WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 6 ] --

ченные абсцессы, требующие оператив­ Это связано со слабыми пластическими ного вмешательства.

свойствами брюшины, недоразвитием Аналогичной тактики почти всегда сальника. Указанные особенности наи­ следует придерживаться и у детей стар­ более выражены у детей раннего воз­ ших возрастных групп. При этом необ­ раста. В связи с этим аппендикулярные ходимо также учитывать степень прояв­ инфильтраты в детском возрасте на­ ления интоксикации и температурную блюдаются значительно реже, чем у реакцию. Обычно абсцедирование ин­ взрослых (по нашим данным, только у фильтрата сопровождается усилением 2,5 % больных острым аппендицитом).

болей в животе, нарастанием раздраже­ Это осложнение возникает преимуще­ ния брюшины и значительным повыше­ ственно у детей старшей возрастной нием температуры, которая носит гекти группы (10-14 лет) и связано с поздней ческий характер.

диагностикой острого аппендицита. Как правило, дети с аппендикулярным ин­ Основная цель оперативного вмеша­ фильтратом поступают в стационар не тельства при абсцедирующих инфиль­ ранее чем на 3-5-е сутки от начала за­ тратах заключается в их вскрытии, аспи­ болевания. рации гноя и дренировании полости.

Наиболее часто встречаются два вида В клиническом течении четкую ста­ локализации аппендикулярных инфиль­ дийность развития аппендикулярного тратов: спаянные с передней брюшной инфильтрата выделить сложно.

стенкой и расположенные в свободной У детей, особенно раннего возраста, брюшной полости. Именно этим и опре­ аппендикулярный инфильтрат, как пра­ деляется выбор доступа к абсцессу. В вило, бывает „горячим" и склонен к первом случае разрез производят не быстрому абсцедированию. При этом Патология толстой кишни посредственно над центром абсцедиру- У детей практически всегда наблюдает­ ющего инфильтрата, подпаянного к пе­ ся внутрибрюшное расположение под редней брюшной стенке. В некоторых диафрагмальных абсцессов, возникаю­ случаях точно определить место разре­ щих в результате контактного инфици­ за помогает наличие флюктуации.

рования поддиафрагмального простран­ Во втором случае доступ избирается в ства. Поддиафрагмальные абсцессы зависимости от локализации инфильтра­ возникают, как правило, при некупиро­ та (чаще всего в правой подвздошной ванном гнойно-воспалительном процес­ области). В данной ситуации чрезвычай­ се в брюшной полости после операций.

но важно соблюдать все меры пре­ Может иметь значение неправильное досторожности инфицирования брюш­ положение больного в постели в послео­ ной полости. перационном периоде.

При выполнении подобных вмеша­ У детей это встречается чаще всего тельств весьма желательно удаление после аппендэктомий, выполненных по червеобразного отростка. Однако ап- поводу осложненных аппендицитов. В пендэктомия производится лишь в тех наших наблюдениях, охватывающих случаях, когда отросток можно легко 20 000 аппендэктомий, поддиафраг­ удалить, не нарушая сращений, отграни­ мальные абсцессы сформировались у чивающих зону воспаления. В против­ детей - 0,04 %. Соответственный пока­ ном случае следует ограничиться дрени­ затель, по данным С.Л.Либова (1983), рованием абсцесса. Аппендэктомию составляет 0,015%. Среди других огра­ выполняют через 3-4 мес в плановом ниченных перитонитов, осложнивших порядке.

аппендэктомий, частота поддиафраг В послеоперационном периоде назна­ мальных абсцессов составляет около чают антибиотики широкого спектра 4,8 %.

действия, с включением метронидазола, Среди возбудителей, выделенных из проводят инфузионную терапию, борьбу поддиафрагмального гнойника, преоб­ с парезом кишечника. При тяжелом ладают E.coli, смешанная и анаэробная течении возможно образование меж­ флора.

петлевых абсцессов, инфильтратов Поддиафрагмальные абсцессы после брюшной полости и развитие кишечной аппендэктомий встречаются несколько непроходимости. Важно следить за тем­ чаще справа, после операций на желуд­ пературой, чаще прибегать к пальпации ке - слева. Дном абсцессов справа живота и пальцевому ректальному ис­ является верхняя поверхность печени, следованию.

слева - печень, желудок, селезенка.

Прогноз. При ранней диагностике Проявления поддиафрагмального абс­ острого аппендицита у детей он, как цесса не имеют характерных черт.

правило, благоприятный. В последние Обычно выражены интоксикация, по­ годы летальность в среднем составляет стоянная лихорадка, слабость, отсутст­ 0,2-0,3 %. Однако при поздней диагно­ вие аппетита, тошнота, иногда рвота. Не­ стике заболевания, и особенно в ранней редко появляется кряхтящее дыхание, возрастной группе, летальность дости­ одышка, учащается пульс. Болезненные гает 3-5 %.

ощущения у ребенка очень неопреде­ ленные, иногда дети более старшего возраста указывают на боли в подре­ Поддиафрагмальный абсцесс берье или в эпигастрии, могут выявить­ ся френикус-симптом и болезненные И поддиафрагмальным абсцессам ощущения, особенно при глубоком, следует относить гнойники, расположен­ форсированном дыхании.

ные непосредственно под диафрагмой.

Абдоминальная хирургия у детей Перкуторные и аускультативные дан­ Диагностическая пункция также не ные при небольшом гнойнике всегда утратила значения в распознавании сомнительны. Поколачивание по ходу гнойника под диафрагмой, особенно реберной дуги вызывает неприятные если подозревается процесс справа;

по­ ощущения. Чем больше гнойник, тем казания для проведения пункции слева больше выражены общие и местные должны быть сужены из-за опасности симптомы. Отечность, болезненность и инфицирования плевральной полости, а напряжение мышц брюшной стенки в также ранения желудка, селезенки и, области подреберья определяются в да­ наконец, толстой кишки. Место пункции леко зашедших случаях. Некоторая сма- целесообразно наметить под рентгенов­ занность симптомов связана обычно с ским экраном (рис. 63).

медленным развитием гнойника из-за Лечение. Основным методом являет­ постоянной антибактериальной терапии.

ся хирургический;

чем раньше гнойник Отсутствие видимых причин, объясняю­ дренирован, тем лучше прогноз. Боль­ щих ухудшение состояния больного, ли­ шинство авторов склоняются к широко­ хорадка при мягком животе, наличие му дренированию гнойника, отказыва­ „легочной" симптоматики всегда ясь от пункционного метода лечения, должны настораживать врача в отноше­ который не обеспечивает быстрой эва­ нии возможности локализации гнойника куации гноя, постоянной санации поло­ в поддиафрагмальном пространстве.

сти и не может купировать в корот­ Характерными рентгенологическими кие сроки интоксикацию, возникающую признаками данного заболевания счита­ вследствие большой резорбтивной спо­ ются ограничение подвижности и высо­ собности брюшины верхнего отдела жи­ кое стояние купола диафрагмы на сто­ вота.

роне абсцесса, понижение прозрачности При оперативном вмешательстве, легочного поля, особенно в нижних от­ которое должно проводиться после делах, включая синус, что объясняется соответствующей предоперационной скоплением реактивного выпота в плев­ подготовки, очень важно не инфици­ ральной полости.

ровать брюшную и плевральную поло­ При газообразующей анаэробной ин­ сти. Возможны 4 доступа к под фекции, что бывает довольно редко, диафрагмальному гнойнику, чресплев можно видеть уровень жидкости в по­ ральный, внеплевральный, внебрюшин лости абсцесса - это значительно облег­ ный, чрезбрюшинный. Чресплевральный чает диагностику. В остальных случаях подход выполняется в два этапа: перво­ применяется рентгеноконтрастное ис­ начально вскрывают плевральную по­ следование желудочно-кишечного трак­ лость и подшивают к кожной ране та, ультразвуковое сканирование и, на­ диафрагму, затем через разрез в диа­ конец, компьютерная томография. При фрагме вскрывают гнойник. Этот метод левостороннем поддиафрагмальном сейчас почти не практикуется из-за риска инфицирования плевры.

абсцессе контрастированный желудок может несколько менять свое положе­ При внеплевральном доступе, предло­ ние, деформироваться за счет сдавле женном А.В.Мельниковым, разрезом ния абсцессом. Лабораторные данные кожи и тканей по ходу XI ребра обнажа­ неспецифичны, зависят от длительности ют и резицируют XI и XII ребра, рассека­ заболевания и реактивности организма, ют внутренний листок надкостницы, от­ но закономерными являются высокий слаивают костную плевру сначала до лейкоцитоз, сдвиг формулы крови вле­ переходной складки вниз, а потом плев­ во, увеличенная СОЭ и другие признаки ру снимают с диафрагмы кверху. В сво­ гнойной интоксикации.

бодном от плевры участке диафрагму Патология толстой нишки Рис. 63. Дренирование поддиафрагмалъного простран­ ства (схема).

надсекают, мышцы расслаивают и способ вскрытия гнойника ограничивает вскрывают гнойник.

возможности одномоментного интра При внебрюшинном способе разрез операционного промывания полости проводят чуть ниже реберной дуги и па­ гнойника из-за опасности инфицирова­ раллельно ей вплоть до поперечной ния брюшной полости;

лучше подобную фасции живота, которую вместе с брю­ санацию осуществить через 3-4 дня, шиной отслаивают от нижней поверхно­ когда ход к гнойнику ограничивается сти диафрагмы до гнойника.

развившимся в этой области спаечным Широкое распространение получил процессом.

внутрибрюшной способ, при котором После широкого вскрытия гнойника и разрез делают несколько ниже ребер­ санации всех карманов можно прибег­ ной дуги, затем вскрывают брюшную нуть к масляно-бальзамической тампо­ полость, очень тщательно ограничивают наде по Вишневскому или к дренирова­ ее двумя-тремя тампонами, смочен­ нию полости трубной с широким про­ ными раствором антисептиков. Придер­ светом и введению микроирригатора живаясь строго нижней поверхности для промывания антисептическими рас­ диафрагмы, находят гнойник и дрениру­ творами. При этом желательно прово­ ют его толстой трубкой. Рану зашивают дить антивную аспирацию промывной до тампонов, к коже фиксируют дре­ жидкости. Полученный во время опера­ нажную трубку, выведенную через от­ ции гной должен быть подвергнут бак­ дельный разрез ближе к пояснице;

по­ териологическому исследованию для добная контрапертура значительно выявления характера флоры и чувстви­ улучшает отток гноя из абсцесса. Такой тельности ее к антибиотикам.

Абдоминальная хирургия у детей При отсутствии роста микрофлоры щей у детей до 20 % [Баиров Г.А., 1973;

или очень скудном ее росте следует за­ Кущ Н.Л., 1975;

Исаков Ю.Ф., 1980]. В подозрить анаэробную неклостридиаль- последние годы удалось снизить леталь­ ную инфекцию и в комплекс терапии ность среди больных, госпитализирован­ включить соответствующие антибактери­ ных в начальных фазах заболевания, альные препараты (метронидазол, эри­ однако при терминальной фазе леталь­ тромицин, амикацин). ность остается очень высокой.

В послеоперационном периоде про­ Большинство исследований касается должается инфузионная терапия с при­ разных сторон сложных патофизиологи­ менением антибиотиков широкого спек­ ческих сдвигов, наблюдающихся при тра действия. В течение 2-3 дней до разлитом перитоните, и коррекции этих появления перистальтики желудка и ки­ нарушений [Бурков И.В., 1968;

Симо шечника проводят парентеральное пита­ нян И.С, 1971;

Савчук Б.Д., 1979;

Ара­ ние. При выраженной интоксикации и пова А.В., 1980;

Агаев Н.А., 1982, и др.].

резорбтивной лихорадке с явлениями В дискуссии о классификации перито­ местного перитонита хорошее действие нита, наибольшие разногласия и труд­ оказывает внутриаортальное введение ности возникли при попытке создания антибиотиков. Прогнозировать течение и единой систематизации по признанам исход заболевания при поддиафраг- распространенности процесса. Нечеткая мальных абсцессах всегда сложно, осо­ терминология дает возможность опери­ бенно при позднем вскрытии гнойника рующим хирургам произвольно опре­ и септическом состоянии. делять тяжесть поражения брюшины.

Некоторые авторы отождествляют поня­ тие диффузного и разлитого перитонита, Аппендикулярный перитонит другие - общего и разлитого, а термины разлитой, свободный, диффузный, об­ щий перитонит считают синонимами.

Перитонит - самое тяжелое осложне­ Б.Д.Савчук разделяет живот на 9 об­ ние острого аппендицита в детском воз­ ластей и предлагает считать местным расте. По разным данным, перитонит процессом поражение не более двух об­ развивается в 6,2-25,6 % случаев остро­ ластей, диффузным - не менее двух и го аппендицита, причем у детей до не более пяти, разлитым - более пяти.

лет в 4-5 раз чаще, чем у детей более Описана количественная оценка пора­ старшего возраста [Шор Л.М., Томчин жения брюшины путем составления Я.Н., 1966;

Бурков И.В., 1972, и др.].

масштабно-координатной схемы.

Это объясняется поздней диагности­ Предложены классификации, подраз­ кой острого аппендицита в связи со деляющие перитонит в зависимости от стертостью клинической картины, пре­ микрофлоры экссудата, его характера, обладанием общей симптоматики над времени, прошедшего от начала заболе­ местной, недостаточным опытом поли­ вания, состояния защитных сил организ­ клинических врачей, широким назначе­ ма. Наибольшее распространение полу­ нием антибиотинов, маскирующих про­ чил принцип подразделения перитонита явления аппендицита, но не предотвра­ по стадийности течения процесса и рас­ щающих прогрессирование воспалитель­ пространенности поражения брюшины, ного процесса в брюшной полости.

выраженности пареза кишечника.

Несмотря на большую программу фундаментальных экспериментально- Общепринято выделение трех фаз клинических исследований по перитони­ течения перитонита - реактивной, токси­ ту, летальность при этом заболевании ческой и терминальной, отражающих остается достаточно высокой, доходя­ тяжесть клинических проявлений.

Патология толстой кишни С нашей точки зрения, рациональным боли, появляется вздутие кишечника, следует считать подразделение перито­ особенно у детей раннего возраста.

нита на местный и разлитой. Местный 3. Терминальная (свыше 72 ч). Тяже­ перитонит в свою очередь разделяют на лейшая интоксикация, сопровождаю­ отграниченный и неотграниченный. По­ щаяся нарушением функции жизненно следний характеризуется воспалитель­ важных органов (расстройство гемоди­ ными изменениями в области пораже­ намики, дыхания, полный паралич пе­ ния с возможным затеком экссудата в ристальтики), картина септического шо­ смежную область по пути естественного ка.

распространения (правый боковой канал В классификации, предложенной и полость малого таза при аппендиците).

С.Я.Долецким (1976), выделяются так­ При разлитом перитоните воспалитель­ же три стадии перитонита с учетом дав­ ные изменения брюшины выходят за ности заболевания, общего состояния, пределы очага не по пути естественного выраженности нарушения гомеостаза, распространения.

операционных находок (форма аппен­ У детей, особенно младшего возраста, дицита, изменения брюшины, характер широкая лапаротомия применяется ред­ выпота и выраженность пареза кишеч­ ко, поэтому четкое определение расп­ ника).

ространенности поражения брюшины Фазность течения перитонита под­ практически невозможно;

разнообра­ тверждают изменения центральной ге­ зие оценок допускает произвольную модинамики [Арапова А.В., 1980;

Ерю трактовку поражения. хин И.А., 1982], микроцирнуляции [По­ Выход воспалительного процесса за темкина Е.В., 1980], иммунологической пределы правого бокового канала прак­ реактивности [Ерюхин И.А., 1981].

тически следует считать разлитым пери­ Патогенез разлитого перитонита тонитом. Надо учитывать, что перитонит сложная цепь функциональных и мор­ - процесс динамический, и не всегда фологических изменений ряда систем и можно предвидеть его течение даже органов.

при, казалось бы, рациональной лечеб­ Анатомо-физиологические особенно­ ной тактике. Особенно это касается де­ сти детского организма сказываются на тей младшей возрастной группы.

течении аппендикулярного перитонита.

С клинической точки зрения фазы пе­ Чем меньше ребенок, тем быстрее гной­ ритонита характеризуются следующими ный процесс распространяется на все признаками: отделы брюшины. Этому способствуют 1. Реактивная (первые 24 ч). Выра­ низкие пластические свойства брюши­ женные местные проявления: болевой ны, недоразвитие большого сальника.

синдром, значительное мышечное на­ Быстрее нарастают интоксикация и об­ пряжение, рвота, беспокойство, тахикар­ менные нарушения, многие реакции ор­ дия, повышение температуры, токсиче­ ганизма из защитных переходят в пато­ ский сдвиг в формуле крови. логические [Долецкий С.Я. и др., 1962;

Степанов Э.А., Дронов А.Ф., 1974].

2. Токсическая (24-72 ч). Преоблада­ ние интоксикации: бледность, мрамор- Основная роль в патогенезе перитони­ ность кожных покровов, заострившиеся та принадлежит микробному фактору и черты лица, вялость, адинамия, тахикар­ состоянию иммунореантивности орга­ дия, гипотония, высокая температура. низма. Характер и тяжесть изменений Картина эндотонсического шока [Ку­ зависят от выраженности микробной аг­ зин М.И., Костюченон Б.М., 1979;

Sel- рессии, распространенности и продол­ mier R.,1973]. Местные симптомы ста­ жительности патологического процесса.

новятся менее выраженными, стихают В последние годы шире стал обсуж 1 6 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей полипептидов, тканевых протеаз, обра­ даться вопрос о бактериологической зующихся при разрушении бактерий, и идентификации перитонита. Большин­ самих бактерий, а также сверхактивных ство авторов считают перитонит поли­ биогенных аминов - гистамина, серото микробным заболеванием. E.coli при­ нина, гепарина, вазоантивных веществ.

надлежит доминирующая роль в разви­ Эти вещества представляют собой поли­ тии заболевания, однако большое зна­ пептиды с мол. массой 1000- чение имеют и другие микроорганизмы:

[РейсБ.А., 1983].

патогенные кокки, протей, синегнойная палочка, клебсиелла. Появились сообще­ При интенсивном гнойном воспалении ния о выявлении анаэробной флоры.

в кровяное русло попадает не только Это особенно важно, если учесть что эндотоксин E.coli, но и сами бактерии, обычная антибиотикотерапия неэффек­ при этом особая роль принадлежит их тивна при анаэробной инфекции.

экзотоксину, обладающему нейротроп При перитоните, по данным В.П.Рой, ным, некротическим и напилляротокси А.И.Тоицкой (1983), из экссудата вы­ ческим действием. Установлено, что делена E.coli в 63,2 % случаев, стафило­ E.coli, попадая в кровь, образует с гемо­ кокк - в 31 %, протей и синегнойная па­ глобином комплекс, обладающий высо­ лочка - в 5,8 %, бактероиды - в 29,4 % кими токсическими свойствами [Сав­ случаев (B.fragilis melanogenicus). Приме­ чук Б.Д., 1979;

Davis G.H., 1967]. Этот чательно, что анаэробы действуют нан комплекс может образоваться и в синергисты аэробов и чаще встречаются брюшной полости при наличии крови и, при гангренозных формах аппендицита. всасываясь в кровь, вызывать инток­ сикацию.

Тяжелое течение перитонита сопро­ вождается бактериемии (в 25-60 % В генезе интоксикации принимают случаев) [Федоров В.Д., 1974;

участие протеолитические ферменты, образующиеся в большом количестве в Шкроб О.С, 1 976], что не всегда можно очаге воспаления из активированных отождествлять с септицемией, но в па­ нейтрофильных лейкоцитов. Протеина тогенезе интоксикации она может зы, всасываясь из очага воспаления, ак­ играть большую роль.

тивируют плазменные кинины, облада­ Основными факторами патогенеза пе­ ющие способностью вызывать расшире­ ритонита считают: 1) патогенность мик­ роорганизма;

2) интоксикацию;

3) гипо- ние капилляров, увеличивать их прони­ цаемость и экссудацию в брюшную по­ волемию;

4) глубокие нарушения обме­ лость. Под действием протеолитичесних на веществ.

ферментов происходит торможение пе­ Парез чревных и блуждающих нервов ристальтики кишечника, усиление тону­ ведет к депонированию крови в систе­ са симпатической нервной системы.

ме чревных сосудов, перераспределе­ нию ОЦК и его снижению, паралитиче­ Следующим звеном патогенеза, кото­ ской непроходимости, которая ведет к рое является следствием интоксикации, повышению внутрикишечного и внутри- являются глубокие нарушения гомеоста брюшного давления, потере жидкости, за - расстройства гемодинамики и белков и электролитов. функции всех жизненно важных орга­ нов.

Ведущим патогенетическим звеном интоксикации является бактериальное Расстройство гемодинамики объясня­ заражение брюшины с последующим ется массивной диффузией жидкости проникновением микробов и их токси­ из кровяного русла в брюшную полость, нов в кровяное русло. секвестрацией ее в просвете кишечника, потерей жидности с рвотой, перераспре­ Доказана возможность всасывания делением крови в сосудистом русле и воспалительно измененной брюшиной Патология толстой нишни внутрисосудистой секвестрацией на словленное дефицитом внутрисосуди­ уровне венозных капилляров. стой и межтнаневой жидкости. Относи­ Изменения микроциркуляторного рус­ тельная стабильность нормального сер­ ла при перитоните носят фазовый харак­ дечного выброса обеспечивается увели­ тер [Потемкина Е.В., 1980]. В ответ на чением в 1 1/г раза ЧСС, повышением воздействие патогенных факторов в АД (на 20 %) и УПС.

первые часы заболевания возникает Третья фаза характеризуется угнете­ расширение артериол и открытие прека- нием сердечно-сосудистой деятельности пиллярных сфинктеров, увеличение со снижением МОС и замедлением кро­ числа функционирующих капилляров и вотока. Истощаются механизмы ком­ ускорение кровотока по капиллярному пенсации гемодинамики, нарастает ги­ руслу (так называемая реактивная гипе­ поксия тканей, увеличивается метаболи­ ремия). ческий сдвиг. Потеря жидкости при пе­ Через 6 ч от начала заболевания ди- ритоните сопровождается значитель­ ным электролитным дисбалансом. От­ латация артериол сменяется их суже­ мечается задержка натрия на фоне нием, закрываются пренапиллярные значительных потерь калия с рвотой, сфинктеры, но полнокровие микроцир­ мочой в просвет кишечника. Гипокалие куляторного русла остается, так как мия вызывает паралич гладкой муску­ посткапилляры и венулы расширяются, латуры кишечника, усугубляя паралити­ кровоток в них замедляется. Через 12 ч ческий илеус, нарушение синтеза АТФ и происходит изменение реологических уменьшение запасов энергии в организ­ свойств крови: кровоток замедлен, ме, ухудшение обмена в сердечной функционируют артериовенозные шун­ мышце.

ты. Происходит депонирование крови на периферии, повышается гидростатиче­ Нарушение КОС при перитоните воз­ ское давление, что препятствует резорб­ никает вторично в результате значитель­ ции жидкости из тканей - развивается ной интенсификации обмена веществ. В отек. Увеличивается проницаемость ка­ качестве энергетических средств ис­ пилляров для форменных элементов пользуются эндогенные белки, жиры, крови, развивается ломкость капилля­ что в условиях гипоксии приводит к об­ ров, появляются кровоизлияния. Через разованию большого количества недо 48 ч изменения в микроциркуляторном окисленных продуктов, - развивается русле становятся необратимыми.

метаболический ацидоз. Этому способ­ ствует быстрое нарушение почечной Дальнейшей потере жидкости способ­ функции и выделение щелочных про­ ствует увеличение испарения кожными дуктов через кишечник.

покровами, отхождения жидких кало­ вых масс. При тяжелом течении перитонита от­ Отмечена также фазность нарушений мечаются нарушения белкового обмена.

центральной гемодинамики при перито­ Потери белка происходят с экссудатом, ните [Арапова А.В., 1980]. рвотой, диффузией его в просвет ки­ Для начальной фазы перитонита ха­ шечника. Развивается диспротеинемия.

рактерно увеличение минутного объема Отмечается снижение содержания аль­ сердца (МОС) и частоты сердечных со­ буминов, повышается содержание Qi- и кращений (ЧСС), повышение удельного аг-фракций глобулинов, что объясняет­ периферического сопротивления (УПС) и ся увеличением синтеза специфических работы сердца на фоне ускоренного антител. Снижение З-фракций служит кровотока. Во второй фазе отмечается ранним признаком нарушений протеи снижение ударного объема и централь­ нообразовательной функции печени.

ного венозного давления (ЦВД), обу­ Таким образом, основными патофи Абдоминальная хирургия у детей больного и фазы перитонита обязатель­ зиологическими процессами при пери­ но надо выполнить ряд лабораторных и тоните являются гиповолемия и наруше­ функциональных исследований. Опреде­ ние центральной и периферической ге­ ление показателей гемоглобина, гемато модинамики, нарушения водно-электро­ крита, содержания ионов калия и нат­ литного баланса, НОС, нарушение функ­ рия в плазме и эритроцитах отражает ции жизненно важных органов. При степень водно-электролитных наруше­ тяжелом перитоните эти нарушения ний. Подсчет ЧСС, измерение АД и можно рассматривать как перитонеаль ЦВД, применение интегральной реогра ный шок многокомпонентного патогене­ фии выявляют нарушения центральной за.

и периферической гемодинамики. О Большинство указанных нарушений выраженности метаболических наруше­ отражаются в клинической симптомати­ ний можно судить по показателям КОС.

ке. Однако необходимо отметить, что у Появление алкалоза, связанное, как пра­ детей до 3 лет защитные механизмы вило, со значительной гипокалиемией, быстро переходят в патологические и считается прогностически неблагоприят­ общие клинические симптомы превали­ ным [Маневич А.З. и др., 1966].

руют над местными.

О реактивности организма можно су­ Основные симптомы перитонита отра­ дить по показателям лейкоцитоза, кото­ жают нарушение периферической мик­ рые колеблются довольно значительно, роциркуляции - бледность кожи и сли­ но обычно бывают высокими (более зистых оболочек, мраморный рисунок 10-15 • 109/л). В последние годы прида­ кожи, симптом „бледного пятна";

кожа ют значение лейкоцитарному индексу холодная влажная с серым оттенком.

интоксикации (ЛИИ) по Нальф-Иа Отмечается одышка, дыхание поверх­ лифу Я.Ф., отражающему степень инток­ ностное. В поведении ребенка наступа­ сикации. Этот показатель вычисляется на ют изменения - появляется вялость, основе формулы крови:

адинамия, заторможенность в некото­ рых случаях, особенно при гипертермии, _ (С + 2П + ЗЮ + 4Ми) (Пл + 1) бред. Гипертермия - характерный для л|/||/| (Мо + Ли) (Э+1) перитонита симптом - достигает высо­ ких цифр (39-4СГС), плохо поддается где П - палочкоядерные, Ю - юные, С медикаментозной терапии.

сегментоядерные. Ми - миелоциты, Пл Нарушение гемодинамики выражает­ плазматические клетки, Мо - моноциты, Ли ся в тахикардии, снижении АД и ЦВД на лимфоциты, Э - эозинофилы. По данным почве гиповолемии. А.Т.Пулатова (1981), при перитоните у детей старше 7 лет ЛИИ повышается до 11,6 ± 2,7, При осмотре живота у детей старшего младше 7 лет - до 6 (при норме, равной 1).

возраста обнаруживается выраженное распространенное мышечное напряже­ ние (доснообразный живот). У детей Течение разлитого перитонита сопро­ младшего возраста рано развиваю­ вождается выраженными нарушениями щийся парез кишечника сравнительно иммунологической реактивности орга­ легно преодолевает сопротивление низма. Эти нарушения носят четко выра­ мышц брюшного пресса и живот женный фазовый характер [Ерюхин И.А.

выглядит вздутым;

перистальтические и др., 1981;

АгаевА.А., 1982].

шумы не выслушиваются. Ярко выра­ В реактивной фазе перитонита отме­ жено раздражение брюшины. При рек­ чается напряжение факторов естествен­ тальном исследовании отмечают нави- ной неспецифической реактивности, по­ сание свода и резкую болезненность. вышение активности В-лизинов, актив­ ности лейкоцитов, лимфоцитов, повы Для определения тяжести состояния Патология толстой нишни шение уровня иммуноглобулинов в сы­ дез, реополиглюкин, полиглюкин, альбу­ воротке крови, увеличение абсолютного мин, раствор Рингера, плазма крови).

количества розетнообразующих клеток, Объем и качество инфузионной тера­ снижение относительного количества Т- пии зависят от фазы перитонита и ха­ и В-лимфоцитов. В токсической фазе рактера гемодинамических нарушений происходит дальнейшее повышение об­ (по гипо- или гипердинамическому щего уровня неспецифических показате­ типу).

лей, однако отмечается изменение ко­ Обязательно уже в предоперацион­ личества функционально активных лей­ ном периоде внутривенное введение ан­ коцитов, падение уровня сывороточных тибиотиков широкого спектра действия.

иммуноглобулинов. В терминальной фа­ Зондирование и промывание желудка зе отмечается полная несостоятельность способствуют уменьшению интоксика­ защитных сил, катастрофическое сниже­ ции, улучшению дыхания, профилактике ние показателей как специфических, так аспирации.

и неспецифических иммунологических Для борьбы с гипертермией применя­ реакций.

ют как физические методы (охлажде­ Лечение перитонита складывается из ние), так и медикаментозные.

трех основных этапов: предоперацион­ Наркоз: интубационный комбиниро­ ной подготовки, оперативного вмеша­ ванный.

тельства и послеоперационного перио­ Операция. Оперативное лечение да.

преследует цель устранения источника В задачу предоперационной подготов­ перитонита и санации брюшной полости.

ки входит: уменьшение интоксикации, У детей доступ зависит от стадии пе­ устранение нарушений общей и перифе­ ритонита и возраста. В реактивной ста­ рической гемодинамики (предупрежде­ дии, особенно у детей до 3 лет, примен­ ние процесса централизации кровообра­ яют доступ по Волковичу-Дьяконову щения, улучшение микроциркуляции), [Исаков Ю.Ф. и др., 1980;

Дрейер Н.Л. и сдвигов гидроионного и КОС, лечение др., 1982]. Этот доступ при относитель­ или предупреждение гипертермии.

но небольшой брюшной полости у детей Основной предоперационной подго­ не препятствует выполнению основной товкой является борьба с гиповолемией, задачи - санации брюшной полости.

дегидратацией. Степень дегидратации При перитоните давностью более 3 сут может быть высчитана по гематокриту показана срединная лапаротомия.

[Дрейер К.Л., Цыбулькин Э.И., 1982].

Последовательные этапы операции:

Для детей старше 3 лет:

эвакуация экссудата, линвидация источ­ ника перитонита, туалет и ушивание., _ Ht больного-Ht в норме t брюшной полости.

100 - Ht в норме Экссудат удаляют с помощью элек­ где Р - масса тела.

троотсоса. Аппендэктомию выполняют с обязательным погружением культи в кисетный и z-образный швы. После Для детей до 3 лет:

этого производят туалет брюшной поло­ сти промыванием. Основу промывной./ Ht больного - Ht в норме,, _, V = '/з Р. среды составляют изотонические или 100 - Ht в норме слабогипертонические солевые раство­ ры, раствор фурацилина (1:5000), в ко­ Основу инфузионной терапии состав­ торые большинство хирургов добавляют ляют растворы гемодинамичесного и антибиотики из расчета 1 г/л (группа дезинтоксикационного действия (гемо- аминогликозидов). Общий объем жид Абдоминальная хирургия у детей Широкое признание получило лечение кости для промывания составляет перитонита методом перитонеального 2-3 л.

диализа [Симонян К.С, 1964, 1971;

Ку­ Заключительный этап операции вызы­ зин М.И., 1973;

Бурков И.В., 1974], ко­ вает самые большие разногласия. Окон­ торый, однако, имеет и существенные чательный вопрос о том, ушивать недостатки.

брюшную полость наглухо или остав­ Сущность перитонеального диализа лять дренажи и тампоны, онончательно заключается не только в механическом не разрешен. Стороннинами глухого шва являются Н.В.Булыгина (1966), Г.А.Баи- очищении и бактериостатическом эф­ фекте, но и в мощном антитоксическом ров, Н.Л.Кущ (1979). Б.Д.Савчун (1979), воздействии. Для диализа используют W.Seitrat и соавт. (1974) применяли два микроирригатора, введенных перек­ микроирригаторы для введения анти­ рестно через правое и левое поддиа биотиков.

фрагмальное пространство в боковые Дренирование брюшной полости с по­ каналы. В подвздошные области уста­ мощью специальных дренажей (из си­ навливают силиконовые дренажи с ликоновой резины), полосок из перча­ множеством отверстий, расположенных точной резины предлагали в свое время на дне продольных или спиральных же­ А.Т.Пулатов (1966), И.В.Бурков (1968), лобков. Основу диализирующего рас­ Ю.Ф.Исаков, А.И.Ленюшкин (1970). Мы, твора составляют жидкость Петрова или так же как и другие авторы [Юдин Я.К., раствор Рингера-Лонка. В нашей клини­ 1985], считаем, что при тяжелых ке применялся так называемый проточ­ случаях распространенного перитонита в ный диализ из расчета 100-300 мл/кг/ терминальной фазе можно не ушивать сут с добавлением антибиотиков неоми срединную лапаротомную рану. После цинового ряда (канамицин) - 75 000 ЕД тщательной санации брюшной полости на каждые 100 мл раствора. Некоторые дренируют силиконовой трубкой по­ авторы рекомендуют фракционный диа­ лость малого таза. Кишечник прикры­ лиз.

вают полиэтиленовой пленкой с мно­ жественными ромбовидными отвер­ Диализ прекращают через 2-3 сут по стиями размерами до 5 мм, сверху нак­ мере уменьшения интоксикации, повы­ ладывают пропитанные вазелиновым шения прозрачности оттекаемой жид­ маслом салфетки, над которыми от­ кости. Сначала удаляют минроирригато дельными швами без натяжения сбли­ ры, затем через сутки дренажи.

жают ножу с апоневрозом, закрывая Обратим внимание на недостатки ме­ лишь края салфетки. Отсутствие ком­ тода. При проведении диализа водно прессии на кишечник и возможность электролитный баланс оказывается свободного выхода инфицированного очень динамичным: может развиться экссудата из брюшной полости через гиперволемия и снизиться осмоляр рану способствует улучшению микро­ ность плазмы. Нельзя исключить кумул­ циркуляции в кишечнике, восстановле­ яцию антибиотиков и их нефротоксиче нию перистальтики и купированию вос­ ское влияние. Кроме того, проточный палительного процесса. Через 2-3 сут диализ может значительно нарушать проводят повторную операцию: удаляют белковый метаболизм, способствовать салфетки и пленку, рану брюшной стен­ потере таких незаменимых аминокис­ ки ушивают наглухо через все слои лот, как лизин, треонин, аланин, лейцин восьмиобразными шелковыми швами.

и др.

Края раны отделяют от спаянного кише­ Перитонеальный диализ не гарантиру­ чника настолько, чтобы при сшивании ет и от таких осложнений, как возникно­ не деформировать петли кишок.

вение остаточных гнойников в брюшной Патология толстой нишни полости, инфильтратов, эвентрации, менении больших доз пенициллина (из формирование свищей. расчета 200 000 ЕД/нг/сут и больше).

В связи с этим перитонеальный диа­ Учитывая роль анаэробной флоры при лиз в детсной прантине применяют перитоните, рекомендуют назначение только по строгим показаниям - при метронидазола, эритромицина и диок распространенном перитоните в терми­ сидина.

нальной фазе. Необходимо помнить о влиянии анти­ биотиков на биоценоз организма и раз­ Во всех остальных случаях операцию витие дисбактериоза, что в свою оче­ надо заканчивать тщательной санацией редь может служить причиной аутореин брюшной полости, введением микро­ фицирования больного в послеопера­ ирригаторов для антибактериальной те­ ционном периоде.

рапии. Успех лечения перитонита во многом решает правильное ведение Общепринято внутривенное, внутри­ больного с упором на массивную анти­ мышечное и внутрибрюшное Сочетан­ бактериальную терапию, коррекцию ме­ ное введение антибиотиков.

таболических нарушений, борьбу с ин­ В последние годы появились публика­ токсикацией, восстановление моторно- ции о внутриартериальном и даже эвакуаторной функции пищеваритель­ эндолимфатическом введении антибио­ ного тракта. тиков при перитоните, поскольку дока­ зано, что при внутримышечном, внутри­ Перитонит - в большинстве случаев венном и внутрибрюшном введении полимикробное заболевание, из выпота антибиотики быстро покидают лимфу, высевают ассоциации микроорганиз­ т.е. ведут себя нам кристаллоиды [Пан мов, причем чаще отмечается явное ченков Р.Т., 1982].

преобладание кишечной флоры, а также Терапевтический эффект при введении протея и псевдомонус.

лекарств в артериальные сосуды обу­ Анаэробы составляют в среднем 30 % словлен возникновением положитель­ флоры, а в просвете гангренозно изме­ ных нервно-рефлекторных реакций в ненного отростка в 100% обнаружива­ воспалительном очаге. При этом быстро ется неспорообразующая анаэробная оказывает аналгезирующее, адренолити флора [Иузин М.И., 1983;

Рой В.П., ческое и антигистаминное влияние но­ 1983;

Greenal M.J., Barhav A.K., 1979].

вокаин, а также максимально воздейст­ Чаще всего выделяют бактероиды.

вуют антибиотики. При внутриарте­ За время пребывания больного в ста­ риальном введении создается высокий ционаре флора может значительно из­ градиент концентрации антибиотика меняться в сторону преобладания гра между кровью и воспаленными тканя­ мотрицательных микроорганизмов. У ми, ускоряется диффузия препарата в 50-60 % больных с перитонитом наход­ ткани, уменьшается возможность свя­ ят бактериемию [Федоров В.Д., 1974;

зывания его белками крови. В нашей Савчук Б.Д., 1979]. Частота бактерие­ клинике внутриаортальная инфузия в мии и высеваемости из крови E.coli воз­ течение 4-17 дней применена у 6 боль­ растает по мере утяжеления перитонита.

ных с распространенным гнойным пери­ Наибольшей активностью в отноше­ тонитом в возрасте от 1 года до 7 лет.

нии ассоциированной перитонеальной В состав инфузата входили растворы, флоры обладают аминогликозиды (ка улучшающие реологические свойства намицин, гентамицин), цефалоспорины, крови, кровь и препараты для паренте­ а также полусинтетические пеницилли рального питания.

ны (ампициллин, карбенциллин), нитро фураны. Катетеризацию брюшной аорты про­ Имеются сведения об успешном при­ водили в ангиографическом кабинете. В Абдоминальная хирургия у детей положении больного на спине левую ру­ Назначают низкомоленулярные плаз ку отводили в сторону и вверх, разрез мозаменители (гемодез 10 мл/кг/сут, кожи по Григоровичу выполняли по реополиглюкин 15 мг/кг/сут, консерви­ передненаружной поверхности большой рованная кровь, плазма или белковые грудной мышцы и медиальнее на 1 см. плазмозаменители из расчета 1-2 1/г Тупо и остро обнажали подмышечную г/кг/сут). Остальной объем жидности артерию во II дистальном отделе, соот­ восполняют за счет 10% раствора ветственно субпекторальному треуголь­ глюкозы с инсулином. Потребность в нику. По методу Сельдингера катетери­ калии восполняют из расчета 2- зировали подмышечную артерию выше ммоль/л и дефицита калия во внекле­ места отхождения подлопаточной арте­ точной жидкости. Процент внеклеточ­ рии. Конец тефлонового катетера (раз­ ной жидкости равен /s массы тела у мером 4 „Г", или 1,32 мм) устанавлива­ детей до 1 года, 1/з - у детей 1-5 лет и ли на уровне Thx-XI. соответственно /5 - старше 5 лет.

месту отхождения от аорты чревного При восстановлении ОЦК показатели ствола. Рану подмышечной области гемоглобина поддерживаются на уров­ ушивали, на дистальный конец фикси­ не 100 г/л (не ниже), гематонрита - не рованного катетера устанавливали двух­ ниже 30 %, общего белка - 60 г/л, А/Г ходовой краник для соединения с систе­ коэффициент - 1-1,2, содержание ка­ мой.

лия - 3,5-4,5 ммоль/л.

Постоянную инфузию осуществляли с Энергетические затраты восполняются помощью дозирующего устройства „Ин- 10-20% раствором глюкозы, спиртом фузамат", антибактериальные препа­ 96° 6-8 мл на 100 мл 10% глюкозы (1 г раты вводили струйно шприцем в тера­ глюкозы - 4 нал, 1 г спирта - 7,5 нал).

певтической дозировке 4 раза в сутки.

При затяжном тяжелом течении пери­ После прекращения вливания катетер тонита и невозможности питания через удаляли, артерию в месте его проведе­ рот проводят парентеральное питание ния прижимали в головне плечевой ко­ аминокислотами и жировыми эмуль­ сти на 15-20 мин с целью гемостаза.

сиями.

Контроль за состоянием кровообраще­ Восстановление моторно-эвакуатор­ ния осуществляли с помощью перифе­ ной функции желудочно-кишечного рической реовазограммы.

тракта - одна из важных задач после­ Объем инфузионной терапии склады­ операционного периода. Функциональ­ вается из суточной возрастной потреб­ ная непроходимость осложняет течение ности, рассчитанной по таблице Аберди­ перитонита в 80-90 % случаев [Савчук на, дефицита ОЦК и патологических по­ Б.Д., 1972].

терь при гипертермии (путем перспира­ В патогенезе пареза кишечника инток ции), пропотевании жидности в просвет синация и ухудшение регионарного кро­ кишечника при парезе. При этом добав­ вотока играют ведущую роль, поэтому ляют 10 мл/кг/сут на каждый градус лечение предусматривает дезинтоксика выше 37°С, 10 мл/кг/сут на каждые ционную терапию и меры по улучше­ 10 дыханий больше нормы, 20 мл/нг/ нию гемодинамики. Для борьбы с паре­ сут при парезе II степени, 40 мл/кг/сут зом желудочно-кишечного тракта при­ при парезе III степени. меняют декомпрессию (зондирование желудка, интубация кишечника в дале­ Качественный состав вводимых рас­ ко зашедших стадиях), назначение ги­ творов определяется потребностями ор­ пертонических и сифонных клизм, сти­ ганизма в белках, углеводах, электроли­ муляцию перистальтики 0,05 % раство­ тах, необходимостью связывания и вы­ ром прозерина или димекалина (0,1 мл ведения токсинов.

Патология толстой кишки на год жизни, но не более 1 мл), ново- Так, эвентрации при срединной лапаро наиновые блокады, перидуральную томии встречаются гораздо чаще, чем анестезию. По данным Г.А.Баирова при других доступах, особенно у детей (1963), при аппендикулярном перитони­ раннего возраста и у новорожденных.

те показана перидуральная анестезия.

Эвентрации часто осложняют прогрес­ При катетеризации перидурального про­ сирующий перитонит, вялотекущий и странства кончик катетера должен нахо­ послеоперационный перитониты и поэто­ диться на уровне Th |V-V (обязательно му служат косвенным признаком ука­ контролируется рентгенологически);

про­ занных процессов. Летальность при должительность анестезии 4-5 сут, ин­ перитонитах, осложнившихся эвентра тервалы между введениями тримекаина цией, высокая (20-45 %). Отмечают и 3 ч. Хороший эффект при борьбе с па­ высокую частоту повторных эвентрации.

резом оказывает сорбитол.

При тщательном наблюдении за ра­ Известны работы о высокой эффек­ ной у больных с перитонитом можно тивности гипербарической оксигенации обнаружить признаки, предшествующие при перитоните [Гроховский В.И., 1981;

эвентрации. Обычно на фоне ухудшения Исаков Ю.Ф. и др., 1981]. Улучшение и без того тяжелого состояния больного, оксигенации тканей, стимуляция регене­ нарастания пареза кишечника и наруше­ ративных процессов, улучшение микро­ ния пассажа появляется гиперемия, циркуляции, реологических свойств кро­ отечность тканей вокруг шва и подтека­ ви и клеточных механизмов иммунитета ние перитонеального экссудата между объясняют терапевтический эффект швами. Вслед за этим или параллельно этого метода. с этими признаками определяется под­ С детоксикационной целью начали кожная эвентрация с расхождением применять гемо- и лимфосорбцию. краев апоневроза и мышц. Под кожей пальпируются петли кишечника. Меха­ Однако большого опыта в детской хи­ нические факторы (крик, кашель, беспо­ рургической практике по применению койство ребенка) способствуют перехо­ этих методик пока нет.

ду частичной (подножной) эвентрации в Из вторичных осложнений аппенди­ полную.

кулярного перитонита следует иметь в виду тяжелые пневмонии, нагноения Нередко эвентрация осложняет про­ послеоперационных ран, эвентрации, ведение перитонеального диализа, осо­ остаточные инфильтраты, абсцессы бенно при нарушениях техники его брюшной полости, кишечные свищи. выполнения и задержке диализирую Причиной эвентрации петель ки­ щей жидкости в брюшной полости.

шечника является чаще всего воспали­ При эвентрации практикуют как не­ тельный процесс в ране, распространя­ медленную операцию с ушиванием ющийся со стороны брюшной полости. раны, тан и отсроченную (особенно у ос­ Способствуют этому общее тяжелое лабленных больных) с открытым веде­ состояние, анемия, гипопротеинемия, нием ран брюшной полости.

массивное применение антибиотиков, Мы сторонники немедленного ушива­ снижающих репаративные процессы, а ния раны при полной эвентрации и отсро­ также парез кишечника.

ченной операции при подкожной эвен­ Чаще указанное осложнение развива­ трации у самой тяжелой группы боль­ ется у больных с разлитым перитонитом ных. При этом необходимы меры про­ (8-10%), но иногда отмечается и при филактики прогрессирования воспали­ местном процессе. Нельзя сбросить со тельного процесса в ране для того, счетов ошибки хирургической техники и чтобы не наступила полная эвентрация.

особенности заживления раны у детей. С этой целью укрепляют послеопера Абдоминальная хирургия у детей ционные швы лейкопластырем, наклеен­ воспалительного процесса. Гораздо ным с некоторым натяжением в виде большее значение, с нашей точки зре­ черепицы. Вместе с тем необходимо ния, имеет общее нарушение гомео создать условия для оттока гнойного от­ стаза в результате родового стресса, деляемого. Хороший эффект оказывают перинатальной гипоксии и инфицирова­ физиотерапия (УВЧ, УФО), местные ап­ ния. Развитие острого некротического пликации с интерфероном на мазевой процесса в отростке объясняется на­ основе, гипербарическая оксигенация. рушением микроциркуляции (при ука­ При ушивании раны рекомендуется занных состояниях) с распространенным прошивание ее через все слои. Во сосудистым спазмом, сменяющимся время операции тщательно удаляют тяжелым парезом капилляров, а также старые лигатуры. В.Д.Савчук не реко­ внутрисосу диетой гемокоагуляцией, мендует освежать края раны, стремясь тромбозом. Подтверждением этой тео­ максимально сохранить жизнеспособ­ рии являются морфологические наход­ ные ткани брюшной стенки. Восьмиоб- ки. Во всех случаях выявлен некроз разные швы без захватывания брюши­ стенки червеобразного отростка вслед­ ны достаточно прочны. Если имеется ствие тяжелых циркуляторных наруше­ гнойная рана, ее надо после ушивания ний, пареза и полнокровия капилляров, хорошо дренировать, а накладываемые кровоизлияний. В сосудах брыжейки швы должны хотя бы частично прохо­ также резко расширен просвет сосудов дить через здоровые ткани. Таким об­ и выражено полнокровие.

разом, вкол иглы производят, значи­ Значительное увеличение частоты ост­ тельно отступя от краев раны, и в целях рого аппендицита у новорожденных за профилактики прорезывания нити за­ последние годы связано с изменением крепляют на резиновых трубках, марле­ микрофлоры. Во всех случаях выявле­ вых шариках или пуговицах. Швы сни­ на грамотрицательная флора, которая мают не ранее, чем через 2 нед. И вызывает выраженное вазопрессорное этому времени рана начинает хорошо действие.

гранулировать и можно не опасаться Реже причиной аппендицита могут повторных эвентраций.

быть инородные тела (пушковые воло­ Все манипуляции проводятся на фоне сы в просвете отростка). Описаны интенсивной терапии, направленной на случаи гангренозного аппендицита при купирование перитонита, анемии, белко­ синдроме Ледда в результате сдавления вого дисбаланса.

основания отростка эмбриональными тяжами и при ущемлении его в паховом кольце. У нас были подобные наблюде­ Острый аппендицит ния.

у новорожденных Клиническая нартина. Заболевание До недавнего времени он относился к преимущественно развивается у недо­ редким заболеваниям. Так, по данным ношенных детей с массой тела от 1 до W.Schaugp и сотр. (1960), было описано 2 кг, перенесших внутриутробную гипок­ всего 24 случая, касающихся главным сию и инфицирование. Состояние этих образом операционных или секционных детей после рождения было тяжелым:

находок. незрелость, нарушения мозгового кро­ вообращения, пневмопатия, пневмония, Недоразвитие фолликулярного аппа­ омфалит. Клинические симптомы остро­ рата и нервных элементов в стенке от­ го аппендицита не был четко очерчен­ ростка у новорожденных не позволяет ными и характеризовались токсикозом, объяснить патогенез острого аппенди­ вздутием кишечника, рвотой с желчью, цита исключительно с позиций местного Патология толстой кишни задержкой отхождения нормального по вота, отсутствие утолщения кишечных консистенции кала. стенок. При некротическом энтероколи­ При поступлении пациента в первые те снижено газонаполнение желудочно 12 ч от начала заболевания удавалось кишечного тракта, из-за значительного выявить местные симптомы: мышечное гидроперитонеума наружные контуры напряжение, выраженное беспокойство кишечных петель теряют четкость очер­ при пальпации правой половины живо­ таний.

та;

при тенденции процесса к отгра­ Однако решающим в диагностике яв­ ничению можно было пальпировать ляется выявление динамики указанных инфильтрат. симптомов на протяжении ближайших Количество лейкоцитов колеблется в 4-6 ч на фоне проведения интенсивной больших пределах - 7-18- 109/л, при терапии. Отсутствие положительных глубокой недоношенности отмечается сдвигов в общем состоянии больного и лейкопения. нарастание местных симптомов указы­ Диагностика острого аппендицита у вает на острый воспалительный процесс недоношенных детей из группы риска в брюшной полости, требующий хирур­ сложна. Классические симптомы, харак­ гической коррекции.

терные для детей старшей возрастной Лечение. У новорожденных при опе­ группы, у новорожденных выявляются с рации необходимо стремиться к мини­ трудом и крайне непостоянно, кроме мальному объему манипуляций в того, клиническая картина имеет боль­ брюшной полости, сокращению време­ шое сходство с некротическим энтеро­ ни операции. В пред- и послеоперацион­ колитом. ном периоде обязательна тщательная Однако в первые 12-18 ч заболева­ патогенетическая терапия.

ния нередко удается поставить правиль­ В связи с незрелостью, особенно у ный диагноз. Позднее в связи с мальчиков, купол слепой кишки с от­ быстрым прогрессированием воспали­ ростком располагается высоко под пе­ тельного процесса и нарастанием токси­ ченью и глубоко в латеральном канале, коза выявляются лишь симптомы раз­ поэтому следует применять правосто­ литого перитонита. ронний верхний трансмускулярный, транс- или парарентальный доступ дли­ При дифференциальной диагностике ной 3-4 см.

следует иметь в виду, что для некроти­ ческого энтероколита характерно преж­ Аппендэктомию выполняют без нало­ де всего стадийное течение с постепен­ жения раздавливающих зажимов, лига­ ным ухудшением состояния и нараста­ турным способом. Брюшную полость нием клинико-рентгенологических симп­ промывают растворами антисептиков и томов. При остром аппендиците заболе­ антибиотиков и ушивают с оставлением вание развивается остро. Для энтероко­ дренажа. Хороший результат дает ин лита характерен частый, жидкий кал, со траабдоминальное введение в после­ слизью, зеленью, прожилками крови, а операционном периоде 1 % раствора для острого аппендицита, наоборот, - диоксидина 1-1 1/г мл 2 раза в день.

задержка отхождения нормального сту­ Результаты лечения во многом опре­ ла.

деляются сроками оперативного вмеша­ Определенные сведения может дать и тельства. Так, из 1 5 детей с периаппен рентгенологическое исследование. При дикулярным абсцессом и местным пе­ остром аппендиците более часто опре­ ритонитом, поступивших в первые деляется затемнение правой половины 12-18 ч от начала заболевания, у кото­ живота на фоне паретического вздутия рых диагноз острого аппендицита по­ петель кишечника в левой половине жи­ ставлен сразу и операция выполнена Абдоминальная хирургия у детей после подготовки в течение 2-3 ч, локализации, иногда внизу живота или в выздоровело 10. Все 14 детей, поступи­ правой половине. Отмечается высокая вшие на 2-3-и сутки с момента заболе­ температура (до 39 и даже 40°С), гипер­ вания, умерли. Из 6 детей с ограни­ лейкоцитоз.

ченным перитонитом выздоровело 4:

Выявляются метеоризм, болезнен­ двух лечили консервативно, двух ность при пальпации во всех отделах, оперативно (абсцессотомия с последу­ положительный симптом Щеткина ющим формированием аппендикуляр­ Блюмберга. Перистальтика не выслуши­ ного свища, который был закрыт опера­ вается. При ректальном исследовании тивным путем через 4 мес).

отмечается нависание передней стенки прямой кишки.

Перитонеальный экссудат жидкий, • Криптогенный перитонит нлейкий, мутный, без запаха, без фибри­ на. Количество выпота зависит от У детей он встречается сравнительно тяжести заболевания. Отмечаются ги­ редко - в 2-10% случаев всех видов перемия петель кишечника, фимбрий перитонита [Баиров Г.А., 1963;

Долец труб, иногда субсерозные кровоизлия­ кийС.Я., 1964].

ния. При гистологическом исследовании Криптогенный перитонит известен под червеобразного отростка - явления различными названиями: первичный, периаппендицита.

гематогенный, пневмококковый, дипло кокновый и др. Возбудителем криптогенного перито­ Однако ни одно из них не является нита в прежние годы признавали дипло­ точным, так как не указывает путь кокк (пневмококк), но отмечали боль­ инфицирования брюшной полости. Мик­ шой процент стерильных посевов. Лишь рофлора перитонеального экссудата тщательное бактериологическое иссле­ тоже разнообразна, возможно ее от­ дование с посевом экссудата на различ­ сутствие. ные питательные среды и динамиче­ Чаще болеют дети в возрасте от 3 до ским наблюдением за ростом микробов 8 лет, преимущественно девочки. Так, в течение 10 дней позволяет выявить у из 127 наблюдений, описанных Н.Л.Ну- 90 % больных возбудителей гематоген­ щем (1973), 122 относились к девоч­ ного перитонита [Поляк М.С., Жигу­ кам. Это свидетельствует о связи забо­ лин В.П., 1970]. У половины больных левания с состоянием гениталий. Неко­ выделенные бактерии относятся к моно­ торое снижение заболеваемости у дево­ культуре, у других к ассоциациям, при­ чек старшего возраста связано с изме­ надлежащим к видам, вегетирующим в нением влагалищной среды в кислую кишечнике: бактерии группы E.coli, сторону, которая неблагоприятна для энтерококки, клостридии, стафилококк.

размножения пневмококка. Особенность этих микробов - склон­ Выделяют токсическую, септикопи- ность к анаэробному типу дыхания. У детей 1-4 лет преобладает кокковая емическую и локализованную формы флора: стафилококк, энтерококк, пнев­ течения криптогенного перитонита. За мококк. Грамотрицательные палочки последние годы чаще отмечается более наряду с кокковой флорой выделяют у легкое, нередко абортивное, течение детей старше 4 лет. При тяжелых фор­ заболевания.

мах перитонита чаще наблюдают пнев­ Для тяжелых форм заболевания ха­ мококк, бета-гемолитический стрепто­ рактерно острое начало, бурное прог­ кокк, E.coli с гемолитической актив­ рессирование в течение 2-5 ч с нараста­ ностью.

нием интоксикации. Больные жалуются на боли в животе, чаще неопределенной Большинство хирургов склоняются к Патология толстой нишни рации кишечника;

5) бактериальное ин­ оперативному лечению криптогенного фицирование брюшины контактным, ге­ перитонита в основном из-за трудно­ матогенным, лимфогенным путем при стей дифференциальной диагностики с сепсисе.

острым аппендицитом. Однако лапаро­ Чаще всего причиной перитонита слу­ скопия помогает провести дифферен­ циальную диагностику и при нриптоген- жит перфорация стенки желудочно кишечного тракта;

по данным нашей ном перитоните, с ее помощью можно клиники, в 84 % случаев.

ввести в брюшную полость антибиотики.

Внутриутробные перфорации кишеч­ Целесообразно назначать препараты ника (при пороках развития) приводят к группы аминоглинозидов, левомицетин, асептическому, адгезивному перитони­ ампициллин.

ту. Постнатальные - к разлитому фибри Лапаротомия заканчивается удале­ нозно-гнойному, каловому перитониту.

нием экссудата, аппендэктомией и вве­ При некротическом энтероколите на дением антибиотинов. В послеопера­ ционном периоде продолжают дезин- фоне интенсивной терапии возможно развитие ограниченного перитонита.

токсинационную и антибактериальную терапию. Неперфоративный фибринозно-гной ный перитонит, развивающийся внутри­ утробно при гематогенном, лимфоген • Перитонит у новорожденных ном, трансплацентарном инфицирова­ нии и при восходящей инфекции родо­ Это грозное осложнение различных вых путей, встречается редко. В пост заболеваний и пороков развития желу­ натальном периоде инфицирование дочно-кишечного тракта впервые описа­ брюшины чаще происходит контактным но J.F.Siebold (1825), J.K.Simpson (1888).

путем при гнойном периартериите и Причиной осложнения были перфорации перифлебите пупочных сосудов, абцес кишечника при пороках развития. В сах печени, гнойных заболеваниях за 1846 г. M.Thore сообщил о перитоните у брюшинного пространства, флегмоне новорожденного на почве перифлебита передней брюшной стенки, омфалите.

пупочной вены.

Наибольшее расространение получила Почти до 40-х годов нашего столетия классификация R.Gross (1959). Он пред­ диагноз ставили лишь на секции. Основ­ ложил выделять первичный перитонит, ной причиной перитонита считали по­ возникающий в результате бактериаль­ роки развития и „спонтанные" пер­ ного инфицирования брюшины, и вто­ форации.

ричный, обусловленный заболеваниями Дальнейшие исследования позволили и повреждениями органов брюшной по­ установить, что в генезе многих „спон­ лости.

танных" перфораций лежит ишемия Наша классификация перитонита у кишечной стенки - заболевание, полу­ новорожденных предусматривает систе­ чившее в мировой литературе название матизацию;

„некротический энтероколит".

Первое успешное оперативное вмеша­ I. По этиологическим и патогенетическим тельство по поводу перитонита ново­ признакам рожденных было выполнено в 1943 г.

А. Перфоративный перитонит Перитонит у новорожденных - забо­ 1. Некротический энтероколит: а) левание полиэтиологическое. Причина­ постгипоксический, 6) септический ми его могут служить: 1) пороки разви­ 2. Пороки развития желудочно тия желудочно-кишечного тракта;

кишечного тракта: а) сегментарные 2) некротический энтероколит;

3) ост­ пороки стенки полого органа, 6) по­ рый аппендицит;

4) ятрогенные перфо­ роки развития, вызывающие меха Абдоминальная хирургия у детей ническую непроходимость желу­ Клиничесная картина перитонита во дочно-кишечного тракта многом определяется этиологией, одна­ 3. Острый аппендицит ко в разгаре заболевания ему присуща 4. Ятрогенные перфорации желудоч­ типичная картина.

но-кишечного тракта Для перфоративного перитонита ха­ Б. Неперфоративный перитонит рактерно резкое ухудшение состояния, 1. Гематогенное, лимфогенное инфи­ цирование брюшины протекающего у новорожденного осо­ 2. Контактное инфицирование брю­ бенно тяжело, проявляющееся симп­ шины томами перитонеального шока: вялость, II. По времени возникновения адинамия, иногда беспокойство. Кож­ 1. Пренатальный ные покровы серовато-бледные, сухие, 2. Постнатальный холодные. Дыхание частое, поверхност­ ное, стонущее;

сердечные тоны глухие, III. По степени распространения процесса тахиаритмия. Резкое вздутие живота, в брюшной полости напряжение, болезненность при пальпа­ 1. Разлитой перитонит 2. Ограниченный перитонит ции. Перистальтика не прослушивается.

Печеночная тупость не определяется.

IV. По харантеру выпота в брюшной поло­ Рвота с примесью желчи и кишечного сти содержимого. Стул и газы не отходят.

1. Фиброадгезивный При рентгенографии в вертикальном по­ 2. Фибринозно-гнойный ложении определяется свободный воз­ 3. Фибринозно-гнойный, каловый дух под куполом диафрагмы (рис. 64).

Рис. 64. Перфоративный перитонит Малые компенсаторные возможности у новорожденного. Под купо­ быстро приводят к тяжелым наруше­ лом диафрагмы виден свобод­ ниям гомеостаза и гибели ребенка через ный газ, имеется выпот в 12-24 ч.

брюшной полости.

Клинической картине разлитого непер форативного перитонита свойственно более постепенное нарастание симпто­ мов интоксикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реак­ цией и изменениями крови. Более выра­ жена реакция передней брюшной стен­ ки: гиперемия, инфильтрация, расши­ ренная венознаа сеть, отек наружных половых органов (рис. 65). Наблюдается гепатоспленомегалия. Рентгенологиче­ ски выявляется гидроперитонеум.

Яркая клиническая картина перитони­ та в разгаре заболевания, как правило, не вызывает диагностических трудно­ стей. В настоящее время особое внима­ ние уделяется изучению заболеваний, приводящих к перитониту.

Длительное время пороки развития желудочно-кишечного тракта были ве­ дущей причиной перитонита у новорож­ денных. Успехи хирургической коррек­ ции этих пороков привели к снижению Патология толстой нишни Рис. 65. Перитонит у новорожденного (внешний вид больного).

осложнений, главным образом при по­ является атрезия тонкой кишки, осло­ роках, вызывающих механическую не­ жненная заворотом приводящей петли, а проходимость.

также мекониевый илеус. К рождению ребенка перфорация, как правило, Перфорации желудочно-нишечного бывает закрыта, а излившийся меконий транта могут вызывать:

нальцифицируется. Выделяют два типа 1. Пороки, обусловливающие механическую внутриутробного перитонита: 1) фибро непроходимость кишечника адгезивный (значительный спаечный а) явления обтурационной непроходимости процесс в брюшной полости) и 2) кис (атрезии, мекониевый илеус, болезнь тозный (формирование кистозной по­ Т ИрШГГру'НТ ~сл) лости с фиброзными стенками в сво­ б) явления странгуляции (заворот киш­ бодной брюшной полости, сообщаю­ ки, ущемленная внутренняя грыжа) щейся с просветом кишки через перфо­ 2. Сегментарные пороки стенни желудочно рационное отверстие).

кишечного транта (дефект мышечного Постнатальные перфорации желудоч­ слоя изолированного участка стенки по­ лого органа, ангиоматоз стенки кишечника) но-кишечного транта при пороках раз­ вития всегда сопровождаются разли­ Пороки, вызывающие механическую тым фибринозно-гнойным, наловым непроходимость желудочно-кишечного перитонитом.

тракта, в 50 % случаев приводят к внут­ Сегментарные пороки стенни желу­ риутробной перфорации кишечника и дочно-кишечного тракта чаще локали­ адгезивному, абактериальному перито­ зуются в стенке толстой кишки и желуд­ ниту. Причиной таких перфораций ка, бывают, как правило, единичными, Абдоминальная хирургия у детей занимают небольшой участок (0,5-1,5 выведение зоны перфорации на брюш­ см). ную стенку в виде колостомы. Перфора­ Диагноз внутриутробного адгезивного ционное отверстие желудка ушивают перитонита до операции поставить труд­ двухрядными швами. Брюшную по­ но. Заподозрить его помогают такие лость промывают растворами антисеп­ признаки, как умеренная болезненность тиков и антибиотиков и ушивают и напряжение живота на фоне атрезии наглухо.

тонной кишки и выявляемые рентгено­ Закрытие колостомы выполняют логически кальцификаты в свободной через 3-4 мес.

брюшной полости. При кистозном пери­ Некротический энтероколит яв­ тоните рентгенологически определяется ляется одной из частых причин перфо­ кистозная полость, прилежащая к пе­ раций и перитонита, развивается в ре­ редней брюшной стенке;

стенки кисты зультате нарушения кровообращения в утолщены, кальцифицированы, опреде­ стенке желудочно-кишечного тракта с ляется большой уровень жидкости. исходом в геморрагический или септи­ Сегментарные пороки развития желу­ ческий инфаркт.

дочно-кишечного тракта в первые дни Среди детей в период адаптации нек­ жизни детей не дают симптомов - ротический энтероколит развивается в предвестников катастрофы. Перфора­ 0,25 % случаев, а у детей, требующих ция всегда развивается остро, среди интенсивной терапии в неонатальном полного благополучия на 3-6-е сутки периоде, в 4 % наблюдений [Vergote M.

жизни и проявляется клиникой пери- et al., 1 980]. В этом возрасте некротиче­ тонеального шока. Илинически и рент­ ский энтероколит возникает в результа­ генологически у этой группы больных те перенесенной перинатальной гипок­ отмечается большое количество свобод­ сии и асфиксии или проведения инфу ного воздуха в брюшной полости, что зионной терапии и заменных перелива­ приводит к серьезным нарушениям ний крови через пупочную вену.

дыхания и сердечной деятельности.

По нлинико-экспериментальным дан­ Лечение перитонита у новорожденных ным R. Toulon Kian и соавт. (1967, хирургическое. Требуется обязательное 1971, 1972), J. Lloyd (1969), при гипок­ проведение предоперационной подго­ сии и родовом стрессе происходит цен­ товки в течение 2-3 ч. При значитель­ трализация кровообращения со спаз­ ном пневмоперитонеуме целесообразно мом вплоть до полного прекращения начать подготовку с пуннции брюшной кровотока в сосудах периферии (почек полости для уменьшения внутрибрюш- и мезентериальных);

в условиях затя­ ного давления [Mustard W.F., 1 969]. нувшейся гипоксии сосудистый спазм переходит в парез, сопровождающийся В качестве доступа целесообразно ис­ стазами и кровоизлияниями, ведущими пользовать трансректальный или попе­ к прогрессирующему некрозу кишечной речный разрезы.

стенки. Более частому поражению у При внутриутробном адгезивном новорожденных и особенно у недоно­ перитоните необходимо разделить спай­ шенных детей способствует низкая ре­ ки, резецировать атрезированный отдел зистентность капилляров к гипоксии.

кишки с последующим наложением анастомоза конец в конец или бок в При проведении заменных перелива­ бок. Для анастомоза мы применяем ний крови или инфузии через пупочную однорядный П-образный шелковый се- вену может развиться стойний спазм розно-мышечный шов. портальных сосудов, приводящий к на­ При сегментарных пороках толстой рушениям мезентериального кровооб­ кишки операцией выбора является ращения и некротическому энтероко Патология толстой нишни литу [Bell M.J., et al., 1973;

Bounilon A. et ние имеет подавление колонизационной al., 1974]. резистентности сапрофитной флоры с Ненроз и гангрена стенки желудочно- развитием тяжелого дисбактериоза, а кишечного тракта развивается чаще и также формирование у патогенной преобладает над язвенно-воспалитель­ флоры полирезистентности.

ным процессом. Язвенный энтероколит, по данным Преимущественно поражается дисталь- Ю.Г. Алексеевских и соавт. (1973), ный отдел подвздошной нишки и Е.Ч. Новиковой (1981), примерно в 30 % правая половина толстой;

процесс начи­ случаев осложняет течение стафило­ нается со слизистой оболочки, прогрес­ коккового сепсиса (пупочного, легочно­ сирует до серозного покрова и, по го, кожного), главным образом у недо­ данным J. Cloup и соавт. (1973), ношенных детей.

осложняется перфорацией в 43 - 56 % При стафилококковой инфекции под случаев. действием токсинов развиваются рез­ Раннее грамотрицательное инфициро­ кие сосудистые расстройства;

спазм, вание с развитием первичного дисбак- сменяющийся парезом капилляров.

териоза кишечника также может быть Кровоизлияния, нарушения проницае­ причиной некротического энтероколита. мости кишечной стенки приводят к тро­ Чрезмерное раздражение антигенами фическим изменениям в эпителиальном из кишечника приводит к вторичному слое и его некрозу.

блоку иммунной системы и перестройке Нарушения кровообращения и трофи­ на аутоиммунные реакции. Перекрест­ ки при болезни Гиршпрунга у новорож­ ная реакция между антигеном ободоч­ денных также часто приводят к разви­ ной кишки безмикробных животных и тию энтероколита [Lippeus R.J., 1973].

антигеном E.coli, выявленная работами Декомпенсация врожденного порока T.B.Tomasi (1968), также способствует сердца у новорожденных также ослож­ аутоиммунным реакциям. Разрешающим няется некротическим энтероколитом фактором служит реинфекция, воз­ [Bell M.J. et al., 1973;

Kitterman J.A., можна и аутореинфекция.

1975].

Морфологические изменения в стенке Таким образом, несмотря на разно­ кишки у новорожденных с некроти­ образие этиологических факторов, в ческим энтероколитом при грамотрица- основе патогенеза некротического энте­ тельном инфицировании (эндоваскулит, роколита лежат сосудистые расстрой­ тромбоз мелких капилляров, кровои­ ства, приводящие к ненрозу стенки же­ злияния и некроз стенки кишки) анало­ лудочно-кишечного тракта.

гичны таковым при экспериментальной Энтероколит чаще вызывает сочета­ реакции Швартцмана [Waldhausen J., ние нескольких этиологических факто­ 1963;

Herman R.E., 1965].

ров (гипоксии и инфицирования). Неред­ Аутоиммунную природу подтвер­ ко в ходе заболевания и лечения анти­ ждает и волнообразное течение заболе­ биотиками происходит смена стафило­ вания с обострениями и перфорациями кокковой инфекции на грамотрицатель кишечника на фоне вирусной и бак­ ную флору, что может усугубить воспа­ териальной реинфекции. лительный процесс.

Нерациональное использование анти- Клиническая картина. Наиболее биотинов также способствует развитию тяжелая форма некротического энтеро­ энтероколита. Наряду с непосредствен­ колита - острый инфаркт кишечника, ным повреждающим влиянием неко­ как правило, развивающийся после торых антибиотиков на слизистую обо­ тяжелой асфиксии в родах или введе­ лочку кишечника существенное значе­ ния в сосуды пуповины лекарственных 1 7 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей растворов. По нашим данным, острый ную гипоксию. Течение некротического инфаркт кишечника был у 15% детей с энтероколита у этих больных имеет энтероколитом. Состояние их после определенную стадийность.

рождения очень тяжелое. На фоне на­ Первую стадию можно расценивать рушения мозгового кровообращения как продромальную. Состояние детей I-III степени, тяжелых дыхательных и группы риска, перенесших внутриутроб­ сердечно-сосудистых расстройств в ную гипоксию и инфицирование, тяже­ 1-2-е сутки жизни отмечается резкое лое - за счет неврологических рас­ вздутие, напряжение и болезненность стройств, нарушений дыхания и сер­ живота;

перистальтика вялая;

кал и газы дечно-сосудистой деятельности. 63 % не отходят. На обзорной рентгенограм­ таких наблюдений касается недоношен­ ме брюшной полости резкое снижение ных детей I-III степени.

газонаполнения желудочно-кишечного Вторая стадия характеризуется уже транта;

пневматоз кишечной стенни не специфическими клиническими прояв­ характерен.

лениями некротического энтероколи­ Обширный инфарнт в стенке кишки, та. У новорожденных на 6-9-е сутки как правило, приводит к перфоративно- появляются симптомы дистонии и дис му перитониту. кинезии желудочно-кишечного транта.

Менее тяжелые патологические изме­ Ребенок плохо сосет, часто срыгивает нения в кишечнике отмечаются у детей, молоком, нередко с примесью желчи, перенесших хроническую внутриутроб- быстро прогрессирует похудание, по­ является вздутие живота и болезнен­ ность, чаще в правой половине. Отхож Рис. 66. Некротический энтероко­ дение каловых масс частое, скудное, со лит П-Ш стадии. Видны выпрямленные контуры слизью.

кишечных петель, пневма­ Стафилококковый дисбактериоз со­ тоз.

провождается частым, жидним, пени­ стым калом со слизью в виде болотной тины. Для грамотрицательного дисбак териоза характерно частое скудное от хождение кала бледно-желтого цвета со слизью и большим водяным пятном.

Быстро нарастающая дегидратация значительно ухудшает микроциркуля­ цию в желудочно-кишечном тракте, способствуя прогрессированию энтеро­ колита.

Диагностика некротического энтеро­ колита сложна, существенное значение имеет рентгенография брюшной поло­ сти. Для энтероколита в этой стадии ха­ рактерны неравномерность газонапол­ нения различных отделов желудочно кишечного тракта, парез желудка.

Участки паретичесних кишечных петель чередуются со спазмированными - за­ темненными. Отмечается утолщение тени кишечной стенки за счет отека, воспаления и выпота между кишечны Патология толстой кишки ми петлями. Ригидность кишечных сте­ области, появляется плотный инфиль­ нок приводит к выпрямленности конту­ трат с четкими контурами, умеренно ров кишечных петель. Появляется суб- болезненный. При вскрытии просвета мукозный кистозный пневматоз ки­ кишки и абсцедировании инфильтрата шечных стенок, указывающий на зону последний увеличивается, нарастает максимального поражения (рис. 66). беспокойство ребенка, особенно при пальпации живота. Выявляется напря­ Третья стадия - предперфорация;

ха­ жение мышц брюшной стенки, ухуд­ рактеризуется выраженным парезом шается общее состояние. Нередко эти кишечника. Продолжительность ее не признаки уловить бывает сложно, так более 12-24 ч. Проявляется прогресси­ как они появляются на фоне тяжелого рующим ухудшением состояния, нарас­ состояния, как правило, септического.

танием токсикоза и эксикоза, упорной рвотой желчью, резким вздутием, на­ При стафилококковом сепсисе энте­ пряжением и болезненностью живота. роколит, как правило, является одним Перистальтика кишечника вялая;

нал и из септикопиемических очагов. Особен­ газы не отходят;

анус спастичесни сом­ ность течения стафилококкового энте­ кнут. Отмечается легкая ранимость сли­ роколита состоит в остроте процесса, зистой оболочки прямой кишки. При­ тяжести токсикоза, преобладании симп­ соединяется геморрагический кишеч­ томов пареза кишечника, нарушении го ный синдром;

выделение алой крови из меостаза с тенденцией к алкалозу и прямой кишки и рвота „кофейной" гипокалиемии.

гущей.

Для энтероколита, вызванного грамо Рентгенологически отмечается усиле­ трицательной флорой, характерны вол­ ние интенсивности перечисленных симп­ нообразное течение, склонность к хро томов. За счет гидроперитонеума нарас­ низации, быстро нарастающая дегидра­ тает степень затемнения брюшной по­ тация и ферментативная недостаточ­ лости, наружные контуры кишечных пе­ ность, метаболический ацидоз и склон­ тель теряют четность очертаний. В зоне ность к внутрисосудистой гиперкоагу­ максимального поражения кишечника ляции.

отмечается локальное затемнение. На Лечение некротического энтероколи­ фоне усиления пневматоза нишечной та в первой стадии, как правило, по стенки иногда появляется газ в порталь­ синдромное. От его результатов зависит ной системе печени. и течение процесса.

Четвертая стадия перфоративного пе­ При второй и третьей стадии интенсивная ритонита характеризуется развитием терапия должна включать:

^apvi.TQyaa.c.bw/orQ шпка.

- деномпрессию желудочно-кишечного Особенность перфоративного перито­ тракта (при второй стадии - водно-чайная нита при некротическом энтероколите в разгрузка на 6-12 ч, при третьей - полное ис­ значительной площади поражения ки­ ключение приема жидкости через рот на шечника и выраженности спаечно-вос- 12-24 ч с постоянной аспирацией застойного палительного процесса;

пневмоперито- содержимого). При восстановлении пассажа по кишечнику ребенка начинают поить рас­ неум умеренный.

твором Рингера по 5-10 мл через 2 ч, а в Более благоприятной формой перито последующие сутки - дробно кормить сце­ неальных осложнений некротического женным грудным молоком, постепенно уве­ энтероколита у новорожденных яв­ личивая объем кормления;

ляется ограниченный перитонит, наблю­ - инфузионную терапию, направленную на дающийся в /з случаев. На фоне восстановление микроциркуляции в желу­ симптомов энтероколита в брюшной по­ дочно-кишечном тракте и ликвидацию нару­ лости, чаще в правой подвздошной шений гомеостаза (объем инфузионной тера Абдоминальная хирургия у детей пии определяется суточной потребностью и лость ушивают с оставлением катетера степенью дегидратации). Необходимо назна­ для введения антисептиков (диоксидин).

чать препараты, улучшающие реологические При тотальном поражении толстой свойства крови: реополиглюкин, курантил, кишки рекомендуем ее выключение пу­ номпламин, гепарин;

для лечения пареза ки­ тем наложения противоестественного шечника внутривенно вводят раствор калия заднего прохода на подвздошную из расчета 2-6 ммоль/л/сут;

кишку.

- антибиотикотерапию с учетом чувстви­ При абсцедировании инфильтрата тельности микробной флоры и колониза­ брюшной полости выполняют абсцессо ционной резистентности сапрофитной флоры.

томию. Через небольшой разрез перед­ Мы отдаем предпочтение группе цефалоспо ней брюшной стенки дренируют полость ринов, оксациллину, бактриму, гентамицину;

- селентивную, а в наиболее тяжелых абсцесса максимально щадяще, не на­ случаях полную денонтаминацию кишечника рушая отграничительного процесса. Как в условиях гнотобиологического изолятора.

правило, формируется низкий кишеч­ Селективную денонтаминацию начинают с ный свищ, особенностью которого у но­ момента энтерального кормления путем вве­ ворожденных является склонность к дения: гентамицина (10 мг/кг/сут), канамици самостоятельному закрытию при купи­ на, мономицина (50 мг/кг/сут), невиграмона ровании основного заболевания.

(0,1 мг/кг/сут), сроком на 7-10 дней с после­ Реконструктивные операции по вос­ дующим назначением бифидум-бактерина становлению пассажа по толстой кишке по 2 1/г-5 доз 3-4 раза в день сроком на 2-4 нед, контролируя по анализам дисбанте- проводятся через 3-4 мес.

риоз;

Ятрогенные перфорации желудочно - стимулирующую терапию, наряду с за­ кишечного тракта возникают при на­ местительной (антистафилоконковые препа­ рушении техники зондирования, инстру­ раты, антиколиплазма) необходимо назна­ ментальных методов обследования, чать и препараты, купирующие иммунный выполнения очистительных клизм [Mus­ блок (левамизол, тимазин, продигиозан);

tard W.T.et a!., 1 969;

Nagaraj U., 1 979].

- десенсибилизирующую терапию: витами­ Механическая травма - основная ны и ферментные препараты по общим принципам. причина ятрогенной перфорации стенки полого органа, главным образом пря­ Ограниченный перитонит в стадии инфиль­ мой кишки, ректосигмоидальной зоны.

трации также подлежит консервативному Мы имеем 4 подобных наблюдения.

лечению, которое в 38 % случаев приводит к Во всех случаях перфорация прямой прекращению воспалительного процесса.

кишки проникала в брюшную полость, Оперативное лечение некротического энте­ роколита показано в стадии разлитого пер- локализовалась по передней стенке в форативного перитонита, при остром ин­ зоне переходной складки брюшины и фаркте кишечника, при неэффективности сопровождалась разлитым гемораги консервативной терапии, предперфорации в чески-гнойным каловым перитонитом.

течение 6-12 ч и нарастании интенсивности Резкое ухудшение состояния ребенка, клинико-рентгенологических симптомов;

сопровождающееся симптомами пери - при абсцедировании инфильтрата брюш­ тонеального шока, обычно наступает ной полости.

сразу после проведения манипуляции;

очень быстро развивается типичная кли­ Чаще применяется трансректальный ника разлитого перитонита.

доступ. При разлитом перитоните опера­ ция выбора - резекция некротизирован- Операцией выбора при перфорации ного отдела кишки с выведением двой­ прямой кишки является ушивание пер­ ной кишечной стомы. После одномо­ форационного отверстия с наложением ментного промывания растворами анти­ сигмостомы. Санация брюшной полости септиков и антибиотиков брюшную по­ проводится по общим правилам.

Патология толстой кишки Неперфоративный, или септический на переднюю брюшную стенку, чаще в перитонит развивается при внутри­ зоне воспаления пупочных сосудов.

утробном или постнатальном инфициро­ Рентгенологически отмечается гидро­ вании. На его долю, по данным клиники, перитонеум, парез кишечника, причем приходится 16 % всех случаев перитони­ кишечные стенки не утолщены. Выяв­ тов у новорожденных. ляется утолщение передней брюшной стенки, инфильтрат выделяется как за­ При внутриутробном инфицировании темнение, оттесняющее кишечные пет­ чаще гематогенным и лимфогенным пу­ ли.

тем возникает тяжелый септический Лечебная тактика при неперфоратив процесс (с серозно-гнойным перитони­ ном перитоните складывается вначале том, плевритом, перикардитом и менин­ из консервативной антибактериальной и гитом), вызванный как грамположи инфузионной терапии в надежде на ку­ тельной, так и грамотрицательной фло­ пирование первичного очага и начинаю­ рой.

щегося перитонита. При отсутствии В постнатальном периоде перитонит эффекта в течение 6-12 ч и нарастании возникает при контактном переходе клинино-рентгенологических симптомов гнойной инфекции с пупочных сосудов выполняют оперативное вмешательство.

или забрюшинного пространства [Воро Применяют одномоментное промыва­ хобов Л.А., 1956;

Гращенко М.Д., 1962;

ние брюшной полости растворами анти­ Долецкий С.Я., 1965].

септиков и антибиотиков с обязатель­ Неперфоративный постнатальный пе­ ным дренированием очага гнойной ритонит примерно в 50 % наблюдений инфекции.

носит ограниченный характер.

Н.С.Токаренко (1981) предложил про­ У новорожденных при внутриутроб­ ведение лапароцентеза с катетериза­ ном инфицировании симптомы перито­ цией брюшной полости и фракционным нита проявляются в первые сутки жизни промыванием растворами антибиоти­ тяжелым токсикозом, рвотой желчью, ков.

вздутием и болезненностью живота, за­ При ограниченном перитоните на ста­ держкой выхода кала. Брюшная стенка дии абсцедирования показаны абсцес утолщена, напряжена, лоснится, появ­ сотомия и дренирование полости аб­ ляется гиперемия.

сцесса.

Рентгенологически выявляется значи­ Лечение перитонита у новорожден­ тельный гидроперитонеум, затемняю­ ных, особенно разлитого, представляет щий брюшную полость и создающий значительные трудности, летальность впечатление нечеткости контуров ки­ остается высокой, поэтому основные шечных петель. Затемнение верхнего силы должны быть направлены на про­ этажа брюшной полости обусловлено филактику перитонита.

гепатоспленомегалией.

Клиническая картина постнатального перитонита развивается исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Посте­ • Хилоперитонеум пенно ухудшается состояние и нарастает токсикоз, появляются симптомы пареза Выделение хилезной жидкости в желудочно-кишечного тракта, нарастает брюшную полость - редкое малоизучен­ напряжение мышц брюшной стенки и ное заболевание.

выявляется отечность, которая распро­ Многие вопросы этой проблемы осве­ страняется и на наружные половые ор­ щены в одной из первых работ R.Tapper, ганы. При ограниченном перитоните ин­ J.Vasco (1967). Авторы анализируют фильтрат брюшной полости переходит 140 опубликованных наблюдений, в том Абдоминальная хирургия у детей числе насающихся детей. Более 55 % гом определяются величиной, распро­ наблюдений затемнений у детей отно­ страненностью опухоли и быстротой ко­ сится к детям первых месяцев жизни и личества накопления содержимого в грудным. брюшной полости. При запущенных Причиной накопления хилезной жид­ формах заболевания наблюдается ане­ кости в брюшной полости могут быть: 1) мия, гипопротеинемия. Декомпенсация пороки развития лимфатических прото­ наступает довольно редко. Иногда хило­ нов (врожденные стенозы с последую­ перитонеум обнаруживается врачами слу­ щим разрывом, врожденные свищи, чайно.

кистозные перерождения протонов и Так, в одном из наблюдений хилезная т.д. Почти у /з причина скопления хи­ жидкость была выявлена только при лезной жидности в брюшной полости грыжесечении, выполненном по месту была не выявлена;

2) опухоли забрю- жительства. Ретроспективно обратили шинного пространства и брюшной стен­ внимание на увеличенный живот.

ки, вызывающие сдавление лимфатиче­ При перкуссии живота выявляется ских протонов и их разрывы (наиболее укорочение звука и перемещение жид­ часто вызывает лимфорею лимфангио- кости при изменении положения тела.

ма);

3) травма занрытая и открытая, в При поколачивании выявляется дрожа­ том числе операционная и реанима­ ние. Диагноз становится несомненным, ционная;

4) воспалительные процессы, если при пункции брюшной полости сра­ приводящие н эрозии стенок лимфати­ зу под давлением выделяется большое ческих сосудов.

количество характерной опалесцирую Хилоперитонеум встречается чаще щей жидкости, напоминающей разбав­ всего в грудном возрасте и, по-видимо­ ленное молоко;

при исследовании в ней му, обусловлен пороком развития лим­ определяется большое количество ней­ фатической системы брюшной полости, трального жира (в пределах 6 %) и бел­ второе по частоте место занимают опу­ ка (до 5-6 %).

холевые процессы. Нередко хилоперито­ При обзорной рентгенограмме можно неум сочетается с хилотораксом.

отметить лишь наличие жидкости в сво­ Клинически хилоперитонеум прояв­ бодной брюшной полости.

ляется постепенным равномерным уве­ Лимфография - достаточно сложное личением живота, иногда до очень исследование у детей, ее следует при­ больших размеров. При этом мышцы менять для выявления локализации брюшной стенки перерастягиваются и экстравазата при решении вопроса об живот как бы распластывается, стано­ операции. Лимфографию проводят в вится „лягушачьим". Состояние ребенка рентгенооперационной путем введения ухудшается постепенно, он плохо по­ сверхжидкого масляного препарата в правляется, становится менее активным, периферические лимфатические сосу­ капризничает. При осмотре обращает на ды. Предварительно при пункции брюш­ себя внимание увеличенный живот и ной полости аспирируют по возможно­ выраженная венозная сеть передней сти мансимум хилезной жидкости.

брюшной стенни. Лимфангиома брюш­ С нашей точки зрения, более инфор­ ной стенки определяется в виде тесто- мативным исследованием следует при­ ватой мягкой опухоли, из которой при знать лапароскопию с предварительной длительном прижатии удается выдавить аспирацией жидкости и введением воз­ жидкость в другие отделы, накопление духа в брюшную полость. Чтобы обна­ происходит очень быстро. Тяжесть со­ ружить место поражения лимфатиче­ стояния, нарушение дыхания, гемодина­ ских сосудов, можно предварительно мики и пассажа по кишечнину во мно­ (за 2-3 ч) ребенка накормить молочны Патология толстой кишки ми и жировыми смесями, что значи­ • Заболевания сальника тельно усилит лимфорею.

Лечение начинают с консервативных Кисты сальника - скопление сероз­ методов. Переводят больного на парен­ ной жидкости между его листнами-ча теральное питание в течение 1 /г- ще всего возникают в результате заку­ нед и более. Через рот можно давать порки лимфатических путей. Кисты тон только воду. Накопление жидкости кон­ костенны, имеют дольчатое строение, тролируют периодическими пункциями разную величину, иногда достигают гро­ брюшной полости. Обычно перевод на мадных размеров. Содержимое парентеральное питание быстро приво­ серозная бледно-желтая жидкость.

дит н запустеванию лимфатических про­ Кисты с грубой плотной стенной и токов, мелкие эрозированные сосуды несерозным содержимым в основном начинают рубцеваться и лимфорея имеют опухолевое происхождение (дер пренращается. Из препаратов для энте моидная киста).

рального кормления применяют тригли Кисты сальника встречаются у детей цериды (жировая эмульсия), поступаю­ не очень редко, но описываются в виде щие из кишечника в кровь, минуя лим­ отдельных наблюдений [Девайнин Е.В., фатическую систему;

при этом можно Полежаева О.Н., 1972;

Маценко П.А., комбинировать энтеральное питание с ЦрусовВ.А., 1973;

КасаевА.А., 1974;

парентеральным.

Седренок С.Г., Дмитранова Л.Г., 1979, и Хирургическое вмешательство при хи- ДР-].

лоперитонеуме должно применяться Клинические проявления зависят от только в тех случаях, когда есть надеж­ величины кисты. Большие кисты могут да найти и устранить дефект развития вызывать неприятные или даже боле­ лимфатических сосудов, удалить лим- вые ощущения, дисфагию, частичную фангиому или прошить участки, по­ кишечную непроходимость, но нередко дозрительные на лимфорею. Прямым протекают без жалоб, и тогда первый показанием к операции считают опу­ симптом - постепенное равномерное холи, вызывающие сдавление и разру­ увеличение окружности живота. При шение лимфатических протоков, они перкуссии определяется тупость и симп­ встречаются как казуистика. том дрожания, впервые отмеченные Такие паллиативные операции, как от­ С.Д.Терновским и описанные А.А.Бери ведение хилезной жидкости с помощью ладсним (1959): при поколачивании сальника, вшитого в забрюшинное про­ пальцем по брюшной стенке (нан для странство, не всегда приносят успех. определения зыбления свободной жид­ Однано если при операции не удается кости) выявляются затухающие нолеБа обнаружить дефект в лимфатической ния, распространяющиеся как по гори­ системе, то можно выполнить такую зонтали, тан и по вертикали с одинако­ операцию. Могут быть проведены и вой силой. Этот симптом особенно хо­ другие виды шунтирования с использо­ рошо выявляется в положении больного ванием одностороннего вентиля Холте- стоя, тан как ниста провисает и при ра (применяющегося нейрохирургами простукивании колеблется за счет пере­ для дренирования гидроцефалии), с по­ мещения жидкости. Малые нисты вы­ мощью которого осуществляется сброс являются случайно на операции, но хилезной жидкости непосредственно из значительно чаще вызывают перекрут брюшной полости в венозную систему. сальника. В этих случаях дети посту­ Летальность, по данным J.Vasco, R.Tap- пают с резкими болями в животе и под­ per (1967), при консервативном и опера­ вергаются экстренной операции с пред­ тивном лечении достигает 25 %. положительным диагнозом: аппендицит.

Абдоминальная хирургия у детей Большинство операций производят по Обычно дети поступают на 2-3-и сут­ поводу осложнений кист: перемрут, на­ ки от начала заболевания, тан как боли гноение, сращение с внутренними орга­ усиливаются постепенно по мере разви­ нами и их сдавление, кровоизлияние в тия нарушений кровообращения в саль­ кисту и, наконец (при больших кистах), нике. Может быть и острое начало с ин­ разрывы. В таких случаях клинические тенсивно нарастающими болями по проявления зависят от осложнения и средней линии живота, затем боль ста­ имеют острое течение. При больших новится постоянной, разлитой. Рвота и кистах уже при обзорной рентгеногра­ тошнота наблюдаются довольно часто.

фии и в боковой проекции выявляется В начале заболевания живот не вздут, смещение кишечных петель кзади и в мягкий, резко болезненный и напряжен­ сторону от средней линии, особенно хо­ ный в проекции перекрута, чаще на рошо это видно при контрастировании уровне пупка справа. В этой же области кишечника бариевой взвесью.

иногда можно определить некоторое При выявлении кисты операция пока­ выбухание и пропальпировать резко бо­ зана в любом возрасте. Производят сре­ лезненное плотное подвижное опухоле­ динную лапаротомию и резецируют видное образование. Иногда выявляется сальник вместе с кистой. Нередко киста напряжение мышц и положительный имеет тонкую ножку и после перевязки симптом Щеткина, может быть измене­ и пересечения легко может быть удале­ на конфигурация живота. Затем присое­ на. При необходимости разделения диняются общие явления: повышение спаек проводят тщательный гемостаз. температруы тела, нарастающая инток­ После удаления громадных кист, сразу сикация и энсикоз, адинамия.

после операции, следует положить ком­ Лечение только оперативное - резек­ прессионную повязку на живот. В про­ ция пораженного отдела сальника в тивном случае резное изменение внут пределах здоровых тканей. Обычно рибрюшного давления после удаления участок заворота выглядит как опухоле­ кисты может сказаться на гемодинами­ видное образование синюшно-багрового ке и дыхании.

цвета, отечное, инфильтрированное. В брюшной полости, как правило, гемор­ Заворот сальника сопровождается рагический выпот. Если операция начата нарушением кровотока соответствую­ из аппендикулярного доступа вслед­ щего участка с развитием асептического ствие ошибочного диагноза, то лучше воспаления и деструктивного процесса.

эту рану ушить и сделать срединную ла­ Описаны лишь отдельные наблюдения паротомию, которая даст возможность [Акжигитов Г.Н., Копии И.Л., 1979;

Сед с меньшей травмой провести резекцию реноеС.П, Дмитранова Л.Г., 1979, и сальника. При инфицировании брюшной др.]. Редкость заболевания у детей полости целесообразно поставить мик­ объясняют малым поперечником саль­ роирригатор на 2-3 дня для введения ника, малой выраженностью жировых антибиотиков.

включений или их полным отсутствием.

Предрасполагают к завороту кисты и Оментит - изолированный воспали­ опухоли сальника, его большая величи­ тельный процесс в большом сальнике.

на, спайки с образованием другой точки В зависимости от причин возникнове­ фиксации, воспалительные процессы. ния различают первичный и вторичный оментит. Первичный оментит встречает­ В генезе клинических проявлений ся крайне редко, описывается как ка­ играет роль не только сам заворот, но и зуистика и является результатом гема­ некроз сальника, и вовлечение в воспа­ тогенного заноса инфекции. Вторичный лительный процесс брюшинного покро­ развивается при контактном или гема ва.

Патология толстой кишки тогенном заносе инфекции, нередко при ультразвуковое сканирование и томо­ внедрении инородных тел (лигатура, графия, к подобным исследованиям нити или кусочек марли). У детей омен- следует прибегать в неясных случаях.

тит наблюдается чаще всего после опе­ Лечение может быть консервативным ративных вмешательств по поводу дес­ и оперативным - все зависит от стадии труктивного аппендицита, особенно, процесса. При инфильтрате (без призна­ если приходится резецировать сальник ков интоксикации и генерализации про­ из-за вовлечения его в воспалительный цесса) возможно консервативное лече­ процесс [Белоблоцкий ВТ. и др., 1 978].

ние: усиление антибактериальной тера­ Чаще это бывает у детей дошколь­ пии (смена антибиотиков, подключение ного и школьного возраста, когда саль­ препаратов, влияющих на анаэробную ник достигает размеров, позволяющих флору);

местно назначают рассасываю­ ему участвовать в ограничительном щие процедуры (тепло, УВЧ);

возобнов­ процессе при воспалении в брюшной ляют инфузии. Строго следят за флорой полости. Дефекты, допускаемые во кишечнина, при дисбактериозе прово­ время обработки сальника, способ­ дят соответствующую терапию. Консер­ ствуют развитию в нем воспаления. Сре­ вативное лечение, особенно начатое в ди этих дефектов - оставление под ли­ ранние сроки, более чем у /з больных гатурой массивной культи резецирован­ может оназаться успешным. При отсут­ ного сальника или проведение резекции ствии эффекта в течение 2-3 дней или не в пределах здоровых тканей.

ухудшении состояния с нарастанием та­ Вторичный оментит обычно прояв­ ких симптомов, как боль, рвота, увели­ ляется через 1 1/2-2 нед после ап- чение инфильтрата, или появлением пе пендэктомии, когда, казалось бы, насту­ ритонеальных симптомов следует при­ пает выздоровление и ребенка выписы­ бегать к оперативному вмешательству.

вают домой, иногда он вновь поступает Операция должна сопровождаться через несколько дней после выписки. инфузионной защитой, желательна пре­ Состояние ребенка ухудшается, появ­ доперационная подготовка. Релапарото ляются боли в животе, нарастают при­ мию выполняют в зоне инфильтрата, но знаки интоксикации, повышается тем­ разрез должен быть значительно шире, пература тела. Уже в ранние сроки чем предыдущий, с тем чтобы вскрыть удается определить напряжение мышц свободную брюшную полость ниже или брюшной стенки и резную болезнен­ выше инфильтрата, затем осторожно со ность на ограниченном участие или бо­ стороны брюшины его осмотреть, огра­ лезненное опухолевидное образование, ничить салфетками и после этого попы­ обычно неподвижное или малоподвиж­ таться его выделить. Если это удается, ное, чаще в среднем отделе живота. то производят резекцию сальника в Отмечается гиперлейкоцитоз, увеличе­ пределах здоровой части, пересекая и ние СОЭ, сдвиг формулы крови влево. перевязывая его небольшими прядями, оставляя по возможности небольшие Оментит может проходить различные культи. Вмешательство заканчивают фазы воспаления от инфильтрата до введением в брюшную полость раство­ абсцедирования, вовлекая в процесс не ров антибиотиков, можно с оставле­ только сальник, но и прилежащие орга­ нием микроирригатора для послеопера­ ны с развитием вторичного перитонита.

ционной санации. Иногда приходится Клиническое течение во многом опреде­ рыхло подводить на 3-5 дней тампон к ляется зоной воспаления. Посевы из ложу резецированного сальника, осо­ гнойников чаще дают рост кишечной бенно если остаются инфицированные флоры, не исключена и анаэробная ин­ участки сальника при вовлечении в фекция. В диагностике может помочь Абдоминальная хирургии у детей воспалительный процесс стенки обо­ Заболевание начинается остро и носит дочной кишки. характер токсино-инфекции. Повышает­ При абсцедировании инфильтрата и ся температура тела, появляются голов­ невозможности его удаления из-за об- ная боль, мышечные и суставные боли.

щирного воспаления после отграничения Одновременно дети жалуются на боли в свободной брюшной полости гнойник правой подвздошной области;

может вскрывают и дренируют. Тампоны под­ быть рвота, тошнота, нередко жидкий водят для отграничения зоны воспале­ кал. Почти у /4 больных определяется ния, дренажную трубку ставят в центр скарлатиноподобная сыпь на симмет­ гнойника. В целях предупреждения ин­ ричных участках груди, живота, в пахо­ фицирования свободной брюшной по­ вых снладнах. Сыпь держится около су­ лости гнойную рану надо изолировать ток, исчезновение ее, как правило, со­ от ушитой брюшной раны. Если пред­ впадает с некоторым улучшением со­ полагается обширный воспалительный стояния, обычно через неделю - полто­ процесс с абсцедированием, то разрез ры наступает мнимое благополучие, за­ следует делать над абсцессом, вскрыть тем более чем у половины больных его и хорошо дренировать без ревизии появляются абдоминальные симптомы.

свободной брюшной полости. В после­ В этот период они поступают с типичной операционном периоде продолжают картиной острого аппендицита: локаль­ массивную антибактериальную терапию ная боль и напряжение мышц в правой с учетом флоры, инфузии жидкостей с подвздошной области.- В анализе крови целью детоксинации, санацию очага. можно отметить лишь увеличение числа лейкоцитов со сдвигом формулы крови влево.

• Абдоминальная Бактериологическое подтверждение форма псевдотуберкулеза заболевания возможно путем посева на специальные среды материала из черве­ Псевдотуберкулез - острое инфек­ образного отростка, лимфатических уз­ ционное заболевание, вызываемое lerse лов, выпота, но результат можно полу­ nia pseudotuberculosis.

чить не ранее чем через 4-5 нед.

Существуют эндемические регионы Использование плотной среды Г.Л.Се­ страны (Приморский нрай). Возможны рова (1968) с отсевом на скошенный спорадические случаи.

агар и среды И.И.Любарева (1958) дает Иерсиния может быть причиной вос­ возможность получить предваритель­ паления в червеобразном отростке, ный результат уже на 2-3-и сутки.

стенке кишки (терминальный илеит, Для определения антител в сыворотке тифлит), мезентериальных лимфатиче­ крови может быть проведена реакция ских узлах и даже поджелудочной же­ агглютинации (РА) с антигенами нульту лезе (редко). Наблюдаются все формы ры псевдотубернулезного микроба 5 се воспаления - от катарального до гной­ ротипов. Положительной реакцией счи­ ного. По данным Ф.Ф.Антоненко (1979), талась 1:200 по методике Mollaret в 56,6 % наблюдений при абдоминаль­ (1962).

ной форме иерсиниоза развиваются та­ Показания к оперативному вмеша­ кие осложнения, как перфорация и тельству ставят при начальных призна­ эмпиема червеобразного отростка, пе­ ках деструктивного процесса в органе:

ритонит, гнойный лимфаденит, спаеч­ пассивное напряжение мышц брюшной ный процесс, паралитичесная непрохо­ стенки, резная болезненность при поно димость, острая водянка желчного лачивании, появление симптома Щет пузыря.

кина.

Патология толстой кишки По данным Ф.Ф.Антоненно (1979), ство введением микроирригатора и среди 34 детей с иерсиниозом черве­ вливанием раствора антибиотиков в образного отростна у 23 было простое брюшную полость. Учитывая высокую воспаление отростка, у 8 - флегмоноз- чувствительность возбудителя к лево ное, у 2 - гангренозное и у 1 - эмпиема мицетину, тетрациклину и стрептомици­ отростка.

ну, целесообразно их вводить в ранние При поражении стенки кишки отме­ сроки, как внутримышечно, так и ин чались все признаки воспаления: отеч­ траабдоминально.

ность, ригидность, синюшность, места­ Абсцедирующие лимфоузлы лучше ми с кровоизлияниями, иногда фибри­ удалить, проведя тщательный гемостаз, нозные наложения.

затем к ложу рыхло подвести тампон, При иерсиниозном лимфадените вставить минроирригатор. В послеопера­ илеоцекальной области узлы, как прави­ ционном периоде применяют антибио­ ло, плотные, сочные на разрезе, напоми­ тики, гормоны, физиотерапевтическое нают пчелиные соты, нередко сливают­ лечение. При выраженной интокси­ ся в единый конгломерат и напоминают кации обязательно проводят инфузион опухоль, возможно абсцедирование от­ ную терапию. Обычно состояние боль­ дельных лимфатических узлов. ных улучшается и через 2-3 нед Обязательно проводят аппендэкто- лечение постепенно отменяют.

мию, при мезадените берут узел на ис­ Средняя длительность пребывания в следование, заканчивают вмешатель­ стационаре составляет 20 сут.

ГЛАВА Ж Патология поджелудочной железы • Пороки развития Считают, что „кольцевидная" под­ Доступ у новорожденных - правосто­ желудочная железа (annular pancreas) ронний парамедианныи или верхний по­ встречается в 3 % всех аномалий пище­ перечный, у детей старшего возраста варительного транта [Боровой Е.М., верхнесрединный. Двенадцатиперстная 1971;

Баиров Г.А., 1978;

DantoG., Buco- кишка при сдавлении обычно расшире­ vinzky, 1971];

по нашии данным, реже - на, ткань железы в виде полоски шири­ менее чем в 0,5 % наблюдений. Форми­ ной 0,5-1 см и более охватывает кишку.

руется уназанный порок на 4-6-й не­ У детей старшего возраста отмечается деле внутриутробной жизни и обу­ значительное расширение кишки, гипер­ словлен нарушением слияния вентраль­ трофия стенки. Для ревизии области ной и дорсальной закладок органа, препятствия и решения вопроса о спо­ возможно, нарушением обратного раз­ собе восстановления пассажа необходи­ вития его вентральной закладки. ма мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

По данным Г.А.Баирова, можно выде­ У новорожденных чаще накладывают лить несколько форм кольцевидной позадиободочный изоперистальти поджелудочной железы.

ческий дуоденоеюноанастомоз;

у детей Чаще всего кольцо головки поджелу­ более старшего возраста - дуодено дочной железы охватывает нисходящий дуоденоанастомоз или гастродуодено отдел двенадцатиперстной кишии и пол­ анастомоз (рис. 67).

ностью или частично перекрывает ее просвет. В некоторых случаях кольцо не Рассечение кольца поджелудочной бывает сомкнутым, а прерывается сое­ железы сопряжено с опасностью по­ динительнотканными тяжами, суживаю­ вреждения дополнительных панкреати­ щими дуоденальный просвет. ческих протоков и массивного крово­ течения.

Клинически этот порок развития Аберрантная поджелудочная желе­ протекает как врожденная дуоденаль­ за. Гетеротопическая ткань железы ная непроходимость, частичная или пол­ чаще всего наблюдается в стенке раз­ ная, в зависимости от формы порока.

личных отделов желудочно-кишечного Чаще всего проявляется в период ново­ тракта (на протяжении тощей кишки и в рожденное™. У детей старшего возрас­ дивертикуле Меккеля).

та кольцевидная поджелудочная желе­ за проявляется как хроническая дуоде­ Добавочная pancreas представляет со­ нальная непроходимость. бой дольчатое уплотнение овальной, округлой или неправильной формы, Диагноз можно лишь заподозрить диаметром 2-3 см. Располагается при частичной непроходимости. Под­ обычно в противобрыжеечном нрае то­ тверждение получают при эндоскопи­ щей кишки. При морфологическом ис­ ческом исследовании: просвет двенад­ следовании выявляются железистые цатиперстной кишки резко сужен, сли­ элементы, выводные протоки, реже зистая оболочка гиперемирована, иног­ островки Лангерганса. В некоторых да определяются эрозии.

случаях определяется связь протоков Лечение оперативное.

Патология поджелудочной железы аберрантной железы с поверхностью Псевдокисты имеют плотную фиб­ слизистой оболочки желудочно-кишеч­ розную капсулу без эпителиальной ного тракта.

выстилки, могут быть заполнены секре­ Аберрантная поджелудочная железа том поджелудочной железы. Истинная может служить причиной острых воспа­ киста имеет эпителиальную выстилку.

лительных процессов в брюшной поло­ Существенно выяснить, сообщается сти, кровотечений и тонкокишечной ин­ киста с протоками или полностью от вагинации. Источником кровотечения них отшнурована. Возможно возникно­ является изъязвленная слизистая обо­ вение полости кисты на значительном лочка тощей кишки или дивертикула удалении от железы.

Меккеля в результате воздействия панк­ Псевдокиста возникает при повреж­ реатических соков. Кровотечение может дении паренхимы железы. В результате быть массивным и служить показанием травмы или воспалительного процесса к неотложному оперативному вмеша­ происходит ферментативный аутолиз тельству, так же как и тоннокишечная железистой ткани, возникает грануля­ инвагинация. При обнаружении гетеро ционный вал, ограничивающий зону топированной ткани поджелудочной воспаления, который замещается фиб­ железы показана клиновидная резекция розной тканью с последующим форми­ стенки кишки вместе с железой и по­ рованием кисты. У детей врожденные следующим поперечным ушиванием кисты (исключая иистофиброз поджелу­ кишки двухрядным швом, при локали­ дочной железы) встречаются редко.

зации ткани железы в дивертикуле Как правило, псевдокисты обусловле­ Меккеля.

ны очень типичной травмой: прямой удар в эпигастральную область, нередко рулем при падении ребенка с велосипе­ • Кисты да. Почти закономерно после выражен­ ных болезненных ощущений наступает Кисты поджелудочной железы у де­ светлый промежуток в течение несколь­ тей встречаются очень редко, описаны ких недель или даже месяцев. Затем у отдельные наблюдения. Только за мно­ ребенка развивается абдоминальный гие годы некоторым авторам удалось синдром: болевые ощущения постепен­ провести анализ историй болезни не­ но нарастают, появляется тошнота, иног­ скольких больных [Баиров Г.А., 1978;

да рвота, ухудшается аппетит, живот Harkangi et al.,1981].

начинает увеличиваться за счет форми­ Наиболее приемлема следующая клас­ рования кисты или накопления асцити сификация.

ческой жидкости. В большинстве Кисты поджелудочной железы: случаев через брюшную стенку удается пальпировать располагающееся в верх­ А. Ложные нем этаже живота кистозное образова­ 1. Воспалительного генеза: а) острые, ние в виде гладкостенной опухоли, без­ 6)хронические болезненное, упругое, плотноэласти 2. Посттравматические ческое.

3. Паразитарные По данным D.G.Conney и соавт.

4. Новообразования (1975), боли в животе наблюдаются у Б. Истинные 68 % больных, рвота - у 52 %, образова­ 1. Врожденные: а) простые, 6) поликис ние удается определить у 64 %. Уровень тоз, в) дермоидные, г) фиброзно-кис амилазы крови повышается у 80 % па­ тозные циентов. В моче уровень амилазы повы­ 2. Приобретенные: а) ретенционные, б) паразитарные, в) опухолевые шается реже.

Абдоминальная хирургия у детей Патология поджелудочной железы Подъем уровня амилазы чаще бывает при острых псевдокистах, возникающих на фоне стихающих воспалительных явлений.

Клиническое течение заболевания ста­ новится более ярким при возникнове­ нии осложнений: нагноения или острой кишечной непроходимости, прорыва кисты в кишку. В отличие от взрослых у детей кровотечение из кист поджелу­ дочной железы практически не встре­ чается.

Врожденные кисты в детском возрас­ те клинически проявляются лишь по достижении больших размеров, когда сдавливают прилежащие органы или определяются пальпаторно.

Ультразвуковое сканирование являет­ ся скрининг-тестом, по которому можно судить о наличии объемного образова­ ния в области поджелудочной железы и его анатомо-топографических взаимо­ отношениях с такими прилежащими ор­ ганами, как почка, селезенка. С по­ Рис. 68. Эхограмма. Киста поджелу­ мощью УЗ-сканирования определяют дочной железы.

величину поджелудочной железы, причем чаще всего обнаруживается ги­ пертрофия паренхимы с расширением ние поперечной ободочной кишки кпе­ протока [O'Neill I.A.,1982] (рис. 68).

реди, вправо и выше, особенно ее селе­ Рентгенодиагностика основана на зеночного изгиба.

выявлении объемного образования, о Урографическое исследование имеет котором можно судить по смещению значение для выяснения топики обра­ желудка кпереди, кверху кнутри или зования;

иногда его выполняют в со­ кнаружи, поперечная ободочная кишка четании с диагностическим пневмо смещается книзу. Подобные изменения перитонеумом.

хорошо выявляются при исследовании О наличии кист поджелудочной же­ желудочно-кишечного тракта с барие­ лезы и их расположении можно судить вой взвесью: обнаруживается деформа­ по селективной ангиографии, радиоизо­ ция желудка, при кисте в области голов­ топному исследованию поджелудочной ки железы двенадцатиперстная кишка железы, при котором на высоте накоп­ смещается кнаружи, увеличивается ее ления РФП можно судить о состоянии разворот. При расположении кисты в паренхимы органа. Однако эти методы области тела и хвоста железы характер­ из-за сложности выполнения и пока еще ны ирригограммы: выявляется оттесне малой информативности не получили широкого распространения.

Наибольшую диагностическую цен­ Рис. 67. Операция при кольцевидной ность имеет ретроградная холангио поджелудочной железе.

паннреатография, позволяющая не толь­ а - дуоденодуодвностомия;

б - дуоде ноеюностомия. ко определить состояние желчных путей Абдоминальная хирургии у детей кают к концу 3-й недели. Обычно свищи и вирсунгова протока, но и выявить закрываются в течение 1-2 мес;

воз­ внутренние свищи, установить объем можны рецидивы.

поражения. По срокам заболевания, Дренирование показано при неболь­ тяжести состояния больного, остроте ших кистах, сообщающихся с брюшной клинических проявлений и уровню ами­ полостью, а также при рецидивах.

лазы судят о стадии воспалительного Главным условием выполнения опера­ процесса, различая острую и хрони­ ции является хорошо сформированная ческую форму заболевания.

плотная капсула. Предварительно Дифференцировать неосложненные вскрывают петлю тощей кишки, пересе­ кисты поджелудочной железы прихо­ кают и анастомозируют с кистой, вос­ дится с опухолями и кистами селезенки, других органов брюшной полости и за- станавливая проходимость кишечника по Ру. Анастомоз кисты с изолирован­ брюшинного пространства. Указанные ной кишкой лучше выполнять бок в бок выше специальные методы исследова­ двухрядным швом.

ния достаточно быстро позволяют уточ­ нить диагноз. Если киста не сообщается с протока­ ми поджелудочной железы, легко Лечение. В острой стадии заболева­ выделяется, ее можно удалить или ния, когда имеются признаки вовлече­ вылущить, но обязательно к ложу сле­ ния в патологический процесс железы, дует подвести тампон или дренажную а кистозное образование четко не трубку. На 8-10-й день удаляют тампон, выявляется, показано консервативное а затем при отсутствии отделяемого и лечение. При сформировавшихся кистах трубку. Дренаж и тампон лучше выво­ показано хирургическое лечение. Выбор дить через сальник в поясничную об­ операции во многом определяется ласть, сзади нисходящего отдела тол­ сформированностью капсулы, локализа­ стой кишки. По данным G.A.Conpland цией кисты и наличием внутреннего (1970), у 8 из 14 детей наружное дре­ свища. Срочность операции зависит от нирование привело к выздоровлению, у клинических проявлений.

2 из них был наложен внутренний дре­ Оперативное вмешательство заклю­ наж, у одного произведена резекция чается в марсупиализации или иссече­ поджелудочной железы, 3 детей нии кисты с резекцией паренхимы же­ излечены консервативно (с примене­ лезы и, наконец, в наложении внутрен­ нием лучевой терапии у 2 больных).

него дренажа.

При больших, плохо сформированных кистах с рыхлой капсулой, признаками • Острый панкреатит воспаления или нагноения, следует про­ водить марсупиализцию с частичным У детей острый панкреатит встре­ иссечением оболочек и их подшива­ чается редко и описывается в виде от­ нием к брюшной стенке. Края остав­ дельных наблюдений. В последние го­ шейся нисты подшивают к брюшине ды появились публикации, основанные вместе с апоневрозом. В полость на более значительном материале [Баи вводят толстую дренажную трубку, ровГ.А., 1978].

лучше двухпросветную, для промыва­ Выделяют три группы причин острого ния антисептическими и прижигающи­ панкреатита: механические, нейрогумо ми растворами.

ральные, токсико-аллергические.

Некоторые хирурги предлагают вво­ К первой группе следует отнести дуо дить в нисту, помимо трубки, 2-3 тампо­ денально-паннреатический рефлюкс, на до дна полости. Тампоны подтяги­ внутрипротоковую гипертензию, травму, вают начиная с 8-10-го дня и извле­ в том числе операционную, спазм, ди Патология поджелудочной железы скинезию двенадцатиперстной нишни. ляцию. Нарастает кислородное голода­ Но второй группе относятся все стрес­ ние тканей. Нарушается водно-электро­ совые ситуации и нейрогуморальные литный и кислотно-основной баланс, влияния. В третью группу включаются причем чем меньше ребенон, тем инфекционные заболевания (корь, паро­ быстрее наступают подобные измене­ тит, дизентерия), протекающие на фоне ния.

конституционной аллергии [Зернов Н.Г., С современных позиций наиболее 1973].

удачной является клинико-морфологи Основным механизмом развития пан­ ческая классификация острого панкреа­ креатита считается аутолиз тканей под­ тита В.С.Савельева, В. М. Буя нова, желудочной железы в результате Ю.В.Огнева (1983).

выброса в кровь большого количества неактивированного трипсина. Местные I. Клинико-анатомические формы 1. Отечный панкреатит (абортивный пан изменения в паренхиме железы обычно креонекроз) начинаются с повышения сосудистой 2. Жировой панкреонекроз проницаемости и нарастания отека. Это 3. Геморрагический панкреоненроз приводит к нарушению оттока секрета в II. Распространенность двенадцатиперстную кишку и еще боль­ 1. Лональный, субтотальный, тотальный шему повышению концентрации фер­ ментов, появляются кровоизлияния. В III. Течение интерстициальное пространство выде­ 1. Абортивное, прогрессирующее ляется фосфолипаза, что значительно IV. Периоды болезни усиливает жировой некроз.

1. Период гемодинамичесних нарушений В самопериваривании поджелудочной и паннреатогенного шока железы придают значение и другим 2. Период функциональной недостато­ чности паренхиматозных органов протеолитическим ферментам: эластазе, 3. Период дегенеративных гнойных которая разрушает стенки кровеносных осложнений сосудов, способствует возникновению кровоизлияний, протеазам лейкоцитов.

Большое значение в развитии неспе­ Отечная форма патобиохимичесни цифических общих симптомов имеют характеризуется постепенным возраста­ изменения в наллинреин-кининовой сис­ нием активности ферментов поджелу­ теме поджелудочной железы. Актива­ дочной железы и наллинреин-кининовой ция калликреина, возникающая под воз­ системы в течение недели, затем насту­ действием трипсина, нарушает состоя­ пает их нормализация. При жировом ние свертывающей и противосвертыва- паннреоненрозе высокая активность ющей системы, усиливает парез прека- всех ферментов отмечается уже в пер­ пилляров и повышает проницаемость вые сутки. Затем наблюдается динами­ сосудов [Савельев B.C., Буянов В.М., ка волнообразного снижения активности Огнев Ю.В., 1983].

в продолжение двух недель. Особен­ Возникают волемические расстрой­ ностью является низкая активность ли­ ства, связанные с потерей воды, элек­ пазы в перитонеальном выпоте, хотя в тролитов и белна (в первую очередь лимфе активность липазы и трипсина альбумина) в интерстициальное про­ значительно выше.

странство и просвет паретичной кишки.

Отличительной особенностью гемор­ Затем наступает падение объема цирку­ рагического паннреонекроза является лирующей плазмы, сгущение крови, ги­ относительно низкая активность фер­ перкоагуляция, агрегация эритроцитов, ментов (трипсина и липазы) в лимфе и что значительно ухудшает микроцирку­ высокая - в перитонеальном выпоте.

1 8 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургии у детей Подобные изменения объясняют раз­ пает адинамия. Температура тела повы­ личной локализацией панкреонекроза.

шается до высоких цифр. Ножные пок­ При отечной форме некроз имеет очаго­ ровы становятся бледными с цианоти вый характер, при жировой - разви­ ческим оттенком, черты лица вается в органной и лимфатической сис­ заостряются. Пульс частый, слабого на­ теме без поражения межуточной ткани, полнения. Нарастают явления пареза при геморрагической - основные некро­ кишечника и болевые ощущения, тические процессы происходят в интер- появляются симптомы раздражения стициальном пространстве, при этом брюшины, кожная гиперестезия, опре­ наступают глубоние морфологические и деляется активное напряжение мышц функциональные изменения железисто­ брюшной стенки. Нередко панкреонек го аппарата поджелудочной железы.

роз осложняется плевропневмонией, Клиническая картина в начальных плевральный выпот может носить ге­ стадиях заболевания независимо от моррагический характер. Частые воз­ формы панкреатита проявляется болью никновения подобных осложнений в животе, многократной рвотой дуоде­ связывают с рассеянной внутрисосуди нальным содержимым, вздутием живо­ стой коагуляцией, уменьшением ак­ та. При жировой и геморрагической тивных свойств сурфактанта и ограни­ форме панкреатита симптомы более чением подвижности диафрагмы.

выражены и заболевание протекает При очень тяжелом течении острого значительно острее. Боли вначале носят панкреатита возможны дегенеративные разлитой характер, затем локализуются осложнения: парапанкреатический ин­ в эпигастральной области, дети нередко фильтрат, забрюшинная флегмона, нек­ принимают вынужденное положение.

ротический оментит, абсцессы парен­ Боли иногда иррадиируют в лопатки, химы железы. У детей подобные носят опоясывающий характер. Много­ осложнения наблюдаются чрезвычайно кратная рвота с примесью желчи, редко, но значительно отягощают обильное слюнотечение, постоянная основное заболевание.

тошнота - также постоянные симптомы Определяется значительный лейкоци­ заболевания. Ребенок отказывается от тоз, резко нарастает концентрация ами­ еды и питья, так как каждый глоток лазы в крови и моче. Иногда бывает не­ вызывает повторную рвоту. Температу­ соответствие между тяжестью процесса ра чаще субфебрильная, но может быть и содержанием амилазы. Резное паде­ и высокой, особенно в последующие ние активности амилазы в некоторых дни заболевания. Живот вздут, мягкий, случаях является неблагоприятным болезненный, особенно в эпигастраль­ признаком.

ной области, защитное напряжение По данным В.С.Савельева и соавт.

мышц брюшной стенки бывает лишь ак­ (1983), ферментограммы крови, прово­ тивным и выявляется при глубокой димые в динамике с третьих суток за­ пальпации эпигастрия. У детей более болевания, могут указывать на характер старшего возраста иногда можно опре­ процесса в поджелудочной железе.

делить симптом Нерте (болезненная ре­ Для отечного панкреатита характер­ зистентность поперечной полосы, распо­ ным является умеренное повышение ложенной выше пупка на 4-6 см).

активности амилазы и стойкое наруше­ Очень быстро развиваются эксикоз, ние разновесия систем трипсин - ингиби­ токсикоз, особенно если панкреатит но­ тор на фоне нестабильного повышения сит характер жирового или геморраги­ активности липазы. Синдром нарушения ческого некроза. При этом боли и рвота целостности панкреоцитов, характери­ настолько изнуряют ребенка, что насту­ зующихся появлением тканевых фер Патология поджелудочной железы ментов, при этой форме заболевания моррагический выпот и геморраги­ наблюдается эпизодически. ческая имбибиция сальника или забрю Ферментограмма при жировом панк- шинного пространства;

при этом могут реоненрозе отличается стабильно высо­ быть и явления стеатонекроза. На пора­ кой активностью амилазы, липазы, об­ жение поджелудочной железы указы­ щей эстеразной активностью кининооб- вает резкое повышение активности ами­ разующих ферментов (синдром панк- лазы в экссудате.

реостаза) и нарастанием активности элас­ При ангиографии сосудов поджелу­ тазы, аминотрансферазы (синдром на­ дочной железы во время острого панк­ рушения целостности панкреоцитов). реатита можно видеть оттеснение, удли­ Геморрагическая форма проявляется нение и выпрямление артерий, нечет­ на 3-й сутки высокой активностью всех кость, стертость и размытость их конту­ ферментов, в особенности трипсина, с ров, а иногда выход контрастного ве­ последующим резким снижением коли­ щества за их пределы. Определяется не­ чества активных ферментов до уровня, которая задержка контрастного вещест­ ниже нормального (синдром панкрео- ва в артериях и позднее наступление ве­ некроза) на фоне высокой активности нозной фазы.

тканевых ферментов (эластазы, амино­ Ангиографические признаки паннрео­ трансферазы), что указывает на наруше­ ненроза выражены резче: ослабление ние целостности панкреоцитов.

артериального рисунка вплоть до пол­ Для суждения о течении заболевания ной аваснуляризации зоны железы на и определения объема инфузионной те­ фоне усиленного артериального рисунка рапии необходимы постоянный кон­ соседних органов.

троль за содержанием общего белка, Лечение большинства детей с началь­ билирубина, мочевины и креатинина в ной формой острого панкреатита (отеч­ крови, исследования активности ами- ная форма) проводится в педиатри­ нотрансфераз и щелочной фосфатазы, ческих отделениях. Консервативная те­ НОС и концентрации электролитов в рапия, как правило, приводит к выздо­ крови и моче. ровлению, только наиболее тяжелоболь­ При неясной клинической картине или ных переводят в хирургические отделе­ с целью установления формы паннрео- ния, нередно диагноз распознается во некроза лапароскопическое исследова­ время оперативного вмешательства.

ние - наиболее информативный метод. Особенно важна в этих случаях после­ При отечной форме нет прямых лапа­ довательность лечебных мер, она за­ роскопических признаков, но, как пра­ висит от выявленной формы заболева­ вило, отмечаются: отен малого саль­ ния.

ника, умеренная гиперемия висцераль­ Лечебные мероприятия основываются ной брюшины верхних отделов брюш­ на следующих принципах: 1) для ной полости, увеличение желчного обеспечения покоя поджелудочной же­ пузыря, серозный выпот в умеренном лезы исключают энтеральное питание в количестве. Достоверный признан жи­ течение 3-4 дней, затем переводят на рового паннреоненроза - очаги жирово­ полуголодную диету (5-7дней), богатую го некроза в виде пятен - небольших углеводами;

2) детоксикация с воз­ округлых очажков (стеатонекроз) беле­ можным применением гемодилюции в совато-желтого цвета диаметром сочетании с форсированным диурезом;

0,1-0,5 см, расположенных в сальнике и 3) внутрисосудистая антиферментная на париетальной и висцеральной терапия (ингибиторы протеаз, плазма, брюшине. При геморрагическом панн- гемодез), перфузия брюшной полости, реонекрозе характерный признак - ге­ дренирование грудного протока;

4) Абдоминальная хирургии у детей нения ингибиторов протеаз, их лечение диссеминированного внутрисо включают в лечебный комплекс. При судистого свертывания (гепаринотера этом используют трасилол, контрикал, пия в сочетании с реополиглюкином);

5) тзалол, гордокс, пантриптин, инипрол и синдромная терапия по поводу пареза др. Ряд авторов считают, что дозы в желудочно-кишечного тракта, легочной, тяжелых случаях заболевания должны печеночно-почечной недостаточности, превышать расчетные в 1 1/г-2 раза, корригирующая и замещающая инфу вводить их лучше фракционно с интер­ зионная терапия;

6) антибактериальная валами в 3-4 ч [Савельев B.C. и др., и иммунная терапия;

7) хирургические 1983].

методы.

Н.Б.Ситковсний и соавт. (1977) реко­ При установлении диагноза острого мендуют детям трасилол вводить мед­ панкреатита назначают внутривенную инфузионную терапию, пунктируют пе- ленно в дозе 15 000-30 000 ЕД, затем повторно капельно в тех же дозах в ридуральное пространство для проведе­ мл 10% раствора глюкозы в течение ния продленной блокады чревных нер­ часа, через 8 ч все повторить, и так на вов. При этом конец микроирригатора должен находиться на уровне Th4-Th5 протяжении 3-5 сут. Трасилол инактиви рует калликреин и в меньшей степени (контроль клинически и рентгенологи­ трипсин. Ионтрикал в отличие от траси чески с контрастным раствором, лола оказывает инантивирующее дей­ введенным в ирригатор).

ствие на более широкий круг фермен­ Подобные меры в значительной сте­ тов (трипсин, химотрипсин, плазмин, пени снимают болевой синдром, спо­ калликреин). Разовая доза для детей собствуют нормализации перистальтики 5000-10 000 ЕД (суточная - до 40 желудочно-кишечного транта и купиро­ ЕД), вводить внутривенно медленно в ванию воспалительного процесса в под­ течение 3-4 ч.

желудочной железе.

Общий объем жидкости при проведе­ Синтетические ингибиторы (1 % ра­ нии инфузионной терапии должен соот­ створ амбена, 5 % раствор аминонапро ветствовать суммарному количеству, новой кислоты) рекомендуют включать необходимому для коррекции гемокон- в комплекс, используя при этом их по­ центрации, дезинтоксикации, обеспече­ ловинные дозировки. Более эффектив­ ния физиологической потребности, вос­ ным, по данным В.С.Савельева и соавт.

полнения экстраренальных патологичес­ (1983), считается внутриартериальная ких потерь. регионарная инфузионная терапия.

Обычную инфузионную терапию, нап­ Среди инфузионных растворов должны присутствовать: 1) низкомоле- равленную на улучшение минроцирну ляции, нупирование внутрисосудистого нулярные плазмозаменители (гемодез, свертывания, проводят по общеприня­ реополиглюкин из расчета 10- тым канонам.

мг/нг/сут);

2) белковые препараты (10 % раствор альбумина, плазма 1-2 В арсенале консервативной терапии г/сут);

3) 10% раствор глюкозы в коли­ может быть использована локальная честве, соответствующем разнице меж­ внутрижелудочная гипотермия путем ду необходимым объемом жидности и диализа желудка в течение 1 1/г-2 ч объемом белковых препаратов и плаз- охлажденной жидкостью. За весь сеанс мозаменителей. К раствору глюкозы до­ расходуется от 6 до 12 л воды.

бавляют инсулин, препараты калия, К хирургическому лечению прибегают кальция.

при отсутствии эффекта от консерватив­ Несмотря на разные, прямо противо­ ной терапии, когда назревает деструк­ положные, мнения в отношении приме­ тивная форма заболевания или ногда Патология поджелудочной железы диагноз панкреатита установлен во • Хронический панкреатит время лапаротомии.

Хронический панкреатит как нозоло­ Общепринято обналывание железы из гическая форма в педиатрии признан 4-5 точек 50-700 мл 0,25 % раствора очень давно, однако хирургическое новокаина с трасилолом (или контрика лечение у детей проводится чрезвычай­ лом) и антибиотиками. В сальниковую но редко и описывается в виде казуис­ сумку вводят тонкую полиэтиленовую тических наблюдений.

трубку для введения антибиотиков и Хронический панкреатит наиболее трасилола. Практика рассечения кап­ часто является следствием острого сулы с подведением дренажа и тампо­ панкреатита или различных инфекцион­ нов подвергается критике, так как при ных и септических заболеваний (скарла­ этом увеличивается возможность инфи­ тина, дифтерия, паротит, гепатит, вол­ цирования, а отек железы не снимается чанка, трахома). Играют роль и меха­ из-за дольчатости ее строения.

нические факторы: закупорка вирсунго Мы предпочитаем закрытое дрениро­ ва протока, врожденный стеноз, отек вание брюшной полости, а именно ма­ ампулы большого дуоденального со­ лого таза, с микроирригаторами в бо­ сочка или травма внутреннего панкреа­ ковых каналах. Это дает возможность проводить диализ, вымывать панкреа- тического свища, псевдокисты (Гудзен коЖ.П., 1980].

тогенный экссудат и способствует детонсикации. Хронизация интерстициального воспа­ При панкреонекрозе может быть так­ лительного процесса в поджелудочной же выполнена оментопанкреатопексия: железе развивается не ранее 2 мес от через отверстие в малом сальнике про­ начала острого воспалительного заболе­ водят прядь большого сальника и от­ вания.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.