WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |

«В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...»

-- [ Страница 4 ] --

зывает вследствие перерастяжения легочной ткани сдавление — обеспечение низкого Р, но с развитием при частоте бо­ пик капиллярного русла и снижение сердечного выброса. лее 60 в минуту ауто-ПДКВ.

При оценке влияния струйной ВЧ ИВЛ на гемодинамику следует учитывать уровень альвеолярной вентиляции. Вполне 10.3. Высокочастотная вспомогательная вентиляция возможно, что наблюдавшиеся некоторыми авторами эффек­ легких ты были связаны с нарастанием гиперкапнии, поскольку в этих наблюдениях ВЧ ИВЛ проводили с частотой до 200— Высокочастотная вспомогательная вентиляция легких (ВЧ циклов в минуту при постоянном значении рабочего давле­ ВВЛ) может осуществляться как вдуванием газовой смеси в ния, что, как было отмечено выше, неизбежно вызывает уве­ дыхательные пути, так и путем приложения высокочастотных личение РаС02.

осцилляции к грудной клетке.

В клинической практике при переходе с традиционной на высокочастотную ИВЛ может наступить снижение артериаль­ Струйная ВЧ ВВЛ ного давления до 60—70 мм рт.ст. Причиной этого является слишком высокое Рраб, что приводит к быстро развивающей­ Как было указано выше, одним из важных преимуществ ся гипервентиляции легких и снижению РаС02 до 20 мм рт.ст.

струйной ВЧ ИВЛ перед традиционными методами является и ниже [Кассиль В. Л., 1987]. При уменьшении рабочего дав­ возможность ее сочетания с самостоятельным дыханием боль­ ления РаС02 возрастает и происходит быстрая нормализация ного без каких-либо специальных средств синхронизации. По гемодинамики.

нашим наблюдениям, больные легко переносят такой "двой­ По мнению отдельных исследователей, ВЧ ИВЛ предпоч­ ной" ритм, отсутствие герметичности дыхательного контура тительнее традиционной ИВЛ при гиповолемии, когда небла­ полностью исключает "борьбу" с респиратором.

гоприятное влияние объемной ИВЛ на центральную гемоди­ Весьма перспективным представляется осуществление намику проявляется наиболее отчетливо [Уваров Б. С, 1985;

струйной ВЧ ВВЛ через катетер диаметром 1,4—1,8 мм, вве­ Мовсумов Ф. Ю., 1987;

Chiaranda M., Giron G. Р., 1985].

денный в трахею чрескожно или через естественные дыхатель­ У больных с сердечной недостаточностью при переходе от ные пути. Пациенты достаточно легко переносят наличие ка­ традиционной к высокочастотной ИВЛ отмечено улучшение тетера в дыхательных путях, особенно введенного транскутан функции как левого, так и правого желудочков сердца [Ива­ но. Привлекает возможность свободно общаться с персоналом нов Г. Г., Атаханов Ш. Э., 1985].

(полностью сохраняется речь), изменять положение в посте­ ли, питаться. Проведение ингаляций теплых аэрозолей муко Особенности струйной высокочастотной ИВЛ и бронхолитиков через естественные дыхательные пути в оп­ ределенной степени решает проблему увлажнения и согрева­ На основании данных литературы и собственного опыта ния вдыхаемого воздуха. Чрескатетерную ВЧ ВВЛ можно про­ суммируем особенности струйной ВЧ ИВЛ:

водить непрерывно или сеансами, причем, поскольку нет не­ обходимости удалять катетер при временном прекращении ВВЛ, последнюю можно возобновить по показаниям в любой — отсутствие герметичности системы больной—респиратор;

момент. Общая длительность чрескатетерной ВЧ ВВЛ может — отсутствие феномена "борьбы с респиратором";

составлять несколько суток.

При чрескатетерной ВЧ ВВЛ у больных не только сущест­ нуту, рабочее давление 1,5—2 кгс/см2 при отношении венно улучшается артериальная оксигенация (повышение вдох:выдох 1:2. Обычно метод применяли после прекращения Ра02 в среднем более чем на 150 %), но и возрастают снижен­ продленной ИВЛ и стабилизации гемодинамики и восстанов­ ные до ВВЛ ударный и сердечный индексы (на 70—85 %), ления самостоятельного дыхания. В период проведения сеан­ транспорт кислорода (в среднем на 54 %) и его потребление сов самостоятельное дыхание часто прекращалось и ВВЛ по (на 92 %) [Кассиль В. Л. и др., 1990]. Нормализуется индекс существу становилась ИВЛ. Дополнительное назначение па тканевой экстракции кислорода, что указывает на полноцен­ рокислородных ингаляций с фитонцидами и периодическое ность отдачи кислорода эритроцитами и сохранение способ­ применение СДППД (см. главу 16), по мнению авторов, пре­ ности тканей извлекать и использовать кислород с нормаль­ дохраняло от развития ОРДС и пневмонии.

ной скоростью.

Хорошие результаты были получены при проведении ВЧ Показанием к началу чрескатетерной ВЧ ВВЛ служат на­ ВВЛ через маску у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой в чальные стадии ОДН при отсутствии прямых показаний к стадии обострения [Третьяков А. В., 1995]. Мы также с успе­ ИВЛ. Даже если ВЧ ВВЛ окажется неспособной предотвра­ хом применяли ВЧ ВВЛ через мундштук при подготовке боль­ тить дальнейшее нарастание дыхательной недостаточности, в ных с ХОБЛ к операциям на органах грудной и брюшной по­ подавляющем большинстве наблюдений она будет содейство­ лостей, проводя сеансы по 15—20 мин 2—3 раза день.

вать временному улучшению состояния больного и позволит Весьма эффективной оказывается струйная ВЧ ВВЛ в про­ выполнить интубацию трахеи в спокойной обстановке и на цессе перевода больных с длительной ИВЛ на самостоятель­ фоне менее выраженной гипоксии. Однако и в самостоятель­ ного дыхание. Эта методика выглядит гораздо проще других ном варианте чрескатетерная ВЧ ВВЛ может предотвратить методов, описанных ниже, и заключается в ступенчатом прогрессирование ОДН. Исследования О. Г. Мазуриной уменьшении одного параметра — рабочего давления респира­ (1994) показали, что около 75 % больных раком пищевода, у тора с пребыванием пациента в течение определенного време­ которых в раннем послеоперационном периоде развилась ни на каждом промежуточном этапе. В результате уменьшает­ ОДН, удалось вывести из тяжелого состояния, не прибегая и ся минутная вентиляция респиратором и возрастают спонтан­ интубации трахеи. Раннее применение струйной ВЧ ВВЛ мо­ ный МОД и работа дыхания.

жет оказаться целесообразным на начальных этапах развития В то же время чрезмерное снижение давления или недоста­ ОРДС [Мазурина О. Г., Соловьев В. Е., 1991].

точная продолжительность каждого этапа могут вызвать де­ Для своевременной коррекции дыхательной недостаточно­ компенсацию кардиореспираторной системы и сопровождать­ сти предложено оставлять катетер в трахее после операций на ся неблагоприятными изменениями газообмена и гемодина­ гортани, если имеется реальная опасность развития ОДН в мики: тахипноэ с включением в акт дыхания вспомогательных раннем послеоперационном периоде, в частности в связи с мышц (что недопустимо), тахикардией, легочной гипертензи­ отеком гортани. Это позволяет начать струйную ВЧ ВВЛ без ей. У кардиохирургических больных неадекватный режим повторной интубации трахеи [Ем Ен Гир, 1991]. ВВЛ может вызвать появление единичных или групповых экс­ Чрескатетерная ВЧ ВВЛ эффективна у больных с левоже­ трасистол. Все эти признаки могут появиться не сразу, а на лудочковой недостаточностью. В зависимости от характера ос­ одном из промежуточных этапов, что может свидетельствовать новного заболевания и стадии отека легких применяют как о наличии у пациента скрытой дыхательной недостаточности.

чрескожную катетеризацию трахеи, так и чресназальный спо­ Для устранения недостатков данного способа, связанных с соб введения катетера с расположением его выходного отвер­ эмпирическим выбором параметров регулирования и макси­ стия над входом в гортань [Быков М. В. и др., 2002].

мального снижения времени прекращения длительной ИВЛ, В то же время при распространенных патологических про­ нами обоснована модификация с применением дозированной цессах в легких эффективность ВЧ ВВЛ снижается и она мо­ нагрузкой на начальном этапе и выборе дальнейшей тактики жет быть использована только в качестве временной меры в зависимости от характера ответной реакции на нагрузку (см.

[Мазурина О. Г., 1993]. главу 27).

Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить также через лицевую Процесс прекращения ИВЛ осуществляют следующим об­ маску или мундштук. По данным В. Н. Богомолова и А. П. Пан­ разом. Больных, которым осуществляли длительную традици­ телеева (1989), эта методика оказалась эффективной при лече­ онную ИВЛ, переводят на струйную ВЧ ИВЛ. Как правило, нии ОДН у раненых с проникающими ранениями груди и жи­ используют частоту 120—130 циклов в минуту при отношении вота. Сеансы ВЧ ВВЛ по 15 мин проводили каждые 3—4 ч в вдох:выдох 1:2. После стабилизации основных параметров га­ течение 2—3 сут. Использовали частоту 120—140 циклов в ми- зообмена и гемодинамики начинают процесс прекращения ИВЛ. На первом этапе осуществляют дозированное снижение дом промежуточном этапе от 30—40 до 60 мин и более в зави­ Рраб на 0,4 кгс/см2 и в течение 5 мин регистрируют динамику симости от длительности предшествующей ИВЛ. Естественно, частоты сердечных сокращений, артериального давления, длительность процесса прекращения ИВЛ при этом возрастет.

Sp02 и частоты спонтанных дыхательных попыток. По нашим наблюдениям, успешное прекращение ИВЛ При выраженной реакции (учащение ЧСС более чем на 10 достаточно легко удается даже после нескольких месяцев не­ в минуту, уменьшение или, чаще, повышение артериального прерывной искусственной вентиляции, когда "отлучение" давления на 10 мм рт.ст, и более;

снижение Sp02 на 3—4 %, больного от респиратора из-за привыкания к последнему увеличение частоты дыхательных попыток до 12—15 на 2—3-й представляет большие сложности. В одном из наших наблю­ минуте наблюдения) состояние расценивали как явное прояв­ дений перевод больного с миастенией, находившегося на ление нарастающей декомпенсации кардиореспираторной ИВЛ около 1 года, занял всего 3 сут.

системы, свидетельствующее о неготовности пациента к пре­ Целесообразность использования ВЧ ВВЛ для прекраще­ кращению ИВЛ, в связи с чем Рраб повышали до исходного ния длительной ИВЛ отмечают и другие авторы [Benhamon D.

уровня и продолжали струйную ВЧ ИВЛ. et al., 1984;

Sladen A. et al, 1984, и др.]. Некоторые считают такой метод более оправданным, чем ППВЛ, указывая, что с При умеренно выраженной реакции (учащение ЧСС не бо­ его помощью удавалось успешно прекратить ИВЛ после пред­ лее чем на 5—6 в минуту, незначительная тенденция к сниже­ шествующего неудачного применения ППВЛ [Вихров Е. В., нию Sp02, отклонения артериального давления не более чем 1988;

KlainM. et al., 1984].

на 5 мм рт.ст, от исходного уровня, появление слабых дыха­ тельных попыток с частотой до 10—12 в минуту) или слабой Мы также неоднократно с успехом осуществляли переход реакции (при незначительных отклонениях от исходного от традиционной ИВЛ, проводимой в течение нескольких ча­ уровня 1—2 параметров) переходили к дальнейшему этапу сов через эндотрахеальную трубку, к самостоятельному дыха­ прекращения ИВЛ путем снижения Рраб с одной из эмпири­ нию через период чрескатетерной ВЧ ВВЛ. После полного чески выбранных скоростей, при этом у больных с умеренной восстановления сознания и ликвидации нарушений гемодина­ реакцией использовали более медленную, а у больных со сла­ мики у этих больных проводили пробное отключение респи­ бой реакцией — более быструю скорость снижения Рраб. ратора на 20—30 мин. Хотя ЖЕЛ была менее 15 мл/кг и Ра постепенно снижалось, мы все же производили экстубацию Контроль за эффективностью вспомогательной ВЧ ИВЛ трахеи, немедленно осуществляли ее чрескожную катетериза­ проводили на основании изменения выбранных показателей.

цию и начинали струйную ВЧ ИВЛ с частотой 100—120 цик­ При их стабильности через некоторое время предпринимали лов в минуту при рабочем давлении 2,5—3 кгс/см2. Через 15— попытку перехода на более быструю скорость снижения Рраб, 20 мин незаметно для больного начинали снижать рабочее при появлении четких тенденций к напряжению кардиорес­ давление на 0,3—0,5 кгс/см2 каждые 30—40 мин под контро­ пираторной системы увеличивали Рраб на 0,05—0,1 кгс/см2 и лем газов крови. В дальнейшем прекращение ВВЛ проводили, после стабилизации показателей продолжали снижение Рраб с как это описано выше.

меньшей скоростью.

После снижения рабочего давления до 0,2—0,3 кгс/см2 и В отдельных наблюдениях прекращение длительной тради­ стабилизации состояния больного можно вообще прекратить ционной ИВЛ оказывалось затруднительным из-за пролаби подачу кислорода в шланг пациента, но на какое-то время це­ рования мембранозной части трахеи и слизистой оболочки лесообразно оставить респиратор включенным. Шум работаю­ крупных бронхов во время выдоха. При переводе этих боль­ щего клапана успокаивает больного, и он не замечает, что ных на струйную ВЧ ВВЛ использовали увеличенную частоту ВВЛ прекращена. Многочисленные клинические наблюдения вентиляции (180—200 в минуту) для создания достаточного свидетельствуют, что при соблюдении этих условий пациенты уровня положительного давления в течение всего дыхательно­ оценивают свое состояние как комфортное, не ощущают не­ го цикла. В дальнейшем частоту вентиляции постепенно хватки воздуха. уменьшали до 110—120 в минуту.

В результате подобной тактики регулирования обеспечива­ Для перевода больных на самостоятельное дыхание с помо­ ется достаточно плавный перевод больных на самостоятельное щью ВЧ ВВЛ обычно не требовалось проведения дополни­ дыхание при минимизации длительности процесса прекраще­ тельных мероприятий, однако у ряда больных мы наблюдали ния ИВЛ.

развитие умеренной гипоксемии после выключения ВЧ-рес пиратора. По-видимому, это было обусловлено недостаточ­ Конечно, подобный подход достаточно трудоемок. Он мо­ ным расправлением альвеол вследствие исчезновения "внут­ жет быть упрощен путем постепенного (или ступенчатого) реннего" ПДКВ. У этих больных эффективным оказывалось снижения Рраб на 0,25—0,3 кгс/см2 с выдерживанием на каж 182 ций, подаваемых в дыхательные пути [Haag A. et al., 1984], в проведение 1—2 сеансов СДППД с давлением 3—5 см вод.ст, том числе при моделировании бронхоспазма.

в течение 35—40 мин.

Струйную ВЧ ВВЛ можно проводить и в варианте "внутри легочной перкуссии". Ее осуществляют обычно путем под­ Резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких ключения генератора осцилляции к маске или мундштуку, Метод, заключающийся в приложении к грудной стенке причем пациент сам может управлять работой респиратора.

звуковых колебаний с частотой 80 Гц, применен в послеопе­ Объем осцилляции переменный или фиксированный, частота рационном периоде во фтизиохирургии [Анохина И. Л., 1988;

осцилляции обычно составляет 250—600 циклов в минуту в Бенцианов А. Д. и др., 1989]. От генератора пневмоколебания зависимости от применяемого респиратора. Продолжитель­ передаются через гофрированный шланг, соединенный с мас­ ность импульсов укорочена (отношение вдох:выдох может кой наркозного аппарата, которую жестко фиксируют к груд­ быть уменьшено до 1:5). "Внутрилегочную перкуссию" целесо­ ной стенке в зоне операционного шва. Курс резонансной сти­ образно проводить на фоне ПДКВ или СДППД, что может муляции состоит из 30-минутного сеанса, который проводят способствовать предупреждению преждевременного экспира­ через 1 — 1,5 ч после операции, и ежедневных 15-минутных се­ торного закрытия дыхательных путей у больных с обструктив ансов в течение последующих 3 сут. В результате отмечено ными процессами в легких [Зильбер А. П., 1989]. "Внутриле­ уменьшение или практическое устранение гиповентиляции в гочную перкуссию" проводят сеансами продолжительностью участках легких, расположенных в зоне операционного шва, 10—15 мин 1—2 раза в сутки или по 5 мин каждые 1—2 ч в за­ как правило, к концу 3-х суток, в то время как в контрольной висимости от конкретной клинической ситуации. Одновре­ группе больных явления гиповентиляции сохранялись в тече­ менно осуществляют аэрозольную терапию бронхолитиками.

ние 5—7 сут. Отмечена четкая тенденция к уменьшению числа Под влиянием "внутрилегочной перкуссии" происходят послеоперационных осложнений (пневмония, ателектазирова увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыха­ ние). Это может быть связано с раскрытием гиповентилируе ния, умеренное увеличение ФОЕ, уменьшение неравномерно­ мых и ателектазированных альвеол. Предполагают, что это сти альвеолярной вентиляции, снижение аэродинамического происходит в результате эффекта резонанса, т. е. совпадения сопротивления. Методику рекомендуют применять не только собственной частоты колебания альвеол с частотой внешних у больных ХОБЛ, но и в послеоперационном периоде, при колебаний. Это вполне согласуется с теоретическими расчета­ травмах грудной клетки и т. д. с целью ускорения эвакуации ми собственной частоты колебаний альвеолярных структур в мокроты, расправления ателектазов, коррекции артериальной диапазоне 80—120 Гц.

гипоксемии [Зильбер Е. А., 1988;

Щелкунов В. С, Юхно А. Н., 1989;

Wolf С. et al., 1986].

10.4. Показания к струйной ВЧ ИВЛ Внешние методы высокочастотной осцилляции легких В самом общем виде показания и противопоказания к ВЧ ИВЛ могут быть представлены в следующем виде.

Наряду с методами респираторной поддержки, основанны­ ми на вдувании газа в дыхательные пути пациента на фоне со­ Струйная ВЧ ИВЛ является методом выбора:

храненного самостоятельного дыхания, высокочастотная ос цилляторная модуляция может применяться для улучшения газообмена путем внешнего воздействия на легкие.

— при операциях на трахее и бронхах, сопровождающихся вскрытием их просвета;

Высокочастотная компрессия грудной клетки — в эндоларингеальной хирургии;

— при санации дыхательных путей и бронхофиброскопии у Суть метода состоит в создании перемежающегося положи­ тяжелобольных, которым проводят длительную ИВЛ;

тельного давления с максимумом до 100 см вод.ст, и частотой — при необходимости проводить ИВЛ в условиях бронхо 10 Гц в манжетах, наложенных на нижнюю часть грудной плеврального свища;

клетки. В эксперименте отмечены урежение дыхания и сни­ — в процессе транспортирования тяжелобольных, нуждаю­ жение минутной вентиляции при сохранении адекватной аль­ щихся в ИВЛ;

веолярной вентиляции и оксигенации артериальной крови — при проведении непрямого массажа сердца.

[Zidulka H. et al., 1983], усиление мукоцилиарного транспорта [Gross D. et al., 1983] в отличие от высокочастотных осцилля Струйная ВЧ ИВЛ также показана:

Глава Особые методы искусственной вентиляции — при операциях на легких;

легких — при бронхоскопии у больных с дыхательной недостаточ­ ностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, длитель­ К особым мы отнесли методы ИВЛ, техническая реализа­ ных лечебных манипуляциях;

ция и патофизиологические механизмы которых имеют суще­ — при постепенном нарастании дыхательной недостаточно­ ственные отличия от базовых методов легочной вентиляции.

сти, когда еще нет абсолютных показаний к традицион­ ной ИВЛ (через катетер);

— при угнетении дыхания в раннем послеоперационном пе­ 11.1. Сочетанные методы ИВЛ риоде (можно непродолжительно через воздуховод);

При сочетанной (или комбинированной) ИВЛ респиратор­ — при воспалительных очаговых поражениях легких;

ная поддержка осуществляется путем одновременного приме­ — при ОРДС I—II стадии;

нения как минимум двух методов ИВЛ, в частности одного из — при сердечной астме и кардиогенном отеке легких;

базовых методов ВЧ ИВЛ в сочетании с традиционной ИВЛ — при обострении хронической дыхательной недостаточно­ или с каким-либо другим вариантом ВЧ ИВЛ. При этом осу­ сти (через носовую, загубную маску или мундштук);

ществляется сочетание вентиляции обоих легких через одно — при переходе от традиционной ИВЛ к самостоятельному просветную эндотрахеальную трубку.

дыханию;

Первое сообщение о клинической реализации сочетанной — при затруднении адаптации больного к традиционной ИВЛ появилось в 1983 г. [El-Baz N. et al., 1983]. Авторами ИВЛ.

описано одновременное применение двух способов ВЧ ИВЛ (объемной и осцилляторной) у больных с тяжелой гипоксеми­ Струйная ВЧ ИВЛ не показана:

ей в терминальной стадии острого респираторного дистресс синдрома ("combined high-frequency ventilation"). В результате этого были обеспечены эффективная артериальная оксигена — при тяжелых распространенных пневмониях и РДСВ ция и элиминация С02, в то время как при применении толь­ III—IV стадий (без сочетания с традиционной ИВЛ);

ко объемной ВЧ ИВЛ наблюдалось лишь незначительное уве­ — при выраженном распространенном нарушении бронхи­ личение Ра02, а ВЧО на фоне эффективной артериальной ок альной проходимости.

сигенации приводила к значительной гиперкапнии. Хотя в данном наблюдении выжил лишь 1 больной из 10 (остальные умерли от необратимых повреждений легких и полиорганной Струйная ВЧ ИВЛ противопоказана:

недостаточности), эффективность респираторной поддержки, по мнению авторов, была сравнима с эффективностью экст­ ракорпоральной мембранной оксигенации. Аналогичные ре­ — при крайней степени нарушения проходимости гортани и зультаты были получены и в группе детей в возрасте от 2 мес трахеи, если проведение ВЧ ИВЛ любым способом мо­ до 4 лет с респираторным дистресс-синдромом в терминаль­ жет вызвать баротравму легких в связи с затруднением ной стадии. Метод, однако, не получил распространения, что выдоха.

в известной степени было связано с необходимостью исполь­ зования двух респираторов разных типов. Все же и сейчас встречаются сообщения о целесообразности его применения при ОРДС [Varkul M. D. et al., 2001].

Основное же применение нашел вариант одновременного использования традиционной ИВЛ и струйной ВЧ ИВЛ, предложенный Ш. Э. Атахановым (1985) — так называемая сочетанная (комбинированная) ИВЛ. При этом канюлю, че­ рез которую подавали прерывистую струю кислорода от ВЧ респиратора, вставляли в адаптер объемного респиратора. Раз дувная манжета интубационной трубки или трахеостомиче ской канюли обеспечивала герметичность системы больной — аппарат. Если предварительно проводили традиционную ИВЛ, то дыхательный объем и минутную вентиляцию легких уменьшали примерно в 1,5—2 раза;

подачу кислорода в объ­ емный респиратор уменьшали или прекращали. ВЧ ИВЛ осу­ ществляют с частотой 100—300 циклов в минуту. Величину рабочего давления ВЧ-респиратора подбирали таким образом, чтобы давление в трахее на высоте вдоха было примерно рав­ ным таковому на этапе предшествующей ИВЛ. Это обеспечи­ вало подачу газовой смеси примерно с той же Fi02. Следует отметить, что при указанных параметрах вентиляции РаС оставалось примерно на том же уровне, что и при традицион­ ной ИВЛ, но у большинства больных отмечалось существен­ ное улучшение артериальной оксигенации, причем у части па­ циентов оно наступало не сразу, а через несколько часов.

Для осуществления сочетанной ИВЛ можно использовать также трехпросветную интубационную трубку: через широкий канал нагнетают воздух объемным респиратором и происхо­ дит выдох в атмосферу, через узкий подают пульсирующий поток от ВЧ-респиратора, третий канал предназначен для из­ мерения внутритрахеального давления [Zeravik J., Pfeiffer H. J., 1989].

В обеих модификациях подача высокочастотных колеба­ ний происходит постоянно, хотя возможна их синхронизация с фазой вдоха или выдоха традиционного респиратора (рис. 11.1). Целенаправленное изучение этого режима не про­ водилось, однако мы хотели бы отметить, что, по нашим дан­ ным, в эксперименте наблюдались ситуации, когда имели ме­ сто четкие различия в степени артериальной оксигенации в зависимости от наложения высокочастотных колебаний на Рис. 11.1. Сочетание традиционной ИВЛ со струйной ВЧ ИВЛ.

фазу вдоха или на весь дыхательный цикл традиционного рес­ Кривые давления в дыхательных путях: а — наложение ВЧ-импульсов на весь пиратора.

дыхательный цикл;

б — наложение ВЧ-импульсов на фазу вдоха традицион­ Возможно применение и других вариантов сочетанной ного респиратора;

в — наложение ВЧ-импульсов на фазу выдоха традицион­ ИВЛ. В частности, эффективным оказалось одновременное ного респиратора.

применение ВЧО с традиционной объемной ИВЛ [Немеров ский Л. И. и др., 1989;

Borg U. et al, 1989].

Значительное улучшение артериальной оксигенации у тиляции каждого легкого разными респираторами. В основ­ больных с распространенными воспалительными поражения­ ном ее применяют в анестезиологической практике при опе­ ми легких и ОРДС отмечено при сочетании струйной ВЧ рациях на легких (см. главу 20). Дифференцированная ИВЛ ИВЛ и ИВЛ с инвертированным отношением времени вдо может быть применена и у больных с заболеванием одного ха:выдоха [Хапий X. X. и др., 2002]. Сочетанная традиционная легкого для создания в нем или пораженном участке (доле, и высокочастотная ИВЛ обеспечивала более благоприятные сегменте) изолированного ПДКВ [Mishimura M. et al., 1984;

условия функционирования правого желудочка, сердца по Crimi G. et al., 1986].

сравнению как с традиционной, так и с прерывистой ВЧ ИВЛ Механизм улучшения артериальной оксигенации при ис­ [Неверии В. К. и др., 1994].

пользовании сочетанной ИВЛ у больных с массивным пораже­ Формально к сочетанной ИВЛ можно было бы отнести и нием легких до конца не объяснен. Утверждение, что эффек дифференцированную ИВЛ, основанную на проведении вен По нашим данным, имеет значение синхронизация фазы тивная элиминация С02 при сочетанной ИВЛ обеспечивается вдувания не только с ритмом сердечной деятельности, но и с респиратором объемного типа за счет конвекции, а высокочас­ фазами кардиоцикла. При наложении волны внутрилегочного тотный режим усиливает диффузию, ничем не подтверждено.

давления на начальную часть диастолы желудочков отмечено Возможно, при сочетанной ИВЛ возникает эффект резо­ наиболее значительное уменьшение постнагрузки правого же­ нанса. Поскольку легкие можно рассматривать в качестве лудочка с увеличением сердечного выброса и снижением дав­ множества колебательных контуров, имеющих собственную ления в правом желудочке на 10—12 %. Напротив, совпадение частоту колебаний, то естественно предположить, что при по­ фазы вдувания с систолой желудочков сопровождалось воз­ даче газового потока с частотой, близкой, равной или кратной растанием общелегочного сосудистого сопротивления и пост­ собственной частоте колебаний, может наблюдаться эффект нагрузки правого желудочка сердца.

усиления колебаний контура, т. е. полного или частичного ре­ зонанса, в результате чего возможно раскрытие нефункциони- Следует отметить, что в условиях резко выраженной тахи­ рующих альвеол без дополнительного увеличения внешнего кардии кардиосинхронизированная ИВЛ может сопровож­ давления. Подтверждением этому могут служить наблюдения даться эффектом формирования внутреннего ПДКВ и соот­ об ускорении смешивания газов при совпадении высокочастот­ ветствующими гемодинамическими эффектами. В подобных ных осцилляции с частотой сообщающихся камер [Smith В. Е., ситуациях целесообразно осуществлять ИВЛ в соотношении 1986], появлении пиков внутритрахеального давления при оп­ 1:2, т. е. проведение фазы вдувания в каждом втором кардио ределенных частотах струйной ИВЛ, увеличении альвеолярно­ цикле.

го давления выше трахеального в фазу вдоха при использова­ Клиническое применение кардиосинхронизированной нии ВЧ ИВЛ с частотой, близкой к собственной частоте изо­ ИВЛ носит эпизодический характер в основном в послеопера­ лированных легких [Allen J. L., 1983], и активации газообмена ционном периоде у кардиохирургических больных с правоже­ при частоте вентиляции, близкой к резонансной частоте сис­ лудочковой недостаточностью, в то же время при использова­ темы "легкие—грудная клетка" в условиях струйной ВЧ ИВЛ нии метода у больных без признаков сердечной недостаточно­ [Lin J. S. et al., 1990]. сти существенной разницы между кардиосинхронизированной и несинхронной ИВЛ не выявлено [Baiby R., 1987].

По нашим данным, при проведении сочетанной ИВЛ с на­ ложенной частотой в диапазоне 120—180 циклов у разных больных оптимизация артериальной оксигенации наблюда­ 11.3. Модулируемые методы (режимы) ИВЛ лась при различных частотах. Однако, поскольку изменение частоты, генерируемой ВЧ-респиратором, осуществлялось в При всех методах ИВЛ задаются основные параметры вен­ ограниченном диапазоне с фиксированным шагом в 60 цик­ тиляции: частота вентиляции, дыхательный или минутный лов в минуту, то "попадание" в резонансную зону могло но­ объем вентиляции (или максимальное давление при вдохе), сить случайный характер. отношение времени вдох:выдох'. Обычно после установки этих параметров вентиляция проводится с заданными значе­ Возможно, что проведение исследований с большим ис­ ниями, т. е. в монотонном режиме, о неблагоприятном воз­ пользованием частот по принципу "плавающей" частоты или действии которого на распределение газа в легких уже говори­ "качелей" позволит подтвердить или отвергнуть гипотезу о ро­ лось выше. Автоматизированное изменение основных пара­ ли резонанса в подобных ситуациях.

метров вентиляции в процессе ИВЛ по определенным алго­ В настоящее время есть основания утверждать, что сочетан ритмам лежит в основе различных вариантов модулируемой ная ИВЛ показана при тяжелых распространенных пневмониях респираторной поддержки.

и ОРДС III—IV стадии для устранения тяжелой гипоксемии.

Прерывистая ВЧ ИВЛ 11.2. Кардиосинхронизированная ИВЛ В основе метода лежит модуляция по времени, заключаю­ Кардиосинхронизированная ИВЛ основана на проведении щаяся в том, что струйную ВЧ ИВЛ осуществляют не посто­ вентиляции синхронно с частотой сердечных сокращений, при янно, а чередуя через определенные промежутки времени ак изменении которой автоматически меняется и частота вентиля­ ции. Метод изучен недостаточно, данные о его эффективности противоречивы и связаны с состоянием легких и характером ' Речь идет именно об ИВЛ, а не о ВВЛ, при различных методах нарушения сердечной деятельности [Лескин Г. С, 1987;

Turn- последней частота и объемы вентиляции, а также отношение вдох:выдох могут определяться больным.

bull A. D. et al., 1981;

Otto С. et al., 1983;

Zobel G. et al., 1994].

190 использование переменной частоты может способствовать оп­ тимизации газообмена по механизму биологического резонан­ са. Амплитудная и частотная модуляция струйной ВЧ ИВЛ, как показали наши исследования, может быть реализована специальным регулятором, обеспечивающим возможность управления электронным путем всеми регулируемыми пара­ метрами струйной ВЧ ИВЛ [Ульянов С. В. и др., 1991]. Реали­ зация этих принципов в современных респираторах позволит существенно расширить их функциональные возможности.

Модулируемая объемная ИВЛ ИВЛ с модуляцией частоты и дыхательного объема может тивную фазу (ВЧ ИВЛ с заданными параметрами) и пассив­ быть не только струйной и высокочастотной, но и объемной, ную фазу с прекращением подачи газовой смеси в дыхатель­ с колебаниями частоты от 5 до 30 в минуту и VT ОТ 4 до 10 мл/кг ные пути (рис. 11.2). Регулируя число активных фаз, можно каждые 1—2 мин [Mutch W. А. et al., 2000]. В англоязычной по существу получить аналог перемежающейся принудитель­ литературе этот метод получил название биологически измен­ ной вентиляции легких [Гальперин Ю. Ш. и др., 1988].

чивой вентиляции (biologically variable ventilation) или беспо­ Метод первоначально был предложен с целью устранения койной вентиляции (noisy ventilation). Хотя в эксперименталь­ побочных гемодинамических эффектов струйной ВЧ ИВЛ ных условиях показано определенное преимущество этой ме­ [Молчанов И. В., Шилбайе И., 1989;

Востриков В. А. и др., тодики перед традиционными методами с монотонными час­ 1991], с чем трудно согласиться, поскольку рациональный вы­ тотой и дыхательным объемом, сведений о применении ее в бор параметров струйной ИВЛ в зависимости от характера по­ клинике мы не нашли.

ражения легких и центральной гемодинамики позволяет пре­ В какой-то степени вентиляция с модуляцией дыхательно­ дупредить развитие этих осложнений. Однако способ нашел го объема является традиционная ИВЛ с периодическим раз­ применение в анестезиологической практике для предупреж­ дуванием легких (см. главу 6, раздел 6.3).

дения баротравмы легких при выполнении эндоларингеаль ных вмешательств с целью устранения функциональных сте­ нозов [Плужников М. С. и др., 1990].

11.4. Частичная жидкостная ИВЛ При тяжелых стадиях паренхиматозной дыхательной не­ Амплитудно-модулируемая ВЧ ИВЛ достаточности (ОРДС, массивная пневмония и др.) преодо­ леть опасный для жизни уровень гипоксемии иногда не уда­ Как известно, для профилактики осложнений, связанных с ется при любых методах и режимах ИВЛ. При этом пред­ "монотонной" длительной ИВЛ, используется режим с перио­ ставляется перспективным устранение такого важного меха­ дическим раздуванием легких, например через каждые низма коллабирования альвеол, как поверхностное натяже­ дыхательных циклов. При использовании струйной ВЧ ИВЛ ние в них.

амплитудная модуляция может осуществляться путем перио­ Как известно, силы поверхностного натяжения возникают, дического изменения рабочего давления сжатого газа или со­ только если имеется граница между сферической поверхно­ отношения времени вдох:выдох по заданному алгоритму. Это стью жидкости и воздухом. Следовательно, ликвидировать по­ должно обеспечить более равномерное распределение газа в верхностное натяжение в альвеолах можно, устранив сопри­ легких и предупредить развитие микроателектазов, что под­ косновение жидкости, выстилающей их внутреннюю поверх­ тверждают исследования, проведенные Е. В. Кимом (1994).

ность, с воздухом, т. е. полностью заполнив их жидкостью.

В последние 15 лет разработан и прошел первые клиниче­ Частотно-модулируемая ВЧ ИВЛ ские испытания метод частичной жидкостной вентиляции легких (ЖВЛ). В качестве жидкости, заполняющей альвеолы и В данном случае программным путем в процессе вентиля­ при этом обеспечивающей транспорт газов, применяют пер ции легких может изменяться частота по принципу "плаваю­ фторуглерод, вещество, сходное с углеводородом с заменой щей частоты" в определенном диапазоне. Предполагается, что водорода на фтор. Перфторуглероды имеют относительно Однако следует отметить, что ЖВЛ относится к так назы­ большую плотность (1,7—1,9 г/мл) и относительную летучесть ваемым экзотическим методам и мы не нашли в литературе с давлением паров от 11 до 85 мм рт.ст. при 37 °С. Они спо­ сведений о ее успешном применении у значительного числа собны переносить кислород и двуокись углерода (50 мл 02 и больных с ОРДС. Своего опыта использования ЖВЛ у нас 160—200 мл С0 на 100 мл вещества).

При частичной ЖВЛ легкие заполняют объемом перфтор нет.

углерода, равным ФОЕ (15—30 мл/кг массы тела), а затем В последнее время появилось сообщение о возможности вентилируют газовой смесью обычным респиратором (в отли­ применения в процессе традиционной ИВЛ паров перфторуг­ чие от полной жидкостной вентиляции, где необходим специ­ лерода, для чего использовали модифицированный испари­ альный респиратор, весь контур которого заполняется жид­ тель изофлурана [Hubler M. et al., 2001]. В основе метода ле­ ким переносчиком газов;

насколько мы знаем, этот метод в жит предположение о возможности проникновения в альвео­ клинических условиях не применяли). Адекватность дозы лярную жидкость молекул перфторуглерода, который имеет перфторуглерода устанавливают визуально по появлению его низкое поверхностное натяжение (15—19 дин/см). В результа­ уровня (мениска) в эндотрахеальной трубке в конце выдоха.

те может снизиться сила поверхностного натяжения в альвео­ Половина перфторуглерода испаряется из легких в среднем лах. Авторы показали в эксперименте, что этот метод способ­ через 3,5 сут после его последнего введения.

ствовал достоверному и значительному снижению объема Механизмы улучшения газообмена и легочных функций шунтирования крови в легких за счет увеличения числа вен­ при ЖВЛ были изучены в последние годы [Hirschi R. В., 1997;

тилируемых альвеол и перераспределения кровотока в незави­ Lozano J. A. et al., 2001]. Показано, что частичная жидкостная симые зоны легких. Однако сведений о применении данного вентиляция лучше, чем обычная ИВЛ, восстанавливает венти­ метода в клинической практике пока нет.

ляцию коллабированных участков легких при ателектазах [En do S. et al., 2003]. При дефиците сурфактанта и ателектазах ос­ таточный объем легких увеличивается в 4 раза по сравнению с Глава обычной ИВЛ. Эти данные позволяют предполагать, что пер фторуглерод может улучшить мобилизацию альвеол при ате­ Адаптационная и триггерная вспомогательная лектазах с дефицитом сурфактанта или без него и тем самым вентиляция легких улучшить газообмен. Установлено, что ЖВЛ способствует рас­ правлению ателектазов в зависимых участках легкого при ОРДС. Происходит увеличение ФОЕ, возрастает отношение 12.1. Адаптационная вспомогательная вентиляция вентиляция/перфузия. Обнаружено снижение D(A—a)02 с легких до 20 мм рт.ст. и увеличение статической растяжимости лег­ Одним из первых методов, активно разрабатывавшихся в ких после 72 ч ЖВЛ [Leach С. L. et al., 1996;

Hirschi R. В., нашей стране, была адаптационная ВВЛ, или, как ее называ­ 1997], улучшение результатов лечения в эксперименте ОРДС ли, вспомогательная искусственная вентиляция легких (ВИВЛ) и пневмонии, в том числе респираториндуцированной [Disck [Юревич В. М., 1973;

Грузман А. Б., 1977;

Сметнев А. С, son E. W. et al., 2002;

Reickert С. А. et al., 2002].

Юревич В. М., 1984]. По существу это был вариант ИВЛ, от­ Можно предполагать, что происходит перераспределение личавшийся тем, что частота вентиляции "подстраивалась" кровотока из зависимых участков в независимые участки лег­ врачом под частоту самостоятельного дыхания пациента. Ды­ ких. У некоторых больных газообмен, дыхательный объем и хательный и минутный объемы устанавливали с учетом исход­ гемодинамика были оптимальными при поддержании объема ных параметров дыхания пациента: на начальном этапе про­ перфторуглерода ниже ФОЕ (примерно 10 мл/кг).

ведения ВИВЛ на респираторе устанавливали увеличенный Параметры частичной ЖВЛ сходны с теми, которые при­ МОД за счет более высокой частоты (на 1—2 цикла выше час­ меняют при обычной ИВЛ, но имеют некоторые особенности.

тоты спонтанного дыхания) и большего дыхательного объема Основным фактором, определяющим газообмен, является ды­ (на 20—25 % больше, чем у больного). В дальнейшем с каж­ хательный объем;

его снижение оказывает большее воздейст­ дым последующим сеансом дыхательный объем постепенно вие на оксигенацию, чем при традиционной ИВЛ. Необходи­ увеличивали (на 30—40 % больше, чем у больного), а частоту мо строго поддерживать и мониторировать дыхательный объ­ стремились снизить. Адаптация пациента происходила легче ем во время введения начальной и последующих доз перфтор­ при отношении вдох:выдох 1:1,3 и использовании ПДКВ 4— углерода. Рекомендуется удлинять вдох и уменьшать частоту 6 см вод.ст., а также при включении в контур респиратора вентиляции.

РО-5 клапана дополнительного вдоха, обеспечивающего по­ Большое значение имеют два фактора: чувствительность ступление в дыхательные пути атмосферного воздуха при не­ триггера и скорость "откликания" респиратора. При малой синхронной с аппаратом попытке вдоха. Кроме того, пациен­ чувствительности (например, —5 см вод.ст.) больной должен та старались приучить дышать в такт с респиратором. сделать слишком большое усилие, чтобы начался вспомога­ ВИВЛ получила определенное распространение в ком­ тельный вдох. При этом давление в дыхательных путях снижа­ плексной терапии больных с ХОЗЛ. Респиратор подключали к ется ниже атмосферного, что усиливает экспираторное закры­ пациенту через загубную маску или мундштук. ВИВЛ прово­ тие (см. главу 1) и неблагоприятно сказывается на механиче­ дили сеансами по 45—60 мин 2—3 раза в день, у тяжелоболь­ ских свойствах легких;

резко увеличиваются энергетические ных с выраженной гипоксемией длительность сеансов умень­ затраты на дыхание. При слишком большой чувствительности шали до 20—30 мин (так как они хуже переносили этот ме­ (менее —1 см вод.ст.) респиратор может реагировать на слу­ тод). Продолжительность курса лечения обычно составляла чайные причины: движения головы и туловища, сокращения 3—4 нед. Метод оказался эффективным при хронической ды­ гипертрофированного сердца и т. д.

хательной недостаточности I степени, но при ухудшении со­ В настоящее время наилучшей системой признают "откли­ стояния больного (дыхательная недостаточность II—III сте­ кание" на изменение потока (flow by) величиной 10—15 л/мин.

пени) приходилось переходить к ИВЛ [Сметнев А. С, Юре При управлении с помощью триггера потока респиратор улав­ вич В. М., 1984].

ливает создаваемый пациентом поток в начале самостоятель­ В настоящее время адаптационную ВВЛ применяют весьма ного вдоха. Как только эта величина превысит заранее уста­ ограниченно, только у больных с ранними стадиями хрониче­ новленный порог, аппарат осуществляет принудительный ской дыхательной недостаточности. В целом этот метод пол­ вдох. В разных респираторах могут быть реализованы два раз­ ностью вытеснен триггерными режимами ВВЛ. личных подхода.

При так называемом способе базисного потока во время выдоха поддерживается постоянный поток газа через систему 12.2. Триггерная вспомогательная вентиляция легких шлангов. Этот непрерывно идущий поток газа измеряется Под триггированием понимают срабатывание какой-либо специальными сенсорами, расположенными в начале шланга системы (ее "откликание") заранее заданным образом в ответ вдоха, другой сенсор измеряет величину потока на выдохе.

на определенное раздражение. В данном случае респиратор Поток газа, необходимый пациенту, рассчитывается как раз­ "откликается" на попытку вдоха больного либо принудитель­ ность этих двух величин, которые измеряют сенсоры. Если ным вдохом заданного объема, либо подачей в дыхательные пациент делает вдох, то поток в шланге выдоха уменьшается.

пути определенного потока газа с созданием в дыхательном Респиратор производит принудительный вдох, если разница контуре заданного давления. между инспираторным и экспираторным потоками по своей величине достигает или превышает заранее заданный триггер В разных аппаратах реализованы различные системы откли ный порог включения (чувствительность к потоку = базисный кания на инспираторную попытку больного [Гальперин Ю. С, поток — поток на выдохе).

Кассиль В. Л., 1996]:

Главное отличие и, вероятно, решающее преимущество по отношению к системе "откликания" по давлению состоит в — по давлению (presure triggering) — триггер срабатывает том, что пациенты при управлении по потоку во время интер­ вследствие изменения давления в дыхательном контуре, вала между началом самостоятельных инспираторных усилий вызванного инспираторным усилием пациента;

для улуч­ и началом подачи газа на вдох (post-trigger phase) получают шения чувствительности дыхательный контур должен непрерывный базисный поток, не влияющий на давление в быть в этот момент герметичен;

дыхательных путях, если только он не используется для созда­ — по скорости потока (flow triggering, flow by) — триггер ния ПДКВ [Ely E. W. et al., 1999]. В последнем случае это срабатывает вследствие изменения скорости движения учитывается микропроцессором респиратора в конце преды­ газа в дыхательном контуре, вызванного инспираторным дущего вдоха.

усилием пациента;

герметичность контура также обяза­ При втором подходе современные дозирующие вентили тельное условие;

улучшенной конструкции с коротким временем реагирования — по объему (volume triggering) — триггер срабатывает позволяют при реагировании на поток отказаться от базисно­ вследствие вдыхания больным некоторого объема газа.

го потока. При этом сначала подготавливается поток свежего газа как при традиционном СДППД (demand flow). Если соз 196 даваемый пациентом поток превысит установленный порог рукция используемого респиратора) режим вентиляции с под­ (обычно 1—2 г/мин), аппарат ИВЛ тут же производит прину­ держкой давлением (см. главу 13). Поскольку адекватный вен­ дительный вдох.

тиляторным потребностям минутный объем дыхания не обес­ "Откликание" респиратора на инспираторную попытку печивается данным режимом ИВЛ, у больного возникают больного должно начинаться не позже чем через 0,05—0,1 с спонтанные инспираторные попытки, при которых аппарат [Грузман А. Б., 1977, и др.], иначе пациенту придется выпол­ "откликается" либо внеочередным принудительным вдохом, нять дополнительную работу во время вдоха по преодолению либо циклом поддержки давлением. При этом частота венти­ сопротивления контура аппарата, а это недопустимо.

ляции возрастет по сравнению с установленной. Задачей тако­ Чтобы давление во время инспираторной попытки не сни­ го смешанного режима является обеспечение плавного пере­ жалось ниже атмосферного, при всех методах ВВЛ, кроме хода от ИВЛ к ВВЛ.

электрофренической стимуляции дыхания, необходимо ис­ Ряд исследователей показали, что метод искусственно пользовать ПДКВ. Тогда попытка вдоха приводит к сниже­ вспомогательной вентиляции легких обеспечивает лучшее нию давления не относительно нуля, а относительно уровня распределение вдыхаемого газа в легких по сравнению с ИВЛ, ПДКВ.

препятствует атрофии дыхательных мышц, уменьшает небла­ Метод триггирования, особенно с "откликанием" на поток, гоприятное влияние ИВЛ на гемодинамику и опасность баро­ нередко используют для облегчения адаптации больного к травмы легких [Mathru M., Venus В., 1983;

Marini J. J. et al, ИВЛ (см. главу 23). 1986, и др.].

Триггерную ВВЛ с "откликанием" по давлению в самостоя­ Метод искусственно-вспомогательной вентиляции легких тельном варианте пытались использовать для постепенного приобрел в последние годы большую популярность и, по дан­ перевода больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание в конце ным A. Esteban и соавт. (1994), многие врачи применяют его анестезии. При этом по мере восстановления тонуса дыха­ более чем у половины больных, нуждающихся в респиратор­ тельных мышц уменьшали чувствительность системы "откли ной поддержке. Однако при использовании такого режима кания" (загрубляли триггер) до —10 и даже —15 см вод.ст. Од­ вентиляции работа дыхания пациента устраняется не полно­ нако этот метод не оправдал себя в первую очередь из-за от­ стью, часть ее выполняет больной во время инспираторных рицательных эффектов резких перепадов давления в дыха­ попыток. Следовательно, в начальном периоде проведения тельных путях и его снижения до субатмосферного уровня ИВЛ, при наличии наиболее выраженных явлений ОДН и сохра­ [Левшанков А. И. и др., 1993]. В настоящее время триггерную няющихся нарушениях кровообращения метод искусственно ВВЛ, особенно с "откликанием" по давлению, в качестве са­ вспомогательной вентиляции легких применять нецелесообраз­ мостоятельного метода респираторной поддержки практиче­ но. К этому способу респираторной поддержки можно перехо­ ски не применяют.

дить только при наличии условий, приведенных в главе 4.

Однако сам принцип триггирования получил дальнейшее развитие и успешно реализован в других методах ВВЛ — в вентиляции с поддержкой давлением и синхронизированной Глава периодической принудительной вентиляции легких.

Вспомогательная вентиляция легких 12.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция 12.3. Искусственно-вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением легких легких Одним из эффективных и широко используемых методов В последние годы значительное распространение получил В последние годы значительное распространение получил ВВЛ является вентиляция с поддержкой давлением — ВПД метод респираторной поддержки, который можно охарактери­ метод респираторной поддержки, который можно охарактери­ (Pressure support ventilation — PSV, или просто Pressure sup­ зовать как искусственно-вспомогательную вентиляцию легких зовать как искусственно-вспомогательную вентиляцию легких port — PS, а также Assisted spontaneous breathing — ASB). Сущ­ (assist/control ventilation — Ass/CMV или A/CMV) [Marcy T. W., (assist/control ventilation — Ass/CMV или A/CMV) [Marcy T. W., ность этого способа заключается в поддержке каждого само­ Marini J. J., 1994, и др.]. Суть метода заключается в следую­ Marini J. J., 1994, и др.]. Суть метода заключается в следую­ стоятельного вдоха быстрым созданием в дыхательных путях щем: больному проводят традиционную ИВЛ с дыхательным щем: больному проводят традиционную ИВЛ с дыхательным заранее заданного положительного давления. При инспира­ объемом 10—12 мл/кг, но частоту устанавливают такую, чтобы объемом 10—12 мл/кг, но частоту устанавливают такую, чтобы торной попытке больного включается триггерная система, на­ она обеспечивала минутную вентиляцию в пределах 80 % от она обеспечивала минутную вентиляцию в пределах 80 % от строенная либо на изменение направления или величины по­ требуемой для данного пациента. При этом должны быть требуемой для данного пациента. При этом должны быть тока (Flow by, flow triggering), либо на снижение давления включены триггерная система и/или (если позволяет конст­ включены триггерная система и/или (если позволяет конст (Pressure triggering). При "откликании" на давление аппарат реагирует на снижение давления ниже уровня ПДКВ, которое обязательно рекомендуют использовать при этом режиме ВВЛ, чтобы попытка вдоха не приводила даже к кратковре­ менному снижению давления в дыхательных путях ниже ат­ мосферного и появлению эффекта преждевременного закры­ тия дыхательных путей. При попытке самостоятельного вдоха респиратор через 35—40 мс подает в дыхательные пути боль­ ного поток газовой смеси до достижения определенного за­ данного давления, которое и поддерживается в течение всей фазы вдоха больного. Обычно этот поток регулируют в преде­ лах от 0,1 до 0,3 л/с (6—20 л/мин). Установлено, что снижен­ ная начальная скорость инспираторного потока значительно увеличивает работу дыхания, которую выполняет пациент [Chiumbello D. et al, 2002], поэтому используют "рампообраз ную" кривую потока с пиком скорости в начале фазы вдоха, что позволяет аппарату быстро "подхватить" самостоятельный вдох, без возникновения дефицита потока в дыхательных пу­ тях (рис. 13.1). Это особенно важно для больных с низкой растяжимостью легких, у которых крутой подъем инспиратор­ ного давления существенно уменьшает работу дыхания. Одна­ ко при незначительной мощности инспираторной попытки и у пациентов с малой массой тела излишне быстрое нарастание давления может привести к преждевременному окончанию фазы вдоха при чрезмерно малом дыхательном объеме и к на­ рушению адаптации больного к респиратору [Kuhlen R. et al., определенную длительность вдоха (верхний предел длитель­ 2000].

ности вдоха). Если эта величина будет превышена, подача Кроме того, ряд современных респираторов снабжен мик­ газовой смеси в дыхательные пути прекращается. Это позво­ ропроцессорной системой, которая в течение нескольких пер­ ляет избежать чрезмерного продления фазы вдоха при утечке вых циклов анализирует форму кривой и величину скорости газа в негерметичном контуре, когда все другие критерии не потока и приспосабливает их к механическим свойствам лег­ работают.

ких и паттернам дыхания данного больного. В продолжение Помимо указанных выше устройств, новейшее поколение всей фазы вдоха эта система продолжает контролировать по­ респираторов оборудовано также устройством для компенса­ ток и давление газа, приспосабливая их к меняющимся уси­ ции утечки или регулируемым триггером выдоха. Если в рес­ лиям больного.

пираторе установлена система компенсации утечки, то аппа­ Как только больной делает попытку выдоха и давление в рат фиксирует разницу между действительным потоком на контуре начинает превышать заданную величину, инспира вдохе и измеренным средним потоком на выдохе как утечка.

торный поток прерывается и происходит выдох больного, Измерение потока этой утечки используется для того, чтобы давление в дыхательных путях быстро снижается до установ­ избежать как преждевременного выключения вдоха, так и от­ ленного уровня ПДКВ. В некоторых респираторах клапан сутствия обнаружения экспираторной попытки. При наличии выдоха открывается при уменьшении инспираторного пото­ триггера выдоха устанавливают определенный процент от ка до 2—6 л/мин, или до 25 % от начального максимального максимальной величины потока на вдохе: чем больше этот значения. Кроме того, критерием переключения (наряду с процент, тем короче будет длительность вдоха. В общем триг­ указанными выше) может служить незначительное превыше­ указанными выше) может служить незначительное превыше­ гер выдоха должен устанавливаться так, чтобы длительность гер выдоха должен устанавливаться так, чтобы длительность ние (на 1—3 см вод. ст.) установленного уровня давления;

ние (на 1—3 см вод. ст.) установленного уровня давления;

вдоха не увеличивалась и не уменьшалась. Однако и в этом вдоха не увеличивалась и не уменьшалась. Однако и в этом это превышение свидетельствует о начавшейся экспиратор­ это превышение свидетельствует о начавшейся экспиратор­ случае необходимо вести непрерывное наблюдение за пациен­ случае необходимо вести непрерывное наблюдение за пациен­ ной попытке пациента. В последних моделях ряда аппаратов ной попытке пациента. В последних моделях ряда аппаратов том и характерными особенностями его дыхания.

том и характерными особенностями его дыхания.

можно устанавливать временной интервал, рассчитанный на можно устанавливать временной интервал, рассчитанный на ваемого инспираторного потока [Kreit J. W. et al., 1994], что Для обеспечения ПДКВ во время выдоха респиратор также представляется нам более обоснованным.

подает в дыхательные пути больного постоянный поток со Существует и другая точка зрения: поддержка давлением скоростью 0,03—0,1 л/с (1,8—6 л/мин), который можно регу­ не уменьшает работу дыхания [Marini J. J. et al., 1985], но она лировать для изменения уровня ПДКВ.

основана на данных, полученных при использовании метода у Таким образом, для вентиляции с поддержкой давлением здоровых добровольцев через маску и вряд ли достоверно от­ характерно:

ражающих ситуацию, с которой врач встречается в клинике.

Дыхательный объем при поддержке давлением прямо про­ — частота дыхания и продолжительность фаз дыхательного порционален заданному давлению. Некоторые авторы счита­ цикла зависят от больного, но, в известных пределах, ют, что он должен составлять 10—12 мл/кг [Maclntyre N., могут управляться врачом;

1988;

Marini J. J., 1993]. Однако этот объем может быть и — уровень Р устанавливается врачом;

больше и меньше, в зависимости от вентиляторных потребно­ пик — дыхательный объем зависит от Р и механических стей больного. Следует также отметить, что чем выше задан­ пик свойств легких;

ное давление, тем меньше частота самостоятельных инспира — объемная скорость подаваемого аппаратом потока газа торных попыток и тем ниже частота вентиляции. Было также регулируется автоматически и зависит от механических показано, что чрезмерно высокое давление поддержки приво­ свойств легких и инспираторного усилия больного;

дит к снижению электромиографической активности диафраг­ — работу дыхания больного можно дозированно изменять;

мы [Kuhlen R. et al., 2000]. И наоборот: слишком низкая вели­ — метод легко совместим с ИВЛ и ППВЛ (см. главу 15).

чина заданного давления сопровождается увеличением часто­ ты дыхания и может привести к значительному возрастанию работы дыхания, потребления кислорода и увеличению уров­ ня катехоламинов в плазме.

Вспомогательная вентиляция с поддержкой давлением Исследования A. Fassulaki и М. Eforakopoulou (1989) пока­ значительно уменьшает работу дыхания больного (по срав­ зали, что по мере увеличения заданного максимального давле­ нению с самостоятельным дыханием), которая затрачивается ния на вдохе (Рпик) ЦВД пропорционально повышается, про­ в основном во время попытки вдоха и в первую очередь за­ исходит выраженное (на 14—20 %) снижение потребления ки­ висит от механических свойств легких и чувствительности слорода, выделения углекислоты и расхода энергии. Кроме триггера [Fassoulaki A., Eforakopoulou M., 1989;

Baner M. J. et того, авторы установили увеличение темпа выделения мочи по al., 1991;

Hermann С. et al., 1992;

Brochard L., 1994, и др.].

мере повышения Р, что представляется парадоксальным с Исследования на моделях, проведенные Y. Konyukov и соавт.

иик точки зрения классической физиологии (повышение давления (1994), показали, что эта работа в среднем составляет менее в дыхательных путях должно было бы привести к нарушению 6 % от полной работы дыхания. Потребление 02 дыхатель­ гемодинамики), но хорошо согласуется с нашей позицией о ными мышцами при этом также значительно снижено [Van преобладании благоприятных эффектов ИВЛ над неблагопри­ de Graaff W. В. et al., 1991]. Однако даже частичное участие ятными при дыхательной недостаточности.

больного в акте дыхания способствует восстановлению функций дыхательных мышц, в частности диафрагмы, что Показано, что поддержка давлением лучше обеспечивает особенно важно после длительного проведения ИВЛ [МасТп- альвеолярную вентиляцию при повышенном содержании вне tyre N. R., Leatherman N. Е., 1990]. Следует также подчерк­ сосудистой воды в легких, чем другие методы респираторной нуть, что сокращение мышц вдоха продолжается и после на­ поддержки [Zeravik J. et al., 1990], способствует снижению ле чала подачи потока газа респиратором [Marini J., 1992] и гочно-сосудистого сопротивления [Rubini F. et al., 1989].

усиливается по мере снижения задаваемого давления (см. Исследователи, применявшие метод поддержки давлением ниже). В целом работа дыхания обратно пропорциональна в клинических условиях, отмечают, что из всех способов ВВЛ уровню задаваемого давления: чем он выше, тем меньше ра­ он наиболее адаптирован к самостоятельному дыханию боль­ бота. Имеются данные, что работа дыхания во время инспи- ного и может быть использован в сочетании с другими режи­ раторной попытки в условиях поддержки давлением значи­ мами ВВЛ и ИВЛ. Если во время проведения объемной ИВЛ тельно ниже, чем при объемной триггерной ВВЛ [Cinella G. режим "pressure support" включен и система "откликания" пра­ et al., 1996]. Однако другими исследователями установлено, вильно настроена, появление у больного самостоятельного что эта работа зависит не от типа ответа аппарата на попыт­ вдоха, не совпадающего с вдохом респиратора, не приведет к ку вдоха, а от чувствительности триггера и величины пода­ "борьбе" с аппаратом, а вызовет внеочередной искусственный ненарушенная центральная регуляция дыхания. Другое усло­ вдох в режиме поддержки давлением. Это значительно упро­ вие, упоминаемое многими авторами, — отсутствие выражен­ щает процесс адаптации пациента к ИВЛ.

ных изменений механических свойств легких. В литературе, Н. Tokioka и соавт. (1993) сравнили ВВЛ методом поддерж­ как правило, не приводятся конкретные величины сопротив­ ки давлением и методом "откликания" на попытку вдоха за­ ления дыхательных путей и растяжимости легких, но указыва­ данным объемом. При первом способе дыхательный объем ется, что к моменту перехода от ИВЛ к поддержке дыхания был больше, а среднее давление в дыхательных путях ниже.

давлением "механика дыхания должна быть стабильной или Кроме того, при поддержке давлением быстрее удавалось до­ улучшаться" [Maclntyre N. R., 1994, и др.].

биться снижения частоты самостоятельного дыхания.

В клинической практике мы обычно начинаем применение Некоторые авторы считают, что при "откликании" респира­ ВПД, устанавливая заданное давление на 15—20 см вод.ст.

тора на снижение давления отрицательную роль может играть выше уровня ПДКВ или равным давлению плато (инспира внутреннее ПДКВ, создающееся в результате высокого аэро­ торной паузы) во время ИВЛ. Впрочем, существуют и другие динамического сопротивления выдоху и большой частоты ды­ рекомендации: А. И. Левшанков и соавт. (1992) предлагают хания [Конюков Ю. А., Картавенко В. И., 1995, и др.]. При начинать с давления 30 см вод.ст., а В. В. Лихванцев и этом триггер может срабатывать с существенным запозданием.

В. И. Смирнова (1993) — с давления, равного Р пик при ИВЛ.

Полностью соглашаясь, что лучший способ запуска триггера — Если последняя осуществляется аппаратом, в котором оба ре­ откликание на поток ("flow by"), все же заметим, что неустра жима совместимы (например, "Puritan-Bennett 7200" или "Ser­ ненные грубые нарушения механических свойств легких, на vo-ventilator 300"), включаем систему "откликания" на поток наш взгляд, служат противопоказанием к переходу от ИВЛ к (flow by) и начинаем постепенно снижать частоту вентиляции ВВЛ, а выраженное тахипноэ, при котором появляется внут­ при стабильном дыхательном объеме. Тем самым мы умень­ реннее ПДКВ, может быть устранено правильным подбором шаем минутную вентиляцию. Обычно при снижении частоты задаваемого Р пик.

до 14—16 циклов в минуту у больного появляются самостоя­ Вентиляция с поддержкой давлением, позволяющая дози тельные вдохи, на которые респиратор отвечает внеочередной рованно увеличивать долю работы дыхания больного, значи­ подачей потока газа в режиме поддержки давлением. Затем тельно облегчает переход от ИВЛ к спонтанному дыханию, мы переходим на режим ВПД. Если же в ответ на снижение постепенно "перекладывая" нагрузку с респиратора на дыха­ частоты вентиляции и уменьшение МОД попытки самостоя­ тельный аппарат пациента. Как показал наш опыт, этот метод тельного дыхания не появляются или они сопровождаются особенно эффективен у больных, которым ИВЛ начали в свя­ участием вспомогательных мышц, нарастанием PetC02, сни­ зи с паренхиматозной острой дыхательной недостаточностью жением Sp02, учащением пульса, повышением или снижени­ [Лескин Г. С, Кассиль В. Л., 1995]. В то же время В. В. Лих ем артериального давления, увеличением давления в легочной ванцев и В. И. Смирнова (1993) указывают, что после дли­ артерии, попытки перевода больного на ВВЛ следует прекра­ тельной ИВЛ (более 1 нед) изолированное использование ме­ тить и вернуться к прежнему режиму ИВЛ.

тода может на первых этапах сопровождаться резким увеличе­ У ряда больных мы при переходе от традиционной ИВЛ к нием потребления кислорода и энергетических затрат. Хотя ВПД регулировку давления проводили в зависимости от час­ ряд авторов отмечают, что применение поддержки давлением тоты инспираторных попыток — если они были реже 10 в ми­ не ускоряет переход на самостоятельное дыхание [Tobin M. J.

нуту, давление уменьшали, если чаще 20 в минуту — увеличи­ et al., 1994, и др.], этот процесс проходит гораздо легче и с вали. Чрезмерно редкое дыхание иногда наблюдали у боль­ меньшей опасностью возникновения гипоксемии, чем просто ных, которым в течение нескольких суток вводили различные периодическое отключение респиратора (см. главу 27).

седативные или наркотические препараты (особенно оксибу Однако описываемый метод ВВЛ может быть использован тират натрия) для адаптации к аппарату ИВЛ. Если после не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и как само­ снижения давления поддержки ниже 15 см вод.ст. дыхание не стоятельный способ респираторной поддержки [Конюков Ю. А., учащалось в течение 10—15 мин, а особенно если при этом Картавенко В. И., 1995;

Maclntyre N. R., 1994, и др.]. Так, хо­ начинало повышаться PetC02, мы считали, что действие фар­ рошие результаты были получены у больных с обострением макологического угнетения дыхания еще не закончилось, и хронической обструктивной дыхательной недостаточности временно возвращались к ИВЛ или переходили к сочетанной [Авдеев С. Н., Чучалин А. Г., 2000;

Pennock В. Е. et al., 1991;

ВВЛ — ВПД + ППВЛ (см. главу 15). Если больному в течение Brochard L., 1994] при проведении ВПД через маску или инту предыдущих суток не применяли седативные и наркотические бационную трубку.

препараты, но при ВПД частота дыхания не превышала 8—9 в Важным условием успешного применения метода является минуту и при этом не отмечалось увеличения PetC02, сниже­ ния Sp02 и нарушений сознания и гемодинамики, мы не спе­ шили с отменой режима ВПД, а снижали давление поддержки на 3—4 см вод.ст. Обычно при этом через 10—15 мин дыхание становилось чаще, а затем стабильно удерживалось в пределах 10—20 в минуту или легко поддавалось регулированию изме­ нением давления поддержки в ту или другую сторону.

При использовании респираторов, у которых ВПД является отдельным режимом и не совмещается с объемной ИВЛ (на­ пример, "Servo-ventilator 900C", "Engstrom-Erika"), чувстви­ тельность триггера мы обычно устанавливаем на уровне —2, реже —1 см вод.ст. (При более высокой чувствительности ап­ парат начинает "откликаться" не на попытки вдоха, а на слу­ чайные причины: небольшое изменение положения тела и да­ же колебания давления в дыхательных путях, связанные с сер­ дечными сокращениями.) ПДКВ (если оно не применялось в процессе ИВЛ) устанавливаем на уровне не менее 4—5 см вод.ст.

Если у больного по мере урежения дыхания появились дос­ таточно ритмичные попытки вдоха, поддержка давлением нормально работает и состояние пациента не ухудшается, можно продолжить снижение частоты вентиляции или перей­ ти на ВПД в самостоятельном режиме. Здесь важно отметить одну деталь: если больной "созрел" для этого режима, меняя заданное давление, удается легко управлять частотой дыхания.

При увеличении давления частота дыхания уменьшается, а при снижении — увеличивается. Обычно мы стремимся под­ держивать частоту дыхания в пределах 16—18 в минуту. Если путем повышения заданного давления выше 30—32 см вод.ст.

не удается устранить тахипноэ более 22 в минуту и оно нарас­ тает, следует вернуться к ИВЛ или применить сочетанную Рис. 13.2. Режим поддержки дыхания давлением с обеспечением за­ ВВЛ — ППВЛ + поддержку давлением. То же самое относит­ данного объема.

ся к нарушениям ритма дыхания, особенно у пациентов с Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях: А — теоретические (а — обычный режим, дыхательный объем не ниже заданного, б — автомати­ травмой или заболеванием головного мозга. Следует также от­ ческое повышение давления в связи с недостаточным объемом, в — удлине­ метить, что только единичные больные, чаще после непродол­ ние вдоха в связи с недостаточным объемом;

г — обычный режим, но с удли­ жительной ИВЛ, сразу и легко переходят на режим поддержки ненным вдохом);

Б — реальные.

давлением. Иногда такой перевод требует определенного вре­ мени (от нескольких часов до суток) и неоднократных попы­ ток.

После того как заданное давление удается довести до 5— Если больной хорошо адаптировался к режиму поддержки 7 см вод. ст. (выше ПДКВ), можно выключить режим ВПД и давлением, начинаем постепенно, очень медленно уменьшать перейти к СДППД (см. ниже).

заданное давление — на 3—4 см вод.ст. каждые 30—45 мин, Таким образом, главным мониторируемым параметром при иногда медленнее. Тем самым мы постепенно увеличиваем вентиляции с поддержкой давлением является, как и при дру­ долю участия (работы) больного в акте дыхания. Если после гих методах ВВЛ, частота дыхания. Наряду с ней необходимо очередного снижения давления частота дыхания увеличивает­ тщательно следить за механическими свойствами легких: рас­ ся более чем до 20 в минуту, приходится возвращаться к тяжимостью и аэродинамическим сопротивлением, газами и прежнему уровню или даже на время несколько превышать КОС крови, гемодинамикой. При любом ухудшении хотя бы его. В течение всего этого периода ПДКВ не снижаем.

одного из параметров (снижение растяжимости, падение Sp тором в течение каждого вдоха, той работе дыхания, которую при пульсоксиметрии, учащение пульса или повышение арте­ выполняет больной. В зарубежной литературе наряду с назва­ риального давления) необходим тщательный анализ его при­ нием "proportional assist ventilation" (PAV) используются также чины. Не следует слишком спешить с выводами — иногда эта термины "пропорциональная поддержка давлением" (propor­ причина может быть случайной и через несколько минут со­ tional pressure support — PPS), "вентиляция с негативным со­ стояние больного стабилизируется. Но, если этого не проис­ противлением" (negative impedance ventilation — NIV), "нега­ ходит или ухудшаются сразу два параметра и более, ни в коем тивное сопротивление респиратора" (negative ventilator resist­ случае нельзя упорствовать в стремлении снизить задаваемое ance — NVR) и "негативная растяжимость респиратора" (nega­ давление или прекратить ВВЛ. Особенно опасно появление tive ventilator compliance — NVC) [Kuhlen it. et al., 2000].

участия вспомогательных мышц в акте дыхания. Этот сим­ Принцип ПВВЛ предложен J. M. Tyier и В. Grape в 1962 г., птом требует самого серьезного отношения и, возможно, пе­ первое клиническое применение описано М. Younes и соавт. в ресмотра всей стратегии вентиляторной поддержки на дан­ 1987 г.

ный момент.

Попытка самостоятельного вдоха, необходимая для запуска триггера и подачи в дыхательные пути потока газовой смеси при ВПД, требует определенной работы дыхания для преодо­ Режим ВПД с обеспечением заданного дыхательного объема ления сопротивления (эластического, связанного со снижени­ Своебразной модификацией метода поддержки вентиляции ем растяжимости легких, и аэродинамического, связанного с давлением является режим с обеспечением заданного дыха­ возросшим бронхиальным сопротивлением и сопротивлением тельного объема (Volume assured pressure support — VAPS), яв­ эндотрахеальной трубки). Иными словами, на больного пада­ ляющийся комбинацией поддержки давлением с ППВЛ, но не ет как повышенная "эластической нагрузка" (elastic load), так путем периодического включения принудительного вдоха (см.

и увеличенная "резистивная нагрузка".

главу 15), а автоматическим повышением давления в конце При ВПД во время фазы вдоха в дыхательных путях созда­ фазы вдоха, если заданное давление не обеспечивает заранее ется постоянное избыточное давление, величина которого ус­ установленный минимум дыхательного объема. Этот режим танавливается на респираторе. Проведенные R. Kuhlen и со­ реализован в респираторе "Bird 8400ST". Сущность режима со­ авт. (2000) расчеты показывают, что независимо от того, ка­ стоит в том, что если Рпик достигло установленного уровня, но кой уровень этого давления установлен, возможны три ситуа­ дыхательный объем меньше заданного, инспираторный поток ции:

не прекращается и давление в дыхательных путях повышается 1) при небольших дыхательных объемах ВПД компенсирует (рис. 13.2). Может также удлиниться фаза вдоха. Особенность эластическую нагрузку с избытком, при этом в легких созда­ данного режима также в том, что он реализуется в условиях ется излишнее давление;

постоянного, а не снижающегося потока.

2) при средних объемах эластическая нагрузка адекватно и полностью компенсируется поддерживающим давлением;

3) при более высоких объемах ВПД недостаточно компен­ Глава 14 сирует эластическую нагрузку.

Следует также отметить, что сила инспираторной попыт­ Пропорциональная вспомогательная ки, запускающая триггер аппарата, и объем вдохов сильно вентиляция легких варьируют. Таким образом, достичь адекватной "эластиче­ ской разгрузки" можно с помощью поддержки давлением, Как было уже отмечено в главе 13, при вентиляции с под­ которое менялось бы вместе с изменениями объема: "чем держкой давлением (ВПД) происходит респираторная под­ больше объем, тем больше поддержка давлением, и чем держка каждого инспираторного усилия больного созданием в меньше объем, тем меньше поддержка". Таким образом, для дыхательных путях положительного давления заранее задан­ получения адекватной эластической разгрузки необходимо, ной величины. Метод пропорциональной вспомогательной чтобы респиратор создавал давление, которое мгновенно вентиляции легких (ПВВЛ) является по сути дальнейшим раз­ увеличивается пропорционально возросшему объему и так витием и усовершенствованием метода ВПД.

же мгновенно снижается при слабой инспираторной попыт­ В основе ПВВЛ лежит принцип постоянного соответствия ке. Для обозначения поддержки давлением, пропорциональ­ величины поддерживающего давления, создаваемого респира­ ной объему, все большее распространение получает выраже 208 ние "вспомогательная вентиляция легких с поддержкой объ­ емом" (volume assist — VA).

При поддержке объемом микропроцессор респиратора рас­ считывает не растяжимость дыхательной системы (С), а эла станс (1/С), т. е. не мл/см вод.ст., а см вод.ст./мл, и происхо­ дит расчет коэффициента пропорциональности, который по­ казывает, на сколько см вод.ст. следует повысить поддержи­ вающее давление, если объем легких увеличивается на 1 мл.

При этом поддерживающий объем действует таким образом, что основную часть работы дыхания по преодолению эласти­ ческого сопротивления берет на себя аппарат ИВЛ.

Рис. 14.1. Режим пропорциональной вспомогательной вентиляции Например, если у больного растяжимость дыхательной сис­ легких. Теоретические кривые давления в пищеводе (P ) и дыхатель­ es темы снижена до 50 мл/см вод.ст. (эластанс 0,02 см вод.ст./мл), ных путях (P ).

aw поддержка с использованием коэффициента пропорциональ­ ности 0,015 см вод.ст./мл, то создаваемое пациентом давление уменьшается в соотношении 0,015:0,02 = 0,75. Это означает, стивная разгрузка". По сути вспомогательный поток является что пациент должен создавать сам только 25 % необходимой коэффициентом пропорциональности, который показывает, разности давлений, в то время как 75 % необходимой разно­ на сколько см вод.ст. нужно повысить давление поддержки, сти давлений обеспечиваются аппаратом ИВЛ1.

если газовый поток увеличивается на 1 мл/с. При этом вспо­ Как было отмечено выше, больному при инспираторной могательный поток действует так, что часть работы дыхания попытке приходится преодолевать не только эластическое, но по преодолению аэродинамического сопротивления респира­ и аэродинамическое сопротивление. Резистанс (аэродинами­ тор берет на себя.

ческое сопротивление) респираторной системы можно опре­ Если, например, больному с резистансом 5 см делить как отношение разности давлений между ртом и альве­ проводят поддержку с помощью вспомогательного потока, олами к потоку газа (P/V или см I. Следова­ равного 4 см вод.ст./млхс-1, то от самого пациента требуется тельно, для поддержания той же самой величины потока газа создать на 4/5 меньшее давление, чем без поддержки, и работа при повышенном резистансе необходимо большее давление.

дыхания составляет лишь 20 %, остальные 80 % берет на себя При ВПД и постоянной величине поддерживающего давления респиратор.

на вдохе едва ли возможно, по аналогии с эластической раз­ Как правило, при дыхательной недостаточности увеличе­ грузкой, достичь адекватной "резистивной разгрузки". В зави­ ние сопротивления дыханию происходит не в результате изо­ симости от мгновенного значения величины газового потока лированного повышения только эластанса или только рези­ заранее установленная величина давления поддержки будет станса, а в связи с сочетанием обоих факторов. В соответст­ или чрезмерно компенсировать общую резистивную нагрузку вии с этим вспомогательная вентиляция должна компенсиро­ (чрезмерный поток), компенсировать адекватно или недоста­ вать суммарное повышение эластанса и резистанса путем со­ точно.

четания поддержки объемом и вспомогательного потока.

По аналогии с ситуацией, которая имеет место при сни­ Принципиально новым в методе ПВВЛ является то, что женной растяжимости, адекватная "резистивная разгрузка" поддерживающее давление изменяется в течение одного вдо­ требует поддержки давлением, которая увеличивается пропор­ ха, а не так, как при ВПД, когда каждый самостоятельный ционально газовому потоку и тем самым компенсирует повы­ вдох поддерживается одной и той же величиной предвари­ шение резистанса.

тельно заданного давления. При ПВВЛ величина поддержки Соответствующий коэффициент пропорциональности, ко­ давлением постоянно, в течение каждого вдоха, приводится в торый необходимо установить на респираторе, обозначается соответствие с вентиляционными возможностями больного и как вспомогательный поток ("flow assist" — FA), целью кото­ поддерживает вентиляцию пропорционально его дыхательным рого является компенсация повышения резистанса — "рези усилиям. В отличие от других методов при ПВВЛ устанавли­ вается соотношение между поддержкой давлением и усилием, 1 которые затрачивает пациент при вдохе. При незначительном, Примеры взяты из книги R. Kuhler, J. Gutmann, R. Rossaint "Neue среднем и большом инспираторных усилиях пациент получает Formen der assistierten Spontanatmung". Miinchen, 2000.

211 соответственно незначительную, среднюю и большую под­ Реагируя на усиление инспираторной попытки увеличени­ держку давлением (рис. 14.1). Имеется также возможность ус­ ем потока, респиратор обеспечивает большую начальную ско­ танавливать степень поддержки отдельно для эластического и рость поступления газа в трахею в начале фазы вдоха, что аэродинамического сопротивлений, т. е. осуществлять респи­ улучшает адаптацию пациента к данному режиму. Если по­ раторную поддержку в зависимости от основного патологиче­ пытка слабая, большая скорость не нужна, она будет воспри­ ского процесса в легких: больных с повышенным сопротивле­ ниматься больным как неприятный пневматический толчок.

нием дыхательных путей при хронической обструктивной бо­ При использовании метода ПВВЛ активность мышц вдоха лезни легких (ХОБЛ) — в основном с помощью поддержки, сохраняется во время всей инспираторной фазы [Mitrouska J.

пропорциональной по потоку, а пациентов со сниженной рас­ et al, 1999]. Но при этом соотношение работы дыхания и ре­ тяжимостью (ОРДС) — в основном с помощью поддержки, зультирующей вентиляции легких остается постоянным, в то пропорциональной по объему.

время как при других триггерных методах ВВЛ оно повышает­ Показано, что на возрастание вентиляционной потребно­ ся, т. е. больные в большей степени должны увеличивать ра­ сти при ПВВЛ пациенты преимущественно отвечают увеличе­ боту дыхания, чтобы обеспечить адекватную альвеолярную нием дыхательного объема, в то время как при ВПД с посто­ вентиляцию.

янной поддержкой каждого вдоха они реагируют не повыше­ нием VT, а увеличением частоты дыхания [Ranieri V. M. et al., Недостатки ПВВЛ 1997]. В условиях ВПД это ведет к росту внутреннего ПДКВ и при этом к увеличению работы дыхания и уменьшению ком­ Для применения метода ПВВЛ необходимо измерение ве­ форта для пациента по сравнению с ПВВЛ [Wtigge H. et al., личин эластанса и резистанса для данного момента времени.

1999].

К сожалению, если измерение растяжимости и резистанса в Следует подчеркнуть, что принцип пропорциональности, процессе управляемой ИВЛ автоматически осуществляется на котором основан метод ПВВЛ, может быть реализован и современными респираторами, соответствующие методы ана­ при других методах вспомогательной вентиляции легких, на­ лиза биомеханики дыхания у больных с сохраненным само­ пример при двухфазной вентиляции (см. главу 9) или переме­ стоятельным дыханием находятся лишь в стадии разработки.

жающейся принудительной вентиляции легких (см. главу 15). Однако эмпирический подход к установке коэффициентов пропорциональности может привести к излишней компенса­ ции. При поддержке пропорциональной объему, чрезмерная Преимущества ПВВЛ компенсация наступает в том случае, если поддержка давле­ нием в конце вдоха больше, чем противодействующие эласти­ При использовании метода ПВВЛ степень разгрузки от ческие силы дыхательной системы. В этих условиях инспира воздействия резистивного и эластического сопротивлений мо­ торный поток не прекращается, и давление в дыхательных пу­ жет быть выбрана в пределах от ~ 100 до 0 % путем предвари­ тях продолжает нарастать, хотя дыхательный центр больного тельной установки коэффициентов пропорциональности VA перестает подавать инспираторный стимул. Прогрессирующая (в случае поддержки давлением, пропорциональной объему) и перегрузка объемом (так называемое "убегание") сохраняется FA (в случае поддержки давлением, пропорциональной пото­ до тех пор, пока или сам пациент с помощью мощного выдоха ку). Эти коэффициенты должны быть подобраны индивиду­ не разорвет порочный круг, или пока давление в дыхательных ально.

путях не достигнет верхнего перегиба кривой объем—давле­ При ПВВЛ не требуется, чтобы больной приспосабливался ние, что ограничит объемную перегрузку. "Убегание" можно к параметрам работы респиратора, наоборот, аппарат автома­ сравнительно просто предотвратить с помощью ограничения тически адаптируется к паттернам дыхания пациента. Следо­ максимального объема.

вательно, не происходит, как это нередко случается в начале проведения ВВЛ, несогласованности между усилиями пациен­ Чрезмерная компенсация при поддержке давлением, про­ та при вдохе и поддержкой респиратором [Ranieri V. М. et al., порциональной потоку, принципиально отличается от излиш­ 1997;

Giannouli E. et al., 1999]. ней компенсации при поддержке, пропорциональной объему.

В условиях перемежающейся принудительной вентиляции При поддержке, пропорциональной потоку, не может возник­ легких (ППВЛ) включение режима пропорциональной под­ нуть перегрузки объемом в принципе, так как в конце вдоха держки приводит к значительному снижению давления в ды­ поток всегда становится равным 0 и, следовательно, произве­ хательных путях во время аппаратного вдоха при той же вели­ дение FAxV также будет равно 0, хотя на практике из-за не­ чине дыхательного объема [Haberthur С. et al., 1998]. идеальной функции респиратора может произойти незначи 212 тельная объемная перегрузка. Гораздо неприятнее осцилляции потока или давления, которые возникают в случае чрезмерной компенсации при поддержке, пропорциональной потоку. Они являются следствием явления резонанса, которое наблюдается в колебательных системах, если исчезает демпфирующая рези стивная компонента. Если при поддержке, пропорциональной потоку, излишняя компенсация уже имеется, амплитуда ос­ цилляции еще более увеличивается, что в конце концов при­ водит к высокочастотной осцилляторной вентиляции с пол­ Рис. 14.2. Режим объемной вспомогательной вентиляции легких.

ным подавлением любой самопроизвольной дыхательной ак­ Теоретические кривые давления в пищеводе (P ) и дыхательных пу­ es тивности [Schuize A. et al., 1993].

тях (P ).

aw Появление утечки в контуре респиратора ведет к снижению потока, однако алгоритм регулировки ПВВЛ не распознает этот дефект и пропорционально усиливает поддержку. Это может вентиляции, одновременно гарантируется и минимальный привести к гипервентиляции больного и появлению эффекта дыхательный объем [Marini J. J., Wheeler A. P., 1997]. Но при "убегания" (см. выше). Однако если ограничить максимальный снижении частоты самостоятельного дыхания дыхательный объем вдоха (например, не более 1500 мл), можно свести к ми­ объем автоматически увеличивается с ограничением до 150 % нимуму возможные отрицательные последствия.

от заданной величины.

Не следует забывать, что применение ПВВЛ возможно В режиме объемной поддержки, несомненно, есть опреде­ только при наличии у больного нормальной центральной ре­ ленная логика. Действительно, если больной способен на гуляции дыхания с достаточно выраженными инспираторны мощную инспираторную попытку, он обеспечит и достаточ­ ми попытками. Впрочем, это можно отнести ко всем методам ный дыхательный объем и нет необходимости в значительном ВВЛ. У пациентов с периодическим ритмом (например, дыха­ повышении давления в дыхательных путях. Если же попытка нием Чейна—Стокса), эти нарушения дыхания могут быть слабая, она нуждается в существенной поддержке.

усилены применением пропорциональной поддержки давле­ Рассуждая теоретически, даже при слабой инспираторной нием [Haberthur С. et al., 1998;

Meza S. et al., 1998]. Например, попытке необходима высокая начальная скорость потока, пода­ применение ПВВЛ может привести к удлинению фазы апноэ ваемая респиратором в дыхательные пути, иначе дыхательный при дыхании Чейна—Стокса и одновременно к усилению фа­ комфорт не будет достигнут. Это тем более справедливо при зы гиперпноэ.

мощной попытке. Следовательно, скорость потока в начале ин­ Все эти недостатки, так же как и необходимость пока еще спираторной фазы должна быстро возрастать и так же быстро вручную подбирать коэффициент пропорциональности, в зна­ снижаться в течение середины вдоха, но не до 0, а становиться чительной мере ограничивают применение метода ПВВЛ.

медленно снижающейся к концу инспираторной фазы.

Однако в доступной нам литературе мы не нашли сообще­ "Объемная поддержка " ний о серьезном опыте применения объемной поддержки в клинике.

Помимо описанного выше режима ВВЛ, основанного на поддержке самостоятельных попыток вдоха давлением, про­ порциональным функции инспираторных мышц по принципу Глава "чем сильнее инспираторная попытка, тем выше поток и дав­ ление, и чем она слабее, тем меньше поток и ниже давление", Перемежающаяся принудительная в литературе описан еще один метод ВВЛ, в котором исполь­ вентиляция легких зован принцип обратной пропорциональности: "чем сильнее попытка, тем ниже уровень давления в дыхательных путях, и чем слабее попытка, тем больше поддержка" (рис. 14.2). Этот Широко используемым методом ВВЛ является переме­ режим получил название (на наш взгляд — неудачное) "объ­ жающаяся принудительная вентиляция легких (ППВЛ), на­ емная поддержка" (Volume support). Если при ПВВЛ происхо­ зываемая в зарубежной литературе Intermittent mandatory дит поддержка каждого самостоятельного вдоха, основная за­ ventilation (IMV). ППВЛ была предложена в 1955 г. V. О. Bjork дача объемной поддержки — обеспечение заданной минутной и С. G. Engstrom. Клиническое применение ее было начато принудительных вдохов, а также от чувствительности тригге­ J. В. Downs и соавт. (1971), в отечественной практике она ра. Естественно, чем чаще принудительные вдохи, тем меньше впервые была применена В. В. Алекси-Месхишвили и работа дыхания, выполняемая больным [Santak В. et al., 1991;

А. П. Николюком (1981). Сущность метода заключается в Kirby R. R., 1994].

следующем: больной дышит самостоятельно через контур Инспираторная попытка пациента приводит в действие респиратора, но через заданные промежутки времени осуще­ управляющий вентиль или путем создания разности давле­ ствляется один аппаратный вдох с заданным дыхательным ний (СППВЛ, включаемая давлением), или путем влияния объемом или давлением (рис. 15.1). В современных респира­ на газовый поток (СППВЛ, включаемая посредством изме­ торах, как правило, используется система, позволяющая нения потока газа). Величина принудительного вдоха может синхронизировать начало аппаратного вдоха с началом оче­ быть установлена путем заранее заданного объема (регули­ редной дыхательной попытки больного, т. е. синхронизиро­ руемый объем) или с помощью заранее определенного дав­ ванная ППВЛ, или СППВЛ (Synchronized IMV - SIMV, In­ ления (регулируемое давление). Наложение принудительных termittent Demand Ventilation — IDV или Intermittent Assisted вдохов после выбора частоты и объема ИВЛ может произво­ Ventilation — IAV). Обычно задается частота принудительных диться на любом уровне ПДКВ, который устанавливают так­ вдохов в минуту и аппарат автоматически подстраивается же заранее. Самостоятельные вдохи пациента могут проис­ под очередной вдох с небольшим дрейфом во времени. В лю­ ходить без дальнейшей поддержки или с помощью произ­ бом случае основная задача ППВЛ — поддержка минутного вольно выбранной поддержки давлением (сочетание объема дыхания, а не каждого вдоха.

ППВЛ + ВПД).

Цикл СППВЛ состоит из двух фаз. Первая (управляемая) При управлении с помощью триггера потока (flow by) рес­ фаза — принудительный вдох, вызванный инспираторным пиратор улавливает требуемый пациентом поток в начале са­ усилием больного. После его завершения начинается фаза са­ мостоятельного вдоха. Как только эта величина превысит за­ мостоятельного дыхания. Во время этой фазы пациент может ранее установленный порог, аппарат осуществляет принуди­ дышать самостоятельно или с заранее установленной под­ тельный вдох.

держкой давлением на вдохе. В современных аппаратах, если При ППВЛ используют "рампообразную" кривую потока, респиратор в начале управляемой фазы "не почувствует" дыха­ позволяющую респиратору быстро "подхватить" вдох больно­ тельных усилий пациента, в конце этой же фазы будет произ­ го. По понятным причинам не следует допускать снижения веден принудительный вдох, затем произойдет смена фазы на давления в дыхательных путях во время попытки вдоха ниже самостоятельное дыхание.

атмосферного, поэтому, как и при вентиляции с поддержкой Во время ППВЛ больной выполняет работу дыхания в про­ давлением, во время ППВЛ следует обязательно использовать межутках между принудительными вдохами, а также во время ПДКВ, которое в современных аппаратах поддерживается ав­ попытки вдоха, запускающей триггер. Следовательно, работа томатически регулируемым потоком газа, подаваемым в дыха­ дыхания при ППВЛ зависит от частоты самостоятельных и тельные пути. Это также облегчает самостоятельный вдох и уменьшает работу дыхательных мышц даже в период "молча­ ния" триггера. Кроме того, показано, что снижение давления Рис. 15.1. Режим переме­ во время периодов самостоятельного дыхания ниже атмосфер­ жающейся принудитель­ ного может у ряда больных вызвать отек легких [Navarrete ной вентиляции легких.

Navarro P. et al, 1989].

Теоретические (а) и реаль­ Во время ППВЛ частота дыхания и продолжительность фаз ные (б) кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных дыхательного цикла определяются как частотой дыхания путях.

больного, так и частотой принудительных вдохов аппарата.

Зная установленное число последних и видя на мониторе час­ тоту дыхания, можно легко определить, сколько самостоя­ тельных вдохов в минуту делает сам больной:

частота самостоятельных вдохов = частота дыхания — установленная частота принудительных вдохов.

Этот параметр является одним из главных при мониторин­ ге ППВЛ. Одной из основных задач ППВЛ считается облегче Таким образом, для ППВЛ характерно:

— частота дыхания определяется больным, но ее может ре­ гулировать и врач;

— минутный объем вентиляции складывается из МОД са­ мостоятельного дыхания и МОД принудительных вдо­ хов;

— работу дыхания больного можно регулировать, меняя частоту принудительных вдохов;

— метод легко совместим с поддержкой вентиляции давле­ нием.

Переход от ИВЛ к ППВЛ даже при ПДКВ 8—12 см вод.ст.

сопровождается снижением давления в плевральных полостях и обоих предсердиях [Navarrete-Navarro P. et al., 1989], повы­ шением сердечного выброса на 15 %, снижением диастоличе ского и среднего давления в легочной артерии, а также обще­ периферического и общелегочного сосудистого сопротивле­ ния. Легочный венозный шунт снижается на 21 %, на 16 % повышается Ра02 и на 10 % транспорт 02 [Цховребов С. В., Герег В. В., 1987]. Интересно, что при переходе от ИВЛ с Рис. 15.2. Сочетание режимов поддержки дыхания давлением и пе­ ПДКВ 5 см вод.ст. к ППВЛ с таким же уровнем ПДКВ авто­ ремежающейся принудительной вентиляции легких. Кривые давле­ ры отметили увеличение РаС02 с 36,3 до 41,6 мм рт.ст., но ния (Р) и потока (V) в дыхательных путях.

при повышении ПДКВ до 8—12 см вод.ст. РаС02 вновь сни­ а — в начале перехода с ИВЛ на ВВЛ;

б — после адаптации к режиму ВВЛ. жалось до 37,4 мм рт.ст.

Ряд исследований показал, что при переходе от ИВЛ или триггерной ВВЛ к ППВЛ у большинства больных уменьшает­ ся степень респираторного алкалоза и в то же время им не ние перевода больного с ИВЛ на спонтанное дыхание [Лев требуется применения больших доз седативных препаратов шанков А. И. и др., 1992;

Лихванцев В. В., Смирнова В. И., [Kirby R. R., 1994]. Однако не установлено достоверной раз­ 1993;

Douglas M. E., Downs J. В., 1980, и др.]. При примене­ ницы в продукции С02, потреблении кислорода и работе ды­ нии ее "в чистом виде" более благоприятные результаты полу­ хания между ИВЛ и ППВЛ [Groeger J. С. et al., 1989].

чены у больных, которым ИВЛ была начата в связи с венти­ В принципе СППВЛ может быть применена вместо полно­ ляционной дыхательной недостаточностью, гиповентиляцией, стью управляемой вентиляции легких как метод ИВЛ с регу­ нарушением функции дыхательных мышц [Лескин Г. С, Кас­ лируемым объемом в качестве основного способа респиратор­ силь В. Л., 1995]. В виде единственного самостоятельного ре­ ной поддержки, а также в качестве метода постепенного пре­ жима респираторной поддержки ППВЛ применяют относи­ кращения последней.

тельно редко.

Применение СППВЛ в качестве основного метода респи­ Метод ППВЛ легко сочетается с другими способами ВВЛ, раторной поддержки дает по меньшей мере одно теоретиче­ особенно эффективно его сочетание с поддержкой вентиля­ ское преимущество по сравнению с методами с управляемыми ции давлением. Это позволяет дозированно управлять участи­ объемом или давлением. Оно состоит в синхронизации при­ ем больного в акте дыхания и, следовательно, работой, кото­ нудительных вдохов с инспираторными попытками больного.

рую затрачивает пациент на вентиляцию легких. Как правило, С возрастанием доли самостоятельных дыхательных усилий и именно с этого сочетания чаще всего и начинают переход от с уменьшением доли принудительной вентиляции легких по ИВЛ к ВВЛ. Каждый самостоятельный вдох больного сопро­ методу СППВЛ это преимущество получает все большее зна­ вождается поддержкой давлением, и на этом фоне с заданной чение. Кроме того, было показано, что по сравнению с пол частотой происходит аппаратный вдох (рис. 15.2).

ностью управляемой ИВЛ при СППВЛ создается более низ­ прос настолько важен, что считаем нужным повторить: увели­ кое среднее давление в дыхательных путях, происходит улуч­ чение частоты самостоятельного дыхания, участие вспомога­ шение внутрилегочного распределения газа и предупреждение тельных мышц, общее беспокойство, снижение Sp02 no данным атрофии и дискоординации мышц [Sassoon С. S. Н., 1994].

пульсоксиметрии, ухудшение механических свойств легких — Однако эти данные не нашли подтверждения в более поздних показания к увеличению частоты принудительных вдохов или исследованиях.

возвращению к ИВЛ.

Существует мнение, что применение синхронизированной Если частоту принудительных вдохов без ущерба для боль­ ППВЛ — наилучший способ постепенного прекращения рес­ ного удается снизить до 3—4 в минуту, далее можно идти дву­ пираторной поддержки, пригодный для больных с любыми мя путями: вообще отказаться от ППВЛ и начать постепенно формами дыхательной недостаточности [Jounieaux V. et al., снижать задаваемое давление поддержки, как описано в главе 1994], однако с этим трудно согласиться. Получены данные, 14, или начать снижение давления поддержки до 0, а затем, что процесс "отлучения" от респиратора методом СППВЛ за­ если состояние больного остается стабильным, продолжать нимает более длительное время, чем при применении ВПД урежение принудительных вдохов до 1 в 2 мин. После 1—2 ч [Butler R. et al., 1999]. Установлено, что при большой частоте такой вентиляции можно переходить к СДППД. Впрочем, бы­ принудительных вдохов эффект "тренировки дыхательных вают исключения. У больной с тяжелой формой ботулизма, мышц" не достигается [Imsand С. et al, 1994], а быстрое сни­ осложнившегося сепсисом, которой ИВЛ проводили в тече­ жение частоты аппаратных циклов резко повышает работу ды­ ние 37 сут, процесс прекращения ИВЛ с помощью указанных хания больного, что может не соответствовать его возможно­ методов занял 12 сут, причем в течение последних 3 дней час­ стям [Brochard L. et al, 1994;

Esteban A. et al., 1995]. По наше­ тота принудительных вдохов при ППВЛ без поддержки давле­ му опыту, удовлетворительные результаты прекращения рес­ нием составляла 4 в минуту, а на ночь приходилось увеличи­ пираторной поддержки при помощи режима СППВЛ "в чис­ вать ее до 6—8 мин и добавлять поддержку давлением 10— том виде" были получены в основном у больных с вентиляци­ 12 см вод.ст.

онными формами острой дыхательной недостаточности, кото­ В другом наблюдении у больного 66 лет после операции по рым ИВЛ была начата в связи с альвеолярной гиповентиля поводу рака пищевода развилась тяжелая дыхательная недос­ цией.

таточность, вызванная двусторонней пневмонией. После 8 сут Следует отметить, что СППВЛ обеспечивает наиболее ИВЛ состояние больного начало улучшаться, и мы сочли воз­ плавный переход от искусственной к вспомогательной вен­ можным перейти на режим ППВЛ + ВПД. Однако, когда час­ тиляции легких. В клинической практике мы обычно начи­ тоту принудительных вдохов довели до 10 в минуту и у боль­ наем с сочетанного использования СППВЛ и поддержки ного появилось самостоятельное дыхание, он начал активно давлением. Если ИВЛ проводили с ПДКВ, уровень послед­ сопротивляться каждому принудительному вдоху. Мы были него сохраняем, если ПДКВ не использовали, повышаем вынуждены исключить режим ППВЛ и продолжали только давление в конце выдоха до 7—8 см вод.ст. Вначале частоту поддержку давлением. Прекращение респираторной поддерж­ принудительных вдохов устанавливаем равной частоте вен­ ки заняло 6 сут.

тиляции во время ИВЛ. Если больной был хорошо адаптиро­ Следует подчеркнуть, что при проведении ППВЛ противо­ ван к режиму вентиляции, самостоятельные вдохи не появ­ показано применение любых препаратов, угнетающих само­ ляются. Практически продолжается ИВЛ. Затем начинаем стоятельное дыхание (седативные, наркотические средства постепенно снижать частоту принудительных вдохов. На ка­ и др.). Несоблюдение этого правила может привести к разви­ ком-то этапе появляются попытки самостоятельных вдохов, тию гиперкапнии с непредсказуемыми последствиями [Kirby R., в ответ на которые респиратор подает в дыхательные пути 1994].

поток газа в режиме поддержки давлением и через заданные Клинический опыт показал, что существенных различий промежутки времени производит принудительный вдох с между ППВЛ и синхронизированной ППВЛ (IMV и SIMV) объемом, равным VT при предыдущей ИВЛ. Далее постепен­ выявить не удается [Кассиль В. Л., 1993]. При правильно по­ но, каждые 30—40 мин, уменьшаем на 2 цикла в минуту час­ добранном режиме больные не замечают разницы, хотя при­ тоту принудительных вдохов, увеличивая тем самым удель­ нудительный вдох может совпасть со спонтанным выдохом.

ный вес самостоятельного дыхания в обеспечении минутной Никаких различий в параметрах газообмена и гемодинамики вентиляции легких. При этом, как уже отмечалось, за боль­ также не отмечено.

ным должен быть установлен самый строгий контроль. Об Как уже отмечалось в главе 4, в последние годы четко про­ этом уже достаточно говорилось в предыдущей главе, но во слеживается тенденция как можно раньше переходить от ИВЛ 220 к ВВЛ, что имеет свои обоснования. Сочетанное применение ППВЛ с ВПД лучше всего, на наш взгляд, позволяет решить эту задачу.

Режим ППВЛ с поддержанием заданной минутной вентиляции Весьма перспективной модификацией является ППВЛ с принудительным поддержанием заданной минутной вентиля­ ции (Extended mandatory minute volume — EMMV), что позво­ ляет избежать гиповентиляции легких. При этом режиме врач устанавливает предел МОД, ниже которого суммарный уро­ вень вентиляции (сумма минутных объемов самостоятельного и принудительного дыхания) не должен снижаться. Когда у больного наступает выраженное урежение самостоятельного дыхания или оно становится слишком поверхностным, респи­ ратор автоматически увеличивает частоту принудительных Рис. 16.1. Режим спонтанного дыхания с постоянно положительным вдохов до тех пор, пока суммарный МОД не станет на 1 л/мин, давлением в дыхательных путях. Кривые давления (Р) и потока (V) в или на 10 %, больше заданного уровня безопасности. Если же дыхательных путях.

спонтанный МОД больного начинает увеличиваться, аппарат Запись на мониторе респиратора "Bird 8400ST".

также автоматически урежает принудительные вдохи;

если минутный объем спонтанного дыхания становится больше за­ данного, принудительные вдохи вообще прекращаются. В по­ следнем случае может возникнуть определенная опасность: СРАР). В отличие от более простого варианта — самостоя­ микропроцессор респиратора анализирует именно МОД, а не тельного дыхания с сопротивлением выдоху — при СДППД каждый дыхательный объем. избыточное внутрилегочное давление поддерживается в тече­ ние всего дыхательного цикла.

При значительной частоте самостоятельного дыхания, даже Метод получил распространение после работ G. A. Gregory при малых дыхательных объемах, МОД может сильно возрас­ и соавт. (1971), продемонстрировавших существенное улучше­ ти и респиратор при включенном режиме EMMV прекратит ние результатов лечения респираторного дистресс-синдрома респираторную поддержку. Следовательно, во время примене­ новорожденных при его использовании, хотя гораздо раньше ния данного метода необходим мониторинг вентиляционных метод был с успехом применен при терапии острого отека параметров. Предотвратить снижение альвеолярной вентиля­ легких [Barach A. L. et al., 1938].

ции, связанное с тахипноэ, можно, используя сочетание ре­ Сущность метода состоит в том, что вдох и выдох пациент жима EMMV с поддержкой давлением.

осуществляет самостоятельно из системы с постоянным пото­ ком газовой смеси, в которой заданное избыточное давление регулируют изменением сопротивления в отводящей магист­ Глава рали.

При этом неизбежно возникают колебания давления отно­ Спонтанное дыхание с постоянно сительно заданного уровня: во время вдоха избыточное давле­ положительным давлением ние в дыхательных путях снижается, иногда до атмосферного в дыхательных путях или даже ниже (при глубоком вдохе или недостаточно высо­ ком уровне заданного давления), а во время выдоха поступаю­ щий в дыхательный контур газ обеспечивает повышение дав­ Одним из наиболее ранних методов ВВЛ, полностью со­ ления до заданного уровня (рис. 16.1) или с превышением его.

хранившим практическое значение до настоящего времени, Это неизбежно сопровождается увеличением работы дыхания.

является спонтанное дыхание с постоянно положительным Однако некоторые современные респираторы, снабженные давлением в дыхательных путях - СДППД (continuous positive специальной программой, поддерживают давление постоян airway pressure по терминологии англоязычных авторов — применения у ослабленных больных, является возможность ным в течение всего дыхательного цикла: повышают его во появления работы дыхания в фазе выдоха (форсированный время вдоха и снижают во время выдоха. Таким образом, са­ выдох) даже при рационально выбранных параметрах. Профи­ мостоятельное дыхание осуществляется не с "постоянно поло­ лактика декомпенсации кардиореспираторнои системы может жительным давлением", а с "постоянным положительным дав­ быть обеспечена путем использования переменного потока га­ лением".

зовой смеси соответственно усилиям пациента с максимально СДППД препятствует преждевременному экспираторному возможным исключением перепадов давления в различные закрытию дыхательных путей, способствует поддержанию аль­ фазы дыхания относительно заданного уровня.

веол в расправленном состоянии в фазе выдоха, улучшает Таким образом, для СДППД характерно:

коллатеральную альвеолярную вентиляцию. Поскольку посто­ янная времени для коллатеральных каналов меньше, чем для терминальных бронхиол, создается положительное давление — частота дыхания практически полностью определяется дистальнее области обструкции мелких бронхов и происходит больным;

выталкивание секрета из периферических дыхательных путей — работа дыхания несколько уменьшается в фазе вдоха за в более центральные, что способствует снижению резистанса счет подаваемого респиратором потока газа, а дыхатель­ [Andersen J. В. et al., 1979]. Под действием избыточного давле­ ный объем увеличивается за счет повышенного давления ния раскрываются и включаются в вентиляцию гиповентили "во рту".

руемые и ателектазированные участки легких, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, а также просвет дыхательных путей и снижается аэродинамическое сопротив­ Метод СДППД показан в первую очередь при гомогенных ление. В результате улучшаются вентиляционно-перфузион поражениях легких, сопровождающихся гипоксемией, обу­ ные отношения в легких, снижается шунтирование на фоне словленной уменьшением функциональной остаточной ем­ увеличения газообменной поверхности легких. Основной эф­ кости и возрастанием шунтирования крови справа налево.

фект — уменьшение D(A—а)02, повышение Pa02/Fi02 и транс­ Чаще всего метод применяют при отеке легких и респира­ порта кислорода [Михельсон В. А. и др., 1979;

Исаков Ю. Ф.

торном дистресс-синдроме новорожденных [Зильбер А. П., и др., 1981;

Gregory G. А. et al., 1975, и др.].

1989;

Гребенников В. А. и др., 1995, и др.], в послеопераци­ Несмотря на повышение внутригрудного давления, онном периоде после вмешательств на органах грудной клет­ СДППД способствует увеличению сердечного индекса и улуч­ ки и брюшной полости, а также при постепенном прекраще­ шению сократительной функции миокарда при левожелудоч­ нии ИВЛ [Лескин Г. С, Кассиль В. Л., 1995]. Хорошие ре­ ковой сердечной недостаточности [Genovese J. et al., 1995].

зультаты получены при использовании СДППД у пациентов Важное значение имеет выбор величины давления в дыха­ с сонным апноэ [Montserrat J. M. et al., 1995]. Менее эффек­ тельных путях. При рациональном выбранном давлении оно тивен метод при очаговых поражениях и массивном одно­ не должно снижаться ниже атмосферного. Тогда работа дыха­ стороннем повреждении легкого, что обусловлено трудно­ ния во время вдоха уменьшается, а выдох обеспечивается эла­ стью выбора рационального уровня избыточного давления и стическими силами легких и грудной клетки. При этом чаще его неоднозначным влиянием на состояние здорового и по­ всего отмечается улучшение состояния больного: устраняется раженного легкого.

возбуждение, урежаются дыхание и пульс, повышается Sp02.

Если СДППД проводят через маску больному, который Если заданное давление установлено на слишком высоком дышит самостоятельно, заданное положительное давление ре­ уровне, выдох затрудняется и в нем начинают принимать уча­ комендуется повышать постепенно, примерно по 3 см вод.ст.

стие экспираторные мышцы, в результате чего увеличивается в минуту, до уровня 8—10 см вод.ст. [Montserrat J. M. et al., работа дыхания. В случае использования неадекватных пара­ 1995]. Как правило, при отеке легких используют Fi02 0,85— метров (слишком низкого уровня давления с его снижением 1,0. При положительном эффекте сначала постепенно снижа­ ниже атмосферного на вдохе или слишком высокого уровня) ют Fi02 до 0,4—0,35, а затем постепенно уменьшают задавае­ больные негативно относятся к процедуре, у них нарастают мое давление с шагом 1—2 см вод.ст. каждые 5 мин. Если по беспокойство и тахипноэ, значительно возрастает работа ды­ мере снижения задаваемого давления состояние больного хания, учащается пульс, артериальное давление становится ухудшается (например, возобновляется отек легких), давление нестабильным, наблюдается тенденция к снижению сердечно­ в дыхательных путях следует повысить на 3—4 см вод.ст., а го выброса.

последующее снижение проводить медленнее (задерживаясь Недостатком метода, ограничивающим длительность его сомнительным успехом) проведения ИВЛ и ВВЛ через лице­ на каждом этапе не 5, а 10—15 мин) [Беспрозванный А. Б и др., 1993]. вую или загубную (мундштук) маску, по-настоящему методи­ ка неинвазивной ИВЛ начала развиваться после создания спе­ В процессе прекращения ИВЛ СДППД обычно является циальных масок. При помощи такой маски могут быть реали­ последним этапом перехода от ВВЛ к самостоятельному дыха­ зованы почти все методы респираторной поддержки, включая нию. Обычно к этому моменту больной уже большую часть струйную ВЧ ИВЛ и ВВЛ.

времени дышит самостоятельно (например, при использова­ нии ППВЛ) или с небольшим давлением поддержки каждого Неинвазивная искусственная и особенно вспомогательная вдоха и относительно низким Fi02, но ПДКВ сохраняют на вентиляция легких имеют ряд преимуществ перед интубацией уровне 4—5 см вод.ст. При переходе на СДППД режимы трахеи. При начале респираторной поддержки нет необходи­ ППВЛ или поддержки давлением выключают, но оставляют мости введения седативных препаратов и миорелаксантов.

то же Fi02 и сохраняют прежний уровень ПДКВ. Если боль­ Кроме того, нередки случаи, когда интубация трахеи бывает ному проводили ВВЛ в режиме ДФВЛ, уровень высокого дав­ затруднена или невыполнима.

ления снижают до уровня низкого давления (см. главу 9), что В клинической практике через носовую маску чаще всего по сути означает переход к СДППД. Затем Fi02 постепенно проводят ИВЛ с управляемым давлением, двухфазную венти­ доводят до 0,21 (дыхание воздухом), а после этого снижают ляцию легких, вспомогательную вентиляцию легких с под­ ПДКВ. Не следует заставлять больного продолжать дышать держкой давлением — ВПД и самостоятельное дыхание с по­ через контур респиратора с целью оксигенотерапии, лучше стоянно положительным давлением — СДППД. При неинва­ подать ему кислород через носовые катетеры или специаль­ зивной вентиляции легких нет необходимости в устранении ную маску. гортанного рефлекса. Респираторная поддержка может быть прервана и возобновлена в любое время без каких либо труд­ В процессе применения СДППД необходим в первую оче­ ностей и травматичных воздействий. В дыхательные пути по­ редь мониторинг частоты дыхания (как и при других методах ступает газ, обогретый и увлажненный естественным путем.

ВВЛ). Урежение дыхания при предшествующем тахипноэ — Больной может питаться через рот и сохраняет возможность признак эффективности метода и правильного подбора давле­ общения. Практически не развиваются осложнения, прису­ ния. Следует также контролировать Sp02, частоту пульса и ар­ щие "инвазивной" ИВЛ, хотя последнее преимущество может териальное давление. Нестабильность последнего, учащение быть связано и с тем, что масочную респираторную поддерж­ пульса и дыхания являются показателями неблагополучия и ку все-таки проводят пациентам, находящимся в гораздо ме­ необходимости пересмотреть тактику респираторной поддерж­ нее тяжелом состоянии. По данным разных авторов, условия­ ки [Genovese J. et al., 1995].

ми эффективности НИВЛ являются:

Совершенствование других способов ВВЛ, естественно, су­ жает область использования СДППД, однако при рациональ­ ном применении этот метод остается достаточно простым и — полная кооперация больного с медперсоналом;

эффективным как в качестве самостоятельного способа дыха­ — стабильная гемодинамика;

тельной поддержки, так и в сочетании с другими методами — отсутствие выраженной гипертермии;

ВВЛ.

— отсутствие травмы, операции или анатомических анома­ лий лицевого скелета, исключающих плотное прилегание маски.

Глава Неинвазивная искусственная вентиляция Некоторые авторы считают также обязательным наличие функционирующего назогастрального зонда [Hurst J. M. et al., легких 1985;

Meduri G. U. et al., 1996].

В последние годы все большее распространение получает Показания к неинвазивной ИВЛ:

так называемая неинвазивная ИВЛ (НИВЛ). Под этим пони­ мают проведение респираторной поддержки без интубации, катетеризации трахеи или трахеостомии. С этой целью ис­ — обострение хронической дыхательной недостаточности;

пользуют носовые и лицевые маски. Хотя и в прошлом пред­ — кардиогенный отек легких;

принимались отдельные попытки (иногда удачные, иногда с таточности необходимость в интубации и длительность пре­ — остаточное действие наркотических препаратов и миоре бывания в больнице могут быть уменьшены за счет создания лаксантов в раннем послеоперационном периоде;

положительного давления на вдохе через маску. Так, при тра­ — ухудшение состояния больного после экстубации трахеи диционном лечении больных с декомпенсацией ХОБЛ в инту­ в процессе прекращения длительной ИВЛ (учащение ды­ бации нуждались 75 % из них, а при использовании респира­ хания более 25 в минуту, снижение Ра02 ниже 50 мм рт.ст.

торной поддержки через носовую маску — менее 25 % [Ав­ и повышение РаС02 выше 45 мм рт.ст.);

деев С. Н., Чучалин А. Г., 2000;

Brochard L., Isabey D., 1994;

— синдром сонного апноэ.

Meyer Т. J., Hill N. S., 1994].

Эффективность НИВЛ в многом зависит от опыта персо­ нала, а также от методики ее проведения. Так, некоторые ав­ Существует мнение, что с НИВЛ следует начинать респи­ торы сообщают о значительном улучшении состояния боль­ раторную поддержку при любой форме острой дыхательной ных при переходе от носовой к лицевой маске [Vitacca M. et недостаточности и только при неуспехе переходить к интуба­ al., 1994]. Вообще есть мнение, что больные с острой дыха­ ции трахеи [Girault С. et al., 2003]. В. А. Руднов (2001) счита­ тельной недостаточностью хуже переносят носовую маску, ет, что неинвазивную ВВЛ можно использовать в качестве на­ чем лицевую [Kwok H. et al., 2003].

чального варианта респираторной поддержки у больных с со­ Кроме того, ряд исследователей [Chevrolet J. С. et al., 1991;

храненным сознанием и отношением Pa02/Fi02 более 100.

Foglio С. et al., 1992] считают, что НИВЛ не имеет преиму­ По мнению А. А. Еременко и соавт. (1995), показания к ществ перед интубацией и ее проведение при острой дыха­ использованию носовой маски следует ограничить случаями тельной недостаточности является потерей времени, посколь­ непродолжительной ВВЛ (от нескольких часов до нескольких ку требует кооперации больного для снижения активности суток). Данный метод может быть альтернативой интубации собственного дыхания.

трахеи или трахеостомии, что позволяет снизить работу дыха­ Действительно, масочная ИВЛ имеет ряд существенных ог­ ния пациента, направленную на преодоление сопротивления раничений. Многие больные с дыхательной недостаточностью эндотрахеальной трубки, а также избежать травмирования не способны дышать только носом и недостаточно коопери­ слизистой оболочки трахеи.

руются с врачом. При ней не обеспечивается изоляция дыха­ Весьма обнадеживающие результаты были достигнуты при тельных путей от ротоглотки и пищевода, ее нельзя проводить использовании носовой маски и вспомогательной вентиляции возбужденному больному, а также при высоком риске регур у больных без нарушения сознания [Leger P. et al., 1988;

Bott J.

гитации желудочного содержимого. При неинвазивной ИВЛ et al., 1993]. A. D. Bersten и соавт. (1991) провели рандомизи­ трудно поддерживать герметичность системы пациент—респи­ рованное исследование для оценки эффективности примене­ ратор и обеспечить достаточно высокое Рпик, необходимое для ния самостоятельного дыхания с постоянно положительным мобилизации спавшихся альвеол (см. главу 28), поэтому при давлением (СДППД) через маску при кардиогенном отеке коматозном состоянии и выраженном ОРДС применение мас­ легких. При неинвазивном СДППД улучшение наступало бы­ ки противопоказано. Наконец, утечка воздуха из-под маски стрее, необходимость в интубации существенно снижалась.

может вызвать ряд проблем при ВВЛ в режиме вентиляции с Хорошие результаты были получены при использовании поддержкой давлением, поскольку переключение со вдоха на данной методики у больных после торакальных и кардиохи выдох происходит по сигналу изменения потока или давле­ рургических операций [Еременко А. А. и др., 1997], а также ния. Поэтому в начальной фазе респираторной поддержки при заболеваниях нервной системы и сонном апноэ [Briegel J.

применение неинвазивной ИВЛ, особенно у тяжелобольных с et al., 2000]. Применение неинвазивной вентиляции легких в определенной степенью энцефалопатии или при проведении режиме ДФВЛ у больных с заболеваниями крови сопровожда­ вентиляции с поддержкой давлением, может оказаться неэф­ лось снижением альвеолярно-артериальной разницы по ки­ фективным.

слороду, увеличением ударного индекса и транспорта кисло­ В некоторых современных респираторах имеется специаль­ рода, урежением частоты сердечных сокращений [Галстян Г. М.

ная программа, предназначенная для проведения неинвазив­ и др., 2001;

Федотов А. В. и др., 2001]. По данным Е. Kilger и ной ВВЛ различными методами (например, ДФВЛ, ВПД, соавт. (1999), у 70—80 % больных с острой послеоперацион­ СППВЛ и др.). При использовании этой программы респира­ ной дыхательной недостаточностью НИВЛ позволяет избе­ тор учитывает объем утечки вдыхаемого газа по разности объ­ жать интубации трахеи.

емов вдоха и выдоха и автоматически компенсирует потери У больных с обострением хронической дыхательной недос дыхательного объема. Применять неинвазивную ВВЛ без этой программы намного труднее, так как неполная герметичность пользования маски — при помощи модифицированного кира контура приводит к снижению VT, а аппарат реагирует на сового респиратора. На грудную клетку больного накладыва­ утечки вдыхаемого газа сигналом тревоги. ется специальная кираса, в которой создается попеременно Начинать неинвазивную вентиляцию легких целесообразно отрицательное давление (вдох), а затем положительное или с ВПД, используя поддержку давлением в среднем 25 см вод.ст. нулевое (атмосферное) давление (выдох). Исследования по­ и ПДКВ 5 см вод.ст. Головной конец кровати рекомендуется следних лет показали, что при помощи такой методики удает­ поднять на 45° для уменьшения опасности регургитации желу­ ся проводить респираторную поддержку в течение длительно­ дочного содержимого. После стабилизации состояния больно­ го времени у больных с хронической дыхательной недостаточ­ го давление поддержки постепенно снижают под контролем ностью. Отмечены нормализация функции дыхательных за частотой дыхания, газами крови и показателями гемодина­ мышц, повышение Ра02, снижение РаС02 и улучшение каче­ мики до тех пор, пока давление во время вдоха не сравняется ства жизни пациентов с нейромышечной дыхательной недос­ с ПДКВ и установится режим СДППД. Полностью прекра­ таточностью и ХОБЛ. Однако этот метод, названный вентиля­ щать респираторную поддержку можно, если у больного в те­ цией с отрицательным давлением (negative pressure ventilation), чение 4 ч самостоятельного дыхания воздухом и без поддерж­ не может быть полноценной заменой масочной неинвазивной ки частота дыхания не превышает 25 в минуту, Ра02 сохраня­ вентиляции, особенно в домашних условиях в связи с его гро­ ется на уровне не ниже 55 мм рт.ст., РаС02 — не выше 45 мм моздкостью. Кроме того, при ВВЛ с отрицательным давлени­ рт.ст. [Шишкин М. Н. и др., 2003]. ем возникает предрасположенность к обструктивному сонно­ Следует использовать удобные маски с низким объемом и му апноэ [Corrado A., Gorini M., 2002].

обеспечивающие минимальную утечку воздуха во время вду­ вания. Система должна периодически проверяться на утечку воздуха, особенно в области переносицы. Необходимо по воз­ Гл а ва можности избегать того, чтобы маска оставляла след от надав­ ливания над переносицей и на подбородке. При дыхательных Электрическая стимуляция путях выше 25 см вод.ст. может произойти попадание воздуха диафрагмального дыхания в желудок, что неблагоприятно влияет на механику дыхания.

Из осложнений масочной вентиляции легких описаны нек­ розы в области переносицы или подбородка в результате дав­ Интерес к проблеме управления функцией внешнего дыха­ ления маски. Неплотно прилегающие маски могут вызвать ния путем ритмической электрической стимуляции диафраг конъюнктивит. Самым опасным осложнением является аспи­ мальных нервов (ЭСДН) и диафрагмы (ЭСД) появился после рация желудочного содержимого. Описаны также геморраги­ сообщений S. S. Sarnoff и соавт. (1948, 1950) об успешном ческие синуситы и стоматиты у больных с заболеваниями применении длительной ЭСДН у больных бульбарным полио­ крови. миелитом. На первых этапах разработки методов основное внимание уделяли изучению возможности их длительного ис­ Применение неинвазивной ИВЛ предполагает готовность пользования при вентиляционной центрогенной и нервно больного к сотрудничеству. Боязливые, плохо сотрудничаю­ мышечной дыхательной недостаточности (энцефалит, полио­ щие или возбужденные пациенты не переносят этот метод.

миелит, травма шейного отдела спинного мозга и т. д.) Психологическая атмосфера вокруг пациента, создаваемая [Glenn W. W. et al., 1970-1972;

Cakes A. A. et al., 1980;

Sol врачами и обслуживающим персоналом, имеет чрезвычайно gaard Т. et al., 1981;

Cahill В. J. L. et al, 1983]. Имеются сооб­ большое значение. Больному необходимо объяснить суть щения об успешном кратковременном применении ЭСДН и предстоящей процедуры и дать ему возможность привыкнуть ЭСД после нейрохирургических операций, при ОДН, вызван­ к маске. Полезно сообщить пациенту о том, что в любой мо­ ной черепно-мозговой травмой, высокой спинномозговой ане­ мент он может прекратить эту респираторную поддержку.

стезией, травматическим шоком [Свидлер Р. С, Гешелин С. А., Рассогласование между ИВЛ и самостоятельным дыханием 1962;

Жилис Б. Г. и др., 1977;

Крылов В. Е. и др., 1983;

Rich­ пациента можно быстро установить и устранить, изменив па­ ardson R. R. et al., 1981;

Nashvest В. В. et al., 1982], а также для раметры работы респиратора. Но так же, как и при традици­ респираторной поддержки в до- и послеоперационном перио­ онной ИВЛ, за пациентом необходимо тщательное наблюде­ дах при операциях на легких [Иванько Т. П., 1983;

Приймак Л. А.

ние, мониторинг пульсоксиметрии и периодический контроль и др., 1985;

Шехонина Д. А. и др., 1995] и при отравлении газов крови.

барбитуратами [Лескин Г. С, Шинкаренко Ю. В., 1989].

Неинвазивная ВВЛ может быть осуществлена и без ис Метод ЭСДН получил ограниченное распространение из- анса, в его начале, а иногда и на всем протяжении, необходим за необходимости выполнения оперативного вмешательства индивидуальный подбор параметров. После включения аппа­ (обнажение диафрагмального нерва для наложения на него рата в первую очередь подбирают частоту импульсов соответ­ электрода), развития в этой области отека тканей, деполяри­ ственно частоте дыхания больного. Если в процессе сеанса зации в месте контакта стимулирующих электродов с нервом;

чрескожной ЭСД частота собственного дыхания пациента трудностей обеспечения стабильного эффекта и опасности по­ снижается, частоту импульсов также следует уменьшить.

вреждения сосудистых стволов (при подкожном введении Затем подбирают отношение длительности вдох:выдох.

игольчатых электродов в области грудино-ключичного сочле­ Практика показала, что в основном больные хорошо перено­ нения);

нестабильности эффекта и возникновения побочных сят отношение 1:1, которое мы и рекомендуем использовать.

явлений (при транскутанной электростимуляции в области Однако возможно использование и отношения 1:2 и даже 1:3, шеи с помощью "пальцевого" электрода) и т. д. но только если это создает комфорт для пациента.

Длительное применение ЭСД как способа ИВЛ не получи­ Подбор напряжения (10—50 В) осуществляют путем посте­ ло признания вследствие трудного обеспечения альвеолярной пенного его повышения от 10 В до появления у больного вентиляции при паренхиматозной дыхательной недостаточно­ ощущения сокращения диафрагмы, синхронно с началом сти и отсутствия возможности проведения полноценной сана­ спонтанного вдоха, обязательно (!) совпадающего с сигналом ции дыхательных путей. Однако чрескожная ЭСД нашла не­ аппарата. Обычно при повышении напряжения вначале начи­ которое применение главным образом в комплексной терапии нают слегка сокращаться мышцы передней брюшной стенки, больных со специфическими и неспецифическими хрониче­ а затем появляется глубокий вдох, свидетельствующий об ак­ скими заболеваниями легких. тивизации диафрагмы. При появлении ощущения покалыва­ ния в местах наложения электродов необходимо уменьшить напряжение. Обычно эффективным оказывается напряжение Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального от 20 до 50 В. Однако у некоторых больных на протяжении дыхания сеанса может наступить эффект привыкания диафрагмы к электрическому раздражению с уменьшением дыхательного Чрескожную ЭСД проводят с помощью электростимулято­ объема. В этом случае следует несколько повысить напряже­ ра дыхания ЭСД-2П. Перед началом лечения с больным сле­ ние импульсов.

дует провести беседу для ознакомления его с методикой и обучения синхронизации собственного дыхания с работой В наших наблюдениях длительность импульса также под­ электростимулятора. бирали индивидуально, в зависимости от ощущений больного.

Большинство пациентов отмечали состояние комфорта при Для ЭСД используют четыре сетчатых плоских электрода, длительности 0,5—0,8 мс. Мы отметили, что у больных с вы­ которые входят в комплект аппарата.

раженной эмфиземой легких приходилось задавать наиболь­ Процедуру выполняют натощак или через 1,5—2 ч после шие показатели напряжения и длительности импульсов.

еды в положении больного лежа на спине.

Наложение электродов. На поверхность электродов наносят Иногда у больных может возникать кратковременное голо­ тонкий слой токопроводящеи пасты (можно использовать вокружение, связанное с избыточной вентиляцией легких.

пасту для электродов ЭКГ) или накладывают марлевые сал­ В этом случае рекомендуется уменьшить частоту дыхания, ге­ фетки, смоченные изотоническим раствором хлорида натрия. нерируемую аппаратом так, чтобы она была на 10—20 % Два катода (активные электроды) накладывают в седьмом меньше частоты самостоятельного дыхания. При собственной межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии симмет­ частоте дыхания больше 20 в минуту следует устанавливать рично с обеих сторон. Электроды должны плотно прилегать к частоту импульсов близкой к частоте дыхания пациента, а для коже. Для этого в зависимости от формы грудной клетки их исключения гипервентиляции уменьшать амплитуду тока до можно сдвинуть на 2—3 см в ту или другую сторону по ходу 80—90 % от субмаксимального уровня.

межреберья. Два анода (пассивные электроды) накладывают Продолжительность первого сеанса обычно составляет 15— на спину на уровне Th по горизонтали так, чтобы они нахо­ 20 мин, последующих, в зависимости от переносимости про­ x дились напротив катодов (расположенных спереди) по верти­ цедуры, — 20—30 мин. Частота проведения сеансов — 1—2 в кали. Электроды закрепляют резиновым ремнем. сутки.

При неэффективности процедуры можно поменять распо­ Для повышения эффективности чрескожной ЭСД реко­ ложение электродов (катоды сзади, аноды спереди). мендуется сочетать ее с ингаляцией кислорода и ультразвуко­ Подбор параметров чрескожной ЭСД. Во время каждого се- вой аэрозольной терапией.

232 Предложены различные составы для ингаляций, например: мечалось снижение давления в легочной артерии на 8 %, по­ вышение эластичности легочно-артериального русла на 40 %, раствор йодида калия 3 % — 7,0 мл;

увеличение ударного индекса на 33 %. Данные стимуляцион раствор эуфиллина 2,4 % — 2,0 мл;

ной электромиографии свидетельствовали об улучшении раствор эфедрина 5 % — 0,5 мл;

функционального состояния диафрагмы. У больных с призна­ раствор димедрола 1 % — 0,5 мл.

ками недостаточности кровообращения ЭСД неэффективна йодид калия можно заменить [Палеев Н. Р. и др., 1994;

Туранова 3. Р., 1995].

раствором фурагина 1:13 000 — 7,0 мл.

Достаточно эффективной оказалась чрескожная ЭДС и при Рекомендуется также сочетать сеансы ЭСД с массажем оперативных вмешательствах, выполняемых в условиях внут­ грудной клетки и лечебной физкультурой, санационной фиб- ривенной анестезии [Климов А. Г., Левшанков А. И., 1993].

робронхоскопией, физиотерапевтическими процедурами, на­ Методика ЭСД во время операции не отличается от общепри­ правленными на ослабление воспалительного процесса в нятой. Для поддержания стабильного эффекта рекомендуется бронхах. постепенно увеличивать амплитуду напряжения, а в раннем Таким образом, для ЭСД характерно: послеоперационном периоде для облегчения синхронизации с электростимулятором проводить процедуру в положении Ше де (с согнутыми в коленях ногами).

— частота дыхания полностью определяется больным;

ЭСД может проводиться и в режиме синхронизации рабо­ — дыхательный объем несколько увеличивается за счет ты электростимулятора с началом попытки самостоятельного увеличения амплитуды движения диафрагмы;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.