WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«14 января 2005 года трагически оборвалась жизнь нашего учителя, светлого человека, необыкновенного оптимиста и просто интеллигентного человека — профессора Геннадия Ильича Козлова. Геннадия Ильича сбила ...»

-- [ Страница 2 ] --

В литературе имеются неоднозначные суждения относительно влияния ципротерона ацетата на кору надпочечников. У лабораторных животных он вызывает атрофию коры надпочечников [Neumann F,Steibeck H., 1974], а в высоких дозах подавляет секрецию адренокортикотропного гормона и кортизола у детей с преждевременным половым развитием [Girald J.., Ваumann J.В., 1976]. Одни авторы отмечают такое же их подавление и у взрослых [Girald J]., 1978], другие такого снижения не выявили [Wendt Н., Нummelinck R., 1980].

Для оценки влияния ципротерона ацетата на кору надпочечников у пациентов с М/Ж транссексуализмом мы сравнили уровни кортизола и 17-ОНР у получающих только эстрогены (1-я группа) и у больных, получающих комбинированную терапию эстрогенов с ципротерона ацетатом (2-я группа), а также не получающих гормональной терапии. Мы не выявили достоверных различий в уровнях кортизола и 17-ОНР, отражающих функциональное состояние надпочечников, у больных М/Ж-транссексуализмом, получающих комбинированную терапию эстрогенов с ципротерона ацетатом, получающих только эстрогены и не получающих гормональной терапии. Средние значения кортизола и 17-ОНР во всех группах находились в пределах нормальных показателей.

В литературе ведутся споры относительно побочных эффектов ципротерона ацетата. Однако в наших исследованиях побочные эффекты отмечались в единичных наблюдениях или не отмечались совсем (таблица 15).

3.2.1.4 Мониторинг пациентов с М/Ж-транссексуализмом Показания для проведения мониторинга у пациентов с М/Ж-транссексуализмом, а также параметры оценки функций организма разработаны нами с учетом анализа последних данных литературы, «Стандартов оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности» и собственного опыта.

До начала лечения следует определять следующие параметры:

— общий анализ крови;

— биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, ферменты печени, липидный спектр);

— коагулограмма;

— анализ крови на гормоны: уровень тестостерона, пролактина;

— данные семейного анамнеза по раку груди;

— измерение артериального давления.

Для своевременной диагностики нежелательных побочных эффектов всем пациентам, получающим длительную эстрогенотерапию, необходимо контролировать не реже 1 раза в год следующие показатели:

— общий анализ крови (1 раз в 6 мес.);

— биохимический анализ крови (уровень глюкозы натощак, ферменты печени, липидный спектр) (1 раз в б мес.);

— пальпация печени, при необходимости — УЗИ органов брюшной полости;

— коагулограмма;

— гормональный анализ крови: уровень тестостерона, ЛГ, пролактина (уровень ЛГ рассматривается как основной показатель адекватности проводимой терапии);

— контроль артериального давления;

— состояние молочных желез, обучение методике самоконтроля;

— контроль состояния костной ткани (также может служить критерием адекватности терапии);

— масса тела, окружность груди, талии, бедер (данные параметры мониторинга позволяют оценивать успешность проводимой гормональной терапии и повышают комплайентность пациентов);

— пациентам старше 50 лет необходимо оценивать состояние предстательной железы путем измерения уровня простатического специфического антигена (ПСА) и УЗИ предстательной железы. Необходимо помнить, что именно врач-эндокринолог является основным лечащим врачом пациента с транссексуализмом на протяжении всего периода его жизни, как до, так и после операции.

3.3. Современные подходы к андрогенотерапии Современный этап развития терапии андрогенами начался с разработки в 1930-х годах в Нидерландах и Германии подразделениями компании «Органон» технологии промышленного синтеза тестостерона. В работе «О мужском гормоне, в кристаллической форме, полученном из яичек», профессор фармакологии Еrnst Laqueuer впервые закрепил за гормоном название «тестостерон». Одновременно профессором Аdolf Butenandt: было по лучено 15 мг кристаллов относительно неактивного продукта распада тестостерона, названного им андростероном. В дальнейшем им была разработана структура тестостерона и производства его из холестерина, а югославским химиком Leopold Ruziска был получен патент на способ получения тестостерона из холестерола, за что ими в 1939 г. была получена Нобелевская премия. В течение 2 лет с момента открытия тестостерона в клинической практике было получено несколько его модификаций. Эти открытия послужили основой к проведению широкомасштабных экспериментальных и клинических исследований по применению препаратов этого гормона для лечения различных андрогендефицитных состояний.

Начальные попытки назначения кристаллического тестостерона внутрь не привели к желаемым клиническим эффектам, что было связано с его низкой биодоступностью вследствие инактивации микросомальными ферментами при первичном прохождении через печень. Первыми нашедшими клиническое применение препаратами тестостерона стали его жирнокислые эфиры, растворенные в масле и вводимые внутримышечно (тестостерона пропионат и др.). Было установлено, что ежедневные инъекции масляных растворов тестостерона сопровождались частым развитием местных осложнений. Это обстоятельство повлекло за собой разработку пролонгированных препаратов, включавших сбалансированные комбинации эфиров тестостерона с коротким, средним и длительным периодом полувыведения.

Для применения в медицинской практике в настоящее время применяют различные производные тестостерона, получаемые синтетическим путем. Препараты тестостерона различаются по химической структуре, способам введения и продолжительности действия.

Среди химически модифицированных аналогов тестостерона выделяют несколько групп препаратов:

— 17-гидроксилированные и 17-алкилированные производные тестостерона (метилтестостерон);

— препараты со структурным изменением стероидного кольца (провирон);

— эфиры тестостерона (Сустанон-250, Андриол, Небидо).

На протяжении некоторого времени широко применялись такие пероральные андрогенные препараты, как флуоксиместеролон и метилтестостерон. Однако эти препараты являются 17-а-алкилированными соединениями, обладающими серьезными побочными эффектами — токсическим и канцерогенным влиянием на печень, а также негативным действием на липидный спектр крови (резкое повышение уровня атерогенных и снижение уровня антиатерогенных липопротеинов). В связи с этим применение 17-а-алкилированных производных тестостерона в клинической практике было прекращено. Однако в некоторых странах, в т. ч. и в России, данные препараты до сих пор производятся и используются.

Имеющиеся в настоящее время в клинической практике препараты тестостерона различаются по следующим показателям (табл. 16):

— химическая структура;

— продолжительность действия (короткодействующие, пролонгированные);

— способы введения;

— фармакокинетические свойства.

Внутримышечные инъекции эфиров тестостерона являются классическим, наиболее широко применяемым методом заместительной терапии у мужчин с гипогонадизмом. Два наиболее известных в прошлом эфира тестостерона — тестостерона ципионат и тестостерона энантат — имеют похожую фармакокинетику. При внутримышечном введении этих препаратов создается депо, из которого препарат высвобождается в кровеносное русло. В течение первых 2-3 дней после введения уровень тестостерона повышается до супрафизиологических цифр, а затем медленно снижается на протяжении последующих 2 нед., опускаясь ниже нормальных значений. В связи с этим большое значение имеет определение пиковой и минимальной концентраций уровня тестостерона.

Это особенно актуально для мужчин в возрасте старше 65 лет, поскольку метаболический клиренс тестостерона снижается с возрастом, что необходимо учитывать при подборе соответствующей дозы. Пиковую концентрацию необходимо измерять через 1-3 дня после инъекции препарата, минимальный уровень концентрации — непосредс твенно перед каждой последующей инъекцией.

Такой же эффект наблюдается и при введении наиболее популярных сейчас препаратов, содержащих смесь эфиров разной длительности действия (Сустанон, Омнадрен). Это вызывает у пациентов весьма неприятные ощущения, названные «эффектом американских горок» — зависимость настроения и самочувствия от резких перепадов уровня тестостерона. Положительной стороной этих препаратов в момент их появления являлась длительность терапевтического действия. Тем не менее, резкие изменения в уровне тестостерона, зачастую ощущаемые самим пациентом в виде подъемов и снижения либидо, общего самочувствия, эмоционального статуса, являются нежелательными отрицательными качествами данных препаратов. Следует добавить, что, несмотря на то, что некоторые пациенты могут производить инъекции самостоятельно, большинству необходимо при этом посещать своего врача каждые 2-3 нед. [Dobs А. S. ег а!., 1999;

Snyder Р.J., Lawrence D. А., 1980].

В связи с этим большие надежды возлагаются на новый препарат Небидо фирмы «Шеринг», фармакокинетика которого значительно отличается от других эфиров тестостерона (рис. 3).

Небидо представляет собой тестостерона ундеканоат в инъекциях пролонгированного действия, который применяется только 4 раза в год и при этом поддерживает концентрацию тестостерона крови в физиологических пределах на протяжении всего периода между инъекциями без патологических повышений и снижений уровня.

Такое длительное терапевтическое действие обусловлено уникальным сочетанием молекулярной структуры действующего вещества, масляной основой и внутримышечным введением препарата, что в совокупности позволило достичь периода полувыведения препарата продолжительностью около 90 дней. После гидролиза тестостерона ундеканоата в системный кровоток поступает тестостерон, который оказывает лечебное действие как сам по себе, так и через свои основные метаболиты — 5-альфа-ди-гидротестостерон и эстрадиол, обусловливающие полный спектр андрогенной активности. Вместе с тем тестостерона ундеканоат не оказывает гепатотоксического и гепатоканцерогенного действия.

При применении Небидо рекомендуется использовать следующую схему. После первой инъекции Небидо, вторую инъекцию большинству пациентов рекомендуется делать через 6 нед. для создания необходимого «базового» уровня тестостерона. В дальнейшем для стабильного поддержания нормальной концентрации тестостерона достаточно делать инъекции с интервалом в 12 нед. (рис. 4).

Повышение концентрации тестостерона, по сравнению с исходным, наблюдается уже на следующий день после 1-й инъекции. Физиологический уровень достигается на 3-й день. Контроль концентрации тестостерона в крови рекомендуется сделать перед 4-й инъекцией. Уровень тестостерона должен находиться в нижней трети нормы. В дальнейшем уровень тестостерона крови достаточно контролировать 1 раз в год, несколько увеличивая или сокращая интервалы между инъекциями в зависимости от результата.

В мире препарат применяется с 2004 г., России — с начала 2006 г.

Внутримышечные инъекции пролонгированных эфиров тестостерона имеют и другие положительные моменты.

В одном из недавних исследований было установлено положительное влияние заместительной андрогенотерапии внутримышечными инъекционными препаратами тестостерона энантата на гемопоэз, что является весьма важным клиническим наблюдением, актуальным для мужчин старшего возраста. В данном исследовании у 25 % (8/32) пациентов, которые получали инъекционные формы андрогенов с интервалом в нед., показатель гематокрита составил >52 % после 24 нед. лечения по сравнению с 8 % (2/26) пациентов, лечение которых проводилось трансдермальными препаратами. Супрафизиологический уровень тестостерона, достигаемый при применении инъекционных форм тестостерона энантата, может иметь значение при вовлечении в процесс стимуляции выработки либо эритропоэтина, либо напрямую клеток-предшественников эритроцитов [Тепоvег J. L., 1998].

Из пероральных препаратов в настоящее время чаще используется андриол (тестостерона ундеканоат).

Андриол применяется в мире с 1975 г., но в нашей стране он до сих пор остается относительно новым препаратом. Тестостерона ундеканоат при пероральном применении вследствие своей высокой жирорастворимости, а также наличия специального растворителя — олеиновой кислоты всасывается с хиломикронами через лимфатическую систему тонкой кишки, откуда поступает в грудной лимфатический проток и далее через систему верхней полой вены попадает в системный кровоток. Таким образом, достаточное количество тестостерона не подвергается первичному печеночному метаболизму, а следовательно, инактивации в печени, за счет чего в системном кровотоке быстро достигаются терапевтические концентрации тестостерона.

Тестостерона ундеканоат при пероральном применении хотя и менее эффективен, чем при внутримышечном введении, но все же способен сохранять полный спектр андрогенной активности. Период полувыведения препарата из плазмы составляет 3-4 ч, в связи с чем даже при 3-кратном применении в течение суток уровень тестостерона может опускаться ниже физиологических значений, что может вызывать неприятные ощущения у пациентов. Тем не менее, андриол остается препаратом выбора для проведения заместительной терапии возрастного андрогенного дефицита.

В некоторых странах, преимущественно в Австралии и Англии, широкое распространение получило применение подкожных кристаллических имплантатов тестостерона, которые обеспечивают равномерное выделение гормона в течение б мес. Недостатком в данном случае является необходимость небольшого оперативного вмешательства при введении препарата — требуется разрез кожи троакаром для имплантации препарата. И хотя действие данных препаратов продолжается до б мес., временами может происходить самопроизвольная экструзия имп лантата, а также возникать инфекция в месте инвазивного вмешательства.

На протяжении 2 последних десятилетий большое внимание уделяется исследованию преимуществ трансдермального применения препаратов тестостерона. Трансдермальная тестостеронотерапия предполагает отражение вариаций уровня тестостерона, происходящих у нормальных мужчин в пределах 24-часового циркадианного цикла. В Европейских странах в последнее время достаточно широкое применения нашли пластыри (пленки), содержащие кристаллический тестостерон в количестве 10 или 15 мг. Пластыри существуют двух типов — скротальные, применяемые на мошонке, и нескротальные, применяемые на других участках кожи.

Пластырь закрепляется самостоятельно пациентом на кожу спины, бедра или мошонки. Трансдермальный путь введения тестостерона позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это про исходит при применении пероральных андрогенных препаратов, а также не вызывает повышение концентрации тестостерона выше супрафизиологического уровня, как это происходит при внутримышечном введении смеси эфиров тестостерона (Сустанон, Омнадрен). К тому же терапию с использованием пластырей в случае необходимости можно легко прервать [Yu Z., Gupta S. К., Нwang S.S. е( а!., 1997].

Однако применение мошоночных пластырей потеряло свою привлекательность в связи с такими неудобствами, как неспособность пластыря прочно фиксироваться на одном месте и необходимость частого бритья кожи мошонки. В дополнение в связи с высокой концентрацией 5-альфа-редуктазы в коже мошонки происходит продукция ненормально высокого уровня дигид-ротестостерона [Вradwin S.W. е( а!., 1991].

Чрескожные немошоночные пластыри обеспечивают нормальный уровень эстрадиола и, в отличие от мо шоночных, обеспечивают нормальный уровень дигидротестостерона [Аrver S. ее а!., 1996]. В дополнение к повышению соответствующему физиологическому уровня тестостерона они снижают уровень ГСПС, способствуют вирилизации и повышают минеральную костную плотность [Dе Sаnctis V., 1999]. Также пластыри с тестостероном по сравнению с инъекционными формами, минимизируют избыточный эритропоэз и подавление гонадотропинов [Dоbbs А. S. е[ а!., 1999]. Наиболее распространенные нежелательные эффекты кожных пластырей связаны с необходимостью использования агентов, усиливающих абсорбцию;

это часто приводит к развитию различной степени кожных реакций, а иногда и существенных химических ожогов. Количество этих побочных эффектов можно снизить, используя триамцинолон.

В нашей стране пластыри не зарегистрированы.

Гелевые препараты тестостерона (Андрогель, Solvау Рhаrmа) обладают всеми преимуществами пластырей [Wang S., 2000], однако способны, хотя и реже, вызывать аллергические реакции на коже.

Более 10 лет во Франции и Бельгии применяется 5-альфа-дигидротестостерон (ОНТ)-гель (аndractim).

И хотя ОНТ признан эффективным, неизвестно, создает ли изолированное применение неароматизированного андрогена, каким является дигидротестостерон, такое же действие, как тестостерон, в связи с тем, что метаболиты тестостерона включают и эстрадиол. По мнению многих авторов, применение препарата при возрастном андрогенном дефиците не рекомендуется, т. к. дигидротестостерон вследствие невозможности превращения в эстрадиол не обладает полным спектром терапевтических свойств тестостерона (например, положительным влиянием на костную ткань и сердечно-сосудистую систему).

Также не обошла стороной фармацевтическая индустрия и сублингвальныи путь введения андрогенов.

Создана форма препарата тестостерона с циклодекстрином, позволяющая использовать его под язык.

Не так давно появились данные о создании трансбуккальной формы тестостостерона (striant, Со1umbia Laboratories). Препарат рекомендуется наносить в определенное место на десну 2 раза в день. Трансбуккальная форма препарата тестостерона обладает как преимуществами (не проходит стадию печеночного метаболизма, не требует титрации дозы и не приводит к увеличению уровня дигидротестостерона), так и некоторыми нежелательными эффектами, наиболее частыми из которых являются раздражение слизистой оболочки десны, горький привкус во рту, головная боль и изменение вкусовых ощущений [Dobs А. S., 2004].

В последнее время немецкой компанией schering активно идет изучение новой группы препаратов с андрогенными свойствами. Это так называемые селективные модуляторы андрогенных рецепторов (SАRМ).

Подобно им, существуют и уже успешно используются в практике модуляторы эстрогенных рецепторов, такие как тамоксифен, ралоксифен, кеоксифен, дролоксифен. Эти препараты, воздействуя на рецепторы стероидов, проявляют только определенный спектр их активности, не оказывая ряд нежелательных действий, что обусловлено разной степенью их агонизма к рецепторам в различных тканях. Примером такого соединения является 7а-метил-19-нортестостерон (еf-МЕNТ). Кроме того, это соединение не метаболизируется в дигидротестостерон, при этом способно ароматизироваться. В исследованиях еf-МЕNT показал более мощное воздействие на гонадотрофы и меньшее — на ткань простаты. Исследования с данным препаратом продолжаются, он испытывается в качестве контрацептива для мужчин и для лечения гипогонадизма.

3.3.1. Андрогенотерапия при Ж/М-транссексуализме Трудностей с гормонотерапией (андрогенотерапией) при Ж/М-транссексуализме, как правило, не возникает. Больные сами приходят к эндокринологу за назначением лечения, поскольку понимают, что источника мужских половых гормонов у них в организме нет. Лечение обычно начинается за несколько лет до проведения хирургической коррекции гениталий, ряд пациентов вообще останавливаются только на данном этапе терапии, не проводя хирургическую коррекцию гениталий. Впоследствии пациенты с транссексуализмом тщательно следят за регулярностью инъекций, боясь исчезновения мужского фенотипа, однако, если это происходит не под контролем врача, часто развиваются побочные эффекты, связанные либо с передозировкой (угри, отеки, нарушение липидного обмена), либо с недостаточной дозой вводимого препарата (у пациентов с гонадэктомией — ожирение, остеопения и остеопороз).

Несмотря на наличие определенного, хоть и небольшого, выбора андрогенных препаратов (пероральные, накожные и внутримышечные формы), у пациентов с транссексуализмом ЕДИНСТВЕННОЙ ЭФФЕКТИВНОЙ ФОРМОЙ ЯВЛЯЮТСЯ ВНУТРИМЫШЕЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ! До последнего времени на российском рынке были представлены только один препарат Сустанон-250 (Огgапоп) и его лицензионная форма Омнадрен-250 (Роlfа) — смесь эфиров тестостерона с разными фармакокинетическими свойствами, который является достаточно эффективным препаратом, но обладающим рядом побочных эффектов:

— повышение уровня тестостерона выше супрафизиологического уровня в 1-ю неделю после введения, что сопровождается резким усилением либидо, появлением угрей, агрессивностью и перепадами настроения, у ряда пациентов — повышением гематокрита;

— слишком частая потребность в инъекциях — от 2 до 4 раз в месяц. С появлением нового пролонгированного беспикового андрогенного препарата Небидо (schering) все пациенты с транссексуализмом должны быть переведены на его применение.

Подбирать дозу любого андрогенного препарата (Сустанон-250, Омнадрен-250, Небидо) в каждом случае необходимо индивидуально, под контролем уровня гормонов (ЛГ, тестостерона) в плазме крови, потому что, как показали наши исследования препаратов Сустанон-250 и Омнадрен-250, время выведения препарата из организма индивидуально и колеблется в широких пределах (от 1 до 5 нед.), а назначение неадекватной дозы может приводить к возникновению нежелательных побочных эффектов, указанных в табл. 17.

Основа методики гормонально-терапевтического мониторинга с использованием иммуно-ферментного определения гормонов в плазме крови состоит в следующем:

— определение базального уровня спектра гормонов в плазме крови (иммуноферментный метод): ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, 17-ОПК, кортизола, пролактина;

— выявление динамических изменений и соотношений показателей тестостерона, ЛГ при проведении андрогенотерапии. Препарат Сустанон-250 вводился однократно в дозе 250 мг. Концентрацию тестостерона в плазме крови измеряли непосредственно перед введением препарата, через 1 день, через 1, 2, 3, 4 нед. после введения препарата. Определение концентрации препарата осуществляли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов и в соответствии со стандартами ВОЗ. Согласно описанию методики и применяемых реактивов, точность определения концентраций этим способом при проведении 3-летних исследований составляет ±15 %. Всего было обследовано 65 больных.

Цель проводимого исследования состояла в следующем:

— выявить усредненную временную зависимость концентрации тестостерона в плазме крови после однократного введения масляного раствора пролонгированного препарата тестостерона — Сустанона-250 (в дозе 250 мг);

— выделить различные группы больных в соответствии с динамикой снижения концентрации тестостерона в плазме крови;

— в соответствии с показанными закономерностями обосновать необходимость мониторинга концентрации тестостерона в начале андрогенотерапии.

В свою очередь, это способствует оптимальной кратности введения андрогенов у каждого конкретного больного, что помогает максимально избежать нежелательных побочных эффектов в результате передозировки препарата либо вследствие резкого падения концентрации тестостерона.

На рис. 5 представлено распределение обследованных больных по значениям концентрации тестостерона через разные промежутки времени после введения препарата.

На этих гистограммах по оси абсцисс отложены значения концентрации тестостерона, по оси ординат — число больных. Каждый столбец гистограммы своим основанием покрывает интервал значений концентрации на оси абсцисс. Высота столбца (по оси ординат) соответствует числу больных, у которых концентрация тестос терона лежит в этом интервале концентраций. Там же обозначены для каждой гистограммы среднее значение концентрации и интервал в одну стандартную ошибку измерения (15 %) влево и вправо от среднего значения.

Зависимость концентрации тестостерона от времен каждого конкретного больного может быть представлена в виде плавной кривой на графике (рис. 6). Однако такое представление является довольно условным из-за низкой точности измерения концентраций тестостерона применяемым методом (±15 %) и малого числа измерений.

Построение графиков проводили путем проведения плавной кривой по 5 точкам, соответствующим времени (1 день, 1, 2, 3 и 4 нед.) после введения препарата. Способ проведения такой кривой не слишком сильно влияет на точность построения из-за низкой точности самих результатов измерения. При компьютерной обработке важно, например, рекомендовать квадратичную интерполяцию по трем соседним точкам или с применением полиномов более высокой степени.

Затемненным фоном обозначена область, внутри которой концентрация отличается от средней по всем обследованным больным не более чем на 1 стандартную ошибку измерения (±15 %). Для построения графиков выбирались данные, в основном значительно отличающиеся от средних величин.

Представленные данные показывают следующее. Характерный вид кривых на рис. 6 может быть существенно различным для разных больных. Примером этого являются кривые № 10 и 2.

Кривая № 10 лежит выше верхней границы области с отклонением в 1 стандартную ошибку измерения от средних концентраций, в то время как кривая № 2 лежит ниже этой области.

Кривая № 7 демонстрирует резкое падение концентрации в 1-ю неделю после введения препарата.

Кривые № 18 и 13, наоборот, показывают практическое постоянство концентрации в 1-ю неделю. Однако, учитывая низкую точность измерения концентрации (±15 %), следует признать, что различия характера кривых на рис. 6 не могут считаться бесспорными. Скорее их можно считать косвенным подтверждением того, что зависимость концентрации тестостерона от времени после введения препарата не может описываться универ сальной для всех больных кривой, а имеет индивидуальный для каждого больного характер.

Более достоверное подтверждение этого факта следует из анализа гистограмм на рис. 5. Гистограммы А, Б, В, соответствующие времени 1 день, 1 и 2 нед. после введения препарата, показывают измеренные значения концентраций и группируются в области среднего значения. При этом число измерений, отличающихся от среднего значения менее чем на 1 стандартную ошибку измерения, составляет 85 % для гистограммы Б, 88 % для гистограммы В.

Гистограмма Г, соответствующая 3 нед. после введения препарата, показывает, что 89 % группируется в узком диапазоне вблизи среднего значения, однако имеется группа, включающая в себя 11% измерений, для которых показатели существенно ниже среднего значения.

Гистограмма Д, соответствующая 4 нед. после введения препарата, показывает, что всего 43 % измерений лежит рядом со средним значением (ближе, чем на 1 стандартную ошибку измерения). 57 % измерений отличается от среднего значения более чем на 1 стандартную ошибку измерения.

Эти результаты показывают, что при большом времени после введения препарата (3—4 нед.) наблюдается значительный разброс результатов измерения концентрации для разных больных. Их отклонения от средней концентрации могут в несколько раз превышать 1 стандартную ошибку измерения.

Таким образом, при большом времени после введения препарата (3-4 нед.) использование уни версальной, усредненной зависимости концентрации от времени приводит к значительным ошибкам в оценке концентрации тестостерона, что чревато возникновением грубых ошибок в дозировке при повторном введении препарата. Выходом из этого положения следует признать необходимость предварительного измерения для каждого больного индивидуальной зависимости концентрации тестостерона от времени после введения препарата и использование этой зависимости при дальнейшем лечении больного.

Следует отметить следующее обстоятельство. Методом, позволяющим абсолютно достоверно разделить эффект воздействия введенного извне тестостерона, является использование радиоактивной метки, которой помечается введенный извне препарат. С другой стороны, примененный нами метод дает представление об изменении динамики суммарного (эндогенного и введенного извне) тестостерона, что обеспечивает достаточно высокую достоверность конечных результатов.

3.3.1.1. Эффекты андрогенотерапии при Ж/М-транссексуализме Мы наблюдали 450 больных Ж/М-транссексуализмом. У 50 больных было проведено полное гормональное обследование. Все больные получали андрогенотерапию сроком от 1 мес. до 4 лет и были разделены на две группы: 1-я группа — больные, которым не была проведена хирургическая смена пола;

2-я группа — больные с хирургической сменой пола или на различных ее этапах. Необходимо отметить, что 2-я группа была неоднородна и в свою очередь была разделена на две подгруппы: больные, которым проведена односторонняя овариэктомия, и больные с двусторонней овариэктомией.

Все пациенты получали пролонгированный препарат Сустанон-250, который вводили в дозе 1 мг внутримышечно 1 раз в 2-5 нед.

Эффект от введения андрогенов начинал проявляться уже через 2-3 нед. после 1-й инъекции препарата:

значительно усиливалось либидо, повышалась физическая активность, происходило огрубение голоса, начинало появляться оволосение на верхней губе (рис. 7).

Прекращение менструальной функции происходило в сроки от 1 до б мес. (60 % — после 1-й инъекции, 20 % — после 5-6-й инъекции), хотя при адекватно подобранной дозе менструации должны прекращаться после 1-й инъекции.

У 8 пациентов через б мес. после начала терапии мы наблюдали гипертрофию клитора до 4-5 см (рис. 8).

Через год после начала приема андрогенов у всех пациентов с Ж/М-трансексуализмом отмечались хорошие вирилизирующий и маскулинизирующий эффекты: увеличение мышечной массы, рост волос на лице и теле, увеличение размеров ноги (это связано с анаболическим действием андрогенов на мышечную ткань). У ряда пациентов отмечается значительное уменьшение грудных желез, позволяющее в дальнейшем обойтись без мастэктомии. (Рис. 9) Было отмечено, что нет различий в дозе получаемого препарата, что отражается в сохранении индивидуального срока введения препарата (все пациенты получают 1 мл, содержащий 1 мг активных веществ в виде эфиров тестостерона) до и после реконструктивной операции, т. е. удаление одного или даже обоих яичников не изменяет чувствительности рецепторов к анд-рогенам, что объясняется тем, что введение анд рогенов еще до операции «отключает» функцию яичников.

У 2 пациентов, которым была произведена двусторонняя овариэктомия, мы наблюдали развитие тяжелого посткастрационного синдрома, трудно поддающегося лечению, который сопровождался слабостью, головной болью, отечностью, снижением настроения, ощущениями жара, озноба и перебоев в работе сердца, колебаниями артериального давления. Необходимо отметить, что у этих пациентов андрогенотерапия не проводилась до операции, а назначение ее после операции, уже Рис. 7. Пациент С., 30 лет. На фоне андрогенотерапии отмечается увеличение мышечной массы, рост волос на лице, туловище, конечностях, исчезновение жировой ткани в области живота и бедер. Гипертрофия клитора. Грудные железы удалены (мастэктомия) при развитии тяжелых симптомов посткастрационного синдрома, не позволило полностью норма лизовать состояние пациентов.

Рис. 8. Пациент С., 30 лет, гипертрофия клитора до 6 см Рис. 9- Значительное уменьшение грудных желез через год андрогенотерапии в большой дозе В связи с этим мы рекомендуем начинать андрогенотерапию до проведения хирургической реконструктивной операции, включающей овариэктомию, а также проводить удаление только одного яичника во избежание развития тяжелого пост-кастрационного синдрома.

Отяжеляющим фактором неблагоприятного течения послеоперационного периода является возраст больных. Так, у 2 больных (38 и 42 года) на протяжении 5-6 мес. после гистерэктомии и односторонней овариэктомии, несмотря на проводимое лечение андрогенами (1 инъекция в 3 нед., уровень тестостерона через нед. 12-14 нмоль/л, что соответствует нижней границе нормы для мужчин), мы наблюдали клиническую картину, сходную с посткастрационным синдромом.

Таким образом, лечение Ж/М-транссексуализма, как гормональное, так и хирургическое, необходимо начинать как можно раньше.

У 30 больных Ж/М-транссексуализмом, находящихся на андрогенотерапии, мы определяли изменение в крови уровня тестостерона после однократной инъекции 1 мл Сустанона-250 на протяжении 4 нед. В 80 % случаев снижение уровня тестостерона наблюдалось через 3,5 нед., у 3 больных через 14 дней после инъекции I мл Сустанона уровень тестостерона был ниже II нмоль/л (при норме для мужчин 13-33 нмоль/ л), что сопровождалось слабостью, повышенной утомляемостью, снижением настроения и физической активности. Этим пациентам было рекомендовано введение препарата 1 раз в 2 нед. У 3 больных уровень тестостерона ниже нормальных показателей снизился только к концу 5-й недели, в дальнейшем им было рекомендовано вводить препарат 1 раз в 5 нед. для снижения риска возникновения побочных эффектов, связанных с передозировкой препарата. Наиболее частым побочным эффектом, связанным с передозировкой препарата является угревая сыпь на лице, спине. (Рис. 10).

Рис. 10. Угревая сыпь на фоне передозировки «Сустанона-250» Таким образом, данное наблюдение показывает необходимость индивидуального подхода к назначению гормонотерапии, которую следует подбирать под контролем уровня тестостерона в плазме крови.

3.3.2. Влияние андрогенотерапии на эритропоэз Пациенты с Ж/М-транссексуализмом в рамках лечения основного заболевания получают пожизненную заместительную терапию большими дозами андрогенов. Андрогенотерапия осуществляется с целью приобретения черт (конституциональных, психических), свойственных представителям противоположного пола, а после двусторонней овариэктомии по поводу смены пола предотвращает в т. ч. развитие остеопороза и проявлений посткастрационного синдрома [Lips Р. ее а!., 1996;

VAN Kesteren Р. е1 а!., 1996;

Gоh Н. Н. е[ а!., 1997;

Миланов И. О. и др., 1999;

Калинченко С. Ю. и др., 2000].

Большие дозы андрогенов вводятся в виде препаратов тестостерона — Омнадрен-250 и Сустанон-250, содержащих 4 различных эфира тестостерона: пропионат, фенилпропионат, капронат и изокапронат. Входящие в состав препаратов эфиры тестостерона обладают различной скоростью всасывания и выведения, что обеспечивает быстрый и длительный (до 4 нед.) эффект после однократной инъекции: тестостерона пропионат действует в течение 1 сут, действие тестостерона фенилпропио-ната и изокапроната начинается через 24 ч после инъекции и продолжается до 2 нед. Назначают по 1 мл внутримышечно 1 раз в 2-4 нед.

В первые дни после инъекции Сустанона-250 или Омнадрена-250 происходит повышение тестостерона выше супрафизиологического уровня, что может обусловливать ряд побочных эффектов лечения препаратами тестостерона: повышение гемоглобина, эритроцитов и гематокрита. За счет прямого воздействия на костный мозг и активации синтеза эритропоэтина в почках тестостерон стимулирует эритропоэз.

Костный мозг взрослого человека вырабатывает около 2,3 млн эритроцитов каждую секунду, или 138 млн каждую минуту. Этот процесс (эритропоэз) регулируется гликопротеиновым гормоном — эритропоэтином (ЭПО), который образуется в почках и циркулирует в крови в концентрации примерно 1/100 большинства других гормонов [Lappin Т., 2003].

Поступая в костный мозг, ЭПО связывается с эритроидными предшественниками (БОЕ-Э и КОЕ-Э), которые имеют рецепторы для ЭПО (ЭПО-Р) на своей поверхности. Когда ЭПО связывается со своими рецепторами на БОЕ-Э-клетках, они пролиферируют в КОЕ-Э, которые исключительно чувствительны к ЭПО.

Проэритробласты пролиферируют и дифференцируются в эритробласты, а последние — в нормобласты и ретикулоциты, которые созревают и, становясь эритроцитами, поступают в циркулирующую кровь [Lappin Т., 2003].

Главной функцией системы ЭПО/ЭПО-Р является регуляция эритропоэза посредством продукции гормона в почках, поступления его в циркуляцию крови и связывания со специфическими ЭПО-Р на эритроидных предшественниках костного мозга. Результатом этой эндокринной функции ЭПО является образование эритроцитов в соответствии с потребностями организма в кислороде [Павлов А. Д., 2003].

Действие ЭПО-Р хорошо изучено в эритроидных клетках, и традиционно существовало мнение, что ЭПО действует только на эти клетки. Однако совсем недавно стало ясно, что ЭПО-Р экспрессируется во многих органах и тканях, включая головной мозг, сердце, эндотелий, матку, яичники, яйцеводы и тестикулы [Dame С., Моlineux С. ее а!., 2003]. В частности, предполагается, что ЭПО-Р может быть необходим и для функционирования нейронов [Siren А. L., Fratelli М., Вrines М. е[ а!., 2001]. Хотя исследования в этом направлении только начались, становится все более очевидным, что эритроидные клетки не единственные мишени ЭПО.

Таким образом, существует, вероятно, три различные системы действия ЭПО:

эндокринная гормональная система, в которой ЭПО действует как гормон (он вырабатывается в одной ткани и транспортируется в плазме к ткани-мишени);

паракринная система, где клетки вырабатывают ЭПО, который связывается с рецептором на смежных клетках;

аутокринная система, в которой сама клетка вырабатывает и использует ЭПО [Павлов А. д., 2003].

Клинически доказано, что андрогены стимулируют эритропоэз [Linman J.W, 1975], а также активно воздействуют на процессы свертывания крови, усиливая тромбообразование и агрегацию эритроцитов [Бороян Р.

г., 1999].

В ЭНЦ РАМН у 73 пациентов с женским транссексуализмом, получающих ЗГТ Омнадреном-250 и Сустаноном-250 1 раз в 1-3 нед., были исследованы гемодинамические показатели. У 25 пациентов наблюдалось повышение уровней гемоглобина, эритроцитов, гематокрита выше верхней физиологической нормы мужчин и факторов фибринолиза, что ведет к гиперкоагуляции. Средние значения у данных пациентов составили: НЬ г/л, Эр 5,12х1012/л,Н1:48,9%.

Влияние андрогенотерапии на гемодинамические показатели было показано также при обследовании пациентов с терминальной хронической почечной недостаточностью, сахарным диабетом типа 1, находившихся на программном бикарбо-натном гемодиализе. Для коррекции анемии пациенты получали эритростим в дозе 8000±2000 ед. в неделю, и, учитывая наличие выраженного дефицита тестостерона, им назначали Сустанон-250 в дозе 1,0 мл 1 раз в 2 нед. в течение 3 мес. Через 1,5 мес. на фоне терапии андрогенами удалось снизить дозу эритростима до 2000 ед. в неделю. Коррекция анемии при ЗГТ тестостероном реализуется через стимуляцию синтеза ЭПО, а также действие на андрогенчувствительные ЭПО-Р в красном ростке костного мозга. Также нельзя исключить конверсию тестостерона в эстрогены, которые имеют самостоятельное стимулирующее влияние на красный росток КОСТНОГО мозга [Лепетухин А. Е., Калинченко С. Ю., Кварацхелия М. В., Гончаров Н. П., 2003].

Таким образом, контроль данных показателей является обязательным во время проведения андрогенотерапии. Большинство авторов рекомендуют снижение дозы препарата при уровне гематокрита 51 % и полную отмену андрогензаместительной терапии при уровне гематокрита выше 54 % [Drinka Р. J., Jосhеn А. I., Сuisineir М. е1 а!., 1995]. Мы надеемся, что с появлением новых безпиковых андрогенных препаратов этот побочный эффект будет невилирован.

3.3.3 Андрогенотерапия и инсулинорезистентность Инсулинорезистентность (ИР) — это снижение действия инсулина в тканях и органах. При ИР снижается биологический ответ на физиологическую концентрацию инсулина [Мillег D., Flier J., 1991]. В ряде случаев, при создании определенных условий, инсулин теряет способность к проявлению своего влияния под воздействием различных факторов, таких как снижение физической активности, ожирение, инфекции, травмы, стресс, злоупотребление алкоголем, снижение кровоснабжения мышц, повышение уровня контринсулярных гормонов и других внутренних и внешних факторов.

Предрасположенность к ИР — это исторически сложившийся механизм адаптации организма человека к изменению внешних условий для поддержания энергетического баланса и нормального функционирования всех органов и систем. Для объяснения этой генетической предрасположенности к ИР J. Nееl в 1962 г. выдвинул теорию «бережливого генотипа». Согласно этой теории, организм человека во времена благополучия и достатка в питании накапливал жиры и углеводы, а в периоды дефицита пищи сохранял нормогликемию и более экономно расходовал энергию за счет снижения уровня утилизации глюкозы в мышечной ткани, усиления глюконеогенеза и липогенеза. Таким образом, ИР способствовала выживанию человека в периоды голода. ИР в течение определенного времени поддерживает организм в состоянии между здоровьем и болезнью. Гален называл это «третьим» состоянием организма. Однако в настоящее время в условиях гиподинамии и хронического перееда ния жиров, при наличии других неблагоприятных факторов этот механизм становится патологическим и приводит к развитию сахарного диабета типа 2, артериальной гипертензии, атеросклероза [Himsworth Н., 1936;

Wаггаm J а!., 1990;

Rеаvеm G., 1988].

ИР развивается в результате дефекта рецепторов к инсулину, нарушения транспорта глюкозы в клетку на пострецепторном уровне и изменения внутриклеточного метаболизма глюкозы. Эти изменения могут быть вызваны нарушением активности фермента тирозинкиназы, действием молекул — транспортеров глюкозы, реакций фосфорилирования и дефосфорилирования, ферментов, участвующих в гликогенном и липидном синтезе.

ИР развивается в скелетной мускулатуре, жировой ткани и печени. Причем снижение чувствительности к инсулину неодинаково в различных тканях. При снижении чувствительности к инсулину в клетках печени и поджелудочной железы значительно повышается его уровень в крови, в то время как ИР в мышечной ткани вызывает значительно меньший подъем уровня инсулина. Однако при СПКЯ чувствительность к инсулину в андрогенпродуцирующих структурах яичников и надпочечников при этом не меняется, а выработка мужских половых гормонов в ответ на гиперинсулинизм возрастает, что усугубляет клинику гиперандрогении [Чазова И.

Е., Мычка В. Б., 2003].

Снижение чувствительности периферических тканей к инсулину в среднем на 50 % обнаруживается при СПКЯ как минимум в 2-3 раза чаще, чем в общей популяции.

В Консенсусе 2003 г. впервые заявлена как патофизиологическая, так и клиническая роль ИР при СПКЯ.

СПКЯ охарактеризован как синдром овариальной дисфункции (нерегулярные менструации, стойкая ановуляция, бесплодие), к специфическим проявлениям которой относится не только гиперандрогения, но и поликистозная морфология яичников [В1ооmgarden Z. Т., 2004].

В медицине длительно существовало мнение, что гиперандрогения ведет к развитию гиперинсулинемии, основанное на частом выявлении ИР у пациенток с СПКЯ. Однако большинство фактов свидетельствует в пользу того, что именно ги-перинсулинемия приводит к гиперандрогении у женщин с СПКЯ. Было показано, что ИР сохраняется у пациенток с СПКЯ, подвергшихся субтотальному или тотальному удалению яичников. Более того, у женщин, длительно применявших агонисты ГнРГ на фоне выраженной супрессии уровня андрогенов [Nestler J. ее а!., 1994], достаточно часто отмечается ИР. Назначение диазоксида — препарата, подавляющего выделение инсулина поджелудочной железой, — вызывает снижение уровня тестостерона и повышение уровня СССГ у пациенток с СПКЯ, ожирением и гиперинсулинемией [Nestler J 1994]. Внутривенное введение инсулина женщинам с СПКЯ приводило к повышению уровня циркулирующих андростендиона и тестостерона.

Мероприятия, направленные на повышение чувствительности к инсулину (снижение массы тела, голодание и низкокалорийная диета), сопровождались понижением уровня андрогенов [Ваrbieri R. I., 1990].

Одни авторы приводили аргументы в пользу первичности гиперандрогении, которая разными способами может влиять на передачу инсулинового сигнала на рецептор клеточной мембраны в инсулинзависимых тканях или искажать его эффекты на пострецепторном уровне, в клетке. Другими исследователями были получены не менее убедительные данные о первичной роли ИР в стероидсинтезирующих клетках, которая через механизм гиперинсулинизма и путем локального повышения продукции инсулиноподобных ростовых факторов усиливает чувствительность надпочечников к адренокортикотропному гормону, а гонад — к ЛГ, запуская тем самым гиперпродукцию андрогенов. Но сегодня более убедительной кажется точка зрения, согласно которой ни один из участников ансамбля «синдром гиперандрогении и инсулинорезистентности + гиперинсулинемия» («СГА и ИР + ГИ») не играет первую скрипку;

они способны взаимно отяжелять течение конкурентной патологии, но не обусловливают возникновение и развитие друг друга.

Новейшим этапом в развитии этой бурно прогрессирующей научной концепции стало получение серии доказательств, связывающих два параллельно текущих патологических процесса в единый патогенетический узел манифестации «СГА и ИР + ГИ» при СПКЯ. Речь идет о том, что в структуру цитохрома Р450с17альфа (надпочечников и половых желез) и состав инсулинового рецептора (его B-субъединицы) входит аминокислота серии, избыточное фосфорилирование которого серинт-реонинкиназой (цАМФ-зависимая протеинкиназа С) вызывает два параллельных процесса: 1\ повышение активности стероидогенного цитохрома, запускающего манифестацию адренало-овариальной гиперандрогении и каскад последующих репродуктивных аномалий;

2\ снижение чувствительности инсулинового рецептора, приводящее к формированию ИР + ГИ и широкому спектру эндокрино-дисметаболических осложнений [Шилин д. Е., 2004].

К факторам повышения риска синдрома ИР относятся:

диагностированные кардиоваскулярные заболевания, артериальная гипертензия, СПКЯ, неалкогольный жировой гепатоз или черный акантоз;

отягощенная семейная наследственность по сахарному диабету типа 2, артериальной гипертензии или кардиоваскулярным заболеваниям;

отягощенный анамнез по гестационному диабету или патологии углеводного обмена;

«неевропейская» раса;

сидячий образ жизни;

индекс массы тела > 25 кг/м2 или окружность живота > 94 см для мужчин, > 80,5 см для женщин;

возраст > 40 лет.

Следует отметить, что на состоявшемся Всемирном конгрессе по инсулинорезистентности (21-22 ноября 2003г.;

Лос-Анджелес, США) были рассмотрены рекомендации Американской ассоциации клинических эндокринологов [ В1ооmgarden Z.Т. 2004. ], согласно которым инсулинорезистентность при СПКЯ может быть установлена вне зависимости от других факторов клинико-анамнестического риска и без проведения гормонального анализа по наличию хотя бы 2 из 4 следующих суррогатных признаков:

триглицериды > 150 мг/дл;

снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности артериальное давление >130/85 мм рт. ст.;

гликемия (натощак 110-125 мг/дл, через 120 мин после нагрузки глюкозой 140- мг/дл).

Для оценки влияния андрогенов на ИР мы обследовали 30 пациентов с Ж/М-транссексуализмом, находящихся на длительной терапии андрогенами — Омнадреном-250 и Сустаноном-250 1 раз в 1-3 нед. Были исследованы показатели углеводного, липидного обмена и состояние секреции инсулина.

У всех обследованных пациентов не было выявлено нарушений углеводного обмена — уровни глюкозы и иммунореактивного инсулина (и=9) находились в пределах нормальных значений. На фоне проводимой андрогенотерапии у 27 из 30 обследованных пациентов показатели общего холестерина и ЛНП составили 5, [5,3;

5,8] (Н) и 3,7 [3,б;

3,9] (К) ммоль/л соответственно и превышали пределы нормальных значений, в то же время уровни ЛВП и триглицеридов составили 1,30 [0,99;

1,47] (Ы) и 1,3 [0,8;

1,5] (М) ммоль/л, что выше нормальных значений (табл. 18). Однако при проведении статистического анализа данные повышения были статистически не достоверны, в связи с чем, полученные данные не могут свидетельствовать о гиперлипидемическом действии андрогенотерапии. У всех 30 пациентов показатели АД были в пределах 120/ мм рт. ст.

Таким образом, мы не выявили негативного влияния андрогенов на ИР и углеводный обмен. Более того, для ИР характерно абдоминальное ожирение. У наших пациентов на фоне терапии отмечалось снижение окружности талии с 115±12 до 95±8 см.

Таким образом, проведенное нами обследование пациентов с Ж/М-транссексуализмом, длительно находящихся на андрогенотерапии, показало отсутствие негативного влияние андрогенов в отношении углеводного обмена и ИР и, более того, позитивное действие андрогенов в отношении жировой ткани, у всех пациентов отмечалось уменьшение выраженности абдоминального ожирения.

3.4. Влияние половых стероидов на состояние костной системы Остеопороз — мультифакториальное заболевание, характеризующееся прогрессирующим снижением костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего пола и возраста.

Дефицит половых стероидов (как эстрогенов, так и андрогенов) является одной из причин, ведущих к развитию остеопороза.

Влияние эстрогенов на скелет человека прослеживается на органном, тканевом и клеточном уровне. На органном уровне эстрогены способствуют поддержанию скелетной массы, на тканевом уровне — поддерживают баланс между формированием костной ткани и ее резорбцией [Маnolagas S. С, 2000], на клеточном уровне — влияют на образование, продолжительность жизни и функциональную активность как остеобластов, так и остеокластов. В конце 1980-х годов рецепторы к эстрогенам были найдены на остеобластах у человека и крыс [Еriksen Е. F., Со1vard D.S, Вегg N. J. еt аl., 1988], а в 1991-1992 гг. — на остеокластах цыпленка и человека [Оursler M.J., Реderson L., Fitzpatrick L. еt аl., 1992], что свидетельствует о прямом воздействии половых гормонов на костные клетки.

Эстрогены ингибируют формирование и активность остеокластов, а увеличивая апоптоз, уменьшают и продолжительность их жизни [Нughes D. Е. еt аl., 1996]. Многие исследования подтверждают позитивное влияние эстрогенов на образование, дифференцировку, пролиферацию и функциональную активность остеобластов [Сhow J. еt аl., 1992;

Маjeskа R.J. еt аl., 1994;

Qu Q. еt аl., 1998]. Недавно проведенные работы [Маnolagas S.C, 2000;

Gohel А. еt аl., 1999] также подтвердили способность эстрогенов предотвращать апоптоз остеобластов, вызванный большими дозами глюкокортикоидов. Для нормального процесса ремоделирования необходимо наличие эстрогенов. Дефицит эстрогенов влияет на цикл костного ре-моделирования следующим образом. Во-первых, повышается частота активации БМЕ, что ведет к повышенному метаболизму костной ткани.

Во-вторых, удлиняется фаза резорбции в результате уменьшения апоптоза остеокластов [.Нughes D. Е ее а!., 1996] и уменьшается фаза формирования из-за повышенного апоптоза остеобластов [Маnolagas S.C., 2000]. В результате вышеперечисленных изменений объем лакуны резорбции повышается настолько, что остеобласты не в состоянии заполнить ее. В губчатой кости увеличение продолжительности жизни остеокластов ведет к увеличению глубины резорбции и перфорации трабекулярной пластины [Раrfitt А. M. 2000;

. Раrfitt А. M еt аl., 1983;

Еriksen Е. F. еt аl., 1999].

Андрогены, как и эстрогены, подавляют костную резорбцию [Веllido Т., 1995]. Андрогены оказывают на костную ткань как прямое, так и непрямое (опосредованное) действие. Прямое действие андрогенов заключается в их влиянии на апоптоз, что проявляется в увеличении продолжительности жизни как остеобластов [Маnolagas S.C, 2000], так и остеокластов (Сhen J.R еt аl., 2001]. Андрогены также незначительно стимулируют пролиферацию остеобластов [Каsperk С. H. е( а!., 1989]. Большая часть эффектов тестостерона на редованно через действие эстрогенов [Falahati-Nini А. et аl., 2000], которые образуются из андрогенов под воздействием ароматазы. У мальчиков с гомозиготными мутациями эстроген-рецептора или гена ароматазы не наблюдалось быстрого увеличения роста в юношеском возрасте, несмотря на нормальный или повышенный уровень тестостерона [Grumbach M. М., 2000;

Smith E.P. et al., 1994;

Моrishima А. еt al., 1995;

Саrani С. Еt al., 1997;

Вilezikian J. Р. et al., 1998]. Однако именно прямое действие тестостерона на костную ткань и привносит различия в строении мужского и женского скелетов. Тестостерон и эстрогены влияют как на различные этапы дифференцировки остеобластов, так и на различные участки костной ткани. Так, тестостерон стимулирует периостальный рост кости [Waklеу G. К. еt al., 1991], в то время как эстрогены препятствуют ему [Тurner R. Т. et al., 1990]. В постпубертатном возрасте костная масса у мальчиков больше на 25 %, чем у девочек, что объясняется повышением уровня именно сывороточного тестостерона, т. к. уровень гормона роста и инсулиноподобного фактора роста типа 1 одинаков или даже больше у девочек.

Многие работы подтверждают доминирующее значение именно эстрогенов в костеобразовании [Smith E.P. et al., 1994 Саrani С. Еt al., 1997;

Вilezikian J. Р. et al., 1998]. В своей работе Мueller и коллеги [Мueller А., Ditrich R., Вinder Н. еt al., 2005] показали способность эстрогенов повышать плотность костной ткани у транссексуалов (М/Ж), получающих антиандрогенную терапию (агонист ГнРГ) и эстрадиола валерат.

Аналогичные результаты были получены в работе van Kesteren и коллег (1996).

Среди наших пациентов мы чаще сталкиваемся с остеопорозом при М/Ж-транссексуализме, чем при Ж/М-транссексуализме, поскольку при последнем практически нет случаев несвоевременного назначения андрогенотерапии. При Ж/М-транссексуализме, как правило, больные начинают получать андрогены задолго до проведения операции и четко следят за регулярностью инъекций из-за боязни восстановления менструаций (до операции), а к моменту проведения операции, включающей гистерэктомию, у больных в большинстве случаев уже имеются хорошая вирилизация, барифония, появляются усы и пациенты хорошо понимают, что причина их мужественности в ампулах, содержащих андрогены. Однако в последнее время нами накоплены данные о высокой распространенности остеопении у данных пациентов, которые требуют анализа.

С М/Ж-транссексуализмом ситуация другая. Зачастую лечение этих пациентов начинается с хи рургической коррекции гениталий, и если хирурги не рекомендуют обратиться к эндокринологу, сами больные не догадываются об этом. А зачем? Тестикулы удалены, мужских гормонов больше нет. Вопрос о молочных железах решается путем эндо-протезирования, а вопрос об избыточном росте волос — эпиляцией. А у пациентки тем временем прогрессирует мышечная слабость и постепенно происходит вымывание кальция из костей.

Иллюстрацией влияния недостатка половых стероидов на состояние костной ткани может служить пациентка, которой в 1993 г. была проведена гонадэктомия без назначения соответствующей ЗГТ. В течение 3 лет больная не получала эстрогенотерапии. К нам она обратилась с жалобами на слабость (больная в прошлом профессиональная спортсменка, но из-за выраженной мышечной слабости, появившейся после операции, ей пришлось оставить спорт), боль в позвоночнике, повышенную утомляемость. Диагноз ясен: посткастрационный синдром. При проведении ультразвуковой денситометрии было обнаружено, что потеря плотности костной массы составила 29 % от возрастной нормы. (Рис. 11).

Данная больная в настоящее время относится к группе риска по возникновению патологических переломов, потому что кость, пораженная остеопо розом, становится хрупкой, а это может приводить к переломам даже при небольшой травме.

Известно, что до 70 % переломов у лиц старше 45 лет связано с остеопорозом, т. е. остеопороз — ведущая причина возникновения переломов, причем у 50 % из них развиваются спонтанные переломы. Наиболее часто переломы затрагивают шейку бедра, позвоночник и периферический отдел предплечий. Наибольшую опасность представляет перелом бедра.

Для предупреждения столь серьезных осложнений необходимо своевременное назначение ЗГТ в адекватной дозе. Пациентам с транссексуализмом, достигшим 45-летнего возраста, а также пациентам, по тем или иным причинам не получающим ЗГТ или имеющим длительный перерыв в их приеме, необходимо проводить денситометрию состояния костной ткани для оценки.

Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используются: двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorbtiometry — DЕХА), ультрасонометрия и ко личественная КТ. Наиболее широкое признание в диагностике остеопороза получила DЕХА, т. к. на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространенность переломов коррелирует с минеральной плотностью кости поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей.

При обнаружении у пациента остеопороза необходимо оценить адекватность проводимой ЗГТ и, при необходимости, откоррегировать ее, а также дополнительно назначить терапию, направленную на улучшение состояния костной ткани: бисфосфонаты, кальцитонины, средства, оказывающие многостороннее действие на костную ткань (витамин D и его метаболиты). Основными задачами данной терапии являются нормализация процесса костного ремоделирования, в первую очередь подавление увеличенной костной резорбции и стимуляция сниженного костеобразования, что приводит к увеличению минеральной плотности кости или, по крайней мере, ее стабилизации, увеличению качества кости и снижению частоты переломов.

Бисфосфонаты рассматриваются сегодня в качестве препаратов первой линии в лечении остеопороза.

Механизм их действия следующий: прямое действие на остеокласты, приводящее к нарушению их метаболизма и функциональной активности, индукции их апоптоза и подавлению костной резорбции, стимуляция образования новой кости.

В аптечной сети России из бисфосфонатов доступен алендронат (фосамакс). Алендронат назначают по мг 1 раз в неделю длительно, в течение 3—5 лет. Противопоказаниями к назначению алендроната являются гиперчувствительность к препарату, гипокальциемия, заболевания пищевода (ахалазия или стриктура).

Алендронат относительно противопоказан пациентам с острыми заболеваниями верхних отделов желудочно кишечного тракта. Гипокальциемия и другие нарушения минерального обмена должны быть скорректированы до назначения алендроната — одновременно с алендронатом следует назначить кальций в дозе 500-1000 мг/сут (с пищей или дополнительно) и витамин D в дозе 400-800 МЕ/сут.

Кальцитонин — полипептидный гормон, вырабатываемый парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основными эффектами являются гипокальциемический и гипофосфатемический, которые реализуются вследствие угнетения дифференцировки и активности остеокластов и, как следствие, замедления костной резорбции. Наиболее предпочтительной формой введения кальцитонина является назальный спрей из-за значи тельно меньшего количества побочных эффектов по сравнению с парентеральной формой введения.

Важное значение имеет необходимое потребление кальция и витамина D. Кальций усиливает антирезорбтивный эффект эстрогенов на кости. Для минимизации побочных эффектов, улучшения всасывания препараты кальция следует принимать во время или после еды.

Витамин D необходим для достаточной абсорбции кальция и нормального костного метаболизма.

При отсутствии гиперкальциемии кальция карбонат в суточной дозе 1000 мг и витамин D в дозе 800 МЕ могут использоваться в качестве комбинированной терапии с половыми стероидами, бисфосфонатами, кальцитонином.

Определенную роль в профилактике остеопороза играют отказ от вредных привычек (курение, алкоголь), умеренные физические нагрузки, профилактика падений.

В заключении необходимо еще раз подчеркнуть, что собственно операция по хирургической смене пола у транссексуалов является одним из этапов лечения данного заболевания. Несомненно, что все пациенты, перенесшие операции по смене пола, всю оставшуюся жизнь должны находиться под наблюдением эндокринолога для контороля адекватности получаемой заместительной гормональной терапии. Только правильно подобранная доза гормональных препаратов способна предотвратить развитие побочных эффектов, обусловленных удалением гонад, т. е. развитие посткастрационного синдрома.

Глава 4. Юридические аспекты транссексуализма По мнению А. О. Бухановского (1990), J.М.Е1chardus (1986);

J. Таitz (1987, 1989);

G. Аbraham и соавт.

(1990), проблема транссексуализма порождает ряд морально-этических, деонтологических и правовых проблем.

В международном пакте об экономических, социальных и культурных правах ст. 12 признается «...право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья...» (Ведомости Верховного Совета СССР, 1976. — № 17. — С. 291). Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» (№ 505487-1 от 22 июля 1993 г.) эту диспозицию подтверждают ст. 1 «Охрана здоровья граждан», где это понятие определяется как «...совокупность мер... правового, социального,...научного, медицинского и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни...».

Транссексуализм — официально признанное на территории бывшего СССР психическое расстройство (шифр 302,5, согласно МКБ-9 и В5М-П1-К, и шифр Р64,0, согласно 1СВ-1Н).

А. О. Бухановский (1994) отмечает, что именно по болезни (прямая причинно-следственная связь) пациенты страдают, испытывают интенсивную психалгию (душевную боль), именно болезнь ограничивает их жизнь, блокирует исполнение важнейших социальных функций и угрожает жизни, закономерно ведя к суицидальному поведению.

Лица, страдающие транссексуализмом, имеют гарантированное Конституцией РФ (ст. 41), но не реализованное право на охрану здоровья и оказание медико-социальной помощи.

Изменение пола в бывшем СССР было официально разрешено и остается действующей на территории России практикой при гермафродитизме.

Гермафродитизм — группа спорных половых состояний, при которых, зачастую, за основу выбора пола, например, при анорхизме, дисгенезии гонад, врожденной дисфункции коры надпочечников, тестикулярной феминизации и других принимается «пол воспитания» (психический пол), а не генетический, гонадный или генитальный [Долецкий С. Я. и др., 1975;

Кущ Т. И. и др., 1983;

Окулов А. Б., 1987;

Кирпатов-ский И. Д. и др., 1992].

Транссексуализм, как и иные формы гермафродитизма, до выделения в самостоятельную форму назывался «психическим гермафродитизмом» и под этим названием до сих пор значится среди государственных стандартов «Универсальной десятичной классификации» (шифр 616.89-008.442.36).

А. О. Бухановский (1994), отмечает, что суть ответа на вопрос, позволяет ли врачебная мораль производить калечащие операции, удалять или угнетать функции здоровых органов, фактически подвергая пациентов стерилизации, зависит от методологических позиций. При формально-биологическом подходе при транссексуализме не обнаруживается патологии, которая бы непосредственно угрожала жизни или физическому здоровью и требовала бы столь жестких врачебных воздействий. Именно это обстоятельство многие годы служило основанием для чиновников накладывать вето на разрешение хирургической коррекции пола при транссексуализме.

Диагноз транссексуализма устанавливается только психиатрами. При установлении диагноза и обосновании права на принятие решения об изменении пола следует учитывать такие немаловажные обстоятельства, как:

— еще до обращения к врачу у пациентов формируется устойчивый некурабельный синдром отвергания пола, и в процессе маскировки и имитации своих половых органов они причиняют им повреждения;

— функция репродукции изначально блокирована аномальной психикой (возможность оплодотворения, зачатия, вынашивания, деторождения, вскармливания — существующие de jure при транссексуализме, телесно в потенции не может быть реализована и отсутствует de factо). В тех редких случаях, когда она все же реализуется, блокируется исполнение социальной родительской роли. Расстройства половой идентичности, одним из вариантов которых является транссексуализм, относятся к числу наиболее проблемных областей психиатрии и сексологии, а основная проблема, с которой сталкиваются как специалисты, так и пациенты, — отсутствие единых организационно-правовых основ оказания помощи таким больным. Отдельные правовые и юридические аспекты освещены в упомянутых в предыдущих главах «Стандартах оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности» (институт Гарри Бенджамина).

Так, данные стандарты регламентируют возраст начала ЗГТ (18 лет), а также призывают врачей к обязательному подписанию письменного согласия пациента на прохождение лечения гормональными препаратами.

В России аналогом данного документа можно считать Приказ Министерства здравоохранения РФ № от б августа 1999 г. об утверждении клинического руководства «Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств», где также изложены сведения о распространенности данного явления, рекомендации по формулировке диагноза, основные принципы диагностики, лечения и мониторинга людей с различными типами нарушения половой аутоидентификации, однако данное клиническое руководство не освещает какие-либо правовые аспекты транссексуализма.

Основным документом, регламентирующим правила формулировки диагноза в случае нарушения половой идентичности, в настоящее время в России является МКБ-10.

Отсутствие в России законодательных нормативных актов, регулирующих установление половой принадлежности и изменение гражданского пола, создает в правовом отношении неопределенную ситуацию, допускающую неоправданную вариативность принимаемых решений. Вопросы медицинского обеспечения правовой регуляции оказания медико-социальной помощи лицам с синдромом отрицания пола в настоящее время не решены.

Закон «Об актах гражданского состояния» от 15 ноября 1997 г. содержит ст. 70, согласно которой «заключение о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния составляется в случае, если... представлен документ установленной формы об изменении пола, выданный медицинской организацией». Между тем данная норма не может быть реализована в полной мере, поскольку до сих пор никакой «установленной формы» документа об изменении пола не существует. Его разработка натолкнулась на кардинально различные представления в юридических и медицинских кругах о последовательности собственно медицинских и социально-правовых процедур (оперативная реконструкция пола и смена гражданского или паспортного пола, т. е. перемена имени).

В связи с существующими проблемами в отношении формирования социально-правовой базы, регламентирующей юридические вопросы, с которыми сталкиваются врачи, наблюдающие пациентов с нарушениями половой идентичности, отдельными российскими исследователями производились попытки разработки организационно правовых аспектов оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности [Карпов А. с., 2003].

Так, автор данных рекомендаций обоснованно предлагает при разработке правовых норм, рег ламентирующих медицинские и юридические мероприятия в отношении лиц с транссексуализмом, предусматривать решение следующих вопросов:

— установление судебной процедуры рассмотрения вопроса о перемене имени лиц с транссексуализмом;

— установление хронологической последовательности правовых решений в соответствии с медицинскими стандартами оказания соответствующей помощи;

— установление экспертного порядка рассмотрения вопроса о смене половой принадлежности;

— установление порядка изменения имени и паспортных данных, а также секретности этих изменений;

— допуск лиц, изменивших пол, к некоторым видам трудовой деятельности и государственной службы;

— порядок пользования этими лицами правами и льготами в области трудовой деятельности и социального обеспечения;

— порядок отмены принятого решения о смене пола.

Автор данного документа высказывает мнение, что наиболее адекватным решением проблемы экспертной оценки транссексуальных состояний является отнесение ее к компетенции комплексной сексолого-психолого психиатрической экспертизы, предметом которой становится выявление у лиц, участвующих в судебном процессе, признаков нарушений психического пола [Карпов А. с., 2003]. При этом совершенно недооценивается роль врача-эндокринолога. Кроме того, в рекомендациях, разработанных в рамках написания упомянутой выше работы, начало гормональной терапии рекомендуется исключительно после смены паспортного пола, с чем мы категорически не согласны.

Существуют правовые аспекты изменения имени. Право перемены имени, согласно ст. 58 Закона «Об актах гражданского состояния», предоставляется лицам, достигшим 14 лет, при наличии согласия обоих родителей, а при отсутствии такого согласия — на основании решения суда. Самостоятельная смена имени осуществляется по достижении совершеннолетия. Вполне допустимым может расцениваться возраст 18 или, при более строгом подходе, 21 год как вполне достаточный для окончательного выбора половой принадлежности.

Таким образом, в настоящее время при отсутствии единой законодательной базы, регулирующей правовые аспекты транссексуализма, принципы и порядок диагностики, назначения гормональной терапии, проведения секс-трансформационных операций и смены документов различны не только в разных странах, но и в разных городах России и стран СНГ.

На рис. 12 показан порядок смены необходимых документов при изменении пола. Схема составлена на основе положений и правил (в т. ч. негласных) г. Москвы, т. е. в других городах этот процесс может отличаться.

(1)Психиатрическая медицинская инстанция. Медицинская инстанция, имеющая в своем штате психиатров, сексопатологов, психологов и других врачей, а также юридическое право на выдачу документа, дающего право на смену пола. В Москве это: НИИ Психиатрии, НИИ Психиатрической эндокринологии, Институт Сербского и др.

(2) Разрешение. Документ установленного образца, выдаваемый комиссией при психиатрической медицинской инстанции, дающий право на смену пола (гражданского и/или гонадального), подписанный необходимыми специалистами. Для проведения операции по смене пола в Москве часто необходимо разрешение из московской психиатрической инстанции.

(3) Хирургическая медицинская инстанция. Медицинская инстанция, имеющая юридическое право и возможности выполнять хирургические операции по коррекции пола. В Москве это: Центр Хирургии РАМН, ЭНЦ РАМН, некоторые частные клиники и др.

(4)Справка о произведенной операции по смене пола. Особая справка произвольного содержания из хирургической инстанции (не больничная выписка), в которой подтверждается факт проведения операции (или этапа операции) по смене пола.

(5) ЗАГС. Орган записи актов гражданского состояния. При смене свидетельства о рождении необходимо сначала обратиться в районное отделение ЗАГС по месту рождения (или прописки), в котором хранится сама запись. Необходимо заполнить специальное заявление о внесении исправления (не изменения) в запись на основании изменения пола. Как правило, решение о соответствующем исправлении принимается в центральном отделении ЗАГС.

(6) Новое свидетельство о рождении. Новое свидетельство о рождении, выдаваемое ЗАГС при изменении записи в книге актов о гражданском состоянии, с новым именем и графой пол (если есть).

(7)Справка о внесении изменений в акт о рождении. Особая справка, выдаваемая ЗАГС, свидетельствующая о внесении изменений в акт о рождении.

(8) Новый паспорт. Новый паспорт, выдаваемый в паспортном столе милиции по месту прописки.

(Документы же подаются в паспортный стол ДЕЗ.) (9) Аттестат, диплом, трудовая книжка, медицинская страховка и другие документы, требующие изменения. Все документы, в которых числится старое имя, необходимо поменять в местах их выдачи.

Возможно, что законодательно проблемы транссексуализма и смены пола можно разрешить путем модификации, за счет внесения соответствующих поправок в существующие законодательные акты. Однако многочисленность последних делает этот путь маловероятным. Поэтому создание специального Закона представляется более оптимальным путем правового обеспечения медикореабилитационной помощи таким больным.

Полезная информация В данном разделе мы попытались обобщить информацию о врачах, медицинских учреждениях и ресурсах Интернета, которая может оказаться полезной как врачам, так и пациентам.

Медицинские учреждения Назначением, коррекцией и пожизненным наблюдением за проводимой гормональной терапией у пациентов с транссексуализмом занимаются врачи отделения андрологии и урологии Эндокринологического научного центра РАМН.

Адрес: Эндокринологический научный центр РАМН. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11 (м.

Академическая). Отделение андрологии и урологии. Телефон: 124-43-01.

Прием ведут: Калинченко Светлана Юрьевна, эндокринолог-андролог, ведущий научный сотрудник, кандидат медицинских наук;

Тишова Юлия Александровна, эндокринолог-андролог.

Адрес сайта ЭНЦ РАМН в Интернете: www.endocrincentr.ru Вопросами стационарного психиатрического обследования, проведения комиссий по смене пола у пациентов с транссексуализмом занимаются врачи Московского НИИ Психиатрии МЗ и МП РФ.

Адрес: Московский НИИ Психиатрии МЗ и МП РФ. Москва, ул. Потешная, д. 3. Отделение сексопатологии, заведующий отделением — Кибрик Николай Давидович, кандидат медицинских наук. Телефон:

963-12-90.

Адрес сайта Московского НИИ Психиатрии МЗ и МП РФ: http://www.psychiatr.ru/inst/instit.shtml Также аналогичными вопросами занимаются медицинские сотрудники Московского городского психоэндокринологического центра.

Адрес: Москва, ул. Арбат, д. 25.

Телефон: 291-71-47, 291-60-28, 291-70-87. Контактное лицо Матевосян Степан Нарбеевич, кандидат медицинских наук.

Адрес сайта Московского городского психоэндокринологического центра:

Российский научный центр хирургии РАМП. Отделение микрохирургической аутотрансплантации тканей.

Адрес центра: Москва, Абрикосовский пер., д. 2. Телефон: 248-09-74. Заведующий отделением -Адамян Рубен Татевосович, тел.: 246-93-68.

Адрес сайта РНЦХ РАМН: http://www.med.ru/MEDCENT/nrsc Клинический центр микрохирургии реконструктивной и репродуктивной андрологии (КЦ МРРА).

Адрес: Москва, 125367, Иваньковское ш., д. 3. Телефон: 737-55- Для справок: 517-27-91-Директор — Соколъщик Михаил Миронович, профессор, доктор медицинских наук.

Адрес сайта КЦ МРРА:

ИНТЕРНЕТ www.transsexuals.ru Информационный ресурс для транссексуалов — посвящен проблеме транссексуализма и смены пола, он создан для транссексуалов и людей, которым интересна данная тематика. Проблема транссексуализма обсуждается от самопознания до хирургической коррекции и смены гражданского пола. На сайте представлена исчерпывающая информация по проблеме транссексуализма в России: принятие решения о смене пола, комплекс теоретических материалов, информация о медицинских учреждениях, заместительная гормональная терапия, вопросы трансформации тела и социальной роли, набор тестов и методик для определения симптомов транссексуализма (включая популярный автоматизированный тест СОСЛАЛ на русском языке), хирургия (с фотографиями), юридическая база по вопросу смены документов, ресурсы общения (форум и чат).

Создательница ресурса — Анна Стрейт — транссексуалка МtF, сменила пол в 19 лет в 2003 г.

www.ftmperehod.com Информационный ресурс, посвященный проблемам транссексуализма. Ориентирован в основном на транссексуалов FtM (Ж/М), но может представлять интерес и для МtF (М/Ж), и для других посетителей, интересующихся данной проблемой. На сайте представлена информация о диагностике транссексуализма в России и странах СНГ, о медицинских учреждениях, специализирующихся на операциях по коррекции пола, о некоторых аспектах заместительной гормонотерапии, подготовке к операции и социальной адаптации транссексуалов (включая различные приспособления и рекомендации по спортивной подготовке). В разделе хирургии представлены фотографии результатов операций с указанием цен. Обсуждаются юридические и медицинские аспекты коррекции пола, вопросы семейных отношений, религии (различных конфессий), возможности искусственного оплодотворения и усыновления детей. В фотогалерее размещены портреты транссексуалов FtM до и после операций с указанием координат для связи с этими людьми. На форуме можно пообщаться, а также поделиться собственным опытом.

Создатель ресурса — Сталкер — транссексуал FtM, перенесший серию операций по коррекции пола в 1996 г.

Список литературы Аголецкая А. М., Вартапетов Б. А. К вопросу о применении тестос-терон-пропионата при стенокардии.

Проблемы эндокринологии и гормонотерапии 1956;

2:109 Адамян Р. Т. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в лечении транссексуализма: Автореф.

дис... д-ра мед. наук. — М., 1996. — 32с.

Адигамов М. М., Беляева В. В. Некоторые клинико-биологические аспекты транссексуализма // Половое воспитание, сексуальное здоровье и гармония брачно-семейных отношений: тезисы докладов. — Киев, 1990. - С.

146-148.

Андреева В. О. Морфофункциональные особенности репродуктивной системы при женском транссексуализме: Автореф. дис... канд. мед. наук. — Ростов-на-Дону, 1999- — 21 с.

Андрогены и антиандрогенная терапия / Пер. с англ. / Под ред. Л.Дфеффкоута. - М.: Медицина, 1985. - С. 232.

Баранов В. Г., Арсенъева М. Г., Раскин А. М., Рафалъский Я. Д. Физиология и патология климактерия женщины. — Л.: Медицина, 1955. — С. 270.

Белкин А. И. Мужчина или женщина, или «человек без пола». Здоровье человека и прогресс медицины.

— М., 1976. — С. 121-141.

Билак Н. П., Кузнецов С. Ю. Влияние подкожного импланта 17b-эстрадиола — 25 мг на костную систему и липидный спектр крови у молодых женщин с аменореей. Климактерий 2001;

3:68-73.

Богораз Н. А. О полном пластическом восстановлении мужского полового члена, способного к совокуплению. Советская хирургия 1936;

8:32-4.

Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. - М.: МИА, 1999.

Бухановский А. О. Синдром отвергания пола: клиническая разновидность в тактике лечения и реадаптации. Вопр. клин. леч. и профил. секс, расстройств. - М., 1993:103-105.

Бухановский А. О., Андреев А. С. Генез и клинические проявления экстремальности при транссексуализме. Экстремальные состояния организма, скорая медицинская помощь. — Ростов-на-Дону, 1985.

— С. 115-119.

Бухановский А. О., Андреев А. С. Экстремальные состояния организма, скорая и неотложная медицинская помощь: Тезисы докладов. - Ростов-на-Дону, 1985. - С. 119-123.

Бухановский А. О., Голубева И. В. Актуальные вопросы андрологии. - Ростов-на-Дону, 1986. - С. 29-38.

Бухановский А. О., Голубева И. В. Клиника и лечение транссексуализма. Актуальные проблемы андрологии. — Ростов-на-Дону, 1986. — С. 29-39.

Бухановский Л. О. О клинической картине и формировании транссексуализма. Журн. невропатол. и псих. 1986;

86 (2): 270-6.

Васильченко Г. С. О методических обоснованиях терминологии и классификации сексуальных расстройств // Всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов, 8-й. — М., 1988. — Т. I.

Васильченко Г. С.,Агаркова Т. Е.,Агарков С. Т. и др. Сексопатология: справочник. — М. Медицина, 1990.

— С. 335-337.

Вихляева Е. М. Нейроэндокринные гинекологические синдромы-. Лекция. - М., 1974. - С. И.

Голанд Я. Г. Психотерапия транссексуализма. Вопр. клин. леч. и профил. секс, расстройств: Дис... канд.

мед. наук. — М., 1993- — С. 138-139 Дилъман В. М. Большие биологические часы. — М.: Знание, 1986. — С. 256.

Зарубина Н. А., Голубева И. В. Нарушения половой дифференцировки. В кн.: Клин, эндокрин.:

Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1991.

Калиниченко С. И. Общая и медицинская генетика. — М., 1979. — С. 25-28.

Калинченко С. Ю. Гормональное лечение мужского транссексуализма и его побочные эффекты: Автореф.

дис... канд. мед. наук. — М., 1998.

Калинченко С. Ю., Козлов Г. И., Курило Л. Ф. Гормональная терапия транссексуализма. Андрология и генитальная хирургия 2001;

4: 46-50.

Калинченко С. Ю., Козлов Г. И., Ремизов О. В. Состояние костной системы у пациентов с транссексуализмом, длительно находящихся на гормонотерапии // Первый международный симпозиум по лечению транссексуализма: Программа и тезисы докладов. — М., 2000. — С 5-6.

Калинченко С. Ю., Козлов Г. И. Случай наблюдения транссексуализма среди близких родственников.

Проблемы эндокринологии 1994;

3: 18-20.

Капустин Д. Отклоняющееся сексуальное поведение. Психология сексуальных отклонений. — Минск, 2000. — С. 182-199.

Карпов А. С. Клинико-диагностические и организационно правовые аспекты оказания медицинской помощи лицам с транссексуализмом и другими нарушениями половой идентичности: Автореф. дис... канд. мед.

наук. — М., 2003.

Карпов А. С. Проблемы диагностики транссексуализма (сексологический аспект). Социальная и клиническая психиатрия 2001;

2:88-91.

Кемпер И. Транссексуалы. Психология сексуальных отклонений. — Минск, 2000. - С. 488-498.

Кирпатовский И. Д., Голубева И. В. Патология и коррекция пола. — М., 1992. - 228 с.

Козлов Г. И. Особенности клиники и лечения ВДКН у взрослых больных: Дис... канд. мед. наук. — М., 1974.

Козлов Г. И., Голубева И. Л., Мельниченко Г. А. Проблемы эндокринологии 1985;

1:37-8.

Козлов Г. И., Калинченко С. Ю. О клинике и лечении транссексуализма. Проблемы эндокринологии 1994;

1:57-60.

Козлов Г. И., Калинченко С. Ю,, Курило Л, Ф., Слонимский Б. Ю., Гончаров П. П. и др. Результаты комплексного обследования транссек-суалов. Проблемы современной сексологии и сексопатологии: Тезисы Научно-практической конференции сексопатологов. — М., 1996. — С. 48-49.

Козлов Г. Я, Калинченко С. Ю, Слонимский Б. Ю, Курило Л. Ф., Абакумова Н. С. и др. Клинико цитогенетическое обследование больных женским транссексуализмом. Проблемы эндокринологии 1996;

1:25-8.

Козлов Г. И., Калинченко С. Ю., Слонимский Б. Ю. Нарушение сперматогенеза у больных транссексуализмом. Проблемы эндокринологии 1994;

3:28-9.

Козлов Г. И., Калинченко С, Ю. Влияние гиперэстрогенемии у мужчин на репродуктивную функцию (на примере больных с транссексуализмом). Проблемы репродукции 1995;

3:15-7.

Козлов Г. И., Калинченко С. Ю. Случай ошибочной диагностики хронической надпочечниковой недостаточности у больной с транссексуализмом. Проблемы эндокринологии 1995;

1:25-7.

Козлов Г. И., Слонимский Б. Ю., Олифсон Я. А., Калинченко С. Ю., Борисенко Л. К. и др. Коррекция пола при транссексуализме. — М., 2001. - С. 47-49.

Корнева Е. А. и др. Гормоны и иммунная система. — Л.: Наука, 1988. — 251с.

Косинова В. А. Особенности гормональной коррекции при женском транссексуализме: Автореф. дис...

канд. мед. наук. — М., 2003. — С. 18-19.

Кочиш А. Ю., Михайличенко В. В., Вавилов В. П., Фесенко В. Н. Фаллопластика островковым переднелатеральным лоскутом бедра // Первый международный симпозиум по лечению транссексуализма:

Программа и тезисы докладов. — М., 2000. — С. 9 Краснов В. Я, Гуревич И. Я. Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств:

Клиническое руководство. — М., 1999. - 223 с.

Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия, с обращением особого внимания на извращение полового чувства / Пер. с нем. — М.: Республика, 1994. - С. 334.

Крымская М.Л. Климактерический период. — М.: Медицина, 1989. — С.

272.

Курило Л. Ф., Любашевская И. А.,Дубинская В. Г., ГаеваТ. Я Урол. и нефрол. 1993;

2:45-7.

Лепетухин А. Е., Калинченко С. Ю., Кварацхелия М. В., Гончаров Я. П. Влияние заместительной гормональной терапии андроге-нами на эритропоэз // Всероссийская научная конференциия «Мужское здоровье»: Программа и тезисы докладов. — М., 2003.

Лобова Т. А. Современные средства лечения климактерических расстройств у женщин. Новая аптека 2005;

6: 31-5.

Лоран О. Б., Сегал А. С. Климактерические расстройства у мужчин. — М. Изд-во OGGI Рroduction, 1999.

:

- 88 с.

ЛоуренсД. Р., Бенитт П. Я Клиническая фармакология / Пер. с англ. В 2-х т. - М. Медицина, 1991. - Т. 2.

:

- С. 657.

Миланов Н. О., Адамян Р. Т., Козлов Г. И. Коррекция пола при транссексуализме. - М., 1999. - 87 с.

ОкуловА. Б., Негмаджанов Б. Б. Секстрансформационные операции при нарушении органов репродуктивной системы. Проблемы эндокринологии 1993;

2:28-32.

Очерки биохимической фармакологии. — М.: РЦ Фармединфо. — С. 293.

Павлов А. Д. Биологическая и клиническая роль эритропоэтина и его рецептора в негематопоэтических тканях. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии 2004;

3 (1): 12-20.

Подымова С. Д. Болезни печени. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. - С. 544.

Посвянский П. Б. Сексуальные нарушения в клинике, дифференциальной диагностике и психопатологии шизофрении. В кн.: Пробл. соврем, сексопатол. — М., 1972. — С. 269-322.

СвядощА. М. Женская сексопатология. - М., 1974.

Слонимский Б. Ю. Клинические аспекты андрогенотерапии у больных женским транссексуализмом:

Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1997. - 28 с.

Слонимский Б. Ю., Козлов Г. И. Клинические аспекты андрогенотерапии у больных женским транссексуализмом // Тезисы III Всероссийского съезда эндокринологов. — М., 1996.

Слонимский Б. Ю., Козлов Г. И. Опыт применения андриола и препарата тестостерона (Сустанон-250) при андрогендефицитных состояниях. Проблемы эндокринологии 1996;

5: 30-2.

Слонимский Б. Ю., Козлов Г. И. Применение в клинике гормонально-терапевтического мониторинга при проведении андрогенотерапии. Клинические аспекты андрогенотерапии у больных женским транссексуализмом.

Проблемы современной сексологии и сексопатологии: Тезисы научно-практической конференции сексопатологов. — М., 1996.-С. 95.

СметникВ. П. Заместительная гормонотерапия: эволюция показаний и противопоказаний. Климактерий и постменопауза 2000;

3:5-13 Сметник В. П. Типы заместительной гормонотерапии (сообщение I — монотерапия эстрогенами).

Климактерий и постменопауза 2000;

1: 5-12.

Сметник В. П., Кloosterboer H.J. Эволюция заместительной гормональной терапии Климактерий 2003;

1:3-7.

Смирнова О. Я и др. Закономерности рецепции андрогенов в печени крыс и ее роль в реализации прямых андрогенных эффектов. Биохимия 1991;

56 (4);

681-6.

Смирнова О. В. и др. Исследование взаимодействия андрогенрецеп-торных комплексов цитозоля печени крыс с клеточными ядрами и ДНК. Пробл. эндокр. 1988;

34 (5): 52-5.

Сочнева 3. Г. Казуистика в психиатрии: Сб. ст., посвящ. 100-летию со дня основания Елграфовской психоневрол. больницы. — Рига, 1988. - С. 143-5.

Старкова Н. Т. Основы клинической андрологии. — М.: Медицина, 1973.

Султанов Г. А. Сексуальные нарушения в клинике шизофрении и их динамика: Дис... канд. мед. наук. — Баку, 1972. — С. 162.

Татарчук Т. Принципы применения прогестагенов в гинекологии. Доктор 2001;

3 (7).

Хит Д., Маркс С. Дж. Нарушения обмена кальция / Пер. с англ., 1985.-С. 65-115.

Чазова И. Е. Инсулинорезистентность. CONSILIUM-MEDICUM 2004;

04 (1).

Частная сексопатология: Руководство / Под ред. Г. С. Васильченко. — М. Медицина, 1983. - С. 53-66.

:

Черных В. В., Курило Л. Ф. Генетическая контроль дифференцировки пола у человека (обзор литературы). Генетика 2001;

10:1-13.

Черных В. Б., Курило Л. Ф. Генетический контроль гормональной регуляции дифференцировки пола и развития половой системы у человека (обзор литературы). Генетика 2001;

11:1-9.

Шамбах X., Кнаппе Г., Карол В. Гормонотерапия / Пер. с. нем. — М.: Медицина, 1988. - 416 с.

Шилин Д. Е. Синдром поликистозных яичников. Международный диагностический консенсус (2003 г.) и современная идеология терапии. CONSILIUM-MEDICUM 2004;

Об (9).

Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека / Пер. с англ. — М.: Мир, 1986.-Т. 4.-С. 245-251.

Эйтнер Э. Косметические операции. — М., Л., 1936. — С. 38-43 ACE Guidelines for Glycemic Control. AACE Position Statement on Insulin Resistance Syndrome. Endocrine Practice 2003;

9 (Suppl. 1): 7-19 Alien E., Daisy E.A. An ovarian hormone. Preliminary report on its localization, extraction and partial purification, and action in test animals. JAMA 1923;

81:819-21.

AsscbemanH. el al. Prolactin levels and pituitary enlargement in hormone-treated male-to-female transsexuals.

Clin Endocrinol (Oxf) 1988 Jun;

28(6): 583-8.

Asscheman H., Goren L. J. E., Ekland P. L E. Mortality and morbidity in transsexual patients with cross-gender hormone treatment. Metabolism 1989;

38 (9> 869-73.

Asscherman H., Goren L.J. E., Assies}., SmitsJ. P., de Slegte R. Prolactin level and pituitary enlargement in hormone-treated male-to-female trans-sexualism. Clin Endocrin (Oxf). 1988;

28(6).

BalliR., Vincenzi. Surgicul treatment ofandrophonia. Acta Otorhinolaringol Hal 1991;

11 (6): 587-94.

Barbieri R. I. Hyperandrogenic disorders. Clin Obstet Gynec 1990;

33 (3): 640-54.

Bardin C. W., CatterallJ. F. Testosteron: a major determinant of extragenital sexual dimorphism. Science 1981;

211:1285-94.

Becking A. G., Tuinzing D. B., Huge J. J., Gooren L J. Facial corrections in male to female transsexuals: a preliminary report on 16 patients. J Oral Maxillofac Surg 1996 Apr;

54 (4): 413-8.

Bellido T.,Jilka R. L, Boyce B. P., Girasole G., BroxmeyerH. et al. Regulation of interleukin-6, osteoclastogenesis, and bone mass by androgens. The role of the androgen receptor. J Clin Invest 1995 Jun;

95 (6):

2886-95.

Benjamin H. The Transsexual phenomenon. — New York: Julian Press, 1966.

Benjamin H. Transsexualismus, Wesen und Behandlung. — Nervenarzt, 1964. - Vol. 35. - P. 499-500.

Bergman R. T., Howard A. H., Barnes R. W. Plastic reconstraction of the penis. J Urol 1948;

59:1174-82.

Biemer E. Penile contraction by the radial arm flap. Clin Plast Surg 1988: 15:425.

BilezikianJ. P., Morishima A., Bell]., Grumbach M. M. Increased bone mass as a result of estrogen therapy in a man with aromatase deficiency. N Engl J Med 1998 Aug 27;

339 (9): 599-603.

BillerJ. Saver J. L. Ischemic cerebrovascular disease and hormone therapy for infertility and transsexualism.

Neurology 1995;

45 (8):. 1611-3.

Bloomgarden Z. T. Conference Report «Highlights From The First World Congress on the Insulin Resistance Syndrome (November 21-22, 2003;

Los Angeles, California)*. Medscape Diabetes Endocrinology 2004;

6:1.

Bodlund 0., Kullgren G. Transsexualism — general outcome and prognostic factors: a five-year follow-up study of nineteen transsexuals in the process of changing sex. Arch Sex Behav 1996 Jun;

25 (3): 303-16.

Bogoras N. 16 cases of total reconstraction of the penis. Reconstractive plastic surgery. - Philadelphia: WB Sanders, 1977. - P. 3909.

Bouman F. G. Sex reassigment surgery in male-to-female transsexuals. Ann Plast Surg 1988;

21:526.

Bouman F. G. Surgery of External Genetalia in Female-to-Male Transsexuals. Presented at the Xlth Symposium on Gender Dysphoria. — Cleveland: Ohio, September 1989.

Bouman F. G. The initial Operation in Transforming the Genital Externa Female-to-Male. Presented at the IXth Symposium on Gender Dysphoria. — Minneapolis: Minn., 1985.

Bouman F. G. Vaginoplasty with Abdominally Pedicled Penis. Plastic Surgery 1989:87-90.

Brinkman-Van der Linden C. M., Havenaar E. C. et al. Oral estrogen treatment induces a decrease in expression of sialyl Lewis x on alpha 1-acid glycoprotein in females and male-to-female transsexuals. Glycobiology 1996 Jun;

6(4):

407-12.

Brown J. Creation of a Functional Clitoris and Aesthetically Pleasing Introi-tus in Sex Convention. In:

Transaction of the Sixth International Congress of Plastic and Reconstractive Surgery / D. Marchac, J. T. Hueston (eds.). — Paris: Masson, 1976. - P. 654.

Brown J. K. Arch Sex Behav 1996 Jun 25 (3): 303-16.

;

Carani C., Qin K., SimoniM., Faustini-Fustini M., Serpente S. et al. Effect of testosterone and estradiol in a man with aromatase deficiency. N Engl J Medl997Jul;

337(2):91-5.

ChangZ.J., Then M. Y., Chen C. et al. Vaginal reconstraction with an axial subcutaneous pediclle flap from the inferior abdominal wall: A new method. Plast Reconstr Surg 1989;

83:1005.

Chetkowski R. J., Meldrum D. R., Steingold K. A., Randle D., Lu J. K., Eggena P. et al. Biological effects of transdermal estradiol. N Engl J Med 1986;

314:1615-20.

ChowJ., Tobias J. H., Colston K. W., Chambers T.J. Estrogen maintains tra-becular bone volume in rats not only by suppression of bone resorption but also by stimulation of bone formation. J Clin Invest 1992 Jan;

89(1): 74-8.

Cohen H., Forget H. Auditory cerebral lateralization following cross-gender hormone therapy. Cortex 1995;

(3);

565-73.

Cohen-Kettenis P. T., van Goozen S. H. Sex reassignment of adolescent transsexuals: a follow-up study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997 Feb;

36 (2): 263-71.

Colucdello M. L. Unveiling the mystique of gender dysphoria syndrome. Nurs Forum 1996 Apr-Jun 31 (2):

;

15-22.

Davies D. M., Matti B. A. A method of phalloplasty using the deep inferior epiastric flap. Br J Plast Surg 1988;

41:165-8.

de GooyerM. E. et al. Steroids, 2001.

de Lignieres B. Progestins and breast tissue response-the benefits. 10th World Congress on the Menopause, J Climacteric 2002;

5 (Suppl. 1).

de Marinis M., Arnett E. M. Cerebrovascular occlusion n a transsexual maintaining mestranol. Arch Intern Med 1978;

138 (11): 1732-3.

Devine P. D., Winslow B. H., Jordan G. H. et al. Reconstractive phallic surgery. In: Pediatric and adult reconstractive urologic surgery. — Baltimore: Williams and Wilkins, 1987. - P. 552-566.

Dorner G. Neuroendocrine Response to Estrogen and Brain differentation in Heterosexuals, Homosexuals, and Transsexuals. Arch Sex Behav 1988;

17:

57.

Dorner G.]. Endocrin. Invest. 1990;

13 (2): 13.

Drinka P.J.JochenA. L, Cuisineir M. et. al. Polycythemia as a complication of testosterone replacement therapy in nursing home men with low testosterone levels. J Am Geriatr Soc 1995;

43:899-901.

DSM-III Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders. Third Edition. - Washington DC: American Psychiatric Association, 1980. - P. 261-266.

DSM-III-R Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (Third edition-revised). — Washington DC:

American Psychiatric Association, 1987. - P. 71-78.

Edgerton M. T. Female-to-male transsexual conversion: A 15-year follow-up (Discussion). Plast Reconstr Surg 1983;

2:240.

Edgerton M. T. Surgical constraction of the vagina and labia in male transsexuals. Plast Reconstr Surg 1970;

46:

529.

Edgerton M. T. The surgical treatment of male transsexualism. Clin Plast Surg 1974;

1 (2): 285-8.

Edgerton M. T. Transsexualism: Assurgical problem. Plast Reconstr Surg 1973;

52:74.

Eicher W., Kubli F. Plastic Surgery in the Sexually Handicapped. — Berlin, Heidelberg. New York: Springer Verlag, 1989.

Eicher W. Transsexualismus: Moglichkeit und Grenzen der Gechlechtsum-wandlung. — Stuttgart: Gustav Fischer Verlag, 1984. — P. 127-145.

EkiundP. L. E., Gooren L.J. G., BezemerP. D. Prevalence of transsexualism in the Netherlands. Br J Psychiatry 1988;

152:638.

EldhJ. Construction of a neovagina with Presevation of the Glans Penis as a Clitoris in Male Transsexuals.

Plast Reconstr Surg 1993:91 (5): 895-900.

EldhJ. Transsexual surgery. Riv It Chir Plast 1990;

22:189.

EldhJ., Berg A., Gustafsson M. Long-term follow up after sex reassignment surgery. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997 Mar;

31 (1): 39-45.

EllisH. Studies in Psychology of Sex. 1915;

2:26-9.

Ellis H., SymondsJ. A. Das Kantrare Geschleshtsgefuht Leipzig, 1986. - P.

178.

Eriksen E. P., Colvard D. S., Berg N.J. et al. Evidence of estrogen receptors in normal human osteoblast-like cells. Science 1998;

241:84-6.

Eriksen E. P., Langdahl B., Vesterby A., RungbyJ., Kassem M. Hormone replacement therapy prevents osteoclastic hyperactivity: A histomorphometric study in early postmenopausal women. J Bone Miner Res 1999 Jul;

14(7): 1217-21.

Evans A. J. Reconstraction of the Penis. In: Plastic and Reconstructive Surgery of the Genital Area / C. E.

Horton (ed.). — Boston: Little Brown, 1973. - P 467-476.

Exner K. Penile Reconstraction in Female-to-Male Transsexualism: A New Method of Phalloplasty // Presented at 10th International Congress on Plastic and Reconstructive Surgery. - Madrid, 1992. - Vol. I. - P. 14-15.

Falahati-Nini A., Riggs B. L, Atkinson E. J., O'Fallon W. M., Eastell R., Khosla S. Relative contributions of testosterone and estrogen in regulating bone resorption and formation in normal elderly men. J Clin Invest 2000 Dec ;

106 (12): 1553-60.

Feucnger E., del Pozo E., von Werder K. Prolactin. Physiology, Pharmacology and Clinical Findings. — Berlin, 1983.

Fortin C. J., Klein T., Messmore H. L. Myocardial infarction and severe thromboembolic complications. As seen in an estrogen-dependent transsexual. Arch Intern Med 1984;

144 (5): 1082-3.

French-Constant C. K., Spengel F. A., Thompson G. R. Hyperlipidemia and premature coronary artery disease associated with sex-change female. Postgrad Med J 1985;

61 (711): 61-3.

Futterweit W., Weiss R. A., Fagerstrom R. M. Endocrine evaluation of forty female-to-male transsexualism:

increased frequency of polycistic ovarian disease in female transsexualism. Arch Sex Behav 1986;

15 (1).

Gambaccini M. SaMecrarejibHafl ropMOHOTeparmsi TpaHc#epMajibHUMH scrporeHaMH // The 3rd Amsterdam Menopause Symposium. lOiHMaKiepHH 2001;

4:21.

Ganly TaylorE. W. Breast cancer in a trans-sexual man receiving hormone replacement therapy. Br J Surg (3): 341.

Genazzani A. R. Tepanna HmpaHasajibHbiMH scrporeHaMH // MarepHa-jibi 3-ro cHMnosHyjia no MCHonayse B AMCTepflaiue. JOimuaKTepHH 2001;

4:22.

Gilbert D. A., Williams M. W., Horton C. E. et al. Phallic reinnervation via the pudedai nerve. J Urol 1988;

140:295.

Gilbert D. A., Winslow B. H. Transsexual surgery in the genetic female. Clin PlastSurgl988;

15:471.

Giordano G., Giusti M. Hormones and psychosexual differentiation. Minerva Endocrinol 1995 Sep. 20;

3:165-93.

GiraldJ., BaumannJ. B., Bublcr U., Suppinger K., Haas H. G. et al. Clin Endocr Metab 1978;

47:581-6.

Glune Me. Arch Sex Behav 1978;

20 (4): 333-43.

Gob H. H., Loke D. P., Ratnam S. S. The impact of long-term testosterone replacement therapy on lipid and lipoprotein profiles in women. Maturitas 1997;

21(1): 65-70.

GobelA., McCarthy M. B., Gronowicz G. Estrogen prevents glucocorticoid-induced apoptosis in osteoblasts in vivo and in vitro. Endocrinology 1999 Nov;

140(11): 5339-47.

Goldwyn R. M. History of attemps to form a vagina. Plast Reconstr Surg 1977;

59:. 319.

GoldzieherJ, W. The history of steroidal contraceptive development: the estrogens. Perspect Biol Med 1993;

36:363-8.

Goodwin B. E., Commings R. H. Squamous metaplasia of the verumonta-num with obstruction due to hypertrophy: Long-term effects of estrogen on prostate in an aging male-to-female transsexualism. J Urol 1984;

131 (3):

553-4.

Gooren L. An appraisal of endocrine theories of homosexuality and gender dysphoria. In: Handbook of Sexology / J. M. A. Sitsen (ed.). — Amsterdam: Elsevier Science Publishers, 1988. - Vol. 6. -P. 410-424.

Gooren L. Hormone treatment of the adult transsexual patient. Horm Res 2005;

64 (Suppl. 2): 31-6.

Gooren L. J. C. An appraisal of endocrine theories of homosexuality and gender dysphoria. In: Handbook of sexology, 1988. — P. 410-424.

Gooren L.J. C. Biological Determinants of Sexual Orientation Psychoneuro-endocrinology 1990;

15 (1): 3-14.

Gooren L.J. C. Sexual dimorphism and transsexuality: clinical observations. Progr Brain Res 1984;

61:399-406.

Gooren L. J. C. The endocrinology of transsexualism: a review and commentary. Psychoneuroend 1990;

15 (1):

3-14.

Gooren L J. C. The rieuroendocrine response of luteinizing hormone to estrogen administration in heterosexual, homosexual and transsexual subjects. J Clin Endocrin Metab 1986;

63:583-8.

Green R., Money J. Transsexualism and sex reassignment. — Baltimore, 1969. - P. 232.

Grumbach M. M. Estrogen, bone, growth and sex: a sea change in conventional wisdom. J Pediatr Endocrinol Metab 2000;

13 (Suppl. 6): 1439-55.

Gunasegaram R., Loganath A., Peh K. L, Ratnam S. S. Aromatization of [4-14C] testosterone to [14C] estradiol-17 beta by testicular tissue from male-to-female transsexuals on estrogen therapy. Arch Androl 1995 Sep-Oct;

35 (2): 127-33.

HageJ.J. Medical requirements and consequences of sex reassignment surgery. Med Sci Law 1995 Jan;

35 (1):

17-24.

Harris H. A., Bapat A. R., Gonder D. S., Frail D. E. The ligand binding profiles of estrogen receptors [alpha] and [beta] are species dependent. Steroids 2002;

67 (5): 379-84.

Hassink S. G., Sheslow D. V., de Lancey E. Serum leptin in children with obesity: relationship to gender and development. Pediatrics 1996;

98: 201-3.

Havel P. V., Kasim-Karakas S., Dubuc G. R., Mueller W., Phinney S. D. Gender difference in plasma leptin concentrations. Nature Med 1996;

2: 949-MO.

Heibo F. F., Meyer-Bahlburg. Clin Endocr Merab 1982;

11 (3);

670-81.

Heiho F. L. The Nosological Position of Transsexualism. Clin Endocr 1982;

11 (3): 670-81.

Himsworth H. Diabetes mellitus;

a differentiation into insulin-sensitive and insulin-insensitive types. Lancet 1936;

1(1): 127-30.

Hoopes J. E. Operative treatment of the female transsexuals. In: Transsexualism and sex reassignment / R.

Green, Money (eds.). — Baltimore: John Hopkins Press. - P. 335-354.

Huang T. T. Twenty years of experience in managing gender dysphoric patients: I. Surgical management of male transsexuals. Plast Reconstr Surg 1996 Sep;

4:921-30;

discussion 931-4.

Hughes D. E., DaiA., TiffeeJ. C., Li H. H., Mundy G. R., Boyce B. F. Estrogen promotes apoptosis of murine osteoclasts mediated by TGF-beta. Nat Med 1996 Oct;

2(10): 1132-6.

JarrarK., WolffE., Weidner W. Long-term outcome of sex reassignment of male transsexual patients Urologe A1996 Jul;

35 (4): 331-7.

Jarvinen A., Nykanen S., Paasiniemi L. Absorption and bioavailability of oestradiol from a gel, a patch and a tablet. Maturitas 1999 Jun 21;

32(2): 103-13.

JequierA. M., Bullimore N.J., Bishop M.J. Cyproterone acetate and a small dose of oestrogen in the pre operative managment og male transsexualism. A report of three cases. Andrologia 1989;

21 (5): 456-61.

Jin B., Turner L, Walters W.A. W., Handelsman D.J. The Effects of Chronic High Dose Androgen or Estrogen Treatment on Human Prostate. J Clin En-docrinol Metab 1996;

81:4290-5.

Johnson C. J. Estrogen Replacement Therapy adverse effects. Neurology 1496;

46 (5): 7.

Junko M., Ichiro Y., Mitsuru I. et al. Serum leptin concentrations in cord blood: relationship to birth weight and gender. J Clin Endocr Metab 1997;

82 (5): 1642-4.

Kaczynski P. K., McKissock P. K., Dubrow T., Lesavoy M. A. Breast reduction in the male-to-female transsexual. Ann Plast Surg 1989;

23 (4): 323-6.

Kasperk C. H., WergedalJ. E., Parley]. R., Linkhart T. A., Turner R. T., Baylink D.J. Androgens directly stimulate proliferation of bone cells in vitro. Endocrinology 1989 Mar, 124 (3);

1576-8.

KenneyJ. G., Fairbasnks D. W. The Dartos musculocutaneous island flap in urethral reconstruction. Ann Plast Surg 1990;

24:63-7.

Kontturi M., Sotaniemi E. Effect of oestrogen on liver function of prostatic cancer patients. Br Med J1969;

(677): 204-5.

Koshima I., Tai T. One-stage reconstraction of the penis using an innervated radial forearm osteocutaneous flap.

J Reconstr Microsurg 1986;

3:19.

Kovacs K., Stefaneanu L., Ezzat S., Smyth H. S. Prolactin-prodncing pituitary adenoma in a male-to-female transsexual patient with protracted estrogen administration. Arch Pathol Lab Med 1994;

118 (5): 562-5.

Kuiper G. G., Carlsson B., Grandien K., Enmark E., HaggbladJ. et al. Comparison of the ligand binding specificity and transcript tissue distribution of estrogen receptors alpha and beta. Endocrinology 1997 Mar;

138(3):

863-70.

Kula K., DulkoS. Pawlikowski M., Imeilinski K., Slowikowska J. A nonspecific disturbance of the gonadostat in woman with transsexualism and isolated hyperhonadotropism in the male-female disturbance of gender identity. Exp Clin Endocrinol 1986;

87:8-14.

Lai C. S., Chou C. K., Yanng C. C. et al. Immediate reconstraction of the penis with aniliac flap. Br J Plast Surg 1990;

43:621-4.

Lai C. S., Lin S. D., Yang C. C., Chou C. K. Surgical Treatment of the peno-scrotal Paget's disease. Ann Plast Surg 1989;

23:141.

Lamberts S. W.J., Verleun T., HoflandL. Oosterom R. Differences in the interaction between dopamine and estradiol on prolactin release by cultured normal and tumorous human pituitary cells. J Clin Endocr Metab 1986;

63 (6):

1342-7.

LappinT.VtK cellular biology of erythropoietin receptor. Oncologist 2003;

8.

Laub D. R., Biber S. Vaginoplasty for gender conformation. Clin Plast Surg;

15:463.

Laub D. R., Eicher W. Penis Construction in Female-to-Male Transsexuals. In: Plastic Surgery in the Sexually Handicapped / W. Eicher (ed.). - Berlin: Springer.-P. 113-28.

Lawrence}., Gottlieb M. D. A new Design for the Radial Forearm Free-Flap Phallic Construction. Plast Reconstr Surg 1993;

92 (2): 276-83.

Le Vay S.A. Science 1991;

235:1034-7. LehrerS. Fertil Steril 1981;

36 (3): 396-8.

Lehrman K.J. Pulmonary embolism in a transsexual man taking dietylstil-bestrol. JAMA 1976;

235:532-3.

Lergo R. Hyperandrogenism and hyperinsulinemia. In: Gynecology and Obstetrics / Ed. byj. J. Sciarra. 1997;

(29): 1-12.

Levy A., Crown A., Reid R. Endocrine intervention for transsexuals. Clin Endocrinol (Oxf) 2003;

59:409-18.

Lin Z., He Q., Zhao Y. Chondrolaryngoplasty. Chung-Hua-Cheng-Hsing Shao-Wai-Ko-Tsa-Chin 1994;

10 (1):

55-7.

Lips P., Asscherman H., Uitewaal P., Netelenbos J. C., Gooren L. J. The effect of cross-gender hormonal treatment on bone metabolism in male-to-female transsexuals. J Bone Miner Res 1989;

4 (5).

Lips P., van Kesteren P.J.,Asscheman H., Gooren L.J. The effect of andro-gen treatment on bone metabolism in female-to-male transsexuals. J Bone Mineral Res 1996;

11 (11): 1760-74.

Lira S. M. Surgery in transsexuals. Ann Acad Med Singapore 1986;

15.

Lobo R. A., Cassidenti D. L. Pharmacokinetics of oral 17-/?-estradiol. J Re-prod Med 1992;

37:77-84.

Luffle.r D., Jakse G. Interdisciplinary concepts of surgical sex transformation in transsexual patients Urologe A 1996 Jan;

35 (1).

Macintyre I., VhiteheadM. L., Stevenson J. C. et al. Lancet 1988;

1 (8581): 900-2.

MacLusky M. J., Naftolin F. Sexual differentiation in the central nervous system. Science 1981;

211 (4488):

1294-303.

Mahieu H. P., Norbart 71, Snel F. Laryngeal framework surgery for voice improvement. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord) 1996;

117 (3): 189-97.

Majeska R.J., RyabyJ. 71, Einhorn T.A. Direct modulation of osteoblastic activity with estrogen. J Bone Joint Surg Am 1994 May;

76(5): 713-21.

Maltz M. Maltz preparative technique for the penis. In: Evolution of plastic surgery. - New York: Piobeu press, 1946. - P. 278-279.

Manolagas S. C. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis. Endocr Rev 2000 Apr;

21(2): 115-37.

Martinez C., Basurto L, Zarate A. et al. Transdermal estradiol does not impair hemostatic biomarkers in postmenopausal women. Maturitas 2005 Jan 10;

50 (1): 39-43.

Matti B. A., Matthews R. N. Phalloplasty using the free radial forearm flap. BrJ Plast Surg 1988;

41:160.

McCrohon A., Walters W.A., Robinson J. T. et al. Arterial reactivity is enhanced in genetic males taking high dose estrogens. J Am Coll Cardiol 1997 Jun 29;

7:1432-6.

McKissock P. K. Ann Plast Surg 1979;

2.

Meyer R., Daverio P.J. One-stage phalloplasty without sensory deprivation in female transsexuals. World J Urol 1987;

5:9.

Meyer R., Kesselring U. K. Der mannliche Transsexualismus Gynaecol. Rundsrh 1978;

18:96.

Meyer W.J., Finkelstein J. W., Stuart C. A. et al. Physical and hormonal evaluation of transsexual patients during hormonal therapy. Arch Sex Behav 1981;

10 (4): 121-38.

Meyer W.J., Webb A. Stuart C. A. et al. Physical and hormonal evaluation of transsexual patients: a longitudinal Study. Arch Sex Behav 1986;

15 (2): 121-38.

Meyer-Bablburg H. F. L. Hormones and psychosesual differentation. J Clin Endocr Metah 1982;

11:681-701.

Millard D. R. Jr. Scrotal construction and reconstruction. Plast Reconstr Surg;

38:10.

Molineux G. et al. (eds.). Erythropoietins and erythropoiesis. - Basel: Birkhauser Verlag, 2003. - P. 35-64.

Moller D., Flier J. Insulin resistance - mechanisms, syndromes, and implications. N Engl J Med 1991;

325 (13):

938-48.

Money J., Ehrhardt A. A. Man and woman, boy and girl. — Baltimore, 1972.-P. 4.

Money]. Gay, Strait and In-Between. The Sexology of Erotic Orientation. — New York, 1988. -P. 16-18.

Money]. Handbook of sexology. - New York, 1978.

Moore E., Wisniewski A., Dobs A. Endocrine treatment of transsexual people: A review of treatment regimens, outcomes, and adverse effects. J Clin Endocrinol Metab 2003;

88:3467-73.

Morishima A., Grumbach M. M., Simpson E. R., Fisher C., Qin K. Aroma-tase deficiency in male and female siblings caused by a novel mutation and the physiological role of estrogens. J Clin Endocrinol Metab 1995 Dec;

80 (12):

3689-98.

MuellerA., Dittrich R., Binder H., WernerK., Maltaris T. et al. High dose estrogen treatment increases bone mineral density in male-to-female transsexuals receiving gonadotropin-releasing hormone agonist in the absence of testosterone. Eur J Endocrinol Jul 2005;

153:107-13.

Ndirangu K. Transsexual surgery: a case of true gender dysphoria. East Afr Med J1993 Nov;

70 (11): 737-8.

Neel J. M. Diabetes mellitus: a thrifty genotype rendered detrimental by "progress"? Am J Hum Genet 1962;

14(2): 353-62.

NestlerJ. et al. Role of obesity and insulin in development of anovulation. In: Ovulation induction / Ed. by M.

Filicori and C. Flamigni. - Elsevier Science B, 1994.

Neumann F. Influence of Sexual Hormones on the Defferentiation of Neural Centers. J Steroid Biochem 1983;

19:391-402.

Neumann F. Pharmacological basis for clinical use of antiandrogens. J Steroid Biochem 1983;

19 (1A): 391-402.

Neumann P., Steinbeck H. In: Handbook of Experimental Pharmacology, 1974. - P. 235-484.

New G., Timmins K. L, Duffy S. J. et al. Long-term estrogen therapy improves vascular function in male to female transsexuals. Arch Sex Behav 1982;

10 (2).

NoeJ. M., Birdsell D. A. Surgical Program for Female-to-male Transsexuals. In: Proceeding of the Second Interdisciplinary Symposium on Gender Dysphoria Syndrome / D. R. Laub and P. Gandy (eds.). — Palo Alto, Calif.:

Stanford University Press, 1973. - P. 152-162.

O'Gorman E. C. A retrospective study of epidemic logical and clinical aspects of 28 transsexual patients. Arch Sex Behav 1982;

11 (3).

OurslerM.J., Pederson L, Fitzpatrick L, Riggs B. L, Spelsberg T. Human giant cell tumors of the bone (osteoclastomas) are estrogen target cells. Proc Natl Acad Sci USA 1994 Jun 7;

91(12): 5227-31.

Panday N. G., Stuteeville 0. H. A one-stage technique for constructing female external genitalia in male transsexuals. Br J Plast Surg 1973;

26:277.

ParfittA. M. Skeletal heterogeneity and the purposes of bone remodeling: implications for the standing of osteoporosis. In: Osteoporosis / R. Marcus, D. Feld-man, J. Kelsey (eds.). 2nd ed. - San-Diega Academic Press, 2000. - P. 433-447.

Parfitt A. M., Mathews C. H., Villanueva A. R., Kleerekoper M., Frame B., Rao D. 5. Relationships between surface, volume, and thickness of iliac trabecular bone in aging and in osteoporosis. Implications for the microana-tomic and cellular mechanisms of bone loss. J Clin Invest 1983 Oct;

72(4): 1396-409.

Pauly I. B. The current status of the chang of sex operation. J Nerv Ment His 1968;

147:460-471.

Perez R. L, Machiavelli G. A., Romano M. I., BurdmanJ. A. Prolactin release, oestrogens and proliferation of prolactin-secreting cells in the anterior pituitary gland of adult male rat. J Endocrin 1986;

108 (3).

Price el al. Single-dose pharmacokinetics of sublingual versus oral administration of micronized 17-y3-estradiol.

Obstet Gynecol 1996;

88:340-5.

Pritchard T.J., Pankowsky D. A., Grows]. P., AbduI-Karim F. W. Breast cancer in a male-to-fern ale transsexual. A case report JAMA 1988;

259 (15): 2278-80.

Puckket C. L., MontieJ. E. Construction of male genitalia in the transsexual using a tubed groin flap the penis and a hydraulic inflation device. Plast Reconstr Surg 1978;

61:523.

Qu Q., Perala-Heape M., KapanenA., DahllundJ., SaloJ., Vaananen H. K., Harkonen P. Estrogen enhances differentiation of osteoblasts in mouse bone marrow culture. Bone 1998 Mar;

22(3): 201-9.

Reaven G. M. et al. Pathophysiology of insulin resistance in human disease. Physiologycal reviews 1995;

75 (3):

473-86.

Reaven G. M. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;

37:1595-607.

RedmanJ. F. Technique for phalloplasty. Urology 1986;

27:360-2.

RosemnundA., KochliH. P., KoningM. P. Sex-related differences in hema-tologicalvalues. Study on the erytrocyte and granulocyte count, plasma iron-binding proteins in human transsexuals on contrasexual hormone therapy. BLUT 1988;

56 (1): 13-7.

Ross M. W., Walinder ]., Lundstrom B. Acta Psychiat Scand 1981;

63: 75-82.

Rubin S. 0. A method of preserving the glans penis as a clitoris in sex conversion operations in male transsexuals.

Scand Urol Nephrol 1980;

14:215.

Sales J. Children of a transsexual father: a successful intervention. Children of a transsexual father: a successful intervention. Eur Child Adolesc Psychiatry 1995 Apr 4;

2:136-9.

Schlatterer K., von Werder K., Sialla G. K. Multistep treatment concept of transsexual patients. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996:104 (6): 413- Scott R. T., Ross B., Anderson C., Archer D. F. Pharmacokinetics of percutaneous estradiol: A crossover study using a gel and a transdermal system in comparison with oral micronized estradiol. Obstet Gynecol 1991;

77: 758-64.

Seed M., Mandero R., le Roux C. W., Darko D. The effect of route of administration of hormone replacement therapy on cardiovascular risk factors in normal and 2 Diabetic women // Women's health and menopause, 40th International symposium. — Washington, 2001. — P. 7.

SempleJ. L, BoydJ. B., Farrow G. A. The «cricet bat» flap: One-stage free forearm flap phallopiasty. Plast Reconstr Surg 1991;

88:514.

Siemssen P. A., Matzen S. H. Neovaginal construction in vaginal aplasia and sex-reassignment surgery. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1997 Mar;

31(1): 47-50.

Sigusch V. Transsexual wish and and cis-sexual defense. Psyche (Stuttg) 1995 Sep-Oct;

49 (9-10): 811-37.

Simmons R. J., Mittard D. R. Reconstruction of a functioning vagina following radiation therapy for cancer of cervix. Surg Gynecol Ohstet 1961;

112:761.

Siren A. L, Fratelli M., Brines M. et al Erythropoietin prevents neuronal apoptosis after cerebral ischemia and metabolic stress. Proc Natl Acad Sci USA 2001;

98:4044-9.

Small M. P., BeckerH. Use of Tissue Expanders in Genitourinary Reconstructive Surgery for Transsexuals. In:

Proceedings of the Eleventh Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association Symposium. — Cleveland:

Ohio, 1989. - P. 67.

Smith E. P., BoydJ., Frank G. R., Takahasbi H., Coben R. M. et al. Estrogen resistance caused by a mutation in the estrogen-receptor gene in a man. N Engl J Med 1994 Oct 20;

331 (16): 1056-61. Erratum in-. N Engl J Med Jan 12;

332 (2): 13.

Snyder C. C., Browne E. Z.Jr. Intersex Problems and Hermaphroditism. In: Reconstructive Plastic Surgery / J.

M. Converse (ed.). — Philadelphia: Saun-ders, 1977.-P. 3941-3949. Socarides C. Homosexuality. — New York, 1978.

Sohn M., Bosinski H., Gouzoulis-Mayfrank E., Ebel H., van Saldern. Uro-loge A 1988;

78 (4): 501-4.

Song K. Total reconstruction of the male genetalia. Clin Plast Surg 1982;

9;

21.

Spinder T., SrijkstraJ.J., van den TweelJ. G. et al. The effect of long term testosteron administration on pulsatile luteinizing hormone secretion and on ovarian histology in eugonodal female-to-male transsexual subjects. J Clin Endocrin Metab 1989;

69 (1): 151-7.

SrhiecterK. Pract Arzt 1987;

41(552): 12-20.

Stanczyk F. Z., Sboupe D., Nunez V,, Macias-Gonzales P., Vijod M. A., Lobo R. A. A randomized comparison of nonoral estradiol delivery in post-menopausal women. Am J Obstet Gynecol 1988;

159;

1540-6.

Stein M., Tiefer L, Melman A. Follow-up observation of operated male-to-female transsexuals. J Urol 1990;

143:1188.

Swaab D. P., Roozendaal B., Ravid R. et al. Suprachiasmatic, nucleus in aging, Alzheimer's disease, transsexuality and Prader-Willi syndrome Progr. Brain Res 1987;

72.

Swanson E., BoydJ. B. The radial forearm flap: Reconstructive applications and donor-site defects in consecutive patients. Plast Reconstr Surg 1990;

85:258.

Symmers W. S. Sexualpathologie. Br Med J 1968;

2:83-5. TaitzJ. Acta Psychiat 1988;

80 (5): 51-4.

The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Assotiation standards of care for gender identity disorders, 6th version. Available at: http:www. hbigda. org/soc. html. Retrieved November 17,2002.

TooriansA. W., Thomassen M. C., Zweegman S., Magdeleyns E.J., Tans G. et al. Venous thrombosis and changes of hemostatic variables during cross-sex hormone treatment in transsexual people. J Clin Endocrinol Metab 2003;

88:5723-9.

Toran-Allerand C. D. Etiologiral factors in transsexualism. Brain Res 1980;

189:413-27.

Toran-Allerand C. D. Sex steroid and development of the newborn mouse hypothalamus and preoptic area in vitro. Morphological correlates and hormonal specificity. Brain Res 1980;

189 (2): 413-27.

Tsoi N. F. Male transsexualism in Singapore. Acta Psychiat Scand 1988;

78 (4): 501-4.

Tsoi W. P., Kok L. P., Yeo K. L, Ratnam S. S. Follow-up study of female transsexuals. Ann Acad Med Singapore 1995 Sep 24;

5:664-7.

Tsur H., Borenstein A., Seidman D. S. Transsexualism [letter, comment]. Lancet 1991;

338 (8772): 945-6.

Turner R. T., ColvardD. S., Spelsberg T, C. Estrogen inhibition of periosteal bone formation in rat long bones:

down-regulation of gene expression for bone matrix proteins. Endocrinology 1990 Sep;

127 (3): 1346-51.

Vamik D., Volman M. D. The development of female transsexualism. Am J Psychoter 1989;

43(1): 92-107.

van Kesteren P., Asscherman H., Megens J., Gooren L. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clin Endocrinol (0x0 1997;

47: 337-42.

van Kesteren P., Lips P., Deville W., Popp-Snijders C., Asscheman H. et al. The effect of one-year cross-sex hormonal treatment on bone metabolism and serum insulin-like growth factor-1 in transsexuals. J Clin Endocrinol Metabjun 1996;

81:2227-32.

van Kesteren P.J., Gooren L.J., MegensJ. A. An epidemiological and demographic study of transsexuals in The Netherlands. Arch Sex Behav 1996 Dec 25;

6: 589-600.

Varnik D., Volman M. D. Transsexualism and Psychosexual Identification. Am J Psychother 1989;

43 (10):

92-107.

Vician H., Shupnic M. A. GorskiJ. Effect of estrogen on primary ovine pituitary cell cultures: stimulation of prolactin secretion, synthesis and prepro-lactin messenger ribonucleic acid activity. Endocrinology 1979;

104:734-6.

Vihtamaki T., Luukkaala T., Tuimala R. Skin contamination by oestradiol gel - a remarkable source of error in plasma oestradiol measurements during percutaneous hormone replacement therapy. Maturitas 2004 Aug 20;

48(4):

347-53.

von Scboultz B. Progestins and breast tissue response-the risks // 10th World Congress on the Menopause. J Climacteric 2002;

5 (Suppl. 1).

Wakley G. K., Schutte H. D.Jr., Hannon K. S., Turner R. T. Androgen treatment prevents loss of cancellous bone in the orchidectomized rat. J Bone Miner Res 1991 Apr;

6(4): 325-30.

WalinderJ. Transsexualism. - Geteborg, 1967. - P. 345.

Warrant]. H., Martin B. C., KrolewskiA. S. et al. Slow glucose removal rate and hyperinsulinemia precede the development of type 2 diabetes in the offspring of diabetic parents. Ann Int Med 1990;

113:909-15.

Weikel W., Wilkens C., Knapstein P. G. Siguscb V. Transsexual wish and cis-sexual defense. Psyche (Stuttg), 1995 Sep-Oct;

49 (9-10): 811-37.

Williams E. A. Vulva-vaginoplasty. Proc R Soc Med 1970;

63:40.

Wilson]. D., George F. W., Griffin J. E. Hormones and sexual behavior Science. 1981;

211:1278-84.

Wolfort E. G., Dejerine E. S., Ramos D.]., Parry R. G. Chondrolaryngoplasty for appearance. Plast Reronstr Surg 1990;

86 (3): 464-9.

Woods J. E., Alter G. Meland B. Experience with vaginal reconstruction utilizing the modified Singapore flap.

Plast Reconstr Surg 1992;

90 (2): 70.

Young W.A., Wright J. K. Scrotal reconstruction with a rectus abdominis muscle flap. Br J Plast Surg 1988;

41:190.

Научно-практическое издание Светлана Юрьевна Калинченко Транссексуализм. Возможности гормональной терапии Главный редактор, канд. мед. наук,ДД. Процент Ответственный редактор НВ. Денежкина Корректор АМ. Кольцова Производство ДР. Сысоев Подписанов печать 16.05. Формат 84хЮ Объем 6 физ.лл./6,5 автл.

Гарнитура типа "антиква бар" Бумага офсетная практическая медицина тел. +7(495) 324-93-29, +7(916)320-01-55 е-таЛ: тефптФтаП.га, (е2еу@ро51.то$.ги. т е а р г 1 п I •, г и Отпечатано в типографии: ОАО «Рыбинский Дом печати» 152901, г. Рыбинск, ул.

Чкалова, В.

» Ло» тРанссекс Тираж 2 000. Заказ № 3559.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.