WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 3 ] --

лой и больше справа, дно желудна опу­ У детей причиной заворота чаще все­ щено, пищевод в нижней трети, нан го бывают диафрагмальные грыжи (ре­ правило, значительно расширен, эвакуа­ лаксация, параэзофагеальная, ложная и ция из желудна нарушена. При мезенте истинная диафрагмальные грыжи). При рико-ансиальном виде заворота неред­ этом желудок перемещается кверху, ко можно видеть два уровня в желудке, перерастягивается связочный аппарат и пилоричесний отдел смещен вверх и создаются условия для перегиба. По вправо в сторону кардии, что хорошо сводной статистике B.C.Cole, S.J.Dickin­ определяется при контрастировании же­ son (1971), из 43 детей с заворотом же­ лудочно-кишечного тракта.

лудна у 28 был порок развития диа­ Лечение зависит от остроты заболе­ фрагмы. S.Sawaguchi и соавт, (1981) вания. Когда вознинает опасность нек­ приводят 44 собственных наблюдения роза стенки желудна, показана экстрен­ идиопатичесного заворота желудка без ная операция. При рецидивирующем за­ патологии диафрагмы.

вороте операция может быть выполне­ Острая и рецидивирующая формы за­ на в плановом порядке. При отсутствии болевания могут наблюдаться кан при выраженных проявлений можно попро­ органо-аксиальном, так и при мезенте- бовать консервативное лечение: давать рико-ансиальном завороте, но все опуб­ малыми порциями пищу, не вызываю­ ликованные наблюдения, сопровождаю­ щую газообразования, применять лекар­ щиеся некрозом стенки кишки, в основ­ ственные препараты, улучшающие пери­ ном относились к органо-аксиальному стальтику, общую и лечебную гимнасти­ завороту. Клинические проявления забо­ ку. При нарастании клинических прояв­ левания во многом обусловлены и воз­ лений возникают показания н хирурги­ растом ребенка. В период новорожден­ ческому вмешательству. При пороках ное™ течение заболевания более ост­ развития диафрагмы шансов на само­ рое, сопровождается беспокойством, излечение заворота желудка почти нет.

рвотой, отказом от приема пищи, взду­ Операцию проводят путем верхней тием эпигастральной области. Нередко срединной лапаротомии, ревизуют же­ возникают сложности при проведении лудон после предварительного его опо­ катетера через нардиальный отдел же­ рожнения через зонд, введенный назо лудна, иногда он вообще не проходит.

фарингеально. Заворот желудна рас­ Дети старшего возраста сами указы­ правляют, устраняют дефент в диафраг­ вают на боли в эпигастрии, жалуются на ме и выполняют переднюю фиксацию тошноту. При вздутии эпигастральной желудна: отдельными узловыми швами области нередко наблюдаются сердеч­ по большой кривизне его подшивают ные нарушения, тахикардия, одышка.

или подклеивают медицинским клеем н При рецидивирующем заболевании брюшной стенке.

Патология желудка Выраженный рефлюкс-эзофагит слу­ Парез нервно-мышечного аппарата жит показанием для проведения анти- желудка постепенно вызывает дегене­ рефлюксной операции (по Ниссену или ративные изменения в интрамуральных Каншину) в сочетании с пилоротомией. ганглиях, нервных клетках солнечного При параэзофагеальных грыжах, сопро­ сплетения, блуждающего нерва и погра­ вождающихся заворотом желудка, мы, ничного ствола симпатических нервов.

как правило, проводим антирефлюкс- При этом наблюдается повышенная сек­ ную операцию, при отсутствии порока реция слизистой оболочки желудка;

развития диафрагмы считаем достаточ­ из-за отсутствия пассажа в желудке ным фиксацию желудка к передней скапливается большое количество со­ брюшной стенке, а дна к диафрагме. держимого (слизь, экзогенная жидкость При некрозе стенки желудка произво­ и газы), что еще больше перерастяги­ дят резекцию желудка с наложением вает желудок. Развивающееся высокое анастомоза. внутрибрюшное давление, высокое стояние диафрагмы, болевой фактор, а также нарушения белкового и водно • Острое расширение желудка электролитного обмена могут привести к тяжелым сердечно-сосудистым рас­ Значительное растяжение стенок же­ стройствам, вплоть до ноллапса или лудка за счет мышечной атонии у детей шока.

описывается как казуистика [Лапин М.Д., 1976;

Санчиков Д.М., Яхонтов Б.В., Первоначальные клинические симпто­ 1980]. Обычно приводят наблюдения, мы - мучительное чувство жажды и касающиеся крайней степени декомпен­ распирания или неприятного ощущения сации, когда прибегают к хирургиче­ в эпигастральной области. Характерна ским методам лечения. Несомненно, обильная рвота без напряжения („пол­ что острое расширение желудка встре­ ным ртом"), рвотные массы чаще цве­ чается значительно чаще и не фикси­ та кофейной гущи. Общее состояние руется только потому, что настойчивая очень тяжелое, заострившиеся черты консервативная терапия довольно лица, выраженные явления эксикоза.

быстро восстанавливает моторику же­ Ребенок беспокоен, нередко занимает лудка, и данное наблюдение относят вынужденное положение на боку с при­ лишь к тяжелому, чаще послеопера­ веденными ногами. Может отмечаться ционному, парезу желудка. Клинически упорная икота. Изменена конфигурация разграничить эти состояния чрезвычай­ живота, верхние отделы вздуты, нижние но сложно. С нашей точки зрения, к ост­ запавшие, слышен шум плеска. Нередко рому расширению желудка можно от­ дыхание поверхностное, учащенное, нести такое перерастяжение желудка, пульс частый. При введении зонда в же­ когда не получается ответной пери­ лудок выходит большое количество га­ стальтической реакции на медикамен­ зов и содержимого, при этом значи­ тозную терапию. Острое расширение тельно улучшается состояние больного.

желудка развивается на фоне другого Рентгенологически выявляется огром­ тяжелого заболевания: поражение цен­ ный газовый пузырь и уровень жидко­ тральной и периферической нервной сти в проекции левого поддиафрагмаль системы, травма, оперативное вмеша­ ного пространства. При расширении же­ тельство на грудной, брюшной полостях лудка на почве декомпенсации из-за и особенно на позвоночнике. Значитель­ высокой непроходимости можно выде­ но реже острое расширение желудка лить два уровня - соответственно же­ наступает в результате декомпенсации лудку и двенадцатиперстной кишни.

при дуоденальной непроходимости.

При исследовании с бариевой взвесью Абдоминальная хирургия у детей натяжения брыжейки некоторые авторы виден огромный желудок, в некоторых рекомендуют уложить ребенка на жи­ случаях занимающий всю брюшную по­ вот или в коленно-локтевом положении.

лость, антральный отдел определяется в Целесообразны различные блокады:

малом тазу. При повторном исследова­ вагосимпатическая, паранефральная и, нии контрастное вещество почти не эва­ наконец, перидуральная. Восстановить куируется из желудка, могут опреде­ моторику желудка помогают препараты ляться лишь отдельные небольшие кон­ антихолинэстеразного действия. Проти­ трастные пятна, разбросанные по ки­ вопоказаны препараты атропина и мор­ шечнику.

фина.

Для дифференциальной диагностики и исключения высокой механической При отсутствии эффекта от консерва­ непроходимости целесообразно иссле­ тивной терапии или ухудшении состоя­ дование с помощью энтероклизмы, ког­ ния показана гастростомия для постоян­ да непосредственно в двенадцатиперст­ ной декомпрессии желудна. При этом ную кишку вводят через зонд бариевую может быть налажено энтеральное пи­ взвесь. При отсутствии механической тание, для чего через гастростомиче непроходимости барий очень быстро за­ скую трубку проводят ниппельный кате­ полняет все отделы тонной кишки и по­ тер до начальных отделов тощей кишки ступает в толстую кишку. При эндоско­ или накладывают двойную гастростому, пии можно установить степень гастро­ и через стому в антральном отделе про­ птоза, застойных явлений в желудке и водят трубку или натетер для кормле­ двенадцатиперстной кишке, а также ис­ ния, через другую стому осуществляют ключить органическую природу непро­ декомпрессию желудна. Возможно со­ ходимости. четание гастростомии для декомпрес­ сии и подвесной энтеростомии по Мейо Выявляется гипокалиемия, гипохлоре для питания. Иногда накладывают мик мия, гипонатриемия, выраженный алка­ роэнтеростому;

в энтеростому вводят лоз.

ниппельный катетер и формируют тун­ Лечение должно начинаться с кон­ нель на протяжении 2-3 см с помощью сервативных мероприятий. При отсут­ серозно-мышечных швов, что позволяет ствии эффента в течение 1-2 сут пока­ отказаться от наложения энтероэнтеро зана операция.

анастомоза, но, к сожалению, нормле Показания к оперативному вмеша­ ние может осуществляться лишь очень тельству могут быть более срочными, жидкой пищей. Результаты зависят от особенно при нарастающем ухудшении состояния больного, обменных и ион­ состояния.

ных нарушений.

Консервативное лечение следует начи­ нать с введения зонда в желудок для аспирации содержимого и декомпрес­ • Халазия кардии сии, при этом желудок следует про­ Представляет собой недостаточность мыть охлажденной водой, зонд оста­ кардиального отдела желудка, характе­ вить на несколько суток, исключить пи­ ризующуюся его зиянием и желудочно тание через рот. Промывание желудка пищеводным рефлюксом.

охлажденной водой в течение суток можно повторить 2-3 раза. Налажи­ Халазия как самостоятельное заболе­ вается парентеральное питание, инфу- вание впервые была описана Neuhauser, зионная терапия, направленная на кор­ Berenber в 1947 г. Одно время ее счита­ рекцию водно-солевого равновесия и ли причиной всех желудочно-пищевод КОС. Для улучшения отхождения желу­ ных рефлюнсов. Однако в 1952 г. I.Ca дочного содержимого и уменьшения nel описал желудочно-пищеводный Патология желудка рефлюнс, вознинший у ребенка на тей первых месяцев жизни провести почве врожденной эзофагеальной гры­ сложно.

жи. Доказано, что причиной желудочно- По данным J.Boixx Ochao, J.Canals пищеводного рефлюкса могут быть: ха- (1976), недостаточность кардии счи­ лазия кардии, грыжи пищеводного от­ тается физиологической до 5-7-недель верстия диафрагмы, короткий пищевод. ного возраста. L.Blank, W.Pew (1956) Установить истинную частоту заболева­ рентгенологически обследовали 70 здо­ ний, вызывающих рефлюнс, у детей ровых детей в возрасте 5-7 дней;

чрезвычайно сложно, так как, во-пер­ желудочно-пищеводный рефлюнс был вых, не все дети подвергались опера­ выявлен у 32 (46 %), исследование ции;

во-вторых, далеко не всегда рентге­ этих детей через 2 мес с контрастной нологические и даже эндоскопические взвесью патологии не выявило.

исследования позволяют определить К развитию желудочно-пищеводного причину заболевания. Наши наблюдения рефлюкса у новорожденных предраспо­ и данные большинства авторов дают лагает анатомо-функциональная незре­ основание предполагать, что наиболее лость этой области. По данным Т.И.Мо­ частой причиной желудочно-пищевод- розовой (1970), пищевод у новорож­ ного рефлюкса является халазия нардии денных не имеет выраженных сужений (до 80 % случаев), затем грыжи пище­ и расширений, общее очертание органа водного отверстия (около 15 %), реже на всем протяжении напоминает конус, (примерно 5 %) пороки развития пище­ постепенно расширяющийся книзу.

вода (короткий пищевод). У детей Илетчаточные образования, окружа­ первых 2 мес жизни халазия встре­ ющие пищевод, а также связочный ап­ чается значительно чаще, чем у детей парат отличаются у новорожденных старшего возраста.

рыхлостью и нежностью, вследствие чего пищевод приобретает значитель­ Патогенез заболевания мало изучен. В ную подвижность.

норме кардия закрыта, раскрытие на­ ступает рефленторно после акта глота­ Н.М.Янов установил, что у детей ния в момент прохождения пищи. У де­ младшего возраста тонус кардиального тей первых дней жизни тонус нардии сфинктера нередко снижен, а пищевод значительно снижен. Это подтверждено впадает в желудок под прямым или измерениями внутрипищеводного дав­ тупым углом. И моменту рождения про­ ления у новорожденных и грудных де­ цесс опускания и поворота желудка тей. Повышение тонуса кардии реги­ вокруг сагиттальной оси не закончен и стрируется со 2-й недели жизни, до продолжается до конца первого полуго­ этого срока отмечаются лишь намени дия.

на зоны повышенного давления, отра­ Как показали исследования W.Beren жающие сфинктерную функцию кар­ berg и соавт. (1950), L.BIank и соавт.

диального отдела пищевода. С двухне­ (1956), а также наши клинические на­ дельного возраста давление в терми­ блюдения, наиболее частой причиной нальном отделе пищевода начинает по­ желудочно-пищеводного рефлюкса у вышаться и достигает уровня, близкого детей раннего грудного возраста явля­ к таковому у взрослых. Недостато­ ется дисфункция вегетативной нервной чность кардии, выявляемая в более системы на почве постгипоксичесного поздние сроки, свидетельствует о на­ поражения высших центров регуляции рушении запирательного механизма ЦНС, диэнцефальной области, лимбиче кардии. Однако четкую границу между ских образований.

физиологической недостаточностью кар­ Среди наших 38 наблюдений, касаю­ дии и халазией у новорожденных и де­ щихся детей в возрасте от 1 до 3 мес, с 7 Ю.Ф. Исанов и др Абдоминальная хирургия у детей функциональной халазией кардии, лудка, пилороспазм, пилоростеноз, час­ осложненной рефлюкс-эзофагитом, яв­ тичная непроходимость и т.д.). Халазия ления постгипоксической энцефалопатии нак самостоятельное заболевание мо­ различной степени были выявлены в жет возникнуть не только в результате 100% случаев, причем тяжесть вегето- родовых гипоксических энцефалопатии, висцеральных нарушений была пропор­ но в связи с вегетовисцеральными нару­ циональна степени поражения ЦНС.

шениями на почве операционной трав­ Таким образом, в патогенезе желу- мы (операции по поводу атрезии пище­ вода, ваготомия с пилоропластикой, дочно-пищеводного рефлюкс-эзофагита выполненные по поводу язвы двенадца­ ведущим фактором является гипер­ типерстной нишки). Некоторые авторы функция парасимпатической нервной считают, что выявить причину рефлюкса системы, проявляющаяся со стороны часто невозможно, поэтому рассматри­ желудочно-кишечного тракта повыше­ вают желудочно-пищеводный рефлюкс нием тонуса пищевода и усилением пе­ как нозологическую форму или как син­ ристальтики желудка, расслаблением дром, выделяя рефлюкс идиопатиче привратника, повышением желудочной секреции, гиперацидностью. Гиперкине- ский - с неясной этиологией [Berliazky V.

et al., 1982].

зия пищевода и желудка, халазия кар­ дии приводят к частым рвотам и срыги- Клиническая картина. Регургитация, ваниям кислым желудочным содержи­ или срыгивания, отмечаются с первых мым, вызывая пептический рефлюкс- дней жизни и наступают как в момент эзофагит. Отек и воспаление кардии кормления, тан и после него, иногда не­ усиливают состояние халазии. Перераз­ зависимо от приема пищи. В рвотных дражение нервных окончаний стенки массах обычно находят створоженное пищевода кислым желудочным содер­ молоко, но может быть и неизменен­ жимым приводит к еще большему по­ ное, если рвота произошла во время или вышению тонуса блуждающего нерва и вскоре после кормления. Чаще регурги усилению его влияния на желудочно- тации происходят в горизонтальном по­ кишечный тракт.

ложении, во время сна.

Некоторые авторы связывают хала- При отсутствии улучшения наблюда­ зию кардии у детей с неполноцен­ ется исхудание, иногда выявляется ги ностью нейромышечной регуляции кар­ похромная анемия. Вследствие аспира­ дии [Neuchauser E.B., Berenberg W., ции нередко возникают бронхиты, пнев­ 1947;

Thomson J., 1950]. Согласно дру­ монии, отиты. Указанные симптомы мо­ гой точке зрения [Долецкий С.Я., 1960], гут сочетаться, но чаще преобладают халазия кардии может быть обусловле­ нарушение питания или легочные симп­ на небольшим неопущением желудка, томы. Ряд авторов указывает, что у но­ которое нередко не выявляется рентге­ ворожденных причиной апноэ довольно нологически;

постнатальное опущение часто является несостоятельность кар­ желудка приводит к самоизлечению в диального жома, т.е. халазия, сопро­ большинстве случаев. вождающаяся рефлюкс-эзофагитом.

Общепринятой классификации хала­ Для распознавания заболевания при­ зии нет. Нам представляется целесо­ меняют рентгенорадиологические мето­ образным выделить две формы хала­ ды исследования, манометрию с рН зии: как самостоятельное заболевание, метрией и эндоскопию.

возникшее на почве неврогенных нару­ Для выявления желудочно-пищевод шений, и кан симптом органичесного и ного рефлюкса основное значение функционального поражения желудоч­ имеет исследование с контрастным ве­ но-кишечного тракта (расширение же­ ществом. После рентгеноскопии и иссле Патология желудна дования перистальтики пищевода желу­ док заполняют бариевой взвесью в объеме разового кормления и больного укладывают в положение Тренделен бурга, при этом создается некоторая компрессия брюшной стенки. У 50-80% детей с рефлюксом можно наблюдать забрасывание контрастного вещества в пищевод (рис. 21), примерно так же часто обнаруживается рефлюкс и при радиоизотопном исследовании [Jolley S.J. et.al., 1981]. Более объективно мож­ но оценить состояние недостаточности кардии по рН-метрии и в меньшей сте­ пени по манометрии. Так, по данным T.S.Arasu и соавт. (1980 г.), у 28 из детей рефлюкс выявлен рН-метрически спонтанно и у одного ребенка при дав­ лении на живот. При манометрии у де­ тей с рефлюксом давление в области кардии в среднем составляло 18 мм рт.ст. ±4, в контрольной группе 29 ± Рис.21. Халазия кардии. Желудочно мм рт.ст., однако разброс показателей пищеводный рефлюкс.

давления был большим - от 14 до мм рт.ст. Ряд авторов придают рН метрии ведущую роль в определении желудка выражена менее четко, конту­ частоты рефлюкса, постоянства и высо­ ры ее имеют округлую или плавно изо­ ты заброса желудочного содержимого гнутую форму. У детей старше 1 года в пищевод. Выделяют 3 типа рефлюкса:

зубчатая линия начинает хорошо опре­ I тип характеризуется постоянством за­ деляться, появляются характерные зуб­ броса, при II типе рефлюкс непостоян­ цы различной высоты и ширины. У де­ ный и III тип - смешанный рефлюкс тей старше 10 лет в зоне соединения непостоянный, но длительный.

слизистая оболочка принимает белесова­ Эндоскопическое исследование по­ тый оттенок, что оттеняет четкий рису­ зволяет определить состояние слизистой нок линии. Проявления эзофагита при оболочки пищевода и желудка, а также халазии могут быть различными - от ги­ степень зияния кардии. Эндоскопиче­ перемии с точечными петехиями в ниж­ ские признаки халазии кардии - зияние ней трети пищевода до эрозивно-язвен кардии;

смещение зубчатой линии (ли­ ного процесса с фибринозными наложе­ ния соединения слизистой оболочки ниями, охватывающего весь его дис пищевода и желудка);

расширение тальный отдел (рис. 22).

просвета пищевода, сглаженность его Иан правило, отмечается повышенная складок, снижение тонуса. Отмечается кровоточивость слизистой оболочки, зависимость вида и формы зубча­ пептический стеноз при халазии той линии от возраста ребенка. У ново­ встречается редко, особенно у детей рожденных и детей первых месяцев первых месяцев жизни. По данным жизни линия перехода нежной бледно D.J.Jonson, S.J.Lallew (1981), среди розовой слизистой оболочки пищевода детей с желудочно-пищеводным реф­ в ярко окрашенную слизистую оболочку люксом в возрасте от 6 мес только у Абдоминальная хирургии у детей одного ребенка был пептический стеноз чательный диагноз можно установить (причем авторы не указывают причину только на операции.

рефлюкса), а среди 107 детей более При врожденном коротком пищеводе старшего возраста стеноз наблюдался у наиболее важным эндоскопическим 12. признаком является смещение зубчатой Дифференциальная диагностика на линии выше эзофагеального кольца основании только клинических данных диафрагмы и отсутствие желудочных крайне затруднительна и включает складок в пищеводе при извлечении большой круг заболеваний (врожден­ эндоскопа и инсуффляции воздуха. Од­ ный короткий пищевод, грыжи пище­ нако эндоскопические данные следует водного отверстия диафрагмы, стеноз подтверждать результатами биопсии пищевода, пилоростеноз, пилороспазм, слизистой оболочки дистального отдела родовая травма и др.). Ее следует про­ пищевода.

водить с учетом данных клинического, Лечение рефлюкс-эзофагита на рентгенологического и эзофагоскопиче почве халазии у новорожденных и де­ сного исследования. Наибольшую слож­ тей раннего грудного возраста должно ность для диагностики представляют начинаться с консервативной терапии и врожденный короткий пищевод и гры­ включать следующие компоненты:

жи пищеводного отверстия диафрагмы, 1. Медикаментозную терапию вегета­ для которых характерно выраженное тивной дисфункции и неврологических расширение наддиафрагмальной части расстройств.

пищевода при рентгенологическом ис­ 2. Местную противовоспалительную следовании.

терапию.

При умеренном укорочении или не­ 3. Меры, направленные на нормали­ большой грыже рентгенологическая зацию вскармливания и лечение гипо­ картина сходна с халазией. Иногда окон трофии.

4. Общую противовоспалительную те­ рапию с целью ликвидации воспали­ Рис. 22. Халазия кардии: фибринозно тельных явлений в легких.

язвенный эзофагит, зияние Для снятия повышенного тонуса пара­ кардии.

симпатической нервной системы целе­ сообразно назначать периферические, постганглионарные М-холинолитики (ат­ ропин, метацин в возрастной дози­ ровке), сочетая их с димедролом или фенобарбиталом. С целью стимуляции симпатического тонуса показаны глюко нат кальция, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота, витамин Bi.

Местная противовоспалительная тера­ пия должна включать мероприятия, обеспечивающие прекращение рвоты и нейтрализацию желудочного сока. С этой целью ребенку придают возвышен­ ное положение и проводят дробное энтеральное питание, установив мини­ мально удерживаемую дозу.

Большое значение следует придавать созданию положения ребенка, в кото Патология желудка ром бы заброс желудочного содержи­ старше 6 мес, является показанием к мого в пищевод уменьшился. Ряд авто­ операции.

ров на основании рН-метрии пищевода Ряд авторов основывают показания к пришли к заключению, что рефлюкс операции на рН-метрии пищевода. Так, уменьшается при положении на животе при рефлюксе I и III типа ставят показа­ и сидя, причем в ряде случаев первое ния к хирургическому вмешательству положение предпочтительнее. В наибо­ более рано, так как успешный результат лее тяжелых случаях с целью создания консервативной терапии при них состав­ покоя на несколько дней полностью за­ ляет от 13 до 21 %. При II типе реф­ меняют энтеральное питание паренте­ люкса положительный эффект от кон­ ральным. сервативной терапии достигается более Хороший эффект получен при капель­ чем в 60 % наблюдений и в этих ном кормлении через специальный дуо­ случаях с операцией не спешат.

денальный зонд - полиэтиленовый кате­ В арсенале хирургических методов тер диаметром 2 мм с дробинкой диа­ лечения пороков развития и заболева­ метром 3 мм на нитяной брыжейке ний дистального отдела пищевода и длиной 1-1 1/г см. Зонд вводят через кардиального отдела желудка насчиты­ нос в двенадцатиперстную кишку, пра­ вают десятки методик.

вильное его положение определяется Операции заключаются в создании появлением желчи и рентгенологически.

антирефлюксного механизма кардии пу­ Ввести зонд в двенадцатиперстную тем окутывания пищевода и кардии кишку можно и с помощью фиброско­ дном желудка в виде манжетки (опера­ па. Дуоденальное кормление позволяет ция по Ниссену), заострении угла Гиса обеспечить адекватное энтеральное пи­ [Collis J., 1957], передней и задней тание и предотвратить рвоту.

фиксации желудка в различных моди­ Внутрь необходимо давать альмагель, фикациях [Hill S.D., 1977].

а также масло облепихи или шиповника.

Выключение кардии путем ее резек­ Для устранения гипотрофии энтераль- ции у детей распространения не полу­ ным и парентеральным путем вводят чило из-за частых осложнений.

пищевые ингредиенты, витамины. Необ­ Наиболее надежна антирефлюксная ходимо строго учитывать толерантность операция по Ниссену. Ее выполняют пу­ ребенка к пище, особенно при гипотро­ тем верхнесрединной лапаротомии. Мо­ фии II-III степени.

билизуют и отводят вправо левую долю Уже на 2-й неделе можно заметить печени. Выделяют пищевод в поддиа тенденцию к улучшению состояния. Из фрагмальном пространстве и кардиаль 42 новорожденных с халазией у 37 от ный отдел желудка, под пищевод под­ консервативной терапии получен хоро­ водят тесемку-держалку (предваритель­ ший результат, умерло 3 от тяжелых со- но в желудок вводят зонд). Мобилизуют четанных заболеваний. Оперировано и низводят пищевод, затем освобож­ двое. дают фундальный отдел желудка по Показанием к операции считают пеп- большой кривизне, им, как манжеткой, тический стеноз пищевода, отсутствие окутывают пищевод, края манжетки эффекта от консервативного лечения сшивают узловыми швами. Манжетку или хотя бы тенденции к улучшению фиксируют к пищеводу и диафрагме состояния ребенка в течение 2-3 нед. (рис. 23). Операцию дополняют пило Подозрение на короткий пищевод или ропластикой по Микуличу. Назогас грыжу пищеводного отверстия и от­ тральный зонд оставляют на 1-2 дня.

сутствие эффекта от терапии даже в бо­ Клапанная гастропликация по Канши лее короткий период, особенно у детей ну (1967) предусматривает создание ан Абдоминальная хирургия у детей Рис. 23. Операция по Ниссену (схема).

тирефлюксного механизма без мобили­ Недостаток этих операций в том, что, зации и низведения грудного отдела пи­ надежно устраняя желудочно-пищевод щевода (рис. 24). ный рефлюнс, они делают невозмож­ После вскрытия брюшной полости и ным ант рвоты.

мобилизации левой доли печени осво­ Так, по данным A.F.Scharli, C.Rulova бождают желудок по малой нривизне (1981), почти половина оперированных (на 3-4 см) и в области дна по боль­ детей периодически страдает вздутием шой кривизне на /з длины. Кардиаль- в эпигастральной области за счет скоп­ ный отдел желудка формируют в труб­ ления воздуха в желудке, у некоторых ку путем наложения 2-4 серозно- развиваются невротические симптомы мышечных швов в поперечном направ­ вследствие абдоминального диском­ лении. Эта трубка как бы удлиняет форта. Поэтому они считают, что про­ пищевод. Сформированную в виде стое подшивание фундального отдела к трубки часть желудка окутывают фун- пищеводу (операция по Бесли) с фикса­ допликационной манжетной из мобили­ цией по малой кривизне или без нее зованной части дна желудка по тому же тоже дает хорошие результаты в плане принципу, что при операции по Ниссену. предупреждения рефлюкса.

Края манжетки сшивают 3-4 серозно При халазии и других пороках разви­ мышечными швами над желудочной тия, сопровождающихся непостоянным трубкой. Фундоплинационную манжетку желудочно-пищеводным рефлюксом, фиксируют двумя отдельными швами к диафрагме. Для улучшения эвануации из желудка производят пилоропластику Рис. 24. Клапанная фундопликация по Микуличу.

по Каншину.

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей мы применяем модифицированную опе­ можно не накладывать, так как отсутст­ рацию нлапаннои гастроплинации по вие рефлюнса после операции приводит Каншину: фундоплинационная манжет к стиханию воспаления в пищеводе и на не онутывает полностью сформиро­ способствует увеличению его просвета.

ванный в трубку кардиальный отдел В послеоперационном периоде наиболь­ желудка, а подшивается к краям желу­ шую сложность представляет аспира дочной трубки, охватывая ее на /з ционная пневмония. Местные осложне­ (рис. 25). Завершаем вмешательство ния в основном связаны с дефектом пилоропластикой. Операция создает техники: при широкой мобилизации же­ достаточно надежный антирефлюнсныи лудка с перевязкой левой желудочной механизм и не исключает возможность артерии могут возникать нарушения рвоты при чрезмерном повышении микроциркуляции в стенке желудка, ко­ давления в желудке.

торые иногда приводят к перфорации.

При выраженном пептическом стено­ зе пищевода, затрудняющем кормление • Геморрагический гастрит ребенка, антирефлюксную операцию обязательно сочетаем с наложением Заболевание характеризуется мно­ гастростомы, как для кормления, так и жественными кровоизлияниями, остры­ для последующего бужирования стено­ ми эрозиями или поверхностными язва­ за по Геккеру (расширение стеноза бу­ ми на слизистой оболочке желудка. Раз­ жами, проводимыми с помощью нити). личают эрозивный и геморрагический Если пептичесний стеноз не сопро­ гастрит. В период кровотечения не всег­ вождается дисфагией, то гастростому да возможно макроскопически отли Рис. 25. Модификация операции по Каншину.

Патология желудка чайно затруднительна. Единственным чить мелкую эрозию от точечного кро­ достоверным методом диагностики воизлияния, а острую язву от крупной является фиброэндоскопия. Для пра­ эрозии [Белоусова И.М., 1976;

Fock G., вильной оценки харантера патологиче­ 1967]. В связи с этим часто геморраги­ ского процесса, лежащего в основе ческие гастриты рассматриваются в острого желудочно-кишечного кровоте­ группе стрессовых язв. Истинную часто­ чения, эндоскопическое исследование ту его, особенно у детей, из-за отсут­ следует проводить на высоте кровотече­ ствия единой классификации указать ния, так как у детей поверхностные эро­ невозможно, но теперь в связи с ран­ зии могут ликвидироваться в течение ним применением эндоскопии все чаще 1-2 дней после начала лечения. В отли­ причиной кровотечения считают гемор­ чие от взрослых у них геморрагический рагический гастрит.

гастрит чаще всего развивается в исход­ Объяснить возникновение геморрагии но здоровом желудке.

воздействием одного какого-либо фак­ Эндоскопическая картина геморраги­ тора не представляется возможным.

ческого гастрита многообразна, имеет Наиболее часто геморрагический гаст­ ряд характерных признаков. Слизистая рит развивается в результате системных оболочка желудка отечна, гиперемиро заболеваний (эндокринных, инфекцион­ вана, сосуды инъецированы. В разных ных, токсических, септических) или под отделах могут встречаться единичные и воздействием локальных факторов (ле­ множественные кровоизлияния в сли­ карственные средства, сосудистые или зистую оболочку и подслизистый слой;

алиментарные расстройства), а также эти нровоизлияния могут быть пете механического раздражения (травма).

хиальными или занимать большую пло­ Основное в патогенезе геморрагическо­ щадь, увеличиваться при дотрагивании.

го гастрита - нарушение обменных про­ Характерным является кровотечение из цессов, свертывающей системы крови, участков визуально неповрежденной отмечена повышенная проницаемость слизистой оболочки, хорошо выявляе­ стенок капилляров и выход форменных мых при промывании кровоточащей по­ элементов крови из сосудистого русла.

верхности через канал фиброскопа (рис.

Возникновению острых эрозий и язв 26). На отдельных участнах выявляются способствуют усиление перевариваю­ точечные эрозии, некоторые, более щей силы желудочного сока вследствие крупные (до 0,5 см), покрыты нежным стресса или гиперкапнии, некробиоти серовато-белым налетом фибрина, от­ ческие изменения в слизистой оболочке, дельные эрозии кровоточат. У детей обусловленные гипоксией, тонсемией кровотечение чаще обусловлено диа или очаговым спазмом сосудов, и мест­ педезом, причем интенсивность такого ное повреждающее действие лекар­ кровотечения может быть значитель­ ственных веществ.

ной, вплоть до профузных смертельных Клиническая картина нетипична, у кровотечений.

большинства больных кровотечение является первым симптомом заболева­ Лечение. Основной метод - консерва­ ния. Иногда дети старшего возраста от­ тивный. Прежде всего проводят ком­ мечают появление неопределенных бо­ плекс гемостатической терапии и меро­ лезненных ощущений в эпигастрии. приятий, направленных на устранение причины, вызвавшей геморрагический В связи с отсутствием характерной гастрит. Проводят промывание желудка клинической симптоматики диагностика охлажденной водой (до 5-8 °С), 0,5 % геморрагического гастрита на основании раствором нитрата серебра, эпсилон клинических проявлений и данных рент­ аминокапроновой кислотой. Прицельное генологического обследования чрезвы­ Абдоминальная хирургия у детей • Синдром Мэллори - Вейса Синдром Мэллори - Вейса является одной из причин неязвенных кровотече­ ний и характеризуется возникновением спонтанных разрывов слизистой оболоч­ ки или более глубоких слоев стенки проксимальной части желудка и зоны пищеводно-желудочного перехода.

Впервые подобные повреждения опи­ сал H.J.Quincke в 1879 г., но до 1929 г., когда этот синдром детально изучили G.K.Mallory, S.Weiss, он не привлекал внимания исследователей.

У детей синдром Мэллори - Вейса встречается крайне редко, как правило, в подростковом возрасте, описывается в виде отдельных казуистических на­ Рис. 26. Геморрагический гастрит:

блюдений [Молчанова Н.Н., Рокицкий слизистая оболочка отечна, М.Р., 1978].

гиперемирована, видны кро­ Наблюдалось возникновение этого воизлияния, точечные эро­ синдрома после пароксизма нашля, зии.

эпилептического припадка, астматиче­ ского статуса, тупой травмы эпигаст­ орошение источника кровотечения ге- ральной области [Белоусова И.М., 1976].

мостатическими и сосудосуживающими В патогенезе этого синдрома ведущее растворами (хлорид кальция, эпсилон- значение имеет повышение давления в аминокапроновая кислота, фибриноген, кардиальном отделе желудка при не­ мезатон, норадреналин и др.) оказывает достаточном раскрытии кардии. Спасти­ эффективное гемостатическое воздейст­ ческое замыкание кардиальной зоны в вие. Все большее распространение при момент резкого повышения внутриже капиллярных кровотечениях получает лудочного и внутрибрюшного давления методика нанесения на кровоточащий приводит к разрыву слизистой оболочки участок пленкообразующих аэрозоль­ этой области. Такая ситуация может ных препаратов (лифузоль, гастрозоль) и наступить и при многократной рвоте.

биологического клея (МИ-6, МК-7). Разрывам слизистой оболочки в верх­ Основной недостаток этой методики в ней части желудка способствуют эзофа том, что нанесенная пленка может до­ геальная грыжа, воспалительные забо­ вольно быстро отторгнуться (в течение левания пищевода и желудка. Надрывы 1-2 сут). При отсутствии эффекта от слизистой оболочки могут возникать и консервативной терапии прибегают к при других ситуациях, связанных с рез­ оперативному вмешательству, причем у ким напряжением брюшного пресса и взрослых наиболее принята субтоталь­ спазмом мускулатуры диафрагмы и ная или тотальная резекция желудка. глотки.

Эту калечащую операцию у детей за­ Характерная клиническая симптома­ меняют селективной проксимальной ва- тика отсутствует. Ведущий симптом готомией с удалением секретирующей рвота „нофейной гущей", реже алой части желудка (резекция антрального кровью. Этому предшествуют, как пра­ отдела или пилоропластика). вило, многократная рвота желудочным Патология желудна содержимым без патологических при­ временным методам относятся: промы­ месей или позывы на рвоту. Могут от­ вание желудка ледяной водой;

инфиль­ мечаться слабые боли в эпигастрии.

трация слизистой оболочки сосудосужи­ Диагностика синдрома Мэллори - Вейса вающими препаратами (адроксон, адре­ без эндоскопического исследования при налин с новокаином) с помощью ин­ желудочных кровотечениях сводилась к жектора;

локальное орошение слизистой тщательному собиранию анамнеза и не оболочки 96 % спиртом, хлорэтилом, была достоверной. Рентгенологическая эпсилон-аминокапроновой кислотой. Са­ диагностика в подавляющем большин­ мостоятельная эффективность данных стве случаев безуспешна. Решающим методов незначительна, но они позво­ методом распознавания синдрома ляют на некоторое время остановить признано эндоскопическое исследова­ кровотечение, с тем чтобы и затем ние.

выполнить окончательную остановку Эндоскопическая картина достаточно кровотечения с помощью диатермиче­ характерна. В кардиальном и субкар- ской или лазерной коагуляции. При про­ диальном отделе желудка выявляются ведении контрольной фиброэндоснопии продольные трещины слизистой оболоч­ в процессе лечения уже к 5-7-му дню ки;

эти разрывы локализуются между разрывы слизистой оболочки покры­ складками. Размеры повреждений раз­ ваются фибрином, имеют вид беловато личны: длина от 1 до 5 см, ширина от 1 желтых полос, воспалительные измене­ до 4 мм. Встречается один или несколь­ ния вокруг повреждений не выражены.

ко подобных дефектов. Дно разрывов Срони заживления глубоких разрывов заполнено сгустками свежей крови, в 10-14 дней. Если поверхностные разры­ момент эндоскопии может выявиться вы заживают бесследно, то после пол­ незначительное подтекание крови из ного заживления глубоких повреждений дефектов слизистой оболочки или до­ желудочной стенки остаются плоские вольно интенсивное кровотечение. Ха­ продольные беловатые рубцы.

рактерно повреждение не только сли­ При неэффективности гемостаза ком­ зистой оболочки, но подслизистого и плексом консервативных мер, включаю­ даже мышечного слоя, сопровождаю­ щих диатермическую и лазерную коа­ щееся профузным нровотечением. При гуляцию через эндоскоп, показано опе­ хорошем освещении во время иссле­ ративное вмешательство - высокая гас дования можно установить глубину раз­ тротомия. Вмешательство заключается рывов, осторожно инсуффлируя воздух.

в тщательной ревизии и ушивании по­ Однако следует помнить, что при интен­ вреждений желудочной стенки. Ушива­ сивной инсуффляции возникает угроза ние разрывов начинают с нижнего угла, усиления кровотечения и даже разрыва используя при этом возможность под­ желудочной стенки.

тягивания желудка книзу. При арте­ риальном кровотечении производят пе­ Метод фиброэндоснопии играет глав­ ревязку левой желудочной артерии.

ную роль не только в диагностике, но и в лечении синдрома Мэллори - Вейса.

Лечебная тактика определяется интен­ • Ожоги желудна сивностью нровотечения. Тем не менее во всех случаях следует начинать с про­ Ожоги желудка у детей возникают в ведения консервативной гемостатиче- результате приема едких химических ской терапии в полном объеме. Для ге­ веществ, чаще неорганических и органи­ мостаза используется комплекс времен­ ческих нислот, которые, обладая выра­ ной и окончательной остановки кровоте­ женным ноагуляционным свойством, чения, выполняемых через эндоскоп. И образуют при соприкосновении со сли Абдоминальная хирургия у детей зистой оболочкой поверхностную плот­ розы, эрозии, обширные фибринозные ную норну. Разрушение тнаней под кор­ наложения, значительный отек. Через кой происходит при длительном воз­ 1 1/г-2 нед ненротизированные ткани действии едкого вещества, когда оно отторгаются и на их месте образуются задерживается в желудке. Вначале об­ язвы различной глубины с гранули­ разуется струп, затем кислота проникает рующими поверхностями. Отторжение в подслизистый слой, вызывает внутри- некротизированных тнаней может соп­ сосудистое свертывание, геморрагии, ровождаться кровотечением. Процесс разрушение эритроцитов. Гемоглобин заканчивается пенетрацией язвы, флег­ превращается в гематин, который про­ моной стенки желудка, эпителизацией питывает струп и придает ему темно-ко­ или рубцеванием. Макро- и микроско­ ричневую окраску. У детей поражение пические исследования показывают, что желудна щелочами и другими едкими длительность острых воспалительных химическими веществами встречается явлений зависит от глубины и обшир­ значительно реже, тан как из-за малого ности поражения. Весь процесс вплоть количества проглоченного вещества оно до полной регенерации слизистой обо­ не доходит до желудка, а фиксируясь лочки может заканчиваться в течение на слизистой оболочке глотки, пищево­ 2-6 мес;

обычно к этому сроку ста­ да, вызывает изменения на этом уров­ новятся ясными последствия, вызван­ не. До применения в остром периоде ные ожогом.

ожога пищеварительного тракта фибро Клинические проявления и течение дуоденогастроснопии считалось, что по­ ожогов зависят от степени поражения ражение желудка у детей встречается самого желудка, пищевода, глотки и исключительно редко и выявляется гортани. У детей симптомы отравления лишь при осложненном течении.

наблюдаются редко, лишь в тех случаях, ногда принято большое количество ед Действительная частота сочетанного ного вещества (чаще органической кис­ поражения желудна у детей составляет, лоты). При отравлении очень быстро по нашим данным, 38 % [Степанов Э.А.

возникают поражения печени, почек, и др., 1981]. Изолированный ожог же­ сопровождающиеся гематурией.

лудка наблюдается значительно реже (в Обычно более выражены локальные 10 % случаев). Очень редко поражаются изменения. Очень часто на слизистых двенадцатиперстная кишка и начальные оболочках губ, мягкого неба, задней отделы тощей кишки.

стенки глотки выявляются гиперемия, Ожог желудна у детей чаще бывает отек, фибринозные наложения. Дети локальным, поверхностным (I-II степе­ обычно беспокойны, не находят себе ни) с ограниченными фибринозными места, плачут, в возрасте старше 5- наложениями, мелкоточечными кро­ лет нередко жалуются на болевые ощу­ воизлияниями, умеренным отеком под- щения за грудиной, в эпигастрии, там слизистого слоя без тотального ненроза же определяется болезненность при всей стенки. Процесс заканчивается пальпации. При значительном пораже­ полным заживлением в течение 2 нед. нии желудна на 2-3-и сутки возможны Поражение чаще всего ограничивается признаки локального мышечного напря­ антральным, реже фундальным, отде­ жения и раздражения брюшины лом желудка. Ожог III степени симптомы перитонита. В клиническом встречается очень редко (не более 0,1 % течении заболевания большинство авто­ наблюдений). В этих случаях опре­ ров различают три периода: острый деляются более выраженные воспали­ длится до 7-10 дней;

мнимого благопо­ тельные изменения, геморрагии, нек­ лучия - продолжительностью 2-3, а Патология желудка иногда 4-8 нед;

исход - выздоровление ления язвенные поверхности замеща­ или вознинновение Рубцовых деформа­ ются гранулирующей тканью, переходя­ ций и сужений [Захаров Г.Г., 1957;

щей в рубцовую.

Кальченно И.И., Хохоля В.П., 1977, и В остром периоде могут наблюдаться ДР-] осложнения: кровотечение, флегмона, В остром периоде заболевания на ос­ перфорация желудка на почве некроза новании клинических признаков диффе­ с исходом в перитонит.

ренцировать уровень и глубину пораже­ У взрослых профузное кровотечение ния пищеварительного тракта невоз­ и перфорация встречаются при ожогах можно. Нередко развивается отен желудка в 2-3 % случаев, у детей по­ подсвязочного пространства и на пер­ добные осложнения наблюдаются еще вый план выступают дыхательные нару­ реже, не более чем в 0,1 % наблюдений.

шения: одышка, затрудненное дыхание, Обычно они выявляются в первые 2- анроцианоз, нашель. Характерны нару­ сут после ожога и обусловлены некро­ шения глотания, снопление слизи в глот­ зом стенки желудка на всю глубину.

ке, саливация, рвота. Одним из призна­ Состояние быстро ухудшается, нараста­ ков поражения желудка, хотя и недос­ ют явления эксикоза и токсикоза;

тем­ товерным, является примесь в рвотных пература повышается. Появляется бе­ массах крови в виде „кофейной гущи".

спокойство, нередко отмечается кряхтящее дыхание. Живот обычно Тяжелый ожог пищеварительного вздут, болезнен, выявляется симптом тракта обычно сопровождается повы­ шением температуры, иногда до 39- Щеткина.

40 °С. И концу 1-2-й недели острые явле­ Диагностика ожогов пищевода и же­ ния постепенно стихают, наступает пе­ лудка основывается на данных фибро риод мнимого благополучия;

перечис­ гастродуоденоскопии, проведенной в ленные симптомы исчезают, дети начи­ первые 2 сут после приема прижигаю­ нают глотать не только жидкую, но и щего яда. При исследовании устанавли­ твердую пищу. В удовлетворительном вают распространенность и локализа­ состоянии их обычно выписывают до­ цию поражения, в значительной степени мой. У некоторых больных через 2-4 прогнозируют исход заболевания и нед возникают признаки стенозирова- определяют методы лечения. Большин­ ния желудка: вновь нарушается пассаж ство детей с ожогом желудка I-II степе­ пищевых масс из желудка, возникает ни не нуждаются в лечении и выписы­ рвота через разные сроки после приема ваются под амбулаторное наблюдение.

пищи;

застойные рвотные массы без Принципиально важно периодическое примеси желчи. Дети начинают отмазы­ проведение фиброгастроскопии до пол­ ваться от пищи;

появляется отрыжка, ного заживления ожоговой поверхности икота, вздутие в эпигастральной обла­ в пищеводе и желудке. Исследования сти. Быстро наступает исхудание за счет надо проводить не менее чем через истинного истощения и обезвоживания. 8-14 дней.

У детей возможны отклонения в цик­ Рентгенологические исследования в личности клинических проявлений. Не­ остром периоде следует проводить редко острая стадия непосредственно только при осложненном течении забо­ переходит в стадию стенозирования же­ левания. При перфорации можно обна­ лудка, особенно при значительных пора­ ружить свободный воздух в брюшной жениях, когда отек и инфильтрация же­ полости, затек контрастного вещества;

лудка долго не уменьшаются из-за про­ судить же о протяженности поражения должающегося воспалительного процес­ не представляется возможным. Особую са, постепенно по мере стихания воспа­ ценность этот метод приобретает при Абдоминальная хирургия у детей развитии постожоговых стенозов. В этот дней только при шоке. Через рот реко­ период рентгеноконтрастные исследова­ мендуется применять растительное мас­ ния выявляют уровень и степень стено­ ло с антибиотиками, растворы новокаи­ за, деформацию желудка и двенадцати­ на, альмагель, обильное питье, особенно перстной кишки, чаще всего подобные растворы гидрокарбоната натрия, мине­ изменения обнаруживают в дистальном ральные щелочные воды, подавляющие отделе желудка. желудочную кислотность.

Хирургическое лечение при ожогах Консервативное лечение должно быть желудка выполняют как экстренно, так комплексным и включать быстрейшее и в плановом порядке. Экстренно при­ удаление яда из желудка, борьбу с шо­ ходится оперировать, когда возникает ком, отравлением, интоксикацией и пре­ профузное кровотечение, которое не дупреждение развития стенозирования.

удается остановить консервативно, или Как уже упоминалось, у детей часто перфорация на почве некроза. Вид опе­ обычных признаков отравления не на­ ративного вмешательства определяется блюдается, местные проявления ограни­ обширностью поражения. При локализо­ чиваются поражением пищевода и в ванных перфорациях и кровоточащих меньшей степени желудка. В этих язвах лучше производить иссечение в случаях терапия складывается из мер пределах здоровых тканей с последую­ профилактики рубцового процесса в пи­ щеводе и достижения заживления пос- щим ушиванием стенки желудка [Мура шев И.К., 1953]. К месту ушивания сле­ леожоговых поверхностей.

дует подвести тампон и дренажную Принципиально важно еще до уста­ трубку. При обширных некрозах прихо­ новления локализации ожоговой по­ дится производить субтотальную резек­ верхности промыть желудок и пищевод цию желудна с подшиванием кардиаль­ через зонд большим объемом жидко­ ного отдела желудка к коже на перед­ сти (2-5 л и более чистой воды). При от­ ней брюшной стенке. Двенадцатиперст­ равлении кислотами предлагают промы­ ную кишку у луковицы пересекают и вать желудок 2-3 % раствором натрия ушивают наглухо, накладывают подвес­ гидрокарбоната. При отравлении щелоч­ ную энтеростому с межкишечным со­ ными растворами лучше использовать устьем по методу Мейо-Робсона.

обычную воду. У детей можно прово­ дить промывание путем обильного При нарастании стеноза желудка при­ питья и одновременной эвакуации жид­ меняют гастростомию с интубацией и кости из желудка зондом, введенным реканализацией стенозированного отде­ через носовой ход [Пулатов А.З., 1981]. ла желудка, пилоропластику, еюносто Важным условием терапии является мию, гастроэнтеростомию, резекцию обезболивание (путем введения раство­ желудна.

ра промедола) и налаживание инфу- Существует мнение, что у детей пред­ зионной терапии (плазма, реополиглю- почтительна гастроэнтеростомия [Бай кин, растворы глюкозы, натрия гидро­ дилинов В.П., Норицын В.Н., 1967;

Каль карбоната, гемодез). При этом обяза­ ченко И.И., Хохоля В.П., 1977, и др.], кан тельно надо измерять почасовой диу­ менее травматичная операция. Мы по­ рез. При задержке жидкости вводят лагаем, что противопоставлять разли­ эуфиллин, лазикс. Обязательно назна­ чные методы оперативного вмешатель­ чают антибиотики, особенно когда по­ ства не следует. Выбор метода зависит дозревается обширная постожоговая от степени истощения ребенка и сроков, поверхность. Применение гормонов прошедших со времени ожога. Если сте является спорным, по-видимому, целе­ нозирование возникает в ранние сроки сообразно их назначать на несколько (в первые 2-3 мес), спешить с ради Патология желудна кальной операцией не следует. Во • Флегмона желудка время операции осматривают желудон, двенадцатиперстную нишну и началь­ Это заболевание представляет собой ные отделы тощей кишки. При здоровой гнойный воспалительный процесс в передней стенке желудка можно нало­ стенке желудна с преимущественным жить гастростому по Кадеру с интуба­ поражением подслизистого слоя.

цией и проведением силиконовой труб­ Оно было описано еще Галеном. В ки через двенадцатиперстную кишку в России первое сообщение о флегмоне начальные отделы тощей кишки. Желу­ желудка сделано Н.М.Сварицним-Сва дочную стому выводят через отдельный рицка в 1841 г. [ФилатовАН., 1960].

разрез (прокол) и тщательно подшивают Флегмона желудка у детей встреча­ желудок к брюшине. Когда передняя ется крайне редко и описывается как стенка желудка значительно изменена казуистика. Из 55 детей с флегмонами (отечна, инфильтрирована) и существует пищеварительного тракта только в опасность расхождения швов, целесооб­ случаях они локализовались в области разно наложить подвесную энтеростому желудка, в одном - в области двенад­ на расстоянии 25-30 см от связки цатиперстной кишки, в 43 - в под­ Трейтца с межкишечным соустьем.

вздошной кишне, в 4 - в толстой кишке Поспешно выполненная радикальная [Первова Л.И., Федосеева Ю.И., 1959].

операция в эти срони может привести По этиопатогенезу флегмоны желудка к стенозированию или несостоятель­ делятся на первичные (идиопатичесние), ности анастомоза. Лишь после стихания при которых прямой причины возникно­ острых воспалительных явлений воз­ вения выявить нельзя, и вторичные, ког­ можно восстановление проходимости.

да гнойное воспаление наступает в из­ При сформированном рубце и боль­ мененной стенке желудка [Филатов А.Н., ших сроках после ожога объем опера­ 1960].

ции зависит от глубины и обширности Флегмоны желудка делят на острые и поражения желудна. При небольшом хронические, у детей встречаются, как стенозе привратника операция ограни­ правило, острые. Хронические флегмо­ чивается пилоропластикои по Микуличу ны наблюдаются у взрослых и являются или Финнею. Если рубцовый процесс осложнением гипертрофических или ат распространяется на антральный отдел рофических анацидных гастритов, язв и желудка, радикальной операцией счита­ повреждений желудна, которые чрезвы­ ется резекция желудка по типу Бильрот чайно редко встречаются у детей.

I. При значительных изменениях не По распространенности процесса вы­ только в стенке желудка, но и в приле­ деляют очаговую и диффузную формы;

жащих тканях (перидуоденит, сращения) у детей чаще наблюдается изолирован­ показана гастроэнтеростомия.

ное поражение. Тан, Л.И.Первова, Ю.И.Федосеева (1959) приводят 2 на­ Прогноз при ожогах желудна у детей блюдения локального процесса в облас­ очень серьезен. Результаты лечения ти пилорического отдела желудка.

во многом определяются подготовкой больного к операции и выбранной так­ Наиболее частой причиной флегмоны тикой.

считают проникновение инфекционного При сочетанных поражениях пищево­ агента в подслизистый слой желудка да и желудка приходится прибегать к через поврежденную слизистую оболоч­ многоэтапным оперативным вмеша­ ку. Это обычно происходит при приеме тельствам, восстанавливающим пассаж грубой пищи;

важное значение имеет по желудку и двенадцатиперстной ниш- снижение желудочной кислотности. При ке и устраняющим стеноз пищевода.

ахилии возможно развитие гноеродной Абдоминальная хирургия у детей флоры, против которой желудочная иногда обнаружить воздух в стенке же­ стенка беззащитна. лудка (пневматоз). Эта картина соответ­ Возникновение заболевания связыва­ ствует эмфизематозному гастриту. При ют в основном с травмой желудка, осо­ рентгенографии с контрастным вещест­ бо вирулентным инфекционным аген­ вом можно отметить снижение эвакуа том, патологическим состоянием сли­ торной функции желудка, сглаженность зистой оболочки и нарушением желу­ слизистой оболочки желудка.

дочного пищеварения [Пузанова Е., При диагностической эндоскопии оп­ 1940]. Патологоанатомическая картина ределяются сглаженность, отечность и флегмоны желудка, как и всякого некоторая гиперемия слизистой обо­ воспалительного процесса, обнаружи­ лочки, иногда фибринозные наложения.

вает стадийность. В начале заболевания Биопсия подтверждает воспалительный процесс локализуется в подслизистом процесс.

слое. Постепенно нарастает отечность и Лечение флегмоны желудка в на­ инфильтрация всей стенки желудка, чальных стадиях должно включать мас­ отмечается переход воспаления на сивную антибактериальную и инфузион малый и большой сальник. В этот ную терапию, щадящую диету, иногда период подслизистая ткань находится в переходят на парентеральное питание.

состоянии резкого отека и гнойного При отсутствии тенденции к улучше­ расплавления, возможно образование нию состояния и нарастании местных гнойника и его прорыв, чаще в полость симптомов показана операция. Опубли­ желудка: воспаление брюшины разви­ кованы лишь отдельные наблюдения вается, как правило, контактным путем.

самоизлечения, когда гнойник вскрылся Заболевание начинается с болевых в полость желудка [Blaise J. et al., 1977].

ощущений в эпигастральной области, Хирургическая тактика зависит от ста­ боль постепенно нарастает, появляется дии и распространенности процесса. В тошнота, рвота. Примесь гноя в рвотных стадии инфильтрации и отека показано массах является патогномоничным обкалывание раствором антибиотиков признаком флегмоны. Повышается тем­ стенни желудка, сальника, введение пература и появляются симптомы ин­ дренажей, рыхлое подведение тампона токсикации. Воспалительные явления со для ограничения воспаления. При изоли­ стороны брюшной полости нарастают. В рованном гнойнике показано вскрытие эпигастральной области определяется и дренирование. В некоторых далеко за­ резкая болезненность, напряжение, шедших случаях целесообразна резек­ иногда удается пальпировать инфиль­ ция желудка с наложением гастросто трат. мы и проведением зонда в тощую киш­ Ввиду редкости заболевания у детей ку для питания. Результаты во многом диагностика острой флегмоны желудка зависят от ранней диагностики и интен­ особенно трудна. Нужно учитывать ра­ сивности общесоматической и антибак­ нее перенесенные желудочные заболе­ териальной терапии.

вания, особенно анацидный гастрит, язвы. Особое значение надо придавать • Язвы желудка локальной болезненности, напряжению и двенадцатиперстной кишки в эпигастральной области и главное рвоте с примесью гноя. Особая роль в Язва - дефект слизистой оболочки ок­ диагностике отводится рентгенологиче­ руглой или овальной формы, онружен ским и эндоскопическим методам ис­ ный гиперемированным, отечным ва­ следования. Даже при обзорной рентге­ лом.

нографии брюшной полости можно Язвы у детей различных возрастов из Патология желудна вестны давно. Общепринятой классифи­ кации гастродуоденальных язв у детей нет, но обычно их различают: по причи­ не возникновения (первичные, вторич­ ные);

по течению (острое, хроническое);

по локализации и их числу (желудок и двенадцатиперстная кишка, единичные, множественные);

по характеру осложне­ ний (кровотечение, прободение, стено зирование).

Образование первичных язв, как пра­ вило, считают спонтанным, поскольку не удается установить первопричину за­ болевания, нередко они являются и проявлением язвенной болезни. Вторич­ ные, стрессовые, язвы возникают на фоне другого заболевания, сопровожда­ ющегося значительными обменными, неврогенными или сосудистыми нару­ Рис. 27. Стрессовая язва: углубление шениями. Острые язвы чаще наблюда­ неправильной формы, дно ются у детей младшей возрастной покрыто фибрином, края не­ группы. Чем старше ребенок, тем чаще ровные, воспаленные.

встречаются язвы рецидивирующие с хроническим течением и характерными травм и др.) и развивающиеся на фоне признаками язвенной болезни.

острого медикаментозного отравления или лечения лекарственными препарата­ ми [Исаков Ю.Ф., и др., 1980;

Степанов Стрессовые язвы Э.А. и др., 1980].

Стрессовые, или вторичные, язвы Довольно часто описывают развитие чаще не обусловлены острой желудоч­ стрессовых язв как наиболее тяжелое ной патологией и в процессе образова­ неинфекционное осложение острой ста­ ния проходят все стадии геморрагиче­ дии ожоговой болезни;

эти язвы назы­ ского гастрита. вают язвами Нерлинга [Смит И., 1980;

Craja A.J. et al., 1974].

Основными этиологическими момента­ ми в развитии стрессовых язв являются: В основе острых эрозий и язв, возни­ 1) острая дыхательная недостаточность кающих в послеоперационном периоде, с гипоксией и гиперкапнией, 2) острые ведущее значение принадлежит гипок­ нарушения циркуляции, 3) послеопера­ сии слизистой оболочки пищеваритель­ ционные септические состояния, 4) со­ ного тракта и нарушению микроцир стояние после тяжелой травмы, ожога, кулнции. Гиперсенреция гидрохлористой 5) острая почечная недостаточность, 6) кислоты провоцирует нарушение це­ гормональные нарушения. лостности ишемической слизистой обо­ лочки и возникает эрозивный процесс.

Стрессовые язвы у детей можно ус­ В первые дни развиваются диффуз­ ловно разделить на вознинающие после обширных операций (коррекция соче- ные поверхностные повреждения сли­ зистой оболочки, переходящие в язвен­ танных поронов сердца, обширные ре­ ное поражение. Причиной гиперсекре­ зекции кишечника, пластина пищевода ции может быть гипоксическое пораже­ толстой кишкой, вмешательства по по­ ние переднего отдела гипоталамуса.

воду сочетанных черепно-мозговых 8 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей Кровотечения возникают из поверхност­ увеличиваются размеры кровоизлия­ ных множественных эрозий слизистой ний). Выявляющиеся язвенные дефекты оболочки и более глубоких дефектов имеют вид углублений неправильной стрессовых язв. Нередко наблюдаются формы, различного размера, дно их мо­ и диапедезные кровотечения. Такие жет быть прикрыто фибрином или изменения развиваются в первые дни (чаще) свежим сгустком крови, края не­ после операции. Наиболее часто стрес­ ровные, воспаленные. В процессе совые поражения локализуются в же­ эндоскопии может наблюдаться крово­ лудке, реже - в желудке и двенадцати­ течение непосредственно из язвы или перстной кишке, крайне редко изолиро­ подтекание крови из-под свежего тром­ ванные поражения встречаются в две­ ба, прикрывающего язвенный дефект надцатиперстной кишке и пищеводе.

(рис. 27).

Желудочно-кишечные кровотечения, Лечение должно начинаться с кон­ развивающиеся на фоне острого меди­ сервативных мероприятий. Это прежде каментозного отравления или лечения всего борьба с дыхательной недостаточ­ лекарственными препаратами, возни­ ностью, коагулопатией, гиповолемией, кают из изолированных эрозивно-язвен- проведение коррекции биохимических ных поражений желудочно-кишечного сдвигов, декомпрессии кишечника, сни­ тракта. Появление их обусловлено как жение кислотности желудочного сона.

местным повреждающим действием Большое значение имеет назначение некоторых лекарственных препаратов, адренолитиков, нейролептиков, прове­ так и опосредованным влиянием лекар­ дение перидуральной и других видов ственных веществ на организм. Разви­ блокад. Следует всегда стремиться про­ тие острых язв могут вызвать ацетил­ вести консервативное лечение в полном салициловая кислота, стероидные гор­ объеме, включающее непременно ле­ моны, резерпин, бутадион. Под влия­ чебную эндоскопию. Наиболее эффек­ нием этих препаратов возникает повы­ тивным эндоскопическим способом ге­ шение кислотности и переваривающей мостаза является диатермо- и лазер­ силы желудочного сока и уменьшение ная коагуляция.

секреции слизи, являющейся защитным Диатермокоагуляция позволяет до­ фактором в желудке. Ацетилсалицило­ биться остановки различных по интен­ вая кислота вызывает слущивание по­ сивности желудочных кровотечений, верхностных клеток нормальной слизи­ причем оба ее метода - моно- и биоак­ стой оболочки желудка, что способ­ тивная коагуляция - дают надежный ствует образованию эрозий и язв.

гемостатический эффект. Сравнительная оценка этих методов при остановке кро­ При кровотечениях из пищеваритель­ вотечения у детей свидетельствует о ного тракта следует придавать значение преимуществе биоактивного метода, анамнестическим и клиническим дан­ обладающего быстрым гемостатиче ным и экстренной эндоскопии, которая ским эффектом и более поверхност­ дает наиболее полную объективную ин­ ным повреждающим действием. При формацию о локализации источника биоактивной коагуляции глубина дей­ кровотечения, характере, глубине и мно­ ствия ограничивается подслизистой обо­ жественности поражения.

лочкой, а при моноактивной - достигает Практически у всех больных выяв­ мышечного слоя стенки желудка. Одна­ ляются признаки поражения слизистой ко метод биоактивной коагуляции ме­ оболочки: ишемия в сочетании с мно­ нее результативен при остановке крово­ жественными точечными кровоизлия­ течения из глубоких язв, в этом случае ниями, легкая ранимость (при мини­ предпочтительна моноактивная коагуля мальном надавливании эндоскопом Патология желудка ция, обеспечивающая более глубокое и же „Медилаз" (неодимовый лазер, обширное действие. ФРГ), "Spectra Physics" (аргоновый ла­ Для проведения эндоскопической зер, США). Основное преимущество ла­ коагуляции могут использоваться раз­ зерной коагуляции по сравнению с диа личные элентрохирургические аппараты: термокоагуляцией - возможность бес­ „Электронож ЭН-57", PSD-2 (Япония), контактного воздействия на источник „Бинап-система" (США) и др. Удобно кровотечения. Лазерную коагуляцию применить биоактивный зонд, снабжен­ особенно успешно применяют для гемо­ ный каналом для прицельного промы­ стаза при поверхностных поражениях, вания кровоточащего участка в момент множественных острых язвах и эрозиях диатермокоагуляции („Бикап-система"). [Панцырев Ю.М. и др., 1980;

Галлин При выполнении диатермокоагуляции герЮ.И. и др., 1981].

зонд подводят к кровоточащему участ­ В клинической практике нашла приме­ ку и только после прижатия к нему нение методика остановки кровотече­ включают ток, продолжительность не­ ния с помощью трансэндоскопической прерывной коагуляции при этом состав­ инъекции лекарственных средств. С ляет не более 2-3 с. После прицельного этой целью обкалывают кровоточащий отмывания при необходимости несколь­ участок из нескольких точек сосудосу­ ко раз повторяют коагуляцию. При не­ живающими растворами (0,5 мл 0,01 % возможности точного воздействия на раствора адреналина, разведенного в кровоточащий сосуд диатермокоагуля- мл 0,25 % раствора новокаина) - это цию осуществляют из нескольких точен особенно благоприятно при острых по­ вокруг кровоточащего участка, что спо­ верхностных изъязвлениях. При глубо­ собствует уменьшению интенсивности ких язвах обкалывают источник крово­ кровотечения, создавая тем самым бла­ течения склерозирующими растворами.

гоприятные условия для коагуляции со­ С целью профилактики рецидива крово­ суда. Довольно часто кровоточащий течения и ускорения эпителизации реко­ участок прикрыт тромбом, удаление ко­ мендуется нанесение на кровоточащий торого может усилить кровотечение. В участок методом диатермокоагуляции этих случаях гемостаз достигается при желеобразных веществ и медицинского коагуляции из нескольких точек вокруг клея после остановки кровотечения.

тромба. При остановившемся (до эндо­ скопического исследования) кровотече­ Язвенная болезнь нии проводят коагуляцию тромбирован ных сосудов, при этом тромб уплотняет­ Характеризуется образованием дли­ ся и более надежно фиксируется, тельно не заживающих гастродуоде уменьшая вероятность рецидива крово­ нальных язв.

течения.

Язвенная болезнь реже наблюдается С большим успехом с целью гемоста­ у детей раннего возраста. У детей 7- за применяют нвантовые генераторы лет, по данным Ж.Н.Нетахоты (1974), (лазер). Для фотокоагуляции источника она встречается в 0,08 % случаев. Чаще кровотечения через фиброскоп исполь­ болеют мальчики, соотношения с девоч­ зуют три вида оптических квантовых ками составляют 5:1 (при хронических генераторов: аргоновый лазер, неодимо- формах заболевания разница не так вый ИАГ-лазер и лазер на парах меди.

выражена). Наиболее часто язвы распо­ Наиболее часто применяют лазерные лагаются в двенадцатиперстной кишке.

коагуляторы отечественного производ­ Соотношение частоты дуоденальных и ства: „Эрида" (аргоновый лазер), „Ро­ желудочных язв составляет 10:1, 7: машка" (неодимовый ИАГ-лазер), а так­ или еще ниже [Нетахота Ж.Н., 1974].

Абдоминальная хирургия у детей Этиопатогенез. В основе возникнове­ лод - боль - пища - облегчение - голод ния язвенной болезни у детей лежат те - боль и т.д. Нередко дети отмечают же причины, что у взрослых: алиментар­ тошноту, рвоту, особенно при усилении ные фанторы, психоэмоциональное на­ болевых ощущений. Может быть изжо­ пряжение, перенесенные инфекции и га, довольно часты запор или неустой­ интоксикация с.последующим расстрой­ чивый стул, значительная потеря массы ством нервной трофики, висцеральные тела. У большинства детей прослежи­ факторы (со стороны внутренних орга­ вается сезонный болевой синдром, нов брюшной полости). Немалую роль обострение чаще наступает осенью и играют и наследственно-конституцио­ весной.

нальные особенности организма.

Диагностика основывается, помимо Основные звенья патогенеза: наруше­ клинических данных, на рентгенологиче­ ние корково-подкорковых взаимоотно­ ском и эндоснопичесном исследовании.

шений с изменением функции гипотала­ Показатель кислотности указывает на муса и повышением вследствие этого характер язвенного процесса. При активности парасимпатической нервной язвенной болезни с рецидивирующим системы, вызывающей усиление секре­ течением обследование следует начи­ ции желудка, расстройство кровоснаб­ нать с рентгеноконтрастного исследова­ жения и трофики слизистой оболочки ния желудка. При этом нередко обнару­ желудка на отдельном участке с обра­ живается гиперсекреция, сегментирую­ зованием долго заживающей язвы. щая перистальтика, дуоденальный Большое значение придают пепсину, ко­ рефлюкс, гипермобильность луковицы, торый совместно с кислотой не только появление спазмов и стазов на протя­ расщепляет пищевой белок, но и вы­ жении двенадцатиперстной кишки;

по­ зывает деструнцию слизистой оболочки. дозрение на язву этого отдела вызывает Приводим принятую классификацию. также быстрое прохождение контраст­ ной взвеси (симптом шприца), ниша об­ наруживается рентгенологически, по 1. По локализации различают язвенную бо­ данным Ж.Н.Нетахата (1974), в 86% лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдений.

выделяя при этом чисто дуоденальные, пи лоричесние и комбинированные гастродуо- В большинстве случаев язвы обнару­ денальные язвы.

живаются на задней стенке луковицы 2. По характеру желудочной секреции двенадцатиперстной кишни, по ее боль­ нормальная, повышенная, пониженная.

шой кривизне, нередко отмечается де­ 3. По фазе процесса - обострение, затяж­ формация луковицы.

ное течение, ремиссия.

Более точную информацию о состоя­ 4. По тяжести заболевания - легкая, нии язвы и окружающей слизистой обо­ средняя, тяжелая.

лочки дает гастродуоденофиброскопия:

5. По осложнениям - нровотечение, пер­ уточняются локализация, размеры язвы, форация, стенозирование.

состояние дна, выраженность воспали­ тельного вала, степень гастрита и дуоде­ Клиническая картина. Наиболее нита, которые всегда сопровождают выраженный и постоянный симптом - язвенный процесс.

боли в животе (98 % наблюдений), чаще В диагностике язвенной болезни опре­ боли носят неопределенный характер, деленную роль играет (рис. 28) исследо­ особенно в начале заболевания и у вание желудочного сока, а также мото­ детей дошкольного возраста. У более рики желудка. У детей, особенно до­ старших детей нередко прослеживается школьного возраста, эти исследования определенная последовательность: го­ чрезвычайно затруднительны, так как Патология желудна связаны с необходимостью длительного зондирования. Наибольшее значение приобретает определение базальной кислотности с помощью рН-метрии и после стимуляции препаратами гиста­ мина.

Принято считать, что язвенная бо­ лезнь двенадцатиперстной кишки проте­ кает с выраженным повышением кис­ лотности.

Осложнение язвенной болезни. У детей встречается нередко (от 15 до 22%) [Нетахата Ж.Н., 1974;

Волков А.И.

и др., 1983]. Наиболее частым осложне­ нием является кровотечение, в боль­ шинстве случаев профузное [Кущ Н.Л. и др., 1981]. Клинические проявления характерны - кровавая рвота („кофей­ Рис. 28. Язва двенадцатиперстной ной гущей") и дегтеобразный стул. Со­ кишки.

стояние резко ухудшается, появляются испуг, бледность ножных покровов, признаки коллапса. О продолжающемся фиксирующей пленки и обкалыванием кровотечении можно судить по состоя­ язвы.

нию больного и по характеру рвотных и Показания к оперативному лечению каловых масс. Сгустки крови в рвотных неосложненных хронических язв ставят массах и большая примесь мало изме­ с большой осторожностью, большин­ ненной крови в стуле указывают на про­ ство авторов считают, что прибегать к должающееся профузное кровотечение, операции следует только при осложнен­ но это весьма относительно. Более ном течении. Появляется все больше объективными критериями являются сторонников сочетанного лечения, счи­ показатели объема циркулирущей кро­ тающих, что при неэффективности кон­ ви, гемоглобина и гематокрита, хотя и сервативной терапии в течение 2-3 лет они не всегда отражают интенсивность следует прибегать к операции: вагото кровотечения, так как больным в этот мии в сочетании с дренирущими опера­ период проводят гемотрансфузии. Иног­ циями, или резекции антрального отде­ да при развитии всех признаков крово­ ла, сопровождающейся селективной течения рвота и дегтеобразный стул не проксимальной ваготомией.

выявляются в течение 2-3 дней и более, Иногда кровотечение является пер­ что объясняется значительной вмести­ вым значительным симптомом заболе­ мостью кишечника. В этих случаях вания, а до этого боли в животе, от­ целесообразно воспользоваться диаг­ рыжку и другие симптомы обычно ностической очистительной клизмой.

связывают с гастродуоденитом или При неосложненном течении язвен­ холецистопатией.

ной болезни проводится консерватив­ В диагностике заболевания, уточнении ное лечение: диетотерапия, препараты, его локализации, определении интенсив­ понижающие кислотность и обволаки­ ности кровотечения решающее значе­ вающие слизистую оболочку. В послед­ ние имеет гастродуоденоскопия. Перед ние годы стал широко практиковаться проведением эндоскопии тщательно эндоскопический метод с нанесением промывают желудок холодной водой, Абдоминальная хирургия у детей стремясь отмыть все сгустки. При на остановка кровотечения с помощью эндоскопии можно видеть и кровоточа­ эмболизации кровоточащего сосуда же­ щий сосуд в области язвы и определить латиновыми пробками. Эти заслужи­ дальнейшую лечебную тантику. Если вающие внимания работы еще не дают дно язвы покрыто плотно сидящим право рекомендовать эти методы в сгустком крови и из-под него нет подте­ практику из-за опасности таких ослож­ кания струйки крови, можно ограни­ нений, как некроз стенки желудка и читься консервативным мероприятием, двенадцатиперстной кишки в результате особенно если состояние больного не нарушения кровообращения. В настоя­ ухудшается и анемизация не нарастает.

щее время предпочтительны эндоско­ пические методы остановки кровотече­ Лечение (консервативное) склады­ ния: аппликации пленкообразующими вается из общих и местных мероприя­ аэрозольными препаратами, криовоз тий. В комплекс гемостатичесной тера­ действие, обкалывание источника кро­ пии входит постельный режим, диета вотечения лекарственными препарата­ Мейленграхта, введение викасола, вита­ ми, вызывающими сосудистый спазм;

минов, переливание гемостатических лучший результат дает применение доз крови (лучше свежезаготовленной), электрокоагуляции с помощью тока плазмы, прямые переливания крови, высокой частоты с лазерным излуче­ введение хлорида кальция.

нием [Панцырев Ю.М., Галицкий Ю.И., Применение эпсилон-аминокапроно 1980;

Скобелкин O.K. и др., 1980].

вой кислоты должно быть обосновано Естественно, что местное лечение про­ биохимическими тестами и тромбоэлас водится в комплексе с гемостатически тограммой, подтверждающими фибри ми мерами и лечением, направленным нолиз. Антифибринолитическими свой­ на поддержание функции органов и ствами обладают трасилол, контринал и систем.

ДР Хирургичесное вмешательство показа­ Широкое распространение у взрослых но при отсутствии эффекта от консерва­ получил метод локальной гипотермии, тивной терапии в течение 6-12 ч. Срок заключающийся в охлаждении желудна операции зависит в первую очередь от с помощью введенного в него баллона, общего состояния и степени анемизации через который пропускают охлажден­ больного. Одни авторы считают, что ную воду. В детсной практике способ если кровопотеря составляет больше по­ этот не получил признания из-за слож­ ловины общего объема крови или даже ности введения баллона в желудок.

30 %, то показана операция в течение Обычно желудок промывают посред­ первых 6 ч после поступления больного ством зонда охлажденной до 8-10 °С в клинику. При повторных геморрагиях водой. Ряд авторов рекомендуют для консервативное лечение следует рас­ местного проведения гемостаза сматривать как подготовку к оператив­ 0,25-0,5 % раствор нитрата серебра, 5 % ному вмешательству.

раствор эпсилон-аминокапроновой кис­ Практикуются три операции при лоты, ингибиторы протеиназ, антифом язвенном кровотечении: 1) перевязка силина и другие средства [Галеев М.А. и сосудов желудка, прошивание язвы, 2) ДР., 1980].

резекция желудка, 3) ваготомия, соче В последнее время разработан эндо васкулярный метод введения мощных сосудосуживающих веществ (вазопрес сина). Предварительно производят се­ Рис. 29. Селективная проксимальная лективную ангиографию, констатируют ваготомия.

кровотечение и вводят препарат. Описа­ а - левого нерва;

6 - правого (схежа).

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей тайная с дренирующими операциями. У быстро заостряются черты лица, выра­ детей хирургическую тактику опреде­ жение его становится страдальческим.

ляют тяжесть состояния, вид язвы и Дыхание частое. Нередко при перкуссии опыт клинического учреждения в гаст­ отсутствует печеночная тупость.

роэнтерологических операциях. При от­ Рентгенологически почти всегда выяв­ сутствии длительного язвенного анамне­ ляется пневмоперитонеум. Перфора за и небольшом возрасте ребенка мож­ тивная язва - абсолютное показание к но ограничиться лигированием кровото­ верхнесрединной лапаростомии. Более чащего сосуда, предпочтительно в соче­ чем в 75 % перфорация отмечается на тании с селективной проксимальной ва передней стенке желудка. Перед опера­ готомией и пилоропластикой. При язвах, цией в желудок обязательно вставляют оперируемых после остановки кровоте­ зонд, проводят предоперационную под­ чения, пилоропластику лучше выполнять готовку, длительность которой опреде­ по Финнею, обязательно сочетая ее с ляется состоянием больного, выражен­ ваготомией (рис. 29). При локализации ностью гидроионных нарушений. Обыч­ язвы в желудке допустимы иссечение но проведение в течение 1 1/г-2 ч ин язвы или экономная резекция желудка.

фузионной терапии (плазма, кровь, Простое ушивание кровоточащих сосу­ полиглюкин, солевые растворы, глюко­ дов без ваготомии и дренирующих опе­ за) достаточно для того, чтобы присту­ раций даже у детей нередко чреваты пить к операции. Методом выбора у де­ рецидивом кровотечения. Следует ука­ тей является простое ушивание пробод­ зать, что при дуоденальных язвах надо ной язвы капроновыми или шелковыми делать продольный гастротомический швами, для надежности которых под­ разрез в области привратника с продол­ шивают прядь сальника или сальнико­ жением на двенадцатиперстную кишку.

вую сумку. При длительном язвенном Это дает возможность хорошо лигиро процессе, если не выявлено выраженно­ вать сосуд и закончить операцию пило­ го загрязнения брюшной полости, осо­ ропластикой по Финнею. Подобные опе­ бенно при операции, выполняемой в ративные вмешательства в сочетании с первые 6-8 ч заболевания, некоторые селективной проксимальной вагото­ авторы считают возможным сочетать мией, по данным большинства авторов, ушивание язвы с ваготомией и пило­ дают хорошие результаты, рецидивы ропластикой. При этом большое значе­ наблюдаются крайне редко.

ние придают санации брюшной полости, особенно ее верхнего этажа: исполь­ Прободение у детей при язвенной зуют антисептические растворы, в от­ болезни встречается значительно реже, дельные разрезы вставляют минроирри чем у взрослых, и составляет в среднем гаторы для введения в течение 3- от 5 до 15 % всех осложнений [Иущ Н.Л., дней растворов антибиотиков.

1981];

встречается у детей в основном старше 8 лет. Иногда у ребенка до про­ Стенозирование привратника бодения симптомы язвенной болезни встречается очень редко, чаще при дли­ бывают настолько минимальны, что на тельном язвенном процессе. Сужение них не обращают внимания. При перфо­ развивается или при заживлении язвы рации ведущий симптом - беспокойство суживающим рубцом, или в результате из-за резкой непроходящей „кинжаль­ разрастания соединительной ткани при ной" боли в эпигастрии. Даже ребенок продолжающемся язвенном процессе.

точно указывает час возникновения по­ Различают две стадии: компенсиро­ добных болей. Живот становится ригид­ ванную и декомпенсированную - одна ным, в дыхании не участвует;

малейшее постепенно переходит в другую. Если прикосновение вызывает боль;

очень стеноз развивается в результате зажив Патология желудна ления язвы, то постепенное стихание серозно-мышечного слоя и выполнить голодных болей и улучшение состояния дренирующие операции и ваготомию.

сменяется появлением вздутия живота, Подчерниваем, что даже при отсутствии особенно после еды, и схваткообразны­ указаний на повышенную кислотность ми болями, которые стихают после необходимо или проводить ваготомию, рвоты. При сохранении язвы с разви­ или удалять наиболее активную зону тием стеноза, помимо „голодных" бо­ желудка. Только подобные операции лей, присоединяются симптомы расши­ могут предотвратить возможность ре­ рения желудка, отрыжка, более частые цидива, даже у детей.

и обильные рвоты, причем кормление не приносит облегчения даже на некото­ • Инородные тела рое время. Рвотные массы без примеси желудочно-нишечного тракта желчи. У детей младшего возраста мо­ жет развиться аспирационная пневмо­ Инородные тела пищеварительного ния. Стул скудный, дети худеют, по­ тракта у детей встречаются довольно стоянно ощущают голод. При осмотре, часто, обычно заглатываются при играх, как правило, можно видеть перисталь­ шалостях. Возможно образование ино­ тику желудка, особенно после приема родных тел - безоаров - и в самом же­ пищи. Пальпация этой области лудке: растительных (фитобезоары);

во­ вызывает боли, при заполненном же­ лосяных (трихобезоары);

жировых лудке определяется шум плеска. На об­ (себобезоары);

состоящих из смолы зорной рентгенограмме выявляется (пихсобезоары).

большой желудок, заполненный жид­ Фитобезоары часто выявляются у де­ костью. При исследовании с бариевой тей, проживающих в южных районах взвесью определяются выраженная пе­ страны, где едят много фруктов, содер­ ристальтика желудна, грубые складни и жащих жидкие вещества и клетчатку;

плохая проходимость контрастного ве­ склеиваясь, они образуют плотную мас­ щества через пилорический отдел, луко­ су, которая постепенно увеличивается и вица двенадцатиперстной кишки изме­ превращается в округлое опухолевидное нена и деформирована. Длительность образование. Возможно образование задержки бариевой взвеси в желудке фитобезоаров из мелких косточек [Ба зависит от степени стеноза и компенса­ башев Б.С. и др., 1980].

торной возможности желудна.

Трихобезоары чаще вознинают у де­ вочек, имеющих вредную привычку от­ Эндоскопически можно определить степень рубцовой непроходимости пи- кусывать и заглатывать волосы;

посте­ пенно в желудке образуется трудно раз­ лоричесного отдела желудна, его де­ делимый клубок волос, напоминающий формацию, локализацию язвы и провес­ ти биопсию для исключения малигни- опухоль.

зации. Наиболее приемлема классификация инородных тел желудочно-кишечного Лечение стеноза - только хирургиче­ тракта, предложенная Г.И.Ивановым и ское. Заключается оно в устранении соавт. (1981).

обструкции с возможным купирова­ нием язвенного процесса. Наиболее Инородные тела делятся на две группы:

часто выполняют пилоропластику по металлические и неметаллические. Первая Финнею в сочетании с ваготомией или группа делится на три подгруппы: 1) инород­ резекцию антрального отдела желудка ные тела с острыми краями, способные по Гофмейстеру - Финстереру. Иногда, вызвать повреждение стенки кишки и внед­ если язва небольшая, ее можно иссечь, риться в нее (иглы, бритвы, проволона и др.), ушить дефент слизистой оболочки и 2) инородные тела, способные вызвать про Абдоминальная хирургии у детей лежень в стенке кишки (гайни, крупные пуго­ ров считают, что большинство острых вицы), 3) инородные тела, неспособные инородных тел, длиною не более 8 см, в вызвать осложнения.

желудке делают поворот и затем пере­ Другая группа включает: 1) инородные мещаются по кишечнику тупым концом тела, способные вызвать повреждение стен­ вперед. Между тем Н.С.Мазченно ки кишни (кости), 2) безоары различного (1982) экспериментально доказал, что происхождения, 3) инородные тела, не спо­ поворота чаще не происходит. На про­ собные вызвать осложнения.

движение инородного тела влияют пе­ Авторы танже выделяют подгруппу ино­ ристальтика, антиперистальтика, мест­ родных тел, оказывающих местное и общее токсическое влияние (ртуть). ные спазмы кишки. Движение инород­ ного тела зависит и от количества и Подобная классификация удобна для характера принимаемой пищи. При гру­ прогнозирования прохождения инород­ бой пище с большим количеством ных тел по кишечнику. Большинство нлетчатки перемещение происходит мелких инородных тел металлического более быстро.

и неметаллического характера не Инородные тела могут застревать в вызывают осложнений и беспрепятст­ желудке, двенадцатиперстной кишке, у венно проходят весь пищеварительный баугиниевой заслонки, в слепой кишке и тракт в течение 3-5 дней, и поэтому значительно реже в других отделах же­ примерно 90 % детей с подобными ино­ родными телами наблюдаются амбула- лудочно-кишечного тракта. Фиксирован­ ное инородное тело может вызывать торно. Единого мнения о механике различные осложнения: внедрение в продвижения инородных тел по желу­ дочно-кишечному тракту нет. Ряд авто- стенку, перфорацию, миграцию в сво­ бодную брюшную полость, кровотече­ ние, пролежень и, наконец, непроходи­ мость. Подобные осложнения встре­ Рис. 30. Трихобезоар желудка.

чаются в 2-3 % случаев [Иванов Г.И. и др., 1981] и вызываются или крупными инородными телами, или предметами с острыми, режущими краями.

Клинические симптомы появляются в основном при осложненном течении.

При внедрении инородного тела в стен­ ку желудка или кишки появляются бо­ левые ощущения, усиливающиеся при пальпации живота в проекции этой об­ ласти, возможно напряжение мышц брюшной стенки и другие признаки вос­ паления. Безоары чаще локализуются в желудне, значительно реже в терми­ нальном отделе тонной нишки и при достижении больших размеров могут нарушить пассаж по пищеварительному тракту, иногда они определяются паль паторно в виде опухоли брюшной по­ лости.

В распознавании инородных тел веду­ щая роль придается анамнезу и рент­ генологическому исследованию. При Патология желудна Консервативное лечение показано при полипозиционном исследовании в всех инородных телах, локализующихся случае рентгеноконтрастных инородных в желудке и двенадцатиперстной киш тел можно точно установить их харак­ тер, локализацию, положение и наблю­ дать за продвижением. При неконтраст­ ных инородных телах обязательно об­ Рис. 31. Безоар желудка при эндоско­ следование с бариевой взвесью и паль­ пии (а), удаленный безоар (б).

пацией живота, с раздвиганием складок слизистой оболочки желудка, смеще­ нием петель тонной кишки и т.д. (рис.

30). При отсутствии инородного тела в желудке ведут тщательный контроль за пассажем бариевой взвеси по всему ни шечнину. Иногда бариевая взвесь, пройдя весь кишечник, обмазывает инородное тело.

Лечение определяется характером, величиной инородного тела и осложне­ нием, которое оно вызвало. При ино­ родных телах, вызывающих осложне­ ния, детей всегда надо госпитализиро­ вать. При амбулаторном наблюдении следует разъяснить родителям необ­ ходимость соблюдения диеты и кон­ троля за естественным отхождением проглоченных предметов.

Абдоминальная хирургия у детей ке, исключая раскрытые булавки или очень быстрая перистальтика может инородные тела, которые могут повре­ способствовать внедрению инородного дить стенку пищевода при извлечении. тела в стенку кишки или желудка.

Удаление инородных тел из желудка и Показания к операции ставят при по­ двенадцатиперстной кишки проводят тенциально опасных инородных телах через фиброгастродуоденосноп с по­ первых двух подгрупп, находящихся в мощью щипцов. При безоарах эндоско­ желудочно-кишечном транте, если при­ пические процедуры можно повторять, знаки продвижения отсутствуют 3- при этом их разволокняют щипцами и сут. Срочные оперативные вмешательства кусками удаляют;

только при невоз­ проводят при осложнениях. В день опе­ можности разделения безоара ставят рации проводят контрольную рентгено­ показание к операции (рис. 31). При от­ графию;

необходимо убедиться в том, сутствии фиброэндоскопической аппа­ что инородное тело не сместилось. Опе­ ратуры консервативное лечение воз­ рация сводится к вскрытию просвета можно, если инородное тело находится желудка или кишки и удалению инород­ в желудке и двенадцатиперстной кишке ного тела. Разрез лучше делать в попе­ не более 3-5 сут и его размеры не пре­ речном направлении, так как он меньше вышают 8-12 см. Назначают диету, пре­ суживает просвет кишки. Если произо­ дусматривающую включение в рацион шла пенетрация, то после удаления ино­ обволанивающих веществ (наши, осо­ родного тела на рану накладывают бенно овсяную), продукты с большим двухрядный шов (П-образный и кисет­ количеством клетчатки (черный хлеб, ный). Операцию надо проводить с уче­ лучше черствый) для усиления перис­ том возможного интраоперационного тальтики. Благотворно действует назна­ рентгеновского контроля, так как не ис­ чение бариевой взвеси мелними пор­ ключено перемещение инородного тела циями - 3-4 раза в день. Медикамен­ и внедрение его в стенку, особенно если тозную терапию, слабительные, сифон­ это иголка.

ные клизмы не применяют, так как Патология тонкой кишки • Удвоение тонкой кишки На долю удвоения тонкой кишки при­ шечной непроходимости, которая иног­ ходится 57 % всех случаев удвоения. да переходит в полную. В случаях заво­ рота петли кишки, несущей удвоение, Локализуется преимущественно в развивается странгуляционная непрохо­ подвздошной кишке. Дупликации тон­ димость.

кой кишки могут давать тяжелые ос­ Причиной кровотечения может быть ложнения: непроходимость, перитонит, кровотечения [Баиров Г.А., 1968;

Gu- либо сдавление сосудов и нарушение кровообращения в прилежащем отделе boldt W., 1968]. Описаны завороты, кишни (при изолированных формах), причиной которых были энтерокистомы, либо изъязвление эктопированнои сли­ представляющие собой изолированные зистой оболочки в полости удвоения.

формы удвоения подвздошной кишки.

Кровотечение может быть подострым, Мы располагаем наблюдениями над хроническим, редно острым.

новорожденными, оперированными по поводу кишечной непроходимости, Удвоение может стать причиной инва­ вызванной энтерокистомой, у 3 из них гинации, которая принимает рецидиви­ был заворот подвздошной кишки (рис.

рующее течение.

32).

Удвоение иногда осложняется перфо­ Клиническая картина зависит от лока­ рацией в результате перерастяжения лизации, вида и формы удвоения, а так­ стенки содержимым и нарушения кро­ же от характера выстилни. вообращения.

Изолированное удвоение проявляется, Диагностика заболевания сложна. Из как правило, вскоре после рождения, анамнестических сведений важны пе­ при сообщающейся форме - у детей риодические кровотечения из прямой старшего возраста. кишни, рецидивирующие боли в животе.

Симптомы заболевания обусловли­ Тщательная пальпация живота (во сне, с ваются прежде всего сдавлением про­ применением миорелаксантов) может света кишечной трубки и нарушением обнаружить опухолевидное образование ее кровоснабжения. и заподозрить удвоение. Рентгенодиа­ гностика возможна при развитии непро­ Основные признаки - боли в животе, ходимости;

выявляется сдавление про­ тошнота, рвота, нарушения стула, а так­ света кишки, расширение приводящего же выявление опухолевидного образо­ отдела, в острых случаях наличие уров­ вания в брюшной полости.

ней жидкости.

В случаях присоединения воспаления заболевание протекает остро, а так как При больших размерах удвоения вы­ дупликации чаще всего локализуются в является симптом раздвигания кишеч­ подвздошной кишке, то симулирует ных петель.

острый аппендицит.

Дополнительную информацию можно При изолированной форме и отсут­ получить при лапароскопии.

ствии воспаления удвоение может Дифференцировать удвоение следует проявляться симптомами частичной ки­ от любых подвижных опухолевидных Абдоминальная хирургии у детей Рис. 32. Удвоение подвздошной кишки (энтерокисто ма) с заворотом (интраоперационная фото­ графия).

образований брюшной полости, под­ • Кишечная непроходимость вижной почни. Наиболее трудно отли­ чить дупликатуру от мезентериальных Кишечная непроходимость - тяжелое нист и лимфангиом, даже во время опе­ заболевание, возникающее вследствие рации. препятствия продвижения химуса (ме­ У мезентериальных кист и лимфан­ ханическая непроходимость) или в ре­ гиом тонкая, лишенная мышечных воло­ зультате нейрогуморального нарушения кон стенка;

часто они многокамерны, перистальтики (функциональная непро­ имеют раздельное кровоснабжение со ходимость). Механическую непроходи­ стенкой кишки. мость разделяют на приобретенную и Лечение оперативное, зависит от врожденную. Первая может быть обту­ формы удвоения. При изолированной и рационнои, страигуляционнои и смешан­ сообщающейся форме удвоения, распо­ ной (инвагинация). Обтурацию обуслов­ лагающегося по брыжеечному краю, по­ ливает наличие препятствия внутри ки­ казана экономная резекция петли киш­ шечной трубки или сдавление просвета ки вместе с удвоением и энтероэнтеро- кишки извне. Странгуляционная непро­ стомией конец в конец. ходимость сопровождается наруше­ нием магистрального (артериального, При сообщающейся форме с неширо­ венозного, смешанного) кровоснабже­ кими основаниями возможна клиновид­ ния участка кишки. Инвагинация ная резекция кишки. Попытка энуклеа­ внедрение одного участна кишки в дру­ ции удвоенного отдела может привести гой к повреждению сосудов, питающих - представляет собой комбинацию обтурационнои и страигуляционнои стенку основной кишки, с развитием непроходимости.

некроза и перитонита.

Патология тонной нишни Разделение механичесной непроходи­ Другие пороки могут проявляться в мости на высоную (уровень начальной любом возрасте, редко имеют генетиче­ трети тощей нишни) и низную обуслов­ ское происхождение и при своевремен­ лено выраженностью нлиничесних про­ ном распознавании и правильной лечеб­ явлений и различием патогенетичесних ной тактике имеют благоприятный ис­ механизмов: при высокой кишечной ход.

непроходимости в клинической картине Классификация врожденной кишеч­ превалируют дегидратация и электро­ ной непроходимости, клинические литные нарушения, при низкой - инток­ симптомы и даже методы лечения за­ сикация. Высокая непроходимость ки­ висят от пороков развития, ее вызываю­ шечника развивается более остро, бы­ щих. Поэтому необходимо коротко стро приводит к водно-электролитному остановиться на эмбриогенезе этих по­ дисбалансу и гемодинамическим нару­ роков.

шениям. Низкая кишечная непроходи­ Просвет первичной кишечной трубки заро­ мость протекает более медленно, посте­ дыша выстлан однослойным эпидермальным пенно;

выраженная интоксикация и на­ эпителием. Параллельно с процессом рушения гомеостаза проявляются на дифференциации брюшных органов с 5-й не­ поздних этапах. Отличительным призна­ дели утробной жизни кишечный эпителий начинает бурно пролиферировать, превра­ ком странгуляционной непроходимости щаясь в многослойный, постепенно суживая (заворот) является прогрессивное ухуд­ просвет кишечной трубки вплоть до полной шение состояния ребенка в течение ко­ его облитерации - состояние „плотного шну­ роткого (6-8 ч) срока и быстрое нара­ ра". После 45-го дня этот процесс претерпе­ стание перитонеальных симптомов.

вает обратное развитие путем „вакуолиза­ ции", которая к 60-му дню утробной жизни приводит к полному восстановлению просве­ Врожденная та. При патологическом воздействии наних кишечная непроходимость либо причин на зародыш в этот период про­ цесс „вакуолизации" может быть нарушен, в Заболевание обусловлено пороками результате чего формируются атрезии и сте­ развития пищеварительного тракта или нозы, чаще они локализуются в тех отделах других органов брюшной полости. При нишечной трубки, где процессы временной некоторых пороках, формирующихся облитерации более выражены (двенадцати­ перстная кишка у места впадения общего очень рано, в период органогенеза, не­ желчного протока и перехода ее в тощую, проходимость развивается еще внутри­ подвздошная кишка) [Patten В., 1950;

Pot­ утробно и ребенок рождается с симпто­ ter EL, 1953].

мами кишечной непроходимости;

они проявляются уже в первые сутки и Различают следующие признаки так даже часы жизни. При других пороках называемого внутреннего типа врож­ развития нарушаются топографоанато денной кишечной непроходимости (рис.

мические взаимоотношения органов 33).

брюшной полости и возникает либо хро­ 1. Два слепо заканчивающихся отде­ ническая непроходимость, либо острая, ла соединены фиброзным шнуром.

протекающая по типу странгуляции.

Первый вид непроходимости встре­ чается чаще у детей с сочетанными ано­ малиями, проявлениями эмбриофетопа- Рис. 33. Врожденная кишечная не­ проходимость (внутренний тий, у недоношенных некоторые соче тип):

танные пороки развития генетически а-атрезия с полным перерывом обусловлены и прогностически неблаго­ кишечной трубки;

б - мембранозная приятны. атрезия и стеноз.

Абдоминальная хирургия у детей Патологии тонкой кишни 9 Ю.Ф. Исаков и др.

Абдоминальная хирургии у детей Проксимальный нонец расширен, стенки отношению к верхней брыжеечной артерии и его гипертрофированы, в просвете ме- переход ее из сагиттальной в горизонтальную плоскость. Вследствие этого поворота две коний, дистальный конец спаявшийся.

надцатиперстно-тощекишечный изгиб сме­ Диаметр приводящего отдела в 5-6 раз щается под брыжеечную ножну влево, а тер­ превышает отводящий. При полном пе­ минальный отдел подвздошной, восходящая рерыве кишечной трубки слепые концы и слепая кишки - вправо.

обычно отстоят далеко друг от друга, в Второй период - перемещение кишечника редких случаях может отсутствовать в развивающуюся брюшную полость, где ки­ значительный участок кишки вместе с шечные петли совершают вращение еще на сегментом брыжейки. 1 80° против часовой стрелни. В резултате fie xura duodenojeunalis остается под верхней 2. Непрерывность серозно-мышечно брыжеечной артерией, а толстая кишка го слоя может быть сохранена, однако в впереди двенадцатиперстной кишки, просвете ее имеется мембрана, состоя­ брыжейка тонкой кишки имеет еще эмбрио­ щая из двух слоев кишечного эпителия нальный вид.

и лежащего между ними подслизистого Третий период - опускание слепой нишки в слоя. Мембрана бывает сплошной (атре правую подвзошную область и прикрепление зия) или с узким отверстием (стеноз).

брыжейки восходящей ободочной кишки.

Наружный тип врожденной непрохо­ Виды врожденной непроходимости, димости может быть обусловлен сдав связанные с нарушением процесса вра­ лением нормально сформированной ки­ щения, зависят от стадии, на которой он шечной трубки (рис. 34).

остановился.

1. Кольцевидной поджелудочной же­ лезой в нисходящей части двенадцати­ Существует неснольно анатомических перстной кишки. вариантов указанной непроходимости.

2. Неправильно расположенными со­ Необходимо указать, что незавершен­ судами брыжейки, при этом чаще стра­ ный поворот кишечника может не дает нижний отдел двенадцатиперстной вызывать кишечной непроходимости кишки в результате сдавления верхней вообще, например, при отсутствии вра­ брыжеечной артерией. щения, когда вся тонкая кишка распо­ лагается справа, толстая - слева, не 3. Спайками брюшины и слепой киш­ мешая друг другу. Неноторые виды не­ кой при нарушении эмбрионального проходимости (заворот) могут развиться вращения „средней кишки".

в любом возрасте или носить рецидиви­ Весь процесс поворота кишечника рующий характер. Но чаще кишечная делится на три периода. Первый пе­ непроходимость при незавершенном риод продолжается от 7 до 10-й неде­ повороте проявляется в период ново­ ли, второй - от 11 до 16-й недели и тре­ рожденное™: 1) заворотом средней тий - от 17-й недели внутриутробной кишки, который возникает при сохране­ жизни до рождения (рис. 35).

нии общей брыжейки и дает картину Первый период - поворот петли тонкой высокой острой странгуляционной не­ нишки, находящейся еще вне брюшной по­ проходимости;

2) непроходимостью две­ лости, на 90 ° против часовой стрелки по надцатиперстной кишки от сдавления неполностью ротированной слепой киш­ кой или тяжами брюшины;

3) сочета­ Рис. 34. Врожденная кишечная не­ нием врожденного заворота с высоким проходимость (наружный расположением слепой кишки и на­ тип):

личием тяжей брюшины, сдавливающих а - кольцевидная поджелудочная железа;

б - неправильно расположен­ двенадцатиперстную кишку (синдром ный сосуд брыжейки;

в - нарушение Ледда).

III этапа вращения.

Патология тонной кишки Особый вид патологии представляет Клинические проявления врожденной собой врожденная мекониальная непроходимости многообразны. Наибо­ непроходимость, причиной которой лее постоянный и ранний симптом является нистофиброз поджелудочной рвота, характеристика которой для диа­ железы. Нарушение панкреатической гностики очень важна. Следует обра­ функции оказывает влияние на свойства щать внимание на время ее появления, мекония: он становится вязким и интенсивность проявления, наличие па­ плотным [FarberS., 1943;

Gross R., 1959, тологических примесей в рвотных мас­ и др.], закупоривает терминальный сах, связь рвоты с кормлением (рвота отдел подвздошной кишки, который „фонтаном", срыгивание, регургитация), перерастягивается в то время, как ее динамику симптома.

дистальный отдел, слепая и восходящая Нормально сформированный меконий кишка имеют нормальный диаметр, за­ при полной кишечной непроходимости полнены твердыми кусочками мекония не отходит из-за раннего внутриутроб­ (в виде четок).

ного формирования илеуса и невозмож­ В расширенной части кишки может ности попадания желчи и амниотиче произойти перфорация (внутриутробно ской жидкости и дистальные отделы ки­ или после рождения) с исходом в пери­ шечника. При стенозах иногда меноний тонит.

отходит малыми порциями. При заворо­ Клиническая картина врожденной ки­ тах меноний обычно выделяется нор­ шечной непроходимости зависит не мально до 4-5-го дня жизни, затем ста­ стольно от анатомического варианта по­ новится скудным с примесью крови и, рока, сколько от уровня препятствия наконец, его выделение прекращается.

[Баиров Г.А., Манкина Н.С., 1977], по­ Для подтверждения полной непрохо­ этому признанные классификации димости применяют пробу Фарбера врожденной высокой кишечной непро­ (1933), которая основана на выявлении ходимости основываются на этом приз­ при микроскопическом исследовании наке:

мекония ороговевших клетон эпителия с поверхности кожи плода, при окраске Высокая кишечная непроходимость мазка генцианвиолетом они хорошо 1. Атрезия и стеноз двенадцатиперстной видны в виде темно-синих непостоян­ кишки ной формы образований. Эти клетки 2. Сдавление двенадцатиперстной кишки могут попасть в пищеварительный тракт спайнами, сосудами, высоно располо­ женной слепой кишкой, кольцевидной плода при заглатывании околоплодной поджелудочной железой жидкости. Проба Фарбера может быть 3. Заворот „средней кишки" проведена только в первые 48 ч, после 4. Синдром Ледда чего эпителиальные клетки полностью 5. Атрезия тощей нишни выводятся с меконием.

Низкая кишечная непроходимость О болях в животе у новорожденных 1. Атрезия тонкой кишки можно судить по поведению: ребенок 2. Заворот вокруг фиксированного Мекке становится беспокойным, сучит ножка­ лева дивертинула ми. Приступы беспокойства свидетель­ 3. Менониальная непроходимость ствуют о схваткообразных болях, харак­ 4. Атрезия толстой кишки терных для странгуляционной непрохо 5. Сдавление кишки кистой 6. Множественные атрезии Рис. 35. Незавершенный поворот ки­ Врожденная кишечная непроходи­ шечника.

мость бывает полной, частичной, острой, а - эмбриогенез порока (схема);

б хронической, рецидивирующей. синдром Ледда.

Абдоминальная хирургия у детей Патология тонной кишни Абдоминальная хирургия у детей димости (заворот „средней нишки", син­ Основные клинические симптомы дром Ледда, заворот подвздошной разных видов кишечной непроходимо­ кишки). Перерастяжение нишечных пе­ сти представлены в табл. 1.

тель при низкой атрезии также вызы­ Рентгенологическое исследование не­ вает боли в животе, усиливающиеся при обходимо для уточнения уровня непро­ пальпации, при этом ребенок стонет. ходимости, ее характера, выявления со четанных аномалий, дифференциальной Диагностика врожденной нишечной диагностики.

непроходимости основывается на оцен­ ке основных симптомов (характера Начинают с обзорной рентгенографии рвоты, кала и болей), а танже данных в переднезадней и боковой проекциях объективного исследования. при вертикальном положении ребенка.

Следует обращать внимание на: 1) газо­ При осмотре новорожденного обра­ наполнение желудна, 2) наличие газа в щают внимание на общее состояние, на­ двенадцатиперстной кишке, 3) умень­ личие стигм эмбриофетопатии, степень шение количества или полное отсутст­ недоношенности, проявления интокси­ вие газа в петлях тонкой кишки ниже кации и обезвоживания.

препятствия, 4) наличие уровня жидко­ При полной нишечной непроходимо­ сти в желудке и двенадцатиперстной сти признаки обезвоживания появля­ кишке [Astlly, R., 1956] (рис. 36).

ются уже со вторых суток жизни: отме­ В боковой проекции выявляются рас­ чается сухость кожи и слизистых оболо­ положенные на разной высоте горизон­ чек, западение родничка, олигурия. На­ тальные уровни. Указанные признаки растание интоксикации и электролитных характерны для высоной кишечной не­ нарушений выражается вялостью, ади­ проходимости;

на почве атрезии гори­ намией, снижением физиологических зонтальный уровень гораздо шире, чем рефлексов, бледно-серой окраской при врожденном завороте. Это объя­ кожных покровов и их мраморностью.

сняется расширением двенадцатиперст­ По нашим данным, подобные симпто­ ной нишки во внутриутробном периоде мы отчетливо выявляются при гипото­ при раннем формировании порока.

ническом типе дегидратации II! степени (потере более 10 % массы тела). При низкой непроходимости опре­ деляются множественные неравномер­ Интоксикация быстрее нарастает при ные горизонтальные уровни. При иссле­ низкой кишечной непроходимости. Это довании с контрастным веществом, вве­ объясняется перерастяжением нишеч­ денным через прямую кишку, контури ных петель, нарушением проницаемости руется резко суженная толстая кишка.

тонкой кишки, всасыванием токсинов Это чаще всего указывает на внутри­ брюшинными листками. При высокой утробное формирование непроходи­ нишечной непроходимости живот выбу­ мости. Е.А.Альнимович (1982 г.) дока­ хает в эпигастрии за счет растянутого зал, что выявленное рентгенологически желудка и двенадцатиперстной кишки.

положение отдельных сегментов тол­ После рвоты вздутие уменьшается, стой кишки может служить косвенным нижние отделы живота западают. При признаком вида кишечной непроходи­ низкой непроходимости живот значи­ мости: очень высокое стояние слепой тельно вздут, через брюшную стенку нишки - при синдроме Ледда, очень контурируются растянутые петли кишки, низкое - при острой форме болезни видна перистальтика, определяемая и Гиршпрунга. Величина угла изгиба и при аускультации. При менониевом высота его расположения тоже помо­ илеусе удается пальпировать петли киш­ гают определить вид непроходимости:

ки, заполненные вязким меконием, острый и низко лежащий правый изгиб иногда в виде четок.

Таблица Дифференциально-диагностическая таблица различных видов врожденной нишечной непроходимости Порок развития Начало Рвота Стул Симптомы Поведение, Рентгено­ Лечение заболе­ со стороны состояние логические вания живота данные Атрезия двенадцати­ С 1-х су- Обильная, зе­ Отсутствует, Вздут эпигаст­ Спокойное, Наличие двух Оператив­ перстной кишки ниже тон жиз­ леного цвета, обнаружи­ рии, нижняя энсикоз и ток­ газовых пузы­ ное:

большого дуоденаль­ ни усиливается вается слизь половина жи­ сикоз рей и уровней 1. Иссече­ ного сосочка после нормле- в прямой вота запав­ появляются со жидкости, за­ ние пере­ ния кишне шая, живот 2-х суток жиз­ темнение ниж­ понки мягкий, безбо­ ни ней половины 2. Дуодено лезненный брюшной по­ еюностомия лости Атрезия двенадцати­ То же Срыгивание и Скудный, зе­ Вздутие эпи­ Спокойное, Растянутый же­ Оператив­ перстной кишки выше рвота моло­ леного цвета гастральной энсикоз лудок, отсут­ ное:

большого дуоденаль­ ком слизь области после выявляется с ствие газа в 1. Иссече­ ного сосочка рвоты умень­ 3-х суток жиз­ петлях нишки ние перепон шается, живот ни ни мягкий, безбо­ 2. Гастро лезненный энтеросто мия Стеноз двенадцати­ Постепен­ Срыгивание, Обычный, Вздутие в эпи­ Спокойное, Мегадуоденум: Оператив­ перстной нишки ное в рвота различ­ склонность к гастральной выражена ги­ растянутая две­ ное:

течение ной интенсив­ запорам области потрофия надцатиперст­ 1. Иссече­ первого ности ная кишка с ние перепон­ месяца уровнем жид­ ки жизни кости, за­ 2. Дуодено медленная эва- еюностомия нуация кон­ трастного ве­ щества Продолжение табл. 1.

Порок развития Начало Рвота Стул Симптомы Поведение, Рентгено­ Лечение заболе­ со стороны состояние логические вания живота данные Заворот„средней Острое Сначала С примесью Живот запав­ Приступы бес­ Дуоденостаз, Оператив­ кишки" обычно срыгивание, крови ший покойства. скудное газона­ ное:

3-5-й затем рвота с Состояние полнение петель экстренное день желчью тяжелое: экси- кишечника устранение жизни и зеленью коз, токсикоз, заворота шок Синдром Ледда Подост- Частая с при­ Скудный, за­ Вздутие эпи­ Беспокойство, Дуоденостаз, Операция по рое с месью желчи тем отсут­ гастральной прогрессиру­ расширение Ледду (рас­ 4-5-х су­ ствует области ющий экси- двенадцати­ правление ток жиз­ ноз, токсиноз перстной кишки заворота, ни разделение спаек) Атрезия тонной кишки Со 2-х су­ Обильная с Отсутствует Равномерное Спокойное, Повышенное га­ Энтероэнте ток жиз­ примесью вздутие живо­ нарастание зонаполнение роанастомоз ни желчи и зе­ та, видимая токсикоза и петель тонкой ленью перистальтика эксикоза, кишки, наличие петель (симп­ вялость чаш Клойбера том Вааля), (нижняя часть пальпация бо­ брюшной по­ лезненна лости затемне­ на) Менониевый илеус Со 2-х су- Срыгивание, Отсутствует Вздутие живо­ Беспокойство, В большей Т-образный тон жиз­ рвота с та, пальпиру­ стон, токси­ части живота анастомоз, ни желчью, за­ ются запол­ коз, эксикоз определяются ферменто тем зеленью ненные мено- чаши Клойбера терапия нием петли тонкой кишни Патология тонной нишни характерен для низкой атрезии, тупой и Дифференциальной диагностике по­ высоко расположенный - для болезни могает, по мнению Г.А.Баирова, введе­ Гиршпрунга. ние через прямую кишку контрастного С целью дифференциальной диагно­ вещества: при паралитической непрохо­ стики применяется контрастное иссле­ димости выявляются хорошо развитые дование, которое подчеркивает контуры прямая и сигмовидная кишки, имеющие растянутых петель кишечника выше нормальный просвет.

уровня непроходимости. В качестве Острая форма болезни Гиршпрунга контрастного вещества используют ба­ часто симулирует полную низкую меха­ рий, йодолипол [Баиров Г.А., 1963], во­ ническую кишечную непроходимость.

дорастворимые препараты. Однако кал в первые дни после рожде­ ния ребенка удается получить с по­ Дифференциальный диагноз высокой мощью клизмы. Применением сифон­ кишечной непроходимости следует про­ ной клизмы удается разрешить непро­ водить с функциональными видами ходимость при болезни Гиршпрунга.

непроходимости: пилороспазмом, спа­ стической непроходимостью в остром Лечение оперативное. Подготовка к периоде родовой церебральной травмы. операции зависит от уровня и вида ки­ При пилороспазме рвота носит непо­ шечной непроходимости, состояния стоянный характер, не содержит приме­ больного, водно-электролитных наруше­ сей, желчи, проходит при назначении ний, наличия сочетанных пороков разви­ спазмолитиков. При родовой травме тия или симптомов родовой травмы.

преобладает неврологическая симпто­ Показанием к экстренным операциям матика, рентгенологически отмечается служат некоторые виды кишечной не­ равномерное, хотя и сниженное, газона­ проходимости: заворот средней кишки, полнение кишечника, без уровней жид­ синдром Ледда. При полной низкой ки­ кости. При стихании симптомов наруше­ шечной непроходимости (атрезия, меко ния мозгового кровообращения исче­ ниевый илеус) в случае позднего по­ зают и признаки непроходимости, хотя ступления предоперационная подготов­ следовая реакция в виде дискинезии ка ограничивается 2-4 ч. При высокой желудочно-кишечного тракта может кишечной непроходимости обтурацион держаться долго. Низкая кишечная неп­ ного характера, при всех видах частич­ роходимость имеет сходство с дина­ ной непроходимости (атрезии) длитель­ мической непроходимостью парети- ность предоперационной подготовки за­ ческого типа. Последняя, как правило, висит в первую очередь от выраженно­ сопровождает заболевания, протекаю­ сти нарушений гомеостаза и сопутству­ щие с выраженным токсикозом (пнев­ ющих заболеваний.

мония, сепсис, флегмона, перитонит и Если непроходимость диагностирова­ т.д.), развивается постепенно;

после на в первые сутки после рождения, то рождения, кан правило, симптомов неп­ подготовка к операции включает согре­ роходимости нет, меноний отходит вание ребенка, оксигенотерапию, зонди­ самостоятельно или после клизмы.

рование и промывание желудка. Наши Выявляется равномерное вздутие живо­ наблюдения показывают, что при отсут­ та, отсутствие перистальтических шумов ствии экстренных показаний операцию при аускультации. На рентгенограммах следует отложить на 12-24 ч для адап­ равномерное, повышенное газонаполне­ тации ребенка после родов, транспорти­ ние кишечника (при парезе I-III степени).

ровки из роддома в стационар.

Лишь в тяжелых случаях, при параличе Предпочтительны парамедианный до­ перистальтики, появляются уровни жид­ ступ и поперечная лапаротомия, приня­ кости.

тые в нашей клинике. Срединного раз Абдоминальная хирургия у детей Патология тонкой кишки реза у новорожденных следует избегать высоком расположении слепой кишки во избежание эвентраций вследствие (под печенью), фиксированной тяжами плохого кровоснабжения белой линии и брюшины, следует думать о незавер­ весьма вероятного послеоперационного шенном повороте кишечника.

пареза кишечника. При обнаружении в центре брюшной При парамедианном доступе разрез полости большого количества спав­ кожи проводят над прямой мышцей шихся цианотичных петель тонной ниш живота параллельно белой линии. Пе­ ки следует заподозрить заворот „сред­ редний листок влагалища мышцы рассе- ней кишки". При этом слепая и ободоч­ нают, мышцу отодвигают ннаружи. Зад­ ная кишка на обычном месте не опре­ ний листок рассекают вместе с брюши­ деляются, а корень брыжейки пальпи­ ной более латерально, чем передний. руется в виде плотного тяжа. Дальней­ Несовпадение линий швов ведет н обра­ шая ревизия возможна после выведе­ зованию прочного послеоперационного ния всех кишечных петель в рану. При рубца, между слоями которого нахо­ этом обнаруживается заворот брыжей­ дится неповрежденная мышца, что ки по направлению часовой стрелки на предупреждает расхождение швов и два оборота и более. При позднем по­ эвентрацию. ступлении больного жизнеспособность петли нишечнина может внушать опасе­ Уровень поперечной лапаротомии за­ ния.

висит от уровня непроходимости. При верхней лапаротомии прошивают и При резком растяжении двенадцати­ пересекают пупочную вену, при перстной кишни следует думать об од­ нижней - пупочные артерии. При ном из видов атрезий. При мембраноз закрытии брюшной полости мышцы ной атрезии непрерывность кишечной тщательно сшивают. План ревизии трубки сохраняется, отмечается разница органов брюшной полости динтуется диаметров приводящего и отводящего предоперационным диагнозом. отделов, в просвете можно прощупать При атрезии или сдавлении двенадца­ перепонку. При полной атрезии после типерстной кишки последняя является некоторой мобилизации двенадцати­ непосредственным продолжением рас­ перстной кишки можно обнаружить тянутого желудка, привратник не диф­ фиброзный тяж, идущий от слепого ференцируется. При одновременном участка нишки н спавшемуся.

При низкой непроходимости ревизию следует проводить также после эвентра­ ций растянутых петель кишечника. При выявлении резко растянутого атрезиро Рис. 36. Врожденная кишечная не­ ванного участка кишни приступают к проходимости ь:

а - полная высокая дуоденальная поиску аборального ее конца, который непроходимость, видны два уровня иногда затруднен вследствие внутри­ жидкости, отсутствие газонаполне­ ния петель тонкой кишки;

б - час­ утробного спаечного процесса и значи­ тичная высокая дуоденальная непро­ тельного нарушения топографо-анато ходимость, видна расширенная две­ мических взаимоотношений (рис. 37).

надцатиперстная кишка, замедление эвакуации;

в - заворот „средней" Для мекониального илеуса характерно кишки, стаз контрастного вещества в двенадцатиперстной кишке, скуд­ наличие колбообразного расширения ное газонаполнение тонкой кишки;

(чаще подвздошной кишки), наполнен­ г - полная низкая кишечная непрохо­ ного плотными массами при сохранении димость (атрезия тощей кишки);

множественные уровни жидкости непрерывности кишечной трубки. Ниже чаши Клойбера, отсутствие газо­ просвет нишки резко сужен, заполнен наполнения нижележащих отделов кишечника.

плотными массами в виде четок;

попыт Абдоминальная хирургия у детей рых случаях он открывается в области на продвижения их по кишечнику ока­ самой перепонни или у ее основания).

зывается безуспешной.

Затем накладывают циркулярно кетгу Следует обращать внимание на об­ товые узловые швы на слизистую обо­ щую длину кишечника, которая при не­ лочку. Рану на двенадцатиперстной которых пороках развития (чаще при не­ кишке ушивают двухрядным швом завершенном повороте и атрезии тон­ (шмиденовсний нетгутовый шов, узло­ ной кишни) значительно уменьшена (по­ вые серозные шелковые швы атравма добную патологию мы обнаружили у тическими иглами). Наш опыт послеопе­ /з этих больных). Последнее обстоя­ рационного ведения больных после по­ тельство осложняет течение не только добных операций свидетельствует о ближайшего, но и отдаленного после­ том, что проведение зонда за пределы операционного периода.

наложенных швов в тонкую кишку После установления анатомического позволяет рано начинать энтеральное характера порока выбирают рациональ­ питание. Однако с помощью этого ный способ его устранения. Операция зонда невозможно обеспечить деком­ должна быть щадящей и, по возмож­ прессию двенадцатиперстной кишки и ности, радикальной.

желудка, поэтому приходится периоди­ При атрезии и внутреннем стено­ чески промывать желудок через допол­ зе двенадцатиперстной кишки нительный зонд.

производят верхнюю поперечную лапа В послеоперационном периоде про­ ротомию. В рану выводят расширенный должают парентеральное питание.

желудок и двенадцатиперстную кишку.

Кормление через рот начинают после Обнаружив место препятствия, на 1 см выше него производят продольную дуо- восстановления пассажа по кишечнику (исчезновение застойного содержимого денотомию. Края разреза берут на дер­ в желудке, нормализация стула, отсут­ жалки. Перепонку циркулярно иссекают ствие пареза кишечника).

до перехода слизистой оболочки на стенку кишки. До иссечения необходи­ Операции при кольцевидной под­ мо убедиться в местоположении боль­ желудочной железе и аберрантном шого дуоденального сосочка (в некото­ сосуде заключаются в наложении об Рис. 37. Атрезия тонкой кишки (интраопера ционная фотография).

Патология тонной нишни ходного позадиободочного анастомоза Последние 5 лет мы не пользуемся этой между двенадцатиперстной и тощей методикой.

кишной. При хорошо выраженной и менее После установления причин непрохо­ фиксированной нижней горизонтальной димости обнажают брыжейку, откиды­ ветви двенадцатиперстной кишки мож­ вая поперечную ободочную кишну но выполнить дуоденостомию. При кверху. Находят начальный отдел тощей этом дистальный отдел ее подтягивают кишки, по возможности ближе к plica и фиксируют серосерозными швами к duodenojejunalis. В бессосудистом проксимальной, расширенной части над участке брыжейки поперечной ободо­ препятствием. Техника наложения ана­ чной кишки делают отверстие (2x2 см) стомоза аналогичная дуоденоеюносто и через него подводят стенку двенадца­ мии. Подобную операцию, тан же нан типерстной кишни, к которой изопери- заднюю гастроэнтеростомию, чаще вы­ стальтичесни фиксируют узловыми шва­ полняют у детей старшего возраста. У ми петлю тощей кишки, в просвет по­ новорожденных в нашей клинике по­ следней для расширения предваритель­ добные операции выполняли до 1965 г.

но вводят жидкость или воздух. и отказались либо из-за травматичности операции, либо из-за плохой функции При фиксированной двенадцатиперст­ анастомоза.

ной кишке проводят петлю тощей киш­ ни через отверстие в брыжейке. Затем При незавершенном повороте обе кишки сшивают на протяжении 2-3 кишечника (заворот средней киш­ см. ки) в рану выводят спавшиеся петли Последние 7 лет мы пользуемся од­ кишки. Заворот расправляют путем норядным П-образным шелковым осторожного вращения кишечника про­ швом атравматическими иглами тив часовой стрелки на один, два и (5-6-0). Однорядный шов рекомендуют даже три оборота. После устранения за­ О. Swenson (1970), R. Zachary (1971). ворота в корень брыжейки вводят Задний ряд швов накладывают со сто­ 3-5 мл 0,25 % раствора новокаина.

роны слизистой оболочки через все Петли кишечника розовеют, заполня­ слои узлом, обращенным в просвет ются содержимым. При позднем по­ кишки. Переднюю губу сшивают также ступлении (позже суток от начала П-образным погружным серозно-мыше- первых клинических симптомов стран­ чным швом (узлом снаружи). гуляции) изменения могут быть необра­ тимыми.

С помощью этого шва удается со­ здать достаточный просвет не только со После расправления заворота может стороны приводящего отдела (что более возникнуть неснолько ситуаций:

важно), но и со стороны отводящего от­ 1) При расправлении брыжейки дела тощей кишки. Проверяют герме­ оказывается, что она является общей тичность анастомоза. Приводящую для тонной и толстой кишки (состояние петлю тощей кишки фиксируют швом к нонротации);

при этом толстая кишка передней поверхности двенадцатиперст­ остается слева, тонная - справа. В рас­ ной кишки. Края брыжейки подшивают чете на то, что процесс вращения может вокруг анастомоза. Несостоятельности завершаться и после рождения - через анастомоза мы не наблюдали. 4-8 мес [Баиров Г.А., 1963;

Литтман И., После операции важно наладить де­ 1981;

Альхимович Е.А., 1982], на этих компрессию двенадцатиперстной киш­ манипуляциях следует остановиться. Не­ ки через назальный зонд. Некоторые которые авторы для профилактики по­ авторы [Литтман И., 1981] предлагают вторных заворотов фиксируют слепую для этой цели накладывать гастростому. кишку слева к сигмовидной кишке не Абдоминальная хирургия у детей снольними узловыми швами. В послед­ 1963, 1955;

Долецкий С.Я., 1976]. Сле­ ние годы мы не прибегаем к этой про­ довательно, для достижения точного со­ цедуре, оставляя слепую кишку свобод­ поставления анастомозируемых концов ной. Рецидив заворота после 46 опера­ и хорошей функции анастомоза в после­ ций, выполненных за последние 5 лет, дующем производят резекцию расши­ наблюдался лишь один раз. ренного отдела на протяжении 10 2. Обнаруживаются широкие плос­ 12 см. Отводящий конец после отсече­ костные спайки и тяжи брюшины в об­ ния дистального конца промывают ласти plica duodenojejunalis и между через зонд теплым изотоническим рас­ петлями тонной кишки и корнем твором хлорида натрия до появления брыжейки. Осторожное разделение сра­ его в слепой кишке. Это позволяет осво­ щений путем гидравлической препаров­ бодить просвет кишки от слизистых ки, тупым и острым путем освобождает пробок.

тощую и слепую нишку, в результате Для тонкой кишки самым физиоло­ чего формируется положение нонрота- гичным является анастомоз конец в ко­ ции.

нец. Для сопоставления концов нишки 3. Слепая нишка расположена в пра­ при атрезии мы пользуемся методикой вом верхнем квадранте живота и фик­ клиновидного рассечения противобры сирована широкими тяжами к задней жеечного края отводящего конца по брюшной стенке, вызывая тем самым Rehbein. Накладываем однорядный вво­ сдавление двенадцатиперстной нишки. рачивающий шов (шелк 5- 0) атравма Тяжи осторожно отделяют от ее перед­ тичесними иглами.

ней поверхности. При этом надо по­ В руководстве под редакцией И.Литт мнить о близком расположении гепато- мана описан способ выведения обоих дуоденальной связки. После расправле­ атрезированных концов на переднюю ния заворота и рассечения спаек (опера­ брюшную стенку (при тяжелом состоя­ ция по Ледду) слепая нишка остается в нии больного и невозможности выпол­ левой половине брюшной полости. нения радикальной операции) с после­ дующим восстановлением непрерыв­ Очень редко встречается врожденная ности нишечной трубки путем раздавли­ непроходимость, вызванная поворотом вания шпоры (метод по Микуличу). Мы кишечника в обратном направлении не располагаем опытом подобных опе­ [Баиров Г.А., 1963].

раций.

Операции при атрезии тонкой кишки. Ревизию кишечника проводят В редких случаях, не имея возмож­ тщательно вследствие возможности ности наложить анастомоз конец в ко­ множественных атрезий, спаечного про­ нец, выполняют анастомоз бок в бон по цесса на почве внутриутробного перито­ обычной методике с той разницей, что у нита, аномалий брыжейки. новорожденных накладывают одноряд­ ные П-образные швы. Следует строго Приводящий конец кишки, как прави­ ло, значительно расширен, растянут ме- придерживаться правильной тактики при выполнении этого этапа операции, конием, стенки его гипертрофированы.

оставлять минимальные слепые концы Разница в диаметре приводящего и от­ (не более 1 Уг см), достигать изопери водящего концов тем больше, чем стальтического положения анастомози­ ниже уровень непроходимости. Морфо­ руемых петель. Мы наблюдали двух логические исследования приводящего больных в возрасте 5 и 7 лет с синдро­ отдела кишни доказывают порочное мом „слепого мешка": их оперировали в развитие мышечных и нервных элемен­ период новорожденности по поводу ат­ тов в стенке расширенного отдела на резии тонной кишки.

протяжении 10-15 см [Баиров Г.А., Патология тонной нишки При очень низкой атрезии подвздош­ вают У-образный анастомоз конец в ной нишки (расстояние терминального бон по Ру. Анастомоз формируют конца кишки до баугиниевой заслонки двухрядным швом, дистальный его ко­ не более 5 см) в редких случаях реко­ нец выводят наружу. Этим способом мендуется анастомоз конец в бон по удается разгрузить анастомоз и дать обычной методике. возможность в послеоперационном пе­ Операция при мекониевом илеу- риоде постоянно промывать дисталь ную часть кишки (энзимами поджелу­ се. Чаще всего такую непроходи­ дочной железы, перекисью водорода).

мость устраняют оперативно. Описаны После восстановления пассажа и зажив­ наблюдения консервативного устране­ ления раны выведенный конец кишки ния менониевого илеуса с помощью закрывают внебрюшинно. С первого назначения раствора гастрографина (в дня после операции в желудок вводят клизмах). T.E.Sinepson и соавт. (1968) панкреатин по 0,5 г 2-3 раза в день.

полагают, что действие гастрографина основано на его высокой осмотической Прогноз при мекониевом илеусе серь­ активности, в результате чего жидкость езный вследствие других проявлений из кровяного русла поступает в просвет муковисцидоза, в частности легочных нишки и облегчает эвакуацию мекония. осложнений.

Однако этот метод может принести успех лишь при локализации пробок в • Спаечная толстой кишке, что бывает сравнительно кишечная непроходимость редко.

Для устранения менониальной непро­ Это наиболее частый вид нарушения ходимости применяют два метода: пассажа по кишечнику, встречающийся двойную илеостомию по Микуличу и У- преимущественно у детей старшего воз­ образный анастомоз по Бишопу-Коопу раста и обусловленный перивисцераль (1957). ными сращениями. Немаловажную Операция по Микуличу. Приводя­ роль в происхождении спаек играют щий и отводящий нонцы кишки после травматическое повреждение брюшин­ резекции забитого меконием и растяну­ ного покрова во время операции, воспа­ того участка подвздошной нишки не­ лительные процессы в брюшной поло­ сколькими серосерозными швами фик­ сти. В зависимости от сроков возник­ сируют друг к другу на расстоянии новения спайки могут иметь вид склеен 4-5 см. Затем производят дополнитель­ - плоскостных и пленчатых наложений ный разрез брюшной стенки длиной или соединительнотканных тяжей [Фе­ 3-4 см, через который выводят обе пет­ дорович Д.П., 1954]. Независимо от ли и фиксируют их к париетальной вида и количества спаек в брюшной по­ брюшине и к ноже. Дистальный отдел лости тактика хирурга опирается на кли­ кишки, так же как и проксимальный, от­ ническое течение заболевания, посколь­ мывают от вязкого мекония 1-2% рас­ ку распространенность спаечного про­ твором панкреатина, ацетилцистеина цесса определяется только интраопера или химопсина. Через 7 дней на шпору ционно.

накладывают специальный раздавлива­ Из 348 наших больных 87,6 % из них ющий зажим. Еще через 1-2 нед стома ранее оперированы по поводу острого может быть закрыта экстраперитоне аппендицита, в том числе 11,2% по ально.

поводу катаральной формы. После пла­ Операция по методу Бишопа - новых лапаротомий спаечная непро­ Коопа. После резекции расширенного ходимость отмечается сравнително ред­ отдела подвздошной кишки наклады­ ко [Рой В.П., 1965;

Топузов B.C., 1970].

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.