WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 9 ] --

Иса­ зить швами края раны (гепатизация). ков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. и др., 1977] и Если иссечен большой участок у основа­ сегментарная ангиография [Лебе­ ния и гепатизация невозможна, то ране­ дев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н., вую поверхность покрывают сальником 1980].

на ножке. Однако при выполнении ати­ М.В.Громов и соавт. (1975) рекомен­ пичных резекций, особенно клиновид­ дует во время операции дренировать ной, существует опасность повреждения пупочную вену тонким хлорвиниловым сосудов остающейся части печени с по­ дренажем с целью проведения после следующим ее некрозом и секвестра­ операции длительной инфузионной те­ цией (рис. 83).

рапии, что способствует, по данным ав­ торов, нормализации портального кро­ При повреждении с размозжением на вообращения и функции печени. Однако любом уровне левой классической доли исследованиями Т.М.Лариной (1980) печени возможны резекции, тан как выявлены изменения в печени, связан­ расположение сосудов и протоков этой ные с инфузионной терапией путем ка­ доли таково, что остающаяся часть тетеризации пупочной вены у ново­ печени не лишается кровоснабжения рожденных: гемолиз эритроцитов и об­ [Баиров Г.А., ИущН.Л., 1975]. И типич­ ной анатомической лобэктомии и сег- разование гиалиновых тромбов в мик Абдоминальная хирургия у детей Рис. 83. Опасные зоны при атипичных резекциях печени (заштрихованы).

а-при клиновидной резекции правого угла печени воз­ можно повреждение места деления правой латеральной ветви на ветви VI и VII сегментов;

б - при клиновидной резекции области ямки желчного пузыря опасно повреж­ дение сосудисто-секреторной ножки правой парамедиан ной доли печени;

в - клиновидная резекция в области бо розйтси круглой связки опасна повреждением сосудисто секреторных ветвей левой парамедианной и латеральной долей.

ния раны от свободной брюшной поло­ роциркуляторном русле печени, гидро сти или при сомнении в надежности ге­ пическая дистрофия гепатоцитов, рас­ мостаза.

пространение возникающего тромбоза Закрытые повреждения желчного пу­ на внутрипеченочные ветви пупочной зыря наблюдаются очень редко. При не­ вены и на систему воротной вены, что в значительном повреждении рекомен­ последующие годы может привести и дуют ушивание стенки желчного пузыря развитию портальной гипертензии.

с наложением холецистостомы. Рану в Операцию при повреждении печени области дна пузыря можно использо­ зананчивают тщательным освобожде­ вать для этой цели. При значительном нием брюшной полости от крови, про­ повреждении пузыря показана холе веркой на гемостаз, подведением к цистэктомия с дренированием брюш­ ране печени дренажной трубки (лучше ной полости.

из силиконовой резины) для оттока скапливающейся крови и желчи, и в Послеоперационный период протекает исключительно редких случаях подведе­ тяжело. Не только в первые сутки и во нием марлевого тампона для отграниче­ время операции, но и в последующие Повреждения дни необходимы возмещение кровопо- лечение дополняют гормонами (предни тери, тщательный лабораторный кон­ золон 3 мг/кг/сут в течение 3-5 дней).

троль красной крови в связи с анемией, Марлевый тампон шевелят и подтяги­ развивающейся в течение первых 4-7 вают на 5-6-й, удаляют на 8-10-й день.

дней. Поэтому рекомендуется перели­ Резиновый дренаж удаляют после пол­ вать свежецитратную кровь, лучше ного прекращения поступления отделяе­ прямым путем в небольших дозах до мого, что чаще всего совпадает с нормализации показателей крови. В 3-10-м днем после операции. Дренаж течение 3-6 дней проводят паренте­ из холецистостомы извлекают на ральное питание, регидратацию и лече­ 12-14-й день, швы снимают на 8-10-й ние, способствующее регенерации и день после операции.

восстановлению функции печени. В пер­ Смертность при повреждениях печени вые дни после операции рекомендуют имеет тенденцию к снижению: с сердечно-сосудистые и обезболиваю­ 50-65% [ИвашкоЛ.М., 1964], 23% щие средства, кислородотерапию. В [Баиров ГА., Шапкина А.П., Гуляева Т.И., течение 7-10 дней вводят антибиотики 1971] до 6,5 - 11 % [Пугачев А.Г., Фин широкого спектра действия, за исключе­ кельсон Е.И., 1981;

Stone H., AnsleyJ., нием препаратов тетрациклинового ря­ 1977].

да в связи с их токсическим влиянием • Повреждения на гепатоциты.

поджелудочной железы Целесообразно назначение витаминов группы В, С, PP.

При закрытой травме живота изоли­ Кормление через рот и питье воды рованные повреждения поджелудочной исключают в течение первых суток.

железы, защищенной предлежащими Через сутки при отсутствии тошноты и органами брюшной полости, встречают­ рвоты разрешают небольшими глотками ся у детей крайне редко [Баиров А.Г., пить воду или теплый чай. С 3-го дня в 1978;

Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., зависимости от состояния больного 1981], составляя, по K.Schwemmle, назначается печеночный стол (нежир­ J.Hunger (1977), A.AIIaway, P.Raine ные сорта мяса и рыба, нежирный тво­ (1979), 15 % всех видов абдоминальных рог детям до 3 лет - до 100 г, более повреждений.

старшим - до 200 г ежедневно, яйца, Отнрытые повреждения поджелудоч­ сливочное масло, сметана, сливки, до­ ной железы - казуистика, но множест­ статочное количество углеводов: сахар, венные и сочетанные абдоминальные белый хлеб, манная, овсяная и рисовая травмы нередко сопровождаются пов­ каши, картофель, фрукты, номпоты, ки­ реждением ее.

сели).

Закрытые являются следствием Для предотвращения дегенеративных прямого форсированного удара в эпи­ изменений печеночных клеток, когда гастрии или значительного и длительно­ разрешено кормление, назначают ме- го сдавления верхней половины живота тионин в течение 10-14 дней (за (падение с высоты, автомобильная ка­ мин до еды с киселем, сиропом или ва­ тастрофа, удар кулаком во время спор­ реньем в возрастной дозировке). При тивных игр и т.д.). Наиболее типичный появлении печеночно-почечного синдро­ механизм травмы у детей - падение с ма с признаками интоксикации (нару­ велосипеда, удар эпигастральной об­ шение сознания, тошнота, рвота, олигу- ластью живота о руль велосипеда (при рия, желтушное окрашивание склер, этом происходит быстрое и интенсивное слизистых оболочек и ножи, увеличение локальное сдавление железы между ру­ содержания белна в моче и гематурия) кояткой руля и L| — L||).

Абдоминальная хирургия у детей В практике для определения тактики сопровождаются рвотой. При развитии оперативного вмешательства наиболее посттравматичесного панкреатита рвота приемлема классификация А.Г.Баирова становится неукротимой, мучительной.

(1978), в которой выделены следующие Рвота „кофейной" гущей в первые часы формы повреждений поджелудочной после травмы настораживает в отноше­ железы: ушиб и отек, подкапсульная ге­ нии одновременного повреждения матома, поверхностный разрыв с нару­ (наряду с поджелудочной железой) шением целости капсулы, глубокий двенадцатиперстной кишки и желудка.

разрыв без повреждения вирсунгова АД в большинстве случаев остается в протока, размозжение и отрыв участка пределах возрастной нормы. Пульс сла­ железы: при этом различают поврежде­ бый, частый. Отмечается некоторое ния хвоста, тела и головни железы. Кро­ вздутие живота, более заметное в верх­ ме того, как и при других абдоминаль­ ней половине, обусловленное постепен­ ных повреждениях, эта классификация но развивающимся парезом кишечника включает изолированные, множествен­ вследствие поступления в брюшную по­ ные и сочетанные повреждения.

лость крови и панкреатического сока.

На коже в эпигастральной области мож­ Нарушение целости паренхимы желе­ но заметить кровоподтек, ссадины.

зы приводит к жировым некрозам, мо­ Живот отстает или слабо участвует в жет сопровождаться тромбозом сосу­ дыхании. Отмечается умеренное напря­ дов, иногда прогрессирующим в тром­ жение мышц передней брюшной стен­ бозы портальной системы с развитием ки, особенно в эпигастрии. Симптом обширных некрозов ткани органа [Боча­ Щеткина-Блюмберга слабо положитель­ ров А.А., 1967;

Баиров Г.А., Кущ Н.Л., ный. Глубокая пальпация выявляет бо­ 1975]. При присоединении инфекции лезненность над пупком по средней могут возникать тяжелые формы пан­ линии или несколько слева. Динами­ креатита. Нередко после повреждения ческое наблюдение в течение 4-6 ч поджелудочной железы развиваются выявляет обострение симптомов: более травматические псевдокисты.

выражено напряжение мышц передней Клиническая картина. При изолиро­ брюшной стенки, симптом Щеткина ванном повреждении поджелудочной Блюмберга становится положительным железы общее состояние ребенка при не только при пальпации, но и при пер­ поступлении чаще всего тяжелое. Ребе­ куссии выявляется боль в эпигастрии (в нок вял, заторможен, бледен. Сразу проекции поджелудочной железы), после травмы возникают сильные боли отчетливее болезненность при паль­ в эпигастрии, развиваются коллапс и пации левого реберно-позвоночного шок. Появление резких болей обуслов­ угла (симптом Мэйо-Робсона). Иногда лено раздражением и повреждением могут выявиться признаки внутрибрюш нервных узлов и ветвей солнечного ного кровотечения.

сплетения [Бочаров А.А., 1967;

Иса­ ков Ю.Ф. и др., 1977].

На двухмоментное течение поврежде­ Боли локализуются в основном в эпи­ ния поджелудочной железы указывают гастральной области по средней линии, Л.М.Ивашко (1964), И.Г.Климнюн могут иррадиировать в зависимости от (1966), А.Г.Баиров (1978). В первые локализации повреждения в спину, ле­ часы после травмы ребенок жалуется вое или правое подреберье, левый ре- на умеренные боли в эпигастрии, тош­ берно-позвоночный угол. При значи­ ноту, иногда бывает однократная рвота.

тельном повреждении органа боли Удовлетворительное общее состояние носят опоясывающий характер и рас­ ребенка заставляет думать об ушибе пе­ пространяются по всему животу. Боли редней брюшной стенки и рефлектор Повреждения ной рвоте. Однако через несколько травме повреждение поджелудочной часов наступает резкое ухудшение;

железы затушевывается чаще всего бо­ появляются резкие боли в животе с ир­ лее яркими проявлениями повреждений радиацией в поясничную область, левое других органов (селезенка, печень, и правое подреберье, левое надплечье и почка), особенно протекающих на фоне плечо, многократная мучительная рвота. интраабдоминального кровотечения. Пе ритонеальную жидкость или получен­ При изолированном повреждении ный из брюшной полости (при выполне­ поджелудочной железы лабораторные нии лапароцентеза) диализат рекомен­ исследования крови выявляют лейкоци­ дуется исследовать не только на содер­ тоз (до 15—18-109/л) со сдвигом лейко­ жание эритроцитов, лейкоцитов, белка, цитарной формулы влево, анализы но и на панкреатические ферменты.

красной крови не обнаруживают изме­ Повышение активности амилазы указы­ нений. Большое значение имеет иссле­ вает на повреждение поджелудочной дование активности амилазы в крови и железы. По данным В.Е.Закурдаева моче. Травма поджелудочной железы (1976), при повреждении поджелудоч­ сопровождается постепенным (в тече­ ной железы активность амилазы абдо­ ние нескольких часов после травмы) минального экссудата повышается уже увеличением активности амилазы. В в первые 2-3 ч с момента травмы, а практике экстренной хирургии более иногда и гораздо раньше, чем в крови.

широкое распространение получило оп­ А.Г.Баиров (1978) предлагает простой и ределение активности альфа-амилазы быстрый способ определения повышен­ (диастазы) мочи по методу Вольгемута, ной активности амилазы в диализате и в как более простого и удобного. Увеличе­ содержимом брюшной полости;

не­ ние ее в моче зависит от степени по­ сколько капель исследуемой жидкости вреждения поджелудочной железы и наносят на слой желатина рентгенов­ проявлений посттравматического пан­ ской пленки, появление просветления на креатита. Активность амилазы мочи мо­ пленке через 5-10 мин указывает на жет быть умеренна (128-512 ЕД) и повышенную ферментную активность.

даже значительно повышена (1024 ЕД и выше). Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975) Лечение. При клинической картине наблюдали в первый час после травмы ушиба (без повреждения брюшинного понижение активности амилазы до 2- покрова поджелудочной железы) и уме­ ЕД, связывая это со спазмом сосудов ренном повышении активности амилазы железы. Однако чем больше проходит в моче и сыворотке крови возможно времени с момента травмы, тем чаще консервативное лечение. Назначают отмечается повышение активности фер­ строгий постельный режим, полное воз­ мента [Jones R.C., 1 978]. Повреждение держание на 2-3 дня от перорального поджелудочной железы сопровожда­ приема пищи. При тошноте и позывах ется повышением содержания сахара в на рвоту промывают желудок и налажи­ крови (инсулярная гиперглинемия), что вают постоянную аспирацию желудоч­ имеет не только диагностическое, но и ного содержимого через тонний зонд.

прогностическое значение. Нарастание На эпигастральную область укладывают гипергликемии и глюкозурии свидетель­ холод. Проводят инфузионную терапию ствует о нарушении инкреторной функ­ с элементами парентерального питания.

ции поджелудочной железы.

При болях в животе рекомендуется па ранефральная новокаиновая блокада, а Рентгенологическое исследование не для снятия спазма сфинктера Одди и выявляет характерных признаков пов­ повышенного давления в протоках под­ реждения поджелудочной железы.

желудочной железы - инъекции 0, При множественной и сочетанной Абдоминальная хирургия у детей мл 0,1 % раствора атропина 2 раза в При ушибе поджелудочной железы с день в возрастной дозировке. С лечеб­ кровоизлияниями и отеком инфильтри­ ной и профилактической целью (преду­ руют парапанкреатическую область преждение посттравматичесного панк­ 15-20 мл 0,25 % раствора новокаина с реатита) назначают ингибиторы протео- антибиотиками и подводят ниппельный литических ферментов: контрикал (тра- дренаж для введения в послеопера­ силол, тзалол) от 5000 до 15 000 ЕД ционном периоде антиферментных пре­ внутривенно капельно на изотони­ паратов и антибиотинов.

ческом растворе хлорида натрия или При надрыве железы тщательно оста­ 5 % растворе глюкозы;

пантриптин, навливают кровотечение, в окружаю­ гордокс. С 3-4-го дня назначают легкую щие ткани вводят 0,25 % раствор ново­ молочно-растительную диету с большим каина с антибиотиками. Поврежденную содержанием белнов, ограничением уг­ капсулу железы ушивают отдельными леводов и жиров, с 5-го дня рекомен­ узловыми тонкими капроновыми шва­ дуется постепенное расширение диеты.

ми, перитонизируют сальником и под­ Необходим постоянный контроль за водят тонную полихлорвиниловую тру­ динамикой активности амилазы в крови бочку через отдельный прокол брюш­ и моче. Улучшение общего состояния, ной стенки. Несмотря на распространен­ исчезновение симптомов со стороны ное в прантике ушивание раны, В.В.Ле­ живота и снижение активности амилазы бедев, В.П.Охотский, Н.Н.Каншин (1980) указывает на купирование процесса.

в данной ситуации рекомендуют огра­ При яркой клинической картине пов­ ничиваться подведением к зоне пов­ реждения поджелудочной железы или реждения дренажной трубки, фикси­ отсутствии эффекта от консервативной рованной кетгутовым швом к окружа­ терапии показано срочное оперативное ющим тканям.

вмешательство.

При глубоких разрывах железы, без Оперативное лечение. Верхняя повреждения вирсунгова протока осто­ срединная лапаротомия является наибо­ рожно и экономно отсекают ножница­ лее рациональным доступом. Кровь из ми размозженные ткани, останавливают брюшной полости удаляют электроотсо­ кровотечение.

сом. Косвенными признаками повреж­ При полном поперечном разрыве тела дения поджелудочной железы являются железы, глубоком разрыве с поврежде­ кровоизлияния в области желудочно- нием вирсунгова протока и размозже ободочной связки, корня брыжейки по­ нием хвостовой части производят ре­ перечной ободочной кишки, забрюшин- зекцию дистального отдела железы от ная гематома, отечность брыжейни тон­ уровня разрыва. Панкреатический про­ кой и толстой кишки. „Стеариновые" ток изолированно перевязывают, куль­ бляшки (очаги жирового некроза) на тю железы тщательно ушивают П-об большом сальнине, брыжейке тонкой и разными капроновыми швами и перито­ толстой кишки - патогномоничный низируют сальником. Для предупрежде­ признак травмы поджелудочной желе­ ния некротического процесса и перито­ зы, особенно осложнившейся посттрав­ нита, а также истечения панкреатиче­ матическим панкреатитом. Тупым пу­ ского секрета в брюшную полость к тем в бессосудистой зоне разделяют культе железы подводят марлевый там­ желудочно-ободочную связку, из по­ пон с резиновой трубкой или сигарный лости сальниковой сумни удаляют сгуст­ дренаж с микроирригатором [Занурда ки крови и обнажают переднюю по­ ев В.Е., 1976]. В.В.Лебедев и соавт.

верхность pancreas. Дальнейшая тантика (1980) рекомендуют использовать толь­ определяется степенью повреждения.

ко дренажную резиновую трубку, по но Повреждения торой в послеоперационном периоде чением жиров и углеводов и повышен­ осуществляют аспирацию со слабой ным содержанием белка.

степенью разряжения. Тампон подтягивают с 4-5-х суток, При крайне редких у детей разрывах удаляют на 8-9-е сутки, образовав­ паренхимы и вирсунгова протока в шийся свищ обычно закрывается само­ проксимальном отделе поджелудочной стоятельно. Швы снимают на 10-12-е железы на границе с головкой, когда сутки.

практически невозможно одномомент­ Осложнения послеоперационного пе­ ное сшивание протока, Г.А.Баиров риода редки. К ним относится длитель­ (1973) рекомендует, операцию, предло­ но не заживающий панкреатический женную в 1964 г. M.Sulamaa, G.Viitanen: свищ, перипанкреатический инфильтрат.

вскрывают двенадцатиперстную кишку, Дети, перенесшие травму поджелу­ расширяют сфиннтер Одди, интубируют дочной железы, подлежат диспансерно­ полиэтиленовой трубочкой панкреати­ му наблюдению, так как в поздние сро­ ческий проток через проксимальный ки возможно возникновение диабета, отдел в направлении к хвостовой части хронического панкреатита, посттравма­ и над дренажем сшивают железу;

тической кисты.

другой нонец полиэтиленовой трубки выводят наружу через начальный отдел • Повреждения тощей нишки, для этого на расстоянии желудка и кишечника 15-20 см от plica duodenojejunalis вскрывают кишку, в отверстие подтяги­ Закрытые повреждения желудочно вают дренаж и фиксируют его кисет­ нишечного тракта у детей составляют ным швом;

через прокол передней 9-19,8% [Томчин Я.Н. и др., 1971;

Пу­ брюшной стенки дренаж выводят, вок­ гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981] всех руг дренажа кишку подшивают к абдоминальных повреждений. Откры­ брюшине 3-4 швами.

тые пронинающие повреждения полых При обширном и тотальном размоз- органов у детей чрезвычайно редки.

жении поджелудочной железы, учиты­ Травма полых органов возникает в ре­ вая тяжелое состояние больного, после зультате сдавления, прямого резкого проведения тщательного гемостаза, ог­ удара или противоудара, не исключает­ раничиваются тампонадой с подведе­ ся роль предрасполагающих к разрыву нием микроирригатора. Послеопераци­ моментов, таких, как наполнение и по­ онный период протекает тяжело.

вышение давления внутри полого орга­ Г.А.Баиров (1973) считает необходи­ на, возможность образования замкнуто­ мым применение перидуральной анес­ го пространства, расслабление мышц тезии в течение 4-6 дней для обезболи­ передней брюшной стенки. Г.А.Баиров, вания, улучшения кровообращения в Н.Л.Нущ (1975) указывают на перпенди­ поджелудочной железе и предупрежде­ кулярное к ностной основе (позвоночни­ ния пареза кишечника. Аналгетичесний ку, ребрам, подвздошным костям) на­ эффект оказывает внутривенное введе­ правление силы удара, в результате чего ние 8-15 мл (в зависимости от возра­ полый орган (желудок, кишка) оказы­ ста) 0,25 % раствора новокаина. ваются сдавленными между костной основой и травмирующим предметом.

Если состояние ребенка улучшилось, По данным А.Г.Пугачева, Е.И.Финнель не возникает тошнота, восстановилась сона (1981), разрывы желудка, двенад­ перистальтика, нормализовались пока­ цатиперстной, толстой и тонкой кишки у затели активности амилазы в крови и детей чаще всего происходят в резуль­ моче, то с 4-5-го дня назначают легкую тате раздавливания или гидродинамиче молочно-растительную диету с ограни­ 24 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей ского воздействия содержимого кишки с срочному оперативному вмешатель­ и желудка на их стенки. ству.

Закрытые повреждения желуд­ Неполные (непроникающие) повреж­ ка. Наблюдаются ушибы стенки с обра­ дения желудка проявляются разнооб­ зованием субсерозной или подслизи- разно, нередко сочетаясь с поврежде­ стой гематомы, надрывы серозной и ниями селезенки, печени, поджелудоч­ слизистой оболочек с повреждением со­ ной железы и передней брюшной стен­ судов или разрывы серозной и мышеч­ ки. Надрывы слизистой оболочки же­ ной оболочек с сохранением слизистой лудка могут сопровождаться умеренной оболочки (т.е. неполные разрывы) и пол­ болезненностью в эпигастрии, постепен­ ные разрывы стенки желудка (прони­ но исчезающей в течение первых суток.

кающие повреждения) с выходом со­ Кровотечение из надрывов слизистой держимого в брюшную полость. Более оболочки желудка, как правило, скуд­ всего подвержена разрывам передняя ное, поэтому не сопровождается крова­ стенка желудка, реже - задняя, очень вой рвотой.

редко наблюдается одновременное по­ Изолированные ушибы желудка с об­ вреждение передней и задней стенки ширными субсерозными гематомами [Ивашко Л.М., 1964]. или надрывы серозно-мышечной обо­ Закрытые повреждения желудка у лочки сопровождаются тяжелым об­ детей встречаются крайне редко. В ми­ щим состоянием больного уже в пер­ ровой литературе опубликовано 46 вые часы после травмы. Иногда разви­ случаев изолированного разрыва же­ вается шок. Противошоковая терапия, лудка у детей, А.Г.Пугачев, Е.И.Финкель- однако, быстро улучшает состояние сон (1981) среди 386 случаев абдоми­ больного. При динамическом наблюде­ нальной травмы наблюдали 5 детей с нии могут выявиться признаки внутри­ повреждениями желудка (1,3%). брюшного кровотечения. Сомнительную Изолированные полные разрывы же­ клиническую картину можно разрешать лудка протекают как острая катастрофа с помощью лапароцентеза с шарящим в брюшной полости. Излившееся в катетером, а лучше путем лапароско­ брюшную полость содержимое желуд­ пии.

ка вызывает раздражение брюшины, При подозрении на повреждение же­ что проявляется резкими болями, пре­ лудка необходимо рентгенологическое имущественно в эпигастральной обла­ исследование. В детской практике чаще сти, часты позывы на рвоту, рвотные всего применяется рентгенография массы скудные, содержат примесь кро­ брюшной полости. На обзорной рентге­ ви. Живот не участвует в дыхании. При нограмме, выполненной в вертикальном пальпации и перкуссии живота отмеча­ положении (если позволяет состояние ются боли и резистентность мышц эпи- больного), чаще всего между печенью и гастрия. Нередко из-за посттравматиче­ диафрагмой в виде полумесяца опре­ ского пневмоперитонеума исчезают или деляется скопление газа, попавшего в сужаются границы печеночной тупости. брюшную полость при проникающем Симптом Щеткина-Блюмберга резко по­ разрыве желудка. При тяжелом состоя­ ложительный. Быстро развивается пери­ нии больного рентгенографическое ис­ тонит, нарастает интоксикация. Симпто­ следование производится в латеропо мы внутрибрюшного кровотечения, зиции при положении ребенка лежа на обусловленные нарушением целости спине, при этом свободный газ опре­ сосудов стенки желудка, завуалированы деляется под передней брюшной стен­ яркой картиной острого живота. Такая ной над печенью и кишечником. Рент­ клиническая картина диктует показания генологическое подтверждение наличия Поврежденин свободного газа в брюшной полости слу­ ностью исключают прием пищи и воды жит доказательством повреждения по­ через рот в течение 4-5 дней, затем лого органа и показанием к оперативно­ начинают кормить дробными порциями му вмешательству. Однако отсутствие жидкой пищи, постепенно расширяя газа в брюшной полости не исключает диету. Общий стол ребенок получает повреждения желудка, в таком случае через 3-3 '/г нед. Назначают антибио­ следует ориентироваться на клиниче­ тики широкого спектра действия и обез­ скую картину.

боливающие средства. Перед выпиской При ясном диагнозе полного (прони­ проводят гастроскопию. В течение кающего) разрыва желудка показана 1 /г - 2 лет ребенок должен нахо­ срочная лапаратомия. Противошоковая диться на диспансерном наблюдении.

терапия, подготовка к операции должны Закрытые повреждения кишеч­ проводиться одновременно с подготов­ ника. Повреждения кишечника при за­ кой операционной бригады. Операцию крытой травме живота у детей заметно выполняют под эндотрахеальным нар­ уступают по частоте повреждениям се­ козом с применением миорелаксантов.

лезенки, печени и составляют не более Лучший доступ - верхнесрединная лапа­ 20,8 % всех повреждений органов ратомия. Из брюшной полости удаляют брюшной полости, требующих оператив­ кровь и желудочное содержимое элек­ ного вмешательства [Ульрих Э.В., Гуме троотсосом. Обнаружение повреждения ров А.А., 1976].

передней стенни желудка не должно Все разнообразие повреждений ки­ останавливать хирурга от тщательной шечника нашло наиболее полное отра­ ревизии задней стенки.

жение в классификации Е.С.Неримовой Размозженные края раны стенки же­ (1963):

лудка или избыток слизистой оболочки иссекают, проводят гемостаз. Рану уши­ I. Разделение повреждений соответствен­ вают двухрядным швом, лучше в попе­ но их характеру речном направлении для предупрежде­ 1. Повреждения нишечной стенки, не ния сужения и деформации желудка.

проникающие в ее просвет Облегчают наложение швов, особенно а) разрыв серозной оболочни при большом повреждении, шелковые б) разрыв серозной и мышечной нити-держалки, предварительно нало­ оболочек женные на углы раны. Для первого в) разрыв слизистой оболочки г) гематомы стенки кишки нижнего ряда сквозных вворачивающих 2. Повреждения кишечной стенки, про­ узловых или непрерывных швов исполь­ никающие в ее просвет зуют кетгут. Второй ряд - серозно-мы а) полные (циркулярные) - по всей шечные или серо-серозные узловые окружности шелковые швы. Брюшную полость за­ б) неполные, занимающие часть ок­ шивают наглухо после одномоментного ружности введения антибиотиков.

II. Разделение повреждений по форме ни­ Надрывы серозно-мышечной оболоч­ шечной раны ки следует ушивать двухрядным швом, а) округлой формы надрывы серозной оболочки - одноряд­ б) линейной формы (поперечные или ными узловыми шелковыми швами.

продольные) При обширных субсерозных гематомах в) неправильной формы к месту повреждения подводят марле­ III. Разделение повреждений по числу ран вый тампон [Ивашко Л.М., 1964].

на кишке После операции в течение 3-6 сут а) одиночные проводят парентеральное питание. Пол б) множественные Абдоминальная хирургия у детей IV. Разделение повреждений по локализа­ нием больного, явлениями шока и нол ции разрывов лапса. Ребенок жалуется на резкие боли а) двенадцатиперстная кишка в верхнем отделе живота, наблюдается б) тощая кишка рвота, выраженная бледность кожных в) подвздошная кишка покровов, сухой язык, пульс частый, г) толстая кишка слабый. Л.М.Ивашко (1964), ссылаясь на д) брыжейна ряд наблюдений, считает типичным V. Разделение повреждений по отноше­ признаком повреждения двенадцати­ нию н другим органам перстной нишки замедление пульса, а) изолированные обусловленное раздражением блужда­ б) множественные. В этот раздел ющего нерва. АД снижено, ребенок вял, следует добавить сочетанные по­ адинамичен.

вреждения Иногда наблюдаются осаднения нож­ Повреждения кишечника сопровож­ ных покровов, кровоподтеки в эпигаст­ даются характерной нлинической карти­ ральной области. Передняя брюшная ной. Коллапс и нередно шок, рвота, ло­ стенна не участвует в дыхании. Наблю­ кальная боль и быстро прогрессирую­ дается пассивное напряжение мышц и щие симптомы местного перитонита резкая болезненность эпигастральной наиболее харантерны для проникающих области. При пернуссии более выражена изолированных повреждений кишечни­ болезненность над проекцией двенадца­ ка. Симптоматика непроникающих изо­ типерстной нишки, иногда можно опре­ лированных и незначительных проника­ делить сокращение границ печеночной ющих прикрытых повреждений нишки тупости. Симптомы раздражения брю­ достаточно скудна. В подобных случаях шины более выражены в верхних отде­ клиническая картина развивается посте­ лах живота. Диагноз проникающего по­ пенно по типу воспалительного процес­ вреждения двенадцатиперстной кишки са, растянутого во времени, с поздним диктует необходимость срочной лапаро появлением рвоты и перитонеальных томии на фоне противошоковой тера­ симптомов.

пии.

Повреждения двенадцатиперст­ Диагноз повреждения забрюшинной ной кишни, особенно изолированные, части двенадцатиперстной кишки без наблюдаются у детей крайне редно, со­ разрыва париетальной брюшины неред­ ставляя 1,3-1,6 % всех повреждений ор­ ко затруднен, клинические явления в ганов брюшной полости [Пугачев А.Г., течение нескольких часов вызывают Финнельсон Е.И., 1981;

RohnerA., 1977].

сомнения в необходимости срочного Наиболее подвержена травмам - от оперативного вмешательства. В первые ушиба с интрамуральными гематома­ часы после травмы локальные явления ми, надрывов стенни и до циркулярного со стороны живота незначительны, ре­ полного разрыва - нижняя горизонталь­ бенок жалуется только на умеренные ная часть duodenum, фиксированная и боли в эпигастральной области [Овчин­ непосредственно прилегающая к телу ников И.И., Разумова Л.И., 1968;

Баи LH-II ровГ.А., Куш Н.Л., 1975;

Vayre Р., При проникающих разрывах двенад­ GostJ., HurenJ., 1978]. Через 6-12 ч цатиперстной кишки в брюшную по­ боли в верхней половине живота лость изливается содержимое нишки и постепенно нарастают, приобретают бурно развивается картина брюшной ка­ резкий характер, с более выраженной тастрофы [Pokora S., 1978;

Husslein локализацией в проекции двенадцати­ P., Meisner К., 1979]. Такие поврежде­ перстной кишни - неснольно выше и ния сопровождаются тяжелым состоя­ правее пупка, что связано с развитием Повреждения забрюшинной флегмоны. Больной ста­ 1971;

Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., новится беспокойным, стонет. Поя­ 1981]. Преимущественно травмируются вляются рвота, явления интоксикации.

более фиксированные участки кишки, Пульс частый, слабого наполнения.

т.е. проксимальный отдел тощей и дис Температура тела повышается до тальный отдел подвздошной, чаще под­ 37,5-37,8°С. В эпигастральной области вержен повреждению свободный край появляется мышечное напряжение и кишки [Ивашко Л.М., 1964;

Боча­ резкая болезненность при пальпации, ров А.А., 1967;

ShuekJ., Lowe R., 1978].

иногда определяющаяся в поясничной Клиническая картина изолированных области справа. При нарастании за­ повреждений тощей и подвздошной брюшинной гематомы через 3-5 ч кишки определяется разрывом стенки.

после травмы можно выявить притупле­ При циркулярных или занимающих ние в правом латеральном нанале [Ша- часть онружности разрывах, проникаю­ мисА.Я., Гумеров А.А., Петкевич Г.В., щих в просвет кишки, когда содержи­ 1976]. Симптом Щеткина-Блюмберга мое свободно и быстро изливается в положительный. Редко наблюдается брюшную полость, возникают шок, кол­ исчезновение или уменьшение границ лапс, симптомокомплекс остро разви­ печеночной тупости.

вающегося перитонита и редко - приз­ наки внутрибрюшного кровотечения.

K.Maull, H.Fallahzadeh, E.Mays (1978), указывая на возможность развития об- Общее состояние очень тяжелое.

турирующей интрамуральной гематомы Ножные покровы бледны. Ребенок вял, двенадцатиперстной кишки, по клиниче­ адинамичен, жалуется на резкую по­ ским признакам выделяют две группы. стоянную боль в животе, нередко сто­ Больные первой группы - с обширными нет или даже кричит. Сразу же после обтурирующими интрамуральными ге­ травмы наблюдается тошнота, одно­ матомами - поступают в стационар сра­ кратная рвота, несколько реже много­ зу после травмы с симптомами повреж­ кратная. Пульс частый, слабого наполне­ дения двенадцатиперстной кишки и ния и напряжения, АД снижено. На явлениями высокой кишечной непрохо­ коже передней брюшной стенни иногда димости;

этих больных обычно опери­ можно обнаружить ссадины и крово­ руют по срочным показаниям. Вторую подтеки. Живот запавший, не участвует группу составляют больные с изолиро­ в акте дыхания. Определяется напряже­ ванной дуоденальной гематомой, ние мышц передней брюшной стенки во обычно они обращаются через несколь­ всех отделах, болезненность. В первые ко часов или дней после травмы с жа­ 1 - 1 У2 ч еще возможно определить лобами на боли в эпигастрии и рвоту, в локализацию боли по проекции повреж­ этих случаях показаны рентгенологиче­ денной кишки, но в последующем ское исследование с сульфатом бария выявляется выраженная разлитая бо­ [Hughes С, Conn J., Shermann J., 1977], лезненность во всех отделах живота лапароскопия. признак развивающегося перитонита.

Перкуссия живота болезненна, иногда Наиболее часто наблюдается одновре­ определяется тимпанит с уменьшением менное повреждение двенадцатиперст­ или исчезновением границ печеночной ной кишки и поджелудочной железы тупости, очень редко притупление в от­ [Lucas С, 1977].

логих местах живота. Аускультация жи­ Повреждения тощей и подвздо­ вота выявляет редние вялые перисталь­ шной кишки, т.е. мезентериальной тические шумы, а иногда и полное их части тонкой кишки, у детей наблюда­ отсутствие в результате пареза кишеч­ ются в 15,3 - 20,4% всех абдоминаль­ ника. Симптом Щеткина-Блюмберга по ных повреждений [Томчинян и др., Абдоминальная хирургия у детей ложительный, вначале он может выяв­ Повреждения толстой кишки ляться на ограниченном участке, рас­ наблюдаются редко и составляют оноло пространяясь затем по всему животу и 4,5 % повреждений органов брюшной прежде всего на нижние отделы. Через полости.

прямую кишку пальцем определяется Они идентичны повреждениям тонкой болезненность переднебоковых отделов кишки, чаще всего возникают надрывы и нависание передней стенки из-за серозного и мышечного слоев, а прони­ скопления кишечного содержимого, кающие разрывы встречаются редко крови, воспалительного выпота в дугла- [ИвашкоЛ.М., 1964].

совом пространстве.

Своеобразны и обособлены по меха­ Скудна симптоматика изолированных низму травмы и клиническому течению повреждений стенки кишки, не прони­ повреждения прямой кишки. Своевре­ кающих в ее просвет (разрывы сероз­ менный диагноз и хирургическое посо­ ной, серозной и мышечной оболочек, бие нередко запаздывают, что можно слизистой оболочки, внутристеночные связать с редкостью подобного пов­ гематомы) или проникающих, но при­ реждения у детей.

крытых повреждений. Клиническая кар­ Механизм повреждения обусловли­ тина развивается постепенно в течение вает характер и форму травмы: от по­ 12-24 и даже 48 ч, нередко по типу верхностной раны слизистой оболочки воспалительного процесса. Только дина­ до тяжелого проникающего ранения, не­ мическое наблюдение с привлечением редко с одновременным поражением дополнительных методов исследования, соседних органов. Повреждения прямой в частности лапароскопии, позволяет кишки могут быть нанесены разбитой своевременно выявить повреждение и стеклянной трубочкой при взятии кала выполнить оперативное вмешательство. на анализ, разбившимся термометром при измерении температуры в прямой Отрыв участка тонкой кишки от кишке, неосторожным введением твер­ брыжейки проявляется первоначально дого клизменного наконечника, ректо­ внутрибрюшным кровотечением, иногда скопом. Несколько чаще происходят шоком и коллапсом. Живот мягкий, у повреждения при падении на острые детей младшего возраста несколько предметы: палки, сучья, части забора, вздут, разлитая умеренная болезнен­ кол;

в подобных случаях одновременно ность более выражена по проекции по­ травмируется мочевой пузырь, под­ вреждения брыжейки. Симптомы раз­ вздошная кишка, брыжейка тонкой дражения брюшины отсутствуют, иног­ кишки и т.д. Возможны ранения прямой да положителен симптом Куленнампфа, кишки при переломах костей таза, определяется притупление в отлогих обширных скальпированных ранах про­ местах живота (чаще у детей старшего межности и нижних конечностей при возраста). При необильном кровотече­ автомобильной, трамвайной катастрофе, нии в брюшную полость своевременный падении с большой высоты [Бас М.М., диагноз отрыва тонкой кишки от бры­ Ситковский Н.Б., 1968;

Овчаренко В.В., жейки затруднен. В течение 1-2 сут раз­ 1975;

Qureshi M., 1977].

вивается перитонит в результате гангре­ ны тонкой кишки, лишенной кровоснаб­ Различают повреждения внебрюшин жения. Лапароскопия позволяет убе­ ной части и брюшинного отдела прямой диться в том, что чаще возникают кишки. При внутрибрюшинном повреж­ ушибы, надрывы и гематомы брыжейни дении развивается перитонит, при вне тонкой кишки, причем последние иног­ брюшинном - флегмона параректальной да обширные, создающие угрозу крово­ тазовой клетчатки, осложняющаяся сеп­ снабжения кишки.

сисом.

Повреждения При непроникающем в брюшную по­ цитоз. При разрыве брыжейки и выра­ лость ранении внебрюшинной части женном кровотечении наблюдается не­ прямой кишки из заднего прохода значительное падение гемоглобина и ге выделяется алая кровь, иногда возмо­ матокрита. С развитием перитонита при жен самостоятельный стул с примесью повреждении, проникающем в просвет крови. Через раны в области промеж­ кишки, лейкоцитоз нарастает значитель­ ности или ягодиц отходит кал с при­ но - 25 • 1 09/л со сдвигом нейтрофиль месью крови и даже газы. В случае од­ ной формулы влево.

новременного повреждения мочевого Бесспорное значение для уточнения пузыря или мочеиспускательного канала диагноза закрытого повреждения киш­ в рану выделяется и моча. При попада­ ки имеет обзорная рентгеноскопия и нии мочи, нала в параректальную и па- рентгенография брюшной полости. Вы­ равезикальную клетчатку постепенно явление свободного газа в брюшной по­ развивается флегмона;

усиливаются бо­ лости достоверно свидетельствует о ли внизу живота, затруднен или невоз­ повреждении желудочно-кишечного можен акт мочеиспускания, повышает­ тракта и служит абсолютным показа­ ся температура тела. Если при исследо­ нием для оперативного вмешательства.

вании прямой кишки трудно определить При тяжелом состоянии больного об­ местоположение и размеры раны, необ­ зорную рентгенографию следует произ­ ходим дополнительный осмотр с введе­ водить в положении на спине в перед нием ректальных зеркал. С целью уточ­ незадней проекции и латеропозиции. В нения повреждения мочевого пузыря и латеропозиции свободный газ можно уретры следует выполнить ретроград­ определить под передней брюшной ную уретроцистографию.

стенкой над кишечником и печенью.

Отсутствие свободного газа в брюшной При изолированном повреждении полости не исключает повреждения брюшного отдела прямой кишки, прони­ кишечного тракта [Баиров Г.А., Кущ Н.Л., кающем в брюшную полость, клиниче­ 1975;

Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., ская картина развивается по типу посте­ 1981]. В связи с трудностями распозна­ пенно нарастающего воспалительного вания повреждений двенадцатиперст­ процесса. При сочетанном проникаю­ ной нишки рентгенологическое исследо­ щем в брюшную полость ранении вание имеет особое значение. Для брюшинного отдела прямой кишки забрюшинного разрыва двенадцати­ вначале наиболее выражены симптомы перстной нишки характерна забрюшин шока, кровотечения, повреждения дру­ ная эмфизема - просветления в области гих локализаций (переломы костей таза, правой поясничной мышцы, вокруг пра­ черепная травма и т.д.). Однако анализ вой почки, небольшие пятна (пузырьки механизма травмы, характера перелома воздуха) под тенью печени, ближе к костей таза и наружных ран в сочетании средней линии. Смазанность и нечет­ с кровотечением из заднего прохода кость контуров подвздошно-поясничной позволяет заподозрить повреждение мышцы нередко является косвенным прямой кишни, тем более что на фоне признаком разрыва забрюшинной части успешной противошоковой терапии ста­ двенадцатиперстной нишки и поступле­ новятся более отчетливыми симптомы ния ее содержимого в забрюшинное брюшной катастрофы.

пространство;

в этих случаях рекомен­ Дополнительные методы исследова­ дуется рентгеноскопия желудочно ния при повреждениях кишечного кишечного тракта с водорастворимым тракта. В первые часы после поврежде­ контрастным веществом [ШамисА.Я. и ния кишечного тракта клинический ана­ др., 1976]. Для повреждения двенадца лиз крови выявляет умеренный лейко­ Абдоминальная хирургии у детей типерстной нишни типично замедление разрывах возникает необходимость прохождения контрастного вещества, ориентации на такие косвенные призна­ стойкий спазм стенки кишки в области ки, как геморрагическое окрашивание, гематомы, уменьшение ее просвета. иногда с желтоватым оттенком (из-за Возможно выделение контрастного ве­ примеси кишечного содержимого), се­ щества за пределы контуров двенад­ розный выпот, локальный парез петель цатиперстной кишки в случае прони­ кишки, приближенных к месту повреж­ кающего разрыва [Lucas С, 1977]. дения.

При неясной картине закрытой трав­ Лечение. Проникающее повреждение мы живота следует произвести лапаро кишечной стенки служит показанием центез, применяя методику шарящего для срочной лапаротомии.

катетера. При проникающем поврежде­ Срединная лапаротомия - оптималь­ нии полого органа диализат обычно ный доступ для выполнения ревизии и мутный темно-коричневый, зеленовато операций на кишечном тракте. При серый. А. Н. Беркутов, И.И.Дерябин, вскрытии брюшной полости в случае В.Е.Закурдаев (1976), применяя лапаро проникающего повреждения стенки центез с шарящим катетером и лаваж кишки выделяется газ, кровянистая брюшной полости 0,9 % раствором хло­ жидкость с примесью кишечного содер­ рида натрия (от 500 до 800 мл), не на­ жимого. Экссудат удаляют электроотсо­ блюдали отрицательных последствий и сом. В основание брыжейки поперечной считают преувеличенными опасения от­ ободочной кишки, в корень брыжейки носительно введения в брюшную по­ тонкой кишки, в основание брыжейки лость диализирующего раствора при сигмовидной нишки необходимо ввести повреждении полого органа. Однако ла от 10 до 20 мл 0,25% раствора ново­ пароцентез не дает информации о каина и выполнить последовательную забрюшинном разрыве двенадцати­ ревизию желудочно-кишечного тракта, перстной кишки, обширных интраму чтобы определить объем и характер ральных гематомах кишки и брыжейки, оперативного вмешательства. Не сле­ разрывах кишечной стенки, не прони­ дует приступать к операции на органе, кающих в просвет. Наблюдения, осно­ не оценив харантер всех абдоминаль­ ванные на клинических симптомах, ных повреждений. Выполнение опера­ иногда приводят к диагностическим ции по ходу обнаружения повреждения ошибкам. Неадекватность клинической в момент ревизии приводит к ошибкам.

картины и отрицательные данные лапа Только при большом количестве крови роцентеза вызывают необходимость надо сразу приступить к ревизии парен­ выполнить лапаротомию или предвари­ химатозных органов, в остальных тельно лапароскопию.

случаях обследование следует начинать с желудка и кишечника. В поддиафраг Лапароснопия при тупой травме жи­ мальное пространство, латеральные ка­ вота позволяет определить локализацию налы, полость малого таза вводят мар­ и харантер повреждения, получить ин­ левые тампоны на время проведения формацию, исключающую диагностиче­ операции с целью предупреждения скую лапаротомию или убеждающую в загрязнения при манипуляциях и более необходимости безотлагательной опера­ полного осушения брюшной полости ции. Эндоскопическая диагностика [Бочаров А.А., 1967]. Забрюшинная посттравматических гематом стенки гематома с желтовато-зеленым и серым кишки, брыжейки, проникающих и неп­ оттенком в области (или вокруг) двенад­ роникающих разрывов стенки кишки от­ цатиперстной кишки, эмфизема забрю носительно проста, но при небольших, шинной клетчатки - патогномоничные особенно прикрытых, проникающих Повреждения признаки повреждения забрюшинной микроирригатором для введения анти­ части двенадцатиперстной кишки биотиков.

обязывают провести более тщательную S.Pokora (1978) описал успешное лечение ревизию этой области. Ее продолжают полного отрыва двенадцатиперстной кишки далее от связки Трейтца, последова­ от привратника у ребенна 6 лет, который тельно извлекая, осматривая и погру­ упал с начелей и ударился животом о кол.

жая в брюшную полость участок Автор выполнил анастомоз двенадцатиперст­ за участком петли тонкой кишки. Обна­ ной кишки с желудком, дренировал кишку руженное проникающее повреждение зондом, введенным через нос;

через 10 лет стенки кишки закрывают влажной мар­ отмечалось незначительное сужение препи лорической части желудка.

левой салфеткой, которую ассистент прочно удерживает вместе с повреж­ денной петлей кишки, исключая вытека­ С целью мобилизации и осмотра за ние кишечного содержимого. Более гру­ брюшинных отделов двенадцатиперст­ бая манипуляция - наложение кишечно­ ной кишки рассекают париетальный ли­ го жома на марлевую салфетку, закры­ сток брюшины на 1 - 1 1/г см правее вающую дефект кишки. Петлю кишки параллельно нисходящей части двенад­ временно оставляют на брюшной стенке цатиперстной кишки. Последнюю тупо и продолжают осмотр. Иаждый изме­ мобилизуют и вместе с головкой под­ ненный участок кишки требует при­ желудочной железы отводят влево, в стального внимания. Субсерозную гема­ результате чего двенадцатиперстная тому необходимо вскрыть, чтобы убе­ кишка становится доступной осмотру.

диться в целости мышечной и слизистой Разрыв стенки ушивают двухрядным оболочек. Кровяной сгусток на стенке швом. Для предупреждения развития кишечнина следует удалить (он может флегмоны забрюшинную клетчатку осу­ прикрывать раневое отверстие) и, не­ шают, инфильтрируют антибиотиками и сколько сдавив кишку выше и ниже дренируют через надрез брюшины сбо­ предполагаемого повреждения, убе­ ку от кишки трубкой из силиконовой диться в герметичности кишечной стен­ резины, свободный конец которой ки. При поперечном разрыве брыжейки выводят через прокол в правой кровоточащие сосуды лигируют, оцени­ поясничной области. Брюшину над вают жизнеспособность кишки и уро­ кишкой ушивают, по возможности вень необходимой резекции. Грязно-се­ перитонизируя линию швов. В двенад­ рая гематома забрюшинного простран­ цатиперстную кишку через нос вводят ства в боковых отделах живота с пу­ зонд для декомпрессии.

зырьками газа указывает на возмож­ В случае затруднений, возникших при ный разрыв восходящего или нисходя­ наложении швов, некоторого натяжения щего отделов толстой кишки. Ревизия стенки кишки, неуверенности в надеж­ заканчивается осмотром прямой кишки ности швов при значительном повреж­ и мочевого пузыря.

дении двенадцатиперстной кишки Небольшую рану верхней горизон­ В.В.Лебедев и соавт. (1980) рекоменду­ тальной ветви двенадцатиперстной киш­ ют такой прием. Наряду с дренирова­ ки, расположенной интраперитонеально, нием забрюшинной нлетчатки постоян­ после экономного иссечения ушиблен­ ной антивной аспирацией, декомпрес­ ных, размозженных краев ушивают сией двенадцатиперстной кишки мягкой двухрядным швом. При полном цирку­ силиконовой трубной, проведенной лярном разрыве накладывают анасто­ через микрогастростому, следует пере­ моз конец в конец. Брюшную полость сечь начальный отдел тощей кишки и, зашивают наглухо с хлорвиниловым отступя 50-60 см, наложить У-образ Абдоминальная хирургия у детей ный анастомоз по Ру, а свободный ко­ лишне выступающую из раны выворо­ нец пересеченной кишки вывести в ле­ ченную слизистую оболочку. На рану вом подреберье в виде концевой сто кишки накладывают двухрядный шов в мы. Предложенный метод оперативного поперечном направлении.

вмешательства предупреждает развитие Рана тонкой кишки, распространяю­ забрюшинной флегмоны, создает благо­ щаяся на брыжеечный край с наруше­ приятные условия для заживления раны нием кровообращения поврежденного кишки, позволяет наладить полноценное участка нишки, а также множественные энтеральное питание через еюностому с близко расположенные раны, ушибы одновременным введением в нее химу­ кишки с обширными кровоизлияниями са, аспирируемого из двенадцатиперст­ в стенку, вызывающими сомнения в ной кишки. При большом дефекте дуо­ жизнеспособности кишки, и отрывы денальной стенки, который трудно кишки от брыжейки являются показани­ ушить обычным путем, следует дефект ями к резекции поврежденной кишки в кишки анастомозировать с петлей то­ пределах здоровых тканей с наложе­ щей кишки.

нием анастомоза конец в конец.

В случае обширного разрыва с раз- При проникающих разрывах толстой мозжением стенок двенадцатиперстной кишки тактику определяет выражен­ кишки, что у детей встречается чрезвы­ ность воспалительной реакции брюши­ чайно редко, А.А.Бочаров (1967), Lucas ны. Если операцию выполняют в первые С. (1977) предпочитают ушить оба кон­ 6 ч после травмы, то ушибленные и раз­ ца поврежденной кишки наглухо с нало­ мозженные края раны толстой кишки жением заднего гастроэнтероанастомо- тщательно иссекают и ушивают двух-, за и брауновского анастомоза. трехрядным швом в поперечном на­ Обнаруженную при ревизии боль­ правлении. При повреждении забрю­ шую обтурирующую интрамуральную шинной части восходящей или нисходя­ гематому двенадцатиперстной кишки щей кишки ее смещают медиально, удаляют из небольшого разреза сероз­ рассенают брюшину на всем протяже­ ной и мышечной оболочек с после­ нии вдоль кишки, отступая от ее лате­ дующим ушиванием раны и дренирова­ рального нрая на 2-3 см. Затем кишку нием забрюшинной клетчатки. В тече­ тупо отделяют от задней брюшной стен­ ние 3-5 дней проводят назогастральную ки и легко смещают кнутри, она стано­ декомпрессию желудка и двенадцати­ вится подвижной и доступной осмотру.

перстной кишки через зонд. При уста­ После ушивания дефекта нишки или на­ новлении клинического диагноза интра- ложения анастомоза в забрюшинное муральной гематомы и отсутствии пространство следует ввести силиконо­ других показаний для операции (1978) вую трубку через отдельный разрез в рекомендуется проводить интенсивную поясничной области. Забрюшинную консервативную терапию и назогаст­ клетчатку и поврежденную кишку от­ ральную декомпрессию через зонд в граничивают от брюшной полости, тща­ течение 4-7 дней с последующим дли­ тельно ушивая листок брюшины лате­ тельным диспансерным наблюдением. рального канала.

Небольшие внутристеночные гемато­ При больших ранах нишки с загрязне­ мы тонкой и толстой кишки следует по­ нием брюшной полости каловыми мас­ грузить в просвет кишки узловыми сами, при нескольких ранах на корот­ серо-серозными или серозно-мышечны- ком участие кишки, особенно когда опе­ ми шелковыми швами. При разрывах, рацию выполняют через 6-8 ч и более, занимающих часть окружности кишки, при развивающемся перитоните разру­ иссекают ушибленные края раны и из­ шенный участок кишки следует вывести Повреждения на брюшную стенку через отдельный с целью временного пареза сфинктера.

разрез в виде противоестественного В прямую кишку вводят газоотводную заднего прохода. В брюшную полость трубку. Подобную операцию выполняют через отдельный прокол вводят микро­ и при изолированном ранении внеб ирригатор для антибиотикотерапии в рюшного отдела прямой кишки, обяза­ послеоперационном периоде. тельно создают противоестественный задний проход из сигмовидной кишки.

Ранения внутрибрюшинного отдела При одновременном ранении мочевого прямой кишки диагностируют в момент пузыря рану его ушивают двухрядным лапаротомии и ушивают двух-, трехряд­ швом, накладывают эпицистостому и ным швом в поперечном направлении.

дренируют паравезикальную клетчатку.

На сигмовидную кишку накладывают противоестественный задний проход. В послеоперационном периоде в зави­ Рану прямой кишки отграничивают от симости от состояния больного, характе­ брюшной полости марлевым тампоном, ра повреждения и выполненного вме­ полость малого таза дренируют силико­ шательства в течение 2-3 дней необхо­ новой трубкой с боковыми отверстия­ димо проводить парентеральное пита­ ми. ние. Для профилактики и лечения пери­ тонита применяют антибиотики, кото­ Возможно одновременное поврежде­ рые вводят внутримышечно, внутривен­ ние внебрюшинного и внутрибрюшинно­ но и в брюшную полость, если оставлен го отделов прямой кишки при падении минроирригатор (3-5 дней).

промежностью на острый предмет (кол, Летальность при закрытых поврежде­ лыжную палку и т.д.). При лапаротомии ниях желудочно-кишечного тракта со­ и обследовании малого таза обнаруже­ ставляет около 11,6%, при поврежде­ ние забрюшинной гематомы, располо­ ниях двенадцатиперстной кишки - 54 % женной вокруг прямой кишки, свиде­ [ШамисА.Я., ГумеровА.А., Петке тельствует о повреждении ее внебрю­ вич Г.В., 1976], при повреждениях шинного отдела. Это требует после за­ толстой кишки - 40% [Kimdorler G., Filler вершения лапаротомии ревизии через D., Schwemmle K., Feustell H., 1979].

промежностный доступ: делают попе­ речный разрез кожи, подкожной клет­ • Травма органов брюшной чатки посредине между анальным от­ полости у новорожденных верстием и копчиком. Заднебоновые поверхности прямой кишки тупо отслаи­ В генезе повреждений лежит наруше­ вают от передней поверхности копчика ние механизма родов: роды крупным и крестца. При высоком расположении плодом;

у недоношенных детей;

при повреждения резецируют копчик, рас­ применении родоразрешающих посо­ секают фасцию и m.levator ani и получа­ бий.

ют возможность ревизии практически Чаще встречаются повреждения пече­ всего внебрюшинного отдела прямой ни и селезенки, надпочечников.

кишки. Гематому и кишечное содержи­ Клинические наблюдения, операции и мое удаляют, останавливают кровотече­ вскрытия показывают, что при родовой ние. Рану прямой кишки зашивают травме чаще всего происходят незначи­ трехрядным швом. По ходу раневого тельные подкапсульные разрывы пече­ канала иссекают размозженные тнани.

ни или селезений. Анатомо-физиологи Парарентальную клетчатку инфильтри­ ческие особенности новорожденного руют раствором антибиотиков. В по­ (относительно большой размер парен­ лость раны вводят тампон с мазью химатозных органов, некоторая незре­ Вишневского. Операцию заканчивают лость соединительнотканной стромы и пальцевой дилатацией заднего прохода нежная напсула, значительная податли Абдоминальная хирургия у детей вость грудной клетки) способствуют Отмечается падение гемоглобина, ге указанному виду повреждений. Низкие матокрита, количества эритроцитов, коагуляционные свойства крови благо­ оци, цвд.

приятствуют образованию больших под В диагностике подкапсульной гемато­ капсульных гематом с последующим их мы может помочь ультразвуковое ис­ разрывом и кровотечением в свобод­ следование, выявляющее полость на по­ ную брюшную полость.

верхности печени с неоднородным со­ Клиническая картина обусловлена держимым, может быть обнаружена внутренним кровотечением, шоком, кровь и в свободной брюшной полости.

коллапсом и перитонеальными симпто­ Ультразвуковое исследование позволяет мами, нередко двухфазное течение. В в трудных случаях провести дифферен­ первые часы и сутки жизни клиниче­ циацию с забрюшинной гематомой.

скую картину определяют симптомы При подозрении на кровотечение в родового стресса, нарушение мозгового брюшную полость показан диагностиче­ кровообращения, иногда анемия. В ский лапароцентез. Его можно прово­ связи с разрывом подкапсульной гема­ дить с помощью специальных троака­ томы и нарастающим кровотечением в ров диаметром 0,2-0,3 см или систе­ брюшную полость состояние ребенка мой Сельдингера, предназначенной для резко ухудшается на 2-3-й день жизни.

катетеризации крупных сосудов. Обна­ Появляется бледность, иктеричность ружение крови в свободной брюшной кожных покровов, ребенок начинает полости служит показанием для лапаро стонать, плохо удерживает тепло;

живот томии. Повреждение селезенки у ново­ увеличивается, становится болезнен­ рожденных обычно бывает значитель­ ным, ткани брюшной стенки пастозны­ ным, чаще всего приходится прибегать ми. Появляется резкая болезненность к спленэктомии. Попытки проведения при надавливании на область пупка, органосохраняющих операций безус­ вызванная перерастяжением травмиро­ пешны еще и потому, что соединитель­ ванной капсулы печени. У мальчиков нотканная строма и капсула развиты отмечается синюшность и отек мошон­ плохо, швы прорезаются.

ки, выявляются симптомы раздражения Лечение. При разрывах печени при­ брюшины. В области боковых каналов меняют швы Иузнецова-Пенского, там­ живота отмечается притупление.

понаду сальником, гемостатичесную Диагностика основана на данных губку, пленку.

клинического, рентгенологического, ла­ В послеоперационном периоде про­ бораторного и инструментального об­ должают гемостатичесную терапию, ге следования. На обзорных рентгенограм­ мотрансфузии. Следует помнить, что мах в прямой проекции выявляется дети после спленэктомии чрезвычайно симптом „взвешивания" кишечных пе­ чувствительны к инфекции. Мы наблю­ тель, затемнение нижних отделов дали развитие тяжелого кандидозного брюшной полости, увеличение печени, сепсиса у новорожденного после нечеткость ее границы. На рентгено­ спленэктомии, произведенной по пово­ граммах в латеропозиции петли кишеч­ ду травматического разрыва селезенки ника могут быть оттеснены к передней в родах.

брюшной стенне.

Опухоли выявляются у детей старше 5 лет, в то Опухоли брюшной полости по сравне­ время, как забрюшинные опухоли нию с другими хирургическими заболе­ диагностируют преимущественно в ваниями встречаются у детей относи­ возрасте до 5 лет.

тельно редко. Среди детей, оперируе­ Несмотря на различие симптоматики мых по поводу разных заболеваний новообразований в зависимости от ло­ брюшной полости, опухолевая патология встречается не более чем в 1 % [Рокиц- кализации, степени зрелости, распро­ страненности, можно выделить 4 основ­ ний М.Р., и др., 1981]. Однако среди ные группы клинических признаков [Ле­ злокачественных заболеваний детского бедев В.И., 1968;

БухныА.Ф., 1972;

возраста (исключая опухоли ЦНС и лей­ Дурнов Л.А. и др., 1972].

козы) новообразования органов брюш­ Первая группа объединяет местные ной полости составляют 17 %, а среди всех абдоминальных новообразований - признаки, возникающие в результате сдавления или разрушения опухолью 32,3% [Дурнов Л.А., 1982]. Опухоли смежных органов и тканей брюшной по­ брюшной полости у детей в отличие от лости и забрюшинного пространства взрослых встречаются вдвое реже, чем (боли в животе, увеличение живота, рас­ забрюшинные. У взрослых большая ча­ ширение венозных сосудов брюшной стота новообразований органов брюш­ стенки, асцит и др.). Эти признаки за­ ной полости обусловлена высокой забо­ висят в основном от локализации пер­ леваемостью раком желудочно-кишеч­ вичной опухоли, ее величины и метаста­ ного тракта, у детей же злокачествен­ зов в брюшную полость и забрюшинное ные эпителиальные опухоли желудка и пространство.

толстого кишечника встречаются исклю­ чительно редко. Вторая группа включает симптомы общего характера, связанные со злока­ Особенностью детского возраста чественным процессом (вялость, сла­ является также своеобразие локали­ бость, похудание, анемия, повышение заций наиболее часто встречающихся температуры и др.).

абдоминальных опухолей. По данным детского онкологического отделения Третья группа объединяет проявления ВОНЦ АМН СССР, среди этих новообра­ гормональной активности некоторых зований преобладают опухоли кишечни­ новообразований (повышение АД при ка и брыжейки (60,3 %), яичников нефробластомах, натехоламиновая ин­ (18,5%), печени (18%), опухоли желуд­ токсикация при нейробластомах и ка встречаются в 3,2 % наблюдений. В феохромоцитомах, преждевременное 80 % случаев абдоминальные опухоли у появление вторичных половых призна­ детей носят злокачественный характер.

ков при гормонально-антивных опу­ Опухолевые заболевания поражают все холях коры надпочечников и яичников).

возрастные группы детства - от периода Четвертая группа - симптомы мета новорожденности до 15 лет. Однако но­ стазирования определяются при запу­ вообразования брюшной полости чаще щенных заболеваниях, но иногда могут I Абдоминальная хирургия у детей быть первыми выявляемыми признака­ объем и последовательность которых ми болезни. Неправильная интерпре­ зависят от данных клинического, а так­ тация клинических проявлений метаста­ же других видов обследования, возрас­ зов вне связи с первичной опухолью та, состояния больного;

этот этап обсле­ приводит к ошибочной диагностике и дования нередко приходится индиви­ неадекватному лечению. дуализировать.

В большинстве случаев приходится При неосложненных опухолях, когда сталкиваться с разнообразным сочета­ первым признаком заболевания, послу­ нием симптомов. Разделение симпто­ жившим причиной обращения к врачу, мов на группы вызвано необходи­ является пальпируемая опухоль в живо мостью подчеокнуть основные, наибо­ те._обычно диагноз ставят поавильно и лее типичные проявления заболевания, своевременно. Однако более чем в зависящие от локализации, степени зре­ 70 % случаев больные с новообразова­ лости, вида и гормональной активности ниями брюшной полости госпитализиру­ новообразования. ются с подозрением на острое хирурги­ ческое заболевание или другие неопухо­ При отсутствии показаний к экстрен­ левые процессы.

ному оперативному вмешательству и обнаружении в животе опухоли мы счи­ Практически важно не только исклю­ таем необходимым детально обследо­ чить острое хирургичесное заболевание, вать ребенка, чтобы уточнить вид и ло­ но и уточнить причины болей в животе.

кализацию новообразования. При этом При новообразованиях брюшной поло­ целесообразно придерживаться этапно­ сти уже при первичном поступлении го обследования, схема которого разра­ больного по поводу болей в животе ме­ ботана в детском онкологическом отде­ тодически правильно проведенная паль­ лении ВОНЦ АМН СССР. пация живота в большинстве случаев обнаруживает опухолевидное образова­ 1. Сбор необходимой информации о ние, что является отправной точкой для состоянии ребенка (общие и биохимиче­ дальнейшего целенаправленного обсле­ ские анализы крови и мочи, измерение дования.

частоты пульса и суточной кривой АД, рентгенография грудной клетки, коагу- Если при клиническом обследовании лограмма, ЭИГ, определение группы опухоль не обнаружена, то боли в живо­ крови и резус-фактора). Полученные те при отсутствии других проявлений данные имеют важное значение для острого живота расценивают обычно определения показаний и противопока­ как аппендикулярные. Следует учиты­ заний к проведению специальных рент­ вать, что боли при опухолевых процес­ генологических исследований и плани­ сах в брюшной полости и забрюшинном руемой операции. Перечисленные ис­ пространстве носят чаще волнообраз­ следования проводятся в течение 2-3 ный характер: во время усиления болей дней. в животе больной становится беспокой­ ным, мечется в постели, отказывается 2. Одномоментное проведение ряда от еды. При остром аппендиците дети инструментальных методов диагности­ ки: костномозговая пункция или трепа- стараются лежать спокойно и только при пальпации болезненной области ак­ нобиопсия, чрескожная пункция опухо­ тивно реагируют двигательным беспо­ ли.

койством, напряжением мышц брюш­ 3. Дальнейшая задача - уточнение ло­ ной стенки.

кализации и распространенности пер­ вичной опухоли. Для ее решения при­ Определенное значение имеют по­ меняют рентгенологические, радиоизо­ вторные анализы крови: при воспали­ топные и другие методы исследования, тельном процессе в брюшной полости Опухоли вую сторону, при этом рельеф слизи­ нарастает лейкоцитоз и сдвиг в форму­ стой оболочки не изменен, а просвет ле, что редно наблюдается при новооб­ кишки сужен на большом протяжении.

разованиях. Свойственная злокачествен­ При дифференциальной диагностике ным опухолям ускоренная СОЭ отмеча­ пальпируемой в животе опухоли выяс­ ется только при осложненном аппенди­ няют:

ците.

1. Локализацию опухоли в брюшной Из-за недооценки данных анамнеза, полости или забрюшинном пространст­ результатов осмотра ребенка и склон­ ве ности н гипердиагностике острого хи­ - уточняют с помощью экскреторной урографии, пневморетроперитонеума, рургического заболевания у 20 % боль­ контрастного исследования аорты и ных с абдоминальными новообразова­ нижней полой вены, эхографии.

ниями производят необоснованную экстренную операцию. 2. Отношение забрюшинной опухоли к почке, надпочечнику определяют прове­ Из всех методов, имеющихся в рас­ дением указанных рентгенологических поряжении хирурга в экстренных ситуа­ исследований.

циях, при неясной клинической картине 3. Локализацию и органную принад­ наиболее информативна лапароскопия.

лежность внутрибрюшной опухоли уточ­ При абдоминальных опухолях возни­ няют с помощью пневмоперитонеума, кает обтурационная непроходимость на селективной артериографии отдельных почве сдавления просвета кишки опу­ органов, контрастного исследования же­ холью или возникновения инвагинации.

лудочно-кишечного тракта.

Клинически при опухолях брюшной Дифференциальная диагностика ост­ полости развивается либо рецидивирую­ рого живота, возникшего как осложне­ щая, либо острая кишечная непроходи­ ние выявленной злокачественной опухо­ мость. Установление уровня непроходи­ ли, заключается в уточнении локализа­ мости и ее этиологии основано на ции и вида новообразования, если это данных рентгенологического исследова­ не сделано в „холодный" период обсле­ ния желудочно-кишечного тракта с кон­ дования. Ситуация при возникновении трастным веществом. При необходи­ острого живота в большинстве случаев мости используют дополнительные ме­ сложная, не позволяющая прибегать к тодики: ирригографию, урографию, ре­ лаксационную дуоденографию, пневмо- таким диагностическим методам, как контрастное исследование сосудов, рет ретроперитонеум, илеокавографию.

ропневмоперитонеум, пневмоперито Новообразования стенки кишки рент­ неум. В подобных случаях, если позво­ генологически проявляются нарушением ляет время и состояние ребенка, рельефа слизистой оболочки: сглажен­ важную информацию может дать ность складок, ригидность, дефект на­ экстренная экскреторная урография.

полнения с неровным контуром. Неред­ ко определяется резкое сужение про­ В детском онкологическом отделении света кишки с супрастенотическим рас­ ВОНЦ АМН СССР был проведен анализ ширением. Аналогичная картина наблю­ причин неоправданных экстренных опе­ дается, когда стенка кишни поражена раций у больных с новообразованиями вторично опухолью, исходящей из лим­ живота, которых до поступления в онко­ фатических узлов брыжейки. Рентгено­ логическое отделение лечили в хирурги­ логическая симптоматика кишечной ческих клиниках.

непроходимости, вызванной забрюшин- Из 82 экстренно оперированных де­ ными опухолями (тератобластомы, ней- тей с подозрением на хирургическое за­ робластомы, нефробластомы), сводится болевание опухолевидное образование к дислонации кишки кпереди и в здоро­ было обнаружено перед операцией Абдоминальная хирургия у детей тольно у 32 (39 %), но опухоль была также сальник. Частота метастазирова расценена кан проявление воспалитель­ ния большинства злокачественных опу­ ного заболевания, что обусловлено холей у детей в печень обусловливает отсутствием оннологичесной насторо­ обязательную ее ревизию.

женности. Анализ историй болезни по­ Подозрительные на метастатическое казал, что прантичесни у всех экстренно поражение лимфатические узлы подле­ оперированных детей величина опухоли жат морфологическому исследованию.

позволяла обнаружить ее при мето­ Для этого удаляют наиболее плотные и дически правильной пальпации живота, крупные лимфоузлы, а если это опасно, включая обследование под наркозом. то производят аспирационную биопсию Основой для интраоперационного об­ иглой. Подобное правило применимо н наружения опухоли является обязатель­ любому метастатическому очагу любого ная ревизия брюшной полости, полости органа. Морфологическая верификация малого таза и забрюшинного простран­ процесса в лимфоузлах, подозритель­ ства при неизмененном или малоизме- ных на метастатические, исключительно ненном червеобразном отростке. важна, так как при визуальной ревизии во многих случаях допускают ошибки.

В таких случаях необходимо также Связано это с присущей детскому исследовать пальцем забрюшинное возрасту реакцией лимфоидного аппа­ пространство справа, в области почки и рата, в том числе лимфоузлов бры­ околопозвоночного пространства, а жейни и забрюшинного пространства, также полость малого таза, область на любой воспалительный и инфекцион­ печени, т.е. зоны наиболее частой ный процесс, который часто сопутствует лонализации новообразований у детей.

новообразованию.

Подобную ревизию правой половины живота производят из обычного, иногда Вопрос об операбельности опухоли в несколько расширенного аппендэктом- условиях экстренного оперативного ного разреза. Левую половину живота вмешательства исключительно сложен.

тщательно пальпируют через брюшную Его надо решать в зависимости от ряда стенку. объективных (состояние больного, рас­ пространенность опухолевого процесса, При обнаружении опухоли или малей­ возможность проведения адекватной шем подозрении на опухоль показана анестезии, инфузионной терапии и др.), детальная ревизия брюшной полости и а также субъективных факторов (квали­ забрюшинного пространства через сре­ фикация хирурга). Нельзя преувеличить динный лапаротомный доступ, который возможности радикального оперативно­ увеличивает шансы на радикальное уда­ го вмешательства и недооценивать рисн ление новообразования в связи с более при отсутствии необходимых условий.

достоверной оценкой операбельности.

Пробная операция должна заканчивать­ Обнаружение любой опухоли брюш­ ся биопсией опухоли или метастатиче­ ной полости и забрюшинного прост­ ского очага. Грубейшей ошибкой яв­ ранства служит показанием к детальной ляется нарушение целостности опухо­ ревизии лимфоузлов - парааортальных, ли, ее дренирование или тампонирова­ паракавальных, полости малого таза, ние. Вопрос об операбельности опухоли большого сальнина, брыжейки тонкого и в прямом смысле слова непосредствен­ толстого кишечника. При опухолях но связан с результатами интраопера яичника необходимо тщательно обсле­ ционной ревизии области первичной довать второй яичник - установить его опухоли и возможных метастазов. Од­ размеры, консистенцию, наличие нист нако этот вопрос надо решать не только для исключения симметричного опухо­ в плане выполнения хирургического левого процесса, следует осмотреть Опухоли предшествовавших травмах. Чрезвычай­ вмешательства, но учитывать и онколо­ но ценны сведения об изменении обще­ гические аспекты. Необходимо помнить го состояния, похудании, потере аппети­ о возможностях предоперационной спе­ та, диспептических расстройствах, уве­ циальной терапии (химио- и лучевой), личении объема живота.

которая облегчает хирургическое вме­ Помимо осмотра кожи живота (выяв­ шательство, способствуя уменьшению ление свищей или послеоперационных новообразования, и создает пред­ рубцов), обращают внимание на его посылки к абластике.

форму и размеры, наличие выпячива­ ний или асимметрию контуров, види­ • Опухоли брюшной стенни мую кишечную перистальтику.

В большинстве случаев как доброка­ Пальпацию производят как в горизон­ чественные, так и злокачественные но­ тальном, так и вертикальном положении вообразования происходят из соедини­ больного. Ощупывание новообразова­ тельной ткани. Опухоли первично могут ния должно быть нежным и скользя­ поражать любой слой брюшной стенки. щим. При грубой пальпации ребенок В коже и подкожной жировой клетчат­ напрягает мышцы живота и мешает ис­ ке чаще возникают доброкачественные следованию.

новообразования. Соединительноткан­ В момент осмотра и ощупывания ные новообразования, локализующиеся прежде всего следует попытаться уста­ главным образом в мышечно-апоневро- новить, где расположена опухоль - в тическом слое брюшной стенки, бывают толще брюшной стенки, в брюшной по­ чаще злокачественными. Степень злока­ лости или забрюшинно. Опухоли кожи и чественности мышечно-апоневротиче- подкожного жирового слоя, не связан­ ских опухолей значительно варьирует, ные с апоневрозом, при активном со­ что отражается на клиническом тече­ кращении стенки живота хорошо про­ нии. И наиболее доброкачественным щупываются и полностью сохраняют среди этих опухолей относятся десмои- подвижность. При расслабленной ды, промежуточными можно считать брюшной стенке опухоль в мышечно фибросаркомы, а наиболее злокаче­ аноневротическом слое удается частич­ ственным течением и плохим прог­ но или полностью охватить пальцами, а нозом отличаются ангиогенные сар­ иногда и приподнять вместе с брюшной комы и рабдомиобластомы. стенкой. Новообразования мышечно аноневротического слоя при напряже­ У большинства детей с опухолями пе­ нии брюшного пресса продолжают про­ редней брюшной стенки находят добро­ щупываться, но менее отчетливо, сме качественные новообразования типа ге щаемость их исчезает, тогда как опухо­ мангиомы, липомы, лимфангиомы.

ли, расположенные в брюшной полости Среди злокачественных опухолей пре­ и забрюшинно, при напряженных мыш­ обладают ангиогенные саркомы.

цах пропальпировать не удается. Цен­ Диагностика опухолей брюшной стен­ ным симптомом является выяснение ки в значительной степени основы­ направления перемещения опухоли во вается на анамнезе и тщательно прове­ время дыхания. При положении больно­ денном объективном обследовании.

го на спине опухоли брюшной полости При расспросе больного и его родите­ смещаются в направлении вдоль тела, в лей уточняют характер жалоб, время и то время как новообразования брюш­ обстоятельства, при которых обнаружи­ ной стенки поднимаются вверх (от по­ лось уплотнение в брюшной стенке, а звоночника) при вдохе и опускаются также динамику изменения его разме­ вниз (к позвоночнику) при выдохе;

за ров. Целесообразно осведомиться о 25 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей брюшинные опухоли во время дыхания возможную связь ее с близлежащими практически не смещаются. Это можно костями и внутренними органами.

выявить визуально и ощутить рукой. Выяснить морфологическую природу Установив принадлежность опухоли к мягкотканного образования и характер брюшной стенке, уточняют ее форму, патологического процесса без микро­ размеры, консистенцию, характер по­ скопического исследования не пред­ верхности и четкость границ. Опреде­ ставляется возможным.

ляют отношение опухоли к окру­ Пункционная биопсия позволяет ис­ жающим тканям, наличие или от­ ключить неопухолевые заболевания сутствие болезненности при пальпации, (воспалительный инфильтрат, абсцесс, изменение величины при перемене по­ кисту, гематому) и дает первое ориенти­ ложения, а также при покашливании ровочное подтверждение злокачествен­ или натуживании. Этот прием позволяет ной природы опухоли. Проясняя диа­ провести дифференциальный диагноз с гноз, она помогает выработке рацио­ неполностью вправимыми грыжами, ко­ нального плана лечения. Так, при низко торые при натуживании и вертикальном дифференцированной, анапластичесного положении больного могут увеличи­ характера опухоли следует до оператив­ ваться. ного вмешательства испытать химио или лучевую терапию, нередко дающую Если опухоль расположена в нижних благоприятные результаты.

отделах живота, необходимо произве­ сти ректальное исследование для выяс­ Техника пункционной (аспирационной) нения отношения новообразования к биопсии чрезвычайно проста. Важно стенкам таза. только пользоваться сухим шприцем с Рентгенологическое исследование при хорошо притертым поршнем. Если при опухолях брюшной стенки обычно дает пальпации новообразования определя­ лишь дополнительную информацию и ются участки размягчения, то необходи­ не является решающим диагностиче­ мо избрать для пункции периферические ским методом. При подозрении на опу­ неизмененные участки опухоли. Прове­ холь мягких тканей исследование начи­ денная с помощью тонкой иглы пунк­ нают с обзорных рентгенограмм, по­ ция опухоли совершенно безопасна зволяющих выявить структуру костей и [Красовская В.П., 1981]. Следует пом­ установить взаимосвязь изменений в нить только о том, что правильная мягких тканях и рядом расположенной интерпретация клеточного состава пунк кости. Затем делают рентгенограммы тата требует большого опыта.

мягких тканей в различных проекциях Для диагностики липом, липосарком и при специальных укладках с выведе­ плотных опухолей (десмоид и фибро нием опухолевого узла на контур при сарнома) пункционная биопсия непри­ максимальном приближении его к кас­ годна. С целью повышения результатив­ сете. Исследование производится при ности пункционной биопсии рекомен­ низком напряжении (30-40 кВ) и силе дуют специальные иглы различных кон­ тока не более 50 мА/с с использова­ струкций, позволяющие получить ма­ нием усиливающих экранов, но без при­ ленькие кусочки опухолевой ткани для менения отсеивающей решетки. На та­ гистологического исследования, что ких „мягкотканных" рентгенограммах приближает эту методику к инцизион удается выявить признаки некоторых ной биопсии, которая как заключитель­ новообразований. ный метод диагностики опухолей брюш­ ной стенки у детей применяется только Перечисленные методы обследования при изъязвленных или крупных новооб­ чаще всего позволяют установить толь­ разованиях. Целесообразность ради ко наличие опухоли брюшной стенки и Опухоли кального удаления их неясна из-за неиз­ процесс начинается в мышечно-апонев вестного характера патологического ротическом слое брюшной стенки. Ножа процесса. Иссекая кусочек опухоли для и подкожная жировая клетчатка не по­ исследования, следует тщательно со­ ражается, но в брюшине возникают вто­ блюдать меры абластики и антибласти- ричные реактивные изменения и неред­ ки, чтобы не допустить имплантации ко образуются массивные спайки меж­ опухолевых элементов в операционном ду внутренними органами и брюшной поле. Лучшим антибластическим сред­ стенкой. Макроскопически в таких ством является 70° спирт [Петров Н.Н., случаях констатируют прорастание „опу­ Кроткина Н.А., 1929]. Может также холи" в предлежащие органы.

быть применена поверхностная элентро- Общее состояние ребенка обычно из­ коагуляция.

меняется незначительно. Отмечается Опухоли брюшной стенки необходимо ежедневный субфебрилитет. Боли бес­ дифференцировать от кровоизлияний и покоят в основном при физической организовавшихся гематом, воспали­ нагрузке. В периферической крови тельных „опухолей", инфекционных гра­ выявляется умеренный лейкоцитоз, эо нулем, грыж брюшной стенки, опухолей зинофилия и ускорение СОЭ. При паль­ других локализаций (костей, органов пации воспалительная „опухоль" ощу­ брюшной полости, малого таза и забрю- щается как плотное, незначительно бо­ шинного пространства).

лезненное, неподвижное образование с гладкой поверхностью, без четких гра­ Отличить опухоль от кровоизлияния ниц. Иногда удается обнаружить участ­ или организовавшейся гематомы помо­ ки выраженной локальной болезненно­ гает упоминание о недавней травме, сти и размягчения. Антибактериальная указание на острую боль, предшест­ терапия и покой обычно приводят к вовавшую появлению опухоли, отсутст­ уменьшению воспалительной „опухоли", вие тенденции н увеличению или даже уменьшению уплотнения, мягноэласти- однано полностью она не исчезает.

ческая консистенция. Иногда диагноз На разрезе воспалительная „опухоль" организовавшейся гематомы становится представляется гомогенной плотной сое­ ясным только после ее удаления и рас­ динительной тканью, очень похожей сечения. Большие трудности для диф­ внешне на десмоидную опухоль. В цен­ ференциальной диагностики представ­ тральной части воспалительной „опухо­ ляют воспалительные „опухоли" на ли" обычно удается обнаружить одну месте бывшей раны, операции или вок­ или несколько мелких полостей, содер­ руг инородных тел, внедрившихся в тол­ жащих гной или грануляционную ткань, щу брюшной стенки из просвета кишки. здесь же можно обнаружить инородное Установлению истинной природы забо­ тело (шелковую лигатуру, мелную левания помогают указания на вторич­ рыбью кость, кусочек дерева или метал­ ное заживление раны, а также измене­ ла). Убедиться в диагнозе воспалитель­ ние размеров „опухоли" - ее периодиче­ ной „опухоли" можно только на основа­ ское увеличение и уменьшение (симп­ нии гистологического исследования.

том „гармошки"). Трудности распозна­ Антиномикоз брюшной стенки обычно вания возрастают, когда воспалительная развивается вторично, вследствие рас­ „опухоль" возникает через несколько пространения процесса чаще со слепой лет после благополучного заживления нишки или червеобразного отростка.

раны. Рост этого новообразования мо­ Однано у детей симптомы поражения жет быть довольно интенсивным. За брюшных органов бывают выражены 2-3 мес псевдоопухоль может дости­ столь слабо, что остаются незамечен­ гнуть более 10 см в диаметре. Обычно ными, и изменения брюшной стенки Абдоминальная хирургия у детей служат первым указанием на заболева­ ней возникает одновременно с выра­ ние. В подвздошной области, реже оно- женной деструкцией и бурной пери ло пупка, прощупывается плотный или остальной реакцией в близлежащей кос­ плотноэластический инфильтрат, без ти. У детей ребра, позвоночник и тазо­ четких границ, покрытый неизмененной вые кости чаще всего поражаются сар­ ножей. Со временем инфильтрат стано­ комой Юинга. При цитологическом ис­ вится мягче, появляются участки зыбле- следовании пунктата опухоли можно ния, флюктуация, покраснение и истон­ подтвердить диагноз.

чение кожи с образованием свищей.

Опухолевый узел в подкожной жиро­ Указание на боли в животе, неустойчи­ вой клетчатке может быть проявлением вый стул, ухудшение общего состояния, метастазирования злокачественных опу­ иногда рвота и небольшие вечерние холей скрытой локализации. Так, у де­ подъемы температуры тела, отсутствие тей раннего возраста нейробластомы четких границ и болезненности инфиль­ (забрюшинного пространства, надпочеч­ трата - все это позволяет высказать ников, средостения, пресакральной об­ предположение об актиномикозе брюш­ ласти) нередко первично метастазируют ной стенки. Обнаружение в отделяемом в подножную жировую клетчатку даже свища друз подтверждает диагноз.

при небольшой первичной опухоли.

Иногда у детей за опухоль брюшной Туберкулезное поражение брюшной стенки принимается конгломерат уве­ стенки возникает вторично, вследствие личенных подвздошных лимфатических распространения процесса с костного узлов, пораженных либо первично скелета, чаще с ребер и позвонков. Кли­ системными заболеваниями (лимфогра­ нические признани неопределенны. От­ нулематоз, лимфо- и ретикулосаркомы, мечаются непостоянные боли различной гистиоцитоз-Х), либо вторично метас­ интенсивности. Местно имеется уплот­ тазами солидных опухолей (саркомы нение величиной от 1 до 10 см в попе­ конечностей, яичка, опухоли малого речнике, большей частью с гладкой по­ таза, нейробластомы и др.).

верхностью, не смещаемое по отноше­ нию к близлежащей кости. При рентге­ При десмоидных опухолях клиниче­ нологическом исследовании изменения ские проявления зависят от локализации в костях могут быть не распознаны, так и величины опухоли. Наиболее часто как в губчатых костях (ребра, позвонки, десмоиды возникают в нижних отделах кости таза) они имеют вид мелких оча­ брюшной стенки, реже в гипо- или ме гов деструкции без выраженной пери- зогастрии и исходят главным образом остальной реакции. Предположение о из прямых и косых мышц живота. Рас­ туберкулезном поражении обычно воз­ тут десмоиды обычно медленно, иногда никает во время операции, когда обна­ долго не увеличиваются. Иногда наблю­ руживается интимная связь мягноткан- дается бурный рост опухоли, необычный ной опухоли брюшной стенки с близле­ для десмоидов, что вызывает затрудне­ жащими костными структурами. Окон­ ния в клиничесной диагностике.

чательный диагноз устанавливается пос­ На ранних стадиях развития, когда ле морфологического исследования.

опухоль мала, она ничем не проявляет­ ся и обычно случайно обнаруживается При злокачественных опухолях костей самим больным, родителями либо вра­ отличить мягкотканный компонент от чом, осматривающим больного по дру­ первичных опухолей брюшной стенки гому поводу. Крайне редно при неболь­ удается на основании обзорных рентге­ ших опухолях первым симптомом быва­ нограмм. По сравнению с туберкулез­ ным поражением костей при остеосар- ют боли при движениях или физиче­ ском напряжении. Чувство давления, комах вторичное поражение мягких тка­ Опухоли тяжести, тянущие боли в животе Саркомы брюшной стенки на ранних появляются, когда опухоль достигает стадиях протекают бессимптомно и значительных размеров (больше 5 см в проявляются лишь уплотнением в толще диаметре).

мягких тканей, которое обнаруживается При пальпации определяется плотная, случайно. Независимо от гистологиче­ безболезненная опухоль с гладкой по­ ского строения эти опухоли определяют­ верхностью и четкими границами. В ся при пальпации в виде округлых или действительности десмоидам присущ овальных плотноэластичных образова­ инфильтрирующий рост и врастание в ний с гладкой поверхностью и чаще все­ окружающие ткани. Если опухоль неве­ го с четкими границами. Такие клиниче­ лика и имеет удлиненную форму, то ские признаки дают повод считать, что продольно она всегда располагается по опухоль растет в капсуле, однако на са­ ходу волокон пораженной мышцы. мом деле злокачественные опухоли Смещаемость опухоли по отношению к мягких тканей истинной капсулы не окружающим тканям, как правило, ог­ имеют, а только весьма условно отгра­ раничена только в поперечном направ­ ничиваются от здоровых тканей псевдо­ лении к оси пораженной мышцы. При капсулой из оттесненных мышечных и напряжении мышц брюшного пресса сухожильных волокон. Большинству опухоль становится неподвижной, но сарком присущ быстрый рост, но иногда продолжает прощупываться, не из­ можно наблюдать временные останов­ меняясь по форме и размерам. Когда ки роста на несколько месяцев, вслед десмоиды располагаются вблизи ребер за которыми наступает бурное прогрес­ или подвздошных костей, тяжи опухоле­ сирование. По мере роста опухоль рас­ вой ткани врастают в надкостницу и пространяется не только в толще того становятся неподвижными. В кожу и слоя, в котором она возникла, но и про­ подкожную клетчатку десмоидные но­ растает в подкожную клетчатку, кожу, а вообразования не прорастают, поэтому также в брюшину и внутренние органы.

кожа над опухолью обычно хорошо бе­ Кожа истончается, приобретает багро­ рется в складку. Когда опухоль быстро во-синюшный цвет, а иногда изъязв­ растет и достигает значительных разме­ ляется с образованием грибовидных ров, отмечается обильный венозный разрастаний. Чаще всего изменения рисунок в ноже над опухолью. Крупные кожи и подкожной клетчатки отме­ десмоиды в силу своей величины, а чаются при ангиогенных саркомах и также вследствие прорастания в подле­ рабдомиобластомах. Поверхность сар­ жащие ткани и органы брюшной по­ ком в это время нередко бугриста, лости и малого таза могут вызвать ряд границы не вполне отчетливы, кон­ тягостных и даже опасных для жизни систенция опухоли неоднородная, с симптомов, обусловленных обтурацией участками размягчения. Чаще всего кишечника, сдавлением органов малого пальпация опухоли болезненна. Сар­ таза, нарушением лимфо- и кровообра­ комы мягких тканей, расположенные щения.

рядом с ребрами, позвоночником или подвздошными костями, могут про­ Лечение десмоидных опухолей хирур­ растать через надкостницу в ность.

гическое. При локализации опухоли в Помимо выраженного инфильтративно прямой мышце живота ее удаляют го роста, все сарномы мягких тканей у вместе с ножей, подножной клетчатной, детей склонны к раннему метастазиро всей прямой мышцей и прилежащим ванию как в регионарные лимфати­ участком брюшины с последующим ческие узлы, так и гематогенно в пластическим закрытием дефекта пе­ легкие и кости.

редней брюшной стенки.

Абдоминальная хирургия у детей В начальных стадиях заболевания об­ года) полихимиотерапию с учетом щее состояние ребенна не страдает. Од­ гистологического варианта опухоли и ее нако при быстром росте опухоли, осо­ чувствительности к лекарственным пре­ бенно при прорастании в близлежащие паратам, установленной в предопера­ кости или внутренние органы, а также ционном периоде.

при метастазировании, состояние боль­ ных значительно ухудшается. Дети ста­ • Опухоли новятся вялыми, капризными, худеют, желудка и кишечника появляются симптомы интоксинации, может повышаться температура тела.

Злокачественные лимфомы. Сре­ Лечение злокачественных опухолей ди злокачественных опухолей детского мягких тканей передней брюшной стен­ возраста наиболее часто встречаются ге ки должно быть комплексным, с вклю­ мобластозы, исходящие из кроветвор­ чением лучевого, лекарственного и хи­ ной ткани. Являясь системными заболе­ рургического компонентов. Если опу­ ваниями, некоторые из них в начальных холь имеет явно злокачественную при­ стадиях напоминают солидные опухоли, роду или диагноз подтвержден морфо­ так как проявляются лишь в виде от­ логически, целесообразно начать с поли­ дельных очаговых разрастаний кровет­ химиотерапии препаратами широкого ворной ткани без выраженных измене­ спектра действия (винкристин, цикло- ний гемограмм и миелограмм. Важное фосфан, адриамицин). Предоперацион­ место среди них занимают самые ная химиотерапия позволяет установить тяжелые заболевания детского воз­ чувствительность опухоли к противоопу­ раста - ретикуло- и лимфосаркомы.

холевым лекарственным веществам, что Это злокачественные опухолевые про­ необходимо для проведения адекватной цессы, в основе которых лежит бурная послеоперационной терапии, а также пролиферация опухолевых клеток лим уменьшить опухоль. Химиотерапию фоидного или ретикулярно-гистиоцитар проводят 3-4-недельным курсом, стан­ ного типа.

дартными дозами препаратов.После Этиология этих заболеваний до сих окончания химиотерапии по возмож­ пор окончательно не выяснена. Недоста­ ности проводят радикальное удаление точно разработана и гистологическая новообразования. Такие операции пре­ классификация. В 1976 г. предложена дусматривают широкое иссечение опу­ новая интерпретация номенклатуры не холи в пределах здоровых тканей („не лимфогранулематозных лимфом, став­ видя ее", по выражению Н.Н.Петрова). В шая основой классификации, рекомен­ препарат включают участок тканей, дованной ВОЗ для практического при­ через ноторый осуществлялась пунн менения. Для детского возраста харак­ ционная или инцизионная биопсия опу­ терны следующие гистологические ва­ холи. Если операцию проводят по пово­ рианты заболевания:

ду рецидива опухоли, то в препарат включают и послеоперационный рубец.

1. Низкодифференцированная лимфоци Объем вмешательства в каждом случае тарная лимфома, или лимфобластичесний вариант лимфосаркомы.

индивидуален, однако во всех ситуа­ 2. Пролимфоцитарно-лимфобластический циях необходимо соблюдать основной вариант.

принцип - удалять опухоль в едином 3. Смешанноклеточный вариант.

мышечно-фасциальном футляре. После 4. Истинная ретинулосарнома, или гистио операции независимо от ее объема цитарная лимфома.

больные должны получать лучевую 5. Недифференцированный вариант, или терапию и продолжительно (не менее неклассифицированная лимфома.

Опухоли Среди опухолевой патологии желу­ При первичном поражении желудка дочно-кишечного тракта у детей злока­ или кишечника процесс долго ограни­ чественные лимфомы по частоте встре­ чивается определенным участком, чаемости занимают первое место. Наи­ проявляя тенденцию скорее н постепен­ более часто заболевают дети 7-14 лет, ному распространению путем инвазии, причем среди всех возрастных групп чем к прогрессирующей генерализации.

соотношение мальчиков и девочек При первичном поражении лимфати­ составляет 5:1, а в группе старше 12 лет ческих узлов брюшной полости и это соотношение такое же, как и у забрюшинного пространства часто наб­ взрослых больных, - 2:1. До 3 лет людается более быстрое течение забо­ случаи заболевания нелимфогранулема- левания. Особенности клинического тозными лимфомами казуистичны, а у течения в большей степени обусловлены детей до года совсем не встречаются. не локализацией первичного очага, а гистоморфологичесним вариантом лим­ Злокачественные нелимфогранулема фомы. Наиболее часто у детей встре­ тозные лимфомы могут поражать желу­ чается лимфобластичесная или низко дочно-кишечный тракт на любом уров­ дифференцированная лимфосаркома.

не - от глотки до прямой кишки. Пора­ При этом варианте заболевания выра­ жение лимфосаркомами желудочно женная клиническая картина разверты­ нишечного тракта бывает первичным вается в срок от 4 до 7 мес. Чаще всего (60 %) и метастатическим (40 %). В первично поражаются лимфатические случаях метастатического поражения узлы шеи и средостения, а танже лим­ первичный очаг обычно располагается в фоузлы брюшной полости с дальней­ лимфатических узлах брыжейки или шим распространением на близлежа­ шеи.

щие органы. При распространенном по­ При первичном поражении лимфати­ ражении абдоминальной лимфати­ ческой системы брюшной полости пато­ ческой системы нередко наблюдается логический процесс чаще соответствует раннее развитие резистентности опу­ лимфобластическому, реже недиффе­ холевого процесса к лекарственному и ренцированно-клеточному вариантам.

лучевому противоопухолевому лечению При локальном изолированном пораже­ и дальнейшая генерализация процесса.

нии кишечника и желудка обычно При этом варианте один из самых не­ выявляются гистиоцитарный и смешан­ благоприятных исходов - лейкеми но-клеточный варианты заболевания.

ческая трансформация с развитием Различают 4 стадии заболевания:

типичного острого лейкоза.

I стадия - локализованная, с поражением Несколько медленнее развивается за­ лимфатических узлов только одной области болевание при смешанно-клеточном ва­ или локальным поражением одного органа.

рианте. От первых симптомов до выра­ II стадия - локально-регионарная, с пора­ жением лимфатических узлов нескольких об­ женной клинической картины проходит ластей по одну сторону диафрагмы или пора­ обычно 6-8 мес. Опухолевая интоксика­ жением одной группы лимфоузлов с распро­ ция выражена меньше, температурной странением процесса на один из смежных реакции чаще не бывает. Первичный органов.

очаг во многих случаях локализуется в III стадия - генерализованная, с пора­ брюшной полости, реже поражаются жением либо без танового лимфатических периферические лимфатические узлы и узлов нескольких областей и одного из совершенно нехарактерно поражение смежных органов.

лимфатических узлов средостения в IV стадия - диссеминированная, с пора­ начале заболевания. Генерализованное жением костного мозга, печени, ностей, кожи и других органов. течение при этом варианте также дли Абдоминальная хирургия у детей тельное, что позволяет подбирать адек- лимфомах брюшной полости и забрю ватное противоопухолевое лечение. шинного пространства, дают повод по­ При недифференцированно-нлеточ- дозревать хирургическую патологию.

ном варианте заболевание протенает Детальный сбор анамнеза, тщательная остро. Ребенок обычно поступает в спе­ оценка каждого симптома, вниматель­ циализированное отделение при генера­ ная пальпация брюшной полости по­ лизации или диссеминации процесса. зволяют вовремя воздержаться от хи­ Об относительно первичной локали­ рургического вмешательства и запо­ зации патологического процесса можно дозрить опухоль. При отсутствии симп­ говорить только на основании преобла­ томов острого живота необходимы до­ дающего поражения, чаще это брюш­ полнительные рентгенологические, ин­ ная полость. Несмотря на лечение, забо­ струментальные и лабораторные иссле­ левание неуклонно прогрессирует. дования для уточнения варианта опу­ холи и степени распространенности про­ Клиническая симптоматика начальных цесса. Обязательны экскреторная уро стадий лимфосарком пищеварительного графия, контрастное рентгенологическое тракта неспецифична и имеет значи­ исследование желудочно-кишечного трак­ тельное сходство с признаками различ­ та, пальпация брюшной полости под нар­ ных опухолевых и неопухолевых забо­ козом с применением миорелаксантов леваний этих органов. Нередко в на­ и одновременное проведение пункции чальных стадиях заболевания вообще опухоли для цитологической диагности­ отсутствуют жалобы, относящиеся к же­ ки и пункции костного мозга для изу­ лудочно-кишечному тракту. Характерны чения миелограммы. В специализиро­ бледность, усталость, слабость, частые ванных онкологических клиниках для боли в животе, дискинетические явле­ диагностики распространения процесса ния, увеличение живота, исхудание используют радиоизотопные исследова­ (вплоть до развития кахексии), паль­ ния, в частности сцинтиграфию с тумо пируемая опухоль. Эти симптомы ротропным РФП. Способность препара­ обычно проявляются при распростра­ та избирательно накапливаться в тканях ненном опухолевом процессе - при II, лимфоретикулосаркомы позволяет осу­ чаще III стадии. В периферической кро­ ществлять визуальную диагностику опу­ ви долго не выявляются какие-либо от­ холевых узлов. Данный метод проще и клонения. При диссеминации процесса информативнее контрастной лимфогра состояние лейкемизации характери­ фии, он позволяет уточнить не только зуется появлением в костном мозге на распространенность процесса, но и осу­ фоне сохранного миелопоэза единич­ ществлять контроль за лечением.

ных бластных клеток, которые затем в течение 2-3 нед полностью вытесняют Тщательное обследование в боль­ нормальное кроветворение.

шинстве случаев указывает на распро­ Больные со злокачественными лим- странение процесса по обе стороны от фомами III-IV стадий не подлежат хи­ диафрагмы и только у 20 % детей лим рургическому лечению, а нуждаются в фомы локализуются в желудочно проведении комплексной химиолучевой кишечном тракте, обычно в терминаль­ терапии в условиях специализированных ном отделе подвздошной кишки, слепой онкогематологических отделений. Одна­ кишке или восходящем отделе толстой ко почти всех детей с лимфоретикуло- кишки. Во время лапаротомии только у саркомами брюшной полости первично /i больных процесс оказывается лока­ госпитализируют в хирургические ста­ лизованным.

ционары. Боли в животе, которые всег­ При изолированном поражении ки­ да отмечаются при злокачественных шечника или желудка саркоматозный Опухоли АМН СССР, за 10 лет среди 197 детей процесс имеет склонность н медлен­ со злокачественными новообразования­ ному распространению. При этом с ми желудочно-кишечного тракта только успехом применяют расширенную у 6 был диагностирован рак: желудка резекцию пораженного отдела кишеч­ (3), тонкого (1) и толстого (2) кишечника ника или желудка с последующим про­ [Дурнов Л.А. и др., 1977]. По данным ведением лучевого лечения и проти­ литературы, чаще встречается ран тол­ воопухолевой полихимиотерапии. При стой кишки [Ремвег О.П., 1970], он поражении илеоцекального угла кишеч­ выявляется преимущественно у детей ника заболевание выявляется на ранних старше 10 лет, однако описаны наблю­ стадиях в связи с выраженным бо­ дения рака кишечника у детей до од­ левым синдромом, симулирующим ап­ ного года.

пендицит. При подобной локализации первичного поражения лимфобластного Нельзя исключить роль наследствен­ или пролимфоцитарного гистологическо­ ных факторов в этиологии рака желу­ го типа заболевание быстро распрост­ дочно-кишечного тракта у детей.

раняется по лимфатической системе. Но Имеются сообщения о ряде поколений в силу раннего выявления опухолевого семьи, страдавших раком толстого процесса (ребенок попадает в хирурги­ кишечника и желудка. Вероятно, какой ческое отделение с диагнозом „острый то семейный фактор провоцировал живот") у большинства больных воз­ развитие рака кишечника среди членов можно радикальное удаление опухоли. этих семей. Это могут быть как негене­ Операция заключается в расширенной тические (вирусы, канцерогены, особен­ резекции илеоцекального угла путем ности семейного питания и др.), так и правосторонней геминолэктомии с уда­ генетические факторы или же их ком­ лением не менее 20 см подвздошной бинация. И наследственным предра­ кишки и регионарных лимфатических ковым заболеваниям данной локали­ узлов. После операции проводят химио- зации относятся первичные полипозы лучевую терапию. Только оперативное (ювенильный полипоз, синдром Гардне­ лечение - резекция кишки с лимфати­ ра, синдром Пейтца-Егерса) и язвенный ческими узлами - позволяет излечить нолит.

не более 10% больных. Добавление к По особенностям роста и внешнего оперативному лечению облучения в вида различают раки энзофитные, сочетании с системной противоопухоле­ блюдцеобразные и эндофитные. При вой полихимиотерапией дает воз­ микроскопии чаще обнаруживают аде можность излечить около 80 % детей.

нокарциному. У детей возникают опухо­ При ill и IV стадиях заболевания с ли из так называемых пролиферацион целью консолидации ремиссии назна­ ных центров роста - мест, где сохра­ чают циклофосфан, винкристин, предни- няются самые незрелые и более способ­ золон или те же препараты в сочетании ные к размножению клетки: пери с противоопухолевыми антибиотиками васкулярная ткань, крипты слизистых (рубомицин, карминомицин, адриами- оболочек и т.п.

цин). Подобную химиотерапию про­ Клиническая картина эпителиальных водят и после радикальных операций.

злокачественных опухолей желудочно Больной должен получить не меньше кишечного тракта у детей и их особен­ 5-6 курсов лекарственного лечения с ности изучены недостаточно, это за­ интервалами в 3 нед.

трудняет своевременную диагностику Рак желудочно-кишечного трак­ и рациональное лечение. Кроме того, та у детей встречается крайне редко. даже при симптомах, указывающих на По данным детского отделения ВОНЦ рак желудка или кишечника, редко их Абдоминальная хирургия у детей правильно трактуют. Одной из особен­ обнаружение опухоли в животе, которая ностей рака желудочно-кишечного трак­ обычно достигает к этому времени та у лиц молодого возраста является не­ больших размеров.

соответствие короткого анамнеза и Раковые опухоли при пальпации опре­ обширности поражения. Это можно деляются в виде плотных безболезнен­ объяснить не столько бессимптом- ных образований. В зависимости от ло­ ностью заболевания, сколько быстрым кализации опухоль может быть подвиж­ распространением процесса. При раке ной или неподвижной. Обследование желудка и кишечника ребенка обычно детей с пальпируемой через переднюю госпитализируют уже при выраженных брюшную стенку опухолью необходимо клинических проявлениях. В зависимо­ начинать с эксреторной урографии для сти от локализации опухоли и индиви­ исключения забрюшинного новообразо­ дуальных особенностей больного преоб­ вания, после чего показано рентгеноло­ ладает один из 4 синдромов: гастри­ гическое исследование желудочно-ки­ ческий, диспептический, перитонеаль- шечного тракта, а иногда проведение ный и токсико-аллергический. Первый эзофагогастроснопии и лапароскопии.

синдром характерен для опухолей же­ Для установления характера опухолево­ лудка и верхнего отдела кишечника.

го процесса необходимо цитологическое При раке желудка появляются боли в исследование пунктата или отпечатков с эпигастральной области, тошнота, рвота опухоли. Распространенность процесса „кофейной гущей", похудание и позволяют уточнить контрастная лим анемизация, отмечается также сниже­ фография и дополнительные рентгено­ ние АД, ускорение СОЭ.

логические исследования органов груд­ ной полости и скелета.

При ране толстой кишни преобладает неспецифический опухолевый симпто- При отсутствии отдаленных метаста­ мокомплекс: слабость, сонливость, по­ зов лечение злокачественных эпите­ худание, анорексия. Периодически от­ лиальных новообразований желудочно мечаются жидкий многократный стул и кишечного тракта у детей необходимо схваткообразные боли в животе. Эти начинать с операции - обширной резек­ симптомы обусловлены чаще всего ции пораженного органа с удалением острым мезаденитом либо аппендици­ регионарных лимфатических узлов. Сле­ том;

известно нередкое развитие аппен­ дует помнить, что воспалительная реак­ дицита на фоне рака толстой кишки и ция вокруг опухоли нередко ведет к вряд ли это случайно: опухоль в толстой фиксации ее и мнимой иноперабель кишке приводит к нарушению пери­ ности. Даже при рецидивах, но при от­ стальтики и задержке кишечного содер­ сутствии метастазов, следует попы­ жимого в слепой кишке, что вызывает таться выполнить широкую резекцию.

раздражение слизистой оболочки чер­ После операции проводят противоопу­ веобразного отростка и его воспаление. холевую химиотерапию - несколько Почти половина детей, страдающих ра­ курсов 5-фторурацила. При своевремен­ ком толстой кишки, поступали в онколо­ ном выявлении рака желудочно-кишеч­ гические отделения через 4-6 мес после ного тракта у детей можно добиться аппендэктомии, при которой удаляли хороших результатов лечения.

катарально измененные отростки. При Карциноиды. В 1888 г. Любарш раке кишечника часто отмечается описал под названием „маленькие нар скрытое кишечное кровотечение и ане­ циномы" особый вид опухоли, обла­ мизация. В большинстве же случаев дающей инфильтративным ростом, но первым симптомом заболевания, за­ редко метастазирующей;

клетки этих ставляющим обратиться к врачу, служит опухолей не похожи на клетки рака Опухоли кишечника. В 1907 г. Оберндофер протекают обычно доброкачественно, предложил назвать эти опухоли карци- хотя иногда метастазируют. Нарци­ ноидами. Позднее было поназано, что ноиды кишки дают метастазы в нарциноиды исходят из аргентаффин- 50-70 % случаев, в основном в лимфа­ ных нлетон нишечнина, еще позднее об­ тические узлы и печень, изредка в кости наружили нарциноиды вне нишечнина.

и легкие. Эти метастазы отличаются от Гистологичесние и гистохимичесние ха- первичной опухоли большими размера­ рантеристини нарциноидов хорошо изу­ ми и повышенной сенрецией серотони чены. Чаще встречаются типичные нар­ на. Кроме того, даже при нерадикаль­ циноиды в червеобразном отростне и ном хирургическом лечении описаны тонной нишне. Это плотная, обычно случаи самопроизвольной регрессии ме­ одиночная опухоль, очень редно мно­ тастазов. Лечение локализованных нар­ жественная, размером не более 2 см, циноидов состоит в радикальном их располагается в подслизистом слое, удалении. К лучевой терапии нарци­ на разрезе желтоватого цвета.

ноиды и их метастазы резистентны. Из противоопухолевых химиопрепаратов В червеобразном отростне нарциноид наиболее действенным оказался 5-фто располагается в области верхушни или рурацил.

средней части. Минроснопичесни нарци­ ноиды представлены сноплением не­ Полипы кишечника -доброкачест­ больших нлетон с богатыми хроматином венные опухоли из эпителия слизистой ядрами, мелнозернистой цитоплазмой. оболочки кишечника. Полипообразова Клетки образуют различные струнтуры;

ние в кишечнике является морфоло­ располагаясь в основном в подсли­ гическим выражением адаптации сли­ зистом слое, они могут инфильтриро­ зистой оболочки на внедрение инфек­ вать другие слои стенни. Клетни нарци­ ционного агента и изменение физико ноидов могут вырабатывать и нумули- химических свойств кишечного содер­ ровать серотонин, с чем связано разви­ жимого. При наследственных полипозах тие нарциноидного синдрома, типичная полипообразование - генетичесни детер нартина ноторого (понраснение верхней менированный процесс. Наиболее часто половины тела, диарея и сердечная не­ полипы выявляются у детей 3-8 лет, достаточность по правожелудочновому они могут локализоваться в любом от­ типу) наблюдается у детей редно. Пран- деле пищеварительной трубни, но пре­ тически всегда у детей нарциноиды имущественно в прямой кишке. Обычно кишечнина и червеобразного отростка наблюдаются одиночные полипы. Диа­ являются случайными находками на метр их колеблется от нескольких мил­ операциях, предпринимаемых по пово­ лиметров до 2 см. Реже встречаются ду острого аппендицита. Даже при по­ более крупные полипы. Часто полипы дозрении на нарциноид рентгенологи­ располагаются на ножке, имеют глад­ ческое обследование часто не позволяет кую поверхность и макроскопически поставить диагноз. Информацию можно представляют собой как бы дублинатуру получить лишь при ангиографичесном слизистой. Могут встречаться полипы с исследовании, которое выявляет звез­ широким основанием и бугристой по­ дообразное расположение сосудов киш­ верхностью. При микроскопии на сли­ ки, стенозы мезентериальных арте­ зистой оболочке, покрывающей полип, рий, скудное скопление контрастного всегда видны участки изъязвления. Сам вещества в опухоли и отсутствие кон­ полип состоит из слабо развитой соеди­ трастирования вен в артериальной фазе. нительнотканной стромы и большого количества полиморфных желез, Течение нарциноидов трудно предска­ выстланных эпителием. Клетки желез, зать. Аппендикулярные нарциноиды Абдоминальная хирургия у детей образующие полип, сохраняют способ­ незначительными кровотечениями от­ ность н слизеобразованию. По данным мечается выраженная анемия. В от­ В.А. Моисеева (1981), в 32% при мик­ дельных случаях количество эритроци­ роскопическом исследовании полипов тов может снижаться до 1,5-1012/л.

выявляется выраженная пролиферация Трудности диагностики полипов ки­ эпителия. Пролиферативная активность шечника у детей обусловлены возраст­ эпителия в железистых полипах застав­ ными особенностями организма.

ляет считать их предраковым заболева­ Осмотр осуществляют по общеприня­ нием. Известны немногочисленные тому в педиатрии методу с обязатель­ сообщения о малигнизации полипов у ными исследованиями крови, мочи и детей [Гинзбург И.С. и др., 1961] и об кала на яйца гельминтов. С помощью обнаружении в детских полипах внутри пальцевой ревизии обнаруживается эпителиального рака - рака in situ.

около 80 % полипов прямой кишки.

Одиночные полипы чаще распола­ Преимущество этого метода - доступ­ гаются в нижнем отделе прямой кишки.

ность каждому врачу, недостаток При полипозе количество полипов ограниченная возможность выявления уменьшается по направлению к прокси­ высоко лежащих полипов. Эндоско­ мальным отделам толстой кишки.

пическая техника существенно допол­ В начале развития полипы кишечника няет пальцевой метод обследования.

клинически не проявляются. Крово­ Эндоскопическая картина полипов ха­ течение бывает первым, самым ранним рактеризуется округлым или овальным и достоверным симптомом как при опухолевидным образованием, высту­ одиночных полипах, так при полипозе пающим над поверхностью слизистой кишечника: обычно это прожилки алой оболочки, с гладкой поверхностью, крови или примеси крови в последних ровными контурами. Цвет слизистой порциях кала. Иногда происходит отрыв оболочки над полипом либо не отли­ полипа, что сопровождается сильным чается от нормальной слизистой обо­ кровотечением.

лочки, либо он сочнее и ярче. В боль­ Второй симптом - боль - чаще отме­ шинстве случаев поверхность полипа чается у детей старше 5 лет, она вызва­ изъязвлена и покрыта фибринозным на перекрутом ножки полипа. Частота или некротическим налетом. Полипы этого симптома также зависит от коли­ необходимо дифференцировать с доб­ чества полипов: при полипозах болевой рокачественными подслизистыми но­ симптом отмечается значительно чаще, вообразованиями (лейомиомы, фиб­ чем при одиночных полипах. ромы и пр.) и злокачественными лим Третий симптом - выделение слизи - фомами. В отличие от полипов под отмечается реже, чем перечисленные, слизистые образования чаще крупные, но встречается у больных всех возраст­ располагаются на широком основании и ных групп. Прочие симптомы - запоры, имеют плоскую верхушку. Один из понос, тенезмы, ложные позывы и дру­ главных отличительных признаков под гие - непостоянны, встречаются в слизистых новообразований - подвиж­ основном в младшей возрастной груп­ ность слизистой оболочки над опу­ пе. Изменения общего состояния при холью, которую определяют с помощью одиночных полипах кишечника обычно биопсийных щипцов. Кроме того, сли­ не отмечаются. При множественном, зистая оболочка в месте перехода на локализованном и диффузном полипозе подслизистое образование у его основа­ отмечается отставание в физическом ния образует характерную складку.

развитии. При длительности заболева­ Однако бывают случаи, когда подсли ния свыше года с постоянными, даже зистые неэпителиальные доброкачест Опухоли Ювенильный полипоз проявляется венные опухоли изъязвляются и начиная с 6-летнего возраста в отличие являются источнинами кишечных кро­ от аденоматозного, вторичного поли­ вотечений. В таних случаях дифферен­ поза, чаще обнаруживаемого после циальная диагностика при эндоскопии лет. Как правило, ювенильному поли­ очень трудна и вопрос о характере опу­ позу соответствуют врожденные анома­ холи решается только после морфоло­ лии других органов: пороки сердца, гического исследования.

незавершенный поворот кишечника, Для выявления множественных и стеноз трахеи.

высоко расположенных полипов необ­ ходимо производить рентгенологиче­ Синдром Гарднера включает триаду ское исследование толстой кишки. В ка­ признаков: опухоли мягких тканей (чаще честве контрастного вещества исполь­ доброкачественные опухоли кожи зуют водный раствор сульфата бария с фибромы, аденомы Прингля и др.), танином. Раствор готовят в день иссле­ костей (остеомы черепа, нижней челю­ дования: к 1000 мл взвеси сульфата ба­ сти, эпидермоидные кисты) и аденома рия добавляют 2-3 г танина. С по­ тозный полипоз толстого кишечника.

мощью специального аппарата либо Кожные и костные изменения появ­ вручную шприцем в просвет толстой ляются раньше полипов. Их выявление кишки под небольшим давлением должно служить показанием к обсле­ вводят бариевую взвесь. Полипы при дованию кишечника.

рентгеноскопии и на рентгенограммах Для синдрома Пейтца-Егерса харак­ определяются в виде округлых просвет­ терны: наследственность (аутосомно лений.

доминантная), полипоз желудочно При полипозе отмечается более выра­ кишечного тракта, пигментные высыпа­ женная симптоматика: ухудшение об­ ния на коже лица и слизистых оболоч­ щего состояния, периодические боли в ках. Родинки (лентигиноз) обычно животе, более выраженные кровоте­ появляются при рождении или в первые чения и анемизация. месяцы жизни, редко - у взрослых. Они Различают истинный диффузный по- располагаются вокруг естественных от­ липоз наследственного характера и верстий, на пальцах рук и ног, в подко­ вторичный, возникающий как след­ ленной области. На лице отмечается ин­ ствие язвенного энтероколита. тенсивная окраска губ, носа, скул и сли­ зистой оболочки щек (более интенсив­ Среди истинных полипозов выделяют ная пигментация около рта);

лицо как три основные разновидности: 1)юве бы забрызгано множеством пятен мела­ нильный полипоз, 2) синдром Гарднера, нина. Реже пятна локализуются на нонь 3) синдром Пейтца-Егерса. По данным юнктиве век, на шее, ушах, около пупка многочисленных наблюдений, в проис­ и в анальной области. Со временем пиг­ хождении этих групп полипоза важную ментация проявляет тенденцию к обе­ роль играют наследственные факторы.

сцвечиванию или даже полному исчез­ Считается, что заболевания наследуются новению в возрасте половой зрелости.

аутосомно-доминантно и вызываются Так как врожденные полипозы кишеч­ мутацией одного гена (различного при ника относят к облигатным предранам, разных заболеваниях) с экто- и эндо то за таними больными необходимо дермальным тропизмом. Его различная вести тщательное наблюдение и при активация объясняет появление только возможности проводить радикальное отдельного полипа, или только энтодер лечение как можно раньше. Большое мальных отклонений, либо всей сово­ значение для выяснения распространен­ купности признаков, присущих данному ности и характера процесса имеют та заболеванию.

Абдоминальная хирургия у детей кие методы диагностики, как ренторо- ружу, ножку прошивают, перевязывают маноснопия с биопсией подозрительных и полип отсекают. Стенку кишни заши­ на малигнизацию полипов, фиброколо- вают в поперечном направлении двух­ носкопия и контрастное рентгеноло­ рядным швом. При больших поли­ гическое исследование кишечника. Од­ пах (опухолеподобных) производят ре­ нако следует помнить, что малые по­ зекцию пораженной кишки с анастомо­ липы неразличимы при рентгенологи­ зом конец в конец.

ческом обследовании. В таких случаях • Опухоли печени только на операции удается установить степень поражения кишечника.

Рассчитывать на обратное развитие Опухоли печени составляют около 3 % полипов кишечника у детей при консер­ всех злокачественных новообразований вативном лечении не приходится. Меди­ детского возраста [Дурнов Л.А., 1980].

каментозное излечение полипов счи­ Еще чаще встречаются вторичные, ме­ тается невозможным и нереальным. тастатические поражения печени. Пер­ Среди детских хирургов общепринято вичные опухоли печени выявляются лечить полипы только хирургическим преимущественно у детей до 5 лет.

способом.

Возникновение злокачественных опу­ Данные об аденокарциномах, разви­ холей печени у детей в отличие от вающихся из полипов толстой кишни у взрослых не является следствием цир­ детей, вызывают онкологическую насто­ роза печени. Другие факторы возникно­ роженность и высокую хирургическую вения новообразований печени у активность. Оперативное удаление оди­ взрослых могут иметь определенное ночных полипов с предварительной пе­ значение и у детей. Сюда относятся ревязкой и/или прошиванием основания предшествующие инфекционные забо­ полипа лигатурой можно производить левания, попадание в организм с пищей амбулаторно. При невозможности вы­ афлотонсинов, гербицидов, пестицидов полнить операцию амбулаторно ре­ и других ядохимикатов, глистные инва­ бенка госпитализируют на 2-3 дня. Опе­ зии. В экспериментах установлена связь рацию производят под общим обезбо­ между развитием злокачественных опу­ ливанием. После очистительной клизмы холей печени у потомства подопытных пальцем, введенным в прямую кишку, животных и введением с пищей во легко удается вывести полип наружу и время беременности нанцерогенных наложить или прошить шелковой лига­ нитрозо- и аминоазосоединений (транс­ турой его ножку, захватив предвари­ плацентарный бластомогенез).

тельно ее мягким зажимом. После на­ Опухоли печени у детей сравнительно ложения лигатуры ножку полипа пере­ редки. По данным детского онколо­ секают, на этом операцию заканчивают.

гического отделения ВОНЦ АМН СССР При высоко расположенных полипах, (см. классификацию), среди первичных которые проявляются повторными кро­ новообразований печени преимущест­ вотечениями, приходится удалять по­ венно встречаются злокачественные липы лапаротомным доступом. После эпителиальные опухоли (гепатобла вскрытия брюшной полости нижнесре­ стомы и гепатонарциномы) и доброка­ динным разрезом пальпаторно реви­ чественные опухоли мезенхимального зуют толстый кишечник. Обнаружив по­ происхождения.

лип, его фиксируют между большим и Гепатобластома - групповое поня­ указательным пальцами левой руки и тие, к которому относят два основных вскрывают над ним просвет кишни. По­ варианта первичных злокачественных лип вывихивают через рану кишки на­ опухолей, встречающихся только в дет Опухоли Классификация опухолей печени Манроснопичесни гепатобластома об­ у новорожденных и детей наруживается в виде одиночного узла, обычно расположенного в правой доле Доброкачественные:

печени. Реже опухоль представлена Неопухолевые эпителиальные поражения множественными узлами диаметром от Солитарная узловая гиперплазия 1-2 до 15 см и более. Часть узлов Множественная узловая гиперплазия Дополнительная доля имеет плотную консистенцию, часть мягную. Примерно в /з случаев нан Эпителиальные опухоли эпителиальные, тан и смешанные гепа Опухоль из остатков надпочечника тобластомы обнаруживают признаки Аденома из печеночных клеток инвазивного роста. Часть этих опухолей Аденома из желчных протоков, кисты метастазирует в лимфатические узлы (непаразитарные) брюшной полости, легкие, ности и мозг.

Описаны случаи внутриутробного мета Мезенхимальные опухоли Мезенхимальная гамартома стазирования гепатобластом [Шаба­ Кавернозная ангиома нов М.А. и др., 1981]. Метастазирование Гемангиоэндотелиома новорожденных может происходить одновременно за счет эпителиального и мезенхимальных Тератомы компонентов первичной опухоли.

Злокачественные:

Гепатонарцинома (гепатоцеллюля­ Эпителиальные опухоли рный ран) у детей мало чем отличается Гепатобластома от аналогичной патологии у взрослых.

1. Эпителиальный тип Эта опухоль преимущественно 2. Смешанный тип выявляется у детей старше 4 лет и край­ Гепатоцеллюлярный рак не редно у новорожденных. Минросно Мезодермальные опухоли пически опухоль состоит из анаплазиро Мезенхимома ванных клеток печеночной паренхимы, Саркома образующих уродливые структуры.

Макроскопическая картина определя­ Метастатические опухоли ется типом роста опухоли: узловатым, массивным или диффузным. В зависи­ сном возрасте. Чаще наблюдается эпи­ мости от типа роста, наличия некрозов, телиальный тип опухоли, состоящий кровоизлияний и пропитывания желчью преимущественно из эпителиальных гепатоцеллюлярный рак может выгля­ нлетон различной степени зрелости, и деть весьма пестро. Консистенция опу­ смешанный эпителиально-мезенхималь- холи чаще мягная, тан как печеночные ный тип, или смешанная гепатобласто­ клетки не стимулируют значительного ма. В опухолях эпителиального типа мо­ коллагенообразования. Поверхность гут присутствовать три вида эпителиаль­ разреза опухоли обычно коричневато ных нлетон различной зрелости: а) рыжего цвета, иногда с зеленоватым от­ апластичесние, б) эмбриональные, в) тенком за счет пронрашивания желчью.

фетальные. При смешанном типе (эпи Нередно гепатокарциномы возникают телиально-мезенхимальном) наряду с мультицентрично.

эпителиальным компонентом большую Доброкачественные мезенхи­ часть опухоли составляют мезенхима мальные опухоли печени относятся н различной степени зрелости и ее про­ врожденным заболеваниям, но из-за изводные: остеоидная, хрящевая, сосу­ медленного роста могут проявляться дистая тнани, гладная и поперечно иногда только у детей старшего воз­ исчерченная мышечная тнань и др.

раста. Наибольшее количество публика Абдоминальная хирургия у детей ций касается именно этой группы опу­ зуются кистозные полости за счет деге­ холей.

нерации соединительной ткани или рас­ Кавернозная гемангиома макро­ тяжения желчных протоков. Основным скопически чаще представлена оди­ компонентом опухоли является рыхлая ночным узлом, но иногда может быть соединительная ткань, в которой распо­ множественной. Большинство геман- ложены причудливо ветвящиеся много­ гиом располагается в толще печени, но численные желчные протоки и ком­ некоторые опухоли в процессе роста плексы беспорядочно расположенных достают капсулы, растягивают ее и печеночных клеток.

достигают больших размеров. Узлы ка­ Клиническая картина опухолей печени вернозной ангиомы имеют красновато- у детей чрезвычайно разнообразна. Как пурпурный цвет и мягкую консистен­ правило, развитие болезни идет посте­ цию, со временем в них развиваются пенно. Только в редких случаях наблю­ дегенеративные процессы с последую­ дается острое течение. Практически щим фиброзом и даже обызвествле­ всегда выявляется ряд общих призна­ нием. Микроскопически кавернозная ге­ ков: изменение поведения ребенка, мангиома печени ничем не отличается бледность кожных покровов, похудание, от своих аналогов иной локализации.

снижение аппетита, боли в животе, тош­ нота, анемия, ускорение СОЭ и др. По­ Гемангиоэндотел иому новорож­ водом обращения к врачу служит уве­ денных в гистологических классифика­ личение живота и обнаружение опухоли циях относят к доброкачественным но­ в брюшной полости. При пальпации об­ вообразованиям на основании микро­ ласть печени обычно безболезненная, скопической картины. Однако эта опу­ печень чаще всего равномерно увели­ холь клинически может протекать очень чена, поверхность ее бугриста, иногда злокачественно, так как нередко дает отчетливо определяется опухолевый рецидивы и отдаленные метастазы.

узел, смещающийся вместе с печенью Примерно в /з случаев гемангиоэндо при дыхании. В далеко зашедших телиома имеет распространенный ха­ случаях определяется подкожная рактер с одновременным поражением сосудистая сеть в верхней половине кожи, легних, лимфатических узлов и живота и нижней половине грудной костей. Смерть может наступить в тече­ стенки. Сдавление печеночных и пор­ ние нескольких месяцев от тяжелой тальных вен опухолевыми узлами при­ сердечной недостаточности, кровотече­ водит к развитию асцита. При прораста­ ния в брюшную полость при разрыве нии или сдавлении крупных внутрипе сосуда, печеночной недостаточности ченочных протоков может наблюдаться (при массивном поражении органа) и желтуха, но чаще ее не бывает, так как метастазов. Макроскопически опухоль даже при значительном поражении па­ представлена одиночным или множест­ ренхимы печени остаточная тнань обла­ венными мягкими узлами с нечетко от­ дает большими компенсаторными воз­ граниченным краем. Микроскопически можностями. Поэтому и функциональ­ новообразование состоит из много­ ная недостаточность печени возникает численных, сообщающихся между со­ поздно, в терминальных стадиях бо­ бой каналов, выстланных эндотелиаль лезни. Почти у каждого третьего боль­ ными клетками.

ного отмечается спленомегалия.

Мезенхимальная гамартома солитарное образование, иногда дости­ Решающим и часто окончательным гающее значительных размеров. методом дооперационной диагностики Обычно гамартома имеет плотную кон­ опухолей печени у детей является рент­ систенцию, но иногда в опухоли обра­ генодиагностика. Ведущим методом Опухоли признана артериография, ноторая по­ ковую плотность с паренхимой печени зволяет проводить и дифференциаль­ (гемангиомы), прибегают н усилению ный диагноз и определять план опера­ поглощения опухолью рентгеновсних тивного лечения. Сканирование печени лучей путем введения йодсодержащих выявляет очаговые дефекты накопления контрастных веществ. Лучевая нагрузка изотопа, но не дает возможности су­ при компьютерной томографии не пре­ дить о характере процесса, а кроме вышает дозу, получаемую при обычных того, позволяет выявить узлы диаме­ рентгенологических исследованиях орга­ тром не меньше 2 см. нов брюшной полости.

В целях диагностики и дифферен­ Большое значение для диагностики циальной диагностики (при циррозах опухолей печени и других органов печени и метастатическом ее пораже­ брюшной полости имеет метод ком­ нии) показано проведение лапароскопии пьютерной томографии. Получаемая с пункционной биопсией патологических при этом информация обрабатывается очагов.

на ЭВМ и выдается в виде отдельных поперечных топографоанатомических В практике онкологических клиник срезов, имитирующих так называемый широко используется лабораторный пироговский срез. Расстояние между тест, который значительно облегчил срезами можно доводить до 4 мм. При дифференциальную диагностику. Это исследовании печени обычно произво­ иммунологический метод обнаружения дится 10-15 таних срезов. На компью­ в сыворотке эмбриоспецифического терной томограмме печени отражены белка - альфа-фетопротеина (реанция ее форма, величина, взаимоотношение с Абелева - Татаринова). При гепатобла другими органами, структура и плот­ стоме примерно в 90 % случаев обнару­ ность паренхимы. Одновременно с живается высокий уровень альфа изображением печени на разных фетопротеина в сыворотне нрови, реан­ уровнях выявляются также поджелу­ ция специфична также при гепатоцел дочная железа, желчный пузырь и его люлярном раке и герминогенных тера протоки, селезенка, почки, крупные тобластомах. При других опухолях не сосуды и лимфатические узлы. Первич­ наблюдается повышения уровня этого ные опухоли печени или метастазы на белка в крови, который в норме у детей номпьютерно-томографических срезах и взрослых отсутствует. Динамика со­ представлены в виде очагов иной, чем держания альфа-фетопротеина при хи­ печеночная ткань, плотности, различной рургическом лечении указанных опухо­ формы с четкими контурами. Мини­ лей является объективным методом мальный диаметр выявляемых патоло­ оценки радикальности операции: после гических образований - 0,5 см. Наряду полного удаления опухоли альфа-фето с опухолями печени хорошо дифферен­ протеин исчезает из крови через 2 нед цируются кистозные образования, каль- и вновь появляется при возникновении цификаты, изменения, вызывающие рецидива и метастазов, которые кли­ увеличение или сморщивание парен­ нически и рентгенологически могут еще химы. Компьютерная томография по­ и не определяться.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.