WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |

«В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...»

-- [ Страница 3 ] --

торых ушивание культи бронха сопровождалось большими Необходимо отметить, что при использовании "рампооб техническими трудностями. Этот режим может быть реализо­ разной" кривой потока включение инспираторной паузы уд­ ван любым респиратором, снабженным регулируемым пред­ линяет фазу вдоха, но мало изменяет форму кривой давления.

охранительным клапаном. Клапан регулируют так, чтобы он Это естественно, так как при данном типе кривой поток в срабатывал при определенном давлении, например 40 или конце вдоха приближается к нулю и в какой-то степени моде­ 25 см вод.ст. При превышении Рпик этого предела часть вду­ лирует паузу, в конце которой распределение газа в легких ваемого газа будет сброшена в атмосферу и давление в дыха­ практически завершено.

тельных путях не будет выше установленного. Можно даже установить ограничение давления так, чтобы оно было ниже 6.3. Режим традиционной искусственной вентиляции Рпик но выше Рплат. При этом кривая давления в дыхательных легких с периодическим раздуванием легких путях приобретает своеобразную форму (рис. 6.5). Следует, однако, иметь в виду, что при таком режиме часть дыхатель­ Хорошо известно, что монотонный дыхательный объем ного объема будет постоянно уходить в атмосферу и заданный при ИВЛ усиливает неравномерность вентиляции легких и Рис. 6.6. Режим тради­ Рис. 6.5. Режим традици­ ционной ИВЛ с ПДКВ.

онной ИВЛ с ограниче­ Теоретические (а) и ре­ нием давления. Теорети­ альные (б) кривые дав­ ческие (а) и реальные (б) ления (Р) и потока (V) в кривые давления (Р) и дыхательных путях.

потока (V) в дыхательных Пунктирная линия — внут путях.

рилегочное давление.

Пунктирная линия — внут рилегочное давление. Plim — ограничение давления.

Суть методики заключается в том, что во время фазы выдоха давление в легких не снижается до нуля, а удерживается на МОД не будет обеспечен, поэтому необходим мониторинг заданном уровне (рис. 6.6).

МОД.

Здесь мы должны сделать одно замечание. Мы описываем В современных аппаратах ИВЛ при включении описывае­ ИВЛ с ПДКВ в данной главе только для удобства изложения мого режима автоматически происходит "срезание" пика дав­ материала, а не потому, что положительное конечно-экспира­ ления в начале вдоха, но VT остается на заданном уровне. При торное давление используют исключительно при традицион­ этом максимальное давление в дыхательных путях не превы­ ной ИВЛ. На самом деле ПДКВ можно применять и приме­ шает Рплат.

няют практически при всех методах ИВЛ и ВВЛ.

По сути описываемый режим напоминает ИВЛ с регули­ Создание ПДКВ достигается при помощи специального руемым давлением (см. главу 7). Не исключено, что его мож­ блока, встроенного в современные респираторы, который, не но использовать как некую альтернативу последней, если врач препятствуя началу выдоха, затем удерживает давление на за­ не располагает респиратором, в котором реализован режим данном уровне, либо перекрывая линию выдоха дыхательного ИВЛ с регулируемым давлением. Однако мы не имеем такого контура, либо направляя в дыхательные пути больного дози­ опыта и не встречали подобных сообщений в литературе.

рованный газовый поток, препятствующий дальнейшему сни­ жению давления. Намного менее целесообразно использова­ 6.5. Режим традиционной искусственной вентиляции ние разного рода диафрагм, подобных тем, которые в про­ легких с положительным давлением в конце выдоха шлом входили в комплект респираторов РО-5, РО-6, посколь­ ку они с самого начала выдоха создают сопротивление пото­ Режим ИВЛ с положительным давлением в конце выдоха ку, а кроме того, не позволяют регулировать давление в широ­ (ПДКВ, Positive end-expiratory pressure — PEEP) известен с ких пределах. Если в аппарате нет специального устройства конца 30-х годов прошлого века [Barach A. L. et al., 1938], но для создания и регулирования ПДКВ, лучше использовать широкое распространение получил в последние 25—30 лет.

124 "водяной замок", опустив в воду на нужную глубину обычный ров в перераздутой зоне легких и, таким образом, повышает шланг, надетый на патрубок выдоха.

объем мертвого пространства. Как было указано выше, давле­ К настоящему времени накоплен огромный клинический ние вдоха, необходимое для вентиляции легких, также повы­ опыт, свидетельствующий, что ИВЛ с ПДКВ исключительно шается и это в свою очередь еще более растягивает альвеолы.

эффективна при альвеолярном отеке легких, позволяет повы­ Дополнительное перерастяжение альвеолокапиллярных мем­ сить Ра02 у больных с массивными пневмониями и ОРДС без бран может привести к дальнейшему повреждению уже пора­ увеличения Fi02. Многочисленными исследованиями установ­ женных легких [Dreyfuss D., Saumon G., 1998]. Существует лено, что ПДКВ, при котором внутрилегочное давление в те­ мнение, что улучшение механических свойств легких при чение всего дыхательного цикла остается выше атмосферного, ПДКВ не отражает состояния периферических участков ле­ способствует оптимизации распределения воздуха в легких, гочной ткани, которое может ухудшаться [Barnas P. L. et al., увеличению функциональной остаточной емкости легких с 1995]. Однако эти данные получены в экспериментах на соба­ возрастанием их остаточного объема и резервного объема вы­ ках и не подтверждаются клинической практикой.

доха, снижению венозного шунта за счет включения в венти­ О влиянии ПДКВ на гемодинамику имеются диаметрально ляцию спавшихся групп альвеол, улучшению вентиляции противоположные суждения. Большинство авторов, особенно нижних отделов легких и повышению их растяжимости, уве­ в экспериментах и исследованиях на добровольцах, установи­ личению отношения Pa02/Fi02, снижению D(A—а)02, т. е.

ли, что ПДКВ существенно снижает сердечный выброс улучшению оксигенации артериальной крови [Кассиль В. Л., [Leithner С. et al., 1994, и др.]. Угнетение центральной гемоди­ 1973, 1987;

Николаенко Э. М., 1989;

Suter P. M. et al., 1978;

намики при ПДКВ на уровне 7, а особенно 15 см вод.ст, было Hedenstierna G. et al., 1979, 1984;

Nunn J. E., 1984, и др.]. При обнаружено и у больных с ОДН [Mitaka С. et al., 1989].

создании ПДКВ вся кривая давления смещается вверх на ве­ В то же время ряд клиницистов показали, что при правиль­ личину, близкую к величине ПДКВ. Однако при установке но подобранном ПДКВ, даже высокого уровня (больше оптимального уровня ПДКВ (см. ниже) Рпик и Рплат повышают­ 15 см вод.ст.), сердечный выброс может не снижаться [Нико­ ся на несколько меньшую величину, т. е. градиент между ни­ лаенко Э. М., 1989;

Lutch J. S., Murray J. F., 1972;

Suter P. M.

ми и ПДКВ снижается. Если при этом VT не изменился, это et al., 1975] или даже повышаться [Кассиль В. Л., Петраков Г. А., свидетельствует об увеличении растяжимости легких.

1979;

Кулмагамбетов И. Р., Николаенко Э. М., 1981;

Sturgeon ПДКВ само по себе не способно раскрыть (мобилизовать) С. L. et al., 1977;

Ralph D. D. et al., 1985]. Особенно важно, спавшиеся альвеолы, это происходит под воздействием поло­ что не происходит угнетения центральной гемодинамики под жительного давления в фазе вдоха, но оно удерживает в от­ воздействием ПДКВ у больных с ОРДС [Schuster S. et al., крытом состоянии нестабильные альвеолы и предупреждает 1990, и др.] и что увеличение сердечного выброса обнаружено их повторное коллабирование в фазе выдоха [Gattinoni L. et даже у больных с тяжелой сердечной патологией, например al., 2001;

Branson R. D., Durbin Ch.G., 2002]. Установлено, что после хирургической коррекции тетрады Фалло, хотя повыше­ ПДКВ способствует восстановлению активности сурфактанта, ние давления в конце выдоха до 12 см вод.ст, значительно уменьшает его бронхоальвеолярный клиренс [Fariday A. et al., увеличивает нагрузку на правый желудочек [Цховребов С. В., 1966;

Pontoppidan H. et al., 1977], также снижает увеличенное Герег В. В., 1985, и др.]. Об увеличении легочной гипертензии отношение VD/VT [Suter P. M., 1978]. и нагрузки на правый желудочек сообщают также Г. Г. Ива­ нов (1984), У. С. Тулешова и соавт. (1988) и др. J. Quist и со­ При обструктивных формах ОДН ПДКВ способствует авт. (1975) вообще считают, что, если неблагоприятное влия­ улучшению механических свойств легких за счет устранения ние ПДКВ на сердечный выброс и проявляется, его легко уст­ "внутреннего" ПДКВ (см. ниже), которое возникает у этих ранить путем увеличения темпа внутривенных инфузий или с больных в условиях самостоятельного дыхания или ИВЛ с ну­ помощью дозированной инфузий допамина. Некоторые авто­ левым давлением в конце выдоха [Poggi R. et al., 1994;

Rossi A.

ры нашли, что наряду с несомненным благоприятным влия­ et al., 1994]. Хотя это положение и подвергается сомнению в нием ПДКВ на легкие при нем может наступить нарушение последние годы [Beydon L. et al., 2002], наш опыт свидетель­ микроциркуляции в центральных отделах легких [Hedenstier­ ствует в его пользу [Кассиль В. Л. и др., 1997].

na G. et al., 1979] и поджелудочной железе (в эксперименте на Однако ПДКВ способно привести и к некоторым неблаго­ здоровых животных) [Kahle M. et al., 1991], возникнуть за­ приятным последствиям. Повышение внутригрудного давле­ держка воды в легких [Багдатьев В. Е. и др., 1988;

Pilon R. N., ния и связанное с этим увеличение ФОЕ вызывают не только Bittar D. A., 1973;

Thompton D., 1975]. Многие указывают так­ уменьшение шунтирования, но и перерастяжение открытых же на возрастание опасности баротравмы, хотя A. Kumar и со непораженных альвеол. Это препятствует перфузии капилля 126 Рис. 6.7. Кривая объем — кое-то время не происходит. Только после достижения давле­ давление вдоха при ИВЛ.

нием определенной величины, необходимой для раскрытия Объяснение в тексте.

альвеол (давление раскрытия), индивидуальной для данного состояния легких, начинается прирост объема VT (1) (нижний перегиб кривой). Если вдох начинается с точки выше нижнего авт. (1973) и В. Cullen, перегиба, как это происходит при ПДКВ, прирост давления и J. Caldera (1979) устано­ прирост объема VT (2) идут параллельно, при этом на 1 см вили, что пневмоторакс увеличения давления наступает наибольший прирост объема.

при ПДКВ возникает не Если же инспираторная фаза начинается вблизи зоны верхне­ чаще, чем при ИВЛ без го перегиба кривой (чрезмерно высокое ПДКВ), объем VT (3) ПДКВ. начинает увеличиваться тоже сразу, но вскоре дальнейшее его повышение прекращается, несмотря на продолжающееся на­ В литературе широко растание давления (верхний перегиб кривой). Если на мони­ обсуждается вопрос об торе респиратора отображаются кривые объем—давление вдо­ оптимальном уровне ха и выдоха, т. е. петля (см. рис. 25.2), то в верхней ее части ПДКВ. Некоторые авто­ возникает некое подобие "птичьего клюва". В первом и треть­ ры считают, что давление ем случаях часть создаваемого в дыхательных путях давления в конце выдоха следует расходуется непроизводительно, т. е. не сопровождается уве­ повышать, пока отношение Pa02/Fi02 не станет выше личением дыхательного объема. Следовательно, теоретически (Ра02 выше 100 мм рт.ст, при Fi02 = 0,5) [Falke К. J. et al., следует применять такую величину ПДКВ, при которой вдох 1972] или 400 (Pa02 выше 400 мм рт.ст, при Fi02 = 1,0), а начинается выше нижнего перегиба и заканчивается ниже шунт снизится до 15 % [Labrousse J. et al., 1979]. D. G. Ash верхнего перегиба кривой объем—давление. К сожалению, на baugh и соавт. (1969), В. Н. Александров и соавт. (1986) реко­ практике это далеко не всегда осуществимо.

мендуют не повышать ПДКВ более чем до 10 см вод.ст., по­ скольку установили, что при более высоком давлении может Хотя в эксперименте и клинике при помощи компьютер­ снизиться сердечный выброс и транспорт кислорода, несмот­ ной томографии было показано, что раскрытие (мобилизация) ря на высокое Pa02, a P. M. Suter и соавт. (1978) считают оп­ спавшихся альвеол может происходить на протяжении всего тимальным ПДКВ около 12 см вод.ст. Э. М. Николаенко вдоха (т. е. на отрезках ниже нижней зоны перегиба и выше (1989) находит, что ПДКВ должно равняться давлению экспи­ верхней зоны перегиба) [Pelosi Р. et al., 1998;

Crotti S. et al., раторного закрытия дыхательных путей. По J. P. Murray и со­ 2001], клиническая практика убеждает, что в основном этот авт. (1994), оптимальным является ПДКВ, при котором раз­ процесс протекает на отрезке восходящей части кривой, что и ница между напряжением двуокиси углерода в артериальной отражается приростом объема.

крови и в конечно-экспираторной порции выдыхаемой газо­ Проведенные исследования показали, что у больных со вой смеси (PaC02—PetC02) минимальна.

здоровыми легкими при ПДКВ выше 10 см вод.ст, наряду с Известно, что оксигенация артериальной крови в легких повышением Ра02 начинает увеличиваться РаС02, достигая прямо коррелирует со средним давлением в дыхательных пу­ 70 мм рт.ст, при ПДКВ 20 см вод.ст.;

растяжимость легких, тях во время дыхательного цикла, поэтому имеется рекомен­ возросшая вначале, после 10 см вод.ст, снижается. Этот эф­ дация для устранения стойкой гипоксемии повышать это дав­ фект можно объяснить перерастяжением наиболее податли­ ление до 24 см вод. ст. за счет увеличения ПДКВ [Pinsky вых участков легких и сдавлением ими соседних групп аль­ М. R., 2003]. Однако такое повышение ПДКВ представляется веол.

нам далеко не всегда безопасным и оправданным.

У пациентов с пневмонией и ОРДС Ра02 увеличивается по Очевидно, что не может быть единого оптимального ПДКВ мере повышения ПДКВ почти линейно, но нарастания РаС для всех больных. Даже у одного и того же пациента уровень не происходит даже при 20 см вод.ст.;

также почти линейно ПДКВ приходится менять в зависимости от состояния легких до определенного предела возрастает растяжимость легких и гемодинамики. Идеальным было бы устанавливать уровень [Кассиль В. Л., 1987].

ПДКВ по кривой объем—давление (рис. 6.7). Эта кривая име­ Исследования, проведенные Gainnier и соавт. (2003), пока­ ет два изгиба — в нижней и верхней части. Хорошо видно, зали, что ПДКВ особенно эффективно при диффузном пора­ что, если ПДКВ отсутствует и фаза вдоха начинается при ну­ жении легких: в наибольшей степени происходило увеличение левом давлении, последнее нарастает, но прироста объема ка- отношения Pa02/Fi02 и снижался внутрилегочный шунт. При ния в трахее. Особенно осторожно надо повышать ПДКВ по­ очаговых процессах эффективность положительного конечно сле 15 см вод.ст. Только при остром развитии отека легких мы экспираторного давления существенно снижается и для улуч­ рекомендуем сразу устанавливать ПДКВ 10—12 см вод.ст.

шения оксигенации артериальной крови приходится прибе­ Существуют рекомендации у отдельных больных (при то­ гать к другим методам, в частности к перемещению больных в тальных пневмониях, ОРДС III стадии) увеличивать ПДКВ до прональное положение (см. главу 28). Авторы даже считают, 20 и даже 25 см вод.ст. [Кассиль В. Л., 1987;

Горелов В. Г.

что отсутствие эффекта от ПДКВ должно вызвать подозрение и др., 1995;

Kirby R. R. et al., 1975;

Douglas M. E., Downs J. В., о наличии очагового поражения легких.

1977, и др.], хотя риск такого "сверхвысокого" внутрилегочно Как установлено В. Кукельт и соавт. (1980), существует го давления очевиден. Показанием к применению такой мето­ прямая корреляция между растяжимостью легких и транспор­ дики считается гипоксемия, не устраняемая даже при Fi02 = том кислорода кровью. Поэтому в практической работе мы = 1,0 и ПДКВ 15 см вод.ст. Однако в последние годы в связи рекомендуем постепенно увеличивать ПДКВ до тех пор, пока с разработкой и внедрением в практику дополнительных ме­ параллельно нарастает растяжимость легких или снижается тодов повышения эффективности газообмена при ИВЛ (см.

разность между Рпик и ПДКВ. Показано, что при этом увели­ главу 28, раздел 28.4) от этого приема практически отказались.

чивается транспорт кислорода [Кукельт В. и др., 1980;

Кас­ силь В. Л. и др., 1997]. Если же при следующем повышении Если под воздействием высокого ПДКВ происходит сни­ ПДКВ растяжимость легких снижается или возрастает раз­ жение сердечного выброса и артериального давления, то, как ность между Рпик и ПДКВ, следует вернуться к предыдущему уже упоминалось выше, показана дозированная инфузия до уровню конечно-экспираторного давления. памина и/или добутрекса со скоростью 11—16 мкг/кг в ми­ нуту.

В практической работе для больных с непораженными лег­ При использовании высокого ПДКВ в течение нескольких кими можно рекомендовать ПДКВ не выше 5—8 см вод.ст., суток у некоторых больных может развиться отек лица и верх­ при обширных патологических процессах в легких — от них конечностей из-за постоянно высокого давления в верх­ 10 см вод. ст. и выше.

ней полой вене. В таких случаях мы рекомендуем введение Опираясь на наш клинический опыт и данные литературы, 20—40 мг лазикса с последующей тщательной коррекцией сформулируем показания к ИВЛ с ПДКВ:

электролитного баланса.

По мере улучшения состояния больного, исчезновения — отек легких;

клинических и рентгенологических признаков поражения лег­ — массивные пневмонии, ОРДС;

ких и ликвидации гипоксемии ПДКВ следует постепенно — выраженные нарушения механических свойств легких;

снижать под контролем Ра02 и гемодинамических параметров.

— гипоксемия, сохраняющаяся несмотря на высокое Fi Одним из признаков, позволяющих начать снижение ПДКВ, (более 0,8).

является поддержание Ра02 на уровне выше 80 мм рт.ст, при Fi02 ниже 0,5 (Pa02/Fi02 выше 160). Если ИВЛ с ПДКВ про­ водили более 3—4 сут, давление в конце выдоха рекомендует­ Кроме того, во многих зарубежных отделениях интенсив­ ся снижать постепенно и не до нуля. Лучше поддерживать его ной терапии принято при проведении ИВЛ стандартно уста­ на уровне 4—5 см вод.ст, даже при полном регрессе патологи­ навливать ПДКВ на уровне 4—5 см вод.ст, для профилактики ческого процесса в легких и после прекращения ИВЛ. Это ателектазирования в зависимых отделах легких.

тем более целесообразно, что применение методов ВВЛ также Относительными противопоказаниями к ИВЛ с ПДКВ яв­ требует поддержания ПДКВ (см. главы 13—17).

ляются выраженная неустраненная гиповолемия и правожелу­ дочковая сердечная недостаточность.

Дифференцированная ИВЛ Не следует стремиться сразу достичь высокого уровня ПДКВ. Мы рекомендуем всегда начинать с давления 5— Необходимо подчеркнуть, что ПДКВ улучшает распределе­ 7 см вод. ст., постоянно контролируя Sa02 по пульсоксиметру, ние воздуха в легких при их диффузном поражении. При од­ а также уровень напряжения газов крови, частоту пульса, ар­ ностороннем патологическом процессе (пневмония, ателекта териальное давление и растяжимость легких (или перепад дав­ зирование и т. д.) растяжимость обоих легких значительно ления в дыхательных путях). Повышать ПДКВ следует мед­ различается. Создание ПДКВ приводит к перераздуванию ленно, по 2—3 см вод.ст, каждые 15—20 мин до тех пор, пока здорового легкого, а в контралатеральном сохраняются грубые возрастает растяжимость легких или снижается перепад давле нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Для преодоления этого недостатка предложен метод создания се­ лективного ПДКВ (selective PEEP) [Николаенко Э. М. и др., 1984;

Powner D. Y. et al., 1977;

Hedenstierna G. et al., 1984, и др.] или дифференцированной вентиляции легких.

Суть метода заключается в следующем. Используют двух просветную эндотрахеальную или трахеостомическую трубку и в каждом легком создают величину ПДКВ, обеспечивающую наилучшее соотношение между вентиляцией и перфузией.

Кроме того, можно подавать в каждое легкое и различный ды­ хательный объем (independent ventilation) при помощи двух респираторов. При использовании метода требуется сложный прецизионный контроль, в частности раздельная пневмотахо графия, но имеются экспериментальные и клинические под­ дух успел покинуть легкие. Внутреннее ПДКВ возникает при тверждения его эффективности [Veddeng О. J. et al., 1994, инверсированном отношении Тi,:ТЕ (см. выше), высокочастот­ и др.]. Хотя дифференцированная, или независимая, вентиля­ ной ИВЛ (см. главу 10) и просто при значительном учащении ция легких в отличие от анестезиологической практики (см.

ритма традиционной ИВЛ. Моментом, предрасполагающим к главу 20) не нашла широкого распространения в интенсивной образованию внутреннего ПДКВ, является повышение брон­ терапии, некоторые авторы считают ее полезной в ряде об­ хиального сопротивления на выдохе, при котором скорость стоятельств, хотя показания к ней до конца не разработаны.

выдоха снижается, в частности при использовании эндотрахе­ R. В. Branson и J. M. Hurst (1994) считают, что метод можно альных трубок малого диаметра [Bardoczky G. et al., 1994].

использовать при ОДН, вызванной ушибом одного легкого, Заметить появление внутреннего ПДКВ можно по кривой односторонним аспирационным пневмонитом, односторон­ потока на дисплее монитора респиратора. Если очередной ней лобарной пневмонией, односторонним ателектазом, оте­ вдох начинается, когда кривая потока выдоха еще не достигла ком одного легкого, бронхоплевральным свищом, эмболией нуля (рис. 6.8), значит, имеется внутреннее ПДКВ. Его сред­ ветвей легочной артерии и при дыхательной недостаточности нюю величину (внутреннее ПДКВ неодинаково для различ­ в послеоперационном периоде после операций на пищеводе и ных отделов дыхательных путей: оно выше в дистальных отде­ легких. Авторы считают дифференцированную вентиляцию лах бронхиального дерева и снижается по мере приближения легких показанной при парадоксальной реакции на ПДКВ к трахее) можно измерить, создав на несколько секунд стати­ (повышение давления в конце выдоха приводит к увеличению ческую фазу в замкнутом дыхательном контуре в конце выдо­ шунта и снижению Ра02), а также в том случае, если после ха. При наличии внутреннего ПДКВ давление после перекры­ поворота больного на здоровый (!) бок его состояние улучша­ тия контура повысится, и это повышение будет соответство­ ется и степень гипоксемии снижается.

вать среднему значению ауто-ПДКВ. Предложен также метод Имеется также сообщение об эффективности применения измерения внутреннего ПДКВ математическим путем [Eber в качестве селективной ИВЛ в эксперименте метода инсуф hard L. et al., 1992]. В современных респираторах имеется спе­ фляции газа через катетер, проведенный через однопросвет циальная программа измерения величины ауто-ПДКВ.

ную эндотрахеальную трубку, в одно, наиболее пораженное Возникновение внутреннего ПДКВ оказывает выраженное легкое [Blanch L. et al., 2001].

влияние на легочные объемы и гемодинамику, вызывая дина­ мическую гиперинфляцию легких. Так, F. Baigorri (1994) по­ Внутреннее ПДКВ (ауто-ПДКВ) казал, что при использовании внешнего ПДКВ 12 см вод.ст, остаточный объем легких увеличивался на 145 мл, но, если Выше мы описывали режим ИВЛ с ПДКВ, которое созда­ при этом внутреннее ПДКВ было равно 6 см вод.ст., этот объ­ ется внешним воздействием. Однако существуют условия, при ем увеличивался на 500 мл, одновременно почти на 10 % сни­ которых ПДКВ самопроизвольно возникает в легких (ауто жался сердечный выброс.

ПДКВ) и может быть незамеченным, так как не регистрирует­ Некоторые авторы считают внутреннее ПДКВ благопри­ ся манометром респиратора, измеряющим давление в шлан­ ятным фактором, способствующим поддержанию альвеол в гах. Такое ПДКВ называют внутренним (intrinsic PEEP или открытом состоянии [Власенко А. В. и др., 2002;

Apostola auto-PEEP). Причина этого явления — малая продолжитель­ kos M. J. et al., 1995]. Все же большинство исследователей ность выдоха, которой недостаточно, чтобы выдыхаемый воз признают опасность неконтролируемого повышения внутри легочного давления и считают необходимым устранять его — в пределах этих основных параметров можно регулиро­ [Marini J. J., Wheeler A. P., 1997;

Adrogue H. J., Tobin M. J., вать отношение длительности фаз вдоха и выдоха, фор­ 1997, и др.]. Особенно возрастает опасность нарушений цен­ му кривых давления и потока в дыхательных путях, зна­ тральной гемодинамики, если ауто-ПДКВ становится выше чение и величину давления в конце выдоха, осуществ­ установленного (внешнего) ПДКВ, т. е. занимает более 50 % лять периодическое раздувание легких;

от общего ПДКВ (внешнее ПДКВ + внутреннее ПДКВ) [Не­ — Р является производной величиной, зависящей от ды­ пик верии В. К. и др., 1999;

Власенко А. В., Неверии В. К., 2001].

хательного объема, формы кривой и скорости потока, Если ауто-ПДКВ развивается в процессе ВВЛ, работа ды­ растяжимости легких и сопротивления дыхательных пу­ хания, которую пациент должен произвести, возрастает, так тей.

как еще перед началом вдоха он должен создать отрицатель­ ное давление для преодоления внутреннего ПДКВ [Tobin M. J., Исключением является режим ИВЛ с ограниченным давле­ Lodato R. F., 1989].

нием на вдохе, при котором Рпик не превышает заданной вели­ Одним из способов устранения внутреннего ПДКВ явля­ чины, но МОД может быть ниже заданного.

ются удлинение выдоха либо за счет снижения отношения Традиционная ИВЛ предоставляет врачу возможность ис­ Тi:ТЕ, либо за счет уменьшения частоты вентиляции. Другим пользовать многие режимы и модификации, которые целесо­ методом является увеличение скорости потока на выдохе за образно применять при проведении анестезии и интенсивной счет создания внешнего (управляемого) ПДКВ. Доказано, что терапии в зависимости от показаний и состояния конкретного применение внешнего ПДКВ, расширяя бронхи, повышает больного. Традиционную ИВЛ можно сочетать с другими ме­ скорость выдыхаемого потока. Однако степень динамической тодами и способами искусственной и вспомогательной венти­ гиперинфляции легких при этом не уменьшается [Brochard L., ляции легких, о чем пойдет речь в главах 10 и 12.

2002]. При снижении ауто-ПДКВ минимизируется необходи­ мая работа дыхания и улучшается сократимость дыхательных мышц. Например, для пациентов с ХОБЛ, у которых скорость экспираторного потока значительно снижена, является целе­ Глава сообразным применение внешнего ПДКВ от 6 до 8 см вод. ст.

Искусственная вентиляция легких При таких параметрах отмечена максимально возможная ско­ рость потока на выдохе [Antonelli M. et al., 1998;

Briegel J. et с управляемым давлением al., 2000].

При вспомогательной вентиляции легких представляется Одной из относительно новых и привлекающих в послед­ целесообразным применение небольшого внешнего ПДКВ ние годы внимание многих исследователей методик является для пациентов с повышенным бронхиальным сопротивлени­ ИВЛ с управляемым давлением. Этот метод применяют при ем, поскольку внешнее ПДКВ позволяет снизить резистанс и тяжелых поражениях легких, в частности при остром респи­ уровень внутреннего ПДКВ за счет поддержания в открытом раторном дистресс-синдроме (ОРДС), когда при традицион­ состоянии мелких дыхательных путей. Однако повышение ной объемной ИВЛ в условиях сниженной растяжимости ПДКВ у таких больных следует проводить постепенно, под легких введение в них значительного дыхательного объема строгим контролем за газообменом, гемодинамикой и механи­ (более 8,5—9 мл/кг) в дыхательных путях может создаваться ческими свойствами легких.

очень высокое инспираторное давление. При увеличенном Рпик (выше 40—50 см вод.ст.) существенно возрастает риск * * * баротравмы легких и развития в них морфологических изме­ нений [Ashbaugh D. G. et al., 1969;

Grammon R. В. et al., Таким образом, характерными чертами традиционной ИВЛ 1995, и др.]. Кроме того, еще в 1970 г. J. Mead и соавт, на являются:

математической модели легких установили, что давление, необходимое для расправления ателектазов, окруженных полностью расправленными легкими, должно быть пример­ — частоту и минутный объем вентиляции (или дыхательный но 140 см вод. ст. Столь высокое давление может быть при­ объем) задает врач;

чиной тяжелой баротравмы относительно здоровых участков легочной ткани, а также активизировать медиаторы из по врежденной паренхимы, запускающие патофизиологические сил поверхностного натяжения в поврежденных альвеолах, механизмы ОРДС [Lachmann В., 1992]. предотвращая их коллапс во время выдоха. Оно не способно Важным принципом, позволяющим уменьшить опасность поддерживать все участки легких открытыми. Наиболее пора­ баротравмы, является снижение Рпик. Однако добиться этого женные участки легких будут включаться в вентиляцию толь­ при традиционной ИВЛ за счет уменьшения дыхательного ко в конце вдоха, и газообмен в них будет резко снижен из-за объема до 6—7 мл/кг (420—490 мл для больного с массой малой длительности фазы вдоха, тогда как в течение этого же 70 кг), как это рекомендуют некоторые авторы, можно только периода перфузия капилляров снижена высоким внутриальве путем увеличения частоты вентиляции, что нежелательно из- олярным давлением. Более того, высокое внешнее ПДКВ мо­ за усиления нарушений распределения газа в легких и увели­ жет привести к компрессии капилляров и в еще большей сте­ чения отношения VD/VT. В связи с этим логичным явилось пени нарушить отношение вентиляция/перфузия в непора­ предложение регулировать при "жестких легких" не вводимый женных участках легких [Gattinoni L. et al., 1988, и др.].

объем, что может сопровождаться непредсказуемым повыше­ ИВЛ с управляемым давлением (Pressure controlled ventila­ нием давления в дыхательных путях, а максимальное или пи­ tion — PCV) была впервые применена Е. О. R. Reynolds в ковое давление при вдохе (Рпик) [Lain D. С. et al., 1989]. 1971 г. при болезни гиалиновых мембран новорожденных. Им было показано, что по сравнению с объемной ИВЛ с ПДКВ Системой, позволяющей регулировать давление во время адекватная оксигенация достигается при сниженном Рпик без вдоха, снабжены практически все современные многофунк­ ухудшения гемодинамики.

циональные респираторы. Этот метод ни в коем случае нельзя В современной интенсивной терапии ИВЛ с управляемым смешивать с прессциклической вентиляцией (переключение давлением обычно проводят с удлинением фазы вдоха, что по давлению), при которой вдох и выдох продолжаются до улучшает распределение введенного газа и позволяет снизить достижения в системе аппарат—больной определенного за­ Рпик при том же VT (см. главу 6).

данного положительного или отрицательного давления. При Морфологические исследования на животных показали, этом частота вентиляции непостоянна и зависит от скорости что при ИВЛ с управляемым давлением и отношением достижения заданного уровня давления. При ИВЛ с управляе­ вдох:выдох 4:1 легкие предохраняются от баротравмы лучше, мым давлением регулируют Рпик, частоту вентиляции и давле­ чем при объемной ИВЛ с ПДКВ [Lachmann В. et al., 1980, ние в конце выдоха;

при этом VT становится производной ве­ 1992, и др.]. Установлено также, что данная методика обеспе­ личиной, т. е. его нельзя заранее установить.

чивает значительно более равномерную вентиляцию, чем при Поскольку респираторная поддержка должна обеспечивать ИВЛ с ПДКВ, сравнимую с вентиляцией здоровых легких положительное давление в альвеолах во время всего дыхатель­ [Kesecioglu J. et al., 1994].

ного цикла, чтобы уравновесить силы поверхностного натяже­ Улучшение распределения вдыхаемого газа в легких и ста­ ния, возросшие из-за сниженной активности сурфактантной бильность раскрытия альвеол при ИВЛ с управляемым давле­ системы, логично управлять не дыхательным объемом, как нием и инверсированным отношением вдох:выдох позволяют это делают, проводя традиционную ИВЛ, а давлением, по­ обеспечить полноценную оксигенацию артериальной крови скольку физические и терапевтические эффекты ИВЛ тесно при более низких дыхательных объемах, чем при традицион­ связаны с положительным давлением в дыхательных путях.

ной ИВЛ [Николаенко Э. М. и др., 1996;

Rappaport S. Н. et Эта концепция подразумевает, что давление во время вдоха al, 1994, и др.]. Это также способствует уменьшению транс обеспечивает стабилизацию легочных участков, в то время как пульмонального давления и амплитуды движения легких.

давление во время выдоха определяет альвеолярную вентиля­ цию [Kesecioglu J. et al., 1994]. Существует мнение, подтвер­ Большинство исследователей сообщают об улучшении ок жденное клиническими наблюдениями, что ИВЛ с управляе­ сигенации при использовании ИВЛ с регулируемым давлени­ мым давлением в большей степени улучшает вентиляционно- ем и инверсией отношения вдох:выдох у больных с тяжелым перфузионные отношения в легких, чем традиционная ИВЛ с ОРДС, которым ранее проводили объемную ИВЛ с ПДКВ ПДКВ [Mancini M. et al., 2001]. [Gattinoni L. et al., 1984;

Andersen J. В., 1986;

Kesecioglu J. et al., 1992, и др.]. Рандомизированное исследование, проведен­ Высокое ПДКВ (выше 20 см вод.ст.) в большой мере спо­ ное J. Kesecioglu и соавт. (1994) на 38 больных с ОРДС, пока­ собно решить эту задачу (см. главу 6), но может сопровож­ зало, что при Тi:ТЕ = 4:1 происходило значительное снижение даться нарушениями гемодинамики, а также вызывать пере­ Рпик (с 48 до 30 см вод.ст.) и амплитуды внутрилегочного дав­ раздувание более податливых участков легких и сдавление ления (с 34 до 17 см вод.ст.), а также достоверное повышение ими соседних [Кукельт В. и др., 1980]. Было показано, что за­ Ра02. Сходные результаты были получены Э. М. Николаенко данное внешнее ПДКВ будет уравновешивать только часть Рис. 7.1. Режим ИВЛ с ти Ф. А. и др., 2002;

Campbell R. S., Davis В. R., 2002]. Срав­ управляемым давлением.

нение трех различных методов ИВЛ (с управляемым объемом, Теоретические (а) и реаль­ управляемым давлением и управляемым давлением + инвер­ ные (б) кривые давления сированное отношение вдох:выдох) не выявило какой-либо (Р) и потока (V) в дыха­ разницы в оксигенации артериальной крови, статической рас­ тельных путях при отно­ тяжимости легких, отношении VD/VT и гемодинамике у боль­ шении вдох:выдох 2:1.

ных с паренхиматозной дыхательной недостаточностью Пунктирная линия — внутри [Wathanasormsiri A. et al., 2002;

Edibam С. et al., 2003].

легочное давление.

Большинство авторов считают целесообразным использо­ вать при ИВЛ с управляемым давлением "рампообразную" форму кривой потока с максимальной скоростью в начале фа­ зы вдоха, что позволяет относительно быстро повысить давле­ ние в дыхательных путях [Model H. Т., Chenny F. W., 1979;

Tharrat R. et al., 1988;

Munoz J. et al., 1993, и др.]. Показано, что форма кривой, при которой максимум скорости прихо­ дится на начало вдоха, может повысить альвеолярную венти­ ляцию при том же VT на 10—20 %.

На рис. 7.1 представлены кривые давления в дыхательных путях и скорости потока при ИВЛ с управляемым давлением и отношением вдох:выдох 2:1. Наружное ПДКВ не использо­ вали. Обращает на себя внимание, что вдох начинается до того, как кривая потока выдоха достигла нулевой линии. Это свидетельствует о появлении ауто-ПДКВ;

короткое время выдоха не позволяет легким полностью опорожниться до то­ го, как начинается следующий вдох. Это важное обстоятель­ ство должно быть обязательно учтено при использовании метода.

Поскольку, несмотря на снижение Рпик, при увеличении и соавт. (1996), при этом авторы, используя отношение отношения Тi:ТЕ укорачивается фаза выдоха и появляется Тi:ТЕ = 2,6:1 и снизив Рпик с 64,1 до 41,6 см вод.ст., добились "внутреннее" ПДКВ, среднее давление дыхательного цикла не существенного улучшения растяжимости легких, уменьшения снижается или снижается незначительно, но может также и внутрилегочного шунтирования и, несмотря на достоверное повышаться. В связи с этим особый интерес представляет во­ снижение дыхательного объема (на 31,5 %) и МОД (на 23 %), прос о влиянии ИВЛ с управляемым давлением и инверсиро­ не отметили нарастания РаС02. Это еще раз свидетельствует о ванным отношением вдох:выдох на гемодинамику. В этом во­ значительном улучшении распределения газа в легких при просе мнения исследователей расходятся. Некоторые авторы данном методе ИВЛ. Следует, однако, иметь в виду, что улуч­ не обнаружили угнетения гемодинамики у больных с ОРДС шение растяжимости и артериальной оксигенации происходит [Lain D. С. et al., 1989;

Poelaert J. I. et al., 1991]. Более того, обычно только через несколько часов после перехода от тра­ высказывается мнение, что выраженные рестриктивные про­ диционной ИВЛ к описываемой методике. Улучшения не на­ цессы при ОРДС могут ограничить воздействие давления в ступает, если метод применяется в течение короткого вре­ дыхательных путях на легочное сосудистое русло. Показано, мени.

что использование описываемого метода позволяет быстрее Однако не все исследователи согласны с этим. Так, М. Les устранить артериальную гипоксемию и стабилизировать sard и соавт. (1992) показали снижение Ра02 при ИВЛ с транспорт кислорода у больных со сниженной сократимостью управляемым давлением и Тi:ТЕ = 2:1 по сравнению с объем­ миокарда по сравнению с традиционной ИВЛ [Амеров Д. Б., ной ИВЛ с ПДКВ. В последние годы вообще многие авторы 2002]. Исследования с внутрипищеводной эхокардиографией призывают относиться к данному режиму с осторожностью, показали, что при переходе на ИВЛ с управляемым давлением считая, что, несмотря на теоретические соображения, убеди­ и инверсированным отношением вдох:выдох может увеличи­ тельных данных о его преимуществах недостаточно [Маззагат ваться сердечный выброс. Однако A. G. Cole и соавт. (1984) тия альвеол могут возникнуть серьезные осложнения со сто­ наблюдали снижение МОС и транспорта кислорода при Тi:ТЕ роны сердечно-сосудистой системы, вызванные высоким Рпик 4:1, но не при 1,1:1 или 1,7:1.

и внутриальвеолярным конечно-экспираторным давлением, Для предотвращения депрессии гемодинамики при ИВЛ с поэтому могут быть необходимы дополнительные инфузии инверсией отношения вдох:выдох у больных с ОРДС реко­ и/или инотропные препараты. Через 3-5 мин после резкого мендуют ускорение темпа инфузии для увеличения предна повышения Ра02 рекомендуется постепенно начать снижение грузки и МОС, а также применение препаратов положитель­ Рпик до возможно минимального значения, позволяющего ного инотропного действия (например, допамин или добута поддерживать альвеолы открытыми. Этот уровень тоже мони­ мин). Во всяком случае все авторы подчеркивают необходи­ торируют измерением Ра02, что очень важно, так как имеется мость строгого контроля за гемодинамикой с использованием неустойчивое равновесие между давлением открытия и закры­ инвазивного мониторинга.

тия альвеол. Другими словами, снизив Рпик на 1—2 см вод.ст, Итак, характерными чертами ИВЛ с управляемым дав­ больше, чем нужно, мы можем вызвать резкое снижение Ра02.

лением и инверсированным отношением вдох:выдох явля­ В этих случаях необходимо вернуться к предыдущему давле­ ются:

нию открытия.

Затем, зная давление, необходимое для преодоления рет рактивных сил во время вдоха, следует найти величину "внут­ — уровень максимального давления (Рпик) и частоту венти­ реннего" ПДКВ, нужную для предотвращения коллапса альве­ ляции устанавливает врач;

ол в конце выдоха. Сохраняя постоянное Рпик, начинают — Р и транспульмональное давление ниже, чем при объ­ пик уменьшать ауто-ПДКВ, снижая или частоту дыхания, или от­ емной ИВЛ, при этом (естественно, в зависимости от ус­ ношение Тi:ТЕ (т. е. увеличивая продолжительность выдоха), тановленного максимального давления) дыхательный и или внешнее ПДКВ до тех пор, пока Ра02 остается постоян­ минутный объемы вентиляции могут оказаться сущест­ венно ниже, чем при традиционной ИВЛ, и не соответст­ ным. И снова, если Ра02 падает, следует повторить всю про­ вовать тем параметрам объемов, которые установлены на цедуру.

респираторе;

Если аккуратно следовать данным рекомендациям, можно — продолжительность вдоха больше продолжительности вентилировать больных с поврежденными легкими с амплиту­ выдоха;

дой внутрилегочного давления всего 12—20 см вод.ст.

— распределение вдыхаемого газа и оксигенация артериаль­ После окончательного выбора всех параметров ИВЛ и ста­ ной крови лучше, чем при объемной ИВЛ;

билизации состояния больного следует постепенно снизить — возникает внутреннее ПДКВ, уровень которого тем вы­ Fi02 с поддержанием Ра02 около 100 мм рт.ст.

ше, чем короче выдох;

Здесь следует сделать два замечания. Во-первых, при пере­ — вентиляцию легких можно проводить с меньшим дыха­ ходе к описываемому методу ИВЛ необходимо исключить ин тельным объемом, чем при объемной ИВЛ. спираторную паузу ("плато"), чтобы чрезмерно не удлинять вдох. Во-вторых, как справедливо указывают Э. М. Николаен ко и соавт. (1996), сама процедура подбора режимов при ИВЛ Выбор параметров ИВЛ с управляемым давлением с управляемым давлением и инверсированным отношением и инверсированным отношением вдох : выдох вдох:выдох иногда занимает длительное время, а эффект от нее может наступить только через несколько часов. На это об­ Рекомендуется начинать с Ti:ТЕ = 2:1, постепенно, очень ращают внимание и другие авторы [Gurevitch M. J. et al., 1986;

осторожно увеличивая его до 4:1, при частоте 15—20 в минуту Магсу Т. W., Marini J. J., 1991]. Кроме того, не все больные и Fi02 = 1,0. Наружное ПДКВ устанавливают на уровне 4— хорошо переносят данный метод ИВЛ, могут наступить нару­ 6 см вод. ст., чтобы получить более высокое общее ПДКВ.

шения ритма сердца и другие трудноустранимые изменения В этих условиях необходимо постоянно измерять Ра02 и дис­ гемодинамики, что еще раз подчеркивает необходимость тща­ кретно повышать Рпик на 3—4 см вод.ст., пока не происходит тельного мониторинга многих параметров дыхания и кровооб­ резкого увеличения Ра02. (В нашей работе мы мониторируем ращения, а также серьезной подготовки всего медицинского Sp02 методом пульсоксиметрии, что оказалось вполне допус­ персонала.

тимым.) Если последнее повышается значительно, значит, Когда состояние легких начинает улучшаться (удается сни­ большинство альвеол раскрылось. (Мы наблюдали повышение зить Fi02 без развития выраженной гипоксемии, улучшается Sp02 с 84—88 до 94—96%.) Во время этой процедуры откры рентгенологическая картина легких и т. д.), следует умень шить длительность вдоха и/или Рпик, чтобы уменьшить воздей­ рошо переносят ИВЛ в указанном режиме и им не требуется ствие давления в дыхательных путях на капиллярное русло. глубокая седация.

Положительный результат может быть распознан по улучше­ Все же возникающая при ИВЛ с регулируемым давлением нию растяжимости легких, увеличению среднего легочно-ар и инверсией отношения вдох:выдох гиперкапния остается териального давления и/или снижению МОС и системного проблемой. Можно согласиться с авторами, считающими, что артериального давления.

поддержание нормокапнии может быть нежелательным, если Вопрос о частоте баротравмы легких при ИВЛ с регулируе­ это достигается ценой повышенного риска баротравмы или мым давлением и инверсированным отношением вдох : выдох повреждения легких [Магсу Т. W., Marini J. J., 1991;

Hick­ остается открытым. Некоторые исследователи считают, что ling К. G., 1992;

Dries D. J., 1995, и др.], но не слишком ли число таких осложнений существенно снижается по сравне­ высока цена устранения этой опасности? Больные могут пло­ нию с объемной ИВЛ [Кичин В. В. и др., 2000;

Cole A. G. et хо переносить гиперкапнию, особенно при быстром повыше­ al., 1984;

Kesecioglu J. et al., 1994, и др.], в то же время нии РаС02.

R. Tharrat и соавт. (1988) не обнаружили такой разницы.

Хотя считается, что при медленном нарастании РаС02 и Некоторые авторы, используя ИВЛ с регулируемым дав­ отсутствии почечной недостаточности обычно наступает мета­ лением и инверсированным отношением вдох:выдох, доби­ болическая компенсация газового ацидоза и выраженного лись снижения летальности при ОРДС [Hickling К. G. et al., снижения рН не происходит [Apostolakos M. J.et al., 1995;

1990] и болезни гиалиновых мембран новорожденных [Rey­ Kacmarek R. M., 1996], многие исследователи считают, что nolds Е. О. R. и Taghizadeh A., 1974]. Во всяком случае повышение РаС02 более 60—80 мм рт.ст, сопровождается да­ М. Baum и соавт. (1980) считают, что использование данно­ леко не безобидными последствиями для организма. Оно го метода является последней возможностью оказать по­ влияет на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, КОС и транс­ мощь больному с ОРДС. порт кислорода. Гиперкапния приводит к снижению Ра02 и Следует отметить еще два важных момента. Первое. В сво­ сдвигу кривой диссоциации оксигемоглобина вправо, снижает ей работе (насколько нам известно, первой в отечественной сродство гемоглобина к кислороду, затрудняет процесс окси литературе) Э. М. Николаенко и соавт. (1995) четко установи­ генации крови в легких, хотя и облегчает отдачу кислорода в ли, что описываемый метод показан только при развитии тканях, уменьшает рН. Как следует из уравнения альвеоляр­ ОРДС, когда имеют место тяжелые нарушения газообмена в ного газа, каждое снижение РАС02 на 1 мм рт.ст, уменьшает легких при Pa02/Fi02 меньше 120, значительно увеличенном РА02 примерно на 1 мм рт.ст.

шунте и выраженном снижении растяжимости легких ниже, а Н. J. Adrogue и М. J. Tobin (1997) приводят следующие также при максимальном использовании возможностей объ­ противопоказания к "допустимой гиперкапнии":

емной ИВЛ (Рпик выше 50 см вод.ст., высокое ПДКВ, боль­ шой МОД). При умеренных изменениях в легких этот метод не имеет преимуществ перед традиционной ИВЛ и применять — внутричерепная гипертензия;

его не следует.

— тяжелая системная гипертония;

Второе. Большинство исследователей, стремясь максималь­ — тяжелые сердечно-сосудистые нарушения;

но снизить Рпик, проводили ИВЛ с малыми дыхательными — легочная гипертензия;

объемами и наряду с хорошей оксигенацией артериальной — выраженный метаболический ацидоз;

крови отмечали у больных альвеолярную гиповентиляцию с — применение бета-блокаторов.

существенным повышением РаС02 (до 60—70 мм рт.ст.). По­ явился даже термин "допустимая гиперкапния" (permissive hy percapnia) [Hickling К. G., 1992;

Kacmarek R. M., Hickling К G., Все авторы, применявшие при ИВЛ малые дыхательные 1993;

Sheridan R. L. et al., 1995]. Скорее всего именно поэтому объемы и сниженную минутную вентиляцию, сообщают, что многие авторы отмечают, что при ИВЛ с инверсированным больные плохо адаптируются к этому режиму и сопротивля­ отношением вдох:выдох большинство больных плохо адапти­ ются респиратору, им приходится вводить большие дозы седа­ руются к респиратору, приходится применять большие дозы тивных препаратов и миорелаксанты [Магсу Т. W., Marini J. J., седативных препаратов и даже миорелаксанты [Marcy T. W., 1991, и др.], что также имеет свои отрицательные последст­ Marini J. J., 1991, и др.]. Однако наш, пусть и небольшой, вия. Кроме того, в литературе пока отсутствуют сообщения о опыт свидетельствует, что при поддержании адекватной аль­ результатах рандомизированных исследований на большом веолярной вентиляции (РаС02 38—40 мм рт.ст.) больные хо- клиническом материале.

Методы увеличения элиминации двуокиси углерода Исследования A. Nahum и соавт. (1993) показали, что ин суффлировать поток кислорода лучше всего в течение послед­ Поскольку пренебрегать отрицательными эффектами ги ней трети выдоха. При этом не происходит увеличения дыха­ перкапнии и считать ее всегда допустимой невозможно, в по­ тельного объема и Рпик, но альвеолярная вентиляция возраста­ следние годы четко наметилась тенденция устранять высокое ет из-за вымывания С02 из трахеи и аппаратного мертвого РаС02 даже при малых дыхательных объемах, т. е. увеличи­ пространства. Авторы использовали поток от 4 до 10 л/мин и вать элиминацию двуокиси углерода. Большинство клиници­ катетеры диаметром 1,5—1,9 мм. Инсуффляция газа в трахею стов считают рациональным ради профилактики перераздува­ вызывала незначительное увеличение остаточной емкости лег­ ния легких и повреждения альвеол высоким VT отказаться от ких, но по мере увеличения потока через катетер увеличива­ принципа относительно малой частоты вентиляции (12—16 в лась ФОЕ. При потоках 2, 4 и 6 л/мин ФОЕ возрастала на 1 мин) и проводить ИВЛ с частотой 30—40 циклов в 1 мин.

25 + 7 мл, 45 ± 7 мл и 62 ± 16 мл соответственно. Возможно, Естественно, даже при VT 6—7 мл/кг это приводит к значи­ это было связано с некоторым увеличением сопротивления тельному увеличению МОД и возрастанию альвеолярной вен­ потоку выдоха и повышением "внутреннего" ПДКВ [Bramp­ тиляции. Однако в начале данной главы уже были отмечены ton W., Young J. D., 1993]. A. Nahum и J. J. Marini (1994) уста­ весьма нежелательные эффекты тахипноической вентиляции новили, что РаС02 зависело в большей степени от величины легких, поэтому указанный прием может привести не только потока, чем от положения конца катетера (на несколько сан­ к уменьшению РаС02, но и к снижению Ра02. В связи с этим тиметров выше или ниже карины трахеи). Они считают, что некоторые исследователи предлагают другие методы увеличе­ нет необходимости в бронхоскопическом или рентгенологиче­ ния элиминации С02 при ИВЛ со сниженным VT.

ском контроле.

Экстракорпоральный газообмен. Ряд авторов предлагают Описываемый метод при его клиническом применении по­ для улучшения элиминации С02 при малых дыхательных зволил в условиях ИВЛ с управляемым давлением, инверси­ объемах использовать ее выведение с помощью экстракорпо­ рованным отношением вдох:выдох и малыми дыхательными рального мембранного газообмена (ECC02R — extracorporeal объемами снизить РаС02 на 10—25 %, что соответствовало carbon dioxide removal). Скорее всего в наиболее тяжелых уменьшению VD/VT на 50—60 % [Ravenscraft S. А. et al., 1993;

случаях применение этого метода оправдано, несмотря на Nahum A., Marini J. J., 1994]. Даже при большой величине по­ его инвазивность и травматичность, а также высокую стои­ тока (до 45 л/мин) каких-либо осложнений, повреждений сли­ мость, но для относительно рутинного использования он не­ зистой оболочки дыхательных путей не отмечено [Watson R. J.

пригоден.

et al., 1992], хотя Н. Imanaka и соавт. (1996) на основании мо­ Инсуффляция газа в трахею через катетер. Альтернатив­ дельных исследований предупреждают, что при удлинении ным подходом к "допустимой гиперкапнии" является увели­ фазы вдоха инсуффляция (если ее осуществляют в течение чение элиминации двуокиси углерода при низком дыха­ всего дыхательного цикла) может вызвать существенное уве­ тельном объеме путем уменьшения объема мертвого про­ личение дыхательного объема и давления.

странства. Это может быть достигнуто периодической или Внутритрахеалышя легочная вентиляция. Дальнейшее со­ постоянной дополнительной инсуффляцией (вдуванием) га­ вершенствование метода периодической инсуффляции (вдува­ за (обычно кислорода или воздушно-кислородной смеси) в ния) газа в трахею привело к созданию способа ИВЛ, кото­ трахею через тонкий катетер (Tracheal gas insufflation — рый получил название внутритрахеальной легочной вентиля­ TGI), конец которого устанавливают на уровне карины ции (Intratracheal pulmonary ventilation — ITPV). Его суть за­ трахеи, вследствие чего уменьшается концентрация С0 в 2 ключается в том, что катетер с внутренним диаметром 1 — проксимальной части мертвого пространства во время вы­ 1,5 м и диффузором вводят в трахею через тонкую эндотрахе­ доха [Kolobov Т. et al., 1991;

Ravenscraft S. А. et al., 1996, альную трубку до уровня карины. На проксимальном конце и др.]. В результате меньше С0 возвращается в альвеолы 2 эндотрахеальной трубки смонтированы клапан выдоха и во время вдоха, и вентиляторный эффект каждого дыха­ эжекционное устройство Вентури. Электронным управлением тельного объема возрастает. Обычно используют потоки от клапаном выдоха обеспечивают регулирование частоты венти­ 2 до 15 л/мин. Нельзя также исключить, что турбулент­ ляции и соотношение времени вдох:выдох. Через катетер по­ ность, возникающая около конца катетера, может улуч­ дается постоянный поток газовой смеси (аналог апнойной шить смешение газа в областях, расположенных дисталь вентиляции легких), обеспечивая создание регулируемого нее карины, что также улучшает элиминацию С0 [Slutsky 2 Уровня ПДКВ, устройство Вентури способствует облегчению A. S. et al., 1985;

Nahum A. et al., 1992].

выдоха. Показано, что данная методика позволяет обеспечить 144 эффективный газообмен в легких при самом низком МОД по сравнению с любыми другими способами ИВЛ [Kolobov Т. et al., 1994].

Глава Искусственная вентиляция легких с управляемым давлением и заданным объемом и программа "ауто-флоу" Новым методом, соединяющим в себе преимущества ИВЛ с управляемым давлением и ИВЛ с управляемым объемом, является вентиляция легких с управляемым давлением, задан­ ным дыхательным объемом и частотой вентиляции (Pressure regulated volume controlled ventilation — PR-VCV). В респира­ торах, реализующих этот режим ("Servoventilator 300" фирмы "Siemens"), осуществляется постоянный мониторинг меняю­ щейся растяжимости легких. При данном режиме врач уста­ Рис. 8.1. Режим "ауто-флоу". Теоретические кривые давления (Р) и навливает величины VT и частоты вентиляции, а аппарат на потока (V) в дыхательных путях [по Fitzgerald J. "Auto-flow. 20 ques­ основании анализа кривой объем—давление предыдущего tions — 20 answers"].

вдоха автоматически выбирает такую форму и величину ин спираторного потока, чтобы введение заданного дыхательного объема обеспечивалось при минимальном давлении в дыха­ тельных путях. По данным R. M. Kacmarek (1996), в режиме работан фирмой "Draeger" для респиратора "Evita-4" под на­ PR-VCV сочетаются преимущества "рампообразной" кривой званием "ауто-флоу — Auto-flow", она может быть использова­ потока ИВЛ с управляемым давлением и безопасность гаран­ на в качестве дополнения к любому режиму ИВЛ и ВВЛ с ре­ тированного дыхательного объема. Способность объемной гулируемым объемом (традиционная ИВЛ, СППВЛ). Суть ИВЛ с внешним ПДКВ раскрывать коллабированные альвео­ этой программы заключается в постоянном анализе растяжи­ лы отличается от таковой, присущей ИВЛ с управляемым дав­ мости легких в течение каждого дыхательного цикла. Микро­ лением и сочетанием внешнего и внутреннего ПДКВ. Этот процессор респиратора регулирует инспираторный поток так, режим обеспечивает целостность легких путем их раскрытия и чтобы при введении заданного дыхательного объема в дыха­ удержания в этом состоянии в течение всего дыхательного тельных путях создавалось наименьшее Р. При этом изби­ пик цикла путем создания особых характеристик давления и объ­ рается поток с максимумом скорости в начале фазы вдоха.

ема с различными параметрами давления, обусловливаемых Установленные параметры объемной ИВЛ не всегда соот­ растяжимостью органа. Было показано, что режим PR-VCV ветствуют паттернам самостоятельного дыхания больного, от­ повышает транспорт кислорода у больных с тяжелыми форма­ чего обычно наступает нарушение адаптации пациента к рес­ ми острой паренхиматозной дыхательной недостаточности (в пиратору. Пиковое давление часто повышается, приходится частности, при ОРДС) в результате раскрытия альвеол. Пре­ использовать седативные средства и даже миорелаксанты, имуществами данной методики является отсутствие монотон­ чтобы "обеспечить синхронизацию". Самостоятельное дыха­ ности дыхания, что способствует лучшему распределению газа ние при закрытых клапанах аппарата приводит к "борьбе" с в легких. Обеспечение заданного дыхательного объема преду­ последним. Система "ауто-флоу" позволяет респиратору "под­ преждает развитие альвеолярной гиповентиляции и гиперкап страиваться" к дыханию больного, не мешая ему (рис. 8.1), нии. При этом режиме респиратор реализует "щадящую вен­ причем по сравнению с традиционной ИВЛ с управляемым тиляцию легких".

объемом обеспечение заданного VT происходит при более низком давлении.

Очень сходный по задачам режим (вернее программа) раз Программу "ауто-флоу" рекомендуется использовать в тех Глава случаях, когда можно ожидать быстрых изменений растяжи­ Вентиляция легких с двумя фазами мости легких: в раннем послеоперационном периоде, остром отеке легких, т. е. при высоком Рпик вначале вполне целесооб­ положительного давления в дыхательных разно, но по мере ликвидации отека ненужно;

локальный ате­ путях (двухфазная вентиляция легких) лектаз, вызванный травмой или воспалительным процессом, что требует частого изменения позиции пациента.

Своеобразным методом вентиляции легких, который мож­ Вряд ли программу имеет смысл использовать там, где по­ но использовать как в режиме ИВЛ, так и в режиме ВВЛ, яв­ казано строгое ограничение Рпик, невзирая на значительное ляется вентиляция с двумя фазами положительного давления снижение дыхательного объема (ОРДС, астматический ста­ в дыхательных путях или двухфазная вентиляция легких — тус).

ДФВЛ (Biphasic positive airway pressure — BIPAP);

на некото­ В какой-то степени программу "ауто-флоу" можно срав­ рых респираторах этот метод обозначается как "BiVent" или нить с двухфазной вентиляцией легких (ДФВЛ), при которой "BiLevel". По своей сути это вентиляция с управляемым давле­ инспираторные попытки больного, в какую бы фазу дыхатель­ нием, но с "открытой" системой, позволяющей больному осу­ ного цикла они ни возникали, не встречают препятствия со ществлять самостоятельное дыхание в любую фазу дыхатель­ стороны респиратора. Но при ДФВЛ основной регулируемый ного цикла. При данном методе регулируют раздельно давле­ параметр — давление, а дыхательный объем является произ­ ние во время вдоха — Phigh (фаза высокого давления), ПДКВ водной величиной. При ауто-флоу основная заданная величи­ во время выдоха — Plow (фаза низкого давления), частоту вен­ на — дыхательный объем, а давление меняется в зависимости тиляции и продолжительность фазы вдоха или обеих фаз (Thigh от растяжимости легких. Если у больного в процессе управ­ и Tlow) [Baum M. et al., 1989;

Hormann Ch. et al., 1994].

ляемой ИВЛ возникает дополнительная самостоятельная ин спираторная попытка, это отражается на кривой давления ее Режим ДФВЛ можно представить и как модификацию ме­ "провалом" либо в фазе выдоха (чаще), либо в фазе вдоха. тода самостоятельного дыхания с постоянно положительным Программа "ауто-флоу" выправляет нежелательные колебания давлением (см. главу 16). Однако в отличие от обычного кривой, увеличивая инспираторный поток или поток, поддер­ СДППД положительное давление при ДФВЛ не является по­ живающий ПДКВ. В первом случае происходит некоторое стоянной величиной, а попеременно повышается (происходит увеличение дыхательного объема, во втором — давление в фа­ вдох) и понижается (происходит выдох). Данный метод мож­ зе выдоха сохраняется постоянным на заданном уровне. но осуществлять через носовую или лицевую маску [Еремен­ ко А. А. и др., 1995].

В принципе описываемые режимы ИВЛ сходны также с При отсутствии у больного самостоятельного дыхания режимом ВВЛ, называемым режимом поддержки давлением с ДВФЛ можно использовать просто как ИВЛ с управляемым обеспечением заданного дыхательного объема — VAPS (см.

давлением, т. е. ДФВЛ ничем не отличается от метода, опи­ главу 13), реализованный в аппарате "Bird 8400ST". Но в отли­ санного в главе 7 (рис. 9.1, а). Данный метод называют ком­ чие от режимов PR-VCV и Auto-flow при VAPS начало вдоха бинацией ИВЛ с ДФВЛ (CMV—BIPAP). По мере восстанов­ определяется не заданной частотой вентиляции, а инспира ления самостоятельного дыхания оно появляется во время вы­ торной попыткой пациента. Кроме того, VAPS осуществляет­ доха (фазы низкого давления), как это показано на рис. 9.1, б.

ся при закрытой системе.

Такую вентиляцию называют комбинацией ППВЛ с ДФВЛ Мы не имеем своего опыта использования этих методов (IMV—BIPAP). В отличие от обычной ППВЛ аппаратный механической вентиляции легких и не нашли в литературе вдох регулируется не по объему, а по давлению.

описания результатов их применения у значительного кон­ Другой модификацией метода является сохранение само­ тингента больных. Однако само по себе решение вопроса об стоятельного дыхания в фазе высокого давления с инверсией автоматической адаптации респиратора к механическим свой­ отношения вдох:выдох (Inversed ratio biphasic airway pressure — ствам легких данного больного с одновременным поддержа­ IR—BIPAP). При этом короткий выдох (рис. 9.1, в) служит нием заданного дыхательного объема и обеспечением такого Для улучшения элиминации С02 [Stock V С. et al., 1987]. Эту уровня давления в дыхательных путях, который не превышает методику еще называют вентиляцией легких с отпускаемым определенную величину, представляется нам весьма перспек­ давлением — ВЛОД или со сбросом давления (Airway pressure тивным.

release ventilation — APRV). При нем для уменьшения отрица­ тельных гемодинамических эффектов повышенного внутри 148 откроется ровно настолько, насколько необходимо для вос­ Рис. 9.1. Режимы ИВЛ и ВВЛ с двумя фазами становления заданного давления.

положительного давле­ Таким образом, для всех модификаций ДФВЛ характерно:

ния в дыхательных пу­ тях.

Прямоугольник справа (не- — раздельно регулируются Phigh (высокое давление) и Plow заштрихованная часть) ил­ (низкое давление, которое по существу является ПДКВ);

люстрирует долю участия — раздельно регулируется частота вентиляции и продолжи­ больного в работе дыхания тельность фазы высокого давления, т. е. отношение при разных методах ДФВЛ [Hormann Ch. et al., 1994J.

Объяснение в тексте.

— самостоятельное дыхание может продолжаться одновре­ менно с принудительными вдохами аппарата, т. е. как в фазе вдоха, так и в фазе выдоха.

грудного давления давление в конце 9.1. Двухфазная вентиляция легких в режиме ИВЛ выдоха периодиче­ ски на короткое Как было уже отмечено выше, ДФВЛ при отсутствующем время сравнивает­ или угнетенном самостоятельно дыхании можно проводить в ся с атмосферным.

режиме управляемой ИВЛ с регулируемыми давлением и час­ Следующий спо­ тотой, через эндотрахеальную трубку или трахеостомическую соб — если у паци­ канюлю. Отношение вдох:выдох выбирается врачом в широ­ ента сохранено са­ ких пределах. Если до начала ДФВЛ объемную ИВЛ не про­ мостоятельное ды­ водили, рекомендуется сначала установить высокое давление хание, оно продол­ на уровне 12—16 см вод.ст, и низкое давление по желаемому жается в течение уровню ПДКВ. Частоту вентиляции устанавливают в пределах обеих фаз — высо­ от 16 до 24 в минуту в зависимости от частоты самостоятель­ кого и низкого ного дыхания больного, а отношение Thigh:T — от 1:2 до 1:1.

low давления (рис. 9.1, Все исследователи подчеркивают, что, как правило, больные г). Эту модифика­ легко адаптируются к этому режиму и седация, а тем более цию называют ис мышечная релаксация, им не нужна. Седативные препараты тинной ДФВЛ, при ней обычно используют отношение они рекомендуют назначать только в тех случаях, когда при вдох:выдох = 1:1. В некоторых респираторах последних моде­ восстановлении самостоятельного дыхания наступает выра­ лей при этом возможно сочетание описываемого режима с женное тахипноэ. Однако наш опыт позволяет утверждать, поддержкой каждой инспираторной попытки давлением, но что при большой частоте спонтанного дыхания (более 25 в смысл и практическая ценность такого сочетания подвергают­ минуту) достаточно на 3—5 см повысить высокое давление, ся сомнению [Sydow M., 2000].

т. е. увеличить дыхательный объем, и тахипноэ уменьшается и Наконец, метод СДППД можно также рассматривать как нет нужды прибегать к фармакологическому угнетению само­ ДФВЛ, при которой оба уровня давления (высокого и низко­ стоятельного дыхания.

го) совпадают (рис. 9.1, д).

У больных с нормальной или незначительно сниженной Главное, что при любой модификации ДВФ в каждую фазу растяжимостью легких М. Ch. Stock (1994) рекомендует ис­ аппаратного цикла возможно осуществление самостоятельно­ пользовать Phigh 10—12 см вод.ст, и Plow (ПДКВ) на уровне 0— го дыхания. Но при этом давление в дыхательных путях во 2 см вод. ст. при длительности вдоха 2—2,5 с и выдоха 1,5— время самостоятельного вдоха или выдоха может быть так от­ 2 с (продолжительность дыхательного цикла 3,5—4,5 с;

часто­ регулировано, что теоретически оно остается на заданном та вентиляции в среднем 15 циклов в минуту). При выражен­ уровне. Если, например, во время самостоятельного вдоха ном снижении растяжимости целесообразно начинать с более давление в дыхательных путях упадет, то оно тотчас будет вос­ продолжительного вдоха (4,5 с) при частоте вентиляции при­ становлено на заданном уровне. Если же, наоборот, во время мерно 10 в минуту (длительность выдоха 1,5 с) и Phigh на 10 см вдоха произойдет подъем давления, то специальный клапан выше, чем уровень ПДКВ (последний составляет обычно 5— (f) определяется временем дыхательного цикла (который ра­ 10 см вод.ст., следовательно, Phigh устанавливают в пределах вен Tlow + Thigh в секундах), т. е. Среднее 15—25 см вод.ст.). давление в дыхательных путях P является важным факто­ aw mean ДФВЛ позволяет раздельно воздействовать на оксигени- ром, определяющим оксигенацию, и представляет собой инте­ рующую функцию легких и элиминацию С02. Путем одновре­ грал давления в дыхательных путях по времени. При ДФВЛ менного увеличения высокого и низкого давления (Phigh и Plow) можно просто рассчитать P, так как кривая давления aw mean на одну и ту же величину можно повысить среднее давление близка к прямоугольной. Поэтому можно упрощенно напи­ дыхательного цикла без изменения дыхательного объема. Это сать:

приводит к повышению Ра02. Можно также удлинить фазу высокого давления и укоротить фазу низкого, в результате че­ го увеличится Thigh:Tlow и улучшится оксигенация артериальной крови (см. главу 8). Если необходимо увеличить дыхательный Paw mean можно изменить повышением Phigh и Plow. Увеличе­ объем, можно либо удлинить обе фазы, либо увеличить транс ние длительности Thigh или уменьшение длительности Tlow по­ пульмональное давление, повысив Phigh и понизив Plow на ту же вышают P как поодиночке, так и в комбинации. Однако aw mean величину. Если Thigh:Tlow =1:1, среднее давление дыхательного чрезмерно короткое Tlow препятствует полному опорожнению цикла не изменится, но дыхательный объем возрастет. Если легких до остаточного объема, т. е. в конце выдоха возникает же отношение вдох:выдох составляет 1:2, то для получения то­ внутреннее ПДКВ. Из-за этого уменьшается "эффективная" го же результата Plow (ПДКВ) должно быть снижено на вели­ разность давлений между Phigh и Plow. Это ведет к уменьшению чину, в 2 раза меньшую, чем та, на которую повышено Phigh.

VT и к повышению среднего альвеолярного давления [Sydow M., Подбирая параметры ДФВЛ таким образом, можно добиться 2000]. Поэтому ДФВЛ с инверсированным отношением оптимальных параметров вентиляции без угнетения самостоя­ вдох:выдох не рекомендуется применять у больных с выра­ тельного дыхания больного. Это предоставляет определенные женными нарушениями проходимости дыхательных путей, так возможности в профилактике и лечении дорсальных и базаль как при этом трудно учесть степень повышения ауто-ПДКВ ных ателектазов [Hormann Ch. H. et al., 1992].

[Stock M. Ch., 1994], хотя на некоторых современных аппара­ Если больному уже проводят традиционную ИВЛ, R. Сапе тах, например Evita-4 фирмы Draeger, можно измерить вели­ и соавт. (1991) и Ch. Hormann и соавт. (1994) рекомендуют чину внутреннего ПДКВ.

при переходе к ДФВЛ вначале ориентироваться на параметры, Напомним еще раз, что в отличие от других методов ИВЛ с которыми проводили объемную ИВЛ. Длительность фаз вы­ при ДФВЛ система всегда открыта, ничто не мешает пациенту сокого и низкого давления выбирают соответственно продол­ на любом этапе дыхательного цикла осуществить самостоя­ жительности вдоха и выдоха при ИВЛ. Высокое давление ус­ тельный вдох и выдох. Таким образом, больной сохраняет по­ танавливают на уровне давления во время инспираторной тенциальный контроль над своим самостоятельным дыханием паузы ("плато"), а низкое давление — соответственно ПДКВ в процессе проведения управляемой ИВЛ.

при объемной ИВЛ. Следовательно, вначале параметры ДФВЛ будут примерно соответствовать параметрам ИВЛ. При 9.2. Двухфазная вентиляция легких в режиме ВВЛ этом увеличение или уменьшение дыхательного объема дости­ гается увеличением или уменьшением высокого давления.

Если у больного сохраняется или восстанавливается само­ Обычно, если дыхательный объем не меняется, не отмечают стоятельное дыхание, ДФВЛ становится методом ВВЛ. Обыч­ каких-либо изменений газов и КОС крови, хотя среднее дав­ но вначале спонтанные вдохи появляются во время фазы низ­ ление в дыхательных путях может немного повыситься.

кого давления, при этом режим становится аналогичным пе­ При ДФВЛ аппаратный дыхательный объем равен (Phigh — ремежающейся принудительной вентиляции легких — ППВЛ, P low) х С, т. е. разности между высоким и низким уровнем (описанным в главе 15), схематически изображенным на рис.

давлений, умноженной на растяжимость дыхательной систе­ 9.1, б. Затем вдохи появляются и во время фазы высокого дав­ мы. Однако при коротком Thigh высокое сопротивление дыха­ ления (истинная ДФВЛ).

тельных путей на вдохе препятствует выравниванию прило­ При ДФВЛ в режиме ВВЛ на объем и силу самостоятель­ женного давления в дыхательных путях и альвеолярного дав­ ного вдоха оказывают влияние индивидуальные механические ления, т. е. VT меньше, чем рассчитанный по приведенной свойства респираторной системы. Особое значение это имеет формуле. Это важно при острой обструкции дыхательных пу­ при выборе величины и длительности действия Phigh. Пациен тей (например, астматическое состояние). Частота вентиляции ше, принудительную часть VT определяет разница давлений Рhigh и Plow. Но при сочетании ДФВЛ с самостоятельным дыха­ нием VT зависит в конечном счете от того, синхронно ли со сменой Phigh и Plow происходит самостоятельный вдох или же он осуществляется на каком-либо из двух уровней давления.

На практике наличие самостоятельного дыхания на графиче­ ском дисплее легко распознать по кривой газового потока (рис. 9.2).

При проведении мониторинга ИВЛ некоторые респирато­ ры позволяют отображать раздельно долю минутного объема самостоятельного дыхания и общую минутную вентиляцию легких. Однако эти величины в лучшем случае можно рас­ сматривать лишь как грубую оценку. Точно так же нельзя с помощью монитора респиратора точно определить частоту са­ мостоятельного дыхания, которая накладывается на частоту ДФВЛ. Отдельно определить частоту самостоятельного дыха­ ния можно только путем измерения плеврального или пище­ водного давления или простого подсчета вдохов при наблюде­ нии за активностью дыхательной мускулатуры.

Отношение Thigh:Tlow при ДФВЛ в режиме ВВЛ имеет свои особенности. Если на одном из уровней давления происходит полный цикл самостоятельного дыхания, то тогда отношение Рис. 9.2. Режим вентиляции легких с отпускаемым давлением. Кри­ Thigh к Tlow не будет иметь ничего общего с действительным от­ вые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях [Sydow M., 2000].

ношением Тi:ТЕ. Как показывают исследования М. Sydow и соавт. (1994), выполненные у пациентов, которым проводили ВЛОД, несмотря на установку отношения Thigh = 4 с и Tlow = 1 с, что соответствует традиционному соотношению 4:1, измерен­ ты с рестриктивной дыхательной недостаточностью (напри­ ная длительность вдоха составила в среднем 1,6 с, средняя мер, ОРДС) часто могут лучше дышать при высоком уровне длительность выдоха также равнялась 1,6 с, что соответствова­ Phigh, так как в этом случае дыхательная система работает на ло отношению Тi:ТЕ 1:1. Это происходило в связи с наличием крутом, более благоприятном отрезке кривой "объем—давле­ самостоятельного дыхания в фазе высокого давления, благо­ ние". Для таких больных можно облегчить самостоятельное даря чему длительность выдоха могла быть больше, чем вре­ дыхание, удлинив фазу Phigh и тем самым укоротив фазу Plow мя, соответствующее нижнему уровню давления. Таким обра­ при неизменной частоте вентиляции. В противоположность зом, при сохранении спонтанного дыхания пациент сам опре­ этому у пациентов с обструкцией дыхательных путей повыше­ деляет индивидуальное Thigh:Tlow в широких пределах. Следова­ ние объема легких за счет удлинения фазы Phigh приводит к за­ тельно, в клинической практике необходимо иметь в виду, что труднению вдоха, так как, кроме этого, у таких больных на из-за неограниченных возможностей самостоятельного дыха­ первый план терапии выходит не повышение ФОЕ, а венти­ ния в условиях ДФВЛ больные не должны быть подвергнуты ляционная поддержка, величина Phigh должна действовать ко­ глубокой седации или миорелаксации даже при заданном ин­ ротко, в данном случае методом выбора становится режим версированном отношении Тi:ТЕ. Авторы считают, что воз­ ППВЛ—ДФВЛ. Пациенты с хронической обструктивной бо­ можность появления ауто-ПДКВ и динамической гиперин­ лезнью легких (ХОБЛ) могут легче дышать самостоятельно фляции легких при ДФВЛ с открытой системой следует рас­ при низком уровне ПДКВ (например, 5 см вод.ст.), поэтому ценивать иначе, чем при ИВЛ с управляемым объемом или фаза Plow в этом случае должна иметь большую длительность.

давлением и герметичным контуром. По их мнению, укоро­ Такие параметры, как объем вдоха, частота дыхания и от­ ченный выдох при ДФВЛ во вспомогательном режиме не ношение времени вдох:выдох, при использовании ДФВЛ у приводит к существенной задержке воздуха в легких. При больного с сохраненным самостоятельным дыханием опреде­ этом среднее давление в дыхательных путях остается незави­ ляются различными комбинациями механической вентиляции симым от самостоятельного дыхания, поскольку управление и спонтанного дыхания. При этом, как это было сказано вы системой ДФВЛ ориентировано на давление. Изменяя сред­ нескольких самостоятельных вдохов давление на короткое нее давление в дыхательных путях, можно эффективно управ­ время снижается до 0. При этом сохраняющийся верхний уро­ лять мобилизацией альвеол. Простейший путь повысить вень давления обеспечивает оксигенацию артериальной кро­ Paw mean состоит в параллельном увеличении Phign и Plow. В этом ви, а уменьшенный нижний — способствует освобождению случае величина аппаратного VT или соответственно степень легких от накопленного избыточного объема и дополнитель­ вентиляционной поддержки не изменяется. Другая возмож­ ного перерастяжения. Очень важный аспект ВЛОД заключает­ ность заключается в удлинении Thigh, что приводит к сниже­ ся в сохранении самостоятельного дыхания с его положитель­ нию частоты принудительных вдохов и уменьшению доли ме­ ным влиянием на кровообращение и распределение газа в ханической вентиляции легких. Такое изменение задаваемых легких в отличие от управляемой ИВЛ.

параметров ДФВЛ не ведет к гипервентиляции и косвенному Во многих отношениях ВЛОД не отличается от истинной подавлению самостоятельного дыхания. Если больному труд­ ДФВЛ. При этих двух видах вентиляции регулируемым пара­ но поддерживать МОД за счет самостоятельного дыхания, метром является давление, обе системы "открыты", благодаря нужно уменьшить Tlow. Однако следует иметь ввиду, что чему нет препятствия самостоятельному дыханию пациента.

P aw mean при этом повысится. Учитывая опасность баротравмы Благодаря этому можно установить верхнюю границу давления легких высоким Р, нежелательно изменять величину P такой величины, которая необходима для мобилизации альвеол пик aw mean путем одного только повышения Phigh. В этом случае увели­ при ОРДС. Ввиду того что верхний уровень давления (Phigh) при чился бы объем вдоха из-за возросшей разности давлений ме ВЛОД может быть установлен в пределах от 20 до 40 см вод.ст., жду P high и P low и при этом повысилось бы растяжение альвеол условия этого метода очень близки к требованиям по поддер­ и усилилась бы травматизация альвеолярно-капиллярных жанию открытого состояния альвеол. Одновременно это и яв­ мембран.

ляется максимально допустимым давлением при вентиляции.

При коротких паузах (от 0,5 до 1,5 с), во время которых давле­ Установлено, что у больных с паренхиматозной острой ды­ ние понижается до атмосферного, этот высокий уровень крат­ хательной недостаточностью переход от традиционной ИВЛ ковременно прерывается и ситуация становится похожей на ту, или ИВЛ с управляемым давлением к ДФВЛ сопровождается которая бывает при ВЧ ИВЛ (см. главу 10).

снижением Р при том же дыхательном объеме, постепен­ пик ным (в течение нескольких часов) уменьшением альвеолярно- Дополнительное самостоятельное дыхание на фоне высо­ артериальной разницы по кислороду и внутрилегочного шун­ кого уровня при ВЛОД ведет к созданию относительно отри­ тирования [Sydow М. et al., 1994]. Если хотя бы 10 % МОД цательного давления в грудной клетке, которое вблизи диа­ обеспечивается самостоятельным дыханием, значительно фрагмы выше, чем у верхушек легких. Из-за этого увеличива­ улучшаются вентиляционно-перфузионные отношения в лег­ ется транспульмональное давление, которое обеспечивает мо­ ких, происходит увеличение сердечного индекса на 10 %, билизацию альвеол. Фазу "отпускания" (снижения) Plow обыч­ Ра02 — на 40 %, транспорта кислорода — на 25 % [Putensen С. но устанавливают по возможности короткой, чтобы предупре­ et al., 1994]. дить повторное коллабирование нестабильных альвеол. Чем сильнее выражено самостоятельное дыхание, тем меньше не­ желательное воздействие положительного давления в дыха­ 9.3. Вентиляция легких с "отпускаемым" давлением тельных путях на гемодинамику. Кроме того, даже небольшие объемы самостоятельных вдохов (100—200 мл) во время высо­ При большой величине нижнего уровня давления, необхо­ кого уровня давления улучшают альвеолярную вентиляцию.

димого для поддержания альвеол в раскрытом состоянии, воз­ можно развитие ряда нежелательных побочных последствий, в Поскольку мы не имеем своего опыта применения ВЛОД в первую очередь — снижение сердечного выброса. Уменьше­ клинических условиях, дальнейшие рекомендации мы приво­ ние отрицательных гемодинамических эффектов ПДКВ воз­ дим по литературным данным [Downs J. В. et al., 1987;

можно при использовании особой модификации ДФВЛ — Stock М. С. et al., 1987;

Hormann Ch. et al., 1994;

Sydow M., вентиляции легких с "отпускаемым" давлением — ВЛОД (Air­ 2000, и др.].

way pressure release ventilation — APRV) или ДФВЛ с инверси­ рованным отношением вдох:выдох (Inversed ratio biphasic air­ Показания к ВЛОД way pressure — IR—BIPAP). ВЛОД можно использовать только при наличии у больного самостоятельной дыхательной актив­ Перечисленные достоинства ВЛОД делают этот метод осо­ ности, при этом спонтанный вдох начинается с уровня Plow, бенно целесообразным для респираторной поддержки при осуществляется на уровне Phigh(cм. рис. 9.2). После одного или ОРДС. ВЛОД может также с успехом применяться при упор 156 ном базальном ателектазе, с которым не удается справиться с рую, как правило, применяют при тяжелых стадиях ОРДС в помощью традиционной ИВЛ. Показанием для применения условиях ИВЛ с управляемым давлением (см. главу 8). Это не ВЛОД могут также являться ушибы и разрывы легких с выра­ означает, что седация заканчивается полностью. Следует обес­ женной утечкой воздуха [Kuhlen R. et al., 2000].

печить достаточное обезболивание, чтобы пациент не страдал Однако метод представляется менее пригодным для паци­ от чрезмерного стресса или болей. Во всяком случае следует ентов с хронической обструктивной болезнью легких. Это исходить из того, что реакция дыхательного центра на С0 у объясняется тем, что нарушение вентиляции у таких пациен­ большинства таких больных отчетливо снижена, что происхо­ тов имеет в своей основе недостаточность дыхательной муску­ дит в том числе и из-за применения анальгетиков и седатив латуры (так называемая насосная дыхательная недостаточ­ ных препаратов, и поэтому самостоятельное дыхание начина­ ность), которая проявляется в первую очередь при декомпен­ ется лишь при повышенном РаС0. Поэтому рекомендуется сации дыхания. В этом случае применение режима вентиля­ постепенно понижать минутный объем механической венти­ ции, имеющего своей целью повышение ФОЕ, привело бы к ляции, пока не начнется самостоятельное дыхание. МОД дальнейшей перегрузке и без того ослабленных мышц, обес­ можно снижать различными путями: или посредством сниже­ печивающих вдох.

ния механической частоты, преимущественно с помощью уве­ личения T, или уменьшением объема принудительного вдо­ high ха, например путем повышения P. Можно также сократить Выбор параметров ВЛОД low T, но при этом возрастает ауто-ПДКВ.

low При ВЛОД необходимо выбрать такую величину среднего Если РаС0 повысилось, вскоре начинается самостоятель­ давления в дыхательных путях, которая бы соответствовала ное дыхание. Его частота должна быть в пределах 20—22 в ми­ тяжести гипоксемии. Иными словами, чем тяжелее наруше­ нуту. После того как будет найдена такая длительность фаз ние оксигенации, обусловленное внутрилегочным шунтирова­ P high и P low, при которых частота самостоятельного дыхания нием крови справа налево, тем выше должно быть установле­ находится в указанных пределах, можно будет все дальнейшие но среднее давление в дыхательных путях. Необходимо разли­ регулировки респиратора осуществлять посредством дальней­ чать две основные ситуации для первичного выбора парамет­ шего повышения или уменьшения P.

high ров ВЛОД.

У пациентов с сохраненным самостоятельным дыханием При ОРДС I—II стадии следует стремиться к верхнему дав­ величина Р high также определяется степенью гипоксических лению около 30 ± 5 см вод.ст. При тяжелом ОРДС это значе­ нарушений. Разность между P и P косвенно устанавлива­ high low ние может быть около 40 см вод.ст, и выше. Разность между ют по величине дыхательного объема. Из-за дополнительной Р high и P low определяет объем вдоха. Эта величина при поздних самостоятельной дыхательной активности объем вдоха полу­ стадиях ОРДС должна составлять около 6—8 мл/кг, чтобы из­ чается, конечно, выше, чем можно было бы ожидать только бежать повреждений легких. При массе пациента 70 кг с рас­ из разности давлений между P и P. Ввиду того что сила high low тяжимостью 30 мл/см вод.ст, разность давлений (P — P ) самостоятельного вдоха не может быть определена без допол­ high low должна быть примерно 17 см вод.ст, для того, чтобы достичь нительных измерений, на практике P устанавливают исходя low объема вдоха около 500 мл. Если P установлено равным из желательного объема вдоха. Особенности, обусловленные high 30 см вод. ст., то P необходимо установить равным 13 см очень короткой фазой P (внутреннее ПДКВ), описаны вы­ low low вод.ст. В качестве альтернативы можно установить величину ше. Длительность T может быть достаточно большой для high P на заведомо более низкий уровень и одновременно сокра­ того, чтобы наблюдать единичные самостоятельные вдохи при low тить длительность его действия таким образом, чтобы внутри этом высоком уровне давления — от 2 до 4 с. Часто можно легочное ауто-ПДКВ находилось на уровне внешнего P, к наблюдать, что после смены уровней давления с P low на P low high чему, собственно, и нужно стремиться. Для приведенного вы­ (что соответствует механическому вдоху), несмотря на одно­ ше примера это означает: P 30 см вод.ст.;

транспульмональ временно дополнительно происходящий самостоятельный high ное давление (к которому следует стремиться) 17 см вод.ст.;

вдох, не происходит последующего выдоха. Более того, после внешнее установленное давление P 5 см вод.ст. Длитель­ короткого интервала происходит дальнейший вдох меньшего low ность P настолько коротка, что внутрилегочное давление объема. Как уже упоминалось, этот вдох является эффектив­ low составляет примерно 13 см вод.ст. После установления давле­ ным для газообмена, даже если его объем по величине мень­ ния контролируют V, и путем регулирования T устанавли­ ше, чем объем мертвого пространства. Это объясняется тем, T high вают частоту вентиляции и тем самым минутный объем дыха­ что благодаря предыдущему, более глубокому вдоху при одно­ ния. Далее необходимо уменьшить седацию больного, кото временно отсутствующем выдохе в дыхательных путях нахо также используют величину ПДКВ, которая была при тради­ дится "свежий" газ, который до этого не принимал участия в ционной ИВЛ. Для Phigh выбирают уровень несколько ниже, газообмене и лишь благодаря незначительному вдоху подается чем давления плато при объемной ИВЛ. После изменения ме­ в альвеолярную зону. Отсюда следует, что выбор правильных тода респираторной поддержки следует сравнить новый дыха­ параметров режима ВЛОД определяет не только степень вен­ тельный объем с тем, который был при традиционной ИВЛ, и тиляционной поддержки посредством выбора частоты смены в случае необходимости произвести регулировку давления в фаз, но и степень эффективности самостоятельного дыхания.

режиме управляемой ДФВЛ.

Стремиться следует к такой длительности Thigh, которая после При необходимости использования преимуществ самостоя­ смены фаз от P к Phigh делает возможным дополнительный low тельного дыхания в режиме ДФВЛ нужно быть уверенным в самостоятельный вдох на верхнем уровне давления. Эффек­ том, что больной способен осуществлять хотя бы какую-то ра­ тивность механической поддержки определяется частотой са­ боту дыхания. В особенности следует избегать гипервентиля­ мостоятельного дыхания.

ции. У большинства больных, которым проводили традицион­ При проведении сравнительных клинических исследова­ ную ИВЛ, в комплексе терапии использовали легкую седацию ний традиционной ИВЛ и ВЛОД было показано, что макси­ и анальгетики. Эти препараты изменяют реакцию дыхательно­ мальная величина давления в дыхательных путях при ВЛОД го центра на С02 и, таким образом, активность самостоятель­ была значительно ниже. Как правило, улучшение оксигена ного дыхания можно регистрировать лишь при слегка повы­ ции крови наступало лишь через несколько часов. Сердечный шенном РаС02. Поэтому следует выбрать такую регулировку выброс при применении ВЛОД был значительно выше, чем ДФВЛ, при которой имеется слегка повышенное РаС02 (40— при традиционной ИВЛ без участия самостоятельного дыха­ 50 мм рт.ст.). Тогда можно снижать под контролем механиче­ ния [Putensen С. et al., 1999;

Sydow M. et al., 1999].

скую поддержку ДФВЛ, уменьшая Phigh и увеличивая Tlow. Од­ Исследователями, имеющими большой опыт применения нако пациент не должен быть в состоянии мышечной релак­ ВЛОД, отмечено, что при выраженном тахипноэ, поверхност­ сации или слишком глубокой седации.

ном дыхании, в отдельных случаях может наблюдаться ухуд­ Выбор параметров ДФВЛ зависит от характера патологиче­ шение оксигенации при применении ВЛОД, но у большинст­ ского процесса, вызвавшего дыхательную недостаточность, по­ ва таких больных удается добиться значительного улучшения ставленных задач и индивидуальных особенностей больного.

путем уменьшения частоты самостоятельного дыхания с по­ В последнее время появились сообщения, что методики ДФВЛ мощью углубления седации или назначения опиатов. Облегче­ вообще больше подходят молодым пациентам с более или ме­ ния адаптации больного к респиратору можно также добиться нее сохранившейся функцией дыхательных мышц, чем лицам путем изменения параметров ВЛОД с увеличением доли меха­ пожилого и старческого возраста [Kuhlen R., Rossaint R., 2002].

нической поддержки (например, повышение разницы давле­ ний, увеличение механической частоты дыхания или удлине­ ния, возможно, слишком короткого Tlow).

Прекращение ИВЛ методом ДФВЛ Иначе обстоит дело у пациентов со значительно повышен­ Согласно R. Сапе и соавт. (1991), ДФВЛ во вспомогатель­ ным внутрибрюшным давлением в результате пареза кишеч­ ном режиме значительно облегчает переход от ИВЛ к самостоя­ ника, например при перитоните, массивной забрюшинной ге­ тельному дыханию. Авторы рекомендуют вначале постепенно матоме, кишечной непроходимости. У них, как правило, по­ снижать Fi02 до 0,5 и, если больной хорошо переносит это, да­ вышено также внутриплевральное давление. Поэтому в таких же ниже. Затем отношение вдох:выдох, если оно было инверси­ случаях высокое давление в дыхательных путях не ведет к рованным, следует довести до 1:1. Далее снижают Plow (ПДКВ) опасному повышению транспульмонального давления, а явля­ до 5—7 см вод.ст., параллельно уменьшая Phigh. После этого ре­ ется даже необходимым, создавая "противодействие" повы­ комендуется продолжать снижение Phigh до уровня, при котором шенному брюшному давлению.

разница между высоким и низким давлениями достигнет 8— 10 см вод.ст. Последний прием — удлинение фаз, начиная с 9.4. Использование ДФВЛ в клинической практике Фазы низкого давления. Это приводит к снижению частоты принудительной вентиляции, которую доводят до 4 в минуту Переход от традиционной ИВЛ к ДФВЛ (фаза высокого давления 3,5 с и фаза низкого давления 11,5 с).

После этого больного можно перевести на СДППД, причем При переходе от традиционной ИВЛ с ПДКВ к ДФВЛ дли­ Уровень ПДКВ вначале соответствует Plow, а затем его постепен­ тельность фаз вдоха и выдоха устанавливают такими же, каки­ но снижают до 0 [Hormann Ch.H. et al, 1994].

ми они были при предшествующем режиме. Для выбора Plow По другой методике прекращение ИВЛ начинают осуществ­ HFPPV) [Jonzon A. et al., 1971;

Eriksson I. et al., 1977;

Sjos лять путем снижения Phigh до уровня от 20 до 10 см вод.ст., в то trand U., 1980], реализуемый с помощью специальных респи­ время как Plow остается постоянным, около 5 см вод.ст. Затем раторов с низким внутренним (сжимаемым) объемом — ме­ T low удлиняют, чтобы снизить частоту принудительных вдохов нее 50 см3 [Bland R. D. et al., 1980;

Abu-Dbai J. et al., 1983].

до 4—6 в минуту. Если после дальнейшего уменьшения Phigh до Традиционные респираторы в принципе также могут рабо­ 10 см вод. ст. пациент дышит, не испытывая трудностей, то, тать в режимах с повышенной частотой, однако присущий как правило, он может быть экстурбирован. При использова­ им значительный сжимаемый объем газа во внутреннем кон­ нии истинной ДФВЛ регулировки уровней давления аналогич­ туре и шлангах (например, в аппаратах РО-5 и РО-6 до ны, но длительность фаз устанавливают в соотношении 1:1. 1000 см3 и более) приводит к тому, что большая часть дыха­ Поэтому при понижении частоты вентиляции удлиняют не тельного объема затрачивается на повышение давления во только T low, но одновременно и Thigh [Kuhlen R. et al., 2000]. внутреннем контуре и не поступает в дыхательные пути больного.

Все авторы, имеющие опыт применения ДФВЛ, единодуш­ но подчеркивают необходимость тщательного контроля не Объемная ВЧ ИВЛ характеризуется рядом особенностей по только газов и КОС крови, но и механических свойств легких сравнению с традиционной вентиляцией [Sjostrand U., 1980]:

и гемодинамики, особенно в период прекращения ИВЛ.

Все же отметим, что даже такой активный пропагандист — частота дыхательных циклов обычно находится в диапа­ методов ДФВЛ, как R. Kuhlen (2002), не считает их особенно зоне 60—110 циклов в минуту;

подходящими для постепенного прекращения респираторной — адекватная альвеолярная вентиляция обеспечивается поддержки в трудных случаях.

сниженными дыхательными объемами с более низким пиковым давлением в дыхательных путях;

— меньше отрицательное влияние на гемодинамику;

Глава — увеличивается функциональная остаточная емкость (ФОЕ);

Высокочастотная искусственная вентиляция — обеспечивается более равномерное распределение газа в легких легких;

— достигается облегчение адаптации к респиратору.

К высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВЧ ИВЛ) относят различные методы, общая особенность которых Метод получил определенное распространение в эндола состоит в использовании высокой (по сравнению с традици­ рингеальной и торакальной хирургии [Heijman L. et al., 1977;

онной ИВЛ) частоты вентиляции более 60 циклов в минуту Borg U. et al., 1980;

Swartzman S. et al., 1983]. Хорошие резуль­ (более 1 Гц) с уменьшенным дыхательным объемом.

таты были получены при использовании метода при респира­ торном дистресс-синдроме новорожденных [Bland R. D. et al., 10.1. Общая характеристика методов высокочастотной 1980].

искусственной вентиляции легких Некоторые авторы отмечали преимущество объемной ВЧ ИВЛ перед традиционной при использовании у больных с В настоящее время описано три основных (базовых) метода бронхоплевральными свищами, проявлявшееся в уменьше­ ВЧ ИВЛ (с управляемым объемом, струйный, осциллятор нии сброса газа через свищ и улучшении распределения га­ ный) и ряд модификаций, к которым относятся Сочетанные за в легких [Carlon G. С. et al., 1980]. Отдельные исследова­ способы вентиляции легких, кардиосинхронизированную тели указывали на целесообразность применения объемной ИВЛ и модулированные (по частоте, амплитуде и времени) ВЧ ИВЛ для вентиляции пораженного легкого при проведе­ режимы ВЧ ИВЛ.

нии раздельной ИВЛ у больных с массивным односторон­ ним повреждением легких [Miranda D. R. et al, 1981;

Get ВЧ ИВЛ с управляемым объемом tinger A., Glass D., 1985]. Однако преимущества объемной ВЧ ИВЛ по сравнению с традиционными методами оказа­ Это один из первых методов ВЧ ИВЛ, обозначаемый так лись незначительными и в настоящее время она применяет­ же, как высокочастотная вентиляция легких под положи­ ся редко.

тельным давлением (high-frequency positive pressure ventilation — 162 Осцилляторная ВЧ ИВЛ сле кардиохирургических операций и при хронических об обструктивных заболеваниях легких [Butler W. J. et al., 1980].

Данный метод можно рассматривать в качестве модифика­ Однако небольшое число наблюдений не позволяет сделать ции апноэтического "диффузионного" дыхания. Апнойная ок определенные выводы об эффективности метода.

сигенация в классическом варианте была предложена Volhard В последнее время отмечается повышение интереса к ВЧО.

еще в 1908 г. Несмотря на отсутствие дыхательных движений, При этом подчеркивается возможность обеспечения эффек­ обеспечивалась высокая артериальная оксигенация, но при тивности газообмена как в эксперименте [Dembinski R. et al., этом резко нарушалась элиминация двуокиси углерода, и уже 2002], так и в различных клинических ситуациях: у новорож­ через 40—45 мин РаС02 достигало 100 мм рт.ст, и более. Это денных с очень низкой массой тела [Durand D. J. et al., 2001;

ограничивает длительность применения метода в "чистом" ви­ Courtney S. Е., et al., 2002], а также у взрослых пациентов с де;

в настоящее время его используют крайне редко острыми воспалительными поражениями легких и респира­ [Smith R. В. et al., 1984;

Chakrabarti M. К. et al., 1985]. Однако торным дистресс-синдромом [Ferguson N. D. et al., 2001;

Men проведенные в дальнейшем исследования показали, что при­ ta S. et al., 2001;

Derdak S. et al., 2002]. Наш небольшой опыт дание потоку осциллирующего характера способствует устра­ (14 наблюдений) показал значительное улучшение состояния нению основного недостатка апнойной оксигенации.

больных с ХОБЛ при проведении ВЧО неинвазивным путем Для проведения осцилляторной ВЧ ИВЛ (ВЧО) использу­ через мундштук с частотой вентиляции 450 циклов в минуту ют разнообразные устройства. Наибольшее распространение сеансами по 15—20 мин. Для повышения эффективности получила модификация, в которой высокочастотные осцилля­ предлагается использовать одновременно с подачей высоко­ ции, генерируемые поршневым насосом или электронно частотных пульсаций в дыхательные пути воздействие и на управляемой мембраной, накладываются на постоянный по­ грудную стенку [Fink J. В., Mahlmeister M. J., 2002].

ток газа [Lunkenheimer P. Р. et al., 1972].

На основании данных литературы и собственных наблюде­ Многочисленные исследования по проблеме ВЧО носили ний можно считать, что осцилляторная ВЧ ИВЛ показана:

преимущественно теоретический характер и были посвящены обоснованию различных гипотез, объясняющих механизмы транспорта газов в легких при вентиляции дыхательными объ­ — у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом;

емами меньше объема мертвого пространства (см. ниже).

— у больных с хроническими обструктивными заболевания­ Здесь же коротко остановимся лишь на некоторых моментах, ми легких (через носовую, лицевую маску или мунд­ представляющих практический интерес.

штук).

Как показали результаты экспериментов на животных с не­ пораженными легкими, эффективный газообмен может под­ держиваться в широком диапазоне частоты осцилляции — от Струйная высокочастотная ИВЛ 5 до 40 Гц. Отмечаются, однако, трудности поддержания адек­ Наиболее распространена и, по нашему мнению, весьма ватной альвеолярной вентиляции при частотах более 20 Гц и перспективна струйная ВЧ ИВЛ (High-frequency jet ventila­ возможность ухудшения элиминации С02 вследствие расши­ tion — HFJV). Существует два основных способа струйной ВЧ рения верхних дыхательных путей и увеличения их объема из ИВЛ: инжекционный и чрескатетерный.

за рефлекторной релаксации мышечного слоя трахеи [Соро В основе инжекционного способа лежит принцип струйной resi E. N. et al., 1982]. В результате этого снижается объем га­ вентиляции легких, предложенный R. D. Sanders (1967), при­ за, поступающего в дистальные бронхи.

меняемый при бронхоскопии, а также в экстренных ситуаци­ Данные о применении ВЧО при экспериментальной ост­ ях при обструкции гортани [Колюцкая О. Д. и др., 1981;

Sei рой обструкции дыхательных путей противоречивы: отмечено bold H. et al., 1983]. При этом струя кислорода, подаваемая как более равномерное распределение газа в легких по срав­ под давлением 1—4 кгс/см2 через инжекционную канюлю, нению с традиционной ИВЛ [Kaiser К. С. et al., 1982], так и создает вокруг конца последней разрежение, вследствие чего отсутствие существенных различий между этими типами вен­ и происходит подсос атмосферного воздуха — инжекционный тиляции [Weinmann G. et al., 1982].

(эжекционный) эффект Вентури.

В клинике ВЧО применяют в основном у новорожденных с При инжекционной ВЧ ИВЛ инжектор соединяется с эн­ респираторным дистресс-синдромом и аспирацией меконием дотрахеальной или трахеостомической трубкой. Через допол­ [Болтенков Н. Д., 1996;

Marshak В. Е., 1981;

Frantz S. D. et al., нительный патрубок инжектора, свободно открывающийся в 1983]. Достаточно эффективной оказалась ВЧО у больных по Рис. 10.1. Устройство уменьшению коэффициента инжекции и соответственно к по­ инжектора (схема).

вышению Fi02. В зависимости от характеристик конкретного а — фаза вдоха;

б — фаза инжектора, а также с учетом роста противодавления при сни­ выдоха.

жении растяжимости легких и возрастании аэродинамическо­ го сопротивления при определенном уровне противодавления инжекция прекращается и происходит сброс части кислорода атмосферу, осущест­ в атмосферу — эффект "опрокидывания" инжектора. При вляется подсос атмо­ этом дыхательный объем уменьшается, a Fi02 становится рав­ сферного воздуха и ной 1,0. Наблюдающиеся иногда трудности в обеспечении сброс выдыхаемого адекватной альвеолярной вентиляции могут быть связаны газа (рис. 10.1). Та­ именно с этими факторами [Зильбер А. П., Шурыгин И. А., ким образом, струй­ 1993].

ная ВЧ ИВЛ всегда Чрескатетерная струйная ВЧ ИВЛ осуществляется путем реализуется при не­ подачи прерывистой струи сжатого газа через тонкий катетер.

герметичном дыха­ В зависимости от методических особенностей данного спосо­ тельном контуре.

ба различают несколько вариантов.

Последнее об­ Одним из них является катетеризация трахеи через естест­ стоятельство пред­ венные дыхательные пути, обычно через носовой ход с распо­ ставляется нам очень ложением выходного отверстия катетера на расстоянии не ме­ важным. Открытый дыхательный контур исключает "борьбу" нее 3—4 см от карины.

больного с аппаратом при сохраненном самостоятельном ды­ Чрескожная транстрахеальная струйная ВЧ ИВЛ, или хании. Скорее всего, на этом основано отмеченное практиче­ "high-frequency percutaneous transtracheal jet ventilation" по тер­ ски всеми авторами облегчение адаптации пациента к ВЧ минологии M. Klain и R. B. Smith, предложивших этот способ ИВЛ по сравнению с традиционными методами. Значительно (1977), основана на введении тонкого катетера (внутренний упрощаются санация дыхательных путей и бронхофиброско- диаметр 1—2 мм) в трахею чрескожной пункцией. Эту мето­ пия, во время которых нет необходимости в прерывании вен­ дику использовали многие исследователи [Ем Ен Гир, 1991;

тиляции. Также не требуется прерывания ВЧ ИВЛ при прове­ Кассиль В. Л., 1993;

Ramesh Р., 1983;

Swartzman S. et al., 1984, дении непрямого массажа сердца, поскольку нажатия на гру­ и др.].

дину не мешают осуществлению вентиляции легких. И нако­ Применяют также другие варианты, в частности введение нец, отсутствие герметизма системы представляет уникальные катетера в интубационную трубку или непосредственно в возможности для проведения высокочастотной вентиляции во бронхи при операциях на магистральных дыхательных путях вспомогательном режиме (ВЧ ВВЛ).

[Бунятян А. А. и др., 1989;

Turnbull A. D. et al., 1981] или осу­ Следует отметить еще одну важную особенность струйной ществление вентиляции через узкий канал специально скон­ ВЧ ИВЛ. При частоте вентиляции более 100 в минуту пульси­ струированной двухпросветной интубационной трубки рующий поток выдоха становится почти непрерывным, что [Klain M. et al., 1981]. Модификацией последнего варианта препятствует аспирации в дыхательные пути содержимого ро­ является способ, предложенный М. Baum и соавт. (1980), — тоглотки, несмотря на отсутствие герметизирующей манжеты. проведение струйной ВЧ ИВЛ с помощью интубационной Дыхательный объем и Fi02 при ВЧ ИВЛ зависят от многих трубки, внутри стенки которой находятся два узких канала, факторов: диаметра и длины инжекционной канюли, положе­ через которые вдувают сжатый газ, выдох происходит через ния сопла инжектора относительно бокового патрубка, рабо­ основной канал эндотрахеальной трубки. Модификация полу­ чего давления, частоты вентиляции и длительности вдоха, чила название "форсированная диффузионная вентиляция" растяжимости легких и аэродинамического сопротивления ("forced diffusion ventilation") [Mutz N., 1984].

дыхательных путей [Barusco G., Giron G. P., 1981;

Carlon G. C, Установлено, что ВЧ ИВЛ существенно уменьшает сброс 1981].

газа через бронхоплевральный свищ [Barringer M. et al., 1982;

Следует подчеркнуть, что коэффициент инжекции и расход Carton G. С. et al, 1983], не повреждает дыхательные пути и газа на выходе инжектора максимальны при отсутствии со­ паренхиму легких [Smith R. В. et al., 1981;

Keszler H. et al., противления вдоху (противодавления). В реальных же услови­ 1982]. Малые дыхательные объемы не вызывают значительно­ ях возрастание внутрилегочного сопротивления приводит к го повышения альвеолярного давления, что уменьшает опас ность баротравмы легких. Показана возможность введения ле­ Наконец, малые размеры ВЧ-респираторов, простота регу­ карственных препаратов в трахею в условиях ВЧ ИВЛ, при лирования параметров вентиляции, отсутствие необходимости этом их воздействие сравнимо с эффективностью при внутри­ в специальных способах адаптации пациента к ВЧ ИВЛ дела­ венном введении [Klain M. et al., 1981].

ют данный метод респираторной поддержки незаменимым В настоящее время струйная ВЧ ИВЛ находит достаточно при транспортировании тяжелобольных и пострадавших на широкое применение в клинике. Она практически полно­ большие расстояния автотранспортом или средствами авиа­ стью вытеснила объемную ВЧ ИВЛ при ларингобронхоско ции (см. главу 39).

пии, широко используется при операциях на легких и пище­ Основные вопросы медико-технического обеспечения воде [Eriksson Т. et al., 1980;

El-Baz N. et al., 1981;

Hilde струйной ВЧ ИВЛ освещены ранее как нами [Кассиль В. Л.

brand P. J. et al., 1984;

Rogers R. С et al., 1984, и др.]. Струй­ и др., 1993], так и другими авторами [Зильбер А. П., Шуры ная ВЧ ИВЛ существенно расширила возможности анесте­ гин И. А., 1993;

Зислин Б. Д., 2001]. Здесь же считаем необхо­ зиологического обеспечения в специальных разделах хирур­ димым коротко осветить лишь одну из очень важных и слож­ гии и стала буквально незаменимой при выполнении пла­ ных задач — кондиционирование газовой смеси при струйной стических оперативных вмешательств на магистральных ды­ ВЧ ИВЛ.

хательных путях [Бунятян А. А. и др., 1989;

Зислин Б. Д., Выходя из конца канюли инжектора или катетера, струя 2001] (см. главу 20) и в микроларингеальной хирургии с ис­ кислорода резко расширяется, в связи с чем, по закону Джо­ пользованием лазера [Плужников М. С. и др., 1989;

Chil уля—Томпсона, значительно снижается температура газа и coat R. Т., 1983]. Струйную ВЧ ИВЛ целесообразно исполь­ уменьшается его относительная влажность.

зовать при литотрипсии под общей анестезией, так как при Существует несколько способов кондиционирования вды­ этом значительно уменьшаются движения камня, связанные хаемого газа при ВЧ ИВЛ. Капельное введение изотоническо­ с дыханием, что позволяет снизить число и интенсивность го раствора хлорида натрия через тонкую иглу, пропущенную разрушающих ударов [Roubi J. J., 1994]. Обоснованным через канюлю инжектора, не оправдало себя, хотя некоторые представляется также применение струйной ВЧ ИВЛ в неот­ авторы отмечают безопасность этого способа даже при дли­ ложной челюстно-лицевой хирургии при массивных травмах тельном, до 6 нед, применении струйной ВЧ ИВЛ [Carlon G. С.

лицевого скелета, трудностях проведения интубации трахеи et al., 1983]. Добиться удовлетворительного увлажнения не или как альтернативы трахеостомии при переломах нижней удается, существует опасность избыточной подачи жидкости в челюсти [Miller J. et al., 1982]. Определенные преимущества дыхательные пути. Кроме того, этот метод не только не обес­ имеет струйная ВЧ ИВЛ в нейрохирургии в связи с отсутст­ печивает обогревание вдыхаемого газа, но, наоборот, способ­ вием колебаний внутричерепного давления, вызванных ды­ ствует дополнительному охлаждению в результате интенсив­ хательными циклами, а также сохранением неподвижности ного испарения [Гальперин Ю. Ш. и др., 1988].

мозга при микронейрохирургических вмешательствах [Lobo В. Р.

Другой способ кондиционирования вдыхаемого газа при et al., 1984, и др.].

инжекционной ВЧ ИВЛ заключается в подаче к боковому Следует отметить определенные успехи, достигнутые при патрубку инжектора теплого пара из парового ингалятора. Это использовании струйной ВЧ ИВЛ при лечении различных позволяет, по мнению Ю. Ш. Гальперина и соавт. (1988), по­ форм острой дыхательной недостаточности [Кассиль В. Л., высить температуру вдыхаемого газа до 30 °С при 100 % отно­ 1985;

Mickell J. J. et al., 1983, и др.], в послеоперационном пе­ сительной влажности, а при использовании повышенной риоде [Мовсумов Ф. Ю., 1987;

Курдюмов В. А., 1989;

Sladen A.

мощности нагревательного элемента — до 35—37 С. Этот et al., 1984, и др.], при тромбоэмболии легочной артерии и способ был реализован в респираторе "Спирон-601", однако и кардиогенном отеке легких [Гологорский В. А. и др., 1995;

его нельзя признать полноценным.

Быков М. В. и др., 2002] в процессе прекращения длительной В настоящее время наилучшим методом считают согрева­ ИВЛ [Кассиль В. Л., 1987;

Лескин Г. С. и др., 2001;

Евлано ние и увлажнение сжатого газа на его пути из респиратора в ва Е. В., 2002;

Klain M. et al., 1984].

канюлю инжектора или катетер. Достаточно эффективная Следует также отметить, что при вентиляционной дыха­ система использована в отечественных ВЧ-респираторах "Ас тельной недостаточности можно проводить ВЧ ИВЛ не ки­ систент-3" и МТ-60. Сжатый кислород обогревается электри­ слородом, а сжатым воздухом [Кассиль В. Л. и др., 2001], что ческим нагревателем, проложенным внутри шланга высокого может быть использовано в "примитивных" условиях, когда в давления на всем его протяжении. Температура измеряется распоряжении врача нет кислорода, но имеется автомашина с в инжекторе и поддерживается на заданном уровне автомати­ компрессором, снабженным воздушным фильтром.

чески.

При чрескатетерной ВЧ ИВЛ проблема кондиционирова­ 4 мл/кг. По мнению J. J. Rouby (1994), поддержание нормо ния вдуваемого газа еще более усложняется в связи с отсутст­ капнии у больных с непораженными легкими возможно при вием эффекта инжекции и проведением вентиляции, как пра­ дыхательном объеме не менее 2 мл/кг, а при легочной пато­ вило, неувлажненным кислородом. логии — не менее 3 мл/кг. Это свидетельствует о сохране­ нии роли конвективного механизма транспорта газов в усло­ виях ВЧ ИВЛ. Поддержание же минимального газообмена 10.2. Патофизиология высокочастотной ИВЛ возможно и при дыхательном объеме меньше объема мертво­ го пространства.

Механизмы транспорта газов при высокочастотной ИВЛ В транспорте газов при этом могут участвовать и другие Для объяснения возможности обеспечения адекватного га­ механизмы.

зообмена при ВЧ ИВЛ с малыми дыхательными объемами, близкими к объему мертвого пространства или даже меньше Прямая альвеолярная вентиляция него, предложен ряд гипотез.

В основе теории "усиленной диффузии" лежат представле­ В связи с несимметричностью бронхиального дерева воз­ ния о том, что в высокоосциллирующем потоке образуются можно поступления вдыхаемого газа в близкорасположенные турбулентные вихри и увеличивается осевая и радиальная дис­ участки легких при малых VT [Fletcher Р. К., Epstein R. A., персия, вследствие чего усиливается смешение газов по срав­ 1982]. Расчеты показывают, что при VT > 0,8 VD прямая альве­ нению с ламинарным потоком [Taylor G., 1954;

Slutsky A. S., олярная вентиляция в состоянии поддерживать удовлетвори­ 1981;

Fretberg J. J., 1981;

Kamm R. D. et al., 1982, и др.]. В ре­ тельный уровень газообмена, а при уменьшении VT до 0,5 от зультате возрастания турбулентности повышается частота VD поддержание газообмена оказывается невозможным даже столкновения молекул в газовом потоке, что имеет определен­ при значительном увеличении частоты вентиляции.

ное сходство с броуновским движением молекул. По расчет­ Исследования на модели бифуркации бронхов показали, ным данным, эффективная осевая диффузия может возрастать что с каждым дыхательным циклом часть газа (около 5 %) ос­ в несколько раз по сравнению с "пассивной" молекулярной тается в дыхательных путях и обеспечивает более глубокое диффузией, при этом линейная скорость потока превышает проникновение вдыхаемого газа в следующем дыхательном 100 см/с. Тогда газообмен при ВЧ ИВЛ обеспечивается пре­ цикле [Haselton F. R., Scherer P. W., 1982]. Каждая из бифур­ имущественно за счет усиленной диффузии при существен­ каций будет способствовать дополнительному изменению ном снижении роли конвекционного механизма газообмена. профиля скорости потока и увеличению суммарного эффекта.

Однако дальнейшие исследования (и клинические наблюде­ Данная гипотеза рассматривается в качестве варианта конвек­ ния) показали, что эффективность элиминации С0 зависит в тивного механизма транспорта газов.

большей степени от величины VT, чем от частоты вентиляции Еще одним возможным конвективным механизмом может [Brusasco V. et al., 1983;

Mitzner W. et al, 1984, и др.], что про­ быть усиление "маятникового" движения газа, т. е. интенсив­ тиворечило представлениям об исключительной роли в газо­ ного перераспределения газа между быстро и медленно опо­ обмене "усиленной диффузии".

рожняющимися альвеолами. Это приводит к уменьшению ре­ гионарной неравномерности распределения газа вследствие Согласно современным представлениям, четкой границы разницы в растяжимости различных участков легких [Loehr J. L.

между альвеолярным и мертвым пространством не существу­ et al., 1982].

ет, величина VD может меняться в зависимости от паттерна вентиляции и состояния бронхолегочной системы. Показа­ На основании представленных данных можно полагать, что но, что при ВЧ ИВЛ по мере увеличения частоты вентиля­ в транспорте газов при ВЧ ИВЛ участвует несколько взаимо­ ции наряду с уменьшением VT происходит и снижение VD по действующих и не исключающих друг друга механизмов, кон­ экспоненциальному типу [Лескин Г. С, 1987;

Chakrabarti M. К., вективный тип газообмена сохраняет свое значение в первую Sykes M. К., 1980]. При этом, хотя и происходит увеличение очередь при относительно низких частотах (1—5 Гц), при бо­ отношения VD/VT, последнее остается меньше 1. Аналогич­ лее высоких частотах возрастает роль "усиленной диффузии" и ные результаты были получены и в условиях ВЧО с частотой кондуктивная зона играет более активную роль, чем при тра­ до 22 Гц [Fletcher P. К., Epstein R. А., 1988]. При этом сни­ диционной ИВЛ [Chakrabarti V. R., 1984;

Chang H. К. et al, жение VT происходит до определенного уровня и, по нашим 1984;

Drazen J. М. et al, 1984].

данным, обеспечение адекватной альвеолярной вентиляции Некоторые другие гипотезы возможных механизмов транс­ при ВЧ ИВЛ с частотой до 5 Гц достигается при VT = 3— порта газов при ВЧ ИВЛ представлены ниже.

170 Биомеханика дыхания при струйной ВЧ ИВЛ В основе предложения проводить ИВЛ с повышенной час­ тотой лежало представление о формировании более низкого по сравнению с традиционной ИВЛ уровня максимального и среднего давления в дыхательных путях, что должно было способствовать уменьшению отрицательного влияния на цен­ тральную гемодинамику. Однако в дальнейшем было установ­ лено, что при ВЧ ИВЛ возникает целый ряд специфических особенностей биомеханики дыхания.

Основная особенность состоит в том, что в процессе ВЧ ИВЛ наблюдается феномен формирования внутреннего ПДКВ, так называемый эффект ауто-ПДКВ [Кассиль В. Л., 1983].

При традиционной ИВЛ с относительно низкой частотой время выдоха заведомо превышает утроенную постоянную времени легких, т. е. время, необходимое для завершения пас­ Рис. 10.2. Кривые давления в дыхательных путях (на уровне бифур­ сивного выдоха. Иная ситуация складывается в условиях ВЧ кации трахеи) при струйной ВЧ ИВЛ.

ИВЛ, когда даже при минимальной частоте вентиляции Цифры — частота вентиляции (циклы в минуту).

циклов в минуту уже создаются предпосылки для задержки газа в легких и их динамической гиперинфляции. Объем по­ следней связан прежде всего с частотой вентиляции (чем она больше, тем короче фаза выдоха), отношением вдох:выдох (то (от 50 до 420 в минуту). Хорошо видно, что по мере увеличе­ же самое) и наконец — рабочим давлением, т. е. VT (чем он ния частоты Р снижается, но нарастает ПДКВ, которое при пик больше, тем больше времени нужно, чтобы легкие опорожни­ частоте более 240 в минуту может достигать значительных ве­ лись и давление в них сравнялось с атмосферным).

личин — более 15 см вод.ст. Это ауто-ПДКВ не соответствует Большое значение имеют и механические свойства легких. уровню ПДКВ в периферических отделах легких, поскольку Снижение их растяжимости мало влияет на величину ауто- если при традиционной ИВЛ происходит уравновешивание ПДКВ, поскольку при этом скорость потока выдыхаемого газа давлений между дистальными и проксимальными участками возрастает и даже при коротком времени выдоха большая легких, то в условиях ВЧ ИВЛ возникает градиент ПДКВ ме­ часть газа успевает покинуть дыхательные пути. В случае же жду трахеей и периферическими участками легких, с более увеличения сопротивления дыхательных путей скорость пото­ высокими значениями на альвеолярном уровне.

ка пассивного выдоха снижается, объем газа, задержанного в Таким образом, контроль за уровнем ауто-ПДКВ (и соот­ легких, и уровень ауто-ПДКВ оказываются существенно вы­ ветственно за степенью гиперинфляции легких) при регистра­ ше. Значение динамической гиперинфляции легких двоякое: с ции давления в верхних дыхательных путях является недоста­ одной стороны, увеличение задержанного объема по сути точно точным. Более адекватным для контроля за величиной можно рассматривать как возрастание ФОЕ, что физиологи­ задержанного объема легких и "внутреннего" ПДКВ является чески целесообразно при выраженных рестриктивных нару­ среднее давление в дыхательных путях, оно в большей степе­ шениях, с другой — объем гиперинфляции легких может дос­ ни соответствует среднему внутрилегочному (альвеолярному) тигать больших значений, особенно при обструктивных нару­ давлению. В этой связи для повышения безопасности струй­ шениях, и формирование высокого внутрилегочного давления ной ВЧ ИВЛ целесообразен мониторинг среднего давления по способно оказывать неблагоприятное влияние на гемодина­ показаниям сильно демпфированного стрелочного манометра.

мику и повышать опасность баротравмы легких. В связи с из­ Упомянутый выше эффект выравнивания вентиляции меж­ ложенным отметим здесь большую опасность повреждения ду зонами с высокой и низкой растяжимостью позволяет по­ легких при увеличении отношения Тi:ТЕ более 1:1 на срок бо­ нять уменьшение сброса воздуха через бронхоплевральный лее 2—3 мин.

свищ во время проведения ВЧ ИВЛ. В подобных ситуациях струйная ВЧ ИВЛ обеспечивает эффективный газообмен, да­ На рис. 10.2 представлены кривые давления на уровне би­ фуркации трахеи при ВЧ ИВЛ, проводимой с разной частотой же если суммарная площадь просвета свищей равна попереч 172 ет VT за счет увеличения скорости струи сжатого газа и коэф­ ному сечению главного бронха [Carlon G. С. et al., 1983;

Jor фициента инжекции. При увеличении отношения Тi:ТЕ при gensen A. et al., 1984], а сброс газа через свищи существенно прочих равных условиях соответственно возрастает и абсо­ уменьшается.

лютное время вдувания. В итоге в том и другом случае наблю­ Специфической особенностью струйной ВЧВЛ является даются повышение минутной и альвеолярной вентиляции лег­ отмечаемое многими авторами улучшение отхождения мокро­ ких, снижение РаС02.

ты. В основе его лежат, по-видимому, два фактора: облегчен­ Мы считаем, однако, что для поддержания адекватного ное отделение мокроты от слизистой в результате воздействия уровня РаС02 в условиях ВЧ ИВЛ более целесообразно ис­ пневматическими импульсами, а также освобождение дыха­ пользовать регулирование рабочего давления. Прежде всего тельных путей вследствие формирования градиента ауто это связано с тем, что в высокочастотных респираторах отно­ ПДКВ между альвеолярным пространством и верхними дыха­ шение вдох: выдох в отличие от рабочего давления регулирует­ тельными путями. По мнению А. П. Зильбера и И. А. Шуры ся не плавно, а ступенчато и увеличение продолжительности гина (1993), клиренс мокроты при струйной ВЧ ИВЛ обуслов­ фазы вдувания всего на 20 % длительности дыхательного цик­ лен исключительно соотношением времени вдох:выдох — ла (что соответствует изменению отношения от 1:2 до 1:1) мо­ мокрота перемещается по направлению к трахее при Тi:ТЕ > жет привести к существенному увеличению внутрилегочного 1:1 (экспульсивный режим). Однако это утверждение проти­ давления. По данным J. J. Rouby и соавт. (1983), A. Mai воречит клиническим наблюдениям и результатам исследова­ (1986), изменение Тi:ТЕ от 1:3 до 1:1 способно привести к по­ ний с введением красящего вещества в трахею, что сопровож­ вышению среднего давления в дыхательных путях в 3—4 раза, далось постепенным удалением бронхиального секрета без ис­ что может вызвать баротравму легких и неблагоприятно по­ пользования инвертированных соотношений времени вдо влиять на гемодинамику. При плавном же регулировании ра­ ха:выдоха. Тем не менее следует признать рекомендацию ис­ бочего давления поддержание необходимого уровня РаС пользования экспульсивных режимов для активации клиренса обеспечивается легче.

мокроты при струйной ВЧ ИВЛ полезной. В тех ситуациях, Альвеолярная вентиляция в значительной мере зависит когда функциональные возможности респиратора не позволя­ также от состояния бронхолегочной системы. При фиксиро­ ют использование этих режимов, может быть с успехом при­ ванных значениях регулируемых параметров вентиляции зна­ менен режим с периодическим увеличением и снижением ра­ чительное увеличение бронхиального сопротивления сопрово­ бочего давления сжатого газа [Кассиль В. Л. и др., 1997].

ждается резким снижением дыхательного объема вследствие уменьшения или полного прекращения подсоса окружающего Газообмен при ВЧ ИВЛ воздуха и даже сброса газа в атмосферу через боковой патру­ бок инжектора.

Патофизиологические особенности газообмена в легких при В клинических наблюдениях струйная ВЧ ИВЛ у больных с струйной ВЧ ИВЛ непосредственно зависят от управляемых па­ выраженной бронхиальной обструкцией приводила к нарастаю­ раметров вентиляции и состояния бронхолегочной системы.

щей гиперкапнии, в связи с чем подобные нарушения биомехани­ ки дыхания могут служить противопоказаниями к данному Альвеолярная вентиляция и элиминация С методу.

Уменьшение же растяжимости системы "легкие—грудная Увеличение частоты вентиляции при постоянных значени­ стенка" при постоянных регулируемых параметрах вентиляции ях рабочего давления сжатого газа (Рраб) и отношения време­ сопровождалось менее выраженным снижением объема под­ ни вдох : выдох сопровождается неуклонным повышением сасываемого воздуха при отсутствии эффекта опрокидывания РаС02. Уменьшение альвеолярной вентиляции в данном слу­ инжектора, поэтому именно у пациентов со сниженной растя­ чае обусловлено двумя причинами.

жимостью легких ВЧ ИВЛ приводит к лучшим результатам.

При увеличении частоты вентиляции пропорционально уменьшаются абсолютное время вдувания в каждом дыхатель­ ном цикле и объем подсасываемого атмосферного воздуха, а Артериальная оксигенация следовательно, и дыхательный объем. При этом увеличение Если в условиях традиционной ИВЛ не наблюдается арте­ частоты вентиляции не предохраняет от развития альвеоляр­ риальная гипоксемия, струйная ВЧ ИВЛ существенных пре­ ной гиповентиляции. Для ее предупреждения необходимо имуществ не имеет, хотя ВЧ ИВЛ в целом обеспечивала более произвести коррекцию одного из двух других регулируемых высокий уровень Ра02. Если же в условиях традиционной параметров: Рраб и/или Тi:ТЕ. При повышении Рраб возраста ИВЛ с Fi02 = 0,5—0,6 Ра02 остается низким, при инжекцион Гемодинамика при ВЧ ИВЛ ной ВЧ ИВЛ с примерно таким же Fi02 оно возрастает, при­ Главное отличие во влиянии на гемодинамику высокочас­ чем с увеличением частоты вентиляции Ра02 постепенно по­ тотной ИВЛ от традиционной состоит в уменьшении или ис­ вышается. Аналогичные эффекты наблюдались и в случае уве­ чезновении колебаний артериального давления, обусловлен­ личения соотношения Тi:ТЕ. По-видимому, это является ре­ ных изменениями внутрилегочного давления в течение дыха­ зультатом создания ауто-ПДКВ. В связи с этим для коррек­ тельного цикла. Что касается влияния ВЧ ИВЛ на ударный и ции артериальной гипоксемии целесообразно использовать минутный объем сердца, общелегочное сосудистое сопротив­ струйную ВЧ ИВЛ.

ление, давление в системе легочной артерии, то здесь данные При высокочастотной ИВЛ, так же как и при традицион­ исследователей весьма противоречивы.

ной, артериальная оксигенация в значительной степени зависит По сведениям ряда авторов, проводивших сравнительную от среднего давления в дыхательных путях и объема легких. От­ оценку влияния на гемодинамику традиционной и ВЧ ИВЛ, личие ВЧ ИВЛ заключается в возможности достижения адек­ при последней наблюдались снижение общего перифериче­ ватного среднего давления при меньших изменениях объема ского сопротивления, увеличение ударного и минутного вы­ легких и альвеолярного давления, что представляется важным броса сердца, снижение общелегочного сосудистого сопро­ как в плане уменьшения опасности развития побочных эффек­ тивления [Атаханов Ш. Э., 1986;

Carlon G. С. et al., 1980;

тов и осложнений, в частности баротравмы легких, обусловлен­ Roubi J. J., 1994, и др.]. Однако другие исследователи не вы­ ной высоким Р [Kolton M. et al., 1982], так и в плане предот­ пик явили существенных различий в гемодинамических эффектах вращения образования гиалиновых мембран [Hamplton P. Р. et при обоих типах вентиляции легких [Calkins J. M. et al., 1984;

al., 1983;

Roubi J. J., 1994]. Струйная ВЧ ИВЛ позволяет обес­ Vincent P. N. et al, 1984, и др.]. Имеются также данные, со­ печить эффективную артериальную оксигенацию у больных с гласно которым ВЧ ИВЛ, наоборот, может оказывать отрица­ поражениями легких очагового характера и при начальных ста­ тельное влияние на гемодинамику, приводя к снижению арте­ диях распространенных поражений легких (отек легких, риального давления, уменьшению ударного и минутного вы­ ОРДС). В ситуациях же с резко выраженными нарушениями броса сердца [Санников В. П., 1986;

Chakrabarti M. К., Sykes M., растяжимости легких при их массивном поражении не удается 1980;

Smith R. В. et al., 1980].

обеспечить достаточное увеличение дополнительного объема в легких в фазу выдоха при одновременном снижении дыхатель­ На наш взгляд, отмеченные противоречия могут быть свя­ ного объема и минутной вентиляции, что сопровождается на­ заны с недостаточным учетом состояния кардиореспиратор растанием гиперкапнии и артериальной гипоксемии. ной системы и выбором рациональных управляемых парамет­ ров вентиляции.

Улучшение артериальной оксигенации может быть связано В эксперименте нами показано, что при здоровых легких в с еще одним механизмом: облегчением диффузии кислорода процессе проведения струйной ВЧ ИВЛ происходит некото­ через альвеолярно-капиллярную мембрану. Предполагается рое улучшение гемодинамики по сравнению с условиями тра­ улучшение диффузии кислорода вследствие перемешивания диционной ИВЛ. Однако после повышения частоты вентиля­ примембранных слоев капиллярного кровотока под влиянием ции до 180 циклов в минуту и более наблюдалось уменьшение высокочастотных пульсаций, что было подтверждено нами в ударного и минутного объемов сердца (на 8—10 %), а при час­ модельных исследованиях. Этот механизм, на наш взгляд, мо­ тоте вентиляции 300 циклов в минуту — еще более выражен­ жет иметь определенное значение в условиях застойного пол­ ное снижение сердечного выброса, увеличение давления в сис­ нокровия легких и возрастания сопротивления диффузии теме легочной артерии и общелегочного сосудистого сопротив­ за счет неперемешиваемых слоев плазмы крови, прилегающих ления, а также снижение артериального давления. Аналогич­ к альвеолярно-капиллярной мембране.

ные, но более выраженные гемодинамические эффекты обна­ Высказана также гипотеза об ускорении диффузии кисло­ ружены и при увеличении отношения вдох:выдох с 1:3 до 1:1,5.

рода через альвеолярно-капиллярную мембрану при ВЧ ИВЛ Отмеченные гемодинамические нарушения, по-видимому, вследствие возникновения так называемого акустического ре­ обусловлены нерациональным выбором управляемых пара­ зонанса и двойного колебательного процесса в легких. По метров вентиляции и формированием "критического" уровня мнению авторов, это должно приводить к усиленному смеши­ альвеолярного ауто-ПДКВ. Таким уровнем (применительно к ванию газов и выравниванию градиента концентраций кисло­ непораженным легким), по данным U. Sjostrand (1980), явля­ рода в различных участках альвеолярного пространства [Не ется ауто-ПДКВ в трахее 6—7 см вод.ст.

мировский Л. И. и др., 1989]. К сожалению, оригинальная ги­ потеза не получила экспериментального подтверждения. При распространенных рестриктивных нарушениях небла гоприятные гемодинамические эффекты возникают реже и — возможность проведения ИВЛ без интубации трахеи (че­ при гораздо более высоких значениях частоты вентиляции рез катетер);

легких и отношении вдох:выдох (и соответственно при более — предохранение от аспирации из верхних дыхательных пу­ высоком уровне ауто-ПДКВ и среднего давления в дыхатель­ тей;

ных путях) [Лескин Г. С, Зверев И. М., 1989;

Зверев И. М., — облегченная эвакуация содержимого трахеобронхиально 1995]. У больных же с очаговыми воспалительными пораже­ го дерева;

ниями легких аналогичные эффекты отмечены при более низ­ кой частоте (220—240 циклов в минуту) и отношении вдох:вы­ — возможность санации дыхательных путей без прерывания дох (1:2 или 1:1,5), что можно объяснить влиянием ВЧ ИВЛ вентиляции легких;

на интактные отделы легких, в которых формирующийся уро­ — уменьшение сброса газа при негерметичных легких;

вень внутрилегочного давления, адекватный для пораженных — возможность обеспечения непрерывной респираторной зон, превышает "критический" для интактных отделов и вы­ поддержки при проведении непрямого массажа сердца;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.