WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«В. А. Поляков ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ МОСКВА -МЕДИЦИНА 1980 54.5 УДК 617-001(081) ПОЛЯКОВ В. А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина, 1980, 272 с., ил. ...»

-- [ Страница 4 ] --

A. G.Siemens, Halske. В Советском Союзе первые работы по высокочастотный ток от 10 до 80 А;

напряжение от 100 до ультразвуковой сварке металлов появились в 1958 г. (Оль 300 В;

амплитуда колебаний волновода от 30 до 80 мкм шанский Н. А., Мордвинцева А. В.).

(рис.50).

Ультразвуковая резка стекла и металлов была предложена Под действием ультразвуковых колебаний происходит американским инженером L. Balamuth в 1948 г.

весьма быстрая диффузия мономера в свариваемые поверхно Для ультразвуковой резки и соединения живых биологи сти и его полимеризация. Если в обычных условиях полиме ческих тканей используется энергия механических колебаний.

ризация циакрина происходит за 12 ч, то под влиянием ульт Проводником этих колебаний при сварке служит биологиче развука она наступает за 30 с. Ультразвуковые колебания ски приемлемый синтетический мономер. Мы используем чаще вызывают появление в мономере акустических потоков, кави всего циакрин.

тационных бурь;

они повышают температуру среды. Это ведет Циакрин (СбНуМОз) — эфир альфа-цианакриловой кисло к нарастанию числа свободных радикалов в мономере и к ты, в котором растворен поливинилацетат. Циакрин был изго увеличению его химической активности. Таким образом, меха товлен в СССР в 1963 г. А. М. Поляковой и О. В. Смирновой.

ническая энергия ультразвуковых колебаний увеличивает Его зарубежный аналог — Истмен-910.

прочности сварного соединения и нарастание биологической прочности за счет регенерации.

Лучший припой — лигированный циакрин, т. е. мономер с добавлением костной муки, стружки, синтетических средств (норакрил и др.).

Оптимальная величина амплитуды ультразвуковых коле баний для сварки равна 50—60 мкм. Оптимальная частота колебаний лежит в пределах от 20 до 32 кГц, в среднем — 26,5 кГц. Чем меньше гранулы костной стружки, тем прочнее сварной трансплантат или конгломерат, но и тем позже он входит в обменную связь с организмом. Наиболее рациональ ные размеры костной щебенки 1,2—2 мм.

При ультразвуковой сварке костной ткани происходит со единение коллагеновой стромы фрагментов. Коллагеновые волокна одного костного отломка свариваются с коллагеновы ми волокнами другого фрагмента. Этим самым ультразвуко вая сварка отличается от простого склеивания. Механизм ультразвуковой сварки полностью еще не раскрыт. Но и в технике -«... окончательного представления о механизме обра зования соединений при ультразвуковой сварке пока нет...» (ХорбенкоИ. Г., 1971).

При распиливании костей ультразвуковая пила совершает колебания с частотой 26—30 кГц. Амплитуда колебаний npir этом от 40 до 80 мкм. Процесс резко осуществляется за счет выбирания, удаления кусочков костной ткани колеблющими ся зубьями пилы. Развивающаяся температура зависит от ве личины давления на работающий инструмент. При давлении Рис. 50. Настройка ультразвуковой сварной лопатки. Слева— лопатка не в 300 г температура равна 56°С, при давлении в 400 г темпе включена, справа — лопатка заработала;

видно вспенивание воды от ульт ратура достигает 75—80°С. Движение пилы вперед более развуковых колебаний.

действенно, чем ее движение назад.

При резке мягких тканей колебания передаются всей по верхностью ножа. Прикосновения инструмента должны быть химическую энепгию поипоя. Возпастяние химической актив мягкими, чтобы не сказался прижигающий эффект высокой ности может быть продемонстрировано диффузией мономера температуры.

в свариваемые поверхности. Без ультразвукового воздейст Ультразвуковые колебания быстро поглощаются живыми вия эта диффузия отсутствует. При ультразвуковых колеба тканями. Костная ткань гасит их настолько быстро и локаль ниях диффузия в костную ткань достигает 200—250 мкм. Диф но, что уже в 7 мм от действующей лопатки волновода коле фузию облегчают вихревые микропотоки, вызванные ультра бания не улавливаются.

звуковыми колебаниями. Каждый раз за зоной вихревых те Избыточное давление на инструмент ведет к выходу волно чений возникают зоны возрастающего давления, что и вода из резонанса и он перестает работать. Кроме того, ульт вовлекает, как бы вталкивает мономер в костную ткань.

развуковая пила хрупка и легко ломается при неправильном Прочность создаваемого сварного костного шва или уль обращении с нею.

тразвукового костного конгломерата достаточно высока. На Главные достоинства ультразвуковых хирургических мето изгиб она равна 200—500 кг/см, на растяжение — 75— дов заключаются в их биологической целесообразности и к 125 кг/см. Необходимо подчеркнуть, что при сварке живых универсальности. Эти методы могут быть использованы для:

биологических тканей избыточная прочность не нужна. После рассечения и соединения почти всех тканей живого организ сварки, например, костной ткани одновременно будут прохо ма. Конечно, параметры работы ультразвукового генератора,, дить два процесса: постепенное уменьшение механической форма и характеристика волноводов будут меняться в зави симости от цели работы и от особенностей той ткани, того в результате того общетрофического влияния на биологиче органа, на которые мы хотим воздействовать.

ские структуры, которое оказывают ультразвуковые колеба Если раньше нам нужно было изучать и доказывать био ния. Они разрушают кровяные сгустки, мелкие тромбы в мно логическую безвредность ультразвуковых хирургических ме гочисленных капиллярах, пронизывающих поврежденные тодов, то теперь у нас накопилось достаточно данных для ткани. Тем самым восстанавливается их проходимость и улуч утверждения о целесообразности ультразвукового воздейст шается кровоснабжение. Ультразвуковые колебания препят вия на ткани, органы, на организм пациента в целом.

ствуют вторичному некрозу при ожогах и обморожениях. Онк Ультразвуковые хирургические инструменты — тонкое и нормализуют обмен в травмированных тканях, в месте про гибкое оружие. Мы разработали и применяем ультразвуко изведенной ультразвуковой операции. Влияя на раствори вые пилы, ножи, долота, трепаны, сверла, сварные лопаточки мость биологических жидкостей, на процессы кристаллизации,, различных форм и размеров, волноводы для разбивания ультразвук обеспечивает своевременную регенерацию костной тромбов, очистки кровеносных сосудов от атероматозных от ткани.

ложений и т. д.

Пока з а ния к приме не нию у л ь т р а з в у к о в ых Степень ультразвукового воздействия, форму применения хирург иче ских методов:

довых методов можно менять, используя различные генерато 1. Резка мягких тканей:

ры и разные параметры их работы, а также форму, размеры и материал волноводов и рабочих инструментов. При извест — иссечение рубцов при восстановительных и пластических операциях;

;

— удаление злокачественных новообразований и метастазов;

ном умении и искусстве и при достаточном техническом обес — иссечение гнойно-некротических очагов;

печении мы можем использовать различные свойства ультра — рассечение и удаление воспаленных и инфильтрированных тканей;

звуковых колебаний, комбинируя их в разнообразных сочета — иссечение язв;

ниях и величинах.

— рассечение паренхиматозных органов (печень, почки, эндокринные железы);

Ультразвуковые колебания обладают заметным обезболи — рассечение полых органов (кишечник, желудок).

вающим эффектом, антимикробным и противовоспалитель ным действием. В озвученной воде появляются ничтожные 2. Резка костей:

количества азотной кислоты, однако их достаточно для пре — трепанация черепа пилами и круглыми трепанами;

кращения жизнедеятельности микробов. Губят микроорганиз — трепанация костей по поводу гнойно-некротических очагов, опухо мы и кавитационные вихри, связанные с импульсами высоких лей, разнообразных локальных и системных патологических процессов;

давлений. Ультразвуковые колебания большой интенсивно — рассечение и резекция костей лицевого скелета;

сти обладают и прямым разрушающим действием, в резуль — рассечение и резекция грудины, ключицы, ребер, лопатки, позвон тате которого микробные тельца распадаются на части. Анти- ков, костей таза;

— резекция костей, пораженных опухолями и диспластическими про микробные свойства ультразвука дают основание к более ши цессами;

рокому применению его при первичной и вторичной обработке — резекция костей при повреждениях;

ран и открытых переломов, для профилактики и лечения гной — резекция костей в длинных и глубоких ранах, где неудобен подход ной и анаэробной инфекции.

обычными пилами;

— остеотомии и иссечения костей у детей;

Ультразвуковое воздействие меняет скорость диффузии — усечение костей при ампутациях (спиливание малоберцовой кости„ жидкостей, уменьшает вязкость крови и улучшает кровооб костей пальцев, плюсны, пястных костей и т. д.);

ращение. Оно повышает давление кислорода в тканях, разби — выпиливание и подгонка костных трансплантатов;

вает тромбы и очищает кровеносные сосуды от атероматозных — моделирование суставных поверхностей.

лаложений.

3. Ультразвуковая сварка твердых тканей:

Ультразвуковые колебания дают возможность из костной щебенки или муки, а также из химически чистых ингредиен — сварка костей черепа и лица при их переломах;

тов создать искусственную костную ткань кристаллического — сварка ребер и грудины;

— соединение отломков костей при многооскольчатых, внутрисустав строения, сварить костные трансплантаты любой формы и не ных и диафизарных переломах, особенно при переломах относительно не обходимых размеров.

больших костей;

Сами по себе ультразвуковые хирургические методы не — соединение костей после их рассечения, резекций и иссечения у детей;

ускоряют регенеративные процессы, но они косвенно способ- — заполнение дефектов в костях после их резекций, удаления опухо лей, кист, гнойно-некротических и других патологических очагов;

ствуют лучшему срастанию тканей после повреждений и опе — заполнение полостей и пластические операции при ложных суставах;

.

раций. Это происходит по многим причинам, но прежде всего — создание костных трансплантатов при операциях по поводу дефек тов в костях, ложных суставов, последствий переломов и патологических неративные процессы проходили классические фазы восста процессов;

новления и рубцевания.

— заполнение дефектов метаэпифизов после отрывных переломов, по Ультразвуковое рассечение мягких тканей за 1967 — вреждений, заболеваний или резекций;

1976 гг. использовано при 853 операциях, в том числе при — образование новых суставных поверхностей при артропластике;

— создание сварных ультразвуковых трансплантатов различной формы операции по поводу контрактур Дюпюитрена (68);

при иссе и размеров (костные пластинки, диафизы, суставные концы, мелкие кости чениях различных рубцов (71);

пластических операциях на запястья, предплюсны и т. д.);

сосудах и нервах (15);

удалениях опухолей мягких тканей — приварка сухожилий и связок к местам прикрепления к костям;

(40);

секвестрэктомиях с последующей кожной\ пластикой — пломбировка и сварка зубов.

(24);

удалениях металлических конструкций и инородных 4. Ультразвуковая сварка мягких тканей (разработана в тел (33).

эксперименте):

Ультразвуковая резка применялась при пластике дефек тов черепа, различных остеосинтезах, невролизах, менискэк — соединение краев ран трахеи и бронхов, сварка ран легкого, сердца;

томиях, атропластиках, кожнопластических операциях, иссе — сварка ран кровеносных сосудов;

— сварка ран печени, селезенки, почки, эндокринных желез;

чениях язв и т. д. (рис.51).

— сварка ран пищевода, желудка, тонких и толстых кишок;

Ультразвуковой нож не прижигает ткани, а его колебания — ультразвуковые анастомозы пищевода, желудка, тонких и толстых не повреждают окружающие структуры. Нож производит как кишок;

бы осторожную ультразвуковую препаровку, поэтому его — сварка ран мочеточников и мочевого пузыря;

— ультразвуковые анастомозы на мочевом пузыре и мочеточниках. использование особенно целесообразно при рассечении, выделе нии и иссечении рубцов любой локализации. При этом про 5. Ультразвуковая сварка при трансплантациях тканей и исходит расслоение тканей, отделение патологически изменен органов (разрабатывается в эксперименте):

ных структур от нормальных. Ускоряя и облегчая производ ство различных пластических операций, ультразвуковой нож — приварка трансплантатов кожи, сухожилий, нервов, кровеносных со •судов, хрящей;

работает на границах патологического очага, ре повреждая — сварка при пересадках внутренних органов грудной, брюшной по нормальные ткани. *,.

:

лостей, полости таза, эндокринных желез.

Б. В. Сахаров (1975) собрал в клинике наблюдения над операциями иссечения ладонных апоневрозов, пораженных 6. Ультразвуковая разбивка тромбов и эмболов (разраба болезнью Дюпюитрена, при помощи ультразвукового ножа, тывается в эксперименте):

который использовался для тщательного o^efения и осто — ультразвуковая разбивка тромбов и эмболов волноводом, введен рожного, но полного иссечения всего патологически изменен ным в просвет сосудов;

ного ладонного апоневроза. Во всех случаях раны зажили — разбивка тромбов и эмболов ультразвуковым волноводом, действу первичным натяжением, только у двух пациентов отмечено ющим поверх сосуда.

частичное расхождение (рис. 52).

7. Ультразвуковая очистка кровеносных сосудов от атеро- Мягкость работы делает применение ультразвукового но матозных отложений (разрабатывается в эксперименте): жа особенно показанным в тех случаях и на тех органах, где требуется сугубая осторожность: при операциях на мозге, — очистка кровеносных сосудов от атероматозных отложений ультра глазах, сердце, легком, печени, почке, кровеносных сосудах, звуковыми волноводами, введенными в просвет сосуда;

нервах^ сухожилиях. Ультразвуковой нож нами используется — очистка кровеносных сосудов от атероматозных отложений ультра звуковыми волноводами, действующими поверх сосудов, на дистанции.

при иссечении опухолей и их метастазов, свищей, вторичной обработке инфицированных ран, некрэктомиях, при работе в воспаленных тканях.

II При отслаивании и удалении инородных тел ультразву ковой нож выполняет роль «ультразвукового щупа». Ультра Ультразвуковая резка мягких тканей была эксперимен тально апробирована в 500 опытах на животных с благопри- звуковые колебания отражаются и поглощаются различными по плотности средами в зависимости от их физических и хи ятными результатами. При этом клинические наблюдения над мических свойств. Отражение ультразвукового луча от гра животными и гистологическое изучение тканей, рассеченных ницы раздела двух сред определяется соотношением волно ультразвуковым ножом, не выявили какого-либо общего и вых сопротивлений материалов, лежащих по обе стороны раз местного патологического влияния ультразвуковой резки. Все раны зажили в обычные сроки, первичным натяжением: реге- дела. Если волновые сопротивления обеих сред равны, то Рис. 52. Иссечение ладонного апоневроза ультразвуковым ножом при конт рактуре Дюпюитрена.

а — левая кисть больного до операции;

б — иссечение ладонного апоневроза;

в — разгибание 4—5 пальцев через 3 нед после операции.

Рис. 51. Рассечение мягких тканей ультразвуковым ножом.

ультразвуковой луч проходит без препятствия. Чем больше при прикосновении ультразвукового ножа к металлическому различие волновых сопротивлений, тем большая часть энер- предмету.

гии поглощается и меньшая — отражается. Соответственно Мы предложили в 1969 г. использовать это свойство для меняется и частота ультразвуковых колебаний, что дает воз поиска металлических и других инородных тел, находящихся можность воспринимать эти звуки человеческим ухом, фикси в тканях. Первую такую операцию мы провели 22 мая 1970 г.:

рующим высокий звук («писк»). Это происходит, например, ультразвуковым ножом был быстро обнаружен и удален ме таллический осколок, застрявший в мягких тканях бедра Рис. 53. Ультразвуковая резекция больного. ребра.

С помощью ультразвукового ножа легко обнаруживаются и удаляются инородные тела различного происхождения:

стекло, осколок камня, дерева и т. д. Применение «ультразву кового щупа» делает такую операцию более щадящей, позво ляя ограничиться небольшими разрезами и оберегая окружаю щие ткани от ненужной травматизации. Эта методика особен но показана при удалении инородных тел, не дающих теней на рентгеновских снимках.

Совместно с доцентом Г. Г. Чемяновым мы в 1968 г. разра ботали и предложили ультразвуковую хирургическую обра ботку ран, открытых переломов костей и повреждений суста вов. Мы провели сравнительные исследования первичной хи рургической обработки свежих и инфицированных ран обычным и ультразвуковым ножом. Удалось установить, что первичная хирургическая обработка ран и открытых инфици рованных переломов костей, произведенная ультразвуковым ножом, и остеосинтез фрагментов сломанных костей ультра звуковой сваркой обладают преимуществами по сравнению с обычной обработкой ран и остеосинтезом металлическим штифтом.

Ультразвуковая обработка ран и ультразвуковой остеосин тез ведут к значительному'уменьшению микробной инвазии.

Ультразвуковую пилу рационально использовать при тре Гнойно-некротические процессы в мягких и костных тканях панациях черепа и ламинэктомиях, при рассечении ключицы, носят при этом локальный характер. Об этом, кроме местных грудины, ребер, операциях на костях лицевого скелета, на изменений, свидетельствует менее выраженная общая реакция кисти и стопе. Мягкость работы ультразвуковой пилы делает у экспериментальных животных. Непродолжительное местное ее особенно удобной при хирургических вмешательствах на ультразвуковое воздействие не оказывало какого-либо вредно тонких и нежных костях у детей, при резекциях костных опу го влияния на мягкие и костные ткани животных, не отража холей, разнообразных остеотомиях, ампутациях и резекциях от лось на заживлении ран и образовании костной мозоли.

дельных костей, когда нужно удалить какой-нибудь участок Режущий ультразвуковой инструмент для работы на кос костного органа, не повредив остающиеся части (рис. 53).

тях имеет форму пилы. На действующем крае этой пилы рас Ультразвуковой пилой удобно моделировать костные тран полагаются зубья — выступы с шагом 1 мм и высотой 1 мм.

сплантаты, придавая им необходимые размеры и форму.

Так как пила рассекает кость не вследствие простых механи Рентгенологический контроль и изучение гистологических пре ческих движений, а за счет ультразвуковых колебаний самих паратов костей после резки показали, что ультразвуковая зубьев, то распиливание происходит очень мягко. Ультразву пила не прижигает и не повреждает костную ткань и не нару ковой пилой можно рассекать кости в любом направлении.

шает образования костной мозоли, процессов регенерации В противоположность другим методам ультразвуковая резка кости, перестройки трансплантатов.

отличается высокой маневренностью, удобством, бесшумно В клинической практике мы применили ультразвуковое стью, возможностью рассекать кости в труднодоступных мес распиливание костей в 226 случаях. Ультразвуковое рассече тах, через маленький разрез, когда движению обычных меха ние применялось нами при трепанациях черепа, ламинэкто нических инструментов мешают мягкие ткани или опасная миях, резекции нижней челюсти, плечевой, лучевой, локтевой близость кровеносных сосудов и нервов.

костей по поводу опухолей и гнойно-некротического пораже Мы произвели 754 эксперимента по ультразвуковой резке ния. Мы использовали ультразвуковую пилу при резекции костей, 404 ультразвуковых трепанаций костей черепа, позво ключицы, рассечении грудины, резекции ребер, удалении раз ночника, бедра, плеча и т. д.;

75 опытов по ультразвуковому битых головок лучевых костей, иссечении участков больше сверлению сквозных отверстий.

берцовой и малоберцовых костей, пораженных остеомиелитом Рис. 55. Выпиливание ультразвуковой пилой «окошка» в кости.

а — начало выпиливания;

б — «окошко» готово;

в — образовавшийся после резекции дефект в кости («окошко») заполняется искусственной костной тканью — сварным ультразвуковым конгломератом.

и новообразованиями, при резекции участков бедренной кос ти, ампутациях предплечья и голени, остеотомиях, клиновид ных резекциях 1 плюсневой кости при вальгусной деформации (рис. 54).

При ультразвуковой резке костей отсутствуют все те по бочные повреждения, которые наблюдаются после механиче Р„с 54 Клиновидная резекция ультразвуковой пилой I плюсневых костей ского разделения их обычными пилами, долотами, остеотома ' ' при вальгусной деформации больших пальцев обеих стоп.

ми, щипцами. Ультразвуковая пила не мнет костную ткань, не » по операции- б - во время операции;

в - рентгенограмма после устранения а м ' де ;

.огм.чШ1И. раздавливает ее, поверхность распила получается гладкой и ровной (рис. 55).

Мы использовали ультразвуковую пилу при 17 операциях Хитрова по поводу привычного вывиха плеча. Ею значитель но проще и удобнее выпиливать костную створку на плече для погружения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.

Ультразвуковой нож при ампутациях конечностей приме няется для выкраивания кожно-мышечных лоскутов в случаях рубцового изменения окружающих тканей или при наличии трофических расстройств. Ультразвуковая пила является луч шим инструментом для усечения тонких трубчатых костей, при экзартикуляциях и операциях на костях, носящих косме тический характер.

В 1971 г. нами был предложен, сконструирован и испытан круглый ультразвуковой трепан, пригодный для наложения отверстий в любых костях скелета — черепе, позвоночнике, эпифизах и диафизах трубчатых костей, грудине, ребрах, мел ких костях и т. д.

В основе действия ультразвукового трепана лежит механи ческое выбирание костных частиц зубьями и удаление обра зующейся костной микростружки вращением коронки. В ре зультате собственных колебаний ультразвукового трепана, исчисляемых несколькими десятками микрон, опил трепана ционного отверстия получается ровным, а сама операция про ходит без шума и малотравматична. С 1971 г. нами (В. А. По ляков, И. И. Бояркина) было сделано 418 трепанаций костей (черепа — 310, позвоночника — 32, бедра — 60, плечевой кос ти—16) (рис. 56).

Для изучения влияния трепана на местные ткани во время трепанации черепа измеряли температуру костной ткани. Три термопары помещали в губчатое вещество теменной кости на расстоянии 2, 4 и 6 мм от линии реза. Оказалось, что при ин тенсивности ультразвуковых колебаний от 1 до 5 Вт/см, час тоте колебаний 26—28 кГц, амплитуде колебаний 50 мкм и эк спозиции 5—6 с температура на расстоянии 2 мм от линии реза равна 60—67°С, на расстоянии 4 мм она составляла 37— 40°С. Такая температура не оказывала патологического влия ния на костную ткань, твердую мозговую оболочку, вещество мозга и не приводила к их некрозу. При экспозиции в 7—12 с температура на расстоянии 2 мм от действующего края тре пана повышалась до 76—80°С. Наблюдался краевой некроз костной ткани, но полоса этого некроза всегда была очень узкой (50 мкм), и он не вызывал макроскопических деструк тивных изменений в костях и окружающих мягких тканях.

Рис. 56. Ультразвуковая трепанация черепа.

После всех экспериментальных трепанаций раны зажили пер а — наложено трепанационное отверстие. В ране видна неповрежденная твердая вичным натяжением. Оболочки и вещество мозга действием мозговая оболочка, а слева -т- вырезанная трепаном костная пластинка;

б — рентге нограмма черепа после костнопластической ультразвуковой трепанации.

ультразвукового трепана не повреждались и их морфологиче ская структура не изменялась.

Клиническое применение ультразвуковых трепанов оказа Рис. 57. Ультразвуковое сверление отверстий в кости.

лось успешным. Ультразвуковой трепан удобен и при взятии костной ткани на биопсию, при вскрытии гнойных очагов и костных опухолей.

Для наложения сквозных отверстий на костях мы скон струировали специальное ультразвуковое сверло (Поля ков В. А., Борисов Е. С., 1975). Этим сверлом удается легко и быстро наложить сквозное отверстие в кости. Отверстие обра зуется в результате выбирания костных частиц ультразвуко выми колебаниями волновода. Изучение рентгенограмм и ги Рис. 58. Ультразвуковая пластика лучевой кости кролика трансплантатом, стологических препаратов показало, что действие ультразву а— 1-й день после операции;

б — 7-й день после операции;

кового сверла не вызывает дополнительных повреждений.

Экспериментальные испытания установили, что ультразвуко вое сверло работает без применения давления. Наоборот, да Мы провели 799 экспериментов по разработке и испыта же незначительное добавочное давление по продольной оси нию различных способов ультразвуковой сварки костей. Пер инструмента гасит ультразвуковые колебания и прекращает вую группу составили опыты по соединению рассеченных поступательное движение сверла. Это сверло работает абсо фрагментов лучевой кости кролика костным трансплантатом.

лютно безопасно и обладает большой проникающей способ Этот трансплантат смазывали тонким слоем циакрина, укла ностью, поэтому им можно накладывать отверстия вблизи дывали на разъединенные отломки луча и приваривали уль кровеносных сосудов и нервных стволов. Сквозное просверли тразвуковой лопаткой. Рану предплечья зашивали наглухо вание бедра кролика происходит за 15—20 с, бедренной кости кетгутовыми швами. Иммобилизация лапки кролика в после собаки — за 25—30 с. Ультразвуковым сверлом можно проде операционном периоде не применялась. На контрольных лывать отверстия под острым углом, просверливать изогну рентгенограммах развертывалась картина нормальной реге тые дугообразные каналы, что невозможно сделать ни элек нерации рассеченных костей. На 7-й день рентгеновский сни трической, ни ручной дрелью. Работа ультразвукового сверла мок фиксирует процесс перестройки, происходящий в основ менее травматична, чем действие электрической или ручной ных фрагментах луча. К 23-му дню отчетливо видна пере дрели. Термическое воздействие этого сверла на костную стройка самого костного трансплантата, соединяющего отлом ткань менее выражено, чем при пользовании электродрелью ки. Он начинает истончаться и включается в образующуюся (рис. 57).

костную мозоль. На последующих рентгенограммах можно Рис. 58.

д — 150-й день после операции;

е — 173-й день после операции, трансплантат пол Рис. 58.

иостью рассосался. Отломки лучевой кости срослись. Костномозговой канал вос в — 23-й день после операции;

г — 48-й день после операции;

становлен.

проследить постепенную перестройку трансплантата, и к дился открытый перелом локтевого отростка. На опилы лок 150-му дню после операции от него остаются только отдель- тевого отростка наносили тонкий и несплошной слой циакри ные кусочки. К этому времени отломки луча уже соединены на. Отсеченный участок отростка укладывали на свое место надежной костной мозолью. К 170—173-му дню процессы пе- и ультразвуковым волноводом производили остеосинтез.

рестройки заканчиваются и на рентгеновских снимках уже Внешнюю иммобилизацию не производили (Тимохина С. К., нет и следов трансплантата. Гистологические исследования 1970). Экспериментально было установлено, что припой, нане (Опарина Н. А., и Курпякова Л. Ф., 1970—1974) показали, что сенный несплошным слоем, не создает интерпозиции между уже на 7-е сутки начинает образовываться костная мозоль. соединяемыми частями локтевого отростка.

Периост отломков утолщался, и в нем появлялись молодые К 7-му дню происходят активные восстановительные про костные балочки. Между трансплантатом и лучевой костью цессы, а к 2 нед отломки начинают соединяться новой костной располагались фиброзные клетки. На 30-й день отломки луча тканью. Рассасывание и исчезновение припоя тем интенсив спаиваются эндостальной мозолью. К 60-му дню фрагменты нее, чем лучше кровоснабжение, поэтому оно быстрее проис лучевой кости соединены зрелой костной тканью. Трансплан- ходит у опила самой локтевой кости. На 30-й день локтевой тат рассасывается и замещается собственной костной тканью отросток оказывается хорошо соединенным с локтевой костью.

реципиента (рис. 58). Таких экспериментов было проведе- С. К. Тимохина показала, что ультразвуковая сварка при но -223. Во второй серии опытов (187 наблюдений) произво Рис. 59.

в — сварной костный конгломерат за мещен костной тканью реципиента (180-й день после операции).

Рис. 59. Заполнение дефекта в лучевой кости кролика искусственной биологически совместимая пластмасса). Костной массе при костью — ультразвуковым сварным конгломератом.

дают необходимую форму, и медленными движениями ульт а — 7-й день после операции;

б — вокруг сварного конгломерата разрослась костная ткань (30-й день);

развуковой лопатки образуют сварной конгломерат, искусст венную костную ткань (Поляков В. А., Чемянов Г. Г., 1966).

Рентгенологическое исследование показало медленное рас отрывных переломах дает прочное соединение фрагментов.

сасывание искусственного сварного конгломерата и замеще Сварной шов не препятствует прорастанию регенерирующей ние его вновь образующейся костной тканью. Процесс прора ткани, и он постепенно замещается элементами нормальной стания конгломерата происходит относительно долго. Но к костной мозоли.

180-му дню следов костного конгломерата на рентгеновских Нами было проведено 230 опытов по заполнению дефектов снимках обнаружить не удается, он полностью замещен соб в костях сварным ультразвуковым конгломератом. Этим спо ственной костной тканью реципиента (рис. 59). На гистологи собом удается восстановить целость и диафиза и суставного ческих препаратах костей этой серии экспериментов установ конца кости. Эксперименты состояли в резекции 2,5—3,5 см лено, что припой в конгломерате начинает прорастать клеточ диафиза лучевой кости или какого-либо из суставных концов.

но-волокнистой тканью на 7-й день после операции.

Материал для воссоздания костной ткани приготовляют Через 2 нед происходит врастание костных балочек в кон из костной щебенки или муки, полученных размалыванием гломерат. Эти балки идут со стороны дна и боковых отделов аутотрансплантатов или консервированного костного мате ложа. К 21-му дню перестраивается костная щебенка, входя риала. Эту костную муку или щебенку засыпают в дефект щая в конгломерат. Она подвергается рассасыванию, и на ее диафиза или суставного конца кости. Щебенку заливают не основе откладывается молодая костная ткань реципиента.

большим количеством жидкого припоя (циакрин или другая На 70-й день сварной конгломерат полностью замещен кост Рис. 60. Перестройка искусственного сварного конгломерата, а — начало прорастания сварного костного конгломерата клеточно-волокнистой Рис. 60.

тканью (7-й день после операции);

б— костные балки врастают в сварной конгло в — костная щебенка конгломерата рассасывается и появляется молодая костная мерат (14-й день);

ткань реципиента (21-й день);

г — сварной конгломерат замещен зрелыми костными балками (70-й день после операции).

ными балками. Эти балки состоят из зрелой костной ткани, стия в костях черепа, позвоночника, в бедренных, болыпебер они сливаются друг с другом и заполняют полость бывшего цовой и плечевой костях ультразвуковым конгломератом дефекта. Вновь образованная костная ткань по своим морфо (75 операций). Особенное значение имеет ультразвуковое за логическим признакам не отличается от обычной (рис. 60).

крытие дефектов в костях черепа, так как известно, что они Еще в 1973 г. мы начали закрывать трепанационные отвер после повреждения не регенерируют.

Рис. 61. Искусственный Ультразвуковая сварка дает возможность заполнить де сварной трансплантат фект, воссоздать разрушенную или резецированную часть верхнего конца бедра, созданный ультразвуко диафиза или суставной конец кости. Метод позволяет созда вой сваркой из костной вать не только искусственную костную ткань во время опера щебенки (для клиниче ции. Пользуясь им, можно готовить костные сварные тран ского применения).

сплантаты нужных размеров и формы.

Искусственные костные трансплантаты были нами созда ны и использованы в 163 опытах (Поляков В. А., Чемя нов Г. Г., Галушко В. Б., 1972). У экспериментальных живот ных резецировали участок лучевой кости размерами 2—3 см.

Дефект заполняли заранее приготовленными сварными трансплантатами — трубчатыми (64 опыта) и дырчатыми (99 опытов). Сварные трансплантаты соединялись с основны ми фрагментами лучевой кости ультразвуковой сваркой.

Рентгеновские снимки и морфологические препараты сви детельствовали о постепенном рассасывании искусственных сварных костных трансплантатов и замещении их регенери рующей костной тканью.

Полное замещение трансплантата на рентгеновских сним ках происходит к 400-му дню. К этому сроку наступают пере стройка трансплантата и восстановление костномозгового канала в регенерате. Наиболее активно процессы рассасыва ния и замещения идут в дырчатом трансплантате, медленнее— в трубчатом. Особенно долго эти явления продолжались в сплошном костном конгломерате.

Изменяя величину костной щебенки, количество и харак тер жидкого припоя, можно до известной степени управлять скоростью рассасывания и замещения сварного ультразвуко ножа при иссечении рубцов, освобождении концов основных вого шва, сплошного костного конгломерата и костных фрагментов несросшихся костей, а ультразвуковой пилой ат трансплантатов.

равматично вскрыть заросшие костномозговые каналы. При Мы разработали технику изготовления и больших сварных костной пластике ложного сустава ультразвуковая сварка обе костных трансплантатов для применения в клинической прак спечивает фиксацию трансплантата или создание искусствен тике (рис. 61).

ной костной ткани для соединения несросшихся концов.

Ультразвуковой сваркой можно создавать искусственные Пластичность и прочность ультразвукового костного конг суставные поверхности при операциях артропластики любых ломерата дала основания перейти к ультразвуковой пломби суставов, как крупных, так и суставов позвоночника, кисти и ровке зубов, заполнению дефектов в зубах и их сварке. Эти стопы. После разделения сросшихся или деформированных опыты были начаты нами в 1970 г. (В. А. Поляков, А. И. Ко суставных поверхностей с помощью костной щебенки и циак валева).

рина мы можем придать суставным концам необходимую фор Известно, что при любых современных методах пломбиров му, восполнить имеющиеся дефекты в суставных концах и из ки зубов между вводимым пломбировочным материалом и костной муки как бы наварить новую гладкую суставную по обработанной полостью зуба остается щель. Эта щель, не верхность. Со временем она замещается регенерирующей смотря на свои крайне незначительные размеры, может стать тканью, выполняющей функцию хрящевого покрова. Воссоз причиной возобновления кариозного процесса, расшатывания дание сухожильно-связочного аппарата облегчается тем, что пломбы и ее выпадения. Ультразвуковая сварка обеспечивает ультразвуковыми колебаниями удается прочно приварить проникновение пломбировочного материала в обработанные вновь образованные связки или перемещенные сухожилия.

стенки полости, что предупреждает образование каких-либо Если переломы осложняются образованием ложного суста щелей между пломбой и зубом (рис. 62).

ва, мы можем использовать преимущества ультразвукового На фантомных зубах нами произведена ультразвуковая пломбировка кариозных полостей и сварка зубов в 285 слу Рис. 62. Ультразвуковая плом чаях. Пломбировку и сварку осуществляли различными мате бировка фантомного зуба.

риалами. Широко использовались костная мука и костная ще бенка. Запломбировано 158 зубов у собак. Наиболее удачным материалом оказалась костная мука. После ультразвуковой сварки она образует прочную пломбу, выдерживающую сжа тие в 850—870 кг/см2. По цвету така'я пломба почти не отли чается от обычного цвета зубов. Между сварной пломбой и стенкой зуба нет вредного пространства. Ультразвуковая пломбировка и сварка зубов открывает принципиально новые перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Удостоверившись в безопасности и биологической целесо образности ультразвуковых хирургических методов, мы нача ли с 1967 г. использовать их при операциях на людях. В на стоящее время наша клиника располагает опытом 1596 таких операций.

Ультразвуковые методы были применены для остеосинтеза сломанных фрагментов ключицы, локтевых отростков, костей предплечья, при переломах надколенника, костей голени, лож ных суставах верхних и нижних конечностей. Типичная опера ция ульт раз вуковог о ос т е ос и нт е з а производи лась следующим образом: после проведения необходимого обезболивания ультразвуковым ножом рассекали мягкие тка ни и открывали доступ к сломанным костям. Отломки уста навливали в правильном положении, и на каждый из них на носили тонкий слой жидкого припоя. Имеющиеся щели между Pfic. 63. Ультразвуковой остео костями заполняли мелкой костной щебенкой. Места соедине синтез «стык в стык».

ния костей озвучивали с помощью плоской лопатки ультра звукового волновода. Происходила быстрая и достаточно прочная сварка костных фрагментов. При ультразвуковом остеосинтезе в костях не оставляли никаких инородных те т (винтов, гвоздей, штифтов, пластинок), которые потом при шлось бы удалять (рис. 63).

Особые преимущества ультразвуковой остеосинтез имеет при многооскольчатых или раздробленных переломах.

Я С 5 4 Л6Т> по т пила с чятьтй °пРпЛп '' - ? У Диагнозом: открытый многоосколь чатыи перелом правой лучевой кости и перелом правой локтевой кости в нижней трети. Отломки локтевой кости удалось фиксировать пластинкой Я К СТЬ на есте пе та ня м™ пМ ° * Релома была так размозжена и разби та на мелкие осколки, что фиксировать их какой-либо металлической кон струкцией не представлялось возможным. Полость между отломками лу К СТНОЙ ЩббеНКОЙ ВСТЗВЛен ОДИН ДУ У ™Т™Т, ° ' ™„кий трансплантат и ультразвуковым волноводом произведена сварка их в единый костный конгломерат. Он соединил основные фрагменты сломанной лучевой кос™ Операции по поводу ложных суставов также производи лись с помощью ультразвукового инструментария Рубцы и фиброзная ткань между несросшимися отломками иссекали Ультразвуковая сварка представляет собой сегодня луч ультразвуковым ножом. Освобожденным от рубцов основным ший способ заполнения полостей в костях после удаления опу фрагментам костей ультразвуковой пилой придавалась нуж холей. 10/ХП 1969 г. нами были сделаны две операции ная форма, и они устанавливались в правильном соотношении.

ультразвуковой сварки детям.

Выпиливали аутотрансплантат и укладывали в подготовлен У больной Г., 5 лет, была резецирована часть левой лучевой кос ное костное ложе, соединяя основные фрагменты несросшихся ти, пораженная остеобластокластомой. Образовавшаяся костная полость костей. Щели между трансплантатом и костным ложем запол размерам 3,5X1,5 см заполнена мелкой костной щебенкой. Добавлено не няли мелкой костной щебенкой, смоченной припоем. Ультра большое количество жидкого припоя, и костная щебенка сварена в единый звуковым волноводом трансплантат сваривался, прочно соеди- костный конгломерат.

Больной' А., 12 лет, была произведена частичная резекция правой няясь с основными отломками костей. В показанных случаях плечевой кости в верхней трети, пораженной остеобластокластомой. При можно комбинировать ультразвуковую сварку с предвари удалении опухоли произошел перелом истонченной кортикальной пластин тельным соединением трансплантата и костных отломков ме ки плеча. Образовалась костная полость размером 7X4 см, влажная, выде таллическими винтами или проволокой. При дефектах в кос- ляющая кровь в небольшом количестве! В костномозговой канал плеча введены два костных трансплантата. Пространство между ними и остав тях после их повреждения или заболевания ультразвуковая шаяся свободной часть полости заполнены мелкой костной щебенкой, смо сварка дает возможность создать искусственную костную ченной жидким припоем. Лопаткой ультразвукового волновода щебенка и ткань из костной стружки или щебенки. Материалом для трансплантаты сварены в единый костный конгломерат.

стружки или щебенки могут служить свежий или консервиро Послеоперационный период у двух юных пациенток про ванный костный трансплантат или кусочки костей, взятые у текал без осложнений. Было обращено внимание на то, что больного. В этих случаях полость в кости или дефект в ней девочек совсем не беспокоили боли, обычные в послеопераци смачивают небольшим количеством жидкого припоя и запол онные дни. В связи с этим высказывалось предположение, что няют мелкой щебенкой или стружкой. Щебенку сваривают в ультразвуковая сварка, возможно, обладает некоторым обез единый костный конгломерат, которому придают нужную фор боливающим свойством. Отдаленный результат этих операций му. Этот костный конгломерат в дальнейшем подвергается был отличным.

перестройке и замещается собственной костной тканью боль Особый интерес представляет возможность заполнить по ного. В клинике оперировано 48 человек с ложными сустава лости в костях, образовавшиеся в результате гнойно-некро ми (39 мужчин и 9 женщин).

тических процессов.

Ложные суставы плечевой кости были оперированы у 5 больных, на обеих костях предплечья — у 4, на одной кости Боль ной А. М., 23 лет, поступил в клинику с диагнозом: остеомие предплечья — у 10, на бедре — у 2, на большеберцовой кос- лит метаэпифизарной части левой большеберцовой кости. При операции об наружена полость размером 6X3,5X4 см, доверху наполненная густым се ти— у 25 больных. В одном случае сделана операция по пово ровато-желтым гноем. Гной удален. При последующем бактериологическом ду ложного сустава ключицы и у одного — ладьевидной кости.

исследовании гноя обнаружены золотистый и гемолитический стафилококки.

Хорошие результаты получены у 44 больных, неудовлетвори Стенки полости выскоблены острой ложкой и обработаны ультразвуковым тельные—у 4.

волноводом. Полость заполнена мелкой костной щебенкой и ультразвуко вым волноводом сварена в единый конгломерат. Послеоперационное тече ние гладкое, рана зажила первичным натяжением. Отдаленный результат Больной У., 31 года, тяжелые множественные повреждения полу- и в этом наблюдении был отличным.

чил 12/VI 1968 г., попав под электропоезд. Поступил повторно с ложным Ультразвуковая сварка обеспечивает заполнение дефекта суставом левой локтевой кости. Под внутрикостной анестезией 4/ХП 1969 г.

открыт доступ к месту бывшего перелома левой локтевой кости. Осторож на суставных поверхностях костей. Мы воспользовались ею но выделены основные фрагменты, которые не срослись. Концы отломков при операциях по поводу болезни Кенига, частичных дефек локтевой кости подвижны, уголщены, окружены фиброзной рубцовой тканью, тах суставных концов после переломов и резекций.

. склерозированы. Рубцы иссечены. Фрезой вскрыты задние стенки концов Возможность наварить с помощью ультразвуковых коле фрагментов локтевой кости таким образом, чтобы образовалось как бы не глубокое костное «корытце». Примерно в середине его проходит щель баний новую суставную поверхность была применена нами ложного сустава.

при операциях артропластики.

В образованное костное ложе погружен тонкий костный консервиро ванный трансплантат, вокруг которого размещены мелкие кусочки кости Больной С. Т., 17 лет, поступил с анкилозом правого коленного («костная щебенка»). К ним добавлено небольшое количество кусочков сустава в порочном положении после перенесенного гнойного гонита.

аутокости, полученных при формировании костного ложа. Трансплантат и 18/VI 1970 г. произведена операция ультразвуковой артропластики: уль костная щебенка смочены жидким припоем — циакрином и ультразвуковым тразвуковым ножом открыт доступ к правому коленному суставу. Произ волноводом. Вся эта масса сварена в единый костный конгломерат. Оба ведено пластическое удлинение сухожилия четырехглавой мышцы. Ультра основных фрагмента локтевой кости оказались прочно соединенными свар звуковой пилой отсечен приросший к бедру надколенник. Его раневая по ным костным тсансплантатом. Послеоперационное течение без осложнений.

верхность заглажена напильником, и на нее наварен гладкий слой из ко Во 2-й серии опытов на 26 кроликах исследовали особен стной муки. Разделены сросшиеся суставные концы бедра и болыыеберцо ности течения открытых инфицированных переломов костей вой кости. Им придана необходимая форма. На мыщелки бедра ультра после хирургической обработки раны ультразвуковым ножом звуковым волноводом наварен слой из костной муки, сделавший мыщелки гладкими. В суставном конце болыпеберцовой кости образовано углубле- и ультразвуковой сварки костей с помощью трансплантатов.

ние, заполненное костной мукой. Произведена сварка, создавшая новую Открытые инфицированные переломы воспроизводили хи гладкую суставную поверхность.

рургическим путем. Мы получали стандартные открытые по Боль на я К., 39 лет, поступила с анкилозом правого коленного сус вреждения диафиза лучевой кости с типичным стоянием сло тава после внутрисуставного перелома 14/111 1974 г. Оперирована манных фрагментов и с одинаковой степенью загрязнения 20/XI 1975 г. Разрезом Пайра вскрыт правый коленный сустав. Разъедине ны костные и фиброзные сращения между суставными концами бедра и (30 мг земли).

большого берца. Суставного хряща ни на бедренной, ни на большеберцовой Первичная хирургическая обработка производилась через кости нет. В месте расположения менисков имеется грубая бесформенная 24 ч после травмы.

фиброзная ткань. Крестообразные связки отсутствуют. Ультразвуковой пи Через сутки после травмы на месте загрязнения раны от лой и долотами сформированы новые суставные поверхности на бедре и большеберцовой кости. Эти поверхности смазаны тонким слоем циакрина мечались выраженный отек и гиперемия тканей.

и на них нанесен порошок костной муки. Ультразвуковым волноводом об Гнойное отделяемое ран всех кроликов брали для изуче разованы искусственные суставные поверхности нового коленного сустава.

ния бактериальной флоры, ее состава, роста и т. д.

Диастаз между ними равен 1 см. Из лавсановой трубки созданы передняя Закончив хирургическую обработку и остеосинтез, с по и задняя крестообразные связки, внутренняя и наружная боковые. Послой ными швами сустав закрыт наглухо. Послеоперационное течение гладкое. верхности ран вновь брали содержимое для изучения микроб Рана зажила первичным натяжением. Через 40 дней начата разработка ной флоры. Раны послойно зашивали наглухо и закрывали движений: объем разгибания увеличился до угла в 180°, сгибания — до марлевыми валиками, фиксированными швами.

140°.

В послеоперационном периоде в течение 5 дней раз в сут ки животным вводили внутримышечно раствор пенициллина (250000 ЕД) и стрептомицина (50000 ЕД). У некоторых жи IV вотных развивались нагноения ран, остеомиелиты и сепсис.

Известно, что особенно сложную задачу представляет со- В 1-й серии опытов пало 8 кроликов, во 2-й — 3.

бой лечение открытых инфицированных переломов костей и У животных 1-й серии опытов нагноение ран и развитие повреждений суставов. остеомиелита наступало раньше (на 15—20-й день), чем у Трудность лечения открытых повреждений заключается в животных 2-й серии (20—30-й день). Гнойное отделяемое ран том, что борьба с инфекционным началом хирургическими было обильным, густым, сливкообразным, с гнилостным запа способами и лекарственными препаратами все еще недоста хом. Выраженный отек и воспалительные явления распрост точно эффективна. ранились далеко за пределы раны на плечо и кисть.

И антибиотики, и ферменты, и другие медикаментозные У животных 2-й серии опытов воспалительные явления бы препараты не дали возможности добиться хороших результа- ли менее выражены, они ограничивались только пределами сов при длительной отсрочке хирургической обработки ран. раны. Раны отделяли умеренное количество жидкого гноя.

Оказалось, что задержать естественный раневой процесс на При нагноении раны и развитии остеомиелита отмечались сколько-нибудь продолжительный срок не удается.

некоторые различия в общеклинических показателях. У кро Основываясь на антимикробном и противовоспалительном ликов 1-й серии температурная реакция, учащение дыхания и действии ультразвука, мы разработали и предложили в сердечных толчков были более выражены и более длительны, 1968 г. ультразвуковую хирургическую обработку ран, откры- чем у кроликов 2-й серии опытов.

тых переломов костей и повреждений суставов. В ультразву По-видимому, микробная флора раны в результате ультра ковой лаборатории было проведено экспериментальное изуче звукового воздействия оказывалась менее активной, в связи ние у л ь т ра з в у ков о й х и р у р г и ч е с к о й обра бот с чем воспалительные явления носили более локальный ха ки инфицир о в а нных ра н (Поляков В. А., Чемя рактер и не вызывали значительной общей реакции орга низма.

нов Г. Г., 1968). Нами поставлены опыты на 51 кролике в 2 сериях. Микробную флору изучали до первичной хирургической В 1-й серии опытов на 25 кроликах изучали особенности те- обработки раны и тотчас же после нее. При осложнениях бы чения открытых инфицированных переломов костей после ло проведено исследование микрофлоры гнойных ран и остео обычной хирургической обработки раны и остеосинтеза метал- миелитических очагов.

лическим штифтом. Различий в видовом составе микробной флоры у живот ных обеих серий опытов не было. Можно было отметить отно сительную стерильность посевов, взятых с поверхности раны и кости после первичной хирургической обработки ультразву ковым ножом и ультразвуковой сварки лучевой кости.

Посевы из гнойных ран и остеомиелитических очагов по казали, что у животных 2-й серии опытов преобладал рост чистой культуры, преимущественно стафилококков, у живот ных 1-й серии — рост микробных ассоциаций.

Сравнение рентгенограмм животных 1-й и 3-й серий опы тов позволило установить некоторые различия. У кроликов 1-й серии после первичной хирургической обработки ран и интрамедуллярного введения металлического штифта на 30-й день отмечались периостальные разрастания со стороны лок тевой кости. По лучевому краю предплечья эти разрастания были выражены менее интенсивно.

К 45—60-му дню на месте перелома видна костная мозоль.

Щель между отломками еще прослеживается.

У кроликов 2-й серии опытов после ультразвуковой сварки костей с помощью трансплантата на 30-й день периостальные разрастания были более выражены, чем у кроликов 1-й серии.

К 60-му дню была видна хорошо сформированная костная мозоль на месте перелома.

Исследования показали, что первичная хирургическая об работка ран и открытых инфицированных переломов костей, произведенная ультразвуковым ножом, и остеосинтез фраг ментов сломанных костей с помощью ультразвуковой сварки обладают преимуществами по сравнению с обычной обработ кой ран и остеосинтезом металлическим штифтом.

Рис. 64. Ультразвуковая сварка раны сердца.

Ультразвуковая обработка ран и ультразвуковой остеосин а — левый желудочек сердца вскрыт ультразвуковым ножом;

б — на рану сердца тез способствуют значительному уменьшению микробной ин наложен ультразвуковой сварной шов.

вазии. Гнойно-некротические процессы в мягких и костных тканях носят локальный характер. Об этом кроме местных Опыты ставили на кроликах и на Собаках. По количеству изменений свидетельствует менее выраженная общая реакция экспериментов в каждой серии они распределялись следую экспериментальных животных.

щим образом:

Уже в первые годы наших опытов с ультразвуком мы про 1. Ультразвуковая сварка ран сердца водили эксперименты по ультразвуковой сварке разнородных — 2. Ультразвуковая сварка сосудов — тканей и сварке в ну т ре нних орг а нов. Было заман 3. Ультразвуковая сварка ран легкого — чиво разработать такой метод соединения краев ран трахеи, 4. Ультразвуковая сварка ран щитовидной железы — бронхов, легкого, сердца, печени, почек, желудка, кишок и т. д., 5. Ультразвуковая сварка ран печени — 6. Ультразвуковая сварка ран селезенки который сделал бы ненужным наложение множества нитяных — 7. Ультразвуковая сварка ран желудка — швов, обеспечил полный герметизм, быстроту и надежность.

8. Ультразвуковая сварка ран поджелудочной железы Это казалось тем более важным, что хирургические швы, на 9. Ультразвуковая сварка ран кишечника — кладываемые на бронхи, печень, стенку кишки и т. д., несмот 10. Ультразвуковая сварка ран почки — ря на давность применения и многочисленность технических 11. Ультразвуковая сварка ран мочевого пузыря — предложений, далеки от совершенства и трудоемки.

В процессе отработки методики было установлено, что свар От единичных экспериментов по сварке ран внутренних ор ка паренхиматозных органов требует осторожных манипуля ганов мы перешли к планомерному изучению проблемы (По ций волноводом. Нужно очень легко прикасаться им к свари ляков В. А., Тимохина С. К., 1971).

ваемым тканям. Эксперименты на различных органах показа Рис. 66. Ультразвуковая сварка культи бронха.

Вверху — бронх заварен;

внизу — виден просвет другого бронха.

Рис. 65. Ультразвуковая сварка раны легкого. кали всю толщу мышцы на передней стенке левого желудочка, а — резекция части легкого;

б — края раны легкого приведены в соприкосновение, вскрывали его полость и кровь фонтанировала в рану. Излив наложен ультразвуковой сварной шов.

шуюся кровь осушали. На края раны наносили тонкий слой циакрина, их приводили в соприкосновение и ультразвуковым ли, что режимы работы ультразвукового генератора, амплиту волноводом края соединяли сварным швом (рис. 64).

да колебаний, частота и выходная мощность должны меняться Ул ь т р а з в у к о в а я сварка р а н ы ле г ког о. Под в зависимости от консистенции и характера тканей.

общим эфирным обезболиванием рассекали мягкие ткани и Исходные (стандартные) параметры были следующими:

вскрывали грудную полость. Легкое выводили в рану. Ультра питание установки от сети напряжения — 220 В, частота — звуковым ножом разрезали его ткань или производили резек 50 Гц, рабочая частота — 26,5±0,5 кГц, мощность, потребляе цию части легочной доли. На поверхность рассеченной ткани мая акустическим узлом, — 30 Вт.

наливали тонкий слой циакрина. Края легочной раны приво Уль т ра з ву кова я сварка р а ны сердца. Под дили в тесное соприкосновение. Осторожно и медленно по глубоким эфирным наркозом производили левостороннюю свариваемым краям проводили звучащий ультразвуковой вол торакотомию и открывали доступ к сердцу. Вскрывали сердеч новод, образуя сварной шов (рис. 65).

ную сорочку. Через верхушку сердца в бессосудистой зоне про В некоторых экспериментах изучали ультразвуковую свар водили кетгутовую нить-держалку. Осторожным потягиванием ку культи бронха. Оказалось, что ультразвуковой шов надеж за эту нить и легким давлением пальцами на заднюю поверх но закрывает рану бронха, обеспечивая полную герметичность ность сердце выводили в рану. Ультразвуковым ножом рассе (рис. 66).

Рис. 68. Ультразвуковая csapi а раны селезенки.

а — селезенка рассечена ультразвуковым ножом б — на рану селезенки наложен ультразвуковой сварной шов.

Рис. 67. Ультразвуковая сварка раны печени.

а - гкань печени рассечена ультразвуковым ножом;

б — на рану печени наложен шали. Рассеченные поверхности печени покрывали слоем ци сварной ультразвуковой шов.

акрина. Края раны смыкали и по ним медленно проводили волновод. Наблюдение за сварным швом в течение 2—3 мин давало возможность убедиться в его полной герметичности, Ул ь т ра з в у ков а я с в а р к а ра н печени и селе в отсутствии какого-либо кровотечения (рис. 67).

зенки. Под эфирным масочным наркозом производили сре Аналогичными были эксперименты по ультразвуковой динную лапаротомию или брюшную полость вскрывали раз сварке раны селезенки. Так как селезенка у кролика длинная резом в правом подреберье. Правую долю печени слегка вытя и тонкая, то она рассекалась от свободного края вдоль на гивали в рану и фиксировали рукой через марлевую салфет протяжении 2,5—3 см (рис. 68).

ку. Переднюю поверхность печени рассекали ультразвуковым Ультразвуковая с ва рка ран желудка и к и ножом на протяжении 3—4 см глубиной 1—2 см. В этот мо ш о к. Все многообразные операции, производимые хирурга мент возникало значительное кровотечение, останавливаемое ми на желудке и кишечнике, могут быть, как известно, сведе сближением краев раны и прижатием их пальцами. Рану осу Параметры ультразвуковой сварки ран желудочно-кишеч ны-к 4 типичным методикам: 1) вскрытие просвета желудка ного тракта следующие: интенсивность колебаний — от 1 до или кишки с последующим ушиванием раны наглухо;

2) со 5 Вт/см ;

частота — от 26 до 30 кГц;

амплитуда колебаний — единение полости желудка и кишки с внешней средой, т. е. на 40 мкм;

время ультразвукового воздействия — от 25 до 35 с.

ложение свища;

3) наложение соустья между различными Лопатка волновода при сварке проводилась под углом в 45— отделами желудочно-кишечного тракта;

4) иссечение части или полное удаление желудка, того или иного участка или 60° к плоскости лба (рис. 69, 70).

Животных начинали кормить уже в первые сутки после отдела кишечника с последующим наложением анастомоза.

операции. Из 28 животных погибли два кролика: один — от Наиболее важным техническим приемом в этих операциях отравления эфиром, второй — от динамической непроходимо является наложение кишечного шва. Шов должен создавать полную герметичность непосредственно после наложения и на сти на 3-й сутки после операции.

Расхождения сварного шва желудка и кишечника не отме то время, которое необходимо для сращения рассеченных чено ни разу. Гистологическое исследование показало, что стенок кишки. Достигается это применением сложных швов, сварной шов желудка и кишки превращается в тонкой и накладываемых в два или три ряда. Такая операция предпо ровный рубец с небольшой инфильтрацией прилежащих лагает достаточный опыт у хирурга, отработанные техниче ские навыки;

она занимает много времени и требует напря- тканей.

Эксперименты продемонстрировали быстроту и надеж женного внимания, строгой последовательности, аккуратности, ность ультразвукового сварного шва и анастомоза. Ультра расчета. Наложение шва на отечные стенки желудка или киш звуковая сварка ран желудочно-кишечного тракта оказалась ки, при язвенных и Рубцовых изменениях, пенетрации, крово технически проще всех ныне принятых швов, накладываемых течении представляет значительные трудности даже для опыт ного хирурга. хирургами на его отделы. Сварной шов обеспечивает прочное соединение тканей с полной герметичностью полостей. Како Швы, наложенные на отечные и воспаленные стенки, про го-либо побочного действия ультразвуковые колебания на резываются, разрывая серозный покров,- подслизистый и мы шечный слои. Многорядный кишечный шов ведет к образова- свариваемые ткани не оказывают.

Уль т ра з в у ков а я сварка ра н п о ч к и. Ультразву нию значительного вала. Этот вал может сузить просвет на ковым ножом паренхиму почки рассекали на протяжении 1 — ложенного соустья. При проколах иглой инфильтрированных 2 см и глубину 0,5—1,5 см. Обильное кровотечение прекраща и воспаленных стенок желудочно-кишечного тракта остаются ли сдавлением краев раны и прижатием сосудистой ножки.

микроскопические отверстия. Они могут стать первопричиной Рану осушали марлевыми салфетками и ее поверхность сма инфекционных осложнений, особенно при неблагоприятных зывали циакрином. Края раны прижимали друг к другу и мед обстоятельствах: расширении желудка, парезе кишечника и т. д.

ленным проведением волновода образовывали ультразвуко вой сварочный шов. Он надежно соединял рассеченные части Это и предопределило наши изыскания ультразвукового почечной раны и тем самым останавливал кровотечение шва желудка и кишок (Поляков В. А., Борисов Е. С., 1973).

Были проделаны опыты на 36 животных (32 кролика и (рис.71).

Ул ь т р а з в у к о в а я с ва рка ра н моч е в ог о пу 4 собаки). Под эфирным наркозом срединно-верхним разре зыря. Производили нижнюю срединную лапаротомию. В ра.зом вскрывали брюшную полость. Из нее извлекали желудок ну выводили мочевой пузырь, катетеризовали его и брали на и кишечник. Кетгутовыми держалками фиксировали стенки желудка или кишки. Просвет желудка вскрывали на протяже- временные держалки. Полость мочевого пузыря вскрывали разрезом длиной в 3 см. Края раны смазывали циакрином и нии 3—5 см;

кишку рассекали разрезом в 2—2, 5 см. Слизи приводили в соприкосновение друг с другом. Лопаточку стую оболочку вскрытого участка смазывали 5% раствором йода. На рану желудка и кишечника накладывали кетгуто- ультразвукового волновода устанавливали под углом в 30° и вый гемостатический шов через все слои (по типу шва Шми- продвигали вдоль раны в течение 10—20 с. Образовывался герметический сварной шов. В послеоперационном периоде дена). Линию шва равномерно смазывали циакрином. Вдоль состояние животных оставалось вполне удовлетворительным этой линии проводили лопатку ультразвукового волновода (в течение 25—35 с). Происходила ультразвуковая сварка. (Бояркина И. П., 1970) (рис. 72).

Образовавшийся сварной шов и желудка и кишечника был При гистологическом исследовании тканей оперированного мочевого пузыря в первые дни после операции на препаратах полностью герметичным. Он не сужает просвет анастомоза.

виден ровный клиновидный дефект с узкой полоской некроти На стенках желудка и кишки не обнаруживалось никаких.патологических изменений. зированных клеток по краю дефекта. В поздние сроки проис Рис. 69. Ультразвуковой анастомоз, наложенный на петлю тонкой кишки.

Рис. 71. Ультразвуковая сварка ран почки.

Рис. 70. Ультразвуковая а — почка рассечена ультра сварка раны желудка.

звуковым ножом;

б — на ра «у почки наложен ультра звуковой шов.

Рис. 72. Ультразвуковой шов раны мочевого пу зыря.

разрушения тромба без рассечения стенки сосудов, изучить ходит полное восстановление слизистой оболочки мочевого изменения в сосудах от действия ультразвуковых колебаний.

пузыря и прилежащих к ней слоев (Курпякова Л. Ф., 1972).

Поставлено 107 экспериментов по разрушению тромбов на Осложнения, которые мы наблюдали, носили местный ха стекле и в сосудистом препарате (Поляков В. А., Тимохи рактер и заключались в возникновении воспалительных яв на С. К., 1970). У забитого животного из полости сердца брали лений, нагноениях кожи и в межфасциальных пространствах.

кровь и распределяли ее по пробиркам по 2 см3 в каждой.

Они были связаны с вторичным инфицированием ран у от Через 30 с, 1, 2, 3, 4, 5, 24, 25, 26, 27, 28, 29 ч тромбы осторож дельных животных.

но извлекали из пробирок и помещали на чашку Петри. В тол Таким образом, принципиально новый метод — наложение щу тромба вводили звучащий ультразвуковой волновод. Под ультразвукового сварного шва — дает возможность восста действием ультразвуковых колебаний происходит мгновенное новить непрерывность внутренних органов — как полых, так разрушение тромба. Он как бы тает, превращаясь в жидкость, и паренхиматозных. Правильно наложенный сварной шов разбрызгиваемую волноводом. Эта пенистая жидкость содер обеспечивает герметичность и останавливает кровотечение из жит большое количество мелких пузырьков газа. Измерение поврежденного органа. Ультразвуковой сварной шов не по температуры в момент разрушения тромба показало, что тем вреждает ткани, не оказывает местного и общего вредного пература при разрушении тромбов возрастает незначительно.

влияния. Регенеративные процессы происходят нормально.

Если начальная температура сгустка была равна 15°С, то после полного разрушения его в течение 40 с она поднимается VI только до 23°С (рис. 73).

В следующей серии экспериментов брали препараты аор Тромбоз магистральных сосудов является серьезным ты, яремных и полых вен кроликов и собак. Просветы этих осложнением многих заболеваний, при которых консерватив сосудов заполняли тромбами;

вводили звучащий волновод и.

ное лечение не всегда предупреждает трагический исход. Хи подвергали тромб быстрому и полному разрушению. Для того рургическое лечение тромбоза часто оказывается сложным, чтобы не рассекать стенку тромбированного сосуда, мы раз связанным с целым рядом трудностей, опасностей и ослож работали специальный тонкий волновод, диаметр рабочей нений. Только свежий тромб свободно обтурирует просвет части которого был не больше иглы для внутривенного вли сосуда. Через 6—12 ч он оказывается соединенным с интимой вания. Тромбированный сосуд вначале пунктируют иглой, а сосудистой стенки. Это спаяние постепенно увеличивается, и затем через пункционное отверстие вводят рабочую часть но тромб становится трудно удалимым. Чем больше патологиче вого волновода. Такое минимальное повреждение стенки сосу ски изменена стенка сосуда, тем быстрее происходит спаяние да предупреждает кровотечение в послеоперационном периоде тромба и тем оно прочнее. Поэтому простое рассечение сосуда и вторичные послеоперационные тромбозы. Отверстие, произ может вести к свободной эвакуации только свежего тромба.

веденное иглой, служит для последующего вымывания из Спустя тот или иной срок тромбоэктомия превращается в просвета сосуда жидкой крови, образующейся в результате технически сложную операцию, требующую специального ин ультразвукового воздействия на тромб.

струментария для разрушения и извлечения тромба, обтури Специальный сосудистый волновод испытан в опытах на рующего кровеносный сосуд. Манипулирование этими инстру 51 животном. Под местной анестезией 0,25% раствором ново ментами может привести к незамеченным повреждениям каина в стерильных условиях обнажали и перевязывали ярем сосудистой стенки, сводящим на нет благоприятный резуль ную вену кролика двумя лигатурами на расстоянии 2 см друг тат операции. Сосудистая петля, вакуум-отсос, ложка, кате от друга. По яремной вене наносили серию ударов для обра тер и другие приспособления не всегда освобождают артерию зования тромбов.

или вену от тромботических масс.

На следующие сутки производили операцию ультразвуко Мы разработали и предложили ультразвуковое разруше вого разрушения тромба. Для этого вновь открывали рану и ние тромбов (Поляков В. А., Тимохина С. К., 1970). Еще в обнажали перевязанный участок сосуда. Стенку сосуда пунк начале наших экспериментов в 1965 г. мы обратили внимание, тировали иглой. Через пункционное отверстие в тромб суточ что ультразвуковые колебания не оказывают гемостатическо ной давности вводили звучащий сосудистый волновод. Спу го эффекта. Наоборот, ультразвуковой волновод, введенный в стя 10—12 с после ультразвукового воздействия тромб полно толщу кровяного сгустка, полностью разрушает его, превра стью разрушался. Сосуд промывали физиологическим рас щая в жидкую кровь. Было необходимо провести специальные твором с добавлением гепарина. Пункционное отверстие в опыты для выяснения механизмов и скорости разрушения сосуде закрывали сварным ультразвуковым швом. После этого тромбов разных сроков существования, отработать методику Рис. 73. Разрушение кровяного тромба ультразвуковым волноводом.

а — кровяной тромб на чашке Петри;

б — ультразвуковой волновод введен в массу кровяного сгустка;

в — тромб полностью разрушен.

снимали лигатуры, выключавшие сосуд. Он наполнялся кро вью, и кровообращение в нем восстанавливалось.

Нам удалось установить, что ультразвуковая энергия с частотой колебания 26 кГц разрушает тромбы разных сроков образования — от свежих до 10-суточных. Разница темпера ратур, возникающая при разрушении тромба, не превышает 5—8°С и зависит от времени воздействия. Специальный сосу дистый волновод, разработанный и испытанный нами, позво ляет разрушать тромбы в просвете кровеносного сосуда, не прибегая к его рассечению. Таким же способом можно очи щать сосуды от атероматозных наложений и от некоторых дру гих образований, поражающих сосудистую стенку (рис. 74).

VII В наше время впервые появилось противоречие между уровнем теоретического развития науки, достижениями тех ники и практическим оснащением хирургов при производстве различных операций. Одним из средств разрешения этого про Рис. 74. Разрушение кровяного тромба сосудистым волноводом.

Рис. 74.

а — яремная вена кролика перевязана и частые удары по ней вызвали ее закупорку г — кровеносный сосуд промыт изотоническим раствором хлорида натрии с гепари тромбом;

б — тромбированная вена пунктирована и в образовавшееся отверстие ripo ном;

д — отверстие в стенке сосуда закрыто сварным ультразвуковым швом;

лабирует тромб;

в — в отверстие на кровеносном сосуде введен волновод, при по е — лигатуры сняты, кровообращение в яремной вене восстановлено.

мощи которого производится разрушение тромба внутри сосуда ультразвуковыми колебаниями;

ние кислорода в тканях, могут очистить кровеносные сосуды от атероматозных наложений. Они создают неблагоприятные тиворечия и явилось предложение использовать ультразвуко условия для жизнедеятельности и размножения микроорганиз вые колебания для резки и соединения тканей во время хи мов, обладают некоторыми обезболивающими свойствами.

рургических вмешательств. Ультразвук обладает рядом Все это содействует нормализации трофических процессов, свойств, оказывающих положительное влияние на биологиче протекающих в тканях, более гладкому заживлению ран.

ские системы и процессы, происходящие в них.

Влияя на кристаллизацию и растворение биологических жид Ультразвуковые колебания изменяют скорость диффузии костей, ультразвук обеспечивает своевременную регенерацию жидкостей, уменьшают вязкость крови и улучшают кровооб костной ткани. Таким образом, ультразвуковые хирургические ращение. Они также разрушают тромбы, повышают напряже Лекция двенадцатая методы оказывают положительное воздействие на ткани, био логические системы и организмы в целом.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ И ОБЪЕМ Применение ультразвуковых оперативных методов в трав ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ТРАВМАХ матологии и хирургии, начатое нами в 1964 г. (В. А. Поляков, Г. Г. Чемянов, Г. А. Николаев, В. И. Лощилов), дало возмож НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ность рассекать и соединять кости, мягкие ткани, внутренние СЛУЖБЫ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ органы грудной и брюшной полостей. Ультразвук оказался принципиально новым, универсальным методом хирургиче ского воздействия на разнообразные ткани, органы и системы.

Он имеет биологические основания найти широкое примене ние в травматологии и ортопедии, в разных разделах хирур гии, в стоматологии, онкологии и т. д., т. е. во всех разделах Действие ракетно-ядерного оружия в большом современ медицины, где врач, помогая больному, вынужден разрезать ном городе может привести к массовому поражению людей.

и соединять его ткани.

Поэтому медицинская служба Гражданской обороны (ГО) Но ультразвуковые хирургические методы еще далеки от должна быть готова к одновременному поступлению постра совершенства. Они не свободны, как и любой другой хирурги давших в больших количествах. Медицинская служба вообще ческий способ, от опасностей, осложнений и ошибок. Необхо и хирургические подразделения ее в частности должны будут димы дальнейшее усовершенствование и автоматизация уль в несколько дней или недель выполнить ту титаническую ра тразвуковой аппаратуры и инструментария, поиски новых ре боту, которую в прошлые войны медицинские учреждения шений ряда технических и медицинских задач.

фронта и тыла осуществляли на протяжении ряда лет.

Однако уже и теперь ультразвук, его свойства и особенно Решение этой задачи невозможно без изменения принци сти воздействия на ткани вооружили оперирующих хирургов пов, лежавших ранее в основе организации и деятельности тем инструментом, который более соответствует современным медицинской службы. Иными словами, принципы организации возможностям техники, нежели старый скальпель, пила и тра необходимо теперь привести в соответствии с новыми требо диционная игла с двойным ушком.

ваниями жизни. В условиях ракетно-ядерной войны лечебно эвакуационное обеспечение пострадавших строится в виде двухэтапной системы. В этом заключается отличие медицин ской службы ГО от всего, что имелось в прошлом. Такая организация, естественно, меняет хирургическую тактику при оказании помощи пострадавшим. Организация и объем хи рургической работы в отряде первой медицинской помощи (ОПМ) и в медицинских учреждениях больничной базы име ют ряд особенностей. Эти особенности обусловлены специфич ностью условий, возникающих при действии современных средств защиты и нападения.

Ракетно-ядерное оружие резко меняет структуру потерь.

В этой структуре первое место будут занимать термические поражения;

появятся множественные и сочетанные поврежде ния;

увеличится число травм черепа, груди и живота, перело мов позвоночника и таза, сдавлений мягких тканей. Повреж дения конечностей в виде закрытых и открытых переломов костей, ран и ушибов также составят значительное число.

Ионизирующая радиация, проявляющаяся при взрывах ядерных бомб, осложнит обычное течение травм. Возникнут так называемые комбинированные радиационные поврежде ния, т. е. обычные виды травм, но текущие на фоне лучевой болезни. При этих повреждениях резко меняются реакция из травму, ее течение, характер и число осложнений, воспали гивается во времени и разделяется в пространстве. Он не по тельные и регенеративные процессы. При этом дело заключа лучает ее сразу, как это происходит в мирное время, а она как ется не только и не столько в замедлении восстановительных бы выдается ему частями. Вследствие этого очень важно, что явлений в организме, но главным образом в полном извраще бы эти части лечения следовали друг за другом в правильной нии их, в дисфункции обмена, в появлении патологических последовательности, не противоречили и не исключали одна процессов, ведущих к продуцированию неполноценных тка другую.

ней, склонных к различным нефизиологическим превра Для этого необходимо, чтобы был принят один основной щениям.

метод лечения, ибо только он позволяет соблюсти строгую Ос новные пр инципы о р г а н и з а ц и и и действия преемственность помощи на этапах медицинской эвакуации.

медицинской службы ГО состоят из следующих положений.

Трудности работы на этапах, недостаток сил и средств, боль 1. Медицинская служба Гражданской обороны имеет еди шое количество пострадавших вынуждают отдавать предпоч ное руководство и возглавляется врачом.

тение более простым методам лечения, дающим достаточно Этот принцип является одним из самых главных в военно надежный результат.

медицинской доктрине. Он обеспечивает правильное осуще 4. Хирургическая помощь оказывается всем нуждающим ствление всех остальных принципов, дает возможность про ся в ней, но по различным показаниям, действующим на раз вести определенное научно-практическое направление в лечеб ных этапах.

ной работе, регулирует маневр медицинскими кадрами, резер Хирурги этапов эвакуации обязаны ясно представлять, что вами, запасами материалов, лекарств, аппаратуры;

меняет все пострадавшие должны получить необходимую им помощь.

эвакуационную и лечебную тактику.

Этапное лечение состоит не в том, чтобы эвакуировать постра 2. Во главе хирургических подразделений медицинской давшего, а в том, чтобы нуждающийся в определенном объе службы стоят главные специалисты. Для реализации единого ме квалифицированной помощи был направлен на тот этап, руководства медицинской службой, проведения унификации где он сможет эту помощь получить. Таким образом, основной лечебных методов и строгой преемственности лечения на эта смысл сортировки будет заключаться в выделении очередно пах существует институт главных специалистов, который в хи сти помощи, разделении пострадавших на группы или потоки, рургической части имеет главных хирургов тех или иных направляемые на те этапы эвакуации, где нужную им по структур, учреждений, формирований. В обязанность главных мощь они получат быстрее всего и в наиболее полном объеме.

специалистов входит выбор научного направления и руково Помощь пострадавшим оказывается на всех этапах медицин дящих принципов лечения. Главный специалист должен из ской эвакуации, но ее характер и объем зависят от тех пока брать обязательный для всех метод лечения и следить за пра заний, которые действуют в это время на данном этапе.

вильным исполнением его;

организовать обучение врачей ме 5. Принципы сортировки пострадавших зависят от объе тодикам лечения. Он проводит консультации, совершенствует ма помощи на данном этапе эвакуации. Основная задача ме лечебный процесс, меняет научно-практическое направление дицинской службы, ее назначение — оказать помощь постра в соответствии с развитием науки, изменениями тактической давшим. Сортировка не может быть самоцелью, она только обстановки, состоянием сил и средств.

средство для достижения цели всей службы — по возможнос 3. Лечение пострадавших проводится на основе единых ти скорее, исходя из показаний, оказать необходимую по методов, при строгой преемственности их на этапах мощь пострадавшим. В зависимости от количества и состоя эвакуации.

ния пострадавших, хирургических сил и средств меняется объ В мирное время пострадавший или заболевший поступает ем хирургической помощи как в ОПМ, так и в медицинских в стационарное лечебное учреждение и получает в нем весь учреждениях больничной базы. В точном соответствии с эти объем необходимой ему помощи: диагностику, первую неот ми изменениями будут меняться и принципы, и практика сор ложную помощь, квалифицированное лечение. Поэтому в мир тировки. Она должна исходить из объема хирургической ное время не следует ограничивать свободное развитие раз помощи, приспосабливаться к расширению или сужению личных хирургических школ, их научное соревнование, полез ее, к показаниям и возможностям каждого из этапов эвакуа ное для общего развития науки. Свободное развитие научных ции.

школ может быть связано с определенным риском испытания*' 6. Объем хирургической помощи расширяется или сужа новых средств и методов лечения или операций. Но в военное ется в зависимости от изменений тактической обстановки.

время при проведении этапного лечения пострадавших это не Объем хирургической помощи меняется под влиянием двух допустимо. В условиях войны помощь пострадавшему растя определяющих факторов: конкретных тактических обстоя тельств, складывающихся на данном этапе, и уровня хирур сосудистые и противовоспалительные средства, ферменты, гических знаний сегодняшнего дня. Тактические обстоятельст сульфаниламиды, антибиотики и лечебные сыворотки), дают ва включают в себя расположение этапа, количество и возможность производить первичную хирургическую обработ тяжесть поступивших раненых, наличие сил и средств, квали ку ран в любые сроки после повреждения. Хирургически об фикацию и состояние медицинского персонала. Уровень хирур работанная рана может быть зашита наглухо, если есть твер гических знаний влияет на объем хирургической помощи пото дое убеждение в том, что все нежизнеспособные ткани удале му, что в зависимости от достижений науки та или иная хи ны, если пострадавший остается под наблюдением опериро рургическая манипуляция признается наиболее целесообраз вавшего хирурга и отсутствуют какие-либо проявления гни ной. При необходимости сужения объема хирургической помо лостной или анаэробной инфекции. Оперированный должен щи следует помнить, что оно должно иметь определенные пре быть обеспечен всем необходимым последующим лечением и делы, преступать которые нельзя, ибо тогда медицинская по при первых же проявлениях нагноения раны наложенные швы мощь может превратиться в фикцию.

нужно распустить или снять полностью.

7. Для проведения рациональной хирургической помощи 10. Для лечения повреждений должны быть использованы необходима специализация хирургических учреждений.

все современные достижения хирургии и травматологии.

Отряд первой медицинской помощи по существу своему Рациональное и квалифицированное лечение пострадав есть общехирургическое учреждение, где оказывается первая ших невозможно без использования современного арсенала помощь и производятся вмешательства по жизненным показа местного и общего воздействия на больного. По соответствую ниям. Для осуществления исчерпывающей, одномоментной и щим показаниям должна производиться хирургическая обра квалифицированной обработки всех повреждений в загород ботка ран, ожогов, отморожений, открытых повреждений ной зоне ГО в больничной базе создается сеть специализиро черепа, груди, живота, костей и суставов. Противошоковые ме ванных учреждений. Крупные специализированные больницы роприятия включают в себя новокаиновые блокады, обезболи имеют квалицифированные хирургические силы, достаточное вание, внутривенное и артериальное переливания крови, кро количество подготовленных медицинских сестер, аппаратуру везаменителей и противошоковых жидкостей, введение мине и инструментарий для оказания хирургической помощи в пол ральных солей, белков, соды, глюкозы, витаминов, гормонов ном объеме.

и т. д. При необходимости следует применить трахеостомию, 8. Открытое повреждение признается первично инфициро искусственное дыхание, массаж сердца, кислородную тера ванным и подлежит первичной хирургической обработке.

пию. Лечение пострадавших проводится при достаточном Основным предупредительным средством против развития обезболивании и иммобилизации. Используются гипсовые и всех осложнений ранений служит своевременная хирургиче пластмассовые повязки, остеосинтез, артропластика, восста ская обработка ран и открытых повреждений. Решающее зна новительные операции по исправлению дефектов, образовав чение в течении воспалительного раневого процесса имеют шихся вследствие травмы, ее осложнений или лечения. Лабо стафилококки. Они весьма устойчивы к действию различных раторное исследование, рентгенологический контроль, средст антибиотиков. Естественный раневой процесс невозможно за ва корреляции нарушений обмена веществ и регенерации по держать химическими препаратами на сколько-нибудь про врежденных тканей должны обязательно использоваться во должительный срок. Случайная инфицированная рана с мно всех показанных случаях.

жеством карманов, инородными телами, содержащая мерт 11. Необходимость оказать хирургическую помощь боль вые, ушибленные и умирающие ткани, первичной хирургиче шому количеству пострадавших требует стандартизации и ской обработкой превращается в ровную, гладкую, резаную, упрощения лечебных методов, но с обязательным учетом со лишенную некротизированных частей.

стояния и развития медицинской науки.

9. Объем, качество и исход первичной хирургической об Реанимационные мероприятия могут быть осуществлены у работки открытых повреждений зависят не столько от време значительного числа пострадавших только в том случае, если ни, прошедшего после травмы, сколько от квалификации, ра будут упрощены дыхательная аппаратура, устройства для пе дикальности первичной обработки и рациональности после реливания кровезаменителей и крови, стандартизированы до дующего лечения.

зы и пути введения противошоковых средств, созданы набо Современное состояние медицины, профилактические и ле ры лекарственных препаратов для инъекций и т. д.

чебные средства, имеющиеся в распоряжении врача (кровь и Лечение пострадавших облегчается применением стан ее препараты, кровезаменители, белковые гидролизаты, ви дартных наборов инструментов и приспособлений для остео тамины, минеральные соли, гормоны, новокаиновые блокады, синтеза, операций на черепе, груди и "животе. Стандартиза ция типичных операций намного упрощает обучение им вра 15. Лечение пострадавших должно быть комплексным, чей-неспециалистов.

учитывающим особенности местных и общих изменений.

Но стандартизация и упрощение не должны приводить к Успех лечения, успех хирургической операции во многом обеднению методик и набора лекарственных средств. Наобо зависит не от искусства хирурга, а от состояния больного, пе рот, развитие медицинской науки может дать в распоряжение ренесенных им болезней, дополнительных травм и т. д. Поэто хирурга медицинской службы ГО средства удобной и простой му лечение пострадавшего должно включать в себя методы транспортной и лечебной иммобилизации, мощный полива коррекции жизненных функций организма, изменений обмена лентный антибиотик, искусственную кровь, быстротвердеющие веществ, реактивности регенеративных процессов. Тщатель пластмассы для первичного покрытия ран и ожогов и т. д.

ная предоперационная подготовка, комплексное последующее 12. Эвакуация пострадавших производится по назначению лечение во многом определяют успех.

в специализированные учреждения медицинской службы.

Этот принцип приобретает ныне особое значение, так как Только такая эвакуация обеспечивает нормальную дея большое количество лиц с комбинированными радиационны тельность специализированных лечебных учреждений, когда ми повреждениями потребуют не только хирургических опе в определенную больницу поступают пострадавшие, нуждаю раций, но и параллельного лечения лучевой болезни, ее ос щиеся в том объеме хирургической помощи, который может ложнений, своевременного учета тех изменений в течении быть обеспечен специалистами и оборудованием данного ле травм, которые вызывает лучевая болезнь как фон механичес чебного учреждения. Это и дает возможность использовать кого или термического повреждения.

все преимущества специализированных больниц.

16. Лечение пострадавших должно проводиться до конеч 13. Эвакуация не противопоставляется лечению, а обеспе ного исхода с возможным восстановлением целости и функ чивает его, без чего не может быть этапного лечения постра ции поврежденных органов.

давших.

Наиболее рациональное осуществление этого принципа бу Пострадавшего нужно эвакуировать не для того, чтобы дет обеспечено ранним проведением пластических операций, освободить этап от его присутствия, а для того, чтобы ране лечением в восстановительных отделениях специализирован ный быстрее получил необходимую ему помощь во всей пол ных больниц загородной зоны.

ноте и наилучшем качестве.

14. Оперативное лечение повреждений должно непремен но включать в себя методы восстановительной хирургии.

II Хирургическая служба ГО строится при обязательном со блюдении принципов восстановительной хирургии. Зада Первым этапом эвакуации медицинской службы ГО, где ча такой хирургии состоит в восполнении анатомической це начинают оказывать хирургическую помощь, является отряд лости органа и восстановлении физиологической деятельнос первой ме д ицинс к о й помощи(ОПМ).

ти его.

Объем медицинской помощи на ОПМ включает следую Осуществление этих принципов не следует откладывать щие работы:

на какой-то отдаленный срок долечивания пострадавших, ког 1) сортировку пострадавших;

да зачастую уже потеряно время и имеются непоправимые 2) диагностику и лечение травматического шока;

последствия травмы. Принципы восстановительной хирургии 3) оказание неотложной помощи (временная остановка должны пронизывать все элементы хирургической помощи — кровотечения, переливание кровезаменителей, искусственное от первичной хирургической обработки до последней пласти дыхание, закрытый массаж сердца);

ческой операции: иссечения деформирующих рубцов, пересад 4) операции по жизненным показаниям (перевязка крово ки кожи, трансплантации костей и суставов, пластики сухо точащих сосудов в ране, трахеостомия, дренирование плев жилий, воссоздания пальцев, удлинения ампутационных ральной полости, отсечение конечностей);

культей и других вмешательств, показанных раненым.

5) обезболивающие мероприятия (новокаиновые блокады, Для такого лечения пострадавших, для широкого и ра введение наркотиков);

ционального применения физиотерапии, ванн, массажа, лечеб 6) наложение повязок;

ной гимнастики и лечебного труда нужно создавать в заго 7) иммобилизацию при переломах костей, повреждениях родной зоне достаточно мощные восстановительные центры суставов, позвоночника, таза;

или предусмотреть специальные восстановительные отделе 8) введение лекарственных средств с лечебной и профи ния в хирургических больницах второго этапа.

лактической целью (антибиотики, сердечные средства и т. д.);

вают стерильную повязку и назначают сульфаниламидные пре 9) госпитализацию нетранспортабельных и проведение не параты, антибиотики широкого спектра действия.

обходимого им лечения;

Хирургические операции при переломах костей и повреж 10) эвакуацию пострадавших на следующий этап.

дениях суставов производят только по жизненным показани В ОПМ медицинская и собственно хирургическая помощь ям, например остановку артериального кровотечения.

должны быть максимально стандартизированы и упрощены.

Введение противовоспалительных средств, антибиотиков Такая организация дела даст возможность быстро оказать и сульфаниламидных препаратов в ОПМ приобретает важней помощь наибольшему числу лиц, нуждающихся в ней.

шее значение как мера предупреждения раневой и ожоговой Острая недостача врачей при чрезвычайных обстоятель инфекции, обеспечения отсроченной обработки ран, ожогов и ствах войны вынуждает обратиться к созданию специализиро открытых повреждений и как профилактика многочисленных ванных сестринских бригад. Эти бригады должны состоять из осложнений лучевой болезни.

б—10 сестер и работать под руководством старшей сестры.

Хирургические пособия, проводимые в ОПМ, должны быть Рационально создать следующие сестринские бригады:

максимально упрощены. Здесь производятся только те хирур 1. Эвакуационная бригада проводит сортировку постра гические операции, показания к которым неотложны: останов давших, подготовку и эвакуацию транспортабельных.

ка кровотечения, трахеостомия, дренирование при клапанном 2. Десмургическая бригада занимается наложением раз пневмотораксе, отсечение безнадежно поврежденной конечно нообразных повязок и проведением иммобилизации.

сти, препятствующей эвакуации пострадавшего, и другие опе 3. Анестезиологическая бригада производит блокады и рации, без проведения которых раненому угрожает смерть в обезболивающие мероприятия.

ближайшие часы.

4. Трансфузионная бригада переливает кровезаменители, В обязанность медицинских работников ОПМ входит ле противошоковые жидкости, растворы минеральных солей и др.

чебная помощь нетранспортабельным и уход за умирающими.

5. Реанимационная бригада проводит искусственное дыха Всех транспортабельных эвакуируют в специализированные ние, закрытый массаж сердца и общие оживительные меро больницы загородной зоны. В особых случаях ОПМ может приятия.

превратиться в единственный этап медицинской службы, эва 6. Госпитальная бригада обеспечивает уход за нетранс куировать из которого пострадавших некуда или нельзя. Тог портабельными, оперированными и умирающими.

да этот отряд должен работать как многопрофильное стацио Специализированные сестринские бригады должны быть нарное учреждение, оказывающее медицинскую помощь в укомплектованы заблаговременно и пройти практическую возможно полном объеме. В этом случае следует произвести подготовку в течение года. Соответственно оснащенные и мно срочное усиление ОПМ медицинскими силами и средствами.

гократно натренированные, они могут стать реальным хирур Спе циа лиз иров а нные боль ницы з а г ород гическим резервом. Ими будет оказана весьма трудоемкая ной зоны — лечебные учреждения больничной базы — помощь большому количеству пострадавших, поступивших в представляют собой второй и, как правило, последний этап ОПМ.

эвакуации медицинской службы ГО. Перед лечебными уч Производство первичной хирургической обработки ожогов реждениями загородной зоны стоят три основные задачи:

и открытых повреждений в ОПМ не показано. Поэтому при 1) оказать исчерпывающую хирургическую помощь всем ожогах медицинская помощь будет состоять из введения об нуждающимся в ней;

щих обезболивающих средств и профилактических сыворо 2) предупредить и лечить осложнения травм и действия ток, проведения новокаиновых блокад, наложения стандарт ионизирующей радиации;

ных мазевых повязок на пораженные участки тела. При ожо 3) проводить восстановительное лечение пострадавших до гах III и IV степени первая помощь должна включать введе выздоровления.

ние жидкостей, минеральных солей и антибиотиков. Постра Окончательная хирургическая обработка ран, открытых пе давшим, имеющим раны, назначают антибиотики, вводят ле реломов и ожогов III—IV степени должна состоять в ради чебные и профилактические сыворотки. Если необходимо, то кальном иссечении всех поврежденных и некротизированных останавливают кровотечение и рану закрывают стерильной тканей, в тщательной остановке кровотечения и в восстанов повязкой. При переломах костей и повреждении суставов по лении целости органов, мышц, нервов, сухожилий, кожи. От мощь в ОПМ будет состоять из анестезии места повреждения крытые переломы костей и повреждения суставов потребуют 2% раствором новокаина или в производстве пролонгирован удаления нежизнеспособных костных осколков, обработки ос ной блокады и в иммобилизации конечности. Для профилак новных фрагментов костей, репозиции отломков и внутренней тики раневой инфекции при открытых переломах наклады* службы ГО. Я особенно рекомендую пролонгированные внут фиксации их тем или иным способом на весь срок, потребный рикожные блокады, обладающие длительным обезболиваю для прочного сращения. Объем хирургической помощи, ока щим, трофическим и противовоспалительным действием.

зываемой в специализированных больницах, включает прове В загородной зоне для лечения пострадавших должны бу дение общих обезболивающих мероприятий и блокад, ампута дут использоваться методы восстановительной и пластической ции и реампутации, введение противовоспалительных средств, хирургии. Лечебные восстановительные центры или восста антибиотиков, сульфаниламидов, лечебных сывороток, белко новительные отделения специализированных больниц объеди вых гидролизатов, гормонов, витаминов, растворов мине нят хирургов и травматологов, специалистов лечебной физ ральных солей, сердечно-сосудистых, дыхательных, дезин культуры, невропатологов, психологов и физиотерапевтов.

токсикационных и тонизирующих средств. В загородной зоне Восстановительное лечение невозможно без специальной ап производятся переливания крови, ее препаратов и кровезаме паратуры и инструментария, лабораторий консервации тка нителей, лечение вторичного и послеоперационного шока, лу ней, запасов крови, кровезаменителей и необходимых медика чевой болезни.

ментов. Долечивание пострадавших требует создания мощных Травматологические больницы должны быть оснащены и хорошо оснащенных отделений физиотерапии, лечебной всем необходимым для репозиции отломков костей, операций гимнастики и лечебного труда.

остеосинтеза, артропластики, трансплантации костей и суста Основной лечебной базой, решающим этапом в системе вов. Здесь будут делаться и многочисленные операции, выз хирургической службы ГО являются специализированные ванные осложнениями травм: вскрытие флегмон и затеков;

ос больницы загородной зоны. Тактически необходимое сокраще тановка вторичных кровотечений;

операции по поводу остео ние объема медицинской и специальной хирургической помощи миелитов, артритов;

резекции суставов и костей. Ожоговая на первом этапе эвакуации в ОПМ требует максимального больница должна располагать значительными запасами кро расширения объема высококвалифицированной хирургиче ви и кровезаменителей, лабораторией по консервации кожи, ской помощи в лечебных учреждениях больничной базы.

кадрами высококвалифицированных пластических хирургов.

В нейрохирургической и торакоабдоминальных больни цах будут производиться операции при повреждениях голов- III ного и спинного мозга, нервных стволов, внутренних органов В ОПМ пострадавшим, находящимся в состоянии трав грудной, брюшной полостей и органов таза. Необходимо, что мат ическог о шока, оказывают первую врачебную по бы в этих больницах была налажена консультативная по мощь: вводят внутривенно 2—3 мл 2% раствора морфина, мощь стоматолога, окулиста, невропатолога, отиатра, уроло 1 мл 20% раствора кофеина, 1 мл 5% раствора эфедрина, га, гинеколога, терапевта. Больные с комбинированными ра 50 мл глюкозы с 7 единицами инсулина, 0,5 мл 0,1% раствора диационными повреждениями потребуют сопутствующего ле атропина. Лечение самого повреждения, вызвавшего шок, чения лучевой болезни и ее разнообразных осложнений.

должно быть отнесено к неотложным противошоковым меро Хирургическое лечение комбинированных радиационных приятиям: обезболивание и наложение защитной мазевой по повреждений должно учитывать неустойчивость организма, вязки при ожогах;

новокаиновые блокады и иммобилизация подвергнутого механической или термической травме и обще конечностей при переломах костей и повреждениях суставов, му действию ионизирующей радиации. У таких больных обширных ранах;

вагосимпатическая блокада и борьба с на возрастает число осложнений, вторичных кровотечений, растающим пневмотораксом при повреждениях органов груд расхождений швов, сухих некрозов, рожистых воспалений, ной клетки;

паранефральные блокады при повреждениях ор остеомиелитов, пневмоний, эмпием, кишечных свищей, слу ганов брюшной полости и т. д. При травматическом шоке ре чаев непроходимости.

комендуется применять пролонгированную внутрикостную Все хирургические манипуляции должны производиться анестезию. Дальнейшее лечение травматического шока в ОПМ при глубоком и достаточно длительном обезболивании. Луч будет зависеть от его тяжести.

шими методами обезболивания следует считать такие, кото / степень шока. Удобно и покойно уложить пострадавшего, рые отличаются простотой и безопасностью, не нуждаются согреть. Оказать ему необходимую помощь в зависимости от для своего проведения в специальном персонале и не требуют характера травмы (ожог, рана, перелом костей таза и т. д.).

сложного оборудования и дефицитных медикаментов.

Ввести обезболивающие средства общего действия, сделать Местная анестезия по-прежнему занимает первое место по новокаиновую блокаду. Напоить горячим сладким чаем;

дать своей безопасности, простоте и удобству. Такой вид обезболи ему выпить, если можно, водки или спирта с водой. Ввести вания остался пока наиболее приемлемым для медицинской при надежном обезболивании и непрерывном введении крове сердечно-сосудистые средства и 40% раствор глюкозы. Опера заменителей и противошоковых средств.

ции раненым этой группы делаются по основным показаниям, IV степень шока. Пострадавший в этом состоянии нуждает действующим в ОПМ.

ся в быстрых и одновременно проводимых лечебных мероприя // степень шока. Пострадавших этой группы задержива тиях. Так как периферическое кровообращение у него резко ют в ОПМ. Им производят переливание кровезаменителей нарушено, вводить лекарственные вещества под кожу практи или противошоковых жидкостей (500—800 мл), вводят сердеч чески бессмысленно. Морфин, эфедрин, кофеин, норадреналин но-сосудистые и тонизирующие средства, морфин, спирт с и другие средства вводят внутривенно. При дыхательной не глюкозой внутривенно, глюкозу с инсулином, витамины, гор достаточности пострадавшему делают трахеостомию и подво моны, растворы минеральных солей. Больного следует со дят увлажненный кислород. Производят артериальное нагне греть, утолить его жажду и голод (если нет противопоказа тание 500—750—1000 мл кровезаменителя. После стойкого ний). Необходимо оказать помощь, зависящую от характера подъема максимального артериального давления выше травмы: наложить мазевую повязку при ожогах, блокировать 70 мм рт. ст. налаживается внутривенное капельное введение и иммобилизовать конечность при переломах костей, оста противошоковых жидкостей и кровезаменителя (2000— новить кровотечение, закрыть повязкой раны и т. д.

3000 мл). Вводят глюкозу с инсулином, хлорид калия и каль Операции делают по жизненным показаниям с обязатель ций, натрий, сульфат магния, соду, гидрокортизон, АКТГ, но ным введением кровезаменителей, противошоковых средств, радреналин или мезатон, белки, витамины, сердечные, сосу обезболивающих, сердечно-сосудистых и дыхательных пре дистые и дыхательные препараты.

паратов.

Пострадавшие в состоянии травматического шока нетранс /// степень шока. Состояние пострадавшего тяжелое, он портабельны. Их эвакуация из ОПМ может быть осуществле нуждается в постоянном наблюдении и в проведении всех ука на только после стойкого выведения из шока.

занных выше противошоковых мероприятий. В связи с тем что V пострадавших, доставленных в лечебные учреждения тонус артериальных сосудов резко снижен и кровь скопилась больничной базы, может наблюдаться вторичный шок, вы главным образом в капиллярах мышц, первые 500 мл крове званный дополнительной травмой — плохой иммобилизацией заменителя нужно ввести в артерию. Одновременно налажи сломанной конечности, трудностями транспортировки и т. д.

вают внутривенное вливание противошоковых жидкостей и Кроме того, может развиться послеоперационный шок как ос кровезаменителей в количестве 500—750 мл. Артериальное ложнение тяжелой операции, произведенной на втором этапе нагнетание прекращают после стойкого подъема кровяного эвакуации.

давления выше критического уровня. Пострадавшему назнача В специализированных больницах загородной зоны проти ют ингаляции кислорода, повторно производят капельные вошоковые мероприятия и лечебные методы не будут принци вливания кровезаменяющих жидкостей (1000—2500 мл). При пиально отличаться от проводимых в ОПМ. Их выполнение развитии острой дыхательной недостаточности производят ин следует осуществлять с помощью противошоковых бригад.

тубацию или трахеостомию и делают искусственное дыхание.

Медицинский состав этих бригад должен быть подготовлен к Если артериальное давление, несмотря на введение кровеза тому, чтобы уметь быстро и правильно оценить состояние по менителей, белковых гидролизатов, гормонов, растворов ми страдавшего, поставить диагноз шока, определить его степень, неральных солей, не поднимается или стойко не удерживается оказать необходимую помощь в полном объеме. Может потре на достаточно высоких цифрах, это может свидетельствовать боваться производство трахеостомии, искусственного и управ или о продолжающемся кровотечении, или об углублении ляемого дыхания, массажа сердца, нагнетания крови и крове травматического шока, превосходящего резервные возможно заменителей, местного и общего обезболивания, иммобилиза сти организма. Следует вновь произвести артериальное нагне ции поврежденных частей тела. Особые трудности могут воз тание 500—1000 мл кровезаменителя, продолжить трансфузи никнуть при остановке внутриполостных кровотечений.

онную и гормональную терапию. Внимательное повторное Лечение травматического шока рациональнее проводить в клиническое обследование поможет выявить источник крово противошоковых или реанимационных отделениях. Они долж течения, которое должно быть остановлено.

ны иметь палаты для мужчин и женщин, операционную и Пострадавшему необходимо измерять почасовой диурез.

быть достаточно оснащенными диагностической аппаратурой.

Если он выделяет более 50 мл мочи в час, то следует считать, Потребуется значительное количество систем для перелива что количество вводимых жидкостей достаточно и прогноз ний и артериальных нагнетаний жидкостей и крови однократ становится более благоприятным.

ного употребления. Нужны портативные аппараты для искус Операции производят только по жизненным показаниям, действии ракетно-ядерного оружия. Причины ожогов при ственного дыхания и обезболивания, наборы инструментов взрыве ядерной бомбы — световое излучение, образующееся для остановки кровотечения, производства типичных опера в момент взрыва, и пламя пожаров. Световая вспышка и пла ций и трахеостомии, блокад, местной анестезии, венесекции, мя пожаров могут вызвать термические ожоги. Поражение ко подхода к артериям, жгуты. Следует иметь достаточное коли жи радиационным излучением и попадание на нее продуктов чество консервированной крови, кровезаменителей, противо радиоактивного распада ведут к лучевым ожогам.

шоковых жидкостей, препаратов белков, растворов минераль Одновременное общее облучение пострадавшего ионизи ных солей, гормонов, сердечно-сосудистых, дыхательных, то рующей радиацией осложнит течение ожога лучевой бо низирующих и успокаивающих средств.

лезнью той или иной степени. Такие комбинированные радиа Травматические кровот ечения происходят при повреж ционные повреждения представляют особые трудности для дении магистральных артерий и вен, сосудов различных тка лечения, так как протекают значительно тяжелее.

ней — кожи, мышц, костей, а также паренхимы внутренних Термические ожоги по глубине поражения тканей разделя органов. Это осложнение — одно из самых тяжелых и скоро ются на 4 степени. Ожоги I степени характеризуются отеч течных, так как артериальное кровотечение может привести к ностью обожженного участка кожи и покраснением. Кожные быстрой потере значительного количества крови и к смерти.

капилляры расширены и проходимы для плазмы. При ожогах Первая помощь в очаге поражения при кровотечениях за II степени появляются пузыри, наполненные экссудатом. Ожо ключается в наложении давящей повязки или жгута.

ги III степени сопровождаются некрозом тканей и образова В ОПМ должна быть произведена окончательная останов нием струпа. Ожоги IV степени отличает обугливание части ка кровотечения — перевязка кровоточащих сосудов в ране тела. Ожоги I и II степени повреждают только кожу, различ или на протяжении, прошивание кровоточащего места, тампо ные слои ее;

при ожогах III степени страдают и подлежащие нада и в крайнем случае сдавление кровоточащих сосудов ткани. Ожоги IV степени могут затронуть и внутренние орга кровоостанавливающими зажимами на 2—3 сут. Во время ны. Обычно у пострадавшего на пораженной поверхности тела операции остановки кровотечения или тотчас после нее прово имеется сочетание ожогов различных степеней.

дятся при необходимости переливания кровезаменителей и Тяжесть ожога зависит от его степени (глубины) и от пло противошоковых средств.

щади, которую он занимает. Ожог, захватывающий площадь Показанием к переливанию служат анемичность постра более 25% поверхности тела, следует отнести к тяжелому по давшего, низкое артериальное давление, частый пульс, низкое вреждению. Простой и быстрый способ исчисления площади содержание гемоглобина. Переливаемые кровезаменители ожога в процентах по отношению к общей поверхности тела должны возместить кровопотерю с некоторым избытком.

предложен J. Wallace (1957) и называется «правилом девя В связи с тем что точно определить количество излившей ток». Способ этот неточен, но удобен в условиях ОПМ, осо ся крови при кровотечениях практически невозможно, кри бенно при массовом поступлении обожженных:

терием достаточности дозы для заместительного переливания будет служить улучшение общего состояния пострадавшего, подъем артериального давления до нормальных цифр, удов Голова и шея 9% поверхности тела летворительный диурез. Верхняя конечность 9% » » Передняя поверхность туловища 18% » » При кровотечениях, вызванных повреждениями костей и Задняя поверхность туловища.. 18% » » суставов, рекомендуется пролонгированная блокада. Пролон Нижняя конечность 18% » » гированная лечебная смесь накапливается в гематоме у места перелома кости и прерывает поток болевых импульсов. Жела Световой вспышкой ядерного взрыва кожа поражается не тин и викасол способствуют более быстрому свертыванию кро глубоко. Но так как она подвергается весьма сильному, хотя ви в кровоточащих сосудах костей.

и кратковременному, нагреванию, то для светового ожога ха В лечебных учреждениях загородной зоны в специализи рактерно поверхностное омертвение незащищенных участков рованных больницах с целью остановки кровотечения долж кожи. Вслед за световым воздействием наступает покрасне ны производиться все необходимые операции в полном объе ние кожи. Она постепенно темнеет, как при солнечном загаре.

ме: трепанация черепа, торакотомия, лапаротомия, перевязки Через несколько часов на коже появляются пузыри.

сосудов. Для восполнения кровопотери здесь следует делать Отек при ожогах возникает вследствие того, что вода, сое переливание крови, вводить ее препараты, эритроцитарную диненная с альбуминами, и минеральные вещества скапли массу, тромбоциты, широко использовать кровезаменители.

ваются в подкожной клетчатке и пропитывают ткани повреж Ожоги являются наиболее частым видом поражения при денной области. При этом калий выходит из эритроцитов и растворов минеральных солей: калия, натрия, кальция, маг клеток в межклеточное пространство, а натрий, наоборот, про ния, микроэлементов. Большое значение имеют новокаиновые никает в клетки. Количество воды, минеральных веществ и блокады и иммобилизация пострадавшей части тела.

белков, находящихся в круговороте обмена, у пострадавшего На втором этапе эвакуации больные с ожогами направля резко уменьшается. Травматический шок у обожженных ются в специализированные больницы. Пациенты с ожогами встречается относительно часто — от 5 до 30%. Частота его I степени будут лечиться в стационарных условиях только в зависит прежде всего от площади ожога, так как в первые ча том случае, если ожоги эти поразили значительную пло сы после травмы глубина поражения тканей еще никак не щадь кожи. При ожогах II степени лечение должно начинать сказывается. Так называемый ожоговый шок представляет ся с общих и местных обезболивающих мероприятий. Боль собой разновидность травматического шока. Начальный пато ным вводят достаточные дозы морфина или промедола, дела генетический механизм ожогового шока тот же, что и у трав ют паранефральные блокады по А. В. Вишневскому, произво матического: чрезмерная боль, изменение функции централь дят пролонгированные внутрикостные блокады, вводят ной нервной системы. Поэтому чем больше обожженная по нейроплегические смеси. При соответствующих показаниях верхность кожи, тем чаще развивается травматический шок.

применяется общее обезболивание. Обожженную поверхность Если пострадало меньше 1.0% общей поверхности, шок обыч освобождают от повязки и обмывают большим количеством но не наступает. При поражении больших площадей проявле кипяченой воды с жирным мылом или физиологическим ние шока становится более вероятным.

раствором.

Представляя собой рану, ожоговая поверхность легко ин Во время обработки ожога удаляют пузыри, отслоившийся фицируется и может стать источником общего тяжелого пора эпидермис, грязь и инородные тела, попавшие на поверхность жения. Этот осложненный ожог длительно не заживает и при поврежденной кожи. После осторожного осушения обожжен водит к глубоким и многообразным изменениям в поврежден ной поверхности ее закрывают мазевой повязкой. Для профи ных тканях и организме пострадавшего.

лактики и лечения плазмопотери, инфекционных осложнений Одной из характернейших особенностей ожогов при дей и токсемии пострадавшим вводят витамины, гормоны, плазму, ствии ракетно-ядерного оружия является то, что они встреча цельную кровь и ее препараты, кровезаменители, растворы ются в сочетании и комбинации с другими поражениями уши минеральных солей, антибиотики и другие противовоспали бами, ранениями, переломами костей, сдавлением мягких тка тельные средства.

ней, лучевой болезнью.

При ожогах III степени показана хирургическая обработ Объем первой медицинской помощи зависит от ка ожоговой раны, с иссечением некротизированных тканей.

локализации ожогов, их характера, степени, размеров пора Образовавшаяся операционная рана должна быть обяза жения, состояния пострадавшего. Больному следует дать тельно закрыта одним из подходящих способов кожной плас обезболивающие средства, утолить жажду. При ожогах сред тики. Используются методы местной кожной пластики, лос ней и тяжелой степени накладывают асептическую повязку.

кутные способы и другие модификации аутопластики, свобод Обгоревшую одежду ни в коем случае не следует сдирать с ные кожные лоскуты, консервированные кожные трансплан поверхностей ожога. Ее нужно срезать ножницами, оставив таты и различные комбинации этих приемов. Тяжелые ожоги на обожженных участках кожи приставшую к ним ткань, а IV степени вынуждают прибегать к иссечению обугленных асептическую повязку наложить сверху.

частей с последующим пластическим замещением образо В ОПМ при обширных ожогах потребуется противошоковое вавшегося дефекта.

лечение. Ожоговую поверхность следует закрыть любой Лучевые ожоги I степени лечатся мазевыми повязками, стандартной мазевой повязкой. При ожогах II, III и IV степе обезболивающими и покоем. Радиационные ожоги II степени ни пострадавшему вводят противостолбнячную сыворотку, требуют хирургической обработки. Последующие мероприятия анатоксин и дают профилактическую дозу антибиотиков зависят от течения ожога (мазевые повязки, новокаиновые (3 000 000 ЕД пенициллина и 1 500 000 ЕД стрептомицина блокады, антибиотики и общее лечение по показаниям). Ра или каких-либо других антибиотиков, рекомендуемых для этой циональное лечение лучевых ожогов III степени состоит в цели). Обезвоживание, столь характерное для течения терми раннем иссечении тканей. Для закрытия ран следует пользо ческих травм, нужно предупреждать дачей больным больших ваться лоскутами на ножках, так как только высокая жизне количеств солевых растворов, внутривенным введением крове стойкость пересаженных тканей и широкое иссечение всей по заменителей, плазмы, противошоковых и физиологических страдавшей кожи обеспечивают хороший исход пластики. Те жидкостей. Обожженным назначают достаточное количество рапия тяжелых лучевых ожогов невозможна без энергичного общего лечения пострадавшего с использованием всего совре- В условиях ракетно-ядерной войны хирургическое иссече менного арсенала средств воздействия на организм. ние ран, вероятно, можно будет производить не ранее чем на Пластические и восстановительные операции должны быть 3-й или 5-е сутки после повреждения. Чем больше раненых ранними, предупреждающими многочисленные осложнения будет нуждаться в хирургических пособиях, тем радикальнее лучевых ожогов, а также возникновение обширных рубцов, и стандартнее должно быть оперативное вмешательство. На язв и злокачественное превращение тканей. Трудности и опас- ложение первичного шва на иссеченную рану возможно только ности лечения больных с ожогами требуют тщательной подго- при соблюдении следующих правил: хирургическая обра товки к операциям. В эту подготовку прежде всего входит ботка должна быть квалифицированной, радикальной и ис нормализация показателей периферической крови. Больным черпывающей, оперированный остается под врачебным на следует производить частые, регулярные, дробные перелива- блюдением на данном этапе эвакуации для проведения про ния цельной крови со сроком консервации не более 3—5 дней. филактики и своевременного лечения возможных раневых При анемии обязательны вливания эритроцитарной массы и осложнений.

взвеси лейкоцитов. Большинство отечественных авторов (Хромов Б. М., 1959, При низком показателе содержания белков крови произво- и др.) в настоящее время считают, что применение первичного дят переливание плазмы, альбумина, белковых гидролизатов шва как наиболее надежного средства профилактики раневой до их нормализации, иначе пластическая операция заранее инфекции приобретает особое значение при комбинированных обречена на неудачу. Нужно позаботиться и о нормальном со- радиационных повреждениях, когда из-за недостаточности держании в крови кальция, калия, фосфора, микроэлемен- защитных сил организма, развившейся в период разгара луче тов, производя необходимую коррекцию в случае их недо вой болезни, незашитая гранулирующая рана становится ис стачи.

точником опаснейших инфекционных осложнений.

Для проведения реконструктивных операций в специали Показания к ампутации конечностей возникают в зированных больницах следует организовать восстановитель следующих случаях:

ные отделения или создавать особые восстановительные цент- 1) обширные повреждения конечности с размозжением ры с соответствующим квалифицированным штатом, оборудо- мышц, раздроблением костей и разрывом магистральных со ванием, лабораторией консервации тканей, хорошей базой судов;

для проведения лечебной гимнастики и лечебного труда.

2) гангрена конечности;

Раны и их лечение. Основным предупредительным 3) развитие тяжелой гнилостной или анаэробной инфек средством, направленным против всех осложнений ран, явля ции, угрожающей жизни раненого;

ется радикальная первичная хирургическая обработка. Этой 4) хронический остеомиелит у ослабленного больного, при операцией случайная рана должна быть превращена в глад нявший септическое течение, грозящий раневым истощением.

кую, резаную, хирургическую. Если отсутствуют противопо У многих врачей до сих пор существуют представления о казания, то иссеченная рана должна быть зашита наглухо.

том, что при ампутации конечностей следует придерживаться Однако в ОПМ, как правило, будет отсутствовать возмож ранее разработанных схем и техники выкраивания кожных ность для первичной хирургической обработки ран и откры лоскутов, обработки нервов, костной культи и т. д., копиро тых повреждений.

вать те установки, которые описаны в учебниках оператив В ОПМ следует наложить на рану повязку, если она не ной хирургии. Но это неверно. Соблюдение устаревших пра была наложена при оказании первой помощи в очаге пораже вил никакой пользы принести не может.

ния. При кровотечении необходима ревизия раны и остановка Все схемы уровней ампутации должны быть теперь остав его перевязкой поврежденного сосуда или тампонадой. По лены как неприемлемые. Чем длиннее культя после ампута страдавшая часть тела иммобилизуется. Больному вводят ции, тем она удобнее для последующего протезирования. Же профилактические сыворотки, анатоксин и антибиотики. В по лательно ампутировать на том уровне конечности, где легко казанных случаях проводят лечение травматического шока, будет создать хорошо оформленную культю и где без натяже введение кровезаменителей, обезболивающих средств, произ ния тканей можно или зашить рану наглухо, или подготовить водство новокаиновых блокад, борьбу с сердечно-сосудистой ее для наложения вторичных швов (при газовой гангрене).

и дыхательной недостаточностью.

Как к любой тяжелой операции, пострадавший должен В специализированных учреждениях загородной зоны быть подготовлен к ампутации со всей возможной осторож должна быть произведена полная радикальная хирургическая ностью и предусмотрительностью. Лучший метод обезболи обработка ран и открытых повреждений.

вания — местная или пролонгированная внутрикостная анес Раненым назначают антибиотики, сердечно-сосудистые и тезия. Перед нею необходимо произвести блокаду основных дыхательные средства, внутривенные введения гипертониче нервных стволов (плечевое сплетение, седалищный нерв).

ских растворов глюкозы, концентрированных растворов Во всех случаях ампутаций, кроме особых показаний, плазмы.

иужно предварительно выкроить лоскуты кожи, достаточные При открытых повреждениях черепа без при для полного закрытия раны. Величина лоскутов, их направле знаков кровотечения и без неврологических симптомов сдав ние, соотношение, расположение будущих рубцов не имеют ления мозга на раны накладывают асептические повязки.

никакого значения. Перерезанные нервы не следует подвер Пострадавшим вводят обезболивающие средства и антибио гать какой-либо специальной обработке. Их пересекают очень тики. Симптомы кровотечения, признаки сдавления мозга острым ножом так, чтобы они не попали в рубцы. Костную явятся показаниями для срочного оперативного пособия. При культю не нужно лишать надкостницы и бессмысленно вычер этом значение операции не в первичной хирургической об пывать костный мозг из опила. Костнопластические опера работке имеющейся раны, а в борьбе со сдавлением мозга, уг ции не имеют каких-либо доказанных преимуществ перед рожающим жизни больного. После операции экономно иссе обычными. Их можно производить только на стопе.

ченная рана зашивается наглухо. Раненому переливают кро Требуется тщательный гемостаз. Кетгутовыми нитями пе везаменители с минеральными солями, глюкозой, витамины ревязывают и прошивают все кровоточащие сосуды. Основ и гормоны. Периодически вводят гипертонические растворы, ные стволы сосудов конечности можно перевязать шелком.

антибиотики, сосудистые, дыхательные и сердечные средства, На культи сосудов накладывают двойные лигатуры, причем дают увлажненный кислород. В послеоперационном периоде вторая обязательно проходит через обе стенки сосуда (проши показаны спинальные пункции с извлечением 10—20 мл лик вается). Если рану культи зашивают наглухо, то обязательно вора. Оперированные, как правило, являются нетранспорта нужно ввести на 3 дня резиновые выпускники. Культю иммо бельными.

билизируют гипсовой лонгетой на 3—7 дней, после чего боль Раненые с повреждениями черепа и головного мозга в ному разрешают осторожные активные движения. Операция загородной зоне сосредотачиваются в нейрохирургических ампутации конечностей должна обязательно сопровождаться больницах. Здесь проводится возможно полное клиниче переливанием крови, кровезаменителей и противошоковых ское и лабораторное исследование пациентов, церебральная жидкостей. В послеоперационном периоде эти переливания рентгенография и ангиография, осмотр больного невропатоло продолжают по показаниям.

гом, окулистом, отоларингологом. Все открытые повреждения Следует помнить, что современные возможности восста черепа, не обработанные ранее, подвергаются первичной хи новительной хирургии дают реальную возможность удлинить рургической обработке. Пострадавшие с закрытыми повреж любую культю, закрыть ее рану, используя различные методы дениями черепа и мозга оперируются по показаниям, после то кожной, мышечной и костной пластики.

пической диагностики. Борьба с инфекционными осложнения В ОПМ при закрытых повреждениях черепа ми проводится с использованием больших доз антибиотиков и пострадавшим, находящимся в удовлетворительном состоя сульфаниламидных препаратов. Если необходимо, то анти нии, вводят обезболивающие средства, глюкозу, атропин.

биотики с новокаином вводят в сонную артерию больного на Проявление неврологической симптоматики, признаки стороне повреждения. Лечение включает в себя восстанови внутричерепного кровотечения, сдавления мозга потребуют тельную терапию последствий черепно-мозговых травм (паре декомпрессивной трепанации черепа по жизненным показани зов, параличей, контрактур, трофических нарушений, истоще ям. Цель операции — освободить мозг от сдавления отломка ния и т. д.). Обширные послеоперационные дефекты черепа ми костей, излившейся кровью, нормализовать циркуляцию нужно закрыть пластическим способом с помощью костных ликвора до развития грозных явлений острого отека мозга или пластмассовых трансплантатов.

с возможным поражением ств'ола и основных жизненных Травмы" груди и ее органов. Лечение в ОПМ на функций. Внутричерепное кровотечение должно быть оста чинают с вагосимпатической блокады до А. В. Вишневскому, новлено перевязкой сосудов, мозг освобожден от сдавления, назначения общих обезболивающих средств, энергичной и поврежденный сосуд следует перевязать.

рациональной противошоковой терапии. Поврежденные кости Учащение дыхательных движений до 30—32 раз в минуту, грудной клетки — ребра, грудину, лопатку — блокируют вве появление цианоза, видимое участие в дыхании мышц шеи дением в места переломов 1% или 2% раствора новокаина по и реберных мышц свидетельствуют о развитии дыхатель 10—20 мл. Можно сделать и пролонгированную внутрикост ной недостаточности и являются показанием для трахео ную блокаду, дающую надежное и длительное обезболивание.

,стомии.

Непроникающие раны закрывают обычной асептической хирургические методы воздействия. Нужно, чтобы лечение повязкой. Пострадавшим вводят обезболивающие средства, этих пострадавших совместно проводили хирург, анестезиолог противостолбнячную сыворотку, анатоксин, профилактичес и сведущий в этих повреждениях терапевт.

кую дозу антибиотиков.

Повреждения орг анов б р юшно й полост и.

Проникающие раны грудной клетки, осложненные откры Наиболее трудными для диагностики и опасными для пост тым пневмотораксом, закрывают повязкой, непропускающей радавшего являются закрытые повреждения живота, свя воздух, используя для этого различные клеи, мягкую пласт занные с разрывами внутренних органов: желудка, селезенки, массу, тонкую клеенку, специальные повязки. Нарастающий кишки, кровеносных сосудов и т. д. Очень тяжело протекают гемопневмоторакс может вынудить к активной эвакуации кро и раны, проникающие в брюшную полость, осложненные по ви и воздуха из плевральной полости. Угрожающее жизни вреждением внутренних органов.

кровотечение является показанием к неотложной торакото Травмы живота могут вызвать шок, поэтому в ОПМ такие мии, основное назначение которой — окончательная останов пострадавшие нуждаются в энергичной противошоковой те ка кровотечения, удаление воздуха и излившейся крови, про рапии.

филактика возможных инфекционных осложнений. Постра Главная и подчас весьма сложная и трудная задача состо давшим вводят необходимые количества кровезаменителей, ит в правильной диагностике повреждений внутренних орга -белковых гидролизатов, витаминов, солей, гормонов, анти нов при тупой травме живота. Если брюшные органы не по биотиков. Обширные травмы грудной клетки, множественные вреждены, а общее состояние больного удовлетворительное, или сочетанные повреждения ребер, грудины, появление симп то после введения обезболивающих и успокаивающих средств томов дыхательной недостаточности вынуждают произвести больной может быть эвакуирован в загородную зону.

срочную трахеостомию.

При непроникающем ранении живота без повреждения В торакоабдоминальной больнице пациента подвергают внутренних органов накладывают асептическую повязку, на подробному рентгенологическому обследованию и радикаль значают обезболивающие, антибиотики, проводят иммунопро •ной хирургической обработке. Иссекают и зашивают наглухо филактику столбняка. Эти пострадавшие также могут быть раны, не проникающие в грудную полость. При проникающих эвакуированы. При проникающих ранах необходимо провести ранах производят широкое иссечение краев ран с торакотоми полную ревизию брюшной полости для выяснения вопроса о ей и ревизией пострадавших органов. Торакотомия должна повреждении внутренних органов, печени, желудка, поджелу быть началом полного иссечения всех поврежденных тка дочной железы, селезенки, сальника, кровеносных сосудов, ней —кожи, мышц, костей, хрящей, легкого. Удаляют инород кишечника, почек или каких-либо других органов живота и ные тела, излившуюся кровь. Производят тщательный гемо таза. Требуется уточнить характер и степень повреждения ор стаз. Рану легкого ушивают герметично. Торакотомную рану ганов, их состояние и возможности восстановления.

ушивают наглухо, а плевральную полость дренируют из от При повреждении того или иного внутреннего органа про дельного разреза. После зашивания ран наглухо кровь, экссу изводят операцию остановки кровотечения, ушивание раны дат и воздух эвакуируются из плевральной полости повторно.

полого органа, удаление разрушенной части печени, повреж Пострадавшему в послеоперационном периоде вводят ан денного участка кишки и т. д. Раненым вводят кровезамени тибиотики и сульфаниламиды, обезболивающие, дыхательные тели, обезболивающие средства, антибиотики, противошоко и сердечно-сосудистые средства, белковые препараты, гормо вые жидкости, витамины, гормоны, минеральные соли, микро ны, витамины, антикоагулянты, минеральные соли, микроэле элементы, растворы глюкозы.

менты, дают увлажненный кислород. Повторно производят Послеоперационное лечение включает в себя средства про вагосимпатическую и паравертебральную новокаиновые бло филактики и терапии пареза кишечника, нарушений мочевы кады. Из осложнений возможны нагноения ран, гемопневмо деления, пневмоний, сердечно-сосудистой, дыхательной, по торакс, вторичные кровотечения, дыхательная и сердечно чечной и минеральной недостаточности. Это крайне трудная сосудистая недостаточность, гнойные плевриты, эмпиема задача для медицинских работников ОПМ.

плевры, бронхиальные свищи. Менее опасными являются ос Оставленные без хирургической помощи пострадавшие с теомиелиты ребер, грудины, острые и хронические воспаления повреждением внутренних органов живота будут поступать в реберных хрящей.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.