WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |

«В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...»

-- [ Страница 5 ] --

вдоха пациента. Отдельные исследователи, проводившие срав­ — работа дыхания не уменьшается, а несколько увеличива­ нение несинхронизированной и синхронизированной ЭСД в ется.

раннем послеоперационном периоде у фтизиохирургических больных отмечают ряд преимуществ последней, в частности более эффективное увеличение вентиляции и кровотока в Если параметры чрескожной ЭСД подобраны правильно, оперированном легком [Дмитриевская Е. Ш., 1990].

во время сеанса больной не отмечает никаких неприятных ощущений. Наоборот, наступает состояние покоя, расслаб­ * * * ленности. Многие пациенты во время сеанса засыпают, у них уменьшается частота дыхания, менее выражено ощущение не­ Сегодня трудно сказать, насколько часто в клинической хватки воздуха. При откашливании облегчается отхождение практике применяется тот или иной метод ИВЛ и ВВЛ. Во мокроты. Непосредственно после сеанса ЭСД несколько улуч­ многом это зависит от оснащенности отделений, контингента шаются спирографические показатели и Р02 капиллярной больных, школы, к которой принадлежат сотрудники и в пер­ крови.

вую очередь заведующий отделением. Тем более интересны Однако эффект от одного сеанса ЭСД нестоек и перед сле­ результаты исследования, проведенного большой группой ав­ дующим сеансом основные параметры дыхания обычно воз­ торов во главе с A. Esteban [Esteban A. et al., 2000]. В один вращаются к исходным величинам. Более стойкое улучшение день были обследованы 412 отделений интенсивной терапии в наступает через 5—6 сеансов. США, Канаде, Испании, Аргентине, Бразилии, Чили, Порту­ В раннем периоде после полостных оперативных вмеша­ галии и Уругвае. В этот день в них находились 1638 больных тельств у больных, которым до операции применяли ЭСД, (средний возраст 61 год), которым применяли респираторную быстрее восстанавливается спонтанное дыхание. Своеобраз­ поддержку.

ная тренировка дыхания во время сеансов ЭСД позволяет Как выяснилось, на момент обследования пациентам про­ больным в послеоперационном периоде легче контролировать водили следующие методы респираторной поддержки:

процесс вентиляции легких, периодически увеличивать дыха­ искусственно-вспомогательную вентиляцию тельный объем и откашливать мокроту.

легких (ИВЛ/ВВЛ) - 47 %;

Высокая эффективность ЭСД отмечена у больных ХОБЛ в стадии обострения: улучшается общее состояние, возрастают синхронизированную перемежающуюся ЖЕЛ и МВЛ, снижается степень обструкции бронхов [Мана принудительную вентиляцию легких (СППВЛ) - 6 %;

кова Е. Н., 1987;

Караилов А. И., 1994]. У больных, у которых вентиляцию с поддержкой давлением (ВПД) - 15 %;

отсутствовали признаки декомпенсации кровообращения, от 234 ЧАСТЬ IV - 2 5 %;

СППВЛ + ВПД другие методы (ИВЛ с управляемым давлением, ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ ДФВЛ, ВЧ ИВЛ) - 4 %.

В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Приведенные данные хорошо иллюстрируют, какие методы ИВЛ и ВВЛ были наиболее распространены в мире в 1999 г.

Как видно, чаще всего использовали методику ИВЛ/ВВЛ и Хирургическая операция представляет собой грубое трав­ сочетание СППВЛ + ВПД. В виде самостоятельных режимов матическое повреждение организма с нарушением многих вспомогательной вентиляции легких чаще применяли ВПД и звеньев гомеостаза. Современное анестезиологическое посо­ более чем в 2 раза реже — СППВЛ. Остальные режимы и ме­ бие является защитой от операционной агрессии. Применение тоды применяли только отдельным пациентам.

эффективной фармакологической защиты чаще всего сопро­ ПДКВ от 4 до 8 см вод. ст. применяли более чем у 2/з боль­ вождается депрессией многих жизненно важных функций, в ных. Только у 4 % пациентов использовали назотрахеальную том числе функции дыхания. Степень этой депрессии опреде­ интубацию и у 1 % — неинвазивную вентиляцию легких.

ляется выбором метода анестезии и зависит от вида, объема и У 24 % пациентов была произведена трахеостомия (в среднем травматичности оперативного вмешательства.

на 11-е сутки после интубации трахеи, в США и Испании В настоящее время наиболее часто используемым методом на 6-й и 7-й день, в других странах — позже).

анестезиологического пособия является общая анестезия с Можно предполагать, что, будь эта работа проведена в применением миорелаксантов, что, с одной стороны, позво­ 2003 г., результаты были бы схожими. Остается только сожа­ ляет достичь полного расслабления всех мышц пациента и леть, что в нашей стране не проводят подобные исследования.

обеспечить свободу действия хирургу, а с другой — требует обязательной респираторной поддержки, т. е. ИВЛ. Кроме то­ го, некоторые методы регионарной анестезии, в том числе сбалансированной за счет введения транквилизаторов и анальгетиков, также нуждаются в респираторной поддержке, которая может быть обеспечена различными режимами ИВЛ или ВВЛ, в том числе и неинвазивными.

Глава Искусственная вентиляция легких в общей анестезиологии Основным способом респираторной поддержки при обще­ хирургических операциях (на органах брюшной полости, за брюшинного пространства и конечностях) является традици­ онная (объемная) ИВЛ.

Минутный и дыхательный объемы, частота вентиляции, отношение вдох:выдох и Fi02 являются ведущими параметра­ ми, определяющими эффективный газообмен при ИВЛ в ус­ ловиях общей анестезии.

Минутный и дыхательный объемы можно выбрать по раз­ личным номограммам Рэдфорда, Энгстрема—Герцога и др.

(рис. 19.1) и формулам. С практической точки зрения наибо­ лее удобной представляется формула, предложенная Т. М. Дар биняном и соавт. (1976):

димости дыхательных путей, особенно при хронических об МОД (л/мин) = Масса тела/10 + 1.

структивных заболеваниях легких, бронхо- и бронхиоло С. С. Павлова и соавт. (1989) предложили для беременных спазме.

женщин использовать поправочный коэффициент к этой Содержание кислорода в дыхательной газовой смеси ни формуле:

при каких обстоятельствах не должно быть меньше 21 %. Это особенно актуально при использовании ингаляционных ане­ МОД = Масса тела/10 х 1,4 + 1.

стетиков, особенно закиси азота, занимающей большой объем В клинической практике для выбора дыхательного объема в составе вдыхаемого газа. При наиболее чаcто используемом часто используют величины 8—10 мл на 1 кг массы тела и до соотношении 02:N20 =1:2 содержание кислорода составляет 12 мл/кг при избыточной массе. Величина дыхательного объ­ всего 33 %. Увеличение содержания закиси азота выше приве­ ема ограничивается величиной Р, которая не должна пре­ пик денного уровня представляется весьма опасным вследствие вышать 15—18 см вод.ст. Превышение этого предела при нор­ возможного развития гипоксемии. В связи с высокой диффу­ мальной проходимости дыхательных путей может вызвать на­ зионной способностью закиси азота применение ее нецелесо­ рушение кровообращения в газообменных микрососудах лег­ образно и даже опасно у больных с кишечной непроходимо­ ких (см. главу 2) и попадание воздуха в желудок в связи с от­ стью (частое развитие послеоперационного пареза кишечника крытием глоточно-пищеводного сфинктера.

даже у пациентов без непроходимости, но оперированных на Частоту вентиляции обычно устанавливают в пределах от желудочно-кишечном тракте, может быть связано с диффузи­ до 12 циклов в минуту. Изменение частоты вентиляции отра­ ей N 0 в просвет кишки), воздушными кистами легких, не жается в первую очередь на динамике элиминации углекисло­ дренирующимися в бронх, и при операциях по поводу отита.

ты. Если у больного намечается тенденция к гиперкапнии, ре­ Кроме того, закись азота нужно применять с осторожностью у комендуется увеличить постепенно частоту вентиляции.

пациентов со сниженной сократительной способностью мио­ Чаще всего используют отношение вдох:выдох 1:2. Увели­ карда и нарушенной оксигенирующей функцией легких.

чение этого отношения рекомендуется при нарушении прохо Следует уделять внимание выбору и верхнего предела Fi02.

Избыточная концентрация кислорода, сопровождающаяся чрезмерным повышением Ра02, может иметь ряд неблагопри­ ятных последствий: разрушение сурфактанта, развитие интра и послеоперационных ателектазов легких, увеличение веноз­ ного шунта (гипероксическое легочное шунтирование), гипер­ гидратацию интерстиция, затрудняющую газообмен, и др.

В плановой хирургии выбор всех параметров ИВЛ должен также основываться на результатах предоперационного обсле­ дования больных (функция внешнего дыхания, параметры га­ зообмена и гемодинамики и т. д.). Большое значение имеют сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушения­ ми гомеостаза, степень выраженности дыхательной и сердеч­ ной недостаточности, интоксикации и т. д. Таким образом, так же как выбор метода анестезии, выбор параметров респи­ раторной поддержки должен быть индивидуализирован в со­ ответствии с характером основной хирургической патологии, возрастом и состоянием пациента, наличием той или иной дыхательной аппаратуры.

Большое значение имеют увлажнение и согревание вдыхае­ мого газа, особенно при полостных операциях, когда проис­ ходит наиболее интенсивная потеря влаги и тепла с серозных поверхностей (потеря тепла может достигать 2—3 °С за 3—4 ч операции), и при использовании аппаратов с полуоткрытым дыхательным контуром. Недостаточное увлажнение вдыхаемо­ Рис. 19.1. Номограмма Рэдфорда для расчета дыхательного объема при ИВЛ в анестезиологии. го газа приводит к снижению выработки и активности сур 238 Ряд неполостных операций, не сопровождающихся высо­ фактанта, отеку и воспалению дыхательных путей, вплоть до кой травматичностью, может быть выполнен в условиях об­ терминальных бронхиол и альвеол, что сопровождается нару­ щей анестезии без применения миорелаксантов на фоне со­ шениями газообмена.

храненного самостоятельного дыхания. В этих условиях при Оптимизация вентиляционных характеристик во время респираторной поддержке не используют эндотрахеальную анестезии облегчается мониторингом основных физиологиче­ интубацию, а проводят ВВЛ масочным методом. Применение ских параметров. Для контроля за правильностью выбора па­ традиционных лицевых масок возможно, но предпочтение раметров респираторной поддержки целесообразно монитори­ следует отдать гортанной маске (см. главу 6). Ее использова­ ровать МОД или дыхательный объем и частоту вентиляции, ние гарантирует проходимость верхних дыхательных путей, отношение вдох:выдох, Рпик, а также Sa02 по пульсоксиметру, обеспечивает герметичность дыхательного контура, позволяет F C02 (концентрация С0 в конце выдоха, принимаемая за et выполнять как ВВЛ, так и, при необходимости, ИВЛ. Кроме РАС02) и содержание 02 и N 0 во вдыхаемой газовой смеси.

того, герметичность дыхательного контура позволяет монито­ Особое значение приобретает выбор рациональных пара­ рировать газообмен и в соответствии с данными мониторинга метров ИВЛ при специальных положениях больного на опе­ прибегать к тому или иному методу респираторной под­ рационном столе. Так, при боковом положении происходят держки.

значительные изменения вентиляционно-перфузионных отно­ шений в легких. В нижележащем легком в силу гравитацион­ При операциях на органах брюшной полости можно ис­ ного эффекта они резко снижаются, легкое переполняется пользовать различные модификации ВЧ ИВЛ: через инжек­ кровью, повышается давление в соответствующих ветвях ле­ тор, присоединенный к интубационной трубке, тонкий ин гочной артерии. Формируется гипердинамическая гипергид­ суффляционный катетер, введенный в трубку, или специаль­ ратация интерстиция нижнего легкого, уменьшается альвео­ ную эндотрахеальную трубку с двумя каналами. Частота вен­ лярная вентиляция. Этому способствуют более высокое стоя­ тиляции обычно составляет 60—110 циклов в минуту при от­ ние купола диафрагмы на этой стороне и давление со стороны ношении вдох:выдох 1:3 или 1:2. ВЧ ИВЛ значительно умень­ средостения. Уменьшается растяжимость легкого. шает экскурсию диафрагмы и органов брюшной полости, обеспечивая относительную неподвижность операционного В боковой позиции большая часть дыхательного объема пе­ поля, что может иметь значение при вмешательствах на верх­ ремещается в верхнее легкое, где вентиляционно-перфузион нем этаже брюшной полости. Преимущества ВЧ ИВЛ перед ные отношения повышаются. Увеличивается отношение VD/VT.

традиционными методами у больных пожилого и старческого Особенно резко нарушаются функции легких при поднятом возраста проявляются в достоверном повышении ударного и под грудной клеткой валике. Этот прием следует использовать сердечного индексов, в снижении общелегочного сосудистого с большой осторожностью у пациентов со сниженными ре­ сопротивления.

зервными возможностями дыхания и кровообращения.

Следовательно, при боковом положении больного на опе­ Определенные особенности имеет ИВЛ во время реконст рационном столе необходимо на 15—20 % увеличивать дыха­ руктивно-пластических операций, выполняемых с примене­ тельный объем, хотя при этом увеличивается Рпик. Следует от­ нием микрохирургической техники, которые могут иметь экс­ метить, что при положении на боку оксигенация артериаль­ траординарную продолжительность (до 30 ч). В этих условиях ной крови нарушается реже и в меньшей степени, чем элими­ особое значение приобретают нормовентиляционный режим, нация С02. В связи с этим особенно важен постоянный мони­ эффективное увлажнение и согревание вдыхаемой газовой торинг FetC02. смеси.

Значительные нарушения газообмена и гемодинамики воз­ никают, если пациенту придают положение Тренделенбурга.

ИВЛ во время операций у больных с избыточной массой Помимо резкого перемещения диафрагмы и брюшных орга­ тела нов, которые сдавливают оба легких, значительно затрудняет­ ся венозный отток от головного мозга, в результате чего мо­ Особые требования предъявляются к респираторной под­ жет развиться венозная энцефалопатия. Современные методы держке у больных с ожирением. Для определения соответст­ анестезиологического пособия в подавляющем большинстве вия массы должным величинам обычно используют индексы случаев позволяют провести операцию на тазовых органах, не массы тела (ИМТ):

прибегая к положению Тренделенбурга. Однако, если такое ИМТ = масса тела (кг): [рост (м)]2. При этом:

положение все же используют, необходимо повысить Fi02 до ИМТ < 18,5 — недостаточная масса тела;

0,45—0,5, а по показаниям — до 1,0. ИМТ 18,5—24,9 — нормальная масса тела;

ИМТ 25,0—29,9 — I степень (избыточная масса тела);

емов (800—1000 мл). Однако высокие дыхательные объемы ИМТ 30,0—34,9 — Па степень (ожирение);

сопровождаются значительным повышением инспираторного ИМТ 35,0—39,9 — IIб степень (выраженное ожирение);

давления и не всегда в состоянии поддержать адекватную ок ИМТ > 40,0 — III степень (резко выраженное ожирение, сигенацию у пациентов с резко сниженной растяжимостью морбидное).

грудной клетки и нарушением оксигенирующей функции лег­ Можно также использовать классификацию Брока, осно­ ких. В этих условиях большинство авторов рекомендуют при­ ванную на упрощенном вычислении "идеальной массы":

менять ПДКВ на уровне 5—10 см вод.ст., что еще больше уве­ личивает Рпик [Salem M. R. et al., 1984].

Идеальная масса тела (кг) = рост (см) — 100 (по Броку) Многие проблемы, возникающие при обеспечении респи­ или раторной поддержки во время операций у больных, страдаю­ щих ожирением, решаются использованием сочетания тради­ Идеальная масса тела (кг) = рост (см) х 0,7 — 50 (по Брейтману) ционной ИВЛ с высокочастотной вентиляцией легких [Тол­ (I степень ожирения — реальная масса тела на 15—29 % выше мачев К. М. и др., 2002]. Эта методика, подробно описанная в "идеальной", II степень — на 30—49 % выше "идеальной", III главе 11, позволяет снизить пиковое давление в дыхательных степень — на 50—99 % выше "идеальной" и IV степень — ре­ путях, адекватно подобрать среднее давление и улучшить ок альная масса на 100 % и более выше "идеальной").

сигенацию артериальной крови, минимально воздействуя на Хорошо известно, что ожирение очень часто сопровожда­ функцию сердечно-сосудистой системы у больных с исходно ется целым рядом сопутствующих заболеваний сердечно-сосу­ имеющейся гипоксемией и скомпрометированной функцией дистой, дыхательной, эндокринной систем, опорно-двигатель­ сердечно-сосудистой системы. По нашим данным, переход от ного аппарата, нарушениями функции желудочно-кишечного традиционной к сочетанной ИВЛ сопровождался снижением тракта. В результате ухудшения легочной вентиляции у боль­ Рпик на 45—50 %, повышением Ра02 почти вдвое, увеличением ных с ожирением наблюдаются значительные нарушения га­ сердечного индекса на 20—25 % и транспорта кислорода при­ зообмена, и в первую очередь снижение Pa02 [Vaughan R. et мерно на 50 %. При этом сохранялась эффективная элимина­ al., 1974]. Недостаточное насыщение артериальной крови ки­ ция двуокиси углерода.

слородом обусловлено в первую очередь увеличением приме­ си венозной крови через внутрилегочные шунты. Это связано с наличием легочной гипертензии у больных с ожирением, Глава поэтому величина шунта у данной категории больных значи­ тельно больше, чем у лиц с нормальной массой тела [Barrera F.

Искусственная вентиляция легких et al, 1973]. Величина шунта у больных с ожирением достига­ в торакальной анестезиологии ет 12—17 % МОС [Delachaux A., 1967]. У тучных лиц шунти­ рование крови в легких происходит не только через артерио венозные анастомозы, но и за счет перфузии ателектазирован Специфика анестезиологической защиты при оперативных ных участков легких. Уровень РаС02 у больных с ожирением вмешательствах на органах грудной клетки состоит в том, что обычно низкий или приближается к норме. Гипокапния воз­ стандартные методы анестезии и вентиляции могут быть при никает в результате альвеолярной гипервентиляции вследст­ них недостаточно эффективными [Бунятян А. А. и др., 1989].

вие гипоксии.

Возникающие в процессе операции нарушения кровообраще­ Сложности в проведении общей анестезии у больных с вы­ ния и газообмена обусловлены тем, что легкие как орган жиз­ раженным ожирением нередко начинаются уже с интубации необеспечения одновременно являются объектом как хирур­ трахеи в связи с часто встречающимися тугоподвижностью гической, так и анестезиологической агрессии. Даже если са­ шейных позвонков, большим языком, массивными складками мо вмешательство производят не на легком (на пищеводе, мягкого неба [Barash P. G. et al., 1998]. Поэтому предпочтение средостении и т. д.), хирургу должна быть обеспечена свобода следует отдавать интубации под местной анестезией с исполь­ действий, поэтому легкое на стороне операции на тот или зованием фибробронхоскопа как оптического проводника. иной период должно быть выключено из дыхания либо его В наиболее трудных случаях в экстренных ситуациях показана объем и дыхательные движения сведены к минимуму. Естест­ трахеостомия. венно, это не может не нарушать газообмен и гемодинамику.

Поэтому обеспечение функции дыхания является основной Для поддержания адекватной вентиляции при традицион­ проблемой при торакальных хирургических вмешательствах.

ной ИВЛ необходимо применение больших дыхательных объ 242 Хотя большинство больных переносят кратковременный 20.1. Искусственная вентиляция легких при операциях (до 30 мин) коллапс легкого без развития тяжелых рас­ на легких и органах средостения стройств гомеостаза, нами установлено, что при коллабирова Однолегочная вентиляция. Необходимое условие операций нии независимого' легкого и вентиляции зависимого традици­ на легких — выключение из вентиляции оперируемого легко­ онным методом с FiO-,, равной 0,3—0,5, происходили сниже­ го по абсолютным (влажное легкое, легочное кровотечение, ние отношения на 50 %, возрастание внутрилегочного негерметичное легкое) либо относительным показаниям — шунта в 3,7 раза и падение Ра02 на 43 %. Развивалась пре- и ставит организм в нефизиологические условия функциониро­ посткапиллярная констрикция, давление в легочной артерии вания, приводит к нарушениям газообмена и кровообраще­ увеличивалось примерно на 40 %, а легочно-артериальное со­ ния. Однако широко применяемый в торакальной хирургии противление — в 2,6 раза. Возрастали преднагрузка на правый прием коллабирования независимого легкого создает условия желудочек сердца и его работа. Коэффициент фильтрации нефизиологического функционирования, проявляющиеся в жидкости (Кфж) менял свой знак, что означало поступление той или иной степени гипоксемии, нарушения кровообраще­ жидкости из кровеносного русла в интерстиций, объем общей ния в малом круге, что повышает интра- и послеоперацион­ внесосудистой жидкости увеличивался на 66 %, интерстици­ ный риск. Существенное воздействие на кровообращение в альной — на 22 %, клеточной — на 74 %. Чем выше была малом круге и на метаболические функции легких оказывают Fi02, тем больше регистрировалось накопление воды в легких методы и режимы ИВЛ, механическая травматизация парен­ под влиянием гипероксии. Увеличение FiO2 до 1,0 за счет ис­ химы оперируемого легкого в процессе выполнения хирурги­ ключения закиси азота из состава вдыхаемой смеси во время ческого вмешательства, а также удаления части или всего лег­ внутривенной анестезии не только не корригировало накопле­ кого в его итоге.

ние жидкости в интерстициальном пространстве легких, но и В коллабированном легком не только снижается площадь даже усугубляло его.

капиллярной поверхности, но и изменяется капиллярное гид­ Однако все описанные изменения были вызваны не только ростатическое давление за счет уменьшения отношения пре- к коллапсом независимого легкого. Аналогичные нарушения посткапиллярному сопротивлению (Ra/Rv). В результате на­ вызывает и сама операционная травма, если вентиляция опе­ рушений легочного кровообращения и повышенной Fi02 про­ рируемого легкого сохраняется, т.е. на основном этапе опера­ исходит повреждение альвеолоцитов II типа, наступает изме­ ции проводится двулегочная традиционная ИВЛ [Выжиги­ нение свойств сурфактанта и снижается его содержание. Это­ на М. А. и др., 1985].

му также способствуют ИВЛ, при которой увеличивается эва­ Некоторые авторы рекомендуют проводить однолегочную куация сурфактанта из альвеол, воздействие ингаляционных вентиляцию с ПДКВ. Однако мы наблюдали при этом сниже­ жирорастворимых анестетиков и закиси азота (последняя — в ние Ра02 при стабильном РаС02, увеличение внутрилегочного меньшей степени). В итоге, во-первых, значительно повыша­ шунтирования до 36 %, отметили изменение метаболизма в ется поверхностное натяжение в альвеолах, развиваются ате­ легких простагландинов, серотонина и гистамина. Механизмы лектазы, а во-вторых, происходят экстравазация жидкости в влияния ИВЛ в этом режиме на зависимое (нижнее) легкое интерстициальное пространство и накопление внесосудистой неизвестны. Однако при этом в нем увеличивается легочно воды в легком.

сосудистое сопротивление, что не может не сказаться на сте­ Изменения характера кровотока через невентилируемое пени гипоксической вазоконстрикции в верхнем оперируемом легкое предъявляют особые требования к режимам вентиля­ легком. Следовательно, нельзя утверждать, что этот режим ции нижнего легкого при боковом положении больного. С од­ вентиляции одного легкого оптимален в легочной хирургии.

ной стороны, высокие концентрации кислорода во вдыхаемой Высокочастотная вентиляция. Одним из путей решения смеси вызывают в нем также вазоконстрикцию и усиливают проблемы вентиляционного обеспечения операций на легких гипоксическую вазоконстрикцию в верхнем, а с другой — и органах средостения является использование возможностей способствуют образованию участков резорбтивного ателектаза струйной ВЧ ИВЛ. Как было отмечено выше, при ВЧ ИВЛ в вентилируемом легком. Вентиляция одного легкого в режи­ формируются малые дыхательные объемы и низкие величины ме традиционной ИВЛ, увеличивая внутригрудное давление, препятствует венозному возврату в правое сердце, повышает Напомним, что зависимым (в гравитационном отношении) назы­ давление "заклинивания" легочной артерии, легочно-сосуди вают нижележащее легкое при положении больного на боку, а неза­ стое сопротивление, может привести к нарушению кровообра­ менимым — вышележащее. Например, если больной лежит на пра­ щения в малом круге.

вом боку, правое легкое зависимое, а левое — независимое.

244 пикового давления в дыхательных путях. Данные большинства исследователей свидетельствуют о высокой оксигенирующей способности ВЧ ИВЛ при операциях на легких [Бунятян А. А.

и др., 1989;

Выжигина М. А. и др., 1989;

Медвинский И. Д., 1989, и др.]. Они объясняют этот феномен несколькими эф­ фектами, свойственными ВЧ ИВЛ. С одной стороны, при ВЧ ИВЛ дыхательная поверхность легких постоянно расправлена вследствие наличия ауто-ПДКВ — неотъемлемого эффекта ВЧ ИВЛ, что повышает эффективность газообмена. С другой сто­ роны, низкое пиковое давление в дыхательных путях и его слабо выраженное влияние на структуры и органы средосте­ ния облегчают приток крови к правым отделам сердца и ста­ билизируют сердечный выброс. Постоянство сердечного вы­ броса — важный компонент поддержания эффективной окси генации [Lev A. et al, 1987] и метаболической стабильности [Дементьева И. И., 1981].

В хирургии легких ВЧ ИВЛ имеет и другие преимущества перед традиционными методами ИВЛ: она сопровождается снижением альвеолярного мертвого пространства, способству­ ет установлению близкого к оптимальному соотношения аль­ веолярной вентиляции к перфузии и уменьшению внутриле гочного шунтирования крови [Гинтерс Я. Я. и др., 1988;

Зис Рис. 20.1. Способы проведения ВЧ ИВЛ при операциях на легких лин Б. Д., 2001].

(схема).

При операциях на легких могут развиться нарушения аль­ а — струйная ВЧ ИВЛ через двухпросветную трубку, герметизирующие ман­ жеты коллабированы;

б — дифференцированная ИВЛ через двухпросветную веолярной вентиляции, поэтому не только оксигенация арте­ трубку;

в — однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого легкого, независимое коллаби риальной крови, но и полноценная элиминация углекислоты ровано, манжета коллабирована;

г — ВЧ ИВЛ зависимого легкого через двух­ является серьезной проблемой в торакальной хирургии. В ря­ просветную трубку типа Уайта при левосторонней пневмонэктомии на этапе де наблюдений при использовании ВЧ ИВЛ может развиться ручной обработки главного бронха, инсуффляционный катетер введен в пра­ вый канал трубки, его выходное отверстие установлено выше бокового окна гиперкапния. Скорее всего, задержка С02 при операциях на трубки, обращенного к просвету правого главного бронха, манжеты коллаби­ легких связана с недостаточным минутным объемом вентиля­ рованы.

ции. Подбор адекватных режимов ВЧ ИВЛ при операциях на легких достаточно сложен, и его производят в значительной степени эмпирически в связи с большой трудностью опреде­ как вместе с обратным током газов из дыхательных путей уда­ ления минутного объема вентиляции [Молчанов И. В., 1988 ].

ляются кровь, гной, частички тканей и т. д. (см. главу 10).

Наилучших условий для газообмена при операциях на легких Таким образом, помимо других преимуществ ВЧ ИВЛ, ее и органах средостения у взрослых пациентов обычно удается чрезвычайно важная роль при операциях на легких определя­ добиться при частоте вентиляции 100—120 циклов в минуту и ется именно этими двумя возможностями: заменить полное минутной вентиляции, превышающей рассчитанную по номо­ выключение из дыхания и соответственно коллапс независи­ грамме Энгстрема—Герцога для традиционной ИВЛ как ми­ мого легкого его высокочастотной вентиляционной поддерж­ нимум в 2 раза. При этом отношение вдох:выдох составляет кой, что позволяет предотвратить нарушения газообмена, ге­ 1:2 или 1:3 и содержание кислорода во вдыхаемой смеси — модинамики и метаболизма во время операции и в послеопе­ 70 % (Fi02 = 0,7) при диаметре сопла 1,5—2 мм [Медвин­ рационном периоде, а также возможные аспирационные ос­ ский И. Д., 1989].

ложнения в системе дыхания.

Высокочастотная вентиляция обоих или одного оперируе­ ВЧ ИВЛ в торакальной хирургии может быть осуществлена мого (независимого) легкого целесообразна при операциях на различными способами (рис. 20.1): ВЧ ИВЛ обоих легких че­ легких еще и в связи с экспульсивным эффектом ВЧ ИВЛ.

рез однопросветную трубку (однако при этом не обеспечива­ Это особенно существенно при влажном легком (бронхоэкта ются разделение дыхательных каналов и изоляция оперируе зы, абсцесс, гангрена легкого) и легочном кровотечении, так 246 мого легкого), ВЧ ИВЛ независимого легкого в сочетании с чительный объем в плевральной полости и не мешало работе традиционной ИВЛ контралатерального (зависимого) легкого, хирургов, которые отмечают, что чем выше частота дыхатель­ однолегочная высокочастотная вентиляция зависимого лег­ ных движений, тем менее подвижно легкое. При увеличении кого. частоты дыхания до 400 циклов в минуту легкое практически "стоит", податливость его улучшается. Коллабированное лег­ При этом могут быть использованы как инжекционная ВЧ кое более чувствительно к случайным травмирующим воздей­ ИВЛ, так и подача газового потока через катетер, а также раз­ ствиям, чем расправленное при ВЧ ИВЛ. Хирурги положи­ личные по составу и Fi02 дыхательные смеси. При ВЧ ИВЛ тельно оценили замену полного коллабирования независимо­ необходимо внимательнейшим образом следить за проходимо­ го легкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой.

стью дыхательных путей для обеспечения свободного обрат­ Этот прием обеспечивает снижение объема внутрилегочного ного тока газовой смеси при выдохе. Герметизирующие ман­ шунтирования до 13—20 % сердечного выброса. В наших на­ жеты интубационных трубок при ВЧ ИВЛ не следует разду­ блюдениях объем общей внесосудистой жидкости в легких вать во избежание баротравмы одного или даже обоих легких уменьшался до минимальных значений 1 — 1,5 мл/кг. Одно­ и развития одного из самых опасных осложнений ВЧ ИВЛ — временно повышались Ра02 (до 250—300 мм рт.ст.) и сердеч­ напряженного пневмоторакса.

ный выброс (до 7,5—8,5 л/мин).

Избыточная оксигенация крови при этой модификации Выбор методов ИВЛ на этапах оперативного вмешательства дифференцированной ИВЛ позволяет использовать для тради­ ционной вентиляции зависимого легкого закись азота с ки­ Начальный этап операции. Основной методикой ИВЛ на слородом с Fi02 = 0,3. При этом Ра02 приближается к опти­ начальном этапе операции при торакотомии является тради­ мальной величине 120—140 мм рт.ст., но сохраняется наибо­ ционная ИВЛ смесью закиси азота с кислородом при Fi02 = лее существенное преимущество дифференцированной венти­ = 0,3, что обеспечивает удовлетворительную оксигенацию ар­ ляции легких — эффективный газообмен и низкий объем вне­ териальной крови;

Ра02 около 100 мм рт.ст. Это создает усло­ сосудистой жидкости в легких (2—2,5 мл/кг).

вия для хорошего сердечного выброса — 7,0—7,5 л/мин. Изу­ чение объема общей внесосудистой жидкости в легких пока­ Реализация дифференцированной ИВЛ предполагает при­ зало, что на начальном этапе операции он находится в уме­ менение двухпросветных трубок для разделения дыхательных ренных пределах — от 2 до 2,5 мл/кг, что совпадает с наблю­ каналов обоих легких. К каналу интубационной трубки, веду­ дениями Н. Е. Хорохордина и соавт. (1989). щему в независимое легкое, присоединяют инжектор аппарата Основной этап операции. Сохранение двулегочной вентиля­ ВЧ ИВЛ либо в него вводят катетер для подачи кислорода при ции на основном этапе операции нецелесообразно не только необходимости повышения Fi02. Другой канал соединяют с для создания "хирургического комфорта" для оператора, но и адаптером объемного респиратора. Очень важно, чтобы трахе для предотвращения негативных последствий продолжающей­ альная манжета интубационной трубки была коллабирована, ся вентиляции оперируемого легкого. Как было уже указано, бронхиальная же, введенная в главный бронх зависимого лег­ механическая травма вентилируемого легкого при выполне­ кого, наоборот, раздута.

нии на нем хирургических манипуляций вызывает выражен­ Помимо того что дифференцированная вентиляция легких ные нарушения легочной гемодинамики и метаболизма лег­ имеет чисто функциональные преимущества в торакальной ких, увеличение нагрузки на правые и левые отделы сердца, хирургии, метод целесообразно применять также при наличии повреждение сурфактантной системы, не менее выраженные, абсолютных показаний к разделению дыхательных каналов чем при коллапсе этого легкого [Выжигина М. А., 1996].

(легочное кровотечение, бронхоэктазы, абсцесс легкого) как с На основном этапе операции мы использовали дифферен­ целью поддержания адекватной оксигенации, так и для сана­ цированную ИВЛ. Для вентиляции независимого легкого мы ции пораженного легкого, которая улучшается в результате использовали струйную ВЧ ИВЛ в сочетании с традиционной экспульсивного эффекта ВЧ ИВЛ.

ИВЛ зависимого легкого. При этом ВЧ вентиляцию независи­ В тех случаях, когда интубация двухпросветной трубкой не­ мого легкого проводили с частотой от 100 до 400 циклов в ми­ выполнима (особенности анатомического строения дыхатель­ нуту при рабочем давлении от 0,1 до 0,5 кгс/см2 и отношении ных путей больного, отсутствие анестезиолога, владеющего вдох:выдох 1:1 и 1:2. В этих условиях легкое было слегка рас­ приемами интубации двухпросветными трубками и имеющего правлено, сохраняло розовый цвет в отличие от синюшно навыки в ее проведении), можно использовать высокочастот­ фиолетового цвета коллабированного легкого. Дыхательные ную вентиляцию обоих легких через однопросветную интуба движения легкого были минимальными, оно занимало незна ционную трубку, установленную в трахее [Выжигина М. А.

248 стности гипердинамические реакции кровообращения, выра­ и др., 1989]. Этот способ ВЧ ИВЛ может быть применен в хи­ жены значительно меньше, что может иметь значение у боль­ рургии легких, если нет опасности массивной аспирации со­ ных с сопутствующей сердечной патологией [Зислин Б. Д.

держимого из пораженного легкого в здоровое при положении и др., 1990].

больного на здоровом боку во время оперативных вмеша­ Совершенно очевидно, что при однолегочной ВЧ ИВЛ за­ тельств. В противном случае интубационную трубку следует висимого легкого, так же как и при традиционной однолегоч­ сразу продвинуть в главный бронх зависимого легкого и про­ ной вентиляции, сохраняются все негативные последствия водить однолегочную ИВЛ.

коллапса оперируемого легкого: повышенная хрупкость и по­ Высокочастотная вентиляция обоих легких, как инжекци вреждаемость ткани легкого в условиях механических воздей­ онная, так и катетерная, обеспечивает надежные и стабильные ствий, более выраженные повреждения сурфактанта, что, как газообмен и гемодинамику. Объем внутрилегочного шунтиро­ правило, становится причиной послеоперационных осложне­ вания при ней минимален (17—20 % от сердечного выброса) ний в системе дыхания. У ряда больных функциональная не­ даже при выполнении травматических хирургических манипу­ состоятельность зависимого легкого, исходная сердечная не­ ляций на оперируемом легком. Объем общей внесосудистой достаточность являются противопоказанием к выключению из жидкости в легких такой же, как и при дифференцированной вентиляции независимого легкого. Возможность исключить с ИВЛ, — 2,5—3 мл/кг, сердечный выброс 6—7 л/мин. Однако помощью ВЧ ИВЛ коллабирование оперируемого легкого яв­ ВЧ ИВЛ через однопросветную трубку не получила широкого ляется, по-видимому, наиболее существенным преимущест­ распространения при операциях на легких и органах средосте­ вом метода ВЧ ИВЛ в хирургии легких. Этот метод также во ния из-за необходимости применять значительно большее ра­ многом помог решить проблему обеспечения адекватного га­ бочее давление, чем при дифференцированном режиме ИВЛ зообмена при негерметичности нижних отделов дыхательных (0,8—1,0 кгс/см2), для поддержания достаточного газообмена.

путей при операциях на легких.

В этих условиях независимое легкое сильно перераздувается в Изучение гемодинамических эффектов вариантов ИВЛ с отличие от зависимого, ограниченного пределами плевраль­ использованием высокочастотных методик позволяет под­ ной полости, что затрудняет действия оперирующих хирургов.

черкнуть, что они создают более благоприятные условия для При необходимости проведения ВЧ ИВЛ зависимого лег­ кровообращения в сравнении с традиционной ИВЛ. Результа­ кого в сочетании с коллапсом оперируемого, что чаще всего ты наших наблюдений совпадают с данными многих исследо­ требуется при операциях на главных бронхах, следует учиты­ вателей, свидетельствующими о весьма существенной роли вать некоторые ее особенности в сравнении с традиционной сердечного выброса в поддержании адекватного Ра02 во время однолегочной вентиляцией. Содержание жидкости в интер­ ИВЛ. В эксперименте на животных с открытой грудной клет­ стициальном пространстве легких при однолегочной ВЧ ИВЛ — кой было показано достоверное снижение сердечного выброса 2,5—3,5 мл/кг — ниже, чем при ее традиционном варианте, при традиционной ИВЛ [Clowes G. Н, et al., 1960;

Modell H., но значительно возрастает объем венозного шунтирования — Milkorn В., 1972, и др.], что объясняют снижением венозного до 50 % сердечного выброса. Оксигенация артериальной кро­ возврата либо повышением резистентности легочной сосуди­ ви и сердечный выброс при этом такие же, как при традици­ стой сети [Caldini P. et al., 1963]. При ВЧ ИВЛ, наоборот, не онной однолегочной ИВЛ с использованием гипероксической создается высокого Рпик, не нарушаются условия для венозно­ дыхательной смеси, однако нарушается элиминация углеки­ го возврата, что способствует стабилизации сердечного вы­ слоты, в связи с чем происходит ее постепенное накопление.

броса, а также не деформируются микрососуды легкого (как Однако существует и другая точка зрения. Так, Б. Д. Зис это происходит при традиционной ИВЛ) и не нарушается лин (1990) считает, что однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого приток крови к ним, не наступает повреждения сурфактант легкого при коллапсе независимого имеет право на существо­ ной системы [Выжигина М. А. и др., 1995]. Это существенно вание. По данным автора, при этом методе газообмен и гемо­ улучшает условия газообмена, чем и определяется высокая ок динамика соответствуют таковым при двулегочной ВЧ ИВЛ, сигенирующая способность ВЧ ИВЛ. Наибольшую стабиль­ артериальная гипоксемия не наблюдается и внутрилегочный ность параметров кровообращения и артериальной оксигена шунт не превышает 11 % от сердечного выброса.

ции обеспечивает дифференцированная вентиляция легких с При использовании такого варианта обеспечения газообме­ использованием ВЧ ИВЛ оперируемого и традиционной ИВЛ на применение закиси азота, естественно, исключается. Пока­ контралатерального легкого.

зано, что для внутривенной анестезии в этих условиях целесо­ Уменьшение объема общей внесосудистой жидкости в лег­ образно использовать промедол, фентанил и сомбревин, по­ ких во время ВЧ ИВЛ, по-видимому, является следствием скольку неблагоприятные гемодинамические изменения, в ча тизации при манипуляциях во время операции. Эти повреж­ ауто-ПДКВ, характерного для ВЧ ИВЛ. Умеренное ПДКВ (не денные участки не поддаются герметизации и в послеопера­ более 4—5 см вод.ст.), присущее применяемым нами режимам ционном периоде являются источником тяжелых осложнений, ВЧ ИВЛ, препятствуя увеличению емкости интерстициально­ часто приводящих к смерти больных.

го пространства легких, в то же время не нарушает эффектив­ Методом выбора в этих случаях является создание в опери­ ной микроциркуляции в перибронхиальных венозных сплете­ руемом легком небольшого постоянного давления в пределах ниях и лимфотока, которые являются основными интерстици­ 5—10 см вод. ст. На наш взгляд, это единственная возмож­ альными дренажными коллекторами легких [Симбирцев С. А.

ность поддержки достаточного газообмена в процессе опера­ и др., 1989;

Симио Нитта, 1989;

Staun N. S. et al., 1980;

Mar­ ции и предотвращения повреждения легкого. При такой мето­ tin V. et al., 1984]. В связи с тем что венозные сплетения не дике достоверно увеличиваются уровень вентиляционно-пер спадаются при давлении до 18 см вод.ст., отсутствие традици­ фузионных отношений, оксигенация артериальной крови, онных пиков давления на вдохе при ВЧ ИВЛ, по-видимому, снижаются давление заклинивания легочной артерии (давле­ является наиболее щадящим вентиляционным режимом для ние в левом предсердии), общее, пре- и посткапиллярное ле­ капиллярного сосудистого русла легких. J. Kudoh и соавт.

гочное сопротивление [Федорова Е. А. и др., 2004].

(1987) отмечают как положительное явление также вибромас­ саж микрососудистого русла легких при высокочастотном По-другому происходят нарушения легочной биомеханики способе ИВЛ. при преимущественно рестриктивных формах дыхательной недостаточности. У этих пациентов поражение легких носит Показания к проведению дифференцированной вентиляции более диффузный и равномерный характер, функционально легких с использованием ВЧ ИВЛ:

это выражается в резко увеличенной жесткости легких, высо­ ком сопротивлении искусственному вдоху. Здесь наиболее эф­ — необходимость исключить коллабирование независимого фективной является дифференцированная ИВЛ с примене­ легкого во время оперативного вмешательства на органах нием ВЧ ИВЛ оперируемого (независимого) легкого [Выжи­ грудной клетки;

гина М. А. и др., 2004].

— негерметичность паренхимы легкого или наличие бронхи­ альной фистулы;

Некоторые специальные приемы обеспечения газообмена — резкое снижение резервов дыхания и кровообращения, при операциях на легких правожелудочковая сердечная недостаточность.

Существует ряд особых видов патологии легких, которые Дифференцированная ИВЛ особенно показана больным с требуют соблюдения специальных мер для обеспечения эф­ легочным сердцем и нарушением оксигенирующей функции фективного газообмена при оперативных вмешательствах.

легких. Кисты легкого. Наличие воздушных кист, связанных с Однако использование ВЧ ИВЛ для дифференцированной бронхиальной системой, часто сопровождается клапанным вентиляции оперируемого легкого оказалось невозможным эффектом: воздух поступает в кисту, но не выходит из нее.

при хирургической редукции объема легких у больных с фи­ Традиционная ИВЛ может вызывать прогрессирующее увели­ нальной стадией диффузной эмфиземы при хронической об- чение таких кист со сдавлением ими соседних участков па­ структивной болезни легких (ХОБЛ). Как известно, основны­ ренхимы, газообменными и сосудистыми нарушениями, ми проблемами у больных с ХОБЛ наряду с хронической ги­ вплоть до остановки сердца. Даже если киста не связана с поксемией и гиперкапнией являются легочная гипертензия, бронхом, применение закиси азота во время анестезии проти­ высокое сопротивление микрососудов легких, объемная пере­ вопоказано (закись, обладающая высокой диффузионной спо­ грузка правого желудочка, постоянный интерстициальный собностью, легко проникает в кисту и не покидает ее). Если отек функционирующей части паренхимы легких. Эти паци­ киста сообщается с бронхом, она в процессе ИВЛ к моменту енты, как правило, не переносят однолегочную вентиляцию торакотомии может заполнить собой всю плевральную по­ даже на короткое время. Кроме того, выключенное легкое лость. Тогда следует выключить из вентиляции соответствую­ практически не спадается в связи с поражением эластических щее легкое и коллабировать раздувшуюся кисту при помощи и коллагеновых структур. У этих пациентов ВЧ ИВЛ опери­ аспирационного катетера, введенного через соответствующий руемого легкого, сопровождающаяся ауто-ПДКВ и динамиче­ канал интубационной трубки. Для определения размеров кис­ ской гиперинфляцией пораженных участков, подлежащих хи­ ты и границ легочной ткани можно временно возобновить рургическому удалению, способствует механической травма- вентиляцию легкого, но перед вскрытием стенки кисты, нало оротрахеальной трубки дистальнее сужения нередко бывает жением сшивающего аппарата и прошиванием возможных затруднительным или опасным вследствие угрозы кровотече­ бронхиальных свищей легкое вновь следует выключить из ния, отрыва части опухоли, разрыва стенки трахеи. Наличие вентиляции.

эндотрахеальной (эндобронхиальной) трубки в дыхательных При эхинококкозе легкого кисты могут быть множествен­ путях при большинстве вмешательств на трахее и ее бифурка­ ными, дренироваться в бронх и становиться источником ин­ ции нежелательно: в этом случае затрудняются действия хи­ фекции. Случайный прорыв кисты в дыхательные пути во рургов, уменьшается подвижность трахеи и бронхов, затруд­ время операции сопровождается развитием тяжелой токсиче­ няются ревизия, точное рассечение стенки и наложение швов, ской и анафилактичесекой реакции, а также риском бронхи­ увеличивается продолжительность операции. Введение инту альной обструкции и диссеминации заболевания. Поэтому аб­ бационной трубки в дистальные отрезки дыхательных путей солютно показана эндобронхиальная интубация двухпросвет со стороны операционного поля ухудшает условия для резек­ ной трубкой. При сообщении эхинококковой кисты с брон­ ции и адаптации анастомозируемых отрезков дыхательных пу­ хом перед поворотом больного на бок необходимо тщательно тей, резко ограничивает действия хирургов. В связи с этим аспирировать содержимое кисты и осуществлять поворот с ос­ интубационную трубку периодически извлекают из просвета тавленным в пораженном легком аспирационным катетером.

трахеи или бронха и выполняют хирургические манипуляции Бронхиальный свищ и эмпиема плевры, бронхоэктазы и абс­ в условиях апноэ различной продолжительности, что неиз­ цесс легкого. Непосредственно перед интубацией целесообраз­ бежно приводит к нарушению газового и метаболического го­ но провести фибробронхоскопию с тщательной санацией ды­ меостаза [Петровский Б. В. и др., 1978;

Выжигина М. А. и др., хательных путей. Следует убедиться в отсутствии аномалии 1986, 1987].

трахеи и бронхов. Целесообразно использовать однопросвет ную трубку, оптимально соответствующую размеру бронха. Пытаясь решить проблему поддержания газообмена при Если при раздувании манжеты необходимо введение больше неэффективной традиционной ИВЛ, ряд авторов предлагали 5 мл воздуха, должно возникнуть подозрение, что она нахо­ проводить операции на дыхательных путях в условиях гипер­ дится в трахее. При абсцессе и влажных бронхоэктазах обяза­ барической оксигенации [Перельман М. И. и др., 1983;

Вы­ тельна интубация двухпросветной трубкой. Канал трубки, ве­ жигина М. А. и др., 1988], умеренной гипотермии [Brewer L., дущий в пораженное легкое, следует оставлять открытым в те­ 1965;

Simone M., 1967] с использованием экстракорпоральной чение всей операции и проводить через него аспирацию пато­ оксигенации [Перельман М. И. и др., 1976;

Stalpaert G. et al., логического содержимого. При большом количестве содержи­ 1979;

Haberer G. et al., 1980] и перфузии гомологичных легких мого целесообразно обтурировать соответствующий бронх при [Сергиевский В. С, 1972;

Семашков В. Т. и др., 1975].

помощи зонда Фоггерти. Если интубация двухпросветной Принципиально проблема вентиляции легких при опера­ трубкой не может быть выполнена, рекомендуется перед ин­ циях, требующих длительного широкого вскрытия просвета тубацией однопросветной трубкой ввести в трахею аспираци дыхательных путей, была впервые решена в 1959 г. P. Gebau онный катетер и фиксировать его положение. Параллельно ег — создателем метода "шунт—дыхание". Он заключался в катетеру производят интубацию однопросветной трубкой, ко­ интубации дистального отрезка трахеи или бронха со стороны нец которой вводят в главный бронх противоположного лег­ вскрытой плевральной полости второй интубационной труб­ кого. Оставленный катетер служит для дренирования и аспи­ кой, вводимой через дополнительный разрез трахеи. С тех пор рации содержимого из оперируемого легкого.

метод "шунт—дыхание" стал доминирующим способом обес­ печения газообмена при резекции и реконструкции трахеи [Трусов В. С, 1973;

Выжигина М. А., 1986, 1987;

Bjork V. et 20.2. Искусственная вентиляция легких при операциях al., 1952, и др.].

на трахее и бронхах Использование системы "шунт—дыхание" подразумевает Операции на трахеях и бронхах предъявляют ряд требова­ введение армированной интубационной трубки или катетера ний к анестезиологическому обеспечению, среди которых Foley в дистальный отрезок дыхательных путей со стороны специфичным является необходимость поддержания эффек­ операционного поля. Во время хирургических манипуляций тивного газообмена в условиях длительного широкого вскры­ трубка (или катетер Foley) извлекается из просвета дыхатель­ тия просвета дыхательных путей. При этом, естественно, на­ ных путей на определенный промежуток времени, затем снова рушается герметизм дыхательного контура и традиционная вводится в просвет. Таким образом, происходит чередование ИВЛ становится невозможной. вентиляционных пауз и гипервентиляционных интервалов.

Кроме того, при всех видах стеноза трахеи проведение Двухканальная система "шунт—дыхание" была использова чтобы проходимость ее на уровне гортанно-глоточного изгиба на нами с высокой эффективностью при операциях на трахее не нарушалась при изменении положения головы пациента.

и главных бронхах. Более того, разработанные позже методи­ С этой целью лучше всего применять трубки из термопла­ ки инжекционной и высокочастотной ИВЛ, которые можно стичных пластмасс. Наибольшую длину имеют трубки "Teto­ считать альтернативой всем прочим современным методикам vo" (Финляндия) и отечественные термопластические трубки, поддержания газообмена в трахеобронхиальной хирургии, не сделанные по лицензии фирмы "Portex".

исключают и сегодня применения на отдельных этапах опера­ ции "шунт—дыхание". Применение толстых двухпросветных трубок с изгибами и В анестезиологическом обеспечении операций на трахее и шпорами при патологических процессах в трахее опасно и по­ бронхах важнейшая роль отводится созданию методик тоталь­ этому противопоказано.

ной внутривенной анестезии, позволяющих исключить закись Как правило, интубационную трубку устанавливают под азота из состава дыхательной смеси и использовать для ИВЛ голосовыми складками над опухолью или стенозом и начи­ гипероксические газовые смеси. нают операцию. После пересечения трахеи ниже уровня по­ ражения в дистальный отрезок дыхательных путей вводят ар­ Наличие у больного стридора и декомпенсации дыхания во мированную интубационную трубку, которую соединяют с время операции, выполняемой в связи с обструкцией дыха­ дыхательным аппаратом посредством системы "шунт—дыха­ тельных путей опухолью либо рубцовым процессом, диктует ние".

необходимость применения гипероксической смеси с самого начала общей анестезии. Во всех других случаях мы использо­ При опухолях трахеи в зависимости от их локализации вы­ вали "альтернирующую" методику обезболивания [Бунятян А. А. бирают трубку с правым или левым срезом. Если необходимо и др., 1986, 1989]. продвинуть трубку ниже опухоли, срез ее должен быть обра­ щен в сторону последней. Лишь у больных с компрессионным стенозом трахеи или опухолью с преимущественным экстра Методика проведения анестезии при стенозе трахеи трахеальным ростом или диффузной инфильтрацией стенки трахеи интубационную трубку можно сразу же продвинуть Введение в наркоз и интубация — очень опасный и ответст­ глубже сужения.

венный этап анестезии в хирургии трахеи. Он одинаково сло­ жен при операциях как на шейном, так и на грудном отделах При высоко расположенных опухолях шейного отдела тра­ трахеи. Потенциальные опасности этого периода требуют хеи введение интубационной трубки может быть невозмож­ присутствия в операционной полностью подготовленного к ным из-за отсутствия достаточного пространства для разме­ выполнению вмешательства оперирующего хирурга. щения интубационной трубки между поверхностью опухоли и голосовыми складками, а проведение трубки ниже опухоли Индукцию в анестезию проводят путем последовательного нежелательно в связи с возможным повреждением обильной введения 10—20 мг седуксена, 100—200 мл 0,1 % раствора ке опухолевой массы. В этих случаях мы рекомендуем прибег­ тамина в изотоническом растворе хлорида натрия со скоро­ нуть к проведению масочной ИВЛ до момента вскрытия про­ стью 20 мл/мин (либо тиопентала натрия или гексенала 1,5— света трахеи ниже опухоли.

2 мг/кг), 0,2—0,3 мг фентанила или 10—15 мг дипидолора.

Во время традиционной ИВЛ анестезию поддерживают с Особого внимания требуют больные с подвижными опухо­ помощью закиси азота, а при ВЧ ИВЛ — внутривенной инфу- лями трахеи значительных размеров на длинной и тонкой зии 0,1 % раствора кетамина со скоростью 1—4 мг/кг в час в ножке. Эти опухоли легко могут быть оторваны интубацион­ сочетании с введением фентанила (0,1—0,2 мг) или дипидоло­ ной трубкой и в последующем вызвать тяжелые осложнения в ра (5—15 мг), дроперидола (2,5—7,5 мг), павулона (ардуана) виде кровотечения, закупорки дыхательных путей блуждаю­ (0,06—0,09 мг/кг) или тубарина (0,4—0,5 мг/кг). щей опухолевой массой и асфиксии.

В настоящее время при опухолях трахеи с целью профи­ Существуют ситуации, в которых интубационную трубку лактики осложнений мы выполняем предварительную пред­ необходимо форсированно продвинуть глубже опухоли или операционную лазерную деструкцию опухолевой массы в про­ стеноза, пренебрегая очевидными опасностями:

свете трахеи в условиях ВЧ ИВЛ.

— кровотечением из опухоли в просвет трахеи. В таких При операциях на трахее интубацию необходимо прово­ случаях только своевременное и быстрое продвижение дить однопросветной трубкой достаточной длины, чтобы в интубационной трубки глубже опухоли и раздувание случае необходимости ее можно было продвинуть в бронх, и манжетки предотвращают смерть от асфиксии;

укороченную или дисковидную надувную манжету. Трубка укороченную или дисковидную надувную манжету. Трубка — невозможностью поддержания достаточной вентиляции должна обладать достаточной эластичностью и плотностью, должна обладать достаточной эластичностью и плотностью, 256 легких при расположении конца интубационной трубки Недостатком второго и третьего способов является необхо­ над опухолью, обтурирующей просвет трахеи. В таких димость дополнительного вскрытия и последующего ушива­ случаях полезна визуализация манипуляций, проводи­ ния разреза в мембранозной части трахеи или главного брон­ мых внутри трахеобронхиального дерева с использова­ ха. При четвертом способе вентилируемое правое легкое за­ нием бронхофиброскопа как оптического проводника крывает операционное поле и резко затрудняет операцию, что интубационой трубки. С этой же целью В. С. Трусов неизбежно сопровождается нарушением газообмена. А введе­ (1973) предлагал проводить через суженный отрезок тра­ ние трубки в разрез левого бронха может оказаться техниче­ хеи армированную эндотрахеальную трубку на тубусе ски сложным и сопряженным с последующими трудностями детского бронхоскопа. ушивания этого разреза.

При операциях на бифуркации трахеи для установки систе­ Основной этап операции на трахее и ее бифуркации — ре­ мы "шунт—дыхание" обычно интубируют один из пересечен­ зекция и реконструкция либо протезирование шейного и ных главных бронхов со стороны переднего средостения либо грудного отделов трахеи, может быть продолжен в условиях правой плевральной полости. При правостороннем трансплев­ традиционной ИВЛ "на трубке" или с системой "шунт—дыха­ ральном доступе мы интубируем со стороны плевральной по­ ние", а также с применением ВЧ ИВЛ.

лости левый главный бронх. При стенозе левого главного Однако применение традиционной ИВЛ требует периоди­ бронха его интубировать невозможно и трубку вводят в пра­ ческого извлечения интубационной трубки из просвета дыха­ вый главный бронх. В таких случаях также создаются большие тельных путей для производства хирургических манипуляций.

вентиляционные оперативно-хирургические трудности, так ВЧ ИВЛ, проводимая через тонкий пластиковый катетер, не как для доступа к операционному полю приходится сдавли­ нарушает условий хирургического комфорта и позволяет осу­ вать единственно вентилируемое легкое.

ществлять постоянную вентиляцию на всех этапах резекции и Нами были разработаны варианты интрараневой интуба­ реконструкции трахеи.

ции дистальных отрезков дыхательных путей при различных Эндотрахеальную трубку для системы "шунт—дыхание" видах трахеобронхиальных резекций (рис. 20.2). Однако все вводят четырьмя основными способами, выбор которых опре­ эти методы, требующие специальной технической оснащенно­ деляется видом и этапом хирургического вмешательства:

сти и неудобные для хирурга, оказались ненужными после внедрения в комплекс анестезиологического пособия метода — интубацией дистального отрезка трахеи после ее вскры­ струйной ВЧ ИВЛ. Не будет преувеличением, если мы ска­ тия и пересечения. Конец трубки устанавливают в тра­ жем, что ни в одной области медицины ВЧ ИВЛ не оказалась хее либо в одном из главных бронхов. Этот способ впол­ столь незаменимой, как в хирургии трахеи и бронхов.

не приемлем при операции на верхней и средней трети грудного отдела трахеи;

При оперативном вмешательстве по поводу стеноза трахеи — интубацией через дополнительный разрез дистальнее ВЧ ИВЛ была впервые применена I. Eriksson (1975). В настоя­ опухоли или стеноза;

при трансстернальном доступе щее время ее широко используют при операциях на дыхатель­ разрез проводят между хрящевыми полукольцами, а при ных путях [Зислин Б. Д., 1986, 2001;

Бунятян А. А., Выжиги­ трансплевральном — вскрывают мембранозную часть, на М. А., 1995, 1996].

конец трубки устанавливают в трахее или в одном из В условиях нарушенной целостности нижних отделов ды­ главных бронхов;

хательных путей и в отсутствие герметизма дыхательного кон­ — интубацией левого главного бронха трубкой, которую тура ВЧ ИВЛ осуществляют через тонкий пластмассовый ка­ вводят через дополнительный разрез в правом главном тетер, вводимый в дистальный отрезок трахеи или главного бронхе, продвигают за карину в левый главный бронх и бронха. Небольшой диаметр катетера позволяет выполнять соединяют с системой "шунт—дыхание";

последующие хирургические манипуляции, не извлекая его из просвета ды­ этапы операции выполняются при вентиляции одного хательных путей, т. е. не прерывая вентиляцию и не затрудняя левого легкого;

при этом работу хирурга. Диаметр катетера зависит от размера дыхательных путей больного. Обычно используют катетер с — прямой интубацией армированной интубационной труб­ внутренним диаметром 3 мм. Шведская фирма "Medata" раз­ кой или катетером Foley бронха — левого главного работала специальные катетеры с одним торцовым и четырь­ бронха либо обоих бронхов через поперечные разрезы мя боковыми отверстиями. Поток газа через боковые отвер­ между хрящевыми полукольцами или через разрез в стия выталкивает кровь и фрагменты тканей в краниальном мембранозной части при правостороннем трансплев­ направлении, предупреждая таким образом их аспирацию и ральном доступе.

комиться с особенностями патологии трахеи и бронхов на ос­ новании клинических, рентгеновских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хирургом (!) план операции, возможные варианты анестезии, интубации и спо­ собы ИВЛ с учетом особенностей каждого этапа операции.

При значительной обструкции дыхательных путей для преме дикации необходимо избегать глубокой седации и тем более депрессии дыхательного центра из-за высокого риска разви­ тия дыхательной недостаточности. У больных с выраженной обструкцией и стридором, когда в дыхании принимают уча­ стие вспомогательные мышцы, противопоказано назначение атропина и других препаратов, угнетающих секрецию, так как они создают условия для образования пробок из бронхиально­ го секрета, которые располагаются в месте сужения и могут привести к почти полной закупорке воздухоносных путей.

Начальный и заключительный этапы операции обычно вы­ полняют с применением традиционной ИВЛ через эндотрахе­ альную интубационную трубку, а на основном этапе опера­ ции, когда необходимо длительное широкое вскрытие просве­ та дыхательных путей, проводят ВЧ ИВЛ. Попеременное ис­ пользование интубационных трубок и инсуффляционных ка­ тетеров на фоне чередования методов анестезии — ингаляци­ онной, N 0 + 02 (2:1) и внутривенной кетаминовой — пре­ дотвращает развитие интра- и послеоперационной дыхатель­ ной недостаточности при операциях на трахее и главных бронхах [Бунятян А. А. и др., 1988].

С целью обеспечения эффективной оксигенации и удале­ ния двуокиси углерода на этапах операции, связанных со вскрытием просвета нижних отделов дыхательных путей, ВЧ ИВЛ проводят при частоте 100—200 циклов в минуту, рабочем давлении 3—3,5 кгс/см2, отношении вдох:выдох 1:2—1:1.

ВЧ ИВЛ осуществляют по-разному в зависимости от уров­ ня и вида резекции, плана и особенностей выполнения опера­ ции. При резекции и реконструкции трахеи катетер для ВЧ ИВЛ проводят в нижележащие отделы дыхательных путей Рис. 20.2. Варианты введения ин двумя основными способами:

тубационной трубки для способа "шунт—дыхание".

— через интубационную трубку;

а — на этапах линейной резекции и ре­ — со стороны операционного поля в дистальные отрезки конструкции трахеи;

б — на этапах ре­ трахеи или бронхов.

зекции трахеи и правосторонней пнев монэктомии;

в — на этапах резекции Например, при операциях на шейном и грудном отделах бифуркации трахеи с оставлением ле­ вого легкого в состоянии ателектаза. трахеи в период резекции и наложения задних швов анасто­ в вого легкого в состоянии ателектаза.

моза катетер вводят через интубационную трубку сквозь опе­ рационное поле в дистальный отрезок трахеи (рис. 20.3, а).

последующие респираторные осложнения. Однако принципи­ При этом следует иметь в виду, что при крайних степенях сте­ ально можно использовать любой пластмассовый катетер под­ ноза катетер может практически полностью обтурировать ос­ ходящего диаметра, например применяемый для ангиографии.

тавшийся просвет трахеи и создать препятствие выдоху. В связи Перед операцией анестезиолог должен внимательно озна с этим рекомендуется проводить катетер через интубацион Рис. 20.3. Последова­ тельность введения кате­ теров для ВЧ ИВЛ при операциях на шейном и грудном отделах трахеи.

Наложение швов на зад­ нюю (а) и переднюю (б) стенки анастомоза.

Рис. 20.4. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при протезировании бифуркации трахеи (вид сзади).

а — на этапе резекции;

б — на этапе наложения анастомоза левого главного бронха с левой браншей протеза;

в — на этапе наложения анастомоза правого ную трубку и область стеноза только после вскрытия просвета главного бронха с правой браншей протеза.

трахеи ниже препятствия [Chiaranda M., Giunta P., 1984]. С этой же целью мы иногда используем специальную трахеаль ную армированную трубку для ВЧ ИВЛ фирмы "Rusch" с уко­ нюю стенку анастомоза вентиляционные катетеры снова про­ роченным корпусом и направляющей металлической спира­ водят через интубационную трубку сквозь операционное поле лью, к которой изнутри просвета трубки фиксированы канал в главные бронхи обоих легких. Таким образом, на всех эта­ для газовой струи и канал надувной манжеты. Положение пах основного периода операции выполняют ВЧ ИВЛ обоих трубки в дистальном отрезке трахеи устойчиво, что представ­ легких, что обеспечивает оптимальное состояние газообмена и ляет определенные удобства в сравнении с катетером. Недос­ кровообращения.

татком ее следует считать излишнюю длину армированного Наиболее сложным представляется проведение ВЧ ИВЛ корпуса (7 см), в связи с чем при длине дистального отрезка при операциях на бифуркации трахеи. По данным Н. Korken трахеи менее 7—8 см трубка не погружается полностью в про­ rant (1987), Н. Koga (1986) и нашим наблюдениям, длительная свет и применение ее перестает быть целесообразным. При высокочастотная однолегочная вентиляция сопровождается формировании передней стенки анастомоза вновь переходят к развитием гиперкапнии. В связи с этим мы разработали вари­ вентиляции через катетер, введенный со стороны оротрахе анты введения вентиляционных катетеров, обеспечивающие альной интубационной трубки (рис. 20.3, б).

высокочастотную вентиляцию обоих легких на всех этапах ре­ При операции линейного протезирования шейного или грудно зекции и реконструкции либо протезирования бифуркации го отдела трахеи во время резекции и наложения дистального трахеи. При резекции и реконструкции либо протезировании анастомоза ВЧ ИВЛ проводят через катетер, введенный в от­ бифуркации трахеи для вентиляции обоих легких используют резок трахеи со стороны операционного поля. При формиро­ одновременно два катетера, соединенных с двумя аппаратами вании проксимального анастомоза катетер вновь вводят со ВЧ ИВЛ. Чередование и последовательность введения каждо­ стороны интубационной трубки через просвет протеза в дис го из катетеров определяются этапом операции и последова­ тальный отрезок трахеи и проводят ВЧ ИВЛ обоих легких.

тельностью наложения трахеальных анастомозов. Чаще всего При пластических операциях на шейном отделе трахеи прово­ на этапе резекции катетеры для ВЧ ИВЛ вводят в дистальные дят двулегочную ВЧ ИВЛ через инсуффляционный катетер или отрезки главных бронхов со стороны операционного поля через инжектор в соответствии с этапом и видом операции.

(1-й этап ВЧ ИВЛ;

рис. 20.4, а), а при формировании трахе­ При операции на надбифуркационном отделе трахеи на эта­ альных и трахеобронхиальных анастомозов вновь поочередно пе резекции пораженного участка и при наложении задних вводят через интубационную трубку, проводят сквозь просве­ швов анастомоза катетеры вводят через эндотрахеальную ин ты анастомозируемых дыхательных путей или просветы бран­ тубационную трубку либо со стороны операционного поля и шей протеза в главные бронхи обоих легких (2-й и 3-й этапы проводят их в главные бронхи обоих легких. В последнем слу­ ВЧ ИВЛ;

рис. 20.4, б, в).

чае на заключительном этапе при наложении швов на перед ВЧ ИВЛ обоих легких на основном этапе операции на тра­ фирмы "Rusch". Их отличает отсутствие фиксирующей шпо­ хее и главных бронхах при достаточной их длине позволяет ры. Внешние размеры соответствующих номеров трубок Ро­ поддерживать удовлетворительное состояние основных пока­ бертшоу меньше, чем трубок Карленса, при достаточном диа­ зателей газообмена и гемодинамики (Ра02 до 200 мм рт.ст., метре дыхательных каналов.

РаС02 30—32 мм рт.ст., сердечный выброс 6,5—7,0 л/мин, Все анестезиологические и оперативно-хирургические внутрилегочный шунт 19—22 % от МОС, систолическое дав­ трудности также в значительной мере устраняются при при­ ление в легочной артерии 14—18 мм рт.ст., количество общей менении ВЧ ИВЛ. Это относится не только к пластическим внесосудистой жидкости в легких 2,5—3,0 мл/кг). операциям на бронхах, но, что особенно существенно, при операциях по поводу бронхоплевральных свищей и в первую ВЧ ИВЛ неэффективна, если после пересечения дыхатель­ очередь свищей главных бронхов после пульмонэктомии.

ных путей длина дистального отрезка трахеи или главного Проведение ВЧ ИВЛ не требует герметичности в дыхательном бронха, в который вводят вентиляционный катетер, меньше контуре, создает оптимальные условия для работы хирурга, 2,5—3 см. В этих случаях в дистальный отрезок дыхательных препятствует аспирации крови и патологического материала.

путей мы рекомендуем вводить армированную трубку и при­ менять систему "шунт—дыхание", как было у одного из на­ При пластических операциях на бронхах на основном эта­ блюдавшихся нами больных, которому выполнили резекцию пе операции однолегочную струйную ВЧ ИВЛ осуществляют 11 колец и протезирование грудного отдела трахеи по поводу через катетер, вводимый в просвет дыхательных путей со сто­ аденокистозного рака. роны операционного поля либо через интубационную трубку (рис. 20.5). Можно также использовать инжекционную ВЧ У 3 из 316 больных (0,9 %), которым были произведены ИВЛ, присоединяя инжектор аппарата ВЧ ИВЛ к интубаци­ операции на трахее, возник напряженный пневмоторакс, свя­ онной трубке, введенной в просвет главного бронха. Надувная занный с применением ВЧ ИВЛ. Во всех случаях причиной манжета интубационной трубки должна быть коллабирована.

напряженного пневмоторакса была обтурация просвета трахеи Однолегочную ВЧ ИВЛ проводят в течение 3—4 ч при опера­ пальцем хирурга в процессе операции. (Следует отметить, что циях по поводу опухолей и рубцовых стенозов бронхов и в этом плане целесообразно использовать ВЧ-респираторы, бронхиальных фистул. При этом обеспечивается высокое позволяющие мониторировать давление в дыхательных путях Ра02, однако недостаточно удаляется двуокись углерода и и прекращающие подачу газовой струи при повышении Рпик) РаС02 повышается до 50,0—75,0 мм рт.ст., значительно увели­ чиваются венозное шунтирование (до 43—45 %) и общий объ­ Методика проведения анестезии при операциях на бронхах ем внесосудистой жидкости (до 3,0—4,0 мл/кг). Тем не менее показатели центральной гемодинамики в условиях одноле При операциях на бронхах интубация главного бронха про­ гочной ВЧ ИВЛ свидетельствуют о лучшем состоянии крово­ тивоположной стороны интубационной трубкой обеспечивает обращения, чем при традиционной однолегочной ИВЛ [Вы­ удовлетворительные условия для выполнения вмешательства.

жигина М. А. и др., 1995]. К такому же выводу пришли ранее На бронхах правой стороны предпочтительнее оперировать N. Koga и соавт. (1986).

при интубации трубками Карленса, Макинтоша—Литтердаля или однопросветной трубкой, конец которой по мере необхо­ димости можно перемещать из трахеи в левый главный бронх и обратно. При хорошем техническом освоении последнего приема, иногда выполняемого с помощью оперирующего хи­ рурга, при операции на правом главном бронхе трубками Кар­ ленса и Макинтоша—Литтердаля стали пользоваться реже.

Обычная однопросветная трубка более управляема, менее объемна и создает лучшие условия для легочной вентиляции и санации бронхиального дерева.

При операциях на бронхах левой стороны в правый бронх вводят обычную однопросветную трубку или трубку Гордо­ на—Грина с дополнительным боковым отверстием для право­ го верхнедолевого бронха.

Рис. 20.5. ВЧ ИВЛ при операциях на главных бронхах.

Хорошие условия для операции на бронхах создают двух а — резекция главного бронха;

б, в — наложение швов анастомоза.

просветные трубки типа Робертшоу (правая и левая модели) Изложенные принципы полностью относятся и к проведе­ использовали М. McKinney (1988), N. Koga и соавт. (1986), нию анестезии у больных с широкими броихоплевралъными F. Guinta (1985). Сложности возникали при резекции бифур­ свищами, в первую очередь со свищами главных бронхов по­ кации трахеи с левосторонней пневмонэктомией из стерно сле пульмонэктомии. Особенностью в таких случаях является томного доступа. Мы применяли традиционную ИВЛ левого и необходимость предварительной, хорошей тампонады оста­ ВЧ ИВЛ правого (остающегося) легкого. Для облегчения вы­ точной полости для предотвращения сброса газонаркотиче­ полнения хирургических манипуляций левый главный бронх ской смеси через свищ до осуществления эндобронхиальной после его пересечения переводили из зоны операционных интубации. Применение ранее предложенных моделей раз­ действий в левую сторону от аорты. В него вводили армиро­ личных обтураторов бронхов или бронхоблокаторов для за­ ванную интубационную трубку, соединяли ее с системой крытия свищей нежелательно в связи с их легкой смещаемо- "шунт—дыхание" и осуществляли традиционную ИВЛ. В пра­ стью, опасной своими последствиями. вый главный бронх вводили катетер со стороны оротрахеаль ВЧ ИВЛ имеет большие преимущества перед другими ме­ ной интубационной трубки сквозь операционное поле и со­ тодами ИВЛ при операциях по поводу бронхоплевральных единяли его с аппаратом ВЧ ИВЛ. Независимая вентиляция свищей, в первую очередь свищей главных бронхов, образую­ легких обеспечивала оптимальный газообмен и минимальное щихся после пневмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требу­ воздействие на кровообращение: увеличивался сердечный вы­ ет герметичности дыхательного контура, создает оптимальные брос, снижались давление в легочной артерии, объем веноз­ условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови. ного шунтирования, общее легочное и легочно-артериальное сопротивление, уменьшалось количество интерстициальной и При широких трахеоплевральных или бронхоплевральных внутриклеточной жидкости в легких.

свищах, особенно справа, интубация левого главного бронха иногда связана со значительными техническими трудностями.

Чередование методик внутривенной и ингаляционной ане­ Трахея у таких больных обычно изогнута и смещена вправо, стезии, объемной, высокочастотной и дифференцированной левый бронх отходит под большим углом, и трубка легко про­ независимой вентиляции легких, согласно виду и этапу опера­ никает в свищ. В подобных случаях голову больного отводят тивного вмешательства, позволяет обеспечить эффективный вправо, трубку поворачивают изгибом влево и медленно про­ газообмен на всех этапах реконструктивно-пластических опе­ двигают таким образом, чтобы ее срез скользил по левой раций на трахее и бронхах и обеспечивает стабильное состоя­ стенке трахеи (прием Делчева—Ворониной).

ние кровообращения в большом и малом круге. ВЧ ИВЛ пре­ Оптимальным решением является использование для инту­ доставляет уникальные возможности для управления вентиля­ бации фибробронхоскопа как оптического проводника инту- цией и газообменом на этапе резекции и реконструкции либо бационной трубки. протезирования трахеи и ее бифуркации и с этой точки зре­ Использование возможностей внутривенной анестезии, по­ ния не имеет альтернативы.

зволяющей применять гипероксические дыхательные смеси Используемые в прошлом такие методы обеспечения опе­ для ИВЛ и создание в организме больного значительного за­ раций, сопровождающихся широким открытием просвета ды­ паса кислорода, дает возможность увеличить продолжитель­ хательных путей, как искусственное кровообращение, гипо­ ность вентиляционных пауз, необходимых для хирургических термия, перфузия гомологичных легких и операция в услови­ манипуляций (резекция пораженного участка и наложение ях барокамеры, в настоящее время мы не применяем.

анастомозов между отрезками дыхательных путей) до 4—5 мин Сформулируем основной принцип анестезиологии в легоч­ (в сравнении с 1 — 1,5 мин при атаралгезии) [Трусов В. С, ной и трахеобронхиальной хирургии.

1967], перемежая их гипервентиляционными интервалами.

Использование катетера Foley взамен армированной трубки в Не только каждому больному свой метод анестезии и ИВЛ, период "шунт—дыхание" лишь в небольшой степени снижает но и каждому этапу операции своя методика респираторной длительность вентиляционных пауз и увеличивает продолжи­ поддержки и анестезиологической защиты.

тельность последующих вентиляционных интервалов. Это объясняется более узким в сравнении с армированной труб­ кой просветом катетера Foley. Корректность и допустимость В будущем этот принцип, по нашему мнению, может быть применяемых в период "шунт—дыхание" вентиляционных ре­ распространен на другие области хирургии и анестезиологии.

жимов подтверждается анализом состояния КОС, газов арте­ риальной крови и параметров центральной гемодинамики.

Технику резекции бронхов с высокочастотной вентиляцией Во время оперативных вмешательств по поводу онкологиче­ Гл а ва ского процесса в полости рта (миндалины, корень языка и др.) целесообразно использовать назотрахеальную интубацию с при­ Искусственная вентиляция легких менением либо традиционной, либо струйной ВЧ ИВЛ. При в некоторых специальных разделах этом необходимо внимательно следить за правильным положе­ анестезиологии нием трубки, особенно на основном этапе операции.

В настоящее время при хирургическом лечении продуктив­ ных процессов гортани и трахеи широко используют эндола 21.1. Искусственная вентиляция легких при операциях рингеальные вмешательства с применением в "качестве хирур­ на гортани гического инструмента высокоэнергетического лазера. Обес­ Обширные операции на верхних отделах дыхательных пу­ печение ИВЛ в эндоларингеальной хирургии можно осущест­ тей, особенно при онкологических заболеваниях, требуют влять различными способами.

специального подхода к выбору методики респираторной под­ Традиционная ИВЛ с применением эндотрахеальных тру­ держки.

бок малого диаметра обладает рядом недостатков и ограниче­ Операции резекции гортани с удалением шейных лимфати­ ний, связанных со сложностью выполнения оперативного ческих узлов и клетчатки с точки зрения вентиляционного вмешательства из-за недостаточного обзора операционного обеспечения наиболее просты, поскольку в начале оператив­ поля, ограничения свободы манипуляций хирурга, опасности ного вмешательства на фоне ИВЛ через оротрахеальную труб­ повышения внутригрудного давления и нарушения элимина­ ку производят трахеостомию, в дальнейшем ИВЛ проводят ции С0 [Хечинашвили С. Н., 1987].

через трахеостомическую канюлю. При гемиларингэктомии Нормочастотная струйная ИВЛ, осуществляемая через спе­ ИВЛ обеспечивают двумя методами. Первый — традиционная циальный инжектор в области проксимального отверстия ла­ вентиляция через оротрахеальную трубку, проведенную ниже рингоскопа или через эндотрахеальный катетер, в большинст­ зоны хирургических манипуляций. Однако эта трубка значи­ ве случаев позволяет обеспечить адекватный газообмен и соз­ тельно нарушает условия хирургического комфорта, что отра­ дает удовлетворительные условия работы хирурга.

жается на длительности и качестве выполнения операции.

Основные недостатки способа:

Второй метод — ВЧ ИВЛ, осуществляемая через катетер, про­ веденный через эндотрахеальную трубку, конец которой нахо­ возможность аспирации крови, слизи, операционного ма­ дится выше зоны операции. После вскрытия просвета гортани териала в нижележащие отделы дыхательных путей;

хирург выводит конец трубки в операционную рану и проши­ вает его прочной нитью. Затем анестезиолог подтягивает труб­ повышение внутрилегочного давления при большом ды­ ку вверх, а концы нити остаются в операционном поле. После хательном объеме может привести к баротравме легких и окончания основного этапа операции трубку возвращают в гемодинамическим нарушениям;

просвет дыхательных путей, подтягивая за фиксирующую ее сохранение выраженного дрожания голосовых связок при нить. Через эндотрахеальную трубку ниже зоны операции в смене фаз дыхательного цикла и дыхательных движени­ трахею вводят тонкий инсуффляционный катетер, конец ко­ ях грудной стенки вызывают смещение опорного ларин­ торого должен находиться на 3—4 см выше карины. Катетер госкопа, что усложняет работу хирурга.

можно вводить и со стороны операционного поля в нижеле­ жащий отрезок дыхательных путей. Эту манипуляцию выпол­ Высокочастотная струйная ИВЛ представляется в настоя­ няет хирург, который в процессе операции должен следить за щее время оптимальным методом [Roubi J. J., 1994, и др.].

правильным положением катетера. С точки зрения хирургиче­ Чрескатетерный способ струйной ВЧ ИВЛ реализуется в ского комфорта такой способ введения катетера более удобен двух вариантах. В первом — инсуффляционный катетер вво­ на основном этапе операции. Как известно, эти операции мо­ дят через естественные дыхательные пути. Для обеспечения гут сопровождаться значительным кровотечением с затекани­ адекватной вентиляции легких требуется применение высоко­ ем крови в просвет дыхательных путей. Чрескатетерная ВЧ го рабочего давления сжатого газа (3—5 кгс/см2), необходимо­ ИВЛ в определенной степени препятствует аспирации крови в го для преодоления большого сопротивления катетеров с глубокие отделы дыхательных путей (см. главу 10). При такой внутренним диаметром 1,4—2,0 мм. Катетер обычно распола­ методике респираторной поддержки очень важно полное гают в области задней комиссуры и фиксируют клинком ла взаимодействие анестезиолога и хирурга.

рингоскопа к боковой стенке ротоглотки. При стенозе горта­ — свободное операционное поле, свобода манипуляций хи­ ни I—II степени оротрахеальная интубация катетером обычно рурга;

не вызывает затруднений, в то время как интубация специаль­ — малая амплитуда колебаний голосовых связок;

но разработанной для эндоларингеальной хирургии трубкой — предохранение от аспирации вследствие наличия практи­ фирмы "Rusch" может оказаться неудачной [Колотилов Л. В., чески постоянного потока из легких;

1988].

— исключение опасности воспламенения катетера, находя­ Для исключения аспирации из операционного поля и не­ щегося вне операционного поля при работе с высоко­ равномерности вентиляции правого и левого легких выходное энергетическим лазером (но не электрокоагулятором!);

отверстие катетера должно находиться ниже уровня голосовых — возможность быстро возобновить респираторную под­ складок не менее чем на 8 см и на 5—6 см выше бифуркации держку в раннем послеоперационном периоде при появ­ трахеи. С учетом средних размеров трахеи расстояние выход­ лении признаков дыхательной недостаточности (если ос­ ного конца от уровня карины у женщин и детей может быть тавить катетер в трахее после операции).

соответственно уменьшено до 4 и 2—2,5 см [Колотилов Л. В., 1988].

На начальном этапе оперативного вмешательства при вы­ Для предупреждения воспламенения эндотрахеальных тру­ раженном стенозе гортани для исключения чрезмерной за­ бок и катетеров из полимерных материалов необходимо при­ держки газа в легких струйную ВЧ ИВЛ следует проводить с менять катетеры и интубационные трубки из негорючих мате­ частотой 100—120 циклов в минуту при отношении вдох:вы риалов (тефлон, фторопласт) или металлизированные, выдер­ дох 1:4—1:3. В дальнейшем, по мере удаления патологических живающие относительно длительное воздействие лазерного тканей и увеличения просвета гортани, можно использовать луча (40—60 с) или проводить струйную ВЧ ИВЛ сжатым воз­ частоту 120—150 в минуту при отношении вдох:выдох не бо­ духом или дыхательной смесью с Fi02 не более 0,4—0, лее 1:2.

[Страшнов В. И. и др., 1989]. Отметим здесь, что еще большая Особого внимания требуют действия хирурга при введении опасность воспламенения возникает при применении не лазе­ дополнительного инструмента или пальцев в область голосо­ ра, а электрокоагулятора. В последнем случае необходимо не вой щели и подскладочного пространства: проведение гемо­ только использовать указанные меры предосторожности, но и стаза с помощью тампона, изменение положения оси тубуса обязательно (!) за 15—20 с до включения электроножа преры­ ларингоскопа и другие аналогичные манипуляции могут быть вать ВЧ ИВЛ.

опасны в плане создания "искусственного" стеноза гортани и Недостатки чрескатетерной струйной ВЧ ИВЛ:

развития резкого повышения внутрилегочного давления и ба­ ротравмы легких. Важно, чтобы это понимали не только ане­ стезиологи, но и хирурги (!). Если же хирургическая ситуация - затруднение проведения катетера через резко суженную требует выполнения каких-либо действий, нарушающих про­ голосовую щель;

ходимость гортани для выдыхаемого воздуха, целесообразно — ограничение манипуляций хирурга при вмешательствах в переходить на ручной режим управления ИВЛ, струйную нор области задней комиссуры;

мочастотную ИВЛ с удлиненным выдохом или "прерывистый" — сохранение опасности имплантации опухолевых клеток в режим струйной ВЧ ИВЛ.

ниже расположенные отделы дыхательных путей у боль­ Кратковременное повышение частоты вентиляции до 200— ных с опухолями гортани;

240 циклов в минуту и отношения вдох:выдох до 1:1,5 или 1: — невозможность быстро возобновить ИВЛ в послеопера­ целесообразно лишь в случае усиления капиллярного кровоте­ ционном периоде после удаления катетера.

чения во время операции. Данный режим предохраняет от ас­ пирации крови в дистальные отделы дыхательных путей, об­ легчает ее удаление из операционного поля и уменьшает кро­ Вторым вариантом струйной вентиляции легких является вотечение ("тампонада давлением").

чрескожная транстрахеальная ВЧ ИВЛ. Длина введенной час­ У хронических канюленосителей струйную ВЧ ИВЛ можно ти катетера в трахею не должна быть меньше 3—4 см — в про­ осуществлять путем введения катетера в трахею через трахео тивном случае возможны разворот катетера в трахее и внезап­ стому. Независимо от варианта применения струйной ВЧ ное нарушение вентиляции легких (см. главу 5).

ИВЛ у данной категории больных элиминация С0 происхо­ Основные преимущества данного варианта:

дит эффективнее в связи с низким сопротивлением выдоху.

Рациональная тактика проведения ИВЛ позволяет обеспе­ света производится операция наложения ларинготрахеофис чить адекватный газообмен и стабильную гемодинамику на суры, при которой в дыхательные пути помещают Т-образ­ всех этапах оперативного вмешательства. При чрескатетерных ную силиконовую трубку. Эта трубка остается в дыхательных способах ВЧ ИВЛ Ра02 колеблется от 170 до 200 мм рт.ст., путях в течение нескольких месяцев. На ней формируется имеется тенденция к развитию гиперкапнии (повышение рубцовый канал, который в дальнейшем не сужается. Во РаС02 до 45—47 мм рт.ст.). При инжекционном способе Ра время операции респираторную поддержку можно проводить оказывается несколько ниже — 150—180 мм рт.ст, (вследствие через оротрахеальную трубку или трахеостомическое отвер­ инжекционного эффекта) на фоне умеренной гипокапнии — стие (больные, как правило, канюленосители) до момента РаС02 33—35 мм рт.ст. [Колотилов В. В., 1988;

Страшнов В. И вскрытия просвета дыхательных путей ниже сужения. Затем и др., 1989;

Плужников М. С. и др., 1990;

Ем Ен Гир, 1991].

в трахею со стороны операционной раны вводят инсуффля Особые требования предъявляются к обеспечению респи­ ционный катетер для ВЧ ИВЛ. После рассечения рубцовых раторной поддержки при оперативном лечении обструктив тканей оротрахеальную трубку продвигают ниже уровня опе­ ных процессов гортани и верхних отделов трахеи при рубцо рации и на ней выполняют формирование ларинготрахео вом стенозе или папилломатозе гортани. В связи с необходи­ фиссуры.

мостью проведения при данной патологии неоднократных хи­ Таким образом, так же как и в трахеобронхиальной хирур­ рургических вмешательств предпочтительнее использование гии, реализуется принцип соответствия каждому этапу опера­ чрескатетерной оротрахеальной струйной ВЧ ИВЛ для исклю­ ции своего метода и режима ИВЛ.

чения дополнительного травмирования дыхательных путей и усиления рубцовых процессов в трахее, нередких в случае 21.2. Искусственная вентиляция легких применения чрескожной катетеризации трахеи.

при эндоскопических процедурах Общая тактика проведения струйной ВЧ ИВЛ в эндола рингеальной хирургии у детей детально обоснована Е. Е. Ко­ Спектр эндоскопических процедур достаточно широк и ломенским и соавт. (1996, 1998). На начальном этапе опера­ разнообразен, среди них есть полостные эндоскопические ции струйная ИВЛ проводится в нормочастотном режиме с операции, диагностические и лечебные процедуры на желу­ частотой 20—30 циклов в минуту с последующим плавным дочно-кишечном тракте и трахеобронхиальном дереве. Все увеличением частоты и величины рабочего давления сжатого они требуют определенного анестезиологического обеспече­ кислорода по мере устранения патологических образований и ния, начиная от местной анестезии и кончая наркозом в ус­ улучшения проходимости дыхательных путей.

ловиях ИВЛ. Выбор метода анестезиологической защиты оп­ Диапазон используемой частоты — от 60 до 100 циклов в ределяется зоной вмешательства, характером и продолжи­ минуту при соотношении времени вдох:выдох от 1:4 до 1:2 в тельностью вмешательства и индивидуальными особенностя­ зависимости от степени выраженности обструктивных нару­ ми больного, а также техническими возможностями эндо­ шений. У пациентов с выраженным стенозом гортани II—III скописта.

степени на основном этапе операции для предупреждения Показания к общей анестезии и ИВЛ при эндоскопии:

чрезмерной задержки газа в легких и развития гиперкапнии струйную ВЧ ИВЛ целесообразно проводить с минимальной — полостные эндоскопические операции на органах грудной частотой 60 циклов в минуту при соотношении времени и брюшной полостей;

вдох:выдох 1:4, а также использовать прерывистую ВЧ ИВЛ, — эндоскопические операции на пищеводе, желудке, ки­ а при отсутствии такой возможности проводить постоянную шечнике и желчных путях, проводимые через просвет аспирацию из дыхательных путей электроотсосом с помо­ желудочно-кишечного тракта;

щью дополнительного катетера, введенного в верхний отдел — эндоскопические операции и сложные процедуры на ды­ трахеи.

хательных путях.

Авторы обращают внимание на необходимость крайне ос­ торожного применения атропина и других препаратов, угне­ тающих секрецию, для предупреждения образования пробок Респираторная поддержка в полостной эндоскопической из бронхиального секрета и развития полной закупорки сте хирургии нозированной голосовой щели.

При рецидивирующих грубых рубцовых поражениях гор­ В настоящее время при помощи эндоскопической техники тани и верхнего отдела трахеи для восстановления их про выполняют разделение плевральных сращений, биопсию лег Всасывание С02 через брюшину, особенно через десерозиро кого и плевры, частичные резекции легкого, прецизионное ванные участки брюшных органов в процессе операции [Буня удаление периферических новообразований и инородных тел, тян А. А. и др., 1995], приводит к гиперкапнии, хотя и времен­ холецистэктомии, аппендэктомии, резекции кишки, гинеко­ ной, но иногда достигающей достаточно высокого уровня (бо­ логические операции, грыжесечения и др.

лее 50 мм рт.ст.). Уровень гиперкапнии и респираторного аци­ Особенности анестезиологического обеспечения этих опе­ доза зависит как от длительности операции, так и от величины раций связаны с введением в брюшную и плевральную полос­ давления в брюшной полости [Puri G. D., Singh H., 1992].

ти газа (С02) для обеспечения манипуляционного пространст­ В связи с этими особенностями требуется проведение традици­ ва. При введении газа в плевральную полость наступают сдав­ онной ИВЛ с МОД, превышающим расчетные величины на ление легкого, смещение и сдавление средостения и крупных 30—35 %, и с дополнительным увеличением объема на этапе сосудов, нарушается венозный возврат. В случае слишком бы­ десерозирования за счет как увеличения дыхательного объема, строго введения газа могут развиться нарушения сердечной так и частоты вентиляции, но таким образом, чтобы Рпик не деятельности (аритмия, гипотония). Создание манипуляцион­ превышало 20 см вод.ст. У некоторых больных, особенно при ного пространства может быть облегчено коллабированием гиповолемии, в процессе вмешательства и в раннем послеопе­ соответствующего легкого, что позволяет значительно умень­ рационном периоде развивается гипоксемия, что требует кор­ шить объем вводимого газа. В связи с этим для ИВЛ целесо­ рекции путем использования ПДКВ при ИВЛ и увеличения образно использовать двухканальные трубки. При необходи­ ингаляции кислорода через носовые катетеры или маску в по­ мости умеренного расправления легкого для облегчения рабо­ слеоперационном периоде. Некоторые авторы считают целесо­ ты хирурга и предохранения ткани легкого от механических образным продолжать ИВЛ после окончания операции до нор­ повреждений при полном коллапсе рекомендуется применять мализации Pa02, EtC02 и РаС02. Рекомендуется также исполь­ дифференцированную вентиляцию (см. главу 20). Высокочас­ зование неинвазивной ВВЛ после экстубации трахеи.

тотную вентиляционную поддержку оперируемого легкого проводят при рабочем давлении 0,2—0,3 кгс/см2, частоте 180— Наряду с вентиляционными нарушениями могут отмечаться 200 циклов в минуту и отношении вдох:выдох 1:2—1:3. Отме­ снижение сердечного выброса и повышение общеперифериче­ тим, что у большинства больных, которым выполняли эндо­ ского сосудистого сопротивления. При выраженных нарушени­ скопическую биопсию легкого по поводу первичной легочной ях гемодинамики, сопровождающихся снижением артериально­ гипертензии и интраоперационно использовали ВЧ ИВЛ, в го давления, показаны прекращение эндоскопической процеду­ послеоперационном периоде наступало улучшение общего со­ ры, декомпрессия брюшной полости и переход на лапаротомию стояния. Можно предположить, что этот эффект связан с виб­ [Трифонова Н. А. и др., 1996;

Wittgen С. М. et al., 1991].

ромассажем сосудистого русла легких и восстановлением час­ ти микроциркуляторной поверхности.

Респираторная поддержка при бронхоскопии При эндоскопических операциях на органах брюшной по­ Бронхоскопические процедуры носят не только диагности­ лости методом выбора является общая анестезия с проведени­ ческий характер: часто при них выполняют различные сложные ем ИВЛ через эндотрахеальную трубку, хотя в настоящее вре­ манипуляции (лазерная деструкция опухолей, гемостаз при мя имеется и опыт осуществления респираторной поддерж­ кровотечении, биопсия, окклюзия бронхов различного калибра, ки с помощью гортанной маски без интубации трахеи [Буня удаление инородных тел и др.). Основные проблемы для ане­ тян А. А. и др., 1996].

стезиолога — манипуляции внутри дыхательных путей с введе­ Для выбора режимов ИВЛ при этих операциях основное нием в их просвет различных инструментов и открытый дыха­ значение имеет компрессия, создаваемая введением газа, кото­ тельный контур, поэтому главными методами респираторной рый оттесняет вверх диафрагму, затрудняя расправление лег­ поддержки являются струйные способы ИВЛ и ВВЛ. При ис­ ких, и сдавливает нижнюю полую вену, нарушая приток крови пользовании жесткого бронхоскопа (типа Фриделя) струйную к правому сердцу. Как правило, при операциях на органах ИВЛ обычно проводят через специальный канал в тубусе аппа­ верхнего этажа брюшной полости в последней создают давле­ ратом "Эол" под давлением 2—4 кгс/см2. К сожалению, эффек­ ние 10—14 мм рт.ст, и больному придают ортостатическое по­ тивность этого метода снижается при повышении сопротивле­ ложение (с приподнятым головным концом стола). Указанные ния дыхательных путей и снижении растяжимости легких.

нарушения усиливаются при операциях на органах малого таза, когда внутрибрюшное давление достигает 20—40 мм рт.ст., а При выполнении процедур, требующих синхронизации больной придают положение Тренделенбурга, особенно при из­ ритма ИВЛ с работой эндоскописта, целесообразно проведе­ быточной массе тела пациентки [Трифонова Н. А. и др., 1996]. ние струйной ИВЛ с ручным управлением путем периодиче артериального давления, что существенно для больных с сер­ ского пережатия шланга, подводящего кислород, или с помо­ дечной недостаточностью и гипертонической болезнью [Кас­ щью механического прерывателя потока. Чаще используют силь В. Л. и др., 2001;

Суворов А. В. и др., 2002]. Прекращать частоту 60 циклов в минуту [Borg U. et al., 1980], хотя отдель­ струйную ВЧ ИВЛ после окончания процедуры необходимо ные авторы рекомендуют проводить струйную ИВЛ с большей путем постепенного снижения рабочего давления.

частотой — 100 циклов в минуту [Юдин В. А., 1986]. Показа­ Применение описанной методики практически полностью но, что бронхоскопия в условиях струйной ИВЛ через жест­ исключает отказ от процедуры в связи с тяжелым состоянием кий тубус обеспечивает адекватный газообмен во время дли­ больного.

тельных манипуляций даже у тяжелобольных с сердечной не­ достаточностью [Scheek P. A., Mallios С, 1984]. В экстренной ситуации возможно проведение струйной ВЧ При проведении бронхофиброскопии рекомендуется осу­ ИВЛ и через биопсийный канал фибробронхоскопа, однако ществлять респираторную поддержку методом чрескатетерной этот метод менее эффективен. ИВЛ приходится периодически ВЧ ИВЛ. Методика легко воспроизводима не только в ста­ прерывать для выполнения манипуляций или аспирации мок­ ционаре, но и в амбулаторной практике [Кассиль В. Л. и др., роты. Следует помнить, что при проведении конца фиброско­ 1995;

Долгова С. Г. и др., 2001].

па в один из главных, а тем более долевых и сегментарных Показания к ВЧ ИВЛ при бронхофиброскопии:

бронхов струя кислорода подается в ограниченный участок легкого, что может привести к его баротравме.

— хроническая дыхательная недостаточность II—III стадии;

— Sp02 ниже 90 % до начала процедуры;

— артериальная гипертония, резистентная к гипотензивной терапии;

— нестабильная стенокардия;

— нарушения ритма сердца;

— частое проведение длительных лечебных процедур у тя­ желобольных.

ВЧ ИВЛ осуществляют через плотный пластиковый кате­ тер, который под местной анестезией вводят в трахею через нижний носовой ход. При этом можно использовать методику Сельдингера: вначале через носовой ход в трахею проводят фибробронхоскоп, через его биопсийный канал вводят гибкий проводник и удаляют бронхоскоп, оставляя проводник в тра­ хее. Надев катетер на проводник, его вводят в трахею, а про­ водник удаляют. Начинать ВЧ ИВЛ можно только после вве­ дения фибробронхоскопа через рот в трахею, убедившись в правильном положении катетера (его конец должен находить­ ся на 3—4 см выше карины трахеи). Обычно используют ра­ бочее давление 1,2—2, частоту вентиляции 110— циклов в минуту и отношение вдох:выдох 1:2. При наличии гиперкапнии рекомендуется увеличить рабочее давление до 2,5—3 кгс/см2. Процедуру можно выполнять в положении больного сидя, кроме случаев крайне тяжелого состояния па­ циента. Не следует обязательно добиваться прекращения са­ мостоятельного дыхания — можно проводить респираторную поддержку в режиме ВВЛ, хотя примерно у 25 % больных на­ ступает апноэ при ясном сознании. Субъективно больные лег­ ко переносят даже длительные процедуры и манипуляции.

Практически не наблюдается учащения пульса и повышения ЧАСТЬ V шенным. Это вопрос первостепенной важности, так как от своевременного начала респираторной поддержки во многом зависит ее эффективность.

ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ Одна из самых частых ошибок при лечении больных с ды­ ТЕРАПИИ, ОБЩИЕ ВОПРОСЫ хательной недостаточностью — позднее начало ИВЛ.

Ретроспективный анализ показывает, что среди наиболее Применение методов респираторной поддержки в интен­ тяжелого контингента больных с ОДН (массивная кровопоте­ сивной терапии и реаниматологии имеет существенные осо­ ря, разлитой перитонит, послеродовая эклампсическая кома, бенности. Во-первых, ее используют:

критическая черепно-мозговая травма, тяжелая множествен­ ная травма, множественный перелом ребер, механическая ас­ — как меру спасения жизни, при крайне тяжелом состоянии фиксия), которым потребовалась длительная ИВЛ, леталь­ больных;

ность составила в среднем 55,2 %. Если ИВЛ начинали в тече­ — когда другие способы устранения нарастающей гипоксе­ ние первых 3 ч от момента появления признаков дыхательной мии и(или) гиперкапнии неэффективны;

недостаточности, то летальность равнялась 37,1 %, в проме­ жутке от 3 до б ч — 52,5 %, а позже 6 ч — 80,6 % [Кассиль В. Л., — когда с высокой долей вероятности известно, что дыха­ 1987]. Однако известно, что далеко не каждый больной с при­ тельная недостаточность разовьется в ближайшее время знаками дыхательной недостаточности нуждается в респира­ (профилактическая или продленная после операции рес­ торной поддержке. Установление точных критериев, позво­ пираторная поддержка).

ляющих своевременно начать респираторную поддержку, ко­ гда она становится действительно необходимой, имеет боль­ Во-вторых, продолжительность респираторной поддержки шое практическое значение, поскольку позволяет избежать в интенсивной терапии очень часто исчисляется не часами, а фатальной потери времени, когда все лечебные мероприятия сутками, неделями, в отдельных наблюдениях месяцами и да­ становятся малоэффективными или даже бесполезными из-за же годами. Столь длительная респираторная поддержка развития необратимых процессов в органах и тканях вследст­ предъявляет высокие требования не только к аппаратуре, но и вие длительной гипоксии.

ко всему медицинскому персоналу, требует уделять большое В принципе мы согласны с высказыванием Н. В. Власовой внимание ряду организационных вопросов.

и А. И. Гречишкина, приведенным в методических рекомен­ В-третьих, методы респираторной поддержки в интенсив­ дациях "Респираторная поддержка, методика применения" ной терапии чаще всего применяют на фоне нарушенного, но (Краснодар, 2003):

сохраненного самостоятельного дыхания, при этом возникает "Необходимо помнить:

ряд проблем, например адаптация этих методов к данному — интубация и ИВЛ не принесут больному вреда больше, больному.

чем гипоксия;

Методике применения ИВЛ и ВВЛ в интенсивной терапии — руководителям следует ругать сотрудников не за ран­ посвящены главы этой части.

нюю интубацию, а за слишком позднюю;

— если перевод на ИВЛ был выполнен без достаточных показаний (что практически не встречается), то ничто Глава не мешает легко снять больного с респиратора без вся­ кого ущерба для него".

Общие показания к механической вентиляции До относительно недавнего времени решение о необходи­ легких в интенсивной терапии мости начать ИВЛ носило достаточно драматический харак­ тер. Прибегнуть к ИВЛ — значило произвести интубацию тра­ Несмотря на многочисленные работы, посвященные пока­ хеи (далеко не безразличное мероприятие у больного, находя­ заниям к ИВЛ при интенсивной терапии, и многолетнее изу­ щегося в состоянии выраженной гипоксии), на длительный чение данного вопроса, его нельзя признать окончательно ре срок обездвижить пациента и лишить его возможности разго­ — отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

варивать и нормально питаться, нарушить дренажную функ­ — остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологи­ цию дыхательных путей, в значительной степени поставить ческие ритмы, дыхание агонального типа;

его жизнь в зависимость от квалификации и добросовестно­ — частота дыхания более 40 в минуту, если это не связано сти медицинского персонала. Все эти соображения, а также с гипертермией (температура тела выше 38,5 °С) или вы­ отсутствие полноценных современных респираторов часто за­ раженной неустраненной гиповолемией;

ставляли врача пытаться сделать все возможное, чтобы избе­ — клинические признаки нарастающей гипоксемии и/или жать ИВЛ.

гиперкапнии, если они не исчезают после проведения В настоящее время положение во многом изменилось. Зна­ консервативных мероприятий (обезболивания, восста­ чительное число отделений реанимации имеет не только опыт новления проходимости дыхательных путей, кислородной ведения тяжелобольных на ИВЛ, но и современное оборудо­ терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гипово­ вание. А главное — разработаны и активно внедряются в лемии, грубых нарушений метаболизма) или проведения практику способы проведения ИВЛ и ВВЛ без интубации тра­ ВВЛ "неинвазивным" способом.

хеи — через носовую или лицевую маску, а также через кате­ тер (см. главы 5, 17). Это позволяет прибегнуть к частичному протезированию дыхания (методы ВВЛ), в любой момент по Два первых пункта представляют собой абсолютные пока­ показаниям прервать и возобновить респираторную поддерж­ зания к ИВЛ (естественно, речь не идет о больных с инкура ку, сохранить функции верхних дыхательных путей. Это по­ бельными злокачественными процессами). Остро возникшие зволяет также начать респираторную поддержку на более ран­ нарушения ритма дыхания — свидетельство глубоких рас­ них этапах ОДН, когда еще нет прямых показаний к ИВЛ, но стройств центральной регуляции акта дыхания. Исключение состояние больного вызывает беспокойство. В этих случаях составляют больные с диффузным атеросклеротическим пора­ методы ВВЛ можно применить сеансами, определить ее эф­ жением головного мозга и сердечной недостаточностью. У них фективность, найти наиболее подходящие режимы.

нередко возникает дыхание Чейна—Стокса или какая-либо Особенно широкое распространение "неинвазивные" форма сонного апноэ, которые требуют специальных приемов (без интубации трахеи) способы ИВЛ и ВВЛ получили при профилактики и терапии [Попова Л. М., 1993;

Зильбер А. П., лечении обострения хронической дыхательной недостаточ­ 1994;

Douglas N. J. et al., 1993, и др.].

ности.

Учащение дыхания — показание относительное. Число Показания к ИВЛ следует устанавливать с учетом характе­ является условным, но все же его можно считать рубежом, ра основного патологического процесса, вызвавшего дыха­ после которого часто наступает декомпенсация самостоятель­ тельную недостаточность, патогенеза последней и индивиду­ ного дыхания. Тахипноэ приводит к нарушению распределе­ альных особенностей больного. Пациенты различного возрас­ ния воздуха в легких и значительному возрастанию отноше­ та, с разными заболеваниями и травмами неодинаково пере­ ния VD/VT, большому расходу энергии, истощает силы боль­ носят гипоксию (и гиперкапнию), по-разному реагируют на ного. Если после снижения температуры тела, восстановления нее и имеют разные компенсаторные возможности.

объема циркулирующей крови, устранения грубых нарушений Здесь мы останавливаемся на общих показаниях к ИВЛ, метаболизма тахипноэ сохраняется, а тем более имеется тен­ которые условно можно разделить на две группы: чисто кли­ денция к его нарастанию, то необходима ИВЛ. К тому же нические и устанавливаемые с помощью инструментальных произвести коррекцию метаболических нарушений в условиях методов исследования. Следует также иметь в виду, что суще­ сохраняющейся или углубляющейся гипоксии чаще всего не ствуют показания к ИВЛ и ВВЛ в зависимости от этиологии удается.

ОДН. Они будут представлены в главах 28—38.

Наконец, клинические признаки нарастающей дыхатель­ ной недостаточности (см. главу 1) мы считаем одним из наи­ более важных критериев. Динамическое наблюдение позволя­ 22.1. Клинические показания к респираторной поддержке ет выявить и оценить степень выраженности основных сим­ птомов. Особое значение мы придаем нарушениям психики и В экстренных ситуациях, когда тяжесть состояния больно­ сознания, которые свидетельствуют о гипоксической энцефа­ го или отсутствие необходимого оснащения делают невозмож­ лопатии, а также появлению участия в акте дыхания вспомо­ ным его детальное обследование, показаниями к ИВЛ являют­ гательных мышц.

ся [Кассиль В. Л., 1987]:

из закрытой маски. Если это разрежение меньше 25 см вод. ст., У некоторых больных эти симптомы могут регрессировать показана ИВЛ [Гейронимус Т. В., 1975]. Кроме того, по дав­ после проведения консервативных мероприятий (обезболива­ лению, которое способен создать больной в замкнутой маске, ние, восстановление проходимости дыхательных путей, ки­ можно судить о степени усталости дыхательных мышц. Если слородная терапия) и ВВЛ. Однако если клинические симпто­ отношение давления, развиваемого при вдохе к максимально­ мы быстро нарастают, то ждать эффекта от консервативных му инспираторному давлению, которое может создать паци­ мероприятий и ВВЛ не следует. Показаны интубация трахеи и ент, становится более 0,4 (в норме отношение PInsp/maxPInsp проведение ИВЛ.

равно 0,05), показана ИВЛ.

При исследовании функции и механики дыхания инфор­ 22.2. Показания к респираторной поддержке мативными тестами являются ЖЕЛ (менее 10—15 мл/кг) и на основании данных инструментального исследования объем форсированного выдоха (менее 10 мл/кг). ИВЛ также считается показанной при снижении растяжимости легких (С) До недавнего времени некоторые авторы считали основ­ ниже 60 мл/см вод.ст., повышении сопротивления дыхатель­ ным для определения показаний к ИВЛ состояние КОС и га­ ных путей (R) выше 13—14 см и при увеличении зов крови. При этом приводились величины параметров в отношения VD/VT более 0,6.

весьма широком диапазоне. Так, ИВЛ считалась показанной, Большое значение имеет альвеолярно-артериальный гради­ если Ра02 снижается до 70—60 мм рт.ст., а РаС02 повышается ент по кислороду при дыхании 100 % кислородом. Увеличе­ до 55—80 мм рт.ст. [Гологорский В. А., 1972;

Гейронимус Е. В., ние D(A—a)02 более чем до 350—400 мм рт.ст, является пока­ 1975;

Зильбер А. П., 1984;

Norlander О. Р., 1968, и др.]. Расхо­ занием к ИВЛ.

ждение в величинах объясняется разным контингентом боль­ ных, находившихся под наблюдением различных исследовате­ Подчеркнем еще раз, что первостепенное значение имеют лей. Отметим также, что гиперкапния при ОДН развивается клинические данные. Если состояние больного позволяет вы­ достаточно редко, в основном при выраженной обструкции жидать и не требует экстренных мероприятий, ориентировать­ дыхательных путей, нервно-мышечной недостаточности и ся следует не столько на абсолютные величины результатов тромбоэмболии ветвей легочной артерии, когда ее появление инструментального обследования, сколько на их динамику, свидетельствует о далеко зашедшей дыхательной недостаточ­ сопоставляя ее с развитием клинических симптомов. Мы не ности. С другой стороны, при ХДН, вызванной ХОБЛ, гипер­ раз видели в раннем послеоперационном периоде у больных, капния может быть в достаточной степени выраженной и при оперированных по поводу онкологических заболеваний орга­ компенсированном состоянии больных, которым по их кли­ нов брюшной полости, Ра02 ниже 60 мм рт.ст., но при этом ническому состоянию не требуется респираторной поддержки. Pa02/F|02 у них было 285—260, клинические проявления со­ У этих пациентов ориентироваться следует на сочетание ги- ответствовали стадии нарастающего напряжения компенса­ перкапнии и некомпенсированного респираторного ацидоза ции, и они были выведены из тяжелого состояния только со снижением рН ниже 7,2. По нашему мнению, однократное консервативными мероприятиями, без ИВЛ.

исследование газов крови вообще малоинформативно, если Приводим общие показания к ИВЛ, основанные на данных его результаты не сопоставляются с клиническими данными.

различных авторов и результатах собственных наблюдений.

Ряд исследователей справедливо полагают, что показания к механической вентиляции легких должны быть основаны на Общие показания к ИВЛ в интенсивной терапии данных о функциональном состоянии аппарата внешнего ды­ хания и его резервных возможностях. Большое значение име­ Характер дыхания Апноэ, нарушения ритма дыхания ет также энергетическая цена дыхания, или работа, которую Частота дыхания Более 40 в 1 мин (если нет гиповолемии затрачивает больной для обеспечения адекватной альвеоляр­ ной вентиляции. Считается, что работа дыхания более и температура тела не выше 38,5 °С) 1,8 кгм/мин [Peters R. М. et al., 1972] или 3 кгм/мин [Зиль­ Другие клинические при- Спутанность сознания, повышенная бер А. П., 1984] быстро приводит к декомпенсации вентиля­ знаки влажность кожных покровов, цианоз, ар­ териальная и венозная гипертензия, торного аппарата. Как видит читатель, здесь тоже имеется зна­ стойкая тахикардия чительное, почти в 2 раза, расхождение в цифрах. Кроме того, МОД Прогрессирующее увеличение определение величины работы дыхания является не всегда ЖЕЛ Прогрессирующее снижение до 12 мл/кг выполнимой задачей. Проще определить максимальное разре­ Объем форсированного Ниже 10 мл/кг жение, которое способен создать больной при попытке вдоха выдоха Продолжение Глава Разрежение при вдохе из Менее 25 см вод.ст.

Выбор режимов и параметров искусственной замкнутой маски Растяжимость легких Менее 60 мл/см вод.ст.

и вспомогательной вентиляции легких Сопротивление дыхатель- Более 13 см в интенсивной терапии ных путей VD/VT Более 0, Ра02 Прогрессирующее снижение ниже 23.1. Адаптация респираторной поддержки к больному 70 мм рт.ст, при Fi02 = 1, при ИВЛ Pa02/Fi02 Ниже D(A-a)02 (при Fi02 = 1,0) Более В анестезиологической практике в условиях миорелакса РаС02 Прогрессирующее снижение ниже ции проблемы адаптации респиратора к больному не сущест­ 25 мм рт.ст.

вует. Если во время операции у пациента восстанавливается Быстро прогрессирующее повышение + самостоятельное дыхание, ему вводят очередную дозу миоре + рН ниже 7, лаксантов. Однако в практике интенсивной терапии в начале (или + клинические признаки гиповен тиляции) осуществления респираторной поддержки, а иногда и в про­ цессе ее проведения могут возникать значительные трудности, связанные с сохранением у больного самостоятельного дыха­ ния, которое не совпадает с ритмом ИВЛ. Обычно после ин­ Практически каждое из этих условий является показанием тубации трахеи, выполняемой на фоне фармакологического к механической вентиляции легких, сочетание двух — абсо­ угнетения сознания и самостоятельного дыхания, в течение лютное показание к ИВЛ.

определенного времени проблем не возникает, но, когда за­ В качестве общей практической рекомендации можно ска­ канчивается действие миорелаксантов и частично восстанав­ зать: ИВЛ следует начинать при максимальном напряжении ливается самостоятельное дыхание, больной начинает "бо­ компенсации (см. главу 1).

роться" с респиратором. Тогда вторая задача ИВЛ — освобож­ дение пациента от работы дыхания — не выполняется. Более того, эта "борьба" с аппаратом, постоянное несовпадение са­ мостоятельных дыхательных движений с циклами принуди­ Показания к ИВЛ могут возникнуть как при постепенном тельного дыхания приводят к истощению сил больного, гру­ нарастании, так и при быстром развитии дыхательной недос­ бому нарушению газообмена в легких, сопровождаются ги­ таточности. В первом случае вопрос о респираторной под­ поксемией, нежелательными изменениями гемодинамики.

держке можно решить на основании совокупности данных, в При столкновении принудительного вдоха и спонтанного вы­ том числе ряде объективных тестов, можно применить методы доха в дыхательном контуре резко повышается давление, что ВВЛ и постараться избежать ИВЛ. Во втором случае времени может привести к баротравме легких. При совпадении само­ на долгие ожидания нет, решение необходимо принимать на стоятельного вдоха с фазой аппаратного выдоха давление в основании только клинических признаков.

контуре снижается ниже атмосферного, в легких усиливается Сформулируем первый принцип респираторной поддержки экспираторное закрытие дыхательных путей, падает растяжи­ в интенсивной терапии.

мость. Короче говоря, больной должен быть хорошо адапти­ рован к ИВЛ ("синхронизирован" с респиратором). Признаки полной адаптации — отсутствие самостоятельных дыхатель­ Лучше пораньше начать респираторную поддержку неинва­ ных движений во время ИВЛ и апноэ в течение 10—15 с при зивным путем (ВВЛ через маску или загубник), чем довести временном ее прекращении.

дело до интубации трахеи, и лучше ранняя интубация и ИВЛ, чем запоздалое начало респираторной поддержки. Легче других адаптируются к ИВЛ больные с нервно-мы­ шечной ОДН, пациенты с депрессией дыхательных центров (например, при отравлении барбитуратами, транквилизато­ рами, наркотиками) и резко ослабленные больные, находя­ щиеся в ясном сознании и утомленные длительной одыш­ кой.

легочного кровообращения, метаболическом ацидозе, разгер­ Адаптация затруднена при грубых нарушениях вентиляци метизации дыхательного контура.

онно-перфузионных отношений в легких, возрастании веноз­ 2. Вставочные вдохи. Между циклами принудительных вдо­ ного шунтирования, расстройствах центральной регуляции хов возникают самостоятельные вдохи больного, при этом дыхания вследствие сдавления или дислокации ствола голов­ стрелка манометра отклоняется в сторону отрицательного дав­ ного мозга (если не наступило апноэ).

ления. Характерен для недостаточного МОД.

У врача есть три возможности добиться "синхронизации":

3. Опережение вдоха. Попытка самостоятельного вдоха на­ подавить самостоятельное дыхание больного с помощью фар­ чинается раньше принудительного вдоха, стрелка манометра макологических средств;

подобрать параметры ИВЛ, при ко­ отклоняется вначале влево, Рпик неодинаковое в разных цик­ торых самостоятельное дыхание отсутствует;

применить режи­ лах. Также характерен для недостаточного МОД."

мы ВВЛ. Но прежде чем перейти к анализу этих способов, 4. Сопротивление респиратору во время вдоха. Резкое пи рассмотрим причины нарушений адаптации пациента к рес­ кообразное повышение давления в дыхательном контуре на пираторной поддержке.

высоте принудительного вдоха. Возникает при нарушениях бронхиальной проходимости, болевых ощущениях, пневмото­ Причины нарушений адаптации к ИВЛ раксе.

Анализ нарушений адаптации больного к ИВЛ показал, что можно выделить следующие основные причины: Методики адаптации респиратора к больному По нашему мнению, прежде чем использовать какие-либо — недостаточный МОД (относительная гиповентиляция), способы "синхронизации" больного с аппаратом, необходимо неадекватный респираторным потребностям больного в выяснить и постараться устранить причины плохой его адап­ данный момент, — более чем в 52 % наблюдений;

тации к респиратору. В этом отношении особенно опасны на­ — нарушение проходимости дыхательных путей — 22 %;

рушения адаптации, возникшие не в начале, а в процессе — болевые ощущения, связанные с дыханием, — 8 %;

проведения ИВЛ. Как правило, они свидетельствуют о разви­ — острые нарушения легочного кровообращения — 8 %;

тии каких-либо осложнений (начинающаяся пневмония, — острая сердечная недостаточность и нарушения перифе­ пневмоторакс, нарушения гемодинамики, падение артериаль­ рического кровообращения, метаболический ацидоз — ного давления, повышение температуры тела, неисправность 5,5 %;

респиратора и т. д.) или просто о необходимости провести са­ — пневмоторакс — 3,1 %;

нацию дыхательных путей.

— технические неисправности — 2,8 %.

Отметим здесь, что увеличение респираторных потребно­ стей организма и необходимость увеличивать частоту вентиля­ ции и дыхательный объем в процессе длительной ИВЛ свиде­ В отдельных наблюдениях имелись две или даже три при­ тельствуют о наступивших осложнениях, причем не обяза­ чины плохой адаптации больного к ИВЛ, но чаще всего ими тельно в легких или сердечно-сосудистой системе. Так, в по­ были недостаточный МОД и нарушения бронхиальной прохо­ слеоперационном периоде у ряда больных, находившихся под димости. Кроме того, следует отметить иногда возникающую воздействием анальгетиков или седативных препаратов, пер­ у больных привычку к данному респиратору после многосу­ выми признаками развивающегося перитонита или панкрео точной ИВЛ. При смене аппарата у них, несмотря на строго некроза явились необходимость в прогрессирующем увеличе­ одинаковые параметры вентиляции, нарушалась адаптация, в нии минутного объема дыхания и большие трудности при связи с чем параметры приходилось менять.

адаптации их к респиратору.

Типы нарушений адаптации. По характеру изменений кри­ Естественно, не каждую причину можно устранить доста­ вых давления и потока в дыхательных путях можно выделить точно быстро. Чтобы надеть на место отсоединившийся вла четыре типа "несинхронного" дыхания [Кассиль В. Л., 1987].

госборник, много времени не требуется, подбор правильных 1. Полное несовпадение ритмов самостоятельного и искус­ параметров ИВЛ занимает несколько минут, на устранение ственного дыхания. Больной "борется" с респиратором, нарас­ нарушений гемодинамики и метаболического ацидоза могут тает цианоз, повышаются артериальное давление и ЦВД, понадобиться часы, а для ликвидации воспалительного про­ стрелка манометра респиратора движется хаотически. Чаще цесса в легких нужно несколько суток. Дело в принципиаль­ возникает при нарушениях центральной регуляции дыхания и ном подходе к проблеме. Мониторы современных респирато ров значительно облегчают распознавание причины ухудше­ основе лежит недостаточный МОД (а так чаще всего и быва­ ния адаптации и его типа по форме кривых давления и пото­ ет), рекомендуется в первую очередь увеличить минутную вен­ ка. Последнее может иметь принципиальное значение для вы­ тиляцию. Обычно мы вначале увеличиваем дыхательный объ­ бора тактики.

ем до 800—850 мл (12—15 мл/кг). Если это не помогает, сразу Самое главное, на наш взгляд, решить стратегический во­ повышаем частоту вентиляции до 25—28 в минуту — в резуль­ прос: приспосабливать больного к респиратору или респира­ тате МОД увеличивается до 20—24 л/мин (280—400 мл/кг/мин).

тор к больному? Чаще всего почти сразу наступает адаптация и самостоятель­ ное дыхание больного прекращается. После этого мы присту­ Фармакологическое угнетение самостоятельного дыхания.

паем к постепенному снижению частоты, а тем самым к К сожалению, большинство практических врачей решают про­ уменьшению минутной вентиляции. Частоту уменьшаем на блему адаптации больного к ИВЛ путем угнетения самостоя­ 1 цикл в минуту через каждые 5 циклов. Поскольку в процес­ тельного дыхания введением различных препаратов — от рела се этой процедуры мы каждый раз удлиняем циклы, снижение ниума и морфина до миорелаксантов. При этом часто не зада­ МОД происходит все медленнее и медленнее. Наконец, в ка­ ются вопросом: а почему больной "борется" с респиратором?

кой-то момент у больного появляются попытки самостоятель­ Мы считаем, что, кроме некоторых экстренных обстоя­ ных вдохов. Заметив, при какой минутной вентиляции это на­ тельств, адаптацию больного к ИВЛ нельзя начинать с фарма­ ступило ("критическая величина МОД"), мы снова резко уве­ кологического угнетения его дыхания. В противном случае личиваем частоту и, устранив попытки самостоятельных вдо­ легко создать видимость благополучия (больной спокоен — хов, вновь постепенно снижаем ее, но останавливаемся, когда следовательно, все в порядке), которая на время маскирует величина минутной вентиляции на 1—1,5 л/мин превышает нарастающую гиповентиляцию и гипоксемию. Отсутствие со­ "критическую". Очень часто нам удавалось таким способом противления со стороны пациента, у которого угнетено или адаптировать к ИВЛ больных с первым типом "несинхронно­ выключено самостоятельное дыхание, отнюдь не свидетельст­ го" дыхания, обусловленным черепно-мозговой травмой или вует о полной адекватности вентиляции легких метаболиче­ нарушением мозгового кровообращения.

ским потребностям организма.

Раннее фармакологическое угнетение спонтанной вентиля­ При использовании описанного способа адаптации респи­ ции, вплоть до введения миорелаксантов, показано в первые ратора к больному "синхронизация" обычно наступает в усло­ минуты ИВЛ при следующих обстоятельствах, обычно харак­ виях гипокапнии, иногда достаточно выраженной. Преимуще­ теризующихся полным несовпадением ритмов самостоятель­ ства и недостатки гипервентиляционного режима ИВЛ рас­ ного и искусственного дыхания: смотрены ниже.

При бронхолегочной ОДН ускорение адаптации, позво­ ляющее снизить МОД, наступает при использовании режимов - атональное дыхание при умирании или в раннем постреа­ традиционной ИВЛ с инспираторной паузой и ПДКВ, что нимационном периоде после клинической смерти;

способствует улучшению распределения воздуха в легких и — странгуляционная асфиксия и двигательное возбуждение вентиляционно-перфузионных отношений (см. главу 6).

больного;

Иногда целесообразен также временный переход на руч­ — коматозное состояние при длительном астматическом ную вентиляцию легких (мешком, а не мехом!). Однако очень статусе, когда возникает "ригидный ритм дыхания", обу­ часто при переходе на ИВЛ респиратором снова возникает словленный выраженной гиперкапнией, и быстрое сни­ "десинхронизация".

жение РаС02, без которого трудно обеспечить адапта­ Естественно, не в 100 % наблюдений удается подобрать ре­ цию, представляют большую опасность для больного;

жим ИВЛ, обеспечивающий "дыхательный комфорт". Некото­ — выраженное двигательное возбуждение при выходе из ги рые причины нарушения адаптации, как уже было отмечено поксической или токсической комы (например, при от­ выше, не удается устранить в течение нескольких часов и су­ равлении барбитуратами), когда ОДН еще полностью не ток. Тогда приходится прибегать к угнетению дыхания лекар­ устранена (показано введение миорелаксантов короткого ственными препаратами. Однако необходимость в длительном действия).

применении фармакологической адаптации является плохим прогностическим признаком. Особенно неблагоприятно вынуж­ денное продолжительное применение миорелаксантов.

Адаптация путем подбора параметров ИВЛ. Если имеют Адаптация с помощью методов ВВЛ. Применение совре­ место второй или третий типы нарушения адаптации и в их менных методов ВВЛ может значительно облегчить адапта 288 цию больного к респираторной поддержке, так как по сути но начинают с болюсного введения 2—2,5 мг/кг, а затем пере­ тоже является способом приспособить не больного к аппара­ ходят на непрерывную инфузию препарата со скоростью 0,6— ту, а аппарат к больному. Чаще всего с этой целью использу­ 1,0 мг/кг/ч. Показано, что переход от седации мидазоламом ют триггерные системы, лучше всего с откликанием на поток на введение пропофола практически исключает возникнове­ (flow triggering), описанные в главе 12. Включив эту систему, ние возбуждения и более чем в 2 раза сокращает сроки эксту мы создаем условия, при которых на возникновение дыха­ бации [Saito M. et al., 2003]. При отсутствии дипривана можно тельной попытки больного респиратор откликается внеоче­ использовать сочетание небольших доз наркотических аналь­ редным дыхательным циклом и "столкновения" ритмов паци­ гетиков с антигистаминными препаратами (например, 10— ента и аппарата не происходит. Включение во время традици­ 20 мг промедола с 10 мг димедрола) в условиях ИВЛ.

онной ИВЛ триггерной системы значительно облегчает адап­ Хорошие результаты мы наблюдали также при проведении тацию. Некоторые врачи вообще считают, что ВВЛ с отклика­ эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде.

нием на поток может полностью заменить ИВЛ с ее постоян­ Очень большое значение имеет устранение расстройств пе­ ным ритмом, повышением внутрилегочного давления и моно­ риферического кровообращения и метаболического ацидоза.

тонным дыхательным объемом. Часто такая точка зрения оп­ У больных, перенесших массивную кровопотерю, травматиче­ равдана, но, к сожалению, не всегда. Триггерная ВВЛ, так же ский шок и обширную операционную травму, целесообразно как и используемый иногда для облегчения адаптации метод временное создание метаболического алкалоза (рН артериаль­ вентиляции с поддержкой давлением (ВПД — глава 13), не ной крови до 7,48—7,55) путем повторной инфузии 4—8 % освобождают полностью больного от работы дыхания и не раствора гидрокарбоната натрия. Показано также устранение должны применяться при нарушениях ритма дыхания и при спазма периферических сосудов (инфузия глюкозо-новокаи большой его частоте. Оба этих режима имеют ряд ограниче­ новой смеси, введение небольших доз дроперидола) и гипер­ ний (см. выше).

коагуляции (гепарин, фибринолизин).

Эффективной альтернативой традиционной ИВЛ в плане Сформулируем второй принцип респираторной поддержки облегчения адаптации больного к респираторной поддержке в интенсивной терапии.

является двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ — глава 9).

Этот метод, позволяющий осуществлять как ИВЛ, так и ВВЛ, представляется нам весьма перспективным.

Адаптировать нужно не больного к респиратору, а респира­ Значительное улучшение адаптации достигается примене­ тор к больному.

нием струйной высокочастотной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ — глава 10). Она также может быть проведена в режимах ИВЛ и ВВЛ. Нам не раз удавалось добиться значительного 23.2. Выбор параметров искусственной улучшения состояния больного, которого перед тем не могли и вспомогательной вентиляции легких никаким способом, кроме угнетения дыхания, адаптировать к Правильный выбор параметров респираторной поддержки респиратору, применением ВЧ ВВЛ или комбинированной во много определяет ее эффективность и результаты. ИВЛ ИВЛ.

призвана не только нормализовать газообмен в легких, но и, Другие мероприятия, улучшающие адаптацию. В первую являясь достаточно грубым вмешательством в механизмы ре­ очередь к ним относится полноценное обезболивание.

гуляции жизненно важных процессов, должна как можно Нередко трудности в адаптации больного к респираторной меньше повреждать их (см. главы 3 и 26). То же, хотя и в поддержке возникают в результате реакции на эндотрахеаль­ меньшей степени, относится к ВВЛ.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.