WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Некротическая форма является следу­ ющей стадией ненупированного воспа­ В ранние срони заболевания, до лительного процесса, когда он распро­ выявления нагноения, область пупка об­ страняется не только в стороны, но и в калывают раствором антибиотиков, ин­ глубь тканей, иногда на всю толщу фильтрируя ткани из 2-3 точен. Обычно брюшной стенки, при этом даже может вводят суточную дозу в 15-20 мл рас­ возникнуть эвентрация нишечных пе­ твора. При появлении флюктуации дела­ тель. ют 2-3 разреза, дренируя резиновой по­ лоской рану, накладывают повязку с ги­ При выраженном омфалите (флегмо­ пертоническим раствором до прекраще­ нозной или некротической формах) не ния отхождения гноя. Проводят физио­ исключается и генерализация воспали­ терапевтические процедуры (УВЧ, УФО).

тельного процесса с переходом на пу­ почные сосуды, развитием гнойного При некротической флегмоне, поми­ флебита и даже пупочного сепсиса. Ом- мо общей интенсивной терапии, фалит может служить источником раз­ включающей прямое переливание кро­ вития (контактным путем) перитонита, ви, особенно от донора, иммунизиро­ абсцессов печени, перифлебита. ванного соответствующим анатоксином, Омфалит приходится дифференциро­ плазмы, сыворотки, антибиотиков (с Абдоминальная хирургия у детей учетом чувствительности к высеваемой дели внутриутробной жизни, в результате ко­ торого нарушается формирование всей мы­ флоре), проводят хирургическое вмеша­ шечной ткани передней брюшной стенки и тельство. После обкалывания раствором мочевых путей. Эта теория подтверждается антибиотиков инфильтрированных макро- и микроскопоческими исследования­ участков тканей в окружности зоны ми, доказавшими, что спинной мозг, нервы некроза производят множественные на­ малого таза и мышц брюшной стенки у боль­ сечки кожи по всей пораженной по­ ных с синдромом Prune Belly сформированы верхности, включая и границу со здоро­ правильно.

вой кожей.

R.F.Rendolf (1977) считает, что задержка Прогноз при флегмонозной и некроти­ развития вентральных миотомов способст­ вует дилатации мочевого пузыря и верхних ческой формах во многом определяется отделов мочевыводящей системы, a R.Re запущенностью заболевания и интен­ don, D.Smith, F.Shepfard (1979) высказы­ сивностью применяемой терапии. При вают мнение о полиэтиологичности аплазии присоединении осложнений, таких как мышц живота, развивающейся вторично на перитонит, сепсис, абсцессы печени, фоне резкого увеличения живота у плода.

прогноз серьезный, летальность боль­ Среди прочих причин называют асцит плода шая.

вследствие недоразвития лимфатической системы, асцит неясной этиологии, синдром Беквита-Видемана, полинистозные почки, об­ • Аплазия мышц струкцию уретры. В основе возникновения передней брюшной стенки Prune Belly, no мнению этих авторов, лежит резкое увеличение объема живота в эмбрио­ Это тяжелый порок развития, первое нальном периоде с последующей регрессией описание которого относится к 1833 г.

еще в периоде внутриутробной жизни - в С 1901 г. этот порок описывают кан результате перерастянутая передняя брюш­ синдром Prune Belly („сливовый живот"), ная стенка оказывается истонченной, мышцы характеризующийся аплазией мышц пе­ ее недоразвиты, кожа растянута, морщинис­ редней брюшной стенни в сочетании с та, собирается в снладки.

обструктивными уропатиями, возникши­ Следует отметить, что еще в 1903 г. была ми в период эмбриогенеза, крипторхиз выдвинута теория, согласно которой обструк­ мом у мальчиков (Welch K.I., 1969).

ция уретры в эмбриогенезе приводит н уве­ Синдром встречается преимуществен­ личению мочевого пузыря и лежащих выше отделов мочевыделительной системы, что в но у мальчиков (95 %), он не является свою очередь способствует перерастяжению наследственным. Известно наблюдение брюшной стенки, истончению ее мышечной тройни, из которых только у одного ре­ части и препятствует нормальному процессу бенка диагностирована аплазия мышц опускания яичек.

живота. Наибольшим количеством наб­ Сторонники этой теории считают, что толь людений располагает K.I. Welch (1969):

но недостаточно детальное и целенаправлен­ собственных 38 и собранных в литера­ ное исследование было причиной того, что не туре 184.

у всех детей с Prune Belly обнаружена об­ струкция уретры.

Существуют различные взгляды на причины, способствующие развитию порока.

Авторы, считающие, что первичным является Из сочетанных пороков развития нарушение закладки нервных стволов перед­ чаще встречаются дефекты опорно-дви­ ней брюшной стенни, объясняют дилатацию гательного аппарата, атрезия кишечника, и атонию мочевых путей отсутствием нор­ пороки развития лица, грудной клетки, мального внутрибрюшного давления. J.Jon ЦНС.

ston (1972), S.Arap и соавт. (1978) считают, Сразу после рождения обращает на что аплазия или дисплазия мышц живота себя внимание резное увеличение жи­ первична, и объясняют ее тератогенным воз­ действием на миотомы в период 6-10-й не­ вота и его распластанность Патология брюшной стенни Рис. 4. Больной с синдромом сливового живота.

„лягушачий" живот. Передняя брюш­ жении от мечевидного отростка до пуп­ ная стенна дряблая, морщинистая с ка;

патологии мочевыделительнои систе­ выраженными striae (рис. 4). Мышечная мы не отмечается.

часть брюшной стенки гипоплазирована.

При установлении диагноза Prune Belly Через истонченную брюшную стенку показано полное урологическое иссле­ просматриваются перистальтирующие дование: внутривенная экскреторная кишечные петли. Яички в мошонке от­ урография, цистография, применение сутствуют. В большинстве случаев отме­ ультразвукового и радиоизотопного ме­ чается высокое, ретроперитонеальное тодов.

расположение гонад. Мочевой пузырь K.Welch выделяет 5 степеней пораже­ резко увеличен, иногда удается пальпи­ ния.

ровать камни мочеточников и лоханок.

1. Только аплазия мышц живота без выра­ Часто выявляется фимоз.

женной дилатации мочевых путей.

Аплазию мышц живота дифференци­ 2. Megavesica, без обструкции уретры;

дис руют от диастаза прямых мышц, при плазия лоханок, мегауретер, пузырно-моче котором состояние кожи не изменено, точниковый рефлюкс.

3. Megavesica, мегауретер с проксималь­ живот правильной формы, выражены ным уретральным стенозом, дисплазия и прямые мышцы, которые лишь распо­ снижение функции мочеточника.

ложены шире обычного и в области су­ 4. Megavesica, массивный пузырно-моче хожильного соединения между ними от­ точниновый рефлюнс;

резко выраженный сутствует мышечная ткань. При напря­ уретерогидронефроз;

снижение функции жении у таких детей проявляется про­ почек.

дольное центрально расположенное 5. Megavesica, обструкция и стенозы на выпячивание брюшной стенки на протя­ различных участнах.

Абдоминальная хирургия у детей Лечение включает коррекцию поро­ • Гастрошизис ков развития мочевыделительной сис­ темы, достаточно подробно описанную Это порок развития, при котором в литературе по урологии, и пластику пе­ через парамедианный дефект передней редней брюшной стенки. брюшной стенки, чаще справа, выпада­ Существует несколько вариантов ют органы брюшной полости. В начале пластики передней брюшной стенки. изучения этой патологии гастрошизис Один из них заключается в образовании называли „прорвавшимся" омфалоцеле.

складок, гофрировании путем наложе­ F.Moore (1967) характеризовал гас­ ния швов на внутреннюю поверхность трошизис как „внепупочную аномалию брюшной стенки с последующим иссе­ брюшной стенки" в отличие от омфало­ чением избытков кожи. целе, располагающегося строго по про­ Другой метод - образование дуплина­ екции пупочного кольца. Подробное туры тканей по типу cutis-subcutis: описание гастрошизиса дано в 1940 г.

производят два дугообразных разреза Встречается гастрошизис у 1 из 5000 от мечевидного отростка до лобка;

бо­ 6000 новорожденных. Наибольшим ко­ ковые лоскуты отсепаровывают и сши­ личеством наблюдений располагает вают над деэпителизированным цент­ F.Moore (1967). Большинство авторов ральным лоскутом. проводят сравнительную оценку гастро­ шизиса с омфалоцеле. Большинство де­ Третьим вариантом является образо­ тей с гастрошизисом (74 %) родились от вание дуплинатуры брюшной стенки.

первых родов, среди них преобладали После срединной лапаротомии кожу мо­ недоношенные дети (в среднем 2270 г билизуют, мягкие ткани брюшной стен­ против 2740 г при омфалоцеле).

ки одной стороны подшивают к внут­ ренней поверхности другой, затем свер­ Незрелость новорожденных при гас ху фиксируют ткани второй стороны, трошизисе отмечена в 5 % случаев, при удаляют избыток кожи и ушивают край грыже пупочного канатика - в 10 %. Со­ кожной раны. Отношение специалистов путствующие пороки развития (врож­ к ношению бандажа в послеоперацион­ денные пороки сердца, мочеполовой сие ном периоде в последние годы измени­ темы, опорно-двигательного аппарата, лось в пользу активной тактики, напра­ ЦНС, лицевого скелета) при гастрошизи вленной на развитие сохранившихся се встречаются реже - в 1 и 15 % мышц брюшной стенки (с помощью случаев соответственно. Из сочетанных лечебной физкультуры под контролем пороков развития наиболее часты атре электромиографии). зии тонкой кишки, меккелев диверти­ кул.

Результаты лечения при правильной тактике обнадеживающие. Так. R.Fud- Различие в частоте сопутствующих son (1977) сообщает об успешном лече­ аномалий объясняют возникновением нии 6 из 7 оперированных с хорошим и гастрошизиса и омфалоцеле в различ­ удовлетворительным отдаленным ре­ ное время органогенеза.

зультатом в сроки от 2 до 10 лет. Диагностика нетрудна. При осмотре Перспектива предупреждения послед­ новорожденного обнаруживают, что ствий обструкции уретры как первопри­ через дефект передней брюшной стенки чины синдрома Prune Belly заключается выпали и находятся вне брюшной по­ в пренатальной диагностике megacistis с лости кишечные петли, часто желудок, помощью ультразвукового метода и де­ мочевой пузырь, матка, яичники. Де­ компрессии мочевых путей путем кате­ фект располагается в стороне от сред­ теризации через амниотическую по­ ней линии, обычно справа. Брюшина в лость. области дефекта отсутствует. Выпавшие Патология брюшной стенни Рис. 5. Гастрошизис.

стенки местными тканями. Некоторые органы резно изменены - стенна их авторы отдавали предпочтение пластике отечна, гиперемирована, в ряде случаев силиконом, однако выяснилось, что пос­ покрыта фибринозными наложениями, ле его применения значительно участи­ средняя кишка резко укорочена (по лись осложнения - инфицирование данным P. Rickham, на /з по сравне­ брюшной полости, кишечные свищи, нию с нормой) (рис. 5).

непроходимость.

Диаметр дефекта обычно значитель­ Предоперационная подготовка направ­ ный, однако описаны наблюдения, ког­ лена на устранение нарушений водно да в результате ущемления кишечника в электролитного обмена, согревание ре­ узком отверстии брюшной стенки про­ бенка, борьбу с инфекцией.

изошла странгуляция с последующей В послеоперационном периоде до самоампутацией кишечной петли.

Клиника обусловливается преморбид- восстановления функции кишечника применяют парентеральное питание.

ным фоном (недоношенность, незре­ Следует учитывать, что вследствие не­ лость, сочетанные и сопутствующие по­ доразвития кишечника и длительного роки развития) и степенью местных из­ нахождения его под воздействием ам менений - выраженность инфицирова­ ниотической жидкости резно выражено ния, нарушений водно-электролитного угнетение функции кишечника, для вос­ обмена, снижение температуры тела.

становления которой необходимо дли­ Лечение только оперативное. До по­ тельное время. В связи с этим целесо­ следних лет дискутировался вопрос о образна декомпрессия кишечника (ин способе закрытия дефекта. Большин­ траназальная или через гастростому).

ство авторов считают методом выбора первичную пластику передней брюшной В послеоперационном периоде неред 4 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей ко развиваются паховые грыжи, желу- доразвитие мышц брюшной стенки на­ дочно-пищеводный рефлюкс и грыжи ряду с нарушением процесса кишечного пищеводного отверстия диафрагмы. вращения является неотъемлемым эле­ Летальность, по литературным ментом патогенеза омфалоцеле. В зави­ данным, при гастрошизисе высокая (от симости от сроков возникновения раз­ 30 до 65%). Мы располагаем опытом личают: грыжи эмбриональные (разви­ лечения 21 больного за последние 5 вающиеся до 3 мес внутриутробной лет. Нам не удалось вылечить ни одного жизни), грыжи плода и смешанные.

из них. Причиной летального исхода Попытки у детей с эмбриональными пу являются дыхательная недостаточность повинными грыжами отделить во время и сепсис. операции печень от грыжевого мешка сопровождаются обильным кровотече­ нием, так нак глиссонова капсула еще • Грыжа пупочного канатика не развилась и примитивная брюшина (внутренний слой пуповинных оболочек) Под грыжей пупочного канатика, или интимно сращена с паренхимой печени.

пуповинной грыжей (omphalocele), пони­ При грыже плода, ноторая образуется в мают выпячивание органов брюшной более поздние сроки, грыжевой мешок полости через дефект в области пупоч­ выстлан изнутри брюшиной и сращения ного кольца. Грыжевым мешком слу­ оболочек с печенью отсутствуют.

жат пуповинные оболочки, которые у Частота омфалоцеле, по литератур­ верхнего полюса выпячивания переходят ным данным, колеблется от 1:3200 до в пупочный канатик. В 1803 г. произве­ 1:10 000 новорожденных.

дены первые успешные операции. В Около 10% детей с грыжей пупочно­ 1899 г. предложен консервативный ме­ го канатика рождаются недоношенны­ тод, который подробно описал и успеш­ ми, сочетанные пороки развития наблю­ но применил в 1956 г. D.Cunningham, в даются примерно в 1 5 % случаев [Moore 1957 г. М. Grab, в 1 967 г. S.R. Shuster.

F„ 1974]. Отмечают увеличение частоты Возникновение грыжи пупочного ка­ сочетанных пороков развития у недоно­ натика связывают с двумя моментами шенных детей. У первенцев грыжи пу­ нарушением замыкания передней почного канатика наблюдаются редко, брюшной стенки вследствие недоразви­ обычно дети с омфалоцеле рождаются тия мышечной ее части и нарушением от 2-3-й беременности. Несколько чаще процесса кишечного вращения, а имен­ пуповинная грыжа встречается у маль­ но задержкой на стадии „физиоло­ чиков.

гической пуповинной грыжи", образую­ Из сочетанных пороков развития наб­ щейся у 5-недельных эмбрионов из-за людаются: дивертикул Менкеля, незара несоответствия темпов роста кишки и щение урахуса, атрезия заднепроходно­ брюшной полости и самостоятельно го отверстия, дефекты мочевыделитель исчезающей к концу 3-го месяца эм­ ной системы;

у детей с большими пупо брионального развития.

винными грыжами встречаются диа Как показали исследования фрагмальные грыжи, врожденные поро­ Б.М. Пэттена (1959), мышцы латераль­ ки сердца.

ной и вентральной стенок живота обра­ Диагностика нетрудна. Ребенок рож­ зуются из нижних грудных и верхних дается с грыжевым выпячиванием в об­ поясничных миотомов. Основная диф ласти пупочного кольца. Через прозрач­ ференцировка мышц происходит парал­ ные белесые оболочки грыжевого меш­ лельно с процессом нишечного враще­ ка просвечивают органы брюшной поло­ ния и возвращения кишечных петель в сти, обычно кишечные петли и часть увеличившуюся брюшную полость. Не­ Патология брюшной стенни Рис. 6. Большая эмбриональная грыжа.

печени. В меньшем проценте случаев средние (до 10 см) и большие (более грыжа представляет собой лишь не­ 10 см).

большое расширение основания пупо­ Состояние ребенка обусловливается вины и содержит одну петлю кишечни­ сочетанием ведущих моментов: формой ка (рис. 6).

грыжи, ее размерами, перинатальной При эмбриональных грыжах пупочно­ патологией (степень доношенности, со го канатика содержимым грыжевого четанные и сопутствующие пороки раз­ мешка могут быть практически все ор­ вития, присоединившиеся осложнения).

ганы брюшной полости, а при сопутству­ Характерные осложнения - прорыв и ющих дефектах диафрагмы даже серд­ инфицирование оболочек в родах с по­ це и легкие. Дефект передней брюшной следующим развитием перитонита.

стенки у основания грыжевого мешна Ошибки диагностики связаны с незна­ может иметь в диаметре 10 см и более.

нием патологии или поверхностным Размеры дефекта не всегда пропорцио­ осмотром ребенка. Известны наблюде­ нальны размерам грыжевого выпячива­ ния, когда низкое наложение скобки на ния.

пуповину при малых размерах грыж яви­ По границе грыжевого мешка с пе­ лось причиной ущемления кишечных редней брюшной стенкой выражен кож­ петель. Во избежание подобных ослож­ ный валик, иногда кожа может захо­ нений рекомендуется перед перевязкой дить на грыжевое выпячивание и час­ тщательно осмотреть основание пупови­ тично покрывать его. ны и при выявлении утолщения лигатуру По общепринятой классификации или скобку накладывать выше утолще­ грыжи пупочного канатика делят на ния и консультировать таких детей с хи­ малые (диаметр дефекта до 5 см), рургом.

Абдоминальная хирургия у детей Для исключения сочетанных пороков врожденный порок сердца и т.п.), ното развития кишечника прибегают к обзор­ рое может явиться противопоказанием ной рентгенографии брюшной полости. к проведению наркоза и любой опера­ Дифференциальную диагностику ции.

грыжи пупочного канатика проводят Необходимым условием для проведе­ главным образом с гастрошизисом, ко­ ния оперативного лечения является от­ торый представляет собой парамедиан- сутствие инфицирования оболочек и ный, обычно правосторонний, сквозной противопоказаний со стороны общего дефект передней брюшной стенки. состояния.

Выпавшие органы брюшной полости Предоперационная подготовка прово­ при гастрошизисе не покрыты брюши­ дится по общим правилам. При выборе ной и всегда значительно изменены. метода обезболивания обязательным условием является сохранение спонтан­ Лечение. При грыжах пупочного ка­ ного дыхания во избежание просмотра натика применяют оперативный и кон­ резкого повышения внутрибрюшного сервативный методы лечения. Среди давления. В желудке оставляют посто­ оперативных - одномоментная пластика янный зонд.

передней брюшной стенки после удале­ ния грыжевого мешка и этапные опера­ Выбор тактики оперативного лечения ции по методу Гросса или Шустера. детей с грыжей пупочного канатика ши­ При выборе метода лечения руко­ роко обсуждался в печати, в результате водствуются следующими моментами. чего выработаны четкие показания к Во-первых, нельзя допускать быстрого различным способам операции.

заполнения брюшной полости содержи­ Техника операции при малых и мым большого грыжевого мешка, так средних грыжах. Культю пуповины, как это чревато опасностью повышения грыжевой мешок и кожу тщательно об­ внутрибрюшного давления и поднятия рабатывают 2 % раствором настойки куполов диафрагмы. В связи с тем что йода. Пуповинный остаток перевязы­ компенсаторная возможность новорож­ вают шелковой лигатурой, отсекают, денных невелика, при резком повыше­ культю обрабатывают настойкой йода.

нии внутрибрюшного давления быстро Соблюдая стерильность, руками осто­ развивается расстройство дыхания, воз­ рожно пытаются вправить содержимое никают ателектазы. Одновременно от­ грыжевого мешка, ориентируясь на мечается сдавление нижней полой дыхание ребенка.

вены, сопровождающееся застоем кро­ При достаточных размерах брюшной ви в нижних конечностях. Подобные на­ полости удается довольно легко впра­ рушения дыхания и кровообращения вить содержимое без нарушения дыха­ могут привести к летальному исходу.

ния, при этом свободно сопоставляются края кожи. У таких больных показано Во-вторых, нельзя пренебрегать ма­ проведение радинальной одномомент­ лой емкостью недоразвитой брюшной ной пластики передней брюшной стен­ полости и ее несоответствием размерам ки. Отступя 2-3 мм от края дефекта, де­ грыжи. При значительной степени не­ лают очерчивающий разрез (предвари­ соответствия одномоментное устране­ тельно производят гидравлическую пре­ ние омфалоцеле может привести к ле­ паровку тканей 0,25 % раствором ново­ тальному исходу.

каина). Края кожи отсепаровывают, ис­ Третьим моментом, влияющим на хи­ секают оболочки грыжевого мешка, ли рургическую тактику, является тяжелое гируют пуповинные сосуды. Если при состояние ребенка (глубокая недоно­ ревизии обнаруживают необлитериро шенность, внутричерепная родовая ванный желточный проток, его удаляют, травма, дыхательные расстройства, Патология брюшной стенки выполняя клиновидную резекцию несу­ вие перераспределения давления и щей кишечной петли. Кишечные петли и значительного увеличения его в боль­ печень вправляют в брюшную полость, шом грыжевом мешке по сравнению с края дефекта послойно ушивают наглу­ давлением в недоразвитой брюшной хо. полости. Суть предложенного метода При недоразвитии брюшной полости, заключается в постепенном выравнива­ когда пробное вправление грыжевого нии давления за счет растяжения содержимого затруднено и вызывает прямых мышц живота. С этой целью к нарушение ритма дыхания, производят краям дефекта прямых мышц S.R.Shus­ частичное иссечение оболочек, мышеч- ter предложил подшивать две полу­ но-апоневротическую часть брюшной кружные тефлоновые мембраны, кото­ стенки частично ушивают узловыми рые сшивают по средней линии и погру­ швами, края кожи сшивают над оболоч­ жают под кожу. При этом часть грыже­ ками. вого содержимого сразу уходит в Техника операции при боль­ брюшную полость. Через 5-10 дней ших грыжах. Двухэтапный способ после первого этапа создаются условия описал R.Gross в 1 948 г.Иультю пупови­ для частичного иссечения тефлонового ны, оболочки грыжевого мешка и кожу покрытия и избытка кожи. Дальнейшее вокруг тщательно обрабатывают 2 % оперативное лечение проводится по­ раствором настойки йода. Пуповинный этапно. По данным автора, в 2-3 этапа остаток прошивают кетгутом и отсека­ удается излечить самые большие ют. Производят окаймляющий разрез грыжи.

кожи вокруг грыжевого выпячивания, Консервативный метод нашел после чего осторожно, чтобы не повре­ широкое применение в конце 50-60-х дить оболочки грыжевого мешка, годов. Впервые методика консерватив­ удаляют кожный валик. Кожу с под­ ного лечения была применена в 1899 г.

кожной клетчаткой широко мобилизуют M.Grob в 1957 г. сообщил об успешном в стороны до аксиллярных линий, вниз излечении 16 новорожденных с боль­ до лобка и сшивают по средней линии шими грыжами пупочного канатика. В над грыжевым мешком. Накладывают последние годы интерес к этому методу стерильную давящую повязку (под кон­ вновь возрос.

тролем дыхания). Через 2 нед повязку Показанием к консервативному лече­ заменяют бандажем, ношение которого нию считают большие размеры грыжи, обязательно вплоть до 2-го этапа опера­ а также позднее поступление ребенка, ции. Пренебрежение бандажем приво­ когда оболочки уже инфицированы, дит из-за растяжимости кожи к разви­ неблагоприятный преморбидный фон, тию больших, иногда трудно устрани­ делающий оперативное вмешательство мых вентральных грыж.

невозможным.

Многоэтапный способ оперативного Метод основан на образовании за­ лечения предложил S.R. Shuster в щитной ноагуляционной корки, под ко­ 1967г., который, подробно изучив взаи­ торой происходит образование грануля­ моотношения содержимого больших ций, а затем эпителизация грыжевого грыж с передней брюшной стенкой, мешка. Широкое распространение полу­ выявил, что прямые мышцы живота чило местное применение таких дубя­ располагаются не всегда с боков от щих и антисептических веществ, как 2 % грыжевого содержимого, а в ряде раствор настойки йода, спирт, меркур случаев под ним. При этом создаются хром, раствор перманганата калия.

неблагоприятные условия для вправле­ Техника обработки оболочек ния грыжевого содержимого вследст­ грыжевого мешка. Культю пуповины Абдоминальная хирургия у детей водится в сочетании с антибактериаль­ у основания перевязывают шелковой ной, дезинтоксикационной, стимулирую­ лигатурой и отсекают. Оболочки грыже­ щей терапией.

вого мешка обрататывают 70 % спир­ Возможны осложнения: разрыв обо­ том, 2 % настойкой йода или крепким лочек при грубом манипулировании, раствором перманганата калия. После сепсис в результате накопления пита­ подсыхания оболочек процедуру повто­ тельной среды для микроорганизмов ряют 3-4 раза. Ребенка укладывают в под струпом;

замедленный процесс кювез или под каркас. В течение первых эпителизации, требующий длительного суток оболочки обрабатывают каждые пребывания в стационаре (в ряде 1-1 1 /гч. Образуется плотная, непрони­ случаев до 4-5 мес). Описаны случаи цаемая для микроорганизмов корка.

отравления меркурхромом.

После ее образования на грыжевое После нонсервативного или этапного выпячивание накладывают асептиче­ хирургического лечения формируется скую давящую повязку. Ежедневно об­ вентральная грыжа, форма и размеры рабатывают спиртом и йодом покрытое которой зависят от правильности веде­ коркой грыжевое выпячивание. Оттор­ ния ребенка после завершения лечения.

жение оболочки наступает к 3-4-й неде­ В комплекс лечения входят: давящая ле, полная эпителизация отмечается повязка, бандаж, тренировка брюшной через 2-2 '/г мес. В ходе этого процес­ полости путем регулярных осторожных са грыжевой мешок уплощается и попыток погружения содержимого.

уменьшается, органы постепенно погру­ жаются в брюшную полость (рис.7). В 1967 г. S.R.Shuster отмечал, что Консервативное местное лечение про­ летальность при больших грыжах дости Рис. 1. Эмбриональная (вентральная) грыжа. Боль­ ной после консервативного лечения.

Патология брюшной стенни гает 80 %. По данным T.C.Moore, при В клинике принята классификация, малых и средних грыжах без сочетан- основанная на размерах грыжи и анато­ ных пороков летальность составляет мических взаимоотношениях ее компо­ 12 %;

среди детей, родившихся с мас­ нентов. На основании этих признаков сой 2 600 г, - 65 %. грыжи подразделяются на вправимые и Наилучшим способом лечения яв­ невправимые. Среди невправимых ляется радикальная пластина перед­ выделяют грыжи с широким основа­ ней брюшной стенни. нием (формы средней тяжести) и ги­ T.C.Moore (1977), располагающий наи­ гантские с узким основанием (тяжелая большим количеством наблюдений (236 форма).

больных), сообщает о 7 % летальности При осмотре ребенка по проекции после первичной пластики, после этап­ пупка определяется грыжевое выпячи­ ного лечения, в том числе с примене­ вание, покрытое рубцово-измененной нием синтетических материалов, леталь­ кожей. При вправимых грыжах сообще­ ность составила 65 %. Из этого следует, ние с брюшной полостью широкое. В го­ что когда первичная пластика невоз­ ризонтальном положении органы (ки­ можна, необходим тщательный анализ шечные петли, иногда часть печени) лег­ условий применения методов этапного ко вправляются в брюшную полость, на­ оперативного и консервативного лече­ рушений дыхания и гемодинамики при ния. Правильная хирургическая тактика этом не отмечается;

общее состояние позволяет излечить большую часть де­ детей удовлетворительное.

тей с благоприятным преморбидным Значительно реже грыжи имеют узкую фоном.

ножку, способствующую высокой под­ вижности грыжевого мешка с тенден­ цией к перекруту. Эти пациенты пред­ • Вентральная грыжа почитают лежать, при движении при­ держивают грыжевое выпячивание ру­ Она является следствием консерва­ ками.

тивного лечения или этапного оператив­ При наблюдении за детьми с больши­ ного лечения грыж пупочного канатика.

ми вентральным грыжами нашли под­ Их особенности заключаются в том, что тверждение данные S.R.Shuster (1967) о внутренние органы, находящиеся в том, что прямые мышцы тольно ка­ грыжевом мешне, никогда не имели жутся лежащими на периферии грыже­ своего вместилища в брюшной полости, вого мешка, на самом деле они укоро­ которая у большинства пациентов недо­ чены, приближены друг к другу по развита. Содержимым вентральных средней линии и находятся позади со­ грыж являются кишечные петли и пе­ держимого грыжевого мешка. Задняя чень.

поверхность прямых мышц почти каса­ Классифицируют вентральные грыжи ется передней поверхности тел позвон­ по величине: 1) небольшие, при которых ков, в результате чего емкость брюш­ дефект в апоневрозе не превышает ной полости мала. В процессе роста, 8-10 см;

2) большие - с дефектом когда ребенок начинает вставать и хо­ свыше 10-1 2 см;

3) гигантские - более дить, внутибрюшное давление растяги­ 15 см.

вает больше кожу, чем брюшную по­ Пользование этой классификацией лость, и грыжа увеличивается. При по­ затруднено в связи с тем, что кишечные пытке вправления грыжи у этих боль­ петли часто фиксированы к передней ных возникает беспокойство, нарушение брюшной стенке и выяснить размеры дыхания и гемодинамики.

дефекта апоневроза у значительной части больных удается на операции.

Развитию мышц брюшной стенки и Абдоминальная хирургия у детей брюшной полости способствует еже­ окаймляющий разрез вокруг рубцово дневный массаж и вправление грыже­ измененной ткани, которую иссекают, вого содержимого. Этой методике еще кожу боковых отделов отсепаровывают.

в период лечения омфалоцеле обучают Края мышечно-апоневротического де­ мать, которая осуществляет уход за ре­ фекта выделяют (желательно без бенком вплоть до оперативного лечения вскрытия брюшной полости) и ушивают вентральной грыжи. После выписки из без натяжения. От верхнего до нижнего стационара ребенок носит бандаж, края мышечно-апоневротического де­ препятствующий перерастяжению кожи. фекта проводят полукружный разрез на одной или обеих сторонах (в зависимо­ Лечение оперативное. Оптимальным сти от размеров оставшегося дефекта).

сроком для устранения вентральной От разреза в медиальном направлении грыжи является возраст 1-1 1/г года.

до края дефекта мобилизуют наружный Перед операцией обязательны исследо­ листок апоневроза вместе с прилежа­ вания функционального состояния орга­ щими волокнами прямой мышцы. Пос­ нов дыхания и кровообращения.

ле разделения перемизиума выкроен­ Импедансная плетизмография в соче­ ный лоскут, как лист книги, откидывают тании с общей плетизмографией позво­ в сторону дефекта и, покрывая его, ляет измерить в физиологических усло­ сшивают с противоположной стороной виях частоту естественного дыхания, дефекта (при одностороннем лоскуте) соотношение продолжительности вдоха или оба выкроенных лоскута сшивают и выдоха, дыхательный объем, минут­ по средней линии. Кожу сшивают узло­ ный объем дыхания, количественно выми шелковыми швами. В подкожной оценить аэродинамическое сопротивле­ клетчатке на сутки оставляют резиновые ние и работу по его преодолению. Кро­ выпускники.

ме импедансной плетизмографии, для оценки состояния ребенка применяют При больших и гигантских грыжах, ЭКГ, реографию печени и конечностей, когда ревизия обнаруживает явное не­ исследуют показатели газов крови до и соответствие размеров брюшной поло­ после вправления. На основании полу­ сти и грыжевого содержимого, показан ченных данных решают вопрос об объе­ этапный метод лечения. Обязательным ме операции.

условием первого этапа является рас­ Выбор хирургической тактики имеет ширение входа в брюшную полость пу­ первостепенное значение. От этого в тем рассечения нижнего края мышечно значительной степени зависят резуль­ апоневротического дефекта. Грыжевой таты лечения. Наш опыт свидетель­ мешок частично иссекают в нижней ствует о том, что послойное ушивание части без расслаивания его элементов.

краев дефекта показано только при На края раны через все слои наклады­ достаточных размерах брюшной поло­ вают узловые швы. В зависимости от сти, когда удается относительно легко величины вентральной грыжи для устра­ вправить внутренние органы и без осо­ нения ее требуется проведение 2-3 эта­ бого натяжения сблизить края дефекта. пов. Завершающий момент - мышечно апоневротическая пластика передней При несоответствии брюшной полости брюшной стенки.

размерам грыжи, когда ощущается сильное натяжение тканей или вправле­ ние содержимого сопровождается нару­ Рис. 8. Мышечно-апоневротическая шением ритма дыхания, производят пластика дефекта при вен­ мышечно-апоневротичесную пластику.

тральной грыже:

Техника мышечно-апоневроти а - выкраивание лоскутов;

б - за­ ческой пластики (рис.8). Проводят крытие дефекта.

Патология брюшной стенни Абдоминальная хирургия у детей Возможно применение аллопласти течению послеоперационного периода:

чесного материала.

снижает боли и способствует борьбе с При выполнении завершающего этапа парезом кишечника и профилактике тщательно выделяют органы брюшной пневмонии. В течение 2-3 сут дети пос­ полости из сращений, что позволяет ле устранения больших вентральных дистопированной печени принять нор­ грыж получают парентеральное питание, мальное положение. При погружении сердечные средства и гормональные печени тщательно контролируют поло­ препараты (микродозы гидрокортизона жение печеночных вен;

перегиб приво­ коротким циклом на 5-7 дней).

дит н застою в портальной системе и Вследствие врожденной слабости апо­ нарушению гемодинамики.

невроза брюшной стенки вентральные Правильное ведение таких больных грыжи нередко сочетаются с паховыми.

между этапами операции-массаж, ле­ Паховая грыжа, служащая как бы кла­ чебная гимнастика, ношение бандажа, паном для сброса внутрибрюшного дав­ регулярная тренировка брюшной поло­ ления, после устранения вентральной сти путем вправления грыжевого содер­ грыжи является благоприятным факто­ жимого - способствуют развитию ром. Таким образом, устранение пахо­ брюшной полости и предупреждению в вых грыж целесообразно проводить не послеоперационном периоде осложне­ ранее чем через 3-6 мес после за­ ний в виде резкого повышения внутри- вершения хирургического лечения брюшного давления.

вентральной грыжи.

Для обезболивания предпочтителен Дети, успешно перенесшие оператив­ интубационный наркоз в комбинации с ное лечение, в дальнейшем растут и продленной перидуральной анестезией, развиваются нормально.

которая способствует благоприятному ГЛАВА v 3 Патология диафрагмы • Диафрагмальные грыжи Под этим понимают перемещение ор­ ны перемещаются в грудную полость ганов брюшной полости в грудную (ложная грыжа). Аплазия диафрагмы через естественное или патологическое возможна, если остановка ее развития отверстие в грудобрюшной преграде. В произошла на самых ранних периодах отличие от грыж других локализаций эмбрионального формирования.

диафрагмальная грыжа не всегда со­ Перемещение брюшных органов в держит весь комплекс таких обязатель­ грудную полость может произойти и в ных компонентов, как грыжевой мешок, области естественных отверстий диа­ грыжевые ворота.

фрагмы, и в отделах диафрагмы, в фи­ логенетическом отношении более моло­ Диафрагмальные грыжи у детей дых (пояснично-реберный отдел). На появляются в основном в результате возможность образования сквозного неправильного формирования грудо­ щелевидного дефекта в реберно-позво брюшной преграды в процессе эмбрио­ ночном отделе указывал еще в 1850 г.

генеза. Недоразвитие мышц в отдель­ Бохдалек, связывая его с относительно ных участках диафрагмы может при­ высоким внутрибрюшным давлением и вести к возникновению грыж с меш­ недоразвитием этого отдела диафраг­ ком, стенки которого состоят из сероз­ мы. Многие авторы этот щелевидный ных покровов - брюшинного и плев­ дефект называют бохдалековой щелью.

рального листков. Способствует растя­ жению этого покрова разность давле­ Формирование грыж в области пище­ ния в грудной и брюшной полости и пе­ водного кольца диафрагмы связано с ремещение органов. Такие грыжи могут задержкой темпов опускания дефини­ образоваться в среднем отделе диа­ тивного желудка в процессе эмбриоге­ фрагмы непосредственно за грудиной неза и отсутствием облитерации брю­ (грыжа Ларрея). Грудинно-реберные шинных листков, окружающих желу­ грыжи, располагающиеся от средней ли­ док, при этом и происходит недораз­ нии вправо, называют грыжей Мор- витие мышечных ножек диафрагмы.

ганьи.

Еще окончательно не выяснено, в ка­ кие сроки происходит перемещение ор­ Формирование грыж как с мешком ганов и формирование грыжи. Ряд авто­ (истинных), так и без него (ложных) в ров считают, что сквозные дефекты го­ области заднебонового ската диафраг­ ворят о смещении органов еще в мы связывают с недоразвитием столбов эмбриональном периоде, истинные Ускова и незаращением располагающе­ грыжи возникают значительно позже у гося между ними перитонеального ка­ плода.

нала. Постепенное перерастяжение тон­ кой брюшинно-реберной перепонни В 1973 г. принята нлассифинация, в поте­ приводит к образованию мешка, т.е. н рей врожденные диафрагмальные грыжи истинной грыже. При разрыве перепон­ делятся на три группы.

ки возникает дефект в грудобрюшной 1. Эмбриональные, или ложные, грыжи, преграде, через который брюшные орга­ образующиеся в результате прекращения Абдоминальная хирургия у детей развития задней части диафрагмы в период I. Врожденные диафрагмальные грыжи до 2-3 мес внутриутробной жизни.

1. Грыжи собственно диафрагмы 2. Грыжи плода, вознинающие вследствие А. Выпячивание истонченной зоны нарушения процессов формирования диа­ диафрагмы (истинные грыжи) фрагмы, при этом образуется истинная а) выпячивание ограниченной грыжа с грыжевым мешном, состоящим из части нупола серозных оболочен грудной и брюшной б) выпячивание значительной полостей.

части нупола 3. Релансация диафрагмы, появляющаяся в) полное выпячивание одного в перинатальном периоде, нан результат нупола (релансация) акушерсного паралича диафрагмального нер­ Б. Дефекты диафрагмы (ложные ва.

грыжи) Травматичесние диафрагмальные гры­ а) щелевидный задний дефект жи образуются, по-видимому, в резуль­ б) значительный дефект в) отсутствие одного нупола тате резного повышения внутрибрюшно (аплазия) го давления, возникающего при тяже­ лых занрытых повреждениях грудной 2. Грыжи пищеводного отверстия нлетни, живота и таза и приводящего н диафрагмы (истинные грыжи) разрыву диафрагмы. При падении на А. С приподнятым пищеводом Б. Параэзофагеальные область таза вследствие противоудара может произойти разрыв напряженной 3. Грыжи переднего отдела диафрагмы в этот момент диафрагмы. Определен­ A. Передние грыжи (истинные ное влияние на разрыв диафрагмы при грыжи) Б. Френоперикардиальные грыжи тупой травме оказывает степень напол­ (ложные грыжи) нения полых органов: при ее увеличении B. Ретроградные френоперикар­ создаются более благоприятные условия диальные грыжи (ложные грыжи) для передачи гидравлического напряже­ ния. Чаще повреждается левый нупол II. Приобретенные диафрагмальные диафрагмы, значительно реже - пра­ грыжи вый, так как он защищен снизу пе­ 1. Травматические грыжи ченью. Разрыв отмечается как в сухо­ А. Разрывы диафрагмы (ложные жильной, так и в мышечной части диа­ грыжи) фрагмы. При сдавлении грудной клетки а) острая травматическая грыжа может наблюдаться отрыв диафрагмы б) хроническая травматическая от грудной стенки. Обычно травматиче­ грыжа ские грыжи бывают ложными и очень Б. Травматичесние выпячивания диафрагмы (истинные грыжи) редко истинными.

2. Нетравматические диафрагмальные Наиболее полную классификацию грыжи предложил С.Я.Долецкий (1960).

Эта классификация удобна в практи­ Мы придерживаемся классификации ческом отношении, легко запоминается, С.Я.Долецного, но изменяем некоторые несложна и отражает существенные названия. Так, грыжи собственно диа­ признаки наиболее часто встречаемых фрагмы мы называем диафрагмально грыж. Вызывает возражение лишь плевральными грыжами, передне-диа выделение автором грыж собственно диафрагмы, как будто грыжи эзофаге альные, ретростернальные (или передне­ го отдела диафрагмы), френиноперикар диальные не являются грыжами „соб­ Рис. 9. Вмдьг диафрагмальных грыж ственно диафрагмы". (схема).

Патология диафрагмы Абдоминальная хирургия у детей деформирован, изогнут. Грыжи пище­ фрагмальные - парастернальными (по водного отверстия не являются фикси­ Б.В.Петровскому и соавт., 1966), рованными. Степень смещения кверху и выделяя редко встречающиеся грыжи форма желудка могут меняться в зави­ френикоперикардиальной локализации.

симости от положения больного, степе­ Даже если парастернальные грыжи ни заполнения и состава содержимого внедряются в плевральную полость, это желудка (плотная пища, жидкая, газ).

происходит в основном через передний Перемещение желудка при грыжах пи­ отдел диафрагмы.

щеводного отверстия может быть час­ Без детализации классификация тичным или полным.

выглядит следующим образом:

Различают правосторонние, левосто­ I. Врожденные диафрагмальные грыжи ронние, двусторонние и центральные 1. Диафрагмально-плевральные грыжи грыжи пищеводного отверстия.

2. Грыжи пищеводного отверстия Парастернальные г рыжи истин­ 3. Парастернальные грыжи ные разделяются на загрудинные и за 4. Френоперинардиальные грыжи грудинно-реберные. Эти грыжи прони II. Приобретенные грыжи нают из брюшной полости в грудную 1. Травматичесние через истонченный отдел диафрагмы 2. Нетравматичесние (рис. 9) (щель Ларрея). Ряд авторов левосторон­ нюю грыжу называют грыжей Ларрея, Диа фра г ма ль но- плев раль на я правостороннюю - грыжей Морганьи грыжа может быть истинной и ложной.

[Rizscher M., 1957].

При истинной грыже всегда существует Френоперинардиальные г рыжи грыжевой мешок, роль которого вы­ являются ложными, дефект распола­ полняет истонченный участок диафраг­ гается в сухожильной части диафрагмы мы, ноторый в различной степени и прилегающем к нему отделе перикар­ выпячивается в плевральную полость.

да. Через этот дефект брюшные органы Выпячивание может занимать ограни­ могут непосредственно смещаться в по­ ченную часть диафрагмы, быть значи­ лость перинарда и наоборот - тогда тельным или полным, когда наблю­ сердце частично вывихивается через дается истончение и высокое стояние дефект в брюшную полость.

всего купола диафрагмы (релаксация).

Дефект может быть щелевидным при­ Диафрагмальные грыжи у новорож­ стеночным в пояснично-реберном отде­ денных встречаются в 0,13-0,45% ле (щель Бохдалека) и значительным - в случаев. Почти в 90 % наблюдений пе­ этом случае дефект занимает задне- ремещение органов брюшной полости в центральный или боковой отделы диа­ грудную происходит через обширный фрагмы. задний щелевидный дефект, который, как правило, расположен слева. Двусто­ Грыжи пищеводног о отверстия ронние ложные грыжи наблюдаются диафрагмы всегда относятся к истин­ в 3,5 % случаев и несовместимы с ным и разделяются на две большие группы - параэзофагеальные и эзофа- жизнью. Другие виды диафрагмальных грыж в периоде новорожденности обна­ геальные. Для параэзофагеальных грыж руживаются довольно редко, в 2-5 % характерно смещение брюшных органов вверх рядом с пищеводом. При эзофа- наблюдений.

геальных грыжах пищеводно-желудоч- Анализ 143 случаев врожденной диа ный переход располагается выше фрагмальной грыжи, проведенный L.Da уровня диафрагмы, несмотря на это, vio (1976), показывает, что почти в 50 % пищевод имеет нормальную длину, но из них обнаруживаются сочетанные по­ приподнят, из-за чего он может быть роки развития: в 28 % - поражения ц,ен Патология диафрагмы тральной нервной системы (гидроцефа­ жили не более 1 ч. Отсутствие обоих лия и др.), в 20 % - желудочно-кишеч­ куполов диафрагмы - еще более редкий ного тракта (незавершенный поворот порок развития - обычно описывается в нишечника, атрезии различных отделов виде казуистики [Терновский С.Д., пищеварительного канала, грыжи пупоч­ 1951;

Басе М.М., 1956].

ного канатика), в 13% - сердечно-сосу­ Приобретенные диафрагмальные дистой системы (дефекты межпред- грыжи у детей встречаются редко и со­ сердной или межжелудочковой перего­ ставляют, по нашим данным, около 9 % родки, тетрада Фалло, дефекты пери­ всех диафрагмальных грыж. Эта группа карда, эктопия сердца), в 15% - моче­ включает грыжи, связанные с травмой половой системы. Высокая частота со- как самой диафрагмы, так и диафраг четанных пороков объясняется гетеро­ мального нерва, возникающий при этом генностью этиологии диафрагмальных паралич диафрагмы в последующем грыж, возникновение которых зависит может закончиться или восстановлением от воздействия разнообразных терато­ ее функции, или развитием релаксации генных факторов. Следует отметить, что с полной атрофией мышечного слоя гипоплазия легких, открытый артериаль­ диафрагмы.

ный проток и незаращенное овальное Клиническая картина каждого вида окно, которые наблюдаются в большин­ диафрагмальных грыж, имеет свою стве случаев дифрагмальных грыж, не симптоматологию, хотя можно выде­ выделяются в группу сочетанных поро­ лить два ведущих симптомокомплекса:

ков. Эти изменения сердца и легких сердечно-легочные нарушения, отмечае­ считаются характерными для врожден­ мые при грыжах, сопровождающихся ной диафрагмальной грыжи.

внутригрудным напряжением (диафраг­ мально-плевральные грыжи), и дисфа Наши данные свидетельствуют о том, гические явления, отмечаемые при что наиболее часто у детей встречаются грыжах пищеводного отверстия диа­ диафрагмально-плевральные грыжи, за­ фрагмы. Генез сердечно-легочных нару­ тем - грыжи пищеводного отверстия;

шений, как оказалось, зависит не только парастернальные грыжи встречаются от степени компрессии и смещения ор­ значительно реже.

ганов средостения, но и от глубины С введением профилактического рент­ морфофуннциональных изменений в генологического исследования здоровых легких и сердечно-сосудистой системе, детей выявляется много случаев ограни­ которые произошли в неонатальном пе­ ченных, бессимптомно протекающих риоде в результате порока развития.

выпячиваний диафрагмы (или истинных правосторонних грыж). При ложных В 1962 г. Butlen, Claireaux, анализируя диафрагмально-плевральных грыжах результаты вскрытия 18 умерших детей чаще отмечались щелевидные дефекты с врожденной диафрагмальной грыжей, диафрагмы (60 %). отмечали выраженное недоразвитие Диафрагмальные грыжи с полным от­ легких и высказали мысль о том, что сутствием диафрагмы встречаются гипоплазия легких является основной нрайне редко и составляют 1/7 всех причиной вентиляционных нарушений с ложных грыж [Jacson T.M., 1967]. По- последующим развитием гемодинами видимому, хирургу редко приходится чесних сдвигов. Экспериментальные мо­ встречаться с данным видом порока, дели диафрагмальной грыжи показали, так как обычно такие дети умирают в что возникающая внутриутробно ком­ родильном доме. Тан, по данным прессия легких обусловливает задержку М.М.Басс (1955), 6 детей с аплазией их развития. При этом важную роль диафрагмы родились мертвыми или играет механическое сдавление легкого Абдоминальная хирургия у детей и нарушение дыхательных движении рованных легних у новорожденных с плода, которые не обеспечивают пере­ диафрагмальной грыжей, погибших в мещения внутрилегочной жидкости и не результате длительной гипоксии, и у производят так называемый гидромас­ экспериментальных животных отмеча­ саж формирующегося бронхиального лось уменьшение диаметра всех легоч­ дерева. В результате этого к моменту ных сосудов и значительное сужение их рождения легкие детей с врожденной просвета за счет резкого утолщения диафрагмальной грыжей соответствуют мышечной стенки (в артериях крупного 10-14 нед гестационного возраста. Лег­ и среднего калибра более чем в 3 раза).

кое не полностью расправлено, резко Элементы гладкой мускулатуры были уменьшено, масса его снижена до 30 % выявлены даже в артериолах, что соот­ от нормы. Легочная ткань уплотнена, ветствует уровню альвеолярных ходов.

ригидна, сегменты не определяются или Обнаруживаемые изменения в сосудах, же плохо дифференцируются. Коли­ как правило, соответствовали степени чество генераций бронхов сокращено, гипоплазии легкого. Во всех случаях начиная с сегментарных, особенно оставались незакрытыми артериальный выражен дефицит терминальных отде­ проток и овальное окно, несколько лов, вплоть до полного отсутствия брон­ реже отмечалась относительная гипер­ хиол. При гистологическом исследова­ трофия правого желудочка.

нии обнаруживают нерасправленные Данные легочной ангиографии и ра­ альвеолярные пространства. Однако диоизотопного сканирования легких, ткань ацинусов сформирована пра­ проводимых в условиях клиники, свиде­ вильно: присутствуют все составные тельствовали о снижении легочного кро­ элементы альвеолярной стенки.

вотока и практически полном отсут­ Таким образом, уменьшение дыха­ ствии перфузии левого легкого.

тельной поверхности легких может быть Таким образом, анализируя резуль­ связано только с уменьшением общей таты большинства исследований, можно альвеолярной массы, что обусловлено представить цепь патологических сдви­ редукцией конечных отделов респира­ гов у детей с врожденной диафрагмаль­ торных путей. Описываемые гипоплас- ной грыжей следующим образом: нару­ тические изменения более выражены в шение вентиляции гипоплазированных левом легком и меньше - правом, кото­ легких обусловливает легочную вазокон рое в определенной степени способно стрикцию, приводящую к повышению вентилироваться и осуществлять газо­ сосудистого сопротивления и гипертен обмен. зии малого круга кровообращения, вследствие перегрузни которого со­ Выраженные нарушения вентиляции легких лежат в основе развития гемоди- храняются функционирующие феталь ные коммуникации, осуществляющие намических сдвигов, которые в боль­ праволевый сброс крови, выполняющие шинстве случаев определяют клиниче­ на данном этапе роль компенсаторного скую картину у детей с врожденной механизма и в определенной степени диафрагмальной грыжей. Murdock обеспечивающие разгрузку правых от­ (1971) и Rowe (1971) высказали пред­ положение о существовании веноарте- делов сердца. Однако шунтирование больших объемов десатурированной риального шунтирования крови в легких и сохранении функционирующих феталь- крови усугубляет уже достаточно выра­ ных коммуникаций с массивным право- женные гипоксию и ацидоз. В свою оче­ редь снижение насыщения крови кисло­ левым сбросом на уровне артериально­ родом до 50 мм рт. ст. и рН до 7, го протока или же внутрисердечно. При вызывает сильное увеличение сопротив изучении сосудистого русла гипоплази­ Патология диафрагмы ления легочных сосудов, и, таким обра­ дятся к отставанию ребенка в физиче­ зом, замыкается постоянно существую­ ском развитии, гипотрофии, истощению, щий порочный круг: повышается давле­ анемии, повышенной утомляемости, по­ ние в системе легочной артерии и уве­ ниженному аппетиту и т.д.

личивается сброс крови. При характеристике определенных Нарушение функции пищеварительно­ синдромов, отмечаемых у детей при го тракта происходит по разным причи­ диафрагмальных грыжах, необходимо нам. При грыжах пищеводного отвер­ помнить о возможных сочетанных по­ стия, особенно эзофагальных с при­ роках, усугубляющих тяжесть состояния поднятым пищеводом, создаются все больного.

условия для возникновения желудочно пищеводного рефлюкса. При смещении Клиническая картина кардиального отдела пищевода в груд­ ную полость меняется угол Гиса (острый При ложных диафрагмально угол впадения пищевода в желудок ста­ плевральных грыжах симптоматоло­ новится тупым). При изменении угла гия в основном обусловлена степенью Гиса сглаживается клапан Губарева.

сдавления органов грудной полости. Эти Терминальный отрезок пищевода, игра­ грыжи чаще, чем истинные, приводят к ющий роль слабого мышечного сфинк­ выраженному компрессионному син­ тера, по-видимому, перестает функцио­ дрому. У большинства детей с ложны­ нировать как жом. Помимо уназанных ми диафрагмальными грыжами дыха­ факторов, G.Collis (1968) в развитии тельные расстройства возникают в пер­ рефлюкса придает значение мышечным вые часы после рождения и носят выра­ ножкам диафрагмы и разнице давления женный характер;

наиболее часто в брюшной и грудной полостях.

выявляют цианоз, одышку. Значительно реже отмечают рвоту и явления частич­ Желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к постоянным рвотам, аспира- ной непроходимости. При осмотре, по­ мимо цианоза, обращает на себя внима­ циям, пептическому эзофагиту с соот­ ние асимметрия грудной клетки с выбу­ ветствующими симптомами (кровавая рвота, примесь крови в кале, анемиза- ханием на стороне поражения (ложные диафрагмально-плевральные грыжи, в ция), нарушению проходимости в ниж­ 90-95 % случаев левосторонние). Дыха­ ней трети пищевода вследствие рубце­ тельные экскурсии этой половины груди вания слизистой оболочки.

резко уменьшены. Живот за счет пере­ При параэзофагеальных и даже при местившихся в грудную полость орга­ диафрагмально-плевральных грыжах нов часто запавший, ладьевидный. Пер создаются условия не только для пере­ нуторно над соответствующей полови­ мещения части желудка в грудную по­ ной груди определяется тимпанит, при лость, но и для перегиба желудка, что аускультации - резкое ослабление дыха­ может привести к нарушению пассажа, ния. Сердечные тоны (при левосторон­ застойным явлениям и рвотам.

ней грыже) слева почти не определяют­ Ущемление перемещенных полых ор­ ся, справа громкие, ясные, что указы­ ганов в грыжевых воротах при ложных вает на смещение сердца в здоровую диафрагмально-плевральных грыжах сторону (декстропозицин). Иногда это может приводить н непроходимости и дает повод к ошибочному диагнозу ис­ перитониту вследствие некроза того или тинной декстрокардии. У новорожден­ иного отдела желудочно-кишечного ных иногда удается выслушать шум тракта. Чаще ущемляется грыжа типа плеска - перистальтические шумы, ха­ Бохдалека.

рактерные для диафрагмальной грыжи.

Общие симптомы, как правило, сво­ 5 Ю.Ф. Исаков и др Абдоминальная хирургия у детей Нередко развивается состояние тяже­ ляют жалобы на одышку, утомление лой асфиксии, заканчивающейся леталь­ при физической нагрузке, слабость, пло­ но. Приступы цианоза чаще наблюдают­ хой аппетит, головокружение, в физиче­ ся при крике, беспокойстве, кормлении ском развитии они значительно отстают или изменении положения ребенка. от своих сверстников. Перкуторные и Даже перекладывание с левого бона на аускультативные изменения те же, что правый может привести к усилению описаны ранее, но лучше удается про­ сдавления средостения и легких и тем слушать со стороны грудной клетки самым к ухудшению состояния. Ухуд­ шум перистальтических волн смещен­ шение состояния ребенка при кормле­ ных петель кишечника.

нии обычно зависит от переполнения У небольшого числа больных (до желудка и петель кишечника, находя­ 15 %) брюшные органы не всегда на­ щихся в грудной полости, или от заворо­ ходятся в плевральной полости, а сме­ та желудка, нарастающего метеоризма, щаются туда периодически, при этом перегиба петли кишки, явлений частич­ возникает приступ болей с соответ­ ной или полной непроходимости желу­ ствующей стороны. Иногда развиваются дочно-кишечного тракта. С.Я.Долецкий одышка, явления частичной кишечной (1960) подобное состояние весьма об­ непроходимости.

разно назвал асфинсичесним ущемле­ При истинной диафрагмально-плев нием, подчеркнув этим, что на перед­ ральной грыже выраженность симпто­ ний план выступают симптомы острой мов зависит от величины грыжевого дыхательной недостаточности, тогда как мешка и степени компрессии органов симптомы непроходимости еще не грудной полости. В отличие от ложных успевают развиться, так как ребенок грыж этой же локализации значительно подвергается операции или погибает реже отмечаются синдром острой раньше от легочно-сердечной недоста­ дыхательной и сердечно-сосудистой не­ точности.

достаточности и признаки непроходимо­ сти и ущемления петель кишечника.

Нередко сразу после рождения у ре­ бенка отмечается выраженный цианоз, При больших истинных грыжах (зна­ кожные покровы и слизистые темно- чительном выпячивании или полной синего или чугунного цвета, частое релаксации диафрагмы) симптомы бо­ дыхание (поверхностное или редкое), лее чем в половине случаев проявляют­ крик слабый. Острая дыхательная не­ ся у детей в возрасте до 3 лет, а неред­ достаточность прогрессирует очень бы­ ко и в период новорожденности (около стро. Таких детей доставляют в хирурги­ 10 % всех больных с этим видом грыж).

ческую клинику из родильного дома в Клинически чаще всего выражены циа­ крайней степени асфиксии или даже в ноз, одышка. У детей раннего возраста агональном состоянии. При несвоевре­ проявления заболевания более яркие.

менном оказании помощи (интубация с Дети более старшего возраста чаще от­ искусственной вентиляцией легких) та­ мечают боли и неприятные ощущения в кие дети быстро погибают от гипоксии. области грудной клетки и живота, осо­ бенно после еды или физической на­ Если такой ребенок не погибает вско­ грузки. У них нередко возникает рвота, ре после рождения, у него остаются или особенно после приема пищи. С возрас­ нарастают симптомы нарушения дыха­ том хотя и имеется некоторая тенден­ ния, одышка при плаче, крике, измене­ ция к уменьшению выраженности таких нии положения, иногда отмечается респираторных нарушений, как одышка, упорный кашель;

периодически, особен­ цианоз, но продолжает нарастать отста­ но после кормления, возникает рвота.

вание в физическом развитии, появляет Дети старше 3 лет постоянно предъяв­ Патология диафрагмы ся деформация грудной клетки, часто грыж ведущими симптомами являются отмечаются повторные пневмонии.

цианоз, одышка, беспокойство, реже При аускультации и перкуссии выяв­ рвота, возникающие в результате сме­ ляются некоторое ослабление дыхания щения в полость перикарда петель ки­ и тимпанит на стороне поражения. В шечника и частичной тампонады серд­ ряде случаев при заполнении кишечных ца. Симптомы заболевания чаще появ­ петель жидким содержимым перкутор­ ляются в первые недели и месяцы жиз­ ный звук будет изменяться. При лево­ ни, с возрастом они не исчезают. Воз­ сторонних грыжах перкуторно и паль можны ущемления выпавших в полость паторно не удается определить се­ перикарда петель кишечнина. При лезенку. Иногда можно отметить осмотре, особенно у детей после 1- некоторую асимметрию живота.

лет жизни, выявляется выбухание груд­ Более чем в 50 % наблюдений при ис­ ной клетки. Возможна асимметрия жи­ тинных диафрагмально-плевральных вота с втяжением в области левого под­ грыжах, особенно при выпячивании реберья. При перкуссии определяется ограниченной части купола диафрагмы, исчезновение абсолютной или даже от­ симптомы заболевания полностью от­ носительной сердечной тупости. Сердеч­ сутствуют, что связано со стабильным ные тоны приглушены.

положением органов, внедрившихся в При ретроградных френикоперикар­ грыжевой мешок, и отсутствием боль­ диальных грыжах, когда наблюдается шого давления на грудные органы. Фи- пролабирование сердца через дефект, зикальные и аускультативные данные на первый план выступают сердечно­ не позволяют выявить при небольших сосудистые расстройства. Этот вид диа истинных грыжах каких-либо наруше­ фрагмальной грыжи наиболее часто ний. Дети внешне не отличаются от здо­ сопровождается множественными по­ ровых, хорошо развиваются и не от­ роками развития (порок сердца, транс­ стают от своих сверстников. позиция крупных сосудов, поликистоз почек и т.д.).

При парастернальных грыжах превалируют симптомы расстройства У грыж пищеводного отверстия желудочно-кишечного тракта, поскольку диафрагмы картина в основном обу­ сдавливание легкого, сердца при этом словлена желудочно-кишечным реф виде грыж обычно небольшое. Перио­ люксом, возникающим в результате на­ дически возникают боли и неприятные рушения функции кардиального отдела ощущения в эпигастрии, иногда рвота. пищевода. Беспокойство и рвота явля­ Одышка, кашель, цианоз бывают очень ются ведущими симптомами заболе­ редко, почти в 50 % случаев данный по­ вания.

рок клинически не проявляется. При Рвота чаще связана с приемом пищи осмотре отмечается выбухание перед- • и, как правило, не поддается консерва­ ненижнего отдела грудины. Методом тивному лечению, даже вертикальное перкуссии и аускультации можно опре­ положение ребенка после кормления не делить тимпанит, ослабление сердечных всегда дает эффект. Уменьшение пор­ тонов, отсутствие абсолютной сердечной ции, прием более густой пищи в боль­ тупости. Если грыжевой мешок запол­ шинстве случаев лишь урежают, но не нен сальником или частично отшнуро- приводят к стойкому исчезновению вавшейся печенью, то, естественно, на­ рвоты. В рвотных массах чаще находят ряду с ослаблением сердечных тонов желудочное содержимое, нередно с будет отмечаться укорочение перкутор­ кровью в виде кофейной гущи (более ного звука. чем в 20 % случаев).

Симптомы заболевания в болыиин У френикоперикардиальных Абдоминальная хирургия у детей заболевание у взрослых. Боли, как пра­ стве случаев появляются рано, почти в вило, возникают после еды, в положе­ половине случаев до 1 года жизни.

нии лежа или при наклоне туловища, Вследствие постоянной упорной что связано с затеканием желудочного рвоты и других расстройств дети очень содержимого в пищевод и агрессивным плохо прибавляют массу тела. В некото­ воздействием на его слизистую обо­ рые периоды, особенно в первые лочку.

месяцы жизни, даже теряют массу тела При параэзофагеал ьной грыже, и истощаются. Дети более старшего воз­ особенно при больших грыжевых воро­ раста физически хуже развиты.

тах, ущемление желудка бывает очень Очень характерными для детей ран­ редко, чаще - заворот (неполный реци­ него возраста являются рецидивирую­ дивирующий заворот мезентерико-ан щие аспирационные пневмонии (в 30 % сиального типа, когда желудок склады­ наблюдений).

вается по оси, проведенной поперечно Геморрагический синдром в виде от центра малой кривизны к большой, нровавой рвоты, мелены (или наличия при этом пилорический отдел смещает­ скрытой крови в кале) и анемии наблю­ ся вверх и находится вблизи кардии).

дается почти у 50 % детей. Ведущей Ведущие симптомы при завороте же­ причиной анемии является пептический лудка - боль, выбухание в эпигастрии, эзофагит, возникающий в результате тошнота, рвота.

постоянного забрасывания в пищевод кислого желудочного содержимого. Ис­ Характер изменений слизистой обо­ точником кровотечения являются как лочки пищевода изучают при фибро эрозии, тан и непосредственно слизи­ гастроскопии. Подозрение на рефлюкс стая оболочка (путем диапедеза). эзофагит является, по нашему мнению, На боль жалуются в основном дети показанием для проведения фибро старшего возраста, но и они не испыты­ гастроскопии в любом возрасте ребен­ вают той остроты болезненных ощуще­ ка. Достоверным признаком рефлюкса ний, которые постоянно сопровождают является постоянное зияние кардии и подтекание содержимого желудка.

Эндоскопическими критериями диа­ Рис. 10. Эзофагеальная грыжа.

гностики эзофагеальной грыжи слу­ жат смещение линии пищеводно-желу дочного перехода выше эзофагеального кольца диафрагмы и пролабирование характерных продольных складок же­ лудка в пищевод, что особенно хорошо выявляется при выведении фиброскопа из желудна в пищевод и инсуффляции воздуха. У большинства больных с грыжей пищеводного отверстия пепти­ ческий эзофагит поражает нижнюю треть пищевода на протяжении 5-6 см или ограничивается наднардиальной зо­ ной (рис. 10). Слизистая оболочка в этой области ярко гиперемирована и эрозирована, легко кровоточит. В тяже­ лых случаях можно видеть эрозивную поверхность, в отдельных местах по­ крытую фибринозными пленнами, ното Патология диафрагмы Оттенок перкуторного звука зависит рые легно снимаются, но под ними сра­ зу открывается кровоточащая эрозиро- от того, какие органы сместились в грудную полость: при пролабировании ванная поверхность слизистой оболочки полых органов возникает тимпанит или пищевода. Стриктуры, образующиеся на коробочный звук;

при перемещении почве эрозивного эзофагита, обычно печени и селезенки отмечается укороче­ локализуются несколько выше - на гра­ ние звука. Необходимо помнить, что нице средней и нижней трети пищевода.

разрыв диафрагмы часто сопровождает­ У детей старшего возраста для выяв­ ся довольно интенсивным гемоторак­ ления рефлюкса можно пользоваться сом, в результате чего перкуторный методикой, рекомендуемой Б.В.Петров­ звук над соответствующей половиной ским и соавт. (1966). Больному натощак грудной клетки укорачивается. Кан пра­ вводят в желудок тонкий зонд. После вило, выявляется смещение органов этого его укладывают на спину (без по­ средостения и сердца в здоровую сто­ душки) и через зонд в желудок вливают рону, определяется ослабление дыхания 100-300 мл воды, интенсивно подкра­ на стороне поражения. Болезненность и шенной метиленовым синим. Затем степень напряжения мышц брюшной зонд медленно подтягивают до прекра­ стенки зависят от сочетанного повреж­ щения свободного тока жидкости. Этим дения органов грудной и брюшной по­ способом определяют расстояние от лостей.

резцов до кардии. После этого устанав­ ливают зонд на 5 см выше и отсасы­ Диагностика повреждения диафрагмы вают содержимое. Появление слизи, облегчается в случаях, требующих экс­ подкрашенной метиленовым синим, тренной лапаротомии в связи с трав­ указывает на желудочно-пищеводный мой внутренних органов. При этом сле­ рефлюкс. Через 5-10 мин зонд уста­ дует помнить, что при операции, пред­ навливают на 5-10 см выше и опре­ принятой по поводу травмы живота, по­ деляют, насколько рефлюкс распро­ мимо осмотра всех органов брюшной страняется по пищеводу вверх.

полости, должна быть проведена реви­ Симптомы травматических грыж зия диафрагмы.

могут проявиться сразу после травмы, Иногда симптомы разрыва диафраг­ спустя некоторое время, а нередко мы даже в остром периоде могут быть через длительный срок.

скудными, особенно в тех случаях, ког­ Мы различаем в течении травмати­ да не наблюдается значительного про ческой диафрагмальной грыжи два пе­ лабирования брюшных органов в груд­ риода: острый и хронический (наблю­ ную полость и нет сочетанных повреж­ даются в соотношении 1:3,5 соответст­ дений. В этих случаях после травмы венно). Наиболее часто это заболевание, дети предъявляют лишь небольшие жа­ по нашим данным, отмечают у детей лобы: болезненность, затрудненное 3-7 лет. дыхание. В последующем у ребенка мо­ В остром периоде симптомы повреж­ жет наступить постепенно ухудшение дения диафрагмы часто замаскированы или улучшение самочувствия, но затем, и отодвинуты на второй план, что спустя несколько недель, месяцев, дети усложняет диагностику. Повреждение начинают предъявлять жалобы, харак­ диафрагмы и одномоментное пролаби- терные для хронической диафрагмаль­ рование в грудную полость брюшных ной грыжи.

органов обычно сопровождаются за­ Хронический период диафрагмальной трудненным, кряхтящим дыханием, грыжи сопровождается жалобами на одышкой, выраженным цианозом, рво­ периодические боли или неприятные той.

ощущения в животе, боку или в груди, Абдоминальная хирургия у детей вознинающие при беге, быстрой ходьбе, ные данные изменчивы и зависят от пе­ после еды, одышну при физической на­ ремены положения больного, степени грузке. Нередко, особенно у детей стар­ наполнения кишечника и желудка. Не­ шего возраста, ведущим симптомом редко прослушиваются шум плеска и является чувство тяжести в подложеч­ перистальтические шумы в грудной по­ ной области, возникающее после прие­ лости. Сердечные тоны приглушены, ма пищи, в связи с чем они ограничи­ чаще выслушиваются лучше на здоро­ вают себя в еде, при этом рвота прино­ вой стороне. По нашим данным, бес­ сит облегчение.

симптомное течение заболевания у де­ При целенаправленном опросе детей тей может наблюдаться нередко (в или их родителей удается установить 15 % наблюдений).

причинную связь между травмой и раз­ витием клинических симптомов. Почти Рентгенологичесная нартина все дети с травматическим разрывом диафрагмы отстают в физическом раз­ Для диафраг мально- плевраль витии;

иногда можно видеть асиммет­ ных ложных грыж характерны кольце­ рию грудной клетки (выбухание пора­ видные просветления на всей половине женной стороны), отставание ее при грудной клетки, преимущественно слева дыхании. Перкуторные и аускультатив (рис. 11). У детей первых дней жизни, как правило, трудно выявить границу коллабированного легкого на стороне Рис. 11. Ложная диафрагмалъно-плев поражения. Кольцевидные тени обычно ральная грыжа слева. Видны имеют пятнистый рисунок без четкого кольцевидные тени петель контурирования каждой полости, про­ кишечника, смещение орга­ зрачность этих полостей несколько нов средостения вправо (ме больше выражена к периферии. Харак­ диастинальная грыжа).

терна изменчивость положения и форм участнов просветления и затемнения.

Этот признак удается установить путем сравнения двух рентгенограмм, сделан­ ных через некоторый промежуток вре­ мени. При ложных грыжах нан в пря­ мой, так и в боковой проекциях почти всегда можно проследить контуры обоих куполов диафрагмы, располагаю­ щихся на обычных уровнях. Подвиж­ ность диафрагмы на стороне дефекта резко снижена, а при аплазии купол не дифференцируется.

Смещение органов средостения и сердца зависит от объема пролабиро вавших в грудную полость органов. У новорожденных и детей первых меся­ цев жизни смещение бывает столь значительным, что нередко создается впечатление врожденной декстрокар­ дии. Рисунок здорового легкого на­ столько усилен, что напоминает частич­ но ателектазированное легкое. Нередко Патология диафрагмы Рис. 12. Истинная диафрагмальная почти всегда наблюдаются слева. Не­ грыжа. Видны контуры большие истинные грыжи сопровожда­ грыжевого мешка, ограничи­ ются выпячиванием ограниченного вающие пролабирование орга­ участка диафрагмы. В зависимости от нов брюшной полости.

лонализации истончения и выпячивания а - прямая проекция;

б - боковая.

участка диафрагмы истинные ограни­ ченные грыжи разделяют на передние, можно видеть и медиастинальную задние и центральные. Задние грыжи грыжу. располагаются обычно в пояснично-ре берном углу и нередно примыкают н Для окончательного заключения при­ средостению, центральные - локали­ бегают к контрастному исследованию зуются в области купола диафрагмы.

желудочно-нишечного тракта. Исследо­ вание целесообразнее начинать с ирри- Истинные грыжи значительных разме­ гографии. ров захватывают от 30 до 80 % площа­ Рентгенологическая картина диа- ди истонченной зоны диафрагмы. Они фрагмально-плевральных истинных могут располагаться в центральном пе­ грыж отличается от описанной выше на­ реднем и заднем отделах диафрагмы.

личием округлой или овальной тени Грыжевой мешок проецируется на фоне грыжевого мешка с ровным контуром, легочного поля и образует пограничную ограничивающим пролабированные ор­ линию овальной или полукруглой ганы брюшной полости. Этот контур, об­ формы. При этих грыжах коллапс легко­ разованный грыжевым мешком, извес­ го и смещение сердца на рентгенограм­ тен как пограничная линия (рис. 12). мах всегда выражены. Угол между нор­ мальным отделом диафрагмы и меш­ Небольшие истинные грыжи почти в ком в области грыжевых ворот просле­ два раза чаще встречаются справа, чем живается плохо, особенно на прямых слева. Грыжи со значительным мешком 7Y Абдоминальная хирургии у детей сивной, сливающейся в нижних отделах с основной тенью печени. Слева содер­ жимым грыжевого мешка чаще всего оказывается дно желудка или тонкая и толстая кишка вместе с селезенкой. В этих случаях на фоне легочного поля ниже пограничной линии определяются крупно- и мелкопятнистые полости.

Иногда желудок почти полностью за­ полняет грыжевое выпячивание и вы­ глядит большой одиночной полостью с уровнем жидкости. В зависимости от степени наполнения желудка и киш­ ки изменяется рентгенологическая кар­ тина. Движения грыжевого мешка при дыхании резко ограничены, а иногда носят парадоксальный характер.

Релаксация диафрагмы характе­ ризуется высоким стоянием диафрагмы на всем ее протяжении. На снимках гру­ добрюшная преграда выявляется в виде тонкой тени правильной дугообразной или полусферической формы. В пря­ Рис. 13. Релаксация диафрагмы. От­ мой проекции эта линия распространя­ мечается высокое стояние ется от грудной стенни до средостения;

диафрагмы на всем протяже­ в боковой - от передней до задней нии на уровне IV ребра.

грудной стенки. Ни углов, ни искривле­ ний этой линии отметить не удается.

рентгенограммах, в боковой проекции Уровень стояния диафрагмы различен, он выявляется лучше. Обычно угол наиболее часто она поднимается до грыжевых ворот при больших грыжах III-II ребра (рис. 13). Характер движений тупой, но в отличие от релаксации диа­ релаксированной диафрагмы самый фрагмы он всегда выражен и может разнообразный. Обычно дыхательные быть определен при ирригографии, ко­ энскурсии резко ограничены, но воз­ торая позволяет судить о размере, фор­ можны и парадоксальные движения:

ме и расположении грыжевых ворот. пораженная часть диафрагмы опуска­ Подвижность диафрагмы мало измене­ ется при выдохе и поднимается во на или несколько ограничена. Смещение время вдоха, в то время как здоровая органов средостения и сердца отсут­ половина проделывает обратные движе­ ствует или выражено умеренно. ния. Под истонченной диафрагмой рас­ полагаются обычно газовый пузырь же­ При правостороннем расположении лудка, петли толстой кишки и селезенка, содержимым грыжевого мешка чаще всего бывает печень, реже - пролабиро- реже петли тонкой кишки.

ванная между диафрагмой и печенью Для того чтобы с большей определен­ толстая кишка. В последнем случае тень ностью судить о взаимоотношении ор­ печени отодвинута книзу. Иогда часть ганов, пролабированных в грудную по­ печени входит в грыжевой мешок, она лость, необходимо провести исследова­ принимает полусферическую форму. В ние желудочно-кишечного тракта с ба­ этом случае тень будет плотной, интен­ риевой взвесью.

Патология диафрагмы Парастернал ьные грыжи диа­ фрагмы зависит от их формы. Пара фрагмы определяются грыжевым вы­ эзофагеальная грыжа определяется уже пячиванием - тенью полуовальной при обзорном исследовании. Эзофаге или нередко грушевидной формы в об­ альная грыжа с приподнятым пищево­ ласти загрудинного или загрудинно-ре- дом выявляется лишь при смещении берного пространства (чаще справа). В фундального отдела желудка вместе с прямой проекции она проецируется на кардией в грудную полость.

тень сердца или располагается параме При параэзофагеальных грыжах со диастинально. В боковой проекции тень смещенным дном желудка в грудной грыжи накладывается на переднее сре­ полости определяется кистозное образо­ достение и сливается с тенью сердца.

вание, чаще с уровнем жидкости. Желу­ При парамедианном расположении уда­ док может располагаться справа или ется проследить пограничную линию слева от срединной тени;

в боковой про­ (мешок) в виде полуокружности в кар екции тень смещенного желудка отхо­ диодиафрагмальном углу. Обычно в дит кзади. Газовый пузырь желудка, на­ грыжевом мешке находятся полые ор­ ходящийся в брюшной полости, умень­ ганы, вследствие этого в пределах по­ шен или отсутствует. Подвижность граничного мешка на фоне легкого (а обоих куполов диафрагмы не нарушена.

иногда и тени сердца) удается выявить Тень грыжевого мешка обычно совпа­ крупноячеистые тени. В отдельных дает с тенью пролабированного желуд­ случаях можно видеть и типичную гаус ка и повторяет его контуры.

трацию толстой кишки. Смещение тон­ При небольших нефиксированных па­ кой кишки наблюдается значительно раэзофагеальных грыжах отмечается реже. Иногда пролабирует только саль­ изменчивость рентгенологической кар­ ник: тень при этом бывает плотной, без тины в зависимости от степени переме­ ячеистых просветлений. Как и при дру­ щения желудка в грудную полость.

гих видах грыж, отмечается изменчи­ Малые параэзофагеальные или эзофа вость рентгенологической картины.

геальные грыжи с приподнятым пище­ При всех грыжах, содержимым кото­ водом, но без внедрения желудка в рых являются плотные органы, показано грыжевой мешок, могут не выявляться с дифференциально-диагностической при обзорной рентгеноскопии или целью наложение пневмоперитонеума.

рентгенографии.

Воздух при этом окружает внедрив­ Окончательно судить о форме грыжи, шийся орган и четко указывает на его степени смещения желудка и, наконец, принадлежность к брюшным органам.

о функциональных нарушениях можно При френикоперикардиальных только после исследования пищевода и грыжах определяются ячеистые про­ желудка с контрастным веществом.

светления на фоне сердечной тени. У У новорожденных жидкую бариевую детей первых часов жизни, когда ки­ взвесь, разведенную грудным молоком, шечник еще не заполнился газом, диа­ вливают в катетер, проведенный через гностика чрезвычайно затруднена. По­ нос до средней трети пищевода. У бо­ мочь распознаванию патологии может лее старших детей бариевую взвесь, исследование желудочно-кишечного разведенную жидким киселем, дают тракта с контрастным веществом или через рот. Эзофагеальные грыжи с при­ пневмоперитонеум, однако состояние поднятым пищеводом имеют следую­ ребенка не всегда позволяет провести щие характерные признаки: 1) извитой дополнительные процедуры.

ход пищевода (вследствие смещения Рентгенологическая картина грыж вверх кардиального отдела);

2) тупой угол впадения пищевода в желудок;

3) пищеводного отверстия диа­ Абдоминальная хирургия у детей рефлюкс. Кроме того, положение Трен­ деленбурга способствует пролабирова нию кардиального отдела желудка в грудную полость через эзофагеальные ворота и может помочь в установлении размеров грыжевого мешка.

Травматические диафрагмаль ные г рыжи в хроническом периоде идентичны таковым при врожденных диафрагмально-плевральных грыжах.

При острых травматических грыжах в ряде случаев наслаиваются другие симптомы повреждения внутренних ор­ ганов: гемоторакс, пневмоторакс, гемо пневмоторакс, ателектаз или коллапс легкого. Только после ликвидации ука­ занных осложнений выявляются харак­ терные для грыж симптомы. В сомни­ тельных случаях при подозрении на травматическую грыжу целесообразно провести рентгенологическое исследо­ вание с контрастированием желудочно кишечного тракта.

Рис. 14. Грыжа пищеводного отвер­ Диафрагмальные грыжи, особенно у стия диафрагмы (исследова­ новорожденных, до проведения рентге­ ния с бариевой взвесью): изви­ нологического исследования приходится той пищевод, тупой угол дифференцировать с очень широким Гиса, расширение пищевода, кругом заболеваний, вызывающих ре­ смещение кардии кверху.

спираторные и гемодинамические нару­ шения, вплоть до порока сердца и декс­ высокое впадение пищевода в желудок;

трокардии.

4) грубые продольные складки слизи­ По данным обзорного рентгенологи­ стой оболочки в наддиафрагмальной ческого исследования, некоторые труд­ части, являющиеся как бы продолже­ ности для диагностики могут представ­ нием складок желудка;

5) расширение лять опухоли и кисты средостения, по пищевода в нижней трети (рис. 14).

ликистоз легкого, абсцессы.

На несостоятельность функции кар­ Грыжи пищеводного отверстия диа­ дии при эзофагеальной грыже указы­ фрагмы, особенно эзофагеальные, труд­ вает рентгенологически выявленный же но отличить от короткого пищевода. Па лудочно-пищеводный рефлюкс. У детей раэзофагеальные грыжи иногда прихо­ он определяется значительно легче, чем дится дифференцироваеть с кистами и у взрослых. Обследование проводят на­ абсцессами легкого. Решающее значе­ тощак. После тугого заполнения желуд ние при этом имеет контрастное иссле­ на жидкой бариевой взвесью контроли­ дование желудочно-кишечного тракта.

руют полное опорожнение пищевода от контрастного вещества. Ребенка укла­ Лечение дывают в положение Тренделенбурга и При врожденных диафрагмальных производят умеренную компрессию эпигастрия. Затекание бариевой взвеси грыжах у детей проводится хирургиче­ из желудка в пищевод указывает на ское лечение. Почти в 20 % случаев Патология диафрагмы рых случаях при наличии большого де­ приходится выполнять операции вскоре фекта диафрагмы возникает необходи­ после рождения по экстренным показа­ ниям, возникающим при ложных диа- мость проведения аллопластики.

Доступ может быть торакальным или фрагмально-плевральных и больших абдоминальным. При абдоминальном истинных грыжах. Промедление с опе­ легче низвести внедрившиеся органы, рацией может привести к смерти из-за правильно расположить их в брюшной нарастания гипоксии. Срочное оператив­ полости, устранить незавершенный по­ ное вмешательство необходимо и при ворот. Торакальный доступ позволяет френикоперикардиальной грыже. При осмотреть гипоплазированное легкое и с остальных формах грыж операции вы­ меньшими техническими трудностями полняются в плановом порядке. Пока­ ушить или выполнить пластику диафраг­ зания к операции весьма относительны мы.

при ограниченных истинных грыжах купола диафрагмы (особенно справа). При ложной диафрагмально-плев Специальная предоперационная под­ ральной грыже с перемещением боль­ готовка во многом определяется сте­ шого количества органов из брюшной пенью респираторных и других функ­ полости (и недоразвитием ее) в грудную циональных нарушений, а также видом мы предпочитаем абдоминальный до­ диафрагмальной грыжи. При грыжах, ступ.

сопровождающихся дыхательными рас­ Кишечник низводят в брюшную по­ стройствами, обязательна декомпрес­ лость. Отверстие в диафрагме устра­ сия желудка с помощью катетера, про­ няют путем сшивания краев прочными веденного в желудок, коррекция кис­ капроновыми или шелковыми швами.

лотно-основного и газового состава кро­ При пристеночном дефекте диафрагму ви. При выраженной гипоксии ребенка подшивают и ребру. В отдельных следует интубировать и перевести на случаях закрывают дефект лоскутом из ИВЛ, учитывая, что при ложных плевро- синтетической тнани (рис. 15). Рану диафрагмальных грыжах обычно имеет­ брюшной полости послойно зашивают ся недоразвитие легкого не тольно на наглухо. Грудную полость лучше дрени­ больной стороне, но и на противополож­ ровать тонкой силиконовой трубкой.

ной. В связи с этим ИВЛ проводят под Нередко после низведения кишечника давлением не более 20 см вод.ст., в под диафрагму обнаруживается несоот­ противном случае может развиться ветствие между вместимостью брюш­ пневмоторакс. Подготовка к операции в ной полости и объемом кишечника. В таких случаях должна занимать не бо­ этих случаях в целях профилактики лее 2-3 ч.

послеоперационных осложнений, свя­ При грыжах пищеводного отверстия занных с повышением внутрибрюшного диафрагмы подготовка может продол­ давления (особенно при послеопера­ жаться несколько дней с тем, чтобы ционном парезе кишечника), целесо­ уменьшить желудочно-пищеводный образно не ушивать апоневроз, а выполнять пластику апоневроза с вы­ рефлюкс, регургитацию, ликвидировать краиванием лоскута из обеих его поло­ пневмонию, анемию.

вин или сшить только кожу.

Сложность хирургического лечения диафрагмально-плевральных грыж Для уменьшения внутрибрюшного определяется многими факторами:

давления, помимо искусственного обра­ экстренностью вмешательства, недораз­ зования подкожной вентральной грыжи, витием брюшной полости и легких и, на­ рекомендуют проводить зонд в желу­ конец, сочетанными пороками развития док или накладывать декомпрессивную других органов. Кроме того, в некото­ гастростому. J.S.Simpson (1969) сове Абдоминальнан хирургия у детей Патология диафрагмы тует применять для образования вен­ создается угроза повышения внутри тральной грыжи заплату из синтетиче­ брюшного давления. Операцию заканчи­ ской ткани (силастик), которую в виде вают ушиванием грудной стенки с лент подшивают к краям ножи, апонев­ оставлением дренажной трубки.

роза и брюшины и сшивают по средней Операции при парастернальных и линии. Через 2-3 дня синтетическую френикоперикардиальных грыжах про­ ткань начинают постепенно натягивать, изводят путем срединной лапаротомии.

образуя дупликатуру по средней линии, По вскрытии брюшной полости осмат­ а через 1-1 1/2 нед после операции ривают передние отделы диафрагмы.

трансплантат можно удалить.

При парастернальных грыжах в грыже­ При истинных диафрагмально-плев- вой мешок, расположенный в переднем ральных грыжах целесообразно выпол­ отделе средостения, обычно входит нять боковую торакотомию в шестом- петля поперечной ободочной кишки, но­ седьмом межреберье. Перемещенные торую низводят в брюшную полость.

органы оттесняют в брюшную полость.

Грыжевой мешок можно не иссекать.

Для пластики диафрагмы, как правило, Диафрагму в области пристеночного де­ используют местные ткани. Даже при фекта подшивают шелковыми швами к значительной аплазии диафрагмы у но­ мягким тканям передней грудной стен­ ворожденных возможно простое уши­ ки. Не следует подшивать задний край вание истонченной зоны без рассечения грыжевых ворот к апоневрозу перед­ грыжевого мешка. В других случаях его ней брюшной стенки: швы хотя и на­ частично иссекают, а дефект ушивают в дежны, но приводят к значительному виде дупликатуры. Швы накладывают натяжению перикарда.

на края рассеченного грыжевого мешка При френикоперикардиальных гры­ и мышечного дефекта противополож­ жах грыжевой мешок отсутствует. Орга­ ной стороны. Если наружный мышеч­ ны брюшной полости перемещены в по­ ный валик не выражен, сформирован­ лость перикарда через дефект в перед­ ную диафрагму подшивают н ребру.

нем отделе сухожильного центра диа­ При очень больших грыжевых воротах и фрагмы и перикарда. После низведения мешке, образованном только серозны­ содержимого в брюшную полость края ми листками без мышечной прослойки, дефекта в диафрагме ушивают отдель­ прибегают к аллопластике. Дефект за­ ными шелковыми швами.

крывают сеткой из синтетического ма­ Оперативное вмешательство, выпол­ териала, который подшивают к краям.

няемое при острой травматической диа Не следует стремиться во всех случаях фрагмальной грыже, никаких особенно­ н полному устранению грыжевого вы­ стей не имеет. Доступ в первую очередь пячивания, особенно при больших гры­ определяется возможным сочетанным жах. Это может привести, особенно повреждением органов брюшной или у новорожденных, к несоответствию грудной полости и должен быть широ­ объема недоразвитого легкого и плев­ ким, свободным. Ушивание разорван­ ральной полости, разрыву легкого с об­ ной диафрагмы сочетают с тщательной разованием пневмоторакса. Кроме того, ревизией органов. При выполнении опе­ рации в хроническом периоде грыжи нужно учитывать вероятность спаечного Рис. 15. Пластика диафрагмы при процесса.

ложной диафрагмалъной При лечении грыж пищеводного от­ грыже.

верстия диафрагмы находят примене­ а - вид диафрагмалъной грыжи со ние как консервативные, так и опера­ cmopoytbi брюшной полости;

6 - за­ ключительный этап. тивные методы.

Абдоминальная хирургия у детей Одни авторы рекомендуют начинать с пищевода, по Аллисону - позади пище­ консервативного лечения и лишь при вода, ноторый смещают кпереди и его неэффективности прибегать к хирур­ влево.

гическому вмешательству. Другие при­ После верхнесрединной лапаротомии меняют консервативное лечение при левую долю печени мобилизуют и отво­ грыжах, не осложненных язвенным эзо­ дят вправо. Желудок оттягивают за фагитом и вторичным стенозом. При большую кривизну книзу и вправо, при выборе метода лечения необходимо этом открывается доступ к пищеводно­ учитывать высокую частоту осложнен­ му отверстию диафрагмы. Перемещен­ ных форм грыж пищеводного отверстия ный в грудную полость кардиальный от­ диафрагмы даже у детей. Так, по дел желудна низводят в брюшную по­ данным симпозиума, специально посвя­ лость. Грыжевой мешок полностью или щенного проблемам грыж пищеводного частично иссекают. Для предупрежде­ отверстия, среди 1313 детей пептиче- ния рецидива достаточно произвести сние осложнения отмечены в 55 и сте­ циркулярное частичное иссечение меш нозы - в 7,7 % случаев [Coquiland S.P., на в области кардии и пищеводного от­ 1972]. верстия диафрагмы. Пищевод переме­ щают в переднебоковой отдел расши­ Консервативное лечение целесообраз­ ренного пищеводного отверстия диа­ но при небольших грыжах, не сопро­ фрагмы. Под контролем зрения и паль­ вождающихся признаками эзофагита и ца на края пищеводного отверстия диа­ сужения. Этот метод включает постоян­ фрагмы позади пищевода накладывают ное возвышенное или вертикальное по­ узловые шелковые швы, сближая мы­ ложение ребенка, особенно после корм­ шечные ножки. Пищеводное отверстие ления. Кормление производится дробно, ушивают так, чтобы между его краем и малыми порциями через 2-2 Уг ч, на­ пищеводом проходил кончик пальца.

значают ощелачивающие растворы (ми­ Накладывая швы в промежутке между неральные воды, магния сульфат, калия пищеводом и аортой, следует быть бикарбонат), у детей раннего возраста очень осторожным. Пищевод фикси­ применяют густые смеси. Дают анти­ руют за мышечный слой одним-двумя спастические и се дативные препараты.

швами к пищеводному кольцу диафраг­ Если подобное лечение в течение 3- мы. Абдоминальный отдел пищевода мес безуспешно, рекомендуется опера­ сшивают со стенкой дна желудка для тивное вмешательство [Bettexx M., заострения угла Гиса. С этой целью дно 1969].

желудка подшивают двумя шелковыми Показанием к хирургическому лече­ швами к вершине левого купола диа­ нию служат все формы грыж пищевод­ фрагмы. Операция заканчивается по­ ного отверстия диафрагмы, протекаю­ слойным ушиванием раны брюшной по­ щие с выраженной клинической карти­ лости.

ной и пептическими осложнениями.

При параэзофагеальных грыжах опе­ Указанное оперативное вмешатель­ рации направлены на низведение кар­ ство не исключает рецидива (до 10%) и диального отдела пищевода и желудка не всегда устраняет желудочно-пище под диафрагму в сочетании с ушива­ водный рефлюкс (отмечается почти у нием мышечных ножек пищеводного 25 % оперированных, по данным отверстия. Вмешательства производят H.C.Urchil, D.R.Paulson, 1967), поэтому как абдоминальным, так и чресплев- пластику грыжевых ворот целесообраз­ ральным доступом. Ушивание расши­ но сочетать с антирефлюксной опера­ ренного пищеводного отверстия по Хар- цией. J.Boerema, R.Germs (1955) предло­ рингтону производят впереди и слева от жили фиксировать желудок по малой Патология диафрагмы В последние годы наибольшей попу­ кривизне к передней брюшной стенке, лярностью пользуются антирефлюксные подшивая при этом дно желудка к диа­ вмешательства, базирующиеся на опе­ фрагме. Другие авторы предлагают рации по методу Ниссена (1959) (окуты­ фиксировать желудок к задней брюш­ вание в виде манжетки дном желудка ной стенне, сочетая операцию с заостре­ пищевода в кардиальном отделе).

нием угла Гиса. Эта операция проста, но Н.Н.Ианшин (1967) предложил ориги­ чревата опасностью рецидива и реф­ нальную операцию клапанной гастро люкса.

пликации, при которой пищевод удли­ Широкое распространение получила няют за счет кардиального отдела же­ эзофагофундораффия, заключающаяся лудка, сформированного в трубку. Реко­ в сшивании дна желудка с терминаль­ мендуемые вмешательства очень на­ ным отделом пищевода [Huslefdt E., дежно устраняют рефлюкс;

единичные 1950]. На этом же принципе основана операция Belsey, выполняемая чрес- рецидивы связаны в основном с по­ грешностями в технике. Для сохранения плеврально: после выделения пищевода акта рвоты нами предложена модифи­ и подтягивания в рану желудка накла­ цированная операция клапанной гастро дывают ряд швов между пищеводом и пликации, предусматривающая созда­ желудком, затем между пищеводом и ние неполной манжетки, окутывающей дном желудка, захватывая диафрагму.

удлиненную желудочную трубку на две Операция, предложенная J.L.Collis трети. Операции у детей выполняются в (1968), предусматривает изменение основном абдоминальным доступом.

угла Гиса с образованием внутреннего По данным M.Rosetti (1965), при абдо­ клапана, препятствующего рефлюнсу:

минальном доступе летальность не пре­ после 230 операций рецидив возник вышает 1,1, а при торакальном - дости­ только в 5 % случаев.

гает 16,6 %.

Особенно трудно лечить грыжи, осложненные вторичным стенозом пи­ При любом вмешательстве по поводу щевода. Среди многочисленных мето­ грыж пищеводного отверстия, сопро­ дик наиболее простой является гастро- вождающихся желудочно-пищеводным стомия с последующим бужированием рефлюнсом, целесообразно дополнять за нить. Можно прибегнуть к ретроград­ операцию пилоротомией с пилороплас ному расширению сужения через раз­ тиной (ее применяют некоторые авторы рез в желудке, дополняя операцию пе­ и как самостоятельный метод лечения редней гастропексией [Waterstone D.J., небольших грыж). Эта операция целесо­ 1969]. образна при фундоплинациях, которые могут сопровождаться травмой блуж­ При значительных Рубцовых сужениях дающих нервов с последующим пило выполняют и более обширные опера­ ции - эзофагогастроанастомоз, эзофаго- роспазмом. Рекомендуемая некоторы­ ми авторами ваготомия представляется гастрэктомию с кишечной вставкой или нам у детей нефизиологичной.

последующей пластикой пищевода. По­ добные операции у детей не получили При рубцовом сужении, обусловлен­ широного распространения из-за их не- ном рефлюнсом, нет необходимости физиологичности и большой операцион­ прибегать к резекции пищевода. Как по­ ной травмы. казал наш опыт, уже одно устранение рефлюкса может привести к обратному Множество методик, предложенных развитию стеноза или значительному для оперативного лечения грыж пище­ улучшению проходимости пищевода.

водного отверстия диафрагмы, затруд­ При выраженных органических суже­ няет выбор наиболее рационального ниях антирефлюксная операция должна вмешательства.

Абдоминальная хирургия у детей сочетаться с гастростомией, сужение ся темпами расправления гипоплазиро устраняется бужированием за нить в ванного легкого, т.е. его способностью течение нескольких месяцев. Тольно обеспечивать адекватный газообмен.

при резко выраженном стенозе возни­ Проведение ИВЛ в течение длительного кает необходимость в оперативном времени целесообразно и в плане пре­ устранении его путем эзофагоэзофаго- дупреждения послеоперационных реци­ анастомоза в 3/4 или конец в конец. В дивов диафрагмальных грыж.

этих случаях целесообразен торакаль­ С целью купирования легочной гипер ный доступ;

операция сочетается с фун- тензии и уменьшения праволевого сбро­ доплинацией по Ниссену. са десатурированной крови применяют В послеоперационном периоде, осо­ вазодилататоры, оказывающие воздей­ бенно у новорожденных с диафраг- ствие на легочные сосуды. С перемен­ мально-плевральными грыжами, чрез­ ным успехом используются морфин, вычайно важно наладить дренирование преднизолон, хлорпромазин, брадики плевральной полости с пассивной или нин и ацетилхолин. Однако все эти умеренной активной аспирацией в тече­ средства дают побочные эффекты и по­ ние 2-3 сут и проводить профилактику этому успех достигается только в тех пареза желудочно-кишечного тракта пу­ случаях, когда сопротивление легочных тем назначения лекарственных препара­ сосудов выражено незначительно, т.е.

тов и декомпрессии желудка. при недлительном применении малых доз. Наибольшее распространение полу­ И наиболее частым послеоперацион­ ным осложнениям относится легочно- чил талазолин [Korones S.B. et al., 1975;

Alpert B.S. et al., 1979], который по свое­ сердечная недостаточность, обусловлен­ му строению относится к симпатомиме ная легочной гипертензией, пневмонией, тическим аминам. По фармакологиче­ пневмотораксом, ателектазом.

скому действию этот препарат является Наибольшая летальность (почти в адреноблокатором, а также оказывает 50 % наблюдений) отмечается у ново­ прямой неадренергический релаксирую рожденных, оперированных по поводу щий эффект на гладкую мускулатуру ложных диафрагмально-плевральных сосудов легкого.

грыж. Примечательно, что среди детей, поступивших рано (в первые сутки по­ По некоторым данным, сочетание сле рождения), летальность значительно продленной ИВЛ с талазолином дает не­ выше, чем у поступивших позже. Это которую разгрузку малого круга крово­ объяснялось более глубокой морфо- обращения, позволяет добиться адек­ функциональной неполноценностью лег­ ватной вентиляции и поддержания уро­ ких у этих детей, и поэтому клини­ вня газообмена, необходимого для жиз­ ческие проявления выявились у них недеятельности. Эти меры снижают рано, сразу после рождения. смертность у новорожденных с диа фрагмальной грыжей почти в два раза Основным методом борьбы с дыха­ [Monin P., Vert Р., 1978;

Alpert B.S. et al., тельной недостаточностью является 1 979;

Mclntosch N. et al., 1 979].

ИВЛ, которая осуществляется в сроки от нескольких дней до 2-3 нед и даже Неудачные исходы и отсутствие месяца. Многие авторы считают, что эффекта от ИВЛ и талазолина авторы ИВЛ следует проводить при любой сте­ объясняли глубокими изменениями в пени дыхательных расстройств, не до­ легком и наличием веноартериального жидаясь грубых нарушений газового шунта. Однако попытки перевязки арте­ состава крови. Предпочтение отдается риального протока заканчивались боль­ назотрахеальной интубации. Продолжи­ шей частью летальным исходом из-за тельность проведения ИВЛ определяет­ правожелудочковой недостаточности.

Патология диафрагмы Первые удачи спонтанного занрытия тверждено, что пересечение диафраг отнрытого артериального протока были мального нерва через 1-1 1/г г приво­ достигнуты только при использовании дит н полной атрофии мышечно-нервно экстракорпорального кровообращения с го аппарата диафрагмы и она по мор мембранным оксигенатором (ЭКМО). фофункциональным свойствам уже не Общее легочное давление во время отличается от врожденной гипоплазиро ЭКМО снижалось так, что устранялся ванной диафрагмы - релаксации [Пет­ любой другой потенциальный легочный ровский Б.В. и др., 1966;

Завгород сосудосуживающий фактор. Поддержка ний Л.Г. и др., 1 979]. С другой стороны, оксигенации мембранным оксигенато­ возможно восстановление функции па­ ром допускала (по времени) расправле­ ретичной диафрагмы, чего никогда не ние контралатерального легкого с увели­ бывает при релаксации.

чением альвеол и улучшением вентиля­ Параличи диафрагмы у новорожден­ ции. В связи с этим устранялся другой ных, как правило, возникают при родо­ потенциальный легочный сосудосужива­ вой травме в результате повреждения ющий фактор - альвеолярная гипоксия.

диафрагмальных нервов, нередко со­ Улучшение системной оксигенации, сни­ провождающегося повреждением пле­ жение объема кровотока по боталлову чевого нервного сплетения с развитием протоку и уменьшение легочного сосу­ пареза верхних конечностей. По дан­ дистого сопротивления приводили н ным Г.Ф. Холкиной, А.Н. Гусевой (1979), спонтанному закрытию протока.

у 5,9 % детей с неонатальной травмой выявлялся парез диафрагмы;

примеча­ тельно, что среди 24 детей с этим диа­ • Паралич диафрагмы гнозом у 20 из них был анушерский па­ ралич руки (у 12 двусторонний). Во всех Паралич диафрагмы характеризуется случаях при родах оказывались следую­ ее высоким стоянием и отсутствием щие акушерские пособия: вакуум-экс­ нормальных дыхательных экскурсий.

тракция за головку, энстранция за тазо­ Эта патология диафрагмы описывается под различными названиями: эвентра- вый конец, наложение щипцов. У груд­ ных и детей старшего возраста паралич ция, релаксация, парез и, наконец, пара­ диафрагмы возникал в результате по­ лич [Долецкий С.Я., 1960].

вреждения диафрагмального нерва при Некоторые авторы рассматривают ре­ выполнении различных операций (чаще лаксацию как приобретенную диафраг всего на сердце, пищеводе), пункций мальную грыжу. Это неверно, посколь­ подключичных вен и т.д.

ку отсутствуют компоненты грыжи:

грыжевой мешок и грыжевые ворота. В Наиболее тяжело клинически проте­ отличие от истинной релаксации следует кает паралич диафрагмы у новорожден­ выделять паретичную диафрагму, хотя ных, так как у большинства из них он ее мышечно-сухожильные отделы при­ сочетается с симптомами поражения крепляются к грудной стенке на обыч­ ЦНС, выраженной дыхательной недо­ ном уровне, часть брюшных органов статочностью с одышкой и цианозом.

поднимается вслед за паретичной диа­ Дыхание нередко аритмичное (с втяже фрагмой. С течением времени возмож­ нием уступчивых мест грудной клетки), на атрофия всех мышечных слоев паре­ обычно жесткое, ослабленное, могут тичной диафрагмы и превращение ее в прослушиваться крепитирующие хрипы мембрану, состоящую из плеврального в нижних отделах легкого. Грудная клет­ и брюшинного листков с тонкой прослой­ ка асимметрична - некоторое уплоще­ кой соединительной ткани. Эксперимен­ ние отмечается на стороне поражения тально доказано и клинически под­ диафрагмы. Границы сердца смещены 6 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальнан хирургия у детей в здоровую сторону. При перкуссии ла плевральной полости и определяется справа в нижних отделах за счет пече­ значительно хуже (очень тонкий), часто ночной тупости отмечается укорочение о контуре диафрагмы можно судить звука, при левостороннем парезе звун лишь по высоте сместившихся в груд­ меняется в зависимости от заполнения ную полость брюшных органов.

желудка. На стороне пареза часто воз­ При родовой травме в сочетании с па­ никают ателектазы, воспалительные резом диафрагмы лечение должно быть процессы в легких. У большинства де­ направлено на поддержание сердечно­ тей отмечаются симптомы сердечно­ сосудистой деятельности, адекватной сосудистой недостаточности. легочной вентиляции, стимуляцию репа Рентгенологически при параличе диа­ ративно-восстановительных процессов, фрагмы можно видеть высокое стояние улучшение трофики мышц и проводи­ купола, обычно выше нормы на два-три мости импульсов по нервным стволам.

ребра, контур купола имеет четную по­ Следует проводить массивную витами­ лусферическую форму, органы средо­ нотерапию перорально или парентераль­ стения смещены в здоровую сторону. но, назначать препараты антихолинэсте Синусы неглубокие и плохо прослежи­ разного действия (дибазол, прозерин, ваются из-за тесного прилегания релак- оксазил). Обязательно надо применять сированных боковых отделов диафраг­ шейный электрофорез с прозерином, мы к грудной стенке;

они не раскры­ алоэ, лидазой, йодидом калия. При па­ ваются, так как эта половина диафраг­ раличах Эрба показаны парафиновые мы не участвует в дыхании. Могут быть аппликации, массаж, ЛФК парадоксальные движения. Парез диа­ При нарушении легочной вентиляции, фрагмы значительно чаще бывает спра­ помимо постоянной оксигенотерапии, ва, в этих случаях контур диафрагмы периодически проводят дыхание с по­ сливается с тенью печени, при левосто­ вышенным сопротивлением на выдохе, ронних парезах контур диафрагмы на что способствует расправлению спав­ фоне газового пузыря желудка очень шихся альвеол. При отсутствии эффекта четко дифференцируется, может опре­ от подобной терапии подключают вспо­ деляться и тень смещенной селезенки.

могательное или искусственное дыха­ Описаны двусторонние парезы диафраг­ ние. Постепенно через 3 нед ребенка мы. Дифференцировать приходится переводят на спонтанное дыхание. По наиболее часто с истинной диафрагмаль- мере восстановления функции диафраг­ ной грыжей, когда отмечается гипопла­ мы регрессируют и симптомы дыха­ зия всего купола диафрагмы (релакса­ тельной недостаточности. Восстановле­ ция), и значительно реже с новообразо­ ние уровня диафрагмы наступает ванием.

обычно раньше, чем констатируется клиническая компенсация дыхания. От­ В анамнезе важно учитывать наличие сутствие эффекта от подобной терапии родовой травмы, характер родовспомо­ заставляет прибегать н более радикаль­ жения. При осмотре следует обращать ным, хирургическим, методам лечения.

внимание на сопутствующие параличи Дискутируется только срок проведения конечностей, форму живота: при релак­ операции: некоторые авторы при выра­ сации он запавший, ладьевидный. При женных дыхательных расстройствах опухолях на стороне поражения грудная вообще считают нецелесообразным стенна может выбухать. При рентгено­ проводить консервативную терапию, логическом исследовании релаксацию в особенно если стоит вопрос о ИВЛ отличие от пареза чаще обнаруживают [Symbas P.N. et al., 1977]. Подобную тан слева, купол выстоит обычно значитель­ тину лечения практикуют и у больных с но выше, нередко поднимается до купо­ Патология диафрагмы ятрогенным повреждением диафраг- но, правы те, кто рекомендует более мального нерва во время оперативных длительные сроки ИВЛ.

вмешательств. Другие авторы допус- Хирургическое лечение заключается в нают проведение ИВЛ в течение проведении боковой торанотомии и на­ дней, третьи - в срон до 2-3 нед, счи­ ложении сборивающих швов (капроно­ тая, что за этот период в большинстве вых или шелковых) на диафрагму таким случаев наступает хотя бы частичное образом, чтобы образовались складки, восстановление функции диафрагмы.

уплощающие расслабленный купол.

По данным Г.Ф. Холкиной, А.Н.Гусевой Швы накладывают в виде дорожек с (1979), при рано начатом лечении вос­ учетом прохождения сосудов и нервов.

становление функции парализованной Интересно отметить, что во всех случаях диафрагмы возможно через 1 мес: по­ оперативного вмешательства, выполнен­ казаний к оперативному вмешательству ного нами в течение 2-3 нед после рож­ ни в одном из 24 наблюдений у них не дения ребенка, мышечный слой диа­ вознинло. Если положительных клиниче­ фрагмы был сохранен на всем протяже­ ских и рентгенологических сдвигов нет, нии. Результаты во многом определяют­ то следует прибегать н оперативному ся степенью повреждения ЦНС и выра­ вмешательству [Ayalon A. et al., 1979].

женностью клинических проявлений.

Нам представляется, что операцию При превалировании дыхательных рас­ надо проводить не раньше чем через стройств за счет пареза диафрагмы опе­ 1-1 1/г нед, когда пройдет острый пе­ ративное вмешательство, нак правило, риод родовой травмы и несколько дает хороший результат. Описываются сгладятся неврологические симптомы. отдельные случаи повторных вмеша­ ИВЛ при параличе диафрагмы оказы­ тельств, когда для исключения парадок­ вает двояное воздействие - улучшает сального дыхания приходилось вшивать оксигенацию и осуществляет своеобраз­ аллопластический материал [Bowen Т.Е.

ный массаж, лечебную физкультуру по­ et al., 1982].

раженного отдела диафрагмы. Вероят­ • • Патология желудка • Удвоение желудка Удвоение может иметь сферическую Известны публинации о единичных или удлиненную форму.

случаях удвоения желудка, диагности­ Различают дивертикулообразные, ту рованных во время операции или ауто­ булярные, мешкообразные, сфериче­ псии [Тимофеев С.А., 1931;

Kieswetter ские удвоения [Gross R., 1957;

Bishop A., W., 1 957]. Обобщающий материал пред­ Коор С, 1964]. Тубулярные удвоения ставлен С.Я. Долецким, Э.М. Давтяном в обычно сообщаются с просветом смеж­ 1979 г., которые располагают 50 клини­ ного отдела пищеварительной систе­ ческими наблюдениями.

мы.

Удвоение - порок развития пищевари­ Клиническая картина во многом за­ тельной трубни - формируется в период висит от того, сообщается удвоение с органогенеза (4-8-я неделя эмбриональ­ просветом основной трубни или нет.

ного периода). По мнению J.Z. Bremer Изолированные формы могут вызывать (1944), причиной дупликаций является сдавление смежного отдела пищевари­ отклонение в стадии вакуолизации пер­ тельной трубки и проявляются призна­ вичной кишки, ведущее к нарушению ками частичной или полной непроходи­ процесса реканализации пищеваритель­ ной трубни. Группа вакуолей отшнуро- мости, кроме того, они способствуют развитию заворота. Сообщающиеся вывается от стенки канала, образуя изо­ формы могут длительно быть бессимп­ лированную или сообщающуюся с про­ томными или проявляться острым или светом основной трубни полость. Стенна хроническим желудочно-кишечным образования выстлана обычно эпите­ лием, характерным для соответствую­ кровотечением, к которому предраспо­ щего отдела пищеварительного канала. лагают гетеротопические островки сли­ зистой оболочни желудна в стенке сооб­ Другая теория трактует удвоение как нарушение процесса развития нервно- щающегося удвоения. Каждая из форм кишечного канала или слипания нейро- удвоения может быть ограничена одной эктодермального листна с эндодер- полостью или выходить за ее пределы (из брюшной в грудную).

мальным [Grob F., 1957].

Удвоение желудна обычно протенает Удвоения пищеварительного канала с признаками непроходимости либо же­ характеризуются следующими призна­ лудочного кровотечения. Симптомы не­ ками: 1) наличие полости, содержащей проходимости зависят от локализации сенрет и выстланной эпителием пищева­ образования. Для удвоения в антраль­ рительной трубни;

2) локализация обра­ ном отделе характерна клиника пило зования чаще на брыжеечном или боко­ ростеноза. Отмечаются срыгивания, вом нрае каного-либо отдела пищевари­ рвота, неприятные ошущения в эпи­ тельного канала, которое может иметь гастральной области, боли. Уназанные общую с ним мышечную и серозную симптомы прогрессируют. При кровоте­ оболочку, а также сообщение;

3) общие чении появляется кровавая рвота, дегте­ с основным отделом пищеварительной образный стул, развивается анемия. При трубни кровоснабжение и иннервация.

II Патология желудна Лечение оперативное. При невозмож­ массивном нровотечении может насту­ ности изолированно удалить удвоение пить геморрагичесний шок.

прибегают к резекции желудка, если Иногда при удвоении желудка вы­ позволяют размеры образований. При является опухолевидное образование в больших удвоениях возможны два ва­ верхней половине живота с гладкой рианта операции: гастростомия и марсу поверхностью, четкими границами, под­ пиализация.

вижное, обычно безболезненное. Такая При гастростомии О. Swenson (1969) картина характерна для изолированной предлагает рассекать перегородку меж­ формы удвоения. При сообщающейся ду удвоением и полостью желудка, под­ форме удвоение может быть бессим­ ходя к ней через удвоение или через птомным или проявиться кровотече­ здоровую стенку желудна [Schmaub нием.

Одно из самых тяжелых осложнений - А.К., 1 952]. Необходимо создать по воз­ можности широкое соустье. В отдален­ перфорация дупликатуры и развитие ные сроки возможны нарушения функ­ перитонита. Причиной перфорации мо­ жет быть изъязвление гетеротопирован- ции желудна, изъязвления слизистой оболочки в области удвоения и образо­ ной слизистой оболочки или перерастя­ вания дивертикулов желудка.

жение стенки изолированного удвоения.

Редко наблюдается перфорация в про­ Марсупиализация из-за возможных свет желудка, пенетрация в поджелу­ осложнений применяется редко.

дочную железу, поперечную ободочную кишку.

При обзорной рентгенографии в • Пилоростеноз случаях сообщающегося удвоения уда­ ется определить дополнительную по­ Пилоростеноз - одна из наиболее лость с горизонтальным уровнем жид­ частых причин частичной высокой не­ кости рядом с желудном или позади проходимости у детей первых недель и него. При поворотах больного в горизон­ месяцев жизни.

тальном положении в эту полость мо­ Клинические признаки этого заболева­ жет проникнуть контрастная взвесь. ния описаны уже в начале XVIII века.

Обычно удвоение контурируется по зад­ Многие десятилетия велась дискуссия ней или нижней поверхности вдоль относительно его природы. Утолщение большой кривизны. Изолированная дуп­ привратника при пилоростенозе впер­ ликация выявляется рентгенологически вые было отмечено M.Hirschprung в при больших размерах и представляется 1887 г. Вопросы этиологии и патогенеза однородным затемнением, суживаю­ этого утолщения длительное время щим просвет основного желудка и сме­ были поводом для разногласий. Часть щающим соседние органы, особенно авторов, объединявших пилоростеноз и петли тонкой и поперечной ободочной пилороспазм, считали утолщение при­ кишки. вратника рабочей гипертрофией в ре­ зультате длительного спастического со­ Дифференциальный диагноз следует кращения мышц привратника.

проводить с опухолями желудка и за брюшинными опухолями и гидронефро­ Работами патологоанатомов и детских зом. Урологичесное исследование по­ хирургов [Скворцов М.А., 1923;

Тернов зволяет исключить эти заболевания. Бо­ ский С.Д., Розанова Н.А., 1960, 1955] лее сложна дифференциальная диагнос­ окончательно установлена врожденная тика с кистами поджелудочной железы:

природа заболевания, суть которого за­ чаще вопрос окончательно решается во ключается в пороке развития целого время операции.

сегмента желудка, всех его слоев и Абдоминальная хирургия у детей струнтур и выражается большим разви­ утолщения как в продольном, так и в тием соединительной тнани, представ­ поперечном направлении. Если регрес­ ленной мощными тяжами, пронизываю­ сивные изменения этого утолщения от­ щими всю толщу мышечного слоя.

сутствуют, развивается пилоростеноз.

Гладние мышечные волонна большие, с В последние годы доказана генетиче­ нрупным ядром. Основную часть утол­ ская природа этого порока развития.

щенного слоя составляют цирнулярные Семейно-наследственная предрасполо­ волокна. В некоторых случаях выяв­ женность выявлена в 6,9 % случаев ляется атипизм строения слизистой обо­ [Benson CD., 1970]. Пилоростеноз лочки привратника - дистопия и образо­ встречается в 4 случаях на 1000 родов, вание множественных кистозных поло­ причем у мальчиков в 5 раз чаще, чем стей в толще мышечного слоя. Нервные у девочен. Относительный рисн появле­ узлы мышечного слоя окружены фиб­ ния пилоростеноза среди родственников розной тканью, нервные клетки смор­ достаточно высок, причем выше у сы­ щены, глиальные элементы гиперплази новей больных, что свидетельствует о рованы, пучки нервных волокон в се­ частичной зависимости наследования розной оболочке деформированы.

порока от пола.

Как известно, пилоричесная мускула­ Ежегодно в отделении хирургии ново­ тура развивается из широкого мезенхи- рожденных наблюдается около 40 де­ мального зачатна, в котором (в виде ка­ тей с пилоростенозом. Клиническая кар­ пиллярной щели) расположен пилориче- тина при типичном заболевании доволь­ сний нанал. В более поздние стадии но характерна. Основным симптомом происходит уменьшение пилоричесного является рвота фонтаном, появляющая Рис. 16. Пилоростеноз. Симптом „песочных часов" у новорожденного.

Патология желудна ся с 2-4 нед возраста. Иногда рвоте нодиагностика. Исследование начинает­ предшествует срыгивание, постепенно ся натощак. После обзорной рентгено­ рвота становится более редкой, но скопии грудной клетки и брюшной по­ обильной, рвотные массы приобретают лости ребенну дают 5 % взвесь бария в резкий застойный кислый запах и пре­ грудном молоке - в объеме, равном вышают по объему предыдущее корм­ однократному кормлению. Для пило­ ление. ростеноза характерны следующие рент­ генологические симптомы [Фомин Г.В., Появляются запоры, мочеиспускание 1972]: 1) увеличение желудка, в кото­ становится более редким. Длительная ром натощак содержится жидкость;

2) упорная рвота приводит к истощению. В глубокая сегментирующая перистальти­ возрасте 2-2 1 /г мес масса ребенка ка желудка;

3) замедление первичной может быть ниже, чем при рождении.

эвакуации нонтрастной взвеси из же­ Подножный жировой слой умень­ лудна (от 2 до 5 ч);

4) сужение приврат­ шается, кожа становится дряблой, сухой ника при исследовании в правом носом вследствие постоянного обезвоживания.

положении - „симптом клюва", 5) за­ Лицо ребенка с запавшими глазами, с метное уменьшение содержания газов в поперечными морщинами, имеет недо­ кишечнике и 6) задержка бария в же­ вольное, „голодное" выражение. Харак­ лудке до 24 ч (рис. 1 7).

терным признаком пилоростеноза яв­ ляется усиленная перистальтика же­ Мы выполнили фиброгастроскопию лудка, видимая через истонченную при пилоростенозе более чем у 60 де­ брюшную стенку в виде песочных часов тей.

(рис. 16): в эпигастральной области Исследование проводят натощак, без появляются два округлых выпячивания анестезии. С целью предотвращения с перемычной в центре, которые пере­ спазма пищевода и дифференциальной мещаются слева направо, постепенно диагностики пилороспазма за 30- сглаживаясь и исчезая. Можно наблю­ мин до исследования внутримышечно дать несколько таких волн.

вводят 0,1 % раствор сульфата атро­ Перистальтика лучше выявляется по­ пина - 0,1 мл. Исследование продол­ сле кормления. Ее можно спровоциро­ жается не более 10 мин и дает допол­ вать легким поглаживанием эпигастрия нительную информацию о состоянии пальцами. В последние годы в связи с слизистой оболочки пищевода, желудка своевременной обращаемостью к врачу (особенно его антрального отдела), и улучшением диагностики тяжелые функциональном состоянии кардии и формы заболевания, истощения встре­ пилорического канала.

чаются редко.

При эндоскопии у всех больных не Уточняют диагноз путем пальпации выявлялся просвет пилорического кана­ привратника справа у наружного края ла, привратнин не раскрывался при раз­ прямой мышцы живота. Манипуляцию дувании воздухом и введении атропина.

проводят в спокойном состоянии ребен­ У ряда больных пролабировали складки ка. По данным отделения хирургии но­ гипертрофированной слизистой оболоч­ ворожденных больницы им. И.В.Русако­ ки в просвет антрума, у других отмеча­ ва, привратник удается пальпировать в лось плавное сужение просвета при­ 90 % случаев. По нашим данным, дос­ вратника в виде воронки (рис. 18).

товерным этот симптом можно считать Кроме того, при фиброэзофагогастро лишь в 40 % наблюдений. скопии мы обнаружили в 67 % случаев Основным дополнительным методом проявления рефлюкс-эзофагита и гас­ распознавания пилостеноза, особенно в трита с преимущественной локализа­ сомнительных случаях, является рентге­ цией в антральной части.

Абдоминальная хирургия у детей Рис. 17. Пилоростеноз.

а - обзорная рентгенограмма: боль­ шой желудок с уровнем жидко­ сти натощак, скудное газонаполне­ ние кишечника;

б - нарушение пер­ вичной эвакуации из желудка через 40 мин от начала исследования с ба­ риевой взвесью;

в - симптом „клюва" в боковом положении.

При остром и норотном течении заболе­ вания наблюдались легкие формы ката­ рального эзофагита, при подостром и длительном течении выявлялся фибри­ нозный эзофагит.

Отмечена определенная взаимосвязь между состоянием кардии и остротой заболевания. Так, при нормальной функции кардии заболевание протекает более остро, с выраженными наруше­ ниями гомеостаза;

рвота бывает реже, но обильная (фонтаном), срыгивания от­ мечаются редко.

При недостаточности кардии и эзофа­ При проведении клинико-эндоскопи- гите симптомы нарастают более посте­ ческих параллелей выявлена прямая за­ пенно: отмечаются частые срыгивания, висимость между длительностью забо­ реже рвота фонтаном, нарушения кис­ левания и выраженностью эзофагита. лотно-основного состояния (НОС) менее Патология желудна выражены, но послеоперационный пе­ синдром, в той или иной степени выра­ риод протенает тяжелее из-за медлен­ женный у 17 % детей. Он проявляется ного восстановления фуннции желудоч рвотой кофейной гущей, желудочными но-нишечного транта.

кровотечениями как до, так и после Выявлена своеобразная взаимосвязь между степенью гипохлоремичесного алналоза, остротой течения заболевания Рис. 18. Пилоростеноз.

и эндоснопичесними находнами. У /з а-отсутствие просвета приврат­ ника, грубые складки слизистой обо­ больных отмечалась суб- и декомпенси лочки, пролабирующие в просеет ан рованная форма алналоза с показателя трума;

б - воронкообразное углубле­ ние на месте привратника, отсут­ ми рН 7,5 и избытном оснований от ствие просвета.

до 22. У этих детей отмечено острое течение заболевания с потерей 14-18% массы тела за норотний срок, при эндоснопичесном исследовании выяв­ лялся терминальный катаральный эзо­ фагит без нарушения функции кардии.

Нормальные показатели КОС и даже субкомпенсированная форма ацидоза отмечаются при более постепенном на­ растании клинических симптомов, на­ личии фибринозно-эрозивного эзофаги­ та и недостаточности кардии.

Развитие алкалоза при пилоростенозе объясняется выраженной гиперсекре­ цией желудочного сока за счет постоян­ ной ее стимуляции застаивающимися в желудке пищевыми массами. Известно, что у детей после приема пищи уровень хлоридов в крови снижается в большей степени, чем у взрослых, а желудочный сок содержит большее количество ка­ лия. Поэтому обильная рвота ведет не только к быстрому обезвоживанию, но и к потере с желудочным соком хлори­ дов и калия, что является причиной ал­ калоза. В то же время олигурия при обезвоживании вызывает задержку кислых продуктов обмена веществ, компенсирующих в какой-то степени ал­ калоз. Таким образом, при врожденном пилоростенозе редко наблюдается гас­ трогенная тетания, описанная при стено­ зах привратника у взрослых.

Декомпенсированные формы алкало­ за проявляются вялостью, адинамией, серой окраской кожи с выраженной мраморностью, тахикардией. Тяжелым осложнением является геморрагический Абдоминальная хирургия у детей операции. При эндоскопическом иссле­ эндоскопический (эзофагоскопия, во довании у этих детей обнаружены явле­ время которой исключаются непроходи­ ния катарально-геморрагического эзо­ мость привратника и выявляется несо­ фагита и катарального антрум-гастрита. стоятельность кардии).

Очевидно, это наиболее частая причина Лечение. Радикальным методом желудочных кровотечений. По данным является операция. С 1912 г. общепри­ D.Pelenn и соавт. (1974), у детей с вто­ нята пилоромиотомия по Фреде - Рам ричным рефлюкс-эзофагитом при пило- штедту.

ростенозе кровотечения встречаются в Предоперационная подготовка в тече­ 6 раз чаще. ние 1-2 сут проводится при выражен­ ных водно-электролитных и метаболиче­ Мы наблюдали тяжелое желудочно ских нарушениях. Производится коррек­ кишечное кровотечение у нескольких ция дегидратации и алкалоза.

больных, поступивших в состоянии ан Обезболивание местное (0,25 % рас­ гидремического и хлоремического шока твор новокаина) и общее, более реко­ при алкалозе (рН 7,60, BE +20) и с де­ мендуемое в последнее время.

фицитом массы тела более 30 %.

Накануне вечером ставят очиститель­ Причиной кровотечения у этих детей, ную клизму, кормление прекращают за кроме того, было диссеминированное 4-6 ч до операции.

внутрисосудистое свертывание (ДВС) Больного унладывают на спину, согре­ крови. В патогенезе ДВС-синдрома при вают.

пилоростенозе играют роль развитие Производят верхнюю лапаротомию, нлеточной дегидратации, изменение предпочтительнее поперечный доступ.

концентраций калия, натрия, хлора, рез­ кие сдвиги КОС, уменьшение К-зависи- После вснрытия брюшины в рану извле­ кают с помощью лапчатых пинцетов мых факторов свертывания в связи с желудон, имеющий белесоватый цвет, голоданием.

гипертрофированную стенку. В рану Дифференциальная диагностика при выводят шарообразный, плотный, беле­ нлассически протекающих формах пи соватый привратник. В бессосудистой лоростеноза не представляет затрудне­ его зоне проводят продольный разрез, ний.

продолжающийся на стенку желудка, В связи с своевременным поступле­ тупо разводят края раны. При этом сли­ нием детей в стационар за последние зистая оболочка привратника должна по годы ряд симптомов утратил свое зна­ всей длине пролабировать в рану (рис.

чение. В сомнительных случаях веду­ 19). Кровотечение из краев раны оста­ щим в дифференциальной диагностике навливают. Проверяют целостность сли­ становятся рентгенологическое исследо­ зистой оболочки и желудон погружают вание и фиброэзофагогастроскопия.

в брюшную полость. Рану брюшной Нередко приходится проводить диф­ стенки послойно ушивают.

ференциальный диагноз между пило Одним из осложнений операции мо­ ростенозом и халазией кардии. Послед­ жет быть ранение слизистой оболочки няя чаще отмечается у детей с выра­ двенадцатиперстной кишки. Поврежде­ женной энцефалопатией и носит функ­ ние выявляется при сдавливании стенни циональный характер. Гораздо реже ха желудка и перемещении его содержи лазия связана с врожденным коротким пищеводом или эзофагеальной грыжей.

Основными методами (помимо данных Рис. 19. Пилоротомия по Фреде анамнеза и клиники) дифференциаль­ Рамштедту.

ной диагностики являются рентгеноло­ а - рассечение привратника;

б гический (исследование на рефлюкс) и ушивание дефекта слизистой.

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей мого через привратник. При перфора­ псии. В начале XX вена лечение заворо­ ции в нижнем углу раны появляются та у детей сводилось н зондированию пузырьки воздуха, а иногда и содержи­ желудка, которое нередко заканчива­ мое кишки. Обнаруженное отверстие лось летально, и только в 40-х годах зашивают одним-двумя швами в попе­ появились публикации об успешном речном направлении. Область перфо­ оперативном лечении [Kidd H.A., 1948].

рационного отверстия закрывают пере­ Заворот желудка у детей встречается мещенным серозно-мышечным лоску­ крайне редко, хотя в последние годы том.

стали появляться публикации, основан­ В послеоперационном периоде при ные на 2-3 наблюдениях и более [Ди­ гладком течении операции кормление митров А. и др., 1978;

Asch M.J., Sher­ ребенка начинают через 4-6 ч: дают man N.J., 1977;

I downJ. et al., 1980;

5-10 мл сцеженного грудного молока Sawaguchi S. et. al., 1981]. По данным на каждое кормление с последующим B.C.Cole, SJ.Dickinson (1971), частота за­ ежедневным прибавлением 10 мл, с ин­ ворота желудка у детей встречается не тервалом между нормлениями 2 ч. С так уж редко, лишь в 50 раз реже, чем 5-х суток доза увеличивается до 70 мл, у взрослых. Встречается заворот желуд­ интервал - до 3 ч, ребенок может быть ка во всех возрастных группах. A.S.Sing­ приложен н груди. Полную дозу он по­ leton в 1940 г. предложил достаточно лучает н 8-9-м сутнам после операции, полную классификацию, различающую когда снимают швы, и ребенок может заворот желудка по виду: 1) органо быть выписан. В первые 4 сут дефицит ансиальный;

2) мезентерино-ансиаль жидкости восполняют внутривенными ный;

3) комбинированный;

по положе­ капельными инфузиями, ректальным нию: 1) передний;

2) задний;

по степени:

введением (по 30 мл подогретых 5 % 1) полный;

2) неполный;

и, наконец, по раствора глюкозы и изотонического рас­ течению: 1) острый;

2) хронический твора хлорида натрия в соотношении рецидивирующий.

1:1).

Ряд авторов предлагают отличать за­ Если до операции выявлялись эзофа­ ворот по этиологии: идиопатичесний за­ гит, гастрит, кормление начинают через ворот (когда явная причина не обнару­ 1 сутки после операции, назначают аль- живается) и заворот при изменении са­ магель по /з ч.л. (3 раза в день), масло мого желудка, связанной с изменением шиповника и облепихи (капли), при вы­ соседних органов и связочного аппа­ раженной дискинезии пищеварительно­ рата.

го транта - но-шпа, церукал, приподня­ Органо-аксиальный заворот - поворот тое положение груди и головы. желудка вокруг оси, идущей от кардии Летальность, связанная с пилоросте- к пилорическому отделу. Чаще он бы­ нозом, по нашим данным, практически вает передним, когда большая кривиз­ равна нулю. Отдаленные результаты хо­ на вместе с сальниновой сумкой и попе­ рошие. речной ободочной кишкой идут кверху по направлению диафрагмы, при этом вознинает перенрут желудна с наруше­ • Заворот желудка нием проходимости как в кардиальном, так и в пилорическом отделе. Заворот Заворот желудка - это поворот во­ на 180° и более может привести к нару круг оси, проведенной продольно или поперечно по отношению к его телу.

Первое описание заворота желудка Рис. 20. Заворот желудка.

принадлежит A.Berthi, обнаружившему а - органо-аксиальный;

б - мезен в 1886 г. данную патологию на ауто­ терико-аксиальный.

Патология желудна Абдоминальная хирургия у детей шению кровообращения в стенне же­ клиническая картина малохарантерна, лудна со всеми вытекающими из этого даже после небольшого объема съеден­ последствиями. При мезентерико-ак ной пищи у детей создается ощущение сиальном завороте желудон в среднем переполнения желудка. Заболевание отделе перегибается за счет смещения очень напоминает гастрит или язвенную пилоричесного отдела вверх и вправо по болезнь.

направлению н нардии, а последняя Рентгенологически органо-ансиальный опускается;

вознинает перемычка в заворот проявляется резким растяже­ среднем отделе и желудон кап бы со­ нием желудна. При возможности введе­ стоит из двух полостей. Нарушается ния бариевой взвеси можно видеть, что естественная моторика и пассаж (рис.

большая кривизна находится выше ма­ 20).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.