WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Абдоминальная хирургия у детей На выбор методов лечения сущест­ вается на течение „послеоперационной венно влияют острота заболевания, болезни". Подозревать возникновение выраженность пареза кишечника, рас­ непроходимости следует при нараста­ пространенность спаечного процесса и нии или проявлении вновь после „свет­ частота рецидивов. Как и большинство лого" промежутка рвоты, вздутия ки­ авторов, разделительным сроком меж­ шечника, усиления перистальтики, уме­ ду ранней и поздней непроходимостью ренной болезненности при пальпации считаем 4-5 нед после первичной лапа- живота наряду с некоторым ухудше­ ротомии [Баиров Г.А., 1965;

Геттман- нием состояния. Рентгенологически ский В.Н., 1974]. выявляются нечеткие горизонтальные уровни в петлях кишечника, неравно­ Причиной ранней непроходимости не­ мерность газонаполнения, задержка редко могут быть парез кишечника на контрастного вещества в желудке, фоне некупированного воспалительного замедление пассажа по кишечнику.

процесса, инфильтраты, абсцессы, пере­ Отсутствие эффекта от консервативных гибы паретичных петель тонкой кишки с мероприятий (опорожнение желудка, последующим развитием спаек между перидуральная анестезия, медикамен­ ними. Наиболее вероятной причиной тозная стимуляция перистальтики), про­ поздней непроходимости являются водимых на фоне дезинтонсикационной сформированные спайки, дефекты в терапии и коррекции нарушений гомео брыжейке.

стаза, является наиболее важным при­ Естественно, что тактика должна знаком механической кишечной непро­ определяться видом непроходимости, ходимости.

но, к сожалению, критериев, отражаю­ щих характер изменений в брюшной Илинические проявления острой полости, не так уж много. формы непроходимости зависят от При излишне активной тактике неред- длительности заболевания. Ее отличи­ но во время релапаротомий возникают тельные признаки - более острое нача­ сомнения в целесообразности вмеша­ ло, выраженная интенсивность болей в тельства и создается впечатление, что животе, увеличение объема рвотных можно было излечить илеус консерва­ масс, появление примеси желчи. В тивным путем. Однако в ряде случаев поздние срони выражен эксикоз: черты при длительном консервативном ле­ лица заостряются, язык становится су­ чении приходится во время операции хим, живот увеличивается, может стать констатировать уже необратимые явле­ асимметричным, прослушивается уси­ ния. ленная перистальтика кишечника. Рент­ генологические симптомы становятся Ретроспективно анализируя наши на­ более отчетливыми: при низной непро­ блюдения, мы пришли к выводу о целе­ ходимости выявляются множественные сообразности разделения спаечной не­ уровни в кишечнике (чаши Клойбера, проходимости, как ранней, так и поз­ арки), при высокой - они единичны, но дней, на три формы. Выраженность определяется затемнение нижних отде­ клинических симптомов в значительной лов живота (рис. 38). При контрастном степени определяет диагностическую и исследовании выявляется неравномер­ лечебную тактику, а также срочность ное скопление бариевой взвеси в от­ выполнения операции.

дельных петлях тонкой кишки непо­ Ранняя и поздняя спаечная непрохо­ средственно вблизи от препятствия.

димость могут иметь подострое, острое и сверхострое течение. Сверхострая форма заболевания Подострая форма ранней спаеч­ отмечается при странгуляционной не­ ной непроходимости часто наслаи­ проходимости, которая протекает очень Патология тонной нишни бурно. С самого начала боли носят сдвигов или ухудшение состояния боль­ схваткообразный характер, ребенок не ного на фоне проводимой терапии в находит себе места, у него страдальче­ течение 8-12 ч диктует показания к ское лицо, постоянные позывы на рвоту, операции.

рвотные массы необильные, содержат При поздней спаечной непроходимо­ съеденную пищу, слизь. Быстро нара­ сти в подострой и острой фазах консер­ стают явления эксиноза, токсикоза. вативные мероприятия с параллельным Живот в ранние сроки не вздут, сим­ рентгенологическим обследованием метричен, мягкий, но очень болезнен­ проводят в течение 4-6 ч. Если по ный, особенно в проекции странгуляции. прошествии этого срока, несмотря на Обычно хорошо прослушиваются пери­ 2-3-кратную медикаментозную сти­ стальтические шумы. В поздние сроки муляцию, пассаж по кишечнику не ребенок становится адинамичным, уси­ восстанавливается, больной подлежит ливаются токсикоз, водно-электролит­ операции.

ные нарушения, рвота приобретает за­ Указанная тактика в подострой и стойный характер („каловая" рвота), острой фазах позволяет консервативны­ появляются симптомы перитонита. ми мерами купировать раннюю спаеч­ ную непроходимость, по нашим дан­ Лечение в подострой и острой фазе ным, у 76,1 %, а позднюю у 72,4% ранней непроходимости начинают с больных.

консервативных мер, направленных на При ранней и поздней спаечной не­ восстановление пассажа по кишечнику.

проходимости хирургическая тактика Очень важна последовательность про­ ведения консервативных мероприятий:

опорожнение желудка (постоянный Рис. 38. Спаечная кишечная непрохо­ зонд) с периодическим промыванием димость чаши Клойбера, (через 2-3 ч), двусторонняя паране арки.

фральная, пресакральная (у детей до лет) или ганглионарная блокада (0,1 мл 1 % раствора диколина на год жизни внутримышечно), внутривенная стимул­ яция кишечника (2 мл 10% раствора хлорида натрия на год, 0,1 мл 0,05% раствор прозерина на год жизни). Через 30-40 мин после стимуляции делают сифонную клизму. Одновременно про­ водят рентгенологический контроль пас­ сажа бария по кишечнику. Описанные назначения проводят на фоне коррек­ ции нарушений гомеостаза, гемодина­ мики, периферической минроцирнуля ции.

При положительной динамике отме­ чают уменьшение интоксикации, стаби­ лизацию показателей гемодинамики, от хождение стула и газов. Такая ситуация предопределяет дальнейшее консерва­ тивное лечение и позволяет увеличить сроки динамического наблюдения до 24-36 ч. Отсутствие положительных 1 0 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей а Рис. 39. Интестинопликация. спаечной непроходимости, которые ку­ а - нанесение клея - заключитель­ пировались консервативными меро­ ный этап операции;

б - рентгено­ приятиями.

грамма через 3 года.

Из 50 больных с острой спаечной не­ проходимостью у 22 при невыражен­ определяется операционными находка­ ном спаечном процессе (единичные, ми. Единичные спайки рассекают, при шнуровидные спайки, подпаянный саль­ сплошном спаечном процессе проводят ник) были лишь рассечены спайни. У полный висцеролиз и интестиноплика- ребенка выполнены полный висцеролиз цию. При параличе кишечника указан­ и горизонтальная интестинопликация ные мероприятия дополняют деком- клеем МК.

прессивной интубацией, при спаечной Мы отказались от наложения швов непроходимости, обусловленной ин­ при интестиноплинации во избежание фильтратом, накладывают подвесную перфорации тонной стенки кишки. Раз­ энтеростому на приводящую петлю - до деляя мнение L.Metaizan и соавт. ( купирования воспалительного процесса г.), считаем также нецелесообразным в брюшной полости.

проводить частичную интестиноплика Оперативному лечению подверглись цию, так как она не исключает возмож­ 26,7 % из 348 больных со спаечной ки­ ности рецидива заболевания (рис. 39).

шечной непроходимостью. В подострой Необходимо отметить, что при острой фазе непроходимости оперировано и подострой фазе ранней и поздней спа­ больных. Следует подчеркнуть, что ечной непроходимости ни в одном больным вмешательство было выполне­ случае не была выявлена странгуляция но в плановом порядке: они поступали в кишечника.

клинику 4-5 раз в год с приступами При сверхострой фазе непроходимо Патология тонной нишни сти операцию следует выполнять после консервативная терапия не приводит к купи­ рованию спаечного илеуса, мы в последние короткой предоперационной подготовки годы (у 31 больного) практикуем щадящее без применения комплекса консерва­ разделение спаек с помощью лапароскопии.

тивной стимулирующей терапии, на­ После введения лапароскопа и панорамного правленной на ликвидацию непроходи­ осмотра, как правило, определяются разду­ мости. Возможность подобной терапии тые петли тонкой кишки над препятствием, допускаем только в сомнительных которое представляет собой либо шнуровид случаях при раннем (до 6 ч) поступле­ ную спайку, либо припаянный участок саль­ нии больного. ника, а иногда подпаянную к передней Отдельную группу составляют дети, у Рис. 40. Спаечная непроходимость которых парез кишечника разви­ до (а) и после рассечения вается как сопутствующий син­ спайки (б).

дром, обусловленный основным забо­ леванием. В этих случаях необходимо проводить весь комплекс антипаретиче ских мероприятий.

Предоперационная подготовка при сверхостром илеусе должна быть инди­ видуализирована. Для этого необходи­ мо по возможности точно установить характер патологического процесса в брюшной полости, выявить степень на­ рушений функции сердечной и дыха­ тельной систем, изменения паренхима­ тозных органов. Однако получить под­ робную и точную информацию о про­ цессах, происходящих в организме, за короткий срок перед операцией невоз­ можно. Таким образом, приходится пользоваться ориентировочными дан­ ными, опираясь на результаты физи кального, лабораторного и рентгеноло­ гического обследования, которые, одна­ ко, должны занимать минимум време­ ни. Решающее значение, конечно, имеет клиническая картина [Дедерер Ю.М., 1971].

Развивающийся парез кишечника спо­ собствует усугублению сдвигов гомео стаза, поэтому коррекция основных ви­ дов обмена, КОС, водно-электролитного и белкового баланса является важной задачей профилактики динамического илеуса [Симонян К.С., 1968;

Махов Н.И., Селезнев Г.Ф., 1970;

Дедерер Ю.М., 1971;

Ситковский Н.Б., Алмаший Г.Г., 1971;

Jost R., Jungst B.K., 1 972, и др.].

При поздней спаечной непроходимости в острой фазе заболевания, когда комплексная Абдоминальная хирургия у детей брюшной стенке петлю кишки в виде двуст­ тичесной инвагинации у детей грудного волки. Пересечение спаек производим с по­ возраста является расстройство коорди­ мощью коагулирующих щипцов, вводимых нации сокращения циркулярных и про­ вместо манипулятора. Если после разделения дольных мышц кишки. Следует отме­ спаек и их коагуляции непроходимость тить, что у детей раннего возраста дви­ устраняется, происходит заполнение газом жения кишечника хаотичны [Кобакова нижележащих спавшихся участков кишки.

Е.М., 1968], периодическая деятель­ Другие сращения, не вызывающие наруше­ ния проходимости, лучше не пересекать. У ность формируется с возрастом. Эти /з больных при сплошном спаечном про­ особенности играют важную роль в на­ цессе лапароскопичесное разделение спаен рушении пассажа при патологических не представлялось возможным, и они под­ воздействиях или пищевой нагрузке. Не­ верглись операции (рис. 40).

маловажным фактором является также недостаточная зрелость ферментатив­ Для исследования моторики кишечни­ ного аппарата желудочно-кишечного ка в послеоперационном периоде про­ тракта. Указанные особенности обуслов­ водится наружная регистрация биоэлек­ ливают частоту возникновения инваги­ трической активности тонкой кишки.

нации в период прикорма. Нарушение Нормализация перистальтики характе­ ритма кормления, несоблюдение прин­ ризуется появлением на энтерограмме, ципа постепенности введения прикорма регистрируемой аппаратом ЭГС-4 с увеличивают нагрузну на секреторные расширенной полосой частот, редких клетки слизистой оболочки. По мнению больших волн с частотой 1-2 в 1 мин Е.М.Кобаковой (1968), Г.Г.Рогацкого [Смирнов А.Н., 1981]. Восстановление (1969), большой объем „новой" пищи перистальтики служит показанием н нарушает последовательность сокраще­ постепенному проведению энтерального ние - расслабление, поэтому не дости­ питания.

гается достаточного градиента давления Состояние плинированных петель ки­ в просвете находящихся рядом участ­ шок после операции объективно оцени­ ков кишечника. Таким образом, инваги­ вается путем энтероклизмы в условиях нация в грудном возрасте вознинает в искусственной гипотонии [Степанов Э.А.

результате дискоординации сокращений и соавт., 1978].

циркулярных и продольных мышц стен­ ки кишки. Немаловажна роль сопут­ ствующих или предшествующих заболе­ Инвагинация ваний (респираторная инфекция, энте­ риты, колиты и др.). Органические Инвагинация составляет до 50 % всех причины инвагинации отмечаются не случаев кишечной непроходимости у более чем в 2-3 % случаев. Так, у детей детей младшего возраста [Рошаль Л.М., старше года инвагинация иногда возни­ 1970]. Наиболее часто (до 80%) инваги­ кает в результате эмбриональных тяжей нация встречается в возрасте 3-9 мес.

и спаек в брюшной полости, диверти­ Выделяют тонконишечную, толстоки­ кула Менкеля, недостаточности илео шечную и смешанную (тон нотол сток и ценальной заслонки, неспецифического шечную, тонкотоикотолстокишечную) мезаденита, кровоизлияния в стенку инвагинацию (рис. 41). Возможно также кишки при абдоминальной форме бо­ наличие у одного больного нескольких лезни Шенлейна - Геноха и до.

инвагинаций или даже ретроградной (внедрение нижележащего отдела ниш- Клиническая нартина. Заболевание ни в вышележащий) инвагинации [Ро­ начинается остро, с внезапного резкого шаль Л.М., 1970]. беспокойства, ребенок плачет, сучит Наиболее частой причиной идиопа- ножками, мечется, не находя себе мес Патология тонной кишки та. Это беспокойство связано с болью, вагинация), в правом подреберье (сле­ возникающей в результате натяжения по-ободочная инвагинация), в области брыжейки внедрившейся кишки. Боли пупна (тонкокишечная инвагинация).

носят характер приступов и связаны с При пальпации инвагината, как правило, перистальтикой. Со временем продол­ у ребенка возникает беспокойство. В жительность периода беспокойства этот момент выслушивание живота дает удлиняется, а „светлый промежуток" возможность уловить резкое усиление укорачивается. Между приступами ре­ перистальтических шумов.

бенок занимает вынужденное положе­ При ректальном обследовании выяв­ ние, пытается уснуть. Одновременно с ляются симптом Обуховской больницы началом приступа, иногда несколько (снижение тонуса анального сфинктера позже, появляется рвота пищей, съеден­ и пустая, раздутая ампула прямой ной в последнее кормление. Рвота носит кишни) и следы крови на перчатке. Од­ рефлекторный характер. Более поздний, нако в начале заболевания (до 6 ч) эти но важный признак инвагинации - симптомы могут отсутствовать.

кровянистые выделения из прямой Рентгенологически при контрастирова­ кишки, которые вначале имеют малино­ нии толстой кишки воздухом можно вую окраску. При внедрении кишки с выявить тонко-толстокишечную и сле­ брыжейкой происходит сдавление по­ по-ободочную инвагинацию по сле­ следней, блокируется венозный отток дующей методике: катетер, соединен­ при сохраненном вначале артериальном ный с баллоном Ричардсона, вводят в притоке. Нагнетание крови приводит к прямую нишку. Целесообразно исполь­ диапедезному пропитыванию стенки зовать катетер с раздувной манжеткой, кишки (увеличение отека) и выпоту в при помощи которой можно плотно просвет кишечника. В более поздние фиксировать его в прямой кишке и пре­ сроки при выраженном отене кишки дотвратить выхождение нагнетаемого происходит разрыв мелких сосудов сли­ воздуха. Необходимо отметить, что зистого и подслизистого слоев и в стуле инсуффляцию воздуха надо проводить появляются прожилки крови со сгустка­ под манометрическим контролем. Реко­ ми. Исследования Л.М.Рошаля (1970) мендуется создавать давление до 10, показали, что только у 40 % больных кПа. Наличие „серпа" воздуха вокруг кровянистые выделения появляются в головки инвагината полностью подтвер­ первые 4 ч от начала приступа беспо­ ждает диагноз тонко-толстокишечной койства, у 70 % - в первую половину инвагинации (рис. 42).

сутон и у 30 % - во вторую.

Свободное прохождение воздуха че­ Диагноз инвагинации ставится на рез баугиниеву заслонку и контрасти­ основании анамнеза, данных осмотра и рование терминального отдела по­ дополнительных методов обследования. двздошной кишки позволяет исключить При осмотре обращают внимание на тонко-толстонишечную и слепо-ободоч­ конфигурацию живота. Вначале он пра­ ную инвагинацию.

вильной формы, затем (к концу первых При подозрении на тонкокишечную суток) появляется вздутие, выраженное инвагинацию целесообразно провести беспокойство при пальпации, могут воз­ пальпацию живота после введения ре­ никать симптомы перитонизма. Чрез­ лаксантов короткого действия [Пашерст вычайно важно при пальпации опреде­ ник А.А., Рошаль Л.М., 1961] на фоне лить инвагинат (мягко-эластическое вспомогательной вентиляции легких.

подвижное образование), который мо­ Лечение. Существуют консерватив­ жет располагаться в правой подвздош­ ный и оперативный способы дезинваги ной области (тонко-толстокишечная ин­ нации. При незначительном и непродол Абдоминальная хирургия у детей Патология тонной нишки Рис. 41. Виды инвагинации (схема).

а - тонкотолстокишечная;

б - слепокишечная;

в - тол стотолстокишечная;

г - тонкотонкокишечная.

Абдоминальная хирургия у детей ями считают время, прошедшее от начала заболевания, и локализацию го­ ловки инвагината в толстой кишке [Баи ров Г.А., 1973;

Исаков Ю.Ф. и др., 1975]. При этих условиях поступление больного в специализированный дет­ ский хирургический стационар в первые 12 ч является показанием к консерва­ тивной дезинвагинации.

Исследования других авторов [Старо­ верова Г.А., 1982] показывают, что наи­ более достоверным признаном степени ущемления внедрившейся кишки явл­ яется продолжительность выделения кровянистых испражнений. Ориенти­ руясь на этот признак, автор пред­ лагает дифференцированную тактику лечения в зависимости от степени ущемления (продолжительность наруше­ ния кровообращения во внедрившейся кишке): консервативное лечение показа­ но при продолжительности кровянистых выделений из прямой кишки не более 10 ч;

в остальных случаях показано опе­ Рис. 42. Симптом „серпа" при тон ративное лечение.

котолстокишечной инваги­ нации.

Принципиально новые возможности в диагностике и выборе тактики откры­ вает метод лапароскопии, который позволяет под визуальным контролем с жительном ущемлении консервативный помощью манипулятора облегчить кон­ способ приводит к быстрому выздоров­ сервативное расправление инвагината, лению. При значительном ущемлении оценить состояние кровообращения в кишки и позднем поступлении больного ущемленной кишке, определить показа­ консервативная дезинвагинация может ния к лапаротомии и резекции нежизне­ привести н оставлению в брюшной по­ способной кишки. А.Ф.Дронов, лости нежизнеспособного участка киш­ О.И.Блинников (1984) показали, что с ки. Оперативная дезинвагинация не помощью лапароскопии и визуального имеет широких показаний, учитывая контроля можно объективно оценить редкость изолированных тонко-тонкоки­ состояние дезинвагинированной кишки шечных инвагинаций и выявление ана­ и избежать кан необоснованной лапаро­ томического субстрата (2-3 %), вызыва­ ющего инвагинацию. Кроме того, лапа- томии, так и оставления в брюшной по­ лости некротически измененной кишки.

ротомии чреваты послеоперационными Исследования, выполненные у 16 боль­ осложнениями: только спаечная кишеч­ ных с инвагинацией, поступивших после ная непроходимость после оперативной 24 ч от начала заболевания, позволили дезинвагинации отмечается у в 50 % случаев выполнить консерватив­ 6,6-15,4% больних [Портной В.М., ную дезинвагинацию и избежать лапа­ 1964;

Горяинов В.Ф., 1978].

ротомии.

При выборе тактики лечения боль­ шинство хирургов основными критери- В ходе оперативной дезинвагинации Патология тонкой нишни обязательно выполнение следующих ции, трансиллюминационной ангиоско приемов: блокада корня брыжейки пии (ангиографии) [Розенгартен Ю.М., 0,5 % раствором новокаина, согревание 1968;

Сигал М.З., 1974;

Константи­ кишки с инвагинатом салфетками, смо­ нов В.И., 1982], хромоскопии [Дави ченными теплым (не более 40 °С) изото­ денков В.В., 1982], пигментную вазо ническим раствором хлорида натрия.

графию [Попов В.И. и др., 1966], Сама дезинвагинация производится ме­ электротермометрию [Кузьмина Л.М., тодом выдавливания внедрившейся 1974]. Однако эти методы либо гро­ кишки (рис. 43). После дезинвагинации моздки, либо малоинформативны.

необходимо оценить жизнеспособность С 1979 г. в клинике применяют ме­ кишки. Визуальная оценка циркуля- тод прямой электроэнтеромиографии торных расстройств на основании цвета, (ЭЭМГ), который позволяет не только пульсации пристеночных сосудов, пе­ оценить функциональное состояние ристальтики субъективна и неточна.

(степень некроза) кишки, но при необхо­ Следует отметить, что некротические димости и определить границы эконом­ изменения при ущемлении кишки начи­ ной резекции пораженного участка.

наются со слизистого и подслизистого При малейшем подозрении на нару­ слоев, поэтому применение объектив­ шение кровообращения в стенке кишки, ных методов оценки интрамуральнои не имея возможности провести ЭЭМГ, гемодинамики является залогом пре­ позволяющее объективно оценить со­ дотвращения ошибки при оценке жиз­ стояние микроциркуляции, производят неспособности кишки. Для этих целей резекцию в пределах здоровых тканей.

применяют методики трансиллюмина­ Возможны два варианта: резекцию Рис. 43. Операция дезинвагинации (схема).

Абдоминальная хирургия у детей ревязывают на трубке и погружают на кишки производят после дезинвагина 3-4 см в просвет толстой кишни через ции или, если эта манипуляция невоз­ поперечный разрез, затем накладывают можна, приходится резецировать кон­ узловые серозно-мышечные швы.

гломерат кишок вместе с инвагинатом.

Данная модификация предупреждает В исключительных случаях при илео рубцовое стенозирование анастомоза, цекальной инвагинации удаление инва обеспечивает постоянный пассаж химу­ гината может быть выполнено через са по трубке и, кроме того, несколько просвет слепой кишни. При этом про­ упрощает технику операции (рис. 57).

дольным разрезом стенни толстой киш­ При тяжелом состоянии ребенка, нек­ ки вскрывают ее просвет и изнутри, на розе кишки с воспалительным процес­ расстоянии 2-3 см от места внедрения, сом брюшины риск радикальной опера­ резецируют инвагинат. Затем слизистые ции чрезвычайно велик. В таких ситуа­ оболочки сшивают кетгутом по линии циях целесообразна двухэтапная опера­ разреза, ушивают рану толстой кишки и ция. Вначале резецируют кишку, сани­ накладывают серозные швы между руют брюшную полость, включая введе­ толстой нишкой и внедрившейся тонной ние антибиотиков и наложение двойной кишкой. Резекцию конгломерата кишок илеостомы. Через 1 1/г-2 нед после вместе с инвагинатом приходится де­ улучшения состояния больного может лать в тех случаях, когда при попытках быть наложен анастомоз. Мы в этих дезинвагинации происходит разрыв или случаях используем отсроченный маг­ повреждение толстой кишки. В этом случае удаляют, как правило, весь илео- нитный анастомоз, для чего в при­ цекальный угол и накладывают илео- водящий и отводящий концы илеостом трансверзоанастомоз. Если дезинваги- вводим магнитные плашки нужной ве­ личины, которые в результате компрес­ нация удается, но остаются сомнения в сии к 5-6-му дню образуют соустье;

жизнеспособности кишни, производят магниты удаляют за нити. Соустье начи­ резекцию в пределах здоровых тканей нает функционировать, отделяемое из на расстоянии не менее 8-10 см от гра­ свища становится скудным, а при нало­ ницы некроза в проксимальном отделе жении давящей повязки полностью и 5-6 см - в дистальном. Анастомоз прекращается. Илеостомы могут быть может быть наложен конец в конец ушиты вне брюшной полости через подвздошной кишки, если его линия проходит на 10-15 см выше баугиние- 1 1/г-2 мес после ликвидации воспали­ тельных явлений.

вой заслонки. При более низком нало­ жении анастомоза возникает необходи­ мость разгрузки. Для этого через колос Функциональная тому интубируют подвздошную кишку нишечная непроходимость трубкой. Если подвздошную кишку ре­ (парез нишечнина) зецируют очень низко, или удаляют илеоцекальный отдел, то накладывают Она, как правило, сопровождает ряд анастомоз конец (тонной кишки) в бон хирургических заболеваний или возни­ (толстой кишки), отступив от ушитой кает после тяжелых оперативных вме­ культи на 5-6 см. Для предупреждения шательств. Частота парезов в послеопе­ рефлюкса целесообразно выполнять рационном периоде составляет 2,4 анастомоз по Витебскому в нашей мо­ 75% наблюдений [Селезнев Г.Ф., 1970;

дификации. В тонкую кишку вставляют СтрашокИ.Ф., 1974].

трубку длиной не более 6 см, диамет­ Согласно нейрогенной теории, парезы ром меньше диаметра кишки. Отступя и параличи нишечнина обусловлены тор­ от края резекции на 2-3 см, кишку пе­ мозными нервными влияниями на его Патология тонной нишни гладкую мускулатуру. При этом одни мущественно слизистой оболочки), по­ авторы [Беляев А.А., 1961;

Иирсе ГА, вышает сосудистое сопротивление кро­ Лаптева Г.Г., Уголев A.M., 1967;

Гальпе­ вотоку и понижает приток [Пулатов А.С, рин Ю.М., 1971] считают, что раздраже­ 1 969];

развивается венозный застой.

ние интерорецепторов брюшины и ки­ Скопление жидкости и газов в просве­ шечника ведет к возникновению тор­ те пищеварительного канала вызывает мозных рефлексов, которые и опреде­ интенсивное раздражение механорецеп ляют развитие паралича. Другие авторы торов. Этим замынается порочный круг:

видят причину тормозных импульсов в угнетение сократительной активности повреждении центрального нервного желудочно-нишечного тракта приводит аппарата токсическими агентами [Воз­ к растяжению кишечных петель жид­ несенский В.П., 1952;

Сельцовсний П.А., костью и газами, что еще более угнетает 1963]. моторную активность. Нарушение ин трамуральной гемодинамики, снижение Вследствие пареза и паралича муску­ тонуса сосудистой стенки вызывает латуры желудка и кишечника задержи­ раскрытие артериоловенулнрных анасто­ вается пассаж содержимого и в просве­ мозов для компенсации кровотока.

те кишечника скапливается значитель­ Циркуляторная гипоксия приводит к ное количество жидкости и газов.

отеку всех слоев кишечной стенки и Главный источник увеличения объема га­ развитию ненробиотических изменений, зов - проглоченный воздух. В.А.Бабаев преимущественно в слизистой оболочке.

(1969), Ю.М.Дедерер (1971), K.Andersen, A.Ringsted (1943), изучавшие внутрикишеч- Повышение внутрикишечного давле­ ный газовый состав, считают, что около 68 % ния отражается на проницаемости ки­ его приходится на проглоченный воздух, шечной стенки и увеличивает транссуда­ 22 % - на газ, диффундирующий из цию жидкости в просвет кишки, обус­ крови, и 10 % - образуется в резуль­ ловливающую значительную потерю тате жизнедеятельности микроорганизмов.

жидкости, богатой (до 5 %) белком [Ро Основные компоненты газовой смеси: азот гацкий Г.Г., 1968]. Кишечная стенка и 70%, кислород - 10-12%, углекислый газ просвет кишки превращаются в депо 6-9%, сероводород - 1-5%, другие газы крови, выключенное из кровообраще­ 0,5-5% [Дедерер Ю.М., 1971].

ния [Хелимский A.M., 1957].

Скопление газов и жидкости приводит Сгущение крови, возникающее в ре­ к значительному увеличению внутри­ зультате плазмопотери, ведет к дегид­ кишечного давления. Таким образом, в ратации тканей, азотемии и метаболи­ патогенетическое кольцо вступает еще ческим нарушениям, определяющим одно важное звено - перерастяжение интоксикацию.

стенки кишки и нарушение интраму- Наконец, нарушение всасывания при­ ральной гемодинамики. Повышение водит к дополнительным потерям жид­ давления до 67 кПа и выше вызывает кости, белков, электролитов.

необратимые изменения микроциркуля­ В результате транссудации в просвет ции кишечной стенки. Возникают по­ кишечника жидкости, богатой белками стоянный стаз мелких сосудов, интер- и солями, изменяется кислотность внут стициальные геморрагии и резко выра­ рикишечной среды и создается благо­ женная интраваскулярная агглютинация приятная среда для размножения мик­ клеток, последняя начинается при по­ роорганизмов. Происходят количествен­ вышении внутрикишечного давления до ные и начественные (антивизация) изме­ 5,33 кПа. Повышенное давление в нения флоры, причем существует пря­ просвете кишки уменьшает емкость мая зависимость между клиническими сосудистого русла стенки кишки (преи­ симптомами интоксикации и количе Абдоминальная хирургия у детей ством свободного эндотоксина E.coli, ся симбиоз с кишечной флорой, склон­ определяемого в кишечнике при илеусе. ность к дисбактериозу и др.) обусловли­ На поздних стадиях илеуса кишечная вают некоторые особенности в динами­ флора обнаруживается в перитонеаль- ке пареза кишечника у детей.

ной жидкости, крови воротной вены и Патогенетические механизмы наруше­ высевается из периферической крови ния перистальтики зависят от основного [ЗондерН.В., Николаев В.Г., 1970]. заболевания [Бурков И.В. и др., 1975;

Ряд авторов видят причину пареза в Исаков Ю.Ф. и др., 1976].

развивающейся гипокалиемии [Ро- Рассмотрим патогенез пареза при ме­ шальЛ.М. и др., 1971;

Frank Р.., 1966]. ханическом илеусе. Раздражение инте Дефицит ионов калия приводит к ато­ рорецепторов брюшины в месте возник­ нии желудна и кишечника. Однако зави­ новения препятствия вызывает кратко­ симости между уровнем снижения ка­ временный тормозной рефлекс, кото­ лия и тяжестью пареза не прослежи­ рый приводит к угнетению перистальти­ вается [Махов Н.И., Селезнев Г.Ф., ки (I фаза нарушения моторики, I стадия 1973]. Кроме того, нередко наблю­ пареза) [Самарин Н.Н., 1952;

Гальпе­ дается парез кишечника без существен­ рин Ю.М., 1975;

Lindenschmidt et al., ной гипокалиемии и значительная гипо- 1969]. Далее вознинает фаза гиперпе­ калиемия без выраженного пареза. ристальтики (II фаза нарушения мотори­ Вероятно, здесь имеет место порочный ки), в результате которой в приводящей круг: парез вызывает гипокалиемию, петле вблизи места обтурации скапли­ которая, снижая сократительную актив­ вается большое количество кишечного ность мышечной клетни, еще более содержимого и газов, повышается внут угнетает перистальтику. рикишечное давление [Симонян К.С, 1961;

Дедерер Ю.М., 1971;

Harrower, Таким образом, основным в патогене­ 1968]. Затем патогенетические механиз­ зе функциональной кишечной непрохо­ мы включаются в описанной выше по­ димости нейрогенного генеза является сле довател ьности.

повышение внутрикишечного давления с последующим нарушением органной Парез кишечника при перитоните за­ гемодинамики, проницаемости кишеч­ висит от выраженности воспалительных ной стенки, размножением и актива­ явлений в брюшной полости. Наши цией флоры в кишечнике и ее выходом экспериментальные исследования [Бур­ в свободную брюшную полость. Наступ­ ков И.В. и др., 1973] выявили отличия в ление токсикоза в этой ситуации связа­ развитии пареза при перитоните и меха­ но как с потерей жидкости, белка и ническом илеусе. При перитоните наря­ солей в просвет кишечника и брюшную ду с прочими моментами большую полость, так и со значительными рас­ роль играют процессы резорбции и стройствами гемодинамики и наруше­ фиксации токсинов в брюшной полости.

нием клеточного метаболизма клеток. Это вызывает перераздражение интеро Ряд анатомо-физиологических свойств рецепторов брюшины и возникновение детского организма (слабое развитие эфферентной тормозной импульсации, мышечных элементов и эластических приводящей к угнетению кишечных волокон в подслизистом слое, неполное сокращений (I стадия пареза). При развитие интрамуральных нервных ган­ дальнейшем распространении воспали­ глиев наряду с обильным кровоснабже­ тельного процесса с вовлечением всей нием слизистой оболочки, недифферен- поверхности брюшины происходит рас­ цированность и генерализация рефлек­ стройство циркуляции в системе торных влияний, несовершенство фер­ брыжеечных сосудов (токсический ментативной системы, неустановивший­ прессорный эффект), а в результате по Патология тонной нишни вышенной резорбции брюшины - бы­ В начальных стадиях разлитого пери­ строе всасывание токсических веществ тонита и пареза I-II стадии, когда взду­ и кумуляция их в органах (в кишечнике). тие кишечных петель выражено умерен­ но, а перистальтика полностью не угне­ Расстройство брыжеечного кровооб­ тена, комплекс профилактических мер ращения и прямое действие токсинов приводит к нарушению микроцирнуля- должен быть основан на тщательном ции в кишечной стенке, возникает цир- удалении гноя из брюшной полости. Это достигается путем однократного мас­ куляторная гипоксия клеток, которые сивного промывания во время опера­ плохо переносят даже кратковремен­ ции или диализом, предпринимаемым в ную гипоксию [Lohnertetal G., 1973].

послеоперационном периоде. Чрезвы­ Снижение транспорта кислорода и пи­ чайно важна также рациональная анти­ тательных веществ обусловливает рез­ бактериальная и дезинтоксикационная кое уменьшение гидролитической ак­ терапия со стимуляцией перистальтики тивности ферментов кишечного сока кишечника на фоне блокады эффе­ [Пулатов А.С., 1968;

Шурабаев Б.Н. и рентной патологической импульсации.

др., 1972]. Возникает дискоординация между процессами резорбции и мотор­ При поступлении больных в поздние но-эвакуаторной функцией кишечника сроки заболевания с выраженным паре­ (II стадия пареза). Застой кишечного со­ зом кишечника (III стадия) патогенети­ держимого и усиление брожения при­ чески обосновано, на наш взгляд, при­ водят к повышению внутринишечного менение в комплексе антипаретических давления. Дальнейшее развитие парали­ мероприятий длительной декомпрессии, ча нишечнина идентично таковому при санации и локальной гипотермии кишеч­ механическом илеусе, но протекает на ника для профилактики реинфицирова фоне выраженного токсикоза.

ния брюшной полости и вялотекущего Патогенетические особенности воз­ перитонита в послеоперационном пе­ никновения пареза при механическом риоде.

илеусе и перитоните диктуют необхо­ У большинства наших больных наблю­ димость дифференцированного подхо­ дались II стадия пареза (72,4 %) и пара­ да к тактике лечения и его профилакти­ лич (27,6 %). 46 % наших пациентов с ке.

парезом кишечника составили дети ран­ него возраста. В этой возрастной группе Лечение. Основными мерами предот­ парез на почве перитонита наблюдался вращения прогрессирования наруше­ у 55 % больных, на почве инвагинации ния моторики являются консервативные у 19% и после радикальных операций методы лечения (исключая странгуля­ по поводу мегаколон - у 12,3 %. У де­ цию). Во II стадии пареза чрезвычайно тей более старшего возраста парез пос­ важна коррекция нарушений гомеостаза ле перитонита констатирован в 45,2 % (устранение дефицита объема циркули­ случаев и на почве спаечной кишечной рующей крови)и микроциркуляции. При непроходимости - в 29,8 % наблю­ необходимости оперативного вмеша­ дений.

тельства после ликвидации непроходи­ мости обязательна пункция приводящей Ill стадия пареза чаще наблюдается петли кишки и эвакуация ее содержи­ при реоперациях по поводу послеопера­ мого. ционного перитонита (24,3 %) и раннего При III стадии пареза на фоне меха­ спаечного илеуса (20 %).

нического илеуса разорвать порочный При парезе кишечника следует лечить круг можно путем длительной деком­ основные заболевания, проводить кор­ прессии кишечника, сопровождаю­ рекцию нарушений гомеостаза и прини­ щейся его санацией и гипотермией. мать меры для восстановления нару Абдоминальная хирургия у детей шенной перистальтини, профилантини дозировки до полной отмены. В после­ перехода пареза в паралич нишечника. операционном периоде гидрокортизон Эти принципы должны соблюдаться на назначают в первой половине дня во из­ всех этапах лечения, вплоть до разре­ бежание угнетения функции коры над­ шения пареза. почечников по типу обратной связи [Вельтищев Ю.В., 1967;

Мамонтов В.И., Под нупированием пареза мы пони­ 1969]. Важное значение имеет также маем не тольно улучшение перистальти­ уменьшение энергетически-динамиче­ ни, сопровождающееся отхождением ской недостаточности миокарда вслед­ газов и даже стула, но и уменьшение ствие применения глюкозы, инсулина, интоксинации, снижение болевого син­ АТФ, кокарбоксилазы [Пасхин Т.С, дрома, линвидацию напряжения и 1966;

СкулачевА.В., 1970;

Laborit N., выраженного вздутия нишечнина, уча­ 1971;

BoneG.G., 1 972], улучшение дыха­ стие брюшной стенни в анте дыхания, ния (бронхолитики), поддержание объе­ компенсацию дыхательной и сердечной ма циркулирующей крови (ОЦК).

деятельности, улучшение состояния.

В послеоперационном периоде до Для удержания в сосудистом русле ликвидации пареза необходимо пол­ жидкости в процессе восполнения вод­ ностью исключить энтеральное введе­ но-электролитного дефицита необходи­ ние пищи и жидкости для предупреж­ мы полиглюкин и среднемоленулярные дения заглатывания воздуха. Через тон­ соединения, которые длительно цирку­ кий зонд следует проводить отсасыва­ лируют в крови, обладают высокими ние застойного желудочного содержи­ реологическими свойствами, способны мого и периодическое промывание 2 % повышать онкотическое давление, удер­ раствором натрия гидронарбоната. живать воду и сорбировать токсины.

Инфузионная терапия должна начи­ Перерыв энтероэнтерального тормоз­ наться в ходе предоперационной подго­ ного рефлекса осуществляется двусто­ товки и комплексно воздействовать на ронней паранефральной блокадой, ганг многие стороны гомеостаза. Предопера­ лиоблокаторами (диколин, димеколин, ционную подготовку целесообразно изобарин), перидуральной анестезией проводить в течение 2-3 ч. После ком­ [Баиров Г.А., 1973].

пенсации основных показателей НОС, Улучшению перистальтики нишечника внеклеточной жидкости, стабилизации способствуют седативные и нейроплеги пульса и АД можно приступать к опера­ ческие препараты. Устраняя процессы тивному вмешательству.

торможения или угнетая возбуждение, Согласно данным Б.В.Антипова (1964), они оказывают регулирующее влияние при мощном потоке импульсов из на ЦНС и опосредованно улучшают пе­ брюшной полости наступает истощение ристальтику.

и деструнция нейронов гипоталамуса. Одним из наиболее распространенных Нарушение системы гипоталамус средств стимуляции кишечника при гипофиз - надпочечники приводит к динамическом илеусе является гиперто­ расстройству мезентериального крово­ нический раствор хлорида натрия [Валь­ тока и микроциркуляции в кишечной тер В.Г. и др., 1963, 1965;

Березов ЕЮ., стенке [Гальперин Ю.М., 1975]. Лапин М.Д., 1967, и др.]. Он усиливает Таким образом, терапию стероидами перистальтику за счет резкого измене­ считают важным компонентом лечения ния клеточного потенциала, однако дей­ пареза кишечника. ствует непродолжительно;

повторное Применять гидрокортизон следует из введение может вызвать гипернатрие расчета 4-5 мг/кг в течение 4-5 дней с мию и гиперхлоремию [Савчук Б.Д., последующим постепенным снижением Нубышкин В.А., 1973].

Патология тонкой нишни нием гуморальных факторов торможения Патогенетически обосновано примене­ моторики [Гальперин Ю.М., 1975].

ние средств, улучшающих проведение Есть сообщения об обнадеживающих ре­ импульса в нервно-мышечном синапсе.

зультатах иглорефлексотерапии.

Используются вещества, либо предо­ храняющие ацетилхолин от гидролити­ Оперативное лечение. Одним из ме­ ческого расщепления, либо стимулирую­ тодов борьбы с парезом кишечника щие его синтез, или же действующие является механическая декомпрессия, аналогично данному медиатору. И пер­ цель которой - устранение повышенно­ вой группе относятся соединения анти го внутрикишечного давления.

холинэстеразного действия: физиостиг Существует много методов интраопе мин, эзерин, прозерин, простигмин рационной эвакуации кишечного содер­ [Вишневский А.А. и др., 1967, 1969;

Ма­ жимого. Наиболее старым является хов Н.И., Селезнев Г.Ф., 1970]. Ко вто­ выдавливание [Греков Н.И., 1914;

рой группе - вещества, стимулирующие Скляров М.Г., Козырев А.А., 1925;

Спа­ образование ацетилхолина или действу­ сокукоцкий СИ., 1928]. Этот метод еще ющие подобно ему, например, пантоте на XXVI Всесоюзном съезде хирургов новая кислота, участвующая в синтезе решено было оставить ввиду его трав­ ацетилхолина, а также непосредственно матичное™.

повышающая тонус мускулатуры ки­ C.Davis, L.Sperling (1969) рекомен­ шечника;

ацеклидин, карбохилин, хими­ дуют одномоментно опорожнять ки­ чески и фармакологически близкие к шечник пункцией кишни по Fergu­ ацетилхолину [Морозов В.Г., 1970]. Кар son (1965) в участке прикрепления бохолин оказывает более продолжи­ брыжейки к кишечнику.

тельное действие, так как он не гидро Когда декомпрессия желудка не да­ лизуется холинэстеразой. У ацеклидина вала эффекта, пытались уменьшить па­ особенно выражена способность повы­ рез кишечника путем наложения энте шать тонус мускулатуры кишечника и ростомы в той или иной модификации усиливать его сокращение [Машков [Спасокукоцкий СИ., 1928;

ДамьеН.Г., ский М.Д., 1967].

1956;

Топчибашев М.А., Буртикова Т.А., Интересны публикации о клиническом 1972]. Следует особо отметить, что при применении элентростимуляции ки­ выраженном парезе подвесная энтеро шечника при послеоперационных паре­ стомия обеспечивает опорожнение зах [Бабаев В.А., 1969;

Вишневский А.А.

только близлежащих петель кишечника и др., 1969-1974;

Гальперин Ю.М., и поэтому малоэффективна [Ара­ 1975;

Sperling Let al., 1963].

пов Д.А., 1956;

Дедерер Ю.М., 1971].

Учитывая серьезные недостатки ука­ Действие электрического тона приводит н занных методов при тяжелых парезах, высвобождению нервно-мышечного аппара­ большую популярность начинает приоб­ та тонкой кишки от центральных нервных влияний путем их блокады на уровне пере­ ретать оперативная интубация ки­ дачи возбуждения с постганглионарных во­ шечника (назогастральная, через гаст локон на нервно-мышечный аппарат. Благо­ ростому, прямую кишку и цекоаппен даря этому устраняется рефлекторное тор­ дикостому).

можение моторики и высвобождается соб­ При носожелудочной интубации труд­ ственный автоматизм кишечника [Галь­ но провести зонд через привратник перин Ю.М., Рогацкий ГГ., 1971]. Именно по­ [DummarG.M., 1957;

HnatnikJ., этому электростимуляция малоэффективна Richard H., 1959];

кроме того, нередки при перитоните и поздних стадиях паралити­ ческой непроходимости, когда паралич ки­ такие осложнения как синусит, отит, шечника обусловлен не только центральны­ стеноз пищевода и гортани [Sander­ ми тормозными воздействиями, но и появле­ son E.R., 1971]. Этот метод неприемлем Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой нишни всасывание газа из кишечника [Казан­ также при повышенном рвотном ре­ ский Д.Д., 1983].

флексе.

Интубация кишечника через гастро­ Ретроградная интубация кишечника через ценоаппендиностому [Мама- стому оказалась эффективной у 46 из 50 больных. Длительная декомпрессия кеев М.М., 1 969;

Троян В.В., 1981] трав­ обеспечивает постоянную аспирацию матична, поскольку зонд необходимо кишечного содержимого, санацию ки провести до начального отдела тощей шечнина и его охлаждение. Потери жид­ кишки, где скапливается большее ко­ личество кишечных соков и газов [Де- кости и электролитов через декомпрес сионную трубку легко учитываемы и дерер Ю.М., 1971];

кроме того, при могут быть своевременно корригиро­ этом способе необходима дополнитель­ ваны.

ная декомпрессия носожелудочным зондом.

П.Н.Напалков, Б.И.Мирошников (1973) Хроническая рекомендуют проводить тройное дрени­ дуоденальная непроходимость рование: тощую кишку дренируют или через нос, или через гастростому, под­ Впервые заболевание у взрослого вздошную через цекостому, толстый ки­ описано Рокитанским в 1861 г., а кли­ шечник через анус. ническое объяснение дано Уилки в У детей наиболее результативна при 1921 г. Это заболевание известно как парезе декомпрессия через гастростому синдром Уилни, синдром верхней бры­ [Степанов Э.А., ИрасовскаяТ.В., 1974] жеечной непроходимости, хроническая (рис. 44). артериомезентериальная непроходи­ Для облегчения проведения зонда мость двенадцатиперстной кишки и др.

через пилорический отдел и двенадца- Хроническая дуоденальная непрохо­ типерстно-тощекишечный изгиб предло­ димость - перемежающаяся непроходи­ жено применение жесткого проводника мость терминального отдела двенадца­ [Андросов Н.С, 1971;

Harris B.N. et al., типерстной кишки в том месте, где она 1973] или зонда с баллоном.

оказывается зажатой и вилке между Длительная декомпрессивная интуба­ аортой (позади) и отходящей от аорты ция позволяет проводить эффективную, верхней брыжеечной артерией (спере­ антибактериальную санацию кишечника ди).

[Колесников З.С., 1967;

Зандер Н.В., Ни­ Долгое время считали, что у детей это колаев В.Г., 1970;

Catania N., 1960].

заболевание не встречается. Однако в Важное место в лечении динамиче­ 1974 г. G.D.Bunington, E.R.Wayne при­ ского илеуса отводится удалению газов вели 20 собственных наблюдений.

из кишечника. Основными компонента­ В.В.Иванов и соавт. (1982) при целена­ ми газовой смеси в нишечнике является правленном исследовании 246 детей с азот (около 70 %), содержание кислоро­ постоянными жалобами на боли в верх­ да уменьшено вследствие развития нем квадранте живота у 58,1 % обнару­ микрофлоры [Дедерер Ю.М., 1971]. Та­ жили патологию гастродуоденальной ким образом, целесообразно использо­ зоны, причем у 56 детей (22,7 %) она вать гипербарическую оксигенацию.

носила органический характер, выража­ Применение камер повышенного давле­ лась в нарушении положения, формы и ния позволяет значительно увеличить функции двенадцатиперстной кишки.

Анатомическим субстратом подобно­ го синдрома является образование более острого, чем в норме, угла между аортой Рис. 44. Интубация через гастросто­ и верхней брыжеечной артерией (мень му.

1 1 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой кишки ше 45-60°) (рис. 45). При этих условиях в ной зоны - выше уровня 1_ц, замедление случаях более высокой фиксации две­ пассажа бариевой взвеси по двенадца­ надцатиперстной кишки выше I 111 воз­ типерстной кишке, ее дилатация, плохое можно ее сдавление верхней брыжееч­ контрастирование над уровнем позво­ ной артерией или лимфатическими узла­ ночника („просветление"), антипери­ ми, соединительнотканными тяжами и стальтика с забрасыванием содержимо­ сращениями, возникающими в резуль­ го в желудок, зияние привратника. Рент­ тате периодуоденита или другого воспа­ генологические изменения во многом лительного процесса в этой области. По­ определяются причиной, вызвавшей добная анатомическая предпосылка у данный синдром, и компенсаторными детей первых дней жизни нередко соз­ возможностями двенадцатиперстной дается в случаях незавершенного пово­ кишки (рис. 46).

рота (синдром Ледда), а у детей старше­ О моторно-эвакуаторных способностях го возраста за счет диспропорции роста кишни позволяет судить поэтажная ма органов и систем. Дети с подобным нометрия, проведенная на разных уров­ синдромом обычно астеники, у них нях двенадцатиперстной кишки, желуд­ выявляется острый эпигастральный угол.

ка и в начальном отделе тощей кишки.

Этот синдром почти в 80 % случаев Нормальным считается давление: в же­ проявляется у детей старшего возраста лудке - 40-60 мм вод.ст., в двенадца­ (после 7 лет).

типерстной - 100-120 мм вод.ст.

Клиническая картина очень неопре­ К компенсированным стадиям отно­ деленна, но отличается длительностью. сят дуоденальное давление выше 18, Наиболее частые симптомы: болевые кПа и нормальное в желудке. При суб ощущения в эпигастральной области, компенсированных стадиях опреде­ тошнота, отрыжка, вздутие в верхнем ляется высокое давление в двенадцати­ отделе живота, особенно после еды. Ха­ перстной кишке, желудке и нормальное рактерный признак - периодическое об­ в тощей иишке. Декомпенсированной легчение при изменении положения стадии соответствует низкое давление тела, особенно в положении на животе. во всех отделах двенадцатиперстной Дети плохо развиваются, отстают от кишки, желудка и тощей кишки без сверстников, масса тела снижена. признаков повышения давления при На обзорной рентгенографии очень водной нагрузке (после введения редко удается обнаружить дуоденаль­ 100-150 мл изотонического раствора ный стаз и наличие двух уровней в же­ хлорида натрия). Рентгенологически лудке и двенадцатиперстной кишке. При почти всегда находят признаки дуоде­ исследовании с контрастным вещест­ нита и перидуоденита, выражающихся вом очень важно одновременное запол­ деформацией нишки, его головки, лу­ нение бариевой взвесью желудка, две­ ковицы, зиянием привратника, появле­ надцатиперстной кишки и начальных нием продольной исчерченности, изме­ петель тонкой кишки, что лучше удается нением рельефа слизистой оболочки, в условиях гипотонии с введением зон­ возникновением симптома „крепостной да в двенадцатиперстную кишку и за­ стены".

полнением ее бариевой взвесью (энте Информативным исследованием, осо­ роклизма). На данную патологию указы­ бенно в неясных случаях, считают аор вают: высокий переход дуоденоеюналь тографию с одновременным контрасти­ рованием двенадцатиперстной кишки.

На аортограммах (особенно в боковой проекции) удается определить степень Рис. 45. Хроническая дуоденальная сдавления кишки и угол отхождения непроходимость (схема).

Абдоминальная хирургия у детей верхней брыжеечной артерии от аорты димости и выраженное повышение ин [Мирзаев А.И., 1976].

традуоденального давления. Абсолют­ При фибродуоденогастроснопии мож­ ными поназаниями к операции яв­ но выявить стаз, расширение двенадца­ ляются субкомпенсированная и де типерстной кишки, изменения слизистой компенсированная стадии заболевания.

оболочки, заброс в желудок, сужение и Во время оперативного вмешательства сглаженность перехода в тощую кишку.

чрезвычайно важно установить причи­ Кроме того, можно определить сопутст­ ну, вызвавшую хроническую непроходи­ вующий воспалительно-язвенный про­ мость, и степень компенсации.

цесс, который часто встречается при Некоторые авторы считают радикаль­ этом синдроме. В ряде случаев язвен­ ным способом операции наложение по ного процесса пусковым механизмом задиободочного дуоденоеюноанастомо можно считать хроничесную дуоденаль­ за, который может быть дополнен меж­ ную непроходимость, ухудшающую кишечным соустьем. Признают целесо­ условия заживления.

образной антрумэктомию по Бильрот II Лечение. Показанием к оперативному в сочетании с ваготомией и дуодено лечению считают стойкий болевой син­ энтероанастомозом с перекрытием при­ дром и явления дисфагии, рентгенологи­ водящей петли [Витебский А.Д., 1977;

ческие признаки дуоденальной непрохо- Нестеренно Ю.А. и др., 1981]. К этой методике стали прибегать из-за затруд­ Рис. 46. Хроническая дуоденальная нений при попытках мобилизации места непроходимость (исследова­ перехода двенадцатиперстной нишни в ние с контрастной взвесью).

тощую и низведении этого отдела.

Отмечается стаз в двенад­ Другие авторы [Тощаков Р.А. и др., цатиперстной кишке, высо­ 1980] считают оправданным более кая фиксация дуоденоею щадящую операцию, заключающуюся в налъного перехода.

мобилизации всего корня брыжейки тонкой, восходящего отдела и части по­ перечной ободочной кишки вместе с питающей их верхней брыжеечной арте­ рией. Из сосудистой вилки выделяют сдавленную двенадцатиперстную киш­ ку, которую перемещают и укладывают в новое ложе параллельно позвоночно­ му столбу;

при этом ни один сосуд не пересекают. При значительной деком­ пенсации мы считаем целесообразным данную операцию дополнять гастросто мой и интубацией верхних отделов то­ щей кишки. Это дает возможность очень быстро приступить к энтерально му кормлению через зонд, препятствует перемещению двенадцатиперстной киш­ ки и развитию послеоперационной не­ проходимости. Интубация может быть выполнена и без гастростомы, но это затрудняет проведение послеоперацион­ ной декомпрессии дилатированной две­ надцатиперстной кишки.

Патология тонной нишни Следует подчеркнуть, что операции органов через отверстие в брыжейке должны применяться по строгим пока­ или другие врожденные дефекты возни­ заниям. При сопутствующих дуоденаль­ кают свободные грыжи, не покрытые ных язвах целесообразно выполнять ре­ грыжевым мешком - их называют лож­ зекцию антрального отдела желудка с ными. Среди внутренних грыж чаще ваготомией и наложением дуоденоэнте- наблюдаются чрезбрыжеечные грыжи роанастомоза, как предлагают (27%), затем грыжи Трейтца (21 %). В Ю.А.Нестеренко и соавт. (1981). У детей мировой литературе описано около следует применять более щадящие опе­ случаев ущемления врожденных пара рации, что не исключает резекции с цекальных грыж. Патологические кар­ наложением анастомозов в сочетании с маны в илеоцекальной области образу­ ваготомией. По данным Y.D.Bunington, ются в период эмбрионального разви­ E.R.Wayne, необходимость в наложении тия вследствие недостаточной фиксации дуоденоэнтероанастомоза возникла толь­ средней кишечной трубки н задней ко у 2 из 16 детей. После операции брюшной стенке. Они могут также воз­ умер 1 ребенок, из 5 неоперированных никнуть в результате рубцово-спаечных детей умерло 4. процессов. У детей внутренние грыжи встречаются в 9,2 % всех грыж.

Внутренние грыжи трудно диагности­ • Внутренние грыжи ровать не только до, но и во время опе­ При внутренних грыжах грыжевые во­ рации, что нередно бывает причиной рота и мешок расположены в брюшной осложнений, полости. Такие грыжи встречаются Дефекты хирургического пособия сравнительно редко и очень трудны для неполное иссечение брюшинного диагностики. Чаще всего они выявля­ грыжевого листка, оставление дефектов ются во время оперативного вме­ в сальнике, брыжейке.

шательства по поводу острой стран- У всех больных с внутренними грыжа­ гуляционной кишечной непроходимости. ми в анамнезе отмечались „беспричин­ Известны описания отдельных клини­ ные" периодические схваткообразные ческих случаев, а также сборная ста­ боли в животе, иссчезновение болей в тистика, на основе которой разрабо­ ноленно-локтевом положении. При объ­ тана классификация [Нрамаренко Ю.Ю., ективном исследовании обнаружива­ 1956;

Усов Д.В., 1982]. лось несоответствие жалоб минималь­ Среди внутренних грыж различают: ной симптоматике. О таном расхожде­ надпузырные, грыжи Трейца, онолосле- нии признаков следует помнить всегда.

покишечные, межсигмовидные, над­ Ход оперативного вмешательства за­ чревные, подвздошно-фасциальные, висит от вида грыжи. При грыже Трейт­ брыжеечно-пристеночные, грыжи Вин- ца кишечные петли осторожно подтяги­ слоевого отверстия, брыжейки попе­ вают, затем растягивают грыжевое речной ободочной кишки, чрезбры- нольцо. Рассекать плотное кольцо недо­ жеечные, брыжейки червеобразного пустимо, так как сверху и слева может отростка, околопрямокишечные, круг­ быть расположена восходящая ветвь лой связки печени, широкой маточной нижней брыжеечной вены, а снизу и связни, сальниковые, перепончато-саль­ сбоку - левая ободочная артерия.

никовые. Смещенные кишечные петли, Ущемление в отверстия брыжейни понрытые листками брюшины, образую­ ликвидируют, освобождая петли кишеч­ щими своеобразный грыжевой мешок, ника. В некоторых случаях приходится многие авторы относят к истинным рассекать ущемляющее кольцо, ориен­ грыжам. При перемещении внутренних тируясь на брыжеечные сосуды. Грыже Абдоминальная хирургия у детей вые ворота после извлечения кишеч­ причиной кишечной непроходимости.

ных петель ушивают отдельными капро­ Обычно он широко сообщается с про новыми или шелковыми швами. В свя­ стветом кишки. В тех случаях, когда у зи с запоздалой диагностикой нередко входа отмечается складка слизистой отмечается ненроз ущемленных петель оболочки или основание дивертикула кишечника, приходится их резецировать значительно уже остальной его части, в и накладывать анастомоз. дивертикуле может застаиваться ки­ шечное содержимое, застревают ино­ родные тела, паразиты;

такие осложне­ • Дивертикул Меккеля ния приводят к развитию дивертикули та.

В 1809 г. немецкий анатом J.F. Meckel Стенна дивертикула Меккеля по впервые описал дивертикул тонкой киш­ строению аналогична тонкой кишке, но ки и обнаружил связь между его проис­ в его слизистой оболочке встречаются хождением и обратным развитием жел­ гетеротопические ткани (желудка и под­ точного протока, функционирующего в желудочной железы).

первые недели внутриутробной жизни.

Одни авторы считают, что гетерото Уже в 1904 г. М.И.Ростовцев собрал пия - результат способности эктодер­ в литературе 634 случая заболеваний, мы первичной кишки превращаться в связанных с дивертикулом: кишечная любые железистые образования [AI непроходимость, грыжи Литтре, дивер brecht E., 1949], другие усматривают в тикулиты.

ней нарушение регрессии эмбриональ­ Дивертикул Меккеля, по секционным ных систем, в частности желточного данным, встречается в 2 % случаев. Ин протока, обладающего пищеваритель­ траоперационно, в качестве сопутствую­ ными функциями.

щей патологии его выявляют в 0, 1 Связь между гетеротопией тканей же­ 0,3 %.

лудка, поджелудочной железы в дивер­ Дивертикул Меккеля представляет со­ тикул и кровотечениями установлена бой выпячивание участка на противо отчетливо. Тан, по данным Е.С. Wein брыжеечной стороне подвздошной stein, в 63 дивертикулах Меккеля, уда­ кишки. Описаны случаи расположения ленных при нровотечении, дистопиро дивертикула на брыжеечном крае и ванная ткань обнаружена в 79,4 % даже в толще брыжейки. Расстояние случаев.

дивертикула от баугиниевой заслонки Среди классификаций заболеваний варьирует в широких пределах - от дивертикула Менкеля наиболее прием­ до 90 см [Кущ Н.Л., 1961];

чем меньше лема следующая:

ребенок, тем это расстояние меньше. У детей до 6 мес оно составляет 20 см.

I. Дивертикулит Длина самого дивертикула также раз­ 1. Хронический лична: от еле заметного возвышения до 2. Острый: а) катаральный, б) флегмо 11-15 см, диаметр - от 0,5 до 15 см нозный, в) гангренозный [Ростовцев М.И., 1907]. Дивертикул II. Непроходимость нишечника иногда напоминает червеобразный от­ 1. Странгуляция росток с колбовидным утолщением на 2. Инвагинация конце, форма его чаще конусовидная с 3. Ущемление в грыже широким основанием на кишке.

III. Пептичесная язва Дивертикул может быть свободным или сохранять связь с желточным про­ IV. Опухоли током - прикрепляться н пупку. Прикре­ 1. Доброкачественные пленный дивертикул чаще служит 2. Злокачественные Патология тонной нишки Дивертикул Меккеля может клиниче­ меняемый при остром аппендиците ски ничем не проявляться и обнаружи­ доступ Волковича - Дьяконова удобен и ваться случайно при лапаротомиях, для резекции дивертикула Меккеля.

производимых по поводу различных за­ Опасны ошибки другого рода - когда болеваний, чаще острого аппендицита. при отсутствии воспалительных измене­ Острый дивертикулит встречается от­ ний в червеобразном отростке у боль­ носительно редко. Причиной воспале­ ных с острым животом просматривают ния является энтерогенная инфекция, воспаление дивертикула. Во избежание перфорация инородным телом. Многие таких случаев необходима ревизия тер­ авторы указывают, что воспаление ди­ минальных отделов подвздошной киш­ вертикула встречается реже, чем черве­ ки.

образного отростка, вследствие широко­ При аппендэктомии в анамнезе карти­ го сообщения его с кишкой и отсутствия на острого живота с локализацией болей в стенке дивертикула лимфоидной тка­ вокруг пупка может навести на мысль о ни, а также заслонки Герлаха. воспалении дивертикула Меккеля.

Слабо выраженная мускулатура ди­ Хроническое воспаление дивертикула вертикула Меккеля и недостаточное встречается крайне редко.

кровоснабжение приводят к развитию Все виды непроходимости на почве тяжелого воспалительного процесса в меккелева дивертикула подразделяют дивертикуле [Борисов А.В., 1961]. на две группы: 1) непроходимость, Имеется мнение [Бабаян А.Б., Соснина вызванная дивертикулом, фиксирован­ Т.П., 1 967], что этот процесс может рас­ ным к пупку или другим отделам пространиться по брюшине и в случае брюшной полости, 2) непроходимость воспаления червеобразного отростка. при свободном дивертикуле.

Дооперационная диагностика дивер­ К первой группе относится странгуля­ тикула трудна, чаще всего это заболева­ ция в результате заворота кишки вокруг ние клинически протекает как острый фиксированного дивертикула;

ко вто­ аппендицит. Это объясняется близостью рой - инвагинация или ущемление ди­ анатомического расположения червеоб­ вертикула в грыже. В генезе непро­ разного отростка и дивертикула Мек­ ходимости играет определенную роль келя. форма дивертикула. Так, короткий, на Дивертикулит характеризуется острым широком основании дивертикул чаще началом, довольно интенсивными боля­ приводит н инвагинации, узкий и длин­ ми в животе без четкой локализа­ ный - к странгуляции.

ции, повышением температуры, рвотой.

Кишечная непроходимость, как пра­ Пальпаторная болезненность может оп­ вило, относится к странгуляционному ределяться по всему животу, в пра­ типу: острое начало, схваткообразные вой подвздошной области, в нижнем от­ боли в животе, рефлекторная рвота, за­ деле живота, около пупка. Симптомы держка стула, вздутие живота через раздражения брюшины также не имеют несколько часов от начала заболевания, четкой локализации. Отмечается учаще­ усиление перистальтики. При инвагина­ ние пульса и нарастание лейкоцитоза.

ции выявляется кровь в стуле. Рентгено­ По данным литературы, около 50 % логическая картина соответствует низ­ больных поступают с картиной перито­ кой кишечной непроходимости с лока­ нита. лизацией рентгенологических симпто­ Дифференциальная диагностика ост­ мов вокруг пупка;

затемнение чаще рого аппендицита и дивертикулита наблюдается в правой подвздошной об­ чрезвычайно сложна. Однако практиче­ ласти. В некоторых случаях могут соче­ ского значения ошибка не имеет: при­ таться симптомы воспаления диверти Абдоминальная хирургия у детей кула и непроходимости. При этом к формы, мягкий при пальпации, без явлениям непроходимости рано присое­ симптомов раздражения брюшины.

диняются симптомы раздражения брю­ В прямой кишке определяется скоп­ шины, очень быстро ухудшается состоя­ ление темной крови, иногда со сгустка­ ние больного, повышается температура, ми.

нарастают изменения со стороны крови. Дифференциальный диагноз следует проводить с кишечными полипами, при Дивертикул Меккеля как причина ин­ которых кровь обычно алой окраски, вагинации встречается, как правило, у выделяется скуднее, определяется в детей старше года.

конце дефекации. Для капилляротокси Среди осложнений, вызываемых ди­ коза, сопровождающегося кишечными вертикулом, пептическая язва и крово­ кровотечениями, характерны интенсив­ течение занимают по частоте второе ные боли в животе и высыпания на место после кишечной непроходимости.

коже. Сходную клиническую картину Исследованиями С.А. Dragstadt и дает кровотечение из тонкой кишки при соавт. (1942) доказано, что слизистая эктопии в ее слизистую оболочку ткани оболочка тонкой кишки очень чувстви­ поджелудочной железы и ангиоматоз.

тельна к воздействию желудочного Если состояние ребенка позволяет, сока. Эктопированная в дивертикул можно выполнить радиоизотопное ис­ ткань желудка или поджелудочной же­ следование. РФП, введенный в кровь, лезы вызывает изъязвление слизистой накапливается в слизистой оболочке же­ оболочки, эрозию сосуда и кровоте­ лудка и четно указывает локализацию чение. Язвы чаще локализуются в са­ ее эктопии. В связи с большой труд­ мом дивертикуле, но встречаются и на ностью дооперационной диагностики во слизистой оболочке кишки в непосред­ время операции необходима тщатель­ ственной близости к дивертикулу.

ная ревизия тонкой кишки на всем В образовании язв имеет значение протяжении, если дивертикул Меккеля также плохое кровоснабжение диверти­ не обнаружен.

кула, тромбоз одной из ветвей главной Описана такая редкая патология ди­ артерии.

вертикула Меккеля как грыжа Литтре:

Кровоточащая пептическая язва ди­ нахождение дивертикула в грыжевом вертикула чаще встречается у детей мешке, чаще при правосторонней раннего возраста.

ущемленной паховой грыже. У детей Кровотечение может быть профуз встречается крайне редко.

ным или рецидивирующим. Кровь обычно имеет темно-вишневый цвет, Лечение. Все заболевания дивертику­ примесь сгустков. При обильном крово­ ла Меккеля лечат оперативным путем течении в кишечнике каловых масс резекцией. Большинство авторов счи­ практически нет (в отличие от дизенте­ тает [Поппэ И., 1948: Земляной А.Г., рии, когда отмечается примесь крови к 1959], что дивертикул Меккеля следует каловым массам). удалять всегда, когда его обнаружи­ вают. Другие подчеркивают, что тяже­ Кровотечение часто возникает среди лый воспалительный процесс в брюш­ полного здоровья. Может быстро раз­ ной полости при неизмененном первич­ виться коллапс. В некоторых случаях но дивертикуле служит противопоказа­ присоединяются боли в животе, объя­ нием к его удалению. Ряд авторов пола сняющиеся раздражением кишечника излившейся кровью.

При обследовании выявляется паде­ ние уровня гемоглобина, бледность, та­ Рис. 47. Резекция дивертикула Мек­ хикардия. Живот чаще правильной келя (схема).

Патология тонной нишни Абдоминальная хирургия у детей ции, надрывы серозной оболочки при гают, что резекция дивертикула в таких разъединении спаек и дезинвагинации, случаях должна быть произведена в бо­ расхождение швов анастомоза.

лее поздние срони [Uniastowsha L, Анализ наших наблюдений показы­ Wargoski L, 1965].

вает, что среди основных причин воз­ При пептических язвах и кровоте­ никновения приобретенных свищей у чениях из дивертикула оперативное детей считается оставление на длитель­ лечение мы применяем лишь в случаях ный срок марлевых тампонов и дренаж­ неэффективности нонсервативной ге ных трубон при остром аппендиците мостатической терапии, резекцию ди­ (28,9 % наблюцений), эвентрации и де вертикула предпочитаем проводить в серозирования кишечника (6,5 %), рас­ „холодном периоде".

хождения швов анастомоза (5,6 %), про­ Способ резекции определяется фор­ рыва абсцесса дугласова пространства мой дивертинула. При широком его (1,8%);

технические погрешности во основании целесообразна клиновидная время выполнения операции (1,8% на­ резекция с последующим двухрядным блюдений).

поперечным швом на стенку кишки.

При узком основании удаление дивер­ У новорожденных с лечебной целью тикула можно провести как аппендэкто- свищи накладывают при язвенном энте­ мию с погружением культи в кисетный роколите с перфорацией стенки кишки, шов (рис. 47). прободении атрезированной кишни, бо­ Среди осложнений послеоперацион­ лезни Гиршпрунга, высокой атрезии ного периода - прогрессирование пери­ прямой кишки.

тонита, причиной которого был сам ди­ У детей более старшего возраста вертикул и несостоятельность швов икусственные фистулы создаются при стенки кишки после его резекции. спаечной кишечной непроходимости, расхождении швов анастомоза, дизен­ терийной и брюшнотифозной перфора­ Наружные кишечные свищи ции кишечника, сопровождающихся разлитым гнойным перитонитом, трав­ Кишечные свищи при значительной матическом повреждении прямой ниш потере химуса очень быстро вызывают ки, для подготовки к операции на у детей дегидратацию и развитие али­ прямой и сигмовидной кишке.

ментарной дистрофии.

Мы пользуемся классификацией Наружные кишечные свищи являются Б.А. Вицина с учетом специфики детско­ либо осложнением патологических про­ го организма и разделяем свищи на цессов в брюшной полости, либо возни­ врожденные, приобретенные и искус­ кают после хирургических вмешатель­ ственные. В остальном придерживаемся ств. Чаще всего причиной возникнове­ общепринятого разделения по уровню ния свищей служат осложненные фор­ расположения свища (тонко- и толсто­ мы острого аппендицита. Значительное кишечные), степени его сформирован­ место среди возникновения кишечных ное™ (несформировавшиеся, сформи­ свищей у детей принадлежит далеко за­ ровавшиеся), виду (губовидный, трубча­ шедшим инвагинациям и спаечной ки­ тый), количеству теряемого химуса (пол­ шечной непроходимости.

ные, неполные).

Чаще свищи возникают при перфора­ ции стенки кишки на почве воспали­ Клиническое течение тонкокише­ тельного некробиотического процесса. чных свищей. Наружное отверстие сви­ ща Образованию кишечных свищей спо­ - основной признак заболевания.

собствуют грубое дренирование брюш­ Однако при несформировавшемся сви­ ной полости, травматичные манипуля­ ще это отверстие незаметно, так как на Патология тонной нишни раста. С потерей химуса связано и появ­ ходится в глубине раны - „свищ в ране".

Дном такой раны служат петли нише- ление дерматитов, которые тем более выражены, чем выше свищ и меньше чнина с одним или несколькими свища­ ребенок. Околосвищевой дерматит у но­ ми. Истекающее кишечное содержимое ворожденных и грудных детей проте превращает такую рану в своеобразный нает нак язвенно-ненротический про­ калоотстойник. У новорожденных и цесс с расплавлением кожи и подкож­ грудных детей в отличие от взрослых ной клетчатки. При низких тоннонишеч больных раны, окружающие свищи, ных свищах поступление инфицирован­ плохо регенерируют и поэтому свищи ного содержимого может вызывать более медленно формируются.

возникновение гнойных процессов на После образования свища в разверты­ передней брюшной стенке (абсцессов, вании клинических симптомов основ­ фолликулитов). Потеря массы тела бо­ ную роль играют потеря кишечного со­ лее выражена при высоких тонкокишеч­ держимого и гнойные осложнения. Ко­ ных свищах.

личество выделений из свища зависит от формы и уровня расположения сви­ Диагностика наружных свищей не­ ща. Отсутствие или слабая перистальти­ сложна. Характер выделений помогает ка в ранние сроки после возникновения предположительно установить уровень свища, воспалительные процессы в свища. Тан, выделение только что съе­ стенке кишки способствуют обильным денной пищи указывает на свищ желуд­ выделениям. Так, при несформировав- ка, жидкое пенистое отделяемое желто­ шихся высоних свищах количество от­ го цвета с остатками пищи дает основа­ деляемого может достигнуть 2000 - ние предположить дуоденальный свищ 3000 мл/сут. Причем жидкость теряется или свищ верхнего отдела тощей кишки.

даже тогда, когда больной ничего При свищах нижнего отдела тощей и не принимает через рот. В связи с поте­ верхнего отдела подвздошной кишки рей химуса у детей раньше, чем у отделяемое более плотное. Для толсто­ взрослых, появляются признаки энси­ кишечных свищей характерно выделе­ коза: сухость кожных покровов, сниже­ ние сформированного кала. Определить ние тургора ножи, западение глазных локализацию свища помогает примене­ яблок, мраморность кожи, падение АД. ние красящих веществ внутрь в кли­ У новорожденных признаки экскикоза змах. Время появления красителя через наступают гораздо раньше, чем у детей свищ уже носвенно указывает на его старшего возраста, причем они харак­ локализацию. Более достоверные дан­ терны нан для сформировавшихся, тан ные об уровне свища дают фистуло- и и для несформировавшихся свищей. ирригография с сульфатом бария. Для Это обусловлено тем, что они питаются точного установления места фистулы только грудным молоком (в сутки по применяют гастро-, энтеро- и колоно 600-800 мл) и жидкий химус при фиброскопию.

равных условиях быстрее выводится Изучение функциональных нарушений через свищ, чем полужидкий и кашице­ со стороны внутренних органов имеет образный. Новорожденные теряют в решающее значение для уточнения пла­ среднем 200-250 мл/кг/сут химуса, тог­ на консервативного лечения, срона опе­ да как для старших детей эти потери ративного вмешательства и его прогно­ составляют 50-100 мл, а у взрослых за. При свищах снижен 0ЦК и его ком­ 25-50 мл. Это обстоятельство обуслов­ поненты, повышены показатели гема ливает быстрое возникновение энсикоза токрита и вязкости крови, что указывает и декомпенсированных расстройств го на существенное сгущение.

меостаза, особенно у детей раннего воз­ Гиповолемия и гемоконцентрация при Абдоминальная хирургия у детей тонконишечных свищах связаны со количества химуса, выделяемого из значительными потерями жидкости и свищей. При полных свищах, сформиро­ солей. Уменьшение ОЦК носит одновре­ вавшихся или находящихся в стадии менно гипопротеинемичесний и олиго- формирования, когда наружу выделя­ цитемичесний характер. Уменьшение ется все кишечное содержимое, мотор­ объема плазмы связано с нарушением ная деятельность дистального отдела водно-электролитного и белкового об­ кишечника практически не определя­ мена. ется.

Содержание в плазме Na, К, Са пони­ Тяжесть состояния больных при „сви­ жено, что связано с нарушением обме­ щевой болезни" связана не только с по­ на и распределения воды, поскольку терей значительных количеств химуса, эти элементы в сочетании с CI создают но и резким угнетением всасывательной 9/10 осмотического давления внекле­ способности бездеятельной кишки ниже точной жидкости. Потеря натрия и воды свища. Улучшение резорбции связано с приводит к уменьшению основного восстановлением моторики, усилением внеклеточного катиона в сыворотке кро­ пассажа химуса в нижележащие отделы ви и соответственно внеклеточной де­ кишечнина и уменьшением свищевых гидратации. Вследствие уменьшения потерь.

осмотического давления во внеклеточ­ Лечение определяется видом и уров­ ной жидкости для поддержания дина­ нем свища. Наиболее сложно лечить мического равновесия происходит пере­ несформированные свищи, нередко так­ ход налия и воды из клеток сначала во тика определяется индивидуально. При внеклеточную жидкость, а затем в пи­ несформированном свище обязательно щеварительный тракт и через свищ на­ надо проводить адекватное паренте­ ружу. Это в свою очередь приводит к ральное питание с возможным исклю­ развитию и внутриклеточной дегидрата­ чением кормления через рот, особенно ции. Наблюдается также значительное при высоких свищах, открывающихся в нарушение белкового обмена. Обычно гнойную полость. Одновременно при­ снижено содержание альбуминов, а нимают меры для дезинтоксикации, от­ концентрация глобулинов повышена за граничения и устранения воспалительно­ счет всех фракций. Уменьшение содер­ го процесса в брюшной полости и жания белка приводит к снижению он- быстрого превращения свищевого хода котического давления, еще больше в сформированный свищ. Дозы жид­ углубляющему гиповолемию. Сочетание кости назначают с учетом суточной по­ гиповолемии и гемоконцентрации ведет требности ребенна, количества потерь и к нарушению свертывающей системы дефицита ОЦК. У детей, особенно крови, что проявляется укорочением первых лет жизни, трудно учитывать по­ времени свертывания крови, повыше­ тери через свищ. Б.А. Вицин и соавт.

нием толерантности плазмы к гепарину, (1975) предполагаемые потери реко­ увеличением концентрации фибриноге­ мендуют восполнять дополнительным на. Параллельно выявляется угнетение количеством жидкости из расчета 20 противосвертывающей системы крови: 30 мл/кг/сут. Всегда приходится в дина­ снижение концентрации свободного ге­ мике учитывать изменения ОЦК, пока­ парина и фибринолитической активно­ зателей гематокрита и диуреза. Нужно сти. При кимографическом исследова­ помнить, что свищи всегда сопровожда­ нии установлено, что нарушение мото­ ются выраженной гипопротеинемией и рики находится в прямой зависимости диспротеинемией и поэтому пациенты от распространенности гнойно-воспали­ очень плохо переносят водные нагруз­ тельного процесса в брюшной полости и ки.

Патология тонкой нишни Дименолин из расчета 200-250 мкг/кг/сут Таким образом, целесообразно начи­ вводили больным с ^сформировавшимися нать парентеральное питание с введе­ свищами тонкой и толстой кишки [Арбулиев ния белковых растворов - плазмы, аль­ М.Г., 1979]. Стимуляция кишечнина проводи­ бумина, аминонислот (из расчета 1 Уг лась в течение 14-16 дней - до тех пор, пока 2 г белка на 1 кг массы тела). Энергети­ не восстановилась моторно-эвакуаторная ческие затраты восполняют введением функция кишечнина.

жировых эмульсий, аминозола и 10 20% раствора глюнозы, при этом обя­ После проведения ганглионарной бло­ зательно вводят соответствующие дозы кады количество отделяемого уменьша­ инсулина. Потребности в электролитах ется почти в три раза. Для купирования зависят от возраста, количества потерь, воспалительного процесса в брюшной функции почек, показателей КОС. При полости применяют нак общее, так и вододефицитном типе обезвоживания местное противовоспалительное лече­ объем полиионных растворов должен ние. Антибактериальная терапия прово­ составлять около У л объема вводимой дится с учетом постоянно меняющейся жидкости, при соледефицитном типе флоры, в том числе и в просвете кише­ обезвоживания вводят больше этих рас­ чника. В некоторых случаях ненупиро творов. Необходимо также учитывать и ванного перитонита целесообразно ацидоз, часто сопровождающий токси­ вводить антибиотики внутриаортально.

ческое состояние. При метаболическом Местное лечение направлено на по­ ацидозе рекомендуют вводить 4 % рас­ стоянную санацию гнойных полостей, твор бикарбоната натрия (4-7 мл/кг/ для чего ставят минроирригаторы и дре­ сут). В связи с потерями ионов калия в нажные трубки и проводят промывание ряде случаев развивается метаболиче­ антисептическими растворами. Для луч­ ский алкалоз, для ликвидации ноторого шего оттока из полости иногда целе­ следует вводить растворы калия. Для сообразно наложить контрапертуру. Все нормализации процессов микроцирнуля межпетлевые абсцессы дренируют и са­ ции дефицит ОЦК следует восполнять нируют, при этом лучше не там­ низномолекулярными плазмозамени понировать полости, так как тампоны телями, н которым относятся полиглю очень быстро пропитываются кин, реополиглюкин, гемодез. Поназаны кишечным отделяемым и способствуют гемотрансфузии, особенно хороший загрязнению раны.

эффект дает прямое переливание Очень важно для купирования воспа­ крови.

лительного процесса в ране предупреж­ дать ее инфицирование. Для этого при Рациональны попытки установления условии сохранения проходимости дис­ ниппельных катетеров с помощью дро­ тального отдела нишечника можно по­ бинок, проводимых ниже свища, и вли­ пытаться при неполных свищах приме­ вание высококалорийной пищи через нить различные обтураторы. При отсут­ этот зонд. Следует применять жидкие ствии успеха в ближайшие срони следу­ питательные смеси, обладающие спо­ ет отказаться от обтураторов, так нан собностью всасываться на различных многократные безрезультатные попытки уровнях тонной кишки. Для восстанов­ могут привести н увеличению свища и ления моторно-эвакуаторной функции ухудшению общего состояния.

желудочно-кишечного тракта назначают димеколин, способствующий ускорен­ В зависимости от состояния больного, ной пропульсации в результате сти­ выраженности воспалительного процес­ муляции всех отделов кишечника. са в брюшной полости (осумкования), Выделение химуса через свищ при этом расположения свища на кишне и обла­ уменьшается. сти, куда он открывается, и характера Абдоминальная хирургия у детей свища (полный или неполный) должна раженного отдела кишни. Очень важно складываться хирургическая тактика. операцию проводить в чистой брюшной Очень важно учитывать результат кон­ полости и не инфицировать ее. К сервативной терапии. При парентераль­ сожалению, это не всегда удается.

ном или зондовом питании через свищ Так, по данным Б.А.Вицина и соавт.

антибактериальная терапия и местная (1975), из 9 детей с подобными свища­ санация гнойных очагов улучшают состо­ ми тольно у 6 удалось наложить обход­ яние больного (по клиническим и лабо­ ной анастомоз, 4 из них выздоровели.

раторным данным) и такое лечение сле­ Три ребенка, которым не удалось вы­ дует продолжать в надежде на форми­ полнить подобную операцию, погибли.

рование свища и купирование воспали­ Нам представляется, что когда нало­ тельного процесса. Если состояние не жить обходной анастомоз нельзя, а по­ улучшается, то, несмотря на высокий тери химуса велики, операция должна операционный риск, необходимо вме­ быть радикальной: резекция кишки, не­ шательство, которое должно быть мак­ сущей свищи, в пределах здоровых тка­ симально щадящим. Только при полных ней, тщательная санация брюшной по­ высоких тоннокишечных свищах, когда лости и интестинопликация с помощью нельзя наложить обходной анастомоз, медицинского клея. Нишечные петли проводят радикальную операцию. Во укладывают в виде батареи, дренируют всех остальных случаях целесообразна боковые каналы трубками и при необ­ паллиативная операция, направленная ходимости проводят брюшной диализ.

на уменьшение (или прекращение) Подобная методика значительно умень­ выделения химуса и его попадания в шает угрозу развития генерализованно­ гнойную полость. го воспалительного процесса и преду­ преждает эвентрацию даже при рас­ Если свищ открывается в рану неда­ хождении раны. При сформировав­ леко от кожи и есть возможность сви­ шихся свищах в показаниях к операции щевой ход легко мобилизовать, следует учитывают в первую очередь уровень и переместить его и вывести через от­ вид свища, а также потери химуса.

дельный небольшой кожный разрез и Трубчатые свищи, особенно в нижних там фиксировать к ноже. Это дает воз­ отделах кишечника, закрываются, как можность прекратить инфицирование правило, самостоятельно в течение 5- гнойной полости и подвергнуть ее сана­ мес.

ции, однако не предупреждает потерю кишечного содержимого. В очень ред­ Губовидные свищи, особенно высо­ ких случаях удается после перемещения кие, оперировать следует рано, сразу же свища ушить его однорядными швами, по стихании воспалительного процесса в используя атравматичные иглы. На уши­ брюшной полости и нормализации нли тый свищ мы с целью герметизации и нико-лабораторных показателей. Все щажения тнаней на линию швов при­ тонконишечные свищи следует закры­ клеиваем биологическую пленку, кото­ вать внутрибрюшным способом, это рая в последующем рассасывается (в дает возможность ликвидировать спай­ течение 1-2 мес). Подобная операция ки и перетяжки в нижележащих отделах может быть выполнена тольно при хо­ кишки, наложить надежный анастомоз рошей проходимости дистального отде­ в пределах здоровой нишки, не дефор­ ла нишечнина. мируя ее. Если условия позволяют, то предпочтительно наложить анастомоз в При высоких полных свищах или сви­ /А С предварительным иссечением щах с большой потерей химуса вмеша­ краев свища или даже просто ушить его тельство заключается в наложении об­ двухрядными швами. Обычно подоб ходного анастомоза с выключением по­ Патология тонной нишни ные к ним, выводят наружу через свищ ные свищи самопроизвольно закрыва­ и укрепляют липким пластырем к коже ются и без операции. Если при спаеч­ (рис. 48).

ном процессе в брюшной полости киш­ Магнитные плашки различной величи­ ку, несущую свищ, удается выделить на ны запаяны в силиконовую рубашку и достаточном протяжении, то можно состоят из отдельных секций, что поз­ ушить свищ без вснрытия свободной воляет их использовать у детей различ­ брюшной полости.

ного возраста. В результате номпрессии Изменения, внесенные нами в тантину между магнитными плашками раздав­ нонсервативного лечения (аденватное ливаются стенки кишечной петли, и к парентеральное питание, применение 5-6-му дню формируется анастомоз.

постоянной стимуляции, массивная ан­ Магнитные плашки удаляют за нити.

тибактериальная терапия с санацией Сразу же количество отделяемого через брюшной полости), дифференцирован­ ный подход и выбор методов хирурги- свищи уменьшается, появляется стул.

Через 1-2 дня, после того как устанав­ чесного лечения позволили значительно ливается полная проходимость вновь улучшить результаты и снизить леталь­ созданного обходного анастомоза, на ность с 31 до 8,2%. Тактика при врож­ свищ можно наложить обтурационную денных и искусственных свищах отра­ повязку.

жена в соответствующих разделах.

Через 3-5 мес больного оперируют.

Применение магнитов при фор­ При этом вмешательство может ограни­ мировании различных анастомо­ читься только ушиванием существую­ зов (магнитно-компрессионных) откры­ щего, но уже не фуннционирующего ло возможность н приложению этого свища. Операцию выполняют, нан пра­ метода и к лечению нишечных свищей вило, внебрюшинно, при необходимости [Степанов Э.А., 1984].

операцию расширяют и проводят резек­ Показания к наложению обходного цию кишки в пределах здоровых тка­ отсроченного магнитного анастомоза ставят при несформированных тонноки- ней, но уже в благоприятных условиях при полном заживлении раны и ликви­ шечных свищах (на любом уровне), со­ дированном воспалении в брюшной по­ провождающихся значительной потерей лости. Это значительно уменьшает опе­ химуса в тех случаях, когда энтеральное рационный риск.

питание неэффективно, а риск ради­ кального вмешательства велик. Опера­ При множественных свищах план опе­ ция может быть выполнена и при мно­ рации может быть различным. Можно жественных свищах. Необходимое усло­ наложить отсроченный магнитный ана­ вие создания подобного анастомоза - стомоз между петлями кишок с выклю­ проходимость кишечника ниже свища, чением сразу всех свищей или последо­ что может быть установлено рентгено­ вательно создать обходные соустья логически. между петлями кишок, отходящими от свищей. Первый вариант можно осу­ Сущность метода состоит в введении ществить только при возможности при­ через свищ в приводящую и отводя­ близить приводящую петлю к отводя­ щую петли кишки двух магнитных щей пальцами, введенными в верхний плашен на расстоянии 4-6 см от наруж­ и нижний свищи таним образом, чтобы ного отверстия. Предварительно свищ не ущемить между ними другие кишеч­ обследуют пальцем и находят место, ные петли или брыжейку;

на этом уров­ где петля, отходящая от свища непо­ не и оставляют магниты для формиро­ средственно, прилежит своими стенка­ вания соустья.

ми друг к другу- На этом уровне ставят магнитные плашки. Нити, фиксирован­ Если возникает необходимость ликви Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой кишки Рану толстой кишки и лежащие выше дировать нишечные свищи в условиях ткани ушивают наглухо. Можно под­ инфицированной раны, воспаления в вести резиновый выпускник. Приз­ брюшной полости или непроходимости наком функционирования соустья слу­ кишечника на почве инфильтрата и при­ жит уменьшение выделения химуса ходится резецировать пораженный от­ через свищи и появление стула, частота дел кишечнина, можно использовать ноторого зависит от уровня отключения другой вариант операции. Проксималь­ тонкой кишки. Магнитные плашки ный и дистальный отделы тонкой нишки удаляют потягиванием за нить. На через отдельный разрез выводят на свищи накладывают мазевые антисеп­ брюшную стенку в виде двустволки, тические повязки. Последующее веде­ через них устанавливают магнитные ние больного зависит от его общего плашки для создания соустья. Рану в состояния, степени истощения, ве­ брюшной полости ушивают наглухо.

личины раны, процесса заживления сви­ Через 5-6 дней магниты удаляют. Нала­ щей. Следует подчеркнуть, что создание живается пассаж по кишечнику. Выде­ обходного анастомоза повышает ление химуса через свищ почти пол­ эффективность энтерального питания, ностью прекращается. Через 3-4 мес способствует самостоятельному зажив­ свищ ликвидируется.

лению выключенных свищей, умень­ При наличии раны, в которую откры­ шает инфицированность раны. В этих ваются множественные свищи под­ условиях даже ушивание свищей без вздошной кишки, можно создать вре­ широкой мобилизации кишечных петель менный обходный магнитный отсрочен­ и вскрытия брюшной полости значи­ ный анастомоз между приводящим от­ тельно улучшает результаты лечения.

делом тонкой кишки (несколько прокси мальнее самого высокого свища) и толстой кишкой.

• Терминальный илеит Для выключения подвздошного отде­ ла кишки целесообразно создать со­ Гранулематозный воспалительный устье между приводящей петлей тонкой процесс в терминальном отделе под­ кишки и восходящим отделом толстой вздошной кишки в литературе описан кишки. Делают разрез кожи, который кан регионарный илеит, гранулематоз проецируется на толстую кишку вне ная болезнь, илеоколит, терминальный раны со свищами. Затем выделяют илеит.

стенку толстой кишки, берут на держал­ B.B.Crohn и соавт. (1932) впервые ки и вскрывают на протяжении 1 1/2 описали 13 наблюдений неспецифиче­ 2 см;

через рану вводят магнитную ского воспалительного поражения ки­ плашку соответствующей величины, од­ шечника у больных 10-79 лет. Во всех номоментно через верхний свищ в при­ случаях процесс локализовался в терми­ водящую петлю тонкой кишки устанав­ нальном отделе подвздошной кишки.

ливают другую плашку таким образом, Поэтому авторы назвали его „терми­ чтобы между ними сдавливались толь­ нальный илеит". В последующем это за­ ко стенни анастомозируемых петель.

болевание стали называть также „бо­ Плашка, введенная в тонкую кишку, лезнь Крона".

должна быть фиксирована к нити, ко­ По мере накопления большого клини­ нец которой прикреплен к коже живота.

ческого опыта было установлено, что болезнь Крона поражает не только тер­ минальный отдел ileum, но любой уча­ Рис. 48. Создание магнитного анас­ сток желудочно-кишечного тракта - от томоза при -кишечных сви­ щах (схема). пищевода до прямой кишни, хотя по 1 2 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей добные случаи встречаются значительно др.) и проводимое лечение дает лишь реже. временное незначительное улучшение.

Частота терминального илеита у детей Продолжаются периодические боли в точно не определена ввиду вариабель­ животе, общая слабость, снижение ап­ ности нлиничесних проявлений заболе- петита. При выраженном болевом син­ ' вания. Довольно часто эта патология не дроме чаще ставят диагноз острого распознается, и больного лечат от не- абдоминального заболевания, особенно специфичесного нолита, мезаденита, часто острого аппендицита. На операции гастродуоденита и др. Чаще болеют воспалительных явлений в червеобраз­ мальчики (более 60%). Пик заболевания ном отростке либо не обнаруживают, приходится на 12-13 лет. либо квалифицируют их как незначи­ тельные (вторичные изменения). При ре­ Этиология терминального илеита визии удается установить, что терми­ неизвестна, хотя некоторые авторы на­ ходят определенную связь с коллагено- нальный отдел подвздошной кишки (чаще протяженностью 20-25 см прок­ зами, язвенным и гранулематозным ко­ симально от баугиниевой заслонки) литом [Ruchde U.et al., 1 965].

ярко-красного цвета, стенка его резко Это заболевание схоже с такими сис­ утолщенная, инфильтрированная, плот­ темными поражениями, как склеродер­ ная. Иногда наблюдается гиперемия и мия, периартерииты, эритематозы. Сис­ инфильтрация купола слепой и даже темные проявления могут возникать до начального отдела восходящей кишки.

развития симптомов со стороны желу­ Лимфатические узлы брыжейки под­ дочно-кишечного тракта. В дальнейшем вздошной кишки значительно увеличе­ в процесс вовлекаются лимфатические ны, достигают в диаметре 2-3 см. При сосуды кишечника, возникают их об­ терминальном илеите поражаются все струкция и фиброзные изменения в ки­ слои кишечной стенки, включая слизи­ шечной стенке, при микроскопии выяв­ стую оболочку, которая имеет характер­ ляется, что слизистая оболочка большей ный вид булыжной мостовой.

частью изъязвлена, в нижележащих от­ делах обилие грануляционной ткани, У детей, в отличие от взрослых, на лимфоплазмоцитарных элементов, еди­ операции редко обнаруживают в пора­ ничные гигантские мелкоядерные клет­ женном отделе кишечника необрати­ ки, множество сосудов. Мышечные и мые циркуляторные нарушения, требу­ серозные слои инфильтрированы лей­ ющие радикального вмешательства.

коцитами с примесью эозинофилов Описаны лишь единичные наблюдения, [Лукоянова Г.М. и др., 1983]. Такая когда при очень поздней диагностике морфологическая картина отмечается интраоперационно обнаруживались вы­ при гранулематозах и напоминает раженный спаечный процесс, межпет­ саркоидоз Бека.

левые абсцессы и множественные Клиническая картина терминального кишечные свищи, иногда свищи откры­ илеита на первых стадиях заболевания ваются в другие органы (мочевой не имеет четких и характерных патогно- пузырь, матка).

моничных признаков. Дети жалуются на В некоторых случаях клинические периодические приступообразные боли признаки терминального илеита мало в животе. Отмечается повышение тем­ выражены. Дети длительно (от несколь­ пературы до 38°С и выше. Возникает ких месяцев до 2-3 лет) жалуются на рвота, чаще многократная. На этом периодические боли в животе, общую этапе ставят разные диагнозы (острая слабость, снижение аппетита, иногда респираторно-вирусная инфекция, пан­ возникают рвота, повышение темпера­ креатит, гастродуоденит, холецистит и туры, диспептические расстройства, в Патологии тониой кишки стуле можно обнаружить примесь тем­ Существует несколько методов опера­ ной нрови. Отмечается бледность кож­ тивного лечения терминального илеита.

ных покровов, похудание. В связи с тем что чаще всего поража­ При рентгенологическом обследова­ ется самый дистальный отдел под­ нии с бариевой взвесью выявляется су­ вздошной кишки, приходиться резеци­ жение терминального отдела подвздош­ ровать и часть толстой кишки, завершая ной кишки (симптом струны) с ригид­ вмешательство анастомозом конец в ностью ее стеной из-за резкого отека и конец. Менее распространена методика, рубцевания. предусматривающая сохранение пора­ На ранних стадиях терминального женного отдела подвздошной кишки. В илеита на ирригограммах обычно отме­ одном случае его выключают из про­ чается забрасывание контрастного ве­ цесса пищеварения путем перемещения щества из толстой кишки в тонкую тонкой кишки несколько выше пора­ (рефлюкс-илеит) вследствие недостаточ­ женного участка;

отводящий конец ности баугиниевой заслонки. ушивают наглухо;

приводящий конец вшивают в бок поперечной ободочной Если рентгенологические данные не­ кишки. Другой вариант - для выключе­ достаточно убедительны, а болевой ния пораженного отдела подвздошной абдоминальный синдром в сочетании с кишки накладывают обходной анасто­ другими признаками заболевания со­ моз.

храняется, то показана лапароскопия, которая дает возможность не только Мы считаем оптимальным вариантом тщательно осмотреть илеоцекальный у детей полную резекцию илеоцекаль угол, но при необходимости и всю ного угла с наложением анастомоза ко­ брюшную полость, а также визуально нец (тонкой кишки) в бон (восходящего оценить характер и интенсивность вос­ отдела толстой кишки) с созданием ан палительных изменений в кишечнике. И тирефлюнсного механизма по методу тому же лапароскопическое исследова­ Витебского и стараемся создать подо­ ние позволяет выработать показания к бие нормального илеоцекального угла.

тому или иному методу лечения.

Для этого после ушивания конца тол­ стой кишки отступаем на 8-10 см дис Лечение. У детей терминальный тальнее и через поперечный разрез илеит чаще всего лечат консервативно, вшиваем конец тонкой кишки таким об­ так как при своевременной диагностике разом, чтобы ее на 2-4 см инвагиниро заболевание не дает осложнений. Диета вать в просвет толстой кишки. Тем должна быть легкоусвояемой с низким самым создается подобие естественно­ содержанием жиров и высоким содер­ го запирательного клапана, что чрезвы­ жанием белков и углеводов, а также чайно важно для развития и роста ки­ включать витамины. Парентеральное шечника.

введение комплекса витаминов В и В необходимо для борьбы с возникающей Следует подчеркнуть, что тяжелые при данном заболевании анемией. При­ осложненные формы терминального меняются также антигистаминные и се- илеита у детей встречаются редко, и, дативные препараты. Показан курс ан- очевидно, связаны с трудностями ран­ тибиотикотерапии. Гормональные пре­ ней диагностики. У взрослых чаще всего параты не вызывают улучшения в тече­ обнаруживаются уже тяжелые формы нии терминального илеита. заболевания. Это дает основания пред­ положить, что истоки осложненного Индикатором эффективности консер­ течения болезни у взрослых обусловле­ вативного лечения является увеличение ны нераспознанностью терминального массы тела и улучшение общего состоя­ илеита в детстве.

ния.

Абдоминальная хирургия у детей или острая непроходимость кишечника, • Мезентериальные кисты перепрут кисты с заворотом кишки и Причина возникновения нистозных перитонитом, значительно реже разрыв образований, локализующихся между кисты или внутреннее кровотечение).

брыжеечными листками кишечника, не Целесообразно разбить клинические выяснена;

полагают, что они могут проявления кист на две группы: нео иметь различное происхождение: эм­ сложненные и осложненные.

бриональное, травматическое, инфек­ По данным Г.А.Баирова (1968), ослож­ ционное (воспалительное), опухолевое.

ненное течение наблюдается более Вероятно, что эмбриональные кисты чем в 64% всех кист брыжейки. По возникают в результате пролиферации данным D.J.Mollit и соавт. (1978), в эктопированной лимфатической ткани, 60 % случаев кисты проявляются кли­ или нарушения оттока лимфы по капил­ нически, но только в одной трети сопро­ лярам, или нарушения процесса сраще­ вождаются ургентными симптомами.

ния листков брыжейки.

Таким образом, почти в 40 % наблюде­ ний отмечается бессимптомное течение Содержимое кист, а также характер и и диагноз устанавливают случайно при плотность стенок различны. Кисты, являющиеся производными лимфоид- обследовании больного или в тех случаях, когда родители обращают вни­ ной ткани, содержат жидкость с высо­ кой удельной плотностью, богатую ли- мание на увеличение живота. Иногда кисты оказываются случайной находкой пидами и жировыми гранулами. Содер­ на операции, выполняемой чаще при жимое серозных кист прозрачное, соло­ подозрении на острый аппендицит или менного цвета с низкой удельной плот­ непроходимость кишечника.

ностью, по химическому составу близ­ кое к плазме. Посттравматические (лож­ При неосложненном течении более ные) кисты, как правило, содержат чем в 50 % случаев удается пальпатор нровянистую жидкость, ее стенка не но определить в брюшной полости элас­ выстлана эндотелием. тическое округлое образование с глад­ кими контурами, располагающееся ча­ Стенка истинной кисты фиброзная, с ще в центре живота, но легко смещае­ наличием экдотелиальной выстилки.

мое в стороны.

Кисты опухолевого происхождения име­ При осложненном течении острота ют соответствующее строение.

клинических проявлений зависит от ха­ Мезентериальные кисты встречаются рактера осложнения. При сдавлении редко, в среднем с частотой 1:10 нишечных петель крупной кистой симп­ детей, поступивших в клинику. Выявля­ томы могут варьировать от неприятных ется образование у детей всех возраст­ ощущений до приступообразных болей, ных групп, чаще в возрасте до 5 лет.

нередко сопровождающихся тошнотой, Располагаются кисты в брыжейке, в рвотой. Длительность и частота этих различных отделах кишечника, особен­ проявлений зависят от степени проходи­ но в области тонкой кишки. Так, по мости кишечнина. Только после стиха­ сборной статистике J.Lucaya и соавт.

ния острых явлений или их уменьшения (1975), среди 71 наблюдения кист удается пальпировать кистозное образо­ брыжейки в 29 они располагались в вание. Острая кишечная непроходи­ области тощей кишки, в 31 в под­ мость чаще встречается при кисте, вздошной кишке и в 11 в толстой осложненной заворотом;

в этих случаях кишке.

причина заворота выявляется во время Клиническое течение заболевания во оперативного вмешательства. Воспале­ многом обусловлено величиной образо­ ние, перфорация, кровотечение кист вания и осложнениями (хроническая Патология тонной нишни брыжейки встречаются крайне редко и ная или поперечная над пупком. Если описаны как казуистические случаи. разрез был сделан по поводу ошибочно Рентгенологическое исследование на предполагаемого аппендицита, его уши­ основании косвенных признаков в боль­ вают, а кисту удаляют из широкого шинстве случаев позволяет подтвердить доступа.

наличие образования в брюшной поло­ Кисты брыжейки нужно стремиться сти без уточнения его характера. вылущить, перевязку сосудов брыжей­ Обычно удается выявить гомогенное за­ ки произвести с учетом кровоснабже­ темнение сферической формы, располо­ ния кишки, сохраняя основные сосуди­ женное в центре брюшной полости и от­ стые аркады. В некоторых случаях для тесняющее в стороны заполненные воз­ свободы манипуляций целесообразно духом петли кишечника, при этом не­ опорожнить кисту пункцией или вскры­ редко удается отметить высокое стоя­ тием, после чего приступить к вылущи­ ние диафрагмы. ванию или иссечению. Если в процесс вовлечена стенка кишки, то приходится Особенно хорошо видно смещение иссечение кисты сопровождать резек­ кишечных петель кпереди и их располо­ цией кишки, отступя на 5-10 см от по­ жение вокруг кисты брыжейки при ис­ раженного края. Такая ситуация встре­ следовании желудочно-кишечного трак­ та с контрастным веществом. Ирриго- чается при поликистозных лимфангио мах.

графия дает меньше информации. В осложненных случаях выявление кист К марсупиализации следует прибегать затрудняется, и рентгенологические в крайне редких случаях, у ослабленных симптомы осложнения нередко высту­ больных. В этих случаях кисту вскрыва­ пают на первый план. ют, перегородки разрушают, полость ее Из дополнительных методов исследо­ обрабатывают 3 % раствором йода, пос­ вания особое значение приобретает ле чего подшивают к брюшине, апонев­ ультразвуковое сканирование, которое розу, оставляя небольшую кожную ра­ позволяет довольно точно определить ну, через которую полость кисты там­ уровень залегания нисты, ее форму, понируют. Обычно в неосложенных слу­ размеры, контуры, даже выявить ее чаях результаты хорошие, рецидивы многокамерность. редки. Если удаление кист сопро­ вождается значительной травмой, то Ангиографическое исследование при­ возникает угроза спаечной непроходи­ меняется в случаях недостаточной ин­ мости.

формативности перечисленных мето­ дов. Оно выявляет значительную бессо­ судистую зону в области брыжейки и • Мезаденит огибание брыжеечных сосудов по кон­ туру кисты.

Мезаденит, или мезентериальный Дифференцировать мезентериальные лимфаденит, - воспаление лимфатиче­ кисты приходится с дупликационной ских узлов брыжейки кишечника - до­ кистой кишечника, кистой сальника, вольно частое заболевание в детском яичника, псевдокистой поджелудочной возрасте. Почти у 20 % детей, которым железы, гидронефротической трансфор­ проводится экстренная операция по по­ мацией почек или их кистозным пора­ воду острой хирургической патологии жением (по необходимости следует брюшной полости, выявляется мезаде­ проводить экскреторную урографию).

нит. Наиболее часто встречается в воз­ расте 5-10 лет.

Лечение оперативное. При осложнен­ ном течении операция выполняется в Заболевание вызывается, как прави­ срочном порядке. Лапаротомия средин­ ло, аденовирусной инфекцией, поэтому Абдоминальная хирургия у детей прослеживается связь между частотой Абдоминальный синдром характери­ мезаденитов и острой респираторно- зуется беспокойством ребенка, резкими вирусной инфекцией. Мезаденит может болями в животе, тошнотой, рвотой.

быть вызван энтеровирусами и псевдо­ Иногда меняется характер стула. Живот туберкулезной бациллой, а также со­ чаще мягкий, болезненный, особенно в провождать инфекционные и гнойно- правой подвздошной области, также воспалительные процессы брюшной иногда можно выявить симптом Штерн­ полости.

берга (болезненность при глубокой Различают мезаденит неспецифиче­ пальпации по линии прикрепления ский (простой и гнойный), псевдотубер­ корня брыжейки кишечника). У детей кулезный и туберкулезный. старшего возраста определяется боле­ Н.Б.Ситковский и соавт. (1979) пред­ вая точка Мак-Федона (болезненность лагают различать неспецифический ме­ края правой прямой мышцы живота на заденит по 5 признакам: уровне пупочной линии). При мезадени те, сопровождаемом значительным 1. По течению: а) острый, б) хронический, пролиферативным процессом в правой в) обострение хроничесного подвздошной области, пальпация мо­ 2. По тяжести: а) легкая форма, б) средней жет выявить бугристую, болезненную, тяжести, в) тяжелая или тонсико-септическая плохо смещаемую опухоль. Напряжение форма мышц брюшной стенки возникает при 3. По характеру воспаления лимфоузлов: а) гнойном процессе в мезентериальных катаральный, б) гнойный, в) хронический 4. По характеру воспаления брюшины: а) лимфатических узлах. Синдром Щетки без выпота, б) серозный выпот, в) гнойный на появляется в случаях перехода вос­ выпот палительного процесса на брюшинный 5. По этиологии: а) аденовирусный, б) энте покров и накопления выпота.

ровирусный, в) лямблиозный, г) псевдотубер­ В крови, помимо лейкоцитоза, неред­ кулезный ко отмечается лимфоцитоз и эозинофи лия, особенно при иерсиниозных меза Заболевание характеризуется поли­ денитах.

морфизмом и выраженностью абдоми­ нального синдрома, поэтому нередко Диагностика основывается на клини­ симулирует острый аппендицит и приво­ ческой картине, анамнезе, эпидемиоло­ дит к напрасному оперативному вмеша­ гической обстановке. Показания к опе­ тельству. рации или диагностической лапароско­ В острых случаях клинические прояв­ пии ставят с учетом выраженности ления во многом определяются причи­ абдоминального синдрома и общего ной, вызвавшей мезаденит. При адено­ состояния. Чем тяжелее состояние, вирусной инфекции абдоминальному тем короче должно быть динамическое синдрому предшествуют катаральные наблюдение и быстрее должен ре­ явления, ангина. При энтеральных за­ шаться вопрос в пользу активной болеваниях на первый план высту­ хирургической тактики. Лапароскопия пают дискинезии желудочно-кишечного позволяет не только провести осмотр тракта;

при иерсиниозном поражении брюшной полости, но и сделать аспира возможны аллергические проявления ционную пункционную биопсию лимфа­ (сыпь, боли в суставах). Иан правило, тического узла и взять выпот на посев.

наблюдается значительное повышение Лапароскопическая картина неспецифи­ температуры тела. Явления токсикоза ческого лимфаденита характеризуется также зависят от характера процесса в увеличением в 2-3 раза мезентериаль­ лимфатических узлах и причин, вы­ ных узлов, чаще расположенных группа­ звавших мезаденит. ми, иногда в виде конгломератов.

Патология тонной нишни Обычно брыжейна отечная, узлы до­ При более тяжелых формах заболева­ вольно плотные с напряженной нап- ния обязательно подключают антибио­ сулой, легко ранимые и кровоточивые. тики широного спектра действия и инги­ Очень редко наблюдается гнойное биторы протеаз (нонтринал, трасилол).

расплавление. В этих случаях брюшин­ При иерсиниозном мезадените обяза­ ные листки брыжейки становятся ма­ тельно применение тетрациклина, лево товыми, особенно в зоне наибольшей мицетина.

деструкции, выпот также приобретает Если мезаденит обнаружен во время гнойный характер, при удалении лимфа­ операции, то вмешательство должно тического узла выделяется мутноватая заключаться в аппендэнтомии и био­ жидкость. псии лимфатического узла брыжейки с При морфологическом исследовании лигированием даже очень мелких сосу­ наиболее выраженные изменения на­ дов. Брюшинный листок ушивают. При блюдаются в ретикулярной строме лим­ значительном воспалении в области фатических узлов, в фолликулах и меж- лимфатических узлов и выпоте в брюш­ фоллинулярной ткани. Однако без соот­ ной полости оставляют микроирригатор ветствующих посевов трудно опреде­ для введения антибиотиков. Если обна­ лить причину неспецифичесних мезаде- ружено гнойное расплавление, то к нитов. очагу обязательно подводят тампоны, смоченные антибиотиками, а в брыжей­ При легкой форме мезаденита вирус­ ку вводят антибиотики, разведенные в ной этиологии антибактериальную тера­ 0,25 % растворе новокаина. В последу­ пию не проводят, а применяют десенси­ ющем проводят общую комплексную билизирующие, антигистаминные препа­ терапию, включая инфузионную.

раты и поливитамины в сочетании с обильным питьем, физиотерапией.

ГЛАВА СЭ Патология толстой кишки • Болезнь Гиршпрунга Меганолон - расширение всей обо­ а именно: аномалии развития анорен дочной нишки или ее части, сопровож­ тальной области (атрезии прямой кишки дающееся гипертрофией стенки. Впер­ со свищами), spina bifida, врожденный вые подробно описал заболевание тол­ или приобретенный стеноз в области стой кишни, характеризующееся упор­ ануса. Ироме того, ряд других заболева­ ными запорами, H.Hirchprung в 1887 г.

ний играют большую роль в развитии и назвал это страдание "megacolon соп меганолон.

genitum idiopaticum".

Таким образом, синдром меганолон может быть как первичным, т.е. врож­ В последующие годы многие авторы денным (при болезни Гиршпрунга, тан придерживались теории Hirschprung и и вторичным, возникающим на почве считали причиной болезни врожденное врожденных и приобретенных заболе­ расширение части толстой кишки, нару­ ваний (табл. 2).

шение двигательной и секреторной дея­ тельности этого отдела [Жуковский В.О., Болезнь Гиршпрунга (megacolon con 1903;

Абрикосов А.И., 1909;

Борон М.Р., genitum) - врожденное заболевание, ха­ 1914]. Другие авторы видели причину рактеризующееся хроническим запором только во врожденном расширении тол­ в результате нарушения автономной стой кишни и считали гипертрофию симпатической и парасимпатической стенки вторичным изменением [Боголю­ иннервации в дистальном отрезке тол­ бов В.Л., 1908;

Richter, 1898]. Favalli стой кишки (суженная, аганглионарная (1901) впервые предположил, что мега­ зона) и супрастенотическим расшире­ нолон возникает вследствие нарушения нием ободочной кишки с гипертрофией перистальтики в дистальном сегменте ее стенки.

толстой кишни и связывал это с изме­ Частота заболевания составляет нениями в ауэрбаховом сплетении.

1:2000-1:5000. Мальчики болеют в 4- Эти наблюдения были подтверждены раз чаще, чем девочки.

M.E.Tiffin и соавт. (1940).

Патогенез. Врастание внутрь и проли­ Исследования T.Ehrenpreis (1946), ферация энстрамуральных парасимпа­ F.R.Whitehouse и соавт. (1948), O.Swen- тических нервных волокон в стенку нис­ son (1948), Ю.Ф.Исакова (1956) устано­ ходящего отдела ободочной кишки и вили бесспорную связь между наруше­ прямой кишки происходит на 7-й неде­ ниями в ауэрбаховом сплетении и воз­ ле эмбриогенеза [Okamoto E., Heda Т., никновением меганолон. Эти данные 1967]. По другим данным, этот процесс позволили строго разделить врожден­ начинается на 6-й и заканчивается к ный меганолон, или болезнь Гиршпрун­ 1 2-й неделе.

га, от прочих видов гигантизма толстой Миграция нервных клеток начинается кишки - идиопатичесний меганолон (me­ в пищевод и тонную кишку на 7-й неде­ gacolon idiopaticum). ле, в восходящую и поперечную обо­ дочную кишку - на 8-й неделе, в остав­ Причиной меганолон могут быть раз­ шуюся часть толстой кишки - между личные факторы, вызывающие запоры, Патология толстой нишки Таблица Классификационная таблица меганолон (по А.И.Ленюшнину, 1976) Меганолон Врожденный Приобретенный Первичный Болезнь Гиршпрунга, долихосигма Вторичный Анорентальные аномалии Рубцовые деформации Пресакральные опухоли промежности после ожогов, и кисты ранении, воспалительных процессов Врожденная атония Привычные и психогенные мышц брюшной стенни запоры Эндокринные нарушения Гиповитаминоз Bi Острая и хроническая интоксикация (кишечная инфекция, влияние медикамента и др.) 9-й и 12-й неделями. С позиций эмбри­ стой кишки обусловлена интенсифика­ огенеза аганглиоз всей толстой и части цией перистальтики проксимального от­ подвздошной кишки объясняется нару­ дела для продвижения содержимого шениями формирования нервных струк­ через неперистальтирующий аганглио тур на 7-й неделе, тогда как аганглиоз нарный участок. Нередко в месте рас­ ректосигмоидального отдела происхо­ ширения обнаруживается вторичная ги­ дит при нарушении между 10-й и 12-й бель гипертрофированных мышечных неделями [van der Staak F.H.S., 1981].

волокон с заменой их соединительной В патогенезе наибольшее значение тканью. Вторичным изменениям под­ имеют изменения в гистострунтуре ин- вергаются также подслизистый и сли­ трамурального нервного аппарата на оп­ зистый слои.

ределенном отрезке толстой кишки.

Существуют разные мнения по пово­ Основное значение придавали изучению ду первопричины нарушения развития ауэрбахова сплетения. Было мнение, что нервных элементов стенки кишки. Во­ в зоне аганглиоза в связи с дефицитом прос этот остается дискутабельным и парасимпатической иннервации преоб­ недостаточно выясненным. Одни авто­ ладает тонус симпатической, вследствие ры придают значение в развитии забо­ чего кишна спастически сокращена.

левания кислородному голоданию Патоморфологические исследования, [Gross, 1953], другие видят причину проведенные в нашей клинике, позволи­ аганглиоза в нарушении процесса миг­ ли выявить резкие нарушения структу­ рации нейробластов [Hunter W., 1964].

ры не только ауэрбахова, но и мейссне- Приведенные данные позволяют пред­ рова сплетения в аперистальтической положить полиэтиологичность болезни зоне, резкий дефицит нервных ганглиев Гиршпрунга.

в участке перехода расширенной части Интересные данные о возможности кишки в суженную, нормальные соотно­ приобретенного. аганглиоза приводят шения и архитектонику нервно-волок­ R.Tonlonkian и соавт. (1975). Они наблю­ нистых, а также нервно-клеточных их дали двух больных с клинической кар­ компонентов в расширенной зоне.

тиной болезни Гиршпрунга в период но­ Гипертрофия расширенной части тол­ ворожденное™, у которых ректальная Абдоминальная хирургия у детей биопсия выявила ганглии в стенке киш­ вскармливании, когда содержимое тол­ ки. В последующем - к 4-му месяцу стой кишки приобретает более густую жизни - нарастали задержка стула и ка­ нонсистенцию и, следовательно, с боль­ ловая интоксикация. Во время интра- шим трудом будет преодолевать операционной биопсии стенки толстой препятствие суженной зоны.

кишни установлено отсутствие интраму Запоры у детей старшего возраста ральных нервных ганглиев. Авторы могут сопровождаться образованием высказывают мысль о возможной за­ плотных масс в виде каловых камней, держке созревания нормальных нерв­ ноторые, достигая больших размеров, ных ганглиев с последующей их ги­ могут приводить к обтурации просвета белью.

кишки, особенно в преаганглионарном При интраоперационной макроскопи­ отделе. Заболевание в этом случае ческой оценке состояния кишечника проявляется острой низкой обтурацион диаметр аганглионарной зоны, как пра­ ной кишечной непроходимостью.

вило, резко контрастирует с лежащим Метеоризм - симптом, который выше расширенным отделом. Опреде­ проявляется в первые дни и недели ление зоны аганглиоза чрезвычайно жизни. Постоянная задержка кала и важно для выбора метода радикальной газов вызывает растяжение и расшире­ операции. Ю.Ф.Исаков (1965), А.И.Леню ние сигмовидной, ободочной кишки и шкин (1976) выделяют 5 главных обусловливает увеличение окружности и форм болезни, которые в свою очередь изменение конфигурации живота (при­ подразделяются на виды.

нимает форму лягушачьего живота).

При хронической задержке кала и газов 1. Ректальнан: а) с поражением промеж брюшная стенка растягивается, стано­ ностного отдела;

6) с поражением ампуляр вится дряблой, через нее контурируются ной части раздутые петли кишок, определяется 2. Ректосигмоидальная: а) с поражением видимая перистальтика. Смещение рас­ части сигмовидной кишки;

6) с субтотальным тянутой кишки придает животу асим­ или тотальным ее поражением 3. Сегментарная: а) с двумя сегментами;

б) метричную форму. При профильном с одним сегментом осмотре больного в вертикальном поло­ 4. Субтотальнан: а) с поражением попереч­ жении отмечается увеличенный живот, ной ободочной кишки;

б) с распростране­ сглаженный пупок.

нием на правую половину толстой кишки Увеличение объема живота и повы­ 5. Тотальная шение внутрибрюшного давления вызы­ Клиническая картина. Основные вают деформацию грудной клетки симптомы болезни Гиршпрунга у детей становится бочкообразной (реберная зависят от анатомических изменений в дуга развернута, ее угол приближается к толстой кишке. Отсутствие самостоя­ тупому, ребра принимают горизонталь­ тельного стула - основной и ведущий ное положение). Диафрагма стоит высо­ клинический признак заболевания. ко, легкие несколько поджаты, их дыха­ Время появления запоров, их характер тельная поверхность уменьшается. Это зависят от длины неперистальтирующе- создает условия для заболеваний брон го сегмента толстой кишки, особен­ холегочной системы и хронической ностей вскармливания, а также от ухода дыхательной недостаточности. Страдает за ребенком и проводимого консерва­ также функция сердечно-сосудистой тивного лечения. Следует, однако, под­ системы, проявляющаяся тахинардией черкнуть, что с возрастом запор про­ и одышкой при физической нагрузке.

грессирует. Это четко проявляется в пе­ Постоянные запоры приводят к разви­ риод прикорма или при искусственном тию хронической каловой интоксикации Патологин толстой кишки и кишечного дисбактериоза. Наруша­ ния газоотводной трубки происходит ется обмен веществ, возникают гипо- опорожнение нишечнина. Общее состоя­ протеинемия, электролитный дисбаланс, ние не страдает. В дальнейшем при в той или иной степени, гипотрофия. На­ введении прикорма или переводе ре­ рушение всасывания железа, синтеза бенка на искусственное вскармливание фолиевой кислоты и витамина В12, обу­ запоры приобретают более упорный ха­ словленное дисбантериозом, приводит к рактер. Следует отметить, что хороший возникновению нормо- или гипохром- уход и нонсервативное лечение могут ной анемии. обеспечить регулярное опорожнение ки­ шечника продолжительное время. Нару­ Выраженность описанных симптомов, шение режима питания и ухода может как правило, зависит от ухода за боль­ привести к формированию каловых ным и полноценного консервативного камней в кишечнике. Длительная за­ лечения.

держка стула ухудшает самочувствие Кроме перечисленных, могут наблю­ больного, появляется вялость, адина­ даться и другие, сравнительно редкие, мия, снижение аппетита.

симптомы: парадоксальные поносы, связанные с воспалительным процес­ Опорожнение кишечника с помощью сом и изъязвлениями слизистой оболоч­ сифонной нлизмы устраняет эти явле­ ки в результате дисбактериоза. ния. Гипертрофия стенки кишки и ее расширение в супрастенотическом Рвота чаще наблюдается у новорож­ участке происходит постепенно. Анемия денных и грудных детей вследствие ин­ токсикации или острой кишечной обту- и гипотрофия выражены умеренно. При этой форме заболевания не возникает рации. У старших детей неукротимая острой кишечной непроходимости. Хро­ рвота и боли в животе могут быть при­ ническое течение заболевания обуслов­ знаком присоединившегося осложне­ лено сравнительно короткой аганглио ния - непроходимости или перитонита нарной зоной, в которой функциональ­ на почве перфорации толстой кишки.

ные нарушения выражены умеренно.

При болезни Гиршпрунга нередки (до Следовательно, лежащие выше отделы 11 % наблюдений) сопутствующие поро­ толстой кишки длительно могут преодо­ ки развития: единственная почка, мега левать инертность аганглионарного сег­ уретер, порони сердца, незаращение мента.

верхней губы и неба [Исаков Ю.Ф., 1965;

Passarge E., 1967], нарушение Субномпенсированная стадия явля­ функции баугиниевой заслонки (19% ется переходной. При неправильном случаев) [Monereo J., 1971]. уходе за ребенком она может перехо­ дить в декомпенсированную стадию и, Клинические проявления довольно ва­ наоборот, при правильном, хорошем риабельны. Ю.Ф.Исаков (1965) выде­ уходе и аденватной консервативной те­ ляет легкую, среднюю и тяжелую фор­ мы заболевания, Г.А.Баиров (1968) - рапии может протекать сравнительно благополучно. Следует, однако, под­ острую, подострую, хроническую, черкнуть, что в этой стадии со време­ А.И.Ленюшкин (1976) - компенсирован­ ную, субкомпенсированную и деком- нем симптомы становятся все более отчетливы. Общее состояние больного пенсированную стадии заболевания.

медленно, но прогрессивно ухудшается, Компенсированная стадия. В пе­ запоры становятся более упорными и риод новорожденности дети мало отли­ опорожнение нишечнина достигается чаются от здоровых. Иногда отмечается более частым применением сифонных задержка выделения мекония, сопро­ клизм.

вождающаяся небольшим метеориз­ мом и рвотой. После клизмы или введе­ Из-за постоянной задержки стула и Абдоминальная хирургия у детей газов появляется метеоризм. Постепен­ Таблица но развиваются признани хронической Количество жидкости, каловой интоксикации, что обычно необходимое для сифонной клизмы связано с недостаточным уходом и не­ в зависимости от возраста регулярным консервативным лечением.

В некоторых случаях каловые камни Возраст Общее коли­ Однократное могут вызывать обтурацию на уровне чество, л введение, мл аганглионарного участка и стать причи­ ной острой низкой кишечной непрохо­ До 1 мес до 1 до димости. Анемия и гипотоосЬия оазвива- 1 мес - 1 год 1-3 | 100- " i —о 1 ида "Z-4 ZUU- ются постоянно.

3-5 лет 3-6 200- 5-7 лет 4-8 250- При субкомпенсированной стадии от­ 7-10 5-9 300- мечаются большая протяженность аган­ 10-15 6-10 не более глионарного участка толстой кишки и большие функциональные расстройства, чем при компенсированной стадии.

Декомпенсированная стадия может Однако опорожнение нишечника редно иметь две разновидности. В более бывает полным, явления острой непро­ тяжелых случаях с первых дней жизни ходимости рецидивируют - возникает может возникнуть кишечная непроходи­ хроническая декомпенсация.

мость: задержка мекония и газов, срыгивание, рвота, быстрое нарастание Диагностика. При сборе анамнеза метеоризма. Регулярные клизмы не чрезвычайно важно выяснить время опорожняют кишечник, газы отходят появления запора. Для болезни Гирш плохо, быстро нарастает интоксикация, прунга характерно отсутствие самостоя­ анемия и потеря массы тела. Тургор тельного стула с периода новорожден­ тканей резко снижен, кожные покровы ное™ или первых недель жизни, запоры бледные с сероватым или цианотичным становятся более упорными во время на оттениом. ЬК^вот pcwo вэд'у'1. перед­ введения прикорма или переводе на ис­ ней брюшной стенке выражена веноз­ кусственное вскармливание. Пальцевое ная сеть, контурируются перистальтиру ректальное исследование при болезни ющие петли раздутой толстой кишки.

Гиршпрунга чаще обнаруживает пустую Вследствие метеоризма и высокого ампулу прямой кишки даже при дли­ стояния диафрагмы возникает дыха­ тельной задержке стула.

тельная и сердечная недостаточность, В большинстве случаев рентгеноло­ появляется одышка.

гическое обследование имеет решаю­ Эта стадия обусловлена длинной щее значение при постановке диагноза.

аганглионарной зоной с резкими функ­ Оно позволяет определить зону агангли циональными нарушениями. Располо­ оза, а также степень супрастенотическо женная выше этой зоны кишка с го расширения толстой кишки. Обследо­ первых дней не может преодолеть вание начинают с обзорных рентгено­ инертности пораженного участка и грамм грудной и брюшной полостей, быстро расширяется. Постоянный кало­ что позволяет выявить изменения в лег­ вый застой способствует воспалению и ких, уровень стояния диафрагмы, поло­ изъязвлению в слизистой оболочке тол­ жение сердца, раздутые и расширенные стой нишни. Консервативные мероприя­ петли толстой кишки, горизонтальные тия нередко безуспешны.

уровни жидкости в просвете нишечника.

В некоторых случаях сифонные клиз­ Наиболее важные данные получают мы купируют острую декомпенсацию.

при исследовании с рентгеноконтраст Патология толстой кишки ными веществами. У новорожденных Наиболее трудно рентгенологически используют йодолипол или 20 % рас­ обнаружить ректальную форму. Для бо­ твор сергозина [Баиров Г.А., 1968], у бо­ лее четкого выявления аганглионарной лее старших детей - водную взвесь зоны делают рентгенограмму в косой сульфата бария на 1 % растворе хлори­ проекции или при отведении кишки в да натрия или танина. Количество кон­ сторону путем пальпации нижних отде­ трастного вещества зависит от возраста лов живота.

ребенка (10-15 мл - новорожденные, Рентосигмоидальная аганглионарная 50-100 мл - 6 мес - 1 год, 100-200 мл - зона всегда выявляется хорошо.

1-3 года, 200-300 мл - 4-7 лет, Сегментарная форма выявляется в 300-500 мл и более - детям старшего виде суженного участка. Для отличия от возраста) и контролируется рентгеногра­ функционального спазма необходимо фически.

сделать несколько снимков через опре­ деленный интервал времени. Это по­ Подготовку к ирригографии проводят зволяет определить суженную зону путем ежедневных сифонных клизм в (зоны) на одних и тех же участках тол­ течение 3-5 дней. Необходимым усло­ стой кишки.

вием правильного выполнения сифон­ Субтотальная форма выявляется рано:

ной клизмы является введение широкой суженная зона может доходить до се резиновой трубки выше аганглионарной зоны. Целесообразно проводить трубку в расширенную часть кишки одновремен­ Рис. 49. Ирригограмма. Болезнь Гир­ но с введением жидкости: последняя шпрунга. Видны узкая зона под давлением расширяет аганглионар агапглиоза в ректосигмоидаль ный ее участок и облегчает прохожде­ ном отделе, супрастеноти ние зонда. В сифонных клизмах исполь­ ческое расширение.

зуют 1 % раствор хлорида натрия ком­ натной температуры [Исаков Ю.Ф., 1964;

Долецкий С.Я., 1972] или 7 % рас­ твор желатина [Swenson О., 1951]. При проведении сифонных клизм нужно обязательно учитывать возраст ребенка, его общее состояние, эффективность предшествующих клизм, а также баланс вводимой и выводимой жидкости (табл.

3). Сифонные клизмы проводят до пол­ ного очищения толстой кишки от кало­ вых масс и камней.

После окончания процедуры следует оставить газоотводную трубку на 1-2 ч в расширенном отделе толстой кишки.

Перед ее удалением в толстую кишку вводят 30-50 мл подогретого вазелино­ вого масла.

Характерные рентгенологические приз­ наки болезни Гиршпрунга на контраст­ ной ирригограмме - суженная зона в дистальном отделе толстой кишки и расширенная супрастенотическая зона (рис. 49).

Абдоминальная хирургия у детей редины поперечной ободочной кишки, а операционные находки длины аганглио иногда - до восходящей.

нарной зоны не всегда совпадают.

Рентгенодиагностика тотальной фор­ Диагностическую ценность представ­ мы представляет лишь академический ляет рентгенокимография или серийная интерес, поскольку этих пациентов опе­ рентгенография, которые выявляют бес­ рируют по экстренным показаниям и порядочные по ритму и амплитуде диагностируют патологию во время опе­ волны перистальтики и временную ре­ рации.

тенцию бариевой взвеси над зоной Трудности диагностики болезни Гирш- аганглиоза.

прунга у новорожденных обусловлены Для изучения активного опорожнения преобладанием общих симптомов, скуд­ кишечника применяют рентгеноконтра ностью клинических данных, а также стные исследования. B.S.Brown (1965) нетипичными проявлениями заболева­ ввел методику дефекографии. J.Marzoll ния. Динамическое обследование, выя­ и соавт. (1981) подробно описали раз­ вление микросимптомов, углубленное ные формы нарушения опорожнения рентгенологическое обследование и аноректума, выявленные с помощью вспомогательные методы позволяют дефекографии.

рано поставить правильный диагноз.

Суть методики в том, что туго выполняют К ранним настораживающим призна­ контрастной взвесью нишку для исключения кам болезни относится задержка выде­ узкого сегмента в ректосигмоидальном от­ ления мекониевой пробки [Кущ Н.Л., резке. Ребенка усаживают на горшок, про­ 1970;

Ehrenpreis Т., 1951;

Zachary R., пускающий рентгеновские лучи, и при дефе­ 1957] и периодическое отсутствие сту­ кации рентгеноусиливающим экраном вы­ ла, сопровождающееся вздутием ки­ полняют серию быстрых снимков на кино­ пленку. Анализ проводят на основании изме­ шечника и усилением перистальтики.

рения углов выделения контрастного ве­ Следует отметить, что появление диареи щества и размеров анального канала, раз­ на фоне периодических запоров-пато дельно определяют функцию мышцы, под­ гномоничные признаки болезни Гирш нимающей задний проход, внутреннего и на­ прунга.

ружного сфинктеров.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.