WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«Учебная литература для студентов медицинских вузов Р.М.Хаитов, Г.А.Игнатьева, И.Г.Сидорович Рекомендовано Департаментом научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений Министерства ...»

-- [ Страница 6 ] --

неясна. Патогенез известен: обусловлен блокирующими антителами к рецептору для ацетилхолина (никотинового типа), обеспечивающему передачу нервного импульса с двигательных нервов на поперечнополосатые мышцы (в нервно-мышечном синапсе). У большинства паци ентов с myasthenia gravis есть аномалии в тимусе: в 70 % слу чаев они могут быть выявлены только микроскопически и представляют собой лимфоидную фолликулярную гиперпла зию. В 10 % случаев макроскопически обнаруживают доброка чественную тимому. При этом опухолевые клетки тимуса име ют морфологические и биохимические признаки подобия клеткам поперечнополосатых мышц. Степень повреждения по стсинаптических рецепторов к ацетилхолину колеблется от до 50 Соответственно различается и степень выраженности клинических симптомов: от средней степени птоза только до тяжелой мышечной дебильности и дыхательной недостаточ ности при вовлечении в процесс мышц, участвующих в рес пираторных движениях. Болезнь приходится дифференцировать с множеством неврологических патологий. При генерализован ной миастении антитела к ацетилхолиновому рецептору об наруживают у 75 % пациентов с myasthenia gravis, при только окулярной форме — у 50—60 %.

У больных с тимомами обнаруживают антитела не только к рецептору для ацетилхолина, но также антитела к актину, миозину, танину, рецептору для райнодина (ryanodine receptor — кальциевый канал в саркоплазматичес ком ретикулуме поперечнополосатых Обнаружение антител к рецептору для райнодина коррелирует с наиболее тяжелыми клиническими формами myasthenia gravis. В стацио наре возможно проведение специального теста с введением эдрофониума (edrophonium) (Tensilon) и регистрацией резуль татов физикально или электромиографией.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы, тимэктомия, стероиды, При применении ингибиторов ацетилхолинэстеразы (неостигмин, требует ся подбор доз в стационаре, поскольку побочные эффекты излишней стимуляции мускариновых рецепторов представля ют проблему и нуждаются в тщательной коррекции (тошно та, спазмы в животе, диарея, излишнее слюно- и потоотде ление). Стероидные препараты, а также иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, циклофосфамид) у некоторых пациентов дают улучшение. Следует избегать применения по другим показаниям (например, анестезии) препаратов, усу губляющих синдром миастении (D-tubocurarine, pancuronium, succinylcholine, quinine, procainamide, аминоглико зиды, местные анестетики, Еще 30 лет назад от myasthenia gravis умирал каждый 4-й больной. Риск летального исхода максимален в те чение 1-го года после постановки диагноза. Если человек пе реживает этот срок без признаков быстрой прогрессии, то прогноз благоприятен. Если в первые 2 после манифес тации произведена тимэктомия, то у некоторых пациентов достигается перманентная ремиссия. Если в течение 7 лет за болевание при любом способе лечения не выходит в «режим» быстрой прогрессии, то риск тяжелого релапса невелик.

13.6. Первичные системные Первичными системными васкулитами называют заболевания, при которых развиваются (по неизвестным причинам) воспа ление и некроз стенок сосудов, а патологические процессы в окружающих тканях вторичны по отношению к поражению сосудов.

Таблица 13.2. Классификация нозологических форм первичных системных Калибр кровеносных Наличие Отсутствие сосудов гранулематоза Мелкие Микроскопический Вегенера (Wegener) гиперчувствительнос ти) Пурпура Геноха — Шенлейна (Henoch — Средние Синдром Churg — Узелковый периарте Strauss риит (polyarteritis dosa) Крупные Гигантоклеточный Болезнь Кавасаки артериит (Kawasaki) Артериит Такаясу (Takayasu) В связи с неясностью этиологии васкулиты до настоящего времени классифицируют по морфологическим признакам, а именно по калибру поражаемых сосудов и наличию или от сутствию гранулем вокруг пораженных участков сосудов (табл.

13.2).

Системный васкулит был впервые описан как клиничес кий случай врачами и Maier в 1866 г. При патоло гоанатомическом исследовании они наблюдали множествен ные узелковые воспаления артерий мышц, которые имели калибр коронарных и печеночных сосудов. Следующее описа ние полиартериитов с морфологическим исследованием (мик роскопический полиартериит с некротическим гломерулонеф ритом) появилось в медицинской литературе только в 1948 г.

(Davson). Затем Zeek в 1953 г. описал гиперчувствитель ности, который он связывал с реакцией на лекарства и ин фекции. Постепенно ряд синдромов, описываемых в разное время разными врачами, нашли свое место в ряду васкули тов: пурпура Геноха — Шенлейна (1837, 1974), гранулематоз Вегенера (1936), синдром Churg — Strauss (1952), болезнь Кавасаки (1967) и др.

Если этиология ни одного из этих васкулитов неизвестна и можно лишь предполагать инфекционное начало, то меха низмы патогенеза, по крайней мере гранулематоза Вегенера (в остальных случаях можно предполагать по аналогии), в какой-то мере изучены. У 85 % больных гранулематозом Ве генера обнаруживают антитела к сериновой протеиназе- нейтрофилов. антитела в литературе обозначают как ANCA cytoplasm antigens). Фермент локализо в гранулах но при активации клеток эксп рессируется на мембране. Антитела к связываясь с нейт индуцируют выброс из клеток агрессивных мета болитов (активных радикалов кислорода и перекиси водоро да, ферментов), которые разрушают стенки сосудов. Кроме есть данные, что такой провоспалительный как TNF-, индуцирует экспрессию на клетках эндоте лия и они становятся прямой мишенью иммунной атаки и, следовательно, деструкции. Кроме антител к РгЗ, у больных васкулитом обнаруживают антитела к другим компонентам нейтрофилов: к ферментам — (МРО), эла стазе, лизоциму, катепсину G.

Прежде чем дать краткое описание клинической кар отдельных нозологии обращаем внимание на общие признаки: цикличность чередования обострений и ре миссий, сезонность обострений (в холодное время года) и об щность так называемых конституциональных неспецифических симптомов (общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты, повышение СОЭ и содержания в сыворотке С-реактивного протеина — При системных васкулитах оно одинаково, не зависимо от нозологии, так как неизвестна конкретная этио логия отдельных форм, применяют индуктивную терапию на высоте атаки — (циклофосфамид или по подбору на эффективность) и высокие дозы стероидов;

под держивающую терапию — стероиды плюс симптоматические средства в зависимости от локализации процесса и присоеди нившихся патологий. В периоды ремиссий — отдых от ментов. Поскольку при всех васкулитах рано или поздно по вреждаются почки, в тяжелых случаях единственным методом спасения жизни становится трансплантация донорской почки.

(Wegener). Заболевание встречается в любом возрасте, одинаково распределено по полу.

Клиническая Некротизизующий васкулит мелких сосудов развивается в первую очередь в верхних и нижних дыхательных путях, поражает почки и в разной сте пени у разных пациентов может затронуть другие органы.

У некоторых пациентов заболевание развивается бессимптом но в течение многих месяцев и даже лет, симптомы нараста ют постепенно. У некоторых больных наблюдают молниенос ное развитие симптоматики (за несколько недель) с жизне угрожающим поражением органов. Верхние дыхательные пути:

выделения из носа с примесью крови, боли в параназальном синусе, изъязвление слизистой оболочки носа, перфорация перегородки и деформация седла носа. Возможно развитие хронического гнойного среднего отита в связи с блокадой слуховой (евстахиевой) трубы, боли по ветвям VIII нерва.

Возможны осиплость голоса и стридор, стеноз трахеи. В сину могут образовываться фистулы с бактериальными суперин фекциями. Нижние дыхательные пути: гранулемы в паренхи ме легких вызывают симптомы непродуктивного кашля, дис пноэ, плеврита, кровохарканья. Возможны окклюзии бронхов и сегментарные коллапсы легких. Васкулит в почках начинает проявляться как клинически бессимптомная протеинурия и гематурия. Скорость развития поражения почек непредсказуе ма. При биопсии почечной ткани наблюдают картину грану лематозного тубулоинтерстициального нефрита. Около 50 % больных гранулематозом Вегенера имеют поражение глаз вплоть до потери зрения (конъюнктивит, увеит, ишемия зрительного нерва).

Поражения других органов (миалгии, инфаркты валиков, пурпура на коже, мононевриты, менинге альный синдром, инсульты мозга, поражение коронарных артерий, соответственно инфаркты сердца, перикардиты, аритмии и т.д.), как правило, развиваются позже и по-раз ному у разных пациентов.

ставят по клиническим симптомам и данным биопсии. Лабораторным подтверждением является обнаруже ние антител Из неспецифических лабораторных дан ных характерны нейтрофильный лейкоцитоз, нормохромная нормоцитная анемия, тромбоцитоз, повышение СОЭ и СРП, у 80 % больных увеличено содержание общих иммуноглобу линов в сыворотке у 50 % определяется ревматоид ный фактор.

Микроскопический Это воспаление мелких со судов, которое может затронуть любой орган или несколько органов, но чаще поражаются почки, кишечник и кожа. У многих пациентов обнаруживают антитела к компонентам нейтрофилов, особенно к миелопероксидазе (МРО).

Клиническая Глубокая общая слабость, лихорадка, потеря массы тела, ночные поты. Если затронуты почки, наблюдают протеинурию, гематурию и быстро про грессирующий нефрит. кашель с кровохарканьем, дис пноэ, симптомы плеврита. Бывают профузные кровотечения.

На коже пурпурная сыпь, геморрагии в местах мелких травм (типа занозы). ЖКТ: боли в животе, диареи, гастроинтести нальные геморрагии.

ставят по клиническим признакам и данным биопсии почки. Лабораторные данные, характерные для всех васкулитов: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофи лия, повышение СОЭ и СРП, тромбоцитемия, гаперглобули немия. Дифференциальный диагноз поставить трудно, как правило, только по исключению других причин для вышеназ симптоматики.

Polyarteritis nodosa. Polyarteritis nodosa — васкулит артерий среднего размера. Встречается в любом возрасте, у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин. Характерно частое образование аневризм в пораженных участках сосудов. Клиническая мани фестация зависит от локализации и размеров пораженных сосудов: инфаркты органов (кишечника, почек, мозга, серд ца), типична гипертензия средней или высокой тяжести.

У некоторых пациентов polyarteritis сочетается с нали чием микроскопического полиангиита. Антитела ANCA обна руживают редко (только если есть еще микроскопический по Часто выявляют вирус гепатита В. Поражение по чек у многих является непосредственной причиной смерти.

У некоторых пациентов polyarteritis nodosa поражает преиму щественно один внутренний орган и манифестирует под ви дом острого холецистита, панкреатита или аппендицита, иногда некроза печени.

Клиническая картина. На коже polyarteritis nodosa проявляется в виде пурпуры и крапивницы и в более тяже лых случаях в виде подкожных вплоть до гангре ны. Пальпируемые узелки по ходу поверхностных артерий являются диагностическим признаком этого заболевания.

ставят по клиническим симптомам, подтверж дают биопсией и ангиографией. Специфических лабораторных тестов нет. Неспецифические лабораторные данные — те же, что при всех васкулитах: нормохромная нормоцитная анемия, нейтрофилия, повышение СОЭ и уровня СРП.

Синдром — Strauss. Этот васкулит поражает преиму щественно легкие и характеризуется эозинофилией (< Проявляется в виде астмы и признаков системного васкулита.

Астма чаще имеет тяжелую форму. Со стороны ЖКТ: симп томы абдоминальных болей, при биопсии — эозинофильный инфильтрат, широко распространенный по разным отделам ставят по клиническим признакам, подтверж дают биопсией. Характерны эозинофилия в крови и эозино фильный инфильтрат на биопсии. Дифференцировать с гипер эозинофильным синдромом (эндокардит позволяют лабораторные данные: при гиперэозинофильном синдроме число эозинофилов в крови превышает при микро скопическом исследовании эозинофилы имеют аномальную морфологию (потеря гранул, вакуолизация цитоплазмы). При гиперэозинофильном синдроме астма бывает, но редко.

Пурпура Геноха — Шенлейна (Henoch — Schonlein). Это дет ский некротизирующий васкулит, поражающий кожу, ЖКТ и почки. Заболевают в возрасте от 2 до 10 лет, редко — взрос лые (тогда средний возраст манифестации 43 года). При этом заболевании есть какая-то патология IgA, потому что в пора женных капиллярах кожи, мезангиума клубочков почек и иных местах откладываются депозиты IgA. Часто уровень IgA повышен и в сыворотке крови.

Клиническая Клиническая триада симпто мов у детей: сыпь на коже, абдоминальные и почечные сим птомы в сочетании с лихорадкой и артралгиями (что указы вает на системный васкулит). Сыпь на коже может начинать ся как крапивница, но со временем приобретает типичный для васкулитов вид слегка бугристой пурпурной сыпи на раз поверхностях конечностей и на ягодицах. Боли в животе могут быть весьма сильными, обычно после приема пищи, возможна мелена. Боли могут выглядеть как живот». Почки поражаются у 40 % пациентов, у большинства наступает спонтанное излечение и лишь у 10 % нефрит про грессирует.

ставят по клиническим признакам и результа там биопсии, при которой можно обнаружить (методами им муноцитохимии) депозиты C3 и фибриногена, преиму щественно в посткапиллярных венулах. Специфических лабо раторных тестов (без биопсии) нет. В сыворотке крови могут определяться повышенные количества свободного IgA, IgA в составе иммунных комплексов, а также ревматоидного фак тора класса IgA (антитела к Дифференциальный диаг ноз поставить трудно. Приходится дифференцировать с болез нью Крона и другими формами васкулитов.

Редкое заболевание пожилых людей (после 60 лет), при котором поражаются мелкие сосу ды хрящей наружного уха, носа, гортани, трахеи, что сопро вождается лихорадкой, общей слабостью и потерей веса. Спе цифических лабораторных тестов нет, но как всегда при вас кулитах отмечаются нормохромная анемия, лейкоцитоз, по вышение СОЭ и уровня СРП.

крупных сосудов. артериит — генерализованный артериит крупных артерий. Чаще первым становится очевидным поражение экстракраниальных ветвей сонной артерии. Процесс редко «спускается» ниже шеи. Таких больных учтено около 16 млн, возраст большинства — более 50 лет. Женщины болеют в 3—4 раза чаще, чем мужчины. Пато выявляются сегментарные поражения стенки сосуда с инфильтратом преимущественно из T лимфоцитов и гигантскими клетками-синцитием;

гладкомышеч ные клетки частично подвергаются некрозу, часть их пролифе рирует, что может прогрессировать вплоть до окклюзии сосуда.

Клиническая Головная боль, боль в плечах, болезненность участков головы (скальпа), анорексия, тошно та, лихорадка, потеря массы тела. Возможна болезненность в челюстях при жевании и разговоре. У 30 % больных в пато логический процесс вовлечена артерия сетчатки, что без ле чения чревато необратимой потерей зрения.

ставят по клиническим данным, подтверждают биопсией сонной артерии. СОЭ обычно повышена до 100 мм/ч.

Как всегда увеличен уровень СРП и есть ане мия — около 11—12 г/л.

Атаку лечат сначала большими дозами стерои дов (40—60 мг/сут), через 4—6 нед их плавно снижают до 5— 10 мг/сут. Кортикостероиды обычно принимают около лет, после чего возможна ремиссия в течение нескольких лет.

Только в случае неэффективности стероидов назначают аза тиоприн или циклофосфамид или подбирают иммунодепрес санты ex juvantibus.

Артериит (Takayasu) встречается у молодых людей в возрасте, у женщин на порядок чаще, чем у мужчин, преобладает в странах Азии (особенно в Японии).

Клиническая картина. Выделяют 3 клинические ста дии. Первая преходящая, саморазрешается за несколько недель.

Симптомы гриппоподобны: лихорадка, слабость, тошнота, го ловная боль, ночные поты, потеря массы, миалгии, артрал гии. Вторая атака имеет признаки васкулита крупных артерий (подключичных, сонных, почечных, ниспадающей дуги аор ты, мезентериальных, легочных и подвздошных артерий), но также саморазрешается, после чего наступает бессимптомный период на 5—10 лет. Третья атака у большинства больных за канчивается вазоокклюзией.

ставят по клиническим данным, подтверждают на третьей стадии ангиографией.

Сначала применяют кортикостероиды, при их неэффективности — иммунодепрессанты.

Болезнь Кавасаки (Kawasaki) чаще встречается у детей с частотой 60—200 на 100 000 населения.

Клиническая картина. Развивается как острое феб рильное мультисистемное заболевание: в первые 10 дней вы сокая температура тела и лимфаденопатия на шее. Через 2— 4 нед присоединяются симптомы системного васкулита и мио кардита (похоже на polyarteritis nodosa). С 4-й по 6-ю неделю симптомы васкулита стихают, но появляются симптомы фиб роза. В течение времени вплоть до последующих 4 лет проис ходят процессы образования аневризм, рубцов и организации тромбов. Примерно у 25 % пациентов развиваются аневризмы коронарных артерий. Летальный исход возможен на любой стадии заболевания.

нетрадиционно: эффективны препараты донор ских иммуноглобулинов. Механизм их действия точно неизве стен. Весьма вероятна инфекционная природа заболевания.

Болезнь Бехчета (Behcet) — мультисистемный васкулит, для которого характерны рекуррентные ульцеративные про цессы в полости рта и половых органах, также возможны кожный васкулит, воспаление синовиальных оболочек, уве ит, менингоэнцефалит. Заболевание ассоциировано с В51.

Таблица Ассоциации аутоиммунных болезней с МНС и полом Болезнь HLA-аллель Риск Соотношение заболевания женщин и мужчин Острый увеит (воспаление В27 10 1: сосудистой оболочки глазного яблока) 88 1: (болезнь Бехтерева) 1: Синдром (Goodpasture) 10: Рассеянный склероз » Болезнь Грейвса (Graves) DR3 4: 1: Myasthenia gravis » 15: Системная красная волчанка » 1: Инсулинзависимый сахарный DR3, DR диабет Ревматоидный артрит DR4 3: 1: Пузырчатка вульгарная » 4: Тиреоидит Хашимото DR (Hashimoto) можно поставить только по клиническим при знакам. Специфических лабораторных тестов нет.

нестандартное: колхицин (0,6 мг 2—3 раза в день), дапсон и нестероидные противовоспалительные сред ства. На стероиды и иммунодепрессанты ответ не всегда есть, при необходимости иммунодепрессанты подбирают.

В заключение приведем известные ассоциации аутоиммун ных болезней с МНС и распределение по полу (табл. 13.3).

Глава 14. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ 14.1. Определение терминов Термин «аллергия» в 1906 г. ввел австрийский педиатр К.Пир ке (Clemens Von Pirquet) для обозначения состояний необыч но повышенной реактивности у детей, которые он наблюдал иногда при инфекционных болезнях или при сывороточной болезни.

— другой, иной, не такой как все. Синоним аллер гии — реакции гиперчувствительности. Острое и сильно вы раженное проявление гиперчувствительности называют еще анафилаксией (anaphylaxis как противоположность prophylaxis).

И если «профилактический» — защитный, то «анафилакти ческий» — противоположный защитному, т.е. разрушающий.

Суть аллергических реакций, позволяющая отличать их от других реакций, заключается в том, что они в принципе не защитные, так как развиваются равно как на биологически безопасные воздействия, так и на опасные, т.е. факт опаснос ти воздействия не имеет никакого значения. Поэтому аллер гия — всегда патология, защитного «смысла» в ней нет. Ме ханизмы развития аллергических реакций — те же (но только с элементом патологии) иммунные и доиммун ные механизмы резистентности млекопитающих к воздействи ям факторов внешней среды. При аллергии человек может смертельно задохнуться в ответ на попадание на его барьер ные ткани минимальных количеств пыльцы березы или от запаха рыбы и др.

В 1930 г. Р.Кук классифицировал реакции гиперчувствитель ности на немедленные (развиваются в пределах 30 мин от мо мента воздействия) и замедленные (развиваются спустя 24— 48 ч или позже после воздействия). Немедленные реакции — это гладкомышечные и сосудистые реакции: спазмы мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта, расширение сосудов, падение давления крови в сосудах, повышение проницаемос ти сосудистых стенок, выпот сыворотки или плазмы в тка ни, увеличение секреции слизи на слизистые оболочки. Эти процессы вызваны «дружным» выбросом в участок тканей (местный процесс) или в кровь (системный процесс) биоло гически активных медиаторов из гранул тучных клеток и ба зофилов, что называют активацией и тучных клеток и базофилов.

В главе 8 приведены перечень и характеристика свойств медиаторов тучных напомним:

медиаторов 4 группы ны (гистамин, (лейкотриены, простагландины, химаза, сипептидаза, катепсин IL-4, -13, -5, GM-CSF). На тучных есть несколько видов — рецепторов для Fc-фрагментов им муноглобулинов. Среди них имеются рецепторы, через кото рые клетки активируются, и рецепторы, через которые акти вация клеток подавляется. Активирующий иммунорецептор — рецептор для свободные— — связывание этого рецептора че дегрануляцию тучных~ ф есть и другие факторы, способные вызвать дегра нуляцию без участия и антигенов. С точки зрения той» иммунологии, дегрануляция тучных клеток по любому механизму удовлетворяет понятию «аллергия», если порог дражения у конкретного человека много ниже, чем у боль шинства людей. Но в классической аллергологии антигенза висимую дегрануляцию тучных клеток и базофилов и пато физиологические последствия этого принято называть истин ной аллергией, а антигеннезависимую дегрануляцию с теми же патофизиологическими последствиями псевдоаллергией. Будем придерживаться этого деления. Есть еще один термин, кото рый следует определить без разночтений:

— это аллергия.

Факторы, приводящие к дегрануляции тучных клеток и базофилов, приведены в табл. 14.1.

Хотя в некоторых контекстах термины «аллерген» и «анти ген» — синонимы по сути, следует иметь в виду, что на прак тике любой аллерген — это антиген, но не наоборот: не вся кий антиген — аллерген. Это означает, что аллергены отлича ются некими особыми физическими и химическими свойства ми, а также особенностями поступления в организм, т.е. ал лергены как бы подмножество во множестве антигенов вообще. Если аллергены — белки, то чаще всего это фермен ты протеазы. Аллергены имеют относительно невысокую мо лекулярную массу, способны сорбироваться или агрегировать 14.1. Факторы активации и дегрануляции тучных клеток и базофилов При истинной аллергии При псевдоаллергиях Перекрестная сшивка 1. Перекрестная сшивка антигеном лами к этому рецептору 2. Перекрестная сшивка FcyRIII агрегиро ванными 3. Субстанция 4. Продукты деградации коллагена Хемокины (IL-8, RANTES) 6. Цитокины GM-GSF) 7. Продукты активированного комплемен та — анафилотоксины — С5а, СЗа 8. Лекарственные препараты (опиаты, ас пирин, нестероидные противовоспали тельные препараты, цитостатики, ра диоконтрастные вещества) 9. Физические факторы (физические на грузки, переохлаждение, инсоляция) ся в мелкие частицы и в таком виде проникать (диффунди ровать) в слизистые секреты и покровные ткани, без види мого травмирования покровных тканей. При этом аллергены хорошо растворимы и легко элюируются в жидкие среды орга низма. Аллергены отличаются химической стабильностью in vivo (не метаболизируются, по крайней мере быстро). Если аллер гены — не белки, то их отличает способность вступать в хи мические соединения с собственными белками организма.

Аллерген проявляет свое действие в крайне малых дозах, например патогенно значимая суммарная доза аллергенов амброзии может составлять всего 1 мкг за год.

Аллергены Перечислим группы веществ, на которые у людей чаще, чем на другие вещества, развиваются аллергические реакции.

Белки.

Пищевые компоненты (яйца, молоко, орехи, ракообраз ные, моллюски, бобовые) Яды пчел, ос Компоненты вакцин (кори, гриппа, столбнячного ток соида) Гормоны (инсулин, АКТГ, ТСГ) Сыворотки и препараты крови Ферментные препараты (стрептокиназа, химопапаин) Латекс (хирургические перчатки, эндотрахеальные труб ки, презервативы и др.) Белковые компоненты клещей домашней пыли, пыль цы трав и деревьев, выделений животных я Антибиотики (пенициллин, цефалоспорин) Миорелаксанты Витамины (тиамин и др.) Цитостатики (цис-платина, циклофосфамид, цитозин арабинозид) Опиаты и Полисахариды.

Декстран Декстран-железо Полигелин 14.3. Замедленные реакции гаперчувствителыюети Замедленные реакции гиперчувствительности — это иммун ное воспаление по любому другому эффекторному механиз му, кроме клетки или базофилы» [ГЗТ макрофаги);

ЦТЛ АЗКЦТ и др.] (II, III и IV типы по Джелу и Кумбсу), при котором интенсивность воспалительно го и деструктивного процесса неадекватна биологической опас ности и дозе аллергена. Замедленность означает, что патологи ческий процесс развивается в течение от суток до нескольких десятков суток после попадания аллергена в организм.

14.4. Эпидемиология аллергических болезней Как любой иммунный ответ, аллергический иммунный от вет — это взаимодействие внешнего аллергена и внутренних факторов организма. Ни у кого не вызывает сомнений объек тивная статистика во всемирном масштабе, показывающая необыкновенно большое возрастание частоты встречаемости аллергических болезней во второй половине XX в. по сравне нию с первой половиной и предыдущими периодами. В за падных странах количество больных аллергиями в настоящее время составляет в среднем 20 % всего населения, местами — до 40—50 %. Существенно меньше таких больных (единицы процентов) в сообществах, ведущих более «первобытный» образ жизни. Такая быстрая динамика прироста числа боль ных аллергиями определенно свидетельствует, что в этиоло гии аллергий имеет значение не генетическая предрасполо женность как таковая, а быстро нарастающее несоответствие физиологической нормы реакции биологического вида Homo sapiens факторам внешней среды, очевидно антропогенным.

Причем проблема не только в загрязнениях окружающей сре ды неоантигенами. Для современных больных аллергией впол не аллергенны пыльца березы, тимофеевки, эпителий кош ки — их не отнесешь к экологически новым. Проблемы обра за жизни современных людей (особенно в городах) глубоки и многофакторны. Достоверная научная эпидемиология аллер гических болезней четко показывает, что людям как обще ству, чтобы меньше болеть, необходимо не столько делать новые лекарства (а перед этим «наживать» новые болезни), сколько познать законы своего существования в согласии с природой и следовать им, а не нарушать с безумным и мас совым упорством.

Недавние исследования по эпидемиологии аллергических болезней в сочетании с исследованиями в области молекуляр ной иммунологии дали довольно неожиданные результаты.

Например, получены данные о закономерностях индукции ответа в виде синтеза на гельминтные инфек ции. Концентрация IgE в крови на пике ответа в среднем едва достигает 30 мкг/мл, что на порядок с лишним центрации самого малочисленного из субклассов G — (его концентрации в мкг/мл).* Но относительно исходных фоновых концентраций прирост составляет не менее двух порядков (а то и три), что зна чительно больше, чем для любого из субклассов G. Самое интересное, что природное место в крови IgE):

более 99 % IgE декретирует в кишки.

ства известных вдвдзий., Зоологам позвоночных животных гельмин тные инфекции являются самым сильнодействующим внешним фактором, контролирующим численность и ареалы обитания популяций животных. Вероятно, гельминтные инфекции — мощный фактор естественного отбора защитных структур и функций в иммунной системе позвоночных. И человек по своей природе вряд ли имеет основания быть исключением.

Эпидемиологические исследования показали, что у людей прослеживается сильная обратная корреляция между гельмин тозами и аллергическими чем меньше тозов, тем больше аллергических болезней. Исследования про водили в экологически однородных регионах, но на группах населения, ведущих значительно различающийся образ жиз ни (разные социальные слои).

В Венесуэле, в одной стране, на одном экологическом фоне обследовали группу богатых и образованных людей, ве дущих санированный образ жизни, и группу аборигенов, ве дущих антисанитарный образ жизни. Среди «антисанитарных» аборигенов гельминтозы выявлены у 88 % человек (у детей тотально), средний уровень общего у них составил 13 088 МЕ/мл, но при этом лезни в этой группе выявлены менее у 2 Дру гая картина у богатых и образованных сограждан: гельминто зы обнаружены менее чем у 10 % человек, средний уровень общего в сыворотке крови МЕ/мл, аллергические болезни — у 43 % человек. специа листы из США в течение 5 лет, предполагать гипо- или ги пердиагностику аллергий нет оснований. Сходную картину выявили при сравнительном обследовании цивилизованных жителей западной Австралии и живущих неподалеку абориге нов из Папуа Новая Гвинея. Среди западных австралийцев бронхиальная астма обнаружена у 28 % взрослого населения и у 7 % детей, среди аборигенов у взрослых — у 0,3 % населения, у детей астмы не Мы ни в коем случае не предлагаем сделать отсюда «рабочий» вывод, что для профи лактики аллергий детей надо заражать гельминтозами. Но эти данные свидетельствуют об очень большом значении внешних факторов среды и образа жизни для онтогенеза иммунной системы в постнатальном периоде. Естественно оставшу юся Конечно, фактор, програм мирующий постнатальное развитие иммунной системы, но это пример.

Приведем примеры реакций (и соответствующих нозоло гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (табл. 14.2;

14.3).

Кратко опишем бронхиальную астму, системную анафилак сию, крапивницу и синдромы эпидермального некролиза (как осложнения при приеме лекарственных препаратов).

14.2. Примеры аллергических болезней Синдром Типичные Путь Типичные аллергены поступления клинические («входные ворота») аллергенов Системная ана- Продукты Внутривенно Расширение со филаксия (ана- крови или быстрая судов (коллапс);

филактический (сыворотка);

абсорбция со лекарственные слизистых обо- проницаемости препараты;

яды;

лочек сосудов (отеки);

арахис окклюзия тра хеи и бронхо спазм гладкой муску латуры Высока вероят ность летально го исхода Крапивница (пу- Укусы насеко- Внутрикожно;

Локальное уве зыри и покрас- мых;

внутри- личение прони нение кожное введе- цаемости сосу ние разных ал- дов и кровотока лергенов в участках кожи Аллергический Пыльца расте- Ингаляционно Отек, раздраже ринит (сенная ний;

аллерге- ние лихорадка) или ны клещей, оболочки носа;

домашней пы ли Бронхиальная Пыльца расте- » Воспаление ды астма ний;

аллергены хательных пу тей;

спазм;

усиление секреции слизи в бронхах Пищевая аллер- Аллергены раз- Перорально Тошнота;

диа личных пище гия рея;

зуд кожи;

вых продуктов крапивница (сыпь);

анафи лаксия Таблица 14.3. Примеры реакций гиперчувствительности с разными механизмами повреждения тканей Механизм повреждения тканей I тип II тип III тип IV-ran Th2, IgG ЦТЛ ТИП Раствори- Ассоции- Раствори- Раствори- Клеточные аллергенов мый рованные мые мые с мембра нами кле ток с матрикс ным ве шеством Исполни- Тучные Компле- Компле- Активиро тели клетки и мент;

мент;

ванные базофилы FcyR+ нейтро- макрофаги реакций клетки филы;

(ГЗТ) (фагоциты, макрофаги NK) Примеры Системная Аллерги- Сыворо- Контакт- Контакт анафилак- ческие точная ный дер ный сия;

аллер- реакции болезнь;

дерматит матит;

син гический на неко- реакция дромы Сти ринит;

ал- торые ме- Артюса венсона лергичес- дикаменты Джонсона кая астма (пеницил- и Лайела лин) 14.5. Бронхиальная астма Суть заболевания заключается в хроническом воспалении сли зистой оболочки дыхательных путей с синдромом гиперреак тивности бронхов (ГРБ). Определяющие клинические кашель, «свистящее» дыхание, затрудненный выдох, поверхностное дыхание, возможны диспноэ, потеря го лоса, цианоз, синкопальные состояния от физических нагру зок (как следствие гипоксии). Вспомним, что без кислорода мозг может жить малое количество минут, поэтому заболева ние, приводящее к затрудненному дыханию, весьма серьезно.

Дифференциальный диагноз требует исключения опухолей в крупных дыхательных путях, попадания туда ино родного тела (в том числе пищи при гастроэзофагальной ас пирации), недостаточности левого желудочка сердца, рекуррен тных малых сосудов легких, васкулита Бронхиальная астма бывает (intrinsic asthma).

Предположительно эту форму относят к иммунным процессам. В большинстве случаев бронхиальная астма (в том числе и аллергическая бронхиальная астма) обусловлена внешними этиологическими факторами (extrinsic asthma).

Из таких факторов имеют значение вирусные инфекции, к эпителию дыхательных путей (рино- и коронави русы). Большую роль играют профессиональные вредности, наносящие удар по системе дыхания (изоцианаты, соли пла тины, карбид вольфрама, смолы, мучная и древесная пыль и При любой этиологии астмы патоморфологическая воспалительного процесса в дыхательных путях сходна: обструкция мелкокалиберных дыхательных путей сли зью, содержащей фибрин и эозинофилы;

эпителий бронхов истончен и слущивается в просвет воздухопроводящих путей;

базальная мембрана тоже истончена;

в субэпителиальном слое фиброз;

слизистая оболочка в целом отечна, кровеносные сосуды расширены;

в тканях выраженный клеточный инфиль трат из эозинофилов, Т-лимфоцитов и нейтрофилов. Состоя ние эозинофилов своеобразно: они не только активированы, но и разрушаются цитолизом с высвобождением кластеров свободных гранул эозинофилов, обозначаемых английской аббревиатурой Cfegs (Clusters of free eosinophil granules). Суще ственным патоморфологическим процессом в стенке дыхатель ных путей при бронхиальной астме является выраженная экс судация белков плазмы из сосудов микроциркуляторного рус ла. Для всех форм заболевания характерно повышение неспе цифической реактивности бронхов (НРБ), выражающееся в том, что приступ обструкции дыхательных путей может воз никнуть в ответ на разные раздражители типа холодного воз духа, неорганической пыли, табачного дыма, запахов парфю мерии, красок и т.п.

Рассмотрим патогенез аллергической бронхиальной аст мы (АБА). В последние 10 лет он более или менее изучен, от крытым остается все тот же вопрос о первичных причинах на чала болезни (почему пыльца березы или мятлика, например, для данного человека так вредоносна?).

Механизм развития хронического воспалительного процесса в дыхательных путях при АБА заключается в патологическом сдвиге дифференцировки аллергенспецифических Т4-лимфо цитов в сторону Th2 именно в лимфоидной ткани слизистой дыхательных путей, а не системно и соответственно локаль ной гипертрофии Тп2-зависящих эффекторных процессов им мунного воспаления с участием тучных клеток и эози нофилов. При попадании специфического аллергена в дыха тельные пути у больного развивается либо только однофаз ная ранняя реакция бронхоспазма, которая заметна уже че рез мин (с пиком через 15—20 мин) от момента попа дания аллергена в дыхательные пути (ОРФ — ответ ранней 14.4. вклад отдельных медиаторов тучных клеток в формирование патологических симптомов приступа бронхиаль ной астмы Медиаторы гистамин лейкотриены PAF простагландины LTD, > LTC, > Отек слизистой Секреция слизи Хемотаксис и — активация лим фоцитов и лей коцитов в тканях дыхательных пу тей Повышение не специфической кратко- не более реактивности временно 30 мин бронхов (НРБ) фазы), либо, кроме ОРФ, через 3—9 ч (с пиком в среднем на 5-м часу) развивается еще ответ поздней фазы (ОПФ).

ОРФ разрешается через 1—2 ч, ОПФ продолжается от несколь ких часов до нескольких суток. В отличие от ОРФ ОПФ объяс няется не спазмом крупных дыхательных путей, а закупоркой множества мелких дыхательных путей. Наличие ОПФ свиде тельствует о более тяжелой клинической форме бронхиальной астмы, в случаях, когда есть только ОРФ. Механизмы раз вития ОРФ и ОПФ зависят от аллергенспецифических IgE и тучных клеток. Только ОРФ результат действия медиаторов гранул тучных клеток, выбрасываемых немедленно после свя зывания аллергена с IgE на в первую очередь гиста мина. Поэтому симптоматика ОРФ может быть купирована антигистаминными препаратами. ОПФ — результат действия медиаторов тех же активированных тучных клеток, но других медиаторов, для синтеза и секреции которых требуется не сколько часов, — метаболитов арахидоновой кислоты (лейко триены, простагландины, PAF) и цитокинов (IL-4, -13, -8, -1, -5, -6 и -3;

TNF;

GM-CSF). Липидные медиаторы ответ ственны за длительную обструкцию дыхательных путей за счет как бронхоспазма, так и повышенного отделения слизи. Ци токины ответственны за хемотаксис, экстравазацию, актива цию лимфоцитов (в первую очередь Th2), эозинофилов и (табл. 14.4).

Лейкотриены и в совокупности патофизиологи называют медленно реагирующей субстанцией анафилаксии.

Чтобы в дальнейшем были понятны точки приложения лекарственных препаратов, приведем основные биохимические пути синтеза липидных медиаторов тучных клеток.

Из фосфолипидов мембран клетки под катализом фосфо липазы образуется арахидоновая кислота. Из нее как из субстрата под катализом разных ферментов образуются разные продукты: под катализом 5-липоксигеназы — Из под катализом образуется а под ката лизом — и Под катализом циклооксигеназы из той же арахидоновой кислоты образуют ся простагландины.

является весьма сильным для ней трофилов и эозинофилов.

В патогенезе бронхиальной астмы эозинофилам принадле жит особая роль как клеткам-эффекторам деструкции тканей.

GM-CSF и IL-3, продуцируемые в повышенных коли чествах у больных и активированными туч ными клетками, являются активаторами как эозинофилопоэ за в костном мозге, так и зрелых эозинофилов на месте — в тканях дыхательных путей. Активированные эозинофилы, как мы помним, продуцируют и секретируют по сигналу с на несколько высокотоксичных белков (ЕСР, МБР, ЕРО), а также Кроме того, пероксидаза эозинофилов (ЕРО) катализирует образование супероксидного аниона и перекиси водорода, а также гипохлорной кислоты. Эозинофи лы секретируют эти метаболиты в свое микроокружение, что в совокупности вызывает повреждение тканей, в том числе гибель эпителия. Кроме того, стимулированные Th2 на чинают вырабатывать повышенные количества что стимулирует миофибробласты к пролиферации и продукции коллагенов III и V типов в интерстициальных пространствах под базальной мембраной. В результате нарушается водно-со левой обмен и эластичность в тканях воздухопроводящих пу тей.

аллергической бронхиальной астмы ставят по совокупности данных анамнеза, физикально выявляемым сим птомам, по данным лабораторного анализа на аллергенспе цифические IgE или/и кожных проб с предполагаемыми ал лергенами, инструментального обследования параметров фун кции внешнего дыхания (патогномоничен для астмы параметр объема форсированного выдоха ОФВ). Подозрение именно на аллергическую этиологию бронхиальной астмы возникает, если у пациента уже есть диагноз других проявлений атопии, в первую очередь аллергического ринита.

В случае обнаружения «причинных» аллергенов возможно провокационное исследование с вдыханием дозированных количеств аллергена и измерением ОФВ, что выя вить ответы ранней и поздней фаз и тем самым подтвердить диагноз и оценить степень тяжести заболевания. Однако сле дует иметь в виду, что некоторые тяжелобольные, у которых ОПФ, могут в результате такого диагностического обсле дования войти в status asthmaticus и намного недель или ме сяцев потерять работоспособность.

Программа лечения складывается из трех боль ших направлений:

1) улучшение функции внешнего дыхания и снижение не специфической реактивности бронхов за счет направленной интенсивной противовоспалительной терапии дыхательных пу тей;

2) строгий самоконтроль пациента своего поведения с целью избегания контактов с аллергеном, а также неспеци фическими факторами раздражения бронхов (холодный воз дух, табачный дым, острые запахи, запыленность и т.д.) 3) кризис-план. Поскольку заболевание бронхиальной астмой чревато смертельным приступом удушья, у каждого больного в сознании и на бумаге должен быть разработанный врачом план экстренных мер по спасению жизни, которые можно попытаться реализовать вне стационара (там, где случится приступ).

Противовоспалительная терапия. Уже много лет основным (и патогенетически обоснованным) лечением брон хиальной астмы являются кортикостероиды. Нечасто, но бы вают случаи стероидрезистентной бронхиальной астмы. Они представляют большую проблему для лечения, чем случаи, курируемые стероидами. Стероидные гормоны давно извест ны своим противовоспалительным действием. Чтобы диффе ренцировать случаи стероидрезистентной астмы (если возник ли такие подозрения), назначают 2-недельный курс предни золона перорально: при стероидчувствительной форме насту пает видимое улучшение. В последние годы для основного курса лечения применяют ингаляторные лекарственные фор мы стероидов (топические), например беклометазон дипропи онат (beclomethasone будезонид (budesonide), флютиказон (fluticasone). Однако не следует забывать, что и топические стероиды (кроме флютиказона) всасываются со слизистых оболочек и при дозах 1600—2000 мкг в день при длительном применении могут вызывать типичные побочные эффекты (остеопороз, истончение кожи, задержку роста у детей и др.). Поддерживающую терапию топическими стерои дами обычно проводят дозами мкг 2 раза в день.

Эффект оценивают по объему форсированного выдоха и уров ню неспецифической реактивности бронхов. Иногда непрерыв ный курс стероидов продолжается до 6 мес в году, в тяже лых случаях — перманентно. В острой ситуации приступа или в тяжелых хронических случаях назначают перорально пред низолон в дозе 30—40 мг в течение 5 дней с постепенным уменьшением доз в последующие 10 дней до минимальных клинически значимых (10—20 мг, лучше 7,5 Клинический ответ на ударную дозу преднизолона должен проявиться уже через 2 ч и достигнуть максимума примерно через 16 ч. Такая доза перорально входит в кризис-план. Краткосрочная перо ральная терапия преднизолоном вызывает незначительные побочные эффекты (задержка жидкости в организме, голов ная боль) и не всегда.

Альтернативными противовоспалительными препаратами при бронхиальной астме являются кромогликат (cromoglycate) или недокромил натрия. Кромогликат натрия forte) применяют в виде ингаляции твердого порошка по 10— 20 мг 4 раза в день. Препарат не метаболизируется, эффект достигается быстро, продолжается 2—6 ч. Обычно эти препа раты назначают на период вынужденной экспозиции с аллер генами (например, на период цветения «причинных» расте ний), на период физических нагрузок, холодного времени года, после вирусных инфекций. Механизм действия этих пре паратов неизвестен. Предполагали, что они являются стабили заторами мембран тучных клеток, но «молекулярных» доказа тельств этому предположению нет. Кромогликаты на физиоло гическом уровне ингибируют активность блуждающего нерва (n.vagus), на клеточном уровне — транспорт ионов хлора.

— это средства симптоматической терапии. К ним относятся [сальметерол (salmeterol), формотерол (formoterol), бамбутерол (bambuterol) и другие препараты, действующие непосредственно на цепторы гладких мышц, вызывая их расслабление, и, следо вательно, бронходилатацию. Обычно их назначают во время приступа бронхоспазма. Эффект наступает уже через 10 мин, достигает максимума через 2 ч, продолжается 6—12 ч (в за висимости от формы препарата и индивидуального ответа).

Для типичны серьезные побочные эффекты (ги покалиемия, тремор, тахикардия, возможна сердечная арит мия). При назначении рекомендуют соблюдать следующие правила:

1) монотерапия не показана, за исключением случаев еди ничных приступов с нормальными показателями функции внешнего дыхания вне приступа;

2) показано сочетание с топическими стероидными пре паратами.

для перорального применения (bambuterol) являются компонентом кризис-плана и рекомендуются для попытки прерывания внезапно возникшего приступа.

— теофиллин (theophylline), амино филлин (aminophylline) — в настоящее время в лечении аст мы отходят на второй план. Они вызывают бронходилатирую щий эффект, усиливают мукоцилиарный клиренс бронхов, до некоторой степени улучшают сократительную способность ос лабленных воспалением мышц бронхов, но имеют выражен ные побочные эффекты (раздражение центральной нервной системы, гипотензия, тахикардия, аритмия сердца). Тем не менее во время острого приступа астмы иногда еще приме няют внутривенно аминофиллин. Теофиллин иногда назнача ют в схеме поддерживающей терапии у пациентов, у кото рых проявились побочные эффекты Антихолинергический препарат — ипратропиум бромид (ipratropium bromide, Atrovent) — относительно из бирательно действует (снижает тонус) на ветви блуждающего нерва, иннервирующие дыхательные пути, синергичен с агонистами в отношении эффекта бронходилатации. Показан в сочетании с топическими стероидами больным с призна ками повышенного отделения слизи в дыхательные пути и мучительным кашлем. Во время острого приступа астмы ат ровент (500 мкг в аэрозольной форме, каждые 4 ч) добавля ют к до снятия приступа.

Адреналин не является средством поддерживающей те рапии при бронхиальной астме, но, как при всех аллерги ческих болезнях, он является средством спасения жизни в случае острого состояния с угрозой или явлениями систем ной анафилаксии: если процесс развития анафилаксии начал ся, то адреналин начинают вводить внутримышечно по 0,5 мл раствора в разведении 1:1000 каждые 30 мин под контролем основных симптомов общего состояния (артериального давле ния, явлений бронхоспазма, отеков, спазма гладкой муску латуры ЖКТ и др.).

Таким образом, аптечка кризис-плана больного астмой должна содержать как минимум адреналин, преднизолон, агонисты плюс индивидуальные совместимые препараты для коррекции сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

Кроме того, больному следует носить, например, браслет с информацией о своем заболевании и кризис-планом.

В щадящем образе жизни больного астмой имеет значение исключение из диеты ряда продуктов, содержащих раздражаю щие компоненты, которые могут неспецифически спровоци ровать приступ:

1) пищевые консерванты Е220, 221,222, содержащие дву окись серы и метабисульфит, обладающие прямым раздража ющим действием на дыхательные пути;

2) пищевые добавки — тартразин и красители 3) пищевые продукты, содержащие 4) нитриты, глютамат натрия.

Несмотря на современный прогресс в средствах диагнос тики и в производстве фармакологических препаратов, миро вая статистика показывает, что в последние 5 лет во многих странах смертность от астмы возросла. Угрожающие жизни приступы могут развиваться у пациентов, клиническая кар тина у которых расценивалась как умеренно выраженная, а не только у заведомо тяжелобольных. Выделяют следующие группы повышенного риска среди больных бронхиальной астмой.

1. Больные, имеющие (или имевшие) эпизоды анафилак сии в ответ на:

а) пищевые добавки (метабисульфит, глютамат натрия, тартразины);

б) лекарства (аспирин и нестероидные противовоспали тельные средства);

в) ингаляцию двуокиси серы, табачного дыма, специ фических химических соединений, бытовых аэрозо лей;

г) укусы насекомых;

д) инъекции пенициллина.

2. Психически лабильные больные с выраженной повы шенной неспецифической реактивностью бронхов, пло хо понимающие свое состояние и недооценивающие его серьезность, впадающие в панику, не способные при менить кризис-план или вовсе не имеющие его.

3. Больные с рекуррентным ангионевротическим отеком гортани и языка, попавшие в специальные клиничес кие ситуации (например, необходимость интратрахеаль ного наркоза при хирургических вмешательствах и т.п.).

Системная анафилаксия Системная анафилаксия — наиболее драматическое клиничес кое проявление массивного высвобождения медиаторов из гранул тучных клеток и базофилов. Она характеризуется быс трым наступлением симптомов (в пределах 30 мин от момента воздействия причинного фактора) во многих органах и потен циально смертельно опасна.

Собственно анафилаксией принято называть патологический процесс, инициация которого происходит через взаимодей ствие антиген — — тучная клетка/базофил. Но, как мы помним, дегрануляция тучных клеток/базофилоЁ может происходить под действием множества других факторов, кро ме (см. табл. 14.1). процессы принято называть Клинически анафилак сия и анафилактоидные реакции неотличимы, но терапевти ческая тактика одинакова только в острый период и различ на в межприступные периоды. Поэтому дифференциальная диагностика, с одной стороны, нужна, с другой — представ ляет немалые трудности и посильна клиницистам высокой квалификации. В дальнейшем при описании клинической кар тины болезни мы будем говорить для краткости об анафилак сии, но все то же самое применимо к анафилактоидным ре акциям.

Клиническая Анафилаксия развивается че рез несколько минут после причинного воздействия, и смерть может наступить через несколько минут. Но процесс может затянуться и на несколько часов и даже дней.

наблюдают следующее:

1) отек верхних дыхательных путей (включая гортань), что может привести к острому удушью;

2) бронхоконстрикцию, усиленную секрецию слизи в ниж них дыхательных путях, субмукозный отек, застой крови, эозинофильную инфильтрацию;

3) отек легких, иногда геморрагии и ателектазы;

4) системную вазодилатацию периферических сосудов, повышение проницаемости сосудов, отеки в тканях и умень шение объема крови внутри сосудов, соответственно резкое падение кровяного давления, «побледнение» сердечной мыш цы (ухудшение кровоснабжения миокарда), ишемию почек и других внутренних органов;

5) застойные явления в печени, селезенке, стенке кишеч ника;

6) отек кожи;

7) спазмы гладкой мускулатуры мочевыводящих путей и кишечника.

Проявления со стороны респираторной системы превалиру ют в 70 % случаев системной анафилаксии, со стороны кар системы — в 25 % случаев.

Патогенез анафилаксии объясняется системным массив ным выбросом медиаторов тучных клеток и базофилов (см.

выше).

Клиническая манифестация анафилаксии чаще всего выгля дит следующим образом: сыпь, часто в виде крапивницы;

симптомы ринита и конъюнктивита;

ангиоэдема, особенно в области лица и шеи, верхних дыхательных путей и конечно стей;

симптомы астмы;

рвота, диарея и колики в животе;

не произвольное мочеиспускание, гипотензия. Могут наблюдать ся также цианоз, аритмия сердца и потеря сознания.

При анафилаксии на пищевые аллерге ны симптомы могут развиваться во времени двухфазно: пос ле первичной манифестации наступает относительно бессим птомный период, а за ним вновь симптоматический и, как правило, более тяжелый и продолжительный;

в некоторых случаях больных поддерживают на искусственной вентиляции легких и на вазопрессорных препаратах в течение нескольких дней и даже недель.

Из «причинных» аллергенов системную анафилаксию вызы вают, как правило, 3 типа: яды жалящих насекомых (пере пончатокрылых — пчел и ос), пищевые аллергены и лекар ственные препараты. При этом анафилаксия на укусы насе комых незначительно коррелирует с атопией, на пищевые ал лергены в высокой степени.

Как всякая пищевая аллергия, системная анафилаксия на пищевые аллергены чаще поражает маленьких детей, но мо жет быть и у взрослых, особенно с тяжелыми воспалитель ными заболеваниями ЖКТ. В раннем детстве (до 3 лет) наи более часто «причинными» продуктами бывают яйца, коро вье молоко, соя, в более старшем возрасте и у взрослых — арахис, древесные орехи (бразильский, фундук, грецкий), ра кообразные. В случае истинной аллергии на пищевые продук ты тесты на специфические сильно положительны. Ана филаксию могут вызвать следовые количества специфических аллергенов (запахи, следы на посуде).

Специального внимания при сборе и анализе анамнеза, а также специальных приемов физикальной диагностики требу ют случаи анафилаксии, инициируемой физическими факто рами: холодовой, связанный с физическими нагрузками (осо бенно после приема определенной пищи).

Лечение. В остром периоде системная анафилаксия требует экстренных, часто реанимационных мер.

Если ведущим симптомом является бронхоспазм, то в первую очередь применяют аэрозольные формы бронходи лататоров Если симптоматика тем не менее продолжает нарастать и присоединяются сосудистые явле ния, то применяют кислородную маску и адреналин внут римышечно мл раствора 1:1000 (у детей по 0,01—0,015 мл/кг) с интервалами 5—10 мин под контролем ответа организма]. Внутривенное введение адреналина резер вируют на случай развития тяжелого шока или респиратор ной асфиксии (кроме того, внутривенное введение адрена лина может вызвать аритмию сердца). При внутривенном введении применяют метод инфузии раствора в разведении 1:10 000 со скоростью не больше 1 мл/мин. В тяжелых слу чаях адреналин вливают с большим объемом кровезамени телей (предпочтительны коллоидные растворы типа поли гелина) в течение нескольких часов в дозе 5—15 мкг/мин.

В остром периоде антигистаминные препараты и кортико стероиды неэффективны, и применять их не имеет смысла.

Однако для профилактики поздней фазы стероиды иногда используют.

В межприступном периоде в случае удачной диагностики, выявившей этиологические фактор(ы), главное — строго из бегать контактов с аллергеном, холодом и другими провоци рующими воздействиями. В случае анафилаксии на укусы пе репончатокрылых насекомых эффективна специфическая им мунотерапия в течение 3—5 лет (иммунизация специфическим антигеном в течение 4—6 нед 1 раз в 1 год).

14.7. Пищевая аллергия аллергия, поскольку она особенно трудна для диагностики: ее отличать от явлении непереносимости тех или иных лежит дефицит пищеварительных фер или кофакторов а также от пищу необходимо:

1) четко выявить воспроизводимость патологических сим птомов в «слепых» провокационных тестах на инкапсулиро ванные пищевые антигены;

2) методами лабораторной диагностики показать наличие иммунных механизмов патогенеза.

Пищевая аллергия встречается у 4—6 % детей в возрасте до 3 лет, у 1—2 % детей более старшего возраста и менее чем у 1 % взрослых. Склонность детей младшего возраста к пищевой аллергии объясняется тем, что у детей выше про ницаемость кишечного барьера для нерасщепленных пищевых веществ. Если аллергия проявляется в возрасте до 2—3 лет, ! то, как правило, к подростковому возрасту человек из нее (укрепляется и аллергии ляется у ребенка после 3 лет, то что он из нее Наиболее ляют собой с массой 18 000— 36 000. Они к среде. Для 80—90 % детей с пищевой содержатся в небольшом числе продуктов — это, молоко, арахис, соя, пшеница. Для большинства аллергенны арахис, пищевых продуктов проявляется головной болью, недомоганием, вялостью, миалгией. Нередко отмеча ют симптомы, неотличимые от аллергии: крапивница и реже ангиоэдема.

Клинические проявления пищевой аллергии у де тей — это чаще всего экзема и рас высоком уровне аллергена per os вероятны острые проявле ния: языка и горла;

чувство жжения, затем рвота, спазмы в животе, боль и диарея. По мере всасывания аллер гена и распространения его по организму могут развиться ге нерализованная крапивница, бронхоспазм, в тяжелых случа ях — системная анафилаксия.

анализов на титела к пищевым аллергенам имеют большое диагностичес кое значение в плане исключения аллергической природы подтверждения диагноза пищевой аллергии слепые, контролируемые провокационные тесты. Дифференциальный диагноз поставить трудно, помогает высокоточная лабораторная диаг ностика.

Элиминационная диета, причем исключают не только продукты, в которых выявлены специфические аллер гены, но и довольно много продуктов, содержащих факторы неспецифической дегрануляции тучных клеток: природные салицилаты, консерванты (двуокись серы, метабисульфит), пищевые добавки (тартразин, красители и др.). В случае аст матических проявлений пищевой аллергии применяют опи санное выше противоастматическое лечение, в случае общей анафилаксии — описанную выше интенсивную терапию, в случаях, когда ведущим проявлением служит крапивница, — лечение (см. далее).

значения пищевых продуктов в этиологии заболе вания начинают после сбора анамнеза с апробации элимина ЦИОННЫХ fi содержанием природных пищевых сервантов и р салицилаты, консерванты и со цилатов относятся многие фрукты и овощи (малина, красная смородина, черная смородина, вишня, слива, ананас, апель сины, мандарины, грейпфрут, киви, авокадо, томаты, бак лажаны, огурцы, арбуз и др.), травы и приправы (мята, ук роп, острые перцы и др.), мед, чай, натуральный кофе, цикорий, вина (портвейны, ликеры, сухие вина, ром), пиво.

Не следует также забывать, что салицилаты могут быть в парфюмерных изделиях, зубных пастах, а также в медикамен тах (аспирин и др.). Таким образом, на период испытания элиминационной диеты надо тщательно подобрать средства личной гигиены и медикаменты и исключить все, что содержит салицилаты. Кроме того, следует избегать бытовых аэрозолей и прочей бытовой химии.

Консерванты добавляют во все коммерческие продукты питания длительного хранения: во фруктовых соках исполь зуют бензоаты, в сухофруктах — сорбат или двуокись серы, в мясных изделиях — нитриты, в продуктах, содержащих дрож жи, — пропионат, в жиросодержащих продуктах — антиок сиданты.

Пищевые красители (тартразин, эритрозин и др.) исполь во многих коммерческих продуктах.

Производители обязаны уведомлять на этикетках изделий о содержании конкретных консервантов и красителей.

При первой попытке применения элиминационной дие ты исключают все коммерческие продукты длительного хра нения (консервированные, сушеные) и составляют меню из основных свежеприготовленных продуктов (говядина, пина, свинина, домашняя птица без кожи, крольчатина, свежая рыба, яйца, любая крупа, кроме кукурузы, свежее масло без антиоксидантов, бананы, груши, петрушка, чес нок и т.п.), не применяя перечисленные выше продукты с высоким содержанием природных Если через 3—4 нед диагностически значимый результат не получен, то еще на 2—3 нед назначают более «узкую» диету. Напри мер, разрешены баранина, телятина, домашняя птица без кожи, яйца, подсолнечное масло без тепловой обработки и антиоксидантов, белый картофель, белый рис, саго, пшеничные хлопья, груша без кожуры, белый сахар, из приправ — соль, петрушка, лимонная кислота. Исключены все виды соленого и обработанного мяса (колбасы, ветчи на и т.п.), сыры, все виды маргаринов и масел с антиок сидантами, все фрукты (кроме очищенной груши), другие крулы, мед, заменители сахара, уксус, специи, натураль ный лимонный сок. Если и в данном случае диагностичес ки значимый результат не получен, пробуют ные диеты с исключением каких-либо частных продуктов, если об этом есть данные в анамнезе больного. Если при продукт(ы) не выявлен(ы), то, вероятно, у больного не пищевая аллергия и значение пищевых продук тов в этиологии невелико.

Есть еще такое редкое проявление иммуноопосредованной патологии ЖКТ, как гастроэнтерит. Как пра вило, он бывает у пациентов с тяжелой атопией. Слизистые оболочки желудка и кишечника инфильтрированы эозинофи лами. Клинически болезнь проявляется хроническими или рекуррентными желудочно-кишечными симптомами, сопро вождаемыми железодефицитной анемией, иногда асцитом. кортикостероидами, per os кромо гликатом натрия и кетотифеном.

14.8 Крапивница и Крапивница — четко очерченный процесс в коже в виде зудя щих папул или пузырей размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров с эритематозом по периферии пузырей и между ними. Крапивница развивается быстро пос ле этиологического воздействия. Острая крапивница самораз решается в течение нескольких часов. Встречается рекуррент ная хроническая крапивница.

Ангиоэдема — отек подкожных и субмукозных тканей, пре имущественно в области головы, шеи, ладоней рук, подошв стоп и половых органов. В 45 % случаев ангиоэдема сочетает ся с крапивницей, так как они имеют общий патогенез.

Крапивница и ангиоэдема в той или иной форме поража ют не менее 15—25 % всех людей.

Крапивница и ангиоэдема представляют собой локализо ванные в отдельных участках дермы или в подкожных и суб мукозных тканях отеки и покраснения, обусловленные рас ширением сосудов микроциркуляции и повышением их про ницаемости для жидких компонентов сыворотки крови действием на них гистамина, гепарина и нейтральных проте аз, секретированных из тучных клеток. На биопсии кожи больных хронической крапивницей в периваскулярной соеди нительной ткани выявляют в 10 раз больше тучных клеток и в 4 раза больше чем в норме. В случаях ост рой крапивницы клеточного периваскулярного инфильтрата нет. Вероятно, фактором, предрасполагающим к крапивнице, является дефицит биохимических механизмов распада гиста мина в межклеточной соединительной ткани (клиренс гиста мина).

Выброс гистамина из тучных клеток при крапивнице так же может зависеть от но может зави сеть и от любых других факторов, способных вызвать дегра нуляцию тучных клеток (см. табл. 14.1).

Более 70 % всех случаев крапивницы являются хронически ми или рекуррентными. Большинство же случаев хронической крапивницы — не истинная аллергия, т.е. не зависят от ка ких-либо аллергенов. Как уже отмечалось, в большинстве слу чаев хронической крапивницы тучных клеток вызывают к рецептору При отсутствии специальных методов лабораторного выявления таких аутоан тител свидетельством их присутствия в крови больного мо жет быть появление пузырей и покраснения кожи при инт радермальном введении небольших количеств собственной сыворотки больного.

У 20—30 % больных с хронической крапивницей имеется и васкулит. В таких случаях кожные симптомы могут держать ся не менее 24 ч, обычно сут. Зуд может быть, но уме ренный, превалирует чувство потепления или жжения в оча гах. После исчезновения проявлений крапивницы как таковой на ее месте остаются синяки или окрашенные пятна. У 70 % таких пациентов имеются также симптомы артралгии и арт рита, а также возможны боли в животе, тошнота, общая слабость или даже лихорадка. СОЭ обычно повышена и опре деляется С-реактивный протеин.

Этиологическим фактором рекуррентной ангиоэдемы без кра пивницы (наследственный ангионевротический отек) может быть генетический дефект компонента системы комплемен та — Нормальные концентрации тора в сыворотке составляют 18—22 мг/л. С1-Ингибитор яв ляется ингибитором сериновых причем не только компонентов комплемента и (для них он единствен ный ингибитор), но также кининовой системы и фибрино лиза (факторов При дефиците по вышены активность системы комплемента в целом, а также продукция вазоактивного брадикинина. Именно брадикинин и ответствен за незудящую (гистамина нет) ангиоэдему. Для профилактики и поддерживающей терапии назначают андроге ны, которые, как оказалось, усиливают транскрипцию и трансляцию danazol 400—600 мг/сут или stanozolol 4—6 мг/сут. При острой атаке необходима замести тельная свежезамороженной плазмой или концентра том Инъекция такого концентрата показана и перед стоматологическими манипуляциями, операциями в области рта и гортани или перед интубацией.

Редко, но встречаются случаи ангионевротического отека, в основе которого лежит не дефект гена а по явление в организме инактивирующих анти-С1-антител. В этой ситуации показана иммуносупрессирующая терапия.

Острая крапивница составляет около 30 % всех случаев крапивницы и, как правило, имеет аллергическую природу, т.е. есть специфический(е) аллерген(ы). Различают крапивни цу на пищевые аллергены (чаще других аллергены яиц, мо лока, орехов, ракообразных), контактные аллергены (латекс, растительные и животные продукты), медикаменты (пеницил лин, сульфаниламиды).

Преходящая крапивница характерна для вирусных инфекций, вызванных, например, вирусами гепатита В и вируса Эпштей на — Барр.

При переливаниях крови и введении кровепродуктов (на пример, иммуноглобулинов) может произойти излишняя ак тивация системы комплемента иммунными комплексами, и анафилатоксины С5а и СЗа вызовут дегрануляцию тучных клеток, в том числе в микроциркуляторном русле кожи, что проявится крапивницей. Крапивницу могут вызвать физичес кие факторы: сдавление, холод, перегрев, инсоляция, вибра ция, физические нагрузки.

Среди лекарственных веществ есть такие средства, которые способны вызвать дегрануляцию тучных клеток напрямую, без участия и соответственно лекарственную, но не аллергическую крапивницу: аспирин, нестероидные противо воспалительные препараты (напроксен, индометацин и др.), радиоконтрастные препараты, местные анестетики.

12 - 544 Есть компоненты пищи, способные также без участия напрямую вызвать дегрануляцию тучных клеток. Это все те же продукты, богатые природными салицилатами, а также кон серванты (двуокись серы, метабисульфит) и пищевые добав ки (тартразины, бензоаты и др.). Этих продуктов следует из бегать всем пациентам, причем как с истинной аллергенза висимой аллергией, так и с псевдоаллергией. Выше приведен краткий список нерекомендуемых продуктов.

Бывает и так называемая или крапивница (крапивница на нервной почве). Высыпания чаще образуются на туловище и конечностях, отмечается некото рое повышение температуры тела и потоотделения (например, при физических нагрузках). Папулы при такого рода крапив нице мелкие, окруженные интенсивным покраснением.

При всех формах крапивницы необходимы эли минация причинного агента или воздействия, диета, «не бес покоящая» тучные клетки, избегание перечисленных выше ле карств, также «беспокоящих» тучные клетки. Подбор диеты требует большого труда от пациента, от семьи и от врача.

Если меры по подбору диеты оказались неэффективными, то крапивницу лечат неседативными антигистаминными пре паратами, как правило, антагонистами для ги стамина: terfenadine, telfast.

Индивидуальный ответ организма больного на разные ан тигистаминные препараты может быть различен, поэтому це лесообразно подбирать подходящий препарат. На метаболизм в печени астемизола и терфенадина значительно влияют ан тибиотики типа эритромицина и кетоконазола, их совмест ное применение недопустимо (осложнением может стать арит мия сердца).

В трудных случаях хронической крапивницы может оказать ся полезным — трициклический антидепрессант и сильный блокатор Также в трудных случаях к блокаторам Н.-рецепторов до бавляют блокаторы (ranitidine, famotidine). Иногда оказываются эффективны nifedipine, danazol.

14.9. Аллергические и неаллергические реакции на медикаменты аллергические реакции на медикаменты встречаются менее чем в 10 % всех случаев неблагоприятных реакций на медикаменты. Практически все лекарства вызыва ют побочные эффекты, у многих — весьма серьезные, мно гие — просто токсичны. Среди неспециалистов-иммунологов словосочетание «аллергия на лекарство» используют гораздо чаще, чем есть именно аллергия, а не иной по механизму неблагоприятный эффект. Поэтому для дифференциальной диагностики лекарственной аллергии необходимы специаль ные лабораторные исследования на наличие иммунных меха низмов в патогенезе патологического процесса. Не менее чем у 30 % пациентов развиваются какие-либо отрицательные реакции на лекарства, угрожающих жизни из них около 0,2 %.

Аллергию с механизмом I типа подозревают в случае на личия следующих признаков:

1) в анамнезе есть сведения о приеме данного (или пере крестно реагирующих) препарата в прошлом;

2) острая атака возникает при попадании в организм ми нимальных доз;

3) симптомы развиваются вскоре после приема препарата (в пределах 30—45 мин) и по проявлениям похожи на аллер гию немедленного типа любой этиологии (на пищевые анти гены, укусы насекомых).

Кожные прик-тесты или их аналог in vitro (определение специфического могут быть информативны, как пока зывает практика, только в отношении следующих препаратов:

пенициллина, цефалоспорина, противотуберкулезных средств, квинидина, инсулинов, антиконвульсантов, мышечных релак сантов, местных анестетиков. Диагностическое значение име ет определение триптазы тучных клеток в сыворотке крови.

Тест на высвобождение практического диагности ческого значения в данном случае не имеет.

Если результаты лабораторных методов не дают четкого ответа, а какой-то препарат под подозрением, но есть серь езные клинические показания для его применения, то тера певтическую дозу не следует вводить одномоментно: препа рат начинают вводить минимальными дозами с интервалами 20—30 мин и, если не возникает осложнений, «добираются» до терапевтической дозы.

Иммуноопосредованные реакции чаще всего встречаются в отношении следующих медикаментов: пенициллина, сульфон амидов, тиазидов, цефалоспоринов, противотуберкулезных средств, мышечных релаксантов, противосудорожных средств, тиопентала, квинидина. Эти препараты способны связываться с белками сыворотки или поверхности клеток и выступать в роли гаптенов. В качестве полных антигенов иммунная систе ма способна распознавать такие препараты, как гормоны и ферменты (инсулин, АКТГ, химопапаин и др.). Антибиотики из группы вызывают 40—50 % всех случаев не благоприятных реакций, аспирин и нестероидные противовос палительные препараты (ингибиторы циклооксигеназы) — 17—27 %, психотропные препараты — 10—12 %.

Частый и беспорядочный прием препарата располагает к развитию на него 12* Существенный клинический факт состоит в том, что на личие вирусных инфекций является сильнодействующим ко фактором для развития тяжелых реакций на лекарства. Напри мер, если обычно в ответ на ампициллин макулопапулезная сыпь развивается примерно у 5 % пациентов, то у пациентов с инфекцией вирусом Эпштейна — Барр — в 70—100 % слу чаев. При введении пенициллина иммунологические реакции разного рода возникают примерно в 8 % случаев, но у ин фицированных вирусом Эпштейна — Барр в 100 % случаев появляется как минимум макулопапулезная сыпь. Аналогично, если обычно на триметоприм-сульфонамиды кожные реакции возникают у 3 % пациентов, то у ВИЧ-инфицированных на бессимптомной стадии — в 12 % и больных СПИД — в 30— 70%.

анафилактические реакции развивают ся чаще всего в ответ на антибиотики из группы блокаторы нервно-мышечной передачи, а также, что ожида емо, на продукты крови.

Анафилактоидные реакции без участия но зависящие от выброса медиаторов из тучных клеток и базофилов в ре зультате иного воздействия (а именно, прямого воздействия лекарственного препарата) развиваются в ответ на аспирин, нестероидные противовоспалительные средства, радиоконтра стные препараты. Кроме того, некоторые препараты крови (например, иммуноглобулины) при введении в кровь боль ного способны активировать систему комплемента, и образу ющиеся анафилатоксины С5а и СЗа, как известно, могут вы звать дегрануляцию тучных клеток.

У некоторых больных образуется значительное количество к пенициллину, который способен сорбировать ся на эритроцитах. В этой ситуации при введении больших доз пенициллина может развиться острая гемолитическая анемия.

III тип повреждающих реакций по Джеллу и Кумбсу — образование иммунных комплексов — если развивается, то через 1—3 нед от начала приема лекарства. Проявляется сим птомами лихорадки, общей слабости, крапивницы, артралгии.

Реакции такого рода бывают на ксеногенные сыворотки, ан тибиотики из группы сульфонамиды, стрептоми цин, тиоурацил, гидантоин, аминосалициловую кислоту.

манифестация неблагоприятных реак ций на медикаменты. Кожа. Наиболее частые проявления на коже реакции организма на медикаменты типа сульфонамидов, антиконвульсантов выглядят как макулопапу лезная сыпь, эритематоз или кореподобная сыпь. Но бывают и более травматичные проявления: erythema multiforme, экс фолиативный дерматит, везикулярная (в том числе крупно волдырная) сыпь;

фотосенсибилизация. Зуд и крапивница с ангиоэдемой нередко развиваются не по иммунологическим механизмам, а в результате прямой дегрануляции тучных кле ток под действием медикамента (аспирин, нестероидные про тивовоспалительные).

Редко вслед за erythema multiforme патологический процесс в коже прогрессирует в сторону генерализации, в него вов лекаются слизистые оболочки — развивается фебрильный сли зисто-кожный (mucocutaneous) синдром, называемый синдро мом Стивенса — Джонсона (Stevens — Johnson). Кроме зна чительно выраженной erythema multiforme на коже и слизис тых оболочках, развиваются лихорадка и явления общей ин токсикации. В наиболее тяжелых случаях, которые названы синдромом Лайела патологический процесс охватывает кожный покров тотально, слизистые оболочки глаз, генита лий, развивается эпидермальный некролиз, эпидермис отсла ивается и сбрасывается. В среднем при синдроме Лайела ле тальность составляет до 35 % (рис. 14.1). Чаще других указан ные проявления вызывают сульфонамиды, триметоприм-суль фаметоксазол, барбитураты, фенитоин, аспирин, нестероид ные противовоспалительные средства. Иммунопатогенез мало изучен. Как правило, описанные клинические симптомы раз виваются через 1—3 нед от начала приема препарата. В био псийном материале из очагов поражения кожи находят в повышенном количестве Т-лимфоциты.

проводят в режиме реанимации. Защитить об наженную дерму от инфекции удается в условиях стерильных палаток (типа противоожоговых) и с помощью интенсивной противомикробной медикаментозной терапии. Вводят большие объемы кровезаменителей, глюкокортикоиды. Чрезвычайно важны местное противовоспалительное и эпителизирующее лечение кожи и слизистых оболочек, профилактика их сра щения.

диагноз приходится прово дить с буллезной формой пемфигоида, герпетиформным дер матитом, генерализованным герпесом кожи и слизистых обо лочек, генерализованными васкулитами, пустулезной формой псориаза.

Легкие. Из реакций легких на медикаменты наиболее изве стна реакция на нитрофурантоин, выражающаяся сначала в виде интерстициальных инфильтратов, которые затем могут прогрессировать в пульмонарный фиброз. Сходные осложне ния связаны с приемом блеомицина, фенитоина, метотрек сата.

Печень. Осложнения со стороны печени характерны при приеме эстрогенов, хлорпромазина, фенитоина, галотана, сульфонамидов, ацетоаминофена.

Кровь. Гемолитическая анемия встречается в связи с при емом пенициллина, квинина (quinine), квинидина (quinidine), нитрофурантоина (nitrofurantoin). Тромбоцитопения возможна Рис. 14.1. Больной с синдромом Лайела.

А. Острая стадия. Синдром Лайела, или острый тотальный эпидермальный некролиз, развился в ответ на введение в организм терапевтических доз нестероидного противовоспалительного препарата пиразолонового ряда. Как правило, патологический процесс проявляется через 1—3 нед от начала приема препарата. Первым симптомом неблагополучия бывает erythema multiforme. Если процесс затрагивает слизистые оболочки, то это состояние называют синдромом Стивенса — Джонсона. Вероятность быстрого прогрессирования его в тоталь ный острый эпидермальный некролиз велика. Дифференциальный диагноз до статочно сложен и его необходимо проводить по крайней мере с генерализованной герпетической инфекцией кожи и слизистых оболочек, бул при приеме квинина, квинидина, седормида Ме ханизм известен: препараты или их дериваты сорбируются на поверхности клеток, в ответ на них, как на гаптены, орга низм вырабатывает антитела, которые связываются с антиге ном на поверхности клеток, активируют комплемент и фаго цитоз, что в свою очередь разрушает клетки.

Рассмотрим отдельные препараты.

Пенициллин. Реальная частота иммунологических реакций на пенициллин неизвестна, предположительно около 8 %, но при наличии инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр, она составляет 100 %. Клиническая манифестация мо жет проявляться (в порядке убывания частоты): сыпь на коже, лихорадка, бронхоспазм, васкулиты, эксфолиативные дерма титы, синдром Стивенса — Джонсона, анафилаксия. Если реакции проявляются в первые 3 дня от начала приема пре парата, то это чаще всего анафилаксия, крапивница, ангио эдема, бронхоспазм. В более поздние сроки отмечаются гемо литическая анемия, нейтропения. Анафилаксия развивается в 0,04% случаев, летальность составляет 0,001 %. Выявляемость IgE-сенсибилизации к пенициллину не превышает 80 Если у человека аллергия на пенициллин, то вероятность реакций на другие антибиотики у него на порядок выше, чем в сред нем в популяции. С течением лет человек может перестать болеть аллергией на пенициллин. Возможна десенсибилизация методом специфической иммунотерапии.

Ампициллин и Макулопапулезная сыпь на коже в связи с приемом этих препаратов обычно появляется толь ко при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна — Барр или цитомегаловирусом, а также у больных хроническим лимфо лейкозом. Как правило, нет даже в тех случаях, когда кожные проявления напоминают крапивницу. Сыпь дер жится около 1 нед.

Цефалоспорин и другие антибиотики группы -лактамов.

Перекрестная реактивность препаратов этой группы с пени циллином составляет 10—50 Наименее реактогенны новые препараты этой группы — карбапенем (carbapenem) и моно бактам (monobactam).

Сульфонамиды вызывают реакции в виде макулопапулезной сыпи, иногда сопровождающейся лихорадкой примерно у 3 % формой генерализованными пустулезной формой псориаза. Лечение возможно, но требует специально оборудованного стационара со стерильными палатками, аппаратами искусственной вентиля ции легких, оборудованием и медикаментами для интенсивной терапии, а также специально подготовленного персонала. Б. же пациент после лечения.

Фотографии представлены лечащим врачом, заведующим отделением реанимации и интенсивной терапии Института иммунологии МЗ РФ, докт. мед.

наук Т.В.Латышевой.

пациентов, при наличии ВИЧ-инфекции — у 30 % или боль ше в зависимости от стадии инфекции. Перекрестная реактив ность противомикробных ожидаема с препа ратами той же природы, но иного назначения — с диурети ками, сахаропонижающими средствами, диаксозидом.

вызывает аллергические реакции у 17 % больных. Для предварительной оценки риска рекомендуется проведение кожной пробы.

Химопапаин применяют в составе растворов для контакт ных линз, добавляют в пиво, используют для смягчения мяса при изготовлении мясных изделий. Анафилактические реакции возникают у 1 % пациентов, которым назначают химопапаин в медицинских целях. Рекомендуется проведение кожных тес тов или определения in vitro.

Инсулин может вызывать образование против себя и Для диагностики аллергического компонента па тогенеза тех или иных неблагоприятных реакций у реципиен тов инсулинов показаны кожные тесты и определение IgE/ IgG in vitro.

Радиоконтрастные вещества вызывают анафилактоидные реакции примерно у 2 % пациентов. к ним не оп ределяются. Однако даже при умеренно выраженной клиничес кой симптоматике возможен исход. Поскольку пред варительные анализы на чувствительность не разработаны, пе ред применением этих средств для профилактики рекоменду ется дать пациенту антигистаминные препараты и стероиды.

Местные анестетики в большинстве случаев вызывают ток сические или вазовагальные реакции и менее чем в 1 % слу чаев иммунные реакции, которые проявляются в виде дерма тита, крапивницы, ангиоэдемы или даже анафилаксии. Диаг ностический смысл может иметь предварительное тестирова ние на коже (только надо предусмотреть, чтобы в препарате не содержался адреналин) или определение IgE in vitro.

При общей анестезии крапивница, бронхоспазм, тахикар дия, и коллапс как реакция на наркотизирующие препараты или миорелаксанты (suxamethnium, d-tubocurarine, gallamine, thiopental, amytal sodium, opiates) отмечаются край не редко (1:10 000), но с летальностью 4—6 %. У чувстви тельных пациентов рекомендуется перед общим наркозом поставить кожные пробы или провести анализ на специфи ческие IgE.

Кратко подытожим алгоритм терапии аллергических болез ней.

• Дифференциальная диагностика аллергического патоге неза заболевания: анамнез, поиск аллергена(ов) мето дами лабораторной диагностики (определение IgE in vitro) и провокационными тестами in vivo (кожные бы;

при подкожном введении малых доз аллергена про исходит локальная дегрануляция тучных клеток и раз вивается локальная реакция — пузыри, покраснение), per os капсулы с пищевыми аллергена ми (если аллерген всасывается в кровь, то типично раз витие крапивницы;

местно в ЖКТ реакция в виде кращения гладких мышц приводит к рвоте и диарее), ингаляционные провокационные тесты [аллергический ринит (верхние дыхательные пути), астматический брон хоспазм (нижние дыхательные пути), возрастание сек реции слизи и ирритация эпителия].

• Если выявлен(ы) аллерген(ы) экзогенного происхожде ния, то элиминация аллергена может стать радикальным методом лечения, если патологический процесс еще не вышел в самоподдерживающиеся порочные круги или не наступили необратимые органические изменения.

• При том же условии выявления этиологического(их) аллергена(ов), но невозможности элиминировать его(их) из среды обитания рекомендуется такой эмпирический метод, как специфическая иммунотерапия (СИТ). Она показана при аллергиях и состоит в осторожной курсовой иммунизации больного в тече ние 3—5 лет или больше малыми дозами «причинного» аллергена вне периодов обострения. У многих больных при этом предположительно происходит либо иммунное отклонение в соотношении субпопуляций Т-лим фоцитов в сторону либо супрессия продукции на уровне воздействия на ингибирующие рецепторы В лимфоцита. Точные механизмы лечебного эффекта СИТ неизвестны.

• Медикаментозная терапия показана во всех случаях ата ки аллергического заболевания и не имеет альтернати вы при невозможности элиминировать аллерген(ы) и неэффективности СИТ или наличии противопоказаний.

Медикаментозная терапия описана выше, в разделе о конкретных нозологических единицах. Назначение каж дого препарата объясняется представлениями о ведущих процессах в патогенезе. Традиционным средством аллер гологов остаются глюкокортикоидные гормональные препараты (стероиды) в связи с их системным проти вовоспалительным и «лимфоцитусмиряющим» эффектом.

Следующий уровень фармакологического противодей ствия — препараты против медиаторов тучных клеток:

кромогликат и недокромил натрия, а также антигиста минные и антилейкотриеновые средства.

Другие назначения зависят от конкретной нозологической формы болезни, локализации ведущего и сопутствующих па тологических процессов (при бронхиальной астме — бронхо дилататоры, при атопическом дерматите — средства, способ ствующие заживлению кожи, при пищевых аллергиях — пре параты пищеварительных ферментов и т.д.).

• В случаях общей анафилаксии и анафилактоидных реак ций — cito адреналин, реанимационные меры по пока заниям (интубация гортани, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция сердца), инфузии кровезамени телей, профилактика ДВС-синдрома. После выведения из ургентного состояния показаны интенсивная симп томатическая терапия и по возможности патогенетичес кая терапия (см. выше).

• При втором типе ургентных состояний, в основе пато генеза которых лежат иммунные механизмы реакций на медикаменты — синдромы обширных некротических поражений кожи и слизистых оболочек (Стивенса — Джонсона или Лайела), проводят реанимационные ме роприятия (см. выше): стерильные палатки, противоин фекционная терапия, глюкокортикоиды, кровезамените ли, местная обработка слизистых оболочек для профи лактики сращений.

Глава 15. ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ И ВАКЦИНАЦИЯ 15.1. Принципы терапии Известно по крайней мере 4 способа воздействия на иммунную систему.

• иммунодепрессия (антигеннеспецифическая или индук ция антигенспецифической толерантности);

• иммуностимуляция (антигеннеспецифическая);

• иммунизация заданным антигеном. Есть две разновидно сти, применяемые в клинической практике.

А. Вакцинация (индукция иммунологической памяти пу тем иммунизации целевым антигеном).

Б. Специфическая иммунотерапия (СИТ) аллергических заболеваний (иммунизация специфическим аллерге ном с целью изменения соотношения факторов лим фоцитарного иммунитета, индуцирующих патофизи ологические реакции аллергических процессов);

• Системная адаптация индивидуального организма к ус ловиям внешней среды: тренировка нервно-сосудистых реакций (процедуры закаливания), качественное и пол ноценное питание, поддержание или реконструкция в случаях нарушения естественных биоценозов между те лом человека, его эпителиальными барьерами и микро флорой, психологическая адаптация и тому подобное.

15.2. терапия С помощью химиотерапевтических препаратов иммунодепрес сивного назначения осуществляется наиболее разработанный в прикладном плане фармакологический контроль иммунной системы.

Иммунодепрессивная терапия в современной медицине необходима реципиентам аллогенных трансплантатов, в тяже лых случаях аутоиммунных заболеваний и хронического им мунного воспаления. В экспериментах на животных иммуно депрессию можно вызвать ионизирующим облучением, бло кирующими моноклональными антителами к функционально значимым молекулам лимфоцитов и химиопрепаратами.

В клинической практике используют только медикаментоз ную иммуносупрессию. Дадим краткую характеристику исполь зуемых в клинике медикаментов.

Они воздействуют на организм как регу ляторы экспрессии более чем 1 % генов, являются индукто рами апоптоза активированных лимфоцитов, кроме того, ак тивно влияют на клетки эндотелия кровеносных сосудов. Глю кокортикоиды в тучных клетках индуцируют синтез липокор тина, который является ингибитором метаболизма арахидоно вой кислоты — источника активных провоспалительных ли пидных медиаторов и простагландинов). В це лом глюкокортикоиды обладают комплексным противовоспа лительным действием на организм. Их широко применяют для лечения аутоиммунных и аллергических заболеваний. В транс плантологии их использование ограничено, так как значимую супрессию отторжения могут обеспечить только весьма боль шие дозы стероидов, при которых проявляются побочные эффекты.

Антиметаболиты. Азатиоприн сам по себе неактивен, но в печени больного превращается в активное соединение — 6 меркаптопурин. Последний ингибирует биосинтез novo пуриновых азотистых оснований, что приводит к остановке биосинтезов ДНК и РНК. Азатиоприн тормозит функциони рование и деление Т-лимфоцитов и гранулоцитов, мало вли яет на В-лимфоциты. Его используют главным образом в трансплантологии. Основные побочные эффекты — нейтропе ния, тромбоцитопения, анемия.

Метотрексат блокирует превращение фолиевой кисло ты в тетрафолат, необходимый для синтеза тимидиловой кис лоты. Поэтому метотрексат супрессирует биосинтез только ДНК (не РНК) и, следовательно, пролиферацию клеток, в том числе лимфоцитов.

Цитотоксические препараты. К ним относятся алкилирую щие агенты, блокирующие синтез ДНК в премитотической фазе клеточного цикла. Циклофосфамид превращается в активное вещество только в печени. Его используют в тяжелых случаях васкулитов (системная красная волчанка, гранулематоз Вегенера и др.) и при трансплантациях костного мозга.

Хлорамбуцил отличается активным воздействием на В-лимфоциты, его применяют преимущественно при лечении злокачественных лимфом.

из грибов. Циклоспорин (cyclo sporin) представляет собой высокогидрофобный циклический пептид из 11 аминокислот. В клетках млекопитающих для него есть рецептор — внутриклеточная молекула (белок с молеку лярной массой 17 000), названная циклофилином (cyclophilin).

Циклофилин присутствует во многих клетках организма, но эффект циклоспорина наиболее выражен именно в Т-лимфо цитах, где комплекс циклоспорин — циклофилин вступает во взаимодействие с кальмодулином, который в свою очередь связывает Эти взаимодействия внутри Т-лимфо цита приводят к нарушению процесса конформации (фолдин га) факторов транскрипции, и в результате в Т-лимфоците становятся невозможными биосинтезы цитокинов — IL 3, и др. В итоге подавляется иммунное вос паление. В настоящее время циклоспорин используют как обя зательный препарат для при транспланта циях органов. Его применяют при агрессивных формах ауто иммунных болезней (псориаз, увеит, апластическая анемия, ревматоидный артрит), но следует помнить, что релапс на ступает сразу после отмены препарата. Обычно циклоспорин назначают только в случае стероидрезистентных форм забо леваний. На фоне циклоспорина усиленно проявляется онко генный потенциал герпес-вирусов — Эпштейна — Барр, сар комы и др. Неходжкинские развиваются у 1 — 10 % пациентов, получающих продолжительные курсы циклоспорина. Все чаще стала манифестировать саркома Ка поши у реципиентов органных трансплантатов.

— это тоже препарат из грибов, но имеющий иные структуру и акцептор в клетках млекопитающих, чем циклоспорин. FK506 в 10—100 раз сильнее, чем циклоспо рин, подавляет биосинтез иммуноцитокинов IL-2, IL-5, IFN-y и др. Побочные эффекты те же, что у цикло спорина.

Микофеноловая блокирует синтез пури нов (следовательно, синтез ДНК), а также ингибирует гли козилирование молекул адгезии (следовательно, взаимодей ствие клеток, в том числе в иммунном ответе) и пролифера цию гладкомышечных клеток.

ин активно подавляет пролиферацию В-лимфоцитов и синтез иммуногло булинов.

Рапамицин (rapamycin) нарушает функционирование протеинкиназ, обеспечивающих проведение сигналов внутрь клеток, в том числе лимфоцитов, блокирует пролиферацию лимфоцитов.

Бреквинар натрия sodium) ингибирует синтезы пиримидинов, следовательно, ДНК.

15.3. Вакцинация Вакцинация — целенаправленное введение в организм чело века заданного антигена в неагрессивной форме и в неагрес сивных, но иммуногенных дозах с целью индукции защитно го иммунного ответа и формирования иммунологической па мяти для профилактики реального инфекционного заболева ния в будущем.

Динамика индукции иммунологической памяти при вакци нации и реализации ее при вторичном иммунном ответе при ведена на рис. 7.1.

Вакцинация теоретически — самый лучший метод имму нотерапии и иммунопрофилактики. Вакцинация — это анти генспецифичная стимуляция иммунитета. Но при вакцинации есть свои проблемы, наиболее трудные из них мы рассмот рим. Первая проблема — биогенное (биотехнологическое) происхождение вакцинных препаратов, одна из сторон ко торого — применение живых аттенуированных вирусных вак цин.

В «аттенуации» (манипуляциях по ослаблению патогенных свойств микроорганизмов in vitro или на животных) скрыта следующая проблема. Дело в том, что «выпуская» аттенуиро ванного в лабораториях, но живого микроба в живые чело веческие тела, мы не можем отменить и даже контролиро вать дальнейшую эволюцию микроорганизма в сторону нара стания его патогенности, генетических рекомбинаций с дру гими микроорганизмами (а таких фактов много) с образова нием новых форм жизни. Поэтому как бы ни хорош был за щитный эффект живых вакцин, применяя их, никто не мо жет реально прогнозировать персональный риск неблагопри ятных последствий для конкретного человека, даже если боль шинству других людей такая вакцинация не приносит види мого вреда.

Еще одна проблема уже обсуждалась выше. Она заключа ется в том, что вакцина — одна на всех людей в популяции, а антигенпредставляющие возможности молекул MHC-I/II у каждого человека свои согласно семейной наследственности.

Поэтому закономерным является то, что не каждого челове ка в принципе может защитить какая бы то ни была стан дартная вакцина.

Кроме того, традиционными методами изготовления вак цинных препаратов пока не удалось получить протективных вакцин против многих инфекционных заболеваний (в частно сти, большинства венерических, паразитарных, многих вирус ных). Многие применяемые вакцинные препараты содержат значительное количество (до 90 примесей, ломимо целе вого(ых) антигена(ов).

Более 20 лет в Институте иммунологии под руковод ством академика Р.В.Петрова и академика РАМН Р.М.Хаи това идут работы по созданию принципиально новых вакци нирующих препаратов контролируемого содержания. В их ос нове —определенные высокоочищенные антигены, в том чис ле синтетические или рекомбинантные аналоги протективных антигенов возбудителей. Но сам по себе антиген — еще не вакцина. Для индукции протективного иммунного ответа су щественно молекулярное «сопровождение» антигена или но сители. В Институте иммунологии ведут приоритетные работы по созданию особых полимерных молекул-носителей для це левых антигенов. Эксперименты на животных показывают, что определенные полимерные носители в составе вакцинирую щих препаратов позволяют индуцировать значимый иммунный ответ у особей (линий животных), которые по генетическим причинам сами по себе слабо отвечают на данный антиген (фенотипическая коррекция иммунного ответа). Прошла ус пешные клинические испытания и получила разрешение на применение в клинической практике трехвалентная противо гриппозная вакцина «гриппол». Эта вакцина уже несколько лет применяется для защиты населения от гриппа. Гриппол — первая в мире вакцина, которая представляет собой химичес кий конъюгат основного антигена вируса гриппа с полимер ным иммуномодулятором.

Разрабатываются аналогичные вакцинные препараты про тив бруцеллеза, брюшного тифа, лепры, туберкулеза. Эти разработки не имеют аналогов в мире.

Делом разработчиков вакцин должны стать разумное реше ние проблем и создание вакцинирующих препаратов, удовлет воряющих необходимым критериям:

• вакцина не должна быть источником побочной биоло гической опасности;

• вакцина не должна индуцировать патогенные иммунные процессы (типа усиливающих инфекцию антител и др.);

• вакцина должна эффективно индуцировать протектив иммунитет;

• если цель вакцинации, напротив, подавить какой-либо нежелательный иммунный процесс в организме, то вак цинный препарат должен индуцировать антигенспеци фичную иммунологическую толерантность (т.е. ареактив ность или делецию клона лимфоцитов);

• врач-иммунолог должен уметь контролировать создание заданного иммунитета у человека с помощью лаборатор ных методов.

Общая задача всей современной медицины и, вероятно, шире — всего общества, но отнюдь не только иммунологии, сосредоточиться, собраться с силами и начать настоящие раз работки по созданию биологически безопасных и при этом эффективных в плане защиты от реального инфекционного заболевания вакцинных препаратов.

15.4. Иммуностимулирующая терапия В результате интенсивных исследований отечественными уче ными иммунотропных лекарственных средств стимулирующе го назначения в настоящее время в клиническую практику внедрен ряд препаратов:

1) синтетический полимер — полиоксидоний (N-оксиди рованное производное (авторы:

Р.В.Петров, А.В.Некрасов, Р.М.Хаитов, Р.И.Атауллаханов и др.). Механизм действия — стимуляция активности макрофа гов, а также Т- и 2) миелопид (авторы: Р.В.Петров, А.А.Михайлова и др.) — комплекс пептидов из кроветворного костного мозга свиней.

В настоящее время ведутся успешные работы по химическому синтезу аналогичных пептидов. Механизм действия «широко масштабный» — препарат влияет практически на все компо ненты иммунной системы;

3) ликопид (авторы: Ю.А.Овчинников, И.Б.Сорокина, Т.М.Андронова и др.) — производное Пер воначально препарат выделили из клеточной стенки бактерии L.bulgaricus, затем его воспроизвели химическим синтезом.

В механизме действия на первый план выступает активация макрофагов.

В отечественных справочниках по лекарственным средствам описан еще ряд препаратов (синтетических и природного про исхождения) иммуностимулирующего назначения. Материалы по их составу и механизмам действия приведены в специаль ной периодической литературе и монографиях.

ПРИЛОЖЕНИЕ Избранные методы исследования в иммунологии Кратко остановимся всего на двух принципах методов исследования в иммунологии, которые являются основными методами «добычи» современных знаний о природе — клонировании и твердофазных иммуноанализах.

/. Клонирование Клонирование — получение множества одинаковых копий некоторо го биологического объекта. Клонируют организмы, отдельные клет ки, отдельные гены. Возможность какого бы то ни было клонирова ния в исследовательских целях основана на использовании фунда ментального свойства живого вещества земной природы — способ ности к репликации, т.е. воссозданию, синтезу себе подобного. Раз множение живого основано на свойстве нуклеиновых кислот синте зировать свою копию при участии полимераз, с использованием себя в качестве матрицы. Вслед за ДНК удваиваются клетки. Деле ние клеток позволяет воссоздать целый дочерний организм.

Клонирование животных: инбредные линии мышей Иммунология как экспериментальная наука началась в конце про шлого века с выведения чистых линий мышей. Это пример клони рования организмов. Как уже отмечалось в начале учебника, мыша ми воспользовались потому, что это мелкие млекопитающие, име ющие продолжительность беременности 21 день, число детенышей в потомстве — 5—7 на роды. Такие количественные параметры реп родукции популяции позволяют в приемлемые для человека (отно сительно периода трудоспособной жизни и творчества исследовате ля) сроки провести инбридинг и в итоге вывести чистую линию мышей. Инбридинг — близкородственное скрещивание родных брать ев и сестер, родителей и детей. После нескольких инбредных скре щиваний у потомков начинают взаимно пересаживать кожные лос куты и для будущих скрещиваний отбирают только те пары, кото рые дольше других не отторгают трансплантаты друг друга. Вспом ним, что быстрое отторжение трансплантата зависит от генов/анти генов главного комплекса гистосовместимости, не очень быстрое — от неглавных генов/антигенов гистосовместимости, которыми явля ются все белки организма. Поэтому понятно, что в результате инб ридинга и отбора для скрещивания пар, все хуже и хуже отторгаю щих и, наконец, не отторгающих кожный трансплантат, получают ся мыши, генетически одинаковые — сингенные. Понятно, что син инбредные мыши одного пола гомозиготны по всем генам, самцы отличаются от самок по генам хромосомы Y. Чистоту инб редной линии необходимо контролировать и поддерживать, выбра ковывая мутантов по возможности в каждом поколении или с не обходимой достаточной регулярностью.

Клонирование клеток В начале 70-х годов XX в. научились клонировать клетки. Для этого понадобилось разработать питательные среды, материалы для лабо раторной посуды и термостаты-инкубаторы, условия которых смог ли бы сымитировать для клеток млекопитающих внутреннюю среду организма. В течение 10—12 лет удавалось клонировать только опухо левые клетки, поскольку их собственным свойством является спо собность неограниченно делиться митозом. Г.Келлер и У.Мильштейн в 1974—1975 гг. разработали методику получения гибридных клеток, одна из которых опухолевая (миелома), вторая — нормальный лим фоцит (рис. П.1). Получающиеся гибридные клетки имели какую-то часть хромосом (следовательно, и свойств) нормального лимфоцита (другая часть хромосом выбрасывалась из клеток в течение первых делений, пока геном не стабилизировался) и какую-то часть — от опухоли. Росли только клетки, унаследовавшие способность к нео граниченному делению. Параллельно в них шел биосинтез тех или иных продуктов нормального лимфоцита, например антител. Неогра ниченно делящиеся клетки «позволяют» себя клонировать, т.е. фи зически «рассадить» по одной (каждую в отдельную посуду) и по лучить клоны клеток — потомков одной клетки. Такие клетки на звали гибридомами.

Если гибридома синтезирует антитела, то их называют нальными. Как показал опыт, все клетки клонированной гибридомы синтезируют одинаковые антитела и по специфичности активного центра, и по изотипу тяжелой цепи, т.е. моноклональные антитела не только продукт моноклона, но это и чистый препарат одинако вых иммуноглобулинов. В конце 70-х годов научились выращивать in vitro и клонировать Т-лимфоциты. Это стало возможным только пос ле открытия фактора роста для Т-лимфоцитов, позже названного IL 2. Именно клонирование Т-лимфоцитов позволило открыть субпопу ляции и и сделать множество других открытий, в том чис ле идентифицировать ВИЧ (достаточные для исследования количе ства генов и белков вируса смогли наработать только на Т-лимфо цитах, культивируемых in vitro в присутствии фактора роста). В-лим фоциты без превращения их в гибридомы можно заставить делиться (что позволяет их клонировать), если инфицировать их вирусом Эпштейна — Барр (он трансформирует нормальные В-лимфоциты в опухоль из В-лимфоцитов).

Клонирование генов. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Следующим методическим этапом исследования природы «вглубь» стало клонирование генов. Еще его называют молекулярным клони рованием, поскольку где там и белок, транслированный с это го гена. Когда говорят о белках, то имеют в виду 13-544 Нормальный Опухолевая клетка (мивлома) иммунный лимфоцит Гибридная клетка О) Гибридная клетка Клонирование (рассаживание по 1 клетке в лунку) Клеточный реактор или мышь для массовой гибридомы наработки гибридных клеток и их продуктов Рис. П.1. Получение гибридом.

именно белки, синтезированные в той или иной системе экспрессии (в бактериальных клетках, дрожжевых клетках и др.) с клонирован ного гена, который ввели (трансфицировали) в систему экспрессии.

Таким образом, молекулярное клонирование — это получение чистого клона гена и вслед за ним чистого клона молекул белка, кодируе мого этим геном.

Для того чтобы клонировать конкретный ген, сначала надо уз нать первичную последовательность нуклеотидов этого гена, если не целиком (что, конечно, лучше всего), то хотя бы последовательно сти нуклеотидов по краям гена и соседние с ними (фланкирующие последовательности). Таким образом, возможность развития методов молекулярного клонирования появилась после развития методов молекулярной биологии и биохимии нуклеиновых кислот, позволя ющих определять первичную последовательность нуклеотидов (так называемый сиквенс, от англ. sequence — последовательность).

Необходимо было также научиться искусственно синтезировать недлинные отрезки ДНК (20—30 нуклеотидов) со строго заданной последовательностью нуклеотидов. Их называют и используют в качестве затравки (праймера, от англ. priemer — ини циатор, зачинщик) для синтеза длинных молекул ДНК, пользуясь естественным свойством природы, которое заключается в том, что все ДНК-полимеразы хотя и используют в качестве матрицы одну из цепей двойной спирали ДНК, но начать синтез могут только с двуспирального участка. Двуспиральный участок в нужном месте (в начале искомого гена) создают с помощью олигонуклеотидных праймеров, предварительно вызвав диссоциацию двойной спирали ДНК на одиночные цепи нагреванием до 92—95 °С (термоденатура ция). Научившись этому, а также открыв и выделив целый ряд фер ментов, работающих с ДНК (рестриктазы эндо нуклеазы, которые расщепляют цепь ДНК в специфических точках, термостабильные ДНК-полимеразы), молекулярные биологи разра ботали новый и очень «мощный» метод получения препаративных количеств копий заданного гена. В 1983 г. Кэри Б.Мюллис описал метод цепной полимеразной реакции (polymerase reaction, PCR) — ПЦР. Он догадался, как можно за один рабочий день био химика получить 100 млрд копий заданного гена. Если так много не нужно, то за 20 циклов реакции (это «золотая середина», при кото рой и количество продукта достаточное, и ошибок накапливается в пределах «терпимого»), можно получить копий искомого гена (это примерно 1 млн).

За прошедшие 17 лет этот метод использовали столь широко по всему миру, что возникло большое количество конкретных методик (гнездная ПЦР, RT/PHK — ПЦР, вырожденная ПЦР, ПЦР с «го рячим стартом» и т.д.). Суть и техническое исполнение самой ПЦР просты (рис. П.2). Сложно то, что необходимо сделать перед этим — Рис. П.2. Полимеразная цепная реакция (ПЦР).

1 — ДНК цикл ПЦР: а — термоденатурация (94—96 б — отжиг праймеров (40—60 в — элонгация цепи (72 Если — число циклов реакции, то число получаемых в результате копий заданного гена равно 13* не ошибиться в определении сиквенса ДНК искомого гена и/или фланкирующих последовательностей, не ошибиться в синтезе прай меров, запастись высококачественными исходными реагентами.

В самом простом варианте реакция выполняется следующим об разом. В одну пробирку вносят все компоненты реакции сразу, т.е.

смешивают ДНК (содержащую искомый ген), два вида олигонукле отидных праймеров, один из которых комплементарен последова тельности нуклеотидов одной из цепей ДНК в начале гена (или по соседству с «левого фланга»), второй комплементарен последователь ности нуклеотидов второй цепи в конце гена (или по соседству с «правого фланга»), добавляют 4 типа фатов (из которых строится ДНК), термостабильную ДНК-полиме разу Taq (из термофильной бактерии Thermus солевой буфер (с оптимальным для работы фермента солевым составом).

Общий объем реакционной смеси может быть всего несколько де сятков микролитров (или по потребности). Пробирку тщательно зак рывают плотной пробкой и ни разу не открывают до конца реак ции. Один цикл реакции представляет собой следующее. 1. Термоде натурация: пробирку нагревают до 94—96 в течение 1—2 мин, при этом цепи двойной спирали ДНК несколько расплетаются в коли честве, достаточном, чтобы праймеры могли присоединиться к сво им комплементарным последовательностям. 2. Гибридизация (отжиг) праймера: чтобы это произошло, пробирку охлаждают до оптималь ной для отжига температуры 40—60 3. Элонгация — биосинтез двойной спирали ДНК от праймеров и в сторону 5'-конца: пробир ку нагревают до оптимальной для элонгации температуры 72 Цель одного цикла достигнута — получены две копии заданного гена. Об щее время одного цикла — от 5 до 10 мин (в зависимости от объе ма реакционной смеси и параметров прибора — ера).

Можно проводить второй цикл — нагревать пробирку вновь до 94— 96 и все повторить, и так 20—40 раз (сколько требуется и какое качество воспроизведения гена необходимо). За 20 циклов получают около 1 млн одинаковых копий одного искомого гена. Итоговый про дукт анализируют (электрофорезом в геле) и препаративно выделя ют из реакционной смеси (разными методами, например аффинной гибридизацией на твердой фазе или препаративным электрофоре зом).

Получив столь «мощный» метод биосинтеза отдельных генов в чистом виде, стали «делать» трансгенных мышей и мышей с направ ленным разрушением определенного гена — мышей с генетическим knock-out. Это два самых «сильных» гносеологических метода иссле дования в современной биологии. Разрешающий уровень — отдель ный ген и даже отдельные участки определенного гена. Вероятно, это методически предельный уровень «раскладывания природы по полочкам», ибо дальше дробить некуда — отдельные атомы в моле куле уже не несут признаков биологической специфичности.

Трансгенные мыши Трансгенная мышь — это мышь, в геном которой введен посторон ний экзоген. Чтобы «сделать» трансгенную мышь, необходимо иметь в качестве препарата чистую ДНК, строго воспроизводящую после довательность заданного экзогена (как минимум). Обычно к ДНК экзогена с определенным смыслом пристраивают еще регуляторные последовательности ДНК — промоторы и энхансеры. Получают век тор экспрессии.

«Готовят» мышь-самку: ей вводят фолликулостимулирующий гор мон и хорионический гонадотропин для индукции суперовуляции.

Такую самку спаривают с самцом, после чего из самки быстро из влекают оплодотворенные яйцеклетки. Микроманипулятором в муж ской пронуклеус инъецируют ДНК экзогена в дозе несколько сот копий, и такие яйцеклетки имплантируют в матку или яйцеводы другой подготовленной псевдобеременной самки. И ждут от нее по томства. Опыт показывает, что примерно 25 % новорожденных мы шат несут экзоген (теперь уже трансген) в своем геноме. Экзогены ковалентно встраиваются (интегрируются) в одно или до несколь ких десятков мест собственного генома мыши (кстати, как ретрови русы ВИЧ). Если в собственном геноме нет генов, гомологичных экзогену, то встраивание экзогена происходит в случайные места генома.

Встраивание осуществляется очень быстро после ввода экзоген ной ДНК в пронуклеус — до первой репликации ДНК зиготы, так как большинство мышей, получивших экзоген (75 имеют его в каждой клетке своего тела, включая гаметы. Интересно, но факт, что встраивание чужеродной ДНК в геном в большинстве случаев до пускает нормальное развитие и рождение организма, разумеется, если трансген не кодирует синтез токсичного для организма белка.

В первом поколении мышей трансген находится в гетерозиготном со стоянии. Таких мышей спаривают, и во втором поколении отбирают гомозигот по трансгену. Вот они уже и есть полноценные трансген ные Дополнение трансгена тканеспецифичными и/или индуцибельны ми промоторами позволяет манипулировать экспрессией трансгена по усмотрению экспериментатора (не во всех клетках, а только, например, в Т-лимфоцитах или только в островков Лан герганса, не постоянно, а только после введения в организм ин дуктора). Таким образом можно изучить, как будут проходить разви тие и жизнедеятельность организма при излишней экспрессии оп ределенного гена (overexpression).

Генетический нокаут (knock-out), или направленный мутагенез Метод нокаута генов — это метод получения клеток или целых орга низмов (мышей), в которых целенаправленно разрушен определенный ген. Для того чтобы это сделать, необходимо иметь: 1) клонирован ный заданный ген;

2) два «методических» гена для целей селекции искомых клеток с удачно инактивированным геном и соответствую щую селективную среду культивирования;

3) особую уникальную ли нию перевивных стволовых эмбриональных клеток мышей — ES (embryonic stem cell line), которые сохраняют способность дифферен цироваться в надлежащих условиях во все без исключения типы клеток организма мыши и, кроме этого, здоровых мышей и трудо любие примерно на год упорной работы.

Такой метод основан на природном феномене гомологичной ре комбинации. При половом размножении живых организмов природа «предусмотрела» мейоз и кроссинговер в мейозе, при котором про HSV-tk О Рис. П.З. Метод генетического нокаута (гомологичной рекомбинации, или направленного мутагенеза).

I — искусственная генетическая конструкция, содержащая разрушенный за данный ген (разрушение достигается встраиванием внутрь данного гена постороннего гена, например и специальные гены, которые в дальней шем позволят провести метаболическую селекцию нужных клеток;

1 — HSV tk — тимидинкиназы вируса простого герпеса;

2 — заданный ген, внутрь которого встроен ген резистентности к II — схема собственно гомологичной рекомбинации: 3 — хромосома в клетке ES, несущая нормальный искомый ген;

4 — искусственная генетическая конструкция — трансген (1) находит в клетке именно хромосому (3) благодаря наличию в трансгене некоторого, но достаточного количества последователь ностей нуклеотидов, комплементарных последовательностям в нормальном (гомологичные последовательности спариваются);

5 — между последователь ностями нуклеотидов нормального гена и последовательностями трансгена происходит обмен — это и есть гомологическая рекомбинация ДНК, в результате на месте нормального гена оказываются мутантные последовательности и клетка носитель такого гена лишается функций и продукта нормального гена;

6 — хромосома, которой «достался» ген тимидинкиназы вируса простого герпеса.

Клетки, имеющие такие хромосомы, погибнут в селективной среде с ганцикловиром;

7 — хромосома, в которую на месте нормального гена встроился ген с включением гена резистентности к неомицину клет ки, имеющие такую хромосому, выживут в среде с неомицином, что и позво лит их отделить от ненужных вариантов клеток.

Сначала делают искусственную генетическую конструкцию (трансген), содержащую последовательности ДНК, гомологичные ДНК заданного гена.

Внутрь этой гомологичной последовательности встраивают постороннюю ДНК методического назначения, например ген резистентности к неомицину Такая вставка и является «разрушителем» нормальной структуры гена, превращающая в мутантный. Рядом на коротком, но значимом расстоянии исходят физическое сближение гомологичных генов в гомологичных хромосомах и обмен участками ДНК между гомологичными генами.

Оказывается, если в клетку ввести отдельный то он тоже в состоянии найти в хромосомах гомологичный себе ген (одноимен ный) и вступить с ним в гомологичную рекомбинацию, т.е. произ вести обмен участками ДНК. С целью направленного мутагенеза, или нокаута, заданного гена в клетку вводят не интактный гомологич ный ген, а умышленно поврежденный. Дальше все происходит по природным механизмам: поврежденный, но гомологичный экзоген находит одноименный интактный клеточный ген, вступает с ним в гомологичную рекомбинацию и в результате в хромосоме на месте прежнего интактного гена появляется поврежденный Цель достигнута.

Учитывая выдающиеся возможности этой методики, опишем ее подробнее (рис. П.З). В качестве «методических» генов используют обычно два — ген резистентности к неомицину и ген вирус ной тимидинкиназы из вируса простого герпеса Если в не кой клетке есть ген то такая клетка способна жить в присут ствии препарата — аналога неомицина G418. Клетки, не имеющие гена погибают в присутствии Если в клетке есть вирус ный ген HSV-tk, то такая клетка погибнет при добавлении в среду культивирования противовирусного препарата ганцикловира. Клет кам, не имеющим гена HSV-tk, ганцикловир не страшен.

Сначала в ДНК препарата заданного гена (т.е. in vitro) примерно в середину последовательности встраивают ген Сбоку на неко тором расстоянии пристраивают ген HSV-tk. Это и есть экзогенети ческая конструкция, необходимая и достаточная для попытки на правленного мутагенеза в какой-либо клетке. Для «создания» целой мыши без заданного гена используют клетки линии ES. них транс фицируют описанную выше генетическую конструкцию, клетки по мещают в селективную культуральную среду, содержащую и ганцикловир.

Возможны 3 варианта внутриклеточной «судьбы» кой конструкции:

1) она не встраивается в хромосомы и бесследно теряется при делении клетки. Такие клетки, просто ES, погибают в селективной среде от отравления препаратом G418;

присоединяют ген селективного назначения, например тимидинкиназы вируса простого герпеса (HSV-tk). Такой искусственный трансген вводят в клетки ли нии ES (эмбриональные стволовые клетки мыши). Рассчитывают на то (и так оно и происходит в действительности), что трансген вступит в гомологичную рекомбинацию с гомологичным геном клетки. В результате в культуре образуется 3 типа клеток, которые можно отделить (точнее, выделить единственный иско мый) на селективной среде, содержащей иеомицин (яд для клеток, не имею щих гена резистентности к неомицину) и ганцикловир (яд для клеток, несу щих ген тимидинкиназы вируса простого герпеса).

Клетки, не включившие трансген, погибают под действием неомицина;

клет ки, встроившие трансген в случайные места в хромосомах, погибают под дей ствием ганцикловира;

и только искомые клетки, в которых в результате гомо логичной рекомбинации на месте нормального гена встроился разрушенный ген с включением выживают на среде с неомицином и ганцикловиром, вместе взятыми.

2) экзогенетическая конструкция встраивается в случайные мес та в геноме. При этом она, как правило, сохраняет свою целост ность и несет и ген и ген HSV-tk. Такие клетки тоже погибают в селективной среде, но под действием 3) экзогенетическая конструкция находит гомологичный клеточ ный ген и вступает с ним в гомологичную рекомбинацию. Эти клет ки и есть искомые. При этом «хвост» с геном HSV-tk (он вне гомо логичной области) выщепляется и теряется при делении клетки. Ген поскольку он расположен в середине гомологичной последова тельности ДНК, как раз оказывается встроенным в хромосому.

В результате искомые клетки несут ген но не несут ген HSV tk и поэтому способны жить и делиться на селективной среде, со держащей и G418, и ганцикловир. Таким образом их и выделяют из массы ненужных клеток.

В описанном варианте направленный мутагенез, или нокаут гена, произошел на одной из гомологичных хромосом. Его можно выпол нить и на обеих гомологичных хромосомах, для чего нужны еще два других «методических» гена для селекции. Но мышей с нокаутом гена можно получить и в случае нокаута одного из гомологичных генов в клетках ES. Для этого поступают следующим образом. От «свежезабеременевшей» мыши выделяют эмбрионы на стадии блас тулы (или проводят оплодотворение in vitro). В бластулы инъецируют одномутированные клетки ES и имплантируют подготовленной псев добеременной самке. Из такой сконструированной бластулы разви ваются здоровые эмбрионы, рождаются мышата-мозаики, часть кле ток которых во всех тканях, включая половые клетки, происходит из одномутированных клеток ES. Поскольку половые клетки гапло идны, то часть из них несет в «чистом виде» нокаутированный ген.

Таких мышат используют для инбредного размножения, и в по томстве второго поколения какая-то часть мышат обязательно полу чается гомозиготной по нокаутированному (испорченному) Это и есть конечная цель работы. Чтобы удостовериться в правильности полученного результата, выполняют контрольную ПЦР на ген Таких мышей можно размножить инбридингом и получить необ ходимое и достаточное для запланированной работы число особей с заданным генетическим нокаутом (т.е. с отсутствием функциональ но дееспособного гена).

Получить организм с генетическим нокаутом можно только в отношении генов, отсутствие которых тем не менее позволяет орга низму развиться, родиться и начать жить. Если какой-то ген абсо лютно необходим для реализации онтогенеза организма, то нокаут по этому гену можно осуществить в перевиваемых in vitro клетках и в какой-то мере на моделях in vitro исследовать последствия отсут ствия гена для жизнедеятельности клетки.

Этим исследовательские возможности метода не исчерпываются.

Можно получить библиотеку экзогенов, в которых «методический» ген (а собственно, его внедрение и нарушает генетический код, т.е.

является мутирующим фактором) повреждает разные участки иссле дуемого гена. Одним из генов библиотеки производят нокаут. Затем в отдельные «нокаутированные» клетки трансфицируют интактный ген (если происходит реставрация экспрессии соответствующего бел ка, то это является доказательством «от противного» того, что ис ходно сделанный нокаут был истинным), а также по одному раз ные гены из библиотеки поврежденных. Анализируют, не произой дет ли реставрация экспрессии продукта в случае ретрансфекции каких-то генов из поврежденных. Таким образом удается установить функциональную нагрузку разных участков одного гена.

//. Методы иммуноанализов Как Вы помните, еще в 30-е годы после работ по получению антител к искусственно синтезированным к антителам стали относиться как к специфическим реагентам, изби рательно связывающим то или иное вещество (способное быть ан тигеном для иммунизации животного), и, следовательно, антитела можно использовать для обнаружения и определения количества этого вещества в тех или иных смесях. Иммуноанализами называют различные тест-системы для выявления какого-либо вещества, в которых ключевой специфической реакцией является связывание ан титела с антигеном. Антитела — растворимые молекулы белков. Ан тигены бывают разные, но далеко не все видны невооруженным глазом и большинство также растворимые. Связывание двух раство римых молекул часто приводит к образованию также растворимого комплекса, следовательно, невидимого глазом. Поэтому с техничес кой стороны разные тест-системы иммуноанализов различаются меж ду собой средствами визуализации факта связывания антитела с ан тигеном. С 30-х и до конца 60-х годов методы визуализации комп лексов антиген — антитело представляли собой преципитацию в геле (методы Манчини, разнообразные иммуноэлектрофоре зы в гелях), — т.е. выпадение этих комплексов в осадок, а также гемолиз или гемагглютинацию, т.е. использовали хорошо видимые эритроциты, на поверхность которых сорбировали либо антиген, либо (реже) антитела. До настоящего времени в некоторых случаях эти методы применяют (например, метод Манчини) для определе ния содержания иммуноглобулинов классов М, G и А в сыворотке крови. Но для определения уровня метод преципитации в геле уже неприменим, так как не «хватает» его чувствительности (как той наименьшей концентрации искомого вещества, которая еще может быть достоверно определена данным методом).

В фундаментальных исследованиях по иммунологии используют все известные в естественных науках методы. Самые современные методы в иммунологии — это методы молекулярной биологии и молекулярной генетики. В прикладной клинической иммунологии методическая база не столь широка. Применяемые методы можно разделить на 6 категорий. По сути иммунологическими методами на зывают такие методы, в которых так или иначе визуализируются ре акции антиген — антитело.

• Методы фракционирования — физического разделения гумо ральных факторов иммунитета (молекул) или клеток:

— электрофорезы;

— проточная микроцитофлюорометрия.

• Методы, использующие партикулярные антигены (непосред ственная агглютинация антигена, латекс-аг глютинация, нефелометрия).

Методы, использующие технологию гемолиза (тесты фиксации комплемента, метод Йерне).

• Иммуногистохимические методы (иммунофлюоресцентная микроскопия;

микроскопия препаратов тканей или клеток с фиксированными антителами, меченными ферментной мет кой).

Методы иммуноанализов (радиоиммуноанализ, иммунофер ментный анализ).

Методы молекулярной биологии [полимеразная цепная реак ция;

иммуноблоттинг (определяет белки);

(определяет ДНК);

(определяет РНК)].

Кратко рассмотрим только методы иммуноанализов как наиболее широко применяемые Б клинической диагностике в самых разных областях медицины.

Как правило, термин иммуноанализы используют не вообще в случае любого анализа в иммунологии, а конкретно применительно к и радиоиммунным методикам определения тех или иных растворимых веществ в самых разных их модификациях.

называют такие методы качественного и количественного определения растворимых веществ, в основе которых лежит взаимодействие антигена с антителом (т.е. им мунологическое распознавание), которое детектируется (визу ализуется) с помощью специальной метки, заранее конъ югированной либо с антителом, либо с антигеном. В качестве меток используют вещества, которые при определенных ус ловиях может увидеть либо тот или иной прибор, либо глаз человека. Приборы могут не только «увидеть», но и измерить количество метки.

Метки:

1) радионуклид, анализ называют радиоиммунным (РИА);

2) ферменты, катализирующие превращение субстрата с образо ванием цветного или флюоресцирующего продукта. В данном случае анализы называют иммуноферментными или, как разновид ность, иммунофлюоресцентными;

3) флюоресцирующие или вещества и др.

В случае РИА результат измеряют на тех или иных счетчиках радиоактивности в зависимости от того, какие частицы или кванты излучает конкретная метка-радионуклид. Результаты РИА нельзя за регистрировать без приборов. В случае ИФА при образовании цвет ного продукта результат реакции определяют с помощью спектро фотометра, измеряющего поглощение света с определенной длиной волны. Без прибора на глаз реакцию можно оценить качественно — «да» или «нет». При использовании в качестве метки фермента, ка тализирующего образование флюоресцирующего продукта, результат реакции определяют на измеряющем излучение в оп ределенном диапазоне длин волн. Без прибора в данном случае не обойтись.

Принцип любого иллюстрирует рис.

Первыми были разработаны методы РИА в самом начале 70-х годов. За разработку РИА Розалин Ялоу была удостоена Нобелевс кой премии. Менее чем через год после описания РИА в качестве Рис. П.4. Общий принцип иммуноанализов.

1 — антиген;

2 — антитело;

3 — метка (фермент, радионуклид, краситель).

метки стали использовать ферменты, и появились ИФА. По чувстви тельности и специфичности РИА и ИФА одинаковы, так как эти показатели определяются антителом и антигеном, а не качеством метки. Однако ИФА применяется значительно шире, чем РИА, глав ным образом потому, что реагенты для ИФА существенно более ста бильны во времени и, следовательно, технологию ИФА проще стан дартизировать, чем РИА. В РИА используют радионуклиды, которые излучают непрерывно, и радиоактивность их также непрерывно из меняется со временем. Для мечения белков применяют радионукли ды йода, у которых период полураспада весьма короток и реагенты необходимо обновлять примерно раз в Первые разработки иммуноанализов были в так называемых го могенных вариантах, или без разделения компонентов, т.е. в растворе.

Но вскоре стали использовать твердую фазу, анализы стали назы вать твердофазными, или с разделением компонентов, или иммуно сорбентными (по-английски — ELISA — Enzyme-Linked Immuno sorbent Assay). Технологически твердофазные анализы несравнимо удобнее гомогенных, и в настоящее время применяют только твер дофазные варианты методик ИФА. На твердую фазу сорбируют либо антиген, либо антитело. В качестве такой фазы используют следую щие материалы:

1) пластмассу (полистиролы, поливинилхлориды) в виде стандар тно штампованных микропанелей с 96 или 60 лунками (или шари ки, колпачки и т.п. для постановки единичных проб в пробирках);

2) пористые материалы типа нитроцеллюлозы в виде наполни телей в объеме или в виде плоских листов или полосок (стрипов).

Стрипы используют в методиках типа иммуноблоттинга и иммуно хроматографии. В пористых материалах часть реагентов фиксирован но сорбирована, а другая часть диффундирует по порам.

Принцип иммуноанализов заключается в том, что на материале твердой фазы просто в соответствии с физико-химичес кими свойствами сорбируется либо антиген, либо антитело (рис.

Если заданный антиген в силу своей химической природы плохо сорбируется на выбранной твердой фазе, то подбирают посредни ка — подложку, которая с одной стороны хорошо свяжет твердую фазу, с другой — антиген. Практически потребность в подложке воз никает крайне редко. Все остальные реагенты тест-системы исполь зуют в виде растворов. Их добавляют поочередно, и реагенты легко удаляют отмывкой твердой фазы (в этом главное тех нологическое преимущество твердофазных иммуноанализов). Резуль тат реакции «остается» на твердой фазе, на которой его регистриру ют количественно.

Существует много вариантов конструкций тест-систем для имму ноанализов. Мы разберем всего несколько базисных, на которых проиллюстрируем значения терминов.

1 П.5. Твердофазный 1 — на твердой фазе сорбирован антиген;

2 — на твердой фазе сорбированы антитела.

Прямые иммуноанализы Прямыми называют анализы, в которых метку присоединяют либо к заданному антигену, либо к специфичному против заданного антиге на антителу непосредственно. Прямой вариант используют в гомоген ных системах и некоторых гетерогенных: в конкурентном, ингибитор ном, сэндвич-ИФА и иммуноферментометрическом анализе.

Конкурентный ИФА (рис. П.6). Если целевой антиген — какое-либо вещество, подлежащее определению в биологических жидкостях, то на твердой фазе сорбируют антитела к этому антигену. Антиген-пре парат метят ферментом. При проведении анализа к твердой фазе добавляют испытуемую биологическую жидкость и меченый антиген.

Последний конкурирует с антигеном в испытуемой пробе за иммо билизованные на твердой фазе антитела. В результате реакции фер ментативная активность на твердой фазе оказывается обратно про порциональной концентрации определяемого в пробе антигена.

ИФА (рис. В ингибиторном ИФА на твердой фазе иммобилизуют антиген. Растворимые антитела как реагент конъюгированы с ферментом. Определяемый антиген в испытуемой пробе конкурирует с иммобилизованным на твердой фазе антиге ном за растворимые антитела. В итоге ферментативная активность, измеряемая на твердой фазе, обратно пропорциональна концентрации определяемого вещества в пробе.

Рис. П.6. Конкурентный иммуноанализ.

1 — антитела иммобилизованы на твердой фазе;

2 — чистый меченый антиген;

3 — биопроба, испытуемая на содержание антигена. Меченый антиген конкурирует с антигеном в испытуемой пробе за иммобилизованные на твердой фазе антитела. Результат реакции на твердой фазе обратно пропорционален концентрации определяемого антигена в пробе.

П.7. Ингибиторный 1 — антиген, иммобилизованный на твердой фазе;

2 — биопроба с антигеном;

3 — меченые антитела. Антиген из биопробы конкурирует с антигеном на твердой фазе за растворимые меченые антитела. В итоге результат реакции на твердой фазе обратно пропорционален концентрации определяемого вещества в пробе.

Сэндвич-ИФА (рис. П.8). Сэндвич-ИФА разработан для антигенов, на которых есть не менее двух неперекрывающихся эпитопов. Про тив обоих эпитопов получают в качестве реагентов специфичные антитела. Антитела к одному из эпитопов сорбируют на твердой фазе.

Испытуемую пробу добавляют к твердой фазе, инкубируют, отмы вают. После отмывки вносят конъюгат антител ко второму эпитопу с ферментом. Ферментативная активность, остающаяся на твердой фазе, прямо пропорциональна содержанию антигена в пробе.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.