WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

В. А. Поляков ИЗБРАННЫЕ ЛЕКЦИИ ПО ТРАВМАТОЛОГИИ МОСКВА -МЕДИЦИНА 1980 54.5 УДК 617-001(081) ПОЛЯКОВ В. А. Избранные лекции по травматологии. М.: Медицина, 1980, 272 с., ил.

От автора Собранные здесь лекции посвящены Избранные лекции по травматологии изложены на основе собствен проблемам общей и частной травматоло ного опыта автора — заслуженного деятеля науки, лауреата Государст гии. Некоторые из этих проблем являют венной премии СССР, заведующего кафедрой травматологии Центрально го ордена Ленина института усовершенствования врачей проф. В. А. По ся и проблемами общей хирургии. Это лякова, который более 25 лет занимается педагогической деятельностью, естественно, так как травматология была а также его учеников, создавших методики и внесших ряд оригинальных и остается ее неотрывной частью.

предложений в актуальные разделы травматологии. Книга содержит 12 лек Объем лекций не мог быть одинако ций по некоторым общим и частным проблемам травматологии. В лекциях освещены вопросы, касающиеся травматического шока и его лечения: про вым: одни проблемы приходилось раскры лонгированных внутрикостных блокад при лечении различных травматичес вать подробно, для других было достаточ ких повреждений и их осложнений;

регенерации костной ткани при пере но краткого изложения. Эти лекции не ломах костей;

остеосинтеза длинных трубчатых костей лапчатыми пла в состоянии заменить руководства по стинками и открытого остеосинтеза при переломах шейки бедра;

особеннос тей лечения при длительном сдавлении мягких тканей, лучевых ожогов патологической физиологии, биохимии, и др. Отдельные лекции посвящены современным ультразвуковым опера гистологии, патологической анатомии тивным методам, применяющимся в травматологии, ортопедии и восстано и т. д.

вительной хирургии;

основным принципам и объему хирургической помощи Всех теоретических и смежных вопро на этапах эвакуации медицинской службы Гражданской обороны.

Лекции предназначены для хирургов, травматологов.

сов автор касался только как врач-хи В книге 74 рис., 1 табл., библиография — 105 названий.

рург, занимающийся травматологией — своей основной и единственной специаль ностью.

Лектору приходится просматривать множество книг, журналов и статей по специальности.

Некоторыми интересными сообщения ми, теориями, взглядами и фактами, по черпнутыми из них, автор делился на лек циях со своими слушателями.

Лекции написаны в свободной фор ме — так, как автор читал их врачам курсантам. Чтение лекций — тяжелый и сложный труд, но он дает некоторые пра 51101— ва. Это право выбирать нужную форму 110—80. 039(01)— лекций.

Часто мнение лектора не совпадает с мнением коллег, иногда оно может ока (g) Издательство «Медицина». Москва. заться просто ошибочным. Но если ли Лекция первая шить лектора права на свободу изложе ния, то лекции станут сухими и неинте О ТРАВМАТОЛОГИИ КАК ХИРУРГИИ ресными. В результате останутся в про ПОВРЕЖДЕНИЙ игрыше слушатели, может быть, наука и в конечном счете — больные люди, жду щие от нас помощи и исцеления.

Лекции потребовали много времени и труда для систематизации и изложения, но писать их мне было интересно. Будет ли интересно их читать — об этом автору судить не дано.

Социальное и экономическое значение повреждений в сов ременном обществе огромно. Травмы, и притом тяжелые, ста ли встречаться все чаще и чаще. Особенно растет количество дорожных происшествий, повреждений, так или иначе связан ных с автотранспортом.

По статистике ООН, в 1974 г. автомобильный парк мира превышал 260 млн. автомобилей. Около 120 млн. из них нахо дятся в США. Б 1972 г. в США на дорогах в результате авто мобильных аварий получили различные повреждения 2 млн. человек. Погибли на месте 56 300 человек. Экономичес кий ущерб от этих травм составил 13 млрд. 600 млн. долл.

В ФРГ за 6 мес 1973 г. получили повреждения на дорогах 246 тыс. человек, погибли 8093.

Во всем мире в течение года получают повреждения в ре зультате автомобильных катастроф около 10 млн. человек, а погибают 350 тыс. Больше всего аварий приходится на пятни цу, меньше — на субботу и воскресенье. Самые опасные меся цы — май и октябрь, они особенно богаты повреждениями.

Чаще всего аварии происходят на прямых участках дорог.

Отмечено, что около 50% всех аварий бывает в ясную погоду, 25% — в пасмурную, 10% — в дождь, 3,5% — в снегопад. Уста новив это, статистики сделали вывод: чем лучше погода, тем больше опасность аварий.

Автодорожный травматизм стал не менее опасен для лю дей, чем сердечно-сосудистые болезни и злокачественные опу холи. Огромное количество травм, происходящих ежедневно, дает нам право сказать, что сейчас на дорогах нашей планеты идет непрерывная война. Она обходится человечеству в мил лионы раненых и в сотни тысяч убитых.

В результате автомобильных аварий чаще всего происходят множественные и сочетанные повреждения. В. М. Моисеев с соавт. (1974) указывали, что при автодорожных повреждениях травмы головы составляют 50,9%, травмы конечностей — 20,4%, сочетанные травмы— 17,6%.

Множественные и сочетанные повреждения составляют специальную главу в травматологии. Диагностика их сложна.

II течение тяжелое, чревато многими осложнениями и часто за канчивается смертью больного. При повреждениях такого ви Что такое травма? Говорят: «элекротравма», «бытовая да бывает трудно составить правильный план лечебных дей травма», «ожоговая травма». Давайте попытаемся дать опре ствий.

деление этому сложному понятию.

Мы предлагаем следующую кла ссифика цию множе Травма — это повреждение, вызванное действием внеш с т в е нных и с оче т а нных повреждений:

ней силы, нарушающее анатомическую целостность и физио 1. Множественные переломы костей конечностей.

логическую функцию тканей, органа, систем или организма в 2. Множественные переломы костей конечностей и других целом.

отделов скелета.

Травматология теснейшим образом связана с развитием 3. Множественные переломы костей скелета.

техники, механизацией производства, развитием науки, ростом 4. Сочетанные повреждения костей скелета и головного и своеобразием городов, состоянием транспорта, увеличением мозга.

скорости передвижения, с развитием орудий и средств унич 5. Сочетанные повреждения костей скелета и органов груд тожения людей.

ной клетки.

Травматология есть неотрывная часть общей хирургии.

С. Сочетанные повреждения костей скелета и органов жи В. А. Оппель писал: «... Для хирурга нет и не может быть бо вота.

лее основного вопроса, как вопрос о травме... Попытка выде 7. Комбинированные повреждения, включающие в себя лить из хирургии травматологию обречена на неуспех. Хирур различные сочетания указанных выше травм.

гия и травматология неразрывны, ибо травматология есть Тяжелые повреждения довольно часто заканчиваются альфа и омега всей хирургии...». С. С. Юдин считал, что трав смертью. А. А. Корж (1976) указывал, что на месте происшест матология есть часть хирургии, занимающаяся лечением по вия гибнет около 13% пострадавших, во время транспортиров следствий повреждений (Заметки по военно-полевой хирургии.

ки в больницу — 30%, в приемном отделении — 6%, в стацио М., 1943, с. 6,7,8).

наре (в первые 3 сут) —40%. Основные причины смерти в По самой своей сущности травматология не может быть первые часы — травматический шок, кровопотеря, поврежде узкой специальностью. В противоположность настоящим уз ния жизненно важных органов. В первые дни причинами смер ким специальностям — урологии, гинекологии, ортопедии ти являются вторичный шок, последствия кровопотери и тя и др. — объектом травматологии является широчайшее поле желых повреждений. В последующие дни основными причи последствий различных повреждений любых органов и частей нами смерти могут быть различные осложнения травм.

организма.

Можно установить печальный факт: в мире постоянно дей Приведем пример. Человек на дороге был сбит автомоби ствует и собирает свои жертвы травматическая пандемия.

лем. Его доставили в больницу без сознания с тяжелыми по Пострадавшие,от различных видов повреждений составляют вреждениями черепа и мозга, ушибом живота, переломами значительную часть всех больных в стационарах и поликлини костей таза и бедра. Дыхание затруднено, артериальное дав ках. Во всех хирургических отделениях около 40% больных ление низкое. Пульс частый и слабый. Состояние больного лечатся от травм. В поликлиниках около 45% обратившихся крайне тяжелое.

составляют пострадавшие от тех или иных повреждений. В то Если исходить из существующего разделения врачей по же время хирургическое лечение болезней мозга, пищевода, специальностям, то к такому больному должны быть немедлен легких, сердца, желудка, печени, кишечника, почек проводит но вызваны: реаннматолог — для выведения пострадавшего из ся относительно редко. Например, в одной из крупных москов угрожающего состояния, обеспечения дыхательной функции и ских клиник за 24 года было сделано 1080 операций на пище нормализации кровообращения;

нейрохирург — для уточнения воде и кардии, т. е. 45 операций в год, меньше 4 операций в топической диагностики и трепанации черепа;

общий хирург — месяц (Макаренко Т. П., 1970). В противоположность этому для диагностики и лечения повреждения органов живота;

представьте себе колоссальное количество первичных обрабо травматолог — для лечения переломов костей таза и бедра.

ток ран, репозиций отломков костей, трепанаций черепа, Это неверно и нецелесообразно.

вправлений вывихов, которые производят хирурги и травмато Поскольку все множественные и сочетанные повреждения логи постоянно, днем и ночью, в больших клиниках и в ма «поразили» одного человека — одну биологическую систему, леньких сельских больницах. А между тем эта работа далеко эти повреждения теснейшим образом связаны друг с другом, не всегда удостаивается внимания и не получает должной зависят одно от другого в своем течении и проявлениях. Сово оценки на страницах специальных журналов.

становительных и реконструктивных оперативных вмеша купность сочетанных повреждений отягощает клинику трав тельств составляют существо хирургической проблемы.

мы, преувеличивает или смазывает симптомы, влияет на точ Биологическая проблема повреждений очень сложна. От ность и своеобразие топической диагностики. Комбинация по веты на ее вопросы находятся на стыках хирургии и травма вреждений будет определять особенности клинического тече тологии, медицины, биологии, физики, химии, техники. Круп ния, тяжесть состояния больного, характер и время проявле ное значение для хирургии повреждений имела работа ния осложнений. Разнообразные сочетания повреждений пред И. В. Давыдовского «Травма как биологическая проблема» определяют диагностику, время, качество, характер и исход (1960).

оперативного пособия.

Известно, что человек зависит от условий внешней среды.

Если это так (а это действительно так), то должен сущест К «внешней среде» следует отнести естественные природные вовать один врач, который в каждом отдельном случае множе условия;

искусственные условия обитания, созданные людьми ственных и сочетанных повреждений возьмет на себя тяжелую с помощью техники и науки;

социальные условия общества, в ответственность руководить диагностикой и лечением травма котором человек живет и действует. Участвуя своим трудом тической болезни у конкретного пострадавшего человека.

в деятельности общества, человек меняет внешнюю среду и Реальная жизнь, интересы пострадавшего требуют, чтобы изменяется в ней сам. Эти изменения происходят вследствие нашелся один врач, который бы приказал, с чего начинать биологических процессов роста, зрелости и старения организ оказание первой помощи, с чего начинать лечение, что сделать ма. Они протекают и по законам экономических условий и прежде всего, как вести дальнейшее лечение.

социальных отношений человека. Приспосабливаясь к внеш Для тбго чтобы иметь моральное право приказывать, что ней среде, организм вырабатывает ответные механизмы. Они бы правильно руководить лечением сложных и разнообразных действуют, как правило, самопроизвольно. И. В. Давыдов повреждений, врач-травматолог должен сам разбираться во ский относит к ответным механизмам болевую реакцию на всем многообразии возможных повреждений. Такой травмато травму, увеличение свертываемости крови, нарастание числа лог, чтобы быть настоящим «поливалентным специалистом», лейкоцитов и тромбоцитов, повышение содержания фибрино должен прежде всего быть хирургом. Не зря проф. А. Н. Бер гена и вязкости крови и вследствие этого — посттравматиче кутов уже давно предложил называть травматологию хирур ское образование тромбов.

гией повреждений. В этом названии заключен глубокий и Повреждение вызывает распространенный спазм артери важный смысл.

ального дерева. Этот спазм в тот или иной срок может сме III ниться паралитическим расширением сосудов. Ткани отвеча ют на повреждения воспалительной реакцией с разнообразны Травма, вызывая определенные и закономерные последст ми биохимическими сдвигами, меняющими ферментную вия, включает в себя ряд экономических, социальных, адми активность тканей и сред. Нарушаются циркуляция биологи нистративных, хирургических и биологических проблем.

ческих жидкостей, интенсивность и ритм процессов обмена, Экономическая проблема включает в себя условия проис меняется биологическая характеристика продуктов обмена.

хождения травм, экономические последствия повреждений.

Понятно, что изменения в направлении циркуляции жидкостей Социальная проблема объединяет вопросы травматизма, со циальные последствия травм, организацию помощи инвали- имеют чрезвычайное значение для травмированных тканей и для организма в целом. Ток токсических продуктов из раны дам и др. Административные вопросы тесно переплетаются с в организм, из организма в рану, из раны в повязку неравно экономическими и социальными проблемами. Они влияют на частоту и характер повреждений. Не машины, не автомобили значен для самого организма. Направление тока токсических жидкостей влияет на течение и исход повреждения. Наруше сами по себе вызывают травмы, а условия труда на произ ния обменных реакций меняют процессы регенерации. Эти из водстве, условия движения людей на улицах, профессиональ ные качества водителей, поведение лиц в состоянии алкоголь- менения весьма многообразны. Они являются следствием бел ковых, минеральных, гормональных, ферментных и витамин ного опьянения и пр. Травматизм зависит от конструкции ма ных сдвигов. Травма мозга, например, у одних пострадавших шин и их скоростей, регулировки движения людских проходит без видимых последствий, у других заканчивается потоков, от планировки городов, улиц и площадей, состояния рядом локальных и психических нарушений, а у некоторых дорог, дисциплинированности водителей и пешеходов, а также трагически обрывается церебральной кахексией, необратимым от охраны труда на производстве и многого другого.

угасанием всех видов обменных превращений.

Организация оказания первой помощи пострадавшим, диа И сепсис, и раневое истощение — результат конечного на гностика, лечение повреждений и их осложнений, техника вос экспериментальных животных. Это обедняет практические рушения ферментативной активности поврежденных тканей.

возможности врача. Опыты ставятся на неподходящих живот Это как бы последний акт той драмы, в которой изменения ных: крысах, кроликах, морских свинках, мышах, свиньях, нервной трофики, нарушения гормональной корреляции со собаках. Все эти животные не имеют ничего общего с челове ставляли первые, подготовительные акты драматического дей ком ни по своей физической организации, ни по биохимиче ствия.

ским отличиям, ни по психической сущности.

Общие изменения в организме пострадавшего имеют ре Можно и следует проверять на экспериментальных живот шающее значение для течения повреждений. Именно поэтому ных новый вид остеосинтеза, новую операцию, биологические так своеобразно протекает травма у детей и совсем по-друго свойства какого-нибудь металла, сплава, конструкции, ткани, му у стариков. Такие сочетания, как травма и туберкулез, клея, лекарства. Но как изучить травматический шок на жи травма и алкоголизм, травма и ионизирующая радиация, трав вотных, когда на его течение так влияет психическое состояние ма и диабет, содержат в себе наряду с типичными проявления человека? Как можно изучить ожоги на мышах и морских ми ответных реакций саморегулирующейся биологической свинках, когда строение их кожи совсем другое? Как изучать системы еще и неповторимые черты биохимической индивиду сдавления на кроликах, когда их мышечная ткань по сравне альности, определяемой конкретным сочетанием, переплете нию с человеческой весьма бедна миоглобином? А между тем нием нормы и патологии.

теоретики медицины иногда не скупятся на далеко идущие Но и сама по себе травма может выявить патологические выводы, рекомендуют схемы лечения, лекарственные прописи, процессы, протекавшие скрытно, или извратить обычные фи даже подчас смело рассуждают о достоинствах и недостат зиологические реакции. Клинические наблюдения показали, ках того или иного оперативного пособия. Клиницисты значи что у лиц преклонного возраста травма нередко приводит к тельно скромнее и осторожнее. Они часто бывают не так кате обострению диабета. По аналогии с «малым хирургическим горичны, ибо их знания и их умение ежедневно проверяются диабетом» В. А. Оппеля его можно назвать «малым травма практикой, живым и непосредственным делом.

тическим диабетом».

Известный физик Луи де Бройль, лауреат Нобелевской При травме в организме развивается «цепная реакция», премии, сказал (1962): «Мы никогда не должны забывать, когда боль, сдвиги в крови, температура тела, клеточные, что наша современная наука является лишь временной сту нервные, эндокринные, иммунобиологические изменения — пенью научного прогресса, что она сама, несомненно, изоби лишь отдельные звенья одной цепи. Они теснейшим образом лует недостатками и ошибками и что ее роль с этой точки зре связаны друг с другом и влияют друг на друга.

ния заключается как раз в подготовке будущего. Величайшей Когда реакция на травму не переходит физиологические ошибкой, которую, кстати, очень легко допустить, было бы пределы — это клинически проявляется в виде так называе мнение о том, что современные представления науки являют мой целесообразной реакции, например, спазм сосудов при ся окончательными...» разрыве артерии, образование тромбов при кровотечении. Но Современная тенденция хирургии ко все большей специа эта же реакция, эти же изменения могут проявиться и как не лизации является бесспорной и плодотворной. Узкая специа целесообразные, вредные, опасные реакции: спазм сосудов как лизация и совершенствование хирургов во все меньшем объе причина болей и некрозов, образование тромбов как причина ме навыков имеют объективное право на существование во смерти и т. д.

многих областях хирургии.

Рационально и правильно, например, быть специалистом IV по врожденным порокам сердца, изучить все способы тончай шей и разнообразной диагностики этих пороков и овладеть В связи с тем что организм на травму отвечает общими и всеми методами их хирургического устранения, или специалис местными изменениями, при лечении это необходимо учиты том по туберкулезу легких и совершенствоваться в диагности вать. Успехи травматологии зависят как от достижений меди ке и хирургическом лечении этого страдания, или детским ор цины в целом, так и хирургии в частности. Травматология топедом и изучить относительно узкую область врожденных нуждается в научном обогащении достижениями физиков, деформаций и заболеваний у детей, развивая методы консер биохимиков, биологов, техников современными теоретически вативного и хирургического их лечения.

ми исследованиями.

Но ведь совсем другое дело, когда речь идет о травматоло Но, к сожалению, теоретики медицины — патологи, физио ге! Здесь не нужно, просто недостаточно быть специалистом, логи, биохимики и др. пытаются изучать процессы, протекаю умеющим лечить только повреждения костей конечностей, та, щие в организме после повреждений, главным образом на за и позвоночника. Травматологом должен быть врач, умею Лекция вторая щий диагностировать, оказывать помощь, оперировать и лечить любые повреждения любой локализации: при травмах ОПЕРАЦИЯ И ЕЕ РОЛЬ В СТАНОВЛЕНИИ черепа, груди, живота, таза и позвоночника, при повреждени ХИРУРГА-ТРАВМАТОЛОГА ях рук и ног, тем более что повреждений конечностей стано вится все больше.

Часто раздаются высказывания о необходимости иметь уч реждения, в которых будут заниматься лечением всех видов повреждений (Беркутов А. Н., Поляков В. А. и др.). Должна существовать, по нашему мнению, хирургия повреждений, в I которой будет действовать поливалентный травматолог, т. е.

такой врач, который очень нужен в настоящее время — время Хирургия — это теория и практика в одно и то же время.

крупных городов, больших скоростей и тяжелых повреждений.

Без теоретических знаний хирургия превращается в фельдше ризм, но без практики она просто невозможна. В клинической медицине слиты воедино теоретическое представление о пред мете, лечебная работа и научные исследования. Едва ли нужно особенно подчеркивать это великое и неразрывное три единство.

Мы гордимся тем, что клиническая медицина является на укой прикладной, рожденной ежеминутными потребностями человечества, и ее основная цель — сделать больного человека здоровым.

Поэтому любая хирургическая дисциплина: травматоло гия, нейрохирургия, общая хирургия и др. — ставит своей целью теоретическое освещение проблем на основании клас сических и новейших достижений науки и обучение практи ческому применению этих достижений.

Деятельный человек, плоть от плоти своего народа, не мо жет, не хочет быть простым наблюдателем событий. Не только констатировать болезнь, не только наблюдать ее, но активно вмешаться, переделать, изменить, оборвать патологический процесс, помочь заболевшему, пострадавшему — вот естест венное движение души человека действия, хирурга.

Только хирургия в сущности дает возможность сделать это по-настоящему. Далекая от совершенства, исполненная еще ошибок и, может быть, заблуждений — вместе с тем только она обладает реальной властью покончить с болезнью, пре дупредить осложнения, исправить урон, нанесенный организ му травмой. Только хирургия дает возможность видеть, на блюдать, ощупать патологический очаг. Как бы ни были могу чи лекарственные средства, они не перестают быть плохо при рученными великанами, действие их не всегда можно предска зать и влияние часто оказывается более опасным, чем полез ным.

F. Goff (1951) выступил с докладом об опасностях приме нения современных лекарств. Среди них он особенно отметил гормоны, противоопухолевые средства, сердечные и сосудис тые медикаменты. Его вывод был весьма пессимистичным:

«... в настоящее время лучше отказаться от лекарства, чем ника И. Ф. Буша на 30 коек, открытая 6 мая 1806 г. в Петер назначать его, даже если это действительно ценное средство.

бурге. В эту клинику поступало за год примерно 100 больных Разумеется, речь не идет о лекарствах, применяемых по жиз и производилось 30—35 операций. В XIX веке хирурги в мир ненным показаниям...» ное время оперировали вообще мало. За 24 года практической Конечно, мы не можем согласиться с этим крайним, лекар работы ученик И. Ф. Буша X. X. Саломон сделал 411 опера ственным нигилизмом. Но предостерегающие голоса извест ций. Другой ученик И. Ф. Буша И. В. Буяльский считался ных терапевтов, предупреждающих об осложнениях лекар чрезвычайно опытным хирургом, так как он сделал за все ственной терапии, раздаются все чаще и чаще как в нашей время своей многолетней деятельности 2000 операций. Теперь стране, так и в других странах мира.

мои коллеги производят такое количество операций за 8— Хирургия представляет собою особую часть медицины. Эта 10 лет.

особенность накладывает неизгладимую печать на человека, В клинике П. Ф. Богдановского за период с 1870 по 1888 г.

действующего в ней. Профессиональная деятельность превра производилось в среднем 132 операции ежегодно. В наше вре щает хирурга в решительного, но постоянно ищущего и сомне мя объем хирургической работы и количество операций в вающегося человека. Он сознает ограниченность своих знаний клиниках возросли во много раз.

и готов непрерывно их совершенствовать. Это объясняется тем, Подчеркивая важность диагностики и консервативной те что практическая работа хирурга ставит его ежедневно рапии, следует отметить, что операция остается г лавным в положение человека, сдающего экзамен. И то, что от ус действием в системе лечения хирургического больного.

пешной сдачи этого экзамена зависит не отметка, а здоровье, Только готовясь к операциям и выполняя их, хирург стано благополучие, счастье, а иногда и жизнь больного, делает вится врачом особой специальности. Поэтому говорят: «ког этот ежедневный экзамен особенно сложным и волнующим.

да хирург делает операции, то в это же время операции соз Хирург должен обладать достаточными знаниями и дейст дают хирурга». Можно сказать, что у операционного стола вовать наверняка. Это проверяется при выполнении им опера рождается, растет и развивается хирург.

ций. Достаточный ли у него профессиональный опыт, т. е. В. А. Оппель (1927) говорил: «...Лучшей хирургической правильными ли оказались диагноз и показания к операции?

школой я считал производство экстренных операций на де Действовал ли он наверняка? Что он сделал во время опера журствах, когда и прочесть-то нет времени об операции, когда ции и каков ее исход?

нужно делать операцию сейчас же, причем при операции R. Leriche (1955) подчеркивал гуманность хирургов, их можно встретиться со всевозможными комбинациями...» практические старания вылечить больного. Он особенно выде Усовершенствование врача в своих специальных знаниях лял неудовлетворенность хирургов достигнутым, стремление и искусстве должно проходить строго определенные фазы. Не их к новому. Все это реализуется в хирургической операции. обходимо, чтобы клиники медицинских вузов были достаточ Но можно ли сказать, что хирурги от других врачей отлича но большими и чтобы они полностью подлежали юрисдикции ются тем, что они оперируют? Я думаю, такое утверждение этих вузов. Это уничтожило бы навсегда вредное двоевластие не исчерпывает всех отличий и неверно. От врача иной специ и дало возможность максимально использовать наиболее альности хирурга отличают особый подход к внешнему обли эрудированных и квалифицированных знатоков своего ку и сложению больного, своеобразная манера собирания дела.

анамнеза, приемы обследования и диагностики и только ему Будучи синтетической специальностью, хирургия прежде присущие мышление и черты профессионального характера:

всего является наукой. Жизнь днем и ночью ставит перед хи решительность, осторожность, умение брать ответственность рургами задачи, требуя их немедленного и наиболее безопас на себя. Ведь ответственность эта нередко приобретает горь ного решения. Задачи, перед которыми оказывается хирург, коватый привкус ошибок, упущений, необоснованных жалоб.

уступают только знаниям, быстрому и точному соображению, «Не трусь за себя, но бойся за больного!» — вот в чем час научному мышлению, опыту. У постели больного хирург дол то выражается сущность мышления и действий хирурга.

жен уметь взять на себя тяжелый груз решений: что у боль ного, как ему помочь, что нужно сделать?

Терапевт отвечает только на два первых вопроса. Хирург II берет на себя дополнительную ответственность действенного Говоря о прошлом, мы нередко преувеличиваем практиче ответа еще и на третий вопрос, но он не только говорит, что ский опыт наших хирургических предков. Первой настоящей надо сделать, он делает это. В этом как раз и состоит осо хирургической клиникой в России была академическая кли бенность, трудность и ценность его работы.

Когда назначается операция, хирург выступает в роли ор- |" • 9, Истинный хирург свою работу воспринимает как самое ганизатора или администратора, собирающего силы коллек- пиИшное в жизни. Всех, кто его окружает, он ценит по степени тива и направляющего его волю на решение основной задачи. и §. качеству их труда, преданности делу, хирургическому отде Хирург должен вселить в своего больного веру в правиль лАению, клинике.

ный диагноз, в точность показаний к операции, в то, что имен IF- Есть хирурги, которые оперируют плохо, боятся и тяготят но этот врач и именно в этой клинике его лучше всего изба- сз€Я операциями. Они — мученики, избравшие себе специаль вят от страданий. Но для того, чтобы вселить веру в больного, нНОСть случайно, а не по призванию. Есть счастливые хирурги, для начала, вероятно, хирургу нужно иметь ее в себе самом. дработа которых вызывает удовольствие и, как правило, дает Начинается операция, и тут хирург действует как искусный хяорошие результаты.

техник, как ремесленник высокой квалификации, готовый и Но счастливый хирург — это не какой-то любимец богов,.

умеющий быстро найти единственно правильное решение. Хи- ©баловень судьбы, которому все удается. Счастливый хирург— рургическая операция служит не только (и не столько) ил- эеЭТО внимательный, старательный, способный врач. Он хороша люстрацией теории, но и средоточием всех высказанных и за- ддиатестирует, верно ставит показания к операции, быстро к щищенных положений, практической проверкой соответствия ияскусно производит нужное хирургическое пособие.

теории «вечно зеленому древу жизни».

В чем же секрет работы такого хирурга? Можно ли этим Только операция предоставляет врачу единственную воз- сзсекретом овладеть? Мне кажется, что тайна такого хирурга можность увидеть живой действующий орган человека, изу сосостоит прежде всего в том, что он любит свое дело больше, чить с самого начала ответные реакции на агрессию — бо чочем отдых. Свои силы, свое служебное и свободное время он лезнь или повреждение. Хирург может воочию уяснить себе ооотдает хирургии. Он часто и долго размышляет, непрерывно и пояснить окружающим детали развития патологического с совершенствуется, наблюдает и накапливает опыт. Силы его процесса. утума и энергия его сердца постоянно устремлены к одной цели.

НИ все это для него не мука, не тяжелый груз, а естественное с яостояние.

Я бы назвал его вдвойне счастливым, так как его работа III 'пчаще всего не только дает отличные результаты, возвращая Перед операцией и во время ее выполнения врач должен бйольным здоровье, но она и ему, хирургу, приносит счастье.

соблюдать основные правила х иру рг ич е с ког о ле- ОСамое глубокое и постоянное, самое радостное и нужное лк> чения: длдям — любимая работа.

1. Больной должен быть внимательно и неторопливо осмот- Хирургическая операция требует напряжения физических рен хирургом. После проведения необходимых исследований иш умственных сил, она ставит врача в особые взаимоотноше устанавливается окончательный диагноз и составляется план ния с больным.

хирургического лечения. О переживаниях хирурга в связи с операциями лучше все 2. При всех условиях следует быть осторожным, но хирур- г»го рассказал известный русский хирург В. А. Оппель в неопуб гическая осторожность не есть выражение инертности, она ликованных «Хирургических новеллах»:

предполагает показанное больному действие. Там, где это не- «...Говорят в публике, что хирурги режут больных без вся обходимо для больного, следует быть решительным и ради- кяих волнений. Режут спокойно и спокойно относятся к исхо кальным. ддам своих операций.

3. Скорость рукодействия при операции должна соответ- Если бы кто-либо влез когда-нибудь в душу хирурга! Да ствовать способностям, складу и внутреннему ритму хирурга. eisme хирурга, начинающего самостоятельно оперировать и бе 4. Каждая деталь операции всегда заслуживает внимания. р оущего на себя ответственность за все последующее, — то 5. Ткани «требуют мягкого обращения» и «благодарят» за э-этот человек нашел бы для себя нечто неожиданное. Вспом это быстрым и гладким заживлением. н;

нишь бессонные ночи, когда лежишь в постели, ворочаешься 6. Тщательный гемостаз является проявлением хирурги- сссо стороны на сторону и все думаешь, все думаешь — как бы ческой культуры. л^пучше сделать операцию, как бы не повредить.

7. Хирург должен разрезать ткани, но не рвать их. Кто из хирургов не испытывал во время операций величай 8. После операции больные требуют особого наблюдения, шшего напряжения, чтобы подавать в себе чувство боязни,, их следует лечить, так как операция — это только начало ч^зувство отчаяния за жизнь ^оль^^о^'Т^б~1йз^хИрургев-^е'9»а-- ;

«сражения», но еще не победа. етгт, как екает сердце, когда ему"^с13обЩа!о,-Т-что::у;

;

згаок9йегТр».

воеванием нашей специальностью все новых и новых обла больного поднялась температура? Кто не ездит навещать стей.

больных вечером и ночью и не испытывает жуткое чувство пе Венцом этого завоевания и знаком овладения новой обла ред тем, как войти в палату — будет жив больной или не бу стью служит возможность производства оперативного пособия дет? Кто из хирургов, поборов смертельное заболевание, про в этой новой области патологии. И хирургам нужно снова изведя отчаянную операцию и видя, что больной спасен, не учиться, овладевать новыми операциями, новой аппаратурой,, готов рыдать от счастья?

а потом в свою очередь учить других.

Только выдержка заставляет рыдания счастья заменить Как долго можно быть хирургом? Когда надо уходить на непринужденной веселой улыбкой.

покой? Есть ли определенная грань, подойдя к которой нужно, Нет, пусть не говорят о бесчувствии, — у хирургов есть оставить скальпель, сбросить перчатки и снять халат?

спокойствие, этим спокойствием хирург может гордиться, Я думаю, что хирургом нужно оставаться до тех пор, пока ибо спокойствие и только оно иногда дает возможность спас ты не вышел из ранга учеников, пока ты можешь и тебе ин ти больного. Но что стоит это спокойствие, как достается оно тересно учиться. Как только ты утеряешь способность учить хирургам — пусть лучше не спрашивают хирурга — он все ся — пора хирургию бросать, потому что она бросила тебя равно не скажет...» уже раньше.

IV Проведение хирургической операции требует не только ре месленного умения работать ножом, ножницами, зажимами, пилой, пинцетом, специальными инструментами и аппарата ми. Операция требует точного и тонкого искусства, значение которого, по нашему мнению, выше, например, искусства скульптора, потому что живой материал в руках хирурга не повторим и допущенная ошибка не может быть исправлена на новом запасном материале.

При прочих равных условиях чем быстрее производится операция, тем это выгоднее травмируемым тканям, органам, больному. Но быстроте не нужно обучать, так как она появ ляется сама собой, как результат четко организованной и эко номно проводимой операции.

Считается само собою разумеющимся, что без особых спо собностей нельзя стать певцом, летчиком, артистом. Но вра чом-хирургом будто бы может стать любой человек. До сих пор не производится какого-либо научно обоснованного и по стоянного профессионального отбора студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей, желающих посвятить себя хирургии. Это горестное заблуждение. Оно дорого обходится больным людям, клиникам, обществу.

Так же как хорошим художником, физиком, писателем, настоящим хирургом может стать только тот, кто имеет осо бые врожденные психические и физические способности к это му, соответствующую структуру характера, особенный наст рой внимания, воли и души. Я не берусь определить точно, что в данном случае входит в понятие «души», и вместе с тем я уверен, что все прекрасно понимают то, что я хотел сказать этим словом.

.Мы переживаем качественно новый этап развития хирур гии. Он характеризуется, как говорит проф. Ф. Баллюзек, за Лекция третья видел в нарушении деятельности центральной нервной систе мы— «потрясении ее». Н. И. Пирогов (1865) писал, что трав ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ матический шок («общее окоченение») вызывается болью:

«... Общее окоченение всего тела встречается и после больших хирургических операций. После введения анестезирующих средств в хирургическую практику случаи этого рода вряд ли могут встретиться. Но прежде от жестокой боли и сильных страданий при операции иногда случалась неожиданно смерть больного при явлениях, очень сходных с общим окоченением...» Следует строго различать этиологию травматического шо ка и его патогенез. Этиология шока различна. Шок может осложнить тяжелый ожог, ранение, хирургическую операцию, Тра в ма т ич е кий шок встречается в 3% случаев по переломы костей, ушибы тела и т. д. Патогенез же травмати вреждений мирного времени, а при сочетанных и множествен ческого шока всегда единый. Причиной травматического шока ных травмах частота его увеличивается до 8—15%. Шок — является чрезмерная механическая или физическая травма.

одно из самых тяжелых осложнений, он заканчивается смер Ни токсемия, ни анемия не вызывают и не могут вызвать трав тью у 25—85% пострадавших. Изменения, характерные для матического шока (Орбели Л. А., Петров И. Р., Весел шока, описал в 1575 г. Амбруаз Паре. Шок развивается, писал кин П. И., Попов В. И. и др.). Изначальная причина шока— Паре, «...при падении с высоты на что-нибудь жесткое или боль, вызывающая первичные нарушения деятельности нерв при ударах, вызывающих ушибы...» ной системы, кровообращения, эндокринных желез, обмена ве Термин «шок» (удар) впервые появился при переводе со- ществ.

чинения французского хирурга Ле Драна на английский язык Существуют различные теории пат ог енез а травма в 1743 г.: «...Ядро, выброшенное пороховой пушкой, приобре- тического шока. 1. Теория гипокапнии. В результате повреж тает такую силу, что повергает всю животную машину в шок дения в крови снижается содержание углекислоты. Развива и возбуждение...». Но, вероятно, этот термин был известен и ется венозный застой, понижается сосудистый тонус. Насту до Ле Драна. пает кислородная недостаточность, уменьшается объем В России ученик И. Ф. Буша П. Н. Савенко описал в 1834 г. циркулирующей крови. Эта теория сводит патогенез травмати своеобразное поражение центральной нервной системы при ческого шока к химическим изменениям в организме, игнори ожоге, от которого пострадавший погиб. Травматический шок руя начальные нервные механизмы.

в то время чаще обозначали как «торпор», «ступор», «бесчув- 2. Теория плазмопотери. Стаз крови в парализованных ка ствие», «окоченение» и др. пиллярах ведет к выхождению плазмы в околокапиллярные Весьма интересна клиническая картина шока, нарисован- пространства. Развиваются застой, кислородное голодание ная русским врачом штаб-лекарем Акимом Чаруковским тканей, отравление организма продуктами распада. A. Blalock (1836): «...Постоянный спутник ушиба есть бесчувствие (1942) считал, что шок — это «периферическая недостаточ (stupor);

при нем ушибленные части до того теряют свою ность кровообращения». В. В. Пашутин еще в 1881 г. обратил чувствительность, что их можно совсем отрезать, а раненый внимание на роль уменьшения объема циркулирующей крови того и не заметит, будучи совершенно равнодушен к самому при шоке.

себе, к друзьям и родным своим. Уменьшение теплоты есть N. Freeman (1938), подчеркивая важность изменений объе второй признак бесчувствия;

к ним присоединяется бездей- ма циркулирующей крови, свел патогенез шока к порочному ствие жизненных отправлений, от раненого места простираю- кругу: «... Шок является не состоянием организма, а процес щееся на все тело: взгляд раненого страшен, глаза неподвиж- сом. Сущность этого процесса заключается в уменьшении ны, черты лица осунувшиеся, рот полуоткрыт, язык сухой, объема циркулирующей крови, вызванном тканевой асфикси дыхание медленное, пульс малый, слабый, неправильный и ей, которая, в свою очередь, обуславливается недостаточным часто перемежный, больной кажется чуждым ко всему вокруг притоком крови...» его происходящему, тело его мягкое, слабое...» 3. Теория токсемии. Продукты распада мышц отравляют ор Жан Доминик Ларрей (Larrey J. D., 1808) считал, что ганизм. Развивается паралич капилляров, которые становятся травматический шок развивается в результате «ступора нерв- сверхпроницаемыми для плазмы, уменьшается объем циркули ной системы». А. Купер (Cooper А. Р., 1836) причину шока рующей крови.

4. Теория сосудистого спазма. Причина шока заключается в 30 мм рт. ст., и называли это состояние не кровопотерей, а неожиданном и резком рефлекторном спазме кровеносных со шоком.

судов. Этот спазм приводит к недостаточности кровообраще W. Altemeier, К. Kolle (1948), наблюдавшие за развитием ния еще до развития эндокринных нарушений (Лериш Р.).

хирургической инфекции у больных при абсцессах и перито 5. Нейрорефлекторная теория. Поток болевых импульсов из нитах, рассуждают о септическом шоке.

места повреждения вызывает первоначальное возбуждение М. Вейль и Г. Шубин (1971) утверждали, что самая частая многих отделов центральной нервной системы, в том числе причина шока — потеря крови, плазмы и воды. Такую же роль, гипоталамуса и ретикулярной формации [в продолговатом по их мнению, играет потеря желудочно-кишечного содержи мозге, мосте мозга (варолиев мост), среднем мозге]. Это воз мого при поносах и рвоте. Авторы предложили классифика буждение может быть кратковременным. Оно выражается в цию «шока», в которую включили совершенно несхожие со повышении артериального давления, спазме сосудов, одышке, стояния, вызванные различными действующими причинами:

повышении деятельности эндокринных желез и обмена ве кровопотерей, перитонитом, инфарктом миокарда, анафилак ществ. Возбуждение ведет к истощению энергетических резер сией, анестезией, барбитуратами, абструкцией сосудов, гормо вов центральной нервной системы. Развивается торпидная нальной недостаточностью.

фаза травматического шока. Торпидная фаза есть проявление Как следует из приведенных фактов, такая путаница в не торможения и не приспособительной реакции нервной си вопросах патогенеза может только дезориентировать врача.

стемы. Она, наоборот, свидетельствует об исчерпанности от В нашей стране издавна в литературе по хирургии пользо ветных возможностей организма. Органы и ткани пострадав валась признанием нейрогенная теория патогенеза травмати шего лишаются нормальной трофической иннервации, насту ческого шока. В 1916 г. М. С. Субботин в монументальной пает дисгармония обмена. Это ведет к гипоксии, ацидозу, не «Русской хирургии» писал: «...явление шока обуславливает достаточному питанию тканей и к значительно меньшему уда ся параличом сосудодвигательных нервов и преимущественно лению из организма токсических продуктов обмена. В парали nervi splanchnici».

зованных капиллярах мышц застаивается значительная часть Нейрогенная теория патогенеза, травматического шока крови. Вследствие этого уменьшается ее количество, циркули господствует в нашей стране, она наиболее верно вскрывает рующее по органам и тканям. Падает минутный объем серд механизмы происхождения и развития шока, способствует ца, снижается артериальное давление, утрачивается способ правильной диагностике и выбору патогенетически обосно ность компенсировать кровопотерю.

ванных лечебных мероприятий. Н. Н. Бурденко (1933), Трудность проблемы патогенеза травматического шока со А. В. Вишневский (1938), А. А. Вишневский (1947), И. Р. Пет стоит не только в сложности процессов, свойственных этому ров (1941), В. И. Попов (1938), С. И. Банайтис (1948), патологическому состоянию. Беда заключается и в том, что в В. И. Стручков (1957), Г. Д. Шушков (1967) и др. в своих эту проблему внесено много путаницы. В одном понятии сме многочисленных работах отстаивали эту точку зрения на па шаны различные состояния: травматический шок, кровопоте тогенез шока. Н. Н. Бурденко считал, что угнетение виталь ря, сдавление мягких тканей, сердечно-сосудистая недоста ных функций организма при шоке происходит вследствие точность и т. д. W. Cannon (1936) объединил в группе «шок» «...сложных рефлекторных процессов, которые ведут в сум и действительный травматический шок, и то состояние, ко марном своем эффекте к параличу центров продолговатого торое потом получило название синдрома сдавления. Падение мозга...» артериального давления он объяснил двумя причинами: во Правда, когда работы Г. Селье стали «модными» в нашей первых, при сдавлении тканей понижается артериальное дав стране, некоторые авторы поторопились признать травматиче ление вследствие токсикоза. В тканях содержится аденозин, ский шок «целесообразной реакцией организма на повреж при сдавлении он поступает в кровь и резко понижает арте дение». Г. Селье выдвинул адаптационную теорию шока.

риальное давление. Во-вторых, при отсутствии сдавления ар Травма вызывает стресс, ведущий к истощению коры надпо териальное давление понижается вследствие уменьшения чечника и недостаточности функции гипофиза. Автор полно объема циркулирующей крови — от сокращения кровенос стью игнорировал первичные изменения в центральной нерв ных сосудов под действием симпатической нервной сис ной системе, нарушения кровообращения, изменение метабо темы.

лизма, наконец, дисфункцию других эндокринных желез.

J. Hopkins, S. P. Bessman (1938) и ряд других исследова В действительности изменения в гипофизе и надпочечниках телей выпускали у собак из бедренных артерий кровь, для то развиваются вторично вследствие «... глубокого нарушения го чтобы вызывать падение артериального давления до функции нервной системы и кровообращения...» R. Leriche (1955) подчеркивал, что недостаточность кровообращения чего общего с травматическим шоком не имеют. То же самое предшествует эндокринным нарушениям, эта недостаточность можно сказать о классификации М. Вейля и Г. Шубина (1971).

проявляется «...в то время, как гипофизарно-надпочечниковая Эти авторы предложили различать 7 типов шока: от сердеч система еще не успела отреагировать на случившееся...» ной недостаточности, бактериемии, повышенной чувствитель Рефлекторно возникающие нарушения деятельности веге- ности, неврогенных факторов, препятствий кровотоку, гормо тативных ядер ретикулярной формации приводят к патологии нальной недостаточности, а также на почве гиповолемии.

кровообращения, дыхания и обмена веществ. Торможение ре- Одна из зарубежных классификаций шока очень важна, тикулярной формации, наступающее при шоке, опасно еще и так как она в сущности явилась основой для многих современ потому, что оно может распространиться и действительно рас- ных классификаций. Речь идет о подразделении шока по Кису.

пространяется на сосудодвигательный и дыхательный центры, Автор различал шок трех степеней — легкой, средней и тяже связанные с сетчатой формацией функционально. лой. При легком шоке общее состояние пострадавшего оста Травматический шок, как правило, не развивается при по- ется хорошим, пульс 95—100 в минуту, максимальное арте вреждениях черепа. Это объясняется тем, что причина ег# не риальное давление 95 мм рт. ст. Для шока средней степени ;

в торможении коры головного мозга, а, наоборот, торможение характерно общее состояние средней тяжести, пульс 120— коры до известной степени как бы предохраняет от развития 140 в минуту, максимальное артериальное давление 90 мм травматического шока или смягчает его проявления. При рт. ст. Шок тяжелой степени по Кису проявляется тяжелым травме мозга шок не развивается именно потому, что мозг общим состоянием пострадавшего, пульс не прощупывается, после повреждения находится в состоянии торможения и тем артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже.

самым как бы выключается из рефлекторной цепи. Выпадает Удобные классификации травматического шока были пред ложены И. Р. Петровым (1947), В. А. Неговским (1956), центральное звено, которое замыкает рефлекторные реакции при шоке. « Д. А. Араповым (1960). Простую классификацию разработал Итак, травматический шок есть общая реакция организма А. Н. Беркутов (1960): шок надпороговый (I степень), артери на резкое и внезапное перераздражение нервной системы, вы- альное давление выше 80 мм рт. ст.;

шок пороговый (II сте званное механическим или физическим повреждением, которое пень), артериальное давление 80 мм рт. ст.;

шок запредель ведет к нарушениям кровообращения, дыхания и обмена ве- ный (III степень), артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.

ществ. Шок не является приспособительной реакцией, а, на- Но с хирургической точки зрения термины «надпороговый», оборот, есть проявление исчерпанности ответных возможно- «пороговый», «запредельный» не совсем привычны, так как стей организма. они носят не клинический, а патофизиологический характер, да и вряд ли правильно классифицировать шок только на основании одного единственного признака — величины мак II симального артериального давления.

Подавляющее большинство кл а с с ифика ций шока, Следует различать шок первичный и вторичный. Первич предложенных зарубежными авторами, в действительности ный шок развивается как осложнение травмы. Его можно раз таковыми не являются, так как в них сгруппированы зача- делить на две фазы — эректильную и торпидную. Эректиль стую весьма различные состояния. Например, в классифика- ная фаза представляет собою как бы ответную реакцию на ции A. Blalock (1942) рассматриваются нейрогенный, гемато- повреждение. В условиях клиники она наблюдается только в генный, вазогенный и сердечный типы шока. В понятии шока 9—12% случаев. Эта фаза хорошо описана и популяризирова первого (нейрогенного) типа безосновательно объединены по- на главным образом теоретиками медицины и эксперимента вреждения и последствия спинальной анестезии, рефлексы с ми. По И. Р. Петрову (1941), для эректияьной фазы шока ха органов брюшной полости и результаты психической травмы. рактерны возбуждение, подъем кровяного давления, спазм Под шоком второго (гематогенного) типа объединены обшир- сосудов, одышка, повышение функции ряда эндокринных же лез (а не только гипофиза и надпочечников), усиление обмена ные травмы, кровопотеря и быстрое обезвоживание организ ма. Под шоком третьего (вазогенного) типа рассматриваются веществ. Эту фазу травматического шока ни в коем случае не результаты интоксикации гистамином, нитратами, анафилак- следует считать приспособительной. Она есть фаза ответных сия, аддисонова болезнь. И, наконец, под шоком четвертого реакций, когда системы организма еще в состоянии реагиро типа объединены нарушения кровообращения вследствие сер- вать на повреждение. В торпидную фазу травматического шо дечной недостаточности. Таким образом, классификация объ- ка развивается кислородная недостаточность мозга, сердца, единяет весьма различные состояния, многие из которых ни- печени, почек, эндокринных желез. Уменьшается объем цир кулирующей крови и падает артериальное давление. Кровь под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окочене скапливается в так называемых кровяных депо. Торпидная лый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слыш фаза свидетельствует об исчерпанности ответных реакций ным шепотом;

дыхание также едва приметно. Рана и кожа систем организма. Это не приспособление, не адаптация, а почти вовсе не чувствительны;

но если большой нерв, вися «крик о помощи», без которой возможен трагический исход.

щий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним Вторичный шок развивается после первичного в результа легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак те дополнительной травмы — плохой иммобилизации, тяжелой чувства. Иногда это состояние проходит через несколько ча транспортировки, преждевременной операции. Вторичный сов от употребления возбуждающих средств;

иногда же оно шок, «накладываясь» на исчерпанность ответных реакций, продолжается без перемены до самой смерти. Окоченение протекает тяжелее, чем первичный, и смертность от него зна нельзя объяснить большою потерею крови и слабостью от ане чительно выше.

мии;

нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотече По т яжест и клинического течения необходимо разли ния, да и те раненые, которые приносятся на перевязочный чать четыре степени травматического шока:

пункт с сильным кровотечением, вовсе не таковы;

они лежат I степень. Кожные покровы бледны. Пульс 100 в минуту.

или в глубоком обмороке, или в судорогах. При окоченении Артериальное давление 100/60 мм рт. ст. Температура тела нет ни судорог, ни обморока. Его нельзя считать и за сотря нормальная, дыхание не изменено. Больной в сознании, он мо сение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания;

жет находиться в некотором возбуждении.

он не то что вовсе не сознает своего страдания, он как будто II степень. Кожные покровы бледны. Пульс 120—140 в бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем...» минуту. Артериальное давление 90/80—60/50 мм рт. ст. Тем Клиниче ска я к а р т ина травматического шока от пература тела понижена, дыхание учащено. Больной в созна личается значительным разнообразием. Для травматического нии, но заторможен.

шока характерна сохранность сознания у пострадавшего. При III степень. Кожные покровы бледны и покрыты холодным тяжелом шоке с ним бывает трудно вступить в контакт, но он потом. Пульс нитевидный, сосчитывается с трудом, около в сознании. Это не обморок, не коллапс и не кома. Могут быть 160—180 в минуту. Артериальное давление 70—60/30—25 мм снижены или отсутствуют поверхностные и глубокие рефлексы.

рт. ст. Температура тела ниже 35°С, дыхание учащено. Боль Иногда появляются патологические рефлексы. М. П. Петрова ной вяло реагирует на раздражения.

(1960) наблюдала спазм сосудов глазного дна. Тяжелый шок IV степень. Кожные покровы чрезвычайно бледные с серо сопровождается значительным отеком сетчатки, чем и объяс ватым оттенком. Язык и губы холодные и цианотичные. Пульс няется внезапное ухудшение зрения у пострадавших.

на лучевых артериях не прощупывается. Артериальное дав Шок характеризуется учащением пульса. Тахикардия ве ление около 40—30/10—0 мм рт. ст. Температура тела ниже дет к уменьшению количества крови, питающей сердечную 33°С. Дыхание редкое и поверхностное. На раздражения по мышцу. Сократительная способность миокарда ухудшается.

страдавший не реагирует.

Падение артериального давления является столь карди нальным признаком шока, что некоторые авторы только на III основании его изменений определяют глубину осложнения.

Как известно, величина кровяного давления зависит от силы Когда приводят описание клинической картины травмати сокращения сердца, состояния сосудистого тонуса, состава ческого шока, сделанное Н. И. Пироговым, то часто обрывают крови и ее объема. W. Cannon (1944) доказал, что артериаль цитату раньше, чем следовало бы. Дело в том, что, описывая ное давление при шоке падает вследствие уменьшения объе те изменения, которые он наблюдал у пострадавших, ма циркуляции. Он был первым, кто заговорил о так называе Н. И. Пирогов проводит дифференциальную диагностику мом критическом уровне артериального давления. Падение травматического шока, кровопотери и сотрясения мозга.

артериального давления до 80 мм рт. ст. не очень опасно, Вот полное описание, сделанное Н. И. Пироговым в критическим уровнем является 60 мм рт. ст. для максималь 1865 г.:

ного давления. При таком давлении объем циркулирующей «... С оторванною рукою или ногою лежит такой окочене крови уменьшается на 40%. Происходит резкое снижение в лый на перевязочном пункте неподвижно;

он не кричит, не снабжении кровью жизненно важных органов: мозга, сердца, вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего печени, эндокринных желез, почек.

не требует;

тело его холодно, лицо бледно, как у трупа;

взгляд Tokacs, Kallay с соавт. в 1957 г. установили в эксперимен неподвижен и обращен в даль;

пульс, как нитка, едва заметен тах на собаках, что при артериальном давлении ниже 90 мм !

рт. ст. кровоснабжение почек уменьшается до /е от нормаль Между снижением ОЦК и клиническими проявлениями ного. В. А. Неговский в 1960 г. доказал, что при длительной шока существует прямая зависимость. М. Вейль и Г. Шубин недостаточности кровоснабжения вследствие низкого артери указывают, что уменьшение ОЦК на 10% (500 мл крови) кли ального давления наступают необратимые изменения в серд нически никак не проявляется. Артериальное давление оста це, печени и почках. Слабость миокарда, функциональная ется нормальным. Уменьшение ОЦК на 15% (750 мл) прояв недостаточность печени и почек приводят к так называемым ляется некоторым учащением пульса. Для уменьшения ОЦК поздним смертям от шока, когда, казалось бы, пострадавшему на 25% (1250 мл) характерно учащение пульса до 90—100 в было сделано все, что нужно, однако он умер. Раньше счита минуту, небольшое снижение артериального давления и похо ли, что при шоке кровь скапливается в печени и в селезенке.

лодание конечностей. При дефиците ОЦК, равном 35% Но благодаря ряду серьезных исследований это предполо (1750 мл), пульс учащается до НО—120 в минуту, артериаль жение было отвергнуто. Так, печень и селезенку пришлось ное давление понижается до 90/50 мм рт. ст., пострадавший, исключить из числа «кровяных депо». С. И. Банайтис (1953),, бледен, испытывает беспокойство. Наконец, при уменьшении В. Р. Брайцев и И. С. Колесников (1953) установили, что се ОЦК наполовину (2500 мл) частота пульса 120 и более ударов лезенка при травме резко сокращается в объеме и уже поэто в минуту, артериальное давление 60 мм рт. ст. и ниже. Лицо му не может выполнять функции вместилища крови при шоке.

пострадавшего серого цвета, кожа холодная, наступает М. Г. Шрайберг (1973) установил в эксперименте, что при анурия.

травматическом шоке происходит перераспределение крови;

При шоке наблюдаются значительные изменения в мине паренхиматозные оргацы брюшной полости ее утрачивают.

ральном обмене. Отмечено, что основным минералом внутри Скопление крови при травматическом шоке происходит глав клеточной жидкости является калий, а внеклеточной — нат ным образом в капиллярах мышц. По данным A. Krog (1927), рий. Осмотическое давление выше в клетках и, казалось бы, длина капилляров мышц равна 100000 км, что вполне доста жидкость должна устремляться из внеклеточных пространств точно для принятия весьма значительного количества крови.

в клетки. Но в нормальных условиях этого не происходит.

Если в норме 70% циркулирующей крови находится в венах, Существует специальная система, которая как бы откачивает 15% — в артериях, а 15% — в капиллярах, то при шоке про воду из клеток. При травматическом шоке эти внутриклеточ исходит перераспределение ее: в венах содержится 50% кро ные «насосы» перестают действовать. Натрий устремляете» ви, в артериях — 10%, а в капиллярах мышц — до 40% в клетки и вытесняет калий. Резервная щелочность крови па (Вейль М., Шубин Г., 1971). Капиллярный стаз приводит к дает. Вследствие недостатка кислорода в тканях образуется склеиванию эритроцитов в глыбки, лейкоциты выстраиваются избыток молочной кислоты. Соединяясь с гидрокарбонатом у стенок венул и уменьшают их проходимость. Все это способ натрия, молочная кислота образует молочнокислый натрий,, ствует образованию тромбов.

что ведет к уменьшению СО.

W. Cannon (1922) установил зависимость между уменьше- В крови пострадавшего при шоке может содержаться из нием объема циркулирующей крови (ОЦК) и величиной мак быточное количество гормонов. Это происходит не в резуль симального артериального давления. Оказалось, что при тате абсолютного их увеличения, а потому, что ткани организ уменьшении ОЦК на 20% (на 1 л) максимальное артериаль ма утрачивают способность их усваивать и реализовать. На ное давление снижается до 100 мм рт. ст., при уменьшении слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта возможно ОЦК на 25% — до 80 мм рт. ст.;

при дефиците объема в появление эрозий вследствие длительного и глубокого спазма 35% артериальное давление составляет 70 мм рт. ст., при де сосудов. В результате жизнедеятельности микробов в кишеч фиците в 40% максимальное артериальное давление будет нике образуются токсические вещества, которые из-за повы равно 60 мм рт. ст.

шенной проницаемости кишечной стенки легче попадают в Соотношение между ОЦК и артериальным давлением мо кровь. Это самоотравление организма происходит вторично и жет быть использовано в клинической практике. По величине отягощает течение шока (Zweifach В., 1958). Оно может быть максимального артериального давления можно установить де достаточно опасным из-за нарушений деятельности печени и фицит ОЦК и высчитать необходимое количество кровезаме почек вследствие общих и местных расстройств кровообраще нителей и крови для восполнения этого дефицита. Количество ния. Гибель организма при травматическом шоке в поздних вводимой жидкости должно с некоторым избытком покрывать стадиях наступает вследствие нарушения нормальных биохи недостаточный объем, так как паралитически расширенная мических процессов. Этому может предшествовать и не очень сосудистая сеть требует большого количества жидкости для тяжелое повреждение, которое само по себе, казалось бы, и своего заполнения.

не влечет остановки жизненных процессов.

обратимые изменения часто. И. Р. Петров (I960) писал, что Итак, травматический шок ведет к уменьшению ОЦК, сни необратимые изменения вследствие травматического шока жению оттока лимфы, кислородной недостаточности, ацидозу, могут наступить, если последний был вызван травмой, несов начальной гипергликемии. Падает интенсивность снабжения местимой с жизнью, если лечение больного начато поздно, тканей питательными веществами, гормонами, ферментами, если шок крайне тяжел и переходит в агонию. Г. Васадзе витаминами. Происходит извращение обмена веществ, умень (1962) показал, что необратимые изменения при шоке разви шается диурез, метаболиты обмена задерживаются в орга ваются в тех случаях, когда максимальное артериальное дав низме.

ление падает до критического уровня (60 мм рт. ст.) и его не Пат оморфолог ия травматического шока крайне скуд удается поднять в течение 8 ч при наличии рациональной и на. Н. А. Краевский отмечал: «... ни результаты вскрытия, ни энергичной терапии. Если же артериальное давление упало до микроскопический анализ органов трупов не позволили обна 40 мм рт. ст. и остается на этом уровне в течение 2—3 ч, трав ружить специфических морфологических признаков шока...» матический шок следует признать необратимым.

По существу установление диагноза шока как причина смерти W. Bowers (1941) высказал еще более пессимистический основывается «на исключении всех других возможных при взгляд: если пострадавший с артериальным давлением ниже чин смерти». Описано скопление крови в скелетной мускула 60 мм рт. ст. пребывает в таком состоянии более 3 ч, то эф туре;

набухание стенок кровеносных сосудов, разволокнение фективность лечения весьма сомнительна. Основную роль и пропитывание их плазмой;

в мозге — полнокровие капилля в образовании необратимых изменений при шоке в организме ров и отек. В. Л. Бялик (1957) нашел отек легких, чередова пострадавшего играют кислородное голодание мозга, сердца, ние участков эмфиземы и ателектазов, мелкие экстравазаты печени, почек, эндокринных желез и регионарные расстройст в паренхиме легких.

ва кровообращения в органах жизнеобеспечения, эндокрин В связи с этим может оказаться полезной морфологиче ные нарушения.

ская дифференциальная диагностика шока и кровопотери, разработанная И. В. Давыдовским (1954). Он отмечает, что кровь трупа при шоке сгущенная, тогда как после кровопоте- IV ри она жидкая. Шок ведет к ускорению свертываемости крови Лечение травматического шока должно начинаться с в противоположность кровопотере. При шоке увеличено чис обезболивающих мероприятий. Показано проведение ново ло эритроцитов и количество гемоглобина. Мышцы умершего каиновых блокад. Вагосимпатическая блокада производится от шока полнокровные, сочные, а после кровотечения они при тяжелых ожогах, повреждениях органов груди, пара бледные и сухие. Ткани при шоке пропитаны лимфой, а после нефральная — при травмах живота. В нашей клинике разра кровопотери ее мало. Для шока характерен отек легких, ко ботаны пролонгированные внутрикостные блокады, создаю торого не бывает после кровопотери. Желудочно-кишечный щие длительное и надежное обезболивание при повреждениях тракт при шоке находится в состоянии атонии, а после крово лица, позвоночника, верхних и нижних конечностей, таза.

потери он сокращен.

В качестве общего обезболивающего средства следует исполь Отсутствие строго очерченной и ярко выраженной пато зовать 1 % раствор морфина в количестве 2—3 мл. Не следует морфологической картины травматического шока дает осно вводить морфин при дыхательных расстройствах, артериаль вания утверждать, что он по своей сущности является состоя ном давлении ниже 70 мм рт. ст. и после использования ней нием функциональным. Это еще раз подчеркивает, что пато роплегических веществ. Весьма положительный эффект насту генез такого страдания может быть только нейрогенным. По пает после внутривенных вливаний 25% раствора спирта на пытки смешивать травматический шок с анемией, токсемией, 5% растворе глюкозы. Вводить раствор нужно медленно, ка сдавлением мягких тканей, отравлением барбитуратами и др.

пельно, по 50—200 мл в зависимости от возраста, пола и мас лишены какого-либо научного основания.

сы тела пострадавшего. Для терапии шока используются так Обратимы ли изменения, наступающие в организме при же 40% раствор глюкозы, белковые препараты, сердечные шоке? Вопрос важен, так как ответ на него может дать воз средства и витамины.

можность изучить, когда эти изменения возникают, как раз Применение холода для терапии шока не показано. Что ка виваются и чем их можно предупредить.

сается нейроплегических средств, то назначение их при шоке F. Alien (1943) считал, что необратимого шока не бывает.

заманчиво: они вызывают целебное торможение центральной Н. Reissige (1955) утверждал, что необратимые изменения нервной системы, усиливают действие обезболивающих наступают, когда шок не лечат.

средств, снижают температуру тела на 1—1,5°С, уменьшая W. Bowers (1941), в противоположность этому находил не ты и прежде всего гепарин до 15 000 ЕД 3—4 раза в сутки под тем самым энергетические затраты и потребность в кислоро контролем свертывающей системы крови. Если пострадавший де, устраняют боль и снижают обмен веществ. Но вместе с пребывает в тяжелом состоянии более суток, ему следует вво тем они понижают артериальное давление и выводят из строя дить через тонкий зонд питательные смеси — препараты для защитные силы организма. Поэтому применение нейроплегиче парентерального питания, завтрак Спасокукоцкого и др. Ре ских средств должно производиться с большой осторожностью.

шающее значение в лечении больных при травматическом Их не следует назначать при максимальном артериальном шоке имеет переливание крови, ее препаратов, кровезамени давлении ниже 70 мм рт. ст. Исходя из того, что ганглиоблока телей и противошоковых жидкостей. В качестве естественного торы (бензогексоний, пентамин и др.) снимают спазм тончай солевого раствора J. Quinton (1897) использовал морскую ших сосудов, открывают прекапиллярные сфинктеры, можно воду. В нашей стране морскую воду как солевой кровезамени попытаться путем их введения освободить кровь пострадав тель и противошоковое средство применяли Л. А. Баринштейн шего, депонированную в мышцах. П. К. Дьяченко и В. М. Ви (1936), А. А. Бабский и А. Г. Сосновский (1936), А. А. Баб ноградов (1960) предложили ганглионарную блокаду, состоя ский (1944, 1947). Мы также произвели в течение 1959— щую из 50 мг бензогексония вместе с 3 мл 1% раствора ме 1960 гг. 1474 внутривенных и артериальных нагнетаний мор затона или с 1 мл 0,1% раствора норадреналина. Эта смесь ской воды при шоке и кровопотере. Но солевые растворы, к вместе с 250 мл 5% раствора глюкозы вводится внутривенно сожалению, недолго удерживаются в кровяном русле. Необ со скоростью 20—40 капель в минуту. Вместо бензогексония ходимо применять высокомолекулярные белковые и синтети можно вводить 100 мг пентамина. При шоке III и IV степени ческие кровезаменители. Широко используются аминопептид, проводить ганглионарную блокаду опасно.

аминокровин, желатиноль.

Больному, находящемуся в состоянии травм этического шо Из синтетических кровезаменителей вводят полиглюкин, ка, следовало бы назначать весь естественный набор гормо поливинол, низкомолекулярные декстраны и др. Декстраны нов, присутствующих в крови здоровых людей. Но, к сожале нарушают свертываемость крови и их лучше не вводить при нию, наши знания в этой области пока еще недостаточны и продолжающемся кровотечении. В этом случае предпочтитель число проверенных средств невелико.

нее желатиноль. Лицам преклонного возраста при сгущении Пострадавшему следует ввести 30—40 ЕД кортикотропина крови безопаснее нагнетать полиглюкин, молодым — желати на изотоническом растворе хлорида натрия внутримышечно.

ноль. Лучшим средством лечения травматического шока яв Через 8 ч эту инъекцию нужно повторить. Норадреналин ляется переливание свежецитратной крови, так как только (1 мл 0,2% раствора) рекомендуется назначать вместе с кро она обеспечивает дыхательную функцию и содержит необхо везаменителем. Норадреналин равномерно повышает систоли димое количество гормонов, ферментов, форменных элемен ческое и диастолическое давление, сужает периферические тов и др.

сосуды. Введение норадреналина бесполезно, если одновре При артериальном давлении ниже 70 мм рт. ст. внутри менно не производить вливаний достаточных количеств жид венные вливания не только бесполезны, но и вредны. В этих костей. Рекомендуются инъекции новокаина, который блокиру случаях следует производить артериальные нагнетания жид ет действие норадреналина и адреналина в районах ретику костей и крови. Артериальное нагнетание крови было описано лярной формации и зрительных бугров (J. Barker, 1962;

Андреем Либавиусом в 1615 г.: «...вскройте артерию у здоро A. Crivda, 1963). Гидрокортизон вводят по 125—250 мг вместе вого и введите одну трубочку в полость вскрытой жилы и ли с 5% раствором глюкозы или кровезаменителем. Мужчинам гатурой привяжите, за сим вскройте больному артерию же и при тяжелом шоке следует вводить по 2 мл 5% масляного рас в полости оной утвердите (трубочку) как первую. Свободный твора тетэната, женщинам — по 1 мл 1% раствора синэстрола.

конец одной трубочки всуньте в такой же конец другой,— и Два — три раза в день назначают внутрь по 1—2 таблетки кровь свежая, теплая пойдет быстрой струею в жилы больно тиреоидина. Нарушение в снабжении тканей кислородом и го и принесет с собой жизнь и силы прежние восстановит...» кровью ведет к ацидозу. Для его устранения используют 4% (цит. по А. Филомафитскому «Трактат о переливании крови».

раствор гидрокарбоната натрия в количестве 50—100 мл.

М., 1848).

Из минеральных веществ показано введение препаратов ка В нашей стране К. К. Рейер в 1871 г. произвел артериаль лия, кальция, натрия, магния. Пострадавшему обязательно ное нагнетание дефибринированной крови шприцем. С. П. Ко проводится кислородотерапия.

ломнин также выполнил артериальное переливание крови в При явной дыхательной недостаточности необходимо нало 1872 г. Он использовал внутриартериальное нагнетание крови жить трахеостому для введения увлажненного кислорода.

в 1877 г. в период русско-турецкой войны. Вот что писал по Со 2-го дня после травмы больному назначают антикоагулян Лекция четвертая этому поводу Н. И. Пирогов: «...Проф. С. П. Коломнин во Фратештах прибегал несколько раз к переливанию крови, в ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ ВНУТРИКОСТНЫЕ случаях отчаянного анемического истощения предпосылал эту операцию ампутациям. Он переливал непосредственно вслед БЛОКАДЫ В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ за ампутацией около 409 г дефибринированной крови в пе И ИХ ОСЛОЖНЕНИЙ риферический конец лучевой артерии...» И. А. Берилло «воскресил» этот метод в 1939 г. Он деталь но разработал в экспериментах показания и технику артери альных нагнетаний. Применив артериальные нагнетания в клинической практике, он привлек внимание отечественных врачей и ученых к этому весьма эффективному методу лече- !

ния шока, кровопотери, терминальных состояний. Велики за слуги в разработке этой проблемы В. А. Неговского и его Когда боль является симптомом повреждения или забо школы.

левания, она может быть признана целесообразной, как сиг Показ а ния к артериальным нагнетаниям крови и кро- нал неблагополучия, сигнал тревоги, требующий точной ди везаменителей: 1) травматический шок III и IV степени, агностики и рационального лечения. Но как только боль из 2) острая кровопотеря, 3) терминальные состояния, 4) клини- сигнала, из симптома превращается в постоянное страдание, ческая смерть. она становится вредной, опасной, ведет к резким трофическим Артериальные нагнетания крови должны производиться нарушениям.

быстро. Начинать их следует с введения 10—20 мл 0,5% рас- Известный чехословацкий хирург Арнольд Ирасек (1959) твора новокаина для снятия спазма сосудов, а заканчивать писал: «...Боль отягощает и разрушает человеческую жизнь.

введением 7500—10 000 ЕД гепарина. Количество крови и кро- Если боль достигает большой силы и если она длится продол везаменителей при артериальном нагнетании зависит от пока- жительное время, то она отнимает у человека желание рабо заний к нему и от состояния пострадавшего. Во всяком случае тать и лишает его радостей жизни. Боль захватывает почти весь круг его интересов и концентрирует его внимание только они должны быть достаточными для повышения артериально го давления выше критического уровня. Если артериальное на самом себе и на своей боли. Боль истощает человека ду давление стойко удерживается на этом уровне, артериальное шевно и физически, делает его подавленным, затуманивает яс нагнетание прекращают и переходят на внутривенные введе- ный взгляд на жизнь и на будущее, отчуждает его от близких ния жидкостей и медикаментозных средств. В среднем может людей, не дает спокойно есть. Боль снижает физические спо понадобиться от 400 до 2000 мл различных жидкостей и собности и силу человека, изнашивает его, изменяет и унич крови.

тожает его духовные качества и даже его моральный облик.

Больному, находящемуся в состоянии травматического шо- Если боль не ослабить или не превозмочь, она делает из че ка или только недавно выведенному из него, операции следу- ловека развалину, погруженную в мысли только о своей ет производить только по прямым жизненным показаниям.

боли...» Нужно помнить о том, что любая дополнительная травма, да- Не следует считать, что средства общего обезболивания, же самая незначительная, может вызвать у пострадавшего применяющиеся в травматологии и хирургии, могут заменить вторичный шок, вывести из которого уже не удастся. методы местной анестезии и лечебные блокады. Все препара Травматический шок — один из самых коварных и силь- ты для наркоза, оказывая прежде всего необходимое обезбо ных наших врагов. Мы должны действовать быстро, реши- ливающее действие, не свободны от побочных свойств, многие тельно, рационально, борясь до конца, до победы над этим из которых вредны и опасны. Во-вторых, сами анестезиологи врагом.

указывают, что, несмотря на высокую технику общего обезбо ливания и совершенную аппаратуру, состояние наркотическо го сна больного в любой момент может стать неуправляемым.

Известно, что каждая ткань живого организма обладает своими характерными чертами и ее вегетативная жизнь про текает по особым законам. Средствами общего обезболива ния никак нельзя повлиять на эту вегетативную жизнь, на трофику тканей и оказать тот или иной местный лечебный лечения тяжелейших повреждений — переломов костей таза эффект. Такое лечебное воздействие может быть достигнуто и вызываемых ими осложнений.

только средствами местной анестезии, различными лечебны Переломы вертлужной впадины, разрушение тазовых со ми блокадами.

членений, множественные травмы тазового кольца часто со В 1968 г. мною были предложены пролонгированные внут провождаются травматическим шоком и значительным крово рикостные блокады для лечения травм и их разнообразных течением. Повреждение обширных нейрорефлекторных зон осложнений, основная идея которых состоит в прерывании па таза и обильная, длительная кровопотеря из губчатого веще тологических импульсов, снятии спазма сосудов, создании дли ства тазовых костей определяют тяжесть и своеобразие трав тельно действующего депо противовоспалительных средств и матического шока. Кровопотеря при этом может достичь в осуществлении долговременного общетрофического воздей 2500—3000 мл, что уже само по себе непосредственно угрожа ствия на ткани.

ет жизни пострадавшего.

Впервые внутрикостное введение обезболивающих средств Отсюда вытекают первые задачи в лечении тяжелых пере для лечения было осуществлено М. М. Дитерихсом в 1907 г.

ломов костей таза: снять или резко уменьшить болевое раз М. С. Лисицин в 1928 г. показал, что кровеносные сосуды губ дражение, остановить кровотечение из губчатых ран костей, чатых костей имеют непосредственные анастомозы с общей восполнить кровопотерю.

кровеносной сетью. С. Б. Фрайман произвел в 1947 г. перели Однако оказалось, что методика обезболивания при по вание крови и вводил различные лекарственные средства в вреждениях таза разработана недостаточно. Остановка кро костномозговые сосуды. Первые операции под внутрикостной вотечения из глубоко расположенного и закрытого мягкими анестезией были сделаны С. Б. Фрайманом в 1947 г., а через тканями костяка таза — задача трудновыполнимая.

год их стали делать Н. И. Блинов и Н. А. Дембо, затем Существует несколько способов новокаиновой блокады при А. В. Воронцов и др. Весьма важную мысль высказал проф.

переломах костей таза: внутритазовая анестезия по В. Р. Брайцев в 1949 г., утверждая, что в красном костном Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову, внутрикостная анесте мозге имеются открытые устья капилляров.

зия по М. А. Тамаркину и И. Г. Герцену.

Мысль о возможном удлинении действия обезболивающих Анестезия по Школьникову оказывает быстрое болеуто веществ принадлежит немецкому хирургу Gaza (1930), кото ляющее действие, но, к сожалению, этот эффект бывает непро рый показал, что если обезболивающее вещество, например должительным.

новокаин, растворить в различных маслах или эмульсиях с Так же быстро прекращается и обычная внутрикостная концентрацией не меньше 2%, то срок действия анестетика анестезия, и поэтому их лечебное действие хотя и целесообраз удлиняется до 48 ч. В нашей стране проблемой пролонгиро но, но явно недостаточно.

вания обезболивания занимались А. Я. Шнее, А. Н. Рыжих, Для изучения скорости рассасывания новокаина мы про О. С. Чахунашвили и др.

вели ряд экспериментов на кроликах и собаках (Саха Пролонгированные внутрикостпые блокады по существу ров Б. В., 1969). В 1-й серии животным производили внутри своему являются средством комбинированного артериовегюз тазовую блокаду введением смеси, состоящей из 1% раство ного обезболивания. Исследованиями Г. Ф. Гойера (1869), ра новокаина, физиологического раствора и 40% раствора Л. Л. Левшина (1878) было доказано, что между артериями и сергозина (по 15 мл каждого раствора). Последовательные венами костей имеются своеобразные анастомозы, осущест рентгеновские снимки показали, что введенная в полость та вляющие непосредственное соединение артериального и веноз за новокаиновая смесь распространяется по ложу подвздош ного кровотока.

ной мышцы в пояснично-подвздошную область. Уже через В отличие от обычной внутрикостной анестезии для наших 10 мин после введения половина смеси рассасывается и ис пролонгированных блокад используется 5% раствор новокаи чезает. Спустя полчаса в районе тазовых костей остается на, который перед введением в костномозговую субстанцию лишь незначительное количество раствора в виде следов вве разводится в крупномолекулярном пролонгаторе (полиглюки денной смеси. Через 2 ч после инъекции контрастная ново не, желатиноле, аминокровине, аминопептиде и др.), и к нему каиновая смесь полностью рассосалась и исчезла.

добавляются определенные медикаментозные средства в за Во 2-й серии экспериментов животным вводили ту же смесь висимости от целей блокады. Введенная в губчатую кость внутрикостно, в подвздошную кость. Сразу же после введе лекарственная смесь распространяется по венам и артериям ния смесь распространялась по костям таза. Спустя 10 мин костей, по сосудам мягких тканей. Наступающий обезболи /з раствора рассасывались и исчезали. Через полчаса на вающий и лечебный эффект пролонгированной блокады про рентгеновских снимках можно было определить только ела должается от 18 до 96 ч. Эта блокада родилась как средство бые следы контраста. Их можно было заметить и через 2 ч II после инъекции.

Необходимо было добиться прежде всего удлинения обез- В зависимости от характера повреждений, особенностей боливающего действия новокаина, а затем включить во вво- травмы и наличия или отсутствия осложнений было разрабо димую смесь такое вещество, которое содействовало бы оста- тано 5 видов пролонгированных внутрикостных лечебных бло новке кровотечения из разрушенных тазовых костей. Наибо кад. Всего было выполнено 4910 пролонгированных блокад, лее целесообразным был внутрикостный путь. в том числе 780 внутрикостных, 2750 гемостатических, Новокаин является сильным сосудорасширяющим средст- 520 противовоспалительных, 585 трофических и 275 антикоа вом. Его обезболивающее действие основывается на парали гуляционных.

че чувствительных нервных окончаний. Но, кроме того, ново 1. Пролонгированная внутрикостная блокада. На конеч каин парализует тоническую активность вегетативных узлов ность больного накладывают жгут и внутрикостно вводят и блокирует проводимость пре- и постганглионарных воло- смесь, состоящую из 10 мл 5% раствора новокаина и 90 мл кон.

8% раствора желатина. Вместо желатина в качестве пролон Под действием новокаина уменьшается образование аце гатора можно использовать альбумин, аминокровин или ка тилхолина, падает возбудимость холинореактивных систем. кой-нибудь другой крупномолекулярный раствор кровезаме Блокируя вегетативные ганглии, новокаин оказывает мощ нителя. Через 5—12 мин после введения лекарства жгут сни ный трофический эффект, снимает спазм гладкой мускула мается. Наступившее обезболивание продолжается в течение туры, понижает возбудимость сердечной мышцы, а также мо многих часов. Это дает возможность произвести показанную торных зон коры головного мозга.

пострадавшему операцию, ту или иную манипуляцию без Он также обладает противовоспалительным действием жгута, при надежном обезболивании (репозиция отломков (Машковский М. Д., 1972). В связи с этим наша задача сос костей, вправление вывиха и т. д.). Кроме того, пролонгиро тояла в том, чтобы подвести это замечательное средство бли- ванная внутрикостная блокада обеспечивает начало ранних же всего к поврежденным костям, а затем задержать его там, безболезненных движений оперированной или поврежденной удлинить его действие, замедлив всасывание новокаина.

конечностью, что служит профилактикой контрактур, пороч В 3-й серии наших экспериментов кроликам иглой в под ных положений, тугоподвижности и трофических нарушений.

вздошную кость вводили смесь, состоящую из 1% раствора 2. Пролонгированная внутрикостная гемостатическая бло новокаина, 40% раствора сергозина и 8% раствора желатина када. Цель блокады — длительное обезболивание и останов (по 15 мл). Сергозин и здесь играл роль контрастного вещест- ка кровотечения из поврежденных сосудов костей. Состав бло ва, а раствор желатина использовался в качестве пролонгато- кирующего средства: 10 мл 5% раствора новокаина, 90 мл ра, удлинителя анестезии, который, замедляя всасывание ле 8% раствора желатина и 5 мл 1% раствора викасола.

чебной смеси, растягивал бы во времени ее обезболивающий 3. Пролонгированная внутрикостная противовоспалитель и общетрофический эффект.

ная блокада.

Кроме того, известно, что желатин сам по себе обладает Показаниями к применению этой блокады служат различ коагуляционным действием и может служить гемостатиче ные инфекционные осложнения ран, ожогов, отморожений и ским средством, столь необходимым для остановки длитель других травм: нагноения, некрозы, инфильтраты, лимфадени но продолжающегося кровотечения из ран тазовых костей.

ты, тромбофлебиты, остеомиелиты и т. д.

На рентгеновских снимках животных 3-й серии можно бы После наложения жгута внутрикостно вводят лечебную ло видеть, что сразу же после введения наш раствор проника смесь, включающую в себя 10 мл 5% раствора новокаина, ет в кости таза и длительно задерживается в них. За 8 ч на 90 мл 8% раствора желатина (или какой-нибудь другой про блюдения его количество очень медленно уменьшалось на лонгатор в той же дозе), 2000000—6000000 млн. ЕД пени контрольных рентгеновских снимках. И только через сутки циллина, 10 мл 20% раствора этазол-натрия. Через 7—12мин после введения пролонгированный раствор постепенно расса после введения смеси жгут снимается. Противовоспалитель сывался.

ные блокады дают возможность создать вблизи раны или дру Такая экспериментальная проверка дала нам основание гого патологического очага депо лечебных средств, оказы создать и применить в клинике пролонгированную внутри вающих длительное противовоспалительное действие. Эти костную гемостатическую блокаду, обладающую противошо блокады использовались также во время подготовки больных ковым, кровоостанавливающим действием и оказывающую к оперативным вмешательствам по поводу остеомиелитов, общее трофическое воздействие на поврежденные ткани.

перед кожной пластикой и костнопластическими операциями или другими хирургическими пособиями, для лечения различ ных воспалительных осложнений. Противовоспалительные средства менялись в зависимости от установленной чувстви тельности микробной флоры. Они могут состоять из различных антибиотиков, сульфаниламидов и других противоинфекцион ных препаратов.

4. Пролонгированная внутрикостная трофическая блокада применяется при трофических, вегетативных нарушениях и с целью их предупреждения. Эти блокады показаны при замед ленной консолидации, ложных суставах, остеолитических ре акциях костного органа, сосудистых дисфункциях, нарушени ях кровоснабжения конечностей различной этиологии, длитель ных спазмах, болезнях сосудов, язвах.

В лечебный комплекс входит 10 мл 5% раствора новокаи на, 90 мл 8% раствора желатина, 1 мл 0,1% раствора атропи на, 1—2 мл 2% раствора димедрола, 2 мл 5% раствора вита мина Вь 5. Пролонгированная внутрикостная антикоагуляционная блокада используется»главным образом при ожогах и отмо рожениях с целью воспрепятствовать тромбозу мельчайших сосудов в травмированных тканях. В результате этого не на ступает или значительно ограничивается вторичный некроз тканей, подвергнутых термическому или механическому воз действию. Состав смеси: 10 мл 5% раствора новокаина, 90мл аминокровина или альбумина, 20 000—30 000 ЕД гепарина.

Показания к пролонгированным внутрикостным блокадам были следующими: 1) раны, 2) переломы длинных трубчатых костей, ребер, позвоночника, костей таза, костей кисти и сто пы, 3) внутрисуставные повреждения и вывихи, 4) кровотече ние из сломанных костей, 5) репозиция отломков сломанных костей, 6) реклинация компрессионных переломов позвоноч ника, 7) операции на конечностях, обезболивание в послеопе рационном периоде, 8) термические и лучевые ожоги, отморо жения, 9) сдавления мягких тканей, 10) травматический шок, 11) замедленное образование костной мозоли, 12) трофиче ские расстройства на верхних и нижних конечностях, про лежни, длительно не заживающие язвы, 13) острый и хрони ческий остеомиелит, отморожения, 14) артрозоартриты, эпи кондилиты, стилоидиты и тендовагиниты, 15) каузалгии, 16) разработка движений после травм и операций.

Те х ника п р о л о н г и р о в а н н ых в ну т р ико с т ных блокад. Перед производством блокады больному вводят 2 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% атропина и 2 мл 2% димедрола. Введение блокирующего лекарства осущест вляется обычной иглой для внутрикостной анестезии (рис. 3).

Местами введения иглы служили теменные бугры черепа, Рис. 1. Места для внутрикостного введения пролонгированных растворов нижняя челюсть, грудина и ребра, остистые отростки позвон- на голове и туловище (показаны точками).

ков, гребни подвздошных костей, седалищные бугры, головка Рис. 2. Места для внутрикостного «заполнение» новокаином венозных сосудов. Это неверно.

введения пролонгированных рас Емкость венозных сосудов конечности весьма велика, и творов на конечностях (показаны или 120 мл введенного 0,5% раствора новокаина не могут точками).

заполнять все венозное русло конечности. Анестезия зависит не от заполнения сосудов, а от блокирования нервных оконча ний.

Если пролонгированные блокады производят на конечнос тях или они применяются для анестезии перед операциями, то необходимо кратковременное наложение жгута. Техника в этих случаях будет следующей. На нижнюю конечность на кладывают резиновый бинт, сжатие тканей верхней конечнос ти достигается манжеткой тонометра. Внутрикостно вводят пролонгированную смесь в обычной дозировке. Через 10— 15 мин после введения лекарства, когда устанавливается по теря болевой чувствительности, жгут (резиновый бинт или манжетка тонометра) снимают и делают операционный раз рез. Медленное всасывание анестезирующего препарата не только обеспечивает безболезненное производство операции, но и значительно уменьшает боли в послеоперационном пе риоде.

:'Г ш Всего нами произведено 4910 пролонгированных внутри костных блокад по следующим показаниям:

плечевой кости, надмыщелки плеча, локтевой отросток, ниж ний эпифиз лучевой кости, головки пястных костей, мыщелки бедра, мыщелки болыпеберцовой кости, лодыжки, пяточная кость, головки плюсневых костей (рис. 1, 2).

Перед введением иглы в избранное место производят ане стезию мягких тканей вплоть до кости 10—15 мл 0,25% рас твора новокаина. После этого иглу для внутрикостной анесте зии вводят или вбивают в кость на глубину 1—1,5 см. Верным При переломах позвоночника пролонгированную внутри признаком того, что игла попала в костномозговое пространст костную блокаду выполнить технически значительно проще, во, служит появление из ее павильона капельки костного чем, например, анестезию по Шнеку. Она не связана с возмож мозга.

ностью повреждения крупных кровеносных сосудов, нервных Пролонгированный раствор приготавливают или непосред стволов, спинного мозга и т. д.

ственно перед введением или заранее. Боль при внутрикост Пролонгированная внутрикостная блокада показана при ном нагнетании лекарственных веществ зависит от повыше множественных повреждениях тел позвонков, так как обезбо ния давления в костномозговом канале.

ливание наступает после введения лекарственной смеси в ос Появляющиеся светлые пятна на коже свидетельствуют о тистый;

отросток только одного позвонка. Она также высоко блокаде кожных сосудистых ветвей новокаином. Анестезия эффективна при повреждениях позвоночника в шейном отде наступает через 5—12 мин. Некоторые авторы, описывая внут ле.... В : этом случае, пролонгированная смесь вводится в рикостную анестезию, говорят о том, что при этом происходит После этого в гребень кости вводили иглу для внутрикостной анестезии и обезболивающую смесь очень медленно нагнетали внутрикостно (рис. 4). При односторонних переломах таза вво дили 50 мл смеси в гребешок подвздошной кости только на стороне повреждения. Если переломы были двусторонними, то инъецировали по 50 мл в оба гребешка, справа и слева.

Эти блокады производили тотчас же после поступления больного в клинику. Анестезия наступала сразу, и пострадав ший отмечал полное исчезновение болей. После этого, его можно было тщательно исследовать, безболезненно транспор тировать, произвести рентгеновские снимки, повернуть, если нужно, в постели и т. д. Обезболивание продолжалось в те чение 12—48 ч после однократной блокады. У пожилых и ста рых пациентов анестезия оказалась особенно длительной.

Обезболивание наступало не только при переломах подвздош ной кости и разрывах крестцово-подвздошного сочленения, но и при тяжелых переломах вертлужной впадины, повреждени ях лобковых и седалищных костей, разрывах лобкового со членения.

Блокада явилась мощным противошоковым средством.

Пролонгированная.смесь, накапливаясь в гематоме у места перелома, прерывала поток болевых импульсов, а желатин и викасол способствовали более быстрому свертыванию крови и Рис. 3. Введение иглы в остистый отросток VII шейного позвонка.

тромбированию кровоточащих костных сосудов. Для большин ства наших больных с переломами таза оказалось достаточ ным одной пролонгированной внутрикостной блокады, она остистый отросток VII шейного позвонка (рис. 3). Обезболи полностью и до конца длительного лечения избавляла их от вание наступает при повреждении любого шейного позвонка.

страданий.

После проведения блокады очень скоро наступает расслабле В некоторых случаях блокаду приходилось повторять, в ние мышц, что заметно по исчезновению напряжения длин редких наблюдениях ее производили трижды. Артериальное ных мышц спины.

давление стабилизировалось, и общее состояние пострадав Пролонгированная внутрикостная блокада при реклина ших значительно улучшалось.

ции позвоночника имеет явные преимущества по сравнению Отсутствие болей у этой группы пациентов намного облег со всеми другими видами обезболивания. Так, например, если чало уход за ними, позволяло использовать меньшие грузы реклинация позвоночника производится под анестезией по для репозиции отломков костей таза скелетным вытяжением Шнеку, то клиническое и рентгенологическое расправление и обеспечивало раннее начало движений в суставах.

сломанного позвонка наступает, как правило, через 40— В трудных для диагностики случаях блокада, позволяла 50 мин. При реклинации позвоночника после пролонгирован дифференцировать напряжение мышц живота рефлекторного ной внутрикостной блокады такой же эффект достигается характера от напряжения, вызванного повреждением внутрен через 15—20 мин. Больные при этом бывают спокойнее, мень них органов. Это представляется нам исключительно важным ше жалуются на неудобство положения при реклинации, на преимуществом пролонгированной внутрикостной блокады.

боли и т. д. Длительное действие блокады приводит к тому, что пострадавшие не испытывают болей ни в первые, ни в по Больной Д., 59 лет, в результате травмы на дороге получил мно следующие сутки после реклинации и их удается рано поста жественные переломы костей таза — обеих лонных и седалищных костей, перелом правой вертлужной впадины, разрыв правого крестцово-подвздош вить на ноги и активизировать.

ного сочленения, открытый перелом костей правой голени, разрыв селезен При переломах костей таза пролонгированная внутрикост ки, надрыв слизистой оболочки мочевого пузыря^ травматический шок ная блокада была произведена 1355 пострадавшим. Техника IV степени.

блокады заключалась в том, что обычной тонкой иглой ане Вместе с комплексом противошоковых мероприятий: переливание кро ви и кровезаменителей, введение обезболивающих, сердечных, сосудистых стезировалась кожа в области гребешка подвздошной кости.

релом правой подвздошной, лонной и седалищной костей, центральный вы вих правого бедра, открытый перелом левой большеберцовой кости, рваная рана правой ягодицы, сотрясение мозга, травматический шок III степени (рис. 5, а). При поступлении больной произведена пролонгированная внут рикостная блокада: в гребень правой подвздошной кости введено 70 мл 0,5% раствора новокаина на 100 мл 8% раствора желатиноля, 5 мл 1% ра створа викасола. После блокады артериальное давление поднялось до 95/55 мм рт. ст., пульс 90 в минуту, среднего наполнения. Начато перели вание крови, кровезаменителей, солевых и белковых растворов, сердечных и сосудистых средств. Наложено скелетное вытяжение за мыщелки право го бедра и за большой вертел, гипсовая повязка на левую голень.

В последующие дни у больной развился алкогольный делирий со зна чительным двигательным возбуждением. В связи с этим трижды произво дили пролонгированную внутрикостную блокаду для профилактики ослож нений, вызванных резким беспокойством. Пациентка получила соответст вующее медикаментозное лечение, и алкогольный делирий был купирован.

Боковое скелетное вытяжение снято через 3 нед, вытяжение по оси бедра — через 1 '/2 мес. Произошло вправление центрального вывиха бедра и были восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения костей таза.

Через 2 '/2 мес после травмы больная вновь смогла ходить. В правом тазо бедренном суставе движения восстановились в полном объеме, перелом ле вой большеберцовой кости сросся (рис. 5, б).

Больная Ж., 22 лет, поступила в клинику с открытым переломом обеих лонных и седалищных костей слева, разрывом левого крестцово-прд вздошного сочленения, с большим смещением отломков, а также раной в области левой подвздошной кости;

в состоянии травматического шока III степени.

Больная была выведена из тяжелого состояния комплексом противо шоковых мероприятий и пролонгированной внутрикостной блокадой. Одна ко в дальнейшем, несмотря на скелетное вытяжение большими грузами, восстановить нормальные анатомические соотношения в левом крестцово подвздошном сочленении не удавалось в течение 2 нед. Была вновь сдела на пролонгированная внутрикостная блокада, после чего в течение суток произошла репозиция отломков таза. Рана в ^области подвздошной кости зажила звездчатым рубцом. Выписана здоровой.

В поликлинике по месту жительства по желанию больной ей был ис сечен рубец в области подвздошной кости. Послеоперационная рана на гноилась, течение осложнилось остеомиелитом подвздошной кости. После проведения двух пролонгированных внутрикостных противовоспалительных блокад с антибиотиками язва зажила, остеомиелитический процесс прекра тился.

Пролонгированные внутрикостные блокады дают возмож ность рано поднимать больных, заставлять их двигаться в по стели, даже ходить. Это содействует лучшему и быстрейше му заживлению поврежденных тканей, предупреждает разви тие сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, нор мализует деятельность кишечника, мочевого пузыря, общий Рис. 4. Введение лечебной смеси в гребешок подвздошной кости больной, находящейся на скелетном вытяжении. обмен, тонизирует и укрепляет не только мышцы, но и волю к выздоровлению, пробуждает желание быстрее поправиться, скорее покинуть надоевшую постель и начать передвигаться^.

и еедативных средств — больному была произведена пролонгированная внут- Боль на я М., 44 лет, поступила в клинику с переломами правой рикостная блокада, после которой сразу поднялось и стабилизировалось ар- лонной и седалищной костей, многооскольчатым переломом вертлужной териайьное давление. Выздоровление. •, •. ;

. :,, - • впадины. Во время травмы пострадавшая получила прямой удар по пра Больна я С., 47 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии, без вой ягодице. В последующем обширная гематома нагноилась;

имбибирован • сознания. Артериальное давление 70/50-мм рт. ст.;

- пульс.100 в минуч-f, сла- ные кровью ушибленные кожа и мышцы некротизировались. Образовалась ;

;

бого:;

наполнеш!я. У пострадавшей диагностированы многоосколыштый пе- огромная гнойная рана с расплавлением тканей, с гнойными затеками Рис. 6. Некротическая язва в области ягодицы больной М.

(рис. 6). Состояние больной ухудшалось и приняло характер септического.

Пролонгированные внутрикостные противовоспалительные блокады дали возможность побороть инфекционный процесс, вывести больную из септи ческого состояния, поднять ее на ноги уже через 3 нед после повреждения.

Она поправилась и была выписана.

Бол ь на я М., 69 лет, поступила с закрытыми переломами левых лонной и седалищной костей. При обследовании диагностированы распро страненный атеросклероз, гипертоническая болезнь III степени. В день по ступления ей была сделана пролонгированная внутрикостная блокада в гребень левой подвздошной кости.

В стационаре, несмотря на рано начатое медикаментозное лечение (по рекомендации врача-терапевта), у пострадавшей вскоре появились призна ки сердечной недостаточности и застойной пневмонии. Было проведено энергичное лечение. Повторные пролонгированные блокады дали возмож ность поднять больную на 10-е сутки после травмы. Развитие осложнений было остановлено, и "на 30-е сутки пострадавшая выписана в удовлетвори тельном состоянии.

При замедленной консолидации, несросшихся переломах пролонгированная внутрикостная блокада оказывает целеб ное воздействие даже в трудных случаях, после многочислен ных операций.

Боль ной П., 33 лет, в 1968 г. получил закрытый перелом обеих костей левого предплечья со смещением отломков (рис. 7, а). Закрытая ре позиция не удалась, и больному произведена операция остеосинтеза, при Рис. 5. Многооскольчатый перелом правой подвздошной, лонных и седа которой отломки костей предплечья были фиксированы штифтами Богда лищных костей. Центральный вывих правого бедра.

нова (рис. 7, б). Послеоперационный период протекал гладко, но сращение а — рентгенограмма таза при поступлении;

б — рентгенограмма через 3 мсс после костей не наступало. В 1969 г. был подвергнут второй операции — костной травмы. Восстановлены правильные анатомические соотношения.

пластике обеих костей предплечья трансплантатами. Консолидации отлом ков не было, образовались ложные суставы. Через 8 мес произведена третья операция. Были произведены освежение концов отломков, пластика лож ного сустава лучевой кости аутотрансплантатом и соединение отломков лучевой кости проволочным швом. Несмотря на длительную и хорошую, иммобилизацию, и эта операция закончилась безуспешно (рис. 8, а). Тогда больному было проведено два курса пролонгированных внутрикостных блокад (по 6 блокад с интервалом в 1 мес). Произошла полная консоли дация. Движения в суставах конечности восстановились в полном объеме (рис. 8, б).

Известно, что при термических поражениях глубина и площадь поврежденных тканей зависят не только от особен ностей и характера термической травмы, длительности и ве личины воздействующей температуры, но и от последующего, вторичного некроза, развивающегося от посттравматического, тромбоза сосудов, ведущего к значительным вегетативным нарушениям.

Одним из действенных средств борьбы с болью, травмати ческим шоком и вторичным некрозом при лечении термических поражений конечностей явились пролонгированные внутри flic. 7. Перелом левых лу- костные антикоагуляционные блокады с гепарином. Внутри чевой и локтевой костей костное введение новокаина с белковым пролонгатором вызы со смещением отломков вало длительное и полное обезболивание поврежденного сег больного П.

мента. Антикоагуляционная блокада оказывала значительное а — рентгенограмма при по ступлении;

б — то же после трофическое воздействие на ткани, уменьшая вторичный не остеосинтеза отломков шти кроз, содействуя раннему отторжению струпа, улучшая ха фтами.

рактер грануляций и создавая предпосылки для профилакти ки тугоподвижности пораженных суставов.

Больной К., 24 лет, поступил в клинику с общим замерзанием, от морожением обеих'нижних конечностей III степени. Пострадавшему произ ведена внутрикостная антикоагуляционная блокада. Конечности тотчас же порозовели, и появилась пульсация артерий на стопах. Трофика тканей вос становилась, и пациент выписан здоровым.

Одной из самых трудных задач, которая возникает перед врачом травматологической клиники, есть борьба с пролеж нями у пожилых и ослабленных больных. Кроме обычных ме стных и общих мероприятий (уход за кожей, перевязки, под кладные круги, физиотерапия и т. д.), для восстановления на рушений трофика и у таких больных практически делается очень мало. Местные новокаиновые блокады часто бывают технически невыполнимыми, мешают гнойные раны, язвы, больная кожа. Тяжесть состояния больных усугубляется, и распространение пролежней прогрессирует из-за адинамично сти больных, их неподвижности, боязни шевельнуться, при подняться, подтянуться, перевернуться на живот.

Таким больным показано проведение пролонгированных внутрикостных противовоспалительных блокад. Введение ле карственной смеси в гребешки подвздошных костей техниче ски легковыполнимо и безопасно. Блокада снимает спазм пи тающих сосудов, нормализует кровообращение и трофику тканей. Длительное обезболивание дает возможность поса дить и повернуть больного, придав его телу наиболее выгод ное положение. Введение в смесь гепарина предупреждает дальнейшее образование некрозов, антибиотики содействуют лучшему заживлению раны.

Бол ь на я Ж., 60 лет, поступила с закрытыми переломами правых лонных и седалищных костей, ушибленной раной верхней трети правого бедра, ушибом левого коленного сустава. В связи с появлением пролежней в области крестца и ягодицы больную нужно было активизировать. Это было необходимо еще и потому, что у пожилой пациентки развивалась ды хательная и сердечно-сосудистая недостаточность из-за тяжелой застойной пневмонии.

После проведения курса пролонгированных блокад уже через 15 сут после травмы начаты осторожные движения. Больная стала ходить, про лежни быстро зажили, признаки легочной и сердечной недостаточности ис чезли, и на 29-й день после повреждения пациентка была выписана.

IV Рис. 8. Ложные суставы обеих костей левого пред Осложне ния при пролонгированных внутрикостных плечья того же больного, блокадах встретились нам в 43 случаях. Все они были прямым что на рис. 7.

следствием передозировки лекарственного раствора. При вве а — рентгенограмма до ле чения;

б — полная консоли- дении более 80 мл 0,5% раствора новокаина на белковом дация отломков после опе пролонгаторе пациенты жаловались на головокружение, шум рации костной пластики и проведения двух курсов про в ушах, тошноту и рвоту. Головокружение наблюдалось у лонгированных внутрикост 18 больных, тошнота и рвота — у 10, гиперемия лица и тахи ных блокад.

кардия — у 8, одышка — у 7. Эти осложнения были быстро купированы введением кофеина и дачей нашатырного спирта.

Широкое распространение общего обезболивания не мо жет заменить местной анестезии и лечебных блокад. Это объ ясняется тем, что, несмотря на бесспорные достоинства, сред ства общего обезболивания не обладают целым рядом тех целебных свойств, которыми отличаются вещества для мест ной анестезии.

Наша клиника располагает опытом 4910 пролонгирован ных внутрикостных блокад, произведенных по различным по казаниям. Они являются важнейшей частью противошокового лечения, борьбы с кровопотерей, воспалительными и трофиче скими нарушениями при переломах черепа, позвоночника, ре бер, таза, костей конечностей, ожогах и отморожениях.

Длительное обезболивание, достигаемое такой блокадой, оказывает стойкий лечебный эффект при обширных поврежде ниях мягких тканей, раневых инфекционных процессах, остео миелитах и пролежнях. Блокада обеспечивает безболезнен ную репозицию отломков, производство различных хирургиче ских вмешательств на конечностях без жгута, что является крупным преимуществом метода. Трофическое действие бло кады благотворно сказывается при замедленной консолида ции, вегетативных нарушениях различной этиологии. Исполь зуя разные ингредиенты, меняя прописи пролонгированных растворов, блокады следует применять при разнообразных повреждениях, заболеваниях и их осложнениях. Если усилить Лекция пятая антимикробное действие блокад, их можно будет использо вать для лечения анаэробной инфекции на конечностях, а из- РАНЫ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ менив минеральный состав, производить при сдавлениях мяг ких тканей.

Блокады полезны при лечении новообразований в костях и в мягких тканях конечностей как с целью обезболивания, так и для введения различных противоопухолевых средств, для создания избирательной и долго действующей их концен трации.

Пролонгированные внутрикостные блокады не могут стать единственным средством лечения травм, но они оказались уни- I версальным методом рационального воздействия на поврежде ние ткани и организм пострадавшего. Это основывается на ши- Учение о ранах представляет собой теоретическую основу роком диапазоне действия новокаина, антибиотиков, белков и хирургии и является краеугольным камнем травматологии.

других препаратов, вводимых при блокадах.

Рана — это повреждение тканей, связанное с нарушением Не следует упускать главного: успешный терапевтический целости покровов, вызванное физическим или механическим эффект пролонгированных внутрикостных блокад объясняется воздействием, что ведет к разрывам кожи, фасций, ушибам и длительным и одновременным влиянием на артериовенозную размозжению мышц, смещению и сдавлению нервов, ушибам систему костей и многочисленные нервные окончания. При и разрывам сосудов, повреждениям внутренних органов и пе этом проявляется своеобразный результат комбинированного реломам костей. Рана всегда сопровождается сотрясением и действия лекарственной смеси, состоящей из различных меди ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен.

каментов, получивших в результате своего объединения новые Для ран характерен, кроме нарушения целости покровов, лечебные качества.

тот или иной дефект тканей и органов, в которые рана прони кает. Этот дефект является первичным. Он возникает в ре зультате действия повреждающего агента — пули, осколка снаряда, ножа, травмирующего тела, высокой или низкой температуры и от любой другой механической или физической причины. Поэтому раны следует отличать от вторичных де фектов в тканях, образующихся вследствие патологических процессов (эрозии, язвы, омертвения, пролежни и т. д.).

Раневой процесс — многоплановое биологическое явление.

Его нельзя сводить только к ферментативным превращениям, как это делают А. А. Адо (1969), В. И. Стручков (1971) и др.

Первыми следствиями раны являются боль и кровотечение.

Сильная боль — главная причина травматического шока, ис точник резких трофических нарушений.

К остановке кровотечения ведет ряд приспособительных механизмов: спазм сосудов, слипание интимы, образование тромба, падение артериального давления. Спазм сосудов мо жет содействовать остановке кровотечения. При уменьшении диаметра сосуда вдвое количество протекающей крови сни жается в 16 раз (Шмидт Е. В., 1950).

Незначительное кровотечение обычно останавливается в течение первых 15 мин. Считается, что если рана кровоточит более 15—20 мин, то вероятно повреждение крупного крове носного сосуда. Острая кровопотеря — самая главная при чина смерти раненых на месте происшествия, на поле боя.

Классификация ран. Известно, что раны весьма от «... В прошлую мировую войну я провел много месяцев в личны друг от друга. Самое важное, что их отличает, — это окопах, в землянках своего меньшого брата, командовавшего характер оружия, нанесшего рану, величина ее, проникнове ротой нашего полка. Мне ни разу не пришлось осуществить ние в полость и органы, состояние ее краев и дна, имеет ли она свои мечты о своевременной лигатуре таких больших сосу сквозной или слепой ход. Поражающее оружие в значитель дов, при которых промедление и эвакуация смертельно опас ной степени определяет течение раны, так как от него зависят ны. На много тысяч раненых, прошедших через мои руки за ее размеры, степень и особенности повреждения тканей, нали три года, вопрос о срочной лигатуре вставал передо мной лишь чие инородных тел, распространенность и сила сотрясения дважды. Один раз, под Скверновицами, ночью мне привели окружающих структур.

раненого из нашего сторожевого окопа с другого берега за Следует различать раны резаные, ушибленные, рваные, ог излучиной реки Равки. Из пулевой дырочки выше перелома нестрельные и т. д. Они бывают слепыми и сквозными, с боль ключицы торчал вколоченный шомполом фитилек из бинта.

шой или малой зоной разрушения. По локализациям рассмат При осмотре этот фитиль выбило, и мощная струя крови по ривают раны головы, лица, шеи, груди, живота, таза, верхних пала в стекло керосиновой лампы, которой мне светил сани и нижних конечностей. Они могут быть проникающими, а по тар. Мы сразу очутились в полной темноте.

течению своему — осложненными и неосложненными. Ожоги В потемках я все же словил рукой струню крови и заткнул и отморожения представляют собою «специфический» вид ран.

рану пальцем, пока сбегали в соседнюю землянку за свеча После Великой Отечественной войны предлагали разде ми. Я вновь затампонировал рану марлей и эвакуировал ране лять раны на «требующие первичной хирургической обработ ного, не решавшись перевязать подключичную артерию при ки» и на «не требующие такой обработки» (Гирголав С. С., свете свечки, на полу землянки. Другой раз, под Бельском, 1956). Это не совсем верно и не совсем удобно. Можно было мне так хотелось спасти четвертого и последнего сына пре бы разделить раны на следующие группы: а) нуждающиеся в старелых родителей, потерявших уже трех сыновей в боях;

неотложной хирургической обработке;

б) не нуждающиеся в он тоже командовал ротой нашего полка.

экстренной хирургической обработке;

в) с повреждением Пуля раздробила ему тазобедренный сустав и, судя по внутренних органов;

г) без повреждения внутренних органов;

масштабам кровопотери, требовалась перевязка сосуда выше д) осложненные;

е) протекающие без осложнений. Соответ пупартовой связки. Я было решил и совсем приготовился опе ственно раненые делятся на такие группы: а) транспортабель рировать его, но он умер у меня на глазах, будучи перед ные;

б) нетранспортабельные;

в) тяжелые по общему состоя тем еще в полном сознании...» (Юдин С. О лечении огне нию;

г) раненые в состоянии средней тяжести;

д) легкора стрельных переломов конечностей. — М.: Медгиз, 1942, с. 15—16).

неные.

Французский хирург В. Deplas (1939) писал: «Видимая При острой смертельной кровопотере под эндокардом ле рана — это лишь дым от огня...» В 1920 г. J. Borst предложил вого желудочка обнаруживаются мелкие кровоизлияния (пят различать три зоны тканей, поврежденных при ранении: зону на Минакова), причиной которых является развитие отрица тканей, разрушенных самой травмой;

зону тканей, лишенных тельного давления в полости левого желудочка вследствие питания вследствие повреждения сосудов;

зону контуженных, быстрого истечения крови из крупных сосудов.

ушибленных тканей.

Теория и практика хирургии ран изменялись соответствен Такое разделение целесообразно, но теперь оно недоста но уровню развития науки своего времени. Учение о ранах точно. Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

всегда стремилось соответствовать научным данным и ис 1) входное отверстие или ворота раны;

края или стенки раны;

пользовать то, что дают новые представления о процессах, дно (выходное отверстие при сквозных ранениях);

2) содер протекающих в биологическом мире, в организме и его пов жимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки режденных тканях. Никакая «концепция» лечения ран сама крови, микробная флора, раневой экссудат);

3) зона конту по себе не может вернуть в строй пострадавшего. Он вернется зии;

4) зона коммоции, постепенно переходящая в здоровые в строй, или останется инвалидом, или погибнет в зависимости ткани. Раневой процесс един и неделим. Но искусственно, для от тяжести ранения, состояния своего организма, времени и целей изучения его можно разделить на ряд периодов. Сосуды качества хирургической обработки, особенностей системы отвечают на травму рефлекторным спазмом. Ткани «замер этапного лечения, характера осложнений, возможностей про ли», обмен веществ резко замедлен. Спазм кровеносных сосу филактики и лечения этих осложнений. Здравому смыслу вра дов сменяется их паралитическим расширением. Кровоток за ча и психологической настроенности раненого тоже принад медляется. Сосудистые мембраны становятся порозными. На лежит значительная роль в предопределении исхода.

одежды;

флору кожи самого пострадавшего;

землю, содержа растает отек поврежденных тканей, увеличивается ацидоз, щую споры анаэробных микробов. По мнению В. А. Оппеля, накапливаются соли калия. За счет молочной, масляной, нук существует «тропизм», нечто вроде сродства, тяги некоторых леиновых кислот нарастает кислотность раневой среды. Сдвиг видов микробов к определенным тканям. Например, подкож в кислую сторону происходит, кроме того, и вследствие дей ная клетчатка, кожа и ее лимфатические сосуды поражались ствия кислотных продуктов распада, кислородного голодания особенно часто гемолитическим стрептококком. Газовая ин тканей, нарушения кровоснабжения, застоя, расширения сосу фекция действует избирательно на мышечную ткань. Токсины дов. Начинается накопление токсических веществ.

столбнячного микроба обладают избирательным действием Набухание коллоидов клеток ведет к осмотической гипер на нервную ткань и на эпителиальные тельца.

тонии. Протоплазма клеток разжижается, клеточные мембра Инфекционный процесс начинается не сразу. В течение ны рвутся, что приводит к гибели клеток. Значительно увели первых 6 ч попавшая в рану микробная флора никак себя не чивается содержание токсических продуктов распада.

проявляет («скрытый период» в развитии раневой инфекции).

Под действием травмы не только разрушаются ткани, но И только через 6 ч инфекционный процесс начинает заявлять о и повреждаются сосуды, что ведет к некрозу в той зоне, кото себе внешними признаками болезни. Скрытый период — это рая не подвергалась непосредственному воздействию прямой как бы время равновесия агрессивных сил, атакующих орга травмы. Сохранившиеся клеточные ферменты совершенству низм, и механизмов, защищающих его. Инфекционный про ют свое протеолитическое действие, тем более активное, что цесс начинается, когда микробов слишком много, обширно ему не препятствуют антипротеолитические свойства крови.

омертвение тканей, когда вегетативная жизнь биологического Рана превращается в «очаг протеолиза» (Leriche R., 1961).

субстрата нарушена и общее состояние организма дает воз Ушибленные травмированные ткани начинают гибнуть. Тром можность инфекции проявиться. Клад Бернар подчеркивал, бозы мельчайших питающих сосудов приводят к вторичному что^раневая инфекция развивается только тогда, когда нару некрозу тех тканей, которые не были повреждены в момент шается нормальная, физиологическая функция тканей и орга ранения. Постепенно накапливается все большее количество низма. Он считал, что нормальная жизнедеятельность орга ферментов. Интенсивность обмена нарастает. Отмечается лей низма тормозит развитие любой раневой инфекции.

коцитоз и фагоцитоз. Образуются новые кровеносные сосуды, Внешние проявления инфекционного процесса могут не со появляется грануляционная ткань, «первичная пробка» раны.

ответствовать его истинным размерам, например, при лучевой Наконец, происходит разрастание грануляционной ткани, об болезни, лучевых ожогах, комбинированных радиационных разование рубца и эпителизация.

повреждениях, извращающих ответные реакции.

Н. И. Пирогов (1865) в течении ран рассматривал три фа Если в прошлом нагноительные процессы чаще всего вызы зы: первичного очищения, фазу воспаления и регенерации.

вались стрептококками, то в настоящее время причиной на И. Г. Руфанов (1939) различал фазы гидратации и дегидрата гноений в 70—75% случаев являются стафилококки. Для сво ции. С. С. Гирголав (1940) подразделил раневой процесс на его развития микробы нуждаются в определенной среде. Ста подготовительный период, периоды предварительной и окон филококки широко распространены в природе, их много в чательной регенерации.

гнойных выделениях ран. Стрептококки развиваются в кис Ране ва я инфекция. Рана представляет собой воро лой среде, палочка сине-зеленого гноя — в щелочной. Ана та, открытые для любой микробной инвазии. Это заражение эробные бактерии и гнилостная палочка действуют в мерт может происходить в момент ранения — первичное инфициро вом субстрате, в погибших тканях. Некоторые микробы сами вание и в любое другое время — вторичное инфицирование.

по себе непатогенны (например, микробы гнилостного броже Микробное заражение может и не вызывать местного и обще ния), но, разлагая раневые белки на полипептиды и аминокис го патологического процесса. В этом случае микробная флора лоты, они тем самым как бы подготавливают среду для ана до известной степени выполняет положительную роль. Микро эробных микробов, опасных для организма.

бы утилизируют отделяемое раны и некротические ткани, рас Развитие микробов в ране зависит от ряда условий: харак творяя их ферментами. Они ускоряют разрушение омертвев тера и вирулентности микробов, быстроты их размножения, ших участков, производя так называемое биологическое очи «умения» их приспособиться к той новой среде, в которую они щение раны и способствуя выделению веществ, очищающих попали, силы бактериальных токсинов и их способности вса рану («пиогенных субстанций» по И. В. Давыдовскому),— сываться. На развитие микробов влияет характер раны:

некрогормонов и ферментов.

сквозная она или слепая, операционная и гладкая или ушиб Первичная микробная инвазия включает в себя бактери ленно-рваная, поверхностная или глубокая, ожоговая или альную флору, попавшую с ранящим снарядом, частями огнестрельная. Топография раны и ее анатомия также пред ного растворения погибших тканей оказывается недостаточно.

определяют до известной степени развитие микробной фло В ход идет жизнедеятельность микроорганизмов, в результате ры. Одно дело рана на лице, другое — на голени или рана, которой происходит расплавление погибших тканей, что кли проникающая в коленный сустав, рана кишки, печени, кисти.

нически проявляется нагноением. Рана заполняется большим Кислотно-основное состояние раны не зависит от микроб количеством грануляций, и постепенно образуется соедини ной флоры (Melnotte, 1940). Наоборот, кислотно-основное со тельный рубец.

стояние ее (рН) определяет характер микробной флоры;

рН В основе процесса заживления лежат два взаимозависи раны зависит от биологических процессов, протекающих в мых, проникающих друг в друга явления: диссимиляция — ней, соответственно той или иной фазе развития. Первая фаза некроз, распад, гибель клеток и тканей, и ассимиляция — раны кислая, далее слабощелочная, затем сильнощелочная.

усвоение, использование обломков и воссоздание клеток и «...Патогенный микроб, бурно развивающийся в одном жи тканей. Заживление раны начинается во второй стадии воспа вотном, бессилен против другого, и даже у одного животного, лительного очищения.

с успехом поражая некоторые ткани, он не оказывает действия На 2—3-й сутки после ранения начинает выделяться гной.

на другие. Может быть было бы правильнее сказать, что дан Сначала он жидкий, в нем много лейкоцитов. На 5—7-й день ное животное или ткань могут быть восприимчивы к извест гной густеет, в нем содержатся обрывки омертвевших тканей, ной бактерии или токсину, которые, однако, не вызовут каких обломки клеток, микробные тела. Спустя 14—20 дней гной либо симптомов у других животных или со стороны других снова становится жидким, но теперь он серозный, так как его тканей того же животного. Бактерия во всех случаях одна и выделяют развивающиеся к этому времени грануляции. Раст та же, а изменяющимся фактором является воспринимающая ворением кровоизлияний, фибринных сгустков и обломков среда...» (Trueta J., 1944).

тканей как бы заканчивается стадия очищения раны. Распад В развитии воспаления большую роль играют нервно-реф мертвых клеток ведет к образованию, выделению специальных лекторные механизмы (Бернар К., 1872;

Павлов И. П., 1920).

гормоноподобных веществ (некрогормоны), которые стимули Вначале происходит местное сужение сосудов, затем их рас руют размножение сохранившихся клеток. Развивается и соз ширение и повышение капиллярного давления. Плазма выхо ревает грануляционная ткань, состоящая из капиллярной со дит из сосудов в ткани и развивается отек, который расши судистой сети, окруженной фибробластами, лимфоцитами, ряет лимфатические щели, что ведет к усилению лимфоотто лейкоцитами. Грануляционная ткань — это первое покрытие ка. X. Труэта показал, что эндотелий капилляров резистентен раны, «черновой набросок» будущего рубца, барьер, закрыва к бактериям. Инфекция движется с лимфой и попадает из нее ющий организм от вредного воздействия внешней среды. Че в кровь. Поэтому, ограничив, замедлив или прекратив ток рез неповрежденный грануляционный вал не могут проник лимфы, можно ограничить, замедлить или прекратить поступ нуть микробы и их токсины, продукты распада тканей, яды.

ление инфекции в кровь. Биологический смысл воспаления В грануляционной ткани нет лимфатических сосудов, т. е. нет состоит в устранении нежелательных факторов, имеющихся тех дорог, по которым токсические вещества и яды могли бы или образующихся в инфекционном очаге. Лейкоциты, фер направиться в глубь организма. Зато в грануляциях много по менты, антитела воздействуют на микробы, мертвые ткани.

либластов, фагоцитоз которых есть главная сила грануляци После нейтрализации или устранения патологических продук онной ткани как защитного барьера.

тов ткани возвращаются к исходному состоянию. Внедрение Защитные свойства грануляций были описаны в 1879 г.

инфекционных начал приводит к закономерным изменениям Девэном и Ниссеном. На это же указывал Афанасьев, пока во внутренней среде организма. Все воспалительные проявле завший в 1893 г., что через грануляции не проникают токсины ния, весь инфекционный процесс есть выражение саморегули вирулентных микробов. В 1897 г. Нетцель утверждал, что рования, нормализации нарушенного обмена.

сквозь грануляционный вал не проходит даже столбнячный токсин. Но такими защитными свойствами обладают здоро вые, неповрежденные грануляции — плотные, однородные,, III ярко-красные, мелкозернистые, отделяющие мало гноя.

Заживление ран происходит или первичным, или вто В ране нарастает количество ионов кальция, падает ричным натяжением. При первичном заживлении постепенно содержание калия. Проницаемость сосудов уменьшается, нор растворяются погибшие ткани, фибрин;

полость раны выпол мализуются процессы обмена, улучшается отток и ткани обед няется грануляциями, и соединительнотканный рубец соеди невают водой, исчезает отек. В это время грануляционная няет ее края. При заживлении вторичным натяжением обыч ткань как биологический тампон выполняет всю рану. И вот с краев и по поверхности раны островками начинаются эпите шают функциональные возможности биологических структур, лизация и рубцевание.

их жизнеспособность. Это определяет развитие и особенности Образование коллагеновых волокон из фибрина показали инфекционного процесса и регенерацию после огнестрельного Baitsel (1916), Nageott (1933), И. В. Давыдовский (1952).

ранения. Кратко своеобразие таких ран можно изложить та Юная ткань, состоящая из фибробластов, превращается в ким образом: ударная волна повреждает ткани и рвет крове рубцовую, волокнистую;

регенерируют эластические и нерв носные сосуды, резче всего на стыке разных структур, отек ные волокна.

выражен сильнее, ярче проявляется воспаление, обширнее Интересно, что эпителизация ран содействует ее рубцева участки некрозов. Регенерация тканей происходит медленнее нию. Но если рубцевание происходит до эпителизации, то раз и менее совершенно. Значительно чаще наблюдаются инфек витие эпителиального покрова будет приостановлено, что слу ционные осложнения: затеки, флегмоны, газовая гангрена, жит одной из причин длительно не заживающих ран и язв.

остеомиелит и т. д.

При вторичном заживлении ран микробы могут стимули ровать регенерацию (Carrel A., 1910;

Trueta J., 1935). Это IV происходит в том случае, если вирулентность микробов слаба и они не распространились в глубь тканей* Тяжелая же бакте Первичная хирургическая обработка ран представляет со риальная инвазия вирулентными микроорганизмами тормо бой основное предупредительное средство против большинст зит процесс регенерации.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.