WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 7 ] --

дельными швами фиксируют его у Морфологические изменения характе­ верхнего и нижнего края поджелудоч­ ризуются воспалительным процессом с ной железы. Операцию дополняет дре­ последующим разрастанием соедини­ нирование брюшной полости.

тельной ткани, способствующей разви­ Для предупреждения воспалительного тию фиброза и атрофии железы: железа процесса в забрюшинном пространстве становится плотной и уменьшается.

некоторые авторы рекомендуют абдо- В период обострения в отдельных минизацию поджелудочной железы участках железы могут быть крово­ (Козлов В.А., 1977]: тело и хвост излияния, некроз и гнойное расплавле­ выделяют из забрюшинного простран­ ние ткани. При большой давности забо­ ства, под железу подводят дренаж, ко­ левания иногда выявляется кальциноз.

торый выводят на область поясницы Псевдокиста и внутренний панкреати­ через отдельный разрез.

ческий свищ возникают, как правило, Выполнение секвестрэктомии у детей после травмы. При свище псевдокисты не описано, хотя она и может быть про­ обычно небольшие - из-за разрыва или ведена при соответствующих показа­ неполного формирования капсулы.

ниях.

Клиническая картина разнообразна и Послеоперационное лечение включает во многом обусловлена причиной забо­ продолжение общей инфузионной тера­ левания. Наиболее часто наблюдаются пии с введением антибиотиков и инги­ периодические резкие болевые ощуще­ биторов протеаз в течение 10-12 дней, ния в эпигастральной области, нередко диализ брюшной полости в течение 3-4 сопровождающиеся рвотой. Обычно дней и мероприятия, направленные на возникают и общие симптомы: сла­ ликвидацию осложнений. бость, потеря аппетита, уменьшение Абдоминальная хирургин у детей шается, однако необходимо помнить, массы тела, повышение температуры.

что только неоднократное определение Иногда появляется отвращение к жир­ активности амилазы в течение 1-2 сут ной пище. Длительность болевых ощу­ может объективно отражать патоло­ щений может ограничиться 2-3 днями гический процесс в железе. Отмечается либо продолжаться более 7-10 дней.

и повышение уровня диастазы в моче.

Усиление боли, нан правило, отмечается после приема свежих фрунтов, Лечение. Большинство детей с на­ овощных супов, сладостей, молона, т.е. чальной формой заболевания поступают веществ с сильным соногонным дей­ в соматические отделения, им прово­ ствием. На высоте приступа может дится консервативное лечение, пре­ определяться мышечная защита в верх­ дусматривающее: 1) борьбу с болевым ней половине передней брюшной стен­ синдромом, 2) угнетение и прекращение ки. Нередко наблюдается частый жид­ активации циркулирующих ферментов, кий стул или чередование поносов с 3) создание функционального покоя запорами, метеоризм. При копроло- поджелудочной железе, 4) борьбу с гическом исследовании выявляется уве­ интоксикацией и вторичной инфекцией, личение содержания жирных кислот и 5) ликвидацию водно-электролитного внеклеточного крахмала, большое ко­ дисбаланса.

личество измененных мышечных воло­ Для борьбы с болевым синдромом кон.

целесообразно проводить одно- или При нарушении проходимости на двусторонние околопочечные новокаи уровне большого дуоденального со­ новые блокады, продленную периду сочка превалируют симптомы рециди­ ральную анестезию. Прекращают корм­ вирующей механической желтухи ление через рот на 2-3 дня, затем нала­ [O'Neill J.A. et al., 1982]. При внутренних живают инфузии с целью ликвидации панкреатических свищах развивается эксиноза, обеспечения парентерального асцит, возникают одышка, отеки ног.

питания и дезинтоксикации. Через 5- дней назначают полуголодную диету, В диагностике следует особое значе­ богатую углеводами, затем полноцен­ ние придавать радиоизотопному и уль­ ную диету, богатую белками (100-120 г тразвуковому сканированию поджелу­ в день), витаминами, но с ограничением дочной железы, при которых можно жиров. Для уменьшения стимулирую­ выявить гипотрофию или гипертрофию щего влияния гидрохлористой кислоты железистой ткани, определить кистоз желудка на панкреатическую секрецию ное изменение, а также отдельные дают щелочное питье. Для уменьшения кисты. Кроме того, можно судить о со­ панкреатической секреции применяют стоянии протока и желчных путей, осо­ антихолинергические препараты (атро­ бенно в случае блока и расширения. Од­ пин, платифиллин, метацин), ганглиобло нако отсутствие подобных изменений не каторы (кватерон, бензогексоний, изоп исключает патологию поджелудочной рин), ингибиторы карбоангидразы (да железы и поэтому показано проведение монс, фопурин).

ретроградной холецистопанкреатогра фии [Blustein P.K., 1981]. Исследование Первые 3-5 дней целесообразно при­ позволяет определить уровень блока менение атропина с платифиллином в протоков, степень их расширения, раз­ инъекциях подкожно. Затем эти препа­ меры кисты, локализацию и внутренний раты дают внутрь. Бензогексоний на­ свищ. значают по 0,05-0,1 г 3 раза в день.

Проводят интенсивную инфузионную Обычно при хроническом панкреати­ терапию (растворы глюкозы с инсули­ те, особенно в период обострения, ак­ ном, раствор Рингера с витаминами.

тивность амилазы крови резко повы­ Патология поджелудочной железы плазма и различные белновые гидроли- 2. Псевдониста и свищи поджелу­ заты).

дочной железы.

Патогенетичесной терапией считается 3. Локальные осложнения (непрохо­ назначение одного из антиферментных димость общего желчного протока, дуо­ препаратов (трасилол, контринал, гор­ денальный стеноз).

доне и др.), Основной метод - внутреннее дрени­ Трасилол назначают в дозах от рование протоковой системы. Наруж­ 2 500-5 000 ЕД в зависимости от со­ ный дренаж кисты применяют только, стояния, вводят внутривенно напельно в если не обнаруживается связь полости 500-600 мл изотоничесного раствора псевдокисты с панкреатическими прото­ хлорида натрия, затем с 5-6-го дня дозу ками или при нагноении кисты.

увеличивают вдвое. Курс лечения со­ Однако оперативное дренирование ставляет 50 000-100 000 ЕД. Пентонсил при хроническом панкреатите дает назначают по 0,02-0,05 г 3 раза в день высокий процент рецидивов. Субтоталь­ в течение 7-10 дней, аминонапроновую ную резекцию поджелудочной железы нислоту по 2-3 г в сутки в течение производят лишь при генерализованном 10-12 дней, метилурацил 0,25-0,5 г поражении паренхимы и диффузном раза в день после еды на протяжении изменении протока;

летальность при 3-4 нед.

этом составляет свыше 20 %.

При осложненных формах заболева­ Наиболее часто практикуется дисталь ния, неэффективности консервативной ная резекция хвоста или тела железы.

терапии приходится прибегать к опера­ Однако ни консервативное, ни хирур­ тивному вмешательству.

гическое лечение хронического панкреа­ Большинство авторов выделяют тита у детей не дает полного излечения, основных поназания к оперативному не всегда удается добиться прекраще­ лечению:

ния воспалительного процесса, ликвиди­ 1. Упорный болевой синдром, рези­ ровать болевой синдром и предупре­ стентный н консервативному лечению, с дить рецидивы.

прогрессирующей потерей массы тела.

ГЛАВА U Патология печени и желчных путей • Пороки развития желчевыводящих путей Пороки развития желчных протонов вакуолизации, постепенного восстанов­ составляют 6-8 % всех пороков [Kies- ления просвета желчного, печеночных и wett Er.W., 1956]. Анатомические их ва­ пузырного протоков. Последним восста­ рианты многообразны, но не все порони навливается просвет пузыря. Параллель­ имеют клиническое значение или подле­ но с этим процессом происходит слия­ жат хирургической коррекции. Неко­ ние внутри- и внепеченочных желчных торые пороки представляют собой ва­ протоков.

риант развития и могут быть случайной В этот период тератогенные влияния находкой во время операций, выпол­ на эмбрион и нарушение стадии рекана няемых по поводу других, чаще острых, лизации билиарной системы могут при­ абдоминальных заболеваний, поэтому водить к атрезии наружных желчных знание подобных аномалий необходимо ходов, удвоению их, формированию хирургу.

кист. При повреждении на более ранних стадиях развития возможны аномалии По мере накопления опыта появились впадения печеночных протоков, доба­ классификации указанных аномалий, вочные печеночные протоки и другие несколько изменились взгляды на их аномалии.

эмбриогенез, возможность и необходи­ мость хирургической коррекции [Фи липпнин М.А., 1966;

Баиров Г.А. и др., Аномалии желчного пузыря 1970, 1977;

Акопян В.Г., 1982].

и желчных протонов Для понимания механизма развития указанных пороков приведем краткие Внутрипеченочный желчный пу­ сведения об эмбриогенезе желчных хо­ зырь - относительно частая наход­ дов. ка - до 8 % аутопсий, по данным D.Goor, P.Ebert (1972). Переходные ва­ Печень закладывается на 3-й неделе рианты этой аномалии (т.е. углубление в эмбриональной жизни из печеночного печеночную паренхиму на /з-3/4 ок­ дивертикула первичной кишки. Из цен­ ружности) наблюдаются у 11 % детей тральной части дивертикула образуются (рис. 69) [Баиров Г.А. и др., 1970].

печеночная паренхима, желчные ка­ нальцы, внутриорганные желчные про­ Расположение желчного пузыря в тка­ токи, печеночные и общий печеночный ни печени само по себе не дает кли­ ходы, из каудальной - формируются нических проявлений, но усиливает желчный пузырь и пузырный проток. склонность к холелитиазу. Клиническая картина воспаления такого желчного Из общего отдела печеночного дивер­ пузыря имеет ряд особенностей, харак­ тикула формируется общий желчный теризуясь преобладанием „печеночной" проток.

симптоматики. Непосредственный кон­ До 5-й недели эмбрионального разви­ такт с тканью печени по всей поверх­ тия желчные ходы проходят солидную ности пузыря вызывает при остром хо­ стадию развития, затем на протяжении лецистите распространенное вовлечение последуюших 7 нед происходит процесс Патология печени и желчных путей в процесс печеночных клеток. Наблю­ предрасполагает к нарушению пассажа дают быстрое увеличение печени, на­ желчи и развитию воспаления. Доопера растание желтухи, ферментемии. При ционный диагноз при достаточном кон­ деструктивных формах холецистита трастировании желчных протоков во симптоматика схожа с таковой при время холецистографии не вызывает абсцессах печени.

трудностей.

Методом выбора лечения заболева­ Знание вариантов впадения пузырно­ ний внутрипеченочного желчного го протона имеет важное значение при пузыря в условиях неотложной хирургии выполнении холецистэктомии. В случаях является холецистостомия;

холецист- низкого впадения пузырного протока в эктомия может осложниться сильным общий желчный проток оба протона мо­ кровотечением. В зависимости от глу­ гут идти раздельно или на большом бины расположения пузыря возможны протяжении иметь единый футляр.

попытки его удаления посредством ати­ Выделение и обработка культи пузырно­ пичной клиновидной резекции печени.

го протока зависят от расположения Подвижный („блуждающий", слоев стенки. Если имеются раздельные,,висячий") желчный пузырь пред­ мышечные слои, соединенные рыхлой ставляет собой противоположность соединительной тканью, то пузырный внутрипеченочному желчному пузырю.

проток рекомендуется отделить от об­ Пузырь со всех сторон покрыт брюши­ щего желчного протона до места впаде­ ной, не имеет ложа и соединен с пе­ ния. При едином мышечном слое ченью дупликатурой серозной оболочки, разделение допустимо лишь до тех пор, которая при наличии между листками пока у обоих протоков определяется основных питающих сосудов является отдельный мышечный футляр. Упорные по существу брыжейкой желчного попытки разделения способны привести пузыря, а при обычном расположении и к разволоннению стенки общего желч­ ветвлении пузырной артерии и вены ного протока, оголению его слизистой скорее может быть названа подвеши­ оболочки на большом протяжении, раз­ вающей связкой.

рыву, некрозу с перфорацией и разви­ Отсутствие фиксации предрасполагает тием желчного перитонита. При благо­ к завороту и перегибам;

описано более получном непосредственном исходе 100 случаев заворота подвижного операции в последующем формируется желчного пузыря. рубцбвая стриктура протона.

При подозрении на такую аномалию Отсутствие пузырного протока полезную информацию может дать редкая аномалия, при которой желчный сравнение холецистограмм, выполнен­ пузырь переходит в общий желчный ных в вертикальном положении и в проток широким отверстием шеечного положении лежа на спине.

отдела.

Полное отсутствие протона существен­ но усложняет холецистэктомию. Завя­ Аномалии пузырного протока зывание лигатуры в области широкого Изменения уровня впадения пузырно-протокового соустья может пузырного протока встречаются в привести к опасной деформации обще­ 1 7-20 % наблюдений. го желчного протона. Поэтому после пе­ ревязки пузырной артерии пузырь Атипичное впадение пузырного прото­ выделяют из ложа и тщательно мобили­ ка не дает самостоятельных клини­ зуют в шеечном отделе. Большую часть ческих проявлений, но, судя по частоте пузыря резецируют, оставляя часть обнаружения подобной аномалии во стенки в месте соединения с общим время операций по поводу холецистита, Абдоминальная хирургия у детей Патология печени и желчных путей желчным протоком для бокового уши­ вочный", удвоенный желчный пузырь вания или наложения заплаты. Соустье объединяют различные по происхожде­ осматривают, оценивая величину де- нию и клинической значимости анома­ фента стенки общего желчного протона, лии. Общее для них - изменение формы и выбирают способ закрытия. При де­ желчного пузыря в виде добавочных ка­ фекте, занимающем более половины мер. По этому признаку вместе рассмат­ окружности общего желчного протона, ривают истинное удвоение (наличие ушивание надо выполнять на дренаж­ двух органов), внутренние перегородки ной трубке, введенной в просвет прото­ (разделяющие полость желчного пузыря ка через специальный разрез в супра- на несколько сообщающихся камер) и дуоденальном отделе. Оставленную дивертикулы (ограниченные боковые часть стенки желчного пузыря срезают мешновидные выпячивания стенни).

в необходимых пределах и сшивают от­ Частота удвоений желчного пузыря дельными узловыми кетгутовыми шва­ составляет 1:4000 [Boyden E., 1926].

ми на атравматической игле. Для Простейшая форма удвоения представ­ закрытия дефекта из стенни пузыря по ляет собой полость желчного пузыря, одной из сторон дефекта может быть разделенную продольной перегородкой выкроена полулунная заплата. При про­ до шеечного отдела. Во многих случаях ходимости большого сосочка двенад­ перегородка продолжается в шейку и цатиперстной кишки, отсутствии про­ пузырный протон.

явлений холангита и распространении Различают разделенный, двудольча воспалительных изменений на стенку тый желчный пузырь с общей шейкой общего желчного протока допустимо для двух раздельных камер. Дренирова­ наложение глухого шва. В остальных ние может осуществляться через един­ случаях пластика дефекта должна быть ственный или двойной пузырный про­ завершена наружным дренированием тон. Описано слияние раздельных протона;

предпочтителен дренаж по пузырных протонов перед впадением в Вишневскому.

общий желчный протон. Для этих форм удвоения необязательно наличие двух Гипоплазия и фиброз пузырного пузырных артерий.

протока играют важную роль в генезе Тан называемый дуктулярный пузырь холецистита у детей. Пузырный проток представляет собой вариант истинного представляет собой тонкую плотную из­ удвоения желчного пузыря: одновре­ витую трубку, изгибы часто фиксиро­ менно существуют два полностью сфор­ ваны соединительнотканными тяжами.

мированных органа, питающиеся двумя Просвет равномерно сужен на всем пузырными артериями. Пузырные про­ протяжении. Слизистая оболочка прото­ токи самостоятельно открываются в ка атрофична, остальные слои не диф­ общий желчный проток или печеночные ференцируются и выглядят гомогенной протоки. Известен случай дренирования фиброзной муфтой.

добавочного желчного пузыря в пече­ Гипоплазия и фиброз протока служат ночную ткань.

причиной нарушений эвакуации желчи Диагноз удвоенного пузыря может из пузыря и его хронического воспале­ быть поставлен с помощью рентгеноло­ ния.

гического или радиологичесного обсле­ Добавочный (удвоенный) желч­ ный пузырь. Терминами „доба- дования. При обнаружении двух теней в зоне желчного пузыря предположение об удвоении обосновано лишь при чет­ ком контрастировании неизмененных Рис. 69. Пороки развития желчного пузыря (схема). печеночных, общего желчного и пузыр Абдоминальная хирургия у детей ного протоков. В противном случае восстановления просвета желчного необходимо исключить кистозное пора­ пузыря в процессе разрешения солид­ жение желчных путей. Отсутствие тени ной стадии, продолжавшейся до 12-й добавочного желчного пузыря не опро­ недели эмбрионального развития.

вергает диагноза, тан как может быть Клинические проявления врожденных обусловлено „вынлючением" органа. В внутрипузырных перегородок опре­ подобных наблюдениях диагноз уто­ деляются симптомами хронического чняется только на операции. Аб­ или острого воспаления желчного солютным методом дооперационной пузыря.

диагностики может стать лапароскопия.

Основное место в диагностике при­ Выбор метода лечения при остром надлежит рентгеноконтрастным мето­ воспалении не вызывает трудностей.

дам исследования. Разделение пузыря Внутрипузырные перегородки поперечными мембранами на несколь­ локализуются в разных отделах желчно­ ко камер проявляется на снимках на­ го пузыря и отходят от стенки во все­ личием добавочных, более контрастных возможных направлениях. Чаще овоидных теней на фоне основной тени встречаются поперечные перегородки в желчного пузыря. Мембраны обуслов­ области дна и тела.

ливают фрагментацию тени пузыря за Циркулярные мембраны раз­ счет узких выемок, вторгающихся в деляют полость пузыря на две камеры, тень пузыря по поперечнику на разную сообщающиеся через отверстие в цент­ глубину. При циркулярных мембранах ре мембраны.

симметричные выемки видны с обеих Степень воспалительных изменений стенки пузыря выше мембраны нахо­ Рис. 70. Аномалии пузырной арте­ дится в прямой зависимости от диамет­ рии.

ра отверстия в мембране. 17 наших а - вид на операции;

б - схема.

наблюдений показывали, что при диа­ метре отверстия меньше 0,5 см наблю­ даются язвенно-некротические про­ цессы и образование дивертикулов.

Продольные перегородки начи­ наются от дна желчного пузыря. Сна­ ружи, над основанием перегородки, мо­ жет быть углубление. Продольные мем­ браны бывают различной протяжен­ ности и, как правило, не имеют от­ верстий. Так как сокращение пузыря осуществляется в основном в попереч­ ном направлении за счет циркулярных мышц, продольные перегородки протя­ женностью до половины и даже /з длины пузыря могут не вызывать серь­ езных нарушений эвакуации желчи.

Если перегородка достигает шеечного отдела и распространяется в пузырный проток, формируется двудольчатый желчный пузырь.

Происхождение внутрипузырных пе­ регородок объясняют нарушениями Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургия у детей сторон контура, при полулунных - опорожнения желчного пузыря, по­ выемка определяется с одной стороны. скольку часто наблюдается при наличии Деформацию желчного пузыря острого угла между воронкой и обусловливают врожденные перегибы и шеечным отделом. Такая форма пузыр­ перетяжки. ного сифона располагает к воспалению Деформации желчного пузыря на­ и литиазу.

ходят почти с одинаковой частотой у Дивертикулы диагностируют с по­ здоровых детей (20 %) и детей с заболе­ мощью рентгеноконтрастных методов ваниями желчевыводящей системы исследования. Они проявляются до­ (17,2%) [ТагерИ.Л., Филиппкин М.А., бавочной тенью овоидной или иной 1974]. Это свидетельствует о высоких формы на фоне основной тени желчно­ возможностях компенсации функций го пузыря, которую очень трудно диф­ желчного пузыря при подобных ано­ ференцировать с изменениями, наблю­ малиях. Оценивая клиническое значение дающимися при перегородках и де­ перегибов и перетяжек, можно зак­ формациях. Как отмечает М.А.Филип­ лючить, что они не определяют фаталь­ пкин (1966), интрамуральные диверти­ ной неизбежности заболевания желчно­ кулы, практически лишенные мышечно­ го пузыря, но предрасполагают к ним. го слоя, становятся более отчетливыми Вероятность возникновения болезни за­ на холеграммах в момент сокращения висит от формы и степени отклонений желчного пузыря. Врожденные дивер­ от нормы. тикулы сокращаются активно, но мед­ Обнаружение врожденных деформа­ леннее, чем основная часть желчного ций и изменений функций желчного пузыря, имеющая более мощную мы­ пузыря при клинической картине хро­ шечную оболочку.

нического холецистита служит показа­ Клинически дивертикулы проявляют нием к холецистэктомии.

себя лишь при воспалении, которое в их Дивертикулы - крайне редкая ано­ полости при хроническом холецистите малия. По данным И.Л.Тагера, М.А.Фи- бывает, как правило, более значитель­ липпкина (1974), на 600 исследований ным, чем в остальных отделах пузыря.

желчевыводящей системы у детей ди­ Полагают, что дивертикулит может быть вертикул выявлен только в двух наблю­ пусковой причиной холецистита. Обна­ дениях. ружение дивертикула на фоне симпто­ Дивертикулы представляют собой матики хронического холецистита единичные или множественные мешко­ является показанием к холецистэкто­ видные выпячивания стенки желчного мии.

пузыря, чаще в области дна. В основе Аномалии пузырной артерии.

их возникновения может лежать врож­ Особенности прикрепления и ветвления денный дефект структуры стенки - ло­ позволили выделить два самостоятель­ кальное отсутствие эластического карка­ ных вида аномалии.

са. Само же выпячивание, вероятно, Первый из них мы назвали „нольце является приобретенным образованием, видная пузырная артерия". Разделив­ развивающимся в условиях активной шись на две ветви, артерия плотным деятельности пузыря. кольцом охватывает желчный пузырь в К дивертикулам причисляют также области тела, в месте ветвления наблю­ так называемый нарман Гартмана - даются фиброзные изменения и цир­ мешковидное выпячивание в области кулярное сужение, придающие пузырю воронки желчного пузыря. Допускают, форму песочных часов.

что это вариант нормы, однако он мо­ Другой вид аномалии - „короткая пу­ жет быть и следствием затруднения зырная артерия": везде выглядит Патология печени и желчных путей прямым натянутым стволом, что со­ коррекции порока и подразделил их на здает условия для нарушения опорож­ два основных вида атрезии: корриги­ нения желчного пузыря и развития хро­ руемый и некорригируемый, каждый из нического воспаления (рис. 70). которых подразделяется на несколько подтипов (рис. 71).

Атрезия желчных протоков 1. Корригируемый тип а) Атрезия общего желчного протока. В Данная атрезия считалась сравнитель­ случае непроходимости его дистального но редкой аномалией развития с плохим отдела проксимальные отделы билиар­ прогнозом. Первые клинические описа­ ной системы расширены;

желчный пу­ зырь сохранен.

ния (52 случаев) этого заболевания при­ б) Атрезия общего печеночного протока;

надлежат J.Tompson (1892). И 1916 г.

общий желчный проток непроходим или J.Holms сообщает о 116 наблюдениях, отсутствует.

причем 16% из них считает воз­ Стенки пронсимальных печеночных прото­ можным излечить оперативным путем.

нов фиброзно изменены, имеют точечный Детальное изучение желтух раннего просвет. В воротах печени часто обнару­ детского возраста позволило выделить живается нистозное образование с плотными из этой группы заболеваний атрезию фиброзными стенками, заполненное густой желчных протоков как самостоятельную желчью. Дистальные отделы желчных путей патологию, единственным методом могут иметь различные варианты аномалий ного развития вплоть до полного их отсут­ лечения которой является операция.

ствия.

Большая часть больных (более 80 %) с этим пороком развития считалась по 2. Некорригируемый тип разным соображениям неизлечимой (так Характеризуется полным отсутствием про­ называемые неоперабельные формы). токов в воротах печени. Они либо полностью заменены фиброзной тнанью, либо печено­ Разрабатывалась теоретическая и тех­ чные протоки имеют капиллярный просвет, ническая возможность пересадки пече­ либо в воротах печени отсутствуют и прото­ ни при этих формах атрезии, описано ки, и фиброзная ткань.

17 случаев успешной гетеротопической В фиброзной массе на месте печеночных пересадки печени у детей. Последующи­ протоков имеются мелкие просветы ми работами японских хирургов M.Kasai желчных ходов, выстланные эпителием и (1959), K.Kimura (1979) доказана воз­ связанные с внутрипеченочными протоками.

можность полно'й или частичной кор­ На этих данных основаны методы хирур­ рекции „неоперабельных" вариантов ат­ гической коррекции этого типа атрезии, предложенные автором.

резии внепеченочных желчных прото­ ков. По существующей классификации 3. Истинная внутрипеченочная атрезия различают три основных вида атрезии желчных ходов встречается крайне редко.

желчных протоков: 1) атрезию внепе­ Нарушение закладки внутрипеченочных хо­ ченочных желчных ходов;

2) атрезию дов мы обнаруживали лишь в одном случае на 32 исследования.

внутрипеченочных желчных ходов;

3) тотальную атрезию желчевыводящей системы.

Происхождение атрезии, особенно на­ ружных желчных ходов, связывалось В каждом виде атрезии Г.А.Баиров исключительно с нарушением обратного (1968) выделяет несколько типов в за­ развития солидной стадии в эмбриоге­ висимости от уровня атрезии и сочета­ незе билиарной системы. S.Okamoto ния атрезии с наличием желчного (1978) предложил теорию локальной пузыря и пузырного протока.

ишемии, связанную с пороками разви­ M.Kasai (1974) создал классификацию тия артериальной системы этой области.

на основе возможности хирургической Абдоминальная хирургия у детей Высказывались и ранее мысли об и результат хирургического лечения за­ идентичности внутриутробного гепатита висят от выраженности цирротических и атрезии желчных ходов [Тер-Григо изменений к моменту операции и про рова Е.Н., 1967], однако связь между грессирования их в послеоперационном этими двумя процессами рассматрива­ периоде. Речь может идти и о лечебных лась в зависимости от сроков пораже­ мероприятиях, направленных на борьбу ния печеночной ткани (до или после с прогрессированием этих процессов.

формирования билиарной системы в Клиническая картина. Основным эмбриогенезе). Изучение морфологичес­ симптомом атрезии желчных протоков кой картины на основе пункционной является желтуха, которая появляется, биопсии печени и аутопсийного мате­ как правило, вскоре после рождения и риала, выявление цирротических изме­ рассматривается часто как физиоло­ нений в печени, не всегда зависящие от гическая. Однако, в отличие от послед­ возраста новорожденного, и прогресси­ ней, желтуха прогрессирует, отмечается рование этих изменений даже после ахоличный кал и темная моча. Иногда устранения непроходимости желчных каловые массы могут приобретать свет­ ходов дали возможность высказать ло-лимонную окраску, что объясняется новые взгляды на этиологию билиарной жизнедеятельностью кишечной флоры.

атрезии. Исследованиями В.Landing Печень постепенно увеличивается, (1974) все возможные виды атрезии, становится плотной вследствие развития кисты общего желчного протока и цирроза. Параллельно развивается спле врожденный гепатит объединены в номегалия. Со временем развивается одно понятие - обструктивная холангио синдром портальной гипертензии. Нара­ патия новорожденных, основным суб­ стает асцит, появляется сеть расширен­ стратом которого является воспаление ных вен на передней брюшной стенке.

на всем протяжении желчевыделитель Значительно увеличивается живот. За ной системы: от гепатоцита до общего счет нарушения кишечного всасывания желчного протока.

появляется метеоризм, нарастает гипо­ трофия. Больные страдают от кожного J.Haas (1978) обнаружил дегенера­ зуда. С 4-5-месячного возраста появ­ цию гепатоцитов с образованием гигант­ ляются признаки печеночной недоста­ ских клеток, альтерацию с после­ точности, которая и приводит де­ дующей пролиферацией и фиброзиро тей к гибели на 8-10-м месяце жизни. В ванием билиарной системы. По данным терминальной фазе заболевания воз­ H.Psacharopoulos (1980), при билиарной можны кровотечения из варикозно атрезии гигантские клетки обнаружи­ расширенных вен пищевода.

ваются в 25 % случаев, отек и воспале­ ние - в 79 % наблюдений. Диагностика атрезии желчных ходов затруднена из-за отсутствия каких-либо В зависимости от уровня поражения специфических симптомов;

основной (гепатоцит или протоковая система) же можно, видимо, говорить о превали­ - желтуха - встречается в период новорожденности довольно часто: фи­ ровании гепатита или непроходимости зиологическая желтуха, гемолитическая желчных ходов. Высказывается мнение болезнь новорожденных, септическая о постнатальном формировании атрезии желтуха, внутриутробные инфекции вследствии нарушения кровообращения (токсоплазмоз, цитомегалия, сифилис).

в этой области [Акопян В.Г., 1982;

Mowat A.P., 1981].

Указанная точка зрения представляет не только научный, но и большой прак­ Рис.71. Атрезия желчных ходов тический интерес. Прогноз заболевания (схема).

Патология печени и желчных путей 1 9 Ю.Ф. Исаиов и др.

Абдоминальная хирургии у детей Сложность состоит еще и в том, что Рентгенологический метод не дает ни­ диагноз должен быть поставлен нан какой информации. Радиоизотопные можно раньше. Результат оперативного методы позволяют судить о степени лечения зависит от возраста оперируе­ развития цирроза и нарушения порталь­ мого - мансимально до 11 нед. Таним ного нровотока. При ультразвуковом образом, времени для наблюдений за сканировании можно также обнаружить течением заболевания и проведения разную степень уплотнения печеночной методов исследования мало. паренхимы, связанную с цирротическим Биохимичесние исследования процессом. Этот метод точен при кистах выявляют нарушения билирубинового общего желчного протона.

обмена: нарастает нонцентрация прямо­ Гораздо более информативны инстру­ го (связанного) билирубина, стеркобилин ментальные методы исследования и в нале и уробилин в моче отсутствуют, в среди них - пункционная биопсия пе­ моче обнаруживают желчные пиг­ чени и лапароскопия. Идеально совме­ менты. По мере развития печеночной щать эти два метода. При обнаружении недостаточности может нарастать и сохраненного желчного пузыря можно нонцентрация непрямого (свободного) под контролем лапароскопа его пункти­ билирубина.

ровать и провести холецистохолангио Гипопротеинемия развивается после графию [Анопян В.Г., 1982].

мес жизни, отмечается диспротеинемия При обнаружении рудиментарного (снижение уровня альбуминов), сниже­ желчного пузыря или его отсутствии по­ ние протромбинового индекса, измене­ казана лапаротомия.

ние осадочных проб (тимоловая - по­ Некоторые авторы предлагают инстру­ вышенные показатели, сулемовая ментальные методы применять до ла­ сниженные).

бораторных или параллельно с ними Нарастает нонцентрация холестерина.

[Rickham P., HirsigJ., 1979]. При отсут­ Показатели активности аминотрансфе ствии такой возможности оправдана раз долгое время остаются мало изме­ диагностическая лапаротомия.

ненными. Их увеличение, особенно При морфологическом исследовании фракции АЛТ, может указывать на про­ биоптата обнаруживается разнообраз­ должающееся течение фетального гепа­ ная картина в зависимости от уровня ат­ тита. Уровень щелочной фосфатазы резии и времени воздействия повреж­ значительно повышен. Органоспеци дающего фактора. При атрезии на­ фические ферменты (сорбитолдегидро ружных желчных протоков структура геназа, урониназа, лантатдегидрогеназа, печеночной дольки, нан правило, не на­ (особенно ее V фракция) могут поя­ рушена, отмечается расширение пор­ вляться лишь в терминальной фазе за­ тальных, дольковых и более мелких болевания и не характерны для атрезии.

протоков, пролиферация холангиол, де­ генерация гепатоцитов, наличие желч­ Как показывает коллективный опыт ных инфарктов. Биопсия помогает хирургов, ценность указанных лабора­ отдифференцировать процесс от фе­ торных методов для ранней диагности­ ки атрезии невысока. Тест [Psacharopou- тального гепатита, развивающегося при инфицировании плода вирусами гепа­ losH.T., Mowatt A.P., 1980] эскреции 13l l тита А или В. При тяжелых формах гепа­ (rose bengal) с калом дает ориентир для тита отмечается нарушение долькового диагноза. После введения препарата строения печени, дегенерация гепатоци­ нал собирается в течение 72 ч. При тов с образованием гигантских клеток, эскреции меньше 10% диагноз об­ но в отличие от атрезии желчные ходы струкции желчных ходов становится не расширены, часто не выделяются практически несомненным.

Патология печени и желчных путей вовсе. Редно, при так называемой хо- Паллиативные методы (дренирование лестатичесной форме гепатита, обнару­ лимфатического кровотока с изоляцией живаются расширенные желчные ка­ от кровеносной системы путем соустья пилляры, содержащие желчные тром­ с пищеводом или дном полости рта), бы. позволяющие лишь уменьшить били При дифференциальной диагностике с рубиновую интоксикацию, представляют физиологической желтухой следует лишь исторический интерес. Мы помнить, что последняя редко бывает выполняли подобные операции у интенсивной и исчезает в течение больных и удовлетворения от них не по­ первых 2-3 нед, кал и моча имеют нор­ лучили: фистулы функционируют очень мальную окраску. При затянувшейся и короткий срок, цирроз печени продол­ нарастающей желтухе следует запо­ жает прогрессировать.

дозрить атрезию желчных путей. Операцией выбора считается наложе­ При гемолитической желтухе имеются ние билиодигестивного анастомоза;

его и другие характерные симптомы, в вид зависит от уровня атрезии.

частности - анемия, наличие непрямого Доступ может быть различным, но (связанного) билирубина в крови, кал и мы считаем, что для манипуляций в об­ моча интенсивно прокрашены, а также ласти ворот печени наиболее удобен ду­ данные, подтверждающие конфликт гообразный разрез по Рио-Бранко.

между матерью и плодом по Rh- По вскрытии брюшной полости край фактору или групповую несовмести­ правой доли печени приподнимают мость по системе АВО. Необходимо от­ кверху. Ревизию начинают с желчного метить, что при гемолитической болезни пузыря. При отсутствии желчного пузыря может возникать синдром сгущения вероятность атрезии подтверждается.

желчи, сопровождающийся механичес­ Возникают показания к ревизии на­ кой желтухой, чаще всего она разре­ ружных желчных ходов.

шается самостоятельно. Ускорению Если желчный пузырь сформирован этого процесса способствует назначение правильно, то его пунктируют. При полу­ раствора сульфата магния ( 10% по чении желчи проверяют проходимость мл 2-3 дня). Мы имеем положитель­ протоковой системы путем введения ный опыт освобождения желчных путей 0,25 % новокаина или метиленового от желчных пробок путем введения синего. При условии, что 10-12 мл магнезии непосредственно в двенад­ указанных растворов вливаются сво­ цатиперстную кишку путем дуоденаль­ бодно, без напряжения, желчные ходы ного зондирования, проведения спе­ проходимы, атрезии нет;

видимо, имеет циального тонкого (1 /г-2 мм в диа­ место гепатит.

метре) МЯГКОГО зонда с дробинкой, фик­ В.Г.Анопян (1981) в этих случаях сированной на расстоянии 2 см от кон­ рекомендует заканчивать операцию пе ца зонда шелковой нитью. Перистальти­ риартериальной неврэктомией и биоп ка продвигает дробинку в двенадцати­ перстную кишку, увлекая за собой зонд.

Подозрения на токсоплазмоз, цитоме Рис. 72. Операция при атрезии галию, сифилис отвергают на основании желчных путей.

серологических проб и других клини­ I - холедоходуоденоанастомоз;

а ческих симптомов, характерных для рассечение стенки холедоха;

б - нало­ жение швов на заднюю стенку анас­ этих инфекций.

томоза;

в - завершение операции;

II Лечение больного желтухой, сопро­ холецистодуоденоанастомоз;

а - вид порока;

б - наложение швов на вождающей атрезию желчных путей, заднюю стенку;

в - завершение опера­ возможно лишь оперативным путем. ции.

Абдоминальная хирургия у детей Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургии у детей сией печени. Следует заметить, что 2. При атрезии желчного пузыря, тер­ неврэнтомию можно производить минального отдела общего печеночного лишь, имея представления о характе­ протока показано соустье печеночного ре перестройки гемодинамики печени, протока с двенадцатиперстной кишкой.

хотя бы по показаниям реогепатогра- После тщательной препаровки пече­ фии. ночных протоков в проксимальном на­ При сохраненном желчном пузыре, правлении двенадцатиперстную кишку но отсутствии в нем желчи показана подтягивают кпереди и вправо. На­ холангиография. Облитерация пузыр­ кладывают первый ряд серосерозных ного протока или обнаружение ните­ швов. В последующем формируют видных протоков является показанием анастомоз по обычной методике.

к ревизии ворот печени. Во всех случаях к области анастомоза При корригируемых видах атрезии подводят страховочный дренаж и показан один из видов билиодигестив- производят декомпрессию двенадцати­ ного анастомоза (рис. 72). перстной кишки назальным зондом.

Предпочтительным считается анастомо 1. При атрезии общего желчного зирование наружных желчных ходов с протока:

петлей тощей кишки по типу У а) Соустье общего желчного прото­ образного анастомоза по методике Ру, ка с двенадцатиперстной кишкой. Две­ препятствующей рефлюксу дуоденаль­ надцатиперстную кишку подтягивают ного содержимого в желчные ходы и кпереди, несколько мобилизируют рас­ предупреждающей в значительной сте­ ширенную часть желчного протока и пени развитие холангита.

подшивают серосерозными шелковыми швами к кишке. Вснрывают просвет При некорригируемых видах атрезии протока на протяжении 2-3 см. Форми­ возможны два вида оперативных вме­ руют заднюю губу анастомоза атравма- шательств:

тическими иглами, кетгутом (узловым 1. Соустье внутрипеченочных желч­ или непрерывным швом), затем - пе­ ных протоков с желудочно-кишечным реднюю губу, после чего накладывают трактом по Баирову (1975).

второй ряд серосерозных швов.

Левую долю печени анастомозируют В.Г.Акопян рекомендует оставлять так с антральным отделом желудка, правую называемый потерянный дренаж в с двенадцатиперстной кишкой. Для просвете анастомоза.

формирования гепатогастроанастомоза б) Соустье желчного пузыря с две­ переднюю стенку препилорического от­ надцатиперстной кишкой формирует­ дела желудка подшивают к нижней по­ ся при условии хорошей проходи­ верхности средней части левой доли мости пузырного протока и таких то- печени. В центре ее троакаром создают пографоанатомических взаимоотноше­ добавочный ход на глубину 2-3 см па­ ний этой области, при которых анасто­ ренхимы печени, через который вводят моз может быть сформирован без натя­ дренаж длиной до 3 см. Просвет же­ жения и без необходимости широкой лудка вскрывают соответственно длине мобилизации двенадцатиперстной киш­ раны печени, отступя от линии первого ки. Надо помнить, что стенка желчного ряда швов на 1 см. Стенку желудна пузыря чрезвычайно чувствительна к подшивают к ткани печени циркулярно нарушению кровообращения, поэтому во избежание несостоятельности анас­ Рис. 73. Операции по Касаи.

томоза следует щадить все веточки а - выделение фиброзной пластин­ a. cystica. Анастомоз накладывают по ки;

б - соустье с петлей тощей киш­ методике, описанной выше.

ки по Ру (схема).

Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургия у детей воротам печени. Тщательно выделяют узловыми нетгутовыми швами. Спереди эти тяжи от прилежащих сосудов. Пре­ накладывают второй ряд узловых шел­ ковых швов. Гепатодуодено- или гепа- паровку продолжают до обнаружения значительной массы фиброзной ткани в тоеюностомию производят при сохра­ воротах печени, стараясь не повредить нившемся желчном пузыре, стенни и ткань печени. Затем фиброзную ткань ложе которого используют для созда­ срезают скальпелем, толщина удаляе­ ния анастомоза. Г.А.Баиров располагает мой пластинки составляет не более наибольшим клиническим опытом: детей оперировано по поводу внутри- 2-3 мм, образуется площадка диамет­ ром около 1 см. Затем формируют У печеночной формы атрезии, удовлетво­ образную энтеростому по Ру. Отступя от рительный результат получен у 6. Мы не ушитого конца кишки на 1-1 1 /гсм, получили обнадеживающих результатов, хотя до 1970 г. применяли методику ге- производят продольный разрез длиной 1-1 VZCM. Стенку кишки сшивают по патогастростомии. Возможно, это связа­ окружности через все слои с фиброзной но с поздними сроками оперативного вмешательства и выраженными цирро- тканью непрерывным нетгутовым швом. Спереди накладывают второй тическими изменениями печени.

ряд узловых серосерозных швов (рис.

2. Портоэнтеростомия по Касаи. Опе­ 73).

рация заключается в создании анасто­ моза между фиброзной тканью в воро­ Позже с целью профилактики разви­ тах печени, куда открываются мелкие тия холангита M.Kasai предложил выво­ множественные желчные протони, и дить дренирующую кишку (временно) тонкой кишкой. Эта операция при не на переднюю брюшную стенку с целью корригируемых формах атрезии получи­ декомпрессии и санации. Занрытие сви­ ла широное распространение. За годы, щей производится через 6 мес после прошедшие после первого ее примене­ операции. Появились и разнообразные ния, метод претерпел некоторые уточне­ модификации этого метода.

ния и изменения. Не все однозначно По данным литературы, даже при отзываются о ее эффективности. Тан, по корригируемых типах атрезии леталь­ данным H.T.Psacharopoulos и соавт.

ность после операции достигает (1980), из 32 больных с ненорригируе 68-70 % [Carcasoune M., Bensousan A., мым пороком операция по Касаи дала 1977]. При ненорригируемых типах ат­ положительный результат у 13 больных.

резии, по данным японских хирургов, По данным A.P.Mowat (1981), у 50% являющихся пионерами описанных выживших обнаружены фиброз печени выше операций, не менее 3 лет после и портальная гипертензия, а также синд­ операции переживает 10% больных.

ром вторичного нарушенного кишечного Эти дети, кан правило, даже после ус­ всасывания. И все же пока эта опера­ пешно выполненной операции нуж­ ция - единственная возможность по­ даются в постоянной консервативной мочь больным с этим тяжелым поро­ корригирующей терапии. Тем не менее ком развития.

прослеживается четкая зависимость между сроками проведения операции Ход операции. После ревизии ворот (до 2 мес) и ее результатами. Тан, по печени и выделения наружных желчных данным A.B.Mowat (1981), 5 лет после ходов производят их иссечение, начиная операции переживает 36 % детей, опе­ с пересечения общего желчного протока рированных до 2-месячного возраста, (вернее тяжа, который располагается на 15 % - оперированных между 90 и его месте). Мобилизуют рудимент желч­ днями, и никто из оперированных ного пузыря, пузырный проток и ис­ позже.

пользуют их в качестве проводника к Патология печени и желчных путей Есть надежда, что трансплантация пична, но вследствие редкости заболе­ вания диагностика запаздывает. Лишь печени при атрезии желчных ходов при полной или почти полной непро­ улучшит положение этого тяжелого кон­ ходимости терминальных отделов желч­ тингента больных.

ного протока симптомы появляются рано, даже в период новорожденности Киста общего (два наших наблюдения). Обычно же желчного протона первые проявления заболевания возни­ Это наиболее частый вариант кистоз- кают в любом возрасте.

ного расширения желчевыводящей сис­ Классическая триада симптомов темы. Описаны дивертикулы наружных включает боли в животе, перемежаю­ желчных ходов, кистозные расширения щуюся желтуху, опухолевидное образо­ внутрипеченочных протонов (болезнь вание в правом верхнем квадранте жи­ Кароли) и смешанные формы. По вота. Боли непостоянны, при обострении данным D.FIamigan, к 1975 г. описано могут быть приступообразными. В пе­ более 1000 наблюдений;

более 200 от­ риод ремиссии дети старшего возраста ражены в отечественной литературе. Бо­ жалуются на чувство тяжести в эпига­ лее половины случаев касается детей стральной области, тошноту. Желтуха преимущественно старшего возраста. обычно носит перемежающийся харак­ тер. Параллельно с ее нарастанием уси­ По одной теории кисты представляют ливаются боли в животе, появляется собой порок развития, формирующийся температурная реакция, объясняю­ в период обратного развития солидной щаяся развитием холангита. В этот пе­ стадии эмбриогенеза. Стенозы, атрезии риод кал становится обесцвеченным, или клапаны, формирующиеся в этот моча темной. Промежутки между обо­ период, создают препятствие для отгона стрениями могут быть довольно боль­ желчи и способствуют вторичному рас­ шими (несколько лет). В некоторых ширению общего желчного протока. По случаях возникший приступ протенает другой теории причина порока в поро­ как острый живот и не купируется кон­ чной закладке всех слоев стенки общего сервативными мероприятиями. Пальпи­ желчного протона: истончение или от­ руемое в животе эластическое образо­ сутствие мышечной стенки, изменение вание без четких контуров может ва­ соединительнотканной структуры, от­ рьировать в размерах, увеличиваясь в сутствие или метаплазия выстилки. Не­ период ухудшения.

равномерному, мешковидному расши­ рению стенки способствует повышение Диагностика. Основным является давления в протоках, связанное либо с рентгенологический метод. На обзорной врожденным препятствием тону желчи, рентгенограмме можно обнаружить либо с воспалительными явлениями, кисту с ровными контурами, распола­ часто сопровождающими эту анома­ гающуюся по нижнему краю печени и лию. Подтверждением этому служит ре­ оттесняющую ободочную кишку книзу.

цидивирующее течение заболевания.

При небольших кистах обзорная рентге­ нограмма не дает убедительной инфор­ По мнению Б.В.Петровского (1980), мации.

F.Glenn, C.McSheny (1972), для форми­ рования кист достаточно обычных пе­ При исследовании с барием можно репадов давления в протоковой систе­ выявить смещение двенадцатиперстной ме, связанных с этапами пищеварения. кишни влево, вниз нпереди, иногда Киста, нан правило, содержит темную расширение ее подковы. Это вызвано желчь, мелкие конкременты. близким расположением кисты. Холе Клиническая картина довольно ти­ графия (внутривенная или пероральная) Абдоминальная хирургия у детей значение. При дуоденальном зондиро­ вании и введении через зонд раствора сульфата магния можно получить (при сохранившейся проходимости терми­ нального отдела желчного протока) большое количество темной желчи, „опухоль" при этом уменьшается.

Дифференциация между желтухами другой этиологии обычно затруднена, тан как при нарушении экскреции желчи применение холеграфии невоз­ можно. Чаще всего приходится диф­ ференцировать с инфекционным гепати­ том. Выраженная ферментемия, более тяжелое состояние больного, явления интоксикации более свойственны гепа­ титу. Наличие опухоли в брюшной по­ лости, высокое содержание прямого би­ лирубина и рентгенологические призна­ ки смещения двенадцатиперстной киш­ ки указывают на кисту общего желчно­ го протока.

При безжелтушном течении кисты или Рис. 74. Эхограмма. Киста общего в период ремиссии наличие опухоли желчного протока. заставляет исключить кисты печени, опухоль Вильмса, забрюшинные опухо­ ли, кисты брыжейки, сальника, энтеро нистомы. Дополнительные методы ис­ не всегда информативна, при больших нистах вследствие незначительной нон- следования (в частности урография, ла­ пароскопия и др.) чаще всего помогают центрации контрастного вещества кон­ установить диагноз.

туры желчных ходов становятся нечет­ кими. При выраженной желтухе вслед­ Лечение оперативное, направленное ствие нарушения экскреции желчи хо на создание хорошего оттока желчи в леграфия невозможна. Ретроградная хо кишечник. Практикуют два вида опера­ лангиография с помощью эндоскопа ций: 1) внутреннее дренирование нисты дает более точные данные.

путем создания анастомоза либо с две­ В нашей клинике широко применяют надцатиперстной, либо с тонкой кишкой;

радиоизотопные методы исследования 2) полное иссечение нисты с формиро­ и ультразвуковое сканирование (рис.

ванием билиодигестивного анастомоза.

74).

Наружное дренирование кисты вы­ При исследовании с технецием опре­ полняют крайне редко при тяжелом деляется накопление изотопа в расши­ состоянии больного и невозможности ренном протоне. При ультразвуковом проведения радикальной операции.

сканировании хорошо выявляется ниста, Цистодуоденостомию выполняют ча­ удается установить ее размеры и взаи­ ще у детей младшего возраста, хотя и у моотношения с соседними органами.

Информативным методом исследова­ ния является лапароскопия. Лаборатор­ Рис. 75. Операции при кисте общего ные данные имеют вспомогательное желчного протока (схема).

Патология печени и желчных путей Абдоминальная хирургия у детей старших детей, по нашим наблюдениям, 1 978]. Некоторые авторы категорически она приводит н полному излечению.

против этой операции [Литтман И., Доступом Рис—Бранно или Федорова 1981].

кисту пуннтируют или вскрывают, с по­ Перед основным этапом операции про­ мощью отсоса удаляют содержимое.

водят интраоперационную холангиографию, Затем формируют двухрядный анасто­ определяют размеры кисты, состояние пече­ моз шириной не менее 2-3 см с учетом ночных протонов и взаимоотношение кисты того, что все билиодигестивные анасто­ с панкреатическими протоками. Выделение мозы стенозируются на /з просвета. кисты начинают с передней стенки. Киста, как правило, имеет плотные стенки, в состав Внутренний шов накладывают узло­ которых входит соединительнотканная сете выми кетгутовыми швами атравма видная оболочна, сравнительно легно отделяе­ тическими иглами. Наружную линию се мая от стенки. Выделение собственно нисты росерозных швов накладывают капро­ от задней части ее сетевидной оболочки ном или шелком. К месту анастомоза наиболее ответственный этап операции из-за подводят дренаж. Обязательным яв­ опасности повреждения интимно прилежа­ ляется дуоденальная декомпрессия щих н ней воротной вены и печеночной арте­ рии. Выделенную нисту иссекают до общего назальным зондом в течение 3 сут. На печеночного протока, который позадиобо это время исключается энтеральное дочно анастомозируют с петлей тощей кормление.

кишки (формируют У-образный анасто­ Одним из недостатков указанного ме­ моз): конец печеночного протона вши­ тода является возможность заброса вают в бок нишни. Дистальный отдел дуоденального содержимого в желчные нисты, пузырный протон и желчный пу­ пути и развитие холангита. Предпола­ зырь тщательно мобилизуют и удаляют.

гаем, что для развития этого осложне­ ния имеет значение слишком широкое Результаты чаще всего благоприятны.

соустье, создаваемое во время опера­ Операция, выполненная до развития ции. Поскольку не у всех больных раз­ цирроза печени и панкреатита, приводит вивается холангит, вероятно, в развитии к излечению. Однако при внутреннем рефлюкса повинно патологическое со­ дренировании существует опасность стояние двенадцатиперстной кишки, злоначественного перерождения кисты, дискинезия желчных ходов.

стенозирования анастомоза и развития С целью профилактики холангита восходящего холангита. Эти осложне­ выполняют цистоеюностомию с У-об ния требуют сложных повторных вме­ разно выключенной петлей тонкой киш­ шательств. Мы располагаем наблюде­ ки по Ру. Анастомоз между кистой и нием над одним больным, которому петлей тонкой кишки накладывают по после двух предшествующих операций типу конец в бок или бок в бон. Некото­ внутреннего дренирования кисты, рые хирурги прибегают к созданию под­ выполненных в другой клинике, мы весной энтеростомы [Акопян В.Г., 1982] вынуждены были наложить анастомоз для разгрузки отводящей петли (рис.

общего печеночного протока с петлей 75).

тощей кишки, ближайший результат Радикальная операция - полное ис­ оказался хорошим.

сечение кист - не нашла пона большого числа сторонников, особенно среди дет­ ских хирургов, вследствие ее трав • Абсцессы печени матичности и высокого риска повреж­ дения воротной вены и печеночной ар­ Абсцессы печени делятся на бакте­ терии. Ее пропагандируют японские хи­ риальные и паразитарные. Последние в рурги [SaitoS., IchidaM., 1974;

Lilly J., нашей стране встречаются редко, пре Патология печени и желчных путей связи с этим первые симптомы обнару­ имущественно в республиках Средней живаются только при уже сформиро­ Азии. Описаны единичные случаи амеб­ ванных гнойниках и появлении местных ных и аснаридозных абсцессов, преиму­ симптомов - тогда диагноз становится щественно у взрослых [Лидсний А.Г., очевидным.

1963;

Бушмилев В.А., Фоминых Г.Я., 1968;

Петровский Б.В., 1972]. В детской При абсцессах печени общее состоя­ хирургической прантине чаще встреча­ ние больного тяжелое;

выраженная ин­ ются абсцессы бактериальной природы. токсикация: кожа бледная, сухая, жел­ Они могут быть первичными в результа­ тушного оттенка. Характерны диспепти те метастазирования инфенции из гной­ ческие расстройства. Гентичесная тем­ ных очагов в брюшной полости (де­ пература сопровождается потрясающи­ структивные формы аппендицита, пери­ ми ознобами. Снижению температуры тонит другой этиологии, кишечные ин­ сопутствуют проливные поты.

фекции);

инфекция распространяется по Среди местных симптомов - ноющие системе воротной вены, вовлекая в про­ боли в области печени, часто с иррадиа­ цесс стенку самой вены и ее разветвле­ цией в правое плечо, поясничную об­ ний (пилефлебит). У новорожденных ласть, усиливающиеся при движении.

инфекция попадает через пупочную Печень увеличивается, иногда нерав­ вену непосредственно в сосуды печени номерно, в зависимости от локализации при омфалитах. Метастатические абсцесса. Чаще наблюдается абсцесс абсцессы бывают множественными.

правой доли и отмечается деформация Гематогенные абсцессы печени при правой половины грудной клетки, выбу­ тяжелых формах септикопиемии встре­ хание девятого-десятого межреберий.

чаются значительно реже. В этих случа­ При поверхностном абсцессе в V сег­ ях инфенция пронинает в ткань печени менте возможно выбухание эпигастрия.

по печеночной артерии при множест­ При пальпации печень болезненна, мо­ венном остеомиелите, абсцедирующей гут выявляться симптомы раздражения пневмонии, эндокардите. Вторичные брюшины в правом верхнем нвадранте абсцессы могут развиваться при нагно­ живота. Надавливание на пупон вызы­ ении гематом (после травмы) и кист вает резкую болезненность из-за натяже­ печени. В этих случаях абсцессы чаще ния круглой связки и капсулы печени.

бывают одиночными и крупными.

При абсцессе на диафрагмальной по­ При сравнительно длительном су­ верхности может быть ослабление ществовании абсцесса образуется пио дыхания справа, реактивный плевраль­ генная соединительнотнанная капсула с ный выпот.

грануляциями изнутри. Полость абсцес­ Асцит появляется в случае развития са содержит густой гной с секвестрами пилефлебита и тромбоза воротной вены.

печеночной ткани. При поверхностном При этом быстро начинает увеличивать­ абсцессе в процесс вовлекается пари­ ся селезенка.

етальная и висцеральная брюшина со­ Желтуха в начальных стадиях заболе­ седних органов, иногда образуются вания носит септический характер и плотные сращения. Гнойник может редко бывает интенсивной. При боль­ прорываться в поддиафрагмальное про­ ших гнойниках или абсцессах интенсив­ странство, свободную брюшную по­ ная желтуха обусловлена механическим лость, плевральную полость, перикард.

фактором - сдавлением.

Клиническая картина. Абсцессы У новорожденных детей абсцессы печени обычно развиваются на фоне печени чаще бывают множественными.

тяжелых гнойно-септических заболева­ Начало заболевания подострое, в по­ ний и являются их осложнением. В следующем бурно прогрессирующее. В Абдоминальная хирургия у детей анамнезе - омфалит или инфицирова­ Выявляется высокий лейкоцитоз с ние в родах. В нлиничесной картине резким сдвигом влево, нарастание СОЭ, преобладает интонсинация, температур­ повышение уровня трансаминаз, содер­ ная реакция и быстрое, прогрессирую­ жание билирубина может повышаться щее увеличение печени. В первые 2- незначительно.

дня других очагов гнойной инфекции не Рентгенологически выявляется высо­ выявляется. Живот увеличен, рано кое стояние купола диафрагмы (чаще появляется расширенная венозная сеть справа), ограничение его подвижности на передней брюшной стенке над пе­ при локализации абсцесса в задневерх ченью. Печень „застойной" консистен­ них отделах.

ции, с закругленным краем пальпирует­ Выявить локализацию абсцесса мож­ ся ниже пупка. Пальпация вызывает но при помощи радиоизотопных мето­ беспокойство. Мы наблюдали 5 ново­ дов ангиографии и ультразвукового ска­ рожденных с абсцессами печени.

нирования. Последний метод дает воз­ можность определить абсцессы диамет­ Диагноз абсцесса печени, особенно ром более 1 1/г см, мелние множе­ если он является осложнением основно­ ственные абсцессы не выявляются. У го заболевания, поставить трудно. По­ наблюдавшихся нами новорожденных с дозрение должны вызвать следующие симптомы, отсутствовавшие ранее: гек- множественными абсцессами ультразву­ ковое сканирование не выявило пато­ тическая лихорадка, потрясающие озно­ логии, в то время как радиоизотопное бы, проливные поты, боли в области исследование помогло обнаружить „не печени, гепатомегалия.

Рис. 76. Радиоизотопное исследование. Абсцесс пече­ ни. „Немая зона" соответствует скоплению. множественных абсцессов.

Патология печени и желчных путей мые зоны и нарушения гемодинамики в том или ином участке печени или то­ тальное ее нарушение при тромбозах разветвлений воротной вены (рис. 76).

Наиболее четкую картину удается по­ лучить при прямой трансумбиликальной портогепатографии. При больших абс­ цессах выявляется дефект в сосудистой системе, при множественных абсцес­ сах - картина, напоминающая ме шотчатые бронхоэктазы: контрастный раствор попадает в расширенные вены 3-4-го порядков, трансформиро­ вавшиеся в мелкие абсцессы, определя­ ется практически полное нарушение оттока (или резко замедленное) по печеночным венам (рис. 77).

Спленопортографию и артериографию выполняют редко вследствие тяжелого состояния больного.

Лечение. Одиночные абсцессы подле­ жат вскрытию. Доступ зависит от их расположения. При локализации абсцес­ са в передних сегментах печени лучшим Рис. 77. Абсцесс печени у новорож­ денного. Трансумбиликаль является доступ по Федорову. Послой­ ная портогепатограмма.

ное рассечение тканей брюшной стенки производят очень осторожно (особенно брюшины) во избежание повреждения вснрывают диафрагму и сшивают с спаянных с печенью органов. Место плеврой. Иногда прибегают к резекции предполагаемого гнойника ограничива­ одного-двух ребер. Далее вскрывают и ют салфетками. Вснрытие абсцесса дренируют гнойник.

производят после пункции, эвакуации Для доступа к задненижнему краю гноя и промывания полости раствором печени применяют внебрюшной доступ антисептиков. Затем по игле тупо или через ложе XII ребра, которое резеци­ остро вснрывают гнойник;

стенки его, руют.

располагающиеся вне ткани печени, ис­ Множественные абсцессы печени не секают. Производят ревизию полости подлежат оперативному лечению (ис­ пальцем с целью выявления добавоч­ ключение составляет прорыв абсцессов ных полостей и разрушения между в свободную брюшную полость). Мето­ ними перегородок. В полости абсцесса дом выбора большинство специалистов оставляют тампон и дренажную трубку, считают регионарную перфузию ле­ которые выводят на брюшную стенку карственных веществ непосредственно через отдельный разрез. Под- или над- в ткань печени путем катетеризации со­ диафрагмальное пространство также судов портальной системы или аорты.

дренируют.

Необходимо отметить, что при лечении одиночных абсцессов хирургические Абсцесс, локализующийся на боковой методы танже сочетают с регионарной поверхности и в куполе правой доли, инфузией.

вскрывают трансплевральным досту­ пом. Плевру рассенают по межреберью.

Наиболее доступным для катетериза Абдоминальная хирургия у детей ции и нратчайшим путем в портальную дений острого холецистита, потребовав­ систему является пупочная вена. При шего оперативного лечения. За 28 лет неудавшейся попытке канюлирования (1950-1978) отечественные хирурги со­ пупочной вены (отмечается по Г.А.Баи- общили о 57 случаях деструктивного хо­ рову в 18 % случаев) или пересечении лецистита [Григорович И.Н., Михалнина ее при предшествующих операциях мо­ А.Т., 1978]. Наиболее популярна класси­ гут быть использованы правая желудоч- фикация острого первичного воспаления но-сальниновая вена или вены брыжей­ желчного пузыря по характеру патоло­ ки тонкой кишки [Акопян В.Г., 1980], но гических изменений: катаральная, флег для этого необходимо вскрыть брюш­ мозная и деструктивная формы.

ную полость. Кроме того, возникают Решающим этиологическим фанто трудности фиксации катетеров и су­ ром является инфекция, которая может ществует опасность кровотечения в проникать в желчный пузырь гемато брюшную полость после их удаления.

генно, лимфогенно и восходящим энте Все большее распространение полу­ рогенным путем через отверстие в чает внутриартериальное введение анти­ большом дуоденальном сосочне. Чаще биотиков. При абсцессах печени катете­ в пузыре обнаруживают E.coli, стафило ризацию аорты можно осуществить по и стрептококки. При брюшнотифозных общепринятой методике (анте- или рет­ холециститах из желчи высевают брюш­ роградно), через желудочно-сальнино- нотифозную палочку. Энтерогенный ва­ вую артерию и путем ренанализации пу­ риант инфицирования весьма важен в почных артерий [Тихонов Ю.А., Акопян генезе холецистита у детей, особенно В.Г., 1966].

первых лет жизни. Этому способствует У новорожденных наиболее рацио­ незрелость и несовершенство пищева­ нальным и безопасным является катете­ рительного аппарата, проявляющиеся в ризация пупочной вены. повышенной склонности к диснинетиче Антибактериальную и инфузионную ским нарушениям, которые, как извест­ терапию осуществляют по общим прин­ но, сопровождают практически любое ципам лечения тяжелой гнойной инфек­ заболевание раннего возраста. Однано ции. В связи с тромбозом портальной попадание микробов в желчный пузырь системы обязательно вводят гепарин (из отнюдь на означает неизбежности раз­ расчета 200-400 ЕД/кг). вития воспалительного процесса. Важ­ Летальность высокая: от 25 до 50 % нейшим условием для расцвета инфек­ при одиночных абсцессах и до 95 % - ции является застой желчи в желчном при множественных. Регионарная пер­ пузыре. Нарушения опорожнения пу­ фузия антибиотиков и улучшение диа­ зыря у 65 % больных обусловлены ано­ гностики позволяют рассчитывать на малиями развития.

лучшие результаты. Так, по данным В хирургии детского возраста имеет В.Г.Акопяна (1981), из 10 детей выжило место противоположное, чем у взрос­ 7, причем у 3 из них были множествен­ лых, соотношение частоты каменных и ные абсцессы.

бескаменных форм холецистита;

кальку лезный холецистит представляет боль­ шую редность.

• Острый холецистит Патологоанатомические исследования Острое воспаление желчного пузыря позволяют различать катаральное, флег относят к числу редких заболеваний мозное воспаление и гангрену желчного детского возраста. По данным пузыря. Нередко признаки разных ви­ А.В.Смирнова, М.Г.Шрайбера (1958), н дов поражения обнаруживаются в од­ 1948 г. было опубликовано 475 наблю­ ном желчном пузыре. Поэтому упомя Патология печени и желчных путей ных протоков. Эта известная взаимо­ нутые изменения расценивают нан ста­ связь точно сформулирована Л.В.Ав дии единого процесса.

деем (1963), считавшим, что холецистит Воспалительный процесс может по­ следует рассматривать как воспалитель­ следовательно пройти все стадии либо ный процесс во внепеченочных желч­ остановиться на одной из них. Характер ных путях с преимущественным пора­ воспаления, его динамика, быстрота жением желчного пузыря. Патомор развития деструктивных изменений за­ фологичесние изменения в желчных висят от множества конкретных условий протоках обычно схожи с таковыми в (вирулентность инфекции, причины ста­ желчном пузыре. Острое воспаление за желчи, общее состояние больного, желчного пузыря и протоков сопро­ сопутствующие заболевания и т.п.).

вождается изменением печени. Наи­ Гангрена наступает обычно на 3-5-е сут­ большие изменения в виде массивной ки от начала заболевания.

воспалительной инфильтрации наб­ Исходом катаральной формы острого людают в прилежащей к пузырю парен­ холецистита может быть водянка химе. Развитие холангита приводит к желчного пузыря. У детей в отличие возникновению очагового или диф­ от взрослых самой частой причиной ее фузного реантивного гепатита.

образования являются не камни, а руб цовая непроходимость пузырного про­ Клиническая картина. Острый холе­ тока или шеечного отдела пузыря. Не­ цистит у детей обычно начинается вне­ проходимость развивается, как правило, запно сильными болями, без каких-либо на фоне аномалий развития (гипоплазия, предшествующих симптомов. Не имен врожденный фиброз протона, анома вначале четной локализации, боли по­ лийное строение нлапанов Гейстера и степенно концентрируются в правом т.п.). Желчный пузырь значительно уве­ подреберье, эпигастрии. Происхожде­ личивается, принимает характерную гру­ ние болевого синдрома связывают со шевидную форму, обычно сращен рых­ спастическими сокращениями и растя­ лыми спайками с соседними органами, жением стенки пузыря. Боли могут плотно заполнен светлой прозрачной быть кратковременными или длиться в стерильной жидкостью - так называе­ течение нескольких часов, часто нося мой белой желчью, образование кото­ приступообразный характер. Интенсив­ рой связано с извращением функции ность их различна.

слизистой оболочки, всасывающей При типичной печеночной колике боли желчные пигменты. Водянка может становятся жестокими, что объясняют существовать месяцами и даже годами препятствием оттоку желчи вследствие без каких-либо болезненных ощущений.

продвижения через протоки слизисто Вследствие вторичного инфицирования гнойного сгустка или (редко) камня.

возможно нагноение водянки с ти­ Больные беспокойны, мечутся в посте­ пичными проявлениями гнойного холе­ ли, принимают причудливые вынужден­ цистита. Разрыв желчного пузыря опи­ ные положения. Найдя положение, в ко­ сан только в связи с травмой живота.

тором боль становится чуть меньше, Особого внимания заслуживает одно остаются в нем без движения, боясь из тяжелейших осложнений острого хо­ пошевельнуться. Лицо бледное, покрыто лецистита - перфорация, являющаяся липким потом, выражает страх и стра­ финалом развития деструктивных форм дание. Губы и слизистая оболочна рта (гангренозной, реже флегмонозно-яз- сухие, язык обложен. Дыхание частое, венной).

прерывистое, пульс учащен. Приступ Любое воспаление желчного пузыря обычно сопровождается тошнотой и сопряжено с участием в процессе желч­ многократной рвотой, не приносящей 20 Ю.Ф. Исаков и др.

Абдоминальная хирургия у детей облегчения, вздутием кишечника и за­ случаях помогают повторные осмотры держкой стула. У маленьких детей, на­ при отвлечении внимания ребенка или против, чаще наблюдаются диспептиче- во время сна. Диагностика базируется ские явления. Колика обрывается так на анамнезе, определении болезненно­ же внезапно, как и началась, но напря­ сти и напряжения мышц передней жение брюшной стенки и болезненность брюшной стенки в правом подреберье в правом подреберье при пальпации и ряде других специальных симптомов.

остаются.

Наибольшую диагностическую цен­ Важно отметить, что у детей не на­ ность среди них представляют: симптом блюдается типичной для взрослых ирра­ Захарьина (боль при поколачивании или диации болей в правую надключичную надавливании на область проекции область и правую лопатку. желчного пузыря);

симптом Мерфи Температура при остром холецистите (резкая боль, появляющаяся во время не имеет определенного характера. У глубокого вдоха, при этом рука врача большей части больных во время при­ лежит плашмя на области желчного ступа болей она повышается до 38- пузыря, слегка придавливая ее, а концы 39 °С. При тяжелом гнойном воспалении пальцев располагаются ниже реберной наблюдаются более высокие подъемы дуги;

ребенка просят сделать глубокий температуры, сопровождающиеся озно­ вдох, во время которого воспаленный бом. Однако у /з больных даже при желчный пузырь смещается вниз и ка­ значительных воспалительных измене­ сается кончиков пальцев и в этот мо­ ниях в пузыре температура остается мент возникает резкая боль, заставляю­ нормальной. щая прервать дыхание);

симптом Ортне ра (боль, возникающая при постукива­ Желтуха при остром холецистите воз­ нии по краю правой реберной дуги, в никает примерно в половине наблюде­ зоне расположения желчного пузыря).

ний, чаще всего на почве сдавливания общего желчного протона вследствие В периферической крови обнаружива­ распространения воспалительного ин­ ют увеличение количества лейкоцитов, фильтрата в ткани печеночно-дуоде- нейтрофилез, повышение СОЭ. При ка­ нальной связки или поражений печени. таральных формах лейкоцитоз обычно Печень у большинства больных увеличе­ бывает в пределах 10—12-10э/л, при на, болезненна. флегмонозных - 15-20-109/л. СОЭ по­ вышается до 30-60 мм/ч, нередко Диагностика острого холецистита у оставаясь на таком уровне долгое вре­ детей, особенно младшего возраста, мя после стихания острого приступа.

представляет большие трудности. В большинстве наблюдений правильный Дифференциальную диагностику при­ диагноз устанавливается только во ходится проводить с острым аппенди­ время операции, производимой по по­ цитом, инвагинацией, острым панкреа­ дозрению на острый аппендицит. Слож­ титом, пиелонефритом, глистной ин­ ности диагностики, как и при других вазией. Наибольшие трудности пред­ острых заболеваниях органов брюшной ставляет исключение острого аппенди­ полости, усугубляются неумением детей цита, поскольку всегда можно до­ определить и указать место наибольшей пустить подпеченочное расположение болезненности. Попытки врача решить червеобразного отростка. В таких эту задачу существенно затрудняются случаях помогают повторные осмотры в беспокойством при осмотре, активным процессе динамического наблюдения.

напряжением мышц брюшной стенки в Иногда по мере стихания острого при­ результате страха перед возможным ступа боли имеют тенденцию к более усилением боли или из-за плача. В таких четкой локализации. Важным ориенти Патология печени и желчных путей ром служит также увеличение и болез­ пузыря допустима. Такие наблюдения с ненность печени. При сомнениях хирур­ благополучным исходом описаны ги принимают, как правило, единствен­ В.П.Вознесенским (1944), Л.В.Авдеем но правильное решение, смысл которого (1963) и др. Мы достигли излечения с точно сформулирован С.П.Федоровым: сохранением пузыря у 2 больных, под­ „При невозможности решить, с каким вергшихся холецистостомии. Обеспече­ заболеванием имеешь дело, лучше ние свободного оттока желчи из пузыря остановиться на более опасном является обоснованной и важной мани­ аппендиците и немедленно опериро­ пуляцией, ликвидирующей одно из вать". Если во время аппендэктомии основных звеньев патогенеза острого хирург не находит ожидаемых измене­ воспаления.

ний в отростке, необходимо вспомнить Гангрена, распространенные или оча­ о возможности острого холецистита и говые деструктивные изменения, пер­ наряду с обязательной в таких случаях форация, эмпиема, водянка пузыря слу­ ревизией кишечника, органов малого жат показанием к холецистэктомии.

таза произвести ревизию желчного При обширных инфильтратах, а также в пузыря. Незаменимым диагностиче­ запущенных случаях, когда радикальная ским приемом считается лапароскопия.

операция сопряжена со значительным Лечение. Выбор терапии зависит от риском, обусловленным сложными ана­ формы острого воспаления. томическими условиями или крайней Если диагноз установлен до операции тяжестью состояния больного, лучшим и нет выраженных перитонеальных выходом следует считать холецистосто симптомов, показано незамедлительное мию.

назначение комплексного консерватив­ Холецистэктомию всегда, когда это ного лечения, включающего покой, ан­ возможно, нужно стремиться выпол­ тибиотики, спазмолитические и аналге- нять от шейки. Однако, если решиться зирующие препараты, внутривенные на удаление пузыря от шейки в усло­ вливания с целью дезинтонсикации и виях инфильтрата, массивных спаек и коррекции нарушений гомеостаза, анти­ рубцов, можно встретить значительные ферментные препараты (контрикал, гор­ технические трудности, чреватые не­ доне и т.п.). При стихании клинических поправимыми осложнениями. В подоб­ явлений в результате консервативного ных ситуациях следует выполнять холе­ лечения операция не показана. Отсут­ цистэктомию от дна, которая хотя и не ствие улучшения или явное ухудшение создает условий для ревизии, но зато клинической картины на фоне лечения более проста в исполнении и связана с является показанием к хирургическому меньшим риском повреждения элемен­ лечению. Операция абсолютно показана тов печеночно-дуоденальной связки.

при подозрении на флегмону, гангрену и Показания к дополнительной холедо перфорацию пузыря. В таких случаях хотомии у детей из-за преобладания показано экстренное вмешательство.

бескаменных форм холецистита возни­ Выбор метода хирургического лече­ кают чрезвычайно редко.

ния определяется формой воспаления. Дополнением к хирургическому лече­ Если хирург обнаруживает увеличенный, нию гнойно-деструктивных форм остро­ напряженный пузырь без деструктив­ го холецистита является внутрипорталь ных изменений, то он должен его сохра­ ная инфузия лекарственных веществ.

нить. При флегмоне пузыря принци­ Этот метод позволяет быстрее восста­ пиально показана холецистэктомия. Од­ новить функции печени, купировать ин­ нако при начальных признаках флегмо- фекцию и значительно сократить число нозного воспаления попытка сохранения осложнений.

Абдоминальная хирургия у детей Операция при остром холецистите желчного пузыря и пузырной артерии, должна быть завершена дренированием рассмотренные нами ранее. Среди брюшной полости и введением тампо­ приобретенных изменений рубцовые нов. деформации на почве перенесенного Послеоперационный период проводят острого воспаления. Патоморфологи в соответствии с общими принципами ческая картина при беснаменном холе­ лечения гнойно-воспалительных абдо­ цистите характеризуется воспалительной минальных заболеваний. Самое частое (круглоклеточной) инфильтрацией, яз­ осложнение - образование подпеченоч- венно-некротическими изменениями;

ных гнойнинов, что, как правило, связа­ дистрофией и фиброзом элементов но с неадекватным дренированием. пузырной стенки;

пролиферативными Результаты лечения острого холе­ процессами. У большинства больных цистита в целом могут быть оценены процесс локализуется преимущественно как относительно удовлетворительные. в шеечном отделе пузыря и пузырном По данным А.Т.Михалкиной (1978), из протоке.

57 детей с деструктивным холецисти­ Нельзя оставить без внимания частоту том выздоровели 53, умерли 4. Смер­ сочетания хроничесного холецистита с тельные исходы связаны с поздней гос­ гастритом, дуоденитом, панкреатитом.

питализацией и несвоевременным опе­ Одновременное или последовательное ративным лечением.

поражение органов билиопанкреатодуо денальной зоны объясняют их топогра фоанатомической близостью, общно­ • Хронический холецистит стью иннервации, крово- и лимфообра­ щения.

Различают нальнулезную и бескамен­ ную формы хронического воспаления Клиническая картина. Основным желчного пузыря. В детском возрасте проявлением хронического холецистита преобладает бескаменная форма. обычно являются интенсивные присту­ пообразные боли в правом верхнем от­ Термины „хронический бескаменный холецистит" и „бескаменные холецисто- деле живота (желчная колика), возни­ кающие внезапно среди „полного здо­ патии" объединяют, кроме хроническо­ ровья". Частота болей различна, про­ го воспаления, ряд патологических со­ должительность их варьирует от 10- стояний, следствием которых является мин до нескольких часов. По мере раз­ нарушение сократительной и дренажной вития болезни характер болей может функций пузыря.

изменяться, они становятся постоян­ Большая часть больных хроническим ными, тупыми, ноющими.

воспалением желчного пузыря успешно излечиваются терапевтическими мето­ Происхождение болей связывают с дами. Лишь 2 % этих пациентов, в осно­ нарушением оттока желчи из желчного ве заболевания которых лежат анома­ пузыря и спазматическим сокращением лии развития или приобретенные орга­ его стенок. Причиной временного остро­ нические изменения желчного пузыря, го нарушения желчеоттока чаще всего, нуждаются в хирургическом лечении. как полагают, являются слизистые проб­ Основная роль в возникновении хро­ ки, спазм сфинктера Лютненса, сопут­ нического воспаления принадлежит на­ ствующий органическим поражениям рушению эвакуации желчи из желчного шеечно-протоновой зоны.

пузыря. Причины затруднения оттока ее Характерную для взрослых иррадиа­ многообразны, однако их можно разде­ цию болей в правую лопатку, ключицу, лить на врожденные и приобретенные. правое плечо наблюдают редко, преи­ К первым относятся аномалии развития мущественно у детей старшего воз Патология печени и желчных путей Рис. 78. Холецистограмма. Хрониче­ Достаточная информация о форме и ский холецистит.

сократительной функции желчного а - шаровидная форма пузыря „яб­ пузыря может быть получена при перо локо на ветке", б - поражение шейки ральной холецистографии. Внутривенная пузыря „палец перчатки".

холецистохолангиография позволяет также судить о концентрационной раста. Лишь иногда возникновение бо­ функции пузыря, состоянии желчных лей может быть связано с конкретными протоков и поэтому является методом провоцирующими моментами (прием выбора. При поражении анатомического пищи, физическая нагрузка, переох­ сифона желчный пузырь приобретает лаждение и т.п.). Обычно боли возни­ овоидную или шаровидную форму кают без видимых причин, в любое (симптом „яблоко на ветке").

время суток), редко сопровождаются тошнотой или рвотой.

Иногда на тень пузыря наслаивается При сопутствующих заболеваниях же­ дополнительная овоидная тень фраг­ лудка, двенадцатиперстной кишки, под­ ментарно расширенной воронки желч­ желудочной железы упомянутый хро­ ного пузыря. Этот симптом называется нический холецистит дополняется симп­ „палец перчатки" (рис. 78);

он характе­ томами, характерными для этих заболе­ рен для поражения шейки желчного ваний. Течение хронического холецисти­ пузыря. Нередко отчетливо нонтрасти та может осложняться развитием остро­ руется S-образно изогнутый деформи­ го воспаления желчного пузыря с соот­ рованный воронко-шеечный отдел с су­ ветствующей симптоматикой.

жениями в изгибах. Такие изменения формы желчного пузыря характерны Диагностика. Ведущая роль в опре­ для компенсированной стадии болезни делении хронического холецистита при­ с нормальным или повышенным тону­ надлежит рентгенологическим и ра­ сом мышечного слоя.

диоизотопным методам исследования.

Абдоминальная хирургия у детей При врожденных аномалиях желчного ного пузыря не вызывает сомнения, не пузыря могут быть дополнительные следует продолжать консервативное изменения формы.

лечение для получения дополнительного Ценным приемом диагностики может подтверждения его явной неэффектив­ быть повторное (не только через 12, но ности.

и через 24 и 36 ч) выполнение снимков Иногда хирургическая тактика может после перорального приема контрастно­ быть окончательно определена только го вещества. При хроническом воспале­ во время операции на основании опера­ нии желчный пузырь остается кон- ционных находок. Сомнения в необхо­ трастированным на протяжении всего димости удаления желчного пузыря или исследования. По утверждению авто­ реконструктивной операции на его ров, изучивших достоверность этого выходных отделах при бескаменном хо­ теста на нескольких группах больных, лецистите могут быть решены с по­ длительная задержка контрастирован- мощью операционной холецистомано ной желчи в желчном пузыре является метрии и дебитометрии, дающих пред­ единственным постоянным рентгеноло­ ставление о степени затруднения оттока гическим симптомом хронического бес- в выходных отделах пузыря и позво­ наменного холецистита. Собственный ляющих диагностировать блокаду в об­ опыт дает основание полностью под­ ласти шейки и пузырного протока. Ма держать такую оценку и подчеркнуть нометрию и дебитометрию выполняют с особую значимость этой простой мето­ помощью аппарата Вальдмана [Вино­ дики в трудных для диагностики градов В.В. и др., 1978]. Основным случаях, когда другие признаки заболе­ признаком сифонопатии является по­ вания спорны. вышение давления прохождения. Дав­ ление свыше 1,96 кПа оценивают как Учитывая частоту сочетания пораже­ высокое и свидетельствующее о значи­ ний органов брюшной полости, диагно­ тельном нарушении оттока желчи из стический комплекс при хроническом пузыря. В наших наблюдениях давление холецистите обязательно должен прохождения варьировало от 250 до включать рентгенологическое исследо­ 400 мм вод.ст.;

дебит жидкости при вание желудочно-кишечного тракта с давлении 300 мм вод. ст. - от О до барием, эзофагогастродуоденоскопию, мл/мин (нормальный показатель 22- исследование желудочной секреции.

мл/мин).

Лечение. Хронический холецистит, при котором обнаружены рентгеноло­ Операцией выбора является холе гические признаки органического пора­ цистэктомия. Сопутствующие заболева­ жения желчного пузыря, подлежит ния органов панкреатодуоденальной хиругическому лечению. Показания к зоны не служат противопоказанием к операции определяют следующие фак­ хирургическому лечению. Суждения о торы: 1) типичная клиническая картина необходимости ограничить показания к заболевания со стойким болевым син­ операции при сопутствующем панкреа­ дромом;

2) кратковременность ремис­ тите или дуодените, по нашему мнению, сии или полное отсутствие эффекта пос­ необоснованны.

ле консервативного лечения;

3) рентге­ Хронический калькулезный хо­ нологические признаки аномалий или лецистит. Единодушно признается гла­ приобретенных органических изменений венствующее значение трех факторов, различных отделов желчного пузыря. каждый из которых сам по себе, но Полагаем, что в тех случаях, когда диа­ чаще в сочетании с другими, является гноз хронического холецистита с приз­ наиболее вероятной причиной камнеоб наками органического поражения желч­ разования: 1) застой желчи;

2) воспале Патологии печени и желчных путей ние;

3) изменения химического состава любой его форме. Необходимо заме­ желчи вследствие нарушений обмена. тить, что у детей практически не наблю­ Наблюдения показывают, что в воз­ даются такие осложнения, как проле­ никновении первых двух факторов важ­ жни в стенне пузыря или его протока, ную роль играют аномалии развития на­ внутренние желчные свищи. Большая ружных желчных протоков, особенно часть осложнений связана с выходом пузырного протока. Различные анома­ камней из желчного пузыря. Движение лии (гипоплазия, фиброз пузырного про­ камня может завершиться закупоркой тока, добавочные желчные протоки и пузырного протока, образованием т.п.) были обнаружены у 10 из 16 водянни или эмпиемы желчного наших пациентов. пузыря. Обтурация общего желчного В ряду причин, способствующих кам- протока обусловливает механическую необразованию, называют гемолитиче­ желтуху и холангит. Если камень за­ ские анемии, протекающие с усиленным стревает в ампуле, то одновременно разрушением красных элементов крови развивается панкреатит.

и значительным повышением содержа­ Неосложненный хронический каль ния желчных пигментов. Отмечают кулезный холецистит проявляется у де­ частую связь заболевания с перене­ тей в двух клинических вариантах. Пер­ сенным вирусным гепатитом, муко- вый из них характеризуется отсутствием висцидозом. сильных болевых приступов, жалобами Желчные камни разделяют по составу на чувство дискомфорта, тяжести, на три основные группы: 1) холестери­ тупые, ноющие боли в верхних отделах новые, состоящие преимущественно из живота, нередко без четкой локализа­ кристаллов холестерина;

эти желтоватые ции. Отличительной чертой второго ва­ камни, как правило, одиночные, могут рианта является периодически повторя­ достигать больших размеров;

2) пиг­ ющаяся желчная нолика.

ментные, состоящие преимущественно Основным методом распознавания из билирубина, с незначительным камней служит рентгенологическое ис­ включением солей кальция и холесте­ следование. Холестериновые и пигмент­ рина;

они обычно многочисленны, тем­ ные намни пропускают рентгеновские ного или даже черного цвета;

3) сме­ лучи, поэтому для их выявления необ­ шанные, имеющие в своем составе хо­ ходима оральная или внутривенная лестерин, билирубин, соли кальция;

фор­ холецистография. Конкременты выяв­ ма, размеры и окраска их разнооб­ ляются в виде округлых или поли­ разны.

гональных одиночных и множественных дефектов наполнения желчного пузыря.

Холестериновые и пигментные камни называют также камнями метаболи­ Лечение. При хроническом воспале­ ческого происхождения. У детей обна­ нии желчного пузыря показана холе руживают преимущественно эти два цистэнтомия. J.Forschall, P.Rickham, вида камней, причем пигментные камни (1955), R.Haff, D.AIagille, M.Odievre чаще встречаются у детей младших воз­ (1978) и другие, основываясь на опыте растных групп, холестериновые - у де­ лечения 7 больных и аналогичных сооб­ тей старше 12-13 лет. щениях, считают, что у детей младшей При хроническом кальнулезном холе­ возрастной группы при камнях в желч­ цистите возможны несколько вариантов ном пузыре и отсутствии каких-либо эволюции патологического процесса. других его изменений показана холе Прежде всего очередное обострение цистолитотомия. Эти авторы на протя-" хронического воспаления может при­ жении 13 лет наблюдения не обнару­ вести к развитию острого холецистита в жили ни одного случая рецидива кам Абдоминальная хирургия у детей необразования. Результаты хирургиче­ тезы патогенеза хроничесного гепатита:

ского лечения хронического калькулез 1) вирусная;

2) иммунопатологическая;

ного холецистита у детей хорошие, ре­ 3) вирусоиммуногенетическая;

4) цир цидивы чрезвычайно редки.

нуляторная.

Вирусная гипотеза основана на кли­ нических и клинико-эпидемиологичес • Портальная гипертензия ких наблюдениях, свидетельствующих о длительной вирусемии у переболевших Портальная гипертензия - симптомо- острым гепатитом и возможности зара­ жения от больных хроническим гепати­ комплекс, обусловленный нарушением том в период обострения. Развитие хро­ кровообращения и повышением давле­ нического процесса связывают с цито ния в системе воротной вены. Ее причи­ патическими свойствами вируса, остаю­ ной у детей чаще всего бывают врож­ щегося в организме.

денные и приобретенные диффузные заболевания печени (хронический гепа­ Вирусоиммуногенетическая концеп­ тит, цирроз, фибронистоз печени и др.), ция А.Ф.Блюгера, Х.М.Векслера (1973) аномалии развития и тромбоз магист­ предполагает, что хроничеснии гепатит ральных сосудов портальной системы есть следствие внедрения в гепатоциты или печеночных вен. Портальная гипер­ вируса с малой чужеродностью, вы­ тензия может быть в равной степени зывающего постепенную сенсибилиза­ следствием активно текущих и завер­ цию и мобилизацию достаточного числа шившихся патологических процессов, клонов лимфоцитов и макрофагов, спо­ явлением временным или стойким, нео­ собных элиминировать вирус из орга­ братимым. низма.

Циркуляторная гипотеза объясняет В хирургии портальной гипертензии переход острого гепатита в хронический можно выделить проблему лечения стойкими нарушениями печеночного сформировавшегося синдрома и профи­ кровообращения и органной гипоксией.

лактическое направление, в русле кото­ рого решаются вопросы лечения заболе­ Подводя итог краткому обсуждению ваний, предшествующих или являю­ концепций патогенеза хронического ге­ щихся непосредственной причиной патита, можно заключить, что ни одна портальной гипертензии;

именно в из них не может претендовать на в этом плане прежде всего изучаются исчерпывающее объяснение механизма патогенез хронического гепатита и развития болезни. Вряд ли его можно возможности его лечения. свести к особенностям вируса-возбуди­ теля и продолжительности его пер систирования. Далеко не всегда меха­ Хроничеснии гепатит низм воспаления может быть объяснен только иммунопатологическими процес­ сами, развивающимися на фоне инфек­ Чаще всего формируется в течение ции. Более того, существуют обоснован­ первого года после перенесенного ост­ ные предположения, что циркулиру­ рого гепатита. При этом особенно вели­ ющие антитела не играют патогенети­ ка роль безжелтушных вариантов остро­ ческой роли в прогрессировании страда­ го гепатита, удельный вес которых у де­ ния, а являются антителами - свиде­ тей младшего возраста достигает 90 %.

телями повреждения печени. В равной Причины, способствующие переходу степени ошибочно считать единственной острого вирусного гепатита в хрониче­ причиной формирования хронического ское заболевание, пока не установлены.

гепатита нарушения кровообращения Наиболее распространены четыре гипо­ Патологии печени и желчных путей печени. Логично предполагать взаимо­ являют жалоб и сохраняют удов­ действие и взаимосвязь упомянутых летворительное самочувствие. Заболе­ факторов. Акцентируя внимание на цир- вание отличается скудностью и малой куляторной гипотезе, мы преследуем выраженностью симптомов.

лишь одну цель - показать, что в слож­ Хронический активный гепатит в боль­ ном механизме патогенеза есть важное шинстве наблюдений проявляется раз­ звено, доступное хирургичесному воз­ нообразной и достаточно отчетливой действию. Мы расцениваем патологи­ симптоматикой, характеризующей пе­ ческую иннервацию, определяющую риоды обострения и ремиссий. Особен­ расстройства кровообращения, как не- ностью этой формы заболевания специфичесное базисное звено патоге­ является „злокачественность" течения, неза, на фоне которого получают воз­ обусловленная высоной активностью па­ можность развития другие гепатотроп- тологического процесса.

ные факторы.

Симптоматика преимущественно об­ Однако отчетливых изменений архи­ условлена цитолизом, серьезными на­ тектоники сосудов печени и портальной рушениями функций печени и признака­ системы, признаков патологического ми хронической печеночной недоста­ коллатерального кровотока при хро­ точности. Постоянным признаком обо­ ническом гепатите (за исключением пе­ стрения является увеличение печени и реходных стадий - активный гепатит с селезенки. Почти у половины больных выраженными явлениями фиброза или развивается желтуха. В фазе обострения началом перестройки структуры печени возможны значительные нарушения по цирротическому типу) не наблю­ водно-минерального обмена, которые дается. наряду с портальным застоем обуслов­ В клиничесной картине заболевания ливают развитие асцита, отеков и в преобладают неврологическое и диспеп- отдельных наблюдениях даже анасар тическое нарушения. Чаще всего роди­ ки.

тели обращают внимание на вялость, Диагностика. В силу неспецифично­ быструю утомляемость, раздражитель­ сти клинических проявлений хрониче­ ность, плаксивость, ослабление памяти ского гепатита диагностика основы­ и внимания, повышенную потливость, вается на результатах лабораторных и т.е. на признаки нарушения функций специальных инструментальных мето­ центрального и вегетативного отделов дов исследования.

нервной системы. Как правило, отме­ Наибольшую практическую значи­ чается снижение аппетита, реже - дис­ мость для решения вопроса об актив­ функция кишечника, метеоризм. Иногда ности процесса представляет определе­ возникают боли в правом подреберье, ние активности сывороточных фермен­ которые связывают с дискинетичесними тов (АЛТ, ACT, ЩФ, Ф-1-ФА) и содержа­ нарушениями желчевыводящей си­ ния белковых фракций. При хрони­ стемы. Больные могут жаловаться на ческом персистирующем гепатите повы­ чувство полноты, тяжести, давления в шение активности сывороточных ами правом подреберье и эпигастрии и дру­ нотрансфераз и гамма-глобулинов гие неприятные ощущения, уклады­ обычно незначительное. Для активных вающиеся в рамки „дискомфорта".

гепатитов характерны высокая актив­ Хронический персистирующий гепатит ность АЛТ, появление в крови Ф-1-ФА, характеризуется благоприятным моно­ гипергаммаглобулинемия.

тонным, без признаков прогрессирова- Решающее значение в диагностике ния течением на протяжении многих принадлежит гистологическому иссле­ лет. Больные чаще всего не предъ­ дованию печени.

Абдоминальная хирургия у детей Радиоизотопные исследования играют Цирроз вспомогательную роль, констатируя Это клинико-анатомичесное понятие, диффузное поражение печени и его глу­ применяемое н хроническим диф­ бину. Их значение возрастает при необ­ фузным поражениям печени, отли­ ходимости дифференцирования хрони­ чительной чертой которых являются на­ ческого активного гепатита и цирроза рушение долькового строения в резуль­ печени. Аналогичным образом могут тате фиброза и образование узлов реге­ быть оценены возможности ангиогра­ нерации, функциональная недостаточ­ фии. Ангиографические методы не ность печени и вовлечение в процесс позволяют установить диагноз хро­ ряда органов и систем.

нического гепатита и его формы, но необходимы в сложных случаях, когда Цирроз - конечная стадия хрониче­ возникают трудности в разграничении ского гепатита. Однако это не означает, хронического активного гепатита и что цирроз статическое явление, финал цирроза. хронического воспаления. Цирротиче ская трансформация часто знаменует Лечение. Возможность успешного лишь новый этап в течении хроническо­ воздействия на течение хронического го активного заболевания печени. Не­ гепатита хирургическими методами не смотря на типичные проявления цирро­ означает, что отношение к лечению за, клинические, функциональные и этого заболевания претерпело принци­ морфологические признаки предшест­ пиальные изменения. Хронический гепа­ вовавшего (текущего) хронического ге­ тит был и остается в сфере деятель­ патита могут сохраняться, составляя ности педиатров. Вопрос о хирургичес­ долгое время основу заболевания и ком лечении правомерен лишь при определяя направление лечебных мер.

безуспешной терапии активной формы гепатита, потенциально опасной в от­ Наиболее приемлема для практиче­ ношении развития цирроза. Опера­ ской деятельности классификация, цией выбора, способной прервать актив­ рекомендованная симпозиумом АМН ность патологического процесса, яв­ СССР (1964). Она представляет собой ляется периартериальная неврэнтомия развитие принципов гаванской клас­ общей печеночной артерии. Сужде­ сификации и нашла широкое распро­ ния об оптимальных сроках ее выполне­ странение в нашей стране. Разделение ния различны. Однако анализ результа­ циррозов предусмотрено по несколь­ тов, полученных у взрослых больных, и ким принципам:

собственный опыт 50 операций дают По морфологическому право считать, что операция показана Портальный (септальный) при отсутствии эффекта от упорной те­ Постнекротический рапии (включая гормоны), проводимой Билиарный - с внепеченочной обструк­ в течение 2-6 мес от момента установ­ цией;

без нее ления диагноза. Решение в каждом По этиологическому случае следует принимать с учетом Достоверны вирусный гепатит Боткина;

тяжести заболевания, динамики нлини нарушения питания;

поражения желчных ко-лабораторных показателей и резуль­ путей;

циркуляторные нарушения - зас­ татов гистологического исследования.

тойная печень, врожденный сифилис, ин­ Спленэктомия показана только при токсикация стойких проявлениях гиперспленизма.

По нлинико-фуннциональному Техника, механизм действия и резуль­ Течение и фазы таты хирургического лечения рассмот­ Прогрессирующее (фаза антивная, неак­ рены ниже.

тивная) Патология печени и желчных путей Регрессирующее портальным, но отличается меньшей ин­ Стадия заболевания:

тенсивностью процессов регенерации.

Начальная Смешанный цирроз соединяет в себе Сформировавшегося цирроза;

дистро­ основные признаки постнекротического фическая (далеко зашедшая) и портального.

Функциональное состояние печени: лег­ Важнейшим звеном патогенеза цир­ кой, средней, тяжелой степени роза являются нарушения кровообраще­ Состояние портального кровотока ния в печени и портальной системе. Эти Харантер блока процессы взаимосвязаны не только в Внутрипеченочный силу анатомической целостности пор­ Смешанный тальной системы, но и с позиций биоло­ Тип портальной гипертензии гической целесообразности происходя­ Тотальный щих изменений. Анализ данных лите­ Тотальный с преобладанием нишечно ратуры и собственных исследований мезентериального типа Тотальный с преобладанием гастраль- позволяет утверждать, что расстройства ного типа гемодинамики печени возникают Портальный блон вследствие вовлечения в патологи­ Компенсированный ческий процесс всех элементов кро­ Декомпенсированный вообращения.

Гиперспленизм (есть или нет) Важная роль в снижении кровообра­ Этиология и патогенез. Среди этио­ щения печени на начальных этапах фор­ логических факторов цирроза печени у мирования цирроза, как и при хро­ детей главный - вирусный гепатит. Цир­ ническом гепатите, принадлежит спаз­ роз может развиваться непосредствен­ му внутриорганного сосудистого русла, но вслед за острой фазой заболевания вызванному поражением вегетативных либо сформироваться через стадию нервных образований. Эффект периар хронического гепатита. С безжелту­ териальной неврэктомии общей пече­ шными формами гепатита связывают ночной артерии показывает, что в спа происхождение значительного числа тан стичесном состоянии находятся не толь­ называемых криптогенных циррозов. ко артериальные сосуды, но и венозные и, что особенно важно, сохранившаяся Цирротичесную трансформацию опре­ сеть синусоидов. По мере цирротиче деляет развитие ряда процессов: некро­ ской перестройки нервно-рефлекторный за и узловой регенерации гепатоцитов.

Их результатом является псевдодоль- фактор уступает определяющее место органическим изменениям в печени, ковое строение печени. Псевдодольни хотя действие его не прекращается и представляют собой участки парен­ далее, вплоть до стадии сформировав­ химы, в которых нарушены нормальные шегося цирроза.

пространственные взаимоотношения портальных сосудов и центральной В процессе эволюции цирроза про­ вены: в их центре не обнаруживают исходит разрушение части синусоидов, центральных вен, отсутствует регуляр­ сближение портальных триад и цен­ ное расположение портальных триад по тральных вен. Развиваются тяжелые на­ периферии. Механизм перестройки при рушения микроциркуляции, ишемиче различных типах цирроза имеет некото­ сние расстройства и как следствие воз­ рые отличия.

никают дистрофические и некробио В основе постнекротического цирроза тические изменения гепатоцитов, акти­ лежит массивный некроз паренхимы. вация фиброгенеза, новые очаги узло­ вой регенерации.

Сформировавшийся билиарный цир­ роз сходен по основным признанам с Нарушения минроцирнуляции в пече Абдоминальная хирургия у детей ни сопровождаются изменениями со­ тического давления крови и усиление става приносимой крови и тканевого реабсорбции натрия в дистальных ка­ дыхания, которые можно расценивать нальцах почек приводит к накоплению как естественные механизмы компенса­ его во внеклеточной жидкости, в том ции органной гипоксии. Наступает арте- числе в брюшной полости. Важное зна­ риализация портального кровотока, ор­ чение в происхождении асцита придают ганное сгущение крови и развитие поли- усиленному лимфообразованию, кото­ цитемии с последующим возникнове­ рому способствует повышение давления нием феномена секвестрации крови в полых венах.

[Акопян В.Г., Шведова Л.П., 1976;

Шве­ Клиническая картина. Проявления дова Л.П., 1977]. При циррозе разли­ цирроза печени зависят от степени чают три стадии развития процесса [Па- печеночноклеточной недостаточности, циораМ.Д., Ершов Ю.А., 1973, 1974]. В активности процесса и стадии порталь­ стадии компенсации происходит спазм ной гипертензии. Следует подчеркнуть, печеночной артерии, перераспределение что в целом цирроз печени у детей про­ крови в чревном стволе в направлении текает более благоприятно, чем у селезенки, чем преодолевается воз­ взрослых. Компенсация функций печени росшее внутрипеченочное сопротивле­ благодаря высоким резервам бывает ние и сохраняется объем портального более продолжительной;

суб- и деком­ кровотока. пенсация портопеченочного кровообра­ щения наблюдаются не более чем у /з По мере прогрессирования цирроза больных, кровотечения из варинозно механизмы компенсации в форме шун­ расширенных вен желудка и пищевода тирования оказываются несостоятель­ ными и раскрываются внутрипеченоч- возникают у 4-10 % больных.

ные портокавальные анастомозы. В клинической картине цирроза пре­ Повышение давления в портальной обладают симптомы, связанные с функ­ системе в стадии субномпенсации ста­ циональной недостаточностью печени:

новится уже патологическим фактором. слабость, утомляемость, головные боли, Перераспределение крови в чревном нарушение сна, диспептичесние рас­ стволе с направлением ее большей стройства, метеоризм. Характерны из­ части в сторону селезенки начинает менения кожи: сухость, появление сосу­ играть отрицательную роль, постольку дистых „паучнов" и „звездочек" на именно эта зона дренируется в основ­ лице, шее, туловище и конечностях, ном через гастроэзофагеальные колла- эритема ладоней и др. У 1/< больных терали, наиболее опасные в отношении можно наблюдать пальцы в виде бара­ кровотечения. банных палочек, белые „эмалевые" ног­ ти. Типичны проявления геморраги­ Дальнейшее прогрессирование про­ ческого диатеза, обусловленного нару­ цесса в печени, нарастающая пече шением синтеза факторов свертывания ночноклеточная недостаточность, мощ­ крови, тромбоцитопенией и повышен­ ный сброс крови по портокавальным ной ломкостью сосудов. Раньше всего анастомозам в правое предсердие соз­ появляются носовые кровотечения.

дают предпосылку для вовлечения в процесс сердца.

Одним из постоянных симптомов В патогенезе асцита основная роль цирроза печени у детей явлются гепато принадлежит печеночноклеточной не­ мегалия и значительное уплотнение достаточности, проявляющейся умень­ печени. Эти изменения наблюдаются, по шением синтеза альбуминов и сниже­ нашим данным, у 92 % больных;

прак­ нием уровня альдостерона, а также пор­ тически всегда выявляется увеличение тальной гипертензией. Снижение онко- селезенки.

Патология печени и желчных путей Рис. 79. Спленопортограмма. Цирроз печени, пор­ тальная гипертензия: отмечается изви­ тость селезеночной вены, уменьшение пор товертебра^гьного угла, обеднение сосудисто­ го рисунка печени.

Опасными осложнениями цирроза, Решающую роль играют морфологи­ возникающими, как правило, в поздних ческие методы исследования (лапаро­ стадиях заболевания, являются гепато скопия, пункционная биопсия печени).

церебральная недостаточность и крово­ Микроскопическое изучение ткани пече­ течения из варикозно расширенных вен ни позволяет установить тип, стадию за­ желудка и пищевода. Илиника этих болевания, выраженность мезенхималь осложнений рассмотрена в специальных нонлеточной инфильтрации, признаки разделах.

дистрофических и некробиотичесних Диагностина. В ее задачи для пра­ процессов.

вильного выбора метода лечения, поми­ Степень компенсации функций печени мо распознавания и дифференцирова­ оценивают по совокупности клинико ния заболевания, входит определение: биохимических данных.

1) степени компенсации функций пече­ Об активности процесса, помимо ре­ ни, 2) активности процесса, 3) стадии зультатов микроскопического исследо­ изменений воротно-печеночного кро­ вания, наиболее точно свидетельствуют вообращения, 4) синдрома гиперспле- повышение уровня глобулинов и актив­ низма. Для этого применяют комплекс ности аминотрансфераз.

клинико-биохимических, морфологичес­ Исследование периферической крови ких, радиорентгенологических методов указывает на наличие и степень гипер исследования.

спленизма.

Абдоминальная хирургия у детей Состояние печеночного и портального успешность консервативной иммуно нровообращения оценивают с помощью депрессивной терапии. При необходи­ радиоизотопных методов, реогепатогра- мости (гиперспленизм, варикозное рас фии, портоманометрии, рентгенологи­ жирение вен желудка и пищевода) эту ческих и эндоскопических методов. операцию сочетают со спленэктомией, Среди методов рентгеноконтрастного деваснуляризацией желудка, сосуди­ исследования портальной системы наи­ стыми анастомозами. Противопоказа­ более полную информацию дает спле- нием считают асцит, декомпенсирован нопортография. Спленопортальное рус­ ную стадию заболевания.

ло при циррозе печени проходимо и Отношение детских хирургов н расширено. Характерны извитость селе­ спленэктомии достаточно определилось.

зеночной вены, уменьшение портовер- Удаление селезенки, учитывая ее важ­ тебрального угла, обеднение и дефор­ ную роль во многих видах обмена, ге мация внутрипеченочного сосудистого мопоэзе, компенсации портального кро­ рисунка (рис. 79).

вообращения, оправдано лишь при Полагают, что спленопортография стойком и значительном гиперспле выявляет лишь функционирующую низме.

часть портального русла, а снижение Иммунологические аспекты спленэк­ или отсутствие контрастирования томии, по нашему мнению, еще недо­ является рентгенологическим симпто­ статочно уточнены и могут служить по­ мом внутриорганного сброса крови по казанием к операции только при дока­ портопеченочным анастомозам [Маг­ занной аутоиммунной природе заболе­ ницкий Г.С., 1969;

Акопян В.Г., 1970;

вания.

Ершов Ю.А., 1976]. При варикозном расширении вен же­ Лечение. Проблема хирургии цирроза лудна и пищевода у детей прибегают печени в педиатрической практике преимущественно к трем видам опера­ имеет иной аспент, чем у взрослых. В ций.

силу особенностей течения цирроза у В случаях незначительного расшире­ детей коррекция проявлений порталь­ ния вен выполняют наружную деваску ной гипертензии показана лишь неболь­ ляризацию желудка, включая перевязку шой группе больных, как правило, стар­ левой желудочной артерии и коронар­ шего возраста. Чаще всего предметом ной вены. Обычно эту операцию лечения является активный процесс в выполняют одновременно со спленэкто­ стадии компенсации портальной гипер­ мией.

тензии. Таким образом, основная за­ Значительное и протяженное расши­ дача лечения заключается в прерыва­ рение гастроэзофагеальных вен и кро­ нии активности цирроза, стимулирова­ вотечения в анамнезе являются показа­ нии процесса регенерации, ликвидации нием к шунтирующим сосудистым опе­ гиперспленизма, т.е. по существу в про­ рациям. Операцией выбора считают филактике дальнейшего развития основ­ спленоренальный анастомоз, обеспе­ ного заболевания и его следствия - чивающий ограниченный сброс крови синдрома портальной гипертензии.

из портальной системы. Эту операцию с Периартериальная неврэктомия об­ целью коррекции возможных наруше­ щей печеночной артерии выполнена бо­ ний кровообращения печени целесооб­ лее чем у 60 детей с циррозом печени. разно дополнять периартериальной Этот опыт позволяет рекомендовать неврэктомией общей печеночной арте­ данный метод более широко. Основным рии. Прямой портокавальный и мезен показанием к подобному вмешатель­ терико-кавальный анастомозы из-за ству служит активность процесса и без­ высокого риска послеоперационной Патология печени и желчных путей печеночной недостаточности и леталь­ блокада селезеночной вены представ­ ности у детей практически не при­ ляет чрезвычайную редкость.

меняют.

Изменения портопеченочного кро­ При невозможности выполнить шун­ вообращения при внепеченочной форме тирующую операцию прибегают к на­ портальной гипертензии характери­ ружной деваскуляризации желудка, гас- зуются прежде всего высоким уровнем тротомии с прошиванием варикозно портального давления ниже места бло­ расширенных вен кардиального отдела кады и нормальными его показателями желудка и абдоминального отрезка пи­ в сосудах печени. Уже на ранних ста­ щевода.

диях заболевания раскрывается широ­ Наиболее сложно решить вопрос о ха­ кая сеть коллатеральных сосудов. Ос­ рактере и объеме лечебных мер при новным путем портонавального сброса циррозе, сопровождающемся стойким крови являются гастроэзофагеальные асцитом. На основании данных литера­ вены. Наряду с портокавальными ана­ туры и собственного опыта полагаем, стомозами развивается система порто что наиболее показана в такой ситуации портальных анастомозов, обеспечива­ гепатопневмопексип [Гульман М.И., ющая поступление в печень части пор­ 1979] и предложенная нами операция тальной крови в обход окклюзирован торакализации денапсулированной пе­ ного участка воротной вены. В воротах чени. печени многочисленные извитые вари­ Для быстрой ликвидации асцита, не козные портопортальные анастомозы поддающегося терапевтическому лече­ образуют кавернозный конгломерат, нию, и подготовки больных к операции называемый кавернозной трансформа­ можно использовать наружное дрени­ цией воротной вены.

рование грудного протона с принуди­ Портальная гипертензия при внепече­ тельным возвратом лимфы в венозное ночной блокаде, по современным пред­ русло [Акопян В.Г., Кондаков ВТ., 1979].

ставлениям, не просто повышение дав­ Лимфовенозные анастомозы в боль­ ления вследствие механического шинстве наблюдений оказываются без­ препятствия - это сложная компенса­ результатными из-за низкого давления торная реакция, способствующая прод­ в грудном протоке [Лебезов В.М., 1979].

вижению крови по портокавальным и Эти операции не нашли применения у портопортальным анастомозам, причем детей.

количество крови, поступающей в пе­ чень через портопортальные анасто­ мозы, является важнейшим регули­ Внепеченочная форма рующим фактором.

портальной гипертензии Кровотечения при внепеченочной Причины нарушения проходимости форме портальной гипертензии у детей, сосудов портальной системы многооб­ по нашим данным, возникают исключи­ разны: пороки развития, постнатальная тельно из варикозно расширенных вен облитерация вследствие флебита и кардиального отдела желудна и наблю­ тромбоза, сдавление извне опухолями, даются у 85 % больных. Вероятно, кистами, рубцами и т.п. По данным причиной столь частого возникновения J.Auvert (1959), аномалии развития кровотечений является меньший запас являются причиной портальной гипер­ возможностей компенсации повышен­ тензии у детей в 80 % наблюдений. ного давления. В отличие от постепенно­ го нарастания блокады при циррозе, Препятствие току портальной крови когда приспособительные механизмы наиболее часто локализуется в области включаются постепенно, последователь ствола воротной вены. Изолированная Абдоминальная хирургия у детей но и рационально, наличие сформиро­ личением селезений. Характерно усиле­ ванного механического препятствия при ние рисунка вен передней брюшной и внепеченочной блокаде приводит к от­ грудной стенок. Типичны жалобы на носительно быстрой мобилизации всех чувство тяжести в левой половине путей компенсации, их максимально живота, снижение аппетита, неустой­ функциональному напряжению и более чивый стул, носовые кровотечения, по­ раннему истощению. явление „синяков" на туловище и ко­ нечностях.

Клиническая картина. Основные при­ Печень бывает увеличенной в основ­ знаки внепеченочной формы порталь­ ной гипертензии у детей: спленомега- ном у детей младшей возрастной группы, у которых в анамнезе перене­ лия (с гиперспленизмом или без него), сенный пупочный сепсис. Вероятно, ге варикозное расширение вен пищевода и патомегалия является следствием гепа­ кардиального отдела желудка и крово­ тита, развивающегося при пилефлебите.

течения из них. Общее состояние до Селезенка обычно увеличена значитель­ кровотечения и в периоды между кро­ но, малоподвижна, безболезнена. Асцит вотечениями, как правило, остается развивается редко, после массивных удовлетворительным. У большинства кровотечений, и довольно быстро лик­ больных наблюдают увеличение живота, видируется после устранения гипопро которое объясняют слабостью мышц брюшной стенки, метеоризмом, уве- теинемии и анемии.

Заболевание может протекать прак­ Рис. 80. Внепеченочная форма пор­ тически бессимптомно. Первым призна­ тальной гипертензии. От­ ком нередко бывает увеличение селе­ мечается извитость селезе­ зенки, случайно обнаруженное при ночной вены, блокада крово­ осмотре, или внезапно развившееся тока по воротной вене кол кровотечение из варикозных вен же латерали.

лудна.

При другом варианте течения время от времени наблюдают довольно про­ должительные (до 10-15 дней) пе­ риоды „необъяснимой" лихорадки, со­ провождающейся болями в животе, увеличением печени и селезенки. Их происхождение связывают с обостре­ нием хронического пилефлебита, тром­ бозом вен портальной системы, разви­ тием инфарктов селезенки и периспле нитом.

Диагностика. Основными методами распознавания внепеченочной формы портальной гипертензии являются рент генононтрастные исследования - спле нопортография, мезентеринопортогра фия. Выполняя последовательно снача­ ла первое, а затем при необходимости второе исследование, определяют уро­ вень блокады: селезеночная вена, основной ствол воротной вены, полное отсутствие нормальных образований Патология печени и желчных путей портальной системы (следствие тромбо­ за или порок развития), двойная блока­ да (тромбоз селезеночной вены и бло­ када в основном стволе) и т.д. По ан гиограммам устанавливают пути колла­ терального портокавального сброса кро­ ви (рис. 80). Манометрия, производи­ мая перед контрастным исследованием, показывает уровень гипертензии. Ра­ диоизотопные методы с введением нсе нона в прямую кишку могут выявить полный портальный блок, если РФП пол­ ностью выводится легкими.

Варикозное расширение вен пищево­ да и желудка диагностируют с по­ мощью рентгенологического исследова­ ния рельефа слизистой оболочки с ба­ риевой взвесью и при необходимости (сомнениях) эндоскопическими метода­ ми (рис. 81). Изменения геморроидаль­ ных вен выявляют при ректороманоско пии.

Изучение периферической крови поз­ воляет установить гиперспленизм. Био­ химическое исследование крови, нак Рис. 81. Пищевод с бариевой взвесью при портальной гипертен­ правило, не обнаруживает существен­ зии. Дефекты наполнения ных патологических изменений. Лишь соответствуют варикозно при значительных вторичных измене­ расширенным венам.

ниях печени могут иметь место умерен­ ная гипо- и диспротеинемия.

ригируемых пороков развития. Относи­ тельными противопоказаниями служат Лечение. Показания к хирургическо­ сопутствующие заболевания и постге­ му лечению определяются интенсив­ моррагический синдром. Хирургическое ностью триады клинических признаков:

лечение может быть предпринято после варикозным расширением вен, частотой соответствующей терапии.

и массивностью кровотечений из них, проявлениями гиперспленизма. Выбор метода оперативного лечения Основным и абсолютным показанием в каждом случае определяет рентгено­ к хирургическому лечению являются ва­ логическое исследование портальной рикозное расширение гастроэзофагеаль- системы (уровень блокады, наличие со­ ных вен и кровотечения из них. Ставить судов, пригодных для анастомозирова показания к операции при варикозном ния, их диаметр и т.п.), а также тяжесть расширении вен пищевода и желудка гиперспленизма.

при отсутствии нровотечений столь же Единственным радикальным спосо­ логично, сколько логично оперативное бом снижения портального давления и лечение любого другого хирургическо­ предупреждения кровотечений, а пото­ го заболевания до развития тяжелых му методом выбора, являются сосу­ осложнений. дистые анастомозы. Предпочтение от­ дают спленоренальному и кавомезен Абсолютным противопоказанием к операции считают комбинацию некор- териальному анастомозам.

2 1 Ю.Ф. Исаков и др.

Абдоминальная хирургия у детей Однако выполнение шунтирующих У детей младшей возрастной группы операций в детском возрасте - доволь­ при умеренных вторичных изменениях но сложное дело. печени операции „разобщения" патоге­ Наложение сосудистых анастомозов у нетически целесообразно дополнять гас детей сопряжено с рядом дополнитель­ тро- или кологепатопексией (в зависи­ ных трудностей: малый диаметр или мости от типа сброса).

полное отсутствие нормальных анато­ При рецидивах нровотечений и необ­ мических образований портальной сис­ ходимости повторных операций, по на­ темы, пригодных для анастомозирова- шему мнению, более безопасна и ния, хронический пилефлебит. Назван­ эффективна повторная гастротомия.

ные причины могут исключить техни­ Смешанная форма блокады порталь­ ческую возможность выполнения опе­ ного кровообращения возникает вслед­ рации или обречь ее на неудачу. Имен­ ствие тромбоза сосудов портальной но поэтому в педиатрической практике системы при циррозе печени либо на чрезвычайно велик удельный вес пал­ почве вторичных фиброзных и цирроти лиативных вмешательств. Собственный ческих изменений печени, в результате опыт 200 операций дает нам основание аномалий и изолированного тромбоза сформулировать показания и критерии воротной вены. Протяженный тромбоз выбора метода.

сосудов портальной системы у детей с циррозом печени встречается чрезвы­ Только при выраженных и стойких чайно редко.

явлениях гиперспленизма показана спленэнтомия. Она может быть опера­ При выборе метода хирургического цией выбора при изолированном тром­ лечения тщательно оценивают вид и бозе селезеночной вены. При спленоме- тяжесть морфофункциональных нару­ галии с умеренными или транзитор- шений печени, активность патологи­ ными проявлениями гиперспленизма ческого процесса.

целесообразны попытки сохранения се­ Лечение хронического гепатита и цир­ лезенки путем перевязни селезеночной роза предусматривает рациональное со­ артерии, перемещения декапсулирован- четание терапевтических и хирурги­ ной селезенки в забрюшинное прос­ ческих методов. Обязательным фоном, транство.

на котором проводят лечение больных Коллатеральный сброс по гастроэзо- хроническим агрессивным гепатитом, и фагеальному пути, значительное вари­ одним из условий, способствующих козное изменение вен кардиального от­ эффективности лечения, является ком­ дела желудка и пищевода являются по­ плекс мероприятий.

мазанием н операции „разобщения". Постельный режим обеспечивает ми­ Наиболее действенным вмешатель­ нимум энерготрат и оптимальное кро­ ством является гастротомия с прошива­ вообращение в печени;

он должен быть нием варикозно расширенных вен со тем строже, чем более выражены явле­ стороны слизистой оболочни. ния печеночной недостаточности.

Сброс по коронарной и коротким ве­ Диета механически и химически ща­ нам желудка является показанием к их дящая, с ограничением острых, экстрак­ тщательной, изолированной перевязке тивных и раздражающих веществ;

все на протяжении. блюда в отварной или паровой обработ­ Если гастротомия выполняется в ком­ ке. При выраженной печеночной недо­ бинации со спленэнтомией или пере­ статочности, особенно при циррозе вязкой селезеночной артерии, то ее печени с синдромом портальной гипер необходимо дополнить лигированием тензии и развитым коллатеральным левой желудочной артерии. кровообращением, необходимо огра Патология печени и желчных путей Показанием к гормонотерапии яв­ ничение и даже временное исключение ляется выраженная активность про­ из рациона животного белка (мяса, цесса и печеночноклеточная недоста­ рыбы) в целях уменьшения аутоинток­ точность (значительная интоксикация, сикации из кишечника и профилактики желтушность, высокая активность инди­ шунтовой комы. Добавление к рациону каторных ферментов, грубая диспротеи изюма, кураги и их отваров, печеного немия, сниженные показатели протром картофеля обеспечивает доставку солей бинового индекса).

калия, тан как при хронических заболе­ ваниях печени выражен его дефицит.

При хроническом гепатите применяют Желчегонная терапия показана даже относительно небольшие начальные при отсутствии явных симптомов пора­ дозы преднизолона (0,5-1 мг/нг/сут), жения желчевыводящих путей. При­ поскольку инактивация глюнокортинои меняют желчегонные препараты преи­ дов при заболеваниях печени за­ мущественно растительного происхож­ медляется и увеличивается опасность дения (кукурузные рыльца, холосас), возникновения побочных эффектов.

обеспечивающие дренаж желчевывод­ Ориентировочная начальная доза не/ ящих путей, улучшение оттока желчи и всегда оказывается достаточной. Под условий работы печеночной клетки.

контролем клинико-биохимических по­ Этой же цели служат спазмолитические казателей ее можно повысить до опти­ препараты (но-шпа, платифиллин), при­ мальной, при которой четно улучшается меняемые, тан же как и желчегонные, самочувствие, уменьшается желтуха, двухнедельными циклами с таким же снижается билирубинемия, активность перерывом.

трансаминаз и диспротеинемия, повы­ Щелочные минеральные воды (бор­ шается протромбиновый индекс. Эту жоми, смирновская, славяновская, ес­ дозу ребенок получает вплоть до на­ сентуки № 4 и 17 и др.) способствуют ступления клинико-биохимической ре­ снятию спазмов и нормализации функ­ миссии (иногда 2-3 мес).

ции желудочно-кишечного тракта. Наз­ Минимально купирующая доза - та, начаются в теплом виде по /1-1/з-1/г ниже которой закономерно следует стакана перед едой, а также в виде обострение процесса. Таной крити­ дюбажей 2-3 раза в неделю.

ческой является доза, составляющая Витамины группы В парентерально Уг начальной. Снижение доз преднизо­ (B B6) и per os (B15) особенно показаны лона производят вначале не чаще чем v детям с циррозом печени, у которых один раз в 7-10 дней, а в последующем обычно имеется эндогенный полигипо­ еще медленнее под обязательным био­ витаминоз. При длительной ахолии химическим контролем перед каждым происходит нарушение всасывания жи­ очередным снижением. Главным крите­ рорастворимых витаминов, в связи с рием при этом является уровень актив­ чем показано применение витаминов А, ности трансаминаз.

Е, И.

По достижении минимально купирую­ Иммунодепрессивная терапия - ос­ щей дозы начинается самый трудный нова лечения активных циррозов печени - поиски поддерживающей дозы с этап и хронических агрессивных гепатитов. последующей отменой гормонов. Ве­ личина поддерживающей дозы также С этой целью чаще всего применяют индивидуальна - от 5 до 1 5 мг в зави­ преднизолон, ноторый наряду с силь­ симости от возраста ребенка и особен­ ным противоаллергическим действием ностей лечения заболевания.

(как и триамцинолон, денсаметазон) об­ ладает выраженным противовоспали­ Делагил позволяет достигнуть ремис­ тельным эффектом. сии раньше и меньшими дозами по Абдоминальная хирургия у детей сравнению с преднизолоном, при этом шающим является назначение мочегон­ также меньше риск возникновения ных средств. Оптимально сочетание ан­ синдрома отмены [Подымова С.Д., тагонистов альдостерона (спиронолакто 1975]. нов) с салуретиками (лазикс, фуросе Тренировать собственные надпочеч­ мид). Антагонисты альдостерона, напри­ ники, смягчать „синдром отмены", мер верошпирон, дают длительно в можно переходом на импульсный дозах от 1 до 4 таблеток 3 раза в день прием преднизолона, когда снижение в зависимости от возраста и выражен­ дозы достигается не уменьшением ее в ности отечно-асцитического синдрома.

течение суток, а введением той же На этом фоне 2-3 раза в неделю (при дозы, но через день. Этот метод осо­ необходимости ежедневно) назначают бенно показан у детей с выраженной лазикс. Эта комбинация оправдана па­ „стероидной зависимостью". тогенетически и позволяет сохранять При хроническом агрессивном гепати­ элентролитное равновесие при длитель­ те и активном суб- и декомпенсирован- ном применении мочегонных средств.

ном циррозе печени со значительной ге- Хирургические методы лечения. Все патоцеллюлярной недостаточностью по­ многообразие оперативных вмешатель­ казана инфузионная дезинтоксикацион- ств МД.Пациора (1974) считает воз­ ная терапия: внутривенное введение можным разделить на 5 групп:

глюнозо-солевых растворов и белковых 1. На отведение асцитической жид­ препаратов (оптимально альбумин). кости из брюшной полости (дренирова­ Гемотрансфузии проводят при сопут­ ние брюшной полости, анастомоз с ствующей анемизации (в результате ге­ большой подкожной веной бедра и др.).

молиза или гиперспленизма). 2. На создание новых путей оттока Антиферментные препараты типа кон- крови из портальной системы (оменто трикала, гордокса в больших дозах (до пексия, органопексия, портокавальные 40 000-60 000 ЕД/сут контринала и анастомозы).

400 000-600 000 ЕД гордокса внутри­ 3. На уменьшение притока крови в венно капельно) необходимы из-за портальную систему (спленэктомия, пе­ угрозы развития гепатоцеребральной ревязка артерий).

недостаточности в результате массив­ 4. На прекращение связи вен желуд­ ных некрозов в узлах регенерации.

ка и пищевода с венами портальной Отечно-асцитический синдром требует системы (перевязка вен желудка и пи­ специального лечения. Прежде всего щевода, операция по Таннеру, резекция строго соблюдают водный режим: огра­ проксимального отдела желудка и пи­ ничивают вводимую жидкость уровнем щевода и др., называемые также опера­ диуреза, причем должна учитываться циями „разобщения").

вся потребляемая жидкость (фрукты, 5. На усиление регенерации печени и супы, вода, используемая для запи­ внутрипеченочного артериального кро­ вания лекарств, и пр.). вообращения (резекция печени, периар При выраженных отеках и асците вре­ териальная неврэктомия общей пече­ менно назначают бессолевую диету, н ночной артерии, артериопортальные которой по мере клинического улучше­ анастомозы).

ния и под контролем уровня натрия в Оментопексия патогенетичесни обо­ крови добавляют 1-2 г соли в сутки с снована при внепеченочной блокаде в последующим переходом на обычный условиях сохранной печени, теорети­ „печеночный" стол. Определенное зна­ чески рассчитанная на образование пор чение имеет борьба с гипоонкией топортальных анастомозов за счет гра­ (введение плазмы, альбумина), но ре­ диента давления на разные стороны от Патология печени и желчных путей места блокады. Однако достаточно ши­ пространство, по мнению М.Д.Па рокую сеть анастомозов у детей вы­ циоры (1974), может быть применено в явить не удается. Причиной этого счи­ случаях, когда другие вмешательства тают недостаточное развитие, относи­ (сосудистые) невыполнимы, а сплен­ тельно слабую васкуляризацию саль­ эктомия противопоказана. Клинические ника и значительные рубцовые измене­ результаты свидетельствуют о возмож­ ния в зоне фиксации его к капсуле ности развития функционирующей сети печени.

межсистемных коллатералей.

Учитывая это, большинство хирургов Гастро- и кологепатопексия, раз­ считают нецелесообразным применение работанные и впервые примененные оментопенсии в качестве самостоятель­ нами, преследуют цель создать анато­ ного вмешательства, но выполняют ее в мические условия для развития анасто­ сочетании с такими паллиативными опе­ мозов внутрипеченочных разветвлений рациями, как спленэктомия, перевязка воротной вены с венами желудка и ветвей чревной артерии, деваскуляри- толстой кишки, располагающимися зация желудка и др. Правда, анализи­ проксимальнее места блокады порталь­ руя литературу, нетрудно заметить, что ного кровотока.

результаты этих комбинированных опе­ Гастрогепатопексия - подшивание к раций, нан правило, обусловлены теми денапсулированной левой доле печени вмешательствами, которые выполняют серозно-мышечного лоскута малой кри­ в сочетании с оментопексией.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.