WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 5 ] --

Отдавая должное роли рентгеноло­ гического исследования в диагностике Однако, как отмечают сами авторы, болезни Гиршпрунга, следует отметить метод может быть использован только некоторые трудности в трактовке рент­ у детей старше 2 лет.

генологической картины, особенно у Для оценки функционального состоя­ детей младшего возраста. Расширение ния дистальных отделов толстой нишни толстой кишки может быть минималь­ при мегаколон используют электромио­ ным и практически мало отличаться от графию толстой кишки, биопсию ее растянутой газом кишки. По данным стенки, рентоанальную манометрию, Т.Ehrenpreis (1957), типичная рентгено­ определение активности ацетилхолин логическая картина развивается между эстеразы в слизистой оболочке.

18 сутками и 3 1/г месяцами с момен­ Объективным методом дооперацион та рождения.

ной диагностики болезни Гиршпрунга У детей младшей возрастной группы является биопсия стенки толстой кишки, и больных с дистальными формами предложенная O.Swenson в 1955 г. Об­ аганглиоза рентгенологический метод наружение нервных ганглиев в подсли позволяет поставить правильный диаг­ зистом и мышечном слоях терминаль­ ноз только в 75 % случаев. Кроме того, ного отдела прямой кишки свидетель­ необходимо подчеркнуть, что данные ствует против болезни Гиршпрунга. Сле­ рентгенологического исследования и дует учесть, что при поверхностной Патология толстой нишки аспирационной биопсии (с помощью сфинктер представляет собой утолщен­ всасывающего аппарата) не всегда ную порцию стенки прямой кишки.

можно обнаружить ганглионарные клет­ Растяжение стенки прямой кишки слу­ ки, а при полнослойной биопсии велик жит причиной релаксации внутреннего и риск послеоперационных осложнений. наружного сфинктеров (ректоанальный H.Maier и соавт. (1978) указывают на рефлекс).

высокую диагностическую ценность од­ Релаксация внутреннего сфинктера номоментной двойной аспирационной реакция на возрастание ректального биопсии (ДАБ), выполняемой с по­ давления.

мощью аппаратов, специально скон­ У детей релаксацию анального канала струированных для новорожденных, регистрируют с помощью манометрии.

грудных и старших детей [Noblett H.R., Этот феномен, присущий анальному 1969;

Willital G.H., 1970;

Nixon H.H., внутреннему сфинктеру, назвали ректо 1971]. Как считают авторы, преимуще­ анальным тормозным рефлексом. Сох­ ство заключается во взятии первой био­ ранность этого рефлекса, по данным псии из проксимальной части анального O.Swenson (1967), H.H.Nixon (1967), сви­ канала и второй-из прямой кишки: это детельствует против болезни Гиршпрун­ обеспечивает большую вероятность га. Ректоанальная манометрия у детей диагностики коротких и суперкоротких впервые была применена M.M.Shuster и сегментов. Установлено, что аспираци- соавт. (1963), H.H.Nixon (1964). Некото­ онную биопсию следует брать у детей рые авторы отмечают большие трудно­ до одного года на высоте 20-25 мм;

сти при проведении исследования у но­ 3-5 лет - 25-30 мм;

старше 5 лет - ворожденных [Aaronson J.et al., 1972].

30-40 мм от слизистокожной линии.

P.Mennier (1978) отметил 7,8% оши­ Глубина взятия материала около 3 мм.

бок на все 229 исследований, но в нео Рекомендуют выполнять чаще по­ натальной группе ошибки составили уже верхностные биопсии и не делать глубо­ 26 %. Измерения проводили с помощью кие и пункционные биопсии, особенно у открытых катетеров с перфузией 0,9 % новорожденных. Несмотря на тщатель­ раствора хлорида натрия с потоком ность выполнения биопсии, авторы на­ 0,24 мл/мин, растягивали ампулу балло­ блюдали серьезные осложнения (перфо­ ном, постепенно нагнетая раствор и уве­ рацию кишки и кровотечение). личивая его объем от 5 до 70 мл. Авто­ Технические трудности при выполне­ ры выявили, что достоверность диагно­ нии рентальной биопсии по методу за возрастает с возрастом.

Свенсона побудили к разработке раз­ Давление сфинктера может быть за­ личных модификаций. R.B.Hiatt (1958) регистрировано с помощью баллонных предложил биопсию из заднего доступа катетеров различных конструкций (кате­ к прямой кишке (технически труден), теры, заполняемые жидкостью и перфу M.Bodian (1960) выступил сторонником зируемые;

анальные баллончики, за­ подслизистой биопсии. полняемые воздухом и водой). Перед Болезнь Гиршпрунга диагностируют исследованием очищают кишку. Боль­ также с помощью ректоанальной шинство авторов считают, что нет необ­ манометрии. Удержание кала яв­ ходимости в проведении обезболива­ ляется результатом сопротивления, ния. После введения катетера в прямую создаваемого двумя группами мышц: кишку регистрируют ее ответ. Нормаль­ гладкими мышцами внутреннего сфинк­ ный - слагается из короткоживущих пи­ тера и поперечноисчерченными мышца­ ковых волн и следующего медленного и ми тазового дна и наружного анального однообразного снижения их до исход­ сфинктера. Внутренний анальный ного уровня. Медленное снижение дав Абдоминальная хирургия у детей ления необходимо для релаксации не­ степень сокращения, адаптационную произвольного сфинктера и отсутствует реакцию и ректальную податливость.

при болезни Гиршпрунга. Повышение Для характеристики функции аналь­ давления при болезни Гиршпрунга не ных сфиннтеров ориентировались на зависит от длины аганглионарного сег­ следующие параметры: регулярность мента;

среднее давление в аноректаль анорентальных флюнтуационных волн, ном канале бывает выше, чем в норме, высоту аноректального давления в по­ однано диагноз не может быть установ­ кое, релаксацию внутреннего сфинк­ лен только с помощью манометрии, так тера.

как возможны ложноположительные и Объективным методом диагностики ложноотрицательные результаты. Лож является также элентромиография ноположительный результат - отсутст­ (ЭМГ) прямой кишки. Электрофизио вие ректоанального тормозного рефлек­ логичесная основа данного метода са у детей без аганглиоза - может быть состоит в том, что гладкая мускулату­ объяснен незрелостью ганглионарных ра желудочно-кишечного тракта мо­ клеток [Bughaiglis O.G.et al., 1972] у де­ жет отводить два вида электрической тей до 5 лет.

активности: 1) медленные ритмиче­ Однако A.M.Holschnaider (1976) пока­ ские потенциалы мышечной стенки, зал, что после 12-дневного возраста определяющие тенденцию гладкой му­ реитотормозной рефлекс выявляется у скулатуры к спонтанной деполяризации.

100% нормальных новорожденных.

Эта базальная активность соответствует Следовательно, ложноположительный мембранному потенциалу, или тонусу результат, указывающий на болезнь гладкой мускулатуры;

2) пиковые потен­ Гиршпрунга, не может быть объяснен циалы, вызывающие перистальтические незрелостью ганглиев.

сокращения.

Другая причина ошибок состоит в Аганглионарная мышечная стенна том, что некоторые дети имеют ненор­ кишки при болезни Гиршпрунга орга­ мальный высокий порог удержания низованной перистальтики не прояв­ раствора в прямой кишке (более 70 мл).

ляет, поскольку отсутствуют пиковые Многие ошибки P.Mennier и соавт.

потенциалы нейромышечной коорди­ (1978) связывают с техническими по­ нации.

грешностями измерений.

Перед исследованием прямую киш­ По данным M.M.Schuster (1963), ку очищают клизмой для адекватного A.F.Scharli (1971), диагноз болезни контакта электрода со слизистой обо­ Гиршпрунга можно установить по сле­ лочной. В обезболивании нет надоб­ дующим манометрическим признакам:

ности.

Применяют различные электроды, 1. По степени сокращения (mass contract­ фиксация которых на слизистой обо­ ions) лочке достигается или за счет приса­ 2. По ошибочной рефлекторной релакса­ сывающего эффента, или по типу за­ ции внутреннего сфинктера в ответ на растя­ жима. I.FIoramoni и соавт. (1980) прово­ жение прямой кишки дили ЭМГ толстой нишни с помощью 3. По ошибочной реакции адаптации 4. По хаотическим пропульсивным волнам зонда, на котором были фиксированы в аганглионарном участке кольцевых электродов, позволяющих 5. По повышенному аноректальному дав­ исследовать все отделы прямой и сиг­ лению покоя.

мовидной кишки.

A.M.Holachneider и соавт. (1980) па­ При болезни Гиршпрунга аганглиоз раметрами ректальной функции счи­ распознается по отсутствию высокоча­ тают периоды пропульсивных волн, стотных потенциалов. Иррегулярные Патология толстой кишки медленные волны на миограмме аган- дополнительных дооперационных мето­ глионарного сегмента указывают на ба­ дов диагностики болезни Гиршпрунга и зисную тоническую активность гладкой определения нижней границы планируе­ мускулатуры с такой же частотой мед­ мой резекции пораженного сегмента ленных волн, как и у здоровых.

толстой кишки.

Даже при подтвержденном другими Комплексное обследование ребенка с методами диагнозе болезни Гиршпрунга хроническими запорами включало (для ЭМГ позволяет достоверно определить диагностики болезни Гиршпрунга) кон­ границы аганглионарного сегмента.

трастное исследование толстой кишки в Доказано, что нервные волокна собст­ прямой, боковой, а при необходимости венной пластинки и мышечного слон и косой проекциях;

манометрию ано слизистой оболочки кишки при болезни ректальной области;

для уточнения дис Гиршпрунга накапливают ацетилхолин- тальной границы зоны, аганглиоза при­ эстеразу (АХЭ).

меняли ЭМГ прямой кишки на расстоя­ Повышение активности АХЭ в слизис­ нии 2, 5, 10 см от слизистоножной том и подслизистом слоях четко соот­ складки, на этих же участках выполняли ветствует зоне аганглиоза [Meier-Ruge биопсию слизистой оболочки для опре­ W. et al., 1972]. Эти данные основаны деления активности тканевой АХЭ, запи­ на результатах работ F.R.Whitehous сывали реограмму дистального отдела (1948), ноторый обратил внимание на толстой кишки. Необходимо заметить, то, что при болезни Гиршпрунга между что опубликовано лишь единственное продольными и циркулярными мышеч­ сообщение о применении реографии ными слоями обнаруживают безмиели- для оценки кровообращения стенки новые нервные стволы и отсутствие прямой кишки у взрослых [Новиков нервных клеток.

В.М., Иурахчишвили Ю.Р., 1976].

Для уточнения диагноза болезни Обследование ребенка с хроническим Гиршпрунга целесообразно комплекс­ запором проводилось в следующей пос­ ное и быстрое обследование прямой ледовательности: вначале выполняли кишки, которое включает электромано- ректальную манометрию по методу метрию сфинктера, ЭМГ, рентгеногра­ Ихре (1972). Для регистрации давления фическое исследование толстой кишки в аноректуме использовали латексные и аспирационную биопсию слизистого и баллончики, укрепленные на расстоянии подслизистого слоев. Применение этих 2 см друг от друга. Давление в аналь­ методов помогает ставить диагноз даже ном канале регистрировали с помощью у новорожденных.

датчиков на двухканальном приборе Однако А.И.Ленюшкин (1976) указы­ "Disa" (Дания). Затем после осмотра вает, что указанные исследования у слизистой оболочки прямой кишки этой группы детей малоинформативны, через ректоскоп вводили катетер-элек­ поскольку интрамуральный ганглионар- трод для регистрации реоколонограм ный аппарат у новорожденных еще не­ мы, к которой приступали спустя 10- достаточно зрелый как морфологиче­ мин после введения катетера-электрода.

ски, так и функционально. Это время необходимо для успокоения У детей старшего возраста диагности­ ребенка, нормализации показателей ческие трудности встречаются при ком­ пульса, АД, а также настройки аппарату­ пенсированных формах болезни с низко ры. Критерием контакта между пластин­ расположенным и очень коротким аган- чатыми свинцовыми электродами и глионарным сегментом, а также при вы­ слизистой оболочкой кишки считали соко расположенной зоне сужения. появление реографических волн по Мы исследовали информативность мере раздувания баллонов воздухом.

1 3 Ю.Ф. Исанов и др. Абдоминальная хирургия у детей Запись реонолонограммы осуществ­ слоя для определения активности ткане­ лялась на отечественном 4-канальном вой АХЭ.

реографе марки 4 РГ-1 конструкции При установленном диагнозе болезни ЭПМ АМН СССР. В качестве регистриру­ Гиршпрунга производили интраопера ющего прибора использовался полиграф ционную ЭМГ путем записи биопотен­ „Мингограф-34" фирмы "Elema-Shonan циалов в проксимальном отделе расши­ der" (Швеция).

ренной зоны и таким образом устанав­ Анализ реографических кривых про­ ливали границы функционально полно­ водился по разработанной в клинике ценной кишки, в пределах которой и методике [Неудахин Е.В., 1974;

Воло­ выполняли резекцию. Из проксимально­ дин Н.Д., 1980] (рис. 50).

го и дистального участков, а также из После извлечения катетера-электрода зоны аганглиоза удаленной кишки брали через укороченный тубус ректоскопа в материал для гистологического исследо­ заднюю стенку прямой кишки на рас­ вания. Активность АХЭ определяли в стоянии 10;

5 и 2 см от слизистокожной переходном и расширенном отделах.

складки перпендикулярно к стенке киш­ Таким образом, комплексное обсле­ ки вводили тонкие (диаметр - 0,1 мм, дование больных с хроническими запо­ длина - 0,5 см) игольчатые электроды. рами при неясной клинико-рентгеноло Через 5 мин на „Мингографе-34" запи­ гической картине помогает достоверно сывали ЭМГ в течение 3-5 мин (рис. установить или исключить болезнь 51). Гиршпрунга. Аноректальная маномет После удаления электродов в этих рия позволяет уточнить диагноз, однако местах биопсийными щипцами брали не дает возможности определить дис кусочки слизистого и подслизистого тальную границу зоны аганглиоза. ЭМГ Патология толстой кишки Рис. 51. Электромиограмма нормальной кишки и при болезни Гиршпрунга.

1 - норма;

2 - зона аганглиоза, равная 5 см;

3 - равная 2 см.

и определение активности АХЭ в слизи­ дано, поскольку новорожденные и дети стой оболочке прямой кишки служат грудного возраста тяжело переносят важным критерием определения грани­ травматичные хирургические вмеша­ цы дистальной резекции. Одним из па­ тельства, затруднено послеоперацион­ раметров функционально полноценной ное выхаживание [Duhamel В., 1967;

кишки в проксимальном отделе явля­ Swenson О., 1968].

ется нормальная амплитуда миоэлек- Откладывание операции на более поз­ тричесной активности.

дние сроки чревато тяжелыми вторич­ Реоректография может быть исполь­ ными изменениями - дисбактериозом, зована для оценки функционального дистрофией печени, нарушениями бел­ состояния кишки как в пре-, так и в пос­ кового электролитного обмена [Кущ леоперационном периоде. Н.Л., 1967;

Баиров Г.А., 1968;

Ленюш Лечение. Радикальное лечение болез­ кин А.И., 1976].

ни Гиршпрунга заключается в резекции Консервативное лечение позволяет суженной аганглионарной зоны и вто­ довести больного с минимумом ослож­ рично расширенного супрастенотическо- нений до возраста, когда риск ради­ го участка толстой кишки [Swenson О., кальной операции наименьший [Исаков 1948]. Сроки выполнения радикальной Ю.Ф. и др., 1980].

операции зависят от времени установле­ До сих пор нет единого мнения о це­ ния диагноза и стадии заболевания. Оп­ лесообразности колостомы.

тимальным сроком для выполнения ра­ К ней приходится прибегать в неот­ дикальной операции является возраст в ложных ситуациях: при осложнении, 1-1 1/г года. возникшем после сифонной клизмы (перфорация), острой форме заболева Сокращение этих сроков не оправ­ Абдоминальная хирургия у детей ния у новорожденных, обострении хрони­ Выбор способа операции обусловлен ческой декомпенсации, тяжелом состо­ локализацией аганглионарной зоны, ее янии ребенка, отсутствии необходимых протяженностью, соотношением диа­ условий (в частности опыта у хирурга). В метров анастомозируемых участков, из­ других случаях наложение колостомы менениями брыжейки и иногда возрас­ нежелательно из-за выключения вита- том ребенка.

минообразующей и регулирующей вод­ Наибольшее распространение получи­ но-солевой обмен функции толстой ли операции по Свенсону-Хиату-Иса кишки [Исаков Ю.Ф. и др., 1972].

кову, по Дюамелю-Баирову, по Соаве Ленюшкину. Судя по данным литерату­ Большое практическое значение ры, операция Rehbein'a также начинает имеет выбор уровня наложения калово­ приобретать сторонников.

го свища. O.Swenson (1960), F.Soave Операция по Свенсону-Хиату (1963) рекомендуют накладывать свищ Исакову. Положение больного на спи­ на левую половину или средний отдел не с несколько приподнятым тазовым толстой кишки;

I.Bowden и соавт.

отделом. Срединным разрезом (1957) - на подвздошную, А.Р.Шуринок и вскрывают брюшную полость. В рану соавт. (1963) - на слепую, Ю.Ф.Исаков (1965), Г.А.Баиров (1968), А.И.Ленюш- выводят сигмовидную кишку, опре­ деляют уровень резекции и мобилизуют кин (1976) - на восходящий отдел обо­ кишку путем пересечения брыжейки с дочной кишки. Последний вариант коло­ оставлением аркад первого порядка, ко­ стомы значительно облегчает манипуля­ торые составлены анастомозирующими ции для опорожнения толстой кишки, между собой ободочными артериями.

исключает необходимость удаления бо­ После инфильтрации переходной склад­ лее обширной части сигмовидной и обо­ ки 0,25 % раствором новокаина ее рас­ дочной кишки (если колостома наложе­ секают и мобилизуют прямую кишку.

на на левую половину ободочной киш­ Препаровку ведут как можно ближе к ки). У новорожденных при низкой ко­ кишечной стенке. При выделении роткой зоне аганглиоза целесообразно прямой кишки ее отсепаровывают сза­ накладывать свищ на восходящую киш­ ди до уровня внутреннего сфинктера, ку, при значительной протяженности зоны - на конец расширенного супра- спереди - до уровня расположения мо­ четочников и семявыносящих протонов.

стенотического участка [Rickham P.P., Следовательно, мобилизация идет в пе 1971].

реднезаднем косом направлении [Иса­ Выбор участка для колостомы обу­ ков Ю.Ф., 1965]. Этот прием позволяет словлен тем, что при последующей ра­ избежать травмы семявыносящих прото­ дикальной операции у больных с корот­ нов и семенных пузырьков, нарушения кой низкой аганглионарной зоной свищ иннервации мочевого пузыря. На месте не будет мешать мобилизации левой предполагаемой резекции накладывают половины толстой кишки. При длинной контрольные швы.

аганглионарной зоне, наоборот, отсутст­ Второй, промежностный, этап опера­ вие калового свища на восходящей ции начинают с постепенного растягива­ кишке дает возможность мобилизовать ния ануса. Эту манипуляцию произво­ и низвести кишку на нужную длину [До дят круговыми движениями пальцев во лецний С.Я. и др., 1976]. Кишечный избежание разрывов слизистой оболоч свищ накладывают по классической ме­ тодике „двустволки". Противоестествен­ ный задний проход препятствует посту­ плению кала в супрастенотический от­ Рис. 52. Операция по Свенсону дел и его задержке.

Хиату - Исакову (схема).

Патология толстой нишни Абдоминальная хирургия у детей ни прямой кишки. Затем вводят длин­ ный анастомоз, выполняемый с по­ ный корнцанг или геморроидальные мощью постоянных магнитов [Иса­ щипцы, захватывают стенну резецируе­ ков Ю.Ф., 1982]. Эта методика позво­ мой кишки и качательными движения­ ляет исключить второй (промежност ми постепенно выводят ее через задне­ ный) этап операции. Перед эвагинацией проходное отверстие. Вывернутую сли­ резецируемой кишки в ее просвет зистую оболочку обрабатывают раство­ вводят магнитное кольцо (размеры его ром сулемы. Переднюю стенку вывер­ подбирают в зависимости от возраста нутой прямой кишки рассекают в попе­ больного и диаметра анастомозируемой речном направлении на 2-3 г.м выше V//AUVM\, затеял эваглнуцуугсгг ttviuwy vi на анального отверстия. На этом уровне оба цилиндра надевают кольцевой маг­ выкраивают из нее три лоскута, обяза­ нит, проводя его до соприкосновения с тельно контролируя правильность поло­ первым (рис. 53). Через 6-8 дней меж­ жения брыжейки эвагинированной киш­ ду магнитами образуется анастомоз и ки. Затем накладывают первый ряд оба цилиндра эвагинированной кишки анастомоза: сшивают серозно-мышеч- вместе с магнитами отторгаются.

ный слой низведенного отрезка сигмо­ Операция по Дюамелю-Баирову.

видной кишки с мышечным слоем Положение больного на спине. В уретру прямой и, отступя 0,5 см от них, поэтап­ вводят катетер. Срединным или левым но пересекают стенки кишок и наклады­ трансректальным разрезом вскрывают вают второй ряд швов через все слои. брюшную полость. В рану выводят сиг­ Образованный анастомоз вправляют в мовидную кишку и определяют место полость малого таза. Со стороны брюш­ резекции, которое должно включать ной полости операция заканчивается пе- всю зону аганглиоза и участок протя­ ритонизацией низведенной кишки и женностью не менее 10-12 см выше ушиванием раны передней брюшной места сужения. Производят мобилиза­ стенки (рис. 52). цию (путем перевязки сосудов и пере­ сечения брыжейки) проксимальнее ре­ И недостаткам классической методи­ зецируемого отдела кишки для свобод­ ки относят опасность инфицирования ного низведения ее на промежность полости малого таза путем проникнове­ вместе с удаляемым участком. Затем в ния флоры через швы, а так же натяже­ параректальную клечатну вводят 15- ние свободнолежащего анастомоза мл 0,25 % раствора новокаина, слева от вследствие перистальтики, что может прямой кишки надсекают париетальную привести к частичной или полной его не­ брюшину и тупым путем образуют тон­ состоятельности [Ленюшкин А.И., 1976].

нель между прямой кишкой и крестцом Предупреждение указанных осложне­ до наружного сфинктера. В этот тоннель ний достигается ампутацией толстой с целью гемостаза временно вводят нишни после ее эвагинации на 10-15 см тампон. Прямую кишку непосредствен­ ниже ануса с оставлением обоих цилин­ но над переходной складной брюшины дров за анальным кольцом [Pellerin D., пересекают. Дистальную культю ушива­ 1962] и фиксацией их к промежности ют наглухо двумя рядами швов или ме­ редкими кетгутовыми швами. Через ханическим швом, проксимальный от­ дней выведенную кишку отсекают элек­ дел перевязывают и надевают резино­ троножом ближе к анальному отвер­ вый колпачок (палец от перчатки), кото­ стию. Между краями слизистой оболоч­ рый фиксируют прочной лигатурой.

ки накладывают редкие кетгутовые швы и вправляют анастомоз в брюшную по­ На втором этапе операции растягива­ лость. ют пальцами сфинктер прямой кишки, В нашей клинике разработан бесшов­ обрабатывают сулемой и спиртом сли Патология толстой кишни зистую оболочку. По нижней полуок­ ружности анального отверстия, отступя на 1 см от наружного нрая, рассекают стенку прямой кишки через все слои, избегая возможного повреждения сфинктера. Разрез соединяют с просве­ том ранее сформированного тоннеля.

Через образованную рану проводят в брюшную полость корнцанг, захваты­ вают культю мобилизованной сигмо­ видной кишки и осторожно низводят ее на промежность. Правильное положе­ ние брыжейки кишки и степень натяже­ ния ее контролирует ассистент со сто­ роны брюшной полости. Подлежащий удалению участок кишни резецируют на уровне анального отверстия. Заднюю полуокружность низведенной сигмовид­ ной кишки подшивают через все слои кетгутовыми швами по краю раны у анального отверстия. Переднюю по­ верхность редкими швами сшивают с задней стенкой прямой кишки через все слои. На образовавшуюся шпору накла­ дывают раздавливающий зажим Баиро ва или пережимают ее по краям мощными зажимами, дистальные концы которых должны соприкасаться.

Через отдельный прокол между коп­ чиком и анальным отверстием вводят в парарентальное пространство тонкий резиновый дренаж.

M.M.Ravich (1970) вместо наложения зажима Баирова сшивает стенки кишки механическим швом и иссекает ее из­ быток.

Одновременно хирурги, манипулиру­ ющие в брюшной полости, фиксируют несколькими швами культю прямой кишки к стенке низведенной сигмовид­ ной нишки. Париетальную брюшину тан же фиксируют к стенке низведенной кишки, создавая подобие переходной складки брюшины. Брюшную полость ушивают наглухо.

Рис. 53. Операция с применением магнитов (схема).

Абдоминальная хирургия у детей Зажимы и раздавливающий инстру­ корнцанг, которым захватывают стенку мент Баирова отпадают самостоятельно мобилизованной кишки, выворачивают через 7-10 дней после операции. К ее и низводят через анальное отверстие этому времени стенки кишки сраста­ на промежность. Ассистент при этом ются и образуется новая, несколько фиксирует серозно-мышечный цилиндр большая, чем в норме, ампула прямой за швы-держалки. Вывернутую слизи­ нишни (рис. 54).

стую оболочку обрабатывают раствором Операция по Соаве-Ленюшкину.

сулемы. В 3 см от места перехода сли­ Производят срединную лапаротомию. В зистой оболочки в ножу наружный ци­ рану выводят сигмовидную кишку. На­ линдр низведенной кишни отсекают.

мечают место резекции и соответствен­ Низведенную сигмовидную кишку под­ но мобилизуют кишку с учетом топогра­ тягивают до намеченного уровня. При фии сосудистых аркад, верхнюю рек­ этом тщательно контролируют положе­ тальную артерию сохраняют, тан как па­ ние брыжеечного края и степень натя­ раллельно ей проходят нервные стволы жения брыжейки. Отсеченный край нижнего надчревного и верхнего гемор­ вывернутой слизистой оболочки прямой роидального сплетения. После подго­ кишки несколькими кетгутовыми шва­ товки и мобилизации кишки в 5-6 см от ми фиксируют к серозной оболочке переходной складки брюшины по бес­ низведенной сигмовидной кишки. В сосудистой зоне поперечно осторожно просвет низведенной кишки вводят рассекают серозно-мышечный слой толстую трубку, на которой кишку пере­ кишки. Важно правильно войти в под вязывают марлевой салфеткой для на­ слизистый слой и не нарушить целости дежного гемостаза.

слизистой оболочки. Ориентиром слу­ Параллельно ассистенты подшивают в жит характерный темно-вишневый цвет брюшной полости край серозно-мышеч подслизистого слоя.

ного цилиндра к стенке низведенной Далее начинают осторожно отделять кишки и послойно ушивают наглухо серозно-мышечный слой от слизистой брюшную рану.

оболочки. По мере отделения ее на се­ Через 15-20 дней, когда происходит розно-мышечный слой накладывают срастание цилиндров, производят вто­ швы-держалки, которые облегчают пре- рой этап операции. С помощью диатер паровну. Демукозацию заканчивают в мокоагулятора по краю цилиндра сли­ 2-3 см от анального отверстия, чтобы зистой оболочки кишку отсекают. На не повредить сфинктер прямой кишни. края слизистой оболочки прямой и низ­ На вскрытой кишке начальный этап веденной кишки накладывают редкие демукозации облегчается. Для этого кетгутовые швы (рис. 55).

кишку после мобилизации пересекают Операция по Ребейну предпола­ полностью, а затем двумя пинцетами гает интраабдоминальную, но экстрапе осторожно отделяют слизистую оболо­ ритонеальную резекцию измененной чку от остальных слоев (подчернивается кишки и большей части прямой нишни.

необходимость очищения кишечника Глубоко проникать в полость малого перед операцией и тщательной санации таза и накладывать там шовный анасто­ его полости). моз помогает валик под ягодицами После окончания демукозации начи­ больного и приподнимание дна таза за нают промежностный этап операции. лигатуры, укрепляемые на специальном Растягивают сфинктер заднего прохода, обрабатывают слизистую оболочну пря­ мой кишки раствором сулемы. Через Рис. 54. Операция по Дюамелю (схе­ анальное отверстие вводят длинный ма).

Патология толстой нишни Абдоминальная хирургия у детей Патология толстой кишни ретракторе. Однако следует отметить, повторной радикальной операции. В что внутритазовое наложение шовного этой ситуации выигрышность метода анастомоза сопряжено с большими очевидна: при наличии рубцово-изме трудностями из-за узости малого таза у ненных тканей он дает возможность из­ детей младшего возраста. бежать стенозирования;

следует пред­ почесть его и при значительных измене­ Учитывая положительные и отрица­ ниях брыжейки.

тельные моменты разных методов, прежде всего необходимо иметь в виду, Операцию по Соаве-Ленюшкину что операция по Свенсону часто может целесообразно применять при значи­ быть выполнена при осложнениях, тельной разнице анастомозируемых возникающих при выполнении операции диаметров нишни и небольших измене­ по другим методам [Ленюшкин А.И., ниях брыжейки. Без наложения первич­ 1976], поэтому, приступая к радикаль­ ного внутритазового анастомоза до пе­ ной операции, необходимо в совер­ риода адаптации диаметров можно из­ шенстве владеть техникой операции по бежать развития таких осложнений, как методу Свенсона. несостоятельность и рубцовая стриктура соустья. Кроме того, при наличии приоб­ В каждом случае хирург при выборе ретенных свищей между прямой киш­ метода радикальной операции взвеши­ кой и мочевыводящими путями метод вает ряд моментов, таких как возраст Соаве-Ленюшкина дает возможность ребенка, анатомическая форма болезни полностью их ликвидировать.

Гиршпрунга, личный опыт и др. Кроме того, в некоторых ситуациях существуют Операцию по методу Дюамеля нельзя прямые показания и противопоказания применять при внутрибрюшном, а так­ к различным методикам операций.

же при надампулярном расположении Операция по Ребейну поназана аганглионарной зоны. Поскольку опре­ только при небольшой высоко располо­ деление нижней границы аганглионар­ женной внутрибрюшной аганглионарной ной зоны встречает ряд трудностей, зоне с хорошим сопоставлением диа­ существует опасность ушивания культи метров анастомозируемых участков в патологическом участке, что угрожает нишки. Метод противопоказан при ее несостоятельностью.

значительной разнице диаметров сши­ При анальной форме болезни Гирш­ ваемых кишечных петель и анальной прунга ни один из классических мето­ локализации зоны аганглиоза. В этих дов не гарантирует успех. В этих случаях даже после отсечения тазовой случаях рекомендуется пальцевое рас­ части прямой кишки затруднено нало­ тяжение сфинктеров (2-3 раза через жение анастомоза. Кроме того, в пе­ 10-14 дней), а при неуспехе этой мани­ реднем отделе остается значительная пуляции рассечение внутреннего сфинк­ часть аганглионарной зоны и это тера по задней поверхности - на проек­ обусловливает недостаточную ради­ ции 6 ч во избежание повреждения кальность вмешательства.

уретры.

Оперативный метод по Свенсо­ Подготовка н рассечению сфинктера ну наиболее показан при значительном осуществляется с помощью сифонных внутрибрюшном участке аганглиоза клизм.

(исключая анальный). Следует предпо­ Операцию выполняют в положении на честь этот метод при субтотальной фор­ спине с валиком под тазом и разверну­ ме аганглиоза и при необходимости тыми нижними конечностями. В пря­ мую кишку вводят ректальные зернала и марлевые салфетки или тампон, бло­ кирующие возможность поступления Рис. 55. Операция по Соаве (схема).

Абдоминальная хирургия у детей Рис. 56. Операция рассечения внутреннего сфинкте­ ра (схема).

Эти данные согласовываются с ре­ калового содержимого из вышележа­ зультатами, полученными T.Ehrenpreis щих отделов толстой кишки. Отступя на (1970), O.Swenson (1975), F. Soave 1-1 /г см от слизистоножной складки (1977). Высокий процент энуреза после на уровне морганиевых валинов, по зад­ операции по методу Соаве авторы ней поверхности производят попереч­ объясняют недостаточно точной техни­ ный разрез слизистой оболочки длиной кой интраабдоминальной мобилизации 1 /г см и отслаивают ее верх на протя­ и попыткой укоротить серозно-мышеч жении 3-5 см (с учетом возраста). За­ ный цилиндр, чреватой повреждением тем на этом уровне мышечную оболоч­ сакральных нервов.

ку прямой кишки иссекают в виде тре­ угольника. Края слизистой оболочки Следует подчеркнуть, что изучение сшивают узловыми кетгутовыми швами, результатов проводилось с помощью прямую кишку на сутки туго выполняют объективных методик, описанных ранее.

тампоном с вазелином или йодоформ- Выявлено, что участок аганглионарной ной эмульсией (рис. 56). зоны при операции по методу Ребейна A.M.Holschneider (1980) проанализи­ обусловливает продолжение запоров, а ровал ближайшие и отдаленные резуль­ аганглионарная серозно-мышечная ман­ таты радикальных операций по приве­ жетка при операции по методу Соаве денным выше классическим методам у возникновение энтероколита и недер­ 439 больных. У /з больных были запо­ жание кала;

причем после этой опера­ ры и недержание кала в ближайшем ции снижение и нерегулярность про послеоперационном периоде, у 25,4 % - пульсивных волн были более выражены.

энтероколит и у 9,9 % - энурез вскоре Высокая частота сохраняющихся тони­ после операции. По данным катамнеза ческих сокращений после операции по (до 24 лет), запор был у 9,4 %, энтеро­ методу Свенсона и Дюамеля вызвана колит - у 7,3 %, энурез - у 9,7 % боль­ травмой сакральных нервов при пре­ ных. паровке глубоких слоев прямой кишки.

Патология толстой кишки Основной причиной неудач и рециди­ Считаем, что для выбора способа ра­ ва запоров Schnauter (1976) считает дикальной операции имеет значение сохранность внутреннего сфиннтера, ко­ как протяженность зоны аганглиоза, тан торый обеспечивает спастическое состо­ и степень вторичного супрастенотиче яние прямой нишни.

ского расширения толстой кишки, ее Учитывая эти данные, в последнее функциональное состояние. Это отно­ время считают операцию по методу Ре- сится как и к болезни Гиршпрунга, так и бейна, дополненную рассечением внут­ к идиопатической мегаколон. Значи­ реннего сфинктера, наиболее радикаль­ тельное расширение кишки (10 боль­ ной и физиологичной. Встречаются ных) служит противопоказанием к опе­ сообщения о том, что при низкой зоне рации по Свенсону в связи с несоответ­ аганглиоза можно добиться хороших ствием диаметров кишки в области результатов одним лишь рассечением анастомоза. Кроме того, при длинной внутреннего сфиннтера. аганглионарной зоне операция по Соаве в некоторой степени сокращает объем Наша клиника до 1967 г. отдавала резекции, так как низведенная кишка, предпочтение методу Свенсона в моди­ даже значительно расширенная, пов­ фикации Пти-Хайятта-Исакова, и про­ торяет контур серозно-мышечного ци­ оперированы 130 больных. Мы пришли линдра, а в последующем, сокращаясь, к выводу, что трудности, связанные с принимает нормальные размеры.

наложением анастомоза на разные по диаметру концы кишок, возможность При надампулярной локализации повреждения сосудистых и нервных аганглиоза с умеренно выраженным сплетений таза и связанные с ними супрастенотическим расширением опе­ осложнения не позволяют считать эту рация по Свенсону вполне оправдана, операцию идеальной (в 6 % случаев не­ тем более что при гладком течении пос­ состоятельность анастомоза, в 6 % Руб­ леоперационный период протекает ко­ цовым стеноз и т.д.). В связи с этим мы роче, чем при операции по Соаве.

перешли к методике по Соаве.

Рассмотрим осложнения, встречаю­ щиеся во время операции, в ближай­ Мы располагаем опытом 75 опера­ шем послеоперационном периоде и в ций, выполненных по поводу болезни Гиршпрунга и идиопатической мегако- отдаленные сроки. В ходе операции основная опасность заключается в ране­ лон у детей в возрасте от 1 1/г до нии слизистой оболочки и повреждении лет.

волокон серозно-мышечного цилиндра.

Ректосигмоидальная форма болезни Первое осложнение мы наблюдали у Гиршпрунга оказалась наиболее частым больных, причем у 3 из них в послеопе­ видом поражения (56 больных). В этой рационном периоде развился гнойный группе следует выделить случаи с то­ процесс в цилиндре, благополучно за­ тальным поражением прямой кишки.

кончившийся после его дренирования.

Имеется определенная закономерность:

чем длиннее аганглионарная зона, тем Значительные трудности при выделе­ чаще она поражает прямую кишку (16 нии серозно-мышечного цилиндра воз­ больных). Зона умеренной протяжен­ никают, как правило, у детей старшего ности занимала либо только надампуля- возраста. Это, по-видимому, связано с рный отдел прямой кишки, оставляя Рубцовыми изменениями в подслизис непораженной ампулу, либо распро­ том слое вследствие постоянной трав странялась и на ампулу. матизации этого отдела каловыми камнями и зондом при сифонных клиз­ Ректальная форма аганглиоза наблю­ мах.

далась у 9 детей, сегментарная - у од­ ного ребенка. Одно из самых тяжелых осложнений Абдоминальная хирургии у детей ненроз низведенной кишки вследствие операции со ступенчатым отсечением нарушения кровоснабжения, обуслов­ кишки. Если мобилизация на первом ленного перекрутом кишки (2 больных) этапе была недостаточна, а низвести и и ущемлением брыжейки или тромбо­ отсечь на нужном уровне при втором зом сосудов (1 больной). В таких этапе чрезвычайно сложно, можно при­ случаях проводят релапаротомию и до­ бегнуть к наложению круговой лигатуры полнительную мобилизацию кишки, ее (тесемки) на область соприкосновения низведение в правильное положение и слизистой оболочки прямой кишки и дренирование полости малого таза. Сле­ низведенной с введением в просвет ре­ дует отметить, что перитонит, развиваю­ зиновой плотной трубки диаметром не щийся после операций на толстой киш­ менее 1-1 /г см. Описанные осложне­ ке, протекает на фоне обширной ране­ ния произошли в первые 2-3 года осво­ вой поверхности в брюшной полости, ения метода.

общего тяжелого течения послеопера­ Восстановительный период после ра­ ционного периода, массивной инфу- дикальной операции колеблется в зионной и антибактериальной терапии. В значительных пределах (от 2 мес до этих условиях диагностика начинающе­ лет). Этот период характеризуется вос­ гося пельвиоперитонита представляет становлением нормальной сократитель­ значительные трудности. Нетипичность ной способности толстой кишки, восста­ течения раннего послеоперационного новлением или приобретением заново периода, нарастание пареза кишечника нормального акта дефекации. Клиниче­ на фоне противопаретических меропри­ ски этот период может проявиться ятий позволяет заподозрить это грозное склонностью к запорам, учащенным осложнение. Осторожная эндоскопия стулом (до 4-5 раз в сутки), частичным толстой кишки, находящейся в брюш­ недержанием кала, отсутствием позы­ ной полости, помогает установить диаг­ вов на акт дефекации. Длительность ноз. этого периода и выраженность наруше­ ний зависит как от анатомического ва­ Рецидив клинических признаков бо­ рианта заболевания, тан и от формиро­ лезни может наступить при неполном вания до операции нормального акта удалении аганглионарной зоны и рубце­ дефекации. Имеет значение и психиче­ вании анастомоза. Есть сообщения о ское развитие больного, в силу возраста том, что при недостаточно низкой моби­ неспособного еще активно участвовать лизации слизистого цилиндра и оставле­ в воспитании этого сложного физиоло­ нии зоны аганглиоза в прямой кишке гического акта. У детей старшего воз­ возможен рецидив.

раста с хронической формой заболева­ Другая причина - рубцевание, причи­ ния этот период длится очень недолго, ной которого могут быть ускользание быстро восстанавливается фуннция ки­ высоко отсеченной низведенной кишки, шечника, дефект слизистой оболочки на уровне анастомоза после второго этапа опера­ Для профилактики стенозирования ции, некроз выведенной кишки. По при склонности к образованию грубого нашим данным, выраженное рубцева­ рубца рекомендуют бужирование паль­ ние анастомоза отмечено в 4 и тенден­ цем сначала ежедневно, затем раз в ция к рубцеванию - в 8 случаях. Все дня с обязательным контролем через больные были излечены бужированием. мес после окончания бужирования.

Профилактика рубцевания заключается Для нормализации сократительной в оставлении достаточно длинной куль­ способности кишки и „воспитания" акта ти выведенной кишки (не менее 7 см), дефенации применяли электростимуля­ тщательном выполнении второго этапа цию динамическими токами (аппарат Патология толстой нишни низкочастотной терапии - модель 717) ми, и кишку, подлежащую удалению, либо синусоидальными модулирован­ эвагинировали на промежность. Отсту­ ными токами (аппарат „Амплиимпульс пив на 3-4 см от анального отверстия, 3"), либо импульсным током с прямо­ циркулярно пересекали наружный ци­ угольной и экспоненциальной формой линдр (эвагинированная прямая кишка) импульсов (аппарат „Эндотон-1"). Про­ и накладывали на нее 4 держалки. Низ­ должительность процедуры 15-20 мин.

водимую кишку подтягивали до необхо­ Курс состоит из 15-25 процедур. Для димого уровня и отсекали на 2-3 см выработки нормального рефлекса на дистальнее наружного цилиндра. Затем акт дефекации одновременно с элек­ оба цилиндра проводили сквозь магнит­ тростимуляцией в одно и то же время ное кольцо (нити-держални при этом дня в течение 10 дней назначали очи­ облегчают проведение наружного ци­ стительные клизмы.

линдра) и продвигали кольцо в ампулу Техническая сложность выполнения прямой кишки, приводя его в соприко­ операции по Соаве, вероятность ослож­ сновение с проксимальным магнитным нений и интоксикации в ближайшем кольцом, находящимся в просвете низ­ послеоперационном периоде (обуслов­ веденной кишки. Взаимопритяжение ленными низведенной кишкой с недос­ магнитов обеспечивало сдавление пере­ таточным кровообращением), а также шейка инвагината. В просвет низведен­ выполняемый под наркозом второй ной кишки выше уровня сомкнутых ко­ этап операции снижают достоинство лец вставляли толстую газоотводную этого способа резекции толстой кишки.

трубку с боковыми отверстиями, в кото­ Таким образом, с 1981 г. мы практи­ рой 2-3 швами фиксировали внутрен­ куем резекцию толстой кишки с приме­ ний цилиндр. К последнему редкими нением постоянных магнитов [Иса­ швами подшивали культю прямой ниш­ ков Ю.Ф. и др., 1981]. Этому предшест­ ни. Операцию заканчивали перитониза вовала экспериментальная работа цией прямой кишки и послойным глу­ Н.А.Шарипова (1982), доказавшая, что хим ушиванием раны передней брюш­ применение постоянных магнитов упро­ ной стенки.

щает технику операции, снижает ее В послеоперационном периоде вели травматичность и формирует анасто­ наблюдение за состоянием выведенной моз, имеющий ряд существенных пре­ кишки и положением магнитных колец, имуществ, заживающий в условиях ми­ дренажной функцией газоотводной нимальной воспалительной реакции, по трубки.

типу первичного натяжения и в более Через несколько часов после опера­ ранние сроки.

ции выполняли обзорные рентгенограм­ Мы располагаем опытом резекции мы нижнего этажа брюшной полости в толстой кишки с применением постоян­ прямой и боковой проекциях, на ко­ ных магнитов у 15 детей в возрасте от торых обычно наблюдали диастаз в 2 1/г до 7 лет;

13 оперированы по по­ 1,5-2 см между кольцами. При после­ воду болезни Гиршпрунга и 2 по поводу дующем периодическом рентгенологи­ мегаректума и мегадолихосигмы. После ческом контроле наблюдали все боль­ срединной лапаротомии, мобилизации шее сближение колец, полное смыкание кишки, подлежащей резекции, подбира­ происходило, как правило, на 3-4-е ли магнитные кольца, соответствующие сутки после операции.

диаметру нормальной кишки. Одно из Культя инвагината после окончания колец вводили в просвет кишки и про­ операции и нормализации АД приобре­ двигали проксимальнее верхней грани­ тала багровый оттенок, отмечалось не­ цы резекции. Анус расширяли пальца­ большое подсачивание застойной крови Абдоминальная хирургия у детей из эвагинированной прямой нишни, ности анастомоза, вызванного большой связанное, по-видимому, с сохранением компрессией стенок кишки, у второго на неноторое время артериального при­ на почве некроза тканей, интерпониро­ тока при затрудненном венозном отго­ ванных между магнитными кольцами).

не. Кровотечение было необильным, не У обоих больных выполнены операция вызывало нарушений гемодинамики и по Свенсону и дренирование полости прекращалось к концу первых суток. В малого таза, наступило выздоровление.

последующем выведенная кишка под­ Сравнительно небольшой опыт резен вергалась сухому некрозу и превра­ ции толстой нишки с применением по­ щалась в мумификат черного цвета.

стоянных магнитов не дает права кате­ Дренажную функцию резиновой труб­ горично высказываться в пользу данной ки, находящейся в просвете низведен­ методики, однако преимущества ее оче­ ной нишки, поддерживали регулярным видны, особенно при выполнении низ­ промыванием. В первые 2-3 сут промы­ кой (до 3-5 см от ануса) резекции тол­ вали небольшими порциями раствора стой кишки.

фурацилина (50-70 мл) 3-4 раза в сут­ С болезнью Гиршпрунга по клиниче­ ни, затем один раз в сутки добивались ским симптомам очень сходны другие тщательного опорожнения, вводя дроб­ заболевания, сопровождающиеся хро­ но шприцем ЬКанэ 2-3 л раствора. На ническими запорами. К ним относятся:

7-8-е сутки во время промывания наблю­ „идиопатичесний меганолон", долихо дали подтекание промывной жидкости сигма и запоры „функционального" рядом с выведенной нультей, что сви­ происхождения.

детельствовало о ликвидации перешей­ ка инвагината и появлении сообщения Хронические запоры между формирующимся соустьем и магнитными кольцами. В это время „Идиопатичесний меганолон" - тер­ производили легкую транцию и враще­ мин, обозначающий расширение тол­ ние трубки, которую на 8-11-е сутки стой нишки. При сочетании расширения легко извлекали вместе с зафиксирован­ с удлинением какого-либо отдела тол­ ным на ней мумификатом. Вслед за стой кишни, чаще сигмоидальной, упо­ этим из прямой кишки удаляли паль­ требляют термин „мегадолихонолон" цем магнитные кольца.

(„мегадолихосигма"). Следует отметить, что у детей нередко отмечается только Стеноз анастомоза отмечен у двух удлинение кишки (долихоколон) без больных, он был вызван неправильным значительного расширения. Долихосиг подбором магнитных колец и недоста­ точным скелетированием анастомози- ма может не вызвать нарушений стула.

Так, К.А.Морозов и соавт. (1977) обна­ руемых концов кишки, что привело к ружили удлинение сигмовидной кишки раздавливанию между магнитами боль­ шого массива интерпонированных тна- у 2,3 % обследованных детей и отмети­ ли 4 варианта клинического течения: ла­ ней. После безуспешных попыток кон­ тентный (отсутствие жалоб, удлинение сервативной ликвидации сужения один кишки обнаружено случайно), коликопо ребенок повторно оперирован по мето­ добный (приступообразные боли в ле­ ду Дюамеля;

наступило выздоровление.

вой половине живота с иррадиацией в Второго больного лечили бужированием пупок или эпигастрии, вызванные пере­ и наблюдаем тенденцию к ликвидации гибом сигмовидной нишки), с хрониче­ стеноза.

скими запорами, хроническим колитом.

Двух больных реоперировали на 3-й У 25-40 % детей с хроническими запо­ сутни по поводу тазового перитонита (у рами и рецидивирующими болями в одного больного на почве несостоятель­ Патология толстой кишни животе выявлена долихосигма [Ленюш грудном вскармливании, запоров нет, кинА.И., 1976;

Кущ Н.Л. и др., 1978].

так как наловых масс немного и они без Итак, удлинение толстой кишки - это не особого труда проходят через удлинен­ всегда патология. Исследования ную сигмовидную кишку. При прикорме И.И.Ильина (1971) показали, что в нор­ количество кала увеличивается, боль­ ме возрастные изменения обусловлены шой объем каловых масс плотно вы­ более интенсивным ростом в длину у полняет дополнительные петли удлинен­ плодов тонкой кишки, а у детей - ной толстой кишки и вызывает резкие толстой кишки. Только в возрасте после перегибы, становящиеся механическим 20 лет обнаруживается слабо выражен­ препятствием для продвижения фека­ ная тенденция к относительно боль­ лий. Нередко запоры сопровождаются шому удлинению тонной кишки. Кли­ болями в животе, а иногда и рвотой.

нические проявления долихосигмы мо­ Диагностика долихосигмы основыва­ гут быть обусловлены (помимо удлине­ ется на данных контрастного исследова­ ния кишки) незрелостью интрамураль- ния толстой кишки, ЭМГ и регистрации ных ганглиев и другими причинами, давления в анорентальном канале.

первично обусловливающими хрони­ Дифференциальный диагноз долихо­ ческие запоры с последующими вна­ сигмы следует проводить с другими за­ чале функциональными, а затем и мор­ болеваниями, вызывающими хрониче­ фологическими изменениями в удли­ ские запоры.

ненном отделе толстой кишки.

Причиной вторичного расширения Для выбора лечения чрезвычайно прямой нишки может быть рубцовое важно выявить причину хронических за­ сужение анального отверстия после опе­ поров у ребенка, которые могут иметь ративных вмешательств по поводу ано­ функциональное происхождение (дис- малий развития прямой кишки. У неко­ кинетическое преобладание атонии или торых больных имеется врожденное су­ спазм, психогенные, условнорефлектор- жение анального отверстия, которое ные, эндокринные, обменные, алимен­ возникает в эмбриогенезе при непол­ тарные, обусловленные погрешностью в ном разрушении анальной перегородки.

диете или врожденной и приобретенной Хронические запоры алиментарного недостаточностью поджелудочной же­ происхождения обусловлены нерацио­ лезы), а также органические изменения, нальным питанием. Погрешности в пи­ различные виды свищевых форм атре- тании вознинают при злоупотреблении зий прямой кишки, врожденные суже­ продуктами, содержащими большое ко­ ния ануса, трещины и хронический вос­ личество белков (мясо, яйца, молоко).

палительный процесс в толстой кишке. Пища, богатая белком, приводит к обра­ По нлиническому течению хрониче- зованию плотных каловых масс. Если эти больные начинают употреблять про­ сние запоры разделяют на компенсиро­ дукты, богатые углеводами (фрукты, ванные (исчезают после подбора овощи), то запоры исчезают. Избыточ­ диеты), субкомпенсированные (само­ ный прием жиров приводит к образова­ стоятельный стул появляется только нию большого количества щелочнозе­ после назначения слабительных средств и обычных клизм) и декомпенсирован- мельных мыл, которые, будучи нерас­ творимыми, вызывают уплотнение нало­ ные (очищение нишечника достигается с вых масс.

помощью гипертонических или сифон­ ных клизм) [Ленюшкин А.И., 1976]. Пища, бедная клетчаткой, сухоядие Долихосигма. При этом пороке запо­ может быть причиной упорного хро­ ры чаще появляются после 1 года жиз­ нического запора.

ни, а иногда позже. Пока ребенок на Некоторые больные страдают запора 1 4 Ю.Ф. Исаков и др.

Абдоминальная хирургии у детей ми на почве врожденного кистофиброза инъекциях, внутрь (на ночь и утром), поджелудочной железы. Исследования седативную терапию (7 дней пиполь дуоденального содержимого показыва­ фен, седуксен, димедрол). На этом ют значительное уменьшение содержа­ фоне из рациона исключают пищу, ния панкреатических ферментов или их содержащую много клетчатки. Диета полное отсутствие. должна включать молоко и молочные Хронические запоры у детей могут продукты, яйца, нежное мясо, белый быть проявлением гипертонуса толстой хлеб, много соков.

кишки - дискинезии с преобладанием Физиотерапия - парафиновые аппли­ спазма. Спастическая форма дискине­ кации на переднюю брюшную стенку, зии толстой кишки при хронических за­ электрофорез с атропином, диатермия, порах встречается значительно чаще, УВЧ.

чем атоническая. Дети со спастической Водные процедуры - теплые ванны, формой хронического запора эмоцио­ теплый дождевой душ. Если эффект не нально неустойчивы, возбудимы. достигнут, то назначают слабительные О.Д.Китайгородская (1956) указывает, средства: картофельный сок, отвар ре­ что хронические запоры у детей старше­ веня, крушины, настой александрий­ го возраста могут быть следствием на­ ского листа, жостер, чернослив, раствор рушения акта дефекации как условно- сульфата магния.

рефлекторного процесса (сознательного При лечении спастических запоров от подавления позыва во время игр или очистительных клизм следует отказать­ при наличии трещин слизистой оболоч­ ся, к ним следует прибегать только при ки анального отверстия). симптомах калового завала.

Хронический запор нередко является При атоническом запоре, учитывая, спутником пилороспазма, болезни Дау­ что в основе запора лежит пониженная на, тяжелой степени рахита, микседемы. возбудимость ауэрбахова сплетения, те­ Запор в этих случаях обусловлен основ­ рапия должна быть направлена на по­ ным заболеванием и имеет атоническое вышение этой возбудимости. Назначают происхождение. пищу, содержащую большое количество клетчатки: овощи, фрукты, виноград, Дифференциальная диагностика бази­ хлеб с отрубями, гречневая, перловая и руется на тщательно собранном анамне­ пшеничная каши, салаты из капусты, зе, полном клиническом обследовании, шпината, свекла. Дают много углеводов:

пальцевом ректальном исследовании, сахарная вода, фруктовые и овощные данных колонофиброскопии, контраст­ соки, ноторые в комплексе с раститель­ ной рентгенографии.

ной клетчаткой делают каловые массы Лечение больных с хроническими за­ более мягкими в результате брожения и порами и долихосигмой всегда необхо­ набухания неперевариваемой клетчатки.

димо начинать с консервативных мер, Пища, ведущая к увеличению объема которые назначают повторными курса­ каловых масс, нормализует не только ми. Комплексное лечение включает:

перистальтику, но приводит и к исчезно­ лечебное питание, рациональное приме­ вению вторичного копростаза, трещин нение слабительных средств, витамино­ слизистой оболочки анального кольца.

терапию, физиотерапию, лечебную физ­ Обычно спустя 4 нед с начала диетоте­ культуру, санаторно-курортное лечение.

рапии стул нормализуется. Важное зна­ При явлениях интоксикации и кишеч­ чение имеет назначение курса (3 нед) ной непроходимости необходима госпи­ электростимуляции.

тализация.

Если питанием не удается отрегулиро­ При спастическом запоре назначают атропин в возрастной дозировке - в вать стул, необходимо назначение сла Патология толстой нишни бительных: отвара нрушины, настоя • Удвоение толстой кишки аленсандрийского листа, норня ревеня, жостера. Если эти средства не помога­ Удвоение толстой нишни по сравне­ ют, применяют вазелиновое масло, ко­ нию с дупликатурами другой локализа­ торое препятствует всасыванию воды, ции встречается сравнительно редко. В разжижает каловые массы, смазывает обзоре иностранной литературы пред­ стенку кишки, облегчая прохождение ставлено 70 наблюдений [Kraft R.O., кала. Касторовое масло не рекомен­ 1962], в отечественной - первые наб­ дуется, тан как оно резно усиливает пе­ людения опубликованы в 40-х годах ристальтику кишечника, вызывая при­ [Ткаченко И.О., 1938;

Габер Н.Н., 1940].

ступ болей в животе, а в дробных дозах Г.А.Баиров располагает 32 наблюдения­ может и усиливать запор. ми, собранными за 20 лет [Баиров Г.А., Островский Е.А., 1974].

Применение солевых слабительных Имеется значительное многообразие средств нецелесообразно, поскольку форм и видов удвоения толстой кишки.

лечебный эффент их незначителен и Изолированная форма клинически применение только слабительного без проявляется лишь при росте кишечной привлечения всего комплекса терапии, непроходимостью, иногда кровотече­ как правило, дает временный эффект.

нием. При пальпации по ходу толстой Следует отметить, что витамины нишни можно обнаружить онруглое или группы В в больших дозах стимулируют удлиненное гладкое подвижное образо­ моторику кишки.

вание. Оно может располагаться в Лечебную гимнастину назначают с малом тазу и определяться при 3-летнего возраста, обращая особое ректальном исследовании.

внимание на упражнения для повыше­ При сообщающейся форме удвоение ния тонуса мышц брюшного пресса и может открываться как в основную усиления перистальтики. Массаж живо­ трубку, тан и в мочеполовые органы.

та по ходу толстой кишки проводят Удвоение прямой кишки может откры­ ежедневно.

ваться самостоятельно наружу двумя При выраженном болевом синдроме или одним анальным отверстием, раз­ применяют электрофорез с 3 % раство­ деленным перегородкой. При сообще­ ром новокаина на переднюю брюшную нии удвоения с основной трубкой кли­ стенку (10-15 сеансов на курс лечения).

нические симптомы могут отсутство­ При запорах, обусловленных обмен­ вать, иногда обнаруживаются случайно ными нарушениями, лечение основного во время других оперативных вмеша­ заболевания приводит, как правило, к тельств или на аутопсии. Сообщающие­ нормализации отхождения каловых ся формы протекают по типу свищей масс.

этого отдела кишечника (ректовагиналь Хирургическое лечение долихосигмы ный, ректопузырный, ректоуретральный) проводят при безуспешности консерва­ и характеризуются хронической инфек­ тивного лечения, прогрессировании за­ цией мочевых путей или выделением поров и необратимых изменениях в кала и газов из влагалища. В наиболее стенке кишки, определяемых электро тяжелых случаях отмечается сочетание миографичесни [Ленюшнин А.И., 1976].

указанной патологии с удвоением орга­ Радикальную операцию выполняют нов мочеполовой системы.

либо по методу Соаве-Ленюшкина, либо делают внутрибрюшную резекцию Диагностируют удвоение с помощью [Rehbein F., 1959]. Границы резенции рентгенологического и инструменталь­ измененной сигмовидной кишки опре­ ного исследований. Легче выявляется деляют интраоперационной ЭМГ. удвоение нисходящей и прямой кишки Абдоминальная хирургия у детей с помощью ирригографии, ренторома- ника, либо с отклонением от естествен­ но- и фиброколоноснопии. При изолиро­ ных процессов обратного развития жел­ ванных формах полную информацию точного протока на ранних стадиях внут­ может дать лапароскопия. При сообще­ риутробной жизни, либо обусловлены нии добавочной кишни с органами мо­ возникновением воспалительных про­ чеполовой системы демонстративна цессов в период эмбриогенеза.

цветная проба: при введении через К врожденным заболеваниям илео­ прямую кишку метиленового синего ценальной области следует отнести: ди­ краситель выявляется в мочевом пузы­ вертикул Мекнеля, недостаточность бау ре или во влагалище. Возможно также гиниевой заслонки, патологическую применение двойного контрастирования подвижность слепой кишки (coecum при рентгенологическом исследовании.

mobile), пленчатые образования и Лечение. Все формы удвоения тол­ эмбриональные спайки, связку Лейна и стой кишки подлежат оперативному мембрану Джексона.

лечению. При небольших по протяжен­ Недостаточность баугиниевой за­ ности тубулярных и кистозных формах слонки. Она выполняет функцию запи удвоения показана резекция дуплика­ рательного аппарата илеоцекального ции с участком основной кишки и нало­ угла: регулирует переход химуса в сле­ жением анастомоза „конец в конец". пую кишку отдельными порциями и Попытка вылущивания энтерокистомы, предупреждает перемещение кишеч­ как правило, невозможна в связи с ного содержимого из слепой кишки в общим кровоснабжением с основной тонную.

кишкой.

Внутриутробно формирование бауги­ При трубчатых формах дупликатуры, ниевой заслонки происходит по типу ин­ сообщающихся с влагалищем, мочевым вагинации тонной кишки в толстую кишку пузырем или уретрой, проводят слож­ вследствие неравномерного роста и раз­ ные, часто индивидуализированные опе­ ной степени растяжения их стенок. К рации, иногда многоэтапные. Г.А.Баиров моменту рождения отмечается физио­ предлагает пересечь и раздельно ушить логическая недостаточность баугиние­ оба просвета удвоенной кишки, мобили­ вой заслонки [Дякин В.М., 1960], дозре­ зовать лежащий выше нормальный от­ вание происходит в последующие годы дел сигмовидной кишни и низвести ее жизни. В некоторых случаях аномалии на промежность по методике Дюамеля. развития и незавершенность процессов Свищи влагалища рекомендуется за­ формирования элементов илеоцекаль­ крывать вторым этапом операции в бо­ ного запирательного аппарата приводят лее старшем возрасте. к патологической недостаточности его Тубулярные удвоения прямой нишки барьерной функции.

ликвидируют по принципам, применяе­ Стойкое ретроградное забрасывание мым при свищевых аномалиях прямой содержимого толстой кишки, отличаю­ кишки [Ленюшкин А.И., 1976].

щегося по химическому составу, физи­ ческим свойствам и бантериальному спектру, может привести к выражен­ • Пороки развития ным воспалительным изменениям в илеоценальной области терминальном отделе подвздошной В илеоцекальном отделе часто лока­ кишни. При этом довольно характерны лизуются воспалительные заболевания, и клинические проявления: дети перио­ новообразования. Врожденные пороки дически жалуются на выраженные боли этой локализации связаны с наруше­ в правой подвздошной области. Иногда нием третьего периода поворота кишеч­ боли очень неопределенны. Часто наб Патология толстой кишки Рис. 57. Операция баугинопластики (схема).

гинопластину по Витебскому. Она за­ людаются тошнота, рвота, расстройства ключается во внедрении терминального стула (чередование поносов и запоров).

отдела подвздошной кишки в просвет Нередко повышается температура до слепой кишки и создании подобия нор­ 37,5-38°С. Можно выявить локальную мального илеоцекуса. Обычно достаточ­ болезненность в правой подвздошной но наложить 4-6 мышечно-серозных области и положительный симптом Хер швов, производя вкол и выкол на тол­ ца (при надавливании на область слепой стой и тонкой кишках, отступя на кишки газ и кишечное содержимое сво­ 1 1/г-2см в верхней точке и на бодно перемещаются в подвздошную 1-1 1/г см в нижней точке илеоцекаль кишиу). Достоверно установить недоста­ ного соединения. Мы располагаем опы­ точность баугиниевой заслонки позво­ том 12 операций;

хорошая функция ляет ирригография. При этом контраст­ заслонки этим методом доказана рентге­ ное вещество свободно поступает через нологически.

баугиниевую заслонну в терминальный Патологическая подвижность сле­ отдел подвздошной кишки на значи­ пой кишки (coecum mobile) В детском тельном протяжении при давлении ме­ возрасте нередко отмечается чрезмер­ нее 8-10,7 кПа. Этот отдел тонкой киш­ ная подвижность правой половины ки расширен, перистальтика его замед­ лена, что является признаком рефлюкс- толстой кишки, которая со временем у многих исчезает благодаря самопроиз­ илеита. Губы баугиниевой заслонки вольной фиксации этого отдела кишеч­ утолщены, контуры их неровны, ампула ника.

теряет треугольную форму.

При выявлении недостаточности бау­ Слепая кишка в некоторых случаях гиниевой заслонки мы производим бау- может иметь свою брыжейку, что Абдоминальная хирургии у детей танже обусловливает большую степень ростком, деформируют его и способ­ ее подвижности. Истинная же coecum ствуют застою нишечного содержимого.

mobile у детей встречается чаще всего Более плотные пленчатые образования, при общей брыжейке слепой, вос­ перекидывающиеся от терминального ходящей и нонечного отдела под­ отдела подвздошной кишки, носят ха­ вздошной нишни. рактер илеоценальной связки.

Патологичесная подвижность слепой Мембрана Джексона представляет нишни проявляется тянущими болями в собой прозрачную перитонеальную правой подвздошной области, иногда пленку, окутывающую слепую кишку с боли носят схваткообразный характер.

червеобразным отростком и начальные Довольно часто н этому присое­ отделы поперечной ободочной кишки.

диняются запоры и интоксикации, При воспалительных процессах или связанные с ослаблением тонуса слепой грубых манипуляциях в этой области кишки и постоянным натяжением мембрана Джексона становится более брыжейки при переполнении ее грубой и плотной, деформируя слепую кишечным содержимым. Описаны кишку.

даже случаи острого заворота слепой Связка Лейна - это соединитель­ кишки.

нотканный тяж, идущий от задней стен­ Для правильности диагноза важное ки подвздошной впадины, который значение имеют рентгенологические прикрепляется к свободному от данные. При исследовании желудочно брыжейки краю конечного отдела кишечного тракта с барием (per os или в подвздошной кишки (в 5-1 5 см от бау клизме) слепая кишка легко переме­ гиниевой заслонки, рис. 58).

щается по направлению к средней ли­ Это образование состоит из рыхлой нии или спускается в малый таз.

соединительной ткани с многочислен­ При истинной патологической по-' ными кровеносными сосудами. При движности слепой кишки у детей стар­ Рубцовых изменениях связка Лейна мо­ шего возраста показано хирургическое жет подтягивать подвздошную кишку в лечение. Методом выбора является опе­ виде двустволки (перегиб Лейна.) рация подшивания слепой кишки шел­ При перечисленных патологических ковыми швами к боковой стенке жи­ изменениях дети периодически жа­ вота.

луются на неопределенные, переме­ Другие врожденные заболевания жающиеся боли в правой подвздошной илеоцекального угла. Рассматриваемая области, которые усиливаются при ходь­ группа врожденных заболеваний неред­ бе, беге и физической нагрузке;

иногда ко является причиной болевого абдоми­ отмечаются диспептичесние нарушения.

нального синдрома, симулируя клинику Иногда удается обнаружить болезнен­ острого аппендицита. Многие хирурги на ность при пальпации в правой под­ операции эти изменения расценивают вздошной области без напряжения как проявления хронического аппенди­ мышц брюшной стенки. Повышения цита. Однако удаление червеобразного температуры, изменения со стороны отростка в этой ситуации чаще всего не крови и мочи, как правило, не наблю­ избавляет ребенка от рецидивирующих даются.

болей в животе.

При подозрении на врожденную пато­ Илеоцекальные пленчатые обра­ логию илеоцекального угла необходимо зования и эмбриональные спайки это нежные врожденные структуры илеоцекальной области. Они нередно Рис. 58. Мембрана Джексона (а) и связки Лейна (б) (схема).

интимно сращены с червеобразным от­ Патология толстой нишни Абдоминальная хирургия у детей проводить рентгенологическое обследо­ ние в последние годы получила теория вание. Однако самым информативным аутоиммуноагрессии, которая подтвер­ методом исследования в подобных ждается характером патогистологиче случаях является лапароскопия.

ского субстрата в толстой кишке, из­ Если при операции по поводу острого менениями в иммунном статусе боль­ аппендицита воспалительных явлений в ного, а также лечебным эффектом им червеобразном отростке не обнаружи­ мунодепрессивных средств.

вается или эти изменения сомнительны, Патоморфологические изменения при необходимо провести ревизию илеоце неспецифичесном язвенном колите за­ нального угла. Выявленные пленчатые трагивают лишь слизистую оболочку и образования, эмбриональные тяжи, подслизистый слой кишки.

связку Лейна, мембрану Джексона Макроскопически отмечается резное удаляют. Мембрана Джексона довольно набухание и полнокровие слизистой легко снимается, но иногда эта мани­ оболочки, а также множественные мел­ пуляция сопровождается капиллярным кие, относительно поверхностные изъяз­ кровотечением, что требует тщательного вления и глубокие язвы, псевдополипы, гемостаза.

представляющие собой грануляционные разрастания.

• Неспецифический При микроскопии на ранней стадии язвенный нолит заболевания отмечается полиморфно нуклеарная лейкоцитарная инфильтра­ Впервые это заболевание у детей опи­ ция собственной пластинки. Позже фор­ сал H.F.Heimholz в 1923 г. В связи с тем мируются абсцессы в криптах, которые, что это заболевание в детском возрасте прорываясь, образуют эрозии и язвы.

встречается реже, чем у взрослых (все­ Последние лишь частично поражают го в 10 % случаев), и в более легких фор­ подслизистый слой и практически не мах, публикации в основном посвящены распространяются на мышечную обо­ язвенному колиту у взрослых. Фунда­ лочку. На месте изъязвлений развивает­ ментальные исследования в этой обла­ ся грануляционная ткань, в дальнейшем сти, касающиеся детей, принадлежат рубцовая. При длительном течении Т.Ф.Иогой (1970), И.Ю.Юдину (1972), тяжелого колита кишка может пре­ О.А.Каншиной (1974). Первые успеш­ вратиться в плотную рубцовую трубку, ные операции в стране выполнены почти лишенную слизистой оболочки.

Н.Н. Каншиным (1972).

Неспецифический язвенный колит Однако отмечен рост заболеваемости следует подразделять по тяжести тече­ детей неспецифическим язвенным ко­ ния, фазам болезни и протяженности литом, особенно в возрасте старше поражения.

лет.

По тяжести заболевания выделяют Неспецифический язвенный колит от­ три формы заболевания: легкую, сред носится к группе неинфекционных вос­ нетяжелую и тяжелую, не имеющие палительных заболеваний невыясненной тенденции к переходу одной в другую.

этиологии.

В основе каждой из этих форм соответственные патоморфологические Многочисленные, ранее возникшие и иммунологические изменения. Тече­ теории не нашли подтверждения в кли­ ние болезни может быть непрерывным нике, но отдельные их положения (в или рецидивирующим с периодической частности инфекционная, алиментарная, сменой фаз обострения и ремиссии.

ферментативная теории) могли послу­ жить для объяснения пусковых меха­ По протяженности поражения выде­ низмов заболевания. Всеобщее призна­ ляют тотальный или сегментарный Патология толстой нишни нием содержания общего белка и его колит, который, как правило, оказывает­ фракций, ферментного спектра), мочи, ся левосторонним. Прямая кишка при копрограммы, необходимы бактериоло­ язвенном колите чаще всего оказывает­ гические исследования нала. Следует ся вовлеченной в процесс, но пораже­ провести анализы, с тем чтобы выявить ние ее редко бывает столь тяжелым и дисбактериоз, который отмечается у необратимым, как у взрослых.

всех больных с неспецифическим Клиническая картина заболевания язвенным колитом, особенно при дли­ включает гемоколит, анемию, интокси­ тельном его течении.

кацию и похудание.

В большинстве случаев первый симп­ Важная роль в диагностике колита том заболевания - появление крови в принадлежит эндоскопическому и рент­ каловых массах, наблюдаемое при лег­ генологическому методам исследова­ кой форме заболевания, а также отхож- ния.

дение кала до 3-4 раз в сутки, умерен­ Ректороманоскопия - самый распро­ ные боли в левой половине живота, страненный метод исследования, по­ постепенное развитие анемии, похуда­ зволяющий выявить патологию почти у ние наблюдаются редко. Среднетяже- 100% больных неспецифическим лой форме соответствуют более значи­ язвенным колитом. Колонофиброскопия тельное выделение крови, диарея (от- дает возможность выявлять и протя­ хождение кала до 5-8 раз в сутки), женность поражения.

схваткообразные боли в животе, быстро Наибольшее значение указанные ме­ развивающаяся анемия, снижение аппе­ тоды имеют в период активного течения тита, выраженная интоксикация, суб­ болезни, так как во время ремиссий из­ фебрилитет, ускорение СОЭ до менения могут подвергаться почти пол­ 25-50 мм/ч, диспротеинемия. Тяжелая ному обратному развитию.

форма характеризуется быстрым нара­ Прямой зависимости между измене­ станием симптомов в течение 2-3 нед, ниями слизистой оболочки и длитель­ диареей (отхождение кала более 10 раз ностью заболевания не существует. От­ в сутки), каловыми массами с кровью и мечается параллелизм между тяжестью гноем, болями в животе, сопровождаю­ клинических симптомов и эндоскопиче­ щимися изнуряющими тенезмами, скими данными.

высокой температурой (до 38-39°С), Для эндоскопической картины харак­ резким похуданием, анемией, ускоре­ терны следующие признаки: 1) диффуз­ нием СОЭ (более 50 мм/ч).

ное воспаление всей толстой кишки, включая прямую кишку;

2) симметрич­ Диагностика складывается из тща­ ность воспаления;

3) язвы всегда окру­ тельно проанализированного анамнеза, жены воспаленной слизистой оболоч­ лабораторных и специальных исследо­ кой;

4) непрерывность поражения;

ваний. Характерным в начале заболева­ 5) отсутствие грубых рубцов и стено­ ния считается появление крови в кале, зов [Kou Nagasako M.D., 1982] (рис. 59).

затем учащение отхождения кала без нарушения общего состояния, подъема При легкой степени заболевания отме­ температуры и признаков интоксикации. чается гиперемия, отечность, легкая Дизентериеподобное начало у детей от­ кровоточивость слизистой оболочки.

мечается редко. Характерно также от­ При среднетяжелой форме на фоне вос­ сутствие эффекта, а в некоторых палительных изменений выявляются случаях даже ухудшение от антибакте­ также деструктивные процессы в виде риальной терапии. поверхностных эрозий или более глубо­ ких язв, отмечается бугристость слизи­ Лабораторные исследования стой оболочки, в просвете кишки обна включают анализы крови (с определе­ Абдоминальная хирургия у детей характерно развитие осложнений в виде профузных кровотечений, анальных тре­ щин, гнойных парапронтитов, недержа­ ния кала и газов. Ряд авторов выявляли эти осложнения довольно часто (в 1 5-20 % случаев) [Davidson M., 1965].

Перфорации толстокишечных язв у детей встречаются редко. К тяжелым осложнениям относится токсическая ди латация толстой кишки, в основе патоге­ неза которой лежит токсическое и вос­ палительное поражение нервных ганг­ лиев кишечной стенки. Клинически это осложнение проявляется нарастающей интоксикацией, высокой температурой, болями в животе. Появляется асиммет­ ричное вздутие живота, ослабление перистальтики, задержка стула.

Это осложнение характерно для ост­ Рис. 59. Неспецифический язвенный колит. Язвы окружены вос­ рого тяжелого неспецифического язвен­ палительным валом, отме­ ного колита с тотальным поражением чается диффузное, симмет­ толстой кишки и у детей встречается ричное поражение.

редко.

Описано много наблюдений малигни зации патологических очагов в слизи­ руживаются кровь, слизь, иногда гной.

стой оболочке кишки у взрослых. В дет­ При тяжелом колите слизистая оболоч­ ском возрасте рак толстой кишки ка воспалена, имеет крупнозернистую выявляется редко. Однако отмечено, структуру, отечна, гиперемирована, лег­ что чем раньше заболел ребенок коли­ ко нровоточит, отмечаются язвы с фибри­ том, тем больше шансы на развитие нозным дном, псевдополипы.

опухолевого процесса через 10-20 лет.

При длительном течении болезни с Среди осложнений отмечают артриты, выраженными деструктивными изме­ гепатит, узловатую эритему, стоматит и нениями отмечается атрофия слизистой другие, часть которых можно объяснить оболочки, формирование полипов, мно­ аутоиммунным характером основного жественных рубцов, чередующихся с страдания.

зонами свежих эрозий.

Основными рентгенологическими при­ Лечение в основном консерватив­ знаками неспецифического язвенного ное. Лишь при его безуспешности или колита являются пятнистый, мрамор­ развитии тяжелых осложнений возни­ ный рисунок, исчезновение гаустр, за­ кает необходимость в хирургическом зубренность контуров, укорочение киш­ вмешательстве.

ки с выпрямлением ее естественных из­ Н консервативным мерам относятся гибов [Гинзбург С.А., 1965]. Последний диетотерапия, медикаментозные сред­ указанный признак, а также выявление ства (стероиды, препараты группы сала псевдополипов в виде множественных зопирина, биопрепараты), в тяжелых дефентов наполнения характерны для случаях дезинтоксинационная антиане­ длительно существующих колитов.

мическая терапия.

Для неспецифического язвенного ко­ В связи с нарушением процессов лита, особенно для тяжелых его форм, усвояемости пищи и витаминов, поте Патологии толстой нишни рей белков и анорексией диета должна Наибольшим опытом хирургического предусматривать большое количество лечения неспецифического язвенного полноценных, легкоусвояемых белков колита у детей в нашей стране распола­ (мясо, рыбу, яйца). Учитывая отрицатель­ гает Н.Н.Кашин. Из 300 больных детей к ное влияние на течение процесса молоч­ 1980 г. оперированы 32 - в возрасте от ных продуктов, последние должны быть 3 до 15 лет.

ограничены. Необходим специальный Учитывая невозможность полного из­ подбор фруктов, не вызывающих по­ лечения с помощью консервативной те­ слабления. Обязательно назначение ви­ рапии (особенно при тяжелых тотальных таминов группы В, аскорбиновой кис­ формах), хроническую интоксикацию, лоты.

поражение печени, отставание в физи О.А.Каншин (1974) считает гормо­ чесном развитии и необходимость нальную терапию показанной только почти в непрерывном приеме лекарств, при отсутствии эффекта от других мето­ вопрос о хирургическом лечении этого дов лечения. Удовлетворительные ре­ заболевания в условиях специализиро­ зультаты получены от применения им ванных отделений не может быть снят с мунодепрессанта азатиоприна.

повестки дня.

В связи с появлением салазопирина Показания к неотложной операции (1970), являющегося азосоединением возникают при таних осложнениях, как салициловой кислоты с сульфапириди- перфорация кишечных язв, профузное ном, наступил новый период в лечении кровотечение, токсическая дилатация данного заболевания. Эффективность толстой кишки, молниеносное течение препарата объясняется сродством его с заболевания. В связи с относительной соединительной тканью толстой кишки, редкостью таких осложнений в детском проникая в которую, он постепенно рас­ возрасте необходимость в неотложных щепляется на составные части. операциях возникает нечасто, однако специалисты считают, что и в этих си­ Широкое применение нашли другие туациях показана радикальная опера­ препараты этой группы: салазопирин и ция.

сульфасалазин. Их назначают детям от 3 до 5 лет по 1-3 г/сут, постепенно сни­ Показания к плановому вмешатель­ жая дозу, при легком течении курс про­ ству такие же, как и у взрослых [Пан­ должается до 4 мес и при тяжелом - до шин Н.Н., КаншинаО.А., 1974, 1980;

6-8 мес. Детям 6-10 лет дают по Ehrenpreis F. et al. 1966;

Aylett S.O., 2-4 г/сут, старше 10 лет - по 2-5 г/сут. 1970]:

Дозу снижают при получении первого 1. Тяжелое течение заболевания у де­ эффекта сначала на /з, затем через тей грудного возраста.

нед еще на /з от первоначальной 2. Острое течение тяжелого колита, дозы.

некупируемое консервативной терапией.

Отечественные салазопиридазин и 3. Тяжелый и среднетяжелый хрони­ салазодиметоксин дают хороший тера­ ческий непрерывный неспецифический певтический эффект в меньшей дози­ язвенный колит.

ровке: детям до 5 лет назначают 0,5 г в 4. Тяжелый, рецидивирующий колит с сутки, детям старше - 0,75-1,5 г в сут­ короткими ремиссиями.

ки;

курс продолжается 4-8 мес. 5. Тяжелый и среднетяжелый реци­ Применяют также такие препараты, дивирующий длительно существующий как энтеросептол, мексаформ и интесто- тотальный колит.

пан, которые в начале лечения быстро На основании опыта хирургического ликвидируют кровоточивость слизистой лечения у взрослых и детей Н.Н.Каншин оболочки.

считает методом выбора тотальную Абдоминальная хирургия у детей колэктомию с наложением илеоректо- • Колит Крона анастомоза. Такое вмешательство оп­ В литературе болезнь Крона у детей равдано сравнительно редким тяже­ чаще всего представлена описанием лым, необратимым поражением пря­ единичных случаев или упоминанием в мой кишки. Отдаленные результаты разделе дифференциальной диагности­ убедили в возможности обратного раз­ ки неспецифического язвенного колита.

вития воспалительного процесса в Однако по мере накопления опыта по­ прямой кишке после радикальной опе­ явилось представление о клинической рации у детей.

картине и особенностях течения этого Такие операции, как илеостомия с от­ заболевания у детей.

ключением толстой кишки, гемиколэк Болезнь Крона была известна клини­ томия, субтотальная колэктомия, то­ цистам как терминальный илеит, проте­ тальная проктоколэктомия с наложе­ кающий остро и диагностируемый чаще нием постоянной илеостомы, у детей в терминальной фазе при осложнениях.

выполнять нецелесообразно, так как они либо приводят к тяжелым наруше­ В последние годы отмечается учаще­ ниям всасывания, что далеко не безраз­ ние случаев колита Крона среди детей.

лично для растущего организма, либо Около 60 % детей заболевают в возрас­ нерадикальны. те старше 7 лет, чаще в 10-14 лет. Опи­ До 1980 г. рекомендовалась одномо­ сана болезнь Крона толстой кишни и у ментная колэктомия с илеоректальным грудных детей. Мальчики болеют в два инвагинационным анастомозом конец в раза чаще девочек.

бок, с ушиванием культи прямой кишки Чаще всего в процесс вовлекаются без захвата слизистой оболочки. сегменты кишки, каждый из которых В 1980 г., проанализировав кли­ отделен нормальными участками. Такой нический материал, включающий 21 процесс в толстой кишке впервые опи­ операцию с тремя осложнениями, сан в 1934 г., но длительно болезнь Н.Н.Наншин рекомендовал расчленять Крона толстой нишки не отличали от операцию на два этапа: первый - неспецифического язвенного колита.

илеостома для разгрузки будущего При патоморфологическом исследо­ анастомоза и второй этап - тотальная вании соответственно пораженному сег­ колэктомия с илеоректальным анасто­ менту кишки отмечаются гиперемия и мозом. утолщения слизистой оболочки с нало­ жениями фибрина и появлением грану­ Оперативное вмешательство прово­ лем, увеличение брыжеечных лимфати­ дится после тщательно проведенной ческих узлов и склероз брыжейки, уко­ предоперационной подготовки, направ­ рочение и ригидность этого сегмента.

ленной на восстановление ОЦК, борьбу На слизистой оболочке узкие глубокие с анемией, гипоальбуминемией, тща­ продольные язвы с подрытыми краями, тельное очищение кишечника.

еще более характерны поперечные ще Ближайшие и отдаленные результаты левидные трещины.

хорошие. Дети после удаления поражен­ ной кишки быстро справляются с инток­ Микроскопически определяется хро­ сикацией, анемией. Отхождение кало­ нический гранулематозный процесс с вых масс первое время остается вовлечением всех слоев стенки кишки, частым, затем постепенно урежается до содержащей гистиоциты, плазматиче­ 3-5 раз в сутки. Оперированные обяза­ ские и лимфоидные клетки, отмечаются тельно должны находиться под диспан­ явления фиброза. Казеозные гранулемы серным наблюдением, соблюдать не­ с эпителиоидными и многоядерными обходимую диету. гигантскими клетками Лангханса счита Патология толстой кишни ются главной морфологической чертой ния при болезни Крона более показана болезни Крона. фиброколоноскопия.

Диагноз у 30 % больных устанавли­ Язвы развиваются, кан правило, на вается на операции, выполняемой по нормальной слизистой оболочке (дис­ поводу острого хирургического заболе­ кретные язвы) в отличие от неспецифи­ вания. ческого язвенного колита.

Клиничесная картина характеризуется Ранним признаком считается наличие частотой и непостоянством симптомати­ мелких округлых язв, беспорядочное их ки. Заболевание протекает преимуще­ расположение. Затем язвы углубляются, ственно остро, особенно при терминаль­ формируются полипозные разрастания, ном илеите. вдоль которых появляются продольные У детей колит Крона часто начинается трещины. Формируется так называемая с перианальных поражений, опережаю­ булыжная мостовая. Изменения охваты­ щих нишечную симптоматику. Встреча­ вают, кан правило, часть онружности ется у 20-80 % больных при расростра- кишки, что может приводить к форми­ ненном процессе и проявляется трещи­ рованию псевдодивертикулов на проти­ нами, фистулами, абсцессами. воположном, неизмененном крае (рис.

Среди осложнений описаны стринту- 60).

ры, фистулы, перфорации, кровотече­ Дифференциальная диагностика коли­ ния. Протяженность стриктур не более та Крона трудна. Необходимо исклю­ 2-5 см. Стенозы и спаечный процесс чить инфенционные колиты (дизенте­ являются чаще всего причиной нишеч- рия, сальмонеллез, иерсениоз, туберну ной непроходимости, описаны инвагина­ лез). Особенно трудна дифференциация ции. с ненротическим язвенным колитом.

Приводим табл. 4, составленную в Перфорации встречаются редно, что объясняется значительно выраженным перипроцессом, образованием спаек, Рис. 60. Колит Крона. Прерывис­ отграничением от свободной брюшной тость изменений слизистой полости гнойников. Характерно форми­ оболочки, дискретные язвы, рование внутренних свищей (в частно­ картина булыжной мосто­ вой.

сти между сигмовидной и подвздош­ ной нишной).

Диагноз колита Крона ставят на осно­ вании клинических, эндоснопичесних и рентгенологических, а также интраопе рационных данных.

Ранний рентгенологический симптом поражения толстой кишки - повы­ шенная гаустрация [Rudhe U„ KaetsT.B., 1965], в более поздние срони - сегмен­ тарные стенозы.

Эндоскопические признани колита Крона: 1) прерывистость изменений сли­ зистой оболочни;

2) наличие дискретных язв;

3) вид слизистой оболочни, напоми­ нающий булыжную мостовую. В момент эндоскопического исследования воз­ можно взятие биопсии.

В связи с сегментарностью пораже­ Абдоминальная хирургия у детей Таблица Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного полита Признан Болезнь Крона Язвенный нолит Боль в животе Часто, интенсивная Редко, незначительная Распространение процесса Справа налево Слева направо Поражение тонной нишни Часто Очень редко Сужение просвета толстой Отдельными сегментами, Равномерное, на большом нишни иногда вплоть до протяжении без обструкции обструкции Распространенность поражения Сегментарная Тотальная Поражение прямой нишни Редко Часто Кишечные нровотечения Редко Часто Кишечная непроходимость Часто Не встречается Наружные и внутренние Свищи, часто Редно, прямокишечные и ректовагинальные Интраабдоминальные инфиль­ Часто Не встречаются траты и абсцессы Состояние нишечной стенки Ригидна Эластична Харантер слизистой оболочки Вид булыжной мостовой Зернистость Характер язв слизистой Глубокие продольные и Множественные поперечные оболочни поперечные трещины Перианальные поражения Часто Редко Гранулемы Часто Не встречаются Глубина поражения Трансмуральная До слизистого слоя 1982 г. А.А.Пономаревым на основе Острый аппендицит у детей имеет ряд обзора литературы. характерных особенностей, течение его более тяжелое, а диагностика значи­ Лечение оперативное. В связи с ча­ тельно сложнее, чем у взрослых.

стотой осложнений показано удаление пораженного отдела нишечнина с после­ Гнойные процессы в правой подвз­ дующим восстановлением проходимости дошной области были известны в глубо нишечного транта. Консервативная тера­ ной древности. Однако роль червео­ пия, нак правило, эффекта не дает.

бразного отростна нак первопричины абсцессов брюшной полости и перито­ нита была установлена лишь в конце • Острый аппендицит 80-х начале 90-х годов XIX вена. Этому способствовало прежде всего растущее Воспаление червеобразного отростка число секционных наблюдений, часть - наиболее распространенное хирурги­ которых насалась и детей.

ческое заболевание в детском возрасте.

Патология толстой нишки Еще в 1827 г. Melier обнаружил на дистого фантора: чем моложе ребенок, секции прободение червеобразного от­ тем быстрее наступают деструктивно ростка у ребенка 4 лет. Смерть ребенка некротические изменения в стенке чер­ 3 лет от перитонита в результате перфо­ веобразного отростка, что обусловлено рации червеобразного отростка описал незрелостью нервной системы аппен­ Ф.Е.Мокрицний в 1875 г. дикса и илеоцекальной области. Опре­ Америнансний хирург Fitz (1886) деленную роль играют и местные им­ впервые предложил термин „аппенди­ мунологические реакции, связанные с цит" вместо прежнего названия болезни возрастными особенностями фолликул­ („тифлит", „перитифлит") и высказался ярного лимфатического аппарата. В за раннее оперативное вмешательство. этом плане видят параллелизм между В России первую аппендэктомию у ре­ малым количеством фолликулов в от­ бенка 3 лет с благоприятным исходом ростке и редкостью острого аппендици­ выполнил К.П.Домбровский в 1888 г. та у детей первых лет жизни, особенно у грудных.

Дети болеют острым аппендицитом во всех возрастных группах, но в груд­ Особенности строения червеобразного ном возрасте крайне редко. С возрас­ отростка, характер питания в грудном, том заболеваемость постепенно возрас­ ясельном возрасте и у более старших тает, достигая пика к 10-12 годам.

детей также влияют на частоту заболе­ Общий уровень заболеваемости детей вания в определенных возрастных груп­ острым аппендицитом, по данным пах.

М.Г.Мавлютовой (1977), составляет 3, Предложено неснольно клинико-мор на 1000 детей.

фологических классификаций острого Этиология и патогенез. Острый ап­ аппендицита. В соответствии с этим пендицит у детей, как и у взрослых, принципом считаем целесообразным имеет общие закономерности в основ­ выделение двух основных групп:

ных этиологических и патогенетических 1. Деструктивно-гнойные формы вос­ звеньях. Однако анатомо-физиологиче паления (флегмонозный, гангренозный, ские особенности илеоцекальной обла­ гангренозно-перфоративный аппенди­ сти и брюшной полости в целом обус­ цит).

лавливают существенные отличия в 2. Недеструктивные формы воспале­ частоте и развитии воспалительного ния. В эту группу включаются катараль­ процесса в червеобразном отростке у ные формы, а также хронический ап­ детей различных возрастных групп.

пендицит или обострение хронического В развитии воспаления ведущая роль аппендицита.

принадлежит собственной микрофлоре Особую сложность для клинициста и отростка или кишечника. Это положение морфолога представляют недеструктив­ подтверждают наблюдения, свидетель­ ные формы, макроскопическая оценка ствующие, что у большинства больных этих форм воспаления не исключает не обнаруживается предшествующих субъентивизма. К тому же у детей и при или сопутствующих очагов инфекции в микроскопии трудно установить, других органах. У небольшой группы де­ имеется ли в червеобразном отростке тей нельзя исключить возможность ге­ истинное катаральное воспаление или матогенного или лимфогенного инфици­ эти изменения вторичны и вызваны ост­ рования, так как прослеживается непо­ рыми респираторно-вирусными заболе­ средственная связь с такими предшест­ ваниями, мезаденитом, кишечной ин вующими заболеваниями, нан фолли­ фенцией и т.д.

кулярная ангина, скарлатина, отит и др.

Клиническая картина. Характерно Общеизвестно и влияние нервно-сосу­ преобладание общих неспецифических Абдоминальная хирургия у детей симптомов над местными. Эти особен­ развитием токсикоза и эксикоза язык ности наиболее выражены у детей ран­ становится сухим, шероховатым, на нем ней возрастной группы, что обусловлено появляются наложения.

относительной незрелостью ЦНС.

Симптом расхождения пульса и Основные симптомы, выявляемые из температуры у детей наблюдается анамнеза: боль в животе, повышение редко, при очень поздней диагностике, температуры, рвота, нарушение функ­ когда налицо все признаки перитонита ции кишечника.

(5-7 % случаев).

При остром аппендиците всегда бы­ Довольно часто отмечается задержка вает боль в животе, в основном в пра­ нала (в 35 % наблюдений). Жидкий нал, вой подвздошной области. В начале за­ который появляется не ранее чем на болевания боль обычно наиболее интен­ вторые сутки от начала заболевания, сивна, затем несколько уменьшается, удается обнаружить почти у 7 % боль­ но, как правило, совсем не исчезает. Ти­ ных.

пична для острого аппендицита непре­ Такая клиническая картина бывает у рывность боли, не проходящей даже во большинства больных и, как правило, не сне. Установлено, что дети чаще всего представляет особых трудностей при хуже спят в первую ночь заболевания. диагностике острого аппендицита.

В некоторых случаях болевой синд­ При атипичной локализации червеоб­ ром очень выражен, дети беспокойны, разного отростка (15% больных) значи­ жалуются на резкие боли в животе, тельно меняются клиничесние проявле­ иногда принимают вынужденное поло­ ния заболевания. Появляются дополни­ жение. Обычно вскоре после приступа тельные симптомы, обусловленные во­ спонтанной боли в животе отмечается влечением в воспалительный процесс повышение температуры, которая органов брюшной полости. Тан, при низ чаще достигает 37,5-38°С. Однако при ном (тазовом) расположении отростка тяжелых осложненных формах аппен­ боли обычно локализуются над лоном дицита (перитонит, периаппендикуляр- или неснольно правее, чаще носят схват­ ный абсцесс) температура тела может кообразный характер и иногда сопро­ еще больше повышаться (до 39°С и вождаются тенезмами. В таких случаях выше). возможно появление жидкого кала. При выраженном вторичном проктите кало­ Иногда температура бывает нормаль­ вые массы могут быть в виде плевков ной на всех стадиях заболевания (почти слизи и даже с примесью небольшого в 15% случаев), хотя на операции у 1/з количества нрови. Возможно танже ча­ этих больных обнаруживаются грубые стое болезненное мочеиспускание.

деструктивные изменения в червеобраз­ ном отростке, вплоть до перфорации и Если червеобразный отросток распо­ развития локального перитонита. лагается ретроцекально, тем более при Одним из наиболее постоянных симп­ значительном подкожном жировом томов острого аппендицита у детей слое, боли в животе выражены умерен­ является рвота, которая наблюдается но. Это связано с более поздним вовле­ почти у 3/4 больных и носит рефлектор­ чением в воспалительный процесс пари­ ный характер. В последующие дни забо­ етальной брюшины передней брюшной левания при развитии разлитого гнойно­ стенки.

го перитонита рвота становится много- При медиальной локализации (вер­ нратной, нередно в рвотных массах хушка отростка находится ближе к имеется примесь желчи. средней линии, у корня брыжейни) пре­ обладают такие симптомы, как сильные В начальных стадиях заболевания приступообразные боли в животе, мно язык чист, иногда слегка обложен. С Патология толстой нишни гократная рвота, жидний кал, а иногда и вой стрелки. При переходе на правую вздутие кишечника. половину живота очень важно следить Значительно меняется течение забо­ за реакцией ребенка, выражением лица левания, развившегося на фоне приме­ и отвлекать его внимание разговором.

нения антибиотиков. Клинические при­ Исследование должно быть щадящим, знаки острого аппендицита становятся постепенным, обязательно сравнитель­ менее выраженными. Важно иметь в ным и повторным. При остром аппенди­ виду, что стушевывание остроты клини­ ците удается выявить усиление болез­ ческих проявлений у этого контингента ненности при пальпации в правой под­ больных не всегда свидетельствует о ку­ вздошной области (симптом Филатова).

пировании деструктивного и гнойного В практике этот важный признак назы­ процесса, у этой группы пациентов вают симптомом локальной болезнен­ часто образуются аппендикулярные аб­ ности.

сцессы. Ведущим объективным симптомом является защитное мышечное напряже­ Наиболее тяжело протекает аппенди­ ние в правой подвздошной области.

цит в сочетании с соматическими забо­ леваниями (острое респираторно-вирус- Пассивное мышечное напряжение, ука­ зывающее на воспалительный процесс в ное заболевание, пневмония, желудоч­ брюшной полости, более четко выявля­ но-кишечные заболевания) или детски­ ется при умеренном одновременном ми инфекциями (снарлатина, корь, ди­ давлении на обе половины живота. На зентерия), значительно снижающими вдохе, когда брюшная стенка расслаб­ защитные силы организма. Эти случаи, ляется, разница в напряжении ощутима нак правило, представляют наибольшую яснее. При остром аппендиците полного диагностическую трудность, и острый расслабления мышц в правой под­ аппендицит устанавливается с большим вздошной области не наблюдается. При опозданием, нередко уже при развив­ этом у ребенка появляется гримаса шемся перитоните [Щитинин В.Е., 1973].

боли, возникает беспокойство, негатив­ Диагностика. Распознавание острого ная реакция на осмотр. Необходимо аппендицита у детей имеет свои особен­ особо подчеркнуть, что при защитном ности. Трудности обследования и мышечном напряжении передней выявления объективных местных при­ брюшной стенки живот у детей почти знаков особенно относятся к детям ран­ никогда не бывает доскообразным, ней возрастной группы.

отмечается лишь весьма умеренная, Из локальных признаков острого ап­ иногда едва заметная, но постоянная пендицита у детей необходимо ориенти­ ригидность.

роваться на три основных: болезнен­ ность, защитное мышечное напряжение, Важный этап обследования - выявле­ положительный симптом Щеткина- ние раздражения брюшины. У детей Блюмберга. Остальные симптомы у де­ симптом Щеткина-Блюмберга обнару­ тей малоспецифичны. живается путем медленного постепен­ ного и глубокого надавливания двумя Большое значение имеет и методика тремя пальцами на брюшную стенку с исследования живота. Прежде всего последующим быстрым отведением важно достичь контакта с ребенком, по­ руки. При этом необходимо следить за дождать, когда он успокоится.

поведением ребенка. О положительном Обследование необходимо начинать симптоме свидетельствует усиление бо­ путем поверхностной нежной пальпации левой реакции, у детей раннего возрас­ теплыми руками с заведомо интантного та это проявляется беспокойством, пла­ участка (левая подвздошная область) и чем.

следовать в направлении против часо­ 1 5 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей Диагностика острого аппендицита у главных объективных признаков острого детей старшего возраста при типичной аппендицита.

клинической картине заболевания не В большинстве случаев заболевание представляет больших сложностей. начинается остро. Ребенок становится Значительные трудности возникают при беспокойным, капризным, отказывается атипичных локализациях червеобразно­ от еды. Вначале возникает рвота, чаще го отростка. При этом меняется харак­ многократная. Температура обычно по­ тер течения воспалительного процесса, вышается до 38-39°С и выше. Нередко локализация и интенсивность главных наблюдается диспептическии стул, но местных симптомов. В этих случаях не­ возможны и запоры.

редко помогает бимануальное пальце­ В начальных стадиях заболевания та­ вое ректальное исследование, позволя­ кие важные объективные симптомы, ющее установить наиболее болезненное как болезненность в правой подвздош­ место, отечность и инфильтрацию тка­ ной области и пассивное напряжение ней.

брюшных мышц, выражены слабо. К то­ му же дети этого возраста не способны Изменение количества лейкоцитов точно локализовать место наибольшей при аппендиците у детей, как и у болезненности из-за недостаточного взрослых, не всегда характерно, но в со­ развития корковых процессов и чаще четании с другими факторами имеет оп­ указывают на боли в области пупка.

ределенное значение.

Чаще всего (около 65 % детей) отме­ Возникновение болей связано с во­ чается повышение содержания лейко­ влечением в воспалительный процесс цитов до 15-17-109/л со сдвигом париетальной брюшины, брыжейки от­ лейноцитарной формулы влево. Гипер- ростка и быстрым развитием мезенте лейноцитоз (20-30- 109/л) наблюдается у риального лимфаденита. Непрерывные 7 % больных, чаще всего у детей ран­ боли ведут к нарушению сна, что харак­ него возраста. В остальных случаях терно для заболевания у детей младше­ количество лейкоцитов бывает в преде­ го возраста и отмечается более чем у лах нормы или даже ниже. 60 % больных. При исследовании живо­ Вариабельность и своеобразие тече­ та нельзя получить правильное пред­ ния заболевания зависят не только от ставление об интенсивности и локализа­ реактивности детского организма, но и ции боли. Отличить активное напряже­ от возрастных анатомо-топографи- ние от истинного пассивного иногда не­ ческих особенностей. возможно.

Сложность диагностики острого ап­ В этой ситуации установлению диа­ пендицита в этом возрасте объясняется гноза помогает осмотр ребенка во двумя обстоятельствами: относительной время естественного или медикаментоз­ редкостью заболевания и схожестью ного сна [Дронов А.Ф., 1968]. Методика проявлений острого аппендицита и мно­ исследования больного в состоянии ме­ жества соматических заболеваний, со­ дикаментозного сна состоит в том, что провождающихся абдоминальным син­ после очистительной клизмы в прямую дромом. При этих заболеваниях, как кишку вставляют резиновый катетер и при остром аппендиците, обычно на­ (примерно на расстояние 15 см), по блюдаются высокая температура, бес­ нему шприцем вводят 3 % раствор хло­ покойство, многократная рвота и не­ ралгидрата, подогретого до температу­ редко расстройство отхождения кало­ ры 36-37 °С (до года - 10-15 мл, 1- вых масс. Трудности усугубляются года - 1 5-20 мл, 2-3 года - 20-25 мл).

сложностью обследования детей этой Через 15-20 мин после введения хло­ возрастной группы и выявления у них ралгидрата наступает сон.

Патология толстой нишни В этих условиях удается более четко но но-новому подойти к диагностике определить пассивное мышечное напря­ острого аппендицита.

жение передней брюшной стенки, ло­ Использование лапароскопа с опти­ кальную болезненность и даже симп­ кой (наружный диаметр световода для том Щеткина-Блюмберга. Эти симпто­ старших детей - 4,3 мм, для детей ран­ мы легко выявляются, поскольку исче­ него возраста - 2,7 мм) позволяет осу­ зает двигательное возбуждение, снима­ ществлять лапароскопию путем пункции ются психоэмоциональные реакции и брюшной полости.

активное мышечное напряжение. Пред­ Применение пункционной лапароско­ ложенный способ, безусловно, расши­ пии при сомнительных данных других ряет диагностические возможности, од­ методов исследования позволяет прак­ нако не исключает субъективизма в тически безошибочно установить или оценке выраженности пассивного мы­ отвергнуть деструктивный процесс в шечного напряжения.

червеобразном отростке. На первом В последние годы большое значение этапе внедрения методики лапароско­ придается разработке объективных ме­ пии в диагностику острого аппендицита тодов диагностики острого аппендицита. было допущено 1,4% гипердиагности­ Это обусловлено тем, что традиционные ческих ошибок. В последующем на методы исследования дают высокий лапароскопии диагностических ошибок процент гипо- и гипердиагностических не было.

ошибок, особенно в детском возрасте.

Нормальная эндоскопическая картина Из неинвазивных методов диагности­ илеоцекального угла изучена при прове­ ки заслуживает внимания ЭМГ перед­ дении лапароскопии у детей с заболева­ ней брюшной стенки [Исаков Ю.Ф. и ниями желчевыделительной системы, др., 1980], которая позволяет дать ко­ гениталий (у девочек), закрытой трав­ личественную и качественную оценку мой живота и др.

симптома мышечного напряжения при Во всех случаях париетальная и вис­ различных формах острого аппендици­ церальная брюшина илеоцекальной об­ та. Метод позволяет точно регистриро­ ласти была бледно-розового цвета, вать кардинальный признак острого ап­ блестящая. Неизмененный червеобраз­ пендицита - защитное мышечное на­ ный отросток был бледно-розовым или пряжение. Диагностические ошибки по бледно-голубым, неригидным, легко данным ЭМГ составляют 5,7 % (рис.

подвижным при инструментальной 61).

пальпации. Пряди большого сальнина Гипердиагностические ошибки отме­ легко подвижны, свободно снимаются с чены у 4 % обследованных и прихо­ покрываемых ими органов.

дятся на детей с воспалительными про­ Лапароскопия произведена у 475 де­ цессами брюшной полости неаппенди­ тей в возрасте от 7 мес до 14 лет, кулярного генеза. Гиподиагностика де­ из них поступили в стационар с подо­ структивных форм аппендицита по зрением на острый аппендицит, но диа­ данным ЭМГ отмечается в 1,7 % наблю­ гностика была затруднительна и другие дений и касается исключительно ати­ методы обследования оказались недос­ пичного расположения червеобразного таточно информативными.

отростка или эмпиемы отростка без На основании лапароскопической кар­ развития перитонита.

тины у 314 (76,5%) детей острый ап­ пендицит был исключен и аппендэкто Щадящая методика лапароскопии с мия не проводилась.

учетом возрастных особенностей детей, применение педиатрических моделей Лапароскопически выявлены призна­ лапароскопов позволяют принципиаль­ ки деструктивного аппендицита у Абдоминальная хирургии у детей Патология толстой кишни (23,5 %) детей: у 87 - флегмонозный ап­ пендицит, у 6 - гангренозный и у 3 аппендикулярный инфильтрат.

Диагностика строилась на выявлении как прямых, так и (при необходимости) косвенных признаков заболевания. Пря­ мые лапароскопические признаки забо­ левания выявляются при непосред­ ственном осмотре червеобразного от­ ростка. В этом случае удается увидеть гиперемию, отечность, пропальпировать напряжение отростка и выявить его ри­ гидность.

Когда червеобразный отросток досту­ пен полному осмотру, диагностика не вызывает особых трудностей. Тем бо­ лее, если на нем имеются фибринозные наложения или участки гангрены (рис.

Рис. 62. Флегмонозный аппендицит.

62).

Сложности возникают, когда червеоб­ разный отросток не удается видеть в сальник, матка и ее придатки). Наложе­ силу особенностей его расположения ние фибрина на указанных органах или вовлечения в воспалительный про­ ценный косвенный признак деструктив­ цесс прилегающих к нему органов. В ного процесса в аппендиксе. Большое этих нередко встречающихся ситуациях значение мы придаем характеру выпота нет необходимости добиваться непо­ (цвет, консистенция, прозрачность). При средственного осмотра отростка, а сле­ деструктивном аппендиците выпот, как дует руководствоваться косвенными правило, мутный или гнойный, распола­ признаками заболевания. Наиболее ран­ гается чаще всего в правой подвздош­ ним, верным и ведущим признаком ап­ ной ямке, малом тазу и латеральном ка­ пендицита считают гиперемию парие­ нале справа.

тальной брюшины в области расположе­ Пальпация органов, закрывающих от­ ния отростка.

росток от непосредственного осмотра, Этот признак нами отмечен в 98,9 % выявляет их ригидность и степень фик­ случаев. Лучше всего его удается сации. Нередко удается увидеть ограни­ выявить при панорамном осмотре ченный парез петель тонкой нишни, брюшной полости, при котором обнару­ прилегающих к очагу воспаления.

живают гиперемию и отечность сероз­ Сложности, возникающие при реше­ ных покровов органов, отграничиваю­ нии вопроса о первичных или вторич­ щих воспаленный отросток от свобод­ ных изменениях червеобразного отрост­ ной брюшной полости (петли тонкой ка (первичный перитонит, аднексит и кишки, толстая кишка, мочевой пузырь, т.д.), устраняются при подробном изуче­ нии анамнеза, а также при тщательном осмотре перед лапароскопией. Сопо­ Рис. 61. Электромиограмма в норме и ставление клинической картины, анам­ при остром аппендиците.

неза с лапароскопическими находками, Отмечается увеличение а также четкое знание эндоскопической высоты и частоты волн.

картины первичного заболевания гаран­ а - норма;

б - при пальпации;

в - при тирует от ошибочных заключений. Осо флегмонозном аппендиците.

Абдоминальная хирургия у детей бое значение в таких ситуациях приоб­ цит";

ни у одного из этих детей в даль­ ретает инструментальная пальпация нейшем не наблюдалось развития де­ червеобразного отростка.

структивных форм аппендицита.

При отсутствии воспалительных явле­ Отрицание возможности непосред­ ний в червеобразном отростке или сом­ ственного перехода недеструктивных нительных изменениях, что довольно форм аппендицита в деструктивные де­ часто наблюдаются при острых респира- лает целесообразным стремление к до торно-вирусных заболеваниях, мезаде- операционной диагностике этих форм.

ните, заболеваниях гениталий у девочек Объективные методы исследования и пр., проводится тщательная щадящая позволяют установить отсутствие де­ лапароскопическая ревизия органов структивных изменений в червеобраз­ брюшной полости.

ном отростке и воздержаться от ап Такая тактика помогает более чем у пендэктомии, ибо мы исходим из того, /з детей выявить истинную причину что она обоснована лишь при деструк­ абдоминального синдрома. Чаще всего тивном аппендиците.

обнаруживают неспецифический меза- Таким образом, диагностика острого денит, гинекологические заболевания, аппендицита у детей должна преду­ криптогенный перитонит, болезни желче- сматривать своевременное распознава­ выделительной системы и илеоцекаль- ние деструктивных форм воспаления, ного угла.

до развития осложнений (перфорация, Таким образом, лапароскопия позво­ перитонит) и максимальное сокращение ляет надежно дифференцировать ост­ напрасных аппендэктомий, при которых рый аппендицит и сходные с ним забо­ в червеобразном отростке воспалитель­ левания в неясных случаях и избежать ных изменений не определяется либо большого числа ненужных операций, а в они сомнительны.

ряде случаев отказаться от выжида­ Существование катаральной формы тельной тактики и обоснованно опери­ аппендицита мы полностью не отри­ ровать больных в ранние срони.

цаем, однако ее частота весьма невели­ Дифференциальная диагностика. ка. У детей особенно трудно установить, Разработанные объективные методы развилось ли в червеобразном отростне диагностики острого аппендицита (ЭМГ истинное катаральное воспаление или передней брюшной стенки, лапароско­ оно обусловлено вторичными измене­ пия) впервые позволили убедительно ниями (при кишечной инфекции, острой доказать, что недеструнтивные формы респираторно-вирусной инфекции, ме аппендицита непосредственно не пере­ задените и т.д.). Следовательно, вопрос ходят в деструктивные. о недеструктивных формах аппендицита В 314 наблюдениях при лапароскопии имеет не теоретическое, а практическое воспалительные изменения в червеоб­ значение. Анализ наших наблюдений и разном отростке не обнаруживались проведение специальных исследований или были сомнительными и могли рас­ позволили установить, что у 40,3 % опе­ цениваться как „катаральные";

при по­ рированных детей, а в 68,4 % с приме­ следующем наблюдении этой группы нением лапароскопии за этой формой пациентов не выявилось развития про­ скрывались другие заболевания, симу­ цесса;

никто не был оперирован по по­ лирующие острый аппендицит.

воду деструктивного аппендицита.

Существенно не тольно своевременно Данные ЭМГ позволили воздержаться и правильно диагностировать аппенди­ от операции у 449 детей, у которых кли­ цит, но и, исключив его, установить ническая картина и ЭМГ позволили истинную причину болевого абдоми­ предположить „катаральный аппенди­ нального синдрома.

Патология толстой нишни Острые респираторно-вирусные Дифференциальная диагностика ост­ инфекции (ОРВИ). Поводом для диф­ рого аппендицита у детей даже старшей ференциации с этой обширной, этиологи­ возрастной группы имеет принципиаль­ чески неоднородной группой заболева­ ные отличия от таковых у взрослых. Хи­ ний, приводившей к ошибочному на­ рургам общего профиля чаще всего правлению детей в хирургическую кли­ приходится проводить дифференциа­ нику, служил абдоминальный синдром цию острого аппендицита с деструктив­ в анамнезе, т.е. триада симптомов, ха­ ными формами холецистита, прободной рактерных и для острого аппендицита:

язвой желудка и двенадцатиперстной боль в животе, рвота, повышение тем­ кишни, панкреатитом, почечнокаменной пературы. Чаще всего такие диагности­ болезнью, воспалительными заболева­ ческие ошибки наблюдаются у детей ниями придатнов матки и внематочной беременностью [Дехтярь Е.Г., 1965;

Ко- раннего возраста.

лесов В.И., 1972]. Указанные заболева­ В отличие от острого аппендицита ния редко встречаются в детском воз­ клинические проявления при ОРВИ бо­ расте. лее острые в самом начале заболева­ У детей острый аппендицит (особенно ния. Повышается температура, появля­ при атипичном расположении червеоб­ ется кашель, слизистое отделяемое из разного отростка) симулирует много за­ носа, гиперемия щек, некоторая одутло­ болеваний, в основном не требующих ватость лица и конъюнктивит;

отмеча­ оперативного вмешательства. Еще боль­ ется отечность и гиперемия зева.

ше заболеваний, как соматических, тан Болевой абдоминальный синдром и хирургических (с локализацией в имеет также свои отличительные осо­ брюшной полости и вне ее), маски­ бенности. При ОРВИ боль в животе руются под острый аппендицит. появляется нескольно позже и локали­ Важно учитывать, что в зависимости зуется чаще в области пупка. Возникаю­ от возраста меняется и спектр заболе­ щая иногда боль в правой подвздошной ваний, с которыми приходится диффе­ области, как правило, нерезно выраже­ ренцировать острый аппендицит. на и непостоянна. Пассивное мышечное напряжение брюшной стенки и симптом У детей старшей возрастной группы раздражения брюшины не выявляются.

клинику острого аппендицита чаще все­ го симулировали заболевания желудоч­ Желудочно-кишечные заболева­ но-кишечного тракта, желчевыделитель- ния. Эту очень обширную группу ной и мочевыводящей систем, копрос- составляют кишечные инфекции, хро­ таз, острые респираторно-вирусные ин­ нические воспалительные заболевания фекции, пневмония, заболевания гени­ (гастродуоденит, язвенная болезнь, не­ талий у девочек, врожденные и приоб­ специфический колит) и дискинезии ретенные заболевания илеоцекального желудочно-кишечного тракта.

угла, детские инфекции, геморраги­ В отличие от острого аппендицита при ческий васкулит (болезнь Шенлейна- кишечных инфекциях из первых призна­ Геноха).

ков заболевания на передний план В младшем возрасте (в основном выступают диспептические расстройства дети до 3 лет) дифференциальная диа­ и только потом или одновременно с гностика преимущественно проводится ними появляются болевые ощущения.

с острыми респираторно-вирусными ин- Из-за многократной рвоты и частого фенциями, копростазом, урологически­ жидкого кала быстро нарастают явле­ ми заболеваниями, пневмонией, желу­ ния токсикоза и эксикоза. Несмотря на дочно-кишечными заболеваниями, оти­ тяжелое общее состояние, объективные том, детскими инфекциями. абдоминальные симптомы незначитель Абдоминальная хирургия у детей боли уменьшаются или совсем исче­ ны: живот остается мягким, умеренно зают;

живот становится мягким и безбо­ болезненным, в основном по ходу лезненным во всех отделах.

брыжейки тонкой кишки;

защитное Заболевания мочевыделитель мышечное напряжение в правой под­ ной системы. Дифференциальная вздошной области не определяется.

диагностика данной группы заболеваний Для анамнеза при большинстве хро­ с острым аппендицитом в большинстве нических воспалительных заболеваний случаев затруднительна, особенно в характерны жалобы на рецидивирую­ ранней возрастной группе.

щие боли в животе, чаще всего в пра­ Причины связаны с неправильной вой подвздошной области или эпигас­ оценкой болевого абдоминального син­ трии.

дрома из-за недостаточно полного пре­ Данные пальпаторного исследования доперационного обследования. Таких передней брюшной стенки также мини­ детей нередко оперируют по поводу не­ мальны: болезненность в эпигастрии и в деструктивных изменений в червеобраз­ области пупка при мягком животе, хотя ном отростке, однако боли после аппен возможно непостоянное активное на­ дэктомии сохраняются [Конов Л.Ф., пряжение мышц, проходящее при осто­ 1974;

Державин В.М. и др., 1975].

рожной пальпации на вдохе. Четкой ло­ кальной болезненности и пассивного При урологических заболеваниях боль мышечного напряжения в правой под­ в животе - нередко единственный и вздошной области не выявляется. наиболее ранний симптом латентно те­ Копростаз - довольно частое явле­ кущего заболевания. Абдоминальный ние у детей, особенно в раннем возрас­ синдром у этих больных имеет отличи­ те. Отсутствие кала даже в течение 1-2 тельные особенности. Чаще всего (более сут сопровождается болями в животе, чем в 70 % случаев) боли бывают не­ вызывает беспокойство, однако общее продолжительными и носят приступооб­ состояние остается удовлетворитель­ разный характер, иногда они интенсив­ ным. Лишь при длительной задержке ные и иррадиирующие в паховую об­ стула отмечаются признаки каловой ин­ ласть, половые органы.

токсикации. При дифференциации острого аппен­ Повышения температуры и увеличе­ дицита и урологических заболеваний ния количества лейкоцитов при нопрос- важно детально выяснить анамнез жиз­ тазе, как правило, не бывает. При иссле­ ни, обращая внимание на изменения в довании зачастую можно отметить уме­ анализах мочи (в прошлом), семейный ренное вздутие кишечника и разлитую анамнез (наследственные уро- и нефро болезненность, преимущественно в ле­ патии). Необходимо выяснить у родите­ вой подвздошной области и по ходу лей, не наблюдался ли ранее ребенок по толстой кишки. поводу заболеваний мочевых путей, не В этой ситуации дифференциально- отмечались ли эпизоды необъяснимых подъемов температуры. При подозре­ диагностическое значение имеет очис­ нии на патологию мочевыделительной тительная клизма. Если после нее боль в системы большими диагностическими правой подвздошной области сохраня­ возможностями обладает двухмерное ется или даже усиливается, диагноз ультразвуковое сканирование. Этот острого аппендицита становится более щадящий и высоноинформативный ме­ вероятным - в этих случаях требуется тод позволяет в течение нескольких ми­ проведение специальных объективных нут без специальной подготовки больно­ методов исследования.

го точно определить состояние почек и При копростазе после очистительной мочеточников, выявить уровень об клизмы отходят газы и обильный стул;

Патология толстой кишки струкции и конкременты. При необходи­ кообразными, иногда сопровождаются мости целесообразно провести и рвотой и нарушением пассажа по ки­ экскреторную урографию. шечнику (понос). Овуляторные боли мо­ Пневмония. Нередко абдоминаль­ гут быть различной интенсивности, но, ный синдром наблюдается при пневмо­ как правило, недлительные и связаны с нии. Дифференциальную диагностику процессом овуляции в яичнике. Как при между пневмонией и острым аппенди­ овуляторных, так и при предменструаль­ цитом чаще всего приходится прово­ ных болях живот болезнен в нижних от­ дить у детей первых лет жизни, потому делах, отмечается активное напряжение что пневмония в младшем возрасте мышц передней брюшной стенки. Осто­ протекает очень тяжело, нередко с раз­ рожная и длительная пальпация позвол­ витием деструктивно-гнойных измене­ яет убедиться в отсутствии воспалитель­ ний и вовлечением плевры. Диагности­ ного процесса в брюшной полости.

ческие ошибки чаще бывают в началь­ Причиной абдоминального синдрома ной стадии развития пневмонии, когда у девочек могут быть также и другие симптомы дыхательной недостаточно­ причины: кисты и апоплексии яичника, сти выражены еще нечетко.

новообразования, перенруты гидатид, При пневмонии состояние ребенка воспалительные заболевания.

обычно тяжелое, выражена одышка, Для правильного диагноза важное цианоз носогубного треугольника, раз­ значение имеет тщательный гинекологи­ дувание нрыльев носа. При исследова­ ческий анамнез (первые менструации, нии живота можно отметить, что мы­ их характер, периодичность, циклич­ шечное напряжение непостоянно и ность), обязательное проведение ректо носит активный характер, исчезая на абдоминального исследования;

в сомни­ вдохе или при отвлечении внимания ре­ тельных случаях следует шире исполь­ бенка. Чаще всего правильный диагноз зовать объективные методы диагности­ удается поставить при динамическом ки (двухмерное ультразвуковое скани­ наблюдении. рование, лапароскопия).

При малейшем подозрении на пнев­ Детские инфекционные заболе­ монию следует срочно провести рентге­ вания. Корь, скарлатина, ветряная нологическое исследование, которое не­ оспа, краснуха, а также инфекционный редко оказывается решающим в уточ­ гепатит часто сопровождаются болями нении диагноза. в животе. Это обстоятельство нередко приводит к диагностическим ошибкам, Возможны случаи сочетания острого когда инфекционное заболевание при­ аппендицита и пневмонии - это наибо­ нимается за острый аппендицит. В неко­ лее сложная ситуация. Только лапаро­ торых случаях проводят необоснован­ скопическое исследование окончатель­ ные оперативные вмешательства.

но решает вопрос.

Гинекологические заболевания. Для избежания ошибок важно тща­ При дифференциальной диагностике за­ тельно исследовать ножные понровы, болеваний гениталий и острого аппенди­ зев и слизистые оболочки. Необходимо цита ошибки чаще относятся н девоч­ учитывать, что при инфекционных забо­ кам препубертатного и пубертатного пе­ леваниях живот при пальпации болез­ риода (10-14 лет), страдающим пред­ нен ближе к пупку, истинного пассивно­ менструальными и овуляторными бо­ го мышечного напряжения брюшной лями. стенки, как правило, не бывает.

Предменструальные боли чаще возни­ При неясной диагностике, когда выра­ кают у астеничных, инфантильных под­ жен абдоминальный болевой синдром, ростков и бывают длительными, схват­ необходимо динамическое наблюдение Абдоминальная хирургия у детей за ребенком в условиях хирургичесного кой тактике уменьшается вероятность стационара. послеоперационных осложнений и улуч­ Геморрагический васкулит (бо­ шается диагностика заболеваний, вызы­ лезнь Шенлейна-Геноха). Абдоми­ вающих абдоминальный болевой синд­ нальный синдром при геморрагическом ром.

васкулите обусловлен возникновением Лечение. Принцип раннего оператив­ субсерозных кровоизлияний в стенку ного вмешательства остается незыбле­ кишечника и образованием реактивного мым. Хирургическая тактика при не выпота в брюшной полости.

осложненных формах острого аппенди­ Характерна мелноточечная геморраги­ цита не вызывает дискуссий. Опыт до­ ческая сыпь, преимущественно на ниж­ казал, что у детей вполне обоснована них конечностях и ягодичной области. аппендэктомия лигатурным методом.

Боли в животе при болезни Шенлей­ Погружение культи в кисетный шов не­ на-Геноха, в противоположность остро­ обходимо при воспалительных измене­ му аппендициту, носят приступообраз­ ниях у основания отростка, а также при ный характер, не имеют четкой локали­ гангренозно-перфоративном аппендици­ зации, хотя нередко могут концентриро­ те, осложненном перитонитом.

ваться в правой подвздошной области.

Оставление тампонов целесообразно Несмотря на выраженный болевой син­ резко ограничить и проводить четко по дром, живот при пальпации остается показаниям, а именно: 1) при кровоте­ мягким, доступным во всех отделах.

чении из ложа отростка в связи с раз­ Помогает установлению диагноза вы­ рушением спаен;

2) при выраженном явление в анамнезе случаев кровои­ воспалении купола слепой кишки из-за злияний и повышенной кровоточивости. опасности прорезывания погружных Необходимо подчеркнуть, что в рас­ швов или расхождения культи отростка.

познавании острого аппендицита реша­ Послеоперационные осложнения.

ющим является наличие (или отсут­ Наиболее опасны желудочно-кишечное ствие) местных объективных симптомов и внутрибрюшное кровотечение, разли­ воспаления в червеобразном отростке той гнойный перитонит, спаечная ки­ (локальная болезненность, пассивное шечная непроходимость, кишечные сви­ мышечное напряжение, раздражение щи (особенно тоннокишечные).

брюшины). Другим важным условием Возникновение этих осложнений чаще правильной диагностики являются кон­ всего связано с некупированным воспа­ сультации смежных специалистов (пе­ лительным процессом в брюшной по­ диатра, отоларинголога). Ошибки за­ лости. При этом немаловажное значе­ висят, с одной стороны, от недостаточ­ ние имеют такие факторы, как сниже­ ной осведомленности о вариантах кли­ ние иммунологической реактивности нического течения острого аппендицита, макроорганизма и высокая вирулент­ с другой - от трудностей распознавания ность микроорганизма.

этого заболевания у детей, особенно Встречаются осложнения, связанные с раннего возраста.

дефектами оперативной техники (непра­ Использование объективных методов вильный выбор метода обработки куль­ исследования в дооперационной диа­ ти, недостаточный гемостаз, погрешно­ гностике сомнительного по клиническим сти при выполнении операции), нера­ признакам острого аппендицита позво­ циональной антибактериальной тера­ ляет довести до минимума процент ги- пией и др.

по- и гипердиагностических ошибок и Желудочно-кишечные и внутри соответственно резко сократить число брюшные кровотечения после ап­ неоправданных аппендэктомий. При та­ пендэктомий наблюдаются редко, но Патология толстой кишки При абсцедировании инфильтрата и относятся к самым грозным и опасным возникновении гнойнина в брюшной по­ для жизни ребенка. Причиной кровоте­ лости состояние больного ухудшается:

чения из желудочно-кишечного тракта температурная кривая принимает гекти является тонсичесное поражение капил­ ческий характер, нарастают явления ток­ ляров и мелких сосудов. На слизистой сикоза, отмечается вздутие кишечника оболочке желудка и кишечника образу­ и расстройство его функции. Дети ста­ ются эрозии или язвы стрессового ха­ новятся беспокойными, отказываются рактера. Интенсивность желудочно-ки­ от пищи, периодически жалуются на шечного кровотечения зависит от калиб­ боли в животе, иногда возникает рвота.

ра кровоточащего сосуда. В этих случаях параллельно с проведением ге- Чаще всего гнойники локализуются в илеоцекальной области и дугласовом мостатической и кровозамещающей те­ рапии показана срочная фиброгастро- пространстве, значительно реже появ­ ляются поддиафрагмальные и межпет­ дуоденоскопия, которая позволяет не левые абсцессы.

только уточнить источник кровотечения, но и провести гемостаз. При неэффек­ Наибольшая болезненность и выра­ тивности эндоснопического гемостаза женное защитное напряжение мышц показана операция. передней брюшной стенки определя­ ются в области расположения гнойника.

Внутрибрюшные кровотечения у де­ Иногда можно отметить некоторое тей встречаются нрайне редко и бывают выбухание в этой зоне.

связаны с недостаточным гемостазом во время операции. Межпетлевые и поддиафрагмальные Инфильтраты и абсцессы брюш­ абсцессы у детей встречаются редко, но ной полости после аппендэктомии - представляют значительные трудности наиболее частые воспалительные для ранней диагностики ввиду их глубо­ осложнения. Клинически они, нан прави­ кого расположения.

ло, выявляются на 6-9-е сутни после Межпетлевые абсцессы сложно вы­ операции. Общее состояние ухудшается явить, так как через брюшную стенку постепенно, ребенок периодически жа­ они, нак правило, не пальпируются. За­ луется на боли в животе, иногда на уча­ подозрить гнойник можно лишь по мес­ щенное и болезненное мочеиспускание, ту наибольшей болезненности, локаль­ тенезмы. Отмечается повышение темпе­ ному мышечному напряжению, а иног­ ратуры до 38°С и выше, токсикоз. Коли­ да по некоторому выбуханию и отечно­ чество лейкоцитов и СОЭ, нак правило, сти передней брюшной стенни. При не­ увеличены. При пальпации живота спра­ убедительных данных целесообразно ва или по средней линии в нижних отде­ исследование живота под наркозом с лах удается уловить легкое напряжение применением миорелаксантов, в неко­ мышц, болезненность и нащупать плот­ торых случаях может помочь ультразву­ ное образование без четких границ. ковое исследование.

Убедительно выявляет инфильтрат рек­ Вснрытие и дренаж гнойников произ­ тальное пальцевое исследование.

водится по общехирургическим прави­ лам.

При обнаружении инфильтрата назна­ чают антибиотики широкого спектра Кишечная непроходимость. В действия, УВЧ, теплые клизмы. Расса­ ближайшем послеоперационном перио­ сывание инфильтратов наступает в сро­ де может развиться нан динамичесная, ки от 10 до 15 дней, но иногда они на­ тан и механическая кишечная непрохо­ гнаиваются (около 15%), и в этих слу­ димость.

чаях требуется оперативное вмешатель­ Динамичесная непроходимость чаще ство. проявляется на 3-4-е сутки после ап Абдоминальная хирургия у детей пендэнтомии и нередко объясняется почти всегда отмечаются высокая тем­ развитием перитонита, формированием пература, гиперлейкоцитоз и ускорение инфильтратов и абсцессов.

СОЭ. При пальпации живота определя­ Парез желудка и кишечника, наблю­ ется местная мышечная защита и не­ даемые при динамической непроходи­ большое округлое болезненное образо­ мости, приводят к нарастанию интокси­ вание, обычно в правой подвздошной кации, повторной рвоте, одышке и ухуд­ ямке. Диагноз уточняют при пальцевом шению состояния.

исследовании через прямую кишку.

При таких симптомах лечение надо Сложнее обнаружить ретроцекально начинать с консервативных мероприя­ расположенный инфильтрат. В этих тий, которые имеют успех при динами­ случаях следует прибегнуть к двуручно­ ческой непроходимости. Отсутствие му исследованию, которым пользуются эффекта от консервативной терапии при пальпации правой почки. Иногда, заставляет предположить, что парез ки­ если инфильтрат достигает больших раз­ шечника - не самостоятельное осложне­ меров, его неверно трактуют как опу­ ние, а проявление перитонита. В таких холь брюшной полости или забрюшин случаях необходимо прибегнуть к опе­ ного пространства.

ративному лечению.

Консервативная тактика при аппенди­ кулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную Аппендикулярный инфильтрат опасность и не должна применяться из-за опасности бурного абсцедирова Одной из важных особенностей раз­ ния. В связи с этим у младших детей вития острого аппендицита у детей инфильтраты следует рассматривать с является недостаточная способность к тактической точки зрения как отграни­ демаркации воспалительного процесса.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.