WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...»

-- [ Страница 7 ] --

нием отношения Pa02/Fi02, увеличением вентиляторной по­ Профилактика. Предотвращение пролежней стенки требности больного, снижением растяжимости легких. Иногда трахеи, поддержание минимального давления в раздувной трудно провести дифференциальную диагностику ателектаза и манжетке, регулярная смена канюль.

пневмонии, так как в условиях ИВЛ аускультативная картина Внезапная остановка сердца. При выполнении манипуля­ значительно меняется. На рентгенограмме при больших ате­ ций (санация дыхательных путей, смена эндотрахеальной лектазах видны участки затемнения соответствующих сегмен­ трубки и др.) у больного может произойти внезапная останов­ тов легких.

ка сердца. Как правило, она возникает на фоне сохраняющей­ Профилактика. Проведение ИВЛ с инспираторной ся гипоксемии.

паузой, периодическим раздуванием легких и ПДКВ (см. гла Профилактика. Своевременное устранение гипоксе­ 26.5. Осложнения, связанные с техническими мии, проведение всех манипуляций, которые могут вызвать погрешностями при проведении искусственной углубление гипоксии, под строгим мониторным контролем, с вентиляции легких использованием ВЧ ИВЛ.

Эти осложнения возникают не так уж редко, как об этом Лечение. Немедленно начинать массаж сердца. Традици­ сообщается в литературе. Так, J. M. Desmonts (1986) устано­ онную ИВЛ на этот период целесообразно заменить ВЧ ИВЛ.

вил, что нарушения работы анестезиологического оборудова­ ния являются причиной летального исхода в 1 случае на 26.4. Другие осложнения 40 000 анестезий.

Нарушение герметичности дыхательного контура. При тра­ У больных, которым длительно, в течение многих месяцев, диционной ИВЛ это может произойти вследствие случайного проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, могут развиться отсоединения респиратора. В таком случае вентиляция легких мочекаменная болезнь и почечная недостаточность из-за газо­ полностью прекращается, что особенно опасно, если само­ вого алкалоза со смещением рН в щелочную сторону [Попова стоятельное дыхание отсутствует или полностью подавлено Л. М., 1983]. Профилактикой этого осложнения служат отказ миорелаксантами или другими препаратами. В процессе ане­ от рутинного использования больших величин МОД (см. гла­ стезии разгерметизация дыхательного контура встречается не ву 23), возможно более ранний переход к методам ВВЛ, пе­ реже чем в 7,5 % случаев [Cooper J. et al., 1978]. Электронные риодическое увеличение аппаратного мертвого пространства.

системы мониторинга многих параметров и тревоги, которы­ К редким осложнениям относятся также пневмоперикард, ми снабжены современные респираторы, позволяют избежать газовая эмболия [Butler B. D. et al., 1986] и желудочные кро­ наиболее тяжелых последствий разгерметизации [Селезнев вотечения неясной этиологии. Возможно, последние являются М. Н., 1986]. При длительной ИВЛ чаще возникает наруше­ следствием развития стрессовых эрозий [Зильбер А. П., 1984].

ние герметизма между эндотрахеальной трубкой и стенкой Однако трудно согласиться с К. Geiger и соавт. (1986), счи­ трахеи (выход воздуха из манжетки). Это проявляется сниже­ тающими, что кровотечения из желудочно-кишечного тракта нием Рпик и МОД (по показаниям волюметра или монитора возникают более чем у 40 % больных, которым ИВЛ проводят респиратора). Резко уменьшается экскурсия грудной клетки.

дольше 3 сут, по нашим наблюдениям, — это осложнение раз­ Если нарушается герметизм шлангов или внутреннего контура вивается крайне редко.

респиратора, при использовании ИВЛ с инспираторной пау­ У. Штраль (1973) указывает, что при длительной ИВЛ мо­ зой на дисплее монитора, когда датчик установлен непосред­ гут развиться психические нарушения, вызванные продолжи­ ственно перед эндотрахеальной трубкой, видно, что во время тельным пребыванием в стационаре, невозможностью обще­ "плато" кривая потока останавливается не на нулевой линии, ния с окружающими, страхом перед возможной поломкой а находится ниже нее, что свидетельствует об утечке воздуха респиратора и отсутствием отвлекающих моментов.

дистальнее датчика (рис. 26.1). Кроме того, петля "объем Некоторые осложнения являются специфическими для давление" становится незамкнутой.

чрескатетерной ВЧ ИВЛ. Если катетер введен на небольшую глубину (3—4 см), при сильном кашле его конец может раз­ Профилактика. Тщательная подготовка аппаратуры, вернуться в сторону гортани, в результате чего прекратится постоянный мониторинг давления и дыхательного объема на вентиляция легких. При этом высокочастотные дыхательные линии выдоха.

шумы хорошо слышны на расстоянии при открытом рте боль­ ного. Необходимо прекратить ВЧ ИВЛ и либо установить ка­ тетер в правильное положение с помощью бронхоскопа, либо заново произвести катетеризацию.

При случайном выходе конца катетера из трахеи в подкож­ ную жировую клетчатку кислород начинает поступать в по­ следнюю под давлением, приводя к быстро нарастающей эм­ физеме шеи, лица, грудной клетки. Прежде всего необходимо выключить ВЧ-респиратор, восстановить правильную пози­ цию катетера. При выраженной эмфиземе показано введение в подкожную жировую клетчатку игл. Профилактикой этого осложнения является надежная фиксация катетера.

Нарушение проходимости присоединительных элементов, Таблица 26.2. Факторы, влияющие на развитие осложнений в про­ трубок и канюль. Это осложнение сопровождается значитель­ цессе ИВЛ ным повышением Рпик.. Если больной находится не под дейст­ Факторы, предотвращающие раз­ Факторы, способствующие развитию ос­ вием фармакологической депрессии, он становится беспокой­ витие осложнений ложнений ным, нарушается его адаптация к респиратору, появляются сокращения вспомогательных мышц.

Своевременное устранение Длительная гипоксия, позднее начало Экстренные мероприятия. Необходимо немедлен­ гипоксии, раннее начало ИВЛ но выпустить воздух из раздувной манжетки (в ней могло об­ ИВЛ. Длительная гипоксия, разоваться выпячивание, закрывшее конец трубки или каню­ позднее начало ИВЛ ли), аспирировать содержимое из дыхательных путей. При не­ В 1-е сутки ИВЛ: РаО2>105 В 1-е сутки ИВЛ: РаО2<90 мм рт.ст., обходимости срочно сменить эндотрахеальную трубку. Про­ мм рт.ст., Нb> 135 г/л, фибри­ Нb<80 г/л, фибриноген>500 г/л должив ИВЛ ручным респиратором, проверить проходимость ноген <500 г/л шлангов и других присоединительных элементов. В случае не­ Строгое соблюдение правил Несоблюдение правил ухода за боль­ обходимости сменить респиратор.

ухода за больным, стерильно­ ным и стерильности манипуляций.

сти манипуляций. Полноцен­ ИВЛ сухим и несогретым газом Необходимо всегда (!) иметь рядом с больным, которому ное кондиционирование вды­ проводят ИВЛ, ручной респиратор.

хаемого газа Смещение эндотрахеальной трубки или трахеостомической Постоянный контроль за по­ Недостаточный контроль и непра­ канюли. При недостаточно надежной фиксации трубка может ложением трубки или каню­ вильное закрепление трубки или ка­ сместиться в один из главных бронхов (чаще в правый). Воз­ ли, их систематическая смена. нюли. Постоянное их положение в никает однолегочная вентиляция с резким возрастанием шун­ Дозированное заполнение трахее. Заполнение манжетки возду­ тирования справа налево. Для предотвращения этого ослож­ воздухом манжетки хом не шприцем,а баллончиком, соз­ нения мы рекомендуем закреплять интубационные трубки, дание высокого давления в манжетке особенно пластмассовые, не бинтом, как это обычно делают Недопущение длительного Неправильный подбор режима ИВЛ, на практике, а достаточно длинной полосой лейкопластыря и Р >40 см вод.ст, и FiO2>0,5 постоянное Р >40 см вод.ст., дли­ пик пик отмечать уровень ее стояния (см. главу 24).

тельное применение FiO2>0, При плохой фиксации трахеостомической канюли конец ее Тщательная подготовка аппа­ Небрежная подготовка аппаратуры может выпасть из трахеи в рану. У больного появляется рото ратуры носовое дыхание, а воздух, подаваемый респиратором, выхо­ дит через предохранительный клапан или, что намного опас­ нее, поступает в подкожную жировую клетчатку. Показана срочная ревизия положения канюли.

ми многофункциональными респираторами и мониторами, * * * значительно возросла профессиональная подготовка врачей и среднего медицинского персонала, появились малодоступные До сих пор многие врачи уверены, что ИВЛ обязательно ранее предметы одноразового пользования для ухода за боль­ сопровождается осложнениями, в первую очередь бронхоле ным и ряд специальных препаратов, в частности новые анти­ гочными. Иногда это является основанием для протестов про­ биотики. Все это, несомненно, снижает процент осложнений, тив применения респираторной поддержки или пессимисти­ возникающих при проведении ИВЛ. Ниже приведены факто­ ческого отношения к ней. Мы считаем такие взгляды глубоко ры, предотвращающие осложнения или способствующие их ошибочными. Действительно, процент воспалительных изме­ развитию (табл. 26.2).

нений в легких и дыхательных путях у больных с ОДН остает­ Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что одним из ся достаточно высоким. Однако нельзя забывать, что при ин­ самых важных факторов, способствующих развитию осложне­ тенсивной терапии ИВЛ применяют в самых тяжелых случаях.

ний, является выраженная длительная гипоксия. Неблагопри­ Продлевая жизнь таких больных, мы уже тем самым создаем ятное влияние гипоксии на течение воспалительных процес­ возможность развития осложнений, которые не успели бы сов в легких можно объяснить снижением резистентности ор­ возникнуть, если бы больной умер в ближайшие часы или су­ ганизма к микрофлоре и ее токсинам. Большую роль играют тки без ИВЛ. Кроме того, в последние годы все больше отде­ также другие нарушения гомеостаза и гемодинамики. Главны­ лений анестезиологии и реанимации оснащается современны ми мерами профилактики осложнений являются своевремен ное начало и правильный подбор параметров ИВЛ, примене­ При переходе от ИВЛ к самостоятельному дыханию на ние современных методов мониторинга, рациональная инфу­ дыхательные мышцы ложится большая нагрузка по обеспе­ зионная и лекарственная терапия. чению дыхания, с которой они могут не справиться. Неред­ ко вначале в течение нескольких часов функция мышечного аппарата достаточна для выполнения работы дыхания, одна­ ко затем проявляется его усталость и развивается вентиляци­ Глава онная недостаточность. Этот процесс усугубляется тем, что очень часто респираторную поддержку начинают прекращать Прекращение респираторной поддержки в условиях неполной ликвидации нарушений механических свойств легких, поэтому дыхательные мышцы выполняют Респираторная поддержка необходима больному только до увеличенную работу. Кроме того, в процессе "отлучения" от тех пор, пока его самостоятельное дыхание недостаточно или ИВЛ нередко больной некоторое время дышит через контур сопровождается слишком большими энергозатратами. Неоп­ респиратора без какой-либо вентиляторной поддержки. Соз­ равданное продление искусственного дыхания ничего, кроме дающееся при этом инспираторное сопротивление крайне вреда, принести не может. Однако решить вопрос о своевре­ неблагоприятно сказывается не только на механических менности прекращения ИВЛ, особенно длительной, не всегда свойствах легких, но и на состоянии мышц вдоха [Zakinthi просто. Пожалуй, второй по частоте ошибкой при проведении nos S. G. et al., 1995].

ИВЛ в клинической практике является преждевременное от­ Проявлением слабости или усталости дыхательных мышц ключение респиратора. Не зря R. D. Branson и С. G. Durbin могут явиться не только гиповентиляция и неспособность (2002) считают, что респираторную поддержку чаще прекра­ больного создать достаточное разрежение в замкнутой маске, щают по желанию клинициста, а не потому, что она уже не но и учащение дыхания при сниженном дыхательном объеме, нужна пациенту. Несвоевременное "отлучение" от ИВЛ легко удлинение фазы вдоха, дискоординация движений мышц вдо­ может вызвать повторное развитие гипоксии и свести на нет ха и выдоха [Karagianes Т. С, 1994].

все предшествующие усилия.

Однако выраженные нарушения функции дыхательных Можно в целом согласиться с В. А. Гологорским и соавт.

мышц проявляются в основном после длительной ИВЛ, про­ (1995), которые выделяют три главные причины зависимости должающейся недели и месяцы, если нет какого-либо факто­ больного от респиратора:

ра, непосредственно воздействующего на механизмы нервно мышечной передачи возбуждения. По нашему мнению, наи­ более часто встречается первая причина затруднения прекра­ — продолжающаяся дыхательная недостаточность;

щения респираторной поддержки — сохраняющаяся дыха­ — недостаточность дыхательных мышц в результате их ус­ тельная недостаточность.

талости и атрофии, недостаточного питания, электролит­ Прекращение респираторной поддержки включает две важ­ ных расстройств, нарушений нервно-мышечной проводи­ ные составляющие: определение готовности больного к отклю­ мости и т. д.;

чению респиратора и выбор методики постепенного перевода — психологический дистресс.

пациента на самостоятельное дыхание [Epstein S. К., 2002].

Второму фактору — функции дыхательных мышц — в на­ 27.1. Условия безопасного прекращения респираторной стоящее время придают большое значение. Во время ИВЛ поддержки мышцы не выполняют работу, т. е. находятся в бездействии, что быстро приводит к развитию в них атрофических процес­ Начинать прекращение ИВЛ можно только при значитель­ сов. Этому наряду с перечисленными выше факторами спо­ ном регрессе основного патологического процесса, вызвавше­ собствует применение кортикостероидов, а в еще большей го нарушения дыхания, особенно бронхолегочной ОДН. Од­ степени — миорелаксантов [Laetherman J. W. et al., 1996].

нако не обязательно, чтобы к этому времени причина дыха­ Кроме того, главная мышца вдоха — диафрагма во время ИВЛ тельной недостаточности была уже полностью устранена. Та­ находится в неблагоприятных условиях: раздуваемые изнутри кие шаги, как уменьшение ПДКВ и объема вентиляции, воз­ легкие смещают ее книзу и уплощают. В результате уменьша­ можны лишь постольку, поскольку это позволяет респиратор­ ется длина ее мышечных волокон и снижается эффективность ная готовность пациента [Kuhlen R. et al., 2000].

их сокращения.

Необходимо ликвидировать выраженную гиповолемию и 352 грубые нарушения метаболизма, обратить особое внимание на выброс повышается, при гипердинамическом типе — не изме­ полноценную нутритивную поддержку пациента перед нача­ няется. Однако при последнем типе возрастает тканевая экс­ лом "отлучения" от респиратора и во время этого процесса. тракция кислорода и снижается Pv02, что свидетельствует о Показано, что прекращение респираторной поддержки проте­ невозможности дальнейшей активизации функции сердечно­ кало успешнее при калорийности питания 2000—3000 ккал/сут, сосудистой системы [Еременко А. А., Новиков Г. А., 1990].

чем при 400 ккал/сут [Bassili H. R., Deitel M., 1981;

Laaban Особенно неблагоприятно сочетание низкого сердечного вы­ J. P., 1985]. Недостаток содержания калия, кальция, фосфатов броса со снижением ЖЕЛ [Вихров Е. В., 1986]. Таким обра­ и магния затрудняет переход к спонтанному дыханию [Золо- зом, при переходе к самостоятельному дыханию предъявляют­ токрылина Е. С, 1974;

Molloy D. W. et al., 1984;

Aubier M. et ся повышенные требования к кардиореспираторной системе.

al., 1985], а также сохранение как метаболического [Fitts В период прекращения ИВЛ больной нуждается не в мень­ R. H., Hollozy О., 1976], так и респираторного ацидоза [Schad- шем, а, может быть, даже в большем внимании и контроле.

er J. H. et al, 1985;

Ely E. W. et al., 2000].

Общепризнанно, что намного безопаснее "отлучать" боль­ В процессе "отлучения больного" от респиратора происхо­ ного от респираторной поддержки через период ВВЛ, посте­ дит повышение сердечного выброса, и это даже считается пенно передавая нагрузку работы дыхания от респиратора на предпосылкой успешного прекращения ИВЛ, так как у паци­ дыхательные мышцы пациента. Применение таких методов ентов, у которых этот процесс происходит с трудом, такого ВВЛ, как вентиляция с поддержкой давлением (ВПД — см.

возрастания сердечного выброса не наблюдается. Некоторые главу 13), синхронизированная перемежающаяся принуди­ авторы рекомендуют даже оптимизировать работу сердца во тельная вентиляция легких (СППВЛ — см. главу 15), двухфаз­ время прекращения респираторной поддержки, что иногда ная вентиляция легких (ДФВЛ — см. главу 9) и высокочастот­ может потребовать применения препаратов положительного ная струйная ВВЛ (см. главу 10), значительно упрощает и об­ инотропного действия [Lemaire F., 1993]. легчает прекращение ИВЛ (но не сокращает время, необходи­ мое для безопасного перехода к самостоятельному дыханию!).

Прекращение ИВЛ является ТОУДНЫМ делом также у боль­ То же относится к способу самостоятельного дыхания с по­ ных с увеличением как, например, при повы­ стоянно положительным давлением в дыхательных путях шенной температуре тела и прежде всего при септическом (СДППД — см. главу 16), который является как бы послед­ синдроме. В таких ситуациях следует сначала добиться сниже­ ним шагом к прекращению ИВЛ. Эти методы дают возмож­ ния температуры до такой степени, чтобы сделать невозмож­ ность больному перейти на самостоятельное дыхание посте­ ным резкий рост метаболических потребностей.

пенно, и нагрузка на дыхательные мышцы и систему гемоди­ Очень важным условием успешного прекращения ИВЛ яв­ намики также возрастает постепенно. Методика постепенного ляется возможность снизить Fi02 до 0,35—0,4, а также умень­ прекращения ИВЛ подробно изложена в упомянутых главах.

шить частоту дыхания до 12—14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору. Невозможность умень­ Если ИВЛ, начатая в связи с дыхательной недостаточно­ шить Fi02 не является противопоказанием для перехода к ме­ стью, а не общей анестезией, продолжалась менее 24 ч, чаще тодам ВВЛ, но начинать проводить их рекомендуется с кон­ всего ее можно прекратить одномоментно. Условиями, при центрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси на 5— которых можно пробовать отключить респиратор, являются:

10 % выше, чем было при ИВЛ.

Считаем необходимым подчеркнуть, что прекращение — восстановление ясного сознания;

ИВЛ, особенно если нет возможности применить какой-либо — полное прекращение действия миорелаксантов (в после­ из методов ВВЛ, — весьма ответственный момент. Даже после операционном периоде) и других препаратов, угнетающих относительно кратковременной ИВЛ отключение респиратора дыхание;

может вызвать неблагоприятные изменения гемодинамики — — Sa02 не ниже 95 % и Ра02 не ниже 80 мм рт.ст, при повышение сосудистого сопротивления в малом круге крово­ Fi02 не выше 0,4 (PaО2/FiО2 не менее 200);

обращения, увеличение венозного шунта в легких. На 21 — — стабильная гемодинамика не менее 2 ч без инотропной 55 % возрастает потребление кислорода за счет не только поддержки или при минимальной скорости инфузии до включившихся в работу дыхательных мышц, но и увеличенно­ памина или добутамина (< 5 мкг/кг/мин), пульс реже го другими органами и системами [Николаенко Э. М.

120 в минуту, скорость выделения мочи не менее 50 мл/ч и др., 1989;

Еременко А. А., Новиков Т. А., 1990]. Изменения без применения диуретиков;

сердечного выброса могут носить двоякий характер. У боль­ ных с нормодинамическим типом кровообращения сердечный M. L. Morganroth и соавт. (1984) разработали систему балльной оценки более 20 параметров, которая учитывает — отсутствие выраженной анемии (содержание Нb выше состояние систем дыхания и кровообращения. Однако по­ 75 г/л, если у больного не было предшествующей дли­ пытки применить эту систему на практике показали ее гро­ тельной анемии, к которой он адаптирован);

гипокалие­ моздкость и неточность, поэтому мы не можем рекомендо­ мии (калий в плазме не менее 3 ммоль/л);

метаболиче­ вать использовать ее в клинике. Более простые критерии, ского ацидоза (BE не ниже —5 ммоль/л).

при которых можно начинать пробное прекращение ИВЛ, предложили J. В. Hall и L. D. H. Wood (1987). Однако в по­ При продолжительности ИВЛ от 12 до 24 ч после отключе­ следние годы эти рекомендации также подверглись критике.

ния респиратора через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыха­ Так, например, по критериям Hall и Wood, уровень созна­ ния необходимо проконтролировать частоту пульса и дыха­ ния должен быть выше 11 баллов по шкале Глазго—Питтс ния, артериальное давление, Sp02 по пульсоксиметру, изме­ бург, а частота самостоятельного дыхания не более 35 в ми­ рить МОД и ЖЕЛ. Нарастающие тахикардия и тахипноэ (бо­ нуту. В то же время восстановление сознания у больных с лее 30 в минуту), стойкое снижение Sp02 ниже 95 %, прогрес­ травмой и заболеваниями головного мозга может наступить сирующее увеличение МОД более 0,2 л/кг и артериального значительно позже восстановления полноценного самостоя­ давления, ЖЕЛ ниже 15 мл/кг являются показаниями к во­ тельного дыхания [Epstein S. R., 2002]. С другой стороны, зобновлению ИВЛ. Если состояние больного остается ста­ частота дыхания более 30, на наш взгляд, является противо­ бильным и ЖЕЛ превышает 15 мл/кг, наблюдение следует показанием к прекращению респираторной поддержки. Тре­ продолжить. После 1 ч самостоятельного дыхания через эн­ бование, чтобы дыхательный объем был более 5 мл/кг, пред­ дотрахеальную трубку следует сделать анализ артериальной и ставляется нам актуальным только для больных с первичной смешанной венозной (или хотя бы капиллярной) крови на га­ вентиляционной недостаточностью, а сам критический уро­ зы и КОС. Если Ра02 выше 75 мм рт.ст., РаС02 не ниже 30 и вень заниженным.

не выше 40 мм рт.ст, и не ниже 35 мм рт. ст., больного Особое внимание рекомендуем обращать на снижение можно экстубировать. Обязательны мониторинг гемодинами­ РаС02 при пробном отключении респиратора. Достаточный ки, повторный контроль параметров дыхания, газов и КОС уровень РаО2 может поддерживаться ингаляцией кислорода и крови через 3, 6 и 24 ч после экстубации трахеи.

быть малоинформативным, но прогрессирующее уменьшение Важным условием возможности начать прекращение дли­ РаС02 всегда свидетельствует о нарастании МОД и напряже­ тельной ИВЛ является отказ от седативных препаратов и нии компенсации. Важным показателем является вентиляцион­ средств, оказывающих расслабляющее воздействие на скелет­ ный эквивалент, который можно определить при на­ ные мышцы [Kress J. P. et al., 2000].

личии спирографа. Прогрессирующее увеличение вентиляци­ онного эквивалента указывает на явное неблагополучие и тре­ 27.2. Критерии возможности прекращения бует повышенного внимания к больному [Николаенко Э. М., респираторной поддержки 1989].

К. L. Yang и М. J. Tobin (1991) считают, что одним из наи­ При решении вопроса о возможности перевода больного более информативных показателей прогноза прекращения на самостоятельное дыхание многие авторы считают основ­ респираторной поддержки является отношение частоты дыха­ ным контроль за клиническими симптомами и газами крови.

ния (f, циклы/мин) к дыхательному объему (VT, л) — индекс Существует мнение, что если после отключения респиратора частого и поверхностного дыхания (rapid shallow breathing in­ частота дыхания не выше 30 в минуту, РаС02 в течение 1 ч не dex) — f/VT. Если величина этого индекса составляет более превышает 35—40 мм рт.ст., респираторную поддержку можно 105, то в 95 % случаев прекратить ИВЛ не удается;

если отно­ прекратить. Однако ряд исследователей полагают, что после шение f/VT < 100, этот процесс проходит успешно.

отключения респиратора может возникать постгипервентиля При длительности ИВЛ более 1—2 сут прекращать ее одно­ ционная гипоксия и вообще РаС02 в первые часы после пре­ моментно опасно, поскольку могут возникнуть тяжелые нару­ кращения ИВЛ слишком непостоянно и изменчиво, чтобы шения функции сердца, вплоть до острой левожелудочковой служить достоверным критерием адекватности самостоятель­ недостаточности [Lemaire F. et al., 1988, и др.].

ного дыхания.

Условиями, при которых можно начинать перевод больно­ По данным Е. В. Вихрова (1986), отсутствие гиперкапнии го на самостоятельное дыхание, наряду с перечисленными при самостоятельном дыхании вообще не может служить ос­ выше являются:

нованием для полного прекращения ИВЛ.

респиратора, несмотря на ясное сознание больного и отсутст­ — отсутствие или значительный регресс воспалительных вие клинических признаков дыхательной недостаточности, на изменений в легких, температура ниже 38,0 °С, отсутст­ ЭЭГ через 10—15 мин появляется уплощение альфа-ритма, вие септических осложнений;

может возникнуть бета-активность. Если ИВЛ не возобновля­ — отсутствие выраженной гиперкоагуляции крови;

ют, через 40—60 мин снижается Ра02 и появляются признаки — хорошая переносимость больным кратковременных пре­ дыхательной недостаточности. Плохим прогностическим при­ кращений ИВЛ (например, при перемене положения те­ знаком является появление вслед за уплощением альфа-ритма ла) и санации дыхательных путей (без ВЧ ИВЛ);

медленных волн в диапазоне тета-ритма. Далее могут насту­ — при Fi02 не более 0,3 в течение суток Sp02 по пульсок пить нарушения сознания вплоть до комы. При возобновле­ симетру не ниже 90 %, Ра02 не ниже 80 мм рт.ст.

нии ИВЛ обычно быстро восстанавливаются сознание и аль­ (Pa02/Fi02 не менее 250);

фа-ритм на ЭЭГ. Особенно неблагоприятным признаком сле­ — отношение VD/VT не более 0,5;

дует считать появление дельта-ритма — предвестника быстрой — растяжимость дыхательной системы не менее 25 мл/см декомпенсации дыхания и утраты сознания. Таким образом, вод.ст., сопротивление дыхательных путей не более 10 можно считать, что изменения на ЭЭГ являются ранним по­ см вод.ст./л х с-1;

казателем напряжения и истощения компенсаторных меха­ — восстановление кашлевого рефлекса и кашлевого тол­ низмов, несоответствия возможностей больного увеличенным чка;

респираторным потребностям.

— отсутствие острых нарушений ритма сердца, частота сер­ Следует, однако, заметить, что при отсутствии возможно­ дечных сокращений не более 130 и не менее 60 в минуту, сти детально обследовать больного и получить многочислен­ систолическое артериальное давление не выше 160 и не ные данные, приведенные выше, можно использовать и упро­ ниже 90 мм рт.ст, и отсутствие отклонений этих пара­ щенный протокол. В нем предлагается учитывать только два метров более чем на 20 % от исходной величины, нет не­ параметра: коэффициент оксигенации (Pa02/Fi02), который обходимости в инотропной поддержке;

должен быть выше 200 при ПДКВ < 5 см вод.ст., и отношение — при временном переводе на самостоятельное дыхание от­ частоты вентиляции к дыхательному объему в литрах (f/VT), ношение f/VT меньше 100, ЖЕЛ более 15 мл/кг, нет на­ которое должно быть меньше 105 [Ely E. W. et al, 2000]. Про­ растающей гипокапнии.

гностическая ценность других параметров подвергается со­ мнению [Chatila W. et al., 1996], хотя полностью согласиться с такой точкой зрения нельзя.

Даже при хороших клинических и инструментальных пока­ Заметим, что при использовании в процессе ИВЛ ПДКВ зателях первая попытка прекращения длительной ИВЛ не последнее не следует полностью исключать перед попытками должна продолжаться дольше 1,5—2 ч, после чего ИВЛ следу­ прекращения респираторной поддержки, хотя, если давление ет возобновить на 4—5 ч и сделать следующую попытку. На­ в конце выдоха было выше 10 см вод.ст., его следует снизить чинать отключение респиратора можно только в утренние и до 5—7 см вод.ст. Если снижение ПДКВ приводит к гипоксе­ дневные часы. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена, а на мии, прекращать ИВЛ нельзя.

следующий день следует вновь прервать ее под описанным Поскольку для перевода больного большое значение имеет выше контролем. Увеличивая и учащая периоды самостоя­ нормальная центральная регуляция дыхания, целесообразно тельного дыхания, достигают прекращения ИВЛ на все днев­ измерение Р0,1 [Whitelaw W. A., Derenne J. P., 1991]. Для здо­ ное время, а затем на целые сутки. После непрерывной про­ ровых людей нормальные значения составляют 1—2 см должительной ИВЛ (более 6—8 сут) период перехода к само­ вод.ст., во время острой дыхательной недостаточности значе­ стоятельному дыханию обычно продолжается 2—4 сут. Следу­ ние Р0,1 существенно повышено и при улучшении состояния ет иметь в виду, что после полного прекращения ИВЛ в тече­ больного понижается. Снижение P0,1 в динамике до 3—6 см ние нескольких суток сохраняется увеличенный D(A—a)О2, вод.ст, можно рассматривать как хороший прогноз для пре­ поэтому целесообразно продолжение ингаляции кислорода кращения ИВЛ.

[Гологорский В. А. и др., 1995, и др.].

Исключительно ценным методом, позволяющим судить об Некоторые больные в течение 2—3 сут плохо переносят уд­ адекватности самостоятельного дыхания после прекращения линение периодов самостоятельного дыхания больше чем на ИВЛ, является мониторинг электроэнцефалограммы с обра­ 30—40 мин не из-за ухудшения состояния, а по чисто субъек­ боткой по Бергу—Фурье в системе on-line. Г. В. Алексеева тивным причинам. В таких случаях мы не рекомендуем сразу (1984) установила, что при преждевременном отключении 358 инвазивную" ИВЛ через лицевую или носовую маску. Иногда удлинять перерывы ИВЛ. Лучше участить их до 8—10 раз в 2—3 ч такой вентиляции достаточно, чтобы вентиляционные день, а потом постепенно и незаметно для пациента прибав­ функции восстановились в достаточной степени и повторной лять время самостоятельного дыхания.

интубации трахеи не понадобилось. Имеются сообщения, что В отдельных наблюдениях при длительной (в течение не­ период прекращения респираторной поддержки с применени­ скольких недель или месяцев) ИВЛ у больного могут насту­ ем "неинвазивной " ИВЛ был короче, чем при использовании пить привыкание к респиратору и страх перед прекращением ВПД через эндотрахеальную трубку [Esteban A. et al., 1999;

Gi респираторной поддержки. В таких случаях необходимо преж­ rault С. et al., 1999].

де всего тщательно проверить, не стоит ли за чисто психоло­ Вообще прекращение длительной ИВЛ — процесс слож­ гическим фактором какая-то иная, вполне материальная при­ ный и длительный. Время от начала применения приемов "от­ чина (недиагностированный гнойник, слабость дыхательных лучения" от респиратора до полного прекращения ВВЛ зани­ мышц, остаточные явления трахеобронхита или пневмонии и мает в среднем 40 % от длительности всего периода респира­ т. д.). Если трудности в прекращении ИВЛ действительно торной поддержки, а у некоторых больных с ХОБЛ — до 60 % обусловлены только психологическим статусом, ни в коем [Esteban A. et al., 1994]. Хотя в больших мультицентровых ис­ случае нельзя форсировать перевод больного на самостоятель­ следованиях было показано, что длительность процесса пре­ ное дыхание. Надо прежде всего успокоить пациента, заверить кращения ИВЛ может быть уменьшена путем использования его, что он все время находится под тщательным наблюдени­ стандартизованных методов, однако отдать предпочтение ка­ ем, постараться отвлечь его от прислушивания к собственным кой-либо одной методике нельзя [Brochard L. et al., 1994;

ЕПу ощущениям. Уменьшать степень респираторной поддержки Е. W. et al., 1999]. Все же складывается впечатление, что ме­ следует только очень медленно, желательно незаметно для тод СППВЛ в самостоятельном варианте менее пригоден для больного, иногда во время свидания с родственниками или, постепенного перехода от ИВЛ к спонтанному дыханию по против всех правил, во время его сна.

сравнению с другими, особенно у больных с паренхиматозной После длительной, более 4—6 нед, ИВЛ некоторые боль­ дыхательной недостаточностью. По данным многих исследо­ ные привыкают не столько к гипокапнии, сколько к постоян­ вателей и нашему опыту, приоритет следует отдать использо­ ному механическому растяжению легких. В связи с этим ванию ВПД (в самостоятельном варианте или в сочетании с уменьшение дыхательного объема вызывает у них ощущение СППВЛ). Начальная величина поддержки давлением зависит нехватки воздуха даже при относительно низком РаС02, а от характера основного заболевания. При продолжении ИВЛ прекращение ИВЛ приводит к изнуряющей гипервентиляции.

после операции больному, не имеющему легочных осложне­ В таких ситуациях Л. М. Попова (1983) рекомендует увеличи­ ний, достаточно поддержки давлением 4—8 см вод.ст., при тя­ вать мертвое пространство респиратора. Действительно, по­ желом ОРДС или ХОБЛ необходимо 10—12 см вод.ст., чтобы степенно увеличивая его от 50 до 250 мл, удается добиться по­ компенсировать работу дыхания, обусловленную сопротивле­ вышения РаС02 до 35—38 мм рт.ст., после чего больные на­ нием дыхательного контура [Brochard L. et al., 1994].

много легче переходят на самостоятельное дыхание. Увеличе­ ние мертвого пространства аппарата достигается включением С теоретической точки зрения хороших результатов можно между тройником, соединяющим шланги вдоха и выдоха, и ожидать от пропорциональной вспомогательной вентиляции адаптером интубационной трубки или трахеостомической ка­ легких (ПВВЛ — см. главу 14) и двухфазной вентиляции лег­ нюли дополнительных отрезков шлангов увеличивающейся ких (ДФВЛ), однако достоверные данные о результатах их длины, а следовательно, и объема. Все же к жалобам больного применения нам пока не известны.

на ощущение нехватки воздуха и усталость следует относиться Хотя некоторые авторы утверждают, что для подавляющего внимательно и не форсировать процесс прекращения ИВЛ. большинства пациентов прекращение ИВЛ не представляет проблемы [Kirby R. R., 1994, и др.], есть больные, у которых Если же снижение РаС02 и умеренное уменьшение Ра02 во переход к самостоятельному дыханию затруднен, несмотря на время первого отключения респиратора не сопровождается отсутствие каких-либо конкретных причин, поддерживающих никакими клиническими признаками ухудшения состояния ОДН. Частота трудных случаев прекращения респираторной больного, мы рекомендуем не спешить с возобновлением поддержки составляет около 20 % от общего числа пациентов, ИВЛ, а повторить исследование через 1,5—2 ч. Нередко за это находящихся на ИВЛ, в то время как после кратковременного время наступает адаптация к новым условиям существования применения ИВЛ, например, в послеоперационном периоде и функция внешнего дыхания улучшается. Однако если при ее прекращение происходит обычно без проблем. После дли­ хорошем самочувствии ЖЕЛ прогрессивно снижается, необ­ тельного проведения ИВЛ у пациентов с тяжелыми пораже ходимо возобновление ИВЛ. При этом можно проводить "не ниями легких проблемы возникают гораздо чаще. Это в пер­ I этап. Снизить Fi02 до 0,3, частоту вентиляции до 14— вую очередь относится к такому заболеванию, как хрониче­ в минуту, дыхательный объем до 8—8,5 мл/кг, ПДКВ до 5— ская обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), где процент ос­ см вод.ст. Этот этап следует использовать у всех без исключе­ ложнений при прекращении ИВЛ достигает 50—80 % [Kuhlen ния больных, независимо от этиологии дыхательной недоста­ R., Reyle-Hahn M., 1998]. точности. Далее возможны варианты.

Трудное прекращение ИВЛ становится иногда столь серь­ езной проблемой, что имеются предложения переводить таких Первый вариант (для больных с паренхиматозной больных в специально созданные респираторные центры, дыхательной недостаточностью) ориентированные именно на постепенное "отлучение" от рес­ пиратора пациентов, которым это не смогли осуществить в II этап. Включить режим "поддержка давлением + ППВЛ", обычных отделениях реанимации и интенсивной терапии установив давление поддержки, равное давлению плато (Р ), плат [Dasgupta А., et al., 1999;

Scheinhorn D. J., Hassenpflug M., и частоту принудительных вдохов, равное частоте при ИВЛ.

2000]. Неудачное прекращение респираторной поддержки и III этап. Постепенно, в течение нескольких часов, а ино­ повторная интубация трахеи — серьезное осложнение респи­ гда и суток снизить частоту принудительных вдохов до 2—3 в раторной стратегии. Это всегда сопровождается возобновле­ минуту. Задаваемое давление поддержки следует также сни­ нием гипоксемии, а также тяжелой психической травмой для жать очень медленно, в течение нескольких часов или суток, больного. Показано, что у пациентов, которым успешно пре­ по 1—2 см вод.ст. Снижать давление можно параллельно уре кратили ИВЛ, смертность составляла 2,6 %, в то время как у жению принудительных вдохов, но лучше начинать это, когда повторно интубированных она увеличилась до 27 % [Esteban частота принудительной вентиляции достигла 6—8 в минуту.

А. et al., 1997;

Betbese A. J. et al., 1998]. Уменьшение степени респираторной поддержки необходимо проводить под строгим контролем за частотой самостоятель­ Имеется сообщение, что даже при соблюдении всех правил ного дыхания и пульса, артериальным давлением и Sp02 по постепенного прекращения длительной ИВЛ у 5—15 % боль­ пульсоксиметру.

ных требуется повторная интубация трахеи [Elly E. W. et al., 2000]. Авторы объясняют столь частую необходимость в во­ Главный параметр — частота самостоятельного дыхания;

зобновлении респираторной поддержки тем, что во многих она должна быть не более 20 и не менее 10 в минуту. При по­ случаях "отлучение" от респиратора осуществляли медсестры явлении участия в дыхании вспомогательных мышц — немед­ по общепринятому протоколу. По нашим данным, повторная ленно вернуться к предыдущему этапу.

интубация трахеи после экстренных оперативных вмеша­ IV этап. После полного выключения режима СППВЛ и тельств, выполненных у тяжелобольных (массивная кровопо­ снижения поддержки при ВПД до 6—8 см вод. ст. можно пе­ теря, перитонит, гестоз), или после тяжелых осложнений, воз­ рейти на режим СДППД под тем же контролем.

никших в процессе операции (кровотечение, остановка сердца V этап. Прекратить СДППД, произвести экстубацию тра­ и др.), в последние годы практически не встречается, по­ хеи и обеспечить ингаляцию кислорода через маску или носо­ скольку у этих больных ИВЛ продолжается в плановом поряд­ вые катетеры.

ке после операции. При прекращении респираторной под­ держки в интенсивной терапии в последние 3 года повторная Второй вариант (для больных с вентиляционной интубация трахеи или повторная ее канюляция встретились дыхательной недостаточностью) только в 0,85 % всех случаев.

II этап. Включить режим СППВЛ, установив частоту Однако имеются сведения, что 50 % пациентов со случай­ принудительных вдохов, равную частоте искусственной вен­ ной экстубацией не потребовались повторная интубация и во­ тиляции. Постепенно, очень медленно, снижать частоту зобновление ИВЛ [Listello D., Sessler С. N., 1994;

Betbese A. J.

принудительных вдохов, до тех пор пока не появится само­ et al., 1998]. Это свидетельствует, что многим из этих больных стоятельное дыхание в промежутке между ними. Дождаться, ИВЛ продолжали без достаточных показаний.

пока частота самостоятельных вдохов не будет более 10 в минуту. После этого прекратить урежение механических 27.3. Алгоритмы постепенного прекращения вдохов на несколько часов (если ИВЛ продолжали более длительной ИВЛ 14—15 дней — на сутки).

III этап. Строго мониторировать частоту самостоятельных Исходя из изложенного, можно предложить определенный вдохов. Она должна быть не менее 10 и не более 20 в минуту.

алгоритм перехода от ИВЛ к самостоятельному дыханию.

IV этап. После стабильной частоты самостоятельного ды­ виях ингаляции кислорода и прогрессирующее снижение хания не менее 10 и не более 20 в минуту на протяжении 4— РС02, а также нарастающий метаболический ацидоз являются 6 ч продолжить урежение принудительных вдохов. показаниями к возобновлению ИВЛ.

Если ИВЛ проводили более 6—7 сут, первый период са­ V этап. Если частота принудительной вентиляции снижена мостоятельного дыхания даже при хороших клинических и до 4—6 в минуту, а частота самостоятельных вдохов при этом инструментальных показателях не должен превышать 1,5— не выходит за указанные выше пределы, состояние больного 2 ч.

и показатели газообмена остаются удовлетворительными, III этап. При хорошей переносимости больным первой по­ можно перейти на СДППД и через 5—6 ч прекратить респи­ пытки отключения респиратора возобновить ИВЛ на 4—6 ч, раторную поддержку.

после чего вновь прекратить ее под описанным контролем.

Следующий сеанс можно продлить до 3—5 ч. Начинать от­ Третий вариант (пригоден практически для всех больных) ключение респиратора можно только в утренние часы и в первый день провести не более двух сеансов самостоятельного II этап. Заменить традиционную ИВЛ струйной ВЧ ИВЛ с дыхания. На ночь ИВЛ должна быть возобновлена.

частотой 110—120 в минуту и рабочим давлением, достаточ­ Некоторые клиницисты рекомендуют осуществлять "трени­ ным для создания "дыхательного комфорта".

ровку" больных, проводя несколько раз в день укороченные III этап. Постепенно (или ступенчато, по 0,25—0,3 кгс/см сеансы самостоятельного дыхания с созданием дополнитель­ каждые 40 мин) снижать рабочее давление, не меняя частоты ного сопротивления вдоху [Sprague S. S., Hopkins P. D., 2003].

вентиляции.

Однако такая рекомендация, основанная на незначительном IV этап. Через 30 мин после снижения рабочего давления клиническом опыте (6 наблюдений), вызывает сомнение. По­ до 0,3 кгс/см2 прекратить ВЧ ВВЛ, произвести экстубацию пытка создать даже небольшое инспираторное сопротивление, трахеи и обеспечить ингаляцию кислорода через маску или по нашему опыту, быстро приводила к декомпенсации дыха­ носовые катетеры.

ния, и ни о каком повторении не могло быть и речи. Вообще Существуют и другие алгоритмы постепенного прекраще­ существует вполне обоснованное мнение, что, если первый ния респираторной поддержки, в частности использование сеанс самостоятельного дыхания пришлось прервать из-за двухфазной вентиляции легких (ДФВЛ), описанной в главе 9.

плохой переносимости пациентом временного отключения Если в распоряжении врача нет современного респиратора, респиратора, повторять попытки в этот день не следует, боль­ способного реализовать методы вспомогательной вентиляции ной не готов к прекращению респираторной поддержки [Вго легких, прекращение ИВЛ становится мероприятием, сопря­ chard L. et al., 1994;

Elly E. W. et al, 2000].

женным с большим риском, но оно, естественно, возможно.

IV этап. На следующее утро можно снова начать сеансы самостоятельного дыхания, чередуя их с укорачивающимися Четвертый вариант (без использования ВВЛ) периодами ИВЛ.

V этап. Если больной провел ночь без возобновления II этап. Если после снижения Fi02, ПДКВ и VT состояние ИВЛ, можно считать респираторную поддержку законченной.

больного не ухудшилось, следует зафиксировать в карте на­ Если была выполнена трахеостомия, деканюляцию трахеи мы блюдения или истории болезни частоту пульса, артериальное рекомендуем проводить согласно правилам, изложенным ни­ давление и определить газы и КОС крови;

отключить респи­ же. После продолжительной ИВЛ (более 7 сут) период пере­ ратор и через 5, 10 и 20 мин самостоятельного дыхания вновь хода к самостоятельному дыханию обычно продолжается не измерить артериальное давление, частоту пульса и сосчитать менее 2—4 сут.

частоту дыхания;

измерить МОД и ЖЕЛ с помощью вентило метра;

определить отношение f/VT. Нарастание тахикардии и артериальная гипертония, прогрессирующее увеличение Международный протокол прекращения респираторной МОД, дыхание более 30 в минуту, ЖЕЛ ниже 15 мл/кг, отно­ поддержки шение f/VT более 105 являются противопоказаниями к продол­ жению самостоятельного дыхания. Если состояние пациента Существует не менее 10 международных протоколов пре­ не ухудшается, ЖЕЛ превышает 15 мл/кг, отношение f/VT со­ кращения ИВЛ. Все они основаны на использовании одного храняется на уровне не более 105, наблюдение следует про­ из методов ВВЛ, чаще всего ВПД, ППВЛ или ДФВЛ. Здесь должить. Через 30 и 60 мин следует повторить анализ газов и мы приведем один из них — протокол American College of КОС крови. Р02 капиллярной крови ниже 70 мм рт.ст, в усло- Chest Physicians [Ely E. W., 2001].

(а) Sp02 не меньше 90 % и/или Ра02 не меньше 60 мм нителем и обогревателем вдыхаемого воздуха может способст­ рт.ст.;

вовать высыханию и охлаждению слизистой оболочки дыха­ (б) спонтанный дыхательный объем не меньше 4 мл/кг тельных путей. Во время самостоятельного дыхания через эн­ идеальной массы;

дотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю к их на­ (в) частота дыхания не больше 35 в минуту;

ружному отверстию рекомендуется подвести кислород через те­ пло- и влагообменник (фильтр) или увлажнитель с обогревом.

(г) рН не меньше 7,30;

(д) нет нарушений дыхания (двух или более следующих Не следует также чрезмерно затягивать экстубацию или де признаков): канюляцию трахеи. Экстубацию мы рекомендуем осуществ­ лять через 6 ч после окончательного решения о прекращении — частота сердечных сокращений больше 120 % от ис­ длительной ИВЛ и ВВЛ, деканюляцию — после того, как ходной (может быть и больше 120 %, но не дольше, больной провел ночь без подключения респиратора. Обяза­ чем на 5 мин);

тельным условием деканюляции является восстановление акта — выраженное участие в дыхании вспомогательных глотания. Если ИВЛ продолжалась более 7 сут, целесообразно мышц;

провести деканюляцию в несколько этапов.

— "абдоминальный парадокс" (втяжение живота при I этап. Заменить канюлю с раздувной манжетой на пласт­ вдохе);

массовую без манжетки.

— усиленное потоотделение;

II этап. Если состояние больного не ухудшилось, на сле­ — выраженное субъективное ощущение нехватки воз­ дующий день заменить эту трубку канюлей минимального духа.

размера.

Если критерии а—д сохраняются в течение более 2 ч, мож­ III этап. На 2-е сутки извлечь канюлю и стянуть кожную но не возобновлять ВВЛ и произвести экстубацию трахеи. Ес­ рану двумя полосками лейкопластыря крест накрест, не под ли необходимо, можно продолжить на несколько часов неин­ кладывая под них салфетки;

пластырь необходимо менять 3— вазивную вентиляцию через маску, ингаляцию кислорода че­ 4 раза в сутки.

рез носовые катетеры или СДППД не больше 5 см вод.ст.

В процессе замены канюли и после деканюляции больной Если хотя бы один из критериев отсутствует, следует вер­ должен находиться под наблюдением отоларинголога. Рана нуться к ВПД с давлением 5 см вод.ст.

после трахеостомии обычно быстро заживает вторичным на­ тяжением.

Нам трудно согласиться с некоторыми из приведенных ре­ комендаций данного протокола. Так, частота самостоятельно­ 27.4. Автоматическая компенсация сопротивления го дыхания от 26 до 35 в минуту представляется нам чрезмер­ эндотрахеальной трубки но большой, a Sp02 не ниже 88 % слишком низким, чтобы быть показателями удовлетворительного состояния больного.

При осуществлении ВВЛ методом ВПД больной встречает Не очень понятно также, почему при ВПД можно выбирать определенное сопротивление либо в начале инспираторной только 4 величины давления поддержки;

скорее всего, это попытки, либо в течение всей фазы вдоха, обусловленной связано со стремлением к стандартизации и последующей ста­ аэродинамическим сопротивлением эндотрахеальной трубки тистической обработке. Однако широкое распространение или трахеостомической канюли. В зависимости от индивиду­ приведенного протокола прекращения ИВЛ не позволяет альных особенностей каждого пациента и паттернов его дыха­ обойти его молчанием.

ния это сопротивление может играть существенную роль в Если больному не была сделана трахеостомия, после эксту процессе восстановления самостоятельного дыхания, затруд­ бации вполне доступно проведение ВВЛ сеансами через носо­ няя его. Кроме того, в процессе постепенного прекращения вую или лицевую маску [Restrick L. J. et al., 1993, и др.]. Это ИВЛ с использованием ВПД никогда нельзя определить, ка­ дает дополнительные возможности для продолжения респира­ кую поддержку давлением необходимо обеспечить пациенту торной поддержки и значительно облегчает решение вопроса только для компенсации сопротивления трубки [Wright P. E.

о ранней экстубации трахеи. Однако желательно, чтобы перед et al., 1989]. Например, вероятно, что больному с мощным ин удалением трубки больной уже какое-то время (хотя бы не­ спираторным усилием будет недостаточно поддержки давле­ сколько часов) находился на данном режиме ВВЛ и адаптиро­ нием 15 см вод.ст., чтобы компенсировать сопротивление вался к нему.

трубки;

но если тот же больной через несколько вдохов сдела­ Следует иметь в виду, что отключение респиратора с увлаж- ет слабое инспираторное усилие, то поддержки давлением в те 368 же 15 см вод.ст, будет совершенно достаточно. Изменяющееся нием трубки и потоком газа. В экспериментальных и клини­ от вдоха к вдоху сопротивление трубки невозможно компен­ ческих исследованиях было показано, что с помощью этого сировать заданной постоянной величиной поддержки давле­ метода достигается лучшая компенсация дополнительной ра­ ния. Повышение величины постоянной поддержки давлени­ боты дыхательных мышц при самых различных особенностях ем, конечно, уменьшило бы степень недостаточной компенса­ самостоятельного дыхания [Guttmann J. et al., 1998;

Mols G. et ции, но одновременно повысило бы также и степень чрезмер­ al., 2000]. Благодаря этому методу основная часть общей до­ ной компенсации и сопровождалось бы ненужным в данный полнительной работы дыхания компенсируется и пациент мо­ момент увеличением VT. Поэтому некоторые современные жет дышать так, как будто он действительно экстубирован. По респираторы снабжены программой автоматической компен­ этой причине метод может быть с успехом использован в том сации сопротивления эндотрахеальной трубки (АКСЭТ, Auto­ случае, если нужно проверить, можно ли успешно экстубиро matic tube compensation — АТС).

вать данного больного.

Для алгоритма управления АКСЭТ в качестве задаваемого Важной особенностью АКСЭТ является возможность ком­ параметра используется давление в трахее. Действующее тра пенсировать сопротивление эндотрахеальной трубки во время хеальное давление непрерывно рассчитывается на основании выдоха. С этой целью определяют градиент, который образу­ измеренного давления в шлангах перед проксимальным кон­ ется из разницы давления в конце выдоха (ПДКВ) и атмо­ цом трубки, которое принимается за давление в дыхательных сферным давлением. Если, например, ПДКВ, которое заранее путях (P ), и вычисленного микропроцессором респиратора задают на респираторе, равно 10 см вод.ст., то для компенса­ aw давления в дистальном конце трубки. Эти вычисления осно­ ции сопротивления трубки на выдохе в распоряжении имеется ваны на результатах лабораторных исследований эндотрахе­ разность давлений, равная максимально 10 см вод.ст.: если альных трубок и канюль, имеющих различные внутренние ПДКВ равно 5 см вод.ст., то соответственно максимально — диаметры и длину [Guttmann J. et al., 2000].

5 см вод.ст. Таким образом, степень компенсации при выдохе В принципе АКСЭТ есть не что иное, как специальная зависит от величины установленного ПДКВ.

форма поддержки вентиляции давлением, пропорциональным Однако в настоящее время пока не имеется достаточного потоку. В отличие от обычной методики ВПД при АКСЭТ эта числа исследований, свидетельствующих о клинически весо­ поддержка происходит не по линейному закону по отноше­ мом преимуществе этого метода в фазе прекращения ИВЛ и нию к потоку газа, а нелинейно. Очень важно, что при вклю­ окончательные выводы делать еще рано.

ченной системе АКСЭТ для включения вдоха респиратор реа­ гирует не на снижение давления в контуре, а на изменение * * * перепада давлений на проксимальном и дистальном концах эндотрахеальной трубки. Любое, самое небольшое отклонение Сформулируем четвертый принцип респираторной под­ фактического трахеального давления от заданного мгновенно держки в интенсивной терапии.

вызывает коррекцию, т. е. увеличение или уменьшение вели­ чины потока.

Чем раньше прекращают респираторную поддержку, тем При использовании этой системы, которая обеспечивает лучше, но прекращать ее нужно только тогда, когда она пе­ создание положительного давления в дыхательных путях ме­ рестала быть необходимой.

няющейся величины, больному не надо затрачивать дополни­ тельную работу на преодоление сопротивления эндотрахеаль­ ной трубки, поэтому эту методику иногда называют "элек­ Успех и продолжительность процесса прекращения дли­ тронной экстубацией".

тельной ИВЛ зависят не только от состояния больного, но и Следует, конечно, отметить, что установить необходимую от слаженной работы всего персонала отделения. Большое величину поддержки давлением для отдельно взятого пациен­ значение имеют высокая квалификация медсестер и их доста­ та трудно, так как сопротивление эндотрахеальной трубки и точное число [Thorens J. В. et al., 1995].

обусловленная им дополнительная работа нелинейно зависят от величины газового потока, который при самостоятельном дыхании сильно изменяется. Исходя из этого, традиционная поддержка давлением была модифицирована таким образом, что она уже более не является фиксированной, а изменяется в соответствии с нелинейной зависимостью между сопротивле 28.1. Консервативные мероприятия ЧАСТЬ VI Снижение отношения Pa02/FI02, характерное уже для ран­ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ них стадий ОРДС, может поначалу не требовать ИВЛ, но кон­ сервативные мероприятия по ликвидации гипоксемии следует РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ начинать как можно раньше. К ним относятся снижение ки­ ПРИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ слородной потребности организма, повышение фракции ки­ слорода во вдыхаемом воздухе, неинвазивные методы респи­ РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗА раторной поддержки.

Снижение кислородной потребности организма Методика респираторной поддержки при дыхательной не­ При ОРДС гипертермия и нарастающий катаболизм быст­ достаточности зависит как от тяжести состояния больного, ро приводят к значительному повышению потребления кисло­ так и от генеза заболеваний или характера травмы, вызвавших рода. В условиях сниженной растяжимости легких зна­ нарушения дыхания. Начиная ИВЛ, следует по возможности чительно увеличиваются энергетические затраты на работу планировать длительность ее проведения (ясно, что при аст­ дыхания. Для уменьшения кислородной потребности организ­ матическом статусе, не осложненном воспалительным про­ ма можно использовать в первую очередь снижение темпера­ цессом в легких, она будет меньшей, чем при полирадикуло туры тела до нормальных или хотя бы до субфебрильных неврите).

цифр. К сожалению, применение всех видов антипиретиков В зависимости от особенностей поражения аппарата внеш­ при ОРДС может оказаться малоэффективным. Иногда устра­ него дыхания меняются задачи респираторной поддержки, а нению гипертермии способствует сочетание жаропонижаю­ следовательно, выбор методов и режимов ИВЛ и ВВЛ.

щих средств с противовоспалительными препаратами (гормо­ Необходимо учитывать также возможность осложнений, ны, негормональные средства), нейровегетативной блокадой и наиболее опасных для больного при данном патологиче­ внешним охлаждением. Однако использовать такую сочетан ском процессе. Так, при паренхиматозной дыхательной не­ ную терапию в условиях самостоятельного дыхания по понят­ достаточности это угроза баротравмы легких, а для пациен­ ным причинам опасно.

та с резким угнетением дыхания и вентиляционной дыха­ Другим способом снижения является уменьшение мы­ тельной недостаточностью — разгерметизация дыхательно­ шечной активности. Больным с ОРДС в первую очередь пока­ го контура.

зано устранение двигательного возбуждения путем примене­ ния седативных препаратов, не угнетающих самостоятельное дыхание. Целесообразно введение дормикума (мидазолама) внутримышечно по 70—80 мкг/кг 3—4 раза в сутки или внут­ Глава ривенно в виде постоянной инфузии со скоростью 30— 50 мкг/кг/ч. Возможно также внутримышечное введение ми Респираторная поддержка при остром докалма по 100 мг 2 раза в сутки. В условиях ИВЛ возможна респираторном дистресс-синдроме, инфузия небольших доз дипривана (пропофола) — 0,6—1, мг/кг/ч.

концепция "щадящей" ИВЛ, вспомогательные методы оксигенации Кислородная терапия Одной из наиболее трудных задач респираторной поддерж­ Одним из методов коррекции гипоксемии является ингаля­ ки является проведение ИВЛ и ВВЛ при остром респиратор­ ция кислорода. Она показана всем больным при наличии ном дистресс-синдроме (ОРДС), для которого, как известно, факторов риска развития ОРДС для его профилактики. Повы­ характерны стойкая, плохо поддающаяся коррекции гипоксе­ шение Fi02 может быть обеспечено подачей кислорода через мия, выраженная неравномерность поражения легких, частое носовые катетеры или маску, желательно с нереверсивным развитие осложнений — баротравма легочной ткани, присое­ клапаном.

динение нозокомиальной инфекции.

Чаще всего кислород подают через носовые канюли, по скольку их просто и относительно удобно использовать и они мательного отношения к создаваемому Fi02 в связи с общеиз­ недороги. Этот способ обеспечивает уровень Fi02 от 0,24 до вестной опасностью токсического поражения легких высоки­ 0,5 при скорости потока кислорода до 6 л/мин (обычная ско­ ми концентрациями кислорода. Во время кислородной тера­ рость подачи — 1—4 л/мин). Как правило, носовые канюли пии необходимо поддерживать Ра02 на уровне примерно легко переносятся больным, не мешают ему откашливаться, 60 мм рт.ст, или Sp02 от 90 до 95 %, однако в начале проведе­ питаться и разговаривать. ния кислородной терапии рекомендуется устанавливать высо­ Часто используют также простые кислородные ротоносо- кий уровень Fi02 (около 1,0), чтобы гарантировать адекватную вые (лицевые) маски, на каждой стороне которых имеются от­ оксигенацию и затем отрегулировать его в зависимости от крытые отверстия для выдоха. Следует иметь в виду, что при уровня Sp02.

вдохе через них поступает окружающий воздух и Fi02 снижа­ ется, если скорость инспираторного потока, создаваемого 28.2. Вспомогательная вентиляция легких больным при вдохе, превышает подачу кислорода в маску.

при ОРДС Кроме того, корпус маски действует как резервуар, поэтому происходит повторное вдыхание части выдыхаемой двуокиси В клинической практике методы неинвазивной ВВЛ ока­ углерода. Чтобы уменьшить этот эффект, используют скоро­ зываются полезными скорее в качестве профилактики ОРДС, сти потока кислорода 5 л/мин или более для обеспечения дос­ чем при его лечении.

таточной Fi02. При скорости потока кислорода от 5 до 10 л/мин У ряда больных на ранних стадиях развития синдрома су­ уровень Fi02 составляет приблизительно 0,35—0,50, но он щественное повышение Ра02 без значительного увеличения сильно зависит от характера дыхания.

Fi02 достигается применением метода самостоятельного дыха­ ния с постоянно положительным давлением (СДППД) за счет Частично нереверсивная маска отличается от простой тем, открытия ранее спавшихся альвеол. Показанием к примене­ что у нее имеется мешок-резервуар. Когда пациент вдыхает, нию этого метода является невозможность уменьшить Fi газ поступает из мешка и, при необходимости, из окружаю­ ниже 0,6 без падения Sp02 ниже 90 %. Для проведения щей атмосферы через отверстия для выдоха. На выдохе на­ СДППД используют специальные маски с регулируемым дав­ чальная треть выдыхаемого газа с повышенной концентраци­ лением на клапане выдоха. Давление в конце выдоха устанав­ ей кислорода, а также с определенным содержанием двуокиси ливают вначале на уровне 5 см вод.ст., а затем регулируют в углерода поступает в мешок. Если скорость потока кислорода зависимости от полученного эффекта и переносимости дан­ отрегулирована так, чтобы предотвратить полное спадение ной методики пациентом. СДППД более эффективно для мешка во время вдоха, может быть обеспечено Fi02 до 0,6.

профилактики ОРДС при наличии факторов риска его воз­ Более сложна конструкция частично нереверсивной маски, никновения, чем при уже развившемся синдроме. В послед­ которая снабжена двумя клапанами. Один клапан установлен нем случае больные хуже переносят сам метод, и его результа­ в отверстиях для выдоха, чтобы предотвратить поступление тивность в плане повышения Ра02 снижается.

комнатного воздуха во время вдоха, но обеспечить выведение наружу выдыхаемого газа. Другой клапан, расположенный ме­ При неэффективности СДППД можно использовать неин­ жду маской и мешком-резервуаром, разрешает газу поступать вазивную ВВЛ, методика которой описана в главе 17. Однако в маску из мешка, но предотвращает попадание газа из маски если ВВЛ через маску требуется пациенту в течение длитель­ в мешок во время выдоха. При надлежащей регулировке ско­ ного времени даже при существенном повышении Sp02, сле­ рости потока кислорода, не допускающей полного спадения дует еще раз внимательно оценить целесообразность ее про­ мешка на вдохе, может быть обеспечен уровень Fi02, равный должения в плане адекватности возможностей больного повы­ почти 1,0. шающимся энергозатратам на работу дыхания. Увеличиваю­ щаяся частота дыхания, появление участия в нем вспомога­ Иногда также используют маски Вентури, имеющие сопло, тельных мышц требуют пересмотра тактики и перехода к ин­ которое обеспечивает подсасывание окружающего воздуха.

вазивной респираторной поддержке.

Точную Fi02 можно получить, изменяя размер сопла или от­ верстия для подсоса воздуха, при условии, что общий созда­ В единичных наблюдениях мы использовали инвазивную ваемый поток газа превышает пиковую скорость вдыхаемого ВВЛ в режимах ВПД или ДФВЛ для устранения стойкой ги­ больным потока. Необходима минимальная скорость потока поксемии и получали повышение Ра02, но это было на ран­ кислорода 4 л/мин, чтобы обеспечить концентрацию кислоро­ них стадиях синдрома и результат был каждый раз непредска­ да 24 %, и 6 л/мин, чтобы создать Fi02, равную 0,28. зуем.

Мы считаем, что пробовать применение ВВЛ при ОРДС Длительное проведение кислородной терапии требует вни I—II стадии можно, но под строгим мониторингом основных — неэффективность методов неинвазивной ИВЛ и ВВЛ показателей газообмена и с немедленным возобновлением (сохранение одышки, продолжающееся снижение Ра02, управляемой ИВЛ при малейшем сомнении в эффективности несмотря на повышенную Fi02, прогрессирующее сниже­ такой тактики.

ние РаС02);

У подавляющего большинства больных вспомогательную — вторая стадия ОРДС по клинико-рентгенологическим вентиляцию легких проводят не в начальном периоде ОРДС, а данным (см. главу 1).

в более поздние сроки, по мере улучшения их состояния по­ сле разной длительности ИВЛ, и осуществляют через эндотра­ хеальную трубку или трахеостому. Основной целью ВВЛ при этом является постепенный перевод больного на самостоя­ тельное дыхание. Особенности проведения ИВЛ в начальных стадиях ОРДС Следует подчеркнуть, что, несмотря на все преимущества Общие принципы выбора параметров ИВЛ изложены в ВВЛ перед ИВЛ, преждевременный отказ от полной респира­ главе 23. Здесь же отметим, что выбор методов и режимов торной поддержки и переход от управляемой ИВЛ к вспомо­ ИВЛ при ОРДС имеет свои особенности в зависимости от гательной вентиляции иногда приводят к тяжелым последст­ стадии процесса. Считаем целесообразным еще раз напом­ виям. Даже частичная работа по обеспечению самостоятель­ нить, что оксигенацию артериальной крови в легких прихо­ ного дыхания может оказаться непосильной для пациента и дится обеспечивать в условиях множественного спадения аль­ вызвать декомпенсацию кардиореспираторной системы. При­ веол. Процесс ателектазирования начинается уже в раннем пе­ менение режимов ВВЛ можно начинать только при условиях, риоде развития синдрома [Кассиль В. Л., Золотокрылина Е. С, изложенных в главе 4. Без этого даже кратковременный пере­ 2003]. Следовательно, важной задачей ИВЛ при ОРДС являет­ ход к ВВЛ может ухудшить ситуацию в легких и "вернуть ся раскрытие спавшихся альвеол. В современной литературе больного назад".

это называют их мобилизацией или рекрутированием (recruit­ Из методов ВВЛ предпочтение можно отдать тем, при ко­ ment). Мобилизацию альвеол можно реализовать только с по­ торых обеспечивается поддержка каждого вдоха (вентиляция с мощью повышенного давления в дыхательных путях в фазе поддержкой давлением, возможно — пропорциональная вспо­ вдоха (Р ). Удержание альвеол в открытом состоянии, как бы­ вд могательная вентиляция легких), а также двухфазной вентиля­ ло указано выше, является задачей ПДКВ.

ции легких, которую легко можно периодически или постоян­ Дыхательный объем и частота вентиляции. На ранних ста­ но осуществлять в режиме ИВЛ с управляемым давлением.

диях ОРДС мы рекомендуем проводить респираторную под­ При "трудном" отлучении от ИВЛ целесообразно использовать держку в режиме традиционной ИВЛ с регулируемым объе­ ВЧ ВВЛ со ступенчатым снижением рабочего давления (см.

мом. Целесообразно использовать VT 10—11 мл/кг (700— главу 10).

800 мл для больного с массой тела 70 кг) при частоте вентиля­ ции 14—16 в минуту (МОД 10—13 л/мин). В первые минуты 28.3. Искусственная вентиляция легких при ОРДС (иногда часы) ИВЛ для адаптации респиратора к высоким вентиляторным потребностям больного приходится, как пра­ Показания к ИВЛ при ОРДС вило, значительно увеличивать частоту вентиляции (до 22— в минуту) и МОД (до 15—16 л/мин), но как только больной Многолетняя практика показывает, что чем раньше начата адаптировался к респираторной поддержке, эти параметры ИВЛ, тем больше шансов справиться с гипоксемией и не до­ необходимо начать постепенно снижать до указанных выше пустить дальнейшего нарастания дыхательной недостаточно­ величин. Обычно на ранних стадиях ОРДС мы стремимся сти. Если больным с перитонитом, тяжелой травмой, массив­ проводить традиционную ИВЛ в режиме умеренной гипервен­ ной кровопотерей или эклампсией проводят оперативное вме­ тиляции со снижением РаС02 до 32—34 мм рт.ст., однако за­ шательство, ни в коем случае нельзя прекращать ИВЛ сразу ранее определить этот уровень невозможно — каждый раз по окончании операции, независимо от наличия или отсутст­ следует ориентироваться на адаптацию больного к респирато­ вия признаков ОДН при временном отключении респиратора ру, а не на напряжение двуокиси углерода в артериальной (см. главы 35, 36, 37). В данных ситуациях ИВЛ играет роль крови [Кассиль В. Л. и др., 1997]. Для достижения "дыхатель­ одного из самых важных методов профилактики ОРДС.

ного комфорта" очень большое значение имеет устранение При уже развившемся ОРДС показаниями к ИВЛ явля­ расстройств периферического кровообращения и метаболиче ются:

376 ского ацидоза, характерных для ранних стадий ОРДС. У боль­ дует "загрубить" так, чтобы не произошло сбрасывания части ных, перенесших массивную кровопотерю, травматический объема в атмосферу и давление в дыхательных путях не сни­ шок и обширную операционную травму, целесообразно вре­ жалось. Возможно также выполнение приема вручную при менное искусственное смещение рН артериальной крови в помощи мешка наркозного аппарата или мешка Рубена, в ко­ щелочную сторону (до 7,48—7,55) путем повторной инфузии тором выдох осуществляется через один патрубок, с обяза­ 4—8 % раствора гидрокарбоната натрия. Показано также уст­ тельным манометрическим контролем. В этом случае после ранение спазма периферических сосудов (инфузия глюкозо- введения в легкие дыхательного объема и достижения желае­ новокаиновой смеси, введение небольших доз дроперидола). мого давления патрубок выдоха закрывают и выдерживают легкие раздутыми не более 60 с.

Отношение вдох:выдох. Для улучшения распределения в легких вдыхаемого газа рекомендуется увеличить отношение Независимо от выбранной методики мобилизацию альвеол вдох:выдох до 1:1,5 или 1:1. Однако при проведении традици­ необходимо выполнять под контролем Sp02 и гемодинамики.

онной (объемной) ИВЛ увеличивать это отношение более При выполнении данного приема Sp02, как правило, увели­ 1,5 : 1 опасно из-за возможного чрезмерного увеличения чивается до 94—96 %, что свидетельствует о раскрытии ранее среднего давления в дыхательных путях [Власенко А. В., Не­ коллабированных альвеол, вернее, тех из них, которые спо­ верии В. К., 2001]. собны расправиться. Стабильная гемодинамика (в первую Большинство исследователей рекомендуют использовать очередь артериальное давление) говорит о безопасном уровне снижающуюся форму кривой потока, но, если применяют по­ давления, созданного в дыхательных путях. В последующем стоянный поток во время вдоха, желательно включение ин- ПДКВ устанавливают на таком уровне, чтобы повторного спираторной паузы (плато). Пауза не должна занимать более коллапса альвеол не происходило. В ранних стадиях ОРДС 30 % длительности дыхательного цикла. эта величина составляет обычно 10—12 см вод. ст., иногда выше.

Фракция кислорода во вдыхаемом газе. Как было уже ука­ зано в главе 23, начинать ИВЛ при гипоксемической острой Показанием к проведению приема мобилизации альвеол дыхательной недостаточности, каковой является ОРДС, сле­ является прогрессирующее снижение Sp02 или Ра02. У ряда дует с высокой Fi02 (0,8—1,0). Но как только опасный уро­ больных достаточно осуществления этого мероприятия одно­ вень гипоксемии будет устранен и Sp02 повысится до 91 — кратно, у некоторых его приходится повторять периодически 92 %, фракцию кислорода во вдыхаемом газе необходимо в зависимости от состояния легких. Следует подчеркнуть, что снизить до минимально возможной величины. Однако сле­ повторная мобилизация коллабированных, но способных к дует иметь в виду, что, с одной стороны, опасность сохра­ раскрытию альвеол истощает в них сурфактант, содействует няющейся гипоксемии намного превышает опасность высо­ повреждению и снижению растяжимости легких, а также уве­ ких Fi02, а с другой — повышать Ра02 следует не за счет бес­ личению проницаемости капилляров, приводит к развитию контрольного увеличения содержания кислорода во вдыхае­ воспаления [Pinsky M. R., 2003]. Поэтому применение ПДКВ, мом газе, а другими способами, в первую очередь с помо­ достаточного для удержания альвеол в раскрытом состоянии, щью ПДКВ и раскрытия (мобилизации) коллабированных становится исключительно важной задачей [Lim С. М. et al., альвеол. 2003, и др.].

Приемы мобилизации (рекрутирования) альвеол. Чаще всего Мобилизация (рекрутирование) альвеол облегчается также мобилизацию спавшихся альвеол выполняют следующим об­ использованием ИВЛ с периодическим раздуванием легких.

разом. Больному вводят миорелаксант короткого действия, за­ Этот режим, описанный в главе 6, раздел 6.3, также способен тем в течение 2—3 мин вентиляцию проводят в заведомо ги­ уменьшить распространение ателектазов в начальных стадиях первентиляционном режиме, увеличив минутную вентиляцию ОРДС, поэтому мы рекомендуем всегда применять его у дан­ в 1,5—2 раза. После этого на 1 — 1,5 мин создают постоянное ных пациентов.

давление в дыхательных путях до уровня 40—45 см вод. ст. Ес­ Кроме того, в эксперименте показано, что мобилизации ли респираторную поддержку проводили в режиме ДФВЛ, спавшихся альвеол способствует метод ИВЛ с постоянной этого можно достичь, повысив Phigh до нужного уровня и уд­ модуляцией частоты (от 5 до 30 в 1 мин) и дыхательного линив Thigh до указанного времени. Если данного режима на объема (от 5 до 10 мл/кг) каждые 1—2 мин, устраняющий респираторе нет и ИВЛ осуществляют в режиме традицион­ монотонность вентиляции при механической поддержке ды­ ной вентиляции легких, можно снизить частоту вентиляции хания [Mutch W. А. et al., 2000]. Однако применение этой до 1 в 1 мин и повысить ПДКВ на время фазы выдоха до не­ методики в клинике пока не описано [Hess D. R., Bigatello обходимого уровня. При этом предохранительный клапан сле L. M„ 2002].

Величина ПДКВ. Следует согласиться с приведенным выше — "щадящий режим" ИВЛ, предохраняющий легкие от до­ мнением L. Gattinoni и соавт. (2001), что основная задача полнительного повреждения респиратором, т. е. от волю ПДКВ — удержание мобилизованных альвеол раскрытыми во мо- и баротравмы, — малый дыхательный объем (5— время выдоха. Само раскрытие спавшихся участков легких 7 мл/кг), ограниченное инспираторное давление (ниже происходит во время вдоха под воздействием положительного 35 см вод. ст.);

давления. Это еще раз свидетельствует о целесообразности — низкая частота вентиляции (12—14 в минуту) для улуч­ применения в раннем периоде ОРДС достаточно больших ды­ шения распределения газа в легких;

хательных объемов.

— возможно более низкая Fi02 для избежания повреждения Алгоритмы подбора оптимального ПДКВ описаны в гла­ легочной паренхимы кислородом.

ве 6, здесь же мы напомним, что основным критерием явля­ ется транспорт кислорода. Как правило, его величина пря­ мо коррелирует с растяжимостью легких, т. е. до тех пор, Дыхательный объем и давление вдоха. В поздних стадиях пока с увеличением ПДКВ растяжимость легких нарастает, ОРДС растяжимость легких продолжает снижаться, при этом уровень конечно-экспираторного давления можно повы­ в условиях объемной ИВЛ введение в легкие больших дыха­ шать. Учитывая характер кривой объем—давление в ранних тельных объемов, рекомендуемых в предыдущем разделе, при­ стадиях ОРДС, при которых коллагеновые структуры легких водит к значительному росту инспираторного давления. Одна­ нарушены еще не в такой степени, как в поздних стадиях ко при увеличенном Р (выше 40—50 см вод.ст.) существенно вд (см. рис. 1.4 в главе 1), в раннем периоде развития синдрома возрастает риск баротравмы и развития морфологических из­ можно рекомендовать величину ПДКВ 10—12 см вод.ст., из­ менений в легких и дыхательных путях [Ashbaugh D. G. et al., меняя ее под контролем за Sp02, газами крови и гемодина­ 1969;

Grammon R. В. et al, 1995, и др.]. Как было уже показа­ микой.

но в главе 26, так называемые респираториндуцированные, т. е. вызванные ИВЛ, повреждения легких возникают в ре­ L. Gattinoni и соавт. (2003) вообще считают применение зультате использования больших дыхательных объемов, высо­ ПДКВ показанным именно в ранних стадиях ОРДС и ставят кого давления в дыхательных путях и Fi02 больше 0,6. В то же под сомнение его целесообразность при далеко зашедшем время в ряде серьезных исследований показано, что снижение процессе. Хотя такая точка зрения представляется нам чрез­ Рпик путем уменьшения дыхательного объема при ИВЛ с мерно категоричной, но, как будет показано ниже, в поздних управляемым давлением или ограничением давления на вдохе стадиях ОРДС применять ПДКВ следует с большой осторож­ не снизило летальность при ОРДС [Vincent J. L., 1999;

Bro ностью.

chard L., 2003, и др.].

Приведенные выше параметры ИВЛ соответствуют прин­ ципу "раскрыть легкие и поддерживать их открытыми" — ги­ R. M. Kacmarek и К. G. Hickling (1993) рекомендуют сни­ перинфляция, укороченный выдох, достаточное ПДКВ [Lach жать не столько Р, сколько давление в конце инспиратор пик mann В., 1992;

Amato М. В. et al., 1995, и др.].

ной паузы (Р ) ниже 35 см вод.ст, и таким образом умень­ плат шать объем раздувания альвеол. Ими было также показано, что, если локальное перерастяжение ограничено бинтованием Особенности проведения ИВЛ при поздних стадиях ОРДС грудной клетки (или другим механизмом снижения растяжи­ Клиническая практика показывает, что основные трудно­ мости грудной стенки), повреждения легких не происходит, сти в обеспечении оксигенации артериальной крови возника­ несмотря на высокое давление в дыхательных путях. Мы не ют обычно на поздних стадиях ОРДС, когда функциональные нашли в литературе сведений об использовании этого метода и морфологические нарушения в легких наиболее выражены. в клинике, однако косвенным подтверждением эксперимен­ Естественно, в этот период чаще возникают различные ос­ тальных данных является приведенный выше факт, что у ложнения, в первую очередь баро- или волюмотравма легких. больных молодого возраста с более высокой растяжимостью Это требует применения специальных методов и режимов грудной клетки риск респираториндуцированного поврежде­ вентиляции легких, а иногда и целого комплекса методов кор­ ния легких более высок.

рекции кислородного баланса.

В настоящее время в литературе преобладает мнение, что В настоящее время считается, что при ОРДС в основу стра­ проводить ИВЛ с большими дыхательными объемами при тегии респираторной поддержки должны быть положены сле­ ОРДС недопустимо. L. Gattinoni (1987), К. G. Hickling (1992) дующие принципы [Hickling К. G. et al., 1992;

Kacmarek R. М., и соавт, предложили использовать ИВЛ с управляемым давле 1996, и др.]:

нием (см. главу 7), а не объемом для предотвращения непред­ Показано, что использование малых дыхательных объемов сказуемого повышения Рвд выше заданного уровня [Lain D. С.

(6 мл/кг) при ОРДС приводит не только к нарастанию гипер­ et al., 1989].

капнии, но и к увеличению внутрилегочного шунта, сниже­ К. G. Hickling и соавт. (1990) показали снижение смертно­ нию Ра02 и растяжимости легких. Этих эффектов можно из­ сти с 40 до 16 % у 50 больных с ОРДС, если Рпик поддержива­ бежать периодическим применением приема мобилизации ли ниже 40 см вод.ст. К. Lewandowsky и соавт. (1995) также альвеол, увеличивая на 40 с Р до 30 см вод.ст, каждые 2 ч пик сообщили о 16 % летальности у 38 больных с ОРДС со степе­ [Johannigman J. A. et al., 2003].

нью повреждения легких более 2,5 баллов по Murray, которым Отношение вдох:выдох и форма кривой инспираторного по­ проводили ИВЛ в режиме "допустимой гиперкапнии". Напом­ тока. При малых дыхательных объемах и стремлении к сни­ ним читателю: сторонники этого метода считают, что повы­ жению инспираторного давления в дыхательных путях в усло­ шение РаС02 до 50—100 и даже 150 мм рт.ст, не представляет виях ИВЛ с управляемым давлением выгодно увеличивать опасности, если напряжение двуокиси углерода нарастает Тi:ТЕ до 1:1 и более. Это позволяет ввести больший дыхатель­ медленно, а рН не снижается ниже 7,2 [Hickling К. G., 1990, ный объем, не повышая скорость инспираторного потока по 1992;

Kacmarek R. M., Hickling К. G., 1993;

Sheridan R. L. et сравнению с традиционным отношением вдох : выдох. Дли­ al., 1995]. В связи с тем что метод "допустимой гиперкапнии" тельный вдох позволяет снизить транспульмональное давле­ себя не оправдал и в последние годы от него практически от­ ние' (разницу между скоростью инспираторного потока и аль­ казались, проблема поддержания альвеолярной вентиляции на веолярным давлением). При применении этой методики лег­ достаточном уровне и полноценной элиминации двуокиси уг­ кие могут оставаться расправленными и вентилироваться при лерода решается не с помощью экстракорпорального удаления амплитуде давления, меньшей, чем при традиционной ИВЛ с С02 или вдувания газа в трахею (см. главу 7), а путем увеличе­ обычным отношением вдох:выдох 1:2. Тем самым уменьшает­ ния частоты вентиляции до 30—35 циклов/мин, что, естест­ ся амплитуда движений самих легких и "обеспечивается покой венно, сопровождается увеличением МОД и снижением пораженному органу".

РаС02. Однако недостатки тахипноической ИВЛ: ухудшение Необходимо напомнить, что удлинение фазы вдоха и уко­ распределения вдыхаемого газа в легких, снижение вентиля рочение фазы выдоха сопровождается увеличением среднего ционно-перфузионных отношений, увеличение отношения давления в легких и может неблагоприятно повлиять на гемо­ VD/VT — хорошо известны. Нам представляется, что сама ме­ динамику. В этих условиях необходим строгий контроль за ге­ тодика "щадящей ИВЛ" в описанном выше виде еще нуждает­ модинамикой с использованием инвазивного мониторинга.

ся в тщательном изучении и не может быть принята безогово­ При уменьшении сердечного выброса и снижении артериаль­ рочно.

ного давления показано ускорение темпа внутривенных инфу Наше осторожное отношение к проведению ИВЛ в режиме зий для увеличения преднагрузки и сердечного выброса или "допустимой гиперкапнии" изложено в главе 7.

применение препаратов положительного инотропного дейст­ Следует еще раз подчеркнуть, что "щадящая" ИВЛ предло­ вия (например, допамин или добутамин). С другой стороны, жена не для повышения оксигенации артериальной крови. Ее высказывается мнение, что основная польза от инверсирован­ целью является предохранение легких от баро- и волюмо ного отношения Тi:ТЕ зависит именно от увеличения среднего травмы.

давления в дыхательных путях: если оно не повышается, то Вопрос о целесообразности и безопасности использования при прочих равных условиях удлинение вдоха и укорочение "допустимой гиперкапнии" у больных с ОРДС нельзя считать выдоха не улучшают газообмен в легких [Huang С. С. et al., окончательно решенным. Мы в процессе проведения ИВЛ ис­ 2001].

пользовали уменьшение дыхательного объема до 7—8 мл/кг у Мы применили ИВЛ с управляемым давлением и отноше­ некоторых больных в позднем периоде ОРДС, когда давление нием вдох:выдох от 2:1 до 3,5:1 у 16 больных с ОРДС различ­ в дыхательных путях в конце вдоха достигало высокого уровня ной этиологии при помощи аппаратов "Servo-ventilator 900-C", (40 см вод. ст. и выше), но чаще всего сталкивались со значи­ "Purittan-Bennett 7200" и "Evita-4". У всех пациентов был тельными затруднениями адаптации пациентов к ИВЛ, что требовало глубокой седации и иногда сопровождалось ухуд­ В физиологии транспульмональным давлением (при самостоя­ шением оксигенации артериальной крови. Все же, если Рвд в тельном дыхании) называют разницу между давлением в плевраль­ поздних стадиях ОРДС превышает допустимый уровень, ды­ ных полостях и альвеолярном пространстве. При ИВЛ под транс­ хательный объем приходится снижать, несмотря на развиваю­ пульмональным давлением понимают градиент между давлением в щуюся альвеолярную гиповентиляцию.

трахее ("во рту") и альвеолярным давлением.

чительно возрастает опасность баро- или волюмотравмы. Не­ ОРДС III—IV стадии, растяжимость легких была ниже 25 мл/ обходимо также иметь в виду, что в поздних стадиях синдро­ см вод.ст. В 11 наблюдениях был получен выраженный поло­ ма, когда наступает деградация коллагеновых структур легких, жительный эффект: при переходе от объемной ИВЛ с Fi02 = кривая объем—давление значительно изменена (см. главу 1, = 1,0 к указанному режиму Р снизили с 50—56 до 38—41 см пик рис. 1.4). Она не только занимает более горизонтальное поло­ вод.ст., Ра02 повысилось с 46—55 до 115—195 мм рт.ст., рас­ жение, приближаясь к оси абсцисс, но зоны ее перегиба ста­ тяжимость легких увеличилась с 20—24 до 29—38 мл/см новятся менее отчетливыми. Таким образом, сужается отрезок вод.ст., сопротивление дыхательных путей снизилось с 9,6— линейного подъема кривой и высокое ПДКВ легко может 14,2 до 7,5—12,1 см вод.ст./л х с-1. Дыхательный объем привести к смещению VT в зону верхнего перегиба. Поэтому уменьшился у всех пациентов с 800—850 до 590—740 мл, при мы рекомендуем использовать ПДКВ не выше 8—10, но и не этом РаС02 повысилось с 32—34 до 40—57 мм рт.ст. Данный ниже 6 см вод.ст.

режим ИВЛ применяли от нескольких часов до 5 сут. Выжили 6 пациентов. Эти данные были недавно подтверждены D. Burns и соавт.

(2001), которые показали, что наименьшие значения растяжи­ Умерли 10 больных. У 5 больных применение описываемо­ мости легких и коэффициента оксигенации получены у боль­ го метода вызвало временное улучшение состояния. Опасный ных с ОРДС при ПДКВ 5 и 25 см вод.ст., причем особенно для жизни уровень гипоксемии удалось устранить с использо­ неблагоприятным было сочетание низкого дыхательного объе­ ванием дополнительных методов повышения эффективности ма (6 мл/кг) с низким ПДКВ (5 см вод.ст.).

газообмена (см. ниже), но в дальнейшем эти пациенты погиб­ В качестве альтернативы те врачи, которые имеют больше ли от гнойно-септических осложнений. В 4 наблюдениях пе­ опыта в применении объемной ИВЛ с ПДКВ или не распола­ реход от объемной ИВЛ к ИВЛ с управляемым давлением и гают современными многофункциональными респираторами отношением вдох:выдох от 2,5:1 до 3,5:1 вообще не вызвал и методами инвазивного мониторинга гемодинамики, могут улучшения газообмена, Ра02 оставалось на низком уровне.

использовать традиционную ИВЛ с регулируемым объемом, Наконец, у одного больного при ИВЛ указанным способом начиная со стандартного VT около 10—11 мл/кг и ПДКВ 5 см произошло снижение Ра02 и артериального давления, что за­ вод.ст., повышая последнее по 2 см вод.ст, до резкого увели­ ставило нас вернуться к объемной ИВЛ. Нельзя исключить, чения SpO2. Р, которое создается при этом уровне ПДКВ, что неудачное применение у этих 5 пациентов ИВЛ с управ­ пик можно принять за давление открытия альвеол в коллабиро ляемым давлением объясняется слишком поздним ее началом, ванных участках легких. Однако при этом не рекомендуется когда изменения в легких были уже необратимыми.

увеличивать Тi:ТЕ более чем до 1:1 из-за опасности непредска­ Большинство авторов считают целесообразным использо­ зуемого повышения Р и появления "внутреннего" ПДКВ вать при ИВЛ с управляемым давлением "рампообразную" пик [Lachmann В., 1992]. Рпик следует снижать постепенно, за счет форму кривой потока с максимальной скоростью в начале фа­ уменьшения дыхательного объема и частоты вентиляции. При зы вдоха, что позволяет относительно быстро повысить давле­ стойкой, плохо поддающейся коррекции гипоксемии возмож­ ние в дыхательных путях [Model H. Т., Chenny F. W., 1979;

но увеличение ПДКВ до 20—25 см вод.ст, под строгим кон­ Tharrat R. et al, 1988;

Munoz J. et al., 1993, и др.]. Кроме того, тролем за центральной гемодинамикой. Если увеличение при этой форме кривой создается более низкое Р по срав­ вд ПДКВ способствует повышению Ра02, но сопровождается нению с другими формами инспираторного потока [Гальпе­ снижением сердечного выброса, показана инфузия допамина рин Ю. Ш., Кассиль В. Л., 1996].

или добутрекса со скоростью 8—10 мкг/кг/мин.

Если у используемого респиратора имеется возможность С одной стороны, некоторые исследователи [Lachmann В., регулировать максимальную величину инспираторного пото­ 1992;

Kesecioglu J. et al., 1994] рекомендуют начинать ИВЛ с ка, рекомендуется устанавливать ее на уровне не ниже 40 и не управляемым давлением и инверсированным отношением более 80—90 л/мин [Неверии В. К. и др., 1999]. Чем ниже вдох:выдох сразу после установления диагноза ОРДС, по скорость потока, тем ниже и Р но чрезмерное снижение пик крайней мере в первые 24 ч, чтобы получить максимум поль­ скорости приведет к уменьшению дыхательного объема ниже зы от низкого Рпик и наиболее низкой амплитуды внутриле установленной величины.

гочного давления. С другой стороны, Э. М. Николаенко и со­ Величина ПДКВ. Правила выбора уровня оптимального авт. (1995) справедливо считают, что она показана только при ПДКВ, описанные в главе 6, справедливы и для поздних ста­ развитии тяжелых нарушений газообмена в легких, при Ра02/ дий ОРДС. Однако есть и существенные особенности. Обра­ Fi02 меньше 120 и выраженном уменьшении растяжимости зование новых необтурационных микроателектазов уже не легких ниже 35—40 мл/см вод.ст., а также при безуспешном имеет такого значения, как в первые 2—3 сут ОРДС, но зна использовании возможностей объемной ИВЛ (Рпик выше 50 см ние к применению сниженных дыхательных объемов, позво­ вод.ст., высокое ПДКВ, большой МОД). При умеренных из­ ляющих поддерживать Р на уровне ниже 35 см вод.ст., и плат менениях в легких этот метод не имеет преимуществ перед использование умеренных величин ПДКВ.

традиционной ИВЛ и применять его не следует. Последнее мнение представляется нам более обоснованным.

Сочетанная ИВЛ Существует мнение, что при ОРДС (и других формах ост­ рой паренхиматозной дыхательной недостаточности) большие Одним из способов улучшения оксигенации артериальной преимущества имеет метод вентиляции легких с "отпускаемым крови при резистентной гипоксемии у больных с поздними давлением" (ВЛОД) или двухфазная вентиляция легких стадиями ОРДС является сочетание традиционной и струйной (ДФВЛ) с инверсированным отношением вдох:выдох. Это по­ высокочастотной ИВЛ [Атаханов Ш. Э., 1985]. Вариант осно­ зволяет повысить среднее давление в дыхательных путях и ван на одновременном использовании традиционной и струй­ поддержать мобилизацию альвеол. Рекомендуемые параметры:

ной ВЧ ИВЛ и подробно описан в главе 10.

T high — 2—5 с, Tlow — 0,5—1,5 с (при этом частота вентиляции Данный метод оказался эффективным у больных с массив­ 9—24 в минуту), Plow — 5 см вод.ст, и Phigh на 15—35 см вод.ст, ными пневмониями и ОРДС, у которых с помощью других выше, чем Plow, в зависимости от достигнутого VT. Эта форма методов респираторной поддержки не удавалось добиться дос­ ИВЛ, при которой отношение вдох:выдох составляет от 4:1 до таточного повышения Ра02. Более чем у 60 % пациентов при 6:1, рассматривается некоторыми специалистами как экстре­ использовании сочетанной ИВЛ быстро улучшались общее мальная и может, как правило, использоваться лишь при на­ состояние и функции сердца [Иванов Г. Г., Атаханов Ш. Э., личии самостоятельного дыхания. Однако показано, что при­ 1985;

Лескин Г. С, 1987;

Петровская Э. Л., Руденко М. В., менение ВЛОД эффективно в основном при легком или сред­ 1989;

Brichant J. F. et al., 1986;

Suter P. M. et al., 1986;

Roubi J. J., ней тяжести поражении легких, сопровождающемся выражен­ 1994].

ными рестриктивными процессами [Sydow M. et al., 1999;

Сочетанная ИВЛ имеет свои существенные особенности.

Sydow M., 2000].

При частоте работы ВЧ-респиратора 120 циклов в минуту и Специальные методы ИВЛ у больных с ОРДС были пред­ выше появляется внутреннее ПДКВ, которое при частоте ды­ ложены более 10 лет назад и с тех пор активно пропагандиру­ хания 250 циклов в минуту и соотношении вдох:выдох 1: ются на страницах научных журналов и многочисленных ру­ достигает 8—9 см вод.ст. Определить точные значения дыха­ ководств. Однако анализ применения различных методик тельного и минутного объемов при таком способе вентиляции ИВЛ в 74 отделениях реанимации и интенсивной терапии затруднительно — приходится ориентироваться на клиниче­ Америки в период с 1996 по 1999 г. показал, что у 56 % всех ские показатели и параметры газов крови. Следует отметить, больных использовали объемную вентиляцию независимо от что при указанных параметрах вентиляции РаС02 оставалось индекса оксигенации (201—300 или ниже 200). ИВЛ с управ­ примерно на том же уровне, что и при традиционной ИВЛ, ляемым давлением применяли у 10 % всех пациентов, "допус­ но у большинства больных отмечалось существенное повыше­ тимую гиперкапнию" — у 6 % больных с ОРДС и у 3 % боль­ ние Ра02, причем у части пациентов оно наступало не сразу, а ных с относительно высоким индексом оксигенации. Дыха­ через несколько часов. Следует также подчеркнуть, что дан­ тельный объем у больных с ОРДС составлял в среднем ный метод оказался эффективным у ряда больных в поздних 10,3 + 2 мл/кг должной массы тела и 8,6 i 2 мл/кг измерен­ стадиях ОРДС, у которых с помощью других методов респи­ ной массы тела, он мало отличался от параметров у больных с раторной поддержки не удавалось добиться повышения Ра Pa02/Fi02 от 201 до 300. Давление в конце инспираторной [Атаханов Ш. Э., 1985, 1995;

Лескин Г. С, 1987;

Неверии В. К.

паузы (Р ) у пациентов с ОРДС было в среднем выше, чем у плат и др., 1992;

Кассиль В. Л. и др., 1997;

Brichant J. F. et al., 1986;

больных с более высоким индексом оксигенации (31 ± 8 и Suter P. M. et al., 1986;

Roubi J. J.et al., 1994].

27 +- 7 см вод.ст, соответственно), у 26 % всех пациентов оно было выше 35 см вод.ст. У 78 % больных с ОРДС ПДКВ под­ Прекращение респираторной поддержки держивали на уровне ниже или равном 10 см вод.ст. Синхро­ низированную ППВЛ у больных с низким Pa02/Fi02 исполь­ Прекращение респираторной поддержки при ОРДС — от­ зовали реже [Thompson В. Т. et al., 2001]. Приведенные циф­ ветственное мероприятие, и оно должно проводиться посте­ ры говорят о невысокой популярности среди практических пенно. По нашему опыту, лучше всего использовать вначале врачей таких методик, как ИВЛ с управляемым давлением и сочетание вспомогательной вентиляции с поддержкой давле­ режим "допустимой гиперкапнии". Все же отмечены стремле нием (ВПД) с синхронизированной перемежающейся прину дительной вентиляцией легких (СППВЛ). Однако возможны и ляционно-перфузионным нарушениям, поскольку растяжи­ другие варианты. мость в гравитационно-зависимых зонах снижается. При об­ Имеются сообщения, что для прекращения ИВЛ целесооб­ щей тенденции к коллабированию альвеол у больных с ОРДС разно применять двухфазную вентиляцию легких (ДФВЛ). в этих зонах возникает еще и компрессионный механизм Как было показано выше, после успешной мобилизации аль­ (компрессионные ателектазы).

веол можно понизить величину среднего давления в дыхатель­ Одним из методов улучшения оксигенации артериальной ных путях, так как для поддержания альвеол в расправленном крови при ОРДС является помещение больного в положение состоянии нужно меньшее давление, чем для их открытия. на животе (прональное положение, прон-позиция).

Поэтому при прекращении респираторной поддержки мето­ Показано, что прональное положение сопровождается зна­ дом ДФВЛ наряду с уменьшением Fi02 в первую очередь ре­ чительным повышением Pa02/Fi02 за счет открытия коллаби комендуется постепенное снижение Plow или соответственно рованных альвеол в дорсальных отделах легких, которые в среднего давления в дыхательных путях. Сначала необходимо этом положении становятся гравитационно-независимыми.

достичь значения FIO2 меньше 0,5 без снижения Sp02 ниже Существенно увеличивается отхождение бронхиального секре­ 90 %. Затем медленно уменьшают Phigh. Длительность фаз при та из задних отделов легких [Messerole E. et al., 2002]. Сооб­ этом не должна сильно изменяться — так, чтобы сохранялись щается также, что в условиях ИВЛ с управляемым давлением короткие фазы Plow. При этом всегда нужно соблюдать осто­ дыхательный объем увеличивается, хотя Р остается преж­ пик рожность, чтобы предупредить тенденцию альвеол к коллапсу.

ним, что свидетельствует о повышении растяжимости легких Если FiO2 примерно равна 0,3 и Phigh примерно равно 10 см [Еременко А. А. и др., 1998;

Douglass W. W. et al., 1977;

Gatti вод.ст., то можно уменьшить отношение вдох:выдох до 1:1 и noni L. et al., 1991;

Pelosi P. et al., 1998, и др.]. При ИВЛ в по­ перейти к СДППД.

ложении ничком происходит значительное улучшение функ­ ционального состояния сердечно-сосудистой системы, реже Все же отметим, что наш небольшой опыт пока не позво­ возникают опасные нарушения ритма сердца, часто удается ляет подтвердить преимущество ДФВЛ перед другими метода­ снизить скорость введения инотропных препаратов [Еремен­ ми вспомогательной вентиляции легких при прекращении ко А. А. и др., 2000;

Егоров В. М., 2001]. Установлено, что респираторной поддержки у больных с ОРДС.

особенно выраженное улучшение оксигенация артериальной крови происходит у больных с повышенной массой тела и при 28.4. Дополнительные методы повышения оксигенации застойной сердечной недостаточности [Nakos G. et al., 2000].

артериальной крови в процессе ИВЛ Показано, что прон-позиция и ПДКВ взаимно усиливают При крайне тяжелом течении ОРДС как самые "агрессив­ свое воздействие на оксигенацию артериальной крови. Одна­ ные", так и "щадящие" способы ИВЛ могут оказаться неэф­ ко при очаговых поражениях легких ПДКВ намного менее фективными в ликвидации опасного для жизни уровня гипо­ эффективна, чем придание больному положения ничком. Для ксемии. Поэтому в клинической практике используется ряд этих пациентов прон-позиция является лучшим способом по­ методов, способствующих повышению Ра02 в процессе рес­ вышения оксигенации артериальной крови. При диффузном пираторной поддержки. Показаниями к применению этих ме­ поражении легких прежде, чем прибегать к повороту больного тодов являются снижение индекса оксигенации менее 80, на живот, следует попытаться увеличить ПДКВ [Gainnier M.

Sp02 ниже 90 %, Pv02 ниже 35 мм рт.ст. [Slutsky A. S., 1994]. et al, 2003].

Благоприятным прогностическим фактором для выжива­ ния больных при ОРДС является снижение РаС02 после при­ Положение ничком (прональное положение, прон-позиция) дания больному пронального положения. Это снижение сви­ Как уже неоднократно упоминалось, поражение легких при детельствует не только об улучшении вентиляционно-перфу ОРДС носит негомогенный характер. В первую очередь и в зионных отношений, но и об увеличении альвеолярной вен­ большей степени процесс проявляется в зависимых зонах;

при тиляции [Gattinoni L. et al., 2003].

положении пациента на спине это задние отделы легких. На Считается, что перевод больного в прональное положение них оказывают давление независимые (передние) зоны легких является наиболее простым и надежным способом улучшить и органы средостения, к ним притекает наибольшая часть газообмен в легких, но только на короткий период: через не­ крови, в то время как вентиляция в значительной степени которое время начинает развиваться коллабирование в вен­ смещается в передние зоны. Само по себе длительное и не­ тральных отделах легких, которые после укладывания больно­ подвижное положение больного на спине способствует венти го на живот стали гравитационно-зависимыми, и оксигенация Положение на животе не является противопоказанием для крови вновь снижается [Blanch L. et al., 1997]. С другой сторо­ проведения зондового питания: установлено, что, несмотря на ны, С. N. Sessler и соавт. (1996) отмечают, что повышение повышение давления в желудке, его остаточный объем суще­ Ра02 сохранялось в течение нескольких часов после возвраще­ ственно не увеличивается [Van der Voort P. H., Zandstra D. F., ния пациента в исходное положение на спине.

2001].

Во время положения больного на животе рекомендуется Мы применили перевод в прональное положение у периодически осуществлять прием мобилизации альвеол. Сле­ больных с ОРДС. Показанием к использованию прон-пози­ дует, однако, иметь в виду, что при прон-позиции прием мо­ ции было снижение Sp02 ниже 90 %, несмотря на проведение билизации альвеол менее эффективен, чем при положении на ИВЛ с Fi02 выше 0,7;

ПДКВ 10—12 см вод.ст, и отношением спине [Lim С. М. et al., 2003].

вдох:выдох более чем 1,5:1. Только у одной больной с перито­ Показанием к переводу больного в прон-позицию является нитом и сепсисом улучшения оксигенации не наступило. Бо­ прогрессирующее снижение индекса оксигенации ниже 200 в лее того, после поворота на живот Sp02 снизилось с 87 до процессе проведения современных методов ИВЛ с Fi02 боль­ 84 %, артериальное давление упало со 105/60 до 80/60 мм ше 0,6 [Егоров В. М, 2001].

рт.ст. Больную вновь уложили на спину и больше попыток Перед укладыванием пациента в положение ничком необ­ придать ей положение ничком не повторяли. На следующие ходимо ввести ему седативные препараты (некоторые авторы сутки больная погибла при явлениях нарастающей сосудистой рекомендуют даже миорелаксанты, хотя другие возражают недостаточности.

против этого), проверить и тщательно закрепить эндотрахе­ В 13 наблюдениях перевод больных в прон-позицию через альную трубку, все катетеры и дренажи, провести аускульта 15—30 мин сопровождался постепенным повышением Sp02 с цию легких, измерить артериальное давление, частоту сердеч­ 84—87 до 90—93 % и увеличением дыхательного объема без ных сокращений, дыхательный и минутный объем вентиля­ повышения Р. Оксигенация продолжала повышаться и че­ ции легких, Рпик и ПДКВ, а также другие мониторируемые па­ пик рез 1,5—2 ч достигала 95—96 %, а затем сохранялась на ука­ раметры и повторить обследование после придания больному занном уровне в течение 6—8 ч, пока больные находились в положения на животе. Рекомендуется подложить подушки положении ничком. Троим из них к концу первого сеанса или наполненные водой мягкие пластиковые мешки под грудь удалось снизить Fi02 до 0,5 без снижения Sp02. В дальнейшем и лоб больного. Для осуществления поворота пациента обыч­ только одному больному пришлось еще дважды повторять по­ но необходимы 3—4 человека, рекомендуется также выделить ворот на живот в эти же и следующие сутки в связи с повтор­ отдельного сотрудника, который не участвует в манипуляции, ным снижением Sp02. В последующем эти трое больных вы­ но контролирует положение эндотрахеальной трубки или тра здоровели. У 10 пациентов во время положения в прон-пози­ хеостомической канюли, а также дренажей и венозных катете­ ции оксигенация крови также повышалась, но при возвраще­ ров. Если у больного установлен катетер Свана—Ганца, сразу нии их в положение на спине она через 1—2 ч начинала сни­ после перевода его в положение на животе необходимо заново жаться. В связи с этим мы поворачивали их на живот 2 раза в провести установку нулевой отметки.

сутки на 6—8 ч. У 5 пациентов через 3—4 сут наступило стой­ Основными показателями, которые указывают на эффек­ кое улучшение состояния и повороты прекратили. В 5 наблю­ тивность метода, являются Sp02 и растяжимость легких. Сле­ дениях положение ничком пришлось продолжать ежедневно в дует только иметь в виду, что в первые минуты пронального течение более длительного времени. Из этих 10 больных в по­ положения оксигенация крови может временно снизиться.

следующем 6 умерли от развившейся полиорганной недоста­ Многим больным приходится периодически повторять введе­ точности и сепсиса.

ние седативных препаратов в течение всего времени, пока они Хотя существует мнение, что придание больному прональ­ лежат на животе.

ного положения эффективно в основном на ранних этапах Длительность нахождения больного в прон-позиции обыч­ ОРДС [Marini J. J., Wheeler A. P., 1997], наш опыт свидетель­ но составляет 4—6 ч, однако В. М. Егоров (2001) показал, что ствует о высокой эффективности этого приема и при поздних максимальный положительный эффект достигается через 10— стадиях процесса.

12 ч пронального положения, и рекомендует сохранять его на Описываемых рядом авторов осложнений (повреждение срок до 12 ч. L. Papazian и соавт. (2001) также считают, что роговицы, конъюнктивит, позиционное повреждение перифе­ кратковременный перевод больного в положение ничком не рических нервов, случайная экстубация трахеи во время пере­ только не приносит пользы, но и не дает оснований решить мещения больных) мы не видели. У некоторых пациентов был вопрос, повысится ли у него оксигенация крови в дальней­ отмечен отек лица, который проходил через 3—4 ч положения шем.

на спине. Некоторые авторы указывают, что отека лица мож­ лению кровотока в вентилируемых зонах легких, снижению но избежать, приподняв головной конец кровати на 10—15°, давления в системе малого круга кровообращения, уменьше­ если это не сопровождается снижением артериального давле­ нию объема мертвого пространства и степени гипоксемии ния [SlutskyA. S., 2001].

[Николаенко Э. М., 1995;

Naka J. et al., 1995;

Lavoie A. et al., Относительными противопоказаниями к перемещению 1996, и др.]. Показано, что низкие концентрации NO больного в положение на животе считаются переломы костей (1 ppm') вызывают понижение прекапиллярного сосудистого таза, повреждения спинного мозга, ожоги передней поверхно­ сопротивления, а более высокие (20—40 ppm) — посткапил­ сти туловища и лица, а также большие бронхоплевральные лярного [Benzing A. et al, 1998].

свищи [Messerole E. et al, 2002]. Не следует также произво­ Считается, что оксид азота воздействует только на спазми дить поворот пациента, если у него имеются нестабильная ге­ рованные сосуды и не влияет на системное кровообращение модинамика с тенденцией к снижению артериального давле­ [Frostell С. G. et al., 1993;

Roubi J. J. et al., 1993].

ния и нарушения ритма сердца. После устранения этих явле­ Рекомендуется применять газовую смесь, состоящую из ний (ликвидация гиповолемии, инфузия препаратов инотроп 30 % азота и 70 % кислорода, в которой содержится 5—20 ppm ного действия, введение противоаритмических средств по по­ (иногда больше) оксида азота, непрерывно в течение несколь­ казаниям) попытку поворота больного можно возобновить.

ких суток и даже недель или относительно короткими сеанса­ Несмотря на малое число наблюдений, можно с уверенно­ ми (по 3—4 ч). Однако последняя методика чревата осложне­ стью сказать, что временное придание больному с ОРДС по­ ниями, так как при резкой отмене NO после длительной его ложения ничком значительно улучшает оксигенацию артери­ ингаляции может развиться выраженная легочная гипертензия альной крови в легких, хотя, по мнению L. Gattinoni и соавт. [Petros A. J., 1994]. В нашей стране готовят газовую смесь для (2001), снижению летальности при ОРДС это не способствует. медицинского использования NO и N2 с концентрацией NO Однако такая точка зрения встречает возражения. Считается, до 1000 ppm в баллонах под давлением 100—200 ати. Эту что рандомизированное исследование авторов было проведено смесь подают в магистраль вдоха респиратора на расстоянии недостаточно корректно: длительность нахождения больных в 30—50 см от коннектора эндотрахеальной трубки через специ­ прональном положении (по 7 ч в течение 10 дней) была ма­ альный малопоточный ротаметр (можно использовать рота­ лой, некоторым пациентам делались значительные перерывы метр для циклопропана). Ингаляцию оксида азота нельзя при­ по техническим или организационным причинам, ряду боль­ менять без мониторинга его концентрации в дыхательных пу­ ных методику применили слишком поздно. Кроме того, до­ тях. Концентрацию NO во вдыхаемой газовой смеси подбира­ полнительный анализ показал, что среди больных с наиболее ют индивидуально под контролем за индексом оксигенации выраженной гипоксемией (индекс оксигенации меньше 88) (Pa02/Fi02), артериального и легочного артериального давле­ летальность все же была существенно ниже — 23 против 47 % ния, сердечного индекса, общелегочного сосудистого сопро­ у больных с аналогичными показателями в контрольной груп­ тивления. По данным И. А. Козлова и В. Н. Попцова (1997), пе [Slutsky A. S., 2001;

Messerole E. et al., 2002]. В. И. Шумакова и соавт. (2000), R. P. Dellinger и соавт. (1998), включение во вдыхаемую газовую смесь NO у 65—70 % боль­ ных с ОРДС вызывает значительное снижение давления в ле­ Ингаляция оксида азота гочной артерии и легочного сосудистого сопротивления и по­ вышение Pa02/Fi02 в результате уменьшения внутрилегочного В последние годы многие авторы при ОРДС уделяют шунтирования крови. Существует мнение, что ингаляция NO большое внимание включению во вдыхаемый газ малых кон­ является единственным на сегодняшний день патогенетиче­ центраций оксида азота (NO), одним из ключевых свойств ским средством лечения ОРДС, позволяющим уменьшить по­ которого является вазодилатация [Moncada S. et al., 1987].

требность в инотропной и респираторной поддержке [Харь Как известно, свободный радикал NO освобождается при кин А. В., 2002].

ряде патологических состояний, например при сепсисе, и этим объясняется стойкая артериальная гипотензия, разви­ Э. М. Николаенко (1995) показал, что целесообразно ис­ вающаяся при септическом шоке. Однако оксид азота можно пользовать оксид азота одновременно с инфузией добутамина, применять и с лечебной целью. При ингаляции NO проис­ который также в малых дозах снижает эффект гипоксической ходит значительное расширение суженных легочных сосудов вазоконстрикции. Установлено, что у детей раннего возраста вокруг вентилируемых альвеол, поскольку именно в них проникает оксид азота [Zapol W. W. et al., 1995;

Roberts J. D.

et al., 1995, и др.]. Это способствует восстановлению и уси 1 ppm =1 : 1 000 000, или часть на миллион.

Ингаляция экзогенного сурфактанта [Kohelet D., 2003] и взрослых [Mehta S. et al., 2003] особенно эффективно сочетание ингаляции N0 с высокочастотной ос В главе 1 уже отмечалось, что нарушение функции сурфак­ цилляторной вентиляцией легких.

танта является важным звеном в патогенезе ОРДС. Поэтому Повторим еще раз: использование ингаляции оксида азота логично было применить для лечения острой паренхиматоз­ следует проводить с чрезвычайной осторожностью под стро­ ной дыхательной недостаточности ингаляцию экзогенного гим мониторным контролем. В поздних стадиях ОРДС, когда сурфактанта. Последний получают из амниотической жидко­ имеет место левожелудочковая недостаточность, NO может за сти при доношенной беременности (человеческий сурфак счет снижения легочного сосудистого сопротивления увели­ тант) или здоровых легких крупного рогатого скота (бычий чить преднагрузку левого желудочка и вызвать отек легких сурфактант). Описано также использование синтетического [Fierol L. et al., 1999]. Имеются сведения об угнетении окси­ сурфактанта второго поколения, содержащего дипальмитоил дом азота агрегации тромбоцитов [Негг А. et al., 2000]. Повы­ фосфатидилхолин, дисперсные и эмульгирующие компонен­ шение концентрации NO выше 25 ppm может приводить к ты, а также сурфактантов третьего поколения, полученных цитотоксическому поражению слизистой оболочки дыхатель­ методами генной инженерии [Власенко А. В. и др., 2001].

ных путей и развитию метгемоглобинемии [Zapol W. W. et al., Продолжаются разработки искусственного сурфактанта.

1995], а также к образованию в дыхательном контуре токсич­ В эксперименте показано, что при добавлении к ингали ного N0 за счет взаимодействия оксида азота с кислородом руемым растворам специальных (неионизированных) полиме­ [Шумаков В. И. и др., 2000]. Кроме того, проникая в плохо ров, которые по своему действию близки к сурфактантассо вентилируемые альвеолы, NO ликвидирует гипоксическую ва циированным белкам В и С, растяжимость легких при ОРДС зоконстрикцию и вокруг этих зон, что может сопровождаться заметно улучшается [Tadeusch H. W., Keough К. М., 2001].

парадоксальным нарастанием внутрилегочного шунта В России создано два препарата: сурфактант-HL из челове­ [Blanch L. et al., 1997]. Для устранения этого эффекта некото­ ческой амниотической жидкости и сурфактант-BL из легких рые исследователи предлагают сочетать ингаляцию NO с крупного рогатого скота [Розенберг О. А. и др., 2001].

внутривенным введением селективного вазоконстриктора ал Экзогенный сурфактант рекомендуют применять в раннем митрина. Алмитрин не вызывает спазма системных сосудов и периоде ОРДС: после 3—5 дней развития синдрома его воз­ воздействует преимущественно только на те легочные арте действие значительно ослабляется. Сурфактант-BL непосред­ риолы, которые не подверглись гипоксической вазоконстрик ственно перед использованием эмульгируют в 0,9 % растворе ции [Melot С. et al, 1989]. В результате наступает улучшение хлорида натрия (75 мг в 5 мл или 15 мг в 1 мл раствора) и по­ регионарных соотношений вентиляции с перфузией и умень­ сле тщательного санирования дыхательных путей вводят через шается внутрилегочный шунт справа налево. В тех зонах, где бронхоскоп селективно в сегментарные бронхи обоих легких.

рефлекс гипоксической вазоконстрикции сохранен, дополни­ Препарат применяют дважды в сутки по 300 мг за 1 раз [Шу­ тельного спазма артериол не возникает [Reyes A. et al., 1988].

маков В. И. и др., 2001] или из расчета 200—400 мг/м поверх­ Алмитрин вводят внутривенно со скоростью 3—5 мкг/кг/мин.

ности тела [Осовских В. В. и др., 2001].

Однако алмитрин способствует повышению легочного артери­ В. В. Осовских и соавт. (2001) сообщают о значительном ального давления, поэтому целесообразно применение его в повышении индекса оксигенации, снижении индекса повреж­ сочетании с ингаляцией оксида азота. При этом меньше воз­ дения легких по R. Tharrat и соавт, (см. главу 1), достоверном можность, что NO устранит гипоксический спазм сосудов в снижении Р и возможности снизить Fi02 с 0,87 до 0,4 у невентилируемых зонах легких [Lu Q. et al., 1995].

пик 79,5 % больных, которым терапию начинали через 13—15 ч от В целом же отметим, что до настоящего времени отсутству­ начала развития гипоксемии. 79,2 % пациентов были экстуби ют данные о рандомизированных контролируемых исследова­ рованы. Если сурфактант-BL начинали вводить только через ниях по применению NO и доказательства улучшения исхода 20—30 ч, результаты были значительно хуже, улучшения окси­ при его использовании в клинике [Власенко А. В. и др., 2001].

генации артериальной крови не наступало;

все больные по­ Наш небольшой опыт (2 больных с ОРДС) не позволяет сде­ гибли. Авторы считают, что если после первых введений сур­ лать какие-либо выводы, тем более что он был неудачен:

фактанта улучшения газообмена не наступает, дальнейшее его улучшения оксигенации артериальной крови у обоих больных применение бесперспективно.

мы не получили;

возможно, это связано с низкой концентра­ Препарат можно вводить и в виде аэрозоля через распыли­ цией NO и поздним его применением. Целесообразность и тель, встроенный в респиратор, и также после тщательной са­ особенности использования оксида азота при ОРДС нуждают­ нации дыхательных путей.

ся в дальнейшем изучении.

менее опасным средством коррекции резистентной гипоксе­ В экспериментальном исследовании показано, что интратра мии при ОРДС, чем оксид азота.

хеальное введение сурфактанта (100 мг/кг) в сочетании с декса К недостаткам простациклина следует отнести его высокую метазоном (0,5 мг/кг) существенно улучшает дыхательную стоимость. Кроме того, до настоящего времени не доказано функцию легких при ОРДС, уменьшает количество макрофагов его влияние на исход лечения больных с ОРДС.

и нейтрофилов в легких и содержание TNF-альфа в крови, Имеются сообщения, что сочетанное использование инга­ снижает содержание белка в бронхоальвеолярной жидкости, ос­ ляции простациклина или оксида азота с алмитрином, инга­ лабляет воспалительный процесс [Chen С. М. et al., 2001].

ляции экзогенного сурфактанта и периодическое использова­ Следует отметить значительное улучшение оксигенации ние прональной позиции позволяют достичь значительного артериальной крови при сочетанном применении введения повышения индекса оксигенации у наиболее тяжелой катего­ экзогенного сурфактанта и ингаляции оксида азота [Шума­ рии больных с ОРДС [Jolliet Р. et al., 1997;

Papazian L. et al., ков В. И. и др., 2001]. По данным авторов, эффективность 1998]. Описано также успешное применение сочетания инга­ ингаляции NO после введения сурфактанта достоверно вырас­ ляции оксида азота, пронального положения и высокочастот­ тала почти в 2 раза. Авторы объясняют этот эффект проник­ ной осцилляторной вентиляции легких [Varkul M. D. et al., новением газа в большее число альвеол, открывшихся и став­ 2001]. Однако в литературе имеются указания, что, хотя инга­ ших доступными для вентиляции после снижения в них по­ ляция оксида азота и использование пронального положения верхностного натяжения.

обычно быстро и значительно улучшают оксигенацию артери­ Однако некоторые исследователи нашли, что применение альной крови, они не влияют на выживаемость больных экзогенного сурфактанта малоэффективно, не способствует [Meade M. О., Herridge M. S., 2001].

достоверному улучшению механических свойств легких и ок­ сигенации артериальной крови, не сокращает длительности ИВЛ и не повышает выживаемости больных [Anzueto A. et al., Оксигенация крови и удаление двуокиси углерода 1996;

Gregory T. J. et al., 1997]. Возможно, это объясняется при­ внелегочным путем менением других доз препарата (от десятков до сотен мг/кг), Если всеми описанными выше методами не удается ликви­ слишком поздним началом терапии.

дировать жизнеопасный уровень гипоксемии, некоторые авто­ Все же большинство исследователей склоняются к мысли о ры рекомендуют использовать метод экстракорпоральной целесообразности использования экзогенного сурфактанта в мембранной оксигенации (ЭКМО) артериальной крови вено комплексе лечения тяжелых стадий ОРДС.

артериальным или вено-венозным путем [Hill J. D. et al., 1973;

Zapol W. M. et al., 1979]. Имеются сообщения, что при ЭКМО Ингаляции простациклина значительно увеличивается оксигенация артериальной крови и повышается выживаемость больных с ОРДС, причем пред­ Мощным дилататором легочных сосудов является и про почтение отдается вено-венозному пути, поскольку он мень­ стациклин — антагонист тромбоксана А2, о котором уже упо­ ше влияет на гемодинамику и не сопровождается снижением миналось в главе 1. Он оказывает сходное с оксидом азота легочного кровотока, как это происходит при веноартериаль воздействие на легочные сосуды, но в отличие от последнего ной перфузии [Suchita M. R. et al., 1991;

Lewandowski К. et al., не образует токсичных метаболитов [Zwissler В. et al, 1966].

1997]. Все же убедительных данных о целесообразности при­ Простациклин можно вводить в дыхательные пути и внутри­ менения ЭКМО у больных с ОРДС и резистентной гипоксе­ венно, однако в последнем случае он вызывает выраженное мией не получено — в литературе в основном имеются еди­ снижение артериального давления, чего не происходит при ничные сообщения об удачном использовании метода у еди­ эндобронхиальном введении, поскольку препарат имеет ко­ ничных пациентов;

сама методика сложна, дорога и широкого роткий период полувыведения — 2—3 мин [Olschewski H. et распространения не получила.

al, 1996]. При ингаляции со скоростью 2 нг/кг/мин проста­ циклин проникает в вентилируемые, но не перфузируемые Другим методом коррекции гипоксемии внелегочным пу­ альвеолы и вызывает значительное расширение сосудов во­ тем является внутривенная оксигенация, при которой в ниж­ круг них, восстанавливая перфузию. В результате снижается нюю полую вену вводят несколько полых волокон из полу­ давление в системе легочного кровообращения, уменьшается проницаемого материала, через которые подается кислород. В шунтирование крови, повышается индекс оксигенации результате происходит газообмен между кислородом в просве­ [Walmrath D. et al., 1996;

Miesen W. M. et al., 2001]. Авторы те волокон и протекающей венозной кровью [High К. М. et считают ингаляционный простациклин более эффективным и al., 1992;

Marini J. J., Wheeler A. P., 1997]. Данный метод мало использовался в клинических условиях, и его эффективность достоверно не установлена. — всем больным, имеющим факторы риска развития Как указывалось ранее, повышение РаС02 характерно для ОРДС, показано профилактическое применение кислоро­ поздних стадий ОРДС. Однако при использовании методики да. При появлении тенденции к снижению SpO2 ниже ИВЛ в режиме "допустимой гиперкапнии" уровень РаС02 мо­ 93 % или Ра02 ниже 80 мм рт. ст. целесообразно прове­ жет повыситься до такой степени, что это станет опасным. дение вспомогательной вентиляции легких через маску в Один из методов снижения РаС02 — инсуффляция газа в тра­ любом доступном режиме. Необходимо также стремиться хею — описан в главе 7. Другой возможностью уменьшить к уменьшению кислородной потребности организма путем степень гиперкапнии является экстракорпоральное удаление снижения температуры тела и устранения двигательного двуокиси углерода. Метод был предложен L. Gattinoni и соавт. возбуждения;

(1973) для поддержания РаС02 на приемлемом уровне при ис­ — при ОРДС начинать ИВЛ следует не позже, чем во вто­ пользовании так называемой брадипноической ИВЛ (с часто­ рой клинической стадии синдрома. В начальном периоде той 3—4 в минуту) при малых дыхательных объемах у больных респираторной поддержки рекомендуется применять тра­ с ОРДС. Брадипноическая ИВЛ не оправдала себя, но экстра­ диционную (объемную) ИВЛ, подбирая режим так, что­ корпоральное удаление двуокиси углерода (extracorporeal CО2 бы у больного сохранялось ощущение "дыхательного removal — ECCО2R) до сих пор рекомендуется некоторыми комфорта", т. е. обеспечивая минимальный объем минут­ авторами при проведении ИВЛ с управляемым давлением и ной вентиляции, при котором самостоятельное дыхание малым дыхательным объемом. В отличие от ЭКМО для адек­ отсутствует. В первые минуты, а иногда и часы ИВЛ ре­ ватной элиминации двуокиси углерода достаточно пропускать комендуется использовать большие дыхательные объемы через мембранный оксигенатор небольшую часть объема цир­ (10—11 мл/кг), достаточно высокую частоту вентиляции кулирующей крови — 20—30 %. Опыт применения этого ме­ (22—24 в минуту), высокую фракцию кислорода во вды­ тода в клинике невелик, и его эффективность не доказана хаемой газовой смеси (0,7—0,8), ПДКВ не меньше 10— [Власенко А. В. и др., 2001;

Morris A. H. et al., 1994]. 15 см вод.ст., инспираторную паузу 20—30 % от дыха­ тельного цикла, отношение вдох:выдох 1:1. По мере уст­ В эксперименте удовлетворительные результаты получены ранения гипоксемии и улучшения состояния больного все при удалении двуокиси углерода при гемодиализе с использо­ эти параметры (кроме ПДКВ) должны быть снижены, в ванием специальных мембран [Chang B. S. et al., 1983];

дан­ первую очередь фракция кислорода и дыхательный ных об успешном применении этого метода в клинических объем;

условиях недостаточно.

— при нарастании ОРДС — снижении индекса оксигена Необходимо напомнить, что лечение больного с ОРДС — ции, уменьшении растяжимости легких, нарастании из­ трудная задача. Терапия должна быть комплексной. Коррек­ менений в легких по данным рентгенологического обсле­ ция кислородного баланса является одним из важнейших, но дования — показано использование специальных режи­ далеко не единственным мероприятием в профилактике и мов ИВЛ: вентиляции с управляемым давлением и сни­ лечении ОРДС. Поскольку при этом синдроме мы имеем де­ жением дыхательного объема до 7—9 мл/кг, инверсиро­ ло с гипоксией смешанного типа, а не только с артериаль­ ванным отношением вдох:выдох (1,5:1—2,5:1), "рампо ной гипоксемией, усилия должны быть направлены как на образной" кривой скорости инспираторного потока или поддержание адекватного РаО2, так и на устранение наруше­ применение сочетанной вентиляции легких (традицион­ ний транспорта кислорода к тканям. Естественно, не устра­ ная ИВЛ + высокочастотная струйная ИВЛ);

нив артериальную гипоксемию, невозможно добиться ликви­ дации гипоксии тканей, однако поддерживая высокое РаО2, — если при всех методах респираторной поддержки не уда­ но не восстановив транспорт кислорода, мы не сумеем пре­ ется повысить оксигенацию артериальной крови до без­ дотвратить развитие в тканях необратимых изменений. Все опасного уровня (Ра02 выше 80 мм рт.ст.), показаны до­ мероприятия, направленные на устранение грубых рас­ полнительные мероприятия: положение на животе (про стройств метаболизма, микроциркуляции и гемокоагуляции, нальное положение), ингаляция оксида азота (целесооб­ а также и присоединившейся инфекции и интоксикации, разно в сочетании с введением алмитрина) или проста должны проводиться в общем комплексе интенсивной тера­ циклина, ингаляция экзогенного сурфактанта;

пии. — при значительном регрессе процесса в легких и сущест­ венном улучшении состояния больного целесообразно пе Кратко резюмируем основные положения, изложенные в этой главе:

398 рейти от ИВЛ к вспомогательной вентиляции легких с — тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после сни­ дальнейшим постепенным снижением уровня респиратор­ жения температуры;

ной поддержки и переходом к самостоятельному дыханию. — прогрессирующая гипоксемия со снижением Ра0 ниже 60 мм рт.ст., присоединение к гипоксемии гиперкапнии с повышением РаС02 выше 45 мм рт.ст.

Глава Каждый из перечисленных пунктов является относитель­ ным показанием к ИВЛ, но сочетание хотя бы двух из них — Респираторная поддержка при острых абсолютное показание к немедленному началу искусственной пневмониях тяжелого течения вентиляции. Как мы уже неоднократно отмечали, чем раньше начата ИВЛ, тем она эффективнее.

Известно, что при пневмониях тяжелого течения гипоксе­ Особенности проведения ИВЛ при пневмонии. Если при мия возникает не только в результате внутрилегочного шунти­ острой пневмонии развивается тяжелая дыхательная недоста­ рования крови, но и в связи с сердечной недостаточностью точность, как правило, это происходит при распространен­ (следствие тяжелой интоксикации) и уже в раннем периоде ном двустороннем поражении легких. Показано удлинение может быть обусловлена альвеолярным отеком легких. Инток­ фазы вдоха (Тi:ТЕ не менее 1:1;

при отсутствии выраженной сикация приводит также к нарушению кислородтранспортной гиперкапнии это отношение можно увеличить до 2:1). Целе­ функции крови. Немаловажную роль при поражении плевры сообразна снижающаяся скорость потока во время вдоха играет болевой фактор, ограничивающий экскурсии грудной ("рампообразная кривая"). Если это невозможно осущест­ стенки. Из уже перечисленного ясно, что лечение дыхательной вить в связи с отсутствием данного режима на респираторе, недостаточности при пневмонии является сложной задачей.

следует использовать инспираторную паузу ("плато") не При массивной бактериальной пневмонии респираторную меньше 15 % от длительности вдоха. Показано применение поддержку следует начинать, не дожидаясь появления призна­ ПДКВ, уровень которого регулируют по величине Ра02, па­ ков тяжелой ОДН. Нарастание частоты дыхания более 24—25 в раметрам гемодинамики и растяжимости легких. Вместо по­ минуту, снижение, несмотря на кислородную терапию через следней можно ориентироваться на Ceff (см. главу 23). Так­ носовые катетеры или маску, Ра02 до 60 мм рт.ст, и Sp02 ниже же показан режим периодического раздувания легких. Целе­ 90 %, участие в акте дыхания вспомогательных мышц требуют сообразно также периодически (не реже чем через каждые применения методов ВВЛ: СДППД, а если это не приводит к 2 ч) использовать прием мобилизации альвеол, хотя при быстрому улучшению состояния больного, вентиляции с под­ пневмонии он, как правило, менее эффективен, чем при держкой давлением, которые следует проводить неинвазивно, ОРДС [Lim С. М. et al., 2003].

через носовую или лицевую маску. При последнем способе Если, несмотря на высокое ПДКВ (больше 15 см вод.ст.), вначале целесообразно повысить Fi02 до 0,8—1,0, но не более Ра02 остается ниже 70 мм рт.ст, и Sa02 — ниже 92—93 %, чем на 4—6 ч, а затем постепенно снизить до 0,65—0,7. Зада­ приходится применять увеличенное Fi02, у некоторых боль­ ваемое давление следует подбирать так, чтобы у больного воз­ ных до 1,0 в течение нескольких суток.

никло ощущение дыхательного комфорта и снизилась частота Альтернативой ИВЛ с ПДКВ при сохраняющейся гипоксе­ дыхания (обычно в первые часы давление достигает 25—30 см мии может служить метод сочетания традиционной и ВЧ вод.ст., а в отдельных наблюдениях и выше). Однако плохая ИВЛ. Считаем необходимым еще раз напомнить, что при ис­ переносимость больным методов ВВЛ, невозможность умень­ пользовании данной методики во избежание баротравмы лег­ шить Fi02 без снижения Ра02, сохранение или нарастание та ких предохранительный клапан традиционного респиратора хипноэ и признаков интоксикации ставят под сомнение целе­ должен быть установлен на уровне, препятствующем повыше­ сообразность продолжения ВВЛ и требуют перехода к ИВЛ.

нию Р выше 35—40 см вод.ст.

пик Показания к ИВЛ:

При стойкой гипоксемии целесообразно проводить ИВЛ с управляемым давлением и инверсированным отношением вдох:выдох до 4:1, как это описано в предыдущей главе.

— нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, Если гипоксемия не поддается устранению традиционны­ возбуждение, галлюцинации);

ми и специальными методами ИВЛ, описанными в предыду 400 Естественно, наряду с ИВЛ необходимо проводить весь щей главе, целесообразно использование пронального поло­ комплекс интенсивного лечения: коррекцию водно-электро­ жения (прон-позиции), как при ОРДС.

литного баланса и свертывающих систем крови, мероприятия, При крайне тяжелом течении пневмококковой пневмонии направленные на борьбу с интоксикацией и восстановление в эксперименте показана целесообразность применения час­ микроциркуляции на периферии, и т. д.

тичной жидкостной ИВЛ [Dickson Е. et al., 2002].

Краеугольным камнем лечения больных с пневмониями Однако во многих наблюдениях одно из легких страдает в тяжелого течения является антибактериальная терапия. Для значительно большей степени. В таких ситуациях целесооб­ ее рационального выбора необходим подбор антибиотиков разно периодическое укладывание больного на "здоровый по чувствительности к ним флоры. Нельзя также не учиты­ бок", при этом наиболее пораженное легкое становится грави­ вать, что чувствительность микрофлоры к антибиотикам бы­ тационно-независимым и достигается эффект, сходный с воз­ стро меняется. Поэтому посевы содержимого дыхательных действием прон-позиции [Неверии В. К. и др., 2000;

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.