WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU ББК 54.5+57.33 И85 УДК 617.55-089-053.2(035) Рецензент В.М.Державин - проф.

ИЗДАНИЕ ОДОБРЕНО И РЕКОМЕНДОВАНО К ПЕЧАТИ РЕДАКЦИОННО-ИЗДАТЕЛЬСКИМ СОВЕТОМ ПРИ ПРЕЗИДИУМЕ АМН СССР Исаков Ю.Ф. и др.

И85 Абдоминальная хирургия у детей: Руководство/ Ю.Ф.Исанов, Э.А.Степанов, Т.В.Ирасовская;

АМН СССР. - М.: Медицина, 1988, 416 с: ил.

ISBN 5-225-00060-6 В руководстве обобщен большой клинический опыт, крити­ чески оцениваются применявшиеся ранее лечебно-диагности­ ческие методы, представлены высокоинформативные схемы диагностических процедур, новые методы лечения, изложены перспективы и пути изучения наиболее сложных заболеваний.

Книга предназначена для хирургов.

,- 4113000000-139 И 1 7 9 8 8 Б Б К 039 (01)-88 ~ 54-5+57.33 ISBN 5-225-00060-6 © Издательство „Медицина", Москва, 1988 ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ 7 ГЛАВА 1 Методы обследования органов брюшной ПОЛОСТИ Семиотика и клинические методы обследования Эндоскопические методы исследования. - Степа­ нов Э.А., Мостовая С.С. Рентгенорадиологичесние методы исследования - Во­ ронцов ЮЛ. ГЛАВА Патология брюшной стенки Грыжа белой линии живота Пупочная грыжа Паховая и пахово-мошоночная грыжа Бедренная грыжа Спигелиева грыжа Поясничная грыжа Врожденные свищи и нисты пупка Полный свищ пупка Неполный свищ пупка Кисты пупка Фунгус пупка, омфалит Фунгус Омфалит Аплазия мышц передней брюшной стенки. - Кондрать­ ева Л.М. Гастрошизис. - Кондратьева Л.М. Грыжа пупочного канатика. - Кондратьева Л.М. Вентральная грыжа ГЛАВА Патология диафрагмы Диафрагмальные грыжи Клиничесная нартина Рентгенологичесная нартина Лечение Паралич диафрагмы ГЛАВА Патология желудна Удвоение желудна Пилоростеноз Заворот желудна Острое расширение желудна Халазия нардии Геморрагичесний гастрит Синдром Меллори-Вейса Ожоги желудна Флегмона желудна Язвы желудка и двенадцатиперстной нишни Стрессовые язвы Язвенная болезнь Инородные тела желудочно-нишечного транта :.. ГЛАВА Патология тонной кишки Удвоение тонной нишни Кишечная непроходимость Врожденная нишечная непроходимость Спаечная нишечная непроходимость Инвагинация Функциональная нишечная непроходимость (па­ рез нишечнина) Хроническая дуоденальная непроходимость Внутренние грыжи Дивертикул Мекнеля Наружные кишечные свищи Терминальный илеит Мезентериальные кисты Мезаденит ГЛАВА Патология толстой кишки Болезнь Гиршпрунга. -Исанов Ю.Ф., Шумов Н.Д Хронические запоры Удвоение толстой нишни Порони развития илеоценальной области. - Дронов А.Ф.. Неспецифичесний язвенный нолит Колит Крона Острый аппендицит. - Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Аппендикулярный Инфильтрат Поддиафрагмальный абсцесс Аппендикулярный перитонит Острый аппендицит у новорожденных Криптогенный перитонит Перитонит у новорожденных. - Нобзева Т.Н. Хилоперитонеум Заболевания сальника Абдоминальная форма псевдотуберкулеза ГЛАВА Патология поджелудочной железы Пороки развития Кисты Острый панкреатит Хронический панкреатит ГЛАВА Патология печени и желчных путей. Нрасовсная Т.В., Анопян В.Г. Пороки развития желчевыводящих путей Аномалии желчного пузыря и желчных протоков Аномалии пузырного протока Атрезия желчных протоков Киста общего желчного протока Абсцессы печени Острый холецистит Хронический холецистит Портальная гипертензия Хронический гепатит Цирроз Внепеченочная форма портальной гипертензии.. ГЛАВА Патология селезенки Аномалии развития Кисты Абсцессы Тромбоцитопеническая пурпура Гемолитические анемии Болезнь Гоше ГЛАВА Заболевания гениталий у девочек. Тумилович Л. Г. Порони развития Альгодисменорея Воспалительные заболевания Апопленсия яичнина ГЛАВА Повреждения. - Нузнечихин ЕЛ. Повреждения передней брюшной стенни Повреждения селезенни Повреждения печени Повреждения поджелудочной железы Повреждения желудна и нишечнина Травма органов брюшной полости у новорожденных... ГЛАВА Опухоли. - Исанов Ю. Ф., Ясонов А.В. Опухоли брюшной стенни Опухоли желудна и нишечнина Опухоли печени Опухоли поджелудочной железы Опухоли селезенни Опухоли яичнинов. - Тумилович Л.Г., Ясонов А.В. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ПРЕДИСЛОВИЕ Заболевания органов брюшной поло­ этот раздел представлен достаточно сти в детской хирургической практике подробно. Современная анестезиология занимают одно из первых мест. Многие и интенсивная терапия, вопросы кото­ из них требуют неотложной диагностики рой постоянно разрабатываются в кли­ и лечения.

нике, позволили заметно расширить Настоящая монография объединяет в возможности ранней хирургической одной работе результаты многочислен­ коррекции пороков развития органов ных исследований в области абдоми­ брюшной полости, выполнять сложные нальной хирургии. Читатель, вероятно, органосохраняющие операции, успешно обратит внимание на некоторую нерав­ выхаживать детей с тяжелыми острыми номерность, неоднотипность написания и осложненными процессами в брюш­ разделов. В одних разделах больше ной полости.

внимания уделено особенностям пато­ В книгу введены некоторые общие генеза, в других - оперативной технике, вопросы диагностики заболеваний орга­ в третьих - расширен раздел, касаю­ нов брюшной полости у детей. Хирургия щийся применения современных мето­ желудочно-кишечного тракта уже не­ дов исследования. Это объясняется, с мыслима без эндоскопичесних исследо­ одной стороны, научными поисками и ваний, позволяющих быстро ориентиро­ разработками последних лет нашей кли­ ваться в экстренных ситуациях, точно ники и естественным желанием авторов локализовать очаг поражения. Совре­ поделиться результатами этих исследо­ менная эндоскопическая техника по­ ваний. С другой стороны, внедрение в зволяет не только диагностировать, но и клинику цитохимических, микробиоло­ излечивать ряд заболеваний. Она нахо­ гических и радиоизотопных методов, дит применение у детей всех возраст­ широкая возможность эксперименталь­ ных периодов, начиная с новорожден­ ных исследований позволили углубить ных.

наши знания в области патогенеза ряда Экстренная хирургия брюшной поло­ заболеваний.

сти обогатилась таким методом диа­ Примером может служить раздел, гностики, как лапароскопия, позволяю­ посвященный меганолон у детей, где щим в трудных случаях решать вопрос патогенез, определение уровня пораже­ в пользу операции или исключать на­ ния толстой кишки, изучение ее функ­ прасные лапаротомии.

ции представлены достаточно подробно.

Разделы хирургической гепатологии и Данные, посвященные изучению патоге­ детской гинекологии написаны со­ нетических механизмов функциональ­ вместно с В.Г.Анопяном и Л.Г.Тумило ных видов кишечной непроходимости, вич, располагающими большим опытом позволили обосновать и предложить в этих областях. Авторы надеются, что хирургам рациональную лечебную так­ „Абдоминальная хирургия у детей" на­ тику.

йдет своего читателя среди детских В последние годы клиника много вни­ хирургов, хирургов общего профиля, мания уделяла лечению новорожден­ врачей скорой помощи, педиатров и ных и детей раннего возраста, поэтому послужит на пользу нашим пациентам.

Авторы ГЛАВА I Методы обследования органов брюшной полости • Семиотика и клинические методы обследования Диагностика заболеваний органов раст (в часах и днях), когда появился брюшной полости подразделяется на симптом, может подсказать вид и уро­ три составные части: вень непроходимости пищеварительно­ 1) семиотику, т.е. происхождение и го тракта. Так, появление застойной значимость различных симптомов и рвоты с первых часов жизни говорит о синдромов, 2) методы исследования высокой непроходимости, которая больного, 3) собственно диагностику, сформировалась уже внутриутробно.

т.е. заключение о характере патологи­ Чем ниже уровень непроходимости, тем ческих процессов, выявленных с по­ позже появляется рвота застойного мощью диагностических приемов. характера. В понятие „застойная рвота" входят следующие характеристики: 1) Симптомы заболевания в соответст­ количество рвотных масс, превышаю­ вии с методами, которыми они вы­ щее объем однократно принятой пищи, являются, бывают субъективными и 2) в рвотных массах пища, частично объективными. Роль их в детской подвергшаяся воздействию желудочно­ хирургической практике неоднозначна.

го и панкреатического соков, имеет Чем младше ребенок, тем затрудни­ кислый запах, 3) более или менее выра­ тельнее выявление субъективных симп­ женная примесь к рвотным массам томов. Особенно это касается отдель­ желчи, слизи или зелени. При непрохо­ ных признаков симптома. Например, у димости выше большого дуоденального ребенка до 3 лет трудно выяснить не соска этих примесей не бывает.

только характер болей в животе, но и их интенсивность, локализацию, иррадиа­ Появление рвоты „фонтаном" с 3-4-й цию. Чаще всего приходится доволь­ недели жизни ребенка характерно для ствоваться лишь констатацией того или пилоростеноза. Странгуляционная не­ иного симптома или выявлением его проходимость, вызванная незавершен­ эквивалентов (по поведению ребенка, ным поворотом кишечника, и острое положению в постели во время сна и развитие рвоты характерны для ново­ т.д.). При заболеваниях органов брюш­ рожденного в возрасте 4-6 сут.

ной полости наиболее важны для диа­ Рефлекторная рвота может возник­ гностики рвота и нарушение отделения нуть при болевом приступе в ранней кала, при этом несомненное значение стадии воспаления или непроходимости имеют такие признаки этих симптомов, нишечника. Для оценки этого симптома как время возникновения, частота по­ очень важна его динамика. Нарастание вторных эпизодов, характер рвотных признаков (учащение, появление патоло­ или каловых масс.

гических примесей) свидетельствует о прогрессировании непроходимости, раз­ Рвота характерна для многих абдоми­ витии такой ее стадии, когда рефлектор­ нальных заболеваний. Однако сама по ная рвота сменяется застойной в ре­ себе рвота не позволяет разобраться в зультате развития кишечного стаза.

причине ее возникновения. Особенно Такая стадийность рвоты характерна это относится к новорожденным. Воз­ Методы обследования органов брюшной полости для инвагинации, ногда сначала в ре­ деляется практически не переваренная зультате странгуляции и болевого син­ пища.

дрома рвота носит рефлекторный ха­ При диагностике заболеваний органов рактер, а к концу первых суток при на­ брюшной полости придается большое растании явлений механической непро­ значение оценке характера стула.

ходимости рвота становится застойной, Для периода новорожденности важны с примесью желчи и зелени. даже минимальные отклонения от При желудочных кровотечениях нормы. Задержка отхождения мекония вследствие взаимодействия гемоглоби­ более чем на сутки после рождения, из­ на с соляной кислотой образуется соля­ менения количества, окраски и качества нокислый гематин и рвотные массы мекония могут свидетельствовать о приобретают вид кофейной гущи. На­ врожденной нишечной непроходимости.

личие в рвотных массах свежей крови Примесь крови в кале на фоне выра­ или кровяных сгустков указывает на женного пареза кишечника у новорож­ остроту и массивность кровотечения. денного наблюдается чаще всего при Для новорожденных и грудных детей некротическом энтероколите или ин­ характерно преобладание функциональ­ фаркте кишечника.

ных нарушений, объясняющих частоту По окраске и характеру каловых масс рвоты в этом возрасте. У детей раннего можно судить об уровне поражения возраста ритмическая функция пище­ кишечника и интенсивности кровотече­ варительного тракта в силу анатомо- ния.

физиологических особенностей ее цен­ При кровотечениях из язв, локализую­ тральной регуляции и строения отдель­ щихся в верхних отделах желудочно ных фрагментов легко нарушается.

кишечного тракта, кал дегтеобразный Страдает равновесие между ее пери­ (мелена);

при кровотечениях из деверти стальтикой и антиперистальтикой на кула Мекнеля кал напоминает вишневое одном из участков пищеварительного желе, причем как в первом, тан и во тракта. Возникновению рвоты способ­ втором случае нет нормально сформи­ ствуют особенности функции кардиаль­ рованного кала. Кровотечение из тол­ ного отдела желудка: еще не выражен стой кишки характеризуется примесью угол Гиса и клапан Губарева, недораз­ алой крови н каловым массам или виты мышечные слои кардиального кровь появляется в конце дефекации.

отдела и в области дна, легко нарушает­ Чем интенсивнее кровотечение, тем ся механизм, координирующий пери­ отхождение каловых масс происходит стальтику пищевода и деятельность чаще, а кровь в них менее изменена.

всех сфинктеров. Необходима тщатель­ В практике детской хирургии часто ная оценка отдельных нюансов этого прибегают к ректальному исследова­ симптома, чтобы вычленить хирургиче­ нию. Отсутствие содержимого на фоне скую патологию из многообразия дру­ соответствующей клиники чаще всего гих заболеваний, сопровождающихся говорит о нишечной непроходимости. С рвотой.

помощью этого исследования можно Следует дифференцировать рвоту от определить и характер кала, наличие регургитации: последняя нередко наб­ патологических примесей, прощупать людается у детей вследствие органи­ объемные образования в области мало­ ческой или функциональной несостоя­ го таза, выявить локализацию болей.

тельности нардиоэзофагеальной зоны.

При заболеваниях брюшной полости При регургитации в содержимом ни­ некоторые симптомы, имеющие общее когда не бывает примеси желчи, желу­ происхождение, сочетаются друг с дру­ дочной слизи с кислым запахом;

вы­ гом. Подобные сочетания генетически Абдоминальная хирургии у детей связанных между собой симптомов Осмотр больного начинается с оцен­ носят название синдромов. Некоторые ки общего состояния и самочувствия.

синдромы имеют наследственно обус­ Интоксикация организма при острых ловленный характер (синдром Петца- процессах в брюшной полости проявля­ Егерса, Видемана-Беквита и т.д.), другие ется вялостью, адинамией, снижением могут встречаться при приобретенных физиологических рефлексов (если речь болезнях. Тан, синдром портальной идет о новорожденных), бледностью гипертензии у детей наблюдается при кожных покровов, их серым оттенком, циррозе печени, пороках развития и мраморностью, которые свидетель­ тромбозах портальной вены, опухолях ствуют об особенно тяжелой интоксика­ брюшной полости. ции.

Осмотр следует начать с кожи и сли­ Ряд симптомов имеют очень сходные зистых оболочек. Цвет ножных покро­ признаки при самых разных заболева­ вов, наличие высыпаний, кровоизлия­ ниях. В детском возрасте очень важно ний, гнойничковых элементов позво­ выявление особенностей, нюансов ляют составить предварительный план симптома и их сочетаний. Так, при кро­ дальнейшего обследования и проведе­ вотечениях из желудочно-кишечного ния дифференциально-диагностических тракта важно учитывать возраст (от не­ приемов. Обложенность, сухость языка скольких часов и дней жизни ребенка), отражают состояние пищеварительной в котором этот симптом появился впер­ системы, степень обезвоживания. Сле­ вые, вид и количество крови в рвотных дует обращать внимание на состояние массах, в стуле и т. д.

периферических лимфоузлов, особенно У новорожденных этот симптом чаще если есть основания заподозрить опу­ встречается при геморрагическом диа­ холевый процесс.

тезе, в грудном возрасте - при инваги­ нации или изъязвлении слизистой обо­ При осмотре живота обращается вни­ лочки дивертикула Меккеля, в возрасте мание на его форму. Равномерное уве­ 5-7 лет - при внепеченочной форме личение характерно для болезни Гирш портальной гипертензии, у подростков прунга, для опухолей, занимающих причиной кровотечений может быть большую часть брюшной полости или язвенная болезнь желудка и двенадци- забрюшинного пространства, наличия типерстной кишки. Появление алой кро­ асцита.

ви из прямой кишки в конце акта дефе­ Выраженная дряблость передней каций характерно для ювенильных по­ брюшной стенки в сочетании с липов прямой кишки. мочевым синдромом характерна для синдрома Prune Belly („сливовый жи­ Симптомы, выявляемые при осмотре, вот"). В этих случаях показано тща­ пальпации, перкуссии, несмотря на тельное урологическое обследование.

прогресс современной медицинской Расширение подкожных вен вокруг пуп­ диагностической техники, не потеряли ка („голова медузы") свидетельствует о своего главенствующего положения.

портальной гипертензии, выявление Ибо только данные, полученные при шума при ауснультации в этой области первом осмотре ребенка, расспросе ро­ указывает на высокую степень порталь­ дителей, дают возможность наметить ной гипертензии (синдром Нрювелье план применения более сложных диа­ Баумгартена). Расширение вен нижней гностических процедур.

трети передней брюшной стенки Чем меньше ребенок, тем сложнее их выявляется при тромбозе подвздошной проведение, тем чаще результаты его вены.

зависят от тщательности и методично­ сти клинического обследования. Участие в акте дыхания брюшной Методы обследования органов брюшной полости ней брюшной стенки, степень пере­ стенни, кан правило, говорит против растяжения ее при вздутии кишечника тяжелых острых воспалительных про­ (разлитом или локальном), и глубокую, цессов в брюшной полости. Однано у скользящую методическую пальпацию грудных детей и новорожденных выра­ по Образцову-Стражеско.

женность этого симптома относительна При пальпации опухоли важно вы­ из-за поверхностного и частого дыха­ яснить, откуда она исходит: из брюш­ ния, особенно у тяжелобольных, даже ной стенки, органов брюшной полости при локализации патологичесного про­ или забрюшинного пространства. Для цесса вне брюшной полости. У старших исключения опухолей передней брюш­ детей при перитоните и парезах кишеч­ ной стенки необходимо напрячь ника 11-111 степени передняя брюшная мышцы, для чего больному предлагают стенка в акте дыхания не участвует. Ак­ согнуть голову, прижать подбородок к тивное надувание живота (симптом Ро­ туловищу или немного приподняться на занова) невозможно при острых про­ локтях. При этом опухоли брюшной цессах в брюшной полости.

стенки не исчезают, не смещаются.

Перкуссия живота определяет выпот в Забрюшинные опухоли располагаются брюшной полости: притупление, верхняя глубже, имеют широкое основание и не граница которого имеет вид идущей по­ определяются при сокращении перед­ перечно выгнутой или вогнутой линии них мышц живота. Опухоли тонкой киш­ соответственно в горизонтальном и вер­ ки и сальника легче смещаются, чем тикальном положении больного. Пер­ опухоли толстой кишки, особенно легко куссия живота, отлогих его частей, смещаются опухоли, имеющие ножку выявляющая изменение звука (от тим­ (кисты).

панита до тупости), также указывает на выпот. Высокий тимпанит на ограничен­ Важное значение при обследовании ном пространстве (симптом Валя) в со­ приобретает выявление симптомов, ха­ четании с другими симптомами свиде­ рактерных для острых процессов в тельствует о кишечной непроходимости. брюшной полости. Описано более Боль при постукивании по реберной симптомов, харантерных для острого дуге (симптом Ортнера) характерна для аппендицита, хотя в практической дея­ заболеваний печени и желчевыводящей тельности используется лишь неболь­ системы. шая их часть.

Определение печеночной тупости В педиатрической практике особенно имеет большое диагностическое значе­ важно с помощью пальпации опреде­ ние: в случае релаксации диафрагмы лить усиление или появление болезнен­ невозможно определить край печени;

ности в правой подвздошной области и при перфорации полого органа исчезает пассивной мышечной защиты, возни­ притупление. кающей помимо воли ребенка. Необхо­ Для определения асцита предложен димо отличать пассивное напряжение метод ундуляции: одну руку исследую­ от антивного, которое может быть ре­ щий прикладывает с одной стороны зультатом как негативного отношения брюшной стенки, другой рукой произво­ ребенка к обследованию (беспокойство, дит отрывистый толчок с противопо­ плач), так и сознательным щажением ложной стороны, нуда при асците правой подвздошной области из-за распространяется волнообразное дви­ болезненности, возникшей при пальпа­ жение. ции. Активное напряжение мышц, связанное с болью, необходимо также Пальпацию живота подразделяют на принимать во внимание.

поверхностную, с помощью которой выявляется напряжение мышц перед­ Из всего многообразия симптомов Абдоминальная хирургия у детей для диагностики острого аппендицита в пищеварительного тракта у детей очень практической медицине используют тонкая, нежная, богатая сосудами;

чаще других симптомы Щеткина-Блюм- мышечная и эластическая ткани раз­ берга, Воскресенского, Ровзинга, Сит- виты слабо. Слизистая оболочка легко ковского наряду с определением болез­ ранима при минимальной травме ненной точки. Однако у детей до 3 лет эндоскопом.

все указанные симптомы в силу ряда Средняя длина пищевода у новорож­ обстоятельств (отсутствие контакта с денного составляет 10 см, у детей 1-го врачом, неадекватность реакций и т.д.) года жизни - 12 см, 5 лет - 16 см, могут оказаться как ложноположитель лет - 18 см, 15 лет - 19 см. Диаметр ными, так и ложноотрицательными.

пищевода новорожденного - 5-8 мм, Таким образом, анализ оценки этих толщина стенки - 0,2 мм. Анатомиче­ симптомов при остром аппендиците в ские сужения пищевода у детей раннего этом возрасте и способы их выявления возраста выражены слабо: самое узкое имеют особое значение и будут деталь­ - верхнее сужение, расположенное на но разобраны в соответствующем раз­ уровне прохождения пищевода через деле.

диафрагмальное отверстие сужение выражено менее значительно;

сужение • Эндоскопические на уровне бифуркации трахеи у детей методы исследования непостоянно. Внутренняя поверхность Они имеют ведущее значение в диа­ пищевода у новорожденных гладкая.

гностике хирургических заболеваний Слизистая оболочка и подслизистый органов брюшной полости. Широкое слой богаты кровеносными сосудами.

распространение получили фиброэндо- Мышечные слои выражены слабо. И скопия верхних отделов пищеваритель­ 2-2 1/г годам жизни появляется отчет­ ного тракта, колоноскопия, эндоскопи­ ливая складчатость слизистой оболочки.

ческая ретроградная панкреатохолан Желудок у новорожденного имеет гиография (ЭРПХГ), лапароскопия. Со­ длину около 5 см, ширину - 3 см, временные модели эндоскопов по­ средняя физиологическая емкость со­ зволяют применять эти виды исследо­ ставляет 7-14 мл, но через неделю ваний у детей всех возрастных групп, его емкость увеличивается до 70- включая новорожденных. Однако ис­ мл. В возрасте 4-7 лет происходит мед­ пользование эндоскопических методов ленное увеличение желудка, после 7 лет только с диагностической целью не наступает период быстрого его роста.

удовлетворяет требованиям специалис­ Желудок у новорожденного еще не тов. Большое практическое значение сформирован: дно, кардиальный и приобрели различные способы опера­ пилоричесний отделы выражены слабо.

тивной и лечебной эндоскопии: удале­ Рост и формирование желудка проис­ ние полипов из желудка и толстой киш­ ходят в определенной последователь­ ки;

остановка кровотечений с примене­ ности: вначале к 2-3-му месяцу жизни нием диатермокоагуляции, пленкообра­ ребенка выделяется пилорическая зующих препаратов, медицинского клея, часть, к 4-6-му месяцу она становится лазерного излучения;

местное введение относительно оформленной. Область лекарственных веществ при язвенном дна желудка определяется только к поражении пищеварительного тракта и мес. Вследствие слабого развития мы­ некоторые другие методики.

шечного кольца в кардиальном отделе у новорожденных довольно часто наблю­ Анатомические особенности пище­ дается забрасывание содержимого же­ варительного тракта у детей с пози­ лудка в пищевод. Формирование кар ций эндоскопии. Слизистая оболочка Методы обследования органов брюшной полости среднюю линию. Длинная брыжейка диального отдела желудка завершается сигмовидной кишки может сохраняться у лишь к 8 годам. Слизистая оболочка детей до старшего возраста, а иногда желудка новорожденного относительно встречается и у взрослых. При переходе толстая, с небольшим количеством сигмовидной кишки в прямую отме­ складок, подслизистый слой богат кро­ чается участок сужения просвета. Гау веносными сосудами, мышечная обо­ страция сигмовидной кишки меньше лочка развита слабо.

выражена, чем в нисходящем отделе Длина двенадцатиперстной кишки у толстой кишки. Прямая кишка чаще новорожденных составляет 7,5-10 см.

располагается по средней линии, стенки У детей первых лет жизни она имеет ее очень тонкие, слизистая оболочка преимущественно кольцевидную или более нежная, легко ранимая.

П-образную форму. Условно в двенад­ цатиперстной кишке выделяют 4 части:

Эндоскопы. Инструменты. Большое верхнюю горизонтальную, нисходящую, значение для успешного проведения нижнюю горизонтальную и восходя­ эндоскопического исследования имеет щую. На задневнутренней поверхности правильный выбор эндоскопа с учетом нисходящей части кишки располагается анатомо-топографических особенностей большой дуоденальный, или фатеров, пищеварительного тракта, возраста ре­ сосочек.

бенка, целей исследования.

Толстая кишка у ребенка имеет отно­ Для исследования верхних отделов сительно большую длину, чем у пищеварительного тракта оптимальны­ взрослых. Проекция слепой кишки рас­ ми являются педиатрические модели положена несколько выше. С ростом фиброэндоскопов с торцовым располо­ ребенка происходит опущение слепой жением оптики, лишь для выполнения кишки и развитие восходящего отдела ретроградной эндоскопической пан толстой кишки. Правый изгиб ободоч­ креатохолангиографии необходим ной кишки у детей грудного возраста эндоскоп с боковым расположением располагается ниже, чем у взрослых (с оптики. У новорожденных и детей до ростом ребенка она поднимается), у мес для исследования верхних отделов детей он более выражен и затрудняет пищеварительного тракта применяются:

прохождение этой зоны колоноскопом.

гастроинтестинальный эндоскоп GIF-XP Поперечная ободочная кишка значи­ (диаметр 7 мм) и бронхоскоп BF-ВзР тельно провисает, так как имеет длин­ (диаметр 5,6 мм) фирмы „Олимпас" ную собственную брыжейку, что объяс­ (Япония). Для обследования детей в няется более быстрым ростом ее по возрасте от 6 мес до 15 лет можно сравнению с увеличением объема использовать гастроинтестинальный брюшной полости. Значительная под­ эндоскоп GIF-Рз (диаметр 9 мм) фирмы вижность поперечной ободочной кишки „Олимпас" и панэндоскоп АС-Р (диа­ также объясняется ее длинной брыжей­ метр 10 мм) фирмы „АСМ" (США). Для кой. Левый изгиб ободочной кишки рас­ выполнения ЭРПХГ применяются дуо положен выше печеночного, в этом деноскоп IF-B4 (диаметр 11 мм) фирмы участке может встречаться дополни­ „Олимпас".

тельная петля, что также затрудняет Для нолоноскопии у детей раннего проведение колоноскопа. Нисходящая возраста используется педиатрический кишна имеет меньший диаметр и мел­ колоноскоп фирмы „Олимпас" с диа­ кую гаустрацию. Длинная брыжейка метром 11 мм. У детей старше 3 лет сигмовидной кишки способствует обра­ можно применять модели, предназна­ зованию множества изгибов и переме­ ченные для обследования взрослых щению кишки вправо далеко за пациентов. Для осмотра прямой кишки Абдоминальная хирургия у детей и дистального отдела сигмовидной киш- мозгового кровообращения и клиниче­ ни используются педиатрические моде­ ские признаки перфорации полого орга­ ли жестких ректороманоскопов ленин­ на.

градского завода „Красногвардеец". ЭРПХГ выполняется по следующим Для лапароскопии у детей наиболее показаниям: 1) при гепатите для уста­ широко используются лапароскопы новления его причины и выяснения отечественных конструкций (ВНИИМП), состояния желчевыводящих путей в выпускаемые заводом „Красногвар­ случаях неинформативности обычных деец", а также педиатрические модели методов исследования (пероральнои лапароскопов ГДР с приставкой „Мик­ холецистографии, внутривенной холан рома", фирмы „Шторц" (ФРГ), „Олим- гиографии);

2) при холецистите, если пас". сомнительны данные обычного рент геноконтрастного исследования;

3) Показания и противопоказания к при подозрении на опухоль или кисту использованию эндоскопических ме­ поджелудочной железы.

тодов исследования у детей. Плано­ вые исследования верхних отделов Противопоказаниями к ЭРПХГ служат пищеварительного тракта следует про­ острый панкреатит и холецистит, при водить в следующих случаях: 1) при по­ которых выполнение исследования мо­ роках развития, заболеваниях и опу­ жет привести к прогрессированию вос­ холях пищевода, желудка, двенадцати­ палительного процесса.

перстной кишки, желчевыводящих пу­ Показаниями к плановой колоноско тей и поджелудочной железы;

2) при пии служат подозрения на порок разви­ рецидивирующем болевом абдоминаль­ тия, приобретенные заболевания и опу­ ном синдроме с целью дифференциаль­ холи толстой кишки. Экстренные коло ной диагностики;

3) при рвоте и желу- носкопии проводят при заболеваниях, дочно-пищеводном рефлюксе у ново­ сопровождающихся интенсивным тол­ рожденных и детей раннего возраста. стокишечным кровотечением, а также Эндоскопические процедуры выпол­ для удаления инородных тел.

няют после рентгенологического обсле­ Колоноскопия противопоказана при дования с контрастным веществом.

тяжелых формах неспецифического Срочные эндоскопические исследова­ язвенного колита (особенно у новорож­ ния показаны: 1) при острых кровотече­ денных с некротическим язвенным ниях из верхних отделов пищеваритель­ колитом), а также при подозрении на ного тракта для выявления источника перфорацию полого органа и перитонит.

кровотечения и выполнения манипуля­ Плановые эндоскопические исследо­ ций, преследующих гемостатический вания толстой кишки, как и верхних эффект;

2) при пороках развития пище­ отделов пищеварительного тракта, про­ вода, желудка и двенадцатиперстной водят после рентгенологического иссле­ кишки у новорожденных, сопровож­ дования с контрастным веществом дающихся симптомами высокой кишеч­ (ирригографии).

ной непроходимости;

3) для удаления Лапароскопия показана: 1) при острых инородних тел верхних отделов пище­ хирургических заболеваниях органов варительного тракта. брюшной полости, протекающих с ати­ пичными клиническими проявлениями, Фиброэндоскопические исследования затрудняющими установление диагноза;

верхних отделов пищеварительного 2) при закрытой травме живота с по­ тракта практически не имеют абсолют­ дозрением на повреждение органов ных противопоказаний, относительные брюшной полости;

3) при подозрении на составляют сердечно-легочная недоста­ опухолевое поражение органов брюш точность III степени, острые нарушения Методы обследовании органов брюшной полости боливания при эзофагогастродуодено нои полости для установления локализа­ скопии зависит прежде всего от воз­ ции и возможности метастазирования;

раста ребенна, его общего состояния и 4) при хроничесних рецидивирующих цели исследования.

болях в животе неясного генеза с целью Эндоскопические исследования верх­ дифференциальной диагностики;

5) при них отделов пищеварительного тракта у гепатите с целью установления причины, новорожденных и детей первых 3 мес проведения прицельной биопсии печени жизни проводят без обезболивания;

у и других диагностических манипуляций;

детей старше 7 лет, как правило, доста­ 6) при гермафродитизме для установле­ точно местной анестезии. В возрасте от ния пола;

7) при различных формах 3 мес до 7 лет целесообразно прово­ кишечной непроходимости для диагно­ дить исследования под общим обезбо­ стики, контроля дезинвагинации и рас­ ливанием, оптимальным вариантом сечения единичных спаек с целью вос­ является назофарингеальный комбини­ становления пассажа по кишечнику.

рованный фторотано-закисно-кислород Противопоказания к лапароскопии ный наркоз. Показанием к эндотра разделяются на общие и местные. И хеальному наркозу независимо от воз­ общим относятся крайне тяжелое об­ раста служит тяжелое общее состояние щее состояние больного, выраженная в до- и послеоперационном периоде, а сердечно-легочная недостаточность, на­ также предполагаемая значительная рушение гемокоагуляции. И местным продолжительность эндоскопического - выраженные спайки органов брюшной исследования [Исаков Ю.Ф. и др., 1980;

полости с передней брюшной стенкой, а Мостовая С.С., 1980;

Ament M. et. al., также свищ передней брюшной стенки.

1977].

Подготовка, премедикация, анесте­ зия. Объем мероприятий, входящих в У детей всех возрастных групп ЭРПХГ комплекс подготовки к эндоскопии, выполняется под общим обезболива­ определяется целью и задачей исследо­ нием.

вания, предполагаемой патологией, воз­ растом и общим состоянием ребенка.

Подготовка к исследованию пищево­ Рис. 1. Привратник у новорожден ного (в норме).

да, желудка, двенадцатиперстной киш­ ки заключается только в отказе от кормления ребенка в течение 6-8 ч пе­ ред манипуляцией. При острых массив­ ных кровотечениях предварительно тщательно промывают желудок холод­ ной водой для удаления кровяных сгустков и создания условий для полно­ ценного осмотра.

Премедикация проводится путем вве­ дения возрастной дозы 0,1 % раствора атропина за 30 мин до исследования.

При подозрении на заболевание кар диальной зоны премедикацию не про­ водят в связи с нежелательным релак сирующим влиянием атропина на кар диоэзофагеальный сфинктер [Исаков Ю.Ф. и др., 1980].

Выбор оптимального варианта обез­ Абдоминальна» хирургия у детей 0,1 % раствора атропина в возрастной дозировке. Лапароскопия у детей выполняется под общим обезболива­ нием, оптимальным вариантом кото­ рого является эндотрахеальный наркоз с применением мышечных релаксантов, особенно у детей раннего возраста [Оку­ лов А.Б., 1969;

Долецкий С.Я., 1970;

Lu cian В., 1977;

Buldersky M., 1979].

Особенности эндоскопических ис­ следований у детей. Техника исследо­ вания верхних отделов пищеварительно­ го тракта у детей не отличается от тако­ вой у взрослых пациентов, следует лишь подчеркнуть необходимость очень осто­ рожного введения эндоскопа под по­ стоянным визуальным контролем, так как велика опасность повреждения Рис. 2. Кардия у новорожденного (в нежной и тонкой слизистой оболочки норме).

пищевода, желудка и двенадцатиперст­ ной кишки [Васильев Ю.В., Лукашева Т.В., 1972;

Исаков Ю.Ф. и др., 1977;

Buldersky M., 1979].

Проведение колоноснопии требует спициальной подготовки желудочно- Исследование верхних отделов пище­ кишечного тракта. Накануне исследова­ варительного тракта следует начинать с ния днем ребенку дают внутрь 25-30 осмотра слизистой оболочки пищевода.

мл касторового масла, вечером ставят Вход в пищевод имеет вид сомкнутой две высокие очистительные клизмы с щели, легко раскрывающейся при ин интервалом в 1 ч. Утром в день иссле­ суффляции воздуха. Продвижению дования ставят также две очиститель­ фиброскопа по пищеводу должна пред­ ные клизмы с часовым интервалом, шествовать инсуффляция. Слизистая последнюю нлизму желательно сделать оболочка пищевода бледно-розового за час до колоноснопии. Исследование цвета, блестящая, с несколько сглажен­ проводят натощак. Премединация за­ ными продольными складками. Чем ключается в введении за 30 мин до ис­ младше ребенок, тем менее выражены следования 0,1 % раствора промедола и складки пищевода. В грудном отделе 0, 1% раствора атропина в возрастной пищевод округлой формы, слизистая дозировке. Фиброколоноскопия у детей оболочка гладкая. При переходе грудно­ выполняется под общим обезболива­ го отдела в брюшной (в месте прохож­ нием, как правило, под масочным фто- дения пищеводом отверстия в диафраг­ ротано-закисно-кислородным наркозом ме) у детей старшего возраста отме­ [Долецкий С. Я., Сурикова О. А., 1980;

чается кольцевидное сдавление извне и Schwaiger С. et al., 1979]. небольшое расширение пищевода над ним. Брюшной отдел пищевода имеет Лапароскопия относится к оператив­ вид цилиндрической воронки, дном ным вмешательствам;

к этому исследо­ которой является кардия. В норме кар­ ванию готовят нак к полостной опера­ дия имеет вид плотно сомкнутой розет­ ции. Премединация проводится за ки с правильными симметричными мин до исследования внутримышечным складками. При инсуффляции кардия введением 1 % раствора промедола и Методы обследования органов брюшной полости раскрывается, при этом отчетливо вид­ выраженными в верхней и нижней на граница слизистой оболочки пищево­ горизонтальных ветвях. На внутренней да и желудка, имеющая вид зубчатой стенке нисходящей ветви двенадцати­ линии (с разной высотой зубцов) у де­ перстной кишки хорошо виден большой тей старшей возрастной группы и плав­ сосочек, располагающийся на вершине но изогнутой линии у детей первого го­ продольной складки. Слизистая оболоч­ да жизни. Слизистая оболочка пищево­ ка большого дуоденального сосочка да в зоне перехода приобретает белесо­ ярко-розовая, на верхушке его видно ватый оттенок, что подчеркивает более отверстие желчного и панкреатического яркую, блестящую слизистую оболочку протоков. После осмотра нисходящей желудка (рис.1.). При осмотре слизистой ветви двенадцатиперстной кишки при­ оболочки желудка следует придержи­ ступают к осмотру нижней горизонталь­ ваться определенной последовательно­ ной, затем восходящей ветви. Переход в сти. Исследование начинают с малой тощую кишку определяется по резкому кривизны субкардиального отдела с изгибу и уплощенности, а также по прилегающими к нему передней и зад­ высоким, соприкасающимся своими ней стенками, осматривают большую верхушками складкам слизистой обо­ кривизну, дно желудка. Затем следует лочки и энергичной перистальтике.

обзор тела и угла желудка. Угол желуд­ При хирургических заболеваниях пи­ ка у детей имеет вид полукруглой арки, щевода и желудка, кроме прямой эзо соединяющей нижние отделы передней фагогастродуоденоскопии, широко при­ и задней стенок желудка. Слизистая меняют и ретроградную гастроэзофа оболочка субкардиального отдела блес­ госкопию - весьма ценный дополни­ тящая, розовая, гладкая, в области дна тельный метод исследования. Проведе­ желудка появляются невысокие про­ ние ретроградной гастроскопии через дольные складки. Полость желудка гастростому показано при рубцовых имеет овальную форму, на передней и сужениях пищевода, а также после эзо задней стенках складки слабо выраже­ фагопластини в ближайшем послеопера­ ны, имеют неправильную форму. На ционном периоде с целью контроля и большой кризизне складки четкие, диагностики осложнений. Ретроградную имеют вид длинных параллельных вали­ гастроэзофагоскопию выполняют фиб­ ков. По направлению к антральному от­ роскопом с небольшим диаметром ( делу количество и высота складок мм) и торцовым расположением опти­ уменьшаются, в антральном отделе ки. Исследование проводят под общим складки сглажены. Антрум выглядит обезболиванием, в положении ребенка как усеченный конус, вершиной кото­ на спине. Фиброскоп вводят через гаст­ рого является привратник. Вид приврат­ ростому в полость желудка, первона­ ника зависит от тонуса мышц и степени чально осуществляют обзорный осмотр.

расправления воздухом. Иак правило, у Для удобства осмотра антрального детей привратник представлен круглым отдела желудка и привратника больного или овальным отверстием (рис. 2). Луко­ поворачивают на левый бок, затем при­ вица двенадцатиперстной кишки имеет дают исходное положение, фиброскоп овальную форму, слизистая оболочка ее подтягивают из желудка до гастросто светло-розовая, бархатистая, гладкая. мического канала. Дистальный конец Осмотр всей двенадцатиперстной киш­ эндоскопа изгибается кверху, продви­ ки у детей не представляет трудностей, гается по направлению к средней линии слизистая оболочка в постбульбарных живота и вверх, вскоре в поле зрения отделах бледно-розовая, с правильными появляется кардия. Дистальный отдел циркулярными складками, наиболее аппарата несколько распрямляется и 2 Ю.Ф. Исанов и др.

Абдоминальная хирургия у детей фиброскоп легко входит в пищевод. При шприцем осуществляют под рентгено исследовании большое внимание уде­ телевизионным наблюдением за пра­ ляют оценке функционального состоя­ вильностью и интенсивностью заполне­ ния кардии, что особенно важно при ния панкреатических и желчевыводя­ дифференциации стенозов пищевода щих путей. Обычно сначала заполняется различной этиологии (рефлюксных, вирсунгов проток, а затем общий желч­ врожденных, послеожоговых).

ный проток, внутрипеченочные протоки Интраоперационную эндоскопию про­ и желчный пузырь. Для селективного водят с целью получения информации, контрастирования билиарного тракта которая может повлиять на ход опера­ катетер следует вводить в устье боль­ ции (при ангиоматозном поражении же­ шого дуоденального сосочка в косом лудочно-кишечного тракта и пр.), или восходящем направлении и глубоко для контроля выполненной интраопера проводить его в ампулу. При выполне­ ционной манипуляции (например, во нии исследования, кроме рентгенотеле время интраоперационного бужирова визионного наблюдения, проводится ния - для наблюдения за разрывом руб­ рентгенография. После ЭРПХГ в течение цов пищевода). Интраоперационное ис­ 1-2 дней надо следить за уровнем следование проводят в положении диастазы мочи, так как изредка воз­ больного, необходимом для оператив­ можно возникновение диастазурии. У ного вмешательства. Техника интраопе детей ЭРПХГ является достаточно рационной эндоскопии не имеет су­ сложным исследованием, однако при щественных отличий от применяемой соответствующей подготовке эндоско­ при обычном исследовании пищевода, писта, правильном отборе больных и ак желудка и двенадцатиперстной кишки, нуратном проведении процедуры она исследование может быть прямым или достаточно безопасна и высокоинфор­ ретроградным (у детей с гастростомой).

мативна.

ЭРПХГ выполняют с помощью дуо- Осложнения при проведении фибро деноскопа, который вводят в положе­ эзофагогастродуоденоскопии связаны нии ребенка на левом боку, после обна­ обычно с нарушением методики иссле­ ружения фатерова соска аппарат распо­ дования, неправильным выбором моде­ лагают напротив него и осуществляют ли фиброскопа и способа анестезии.

катетеризацию ампулы тефлоновым Осложнения могут быть результатом зондом, введенным через биопсийный реакции на местный анестетик. В связи канал эндоскопа. Тефлоновый зонд с этим у детей ограничено применение предварительно заполняют 0,25 % рас­ для местной анестезии высокотоксич­ твором новокаина, чтобы в протоковую ных анестетиков (кокаина и динаина).

систему поджелудочной железы и 1 % раствор динаина используют для желчевыводящих путей не попали пу­ местной анестезии только у детей стар­ зырьки воздуха, затрудняющие интер­ ше 10 лет.

претацию рентгенологической картины.

Повреждения стенки полого органа во Исследование проводят на специально время исследования могут варьировать приспособленном для рентгенотелеви- от травмы слизистой оболочки до пер­ зионного наблюдения столе. Исполь­ форации полого органа. Наиболее зуют водорастворимые контрастные грозным осложнением является перфо­ вещества (верографин, урографин и др.).

рация пищевода, которая дает леталь­ Как правило, для исследования панкреа­ ность выше, чем перфорация других тической протоковой системы и желче­ полых органов. Собственный опыт про­ выводящих путей необходимо 20- ведения более 10 000 фиброэзофаго мл контрастного раствора. Его введение гастроскопий без осложнения свиде Методы обследования органов брюшной полости тельствует о малой травматичности осмотр печеночного изгиба, представ­ этого метода исследования при тща­ ляющего собой значительных размеров тельном соблюдении всех правил. слепой мешон;

вход в восходящую киш­ Техника колоноскопии не имеет прин­ ку располагается книзу и кпереди от ципиальных отличий от таковой у нупола печеночного изгиба. Восходящая взрослых. У детей наиболее эффективен кишка короткая, широкая, просвет ее ротационный способ проведения аппа­ треугольный, складки высокие, плотные.

рата с поэтапным сбориванием толстой Заканчивается восходящий отдел тол­ нишки [Долецкий С.Я., Сурикова О.А., стой нишки баугиниевой заслонкой, 1980]. Исследование проводится в которая деформирует просвет кишки, положении больного на спине. На раз­ вдаваясь в нее в виде соска. Обычно личных этапах колоноскопии положение заслонка имеет вид утолщенного сфинк­ следует менять для облегчения прове­ тера, отделяющего слепую кишку от дения эндоскопа через анатомически восходящей. В слепой кишке складки сложные для исследования зоны [Федо­ имеют циркулярную форму, иногда ров В.Д. и др., 1978]. Особая осторож­ образуют треугольную площадку, в ность необходима при обследовании которой видно отверстие червеобразно­ новорожденных с подозрением на нек­ го отростка.

ротический энтероколит: осмотру под­ Осмотр толстой кишки должен быть вергаются лишь дистальные отделы сиг­ тщательным как при введении нолоно мовидной и прямой кишок.

скопа, так и при выведении его.

В прямой кишке виден извитой ход Довольно часто у детей встречаются просвета, отсутствие циркулярных скла­ неудачи при выполнении колоноскопии, док. Верхней границей кишки является обусловленные следующим: 1) невоз­ хаустоновская складка - верхняя внут­ можностью проведения колоноскопа во ренняя граница брюшинного покрова. В все отделы кишечника, так как толстая этой области, как правило, возникает кишка имеет множество дополнитель­ первое затруднение при проведении ных петель, острые углы перехода одно­ эндоскопа. После преодоления этой го отдела в другой;

2) затрудненностью зоны осматривают сигмовидную кишку, полноценного осмотра в связи с после­ имеющую переходной тип складок. В операционным спаечным процессом в верхней трети сигмовидной кишки брюшной полости;

3) невозможностью складни приобретают циркулярную исследования в связи с плохой подго­ форму, в области нисходящей кишки товкой кишечника.

они становятся более высокими, иногда Осложнения, как правило, связаны с треугольной формы. Проведение ноло нарушением техники исследования и, носнопа через селезеночный изгиб в судя по литературным данным, поперечную ободочную нишку зачастую встречаются крайне редко [O'Connor J., затруднено из-за заостренности изгиба.

1981]. Имеются единичные публикации В этой области может встречаться о перфорации толстой кишки при дополнительная петля толстой кишки, и эндоскопическом исследовании у детей тогда приходится многократно менять [Frimbergen E. et al., 1979]. Большое зна­ положение больного, чтобы получить чение для профилактики осложнений возможность продвижения эндоскопа в имеет правильный подход н выбору мо­ поперечную ободочную кишку. Слизи­ дели колоноскопа с учетом возрастного стая оболочка поперечной ободочной диаметра толстой кишки и показаний к кишки белесоватая, блестящая, складни исследованию.

высокие, треугольной формы. Следую­ Техника лапароскопии у детей не щим этапом колоноскопии является имеет отличий от таковой у взрослых Абдоминальная хирургия у детей пациентов. Пневмоперитонеум наклады­ вреждением органов брюшной полости.

вают также в горизонтальном положе­ Они встречаются крайне редко;

иногда нии больного, газ вводят шприцем происходит ранение сосудов сальника и Жане или специальным аппаратом, нагнетание воздуха в сальниковую сум­ выпускаемым заводом „Красногвар­ ку [Buldersky M., 1979]. Как правило, по­ деец". Обычно для наложения пневмо­ добные повреждения не сопровож­ перитонеума применяется атмосферный даются выраженным кровотечением и воздух. Количество газа при наложении не нуждаются в проведении оператив­ пневмоперитонеума у детей зависит от ного вмешательства.

возраста ребенка, величины и объема брюшной полости. У детей школьного • Рентгенорадиологичесние возраста на исследование уходит методы исследования обычно от 2000 до 5000 мл газа.

Обычно количество необходимого газа Рентгенологическим методам принад­ определяют перкуторно и визуально не­ лежит, бесспорно, ведущая роль в диа­ посредственно в процессе введения. На­ гностике заболеваний желудочно-ки­ ложение пневмоперитонеума является шечного тракта и органов брюшной одним из важных моментов исследова­ полости. Рентгенодиагностика боль­ ния, требующим большого внимания шинства хирургических заболеваний анестезиолога, так нак недостаточная начинается с бесконтрастных методов анестезия при введении газа в брюш­ исследования органов брюшной полости ную полость может явиться причиной и. забрюшинного пространства. Они не рефлекторной остановки дыхания и сер­ требуют специальной подготовки.

дечной деятельности [Окулов А.Б., Обзорную рентгеноскопию и рент­ 1969;

Bucian L, 1977]. Точки пункции генографию выполняют, как правило, в брюшной полости и основные моменты вертикальном положении больного для техники лапароскопии у детей такие же, выявления скопления жидкости и воз­ как и у взрослых. Эндоскопический духа в полостях. К основным патологи­ осмотр проводится в следующем по­ ческим симптомам относятся: скопле­ рядке;

обзор правого верхнего квадран­ ние газа в свободной брюшной полости, та живота и остальных отделов идет по выявляемое по характерной (серповид­ направлению часовой стрелки, при не­ ной) воздушной прослойке между диа­ обходимости визуальное исследование фрагмой и печенью, диафрагмой и сопровождается инструментальной желудком;

выявление уровней жидко­ сти в перерастянутых петлях кишок;

пальпацией с помощью специального отсутствие или выраженная неравно­ манипулятора. По окончании осмотра мерность их газонаполнения;

отсутствие газ из брюшной полости выпускают, на уровня жидкости в желудке или резко место прокола брюшной стенки накла­ увеличенное его газонанопление (пере­ дывают лейкопластырь, сближающий растянутость);

наличие необычных рент края раневого отверстия. В течение од­ геноконтрастных включений (инородных ного - двух дней после лапароскопии тел или костно-хрящевых фрагментов соблюдается постельный режим.

тератоидных опухолей), патологических Осложнения могут быть связаны с теней.

проведением непосредственно лапаро­ скопии и дополнительных хирургических Томография - получение рентгенов­ манипуляций во время этого исследова­ ского изображения в какой-либо плос­ ния. Пунктуальное соблюдение техники кости (срезе) тела - применяется для лапароскопии позволяет избежать более детальной топической и структур­ серьезных осложнений, связанных с по­ ной диагностики опухолей. Кроме стан Методы обследования органов брюшной полости дартной продольной томографии, полу­ для улучшения изображения рельефа чила распространение компьютерная слизистой оболочки, желудка можно томография, позволяющая с высокой выполнить тан называемое двойное разрешающей способностью получать контрастирование: ввести в желудок поперечные и продольные срезы любой вместе с бариевой смесью 200-300 см части тела. Изображение выбранной воздуха.

плоскости среза воссоздается на дис­ Изучение рельефа слизистой оболоч­ плее сразу же после обработки на ЭВМ ки желудка производят в косых и гори­ сигналов, идущих с электронных усили­ зонтальном положениях с ортостатиче телей. Компьютерная томография поз­ сним и пальпаторным перемещением воляет проводить тонную топическую и контрастного вещества в интересующие структурную диагностику не только за отделы. Функциональное состояние счет высокой разрешающей способно­ пилоричесной зоны определяют в сти (0,5-1 мм), но и за счет возможно­ момент прохождения через нее кон­ сти денситометрической и морфометри- трастного вещества. Нормальная эва­ ческой оценки любых участков изобра­ куация из желудка продолжается от жения. мин до 1 ч. Удлинение этого времени косвенно свидетельствует о патологии Рентгенконтрастные методы. У но­ привратника. Дифференциальную диа­ ворожденных и детей младшего воз­ раста для исследования желудочно- гностику между пилоростенозом и кишечного тракта применяют йодоли- пилороспазмом проводят на основании оценки эвакуации через привратник пол и сульфат бария, разведенный на после приема 2-4 капель раствора атро­ грудном молоке, ниселе, фруктовых пина (1:1000): ускорение эвакуации и сонах или растворе глюкозы. У детей расширение просвета привратника сви­ старшего возраста сульфат бария при­ детельствует в пользу пилороспазма, меняется, как и у взрослых. Для лучше­ неизмененная ситуация - в пользу пило го выполнения складок слизистой обо­ ростеноза. В последнем случае задерж лочки (при диагностике гастритов, дуо­ на контрастного вещества в желудке денитов, язв, полипов, дивертикулов может продолжаться 6-24 ч.

Меккеля) к бариевой взвеси добавляют 3 % раствор карбометилцеллюлозы или Проходимость тонной кишки оцени­ яичный белок. Оба вещества повышают вается по срокам поступления контраст­ вязкость рентгеноконтрастной смеси.

ного вещества в толстую кишку: в нор­ Исследование желудка и тонкой ме полный переход в толстую кишку кишки проводят при подозрении на осуществляется за 3-3 1/2-6 ч. Практи­ пилоростеноз или пилороспазм, гастрит, чески достаточно произвести три сним­ дуоденит или язвенную болезнь, желу­ ка (через 2;

4 и 6 ч) после введения дочно-кишечные кровотечения, частич­ контрастного вещества, чтобы оценить ную или полную врожденную и приоб­ пассаж по тонкой кишке.

ретенную форму кишечной непроходи­ Для более детального исследования мости, пороки развития желудочно- тонкой кишки на всем протяжении при­ кишечного тракта.

бегают либо к приему охлажденной Плановые исследования проводят бариевой взвеси (дробно по 50-100 мл натощак в вертикальном и горизонталь­ на протяжении 1 1/г-2 ч), либо к посте­ ном положениях. У новорожденных пенному непрерывному заполнению пропускают одно кормление. Контраст­ тонкого кишечника непосредственно из ное вещество может быть введено в двенадцатиперстной кишки (энтероклиз желудок естественным способом - per ма) на фоне гипотонии мускулатуры os и через зонд. В последнем случае кишечной стенки. В первом случае Абдоминальная хирургия у детей холодная бариевая взвесь стимулирует попадает туда уже через несколько перистальтику кишечника, а дробный часов после рождения) используют для прием контрастного вещества позволяет установления протяженности атрезии нонтурировать его на большом протя­ ануса и прямой кишки. Для этого полу­ жении. Во втором - заполнение тонкой чают рентгенограмму соответствующей кишки производится через 15-20 мин области в положении вниз головой с после 1-2 таблеток аэрона (для рас­ металлической меткой (типа монеты) на слабления мускулатуры стенки кишки), коже промежности соответственно введенных через зонд в двенадцати­ отсутствующему анусу. При этом сохра­ перстную кишку. Бариевую взвесь, про­ нившаяся дистальная часть прямой цеженную через два слоя марли, вводят кишки контурируется в виде газового по зонду непрерывно из банки Петрова.

купола, а расстояние от его вершины до В обоих случаях достигается хорошее металлической метки соответствует заполнение тонкой кишки и контуриро- протяженности атрезии.

вание ее слизистой оболочки. С по­ Для ирригографии с сульфатом бария мощью энтероклизмы кишечник за­ требуется тщательная подготовка, за­ полняется более равномерно, что оправ­ ключающаяся в полном отмывании дывает техническое усложнение введе­ толстой кишки от содержимого с ния контрастного вещества в кишечник.

помощью сифонных клизм с 1 % рас­ Исследование толстой кишки твором хлорида натрия. При значитель­ проводят при подозрении на пороки ном заполнении кишечника плотными развития (болезнь Гиршпрунга, мегадо- каловыми массами (например, при лихосигма и др.), полипоз, илеоцекаль- болезни Гиршпрунга) процедуру прихо­ ную инвагинацию, рубцовые сужения и диться повторять несколько раз, причем пр. желательно пользоваться раствором, Контрастирование толстой кишки подогретым до 35-37° С, во избежание может быть достигнуто антеградно охлаждения и связанных с ним послед­ одним из описанных выше способов ствий.

или ретроградно. Последний путь обе­ При анализе ирригограмм обращают спечивает лучшее заполнение, является внимание на топографические особен­ более информативным в плане диагно­ ности толстой кишки, зоны расширения стики и применяется чаще.

и сужения, рельеф слизистой оболочки При илеоцекальной инвагинации кон­ и патологические образования (полипы, трастирования толстой кишки дости­ опухоли, рубцы и т.д.).

гают введением через прямую кишку Исследование желчного пузыря, воздуха. Последний подается с по­ желчных и поджелудочных прото­ мощью обычной пневматичесной гру­ ков производится при заболеваниях и ши под давлением не более 40 мм пороках развития панкреатобилиарной рт.ст. Газ заполняет толстую кишку и системы. Для исследования желчевыде контурирует головку инвагината (диа­ лительной системы контрастное веще­ гноз подтверждается) либо проникает ство вводят орально, внутривенно или через баугиниеву заслонку в терминаль­ непосредственно в желчные протоки.

ный отдел тонкой кишки с характерным При пероральном способе применя­ ячеистым его заполнением (такая карти­ ются таблетки билитраста из расчета на исключает илеоцекальную инвагина­ 0,05 г на 1 кг массы тела. У детей до цию). Этот метод - пневмоирригогра 1 года жизни этот метод не применя­ фия - не требует предварительной ется из-за несовершенства желчеобра очистки толстой кишки.

зовательной функции и механизмов Наличие газа в толстой кишке (он нишечного всасывания.

Методы обследовании органов брюшной полости Внутривенно вводят 20 % раствор извлекают. Измерение давления, эва­ билигноста из расчета 1 мл на 1 кг куацию желчи, введение контрастного массы тела. Всю дозу вводят медленно вещества и его эвакуацию осуществля­ - за 3-5 мин. Максимальное контрасти­ ют через гибкую насадку. При этом рование желчных протоков наблю­ угроза расширения пункционного кана­ дается через 25-30 мин, желчного ла на поверхности печени из-за пузыря - через 1 1/г-2 ч. случайных дыхательных или кашлевых движений диафрагмы значительно сни­ Контрастное вещество непосредствен­ жается.

но в желчевыводящие пути вводят либо путем чреспеченочной пункции, либо Более физиологична и менее опасна ретроградно через большой дуоденаль­ холецистохолангио- и панкреатогра ный сосочек с помощью фиброгастро- фия через большой дуоденальный сосо­ дуоденоскопа (ретроградная холангио- чек с помощью гастродуоденоскопов.

панкреатография). В качестве контраст­ Протоки при этом заполняют по длин­ ного вещества используют препараты, ному тонкому катетеру, введенному применяющиеся для ангиографии. Пе­ через манипуляционный канал прибора чень пунктируют через кожу в момент в большой дуоденальный сосочек. Од­ апноэ из точки, находящейся на 2—4 см нако эта методика не применима при ниже реберной дуги и на 2-4 см правее полной блокаде протоков (например, мечевидного отростка. Иглу с мандре- атрезии желчных протоков, закупорке ном вкалывают в толщу правой доли их конкрементом и т.д.).

печени под углом 45° (снизу вверх и Холецистохолангио- и панкреатогра изнутри кнаружи). После извлечения фия позволяют выявлять конкременты, мандрена к игле присоединяют шприц, пороки развития, дисгенезию желчевы содержащий 1-2 мл 0,9% раствора водящих путей, стенозы и другие нару­ хлорида натрия или 0,25 % раствора шения нормальной топографии и функ­ новокаина, и при непрерывной мягкой ции протоков.

аспирации иглу продвигают в глубь Ангиографию применяют при по­ паренхимы печени до появления в дозрении на объемные образования в шприце желчи. Перед введением кон­ брюшной полости (опухоли и кисты), трастного вещества желчь из протонов признаках нарушения портального кро­ максимально аспирируют, затем вводят вотока, для топической идентификации контрастное вещество, производят желудочно-нишечных кровотечений (ес­ снимки и эвакуируют контрастное ли нельзя ее установить эндоскопи­ вещество перед удалением иглы из ческими методами), выявления наруше­ печени.

ния кровоснабжения отдельных органов (травматические разрывы сосудов, Перед эвануацией желчи целесо­ тромбозы, стенозы, порони развития).

образно измерить ее давление. В норме оно колеблется в протоках от 8 до 14 Большинство ангиографических иссле­ см вод. ст., в желчном пузыре - до 18 дований у детей производят под общей см вод. ст. После пункции желчных анестезией или в условиях значительной протоков иногда возникает опасность нейроплегии.

развития желчного перитонита из-за Ангиография может помочь диффе­ истечения желчи из прокола печени. ренцировать кисты от опухолей;

опреде­ Снижает вероятность этого осложнения лить злокачественность опухоли;

выя­ употребление иглы с полиэтиленовыми вить топографические особенности кро­ или тефлоновыми насадками. После воснабжения и локализации образова­ пункции протока насадку сдвигают с ния, имеющие значение для оператив­ иглы на 3-4 см по протоку, а иглу ной тактини. Как правило, стандартная Абдоминальная хирургия у детей брюшная аортография выполняется по кола из-за дыхательных или кашлевых 2-3 снимкам в 1 сек на протяжении 6 с движений диафрагмы;

кровотечение в после введения /з дозы контрастного брюшную полость.

вещества. В зависимости от полученной При невозможности введения кон­ информации далее решается вопрос о трастного вещества в селезенку (отсут­ селективной ангиографии той или иной ствие ее или тромбоз селезеночной ветви брюшной аорты, которую катете­ вены) портальная система может быть ризируют через бедренную артерию по нонтрастирована методом ретроград­ Сельдингеру. Лишь у 15-20% детей до ный мезентерикографии. Этот метод 1 года жизни катетеризация по Сель­ особенно приемлем при наличии уста­ дингеру вызывает затруднения (слабая новок для субтракционной ангиографии.

пульсация, тонкий сосуд) и требуется Контрастное вещество вводят селектив­ обнажение бедренной артерии.

но в верхнюю брыжеечную артерию:

Ангиографическое исследование пор­ при обычной ангиографии - в течение тального кровотока может быть произ­ 6-8 с 1,5-2-кратное количество конт­ ведено несколькими способами: при растного вещества. Снимки делают сохраненной селезенке - путем чре­ начиная с 6-8-й секунды после введения скожной спленопортографии;

при отсут­ и заканчивают на 20-22-й секунде, по ствующей селезенке или тромбозе селе­ снимку в 1 с;

при субтракционной ан­ зеночной вены - при помощи трансме гиографии достаточна обычная доза зентериальной или трансумбилинальной контрастного вещества с видеозаписью портографии. В первом случае контраст­ на протяжении 25-30 с.

ное вещество вводят в пульпу селезен­ Трансумбиликальную портографию ки, в двух последних соответственно выполняют через обнаженную опера­ либо селективно в верхнюю брыжееч­ тивным способом и пробужированную ную артерию, либо через бужированную мочеточниковым катетером пупочную пупочную вену по методике, описанной вену. Метод применяется редко, так как Г.Е. Островерховым, Ю.А. Тихоновым и в 20-30 % случаев у детей старшего В.А. Акопяном (1979).

возраста технически не удается восста­ Пункцию селезенки производят в новить достаточную для проведения подреберье (если селезенка значительно ангиографии проходимость пупочной увеличена) или в девятом межреберном вены. Дозы контрастного вещества и промежутке по средней подмышечной условия съемки те же, что и при спле­ линии иглой длиной 10-12 см с мандре- нопортографии.

ном. После попадания в пульпу селезен­ Ангиографические исследования ки мандрен удаляют, правильность выявляют участки нарушения порталь­ положения иглы контролируют по по­ ного кровотока, топографические осо­ ступлению крови в павильон иглы. Из­ бенности и пути коллатерального сброса меряют давление в селезенке, затем в крови в систему полых вен.

течение 3-4 с вводят 10-20 мл (в зави­ Ангиографию по поводу желудочно симости от возраста) контрастного ве­ кишечных кровотечений производят щества. Серию ангиограмм начинают лишь при невозможности эндоскопи­ после введения 1/з дозы по 1 снимку в ческой идентификации источнина кро­ 1 с первые 6-8 с и далее по 1 снимку вотечения. Наиболее вероятно выявить каждые 2 с до 14-16-й секунды.

источник кровотечения при проведении Среди возможных осложнений наибо­ исследования на фоне продолжающе­ лее часты: прокол селезенки и инъекция гося кровотечения: кровоточащий сосуд контрастного вещества в брюшную обнаруживается по экстравазальному полость;

надрыв селезенки в месте про­ затеку контрастного вещества. Вероят Методы обследования органов брюшной полости ность диагностического успеха при внедряются в клиническую прантину, но обычной брюшной аортографии невели­ пока их нельзя отнести к распространен­ ка. Как правило, приходиться прибегать ным методам диагностики в абдоми­ (с учетом клинической оценки локализа­ нальной хирургии у детей. Эти методы ции кровотечения) к селективной ангио­ основаны главным образом на приме­ графии ветвей брюшной аорты. Введе­ нении гамма-камер с большим полем ние контрастного вещества в кровоточа­ зрения (более 39 см), совмещенных с щий сосуд способно само по себе мини-ЭВМ и позволяющих исследовать вызывать остановку кровотечения. При большую часть тела. Основа радиоизо­ этом действуют два фактора: спазм топной диагностики - специфические сосуда (как реакция на раздражение радиофармпрепараты (РФП). Они несут интимы контрастным препаратом) и на себе радиоактивную метку и ведут высокая вязкость контрастного ве­ себя в организме очень специфически, щества, ноторое при селективном спосо­ а именно - избирательно выводятся бе введения практически в чистом виде клубочнами или канальцами почек, зах­ заполняет сосуд. ватываются ретинулоэндотелиальной При подозрении на нарушение крово­ тканью печени и селезенки, удержи­ снабжения органов брюшной полости ваются в кровяном русле, накапли­ (травматические разрывы сосудов, ваются в костях скелета, выделяются сужения, тромбозы), как правило, при­ билиарной системой и т.д. В качестве бегают к селективной ангиографии вет­ радиоактивной метки в педиатрии при­ вей брюшной аорты. меняют короткоживущие источники и При наличии установки для субтрак- изотопы с наименьшей радиотонсич ционной ангиографии необходимость в ностью (исключая онкологическую селективной ангиографии практически практику, в которой может использо­ не возникает, так кан полная информа­ ваться весь арсенал источников для ция может быть получена и при введе­ постановки диагноза). Прежде всего это нии контрастного вещества в аорту: суб- технеций - "mj c и радиоксенон - 133Хе, тракционная ангиография дает хорошее реже используется 1 3 1 1, который имеет разрешение при концентрации контраст­ большую, чем указанные изотопы, ток­ ного вещества в крови более 5-7 %. Это сичность. Наиболее подходящими для стало возможным благодаря вычита­ работы камеры, с учетом особенности нию (субтракции) из изображения с ее конструкции, являются "тТс и 133Хе, контрастным веществом изображения энергии которых составляют соответ­ до введения контрастного вещества ственно 140 и 80 кэВ.

(маски) и с последующим усилением Показания к радиоизотопным ис­ реконструированного таким образом следованиям. Применение гамма-каме­ изображения сосудов. Метод субтрак ры не имеет возрастных ограничений, в ционной ангиографии имеет несомнен­ большинстве случаев не требует спе­ ные преимущества перед традиционной циальной подготовки больного к иссле­ ангиографией, особенно у детей, так как дованию, не ограничивается состоянием позволяет пользоваться более тонкими пациента. Детская радиоизотопная диа­ катетерами, меньшими дозами кон­ гностика в большинстве случаев допу­ трастных веществ и в значительном скает использование методик, не тре­ проценте случаев трансвенозным путем бующих активного участия пациента в введения препаратов для контрастиро­ исследовании и занимающих минималь­ вания артериальной системы.

ное время. Кан показывает практика, у Радиоизотопные методы. Радионук- детей не удается выполнить исследова­ лидные методы исследования все шире ния, занимающие более 60 мин. Напри Абдоминальная хирургия у детей мер, исследование желчевыделительной Хе) значительно меньше облучения, функции печени (медленный процесс) получаемого при рентгенографии и тем требует 60 мин фиксированного (непо­ более рентгеноскопии.

движного) положения больного над Диагностика эктопированной и детектором гамма-намеры. Разумеется, дистопированной слизистой же­ такое исследование возможно лишь у лудка. Исследование основано на хоро­ детей старшего возраста либо требует шем накоплении железистой тканью специальных иммобилизаторов и фар­ слизистой оболочки желудка сложной макологической подготовки.

соли хлорида натрия и технеция, тан Радиоизотопное исследование орга­ называемого пертехнетата (меченного нов брюшной полости и забрюшинного технецием изотонического раствора хло­ пространства показано в следующих рида натрия). За 40 мин до исследова­ ситуациях: тупая травма с подозрением ния внутривенно вводят 111-185 мБн на повреждение печени или почек;

за­ пертехнетата. Затем больного уклады­ болевания этих органов, протекающие с вают на живот над детектором гамма поражением желчевыделительной функ­ камеры так, чтобы в поле зрения попа­ ции, клубочковой фильтрации, каналь- ли желудок и брюшная полость (при цевой функции, объемные образования диагностике дивертикула Мекнеля или печени и почек (в том числе абсцессы и других видов эктопии слизистой обо­ кисты);

гидронефроз и диспластичесние лочки желудка) или желудок и грудная изменения почек и т.п.;

эктопия и дис­ полость (при диагностике дистопии сли­ топия слизистой оболочки желудка;

пор­ зистой оболочки желудка в пищевод).

тальная гипертензия и нарушения пор­ Положение больного контролируется по тальной циркуляции (например, в ре­ экрану видеомонитора. Затем компью­ зультате токсического повреждения тером регистрируется кадр статистиче­ печени);

контроль кровообращения в ского исследования после накопления кишечном трансплантате искусственного счета 500 000. Перед введением пер­ пищевода. Возможно также исследова­ технетата для стимуляции секреторной ние поджелудочной железы, однако активности слизистой оболочни желудка используемый для этого селен-метио- полезно дать больному 1-2 таблетки нин имеет очень высокую радиотоксич­ ЛИВ-52 или аналогичного препарата.

ность, длительно удерживается в орга­ При эктопии в кишечник слизистой низме и может применяться только в оболочки желудка ниже последнего, исключительных случаях (подозрение на чаще в средненижних и средневерхних опухоль поджелудочной железы), тан отделах брюшной полости (дивертикул как за одно такое исследование ребенон Мекнеля) или в других отделах (удвое­ получает годовую допустимую дозу ние кишечника и т.д.), определяется облучения. Гамма-камера может быть очаг повышенного накопления радио­ использована также для диагностики препарата. Для дифференциальной желудочно-пищеводного рефлюкса, диагностики дивертикула Менкеля однако такое исследование не имеет округлую зону, соответствующую его существенных преимуществ (кроме предполагаемой локализации, обводят более низкой дозы облучения) перед на экране дисплея и в ней рассчиты­ аналогичным рентгенологическим вают коэффициент относительного обследованием. накопления пертехнетата (в процентах к накоплению в желудке), который при Следует отметить, что при проведении наличии дивертикула превышает 40 %.

гамма-сцинтиграфии доза облучения В других случаях эктопии этот показа­ критического органа, гонад и всего тела тель никогда не достигает указанной больного (при применении "mj c и Методы обследования органов брюшной полости величины. Если при гамма-сцинтигра- ционального изображения с более чет­ фии дивертикул и другие аномальные кими участками снижения накопления накопления пертехнетата не обнаруже­ РФП.

ны, это не означает, что дивертикула Во всех случаях метод позволяет нет, в нем лишь нет эктопированной лишь обнаружить дефект накопления слизистой оболочки желудка. Следует РФП, но дифференцировать объемные отметить, что чаще всего в дивертикуле образования не представляется воз­ Меккеля обнаруживается именно сли­ можным из-за его неспецифичности.

зистая оболочка желудка, которая часто Радиоизотопная спленопорто обусловливает изъязвления, кровотече­ графия (РСПГ). Существуют неснолько ния и другие осложнения.

методик РСПГ с использованием раз­ При дистопии слизистой оболочки личных РФП (человеческого плазменно­ желудка в пищевод вместо типичного го альбумина, ДТПА, меченых частиц).

желудочного купола на сцинтиграмме Использование первых двух препаратов определяется воронкообразный переход требует выполнения динамического ис­ купола в пищевод с различной протя­ следования, конкурирующего с анало­ женностью дистопированной слизистой гичным рентгенологическим методом.

оболочки. Обычно такой участок пище­ Однако в силу ограниченных возмож­ вода занимает его нижнюю треть или ностей гамма-камер получить изобра­ половину. В норме пищевод на сцинти- жение сосудистой архитектоники, сопо­ граммах не визуализируется. ставимое с рентгеноконтрастным иссле­ дованием, невозможно, а скоростные Статистическая сцинтиграфия показатели кровообращения по колла­ печени с серным коллоидом или теральной системе при портальной фитоном. Эти препараты несут на себе гипертензии имеют малое диагностиче­ радиоактивную метку в виде "mj c и ское значение. Остановимся на исполь­ избирательно захватываются клетками зовании меченых частиц - чаще всего ретикулоэндотелиальной системы пече­ макроагрегата (МАА) человеческого ни и селезенки. Исследование вы­ альбумина, меченного "тТс. Препарат полняют через 20 мин после внутривен­ состоит из частиц альбумина, опреде­ ного введения РФП. Доза препарата 3, ленный размер которых не позволяет мБк/кг, но не более 370 мБк. Компью­ тер прекращает формирование сцинти- им проходить через легочные и пече­ ночные капилляры и вызывает их вре­ граммы после набора 200 менную эмболизацию, незначительный 500 000 общего счета. Цель исследова­ объем которой не отражается на орган­ ния - выявление дефектов накопления ной циркуляции. Путем пункции обыч­ РФП.

ной иглой для внутримышечных инъек­ При разрывах печени, кистах, опу­ ций в селезенку вводят 74-185 мБк холях, абсцессах и т.д. соответственно "тТс МАА в объеме, не превышающем их локализации определяется снижение 1 мл. Желательно, чтобы пациент задер­ или неравномерность накопления пре­ жал дыхание в момент пункции, однако парата. Оценка сцинтиграммы произ­ при правильной технике пункция и вве­ водится визуально и во многом зависит дение препарата занимают не более 2 с, от опыта специалиста. Существуют раз­ ребенок просто не успевает сделать личные методы, облегчающие постанов­ вдох и, наоборот, инстинктивно задер­ ку диагноза: построение кривых про­ живает дыхание. Болевая чувствитель­ филя накопления препарата, математи­ ность в зоне пункции селезенки (сере­ ческий анализ с выявлением аномалий дина ее перкуторной площади) значи­ кривизны поверхности печени и воспро­ тельно ниже по сравнению с обычными изведением соответствующего функ­ Абдоминальная хирургия у детей минимум времени (обычно регистрация зонами внутримышечных инъенций, и данных происходит не более 5 мин) и большинство детей вообще не чувст­ необременительны для больного, при вуют боли в момент пункции. Однако неудаче запись сцинтиграммы может существует потенциальная опасность быть повторена без дополнительного повреждения капсулы селезенки при введения РФП.

извлечении или введении иглы, если в этот момент в результате глубокого Исследование портальной цир­ вдоха селезенка сильно сместится (при куляции с 133Хе. Метод основан на рек­ спленомегалии этого обычно не бывает тальном введении радиоксенона, рас­ и при глубоком вдохе). Если введение творенного в изотоническом растворе производилось над детектором гамма- хлорида натрия. После введения в зоне камеры, на экране монитора виден пас­ верхней трети прямой кишки через тон­ саж МАА по селезеночной вене и колла- кий катетер. Хе диффундирует в тералям. кровь, попадает в портальную вену, минует печень и выдыхается легкими, После введения препарата пациента укладывают над детектором гамма- не подвергаясь рециркуляции. Для ис­ следования вводят 185 мБк Хе в камеры так, чтобы в поле зрения поме­ объеме не более 3-5 мл. Перед введе­ стились легкие, печень и селезенна.

нием раствор радионсенона охлаждают Селезенна энранируется листом свинца до 2-3°С для обеспечения болюсного толщиной оноло 3-4 мм, поскольку в эффекта. Компьютер регистрирует зоне введения фиксируется значитель­ кадров динамического исследования в ное количество РФП, что затрудняет течение 9 мин. Суммация кадров поз­ последующую оценку изображения у воляет получить на экране дисплея ухудшает статику над печенью и легки­ изображение функционирующей парен­ ми. Регистрируются два кадра статиче­ химы печени. Поскольку портальная ского исследования после набора франция является для печени функцио­ 200 000 общего счета: виды спереди и нальной, она имеет значительно боль­ сзади. Затем на дисплее ЭВМ обводят шую чувствительность к патологиче­ две зоны в каждой проекции: легкие и ским изменениям в органе. В норме печень с последующим вычислением основная масса портального нровотока средней величины по двум проекциям проходит через правую долю. В случаях (для расчетов используется средний увеличения функциональной нагрузки счет над каждой зоной). Далее рассчи­ на орган (перитонит и другие интоксина тывается процент накопления РФП в ции, в том числе отравления лекарствен­ легких от общего накопления над легки­ ными препаратами и т.п.) в портальный ми и печенью. Эта величина и состав­ кровоток включается все больший ляет процент коллатерального сброса объем печени (что хорошо видно на крови из портальной системы через сцинтиграммах), а уже затем происхо­ вены желудка и пищевода. Величина дит замедление транзита индикатора сброса определяется, с одной стороны, развитостью ноллатералей, с другой - через орган. При разрывах печени, абсцессах, опухолях и других объемных уровнем гипертензии в портальной образованиях на изображении функцио­ системе. В норме весь препарат фикси­ руется в печени, при полном блоке - нирующего объема печени удается более четно выявить дефекты накопле­ накапливается в легких и при различных ния радиометки (функциональные уровнях коллатерального сброса распре­ дефекты), чем при стандартном стати­ деляется между легкими и печенью."

ческом исследовании с серным коллои­ Описанные выше три статические дом или фитоном.

методики сцинтиграфии занимают Методы обследования органов брюшной полости Обведя на экране дисплея ЭВМ зону мезентериальной системой: кровь из печени, можно построить кривую про­ него поступает в портальную вену. При хождения радиоксенона через орган и формировании трансплантата могут воз­ после адаптации гамма-образной функ­ никнуть различные цирнуляторные на­ цией рассчитать среднее время транзи­ рушения, связанные с натяжением и та 133Хе, которое в норме не превышает перегибом сосудистой ножки. Эти нару­ 200 с. Увеличение времени транзита шения прежде всего возникают в веноз­ связано с более глубокими поврежде­ ной системе, где давление и скорость ниями печени, наблюдающимися, на­ кровотока значительно ниже. Наруше­ пример, при интоксикациях, хрониче­ ния венозного оттока могут служить в ском гепатите и т.п. Таким образом, дальнейшем причиной трофических этот показатель может быть использо­ расстройств в перемещенном участке ван как количественный диагностиче­ кишки с развитием тяжелых последст­ ский индекс. вий, вплоть до ненроза трансплантата и медиастинита.

При портальном блоке печень на сум­ ме кадров динамической сцинтиграфии Методика оценки циркуляции в ки­ не определяется, а визуализируются шечном трансплантате аналогична опи­ лишь зона ректального введения и лег­ санной выше с той лишь разницей, что кие. В некоторых случаях определяется радиоксенон вводится не в прямую задержка радиоксенона в венозной кишку, а через тонкий катетер, установ­ системе желудка, где происходит колла­ ленный в просвете трансплантата (воз­ теральный сброс. можно во время операции). После вве­ Этот метод оказался чрезвычайно дения препарат через стенку кишки по­ эффективным в оценке результатов ступает в печень и затем выводится лег­ радикальных операций при внепеченоч- кими. При нормальном венозном оттоке ной форме портальной гипертензии. При от трансплантата на сцинтиграммах хо­ функционирующем портонавальном или рошо визуализируется печень, строение спленоренальном анастомозе время кривой прохождения радиоиндикатора появления радиоксенона в легких в 4-6 над которой позволяет определить раз короче по сравнению с нормой и среднее время транзита (оно не выхо­ еще короче, чем при коллатеральном дит за нормальные пределы при хоро­ пассаже портальной крови. Такое иссле­ шей циркуляции в трансплантате и, на­ дование не требует подготовки пациен­ оборот, замедляется при нарушениях та, может быть выполнено амбулаторно венозного оттока). Используя количест­ при любом состоянии больного и в венный показатель среднего времени любые сроки после операции. При пор- транзита, можно в динамике наблюдать токавальных анастомозах примерно в за адаптацией циркуляции в трансплан­ 70 % случаев удается увидеть на дисп­ тате к новым условиям и вовремя пре­ лее ЭВМ путь пассажа Хе через дупредить развитие тяжелых осложне­ мезентериальные вены, портальную ний.

вену, анастомоз, сердце и легкие, что Исследование билиарной систе­ подтверждает нормальную функцию мы печени. Используется "тТс-ХИДА анастомоза даже без построения - препарат, избирательно выделяю­ кривых и количественных расчетов.

щийся билиарной системой (60 %) и Оценка состояния циркуляции в почками (40 %). При нормальной работе кишечном трансплантате при эзо- печени на сцинтиграммах почни не фагопластике. Как известно, кишеч­ видны и не мешают их визуальной ный трансплантат искусственного пище­ оценке. Внутривенно вводят 1 мБк/кг вода сохраняет циркуляторную связь с препарата после ориентации больного Абдоминальная хирургия у детей звука. В практической медицине уже над детентором гамма-намеры в поло­ применяют аппараты УЗТ, позволяю­ жении на животе (кан и при исследова­ щие получить изображение в 32-64 нии портальной циркуляции печени).

тонной шкале, что дает возможность Регистируется 60 кадров динамическо­ проводить довольно тонкий структур­ го исследования в течение 60 мин. В ный анализ.

течение всего времени регистрации поза больного по отношению к детектору Показания к УЗТ при заболева­ камеры не должна меняться, поэтому ниях органов брюшной полости и метод применяется в большинстве забрюшинного пространства. УЗТ случаев лишь у детей старшей возраст­ применяют главным образом для диа­ ной группы (у маленьких детей он тре­ гностики заболеваний печени и желч­ бует специальных иммобилизаторов и ного пузыря, почек и поджелудочной фармакологической подготовки).

железы. При этом используют либо ста­ При просмотре кадров на экране тическую трехмерную УЗТ, либо в дисплея ЭВМ видно, кан препарат на­ реальном масштабе времени. По­ капливается в паренхиме печени, посту­ следняя стала возможной после разра­ пает во внутрипеченочные желчные ботки линейных многоэлементных (до протоки, желчный пузырь, общий желч­ 60 и более) антенных систем, развиваю­ ный проток и выделяется в кишечник. щих ритм до 30-40 изображений в 1 с Пометив на экране зоны печени (парен­ за счет механической или электронной химы), желчного пузыря и кишечника, сканирующей систем. Такая скорость строют кривые прохождения индикато­ изображений позволяет наблюдать слои ра и рассчитывают временные показа­ в движущемся (при дыхании или серд­ тели поступления ХИДА в различные цебиении) органе с одновременной воз­ отделы билиарного тракта. Моделирова­ можностью фиксации статического ние билиарной функции на ЭВМ поз­ изображения в любой момент. Практи­ воляет дифференцировать механиче­ ческая безвредность УЗТ и скорость скую желтуху от паренхиматозной даже получения информации снимают нан при отсутствии на сцинтиграммах изо­ возрастные ограничения, так и связан­ бражения печени (при печеночной не­ ные с состоянием больных.

достаточности). Все временные показа­ При заболеваниях печени и желчного тели динамики желчевыделения также пузыря исследование производят нато­ автоматически рассчитываются компью­ щак, косыми снанами в правом подре­ тером по соответствующей математи­ берье с наклоном от датчика на проек­ ческой программе, значительно облег­ цию желчного пузыря или интересую­ чая постановку диагноза.

щую зону паренхимы печени. Желчный Ультразвуковая томография (УЗТ). пузырь в норме визуализируется в виде Этот метод исследования дал возмож­ зоны с низким уровнем отраженных ность получать изображение тонких сигналов с четкими контурами, окру­ поперечных слоев организма. Визуали­ женной узкой зоной с более высоким зация анатомических структур дости­ уровнем отражения (стенки пузыря).

гается компьютерной обработкой зату­ Различные включения (слизь, песон, хания и отражения ультразвуковых волн камни) визуализируются по соответству­ при прохождении их через неоднород­ ющим уровням поглощения и отраже­ ные ткани. Наибольшее распростране­ ния эхосигналов. Исследования в дина ние получила УЗТ с применением мине после пробного завтрака дают эхоимпульсного метода, разрешающая информацию о темпе опорожнения способность ноторого приблизилась н желчного пузыря, что позволяет уловить длине двух волн генерируемого ультра­ дискинезию.

Методы обследования органов брюшной полости При исследовании паренхимы печени в ткани печени гематомы, кисты, опу­ анализируются форма, размеры органа, холи, а так же скопление жидкости состояние внутрипеченочных желчных между диафрагмой и печенью. Под­ ходов, разветвлений печеночных вен и желудочную железу исследуют спереди вен портальной системы. Расширение путем стреловидных снанов через пра­ последних может (при соответствующей вую долю печени на проекцию головки клинике) свидетельствовать о блокаде железы. Нормальная эхограмма подже­ портального кровотока. Эходенситомет лудочной железы имеет типичную рия позволяет более точно оценить структуру, описываемую как булыжная плотность тканей в отдельных участ­ мостовая. УЗТ может с успехом при­ ках паренхимы. В норме максимум эхо меняться для диагностики острого и денситограммы приходится на 3-5-й хронического панкреатита, кист, опухо­ тон серой шкалы при 32-тонной града­ лей и камней поджелудочной железы.

ции. УЗТ позволяет дифференцировать ГЛАВА _ _ _ _ _ _ _ _ d Патология брюшной стенки • Грыжа белой линии живота Грыжевые выпячивания по средней грыжевое выпячивание чаще не линии живота между мечевидным выявляется. Только при тщательной отростком и пупном делятся на пара- пальпации и изменении положения умбилинальные, локализующиеся вбли­ больного такая грыжа может быть зи пупна, и эпигастральные, располо­ обнаружена. В некоторых случаях дети женные выше.

указывают на возникающие временами Возникновение подобных грыж болезненные ощущения в этой области, связывают с недоразвитием апоневро- у тучных детей трудно выявить грыже­ тического тяжа, называемого белой вое выпячивание, такие дети нередко линией живота. Одной из особенностей обследуются в стационаре по поводу белой линии у детей является относи­ гастродуоденита, холецистопатии, меза тельная ее ширина при сравнительно денита.

малой толщине тканей. Между пучками Грыжу белой линии живота следует апоневротических волокон, встречаю­ отличать от диастаза мышц живота щихся по средней линии живота, могут аномалии или варианта развития перед­ быть щелевидные дефекты;

с ростом ней брюшной стенки. В этих случаях при ребенка они уменьшаются. Через незак- напряжении по средней линии живота рывшиеся дефекты в апоневрозе прони­ от мечевидного отростка до пупка кают небольшие участки предбрюшин- выявляется равномерное выпячивание ной клетчатки с прилежащей париеталь­ шириной до 1,5-2 см и создается лож­ ной брюшиной. Крайне редко содержи­ ное впечатление дефекта апоневроза на мым грыжевого мешка является петля этом протяжении;

при диастазе лечения или стенна тонкой кишки.

не требуется.

При ущемлении грыжи белой линии Среди всех грыж живота грыжи белой живота пациенты испытывают острые линии составляют около 1 %, болезненные ощущения в эпигастраль­ выявляются обычно после 2-3 лет жиз­ ной области, которые распространяются ни. Ущемленные грыжи этой локализа­ на весь живот. Дисфагия обычно не ции отмечаются еще реже.

выражена и болевой синдром является Клинически они обычно протекают ведущим. Удается нащупать резко бессимптомно и обнаруживаются слу­ болезненное плотное образование по чайно родителями или врачами при средней линии живота, при легком профилактическом осмотре. По средней надавливании на которое боль усили­ линии живота определяется округлое вается. Подобные грыжы не следует выбухание, чаще гладкое, эластическое, пытаться вправлять.

слегка болезненное на ощупь. От давле­ ния грыжевое выпячивание не исчезает, Грыжи белой линии живота лечат но может нескольно уменьшаться, если оперативным путем в плановом поряд­ в состав грыжи входит не только пред- ке. Экстренно операция выполняется брюшинная клетчатка, но и сальник или лишь при ущемлении.

стенка нишки. При выраженной под­ Кожу рассекают по средней линии кожной жировой клетчатке подобное живота над грыжевым выпячиванием, Патология брюшной стенни вначале выше и ниже его освобождают обращает на себя внимание истончение апоневроз, затем выделяют края дефек­ кожного покрова над грыжевым вы­ та и на кохеровсном зонде, введенном пячиванием, что служит показанием в грыжевое кольцо, рассекают апонев­ для проведения операции в более ран­ роз вверх и вниз. При отсутствии ущем­ ние сроки. Беспокойства ребенку пупоч­ ления, когда выпячиванием является ная грыжа обычно не приносит, только лишь жировая ткань, ее перевязывают в редких случаях, когда грыжевое под основанием узловым кетгутовым выпячивание большое, возможно натя­ швом и иссекают. жение брыжейки кишки, входящей в При ущемлении грыжевое выпячива­ состав содержимого грыжевого мешка.

ние отделяют от апоневроза, клетчатку В этих случаях возможно ущемление.

расслаивают, если вслед за жировой Тантину лечения пупочной грыжи в клетчаткой обнаруживают грыжевой основном определяет возраст пациента.

мешок, то его осторожно вскрывают, В значительном числе случаев к 4- убеждаются в том, что к нему не под­ годам жизни наблюдается самоизлече­ паяна стенка кишки. Рану послойно ние, нередко исчезновение дефекта в ушивают наглухо, накладывая узловые области пупка отмечается и раньше.

швы: на брюшину - кетгутовые, на апо­ После 5 лет рассчитывать на самостоя­ невроз - капроновые или шелковые;

тельное закрытие дефекта нельзя. Су­ иногда при большом дефекте апоневро­ ществует распространенное мнение, что за целесообразно наложить П-образ- наложение лейкопластырных полосок, ные швы. ношение бандажа, а также целенаправ­ ленная гимнастика и массаж мышц брюшной стенки способствуют более • Пупочная грыжа быстрому закрытию дефекта и исчезно­ вению грыжи. Однако полоски лейко­ Пупочная грыжа характеризуется пластыря ни в какой степени не могут незаращением апоневроза пупочного сблизить края апоневроза, напротив, кольца, через ноторое выпячивается мацерируп ножный покров живота, они брюшина, образуя грыжевой мешок, увеличивают вероятность инфицирова­ содержимым которого являются, как ния. Массаж мышц брюшной стенни и правило, сальник, петли тонкой кишки.

выкладывание ребенка на живот дейст­ Пупочные грыжи чаще выявляются вительно укрепляют брюшной пресс, но уже в периоде новорожденности, у это также не может повлиять на обли­ девочек встречаются несколько чаще, терацию пупочного кольца. Назначение чем у мальчиков. На долю этих грыж подобной процедуры скорее имеет пси­ приходится 4 % всех грыж брюшной хологическое значение для родителей, стенки. Пупочная грыжа проявляется которые часто не могут себе предста­ округлым или овальным выпячиванием вить, что лишь временной фактор в и имеет вид значительно увеличенного самоизлечении детей при этой патоло­ пупка. В спокойном состоянии, особен­ гии является ведущим. При применении но в положении лежа, выпячивание различных лечебных процедур, а танже самостоятельно или при легком надав­ и без них уже в грудном возрасте более ливании вправляется в брюшную по­ чем у 60 % детей наблюдается само­ лость и тогда ощущается пупочное излечение.

кольцо, ноторое может иметь различ­ ные размеры - от едва определяемого Оперативное вмешательство обычно кончиком пальца до дефекта диамет­ проводят в плановом порядке у детей ром до 1,5-2 см (больше встречается старше 4-5 лет, только в редких случаях значительно реже). При осмотре часто прибегают к более ранней операции, 3 Ю.Ф. Исаков и др Абдоминальная хирургия у детей когда у ребенка наблюдаются приступы давление и создаются условия для про­ беспокойства за счет выхождения боль­ никновения петли кишки, сальника в шой грыжи через узкое пупочное коль­ предобразованный грыжевой мешон, цо. Если грыжа даже во сне самостоя­ являющийся вагинальным отростком.

тельно не вправляется, показана Патогенез образования паховых грыж экстренная операция.

[Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 1978] сло­ Овальный кожный разрез делают над жен и обусловлен рядом экзогенных пупком или сбоку от него, выделяют (физических, химических, биологиче­ апоневроз и грыжевой мешон, дно ских, инфекционных) и гормональных которого тесно сращено с кожей пупка.

факторов, которые приводят к задерж­ Грыжевой мешок вскрывают, осматри­ ке внутриутробного развития органов и вают, разделяют спайки с сальником систем и, в частности, к незаращению или стенкой кишни, после свободного вагинального отростка. Сочетание пахо­ погружения последних в брюшную вых грыж с другими заболеваниями полость мешон прошивают, перевязы­ (нрипторхизм, вариноцеле, водянка) вают у шейки и удаляют. Апоневроз наблюдается в 3 % случаев.

ушивают однорядными шелковыми В возникновении паховых грыж у швами. При необходимости может быть детей наряду с незаращенным ваги­ положен второй ряд швов. Растянутую нальным отростком придают значение и кожу пупка частично иссекают и под­ анатомической предрасположенности шивают к апоневрозу, имитируя пупок.

брюшной стенки, заключающейся в Рану ушивают, оставляя на сутки дре­ сужении живота книзу, более высоком наж в виде резиновой полоски, на кожу и узком подчревье с большим углом могут быть положены косметические наклона пупартовой связки, относитель­ швы.

но широком паховом кольце.

Выделить грыжевой мешок без по­ Паховая грыжа составляет более 92 % вреждения его чаще всего не удается, всех грыж брюшной стенки. Преобла­ так как его дно имеет сращение с дают односторонние грыжи (95 %), кожей пупка и между ними нет про­ справа они локализуются в 80 %, слева слойки из клетчатки. Рецидивы и - в 15 % наблюдений. Двусторонняя осложнения обычно не наблюдаются. локализация отмечается лишь в 15% случаев [Долецкий С.Я., Окулов А.Б., 1978]. У девочек паховая грыжа наблю­ • Паховая дается в 9-10 раз реже, чем у мальчи­ и пахово-мошоночная грыжа ков, что объясняется редкостью образо­ вания брюшинного отростка (нункиев Грыжевое выпячивание, выходящее в дивертикул).

клетчатку живота через паховое кольцо, у детей в основном является врожден­ Паховые грыжи у детей относятся к ным, обусловленным незаращением косым: выпячивание проходит по пахо­ вагинального отростка брюшины, ното- вому каналу через внутреннее и наруж­ рый образуется в процессе опускания ное отверстие вдоль элементов семен­ яичек из брюшной полости в мошонку. ного канатика. В зависимости от уровня И моменту рождения влагалищный облитерации вагинального отростка отросток только в 75 % случаев под­ грыжи принято разделять на канатико вергается полной облитерации. Во всех вые и яичковые. При яичковои грыже остальных наблюдается его полное или брюшинный отросток остается частичное незаращение. отнрытым на всем протяжении и созда­ При напряженном нрике или плаче ется впечатление, что яичко лежит в ребенка повышается внутрибрюшное грыжевом мешке;

в действительности Патология брюшной стенни оно отделено от него серозными обо­ Пальпаторно, если даже грыжа опусти­ лочками и лишь вдается в его просвет.

лась в мошонку, яичко легко отдиффе­ Практическое значение больше имеет ренцировать от грыжевого содержи­ разделение паховых грыж на паховые и мого. У девочек может пальпироваться пахово-мошоночные (когда грыжевое в области грыжи плотное округлое обра­ выпячивание опускается в мошонку). зование (яичник). В некоторых случаях Также важно различать грыжи вправи- содержимое грыжевого мешка (обычно мые, невправимые и ущемленные. В отмечаемое у девочек первых месяцев отличие от ущемленных невправимые жизни), несмотря на подвижность, грыжи не вызывают острых клиниче­ вправить не удается, попытки вправле­ ских проявлений, так как не сопровож­ ния не причиняют боли. В этих случаях даются крайней степенью сдавления грыжу следует рассматривать как нев содержимого. Невправимые грыжи правимую, что является показанием для встречаются очень редко, в основном у оперативного вмешательства в ближай­ девочек. шие сроки.

Дифференциальная диагностика пахо­ Содержимым грыжевого мешка у вой грыжи проводится в основном с мальчиков чаще всего является петля тонкой кишки или сальника, у девочек - сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка, для которых характер­ яичник, иногда вместе с трубой. Сколь­ но постепенное изменение величины зящие грыжи встречаются довольно образования. Утром после сна водянка редко, в основном они локализуются мало выражена, к вечеру после ходьбы справа, где задней стенкой грыжевого образование увеличивается. Кроме того, мешка служит купол слепой кишки или при диафаноскопии водянка хорошо еще реже - часть стенки мочевого просвечивается;

вправить ее не удается.

пузыря. Обычно это бывает при боль­ ших грыжах, когда по мере ее увеличе­ При ущемлении паховой грыжи ния выпячивание увлекает за собой содержимое сдавливается в апоневро часть пристеночной брюшины.

тичесном кольце и не вправляется в При наличии в грыжевом мешке брюшную полость. Длительное сдавле дивертикула Меккеля грыжа носит наз­ ние приводит к нарушению кровообра­ вание - грыжа Littrie. щения выпавших в грыжевой мешок Паховые грыжи проявляются оваль­ органов с угрозой развития некроза.

ным выпячиванием в паховой области. Частота случаев ущемления во многом Выполняя наружное отверстие пахового определяется сроками, в которые ставят канала, почти в 4 % случаев грыжевое показания для планового грыжесечения.

выпячивание опускается по ходу семен­ Некоторое „омолаживание" сроков опе­ ного канатика в мошонку до яичка. У рации привело к снижению процента девочек значительные перемещения не ущемленных грыж. Сразу же после наблюдаются, но большие грыжи могут ущемления паховой грыжи у детей расслаивать клетчатку и занимать всю появляется беспокойство, плач, старшие область большой половой губы. Грыже­ дети жалуются на сильные боли в пахо­ вое выпячивание в спокойном состоя­ вой области, где определяется резко нии ребенка может отсутствовать, но болезненное грыжевое выпячивание.

при натуживании, крике, беспокойстве Вправить его в брюшную полость не обычно проявляется. Выпячивание имеет удается. Длительность заболевания тестоватую консистенцию, слегка болез­ влияет на характер клинической карти­ ненное, легко вправимое в брюшную ны. В сроки до 12 ч жизни не возникает полость (при этом нередко удается резких циркуляторных нарушений в услышать характерный звук урчания). стенке ущемленной петли кишки, но это Абдоминальная хирургия у детей обычно касается детей старше 5-6 мес. состояние ребенка. У детей в возрасте У новорожденных и детей первых меся­ до 6 мес жизни в период адаптации цев жизни нарушение микроцирнуляции лучше избегать плановых операций, по ущемленных петель кишки возможно и возможности также следует отклады­ в более ранние сроки. Симптомы непро­ вать вмешательство и у детей с пораже­ ходимости, интоксикация и перито- нием центральной нервной системы неальные явления определяются в пер­ (ЦНС), ослабленных, перенесших какие вую очередь состоянием жизнеспособ­ либо заболевания. При этом нужно ности и уровнем ущемления кишки. В учитывать и характер грыжевого поздние сроки - через 1 сут от начала выпячивания. Частые ущемления неред­ ущемления - ребенок становится ко, даже у новорожденных, приводят к вялым, адинамичным, нарастает инток­ необходимости выполнения оперативно­ сикация, рвота может стать неукроти­ го вмешательства. Не следует допускать мой, присоединяются явления кишеч­ формирования больших пахово-мошо ной непроходимости, отмечаются взду­ ночных грыж, которые в какой-то степе­ тие кишечника, местные признаки вос­ ни нарушают режим физического раз­ паления, увеличивается отечность тка­ вития. Невправимая грыжа служит ней, могут возникнуть и перитонеаль- показанием для выполнения операции в ные симптомы. ближайшие сроки.

При ущемлении грыжи необходима Дифференциальный диагноз чаще энстренная операция. У грудного приходится проводить с остро возник­ ребенка при наличии относительных шей кистой семенного канатика, пахо­ противопоказаний к операции (пораже­ вым лимфаденитом. При остро возник­ ние ЦНС, инфекция или остаточные шей кисте семенного канатика болез­ явления после перенесенной инфенции) ненные ощущения не выражены, роди­ допускается проведение консервативно­ тели обращаются лишь по поводу слу­ го лечения в течение 12 ч от начала чайно обнаруженной припухлости. Паль­ заболевания: в возрастных дозировках пация кисты безболезненна, она хорошо вводят атропин, промедол, делают теп­ смещается, нередко удается определить лую ванну и через 15-20 мин после свободное паховое кольцо. Ряд авторов введения лекарственных препаратов придает значение в дифференциальной осуществляют легкий массаж паховой диагностике пальцевому ректальному области. Подобная терапия служит и исследованию внутреннего пахового предоперационной подготовкой. У кольца, обычно этот прием удается детей первых 2-3 мес жизни нужно использовать у детей раннего возраста.

особенно осторожно проводить подоб­ При малейшем сомнении вопрос дол­ ную терапию и быстрее решаться на жен быть решен в пользу срочного опе­ операцию. Более чем у половины детей ративного вмешательства по поводу подобные консервативные меры поз­ подозрения на ущемленную грыжу.

воляют добиться вправления грыжевого Паховому лимфадениту, как правило, выпячивания и затем через 2 дня, если присущи все признаки воспалительного нет противопоказаний, выполнить пла­ процесса, и нет той остроты болевых новое грыжесечение.

ощущений, которые отмечаются при ущемленных паховых грыжах. При сом­ Предлагаются различные методики нении вопрос также должен решаться в грыжесечения. До недавнего времени пользу операции... наиболее распространенным видом опе­ ративного вмешательства было выделе­ При неущемленных паховых грыжах ние из элементов семенного канатика операцию проводят по установлении грыжевого мешка и его ампутация с диагноза, учитывая возраст и общее Патология брюшной стенни Окулов (1978), Duhamel В. (1957 г.), последующим укреплением апоневроза принципа разобщения грыжевого меш­ и уменьшением наружного кольца с ка с брюшной полостью. Этого дости­ помощью наложения 1-2 шелковых гают путем выделения шейки грыжево­ швов на апоневроз (по Ру-Краснобаеву).

го мешка на протяжении 1,5 см, проши­ Существует очень много способов вания ее тонким кетгутовым швом и укрепления передней стенки пахового пересечения без последующего выделе­ канала у детей;

одним из них является ния и удаления мешка, затем проводят его ушивание после рассечения гофри­ укрепление пахового канала.

рующими швами [Рошаль Л.М., 1979].

Если при малом грыжевом мешке Некоторые авторы ограничивались отделение его шейки сопровождается и простой ампутацией грыжевого мешка выделением самого дна, мешок удаля­ [Бокастова O.K. 1977]. Некоторые из ется целином. Лучше всего отделять специалистов считали наиболее надеж­ семявыносящий проток от грыжевого ным укрепление задней стенки пахового мешка в непосредственной близости к канала по методу Бассини и его моди­ фикации [Биезинь А.И., 1964]. А.Г. Пу- внутреннему паховому кольцу. Укрепле­ ние как передней, так и задней стенки латов, Х.М. Мусаев (1972) предлагают пахового канала считаем нецелесооб­ дифференцированный подход: они разным даже при некотором расшире­ рекомендуют детям до 3 лет проводить нии пахового кольца, поскольку устра­ типичную операцию по Ру-Ираснобаеву, нение причины, а именно пересечение после 3 лет - пластику пахового канала вагинального отростка, приводит к лик­ по Мартынову: после рассечения апо­ видации грыжевого выпячивания и нор­ невроза укрепляют переднюю стенку мализации анатомических соотношений пахового канала, как полы пальто, путем наложения швов на апоневроз и пупар- этой области.

тову связку. При диаметре пахового С.Я. Долецкий, А.Б. Окулов по виду кольца свыше 3-3,5 см необходимо операции разделяют больных на укрепление задней стенни пахового группы. В первой группе - у детей до канала путем подшивания нижнего края лет - проводят операцию только на гры­ внутренней косой мышцы к пупартовой жевом мешке. Во второй - от 5 до связке позади семенного канатика. - для выделения грыжевого мешка лет Рецидивы после грыжесечения у внутреннего канала рассекают апонев­ встречаются редко и не превышают роз, затем мешок в области шейки 1,2-4% [Шелко И.М., 1957;

Барышни­ пересекают и ушивают обычным швом.

ков А.И., 1965]. Примечательно, что В третьей - у детей любого возраста с частота рецидивов у детей не связана с анатомическими дефектами в апонев­ методикой укрепления пахового канала, розе или тканях - производят пластику а в основном обусловлена технически­ по Мартынову. Четвертую группу со­ ми погрешностями (оставление грыже­ ставляют девочки, у которых очень вого мешка). Такие осложнения после важно сохранить связочный аппарат операции, как высокое стояние и атро­ матки, поэтому выделяют и отсекают фия яичка, продолжают встречаться, они только стенки грыжевого мешка.

зависят в первую очередь от травмы При ущемленных паховых грыжах семенного канатика и сдавления его в также следует соблюдать принцип мак­ паховом канале швами или рубцами.

симального щажения тканей. Если во Мы полагаем, что чем проще методика время операции грыжевое содержимое операции, тем меньше возможностей вправилось без рассечения кольца, то для технических погрешностей, и при­ следует ограничиться выделением шей­ держиваемся, как и С.Я. Долецкий, А.Б.

ки грыжевого мешка и пересечением Абдоминальная хирургия у детей после его прошивания. При вскрытии грыжи с пороком развития наружных грыжевого мешка и рассечении пахово­ половых органов и крипторхизмом у го кольца грыжевое содержимое мальчиков дети должны быть детально вправляют в брюшную полость, а обследованы с позиций половой при­ грыжевой мешок выделяют, у шейки надлежности.

прошивают и пересекают, не удаляя его Технические сложности могут встре­ полностью. Накладывают 2-3 шва на титься при поисках пахового нольца, рассеченный апоневроз и рану заши­ особенно когда сделан маленький кож­ вают наглухо.

ный разрез. Ориентиром всегда должна В грыжевом мешке у мальчиков чаще служить пупартова связка, после ее очи­ всего находят петли кишки, сальник, щения от клетчатки можно легко выя­ купол слепой кишки с червеобразным вить наружное паховое кольцо, которое отростком, яичко, стенку мочевого располагается чуть выше места при­ пузыря. У девочек обычно содержи­ крепления связки к лонной кости. Для мым является яичник, труба, иногда и выявления грыжевого мешка ориенти­ матка. Вправление в брюшную полость ром может служить семявыносящий возможно только в тех случаях, когда проток. Если грыжевой мешок повреж­ имеется полная уверенность в сохран­ ден у шейки, необходимо наложить кру­ ности кровообращения органа. В про­ говой гофрирующий шов изнутри на тивном случае проводят резекцию в брюшину, переходящую в шейку меш­ пределах здоровых тканей, но перед ка, и на этом закончить операцию, при этим принимают меры, направленные этом шейку грыжевого мешка пересе­ на восстановление кровообращения в кают по всей окружности.

ранее ущемленных тканях: вводят в Тяжелые осложнения в послеопера­ брыжейку кишки или в связку трубы ционном периоде чрезвычайно редки и 0,25 % раствор новокаина, полезно исчисляются десятыми долями процен­ завернуть яичник или кишну и некото­ та. Они встречаются в основном после рый период подержать в салфетке, смо­ экстренных грыжесечений по поводу ченной теплым изотоническим раство­ ущемления у детей первых недель жиз­ ром хлорида натрия.

ни. Эти осложнения чаще неспецифич­ ны. После перехода на упрощенную У девочек, особенно при двусторон­ методику операции такие осложнения, них паховых грыжах, содержимым как отек яичка, гематома, перестали мешка может оказаться не яичник, а встречаться. Рецидивов, связанных с яичко. В подобных ситуациях нужно методикой вмешательства, мы не встре­ считать, что имеется тестикулярная тили, выполнив свыше 2000 операций.

феминизация и яичко не следует уда­ Не наблюдали также высокого стояния лять, так как его гормональная деятель­ и атрофии яичка. Между тем еще в ность в основном определяет физиче­ 1972 г., по данным А.А. Русанова, С.Н.

ское развитие ребенка [Хубер А., Хирше Гисак, после герниопластини по Марты­ Г.Д., 1981]. Операция должна быть нову в 10 % случаев отмечалось высо­ закончена ликвидацией грыжевого кое стояние яична, а в 4 % - его гипо­ мешка, при этом необходимо провести трофия.

открытую биопсию яичка с целью опре­ деления его морфологической зрелости.

Целесообразно фиксировать яичко в • Бедренная грыжа подкожной клетчатке паховой области, что значительно упрощает его удаление, При бедренных грыжах выпячивание когда заканчивается рост ребенка выходит под пупартовой связкой через (16-17 лет). При сочетании паховой бедренный нанал в подкожную клетчат Патология брюшной стенки ну бедра. В отличие от паховых бедрен­ • Спигелиева грыжа ные грыжи, пан правило, приобретен­ ные. В вознинновении этих грыж опре­ К ним следует относить грыжевые деленную роль играет анатомо-топо- выпячивания в области полулунной ли­ графичесная предрасположенность и нии живота. У взрослых среди всех главным образом недостаточная плот­ грыж брюшной стенки спигелиевы ность и узость бедренного кольца, грыжи составляют 0,29-2 % наблюде­ охватывающего сосуды. ний, у детей они описываются крайне редко в виде казуистических наблюде­ Бедренные грыжи встречаются у де­ ний. Так, D.Graivier и соавт, к 1970 г.

тей крайне редко. При этом под пупар­ описывают всего 6 наблюдений, товой связной (особенно при нагрузке) включая одно собственное;

возраст де­ определяется округлое или овальное тей мягное образование, легко вправляемое - от 6 дней до 14 лет.

в брюшную полость. У детей грыжа Происхождение подобных грыж редко достигает больших размеров. При связывают с анатомической слабостью ущемлении появляются боли, грыжевое области спигелиевой линии, особенно в выпячивание становится более плотным, тех случаях, ногда имеется большой резко болезненным и не вправляется в диастаз между поперечной и прямой брюшную полость. мышцами живота. Не исключено, что В дифференциально-диагностическом местом образования подобных грыж отношении бедренные грыжи у детей могут быть участки прохождения сосу­ необходимо отличать от паховых, ко­ дов и нервов, но, с нашей точки зрения, торые пальпаторно определяются выше это менее вероятно. Чаще всего грыжи пупартовой связки. образуются в подвздошной области на уровне пересечения линии, проведенной При ущемлении бедренную грыжу между остями подвздошных костей и следует обязательно дифференцировать наружным краем прямой мышцы. У де­ с паховым лимфаденитом. Для лимфа­ тей двусторонние спигелиевы грыжи денита характерна бугристость об­ встречаются особенно редко.

разования, его неподвижность и плот­ ность, начало и течение заболевания Рассматриваемые грыжи проявляются менее острые, местно можно отметить выбуханием в проекции боковых сте­ все признаки воспаления, вплоть до нок живота, чаще подвздошных об­ флюктуации.

ластях, нередко грыжевое выпячи­ Операции при неущемленной бедрен­ вание бывает болезненным. У взро­ ной грыже проводят в плановом поряд­ слых описывают довольно часто слу­ ке. Кожный разрез ведут параллельно чаи (почти у 1/з), когда грыжевое выпя­ пупартовой связке, чуть ниже ее, в про­ чивание ни пальпаторно, ни визуально екции над грыжевым выпячиванием. не определяется, а имеются лишь не­ Выделяют из клетчатки грыжевой приятные болевые ощущения. Подоб­ мешок, обнажают и очищают апонев­ ное состояние возможно и у детей при роз. Грыжевой мешок вскрывают, у небольшой грыже, не растягивающей шейки прошивают и отсекают. При апоневроз наружной косой мышцы жи­ ущемленной бедренной грыже разрез вота;

в этих случаях диагностика значи­ делают строго вдоль пупартовой связ­ тельно затруднена. В редких наблюде­ ки, рассекают апоневроз подобно тому, ниях спигелиевы грыжи даже осложня­ нан это делают при паховой грыже, ото­ лись ущемлением стенки кишки и явле­ двигают кверху внутреннюю косую и ниями острой кишечной непроходимо­ поперечную мышцы, поперечную фас­ сти. Так, A.I. Scopinaro (1935) описывает цию. смерть 6-дневного ребенка от непрохо Абдоминальная хирургия у детей цы, где обнаруживается эластическое димости, возникшей в результате ущем­ ления петель кишки в грыжевом отвер­ болезненное образование. Величина стии. грыжевого выпячивания обычно не­ большая, пытаться вправлять его в Лечение оперативное, при подозрении брюшную полость во время ущемле­ на ущемление операция проводится ния не следует ввиду опасности нару­ экстренно. Разрезы делают в проекции шения кровообращения в стенке кишеч­ грыжевого выпячивания в косом, пара ной петли, находящейся в грыжевом рентальном и поперечном направлении.

мешке. Грыжевым содержимым может Рассекают апоневроз наружной косой быть как тонная, так и толстая кишна.

мышцы живота и под ним обнаружи­ Выпячивание жировой ткани определя­ вают грыжевой мешок или дефект в ется в виде опухолевидного образования, фасции, если грыжа вправилась. Грыже­ безболезненного, при определенных по­ вые ворота имеют овальную или округ­ ложениях туловища оно может несколь­ лую форму. Грыжевой мешок ко изменять свое положение, размеры, выделяют и удаляют после обязательно­ но полностью не исчезает.

го вскрытия. Дефект в апоневрозе уши­ вают обычным однорядным шелковым Вне ущемления грыжевые выпячива­ швом или образуют дуплинатуру. Ре­ ния жировой ткани очень трудно отли­ зультаты операции хорошие. чить от других образований (липомы, фибромы, дермоиды, натечные абсцес­ сы). Важным отличительным признаком • Поясничная грыжа грыжи является постепенное увеличение Эта грыжа проявляется выпячива­ и отсутствие феномена визуального и нием в поясничной области, в местах пальпаторного изменения величины об­ наименее защищенных мышечным мас­ разования при изменении положения сивом. В области поясницы имеется тела. Ущемленные поясничные грыжи таких места. Вверху - четырехугольник ввиду остроты кишечных проявлений Гринфелда-Лесгафта, который ограни­ трудности в диагностике не вызывают, чен сверху XII ребром, нижним краем если о них помнить.

задней зубчатой мышцы, медиально Операция проводится из разреза над разгибателем позвоночника и латераль грыжевым выпячиванием. Грыжевой но задним краем наружной косой мешок выделяют из клетчатки и мышцы живота, снизу верхнемедиаль­ вскрывают. Тупо расслаивают мышцы, ным краем внутренней косой мышцы рассекают ущемленное кольцо, грыже­ живота. Изнутри этот участок прикрыт вое содержимое после осмотра фасцией и квадратной мышцей поясни­ вправляют в брюшную полость. Грыже­ цы.

вой мешок у шейки прошивают, пересе­ кают и удаляют. Грыжевое кольцо уши­ Местом грыжевых ворот может быть вают узловыми шелковыми швами, за­ также треугольник Петита, основанием тем ушивают кетгутом расслоенные или которого служит гребень подвздошной раздвинутые мышечные ткани вместе с кости, латеральной стороной - наружная фасцией.

косая мышца, медиальной - широчай­ шая мышца спины. Изнутри этот учас­ ток перекрывает внутренняя косая • Врожденные свищи мышца живота. У детей грыжи подоб­ и кисты пупка ной локализации описываются кан.ка­ зуистика. Чаще всего эти грыжи Они возникают в связи с нарушением выявляются при ущемлении, когда воз­ процесса облитерации желточного про­ никают резкие боли в области поясни­ тока (ductus omphali) и мочевого хода Патология брюшной стенни (urachus). В первые недели эмбриональ­ кой. Сложность в дифференциации ки­ ного развития желточный проток осу­ шечного и мочевого свищей обычно ществляет связь между кишечником и возникает при узком ходе и скудном желточным мешком, мочевой ход сое­ отделяемом. Различить происхождение диняет полость аллантоиса с клоакой, а свищей помогает фистулография. Для после ее разделения - с мочеполовым этого в свищ или в мочевой пузырь синусом. С 6-8-й недели внутриутроб­ вводят раствор метиленового синего и ной жизни наблюдается обратное раз­ следят за пронрашиванием мочи. По витие протоков: желточный протон пол­ рентгенограммам ход свища можно ностью атрофируется и в конечном ито­ проследить при его катетеризации или ге теряется связь кишечника с пупком. после введения контрастного вещества Мочевой проток в дистальном отделе (раствор сергозина).

облитерируется, в проксимальном При подозрении на незаращенный участвует в образовании мочевого урахус обязательно цистографичесное пузыря. Таким образом, вместо моче­ исследование, с помощью которого вого протона у ребенка остается соеди­ можно судить о диаметре и протяжен­ нительнотканный тяж между пупком и ности свища.

мочевым пузырем [Пэттэн Б.М., 1959].

Лечение оперативное. При полных Нарушение облитерации этих прото­ свищах с большим количеством отделя­ ков приводит к возникновению полных емого или эвагинацией показания к опе­ и неполных свищей пупка, а также кист рации следует ставить независимо от энтерогенной или мочевой природы возраста ребенка.

(рис. 3).

При узком свище, когда общее состо­ яние ребенка не страдает, а отделяемое скудное, нет показаний к срочной опе­ Полный свищ пупна рации, особенно если удается предупре­ На дне пупка можно видеть венчик дить мацерацию кожи в области пупка.

слизистой оболочки ярко-красного цве­ При отсутствии тенденции к уменьше­ та. В центре имеется свищевой ход раз­ нию мочеотделения из пупочного свища личного диаметра, вплоть до точечного, в течение 3-4 нед следует провести в который трудно ввести даже пуговча- оперативное вмешательство.

тый зонд. Свищи большего диаметра Операцию лучше делать у детей после встречаются чаще при незаращении 6 мес жизни. Даже при полном пупоч желточного протона, в этих случаях но-мочевом свище спешить с опера­ через свищ выделяется кишечное со­ цией не следует. Если моча отделяется держимое, иногда удается видеть ти­ из пупка струйкой, возможность само­ пичную слизистую оболочку тонкой произвольного его закрытия не исклю­ кишки. При натуживании может возник­ чена [Баиров Г.А., 1968].

нуть эвагинация кишечника, при этом Мы считаем, что показания к опера­ выпавшая слизистая оболочка имеет ции должны диктоваться не только воз­ вид двустволки. Петля кишки, эвагини- растом ребенка. Если при цистографии рованная через проток, может уще­ определяется широкое сообщение сви­ миться в пупочном кольце. Слизистая ща с мочевым пузырем, в целях преду­ оболочка становится застойной, циа- преждения инфицирования мочевы нотичной, легко кровоточит. Эвагина­ водящих путей операцию следует ция сопровождается явлением непрохо­ проводить в ближайшие сроки после димости. При полных свищах мочевого установления диагноза.

протока моча может оттекать каплями, При незаращенном желточном прото­ иногда при натуживании - даже струй­ не проводят срединную лапаротомию, Абдоминальная хирургия у детей Патология брюшной стенни выделяют свищевой ход на всем протя­ Неполный свищ пупка приходится жении, проводят клиновидную резек­ дифференцировать с фунгусом пупка цию кишки и накладывают анастомоз более или менее выраженным грибо­ В / 4.

видным разрастанием грануляций.

При операции по поводу мочевого Свищ при этом не удается выявить, са­ протока разрез кожи проводят от пупка нации и прижигания ляписом обычно до лобка, проток выделяют внебрю- приводят в течение 1-2 нед к заживле­ шинно вплоть до слизистой оболочки нию пупочной ранки, чего не бывает мочевого пузыря, где свищевой ход при свищах.

прошивают кетгутом, перевязывают и Лечение неполных свищей в период удаляют. Мышечную стенку мочевого новорожденности и в течение первых пузыря ушивают также кетгутом. На месяцев жизни должно быть консерва­ рану в области пупка с внутренней сто­ тивным в надежде на самоизлечение.

роны накладывают нетгутовые швы, пу­ По данным Э.А. Суслайниковой (1962), пок подшивают к апоневрозу, затем тщательный туалет пупка, вымывание ушивают кожу.

инфицированного секрета, частые купа­ ния приводят в большинстве случаев в течение первого полугодия жизни к са­ Неполный свищ пупка мопроизвольной облитерации свище­ Это нарушение нередно проявляется вого хода. Для усиления облитерации уже в периоде новорожденности: посто­ свища в него можно вводить прижига­ янное мокнутие пупка, на дне которого ющие и дезинфицирующие вещества.

обнаруживается красная слизистая обо­ Через тупую иглу, введенную в свище­ лочка, похожая на грануляции, в центре вой ход, можно впрыскивать 5 % рас­ при раздвигании пупка пинцетом уда­ твор йодной настойки, 10% раствор ется иногда видеть и свищевой ход, из нитрата серебра (до 0,5 мл) 1 раз в которого отделяется секрет, чаще сли- 7-10 дней [Лёнюшкин А.И., Лихтен М.Я., зисто-гнойный. Для установления сви­ 1967]. Курс может быть повторен.

щевого хода, изучения его направления Нередко можно наблюдать периоди­ следует провести осторожное зондиро­ ческое закрытие свища. Уменьшение вание пуговчатым зондом до упора. отделяемого обычно указывает на тен­ Обычно протяженность свищевого хода денцию к излечению. Мы считаем, что не превышает 2-3 см. Если ход тянется консервативное лечение должно огра­ по направлению к лону, скорее можно ничиваться 6-месячным сроком, после думать о неполном свище урахуса. чего отсутствие эффекта является по­ Зонд, введенный в свищ и идущий в казанием к оперативному лечению.

глубь брюшной полости, указывает на Операция заключается в иссечении незаращенный желточный проток. На­ свища на всем протяжении, желательно правление и длину свища можно уста­ без вскрытия брюшной полости. Обяза­ новить с помощью фистулографии. тельно удаляют ткани, образующие дно Важно также исключить или подтвер­ пупка, с последующим ушиванием дить наличие полного свища или кистоз- изнутри кетгутом.

ной полости, с которыми сообщается свищевой ход. Фистулографическое ис­ Кисты пупка следование в большинстве случаев от­ вечает на эти вопросы.

Эти нарушения являются также ре­ зультатом неполной облитерации жел­ точного или мочевого протоков;

Рис. 3. Патология желточного про­ тока и урахуса (схема). встречаются значительно реже, чем Абдоминальная хирургия у детей свищи пупка. Кисты урахуса распола­ При инфицировании возникает вос­ гаются в толще брюшной стенки между палительный процесс с появлением пупком и лобком, нисты желточного ранки с влажными грануляциями на протока лонализуются обычно в брюш­ дне пупочной ямки. Общее состоя­ ной полости, очень редко они ограничи­ ние ребенка обычно не страдает, но ваются областью самого пупка. ранка может служить входными во­ Киста может медленно наполняться ротами для инфекции и генерализа­ содержимым, инфицироваться и, нако­ ции воспаления. Наиболее часто в нец, прорываться. Картина заболевания ранке пупка превалируют пролифе­ зависит от возникающих осложнений. ративные процессы, грануляции разрас­ Общие симптомы: болезненные ощуще­ таются в глубине, замещаясь соедини­ ния в нижней половине живота, подъем тельной тканью, и возникает грибовид­ температуры, при воспалении могут ное опухолевидное образование с до­ быть явления интоксикации. Пальпатор- вольно плотным основанием, покрытым но определяется опухолевидное образо­ бледно-розовыми грануляциями со вание, прилегающее н брюшной стенке скудным отделяемым.

в правой половине живота, ближе к Дифференцировать фунгус следует с пупку. При кисте урахуса выявляется выпадением слизистой оболочки неза болезненный инфильтрат в самой стен­ ращенного желточного протона и воз­ ке живота между пупном и лобком. можной при этом эвагинацией нишни.

При наличии пупочного свища можно Слизистая оболочка кишки или незара наблюдать различное отделяемое, уве­ щенного протока имеет более ярко личивающееся при напряжении ребенка красный цвет, чем грануляции при фун или при пальпации этой области. Лече­ гусе, в центре можно иногда видеть ние только хирургическое. При энтеро- свищевой ход. Эвагинация появляется кистоме проводят операцию со чаще внезапно, при этом ребенок начи­ вскрытием брюшной полости и удаляют нает беспокоиться.

кисту без нарушения ее оболочки. Кисту Лечение фунгуса следует начинать с урахуса вылущивают из тканей брюш­ ежедневной санации антисептическими ной стенки без вскрытия брюшной по­ растворами и прижигания 1 раз в 3- лости. При абсцедировании нисты ура­ дня 10% раствором нитрата серебра хуса и значительной инфильтрации при­ (можно использовать ляписный каран­ легающих тканей лучше ограничиться даш). Заживление наступает в течение вскрытием и дренированием гнойника.

/г-2 нед. При больших фунгусах Через 3-5 мес после стихания воспали­ можно прибегнуть н хирургическо­ тельного процесса может быть выпол­ му удалению: ножну фунгуса проши­ нена радикальная операция - удаление вают и перевязывают у основания и от­ кисты или ее оболочки.

секают скальпелем выше лигатуры, ран­ ку прижигают нитратом серебра.

• Фунгус пупна, омфалит Омфалит Фунгус Это воспалительный процесс в области Он представляет собой разрастание пупочной ямки, возникающий в резуль­ грануляционной ткани в области неза­ тате инфицирования гноеродными мик­ живающей пупочной ранки (грибок). робами пупочной ранки в период ее за­ После отпадения остатка пупови­ живления после отпадения пуповины.

ны в норме заживление пупочной По степени выраженности воспалитель­ ранки происходит в течение недели. ного процесса и изменений в тканях Патология брюшной стенни пупна различают 3 формы омфалита: вать с фунгусом пупка, свищами и каль простую, флегмонозную, некротичес­ цинозом, которые особенно часто воз­ кую. никают после реанимационных меро­ Для простой формы характерно за­ приятий, сопровождающихся введе­ медление заживления пупочной ранни с нием растворов в пупочную вену у ро­ очень небольшими признаками воспа­ дившихся в асфиксии новорожденных.

ления;

отделяемое обычно серозное, Пальпаторно в зоне воспаления при иногда успевают даже образовываться этом можно ощутить участок каменис­ скудные корочки над ранкой, но посто­ той плотности, а рентгенологически янно определяется мокнутие пупка;

об­ выявить кальцификат.

щее состояние не страдает. Лечение при простой форме омфали­ При флегмонозной форме воспали­ та местное, оно складывается из ежед­ тельный процесс выходит за пределы невной тщательной санации ранки пупка пупочной ранки. Пупочная ямка пред­ путем промывания раствором перекиси ставляет собой язву с фибринозно-гной- водорода с последующим прижиганием ными наложениями, инфильтрирован­ 10 % раствором нитрата серебра, рас­ ным дном, окруженную утолщенным твором перманганата калия. Сильно кожным валиком. Кожа в окружности действующим антисептиком, под воз­ пупна также может быть инфильтриро­ действием которого очень быстро очи­ ванной и покрасневшей. Общее состоя­ щается рана, является диоксидин, кото­ ние ребенка ухудшается: он становится рый может быть с успехом применен в беспокойным, хуже ест, может под­ этих случаях.

няться температура. Воспалительный При флегмонозной форме лечение процесс при этой форме может рас­ значительно усложняется и наряду с пространяться в стороны по брюшной местными включает общие мероприя­ стенке, образуя флегмону, при которой тия. Лечение следует осуществлять в имеются не только выраженные мест­ условиях стационара, так как, помимо ные изменения, но и значительно стра­ общей антибактериальной терапии, про­ дает общее состояние. Токсикоз стано­ водят и внутривенное переливание вится выраженным, температура подни­ плазмы, крови, инфузию различных мается выше.

сывороток, растворов, повышающих сопротивляемость организма.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.