WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«Scanned by Shtrumpel А.П. Казанцев, Т.М. Зубик, К.С. Иванов, В.А. Казанцев ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ Руководство для врачей Медицинское информационное агентство Москва • 1999 ...»

-- [ Страница 5 ] --

Дифференциальная диагностика системной склеродермии прово дится не столько по характеристике поражений суставов, хотя и это имеет значение, сколько по другим проявлениям болезни. Из этих проявлений наиболее характерными и информативными для диагно стики являются изменения кожи, которые обращают на себя внима ние и нередко меняют внешний вид больного, да и название болезни связано именно с этим синдромом. Изменения кожи складываются из стадий отека, индурации и атрофии. Изменения чаще локализуются на лице и кистях. Могут развиваться трофические нарушения с об разованием язв, деформация ногтей, гиперпигментация. Частым при знаком болезни является синдром Рейно. Нередко поражаются внут 236 Глава ренние органы (базальный пневмосклероз, крупноочаговый первич ный кардиосклероз и др.). Становятся положительными острофазовые реакции. Комбинация этих проявлений служит основой для диффе ренциальной диагностики от других хронических артритов. Опреде ленное диагностическое значение имеет гистологическое исследова ние биоптатов кожи. Выявляются фиброзная трансформация тканей и другие характерные морфологические изменения.

Артрит псориатический развивается далеко не у каждого боль ного, страдающего псориазом (примерно у 5%). Нередкой диагности ческой ошибкой является трактовка любого артрита, возникающего у больного псориазом, как псориатического поражения суставов. Таким образом, при проведении дифференциальной диагностики нужно ис ходить из того, что далеко не каждый артрит у больных псориазом является псориатическим, но без поражения кожи не бывает псориа тических артритов. Псориатические артриты развиваются у лиц, дли тельно страдающих псориазом. Характерно поражение межфаланго вых суставов пальцев рук и ног, особенно типично — суставов боль ших пальцев стоп. В области сустава развивается плотная болезненная припухлость, выходящая за пределы сустава, кожа в области припух лости багрово-синюшной окраски («редискообразный» палец), пора жаются также ногти. В более поздний период болезни в процесс мо гут вовлекаться и крупные суставы (коленные, голеностопные). В от личие от ревматоидного артрита нет симметричности поражения, отсутствует ревматоидный фактор. Возникают иногда трудности в дифференцировании от синдрома Рейтера. От хламидийных артри тов псориатический отличается преимущественным поражением мел ких суставов, прогрессирующим течением. Бруцеллезные артриты характеризуются поражением преимущественно крупных суставов и довольно быстрым обратным развитием изменений в одном суставе и появлением их в другом. При необходимости ставят пробу Бюрне и проводят серологические исследования (реакция Райта, РСК с бру целлезным антигеном и др.).

Сифилитические артриты чаще развиваются при врожденном и третичном (гуммозном) сифилисе. У больных с врожденным сифи лисом синовиальный артрит может быть спровоцирован травмой.

Поражается обычно один сустав (чаще коленный, реже — локтевой).

Появляются припухлость и выпот в суставе, но кожа над ним не ме няется в окраске, болезненность выражена слабо или отсутствует.

Трудности в дифференциальной диагностике возникают при разви тии сифилитического артрита после травмы или какого-либо инфек ционного заболевания (ОРЗ и др.). Однако у больного отмечаются другие проявления сифилиса. Это могут быть признаки врожденного сифилиса (кератит, глухота, специфические изменения зубов и др.), АРТРИТЫ а при третичном сифилисе вначале образуется гумма в эпифизе кос ти, лишь затем процесс переходит на сустав, отмечается характерная деструкция кости. Температура тела остается нормальной, общее со стояние относительно удовлетворительное. Функция сустава, несмот ря на деструкцию хрящей и костей, нарушается мало.

При дифференциальной диагностике учитывают своеобразие ар трита (моноартрит, серозный характер выпота, отсутствие гиперемии и болезненности, хорошая функция сустава, деструкция кости), от сутствие лихорадки и признаков общей интоксикации. Как правило, выявляются и другие внесуставные признаки сифилиса. При подо зрении на сифилитический характер артрита проводят специальные исследования.

Туберкулезный артрит приходится дифференцировать от хрони ческого бруцеллеза и других артритов, характеризующихся длитель ным течением. Туберкулезный артрит может протекать в двух вари антах: первично-костный, первично-синовиальный. Чаще наблюдается 1-й вариант, при котором туберкулезные микобактерии заносятся в губчатое вещество эпифизарных отделов длинных трубчатых костей, где вначале возникает остит, а затем процесс переходит на сустав. При прорыве распавшегося казеозного очага в сустав происходит его мас сивное обсеменение, может возникнуть абсцесс, который может при вести к образованию свища с гнойным отделяемым.

При первично-синовиальной форме туберкулезных артритов раз вивается лимфоидная инфильтрация синовиальной оболочки, казеоз ный распад не происходит, следовательно, свищи не образуются. Ту беркулезные артриты развиваются у больных туберкулезом с длитель ным течением. Туберкулезный остит долгое время может оставаться бессимптомным. Прорыв в сустав иногда провоцируется травмой или острой инфекцией. В этих случаях возникают диагностические труд ности.

Течение туберкулезного артрита очень своеобразно. Чаще болеют мужчины в возрасте 40—50 лет. Для туберкулеза характерен моноар трит крупного сустава (коленного, тазобедренного, голеностопного, лучезапястного). При переходе туберкулезного процесса на сустав появляются припухлость, болезненность его, выпот в суставе, функ ция ограничивается из-за рефлекторных мышечных контрактур. Мо гут развиться деформация сустава, мышечные атрофии, свищи, что в последние годы наблюдается редко. В последнее время не встречает ся и туберкулезный полиартрит. Это так называемый туберкулезный полиартрит Понсе, аллергической природы, протекающий в виде си новита преимущественно мелких суставов конечностей.

Дифференциальная диагностика туберкулезных поражений суста вов основывается на следующих данных: наличие туберкулеза в анам 238 Глава незе или в момент обследования, положительные реакции на тубер кулин, моноартрит, отсутствие ревматоидного фактора, данные рент генологических исследований (поражение костей). Из специфических методов используется гистологическое исследование биопсированной синовиальной оболочки, где могут быть обнаружены типичные тубер кулезные бугорки, делается также посев синовиальной оболочки на питательные среды или же проводится заражение материалом из них морских свинок Гонорейный артрит является результатом гематогенного заноса микробов — возбудителей гонореи в сустав. Возникает обычно на фоне острого гонорейного уретрига. За 2—3 дня до развития артрита повышается температура тела (38—39°С), появляются симптомы об щей интоксикации (головная боль, озноб, общая слабость), отмеча ются лейкоцитоз и повышение СОЭ. Поражается один, реже — два сустава. Чаще это коленные и голеностопные, однако могут иногда поражаться локтевые и лучезапястные суставы. Появляются резко выраженная болезненность сустава, отечность его, кожа гиперемиро вана, функция сустава нарушена, может быть выпот в суставе. При рентгенологическом исследовании выявляется резко выраженный эпи физарный остеопороз, при разрушении хряща может развиться дест рукция суставных концов костей. Исходом гонорейного артрита час то является деформирующий остеоартроз.

При проведении дифференциальной диагностики большое значе ние имеет выявление уретрита. В отличие от хламидийного синдро ма Рейтера нет поражений глаз, а признаки острого уретрита более выражены. В отличие от других гнойных артритов при гонорейном отсутствуют клинические признаки сепсиса. Диагностическое значе ние имеет быстрое уменьшение проявлений артрита при назначении достаточных доз пенициллина. До начала антибиотикотерапии в крови (при высокой лихорадке) и в синовиальной жидкости пораженного сустава можно обнаружить гонококк. Серологические реакции мало информативны.

Подагра. Поражения суставов при подагре нередко вызывают диагностические трудности. Для подагры характерно постоянное по вышение содержания мочевой кислоты в сыворотке крови (выше 325 мкмоль/л). В результате в суставах откладываются ураты и воз никает реактивный синовит. Подагрический артрит начинается остро (даже внезапно) в виде приступа. Он может быть спровоцирован трав мой, переохлаждением, так называемыми простудными заболевания ми, в связи с чем возникает необходимость дифференцировать его от острых инфекционных артритов. Приступ подагрического артрита длится 3—10 дней, после чего функция сустава полностью восста навливается. Первый приступ подагрического артрита чаще связан с АРТРИТЫ поражением плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Но могут поражаться и другие суставы — голеностопный, коленный, крайне редко в процесс вовлекаются локтевые и суставы кистей.

Пораженный сустав быстро (за несколько часов) распухает, кожа над ним блестящая, напряженная, синевато-багрового цвета, горя чая на ощупь. Даже в покое больной испытывает резкие боли, пальпация сустава крайне болезненна. Температура тела повыша ется до 38—39°С. В течение последующего времени приступы по вторяются (1—2 раза в год) с аналогичной клинической симптома тикой. При прогрессировании процесса приступы учащаются и на ступают через 1—2 мес. Постепенно могут развиться симптомы хронического полиартрита.

При дифференциации от острых инфекционных артритов имеют значение появление острых приступов артрита и указание а подоб ные приступы в анамнезе.

Диагностически важно обнаружение кристаллов уратов в синови альной жидкости (в виде тонких игл, палочек), повышенное содер жание мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточном количестве мочи (свыше 700 мг в сутки).

При длительном течении болезни в процесс вовлекаются почки.

Эти данные в совокупности позволяют надежно дифференцировать подагрические артриты от поражений суставов другой природы.

Саркоидоз. Диагностика саркоидозных артритов, как и самого заболевания, вызывает нередко большие трудности. Изменения в су ставах развиваются на фоне других проявлений саркоидоза и наблю даются не у всех больных (до 25% к общему числу больных). Обыч но поражаются несколько мелких суставов кистей и стоп, реже зат рагиваются лучезапястные и коленные суставы. Появляются боли, небольшое припухание. Иногда с развитием артрита повышается тем пература тела. У части больных наблюдается узловатая эритема. Ос трые проявления сохраняются 2—3 недели, затем температура тела нормализуется, исчезают боли в суставах. При назначении кортикос тероидов обратное развитие идет быстрее.

В некоторых случаях процесс затягивается и переходит в длитель ный вялотекущий хронический полиартрит с деформацией суставов.

По сравнению с другими артритами артрит при саркоидозе протека ет с менее выраженной симптоматикой.

Диагностическое значение имеют результаты рентгенологическо го исследования суставов. В начальном периоде при относительно остром течении артрита развивается остеопороз, кортикальный слой истончается, но надкостница не повреждается. При переходе в хро ническое течение в головке фаланг пальцев рук и стоп выявляются единичные или множественные четко очерченные округлые кисты, 240 Глава окаймленные склеротической зоной («пробойниковая» форма), отдель ные деструктивные очаги могут сливаться, выявляются деформации, характерно, что суставные хрящи не поражаются. Из других прояв лений саркоидоза имеют диагностическое значение генерализованная лимфаденопатия и характерные изменения в легких. Учитывается также значительная эффективность кортикостероидной терапии.

Порядок проведения дифференциальной диагностики артритов инфекционной и неинфекционной природы представлен на схемах 16, 17.

Острые артриты Артриты:

иерсиниозный Появились на фоне Да краснушный признаков острых паротитный инфекционных болезней псевдотуберкулезный сальмонеллезный скарлатинозный тифозный Тяжелое состояние, Сепсис.

септическая Да.Листериоз. Бактериологическое лихорадка, гнойные Мелиоидоз. подтверждение очаги (в том числе Сап артриты) Да Да Уретрит Гонорейный артрит Моноартриты крупных суставов Да Конъюнктивит, Синдром Рейтера уретрит Моноартрит пальцев кисти Да Да Контакт с тюленями Чинга Да Контакт со свиньями Эризипепоид Сх ема 16. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного острого артрита (полиартрита) АРТРИТЫ Хронические артриты Моноартриты Полиартриты Да Да Приступообразное Поражение периферической нервной обострение, резкие боли;

системы, положительная проба повышение содержания Бюрне мочевой кислоты в крови Да Да Бруцеллез Подагрический артрит Положительные критерии Болел ли ранее ревматоидного артрита туберкулезом, поражение костей Да Да Ревматоидный артрит Туберкулезный артрит Положительные критерии системной красной волчанки Признаки сифилиса, отсутствие общей Да интоксикации, Системная красная болезненности волчанка Да Сифилитический артрит Склеротические изменения кожи, синдром Рейно Да Склеродермия системная Длительный псориаз, поражение суставов пальцев ног Да Псориатический артрит Да Клинические и рентгенологические Саркоидозный артрит признаки саркоидоза Сх е ма 17. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного хронического моно- или полиартрита Глава СИНДРОМ ОСТРОГО ВОСПАЛЕНИЯ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Среди болезней, протекающих с воспалением верхних дыхатель ных путей, наиболее распространенными являются острые респира торные заболевания (ОРЗ) — общее название ряда клинически сход ных острых инфекционных болезней, вызываемых преимущественно вирусами, передающимися воздушно-капельным путем;

характеризу ются воспалением слизистых оболочек дыхательных путей при уме ренных явлениях интоксикации;

термин используется только до ус тановления этиологического диагноза лабораторными методами. Од нако на практике лабораторный анализ делают весьма редко, а в некоторых случаях даже комплекс самых своевременных методов не дает результатов. В этих случаях термин ОРЗ — уже не общее назва ние ряда болезней, а обозначение конкретного заболевания, хотя та кой нозологической формы не существует. Следует помнить, что не дифференцированное ОРЗ — лишь вынужденный синдромальный диагноз, и в каждом конкретном случае мы должны по возможности установить этиологию, что очень важно для терапии. Например, по ражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазмен ной этиологии хорошо поддаются антибиотикотерапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактерио за в дыхательном тракте и кишечнике, вследствие чего — более не благоприятному течению болезни.

Клиническая дифференциальная диагностика синдрома катара дыхательных путей трудна и не всегда дает возможность определять конкретную по этиологии нозологическую форму, лабораторные же исследования, в частности серологические, могут дать ответ только через 2—3 недели от начала заболевания, т.е. позволяют лишь рет роспективно поставить правильный диагноз.

Терминологическую путаницу вносят некоторые синонимы терми на ОРЗ, которые еще имеют хождение, особенно в педиатрической практике. В частности, вместо термина ОРЗ иногда используют тер мин «острые респираторные инфекции» (ОРИ), хотя эти понятия со ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ всем не равнозначны. Термин «инфекция» включает не только мани фестные формы (заболевания), но и бессимптомные (инаппарантные, субклинические) случаи инфекции, а последние в обычной повсед невной практике, как правило, остаются не выявленными (если не проводится специальное научное исследование). Следовательно, врач имеет дело лишь с той частью острых респираторных инфекций, ко торые проявляются в виде заболевания, т.е. с ОРЗ, и подменять один термин другим не следует. Еще более неудачен укоренившийся среди педиатров термин «острые респираторные вирусные инфекции» (ОРВИ), который используется вместо термина ОРЗ. Как уже указы валось, это заболевание, а не инфекция. Кроме того, ОРЗ являются не только вирусными болезнями, так как среди них большой удель ный вес занимают заболевания, вызванные микоплазмами и бакте риальными агентами, которые к вирусам не относятся.

Если проводить даже полные серологические и вирусологические исследования с учетом всех известных возбудителей ОРЗ, всегда у части больных этиологию расшифровать не удается, хотя с каждым годом выявляются все новые и новые возбудители ОРЗ. Следователь но, термин «ОРЗ недифференцированное» включает и диагнозы у больных, которые специально не обследовались, а также больных, этиология заболевания которых остается нерасшифрованной даже при проведении специальных исследований.

Что же объединяет ряд болезней и позволяет выделить их в спе циальную группу ОРЗ? Это не только общий путь передачи инфек ции (воздушно-капельный), так как им передается много других бо лезней (эпидемический паротит, ветряная оспа и др.). Группа ОРЗ характеризуется преимущественным поражением дыхательных путей.

Однако нужно иметь в виду, что поражение верхних дыхательных пу тей наблюдается и при других болезнях (корь, краснуха и др.), при которых поражение дыхательных путей не играет ведущей роли, а является лишь одним из многих рядовых признаков.

Болезни, относящиеся к группе ОРЗ, являются самыми распрост раненными. Ежегодно ими переболевает свыше 25% всего населения, а если возникает эпидемия гриппа, то заболеваемость значительно повышается. Этим объясняется большая роль ОРЗ в дифференциаль ной диагностике инфекционных болезней. Очень часто практические врачи ставят ошибочный диагноз ОРЗ при многих других инфекци онных болезнях, которые не имеют к ОРЗ никакого отношения. На пример, при ангине ошибочная диагностика достигает 40%, и чаще всего болезнь смешивают с ОРЗ, а ведь лечение вирусных болезней и ангины совершенно различное. Даже в клинических классифика циях некоторых инфекционных болезней иногда выделяют так назы ваемые «гриппоподобные» формы (сальмонеллез, орнитоз и др.), хотя 244 Глава при этих формах полностью отсутствуют признаки поражения рес пираторного тракта, являющиеся обязательными для всех болезней из группы ОРЗ.

Кратковременные болезни, протекающие с лихорадкой, но без признаков воспаления дыхательных путей, вызываются различными этиологическими агентами. Это могут быть легкие формы брюшного тифа и паратифов, орнитоза, лептоспироза, лихорадки Ку и многих других заболеваний. Легкость течения, стертость симптоматики, отсутствие характерных признаков и определенных эпидемиологичес ких данных часто не позволяют клинически обосновать нозологичес кую диагностику этих инфекций.

К сожалению, в номенклатуре болезней нет синдромального ди агноза для обозначения кратковременных лихорадочных состояний, протекающих без выраженных органных проявлений. В связи с этим на практике все эти болезни чаще всего ошибочно относят к ОРЗ.

В литературе имеются термины «малая болезнь», «недифференциро ванная лихорадка», но они относятся лишь к легким, стертым и ати пичным формам энтеровирусных заболеваний. При дифференциро вании синдрома воспаления дыхательных путей мы не будем рассмат ривать эти кратковременные лихорадки.

Порядок проведения дифференциальной диагностики болезней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей, сле дующий. Вначале нужно выделить болезни с поражением респира торного тракта, затем решить вопрос, относится ли данная болезнь к группе ОРЗ или это другая нозологическая форма, протекающая с воспалением дыхательных путей. Если болезнь относится к группе ОРЗ, то нужно попытаться выяснить ее этиологию. В тех случаях когда природу возбудителя установить не удается, диагноз формули руется как «ОРЗ недифференцированное».

Для дифференциальной диагностики очень важно при обследо вании больного не только выявить синдром воспаления дыхательных путей, но и охарактеризовать его. Этим, к сожалению, нередко пре небрегают. При обследовании больного нужно определить наличие, характер и интенсивность воспаления в различных отделах респира торного тракта, преимущественную локализацию патологических из менений, так как на этом базируется возможность проведения кли нической дифференциальной диагностики ОРЗ и всех других болез ней, сопровождающихся синдромом воспаления дыхательных путей.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие изменения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, которые могут возникать изолированно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях. Рассмотрим возможности распознавания отдельных ком понентов этого синдрома.

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Ринит — это воспаление слизистой оболочки носа, которое субъективно проявляется ощущением заложенности носовых ходов и затруднением дыхания через нос, чиханьем, выделениями из носа.

При объективном обследовании наблюдается водянистое или сли зистое, слизисто-гнойное, кровянистое отделяемое. Слизистая оболоч ка носа набухшая или отечная, гиперемирована, иногда покрыта ко рочками, могут быть и фибринозные налеты. Осмотр слизистой обо лочки носа не представляет технических трудностей.

Фарингит субъективно проявляется ощущением першения в гор ле, умеренными болями при глотании, реже отмечается жжение. Жа лобы на болезненность при глотании и гиперемия задней стенки глот ки нередко служат обоснованием ошибочного диагноза катаральной ангины, хотя в данном случае воспалены не миндалины, а слизистая оболочка глотки.

При осмотре (фарингоскопии) фарингит характеризуется разной выраженности признаками воспаления слизистой оболочки глотки.

Воспаление проявляется в гиперемии слизистой оболочки, причем при стрептококковых фарингитах гиперемия обычно яркая (влияние эрит рогенного токсина);

при катаральной дифтерии зева — с цианотич ным оттенком.

Степень гиперемии пропорциональна выраженности воспаления.

Признаком воспаления является также отечность слизистой оболоч ки: она утолщена, складки ее сглажены, при ряде ОРЗ, кроме того, выявляется своеобразная зернистость слизистой оболочки глотки, у некоторых больных можно заметить мелкие кровоизлияния.

Диагностическое значение имеет и характер отделяемого, оно может быть слизистым, слизисто-гнойным, иногда гнойным, причем гной может стекать сверху из носоглотки, например при менингокок ковом назофарингите. В некоторых случаях отделяемого нет, наобо рот, отмечается своеобразная сухость слизистой оболочки. Для пра вильной оценки изменений слизистой оболочки глотки важно иметь хорошее освещение (дневной свет или лампы дневного света). Иног да заметны белые налеты (дифтерийные пленки, ожог слизистой обо лочки, кандидоз).

Методика фарингоскопии и выявление признаков фарингита не представляет трудностей, сразу же нужно определить, имеется ли фарингит (воспаление слизистой оболочки глотки) или тонзиллит (воспаление нёбных миндалин).

Ларингит нередко бывает компонентом синдрома ОРЗ, обычно в сочетании с воспалением других отделов респираторного тракта, реже изолированным.

Острый ларингит часто развивается при многих инфекционных болезнях (грипп, парагрипп, аденовирусные заболевания, корь, кок 246 Глава люш и др.). Ларингит может возникнуть и под влиянием неинфек ционных факторов: переохлаждения, раздражения парами химичес ких веществ, дыма при курении, злоупотребления алкоголем и др.

Симптомы: ощущение першения, саднения, царапанья в горле, кашель. Важным для диагностики и частым проявлением ларингита является изменение голоса. Он становится хриплым, грубым и даже беззвучным (афония). Иногда беспокоит небольшая боль при глота нии. Характерен также особый грубый «лающий» кашель, который имеет большое значение для диагностики ларингита.

При ларингоскопии (к сожалению, она редко проводится прак тическими врачами) можно выявить гиперемию и отечность слизи стой оболочки гортани, утолщение и гиперемию истинных голосо вых связок Стенозирующий ларингит, или ложный круп (истинный круп — это дифтерия гортани), наблюдается при ряде ОРЗ (грипп, аденови русные заболевания, парагрипп и др.), а также при кори.

По выраженности выделяют 4 степени стеноза: стеноз I степени характеризуется кратковременным затруднением дыхания, оно стано вится слышным, но дыхательная недостаточность не выявляется;

при стенозе II степени приступы затрудненного дыхания возникают час то, отмечается втяжение при вдохе податливых участков грудной клет ки (яремная ямка, над- и подключичное пространство, эпигастраль ная область), дыхание шумное, «пилящее», слышимое на расстоянии.

Отмечается умеренно выраженная дыхательная недостаточность. При стенозе Ш степени помимо значительного затруднения дыхания с втя жением податливых участков грудной клетки наблюдаются цианоз губ, конечностей, повышенная потливость, беспокойство больного, дыха ние в легких почти не выслушивается. Резко выражена дыхательная недостаточность. При стенозе IV степени развивается асфиксия.

Стенозирующий ларингит наблюдается преимущественно у детей.

Острый ларингит нужно дифференцировать от обострения хрони ческого, которое может быть обусловлено разными причинами, в том числе и инфекционными болезнями, для которых ларингит не харак терен (т.е. не входящими в группу ОРЗ). Это может обусловить диаг ностическую ошибку.

Например, ангина и вызванное этой болезнью обострение хрони ческого ларингита может быть расценено как ОРЗ и не назначено соответствующей антибиотикотерапии.

Хронический ларингит проявляется в охриплости и быстрой утомляемости голоса, ощущении першения в горле, саднения, сухо сти. Может развиться афония. Из анамнеза удается установить, что подобные состояния уже наблюдались у больного. При ларингоско пии отмечаются умеренная гиперемия и утолщение слизистой обо ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ лочки гортани, а при афонической форме — истончение слизистой оболочки. Для уточнения диагноза необходима консультация ЛОР специалиста.

Трахеит. При многих ОРЗ в процесс вовлекается трахея, но кли ническая симптоматика трахеита очень скудна. Больные ощущают иногда саднение за грудиной. Объективные данные о воспалитель ных изменениях в трахее можно получить при фибротрахеобронхос копии, однако при относительно легком и кратковременном ОРЗ эту процедуру вряд ли стоит рекомендовать.

Бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного трак та. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ.

Для ОРЗ характерен только острый бронхит. Необходимо сразу же дифференцировать его от обострения хронического бронхита, который никакого отношения к ОРЗ не имеет. Обострение бронхита может быть обусловлено самыми различными причинами. При ОРЗ брон хит, как правило, сочетается с более или менее выраженными прояв лениями воспаления верхних отделов респираторного тракта, но при некоторых ОРЗ именно симптомы бронхита выступают на первый план (PC-вирусная инфекция).

При остром бронхите нередко наступают разной выраженности на рушения бронхиальной проходимости. Они обусловлены следующи ми причинами: набуханием и утолщением слизистой оболочки брон хов за счет развития в ней воспалительного процесса;

скоплением вязкой мокроты, находящейся на стенках бронхов, в некоторых слу чаях происходит полная закупорка отдельных бронхов слизистой «пробкой» [Казанцев В.А., 1985];

наличием разной выраженности бронхоспазма.

Клиническим проявлением острого бронхита является кашель, вначале обычно сухой, затем с отделением слизистой или слизисто гнойной мокроты. Могут быть явления общей интоксикации. Объек тивно отмечаются сухие хрипы, иногда выслушиваются влажные хри пы (среднепузырчатые, реже мелкопузырчатые).

Нарушения бронхиальной проходимости проявляются в удлине нии выдоха, затруднении дыхания, но лучше это определить с помо щью спирографии или пневмотахометрии (пикфлуометрии).

Бронхиолит является более тяжелой формой острого бронхита, при которой в процесс вовлекаются и бронхиолы. В этих случаях более выражены признаки общей интоксикации и нарушения бронхиаль ной проходимости, что может проявляться в одышке, развитии об структивной эмфиземы, дыхательной недостаточности. Больных силь но беспокоит мучительный кашель со скудной мокротой.

248 Глава Для проведения дифференциальной диагностики синдрома острого воспаления дыхательных путей очень важно тщательно выявить на личие и выраженность каждого из перечисленных его составных эле ментов, так как отдельные нозологические формы различаются по преобладанию воспалительных изменений в том или ином отделе рес пираторного тракта.

Как уже указывалось, синдром воспаления дыхательных путей может быть проявлением какого-либо острого респираторного забо левания, а может быть только одним из признаков какой-то другой нозологической формы (корь, краснуха и др.), не входящей в группу ОРЗ.

Нужно иметь в виду также другие причины воспаления дыхатель ных путей и возможность обострения различных хронических забо леваний респираторного тракта.

Таким образом, при выявлении воспалительных изменений верх них дыхательных путей нужно дифференцировать следующие груп пы заболеваний:

— ОРЗ;

— воспаление дыхательных путей как признак другого инфекци онного заболевания;

— воспаление дыхательных путей как следствие химико-токси ческих воздействий;

— обострение хронических воспалительных заболеваний дыха тельных путей (хронический ринит, вазомоторный ринит, хроничес кий ларингит, хронический бронхит и др.).

Для инфекциониста наибольшее практическое значение имеет проведение дифференциальной диагностики в первых двух группах болезней;

перечень их приведен ниже.

Острые респираторные заболевания Грипп Парагрипп Аденовирусные болезни Респираторно-синтициальная инфекция (PC-вирусные болезни) Коронавирусные респираторные болезни Энтеровирусные ринофарингиты Герпетические респираторные болезни Риновирусное заболевание Менингококковый назофарингит Микоплазмозное воспаление верхних дыхательных путей Бактериальные ринофарингиты ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (стрептококковые, стафилококковые и др.) Прочие ОРЗ (недифференцированные) Инфекционные болезни, протекающие с признаками воспаления дыхательных путей Герпангина Коклюш и паракоклюш Корь Краснуха Лихорадка Ку Оспа ветряная Оспа натуральная Паратиф А Сибирская язва (легочная форма) Дифтерия носа Прочие болезни Токсико-химические воспалительные изменения слизистых оболочек верхних дыхательных путей протекают без выраженной лихорадки и признаков общей интоксикации. Важными для диагнос тики являются указание на возможность отравления (вдыхание па ров и токсичных газов), профессиональный характер заболевания;

короткий инкубационный период. В необходимых случаях нужна кон сультация профпатолога или токсиколога.

При обследовании больного с воспалением дыхательных путей необходимо сразу же исключить эту группу заболеваний.

Обострение хронических воспалительных изменений респира торного тракта может иногда имитировать ОРЗ. Для исключения подобных заболеваний необходимо тщательно изучить анамнез, в частности выявить перенесенные болезни, которые бы имели сход ную симптоматику, сезонность (аллергический насморк, бронхит, ва зомоторный ринит). Для данной группы характерно более длитель ное течение болезней. Как правило, дифференцирование болезней этой группы от ОРЗ и других инфекционных заболеваний не пред ставляет трудностей.

Основной задачей является дифференциальная диагностика болез ней, перечисленных в первой группе таблицы, т.е. собственно ост рых респираторных заболеваний. Необходимо постараться выявить конкретную нозологическую форму.

Диагностика должна проводиться с учетом не только клиничес ких, но и эпидемиологических данных. Рассмотрим отдельные нозо логические формы.

250 Глава ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Грипп. Диагноз не вызывает особых трудностей во время эпиде мических вспышек гриппа. Конечно, и во время эпидемии гриппа могут быть болезни, вызванные другими возбудителями, однако удель ный вес их очень мал и такой возможностью обычно пренебрегают, выставляя в период эпидемии диагноз «грипп» всем больным с син дромом острого воспаления дыхательных путей. Проведенные мно гочисленные клинико-лабораторные сопоставления убеждают в том, что подобная диагностическая тактика вполне себя оправдывает, так как почти у всех больных лабораторно (серологически и вирусологи чески) подтверждается грипп.

Наблюдение за динамикой клинической симптоматики в ходе эпи демий гриппа показало, что в начале эпидемии грипп протекает бо лее тяжело, с типичными клиническими проявлениями, а в конце эпидемии начинают преобладать легкие формы болезни, напомина ющие по клинической картине ОРЗ другой этиологии, и проводить дифференциальную диагностику становится труднее. В начале эпи демии клиническая симптоматика позволяет выделить грипп из чис ла других респираторных заболеваний. Болезнь начинается остро, температура тела с ознобом уже в первые сутки достигает максималь ного уровня (39—40°С). Резко выражена головная боль с локализа цией в лобной области, надбровных дугах. Только для гриппа харак терна боль в глазных яблоках (ретроорбитальная), которая появляет ся при движении глазами, при надавливании на глазные яблоки.

Слезотечение и светобоязнь также наблюдаются при гриппе, но они могут быть и при других ОРЗ. Только при гриппе отмечаются силь ные боли в мышцах всего тела. При других ОРЗ (аденовирусные за болевания, парагрипп и пр.), даже при наличии высокой лихорадки, мышечных болей не бывает. Общая интоксикация проявляется также в адинамии, повышенной потливости, снижении артериального дав ления. При высокой лихорадке и резко выраженном токсикозе может наблюдаться раздражение мозговых оболочек (менингизм, энцефало патия).

Очень важным для дифференциальной диагностики является то, что лихорадка при гриппе в подавляющем большинстве случаев (85%) не продолжается более 2—4 дней. Если же лихорадка сохраняется свыше 5 дней, то это не грипп или же начинается какое-либо ослож нение гриппа (пневмония и др.). От других ОРЗ грипп отличается прежде всего более выраженными проявлениями общей интоксика ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 2М ции и тем, что он протекает в виде эпидемий, захватывающих мно гие страны, и даже пандемий, особенно если появляется новый ан тигенный вариант вируса гриппа А.

Тяжесть течения болезни при циркуляции различных штаммов вируса гриппа, частота осложнений при разных эпидемических вспышках существенно различаются. Уже первые больные при на ступлении эпидемии гриппа могут быть как бы эталоном, по которо му можно судить об особенностях гриппа во время этой конкретной эпидемической вспышки.

Для гриппа наиболее характерно наличие выраженного трахеита.

Это место наиболее сильного воспалительного процесса. У больных гриппом отмечаются изменения и других отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит). Ввиду того что трахеит очень беден клиническими проявлениями, а симптомы ринита, фарингита и ларингита у некоторых больных выражены слабо, в таких случаях нередко устанавливается диагноз акатаральной формы гриппа. В дей ствительности же такой формы болезни не бывает. Это важно для дифференциальной диагностики. При гриппе всегда можно найти, пусть даже слабо выраженные, воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных путей, прежде всего трахеит. Это особенно важно для отличия гриппа от так называемых гриппоподобных форм других инфекционных болезней (орнитоз, сальмонеллез и др.).

В межэпидемическое по гриппу время вирусы гриппа в структу ре заболеваемости ОРЗ занимают очень небольшое место, составляя всего 1—5% всей заболеваемости острыми респираторными болезня ми. Следовательно, в это время вероятность гриппа очень невелика.

Кроме того, в межэпидемическое время клиническая симптоматика гриппа существенно меняется. Заболевания протекают преимуще ственно в легкой форме со слабо выраженной интоксикацией, отсут ствуют такие важные проявления, как мышечные боли, боли в глаз ных яблоках, высокая лихорадка, повышенная потливость. Клиничес кая картина гриппа в этот период как бы сближается с симптоматикой ОРЗ другой этиологии. В межэпидемический период надежно диф ференцировать грипп от других ОРЗ можно только на основании ла бораторных данных. Однако небольшой удельный вес гриппа среди других ОРЗ в межэпидемическое время обычно сдерживает проведе ние подобных исследований.

Лабораторное подтверждение гриппа возможно путем обнаруже ния вируса в слизи зева и носа с помощью метода флюоресцирую щих антител. Этот метод пригоден для экспресс-диагностики, так как ответ можно получить уже через несколько часов. Серологические же методы могут быть использованы лишь для ретроспективной диаг ностики, так как необходимо исследовать парные сыворотки (первую 252 Глава берут до 6-го дня болезни, вторую — спустя 10—14 дней). К этому времени все проявления гриппа уже проходят и исследования часто имеют лишь научное значение. Проводят такие исследования при атипичных формах гриппа. В основном диагностика гриппа остается клинической.

Парагрипп. В отличие от гриппа не имеет такой четкой клини ческой картины, не наблюдается и столь больших эпидемических вспышек, особенности которых можно было бы использовать для дифференциальной диагностики. Гриппозная эпидемическая вспыш ка развивается остро, даже взрывообразно, так как инкубационный период при гриппе очень короткий (12—24 ч), а при парагриппе — 3—6 дней, и вспышка болезни развивается медленно. Относительно небольшое число заболевших, медленное развитие вспышки, смешан ный ее характер (т.е. помимо парагриппа в это же время наблюдают ся и ОРЗ другой этиологии) не дают возможности столь же эффек тивно, как при гриппе, использовать эпидемиологические данные.

В то же время, если взять суммарную годовую заболеваемость, число заболевших парагриппом может приближаться к числу лиц, перенес ших грипп (по крайней мере в организованных коллективах). Виру сами парагриппа бывает обусловлено до 20% всех ОРЗ у взрослых и до 30% — у детей, заболеваемость наблюдается в холодный период года с повышением ее в конце зимы и в начале весны.

Клиническая картина парагриппа существенно отличается от та ковой при гриппе. Заболевание чаще начинается постепенно, и мак симальной выраженности клиническая симптоматика достигает в те чение 2—3 дней. На всем протяжении болезни температура тела, как правило, остается субфебрильной (до 38°С), симптомы общей инток сикации выражены слабо. Лишь у отдельных больных температура может достигать фебрильных цифр, но и тогда не развиваются выра женные симптомы токсикоза. Не наблюдаются, в частности, боли в глазных яблоках, мышечные боли, повышенная потливость. Эти осо бенности могут быть использованы при дифференциальной диагнос тике парагриппа от гриппа. Температура тела при парагриппе норма лизуется также к 3—5-му дню болезни.

Воспалительные изменения слизистых оболочек дыхательных путей представлены в виде ринита, фарингита и особенно ларинги та. В гортани наиболее выражены воспалительные изменения, осо бенно у детей, у которых может развиться даже картина парагрип позного ложного крупа (стеноз гортани I — II степени). У взрослых больных круп не бывает. Трахеобронхит отмечается редко. Осложне ния пневмониями возникают реже, чем при гриппе.

Дифференциальная диагностика парагриппа от аденовирусных заболеваний затруднена тем, что как при том, так и при другом забо ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ левании часто развивается конъюнктивит (у 50% больных) и отмеча ется умеренное увеличение периферических лимфатических узлов.

Для экспресс-диагностики используется обнаружение вируса па рагриппа в слизи зева и носа с помощью иммунофлюоресцентного метода. Для ретроспективной диагностики применяются серологичес кие реакции (РСК, РТГА), которые проводят с парными сыворотка ми. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более. При развитии эпидемической вспышки в каком-либо коллек тиве положительные результаты серологических исследований, полу ченные с сыворотками первых больных, позволяют с большой степе нью вероятности устанавливать этиологию у позднее поступающих больных, так как вспышка парагриппа (из-за более продолжительно го инкубационного периода) развивается медленно и протекает дли тельно.

Таким образом, при умеренном повышении заболеваемости в кон це зимы и начале весны в каком-либо коллективе, относительно по степенном развитии болезни, преобладании катара верхних дыхатель ных путей, выраженном ларингите, субфебрильной температуре тела и относительно хорошем самочувствии больного можно думать о воз можности парагриппозного заболевания. Диагноз становится весьма вероятным, когда у первых больных из этого коллектива лабораторно установлена парагриппозная этиология.

Аденовирусные болезни встречаются примерно с такой же час тотой, как грипп и парагрипп, протекают чаще в виде эпидемичес ких вспышек, во время которых в отдельных коллективах на их долю приходится до 50% и более от общего числа ОРЗ, тогда как в меж эпидемическое время не более 3% ОРЗ у взрослых и около 7% — у детей.

Вспышки аденовирусных заболеваний отмечаются в течение пер вых 3 мес во вновь сформированных коллективах. Объясняется это тем, что аденовирусов циркулирует довольно много (свыше 30) и в антигенном отношении они существенно различаются. Во вновь сфор мированном коллективе идет как бы «перемешивание», т.е. взаимный обмен разными типами аденовирусов. Инкубационный период при аденовирусных заболеваниях довольно длительный (чаще 5—7 дней), и вспышка, как и при парагриппе, развивается медленно. Заболева ния встречаются преимущественно в холодное время года.

Аденовирусные заболевания в отличие от парагриппа начинают ся обычно остро, температура тела чаще повышается до лихорадоч ных цифр (свыше 38°С). Повышенная температура тела сохраняется более длительно (иногда до 10 дней и более). Даже при высокой ли хорадке самочувствие больных остается относительно удовлетвори тельным, общая интоксикация выражена слабее, чем у больных грип 254 Глава пом. Отсутствуют такие проявления токсикоза, как боли в глазных яблоках (ретроорбитальные), хотя и бывает светобоязнь и ощущение «песка» в глазах при развитии аденовирусного конъюнктивита. Нет также сильных болей в мышцах, повышенной потливости. У части больных наблюдается двухволновая температурная кривая (даже при отсутствии осложнений). У взрослых аденовирусные заболевания нередко протекают в легкой форме с кратковременным повышением температуры тела до субфебрильного уровня.

Местные воспалительные изменения при аденовирусных ОРЗ проявляются преимущественно в ринофарингите, иногда наблюда ется ларингит, а у детей может даже развиться ложный круп со сте нозом гортани II степени. Однако у большинства больных воспали тельные изменения захватывают лишь слизистую оболочку носа и глотки.

Своеобразной клинической формой аденовирусного ОРЗ являет ся так называемая фаринго-конъюнктивальная лихорадка. При этой болезни характерны следующие проявления: повышение температу ры тела;

ринофарингит;

увеличение периферических лимфоузлов;

конъюнктивит (чаще фолликулярный). Своеобразная клиническая симптоматика фаринго-конъюнктивальной лихорадки позволяет диф ференцировать ее от других ОРЗ, а если такие больные выявляются во время вспышки ОРЗ, то можно думать об аденовирусной природе этой вспышки. Медленное развитие вспышки аденовирусных забо леваний, длительность ее, относительно невысокий уровень заболе ваемости обусловливают то, что эти вспышки носят, как правило, смешанный характер, т.е. помимо аденовирусных заболеваний в это время встречаются и ОРЗ, вызванные другими этиологическими аген тами. Однако 50—80% всех заболеваний в этот период являются тем не менее аденовирусными, что может быть использовано при прове дении дифференциальной диагностики.

Особенностью аденовирусных болезней является то, что при них часто отмечается поражение глаз, обычно в виде конъюнктивитов.

Аденовирусные конъюнктивиты часто начинаются с поражения од ного глаза, спустя несколько дней присоединяется воспаление и дру гого глаза, причем поражение его обычно менее выражено. Вероят но, это объясняется тем, что к этому времени уже начинает сказы ваться влияние защитных реакций организма.

Изолированное поражение глаз (без симптомов со стороны рес пираторных органов) встречается при аденовирусных заболеваниях редко. У взрослых это может быть кератоконъюнктивит, у детей — пленчатый конъюнктивит. Такие проявления аденовирусной инфек ции не относятся к ОРЗ, однако если во время вспышки респиратор ных заболеваний возникают подобные поражения глаз у отдельных ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ больных, то это дает основание думать, что вспышка ОРЗ обусловле на аденовирусами.

Пневмонии при аденовирусных болезнях бывают реже, чем при гриппе, у детей могут протекать тяжело. По этиологии это — вирус но-бактериальные пневмонии, они мало отличаются от пневмоний при других ОРЗ и поэтому не имеют большого дифференциально-диаг ностического значения.

Для быстрого обнаружения специфического антигена в ранние сроки болезни используют иммунофлюоресцентный метод. Вирус ные включения определяются в клетках слизистой оболочки носог лотки. Серологически диагноз аденовирусного ОРЗ можно подтвер дить с помощью РСК со специфическим антигеном. Исследуют парные сыворотки (первую берут до 5-го дня болезни, вторую — спустя 10—14 дней). Диагностическим является нарастание титра;

антител в 4 раза и более.

Респираторно-синцитиальная инфекция встречается преимуще ственно у детей, у которых обусловливает до 30—70% острых брон хитов и бронхиолитов и 10—30% — острых пневмоний. У взрослых PC-вирусные болезни наблюдаются редко в виде спорадических слу чаев, протекают относительно легко, но часто (около 25%) осложня ются пневмониями. Неосложненные PC-вирусные ОРЗ протекают с небольшим повышением температуры тела (до 38°С) и слабо вы раженными проявлениями общей интоксикации. Характерной особен ностью этих болезней является преимущественное поражение брон хов и бронхиол. Другие отделы респираторного тракта поражаются умеренно. При ОРЗ другой этиологии также могут наблюдаться брон хиты, но развиваются они обычно спустя несколько дней от начала болезни, в то время как при PC-вирусных заболеваниях возникают с первых дней и очень быстро захватывают не только бронхи, но и бронхиолы, особенно у детей. Это проявляется в выраженных нару шениях дыхания (цианоз, одышка, сухие свистящие и влажные мел копузырчатые хрипы). У взрослых больных недостаточности дыха ния и цианоза не отмечается, но с самого начала болезни на первый план выступает бронхит, протекающий с нарушениями бронхиальной проходимости. Течение болезни более длительное, чем при других ОРЗ, даже если не развивается осложнение пневмонией.

Клиническая симптоматика этого заболевания довольно своеоб разна как у детей, так и у взрослых. Она дает достаточно оснований для проведения дифференциальной диагностики. Подтверждение ди агноза, как и при других вирусных ОРЗ, может осуществляться обнаружением специфического антигена в мазках из носоглотки с по мощью иммунофлюоресцентного метода (экспресс-метод) и сероло гически путем исследования парных сывороток (РСК со специфичес 256 Глава ким антигеном). Диагностическим является нарастание титров анти тел в 4 раза и более.

Риновирусное заболевание. До открытия риновирусов это забо левание называли заразным насморком. Болезнь встречается преиму щественно в осенне-зимний период и обусловливает 15—25% всех ОРЗ. Клиника риновирусной инфекции довольно характерна и позво ляет диагностировать это заболевание на основании одних клиничес ких данных, особенно во время эпидемической вспышки в каком-либо коллективе. Особенностью болезни является отсутствие или очень слабо выраженная общая интоксикация. Температура тела остается нормальной, реже отмечается небольшой субфебрилитет.

Основным проявлением болезни является ринит. Воспаление дру гих отделов респираторного тракта отсутствует или выражено очень слабо. Больные жалуются на заложенность носа, затруднение носо вого дыхания и обильные водянистые выделения из носа (как при вазомоторном рините). Через 2—3 дня выделения из носа уменьша ются, становятся слизистыми, а иногда и слизисто-гнойными, затем насморк проходит.

Некоторые больные отмечают периодическое слезотечение, чиха нье, неприятные ощущения в горле и небольшой сухой кашель. Очень редко наблюдаются симптомы бронхита, и крайне редко развивается осложнение пневмонией.

Заразный насморк как своеобразная форма болезни был известен до открытия риновирусов, уже это указывает на возможность клини ческой дифференциальной диагностики. Действительно, если мы имеем дело с групповыми заболеваниями в каком-либо коллективе или в семье, где все заболевания протекают легко и проявляются преиму щественно в виде ринита с обильным серозным отделяемым из носа при отсутствии лихорадки и общей интоксикации, то имеются все основания для диагноза риновирусного заболевания. Актуальность клинической дифференциальной диагностики обусловлена и тем, что специфические лабораторные методы распознавания риновирусной болезни пока не вошли в практику.

Наиболее часто риновирусное заболевание приходится дифферен цировать от вазомоторного ринита. Однако лица, болеющие им, как правило, указывают, что они болеют давно и что стоит им переохла диться, как сразу же из носа появляются водянистые выделения, в теплом помещении выделения прекращаются.

Коронавирусные респираторные болезни по клиническим про явлениям имеют сходство с риновирусным заболеванием, но встре чаются реже (4,2—9,4% всех ОРЗ). Протекают, как правило, легко (71%) или в форме средней тяжести (20%), однако более тяжело, чем риновирусное заболевание. Отмечаются умеренно выраженные при ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ знаки общей интоксикации в виде общего недомогания (у 40—60% больных), головной боли (у 60—85%), может быть озноб (у 20—30%).

Поражение верхних дыхательных путей проявляется в виде каш ля, заложенности носа, слизистых и слизисто-гнойных выделений из носа. У большинства больных, кроме ринита, отмечается фарингит, реже ларингит и трахеит. Начальный период коронавирусных болез ней характеризуется более выраженным токсикозом и более распрос траненным воспалением верхних дыхательных путей по сравнению с риновирусными заболеваниями. Однако общая продолжительность их несколько короче (5—7 дней), чем риновирусных болезней (7— 10 дней). Наиболее выраженным признаком этих двух инфекций яв ляется профузный насморк. Больным коронавирусными ОРЗ за сутки приходится менять много носовых платков, в 2—3 раза больше, чем при риновирусном заболевании.

У детей, помимо указанной симптоматики, в процесс часто вов лекается гортань и наблюдается увеличение шейных лимфатических узлов. У некоторых больных отмечается кратковременное увеличение размеров печени.

Описанные особенности коронавирусных заболеваний выявляются при общей оценке клинической симптоматики всей группы больных, но если рассматривать проявления болезни у какого-либо конкретно го больного, то бывает трудно дифференцировать коронавирусные заболевания от риновирусных (легкие формы) и от парагриппа (фор мы средней тяжести и тяжелые). Точная диагностика коронавирусных болезней возможна лишь на основании специфических лабораторных исследований, но они пока еще не вошли в широкую практику.

Энтеровирусные ринофарингиты. Среди многообразных про явлений энтеровирусных болезней есть клинические формы, проте кающие в виде ринофарингитов, например заболевания, вызывае мые вирусами Коксаки А21, но могут вызывать ОРЗ и некоторые другие энтеровирусы. Клиническая картина таких энтеровирусных заболеваний включает симптомы общей интоксикации и признаки воспаления верхних дыхательных путей. Протекают они обычно легко, реже — в форме средней тяжести. Повышение температуры тела более 38°С отмечается лишь у 15—40% больных, иногда ли хорадка сопровождается ознобом. У большей части больных темпе ратура тела нормальная или субфебрильная. Умеренная головная боль отмечается лишь у половины больных. Воспалительные изме нения слизистых оболочек респираторного тракта проявляются у большинства больных в виде ринита или ринофарингита. У части больных (у 20%) отмечается умеренно выраженная гиперемия конъ юнктив. Довольно редко отмечается ларингит. Трахеит и бронхит почти не встречаются.

258 Глава Таким образом, по клиническим проявлениям энтеровирусные ОРЗ мало чем отличаются от респираторных заболеваний другой этиоло гии. Однако они имеют существенное отличие в сезонности: пик за болеваемости приходится на конец лета — начало осени, т.е. еще на теплое время года, а все остальные ОРЗ появляются в холодный пе риод года. В связи с этим вспышки ОРЗ в коллективах (пионерских лагерях, детских садах и др.) в летнее время, так называемый лет ний грипп, и есть обычно вспышки энтеровирусных болезней. Кро ме того, во время групповой заболеваемости энтеровирусными болез нями в отличие от других ОРЗ выявляется своеобразная пестрота клинической симптоматики, когда наряду с типичными ОРЗ отмеча ются и другие клинические формы (эпидемическая миалгия, энтеро вирусная экзантема, герпангина и др.). Эти болезни не относятся к ОРЗ, но являются своеобразными индикаторами энтеровирусной при роды вспышки. Таким образом, клинико-эпидемиологические данные позволяют с большой долей вероятности диагностировать энтерови русные ОРЗ при наличии групповой заболеваемости. Спорадические случаи во внеэпидемическое время клинически распознать трудно.

Специфические лабораторные методы диагностики энтеровирусных заболеваний являются довольно сложными и трудоемкими и пока еще не вошли в широкую практику.

Герпетические респираторные болезни. Вирусы простого гер песа типа 1 обусловливают от 5 и 7% всех ОРЗ. Эта форма возника ет при первичной инфекции, заболевают преимущественно дети.

В дальнейшем вирус сохраняется в виде латентной инфекции и при рецидивировании обусловливает появление кожных поражений, но без признаков воспаления дыхательных путей. Следовательно, наличие герпетических высыпаний у больных ОРЗ не является доказатель ством герпетической этиологии респираторного заболевания. При пер вичной инфекции герпетическое ОРЗ протекает чаще всего в виде фарингита, который ничем не отличается от вирусных фарингитов другой этиологии. Симптомы общей интоксикации выражены слабо.

Точная диагностика герпетических ОРЗ возможна лишь с помощью специфических лабораторных методов.

Герпетическая сыпь наблюдается часто при ОРЗ другой природы, которое провоцирует обострение латентной герпетической инфекции.

Такое сочетание зависит во многом от этиологии основного заболе вания. Частота сыпи колеблется от 1,5% (при парагриппе) до 14% (при заболеваниях, обусловленных микоплазмой пневмонии). Существен ного дифференциально-диагностического значения наличие герпети ческой сыпи не имеет.

Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей. Эта клиническая форма бывает обусловлена М. pneumoniae, хотя в опы ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ тах на добровольцах показана возможность возникновения экссуда тивного фарингита при инфицировании М. hominis, Микоплазмы обус ловливают около 5% всех ОРЗ. Микоплазменные болезни чаще на блюдаются в первые 2—3 мес после сформирования нового коллек тива (учебные центры, новобранцы и др.), по своим клиническим проявлениям имеют много общего с ОРЗ другой этиологии, поэтому дифференциальная диагностика их трудна.

Сопоставлялось течение заболеваний у 6 групп больных с лабо раторно установленными моноинфекциями: микоплазменной, адено вирусной, гриппом В, гриппом А2, PC-вирусной и парагриппом (по 100 больных в каждой группе). В результате статистического анали за удалось выявить некоторые различия (с доверительной вероятнос тью от 95 до 99,9%). Начало мишплазменного заболевания относи тельно редко бывает острым (у 19% больных), чаще оно подострое (у 39%) или постепенное (у 42%). При других ОРЗ (в меньшей сте пени это относится к парагриппу) начало болезни острое. Для ми коплазмоза характерно более продолжительное течение болезни. Если основная масса больных с ОРЗ немикогшазмозной этиологии госпи тализируются на 1—3-й день болезни, то 38% больных микоплазмо зом направляются в стационар только на 4—6-й день, а 34% боль ных — даже позже 7-го дня, когда больные другими ОРЗ, как прави ло, уже выздоравливают. В связи с этим существенно различаются и сроки максимальной выраженности синдрома общей интоксикации.

Если у больных гриппом максимальная выраженность токсикоза в 94% случаев отмечается в 1 -й день болезни, а у остальных 6% — на 2-й день, при PC-вирусной и парагриппозной инфекции свыше 80% больных имеют максимальную выраженность общей интоксикации в первые 2 дня и лишь 7—20% — на 3-й день болезни, то при микоп лазменном ОРЗ около половины больных (48%) имеют наиболее вы раженный токсикоз только на 4—11-й день болезни. Эта особенность микоплазменного ОРЗ может быть использована при проведении диф ференциальной диагностики: если максимальная выраженность ток сикоза на 4-й день и позже, то более вероятно, что это микоплазмен ное заболевание.

Дифференциально-диагностическое значение отдельных призна ков интоксикации различно. Например, головная боль почти при всех рассматриваемых ОРЗ встречается одинаково часто (у 90—95% боль ных), хотя своеобразной по локализации и наиболее выраженной она бывает при гриппе. Болезненность в глазных яблоках характерна для гриппа и крайне редко отмечается при ОРЗ другой этиологии. Резко выраженный озноб характерен для гриппа и фактически отсутствует у больных микоплазмозом. Однако все эти различия имеют большое значение для дифференцирования групповых заболеваний и менее 260 Глава достоверны при дифференциальной диагностике синдрома ОРЗ у от дельных больных при спорадической заболеваемости.

Бактериальные ОРЗ. Острое воспаление слизистых оболочек вер хних отделов респираторного тракта может быть обусловлено не толь ко вирусными и микоплазменными, но также и бактериальными аген тами, в частности стрептококками, стафилококками, менингококками, реже пневмококками. Речь идет об изолированных поражениях верхних дыхательных путей без других проявлений указанных инфекций. Вы деление из общей группы бактериальных ОРЗ важно в том отношении, что при этих болезнях весьма эффективна антибиотикотерапия, тогда как при вирусных неосложненных ОРЗ антибиотики терапевтически не эффективны. Кроме того, после менингококкового назофарингита мо гут развиться более тяжелые генерализованные формы менингококко вой инфекции, а после стрептококкового фарингита — ревматизм, ми окардит, нефрит и другие метатонзиллярные болезни.

Стрептококковый фарингит обусловлен -гемолитическим стреп токкоком группы А, и поэтому в периоде реконвалесценции (при от сутствии антибиотикотерапии) могут развиться поздние осложнения, характерные и для других стрептококковых болезней (скарлатины, ангины, рожи). В острый период болезни стрептококковый фарингит характеризуется яркой гиперемией зева (за счет эритрогенного токси на гемолитического стрептококка), причем гиперемия захватывает заднюю стенку глотки, мягкое нёбо, миндалины. На гиперемирован ной и отечной слизистой оболочке задней стенки глотки могут быть единичные мелкие кровоизлияния. Иногда стрептококковый фарин гит сочетается с умеренно выраженным ринитом, реже с ларингитом.

Однако в клинической симптоматике преобладает фарингит, что важно для дифференциальной диагностики от других ОРЗ. Кроме того, на значение пенициллина уже в ближайшие сутки приводит к нормали зации температуры тела и уменьшению общей интоксикации, а в те чение 72 ч проходят и изменения в зеве. При исследовании крови выявляется умеренный лейкоцитоз. Таким образом, изолированный фарингит, яркая гиперемия слизистой оболочки глотки, умеренный лейкоцитоз и быстрый эффект от пенициллинотерапии позволяют выделить это заболевание из числа других ОРЗ.

Менингококковый назофарингит (ринофарингит) характеризует ся воспалением слизистой оболочки носа и глотки. Он может пред шествовать развитию генерализованных форм менингококковой ин фекции: у подобных больных спустя несколько дней могут появить ся признаки менингита или менингококкемии. Очень важно на стадии назофарингита распознать болезнь и начать антибиотикотерапию, что позволяет предупредить развитие генерализованных форм менинго кокковой инфекции.

ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ 261_ Клинические проявления этой болезни имеют много общего с ринофарингитами вирусной природы. Больные отмечают общую сла бость, умеренную головную боль, заложенность носа, насморк, вы деления из носа с самого начала слизисто-гнойные, быстро становятся гнойными, иногда с примесью крови. У некоторых больных появля ются кашель и умеренные боли при глотании. Температура тела нор мальная (у 40% больных) или субфебрильная, без антибиотикотера пии субфебрилитет сохраняется около недели. При фарингоскопии отмечаются отечность и гиперемия слизистой оболочки носоглотки, наложения слизисто-гнойного характера. У части больных бывает умеренно выраженная инъекция сосудов склер. При исследовании крови выявляются небольшой нейтрофильный лейкоцитоз (при ви русных ОРЗ чаще лейкопения) и повышение СОЭ. Назначение пени циллина довольно быстро приводит к улучшению общего состояния и нормализации слизистой оболочки глотки. Менее эффективно дей ствуют другие антибиотики.

Точный этиологический диагноз может быть установлен при бак териологическом исследовании слизи из носоглотки на менингококк.

Однако это возможно лишь до применения антибиотиков. Отрицатель ный анализ не исключает возможности менингококкового назофарин гита. О менингококковой природе его можно судить, если в ближай шие дни развиваются симптомы менингита или менингококкемии.

Необходимо учитывать и эпидемиологические данные. Если в кол лективе, из которого поступил больной, имелись случаи менингокок ковой инфекции, то менингококковый характер назофарингита ста новится более вероятным. Важно для диагностики и то, что при этом заболевании не поражаются другие отделы респираторного тракта, в частности не бывает ларингитов, трахеитов, бронхитов. Описаны спе цифические менингококковые пневмонии, но они наблюдаются лишь при тяжелых формах менингококковой инфекции.

ВОСПАЛЕНИЕ СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПРИ БОЛЕЗНЯХ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ГРУППУ ОРЗ Это группа инфекционных болезней, при которых воспаление слизистых оболочек дыхательных путей входит в клиническую сим птоматику наряду с другими проявлениями. При дифференциальной диагностике необходимо установить, что это не ОРЗ, а другая нозо логическая форма.

262 Глава Дифтерия носа является своеобразным специфическим воспале нием слизистой оболочки носа. Характеризуется относительно посте пенным началом, отсутствием лихорадки и признаков общей инток сикации (в первые дни болезни), а также сукровичными выделения ми обычно из одной ноздри с мацерацией кожи вокруг носового хода и на верхней губе. При осмотре слизистой оболочки носа можно за метить застойную гиперемию, утолщение слизистой оболочки и на личие на ней фибринозных пленок, после удаления которых появля ется кровоточащая поверхность. Процесс может распространяться на слизистую оболочку глотки (распространенная дифтерия), тогда по являются и признаки общей интоксикации, может развиться миокар дит и другие проявления дифтерии.

Диагноз дифтерийного поражения слизистой оболочки носа дол жен быть обязательно подтвержден выделением токсигенной дифте рийной палочки.

Коклюш и паракоклюш. Эти болезни клинически почти не раз личаются и дифференцируются лишь бактериологически. Начальный период болезни называется катаральным, так как проявляется в виде воспаления слизистой оболочки респираторного тракта (катара верх них дыхательных путей). Общее состояние больного в это время ос тается удовлетворительным, температура тела обычно субфебрильная (может быть и нормальной), отмечается лишь общее недомогание.

Больного беспокоят насморк и кашель, вначале небольшой, затем он все усиливается, и лишь в конце 2-й недели болезни появляются ти пичные приступы судорожного кашля, которые делают диагноз кок люша нетрудным.

В начальном периоде болезни на первый план выступают ринит и ларинготрахеит, позднее присоединяются признаки бронхита. В этот период очень часто ставят ошибочный диагноз ОРЗ.

Клиническими особенностями коклюша являются: отсутствие выраженной лихорадки и относительно хорошее самочувствие боль ного, упорный и все нарастающий кашель (даже и после нормализа ции температуры тела), длительность течения болезни (свыше неде ли, когда другие ОРЗ обычно уже заканчиваются). Имеют значение для диагностики эпидемиологические данные: отсутствие прививок против коклюша, заболеваемость коклюшем в коллективе и в семье.

Специфическое подтверждение диагноза коклюша (паракоклюша) возможно путем выделения возбудителя или серологически (реакция агглютинации, РСК, ). Диагностическими являются титры ан тител 1:80 и выше или нарастание титров антител при исследовании парных сывороток.

Корь. До появления характерной экзантемы врачи часто тракту ют болезнь как ОРЗ. Действительно, в это время отмечаются умерен ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ное повышение температуры, относительно удовлетворительное об щее состояние и выраженный синдром катара верхних дыхательных путей (ринит, фарингит, ларингит). Однако и в начальный период корь можно отличить от острых респираторных заболеваний. Помимо вос паления верхних дыхательных путей при кори отмечается резко вы раженный двухсторонний конъюнктивит с яркой гиперемией, отеком конъюнктивы и отделяемым. Кроме того, в этот период на слизистой оболочке полости рта появляются пятна Вельского — Филатова — Коплика (они даже более выражены, чем в период разгара болезни).

Эти пятна являются патогномоничными и бывают только при кори, и если врач уверен, что это пятна Вельского — Филатова — Копли ка, то он может быть уверенным и в диагнозе кори. Отсутствие пя тен не является достаточным основанием для исключения кори.

На 4-й день болезни появляется типичная коревая экзантема и диаг ноз кори становится очевидным. Ошибочные диагнозы ОРЗ в началь ном периоде кори обычно бывают следствием невнимательности, а не незнания.

Краснуха. По клинической симптоматике краснуха может очень напоминать ОРЗ. Во время вспышки краснухи в организованном кол лективе мы неоднократно наблюдали, что больные атипичной крас нухой (без экзантемы) поступали в стационар с диагнозом ОРЗ. Дей ствительно, у подобных больных отмечались признаки легко проте кающего острого ринофарингита, небольшая гиперемия конъюнктив, субфебрильная температура тела и умеренное увеличение шейных лимфатических узлов (сходная лимфаденопатия бывает при парагрип пе и аденовирусных заболеваниях). Следовательно, клиническая сим птоматика соответствовала легкой форме ОРЗ. Лишь по эпидемиоло гическим показаниям (вспышка краснухи в коллективе) проводилось серологическое исследование на краснуху. И нередко среди этих, ка залось бы явных, больных с ОРЗ выявлялись лица с атипичной крас нухой (нарастание титров противокраснушных антител в 4 раза и более). Эти данные показывают, что когда речь идет о так называе мых недифференцированных ОРЗ, то нужно помнить и о возможности атипичной краснухи, на которую приходится до 25—30% всех забо леваний краснухой. Такая настороженность особенно важна, когда краснуху нужно исключать у беременной женщины.

В типичных случаях краснухи помимо умеренного конъюнктиви та и синдрома катара дыхательных путей выявляется характерная неяркая мелкопятнистая сыпь на коже. В отличие от кори экзантема образуется рано, общее состояние больного нарушается мало, темпе ратура тела повышается незначительно. Из других проявлений крас нухи, важных для диагностики, нужно отметить увеличение задне шейных и затылочных лимфатических узлов. Если имеется генера 264 Глава лизованная лимфаденопатия, то эти узлы изменены более значитель но, чем остальные.

В сомнительных случаях (это в основном касается возможнос ти краснухи у беременных женщин) проводятся специфические ис следования на наличие противокраснушных антител. Наличие ан тител в первой сыворотке (если она взята рано) говорит, как пра вило, о ранее перенесенном заболевании краснухой и исключает свежую инфекцию. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более в периоде реконвалесценции.

Герпангина характеризуется своеобразным воспалением слизис той оболочки полости рта. Одновременно отмечаются явления фарин гита. Лихорадка и симптомы общей интоксикации выражены более сильно по сравнению с относительно умеренными изменениями ды хательных путей. Температура тела может доходить до 40°С, в это время отмечаются и другие проявления общей интоксикации (озноб, головная боль, миалгия, недомогание, общая слабость). Местные субъективные ощущения выражены слабо. Иногда больные жалуют ся на умеренные боли в горле, может быть небольшой сухой кашель, реже насморк.

Наиболее характерные и важные для диагностики данные выяв ляются при осмотре полости рта. Отмечается гиперемия слизистой оболочки полости рта, глотки, и на этом фоне можно заметить энан тему, которая проходит разные стадии развития. В самом начале бо лезни на фоне гиперемированной слизистой оболочки, чаще в облас ти передних дужек, появляются небольшие красные пятна диаметром 2—3 мм, которые вскоре приподнимаются над поверхностью слизис той оболочки и затем превращаются в пузырьки диаметром до 4— 5 мм. Пузырьки существуют относительно недолго (от нескольких ча сов до 1 сут);

тонкая оболочка пузырьков разрушается, и на их месте образуются эрозированные поверхности диаметром до 5—7 мм, по краям афт можно заметить обрывки оболочки. Дно афт красное, чис тое. В дальнейшем наступает эпителизация. Элементов энантемы относительно немного (не более 20). Характер энантемы и является основным при проведении дифференциальной диагностики герпан гины. К концу недели энантема бесследно проходит, исчезают и дру гие проявления болезни. Кратковременность течения позволяет отли чить герпангину от вялотекущих афтозных стоматитов. Диагностика герпангины основывается только на клинических данных. Лаборатор ные исследования длительные, трудоемкие и обычно в практике не используются.

Лихорадка Ку. Этот риккетсиоз нередко сопровождается пораже нием органов дыхания (раньше даже применялся термин «пневморик кетсиоз» для его обозначения). При лихорадке Ку поражаются в ос ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ новном бронхи, но отмечаются и нерезко выраженные признаки вос паления верхних дыхательных путей в виде фарингита и ларингита [Лобан К.М., 1987]. У больных, как правило, отмечаются гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер, что усиливает сходство с грип пом. Лихорадка Ку встречается относительно редко, и в первые 2— 4 дня врачи обычно рассматривают ее как ОРЗ (наиболее частое из заболеваний, которое сопровождается лихорадкой и поражением ор ганов дыхания). Лишь после 3-го дня болезни начинают сомневаться в этом диагнозе. Диагностика лихорадки Ку действительно представ ляет трудность, однако дифференцировать ее от ОРЗ на основании клинических данных вполне возможно. Некоторое дифференциально диагностическое значение имеют эпидемиологические предпосылки, в частности для лихорадки Ку характерна летне-осенняя сезонность, тогда как ОРЗ в теплое время года встречаются редко.

Лихорадка Ку начинается остро, даже внезапно, с повышения тем пературы тела (39—40°С) и выраженных симптомов общей интокси кации (сильная головная боль, разбитость, боли в мышцах, профуз ный пот), тогда как изменения респираторного тракта выражены от носительно слабо. Важным отличием является длительность болезни.

Лихорадка Ку иногда затягивается до 2—3 недель и более. Уже с 3— 4-го дня выявляется увеличение печени и селезенки, что совсем не характерно для гриппа и других ОРЗ. К этому периоду болезни ОРЗ можно уже исключить. Для специфического подтверждения диагноза чаще используется РСК с антигеном из риккетсий Бернета.

Оспа ветряная. При этой болезни могут наблюдаться воспали тельные изменения слизистой оболочки дыхательных путей (фарин гит, ларингит, иногда даже специфическая вирусная пневмония). Од нако дифференциальный диагноз от других респираторных заболева ний не представляет трудностей. Раннее появление типичной полиморфной везикулезной сыпи, наличие специфической энантемы позволяют уже в первые дни болезни установить, что воспаление слизистых оболочек дыхательных путей является лишь одним из при знаков ветряной оспы.

Оспа натуральная в настоящее время не встречается, и нет необ ходимости проводить с ней дифференциальную диагностику.

Паратиф А. В отличие от брюшного тифа и паратифа В в на чальном периоде этой болезни иногда развивается синдром катара дыхательных путей (ринофарингит, трахеобронхит, конъюнктивит).

В этот период, когда еще нет развернутой клинической симптомати ки паратифа А, дифференцировать его от респираторных заболева ний иногда бывает сложно. Отличие этих болезней заключается в том, что паратиф А начинается более постепенно и с каждым днем нара стает высота лихорадки, причем выраженные явления синдрома 266 Глава Синдром острого воспаления дыхательных путей Крупнопятнистая сыпь, пятна Да Имеются ли признаки других Филатова инфекционных болезней Да Нет Корь Да Во время Грипп эпидемии гриппа Мелкопятнистая сыпь, Нет легкое течение Да Ринофарингит, односторонний конъюнктивит Краснуха Да Везикулезная полиморфная Аденовирусное заболевание сыпь Да Легкое Возможно, Ветряная оспа Да течение, рино- или преобладает коронавирусное ринит ОРЗ Афтозные элементы (1—20) в области передних дужек Нет Да Постепенное начало, выраженный Герпангина ларингит Да Длительное течение, преобладает бронхит Вероятен парагрипп Да Преобладает бронхит Возможно, лихорадка Ку и бронхиолит, часто пневмонии Лихорадка, розеолезная сыпь Да с 7-го дня болезни Вероятно, PC-вирусное ОРЗ Да Возможен паратиф А Постепенное начало, длительное течение, максимум токсикоза Тяжелейшая геморрагическая с 4-го дня и позже пневмония, ИТШ Да Да Вероятен микоплазмоз Обследовать на сибирскую язву Сх е ма 18. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного синдрома острого воспаления дыхательных путей ВОСПАЛЕНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ общей интоксикации не соответствуют относительно легким воспа лительным изменениям дыхательных путей.

Лихорадка постоянного типа, длительное течение болезни позво ляют уверенно диагностировать паратиф.

Сибирская язва (легочная форма). Болезнь протекает с резко выраженным ринитом, фарингитом, ларинготрахеитом, бронхитом и конъюнктивитом. Однако сразу становится ясно, что воспаление вер хних дыхательных путей является лишь признаком другого крайне тяжелого заболевания, каким является генерализованная форма сибир ской язвы. Об этом свидетельствуют, в частности, симптомы гемор рагической пневмонии, быстро развивающегося инфекционно-токси ческого шока, наличие большого количества сибиреязвенных возбу дителей в мокроте. Все это позволяет исключить респираторное заболевание. Для достоверной диагностики сибирской язвы необхо димо обнаружение возбудителей в мокроте (экспресс-методом может быть РИФ).

Если у больного наблюдается синдром воспаления верхних ды хательных путей и при этом не удается установить конкретное (по этиологии) ОРЗ, а также нет проявлений какого-либо заболевания, при котором возможно развитие этого синдрома, то правомерно ставить диагноз «острое респираторное заболевание недифференцированное».

Порядок дифференциальной диагностики болезней, сопровождающих ся острым воспалением дыхательных путей, представлен на схеме 18.

Глава ТОНЗИЛЛИТЫ Термин «тонзиллит» означает воспаление нёбных миндалин. Тон зиллит может быть проявлением ангины как самостоятельной нозо логической формы, а также одним из признаков целого ряда других инфекционных болезней. В случае когда воспалительные изменения локализуются преимущественно в нёбных миндалинах и регионар ных к ним лимфатических узлах, мы называем болезнь ангиной. Под тонзиллитом мы понимаем воспаление миндалин при других инфек ционных и неинфекционных заболеваниях как один из признаков этих болезней, тогда как при ангине поражение миндалин является основ ным проявлением болезни. Под хроническим тонзиллитом подразу мевается отграниченное хроническое (нередко рецидивирующее) вос паление нёбных миндалин и регионарных лимфатических узлов, не редко с развитием проявлений хронической общей интоксикации.

Таким образом, если при осмотре больного выявляется воспале ние нёбных миндалин, то необходимо решить, к какой группе болез ней относится это поражение. Оно может быть:

— ангиной (стрептококковой, стафилококковой, пневмококковой, смешанной, фузоспирохетозной);

— тонзиллитом при других инфекционных и неинфекционных болезнях;

— обострением хронического тонзиллита.

По числу нозологических форм наибольшей является 2-я группа болезней. Прежде чем начать дифференциальную диагностику синд рома тонзиллита, нужно убедиться, что мы имеем дело действитель но с воспалением нёбных миндалин. Нередко за тонзиллит (ангину) принимается фарингит, при котором больные жалуются на неприят ные ощущения при глотании, а при осмотре врач отмечает диффуз ную гиперемию слизистой оболочки глотки. Для выявления тонзил лита необходимо соблюдать определенные правила обследования боль ных. Прежде всего нужно хорошее освещение. Это может быть лампа дневного света, при использовании которой более правильно воспри нимаются цвета. Облегчает осмотр освещение с помощью лобного ТОНЗИЛЛИТЫ рефлектора. Далее необходимо тщательно осмотреть ротоглотку. Луч шие возможности для осмотра состояния миндалин дает обследова ние с помощью двух шпателей. При осмотре нужно оценить размеры нёбных миндалин, изменения их окраски и рельефа. Обязательно оценивают состояние окружающих миндалины участков — небных дужек, мягкого нёба, язычка, задней стенки глотки, где выявляется наличие (или отсутствие) воспалительных изменений (гиперемия, утолщение слизистой оболочки, наложение слизи, гноя), фибриноз ных налетов, афт и пр.

При небольших размерах миндалины не выступают за пределы передних нёбных дужек, при умеренном увеличении выходят из-за дужек, а при сильном (III степень) — почти соприкасаются друг с другом. Однако следует учитывать большую вариабельность разме ров миндалин у здоровых людей, поэтому одно увеличение минда лин еще не говорит об их воспалении. Признаками воспалительного процесса являются прежде всего гиперемия слизистой оболочки, не большие гнойнички (фолликулы) диаметром 2—3 мм в толще мин далин, просвечивающие через слизистую оболочку, истечение гноя из лакун, слизь, гной, фибринозные пленки на поверхности миндалин.

Выраженный воспалительный отек миндалин и окружающих тканей чаще развивается при паратонзиллярном абсцессе.

Изменение рельефа миндалин, наличие рубцов, спаек миндалин с нёбными дужками без наличия выраженных воспалительных изме нений свидетельствует скорее о ранее перенесенном поражении мин далин. Далее необходимо сопоставить выраженность воспалительных (и других) изменений с правой и левой стороны. Некоторые виды па тологии, например ангина Симановского — Плаута — Венсана, ха рактеризуются односторонним поражением. Изучение состояния миндалин заканчивается обследованием и оценкой регионарных лим фатических узлов. Отмечаются их увеличение, уплотнение, болезнен ность при пальпации, отек окружающей подкожной клетчатки.

Решение вопроса, имеется ли у больного ангина или же это ка кое-либо другое заболевание, протекающее с воспалительными изме нениями нёбных миндалин, имеет большое практическое значение, прежде всего для проведения правильного лечения и предупрежде ния метатонзиллярных болезней. Если окажется, что у больного не ангина, а симптоматический тонзиллит, то следующим этапом диф ференциальной диагностики будет являться распознавание нозологи ческой формы болезни, обусловившей появление тонзиллита.

Ангина, как уже отмечалось, это острое инфекционное заболева ние, чаще всего обусловленное гемолитическим стрептококком, кото рое проявляется повышением температуры тела, симптомами общей интоксикации и воспалительными изменениями в области нёбных 270 Глава миндалин и регионарных к ним лимфатических узлах. Ангина мо жет быть обусловлена разными возбудителями. Помимо гемолитичес кого стрептококка руины А (около 80—85% всех случаев ангин) эти ологическую роль играет золотистый стафилококк (до 10% всех за болеваний), реже пневмококк или сочетание этих возбудителей (смешанная по этиологии форма болезни).

Своеобразной по клиническим проявлениям и по этиологии яв ляется ангина Симановского — Плаута — Венсана. Она обусловлена ассоциацией двух микроорганизмов — борелии (Borreli vincenti) и ве ретенообразной палочки (Fusobacterium fusiforme Hoffinan).

Наиболее неблагоприятные отдаленные результаты могут возни кать при стрептококковой этиологии болезни, поэтому среди ангин важно прежде всего выделять именно эту форму. Однако надежно дифференцировать стрептококковую и стафилококковую ангину по клинической симптоматике очень трудно, тем более что стафилокок ковая инфекция нередко сочетается со стрептококковой. В этих слу чаях целесообразнее трактовать (и лечить) ангину как стрептококко вую. В дальнейшем после получения бактериологических данных, а также при отсутствии эффекта от противострептококковой терапии следует назначать антибиотики, более эффективные при стафилокок ковой инфекции. Пневмококковая ангина встречается редко, пневмо кокк (Streptococcus pneumoniae) имеет высокую чувствительность к пенициллину, в связи с этим этиотропное лечение пневмококковой и стрептококковой ангин существенно не различается, если даже бак териологически и будет установлен диагноз пневмококковой ангины.

Клинически дифференцировать ее от стрептококковой также очень сложно.

Существенно отличаются от перечисленных выше форм болезни клинические проявления ангины Симановского — Плаута — Венса на (5—8% всех ангин). Они отличаются отсутствием выраженных симптомов общей интоксикации, температура тела обычно субфеб рильная, болей в горле при глотании нет или выражены слабо. Про цесс обычно односторонний, в первые сутки отмечаются умеренная гиперемия, отек и увеличение одной нёбной миндалины. Затем на ее поверхности на фоне гиперемии появляется округлое серовато-белое пятно около 10 мм в диаметре, иногда больше. Со 2—3-го дня болез ни на этом месте образуется сероватый налет, при снятии которого отмечается кровоточащий дефект (язва). Примерно с 5-го дня болез ни язва принимает кратерообразную форму, по краям язвы можно ви деть остатки налета. Характерен гнилостный запах изо рта. Репара ция может затянуться на несколько недель. Следует иметь в виду воз можность нетипичного течения ангины Симановского — Плаута — Венсана, при котором воспалительный процесс не доходит до фор ТОНЗИЛЛИТЫ мирования язвы, ограничиваясь односторонним поверхностным по ражением миндалин (увеличение, гиперемия, беловатый налет). Дву стороннее поражение бывает редко. Лабораторное подтверждение ди агноза этой формы ангины трудностей не вызывает. В мазке, окра шенном по Романовскому — Гимзе, можно обнаружить ассоциацию веретенообразных палочек и спирохет.

Стрептококковая ангина — самая частая форма ангины. Инку бационный период короткий (10—12 ч), болезнь начинается остро, появляются головная боль, разбитость, температура тела быстро дос тигает высокого уровня (до 40°С). Для диагностики важно то, что в первые часы болезни боли в горле не отмечаются, в связи с чем врач часто не думает о возможности ангины. На фоне общей интоксика ции иногда лишь к концу первых суток появляются боли при глота нии и объективные признаки острого тонзиллита. Лихорадка длится 3—5 дней. Более длительное повышение температуры тела может быть лишь при осложненной ангине. Кожа лица чаще гиперемирова на, иногда выделяется бледный носогубный треугольник. Экзантема не характерна для ангины. Частыми и ранними симптомами являют ся увеличение и умеренная болезненность верхних переднешейных (углочелюстных) лимфатических узлов.

По характеру и выраженности изменений в нёбных миндалинах различают катаральную, фолликулярно-лакунарную и язвенно-некро тическую ангину. При катаральной ангине отмечаются гиперемия и отечность нёбных дужек, язычка, миндалин. Если на этом фоне на миндалинах сквозь гиперемированную слизистую оболочку просве чивают нагноившиеся фолликулы, значит, это фолликулярная анги на, а при наличии гноя в лакунах — лакунарная. Нередко эти формы являются лишь отдельными этапами болезни. Ангина может начать ся как катаральная, к концу первых суток становятся заметными на гноившиеся фолликулы, а после вскрытия фолликулов гной скапли вается в лакунах, и формируется картина лакунарной ангины. При некротической ангине отмечается дефект слизистой оболочки минда лин, покрытый грязно-серым налетом. Диагноз стрептококковой ан гины основывается на клинических данных, так как носительство гемолитического стрептококка часто наблюдается у здоровых лиц (до 30% и более). Для диагноза стрептококковой ангины важным явля ется исключение других поражений нёбных миндалин и глотки.

Хронический тонзиллит в период обострения подчас непросто дифференцировать от повторной стрептококковой ангины. По суще ству, хронический тонзиллит, как и ангина, ограничивается пораже нием миндалин и регионарных к ним лимфатических узлов, т.е. это как бы хроническая ангина (однако такого термина нет). Все же по патогенезу, этиологии, клиническим проявлениям, принципам и ме 272 Глава тодам терапии, а также исходам хронический тонзиллит существен но отличается от стрептококковой ангины, в том числе и от повтор ной, поэтому эти заболевания необходимо дифференцировать.

Группа симптоматических тонзиллитов включает целый ряд бо лезней инфекционной и неинфекционной природы.

Инфекционные Аденовирусные заболевания Ангинозно-бубонная форма туляремии Ангинозно-септическая форма листериоза г Дифтерия зева Инфекционный мононуклеоз -, Кандидоз ротоглотки Парагрипп, грипп и другие ОРЗ Сифилис Скарлатина Тифо-паратифозные заболевания Неинфекционные Агранулоцитоз иммунный Лучевая болезнь Острые лейкозы Цитостатическая болезнь Хронический тонзиллит Аденовирусные заболевания. Существует неправильный, с на шей точки зрения, термин «аденовирусная ангина», когда говорят о возможности специфического аденовирусного поражения миндалин.

Мотивируют свою точку зрения тем, что в ткани удаленных (при хроническом тонзиллите) миндалин очень часто удается обнаружить аденовирусы (до 80%). Однако в этих случаях выделяют так назы ваемые латентные аденовирусы, которые могут длительное время персистировать в ткани миндалин и аденоидов (отсюда и название «аденовирусы»), не вызывая в ней острых воспалительных изме нений.

При острых аденовирусных заболеваниях, особенно при фарин гоконъюнктивальной лихорадке, отмечаются ринофарингит и систем ное поражение лимфоидной ткани (генерализованная лимфадено патия). Изменения в нёбных миндалинах характерны для симпто матического тонзиллита и не могут рассматриваться как ангина.

Особенностью этой болезни является то, что помимо ринофаринги та, тонзиллита в процесс вовлекаются конъюнктивы (обычно фолли кулярный конъюнктивит). Такое сочетание клинических признаков ТОНЗИЛЛИТЫ служит достаточным основанием для дифференциальной диагности ки аденовирусных тонзиллитов от других сходных заболеваний.

Ангинозно-бубонная форма туляремии протекает с воспалени ем нёбных миндалин. В первые дни болезни, когда отмечается высо кая лихорадка, боли при глотании и наличие катарального воспаления одной из миндалин, могут возникнуть трудности при дифференци альной диагностике. Однако довольно быстро поражение миндали ны (при туляремии процесс всегда односторонний) начинает приоб ретать некротический характер. Появляется налет сероватого цвета, затем после его отторжения образуется довольно глубокая язва. В от личие от ангины Симановского — Плаута — Венсана все это время сохраняются высокая температура тела и довольно выраженная об щая интоксикация. Характерной особенностью туляремии является образование бубона. Регионарные верхние переднешейные лимфати ческие узлы значительно увеличиваются. Вначале появляются болез ненность и умеренное увеличение лимфатических узлов на стороне поражения, которое постепенно прогрессирует, и к концу первой не дели бубон достигает размеров 3—5 см в диаметре. Бубон не спаян с окружающими тканями, подвижен, кожа над ним не изменена. В не которых случаях появляется флюктуация бубона и может даже обра зоваться свищ (обычно к концу 3-й недели от начала болезни).

В других случаях в периоде реконвалесценции бубон очень медлен но уменьшается, склерозируется. Обратный процесс всегда идет очень медленно, и заболевание протекает длительно. Лихорадочный пери од продолжается 10—15 дней, но заживление язвы на миндалине и особенно обратное развитие бубона происходит значительно мед леннее. После заживления язвы на пораженной миндалине остаются рубцы.

Основными признаками для клинической диагностики туляремий ного тонзиллита являются: выраженная и длительная лихорадка и общая интоксикация, одностороннее поражение, некротическое изме нение миндалины, образование бубона в области регионарных лим фатических узлов. Для подтверждения диагноза можно воспользовать ся внутрикожной аллергической пробой с тулярином (положительной она становится к концу 1-й — началу 2-й недели болезни). Приме няются также серологические реакции, лучше с парными сыворотка ми. Небольшие титры антител без динамики могут быть у ранее пе ренесших туляремию или у вакцинированных против туляремии лиц.

Ангинозно-септическая форма листериоза протекает с пораже нием нёбных миндалин. Важным для диагностики является то, что листериозный тонзиллит протекает на фоне тяжелого общего (септи ческого) заболевания с многообразными клиническими проявления ми. Нередко появляется сыпь, чаще эритематозного характера с фи 274 Глава гурой «бабочки» на лице, генерализованная лимфаденопатия, посто янно отмечается увеличение печени и селезенки, а у некоторых боль ных развивается гнойный менингит. Могут быть метастазы (вторич ные очаги) и в другие органы. Изменения в зеве не могут объяснить тяжелого общего состояния больного, резко выраженного токсикоза.

Хотя изменения в зеве при этой форме листериоза могут напоми нать изменения зева при стрептококковой ангине, все же сразу мож но решить вопрос, что это не ангина, а тонзиллит, обусловленный каким-то другим заболеванием. Какова этиология этого заболевания, по клиническим данным установить труднее. Для дифференциальной диагностики важно наличие признаков генерализованной (септичес кой) инфекции: высокой лихорадки с большими суточными размаха ми, гепатолиенального синдрома, септических метастазов (гнойный менингит, пустулы и пр.).

Для подтверждения диагноза наиболее достоверным является выделение возбудителя (из крови, спинномозговой жидкости, смы вов зева). Серологические исследования (РСК и реакция агглюти нации) менее информативны, так как могут давать неспецифичес кие положительные реакции за счет антигенного сродства листерии к другим микроорганизмам (стафилококкам и др.). Диагностичес кое значение может иметь лишь нарастание титра антител в 4 раза и выше при исследовании парных сывороток, взятых с интервала ми в 10—14 дней. Выпускается листериозный аллерген для пос тановки внутрикожной пробы. Диагностическое значение может иметь переход отрицательной кожной реакции (в первые дни бо лезни) в положительную.

Дифтерия зева характеризуется обязательным поражением нёб ных миндалин. Дифференциальная диагностика некоторых форм диф терии зева со стрептококковой ангиной может представлять трудно сти. В некоторых случаях даже бактериологические данные не позво ляют уверенно дифференцировать эти заболевания, например при развитии стрептококковой ангины у бактерионосителя токсигенных коринебактерий дифтерии. Избирательное поражение небных минда лин при дифтерии зева породило даже неправильный, с современной точки зрения, термин «дифтерийная ангина». Сейчас мы говорим о дифтерийном тонзиллите как одном из проявлений самостоятельной нозологической формы — дифтерии.

Катаральную форму дифтерии зева приходится дифференцировать от катаральной ангины, островчатую — от лакунарной, пленчатую дифтерию зева — от некротической ангины. Токсическую дифтерию, при которой клиника особенно четко выражена, врачи иногда оши бочно рассматривают как стрептококковую ангину, осложненную па ратонзиллярным абсцессом.

ТОНЗИЛЛИТЫ Катаральная форма дифтерии зева относится к атипичным фор мам, так как при ней нет характерных фибринозных налетов на по верхности нёбных миндалин. Отличается она от катаральной формы стрептококковой ангины тем, что температура тела остается нормаль ной или субфебрильной, тогда как при ангине она повышается до феб рильных цифр (38°С). Боль в горле при глотании у больных ката ральной дифтерией отсутствует или выражена слабо, при ангине — это одна из ведущих жалоб. При катаральной дифтерии зева слизис тая оболочка миндалин умеренно гиперемирована, а на 2—3-й день болезни появляются небольшой отек и цианотичная окраска слизис той оболочки миндалин. В дальнейшем при отсутствии специфичес кой терапии у некоторых больных катаральная дифтерия зева может переходить в пленчатую — на слизистой оболочке миндалин появля ется фибринозный налет. При стрептококковой ангине гиперемия сли зистой оболочки выражена более ярко (за счет наличия у стрептокок ка эритрогенного токсина). Большое значение в дифференциальной диагностике катаральной формы дифтерии зева имеет бактериологи ческое исследование, диагноз подтверждается выделением токсиген ного штамма коринебактерий дифтерии.

Островчатая форма дифтерии зева некоторыми авторами отно сится к типичным формам болезни, но это не совсем верно. Неболь шие участки фибринозного налета («островки») на поверхности миндалин легко снимаются шпателем, тонкие, очень напоминают об разования, которые обусловлены наложениями воспалительных про дуктов (детрит, гной), исходящими из лакун. Однако лакунарная ан гина (как и фолликулярная) протекает с высокой лихорадкой, выра женными симптомами обшей интоксикации, сильными болями в горле. Островчатая форма дифтерии зева, наоборот, протекает при субфебрильной температуре тела, боли при глотании отсутствуют или слабо выражены. Нет проявлений общей интоксикации (могут быть лишь небольшая общая слабость, недомогание, разбитость). При ос тровчатой форме дифтерии зева, если не проводится специфического лечения, очаговые мелкие налеты на миндалинах нередко становятся более плотными, сливаются между собой и образуют сплошную плен ку, болезнь переходит в пленчатую форму.

Пленчатая дифтерия зева характеризуется образованием выра женных сплошных фибринозных налетов, не выходящих за пределы миндалин. В этих случаях болезнь необходимо дифференцировать от некротической формы стрептококковой ангины, инфекционного мо нонуклеоза, а иногда и от ангины Симановского — Плаута — Вен сана. Пленчатая дифтерия зева относится к локализованным формам болезни, температура тела может быть субфебрильной, но иногда повышается до 38—39°С, боли в горле выражены слабо. При стреп 276 Глава тококковой ангине некротические изменения появляются лишь при тяжелом ее течении с лихорадкой до 39—40°С и выше, резко выра жены признаки общей интоксикации (озноб, слабость, головная боль).

Характерны сильные боли в горле при глотании, иногда из-за болей затруднено открывание рта. При осмотре зева отмечаются резко вы раженная гиперемия и отечность миндалин, на которых видны не кротические участки диаметром 1—1,5 см темно-серого цвета, в даль нейшем на этом месте образуется довольно глубокий дефект округ лой или неправильной формы.

При пленчатой дифтерии зева налет снимается с трудом, на мес те его остается кровоточащая поверхность. Снятый налет не расти рается между двумя шпателями, а как бы пружинит. Опущенный в воду, он не распадается и тонет на дно сосуда. Если смазать налеты на миндалинах раствором теллурита калия, то через 15—20 мин он темнеет (за счет восстановления соли до металлического теллура).

При инфекционном мононуклеозе налеты на миндалинах могут напоминать дифтерийные фибринозные налеты, однако другие про явления болезни позволяют без затруднений дифференцировать эти заболевания. Ангина Симановского — Плаута — Венсана отличает ся от дифтерии зева отсутствием лихорадки и признаков общей ин токсикации, односторонним характером поражений, налет не носит при ней фибринозного характера. Диагноз должен подтверждаться выделением токсигенных коринебактерий дифтерии.

Распространенная дифтерия зева характеризуется тем, что фиб ринозный налет захватывает не только миндалины, но переходит и на окружающие участки слизистой оболочки (заднюю стенку глотки, мягкое нёбо, язычок). Именно эта распространенность налета и по зволяет без труда дифференцировать данную форму дифтерии от ан гины.

Токсическая дифтерия характеризуется появлением отека шейной клетчатки;

при субтоксической дифтерии он односторонний, при ин токсикации I степени доходит до середины шеи, II степени — до клю чицы и при III степени — ниже ключицы. Бывают случаи ошибоч ной диагностики, когда вместо токсической дифтерии ставят диагноз ангины, осложненной паратонзиллярным абсцессом. Общими явля ются наличие отека на шее, высокая лихорадка, выраженные симп томы интоксикации. Однако много и различий, которые позволяют провести дифференциальную диагностику. Появление паратонзилляр ного абсцесса характеризуется быстрым повышением температуры тела, ознобом, выраженным токсикозом. Сразу же появляются резкие боли в горле при глотании и даже в покое, иногда болезненно дви жение головой. Тризм жевательной мускулатуры ограничивает откры вание рта, повышена саливация. Осмотр ротоглотки затруднен. При ТОНЗИЛЛИТЫ фарингоскопии отмечаются односторонний отек и выбухание при от сутствии налетов на слизистой оболочке миндалин [Ляшенко Ю.И., 1985].

При токсической дифтерии выраженных болей в горле нет (диф терийный токсин обладает анестезирующим действием). Процесс дву сторонний. Грязно-серые налеты захватывают не только обе нёбные миндалины, но и окружающие ткани. Отек также двусторонний. Гни лостный неприятный запах изо рта характерен как для паратонзил лита, так и для токсической дифтерии, поэтому не имеет дифферен циально-диагностического значения. Диагноз дифтерии подтвержда ется выделением возбудителя.

Инфекционный мононуклеоз почти всегда протекает с выражен ным поражением зева («моноцитарная ангина» по старым работам).

Наличие высокой лихорадки, симптомов общей интоксикации, ост рое начало болезни, четко выраженные и значительные субъективные и объективные признаки поражения нёбных миндалин и увеличение регионарных лимфатических узлов обусловливают очень частые ди агностические ошибки, когда инфекционный мононуклеоз принима ется за ангину. Однако клиника инфекционного мононуклеоза настоль ко своеобразна, что позволяет надежно дифференцировать это забо левание не только от ангины, но и от других инфекционных болезней.

Ошибочная диагностика ангины вместо инфекционного мононуклео за чаще всего является следствием недостаточно полного обследова ния больного.

Характер тонзиллита при инфекционном мононуклеозе имеет свои особенности. Во-первых, появление его, как правило, отстает по вре мени от повышения температуры тела, развития симптомов общей интоксикации и других признаков мононуклеоза. Поражение зева воз никает лишь на 3-й день болезни и даже позже, правда, у отдельных больных тонзиллит может появиться с первых дней. Процесс, как и при ангине, двусторонний. Миндалины увеличены (чаще отмечается степень увеличения), слизистая оболочка миндалин гиперемирова на, отечна. Типичных для стрептококковой ангины фолликулярных гнойничков в толще ткани миндалин при мононуклеозе не бывает.

Иногда можно заметить выделение детрита и продуктов воспаления из лакун, что может имитировать лакунарную ангину. Характерными для инфекционного мононуклеоза являются некротические изменения миндалин. Процесс двусторонний. На воспаленных миндалинах по является фибринозный налет, который напоминает налеты при диф [Терии зева, только в отличие от распространенной и токсической диф терии он никогда не выходит за пределы миндалин. Кроме того, на лет более толстый, рыхлый, желтоватой окраски, при смазывании ^раствором теллурита калия не темнеет. При снятии налета может об 278 Глава разоваться кровоточащая поверхность. Налет иногда не распадается и тонет в воде (как и при дифтерии).

В отличие от локализованной пленчатой дифтерии зева лихорад ка и явления общей интоксикации при мононуклеозе более выраже ны. Лихорадка и токсикоз сохраняются длительно (до 2 недель и бо лее), а изменения в зеве не нарастают и не выходят за пределы мин далин. Кроме того, для дифференциальной диагностики от ангины и других тонзиллитов большое значение имеет наличие основных кли нических проявлений инфекционного мононуклеоза. Это прежде всего генерализованная лимфаденопатия, которая появляется рано (с пер вых дней болезни) и захватывает многие группы лимфатических уз лов. К 3—5-му дню болезни отмечается увеличение печени и селе зенки, последняя может быть значительно увеличена и болезненна при пальпации. Могут быть нарушения функции печени, в частности желтуха.

Важными для дифференциальной диагностики являются своеоб разные изменения периферической крови. Рано появляется небольшой лейкоцитоз — (8—12)-10 /л, существенно уменьшается количество нейтрофилов (до 10—15%). Очень характерно для мононуклеоза уве личение (абсолютное и относительное) числа одноядерных элемен тов крови — лимфоцитов, моноцитов, кроме того, появляются ати пичные мононуклеары. Изменения крови появляются рано и сохра няются длительное время (иногда несколько месяцев), когда все другие проявления болезни уже проходят.

Таким образом, для дифференциальной диагностики тонзиллитов мононуклеозной природы наиболее важным является сочетание сле дующих признаков: лихорадка, тонзиллит (нередко с налетом на мин далинах), генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, увеличение числа одноядерных элементов в периферичес кой крови. Вспомогательное для диагностики значение имеет повы шение активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ.

Для подтверждения диагноза инфекционного мононуклеоза чаще используются различные варианты реакции гетерогемагглютинации (реакция Пауля — Буннеля и др.). Специфическая реакция РСК с антигеном из вируса Эпстайна — Барр в широкую практику пока не внедрена. В большинстве случаев дифференциальная диагности ка мононуклеозного тонзиллита трудностей не вызывает.

Кандидоз ротоглотки возникает в результате дисбактериоза, чаще вызванного длительным применением антибиотиков широкого спек тра действия. При кандидозе слизистой оболочки ротовой полости общее состояние больного страдает мало. Температура тела остается нормальной, реже субфебрильная. Налет, связанный с микозом, серо вато-белого цвета, реже сплошной, обычно располагается отдельны ТОНЗИЛЛИТЫ ми участками, захватывая не только миндалины, но и слизистую обо лочку полости рта, задней стенки глотки. Фактически это даже не воспаление миндалин (следовательно, не тонзиллит), а распростра ненное кандидозное поражение слизистой оболочки ротоглотки. Диф ференциация этого заболевания от ангин и тонзиллитов не представ ляет сложности: отсутствие лихорадки и симптомов общей интокси кации, распространенный беловатый налет на слизистых оболочках ротоглотки. Для подтверждения диагноза можно использовать мико логическое исследование налета.

Грипп, парагрипп и другие ОРЗ. При гриппе и других ОРЗ, помимо поражения респираторного тракта (ринит, фарингит, ларин гит, трахеобронхит в разных сочетаниях), может быть катаральное воспаление нёбных миндалин. Такой тонзиллит как бы входит в кли нический симптомокомплекс катара дыхательных путей и не рассмат ривается его осложнением. Наличие подобного тонзиллита особенно часто служит основой для ошибочной диагностики ангины там, где ее нет, а имеется ОРЗ. Подобные ошибки достигают иногда 20—30% к числу всех больных, направляемых в инфекционный стационар с диагнозом «ангина». Отличием ОРЗ от ангин являются признаки по ражения различных отделов респираторного тракта, чего никогда не наблюдается при ангинах.

Сифилис может вызвать поражение миндалин, что и обусловли вает необходимость дифференциальной диагностики с тонзиллитами другой этиологии. Это важно как для проведения специфической те рапии, так и для профилактики. Поражение миндалин наблюдается при первичном и вторичном сифилисе. При первичном сифилисе поражение миндалин возможно в результате орального заражения, воз никает своеобразная первичная сифилома в области ворот инфекции.

После истечения инкубационного периода (около 3 недель) у боль ного можно обнаружить увеличение одной из миндалин, слизистая оболочка на ней гиперемирована, регионарный лимфатический узел умеренно увеличен, плотной консистенции, безболезненный. Болей при глотании больной не отмечает. Общее самочувствие остается удов летворительным.

Иногда наблюдается субфебрилитет, а больной чувствует легкое недомогание. В дальнейшем, спустя несколько дней, на пораженной миндалине развиваются некротические процессы, формируется твер дый шанкр. Размеры и характер его могут быть различными. Иногда это небольшая эрозия (5—10 мм в диаметре) с четкими плотными краями и чистым дном.

В других случаях на некротизированном участке миндалины по [является фибринозный налет, а после его отделения (отторжения) •образуется язва с плотными краями. В этих случаях поражен более 280 Глава крупный участок слизистой оболочки миндалины. Иногда образуется более глубокая язва с приподнятыми краями неправильной формы.

Очень важно для дифференциальной диагностики наличие су щественного увеличения регионарных лимфатических узлов (на стороне поражения миндалины), плотности их и безболезненности.

Имеет диагностическое значение и динамика изменений. При си филисе изменения миндалин сохраняются очень длительно без су щественной динамики (до месяца и более).

Могут наблюдаться поражения слизистой оболочки полости рта и миндалин при вторичном сифилисе. Диагностику в этом случае облегчает наличие обильной экзантемы и энантемы. Диагноз сифи лиса должен быть подтвержден специфическими лабораторными методами.

Скарлатина ближе всего стоит к ангине, так как вызывается тем же гемолитическим стрептококком группы А, как и ангина. У обоих заболеваний могут быть одинаковыми и отдаленные последствия (рев матизм, миокардит, гломерулонефрит и пр.). Отличием является то, что скарлатиной болеют лица, не имеющие иммунитета к эритроген ному токсину стрептококка. В результате у больных скарлатиной, по мимо изменений, свойственных больным ангиной, отмечаются при знаки, связанные с воздействием эритрогенного токсина, — гипере мия кожи, мелкоточечная сыпь с последующим шелушением кожи, тахикардия, у детей часто бывает рвота.

При осмотре зева отмечается необычно яркая гиперемия слизи стой оболочки — «пылающий зев», чистый гиперемированный язык с увеличенными сосочками («малиновый язык»). В периоде реконвалесценции появляется пластинчатое шелушение кожи, осо бенно выраженное на пальцах рук. При внимательном осмотре больных диагноз скарлатины и дифференцирование ее от ангины не вызывают трудностей. Лабораторного подтверждения диагноза скарлатины, по существу, нет.

Брюшной тиф и паратифы. В старых работах описывалась так называемая ангина Дюге, которая наблюдалась у некоторых боль ных брюшным тифом и паратифами А и В. Она проявлялась в на бухании нёбных миндалин и дужек и в появлении на них неболь ших язвочек, покрытых сероватым налетом. В последние годы ан гина Дюге практически не встречается. Дифференцировать этот тонзиллит можно по другим проявлениям тифо-паратифозного за болевания — лихорадке, признакам общей интоксикации, которая не может быть обусловлена относительно небольшими изменения ми миндалин, по появлению сыпи, увеличению печени и селезен ки и др. Для лабораторного подтверждения диагноза делают посе вы крови на желчный бульон.

ТОНЗИЛЛИТЫ Неинфекционные болезни также могут обусловить развитие тон зиллитов. Чаще это наблюдается при гематологических заболевани ях, в частности при различных формах лейкозов, при болезнях кро ви, сопровождающихся лейкопенией и нейгропенией (острая лучевая болезнь, иммунный агранулоцитоз и др.). Иногда такое состояние может возникнуть при использовании некоторых лекарств (цитоток сическая болезнь). В этих случаях могут быть и лихорадка, и симп томы общей интоксикации. Иногда развиваются септические заболе вания за счет наслоения бактериальной инфекции. Изменения мин далин носят некротический характер и проявляются в конце 1-й или в начале 2-й недели от начала болезни. Помимо поражений минда лин, как правило, некротические процессы развиваются и на слизис той оболочке ротовой полости. Для дифференциальной диагностики решающее значение имеют изменения крови.

Для уточнения диагноза и дальнейшего наблюдения больных не обходима консультация гематолога.

Хронический тонзиллит, несомненно, наиболее труден для диф ференциальной диагностики от ангины, в частности от повторной.

При обеих болезнях процесс локализуется преимущественно в обла сти нёбных миндалин и в регионарных к ним лимфатических узлах.

Однако хронический тонзиллит, по крайней мере декомпенсирован ный и субкомпенсированный, протекает в виде периодических обо стрений и ремиссий. Обострение, как правило, бывает спровоциро вано переохлаждением или перенесением ОРЗ или другого заболева ния. Но и в период ремиссии при хроническом тонзиллите обычно отмечаются признаки хронического токсикоза в виде общей слабос ти, повышенной утомляемости, раздражительности, нередко субфеб рилитета по вечерам, вегетативно-сосудистых изменений (акроцианоз, лабильность пульса, ортостатическая гипотония, неприятные ощуще ния в области сердца).

Повторная ангина возникает более остро на фоне практического здоровья и сопровождается быстрым повышением температуры тела (до 39—40°С) и выраженными симптомами общей интоксикации.

Изменения миндалин выражены более четко в виде геперемии сли зистой оболочки миндалин, образования фолликулов и других изме нений, характерных для стрептококковой ангины. Боли при глотании у больных ангиной острые, довольно сильные, в то время как при хроническом тонзиллите они выражены слабо. Обратное развитие изменений при ангине происходит значительно быстрее, чем при хро ническом тонзиллите.

Изменения в зеве при хроническом тонзиллите проявляются в спаянности миндалин с дужками, в наличии рубцов на миндалинах, иногда в лакунах имеются казеозные пробки.

282 Глава Воспаление нёбных миндалин Нет Да Изменения только Мелкоточечная сыпь Скарлатина в области миндалин и регионарных Нет Да (углочелюстных) лимфоузлов Ринит, фарингит, Да ОРЗ ларингит Нет Высокая лихорадка, Выраженная лихорадка, лимфаденопатия, Да Инфекционный процесс двусторонний увеличение печени и мононуклеоз селезенки Да Нет Ангина (стрептококковая, стафилококковая и др.) Фибринозный налет Да Дифтерия зева на миндалинах Септическое Да Вероятно, Лихорадки нет, состояние, вторичные листериоз односторонний гнойные очаги некротический процесс Нет Да Лихорадки нет, Процесс Да Ангина бубон односторонний, Симановского—Плаута— безболезненный некротические Венсана изменения, бубон Да Нет Обследовать на сифилис Некротические Длительное изменения миндалин рецидивирующее и слизистой оболочки. Высокая течение, субфебрилитет Изменения крови лихорадка, бубон Да болезненный Да Обострение Да Гематологические хронического тонзиллита болезни Туляремия Сх е ма 19. Алгоритм диагностического поиска при наличии у больного тонзиллита ТОНЗИЛЛИТЫ После обострения могут длительно сохраняться некоторые при знаки хронической интоксикации. Для уточнения диагноза хроничес кого тонзиллита необходима консультация ЛОР-специалиста.

При дифференциальной диагностике тонзиллитов иногда прихо дится проводить дифференциальную диагностику с травматически ми изменениями;

например, рубцы после тонзиллэктомии в первое время покрыты беловатым налетом, что обусловливает необходимость исключать другие воспалительные изменения. Химические ожоги могут также вызывать воспалительные изменения слизистой оболоч ки миндалин, иногда с образованием налетов. Однако все эти изме нения не вызывают диагностических трудностей.

Порядок проведения дифференциальной диагностики тозиллитов приведен на схеме 19.

Гл а в а ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Острые пневмонии являются группой весьма распространенных болезней. В отличие от рассмотренных выше разделов пневмонию нельзя отнести к синдромам. Это, как правило, нозологическая фор ма, состоящая однако из ряда синдромов. Присущие пневмониям ли хорадка и признаки общей интоксикации делают пневмонии сходны ми с целым рядом инфекционных болезней. Иногда первичным при знаком является инфильтрация легочной ткани, предполагающим в дальнейшем дифференциальную диагностика не только с какой-либо неинфекционной патологией, но и с различными инфекционными болезнями, сопровождающимися указанными рентгенологическими изменениями.

Пневмония, или воспаление легких, вызывается в подавляющем большинстве случаев микроорганизмами, иными словами, имеет ин фекционную природу. Вместе с тем острая пневмония не представ ляет собой четко отграниченную нозологическую форму.

Пневмонии могут быть:

— самостоятельным заболеванием;

— одним из проявлений другого инфекционного заболевания (пневмоническая форма);

— осложнением инфекционных и неинфекционных болезней (вто ричные пневмонии).

При пневмониях 1-й группы наблюдаются признаки воспаления легких и проявления общей интоксикации при отсутствии каких-либо других выраженных органных поражений.

Во 2-й группе пневмония представляет собой лишь одно из про явлений какой-либо инфекционной болезни (бруцеллеза, лептоспиро за, сибирской язвы и др.), она вызывается возбудителем основного заболевания и сочетается с другими клиническими проявлениями этой болезни. Это легочные формы определенных инфекционных болезней.

Осложнения пневмониями обусловлены наслоением другой (вто ричной) инфекции. Даже пневмонии, которые являются самостоятель ными болезнями, могут быть обусловлены разными этиологически ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ ми агентами. Их дифференциальная диагностика имеет большое прак тическое значение, в частности для проведения этиотропной терапии, а также для прогноза. По клиническим проявлениям такое дифферен цирование нередко является трудным, а иногда и невозможным, тем более что в генезе пневмоний могут участвовать одновременно или последовательно несколько этиологических агентов. Прежде всего остановимся на наиболее общих признаках, характерных для боль шинства пневмоний, т.е. рассмотрим синдромокомплекс с условным названием «пневмония». Сначала речь пойдет все-таки о пневмонии как самостоятельном заболевании. Напомним, что данная группа пневмоний по клинико-морфологическим признакам делится обычно на крупозные, очаговые и интерстициальные. На первом плане как дня больного, так и для врача стоит синдром интоксикации (общие проявления). На втором месте находится синдром уплотнения легоч ной ткани, которому зачастую сопутствуют те или иные другие при знаки поражения дыхательной системы. Жалобы больных состоят обычно из указания на повышение температуры тела, озноб, повы шенную потливость, резкую общую слабость, кашель (как правило, продуктивный). Могут встречаться также жалобы на боли в грудной клетке при дыхании и кашле, боли в мышцах и суставах, насморк, боли в животе и ряд других не специфичных для пневмонии явле ний. Анамнестические сведения играют в диагностике пневмонии немалую роль. Развитию пневмонии нередко предшествует ОРЗ, и четко зафиксировать начало пневмонии бывает порой затруднитель но. Внезапное же начало заболевания без явлений катара верхних дыхательных путей, с одной стороны, несколько упрощает диагнос тику, но вместе с тем требует в отдельных случаях дифференцирова ния от целого ряда инфекционных заболеваний и даже от хирурги ческой патологии (признаки «острого живота» при крупозной пнев монии). Собирая анамнез, следует обращать внимание на наличие переохлаждения, предшествующего болезни, на курение и злоупот ребление алкоголем, на частые пневмонии в прошлом, на выполнен ную ранее тонзиллэктомию и т.д.

При осмотре больного можно отметить отставание одной полови ны грудной клетки при дыхании, тахипноэ. Касаясь физикальных методов исследования, можно опустить синдромы общей интоксика ции и лихорадки, а остановиться только на специфичных для пнев моний признаках. Они хорошо известны: притупление перкуторного звука над легкими, усиление голосового дрожания, жесткое дыхание, мелкопузырчатые, а иногда и среднепузырчатые влажные хрипы.

Нередко выслушиваются также локализованные сухие хрипы и такие аускультативные феномены, как крепитация и шум трения плевры.

В крови, как правило, наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз со 286 Глава сдвигом формулы влево, повышение СОЭ. Отмечаются положитель ные острофазовые реакции (С-реактивный белок, фибриноген, сиа ловые кислоты). На высоте лихорадки изменяются иногда и другие биохимические показатели (активность аминотрансфераз, продукты катаболизма белков и др.). В мокроте находят большое количество нейтрофилов, а при крупозной пневмонии мокрота может иметь ге моррагический характер.

Большое значение имеет бактериоскопия мазков мокроты, окра шенных по Граму, так как это дает возможность ранней, хотя и ори ентировочной этиологической диагностики. Достоверно же судить о характере возбудителя можно лишь на основании посева мокроты с использованием количественного метода и серологической диагнос тики, направленной на выявление в крови как антител, так и антиге нов конкретных возбудителей.

Инструментальные методы диагностики пневмоний весьма мно гообразны, но ведущим из них безусловно является рентгенологичес кий. Наличие инфильтрации легочной ткани, захватывающей один или несколько сегментов, долю, а порой и несколько долей, является верифицирующим признаком острой пневмонии.

В ряде случаев инфильтративным изменениям сопутствуют ре акция плевры, признаки абсцедирования. Для интерстициальных пневмоний характерно выраженное усиление легочного рисунка на отдельных участках легкого, не исключается реакция междолевой плевры.

При бронхоскопии обычно обнаруживается локальный (в зоне пораженных сегментов) катаральный, слизистый или гнойный эн добронхит, при этом дренирующий пораженный сегмент бронх мо жет быть частично или полностью обтурирован слизисто-гнойной пробкой.

Исследование функции внешнего дыхания помогает выявить как рестриктивные, так и обструктивные нарушения легочной вентиля ции. Рестрикция, определяемая за счет снижения жизненной емкости легких, может быть обусловлена как наличием инфильтративно-вос палительных изменений в легочной ткани, выпотом в плевральной полости, так и уменьшением экскурсий грудной клетки за счет боле вого синдрома. Обструктивные нарушения (уменьшение индекса Тиф фно, максимальной вентиляции легких, объемных скоростей выдоха) вызываются бронхоспазмом, отеком слизистой оболочки респиратор ного тракта и скоплением секрета. Часто обнаруживается так назы ваемый скрытый бронхоспазм, выявляемый после назначения брон холитиков.

Описанная выше симптоматика хотя и является в какой-то мере общей для большинства пневмоний, все же более свойственна ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ пневмококковым пневмониям, которые доминируют (70—90%) сре ди первичных острых микробных (внебольничных) пневмоний.

Согласно современным представлениям (X МКБ), пневмонии сле дует подразделять по этиопатогенетическому принципу:

1. Распространенные (внебольничные) пневмонии.

2. Госпитальные (внебольничные).

3. Аспирационные пневмонии.

4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врож денный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрес сия и др.).

Данная рубрификация постепенно входит в клиническую практи ку, однако в ней, на наш взгляд, не в полной мере учитывается и ог ромный спектр возбудителей, вызывающих пневмонию, и ряд других патогенетических механизмов. При дифференциальной диагностике инфекционных болезней следует учитывать все группы и варианты пневмоний, которые выделяются в зависимости от их этиологии и патогенеза (схема 20).

Подразделение всех пневмоний на 3 группы носит в какой-то мере условный характер. Так, если взять 1-ю группу, где перечислены пнев монии как самостоятельные заболевания (т.е. нозологическая форма «пневмония»), то и здесь пневмония, по существу, является лишь пневмонической формой какого-то инфекционного заболевания. На пример, самым распространенным этиологическим агентом острых пневмоний является пневмококк (до 90%). Однако пневмония — лишь одно из многих проявлений пневмококковой инфекции. Помимо ши роко распространенного здорового носительства пневмококков могут быть пневмококковые гнойные менингиты (до 30% всех гнойных менингитов), пневмококковый сепсис (особенно часто возникает у лиц с удаленной селезенкой), пневмококковая ангина. Однако среди раз нообразия манифестных форм ведущая роль все же принадлежит ос трой пневмонии. Аналогичные данные можно привести и по другим этиологическим агентам.

Выделение 2-й группы обусловлено тем, что при некоторых ин фекционных нозологических формах одним из клинических вариан тов инфекционного процесса может быть поражение легких. Однако в отличие от пневмоний 1-й группы эти поражения легких (специ фические пневмонии) протекают наряду с другими проявлениями инфекционного заболевания (бруцеллеза, лептоспироза, чумы и др.).

Особенностью этой группы пневмоний является то, что они вызваны тем же самым этиологическим агентом, что и основное заболевание.

Это и отличает их от осложнений. При некоторых инфекционных болезнях присоединившиеся признаки острой пневмонии могут быть как проявлением основного заболевания, так и осложнением. Напри 288 Глава Острые пневмонии Самостоятельное Пневмонические Осложнения (вторичные заболевание (первичные формы пневмонии) пневмонии) инфекционных болезней Инфекционные Инфекционных Туляремия, болезней чума и др.

Бактериальные Пневмококковые Первоначально Грипп, корь и др.

асептические Стрептококковые Химические Стафилококковые Неинфекционных болезней Грамнегативные Аллергические Легионеллезные Опухоли легких, Аспирационные параканкроэные пневмонии Туберкулезные Небактериальные Инфаркт-пневмонии Хламидийные Гипостатические Микоплазмозные пневмонии (у раненых и др.) Гистоплазмозные Пневмоцистные Пневмонии при лейкозах Криптоспороидозные Пневмонии Вирусные при болезнях с недостаточностью кровообращения Сх е ма 20. Группы и варианты острых пневмоний ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ мер, брюшнотифозная пневмония вызывается сальмонеллой брюш ного тифа, и лечить ее нужно соответственно. Но у больных брюш ным тифом могут быть и пневмонии, обусловленные вторичной на слоившейся инфекцией (стафилококковой, анаэробной и др.). Такие пневмонии должны рассматриваться как осложнения, и лечить их нужно с учетом наслоившегося микроорганизма и его свойств (анти биотикограмма). При других инфекционных болезнях пневмонии почти всегда вызываются возбудителями основного заболевания (ле гочные формы сибирской язвы, туляремии, чумы и др.).

В 3-ю группу выделены пневмонии, протекающие как осложне ния. Они всегда возникают при участии другого возбудителя (вторич ная инфекция) за исключением сепсиса, при котором поражение лег ких является своеобразным метастазом (вторичным очагом), обуслов ленным возбудителем сепсиса, а не наслоением другого микроба.

Осложнения пневмонией наблюдаются при многих инфекционных болезнях. Этиологический агент основного заболевания может при нимать соучастие в этом процессе непосредственно (размножаясь в легочной ткани), или же он лишь подготавливает условия для насло ения вторичной инфекции. К той группе следует отнести и пневмо нии, осложняющие многие неинфекционные болезни (параканкроз ные;

инфаркт-пневмонии при эмболиях и тромбозах ветвей легочной артерии;

гипостатические и ателектатические пневмонии при ране ниях, травмах, оперативных вмешательствах, при недостаточности кровообращения;

ятрогенные пневмонии, обусловленные иммуносуп рессивной терапией при заболеваниях крови, опухолях и других за болеваниях).

Частота осложнений пневмониями при разных инфекционных болезнях существенно варьирует. Например, пневмония чаще всего развивается при заболеваниях, обусловленных респираторно-синци тиальным вирусом (в 25% случаев), реже при гриппе (до 10%), отно сительно редко при аденовирусных болезнях и парагриппе (2—5%), а при риновирусных болезнях пневмония не встречается вовсе. Пнев монии, являющиеся осложнениями в отличие от пневмоний 2-й груп пы, часто обусловлены одними и теми же возбудителями при самых различных основных заболеваниях. Среди них первое место занима ет пневмококк, затем следует гемофильная палочка, а далее могут быть различные так называемые условно-патогенные микроорганиз мы, которые являются обычными обитателями слизистых оболочек верхних отделов респираторного тракта, а при осложнениях бронхо генно достигают легочной ткани, вызывая воспаление. Этим в какой то мере и объясняется клиническая однотипность пневмоний, ослож няющих течение разных инфекционных болезней. Влияние основно го заболевания сказывается или в поражении респираторного тракта 290 Глава возбудителем болезни (многие виды ОРЗ, корь, микоплазмоз и др.), или в угнетении иммунитета. Особенно резко это выражено при СПИДе, но отмечается и при ряде инфекционных болезней, конечно, не в такой степени. Может сочетаться и повреждение респираторно го тракта с угнетением иммунитета (корь, грипп).

При дифференциальной диагностике пневмоний (как осложнений) нужно прежде всего установить характер основного заболевания, на которое наслоилась пневмония. Это очень важно для назначения адек ватной терапии. Следующим этапом будет выявление этиологическо го агента, которым вызвано осложнение пневмонией. На основании клинической симптоматики установить этиологию осложнения обычно не удается. Наиболее точные данные дает бактериологическое иссле дование, причем целесообразно определить не только вид возбудите ля, но и его антибиотикограмму. Наиболее часто, как и в 1-й группе пневмоний, осложнение бывает обусловлено пневмококком. Поэтому пока не будет достоверно доказана этиологическая роль другого мик роорганизма, терапия осложнения проводится обычно как пневмокок ковой пневмонии.

В возникновении осложнений, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, большую роль играет перекрестная инфекция, т.е. условно-патогенный микроорганизм от другого человека (больно го или здорового носителя). В связи с этим для предупреждения ос ложнений у ослабленных больных (особенно с иммунодефицитом) необходима тщательная индивидуальная изоляция этого больного от других больных, а медицинский персонал должен входить в помеще ние, где госпитализирован больной, только в респираторах.

Пневмонии, развивающиеся у ВИЧ-инфицированных больных, можно отнести как к первой группе, так ко второй и к третьей. Объяс няется это тем, что пневмоцистные, криптоспороидозные и цитоме галовирусные пневмонии принято рассматривать как самостоятельные (первичные) пневмонии. Однако развиваются они обычно у ВИЧ инфицированных больных и по праву считаются маркерами СПИДа.

Такие заболевания, как аспергиллез, актиномикоз и другие грибковые заболевания, протекают как пневмоническая форма инфекционного заболевания, но они опять-таки чаще развиваются у иммуноскомп рометированных лиц, в том числе и при СПИДе.

Что же касается пневмоний-осложнений, то ВИЧ-инфекция, как уже упоминалось, является одним из самых грозных иммунодепрес сивных факторов и на определенных стадиях является причиной са мых разнообразных вторичных бактериальных пневмоний, которые относятся к 3 группе.

Рассмотрим возможности дифференциальной диагностики пнев моний в отдельных группах больных.

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ ПНЕВМОНИИ КАК САМОСТОЯТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Острые пневмонии могут быть обусловлены многими агентами как бактериальной, так и небактериальной природы.

Бактериальные Небактериальные Первично асептические Пневмококковые Хламидийные Химические Стрептококковые Микоплазменные Аллергические Стафилококковые Пневмоцистные Аспирационные Грамотрицательные Криптоспороидозные (синегнойная Цитомегаловирусные палочка, эшерихии, протей, легионеллы и ДР) Выяснение возбудителя имеет важное значение как для целенап равленной этиотропной терапии, так и для профилактики.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.