WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |

«В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...»

-- [ Страница 6 ] --

ную трубку (особенно при оротрахеальной интубации) или Выбор минутного объема дыхания. Существует ряд номо­ болевых ощущений (травма грудной клетки, операции на грамм, таблиц и формул, позволяющих выбрать объем минут­ верхнем этаже брюшной полости и т. д.). Устранение болевого ной вентиляции при ИВЛ на основании антропометрических фактора в раннем послеоперационном и посттравматическом параметров. Их использование вполне оправдано в процессе периоде абсолютно показано со всех точек зрения. Если у анестезии, когда применение миорелаксантов исключает для больного имеет место четвертый тип "несинхронного" дыха­ больного возможность сигнализировать о недостаточном ния, в первую очередь следует подумать об этом моменте. Ре­ МОД. В настоящее время в связи с внедрением современных комендуется использовать такие препараты, которые не будут методов мониторинга, позволяющих быстро, почти в реаль­ одновременно угнетать самостоятельное дыхание, например ном времени, определять такие важные показатели, как Sa трамал [Бондаренко А. В., 1995], пропофол (диприван). Обыч Рис. 23.1. Упрощенная модель Кро (Sp02) и FetC02 (концентрацию C02 в конце выдоха), значе­ га. Деоксигенация капиллярной ние этих номограмм практически свелось к выбору МОД крови при нормальной скорости только в первые минуты ИВЛ.

кровотока и нормальном рН.

В практике интенсивной терапии при острой дыхательной Пунктирные линии — Р02 в тканях.

недостаточности, когда вентиляторные потребности организ­ ма чаще всего резко повышены, какими-либо расчетными па­ раметрами пользоваться нельзя. Некоторые авторы сообщают, что при ОДН они использовали МОД от 145 до 220 мл/кг в тимальным уровнем РаС02, при котором больные не ощуща­ минуту [Попова Л. М., Есипова И. К., 1984;

Николаенко Э. М., ют нехватки воздуха, и средним артериальным давлением 1989].

[Кассиль В. Л., 1987]. Показано также, что чем выраженнее По нашему мнению, ИВЛ следует проводить с таким МОД, гипоксемия, нарушения периферического кровообращения и при котором больной не ощущает нехватки воздуха, а если его метаболический ацидоз, тем больше "критическая величина сознание нарушено и он не может сообщить врачу об этом, МОД" [Кассиль В. Л., Довженко Ю. М., 1985].

следует выбрать такой МОД, при котором пациент хорошо Можно предполагать, что при тяжелых нарушениях микро­ адаптирован к респиратору. Ни один параметр, включая циркуляции на периферии имеющийся в норме градиент меж­ РаС02', не может быть критерием для суждения об адекватно­ ду рН крови и внутриклеточным рН значительно возрастает.

сти минутной вентиляции респираторным потребностям боль­ Развивается внутриклеточный ацидоз, который может быть ного в данный момент.

компенсирован алкалозом в плазме со сдвигом рН в щелоч­ Основным возражением против такого подхода служит то, ную сторону. Подтверждением этого является описанный вы­ что, как правило, выбранный таким способом МОД сопрово­ ше факт благоприятного воздействия переливания больших ждается выраженной гипервентиляцией и гипокапнией. Об доз гидрокарбоната натрия на адаптацию больных к ИВЛ.

опасности гипокапнии написано очень много. Показано, что Кроме того, установлено, что в щелочной среде возрастает гипокапния и вызванный ею дыхательный алкалоз приводят к синтез 2,3-дифосфоглицерата, что уменьшает сродство гемо­ сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина влево (НЬ глобина к кислороду и смещает кривую диссоциации оксиге­ плохо отдает тканям кислород), спазму мозговых сосудов, моглобина вправо. Таким образом, отдача кислорода тканям снижению сердечного выброса, а также артериального давле­ облегчается и происходит предупреждение тканевой гипоксии ния и т. д.

в условиях дыхательного алкалоза [Попова Л. М., 1996].

Однако практика показывает, что при ОДН гипервентиля­ Еще одно соображение в пользу гипервентиляционных ре­ ция является компенсаторной реакцией (см. главу 1), а в про­ жимов ИВЛ было высказано А. Л. Левиным. При дискуссии, цессе ИВЛ, особенно в первые часы и сутки, больные гораздо посвященной этому вопросу на Школе по физиологии дыха­ лучше переносят гипокапнию, чем нормокапнию. В связи с ния (г. Бологое) в 1974 г., Анатолий Львович предложил рас­ этим трудно согласиться с мнением большинства исследовате­ смотреть процесс деоксигенации капиллярной крови в упро­ лей, считающих, что оптимальный МОД — тот, при котором щенной модели Крога.

РаС02 приближается к нормальному. Специально проведен­ В нормальных условиях при неизмененной скорости кро­ ные исследования показали, что больные реагируют именно вотока в артериальной части капилляра поступление в ткани на уровень РаС02, а не на снижение Ра02 или недостаточное кислорода происходит при более высоком Р02, чем в веноз­ растяжение легких малыми дыхательными объемами. Кроме ной части капилляра (рис. 23.1). Соответственно в начальной того, установлено, что имеется прямая корреляция между оп части цилиндра Крога Р0 в тканях выше, чем в его конечной части. Для клеток, составляющих конечную часть цилиндра, 1 такое положение является нормальным.

Не раз предпринимались попытки создать респиратор, который Однако любое критическое состояние организма обяза­ бы автоматически выбирал оптимальные параметры ИВЛ по одному тельно сопровождается замедлением кровотока на уровне какому-либо признаку (чаще всего по РАС02). Так, в начале 70-х го­ микроциркуляции. Известно, что скорость деоксигенации дов XX века в нашей стране был сконструирован респиратор РО-1А с автоматической регулировкой МОД для поддержания заданного крови зависит от ряда факторов, в том числе от рН. Если рН РАС02. Такие попытки не прекращаются до настоящего времени капиллярной крови остается неизменным, скорость деоксиге­ [Laubercher Т. Р., 1994, и др.]. Однако нам представляется непра­ нации оксигемоглобина также не изменится. Тогда кислород вильным сам принцип выбора параметров ИВЛ по одному показате­ успеет перейти в ткани в начальной части цилиндра лю, особенно в интенсивной терапии.

намических нарушений и устранения гипоксии МОД удается Рис. 23.2. Упрощенная модель Кро га. Деоксигенация капиллярной постепенно снижать, при этом РаС02 также постепенно по­ крови при сниженной скорости вышается до субнормальных величин.

кровотока и нормальном рН.

Выбор оптимального МОД значительно облегчается при Пунктирные линии — Р02 в тканях, за­ ВВЛ, поскольку больной может сам регулировать хотя бы час­ штрихованная часть — зона гипоксии.

тоту вентиляции. Как было показано выше, переход от ИВЛ к таким методам ВВЛ, как ВПД и ППВЛ (см. главы 13 и 15), сопровождается улучшением гемодинамических показателей и Рис. 23.3. Упрощенная модель Кро­ та. Деоксигенация капиллярной повышением РаС02 до нормальных значений. Вообще чем крови при сниженной скорости раньше удается перейти к ВВЛ, тем лучше, так как сохране­ кровотока и повышенном рН.

ние у больного центральной регуляции дыхания и хотя бы Пунктирные линии — Р02 в тканях.

частичное восстановление нормальных отношений составляю­ щих внутригрудного давления являются исключительно благо­ приятными факторами. Методика выбора параметров при этих режимах ВВЛ описана в упомянутых главах. Здесь отме­ тим, что принципиально вопрос решается таким же образом:

(рис. 23.2) и клетки в его конечной части (заштрихованный у больного должно быть ощущение "дыхательного комфорта".

участок) получат кислород при резко сниженном его напря­ жении, т.е. будут страдать от гипоксии.

Сформулируем третий принцип респираторной поддержки Если же в условиях сниженной скорости кровотока рН бу­ в интенсивной терапии:

дет повышенным, как это происходит при гипервентиляции легких, скорость деоксигенации и отдача кислорода тканям При ИВЛ и ВВЛ необходимо обеспечить больному тот ми­ замедлятся (рис. 23.3). Тогда кровь "успеет донести" кислород нимальный МОД, при котором у него создается "дыхатель­ до конечной части цилиндра при достаточно высоком Р02.

ный комфорт" и он хорошо адаптирован к респираторной А. Л. Левин видел в этом механизме физиологическую це­ поддержке.

лесообразность респираторного алкалоза, хотя и признавал уязвимость своего рассуждения: на самом деле ткани получа­ ют кислород не от одного капилляра, а от многих, идущих в Выбор дыхательного объема, частоты вентиляции и отно­ разных направлениях, да и не только от капилляров, но и от шения времени вдох:выдох. В пределах МОД дыхательный объ­ артериол. Все же нам кажется, что в высказанной им концеп­ ем и частота вентиляции являются взаимосвязанными пара­ ции есть весьма рациональное зерно, косвенно подтверждае­ метрами. Существуют две тенденции при выборе дыхательно­ мое клинической практикой.

го объема: использовать его большие величины — 12—15 мл/кг Во всяком случае клиническая практика не подтверждает, (840—1050 мл для больного с массой тела 70 кг) [Попова Л. М.

что искусственно созданная гипервентиляция плохо влияет на и др., 1982;

Цховребов С.В. и др., 1985;

Николаенко Э. М., основные функции организма. Л. М. Попова и соавт. (1982) 1989, и др.] или, наоборот, сниженные — 6—7 мл/кг (420— сообщили, что при многолетней ИВЛ у больных параличом 490 мл для того же больного) [Hickling К. et al, 1990;

Morris дыхательных мышц достичь "дыхательного комфорта" удава­ А. Н., 1994, и др.]. Большие дыхательные объемы обеспечива­ лось только при снижении РаС02 в среднем до 21 и даже ют снижение отношения VD/VT, способствуют улучшению 13 мм рт. ст., причем такую гипервентиляцию приходилось вентиляционно-перфузионных отношений в легких, однако поддерживать в течение нескольких лет.

их применение сопровождается выраженным увеличением Естественно, чрезмерное увеличение МОД, при котором Рпик, т. е. повышением опасности баротравмы. Сниженные РаС02 снижается до крайне низкого уровня, а чаще всего не дыхательные объемы не сопровождаются высоким Рпик, но контролируется, может принести вред, да и просто не нужно.

при них возрастает VD/VT и ухудшается распределение воздуха Наш опыт показывает, что гипервентиляционный режим ИВЛ в легких. Малые дыхательные объемы (5—7 мл/кг) приводят к целесообразен в первую очередь в начальном периоде прове­ существенному уменьшению ФОЕ [Stock M. Ch., Perel A., дения респираторной поддержки, когда у больного сохраня­ 1994].

ются тяжелые нарушения периферического кровообращения и По нашему мнению, при традиционной ИВЛ величина ды­ микроциркуляции, не устранена тканевая гипоксия.

хательного объема должна зависеть от механических свойств По мере улучшения состояния больных, регресса гемоди больных, регресса гемоди 294 легких и отношения Pa02/Fi02. Специально проведенные ис­ точного ПДКВ, чтобы избежать повторного коллапса в конце следования [Кассиль В. Л., 1987] показали, что у больных с не выдоха. В связи с этим особую роль приобретает прием мо­ пораженными патологическим процессом легкими оптималь­ билизации альвеол и выбор достаточного ПДКВ (см. главы ный VT составляет 10—12 мл/кг (650—750 мл).

и 28).

Известно, что большинство современных исследователей При выраженных нарушениях бронхиальной проходимости считают, что при ИВЛ следует использовать дыхательные объ­ и значительном увеличении отношения VD/VT (хронический емы не более 9 мл/кг массы тела. Особенно это относится к бронхит, неустраненная бронхиальная гиперсекреция) целесо­ больным с ОРДС, у которых имеется выраженная негомоген­ образно увеличивать VT до 13—15 мл/кг (850—1000 мл). Боль­ ность поражения легочной паренхимы. При этом отдельные ные лучше переносят такие большие величины дыхательного зоны легких, имеющие низкую растяжимость (податливость), объема, несмотря на значительное повышение Рпик (до 40— соседствуют с зонами с нормальной или незначительно сни­ 50 см вод. ст.). В противном случае возможно развитие альве­ женной податливостью. В этих условиях введенный в легкие олярной гиповентиляции: увеличение аэродинамического со­ газ распределяется в основном в последних зонах, раскрытых противления вызывает повышение объема сжатия дыхатель­ альвеолах, что усиливает неравномерность вентиляции и на­ ной смеси и снижение эффективности дыхательного объема, рушение вентиляционно-перфузионных отношений. Альвео­ давление в альвеолах оказывается существенно ниже (см. гла­ лы с высокой податливостью перерастягиваются, что приво­ ву 3). При этом достигается максимальное отношение Ра02/ дит к их повреждению (волюмотравме) — см. главу 26. Счита­ Fi02. Ухудшения параметров гемодинамики мы не отмечали.

ется, что даже при вентиляционной, а не паренхиматозной Снижение Рпик может быть достигнуто удлинением фазы дыхательной недостаточности большие дыхательные объемы вдоха, т. е. увеличением отношения Тi:ТЕ до 1:1. Другой спо­ могут повреждать легкие. Так, M.R. Pinsky (2003) на вопрос:

соб снижения Рпик — уменьшение скорости инспираторного "Есть ли опасность в перерастяжении нормальных легких?", потока, которое можно осуществить на современных респира­ отвечает решительным "Да!". Эта опасность, по его мнению, торах, хотя это приводит к увеличению отношения вдох:выдох заключается в разрушении эндотелия капилляров с увеличе­ или укорочению инспираторной паузы. Большинство авторов нием проницаемости стенки последних. Именно большие VT, рекомендуют использовать скорость потока, равную трем а не высокий уровень Рпик повреждают легкие. По данным ря­ МОД. В случае, если инверсированное отношение вдох:выдох да авторов, большие дыхательные объемы вызывают повыше­ нежелательно, целесообразно, уменьшая скорость потока, ние содержания цитокинов (TNF-альфа, IL-1, IL-6, IL-10) в применять снижающуюся ("рампообразную") кривую и ис­ бронхоальвеолярном смыве.

ключить инспираторную паузу. Если респиратор не позволяет Однако высказанные соображения о целесообразности ма­ регулировать скорость и форму кривой потока, показано при­ лых дыхательных объемов при любых формах дыхательной не­ менение инспираторной паузы для улучшения распределения достаточности независимо от стадии процесса представляются воздуха в легких. Чаще всего это относится к больным с нару­ нам не всегда оправданными. Опыт проведения многомесяч­ шенной проходимостью дыхательных путей, когда градиент ной и многолетней ИВЛ при полиомиелите, боковом амио- PПИК—Рплат увеличен до 10—12 см вод.ст.

трофическом склерозе, полирадикулоневрите и других заболе­ У больных с преобладанием рестриктивных процессов в ваниях нервной системы показал снижение числа осложнений легких (ОРДС, массивная двусторонняя пневмония) в совре­ при использовании VT более 12—13 мл/кг, особенно в началь­ менной литературе рекомендуется использование сниженного ном периоде респираторной поддержки [Попова Л. М. и др., VT — 6—7,5 мл/кг (400—500 мл), хотя эти рекомендации, по 1982]. Такие и даже большие дыхательные объемы авторы с нашему мнению, не являются абсолютными для всех стадий успехом применяли для лечения пневмонии, проводя ручную процесса. Эти больные лучше переносят высокое ПДКВ, чем вентиляцию легких в течение нескольких дней.

высокое Рпик, т. е. у них нужно стремиться к снижению транс При паренхиматозной дыхательной недостаточности опре­ пульмонального давления. Кроме того, у этой категории боль­ деленная часть легочных ацинусов не способна к раскрытию ных редко возникает генерализованное нарушение бронхи­ (мобилизации) при обычном искусственном вдохе в связи с альной проходимости (Рпик—Рплат обычно не превышает 3— затоплением альвеол транссудатом. Однако большая часть 4 см вод. ст.), но выражена неравномерность вентиляции лег­ альвеол и бронхиол коллабируется в результате повышения в ких. При ОРДС целесообразно применение ИВЛ с управляе­ них сил поверхностного натяжения и отсутствия в дыхатель­ мым давлением (см. главы 7 и 28). Однако выбор отношения ных путях либо достаточного давления для их расправления Тi:ТЕ должен быть строго индивидуальным. Больные с массив­ (давления раскрытия) во время вдоха, либо отсутствия доста­ ными пневмониями и ОРДС лучше переносят увеличенное и др.], поэтому в процессе ИВЛ рекомендуется применять Тi:ТЕ до 1:1 или даже 2:1 (а при ИВЛ с управляемым давлени­ Fi02 не более 0,5, особенно длительное время. Отсутствие па­ ем — до 4:1). У больных с гиповолемией целесообразно ис­ тологических процессов в легких позволяет проводить ИВЛ с пользовать Тi:ТЕ 1:2 или 1:3. Ориентироваться следует по ве­ F,02 = 0,21. Так, Л. М. Попова (1984) и U. Strahl (1972) сооб­ личине отношения Pa02/Fi02 (оно должно быть максималь­ щают о непрерывной многолетней (12 и 16 лет) ИВЛ только ным) и по состоянию гемодинамики.

воздухом у больных с параличом дыхательных мышц.

Большинство современных авторов [Маrсу Т. W., Marini J. J., 1994;

Stock M. Ch., Perel A., 1994, и др.] рекомендуют прово­ При сохраняющейся гипоксемии в связи с бронхолегочной дить ИВЛ с частотой вентиляции 8—12 циклов в минуту. Од­ ОДН целесообразнее использовать ПДКВ,cнижая по возмож­ нако в начальном периоде респираторной поддержки, особен­ ности Fi02. Однако начинать ИВЛ следует всегда с Fi02 не но в процессе адаптации респиратора к вентиляционным по­ менее 0,5, чтобы быстро устранить гипоксемию, развившуюся требностям больного, частоту приходится значительно увели­ в связи с ОДН и усилившуюся в момент интубации трахеи.

чивать (см. предыдущий раздел). Как было отмечено выше, по После того как будут отрегулированы параметры вентиляции, мере улучшения состояния больного удается постепенно сни­ можно начинать постепенно снижать Fi02. Оптимальными яв­ зить МОД. Делать это лучше за счет уменьшения частоты вен­ ляются такие параметры ИВЛ, которые позволяют поддержи­ тиляции, оставляя дыхательный объем стабильным. Если ис­ вать Ра02 не ниже 100—110 мм рт.ст, и Sa02 не ниже 95-96 % пользовали инверсированное отношение Тi:ТЕ (более 1:1), же­ при минимальном содержании кислорода во вдыхаемой газо­ лательно также снизить его под контролем за Pa02/Fi02. При вой смеси. Желательно, чтобы Fi02 было не более 0,3—0,35.

переходе на методы ВВЛ рекомендуется вначале использовать Однако на практике это не всегда осуществимо. У больных такие же объемы принудительных вдохов, как и VT при ИВЛ.

с отеком легких, массивной пневмонией, ОРДС, тяжелой сер­ Если больного сразу переводят на режим поддержки давлени­ дечной недостаточностью даже высокое ПДКВ не способно ем, целесообразно ориентироваться, как было указано в главе обеспечить достаточную оксигенацию артериальной крови без 13, не на Рпик, а на Рплат, но только в том случае, если это не применения больших величин Fi02. При D(A—a)02 выше приводит к выраженному снижению VT. При снижении по­ 400—450 мм рт.ст., особенно в остром периоде, в первые часы следнего более чем на 20 % в первые минуты применения и сутки ИВЛ приходится использовать 100 % кислород. Без данного режима частота дыхания, как уже было отмечено, на­ этого устранить гипоксемию не представляется возможным.

чинает увеличиваться и приходится повышать заданное дав­ По мере улучшения состояния больного, как уже отмечено ление.

выше, следует постепенно снижать Fi02 под строгим контро­ лем за Sa02, периодически определяя Ра02. Если легкие вен­ тилировали 100 % кислородом более 10—12 ч, желательно еще 23.3. Выбор вдыхаемой газовой смеси не менее 1 сут проводить ИВЛ с Fi02 не ниже 0,5.

и ее кондиционирование Отметим, что риск гипероксического повреждения легких В процессе анестезии, когда используют ингаляционные при высоком Fi02 может быть значительно уменьшен приме­ анестетики, в первую очередь закись азота, необходимо, что­ нением ПДКВ [Neumann P., 1999]. Мы также считаем, что бы Fi02 было по крайней мере не меньше, чем в атмосферном опасность использования высоких концентраций кислорода воздухе (0,21), а лучше не менее 0,3. Хотя имеются работы, в несколько преувеличена, особенно если последние применя­ которых показана возможность использования для ИВЛ при ют в течение относительно короткого времени и в условиях тотальной внутривенной анестезии не воздушно-кислородной ИВЛ с положительным конечно-экспираторным давлением.

смеси, а воздуха [Шанин В. Ю., 1982, и др.], в обычных, а не Мы не можем согласиться с авторами, считающими, что экстремальных, ситуациях Fi02 рекомендуется повышать, что­ Ра02 выше 140—150 мм рт.ст, свидетельствует об избыточной бы не допустить гипоксемии. оксигенации артериальной крови, в связи с чем его надо сни­ жать, так как "это нефизиологично и поэтому ненужно". Нам В интенсивной терапии, когда ИВЛ применяют при суще­ нередко приходилось видеть пациентов, состояние которых ственно увеличенном D(A—а)02, вдыхаемая газовая смесь начинало улучшаться только при уровне Ра02 выше 150— должна быть обязательно обогащена кислородом.

170 мм рт.ст. Естественно, лучше, если это достигается повы­ Естественно, наиболее высокое Ра02 будет достигаться при шением не Fi02, а ПДКВ.

Fi02 = 1,0, но известно, что высокие концентрации кислорода приводят к угнетению активности сурфактанта, способствуют Современные респираторы обычно автоматически поддер­ развитию ателектазов, снижению растяжимости легких и уве­ живают заданное Fi02, они также имеют датчик с цифровым личению венозного шунтирования [Register S. D. et al., 1987, табло, показывающим эту величину. Если такая возможность Наиболее опасные последствия вентиляции сухим газом отсутствует и наркозный аппарат или респиратор снабжен ро­ таметром, дегидратация и повреждение функции реснитчатого эпителия в результате структурных изменений самих ворсинок и сгуще­ ния секрета. Это приводит к задержке секрета и образованию ателектазов (см. главу 26). Повреждение базальной мембраны и клеток эпителия вызывает также бронхиолярный коллапс, что сопровождается нарушением легочной механики и разви­ Наряду с обогащением вдыхаемой газовой смеси кислоро­ тием гипоксемии. ФОЕ и растяжимость легких снижаются.

дом в нее можно включать и другие газы, в первую очередь Ателектазирование в дальнейшем усиливается вследствие сни­ гелий, обладающий высокой текучестью. Использование ге­ жения активности сурфактанта. Сухой вдыхаемый газ у чувст­ лий-кислородных смесей сопровождается повышением коэф­ вительных людей действует как бронхоконстриктор.

фициента диффузии кислорода, уменьшением сопротивления Эти опасные изменения начинаются уже через 10 мин вен­ дыхательных путей [Долина О. А., 1981, и др.]. Обычно при­ тиляции сухим газом и усиливаются по мере продолжения та­ меняют 67 % гелия и 33 % кислорода, но при необходимости кой ИВЛ. Нормализация функции реснитчатого эпителия на­ концентрацию кислорода повышают. Установлено, что введе­ чинается не раньше 2—3-х суток, но полностью заканчивается ние гелия во вдыхаемый газ целесообразно у больных со сни­ через 2—3 нед после восстановления влажности и нормальной женной проходимостью дыхательных путей;

кроме того, об­ температуры вдыхаемой газовой смеси [Shelly M. Р., 1994].

легчается перевод больного с ИВЛ на самостоятельное дыха­ С учетом того, что температура в трахее равна 32—34 °С, ние [Костылев Е. Г., 1991].

температура выдыхаемого газа на 3—5 °С ниже температуры В последние годы уделяется большое внимание включению тела, желательно согревать вдыхаемый газ до температуры 30— во вдыхаемую газовую смесь препаратов, активно влияющих 32 °С и увлажнять его до относительной влажности 98—100 % на растяжимость легких и их кровообращение (оксид азота, (абсолютная влажность 27—33 мг/л) [Pelosi P. et al., 1994]. Не­ простациклин, экзогенный сурфактант). Поскольку это при­ которые авторы считают, что вдыхаемый газ должен иметь аб­ меняется в основном при тяжелых стадиях ОРДС, подробно солютную влажность, равную влажности выдыхаемого газа, и данный вопрос будет изложен в главе 28.

температуру не выше 32—34 °С [Severgnini P. et al., 2003].

Наряду с включением во вдыхаемую смесь различных газов Все респираторы, предназначенные для длительной ИВЛ, широко практикуется использование в процессе ИВЛ и ВВЛ должны быть в обязательном порядке снабжены системой ув­ разнообразных аэрозолей лекарственных препаратов (бронхо лажнения и обогревания вдыхаемого воздуха. Имеется три ти­ литики, антисептики, муколитики и т. д.). С этой целью в ли­ па увлажнителей.

нию вдоха ряда современных респираторов встроен распыли­ 1. Увлажнители с холодной водой, в которых увлажнение тель, обеспечивающий подачу аэрозоля во время вдоха или в происходит за счет испарения с поверхности воды при ком­ течение всего дыхательного цикла.

натной температуре. При этом не достигается абсолютная Если обогащение вдыхаемой газовой смеси кислородом — влажность и температура снижается за счет процесса испаре­ задача простая, то гораздо сложнее обстоит дело с ее согрева­ ния. Имеется опасность микробного загрязнения.

нием и увлажнением. В нормальных условиях комнатный воз­ 2. Распылители, которые продуцируют аэрозоль из капелек дух имеет относительную влажность 40—50 % (7—9 мг воды воды. Эти системы способны увлажнить большой поток газа, на 1 л воздуха) и температуру ниже температуры тела. У взрос­ например, при ВЧ ИВЛ, но они обычно не согревают его. Не лых при вдохе воздух, достигающий карины трахеи, имеет согретый аэрозоль вызывает охлаждение слизистой оболочки температуру 37 °С и влажность 100 % (44 мг/л). Выдыхаемый с конденсацией паров воды на ней в виде капель и также спо­ воздух более теплый и влажный, чем вдыхаемый (только 35 % собствует развитию ателектазов, поскольку активность сур­ тепла и влаги остается в верхних дыхательных путях и носо­ фактанта снижается из-за его разведения избытком воды.

вых ходах при выдохе). Ежедневно организм теряет примерно 3. Увлажнители с горячей водой, в которых нагрев воды 250 мл воды, испаряющейся в основном со слизистой оболочки поддерживается автоматически так, чтобы температура возду­ верхних дыхательных путей и носа, и 350 ккал тепла (7—8 % ха, поступающего в интубационную трубку, соответствовала основного обмена) [Pelosi P. et al., 1994]. При ИВЛ через инту заданной (реализована система обратной связи от датчика, ус­ бационную трубку или трахеостому потери тепла и воды резко тановленного непосредственно перед адаптером трубки). В не­ возрастают (600 г воды и 400 ккал в сутки), причем вода испа­ которых увлажнителях имеется нагревательный элемент, про­ ряется со слизистой оболочки трахеи и бронхов [Юревич В. М., пущенный через шланг вдоха, что уменьшает в нем конденса Гальперин Ю. Ш., 1968;

Milhaud A., 1962, и др.].

цию воды. Эти увлажнители получили в настоящее время ной недостаточности и состояния гемодинамики параметры наибольшее распространение. Однако и в них опасность мик­ струйной ВЧ ИВЛ могут широко варьировать. Так, у больных робного загрязнения весьма актуальна. Кроме того, не исклю­ с ОДН центрального генеза (интоксикации, отравления, че­ чена опасность термического поражения, если плохо работает репно-мозговая травма и т. п.) струйную ВЧ ИВЛ целесооб­ регулятор температуры и нет обратной связи.

разно проводить с частотой 100—120 в минуту при отношении Наряду с описанными увлажнителями существуют также вдох:выдох 1:2. Величину рабочего давления подбирают так, приспособления, называемые искусственным носом и пред­ чтобы самостоятельное дыхание прекратилось (если показана ставляющие собой тепло- и влагообменники. Их вводят в ды­ ИВЛ) или сохранялось (если показана ВВЛ). При подобных хательный контур как можно ближе к коннектору эндотрахе­ значениях частоты вентиляции и отношения вдох:выдох вели­ альной трубки или трахеостомической канюли. При выдохе чина ауто-ПДКВ обычно не превышает 6—7 см вод.ст.

специальная внутренняя поверхность "искусственного носа" У больных с повышенным внутричерепным давлением не­ согревается за счет тепла выдыхаемого воздуха и на ней кон­ обходимо скорректировать параметры вентиляции таким об­ денсируется вода, а при вдохе вдыхаемый газ возвращает теп­ разом, чтобы исключить возможность дальнейшего увеличе­ ло и влагу в дыхательные пути. Есть два типа тепло- и влаго ния внутричерепной гипертензии или даже способствовать ее обменников. Первый — гигроскопические, сделанные из ма­ снижению путем уменьшения частоты вентиляции до 60— териала с низкой теплопроводностью, например из бумаги, в минуту и отношения вдох:выдох до 1:3. При подобных ре­ пропитанной гигроскопическим химическим веществом (хло­ жимах ауто-ПДКВ не превышает 2—3 см вод.ст., среднее дав­ ридом лития или кальция). Из-за низкой теплопроводности в ление в дыхательных путях снижается.

этих устройствах уменьшаются потери тепла и они лучше со­ В ситуациях, когда подвижность интактных легких резко гревают вдыхаемый воздух. Второй тип — гидрофобные на ке­ ограничена (парез кишечника, ожирение II—III степени), для рамической или целлюлозной основе. Они снабжены элемен­ увеличения ФОЕ и профилактики ателектазирования реко­ том с большой поверхностью, покрытой водоотталкивающим мендуются частота порядка 150 в минуту и отношение материалом. Эти устройства являются также бактериальными вдох:выдох не более 1:2. При большей частоте возникают про­ фильтрами с эффективностью 99,999 % [Pelosi P. et al., 1994], блемы с уменьшением дыхательного объема и снижением ко­ их значение в плане профилактики инфекции будет обсуж­ эффициента инжекции.

даться в главе 24.

У больных со множественным переломом ребер струйная Последнее обстоятельство имеет очень большое значение. ВЧ ИВЛ предназначена для устранения недостатков традици­ Многие авторы указывают, что фильтрация вдыхаемого и вы­ онной ИВЛ, обусловленных применением большого VT: нали­ дыхаемого (!) газа — лучшая профилактика нозокомиальных чие болевого синдрома вследствие смещения ребер на высоте пневмоний. Фильтры рекомендуется помещать и в шланг вдо­ вдоха, связанную с этим моментом нарушенную адаптацию к ха (после влагосборника), и в шланг выдоха (между влаго- респиратору, возможность кровотечения при повреждении сборником и аппаратом), особенно если в респираторе увлаж­ легких отломками ребер. При струйной ВЧ ИВЛ с частотой нитель с обогревом. 150—180 циклов в минуту и отношением вдох:выдох 1:2 легкие М. P. Shelly (1994) считает, что, если у больного нет пато­ постоянно находятся в расправленном состоянии, амплитуда логических изменений дыхательных путей и он не нуждается их экскурсии невелика. Это предохраняет легкие от ателекта­ в минутной вентиляции больше 10 л/мин, можно использо­ зирования, способствует иммобилизации ребер и устранению вать только тепло- и влагообменник ("искусственный нос"). болевого фактора. С целью более эффективного дренирования Если у больного астма, вязкий секрет или высокие вентиля­ дыхательных путей рекомендуется периодическое проведение ционные потребности, необходим увлажнитель с обогревате­ в течение короткого периода времени вентиляции с отношени­ лем. Однако эта рекомендация может быть признана справед­ ем вдох:выдох 1:1 [Зильбер А. П., Шурыгин И. А., 1993].

ливой только при наличии современных высококачественных Особая осторожность необходима при выборе рациональ­ тепло- и влагообменников.

ных параметров струйной ВЧ ИВЛ в условиях гиповолемии.

Струйная ВЧ ИВЛ позволяет избежать неблагоприятных эф­ фектов ИВЛ за счет малого дыхательного объема и макси­ 23.4. Выбор параметров высокочастотной мального снижения внутригрудного давления, но здесь требу­ искусственной вентиляции легких ется предельная осторожность. Исследования, проведенные Рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ у больных с нами совместно с Ф. Ю. Мовсумовым (1987), показали, что непораженными легкими. В зависимости от генеза дыхатель- нежелательных гемодинамических эффектов удается избежать 302 неэффективными, хотя мы использовали достаточно мощный при проведении струйной ВЧ ИВЛ с частотой не более инжектор с внутренним диаметром канюли 1,1 мм. Поэтому циклов в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 или даже 1:4.

мы с осторожностью относимся к рекомендациям отдельных Рациональные параметры струйной ВЧ ИВЛ у больных с авторов использовать в подобных ситуациях инверсированные паренхиматозной дыхательной недостаточностью. У больных отношения вдох:выдох (от 1:1 до 3:1) и полагаем, что этот во­ с массивными двусторонними пневмониями струйную ВЧ прос нуждается в дополнительном изучении.

ИВЛ целесообразно проводить с постепенным увеличением частоты вентиляции до 180—220 цикла в минуту, иногда вы­ При кардиогенном отеке легких, не сопровождающемся ше, и отношением вдох:выдох до 1:1,5 или до 1:1. Из-за жест­ кардиогенным шоком, возможно применение ВЧ ИВЛ с час­ кости легких объем задержанного газа возрастает в гораздо тотой до 240—300 в минуту и отношением вдох:выдох до 1:1.

меньшей степени, чем при непораженных легких. Повышение При осложнении инфаркта миокарда кардиогенным шоком ауто-ПДКВ и среднего давления также не представляет боль­ увеличивать частоту вентиляции и отношение вдох:выдох сле­ шой опасности до тех пор, пока не произойдет полного рас­ дует с особой осторожностью, чтобы избежать неблагоприят­ крытия и перерастяжения альвеол. Если внутрилегочное дав­ ного воздействия на гемодинамику. Опыт применения струй­ ление адекватно, улучшается артериальная оксигенация при ной ВЧ ИВЛ в подобных ситуациях невелик, и неожиданным стабильном или, чаще, увеличенном сердечном выбросе. В от­ оказалось успешное использование метода с частотой 100— личие от традиционной ИВЛ с ПДКВ при струйной ВЧ ИВЛ 120 в минуту и отношением вдох:выдох 1:3 [Гологорский В. А.

колебания внутрилегочного объема относительно невелики, а и др., 1993], т. е. с параметрами, на первый взгляд, неадекват­ величина Рпик гораздо ниже, что снижает опасность развития ными для отека легких. Это лишний раз свидетельствует, что баротравмы легких. нельзя стереотипно подходить к такому важному вопросу, как выбор рациональных параметров вентиляции, и что ВЧ ИВЛ Сложнее подобрать параметры ВЧ ИВЛ у больных с очаго­ таит в себе еще много неожиданностей.

выми пневмониями. Формирующееся внутрилегочное давле­ ние может оказаться адекватным для пораженных участков, Следует напомнить, что выраженные обструктивные нару­ способствуя включению их в вентиляцию, и чрезмерным для шения (например, астматический статус) являются противо­ интактных участков легких, вызывая опасность развития ге­ показанием к применению струйной ВЧ ИВЛ. У больных с модинамических нарушений и снижения сердечного выброса. умеренно выраженными обструктивными нарушениями ис­ Итогом может явиться снижение транспорта 02 на фоне удов­ пользование ВЧ ИВЛ возможно, при этом частота вентиляции летворительной артериальной оксигенации. Мы обычно про­ не должна превышать 100 циклов в минуту, а отношение водим струйную ВЧ ИВЛ у данной категории больных с час­ вдох:выдох следует уменьшить до 1:3. Считаем необходимым тотой 120—150 циклов в минуту при отношении вдох:выдох подчеркнуть, что при нарастании признаков гиповентиляцци у 1:2 или 1:1,5. При попытках увеличить частоту до 220—240 больных с обструктивными нарушениями (беспокойство боль­ циклов в минуту наблюдалась тенденция к снижению минут­ ных, появление и учащение самостоятельного дыхания) ни в ного объема сердца. коем случае не следует увеличивать рабочее давление. Значи­ тельное увеличение дыхательного объема может осложниться Вопрос об эффективности струйной ВЧ ИВЛ при ОРДС резкой депрессией центральной гемодинамики и баротравмой является дискуссионным. Наш опыт свидетельствует, что при легких. У этой категории больных целесообразнее использова­ данной патологии возможность улучшения артериальной ок­ ние струйной ВЧ ВВЛ через маску или мундштук.

сигенации зависит как от стадии ОРДС, так и от выбранных параметров вентиляции. Так, у больных с этим синдромом, выраженной артериальной гипоксемией и наличием характер­ ной рентгенологической картины в легких применение "стан­ Глава дартного" режима (частота вентиляции 120 циклов в минуту, отношение вдох:выдох 1:2) нередко сопровождалось снижени­ Уход за больным в процессе искусственной ем Ра02. В то же время с увеличением частоты вентиляции до и вспомогательной вентиляции легких 240—300 циклов в минуту и отношения вдох:выдох до 1:1,5 и 1:1 наблюдалась тенденция к повышению Ра02.

За больным, которому осуществляют респираторную под­ При этом, однако, наблюдались затруднения в обеспече­ держку, независимо от того, длительная это или относительно нии эффективной элиминации углекислоты в связи со сниже­ кратковременная ИВЛ, методы ли это ВВЛ, должно быть ус­ нием МОД. Попытки компенсировать нарастающую гипер тановлено самое строгое наблюдение, и он нуждается в самом капнию увеличением рабочего давления обычно оказывались Исключительно информативным методом является компь­ тщательном уходе. Во-первых, у этого больного или острая ютерная томография легких. К сожалению, для его выполне­ дыхательная недостаточность с выраженными нарушениями ния больного необходимо транспортировать в соответствую­ дыхания, т. е. тяжелое состояние, или самостоятельное дыха­ щий кабинет. Однако в хорошо организованных клиниках это ние медикаментозно подавлено (общая анестезия). Множест­ удается сделать при наличии транспортировочного респирато­ во факторов (патологический процесс, операционная травма и ра и наличия аппарата ИВЛ в самом кабинете компьютерной т. д.) угрожает его здоровью и жизни, требует своевременного томографии.

распознавания и коррекции. Во-вторых, жизнь пациента пол­ Именно этот метод позволяет установить объем, локализа­ ностью зависит от безукоризненной работы медицинского цию и характер поражения легких различной этиологии, а персонала и сложной аппаратуры. Малейшая случайность или также объем и локализацию выпота в плевральных полостях небрежность могут вызвать непоправимые последствия. Боль­ (и уточнить его характер — кровь, экссудат, гной), выявить шое значение имеет мониторное наблюдение, но за монито­ локализацию зон интерстициального отека и очаговых уплот­ рингом всегда стоит человек, способный правильно оценить нений в паренхиме легких. Значительный интерес представля­ получаемые данные и принять правильное решение.

ет возможность количественного анализа компьютерной то­ мограммы, проводимого в системе on-line, основанного на 24.1. Наблюдение за больным в процессе вычислении процента радиации, поглощенной определенным респираторной поддержки объемом легочной ткани, и выраженного в единицах Houns field (HU). Шкала простирается от +1000 (полное поглоще­ Даже при значительном улучшении состояния больного ние — костная ткань) до —1000 (нет поглощения — газ). Вода необходимо не реже одного раза в час контролировать и фик­ имеет плотность 0 HU, ткани и кровь 20—40 HU. Применяя сировать в карте наблюдения или истории болезни уровень соответствующие формулы, можно вычислить для любой об­ сознания, цвет и влажность кожных покровов, артериальное и ласти легкого, объем которого известен, объем газа, объем и центральное венозное давление, частоту пульса, аускультатив массу ткани и отношение газ/ткань [Gattinoni L. et al., 2001].

ную картину в легких, МОД на выдохе и его соответствие с Такой анализ позволяет разделить легкие на зоны или участки установленными на респираторе величинами, давление в кон­ четырех видов: перераздутые или гипервентилируемые (от туре (!) в конце вдоха и выдоха. При проведении ВЧ ИВЛ не­ — 1000 до —900 HU), нормально вентилируемые (от —900 до обходимо систематически контролировать положение инжек­ —500 HU), плохо вентилируемые (от —500 до —100 HU) и не тора или катетера, а также давление кислорода, поступающего вентилируемые (от —100 до +100 HU).

в аппарат.

Компьютерная томография позволила выявить появление Любое нарушение параметров вентиляции требует немед­ при ОРДС воздушных кист в легких, которые считаются спе­ ленного выяснения его причин. Уменьшение МОД и сниже­ цифическим осложнением длительной ИВЛ и, по данным ние Р пик чаще всего являются следствием нарушения герме J. J. Roubi (1992), обнаруживаются примерно у 50 % больных тизма дыхательного контура. Нарастающее Рпик свидетельству­ в поздних стадиях ОРДС.

ет о возросшем сопротивлении дыханию, вызванном скопле­ Чрезвычайно важным показателем состояния легких явля­ нием секрета в дыхательных путях, либо о снижении растяжи­ ется их растяжимость, о чем неоднократно упоминалось вы­ мости легких (пневмоторакс, ателектаз, начинающийся отек ше. Многие современные респираторы снабжены монитором легких и др.).

для постоянного контроля за растяжимостью легких (С) и со­ При осмотре больного важно не только провести аускуль противлением дыхательных путей (R). Если такого монитора тацию легких, но и пальпацию грудной клетки, обращая осо­ нет, можно ориентироваться на так называемую эффективную бое внимание на равномерность, симметричность и характер растяжимость дыхательной системы — Сeff [Benito S. et al., дыхательных шумов, а также на симметричность движений 1985]:

грудной стенки. При скоплении секрета в бронхах наряду с появлением влажных и сухих хрипов и зон ослабленного ды­ хания при пальпации зачастую удается выявить характерное В норме Сeff для мужчин составляет 40—45 мл/см вод.ст, и дрожание грудной стенки. Полезно также время от времени для женщин 35—40 мл/см вод.ст. По нашим данным, падение выслушивать дыхательные шумы в шлангах респиратора.

Сeff до 20 мл/см вод.ст, и более низкого уровня является тре­ В течение первых 4—5 сут проведения ИВЛ, а также при вожным симптомом. Л. М. Попова (1983) указывает, что мед­ подозрении на какой-либо патологический процесс в легких ленное снижение Сeff происходит при развитии патологиче показан ежедневный рентгенологический контроль.

ских процессов в легких (пневмония, ателектазы и др.). Бы­ в малом круге кровообращения, углублению вентиляционно строе снижение Сeff чаще всего свидетельствует о нарушении перфузионных нарушений в легких. Всегда предпочтительнее проходимости дыхательных путей, отеке легких, пневмоторак­ режим ИВЛ с инспираторной паузой и периодическим разду­ се [Кассиль В. Л., 1987]. В отсутствие осложнений и при улуч­ ванием легких (CMV + Sigh), если к ним нет каких-либо спе­ шении состояния больного Сeff, как правило, повышается. Не­ циальных противопоказаний (см. главу 6). Больной, которому уклонное снижение Сeff- является признаком ухудшения со­ проводят ИВЛ, не должен лежать на спине, за исключением стояния бронхолегочного аппарата. времени, когда проводят специальные исследования, или если При переходе от ИВЛ к ВВЛ растяжимость легких сущест­ такое положение не диктуется какими-либо основательными венно увеличивается. Этому способствуют включение в работу причинами (скелетное вытяжение, переломы позвоночника дыхательных мышц и создание отрицательного давления в или костей таза и др.). Повороты больного в койке следует плевральных полостях во время самостоятельного вдоха или производить в дневное время строго через 1 ч, а в ночное — хотя бы инспираторных попыток. через 3 ч.

При контроле за состоянием гемодинамики большое зна­ М. Г. Чеченин (1998) предлагает две схемы кинетической чение имеет систематическое измерение ЦВД. В условиях терапии для больных с паренхиматозной дыхательной недос­ ИВЛ оно выше, чем при спонтанном дыхании и ВВЛ. Эта таточностью, которым проводят ИВЛ. Схема 1 включает по­ разница сама по себе высокоинформативна: у больных с вы­ следовательное чередование следующих позиций: на спине — раженной гиповолемией она составляет 40—50 мм вод.ст., то­ на боку — на животе — на другом боку, Схема 2: на спине — гда как при нормальном объеме циркулирующей крови обыч­ на животе — на боку — на другом боку. Длительность одного но колеблется в пределах от 20 до 30 мм вод.ст. При измере­ цикла вариирует от 3 до 10 ч. При регрессе симптомов дыха­ нии ЦВД целесообразно (если это возможно) на 2—3 мин от­ тельной недостаточности длительность цикла увеличивается ключить респиратор и определить эту разницу. У больных с до 7—14 ч. Автор считает, что схема 2 эффективнее, чем схема ОДН прогрессирующее повышение ЦВД чаще всего свиде­ 1, но она чаще сопровождается постуральными реакциями, и тельствует о нарастающем патологическом процессе в легких рекомендует начинать со схемы 1, а при хорошей ее перено­ (отек легких, ОРДС) и правожелудочковой недостаточности. симости переходить к схеме 2.

При проведении длительной ИВЛ необходимо контролиро­ В настоящее время некоторые зарубежные фирмы выпус­ вать газы и КОС крови. При постоянном мониторинге за кают койки, которые через заданные промежутки времени ав­ Sp02 по пульсоксиметру и за FetC02 (Р С02) и отсутствии ка­ томатически поворачивают больного, закрепленного специ­ еt ких-либо тревожных симптомов анализ можно производить альными ремнями, на 45—50° в ту и другую сторону и выпол­ 1 раз в сутки. В остром периоде рекомендуется исследовать няют функцию перкуссионного массажа. Два-три раза в сутки артериальную и смешанную венозную кровь не менее 2—3 раз целесообразно придавать больному положение постурального в сутки. Следует напомнить, что разница между РаС02 и дренажа, поднимая ножной конец кровати на 30° (если нет РetС02 более 15 мм рт.ст, свидетельствует о выраженных нару­ противопоказаний') на 30—40 мин. Это способствует стека шениях распределения воздуха в легких и значительном уве­ нию мокроты из мелких бронхов в крупные, откуда она может личении отношения VD/VT [Fletcher R., 1990;

Ip-Yam P. С. et быть аспирирована.

al., 1994]. При изменении параметров и режимов ИВЛ кровь Многие авторы рекомендуют на несколько часов задержи­ для анализа можно брать не раньше чем через 20—25 мин.

вать больных в положении на животе, что способствует улуч­ шению оксигенации артериальной крови [Еременко А. А.

и др., 1996;

Brussel Т. et al., 1993;

Marini J. J., Wheeler A. P., 24.2. Уход за больным в процессе респираторной 1997, и др.] (подробнее об этом говорится в главе 28).

поддержки Отметим здесь же, что большую роль в восстановлении Уход за больным в процессе ИВЛ в первую очередь вклю­ полноценной функции дыхания играет состояние мышц, не чает систематическое изменение положения тела (кинетотера- относящихся к дыхательным [Martin U. J., 2003]. Мы реко­ пия), приемы обеспечения проходимости дыхательных путей мендуем как можно раньше начинать массаж и занятия лечеб­ и профилактики ателектазов легких, борьбу с инфекцией, пи­ ной физкультурой, особенно для разработки подвижности тание больного.

Позиционная терапия. Важнейшей задачей является борьба Постуральный дренаж противопоказан при травме черепа и по­ с неподвижностью больного и монотонным дыхательным объ­ звоночника, нарушениях мозгового кровообращения, отеке легких, емом. И то, и другое способствует нарушению гемодинамики выраженном парезе желудка, частых рвотах.

308 суставов конечностей. Существующие противопоказания к перкуссию всей доступной в данный момент поверхности этим мероприятиям в связи с их возможной опасностью, на грудной клетки, минуя область сердца. Во время аспирации наш взгляд, сильно преувеличены. секрета помощник толчкообразными движениями сжимает Уход за дыхательными путями и обеспечение их проходимо­ грудную клетку ("вспомогательный кашель").

сти. Перед аспирацией секрета из дыхательных путей больно­ Если у больного мокрота стала густой и вязкой, целесооб­ му рекомендуется в течение 2—3 мин проводить ИВЛ с увели­ разно перед санацией дыхательных путей введение в них по ченными на 15—20 % дыхательным объемом и Fi02. После 5—10 мл какого-либо раствора, разжижающего секрет. Из­ окончания санации дыхательных путей уменьшать дыхатель­ вестное распространение получил следующий раствор:

ный объем и Fi02 следует постепенно, в течение 5—6 мин.

изотопический раствор хлорида натрия 70 мл;

Для санации следует применять специальные пластиковые антибиотик, подобранный в зависимости катетеры с изгибом на конце. Ни в коем случае нельзя ис­ от чувствительности бактериальной флоры, или диоксидин 10 мл;

пользовать жесткие зонды, например кусок инфузионной сис­ гидрокортизон 50 мг;

темы. В крайнем случае можно проводить аспирацию секрета витамин В, 1 мл;

тонким резиновым катетером типа Тимана (№ 12—14). Ис­ димeксид 10 мл;

ключительно большое значение имеет полное соблюдение новокаин, 0,25% раствор 70 мл.

стерильности во время процедуры. В этом плане предпочте­ ние следует отдать системе, в которой стерильный катетер за­ Все мероприятия по обеспечению проходимости дыхатель­ ключен в прозрачный чехол из тонкого пластика и постоянно ных путей целесообразно проводить до и сразу после поворота присоединен к адаптеру эндотрахеальной трубки через специ­ больного на противоположный бок (аспирация — поворот — альный клапан. При аспирации медсестра вводит катетер, не аспирация). Показаниями к внеочередной аспирации секрета прикасаясь к нему, через клапан в трубку и так же извлекает являются повышение давления в дыхательном контуре, нару­ его. Всю систему обычно сменяют один раз в сутки. шение адаптации больного к респиратору, появление в легких зон ослабленного дыхания. Санацию должны осуществлять Катетер должен быть присоединен к шлангу аспиратора че­ врач с помощью медицинской сестры или две опытные медсе­ рез тройник, свободное отверстие которого во время введения стры.

катетера в дыхательные пути оставляют открытым. Голову больного поворачивают в сторону, противоположную тому Больным, которым проводят ИВЛ, особенно в остром пе­ главному бронху, в который должен быть введен катетер. За­ риоде, в плановом порядке показана фибробронхоскопия не тем, закрыв свободное отверстие тройника пальцем, катетер реже 1 раза в сутки. Если имеет место трахеобронхит, фибро медленно извлекают, поворачивая его вокруг оси из стороны бронхоскопию приходится выполнять до 2—3 раз в день. Во в сторону. При этом происходит аспирация секрета. Продол­ время бронхоскопии показано проведение ВЧ ИВЛ.

жительность всей процедуры не должна превышать 15—20 с. Чрезмерно раздутая манжетка трахеостомической или ин Такое отсасывание следует повторить 3—4 раза, но не больше. тубационной трубки вызывает прекращение микроциркуля­ ции в слизистой оболочке трахеи и ее некроз. Давление в Если во время санации дыхательных путей у больного раз­ манжетке не должно быть выше 25 см вод.ст. Определения вивается резкий цианоз или он вообще не переносит даже давления, основанного на тактильных ощущениях или по дос­ кратковременного прекращения ИВЛ, необходимо во время тижении герметизма в системе больной—респиратор недоста­ аспирации использовать струйную ВЧ ИВЛ, введя канюлю ВЧ точно — необходимо применение манометров. Противоише респиратора в эндотрахеальную трубку параллельно катетеру.

мические мероприятия включают в себя контроль давления в В некоторых клиниках вообще принято перед санацией дыха­ манжетке, периодическое (каждые 1,5—2 ч) его снижение с тельных путей в течение 5—10 мин проводить пациенту ВЧ одновременным увеличением частоты и объема ИВЛ, переме­ ИВЛ, что значительно облегчает отхождение густой и вязкой щение трубки по длине трахеи с чередованием уровней разду­ мокроты (см. главу 10).

той манжетки, использование трубок и канюль с двумя ман­ Очень важным мероприятием, облегчающим восстановле­ жетками и попеременное их раздувание. Если состояние боль­ ние проходимости дыхательных путей, является вибрацион­ ного позволяет, необходимо 5—6 раз в сутки полностью вы­ ный массаж грудной клетки. Его выполняют следующим об­ пускать воздух из манжетки хотя бы на 15—20 мин. Примене­ разом: перед санацией дыхательных путей во время фазы вы­ ние трубок с манжетками низкого давления снижает риск доха производят легкое поколачивание кулаком правой руки ишемии слизистой, но полностью не может гарантировать от по своей левой кисти, положенной на грудную клетку больно­ нее. Повреждение стенки трахеи происходит и при непра го. Перемещая левую ладонь, таким образом осуществляют 310 Таблица 24.1. Суточная потребность человека в основных ингреди­ Таблица 24.1. Суточная потребность человека в основных ингреди­ вильной фиксации интубационной или трахеостомической ентах ентах трубок. Их чрезмерная подвижность, как и жесткая фиксация в нефизиологическом положении, может вызвать локальное 40 мл/кг Вода давление на какую-нибудь одну стенку и привести к некрозу.

Для соединения трубки со шлангами аппарата ИВЛ необходи­ Аминокис­ 1,3 г/кг мо использовать эластичные переходники, исключающие дав­ лоты ление на канюлю.

Белок Потребность рассчитывается по формуле:

х Необходимо тщательно следить за полостью рта, особенно [мочевина в суточной моче (г/сут) 0,466 + 2] х 6, при проведении ИВЛ через оротрахеальную трубку. Ежеднев­ или [мочевина в суточной моче (ммоль/сут) х 0,033 + 2] х но утром и вечером, а при необходимости и чаще рот больно­ 6, го надо обрабатывать 3 % раствором перекиси водорода или Жиры 1 — 1,5 г/кг (1 г жира = 9,3 ккал) борной кислоты. Можно также применять настойку календу­ Если по каким-либо причинам жиры исключены из лы (1 чайная ложка на стакан воды).

рациона, содержание углеводов необходимо увеличить Углеводы 2—3 г/кг (1 г углеводов = 4,1 ккал) 24.3. Нутритивная поддержка Натрий 50 мг/кг В послеоперационном периоде введение препаратов, Больной, которому проводят ИВЛ или ВВЛ, в течение не­ содержащих натрий, следует ограничить скольких первых суток не может нормально питаться. Дело не Калий 40-50 мг/кг только в эндотрахеальной трубке, затрудняющей или исклю­ В послеоперационном периоде, при гнойно-воспалитель­ чающей глотание;

при проведении неинвазивной ВВЛ все ных процессах, кишечных свищах, постоянном желу­ равно ситуация остается такой же. Каков бы ни был генез ги­ дочном зонде, сердечных и легочных осложнениях сле­ поксии, по поводу которой начата респираторная поддержка, дует увеличить введение калия под контролем за его со­ она вызывает тяжелые изменения во всех органах и системах, держанием в плазме и суточной потерей с мочой. В 1 г в том числе нарушает функцию желудочно-кишечного тракта. хлорида калия (10 мл 10 % раствора) — 500 мг калия Чаще всего это выражается в парезе желудка и кишечника и Витамин С 3 г застойных явлениях в них, чему способствуют нарушения В послеоперационном периоде, при сердечных и ле­ гочных осложнениях, гнойно-воспалительных процес­ электролитного баланса, в первую очередь гипокалиемия [Зо сах дозу витамина С рекомендуется увеличить до 6 г лотокрылина Е. С, 1987]. В то же время в результате предше­ Витамин В, 30 мг ствующей или сохраняющейся гипоксии в организме нараста­ Витамин В2 6 мг ет катаболизм, источником энергии становится утилизация Витамин В6 9 мг собственных тканевых структур (белков, жиров, углеводов).

Чем тяжелее исходное состояние больного, тем раньше разви­ Витамин В]2 35 мкг (250 мкг/нед) вается и тем больше выражен гиперметаболизм.

Витамин А 5700 ИЕ Напомним суточную потребность человека в некоторых ос­ Витамин Е 3 мг новных ингредиентах (табл. 24.1).

Известно, что минимальное суточное снабжение энергией, предотвращающее углубление катаболизма, не должно быть утилизации тканевых белков, углеводов и жиров, необходимо ниже 20 ккал/кг. При отсутствии полноценного питания по­ раннее и усиленное снабжение организма не только кислоро­ требности увеличиваются до 30—35 ккал/кг [Лейдерман И. Н., дом, но и субстратами для получения энергии и пластическо­ Руднов В. А., 1998], при развитии гнойно-воспалительных го материала.

процессов — до 60 ккал/кг [Buchanau R., Levine N., 1983]. По­ Невозможность проведения питания нормальным путем вышение температуры тела на каждый градус выше 37 °С уве­ настоятельно требует как можно более раннего осуществления личивает расход энергии на 13 %. Для устранения отрицатель­ парентерального питания. Необходимым условием его эффек­ ного влияния гиперкатаболизма, и прежде всего повышенной тивности является устранение артериальной гипоксемии и на­ рушений гемодинамики. У пациентов, перенесших тяжелую гиповолемию и нарушения гемодинамики, уже через 10—12 ч ' Этот раздел написан с участием канд. мед. наук Е. С. Золотокры лечения, если удается устранить опасную для жизни гипотен линой и заслуженного врача РФ А. Б. Канючевского.

зию и гипоксемию, имеются основания для начала полного Вамин, левамин — 500 мл = 175 ккал (в 500 мл содержится парентерального питания.

около 40 г аминокислот) Полное парентеральное питание при острой дыхательной Альбумин, плазма и другие белковые препараты = 0 ккал недостаточности в условиях респираторной поддержки, спо­ собствующей элиминации двуокиси углерода, целесообразнее всего обеспечивать за счет гипертонических растворов глюко­ Энергетическую потребность (ЭП) организма наиболее зы в объеме 1500—2500 мл в зависимости от концентрации точно можно определить по количеству потребленного кисло­ раствора;

1500 мл 40 % раствора дают около 1100 ккал, рода, что позволяют сделать прилагаемые к некоторым совре­ мл 20 % раствора — около 2000 ккал. Глюкозу следует вводить менным респираторам метаболографы. При их отсутствии по­ с добавлением фракционных подкожных инъекций инсулина требление кислорода можно рассчитать, зная сердечный вы­ из расчета 1 ЕД на 2 г сухого вещества под контролем за кон­ брос и артериовенозную разницу содержания кислорода:

центрацией глюкозы в крови. Если нет выраженной гипергли­ кемии (выше 8 г/л), инсулин можно не вводить. Мы неодно­ кратно наблюдали больных, у которых, несмотря на непре­ где СО — сердечный выброс;

(Са02 — Cv02) — артериовеноз рывную многосуточную инфузию концентрированных раство­ ная разница содержания кислорода.

ров глюкозы, показаний к применению инсулина не возни­ Тогда кало.

Параллельно с круглосуточной инфузией глюкозы (не бы­ стрее 0,9 г сухого вещества на 1 кг/ч) через вторую капель­ или ницу вводят в качестве пластического материала 1000 мл кристаллических аминокислот, например вамина, дающих организму не только пластический материал, но и 650 ккал.

где — потребление кислорода;

— продукция угле­ Весьма перспективным представляется использование не кислого газа;

1440 — количество минут в сутках.

онутрина ("Инфузия", Чешская республика) с повышенной Наиболее реально определение энергетических затрат и не­ концентрацией аминокислот (от 5 до 15 %), состав которых обходимого обеспечения энергией и пластическим материа­ близок к обычной пище. При этом неонутрин содержит в лом по выделению мочевины в моче за сутки [Глущенко достаточном количестве аргинин и аланин [Салтанов А. И., Э. В., 1974]. В норме за сутки выделяется от 10 до 20 г моче­ 2003].

вины (в зависимости от характера питания). Расчет выделив­ Соотношение между энергодающими субстратами и источ­ шегося за сутки общего азота с мочой производится по сле­ никами азота должно соответствовать алгоритму A. Seifert дующей формуле:

(1975): не менее 30 небелковых калорий на 1 г аминокислот.

В противном случае последние будут расходоваться для полу­ чения энергии, что крайне нерентабельно.

Для удобства расчета энергетического снабжения напом­ где 0,466 — количество азота (г) в 1 г мочевины.

ним калорическую ценность некоторых широко используемых Как известно, 1 г общего азота образуется при утилизации инфузионных сред и препаратов для парентерального пита­ 6,25 г структурных белков. Следовательно, при выделении, ния.

например, 25 г общего азота за сутки утилизировано 25 г х 6,25 г = 156 г структурного белка.

Растворы глюкозы 5% — 1 л = 200 ккал 10 % - 1 л = 400 ккал Это количество белка надо восполнить.

20 % - 1 л = 800 ккал Кроме того, известно, что для утилизации 1 г азота, вводи­ 25 % - 1 л = 1000 ккал мого в организм с растворами незаменимых аминокислот для 30 % - 1 л = 1200 ккал использования их на пластические цели, необходимо одно­ 40 % - 1 л = 1600 ккал временно ввести примерно 180 небелковых килокалорий [Sei Липофундии 20 % — 500 мл = 1000 ккал fert W., 1975]. Следовательно, чем больше выделено общего 10 % - 500 мл = 500 ккал азота с мочой за сутки, тем больше выражен катаболизм и тем больше расход энергии. Поэтому по количеству выделенного 314 азота с мочой можно приблизительно рассчитать и расход ки­ козы с инсулином. В классическом варианте полное паренте­ локалорий за предыдущие сутки: ральное питание после устранения опасного для жизни уров­ Общий азот мочи г/сут х 180 ккал = количеству килокало­ ня гипоксемии должно содержать 50—60 % углеводов, 20— рий, израсходованных больным за предыдущие сутки, кото­ 30 % растворов незаменимых аминокислот, 20—30 % жировых рые надо возместить.

эмульсий с добавлением витаминов, микроэлементов, а также В нашем примере 25 г/сут общего азота мочи х 180 ккал = введением анаболических гормонов (по показаниям) [Aske 4500 ккал. nazi J., 1981].

Энергетическую потребность можно также приблизительно Жировые эмульсии рекомендуется вводить медленно, со подсчитать по формулам Гарриса—Бенедикта для условий ос­ скоростью не более 2,4 г/кг/ч [Вретлинд А., Суджян А., 1990;

новного обмена — ЭП00:

Попова Т. Е. и др., 1996], для предупреждения их неблагопри­ ятного воздействия на малый круг кровообращения (сниже­ для мужчин ЭП00 = 66,47 + (13,75 х масса в кг) + ния степени компенсаторной легочной гипоксической вазо + (5 x рост в см) - (6,76 х возраст);

констрикции). Наиболее показаны жировые эмульсии с рас­ для женщин ЭП00 = 655,1 + (9,56 х масса в кг) + щепленными молекулами триглицеридов — липофундин МЦТ/ЛЦТ [Костюченко А. А., Канючевский А. Б., 1998;

Лей + (4,85 х рост в см) - (4,68 х возраст).

дерман А. В., 1999].

Для условий покоя величина энергопотребности увеличи­ Для профилактики выраженной липемии и коррекции ско­ вается на 20—30 %, а при ожогах и сепсисе — более чем в рости инфузии можно использовать простой прием: периоди­ 2 раза.

чески прерывать на 10—15 мин введение эмульсии и центри­ У больного, которому проводят респираторную поддержку фугировать взятую из вены кровь. Если плазма прозрачна, в связи с острой дыхательной недостаточностью, необходимо скорость инфузии можно не менять. Если прозрачность плаз­ также учитывать и состояние водно-электролитного обмена.

мы снижена, скорость инфузии следует уменьшить.

Ежедневно оценивая объем введенной и выведенной жидко­ При отсутствии жировых эмульсий в качестве источника сти, следует помнить, что физиологические потребности орга­ энергии при парентеральном питании допустимо использо­ низма в воде зависят от величины основного обмена и состав­ вать растворы этилового спирта. Калорическая ценность ляют для взрослых 1 мл/ккал, или 30 мл/кг. При окислении спирта достаточно высока: 1 г при окислении дает 7,1 ккал.

1 г белков, углеводов и жиров образуется соответственно 0,41;

Оптимальная скорость его введения составляет 0,1 г/кг/ч.

0,60 и 1,07 мл воды. Таким образом, водный баланс организма Обычно применяют 36° раствор этилового спирта с 30 % рас­ не должен оцениваться упрощенно.

твором глюкозы в соотношении 1:1. Однако использовать его Внутривенные инфузии рекомендуется проводить через две можно только после устранения выраженной гипоксемии и капельницы. Первая (энергетическая линия) действует непре­ декомпенсированного метаболического ацидоза. Поэтому в рывно круглосуточно. Через нее вводят жировые эмульсии и реанимационной практике следует с большой осторожностью углеводы. Вводить 40 % раствор глюкозы можно со скоростью относиться к применению этилового спирта в раннем периоде 83,3 мл/ч (за сутки при таком темпе переливают около лечения.

2000 мл). Тогда при массе тела 70 кг в организм будет посту­ Энтеральное питание. Следует как можно раньше, как пать 0,47 г/кг глюкозы в 1 ч, однако при массе тела 60 кг ско­ только позволит восстановление функции желудочно-кишеч­ рость введения раствора надо замедлить до 75 мл/ч (за сутки — ного тракта, переходить на смешанное питание: парентераль­ 1800 мл). Задачу точного поддержания темпа инфузии решает ное сочетать с частичным или полным энтеральным питани­ использование инфузаторов. В глюкозу следует добавить хло­ ем. По данным А. Е. Шестопалова и соавт. (2003), нормализа­ рид калия, витамины.

ции функции желудочно-кишечного тракта способствует при­ Вторую капельницу (инфузионная линия) включают по ме­ менение кишечного лаважа и энтеросорбции. Известно, что ре надобности. Через нее по показаниям вводят белки, кри раннее введение питательных смесей в желудок или тонкую сталлоидные и коллоидные плазмозаменители, препараты кишку через зонд значительно облегчает задачу поддержания реологического действия, антибиотики и др.

питательного статуса пациентов и предупреждает не только Состав инфузионных сред для проведения полного паренте­ гиперкатаболизм, но и развитие эрозивных гастритов и дуоде­ рального питания. Как уже отмечено выше, обеспечение су­ нитов. Установлено, что раннее начало энтерального питания точной потребности в энергии не менее 20 ккал/кг уже с пер­ оказывает положительное влияние на иммунный статус [Ере­ вых суток лечения можно осуществить за счет инфузии глю менко А. А. и др., 2003]. Показанием к началу смешанного В современной анестезиологии и интенсивной терапии ис­ стью 1,5 ккал/мл 63 г белка (казеинаты натрия и кальция), пользуют четыре основных направления защиты больного от 92 г жира (кукурузное масло) и 106 г углеводов (сахароза и инфекции:

гидролизованный кукурузный крахмал). Соотношение небел­ ковых калорий и азота составляет 125:1, осмолярность — 490 мосм/л. "ПульмоТЭН" — полимерная смесь направленно­ — строжайшее соблюдение асептики при обеспечении про­ го действия, содержащая в 1 л раствора энергетической плот­ ходимости дыхательных путей (см. раздел 24.2);

ностью 1 ккал/мл 43 г белка, 63 г жира и 65 г углеводов. Соот­ — обеззараживание аппаратуры;

ношение небелковых калорий и азота — 121:1.

— применение одноразовых контуров;

6. В 90-е годы прошлого столетия разработаны специаль­ — применение одноразовых вирусо-бактериальных фильт­ ные иммунологически ориентированные питательные смеси, ров.

оказывающие иммуномодулируюший эффект благодаря со­ держанию таких микронутриентов, как аргинин, глутамин, нуклеотиды, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты.

Обеззараживание (деконтаминация) — устранение загряз­ Это "Impact" (Швейцария), "Immun-Aid" (США), "Nutrilan im­ нения и уничтожение бактериальной обсемененности объек­ mune", "Supportan" (Германия).

тов, — в которое входят очистка, дезинфекция и стерилиза­ В литературе нередко сообщается и о некоторых осложне­ ция.

ниях энтерально-зондового искусственного питания при ин­ Механическая очистка аппаратов и промывание моющими тенсивной терапии. Их можно объединить в три группы [Pin средствами всех доступных элементов дыхательного контура gleton S., 1997]:

(резервуар и нагревательные элементы увлажнителя, шланги, Механические: введение зонда в трахею;

загрязнение и об­ коннекторы, адаптеры и др.) — обязательное условие надеж­ струкция зонда;

аспирация, в том числе "микроаспирация" ности обеззараживания аппаратов. Очистка заключается в или "немая аспирация". полной разборке деталей дыхательного контура, предвари­ тельной промывке их с использованием моющих средств и за­ Желудочно-кишечные: рвота, растяжение желудка, диарея.

мачивании в горячем растворе моющего средства, мойке дета­ Метаболические: гипергликемия, гипофосфатемия, гипер капния. лей в том же растворе, в котором они были замочены, тща­ тельном прополаскивании вымытых деталей в проточной воде Однако при тщательном выполнении приведенных выше и промывании их дистиллированной водой, а затем высуши­ методических рекомендаций осложнений в большинстве слу­ вании.

чаев можно избежать.

Дезинфекция (уничтожение только вегетативных, неспоро Не следует забывать о систематическом опорожнении ки­ образующих форм бактерий) и стерилизация (уничтожение шечника. Даже если больной находится на полном паренте­ всех микроорганизмов, в том числе вегетативных форм бакте­ ральном питании, очищать кишечник необходимо не реже рий, спор, вирусов) могут быть осуществлены физическими чем через день.

или химическими методами.

К физическим методам стерилизации относят автоклавиро 24.4. Защита от инфекции и профилактика вание, сухожаровые способы, ионизирующее излучение, ульт­ перекрестной контаминации рафиолетовое облучение, ультразвуковые установки. Эти спо­ собы достаточно эффективны, но требуют громоздкого и до­ Одна из задач, имеющих исключительно большое значе­ рогого оборудования, специального обслуживания, могут по­ ние, — предупреждение инфицирования открытых дыхатель­ вреждать неметаллические части респираторов.

ных путей и легких больного, которому проводят респиратор­ Более распространены химические методы стерилизации и ную поддержку. Особенно сложна профилактика внутриболь дезинфекции, для которых применяют газообразные и жидкие ничной (нозокомиальной) инфекции, нередко сводящей на вещества. Используют окись этилена в смеси с бромидом ме­ нет многодневные усилия по спасению жизни пациента с ды­ тила, 3 % раствор формальдегида, 0,5 % раствор хлоргексиди хательной недостаточностью. Известно, что аппараты ИВЛ, в на, 6 % раствор перекиси водорода, 0,5 % раствор надуксус первую очередь увлажнители и присоединительные элементы ной кислоты, 70° этиловый и 50° изопропиловый спирты, рас­ нередко становятся источниками инфицирования, поэтому творы йода и соединения хлора (3 % раствор хлорамина), глу роль профилактических мероприятий в этом направлении не таральдегид, фенолы и их производные. Однако все они тре может быть переоценена.

320 буют длительной (от 2 до 12 ч) экспозиции и обладают ток­ микроорганизмы притягиваются к заряженному слою. Фильт­ сичностью, особенно окись этилена, которая может абсорби­ рационная площадь, от которой во многом зависит эффектив­ роваться рядом пластических материалов, а затем выделяться ность фильтрации, у электростатических фильтров обычно в просвет дыхательного контура и вызывать тяжелые повреж­ колеблется от 4,3 до 38 см2. Кроме того, такие фильтры про­ дения дыхательных путей. Формальдегид, соединения хлора, ницаемы для жидкости и слюны.

кроме того, окисляют металлические детали аппаратов, отри­ Складчатые гидрофобные мембранные устройства изготов­ цательно влияют на пластмассу и резину. Спороцидное дейст­ лены из материала, который отталкивает жидкость и имеет вие перекиси водорода и спиртов сомнительное. Для уничто­ маленький размер пор, предотвращая проникновение через жения вегетативных форм требуется экспозиция от 2 до 12 ч. них любых микроорганизмов и жидкости, что исключает пе­ Недостатками растворов йода и соединений хлора являются ренос с жидкостями вирусной инфекции от пациента, а также их раздражающее действие на ткани, повреждение резиновых инфицированного конденсата из шлангов от аппарата ИВЛ.

и металлических частей аппаратов [Бунятян А. А., 1977;

Юре- Наличие большого количества складок увеличивает фильт­ вич В. М., 1998]. рующую поверхность до 241—708 см2 и уменьшает объем мертвого пространства.

Применение стерильных одноразовых систем, состоящих из пластиковых шлангов, переходников и масок, весьма эф­ Керамический складчатый фильтр ВВ 22-15, отвечающий фективно. Однако они дороги и малодоступны широкому кру­ современным требованиям, выпускается фирмой "Pall" гу отечественных лечебных учреждений. Даже в ряде зарубеж­ (США). Его характеристики:

ных клиник развитых стран эти системы нередко подвергают Эффективность фильтрации > 99,999 % повторной стерилизации [Sutcliffe A. J., 1995], что не преду­ Размер пор < 1 микрон смотрено технологией и делает сомнительным целесообраз­ Сопротивление < 2 см вод. ст.

ность их использования. Кроме того, главный источник ин­ (при потоке 60 л/мин) Мертвое пространство < 63 мл фицирования — увлажнитель — остается несменяемым.

Длительность непрерывной работы — 48 ч Одной из основных наиболее надежных современных стра­ тегий по предупреждению инфицирования больных и контура Кроме того, фильтр ВВ 22-15 не содержит целлюлозы, что респираторов является использование фильтров с малыми по­ препятствует накоплению в нем жидкости [Speight S. et al., рами [Kerridge R., 1994;

Friesen J., 1995, и др.]. При этом спо­ 1999]. Действуя про принципу "искусственного носа" как теп­ собе риск проникновения инфекции как от пациента к дыха­ ло- и влагообменник, он обеспечивает температуру и влаж­ тельной системе, так и от дыхательной системы к пациенту, а ность поступающего в дыхательные пути газа, сравнимые с также попадание в дыхательные пути вредных частиц, напри­ нормальными условиями. Это позволяет в ряде случаев обой­ мер масла, металлической пыли, латекса, может быть полно­ тись без применения увлажнителя и обогревателя, встроенно­ стью исключен [Wilkes J. H., 2002]. Важно, чтобы фильтр осу­ го в респиратор.

ществлял фильтрацию не только в потоке дыхательных газов, Наиболее надежную защиту больных (и персонала опера­ но и из жидкости (конденсата, крови и слизи) как источника ционных и отделений интенсивной терапии) от инфекции вирусов. Вирусы, переносимые с кровью, являются естествен­ обеспечивает применение четырех фильтров:

ным путем внутрибольничного распространения таких заболе­ ваний, как гепатит С, СПИД и др. [Kristensen M. S. et al., 1990]. Фильтры должны иметь низкое сопротивление и под­ — в шланге вдоха, после влагосборника;

держивать оптимальный уровень тепла и влаги;

выполнять — после тройника, непосредственно перед эндотрахеальной эффективную фильтрацию в сухом воздушном потоке, обес­ трубкой;

печивая задержку как бактерий, так и вирусов;

должны слу­ — в шланге выдоха, перед влагосборником;

жить барьером на пути контаминированной жидкости (обла­ — на патрубке, через который выдыхаемый газ покидает дать гидрофобными свойствами). Самые лучшие фильтры за­ респиратор.

держивают 99,999 % микроорганизмов.

Существует два вида фильтров: электростатические с ис­ Значение полноценной фильтрации газовой смеси хорошо пользованием магнитного поля и складчатые гидрофобные иллюстрируют следующие данные: после длительных опера­ мембранные. В электростатических фильтрах используется ций (более 6 ч) у больных, которым проводили ИВЛ без гигроскопический материал, улучшающий задержку тепла и фильтров, послеоперационные осложнения возникали в влаги. В них создается мощный электростатический заряд и 322 24,8 - 51,4 % наблюдений;

при использовании гидрофильных некоторых клинических ситуациях совершенно необходимы.

фильтров — в 17,0 %;

при использовании гидрофобных склад­ В то же время в повседневной практике неинвазивные методы чатых фильтров осложнений не было [Бунятян А. А. и др.

исследования дают необходимый минимум информации для 2002].

принятия решений. Поскольку врач просто не в состоянии Профилактика инфицирования дыхательных путей вклю­ воспринять одновременно все цифровые показатели, которые чает и регулярную (каждые 2 дня) смену трубки, через кото­ сообщает ему монитор (не более 7, по данным А. Н. Morris, рую проводится ИВЛ. Переинтубация, как и санация трахеоб 1994), необходимо ограничиться слежением за наиболее важ­ ронхиального дерева, должна производиться стерильными ма­ ными и информативными для каждой клинической ситуации териалами с соблюдением правил асептики.

показателями. Напомним, что все мониторные комплексы снабжены звуковыми и световыми сигналами, включающими­ * * * ся при выходе того или иного параметра за заранее установ­ ленные пределы. Следовательно, необходимо установить эти Огромное количество медицинских и технических проблем пределы так, чтобы они соответствовали индивидуальной (же­ ни в коей мере не должно заслонить от врача пациента как лательной) "норме" данного больного и аппарат не подавал личность. Больной, которому проводят ИВЛ, не может разго­ ложных сигналов. Например, если у больного в течение мно­ варивать, даже если у него сохранено сознание. Иногда он гих лет пульс был в пределах 50—55 в минуту, бессмысленно может выразить жалобы и просьбы знаками, реже способен устанавливать нижний предел по частоте сердечных сокраще­ написать несколько слов на бумаге. Больному, находящемуся ний на 60 в минуту.

в ясном сознании, можно дать несколько карточек с заранее четко написанным крупными буквами текстом, например:

25.1. Мониторинг безопасности "трудно дышать", "надо отсосать мокроту", "болит!", "хочу пить", "хочу мочиться" и т. д. При общении с больным, ли­ Существует определенный минимум мониторируемых па­ шенным речи, испытывающим страх, многочисленные непри­ раметров, которые абсолютно необходимо использовать при ятные ощущения и неудобства, весь персонал должен прояв­ респираторной поддержке, независимо от места ее проведе­ лять искреннее сочувствие его страданиям, большое терпение, ния — в операционной или палате реанимации. К этому ми­ исключительный такт и постоянное внимание.

нимуму относятся:

— мониторинг давления в системе больной—респиратор;

Глава — пульсоксиметрия;

— мониторинг P C02;

et Мониторинг респираторной поддержки — артериальное давление (неинвазивное измерение);

— кривая ЭКГ.

При использовании современных методов респираторной поддержки требуется тщательный и постоянный контроль функции многих жизненно важных систем организма. Приме­ Минимальный комплекс мониторинга необходим для ин­ няя те или иные режимы ИВЛ или ВВЛ, врач должен знать не дивидуальной оптимизации вентиляционного режима, его ди­ только давление в дыхательных путях или минутный объем намического контроля и коррекции, а также для своевремен­ дыхания, но и состояние газообмена и механических свойств ного выявления ухудшения состояния больного и технических легких, функцию сердечно-сосудистой системы, метаболизма неисправностей аппаратуры.

и другие показатели, например темп выделения мочи и т. д.

Мониторинг давления в дыхательном контуре в первую В настоящее время многие респираторы снабжены ком­ очередь необходим для обнаружения случайного отсоедине­ плексом контрольных приборов, позволяющих оценивать ряд ния респиратора или нарушения герметичности системы. При параметров, имеющих клиническое значение. Кроме того, во этом давление в контуре падает. Повышение давления выше время операции и в процессе интенсивной терапии использу­ установленного предела свидетельствует о наступившем со­ ют дополнительные мониторные блоки, дающие очень важ­ противлении вдоху (см. ниже). Кроме того, монитор давления ную информацию. Широко применяют как неинвазивные, первым реагирует на остановку аппарата ИВЛ в результате так и инвазивные методы мониторинга, причем последние в технической неисправности.

Пульсоксиметрия — важнейший показатель адекватности оксигенации артериальной крови, снижение Sp02 ниже уста­ новленного предела требует немедленного выяснения причи­ ны гипоксемии (прекращение поступления кислорода в рес­ пиратор, внезапное нарушение функции сердца, отек легких, ателектаз, тромбоэмболия легочной артерии и т. д.) и приня­ тия соответствующих мер. Следует, однако, заметить, что при высоком содержании в крови метгемоглобина (MetHb) и кар боксигемоглобина (СОНb), определяемых при исследовании газов и КОС крови, показания пульсоксиметра будут сущест­ венно завышены и доверять высоким значениям Sp02 не сле­ дует.

Рис. 25.1. Петли "объем—давление" при постоянной скорости потока Постоянно "бегущая" кривая ЭКГ немедленно покажет на­ (а) и снижающейся скорости (б). Теоретические построения.

рушения ритма сердца. Даже по одному стандартному отведе­ нию ЭКГ можно заподозрить острое нарушение коронарного кровообращения.

О значении кривой капнограммы, в особенности величины PetC02, см. ниже.

25.2. Мониторинг вентиляционных параметров Начало гиперинфляции Вентиляционные параметры (МОД, дыхательный объем, частота вентиляции и т. д.) чаще всего представлены на циф­ ровых индикаторах и дисплеях современных многофункцио­ нальных респираторов. При оценке таких параметров, как а МОД и дыхательный объем, следует прежде всего обращать Рис. 25.2. Петли "объем—давление" при снижении растяжимости внимание, насколько они отличаются от заданных величин, легких (а) и гиперинфляции легких (б).

установленных управляющими ручками или сенсорами. Раз­ Пунктирные линии — нормальное положение петли. Теоретические построе­ ница более 10 % свидетельствует либо о негерметичности ды­ ния.

хательного контура, либо о дополнительной работе, выпол­ няемой больным. Во время проведения ИВЛ мы рекомендуем в первую очередь контролировать именно МОД, а не дыха­ тельный объем, который более лабилен. При всех режимах можно распознать негерметичность дыхательного контура, на­ ВВЛ главным мониторируемым параметром является частота личие ауто-ПДКВ (см. главу 6).

самостоятельного дыхания, что неоднократно отмечалось выше. Существенную информацию можно получить по петлям "объем—давление" и "поток—объем". При ИВЛ с постоянным Важный параметр — отношение времени вдох : выдох. На инспираторным потоком петля "объем—давление" имеет вид, респираторах с устанавливаемым потоком он может произ­ как на рис. 25.1, а. Верхняя плоская часть петли свидетельст­ вольно меняться в зависимости от состояния механических вует о наличии инспираторной паузы. При снижающемся по­ свойств легких и в определенных условиях даже становиться токе по форме петли видно, что давление в начале вдоха на­ инверсированным.

растает очень быстро, объем "не успевает" за ним (рис. 25.1, Очень важную информацию дают кривые давления и пото­ б). При снижении растяжимости легких и увеличении брон­ ка в дыхательных путях [Rasanen J., 1994]. При ИВЛ они хиального сопротивления (в меньшей степени) происходит должны быть совершенно одинаковыми во всех дыхательных отклонение оси петли вправо, в конечной ее части прирост циклах. Изменение формы кривых свидетельствует о появле­ давления сопровождается незначительным приростом объема нии у больного самостоятельного дыхания (окончание дейст­ (рис. 25.2, а). При слишком большом дыхательном объеме вия миорелаксантов, нарушение адаптации к респиратору).

происходит гиперинфляция легких, на петле четко обознача­ При ВВЛ кривая давления во время инспираторной попытки ется зона верхнего перегиба инспираторной кривой (рис. 25.2, не должна спускаться ниже нулевой линии. По кривой потока 326 Рис. 25.3. Петля "объем—давление" при Пожалуй, наибольшее значение имеет величина Рпик. Она триггерной ВВЛ. Теоретические по­ свидетельствует о "жесткости" легких и сопротивлении дыха­ строения.

тельных путей, безопасности выбранного режима ИВЛ и ВВЛ в отношении баротравмы легких, сигнализирует о случайной разгерметизации дыхательного контура. Внезапное повыше­ б). Во время вспомогательной триг- ние Рпик может свидетельствовать об окклюзии дыхательных герной вентиляции легких инспи- путей, перегибе эндотрахеальной трубки или образовании раторная кривая уходит влево от "грыжи" раздувной манжетки, остром бронхоспазме, пневмо­ оси ординат, что является призна­ тораксе. Кратковременное повышение Рпик вызывают кашле ком инспираторной попытки боль­ вые и рвотные движения.

ного (рис. 25.3). По величине этого Современные мониторы, как встроенные в респиратор, так смещения в сторону отрицательно­ и являющиеся отдельным прибором, автоматически вычисля­ го давления можно судить о силе, развиваемой больным в на­ ют и показывают графически или цифрами во время ИВЛ (но чале самостоятельного вдоха, и выполняемой им работе. Не­ не при всех режимах ВВЛ!) такие важные показатели, как рас­ замкнутость петли "объем—давление" свидетельствует об утеч­ тяжимость системы легкие — грудная клетка и сопротивление ке воздуха, ее смещение вправо от средней линии — о нали­ дыхательных путей. На значении этих показателей мы неод­ чии ПДКВ (рис. 25.4). Вызывать эти петли на экран монитора нократно останавливались выше. Здесь отметим, что весьма время от времени необходимо, но мы рекомендуем постоянно важную информацию дает величина отношения между стати­ иметь перед глазами на экране кривые давления и потока.

ческой растяжимостью системы легкие—грудная клетка и ды­ хательным объемом (C/VT), которое прямо коррелирует с объ­ Кроме кривой, величины давления в дыхательных путях емом внутрилегочного шунта [Затевахина М. В., Цимбалов отражаются на цифровых индикаторах. Обычно визуализиру­ С. Г., 1996].

ются четыре величины: Рпик, давление в конце плато (Рплат), давление в конце выдоха и среднее давление дыхательного цикла. Все они имеют большое значение, но, если стабиль­ 25.3. Мониторинг газообмена ность работы респиратора не внушает сомнения, давление в конце выдоха можно проверять эпизодически, тем более что Современные стандарты мониторинга безопасности обяза­ оно хорошо видно на стрелочном манометре, обычно имею­ тельно включают в себя контроль за состоянием газов во вды­ щемся на панели респиратора. Рплат важно для выбора пара­ хаемом и выдыхаемом воздухе, а также за насыщением крови метров при переходе от традиционной ИВЛ к ИВЛ с управ­ кислородом. Fi02, задаваемое респиратору врачом, контроли­ ляемым давлением или методам ВВЛ с поддержкой дыхания руется специальным датчиком оксиметра, включенным в ка­ давлением, двухфазной вентиляции легких. Среднее давление нал вдоха. Особое значение приобретает контроль Fi02 в про­ дыхательного цикла имеет особое значение при проведении цессе анестезии с использованием закиси азота (см. главу 19).

ВЧ ИВЛ или ВЧ ВВЛ, так как отражает наличие и в опреде­ Кроме того, независимо от канала вдоха в канале выдоха име­ ленной степени величину ауто-ПДКВ.

ется свой оксиметрический датчик. Информативным показа­ телем является разница между Fi02 и FE02, которая отражает потребление организмом кислорода.

Эффективность оксигенации определяется величиной Sa02, которая зависит как от вентиляции легких, так и от со­ стояния гемодинамики. Этот важный параметр необходимо мониторировать постоянно с помощью пульсоксиметрическо го датчика (Sp02). Существуют два вида датчиков — для уста­ новки на палец и на мочку уха. Последний может быть также установлен на кончик языка или носа (например, у ожоговых больных или при недостаточном периферическом кровотоке).

Существенное значение в оценке динамики Sp02 имеет также форма пульсоксиметрической кривой. Снижение сатурации может быть не только следствием нарушений газообмена в Рис. 25.4. Петли объем—давление при ИВЛ без ПДКВ (а) и ИВЛ с ПДКВ (б). Запись на мониторе респиратора "Puritan-Bennett 7200". легких, но и результатом периферического сосудистого спазма 328 ИВЛ в интенсивной терапии, поскольку респираторную под­ держку при ней осуществляют, особенно в остром периоде, в режиме гипервентиляции и об адекватности вентиляционных параметров судят не по нему, а по степени адаптации больно­ го к респиратору. Однако важную информацию дает сопостав­ ление Р С02 и РаС02. В норме разница между ними составля­ et ет 5 мм рт.ст.;

повышение этой разницы говорит о возросшем отношении VD/VT.

Весьма информативна форма кривой капнограммы (рис. 25.5). Наличие на ней четко выраженного плато свиде­ тельствует об удовлетворительном распределении воздуха в легких. Чем хуже выражено плато, тем в большей степени нарушены вентиляционно-перфузионные отношения в лег­ ких.

Мониторинг газообмена проводят также по газам крови с использованием проточных (фиброоптическая оксиметрия) и транскутанных датчиков. Последний способ в настоящее вре­ мя несколько утратил свое значение в связи с внедрением ме­ тодов пульсоксиметрии и капнометрии выдыхаемого газа. Ог­ раниченное применение транскутанной газометрии связано с ее зависимостью от состояния периферического кожного кро­ Рис. 25.5. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях, вотока. Однако этот метод по-прежнему используют для капнограмма (FC02) при ИВЛ (а) и поддержке дыхания давлением оценки эффективности газообмена при ВЧ ИВЛ, при которой (б). Видны существенное улучшение формы кривой капнограммы и определение F C02 невозможно из-за большой частоты вен­ et повышение (нормализация) F C02 при переходе от ИВЛ к ВВЛ. За­ et тиляции.

пись на мониторе "AS-3" фирмы "Datex".

Исследование газов крови микрометодом Аструпа также имеет большое значение, особенно в интенсивной терапии.

Мониторинг дыхательных газов не заменяет определения га­ различной этиологии. Такая ситуация отразится в виде сни­ зового состава артериальной и венозной крови, а дополняет жения амплитуды кривой и исчезновения на ней дикротиче его и дает возможность непрерывного оперативного контроля.

ской волны. Кстати, укажем, что первым действием врача при Следует иметь в виду, что Sa02, измеренное с помощью пуль снижении Sp02 должно быть перемещение датчика пульсок соксиметра, а особенно с использованием транскутанного симетра на другой палец или мочку уха, чтобы избежать не­ датчика, как правило, ниже, чем в артериальной крови, а правильной оценки состояния больного.

РаС02 выше, чем Р С02. Оценка параметров газов крови при­ Исключительно большое значение в оценке газообмена и et ведена в главе 1.

гомеостаза в целом принадлежит капнометрии, мониторируе­ мой в режиме on-line. При ИВЛ в процессе анестезии содер­ 25.4. Мониторинг гемодинамики жание С0 в конце выдоха является, пожалуй, если не единст­ венным, то главным показателем адекватности вентиляции Наибольшую информацию о состоянии кровообращения метаболическим потребностям организма. F C02 (или как в малом, так и в большом круге можно получить с помо­ et Р С02) — высокочувствительный параметр, реагирующий на щью инвазивных методов. Обычно используют введение кате­ et операционный пневмоторакс, сдавление или выключение из тера Сван-Ганца в легочную артерию, что позволяет опреде­ вентиляции легкого (повышается), нарушения гемодинамики лить сердечный выброс методом термодилюции, а также ка (снижается). F C02 также очень быстро и резко снижается да­ нюлируют лучевую артерию. Прямое измерение давления в et же при частичной разгерметизации дыхательного контура. Ус­ камерах сердца, легочной артерии и давления заклинивания, тановлена высокая прямая корреляция между F C02 и сердеч­ которое приравнивается к давлению в левом предсердии, по­ et ным выбросом [Флеров Е. В. и др., 1995].

зволяет получить многостороннее представление о централь­ Меньшее значение имеет величина F C02 при проведении ной и легочной гемодинамике.

et относятся ударный объем сердца (УОС), в норме 60—90 мл;

Инвазивный мониторинг позволяет получить следующие сердечный индекс (СИ), в норме 2,5—4 л/мин х м2;

ударный важные данные:

индекс (УИ), в норме 35—45 мл/м2;

индексы ударной работы — сердечный выброс (методом термодилюции), в норме левого и правого желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ), в норме 5—7 л/мин;

снижение сердечного выброса может свиде­ 44—56 и 7—10 г х мл/м2 соответственно;

общепериферическое тельствовать о гиповолемии или о нарушении функции сосудистое сопротивление (ОПСС), в норме 900— сердца, резкое повышение сердечного выброса (до 10— дин х с х см-5;

легочное сосудистое сопротивление, в норме 12 л/мин и более) наблюдается при развитии сепсиса;

дин х с х см-5;

транспорт кислорода (Т02), в норме 950— — насыщение кислородом и напряжение кислорода в сме­ мл/мин или 520—720 мл/мин/м2;

потребление кислорода шанной венозной крови, в норме (V02), в норме 200—300 мл/мин или 115—165 мл/мин/м2;

ко­ 75 ± 5 % и 35-42 мм рт.ст.;

эффициент утилизации кислорода (КУ02), в норме 22—32 %.

— центральное венозное давление (ЦВД), в норме 55— (Все нормальные значения даны по Б. Р. Гельфанду и др., мм вод.ст, или 4—8 мм рт.ст.;

среднее ЦВД фактически 1998, и Marino P. L., 1998.) близко к среднему давлению в правом предсердии, ко­ Комплексный мониторинг также дает возможность контро­ торое отражает преднагрузку правого желудочка;

лировать метаболические функции легких путем исследования — давление в правом предсердии (Рпп), в норме 1 — 10 мм крови, притекающей к легким (катетер Сван-Ганца) и отте­ рт.ст.;

кающей от них (лучевая артерия). Многофакторный монито­ — давление в правом желудочке (Рпж), в норме 12—30 / ринг позволяет оценить состояние микроциркуляторного рус­ 0—8 мм рт.ст.;

ла легких, рассчитать капиллярное давление и сопротивление пре- и постальвеолярных сосудов. Большое значение имеет — давление в легочной артерии (Рла), в норме 12—30 / 6— систематическое определение объема внесосудистой жидкости 12 мм рт.ст.;

легких (в том числе ее интерстициальной и внутриклеточной — среднее давление в легочной артерии (Рла ср), в норме фракций) с использованием метода электроимпедансных ин­ 10—18 мм рт.ст.;

дикаторов. Метод позволяет также определять сердечный вы­ — давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) брос без катетеризации легочной артерии и в какой-то степе­ приравнивается к давлению в левом предсердии (Рлп), в ни больше соответствует требованиям интенсивной терапии, норме 5—12 мм рт.ст.;

повышенное ДЗЛК указывает, хотя его с успехом применяют и в интраоперационном пе­ что конечно-диастолическое давление в левом желудоч­ риоде.

ке увеличено из-за избытка жидкости или сердечной не­ Примеры выбора и оценки различных режимов респира­ достаточности.

торной поддержки с помощью комплексного мониторинга приведены в главе 20. Например, артериальная гипероксия Давление в легочных капиллярах (Рлк) не может быть рав­ при высоком Fi02, если к ней нет специальных показаний, на ным ДЗЛК (иначе легочный кровоток остановился бы) — оно первый взгляд, должна улучшать состояние больного (высокое всегда несколько выше. Это отношение отражается формулой:

Ра02 всегда расценивается как благо), но на самом деле вызы­ вает ряд тяжелых нарушений микроциркуляции и гидродина­ Рлк = ДЗЛК + 0,4 х [Рла (среднее) - ДЗЛК].

мики в легких.

Трудно переоценить значение всех этих данных при выборе У здорового человека разница между Рлк и ДЗЛК равна рациональных методов и режимов респираторной поддержки примерно 3—5 мм рт.ст. При ОРДС эта разница значительно как 1в анестезиологии, так и особенно в интенсивной тера­ увеличивается и Рлк может быть в 2 раза выше, чем ДЗЛК пии.

[Marino P. L., 1998]. Весьма важно сопоставлять ДЗЛК с кол­ лоидно-осмотическим давлением плазмы (КОД). Считается, что если при артериальной гипоксемии ДЗЛК ниже КОД как минимум на 4 мм рт.ст., это характерно для ОРДС, а если ' Такой комплексный подход к моииторированию эффективности ДЗЛК равно КОД или выше него, наиболее вероятен гидро­ респираторной поддержки стал возможен, в частности, благодаря статический (кардиогенный) отек легких [Weil M. H., Pfen­ созданию программы "SC (Supcrcalc)", разработанной в лаборатории ning R. J., 1979].

компьютерного мониторинга Научного центра хирургии РАМН (зав. — Е. В. Флеров). Программа включает в себя 42 измеряемых и Кроме того, с помощью введения катетера Сван-Ганца 36 расчетных параметров.

можно получить ряд важных расчетных показателей. К ним Лечение. Придание больному полусидячего положения, Глава введение антигистаминных препаратов парентерально и в ви­ де ингаляций. В тяжелых случаях — повторная интубация тра­ Осложнения, возникающие в процессе хеи или даже трахеостомия.

искусственной вентиляции легких, Трахеобронхиты. В недавнем прошлом в процессе ИВЛ они их профилактика и лечение возникали у 35—40 % больных. Основные причины трахео бронхита — недостаточное кондиционирование вдыхаемой га­ зовой смеси, а также инфицирование дыхательных путей.

В процессе ИВЛ, особенно длительной, может развиться Особую актуальность вопрос об адекватном увлажнении и ряд осложнений, затрудняющих лечение больного и иногда согревании вдыхаемого газа приобретает при струйной ВЧ представляющих прямую угрозу его жизни. Частота их, по ИВЛ. Недостаточное кондиционирование газовой смеси, по­ данным разных авторов, колеблется от 21,3 до 100 % и во вышенное содержание кислорода (вплоть до 100 % при чре многом зависит от причины, вызвавшей дыхательную недос­ скатетерной ВЧ ИВЛ) неизбежно приводят к нарушению сек­ таточность [Chatila W. M., Criner G. J., 2002]. Нередко возни­ реции и эвакуации мокроты из дыхательных путей, способст­ кает два или три вида осложнений, причем некоторые из них — вуют высыханию слизистой оболочки, образованию корок и как следствие предшествующих. Примерно у 20 % умерших пробок секрета. При длительной чрескатетерной ВЧ ИВЛ (бо­ различные осложнения являются непосредственной причиной лее 6 ч непрерывного применения) мы наблюдали существен­ смерти [Саттаров С. С, 1978].

ные изменения слизистой оболочки трахеи: множественные По локализации и характеру осложнения можно разделить точечные кровоизлияния, появление участков некроза.

на 4 группы [Кассиль В. Л., 1987]:

В настоящее время в результате усовершенствования рес­ пираторов (как для традиционной, так и для ВЧ ИВЛ), вклю­ чения в их контур полноценных обогревателей и увлажните­ - осложнения со стороны дыхательных путей (трахеоброн лей тепло- и влагообменников, а также повышения квалифи­ хиты, пролежни стенки трахеи, трахеопищеводные сви­ кации персонала и улучшения ухода за больными частота этих щи, стенозы трахеи, синуситы);

осложнений значительно снизилась. Чаще всего трахеоброн­ — осложнения со стороны легких (пневмонии, острый рес­ хиты возникают у больных, поступивших в коматозном со­ пираторный дистресс-синдром, ателектазы, респирато стоянии (травма и заболевания головного мозга, интоксика­ риндуцированные осложнения);

ции и др.), в результате аспирации желудочного содержимого — осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и нарушения откашливания. В раннем послеоперационном (кровотечение из сосудов, внезапная остановка сердца, периоде при недостаточно тщательной стерилизации эндотра­ снижение артериального давления);

хеальных трубок и клинков ларингоскопов катаральный тра — осложнения, связанные с техническими погрешностями хеобронхит развивается почти у 30 % больных [Кац В. И.

при проведении ИВЛ и ВВЛ.

и др., 1986].

При проведении ВВЛ через маску даже в течение длитель­ ного времени воспалительных процессов в дыхательных пу­ 2 6. 1. Осложнения со стороны дыхательных путей тях, как правило, не возникает.

Отек гортани. Он может развиться после длительного на­ Трахеобронхит чаще развивается на 2—3-й, реже на 3—6-е хождения эндотрахеальной трубки в дыхательных путях. По­ сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических сле экстубации проявляется затрудненным стридорозным ды­ признаков и данных бронхофиброскопии.

ханием с инспираторной одышкой, участием в дыхании вспо­ При легкой форме трахеобронхита появляются жалобы на могательных мышц. Предрасполагающими моментами явля­ ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, ются использование резиновых, а не термопластических тру­ иногда боли. Увеличивается количество мокроты. При брон­ бок, неполноценная стерилизация трубок, недостаточно час­ хофиброскопии выявляют гиперемию и отек слизистой обо­ тая их смена, травматичная интубация трахеи.

лочки трахеи и крупных бронхов, в некоторых ее участках — Профилактика. Щадящая техника интубации трахеи, точечные кровоизлияния.

отказ от использования нестерильных трубок, смазывание При трахеобронхите средней тяжести возникают боли в трубки антисептическими гормонсодержащими мазями, смена трахее, частые приступы мучительного кашля, нарушающие эндотрахеальной трубки не реже 1 раза в 3 дня.

адаптацию к ИВЛ. Мокрота вязкая, гнойная. При бронхофиб роскопии — резкий отек и гиперемия слизистой оболочки ды­ подтягивая или углубляя трубку на 1 — 1,5 см. При смене тру­ хательных путей, участки фибринозных наложений. Во время бок и канюль смазывать их мазью, содержащей кортизон или выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в преднизолон.

просвет трахеи.

Трахеопищеводный свищ. Как правило, возникает на фоне Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение не­ тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи, но хватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество может развиться и в результате местного гнойного процесса в зловонной гнойной мокроты с комками и сгустками. При средостении (медиастинит, недостаточность швов анастомоза бронхофиброскопии обнаруживают обширные фибринозные после операции на пищеводе, опухоль пищевода). Проявляет­ и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных брон­ ся кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в ды­ хах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, об­ хательных путях. Диагноз устанавливают по данным эндоско­ нажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят брон­ пического и рентгенологического обследования.

хоскопию только в условиях струйной ИВЛ.

Лечение хирургическое.

При тяжелых формах трахеобронхита может развиться об Стеноз трахеи. Возникает в области стояния раздувной турация трахеи или крупного бронха сгустком мокроты. При манжетки или пролежня трахеи после длительной ИВЛ у 2— этом внезапно нарушается адаптация больного к респиратору, 2,5 % больных. Развивается на 10—15-е сутки, иногда через появляется цианоз, перестает проводиться дыхание в зоне по­ несколько недель после экстубации;

как правило, у больных, ражения, значительно повышается Рпик, падает растяжимость перенесших трахеобронхит и пролежень трахеи. Проявляется легких и увеличивается сопротивление дыхательных путей.

инспираторной одышкой, в тяжелых случаях стридорозным Иногда это осложнение трудно отличить от пневмоторакса дыханием.

(см. ниже). Показана срочная фибробронхоскопия, обязатель­ Профилактика. Предотвращение развития пролежней но в условиях струйной ИВЛ.

стенки трахеи. После трахеостомии — поэтапная деканюля Профилактика. Строжайшее соблюдение асептики при ция.

всех манипуляциях, использование респираторов с полноцен­ Лечение хирургическое.

ным кондиционированием вдыхаемого газа, стерильных кате­ Синуситы. Нередко развиваются при длительной назотра теров, щадящей техники санации дыхательных путей. Приме­ хеальной интубации, особенно трубками большого диаметра.

нение воздушных фильтров, систематическая смена шлангов Частота синуситов заставила многие клиники вообще отка­ и присоединительных элементов.

заться от введения эндотрахеальной трубки через носовые хо­ Лечение. Введение антибиотиков с учетом чувствитель­ ды и вернуться к трахеостомии при необходимости длитель­ ности флоры парентерально и внутритрахеально. Включение в ной ИВЛ. Синуситы проявляются головной болью, преиму­ контур респиратора аэрозольных распылителей. При тяжелых щественно в области лба, гнойными выделениями из носовых формах капельное введение в трахею муколитических средств, ходов, повышением температуры, которая не соответствует диоксидина, облепихового масла. Бронхофиброскопия 1—2 изменениям в легких и которую нельзя объяснить другими раза в сутки с промыванием дыхательных путей раствором причинами. Диагноз ставится на основании рентгенографии фурагина, фурацилина или другого антисептика. или компьютерной томографии, можно использовать диафа Пролежни слизистой оболочки трахеи. При длительной носкопию.

ИВЛ у 12—13 % больных развиваются пролежни в месте при­ Лечение. Антибиотики или противогрибковые препара­ легания раздувной манжетки или конца трубки к стенке тра­ ты с учетом чувствительности флоры (бактериальной или хеи. Их обнаруживают во время бронхоскопии при смене тру­ грибковой), пункция, промывание и дренирование гнойных бок. В дальнейшем пролежень стенки трахеи может привести очагов.

к другим осложнениям (см. ниже), а также вызвать перфора­ Нарушения акта глотания. Нередким осложнением, разви­ цию и разрыв трахеи [Smith В. A., Hopkinson R. В., 1984].

вающимся непосредственно после экстубации или деканюля Профилактика. Систематическая смена эндотрахеаль­ ции трахеи, является нарушение функции глотания, при этом ных трубок и трахеостомических канюль, использование тру­ часто возникает аспирация пищи в дыхательные пути. Точных бок с мягкими и широкими манжетками (манжетки низкого данных о частоте этого осложнения не имеется, но есть сведе­ давления), дозированное раздувание последних, чтобы давле­ ния, что оно развивается не менее чем у 45 % больных после ние не превышало 25 см вод.ст. Необходимо следить, чтобы длительного проведения ИВЛ [Goldsmith Т., 2000]. Проявля­ конец трубки или канюли не упирался в стенки или карину ется поперхиванием и кашлем при проглатывании жидкости трахеи, несколько раз в сутки менять положение манжетки, или пережеванной пищи. После удаления трахеостомической 336 канюли пищевые массы могут выделяться из незажившей ра­ легких важное значение имеет перекрестное инфицирование ны. Обычно нарушения глотания после длительной эндотра­ (нозокомиальная инфекция). Нозокомиальные пневмонии хеальной интубации разрешаются в течение нескольких дней, возникают примерно у 70 % больных, у которых используют после трахеостомии они могут сохраняться более длительное респираторную поддержку через эндотрахеальную трубку, не­ время.

зависимо от этиологии дыхательной недостаточности [Боро­ Лечение. Временный отказ от кормления больного через вик А. А., Руднов В. А., 1996], но особенно часто при ОРДС.

рот. Тщательное очищение полости рта от содержимого, сис­ Из дыхательных путей чаще всего высевают общую, стафи­ тематическая аспирация накапливающейся слюны. Поэтапная лококковую и гемолитическую флору, синегнойную палочку и деканюляция трахеи (см. главу 27) с введением фенестриро микробы кишечной группы в различных ассоциациях. При ванных канюль уменьшающегося диаметра с раздувными ман­ этом флора, как правило, одинаковая у всех больных в дан­ жетами и клапанами на наружном конце. При вдохе клапан ном отделении реанимации [Spencer R. С, 1994, и др.]. Нозо­ открывается и воздух направляется в легкие. При выдохе кла­ комиальные пневмонии часто вызываются микроорганизма­ пан закрывается и выдыхаемый воздух направляется через ми, входящими в состав собственной микрофлоры больного и "окно" в гортань, очищая ее от скопившегося содержимого.

не вызывающими заболевания у здорового человека (Pseu Кроме того, при такой канюле возможны фонация и эффек­ domonas, Klebsiella и др.). Для этих бактерий характерно бы­ тивное откашливание.

строе развитие устойчивости к антибиотикам [Rouby J. J., 1992]. А. В. Боровик и В. А. Руднов (1996), М. Lander (1994) нашли, что основным возбудителем нозокомиальных пневмо­ 26.2. Осложнения со стороны легких ний является грамотрицательная флора желудочно-кишечного тракта данного пациента. Частота развития нозокомиальной Пневмонии. Развиваются в процессе ИВЛ у 36—70 % боль­ пневмонии зависит и от длительности проведения ИВЛ. По ных. Чаще всего они возникают у пациентов с изменениями данным Б. Р. Гельфанда и соавт. (2000), при проведении ИВЛ легочной ткани, имевшимися до ИВЛ (оперативное вмеша­ в течение 2 сут нозокомиальная пневмония возникает у 5 % тельство, ушибы легких, ОРДС и т. п.). Большое значение больных, при продолжительности ИВЛ 3 сут — у 20 % и при имеют и нарушения гемодинамики. У больных, перенесших продолжительности 4 сут — у 50 %.

перед началом или в первые часы ИВЛ снижение артериаль­ ного систолического давления ниже 70 мм рт.ст, в течение бо­ Использование бактериальных фильтров и одноразовых лее 30 мин, пневмонии развиваются в 4 раза чаще, чем у па­ дыхательных контуров, а также тщательное соблюдение пра­ циентов со стабильной гемодинамикой [Кассиль В. Л., 1987].

вил ухода за больными позволяют значительно снизить часто­ Существенную роль играет и длительность ИВЛ: S. Ruiz-San ту нозокомиальных пневмоний [Hoyt J. W., 1989], и статисти­ tana и соавт. (1994) показали увеличение частоты пневмонии с ка современных хорошо оснащенных и организованных отде­ 8,5 % в первые 3 дня после интубации до 45,6 % после 14-го лений реанимации выглядит не столь устрашающе.

дня.

Как правило, вначале возникают мелкоочаговые бронхоп­ С. С. Саттаров (1978) установил, что частота возникнове­ невмонии по типу альвеолита [Пермяков Н. К., 1979]. При ния пневмонии в процессе ИВЛ зависит от длительности и дальнейшем развитии бронхопневмония приобретает сливной глубины гипоксемии до начала респираторной поддержки и характер с возможным абсцедированием.

от скорости ее устранения в первые сутки ИВЛ. Большое зна­ Клинические проявления пневмонии описаны во многих чение имеют также анемия и гиперкоагуляционный синдром.

руководствах и учебниках и вряд ли нуждаются в повторении.

Если в первые сутки проведения ИВЛ удается повысить Ра Большое значение имеет систематический рентгенологиче­ до 105 мм рт.ст, при отношении Pa02/Fi02 выше 300 мм рт.ст, ский контроль, хотя более информативна компьютерная то­ и содержание гемоглобина более 135 г/л, то вероятность воз­ мография легких [Rouby J. J., 1992].

никновения пневмонии приближается к нулю. Если же не Отметим здесь, что развитие пневмонии увеличивает ле­ удается повысить Ра02 более чем до 90 мм рт.ст, при Ра02/ тальность больных, которым проводят ИВЛ, хотя в последние Fi02 ниже 200 мм рт. ст., гемоглобин сохраняется на уровне годы в связи с использованием современных респираторов и ниже 80 г/л и концентрация фибриногена превышает 500 мг/л, режимов респираторной поддержки, а также средств антибак­ то вероятность развития пневмонии приближается к 100 %.

териальной и иммуномодулирующей терапии эта опасность Еще одна частая причина пневмонии — аспирация желу­ значительно уменьшилась. Но и в прошлые годы хорошая ор­ дочного содержимого [Inglis T. J. J., 1990]. ганизация отделения, высокая квалификация врачей и медсе­ В генезе воспалительных поражений дыхательных путей и стер и безукоризненный уход за больными позволяли избе обертывания грудной клетки. Можно применять магнитотера жать развития бронхолегочных осложнений даже при много­ летней ИВЛ. Так, Л. М. Попова в 1982 г. описала 3 больных, пию [Можаев Г. А., Тихоновский И. Ю., 1992] и лазерную те­ которым ИВЛ проводили непрерывно в течение 22, 14 и 7,5 рапию.

лет. Ни у одного из них пневмонии в течение этого времени Необходимо также помнить о возможности возникновения не возникли. В одном из наших наблюдений женщина 57 лет вирусной пневмонии и целенаправленно обследовать боль­ поступила с диагнозом: тромбоз левой среднемозговой арте­ ных.

рии, левостронняя нижнедолевая пневмония (аспирацион Респираториндуцированные повреждения легких (баротрав­ ная?), дыхательная недостаточность. Больной в течение 25 сут ма и волюмотравма). Считается, что при значительном повы­ проводили ИВЛ, вначале респиратором РО-5, затем "Eng шении внутрилегочного давления (выше 40—50 см вод.ст.) су­ strom-150". В течение первых 16 сут больной каждый час в те­ щественно возрастает риск баротравмы и развития морфоло­ чение 5 мин днем и ночью осуществляли ручную вентиляцию гических изменений в легких и дыхательных путях [Ashbaugh легких, прерывая монотонность ИВЛ. На этом фоне проводи­ D. G. et al., 1969;

Grammon R. В. et al., 1995, и др.]. Так назы­ ли антибактериальную терапию с учетом чувствительности ваемые респираториндуцированные, т. е. вызванные ИВЛ, по­ флоры к антибиотикам. Прогрессирования пневмонии не от­ вреждения легких возникают в результате использования вы­ мечено;

по клиническим и рентгенологическим данным, вос­ сокого Рпик, больших дыхательных объемов и Fi02 более 0,6.

палительный процесс в легких разрешился к 10-м суткам про­ Эти повреждения могут проявиться в двух видах — "большой ведения ИВЛ и в дальнейшем не возобновлялся.

баротравмы" или в виде изменений паренхимы, схожих с Профилактика. В первую очередь недопущение дли­ ОРДС [Kacmarek R. М., 1996].

тельной гипоксемии, т. е. своевременное начало ИВЛ. Важ­ Длительная ИВЛ с созданием положительного давления в нейшую роль играют устранение нарушений метаболизма, дыхательных путях и смещением к периферии зоны диффузии особенно анемии и гиперкоагуляции, а также расстройств пе­ (см. главу 3) сопровождается изменениями легочной паренхи­ риферического кровообращения. Показаны обеспечить высо­ мы. Как уже неоднократно отмечалось, усиление неравномер­ кокалорийное питание и предотвратить обезвоживание орга­ ности вентиляции и поступление воздуха в наиболее податли­ низма. Показаны частая перемена положения тела больного и, вые участки легких и группы альвеол приводят к их перерас­ конечно, предотвращение инфицирования дыхательных пу­ тяжению. В еще большей степени перерастягиваются брон­ тей. хиолы и мелкие бронхи кондуктивной зоны, которые, по дан­ Учитывая высокую вероятность попадания в дыхательные ным N. В. Ackerman и соавт. (1984), обладают наибольшей пути содержимого желудка и роль этого фактора в развитии податливостью среди легочных структур. В результате возни­ пневмонии при длительной респираторной поддержке, необ­ кают разрывы стенок бронхиол и альвеол, межальвеолярных ходимо с профилактической целью применять меры, направ­ перегородок. В некоторых случаях может развиться бронхоле­ ленные на нормализацию функций желудочно-кишечного гочная дисплазия, связанная с морфологическими изменения­ тракта, в частности введение гастропротекторов (гастроципин, ми в слизистом и подслизистом слоях бронхов и бронхиол ранитидин, фосфалюгель и др.), деконтаминацию желудочно- [Пермяков Н. К., 1979, и др.].

кишечного тракта введением в желудок и орошением ротог­ В связи с выходом воздуха в интерстиций легкого развива­ лотки невсасывающимися антибактериальными и противо­ ется интерстициальная эмфизема, практически недиагности грибковыми препаратами (ванкомицин, полимиксин Е, тоб- руемая по клиническим и рентгенологическим данным. В лег­ рамицин, амфотерицин В). К сожалению, эти препараты сла­ ких возникают псевдокисты, иногда значительных размеров — бо действуют против часто встречающегося возбудителя — до 10—15 см в диаметре, которые удается обнаружить при Staphilococcus aureus [Ferrer M. et al., 1994]. компьютерной томографии [Gattinoni L. et al., 1988]. В ряде наблюдений, когда больные погибли после длительных сроков Лечение. При пневмонии показаны ИВЛ с инспиратор ИВЛ, на вскрытии их легкие напоминали губку [Roubi J. J., ной паузой, увеличением отношения Тi:ТЕ до 1:1, ПДКВ и 1995]. G. Nash и соавт. (1971) предложили называть своеоб­ обязательным периодическим раздуванием легких (см. главу 6).

разное поражение легочной паренхимы при ИВЛ "аппарат­ Необходимо использовать, по показаниям, весь спектр анти­ ным легким" (respirator lung). У некоторых выживших больных бактериальной терапии (антибиотики с учетом чувствительно­ в дальнейшем развиваются фиброзные процессы, необрати­ сти флоры, иммуномодуляторы). Целесообразно применение мый пневмосклероз, который можно обнаружить после пре­ гепарина по 20 000 ЕД в сутки и больше под контролем коагу кращения длительной ИВЛ.

лограммы, по показаниям — фибринолизин (20 000 ЕД в су­ Необходимо, однако, отметить, что подобные отдаленные тки и более). Физиотерапия: банки, горчичники, тепловые Таблица 26.1. Поражения легких, вызванные ИВЛ [по Kacmarek последствия многосуточной респираторной поддержки были R. М., 1996] нами отмечены только у больных, которым ИВЛ проводили в связи с тяжелой бронхолегочной ОДН, поэтому нельзя ис­ Ателектазы Отслойка эндотелия ключить, что они были вызваны в большей мере основным Инфильтрация альвеол нейтро- Обнажение базальной мембраны заболеванием (тотальная пневмония, ОРДС, тяжелый астма­ филами тический криз), нежели ИВЛ. В то же время именно больным Снижение растяжимости легких Интерстициальный отек легких с паренхиматозной дыхательной недостаточностью приходи­ лось проводить ИВЛ с большими VT, что сопровождалось вы­ Кровоизлияния в альвеолы Гиалиновые мембраны соким Рпик. Анализ показывает, что повреждения легких, свя­ Альвеолярный отек Пневмония занные с ИВЛ, зависели не только от параметров и режима Инфильтрация интерстиция лим- Эмфизема легких работы респиратора, но и от состояния больного, прежде все­ фоцитами го его легких. По нашим данным, из 721 больного, которому Накопление макрофагов в альве- Газовая эмболия сосудов легких проводили длительную традиционную ИВЛ, различные легоч­ олах ные осложнения развились у 356 (49,4 %), причем при парен­ Разрывы альвеол, эмфизема средостения, пневмоторакс химатозной острой дыхательной недостаточности — у 55,6 %, а при вентиляционной острой дыхательной недостаточности — у 13,2 % [Кассиль В. Л., 1981].

Хотя при ВЧ ИВЛ Рпик значительно ниже, чем при тради­ У больных, которым ИВЛ проводили в течение нескольких ционных методах, в условиях выраженного стеноза гортани и недель и даже месяцев в связи с нервно-мышечной ОДН (на­ верхнего отдела трахеи вполне реальна опасность баротравмы пример, восходящий полирадикулоневрит), таких последствий легких, когда струйную ВЧ ИВЛ проводят через катетер, вве­ мы не видели. Однако Л. М. Попова и И. К. Есипова (1984) денный либо через суженную часть дыхательных путей, либо сообщают, что у умершего больного, которому в связи с боко­ чрескожно, ниже уровня сужения. Значительное затруднение вым амиотрофическим склерозом ИВЛ проводили в течение выдоха (при беспрепятственном осуществлении вдоха!) может 14 лет, на вскрытии были обнаружены лимфостаз, склероз быстро привести к повышению внутрилегочного давления до стенок бронхов, неравномерная гипертрофия гладких мышц опасного уровня.

бронхиол и бронхов, мелкие ателектазы и участки эмфиземы, Возможность баротравмы возрастает и при проведении со что, несомненно, являлось последствием длительного воздей­ четанной традиционной и струйной ВЧ ИВЛ, когда на фоне ствия ИВЛ на бронхолегочный аппарат.

увеличения рабочего давления ВЧ-респиратора не обеспечи­ Все же большинство исследователей связывают баротравму вают достаточного снижения дыхательного объема традицион­ легких при ИВЛ с длительным использованием высокого Рпик ного респиратора. В связи с этим считаем целесообразным [Dreyfuss D. et al., 1988;

Parker J. С. et al., 1993;

Morris A. H., еще раз подчеркнуть недопустимость закрытия предохрани­ 1994, и др.]. Считают, что Р выше 40—50 см вод.ст, чревато пик тельного клапана традиционного (объемного) респиратора опасностью развития морфологических изменений в легких и при этом способе ИВЛ.

дыхательных путях [Ashbaugh D. G. et al., 1969;

Sykes M. К., Возможные изменения паренхимы легких в условиях ИВЛ 1991;

Kesecioglu J. et al., 1994;

Pinhu L. et al., 2003, и др.].

под воздействием трех приведенных выше факторов (высоко­ Правда, высказывается мнение, что причиной баротравмы яв­ го Рпик, больших дыхательных объемов и Fi02 более 0,6) пред­ ляется не столько величина Рпик, сколько те изменения легоч­ ставлены в табл. 26.1.

ной паренхимы, при которых создается высокое Pпик [Кассиль Ниже представлены предрасполагающие факторы, повы­ В. Л., Золотокрылина Е. С, 2003;

Cane R. D., Peruzzi W. Т., шающие риск повреждения легких при ИВЛ, по данным J. J.

1994], о чем уже упоминалось выше. Некоторые авторы ос­ Marini и А. Р. Wheeler (1997):

новное внимание уделяют амплитуде внутрилегочного давле­ ния, а также давлению в конце инспираторной паузы, плато (Рплат). Так как последнее соответствует альвеолярному давле­ — применение Fi02 > 0,6 в течение более 6—8 ч;

нию в статических условиях [Slutsky A. S., 1993]. Меньшее — систематическое повышение Р > 40 и Р > 35 см пик плат значение придают давлению в конце выдоха, так как было по­ вод.ст.;

казано, что даже высокое ПДКВ не приводит к учащению ба­ — большая амплитуда колебания давления в дыхательных ротравмы [Кассиль В. Л. и др., 1982;

Kumar A. et al., 1973], с путях;

чем, однако, не согласны В. Cullen и J. Calena (1979).

тяжимость легких, падает Ра02, возрастает РаС02. На рентге­ нограмме — воздух в плевральной полости, коллабирование — задержка бронхиального секрета;

легкого, смещение средостения в здоровую сторону. Диффе­ — нарушения распределения воздуха в легких (ОРДС);

ренциальную диагностику следует проводить с обтурацией — потребность в большом минутном объеме дыхания;

крупного бронха или эндотрахеальной трубки.

— абсцедирующая пневмония;

В отдельных наблюдениях мы обнаруживали небольшое — молодой возраст.

количество воздуха в плевральной полости только при рентге­ нологическом исследовании и не видели никаких клиниче­ Больший риск развития ОРДС у лиц молодого возраста ских проявлений. Можно предполагать, что происходило опо­ связан, по-видимому, с более высокой растяжимостью груд­ рожнение субплевральной кисты, не связанной с бронхом.

ной клетки у них. В результате увеличиваются экскурсия лег­ Чаще, чем пневмоторакс, при ИВЛ развивается эмфизема ких при каждом дыхательном цикле и амплитуда колебания средостения в результате прорыва воздуха под висцеральную альвеолярного давления.

плевру с дальнейшим распространением по перибронхиаль Считается, что основную роль в повреждении легких при ным пространствам в средостение. Диагноз обычно ставят ИВЛ играет изначальное нарушение равномерности пораже­ только по рентгенологическим данным. Однако в редких слу­ ния легких патологическим процессом, т. е. одновременное чаях воздух может проникнуть в подкожную жировую клет­ существование участков легких со сниженной и нормальной чатку с развитием ее эмфиземы.

растяжимостью. R. M. Kacmarek и К. G. Hickling (1993) пред­ Повышенное внутрилегочное давление при ИВЛ может ложили термин "волюмотравма" легких, подчеркивая, что име­ привести к активации медиаторов из поврежденной легочной ется локальное перерастяжение более податливых участков паренхимы, являющихся пусковым механизмом ОРДС [Gatti объемом, а не давлением, что и вызывает повреждение легких.

noni L. et al., 1986;

Lachmann В., 1992]. Другим фактором, Именно для профилактики респираториндуцированных способным провоцировать развитие ОРДС, считают длитель­ повреждений легких предложено проводить ИВЛ малыми ды­ ное использование Fi02 выше 0,6—0,7 [Glauser F. et al., 1988;

хательными объемами (6—7 мл/кг — см. главы 7 и 28). Одна­ Lamy M. et al., 1992;

Morris A. H., 1994, и др.]. Краткие сведе­ ко возможно, что такие VT оказываются неспособными под­ ния о патогенезе ОРДС приведены в главе 1. Здесь отметим, держивать нестабильные альвеолы в раскрытом состоянии да­ что данные о возможности возникновения ОРДС при ИВЛ, же при использовании ПДКВ. Тогда усиливается процесс об­ которую начали проводить на фоне здоровых легких, получе­ разования в легких мелких необтурационных ателектазов;

ма­ ны в основном в эксперименте. Еще раз напомним, что в лые дыхательные объемы становятся таким же повреждающим клинической практике ИВЛ начинают, как правило, на фоне фактором, как и чрезмерно большие. M.R. Pinsky (2003) пред­ уже поврежденных в той или иной степени легких, поэтому ложил даже наряду с терминами "баротравма" и "волюмотрав­ невозможно исключить, что причиной ОРДС явились заболе­ ма" ввести понятие "ателектотравма". Действительно, показа­ вание или травма, приведшие к дыхательной недостаточности.

но, что снижение дыхательного объема с 10 до б мл/кг при Однако игнорировать приведенные выше факты также нельзя.

отсутствии ПДКВ приводит к "демобилизации" альвеол и сни­ Профилактика. Рекомендуется проводить ИВЛ с Р пик жению Sp02, однако этот эффект устраняется при создании не выше 40 см вод.ст, и, по возможности, с Fi02 не более 0,5, конечно-экспираторного давления выше 4 см вод. ст. [Richard использовать ИВЛ с ограничением давления (Pressure limited А. et al., 2001].

ventilation — PLV, см. главу 6) или ИВЛ с управляемым давле­ Достаточно редким, но крайне опасным проявлением ба­ нием (Pressure controlled ventilation — PCV, см. главу 7) и от­ ротравмы является пневмоторакс. Чаще он возникает на фоне ношением Тi:ТЕ больше 1:2. Целесообразны также как можно абсцедирующей пневмонии и прорыва одного из перифериче­ более раннее использование методов ВВЛ, при которых баро­ ских гнойников в плевральную полость. Однако пневмоторакс травма легких намного менее вероятна (см. главу 4), и энер­ может наступить внезапно при видимом благополучии со сто­ гичная профилактика развития абсцедирующей пневмонии.

роны легких. В условиях ИВЛ пневмоторакс почти всегда Показаны мероприятия, направленные на коррекцию рас­ имеет характер напряженного и быстро нарастает. Для его стройств периферического кровообращения (в том числе ран­ проявлений характерны внезапное нарушение адаптации нее применение антикоагулянтов) и нарушений метаболизма.

больного к респиратору, беспокойство, возникновение циано­ Профилактикой разрыва легочной ткани при ВЧ ИВЛ яв­ за, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, резкое ляются временное уменьшение отношения вдох:выдох до 1:3— ослабление или отсутствие дыхательных шумов на соответст­ 1:4, переход на прерывистый режим ВЧ ИВЛ.

вующей стороне. Значительно возрастает Рпик, снижается рас ву 6). Частая смена положения больного в койке, перкуссион­ Лечение. При малейшем подозрении на пневмоторакс ный массаж, тщательная санация дыхательных путей, как показана немедленная контрольная пункция соответствующей можно более ранний переход к методам ВВЛ.

плевральной полости во втором межреберье по срединноклю Лечение. Для устранения крупных ателектазов обычно чичной линии. Если состояние больного быстро ухудшается, применяют санационную фибробронхоскопию. Целесообраз­ мы не рекомендуем ждать рентгенологического подтвержде­ на периодическая ручная ИВЛ. Методы лечения мелких необ ния пневмоторакса. Правильно произведенная плевральная турационных ателектазов аналогичны методам их профилак­ пункция тонкой иглой не повредит пациенту, а потеря време­ ни может привести его к гибели. При наличии воздуха показа­ тики.

но дренирование плевральной полости в той же точке. В даль­ нейшем целесообразен переход на ВЧ ИВЛ (см. главу 10).

26.3. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой Ателектазы легких. При длительной ИВЛ крупные ателек­ системы тазы развиваются относительно редко, примерно у 4 % боль­ Снижение артериального давления. У отдельных больных, в ных. Чаще они возникают в процессе анестезии, причем не основном с неустраненной гиповолемией или предшествую­ обязательно при операциях на легких. Известны наблюдения, щей гиперкапнией, после начала ИВЛ или в ее процессе сни­ когда после длительного (3—4 ч) оперативного вмешательства жается артериальное давление. Это может также наступить на конечностях или органах брюшной полости при гладком при быстром повышении ПДКВ. Причинами могут быть бы­ течении анестезии развивался необтурационный ателектаз од­ строе снижение РаС02 либо уменьшение венозного возврата ного или даже обоих легких со смертельным исходом. Патоге­ из-за высокого внутригрудного давления.

нез этих ателектазов неясен. Нельзя исключить, что их причи­ ной являлось какое-то нарушение легочного кровообращения, Профилактика. У больных указанных выше категорий прошедшее незамеченным. При длительной ИВЛ крупные ИВЛ следует начинать осторожно, в условиях тщательного ателектазы сегмента или доли легкого обычно возникают в мониторинга гемодинамики, не стремясь к быстрому сниже­ результате обтурации соответствующего бронха. нию РаС02 и не допуская Рпик выше 35—40 см вод.ст.

Лечение. Если снижение артериального давления не вы­ В процессе длительной ИВЛ мелкие ателектазы чаще раз­ звано какими-либо другими причинами (кровотечение, острая виваются в задних отделах легких и носят необтурационный сердечная недостаточность, аллергическая реакция и т. д.), характер. Скорее всего, они связаны с регионарными наруше­ следует уменьшить МОД до появления самостоятельного ды­ ниями гемодинамики малого круга и снижением активности хания, а затем осторожно увеличивать вентиляцию для подав­ сурфактанта в этих участках легких. Нарушения гемодинами­ ления дыхательной активности больного. По возможности ки вызываются, скорее всего, не только воздействием ИВЛ, применить методы ВВЛ. Ускорить темп инфузий. Если гипо­ но и длительным неподвижным положением больных, в ре­ тензия сохраняется, показана дозированная инфузия допами зультате чего возникают гипостазы. Предрасполагающим фак­ на или добутрекса. Последний препарат, кроме своей гемоди­ тором служит и монотонный дыхательный объем при тради­ намической активности, обладает способностью индуцировать ционной ИВЛ, способствующий поступлению воздуха в одни секрецию альвеолярного сурфактанта [Лебедева Р. Н. и др., и те же, наиболее растяжимые участки легких. Вторым факто­ 1994].

ром является нарушение нормального механизма эвакуации Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных артерий и бронхиального секрета.

яремных вен. Это редкое осложнение, возникающее у больных Ателектазы легких могут возникать на любом этапе ИВЛ, с трахеостомой, быстро приводящее к смерти. Иногда пред­ особенно при развитии трахеобронхита. Они проявляются вестником кровотечения служит передаточная пульсация тра возникновением в легких зон ослабленного дыхания, сниже­ хеостомической канюли.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.