WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 8 ] --

визны или передней стенки желудка, а Гепатопневмопенсия - иссечение кологепатопексия - подшивание к де­ части правого купола диафрагмы с под­ напсулированной правой доле печени шиванием нижней поверхности правого демукозированного сегмента попереч­ легкого к печени. М.И.Гульман, Ю.А.Ер­ ной ободочной кишки на сосудистой шов (1977) разработали модификацию, ножке. Показанием к ним служит вне позволяющую значительно увеличить печеночная форма портальной гипер площадь печеночно-легочного сращения тензии с блокадой в области ствола во­ за счет перемещения в плевральную по­ ротной вены. Обе операции могут быть лость более /4 массы правой доли выполнены одновременно.

печени. После гепатопневмопексии фор­ Оценивая результаты искусственных мируется сеть печеночно-легочных ана­ портопортальных анастомозов, следует стомозов, обеспечивающая достаточ­ заметить, что с позиций патогенеза вне ный отток крови и лимфы из печени.

печеночной формы портальной гипер Портальное давление снижается на тензии они более других обоснованны и 100-150 мм вод.ст., исчезает асцит целесообразны в детском возрасте.

[Гульман М.И., 1979]. Важно отметить, Портонавальные анастомозы.

что операция не приводит к заметному Отношение к операциям портокаваль уменьшению объема плевральной по­ ного шунтирования базируется на боль­ лости и нарушениям внешнего дыхания.

шом клиническом опыте.

Гепатопневмопенсия может быть реко­ Устранение портальной гипертензии мендована как один из немногих мето­ не единственное следствие портокаваль дов хирургического лечения декомпен ных анастомозов. Искусственное отве­ сированного цирроза печени, осложнен­ дение крови из портального русла, од­ ного асцитом и гастроэзофагеальными номоментно разрушающее сложные кровотечениями, а танже синдрома механизмы компенсации, приводит к Бадда-Ииари.

изменениям гемодинамики и функции Перемещение денапсулирован­ печени и нарушениям деятельности ной селезенки в забрюшинное высших отделов ЦНС.

Абдоминальная хирургия у детей По данным Б.В.Петровского, М.Д.Па- при всех прочих равных условиях (тех­ циоры (1968), послеоперационная энце­ ника сосудистого шва, микрохирур­ фалопатия при этом варианте шунта гические методы и шовный материал и встречается в 25-50 %, а летальность (в т.п.) кавомезентериальные анастомозы основном от печеночной номы) дости­ (как правило, большого диаметра) гает 18-33%. В связи с этим боль­ должны давать лучшие результаты, чем шинство хирургов отдают предпочтение спленоренальные. Однако данные лите­ спленоренальному анастомозу, обеспе­ ратуры приводят к иному заключению.

чивающему более умеренный сброс Рецидивы кровотечений в ближайшие и с сохранением значительной части отдаленные сроки после создания спле очень важного для печени мезенте- норенального анастомоза наблюдаются риального потока. у 25-60 % детей, после кавомезен териального шунтирования - у 29-50 %.

Единственным реальным решением Разница, нан видим, несущественная.

следует признать предложение комби­ Практически одинаковую малую резуль­ нировать шунты с периартериальной тативность обеих операций объясняют неврэктомией общей печеночной арте­ рии. Первый опыт применения сплено- наличием хронических неуправляемых патологических процессов в сосудах ренального анастомоза у детей в ком­ портальной системы, в ряду которых бинации с неврэктомией [Акопян В.Г., особое значение придают вялотекуще­ 1970] показал возможность полной му флебиту.

коррекции гемодинамики печени.

При внепеченочной форме порталь­ Уменьшения притока крови в пор­ ной гипертензии портокавальные шунты тальную систему можно достичь у детей не приводят к столь опасным спленэктомией - самым распростра­ последствиям. Несмотря на ухудшение ненным в хирургии портальной гипер­ кровообращения печени [Акопян В.Г., тензии вмешательством. В лечебном 1970;

ШамсиевА.Ф., 1977], тотальный действии этой операции усматривают кровоток сохраняется на достаточно аспекта: гемичесний, гемодинамический высоком уровне за счет увеличения по­ и иммунологический.

тока по печеночной артерии. Нежела­ Пересмотрено первоначальное пред­ тельные последствия такой компенса­ ставление о возможности существенно­ ции можно оценивать лишь с точки зре­ го сокращения притока крови в порталь­ ния долгосрочного прогноза возможных ную систему и снижения портального вторичных изменений печени.

давления в результате спленэктомии.

Техника выполнения портокавальных Опыт показывает, что спленэнтомия анастомозов у детей не отличается от приводит к падению портального давле­ классических методик. По мнению ния в среднем на 40-100 мм вод.ст. и большинства хирургов, надежда на не избавляет больных от рецидивов функционирование шунта обоснована кровотечений. Более того, в процессе при диаметре сшиваемых сосудов не спленэктомии разрушается обширная менее 7-8 мм, т.е. в основном у детей сеть коллатеральных сосудов, что спо­ старше 10 лет. Важным условием для собствует затруднению оттока по есте­ портокавального сброса является гра­ ственным путям и развитию тромбоза диент давления в портальной и наваль­ сосудов портальной системы. В резуль­ ной системах не менее 130 мм вод.ст. тате этого спленэктомию как самостоя­ тельный способ лечения портальной Основной причиной тромбирования гипертензии считают целесообразной шунтов в детсном возрасте принято только при изолированном тромбозе считать малый диаметр сосудов. Ис­ селезеночной вены.

ходя из этого, логично полагать, что Патология печени и желчных путей Основным показанием к удалению ванием вен можно применять при не­ селезенки служит гиперспленизм.

выполнимости сосудистых анастомозов у взрослых больных.

Обсуждая иммунологические показа­ ния к спленэктомии [Павлюн В.Д., 1973;

Результаты гастротомии с прошива­ Левин Г.С., 1977;

Lazar G. et. al., 1973], нием вен желудка и пищевода, выпол­ полагают, что, удаляя орган, в котором ненной в качестве самостоятельного вырабатываются агрессивные аутоанти- вмешательства и в комбинации со тела к тканям печени, селезенки, эле­ спленэктомией, перевязкой венечной ментам периферической крови и т.д., вены желудка и левой желудочной прерывают аутоиммунный механизм артерией, дают основание утверждать, прогрессирования хронических заболе­ что эта операция является одной из ваний печени. наиболее результативных при порталь­ ной гипертензии. Мы наблюдаем Операция „разобщения" усматривает больных (более половины из них 7- прерывание естественных сообщений лет) с внепеченочной формой порталь­ между сосудами портальной и наваль­ ной гипертензии, перенесших до опе­ ной систем в наиболее опасной гастроэ­ рации одно или несколько кровотече­ зофагеальной зоне. Большая часть таких ний. Варикозное расширение вен в операций предложена для остановки пищеводе и желудке сохраняется у кровотечений из варикозно расширен­ 27 % детей. Рецидив кровотечения воз­ ных вен, но затем их стали применять и ник только у 9 % оперированных.

в плановом порядке.

Следует подчеркнуть, что эта опера­ По мере накопления опыта и оценки ция выполнима в любом возрасте, мо­ результатов стала очевидной недоста­ жет быть предпринята повторно и со­ точная действенность операции по Тан храняет возможность радикального неру для предупреждения кровоте­ вмешательства в будущем.

чений. По данным А.Ф.Шамсиева Эндоваскулярные способы опе­ (1979), обобщившего самый большой раций „разобщения" (склеро­ опыт применения этой операции у де­ зирование и эмболизация вари­ тей, накопленный в НИИ педиатрии козно расширенных вен желудка АМН СССР, плохой результат в отдален­ и пищевода). Введение в расширен­ ные сроки констатирован у 24 из ные вены пищевода склерозирующих больного. Столь же скромные резуль­ растворов предложено более 40 лет на­ таты получили мы.

зад, однако из-за весьма скромных ре­ Гастротомия с прошиванием ва­ зультатов не получило широкого рикозно расширенных вен желуд­ распространения. Успехи химии и ка и пищевода со стороны слизистой эндоскопической техники возродили оболочки, впервые выполненная интерес к этой идее.

М.Д.Пациорой в 1958 г., заслуживает особого внимания. Операция приобре­ Зарубежные хирурги широко практи­ тает все большее число сторонников, куют остановку кровотечений и превен­ считающих ее самой рациональной на тивное лечение введением в варикозно высоте кровотечений. Малая травма- расширенные вены жидких препаратов, тичность, высокие результаты, возмож­ способствующих тромбообразованию ность повторного выполнения дали (тромбовар, варикоцид и т.п.), и эмболи основание для применения ее в плано­ зирующих веществ, представляющих вом порядне. По мнению А.Г.Шерцинге- собой либо изначально плотные, либо ра (1974), К.Н.Цацаниди, А.К.Ерамишан- полимеризующиеся после введения сое­ цева (1975), М.Д.Пациоры, А.К.Ерами- динения (синтетические гели, препараты шанцева (1977), гастротомию с лигиро- желатина, тромбина, цианакрилаты).

Абдоминальная хирургия у детей Чаще проводят пункции через эндо­ Торанализация декапсулированной скоп. Отдельные авторы имеют опыт печени предложена и впервые выпол­ сотен наблюдений, в том числе и у нена нами в 1968 г. для лечения цир­ детей [Johnston P.W., Rodgers H.W., роза печени, осложненного упорным 1973;

DenckH., 1977]. Кровотечение, асцитом. Вмешательство направлено на как они утверждают, удается остано­ улучшение органного кровообращения.

вить у большинства больных. Препараты Оно основано на известной концепции, можно вводить и путем чреспеченочной связывающей происхождение асцита с катетеризации коронарной вены желуд­ нарушениями функций печени и постси­ ка. Сообщений о применении снлерози- нусоидальной блокадой кровотока. В рующих препаратов у детей в нашей возникновении блокады, как мы пола­ стране пока нет, а метод эмболизации у гаем, немалую роль, помимо органи­ детей еще вообще не применяли. ческих изменений эфферентных сосу­ дов печени, играет повышение внутри В совместном исследовании с органного давления, приводящее преж­ В.Т.Кондраковым и В.В.Щербачевым де всего к нарушению кровотока в бо­ нами у животных с вызванной порталь­ лее податливой системе отводящих со­ ной гипертензией, а затем и в клинике судов. Внутриорганная гипертензия были изучены возможность и эффек­ обусловлена повышенным лимфообра­ тивность эмболизации варикозно рас­ зованием на фоне относительной недо­ ширенных вен желудка и пищевода с статочности лимфоотводящей системы, помощью вспенивающейся композиции интерстициальным отеком и внешним для заполнения полостей в организме.

давлением, обусловленным измененной Применение вспенивающего компонен­ капсулой печени, сковывающей ее в та и антивирующих добавок находит виде фиброзного чехла, интимно сра­ применение в гнойной и торакальной щенного с внутриорганными соедини­ хирургии, офтальмологии.

тельнотканными перегородками.

Эмболизация выполнена нами у больных: у 9 из них - внепеченочная Для устранения перечисленных факто­ форма портальной гипертензии на ров операция предусматривает почве тромбоза воротной вены, у одно­ [Акопян ВТ., 1970] резекцию правого го - сформированный цирроз печени, у купола диафрагмы, перемещение пе­ трех больных операция выполнена на чени на границу грудной и брюшной по­ высоте кровотечения. лостей для усиления кровообращения из-за брюшноплевральной разницы в Изучение отдаленных результатов давлении. Верхнепереднюю поверхность свидетельствует о полной облитерации печени, перемещаемую в плевральную эмболизированных вен. Простота техни­ полость, денапсулируют. Таким обра­ ки, минимальная травматичность и бе­ зом, идея операции принципиально скровность выгодно отличают этот спо­ отличается от гепатопневмопексии, рас­ соб от других операций „разобщения".

считанной на длительное формирование Первый опыт позволяет нам высказать межсистемных сосудистых анастомо­ убеждение в его перспективности и зов, которые неизбежно дополняются целесообразности внедрения в практи­ со временем печеночно-легочными сра­ ку.

щениями.

Усиления регенерации и внутрипе ченочного артериального кровообраще­ Эффект торакализации декапсулиро­ ния достигают путем резекции печени, ванной печени проявляется через 10- периартериальнои неврэктомии общей дней после операции в виде усиления печеночной артерии, созданием арте- кровообращения печени, улучшения риопортальных анастомозов. функциональных показателей и исчез Патология печени и желчных путей новения асцита. Энспериментальное изу­ шается температура тела до 39-40 °С.

чение операции [Гонджилашвили Г.В., Эта своеобразная продрома заболева­ 1979] поназало существенное улучше­ ния обычно расценивается педиатрами ние минроцирнуляции печени, умень­ как острое респираторное заболевание шение дистрофических изменений гепа- или грипп.

тоцитов и стенок синусоидов, увели­ Далее наступает резкое ухудшение:

чение количества гликогена, рибосом и усиливается слабость, становится замет­ митохондрий в цитоплазме гепатоцитов.

ной бледность кожи и слизистых оболо­ В большинстве экспериментов констати­ чек, появляются жажда, сухость во рту.

ровано уменьшение или исчезновение У больных циррозом (реже при внепе­ признаков активности цирроза.

ченочной форме портальной гипертен­ Эти результаты дают нам основание зии) появляется иктеричность склер. На­ считать целесообразным применение растает тахикардия, снижаются напол­ торакализации декапсулированной пе­ нение и напряжение пульса, падает АД.

чени при циррозе, осложненном Постепенно развертывается клиничес­ упорным асцитом. кая картина геморрагического шока.

Абсолютным симптомом кровотече­ Кровотечения из варикозно-расши ния является появляющаяся вскоре рво­ ренных вен - наиболее опасное про­ та алой кровью или „кофейной гущей".

явление портальной гипертензии. Диа­ Первое отнюдь не означает, что исто­ гностика и хирургическая тактика при чник кровотечения локализуется в пи­ остро возникшем кровотечении - ак­ щеводе. Чаще она свидетельствует о туальная проблема ургентной хирургии.

массивности кровотечения из вен кар­ Мы сочли целесообразным рассмотреть диального отдела. Рвотный рефлекс ее отдельно, несмотря на то что она вызывается быстрым наполнением же­ входит в общую проблему хирурги­ лудка. Поэтому в рвотных массах со­ ческого лечения.

держится неизмененная кровь.

Причиной разрыва варикозных вен и Через несколько часов после начала возникновения кровотечений считают:

кровотечения появляется дегтеобразный 1) гипертонический криз в портальной стул. При профузных кровотечениях системе;

2) изменения слизистой обо­ стул в виде малинового желе может лочки желудка и пищевода вследствие появиться в течение ближайших 30- нарушений кровообращения, проявляю­ мин. Это зависит от выраженности щиеся в виде эрозий и язв (важную рвотного рефлекса и снорости поступле­ роль в образовании последних играет ния крови в кишечник.

кислотно-пептический фактор);

3) на­ рушения свертывающей системы крови. У больных циррозом через несколько Чаще всего возникновение кровоте­ часов от начала кровотечения могут чения является результатом сочетанного появиться признаки печеночной недо­ действия указанных факторов. статочности.

В педиатрической практике крово­ Диагностика кровотечений из вари течения преимущественно наблюдают козно расширенных вен при описанной при внепеченочной форме портальной картине относительно проста. Однако гипертензии. при первичных кровотечениях, воз­ Клиническая картина. Состояние ре­ никших на фоне „полного здоровья", бенка ухудшается, как правило, за 1-2 диагноз может быть затруднен. Хирург дня до явных признаков кровотечения. не всегда имеет возможность опереться Появляются слабость, недомогание, не­ на данные анамнеза (маленький ребе­ редко боли в эпигастральной области, нок, недостаточно ориентированные ро­ тошнота, иногда жидкий стул. Повы­ дители, отсутствие анамнеза). Реша Абдоминальная хирургия у детей ющее значение приобретает оценка Основное место в лечении занимает косвенных симптомов портальной ги- инфузионная терапия. Ее задачи: кор­ пертензии: расширенная венозная сеть рекция гиповолемии, предупреждение на передней грудной и брюшной стен­ патологического фибринолиза, паренте­ ках, увеличение селезенки. Несмотря на ральное питание. Решая первую задачу, то что в ближайшие часы после начала руководствуются принципом объемного кровотечения селезенка обычно сокра­ возмещения кровопотери посредством щается, она практически всегда доступ­ переливания крови и кровезаменителей.

на пальпации. Строгое соблюдение упомянутого прин­ ципа особо важно при лечении крово­ Внимательное изучение клинических течений у больных циррозом печени.

проявлений, характера каловых и Резервные возможности сердечно-сосу­ рвотных масс позволяет с достаточной дистой системы у них снижены изна­ уверенностью отвергнуть такие заболе­ чально и срыв механизмов компенса­ вания, как инвагинация, дивертикул ции органной и центральной гемодина­ Меккеля, язвенная болезнь.

В неясных случаях прибегают к эзо- мики при геморрагическом шоке проис­ ходит значительно быстрее. Об адекват­ фагогастроскопии. При отсутствии воз­ ности инфузионной терапии судят по можностей эндоскопической диагности­ стабильности артериального и централь­ ки целесообразно исследовать пищевод с бариевой взвесью. Рентгенононтраст- ного венозного давления, частоте пуль­ ные методы (спленопортография, ме- са, показателям гемоглобина и гематок рита, диурезу. Особое внимание зентерикопортография и т.п.) нежела­ уделяют профилактике патологического тельны из-за опасности усилить крово­ фибринолиза. Инфузия ингибиторов течение. Для ответа на вопрос об исто­ фибринолиза (альфа-аминокапроновая чнике кровотечения (вены желудка или лежащие ниже отделы желудочно- кислота, трасилол и др.) и препаратов крови (фибриноген, нативная плазма) кишечного тракта) может быть исполь­ показана на первых же этапах лечения.

зован простой прием - введение в желудок тонкого зонда с последующим Тщательная регулярная санация но­ промыванием, эвакуацией и осмотром соглотки и трахеобронхиального дерева содержимого.

предупреждает развитие аспирационной Лечение. Выбор метода лечения пневмонии, часто возникающей у детей определяется продолжительностью и младшего возраста.

интенсивностью кровотечения, коли­ Для профилактики эндогенной инток­ чеством предшествовавших эпизодов сикации каждые 4 ч выполняют сифон­ кровотечений, общим состоянием, ха­ ную клизму 1 % раствором хлорида нат­ рактером основного и сопутствующего рия, добавляя антибиотики широкого заболеваний. В любом случае вначале спектра действия (неомицин, канамицин должны быть предприняты энергичные и др.) в количестве до 1 000 000 ЕД.

попытки консервативной терапии. В Эта процедура предусматривает очище­ зависимости от условий она может ние толстой кишки и подавление жизне­ быть направлена на временную или деятельности ее микрофлоры.

окончательную остановку кровотечения Зонд-обтуратор Блекмора у детей либо использоваться как мера интен­ применяют редко. По мнению боль­ сивной предоперационной подготовки.

шинства хирургов, его эффективность в Режим строгий постельный. С целью детском возрасте минимальна [Пуга­ уменьшения перистальтики и секретор­ чев А.Г. и др., 1971, 1979;

Gliedman M., ной деятельности желудка исключают 1965;

Inberg M. et al., 1974]. Наш опыт питание через рот. дает основание присоединиться к такой Патология печени и желчных путей оценке. Одной из причин неэффектив­ о возобновлении кровотечения, чере­ ности зонда Бленмора, нан мы пола­ дуются с периодами стабилизации гаем, является характерная для детей протяженностью 4-5 ч и более, консер­ особенность - преимущественная лока­ вативную терапию целесообразано про­ лизация источника нровотечения в кар­ должать 2 сут.

диальном отделе желудка. Для дей­ Операцией выбора считают гастрото ственного сдавливания кровоточащей мию с прошиванием кровоточащих вен.

вены необходимо интенсивное подтяги­ Прошив и перевязав кровоточащий со­ вание желудочного баллона. Продолжи­ суд, мы, как правило, производим обра­ тельная фиксация зонда в положении ботку всех видимых вен кардиального натяжения, обеспечивающем обтура- отдела желудка и абдоминального от­ цию, практически невозможна. Кроме резка пищевода. При быстрой останов­ того, эта манипуляция вызывает у детей ке кровотечения и корригированных и мучительный и опасный в условиях кро­ стабильных основных параметрах го вотечения рвотный рефлекс, справиться меостаза во время операции мы до­ с которым удается не всегда. Длитель­ полняем операцию перевязкой коронар­ ное пребывание зонда вызывает гипер­ ной вены желудка и левой желудочной саливацию, мешает откашливанию мок­ артерии. Лишь в отдельных случаях, при роты и способствует развитию пневмо­ тяжелых проявлениях гиперспленизма, нии. Мы используем зонд Блекмора операция может быть дополнена пере­ лишь в редких случаях с целью умень­ вязкой селезеночной артерии или шения кровопотери при транспорти­ спленэктомией.

ровке больного в операционную и под­ При легких кровотечениях эффект от готовке к операции.

консервативных мероприятий дости­ Если после консервативных мер кро­ гается у большинства больных, при вотечение остановилось, кормление значительных - у 66,6% [Пугачев А.Г. и через рот начинают не ранее чем через др., 1979].

48-72 ч. Назначают щадящую диету, Из 40 наших больных, оперированных включающую фруктово-ягодное желе, на высоте кровотечения, 8 человек по­ 5 % манную кашу, нрупяные отвары, гибли от различных осложнений. Во протертый жидкий творог, сырые яйца всех случаях операция была выполнена и т.д. Через 3-4 дня диету постепенно на 4-5-е сутки кровотечения. Подчерки­ расширяют. ваем, что летальность находится в При неэффективности консерватив­ прямой зависимости от сроков выпол­ ных мероприятий показано хирурги­ нения операции. По мнению большин­ ческое лечение. ства хирургов, при неэффективности консервативного лечения операцию Операцию выполняют через 6-8 ч необходимо предпринимать не позднее наблюдения, если кровотечение продол­ чем через 2 сут от момента возникно­ жается и за это время не удается до­ вения кровотечения.

биться стабилизации гемодинамики.

Если ее нарушения, свидетельствующие ГЛАВА Патология селезенки • Аномалии развития Врожденное отсутствие встречается ные наблюдения, реже публииуют свод­ редио и чаще всего вместе с другими ные статистиии.

тяжелыми пороками развития, может Непаразитарные нисты в свою оче­ сочетаться с частичным или полным об­ редь подразделяются на истинные и ратным положением органов.

ложные, Стениа истинной кисты, кото­ Недоразвитие селезений (гипоплазия, рая чаще имеет врожденное происхож­ или минроспления) встречается таиже дение, состоит из соединительной ткани, редио: анатомичесии орган сформиро­ выстланной эндотелием или эпителием, ван правильно, имеет обычное строе­ в полости содержится серозная жид­ ние, но уменьшен.

кость. Редио встречаются дермоидные Добавочные селезений - наиболее нисты.

частый и важный с прантичесной точии Чаще встречаются приобретенные зрения вид аномалии - встречаются нисты, не имеющие внутренней выстил приблизительно в 20 % всех посмерт­ ни (псевдоиисты), они развиваются ных всирытий, чаще у детей раннего после травмы (в 50 %) или каких-либо возраста и новорожденных. Строение инфекций (сыпной и брюшной тифы, добавочных селезенои подобно основ­ малярия, туберкулез). Псевдокисты при ному органу;

они могут быть одиночны­ травме образуются в результате аутоли ми и множественными, локализуются тичесних процессов, происходящих в ге­ чаще в области ворот селезений (54,2 %), матоме, и образования фибринной кап­ в ее связнах, по ходу сосудистой ножки, сулы, преобразующейся с течением вре­ в сальниие, имеют величину от просяно­ мени в фиброзную. По характеру содер­ го зерна до нормальной селезенки, осо­ жимого кисты подразделяют на сероз­ бенно в патологических ситуациях, ког­ ные, геморрагичесиие и серозно-гемор да добавочные селезений берут на себя рагичесиие. Они могут располагаться фуннцию удаленного органа внутри селезений или субкапсулярно.

Иногда добавочные селезений имеют Величина нист различна - от мелких самостоятельную брыжейку с отдель­ множественных до единичных огром­ ным сосудом, в этих случаях возможны ных, содержащих до 1 л жидкости и завороты, протенающие с илиничесиой более.

картиной острого живота.

Клиничесная картина непаразитар­ Помнить о наличии добавочных селе­ ных иист зависит в основном от их раз­ зенои необходимо в связи с возможны­ мера и проявляется чувством тяжести, ми рецидивами заболеваний крови пос­ небольшими болями в левом подре­ ле произведенной спленэктомии.

берье. При больших кистах могут раз­ виться явления кишечной непроходимо­ • Кисты сти, редко другие симптомы.

При осмотре больного обращает на Нистозные образования селезенки себя внимание асимметрия живота, вы­ подразделяются на непаразитарные и бухание в левом подреберье, где при паразитарные. Чаще описывают отдель­ Патология селезенки тексная проба), обнаружение в крови пальпации определяется увеличенная, стойкой эозинофилии.

эластичная безболезненная селезенна.

Эхинококкоз может осложниться на­ При интимном предлежании кисты н гноением, разрывом, сдавлением кисты;

передней брюшной стенке может разрыв ее чреват обсеменением всей определяться флюктуация.

брюшной полости.

Диагноз непаразитарной кисты доста­ Наиболее радикальным методом точно сложен. Приходится проводить лечения является спленэктомия. При дифференциацию с опухолями селезен­ невозможности удаления селезенки до­ ки, почки, забрюшинными опухолями, пустимо ограничиться вскрытием кисты, различными спленопатиями и т.д. Та­ удалением хитиновой оболочки с обра­ ким образом, в план обследования боткой полости кисты 10 % раствором должны быть включены рентгенографи­ формалина, иссечением ее стенок и ческие методы исследования желудоч­ наложением швов.

но-кишечного тракта (для выявления де­ формации и смещения желудка, селезе­ ночного изгиба ободочной кишки), ин • Абсцессы фузионная урография. Наибольшую ин­ формацию дают ультразвуковое скани­ Они чаще вознинают гематогенным пу­ рование и лапароскопия.

тем при септикопиемических процессах, некоторых инфекциях (малярия, дизен­ Лечение хирургическое. Большинство авторов считают показанной спленэнто- терия, тифы), переходе гнойного процес­ са с соседних органов, при перитоните, мию, мотивируя невозможность энук­ леации кисты без массивной кровопоте- после травмы. Абсцессы селезенки часто сочетаются с метастатическими ри и риском оставления нист при их абсцессами в других органах (печени, множественности. Однако, у детей осо­ бенно, следует стремиться н органосох- почнах, легких);

могут быть мелкими множественными и единичными круп­ раняющей операции - ушиванию кисты ными. Гной нровянистый, шоколадного или сегментарой резекции селезенки.

цвета. В посевах содержимого абсцесса При кистах, грубо сращенных с окружа­ обнаруживается патогенная флора: ста­ ющими органами и тканями, можно филококк, E.coli.

вскрыть кисту и тампонировать ее саль­ ником, который в последующем осу­ Клиническая нартина абсцесса селе­ ществляет дренирование скапливаю­ зенки разнообразна, зависит от фона, на щейся жидкости в полости кисты.

котором он появился, и от локализации Среди паразитарных кист чаще встре­ в толще селезенки. При абсцессе в ниж­ чаются эхинококковые. При этом селе­ нем полюсе пальпируется увеличенная, зенка поражается очень редко (лишь в болезненная селезенка, положительные 2-5 % случаев по сравнению с 70-80 % симптомы раздражения брюшины. При поражения печени). Селезенка поража­ расположении абсцесса в верхнем пол­ ется кистозной формой эхиноконкоза. У юсе селезенки выражены явления со детей описаны единичные случаи пора­ стороны плевры: выпот, ограничение жения селезенки. В связи с медленным подвижности левого купола диафрагмы, ростом эхинококковых кист диагноз ослабление дыхания в нижних отделах ставят чаще уже у взрослых больных. левого легкого. Общее состояние боль­ Клиническая картина сходна с непарази­ ного нарушено: высокая лихорадка, вос­ тарными кистами: тупые боли в левом палительные изменения со стороны подреберье, симптомы сдавления со­ формулы крови, интонсинация. В неко­ седних органов. Диагностике помогают торых случаях на фоне массивной анти­ серологические реакции (Наццони, ла- бактериальной терапии абсцесс селезен Абдоминальная хирургия у детей ки протенает вяло, подостро. Осложне­ Биохимические, цитохимические и ния могут быть связаны с прорывом иммунологические исследования обна­ абсцесса в свободную брюшную по­ ружили, что в патогенезе тромбоцито лость, прилежащие органы (желудон, пении ведущее значение имеют: 1) ан толстую нишну). титромбоцитарные антитела;

2) дефект Диагноз поставить трудно. Помочь выработки тромбопоэтинов;

3) нару­ (иснлючая абсцессы другой локализа­ шения в мембране тромбоцитов;

4) де­ ции) может ультразвуковое сканирова­ фицит ферментов.

ние, проведенное параллельно с тща­ В тромбоцитах снижено содержание тельным анализом всех описанных гликогена, ЛДГ, глюнозо-6-фосфатде симптомов.

гидрогеназы, повышена активность кис­ Лечение. Наиболее рациональным лой фосфатазы [Мазурин А.В., Остров­ методом считают вскрытие гнойника с ская Л.В., 1979].

последующим его дренированием. При Продолжительность жизни тромбоци­ локализации абсцесса в нижнем полюсе тов укорочена до 1-3 дней вместо селезенки разрез брюшной стенки 7-10. В происхождении заболевания производится ниже реберной дуги над придается значение гормональным фак­ местом флюктуации (если она опреде­ торам, воздействию инфекционных и ляется). Селезенка оказывается подпаян­ лекарственных агентов, генетическим ной к брюшине в этом месте и инфици­ факторам. У новорожденных тромбоци рования брюшной полости, как правило, топения может быть связана с транс­ не происходит. При локализации абсцес­ плацентарной передачей детям антител са в верхнем полюсе более оправдан матери к тромбоцитам плода.

трансторакальный доступ через девя Роль селезенки при этом заболевании тое-десятое межреберье с резекцией сводится к тормозящему влиянию на ребер и изоляцией плевры путем сшива­ костномозговое кроветворение и обра­ ния ее с диафрагмой. Предварительно в зованию антитромбоцитарных антител, этих случаях можно произвести пунк­ разрушению тромбоцитов. Об усилении цию поддиафрагмального пространства иммунных процессов свидетельствует и вскрыть гнойник по игле. Спленэкто выраженная гиперплазия лимфоидной мия показана в тех случаях, когда селе­ ткани селезенки.

зенка свободна от сращений и имеются В происхождении кровоточивости иг­ множественные абсцессы или расплав­ рает роль нарушение образования ление паренхимы.

тромбопластина, уменьшение использо­ Естественно, что операция проводится вания протромбина и фибриногена, что на фоне интенсивной антибактериаль­ замедляет образование кровяного сгуст­ ной, инфузионной и иммунной терапии.

ка. Имеют значение также нарушения В этом же очерне мы рассматриваем сосудистых и плазменных компонентов заболевания, в патогенезе которых игра­ системы гемостаза.

ет роль селезенка и спленэктомия вхо­ Существуют острая и хроническая, дит в комплексное лечение.

иммунная и неиммунная формы тром боцитопеничесной пурпуры. В детском возрасте чаще встречается хроническая • Тромбоцитопеническая форма. Иммунные формы чаще встре­ пурпура чаются после 20 лет (82 %) и чаще при острой форме заболевания. В анамнезе Хотя со времени первого описания у больных с иммунными формами есть этого заболевания P.G.Werlhof (1735) указание на инфекционные, лекарствен­ прошло более двух столетий, этиология ные и другие провоцирующие факторы.

его остается неизвестной.

Патологии селезений Ведущим в клинике является геморра­ • Гемолитические анемии гический синдром, который проявляется кровоизлияниями в кожу, слизистую В процессе усиления распада эритро­ оболочку полости рта, в внутренние ор­ цитов при различных формах гемолити­ ганы. Тяжесть состояния зависит от ин­ ческих анемий участвуют органы рети тенсивности кровотечения из слизистой кулоэндотелиальной системы и особен­ оболочки матки, носа, десен, кровоизли­ но селезенка. Гемолитические анемии яний в жизненно-важные органы. бывают наследственными и приобретен­ Кровоизлияния в кожу появляются ными. Первые встречаются в детском часто спонтанно в виде петехиальной возрасте чаще.

сыпи и экхимозов на верхних и нижних Наследственная микросфероци конечностях, туловище. При острой фор­ тарная гемолитическая анемия ме заболевания могут возникать крово­ (болезнь Минковского-Шоффара).

излияния в сетчатку глаза, в мозг. Ге­ Основная причина преждевремен­ моррагии приводят к резко выраженной ного разрушения эритроцитов при этом анемии. Диагноз ставят на основании заболевании заключается в их неполно­ тромбоцитопении (вплоть до полного от­ ценности, которая обусловлена повы­ сутствия тромбоцитов), удлинения вре­ шенной проницаемостью мембран. Это мени кровотечения (до 10 мин), поло­ приводит к избыточному поступлению жительного симптома жгута. При иссле­ ионов натрия и воды внутрь клетки и ее довании пунктата костного мозга обна­ лизису. При этом заболевании изменя­ руживается задержка созревания мега- ется форма эритроцитов (сфероцитоз).

нариоцитов на ранних стадиях и образо­ Эритроциты вследствие своей формы, вание их дегенеративных форм. Обнару­ недостаточной эластичности и легкой жение специфических антител не всегда ранимости мембраны задерживаются в возможно вследствие резного снижения устьях венозных синусов селезенки и количества тромбоцитов в крови.

там разрушаются. Болезнь часто наблю­ дается у нескольких членов семьи.

Консервативное лечение направлено на остановку кровоточивости во время Гемолитическая анемия характеризу­ криза, в стадии ремиссии - на преду­ ется триадой симптомов: анемия, жел­ преждение рецидива. В комплекс тера­ туха, увеличение селезенки. Заболева­ пии входят трансфузия крови и ее пре­ ние сопровождается слабостью, голо­ паратов, кортикостероиды, симптомати­ вокружением, болями в печени и селе­ ческие средства. зенке. С течением времени в связи с по­ Показания к сленэктомии ставят при вышением желчеобразования может безуспешности консервативной терапии развиться желчнокаменная болезнь.

при острой, а также хронической форме Заболевание может сопровождаться заболевания в стадии ремиссии, когда в патологическими синдромами (башен­ анамнезе имеют место частые и выра­ ный череп, седловидный нос, готическая женные геморрагии. Во время операции форма неба, врожденные пороки обязательно удалять добавочные селе­ сердца), что свидетельствует о ге­ зенки. Спленэктомия при острой форме нетической его природе. Отмечаются заболевания часто сопровождается по­ снижение уровня гемоглобина (до 70 вышенной кровоточивостью и значи­ 80 г/л, а во время криза до 30-50 г/л), тельной нровопотерей, что требует пере­ числа эритроцитов, наличие микросфе ливания свежезаготовленнои крови и роцитоза, резное понижение осмотиче­ других гемостатических препаратов. ской резистентности эритроцитов, рети Следует обязательно учитывать пред­ кулоцитов до 30-50 %, гипербилируби шествующую гормональную терапию. немия. Резко снижается продолжитель Абдоминальная хирургия у детей ность жизни эритроцитов. В пунктате Выявлению антител способствует про­ костного мозга обнаруживается раз­ ба Иумбса. Прямая проба Иумбса поз­ дражение эритроцитарного ростка. воляет выявить неполные антиэритроци Наследственная овалоцитарная тарные антитела, фиксированные на гемолитическая анемия по течению эритроцитах. Непрямая проба Иумбса очень сходна с микросфероцитарной, выявляет антитела в плазме больных.

но встречается реже и протекает мягче. Клиническое течение аутоиммунной Осмотическая резистентность не изме­ гемолитической анемии более острое и нена, отмечена анемия, гипербилируби- тяжелое, характеризуется более выра­ немия, нарушение формы эритроцитов. женной картиной гемолитического кри­ Наследственная ферментодефи- за: появляется резкая слабость, жел­ цитная гемолитическая анемия от­ туха, лихорадка. В отличие от наслед­ личается сохранением нормальной ственных форм анемия более выра­ формы и диаметра эритроцитов, малым жена, а желтуха - незначительно. Осмо­ изменением осмотической резистент­ тическая резистентность эритроцитов ности. Повышенный гемолиз эритроци­ изменена незначительно, размер их тов происходит в результате дефицита обычен, ретикулоцитоз резко выражен.

активности интраэритроцитарных фер­ В диагностике решающим является ментов: глюкозо-6-фосфатдегидроге- подтверждение иммунного характера назы, ацетилхолинэстеразы, пируватки- заболевания с помощью пробы Иумбса.

назы и др. Разрушение эритроцитов Лечение в основном хирургическое происходит в селезенке, иногда в печени.

[Гаврилов O.K., Дроздов Д.М., 1981], При этом появляются „печеночные" однако в случаях тяжелых кризов симптомы (увеличение печени, желчно­ спленэнтомии должна предшествовать каменная болезнь, гипербилирубинемия, гормональная и инфузионная терапия снижение уровня протромбина и т.д.).

(переливание аглобулярных растворов).

Спленэктомия является единствен­ Необходимо помнить, что перелива­ ным радикальным методом лечения ние крови больным с аутоиммунной первых двух форм врожденной гемоли­ формой анемии проводят осторожно тической анемии. Эффект операции при во избежание усиления гемолиза. При ферментодефицитнои гемолитической других заболеваниях крови показания к анемии зависит от места преимущест­ спленэнтомии являются весьма относи­ венного распада эритроцитов. Если это тельными. Появились сообщения (прав­ происходит в печени, успех спленэкто- да, довольно разноречивые) об эффек­ мии, как правило, незначительный. тивности спленэнтомии при неноторых Определение до операции места распа­ формах хронического лейкоза, лимфо­ да эритроцитов позволяет обоснованнее гранулематоза и даже гипопластическои ставить показания к спленэнтомии. анемии.

Приобретенная гемолитическая Показания к спленэнтомии при хрони­ анемия в детском возрасте встре­ ческом лейкозе могут возникнуть, когда чается реже, чем у взрослых, од­ консервативная терапия неэффективна нако за последние годы неснолько учас­ и заболевание бурно прогрессирует. При тились случаи этой формы анемии. Раз­ гигантском увеличении селезенки, ее витие приобретенной гемолитической разрывах, перекрутах спленэктомия оп­ анемии связано с измененными имму­ равдана, так же как и при развитии нологическими реакциями и образова­ гемолитичесних и геморрагических нием антиэритроцитарных антител, раз­ осложнений, не купирующихся другими рушающих эритроциты и вызывающих мероприятиями.

гемолиз [Идельсон Л.И. и др., 1975].

При лимфагранулематозе спленэкто Патология селезенни мия показана при изолированном пора­ округлых, овальных с гомогенной, пени­ жении селезенни (что встречается ред- стой протоплазмой и центрально или но), развитии гиперспленизма (тромбо- эксцентрически расположенным удли­ цитопении, сопровождающейся гемор- ненным ядром („птичий глаз"). Болезнь рагиями), аутоиммунной гемолитиче­ Гоше - единственное заболевание, при ской анемии. Следует заметить, что котором спленэнтомия может быть спленомегалия при лимфогранулемато­ включена в комплекс терапии. Харак­ зе далеко не всегда свидетельствует о терным симптомом болезни Гоше явля­ вовлечении селезенки в патологический ется увеличение селезенни, изменение процесс и не может быть показанием к ее структуры, развитие в ней инфарктов ее удалению без предварительного био- с последующим рубцеванием и скопле­ псийного исследования. нием клеток Гоше.

Все большее число сторонников нахо­ Этиология неясна. Заболевание отно­ дит спленэнтомия при различных фор­ сится к наследственным заболеваниям с мах гипопластических анемий (острой и аутосомно-доминантным и аутосомно подострой апластической, подострой и рецессивным типом наследования. Ха­ хронической гипопластической, пуэрпе­ рактерны общая слабость, анемия, ге­ ральной гипопластической анемии).

моррагические проявления, отставание Основанием служит участие селезенки в в физическом развитии.

отрицательных иммунологических реак­ Встречается так называемая костная циях, тормозящем влиянии на кроветво­ форма, сопровождающаяся болями в рение и повышенном распаде эритроци­ конечностях, костях. При этом рентгено­ тов. После спленэктомии процент ре­ логически могут отмечаться асептиче­ миссии выше, чем при консервативной ские некрозы, истончение кортикально­ терапии, продолжительность жизни го слоя, вздутие кости (синдром „бутыл­ больных в 2-3 раза дольше, более пол­ ки"). Отмечается анемия, тромбоцитопе но и стабильно восстанавливается эри- ния, значительная холестеринемия, уве­ тропоэз, лейкопоэз и тромбоцитопоэз личение общего количества липидов.

[Торубарова Д.А. и др., 1975]. Необ­ При острой форме заболевания прогноз ходимо отметить, что сама операция у неблагоприятен уже в раннем возрасте.

больных с гипопластической анемией При хронической (ювенильной) форме представляет достаточно большой риск больные могут доживать до 20 лет.

и диктует необходимость продуманного Специфического лечения нет. Спленэн­ предоперационного, интраоперационно- томия не столько патогенетический, го и послеоперационного обеспечения.

сколько симптоматический метод лече­ ния. Снимается тормозящее влияние се­ лезенки на кроветворение, уменьшается геморрагический синдром, удлиняется • Болезнь Гоше жизнь больных. В.В.Гаврюшов (1969) описал 11 случаев спленэктомии при Она рассматривается как результат болезни Гоше с улучшением состояния нарушения белкового и липидного об­ у 4 больных на ближайшие 5 лет.

мена, которое сопровождается накопле­ нием керазина в клетках ретикулоэндо- К настоящему времени в отечествен­ телиального аппарата. Типично обнару­ ной литературе опубликовано 23 наблю­ жение специфических клеток: крупных дения спленэктомии при болезни Гоше.

• • 22 Ю.Ф. Исаков и др.

. :. - •. -. : • • ;

-, Заболевания гениталий у девочек заболевания не встречаются. Удалось Гинекологические заболевания встре­ обнаружить воспалительные заболева­ чаются у девочек всех возрастных групп, ния гениталий в ранних стадиях, что хотя частота их неодинакова: единич­ было невозможно при традиционных ные случаи - в раннем возрасте, не­ методах диагностики. Это позволило сколько больше - у дошкольниц и младших школьниц и основная масса - объяснить хронические воспалительные процессы в придатках у молодых жен­ в препубертатном и пубертатном перио­ щин, истоки которых, безусловно, ухо­ де (10-14 лет). Такое неравномерное дят в детство. Во многих случаях эндо­ распределение частоты гинекологичес­ скопически удается подтвердить целый ких заболеваний объясняется тем, что с ряд функциональных расстройств наступлением половой зрелости не толь­ (овуляторный, предменструальный и ко возникают функциональные рас­ менструальный синдромы и др.).

стройства, но и выявляется целый ряд органических заболеваний и пороков развития, ранее не дававших о себе • Пороки развития знать.

И функциональные, и органические Среди многообразных пороков разви­ заболевания гениталий сопровождаются тия половых органов у девочек наибо­ выраженным абдоминальным болевым лее распространены аномалии матки и синдромом. Такие дети, как правило, влагалища. В препубертатный и пубер­ направляются в хирургические стацио­ татный периоды эти пороки чаще всего нары с подозрением на острый живот. сопровождаются болевым абдоминаль­ ным синдромом.

Именно в этой возрастной группе де­ вочек, оперированных по поводу тан Значительно реже среди этих пороков называемых недеструктивных форм ап­ встречаются аномалии яичников и ма­ пендицита, в 2-3 раза больше, чем точных труб.

мальчиков. После такой аппендэкто- Пороки развития матки. Этот ор­ мии истинная причина абдоминального ган образуется из половых протоков. На синдрома остается невыясненной, а она, 4-6-й неделе внутриутробного периода как правило, заключается в гинекологи­ на наружной стороне первичной почни ческом заболевании. (парамезонефрально) закладываются так называемые мюллеровы протоки, Широкое применение в ургентной идущие к урогенитальному синусу. С диагностике таких щадящих высоко­ 9-й по 18-ю неделю происходит слия­ информативных методов исследования, ние центральных и нижних отделов по­ кан двухмерное ультразвуковое скани­ ловых протоков и их канализация. При рование и лапароснопия, позволило ка­ этом формируются матка, шейка и чественно улучшить раннюю диагности­ верхняя треть влагалища;

из неслив ку гинекологических заболеваний, а так­ шихся верхних третей образуются яйце­ же опровергнуть бытовавшее мнение о воды (маточные трубы).

том, что в детском возрасте некоторые I!

Заболевания гениталий у девочен Многочисленные формы пороков раз­ При рентоабдоминальном исследова­ вития являются следствием нарушения нии определяется опухолевидное болез­ слияния и канализации половых прото­ ненное образование. Если его диаметр ков. Патогенез этой патологии изучен более 10 см, тело нормально функцио­ недостаточно, возможно, определенную нирующей матки, имеющей в пубертат­ роль играют генетические факторы. ном возрасте относительно небольшие Частота пороков развития матни со­ размеры (около 5 см), определить не ставляет 0,32 %, по данным Н.Н.Федо­ удается.

ровой (1967), по данным Е.М.Демидо­ К вспомогательным методам иссле­ вой (1974), порони развития внутренних дования относят выделительную урогра половых органов девочен и девушек фию. По данным Е.М. Демидовой встречаются в 3,8 % случаев. (1974), на стороне порока развития мат­ Существует много классификаций по­ ки очень часто (в 47 % случаев) роков развития матки. Наиболее про­ выявляются аномалии мочевыделитель стой и удобной для клинической практи­ ной системы. При этом исследовании ки считают классификацию, в которой диагностируется дистопированная поч­ выделяют: 1) пороки с полной задерж­ ка, с которой проводится дифферен­ кой оттока менструальной крови и 2) с циальный диагноз.

неполной односторонней задержкой от­ При наличии детских гинекологиче­ тока. Естественно, что до начала мен­ ских зеркал с осветительной системой струаций клинических проявлений по­ или с помощью любого эндоскопа с во­ роки развития матки не вызывают.

локонной оптикой производят влага­ К порокам развития первой группы лищное исследование.

относится полная или частичная аплазия Лечение. Добавочный рог матки влагалища. Считаем необходимым удаляют, при этом следует избегать обратить внимание хирургов на данную повреждения стенки нормально функ­ патологию, ибо девочни с таким поро­ ционирующей матни.

ком могут попасть в хирургическое от­ При пороках с удвоением матни и ап­ деление по поводу сильных болей внизу лазией второго недоразвитого влагали­ живота, возникающих при задержке ща вмешательство следует ограничить отгона менструальной крови.

образованием отверстия в этом влагали­ К порокам второй группы относятся ще. Эта несложная манипуляция доста­ атрезия рога матки, удвоение тела мат­ точна для удаления скопившейся нрови.

ки и влагалища с недоразвитием его или Во избежание сужения (рубцевания) об­ аплазией. Основные симптомы - болез­ разованного отверстия дренируют его ненные менструации (альгодисменорея), мазевыми тампонами. Подчеркиваем, нарастание боли с каждой менструа­ что в детских хирургических отделениях цией, при усилении болей появляется пороки развития матни диагностируют­ опухолевидное тугоэластичное образо­ ся нередко во время лапаротомии и вание внизу живота, расположенное ставят хирурга, незнакомого с подобной асимметрично над лоном. патологией, в затруднительное положе­ ние. Страдает и больная, обычно под­ Диагностика затрудняется менстру­ вергающаяся неоправданно радикаль­ альными выделениями, а также и тем, ной операции. Поэтому при подозрении что о пороках матки нередко забывают.

на порок развития матки девочек сле­ Решающее значение для правильного дует переводить в специализированные диагноза имеет типичный анамнез:

гинекологические стационары, где го­ схваткообразные боли внизу живота, раздо больше шансов сохранить мен­ усиливающиеся с каждой следующей струальную и генеративную функцию.

менструацией.

Абдоминальная хирургия у детей Пороки развития влагалища. При Лечение этого порока относится к утрате зародышем проксимальных от­ сложным вмешательствам, требующим делов парамезонефральных ходов воз­ большого опыта. Разработаны одномо­ никает первичная полная атрезия влага­ ментные методы опорожнения матки и лища, которая встречается сравнительно пластики влагалища из тазовой брюши­ редко. В этих случаях могут также от­ ны [Курвянова А.Г., 1980]. Сложность сутствовать матка и придатки. В связи с состоит не только в выполнении самой тем, что нижняя треть влагалища фор­ операции, но и в специфическом после­ мируется из урогенитального синуса, а операционном уходе, от которого зави­ не из парамезонефральных ходов, то сит исход реконструктивной операции. К даже при агенезии влагалища сохраня­ сожалению, в арсенале хирурга единст­ ется небольшое углубление 2-3 см меж­ венный метод лечения этого порока ду большими срамными губами. ампутация матки - со всеми вытекаю­ щими для женского организма по­ Возможно частичное отсутствие вла­ следствиями. Поэтому обнаружив апла­ галища (аплазия влагалища), возникаю­ зию влагалища (полную или частичную) щее вследствие прекращения канализа­ при функционирующей матке, больную ции формирующейся влагалищной труб­ следует передать в специализированное ки. Частичная атрезия влагалища может гинекологическое отделение. В конеч­ быть на разных уровнях, начиная от ном счете девочки туда и попадают, но, наружного отверстия цервикального ка­ нала (atresia cervicalis). Чем выше атре- к сожалению, после повторных неудач­ ных вмешательств, затрудняющих про­ зированный участок влагалища, тем ведение пластичесной операции.

труднее диагноз, чаще диагностические ошибки. Клинические проявления этой Пороки развития яичников и патологии выявляются сразу же после маточных труб. Относительно часто начала менструальной функции. Обычно встречается отсутствие одного яичника возникают приступообразные боли в (моноовария), преимущественно при од­ животе, рвота, нарушение функции мо­ норогой матке. Значительно реже на­ чеиспускания, запоры. При рентоабдо- блюдается добавочный (третий) яичник, минальном исследовании в малом тазу имеющий собственную связку. Этот удается выявить плотно-эластическое яичник, как правило, функционально не­ болезненное образование, которое чаще полноценен. При выполнении оператив­ расценивают как перекрут кисты яични­ ных вмешательств необходимо учиты­ ка, аппендикулярный инфильтрат, опу­ вать, что неполноценный яичник может холь брюшной полости.

быть аномально расположен, например в паховом канале. Следует знать, что Тщательное изучение анамнеза (отсут­ добавочный нефункционирующий яич­ ствие менструаций, периодичность бо­ ник имеет тенденцию к малигнизации, лей), детальный осмотр влагалища (об­ поэтому его необходимо удалять.

наружение слепого мешка, отсутствие шейни матки), а иногда и пункция свода Самая распространенная форма врож­ помогают уточнить диагноз [Богоров денной атрезии гениталий - ги И.И., 1966;

Кобозева Н.В., 1981]. Эти менальная. До наступления периода манипуляции лучше выполнять под нар­ полового созревания этот вид непро­ козом, так как они требуют особой ходимости влагалища себя не прояв­ осторожности. Помогает распознавать ляет. Скопление менструальной крови в гематометрий двухмерное ультразвуко­ полости влагалища возникает из-за вое сканирование: удается установить врожденного отсутствия отверстия в резко увеличенную матку, заполненную девственной плеве. Причиной абдоми­ однородной жидкостью. нального синдрома является гемато Заболевания гениталий у девочен кольпос. Заболевание начинается посте­ диируют по внутренней поверхности пенно с приступообразных болей внизу бедер и в лобок, сопровождаются тош­ живота, слабости, недомогания, голов­ нотой, иногда рвотой, холодным потом, ных болей, нарушения сна, нередко бледностью, снижением АД, жидким сопровождается субфебрильной темпе­ калом. Эта симптоматика связана с на­ ратурой, тошнотой, рвотой. Боли рушением функции вегетативной нерв­ приобретают циклический характер, ной системы, неустойчивость которой возобновляясь ежемесячно. Из анам­ характерна для пубертатного периода.

неза выясняется полное отсутствие Установлено, что основной причиной менструаций при достаточном развитии болезненной менструации является на­ вторичных половых признаков. При рушение синтеза простагландинов осмотре обнаруживается полное зара- тканевых гормонов, обладающих широ­ щение девственной плевы, ноторая ку­ ким спектром действия, в том числе полообразно выбухает наружу. Через усиливающим тонус гладкой мускула­ нее просвечивает темная кровь и опре­ туры матки. Повышение уровня проста­ деляется флюктуация. При пальпации гландинов в эндометрии перед мен­ внизу живота выявляется опухолевид­ струацией вызывает спастические сок­ ное образование, которое более четко ращения, ишемию матки, воспринимае­ определяется при бимануальном ректо- мые как схваткообразные боли [Gosset абдоминальном обследовании.

С, 1980]. Описанная картина может быть ошибочно принята за хирурги­ Гематокольпос требует оперативного ческое заболевание брюшной полости и лечения - крестообразного рассечения привести больную на операционный плевы. При этом изливается большое стол.

количество вязкой дегтеобразной массы темно-вишневого цвета. После освобож­ Установлению диагноза помогает пра­ дения влагалища от содержимого иссе­ вильно собранный анамнез: совпадение кают лоскуты девственной плевы для болей с месячными, отсутствие симпто­ профилактики вторичного стеноза.

мов раздражения брюшины и отсут­ Возможна резкая гипоплазия яични­ ствие изменений со стороны крови ков, представляющая собой различные СОЭ, лейкоцитоз, гемоглобин в пре­ виды дисгенезий. При этом паренхима делах нормы.

яичников прантичесни отсутствует, Лечение альгодисменореи консерва­ имеется лишь разрастание соединитель­ тивное, применяют препараты, подавля­ ной тнани (синдром Шерешевского-Тер- ющие синтез простагландина: индомета нера).

цин, бутадион, ацетилсалициловая кис­ Недоразвитие или отсутствие одной лота (препараты перечислены в порядке маточной трубы почти всегда сопут­ активности), а также антиспастические, ствует порокам развития матки. Крайне сосудорасширяющие и аналгетические редко наблюдаются такие пороки ма­ средства.

точных труб, как атрезии либо удвоение.

• Воспалительные • Альгодисменорея заболевания Чаще всего болезненные менструации В литературе приводятся лишь еди­ имеют функциональный характер, на­ ничные случаи воспалительных заболе­ блюдаются у девочек с регулярным ваний внутренних половых органов у де­ менструальным циклом. Боли появ­ вочек.

ляются за 1-2 дня до начала месячных, Внедрение лапароскопии в ургентной носят схваткообразный характер, ирра- хирургии детского возраста позволило Абдоминальная хирургия у детей более детально изучить острую воспали­ фактор переохлаждения или острой рес тельную патологию органов малого таза пираторно-вирусной инфекции, перене­ у девочек. В нашей клинике лапароско­ сенной накануне. У части девочек ана­ пия выполнена у 540 девочек с остры­ логичные приступы болей были ранее.

ми болями в животе (в возрасте до 7 Возраст больных - 7-14 лет. У 13 детей лет - 110, 7-9 лет - 123 и 10-14 лет - было правостороннее поражение при­ 307). У 19 (3,5%) из обследованных датков, у остальных - двустороннее.

установлен первичный процесс - острый Изолированного поражения придатков сальпингит, у 46 (8,5 %) - криптогенный слева мы не наблюдали.

пельвиоперитонит, у 49 (9 %) воспали­ Эндоскопический диагноз острого тельный процесс придатков матки был сальпингита основывался на таких приз­ вторичным, обусловленным тазовым наках, как выраженная гиперемия и перитонитом аппендикулярного генеза.

отечность маточной трубы, отечность, Острое неспецифическое воспаление полнокровие сосудов mesosalpinx (рис.

придатков матки обнаружено у наших 82). При двустороннем процессе наблю­ больных исключительно благодаря дался серозит матки. Отмечалась в ряде эндоскопическому диагнозу. В кли­ случаев реакция париетальной брюши­ нической картине заболевания не было ны малого таза в виде гиперемии и пол­ специфических признаков, позволя­ нокровия сосудов. Лишь у 4 больных ющих заподозрить эту патологию, за мы наблюдали реакцию яичников, кото­ исключением болезненности придатков рая выражалась в их отечности. Они при ректальном исследовании. Постоян­ приобретали шаровидную форму и ный симптом - болезненность в нижней тусклый цвет. У остальных больных яич­ части живота, больше справа, иногда ники были интактны. В полости малого неотчетливые признаки раздражения таза обнаруживалось небольшое коли­ брюшины. Менее постоянны субфеб чество желтоватого выпота, иногда с ге­ рильная температура и лейкоцитоз. В моррагическим оттенком. При деталь­ анамнезе иногда удавалось установить ной ревизии червеобразного отростка, кишечника, других органов брюшной полости патологии не было обнаружено.

Рис. 82. Острый сальпингит у девоч­ ки 13 лет.

У 5 девочек воспалительные измене­ ния маточных труб были обнаружены в момент менструации. При этом наблю­ дался рефлюкс маточной крови в по­ лость малого таза. Однано, если обычно реакция труб на рефлюкс крови отсут­ ствует или проявляется в виде неболь­ шого отека и полнокровия сосудов се­ розной оболочки, то в уназанных случаях явная гиперемия и выраженная отечность маточных труб свидетель­ ствовала о воспалительном процессе.

Приведенные наблюдения демонстри­ руют необычность воспаления придат­ ков у девочек. В отличие от взрослых женщин у них, как правило, наблюдает­ ся изолированное поражение труб сальпингит. Оофорит встречается редко и не выражен. Даже при яркой воспали Заболевания гениталий у девочен тельной реанции труб мы не наблю­ что истинное число таких больных зна­ дали таной патологии, как пиосаль- чительно выше, тан как лапароскопии пинкс, гнойный выпот в малом тазу. проводились только при неясной клини­ В послеоперационном периоде всем ческой картине.

больным проводился курс антибакте­ В группу риска по бесплодию следует риальной терапии, и через 5-6 дней их относить также больных, перенесших в переводили в гинекологический стацио­ послеоперационном периоде такие ос­ нар для противоспаечной реабилита­ ложнения, как инфильтрат тазовой об­ ционной терапии. ласти, абсцесс дугласова пространства.

Лапароскопия позволила нам наблю­ В отдаленные сроки, через несколько дать состояние внутренних половых ор­ лет, проводя лапароскопию по поводу ганов и при различных формах аппенди­ подозрения на спаечную кишечную не­ цита, причем не только в острой стадии, проходимость, мы отмечали спаечный но и в отдаленные сроки после опера­ процесс не только в области послеопе­ ции. Практически всегда наблюдалась рационного рубца, но и в области мало­ реакция со стороны матки и придатков го таза. В анамнезе этих девочек был на воспаление червеобразного отростка деструктивный аппендицит, тазовый пе­ в виде серозита, выраженность которо­ ритонит. У ряда больных спаечный про­ го зависела от количества и качества цесс был настолько выражен, что яич­ выпота в малом тазу. При деструктив­ ники и фимбриальные концы труб были ных формах аппендицита, большой дли­ практически замурованы.

тельности заболевания отмечалась осо­ бенно острая воспалительная реакция • Апоплексия яичника внутренних половых органов. В полости малого таза определялся мутный гной­ Это нарушение характеризуется вне­ ный выпот, резкая гиперемия матки, запно возникшим нровоизлиянием в маточных труб и париетальной брюши­ яичнике с нарушением целостности его ны. Яичники отечны, онруглой формы, тнани и кровотечением в брюшную по­ тусклого цвета. Особенно выражена лость. Это, как правило, происходит в отечность маточных труб - они утолще­ овулирующем яичнике, хотя опублико­ ны и гиперемированы на всем протяже­ ваны единичные наблюдения апоплексии нии. Указанная эндоскопическая карти­ яичника и в более раннем возрасте.

на расценивалась нами как острый Чаще всего разрыв яичника возникает двусторонний сальпингоофорит вторич­ в области желтого тела или его кисты, ной природы, обусловленный местным реже происходит разрыв паренхимы.

перитонитом.

Длина разрыва составляет от 0,5 до Мы наблюдали аналогичную реакцию 1,5-2 см. Иногда повреждение ткани внутренних гениталий у части больных с яичника едва заметно, но сопровожда­ флегмонозным аппендицитом, у кото­ ется массивным кровотечением.

рых во время операции изменения в Патогенез кровоизлияния в яичники брюшной полости не были расценены зависит от степени морфологической как местный тазовый перитонит. Осо­ зрелости и функциональной активности бенно часто такие случаи касались тазо­ нейровегетативной и эндокринной си­ вого расположения червеобразного от­ стем. В период овуляции или стадии ростка. васкуляризации и расцвета желтого тела Лапароскопия подтвердила диагноз происходит физиологическое повыше­ аппендицита у 116 из 540 девочен, из ние уровня гормонов яичников, что которых у 49 был обнаружен вторич­ вызывает гиперемию, вазодилатацию и ный сальпингоофорит. Следует учесть, повышение проницаемости сосудистой Абдоминальная хирургия у детей стенки. У большинства больных, опери­ Несмотря на особенности клиническо­ рованных по поводу апоплексии яични­ го проявления апоплексии яичника, ков, выявляются мелкокистозые изме­ дифференциальная диагностика этого нения, кисты яичников, хроническое заболевания с острым аппендицитом воспаление придатков. Провоцирующим бывает затруднительной. Часто хирург, моментом при апоплексии яичников даже подозревая апоплексию яичника, может стать травма, физическое напря­ идет на аппендэнтомию, так как не мо­ жение, но апоплексия часто возникает и жет исключить острый аппендицит. На в состоянии полного покоя. операции выявляется кровь в малом тазу;

червеобразный отросток не изме­ Заболевание начинается остро с появ­ нен или отмечаются вторичные измене­ ления внезапных, иногда очень сильных, ния (отечность, незначительная гипере­ схваткообразных болей внизу живота, мия). При ревизии органов малого таза сопровождающихся тошнотой и рвотой, обнаруживается апопленсия яичнина головокружением и слабостью.

(обычно правого).

Температура тела при апоплексии яич­ ника нормальная, реже субфебрильная. Лечение. Оперативное лечение апо­ плексии яичнина показано лишь при При ректальном исследовании отме­ значительном кровотечении. Оно сво­ чается характерная болезненность при дится к наложению швов на разрыв, смещении матки, в области правого сво­ аспирации крови из брюшной полости.

да. Матка обычных размеров или не­ Удаление пораженного яичника являет­ сколько увеличена, тестоватой консис­ ся грубой врачебной ошибкой.

тенции. При небольшой гематоме С большой осторожностью следует можно пропальпировать болезненный рассматривать вопрос о попутной ап шаровидный яичник. При более выра­ пендэнтомии. В данной ситуации удале­ женном кровоизлиянии прощупывается ние неизмененного червеобразного от­ образование, похожее на кисту яичника.

ростка нецелесообразно по следую­ При значительном кровоизлиянии в щим причинам. Во-первых, это лишняя брюшную полость и раздражении операция, чреватая осложнениями;

во брюшины пальпация матки и придатков вторых, даже скудное скопление крови затруднена.

в малом тазу резко увеличивает опас­ Правильному диагнозу помогает тща­ ность инфицирования. Если поврежде­ тельно собранный анамнез. Апоплексия ние ткани яичника небольшое и крово­ яичника наступает внезапно, среди пол­ течение самопроизвольно остановилось, ного благополучия и чаще в конце то следует применять консервативную менструального цикла (в период овуля­ терапию: назначение гемостатических ции и в стадии васкуляризации желтого препаратов, обеспечение покоя, холод тела).

на нижний отдел живота. Необходимо Клиническая картина заболевания динамическое наблюдение за состоя­ зависит также от степени кровотечения.

нием ребенка.

Чаще всего в брюшную полость изли­ К сожалению, из-за упомянутых выше вается от 25 до 150 мл крови и это не диагностических трудностей в большин­ сопровождается гемодинамическими стве случаев вне зависимости от выра­ нарушениями. Крайне редко отмечается женности апоплексии проводится опе­ значительная кровопотеря (до 500- ративное лечение.

мл), что вызывает снижение АД, учаще­ ние пульса, падение гемоглобина.

ГЛАВА Повреждения Частота повреждений органов брюш­ вание, разрыв даже надежно защищен­ ной полости колеблется довольно широ­ ных и глубоко расположенных органов.

ко, составляя от общего числа травмато­ Резкое инерционное смещение органов логических больных 1 % [Губов Ю.П. и при падении с большой высоты вызы­ др., 1971];

2-3% [Дамье Н.Г., 1960];

до вает чаще всего отрыв фиксированной 20,2 % [Шлепов А.В. и др., 1971].

части органа или, реже, всего органа.

Абдоминальная травма чаще встреча­ Наряду с физичесной разрушающей си­ ется в возрасте от 5-6 до 12-13 лет, лой следует учитывать ряд предраспо­ причем страдают чаще мальчики [Завь­ лагающих факторов: напряжение мышц ялов П.В., Малюга В.В., Харинов Н.И., передней брюшной стенки в момент 1971;

Ситковский Н.Б. и др., 1979].

травмы, степень наполнения полых ор­ Наибольшее количество травм при­ ганов, набухание селезенки, поджелу­ ходится на весенние и осенние месяцы.

дочной железы, печени в период фи­ Наиболее частые причины травмы: не­ зиологической активности и т.д. [Завья­ достаточное знание и несоблюдение лов П.В. и др., 1971;

Баиров Г.А., Иуш правил уличного движения, неорганизо­ Н.Л., 1975;

Ситковский Н.Б. и др., 1979;

ванный досуг детей, шалости, недостат­ Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981].

ки в организации занятий спортом и Повреждения органов живота приня­ трудовых процессов. Выделяют следую­ то разделять на закрытые и открытые.

щие виды детского травматизма: быто­ Закрытые повреждения характеризуют­ вой (55,7 %), транспортный (33,3 %), ся целостностью кожных покровов. У спортивный (7,8 %), прочий (3,2 %) [Пу­ детей, особенно в мирное время, преоб­ гачев А.Г., Финкельсон Е.И., 1981].

ладают закрытые повреждения. Откры­ Повреждения внутренних органов тые подразделяют на две основные брюшной полости могут быть при непо­ группы: непроникающие и проникаю­ средственном, нередко внезапном уда­ щие. При непроникающих ранениях жи­ ре движущимся предметом по животу вота в большинстве случаев поврежда­ или спине, ударе животом или спиной ется брюшная стенка, однако вполне по неподвижному твердому предмету, возможны и повреждения органов. От­ сдавлении живота, резком инерцион­ крытые повреждения, или ранения, жи­ ном смещении органов при падении с вота бывают колото-резаные (ножевые) высоты. Степень повреждения органа и огнестрельные. Колото-резаные ране­ зависит от механизма травмы. Резкий ния - это чаще одиночные поврежде­ прямой удар по животу или спине мо­ ния, они протекают несколько легче ог­ жет привести к ушибу и разрыву мало- нестрельных и закрытых повреждений защищенного органа, расположенного в органов живота, однако возможны и точке приложения травмирующей силы. тяжелые повреждения (ранения аорты, Медленное, но сильное сдавление жи­ поджелудочной железы).

вота вызывает размозжение, раздавли­ Повреждение одного органа брюшной Абдоминальная хирургия у детей полости нан при отнрытой, так и при • Повреждения закрытой травме живота принято назы­ передней брюшной стенки вать изолированным, или локальным, При осмотре больного с закрытой повреждение двух и более органов травмой живота практически всегда брюшной полости - множественным.

приходится решать вопрос, имеет место Одновременное повреждение органов ушиб брюшной стенки или повреждение брюшной полости и других частей тела абдоминальных органов.

относят к сочетанной травме.

Закрытые повреждения передней Среди повреждений органов брюш­ брюшной стенки наблюдаются редко и ной полости могут быть ушибы с субсе­ в основном у детей старшего возраста розными и поднапсульными гематома­ начиная с 10 - 11 лет.

ми, подкапсульные и внутриорганные Травма возникает в результате прямо­ разрывы с образованием гематом, на­ го ушиба, сдавления при защитном рушение паренхимы органа с одновре­ мышечном напряжении брюшной стенки, менным разрывом капсулы, отрыв и при резком внезапном сокращении или размозжение части или всего органа, насильственном перерастяжении мышц сопровождающееся выраженным кро­ во время спортивных упражнений.

вотечением в брюшную полость;

дефек­ ты стенки кишки или желудка, не про­ Среди занрытых повреждений перед­ никающие и проникающие в просвет ней брюшной стенни - отслойка под­ органа, иногда с полным разрывом по ножной клетчатки, разрывы апоневроза, всей окружности. мышц, брюшины, крупных сосудов с одновременным повреждением нерв­ Нестереотипность и разнообразие ных сплетений, иннервирующих брюш­ клинических проявлений повреждений ную стенну, что и определяет клиниче­ органов брюшной полости обусловлены скую картину.

механизмом травмы, характером пов­ реждения, возрастом больного и анато- Отслойка подкожной клетчатки на­ блюдается у детей очень редко и возни­ мо-физиологическими особенностями.

кает при приложении травмирующей Этим определяются нередко трудности силы в косом направлении или по каса­ диагностики, особенно при сочетанных тельной к плоскости брюшной стенки со повреждениях, когда на фоне шока и смещением кожи, подножной клетчатки доминирования травмы опорно-двига­ и поверхностной фасции с разрывом тельного аппарата или других органов поверхностных надчревных сосудов.

симптомы абдоминального поврежде­ При этом обычно образуются поднож­ ния выражены слабо. Изолированное ные гематомы, иногда обширные, мед­ повреждение органов брюшной полости ленно рассасывающиеся и склонные н характеризуется рядом типичных приз­ превращению в серозные нисты. От­ наков, что нередко помогает правиль­ слойка подкожной клетчатки сопровож­ ной топической диагностике, проведе­ дается осаднением кожных покровов;

нию предоперационной подготовки и определяется локальная болезненность, анестезиологического пособия, выбору но живот участвует в акте дыхания, рационального оперативного доступа и мягкий, над гематомой может объема оперативного вмешательства.

выявляться флюктуация.

Однако ошибка в топическом диагнозе не является опасной, важно поставить Полный разрыв прямой мышцы жи­ диагноз кровотечения в брюшную по­ вота наблюдается также редко и чаще лость и своевременно провести опера­ всего происходит в патологически изме­ тивное вмешательство [Блинов Н.И., ненных тканях. Это тяжелое поврежде­ 1965, 1970]. ние мышцы сопровождается кровоиз Повреждения лиянием по передней и задней ее по­ расположенного в брюшной полости.

верхности с образованием иногда Внутрибрюшное образование в данном обширной гематомы в подкожной и случае при пальпации не определяется предбрюшинной нлетчатне в результате под активно напряженной брюшной разрыва сосудов;

возможно и повреж­ стенкой, в то время как внутристеноч дение нервных стволов. Кровоизлияния ное четко контурируется и прощупыва­ верхней и нижней надчревных артерий ется в толще брюшной стенки.

могут стать угрожающими для жизни Крайне редко у детей могут наблю­ [Бочаров А.А., 1967]: может учащаться даться травматические грыжи в резуль­ пульс и дыхание, возникать рвота, отме­ тате разрыва апоневроза и боковых чаться слабое участие в акте дыхания мышц брюшной стенки. При этом в об­ передней брюшной стенки. ласти повреждения наряду с синюшным окрашиванием кожи, осаднениями оп­ При разрыве прямой мышцы живота, ределяется „выпячивание": мягкоэлас как правило, появляются жалобы на тическое, болезненное, без флюктуации, боли в животе. Над местом разрыва при этом выявляются резко болезнен­ мышцы наблюдается синюшная окрас­ ные контуры дефекта в мышцах, кото­ ка кожных покровов. Пальпация живота рые активно напряжены и болезненны.

болезненна, иногда появляется защит­ Травматическая грыжа может сформи­ ное напряжение брюшных мышц, кото­ роваться через некоторое время.

рое может быть выраженным, но огра­ Гематомы, образовавшиеся в перед­ ниченным областью повреждения. При ней брюшной стенке, обычно рассасы­ поверхностной пальпации болезнен­ ваются в течение 2-3 нед. На месте раз­ ность и защитное напряжение усили­ рыва мышцы и апоневроза постепенно ваются. При глубокой пальпации болез­ формируется рубцовая ткань, функция ненность несколько уменьшается в от­ мышцы полностью восстанавливается.

личие от повреждения внутренних орга­ Очень редко при организации гематомы нов. В данной ситуации напряжение формируется серозная киста, еще реже мышц не сопровождается симптомом гематомы оссифицируются, а при инфи­ Щеткина-Блюмберга. Боль в брюшной цировании нагнаиваются.

стенке усиливается при кашле, движе­ ниях, активном напряжении мышц. Для Лечение. При закрытых поврежде­ уменьшения боли ребенок расслабляет ниях передней брюшной стенки реко­ поврежденную мышцу, принимает не­ мендуется постельный режим, поной, редко вынужденное положение с огра­ холод на область травмы (пузырь со ничением дыхательных движений, при­ льдом), а через 3-4 дня тепловые про­ водит согнутые ноги к животу. С целью цедуры. При тяжелых повреждениях дифференциации боли, связанной с пов­ назначают обезболивающие (1 % раст­ реждением брюшной стенни, от боли воры по 0,1 мл) промедола, пантопона при повреждении внутренних органов в возрастной дозировке. Необходимо следует попросить больного самостоя­ динамическое наблюдение хирурга.

тельно приподнять в постели выпря­ Вскрывать гематомы не следует. Об­ мленные ноги или, взяв его за кисти, ширные гематомы, особенно при от­ приподнять голову и верхний отдел ту­ слойке подкожной клетчатки, можно ловища, т.е. вызвать активное напряже­ эвакуировать пункциями через 1-3 дня ние брюшных мышц. При повреждени­ после травмы. Если не удается устра­ ях брюшной стенки боль резко усилива­ нить гематому пункциями, то приходит­ ется. Этот прием помогает дифферен­ ся делать разрез. Нагноившаяся гемато­ циации гематомы, образовавшейся в ма подлежит вскрытию.

толще брюшной стенки, от инфильтрата, При травматической грыже брюшной Абдоминальная хирургия у детей По патологоанатомическим критериям мо­ стенки, если нет признанов кишечной гут наблюдаться следующие виды поврежде­ непроходимости, от экстренного вмеша­ ний:

тельства следует воздержаться и выпол­ нить операцию в плановом порядке.

1. Ушиб селезенки без повреждения кап­ Если почасовое динамическое наблю­ сулы, без подкапсульной гематомы и с дение не позволяет исключить повреж­ образованием подкапсульной гематомы.

дение органов брюшной полости, реко­ 2. Поверхностные надрывы капсулы.

мендуется выполнить лапароцентез с 3. Разрывы капсулы и паренхимы единич­ ные и множественные, поверхностные и методикой шарящего катетера или лапа­ глубокие.

роскопию.

4. Размозжение селезений, отрыв части селе­ зенки или всего органа от сосудистой • Повреждения селезенки ножки.

У детей они наблюдаются часто. По Клиническая картина. Закрытые изо­ данным различных публикацй, они со­ лированные повреждения селезенки ставляют 50% [Баиров Г.А., 1976], могут протекать с типичной картиной 46, 9% [Пугачев А.Г., Финкельсон Е.И., разрыва паренхиматозного органа и 1981], 39, 5% [Миронов СП., 1971], внутрибрюшного кровотечения или со 33, 3% [RohnerrA., 1977], 36% [Kimdor- слабо выраженными, стертыми, не­ fer D., Filler D., Schwemmle K., Feustel H., ясными симптомами (подкапсульные и 1979] всех повреждений органов брюш­ внутриорганные разрывы). Следует за­ ной полости.

метить, что часть признаков - общие Морфофункциональные особенности для повреждения других паренхима­ селезенки способствуют легкой рани­ тозных органов брюшной полости и мости ее даже при незначительном воз­ только небольшое количество симпто­ действии (падение с небольшой высоты, мов специфичны для закрытых повреж­ прямой удар). Этим объясняется высо­ дений селезенки, так как определя­ кая частота изолированных поврежде­ ющим клиническим фактором является ний. Повреждения селезенки могут со­ интенсивность внутрибрюшного нрово провождаться разрывами печени, поч­ течения. Известно, что селезенка чаще ки, кишечника - это нередко обнаружи­ всего повреждается при воздействии вается при операции. У детей благодаря травмирующей силы на эпигастральную эластичности реберной дуги (что имеет область, реберную дугу и нижние ребра, важное значение в момент травмы) пе­ поясничную область - все слева. Это реломы ребер при повреждении селе­ происходит как при прямом ударе дви­ зенки практически не встречаются. жущимся предметом или о неподвиж­ ный предмет при падении с высоты, тан Для облегчения диагностики, выбора и по касательной или при сдавлении рациональной хирургической тактики живота и нижних отделов грудной клет­ удобно закрытые повреждения селе­ ки слева.

зенки разделить следующим образом [Баиров Г.А., КущН.Л., 1975;

Баи­ При изолированном одномоментном ров Г.А., 1976;

Пугачев А.Г., Финкель­ повреждении селезенки состояние ре­ сон Е.И., 1981]:

бенка при поступлении в стационар чаще всего оценивается как удовлетво­ 1. Изолированные повреждения:

рительное, реже средней тяжести. Были а) одномоментные (с выраженной нарти случаи, когда ребенок после травмы са­ ной внутрибрюшного кровотечения);

мостоятельно приходил домой и лишь б) двухмоментные разрывы.

через несколько часов возникала 2. Множественные повреждения.

брюшная катастрофа.

3. Сочетанные повреждения.

Повреждения Кратковременная потеря сознания оставаться стабильным. Падение АД сразу после травмы по типу обморока плохой прогностический признак. У всех наблюдается у детей нечасто, причем в детей наблюдается частый и малого на­ основном у старших. И моменту госпи­ полнения пульс. Увеличение его ча­ тализации сознание обычно восстанав­ стоты, несмотря на комплекс проти­ ливается, и только в крайне редких вошоковых мероприятий, указывает на случаях изолированных повреждений продолжающееся кровотечение.

селезенки на фоне шока оно может Поведение ребенка в момент осмотра быть спутанным или даже полностью не всегда адекватно тяжести травмы.

отсутствовать.

Одни дети возбуждены, негативны и Боли в животе - один из самых по­ сопротивляются осмотру, другие угне­ стоянных признаков. Боли носят по­ тены и безучастны. У большинства де­ стоянный, ноющий характер, интенсив­ тей наблюдается стремление к вынуж­ ность их различна. Дети старшего воз­ денному положению в постели: лежа на раста могут отметить чувство распира левом боку с поджатыми к животу сог­ ния, ощущение полноты слева в эпига­ нутыми коленями. Изменение положе­ стрии и подреберье. В первые часы ния ребенка в момент осмотра прояв­ после травмы боль сосредоточена здесь ляется усилением боли, что заставляет же - непосредственно над местом пов­ его немедленно принимать прежнюю реждения. Дети младшего возраста не позу - симптом „ванька-встанька" локализуют боль и жалуются на разли­ (Б.С.Розанов). Иногда этот признак не тые боли, но чаще всего в области пуп­ столь выражен у детей младщего воз­ ка, даже в ближайшие срони после раста и для его выявления требуются травмы. У детей среднего и старшего деликатная нежная настойчивость и возраста боли приобретают разлитой ха­ внимание хирурга.

рактер через некоторое время после При осмотре живота следует обратить травмы, что связано с распростране­ внимание на кровоподтеки, ссадины нием излившейся крови по брюшной слева в эпигастральной области, нижних полости. Однако интенсивность боли в отделах грудной стенки и поясничной области селезенки остается более выра­ области. Иногда наблюдаются слабые женной, причем отмечается иногда ее дыхательные энснурсии передней усиление при глубоком вдохе и движе­ брюшной стенки или отставание в дыха­ нии. Боль может иррадиировать в левое нии левой половины живота. У детей надплечье, лопатну и плечо в результате младшего возраста иногда наблюдается раздражения брюшинного покрова диа­ умеренное вздутие живота.

фрагмы и окончаний диафрагмального При пальпации живота в первые часы нерва. У ряда больных отмечается поло­ после травмы отмечается болезнен­ жительный френикус-симптом.

ность слева в эпигастральной области и Отмечается бледность кожных покро­ левом подреберье. Болевые ощущения вов и видимых слизистых оболочек, не­ в брюшной полости по проекции селе­ которая сухость и обложенность языка, зенки выявляются также надавлива­ похолодание конечностей, иногда хо­ нием на реберную дугу и легким сме­ лодный пот. щением ее в сагиттальной плоскости. В последующем пальпаторная болезнен­ Нередко наблюдается тахипное и ность может определяться по ходу ле­ уменьшение глубины дыхательных экскурсий. В легких слева (чаще в зад- вого латерального канала и в нижних от­ делах живота. Болезненность при изоли­ ненижних отделах) иногда отмечается рованном повреждении селезенки соче­ ослабление дыхания. АД, несмотря на тается с умеренной пассивной ригид внутрибрюшное кровотечение, может Абдоминальная хирургия у детей ностью мышц в левой эпигастральной притупления в других отлогих местах области. При распространении крови по живота, даже при изменении положе­ брюшной полости умеренное пассивное ния тела. Скопление в брюшной по­ напряжение мышц может стать разли­ лости крови в виде сгустков в коли­ тым. В некоторых случаях, независимо честве 400-450 мл проявляется уко­ от возраста ребенка, наблюдается не­ рочением перкуторного звука.

соответствие резкой болезненности в При ректальном исследовании паль­ животе и незначительного напряжения цем скопление в полости малого таза мышц (симптом Куленкампфа). При крови можно определить по болезнен­ этом чем глубже пальпация, тем отчет­ ности и нависанию переднего свода.

ливее локальная болезненность и Уже в первые часы после поврежде­ уменьшение выраженности защитного ния селезенки наблюдается повышение напряжения. Для определения локаль­ количества лейкоцитов до 18-20-109/л ной болезненности и степени резистент­ с нейтрофильным сдвигом формулы ности мышц брюшной стенки может по­ влево и умеренной лимфопенией.

мочь диагностический прием Вейнерта: Г.А.Баиров, Н.Л.Нущ (1975), Г.А.Баиров 4 пальцами по ходу реберных дуг спра­ (1976) отмечают особенно высокий лей­ ва и слева охватывают верхние поясни­ коцитоз в первые 6 ч после травмы, чные отделы, а I пальцами выполняют причем в дальнейшем наблюдается сни­ нежную глубокую сравнительную паль­ жение количества лейкоцитов с прибли­ пацию передней брюшной стенки (об­ жением к норме к концу первых суток, ласть подреберий). При травме селезен­ даже если пострадавший не опериро­ ки справа ткани безболезненны и по­ ван.

датливы, слева отмечается резистентная Показатели гемоглобина и эритроци­ болезненность, иногда уплотнение тов снижаются незначительно, у боль­ [Глянц P.M., Рожинский М.М., 1973;

шинства больных остаются в пределах Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 1975]. возрастной нормы. Небольшие измене­ Симптом Щеткина-Блюмберга, отра­ ния в картине нрасной нрови Р.М.Гланц, жающий раздражение брюшины излив­ М.М.Рожинский (1973), Г.А.Баиров, шейся нровью, слабо выражен даже у Н.Л.Нущ (1975)объясняют тем, что при детей старшего возраста;

у детей млад­ разрыве селезенки в брюшную полость шего возраста он чаще всего сомните­ изливается нровь, депонированная селе­ лен. При подкапсульных внутриорган- зенкой и не участвовавшая в общем ных разрывах и незначительном кро­ кровотоке. Кроме того, в момент пов­ вотечении в брюшную полость симптом реждения происходит сокращение тра Щетнина-Блюмберга отрицательный. бекул паренхимы селезенки, кровото­ чащие сосуды пережимаются и тромби Перкуссия живота позволяет опреде­ руются с временной остановкой или лить локальную болезненность и ее гра­ уменьшением нровотечения. Уснорение ницы, но главное - установить наличие СОЭ наблюдается к концу первых суток излившейся в брюшную полость нрови после травмы. Следует заметить, что уже в первые часы после травмы. Уко­ тольно динамическое наблюдение через рочение перкуторного звука наблю­ каждые 40-45 мин за показателями дается в левой эпигастральной области, крови может помочь в расшифровке по ходу левого латерального канала, а диагноза повреждения паренхиматозно­ при нарастающем кровотечении и в ле­ го органа и внутрибрюшного нровоте­ вой подвздошной области. В первые чения. Рентгенологическое обследова­ часы после травмы при разрыве селе­ ние выполняется при положении боль­ зенки кровь свертывается и образуются ного на спине в дорсовентральном на сгустки, чем объясняется отсутствие Повреждения правлении рентгеновсних лучей. Основ­ нии гематомой, отторжение тромба и ные признаки занрытых повреждений: кровяных сгустков с возникновением более высокое расположение левого ку­ обильного быстро нарастающего крово­ пола диафрагмы, ограничение его под­ течения (вторая фаза). A. Garginlo, вижности и неполное развертывание ре- G.Simonetti (1979) для диагностики под берно-диафрагмального синуса слева;

капсульных разрывов применяли селек­ гомогенное затемнение в левой под- тивную ангиографию селезеночной арте­ диафрагмальной области по проекции рии, при ноторой выявляли поступление селезенки (за счет скопления кровяных контрастного вещества за пределы со­ сгустков);

затемнение может прослежи­ судов в паренхиме селезенки. При пов­ ваться по левому латеральному каналу торной процедуре через 10-14 дней от­ до подвздошной области;

смещение га­ мечали полное восстановление нор­ зового пузыря желудка происходит мальной ангиографичесной картины, чаще медиально и несколько вниз. констатируя факт самостоятельного за­ живления подкапсульных надрывов па­ LH.Griffin, A.F.Ganison, M.C.Jhnen ренхимы селезенки. Вместе с тем они (1978) в случаях затруднений в диагно­ уназывали на возможность образования стике повреждений селезенки, особенно геморрагической псевдокисты селезен­ при небольших разрывах с быстрым ки.

прекращением кровотечения, рекомен­ дуют радиоизотопное сканирование Чаще повреждения селезенки соче­ после внутривенного введения "тТс, таются с повреждениями печени, под­ фиксированного на коллоидной среде. желудочной железы, левой почни, реже Выявление дефекта на сканограммах с повреждениями различных отделов селезенки указывает на разрыв ее. желудочно-нишечного тракта. Ребенок Авторы получили ложноотрицательные поступает в стационар в тяжелом или результаты в 2 %, а ложноположитель- крайне тяжелом состоянии, с выражен­ ные в 8 % наблюдений и сделали вывод ной картиной посттравматической ка­ о достаточно объективной ценности ме­ тастрофы и явлениями внутриабдоми тода. нального кровотечения.

Двухмоментные изолированные пов­ В связи с особенностями клинических реждения селезенки наблюдаются чрез­ проявлений и диагностики необходимо вычайно редно при внутриорганном особо остановиться на одновременном разрыве без повреждения капсулы с об­ повреждении селезенки и почни. Подоб­ разованием постепенно нарастающей ные сочетания у детей нередки. Ребенок поднапсульной гематомы или при вре­ поступает в стационар в состоянии менном прекращении кровотечения в шока, жалуется на боли не тольно в ле­ результате сокращения трабекул с пере­ вой половине живота или эпигастраль­ жатием сосудов, тромбированием и об­ ной области, но и в левой поясничной разованием тампонирующих рану сгуст­ области. Иногда наблюдается рвота.

ков (первая фаза). Через некоторое Живот несколько вздут, умеренно на­ время (латентная фаза) - от несколько пряжен и болезнен в левой эпигастраль­ часов, суток и даже месяцев [Ивашко ной области. Симптом Щетнина-Блюм Л.И., 1964;

Баиров ГА, Кущ Н.Л., 1975] берга чаще сомнительный. Симптомы - может произойти самопроизвольно Куленнампфа, Вейнерта положительные.

или в результате незначительного по­ В левой поясничной области наблю­ вышения внутрибрюшного давления дается выбухание, боль, пастозность с (кашель, смех, дефекация), неловкого отсутствием пальпаторной четкости вер движения, легкого насилия разрыв кап­ теброкостального угла, кроме того, иног­ сулы при чрезмерном ее перерастяже­ да обнаруживают осаднения и нрово Абдоминальная хирургия у детей подтеки. Четко выражен симптом и органов брюшной полости, когда шок Пастернацного. Характерны макрогема­ протекает на фоне различных форм на­ турия, микрогематурия. При поступле­ рушения сознания, диагноз поврежде­ нии больного с повреждением органов ния селезенки затруднен.

брюшной полости надо взять за прави­ Время проведения противошоковой ло исследование мочи. терапии используется для выполнения При подозрении на повреждение дополнительных методов исследования:

почки одновременно с травмой селезен­ эхоэнцефалографии, электроэнцефало­ ки следует выполнить экскреторную графии;

каждые 40-50 мин исследова­ урографию, если состояние больного ние крови (гемоглобин, количество эрит­ позволяет, то сразу же при поступлении роцитов, лейкоцитов, показатель гема или после нормализации АД в случае токрита, рОг и рС02, КОС);

рентгено­ шока. В серии экскреторных урограмм графия черепа, конечностей, грудной и можно определить на фоне гомогенного брюшной полости - по показаниям (на затемнения области левого подреберья месте, в реанимационном отделении);

некоторое смещение вверх купола диа­ консультации невропатолога, окулиста.

фрагмы и медиально газового пузыря За этот период решаются не только желудка, деформацию чашечно-лоха- диагностические, но и тактические воп­ ночной системы слева, снижение конт­ росы.

растности собирательной системы пов­ Если в течение 2-3 ч терапия не дает режденной почки, затек контрастного эффекта, характер черепно-мозговой вещества в паренхиму с образованием травмы не может объяснить тяжести подкапсульной гематомы, нечеткий кон­ состояния больного, а симптоматика аб­ тур m.psoas major с функциональным доминальной травмы остается сомни­ сколиозом и выраженное смещение мо­ тельной, то прежде всего необходимо четочника [Ерохин А.П., Иузнечихин Е.П., думать о травме органов брюшной по­ Остапно М.С., 1976].

лости. В этом случае для уточнения Особая трудность диагностики пов­ диагноза необходимо выполнить лапа реждений органов брюшной полости, в роцентез с методикой „шарящего кате­ частности селезенки, вознинает при со- тера".

четанной травме. Это обусловлено тем, Трудности диагностики возникают при что одно из повреждений (чаще неаб­ переломах нижних ребер, проксималь­ доминальное) с более выраженными ных отделов бедренных костей, нижне­ признаками, доминирует и маскирует грудного и поясничного отделов позво­ хорошо знакомые симптомы изолиро­ ночника, костей таза с формированием ванной травмы другого. Иногда наблю­ забрюшинной гематомы. На фоне ука­ дается псевдоперитонеальный синдром, занных переломов нередко развивается особенно при травме пограничных с жи­ ложная картина острого живота или вотом областей. В данной ситуации тра­ псевдоперитонеальный синдром, даже диционные диагностические критерии при отсутствии внутрибрюшных повреж­ абдоминальной травмы не всегда ин­ дений. Это объясняется общностью ин­ формативны. нервации грудной клетки и брюшной Большинство пострадавших с сочетан- стенки ветвями нижних межреберных и диафрагмальных нервов, иннервацией ной травмой поступают в тяжелом со­ брюшной стенки ветвями подвздошно стоянии, с нарушением сознания, явле­ подчревного и подвздошно-пахового ниями шока.

нервов из поясничного сплетения, внут­ При одном из наиболее частых видов ренних органов обеих полостей за счет сочетанной травмы у детей, одновре­ блуждающего нерва. При отсутствии менном повреждении головного мозга Повреждения повреждений органов брюшной полости первой же попытке аспирации шпри­ проведение в комплексе противошоко­ цем. Небольшое количество крови, раз­ вой терапии новонаиновой блокады по литое по боковым отделам живота, Вишневскому, внутритазовой анестезии подреберий, в полости малого таза, по Школьнинову-Селиванову дает анал- обнаруживается не сразу. Поэтому, гетичесний эффект, приводит к улучше­ меняя направление тубуса троакара, нию общего состояния, исчезновению катетер вводят в левое подреберье, ложных симптомов острого живота. И левый латеральный канал, полость наоборот, при повреждении селезенки малого таза, правый латеральный канал или других органов брюшной полости и правое подреберье с одновременной симптомы острого живота остаются, аспирацией шприцем, иногда меняя становятся ярче и отчетливее локальные положение тела больного. Обнаружение симптомы. крови или другого содержимого служит В сложных ситуациях следует прибег­ показанием для экстренной лапарото­ нуть к лапароцентезу с применением мии. Если при малом количестве (60- шарящего катетера идентично методи­ мл) содержимого аспирация не удалась ке, рекомендуемой В.Е.Закурдаевым и на стенке натетера остались только (1976) для взрослых больных. Лапаро- следы крови, то в брюшную полость центез у детей, особенно при сочетан- вводят 100-300 мл 0,85% раствора ной травме, лучше выполнять под об­ хлорида натрия с последующей аспира­ щим обезболиванием, так как это сни­ цией и исследованием аспирата (гемо­ мает болевые импульсы, исходящие из глобин, эритроциты, лейкоциты, диаста­ других очагов повреждений, как бы до­ за). Появление в шприце явной примеси полняя комплекс противошоновой тера­ крови или кишечного содержимого сви­ пии, асептина соблюдается как при опе­ детельствует о повреждении внутренних рации. Положение больного - лежа на органов. Небольшое окрашивание диа­ спине. Через ткани пупка проводят лизата кровью может наблюдаться при 8-образную шелковую лигатуру-держал­ диапедезном кровотечении в брюшную ку или ткани пупка захватывают цапкой. полость из забрюшинной гематомы, По средней линии живота, на 2-3 см если исследование выполняется через ниже пупка (бессосудистая зона), про­ 6-8 ч после травмы. По окончании ис­ изводят разрез кожи длиной от 0,5 до следования на рану накладывают один 1 см. За держалку максимально при­ шелковый шов.

поднимают переднюю брюшную стенку Если клиническая картина закрытой и через разрез кожи под углом 45° к травмы живота выражена, а пункция фронтальной плоскости тела вращатель­ брюшной полости оказалась „сухой", т.е.

ными движениями троакара прокалы­ крови и патологичесной жидкости не вают брюшную стенку до ощущения обнаружено, лапароцентез рекомен­ провала. Стилет троакара извлекают, в дуется закончить оставлением в брюш­ этот момент иногда по тубусу из брюш­ ной полости катетера (на 12-24 ч), фик­ ной полости изливается кровь или сированного к коже и наращенного сте­ экссудат - в таних случаях процедура рильной резиновой трубкой, свободный закончена, приступают к лапаротомии.

конец которой опускают во флакон, Если кровь не появилась, то по тубусу привязанный сбоку к кровати [Закур троакара в брюшную полость вводится даев В.Е., 1976;

Лебедев В.В., Охот­ уретральный катетер (лучше прозрач­ ский В.П., КаншинН.Н., 1980;

Bi ный полиэтиленовый для визуального dullsku A., Botesen M., Рапа S., Popovici С, нонтроля). Скопления крови или другого 1974].

жидкого содержимого выявляются при Иногда кровь начинает выделяться по 23 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей налах, можно быть уверенным в серьез­ катетеру через несколько часов после ном повреждении, что дает основания лапароцентеза (двухмоментный разрыв для лапаротомии. Пока проводится под­ поднапсульной гематомы селезенки, готовка к операции, эндоскопист уточ­ отторжение сгустков раны селезенки, няет локализацию повреждения, это усиление кровотечения при нормализа­ важно для выбора доступа. Предвари­ ции АД и т.д.). При подозрении на тельно производят аспирацию крови.

разрыв диафрагмы В.В.Лебедев, Наиболее удобно это делать в области В.П.Охотский, Н.Н.Каншин (1980) реко­ малого таза и в области печеночного мендуют ввести по катетеру небольшое изгиба, где легко найти участки, в количество воздуха и сделать рентгено­ которых кишечник и сальнин не будут грамму грудной клетки, приподняв го­ подтягиваться к аспиратору. Затем сле­ ловной конец кровати. Выявление пнев­ дует детальная ревизия печени и селе­ моторакса, не обнаруженного ранее, зенки. Печень осматривают в обычном подтверждает разрыв диафрагмы.

положении больного (на спине): хорошо Единственным противопоказанием видна передняя часть диафрагмальнои для лапароцентеза является спаечный поверхности правой и левой долей пе­ процесс в брюшной полости.

чени, с помощью манипулятора удается Простота исполнения и диагности­ осмотреть нижнюю поверхность печени, ческая надежность лапароцентеза с ме­ ворота. Для полноценного осмотра селе­ тодикой „шарящего катетера" способ­ зенки необходимо повернуть больного ствовали широкому его распростране­ на правый бон, при этом видны диа нию при абдоминальной травме [Берку­ фрагмальная поверхность селезенки, ее тов А.Н., Цыбулян Г.Н., Занурдаев В.Е., верхний край, передний отдел.

1971;

Кузнечихин Е.П., Андронов СВ., Шеин В.Н., 1979;

Doubvick D., CazalaaJ., Травматические повреждения парен­ 1972]. химатозных органов варьируют от не­ Лапароскопия дает возможность ви­ больших линейных надрывов, подкап зуального осмотра органов брюшной сульных гематом до обширных размоз полости, особенно если кровотечение жений. При эндоскопии в области раз­ неинтенсивное. На диагностическую рыва органа чаще всего обнаруживают значимость лапароскопии при закрытой сгустки крови, которые прикрывают абдоминальной травме указывают мно­ повреждение. Это достоверный приз­ гие хирурги [Калнберз В.К., Фрей- нак, позволяющий локализовать источ­ дусБ.А., 1968;

Баиров Г.А., 1975;

ник кровотечения. Нет необходимости Кущ Н.Л., Тимченко А.Д., Гречаный В.П., снимать сгустки манипулятором, пы­ 1976;

Ставинский Р.А., Боташану В.В., таться определить направление, коли­ 1979;

Финнельсон Е.И., Гранников О.Д., чество разрывов - все это будет сдела­ 1979;

Karamehmedovic О., Dangel P., Hir- но на операции.

sig J., Rickham P., 1977].

Если в брюшной полости имеется не­ Введение лапароскопа в верхней большое количество крови, которое точке Калька облегчает осмотр органов после аспирации не нарастает, а при верхнего этажа брюшной полости, осо­ ревизии выявляются небольшие линей­ бенно селезенки. ные поверхностные надрывы органа без Первый и наиболее важный признан признаков кровотечения, то возможно травматического повреждения паренхи­ консервативное лечение. Иногда целе­ матозных органов - свободная кровь в сообразно оставить страховочный кате­ брюшной полости. При большом коли­ тер, который можно подвести непосред­ честве нрови, когда она скапливается в ственно к поврежденному органу или к малом тазу и обоих латеральных ка­ полости малого таза.

Повреждения выписки необходимо диспансерное наб­ Нередко при ревизии печени и селе­ людение хирурга в течение 3-5 мес.

зенки можно увидеть подкапсульные Диагноз повреждения селезенки с гематомы. Множественные мелкие под­ кровотечением в брюшную полость, капсульные гематомы неопасны и не бесспорно, служит показанием для требуют оперативного лечения. При срочного оперативного вмешательства.

крупных одиночных подкапсульных ге­ При изолированном повреждении селе­ матомах обычно сильно выражен боле­ зенки предоперационная подготовка вой синдром и существует опасность должна быть кратковременной, ее про­ спонтанного разрыва. Такие гематомы водят одновременно с подготовкой пер­ пунктируют под визуальным контролем.

сонала к операции.

Продолжение кровотечения из места пункции обычно не наблюдается. Целе­ Адекватность противошоковой тера­ сообразно все же в таких случаях оста­ пии контролируют по гемодинами вить в брюшной полости страховочный ческим показателям (АД, частота пуль­ катетер, который можно также исполь­ са, центральное венозное давление, ана­ зовать для наложения пневмоперито- лиз крови, почасовой диурез с опреде­ неума при необходимости в повторной лением удельной плотности мочи).

лапароскопии. Быстронарастающая интранраниаль ная гематома, профузное кровотечение Определенные сложности возникают в плевральную полость с массивным при обнаружении забрюшинных гема­ повреждением легочной ткани или том в области латеральных каналов. В разрыв бронха, кровотечение при пов­ этих ситуациях эндоскопист не может реждении крупных или магистральных точно ответить, имеется ли поврежде­ сосудов (угрожающем гангреной конеч­ ние почки. С большей степенью ве­ ности) требуют выполнения одномо­ роятности об этом можно говорить ментных операций.

лишь при больших, напряженных гема­ томах, полностью занимающих весь ла­ Оперативные доступы. При ясном теральный канал. топическом диагнозе изолированного повреждения селезенки наиболее рас­ Лечение. Консервативные мероприя­ пространен левосторонний косой подре­ тия при травме селезенки должны берный разрез по Шпренгелю.

основываться на настороженном наб­ При сомнении или затруднении в то­ людении, выявлении четкой регрессии пическом диагнозе при яркой картине симптомов повреждения селезенки, ис­ продолжающегося внутриабдоминаль ключении интраабдоминального крово­ ного кровотечения показана верхнесре­ течения. В сомнительных случаях прибе­ динная лапаротомия. Из этого доступа гают к лапароцентезу с методом „шаря­ удается определить характер поврежде­ щего катетера" и еще к более досто­ ния и источник кровотечения. Для верной лапароскопии. Консервативная удобства манипуляций на селезенке терапия включает строгий постельный верхнесрединную лапаротомию допол­ режим в течение 8-12 дней, холод на левую эпигастральную область, гемоста- няют поперечным разрезом влево.

тическую терапию (внутримышечное После вскрытия брюшной полости введение 1 % раствора викасола, внут­ незначительное количество крови ривенное введение 10 % раствора хлори­ удаляют электроотсосом, уточняют да кальция, пероральное назначение глю- источник кровотечения.

ноната кальция в таблетках или внутри­ Разрыв паренхимы селезенки, про­ венное введение 10 % раствора, перораль­ ходящий через ворота, а также мно­ ное введение 3 % раствора гемофоби- жественные глубоние разрывы селезен­ на - все в возрастной дозировке). После ки или ее размозжение, безусловно, Абдоминальная хирургия у детей служат показанием для спленэктомии. разрывах и трещинах селезенки с пов­ Хирург, вводя пальцы левой руки в реждением капсулы раневую поверх­ левое поддиафрагмальное простран­ ность авторы заливают нлеем и прик­ ство, захватывает и частично выводит рывают сальником, при удалении раз­ селезенну в рану. Выделяют сосудистую мозженного участка, после остановки ножку, перевязывают тремя лигатурами кровотечения перевязкой сегментарных и пересекают сначала селезеночную ар­ сосудов раневую поверхность покры­ терию, затем вену. Однако раздельная вают тонким слоем клея, а затем лос­ перевязка элементов ножки не всегда кутом большого сальника на ножке.

возможна. Часто с целью остановки Сторонники органосохраняющих опе­ кровотечения приходится захватывать и раций при повреждении селезенки у де­ пережимать всю сосудистую ножку тей M.Slim, M.Najjar, H.Mishalany (1979), кровоостанавливающим зажимом с по­ Ю.Ф.Исаков и соавт. (1983) отметили, следующим лигированием и пересе­ что удаление селезенки приводит к сни­ чением ее. В этот момент необходимо жению сопротивляемости организма ин­ проявить осторожность, чтобы не захва­ фекции и септическим осложнениям.

тить зажимом и не повредить ткани При спленографии или парциальной хвоста поджелудочной железы. Затем спленэктомии они рекомендуют дрени­ между зажимами рассекают диафраг- ровать брюшную полость в течение мально-селезеночную и желудочно- ч - 7 сут в зависимости от состояния селезеночную связки. Селезенку больного.

удаляют. После этого еще раз необ­ При отрыве селезенки необходимо ходимо убедиться, что хвост поджелу­ найти и перевязать двумя шелковыми дочной железы не поврежден. лигатурами сосуды ножки, а затем мо­ Отдельные надрывы капсулы или тре­ билизовать селезенку путем ревизии и щины селезенки ушивают отдельными рассечения между зажимами диафраг капроновыми или кетгутовыми швами мально-селезеночной и желудочно атравматической иглой с последующим селезеночной связок.

прикрытием линии швов сальником. Операция должна заканчиваться пов­ Для перитонизации и укрепления шва торной ревизией брюшной полости с раны селезенки Б.Е.Стрельников (1976) целью выявления снрытых поврежде­ использовал не только сальник, но и ний других органов и тщательности ге­ свободный лоскут париетальной мостаза, так как возможно возобновле­ ние кровотечения после нормализации брюшины, который брал с места гемодинамики и восполнения кровопо вскрытия брюшной полости. При отрыве тери. При одновременном повреждении участка верхнего или нижнего полюса паренхиматозных и полых органов опе­ селезенки следует пережать пальцами рацию вначале выполняют на селезенке, селезеночную ножку, отсечь ножница­ печени, почке, а затем на желудочно ми травмированный фрагмент и образо­ кишечном тракте.

вавшийся дефект ушить П-образными кетгутовыми швами с последующим После спленэктомии по поводу изоли­ прикрытием сальником на ножке. Бол­ рованного повреждения селезенки пос­ гарские детские хирурги [Иванчев Ив. и леоперационный период протекает др., 1979] располагают положительным большей частью благополучно. Назна­ опытом применения (при органосох- чают антибиотики, обезболивающие, раняющих операциях на поврежденной сердечные средства, оксигенотерапию.

селезенке) клея из цианакрилата, а в В связи с дефицитом ОЦК, нередко раз­ последние годы специального клея „Ка- вивающейся анемией рекомендуются ноконлит-Б" (НРБ). При поверхностных 2-4-кратные переливания крови и эрит Повреждения роцитной массы. Внутривенно вводят • Повреждения печени 20-40 % растворы глюкозы с инсули­ ном, витамины Bi, Be, С, К и РР, В12. Частота повреждений печени у детей После спленэктомии иногда возрастает составляет 5 - 24,4 % всех закрытых количество тромбоцитов, особенно к травм органов брюшной полости [Вла­ концу первой недели после операции дыкин СЕ., и др., 1971;

Гридина Г.И. и [БаировГ.А., КущН.Л., 1975], в этих др., 1971;

Завьялов П.В., Малюга В.В., случаях назначают антикоагулянты в Харитонов Н.И., 1971;

Пугачев А.Г., Фин минимальных дозах в течение 3-4 дней. кельсон Е.И., 1981]. Среди пострадав­ В первые двое суток парентеральное ших наиболее часто встречаются дети питание. С восстановлением перисталь­ 6- 12 лет. тики на 2-3-и сутки назначают щадя­ Очень редко наблюдаются „спонтан­ щую диету. С 4-5-го дня переводят на ные" разрывы патологически изменен­ общий пищевой режим. Швы снимают ной печени (гемангиома, эхинонокк, на 9-10-й день, выписывают на злокачественные опухоли и т.д.) при ми­ 16-18-й день. нимальном травматическом воздейст­ При сочетанной абдоминальной трав­ вии и у новорожденных при родовспо­ ме послеоперационный период проте­ можении [БаировГ.А., КущН.Л., 1975;

кает более тяжело. В комплекс лечения Пугачев А.Г., Финнельсон Е.И., 1981].

входит не только более длительная ин- Повреждения печени полиморфны: от фузионная терапия, но и дополнитель­ подкапсульных гематом, надрывов кап­ ные хирургические процедуры и мани­ сулы и поверхностных трещин до глубо­ пуляции (репозиции, скелетное вытяже­ ких разрывов - одиночных и множествен­ ние, люмбальная пункция и т.д.) и ных, линейной и звездчатой формы, с целый ряд дополнительных медикамен­ ровными и размозженными краями тозных назначений. центральных разрывов. Наиболее часто повреждаются нупол правой доли, пе­ Изучая отдаленные результаты опера­ редние отделы правой и левой долей.

тивного лечения с повреждениями селе­ Несколько реже страдает нижняя по­ зенки, Г.А.Баиров, Н.Л.Кущ (1975), верхность правой доли. Однано при по­ А.В.Габай, В.В.Гаврюшов (1969), вреждении нижней поверхности печени С.П.Миронов (1971) не обнаружили ка­ кровотечения особенно тяжелые, тан ких-либо отклонений в развитии детей.

как в этой области расположены основ­ Однако учитывая то, что селезенка ные тонкостенные ветви стволов пор­ является не только резервуаром крови, тальной системы [Баиров Г.А., Шапки но несет гемопоэтическую и защитную наА.П., 1970;

Браташ Б.М., 1976].

функции, является местом образования иммунных тел, участвует в обмене ве­ Повреждения желчного пузыря и на­ ществ, регулирует деятельность костно­ ружных желчных протоков встречаются го мозга и т.д., следует по возможности у детей крайне редко. Мы наблюдали выполнять органосохраняющие опера­ только один случай разрыва желчного ции при повреждениях селезенки, осо­ пузыря с краевым разрывом правой бенно у детей раннего возраста [Иса­ доли печени.

ков Ю.Ф. и др., 1983;

Смирнов А.Н. и Вариабельность повреждений печени др., 1983]. Правильно высказывание породила множество классификаций, из Б.Е.Стрельникова (1976): „После которых наиболее приемлема для прак­ спленэктомии при разрыве нормальной тики предложенная Г.А.Баировым и селезенки хирург не всегда может быть соавт. (1976).

уверен в будущей полноценности орга­ Все закрытые повреждения печени низма". разделены на три группы:

Абдоминальная хирургия у детей 1) повреждения паренхимы печени без дения I-II степени) организм ребенка разрыва напсулы (поднапсульные гематомы);

может сравнительно быстро компенси­ 2) разрывы печени с повреждением напсулы;

ровать ОЦИ и скорость кровотока за 3) центральные разрывы печени.

счет тахикардии, сокращения перифери­ В зависимости от глубины и протяжен­ ческих артерий и вен, мобилизации нро­ ности повреждений различают: поверхност­ ви из депо и поступления тканевой жид­ ные ссадины и трещины, трещины протяжен­ кости в кровяное русло. Пострадавший ностью до половины толщины органа, постепенно выходит из ноллаптоидного размозжение и секвестрация отдельных состояния, улучшаются гемодинамиче сегментов и долей.

ские показатели.

Клиническая картина. Выраженность При поднапсульных гематомах и цен­ клинических проявлений определяется тральных разрывах печени иногда на­ многообразием форм повреждений пе­ блюдается двухфазное клиническое те­ чени, величиной нровопотери. Повреж­ чение. В момент травмы и сразу после дения печени сопровождаются болью, нее ребенок отмечает сильные боли в кровотечением, приводящими к разви­ животе с последующим полным или тию шока (бледность кожных понровов почти полным временным их исчезно­ и видимых слизистых оболочек, появле­ вением. Относительно „хорошее" со­ ние холодного пота, судорожное подер­ стояние ребенка может продолжаться гивание мышц, учащение и затруднение от нескольних часов до 2-3 сут. Затем дыхания, тахикардия с частым малым внезапно при полном покое или малей­ пульсом, падение АД, нарушение созна­ шем физическом напряжении вновь ния вплоть до его потери). А.Г.Пугачев, возникают боли в животе, сопровожда­ Е.И.Финнельсон (1981) наблюдали шок ющиеся обмороком, головокружением, при изолированных повреждениях пече­ общей слабостью, развивается нартина ни у 24,4 % детей, при множественных внутрибрюшного кровотечения или ге повреждениях органов брюшной поло­ мобилии (кровотечение в желчные пути сти - у 74,6 %, при сочетанных - у из центральной гематомы со рвотой ко­ 77,7 %. Массивное кровотечение, сопро­ фейной гущей и дегтеобразным стулом).

вождающее значительные повреждения Подобные проявления вторичных кро­ печени, трудно поддается компенсации, вотечений при разрывах капсулы, под­ состояние ребенка прогрессивно ухуд­ напсульных гематомах и центральных шается. Однако переливание нрови, разрывах наблюдаются у детей крайне плазмы, кровезамещающих жидкостей редко, но о них необходимо помнить.

лишь кратковременно восстанавливает При изолированных повреждениях ОЦК и улучшает состояние. Промедле­ печени ребенок чаще всего жалуется на ние с оперативным вмешательством и боли в правом подреберье или правой остановкой кровотечения вновь приво­ половине живота, усиливающиеся при дит н декомпенсации гемодинамики.

дыхании, особенно при вдохе, и при Чем меньше ребенок, тем скоротеч­ движении. Значительно реже беспокоят нее и внезапнее появляется декомпен­ боли по всему животу, они носят разли­ сация гемодинамики. Артериальная ги­ той характер - это более характерно для потония на фоне шона у детей, особен­ детей младшего возраста. Интенсив­ но младшего возраста, является небла­ ность боли зависит не только от степени гоприятным прогностическим призна­ повреждения печени, но и от объема ком [Цибулькин Э.Н., 1976]. кровотечения в брюшную полость. Боли почти всегда постоянные. Иногда с тече­ При менее массивной нровопотере нием времени усиливаются, что объя­ (ссадины, поверхностные трещины, не­ сняется раздражением брюшины при глубокие и небольшие разрывы-повреж­ Повреждения продолжающемся кровотечении. При ка-встанька". При подкапсульных гема­ изолированном повреждении купола томах, неглубоних разрывах паренхимы печени боли сосредотачиваются в ни­ с надрывами капсулы печени ребенок жних отделах правой половины грудной редко принимает вынужденное типич­ клетки, при повреждении дорсальной ное положение.

поверхности печени или отрыве ее ве­ Легкая иктеричность склер, неба и нечной связки боли иррадиируют в кожи выявляются через несколько су­ поясничную область, при повреждении ток, в основном при центральных гема­ нижней поверхности они локализуются томах печени и гемобилии. Г.А.Баиров и ближе к пупку [Баиров Г.А., Шап- А.П.Шапкина (1970) связывают появле­ кинаА.П., 1970;

Баиров Г.А., Кущ Н.Л., ние желтухи с посттравматическим ге­ 1975]. патитом, всасыванием желчи из брюш­ ной полости при желчном перитоните, а Изливающаяся кровь с примесью желчи скапливается в поддиафрраг- танже с закупоркой желчных путей сгустнами крови.

мальном пространстве, стекает по пра­ вому латеральному каналу в полость На локальное повреждение печени малого таза, вызывает раздражение могут уназывать ссадины кожи и крово­ брюшины и появление болей по ходу подтеки в правой верхней половине жи­ правого латерального канала, в правой вота, нижних отделах грудной стенки подвздошной области, над лоном, ирра­ справа, особенно в области правой ре­ диацию болей в правое плечо, правую берной дуги. При повреждении печени лопатку (френикус-симптом справа), и кровотечении в брюшную полость од­ поясничную область, очень редко в пра­ ним из наиболее постоянных симптомов вую нижнюю конечность. является локальное мышечное напря­ жение. Степень выраженности напряже­ Сразу же после травмы нередко воз­ ния мышц живота более заметна при никает рвота - рефлекторная реанция на разрывах отделов печени, расположен­ чрезмерное раздражение перифери­ ных ближе к передней брюшной стенке, ческих нервных окончаний. Ей чаще всего предшествует тошнота с последу- менее - при разрывах купола или зад­ ней поверхности печени. При поднап щими мучительными рвотными позы­ сульных гематомах и центральных раз­ вами. Повторные рвоты свидетель­ рывах наблюдается локальное защитное ствуют о значительном повреждении печени и продолжающемся нровоте- напряжение мышц правого подреберья, которое через несколько часов после чении в брюшную полость. Рвота травмы ослабевает или исчезает. Досто­ „кофейной гущей", возникшая через верным признаком повреждения пече­ несколько часов или суток после ни, в чем мы неоднократно убедились, травмы, является признаком гемобилии, является резкая боль в эпигастральной продолжающегося кровотечения при области и правом подреберье (проекция центральных разрывах печени и про­ печени), возникающая при глубоком на­ рыве центральной гематомы в желчные давливании на пупок - это результат ходы.

натяжения круглой связки печени При изолированных значительных по­ (симптом пупка) [Баиров Г.А., Шап вреждениях печени с выраженным кро­ кинаА.П., 1970].

вотечением при сохраненном сознании ребенок чаще всего принимает вынуж­ При глубокой пальпации всегда опре­ денное положение в постели: на правом деляется локальная болезненность в боку с поджатыми к животу ногами, со­ эпигастральной области с большей гнутыми в тазобедренных и коленных выраженностью в правом подреберье.

суставах. Наблюдается симптом „вань­ Симптомы Щеткина-Блюмберга и Иу Абдоминальная хирургия у детей ленкампфа положительны. Притупление берга при перкуссии - укорочение перкуторного звука изменяется или сов­ звука в отлогих местах за счет скопле­ сем исчезает при перемещении ребенка ния крови, кишечного содержимого или на левый бок. реактивного выпота.

Как уже указывалось, при поврежде­ Вздутие живота, ослабление пери­ нии органов, расположенных в погра­ стальтических шумов до полного их ничных областях с брюшной полостью, исчезновения при травме печени разви­ возникает ложная нартина травм орга­ вается постепенно, через несколько нов живота.

часов.

Повреждение почки нередко симули­ Ректальное исследование пальцем рует повреждение печени, при этом так­ при скоплении крови в полости малого таза определяет болезненность и нави- же наблюдается рефлекторное напря­ жение мышц передней брюшной стенки сание переднего свода.

в верхнем отделе справа, но для по­ Содержание гемоглобина и количе­ вреждения правой почки характерны ства эритроцитов в первые 1-1 1/г ч кровоподтеки, ссадины кожи в правой после травмы, так же как и величина поясничной области, а также выбухание, гематонрита, не могут служить для обусловленное паранефральной гемато­ оценки кровопотери, так как у боль­ мой. Резко положителен симптом Пас шинства детей они остаются в пределах тернацкого. Живот мягкий, симптом возрастной нормы. Только исследова­ Щеткина-Блюмберга отрицательный, от­ ние в динамике, каждые 30-40 мин, сутствует притупление перкуторного позволяет обнаружить уменьшение со­ звука в отлогих местах живота, наблю­ держания гемоглобина и количества дается макрогематурия. Для уточнения эритроцитов. При повреждениях печени диагноза необходимо обследование по рентгенологически определяют высокое чен (эхография, радиоизотопное иссле­ расположение правого купола диаф­ дование, экскреторная урография).

рагмы с ограничением дыхательных экскурсий. Скопление большого коли­ Переломы нижних ребер справа, соче­ чества крови в брюшной полости опре­ тающиеся с ушибом или поврежде­ деляют по затемнению правого лате­ нием легкого с гемопневмоторансом, рального канала с некоторым смеще­ проявляются болями в правой половине нием слепой, восходящей и тонкой грудной клетки и живота, затруднен­ кишки к средней линии, гомоген­ ным, резко болезненным поверхност­ ному затемнению полости малого таза. ным дыханием, напряжением мышц правого подреберья, явлениями шока и Топическая диагностика повреждений печени при множественной и соче- коллапса, что затрудняет дифферен­ циальную диагностику с травмой пе­ танной абдоминальной травме чени. Однако, появление локальной крайне затруднена. Ребенок поступает в болезненности, иногда с крепитацией, в состоянии шока, иногда симптомы раз­ области ребер при пальпации и сдавле дражения брюшины преобладают над нии грудной клетки в переднезаднем и признаками внутрибрюшного кровоте­ боновом направлениях указывает на пе­ чения. Кожные покровы бледны, отме­ релом ребер. Ослабление дыхания, осо­ чается резкая слабость, вялость, безу­ бенно в нижних отделах правого лег­ частное отношение к окружающему, кого, коробочный перкуторный звук или рвота. Ребенок чаще жалуется на притупление при перкуссии указывают резкую разлитую боль в животе. При на пневмогидроторакс. Рентгенографи­ пальпации определяется напряжение ческое исследование подтверждает пе­ мышц передней брюшной стенки, поло­ жительный симптом Щеткина-Блюм- релом ребер и пневмогидроторакс. Ва Повреждении госимпатичесная шейная блокада по Федорову-Нохеру, Рио-Бранно. Несколь­ Вишневскому справа, спиртоновокаино- ко реже применяют правостороннюю вая блокада перелома ребер или пара- верхнюю поперечную лапаротомию, ко­ вертебральная блокада снимают боль, торую можно продлить поперечно вле­ увеличивают глубину дыхания, при этом во (верхняя поперечная тотальная лапа исчезает гиперестезия кожи и напря­ ротомия) при обнаружении поврежде­ жение мышц передней брюшной стен­ ний левой доли печени, селезенки, же­ ки. В случае одновременного поврежде­ лудка. При сомнении в топическом диа­ ния грудной стенни и печени новокаино- гнозе повреждения печени или предпо­ вые блокады способствуют улучшению ложении о множественных поврежде­ дыхания, уменьшая боль, но не снима­ ниях органов брюшной полости наряду ют напряжение мышц правого подре­ с травмой печени лучше выполнить уни­ берья, выраженную болезненность при версальную верхнесрединную лапаро­ глубокой пальпации. Остаются положи­ томию. При затруднении манипуляций тельными симптомы Нуленкампфа и на печени, особенно на ее правой доле Щеткина-Блюмберга. В затруднитель­ и диафрагмальной поверхности, неред­ ных случаях проводят лапароскопию, ко срединную лапаротомию дополняют которая разрешает сомнения. поперечным разрезом вправо, но лучше При повреждении полых органов срединную лапаротомию перевести в появляются сильные боли в животе, разрез типа Рио-Бранко - Иалиновской:

многократная рвота, возникает картина от нижнего угла лапаротомной раны перитонита. При осмотре ребенка оп­ разрез продолжают вправо косо и квер­ ределяется резкое напряжение мышц ху параллельно ходу межреберных и передней брюшной стенки (нередко, поясничных нервов, с выходом к ребер­ особенно у детей старшего возраста, ной дуге на вершину IX ребра. При доскообразный живот), разлитая болез­ вскрытии брюшной полости кровь бы­ ненность с выраженной локализацией стро удаляют элентроотсосом. Затем боли в первые часы после травмы в об­ тщательно и последовательно обследу­ ласти повреждения, положительный ют все отделы печени с целью исключе­ симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда ния множественных повреждений. При отсутствует печеночная тупость. Рентге­ лапаротомии осмотру доступны перед­ нологическое исследование определяет ний край и нижняя поверхность печени.

свободный газ в брюшной полости, что Выпуклая диафрагмальная и дорсаль­ дополнительно убеждает в разрыве по­ ная поверхности скрыты от осмотра, их лого органа и позволяет исключить обследуют осторожным введением повреждение печени. пальцев между реберной частью стенки живота и печенью, постепенно продви­ Лечение. Диагноз разрыва печени с гая их кверху и кзади для ощупывания кровотечением в брюшную полость слу­ всего органа. Локализация, степень по­ жит показанием для срочного оператив­ вреждения печени и интенсивность кро­ ного вмешательства. Шок и коллапс не вотечения определяют тантику хирурга.

могут служить противопоказанием. На­ В основе оперативного вмешательства ряду с противошоковой терапией и на при повреждении печени лежит оста­ ее фоне оперативное вмешательство новка кровотечения и удаление нежиз­ следует рассматривать как средство неспособных тканей.

борьбы с острыми нарушениями гемо­ динамики и кровопотерей.

Если рана небольшая и неглубокая с Ясный топический диагноз поврежде­ ровными гладкими краями, то ограни­ ния печени позволяет использовать тра­ чиваются удалением кровяных сгустков диционные, классические доступы по и наложением отдельных узловых или Абдоминальная хирургия у детей лучше П-образных кетгутовых швов с капрона) и через них ушить разрыв.

помощью большой изогнутой колющей После выполнения тщательного гемоста­ атравматической иглы. Шов начинают, за путем простого лигирования или об­ вкалывая иглу отступя от края раны с калывающего обвивного кетгутового одной стороны на 1 л/г см, проводят шва В.В.Лебедев, В.П.Охотский, Н.Н.Пан­ под дном раны, выналывают на другой шин (1980) рекомендуют укрыть рану стороне на расстоянии 1 1 /гсм от края. печени большим сальником, фиксиро­ После проведения всех швов ассистент вав его к краям раны слабо затянутыми осторожно сближает пальцами края швами, и подвести перфорированную раны, а хирург поочередно затягивает и силиконовую трубку.

завязывает швы до соприкосновения При массивном кровотечении в рану поверхностей, чтобы избежать про­ печени следует ввести марлевый там­ резывания. Нровотечение после наложе­ пон, смоченный горячим изотоническим ния швов останавливается. раствором хлорида натрия, на 5 - мин. Если кровотечение после удаления При более глубоких ранах с размоз­ его возобновилось, необходимо немед­ женными краями и выраженным кро­ ленно прибегнуть к пальцевому пережа­ вотечением необходимо иссечь нежиз­ тию печеночно-двенадцатиперстной неспособные тнани. Кровоточащие со­ связки. Для этого II палец левой руки суды и открытые внутрипеченочные вводят в винсловово отверстие, между желчные протоки лигируют кетгутом.

II и I пальцами сдавливают печеночно Для остановки паренхиматозного крово­ течения в просвет раны вводят гемоста- дуоденальную связку. Кровотечение резко уменьшается. Срок выключения тическую губку или биологический анти­ печени из нровообращения не должен септический тампон (ВАТ), фибринную превышать 10 мин, так кан на фоне пленку [Боровков А.А., 1967]. При про­ нровопотери это может привести к не­ должающемся кровотечении следует обратимым дегенеративным измене­ прибегнуть к тампонаде сальником на ниям паренхимы [Бочаров А.А., 1967;

ножке, который выкраивают из распо­ БаировГ.А., КущН.Л., 1975].

ложенного ближе к ране печени бокового отдела большого сальника. Первый кет- При разрыве диафрагмальной поверх­ гутовый шов накладывают на дно раны, ности печени, особенно заднедиафраг захватывая мобилизованный участок мальной, когда наложение швов очень большого сальника, тан чтобы при завя­ затруднено, рационально выполнить ге зывании узла сальник втягивался в рану патопексию по Хиари-Алферову-Нино [Браташ Б.М., 1976]. Затем ушивают лаеву. После удаления из раны детрита рану печени отдельными узловыми нет- в нее вводят гемостатичесную губку или гутовыми швами с прошиванием биоло­ БАТ. Печень осторожно смещают в глу­ гического тампона. И ране печени под­ бину поддиафрагмального простран­ водят дренажную резиновую трубку ства. Свободный передний край печени для эвакуации желчи и крови. Дренаж подшивают к диафрагме, последняя, выводят через отдельный прокол плотно прилегая к раневой поверхности, брюшной стенни под нраем реберной как бы тампонирует рану. Для оттока дуги по среднеаксиллярной линии. Если крови и желчи в образовавшееся меж­ возникает опасность прорезывания ду диафрагмой и печенью щелевидное швов на ране печени, необходимо на пространство подводят перфорирован­ края раны наложить защитные полоски ную силиконовую трубку, которую или из свернутого в виде жгута кусочка выводят через отдельный пронол сальника, или еще надежнее из синте­ брюшной стенки в правом подреберье тического материала (тефлона, лавсана, по ансиллярной линии. Если разрыв рас Повреждения положен на задненижнем отделе пе­ ментэктомии при повреждениях печени, чени, то возможно непосредственно в по-видимому, следует относиться сдер­ ране или некотором отдалении от нее жанно, чтобы не расширять границы наложить обкалывающие швы, блоки­ операции и не удлинять ее. Тем более рующие крупные сосуды, но целесооб­ что существует возможность регенера­ разнее выполнить гепатопексию по ции печени с восстановлением функции В.С.Шапнину (1967): печень осторожно при удалении только нежизнеспособных смещают под диафрагму, к заднему тканей или экономной атипичной резек­ краю и нижней поверхности подшивают ции. H.Stone, J.Ansley (1977), анализи­ отдельными швами дорсальный листок руя результаты резекции печени у детей париетальной брюшины и частично диа­ при повреждении ее с сильным крово­ фрагму, отграничивающие от брюшной течением, отметили, что быстрой оста­ полости раневую поверхность;

к по­ новки кровотечения добиться не удава­ следней подводят силиконовую трубку. лось, длительное время, необходимое При размозжении краевых участков для выполнения лобэктомии, небла­ печени допустима нраевая резекция. С гоприятно отражалось на послеопера­ этой целью швами по Кузнецову-Пен- ционном периоде - наблюдались выра­ скому или Жордано прошивают край женные симптомы печеночной недоста­ печени, отступя 1 - 1 1 /гсм от раны, а точности. N.Pachter, F.Spencer (1979) от­ поврежденные участки иссекают. К ра­ мечают высокую летальность при анато­ невой поверхности подшивают сальник мических резекциях (50 %) и перевязке на ножне. печеночной артерии при повреждениях печени.

При повреждении диафрагмальной или висцеральной поверхности печени Существенную помощь в определе­ (чаще диафрагмальной поверхности нии объема операции, особенно при правой доли в поперечном направле­ обширных повреждениях печени и лока­ нии) возможна клиновидная резекция: лизации раны на нижней поверхности вокруг раны накладывают гемостати- органа по проекции крупных сосудов, ческие кетгутовые швы, отступя от края оказывает чреспузырная холангиогра 1 - 1 1 /гсм, размозженные ткани иссе­ фия, чреспупочная портография [Баи­ кают клиновидно, что позволяет сбли­ ров Г.А., ШапкинаА.П., 1970;

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.