WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |

«В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...»

-- [ Страница 8 ] --

Власен путей, крови и мочи необходимо в остром периоде повто­ ко А. В., Неверии В. К., 2002]. Но не следует забывать, что рять каждые 2—3 дня. Для выявления микрофлоры из дыха­ при длительном положении больного на одном боку может тельных путей посев из мокроты, полученной при откашли­ произойти транссудация жидкости в ниже лежащее легкое, вании, неинформативен. Необходимо посеять материал, взя­ что еще больше уменьшит его дыхательный объем и приведет тый при бронхофиброскопии, лучше всего при помощи так к сужению дыхательных путей. Снижение функциональной называемой закрытой щетки. У пациента, находящегося в остаточной емкости и увеличение остаточного объема в этом крайне тяжелом состоянии на ИВЛ, бронхофиброскопия, с легком приведут к возникновению областей с низким венти одной стороны, облегчается наличием эндотрахеальной труб­ ляционно-перфузионным отношением и развитию ателекта­ ки или трахеостомы, с другой — представляет большую зов.

опасность из-за углубления гипоксемии при прерывании В отдельных наблюдениях, при значительных трудностях респираторной поддержки на время процедуры. Мы настоя­ устранения гипоксемии у больных с односторонним пораже­ тельно рекомендуем во время бронхофиброскопии использо­ нием легких, показано применение дифференцированного вать ВЧ ИВЛ, вводя канюлю, из которой подается прерыви­ ПДКВ или дифференцированной ИВЛ двумя респираторами стая струя кислорода, в эндотрахеальную трубку, параллель­ через двухпросветную эндотрахеальную трубку.

но тубусу бронхофиброскопа.

При крайне тяжелом течении ОДН может встать вопрос о Одной из причин резистентности гипоксемии к респира­ применении экстракорпоральной мембранной оксигенации торной поддержке может быть накопление большого объема крови (Extracorporeal membrane oxygenation — ЕСМО) или ме­ внесосудистой воды в интерстиции и альвеолярном простран­ тода "неподвижных легких" в брадипноическом режиме с ма­ стве. Поэтому, если гипоксемия сохраняется, несмотря не все лым дыхательным объемом (6—8 мл/кг) и экстракорпораль­ принимаемые меры, и отношение Pa02/Fi02 снижается, пока­ ной элиминацией двуокиси углерода (Extracorporeal carbon di­ зана активная дегидратационная терапия.

oxide removal — ECCО2R).

Н. J. Adrogue и М. J. Tobin (1997) рекомендуют применять Серьезной проблемой является адаптация режима ИВЛ к высокие дозы фуросемида (от 250 до 4000 мг/сут) в комби­ респираторным потребностям больного. Наилучший метод нации с сосудорасширяющими средствами типа допамина в адаптации, особенно в первые часы и сутки проведения низкой или средней дозе (инфузии со скоростью от 1 до ИВЛ, — установление минимального МОД, при котором у 5 мкг/кг/мин). При отсутствии эффекта авторы предлагают пациента нет ощущения нехватки воздуха, хотя иногда при комбинацию одновременно применяемых от двух до четы­ этом развивается выраженная гипокапния (РаС02 22—25 мм рех диуретиков, действующих на различные сегменты почеч­ рт.ст.). Однако такая гипервентиляция при крайне тяжелом ного канальца, например петлевые диуретики (лазикс, фуро состоянии больного более целесообразна, чем стремление во семид), тиазид (гипотиазид), ацетазоламид (диакарб), ка что бы то ни стало нормализовать РаС02, если для этого при­ лийсберегающие диуретики (триампур, верошпирон, спиро ходится адаптировать больного к респиратору путем фармако­ нолактон, альдостерон). При наличии почечной недостаточ­ логического угнетения самостоятельного дыхания.

ности, нередко осложняющей течение крайне тяжелой пнев­ Чрезвычайно важен хороший уход за больным (системати­ монии, или при развитии пневмонии на фоне ХПН показа­ ческое изменение положения тела, щадящая техника санации на ультрафильтрация крови — эффективный метод удаления дыхательных путей, соблюдение асептики и др.). Особое вни­ жидкости у больных, которые не реагируют на мочегонные мание следует обратить на полноценное кондиционирование средства.

вдыхаемой газовой смеси.

личии пороков сердца (без исходной ишемии миокарда) рес­ Глава пираторную поддержку следует начинать с высокопоточной Респираторная поддержка при остром отеке оксигенотерапии, а при ее неэффективности осуществлять пе­ реход на назальную чрескатетерную ВЧ ВВЛ. При этом дис легких тальный конец катетера устанавливают над входом в гортань.

У больных с выраженной картиной кардиальной астмы или Острый отек легких — грозное осложнение, всегда быстро начинающимся альвеолярным отеком легких, развившимся в приводящее к глубокой артериальной гипоксемии. Помощь результате острого инфаркта миокарда или прогрессирующей больному должна быть оказана немедленно.

стенокардии без артериальной гипотензии, рекомендуется на­ При первых же признаках развития отека легких наряду с чинать струйную ВЧ ВВЛ также через назальный катетер, а общепринятыми терапевтическими средствами показано при­ при неэффективности этого варианта переходить на чрескож менение методов ВВЛ. Их основные задачи — повышение ную транстрахеальную чрескатетерную струйную ВЧ ВВЛ.

внутрилегочного давления, снижение преднагрузки правого У больных с острым инфарктом миокарда, осложненным желудочка и устранение гипоксемии.

альвеолярным отеком легких на фоне кардиогенного шока, В более ранних работах показано, что при кардиогенном необходимо немедленно приступать к проведению чрескож­ отеке легких СДППД с помощью мешка Грегори [Беспро ной транстрахеальной ВЧ ВВЛ.

званный А. Б. и др., 1988] или лицевой маски [Berstein A. D.

Обычно в начале проведения ВЧ ИВЛ целесообразно в те­ et al., 1991] позволяет обеспечить достаточно быстрое устране­ чение первых 10—15 мин ступенчато повысить рабочее давле­ ние клинических проявлений альвеолярного отека легких и ние до 3—4 кгс/см2. При проведении ВЧ ИВЛ через назаль­ артериальную гипоксемию. Тактика применения СДППД за­ ный катетер частота вентиляции обычно составляет 140—150 в ключалась в повышении давления в дыхательных путях до минуту, а при транстрахеальном варианте — 250—270 в мину­ 10—12 см вод.ст, на начальном этапе, поддержании выбран­ ту с отношением вдох:выдох 1:3. После появления первых ного уровня давления на основном этапе и ступенчатом его признаков улучшения состояния больного частоту вентиляции снижении на заключительном этапе для профилактики реци­ можно уменьшить до 120 в минуту, но отношение ТI:ТЕ увели­ дива отека легких [Беспрозванный А. Б. и др., 1988].

чить до 1:2.

Эффективным может оказаться и применение на началь­ Для профилактики рецидива отека легких при проведении ных стадиях кардиогенного отека легких неинвазивной венти­ струйной чрескатетерной ВЧ ВВЛ (в любой модификации) ре­ ляции с поддержкой давлением (ВПД) с одновременным соз­ комендуется после купирования клинических признаков отека данием ПДКВ не ниже 7—8 см вод.ст. [Болотов А. П. и др., легких и стабилизации газообмена осуществлять ступенчатое 1998]. Однако возможности применения этого метода и снижение рабочего давления сжатого кислорода с шагом не СДППД снижаются в условиях бурного альвеолярного отека более 0,5 кгс/см2 и выдержкой на промежуточных этапах от легких и резкого психомоторного возбуждения больных.

5 мин у больных с нарушениями сердечного ритма и(или) по­ Гораздо больший интерес, по нашему мнению, представля­ роками сердца до 60 мин у больных с острым инфарктом мио­ ет чрескатетерная струйная ВЧ ВВЛ. Установлена возмож­ карда, осложненным кардиогенный шоком.

ность эффективного купирования кардиогенного отека легких В результате подобной тактики удалось избежать летально­ при использовании вспомогательной струйной ВЧ вентиля­ сти в группе больных с сердечной астмой без ишемии мио­ ции путем чрескожной катетеризации трахеи с относительно карда;

в группе больных с инфарктом миокарда без артери­ небольшой частотой — 120 циклов в минуту [Гологорский альной гипотонии она составила 7,4 %;

а в группе у больных с В. А. и др., 1995].

отеком легких на фоне кардиогенного шока удалось снизить Особенности проведения высокочастотной ИВЛ при отеке летальность до 50 % [Быков М. В. и др., 2002].

легких. Нами разработана тактика проведения респираторной При неэффективности всех предшествующих лечебных ме­ поддержки методом ВЧ ИВЛ при различных стадиях кардио­ роприятий, включая различные методы ВВЛ, и прогрессирую­ генного отека легких в зависимости от основной причины щих нарушениях сознания необходимо произвести интубацию острой левожелудочковой недостаточности и состояния гемо­ трахеи и начинать традиционную ИВЛ с ПДКВ. Исключение динамики [Быков М. В. и др., 2002].

может быть сделано только для чрескатетерной ВЧ ИВЛ, ко­ У больных с умеренно выраженными проявлениями дыха­ торая, как отмечено выше, способна быстро устранить клини­ тельной недостаточности в виде кардиальной астмы, развив­ ческие проявления отека легких даже при крайне тяжелом со­ шейся на фоне нарушений сердечного ритма и(или) при на стоянии больного. Однако, если в силу разных причин для 404 введения катетера в трахею требуется больше времени, чем Меньше необходимости в ППВЛ, так как после отека легких для интубации трахеи, предпочтение должно быть отдано по­ гиповентиляционный синдром практически не возникает, ес­ следней.

ли только в остром периоде больному не вводили большие до­ Особенности проведения традиционной ИВЛ при отеке лег­ зы седативных препаратов.

ких. ИВЛ следует проводить с ПДКВ 8—10 см вод.ст, и выше и Fi02 = 1,0;

целесообразно также использовать инспиратор ную паузу и отношение вдох:выдох 1:1. В первые минуты Глава обычно приходится проводить ИВЛ с большим МОД (до 20 л/ мин) и частотой 22—24 цикла в минуту. По мере улучшения Респираторная поддержка при астматическом состояния больного и купирования отека удается снизить состоянии МОД и Fi02 и уменьшить частоту вентиляции. После интуба­ ции трахеи можно также применить струйную ВЧ ИВЛ через инжектор. При этом можно рекомендовать следующие пара­ Одной из нередких причин развития обструктивной ОДH метры: рабочее давление 1,9—2,5 кгс/см2, частота вентиляции является астматическое состояние (криз, статус) у больных 150 — 240 циклов в минуту, отношение вдох:выдох 1:1,5—1: бронхиальной астмой. Как известно, главное отличие астма­ (для создания достаточно высокого "внутреннего" ПДКВ). Не тического статуса от затянувшегося приступа бронхиальной следует аспирировать пену из дыхательных путей: при этом, астмы — присоединение к бронхоспазму тяжелой бронхиаль­ как правило, усиливается отек.

ной обструкции, рефрактерной к терапии. Более того, имен­ Обычно аускультативная картина в легких меняется бук­ но обструкция является основным звеном в патогенезе вально после нескольких циклов традиционной ИВЛ или не­ криза.

скольких десятков секунд проведения ВЧ ИВЛ: исчезают При тяжелом приступе бронхиальной астмы в ряде наблю­ влажные хрипы, дыхание начинает проводиться во все отде­ дений хорошие результаты удается получить при дыхании лы, состояние больного заметно улучшается, розовеют кож­ больного через мундштук с нереверсивным клапаном, к кото­ ные покровы, повышается Ра02. Однако это не означает, что рому присоединен шланг, опущенный в воду на глубину 5— отек легких полностью ликвидирован. Отмена или быстрое 8 см. Таким достаточно примитивным способом удается соз­ снижение уровня ПДКВ очень часто ведет к повторному по­ дать дозированное сопротивление выдоху, что способствует явлению пены в дыхательных путях и ухудшению состояния расширению бронхов и препятствует преждевременному экс­ больного. пираторному закрытию дыхательных путей.

Серьезной проблемой является состояние гемодинамики, Основным же методом респираторной поддержки является особенно при сочетании отека легких с малым сердечным ВВЛ в режиме СДППД через маску. При возможности ис­ выбросом и артериальной гипотонией. Необходим строгий пользования режима СДППД с помощью респиратора эффек­ мониторинг функций сердечно-сосудистой системы, особен­ тивность метода существенно повышается, так как обеспечи­ но при ПДКВ выше 12—15 см вод.ст. Если эти приемы вы­ ваются полноценное увлажнение и согревание вдыхаемого га­ зывают снижение сердечного выброса и артериального дав­ за, уменьшается работа дыхания во время вдоха и становится ления, показана дозированная инфузия допамина или добут- возможным регулирование Fi02.

рекса. При астматическом состоянии СДППД показано как на­ Одним из критериев, позволяющих судить о возможности чальный метод респираторной поддержки, оно способствует снизить ПДКВ, наряду с аускультативной картиной является расширению бронхов, уравновешиванию внутреннего ПДКВ, центральное венозное давление. Если уменьшение ПДКВ не расправлению ателектазов путем улучшения коллатеральной сопровождается снижением центрального венозного давления, вентиляции и уменьшению отрицательного влияния возрос­ лучше не спешить с уменьшением ПДКВ, а тем более с его шей амплитуды плеврального давления на центральную гемо­ отменой. Другим важным показателем является Сeff. Посте­ динамику [Авдеев С. Н., 2002]. Но все это скорее дает некото­ пенное повышение растяжимости при одних и тех же пара­ рое улучшение состояния больного и выигрыш времени до метрах ИВЛ свидетельствует о ликвидации отека легких или применения более активных способов интенсивной терапии, по крайней мере о его значительном регрессе. например санационной бронхоскопии и ИВЛ.

В процессе прекращения ИВЛ целесообразно использовать Более эффективными методами ВВЛ являются вспомога­ методы ВВЛ, в первую очередь вентиляцию с поддержкой тельная вентиляция с поддержкой давлением (ВПД) и про­ давлением, а затем, перед экстубацией трахеи, СДППД. порциональная вспомогательная вентиляция легких (ПВВЛ) через носовую или лицевую маску [Dekel В. et al., 1996;

больного улучшается после периода рефрактерности к тера­ Patrick W. et al., 1996]. При проведении неинвазивной ВПД пии и даже клинического ухудшения. Но если больной посту­ рекомендуется использовать давление 15—20 см вод.ст., при пает с уже нарушенным сознанием или Ра02 ниже 60 мм котором достигается частичная разгрузка дыхательных рт.ст., индексом оксигенации ниже 100 и РаС02 выше 70 мм мышц. Достаточным считается дыхательный объем более рт.ст., ждать эффекта от консервативных мероприятий ни в 7 мл/кг, однако если при таком режиме частота самостоя­ коем случае не следует — необходимо немедленно начинать тельного дыхания превышает 20 в минуту, давление под­ ИВЛ. Особую настороженность должны вызывать больные, у держки целесообразно увеличить. В целом неинвазивная которых дыхательная недостаточность нарастает медленно, не ВВЛ показана больным с гиперкапнией и клиническими поддаваясь методам консервативной терапии.

признаками увеличения работы дыхания [Meduri G. U. et al., Особенности проведения ИВЛ при астматическом статусе.

1996]. Большинство авторов отмечают, что максимальный При интубации трахеи лучше пользоваться не барбитуратами, эффект неинвазивной ВВЛ, как правило, наступает не сразу, а седуксеном, реланиумом или пропофолом (диприваном) до а через 1—2 ч.

2,5 мг/кг со скоростью 60—80 мг/мин. Возможно также при­ Показанным методом также является вспомогательная менение изофлурана, обладающего бронхолитическим дейст­ двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ, см. главу 9), но мы не вием. Рекомендуется использовать оротрахеальную трубку имеем своего опыта применения этого режима при астматиче­ максимально допустимого для данного больного диаметра: это ском статусе, а в литературе нашли сообщения только о еди­ значительно облегчает последующую санацию дыхательных ничных наблюдениях. путей при густом секрете и проведение бронхофиброскопии.

Хотя неинвазивные методы ВВЛ имеют ряд преимуществ Начинать ИВЛ целесообразно с ручной вентиляции легких перед управляемой ИВЛ (можно ограничиться более низким 100 % кислородом, не стремясь быстро увеличить альвеоляр­ инспираторным давлением, не нарушается клиренс бронхи­ ную вентиляцию и снизить РаС02, что чревато опасностью ального секрета и механизм откашливания, нет надобности в падения артериального давления и даже остановкой сердца.

седативных препаратах и миорелаксантах, больные не обез­ Необходим мониторинг артериального давления и ЭКГ. По­ движиваются), все же 10—12 % пациентов, у которых респи­ сле 15—20 мин ручной вентиляции можно перейти на механи­ раторная поддержка была начата масочным методом, требуют­ ческую ИВЛ. Если больной находился в статусе длительное ся интубация трахеи и ИВЛ.

время (иногда более 1 сут) и у него утрачено сознание, часто Показания к ИВЛ: возникает "ригидный" ритм дыхания, который очень трудно подавить любым режимом ИВЛ, даже при МОД более 20— 25 л/мин. В таких случаях в течение первых 1—2 ч ИВЛ целе­ — появление предвестников комы (сонливость, спутанность сообразно применение миорелаксантов продолжительного сознания) — абсолютное показание к срочной интубации действия (например, панкурония). Использование тракриума трахеи;

противопоказано из-за опасности усиления бронхоспазма.

— признаки утомления дыхательных мышц (повышение от­ Однако длительное использование миорелаксантов весьма не­ ношения давления, развиваемого при вдохе, к макси­ желательно, так как это может привести к развитию миопатии мальному инспираторному давлению, которое может соз­ и трудностям перехода к самостоятельному дыханию [Doug­ дать пациент) до 0,4 и более (в норме отношение Pinsp/ lass J. A. et al., 1992].

maxPinsp равно 0,05);

Проведение ИВЛ при астматическом кризе является доста­ — переход тахипноэ в брадипноэ;

точно сложной задачей, так как уже в условиях самостоятель­ — прогрессирующая гипоксемия (снижение Pa02/Fi02 ниже ного дыхания у больного происходит выраженная динамиче­ 100), присоединение к гипоксемии нарастающей гипер ская гиперинфляция легких с развитием ауто-ПДКВ. Причи­ капнии;

на этого феномена — замедление скорости потока выдоха и — неэффективность всех прочих мероприятий (лекарствен­ тахипноэ (см. главу 6, раздел 6.5). В результате остаточный ная и ингаляционная терапия, эпидуральная анестезия, объем легких увеличивается и конечно-экспираторный объем санационная бронхоскопия, ВВЛ и др.).

легких приближается к должной величине общей емкости лег­ ких. При ВВЛ в условиях ауто-ПДКВ триггер респиратора "не распознает" инспираторную попытку пациента и аппарат не С. Н. Авдеев (2002) не рекомендует спешить с началом откликается на нее или делает это с запозданием [Авдеев С. Н, ИВЛ при астматическом статусе, так как иногда состояние 2002]. Для уменьшение уровня ауто-ПДКВ можно, во-первых, использовать управляемую ИВЛ;

во-вторых, уменьшать часто­ диента давлений между трахеей и альвеолами при увеличении ту вентиляции и, в-третьих, снижать величину дыхательного бронхиального сопротивления (см. главу 3). S. S. Braman и объема, что приводит к возрастанию РаС02 (метод "допусти­ J. Т. Kaemerien (1990) и Т. J. Williams и соавт. (1992) также не мой гиперкапнии") [Tuxen D. V. et al., 1992;

Bellomo R., et al., считают высокое Рпик (до 50 см вод.ст.) опасным при ИВЛ у 1994]. При этом, чтобы подавить самостоятельную дыхатель­ больных с астматическим статусом.

ную активность больного, приходится применять фармаколо­ Следует отметить, что у больных, находящихся в астмати­ гическое угнетение дыхания периодическим введением нарко­ ческом кризе, часто удается довольно быстро, иногда в тече­ тических анальгетиков или постоянной инфузией пропофола ние первого часа проведения ИВЛ, ликвидировать опасный (дипривана). Рекомендуется поддерживать рН артериальной уровень гипоксемии (повысить Ра02 до 75—80 мм рт.ст.), по­ крови на уровне не ниже 7,2. При развитии некомпенсиро­ сле чего целесообразно начать постепенное снижение Fi02.

ванного дыхательного ацидоза показана медленная инфузия Труднее добиться нормализации РаС02, в связи с чем прихо­ гидрокарбоната натрия [Corbridge Т. С. et al., 1995]. По дан­ дится длительно, иногда в течение 1—2 сут, проводить ИВЛ с ным R. Bellomo и соавт. (1994), такая методика позволяет до­ МОД, увеличенным до 180—200 мл/кг.

биться снижения летальности у больных с астматическим ста­ В одном наблюдении у больного 27 лет в течение 3 сут не тусом.

удавалось повысить Sp02 выше 72—76 %, несмотря на ИВЛ с Ф. А. Маззагатти и соавт. [2002] описали больного с астма­ Fi02 = 1,0. Ликвидировать гипоксемию удалось, только пере­ тическим кризом, у которого РаС02 при поступлении было ведя больного в прональное положение на 8 ч.

33 мм рт. ст. После начала ИВЛ с дыхательным объемом Наиболее частыми (и опасными!) осложнениями ИВЛ при 800 мл и частотой 14 в минуту РаС02 повысилось до 54 мм астматическом статусе считаются снижение артериального рт. ст. Увеличение частоты вентиляции до 20 в минуту приве­ давления, особенно на начальном этапе респираторной под­ ло к нарастанию РаС02 до 62 мм рт.ст., падению рН до 7,22 и держки, и баротравма легких с развитием пневмоторакса.

артериального давления до 80/50 мм рт.ст. Уменьшение ми­ В процессе ИВЛ необходимо обращать особое внимание на нутного объема дыхания и увеличение продолжительности согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха. Дополнительно выдоха быстро улучшили ситуацию.

к увлажнителю респиратора показано включение в контур те­ Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана: при ее применении пло- и влагообменника (типа "искусственный нос"), лучше мы неоднократно видели наряду с существенным повышени­ всего керамического складчатого фильтра, значительно сни­ ем Ра02 выраженный рост РаС02. Показана традиционная жающего опасность присоединения нозокомиальной инфек­ ИВЛ с инспираторной паузой и отношением вдох:выдох ции.

1:1,5—1:1, ПДКВ 7—8 см вод.ст., т. е. такой режим, который в Прекращать ИВЛ целесообразно постепенно, используя наибольшей степени может обеспечить улучшение распреде­ методы ВВЛ (поддержку давлением в сочетании с ППВЛ, ме­ ления воздуха в легких при нарушенной проходимости дыха­ тод СДППД). Окончательный перевод больного на самостоя­ тельных путей.

тельное дыхание возможен при ЖЕЛ выше 10 мл/кг, повыше­ Рекомендуется также проведение ИВЛ с управляемым дав­ нии пиковой скорости форсированного выдоха до 3,3 л/с и лением (Рпик не должно превышать 30 см. вод.ст.), небольшой отсутствии нарастания РаС02.

частотой вентиляции (12—14 циклов в минуту) и максималь­ Наряду с методами респираторной поддержки показано ным потоком в начале фазы вдоха с увеличением его скорости проведение других методов терапии астматического статуса, более 80 л/мин. При этом дыхательный объем и МОД могут описание которых не входит в наши задачи. Отметим только значительно снижаться (VT 6—8 мл/кг, VE меньше 100 мл/кг целесообразность применения ингаляционных в2-агонистов и массы тела). Использовать ПДКВ при этом не рекомендуется системных глюкокортикостероидов, а также исключительную из-за опасности усиления гиперинфляции легких [Georgopu важность борьбы с обезвоживанием и гиперкоагуляцией, ко­ los D., Burchardi H., 1998]. Естественно, такой режим ИВЛ торые характерны для больных, находящихся в астматическом приводит к гиперкапнии, которая считается "допустимой", ес­ статусе.

ли рН крови не становится ниже 7,2 (см. выше).

С другой стороны, наш опыт применения традиционной ИВЛ с большими дыхательными объемами (12—13 мл/кг) по­ казал, что больные с астматическим кризом легко переносят высокое Р (до 40—45 см вод.ст.), осложнений при этом мы пик не отмечали. Это объясняется значительным увеличением гра (ПВВЛ), которую больные переносят лучше, чем другие мето­ Глава ды неинвазивной вентиляции [Wysocki M. et al., 2002].

Респираторная поддержка при обострении Некоторые авторы рекомендуют применять у данной ка­ тегории больных двухфазную вентиляцию легких (ДФВЛ) хронической дыхательной недостаточности как в неинвазивном варианте, так и через эндотрахеальную трубку. Поскольку при ХОБЛ в первую очередь необходимо Развитие острой дыхательной недостаточности у больных решать вопрос не о мобилизации альвеол, а о вентиляцион­ хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) со­ ной поддержке при нарушении функции дыхательных провождается высокой летальностью — до 40 % [Hanson С. W.

мышц, необходимо устанавливать не слишком большое зна­ et al., 1996], которая за последние годы имеет тенденцию к чение Thigh, но зато более длительное Tlow, отношение вдох :

росту [Ferguson G. Т., Cherniack R. М., 1993]. ОДН у этих па­ выдох должно быть, как правило, < 1:2. Величина Phigh опре­ циентов требует активной и порой длительной респираторной деляет в этом случае вместе с длительностью механического терапии. Наиболее частые причины резкого ухудшения со­ цикла степень вентиляционной поддержки. Более длитель­ стояния у этой категории больных — трахеобронхит, пневмо­ ная фаза нижнего уровня давления необходима для того, ния, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и повышенная чтобы избежать нежелательной гиперинфляции легких. Ти­ физическая нагрузка. Для обострения хронической дыхатель­ пичным режимом ДФВЛ для респираторной поддержки у ной недостаточности характерны дискоординация сокраще­ этих больных может быть ППВЛ—ДФВЛ (см. главу 9). По­ ния дыхательных мышц ("абдоминальный парадокс"'), высо­ скольку при ХОБЛ постоянные времени и выдоха и вдоха кая легочно-артериальная гипертензия, низкий дыхательный увеличены, частота вентиляции не должна превышать 12— объем, гиперкапния и некомпенсированный респираторный в минуту [Sydow M. et al., 1994].

ацидоз со снижением рН артериальной крови до 7,30 и ниже.

Может возникать гипоксемия, резистентная к кислородной Показания к неинвазивной ВВЛ у больных с обострением терапии (при пневмонии, ТЭЛА).

ХОБЛ [Чучалин А. Г., 2000]:

На начальных стадиях субкомпенсации у больных ХОБЛ хороший эффект был получен при использовании электриче­ ской стимуляции диафрагмы (ЭСД), которую проводили сеан­ — выраженная одышка в покое, частота дыхания более сами по 20—30 мин несколько раз в день в зависимости от со­ в минуту;

стояния пациента и его индивидуальной толерантности к дан­ — участие в дыхании вспомогательной дыхательной муску­ ному способу дыхательной терапии. Подробно методика ЭСД латуры (абдоминальный парадокс, альтернирующий изложена в главе 18. ритм — чередование грудного и брюшного типов дыха­ ния);

В комплексе респираторной поддержки у больных ХОБЛ целесообразно использовать также такие методы ВВЛ, как — гиперкапния более 60 мм рт.ст, и прогрессирующее на­ "внутрилегочная перкуссия" и осцилляторная модуляция ды­ растание РаС02;

хания [Зильбер А. П., 1989], резонансная стимуляция регио­ — рН ниже 7,35;

прогрессирующее снижение рН;

нарной вентиляции легких [Бенцианов А. Д., 1989], описан­ — гипоксемия: Ра02 ниже 60 мм рт.ст., несмотря на прово­ ные в главе 10, раздел 10.5. димую оксигенотерпию (FIO2 > 0,6).

В настоящее время основным методом респираторной под­ держки при обострении хронической дыхательной недоста­ Следует только оговориться, что некоторые пациенты, у точности является ВВЛ через носовую или лицевую маску — которых хроническая дыхательная недостаточность, связанная неинвазивная ВВЛ. С. Н. Авдеев и А. Г. Чучалин (2000) реко­ с эмфиземой легких и пневмосклерозом, существует уже мно­ мендуют с этой целью использовать либо режим с заданным гие годы, в достаточной мере адаптировались к постоянной объемом, либо метод поддержки вентиляции давлением, ука­ гиперкапнии, у них ориентироваться на РаС02 как на главный зывая, что последний позволяет лучше компенсировать воз­ параметр тяжести ОДН нельзя. Более достоверными являются можную утечку вдыхаемого газа. Рекомендуется также приме­ клинические признаки, Ра02, индекс оксигенации (Pa02/Fi02) нять пропорциональную вспомогательную вентиляцию легких и рН.

Показано, что неинвазивная ВВЛ позволила значительно Под "абдоминальным парадоксом" понимают резкое втяжение снизить летальность при ОДН у больных с хронической об брюшной стенки при вдохе.

мундштук сеансами по 15—20 мин 2—3 раза в день. При структивной болезнью легких по сравнению с группой, в ко­ этом мы предлагали больным самим отрегулировать рабочее торой применяли ИВЛ [Brochard L. et al., 1995]. Однако метод давление и частоту вентиляции. Параметры, установленные не следует применять у больных с выраженной артериальной больными, обычно находились в следующих пределах: рабо­ гипотонией (систолическое давление ниже 70 мм рт.ст., не­ чее давление от 2,5 до 3,2 кгс/см2 и частота от 300 до контролируемой аритмией, недавно перенесенным инфарктом циклов в минуту (следует, однако, отметить, что это были миокарда (до 2 мес со дня развития), обструкцией верхних пациенты в относительно удовлетворительном состоянии, дыхательных путей, а также при невозможности обеспечить без признаков ОДН и ВЧ ВВЛ им проводили в плановом по­ адекватный дренаж бронхиального дерева и неспособности боль­ рядке). Благодаря проведению такой подготовки в течение ного сотрудничать с персоналом [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 6—8 дней нам удавалось значительно улучшить состояние 2000].

больных и предотвратить развитие у них дыхательной недос­ В настоящее время определенное распространение получил таточности в раннем послеоперационном периоде [Шехони метод хирургического лечения диффузной эмфиземы легких — на Д. А. и др., 1995].

уменьшение их объема оперативным путем. В послеопераци­ К сожалению, как было указано выше, не всегда удается онном периоде нередко развивается дыхательная недостаточ­ справиться с обострением хронической дыхательной недоста­ ность и возникают показания к респираторной поддержке.

точности у больных ХОБЛ применением методов неинвазив­ Методом выбора у этих пациентов может служить пропорцио­ ной ВВЛ. Кроме того, ряд больных поступают в столь тяже­ нальная вспомогательная вентиляция легких (ПВВЛ), прово­ лом состоянии, что им приходится немедленно производить димая через маску неинвазивным путем [Казеннов В. В. и др., интубацию трахеи и начинать ИВЛ.

2002].

Значительный интерес представляет методика струйной ВЧ Показания к интубации трахеи и ИВЛ у больных с обостре­ ВВЛ при ОДН у больных ХОБЛ, разработанная в клинике, нием ХОБЛ руководимой А. Г. Чучалиным [Третьяков А. В., 1995]. Было установлено, что ВЧ ВВЛ обеспечивает более высокое Ра02 и транспорт кислорода, а также в большей мере снижает шунти­ — нарушения сознания и психики;

рование крови в легких, чем поддержка давлением, способст­ — нестабильная гемодинамика (артериальное давление ни­ вует значительно большему снижению легочной гипертензии же 70 мм рт.ст., тахикардия более 160 в минуту;

и в меньшей мере угнетает центральную гемодинамику. Под­ — прогрессирующее снижение Ра02 и повышение РаС02, твержден также очень важный факт — существенное улучше­ несмотря на применение ВВЛ и фармакотерапии, сниже­ ние отхождения мокроты при ВЧ ВВЛ (см. главу 10).

ние рН до 7,3 и ниже.

Рекомендуется проводить ВЧ ВВЛ через мундштук с рабо­ — утомление дыхательных мышц (Рi/М1Р > 0,4 — см. гла­ чим давлением 2—3 кгс/см2 (вначале не более 2 кгс/см2), час­ ву 1.

тотой вентиляции 100 циклов в минуту с постепенным повы­ шением до 150 в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 сеанса­ Тахипноэ более 35 в минуту, снижение Ра02 ниже 45 мм ми по 30 мин 4—8 раз в сутки. Однако параметры вентиляции рт.ст, и рН ниже 7,3 L. Brochard и соавт. (1995) считают отно­ следует подбирать строго индивидуально, ориентируясь на сительными показаниями к ИВЛ, полагая, что больные ХОБЛ клинические признаки, результаты анализов газов крови и в результате длительного течения заболевания в достаточной субъективные ощущения пациента. При выраженном повы­ мере адаптировались к хронической гипоксемии и ацидозу.

шении бронхиального сопротивления (объем форсированного Однако нам представляется, что, если при динамическом на­ выдоха за первую секунду менее 40 % от должного) эффектив­ блюдении эти показатели ухудшаются, несмотря на проведе­ ность ВЧ ВВЛ существенно снижается, и ее рекомендуется ние ВВЛ, необходима более активная терапия.

применять сеансами продолжительностью не более 20 мин для улучшения дренирования трахеобронхиального секрета. Особенности проведения ИВЛ при обострении хронической Перед сеансами ВЧ ВВЛ целесообразно провести ингаляцию дыхательной недостаточности. В отличие от астматического симпатомиметиков, а между сеансами продолжать ингаляцию состояния обострение хронической дыхательной недостаточ­ кислорода [Третьяков А. В., 1995]. ности не связано с тотальной обструкцией дыхательных пу­ Считаем уместным упомянуть, что при подготовке боль­ тей, поэтому при проведении ИВЛ у этой категории больных ных с ХОБЛ и сниженными резервами дыхания к операции повышение Р выше 40—45 см вод.ст, представляется опас пик по поводу рака легких мы также использовали ВЧ ВВЛ через при незначительной разности давлений, то респираторную ным. Целесообразно использовать дыхательный объем не бо­ поддержку можно прекращать.

лее 8—10 мл/кг с увеличением частоты вентиляции в первые Внедрение неинвазивной ВВЛ позволило в последние годы часы до 24—26 в минуту. Рекомендуется также использование шире применять респираторную поддержку на дому, что осо­ высокой скорости инспираторного потока (если это не приво­ бенно важно для больных с хронической дыхательной недос­ дит к увеличению Р выше 40 и Р выше 35 см. вод.ст.), а пик плат таточностью. Это позволяет значительно улучшить качество также нисходящей формы кривой потока [Yang S. С, Yang S. Р., жизни пациентов, разгрузить респираторные отделения для 2002]. Учитывая, что для больных с ХОБЛ характерна сни­ хроников и использовать такие методы, как ВПД или ПВВЛ женная скорость экспираторного потока, не следует увеличи­ на более ранних этапах обострения ХДН [Wedzicha J. A., 2002, вать отношение вдох:выдох более 1:2. Даже в этих условиях, и др.].

особенно при повышенной частоте вентиляции, велика воз­ можность развития ауто-ПДКВ и гиперинфляции легких. Для уравновешивания ауто-ПДКВ целесообразно использование внешнего ПДКВ 5—8 см вод.ст, (или 80—90 % от измеренного Глава внутреннего ПДКВ).

Поскольку большинство больных с обострением хрониче­ Респираторная поддержка при механической ской дыхательной недостаточности до ИВЛ находились в со­ асфиксии стоянии длительной гиперкапнии, не следует стремиться к быстрой нормализации РаС02, что может сопровождаться на­ Непроходимость верхних дыхательных путей может быть рушениями гемодинамики;

правильнее ориентироваться на обусловлена их обтурацией (инородное тело, опухоль, отек, рН артериальной крови, добиваясь постепенного снижения гематома), а также сдавлением извне — странгуляцией. При газового ацидоза [Чучалин А. Г., 2000].

полной обтурации гортани или трахеи, а также при странгуля­ В связи с опасностью атрофии дыхательных мышц при ции смерть наступает через несколько минут. Для механиче­ длительном использовании ИВЛ целесообразно сразу же по­ ской асфиксии характерно сочетание гипоксии с гиперкапни сле выведения больного из критического состояния и устра­ ей. Возникает кратковременный спазм, а затем парез мозго­ нения опасного для жизни уровня гипоксемии и гиперкап­ вых сосудов;

значительно повышается давление в венах голов­ нии начинать переход к вспомогательным методам вентиля­ ного мозга;

при странгуляции быстро развиваются тяжелые ции легких. Для этого можно использовать вспомогатель­ нарушения мозгового кровообращения в виде множественных ную вентиляцию легких с поддержкой давлением (ВПД) как кровоизлияний. Даже при относительно быстром (через 3— в виде единственного режима, так и в сочетании с ППВЛ.

4 мин) восстановлении проходимости дыхательных путей мо­ Возможно применение вентиляции легких с двумя фазами жет возникнуть тяжелая энцефалопатия. У больных, перенес­ положительного давления в дыхательных путях (ДФВЛ) с ших странгуляционную асфиксию, после восстановления са­ постепеннным, очень медленным снижением верхнего уров­ мостоятельного дыхания, как правило, появляются резкое ня давления.

двигательное возбуждение и судороги, в 5 раз и более возрас­ Прекращение ИВЛ у пациентов с ХОБЛ является длитель­ тают метаболические потребности, которые не могут быть ным процессом. По данным S. R. Epstein (2002), более чем у полностью удовлетворены вследствие нарушения акта дыха­ половины больных он занимает до 40 % всей длительности ния при судорогах. Быстро нарастающая гиперкоагуляция респираторной поддержки, но форсировать переход к полно­ крови еще больше нарушает микроциркуляцию в органах, и к му самостоятельному дыханию у них ни в коем случае не сле­ первичной центрогенной дыхательной недостаточности при­ дует.

соединяется вторичная.

При использовании ДФВЛ в качестве вентиляционной Первая задача при асфиксии — восстановление проходи­ поддержки у больных с ХОБЛ прекращение ИВЛ проводят мости дыхательных путей. Если непроходимость возникла на аналогично тому, как при синхронизированной перемежаю­ уровне гортани и обструкцию нельзя быстро устранить, пока­ щейся принудительной вентиляции легких (СППВЛ) в тради­ зана трахеостомия, а в особо экстренной ситуации — конико ционном режиме (см. главу 15). Постепенно удлиняя Tlow и томия. При значительной, но неполной обтурации (опухоль, уменьшая Phigh, снижают частоту и объем принудительных рубцовое сужение) целесообразны пункция и катетеризация вдохов. В результате уменьшается степень поддержки дыха­ трахеи ниже места обструкции. Через катетер можно начать ния. Plow и Thigh обычно остаются неизменными. Если больно­ струйную ВЧ ВВЛ с частотой не более 100 циклов в минуту и му достаточно меньше 2—3 принудительных вдохов в минуту отношением вдох:выдох 1:3 во избежание чрезмерного увели­ Прекращать ИВЛ можно только после полного восстанов­ чения ауто-ПДКВ. Рабочее давление следует повышать очень ления сознания. Для постепенного перехода к самостоятель­ медленно, осторожно и не более чем до 0,8—1,0 кгс/см2, так ному дыханию целесообразно применить ВЧ ВВЛ с постепен­ как препятствие выдоху в условиях ВЧ ИВЛ легко приводит к ным ступенчатым снижением рабочего давления.

перераздуванию легких и их баротравме. Для предотвращения последней рекомендуется при крайне тяжелой степени об­ струкции ввести в трахею несколько выше места введения ка­ Глава тетера одну или две иглы Дюффо максимального диаметра, что создает дополнительный канал для выдыхаемого воздуха Респираторная поддержка при закрытой [Выжигина М. А., 1993]. Интубацию трахеи необходимо про­ травме грудной клетки водить с максимальной осторожностью и без введения миоре лаксантов, так как трубка даже малого диаметра может не При закрытой травме грудной клетки со множественными пройти препятствия, а попытки насильственного ее продви­ переломами ребер ОДН может развиваться в первые минуты и жения легко приводят к травме и кровотечению. После вос­ часы после травмы (ранняя дыхательная недостаточность) или становления проходимости дыхательных путей и нормализа­ на 2—3-й сутки (поздняя дыхательная недостаточность).

ции акта дыхания ВЧ ВВЛ может быть прекращена, однако у ряда больных, особенно после странгуляционной асфиксии, Ранняя ОДН носит характер торакопариетальной из-за бо­ респираторная поддержка должна быть продолжена. левого фактора, нарушения биомеханики дыхания, парадок­ сального движения сломанной части грудной стенки при "окончатом" переломе ребер, сдавления легкого гемо- и(или) Показания к ИВЛ при странгуляционной асфиксии:

пневмотораксом. Серьезную роль в патогенезе ОДН может иг­ рать ушиб сердца.

— отсутствие или выраженные нарушения сознания;

Больные обычно беспокойны, жалуются на боли, усили­ вающиеся при вдохе. Дыхание поверхностное, частое. Кож­ — резкое двигательное возбуждение, судороги.

ные покровы бледные, может быть цианоз видимых слизи­ стых.

Особенности проведения ИВЛ при асфиксии. Как уже отме­ чалось выше, для больных, перенесших асфиксию, характер­ Особой формой ранней дыхательной недостаточности яв­ ляется синдром травматической асфиксии, который развива­ ны возбуждение и судороги, поэтому им показана тотальная ется при сдавлении грудной клетки твердыми или сыпучими миорелаксация с использованием мышечных релаксантов де­ телами. При этом синдроме больные, как правило, поступают поляризующего действия, которая обеспечивает беспрепятст­ с нарушенным или отсутствующим сознанием, возбуждены.

венное проведение ИВЛ и, устраняя мышечную активность, Могут быть судороги. Характерны выраженный цианоз верх­ нормализует потребности тканей в кислороде [Стажадзе Л. Л., ней половины туловища, особенно лица, множественные кро­ 1975]. Целесообразно продолжить струйную ВЧ ИВЛ, но ра­ воизлияния в склеры.

бочее давление и частоту можно повысить до уровня, обеспе­ чивающего оптимальную альвеолярную вентиляцию. Можно Поздняя дыхательная недостаточность обычно обусловлена также использовать традиционные методы ИВЛ. Из-за введе­ обструкцией дыхательных путей в результате нарушения от­ ния миорелаксантов больные лишены возможности реагиро­ кашливания, возникновением воспалительных процессов в вать на относительную гиповентиляцию, поэтому мы реко­ местах ушибов и кровоизлияний в ткань легкого, присоедине­ мендуем поддерживать гипокапнию (РаС02 28—32 мм рт.ст.). нием пневмонии. Поздняя дыхательная недостаточность раз­ В первые 1—2 ч ИВЛ следует проводить с Fi02 не меньше 0,6, вивается медленно, для нее характерно нарастание одышки и затем содержание кислорода во вдыхаемой газовой смеси частоты дыхания. Больные становятся заторможенными, безу­ можно постепенно уменьшить под контролем пульсоксимет- частными, сонливыми. Кожные покровы гиперемированы, рии или газов крови. повышена потливость.

В течение длительного времени было сделано много попы­ Тотальную кураризацию необходимо продолжать до полно­ ток ликвидации дыхательной недостаточности при закрытой го исчезновения судорог (обычно, если ИВЛ начата своевре­ травме грудной клетки различными наружными методами — менно, в течение 2—3 ч).

от фиксирующих повязок до вытяжения за сломанные ребра и Самое опасное осложнение этого периода — незамеченная остеосинтеза их отломков. Все эти методики оказались мало разгерметизация дыхательного контура.

418 эффективными и в настоящее время применяются редко. Ос­ мо- или пневмоторакса, а также оперативного вмеша­ новным методом лечения ОДН является респираторная под­ тельства клинические проявления ОДН сохраняются и держка, которая при нестабильной грудной клетке служит методы ВВЛ не устраняют их.

способом внутренней фиксации сломанных ребер, особенно при их переломе по многим линиям.

При ранней ОДН респираторную поддержку целесообраз­ Показания к ИВЛ при поздней ОДН. Практически можно но начинать с методов неинвазивной ВВЛ — самостоятельно­ ориентироваться на общие показания, представленные в главе го дыхания с постоянно положительным давлением (СДППД) 22, тем более что поздняя дыхательная недостаточность, как или вентиляцией с поддержкой давлением (ВПД) через маску правило, нарастает медленнее, чем ранняя, и имеется время, [Antonelli М. et al., 1998;

Gregoretti С. et al., 1998], однако это­ чтобы провести более тщательное обследование больного. Что му должно предшествовать устранение пневмо- и гемоторак­ касается методов ВВЛ, то они эффективны при поздней ОДН са, а также полноценное обезболивание. Если каждый вдох только при двух условиях: раннем начале и восстановлении сопровождается болевым ощущением, больные плохо перено­ проходимости дыхательных путей.

сят ВВЛ и она становится неэффективной.

Особенности проведения ИВЛ при закрытой травме грудной НИВЛ считается показанной, если у больного, находяще­ клетки. Проведение ИВЛ при ранней ОДН имеет существен­ гося в ясном сознании, отношение Pa02/Fi02 снижается до ные особенности, так как в ее задачи наряду с устранением 150, но при этом отсутствует гиперкапния;

нет челюстно-ли- дыхательной недостаточности входит пневматическая стаби­ цевой травмы [Hurst J. M. et al., 1985]. Основным методом лизация грудной клетки. Весьма перспективна в этом отноше­ ВВЛ может быть СДППД, сначала с давлением в конце выдо­ нии струйная ВЧ ИВЛ, которая обеспечивает относительную ха 5 см вод.ст., но если это не приводит к существенному по­ неподвижность грудной стенки, что способствует консолида­ вышению Pa02/Fi02, давление ступенчато повышают до 15 см ции отломков ребер. Кроме того, как указано в главе 10, ВЧ вод.ст. Было показано, что у пострадавших, у которых приме­ ИВЛ является методом выбора при наличии бронхоплевраль няли СДППД через маску, в 3,5 раза реже развивалась пнев­ ного свища — нередкого осложнения повреждения грудной мония, чем у пациентов, у которых использовали ИВЛ через клетки. Рекомендуется проводить ВЧ ИВЛ с частотой 150— эндотрахеальную трубку [Bolliger Ch.T., Van Eeden S. F., 1990]. 170 циклов в минуту и рабочим давлением, обеспечивающим отсутствие самостоятельного дыхания (при реализации через Чаще для респираторной поддержки через маску использу­ эндотрахеальную трубку с инжектором оно обычно составляет ют ВПД. Давление регулируют так, чтобы VT был в пределах 1,5—2,5 кгс/см2). Как правило, легко удается обеспечивать 9—10 мл/кг (обычно Р составляет 8—15 см вод.ст, и ПДКВ пик достаточную альвеолярную вентиляцию, но если отмечается не больше 5 см вод.ст.). При этом рекомендуется поднять го­ нарастание РаС02, не устраняемое повышением рабочего дав­ ловной конец койки на 45°.

ления на 0,5 кгс/см2, рекомендуется перейти на традицион­ Определенные преимущества имеет ВЧ ВВЛ, которую ную ИВЛ, особенно при поздней ОДН. Очень важными усло­ можно проводить через транстрахеальный катетер. К сожале­ виями эффективности ВЧ ИВЛ являются полноценное согре­ нию, трудности в увлажнении вдыхаемого газа ограничивают вание и увлажнение вдуваемого газа.

длительность применения этого метода.

При синдроме травматической асфиксии применение всех При использовании традиционной ИВЛ в первые часы по­ казано применение больших дыхательных объемов (13— методов ВВЛ неэффективно, да и невозможно. Необходимо 15 мл/кг) при частоте вентиляции 24—28 в минуту и Fi02 от немедленно провести интубацию трахеи и начинать управляе­ 0,75 до 1,0 с обязательным устранением болевого фактора.

мую ИВЛ.

После адаптации к респиратору и устранения гемодинамиче­ ских нарушений, часто возникающих при травме (кровопоте­ Показания к ИВЛ при ранней ОДН:

ря, плевропульмональный шок), частоту дыхания можно по­ степенно снизить до 16—18 в минуту и Fi02 — до 0,45—0, — синдром травматической асфиксии (начинать ИВЛ сле­ под контролем пульсоксиметрии или Ра02.

дует немедленно после поступления больного);

При стойкой гипоксемии показано применение ПДКВ б— — нарушение каркасности грудной клетки с флотацией сег­ 8 см вод.ст., однако при этом необходим строгий постоянный мента даже на одной стороне или перелом 4—5 ребер с контроль для предупреждения развития напряженного пнев­ обеих сторон, если после обезболивания, ликвидации ге моторакса — самого опасного осложнения респираторной поддержки при закрытой травме грудной клетки. При малей­ Показания к продолженной ИВЛ при перитоните:

шем подозрении на пневмоторакс следует немедленно дрени­ ровать плевральную полость во втором межреберье по средин — поздние оперативные вмешательства (через 24 ч и более но-ключичной линии и снизить дыхательный объем до 9— после травмы или перфорации полого органа);

10 мл/кг или перейти на ВЧ ИВЛ.

— повторные оперативные вмешательства по поводу разли­ Имеются сведения об успешном применении при ушибах и того перитонита или множественных абсцессов брюшной разрывах легочной ткани метода вспомогательной вентиляции полости;

легких с отпускаемым давлением (ВЛОД), при котором мож­ — наличие симптомов дыхательной недостаточности и(или) но обеспечить достаточный МОД при относительно низком интоксикации в предоперационном периоде;

давлении в дыхательных путях и сохранении самостоятельно­ — расстройства гемодинамики до начала или во время ане­ го дыхания (см. главу 9).

стезии и операции, любые осложнения последних, углуб­ При множественных переломах ребер ИВЛ приходится ляющие гипоксию.

проводить длительно, иногда 2—3 нед и больше, особенно при развитии легочных осложнений. В связи с трудностями полноценного дренирования дыхательных путей ряду больных Особенности проведения ИВЛ при перитоните. При перито­ приходится производить трахеостомию.

ните ИВЛ должна полностью освободить больного от работы Переход к самостоятельному дыханию лучше осуществлять дыхания, поэтому режим работы респиратора необходимо по­ поддержкой давлением каждого вдоха в сочетании с ППВЛ.

добрать так, чтобы у больного не возникало инспираторных Изолированное применение последней при нестабильной попыток. Если адаптация затруднена, целесообразно в тече­ грудной стенке больные переносят хуже.

ние первых 1—2 ч использовать ВЧ ИВЛ или сочетанную ИВЛ (см. главу 11). Для устранения реакции больного на эн­ дотрахеальную трубку можно в течение 2—3 ч применить се дативные препараты (седуксен, реланиум и др.) и анальгетики Глава (промедол, трамал и др.), но желательно четко различать, для Респираторная поддержка при разлитом чего это делается: чтобы пациент не "давился" трубкой (что вполне целесообразно) или чтобы "синхронизировать" его с перитоните респиратором (что крайне нежелательно). После проведения продленной ИВЛ в течение 4—5 ч больные обычно перестают Наиболее частая непосредственная причина ранних леталь­ реагировать на трубку даже при полном восстановлении соз­ ных исходов при перитоните — вторичная острая дыхательная нания.

недостаточность, которая вызывается сочетанием ряда взаи Следует сделать еще одно важное, на наш взгляд, замеча­ моотягощающих механизмов (интоксикация, гиповолемия, ние: трудноустраняемые нарушения адаптации больного к нарушения гемодинамики, почечная недостаточность и др.), респиратору, возникающие на фоне уже успешно проводимой но в ее основе всегда лежит несоответствие между метаболи­ ИВЛ, нередко являются свидетельством катастрофы в брюш­ ческими потребностями организма и вентиляционными воз­ ной полости или забрюшинном пространстве (прорыв меж­ можностями аппарата внешнего дыхания. Для устранения петлевого гнойника, неликвидированная непроходимость, наиболее выраженных нарушений метаболизма и гемодина­ панкреонекроз и т. д.).

мики необходимо определенное время, в течение которого Рекомендуется проводить ИВЛ в гипервентиляционном следует принять меры к нормализации газообмена в легких и режиме, поддерживая РаС02 на уровне 29—31 мм рт.ст. По­ освобождению организма от работы дыхания. Поэтому после скольку у больных перитонитом, как правило, увеличено окончания оперативного вмешательства по поводу разлитого шунтирование крови в легких справа налево, Fi02 в начале перитонита у наиболее тяжелого контингента больных реко­ применения респираторной поддержки должна быть не мендуется в плановом порядке не прекращать ИВЛ независи­ меньше 0,5—0,6. Показано использование ПДКВ, если нет мо от наличия или отсутствия признаков ОДН при временном выраженной гиповолемии и увеличение среднего давления отключении респиратора.

не приводит к нарушениям гемодинамики. У некоторых больных с явлениями тяжелой интоксикации удовлетвори­ тельные величины Ра02 (выше 80 мм рт.ст.) все же сопрово ждаются клиническими проявлениями гипоксии. В таких рактера или не устранен полностью патологический процесс в случаях приходится, увеличивая Fi02 и ПДКВ или применяя брюшной полости. Также нецелесообразно прекращать ИВЛ, сочетанную ИВЛ, добиваться повышения Ра02 до 150— если у пациента планируются повторные релапаротомии с ре­ 200 мм рт.ст.

визией брюшной полости.

Если используется традиционная ИВЛ, целесообразно со­ четать ее с программой "ауто-флоу", поскольку в раннем по­ слеоперационном периоде возможны существенные колеба­ Глава ния растяжимости легких (см. главу 8).

Для проведения продленной после операции респиратор­ Респираторная поддержка при массивной ной поддержки может быть применена двухфазная вентиля­ кровопотере ция легких (ДФВЛ) в режиме ППВЛ—ДФВЛ или истинной ДФВЛ. Одна из возможных типичных установок параметров в первом случае может быть такой: Thigh = 2—4 с, Tlow = 4—8 с Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере (перемежающаяся принудительная вентиляция легких с часто­ с самого начала имеет смешанный характер. С одной сторо­ той принудительных вдохов 5—10 в минуту), Plow = 5 см ны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потреб­ вод.ст, (в качестве базисного ПДКВ), Phigh на 15—25 см вод.ст, ность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода выше, чем Plow, в зависимости от получающейся величины VT.

как за счет гиповолемии и падения сердечного выброса, так и При истинной ДФВЛ частоту вентиляции обычно выбирают в за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой диапазоне 10—15 в минуту, что при одинаковом соотношении стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нару­ временных интервалов Thigh и Tlow дает длительность цикла от шения вентиляционно-перфузионных отношений с увеличе­ 2 до 3 с. Затем устанавливают величину Plow (ПДКВ) в зависи­ нием VD/VT, возрастает шунтирование крови справа налево, мости от необходимости профилактики ателектаза от 5 до значительно снижается эффективность легочной вентиляции.

10 см вод. ст. Согласно имеющимся в литературе сведениям, Возникает гипоксемия, резко возрастает энергетическая цена значение Phigh в зависимости от растяжимости дыхательной дыхания.

системы составляет около 8—15 см вод.ст, выше, чем Plow Так же как и при перитоните, при массивной кровопотере [Sydow M„ 2000].

требуется время для ликвидации таких опасных для жизни на­ Минимальная длительность продолженной ИВЛ при разли­ рушений, как гиповолемия, расстройства микроциркуляции, том перитоните, по нашим данным, 6 ч. Если за это время грубые нарушения водно-электролитного баланса и др., по­ удается ликвидировать наиболее опасные нарушения гемоди­ этому целесообразно плановое продление ИВЛ после оконча­ намики и микроциркуляции, уменьшить гиповолемию и ане­ ния операции.

мию, можно переходить к методам ВВЛ и поэтапному прекра­ щению респираторной поддержки. Однако у наиболее тяже­ Показания к продолженной ИВЛ:

лых больных, особенно если до операции было отмечено сни­ жение артериального давления, ИВЛ приходится продолжать — кровопотеря больше 40 мл/кг (приблизительно больше значительно дольше. Все же профилактическое применение 2500 мл), если до или во время операции артериальное ИВЛ после операции в 1,5 раза уменьшает летальность по давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм сравнению с группой больных, которым ИВЛ возобновили в рт.ст.;

послеоперационном периоде в связи с развившейся ОДН;

— кровопотеря больше 50 мл/кг (приблизительно больше продленную ИВЛ более чем у 30 % больных удается прекра­ 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;

тить в течение первых суток, и у них в 3 раза реже возникают — повторные операции с целью гемостаза;

бронхолегочные осложнения, чем при возобновленной ИВЛ, — любые осложнения операции и анестезии, углубляющие которую ни одному больному не удалось прекратить раньше гипоксию.

чем через 3 сут.

При прекращении респираторной поддержки необходимо тщательно учитывать все факторы, а не только состояние рес­ Второй пункт этих показаний нуждается в комментарии.

пираторной системы. Так, нельзя форсировать переход к са­ На первый взгляд, трудно представить себе, чтобы кровопоте­ мостоятельному дыханию, если ликвидирована пневмония, но ря более 50 мл/кг не сопровождалась тяжелыми нарушениями имеют место тяжелые осложнения гнойно-септического ха гемодинамики. Однако это бывает не так уж редко. Активная инфузионная терапия в процессе оперативного вмешательства или возникли какие-либо легочные осложнения, ИВЛ необхо­ способна длительно поддерживать артериальное давление на димо продолжать. В меньшей степени следует ориентировать­ уровне, близком к нормальному. В то же время не всегда уда­ ся на концентрацию гемоглобина и гематокрит. Анемия после ется быстро осуществить гемостаз. Иногда операция или ро- большой кровопотери сохраняется долго, но организм легче доразрешение, проводимые по поводу кровотечения, занима­ переносит снижение кислородной емкости крови, чем нару­ ют длительное время. Больные продолжают терять кровь, и шения кровообращения.

кровопотеря достигает больших величин, но действия анесте­ Существенное значение имеет измерение центрального ве­ зиолога не допускают падения артериального давления. При нозного давления (ЦВД) во время ИВЛ и в условиях само­ этом у врача может создаться обманчивое впечатление благо­ стоятельного дыхания. Если при измерении ЦВД в условиях получия, что приводит к неоправданному прекращению ИВЛ ИВЛ и при временном ее прекращении разница превышает сразу после операции.

20 мм вод. ст., это свидетельствует о сохранении значитель­ Особенности проведения ИВЛ при массивной кровопотере. ной гиповолемии и быстрое прекращение респираторной под­ Выраженная гиповолемия, которая всегда имеет место после держки нецелесообразно.

перенесенной кровопотери даже при адекватном восполнении При прекращении респираторной поддержки рекомендует­ объема циркулирующей крови, делает больных особо чувстви­ ся придерживаться принципов и критериев, приведенных в тельными к повышению внутригрудного давления. В связи с главе 27.

этим рекомендуется проводить ИВЛ с отношением вдох:выдох не более 1:2, а при нестабильной гемодинамике 1:3;

дыхатель­ ный объем не должен превышать 8—9,5 мл/кг, но частоту Глава вентиляции приходится увеличивать до 22—24 циклов в мину­ ту. Наружное ПДКВ в первые часы применять не рекоменду­ Респираторная поддержка при тяжелых ется, если для него нет специальных показаний (например, формах гестоза отек легкого). Целесообразно использовать струйную ВЧ ИВЛ с частотой не более ПО в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 во избежание чрезмерного повышения ауто-ПДКВ. Очень Эклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза. Особенно важен систематический контроль за газами крови. Больные, опасна эклампсическая кома, когда у женщины даже вне су­ потерявшие много крови, весьма чувствительны к гипервен­ дорожного припадка нарушено сознание. Этиология эклам­ тиляции, и при выраженной гипокапнии (РаС02 ниже 30 мм псии до сих пор является предметом дискуссий, но несомнен­ рт.ст.) у них могут развиться нарушения гемодинамики. Так но, что в ее патогенезе главенствующую роль играют генера­ же, как и при продолженной респираторной поддержке, у лизованный спазм артериол, возможно, в результате иммун­ больных с перитонитом рекомендуется в первые часы приме­ ного конфликта между организмами матери и плода, а также нять программу "ауто-флоу", если используется ИВЛ с управ­ снижение маточного кровотока и поступление в кровь различ­ ляемым объемом (см. главу 8). ных медиаторов;

генерализованный отек интерстициальной ткани (в том числе и в легких) в связи с увеличением прони­ При массивной кровопотере целесообразен как можно бо­ цаемости капилляров;

развитие синдрома ДВС крови;

пора­ лее ранний переход к таким методам ВВЛ, как поддержка дав­ жение почек как за счет ангиоспазма, так и за счет сдавления лением и ППВЛ, чтобы обеспечить включение элементов са­ почечных сосудов беременной маткой;

поражение альбумин мостоятельного дыхания и в какой-то степени нормализовать образующей функции печени в связи с ишемией последней.

внутригрудное давление. Можно также применить двухфаз­ ную вентиляцию легких во вспомогательном режиме (см. гла­ Одним из ведущих звеньев в патогенезе эклампсии являет­ ву 9). Практически к ВВЛ можно переходить сразу, как толь­ ся гипоксия, в частности гипоксемия. Наряду с нарушениями ко закончится действие миорелаксантов и наркотических внешнего дыхания, вызванными судорогами, современные агентов. методы лечения гипертензионного синдрома сами по себе уг­ нетают дыхание и усиливают гипоксемию.

Минимальная длительность продолженной респираторной При эклампсической коме ИВЛ не только разрывает по­ поддержки у больных, перенесших массивную кровопотерю, по рочный круг судороги — гипоксия — усиление судорог, но и нашим данным, составляет 4 ч. Но если гемодинамика оста­ позволяет применить весь комплекс гипотензивной и нейро ется нестабильной, сохраняются расстройства микроциркуля­ тропной терапии без риска углубления нарушений дыхания.

ции, олигурия и грубые нарушения метаболизма (например, Очень важно своевременное применение респираторной под выраженная гипокалиемия со снижением К+ ниже 2,3 мэкв/л) устранение гипоксемии (а особенно если это не удается сде­ держки, которую следует начинать профилактически, до появ­ лать в течение ближайших 2—3 ч), судорожные припадки и ления выраженных нарушений центральной регуляции дыха­ артериальная гипертония сохраняются. В связи с этим на фо­ ния и клинических признаков гипоксии. Рекомендуем начи­ не ИВЛ приходится проводить массивную седативную и про нать именно с ИВЛ, а не с методов ВВЛ, так как в остром пе­ тивосудорожную терапию, вплоть до введения аминазина (1 — риоде необходимо полное освобождение больной от работы 2 мл 2,5 % раствора внутривенно и внутримышечно) и нитро дыхания.

пруссида натрия или арфонада в виде постоянной инфузии с дозированной скоростью (в среднем 0,5—1,5 мкг/кг/мин). На Показания к ИВЛ при развитии эклампсии до родоразреше фоне проведения ИВЛ показаны мероприятия по устранению ния:

тяжелых нарушений метаболизма и свертываемости крови.

Крайне осторожно следует относиться к так называемой де гидратационной терапии (салуретики, осмотические агенты).

— повторные эклампсические припадки;

При эклампсии они малоэффективны, углубляют нарушения — повторные операции, сочетание эклампсии с кровопоте­ водно-электролитного баланса, часто провоцируют усиление рей.

судорожного синдрома, особенно если их вводят на фоне по­ вышенного осмотического давления плазмы.

После оперативного родоразрешения на фоне эклампсии по­ Наиболее частое осложнение ИВЛ у больных эклампсиче­ казано продолжение ИВЛ не менее 24 ч. Такой длительный ской комой, особенно при сочетании ее с кровопотерей, явля­ срок объясняется глубиной и стойкостью циркуляторных и ется развитие ОРДС и сепсиса.

метаболических нарушений, возникающих при тяжелых фор­ Для больных с тяжелыми формами эклампсии характерна мах гестоза. Для их устранения требуется длительное время.

стадийность выхода из тяжелого состояния. Вслед за прекра­ Кроме того, у больных эклампсией часто развиваются легоч­ щением судорог постепенно снижается артериальное давле­ ные осложнения (пневмонии, ОРДС), в связи с чем ИВЛ при­ ние, восстанавливается сознание. Начинать прекращение рес­ ходится проводить гораздо более длительное время.

пираторной поддержки можно только после полного выхода больных из комы, поэтапным переводом их на режимы ВВЛ.

Показания к ИВЛ при возникновении эклампсии после родо­ Особое внимание следует обращать на мониторинг артериаль­ разрешения:

ного давления. Если увеличение дыхательной нагрузки при уменьшении доли аппаратной вентиляции, т. е. снижение за­ даваемого давления при поддержке давлением или уменьше­ — отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

ние частоты принудительных вдохов при ППВЛ, сопровожда­ — артериальная гипертония, не устраняемая общепринятой ется повышением артериального давления, следует вернуться гипотензивной терапией;

к предыдущему режиму. Однако необходимо иметь в виду, что — судорожная готовность (еще нет развернутых припадков, у отдельных больных артериальная гипертония сохраняется но на каждое раздражение больная отвечает мелкими длительно — до 4 нед и более после прекращения респиратор­ клоническими подергиваниями мышц), не устраняемая ной поддержки, в связи с чем у них приходится длительно общепринятой противосудорожной терапией.

применять гипотензивную терапию. Если ИВЛ проводили бо­ лее 6—7 сут, полностью прекращать респираторную поддерж­ ку можно только при отсутствии судорожных припадков и су­ Особенности проведения ИВЛ при эклампсии. Как правило, дорожной готовности без применения противосудорожной и в первые часы ИВЛ приходится проводить в режиме выражен­ седативной терапии в течение 3 сут.

ной гипервентиляции (РаС02 20—22 мм рт.ст.), что обуслов­ лено длительно сохраняющимися расстройствами микроцир­ куляции на периферии. Только так удается достичь адаптации режима респиратора к больной. Нередко трудной задачей яв­ ляется устранение тяжелой гипоксемии, поэтому целесообраз­ но использовать ПДКВ 10—12 см вод.ст, и выше.

У отдельных пациенток ИВЛ сама по себе способствует прекращению судорог, восстановлению сознания и нормали­ зации артериального давления. Однако чаще, несмотря на приведенных пунктов является безусловным показанием к на­ Гл а в а чалу ИВЛ.

Особенности проведения ИВЛ при массивной жировой эмбо­ Респираторная поддержка при массивной лии. В начальном периоде показано применение струйной ВЧ жировой эмболии ИВЛ. Как установили экспериментальные прижизненные биомикроскопические исследования М. А. Выжигиной и Жировая эмболия развивается при попадании в венозный М. В. Лукьянова (1996), при ВЧ ИВЛ происходит раздробле­ кровоток капель свободного жира. Чаще всего это возникает ние жировых эмболов благодаря воздействию высокочастот­ при переломе трубчатых костей (большеберцовая кость, бед­ ных резонансных колебаний газовой струи на микрососуды ро), но известны случаи жировой эмболии после полостных и легких с последующим пассажем измельченных эмболов в даже неполостных операций (например, после пластических систему легочных вен. Наступает намного более выраженное, вмешательств в челюстно-лицевой хирургии и косметических чем при традиционной ИВЛ, развитие обходного кровотока, операций), а также вследствие массивных трансфузий консер­ что способствует восстановлению легочной микроциркуля­ вированной крови и операций с применением экстракорпо­ ции. Авторы показали, что по сравнению с традиционными ральных перфузии [Симбирцев СА. и др., 1986]. Массивная методами при ВЧ ИВЛ почти вдвое снижается легочное сосу­ жировая эмболия поражает сосуды малого круга (иногда ее не дистое сопротивление, в значительно меньшей степени про­ распознают и ставят диагноз посттравматической пневмонии), исходят увеличение среднего давления в легочной артерии, а также сосуды головного мозга. снижение артериального давления и общепериферического сосудистого сопротивления. Отмечены более низкие значения При массивной жировой эмболии малого круга кровообра­ работы правого желудочка. В целом в условиях ВЧ ИВЛ ост­ щения резко повышается легочное сосудистое сопротивление, рая жировая эмболия не вызывает необратимых изменений происходит снижение объемной скорости кровотока в легоч­ гемодинамики. Фаза интерстициального отека сохраняется и ной артерии, работа правого желудочка увеличивается, баланс на фоне ВЧ ИВЛ, но она выражена значительно слабее, чем между выбросом правого и левого желудочков изменяется с при традиционной ИВЛ;

альвеолярного отека при примене­ сильным перераспределением крови в большой круг кровооб­ нии ВЧ ИВЛ не наблюдается.

ращения. Значительно, более чем на 50 %, снижается артери­ альное давление, по-видимому, благодаря рефлексу Ларина— О положительных результатах применения ВЧ ИВЛ при Швигка [Парин В. В., 1946]. При этом общее периферическое жировой эмболии имеются и другие сообщения [Custer Y. R.

сосудистое сопротивление также уменьшается примерно на et al., 1979;

Ishikowa S. et al, 1983;

Matsucawa S. et al., 1984].

одну треть. В дальнейшем на фоне массивного интерстици­ Струйную ВЧ ИВЛ целесообразно проводить с частотой ального отека легких развивается альвеолярный отек [Саноц 100—120 в минуту и рабочим давлением, достаточным для кая Н. В. и др., 1989;

Выжигина М. А., Лукьянов М. В., 1996].

полного подавления самостоятельного дыхания (не в режиме Клиническая картина жировой эмболии, помимо прочих ВВЛ).

проявлений (кожные и конъюнктивальные петехии, свобод­ Массивная жировая эмболия, как правило, осложняется ный жир в моче и др.), характеризуется потерей сознания, ча­ развитием тяжелого ОРДС. Если этого не удается избежать, ще всего внезапной, и выраженной одышкой с резким учаще­ ИВЛ следует проводить, руководствуясь принципами, описан­ нием дыхания. Основным методом респираторной поддержки ными в главе 28.

является ИВЛ;

методы ВВЛ в остром периоде непригодны.

Показания к ИВЛ:

Глава Искусственная вентиляция легких в условиях — потеря или грубые нарушения сознания;

чрезвычайных ситуаций — учащение дыхания более 30 в минуту, нарастающее уве­ личение МОД, дыхание с участием вспомогательных мышц.

Острые нарушения дыхания, требующие активной респи­ раторной поддержки, нередко возникают на догоспитальном этапе: на месте происшествия и при транспортировании боль­ Если у больного имеются другие симптомы, дающие вес­ ных в специальные лечебные учреждения. Причины этих на кие основания подозревать жировую эмболию, каждый из рушений разнообразны: травма, поражение электротоком, но, при первой же возможности следует применить ИВЛ с по­ острые отравления, утопление, острая сердечная недостаточ­ мощью ручных или автоматических респираторов. Из ручных ность и т. д. аппаратов повсеместное распространение получил саморас­ Наряду с такими мероприятиями, как восстановление про­ правляющийся мешок с нереверсивным клапаном (например, ходимости дыхательных путей и дренирование плевральной АДР-1000 или др.). Для обогащения вдуваемого воздуха ки­ полости (по показаниям), в зависимости от ситуации, состоя­ слородом в этих аппаратах имеется специальный клапан со ния пострадавшего, наличия или отсутствия специального штуцером.

оборудования широко применяют различные методы ИВЛ — В экстренных ситуациях, прежде всего при необходимости от наиболее простых экспираторных способов до различных быстро обеспечить респираторную помощь пострадавшим с вариантов аппаратной ИВЛ. массивными повреждениями лицевого скелета, переломами шейного отдела позвоночника, когда интубация трахеи за­ труднена или невозможна, целесообразно применить струй­ 39.1. Искусственная вентиляция легких ную вентиляцию через транстрахеальный катетер в нормо при реанимационных мероприятиях или высокочастотном режиме. Преимущества методики — простота, малая травматичность, быстрота выполнения и со­ Экспираторные способы ИВЛ изо рта в рот (наиболее час­ кращение длительности апноэ, возможность осуществления то) или изо рта в нос используют при возникновении апноэ средним медицинским персоналом.

любой этиологии.

Техника выполнения. Для обеспечения проходимо­ При внезапной остановке дыхания, особенно на догоспи­ сти верхних дыхательных путей голова больного должна нахо­ тальном этапе, когда под рукой нет ларингоскопа, а у оказы­ диться в положении максимального затылочного разгибания. вающего помощь часто нет достаточных навыков в интубации (Не следует для этого подкладывать валик под плечи, как это трахеи, показано применение комбинированной трахеопище рекомендуют некоторые авторы!) Оказывающий помощь ста­ водной трубки, использование которой не требует визуализа­ новится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья но­ ции гортани. Выполнение простых правил, приведенных в са, другой слегка приоткрывает рот пострадавшего за подбо­ главе 5 (раздел 5.3), позволяет осуществить вентиляцию лег­ родок, вытягивая его вверх. Сделав глубокий вдох, реанима­ ких независимо от попадания конца трубки в трахею или пи­ тор плотно прижимается своими губами ко рту больного и де­ щевод.

лает резкий энергичный выдох, после чего отводит свою голо­ Если остановка дыхания сочетается с прекращением сер­ ву в сторону. При частоте вдувании 10—12 в минуту дыхатель­ дечной деятельности (клиническая смерть), ИВЛ необходимо ный объем должен составлять не менее 1,2—1,5 л. Желательно проводить одновременно с массажем сердца. Последний изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта.

обычно осуществляют с частотой 50—60 нажатий на грудину в При ИВЛ изо рта в нос реаниматор сильно тянет подбородок минуту. Во время искусственного вдоха, т. е. 10—12 раз в ми­ вперед и вверх, одновременно закрывая пальцами рот и при­ нуту, массаж на несколько секунд прерывают, чтобы дать воз­ жимая нижнюю челюсть к верхней. Вдувание производится в можность грудной клетке расправиться. Недостатки этого ме­ носовые ходы.

тода реанимации: для оказания помощи необходимы два че­ ловека, действия которых не всегда скоординированы;

пере­ Об эффективности экспираторных методов ИВЛ судят по рывы (даже короткие) при проведении массажа сердца снижа­ амплитуде движений грудной клетки больного. Если грудная ют тонус миокарда и ухудшают исход реанимационных меро­ клетка не расширяется или появляется вздутие эпигастрия, приятий.

значит, ИВЛ проводится неправильно (положение головы!) или имеется обструкция верхних дыхательных путей (инород­ Один из путей усовершенствования приемов сердечно-ле­ ное тело?). гочной реанимации связан с недавно предложенным методом В тех случаях, когда непосредственный контакт с дыхатель­ активной компрессии — декомпрессии (АКД). Суть его состо­ ными путями пострадавшего может быть опасен для лица, ит в периодическом чередовании сжатия и растяжения груд­ проводящего экспираторную ИВЛ, используют различные ной клетки с помощью ручного устройства "Cardio pump", приспособления (S-образную трубку, трубку с нереверсивным разработанного фирмой "AMBU" (Дания), имеющего присос­ клапаном, ротоносовую маску и др.). Применение этих при­ ку по типу присоски вантуза. Так же как и при "жилетном ме­ способлений облегчает также проходимость дыхательных пу­ тоде" [Halperin H. R., Weisfeld M. L., 1992], когда периодиче­ тей. ски осуществляют раздувание жилета (компрессия грудной клетки) и его спадение (декомпрессия), во время проведения Экспираторные методы весьма утомительны, и, естествен 432 АКД наряду с воздействием на кровообращение дополнитель­ ся искусственное дыхание изо рта в рот или изо рта в нос.

но обеспечиваются выдох (во время компрессии) и вдох (во Однако, если есть возможность в дальнейшем перейти на время декомпрессии). По данным некоторых авторов, АКД струйную ВЧ ИВЛ, мы считаем более целесообразным ис­ более эффективна, чем стандартная методика реанимации:

пользовать этот метод, а не традиционную ИВЛ.

быстрее восстанавливаются кровообращение и дыхание, боль­ ше больных выживают [Cohen T. J. et al., 1992]. Специальные 39.2. Искусственная вентиляция легких на месте исследования, выполненные у 5 больных с РДСВ, находив­ происшествия и при транспортировании шихся на ИВЛ, позволили установить, что во время АКД, тяжелобольных и пострадавших проводившейся с частотой 80 циклов в минуту, в течение 2 мин после отключения респиратора обеспечивается объем Показания к срочному началу ИВЛ нередко возникают на вентиляции, достаточный для поддержания адекватного газо­ догоспитальном этапе при тяжелых травмах и острых заболе­ обмена [Зильбер А. П., Иванова А. А., 1995]. Авторы полага­ ваниях. При этом самостоятельное дыхание не обязательно ют, что использование АКД при непораженных легких долж­ прекращается полностью, но резко нарушается и больному но обеспечивать более эффективную альвеолярную вентиля­ должна быть оказана немедленная помощь — откладывать ее цию, но считают преждевременным отказ от ИВЛ во время до поступления в стационар невозможно. Интубацию трахеи АКД. Окончательный вывод в этом отношении может быть во внебольничной обстановке, тем более при сохраненном са­ сделан после дополнительного изучения в условиях проведе­ мостоятельном дыхании, не всегда легко выполнить даже ния реальных реанимационных мероприятий.

опытному анестезиологу, а тем более врачу скорой помощи, Вторым направлением в совершенствовании методики не имеющему ежедневной практики проведения этой манипу­ проведения ИВЛ при реанимации является применение ляции. Применение ручной вспомогательной вентиляции при струйной ВЧ ИВЛ. Особенности транстрахеальной чрескате- помощи аппарата АДР-1000 или мешка портативного наркоз­ терной ИВЛ, в частности высокочастотной, описаны выше ного аппарата через лицевую маску также требует определен­ (см. главу 10). Отметим дополнительно, что преимуществом ных навыков, чревато опасностью регургитации и часто мало­ данной методики при проведении реанимации одним лицом эффективно. В таких ситуациях методом выбора также может является также отсутствие необходимости в прерывании стать струйная ВЧ ИВЛ.

массажа сердца для обеспечения вентиляции легких. Кроме Выбор параметров ВЧ ИВЛ производят по принципам, того, для реализации ВЧ ИВЛ нет необходимости в интуба­ описанным выше. Главное — обеспечение "дыхательного ком­ ции трахеи — достаточно чрескожно ввести в нее изогнутую форта", отсутствие цианоза и нарушений гемодинамики.

иглу большого диаметра [Safar P., 1981];

можно использовать Обычно используют частоту 2 100—120 циклов в минуту, рабо­ также специальный трахеотом для прокалывания трахеи или чее давление 1,5—2,5 кгс/см при отношении вдох:выдох 1:2— конусовидной связки между щитовидным и перстневидным 1:3, причем эти параметры можно варьировать в довольно хрящами и ввести в образовавшееся отверстие иглу или ка­ широких пределах. Так, при черепно-мозговой травме целесо­ тетер [Колюцкая О. Д. и др., 1981;

Matthews H. R. et al., образно использовать относительно невысокое рабочее давле­ 1986].

ние (1 — 1,5 кгс/см2), частоту вентиляции 100—120 циклов в В эксперименте была показана высокая эффективность минуту при отношении вдох:выдох 1:2—1:3. При таких пара­ струйной ВЧ ИВЛ в процессе сердечно-легочной реанимации метрах вентиляции амплитуда дыхательных колебаний внут­ [KJain M., 1981, и др.]. Нельзя исключить, что особенности ричерепного давления невелика, внутрилегочное давление в воздействия ВЧ ИВЛ на гемодинамику могут способствовать конце выдоха и соответственно ЦВД, давление в системе ле­ более эффективному восстановлению сердечной деятельно­ гочной артерии не возрастают и создаются условия для сни­ сти, причем этот эффект, по нашим клиническим наблюдени­ жения внутричерепного давления.

ям, проявляется не только при непрямом, но и при прямом У пострадавших с массивной травмой лицевого скелета, массаже сердца.

препятствующей проведению быстрой интубации трахеи, ре­ В связи с этим мы считаем возможным рекомендовать комендуется на месте происшествия осуществить катетериза­ струйную ВЧ ИВЛ как метод выбора при осуществлении ис­ цию трахеи и начать ВЧ ИВЛ с частотой 130—150 циклов в кусственного дыхания в случае внезапной остановки кровооб­ минуту. Это создает повышенное "внутреннее" ПДКВ и пре­ ращения. Естественно, начиная массаж сердца, необходимо, пятствует затеканию содержимого рта и носоглотки в дыха­ не теряя времени, одновременно начать ИВЛ любым доступ­ тельные пути.

ным в данный момент способом. Чаще всего таковым являет У больных с травмой шейного отдела позвоночника для 434 исключения осложнений при интубации трахеи, связанных с быстром изменении барометрического давления в кабине са­ разгибанием головы, также представляется целесообразным молета.

проведение струйной ВЧ ИВЛ через катетер, введенный непо­ При сохраненных спонтанных дыхательных движениях средственно в трахею. Желательно использовать частоту 100— ручной способ намного надежнее, обеспечивает достаточно 120 циклов в минуту и отношение вдох:выдох 1:2. Для обеспе­ легкую адаптацию больного к ИВЛ, но по вполне понятным чения адекватной альвеолярной вентиляции и преодоления причинам ручную ИВЛ легко осуществлять только при транс­ повышенного сопротивления катетера может потребоваться портировании больного на относительно небольшое расстоя­ увеличение рабочего давления до 3—3,5 кгс/см2, которое, на­ ние, в основном в пределах одного города. Если же транспор­ поминаем лишний раз, следует повышать постепенно для тирование длится более 6—8 ч, то для проведения ручной предупреждения нежелательных гемодинамических реакций.

ИВЛ требуются большие усилия сопровождающего персонала У пострадавших с тяжелой множественной травмой, мас­ и его периодическая замена. Кроме того, тряска на проселоч­ сивной кровопотерей на догоспитальном этапе также целесо­ ных дорогах, "болтанка" самолета или вертолета при неблаго­ образно использовать струйную ВЧ ИВЛ через эндотрахеаль­ приятных метеорологических условиях могут резко затруднять ную трубку или транстрахеальный катетер. Необходимо толь­ проведение ручной ИВЛ. Наличие эндотрахеальной или тра ко иметь в виду, что при выраженной гиповолемии увеличи­ хеостомической трубки лишает больного возможности откаш­ вать рабочее давление выше 1,5 кгс/см2 и применять частоту ливаться, даже если у него сохранено сознание, в связи с чем вентиляции более ПО циклов в минуту следует с большой ос­ необходимо периодически проводить аспирацию секрета из торожностью. дыхательных путей. Во время транспортирования это меро­ Современная структура реанимационной службы преду­ приятие осуществить весьма сложно из-за отсутствия в распо­ сматривает концентрацию тяжелобольных, для лечения кото­ ряжении врача полноценного отсоса: обычно используемый рых необходимо применение сложных методов интенсивной ножной портативный аспиратор небольшой мощности и не­ терапии в хорошо оснащенных клиниках. Чем скорее такой удобен, а электрических отсосов, питающихся от бортовой се­ больной окажется в условиях, позволяющих обеспечить по­ ти, отечественная промышленность не производит.

стоянное мониторное наблюдение за основными жизненно Многие из указанных выше проблем устраняются при ис­ важными функциями организма, полноценный уход и дина­ пользовании ВЧ ИВЛ. Практически отпадает необходимость мическое лабораторное обследование, тем больше шансов на применения специальных приемов для адаптации больного к спасение его жизни. В связи с этим больных и пострадавших респиратору. Как было неоднократно отмечено выше, сохра­ с ОДН различной этиологии, которых в недалеком прошлом нение самостоятельного дыхания ни в коей мере не нарушает считали нетранспортабельными, все чаще переводят в отделе­ процесса ИВЛ. Подобрав адекватное рабочее давление и час­ ния реанимации, специализированные или общего профиля, тоту дыхания, легко обеспечить больному достаточную минут­ иногда на большие расстояния. С этой целью можно исполь­ ную вентиляцию легких и состояние "дыхательного комфор­ зовать специальный автотранспорт или средства санитарной та". Сопровождающий его персонал освобождается от непре­ авиации. Однако такое транспортирование может быть безо­ рывной работы. Если ВЧ ИВЛ проводят через катетер, то нет пасным только при условии непрерывного продолжения в пу­ необходимости периодически отсасывать содержимое из ды­ ти всех необходимых лечебных мероприятий. В первую оче­ хательных путей. Однако и при осуществлении ВЧ ИВЛ через редь это относится к больным, нуждающимся в ИВЛ.

интубационную трубку можно, модулируя частоту, рабочее Для проведения ИВЛ во время транспортирования боль­ давление и отношение вдох:выдох, добиться улучшения сана­ ных и пострадавших чаще всего используют ручную вентиля­ ции трахеобронхиального дерева. Процесс транспортирования цию аппаратом АДР-1000 или мешком портативного наркоз­ тяжелобольного облегчается благодаря малому размеру и не­ ного аппарата через эндотрахеальную трубку. Реже применяют большой массе ВЧ-респиратора.

портативные аппараты для автоматической ИВЛ, поскольку Если больного или пострадавшего переводят из лечебного они, как правило, не обеспечивают достаточно большого объ­ учреждения, где ему уже была начата ИВЛ традиционным ема вентиляции и пригодны в основном для больных, у кото­ респиратором, то целесообразно здесь же начать струйную ВЧ рых отсутствует или полностью выключено самостоятельное ИВЛ, подобрать адекватные параметры вентиляции, убедиться дыхание. На практике нередко так и делают: перед транспор­ в хорошей переносимости нового для пациента метода искус­ тированием больному вводят миорелаксанты или наркотиче­ ственного дыхания. При длительности традиционной ИВЛ ские агенты, что может крайне неблагоприятно отразиться на более 24 ч продолжительность периода адаптации к ВЧ ИВЛ гемодинамике, особенно при резких толчках автомашины или должна составлять не менее 30—40 мин. Если сознание боль 436 Несмотря на все изложенное, нельзя утверждать, что ВЧ ного сохранено, то рекомендуется перед началом транспорти­ ИВЛ всегда имеет преимущества перед традиционными мето­ рования ввести ему внутривенно 10 мг промедола (можно с дами ИВЛ во время межбольничного транспортирования тя­ 20 мг седуксена) для устранения эмоциональных реакций и желобольного. Если у него имеются распространенные пато­ болевых ощущений. Пострадавшим с тяжелой множественной логические процессы в легких (массивная пневмония, ОРДС травмой и боевыми ранениями рекомендуется вводить мида II—III стадии), мы отдаем предпочтение ручной ИВЛ 100 % золам (начальная доза 1—2,5 мг, повторные дозы 0,5—1 мг) в кислородом. Такого же мнения придерживаются A. R. Salz сочетании с фентанилом (начальная доза 0,5—1 мкг/кг, по­ man и соавт. (1987). Вопрос о методе ИВЛ необходимо решать вторные дозы каждые 40 мин по 0,5 мкг/кг) [Булдаков М. Ю., до начала транспортирования. При организации перевода тя­ Кичин В. В., 2002].

желобольного даже на небольшое расстояние рекомендуем Обычно при транспортировании мы используем ВЧ-респи иметь с собой все необходимое для перехода к ручной ИВЛ.

ратор с пневматическим приводом от баллона со сжатым ки­ слородом, не нуждающийся в электрическом питании. Кисло­ Наш опыт применения ВЧ ИВЛ во внегоспитальных усло­ родный баллон емкостью 40 л с редуктором укладывают на виях и данные литературы позволяют утверждать, что даль­ пол автомашины. Если предстоит длительная транспортиров­ нейшее развитие и внедрение в практику струйной ВЧ ИВЛ ка (более 4 ч), то следует взять с собой два баллона и обяза­ позволят с успехом использовать этот метод в работе бригад тельно предусмотреть наличие инструментов для смены ре­ скорой помощи. Особенно это относится к чрескатетерной дуктора и открытия баллона или заранее закрепить второй ре­ ВЧ ИВЛ, при которой не требуется интубации трахеи.

дуктор на запасном баллоне. Шланг ВЧ-респиратора необхо­ димо в нескольких местах тщательно прикрепить к одежде больного и убедиться, что коннектор и инжектор надежно фиксированы к эндотрахеальной трубке. Если ВЧ ИВЛ прово­ дят через транскутанный катетер, то его следует дополнитель­ но прикрепить к коже швами и лейкопластырем, чтобы устра­ нить малейшую возможность выхода его конца в подкожную жировую клетчатку.

При транспортировании больного средствами авиации ре­ комендуется укладывать его в вертолет или поршневые само­ леты головой вперед, а в рейсовые газотурбинные самолеты, наоборот, головой к хвосту, так как во время взлета эти само­ леты развивают большое ускорение, которое может вызвать перемещение крови и острую анемию мозга, если пациент ле­ жит головой к пилотской кабине. Нужно обязательно выпус­ тить воздух из раздувной манжетки на эндотрахеальной труб­ ке (снижение давления в кабине приведет к ее перераздува­ нию), да и нет необходимости в герметизации системы при струйной ВЧ ИВЛ. Если все же необходимо изолировать ды­ хательные пути от ротовой полости, то манжетку следует за­ полнить не воздухом, а изотоническим раствором хлорида на­ трия или водой. В полете необходимо строго следить за коле­ баниями рабочего давления в респираторе и соответственно регулировать его, поддерживая стабильность минутной венти­ ляции легких.

В процессе транспортирования тяжелобольного судить о его состоянии и об адекватности ИВЛ метаболическим по­ требностям организма можно, как правило, только по клини­ ческим признакам. Тем большее внимание должно быть уде­ лено уровню сознания, частоте самостоятельного дыхания, цвету и влажности кожных покровов, частоте пульса.

практике. Самое главное — выбрать правильные показания Заключение для той или иной стратегии респираторной поддержки и по­ добрать больному нужный метод и оптимальный режим меха­ нической вентиляции легких. Состояние больного с острой Искусственная и вспомогательная вентиляция легких — дыхательной недостаточностью меняется быстро, иногда не­ методы полного или частичного протезирования жизненно сколько раз в течение суток. Задача врача — улавливать эти важной функции организма — внешнего дыхания. Современ­ изменения и соответственно им менять респираторную такти­ ная респираторная поддержка не просто заменяет работу ды­ ку и стратегию.

хательных мышц — она активно вмешивается в такие слож­ При дыхательной недостаточности любой этиологии, осо­ ные процессы, как распределение вдыхаемого газа и вентиля бенно при ОРДС, механическую вентиляцию легких (и искус­ ционно-перфузионные отношения в легких, содержание в них ственную, и вспомогательную) следует проводить так, чтобы внесосудистой воды, центральная гемодинамика и т. д. Как и избегать и коллабирования, и перерастяжения легких. Решить при всяком лечебном методе, это вмешательство может быть данную проблему не всегда легко, но к этому надо стремить­ полезным больному, а может быть и вредным. Многое зави­ ся. Практика показывает, что нет каких-либо "идеальных" ре­ сит от целенаправленности и рациональности наших дейст­ жимов или параметров вентиляции легких, которые можно вий. Как и всякое лечебное воздействие, респираторная под­ было бы настоятельно рекомендовать для всех больных или держка может сопровождаться рядом осложнений, подчас даже какой-то определенной категории пациентов. Каждому весьма опасных и даже смертельных. И все же механическая больному при данном его состоянии, в данный период разви­ вентиляция легких, несмотря на все присущие ей недостатки тия патологического процесса и в данный момент должны и нежелательные побочные эффекты, на сегодняшний день быть подобраны тот метод и режим респираторной поддержки абсолютно незаменима в работе анестезиолога и реаниматоло­ и те параметры вентиляции, которые являются оптимальными га. Методы внелегочной оксигенации и экстракорпорального для достижения поставленной цели.

газообмена играют лишь вспомогательную роль и по масштаб­ Сегодня эта задача значительно облегчается возможностя­ ности и результатам применения не могут идти ни в какое ми прикроватного мониторинга. Чем больше объективных сравнение с искусственной и вспомогательной вентиляцией данных о состоянии жизненно важных функций организма легких.

мы будем получать в системе on line, тем лучше мы поймем, Современная анестезиология, особенно в торакальной хи­ что происходит с пациентом, и тем легче нам будет принять рургии, просто немыслима без искусственной вентиляции правильное решение, будь это в операционной или в палате легких. Более того, сегодня есть возможность не только вы­ интенсивной терапии. То же самое можно сказать и о таких брать каждому больному свой метод анестезии, но и подоб­ дискретных методах, как ультразвуковая, компьютерная и рать для каждого этапа сложного оперативного вмешательства магнитно-резонансная томографии, эхокардиография, эндо­ свой способ поддержания газообмена.

скопия. Они значительно расширили и углубили возможности В интенсивной терапии используют большой арсенал раз­ диагностики и облегчили работу клинициста. И все же глав­ личных методов респираторной поддержки. Разумный выбор ным являются знания, опыт и вдумчивость врача. Да извинит этих методов и их комбинация позволяют оказать эффектив­ нас читатель за трюизм, но заменить клиническое мышление ную помощь пациентам с дыхательной недостаточностью са­ пока ничто не в состоянии. Невозможно также переоценить мого различного генеза — от отравления седативными препа­ ответственность, добросовестность и внимание к больному ратами и наркотиками до острого респираторного дистресс хорошо подготовленной анестезиологической или реанимаци­ синдрома и эклампсической комы. Неинвазивная вентиляция онной медсестры.

легких позволила широко внедрить респираторную поддержку Напомним, что обеспечение безопасности во время слож­ в практику терапевтических и пульмонологических отделений ной операции и спасение жизни больного с тяжелой дыха­ и вывести многих больных из тяжелого состояния, не прибе­ тельной недостаточностью невозможны без четкой и слажен­ гая к интубации трахеи.

ной деятельности многих специалистов: хирургов, терапевтов, В последние 15—20 лет определилась четкая тенденция как невропатологов, инженеров, техников и т. д. в зависимости от можно раньше переходить от искусственной к вспомогатель­ ситуации.

ной вентиляции легких или по возможности сделать послед­ И, наконец, последнее. Найдя в литературе статью или да­ нюю основным методом лечения дыхательной недостаточно­ же серию статей, рекомендующих тот или иной метод респи­ сти. Эта тенденция представляется нам принципиально пра­ раторной поддержки, подходите к этим данным критически, вильной и полностью оправдывающей себя в клинической Приложение не спешите безоглядно внедрять новые, подчас мало прове­ ренные методики в свою клиническую практику. Даже самые признанные в мире корифеи нередко по истечении несколь­ В современной медицинской литературе широко использу­ ких лет меняют свои взгляды весьма радикально. Подумайте, ются различные сокращения, которые применяются также для соответствуют ли высказанные теми или иными авторами со­ обозначения режимов ИВЛ и ВВЛ на зарубежных респирато­ ображения вашему клиническому опыту. В медицине не место рах. Они не всегда понятны отечественному врачу, хотя счи­ аксиомам! Обязательно тщательно проверяйте, как отреагиро­ таются общепринятыми за рубежом. Ниже мы приводим не­ вал пациент на любое изменение вашей респираторной стра­ которые из этих аббревиатур в соответствии с латинским ал­ тегии. Это относится и к рекомендациям, приведенным в дан­ фавитом, их расшифровку на английском и русском языках, а ной книге, рекомендациям, которые мы адресуем не бездум­ также общепринятые сокращения на русском языке.

ному исполнителю, а врачу, обладающему клиническим мыш­ лением и здравым смыслом.

ACMV (AssCMV) - Assisted Искусственно-вспомогательная controlled mechanical ventila­ вентиляция легких tion ALI — Acute lung ingury ОПЛ — острое повреждение лег­ ких ARDS — Acute respiratory dis­ ОРДС — острый респираторный tress syndrome дистресс-синдром ARI — Acute respiratory insuffi­ ОДН — острая дыхательная недос­ ciency таточность BAL — Bronchoalveolar lavage Бронхоальвеолярный лаваж BIPAP — Biphasic positive airway ДФВЛ — двухфазная вентиляция pressure легких (с двумя фазами положи­ тельного давления) CDP — Continuous distending СДППД — спонтанное дыхание с pressure постоянно положительным дав­ лением CMV — Controlled mechanical ИВЛ — управляемая (искусствен­ ventilation ная) вентиляция легких CO — Cardiac output МОС — минутный объем сердца (сердечный выброс) (л/мин) COPD — Chronic obstructive ХОБЛ — хроническая обструктив pulmonary disease ная болезнь легких СРАР — Continuous positive air­ СДППД — самостоятельное дыха­ way pressure ние с постоянно положительным давлением в дыхательных путях CVC — Central venous catheter Центральный венозный катетер CVP — Central venous pressure ЦВД — центральное венозное дав­ ление CVS — Cardiovascular system ССС — сердечно-сосудистая сис­ тема D02 — Oxigen delivery Доставка (транспорт) кислорода ECC02R — Extracorporeal car­ Экстракорпоральное выведение bon dioxide removal (элиминация) двуокиси углерода ЕСМО — Extracorporeal mem­ ЭКМО — экстракорпоральная brane oxygenation мембранная оксигенация EI — Endotracheal intubation Интубация трахеи EIPP — End-inspiratory plateau Рплат — давление в конце инспира pressure торной паузы ("плато") EMMV — Extended mandatory ППВЛ с автоматическим обеспе­ minute volume (ventilation) чением заданного МОД TNF — Tumor necrosis factor Фактор некроза опухоли (кахек Эндотрахеальная трубка ЕТТ — Endotracheal tube тин) ФОЕ — функциональная остаточ­ FRC — Functional residual capac­ TPN — Total parenteral nutrition Полное парентеральное питание ная емкость легких ity URTI — Upper respiratory tract ОРВИ — острая респираторная Общая анестезия GA — General anaesthesia infection вирусная инфекция ВЧ ИВЛ — высокочастотная ин HFJV — High frequency jet venti­ VAPS — Volume assured pressure Поддержка давлением с обеспече жекционпая (струйная) вентиля­ lation support нием заданного дыхательного ция легких объема ВЧО — высокочастотная осцилля­ HFO - (HFLO) - High fre­ VCV — Volume controlled venti- ИВЛ с регулируемым объемом ция (осилляторная ВЧ ИВЛ) quency oscillation lation ЧСС — число сердечных сокраще­ HR — Heart rate WOB — Work of breathing РД — работа дыхания ний ППВЛ — принудительная переме­ IMV — Intermittent mandatory жающаяся вентиляция легких В физиологии дыхания и кровообращения используют тер­ ventilation ИВЛ с отрицательным давлением мины, которые составлены по определенным правилам, при­ IPNPV — Intermittent positive на выдохе (активным выдохом) negative pressure ventilation нятым в международной литературе. Приводим эти правила:

ИВЛ — вентиляция легких с пере­ IPPV — Intermittent positive Р — давление, напряжение, парциальное давление (мм рт.ст., межающимся положительным pressure ventilation или см вод.ст., или кПа;

1 кПа = 7,5 мм рт.ст, или 10 см давлением вод.ст.);

F — фракция (в долях, реже в процентах);

V — объем ИВЛ с обратным (инверсирован­ IRV — Inverse ratio ventilation (л, или мл, или см3);

V — объемная скорость (объем за минуту ным) отношением вдох:выдох или секунду);

S — насыщение (%);

С — содержание (об%, или (более 1:1) Внутригрудное давление мл/л);

а — артериальная кровь;

v — смешанная венозная ITP — Intrathoracic pressure ИВЛ с низкой частотой (бради кровь (из легочной артерии);

с — капиллярная кровь;

с' — LFPPV — Low frequency positive пноическая) кровь из легочных капилляров;

aw — дыхательные пути;

I — pressure ventilation АДср — среднее артериальное дав­ MAP — Mean arterial pressure вдыхаемый газ;

Е — выдыхаемый газ;

А — альвеолярный газ;

ление D — разница, градиент;

Т — время;

VT — дыхательный объем;

ПОН — полиорганная недостаточ­ MOF — Multiple organ failure VE — минутный объем дыхания, измеренный на выдохе;

VD — ность объем мертвого пространства;

VA — минутная альвеолярная Механическая вентиляция легких MV — Mechanical ventilation вентиляция;

QT — сердечный выброс за минуту (л). Напри­ (ИВЛ) мер: Fi02 — фракция кислорода во вдыхаемом газе (при дыха­ Нервно-мышечный блок NMB — Neuromuscular block нии воздухом Fi02 = 0,21);

Са02 — содержание кислорода в Окись азота NO — Nitric oxide ДЛА — давление в легочной арте­ артериальной крови;

P — давление в дыхательных путях;

aw PAP — Pulmonary arterial pres­ рии — насыщение смешанной венозной крови кислородом;

sure ПВВЛ — пропорциональная ВВЛ, Тi:ТЕ — отношение длительности вдоха к длительности выдо­ PAV — Proportional assist ventila­ модификация поддержки венти­ ха;

D(A—а)Р02 или (A—a)D02 — альвеолярно-артериальный tion ляции давлением градиент по напряжению кислорода и т. д.

Легочная гипертензия РН — Pulmonary hypertension Рпик — пиковое (максимальное) PIP — Peak inspiratory pressure давление на вдохе Параметры газов вдыхаемого, выдыхаемого и альвеолярного воздуха Продленная ИВЛ PMV — Prolonged mechanical (при атмосферном давлении 760 мм рт.ст.) ventilation ИВЛ с ограничением давления на PLV — Pressure limit ventilation Вдыхаемый Выдыхаемый Альвеолярный Параметры вдохе воздух газ газ RB — Rate of breathing ЧД — частота дыхания SB — Spontaneous breathing FiO2 0,2093 0,16-0,17 0,13-0, СД — самостоятельное дыхание SIMV — Synchronized intermit­ СППВЛ — синхронизированная Р0, мм рт.ст. 159 113-121 95- tent mandatory ventilation ППВЛ FC0, % 0,03 3-4 4,9-6, SV — Stroke volume УОС — ударный объем сердца РС0, мм рт.ст. 0,23 21-28 35- SVR — Systemic vascular resist­ ОПС — общепериферическое со­ FN ance 0,782 0,8 0, судистое сопротивление TGI — Tracheal gas insufflation PN2, мм рт.ст. 595 596 565- Вдувание газа в трахею TIVA — Total intravenous anaes­ Тотальная внутривенная анестезия thesia Распределение кровотока в органах [по Aitkenhead A. R., Smith G., Список литературы 1996] Орган Процент от сердечного Кровоток, мл/мин Авдеев С. Н., Чучалин А. Г. Дыхательная недостаточность при хрони­ ческой обструктивной болезни легких. — В кн.: А. Г. Чучалин выброса (при массе тела 70 кг) Хронические обструктивные болезни легких. — М • БИНОМ 2000. - С. 249-274. " ' Миокард в покое 4 Авдеев С. Н. Респираторная поддержка при астматическом статусе. — Мозг 14 В кн.: Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрос­ Печень 25 лых. Атопический дерматит. А. Г. Чучалин (ред.). — М.: Атмосфе­ Почки 24 ра, 2002. - С. 130-156.

Легкие 3 Авруцкий М. Я., Лейте В. Я., Петров О. В. Связь изменений сурфак Мышцы в покое 19 950 тантной системы легких с послеоперационными легочными ос­ ложнениями // Анест. и реаниматол. — 1987. — № 2. — С 42— Кожа 5 Александров В. И., Бобринская И. Г., Курмут М., Лозин А. И. Транс­ Жировая ткань 5 порт 02 как критерий эффективности искусственной вентиляции Прочие 1 легких с положительным давлением в конце выдоха у больных с травматическим шоком // Анест. и реаниматол. — 1986. — № 5. — Всего... 100 Алекси-Месхишвили В. В., Николюк А. П. Первый опыт применения перемежающейся принудительной вентиляции легких у детей раннего возраста после кардиохирургических операций // Анест и реаниматол. — 1981. — № 1. — С. 25—28.

Амеров Д. Б. Влияние ИВЛ с инверсным соотношением вдох.'выдох (IRV) на транспорт кислорода у больных со сниженной сократи­ мостью миокарда // Альманах анестезиологии и реаниматологии — 2002. - № 2. - С. 15.

Атаханов Ш. Э. Способ сочетанной традиционной и высокочастот­ ной искусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол — 1985. - № 4. - С. 27-29.

Багдатьев В. Е., Гологорский В. А., Лапшина Я. Ю., Нистратов С. Л.

Влияние искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха на содержание внесосудистой воды в легких / /Анест. и реаниматол. — 1988. — № 3. — С. 55—57.

Багдатьев В. Е., Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р. и др. Содержание в крови и агрегация тромбоцитов при респираторном дистресс-син­ дроме взрослых // Анест. и реаниматол. — 1990. — № 4. — С. 8— Багдатьев В. Е,, Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р. и др. Нарушения фибринолитической функции легких при респираторном дист­ ресс-синдроме у больных перитонитом // Анест. и реаниматол — 1991. — № 5. — С. 9—12.

Беспрозванный А. Б., Радзевич А. А., Лескин Г. С, Смирнов В. К. При­ менение спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в комплексной терапии отека легких кардиогенного ге неза // Анест. и реаниматол. — 1988. — № 6. — С. 54—56.

Бобриков А. В., Беляков Н. А., Сериков В. Б. Лимфоток и сосудистая проницаемость легких при спонтанном дыхании и искусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. — 1981 — № 3 — С. 28-32. " ' Болтенков Н. Д. Высокочастотная осцилляторная вентиляция легких в комплексной терапии тяжелой дыхательной недостаточности у новорожденных детей: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1996. — 184 с.

Власенко А. В., Неверин В. К. Оптимизация параметров механической Бондаренко А. В. Диагностика и контроль эффективности лечения ос­ вентиляции легких с управляемым объемом у больных с острым ложнений в системах дыхания и кровообращения у больных по­ двусторонним и односторонним паренхиматозным поражением сле торакальных операций: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 1995. — легких: Пособие для врачей. — М.: НИИ общей реаниматол.

308 с.

РАМН, 2002. - 48 с.

Бондаренко А. В., Караваев Б. И., Тугарнинов С. А. Значение энергети­ Власенко А. В., Неверин В. К., Митрохин А. А., Арапова О. А. и др.

ческой стоимости дыхания при оценке степени напряжения ком­ Роль ауто-ПДКВ в оптимизации респираторного паттерна у боль­ пенсаторных механизмов при дыхательной недостаточности // ных с острым респираторным дистресс-синдромом // Альманах Анест. и реаниматол. — 1995. — № 5. — С. 3—5.

анестезиологии и реаниматологии. — 2002. — № 2. — С. 19.

Боровик А. В., Рудное В. А. Нозокомиальная пневмония при проведе­ Вретлинд А., Суджян А. В. Клиническое питание. — Стокгольм—Мо­ нии продленной искусственной вентиляции легких // Вести, ин сква, 1990. - 325 с.

тенс. терапии. — 1996. — № 2—3. — С. 29—33.

Выжигина М. А., Мизиков В. М., Лукьянов М. В. и др. Поддержание Бреслав И. С. Особенности регуляции дыхания человека // Физиоло­ газообмена при операциях на трахее и бронхах // Анест. и реани­ гия дыхания. - СПб., 1994. - С. 473-499.

матол. - 1995. - № 2. - С. 31-37.

Брихта О. Механика высокочастотной струйной ИВЛ // Сборник Выжигина М. А., Лукьянов М. В., Титов В. А. Состояние сурфактант докл. Международного семинара "Высокочастотная искусственная ной системы легких в связи с операцией и анестезией // Анест. и вентиляция легких". — Стара Тура (ЧССР), 1—2 июня 1983. — реаниматол. — 1995. — № 2. - С. 37-40.

С. 1-32.

Выжигина М. А. Анестезиологические проблемы современной легоч­ Булдаков М. Ю., Кичин В. В. Анестезиологическое сопровождение ра­ ной и трахеобронхиальной хирургии: Дис.... д-ра мед. наук. — неных в процессе транспортировки // Альманах анестезиологии и М., 1996. - 48 с.

реаниматологии. — 2002. — № 2. — С. 17.

Выжигина М. А., Винницкий Л. И., Тимербаев В. X. и др. К вопросу о Булкина Л. С, Чучалин А. Г. Антилейкотриеновые препараты в лече­ патогенезе гиповентиляции оперируемого легкого // Анест. и реа­ нии бронхиальной астмы // Русский мед. журн. — 1998. — Т. 6, ниматол. - 1996. - № 1. - С. 6-8.

№ 7. - С. 1116-1120.

Выжигина М. А., Федорова Е. А., Жукова С. Г. и др. Эффективность Бунятян А. А. Подготовка к наркозу и операции. Анестезиология и различных методик дифференцированной ИВЛ у пациентов с реаниматология: Учебник для студ. мед. вузов. — М., Медицина, преобладанием рестриктивного типа нарушений функций внеш­ 1977. - С. 171-175.

него дыхания // Анест. и реаниматол. — 2004. — № 3. — С. 23—27.

Бунятян А. А. Стерилизация и дезинфекция наркозно-дыхательной Галстян Г. М., Федотов А. В., Кесельман Е. М. и др. Неинвазивная аппаратуры: Справочник по анестезиологии и реаниматологии / вентиляция легких в лечении острой дыхательной недостаточно­ Под ред. А. А. Бунятяна. — М.: Медицина, 1982. — С. 120—122.

сти у иммунокомпрометированных больных // Анест. и реанима­ Бунятян А. А., Шитиков И. И., Флеров Е. В. Некоторые аспекты по­ тол. - 2001. - № 3. - С. 23-27.

вышения безопасности во время анестезиологического пособия // Гальперин Ю. С, Кассиль В. Л. Особенности влияния различных Клинический вестник. — 1996. — № 2.—С. 25—28.

форм кривых скорости вдувания газа во время ИВЛ // Анест. и Бунятян А. А., Гололобов В. В., Саблин И. Н. и др. Разработка и вне­ реаниматол. — 1996. — № 1. — С. 39—42.

дрение в клиническую практику кардиоанестезиологии отечест­ Гальперин Ю. С, Кассиль В. Л. Режимы искусственной и вспомога­ венного аппаратурного практического "стандарта мониторинга тельной вентиляции легких. Классификация и определения // безопасности". — В сб.: Итоги. Результаты научных исследований Вестн. интенс. терапии. — 1996. — № 2—3. — С. 3—11.

по программной тематике НЦХ РАМН. — М.: 1996. — Вып. 2.

Гальперин Ю. С, Бурлаков Р. И. Наркозно-дыхательная аппаратура. — Бурлаков Р. И., Гальперин Ю. Ш., Юревич В. М. Искусственная венти­ М.: ВНИИМП-ВИТА, 2002. - 297 с.

ляция легких. — М.: Медицина, 1986. — 240 с.

Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Алексеева Е. А. Госпитальная ин­ Быков М. В., Лескин Г. С, Поздняков Ю. М. Применение струйной фекция в хирургии и интенсивной терапии // Вестн. интенс. те­ высокочастотной вентиляции легких в комплексе терапии кар рапии. - 1992. - № 1. - С. 52-57.

диогенного отека легких // Вести, интенс. терапии. — 2002. — Гельфанд Б. Р., Гологорский В. А., Белоцерковский Б. 3. и др. Лечение № 4. - С. 53-56.

нозокомиальной пневмонии, связанной с искусственной вентиля­ Василенко Н. И., Эделева Н. В. Значение состояния кислородного ба­ цией легких, у хирургических больных: Приложение // Consilium ланса в ранние сроки после тяжелой механической травмы в па­ medicum. - 2001. - С. 15-18.

тогенезе развития синдрома шокового легкого // Анест. и реани­ Гиммельфарб Г. Н., Герасимов Н. М., Выжигина М. А., Назырова Л. А.

матол. - 1990. - № 4.-С. 50-52.

Гуморальная регуляция внутрилегочного шунтирования во время Вихров Е. В. Функциональные критерии прекращения искусственной анестезии при операциях на легких // Анест. и реаниматол. — вентиляции легких у больных с острой дыхательной недостаточ­ 1985. - № 1. - С. 12-16.

ностью // Анест. и реаниматол. — 1986. — № 3. — С. 36—38.

Глущенко Э. В. Теория и практика парентерального питания (пособие Власенко А. В., Неверин В. К. Современная стратегия респираторной для анестезиологов и реаниматологов). — М.: Изд-во ЦОЛИУв, подержки у больных с острым повреждением легких // Новости 1974. - 53 с.

науки и техники. Реаниматология. Интенсивная терапия. Анесте­ Гологорский В. А., Багдатьев В. Е., Гельфанд Б. Р. и др. Изменение ме зиология. - 2001. - № 4. - С. 1 — 14.

таболических функций легких и содержание биологически актив­ Зильбер А. П. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности. — ных веществ в крови больных респираторным дистресс-синдро­ Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1984.— 124 с.

мом // Анест. и реаниматол. — 1992. — № 1. — С. 20—22.

Зильбер А. П. Респираторная терапия в повседневной практике. — Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Стамов В. И., Лапшина И. Ю. Пре­ Ташкент: Медицина, 1986. — 400 с.

кращение длительной искусственной вентиляции легких ("отлуче­ Зильбер А. П. Дыхательная недостаточность. — М.: Медицина, 1989. — ние от аппрата ИВЛ"). Функциональные критерии и методиче­ 512 с.

ские принципы // Анест. и реаниматол. — 1995. — № 6.

Зильбер А. П., Шурыгин И. А. Высокочастотная вентиляция легких. — Гологорский В. А., Гельфанд Б. Р., Яблоков Е. Г. и др. Интенсивная те­ Петрозаводск: Изд-во ПГУ, 1993. — 131 с.

рапия больных с эмболией легочной артерии // Анест. и реанима­ Зильбер А. П. Синдромы сонного апноэ. — Петрозаводск: Изд-во тол. - 1995. - № 5. - С. 51-57.

ПГУ, 1994. - 183 с.

Горелов В. Г., Городецкий В. М., Маслова Е. Р., Савченко В. Г. Острая Зильбер А. П. Респираторная медицина. — Петрозаводск: Изд-во дыхательная недостаточность при гемобластозах: оценка эффек­ ПГУ, 1996. - 487 с.

тивности терапии по выживаемости // Анест. и реаниматол. — Зислин Б. Д., Медвединский И. Д., Юдин В. А. Варианты внутривенной 1995. - № 5. - С. 8-11.

анестезии при операциях на легких в условиях высокочастотной Дворецкий Д. П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в легких // искусственной вентиляции // Анест. и реаниматол. — 1990. — Физиология дыхания. — СПб.: Наука, 1994. — С. 197—257. № 3. - С. 66-68.

Долгова С. Г., Суворов А. В., Кассиль В. Л. Применение высокочастот­ Зислин Б. Д. Высокочастотная вентиляция легких. — Екатеринбург, ной вспомогательной вентиляции легких для респираторной под­ 2001. - 155 с.

держки бронхофиброскопии с использованием различных режи­ Золотокрылина Е. С. Патогенез и лечение терминальных состояний, мов и газов. Респираторная поддержка современными аппаратами вызванных кровопотерей и травмой // Основы реаниматологии.

искусственной вентиляции легких. — Екатеринбург: Изд-во Изд. III / Под ред. В. А. Неговского. — Ташкент: Медицина, Уральского ун-та, 2001. — С. 48-50.

1977. - С. 221-250.

Долина О. А., Добровольский В. И., Клименкова Е. В., Горелик С. Б. Из­ Золотокрылина Е. С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной менение функций легких в послеоперационном периоде в услови­ недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, мас­ ях зондового питания // Анест. и реаниматол. — 1990. — № 5. — сивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде // С. 23-28. Анест. и реаниматол. — 1996. — № 1. —С. 9—13.

Ем Ен Гир, Лескин Г. С. Использование высокочастотной струйной Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь // Анест. и реа­ вентиляции легких в хирургии гортани и трахеи // Отоларинголо­ ниматол. - 2000. - № 6. - С. 68-73.

гия. -Л., 1991. - С. 155-162.

Иванов Г. Г. Изменения гемодинамики при длительной искусствен­ Евланова Е. В. Высокочастотная искусственная вентиляция легких ной вентиляции легких с положительным давлением в конце вы­ при переводе больных на самостоятельное дыхание: Дис.... канд.

доха у больных в терминальном состоянии // Анест. и реанима­ мед. наук. — М., 2002. - 102 с.

тол. - 1984. - № 2. - С. 49-51.

Еременко А. А., Новиков Г. А. Реакция кровообращения и его кисло Игнатьева Л. В. Чрескожная дилатационная трахеостомия у больных родтранспортной функции на прекращение продленной ИВЛ у с тяжелой черепно-мозговой травмой // Альманах анестезиологии кардиохирургических больных с неосложненным течением после­ и реаниматологии. — 2002. — № 2. — С. 25.

операционного периода // Анест. и реаниматол. — 1990. — № 6.

Иоффе Л. Л., Светышева Ж. А. Механика дыхания. — Алма-Ата: Ме­ Еременко А. А., Чаус Н. И., Леей ков Д. Н. Кинетическая терапия (КТ) дицина, 1975. — 154 с.

в лечении острой послеоперационной дыхательной недостаточно­ Исаев Г. Г. Физиология дыхательных мышц // Физиология дыхания. — сти. Доклад на заседании Московского научного общества анесте­ СПб.: Наука, 1994. - С. 178-196.

зиологов и реаниматологов, 16 января 1996 г.

Казенное В. В., Амеров Д. Б., Шишкин М. Н., Сотникова Н. В. Неин­ Еременко А. А. Чаус Н. И., Левиков Д. И., Коломиец В. Я. Неинвазив­ вазивная вентиляция в режиме proportional assist ventilation у боль­ ная масочная вентиляция легких при лечении дыхательной недос­ ных с хирургическим уменьшением объема легких по поводу диф­ таточности в послеоперационном периоде у кардиохирургических фузной эмфиземы // Альманах анестезиологии и реаниматоло­ больных // Анест. и реаниматол. — 1997. — № 6. — С. 31—38.

гии. - 2002. - № 2. - С. 28.

Еременко А. А., Бунятян К. А., Винницкий Л. И., Сидоренко Я. В. Ран­ Карнаухов Н. Ф., Дерижанова И. С. Сурфактантная система при раз­ нее энтеральное питание при синдроме полиорганной недоста­ личных способах искусственной вентиляции легких // Груди, точности у кардиохирургических больных // Вестн. интенс. тера­ хир. - 1976. - № 2. - С. 66-72.

пии. - 2003. - № 1. - С. 59-64.

Кассиль В. Л. Некоторые изменения механических свойств легких Жданов О. Н., Унту Ф. И., Пасько В. Г., Руденко М. И. и др. Ларинге- под влиянием искусственной вентиляции легких // Экспер. хир. и альная маска в поддержании газообмена во время оперативных анестезиол. — 1974. — № 1. — С. 71—75.

вмешательств в различных областях хирургии // Альманах анесте­ Кассиль В. Л., Рябова N. М. Искусственная вентиляция легких в реа­ зиологии и реаниматологии. — 2002. — № 2. — С. 51—53.

ниматологии. — М.: Медицина, 1977. — 259 с.

Зильбер А. П. Клиническая физиология в анестезиологии и реанима­ Кассиль В. Л., Петраков Г. А. Влияние искусственной вентиляции тологии. — М.: Медицина, 1984. — 479 с. легких с постоянным положительным делением на центральную гемодинамику у больных с острой дыхательной недостаточно­ гресс по болезням органов дыхания. Тез. докл. — М., 1994. — стью // Анест. и реаниматол. — 1979. — № 3. — С. 16—19.

С. 996.

Кассиль В. Л., Ерошина В. А., Арапова О. А., Кузнецов В. Н. Опыт при­ Кузнецова В. К., Любимов Г. А. Механика дыхания // Физиология ды­ менения высокого положительного давления в конце выдоха при хания. - СПб: Наука, 1994. - С. 54-104.

искусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. — Кукельт В., Шарфенберг И., Даубершмидт Р. и др. Влияние искусст­ 1982. - № 6. - С. 10-12.

венной вентиляции легких с различным уровнем положительного Кассиль В. Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной тера­ давления в конце выдоха на функции легких // Анест. и реанима­ пии. — М.: Медицина, 1987. — 255 с.

тол. - 1980. - № 6. - С. 9-11.

Кассиль В. Л., Лескин Г. С., Хапий X. X. Высокочастотная вентиляция Курдюмов В. А., Лескин Г. С, Румянцев В. Б., Невенгловский И. Е. Вы­ легких. — М.: Агрохолодпром, 1993. — 137 с.

сокочастотная искусственная вентиляция в хирургии легких // Кассиль В. Л., Лескин Г. С. Современные методы искусственной и Грудная хир. - 1987. - С. 53-55.

вспомогательной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. — Латто И. П. Трудности при интубации трахеи / Под ред. М. Роузе 1994. - № 3. - С. 3-6.

на. - М.: Медицина, 1989. — 302 с.

Кассиль В. Л., Лескин Г. С, Выжигина М. А. Респираторная поддерж­ Лебедева Р. Н., Бондаренко А. В., Караваев Б. И. и др. Исследование ка. - М.: Медицина, 1997. - 320 с.

фнкционалыгого состояния легких в условиях отделения реани­ Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. Острый респираторный дистресс мации и интенсивной терапии // Анест. и реаниматол. — 1986. — синдром в свете современных представлений // Вестн. интенс. те­ № 4. - С. 20-23.

рапии. - 2000. - № 4. - С. 3-7;

2001. - № 1. - С. 9-14.

Лебедева Р. В., Караваев Б. И., Бондаренко Ф. В. и др. Методические Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С. Острый респираторный дистресс подходы к исследованию функционального состояния легких в синдром. — М.: Медицина, 2003. — 224 с.

условиях интенсивной терапии // Анест. и реаниматол. — 1994. — Кассиль В. Л., Суворов А. В., Долгова С. Г., Унгиадзе Г. В. Высокочас­ № 6. - С. 22-24.

тотная вспомогательная вентиляция легких воздухом во время Лебедева Р. Н., Мустафин А. X., Романова Л. К. и др. Влияние добут бронхофиброскопии у онкологических больных // Анест. и реа­ рекса и астмопента на поверхностно-активные свойства альвео­ ниматол. - 2001. - № 5. - С. 30-33.

лярного сурфактанта у больных в послеоперационном периоде // Кассиль В. Л., Суворов А. В., Долгова С. Г. Возможности высокочас­ Анест. и реаниматол. — 1994. — № 2. — С. 27—28.

тотной вентиляции легких для респираторной поддержки при ды­ Левит А. А., Альбокринов А. А., Савельев О. Н. Искусственная венти­ хательной недостаточности // VIII Всероссийский съезд анесте­ ляция легких: цели, методы, аппаратура. — Екатеринбург: Изд-во зиологов и реаниматологов. — Омск, 2002. — С. 259.

Уральского ун-та, 2002.—72 с.

Кац В. И., Смирнов Г. А., Аверьянов Ю. П. Профилактика и лечение Левшанков А. И., Журавлев В. П., Теплое М. Ю. Вспомогательная вен­ ранних постинтубационных осложнений лизоцимом // Анест. и тиляция легких и перевод больных и раненых с ИВЛ на самостоя­ реаниматол. — 1986. — № 3. — С. 61—62.

тельное дыхание с использованием современных аппаратов // Ким Е. В. Применение струйной модулирующей высокочастотной Вестн. интенс. терапии. — 1992. — № 1. — С. 23—27.

искусственной вентиляции легких у больных с острой дыхатель­ Леденева О. А. Морфологические изменения легких при терминаль­ ной недостаточностью: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Таш­ ных состояниях в случаях смерти от эклампсии // Арх. пат. — кент, 1994. — 28 с.

1980. - № 1. - С. 33-38.

Кирсанова А. А., Новодержкина И. С, Кожура В. Л., Березина Т. Л. и Лейдерман И. Н., Рудное В. А. Оценка эффективности коррекции др. Ранние прогностические признаки нарушений регионарного синдрома гиперметаболизма у пациентов с полиорганной недос­ кровообращения легких в динамике геморрагического шока и в таточностью // Вестн. интенс. терапии. — 1998. — № 2.

постреанимационном периоде // Анест. и реаниматол. — 1992. — Лейдерман И. Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН).

№ 5-6. - С. 33-36.

Метаболические основы // Вестн. интенс. терапии. — 1999. — Кичин В. В., Лихванцев В. В., Прокин Е. К. Искусственная вентиляция № 2. - С. 8-13.

легких при остром респираторном дистресс-синдроме: сравнение Лейдерман И. Н. Основы парентерального питания в отделениях ин­ объемной и прессциклической вентиляции // Вестн. интенс. тера­ тенсивной терапии и реанимации хирургической клиники // пии. - 2000. - № 4. - С. 7-11.

Вестн. интенс. терапии. — 2000. — № 4. — С. 23—27.

Козлов И. А., Выжигина М. А., Бархи М. Л. Метаболические функции Лескин Г. С. Специальные методы вентиляции легких при острой ды­ легких // Анест. и реаниматол. — 1983. — № 1. — С. 67—75.

хательной недостаточности: Дис.... д-ра мед. наук. — Л., 1987. — Конюков Ю. А., Картавенко В. И. Вентиляция легких со вспомога­ 312 с.

тельным давлением. Технические аспекты и особенности приме­ Лескин Г. С, Зверев И. М. Выбор режимов высокочастотной инжек нения // Анест. и реаниматол. — 1995. — № 4. — С. 49—57.

ционной вентиляции легких у больных с острой дыхательной не­ Костюченко А. Л., Каыючевский А. Б. Современные возможности па­ достаточностью //Высокочастотная искусственная вентиляция рентерального питания // Вестн. интенс. терапии. — 1998. — легких в анестезиологии и интенсивной терапии. — М., 1989.

№ 2. - С. 13-16.

Лескин Г. С, Шинкаренко Ю. В., Петрицкая Е. Я., Кантор П. С. Раз­ Кочетков С. Г., Крюков Н. И., Углов М. В. Морфогенез поражений работка и экспериментально-клиническое обоснование примене­ легких при респираторном ацидозе // IV Национальный кон ния струйной высокочастотной вентиляции легких в анестезиоло Плужников М. С, Иванов Б. С, Ем Ен Гир. Методическое и прибор­ гии и реаниматологии // Актуальные проблемы медицины. — М., ное обеспечение высокочастотной струйной вентиляции в эндо 1993. - С. 31-36.

ларингеальной хирургии //Журн. ушн., нос. и горл. бол. — 1990. — Лескин Г. С, Кассиль В. Л. Вспомогательная вентиляция легких как № 4. - С. 8-11.

метод перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию // Анест. и Попова Л. М., Алферова В. П., Xodac M. Я. и др. Кислотно-щелочное реаниматол. — 1995. — № 1. — С. 16—19.

равновесие и кислородтранспортная функция крови у больных с Лескин Г. С, Кассиль В. Л. Возможности использования высокочас­ параличом дыхательных мышц при многолетней непрерывной ис­ тотной ИВЛ на этапах эвакуации при большом числе пострадав­ кусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. — 1982. — ших // Передовые рубежи анестезиологии и интенсивной терапии № 5. - С. 27-32.

в медицине катастроф. — Новокузнецк, 1996. — С. 81—85.

Попова Л. М. Нейрореаниматология. — М.: Медицина, 1983. — 269 с.

Лихванцев В. В., Смирнова В. И. Применение вспомогательных режи­ Попова Л. М., Левченко Н. П., Алферова В. П. Дыхание при синдроме мов при "отучении" пациента от респиратора после длительной деэфферентации // Анест. и реаниматол. — 1983. — № 3.

искусственной вентиляции легких // Вести, интенс. терапии. — Попова Л. М., Есипова И. К. Патология легких в условиях 14-летней 1993. - № 1. - С. 47-49.

искусственной вентиляции легких при боковом амиотрофическом Маззагатти Ф. А,, Лебовиц Л. С, Шлюгер Н. У. Интенсивная респи­ склерозе // Анест. и реаниматол. — 1984. — № 1. — С. 31—36.

раторная терапия. — М.: Бином, 2002. — 272 с.

Попова Л. М. Апноэ и дыхательные дизритмии во сне при заболева­ Малышев В. Д. Диагностика и лечение острой дыхательной недоста­ ниях нервной системы // Вестн. интенс. терапии. — 1993. — точности. — М.: Медицина, 1982. — 184 с.

№ 2-3. - С. 3-7.

Можаев Т. А., Носов В. В. Влияние искусственной вентиляции легких Попова Л. М. Многолетняя ИВЛ при заболеваниях нервной систе­ на мукоцилиарный аппарат и местный иммунитет дыхательной мы // Анест. и реаниматол. — 1996. — № 2,—С. 4—9.

системы // Анест. и реаниматол. — 1985. — № 4. — С. 52—55.

Попова Т. С, Тамазишвили Т. Ш., Шестопалов А. Е. Парентеральное Можаев Т. А., Тихоновский И. Ю. Профилактика и лечение гнойно и энтеральное питание в хирургии. — М.: М-Сити, 1996. — 221 с.

воспалительных осложнений в бронхолегочной системе при про­ Приймак А. А., Редькин А. Н., Бенцианов А. Д. и др. Возможности дленной ИВЛ // Анест. и реаниматол. — 1992. — № 4. — С. 47—51.

управления дыханием в послеоперационном периоде с помощью Мустафин А. X., Егошин В. Л., Какенова Т. П., Маканова Р. С. Сур электрической стимуляции диафрагмальных нервов // Анест. и фактантная система легких и механика дыхания у больных с ост­ реаниматол. — 1985. — № 2. — С. 49—52.

рой послеоперационной дыхательной недостаточностью // Анест.

Рябов Г. А. Синдромы критических состояний. — М.: Медицина, и реаниматол. - 1990. - № 1. - С. 50-51.

1994. - 204 с.

Неверии В, К., Власенко А. В. Оптимизация параметров механической Салтанов А. И. Аминокислотные смеси нового поколения. Неонут вентиляции легких у больных с синдромом острого паренхиматоз­ рин // Вестн. интенс. терапии. — 2003. — № 1. — С. 55—58.

ного повреждения легких // Анест. и реаниматол. — 1999. — Саноцкая Н. В., Выжигина М. А., Мациевский Д. Д. Влияние высоко­ № 1. - С. 18-23.

частотной вентиляции легких на легочное и системное кровооб­ Неговский В. А., Гурвич А. М., Золотокрылина Е. С. Постреанимаци­ ращение // Бюл. экспер. биол. — 1993. — Т. CXV1, № 9.

онная болезнь. — М.: Медицина, 1979. — 384 с.

Селезнев М. П. Разгерметизация дыхательного контура во время ис­ Никифорова Н. А., Михельсон В. А., Цыпин Л. Е., Кажарская Е. Ю. Осо­ кусственной вентиляции легких // Анест. и реаниматол. — 1986. — бенности анестезиологического обеспечения лапароскопических вме­ № 2. - С. 69-74.

шательств // Вестн. интенс. терапии. — 1999. — N° 1. — С. 11—16.

Симбирцев С. А., Беляков Н. А. Микроэмболия легких. — Л., 1986.

Николаенко Э, М., Лазарев Б. С, Волкова М. И. Селективно регули­ Смешнее А. С, Юревич В. М. Респираторная терапия в клинике внут­ руемая искусственная вентиляция легких в реаниматологии // ренних болезней. — М.: Медицина, 1984. —224 с.

Анест. и реаниматол. — 1984. — № 1. — С. 10—14.

Страшное В. П., Плужников М. С, Колотилов Л. В. и др. Обеспечение Николаенко Э. М. Управление функцией легких в ранний период по­ искусственной вентиляции легких при эндоларингеальных хирур­ сле протезирования клапанов сердца: Дис.... д-ра мед. наук. — гических вмешательствах с использованием высокоэнергетическо­ М., 1989. - 504 с.

го лазера // Анест. и реаниматол. — 1989. — № 5. — С. 32—34.

Николаенко Э. М., Беликов С. М., Волкова М. И. и др. Вентиляция Тимофеев И. В., Брялин В. Г., Клочков Н. Д. Патогенез и морфогенез легких, регулируемая по давлению, при обратном соотношении острой легочной недостаточности при кровопотере // Анест. и продолжительности фаз вдоха и выдоха // Анест. и реаниматол. — реаниматол. — 1991. — № 2. — С. 66—68.

1996. - № 1. - С. 43-47.

Тимирбаев В. X., Кузнецов В. А., Контарев С. И. и др. Состояние ки Парин В. Д. Диагностика, профилактика и лечение Рубцовых стено­ нинрегулирующей функции легких в периоперационном периоде зов трахеи: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 2000.

у больных, оперированных на органах грудной клетки // Анест. и Пиковский В. Ю., Мыльникова Л. А. Применение пищеводно-трахе реаниматол. — 1994. — № 1. — С. 3—5.

альной комбинированной трубки для обеспечения адекватной Толмачев К М., Выжигина М. А., Юрьева Л. А., Годин А. В. и др. Осо­ вентиляции легких у пациентов в критических состояниях // бенности анестезиологического обеспечения у больных с избы­ Вестн. интенс. терапии. — 2001. — № 2. — С. 45—47.

точной массой тела // Анест. и реаниматол. — 2002. — № 5. — Плам Ф., Познер Дж.Б. Диагностика ступора и комы: Пер. с англ. — С. 18-24.

М.: Медицина, 1986. — 542 с.

Шик Л. Д., Канаев Н. Н. Руководство по клинической физиологии Третьяков А. В. Вспомогательная высокочастотная вентиляция лег­ дыхания. — Л.: Медицина, 1980. — 510 с.

ких при лечении острой дыхательной недостаточности у больных Шишкин М. Н., Казенное В. В., Амеров Д. Б., Лихванцев В. В. и др. Ме­ хроническими обструктивными заболеваниями легких: Автореф.

сто инвазивной искусственной вентиляции легких в алгоритме дис.... канд. мед. наук. — М., 1995. — 24 с.

ранней экстубации у больных с рестриктивной формой острой Тулешова Е. С, Муратханов Е. Ж., Джунусбеков А. Д. Влияние про­ дыхательной недостаточности // Материалы Междунар. конф.

дленной искусственной вентиляции легких с положительным дав­ "Критические технологии в реаниматологии". — М., 2003.

лением в конце выдоха на кровообращение у фтизиохирургиче Юревич В. М. Обеззараживание аппаратов ингаляционного наркоза, ских больных // Анест. и раниматол. — 1988. — № 2. — С. 62—66.

респираторов, инструментария и приспособлений. — В кн.: Ане­ Уэст Дж. Физиология дыхания. Основы: Пер. с англ. — М.: Мир, стезиология и реаниматология: Учебная литература для студентов 1988. - 200 с.

мед. вузов / Под ред. О. А. Долиной. — М.: Медицина, 1998.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.