WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«В.Л.Кассиль, М.А.Выжигина, Г.С.Лескин Искусственная и вспомогательная вентиляция легких РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ Москва 'Медицина" 2004 Оглавление УДК 615.816 ББК 54.5 К28 Предисловие ...»

-- [ Страница 2 ] --

* * * 3.1. Влияние искусственной вентиляции легких 3.1. Влияние искусственной вентиляции легких на гемодинамику на гемодинамику Таким образом, существуют два принципа респираторной Наряду с несомненным благоприятным влиянием на орга­ Наряду с несомненным благоприятным влиянием на орга­ поддержки. Первый — это полная замена (протезирование) низм при нарушении или выключении самостоятельного ды­ низм при нарушении или выключении самостоятельного ды­ функции грудной клетки и ее мышц, или как ее называют хания ИВЛ может оказывать отрицательное действие на хания ИВЛ может оказывать отрицательное действие на "дыхательного насоса", обеспечивающего поступление газа в функцию некоторых органов и систем. Наибольшее число ис­ функцию некоторых органов и систем. Наибольшее число ис­ легкие. Второй — это помощь, поддержка акта вдоха или час­ следований посвящено гемодинамическим эффектам ИВЛ.

следований посвящено гемодинамическим эффектам ИВЛ.

тичная замена функции инспираторных мышц.

Известно, что внутригрудная гемодинамика во многом за­ Известно, что внутригрудная гемодинамика во многом за­ Общее для них — вмешательство в легочный газообмен, висит от дыхательного цикла. При самостоятельном дыхании висит от дыхательного цикла. При самостоятельном дыхании направленное на улучшение оксигенации притекающей к лег­ во время вдоха давление в плевральных полостях снижается во время вдоха давление в плевральных полостях снижается ким венозной крови и удаление из нее адекватного количест­ до -10 см вод.ст. При этом происходит "присасывание" крови до - 10 см вод.ст. При этом происходит "присасывание" крови ва двуокиси углерода. Выдох при ИВЛ и ВВЛ должен проис­ к правому предсердию из полых вен, а также снижается дав­ к правому предсердию из полых вен, а также снижается дав­ ходить пассивно, участие в выдохе экспираторных мышц ление в легочных капиллярах, что облегчает приток крови в ление в легочных капиллярах, что облегчает приток крови в крайне нежелательно.

систему малого круга кровообращения (рис. 3.1, а). В норме систему малого круга кровообращения (рис. 3.1, а). В норме Разница между ними — вмешательство в работу мышц вдо­ кровоток в легком во время выдоха составляет 6 %, а во время кровоток в легком во время выдоха составляет 6 %, а во время ха. ИВЛ полностью устраняет участие дыхательной мускулату­ вдоха 9 % от объема циркулирующей крови. В результате во вдоха 9 % от объема циркулирующей крови. В результате во ры в акте дыхания, освобождает ее от всякой работы. Всегда время вдоха увеличивается ударный объем (УО) правого желу­ время вдоха увеличивается ударный объем (УО) правого желу­ ли это полезно — вопрос, нуждающийся в специальном рас­ дочка, а давление в легочной артерии немного (в среднем на дочка, а давление в легочной артерии немного (в среднем на смотрении. ВВЛ позволяет мышцам вдоха функционировать 3 мм рт.ст.) снижается [Дворецкий Д. П., 1994].

3 мм рт.ст.) снижается [Дворецкий Д. П., 1994].

либо только в начале каждой инспираторной фазы, либо в те­ Напомним, что гидродинамическая система легких вклю­ Напомним, что гидродинамическая система легких вклю­ чение всего вдоха, но не обязательно каждого, уменьшая та­ чает в себя не только сосуды малого круга кровообращения, чает в себя не только сосуды малого круга кровообращения, ким образом нагрузку на инспираторные мышцы.

но и бронхиальный кровоток, систему лимфообращения и ин но и бронхиальный кровоток, систему лимфообращения и ин­ терстициальное пространство, которое обеспечивает взаимо терстициальное пространство, которое обеспечивает взаимо рии (рис. 3.2) и ее ветвях, возрастает легочное сосудистое со­ противление, ухудшается приток крови к легким из правого желудочка (в котором также повышается давление). Результа­ том является снижение сердечного выброса и артериального давления, особенно значительное, по данным ряда авторов, при гиповолемии. Во время искусственного вдоха нарушается координация работы левого и правого сердца [Зильбер А. П., 1989;

Prewitt R. М. et al., 1981;

Dorinsky P. M., 1983, и др.].

В течение дыхательного цикла происходят фазовые изме­ нения ударного объема. В начале принудительного вдоха преднагрузка правого желудочка снижается из-за уменьшения венозного притока, а преднагрузка левого желудочка повыша­ ется за счет "выдавливания" крови из сосудистого русла лег­ ких раздувающимися альвеолами. Одновременно возрастает постнагрузка правого желудочка и снижается постнагрузка ле­ вого. Последнее происходит вследствие передачи плеврально­ го давления на левый желудочек и грудную аорту, давление в них повышается относительно брюшного отдела аорты, и дав­ ление, которое должен развить левый желудочек для изгнания крови, становится меньше [Robotham J. L. et al., 1983]. В ре­ зультате выброс из правого желудочка уменьшается, а из лево­ го _ увеличивается, между ними возникает несоответствие.

В конце выдоха внутригрудное давление снижается и веноз­ ный приток увеличивается, что сопровождается повышением выброса из правого желудочка. В это же время преднагрузка левого желудочка снижается, так как легочные сосуды освобо­ ждаются от давления на них раздутыми альвеолами и часть крови задерживается в капиллярах. Это отражается на колеба­ ниях артериального давления, которое в конце вдоха повыша­ ется, а в конце выдоха снижается [Perel A., Pizov R., 1994].

Затруднение венозного притока компенсируется повыше­ нием периферического венозного давления, что приводит к уменьшению физиологического градиента давлений между ар териолами и венулами в паренхиматозных органах. В резуль­ тате в них может наступить уравновешивание этих давлений, ведущее к капиллярному стазу и снижению продукции альбу­ минов в печени. Это в свою очередь сопровождается падени­ действие этих систем. Газообмен происходит не только через ем онкотического давления плазмы, выходом жидкости из ка­ легочные капилляры, но и через стенки артериол и венул, а пилляров в ткани, сгущением и увеличением вязкости крови, также через микрососуды бронхиального кровотока [Дворец­ отечностью тканей и азотемией.

кий Д. П., 1994]. В процессе ИВЛ все эти системы в той или Многими авторами показано, что отрицательное влияние иной степени подвергаются воздействию повышенного давле­ ИВЛ на внутригрудную гемодинамику зависит от объема цир­ ния в дыхательных путях и альвеолах.

кулирующей крови. При гиповолемии это влияние проявляет­ При ИВЛ во время вдувания газовой смеси в трахею внут ся намного сильнее из-за отсутствия или неадекватности ком­ рилегочное давление повышается до 15—20 см вод.ст, (иногда пенсаторного увеличения венозного притока к сердцу. Боль­ выше), а внутриплевральное — до 5—10 см вод.ст. Это приво­ шое значение имеют также максимальное, так называемое пи­ дит к уменьшению притока крови к правому предсердию ковое давление (Рпик) и среднее давление в дыхательных путях (рис. 3.1, б). Раздуваемые изнутри альвеолы передавливают легочные капилляры, повышается давление в легочной арте весь дыхательный цикл, но усреднение не означает, что берет­ ся среднеарифметическое от максимального и минимального давлений. Это среднее интегральное давление. Его можно оп­ ределить и без графической регистрации, по показаниям сильно демпфированного манометра. В современных респира­ торах среднее давление показывается на дисплее или цифро­ вом индикаторе. Со времен работ С. A. Hubay (1955) считает­ ся, что превышение среднего давления в дыхательных путях величины 7—8 см вод.ст, приводит к значительному увеличе­ нию проницаемости микрососудов малого круга и полной блокаде легочного кровотока [Parker J. С. et al., 1984].

Длительное время превалировало мнение, что вредное влияние ИВЛ на гемодинамику можно уменьшить, снизив среднее давление. С этой целью были предложены укорочение фазы вдоха (отношение длительности фазы вдоха к длитель­ ности фазы выдоха, т. е. Тi:ТЕ, не должно превышать 1:1,5);

модинамику следует рассматривать с учетом особенностей ме­ активный выдох (снижение давления во время выдоха ниже ханики дыхания: растяжимости легких (С), сопротивления атмосферного);

проведение ИВЛ малыми дыхательными объе­ дыхательных путей (R) и так называемой постоянной времени мами с большой частотой (40—60 циклов в минуту) и даже легких (т), равной, как известно, произведению R на С (R х асинхронное дыхание (попеременное вдувание газа в правое и С). Для практического завершения основных процессов (рас­ левое легкое).

пределения вдуваемого газа, выравнивания давления в легких Оценка этих способов снижения среднего давления будет в фазу вдоха и удаления отработанного газа в фазу выдоха) представлена в главе 6, здесь же мы считаем необходимым ос­ необходимо примерно 3тета.

тановиться на принципиальном отношении к вопросу о влия­ Так, у взрослого человека с нормальными легкими т со­ нии ИВЛ на гемодинамику. Хотя, как сказано выше, практи­ ставляет 0,3—0,4 с (Зтета = 0,9—1,2 с). При проведении ИВЛ с чески все авторы отмечали ту или иную степень вредного воз­ частотой 18 циклов в минуту и отношением вдох:выдох 1: действия ИВЛ на внутригрудное кровообращение, заметим, длительность вдоха равна 1,1с (примерно З тета), а длительность что подавляющее большинство исследований проведено в выдоха соответственно 2,2 с, т. е. превышает З тета почти в 2 ра­ эксперименте или во время общей анестезии у больных с нор­ за. В результате в конце фазы вдоха происходит выравнивание мальными легкими. Между тем многолетний клинический давления в различных участках легких и альвеолярное давле­ опыт показывает, что в практике интенсивной терапии вред­ ние в конце вдоха мало отличается от Рпик в трахее. Альвео­ ное влияние ИВЛ можно обнаружить крайне редко. Более то­ лярное давление 15—20 см вод.ст, (рис. 3.3, а) может оказы­ го, применение режимов ИВЛ, при которых среднее давление вать неблагоприятное влияние на гемодинамику вследствие значительно повышено, далеко не всегда сопровождается сни­ сдавления венозной части капиллярного русла, увеличения жением УО левого желудочка [Кассиль В. Л., Петраков Г. А., общелегочного сосудистого сопротивления и т. п. В фазу вы­ 1979;

Lurch J. S., Murray J. F., 1972;

Suter P. M. et al., 1975, доха отработанный газ успевает полностью покинуть дыха­ и др.] (см. главу 6). По нашим наблюдениям, даже очень вы­ тельные пути.

сокое Рпик — до 50—60 см вод.ст. — во время ИВЛ у больных с При распространенном рестриктивном процессе вследст­ выраженным снижением бронхиальной проходимости не ока­ вие снижения растяжимости легких и соответственно умень­ зывало сколько-нибудь заметного влияния на гемодинамику шения х Р в трахее и альвеолах также практически одинако­ [Кассиль В. Л., 1987]. Более того, у больного с ОДН переход пик вы. При этом абсолютная величина Рпик при том же дыхатель­ от самостоятельного дыхания, требующего большого расхода ном объеме будет существенно выше [Kacmarek R. M., Hick энергии и напряжения кардиореспираторной системы, к ИВЛ ling К. С, 1993;

Adrogue H. J., Tobin M. J., 1997]. Для пора­ часто сопровождается улучшением гемодинамики, перерас­ женных участков легких это не представляет большой опасно­ пределением кровотока и улучшением кровоснабжения парен­ сти, так как для их раскрытия требуется дополнительная сила.

химатозных органов [Кассиль В. Л., 1987;

Fassoulaki A., Efora В то же время значительное увеличение давления в участках с kopoulou M., 1989].

малоизмененной растяжимостью представляет определенную Все это свидетельствует, что вопрос о влиянии ИВЛ на ге где у большинства больных нет выраженных острых измене­ опасность и в связи с этим оправданной представляется реко­ ний в легких. В интенсивной терапии у тяжелобольных со мендация проводить ИВЛ со сниженным VT и повышенной значительными изменениями механических свойств легких частотой. В фазе выдоха газ легче покидает "жесткие" легкие и эти опасения, на наш взгляд, во многом преувеличены. Нам необходимы специальные режимы для поддержания адекват­ представляется, что стремление к обязательному снижению ного ФОЕ.

среднего давления дыхательного цикла, которое бытует среди При выраженных обструктивных нарушениях Р в трахее пик врачей, далеко не всегда целесообразно. Исключение состав­ существенно возрастает и может достигать больших величин — ляют больные с выраженной гиповолемией.

до 60—70 см вод.ст. Однако вследствие значительного увели­ Вообще снижение минутного объема сердца у больных с чения т альвеолярное давление оказывается значительно тяжелой ОДН совсем не обязательно свидетельствует о вред­ меньше (рис. 3.3, б). Градиент давления между трахеей и аль­ ном влиянии респираторной поддержки на гемодинамику.

веолами в фазе вдоха пропорционально возрастает при увели­ ИВЛ, устраняя гипоксемию, усиленную работу дыхания и на­ чении аэродинамического сопротивления, и в этих условиях пряжение всей кардиореспираторной системы, способствует даже существенное повышение Рпик не сопровождается выра­ значительному снижению потребления кислорода организмом женным нарастанием давления в альвеолах и проявлениями и его циркуляторных потребностей. В связи с этим уменьше­ вредного влияния ИВЛ на гемодинамику.

ние сердечного выброса при улучшении общего состояния Кроме того, в основе влияния ИВЛ на гемодинамику ле­ больного и отсутствии признаков недостаточности кровообра­ жит повышение давления не столько в альвеолах, сколько в щения является скорее благоприятным симптомом.

плевральных полостях. При нормальной растяжимости легких и грудной клетки плевральное давление во время искусствен­ ного вдоха составляет примерно 50 % альвеолярного [Perel A., 3.2. Влияние искусственной вентиляции легких Pizov R., 1994]. При высокой растяжимости легких и снижен­ на легочные функции ной растяжимости грудной стенки (сдавливающие повязки, Многими авторами показано, что при ИВЛ усиливается обширные ожоги и др.) плевральное давление будет близко к несоответствие между распределением воздуха и кровотока в альвеолярному, а при низкой растяжимости легких (массив­ легких [Зильбер А. П., 1986;

Дворецкий Д. П., 1994;

Peters ные пневмонии, ОРДС, отек легких и др.) — значительно R. М., 1984]. В результате увеличиваются объем физиологиче­ ниже.

ского мертвого пространства и шунтирование крови справа Следует, однако, помнить, что специфические эффекты налево, повышается альвеолярно-артериальный градиент по могут наблюдаться не только в фазе вдоха, но и в фазе выдо­ кислороду. Нарушения вентиляционно-перфузионных отно­ ха. Повышенное аэродинамическое сопротивление пассивно­ шений усиливаются с увеличением скорости газового потока му выдоху (при существенном увеличении постоянной време­ при вдохе (более 0,4 л/с) и частоты дыхания. Монотонный ни легких) приводит к тому, что выдыхаемый воздух не успе­ дыхательный объем способствует поступлению воздуха в одни вает покинуть легкие и часть его задерживается. Эта задержка и те же наиболее растяжимые участки легких. Возрастает тем больше, чем выше бронхиальное сопротивление. В таких опасность баротравмы альвеол и бронхиол. В менее растяжи­ условиях возникает градиент давления между альвеолами и мых участках отмечается склонность к ателектазированию.

трахеей и высокое внутрилегочное давление представляет оп­ В результате нарушения вентиляционно-перфузионных отноше­ ределенную опасность в плане не только возможного разви­ ний при ИВЛ происходит снижение ФОЕ [Николаенко Э. М., тия баротравмы легких, но и неблагоприятного влияния на 1989;

Schwinger I. et al., 1989, и др.].

легочный кровоток.

По-видимому, ИВЛ значительно изменяет нормальное Дополнительная задержка газа в легких и соответственно движение воздуха в легких. Согласно математической модели увеличение градиента давления между альвеолами и трахеей Шика—Сидоренко (рис. 3.4, а), при спокойном вдохе конвек­ могут возникать и в отсутствие резко выраженного увеличе­ ционное движение воздуха по дыхательным путям замедляется ния бронхиального сопротивления в случае проведения ИВЛ по мере разветвления бронхиального дерева и на уровне кон с большой частотой или значительным укорочением фазы вы­ дуктивной зоны прекращается. В бронхиолах и альвеолах пе­ доха (см. главы 7 и 10).

ремешивание воздуха осуществляется только за счет диффу­ В связи с изложенным широко распространенное в литера­ зии газов — броуновского движения молекул. В связи с боль­ туре мнение относительно существенного угнетения кровооб­ шей скоростью газового потока при ИВЛ должны происхо­ ращения при ИВЛ с высоким Рпик представляется нам обосно­ дить смещение зоны конвекционного движения в сторону ванным главным образом для анестезиологической практики, нику дыхания зависит прежде всего от исходного состояния легких и всего аппарата внешнего дыхания. Если вентиляци онно-перфузионные отношения в легких до начала ИВЛ не были нарушены, то искусственное дыхание может существен­ но изменить их в отрицательную сторону. Но если ИВЛ начи­ нают при паренхиматозной ОДН, при которой обязательно нарушается отношение результат скорее всего оказыва­ ется обратным. Увеличивая число вентилируемых альвеол, ИВЛ способствует уменьшению шунтирования крови в лег­ ких, снижая тем самым D(A—а)02. В том, что это происходит, сомнений нет, так как часто ИВЛ начинают при D(A—a) более 450 мм рт.ст, в условиях самостоятельного дыхания 100 % кислородом (Fi02 = 1,0). После начала ИВЛ Ра02, как Рис. 3.4. Движение вдыхаемого газа при спонтанном (а) и искусст­ правило, повышается, т. е. альвеолярно-артериальный гради­ венном (б) дыхании применительно к модели Шика—Сидоренко.

ент по кислороду значительно снижается. При этом сдвиг вентиляционно-перфузионных отношений в сторону увеличе­ ния VA происходит не за счет дополнительных энергозатрат альвеол и уменьшение зоны диффузионного газообмена больного, наоборот, работа дыхания у него практически сво­ (рис. 3.4, б). Кроме того, при самостоятельном дыхании в дится к нулю.

большей степени вентилируются периферические участки лег­ То же можно сказать об увеличении отношения ких, которые прилегают к движущимся диафрагме и грудной В условиях самостоятельного дыхания увеличение объема стенке. При ИВЛ, наоборот, наибольшая вентиляция проис­ физиологического мертвого пространства снижает эффек­ ходит в перибронхиальных и медиастинальных участках, где в тивность вентиляции легких и требует от больного дополни­ первую очередь создается положительное давление во время тельных затрат энергии на работу дыхания. При ИВЛ эту ра­ искусственного вдоха.

боту выполняет респиратор. Увеличивая объем принудитель­ Большинство исследователей считают, что ИВЛ значитель­ ного вдоха, можно увеличить VA до нормальной величины, но ухудшает механические свойства легких: их эластическое и т. е. обеспечить необходимый уровень альвеолярной венти­ аэродинамическое сопротивление вдоху возрастает. Увеличе­ ляции.

нию последнего способствует турбулентность газового потока Более существенное значение, на наш взгляд, имеет не­ при ИВЛ. Что касается снижения растяжимости, то механизм равномерность вентиляции из-за опасности баротравмы лег­ его связывают с нарушением активности сурфактанта и повы­ ких и ателектазирования их отдельных участков. Этот небла­ шением поверхностного натяжения в альвеолах, что вызыва­ гоприятный эффект может быть сведен к минимуму при ис­ ется высоким Рпик (более 30 см вод.ст.) [Kolobow Т., 1994, пользовании некоторых специальных режимов ИВЛ (см. гла­ и др.].

ву 6).

Другим фактором, который может отрицательно влиять на В последние годы уделяется много внимания влиянию растяжимость легких, является перераздувание отдельных, ИВЛ на недыхательные функции легких. Хорошо известно, наиболее эластичных групп альвеол, которые сдавливают со­ что ИВЛ, особенно при недостаточном кондиционировании седние, менее эластичные. Кроме того, определенную роль вдыхаемого газа и повышенном Fi02, оказывает неблагопри­ может играть задержка жидкости в интерстициальном про­ ятное влияние на дренажную функцию трахеобронхиального странстве (см. ниже).

дерева, резко угнетает деятельность ворсинок реснитчатого При очень длительной, многолетней ИВЛ механические эпителия. В связи с выключением нормального кашлевого ме­ свойства легких претерпевают существенные изменения. ханизма после интубации трахеи или трахеостомии кашель Л. М. Попова (1983) сообщает, что у трех больных, которым либо отсутствует, либо становится неэффективным даже при ИВЛ проводили в течение 22, 14 и 7,5 лет, растяжимость в нормальной функции экспираторных мышц и достаточном конце этих сроков снизилась до 30, 24 и 25 мл/см вод.ст., а резервном объеме вдоха. Нарушается местный иммунитет ды­ сопротивление дыхательных путей повысилось до 17, 30 и хательной системы [Можаев Г. А., Носов В. В., 1985, и др.].

15 см соответственно. Задержка бронхиального секрета и изменение его реологиче­ ских свойств вызывают падение коллатеральной вентиляции — Все же мы считаем, что влияние ИВЛ на газообмен и меха 68 закрываются поры Кона. Вследствие снижения оттока лимфы (см. ниже) происходит сужение мелких бронхов и бронхиол.

Указанные изменения приводят к нарушению механических свойств легких. Обеспечение полноценного дренирования ды­ хательных путей — одна из первоочередных задач при прове­ дении ИВЛ (см. главу 24).

Большое значение имеет влияние ИВЛ на распределение воды в легких. Напомним некоторые сведения из физиологии.

Перемещение воды из внутрисосудистого в интерстициальное пространство и обратно зависит от перепада между гидроди­ намическим давлением внутри капилляра и гидростатическим вне его, а также от градиента коллоидно-осмотических давле­ ний между плазмой и интерстициальной жидкостью. По зако­ ну Старлинга поток жидкости (Q) выражается следующим уравнением:

В артериальной части капилляра, где гидростатическое дав­ ление преобладает над периваскулярным гидростатическим и коллоидно-осмотическим, жидкость фильтруется в интерсти­ ций (рис. 3.5). В венозной части, где периваскулярное колло­ идно-осмотическое давление выше гидростатического, проис­ ходит резорбция жидкости. Та часть жидкости, которая не подверглась резорбции, удаляется с лимфой.

Однако взаимоотношения между РА, давлением в артери­ альном (Ра) и венозном (Pv) участках капилляра зависят от положения различных участков легкого по отношению к серд­ цу. Согласно Д. Вест (1988) и G. Y. Gibson (1984), при верти­ кальном положении тела в легких можно различать четыре зо­ ны, определяемые гравитационным фактором (рис. 3.6). В вер­ хней зоне (верхушки легких) среднее альвеолярное давление во время дыхательного цикла преобладает над артериальным, которое в свою очередь выше венозного:

РА > Ра > Pv.

Здесь в норме легочный кровоток осуществляется только во время вдоха, когда РА становится ниже атмосферного дав­ ления.

В средней зоне артериальное давление становится выше на воды в легких. А. В. Бобриков и соавт. (1981) показали в среднего альвеолярного, но последнее преобладает над веноз­ эксперименте, что постоянное повышение внутрилегочного ным или равно ему:

давления уже через 3 ч вызывает накопление жидкости в лег­ ких. При ИВЛ лимфоток из легких снижается [Schad H. et al., Ра > РА > Pv.

1978, и др.]. Повышенное внутригрудное давление сдавливает Здесь легочный кровоток осуществляется не за счет разни­ правый лимфатический проток, затрудняя отток лимфы из цы Ра — Pv, а благодаря градиенту Ра — РА. легких. Кроме того, при высоком альвеолярном давлении во В третьей зоне среднее альвеолярное давление в течение время принудительного вдоха может наступить сдавление ле­ дыхательного цикла ниже артериального и венозного: гочных капилляров и лимфатических микрососудов. Это зна­ чительно усиливает процесс фильтрации воды из артериаль­ Ра > Pv > РА.

ной части капилляра в интерстиций, особенно из экстраальве­ олярных сосудов, где давление выше, чем в легочных капил­ Именно здесь легочное кровообращение наиболее интен­ лярах. Наряду с этим происходит сдавление лимфатических сивное.

микрососудов, которые перестают выполнять дренажную Наконец, в четвертой зоне (базальные отделы легких) су­ функцию уже при повышении давления в интерстициальном ществуют те же отношения:

пространстве выше 5 см вод.ст. Указанные процессы могут Pa > Pv > P, A привести к образованию периваскулярных скоплений жидко­ сти в виде муфт, окружающих капилляры. Задержка воды в но перфузия снова снижается из-за местного увеличения ин­ легких особенно выражена при увеличении РАС02. Гипокап терстициального давления на прекапиллярные сосуды.

ния несколько уменьшает опасность развития интерстициаль­ Следовательно, в нижних зонах легких Рвс всегда выше ного отека [Schad Н. et al., 1978, и др.].

Рпв (поскольку Рпв = РА) и фильтрация жидкости происходит Все изложенное относится в основном к длительной ИВЛ.

наиболее интенсивно. Нижние отделы легких, составляющие В условиях анестезии, когда ИВЛ продолжается относительно всего 25—30 % их общей массы, продуцируют около 50 % короткое время, нарушения баланса воды обычно не успевают лимфы, оттекающей по правому лимфатическому протоку развиться или быстро поддаются регрессу и могут не оказать [Dembling R. N.. 1975].

существенного влияния на течение послеоперационного пе­ ИВЛ, существенно изменяя регионарные взаимоотноше­ риода. Однако при большой длительности оперативного вме­ ния между альвеолярным, артериальным и венозным давлени­ шательства и анестезии перемещение воды в интерстиций ем (рис. 3.7), в значительной степени нарушает процесс обме легких начинает играть все большую роль в развитии после­ операционных легочных осложнений. Особенно тяжелые (и быстрые) нарушения водного баланса легких возникают во время однолегочной ИВЛ, когда одно из легких во время опе­ рации выключается из дыхания. Подробнее этот вопрос рас­ смотрен ниже.

Следует также подчеркнуть, что, если ИВЛ проводят в свя­ зи с острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью, нарушения метаболических функций легких (изменение про­ дукции и свойств сурфактантов, отсутствие дезактивации се ротонина и др.) способствуют накоплению воды в интерсти­ циальном пространстве за счет повышения альвеолярно-ка пиллярной проницаемости и увеличения градиента давления через барьер кровь—воздух.

Наконец, в условиях длительной ИВЛ может возникать ги попротеинемия из-за недостаточного снабжения организма энергией и пластическим материалом (азотом). Это приводит к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы, в результате чего могут развиваться отеки как в ткани легких, так и на периферии.

Неблагоприятное влияние ИВЛ на легочное кровообраще­ — механические хирургические воздействия на независи­ ние и метаболизм может привести к снижению активности и мое легкое;

продукции сурфактанта, чему способствуют еще два фактора:

— метод, используемый для вентиляции зависимого лег­ повышенное Fi02 и увеличение диаметра альвеол при их рас­ кого.

тяжении большими дыхательными объемами, в результате че­ Гипоксическая легочная вазоконстрикция, важнейший ме­ го разрушается структура мономолекулярного слоя альвеоляр­ ханизм компенсации, препятствует току крови к невентили ного сурфактанта [Биркун А. А. и др., 1981;

Зильбер А. П., руемым участкам легких, что перераспределяет кровоток в 1989, и др.]. При повышении поверхностного натяжения в пользу вентилируемых зон и частично препятствует росту альвеолах возрастает эластическое сопротивление дыханию, внутрилегочного шунтирования. Однако при этом часть объе­ падает растяжимость легких.

ма крови может поступить в зону анатомических шунтов для Однако нельзя согласиться, что ИВЛ всегда вызывает сни­ поддержания преднагрузки левого сердца. Кроме того, проис­ жение растяжимости легких. Этот процесс зависит не столько ходит значительное повышение давления в легочной артерии, от самой ИВЛ, сколько от состояния легких в процессе искус­ что может вызвать экстравазацию жидкой части крови пре­ ственного дыхания. При развитии бронхолегочных осложне­ имущественно в невентилуруемых зонах. Следует учитывать, ний (трахеобронхит, пневмония, ателектазы и др.) растяжи­ что в вентилируемом легком также могут формироваться ате­ мость легких прогрессивно снижается. По мере улучшения со­ лектазы, особенно если для его вентиляции используется ги стояния больного она, как правило, постепенно увеличивает­ пероксическая газовая смесь. Этому процессу также способст­ ся и становится выше, чем до начала ИВЛ [Кассиль В. Л., вует перераздувание единственного вентилируемого легкого, 1987].

если в него подаются большие дыхательные объемы (более ИВЛ может оказывать неблагоприятное влияние и на дру­ 12 мл/кг). Увеличение VT вызывается необходимостью адек­ гие метаболические функции легких. Так, при длительном ватной элиминации С02 в условиях вдвое сниженной газооб­ проведении искусственного дыхания часто возникает гипер­ менной поверхности легких при однолегочной вентиляции.

коагуляция, связанная с угнетением фибринолитической функции легких [Багдатьев В. Е. и др., 1991, и др.]. Имеются В клинических условиях гипоксическая вазоконстрикция данные, свидетельствующие о нарушении кининрегулирую- устраняется или уменьшается при воздействии не только вы­ щей функции [Темирбаев В. X. и др., 1994], что может оказать сокого Fi02, но и гипокапнии (РаС02 ниже 30 мм рт.ст.), а определенное влияние на развитие ОРДС под воздействием также некоторых анестетиков (фторотан, изофлюран, закись ИВЛ с повышенным Fi02.

азота и др.), вазодилататоров (нитраты, аминофиллин, блока торы кальциевых каналов), при наличии инфекционного про­ Особые условия создаются при однолегочной вентиляции, цесса в невентилируемом легком. Гипоксическую вазоконст что очень часто применяется в торакальной хирургии. Кроме рикцию угнетает также перегрузка объемом жидкости, приме­ того, однолегочная вентиляция может возникнуть случайно, при соскальзывании трубки в один из главных бронхов (см. нение прессорных аминов и тромбоэмболия легочной ар­ главу 5). терии.

Большое влияние на перераспределение вентиляции между При операциях на органах грудной клетки больной чаще обоими легкими оказывает открытая плевральная полость.

всего находится в положении на боку, что тоже оказывает оп­ Независимое (верхнее) легкое, движения которого уже не ог­ ределенное влияние на вентиляционно-перфузионные отно­ раничены грудной клеткой, может быть легко перерастянуто шения. Происходит перераспределение части дыхательного за счет гипервентиляции, оставаясь в то же время в состоянии объема из нижнего (зависимого в гравитационном отноше­ гипоперфузии. В противоположность ему нижнее легкое со­ нии) легкого в верхнее (независимое). Легочный кровоток при храняет состояние гиповентиляции и гиперперфузии.

этом перераспределяется в обратную сторону, он смещается преимущественно в зависимое легкое. В результате значитель­ но увеличивается отношение VD/VT и шунт справа налево, 3.3. Влияние искусственной вентиляции легких возрастает градиент РА02—Ра02.

на некоторые другие функции организма Развивающаяся при этом гипоксемия зависит от ряда фак­ торов: В литературе описаны и некоторые другие неблагоприят­ ные эффекты ИВЛ, в частности Е. Balzamo и соавт. (1996) в эксперименте показали увеличение содержания нейропептида — степень активной гипоксической вазоконстрикции в не­ "Р" в блуждающем, симпатическом и диафрагмальном нервах.

зависимом легком;

Таблица 3.1. Влияние ИВЛ на гемодинамику и функции легких в Это может серьезно нарушить центральную регуляцию само­ разных условиях применения стоятельного дыхания и затруднить процесс прекращения рес­ пираторной поддержки.

Установлено, что при ИВЛ происходит увеличение продук­ ции антидиуретического гормона гипофизом, что приводит к повышению реабсорбции воды в канальцах почек и уменьше­ нию количества мочи. В связи с повышением давления в пра­ вом предсердии может измениться выработка предсердного натрийуретического пептида, в результате возникает ретенция ионов натрия. По мнению ряда авторов [Katz M., Shear L., 1976;

Hall S. et al., 1984;

Bennet H. В., Vender J. S., 1994], на­ рушение функции почек происходит также из-за перераспре­ деления внутрипочечного кровотока (усиление перфузии юк стамедуллярной зоны) и снижения стимуляции барорецепто­ ров каротидного синуса, что приводит к усилению воздейст­ вия на почки симпатической нервной системы и падению об­ щего почечного кровотока.

Однако на практике мы никогда не наблюдали существен­ ного отрицательного влияния ИВЛ на функцию почек. На­ оборот, у больных с начинающейся почечной недостаточно­ стью в результате длительной гипоксии, например при мас­ сивной кровопотере, эклампсической коме, на фоне ИВЛ не­ редко развивалась полиурия как фаза выхода из состояния по­ чечной недостаточности. Можно думать, что фактором, спо­ собствующим восстановлению функции почек, является уст­ ранение гипоксии и повышенного содержания катехоламинов в крови, т. е. спазма артериол. Если у больного возникала олигурия, то, как правило, это было вызвано какой-то другой причиной (интоксикация при перитоните, длительная гипо­ ИВЛ в значительной степени улучшает функции паренхима­ тензия при травматическом шоке и т. д.).

тозных органов. Что касается опасных последствий гипокап Рядом авторов описано нарушение функции печени при нии, то этот вопрос подробнее рассмотрен в главе 23.

ИВЛ, что может быть связано с повышением венозного давле­ Проведение ИВЛ может сопровождаться развитием ряда ния и сопротивления печеночных сосудов (как в артериаль­ осложнений. Однако эти осложнения чаще возникают у паци­ ной, так и в портальной системах), увеличением внутрибрюш ентов, которым ИВЛ начинают слишком поздно, когда дли­ ного давления за счет оттеснения диафрагмы вниз [Manny J.

тельная гипоксия вызвала тяжелые, подчас неустранимые из­ et al., 1979;

Bredenberg С, Paskanik A., 1983;

Bennet H. В., менения в органах и тканях (см. главы 22 и 26), а также при Vender J. S., 1994, и др.]. Показано также повышение давле­ неправильном выборе параметров ИВЛ, использовании не­ ния в печеночных протоках [Johnson E., Hedley-Whyte J., полноценных респираторов и недостаточном уходе за боль­ 1985], вызываемое, возможно, подъемом давления в брюшной ным. Кроме того, ИВЛ очень важный, но далеко не единст­ полости.

венный метод лечения в системе интенсивной терапии. Не­ С ИВЛ может быть связана и дисфункция желудочно-ки­ редко осложнения могут развиться из-за недостаточного пита­ шечного тракта, обусловленная теми же факторами, что и на­ ния больного, неправильного подбора антибактериальной те­ рушения функции печени.

рапии, несвоевременного устранения волемических и метабо­ Считается, что гипервентиляционный режим ИВЛ наруша­ лических нарушений.

ет микроциркуляцию, вызывает сдвиг кривой диссоциации В табл. 3.1 представлены сводные данные о влиянии ИВЛ оксигемоглобина влево, что приводит к тканевой гипоксии на некоторые функции организма в зависимости от условий паренхиматозных органов. Однако это мнение также противо­ применения.

речит клинической практике. У больных с ОДН применение ранению их опасных последствий. Четкое представление о па­ * * * тофизиологии ИВЛ наряду со строгим учетом клинических ИВЛ не является абсолютно полноценной заменой нор­ данных позволяет значительно повысить эффективность ИВЛ мального самостоятельного дыхания. С точки зрения физио­ и ВВЛ и избежать тяжелых осложнений.

логии последнее всегда лучше. Однако возникает вопрос: нор­ мальное или нарушенное самостоятельное дыхание? Если оно 3.4. Особенности патофизиологии вспомогательной нормальное и не требует от больного чрезмерных энергоза­ вентиляции легких трат, то это положение вполне справедливо. Другое дело, ко­ гда собственное дыхание больного нарушено, когда оно не Как было уже указано в предыдущей главе, вспомогатель­ способно обеспечить организм необходимым ему в данный ной вентиляцией легких (ВВЛ) называют поддержание задан­ момент количеством кислорода, поддержать РаС02 на опти­ ного дыхательного объема или минутного объема вентиляции мальном для возникшей ситуации уровне и осуществляется с легких механическим путем при сохраненном самостоятель­ большим расходом энергии. В таких обстоятельствах ИВЛ ном дыхании больного. С этой целью ВВЛ обеспечивает или становится абсолютно необходимой и польза от нее значи­ заданное инспираторное давление в дыхательных путях, или за­ тельно превышает вредные эффекты. Иначе трудно было бы данный дыхательный объем, или объем минутной вентиляции.

представить себе поддержание жизни больных путем ИВЛ на При этом респиратор либо поддерживает каждую инспиратор протяжении многих лет, а такой уникальный опыт имеется ную попытку пациента потоком газа, либо периодически на­ в высококвалифицированных респираторных центрах [По­ кладывает механический принудительный вдох на самостоя­ пова Л. М., 1983;

Lassen A., 1972;

Strahl U., 1978, и др.]. тельное дыхание больного с заданной частотой.

К методам поддержки каждого вдоха относятся все спосо­ Общепринято мнение, что следует выбирать наиболее "фи­ бы триггерной вентиляции легких, когда респиратор "откли­ зиологичные" режимы и параметры ИВЛ, т. е. наиболее близ­ кается" на начало самостоятельного вдоха пациента (инспира кие к параметрам самостоятельного дыхания здорового чело­ торную попытку) заданным образом: искусственно-вспомога­ века. Однако то, что хорошо для здорового организма, далеко тельная вентиляция легких (ИВВЛ), вентиляция с поддержкой не всегда подходит больному на операционном столе или давлением (ВПД), пропорциональная вспомогательная венти­ страдающему тяжелыми нарушениями дыхания. Мы уже упо­ ляция легких (ПВВЛ), поддержка давлением с обеспечением минали, что большая часть данных о вредных эффектах ИВЛ заданного дыхательного объема, объемная поддержка венти­ получена в условиях эксперимента или в наблюдениях за ляции легких (ОПВЛ).

людьми со здоровыми легкими. Но то, что плохо для нор­ Методами периодического наложения принудительного мального организма, может оказаться весьма полезным для вдоха на самостоятельное дыхание являются перемежающаяся больного. Как показано ниже, определенные неблагоприят­ принудительная вентиляция легких (ППВЛ), вентиляция с ные эффекты ИВЛ, например повышенное внутрилегочное двумя фазами положительного давления в дыхательных путях — давление, с успехом используют в лечебных целях. Некоторые двухфазная вентиляция легких (ДФВЛ), которую можно реа­ "антифизиологичные" режимы ИВЛ оказывают благоприятное лизовать как в режиме ВВЛ, так и в режиме ИВЛ, и вспомога­ воздействие на гемодинамику и вентиляционно-перфузион тельная высокочастотная вентиляция легких (ВЧ ВВЛ).

ные отношения в легких, если в результате тяжелого заболева­ ния, травмы или хирургического воздействия эти процессы Особым методом вспомогательной вентиляции является оказались грубо нарушенными. электростимуляция диафрагмы, при которой вдох осуществ­ ляется за счет сокращения этой главной инспираторной мышцы.

На наш взгляд, следует стремиться не к "физиологичности" Патофизиологические аспекты ВВЛ изучены в гораздо ИВЛ, ориентируясь при этом на нормальные константы меньшей степени, чем патофизиология ИВЛ. Логично пред­ здорового человека, а к соответствию параметров респира­ положить, что если ВВЛ проводят с повышением давления в торной поддержки потребностям больного в данный момент.

дыхательных путях (за исключением метода электростимуля­ ции диафрагмы), ее воздействие на гемодинамику и легкие в основном аналогично влиянию ИВЛ. Однако при ВВЛ всту­ Однако в наши намерения вовсе не входит убеждать чита­ пает в действие чрезвычайно важный фактор — элементы са­ теля, что неблагоприятными эффектами ИВЛ можно пренеб­ мостоятельного дыхания. Восстановление функции дыхатель­ регать. Наоборот, необходимо не только помнить о них, но и ного центра благоприятно сказывается на вентиляционно применять ряд профилактических мер, способствующих уст Если это правило не соблюдается, пациент, делая инспира перфузионных отношениях в легких. После перехода от ИВЛ торное усилие, вынужден преодолевать не только эластиче­ к ВВЛ нам не раз приходилось наблюдать увеличение индекса ское и аэродинамическое сопротивление собственных легких, оксигенации (Pa02/Fi02), что, кроме восстановления цен­ но и сопротивление всего внешнего дыхательного контура тральных механизмов, можно также объяснить улучшением (эндотрахеальной трубки, шлангов и т. д.). В связи с этим на вентиляции альвеолярных зон, расположенных в перифериче­ современных аппаратах ИВЛ при откликании по давлению ских отделах легких, наиболее подверженных влиянию отри­ чувствительность триггера отсчитывается не от 0, а от уровня цательного плеврального давления и его величины.

установленного ПДКВ.

Хотя при ВВЛ с поддержкой каждого вдоха длительность инспираторного усилия зависит от чувствительности триггера Практически все авторы единодушно отмечают, что при и занимает по времени незначительную часть дыхательного ВВЛ происходит значительно меньшее респираториндуциро цикла, сам по себе факт даже кратковременного создания фи­ ванное повреждение легких, чем при ИВЛ, причем объясняют зиологических отношений между плевральным и внутрилегоч- это в первую очередь приведенными выше данными о сущест­ ным давлением имеет большое значение. При этих методах венном снижении инспираторного давления в условиях вспо­ ВВЛ увеличивается динамическая растяжимость системы лег­ могательной вентиляции. Однако не меньшее значение имеет кие—грудная клетка, а следовательно, введение в легкие того тот факт, что у подавляющего большинства больных с парен­ же дыхательного объема сопровождается меньшим повышени­ химатозной ОДН, когда повреждение легких особенно реаль­ ем давления в дыхательных путях. Это оказывает благоприят­ но, ВВЛ применяют в более легких стадиях процесса или в ное влияние на приток крови к правому сердцу и системе ле­ период перехода к самостоятельному дыханию, когда нет не­ гочной артерии, причем снижается постнагрузка правого же­ обходимости в высокой Fi02, а воспалительные процессы в лудочка, поскольку переход от ИВЛ к ВПД и особенно ППВЛ легких регрессируют.

практически всегда сопровождается снижением давления в Чрезвычайно важным моментом при всех методах ВВЛ яв­ легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления.

ляется включение в работу инспираторных мышц. Подробнее Увеличивается ударный выброс из левого желудочка, что осо­ об опасности обездвиженности дыхательной мускулатуры см.

бенно важно для больных с гиповолемией. Повышается транс­ главу 4. Здесь же только отметим, что единственным дейст­ порт кислорода. Включаются механизмы саморегуляции перфу­ венным способом профилактики и устранения дистрофиче­ зии и вентиляции легких, что улучшает отношение ских процессов в мышцах является хотя бы частичное восста­ новление самостоятельного дыхания.

В еще большей степени улучшается центральная гемодина­ мика при переходе от ИВЛ к периодическому наложению Следует отметить отсутствие единой точки зрения о пред­ принудительных вдохов на самостоятельное дыхание. Это почтительности того или иного метода ВВЛ в процессе пере­ можно объяснить тем, что повышение внутрилегочного давле­ хода к самостоятельному дыханию. Мы придерживаемся точ­ ния происходит только периодически, а не при каждом вдохе. ки зрения, что при преимущественно вентиляционной форме При урежении принудительных вдохов до 8—10 в минуту при­ дыхательной недостаточности целесообразно использование мерно половина инспираторных усилий переходит в завер­ методов ВВЛ с поддержкой минутной вентиляции легких, а шенный цикл самостоятельного дыхания. при паренхиматозной — методов ВВЛ с поддержкой каждого вдоха.

Однако следует напомнить об одном важном обстоятельст­ ве: улучшение механических свойств легких при ВВЛ наступа­ * * * ет, только если при инспираторной попытке давление в дыха­ тельных путях не снижается ниже атмосферного. Даже крат­ Таким образом, вспомогательная вентиляция легких по ковременное отрицательное давление легко вызывает колла сравнению с ИВЛ сопровождается значительно меньшим от­ бирование мелких (а иногда и достаточно крупных) бронхов и рицательным влиянием на гемодинамику и легкие. Однако нестабильных альвеол со снижением легочной растяжимости это справедливо, только если больной хорошо адаптируется к [Кассиль В. Л., 1974].

данному методу и режиму ВВЛ. Если же респираторную под­ держку применяют во вспомогательном режиме до того, как Поэтому при всех методах ВВЛ необходимо использовать больной выведен из наиболее опасного периода декомпенси положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) не менее рованной гипоксемии, при выраженном утомлении дыхатель­ 5 см вод.ст.

ных мышц, при сохраняющейся потребности в значительном увеличении минутной вентиляции, а также методически не правильно, улучшения газообмена и гемодинамики не проис­ работы аппарата ИВЛ к паттернам дыхания пациента, если ходит. Более того, преждевременное использование ВВЛ зна­ последние не нарушены настолько, что это исключает нор­ чительно ухудшает кровообращение и механические свойства мальный газообмен в легких, и если это не приводит к невы­ легких. Критерии возможности перехода от ИВЛ к ВВЛ и полнению изложенных выше задач респираторной поддержки.

применения ВВЛ в качестве основного метода респираторной Господствовавший ранее практический принцип: если боль­ поддержки обсуждаются в главе 4.

ной сопротивляется респиратору — подави его! (не респира­ тор, естественно, а спонтанное дыхание пациента), уходит в прошлое.

Глава Выбор стратегии респираторной поддержки в настоящее время основан на правильном понимании и решении второй Заменять или поддерживать?

основной задачи механической вентиляции: уменьшение не­ (искусственная или вспомогательная посильной для пациента работы дыхания. При этом большую или меньшую часть работы берет на себя респиратор.

вентиляция легких) Другим важнейшим вопросом эффективности респиратор­ ной поддержки является вообще выбор ее стратегии, решение Как известно, работу по обеспечению самостоятельного вопроса — заменять или поддерживать, протезировать само­ дыхания выполняют дыхательные мышцы. Выше уже упоми­ стоятельно дыхание или помогать ему.

налось, что чрезмерная работа мышц вдоха в неблагоприят­ Ранее, когда к ВВЛ относились в основном как к способу ных условиях приводит к их утомлению и истощению. ИВЛ постепенного прекращения респираторной поддержки, мы полностью устраняет работу мышц и, с одной стороны, дает считали, что переходить от искусственной к вспомогательной им отдых, но с другой — бездействие дыхательной мускулату­ вентиляции легких можно только при отсутствии или значи­ ры вызывает в ней быстро нарастающие дистрофические про­ тельном регрессе тяжелых патологических процессов в легких цессы. В последнем случае восстановление их функции и воз­ (массивная пневмония, ОРДС, выраженный бронхоспазм), а врат к самостоятельному дыханию при прекращении респира­ также при нормализации гемодинамики. Другим критерием торной поддержки сопровождаются значительными затрудне­ возможности перехода от ИВЛ к ВВЛ мы считали хорошую ниями и занимают длительное время.

адаптацию больного к респиратору без применения седатив ных препаратов, Ра02 не ниже 90 мм рт.ст., Sp02 не менее 90 % при Fi02 не выше 0,5 [Кассиль В. Л. и др., 1997]. Однако Об этом необходимо помнить, начиная ИВЛ. Полное осво­ опыт использования современных респираторов у больных с бождение больного от работы дыхания не всегда полезно, тяжелыми формами ОДН заставил пересмотреть эти положе­ особенно в течение длительного времени — более 6—8 ч.

ния.

Сегодня большинство клиницистов выдвигают на первый план ряд существенных преимуществ вспомогательной венти­ В недавнем прошлом ИВЛ в интенсивной терапии рас­ ляции легких перед искусственной. У большинства пациентов сматривали как основной и почти единственный метод респи­ переход к ВВЛ значительно облегчает наступление дыхатель­ раторной поддержки, а ВВЛ — как способ постепенного пере­ ного комфорта, причем при более высоком уровне РаС02, чем хода к самостоятельному дыханию. Разработка и внедрение в при принудительной вентиляции легких. Помимо возможно­ клиническую практику новых методов и режимов ВВЛ стали сти отказа от седативных препаратов и миорелаксантов, под­ основанием для пересмотра этих положений.

черкивается, что ВВЛ оказывает намного менее выраженное Стремление во что бы то ни стало навязать пациенту тео­ неблагоприятное влияние на гемодинамику, хотя в дыхатель­ ретически обоснованный режим ИВЛ уступает место стремле­ ных путях и легких при многих методиках создается положи­ нию подобрать такие параметры вентиляции, при которых у тельное давление, сравнимое по своей величине с тем, кото­ больного создается дыхательный комфорт и он не нуждается в рое мы наблюдаем в процессе ИВЛ. Но чаще всего при таких угнетении самостоятельного дыхания седативными препарата­ режимах, как двухфазная вентиляция легких, искусственная ми, а тем более миорелаксантами. Данный подход, обосно­ вентиляция легких с управляемым давлением и заданным ванный нами ранее [Кассиль В. Л. и др., 1987, 1997], получил объемом, пропорциональная вспомогательная вентиляция новое развитие.

легких и др., давление во время вдоха ниже, чем при ИВЛ.

Появилась возможность эффективно "подстроить" режим В этом сказывается способность современных аппаратов при образования слабо вентилируемых областей легких — зон с спосабливать поток во время вдоха к меняющимся механиче­ низким [Putensen С. et al., 1999]. Одновременно сущест­ ским свойствам легких.

венно увеличивается артериальная оксигенация.

При ВВЛ значительно уменьшаются нарушения вентиля Основным критерием целесообразности перехода от ИВЛ к ционно-перфузионных отношений в легких и стремление к ВВЛ мы считаем способность больного выполнять хотя бы развитию ателектазов. Это связано с появлением в плевраль­ часть работы дыхания, если это не сопровождается снижени­ ных полостях, пусть на короткое время, сниженного давления ем Ра02 и нарушениями гемодинамики. Многое при этом за­ во время инспираторной попытки больного. В норме во время висит от выбора метода ВВЛ.

вдоха наибольшая экскурсия диафрагмы происходит в ее дор­ Считается, что при всех методах ВВЛ, основанных на пе­ сальных отделах. Это сопровождается поступлением воздуха в риодическом наложении принудительного вдоха (например, заднебазальные участки легких, где в силу гравитации осуще­ ППВЛ — см. главу 15), снижения работы дыхания не проис­ ствляется наибольший кровоток. При пассивной диафрагме в ходит [Putensen С, 2000]. С этим трудно полностью согла­ условиях ИВЛ этот эффект отсутствует, а при ВВЛ частично ситься, поскольку многое зависит от частоты принудительных восстанавливается [Reber A. et al., 1998;

Neumann P. et al., вдохов, и минутный расход энергии при ППВЛ ниже, чем при 1999]. В результате повышается индекс оксигенации (Ра02/ спонтанном дыхании в связи с уменьшением частоты послед­ FA).

него. Однако каждый самостоятельный вдох требует выполне­ Очень важным преимуществом ВВЛ перед ИВЛ является ния такой же работы дыхания, как это было до начала меха­ практически отсутствие осложнений при вспомогательной по нической вентиляции легких.

сравнению с искусственной вентиляцией легких. Правда, это Действительно, дозированное уменьшение работы дыхания преимущество проявляется только при методически правиль­ лучше осуществляется методами ВВЛ, при которых поддержи­ ном проведении ВВЛ. Кроме того, следует учитывать, что вается каждая инспираторная попытка, каждый вдох (напри­ ВВЛ чаще всего используют при менее тяжелом состоянии мер, ВПД — см. главу 13). Правильно подобранное давление больных, чем ИВЛ.

поддержки или использование пропорциональной ВВЛ (см.

Все изложенное является основанием рекомендовать мето­ главу 14) существенно снижает потребление кислорода (V02) ды ВВЛ не только для постепенного прекращения ИВЛ, но и дыхательными мышцами.

для использования их как основного способа респираторной По нашему мнению, клиническими критериями возможно­ поддержки даже в остром периоде дыхательной недостаточно­ сти осуществления ВВЛ являются:

сти [Kuhlen R., Rossaint R., 2002].

Нам пришлось наблюдать 8 больных с двусторонней пнев­ монией и ОРДС, у которых встретились существенные труд­ — отсутствие нарушений центральной регуляции дыхания ности в обеспечении оксигенации артериальной крови при (нарушений ритма или патологических ритмов дыхания);

использовании различных режимов управляемой вентиляции — отсутствие воздействия любых препаратов, угнетающих легких даже с высоким Fi02. Все они плохо адаптировались к самостоятельное дыхание, их нельзя вводить по крайней респиратору и им приходилось фармакологически угнетать са­ мере в течение 3—4 ч до попытки перевода на ВВЛ (речь мостоятельное дыхание. У 6 из них отмечалась также неустой­ не идет об анальгетиках, не вызывающих депрессию ды­ чивая гемодинамика, что требовало постоянной инотропной хания);

поддержки. Переход к вспомогательным режимам вентиляции — при переходе к ВВЛ пульс не учащается, артериальное с поддержкой каждого вдоха у 5 из них сопровождался значи­ давление (если оно не было сниженным или не проводит­ тельным повышением Pa02/Fi02, что позволило устранить ся инотропная поддержка) повышается не более чем на опасный уровень гипоксемии, снизить содержание кислорода 10 мм рт.ст.;

во вдыхаемой газовой смеси до 0,45—0,6 и полностью отка­ — хорошая субъективная переносимость режима, в инспира заться от седативных препаратов. В 4 наблюдениях удалось торных попытках не участвуют вспомогательные мышцы;

практически прекратить инфузию допамина и добутамина.

— в условиях ВВЛ частота самостоятельного дыхания не Подобные наблюдения описаны в литературе. Показано, выше 20 и не ниже 10 в минуту.

что восстановление самостоятельного дыхания, которое обес­ печивает от 10 до 30 % общего VE при использовании метода двухфазной вентиляции легких (см. главу 9) у больных с Последнее положение нуждается в комментарии. Некото­ ОРДС, приводит к уменьшению на 10—15 % кровотока в не рые авторы считают допустимой верхнюю границу частоты вентилируемых зонах легких (шунтированные области) без ет мнение, что при этом целесообразно использовать так на­ 35 циклов в минуту [Adrogue A. P., Tobin M. J., 1997;

Quintel M., зываемую щадящую методику ИВЛ, что в первую очередь оз­ Lucke Th., 2000]. С этим трудно согласиться, так как такое начает применение с небольшой частотой малых дыхательных частое дыхание в течение длительного времени у больного с объемов — 6—7 мл/кг, при которых, естественно, развиваются ОДН обязательно приведет к декомпенсации (см. главу 26).

альвеолярная гиповентиляция и гиперкапния (по мнению не­ Исключение составляют больные с ХДН, которые адаптиро­ которых авторов — "допустимая"). Реализация такой методики ваны к частому дыханию (см. ниже). У пациентов с ОДН вы­ требует глубокого фармакологического подавления самостоя­ ход частоты дыхания за граничные пределы может быть вы­ тельного дыхания, вплоть до применения миорелаксантов.

зван неправильным подбором параметров ВВЛ. В случае ис­ Вполне понятно, что при этом о ВВЛ не может быть и речи.

пользования только вентиляции с поддержкой давлением При гиперкапнической дыхательной недостаточности у (ВПД) учащение дыхания больше 20 в минуту можно устра­ больных в раннем послеоперационном периоде или при обо­ нить, повысив заданное Р. Если это не удается при увеличе­ пик стрении ХДН часто используют неинвазивную респираторную нии Р выше, чем Р в условиях ИВЛ, надо возобновить пик плат поддержку через носовую или лицевую маску. При этом не­ ИВЛ или использовать смешанный режим ВВЛ, например редко с самого начала используют методы ВВЛ, поддержи­ ВПД + ППВЛ. Если частота самостоятельного дыхания при вающие каждый вдох, и они являются основными способами поддержке давлением ниже 10 в минуту, можно уменьшить респираторной поддержки. Такой подход позволяет в значи­ заданное Рпик. Обычно это приводит к учащению дыхания, ес­ тельном числе наблюдений избежать интубации трахеи со все­ ли нет — см. предыдущую рекомендацию. При изолирован­ ми ее неблагоприятными последствиями (см. главу 17). При ном использовании ППВЛ чрезмерная частота самостоятель­ неинвазивной ВВЛ необходимо соблюдение всех приведенных ного дыхания может быть устранена учащением принудитель­ выше условий и критериев, кроме одного. Как уже упомина­ ных вдохов, а выраженное брадипноэ — их урежением. На­ лось выше, больные с ХОБЛ и обострением ХДН часто посту­ помним, что при включении режима принудительного под­ пают с явлениями выраженного тахипноэ, частота самостоя­ держания заданной минутной вентиляции (см. главу 15) рес­ тельного дыхания у них снижается очень медленно, в течение пиратор будет поддерживать только МОД. Следовательно, по­ нескольких суток, и редко вообще удается снизить ее до 20 в следний необходимо установить таким, чтобы он был адеква­ минуту.

тен вентиляторным потребностям больного.

Следует также указать, что преждевременный переход к * * * ВВЛ может привести к тяжелым последствиям. Переход от ИВЛ к ВВЛ необходимо проводить под строгим мониторным В заключение отметим, что, исходя из особенностей влия­ наблюдением. Главным параметром этого наблюдения являет­ ния ВВЛ на многие функции организма, чем раньше будет осу­ ся частота самостоятельного дыхания. Как показывает прак­ ществлен успешный переход от ИВЛ к ВВЛ, тем лучше. Его тика, она первая реагирует на какие либо отклонения физио­ можно пробовать осуществить уже после нескольких часов про­ логических параметров от желаемых величин (повышение ведения ИВЛ и устранения опасного уровня гипоксемии, а температуры тела, альвеолярная гиповентиляция или нежела­ иногда и раньше, если гипоксемию не удается быстро ликвиди­ тельная гипервентиляция, развитие гипоксемии, увеличение ровать. Не исключено, что при острой паренхиматозной дыха­ работы дыхания и т. д.).

тельной недостаточности с помощью ВВЛ это удастся сделать Следует также напомнить, что противопоказанием ко всем эффективнее, чем путем ИВЛ. Однако, подчеркнем, именно методам ВВЛ являются нарушения центральной регуляции пробовать и под хорошим контролем. Ни в коем случае нельзя дыхания. Отсутствие ясного сознания не служит абсолютным упорствовать "из принципиальных соображений". Развитие та­ противопоказанием к ВВЛ у интубированного пациента, но хипноэ, появление раздувания крыльев носа и участия шейных глубокая кома часто сопровождается угнетением функции ды­ мышц в инспираторной попытке говорит о выполнении боль­ хательного центра, поэтому следует соблюдать большую осто­ ным чрезмерной работы дыхания и требует либо подбора дру­ рожность.

гих параметров вентиляции, либо возвращения к ИВЛ.

Другой ситуацией, при которой самостоятельное дыхание В конце этой главы мы хотим привести очень существен­ должно быть полностью подавлено, является ОРДС. Это свя­ ное, на наш взгляд, соображение.

зано со значительным риском повреждения легких высоким Нет идеальных и даже оптимальных для всех больных ме­ инспираторным давлением при деградации коллагеновых тодов респираторной поддержки. Выбор стратегии должен за­ структур легочного интерстиция, характерной для поздних висеть от:

стадий синдрома. В настоящее время в литературе превалиру ЧАСТЬ III — характера (этиологии и патогенеза) дыхательной недос­ таточности, стадии развития процесса;

МЕТОДЫ ИСКУССТВЕННОЙ — состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем больного на момент начала респираторной поддержки;

И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ — реакции пациента на выбранный метод ИВЛ или ВВЛ;

— динамики состояния больного в процессе проведения респираторной поддержки. В этой части представлены основные современные методы механической вентиляции легких — ИВЛ и ВВЛ. Существует ряд классификаций, которые по сути не противоречат, но до­ Стратегия, которая была эффективной в начале ее приме­ полняют друг друга [Бурлаков Р. И. и др., 1986;

Лескин Г. С, нения, через несколько часов, а иногда и минут, может ока­ Кассиль В. Л., 1995;

Гальперин Ю. Ш., Кассиль В. Л., 1996;

заться неподходящей, и в связи с изменением состояния па­ Гальперин Ю. С, Бурлаков Р. И., 2002;

Левит А. А. и др., циента ее приходится менять.

2002, и др.], поскольку почти ежегодно появляются новые способы и режимы, предлагаемые различными фирмами.

Как было уже сказано выше (см. главу 2), для всех совре­ Не упорствуйте, навязывая больному свою волю;

иногда ор­ менных методов ИВЛ характерна общая черта — самостоя­ ганизм больного лучше знает, что ему нужно, чем врач.

тельное дыхание пациента отсутствует или подавлено, ритм работы респиратора задается врачом и не зависит от больного.

В связи с этим аппараты ИВЛ разделяют по способу переклю­ чения со вдоха на выдох: по времени, по объему, по давле­ нию, по потоку, по ручному управлению. Методы ИВЛ мож­ но разделить на объемную или традиционную ИВЛ, при кото­ рой регулируются частота и объем вентиляции, и ИВЛ с управляемым давлением, когда задаются частота вентиляции и максимальное давление в дыхательном контуре во время вдоха. В пределах каждого метода выделяют также специаль­ ные режимы в зависимости от формы кривой скорости потока во время вдоха, давления в конце выдоха, отношения времени вдох:выдох. Кроме того, существует классификация ИВЛ по частоте вентиляции: диффузионная (апноэтическая), низко­ частотная, нормочастотная, высокочастотная, осцилляторная.

Для всех методов ВВЛ характерно сохранение в той или иной степени самостоятельного дыхания пациента. Респира­ тор не заменяет спонтанное дыхание, а помогает ему. Обще­ принятой классификации методов ВВЛ не существует. Мето­ ды ВВЛ можно разделить на две основные группы: респира­ тор либо поддерживает каждую или определенную инспира торную попытку пациента дополнительным потоком газа, ли­ бо периодически накладывает механический принудительный вдох на самостоятельное дыхание больного с заданной часто­ той. Однако это разделение методов ВВЛ достаточно условно, так как предложены и другие способы, сочетающие в себе признаки обеих групп, например искусственно-вспомогатель­ ная вентиляция легких, и сочетанная ППВЛ и ВПД.

Кроме того, существуют методы, при которых респиратор либо поддерживает в дыхательных путях заданное положи­ тельное давление во время всего дыхательного цикла ного сознания и полной мышечной релаксации путем прямой (СДППД), либо аппарат помогает создать отрицательное дав­ ларингоскопии, используют ларингоскопы многочисленных ление в плевральных полостях, усиливая сокращения диа­ конструкций с прямым и изогнутым (чаще) клинком. Для ус­ фрагмы электрическим импульсом (электрофреническая сти­ пешной и атравматичной интубации трахеи большое значение муляция дыхания).

имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго Методы и режимы ВВЛ отличаются друг от друга по степе­ соблюдать определенную последовательность этапов ее вы­ ни освобождения больного от работы дыхания, что является полнения.

одной из основных задач вспомогательной вентиляции. В ком­ I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой ру­ плексе интенсивной терапии ВВЛ должна уменьшить энерге­ кой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй тические затраты пациента, обеспечить тренировку дыхатель­ или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раз­ ных мышц и улучшение биомеханики дыхания. При переводе двигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ла­ больного с ИВЛ на самостоятельное дыхание задача ВВЛ сво­ рингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую дится к постепенному увеличению работы дыхания, совер­ часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок шаемой пациентом, и соответствующему снижению работы, так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и осуществляемой респиратором, при исключении напряжения влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

левой стенки клинка.

II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и про­ двигают его конец по направлению к надгортаннику. Необхо­ Глава димо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка.

Способы присоединения респиратора, III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном доступы к дыхательным путям направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, В настоящее время основным способом осуществления целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный респираторной поддержки является вдувание (инсуффляция) хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночни­ газовой смеси в дыхательные пути пациента, хотя известны и ку и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к другие способы: создание перемежающегося давления вокруг смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука подни­ всего тела (боксовый респиратор, "железные легкие") или мала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рыча­ грудной клетки (кирассовый респиратор). Эти способы в на­ гом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен па­ стоящее время практического значения не имеют, и мы не бу­ радонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней че­ дем их касаться. Некоторые другие методы респираторной люсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия поддержки, при которых нет необходимости прямого доступа зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и дес­ к дыхательным путям, например электрофреническая ВВЛ ной несколько слоев марли.

или резонансная стимуляция регионарной вентиляции легких IV этап. Перед введением интубационную трубку следует (вибромассаж), используют сегодня в клинической практике и обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, мы описываем их в соответствующих главах (см. главы 10 и 18).

например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специ­ В этой главе мы остановимся на методических аспектах альный направитель-проводник, конец которого ни в коем двух принципиальных вариантов присоединения респиратора случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой к дыхательным путям: инвазивном (эндотрахеальная и эндо интубационную трубку проводят через правую половину по­ бронхиальная интубация, трахеостомия, катетеризация тра­ лости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортан­ хеи) и неинвазивном (масочные методы).

нику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент по­ мощник извлекает проводник (если его использовали). При 5.1. Эндотрахеальная интубация этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортан­ ник и глоточные синусы (при неправильном положении кон­ Интубация трахеи — наиболее широко используемый при­ ца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку ем для обеспечения доступа к дыхательным путям больного вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказа­ при анестезии и интенсивной терапии. В подавляющем боль­ лась в трахее.

шинстве случаев интубацию проводят в условиях выключен V этап. Трубку фиксируют правой рукой на уровне зубов, Оротрахеальную интубацию выполняют, как правило, для после чего извлекают клинок ларингоскопа.

обеспечения респираторной поддержки во время общей ане­ VI этап. Для того чтобы убедиться, что трубка находится в стезии, в экстренных ситуациях или для проведения ИВЛ в трахее (а не в пищеводе), делают пробное вдувание в трубку.

течение относительно недолгого времени (до 1 сут). Назотра Если при этом помощник слышит дыхательные шумы в лег­ хеальную интубацию обычно используют для осуществления ких (с обеих сторон!) и при прекращении вдувания следует длительной респираторной поддержки. Одним из соображе­ отчетливый выдох, герметизирующую манжету раздувают ний в пользу данной методики является то, что в этом случае шприцем до прекращения выхода воздуха через полость рта больные легче переносят нахождение трубки в дыхательных во время вдоха (не больше). После этого следует еще раз убе­ путях в течение длительного времени. При этом, как правило, диться в правильном положении трубки в трахее. Для этого, не требуется специальной фармакологической адаптации. Во начав ИВЛ, выслушивают все отделы легких, доступные ау время длительной ИВЛ назотрахеальную трубку следует ме­ скультации в данный момент. Этот же прием необходимо по­ нять еженедельно, вводя ее попеременно в разные носовые вторить, если меняют положение больного на операционном ходы.

столе или в койке.

Однако в последние годы отношение к длительной назо­ VII этап. Трубку надежно фиксируют к голове пациента. трахеальной интубации существенно изменилось в связи с по­ Для этого рекомендуется обернуть трубку на уровне резцов од­ явлением многочисленных сообщений о большой частоте раз­ ним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязать трубку уз­ вития синуситов (до 60 %), если трубка находится в носовом ким бинтом и обвязать последний вокруг головы больного. ходе более 1 сут. В связи с этим в настоящее время активно Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица. обсуждается вопрос: что лучше — длительная оротрахеальная Эндотрахеальная трубка может быть введена не только че­ или назотрахеальная интубация. Мы склоняемся к целесооб­ рез полость рта (оротрахеальная интубация), но и через носо­ разности оротрахеальной трубки в связи с намного более про­ вой ход (назотрахеальная интубация). Для выполнения требу­ стым обеспечением при ней санации дыхательных путей и ется такая же ларингоскопия, как описана выше, трубку про­ фибробронхоскопии. Большое значение имеют правильный водят в нижний носовой ход после введения миорелаксантов выбор диаметра трубки и обеспечение тщательного ухода за и ларингоскопии. После появления конца трубки из-под мяг­ больным.

кого неба так, чтобы он был виден, его захватывают корнцан­ "Трудные" эндотрахеальные интубации. Они могут быть гом и ориентируют ко входу в гортань. Помощник продвигает связаны как со сложностями доступа к голосовой щели или ее трубку снаружи, а проводящий интубацию корнцангом на­ деформацией и смещением, а также с патологическими про­ правляет ее конец между голосовыми связками. При хорошей цессами в дыхательных путях (гиперпластические процессы, подвижности шейного отдела позвоночника можно, не поль­ рубцовые поражения, фистулы).

зуясь корнцангом, направить трубку в голосовую щель, на­ Нередко возникают большие трудности при анатомических клонив голову пациента вперед.

особенностях гортаноглотки и верхних дыхательных путей. Их причинами могут быть морбидное ожирение, микрогения (врожденная маленькая нижняя челюсть), прогнатия (недо­ Преимуществами назотрахеального положения интубацион развитая верхняя челюсть), микростомия (маленькая ротовая ной трубки являются:

полость), макроглоссия (увеличенный язык), тугоподвижность — более легкая переносимость ее больным, что позволяет височно-нижнечелюстного сустава, кривошея, шейный спон избежать введения значительных доз седативных препа­ дилез, рубцовые деформации лица и шеи, опухоли верхней ратов;

и нижней челюстей и языка, травмы лицевого скелета [Лат — возможность проведения манипуляций в полости рта.

то И. П., Роузен М., 1989;

Толмачев К. А. и др., 2002, и др.].

Недостатки назотрахеальной интубации:

В этих условиях наиболее целесообразно использовать фиб — более узкий диаметр трубки по сравнению с оротрахеаль робронхоскоп как оптический проводник интубационной ной, что затрудняет санацию дыхательных путей, в том трубки. Альтернативным решением является введение трубки числе — бронхофиброскопию;

по проводнику, проведенному через ларингеальную маску (см.

— возможность пролежней венозных сплетений носовых ниже).

ходов с трудно останавливаемым кровотечением;

Можно использовать ретроградное введение проводника — возможность развития синуситов.

для эндотрахеальной трубки: выполняют чрескожную пунк­ цию шейного отдела трахеи иглой Дюфо в направлении снизу вверх, через которую в трахею, а затем в полость рта проводят Осложнения в процессе эндотрахеальной интубации гибкий пластиковый проводник. Далее извлекают его из по­ Интубация пищевода может произойти при неправильной лости рта и надевают на него интубационную трубку. Провод­ технике выполнения процедуры или при сложной визуализа­ ник натягивают за оба конца и трубку осторожно вводят по ции голосовой щели. Признаки: отсутствие дыхательных дви­ нему в трахею. После этого проводник извлекают через на­ жений грудной стенки, раздувание эпигастрия, отсутствие вы­ ружный конец трубки.

доха по волюметру и отсутствие дыхательных шумов при ау При неуспешности всех описанных манипуляций возмож­ скультации легких, нарастающая гипоксия. Мероприятия: из­ но выполнение трахеостомии или даже коникотомии.

влечение трубки, гипервентиляция через лицевую маску с по­ При опухолях трахеи:

следующей повторной интубацией трахеи при помощи ларин­ госкопа (можно с прямым клинком) или фибробронхоскопа.

— конец трубки должен находиться над опухолью, если при В случае неудачи — применение ларингеальной маски.

этом возможно обеспечить минимально достаточный га­ При случайной интубации пищевода трубкой с проводни­ зообмен;

ком может произойти перфорация пищевода. Признаки: чаще — интубационная трубка не должна касаться поверхности всего проявляются на 2—3-е сутки в виде начинающегося ме опухоли во избежание ее травматического повреждения, диастинита. Мероприятия: при диагностике повреждения in кровотечения, отрыва фрагмента опухоли и обтурации situ — хирургическое ушивание разрыва;

при развитии медиа трубки опухолевыми массами;

стинита — дренирование средостения. Во всех случаях пока­ — интубационную трубку следует провести за опухоль при зано парентеральное питание.

ее расположении вблизи голосовых складок, когда между Травма гортаноглотки и трахеи — разрывы грушевидного опухолью и последними не остается пространства для синуса, разрывы трахеи (продольные на границе мембраноз размещения конца трубки с манжетой (при прямой ла­ ной и хрящевой части, одно- или двусторонние, различной рингоскопии опухоль видна через голосовую щель);

при протяженности, вплоть до перехода на главные бронхи, или большой опухоли на ножке, имитирующей в условиях звездчатые в мембранозной части трахеи). Повреждения могут ИВЛ клапанный механизм;

при полной обтурации про­ быть нанесены как срезом эндотрахеальной трубки (обычно света трахеи опухолью, независимо от уровня ее распо­ продольные), так и проводником, выдвинутым за ее пределы ложения.

(обычно звездчатые), в шейном отделе. Последние нередко проникают в средостение. Признаки: эмфизема средостения и подкожная эмфизема шеи, лица, иногда более распространен­ При рубцовых процессах в трахее и главных бронхах:

ная;

невозможность проведения вентиляции легких (при глу­ боком проникновении трубки в перитрахеальные ткани). Ме­ роприятия: извлечение трубки до уровня голосовой щели (но — попытка насильственного проведения трубки через су­ не экстубация), диагностическая фибробронхоскопия. При женный участок может закончиться отрывом трахеи вы­ звездчатом разрыве задней стенки трахеи показана экстренная ше уровня рубца;

оптимальным решением является пред­ операция — ушивание разрыва и дренирование перитрахеаль варительное бужирование суженного участка жестким ной клетчатки. При продольных травмах хирургическое вме­ бронхоскопом с последующим помещением конца инту шательство требуется только при большой протяженности бационной трубки ниже или на уровне сужения;

разрыва грудного отдела или переходе повреждения на глав­ — при отсутствии жесткого бронхоскопа можно осторожно ные бронхи. При травме грушевидного синуса и продольном проводить через область сужения интубационные трубки, разрыве трахеи в пределах шейного отдела хирургическое вме­ начиная с минимального размера, а затем возрастающего шательство, как правило, не показано. Достаточно осторожно, диаметра до максимально возможного (аналог бужирова лучше с помощью фибробронхоскопа, провести трубку ниже ния).

уровня повреждения и продолжить ИВЛ. Следует отметить, что в этом случае эндотрахеальная трубка не должна нахо­ диться в трахее более 1 сут, в противном случае могут раз­ При широких и множественных трахеопищеводных соусть­ виться инфекционно-воспалительные процессы, затрудняю­ ях показано проведение интубационной трубки ниже уровня щие заживление. При необходимости длительной ИВЛ пока­ поражения при помощи фибробронхоскопа. зана трахеостомия.

Неправильное положение интубационной трубки определя­ — независимый контроль движения и степени аэрации каж­ ется неправильным соотношением между положением трубки дого легкого, управляемый коллапс зависимого легкого, и головой больного. Чаще всего происходит соскальзывание снижение опасности механической травмы оперируемого ее в один из главных бронхов (обычно — правый) при пере­ легкого;

кладывании, изменении положения тела или головы больно­ — возможность постоянной аспирации патологического со­ го, при моторно-двигательном возбуждении пациента. Это держимого из оперируемого легкого без нарушения вен­ может произойти при повороте больного на бок. Эти же фак­ тиляции контралатерального;

торы могут послужить причиной случайной экстубации (пол­ — возможность проведения раздельной независимой венти­ ной или неполной). Смещение интубационной трубки прежде ляции легких.

всего предопределяется ее неправильной фиксацией: жестким креплением коннектора к операционному столу или кровати, ненадежной фиксацией трубки к лицу больного рыхлым бин­ Эндобронхиальную интубацию можно выполнять как с ис­ том, а не пластырем. Самое надежное крепление — обернуть пользованием одноканальных (традиционных и специальных), трубку на уровне зубов пластырем, поверх которого плотно так и двухканальных трубок.

завязывается бинт, обведенный вокруг головы больного.

Показания к эндобронхиальной интубации:

Признаки глубокого положения трубки: отсутствие дыхатель­ Причины, связанные с основным заболеванием:

ных шумов в соответствующих зонах легкого (чаще над верх­ ней долей справа, так как верхнедолевой бронх расположен близко к устью главного бронха). — предупреждение трансбронхиального распространения Мероприятия: если нарушена вентиляция целого легкого — инфекции, злокачественных элементов, "потопления лег­ в первую очередь выпустить часть воздуха из манжеты, чтобы ких", т. е. предупреждение "закупорки" легких, бронхо исключить "грыжу" манжетки, которая полностью или частич­ эктазы, в том числе билатеральные, абсцесс легкого, за­ но перекрывает срез трубки. Если нарушена вентиляция верх­ полненные бронхогенные и паразитарные кисты, дрени­ них отделов легкого — ступенчато подтянуть трубку с шагом рующиеся в бронх, бронхоплевральные и бронхоплевро 1 см под контролем аускультации легких. Эти мероприятия торакальные фистулы при эмпиеме плевры, пищеводно лучше выполнять в условиях фиброоптического контроля. респираторные свищи;

После восстановления вентиляции важно выполнить санацию — легочное кровотечение любой этиологии, бронхолимфо дыхательных путей.

рея;

Признаки случайной экстубации: большая утечка воздуха че­ — бронхиальная утечка воздуха (травма грудной клетки с рез полость рта, снижение пикового давления и объема выдо­ разрывом крупного бронха, большие воздушные кисты ха, падение PetC02, развитие цианоза, невозможность герме­ легкого, послеоперационные решетчатое легкое и фисту­ тизировать контур даже при сохраненной целости манжетки. лы крупных бронхов).

Мероприятия: немедленно выпустить воздух из манжетки, проконтролировать положение трубки при помощи ларинго­ Манипуляционные показания:

скопа;

провести повторную интубацию трахеи. Если есть воз­ можность — использовать фибробронхоскоп.

— анестезиологические: поддержание адекватной вентиля­ 5.2. Эндобронхиальная интубация ции зависимого легкого, не подвергая его опасности ас­ пирации, инфицирования и инкрустирования секрета, Селективную интубацию бронхов используют в анестезио­ крови и лимфы в просвете мелких бронхов;

логии при операциях на легких и бронхах, а также при интен­ — реанимационные: разная степень поражения обоих лег­ сивной терапии для проведения раздельной независимой вен­ ких, в связи с чем требуется обеспечить селективную тиляции легких. Преимуществами этого приема являются:

ИВЛ или селективное ПДКВ, бронхоплевральные сви­ щи, необходимость селективного лаважа легких при фиброзирующем альвеолите, легочных протеинозах и ре­ — относительная защита зависимого легкого от попадания в цидивирующих легочных кровотечениях.

него крови, лимфы, гноя, фрагментов тканей и опухолей;

Выбор трубки для эндобронхиальной интубации соответст­ венно операции и стороне поражения (рис. 5.1):

• пневмонэкто- трубки White;

Кипренского для пра мия слева вого главного бронха;

Robertshaw (правая модель);

Bryce—Smith—Salt;

Гордона—Грина;

• пневмонэкто- трубки Карленса;

Кипренского уни мия справа версальная;

Robertshaw (левая мо­ дель);

Bryce—Smith;

Гебауэра;

Ма­ кинтоша—Литтердаля ;

• лобэктомия,сег- трубки Карленса;

White;

Bryce— ментарная резек- Smith—Salt;

Robertshaw (правая мо ция слева дель);

Кубрякова;

Кипренского для правого главного бронха;

• лобэктомия, сег- трубки Карленса;

Bryce—Smith;

ментарная резек- Robertshaw (левая модель);

Гебау ция справа эра;

Кубрякова;

Кипренского уни­ версальная;

• резекция трахео- одно- и двухканальные трубки без бронхиального ограничительных шпор.

угла При эндобронхиальной интубации двухканальной трубкой очень важно правильно подобрать размер трубки. Для мужчин рекомендуется использовать трубки № 39—42 по шкале Ша рье (№ 6—8 по Меджилу), с наружным диаметром 13—17 мм и внутренним диаметром каждого канала 7—9 мм. Для жен­ щин обычно используют № 35—37 по шкале Шарье (№ 4— по Меджилу) с наружным диаметром 11—12 мм и внутренним диаметром каждого канала 6—7 мм.

Техника интубации двухканальной трубкой Карленса I этап: трубку берут в правую руку за корпус как писчее перо. Бронхиальная ветвь трубки направлена при этом вверх, ограничительная шпора смотрит вниз, наружный ствол (про­ ксимальная часть) направлен вправо. В этом положении труб­ ку осторожно, чтобы не повредить манжеты, подводят к голо­ совой щели.

II этап;

бронхиальную ветвь вводят в голосовую щель на половину ее длины (на 1 — 1,5 см), трубку за корпус поворачи­ вают на 180° по часовой стрелке или против. Ограничительная шпора при этом выводится в верхнее положение (отметим, что слишком глубокое проведение бронхиальной ветви за го­ лосовые складки может затруднить поворот трубки и травми­ Рис. 5.1. Трубки для эндобронхиальной интубации.

ровать черпаловидные хрящи и голосовые складки шпорой). В а — Макинтоша—Литтердаля;

б — Гордона—Грина;

в — Гебауэра;

г — Ки­ таком положении трубку продвигают вперед до погружения пренского;

д — Кубрякова;

е — Уайта;

ж — Карленса.

шпоры за голосовую щель.

Ill этап: трубку обратным поворотом на 90° устанавливают в таком положении, что ее наружный ствол обращен вверх.

При этом бронхиальная ветвь обращена к левой стенке тра­ хеи, оказывая легкое давление на нее.

IVэтап: трубку продвигают вперед, испытывая легкое эла­ стичное сопротивление при скольжении бронхиальной ветви по левой стенке трахеи. Фиксация трубки на карине ощуща­ ется по толчку и сопротивлению дальнейшему продвижению.

При этом бронхиальная ветвь соскальзывает с левой стенки трахеи и погружается в левый главный бронх.

Введение двухканальной трубки без ограничительной шпо­ ры выполняют теми же методическими приемами, при этом проведение ее через голосовую щель осуществляется намного проще. Однако фиксация трубки на карине не имеет четких клинических признаков. Отсутствие шпоры чревато опасно­ стью легкого смещения трубки из заданного положения, кро­ ме того, термопластичность материала делает трубку неуправ­ ляемой, поэтому применение термопластичных двухканаль ных трубок без шпор допустимо только при наличии в опера­ ционной бронхофиброскопа малого диаметра.

При правильном положении двухканальной трубки брон­ хиальная ветвь стоит в просвете левого главного бронха, шпо­ ра фиксируется на медиальной стенке правого главного брон­ ха, между бронхиальной ветвью и шпорой расположена кари на трахеи;

выходное отверстие правого канала открывается над устьем правого главного бронха;

проксимальная часть ос­ новного ствола трубки обращена вверх.

Контроль положения трубки заключается в трех последова­ тельных действиях: "смотреть, слушать, пробовать":

1. "Смотреть": плоскости обоих выходных отверстий про­ ксимального конца трубки должны стоять параллельно рез­ цам, расстояние между резцами и валиком у верхнего края ствола должно быть не более 2 см;

обе половины грудной клетки равномерно участвуют в дыхании.

2. "Слушать" (табл. 5.1 и рис. 5.2):

3. "Пробовать" — проба с катетером. Тонкий аспирацион ный катетер вводят в правый канал трубки. Его конец должен беспрепятственно пройти на несколько сантиметров глубже устья правого канала трубки. Для трубки № 42 — на 35— 37 см, для трубки № 39 — на 32—34 см.

Противопоказания к интубации двухканальными трубками:

— опухоли и рубцовые стенозы трахеи и главных бронхов;

— операции, производимые из заднего торакотомного дос­ тупа (опасность смещения и ротационной окклюзии трубки при повороте больного на живот);

— любые патологические процессы на уровне бифуркации и надбифуркационного отдела трахеи, в том числе анато­ мическая деформация карины (рубец, опухоль, склерома, фистула);

— узкая бронхиальная система;

— дети до 12 лет;

— невладение анестезиологом техникой эндобронхиальной интубации (!).

Эндобронхиалъная интубация однопросветными трубками При отсутствии двухканальных трубок или при наличии противопоказаний к их применению возможно использова­ ние однопросветной трубки обычной или специальной. Для интубации левого главного бронха применяют трубку Ма­ кинтоша—Литтердаля, дистальный конец которой моделиро­ ван с отклонением влево. Для интубации правого бронха су­ ществует специальная трубка Гордона—Грина, которая наря­ ду с отклонением конца вправо имеет фиксирующую шпору, определяющую ее большую устойчивость в заданном поло­ жении по сравнению со стандартными однопросветными трубками.

Для интубации левого главного бронха обычной трубкой при отсутствии бронхофиброскопа используют прием Делче­ ва—Вороновой: для улучшения совпадения осей трахеи и ле­ вого главного бронха голову больного отводят к правому пле­ чу, трубку поворачивают изгибом влево и, подведя к бифурка­ ции трахеи, вращающим движением справа налево продвига­ ют в бронх. Направление трубки в левый главный бронх при выполненной правосторонней торакотомии облегчается, если хирург пережимает правый главный бронх и подталкивает трубку влево. Если в процессе операции выполняется вскры­ Рис. 5.2. Наиболее типичные неправильные положения трубки Кар тие правого главного бронха, хирург может направить конец ленса.

трубки в левый при помощи зажима.

а — глубокое погружение трубки в правый главный бронх с частичной ок­ клюзией верхнедолевого бронха;

б — глубокое погружение трубки в левый главный бронх без окклюзии верхнедолевого бронха;

в — трубка располагает­ Интраоперационная фибробронхоскопия ся высоко в трахее, бронхиальная ветвь упирается в карину, выходное отвер­ при эндобронхиальной интубации стие правого канала прижато к стенке трахеи;

г — глубокое погружение труб­ ки в левый главный бронх с окклюзией верхнедолевого бронха;

д — бронхи­ При эндобронхиальной интубации фибробронхоскоп мало­ альная ветвь трубки располагается в левом главном бронхе;

шпора, угол отхо го диаметра следует проводить через бронхиальный ствол ин- ждения которой слабо выражен, упирается в карину, в этом положении труб­ ка легко проскальзывает полностью в левый главный бронх.

тубационной трубки, что особенно важно при установке труб­ ки без ограничительной шпоры;

при проведении контроля положения трубки бронхоскоп проводится через трахеальный ствол, что позволяет контролировать положение бронхиаль­ — патологические процессы в области бифуркации трахеи ной манжеты относительно главного бронха. Показания к (абсолютное показание);

применению фибробронхоскопа:

предназначен для введения в пищевод (голубой канал, марки­ — сужение и смещение бифуркации трахеи вследствие рованный цифрой "1"), другой, с открытым дистальным кон­ предшествующих воспалительных процессов (абсолютное цом и манжетой большого размера, служит для аспирации же­ показание);

лудочного содержимого или для проведения ИВЛ при попада­ — сужение или смещение главных бронхов внебронхиаль нии длинного канала в трахею (прозрачный канал, маркиро­ ными новообразованиями в средостении.

ванный цифрой "2"). Имеются два размера трубок: для лиц ростом 125—175 см и ростом выше 175 см.

Опасности и осложнения интубации двухканальными Техника введения пищеводно-трахеальной трубки трубками I этап. Трубку вводят в рот и продвигают вперед вслепую Необходимо иметь в виду, что интубация двухпросветной (без применения ларингоскопа) до тех пор, пока резцы или трубкой более травматична, чем однопросветной, прежде все­ альвеолярные отростки не окажутся между двумя черными го по своему влиянию на функцию сердца. Это особенно важ­ кольцами на корпусе трубки.

но для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

// этап. Раздувают фарингеальную большую манжету (че­ Следовательно, при индукции в анестезию доза аналгетиче рез синий контрольный баллончик) объемом от 80 до 100 мл ского компонента должна быть выше не менее чем в 2 раза по воздуха (в зависимости от размера трубки) для предотвраще­ сравнению с традиционной.

ния утечки дыхательного объема через рот и нос при Кроме того, интубация двухпросветными трубками может ИВЛ. В. Ю. Пиковский и Л. А. Мыльникова (2000) указыва­ сопровождаться рядом тяжелых осложнений:

ют, что иногда объем воздуха в проксимальной манжете при­ ходится увеличивать до 120—140 мл в процессе вентиляции легких.

— повреждение черпаловидных хрящей и голосовых скла­ III этап. Раздувают дистальную малую манжету (через бе­ док шпорой при вращательном продвижении трубки;

лый контрольный баллончик) объемом от 12 до 15 мл воздуха — разрыв трахеи или главных бронхов шпорой при приме­ нении трубки слишком большого размера относительно (в зависимости от размера трубки) для предотвращения попа­ размера дыхательных путей;

дания воздуха в желудок.

— затекание патологического содержимого из оперируемого IVэтап. К голубому коннектору (канал № 1, пищеводный) легкого в контралатеральное при применении трубки присоединяют дыхательный мешок и начинают ИВЛ. Так как слишком малого размера;

этот канал в подавляющем большинстве случаев попадает при — тяжелые нарушения газообмена, а также невозможность интубации в пищевод и имеет закрытый дистальный конец, обеспечить управляемый коллапс легкого при неправиль­ подаваемый под давлением воздух выходит через боковые от­ ном положении трубки. верстия. Его проникновению в желудок препятствует раздутая малая манжета, а в полость рта — большая (рис. 5.3), поэтому практически весь дыхательный объем поступает в дыхатель­ Важную помощь в профилактике травматических и пози­ ные пути. Если при аускультации в легких прослушиваются ционных осложнений может оказать применение фиброброн дыхательные шумы и видна экскурсия грудной клетки, зна­ хоскопа.

чит, трубка размещена правильно и ИВЛ следует продолжить.

У ряда больных, находящихся в глубокой коме, пищевод­ ный канал трубки может попасть в трахею, при этом дыха­ 5.3. Интубация комбинированной тельные шумы в легких не выслушиваются. В этом случае сле­ пищеводно-трахеальной трубкой дует немедленно присоединить дыхательный мешок к корот­ В некоторых ургентных ситациях и случаях трудной инту­ кому прозрачному каналу (№ 2), имеющему открытый дис­ бации трахеи доступ к дыхательным путям может быть обес­ тальный конец и продолжить ИВЛ через него. Воздух из боль­ печен специальной термопластической пищеводно-трахеаль­ шой манжеты следует выпустить, герметизм системы будет ной трубкой "Комбитьюб", разработанной фирмой "Kendal" обеспечен малой манжетой, находящейся в трахее.

(Англия). Трубка имеет два канала: один, более длинный с за­ Следует иметь в виду, что при правильном положении крытым дистальным концом и 8 боковыми отверстиями, рас­ трубки выдох происходит также через боковые отверстия, ко­ полагающимися над маленькой обтурирующей манжетой, торые создают определенное сопротивление экспираторному • челюстно-лицевая травма, затрудняющая традиционную интубацию трахеи;

• нестабильность шейного отдела позвоночника, опасность разгибания головы.

Б. В стационарных условиях • "трудные" интубации трахеи, особенно при отсутствии бронхофиброскопа.

В связи со сложностью или невозможностью санации ды­ хательных путей при пищеводном расположении трубки ее использование не должно быть длительным.

Противопоказания к применению комбинированной трубки:

— заболевания, ожог или травма верхнего отдела пищевода (описаны единичные случаи перфорации пищевода [Vezi na D. et al., 1998]);

— обструкция верхних дыхательных путей (инородное тело, отек гортани, ларингоспазм, опухоль).

Рис. 5.3. Комбинированная пищеводно-трахеальная трубка (Комби 5.4. Трахеостомия тюб).

В недавнем прошлом трахеостомия была методом выбора при длительной ИВЛ, особенно у больных с центрогенной и потоку. При этом, как правило, выдох замедляется и возника­ нервно-мышечной ОДН. В последние годы в связи с улучше­ ет положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) [Frass M., нием качества эндотрахеальных трубок и внедрением методов 1992]. Это необходимо учитывать при проведении ИВЛ.

проведения ИВЛ и ВВЛ через маски к трахеостомии стали Основным преимуществом применения комбинированной прибегать реже. Однако эта операция не потеряла своего зна­ трубки является простота манипуляции, быстрота ее выполне­ чения до настоящего времени, так как при длительной ИВЛ ния, отсутствие необходимости в использовании ларингоско­ (обычно более 6—8 сут) трахеостома обеспечивает более ком­ па для визуализации голосовой щели, а также персонала, фортные условия для больного с сохраненным сознанием, об­ имеющего опыт в интубации трахеи традиционным методом.

легчает санацию дыхательных путей и питание больного.

Показания к применению пищеводно-трахеальной трубки:

Техника трахеостомии. Операцию, если к ней нет экстрен­ А. На догоспитальном этапе и в "примитивных" условиях ных показаний, лучше производить после ликвидации гипок­ при необходимости проведения ИВЛ и предупреждения аспи­ сии и стабилизации общего состояния больного на фоне уже рации в дыхательные пути проводимой ИВЛ. Необходимо помнить, что трахеостомию следует выполнять с соблюдением строжайших правил асеп­ • отсутствие необходимого оснащения и навыков традици­ тики, в операционной, как любую полостную операцию.

онной интубации трахеи у персонала;

Оперировать целесообразно в условиях общей анестезии с • коматозное состояние больного;

добавлением местного обезболивания для гидравлической препаровки тканей. Под плечи больного подкладывают попе перечном направлении в предполагаемом месте пункции.

речный валик высотой 10—12 см. Не следует чрезмерно за­ Удалив иглу, через катетер в трахею вводят проводник. Кате­ прокидывать голову — это приводит к смещению трахеи в тер удаляют. После этого осуществляют бужирование специ­ краниальном направлении и изменению анатомических ори­ альным пластмассовым коническим бужом для создания ка­ ентиров.

нала, через который в просвет трахеи по проводнику вводят Разрез кожи длиной 4—5 см лучше делать вертикально от оригинальный расширяющий зажим Ховарда—Келли. Окон­ середины перстневидного хряща вниз (при короткой шее чательное дилатирование производят этим зажимом. Трахео можно произвести горизонтальный разрез длиной 6—7 см на стомическую канюлю вводят в трахею через дилатированный 1,5—2 см ниже перстневидного хряща). Затем тупым путем канал по тому же проводнику. Рекомендуется проводить опе­ раздвигают мягкие ткани до трахеи по "белой линии" шеи.

рацию под эндоскопическим контролем через фибробронхо При этом необходимо постоянно контролировать пальцем по­ скоп, введенный в трахею. Это позволяет полностью контро­ ложение трахеи, чтобы не сместиться в сторону от нее. Пере­ лировать момент пункции трахеи, дилатацию трахеостомиче шеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в за­ ского канала бужом и расширяющим зажимом, что исключает висимости от анатомических особенностей. Некоторые авто­ возможность повреждения задней стенки трахеи иглой, бужом ры рекомендуют пересекать перешеек, чтобы в нем не возни­ и зажимом, предотвращает создание ложного хода в средосте­ кало пролежней от давления канюли. Нельзя чрезмерно ске ние и кровотечение в трахеобронхиальное дерево. Средняя летизировать кольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабже­ продолжительность манипуляции составляет 5—6 мин. При ние ее хрящей (опасность развития Рубцовых осложнений).

необходимости замены канюли в просвет трахеи сначала вво­ По средней линии рассекают два хрящевых полукольца, опти­ дят проводник, по которому проводят новую трахеостомиче мально 2—3-е или 3—4-е. Повреждение 1-го полукольца, а скую канюлю. В настоящее время для выполнения чрескож тем более перстневидного или щитовидного хрящей гортани ной трахеостомии выпускаются специальные наборы (напри­ значительно повышает вероятность образования рубцового мер, фирмы "Portex", Англия).

стеноза после деканюляции.

Считается, что методика чрескожной дилатационной тра­ При выполнении трахеостомии у больных, которым пред­ хеостомии менее травматична и более безопасна по сравне­ полагается длительное стояние канюли в трахее (более 1 мес), нию с хирургической манипуляцией [Игнатьева Л. В., 2002], рекомендуется подшивать края разреза слизистой оболочки хотя анализ результатов применения этой техники показал, трахеи к краям кожной раны. При этом особое внимание сле­ что у 1,8 % пациентов возможны такие осложнения, как кро­ дует обращать на изоляцию хрящей трахеи от просвета по­ вотечение и повреждение задней стенки трахеи [Cantais et al., следней, это значительно снижает возможность их инфициро­ 2002].

вания. Опасения, связанные с возможным формированием Другим методом чрескожного введения канюли является хронической трахеостомии, которая в дальнейшем может по­ трансларингеалъная трахеостомия. Производят пункцию тра­ требовать хирургического устранения, необоснованны. Прак­ хеи, как это описано выше. Затем через иглу вводят гибкий тически всегда трахеальный дефект закрывается самостоятель­ проводник, конец которого под контролем фиброскопа на­ но [Паршин В. Д., 2000].

правляют вверх, по направлению к гортани и выводят в по­ Канюлю закрепляют, обведя вокруг шеи больного две мар­ лость рта. К нему прикрепляют специальный мандрен. Потя­ левые или матерчатые завязки, продетые в отверстия щитка гивая за конец проводника, мандрен вводят в трахею, а затем трахеостомической трубки, которые связывают между собой его дистальный конец выводят через переднюю стенку трахеи на боковой (не на задней!) поверхности шеи легко развязы­ и кожу наружу. На мандрен надевают, отделив его от гибкого ваемым узлом. Недопустимо пришивать щиток канюли к ко­ проводника, трахеостомическую канюлю, которую по методу же, так как в процессе ИВЛ и последующего канюленоситель Сельдингера вводят в трахею. Мандрен извлекают, а канюлю ства в любой момент может возникнуть необходимость в поворачивают на 180° так, чтобы ее конец был ориентирован срочном извлечении и смене канюли.

к карине трахеи. Для данной процедуры также выпускают Чрескожная трахеостомия. В последние годы разработаны специальные наборы (например, фирмы "Mallincrodt", Фран­ методики трахеостомии, позволяющие выполнить манипуля­ ция).

цию в палате, а не в операционной и обойтись без "открыто­ Однако было показано, что трансларингеальная трахеосто­ го" оперативного вмешательства.

мия требует большего времени для выполнения (12—15 мин) При дилатащонной технике трахею пунктируют между вто­ и сопровождается большим числом осложнений, чем дилата рым и третьим кольцами иглой с надетым на нее катетером.

ционная техника (у 8,5 % больных) [Cantais E. et al., 2002].

Некоторые авторы рекомендуют вначале рассекать кожу в по ческая невозможность осуществить неинвазивную ИВЛ в По сообщению G. Gambale и соавт. (2003), из 83 больных, прежние годы заставила нас выполнять трахеостомию. Это которым произвели чрескожную дилатационную трахеосто позволяло разрывать порочный круг. Всем этим пациентам в мию для проведения ИВЛ, у 18 (21,8 %) возникли различные последующем в течение 1—2 сут удалось постепенно прекра­ осложнения (у 17 во время выполнения процедуры). У двух тить респираторную поддержку.

пациентов во время пребывания в стационаре развилась дис координация акта глотания, у одного — нарушение движе­ ний черпаловидных хрящей. Тяжелых осложнений не на­ 5.5. Катетеризация дыхательных путей блюдали, только у одного больного возник стеноз трахеи, В связи с появлением методов струйной высокочастотной что потребовало установки стента. Все же мы встретили опи­ ИВЛ и ВВЛ (см. главу 10) оказалось возможным осуществлять сание одного случая смертельного кровотечения, возникше­ респираторную поддержку путем введения в дыхательные пу­ го во время проведения дилатационной трахеостомии ти не трубок, а тонких инсуффляционных катетеров.

[Gwilyn S., Cooney A., 2004]. Следовательно, манипуляцию Катетер можно ввести в трахею через носовой ход или по­ необходимо осуществлять в условиях операционной, подго­ лость рта с помощью фибробронхоскопа. При этом после вве­ товленной к немедленному проведению оперативного вме­ дения бронхоскопа за голосовые складки через биопсийный шательства для открытой ревизии раны и хирургической ос­ канал вводят гибкий проводник и бронхоскоп извлекают. За­ тановки кровотечения.

тем на проводник надевают катетер и проводят его в дыха­ Показано, что методика чрескожной дилатационной тра­ тельные пути, после чего проводник удаляют. Необходимо по­ хеостомии менее травматична и более безопасна по сравне­ сле этого повторно ввести фибробронхоскоп в трахею, чтобы нию с хирургической манипуляцией [Игнатьева Л. В., 2002].

корригировать правильное положение катетера (обычно его конец должен находиться на 3—4 см выше гребня трахеи).

Показания к трахеостомии:

Для осуществления чрескожной катетеризации трахеи го­ лове больного придают положение затылочного разгибания.

Прокол мягких тканей шеи производят под местной анестези­ — непроходимость гортани, травма гортаноглотки и трахеи;

ей. Место прокола — промежуток между первым и вторым — невозможность выполнения интубации трахеи (анатоми­ кольцами трахеи. Рекомендуемый рядом авторов прокол кри ческие особенности, невладение техникой);

котиреоидной мембраны, с нашей точки зрения, нежелателен — необходимость длительной (более 6—8 сут) ИВЛ;

в связи с более частым развитием осложнений. Прокол следу­ — необходимость проведения респираторной поддержки у ет осуществлять иглой, надетой на шприц с новокаином. Ко­ больных с травмами и заболеваниями лица, дна полости нец иглы направляют сверху вниз косо спереди назад. О вве­ рта и гортани;

дении конца иглы в просвет трахеи узнают по появлению — необходимость улучшить условия для санации и лаважа кашля, при потягивании за поршень в шприце появляется дыхательных путей.

воздух. После этого продвижение иглы нужно немедленно ос­ тановить, чтобы не ранить заднюю стенку трахеи. Затем игле Необходимость в длительной ИВЛ не является прямым по­ придают положение, более близкое к продольной оси трахеи, казанием к трахеостомии. При правильно организованном и шприц отсоединяют. Через иглу в трахею проводят пласт­ уходе за больным респираторная поддержка может быть осу­ массовый проводник, по которому проводят катетер в просвет ществлена в течение очень длительного времени (до года по трахеи по методу Сельдингера. При этом необходимо следить, опыту некоторых клиник) через интубационную трубку.

чтобы конец катетера был направлен в сторону бифуркации В редких случаях нам пришлось прибегать к трахеостомии трахеи, а не в сторону гортани, куда он может повернуться у больных, которым было невозможно прекратить ИВЛ из-за при кашлевых толчках. Кроме того, очень важно, чтобы кате­ крайне выраженной реакции на интубационную трубку при тер был введен на длину не более 4—5 см, в противном случае прекращении введения седативных препаратов. Попытки про­ его конец может войти в один из бронхов, что при струйной будить больного и перевести его на самостоятельное дыхание ВЧ ИВЛ способно привести к баротравме легкого. Надеж­ приводили к необходимости экстренной экстубации на фоне ность фиксации катетера в заданном положении очень важна:

неадекватного восстановления спонтанного дыхания. Через при его выпадении из просвета трахеи в подкожную жировую несколько минут мы были вынуждены вновь загружать боль­ клетчатку в условиях струйной ИВЛ может развиться значи­ ных, вновь интубировать трахею и возобновлять ИВЛ. Техни- тельная подкожная эмфизема.

Достоинства гортанной маски: простота техники использо­ 5.6. Масочные методы вентиляции легких вания, отсутствие необходимости во введении миорелаксан Гортанная (ларингеальная) маска. Эта маска полностью тов, выполнение без введения ларингоскопа, минимальная ре­ подходит по своей форме к гортани и при раздувании манже­ акция сердечно-сосудистой системы при установке, легче пе­ ты, соприкасаясь с окружностью гортани, герметизирует ды­ реносится больным при поверхностной анестезии, является хательный контур. По имени изобретателя маска часто назы­ методом выбора в амбулаторной и малой хирургии, показана вается воздуховодом Брейна (Brian airway). Стандартная маска певцам, актерам, преподавателям ввиду отсутствия контакта с фирмы "Intravent Intern. SA" (США) сделана из мягкой сили­ голосовыми связками.

коновой резины и не содержит латекса. Дистальная часть воз Недостатки гортанной маски: не полностью исключает воз­ духоводного канала открывается в центре эллипсовидной мас­ можность аспирации желудочного содержимого, при слишком ки через три продольных отверстия (рис. 5.4), специальная сильном раздувании манжетки может частично нарушиться раздувная манжетка обтурирует просвет между гортанью и проходимость дыхательных путей.

краями маски. Перед введением маски манжетку рекомендуют слегка раздуть [Dingley J., Asey Т., 1996]. Имеются модифика­ Противопоказания к использованию гортанной маски:

ция гортанной маски с армированной трубкой, а также интра назальные маски. Существуют маски пяти размеров от № для новорожденных до № 5 для пациентов массой свыше 85 кг. — невозможность разогнуть шею и открыть рот пациента больше чем на 1,5 см;

— патология глотки (абсцесс, гематома, опухоль и др.);

Показания к применению ларингеальной маски — обструкция гортани или нижележащих дыхательных пу­ (альтернатива интубации трахеи):

тей;

— увеличенный риск регургитации (неопорожненный желу­ — у пациентов с заболеваниями шейного отдела позвоноч­ док, кишечная непроходимость, большой срок беремен­ ника;

ности и т. д.);

— в хирургической стоматологии при переломах костей ли­ — низкая растяжимость легких и повышенное сопротивле­ ца, лазерной хирургии лица;

ние дыхательных путей.

— в оториноларингологии, особенно детской отологической хирургии;

— при несчастных случаях на догоспитальном этапе (может быть с успехом использована средним медицинским и па Несмотря на ряд сообщений об успешном применении гор­ рамедицинским персоналом);

танной маски для ИВЛ в условиях анестезии [Светлов В. А.

— для ИВЛ при проведении массажа сердца.

и др., 1996;

Жданов О. Н. и др., 2002, и др.], некоторые авто­ ры считают, что лучше использовать ее при сохраненном са­ мостоятельном дыхании или непродолжительной ИВЛ [Пече­ рица В. В. и др., 1996]. В настоящее время гортанные маски стали применяться реже.

Лицевые маски. К ним относятся в первую очередь обыч­ ные ротоносовые маски из резины или специального пласти­ ка, снабженные надувным пояском, обеспечивающим герме­ тичность дыхательного контура при плотном прилегании мас­ ки к лицу.

Особое место занимает ротовая плоская маска Андреева.

Маска имеет малый внутренний объем, снабжена зубной рас­ поркой и специальным фиксатором, удерживающим нижнюю челюсть в правильном положении. При плотном наложении Рис. 5.4. Гортанная (ларингеальная) маска.

на рот маска обеспечивает герметизм дыхательного контура.

1 — стандартный 15-миллиметровый коннектор;

2 — ригидная (армирован­ На нос больного накладывают зажим. Через отверстие в шту­ ная) трубка-воздуховод;

3 — дистальная манжета эллипсовидной формы;

4 — цере маски в полость рта вводят специальный воздуховод с воздуховод к раздувной манжете;

5 — контрольный баллон;

6 — клапан.

длинным косым срезом, помещаемым под надгортанник.

объема. Иногда такую ИВЛ называют объемной1 ("Volume Адаптер наркозного аппарата присоединяют к тому же штуце­ controlled ventilation" — VCV) или традиционной ("Convention­ ру маски, через который пропущен воздуховод. Маска Анд­ al ventilation"). При этом, как уже отмечалось в главе 3, в ды­ реева оказалась достаточно эффективной для обеспечения хательных путях и легких создается повышенное давление.

ИВЛ в основном во время плановых операций. В настоящее После окончания искусственного (принудительного) вдоха время, насколько нам известно, маску не производят, поэтому подача газа в легкие прекращается и происходит выдох, во дальнейшее ее обсуждение нецелесообразно.

время которого давление снижается. Поэтому метод (а вернее, Носовая маска со специальными прокладками, обеспечи­ группа методов или режимов) получил название "ИВЛ с пере­ вающими герметизм дыхательного контура, и малым объемом межающимся положительным давлением" ("Intermittent posi­ мертвого пространства первоначально была сконструирована tive pressure ventilation" — IPPV). В последние годы в англо­ для профилактики сонного апноэ. Однако оказалось, что по­ язычной литературе более широкое распространение получил казания к ее использованию могут быть значительно расши­ термин "управляемая механическая вентиляция легких" ("Con­ рены. Для этого ее конструкция была дополнена специальны­ trolled mechanical ventilation" — CMV).

ми патрубками для проведения желудочного зонда или аспи При традиционной ИВЛ в зависимости от конструктивных рационного катетера.

особенностей респиратора можно задавать либо дыхательный По сравнению с эндотрахеальной или трахеостомической (VT), либо минутный объем (VE) вентиляции, либо обе вели­ трубкой носовая маска, естественно, не обеспечивает столь чины. Частоту дыхания (f) чаще устанавливают независимо от полного герметизма, особенно при значительном повышении других параметров или она является производной, давления в дыхательном контуре, не настолько удобна для как, например, в аппаратах семейства РО. Давление в дыха­ проведения санации дыхательных путей и не так надежно за­ тельных путях во время вдоха, в частности его максимальное щищает их от аспирации содержимого ротоглотки и желудка, (пиковое) значение (Рпик), при объемной ИВЛ является произ­ кроме того, имеется несколько условий, при которых она не водной величиной и зависит от VT, длительности вдоха, фор­ может быть применена (см. главу 17).

мы кривой потока (см. ниже), сопротивления дыхательных Носовая маска, особенно специальная, силиконовая, смо­ путей, растяжимости легких и грудной клетки.

делированная на заказ (по форме лица больного), хорошо Переключение со вдоха на выдох при традиционной ИВЛ переносится пациентом, уменьшает мертвое пространство и осуществляется либо после окончания времени вдоха (Тi) при позволяет осуществлять эффективную вентиляцию, если задаваемой f, либо после введения в легкие заданного объема, больной способен держать рот закрытым. При открытом рте если раздельно задаются VE и VT. При традиционной ИВЛ вы­ эффективность такой ИВЛ близка к нулю [Carrey Z. et al., дох происходит пассивно, т. е. после открытия клапана воздух 1990].

выходит из дыхательных путей под действием эластической Считается, что больным с гипоксической (острой) дыха­ тяги легких и грудной клетки.

тельной недостаточностью, которые часто дышат ртом, боль­ В 50—60-х годах XX в. широко использовали так называе­ ше подходит лицевая (ротоносовая) маска, а пациентам с обо­ мый активный выдох, т. е. снижение давления в фазе выдоха стрением гиперкапнической (хронической) недостаточности — ниже атмосферного. Считалось, что это может уменьшить носовая [Antonelli M. et al., 2002;

Kwok H. et al., 2003].

вредное влияние ИВЛ на гемодинамику [Stoffregen J., 1956, и др.]. Однако вскоре было показано, что субатмосферное давление резко увеличивает преждевременное закрытие дыха­ тельных путей, способствует снижению растяжимости легких Гл а ва и нарушению распределения в них воздуха [Кассиль В. Л., Традиционная искусственная вентиляция 1973;

Norlander О. Р., 1965, и др.]. В настоящее время от ак легких и ее модификации ' Мы возражаем против появившихся в последние годы терминов "ИВЛ с контролируемым объемом" или "объемно-контролируемая 6.1. Традиционная искусственная вентиляция легких ИВЛ". Русское слово "контролировать" означает "осуществлять кон­ троль или надзор", а английский глагол "to control" в данном контек­ Наибольшее распространение в анестезиологии и интен­ сте — "управлять". Строго говоря, "ИВЛ с контролируемым объемом" сивной терапии получил метод ИВЛ, при котором респиратор означает, что респиратор снабжен волюметром [Ожегов С. И., Шве­ вводит в дыхательные пути больного газовую смесь заданного дова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. — М., 1997. — С.292].

Рис. 6.1. Теоретические (а) и ре­ этому в современных респираторах реализована возможность альные (б) кривые давления (Р) регулировать Тi,:ТЕ в широких пределах — от 1:4 до 4:1. (В не­ и потока (V) в дыхательных пу­ которых респираторах устанавливается процент времени вдоха тях, создаваемые респиратором в дыхательном цикле от 25 до 80, что соответствует регулиро­ РО-5.

ванию Тi:ТЕ в указанных выше пределах.) Пунктирная линия — внутрилегоч Все отношения Тi:ТЕ, которые > 1:1, называют универсаль­ ное давление.

ными. Отношение 4:1 рекомендуется применять в наиболее тяжелых стадиях ОРДС. Предполагается, что данный метод может обеспечить лучшую вентиляцию альвеол с увеличенной постоянной времени, снизить объем мертвого пространства за счет улучшения коллатеральной вентиляции, мобилизовать коллабированные альвеолы без перерастяжения нормальных участков легких. При этом среднее давление в дыхательных путях повышается в большей мере, чем Рпик [Маззагатти Ф. А.

и др., 2001]. Однако такое отношение следует использовать с большой осторожностью, поскольку при чрезмерном укороче­ нии фазы выдоха выдыхаемый воздух, особенно при высоком сопротивлении дыхательных путей, не успевает покинуть лег­ кие. В результате увеличивается остаточный объем легких и образуется некий постоянный уровень положительного давле­ тивного выдоха отказались и практически все современные ния в них (см. ниже).

респираторы его не реализуют. На рис. 6.1 представлена ти­ В практике интенсивной терапии, особенно при бронхоле пичная кривая давления, создаваемого в дыхательных путях гочной дыхательной недостаточности, мы рекомендуем прово­ респиратором РО-5. Как видно, давление в начале вдоха по­ дить традиционную ИВЛ с Тi:ТЕ, равным 1:1,5—1:1. При этом вышается быстро, затем, по мере заполнения легких газом, улучшается распределение воздуха в легких, повышается Ра темп прироста давления снижается, кривая изгибается. После и отношение Pa02/Fi02, а следовательно, создается возмож­ достижения Рпик и окончания вдоха начинается выдох и давле­ ность снизить Fi02. Кроме того, увеличение отношения Тi:ТЕ ние быстро снижается до нуля. Скорость потока во время вдо­ (т. е. удлинение фазы вдоха в пределах дыхательного цикла ха в данном случае поддерживается почти постоянной.

при стабильной частоте вентиляции) позволяет, не уменьшая Отношение времени вдох:выдох. Важным регулируемым па­ VT, снизить Рпик и скорость вдувания (рис. 6.2), что очень важ­ раметром традиционной ИВЛ является отношение времени но в плане профилактики баротравмы легких (см. главу 25).

вдох:выдох (Тi:ТЕ), от которого во многом зависит среднее Как правило, больные хорошо переносят отношение 1:1, час­ давление в дыхательных путях во время всего дыхательного то лучше, чем 1:2, но улучшение оксигенации обычно насту­ цикла (см. главу 3). Стремясь как можно больше снизить это пает не сразу, а через 1—2 ч. В отдельных наблюдениях мы давление (опять пресловутое стремление к "физиологичности" использовали отношение 1,5:1 и даже 2:1, что сопровождалось ИВЛ!), большинство авторов 50—70-х годов прошлого века повышением Ра02 и растяжимости легких и не вызывало ка­ считали необходимым, чтобы вдох был короче выдоха. "Иде­ ких-либо нежелательных реакций со стороны гемодинамики альным" считалось отношение Тi:ТЕ = 1:2 [Coumand A. et al., или осложнений в виде баротравмы. Однако считаем обяза­ 1947, и др.], которое и по сей день широко используют при тельным еще раз подчеркнуть необходимость особо строгого анестезии и интенсивной терапии. По-видимому, его наибо­ наблюдения за этими пациентами, мониторинга газообмена, лее целесообразно применять у больных с нормальной растя­ гемодинамики и механических свойств легких.

жимостью легких и проходимостью дыхательных путей.

Инспираторный поток и форма его кривой. Величина ин Однако позже было установлено, что чем продолжительнее спираторного потока при традиционной ИВЛ, по реко­ вдох, тем лучше распределение вдыхаемого газа в легких при мендации большинства авторов, должна в 3 раза превышать патологических процессах в них, сопровождающихся неравно­ величину минутной вентиляции (VE). Большинство современ­ мерностью вентиляции и образованием участков с разной по­ ных респираторов позволяет регулировать V в достаточно ши­ стоянной времени [Николаенко Э. М., 1989;

Borus S., 1981;

роких пределах. Если скорость потока будет недостаточной, Lachmann В. et al., 1981, 1982;

Giordano A. J., 1988, и др.]. По аппарат не обеспечит заданную величину VE, а если чрезмер Рис. 6.2. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при отношении вдох:выдох 1:4 (а), 1:2 (б), 1:1 (в), 3:1 (г). Респиратор "Pu­ ritan-Bennett 7200".

ной — дыхательный объем будет введен слишком быстро, снизится отношение вдох : выдох, у больного в начале вдоха возникнет ощущение толчка.

Существенное значение имеет форма кривой потока во время вдоха. Современные респираторы позволяют создать четыре формы, или типа, кривых:

1) постоянный поток во время вдоха (рис. 6.3, а);

2) снижающийся поток, при котором максимум скорости приходится на начало вдоха, или "рампообразная" кривая (рис. 6.3, б);

3) возрастающий поток, при котором максимум скорости приходится на конец вдоха (рис. 6.3, в);

4) синусоидальный поток, при котором максимум скорости приходится на середину вдоха (рис. 6.3, г).

Установлена прямая связь между типом кривой потока и давлением в дыхательных путях. Теоретические исследования [Гальперин Ю. ГЛ., Кассиль В. Л., 1995] и клиническая прак­ тика показывают, что наибольшее Рпик создается при третьем типе (возрастающий поток). В настоящее время эту форму кривой применяют редко и во многих современных респира­ торах она вообще отсутствует.

Рис. 6.3. Теоретические и реальные кривые давления (Р) и потока В упомянутом исследовании было также показано, что при (V) в дыхательных путях при постоянном (а), снижающемся (б), воз­ постоянной скорости потока происходит постоянный прирост растающем (в) и синусоидальном (г) потоках во время вдоха.

объема во время вдоха. При втором типе кривой наибольший Рис. 6.4. Режим традици­ онной ИВЛ с инспиратор прирост объема происходит в первую треть вдоха, затем объем ной паузой ("плато").

воздуха в легких увеличивается медленнее. Скорость введения Теоретические (а) и реальные объема в легкие имеет особое значение, если у больного со­ (б) кривые давления (Р) и по­ хранено самостоятельное дыхание и ему проводят ВВЛ. При тока (V) в дыхательных путях.

попытке самостоятельного вдоха в дыхательных путях на ко­ Пунктирная линия — внутри роткое, но ощутимое для больного время возникает поток.

легочное давление.

Если при этом респиратор не "успевает" подать соответствую­ щий поток газовой смеси, возникает разрежение, сопровож­ дающееся пролабированием мембранозной части трахеи или спадением нестабильных стенок бронхов, что приводит к на­ рушению адаптации больного к аппарату во время ВВЛ. Сле­ довательно, наиболее приемлемой будет форма кривой пото­ ка, при которой максимум скорости будет ближе к началу вдоха. Анализ кривых потока установил также, что минималь­ ная величина среднего давления в дыхательных путях свойст­ венна возрастающей форме кривой потока.

Теоретические исследования также показали, что выравни­ вание давления между участками легких с разной постоянной времени происходит при максимальном заполнении легких воздухом и минимальной скорости потока, что характерно для второго типа кривой. Это согласуется с данными Н. Т. Model] и F. W. Cheney (1979), J. Munoz и соавт. (1993), L. В. Cook (1996) и других исследователей.

Таким образом, можно заключить, что второй тип кривой со снижающимся потоком во время вдоха способствует наи­ лучшему распределению вдыхаемого газа при выраженных на­ 1984;

Werko A. et al., 1947, и др.]. Существовало мнение, что рушениях равномерности вентиляции легких. Можно предпо­ выдох должен начинаться немедленно после конца вдоха и лагать, что при неизмененных легких и нарушении централь­ положительное давление в легких необходимо поддерживать ной гемодинамики целесообразно использовать третий тип только во время введения в них требуемого дыхательного объ­ кривой скорости (пик в конце вдоха), поскольку при нем соз­ ема. Именно эти принципы были заложены в конструкцию дается наименьшее среднее давление дыхательного цикла респиратора РО-62, родоначальника всех аппаратов семейства [Гальперин Ю. Ш., Кассиль В. Л., 1996]. РО (РО-3, РО-5, РО-6, РО-9 и др.), сыгравших огромную роль в развитии респираторной терапии в нашей стране и Наименее исследована четвертая форма кривой (синусои­ столь популярных среди отечественных анестезиологов и реа­ дальный поток). Можем только отметить, что у больных с па­ ниматологов.

ренхиматозной дыхательной недостаточностью мы несколько раз наблюдали повышение Ра02 при переходе от кривой с по­ Однако еще в 1962 г. С. G. Engstrom и О. P. Norlander тео­ стоянным потоком к синусоидальному типу. Объяснение это­ ретически обосновали и ввели в практику другую форму кри­ му феномену мы пока привести не можем. вой давления, на которой имеется плато (инспираторная пау­ за) — статическая фаза, когда после окончания вдоха поток прерывается и в легких на определенное заданное время соз­ 6.2. Режим традиционной искусственной вентиляции даются статические условия;

происходит выравнивание давле­ легких с инспираторной паузой (плато) ния (но не объемов, это разные вещи!) между участками с различной постоянной времени. По их мнению, такая форма С конца 40-х годов прошлого века в литературе дискутиро­ кривой (вернее, такой режим работы респиратора) способст­ вался вопрос: влияет ли на газообмен и гемодинамику форма вует наилучшему распределению воздуха внутри легких. На­ кривой давления? Считалось, что быстрое снижение давления сколько нам известно, никому не удалось убедительно дока­ в дыхательных путях после конца вдоха уменьшает вредное зать в клинических условиях с помощью прямых исследова влияние ИВЛ на гемодинамику [Сметнев А. С, Юревич В. М., 120 способствует их ателектазированию. Ведь и при самостоятель­ ний справедливость этой концепции, но на самой кривой ном дыхании здоровый человек никогда не дышит одним и видно, что после окончания активной фазы вдоха во время тем же дыхательным объемом, последний постоянно меняет­ инспираторной паузы происходит снижение давления в тра­ ся. Кроме того, здоровый человек периодически делает "вздо­ хее, свидетельствующее о наступающем перераспределении хи" увеличенного объема и продолжительности.

воздуха (рис. 6.4). Во всяком случае режим ИВЛ с плато ши­ Для преодоления монотонности вентиляции в современ­ роко используется в повседневной практике интенсивной те­ ных респираторах предусмотрен режим, имитирующий "вздо­ рапии и реализуется во всех современных респираторах. Счи­ хи" — периодическое раздувание легких (CMV + Sigh) путем тается, что добавление конечно-инспираторной паузы повы­ создания через определенные промежутки времени (или через шает альвеолярную вентиляцию при традиционных методах определенное число циклов, например, через каждые 100) ИВЛ примерно на 10—15 % за счет упомянутого выше пере­ увеличенного дыхательного объема. В некоторых аппаратах распределения газа в легких. Мы, так же как и другие авторы, увеличение VT осуществляется на протяжении 2—3 циклов при длительной ИВЛ рекомендуем использовать инспиратор подряд. Клинический опыт свидетельствует, что периодиче­ ную паузу. Относительно ее продолжительности существуют ское раздувание легких способствует улучшению их механиче­ разные рекомендации, наиболее обоснованным представляет­ ских свойств, в первую очередь растяжимости, хотя эффект ся предложение Э. М. Николаенко (1989) делать ее примерно наступает не сразу, а через несколько часов после включения равной постоянной времени легких (С х R) у данного больно­ данного режима. Хотя имеются экспериментальные данные го. Но так как определение т не всегда доступно, мы рекомен­ D. M. Bond и соавт. (1994) о бесполезности раздувания легких дуем на практике устанавливать длительность плато 0,3—0,4 с при традиционной ИВЛ, с ними трудно согласиться, так как или 10—20 % от дыхательного цикла. Чем выше сопротивле­ они противоречат многолетней практике.

ние дыхательных путей, тем длительнее должна быть инспи раторная пауза. При длительной ИВЛ мы рекомендуем всегда использовать этот режим, если к его применению нет специальных проти­ Сама форма кривой давления и положение плато имеют вопоказаний (повышенная опасность баротравмы, выражен­ весьма существенное практическое значение. Давление в кон­ ная некомпенсированная гиповолемия). Если конструкция це плато (Рплат) практически соответствует так называемому респиратора позволяет регулировать объем и частоту "вздо­ эластическому давлению (см. главу 1), поскольку движения хов", целесообразно установить их объем примерно в 1,5— воздуха в этот момент нет. Рплат можно также считать равным раза больше VT и периодичность 10—12 раз в час.

альвеолярному давлению (РА). Разница между Рпик и Рплат рав­ на резистивному давлению. Даже не имея монитора механи­ ческих свойств легких, можно, зная VT, с определенными по­ 6.4. Режим традиционной искусственной вентиляции грешностями определить растяжимость системы легкие — легких с ограничением давления на вдохе грудная клетка: (С = VT/Pплат), что имеет большое значение ИВЛ с ограничением Рпик (Pressure limit ventilation — PLV) для динамического наблюдения за состоянием легких в про­ используют у больных, для которых увеличение Рпик выше оп­ цессе интенсивной терапии. Величина Рпик — Рплат отражает ределенного предела крайне опасно из-за высокой вероятно­ сопротивление дыхательных путей (R), но для определения сти баротравмы, например после операций на легких, при ко­ этого параметра надо знать скорость потока (V) в момент Рпик.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.