WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫЕ РЕЖИМЫ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ Учебно-методическое пособие Минск ...»

-- [ Страница 2 ] --

При патологии, с возрастом, в условиях ИВЛ через искусственные дыхательные пути из-за нарушения распределения газа, объем закрытия оказывается больше функциональ ной остаточной емкости. Нижняя точка изгиба кривой давление-объем смещается, вправо и оказывается в области положительного давления. Это приводит к ухудшению условий вентиляции, поскольку для доставки того же дыхательного объема требуется большее давление, а, следовательно, возрастает энергетическая цена дыхания. Кроме того, в про цессе вентиляции часть дистальных дыхательных путей подвергается циклическому спа дению и расправлению. Сурфактант покидает альвеолы, его запасы истощаются. Дыха тельные пути теряют стабильность, развиваются множественные микроателектазы, а сум марная растяжимость легких прогрессивно снижается. Решением этих проблем является создание постоянного, положительного давления, которое позволило бы сместить венти ляцию в более выгодную зону и предупредить повреждение легочной ткани.

Как показывают специальные исследования, даже на фоне выраженной диффузной па тологии удельная растяжимость легких (или отношение растяжимости легких к функцио нальной остаточной емкости) остается близкой к нормальной. Это свидетельствует о том, что растяжимость легких снижается не из-за того, что легкие становятся более жесткими, а вследствие выключения части легочного объема. Дыхательные пути достигают своего максимального размера при давлении порядка 30-35 см. вод. ст. Это соответствует верх ней точке изгиба на кривой давление-объем. Частота травмы легких существенно возрас тает, когда альвеолярное давление превышает этот порог.

Значения растяжимости легких (CL) и грудной клетки (CTh) пропорциональны их раз мерам (чем больше легкие и грудная клетка, тем больший объем, они могут вместить при заданном давлении). В норме у взрослых удельная растяжимость легких в пересчете на литр функциональной остаточной емкости (CL/ФОЕ) составляет 67 мл/ см. вод. ст./ л.

Удельная растяжимость грудной клетки (CTh/ФОЕ) – 60 мл/см. вод. ст./л. Таким образом, у взрослого массой около 70 кг (ФОЕ ~ 2,5 л) среднее значение CStat лежит в пределах 50 – 100 мл/см. вод. ст. Патологическое увеличение Cstat является результатом, потери эластических свойств легких при эмфиземе. Снижение развивается вследствие ателекта зов, отека, пневмонии, пневмо- гидро-, или гемоторакса, наружного сдавления грудной клетки, повышения внутрибрюшного давления. Как уже упоминалось выше, снижение растяжимости легких в значительно большей степени связано с выключением части дыха тельных путей и альвеол из вентиляции, чем с увеличением их жесткости. Критический уровень Cstat у взрослого составляет 25 см. вод. ст. При меньших значениях спонтанная вентиляция требует слишком высоких энергетических затрат, что делает необходимым использование вспомогательной ИВЛ.

Программное обеспечение современных аппаратов ИВЛ позволяет получить отраже ние инспираторной части статической кривой давление объем у релаксированного боль ного. Маневр заключается в проведении принудительного вдоха с малым инспираторным потоком (порядка 10 л/мин), достаточно большим дыхательным объемом и ограничением максимального давления, чтобы избежать баротравмы. Для предупреждения гипоксии во время теста используется 100 % кислород, предварительно проводится преоксигенация.

Получение экспираторной части статической кривой давление-объем требует регистрации давления в грудной клетке, которое с допустимой степенью погрешности может быть из мерено с помощью внутрипищеводного баллончика.

Анализ статической кривой давление объем, определение точек изгиба имеет большое значение в подборе параметров вентиляции у больных с выраженными наруше ниями респираторной механики.

Теоретически при ИВЛ с постоянным потоком инспираторная часть петли «Давле ние-объем» отражает форму статической кривой давление объем, и оказывается смещен ной вправо на величину соответствующую давлению, необходимому для преодоления ди намического сопротивления респираторной системы. Однако в реальных условиях по грешность оказывается слишком высокой.

Тем не менее, петля «Давление-объем» позволяет выявить перерастяжение легких, при слишком высоком дыхательном объеме, как показано на Рис. 25.

Объем Объем 1000 750 500 250 0 10 20 30 40 0 10 20 30 Давление Давление - Пунктирной линией обозначен участок статической кривой давление-объем, инспира торная часть петли смещена по отношению к нему вправо на величину, соответст вующую давлению, создаваемому газовым потоком - На рисунке слева увеличение дыхательного объема не приводит к достижению верх ней точки изгиба статической кривой давление-объем - Справа, при достижении максимального объема и перерастяжении легких петля при обретает характерную форму с уплощением конечно-инспираторной части, так назы ваемый «клюв» петли «Давление-объем» (показано стрелкой) Рис. 25. Изменения формы петли «Давление-объем» при увеличении дыхательного объема Перерастяжение легких проявляется как объемное плато, или уплощение, конечно инспираторной части петли «Давление-объем», или так называемый «клюв».

Подбор инспираторного потока. По мере восстановления спонтанного дыхания инспи раторная часть петли давление-объем позволяет судить об адекватности инспираторного потока, и синхронизации ИВЛ с дыханием больного (Рис. 26).

Попытка вдоха предшествующая включению инспираторного триггера отмечается как малая дополнительная петля, имеющая противоположное основной направление (1).

Снижение давления в этот момент по отношению к ПДКВ (пунктирная линия) характери зует усилия больного, необходимые для инициации аппаратного вдоха. После включения триггера аппарат начинает поставлять поток в контур вентиляции. Начальный участок инспираторной части позволяет судить об адекватности инспираторного потока дыха тельным усилиям больного. Если поток недостаточен, дыхательный объем поставляется при меньшем давлении, начальная часть петли смещается вверх и влево (2). Попытка вы доха во время принудительного вдоха приведет к смещению кривой вправо (3).

Удовлетворительная Десинхронизация синхронизация 1000 750 500 250 0 10 20 30 10 20 Рис. 26. Форма петли «Давление-объем» при восстановлении спонтанного дыхания Максимальная величина инспираторного потока, его форма, чувствительность инспира торного триггера, длительность вдоха подбираются так, чтобы петля «Давление-объем» имела правильную округлую форму, как показано на Рис. 25 справа. Если подбором пере численных параметров не удается достичь синхронизации целесообразно рассмотреть пе реход на режим вентиляции с контролем по давлению или дополнительное использование седативных средств.

Петля поток-объем Петля «Поток-объем» широко используются в пульмонологических исследованиях для оценки максимального экспираторного потока и состояния бронхов. Однако проведе ние пульмонологических тестов требует участия больного, поскольку основывается на оценке форсированного выдоха. В условиях интенсивной терапии это возможно далеко не во всех случаях. В отличие от пульмонологических исследований при искусственной вен тиляции легких петля «Поток-объем» представляет собой отражение обычного дыхатель ного объема, а не форсированного выдоха. Это значительно ограничивает ее информатив ность в плане оценки ограничения экспираторного потока. Ее вид так же отличается, по скольку в большинстве аппаратов ИВЛ для соответствия с кривой потока инспираторный поток отражается как положительный, экспираторный – как отрицательный. Пульмоноло гическое спирометрическое оборудование, использует противоположную ориентацию оси потока.

С помощью петли «Поток-объем» во время ИВЛ можно судить об эффективности бронхолитической терапии, соответствии размера эндотрахеальной или трахеостомиче ской трубки. Инспираторная часть кривой отражает связь изменений инспираторного по тока и объема. При вентиляции с контролем по объему и постоянным потоком она имеет прямоугольную форму. Экспираторная часть зависит от поставленного дыхательного объ ема и показателей респираторной механики. При наличии утечки, когда величина инспи раторного и экспираторного объема не соответствуют друг другу петля «Поток-объем» оказывается незамкнутой.

Если размер трубки приемлем, экспираторная часть петли поток-объем характери зуется быстрым подъемом и постепенным снижением, как показано на Рис. 27. При не достаточном диаметре - форма кривой приближается к прямоугольной.

Поток Вдох 400 Объем - - - Выдох Рис. 27. Оценка эффекта бронхолитической терапии с помощью петли «Поток объем» при объемной вентиляции с постоянным потоком Оценка сопротивления дыхательных путей с помощью петли «Поток-объем» может быть полезной при определении эффекта бронхолитической терапии. Если таковой присутству ет, величина экспираторного потока увеличивается, а форма экспираторной части кривой становится менее вогнутой, как показано на Рис.27.

Определение ограничения экспираторного потока. Для определения ограничения экс пираторного потока при ИВЛ используется методика с отрицательным давлением. [8].

Она заключается в создании небольшого отрицательного давления (около -5 см. вод. ст.) во время выдоха. Таким образом, увеличивается градиент давлений между альвеолами и контуром вентиляции. При отсутствии ограничения экспираторного потока, при создании отрицательного давления отмечается соответствующее увеличение экспираторного потока по сравнению с предшествовавшим дыхательным циклом, как показано на Рис. 28 справа.

Сплошной линией показана петля «Поток-объем» при положительном давлении во время выдоха. Пунктирной – при отрицательном. Если ограничение экспираторного потока име ет место, на протяжении заключительной фазы выдоха экспираторный поток не увеличи вается по сравнению с контрольным дыхательным циклом, как показано на Рис. 28 слева.

80 40 0 200 400 600 800 200 400 600 -20 - -60 - -100 - -140 - Сплошной линией показана петля «Поток-объем» при положительном давлении во время выдоха. Пунктирной – при отрицательном.

На рисунке слева представлена картина характерная для ограничения экспираторного по тока, когда увеличение разности давлений не сопровождается увеличением потока (пока зано стрелкой). Справа ограничения экспираторного потока не выявляется.

Рис. 28. Петля «Поток-объем» при определении ограничения экспираторного потока с помощью негативного давления в контуре вентиляции Метод с отрицательным давлением в дыхательном контуре не требует кооперации с боль ным и может быть выполнен при отсутствии спонтанного дыхания. Встроенным устрой ством для создания негативного давления во время выдоха опционально оснащаются ап параты для ИВЛ фирмы Drager. Объем легких, при котором отмечается ограничение экс пираторного потока, соответствует объему закрытия. Его определение имеет существен ное клиническое значение.

У больных с хронической бронхообструктивной патологией ограничение экспира торного потока способствует динамической гиперинфляции и возникновению авто ПДКВ, что сопровождается увеличением механической работы по вентиляции, истощением ды хательных мышц, диспноэ, и негативными гемодинамическими проявлениями. Больные с ограничением экспираторного потока представляют проблему в плане перевода на спон танное дыхание. С целью снижения энергетической цены дыхания у данной категории больных предлагается использование внешнего ПДКВ. Однако эта мера обладает положи тельным эффектом только в случае значительного ограничения экспираторного потока и высокого авто ПДКВ. Она не должна использоваться без подтверждения ограничения экс пираторного потока. В то же время, ограничение экспираторного потока достаточно редко исследуется у больных, получающих ИВЛ, поскольку стандартный метод, построенный на сравнении максимальной и обычной петель Поток-объем в условиях отделения интенсив ной терапии, как правило, неприемлем. В результате, терапия, которая могла бы снизить ограничение максимального экспираторного потока (т.е. бронходилятаторы), использует ся далеко не во всех случаях, когда она необходима.

У больных с рестриктивной патологией легких ограничение экспираторного потока способствует региональной неравномерности распределения авто ПДКВ, поскольку вы зывает неоднородное опорожнение легких. Вследствие сил гравитации во время выдоха динамическая компрессия периферических дыхательных путей отмечается преимущест венно в нижерасположенных зонах легких. В результате у больных с респираторным ди стресс синдромом и ограничением экспираторного потока отмечается значительно боль шая неравномерность авто ПДКВ. Применение внешнего ПДКВ, достаточного для урав новешивания авто ПДКВ вследствие ограничения экспираторного потока, не только сни жает неравномерность наполнения легких, но и способствует улучшению оксигенации крови без существенного увеличения конечного экспиратоного объема.

Измерение ограничения экспираторного потока и авто ПДКВ полезно в оценке эффекта бронходилятаторов и влияния положения тела на динамическую гиперинфляцию легких.

Величина внешнего ПДКВ выбирается такой, чтобы устранить ограничение экспиратор ного потока, как показано на Рис. 28 справа.

Литература 1. Брыгин П.А. Методы и режимы современной искусственной вентиляции легких // Мо сква 1998. – 57 с.

2. Baum M, Benzer H, Putensen CH, Koller W., Putz G Eine neue Form der augmentierenden Beatmung // Anaesthetist 1989.- Vol. 38 – P. 452-458.

3. Stock. M. CH, Downs J.B, Airway Pressure Release Ventilation: Anew concept in ventila tory support // Critical Care Medicine 1987. - Vol. 15, No 5. - P. 459-461.

4. Lofaso F, Brochard L, Hang T, Lorino H, Harf A, Isabey D, Home versus Intensive Care Pressure Support Devices // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 1996. – Vol. 153. – P. 1591- 1599.

5. Howman S. F., Mechanical Ventilation: A Review and Update for Clinicians // Hospital Phy sician 1999. – Vol. 12. - P: 26 – 6. Fitzgerald, J: BIPAP, BiPAP, APRV - a breadth of explanations // Med. Technol. Today.

1998, - Vol. 1. - P: 12 15.

7. Otis A.B., Fen W.O., Rahn H. Mechanics of breathing in man // J. Appl. Phisiol. 1950. – Vol. 2. – P: 592-607.

8. Valta P., Corbeil C., Lavoie A. et al. detection of expiratory flow limitation during mechani cal ventilation // Am. J. Resp. Crit. Care. Med. – 1994. – Vol. 150. – P: 1131-1137.

Учебное издание д. мед. наук, профессор, заведующий кафедрой анесте Канус зиологии-реаниматологии Бел МАПО Иван Иванович к. мед. Наук, ассистент кафедры анестезиологии Олецкий реаниматологии Бел МАПО, Валерий Эдуардович Современные режимы искусственной вентиляции легких: Учебно-методическое по собие. – Мн.: БелМАПО, 2004. – 64 с.

Утверждено Советом хирургического факультета Бел МАПО в качестве учебно методического пособия (протокол № от 2004 г.) Технические и функциональные характеристики аппаратов Виан-1 и Виан- Режимы вентиляции Виан-1- IPPV + PCV + SIMV + PSIMV + PSV + CPAP + Вентиляция с ручным управлением + Вентиляция апноэ + Технические характеристики Дыхательный объем (мл) (20) 50-1200 (2000) Частота дыхания (мин-1) 6-60 (80) Минутная вентиляция (л/мин) 0,3- Соотношение времени вдоха и выдоха (I:E) 4:1-1:4 (6) Максимальное давление ( 5- Инспираторная пауза (%) 0- Потоковый триггер (л/мин) 2- ПДКВ (см. вод.ст.) 0- Ограничение давления на вдохе (см. вод.ст.) 5- Экстренная подача кислорода (л/мин) 40- Мониторинг Давление в дыхательных путях, (Пиковое, Плато, Среднее, ПДКВ) + Экспираторный дыхательный объем + Частота дыхания + Соотношение длительности вдоха и выдоха + Индикация попытки вдоха + Динамическое сопротивление и растяжимость + Графическое отображение + Кривая давления в реальном времени + Кривая потока в реальном времени + Петля объем-давление + Петля поток-объем + Концентрация кислорода в дыхательной смеси на вдохе + Концентрация углекислого газа в дыхательной смеси ± Капнограмма ± Сатурация гемоглобина и частота пульса + Плетизмограмма ± Сигналы тревог Апноэ + Разгерметизация контура + Отсутствие электропитания + Низкое давление кислорода в сети + Давление в дыхательных путях, верхний и нижний пределы + Экспираторный объем, верхний и нижний пределы + Частота дыхания, верхний и нижний пределы + Минутный объем дыхания, верхний и нижний пределы + Концентрация кислорода на вдохе, нижний предел + Насыщение крови кислородом, нижний предел + Частота пульса, верхний и нижний предел + Содержание CO2 в дыхательной смеси, верхний и нижний пределы ±

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.