WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«В. А. Поляков ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ МОСКВА -МЕДИЦИНА 1980 54.5 УДК 617-001(081) ПОЛЯКОВ В. А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина, 1980, 272 с., ил. ...»

-- [ Страница 2 ] --

ва осложнений ранения. Обработка ран в различные века вы Все ли ткани регенерируют одинаково? Следует отличать полнялась по-разному, но она всегда соответствовала теорети теоретическую возможность регенерации и практическое осу ческим воззрениям и практическим навыкам врачей своего ществление истинного восстановления. Хирурги никогда еще времени. • не наблюдали регенерации мышечной ткани, хотя с теорети Врачи древнего Египта промывали раны вином, сближали ческих позиций регенерация мышц возможна и ее действитель края их липким пластырем или сшивали. Им же принадлежат но находят, но только под микроскопом. Известный хирург попытки местной анестезии прикладыванием к ранам растер проф. С. С. Гирголав в своем сочинении «Огнестрельная рана» того камня из Мемфиса, смоченного вином. В древней Индии (1957) писал: «...Регенерация нервных клеток, железистых Сушрута (один из авторов «Вед») учил очищать раны от ино клеток и пр. не наблюдается, условия регенерации поперечно родных тел и накладывать швы.

полосатой мышечной ткани, если и возможны (А. Н. Студит В IX веке до н. э. греческие военные хирурги, сопровож ский), то при заживлении ран человека принимать их в рас давшие войска при сражении под Троей, удаляли стрелы, об чет нельзя...».

рабатывали раны вином. Алкоголь при первичной обработке Особым видом повреждений являются ог не с т ре ль ные ран применял Гиппократ (V век до н. э.). Он же употреблял раны. Проф. А. Н. Беркутов, выступая на 29-м съезде хирур липкий пластырь для первичного склеивания поврежденных гов СССР в 1974 г., подчеркнул, что раны, наносимые новыми тканей. Римлянин Цельс (I век до н. э.) пользовался тампо огнестрельными снарядами — мелкокалиберными скоростны надой кровоточащих ран, а при кровотечении из крупного со ми пулями, стальными шариками и стрелами, отличаются суда перевязывал его лигатурой. Раны он очищал от сгустков очень обширным повреждением тканей, распространяющим крови и от «вторичных снарядов» — частей одежды и обуви, ся далеко за пределы раневого канала.

попавших туда при ранении. И если края раны оказывались В отличие от всех других ранящих предметов огнестрель подвижными и натяжения не было, то на рану, по мнению ный снаряд передает часть своей огромной энергии окружаю Цельса, мог быть наложен первичный шов. Гален (II век) щим тканям. Частицы их начинают совершать резкие колеба применял «закручивание» сосудов при обработке ран и брон тельные движения и тем самым ранят друг друга. Когда огне зовые трубки для их дренирования. Ибн Сина (980—1037) стрельный снаряд ударяется о ткани, возникает ударная вол первый стал накладывать швы на поврежденные при ранении на. Она идет впереди снаряда, как бы прокладывая ему путь нервы.

и повреждая ткани далеко за пределами, доступными снаряду.

Роджер из Салерно (1177) после удаления инородных тел Эти факторы и определяют сложный характер раневого кана сближал края ран шелковыми швами, а в случае надобности ла при огнестрельном повреждении.

вставлял в рану дренаж. Он же рекомендовал рассекать на В огнестрельной ране следует различать зону прямого раз гноившиеся раны ножом и прижигать их, а потом лечить их рушения, зону ушибленных тканей и зону тканей, пострадав мазевыми повязками (Мальц). Но Гуго Боргоньони из Лукки ших от сотрясения. Огнестрельные снаряды значительно нару в 1253 г. стал выступать против прижигания ран;

он рекомен негодными. Я уже думал, что утром не застану живыми моих довал очищать их вином. Его сын, хирург и епископ Теодорик больных, что яд, который я не выжег горячим маслом, Боргоньони (1205—1298), был более радикальным, чем отец.

убьет их!

Теодорик применял иссечение нагноившихся, инфицирован И едва забрезжил день, как я уже был на ногах. Осмот ных ран. Спустя несколько десятков лет Николай Флорентий рев раненых, я, однако, увидел, что те, кого я перевязывал, ский (1350) уже производит первичное иссечение ран, т. е. ту пользуясь моим снадобьем, избавлены от мучительной боли, самую операцию, которая через 548 лет будет проверена в выспались и отдохнули, и раны их не были припухшими и не экспериментах и описана немцем Фридрихом.

показывали признаков воспаления. Те же, коим было произве В 1338 г. впервые раздался огнестрельный выстрел, и хи дено прижигание кипящим маслом, страдали от боли, лихо рург получил своего первого пациента с невиданным дотоле радки и бредили, и вся область кругом раны была у них вос повреждением. Первое подробное описание огнестрельных ран палена. Итак, испытавши мой метод много раз на других па принадлежит перу Иеронимуса Бруншвига (1450—1533), ко циентах, я укрепился в мысли, что никогда не следует прижи торый трактует их как отравленные. Однако Леонардо Ботал гать огнестрельные раны...» (Труды господина Амбруаза ло и Амбруаз Парэ (1510—1590) выступают против этого Парэ. Les Oevres de M. Ambroise Pare. Paris, 1575).

утверждения. Все осложнения, говорил Боталло (1530), воз Пьер-Жозеф Дезо (1744—1795), учитель Ларрея и Биша, никают не потому, что раны эти отравлены, а потому, что в стал основоположником первичной хирургической обработки них остаются инородные тела. Великий французский хирург ран во Франции. Он сформулировал принцип, на основании Амбруаз Парэ заменил обработку огнестрельных ран кипя которого все мертвые ткани подлежат иссечению (Maltz M., щим маслом — наложением мазевых (бальзамических) по 1946). Этим принципом широко пользовался военный хирург вязок.

Иоган Бильгер в 1767 г. И. Бильгер заполнял иссеченные раны Амбруз Парэ писал: «...В год господень 1536 Франциск, тампонами, смоченными камфорным спиртом, настойкой мир король французский, за свои деяния на стезе мира и войны ры и нашатыря. Такая первичная обработка раны дала ему прозванный Великим, двинул могущественное войско через возможность уменьшить количество ампутаций, столь частых Альпы, дабы вернуть себе Турин и близлежащие земли. Я был в то время. Он настойчиво пропагандировал «сберегательное хирургом в армии короля. Неприятель закрыл нам доступ в лечение». В 1768 г. Александер опубликовал сочинение «О на долину Сузы и другие проходы, так что пришлось выбивать ружном применении антисептических веществ при гнойных его оттуда силой. В этих боях с обеих сторон было много ра процессах». Для лечения ран Александер применял сулему и неных всеми родами оружия, наипаче же пулями. Говоря по каломель.

правде, я еще не был тогда достаточно сведущ в военной хи Первое подробное описание ран было сделано Пьером рургии и не имел опыта в лечении ран, причиненных мушке Перси (1764—1825). Он описал особенности входного и вы том и аркебузой. Я прочел в трудах господина Жана Виго о ходного отверстий и раневой канал. Ученик П.-Ж. Дезо Жан том, что раны от огнестрельного оружия отравляются вслед Доминик Ларрей (1766—1842) производил первичную обра ствие заражения порохом, почему надлежит для исцеления ботку ран. Но он часто оказывался слишком радикальным, заливать сии раны кипящим прованским маслом в смеси с па широко ставя показания к первичным ампутациям при огне токой.

стрельных ранениях. Ларрей был блестящим организатором Однако я не слишком доверял ни автору, ни его средству, хирургической службы в армии Наполеона Бонапарта. Он ибо знал, сколь ужасную боль причиняет прижигание. Все же, ввел систему перевязочных отрядов и передвижных перевязоч прежде чем приниматься за лечение, решил я посмотреть, ка ных пунктов в действующей армии и настаивал на раннем нача кое средство применяют врачи, шедшие со мною в походе.

ле лечения ран. Учение о важности абсолютного покоя для за Оказалось, что все они пользуются способом, предписанным живления ран на Западе было создано Луи Оллье (1825— Виго, а именно: вводят в рану тампоны, смоченные горячим 1900). Оллье не был сторонником радикального иссечения маслом, что и побудило меня на первых порах действо ран, но подчеркивал важность создания оттока из раны. Он вать также, когда начали доставлять мне пациентов для пере разработал технику гипсовых повязок для иммобилизации вязки.

(1872). «...Глухая обездвиживающая гипсовая повязка зиж Случилось однажды, что из-за великого множества ране дится на двух основных принципах одинаковой важности:

ных мне не хватило масла. Все они находились на моем попе 1) защита раны изолирующим веществом, предохраняющим чении и оставить их без помощи я не мог, и потому применил ее от зародышей инфекции;

2) полная, абсолютная неподвиж состав из яичного желтка, розового масла и скипидара. Всю ность раненого участка...» ночь я не сомкнул глаз, все боялся, что повязки мои окажутся Известно, что понятие о каких-то заразных началах, повин прибавлением к тому изобретённых некоторых инструментов ных в нагноении ран, существовало еще до И. Зоммельвейса и или орудий и других вещей, к лекарскому искусству принад Дж. Листера. В 1860 г., за 7 лет до появления исторической лежащих». Книга была переведена с латинского языка штаб статьи Дж. Листера в «Ланцете», парижский аптекарь Лемер лекарем М. И. Шейным, но это был не простой механический доказал, что карболовая кислота задерживает брожение. Он перевод. Русский хирург переработал и дополнил книгу рекомендовал применять 5% раствор карболовой кислоты при И. 3. Платнера, и она стала первым учебником хирургии для первичной обработке и лечении ран. Предложение Лемера с русских лекарей, гражданских и военных хирургов.

успехом использовал Масснев в своей хирургической практи В руководстве подчеркиваются особенности ран различных ке. Прошел год, и Игнатий Зоммельвейс выступил с книгой об областей человеческого тела: «..Раны одна от другой особен этиологии, сущности и профилактике родильной горячки. При ные и великие разноствия (различия. — Прим, ред.) в себе чиной инфекции он считал заразительные начала, с которыми имеют... Особливо надлежит рассуждать о ране на голове, предложил бороться тщательным мытьем рук и применением особливо о ране на груди, на брюхе, на руках и на ногах, на растворов хлорной извести. Но непонятый и осмеянный сво суставах...» При огнестрельных ранах рекомендуется рассече ими коллегами И. Зоммельвейс умер спустя четыре года в до ние и удаление всего, «что в ране увязло». «...Надобно рану ме для сумасшедших. А через два года Ъ журнале «Ланцет» шире разрезать, чтоб пули и протчее в ране остановившееся появилась статья более удачливого Джозефа Листера «О но свободно туда ж, откуда что пришло, выпасть могло или бы ном способе лечения открытых переломов и нагноений» лекарь без трудности вытащить мог...» «Да и не для того одно (1867).

го раны шире делать надлежит, но и для предосторожности С этого времени и начинается широкое, победоносное шест от вожжения (воспаления)...» вие антисептиков по лечебным учреждениям мира, принесшее А вот поистине замечательное описание первичной обра так много пользы раненым и так много огорчений хирургам.

ботки раны: «...Рана заживать не может, доколе не будет чис Основываясь на новых достижениях, хирурги становятся та. Чего ради прежде всего надлежит все излишнее вон взять, более радикальными в своих действиях.

что в рану попало или из нее самой происшедшее в ней дер Лярио (Франция) в 1885 г. пишет: «...При сложных пере жаться будет: копья, шпаги, стрелы и отломки их, ощипки от ломах конечностей необходимо сделать широкое раскрытие разодранного платья, кровь запекшуюся, части пришибленные раны, иссечь края кожи, удалить осколки, иссечь концы пере и замерлые. Сие все без замедления вынуть надлежит, ежели ломанных костей, очистить полости от кровяных сгустков, тща что-нибудь тому препятствовать не будет...» О наложении тельным образом остановить кровотечение, осмотреть все кар швов на раны сказано следующее: «Сшивать надобно рану маны и закоулки раны, удалить все попавшие туда те или свежую, кровавую, рассеченную... А в ране, которая будет иные предметы, а равно и сгустки крови, и после этого зашить пришиблена, гноиста или которая чем-нибудь другим — вож рану наглухо, положив ее в надлежащую шину..!» Но приме жением, ядом будет попорчена, сшивание не годится...» нение листеровского антисептического метода не исключило Итак, в русском учебнике хирургии, изданном в 1761 г., ре полностью нагноений. По А. М. Заблудовскому (1936), они комендовалось удаление инородных тел («пули, отломки ко встречались при операциях в 15—20% случаев.

пий, шпаг, стрел»), вторичных снарядов («ощипки от разод Хирурги давно уже обратили внимание на то, что сама по ранного платья»), иссечение («вон взять, вынуть») ушиблен себе обработка ран далеко не всегда обеспечивает гладкое ных краев и дна ран («частей пришибленных и замерлых»).

течение. Шписс в 1906 г. отметил, что введение обезболиваю В 1806 г. в Москве была издана книга проф. Е. О. Мухина щих веществ при острых воспалительных процессах может «Первые начала костоправной науки». Это и было первым предупредить, оборвать или ослабить воспаление. По мнению русским руководством по травматологии. Через год, в 1807 г., Шписса, воспалительному процессу предшествует так называ опубликован совершенно оригинальный русский учебник по емая первичная боль — нервно-рефлекторный импульс, устра хирургии. Автор его — проф. И. Ф. Буш, крупнейший хирург нение которого анестезирующими веществами меняет особен своего времени. Буш не только написал первое русское ори ности воспалительной реакции.

гинальное руководство по хирургии, но и создал нашу нацио Совершенно неправильны представления о том, что рус нальную академическую школу хирургов, украшенную име ская хирургия всегда отставала от хирургии европейской.

нами И. В. Буяльского, П. Н. Савенко, X. X. Саломона, В 1761 г. в Санкт-Петербурге была издана на русском языке В. В. Пеликана, И. В. Рклицкого и Н. Ф. Арендта.

книга И. 3. Платнера «Основательные наставления хирурги И. Ф. Буш (1810) пишет: «...Уверившись о присутствии по ческие, медические и рукопроизводные в пользу учащимся, с стороннего вещества в ране, его извлечь должно, что первый предмет лечения составляет...» При лечении огнестрельных ран с повреждением костей Буш советовал: «..Мелкие косточ Ф. К. Вебер отмечает хорошее течение пулевых переломов, ки вынимать;

пулю, в костяном существе находящуюся, вы которые были в 1899—1902 гг. преобладающими: «...огне сверливать или иным способом доставать должно...» Касаясь стрельные переломы конечностей, несмотря на небольшое на ранений черепа, Буш рекомендует: «а)...наружную рану и гноение и присутствие осколков, часто заживали и только в особливо в прободных и огнестрельных ранах — расширить и некоторых случаях приходилось расширять раны и удалять повреждение кости подробно исследовать;

в) отломки, спек несколько секвестров...» шуюся кровь и прочее очистить, края острые отделить...» Рациональный способ лечения огнестрельных переломов Русский военный хирург А. А. Чаруковский в книге «Воен костей применял В. А. Свенцицкий, работавший хирургом в но-походная медицина» (1836) утверждал, что «...ушибленную период войны в Маньчжурии, в 1904—1905 гг. Он пишет:

рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоеди «...при намеках на повреждение кости пулевой ход раскрывал нительно». Чаруковский рассматривал три вида костных ос ся с более удобного места;

извлекалась пуля, удалялись все колков в огнестрельных ранах: «...первичные отломки, т. е. в мелкие и лишенные надкостницы, очень подвижные осколки;

минуту ранения отделенные;

вторичные отломки, сохранившие затем концы перелома, если надо, уравнивались и конечность еще прикрепление к последним остаткам сухожилий, муску ч заделывалась в гипс. На другой день вырезывалось окно и ра лов, связок;

эти отломки отделяются впоследствии нагноени на пользуема как открытый перелом».

ем, через 8—12—20 дней, через месяц и позже...;

третичные В. А. Тиле (1913) выступил против радикальных методов отломки, происходящие от ушиба кости пулей, в частях, окру первичной обработки ран, применяемых В. А. Свенцицким.

жающих перелом и отделяемых целительной силой натуры в Тиле весьма консервативен, его требование — не трогать рану.

продолжение 10—15—20 лет». «...Первичные—нужно извлечь Такой же взгляд высказывает и Гольбек. Теоретические воз немедленно на полевой перевязке;

вторичные — когда они са зрения этих хирургов на огнестрельную рану опирались на ми уже достаточно отделились через нагноения;

третичные — признании пули — основного ранящего снаряда того време когда натура уже совершенно окончила процесс их извер ни— стерильной. ' Ф. А. Рейн (1911), например, считал, что жения...» огнестрельная раНа становится зараженной только тогда, ког Президент Медико-хирургической академии П. А. Дубо да ранящий снаряд вовлекает в нее куски грязной одежды.

вицкий в книге «Учение о ранах» (1850) описывает рассечение «При Современной мелкокалиберной пуле это случается ред раны для предупреждения «воспаления и ущемления частей», ко...» — утверждал Ф. А. Рейн. По Р. Р. Вредену (1906), пер остановку кровотечения, удаление инородных тел и свободных вичная обработка ран производилась только у тех раненых, у осколков костей. «...Должно удалить первоначальные оскол которых раны уже осложнялись инфекцией. Пулевые ранения, ки, — пишет Дубовицкий, — чтобы не производили они раз даже с повреждением костей, должны лечиться консерватив дражение в окружающих частях, потому что осколки эти со но, без хирургической обработки. Осколочные же ранения, ставляют инородные тела и от их присутствия может усилить осложненные переломами костей, должны, по мнению ся воспаление...» Р. Р. Вредена, подвергаться обязательной первичной обра Заведующий госпитальной хирургической клиникой Мос ботке.

ковского университета проф. И. Н. Новацкий опубликовал в Когда разразилась первая мировая война 1914—1918 гг., 1859 г. диссертацию «О первичном натяжении при заживлении осколочные ранения стали преобладающими. Осколки снаря ран». Она была основана на материале Севастопольской кам дов, мин и бомб приводили к значительным разрушениям мяг пании. Новацкий выдвинул и защищал следующие принципы:

ких тканей и костей. Рикошетируя от земли, они вносили с со 1. Первичная хирургическая обработка ран должна произ бою массу вирулентных бактерий. Появилась необходимость водиться в первые 24—36 ч после травмы.

пересмотреть прежние принципы лечения ран.

. 2. Необходимо при этой обработке удалить нежизнеспо Некоторые хирурги еще продолжали отстаивать старые собные ткани У инородные тела.

методы, не признавая хирургическую обработку ран необхо 3. После тщательного гемостаза рекомендуется наложение димым и благодетельным мероприятием. Такие голоса разда глухого шва. « вались и среди русских хирургов. Н. А. Мальцева-Вилкова, 4. Важно общее лечение раненого.

выступая на XIV съезде российских хирургов в 1916 г., ут Во время англо-бурской войны 1899—1902 гг. некоторые верждала (на опыте 283 огнестрельных переломов бедра), что русские хирурги приняли участие в кампании на стороне хирургическая обработка ведет к обострению инфекции и буров.

Последующей ампутации. И. А. Тихомиров высказывался про тив «широкой» обработки костной раны, считая, что она осложняется псевдоартрозом. Сама хирургическая обработка последнего времени, было давно известно передовым хирур ран, по его мнению, «не оказывает благоприятного влияния на гам прошлого. Старые книги стоят того, чтобы современные инфекционный процесс». хирурги и травматологи прочли их и благодарные своим тру Наиболее знающие, талантливые и авторитетные русские долюбивым и талантливым предкам пошли вперед по пути хирурги В. А. Оппель, Н. Н. Петров, Н. Н. Теребинский и др.

дальнейшего совершенствования нашей науки.

выступали за радикальную первичную обработку ран. Система оказания помощи раненым в Великую Отечествен Однако отсталая, плохо снабженная и скверно организо- ную войну 1941—1945 гг. основывалась на учении проф.

ванная медико-санитарная служба царской армии не могла В. А. Оппеля об этапном лечении военных повреждений.

обеспечить правильного лечения раненых воинов на всех эта- Это учение было переработано проф. Н. Н. Бурденко и рядом пах эвакуации. Е. И. Смирнов писал, что во многих перевязоч- других хирургов нашей страны, организационно оформлено ных отрядах дивизий не было хирургов, отсутствовали авто- генерал-полковником Е. И. Смирновым и его службой. Пер клавы;

не производили операций даже по жизненным показа- вичная хирургическая обработка ран производилась в дивизи ниям. В докладе на XIV съезде хирургов Н. Н. Теребинский онных медицинских пунктах на расстоянии 6—10 км от линии выражает сожаление, что «только в отдельных счастливых фронта. Хирургическая- обработка была сделана 70—75% исключениях видна была своевременная и целесообразная всех раненых. Применение первичного шва было запрещено хирургическая обработка. Значительное большинство раненых специальным приказом.

прибывало в виде, часто заставлявшем удивляться крепости и живучести человеческого организма...» Н. Н. Теребинский V был сторонником радикальной и своевременной обработки ран. По его мнению, этот радикализм уменьшает случаи ам- К технике хирургической обработки раны должны предъ путации и смерти.

являться самые высокие требования. Это одна из сложнейших Выступая в прениях по докладам об огнестрельных ране- операций во всем арсенале хирургических манипуляций.

ниях костей и суставов на том же XIV съезде хирургов, «...Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством А. В. Ливанов отмечал (1916), что большинство раненых были широким, тщательным и окончательным. Это большая, тон лишены хирургической обработки. Он считал, что консерва- кая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная тивное лечение ран ведет к сепсису или гангрене, что «лучше операция...» (Юдин С. С., 1943).

всего протекают те случаи огнестрельных переломов, где рана В чем задачи первичной обработки раны?

подвергалась широкому раскрытию с удалением сгустков кро- 1. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна ра ви и обрывков ткани...» Гипсовая повязка, по Ливанову, дала ны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани плохие результаты. Но следует подчеркнуть, что дело заклю должны быть также удалены.

чалось не в самой гипсовой повязке, а в том, что она накла- 2. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков дывалась на необработанные раны, где инфекция была вольна нужно превратить в гладкую, резаную.

«разгуляться на просторе». 3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кро Мытье раны стерильным физиологическим раствором, мы- вяные сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины лом и прокипяченной водой, т. е. способ, получивший потом и т. п.) и отломки вторичных снарядов (куски стекла, дерева название американского, может быть с большим правом на и т. д.).

зван русским, так как он применялся еще проф. М. С. Суббо- 4. Части размятых или имбибированных кровью мышц, тиным в Военно-медицинской академии в Петербурге (Гирго свободные отломки костей должны быть удалены.

лав С. С., 1957), а учитель Н. Н. Бурденко проф. В. Г. Цеге- 5. Следует провести тщательную остановку кровотечения Мантейфель с успехом использовал этот метод еще задолго из рассеченных сосудов.

до 1914 г.

6. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно напра. На XIV съезде российских хирургов вопросы первичной вить раневой канал таким образом, чтобы из него был обеспе хирургической обработки ран, радикального и консервативно- чен надежный и относительно долго действующий отток («ра го лечения огнестрельных ран и их последствий были еще невой дренаж»).

вопросами дискуссионными. 7. Если рану можно будет зашить наглухо, то после ради Осмысленное и рациональное лечение ран, вероятно, не- кального иссечения пострадавших тканей восстанавливается возможно без знания истории их лечения, истории хирургии целость всего, что было повреждено: костей, нервов, сухожи и травматологии. Многое из того, что мы считали открытиями лий, мышц, внутренних органов, кожи.

8. Если кожная рана окажется слишком большой для нало оперативное вмешательство. Наложение первичного шва воз жения стягивающих швов, ее закрывают наиболее простым и можно только при соблюдении ряда условий, прежде всего подходящим пластическим способом.

радикальности хирургической обработки и возможности ос 9. После операции необходима иммобилизация повреж тавления оперированного под врачебным наблюдением для денной части тела.

проведения необходимой профилактики и лечения ослож С. С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указа нений.

ния о размерах иссечений при первичной хирургической обра Отсрочка хирургического иссечения раны не только спо ботке ран очень трудно. Он указывал, что мало понять и осо собствует развитию инфекции, но и раздвигает границы вто знать принципы, мало знать топографию тканей, мало на ричного некроза. Невозможность установить истинные грани учиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на цы повреждения тканей к моменту первичной обработки выну глаз различать степень и характер повреждений тканей.

дила некоторых хирургов отказаться от ранней операции и под защитой антибиотиков ждать отторжения мертвых тканей, Труднее всего определить размеры повреждений мышц.

появления ясных границ, отделяющих живое.

Леметр (Lemaitre F., 1917) установил три признака нормаль Однако это было ошибкой. Широкое и повсеместное при ной мышечной ткани:

менение антибиотиков привело к тому, что микрофлора при 1. Обычной окраски — красная, блестящая, сочная.

способилась к, неблагоприятным обстоятельствам и изменила 2. Кровоточит, на поверхности ее проступают капельки свои биологические свойства. Стрептококки в этой борьбе за крови.

существование' уступили свое место стафилококкам. Появи 3. Сокращается (вздрагивает) при рассечении.

лись микробные формы, надежно устойчивые к действию раз Ру добавил еще один признак:

личных антибиотиков. Я думаю, однако, что особенности, тече 4. Упругая, эластичная, как бы пружинит.

ния современных гнойно-воспалительных процессов зависят Принципиально важно подчеркнуть, что хирургическое ис не столько от изменения чувствительности микробной флоры сечение раны не искусственная операция. Эта манипуляция по к антибиотикам, сколько от нарушений ответных реакций ор существу своему направлена на помощь организму. J. Trueta ганизма пострадавшего и его тканей. ^ ыго (1947) справедливо утверждал: «...Иссечением ран мы только Ни антибиотики, ни какие-либо другие медикаментозные предваряем природу в отторжении омертвевшей ткани и этим препараты не обеспечили хороших результатов'при длитель обеспечиваем наибольшую быстроту заживления...», «... предо ной отсрочке хирургической обработки ран.'©казалось, что ставленный самому себе процесс тянулся бы долгое время и естественный раневой процесс задержать на сколько-нибудь был бы чреват опасностями...» продолжительный срок не удается. Современные средства хи Итак, операция первичной хирургической обработки ран мической борьбы с инфекцией и антибиотики не могут сами по состоит в иссечении по возможности всех поврежденных тка себе улучшить результатов первичной обработки и первичного ней, удалении мертвого и обреченного на смерть субстрата.

шва ран. Эти результаты по-прежнему зависят в большой сте Цель операции состоит в превращении случайной раны в рану пени от радикальности и искусства первичной хирургической операционную.

обработки, фазы раневого процесса, общего состояния и реак Операция состоит из двух этапов: первый — возможно тивности организма раненого.

полное иссечение раны и второй — восстановление целости Отсроченная, поздняя обработка ран производится под здоровых частей. В лучшем случае второй этап следует непо давлением каких-то императивных обстоятельств. Мера эта средственно за первым. При невозможности осуществления всегда вынужденная (Вишневский А. А., 1975). В условиях этого (те или иные тактические обстоятельства, нерадикаль ракетно-ядерной войны хирургическое иссечение ран, вероят ность обработки, другие противопоказания к первичному шву) но, можно будет производить не раньше, чем на 3—4-е сутки второй этап операции отодвигается на более позднее время.

после повреждения.

Первичную хирургическую обработку ран следует делать как Современные средства предупреждения и лечения раневой можно раньше, в течение первых 6 ч после ранения. Противо инфекции (антибиотики, сульфаниламиды, лечебные сыворот показаниями к ней являются: травматический шок, ранения, ки, кровь и ее препараты, гормоны, витамины, ферменты несовместимые с жизнью, и тяжелые сопутствующие повреж и др.) позволяют отодвинуть предельные сроки хирургической дения, требующие неотложных вмешательств..

обработки ран. Для успешного лечения обработанной раны Чем больше раненых будут нуждаться в хирургических важен не только срок хирургической операции, но и ее ради пособиях, тем стандартизованнее и радикальнее должно быть кальность и техническое совершенство. При неудачном исходе В 1947 г. были синтезированы сульфаниламидные лекарст такой хирургической обработки она должна быть произведена ва длительного действия. Известно, что их лечебные свойства повторно, несмотря на воспалительные явления в тканях.

зависят от способности лишать бактериальные клетки необхо Вот весьма интересное и поучительное мнение одного из димых им веществ — фолиевой и парааминобензойной кислот, великих хирургов нашей страны: «...Решение вопроса о допус что ведет к нарушению обмена у микробов и оказывает бак тимости смелого нарушения грануляционного вала в инфици териостатический эффект. Сульфаниламидные препараты об рованных и гноящихся ранах надо считать важнейшим дости разуют в крови лабильные связи с альбуминами. В 1961 г. в жением военной хирургии в эту (Великую Отечественную) СССР был получен сульфапиридазин. Его следует назначать войну...» Это сказал проф. В. Ф. Войно-Ясенецкий в 1944 г.

в достаточных дозах: в первые сутки 1—2 г, а затем по 0,5 г Следует различать раннюю или своевременную первичную в течение 5—8—10 дней. Можно использовать этазол по 7— обработку ран, производимую в первые двое суток после ра 10 г в сутки, этазол-натрий, пригодный для внутривенного и нения, и позднюю, спустя трое суток. Вторичная хирургиче внутрикостного введения, сульфапиридазин, сульфадиметок ская обработка показана в любое время, если первичная опе рация не производилась или оказалась безуспешной. Первич- син, сульфацил-натрий.

Целесообразно комбинировать сульфаниламидные препа но-отсроченный шов накладывается в первые 5—7 дней после раты с антибиотиками, так как они действуют на микробную обработки раны;

ранний вторичный шов — от 8-го до 14-го дня флору по-разному и этим усиливают друг друга. Механизм с момента ранения;

поздний вторичный шов — от 15-го до действия антибиотиков полностью не раскрыт. Считается, что 24-го дня. Н. В. Путов (1956) во время войны в Корее подверг они нарушают естественный обмен микробной клетки, подав поздней хирургической обработке раны мягких тканей ляют действие ферментов. Фиксируя ионы магния, кобальта и 1250 человек. Осколочные ранения составляли 87%. Обработ некоторых других биологически активных микроэлементов, ка производилась на 3—4-е сутки после ранения и за антибиотики инактивируют собственные энзимы микробов.

канчивалась наложением швов. Антибиотики вводили в тече Проф. 3. В. Ермольева (1968) считала, что пенициллины ние 5—12 дней после обработки раны. Первичное натяжение обладают способностью «необратимо связываться с чувстви ран было получено у 50%, неудовлетворительные конечные тельными к ним микробами». Соединяясь с липоидными струк исходы отмечены у 15%, смертных случаев не было.

турами бактерий, антибиотики меняют проницаемость их Необходимо, чтобы первичная хирургическая обработка мембран. Кроме того, антибиотики оказывают какое-то мало открытых повреждений, выполняя задачи профилактики ране изученное, но, вероятно, значительное действие на организм вых осложнений, вместе с тем носила бы принципиальные черты восстановительной операции. Задача хирурга-травмато- раненого.

А. Флеминг, открывший пенициллин, ознакомившись с чер лога в настоящее время состоит не только в иссечении и за новыми записями Д. Листера, установил, что «Листер уже в шивании раны. Нужно, чтобы хирург или сразу восстановил 1871 году набрел на мысль о пенициллине, но он выращивал утраченное, или сделал операцию первичной хирургической либо неудачные плесени, либо неудачные бактерии, а возмож обработки первой восстановительной операцией после повреж но и то и другое. Если бы ему улыбнулась судьба, — вся исто дения. Она должна стать тем первым этапом реконструкции, рия медицины изменилась бы и Листер при жизни увидел бы за которым последуют необходимые этапы пластики, потреб то, что он всегда искал: нетоксичный антисептик...» (Анналы ные для восстановления целости функционирующего органа, Королевского хирургического колледжа, т. VI, февраль пострадавшего при ранении.

1950г.).

А. Флеминг, к сожалению, не совсем прав: во-первых, анти биотики оказались не такими уж безобидными, а во-вторых, их VI антисептическая сила довольно относительна. Антибиотики следует применять только по прямым показаниям, сообразу Операция первичного иссечения раны — главный, основной ясь с чувствительностью микробной флоры, и в больших до этап лечения пострадавшего, но не единственный. Наиважней зах. Их концентрация в крови больного должна быть дейст шее значение имеют и средства общего воз дейст венной, ибо при малых количествах микробы быстро адапти вия на организм раненого и на вегетативные процессы, про руются и как бы «привыкают» к антибиотикам. Пенициллин, исходящие в тканях. В обширный комплекс предупредитель например, нужно вводить по 6—15 млн. ЕД в сутки. При вос ных и лечебных средств прежде всего должны входить проти палительных процессах в костях следует отдавать предпочте вовоспалительные препараты — сульфаниламиды и антибио ние тетрациклинам. Проводя лечение анаэробной инфекции.

тики..

С.:Н. Ефуни, В. Л. Лукич с соавт. доложили на XXIX съез де хирургов в 1974 г. об опыте лечения 116 больных с гнойны рекомендуется сочетать пенициллин, тетрациклин, левомйце ми ранами гипербарической оксигенацией. Они отметили, что тин. Наиболее рационально при тазовой гангрене использо терапия кислородом под давлением в 1,5—3 атм приводила к вать пенициллин в сочетании с сульфаниламйдными препара очищению гнойных ран, уменьшала боли, способствовала рос тами. Сочетание антибиотиков должно быть продуманным, ту грануляций. По мнению этих исследователей, благоприят так как возможен антагонизм между ними и усиление их вред ный результат объясняется увеличением Ро в крови и тканях, ного воздействия на больного.

что будто бы улучшает трофику. Н. И. Герасименко и Антибиотики и сульфаниламиды понижают сопротивляе А. А. Приймак (1974) считают, что после гипербарической мость организма и реактивность его тканей. Но метилурацид оксигенации происходит некоторое ускорение заживления ран.

и пентоксил блокируют пагубные действия и антибиотиков, и Все рекомендации по применению рентгенотерапии для ле сульфаниламидов на защитные свойства организма и его тка чения ран следует отвергнуть (Могильницкий Б. Н., 1936;

ней. Поэтому их следует назначать при длительном использо Подлящук Л. Д., 1957;

Камаев М, Ф., 1962). И с лучами ла вании антимикробных препаратов.

зера сейчас происходит то же, что и с лучами Рентгена когда При лечении ран, профилактике и терапии многочисленных то: не изучив еще досконально их свойств, не узнав отдален осложнений по соответствующим показаниям раненым следу ные результаты их действия, за рубежом стали применять ла ет вводить белковые кровезаменители, кровь и ее препараты зерное излучение для стимуляции заживления ран (Mester, (плазму, лейкоциты, эритроциты и т. д.), минеральные соли— Spiry, Scher et al., 1972).

калий, кальций, натрий, магшй, микроэлементы. Назначают Одним из наиболее грозных осложнений ран является га глюкозу, соду, сосудистые и еердённые средства, витамины » зовая г а нг ре на. Она чаще всего вызывается Cl. perfrin гормоны. Кортйзвныкй адренокортикотропныш гормон зам>ед* gens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. histoliticum. Эти микро Лйют заживление ран, тогда как гормоны щитовидной железы бы выделяют сильнодействующие токсины, расплавляющие и гипофиза "стимулируют рост и развитие соединительной тка ткани и отравляющие организм. Анаэробное заражение прояв ни. Положительное действие оказывают десенсибилизирую ляет себя только в том случае, если микробы газовой гангрены щие и антигиетаминные препараты. я попадают на подходящую почву. Для их развития необходимы Местное лечение ран. Лечение инфицированных мертвый субстрат, размозженные мышцы, глухие раневые ран протеолитическими ферментами было впервые использо карманы, плохое кровоснабжение тканей, общее ослабление вано в 1911 г. Беттцером при лечении больных костно-сустав организма. Начало газовой гангрены проявляется нарастаю ным туберкулезом. Он применял раствор трипсина в глицери щей болью в ране, носящей распирающий характер. Пульс не. По мнению В. И. Стручкова (1975), протеолитические фер раненого становится частым и может не соответствовать тем менты ускоряют очищение гнойных ран, способствуют более пературе. При осмотре поврежденного участка: ягодицы, бед быстрой эпителизации и заживлению. Предпочтительно мест ра, голени — отмечаются значительный отек, крепитация, ное применение ферментов: рану орошают физиологическим своеобразная окраска покровов (кожа бледна, напряжена, раствором и очень рыхло тампонируют марлей, пропитанной мраморна, с усиленным рисунком синеватых венозных ство раствором ферментов. Сверху накладывают защитную повяз лов). Рана суховата, отделяемое серозно-кровянистое с рез ку с вазелином. Первые 10 сут лечения такую повязку меня ким и неприятным запахом. Видимые мышцы мертвенно-серо ют 2—3 раза в день, а затем 2 раза в неделю. Ферменты луч го цвета, сухие и безжизненные.

ше всего действуют в нейтральной среде при рН, равном 7,3— Лечение газовой гангрены состоит из срочного и широкого 7,6. Их особенно рационально использовать перед кожной рассечения пораженных тканей с обязательным вскрытием пластикой для очищения ран от некроза. Наиболее эффектив карманов и фасциальных влагалищ, иссечением всех омерт ным ферментом является трипсин. Но он может вызывать бо вевших мышц. Окружающие ткани инъецируются перекисью ли и раздражение в ране и общую реакцию организма из-за водорода. В рану рыхло вводят тампоны, обильно пропитан токсического влияния продуктов распада белков или самого ные раствором перманганата калия. Эти тампоны должны фермента. Антисептики задерживают действие ферментов или сменяться свежепропитанными 3—4 раза в день. Назначают разрушают их. Проф. А. А. Вишневский считал, что целебное 8—10 млн. ЕД пенициллина в сутки, достаточные дозы тетра действие протеолитических ферментов «несколько преувели циклина и левомицетина, вводят сульфаниламидные препа чено, особенно при лечении тяжелых ожогов». Ферменты ли раты. Внутривенно вливают противогангренозные сыворотки, зируют некротические ткани, уменьшают отек и воспалитель большие количества крови, кровезаменителей, солевых раство ную реакцию, но сами по себе они никак не могут активиро вать регенеративные процессы. • Известно, что проблема ран, как и вообще проблемы гной ров, глюкозы с инсулином, противотоксические и антигиста ной хирургии, имеет важное государственное значение. Вос минные средства, обезболивающие, витамины, сердечно-сосу палительные инфекционные осложнения повреждений, ран и дистые, тонизирующие и диуретические препараты. Показано операций лишают общество большого количества рабочих рук применение антикоагулянтов и пролонгированных внутрикост и дорого ему обходятся. F. Altemeier (1971) сообщил, что ле ных противовоспалительных блокад. Если диагноз газовой чение только послеоперационных осложнений за год стоило гангрены не вызывает сомнений, то как можно раньше следу США 9 млрд. долларов.

ет начинать гипербарическую оксигенацию. Ее осуществляют Я твердо убежден, что настало время создать у нас, на ежедневно 2—3 раза по 45—60 мин на сеанс. При этом раны родине проф. Валентина Феликсовича Войно-Ясенецкого, хо освобождают от повязок и оксигенацию проводят чистым кис тя бы один крупный и по современному оснащенный Институт лородом под давлением 2—3 атм.

гнойной хирургии. Он стал бы центром целенаправленной раз R. Bahr (1974) сообщил о лечении 14 больных с газовой работки многочисленных проблем хирургической инфекции, гангреной. Гипербаротерапию в первый день назначали 3 ра ран, их осложнений, за которые так дорого приходится пла за по 2 ч, во второй день — 2ч. Использовали чистый кисло тить людям, обществу и государству.

род под давлением 3 атм. Пяти больным пришлось ампутиро вать конечности. Умерло двое. Применение гипербаротерапии снизило летальность от газовой гангрены с 70 до 44%.

Если все предпринятые спешные и рациональные меры об щего и местного лечения газовой гангрены оказываются недо статочными, если интоксикация не прекращается и состояние раненого не улучшается, если отек и крепитация не уменьша ются, а распространяются все проксимальнее, то необходима безотлагательная ампутация конечности.

Кислород используют и для местного лечения ран, не ос ложненных газовой интоксикацией.

При лечении ран не всегда нужно слепо следовать за «целебными силами природы». Не всегда «защитные реак ции» организма так уж целесообразны. Например, парез ки шечника, развившийся при перитоните, не может быть приз нан целесообразным, так как, до известной степени помогая организму ограничить инфекционный процесс в брюшной по лости, этот парез одновременно может убить организм инток сикацией, нарушением минерального обмена и т. д. Поэтому хирург-травматолог должен не только ассистировать Природе, но и пытаться "осторожно исправлять и направлять ее. Это более соответствует прогрессивному, наступательному ду ху хирургии, сулит надежды на успехи в трудном деле лече ния ран.

Учение о ранах, их хирургическое лечение, так же как во обще травматологию или военную хирургию, надо строить на современных принципах материалистической философии, на основах общего развития биологии, медицины и хирургии, а не по Н. И. Пирогову или по В. А. Оппелю. Имена этих лю дей— это имена гениальных представителей медицинской на уки. Но время, знания, общество ушли далеко вперед, и учи телями в профессиональной жизни эти великие тени, к сожа лению, быть не могут. Стоять же на позиции неизменности хирургических доктрин — значит не соглашаться, не прини мать диалектики.

Лекция шестая замещен костным трансплантатом. Через несколько лет после вмешательства выявлен местный рецидив остеофибромы на О ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ, ИХ ЛЕЧЕНИИ пересаженной кости!...» И РЕГЕНЕРАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ Через несколько лет от пересаженных трансплантатов ни чего чужеродного не осталось, они заместились тканями реци пиентов. Поэтому рецидивы опухолей, о которых рассказыва ет Лериш, были истинными рецидивами в натуральных кос тях— так же, как и в нашем случае у больной Л.

Костной ткани, к сожалению, исследователи уделяли мало внимания. В учебниках биохимии, физиологии, патофизиоло I гии есть все, что угодно, нет только биохимии, физиологии, патофизиологии костной ткани. Хирург Рене Лериш был од Хирурги и травматологи перешли к активным способам ним из первых, кто заменил термин «кость» понятием «кост лечения переломов костей. Совершенствуя методы рациональ ная ткань», т. е. живая, быстро реагирующая субстанция, ного лечения, мы хотим теперь управлять процессами косте представляющая единое целое с организмом.

образования, явлениями регенерации. Но изучить и преду Будем справедливы: костная ткань оставалась «неизвест предить осложнения переломов, управлять регенерацией ной землей» не из-за того, что ученые не проявляли к ней до поврежденной костной ткани невозможно без знания того, что статочно энергичного и действенного интереса. Кость самой лредставляет собой кость как орган. Прежде всего следует структурой своей надежно замуровала тайну собственной ве изучить вегетативную жизнь костной ткани. Эта жизнь очень гетативной жизни.

сложна и пока еще мало известна.

При изучении костной ткани обычный морфологический метод является недостаточным. Это признают и сами морфо К нам в клинику травматологии ЦИУ врачей поступила больная Л., 39 лет, с локализованной болезнью Педжета, поразившей болыпеберцовую логии «...Судить о действительном состоянии костной ткани «ость правой голени. Пациентка страдала ею в течение 15 лет;

ее голень только на основании гистологического метода исследования дважды ломалась и была резко деформирована, искривлена, утолщена, не представляется возможным...» (Сшговский П. В., 1961).

укорочена. 13/Х 1962 г. после тщательного и подробного обследования боль Казалось, что рентгеновский метод может оказаться до ной мы произвели ей резекцию почти всей болыпеберцовой кости, пора женной патологическим процессом. Были оставлены только неизмененные статочно мощным, чтобы устранить затворы с секретов кост верхний и нижний суставные концы. Удаленную коеть заменили консерви ной ткани.

рованным трансплантатом, укрепив его внедрением и металлической плас Однако и рентгенологический метод несовершенен:

тинкой с винтами. Больная находилась под периодическим наблюдением в «...Рентгенологическое исследование в какой-то мере искажа нашей клинике. Контрольные рентгенограммы демонстрировали постепенную перестройку костного трансплантата. Голень пациентки приобрела удовлет- ет истинную морфологию отдельных костей и отделов костей, ворительную форму, и она начала ходить. Однако почти через два года имеет свои специфические особенности и отождествлять без после операции было обнаружено, что пересаженный трансплантат больше оговорочно рентгенологическую картину с анатомо-физиоло берцовой кости поражен болезнью Педжета, которая послужила показа гичсской — это означает совершать принципиальную и прак нием для резекции кости.

тическую ошибку...» (Рейнберг С. А., 1964).

Если пересаженный трансплантат поражен болезнью Пед Кост ная т ка нь представляет собой удивительное жета и после нормального существования подвергся вторич единство белковой основы и минерального субстрата, взаимно ной деформации, столь характерной для этого страдания, зна проникающих друг в друга. Она бывает грубоволокнистой и чит, пересаженная кость за истекшие два года полностью пе пластинчатой. Грубоволокнистая ткань костей встречается рестроилась, заместилась костной субстанцией своей хозяйки, у плодов;

у взрослых — только на месте зарастающих череп стала жить обычной вегетативной жизнью болыпеберцовой ных швов и там, где сухожилия прикрепляются к костям. Наи кости. Это наблюдение приоткрывает перед нами завесу с не более характерно для грубоволокнистой костной ткани, которых сторон вегетативной жизни костной ткани.

что белковая основа ее — коллагеновые волокна расположе R. Lerich (1961) пишет: «...В литературе приведено два ны беспорядочно, крупными пучками.

очень любопытных и схожих по содержанию наблюдения раз Пластинчатая кость состоит из костных пластинок, колла личных авторов. В обоих случаях больным была произведена геновые волокна которых строго ориентированы. Эта ориента резекция верхней трети малоберцовой кости по поводу остео ция меняется в разных пластинках, что придает костной тка •фиброза. Тут же, на операционном столе, дефект кости был ни особую прочность. Р. Лериш еще в 1924 г. утверждал, что скелет есть запас минеральных веществ, находящихся в рас Полипептидная цепь коллагена содержит 1000 аминокис поряжении организма, как бы склад минеральных солей. Но лот. Цепь эта винтообразна по форме. Макромолекулу кол сводить роль скелета только к месту хранения минералов не лагена составляют три полипептидные цепи, винтообразно верно. Костая ткань не является инертным резервуаром для закрученные друг с другом (тропоколлаген). Молекулярная сохранения необходимых минералов, ее, вернее, можно было масса коллагена 300 000. Длина молекулы 280 нм, диаметр бы сравнить с фабрикой. К ней доставляются минеральные 1,4 нм. Фибриллы коллагена объединяют несколько макромо вещества («сырье»), и в костной субстанции этой фабрики лекул. Главные аминокислоты, входящие в состав коллаге доставленные минеральные соли подвергаются индивидуаль на,— глицин, глутаминовая кислота, аргинин.

ному биологическому превращению, после которого они и мо Коллагеновые волокна костной ткани направлены вдоль гут быть использованы для нужд организма. Это превраще длинной оси кости. Прочность коллагена на растяжение ние минералов, замена старых солей вновь полученными про 2 150 кг/см, прочность при надрезе 680 кг/см, разрывное удли исходит постоянно. Но в зависимости от состояния организма 4 нение 20—25%. Модуль упругости (10 кг/см ) значительно интенсивность этих процессов меняется. Поступающий в орга выше, чем у каучука. При нагревании коллагеновые. волокна низм кальций из кишечника направляется сначала в кости !

сокращаются на /з своей длины.

и уже оттуда, из костей, идет на удовлетворение обменных Застройка коллагеновой фибриллы кристаллами костных нужд организма. • солей совершается только при правильной структуре коллаге Состав кости достаточно сложен. Белковая основа («мат на. Нарушения в этой структуре обусловливают расстройст рица» костной ткани) составляет 30%, минеральная субстан ва минерализации белковой стромы костной ткани. Если это ция— 60%, вода — 10%. Минеральная субстанция костей со произойдет после перелома, то наступает несращение костей, держит от 1050 до 1200 г кальция, от 450 до 500 г фосфора, от образуется ложный сустав. Костная ткань непрерывна, эле 5 до 8 г магния. Всего в костной ткани содержится: фосфата менты ее структуры переходят одна в другую. Балок в кост кальция 85%, карбоната кальция 10%, фосфата магния 1,5%, ном органе нет, то, что описывается как костные балки, в дей фторида кальция 0,3%, различных микроэлементов 0,001%.

ствительности являются пластинками.

Среди этих микроэлементов хлор, алюминий, бор, фтор, медь, Клетки костной ткани носят название остеоцитов, остео марганец, серебро, свинец, стронций, барий, кадмий, кобальт, бластов и остеокластов. Остеоциты — крупные клетки, сход железо, цинк, титан, кремний и др. Микроэлементы играют ные по строению с остеобластами, но аппарат Гольджи у них решающую роль в вегетативных процессах, протекающих в плохо развит и функционирует слабо. Остеоцит представляет костной ткани. Например, медь активирует ферменты, выра собой как бы зрелый остеобласт, находящийся в состоянии батываемые остеобластами, марганец ускоряет деятельность покоя. Остеобласты — большие клетки овальной формы с щелочной фосфатазы, цинк способствует работе ферментов мощным аппаратом Гольджи и внутриклеточной сеточкой. Ос окисления.

теобласты — маленькие лаборатории, вырабатывающие бел В костях содержится около 80% всей лимонной кислоты ковую субстанцию матрицы костной ткани;

они содержат од организма. Она обеспечивает растворение кристаллов костной но крупное ядро. Остеокласты — многоядерные клетки круг ткани и поступление минеральных солей в кровь.

лой формы с несколькими мелкими ядрами. Оболочка остео Минеральные вещества кости являются апатитами и со класта бахромчата и снабжена выростами, проникающими стоят из гидроксиапатита, бета-трикальцийфосфата и карбо в толщу костной ткани. Остеокласты являются органами ре ната апатита.

зорбции, рассасывания костной ткани.

Упругость костной ткани определяется ее кристалличе 5 - Этому рассасыванию подвергается белковое вещество мат ской структурой. Размеры кристаллов кости 10~ —10 мм.

рицы костной ткани, минеральная же часть кости легко раст Поверхность этих кристаллов колоссальна: 1 г костной ткани воряется в любой нужный момент. В. Г. Елисеев (1961) спра располагает поверхностью в 150—200 м. Вся поверхность ведливо утверждал, что в костях содержится практически все костной ткани 1500—2000 км. Бедренная кость выдерживает количество кальция организма. При определенных условиях нагрузку по оси в 1500 кг, болыпеберцовая — в 1700 кг.

кальций отсюда может выделяться и поступать в другие тка Белковая матрица, основа костной ткани, — оссеин — пред ни. Но эти условия существуют всегда. Кальций костей посто ставляет собой коллаген. Белок коллагена не похож на дру янно растворяется и поступает в другие ткани и ими исполь гие белки организма. Он не обладает видовой специфич зуется, а на его место приходит и превращается из жидкого ностью. На этом и основывается возможность широкого при состояния в кристаллическое кальций из пищи, т. е. из внеш менения костных трансплантатов для пластики.

ней среды. При обменных процессах в костной ткани интен Первые активные препараты этого гормона были получены сивно используется глюкоза и значительно меньше — кисло P. Hirsch в 1963 г. Тирокальцитонин — полипептид, состоя род. В результате анаэробного процесса усвоения углеводов щий из 32 аминокислот с относительной молекулярной мас образуется молочная кислота. Гликоген содержится в костной сой 3600. Он снижает уровень кальция крови, ограничивая эва ткани в количестве около 6 мг на 100 г. Он принимает учас куацию его из костей, предупреждает декальцинацию, содей тие в кристаллизации костной ткани, являясь источником не ствуя отложению, накоплению кальция в костях.

обходимой для этого энергии. Взаимодействуя с аденозинтри Предполагают (Брискин А. И. и др., 1971), что тирокаль фосфорной кислотой, гликоген окисляется. При этом осво цитонин может ускорить регенерацию костной ткани. Это объ бождается большое количество энергии и образуются конеч ясняют его косвенным влиянием на белковый обмен (Про ные продукты — углекислота и вода. Костная ткань снабжа хончуков А. А., 1973).

ется кровью через многочисленные и своеобразно устроенные Тирокальцитонин йода не содержит. В крови человека его сосуды. Артерии костной ткани переходят в венозные «заво обнаруживают в количестве от 30 до 85 мкг/л. Подавляя экс ди», «озера», в которых кровь течет очень медленно. Питаю крецию кальция из костной ткани, этот гормон тем самым щие кость артерии имеют толстую стенку с мощным мышеч может помочь минерализации белковой матрицы кости. Ад ным слоем, просвет сосуда маленький. Сделав ряд изгибов, ренокортикотропный гормон и кортизоны угнетают актив такой сосуд делится на две ветви* входящие в особое расши ность фосфатазы, основного фермента костной ткани, который рение — лакуну. Из этой лакуны («озеро крови») берут нача ведет к образованию биологических соединений фосфорных ло крупные вены. Кровоток здесь замедлен (Lamas, 1953).

солей с кальциевыми. Гормоны коры надпочечника задержи Усиление скорости кровообращения ведет к рассасыванию вают образование костной ткани. Витамины активируют фер костной ткани, замедление кровотока — к костеобразованию, ментные процессы, ускоряя деминерализацию костной ткани к воссозданию костной субстанции (Р. Лериш, А. Поликар, (витамин А) и включение фосфора в костный орган (витамин 1926).

С). Витамин D обеспечивает выделение кальция из пищевой Костный орган имеет хорошо развитые нервные сплетения, кашицы в тонких кишках и поступление его в кровь. Кальций пронизывающие костную ткань (Д. В. Игнатов, 1956). Тем направляется в костные органы и здесь витамин D способст самым иннервация осуществляется не только за счет нервов, вует фиксации солей костной тканью. Есть основания предпо сопровождающих кровеносные сосуды. Н. И. Бут описал в лагать, что витамин D принимает участие в процессе кристал 1964 г. нервы губчатого вещества позвонков человека. Им бы лизации минеральных солей на белковой матрице костной ли представлены микрофотографии нервных стволов, обнару ткани.

женных на поверхностях костных пластин и в костномозго Организм как саморегулирующаяся биологическая система вых полостях.

весьма стойко удерживает минеральное равновесие. Введение в него препаратов, содержащих, например, кальций, не может II привести к каким-либо заметным изменениям, так как уро вень кальция крови весьма быстро выравнивается и становит В минеральном обмене костной ткани принимают участие ся таким же, каким он был до введения препарата. Поэтому эндокринные железы, кишечник, почки. Гормон паращитовид попытка повлиять на консолидацию сломанных фрагментов ной железы избирательно действует на трифосфат кальция, а назначением больному солей кальция или фосфора бессмыс колебания рН высвобождают карбонаты кальция крови. Под ленна.

действием гормона паращитовидных желез происходит выде Обменные процессы протекают значительно интенсивнее в ление и фосфорных солей из скелета в кровь. Гормон действу губчатой кости, нежели в компактной. Интересно, что в губ ет на живую кость, в которой происходят естественные про чатой кости рибонуклеиновой кислоты (РНК) содержится в цессы обмена. Из пересаженного костного трансплантата ми 2 раза больше.

неральные соли поступают в результате его резорбции.

Фосфорный обмен костной ткани зависит от фермента фос Эндокринные железы оказывают решающее влияние на про фатазы, который содействует соединению ионов фосфора с цессы, происходящие в костной ткани. Половые железы стиму кальцием. Окостенение и деминерализация — две стороны од лируют обменные процессы и ускоряют созревание кости.

ного процесса. Он сводится к кристаллизации минеральных Щитовидная железа своими гормонами активирует консо солей и к растворению этих кристаллов. Такие явления могут лидацию. Кроме трийодтиронина и тироксина, щитовидная происходить очень быстро. Тончайший механизм их пока еще железа вырабатывает и тирокальцитонин. Тирокальцито не известен. При деминерализации кости ее белковая основа нин — антагонист гормона паратиреоидных желез.

(белковая матрица) подвергается фиброзному превращению.

из их ближайших отделов. Но наши опыты с применением ра Патологическое рассасывание минеральной костной ткани ве диоактивных изотопов показали, что основное количество ми дет к разрушению и коллагеновой матрицы.

неральных солей поступает из минеральных депо организма.

Если общая деминерализация костей вызывается гормо Минеральные соли, доставляемые в организм с пищей, не мо ном паращитовидных желез, то местный остеопороз — усиле гут использоваться непосредственно. Прежде чем пойти на нием локального кровотока, повреждением нервных стволов, воссоздание костной ткани, они сначала оседают в неповреж бездеятельностью органа и другими причинами, остающими денных частях скелета и уже оттуда направляются к месту ся пока неизвестными.

перелома.

Кость не появляется в результате деятельности надкостни Из мягких структур, окружающих костные отломки, раз цы или костного мозга или «выделения» ее остеобластами.

растается грануляционная ткань. Эта ткань охватывает кон Костная ткань представляет собой особое состояние соедини цы костных фрагментов особой соединительной муфтой. Тем тельной ткани, она постоянно рассасывается и постоянно вос самым создается белковая основа костной мозоли, которая создается.

постепенно пропитывается минеральными солями и превра щается в остеоидную ткань. После того как концентрация ми III неральных солей достигает определенного предела, происхо * дит кристаллизация их и аморфная остеоидная ткань ста Вслед за переломом кости всегда происходит кровоизлия новится костной.

ние. Оно может быть довольно массивным: например, при за Кристаллизация белковой матрицы начинается прежде крытых переломах костей голени пострадавший теряет 500— всего в глубине костной раны, вблизи кровеносных сосудов.

700 мл крови, при переломах бедра — 1200—1500 мл, костей В кристаллизации минеральных солей участвуют витамины, таза — 2000—3000 мл крови. Это кровоизлияние и образует гормоны, щелочная фосфатаза, гликоген;

лимонная кислота ту гематому, которая окружает сломанные фрагменты. После содействует быстрому растворению костных кристаллов.

перелома кровеносные сосуды пребывают в состоянии спаз Я считаю целесообразным различать 5 периодов или фаз ма, затем спазм сменяется их паралитическим расширением.

образования костной мозоли:

Нарушенный кровоток восстанавливается медленно. Многие 1. Сначала происходит пролиферация соединительноткан сосуды мягких тканей оказываются поврежденными или ра ных элементов и на месте перелома образуется своеобразная зорванными. Включаются в работу расширенные анастомозы грануляционная ткань. Развивающийся отек окружающих мышц и многочисленные сохранившиеся внутрикостные сосу мягких тканей ведет к выпадению нитей фибрина. Эти нити ды и сосудистые ветви, окружающие кость. Скорость достав образуют пока еще беспорядочный клубок. Место поврежде ки пластического материала, интенсивность ее, количество и ния костной ткани как бы «притягивает» минеральные соли, и качество регулируются элементами нервной системы, гормо их приток постепенно увеличивается.

нальными особенностями организма, зависят от состояния 2. Нити выпавшего фибрина приобретают ориентировку по трофики тканей.

длинной оси костного сегмента и превращаются в коллагено В месте повреждения начинает развиваться отек. Отечная вые волокна или, вернее, в коллагеновые трубочки, содержа жидкость, контактируя с гематомой, обусловливает выпаде щие минеральные соли в растворенном состоянии. Формиру ние нитей фибрина, которые в будущем послужат материалом ется коллагеновая основа, белковая матрица костной ткани.

для создания коллагеновых волокон белковой матрицы кост Она пропитывается минеральными солями, приток которых ной ткани. Я проводил специальные исследования для изуче непрерывно возрастает.

ния процессов регенерации костной ткани после травмы.

3. Минеральные соли из жидкого состояния начинают пере Применив радиоактивные изотопы, микрорентгенографию и ходить в кристаллическое. Коллагеновые стропила будущей рентгеноструктурный анализ, удалось обнаружить некоторые костной мозоли и пространство между коллагеновыми пуч новые факты: оказалось, что избирательная концентрация ми ками заполняются кристаллами бета-трикальцийфосфата.

неральных веществ, необходимых для строительства костной Образуются костные пластины («балки»), еще лишенные га мозоли, начинает проявляться в месте перелома уже через 1— версовых каналов. Интенсивность обмена в эту фазу остается 2 ч после травмы. Приток минеральных солей все время воз высокой. Концентрация минеральных солей в месте строи растает, становясь особенно большим к 4—7 сут. Раньше счи тельства костной мозоли во много сотен раз превышает содер талось, что минеральные соли, идущие на построение костной жание минеральных солей в неповрежденных частях скелета, мозоли, поступают из концов основных фрагментов костей и 4. Формируется зрелая костная ткань: кристаллы бета трикальцийфосфата замещаются кристаллами гидроксиапа всегда осложнены значительным кровотечением, длительным тита. Начинается рассасывание избыточных костных структур спазмом сосудов, резкими трофическими нарушениями. Кон и образование костномозгового канала. Интенсивность обмен сервативные способы лечения переломов костей не оправдали ных процессов постепенно снижается.

возлагавшихся на них надежд. Скелетное вытяжение — гро 5. Обменные процессы в новой костной ткани нормализу моздкий и весьма несовершенный метод лечения, требующий ются, т. е. их интенсивность становится равной скорости об прежде всего обездвиживания пациента. Он связан с продол мена в неповрежденных частях скелета. Обновление костных жительным тягостным, вынужденным положением больного структур происходит теперь так же, как оно идет в костной в кровати, опасность которого растет вместе с возрастом пост ткани при обычных вегетативных процессах. Так, на месте пе радавшего.

релома образуется новая костная ткань. Она представляет Консервативные способы лечения переломов костей давно собой как бы частный случай регенерации соединительной остановились в своем развитии: или они исчерпали себя, или ткани и появляется в результате кристаллизации тех грануля их совершенствование нуждается в появлении принципиаль ций, которые возникли и разрослись вокруг основных фраг но нового технического решения, могущего вывести консерва ментов сломанных костей. При нормальном обмене веществ тивное»лечение из тупика.

организм не может испытывать недостатка в минеральных со Достоинства гипсовой повязки велики и неоспоримы. Но лях, необходимых для строительства костной мозоли. В здо замечательная по совершенству иммобилизация сломанных ровом организме эти минеральные вещества всегда имеются фрагментов костей достигается в гипсовой повязке за счет в достаточном количестве. Поэтому наиболее частой причиной фиксации суставов, неподвижности мышц, выключения есте замедленной консолидации и ложных суставов является пато ственных движений, столь необходимых для поддержания то логия белковой матрицы костной ткани, что ведет к наруше нуса и нормальной трофики тканей. Гипсовая повязка, нало ниям скорости и качества кристаллизации жидких минераль женная на пострадавшего, делает его нетранспортабельным ных солей.

на весь срок, нужный для ее высыхания. Соблюдение этого Еще никому не удалось ускорить естественный процесс ре требования особенно важно поздней осенью и зимой, когда генерации костной ткани. «... На протяжении длительного вре холодная мокрая повязка может стать причиной отморо мени предпринималось немало попыток добиться стимуляции жения.

костеобразовательного процесса. Для этой цели было предло В настоящее время травматологи и хирурги всего мира жено множество различных методов и средств, действующих все чаще прибегают к опе ра т ив ному лечению перело как местно, так и на весь организм в целом. Были предложе мов костей и повреждений суставов. Операция остеосинтеза ны в том числе разнообразные физиотерапевтические методы.

имеет большую историю. Известно, что у нас в России опера Практические же результаты всех этих попыток ускорить сра ция остеосинтеза плечевой кости была сделана в 1805 г.

щение переломов ничтожны...» (Крупко И. Л., 1964).

Е. О. Мухиным. Его ученик В. И. Крылов в 1806 г. сделал ос Самое главное заключается в том, что, вероятно, этот есте теосинтез костей голени. Гайлард в 1865 г. для удержания от ственный процесс не только нельзя ускорить, но и не следует ломков применил стальные скобы. К. К. Рейер в 1875 г. произ ускорять. Если можно было бы его ускорить, то плодом такой вел операцию внутрикостной фиксации отломков при перело убыстренной регенерации стали бы клетки-уродцы, патологи ме, а Н. В. Склифосовский использовал в 1875 г. для остео чески измененная костная ткань, неполноценная, склонная к синтеза штифты из костей и позолоченные гвозди. Через год, в необычным превращениям. Задача врача состоит в другом — 1876 г., при операциях остеосинтеза К. К. Рейер стал употреб не ускорять естественные физиологические ритмы регенера лять стальные штифты длиной 10—12 см и стальные скобы ции (этого нельзя безнаказанно сделать!), а убрать с дороги для компрессионного остеосинтеза.

воссоздания костной ткани те патологические влияния, те пре Внутрикостный остеосинтез длинными никелированными пятствия, которые задерживают нормальное образование штифтами (длиной 14 см и больше) сделал В. И. Кузьмин в костной мозоли.

1892 г. В этом же году английский хирург W. Lane начал при менять свои фиксирующие пластинки. W. Lane и A. Lambotte IV проводили фиксирующие винты только через первый корти кальный слой кости. Лишь в 1911 г. Шерман предложил про Переломы костей — сложное повреждение, связанное с пускать винты через два кортикальных слоя. Однако сколько разрушением мышечного футляра, многочисленных нервных нибудь широкого распространения оперативный («кровавый») окончаний, сосудистых ветвей и самой костной ткани. Они метод лечения переломов костей не получил. Но многие хи статическую пневмонию, флеботромбозы, нарушения мочеис рурги мира уже тогда считали оперативный метод лечения пускания и функции кишечника. Консервативное лечение про более прогрессивным (Кадьян А. А., 1912;

Groves H., 1912;

должается долго, больного нужно длительное время держать Петрашевская Г. Ф., 1925;

Корчиц Е. В.).

в стационаре. Снижается общий тонус организма пострадав Во время второй мировой войны основным методом лече шего, возможны циркуляторные нарушения в головном мозге, ния переломов костей оставался консервативный. Это намно появляются пролежни.

го ухудшило результаты лечения раненых, затруднило работу Мы располагаем опытом 3000 различных операций остео хирургов, обслуживание пострадавших, уход за ними, их синтеза, сделанных нами в клинике за 1961 —1980 гг. Следует транспортировку;

большим было и количество осложнений.

подчеркнуть, что остеосинтез есть операция, серьезное хирур Только после второй мировой войны хирургический метод ле гическое вмешательство, которое имеет строгие показания, чения переломов костей начал распространяться как наибо противопоказания и свои осложнения. Остеосинтез нельзя ре лее рациональный. Сегодня его нельзя связать с каким-либо комендовать тогда, когда другие методы не помогают. Это одним именем великого хирурга. Этот метод явился результа грубая ошибка, профанация метода.

том интернациональной работы хирургов разных стран. Сре Хирургическое лечение показ ано при следующих по ди них нашим соотечественникам принадлежит одно из вид ных и почетных мест. вреждениях костей и суставов:

1. Акромиально-ключичные и стернальные вывихи клю чицы.

V 2. Переломы ключицы со смещением отломков.

3. Переломы плечевой кости со смещением отломков, а Оперативный метод лечения переломов костей дает воз также с повреждением сосудов или нервов.

можность полной репозиции костных отломков, он обеспечи 4. Переломы со смещением костей, составляющих локте вает хорошую и надежную фиксацию, часто избавляющую от необходимости дополнительной внешней иммобилизации ко- вой сустав.

5. Переломы костей предплечья со смещением фрагмен нечности. После операции больной может быстро освободить тов;

при повреждениях Галиацци и Мантеджи.

ся от вынужденного положения в постели, что предупрежда 6. Двойные переломы ребер, создающие клапан и вызы ет многие осложнения, особенно у пожилых и старых боль вающие парадоксальное дыхание.

ных. Этим самым сокращается время пребывания больных в 7. Переломы костей таза со значительным смещением, уг стационаре, значительно облегчаются уход за ними и их об рожающие нормальной функции в дальнейшем.

служивание персоналом отделений. Больной рано начинает 8. Переломы шейки бедра.

двигать пострадавшей конечностью, разрабатывать суставы, 9. Чрезвертельные переломы бедра со значительным сме благодаря чему повышается тонус ослабленных мышц. Опе рация остеосинтеза предупреждает воспалительные осложне- щением отломков.

10. Переломы диафиза бедра со смещением фрагментов.

ния открытых переломов, что может иметь решающее значе 11. Внутрисуставные повреждения коленного сустава со ние в военное время. Наконец, оперативное пособие обеспечи смещением отломков и нарушением целости менисков, свя вает при необходимости эвакуацию раненого вскоре после операции, часто без дополнительной гипсовой повязки, так зок и т. д.

12. Переломы костей голени со смещением.

как она оказывается ненужной.

13. Сложные повреждения лодыжек с переломом заднего Восхваляемые некоторыми авторами консервативные мето края большеберцовой кости и значительным нарушением сус ды лечения переломов диафизов трубчатых костей далеко не тавных взаимоотношений.

так безобидны и не так безопасны, как хотят представить их 14. Отрывные переломы мыщелков, локтевого отростка, сторонники. При проведении консервативного лечения боль надколенника и т. д.

ной вынужден длительное время пребывать в тягостном поло 15. Открытые повреждения костей и суставов.

жении на кровати, что особенно опасно для лиц преклонного 16. Множественные переломы длинных трубчатых, костей.

возраста. Отломки костей часто остаются невправленными.

17. Двойные переломы диафиза длинных трубчатых кос Развивается атрофия мягких тканей, тугоподвижность суста вов. К осложнениям длительной иммобилизации следует от- тей.

18. Неправильно сросшиеся переломы костей с наруше нести трофические нарушения, неправильно сросшиеся пере нием функции конечности.

ломы, укорочение и искривление конечностей, замедленную 19. Переломы костей и повреждения суставов у лиц стар консолидацию, сердечно-сосудистую недостаточность, гипо Кроме различных внутренних (погружных) фиксаторов, ше 70—75 лет, плохо переносящих длительный постельный предложено большое количество аппаратов для наружной режим.

фиксации сломанных костей (Розен Л. А., 1926;

Перцов 20. Патологические переломы (если нет общих противопо ский А. С., 1938;

Рупасов Н. Ф., 1947;

Сиваш К. М., 1949;

Или казаний).

заров Г. А., 1951;

Гудушаури О. П., 1953;

Флоренский И. Д., 21. Переломы у психически больных, которых нельзя ле 1957;

Lambotte, 1907;

Block, 1920;

Klapp, 1929;

Key, 1932;

An чить вытяжением и другими консервативными методами.

derson R., 1944;

Charnley, 1948;

Exner, 1950;

King, 1957).

Хирургическое лечение переломов костей и повреждений Всем известно сравнительно быстрое образование костной суставов несвободно от опасностей, осложнений, ошибок, а мозоли при вколоченных переломах. В 1892 г. Ру писал о том, подчас и трагических исходов, поэтому должны строго учиты что сдавление отломков способствует их сращению. Профес ваться все противопоказания к оперативному лечению.

сор К. Ф. Вегнер из Харькова был сторонником компрессион Не нужно лечить оперативно переломы, при которых от ного остеосинтеза еще в 20-х годах нашего столетия. Он был ломки костей легко репонируются и хорошо удерживаются не одинок. Проф. Н. Н. Петров считал «прижатие» отломков обычными консервативными способами. Оперативное лечение полезным для регенерации:

противопоказано при наличии травматического шока;

сердеч «Основные принципы, которым должна удовлетворять опе но-сосудистой декомпенсации;

дыхательной недостаточности;

рация сращения двух атрофических эпифизов, т. е. операция декомпенсированного диабета или какого-нибудь другого эн артродеза, состоят в широком соприкосновении освеженных докринного нарушения;

тяжелого состояния, вызванного со костных поверхностей, надежном удержании их на все время путствующими повреждениями или заболеваниями. Повреж срастания, наконец, в некотором натяжении тканей, обеспе дения и заболевания кожи;

местные воспалительные процессы чивающих прижа т ие сращиваемых костей друг к другу...» являются относительными противопоказаниями. Остеосинтез (Врач, дело, 1922, № 24).

не показан при разгаре остеомиелитического процесса и сеп Ряд хирургов с успехом употребляли компрессию при ле сисе.

чении переломов костей (Danis, 1932;

Judet, 1936). Danis ут верждал в 1949 г., что при тесном соприкосновении костных отломков они срастаются первичным натяжением без костной VI мозоли. Но это уже чистейшая метафизика. Отломки костей могут соединиться только костной мозолью, другой способ В качестве фиксирующих средств для удержания сломан естественного соединения сломанных костей природе неизвес ных фрагментов костей в правильном положении используют тен. Костная мозоль может быть больше или меньше, она мо проволоку, спицы, винты, болты, гвозди, штифты, скобы, плас жет создаваться быстрее или медленнее, но она образуется тинки, пояски, накладки, изделия из костей (винты, пластин всегда, иначе сращение не наступает. Таков единственный ки, штифты, гвозди), биологические фиксаторы (из рога, из «способ» соединения живых костей. Образование костной мо крови и т. д.), синтетические пластические материалы.

золи после перелома есть проявление закона природы. Карл Лучшими материалами для фиксаторов являются титан, Маркс говорил: «... Законы природы вообще не могут быть виталлиум (сплав, состоящий из 65% кобальта, 30% хрома и уничтожены. Изменяться в зависимости от различных истори 5% молибдена), нержавеющие немагнитные стали марок ческих условий может лишь форма, в которой эти законы про ЭЯ1-Т;

IX 18НЭТ;

Я1-ТИ;

Э1-ЯТ;

ЭЯ-1;

ЭЖ-3;

ЭЯ-2;

являются...» КЧОНХМ. В. В. Троицкий предложил в 1944 г. рассасываю Компрессионный остеосинтез не ускоряет и не может ус щийся сплав «остеосинтезит», состоящий из магния и кадмия.

корить биологических процессов регенерации. Он просто соз В 1953—1956 гг. вместе с И. И. Ревзиным, М. Б. Выгод дает лучшие условия для сращения вследствие плотного со ской и Е. А. Годзевич в экспериментах на собаках и кроликах прикосновения отломков, при котором полость между ними мы изучали созданные нами фиксаторы для остеосинтеза из становится незначительной. Но полость эта есть всегда, она рассасывающейся пластмассы. Работа была доложена мною должна быть, так как необходима для нормальной регенера на Всесоюзной конференции по применению пластмасс в ме ции. Если ее уничтожить чрезмерной компрессией, отломки дицине 29/IX 1954 г. и опубликована в книге «Вопросы приме костей ответят рассасыванием своих концов и образова нения препаратов пластических масс в медицине» (М., 1956, с. 83—88).

М. С. Знаменский в 1945 г. разработал материал «Элект Маркс К., Энг ельс Ф. Соч., т. 25, с. 625.

рон», состоящий из сплава 90% магния и 10% алюминия.

нием некоторого микроскопического пространства, необходи мощников (конечно, если у вас есть возможность выбрать ас мого для естественной регенерации. Поэтому давление на от систентов на операцию). В ходе операции наиболее частыми ломки не должно быть чрезмерным. Оптимальная величина являются технические ошибки: плохой операционный подход, давления составляет 7 кг/см (Freidenberg L., 1952).

несоответствующая необходимости величина разреза (он или Аппараты для наружной фиксации должны использовать слишком мал или неоправданно велик), неточная репозиция ся только по прямым показаниям. Эти показания встречаются костных отломков, недостаточно прочная фиксация сломан в травматологии не очень часто, но если показания есть, вряд ных фрагментов.

ли что-нибудь другое может заменить хороший аппарат типа Неверный подбор инструментария может привести к тому, Г. А. Илизарова или О. Н. Гудушаури.

что в самый напряженный момент операции оказывается, что Мною предложены в 1967 г. для остеосинтеза трубчатых необходимый инструмент не был простерилизован, а приго частей специальные лапчатые пластинки, которыми можно товленный не подходит или не нужен.

фиксировать отломки плечевой кости, костей предплечья, бед Использование фиксаторов из неподходящего материала, ренную и большеберцовую кости. Есть также маленькие лап слишком длинных или коротких, толстых или очень тонких чатые пластинки для остеосинтеза пястных и плюсневых кос или не подходящих по форме может иметь своим результатом тей. Мы использовали лапчатые пластинки у нас в клинике серьезные осложнения как в ходе операции, так и после нее.

при многих сотнях операций. Они обеспечили хороший ре К ошибкам послеоперационного периода следует отнести зультат остеосинтеза у подавляющего большинства опериро неиспользование в показанных случаях достаточной иммоби ванных.

лизации или, наоборот, злоупотребление ею;

необоснованный Основное преимущество наших пластинок — крепкая, на отказ от применения обезболивающих средств или чрезмерное дежная фиксация отломков, удерживаемых пластинкой с лап увлечение ими;

нерациональное применение общих мер воз ками и винтами, идущими в двух взаимно перпендикулярных действия на организм оперированного: назначение антибиоти направлениях. Это делает ненужной дополнительную гипсо ков, когда они не были нужны, и введение их в малых дозах вую иммобилизацию оперированной конечности.

вместо больших;

неиспользование крови, ее препаратов и Надо ли подчеркивать, что это большое достоинство, осо кровезаменителей, витаминов, гормонов, антикоагулянтов, ми бенно в каких-либо чрезвычайных условиях работы. Боль неральных солей, новокаиновых блокад, сердечных, сосудис шинство операций в нашей клинике производятся под мест тых и дыхательных средств, наиболее подходящей диеты ным обезболиванием и внутрикостной анестезией. Такое обез и т. д. Ошибочно также при последующем лечении больного боливание наиболее безопасно для больного и удобно для применение слишком длительной иммобилизации, ненужного врача при любых обстоятельствах. Между прочим американ покоя, отказ от стимуляторов, лечебной гимнастики и т. д.

цы, бывшие вначале сторонниками общего обезболивания, Операция остеосинтеза любой кости должна быть отнесе убедились во время войны во Вьетнаме в несравненных пре на к серьезным. Тщательный разбор показаний к хирургичес имуществах местной анестезии. Они были вынуждены обра кому пособию, всесторонняя подготовка пациента к хирургиче титься к ней и использовали местную анестезию в 57% всех скому испытанию его жизненных сил и регенеративных спо своих операций (Цыбуляк Г. Н., 1975).

собностей могут помочь до известной степени предусмотреть С 1968 г. мы разработали и применяем пролонгированную и предупредить осложнения или хотя бы уменьшить их тя внутрикостную анестезию без жгута, при которой обезболи жесть, ослабить их фатальную силу.

вание продолжается не только во время самой операции, но и Опытные клиницисты, однако, хорошо знают, что иногда в послеоперационном периоде, столь тягостном для больного при самой тщательной подготовке больного после осторожно, и трудном для медицинского персонала.

быстро, хорошо произведенной операции развивается вдруг неожиданное и опасное осложнение, которое может пол VII ностью перечеркнуть благоприятный результат хирургическо го воздействия и составить угрозу самой жизни больного. Ос При оперативном лечении переломов костей могут быть ложнения операции остеосинтеза весьма разнообразны и мо допущены различные ошибки, так или иначе влияющие на те гут возникнуть в любое время. К ним относятся кровотечение, чение послеоперационного периода и на исход операции.

жировая эмболия, нарушение достигнутого сопоставления от К ним относятся: неправильные показания к операции, плохая ломков из-за разрывов проволоки, сгибания винтов, пласти предоперационная подготовка больного, неверно выбранная нок, штифтов, гвоздей, миграция фиксаторов, их коррозия и анестезия, недостаточное количество квалифицированных по переломы.

ультразвуковой лаборатории при кафедре травматологии Нагноение послеоперационной раны может в итоге не от ЦИУ более 1000 различных опытов на животных.. Удостове разиться на окончательном результате операций, но способно рившись в безопасности ультразвуковой сварки костей, в ее полностью свести его на нет. Грозным, внезапным и очень час биологической целесообразности, не нарушающей нормаль то трагическим осложнением являются тромбозы и эмболии.

ных регенеративных процессов, мы в 1967 г. сделали первые Постепенно появляются различные трофические нарушения, операции ультразвуковой сварки костей в клинических ус препятствующие нормальной функции конечности. Замедлен ная консолидация и ложные суставы сравнительно редко ос- ловиях.

Разработанный нами способ позволяет получить быстрое ложняют остеосинтез, но иногда с ними крайне трудно спра (за 2—4 с) и достаточно прочное соединение костных фраг виться. Бывает, что и повторные костнопластические опера ментов. Сущность ультразвуковой сварки костей состоит в ции не могут ликвидировать ложный сустав. Остеомиелит том, что электрические колебания, вырабатываемые генерато чаще осложняет течение открытого перелома, но подчас вспы ром, подаются на обмотку магнитостриктора, который преоб хивает и после остеосинтеза при закрытом переломе любой разует электрические колебания в механические. Эти колеба кости. Сепсис теперь встречается очень редко, но борьба с ния трансформируются с помощью специального инструмен ним по-прежнему трудна и не всегда перспективна.

та—волновода. Колебания, доходя до границы раздела двух костей, заполненной припоем, образуют прочное свароч VIII ное соединение за счет сварки коллагеновой стромы костных отломков. Прочность этого сварочного шва от 90 до 200 кг/см Введение в кости и в мягкие ткани металлических конст на срез. Для сравнения напомню, что достигнутая прочность рукций, различных фиксаторов небезразлично для организма, при склеивании костей равна 7 кг/см. Ультразвуковая сварка небезвредно для тканей, соприкасающихся с ними. Кроме то дает возможность не только соединить сломанные кости,^но и го, металлический остеосинтез требует производства второй создать новую «костную ткань» из костной муки, костной ще операции — извлечения скрепляющихся изделий.

бенки и даже из химически чистых ингредиентов — апатитов Опасности и недостатки современного остеосинтеза вы и коллагена. Такой искусственной костью — сварным кост нуждают врачей к поискам новых методов фиксации сломан ным конгломератом — можно заполнить любой дефект в кос ных костей. Г. В. Головин и П. П. Новожилов (1953) пыта ти, воссоздать диафиз, суставной конец или суставное покры лись склеить сломанные кости, используя, но без успеха, по тие при артропластике, ликвидировать ложный сустав и т. д.

лиамидные смолы, полиметилметакрилаты, полиуретановые Ультразвуковая сварка обладает антисептическим эффектом.

полимеры. В 1955 г. авторы изготовили остеопласт, в состав Это оказалось полезным при обработке ран, сварке костей в которого входят эпоксидная смола, фибринный порошок, су инфицированной ране, при огнестрельных переломах, откры хая плазма крови, костная мука, суперфосфат, фарфоровая мука, индифферентные порошкообразные металлы. Эта склеи- тых повреждениях и остеомиелитах.

вающая масса твердеет за 5—15 мин.

За границей склеиванием костей занялись позже Bloch (1958), Salvatore, Mandarino (1959), Redler (1960).

Идея склеивания сломанных костей прекрасна. Но, к со жалению, ни один из предложенных пока клеев не прилипает с достаточной прочностью к живой и влажной кости и поэтому отломков не склеивает. Современные способы склеивания кос тей сводятся или к образованию короткого штифта из отвер девшего клея или к созданию муфты из ткани, пропитанной клеем (Головин Г. В., 1964). Естественно, что такие способы фиксации костей оказались несостоятельными.

В 1964 г. мы (В. А. Поляков и Г. Г. Чемянов) в соавтор стве с инженерами из МВТУ им. Баумана разработали прин ципиально новый метод соединения костей — ультразвуковую сварку (ультразвуковой остеосинтез). Прежде чем приме нить его в клинической практике, мы подвергли его всесто ронней экспериментальной проверке, проведя в проблемной Лекция седьмая ОСТЕОСИНТЕЗ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ ЛАПЧАТЫМИ ПЛАСТИНКАМИ I В 1967 г. я разработал и применил при оперативном лече нии переломов длинных трубчатых костей пластинки своей конструкции, получившие название лапчатых пластинок (рис. 9, а, б). Они имеют разные размеры для фиксации от ломков плеча, костей предплечья, пястных и плюсневых кос тей, бедра, болылеберцовой кости.

Пластинки состоят из так называемых тела и лапок и из готовляются из высококачественной нержавеющей, амагнит ной стали, виталлиума,титана.

Все пластинки имеют отверстия для винтов диаметром 4 мм (в пластинках для остеосинтеза пястных костей — 3,5 мм). Пластинка для остеосинтеза переломов бедра в ниж ней трети снабжена пикообразным концом длиной 75 мм. Для забивания согнутого острого конца пластинки в мыщелок бед ра имеется специальная насадка.

Во время операции лапки всех пластинок загибаются та ким образом, что тело пластинки ложится на переднюю по верхность кости, а лапки охватывают соединяемые фрагмен ты сбоку. Это дает возможность вводить винты в двух взаим но перпендикулярных направлениях: через тело пластинки — Таблица Размеры (в мм) лапчатых пластинок Тело пластинки Лапка >,, ct И К я К « * 5 СО Локализация перелома т к О Ф •* я я га СО (Ц S я: к в*з 0. §.

к 1 О О С § Я ч я а со Ч Ч А g tf а S- съд *3 « tec Плечо......... 70 10 2 30 20 10 70 10 2 30 20 10 Пястные и плюсневые 45 7 1 10 15 7 3, Большеберцовая кость. 100 10 2,5 50 30 10 Бедро (диафиз).... 210 15 3 30—50 30 15 Бедро (нижняя треть). 140 15 3 30 30 15 Рис. 9. Лапчатые пластинки.

а--для фиксации отломков плеча, костей предплечья, голени и бедра;

б — порта тивный набор лапчатых пластинок.

спереди назад, через лапки — с одной боковой поверхности Дани, Демьянова или компрессирующим болтом при косых и кости в другую. Такое расположение винтов обеспечивает винтообразных переломах.

устойчивое скрепление сломанных костей и предупреждает X. Ткачук (1973) использует оперативное лечение при по любое смещение. Поэтому гипсовые повязки после остеосин вреждении лучевого нерва и после неудачного консервативно теза лапчатыми пластинками не накладываются, что является го лечения.

большим достоинством, особенно при массовом поступлении По нашему мнению, операцию остеосинтеза плеча следует пострадавших или при необходимости срочной эвакуации опе производить при открытых повреждениях, поперечных пере рированных больных.

ломах со смещением отломков, косых и винтообразных пере В нашей клинике с 1969 по 1977 г. было сделано 668 опе ломах, а также при повреждении лучевого нерва, интерпози раций остеосинтеза лапчатыми пластинками. Остеосинтез ции мягких тканей между фрагментами, при наличии проти плечевой кости произведен 26 пострадавшим, остеосинтез вопоказаний к наложению отводящей шины или гипсовой по костей предплечья — 89, бедренной кости — 8, остеосинтез вязки. При множественных и сочетанных повреждениях опе болыпеберцовой кости — 545. После сращения сломанных ративная фиксация отломков плеча облегчает наблюдение за костей лапчатая пластинка была удалена у 274 пациентов.

пострадавшим и его лечение.

Операция производится под общим обезболиванием, мест ной анестезией или под пролонгированной внутрикостной бло II кадой. Больной лежит на спине, поврежденное плечо уклады вают на приставной столик. Кожу рассекают полуовальным А. В. Каплан (1967) рекомендует производить остео разрезом. Разрез мягких тканей проходит по наружному синтез плеча при установленной интерпозиции мышц краю двуглавой мышцы плеча до границы средней и нижней между отломками и при неудачах консервативного лечения.

трети. Последовательно и осторожно выделяют верхний и Для фиксации отломков плечевой кости используются штиф нижний отломки плечевой кости. Если необходимо освободить ты ЦИТО, стержни Богданова, пластинки Каплана — Анто нижнюю треть плеча, то предварительно следует обнажить нова, балки Климова. А. В. Каплан считает, что все эти фик лучевой нерв и взять его на резиновые держалки.

саторы надежного скрепления фрагментов плеча не обеспечи Больной Ш., 56 лет, поступил 19/IX 1969 г. с закрытым винтооб вают и поэтому после операции необходимо накладывать гип разным переломом верхней трети плечевой кости. Травму получил 5/IX совую торакобрахиальную повязку. Но остеосинтез плечевой 1969 г. при падении на улице. Больной страдал гипертонической болезнью кости часто делают под общим обезболиванием, поэтому гип и стенокардией, которые служили противопоказанием к наложению торако совую повязку приходится накладывать на больного, находя брахиальной гипсовой повязки, стесняющей грудную клетку больного.

Под общим обезболиванием 2/Х 1969 г. произведена операция остеосинте щегося в наркозном сне. Как бы ни были искусны врачи и за лапчатой пластинкой. По задненаружной поверхности правого плеча гипсовая сестра, наложить на спящего, пассивно лежащего сделан продольный разрез, открывающий доступ к отломкам плечевой кос больного хорошо отмоделированную торакобрахиальную по ти. Между фрагментами обнаружена мышечная ткань. Отломки освежены, вязку крайне трудно. На следующий день она выглядит на костномозговые каналы вскрыты. Произведено точное и плотное сопостав ление фрагментов. Наложена лапчатая пластинка Полякова, прикрепленная пациенте как не по росту изготовленный короб и получается, к костным отломкам 6 винтами. Послойными швами рана зашита наглухо.

что больной лежит в постели сам по себе, а повязка как бы Гипсовая повязка не накладывалась.

отдельно, мало соответствуя принципам правильной иммоби Послеоперационное течение без осложнений. Рана зажила первичным лизации оперированной верхней конечности. Д. А. Новожилов натяжением.

(1968) также писал о том, что операции при закрытых пере- Выписан 27/Х 1969 г. в удовлетворительном состоянии. Движения во всех суставах правой верхней конечности не ограничены (рис. 10, а, б).

ломах плеча следует производить в тех случаях, когда кон Боль ной X., 52 лет, упал на улице и получил закрытый винтообраз сервативные методы оказываются безуспешными.

ный перелом правой плечевой кости на границе верхней и средней трети.

Значительно точнее и определеннее высказывается Поступил в клинику 14/Х 1971 г., страдает гипертонией и стенокардией.

После подготовки больного 4/XI 1971 г. под наркозом произведена опе В. Д. Чаклин (1964), утверждающий, что остеосинтез плечевой рация остеосинтеза левой плечевой кости лапчатой пластинкой. В после кости показан при поперечных переломах, интерпозиции мяг операционном периоде осложнений не было. Выписан 25/XI 1971 г. в удов ких тканей, ущемлении лучевого нерва и замедленной консо летворительном состоянии. Функция правой кисти в полном объеме.

лидации. После остеосинтеза необходимо наложение гипсо Повторно поступил 19/IX 1972 г. для удаления пластинки. Общее сос вой повязки, удерживающей отломки до консолидации. тояние вполне удовлетворительное. Перелом правого плеча сросся. Движе ния в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах нормальные. Сила пра И. Л. Крупко (1974) применяет открытую репозицию и вой руки обычная. Ось плеча правильная. На рентгенограмме виден срос фиксацию отломков плеча штифтами, винтами, пластинками шийся перелом диафиза правой плечевой кости с небольшой периостальной Рис. 11. Поперечный перелом плечевой кости, Рис. 10. Винтообразный перелом плечевой кости.

а — до операции;

б — отломки плеча фиксированы лапчатой пластинкой.

- до операции;

б — отломки плеча соединены и фиксированы лапчатой пластинкой.

мозолью. На плечевой кости располагается лапчатая пластинка Полякова.

После исчезновения симптомов сотрясения головного мозга 24/Х 1969 г.

29/IX 1972 г. под местной анестезией 0,25% раствором новокаина произве под общим обезболиванием наружнобоковым разрезом обнаружено место ден разрез по наружной поверхности правого плеча с иссечением старого перелома плечевой кости. Лучевой нерв располагался между отломками кос послеоперационного рубца. Из рубцовой ткани легко выделена пластинка.

тей. Отломки плечевой кости разведены и освобождены от мышечной тка Шесть винтов и пластинка удалены. Рана ушита наглухо. Послеопераци ни, залегавшей между ними. Лучевой нерв осторожно выделен. Непрерыв онное течение без осложнений.

ность его сохранена, но местами он травмирован (имеются мелкие крово Судьба больного прослежена почти в течение года. Остеосинтез лап излияния). Нерв помещен в новое ложе, специально созданное из мышеч чатой пластинкой правого плеча у пациента, страдающего гипертонической ной ткани.

болезнью и стенокардией, прошел без осложнений. Отсутствие гипсовой по Концы отломков плечевой кости очищены от рубцов, вскрыты костно вязки, отягощающей дыхание и кровообращение, намного упростило про мозговые каналы, фрагменты плеча сопоставлены друг с другом и прочно ведение послеоперационного периода. Перелом сросся. Лапчатая пластинка фиксированы лапчатой пластинкой на 6 винтах. В послеоперационном пе удалена примерно через 11 мес. Обе операции больной перенес хорошо;

риоде пациент получал витамины группы В, прозерин, обезболивание, мас обострений гипертонической болезни и приступов стенокардии не было.

саж кисти и предплечья. В течение недели наблюдались отек правой кисти и некоторое ограничение разгибания ее в лучезапястном суставе. Швы сня Опасное осложнение переломов плечевой кости — повреж ты на 8-й день. Операционная рана зажила первичным натяжением. Выпи дение лучевого нерва — служит прямым показанием к опера сан 6/XI 1969 г. Чувствительность и движения во всех суставах правой кис тивному вмешательству. ти не нарушены. Лапчатая пластинка удалена через год.

Операцию приходится откладывать на еще больший срок, Больной Б., 30 лет, во время езды на мотоцикле 2/Х 1969 г. был сбит автомашиной. Получил сотрясение головного мозга, поперечный пере- когда травма плечевой кости сопровождается рядом других, лом правой плечевой кости с повреждением лучевого нерва (рис. 11, а, б).

более тяжелых множественных повреждений.

Остеосинтез лапчатыми пластинками при переломах пле Больная Г., 24 лет, 30/IX 1970 г. упала из окна третьего этажа.

чевой кости был произведен нами у 26 больных. Двое из них Поступила в клинику в состоянии травматического шока II степени с ар териальным давлением 80/60 мм рт. ст., слабым пульсом. Диагностированы имели открытые переломы. Поперечный перелом плечевой ушиб головы, сотрясение головного мозга;

перелом правого плеча в средней кости обнаружен у 12, винтообразный — у 5, косой — у 6, мно трети;

переломы обеих седалищных и правой лонной костей, разрыв сим гооскольчатый — у 3 больных.

физа, перелом крестца;

перелом V поясничного позвонка;

перелом правой В двух случаях — при многооскольчатом и косом переломах таранной кости;

общее сотрясение тела, анемия.

Проведена комплексная противошоковая терапия: внутривенное пере- со значительным разворотом фрагментов — фиксацию лапча ливание крови и кровезаменителей, введение обезболивающих средств, тыми пластинками пришлось дополнить проволочным швом.

плазмы, минеральных солей, витаминов, гормонов, сердечно-сосудистых Под местной анестезией сделано 8 операций, наркоз применен средств. Сделана двусторонняя пролонгированная внутрикостная блокада у 18 больных.

в гребни подвздошных костей, блокада правого плеча, V поясничного поз вонка и правого голеностопного сустава. Правая верхняя конечность и Отдаленные результаты лечения оказались хорошими у правая голень иммобилизированы гипсовыми повязками. Проведено обще 23 и удовлетворительными — у 3 больных.

укрепляющее, симптоматическое и заместительное лечение.

29/Х 1970 г. стало возможным произвести операцию остеосинтеза пра вого плеча. Под общим обезболиванием ультразвуковым ножом открыт дос туп к месту повреждения плечевой кости. Выделен частично сдавленный III лучевой нерв, перемещенный теперь в новое мышечное ложе. Концы отлом ков плеча осторожно освобождены от рубцов, вскрыты костномозговые ка Консервативное лечение переломов костей предплечья со налы. Смещенные отломки приведены в плотное соприкосновение и фикси смещением отломков заканчивается неудачами и осложнения рованы лапчатой пластинкой на 6 винтах.

После операции какие-либо осложнения не отмечены. Рана зажила ми в 31—70% случаев (Крупко И. Л., 1974). Может быть, по первичным натяжением. 26/XI 1970 г. на рентгенограмме видна периосталь этому Ф. Р. Богданов (1968) выдвигал 11 показаний к опера ная мозоль, соединяющая сломанные фрагменты. Движения во всех суста тивному лечению переломов костей предплечья, которые мо вах правой руки в полном объеме. Выписана 4/ХП 1970 г. в хорошем сос гут быть признаны основательными и сегодня. Н. П. Новачен тоянии, ходит без костылей. Переломы таза, позвонка и таранной кости срослись.

ко (1965) считал, что операции на предплечье необходимо де Почти через год, 17/XI 1971 г., больная поступила в клинику для уда лать при значительных смещениях отломков и при переломах, ления лапчатой пластинки. Правое плечо нормальной конфигурации, ось комбинирующихся с вывихами.

его правильная. Функция и сила правой руки нормальные. На наружной По мнению И. Л. Крупко (1974), к хирургическому лече поверхности плеча располагается келоидный рубец размером 11X1,5 см.

нию следует прибегать при повреждениях костей предплечья, В течение 10 дней больной вводили лидазу (по 32 ед.) в келоидный рубец правого плеча. 26/XI 1971 г. под местной анестезией 0,5% раствором ново осложненных травмой кровеносных сосудов и нервов;

при каина иссечен келоидный рубец и удалена лапчатая пластинка. Перелом оскольчатых переломах, когда сместившиеся осколки костей плечевой кости полностью сросся. Послойными швами рана зашита наглу мешают репозиции основных фрагментов. Операция необхо хо. Осложнений не было, 14/ХП 1971 г. выписана домой здоровой.

дима, если отломки упираются в кожу и грозят ее прорвать;

Переломы плеча в нижней трети опасны повреждением при опасности повреждения сосудисто-нервных стволов;

мно локтевого нерва и последующим ограничением движений в жественных переломах со смещением;

безуспешности закры локтевом суставе.

той репозиции;

вторичном смещении отломков, не удержан ных гипсовой повязкой.

Больной И., 22 лет, поступил в клинику 16/VI 1969 г. после па В противоположность этим справедливым высказываниям дения на улице. Плечо деформировано, его нижняя треть и область локте И. Л. Крупко, рекомендации R. Watson-Jones (1972) не могут вого сустава резко отечны. На рентгенограмме установлен внутрисуставной быть признаны достаточными. Он считал, что при точной ре перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости со значительным позиции отломков костей предплечья они надежно удержи смещением отломков. 26/VI 1969 г. под внутрикостной анестезией 80 мл 0,5% раствора новокаина сделан дугообразный разрез по задней поверх ваются друг другом и применение фиксаторов излишне. Если ности плеча в нижней трети. Выделен и взят на резиновые держалки лок же отломки костей неустойчивы, то применялась костная тевой нерв, под эпиневрием которого обнаружено травматическое кровоиз пластика или свинчивание фрагментов винтом.

лияние. Трехглавая мышца рассечена, и кожно-мышечный лоскут отброшен Мы считаем, что остеосинтез костей пре д пле чь я кверху. Обнаружен внутрисуставной перелом плечевой кости со значи тельным смещением отломков. Фрагменты сломанной плечевой кости со показан при открытых повреждениях;

поперечных и косых пе поставлены и прочно скреплены лапчатой пластинкой на 6 винтах. После реломах обеих костей предплечья со смещением отломков;

пе операционный период протекал без осложнений. 16/VII 1969 г. пациент вы реломах Галеацци и Монтеджа;

изолированных переломах писан в удовлетворительном состоянии. Сгибание в левом локтевом суста лучевой или локтевой кости со смещением фрагментов;

интер ве до угла в 50°, разгибание — до 180°. Чувствительность не нарушена.

Имеется незначительное ограничение супинационных и пронационных дви позиции мягких тканей между отломками, а также при мно жений.

Рис. 12.

Рис. 12. Остеосинтез лучевой кости лапчатой пластинкой в — отломки луча сопоставлены друг с другом;

г — отломки луча фиксированы лап а-разрез мягких тканей;

б - отломки лучевой кости освобождены от рубцов и вы чатой пластинкой. Два винта уже введены. Накладываются отверстия для укрепле ведены в рану;

*' ния согнутой лапки;

открыт доступ к лучевой кости. Произведено тщательное и полное сопостав ление отломков луча, фиксированных в правильном положении лапчатой пластинкой на 6 винтах. На контрольном рентгеновском снимке видно, что стояние фрагментов лучевой кости совершенно правильное, вывих головки левой локтевой кости устранен (рис. 14, а, б).

При точной репозиции отломков луча и прочной фиксации их лапча той пластинкой, предупреждающей любые смещения, вправление вывихну той головки локтевой кости происходит как бы автоматически и вывих не рецидивирует. Осложнений у больной не было, и 24/111 1971 г. она выпи сана на амбулаторное лечение.

Остеосинтез локтевой кости лапчатой пластинкой нами произведен 6 больным.

Боль ной С., 22 лет, 3/VII 1969 г. правое предплечье было придав лено дверью автобуса. В тот же день поступил в клинику. Диагностирован перелом правой локтевой кости со смещением отломков. 4/VII 1969 г. под внутрикостным обезболиванием по тыльной поверхности правого пред плечья над линией проекции локтевой кости сделан разрез длиной 10 см.

Обнажен перелом локтевой кости со смещением дистального отломка кна ружи и кпереди. Свободно лежащие мелкие костные осколки удалены.

Фрагменты локтевой кости сопоставлены и прочно скреплены лапчатой пластинкой. Операционная рана зажила без осложнений. Выписан на ам булаторное лечение 16/VII 1969 г.

С переломами обеих костей предплечья в клинику посту Рис. 12.

пило 29 пострадавших, которым произведено 58 операций ос д —все винты введены в отломки лучевой кости. Лапчатая пластинка надежно фик теосинтеза лапчатыми пластинками.

сирует фрагменты луча.

Новокаиновая анестезия, стандартизация оперативных приемов, простота и надежность фиксации костей лапчатой жественных переломах костей предплечья и плеча, обеих пластинкой позволяют производить это хирургическое вмеша предплечий и т. д.

тельство как пожилым больным, так и инвалидам.

По поводу переломов костей предплечья мы сделали Боль на я М., 73 лет, 3/ХП 1971 г. за городом упала на вытяну операций 60 больным. Во всех этих операциях для фиксации тую левую руку. В местной поликлинике больной наложили гипсовую по отломков костей предплечья применялись наши лапчатые вязку. 14/ХН 1971 г. М. вернулась в Москву и поступила к нам в клинику.

пластинки. Этапы операции представлены на рис. 12. Общее состояние ее удовлетворительное, но артериальное давление 210/110 мм рт. ст., пульс 80 в минуту, ритмичный, тоны сердца приглуше Больной С., 38 лет, 18/111 1971 г., работая на автокране, получил ны. В легких единичные сухие хрипы. Живот мягкий, безболезненный;

пе удар рычагом по тыльной поверхности правого предплечья. Поступил в чень и селезенка не пальпируются. Гипсовая повязка с левого предплечья клинику 19/111 1971 г. На рентгенограмме виден поперечный перелом лу снята. Имеется резко выраженная деформация верхней трети предплечья с чевой кости в средней трети со смещением периферического отломка кзади углом, открытым в ладонную сторону. Определяется патологическая под на ширину кости. 26/111 1971 г. под внутрикостной анестезией по тыльной вижность в верхней трети;

костной крепитации нет. На рентгенограммах поверхности правого предплечья над лучевой костью сделан разрез длиной перелом обеих костей левого предплечья в верхней трети со смещением от 10 см. Обнажено место перелома. Фрагменты луча плотно сопоставлены и ломков по длине и под углом в 140°, открытым в ладонную сторону.

фиксированы лапчатой пластинкой. Послойными швами рана зашита на 17/XII 1971 г. под внутрикостной анестезией 80 мл 0,5% раствором новокаи глухо. Последующее течение без осложнений. Выписан на амбулаторное на сделан разрез на тыльной поверхности предплечья по проекционной ли лечение 6/IV 1971 г. Движения во всех суставах правой верхней конечности нии луча длиной 11 см. Выделены отломки лучевой кости, сопоставлены не ограничены (рис. 13, а, б, в).

друг с другом и фиксированы лапчатой пластинкой. Рана зашита наглухо.

По локтевой поверхности предплечья сделан второй разрез длиной 10 см.

Переломы лучевой кости иногда сопровождаются разры- Отломки локтевой кости освобождены от мягких тканей, тщательно репо нированы и скреплены второй лапчатой пластинкой. На контрольной рент вом дистального лучелоктевого сочленения и вывихом голов генограмме стояние отломков костей левого предплечья правильное. Пос ки локтевой кости.

леоперационный период без осложнений. 29/ХП 1971 г. выписана на амбу латорное лечение.

Больная Б., 42 лег, 19/П 1971 г. упала на улице и получила косо Боль на я П., 38 лет, инвалид I группы. Перенесла в прошлом мие поперечный перелом левой лучевой кости в нижней трети со смещением и лит и страдает нарушением функции тазовых органов. Чувствительность и вывих головки локтевой кости. 26/П 1971 г. под внутрикостной анестезией объем движений в верхних конечностях не нарушены. 31/1 1971 г. упала была оперирована. Разрезом по тыльной поверхности левого предплечья дома и ушибла левое предплечье. Отказывалась от стационарного лечения Рис. 13. Перелом лучевой кости со смещением, а — рентгенограмма при по- Рис. 13.

ступлении;

б —отломки лу в — лапчатая пластинка уда ча сопоставлены и фиксиро лёна.

ваны лапчатой пластинкой;

и только_20/Н 1971 г. поступила в клинику. Диагностирован перелом обе их костей левого предплечья на границе средней и нижней трети со значи тельным смещением отломков. 26/11 1971 г. под внутрикостной анестезией произведены операции остеосинтеза лучевой и локтевой костей лапчатыми пластинками. Осложнений не отмечалось. Выписана 28/111 1971 г в удов летворительном состоянии (рис. 15, а, б).

Переломы костей предплечья могут сочетаться с другими повреждениями, например с переломом плеча той же конеч ности. Это служит прямым показанием к операции остеосин теза. При такой локализации переломов должен быть одно временно произведен остеосинтез костей предплечья и плеча:

Больной Т., 55 лет, 24/11 1972 г. был сбит электропоездом Полу чил сотрясение головного мозга, перелом диафиза правого плеча в сред ней трети со смещением отломков, ушиб плечевого сплетения справа от крытый перелом обеих костей правого предплечья. На наружной поверх ности правого локтевого сустава имелась ушибленная рана размером 4Х XI см, на тыльной поверхности правого предплечья — ушибленно-рваная рана размером 3X3 см. Правая верхняя конечность обезболена пролонги рованной внутрикостной блокадой. Произведена первичная хирургическая обработка ран локтевого сустава и предплечья, раны ушиты наглухо Ьольнои получал комплексное лечение, дегидратацию, антибиотики, вита мины, прозерин, седативные препараты. После подготовки 10/1II 1972 г под общим обезболиванием произведен остеосинтез отломков правой плечевой кости лапчатой пластинкой и остеосинтез обеих костей правого предплечья двумя лапчатыми пластинками меньшего размера На контрольных рент flue. 14. Перелом луче- Рис. 15. Перелом обеих вой кости в нижней тре- костей предплечья со зна ти со смещением и выви- чительным смещением.

хом головки локтевой а — рентгенограмма до опе рации;

б — отломки костей кости.

сопоставлены друг с другом а — рентгенограмма при по и фиксированы лапчатыми ступлении;

б — остеосинтез пластинками.

отломков луча лапчатой пластинкой. Вывих головки локтевой кости вправлен.

генограммах стояние отломков костей плеча и предплечья правильное-.

Разрез кожи не должен быть прямым, его следует вести В послеоперационном периоде осложнений не возникло.

так, чтобы он окаймлял место перелома и не совпал с распо Выписан 29/1V 1972 г. на амбулаторное лечение. Движения в плече ложением лапчатой пластинки, что позволяет предупредить вом, локтевом,, и лучезапястном суставах правой руки восстановились.

возникновение пролежня кожи от винтов, укрепляющих плас Если в результате множественных и сочетанных поврежде тинку (рис. 16).

ний больная находится в состоянии травматического шока, то Больной Ц., 17 лет, 3/1 1971 г. был сбит на улице автомашиной.

операцию остеосинтеза следует производить тогда, когда па Получил открытый косой перелом правой большеберцовой кости со сме циентка выйдет из тяжелого состояния.

щением отломков. При поступлении рана на голени иссечена и зашита на Больная К., 59 лет, 29/1 1971 г. была сбита автомашиной. Поступила глухо. 7/1 1971 г. под внутрикостным обезболиванием сделан продольный в клинику в тяжелом состоянии. Диагностированы травматический шок дугообразный разрез на передней поверхности правой голени длиной 10 см.

II степени, сотрясение головного мозга, ушибленная рана правой теменной Обнажено место перелома большеберцовой кости, устранена интерпозиция области, ушиб левой почки, переломы лонных и седалищных костей с раз- мышечной ткани между отломками, которые сопоставлены в правильном рывом лонного сочленения, перелом обеих костей правого предплечья со- положении и прочно скреплены лапчатой пластинкой. Послойными швами смещением отломков. Пострадавшая была выведена из травматического- рана зашита. Гипсовая иммобилизация не применялась. Послеоперационное шока и получала комплексное лечение. Операция остеосинтеза лучевой и течение без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Выписан локтевой костей правого предплечья лапчатыми пластинками произведена на амбулаторное лечение 19/1 1971 г. Правая голень не отечна, движения 5/III 1971 г. под внутрикостной анестезией. Осложнений не было. Выписа во всех суставах ноги свободные, в полном объеме.

на 4/1V 1971 г. в удовлетворительном состоянии.

Для удаления лапчатой пластинки пациент поступил в клинику 4/V1I 1972 г. Жалоб не предъявляет. Правая голень обычной формы, не IV отечна;

кожа теплая, нормальной окраски. На рентгенограмме определя ется сросшийся перелом правой большеберцовой кости с умеренно выра Переломы костей голени встречаются очень часто, но среди женной периостальной мозолью. 7/VII 1972 г. под местной анестезией врачей отсутствует единство в выборе наиболее верного мето 0,5% раствором новокаина лапчатая пластинка удалена. Осложнений не да лечения. В. Д. Чаклин (1964) писал: «... Переломы костей было. 19/VII 1972 г. больной выписан (рис. 17, а, б)., голени подлежат оперативному лечению только тогда, когда Наиболее типичными для повреждений голени являются не удается исправить смещение отломков вытяжением и в винтообразные переломы костей на разных уровнях. По случаях с замедленной консолидацией, когда имеются осно А. И. Трубникову (1959), винтообразные переломы составля вания предположить интерпозицию мышц;

при неправильно ют 46,5%, по И. Л. Крупко (1962), 80,4%, по нашим данным, сросшихся переломах и псевдоартрозах...» И. Л. Крупко 90% всех повреждений костей голени. Чаще всего эти пере (1974) предлагает использовать хирургический метод, если ломы располагаются на границе средней и нижней трети и в не удается вправление отломков одномоментной репозицией нижней трети голени.

или скелетным вытяжением. Он рекомендует в качестве фик саторов стержни, балки Климова, Воронцова, винты. После Больной Н., 28 лет, упал на улице 3/VII 1969 г., подвернув правую операции накладывают гипсовую повязку на 3 мес. R. Watson- ногу. При поступлении 3/VII диагностирован винтообразный перелом пра вой большеберцовой кости в средней трети со смещением отломков;

косой Jones (1972) считает оперативное лечение показанным при ко перелом малоберцовой кости в верхней трети со смещением. Под внутрико сых, спиральных, поперечных и раздробленных переломах.

стной анестезией 0,5% раствором новокаина 4/VII 1969 г. дугообразным Нами произведено 767 операций остеосинтеза кос разрезом обнажено место перелома большеберцовой кости. Отломки осво тей голени. Отломки скреплялись пластинками Лэна бождены от обвивших их мышц и плотно сопоставлены в правильном поло жении. Произведена фиксация фрагментов большеберцовой кости лапча (222 операции) и лапчатыми пластинками Полякова (545 опе той пластинкой, уложенной поверх надкостницы. Гипсовая повязка не на раций).

кладывалась. На контрольной рентгенограмме положение отломков хоро Остеосинтез большеберцовой кости показан при открытых шее (рис, 18).

переломах: винтообразных косых и поперечных переломах со Рана зажила первичным натяжением. Выписан 16/VII 1969 г. Общее состояние хорошее;

правая голень не отечна: движения в коленном и голе смещением отломков: при многооскольчатых переломах со ностопном суставах не нарушены.

смещением отломков и нарушении правильной оси конечнос Для удаления лапчатой пластинки поступил в клинику 4/V 1970 г.

ти;

двойных переломах, интерпозиции мягких тканей, а также Жалоб нет. Правая голень нормальной конфигурации. На рентгенограмме множественных переломах.

определяется сросшийся перелом правой большеберцовой кости с незначи тельной периостальной мозолью. Перелом правой малоберцовой кости Если нет специальных показаний к общему обезболива сросся с выраженной периостальной мозолью. 7/V 1970 г. под внутрикост нию, то операции остеосинтеза на голени нужно производить ной анестезией лапчатая пластинка удалена.

или под обычной внутрикостной анестезией или используя пролонгированные внутрикостные блокады, разработанные в.

Если большеберцовая кость у пострадавшего сломана в нашей клинике.

двух местах и отломки смещены, то для удержания их мы ис Рис. 18. Винтообразный перелом обеих костей го лени со смещением от ломков.

а — рентгенограмма до опе рации;

б — отломки больше берцовой кости сопоставле ны и фиксированы лапчатой пластинкой.

Рис. 16. Линия разреза кожи при остеосинтезе болыпеберцовой кости.

Рис. 17. Косой перелом большеберцовой кости со смещением отломков.

а — рентгенограмма при по ступлении;

б — отломки со поставлены в правильном положении и фиксированы лапчатой пластинкой.

пользуем или одну длинную пластинку для бедра или две лапчатые пластинки для голени.

Больной С., 49 лет, был сбит 22/XI 1975 г. автомашиной. Диагно стированы ушибленная рана затылочной области, сотрясение головного мозга, перелом IV и V ребер справа, двойной оскольчатый перелом правой болыпеберцовой кости в верхней и нижней трети со смещением отломков.

Рана на затылке иссечена и зашита. Наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость. Больной получал дегидратационное и симптомати ческое лечение. 27/XI 1975 г. под внутрикостной анестезией обнажено мес то перелома диафиза правой большеберцовой кости. В верхней трети име ется оскольчатый перелом с выколом большого осколка треугольной формы размером 3X3 см. Отломки сопоставлены и фиксированы лапчатой плас тинкой. Треугольный осколок укреплен проволочным швом. Устранена ин терпозиция мышц на месте перелома в нижней трети и лапчатой пластин кой прочно соединены от ломки большеберцовой кости. Операционная рана зашита наглухо. Наложена гипсовая повязка от средней трети бедра до кончиков пальцев.

На контрольных рентгенограммах стояние отломков большеберцовой кости хорошее, ось правильная. Послеоперационное течение нормальное.

Через 4 мес гипсовая повязка снята. Переломы срослись.

При тяжелых, сочетанных повреждениях первоначальная задача врача состоит в оказании той помощи, которая норма лизует функцию жизнеобеспечивающих систем больного. Опе рации остеосинтеза должны быть отложены на то время, ког да минует опасность для жизни пострадавшего.

Больной Б., 17 лет, 13/V 1973 г. во время езды на мотоцикле был сбит автомашиной. Доставлен в тяжелом состоянии. Пациент в сознании, но заторможен. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Пульс 100 в ми нуту, ритмичный, слабого наполнения. Артериальное давление 95/70 мм рт.

ст. Дыхание 24 в минуту. Диагностированы травматический шок I степени, сотрясение головного мозга;

ушибленная рана правой теменной области;

Рис. 19. Перелом бедренной кости со смещением отломков.

перелом правой ключицы;

ушиб левой половины грудной клетки;

открытый а -- электрорентгенограмма до операции;

б —положение отломков бедра после остео перелом левого бедра;

оскольчатый перелом левого надколенника;

откры синтеза лапчатой пластинкой.

тый косой перелом левой большеберцовой кости в верхней трети со смеще нием отломков;

косой перелом малоберцовой кости;

общее сотрясение и ушибы тела.

перелому бедренной кости со смещением отломков и интерпозицией мягких Произведены новокаиновые блокады всех мест повреждений. Внутри тканей. Отломки бедренной кости плотно сопоставлены друг с другом и венно перелиты кровь, кровезаменители, минеральные соли, сода, витами скреплены штифтом, введенным в костномозговой канал обоих фрагментов ны, гормоны, сердечно-сосудистые и дыхательные средства. После выведе ретроградно. Послойными швами рана ушита наглухо (эта операция за ния больного из состояния шока произведена первичная хирургическая об няла 20 мин).

работка ран головы, бедра, голени. Под местной анестезией раны иссечены В послеоперационном периоде осложнений не было. Раны зажили пер и зашиты наглухо. Из левого коленного сустава извлечено 40 мл крови. вичным натяжением. На контрольных рентгенограммах стояние отломков Наложено скелетное вытяжение за мыщелки левого бедра и левую пяточ и бедра и большеберцовой кости правильное. Проводилось общеукрепляю ную кость. В последующие дни проводилось энергичное комплексное лече- щее лечение, переливались кровь, кровезаменители, солевые растворы, сода, ние: переливались кровь, кровезаменители, солевые растворы;

были назна- вводились витамины. Правая ключица срослась с удовлетворительным стоя чены антибиотики, белковые препараты, витамины, минеральные соли, сер нием отломков. Выписан 26/VI 1973 г. в хорошем состоянии. Повторно по дечно-сосудистые и обезболивающие средства.

ступил 15/IV 1974 г. Переломы бедра и костей левой голени срослись через Через 18 дней, когда общее состояние пострадавшего стало хорошим 4 мес после операции остеосинтеза. 19/IV 1974 г. удалены штифт из левого и не внушало никаких опасений, произведены операции остеосинтеза левой бедра н лапчатая пластинка из левой голени. Ходит свободно, без палочки.

большеберцовой и левой бедренной костей. Под спинальной анестезией Сгибание в коленном суставе до угла в 90°, разгибание —180°.

2 мл 5% раствора новокаина при одновременном переливания крови и кро везаменителей открыт доступ к месту перелома левой большеберцовой кос- Если больному предстоит сделать остеосинтез костей бед ти. Обнаружен косой перелом со значительным смещением отломков. Кост ра и голени, то эти операции рациональнее производить одно ные отломки сопоставлены и фиксированы лапчатой пластинкой. Рана по временно под спинальной анестезией. Начинать нужно с менее слойно наглухо ушита (операция продолжалась 12 мин). Сделан разрез по тяжелого вмешательства, которое не вызовет у пострадав наружной поверхности левого бедра. Открыт доступ к косопоперечному нечности которых наложены еще не высохшие гипсовые по шего опасного кровотечения и травматического шока. Это да вязки.

ет возможность сейчас же после первой операции произвести Я считаю это основным достоинством метода, особенно вторую. В случае, если возникнут осложнения, вторую опера при массовом поступлении пострадавших или при каких-либо цию следует произвести через 10—12 дней после первой.

чрезвычайных обстоятельствах.

Остеосинтез бедренной кости лапчатыми плас Однако лапчатые пластинки, обеспечивая прочную фикса тинками был произведен нами у 8 пострадавших.

цию, не лишены тех недостатков, которыми вообще страдают металлические конструкции для остеосинтеза. Оперативный Больной В., 60 лет, упал 5/1V 1976 г. на лестнице и ушиб левое бедро о край ступеньки. Получил оскольчатый перелом левой бедренной кости в метод лечения переломов костей, как известно, не свободен от нижней трети со смещением отломков. Левый тазобедренный сустав у боль опасностей и осложнений. Врачу, может быть, вообще безо ного анкилозирован в результате огнестрельного ранения в 1943 г.

паснее лечить больных с переломами костей консервативны 8/IV 1976 г. под спииальной анестезией сделан разрез по наружной ми методами. Тогда любую неудачу и осложнение можно бу поверхности левого бедра, открывающий доступ к месту перелома. Обнару жен оскольчатый перелом бедренной кости, от основных фрагментов бед- дет объяснить несовершенством самой методики консерватив ра откололось два осколка — размерами 1?ХЗ и ^3X2 см. Осколки уложе ного лечения. Когда же врач сделал больному операцию, он ны на свои места и фиксированы проволочной лигдтурой. Основные фраг тем самым возложил на свои плечи и на свою совесть тяже менты бедренной кости сопоставлены друг с другом и прочно скреплены лый груз ответственности, разделить которую при неудаче бу лапчатой пластинкой. Рана зашита наглухо. На контрольной рентгенограм ме видно правильное стояние отломков. дет не с кем. Все, что теперь случится с больным плохое, объ Заживление раны произошло без осложнений. Выписан домой 26/IV яснят ошибками врача или его бездарностью.

1976 г. Ходит на костылях, не опираясь на левую ногу. Движения в левом Всеобщий опыт хирургов многих стран мира показал, од коленном суставе: сгибание до угла в 70°, разгибание— 180° (рис. 19, а, б).

нако, что оперативное лечение дает более верный результат;

оно сопряжено с меньшим числом осложнений и поэтому безо V паснее и предпочтительнее для больного. Между тем статисти ческая безопасность метода не всегда, к сожалению, совпада При строгих и верно выбранных показаниях хирургическое ет с безопасностью для конкретного больного, доверившего лечение переломов костей дает более быстрые и лучшие ре хирургу свое здоровье и свою жизнь.

зультаты. Оно предупреждает многие осложнения, вызванные Поэтому непременным условием работы врачей является длительным лежанием в постели, обеспечивает точное сопос необходимость постоянного совершенствования, поисков луч тавление и хорошую фиксацию отломков до образования ших способов хирургического лечения переломов костей, пре костной мозоли.

дупреждения возможных осложнений и ошибок.

Большинство применяемых врачами металлических кон Лапчатые пластинки представляют собой не отдельный струкций — винты, балки, штифты, проволока, пластинки и фиксатор для остеосинтеза какой-нибудь одной кости. Разра т. д. не дают надежной и прочной фиксации. Используя их, ботаны и испытаны в клинике простые, принципиально новые, приходится после операции накладывать гипсовые повязки однотипные средства фиксации отломков всех трубчатых кос или применять какие-нибудь другие дополнительные средства тей, избавляющие больных от дополнительной наружной им иммобилизации.

мобилизации конечностей. Мы проверили их на большом ко Наши лапчатые пластинки для остеосинтеза трубчатых личестве операций, и поэтому я рекомендую эти пластинки костей (плеча, костей, предплечья и кисти, бедра, больше для широкого применения во всех случаях, когда показан ос берцовой кости и костей стопы) обеспечивают устойчивое теосинтез поврежденных трубчатых костей.

скрепление отломков и предупреждают любое смещение. По этому отпадает необходимость в наложении гипсовых повязок на оперированные конечности. Это, нам кажется, является большим преимуществом лапчатых пластинок. Дело заключа ется не только в экономии гипса, бинтов, труда, а в том, что отсутствие дополнительной наружной иммобилизации преду преждает трофические нарушения, атрофию мягких тканей, контрактуры и тугоподвижность суставов. Остеосинтез лапча тыми пластинками делает оперированных больных мобиль ными, их можно эвакуировать тотчас же после хирургическо го пособия, чего нельзя сделать с пострадавшими, на ко Лекция восьмая Рис. 20. Расположение тазобедренного сустава.

ОТКРЫТЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ (Кованое В. В., Тра вин А. А., 1963).

ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ШЕЙКИ БЕДРА I Переломы шейки бедра составляют 7% всех переломов нижних конечностей и являются прискорбной привилегией лиц пожилого и старческого возраста. С. С. Наумович (1963) при водит данные о том, что одну треть всех переломов у пожилых составляют повреждения шейки бедра. По данным В. А. Чер нявского (1958) и ряда других авторов, переломы шейки бедра в возрасте 60—80 лет наблюдаются у 66,3% всех больных с переломами верхнего конца бедра, в возрасте старше 80 лет — у 16,5%. В нашей клинике среди пострадавших в возрасте до 60 лет с переломами шейки бедра было 12,8%, от 61 года до 80 лет — 68,2%, от 81 года и старше— 18,7%. У пострадавших преклонного возраста развивается большое количество общих и местных осложнений, борьба с которыми бывает чрезвычай но сложной и трудной, поэтому смертность среди больных с повреждением шейки бедра остается до сих пор еще очень Снизу сустав прикрывает m. obturator ext. Суставная впадина высокой.

расположена на безымянной кости, по краям она окаймлена Известно, что переломы шейки бедра чаще встречаются у волокнисто-хрящевым кольцом. Дно вертлужной впадины женщин. Возможно, это объясняется прежде всего тем, что заполнено мягкой эластичной прокладкой — жировой тканью.

женщин вообще значительно больше среди лиц пожилого и От головки бедра к краям incisura acetabuli идет круглая преклонного возраста. Нарушения гормональных и секретор связка.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.