WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||

«Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...»

-- [ Страница 9 ] --

щели. Характерно появление триггер- Мануальная терапия в лечении кон­ ных зон в местах прикрепления поверх­ трактуры мимической мускулатуры на­ ностных разгибателей головы и шеи к ми применена впервые. Основная логи­ затылочной кости. Обнаружение функ­ ка лечебных мероприятий состоит в со циональных блокад краниовертебраль- четанном применении постизометри­ ного перехода завершает нейроортопе- ческой релаксации и миопунктуры ло­ дическую характеристику ГБН. кальных гипертонусов. Методика, опи­ Лечение ГБН при правильном диа­ санная в первой части книги, обладает гнозе больших затруднений не пред­ высоким лечебным эффектом.

ставляет. Следует учесть, что мануаль­ 18.3.3. Спастическая кривошея ная терапия является важной частью комплексного лечения, включающего Заболевание относится к ряду трудно седативные препараты и психотерапию.

курируемых. Насильственный поворот головы, сгибание или разгибание (реже) 18.3.2. Контрактура мимической создают для пациентов и врачей серьез­ мускулатуры ные проблемы по медицинской и соци­ Клиническая картина контрактуры альной адаптации. В наиболее общем мимической мускулатуры, возникающей виде следует говорить о патологии после перенесенной острой нейропатии экстрапирамидной системы с изменени­ лицевого нерва средней степени выра­ ем регуляции реципрокных отношений женности, характеризуется уникальным мышц-антагонистов. В клиническом от­ синдромом спазмо-пареза. Спазм мими­ ношении они известны как кривошея, ческой мускулатуры характеризуется спастическая косолапость, писчий спазм, асимметрией лица, стандартными син- оромандибулярная дистония (болезнь кинезиями и гиперкинезами поражен­ Брегеля или лицевой параспазм), орто ных мышц. Наиболее неприятным для статический подвздошно-поясничный пациента симптомом является болез­ спазм (Я.Ю.Попелянский) и др. Следует ненное стягивание лица. Парез мышц, подчеркнуть, что при разнообразии как правило, средней тяжести. Патоге­ этиологических факторов, запускающих нез контрактуры сложен. Начало про­ патологические механизмы названных цесса определяется повышенной чувст­ нарушений, клинических проявлений, вительностью денервированной мими­ последующие этапы заболевания вклю­ ческой мускулатуры (симпласта) к гумо­ чают участие различных звеньев локо­ ральным факторам контрактильности — моторной системы. Этот этап патологи­ эффект Вульпиана-Роговича. В ответ на ческих изменений вытекает из сути раз­ это в мимической мускулатуре происхо­ вития процесса: начальные изменения в дит сокращение отдельных частей с обра­ центральной нервной системе со време­ зованием локальных гипертонусов (Ива- нем претерпевают сдвиги, направленные ничев Г.А., 1980). Дальнейшее развитие на компенсацию возникших дефектов;

Мануальная терапия в различных областях медицины фиксация симптомов патологии цент­ нижней мышцы головы и дислокации ральных образований возможна при ак­ унко-вертебрального сустава. Складыва­ тивном участии периферических факто­ ется парадоксальная ситуация, когда в ров, задействованных вторично. В кли­ порочной позиции головы кровоток по ническом отношении это важно тем, системе позвоночных артерий даже луч­ что эффективность терапии в устране­ ше, чем при насильственном активном нии болезненных проявлений централь­ возврате головы в нормальное, прямое ных патологических механизмов с тече­ положение. Очевидно, что сохранение нием времени значительно уменьшает­ кровотока по этому бассейну в этих ус­ ся при неизменной симптоматике. В то ловиях является одним из факторов па­ же время "неспецифическое" воздейст­ тологической фиксации симптома. Это вие на мышцы, суставы способно суще­ является одним из важных патологичес­ ственно изменить первоначальные про­ ких последствий кривошеи, определяю­ явления кривошеи, писчего спазма и щих успех лечения.

прочих заболеваний. Эта ситуация час­ Таким образом, в лечении спастичес­ то дает повод для ошибочной ретро­ кой кривошеи необходимо выделить три спективной диагностики и преувеличе­ этапа.

ния возможностей акупунктуры, ману­ Первый этап включает применение альной терапии, массажа.

препаратов, направленных на ликвида­ В практическом отношении это важ­ цию центральных факторов — ноотропы, но тем, что ликвидация активности центральные адреношгметики (L-дофа и центральных механизмов и компенса­ его аналоги), ботулотоксин и пр.

ция клинических проявлений должна Второй этап включает нормализацию быть обязательно сопряжена с устране­ функций позвоночника в целом и от­ нием периферических факторов патоге­ дельных сегментов методами мануаль­ неза. Применительно к спастической ной терапии. Следует подчеркнуть, что кривошее это представляется следую­ этот этап является очень ответственным.

щим образом.

Показания к проведению мануальной На начальных этапах спастической терапии должны быть определены при кривошеи доминируют первичные появлении клинических симптомов центральные механизмы нарушения ре- снижения активности центральных фак­ ципрокных отношений шеи с появлени­ торов, определяющих тоническую фор­ ем избирательного повышения тонуса му кривошеи. Выражается это в появле­ ротаторов в отдельных группах, в ре­ нии клонического гиперкинеза по типу зультате чего голова принимает пороч­ "нет-нет". Пациенты это состояние оп­ ное положение, причем голова может ределяют как неустойчивость, нелов­ трястись или оставаться на месте (кло- кость в шее, невозможность нахождения ническая или спастическая кривошея). удобного положения. В этой ситуации Длительное нахождение головы в одном мануальная терапия позволяет эффек­ положении, естественно, существенно тивно изменить состояние блокирован­ меняет состояние шейных ПДС, вызы­ ных ПДС и напряженных мышц. К со­ вая в них стойкие блокады и гипертону- жалению, при запущенной форме забо­ сы ротаторов. Эти вторичные измене­ левания репозиция подвывихов невоз­ ния могут быть столь грубыми, что в можна, и лечение сводится к примене­ них возникают настоящие подвывихи с нию мягкой релаксационной техники.

существенными ограничениями функ­ Для достижения устойчивого терапевти­ ции и третичными изменениями в дру­ ческого эффекта требуется достаточно гих элементах позвоночника. Прежде большое количество сеансов мануаль­ всего речь идет о дефиците гемодинами­ ной терапии — до 20. При клонической ки в системе позвоночных артерий форме кривошеи мануальная терапия не вследствие резкого напряжения задней применяется.

Мануальная медицина Третий этап лечения — коррекция Нейроортопедическое исследование нарушенного патологического стереоти­ свидетельствует о значительной частоте па. Этот этап самый длительный, тре­ нарушений функций позвоночника у бующий настойчивости как со стороны больных сирингомиелией (Lewit К., 1955).

врача, так и пациента. Самый важный Наиболее уязвимыми уровнями являют­ патологический стереотип — подъем ся краниовертебральный переход и плеча на лицевой стороне поворота го­ нижнешейные сегменты. Следует под­ ловы, что определяет цепь последующих черкнуть, что суставные блокады обна­ изменений в локомоторной системе все­ руживались как при наличии аномалий го позвоночника. Разрушение этого сте­ шейного отдела позвоночника (высокое реотипа и восстановление нормального стояние зуба С, платибазия, аномалия является ключевой задачей этого этапа. Киммерле, шейные ребра), так и без них. Это обстоятельство еще раз под­ 18.3.4. Болезненная черкивает значение суставных блокад сирингомиелия как наиболее общих показателей дис­ функции позвоночника.

Заболевание характеризуется форми­ Показаниями к проведению мануаль­ рованием полостей в сегментарном ап­ ной терапии при болезненной сиринго­ парате спинного мозга в условиях гибе­ миелии являются: 1) локальные мышеч­ ли нейронов. Клинически сирингомие­ ные гипертонусы в мускулатуре шеи и лия проявляется выпадением болевой и плечевого пояса;

2) функциональные бло­ температурной чувствительности при кады шейных и грудных ПДС. Противо­ сохранной проприоцептивной, а также показаниями для проведения мануальной арефлексией и трофическими расстрой­ терапии при болезненной сирингомиелии ствами в зоне пораженных сегментов.

являются: 1) трофические формы сирин­ Утвердившаяся точка зрения в отно­ гомиелии с грубыми артропатиями, отры­ шении алгических форм сирингомиелии вами сухожилий и мышц;

2) грубые ано­ заключается в признании раздражения малии позвоночника с нарушениями нор­ оболочек спинного мозга или ирритации мальных соотношений суставных элемен­ остаточных элементов его сегментарного тов;

3) вегетативно-ирритативные гипер аппарата в районе заднего рога (Schlesin патические проявления.

ger, 1896;

Боголепов Н.К., 1944;

Сирот кин В.М., 1975;

Борисова Н.А., 1978). Мануальная терапия может быть при­ Нами установлено (Иваничев Г.А., 1990), менена с целью диагностики прогресси что локальные мышечные гипертонусы рования основного процесса: локальная ответственны за болезненную сиринго- болезненность мышц не является свиде­ миелию у Vi пациентов. Локальные бо­ тельством роста полости в спинном моз­ лезненные гипертонусы выявляются не гу, устранение ее является показателем только у больных, которые предъявляют периферического компонента патогене­ жалобы на спонтанные боли (алгичес- за сирингомиелии. Поэтому, прежде кие формы сирингомиелии), а даже у чем назначить лучевую терапию, в диа­ тех, для которых выявление болезнен­ гностических целях целесообразно про­ ного участка в мышцах было такой же ведение безопасной и эффективной неожиданностью, как и получение без­ процедуры — ПИР или ПРР.

болезненных ожогов кожи. Клиничес­ кие проявления гипертонусов при си­ 18.4. Туннельные рингомиелии мало чем отличаются от нейропатии описанных симптомов без поражения 18.4.1. Передней лестничной нервной системы. Отличием следует считать отсутствие зон кожной гиперал- мышцы синдром гезии над гипертонусами и триггерных В происхождении синдрома ведущее феноменов.

значение придается блокадам сегментов Мануальная терапия в различных областях медицины С3-С4-С5 и остеохондрозу этих же ПДС подключичной мышцы. Возникает у в условиях преморбидно суженного лиц с пикнической конституцией груд­ промежутка между I ребром и мышцей ной клетки. Напряжение подключичной у лиц с плоской грудной клеткой. мышцы определяется в подключичной Клинические проявления синдрома ямке латеральнее места прикрепления передней лестничной мышцы складыва­ передней лестничной, мышцы. Болез­ ются из чувства онемения, тяжести в ненность усиливается при опускании руке, а также тупой или простреливаю­ плечевого пояса. Лечение — мобилиза­ щей боли по ульнарному краю плеча, ция блокированых ПДС и релаксация предплечья и кисти. Боли усиливаются мышцы.

в ночные часы, при повороте головы в 18.4.3. Гиперабдукционный здоровую сторону, во время глубокого синдром вдоха, при отведении руки. Отмечается припухлость надключичной ямки за Плечевое сплетение и магистральные счет лимфостаза. Передняя лестничная сосуды руки могут быть сдавлены при мышца гипертонична, при затянувшемся напряжении малой грудной мышцы дис синдроме и гипертрофична. Ее брюшко тальнее реберно-ключичной щели. Ком­ пальпируется за кивательной мышцей, прессии чаще подвергается вторичный место прикрепления к I ребру болезнен­ латеральный пучок сплетения (С5-С6), но. Выявляется гипестезия по ульнарно­ находящийся в самых неблагоприятных му краю кисти, а также гипотрофия условиях. Больные жалуются на ломя­ мышц гипотенара, бледность и похоло­ щие, ноющие или жгучие боли в верх дание кисти. Ослаблена пульсация луче­ не-наружной части передней грудной вой артерии, при повороте головы в стенки, иррадиируюшие в плечо, кисть, здоровую сторону пульсация значитель­ вплоть до II-IV пальцев. Боли усилива­ но ослабевает. Давление на место при­ ются при чрезмерном отведении (запро­ крепления мышцы усиливает описан­ кидывании) руки, что и обусловило на­ ные проявления туннельной плексо- и звание синдрома. Симптомы компрес­ ангиопатии.

сии нарастают при растяжении мышцы в положении сидя.

Лечение — релаксация мышцы.

Этот синдром возникает при блокадах 18.4.2. Межлестничная ключично-акромиального сустава и цер плексопатия вико-торакального перехода, существен­ При рефлекторном напряжении обе­ но ограничивающих подвижность пле­ их лестничных мышц создаются условия чевого пояса.

для компрессии плечевого сплетения в Лечение — мобилизация блокирован­ межлестничном пространстве: появля­ ного ключично-акромиального сустава и ются боли и негрубые двигательные на­ шейно-грудного перехода с последующей рушения как в проксимальном, так и релаксацией малой грудной мышцы.

дистальном отделах руки. Возможна ги 18.4.4. Нейропатия большого палгезия кожи кисти, особенно первых затылочного нерва четырех пальцев, усиливающаяся при наклоне или поворотах головы. Напря­ Большой затылочный нерв (С2) может женная средняя лестничная мышца вы­ быть сдавлен при гипертонусе полуос­ ступает из-под кожи и легко пальпиру­ тистой и нижней косой мышц головы ется в латеральной части шеи. Часто при блокадах кранио-вертебрального сопровождается блокадами среднешей- перехода, особенно ПДС С,-С3. Нерв, ных ПДС. выходя между задней дугой атланта и Плечевое сплетение может быть час­ аксисом, прободает эти мышцы головы тично сдавлено при сужении реберно- тотчас ниже затылка. Клинически ком­ ключичной щели вследствие гипертонуса прессия проявляется невралгическими Мануальная медицина болями в затылке и гипоалгезией в зоне и верхнепоясничных ПДС, так и висце­ дерматома С. ральных патологических процессов, со­ п Лечение — мобилизация С2-С3 и ре­ провождающихся рефлекторными висце лаксация коротких мышц головы. ро-моторными реакциями. Через мышцу проходят пучки поясничного сплетения, 18.4.5. Пронаторный синдром которые могут быть вовлечены в пато­ При блокадах плече-локтевого сочле­ логический процесс. Невральный симп нения и медиальных эпикондилитах томокомплекс (бедренная нейропатия) возможно формирование гипертонуса включает вначале болевые и парестети круглого пронатора, под которым про­ ческие явления в зоне передней и внут­ ходит срединный нерв. При сужении ренней поверхностей бедра, а иногда и резервного пространства межмышечно­ голени. В наиболее оформленном виде го промежутка формируется туннельная нейропатия бедренного нерва проявля­ нейропатия срединного нерва с резкими ется в виде синдрома наружного кожно­ жгучими болями на передней поверх­ го нерва бедра, подвергающегося ком­ ности предплечья с иррадиацией в прессии как между пучками мышцы, кисть. Боль носит гиперпатический ха­ так и в месте перегиба через крыло рактер из-за обильного содержания в подвздошной кости. Способствует про­ стволе нерва вегетативных волокон. явлению синдрома ожирение или бере­ Возможны вегетативные трофические менность, когда происходит резкая дис­ расстройства. локация ствола нерва. Ношение тугого брючного ремня может вызвать меха­ Лечение синдрома иногда представляет ническую компрессию нерва.

собой трудную задачу из-за стойкости вегетативно-ирритативного синдрома, Проявляется синдром мучительными требующего проведения комплексной те­ парестезиями по наружному краю бед­ рапии. Хорошие результаты достигаются ра, особенно в положении стоя. Ночью акупунктурой в сочетании с релаксацией и в положении лежа на спине эти ощу­ круглого пронатора предплечья.

щения, как правило, исчезают.

Диагностика проводится на основа­ 18.4.6. Запястного канала нии характерных жалоб, обнаружения синдром блокад поясничных ПДС, напряженной Об этом синдроме и механизмах его поясничной и подвздошной мышц. Ха­ возникновения мы писали в разделе рактерна триггерная точка на гребне "Периферические суставы ". подвздошной мышцы.

Проявляется жгучими болями в кисти Схема лечения вытекает из сути син­ вследствие сдавления периферического дрома.

отдела срединного нерва поперечной 18.4.8. Грушевидной мышцы связкой кисти. Лечение — релаксация синдром связки и мобилизация лучезапястного сустава. Хороший эффект достигается При рефлекторном гипертонусе гру­ назначением физиопроцедур, разрыхля­ шевидной мышцы могут быть сдавлены ющих дистрофически измененную связ­ между нею и крестцово-остистой связ­ ку. Иногда необходима операция. кой седалищный нерв (L4-S2) и нижняя ягодичная артерия. Часто причиной 18.4.7. Парестетической рефлекторного напряжения мышцы мералгии (Бернгарда-Рота) могут быть причины, связанные с ос­ синдром ложнениями после инъекций лекарст­ Тонические и нейродистрофические венных препаратов в большую ягодич­ явления в поясничной мышце могут по­ ную и в саму грушевидную мышцы.

явиться как в результате функциональных Жалобы больных типичны — боль в блокад в торако-люмбальном переходе ягодице, крестце, тазобедренном суставе Мануальная терапия в различных областях медицины 18.4.10. Нейропатия и по задней поверхности бедра и голе­ ни. Зябкость, парестезии в ноге усили­ запирательного нерва ваются при повороте стопы кнутри, за­ Поражение запирательного нерва мо­ прокидывании ноги на ногу. При ходь­ жет происходить позади или медиальнее бе боль уменьшается.

большой поясничной мышцы, а также в Пальпаторно легко определяется ги­ одноименном канале при выходе на пертонус мышцы. Ее растяжение пово­ бедро из малого таза. Ущемление основ­ ротом голени кнаружи в положении ного ствола п. obturatorius наблюдается пациента лежа на животе резко усилива­ при рефлекторном гипертонусе обеих за ет тонус мышцы и болезненные пере­ пирательных мышц, чаще внутренней.

живания. В положении лежа на спине исследуется симптом Боне-Бобровнико- Причиной поражения и компрессии мо­ гут быть местные патологические процес­ вой, выявляющий также напряжение сы, блокады тазобедренного сустава.

мышцы. Как правило, симптомов выпа­ Местный симптомокомплекс характе­ дения не бывает, если нет сопутствую­ ризуется болями в глубине таза с ирра­ щей компрессии корешков. Пульсация диацией их в промежность. Типично сосудов стопы не меняется.

усиление болей в положении сидя и Хороший лечебный эффект достига­ уменьшение их во время ходьбы.

ется простой релаксацией мышцы.

На отдалении нейропатия нерва про­ 18.4.9. Нейропатия срамного является болью в тазобедренном суста­ нерва ве и ягодице, а при отведении бедра испытывается в приводящих мышцах.

Патогенез этой нейропатии обуслов­ Ограничивается отведение бедра. Усиле­ лен ущемлением полового (срамного) ние боли, как правило, происходит при нерва (S2-S3) в зоне шипа (ости) седа­ внутренней ротации бедра. Возможна лищной кости или крестцово-остистой гипалгезия с гиперпатией кожи внут­ связки, через которую прогибается п.

ренней трети бедра.

pudendus. Дополнительным травмирую­ щим фактором может явиться гиперто­ Пальпация мышцы снаружи невозмож­ нус грушевидной мышцы, способной на. Уверенно диагноз можно ставить при прижать нерв к указанным фиброзно- ее пальпации per rectum. Внутренняя запи костным структурам. рательная мышца подходит близко к т.

levator ani в зоне седалищной ости, где При этой форме нейропатии больные можно их оценить пальпаторно.

жалуются на глубинные боли ноющего (мозжащего) характера в промежности на Лечение включает мобилизацию тазо­ стороне поражения, в половых органах. бедренного сустава, релаксацию мышц Возможны рефлекторная задержка мочи, и пунктурную аналгезию триггерного серьезные сексуальные расстройства. пункта, часто обнаруживаемого на пе­ редней поверхности лонной кости.

Отмечается напряжение и болезнен­ ность грушевидной мышцы, болезнен­ 18.4.11. Нейропатия ность седалищного шипа при его пальпа­ малоберцового нерва ции в нижне-внутреннем квадранте яго­ дицы. Растяжение крестцово-остистой Малоберцовый нерв довольно часто связки, производимое приближением ко­ поражается в связи с воздействием на лена к противоположному плечу резко него фиброзно-мышечных структур в усиливает болезненные проявления. проксимальном отрезке вследствие то­ нических реакций мышц в ответ на бло­ Этот диагностический тест с успехом каду тибиофибулярного и крестцово используется в лечебных целях. Растя­ подвздошного суставов, при сужении жение связки проводится очень медлен­ фиброзного кольца, через которое про­ но (2-3 минуты) с постепенным нара­ ходит нерв.

щиванием интенсивности редрессации.

442 Мануальная медицина Больные жалуются на острые, стреляю­ при чрезмерном удлинении шиловидно­ щие или жгучие боли в верхней трети го отростка может положить начало ис­ голени снаружи, иррадиирующие вниз по тинной невралгии. Правда, для развития голени. Усиление боли отмечается при механизмов невралгии важны патологи­ нагрузке наружного края стопы и поворо­ ческие изменения в центральных образо­ те ее кнутри, при этом происходит напря­ ваниях, запускающих и поддерживающих жение малоберцовых мышц. Могут быть эпилептический алгический процесс.

негрубые вегетативные расстройства.

Клинические проявления синдрома Электромиографически можно обнару­ хорошо известны — жгучие боли в кор­ жить снижение скорости проведения мо­ не языка, усиливающиеся во время еды, торного импульса по нерву. Практически питья, разговора. В начале заболевания всегда обнаруживаются блокада тибио интенсивность болей невысока, и они не фибулярного сустава и триггерный пункт носят пароксизмальный характер. По ме­ в головке малоберцовой кости.

ре нарастания активности центральных Лечение включает обязательную мо­ факторов патогенеза боли принимают билизацию тибио-фибулярного сустава истинный невралгический характер.

и релаксацию малоберцовых мышц.

Обнаруживается гипертонус мышцы, Длительная аналгезия достигается пунк пальпируемой на латеральной поверх­ турой триггерного пункта.

ности глотки. Здесь же могут формиро­ ваться истинные триггерные пункты, 18.4.12. Мортоновская раздражение которых запускает болевой невралгия пароксизм.

Этот синдром еще известен под назва­ Лечение невралгии языкоглоточного нием невралгии ветвей наружного подо­ нерва должно проводиться всегда ком­ швенного нерва или метатарзальной плексно — сочетанное применение анти­ плантарной невралгии. Вовлечение чет­ невралгических препаратов (тегретол, вертого плантарного нерва и иррадиа­ финлепсин), мобилизация сегмента 0-С, ция боли в IV-V пальцы может симули­ и релаксация шилоглоточной мышцы.

ровать картину компрессии корешка S,.

В случае вовлечения внутреннего подо­ 18.5. Кардиология швенного нерва встречается преимуще­ 18.5.1. Псевдокардиалгии.

ственная иррадиация боли в большой Передней грудной стенки палец, что наводит на мысль о компрес­ синдром сии корешка L5.

Возникновению невралгии способству­ Ложные кардиалгии определяются ют два параллельных процесса: I) блока­ гипертонусами грудных мышц и блокад ды латеральных отделов Лисфранкого реберно-позвоночных суставов. Особое сустава;

2) утолщение с укорочением по­ значение в этой ситуации имеют гипер перечной связки, соединяющей головки тонусы малой и большой грудных, а III и IV метатарзальных костей. Часто также мышц между ребрами от V до X синдром возникает при плоскостопии. слева. Блокады этих же ребер заверша­ Лечение включает мобилизацию сред­ ют патогенетический цикл изменений, них суставов стопы, релаксацию-рас­ формирующих клиническую картину слабление поперечной связки и пунк- болей в области сердца. Аналогичные турную аналгезию триггерных пунктов изменения справа практически не со­ как на тыле, так и подошве. провождаются таким болевым синдро­ мом, эмоциональная окраска боли при 18.4.13. Языкоглоточного нерва локализации патологических изменений синдром слева значительнее, чем справа.

Сдавление языкоглоточного нерва меж­ В клинической картине псевдокарди ду волокнами шилоглоточной мышцы алгий доминируют болевые проявления, Мануальная терапия в различных областях медицины не связанные с физической нагрузкой. 4. Самостоятельная релаксация боль­ Грызущие, ломящие боли большей час­ шой грудной мышцы слева и с обеих тью связаны с эмоциональным напря­ сторон.

жением негативного характера, особенно 18.5.2. Титца синдром в ночное время. Разминка, физическая активность способствуют уменьшению Характеризуется болезненным уплот­ болей или полному их исчезновению. нением в месте прикрепления одного Диагностика миогенного характера пек- или двух ребер к грудине. Часто оши­ талгий в таких случаях не вызывает осо­ бочно диагностируется как хондрома.

бых затруднений. Сложнее решается зада­ Патогенез синдрома связан с удлинени­ ча по диагностике и лечению кардиалгии, ем ребра на стороне припухлости.

вернее, пекталгий при блокадах позво- Асимметричное расположение ребер ночно-реберных суставов и при сочета­ вызывает артроз реберно-грудинного нии с негрубой органической патологией сустава и перестройку тканей по типу сердца. В таких случаях на ЭКГ патологи­ асептического некроза с последующими ческие изменения могут и не выявиться, периартикулярнь^ш наслоениями. Про­ но субклинические изменения в деятель­ должительность процесса — несколько ности сердца, суммируясь с изменениями месяцев, впоследствии может остаться позвоночника и мышц, создают достаточ­ небольшая твердая безболезненная при­ но сложную клиническую картину. пухлость.

Диагностика и лечение. Гипертонусы Диагностика синдрома больших труд­ малой и большой грудных мышц опре­ ностей не представляет. Следует иметь в деляются без затруднений. Диагностика виду, что этот синдром всегда сопро­ гипертонусов и миогенных триггерных вождается блокадой ребра и часто бло­ пунктов межреберных мышц требует кадой ПДС, соответствующих уровню особого внимания, об особенностях ко­ пораженного ребра.

торой мы написали выше. Следует осо­ Обычная ритмическая мобилизация бо обратить внимание на гипертонусы пораженного реберно-грудинного суста­ малой грудной мышцы, недоступной ва недостаточна. Необходима акупунк пальпации обычным способом. Необхо­ турная аналгезия болезненной припух­ димо в положении пациента лежа на лости и последующая мобилизация бло­ спине за большой грудной мышцей оп­ кированных реберно-позвоночных и ределить ход малой грудной и мест при­ межпозвонковых суставов. Как правило, крепления ее к ребрам. Диагностика достаточно 2-3 сеансов пунктурных блокад ПДС и реберно-позвоночных аналгезий через 3-4 дня.

суставов проводится обычно.

18.5.3. Болезнь Бехтерева Лечебные мероприятия при пекталги ческих синдромах проводятся в соответ­ Как известно, болезнь Бехтерева (ан ствии с ведущим патологическим меха­ килозирующий спондилоартрит) отно­ низмом, включающим воздействие на сится к разряду труднокурируемых забо­ все элементы локомоторной системы леваний опорно-двигательного аппара­ грудной клетки: та. Сущность заболевания заключается в 1. Релаксация малой грудной, большой первичном поражении суставов позво­ грудной и межреберных мышц слева. ночника и крупных суставов конечнос­ 2. Мобилизация ПДС среднегрудного тей. Диски при этом заболевании не отдела. поражаются. На начальных этапах бо­ лезни болевой синдром в позвоночнике 3. Пунктурная аналгезия триггерных обусловлен не только активным воспа­ пунктов, часто определяющихся на ос­ лительным процессом в периартикуляр тистых отростках Th5-Th или на соот­ g ной ткани, но и неизбежными органи­ ветствующем уровне на поперечных от­ ческими блокадами межпозвонковых ростках или ребрах.

Мануальная медицина суставов. На стадии стихания активнос­ способствует сопряженная гипервоз­ ти процесса и регресса отечных явлений душность легких, вызывая спастическое в периартикулярной ткани болевой син­ уплощение купола диафрагмы, тоничес­ дром обусловлен органическими и кое укорочение вспомогательных мышц функциональными блокадами большого вдоха. В свою очередь повышенная то­ количества ПДС. Этому способствуют ническая активность инспираторных изменения в паравертебральной муску­ мышц не дает возможности экспиратор­ латуре, фиксирующие наступившие ди­ ным мышцам сократиться до конца, а строфические изменения в суставах, легким достигнуть нормальной функци­ выражающиеся в ограничении подвиж­ ональной остаточной емкости. Такая ности как отдельных ПДС, так и всего конфронтация создает дополнительные позвоночного столба в целом. условия для прогрессирования обструк Смысл применения мануальной тера­ тивной эмфиземы.

пии при лечении болезни Бехтерева за­ Кроме того, в респираторной и тора­ ключается в проведении мобилизации кальной мускулатуре больных ХОЗЛ, с всего позвоночника на этапе ремиссии высокой частотой регистрируются мио заболевания. В техническом отношении генные триггерные пункты, обладающие следует предпочтение отдавать мягкой значительной нейрофизиологической технике, особенно позиционной моби­ активностью (Гайнутдинов А.Р., 1992).

лизации и релаксационной технике. Особую роль играет нейрогенная гипер­ При возможности необходимы манипу­ вентиляция в составе синдрома вегета­ ляции на блокированных сегментах, тем тивной недостаточности.

самым компонент функционального Далее, у больных с хронической пато­ ограничения подвижности сводится к логией органов дыхания наряду с нару­ минимуму.

шением деятельности респираторной Количество необходимых сеансов ма­ мускулатуры имеет место ухудшение нуальной терапии при этом достаточно кинетики суставного аппарата вентиля­ велико — до 15-20, что объясняется от­ ции. При осмотре, характерны симмет­ сутствием возможности проведения все­ ричные блокады I-VI ребер на вдохе, а го спектра технических приемов за ко­ также фунциональные блокады шейных, роткий срок из-за выраженных мышеч- грудных и верхнепоясничных ПДС.

но-тонических и суставных расстройств. Функциональная ригидность суставов ребер предъявляет респираторным мыш­ цам дополнительную нагрузку, а также 18.6. Пульмонология ограничивает растяжимость легких, что несомненно дополнительно усугубляет Возрастающий интерес в последние легочную вентиляцию.

годы вызывает исследование физиоло­ гической роли дыхательной мускулату­ В настоящее время признается важная ры в формировании компенсированных роль проприорецепции дыхательных и декомпенсированных нарушений вен­ мышц и суставов торакального скелета тиляции и газообмена у больных хрони­ в формировании таких сенсорных экви­ ческими обструктивными заболевания­ валентов дыхательной недостаточности ми легких (ХОЗЛ). как одышка или более правильный тер­ В условиях повышенного бронхиаль­ мин — диспноэ.

ного сопротивления сократительный Отсутствие сбалансированной аффе аппарат дыхательной мускулатуры ис­ рентации из мышечного-суставных пытывает значительные перегрузки, что структур аппарата вентиляции обуслов­ со временем приводит к падению его лено тоническим укорочением инспира силовых характеристик и невозможнос­ торной мускулатуры, активностью мио ти поддерживания адекватного уровня генных тригтерных пунктов, нарушени­ вентиляции. Этому в значительной мере ем реципрокного взаимодействия между Мануальная терапия в различных областях медицины мышцами вдоха и выдоха. Искаженный (сознательного суставно-мышечного и афферентный поток достигает не толь­ подсознательного мозжечкового) и вес­ ко бульбарных ядер дыхательного цент­ тибулярного анализаторов равновесия ра, но и структур лимбико-ретикулярно- под регулирующим контролем коры го­ го комплекса, в которых и формируется ловного мозга (лобный отдел больших ощущение дыхательного дискомфорта. полушарий). Дисфункция в любом зве­ Диагностика и лечение не этой системы неминуемо отражается 1. Необходимо обращать внимание на на построении движений. Если некото­ жалобы, характерные для дисфункции рые виды атаксий больными восприни­ респираторной мускулатуры (дыхатель­ маются как покачивание при ходьбе ный дискомфорт, чувство стягивания и (шатание, отсутствие ощущения почвы боли в мышечно-суставных структурах). под стопами или ощущение мягкой При осмотре отмечается втяжение меж­ опоры, трясины и пр.), то поражение реберных промежутков во время дыха­ вестибулярного анализатора пациентом ния, вовлечение дополнительных рес­ испытывается как тягостное головокру­ пираторных мышц. жение. Периферический компонент 2. Диагностика функциональных бло­ проприоцептивной и лобной атаксий, кад ребер, ПДС шейного, грудного и как известно, не имеет рецепторного верхнепоясничного отделов, гипертону- представительства, т.е. структурные и сов респираторных мышц, а также мус­ физиологические изменения проприо кулатуры торакального скелета. рецепторов клинически невозможны из-за их широкого представительства в Установление гипертонуса диафрагмы всех частях локомоторного аппарата.

представляет собой клинически труд­ Совершенно другая ситуация складыва­ ную задачу. Наиболее информативными ется при поражении вестибулярных ре­ методами функциональной оценки со­ цепторов во внутреннем ухе или в сис­ стояния диафрагмы являются анализ трансдиафрагмального давления, внут- теме взаимодействия проприо- и вести­ булярного анализаторов. Клинически рипищеводная регистрация интерфе­ они проявляются системными голово­ ренционной электромиограммы, а так­ кружениями различной интенсивности же М-ответа диафрагмы при электри­ и соответствующими им клиническими ческой стимуляции п. phrenicus.

симптомами: головокружения — ощу­ 3. Мобилизация блокированных ПДС, щения вращения собственного тела, ребер и релаксация мышц. Пунктурная окружающих предметов, переворачива­ аналгезия триггерных пунктов в межре­ ния койки, "ухода" из-под ног почвы и берной мускулатуре — промах грозит пр. Этим тягостным переживаниям объ­ пневмотораксом!

ективно соответствуют вращательные 4. Самостоятельная релаксация меж­ мышечно-тонические реакции, гармо­ реберных и брюшных мышц, ПДС груд­ ничное отклонение рук в пробе Фише ного отдела в разгибании.

ра-Отана, стандартное промахивание в одну сторону при пальце-носовой про­ 18.7. Отоларингология бе, ходьба по кругу, особенно при завя­ занных глазах. Часто выявляется мелко­ 18.7.1. Головокружения размашистый, незатухающий нистагм.

Более подробно о вестибулярной дис­ Патогенез головокружений (vertigo) сло­ функции можно прочитать в специаль­ жен. Дискоординация движений, обу­ ных руководствах (Циммерман Г.С.

словленная вестибулярной дисфункцией, 1952;

ЖуковичА.В., 1966).

складывается как многозвеньевой патоло­ гический процесс. Вообще, координация Здесь мы хотим остановиться на вести­ движений представляется как интеграль­ булярной дисфункции, обусловленной ное взаимодействие проприоцептивного дисфункцией локомоторного аппарата.

446 Мануальная медицина Речь, прежде всего, идет о цервикаль- координации движений), при необходи­ ной вестибулярной дисфункции вслед­ мости — дообследование.

ствие функциональных блокад кранио- 3. Нейроортопедическое исследова­ вертебрального перехода, миофасциаль- ние — мануальная диагностика состоя­ ных триггерных пунктах ротаторов по­ ния краниовертебрального перехода, звоночника. Балансированная афферен- мышц и связок этой зоны.

тация из этого отдела позвоночника 4. Построение схемы лечения. Особо имеет важное значение в построении отмечаем, что изолированные гиперто движения с вращательным компонен­ нусы ротаторов шеи (задняя нижняя том. Подробно о патогенезе синдрома косая мышца головы, грудино-ключич мы писали в общем разделе книги. Ле­ но-сосцевидная и др.) и триггерные чение определяется механизмами дис­ пункты в них играют существенную функции. роль в патогенезе головокружений и тугоухости. Поэтому первые шаги по 18.7.2. Цервикальная тугоухость лечению должны быть направлены на Блокады краниовертебрального пере­ устранение миогенного фактора, что хода, кроме описанного синдрома, со­ удается релаксационной техникой провождаются в 20% снижением слуха, (ПИР, ПРР, ПИТР и др.). Очень полез­ причем в 4-6% вплоть до глухоты (Сват- на пунктурная аналгезия миофасциаль ко Л.Г., Соболь И.Л., 1987). В патогене­ ного триггерного пункта в медиальном зе синдрома важное значение придает­ отделе верхней трети грудино-ключич ся предшествующей патологии внутрен­ но-сосцевидной мышцы. Мобилизация него уха, приводящей к снижению слу­ краниовертебрального перехода являет­ ха. При появлении актуальной блокады ся обязательной составной частью лече­ 0-С, снижение слуха резко прогрессиру­ ния. Поддерживание лечебного эффек­ ет. По нашему мнению, довольно важ­ та предполагается методикой самостоя­ ное значение в механизмах тугоухости тельной релаксации измененных мышц имеет дисфункция корковых концов и перехода 0-С г анализаторов общей чувствительности, Поддерживающая терапия по мобили­ слуха и вестибулярной системы. Авто­ зации кранио-вертебрального перехода ры, описавшие этот синдром, особое оказывает устойчивый терапевтический место уделяли дефициту кровотока по эффект.

позвоночным артериям как основному 18.7.3. Функциональная патогенетическому фактору. Клиничес­ дисфония кий опыт позволяет усомниться в этой концепции хотя бы только потому, что Формирование триггерных пунктов в неврологических симптомов дефицита мускулатуре гортани существенно иска­ гемодинамики ствола мозга у этих боль­ жает функцию голосообразования (Али ных нет, ощущения, возникающие у па­ метов Х.А., 1995). Возникают они в ре­ циента после манипуляции на сегменте зультате разнообразных патологических 0-Ср носят характер внезапности ("от­ процессов в гортани, чаще всего как крылись уши"). Такая быстрая смена со­ результат хронического ларингита. Из­ стояний не объяснима с точки зрения менение биомеханики шейных ПДС.

перемены уровня кровотока ствола мозга, особенно глубокой шейной мускулату­ а имеет нейродинамический характер по ры способно изменить функцию синер типу исчезновения истерических парезов гической гортанной мускулатуры. Уко­ и нарушений чувствительности.

рочения и вялость отдельных мышц Диагностика и лечение гортани, появление триггерных феноме­ 1. Анамнез. нов прежде всего меняют координацион­ 2. Неврологический осмотр (исключе­ ные отношения наружных и внутренних ние структурных изменений анализаторов мышц гортани. Клинические проявления Мануальная терапия в различных областях медицины функциональной дисфонии достаточно Недаром врачи прошлого у женщин с характерны: ощущения клубка в шее, в этими жалобами предполагали блужда­ гортани, потребность покашливания ние матки по организм}' и закупорку ею перед и во время разговора, охриплость, дыхательного горла. Отсюда заболева­ сужение диапазона фонетических воз­ ние известно как globus hystericus.

можностей гортани. Болезненные ощу­ Лечение должно включать психотроп­ щения не характерны. Объективно мож­ ные средства в сочетании с релаксацией но выявить гипертонусы щитоперстне- гипертонусов.

видной, лопаточно-подъязычной, подъ язычно-грудинной, переднего брюшка 18.9.Гастроэнтерология.

двубрюшной, шило-глоточной мышц.

Абдоменалгия О состоянии внутренних мышц гортани и голосовой связки можно судить только Сущность вертебровисцерального синд­ на основании ларингоскопии. Электро­ рома сложна (см. выше). Основа его па­ миографическая регистрация биопотен­ тогенеза — проецирование в сознании циалов позволяет обнаружить сущест­ пациента болезненных ощущений в по­ венные нарушения координационных, звоночнике в живот в соответствии с прежде всего, реципрокных отношений анамнезом и уровнем локализации из­ мышц, поднимающих и опускающих мененных ПДС. Изменения ПДС воз­ гортань. Малоболезненные триггерные никают, как правило, вторично вследст­ пункты могут локализоваться в любой вие патологических процессов в органах названной мышце и их фасциях. брюшной полости по механизму ре­ Диагностика и лечение флекторных мышечно-тонических про­ цессов. В последующем, по мере стиха­ 1. Установление функциональной ния актуального гастроэнтерологическо­ дисфонии больших трудностей не пред­ го процесса, вторичные изменения в ставляет. Следует исключить актуаль­ функции ПДС определяют ложные ный воспалительный процесс.

ощущения боли в полости живота. Свя­ 2. Мобилизация шейных ПДС.

заны они с закономерностями метамер 3. Релаксация укороченных мышц.

ной организации человеческого тела и Обычно происходит укорочение и по­ афферентного взаимодействия в преде­ вышение тонуса верхней группы мышц лах сегмента. Иррадиация возбуждения (переднее брюшко двубрюшной, диа­ в заднем роге сегмента из склеротома фрагмы полости рта, щито-перстневид (позвонок), миотома (миогенный триг ной мышц). Мышцы ниже подъязычной герный пункт) вызывает активацию кости имеют тенденцию к расслабле­ нейронов, принадлежащих спланхното нию. Для целей релаксации полезны му. Поэтому прекращение патологичес­ ПИР, миотерапия и растяжение.

кой афферентации из пораженного ПДС может создать иллюзию излечива­ 18.8. Психиатрия.

ния патологии внутреннего органа, тог­ Истерический клубок да как на самом деле происходит норма­ лизация сенсорных потоков, определя­ Гипертонусы мускулатуры гортани и ющихся в сознании пациента как исчез­ глотки у части невротизированных боль­ новение боли в животе.

ных вызывают стойкую фиксацию симп­ тома в виде клубка с "удушьем", диском­ Функциональные изменения ПДС в фортом в речи и при глотании. Локализа­ торако-люмбальном переходе сопро­ ция гипертонусов соответствует описа­ вождаются болезненными ощущениями нию их в предыдущем разделе, болевыми в эпигастрии, патологические измене­ проявлениями гипертонусы не сопровож­ ния органов которого вызвали, в свою даются. Это создает известные трудности очередь, блокады ПДС, миогенные, фас в диагнозе из-за специфических жалоб. циальные и периостальные триггерные Мануальная медицина пункты. В терапевтической практике поясничного отдела и гипотонией эти болезненные ощущения обозначены брюшной мускулатуры, особенно пря­ как точки Боаса и Опенховского. мых мышц. При этом в местах прикреп­ Функциональные изменения ПДС в ления прямых мышц живота к грудине среднепоясничном отделе проецируют­ и симфизу формируются триггерные ся болезненными переживаниями в ги- пункты. Они могут образоваться в сухо­ погастральной области, вызывая подо­ жильных перемычках. Формированию зрения болезни кишечника. Нередки синдрома способствуют перенесенные клинические ситуации, когда врач, про­ патологические изменения органов щупав болезненное уплотнение в живо­ брюшной полости. Жалобы пациентов те, предпринимал многочисленные диа­ сводятся к чувству болезненного стесне­ гностические процедуры, включая лапа­ ния в эпигастрии и в глубине брюшной роскопию и лапаротомию! Истина же полости, не связанные с приемом пищи заключается в том, что гипертонус пояс- и уменьшающиеся при движениях.

нично-подвздошной мышцы, возни­ Характерен внешний вид — гиперлор­ кающий при блокадах ПДС Ц-Ь, не доз поясницы, отвислый живот с боков только проецирует боль в животе, но и и некоторая подтянутость (укорочение вызывает блокады крестцово-подвздош­ прямой мышцы) по средней линии.

ного сустава. В таких случаях вертебро- Сопровождается упомянутый симптомо генный и висцеральный факторы ока­ комплекс укорочением ишиокрураль зываются в цепи взаимообусловленных ной мускулатуры, часто болезненностью патологических связей. и блокадой голеностопного сустава (иногда этот синдром еще называют Функциональные изменения ПДС нижнепоясничного отдела и пояснично- пяточно-стерно-симфизальным), появ лением верхних перекрестных синдро­ крестцового перехода могут проециро­ мов. Как видим, локальные болезненные ваться в полость малого таза, в область промежности, часто сопровождаясь кок- проявления выступают на фоне общих изменений двигательного стереотипа.

цигодинией. Все ожидаемые несчастья, связанные с такой локализацией, и пред­ 18.9.2. Ляховицкого принимаемые диагностические и лечеб­ (ксифоидалгии) синдром ные приемы достойны пера сатирика.

Естественно, что нарушение функции По жалобам напоминает предыдущий локомоторного аппарата оказывает свое синдром — пациенты испытывают "гры­ влияние на состояние, тонус кишечни­ зущую" боль в подложечной области.

ка. Если мы ведем разговор о дисфунк­ Происхождение синдрома связывают с ции ПДС и соответствующей мускулату- перенесенным лимфоаденитом, располо­ ры, то дисфункция органов брюшной женным позади мечевидного отростка;

в полости будет совершаться по механизму месте расположения лимфатического узла реализации моторно-висцералъных реф­ формируется периостальный триггерный лексов. Имеющиеся литературные и соб­ пункт со всеми клиническими проявле­ ственные данные по этому поводу позво­ ниями. Трудность диагноза заключается в ляют нам квалифицировать их как изме­ том, что внешние проявления синдрома нения, соответствующие гиподинамии. отсутствуют, пальпаторные данные скуд­ ные. Уверенно диагноз можно поставить 18.9.1. Стерно-симфизальный путем исключения актуальной гастроэн­ (Брюггера) синдром терологической патологии и диагности­ ческого лечения путем пунктурной анал Сущность синдрома определяется как гезии триггерного пункта на передней регионарный патологический динами­ поверхности мечевидного отростка.

ческий стереотип. Нарушение осанки, особенно при ношении высокого каб­ Еще раз хочется подчеркнуть, что вто­ лука, сопровождается гиперлордозом ричные изменения в ПДС, возникающие Мануальная терапия в различных областях медицины под влиянием патологии внутренних на состояние подвздошной мышцы.

органов, становятся детерминантной В ряде случаев диагноз удается поста­ системой, способной определять на вить с помощью метода лечебной диа­ длительное время ложные ощущения гностики — релаксации мышцы. Гипер­ болезненности в брюшной полости. тонус и триггерные пункты квадратной Если же патологические изменения мышцы поясницы, как правило, не со­ внутренних органов принимают под- провождаются отраженной болью. Боль острое течение, то вторичные измене­ в этой мышце локальная, тупая, с моз­ ния ПДС суммируются с этими клини­ жащим оттенком, пациентами испыты ческими проявлениями и создают слож­ вается как "натуральная" в животе.

ную клиническую ситуацию, разреше­ Диагностика функциональной блока­ ние которой требует обязательного при­ ды торако-люмбального перехода явля­ менения мануальной терапии. ется составной частью диагностических приемов.

18.9.3. Сириакса (скользящего 3. Мобилизация блокированных ПДС реберного хряща) синдром и релаксация пораженных мышц явля­ Пациенты жалуются на внезапно по­ ется частью комплексной реабилитаци­ являющиеся сильные боли в нижней онной терапии, проводимой в гастроэн­ части одной из реберных дуг. Боли ир терологии.

радиируют к грудине, а при левосторон­ 4. Пунктурная аналгезия триггерных ней локализации напоминают стенокар пунктов. Наиболее частая их локализа­ дитические приступы, так как имеется ция: остистые и поперечные отростки иррадиация боли в плечо. Боль может блокированных ПДС, передняя верхняя провоцироваться вдохом, наклонами ость крыла подвздошной кости, сим­ туловища в стороны, кашлем. Пациент физ, мечевидный отросток.

сам находит болевую зону и обращает внимание на болезненность реберной 18.10. Тазового дна дуги. Часто пациент ощущает своеобраз­ (кокцигодинии) синдром ный щелчок при давлении на реберную дугу и временное уменьшение боли.

В механизме происхождения синдрома Патогенез синдрома связан с форми­ ведущее место отводится гипертонусу т.

рованием гипермобильности нижних levator ani. Гипертонус этой мышц может (VII 1-Х) ребер в условиях повышенной быть обусловлен местными процессами подвижности концов хрящей в месте (воспалительные изменения органов ма­ прикрепления к грудине. Диагностика лого таза, рубцовые процессы и пр.).

проводится при выявлении повышенной Субъективно эти изменения пациентами подвижности позвоночно-реберных сус­ испытывается так тягостное болезненное тавов и болезненности ложных ребер. стеснение в промежности, нарушение сексуальных функций, нередки запоры, Диагностика абдоменалгического син­ задержки мочеиспускания. Как правило, дрома и лечение эти жалобы сопровождаются снижением 1. Анамнез — установление: а) срока настроения, вплоть до развития личнос­ последнего обострения и б) факта отсут­ ти по депрессивному типу. В происхож­ ствия в настоящее время актуального дении депрессии часто повинны врачи, гастроэнтерологического процесса.

когда пациент, дезориентированный про­ 2. Выявление функциональных блокад тиворечивыми заключениями разных спе­ ПДС, укорочения и гипотонии мускула­ циалистов (проктологи, гинекологи, уро­ туры брюшной полости и грудной клет­ логи, невропатологи и др.) не находит ки, а также диагностика триттерных пунк­ "своего" врача по лечению "неизлечи­ тов. Особую трудность представляет опре­ мого" заболевания и ищет помощи в не­ деление состояния поясничной мышцы.

медицинских кругах.

В таких случаях полезно ориентироваться 450 Мануальная медицина Диагностика и лечение и практический импульс в связи выясне­ 1. Анамнез. Следует обратить внима­ нием роли функциональных изменений ние на перенесенные операции, мани­ позвоночника и крестцого-подвздошного пуляции в полости малого таза и в жи­ сочленения в патогенезе привычных воте, рисунок боли в промежности.

выкидышей (Воронцова Г.М. и др., 2. Нейроортопедическое исследование 1994). Классические представления об состояния суставов таза, связок, мышц облигатности гормональных нарушений ягодицы и промежности. Обязательна в этой ситуации изменились благодаря пальпация мышц тазового дна per rectum.

практическим результатам мануальной Пальпаторно пораженная мышца опреде­ терапии по лечению невынашивания ляется как протяженное уплотнение, иду­ беременности мобилизацией крестцово щее радиально по направлению от ануса подвздошного сустава и нижнепояснич­ к крестцу. Мышцу удается пальпировать ных ПДС (Шарапова О.В., 1993). Оказа­ в достаточно широком секторе — до 150°.

лось, что у части женщин при почти Первое впечатление о повышении ее то­ нормальном гормональном профиле нуса можно получить при наружной беременности вертеброгенный фактор пальпации медиальной порции большой оказался патогенетически значимым в ягодичной и грушевидной мышц. По­ запуске и поддерживании синдрома не­ вышение тонуса последних является час­ вынашивания. Пусковой момент в этой тым спутником кокцигодинии. Укороче­ длинной патогенетической цепи — ос­ ние тазовых связок (крестцово-остистой и таточные явления перенесенных гине­ крестцово-бугровой) определяется прак­ кологических процессов, оставляющих тически всегда на стороне повышения после себя структурные изменения в тонуса мышц тазового дна.

связочном аппарате таза. Без участия 3. Лечение кокцигодинии включает ре­ вертеброгенного фактора эти изменения лаксацию мышц тазового дна per rectum, не способны вызвать синдром невына­ релаксацию тазовых связок, мобилизацию шивания. По мнению авторов, впервые крестцого-подвздошного сустава. выявивших эту патогенетическую связь, Процедура растяжения проводится с наиболее значимыми являются функци­ использованием дыхательных синергии. ональные блокады крестцово-подвздош Следует учесть, что процедура релаксации ных суставов, клиническая актуальность болезненна, в ответ на растяжение мыш­ которых возрастает по мере увеличения цы с гипертонусом наружный сфинктер сроков беременности. Обычно боль в прямой кишки отвечает сильным спаз­ крестцово-подвздошном суставе в нача­ мом, что осложняет релаксацию. ле беременности отсутствует или незна­ чительна, возрастая по интенсивности 4. Пунктурная аналгезия триггерного по мере увеличения размеров живота и пункта на задней поверхности крестца, часто определяющегося в области hyat- изменения биомеханики позвоночника.

Часто в таких случаях выставляются us sacralis.

диагнозы, предполагающие урогени 5. Самостоятельное лечение кокциго­ тальную патологию. Драматическая си­ динии: релаксация грушевидной и ме­ туация с абортированием плода в об­ диальной порции большой ягодичной мышц + мобилизация крестцово-под- щем-то разрешает эту ситуацию — через несколько дней боли в спине и в тазу вздошных суставов.

исчезают, так что первоначальное оши­ бочное впечатление о ведущей гинеколо­ 18.11. Акушерство.

гической патологии с болевым синдро­ Невынашивание мом получает новое "подтверждение".

беременности Патогенез этого синдрома сложен.

Проблема невынашивания беремен­ Ясно, что моторно-висцеральные отно­ ности получила новый теоретический шения и субклиническая гормональная Мануальная терапия в различных областях медицины дисфункция в своем развитии суммиру­ на высоте болезненных переживаний в ются, вызывая нестабильность в естест­ стопе рентгенологические изменения венном биологическом процессе — бе­ отсутствуют, но в то же время выявля­ ременности. Ясно одно, что под влия­ ются грубые функциональные измене­ нием периферического патологического ния суставов стоп. Заключаются они в фактора меняется профиль гормонов, блокадах проксимальных суставов сто­ ответственных за сохранение беремен­ пы, включая голено-стопный. Блокады ности, формируя взаимообусловленный суставов сопровождаются формировани­ циклический механизм. ем связочных и периостальных триггер­ Каких-либо специфических особен­ ных пунктов с высокой активностью.

ностей в нейроортопедическом статусе Естественно, рентгенологически они объективно выявить не удается, за исклю­ себя не проявляют на начальных этапах чением отсутствия возможности исследо­ процесса. Фиброз и последующая осси вать в положении лежа на животе. Эти фикация мест локализации триггерных замечания остаются справедливыми и для пунктов позволяют их "увидеть" только проведения лечебных мероприятий. через несколько месяцев.

Акупунктура в сочетании с мобилиза­ Лечебная тактика при болезненной цией суставов таза и позвоночника ока­ стопе должна включать мобилизацию зывают хороший терапевтический эф­ блокированных суставов в сочетании с фект. обязательной фасцио-периостотомией триггерных зон с предварительной анес­ тезией кожи для прокола стилета. Наи­ 18.12. Ортопедия.

более тягостная процедура, разумеется, Пяточные шпоры фасциотомия, которая должна прово­ В ортопедической практике под пя­ диться 1-2 раза с интервалом 6-8 дней.

точными шпорами принято понимать Как правило, при точном попадании рентгенологически обнаруживаемые экз­ стилета положительный лечебный эф­ остозы пяточной кости, сопровождаю­ фект отмечается через 2-3 дня.

щиеся резкой болью при ходьбе и сто­ янии. Сложилось такое мнение, что об­ 18.13. Приводящей плечо наруженные костные изменения явля­ контрактуры синдром ются причиной сдавления мягких тка­ ней и нервных образований, вызываю­ Со времени Duplay (1872), описавше­ щего боль. Однако давно замечено, что го клиническую картину плечелопаточ наиболее интенсивные боли наблюда­ ного "периартрита", теоретические ются при отсутствующих или мини­ взгляды на природу ограничения отве­ мальных костных изменениях, что даже дения плеча менялись многократно.

дало повод говорить о рентгенонегатив- При всем многообразии обобщений, ных шпорах (?!). Правда, в таких случа­ касающихся механизмов возникновения ях в клинической практике "выручали" приводящей контрактуры плеча (син­ спасительные термины: кальканеоди- дрома замороженного плеча, плечелопа ния, плантодиния, латентная дельтоиде- точного периартроза) очевидно, что этот одиния, болезнь Гагелунда, Дойчленде- патологический процесс развивается ра, Ледерхозе и другие патологические как функционально-морфологический.

состояния, сопровождающиеся болью.

Начальный этап заболевания характери­ Наш многолетний опыт изучения зуется повышением активности приво­ стопных болевых синдромов убедил нас, дящих мышц плеча, в стадии разверну­ что так называемые пяточные шпоры не тых клинических проявлений наряду с имеют ничего общего с болевыми про­ повышенной активностью аддукторов явлениями в стопе. Во всех наблюдени­ плеча развиваются дистрофические из­ ях (более 150 больных) установлено, что менения в периартикулярных тканях Мануальная медицина и в самом плечевом суставе, стадия раз­ является препятствием развитию даль­ решения процесса характеризуется ор­ нейших патологических изменений в топедической компенсацией наступив­ периартикулярных тканях.

ших изменений без существенного мы­ Б. Этап активно-пассивной контракту­ шечного контрактильного компонента. ры — повторение описанных лечебных Естественно, что этапное развитие приемов этапа А. Шире применяются процесса обусловлено многообразием ваго-симпатические блокады. Местно причин, повышающих активность ад­ применяются препараты, улучшающие дукторов плеча: функциональные бло­ трофику периартикулярных тканей и за­ кады ключично-акромиального сустава, держивающие развитие дистрофических цервико-торакального перехода и ниж­ реакций (витамин Е, трентал, гидрокор­ нешейных ПДС, остеохондроз этих же тизон, лекозим и др.). Активная физио­ сегментов и другие факторы. Клиничес­ терапия сустава, направленная против кая картина этих сдвигов реализуется развития грубого фиброза и склероза активной мышечной контрактурой ад­ тканей. Акупунктура. Активная гимнас­ дукторов плеча. Вторичные дистрофи­ тика по преодолению приводящей фик­ ческие изменения в периартикулярных сации плеча.

тканях развиваются в суставной капсу­ В. Этап пассивной контрактуры (арт­ ле, сухожилиях мышц (тендинозы и роза) — проведение реабилитационных кальцинозы), мышцах и твердых тканях мероприятий в полном объеме, включая (остеопороз и склероз), соответствую­ методики мануальной терапии.

щая клиническая картина которых оп­ ределяется как пассивная контрактура.

18.14. Эпикондилез Лечебные мероприятия каждого этапа. должны быть построены с учетом веду­ Относится к разряду асептических щего патологического механизма огра­ некрозов апофизов костной ткани.

ничения отведения. Основное условие Перестройка кости сопровождается зна­ проведения лечебных приемов каждого чительной болезненностью вблизи над этапа заключается в исключении по­ мыщелка, чаще наружного, в дисталь вышения активности приводящих мышц ной зоне плече-лучевой мышцы в тече­ на боль любого происхождения в зоне ние нескольких месяцев. Особенно не­ сустава. приятны ночные спонтанные боли, ли­ Алгоритм применения лечебных ме­ шающие пациента сна. Усиление боли тодов отмечается при ротации предплечья, А. Этап активной контрактуры — резких движениях, "во время подъема аналгезия (лекарственная и физиотера­ чайника". Всегда выявляется блокада пле певтическая), мобилизация ключично- челучевого или плечелоктевого суставов.

акромиального и цервико-торакального Типична локализация активного триггер суставов, мобилизация I и II ребер, ре­ ного пункта в области надмыщелка.

лаксация приводящих мышц, особенно Без лечебных вмешательств эпикон­ подлопаточной. Обязательна пунктур- дилез разрешается в течение 8-10 меся­ ная аналгезия ключично-акромиально­ цев. Пунктурная аналгезия триггерного го сустава. Заканчивается сеанс лечения пункта (2-3 раза) в сочетании с мобили­ мобилизацией плечевого сустава. Под­ зацией суставов обладают высокой эф­ черкиваем необходимость надежной об­ фективностью в отношении сокращения щей аналгезии и зоны сустава, что само сроков патологического процесса и бы­ по себе снижает активность аддукторов строго уменьшения болезненности.

плеча. Благоприятный эффект мы на­ Обычно в первые сутки после пунктур блюдали при новокаиновых ваго-симпа- ной аналгезии болезненность в зоне тических блокадах на стороне боли. На­ надмыщелка увеличивается, в после­ стойчивость в проведении этого цикла дующие дни идет ее быстрый спад.

Мануальная терапия в различных областях медицины у 87% и стабилизации миопии у 80,4% Ранее для этих целей пользовались ме­ больных в течение 3-5 лет. Следует от­ тодикой фасциомиопериостотомии по метить, что у взрослых пациентов такой G.Hohman (1926) — надрез фасции и блестящий лечебный эффект не наблю­ мышцы в месте эпикондилита.

дается, хотя многие пациенты отмечают улучшение зрения ("посветлело в гла­ 18.15. Лопаточно зах", "стало ярче"), но объективных реберный синдром данных за улучшение зрения нет. Объ­ ясняется этот феномен улучшением Заболевание начинается с ощущения гемодинамики в вертебробазилярном дискомфорта в области лопатки в покое, бассейне.

при длительных статических нагрузках или движениях в шее и плечевом поясе.

Боль усиливается при заведении руки 18.17. Стоматология.

больной стороны за поясницу. Резко Дисфункция височно болезнен верхний внутренний угол ло­ нижнечелюстного сустава патки. Часто обнаруживается щелкаю­ щая лопатка (лопаточный хруст). Как Этот синдром сопровождается умень­ правило, при этом синдроме блокирует­ шением величины ротовой щели, суще­ ся шейный ПДС С2-С3 — место при­ ственными нарушениями жевания, хру­ крепления мышцы, поднимающей ло­ стом в суставе. Болевые проявления в патку. покое отсутствуют, усиление боли отме­ чается при открывании рта. Иногда ве­ Патогенез синдрома связан с форми­ рованием миофасциального триггерно- личина ротовой щели может быть на­ столько уменьшена, что больные вы­ го пункта с последующим склерозирова­ нуждены питаться через зонд, пропус­ нием его в области угла лопатки — мес­ каемый через нос.

та прикрепления упомянутой мышцы.

Способствуют формированию синдрома Механизм развития синдрома не сло­ деформация позвоночника и грудной жен — повышение тонуса жевательных клетки, когда меняется конгруэнтность мышц в ответ на ноцицептивный раз­ лопаточно-реберного контакта. Первич­ дражитель у невротизированных паци­ ные блокады сегмента С2-С3 без этого ентов. В качестве этиологического фак­ условия лопаточно-реберный синдром тора могут выступать самые разнообраз­ не вызывают. ные раздражители — заболевания зубо Блестящий лечебный эффект достига­ челюстной системы, травмы лицевого ется сочетанной мобилизацией сегмен­ черепа, переломы нижней челюсти, не­ та С2-С3 и пунктурной аналгезией триг- вралгия тройничного нерва, крылонеб герного пункта. ного узла и пр. При истерическом раз­ витии личности, у психических больных отказом от пищи (нервная анорексия) 18.16. Офтальмология.

этот синдром может развиться без ка­ Миопия ких-либо местных изменений зубоче люстной системы.

В последнее время установлено, что в происхождении миопии у детей боль­ Объективно синдром проявляется шое значение имеют функциональные уменьшением вертикального размера блокады краниовертебрального перехода ротовой щели, повышением тонуса же­ (Кузнецова М.А., 1994). О происхожде­ вательных мышц, появлением триггер нии синдрома мы писали в общем разде­ ных пунктов в них. Особо следует отме­ ле книги. По свидетельству автора, при­ тить, что гипертонусы крыловидных менение мануальной терапии способство­ мышц создают серьезную клиническую вало повышению аккомодации у 97,7% проблему — триггерные пункты в них детей, нормализации этой функции могут оказаться чрезвычайно активными 454 Мануальная медицина в поддерживании гипертонуса всей же­ специфичности сустава. Здесь могут быть вательной мускулатуры. Как правило, и вывихи с истинной блокадой сустава.

обнаруживается уменьшение объема Лечение включает релаксацию жева­ движений в височно-нижнечелюстном тельных мышц, мобилизацию сустава суставе. О настоящих функциональных и пунктурную аналгезию триггерных блокадах говорить не приходится ввиду пунктов.

Глава Оборудование кабинета врача.

Гигиена поз и движений специалиста Требования к оборудованию и оснащению кабинета специалиста. Поза врача и предупреждение нежелательных биомеханических ситаций Руки врача В этой части книги даны сведения, В любом случае желательно, чтобы необходимые врачу для защиты своего его высота регулировалась и имелась локомоторного аппарата от перегру­ возможность изменения профиля от­ зок, возникающих во время работы с дельных его частей (подъем головного пациентом. Порой эти факторы могут или ножного конца, средней части быть причиной серьезных расстройств стола при неизменной высоте осталь­ здоровья врача, ограничивающих его ных частей, отверстие для лица паци­ двигательную активность и реализа­ ента в положении лежа на животе и цию своих профессиональных возмож­ пр.). При отсутствии этих возможнос­ ностей. тей следует иметь в виду, что высота стола должна быть не выше уровня 19.1. Требования опущенной руки врача с пальцами, со­ гнутыми в кулак. Чрезмерно высокий к оборудованию стол ограничивает исполнение многих и оснащению кабинета технических приемов диагностики и специалиста лечения. При низком столе резко воз­ растает нагрузка на позвоночник врача 1. Кабинет должен удовлетворять из-за вынужденного согнутого положе­ требованиям санитарных норм меди­ ния тела и нависания над пациентом.

цинских учреждений. Лучше, если име­ Ширина стола должна быть не больше ется естественный свет в достаточном длины вытянутой руки врача. Очень количестве для равномерного освеще­ ния рабочего места — манипуляцион- широкий стол неудобен вследствие не­ обходимости перемещения пациента ного стола.

от края к краю во время смены поло­ 2. Манипуляционный стол должен жения сторон частей его тела.

быть удобным для врача как по высоте, так и по ширине. Нужно, чтобы вокруг На узком столе положение пациента стола было свободное пространство для неустойчивое, возможно соскальзыва­ маневров врача вокруг него. Специаль­ ние и падение. Длина стола должна ные столы разнообразной конфигура­ быть больше среднего роста человека ции выпускаются большим количеством на 10-15 см.

западных медицинских фирм. В нашей Если отсутствует возможность изме­ клинике хорошо себя зарекомендовал нения высоты стола, полезно иметь от­ стол для манипуляций Manumed Corn- дельный стул (лучше табурет) для ра­ bin, позволяющий также производить боты с пациентом в положении сидя.

ритмическую горизонтальную тракцию.

Обычно столы с изменяемой высотой 456 Мануальная медицина позволяют одинаково удобно прово­ 19.2. Поза врача дить работу с пациентом как в положе­ и предупреждение нии лежа, так и сидя.

нежелательных 3. Необходимы средства для оказа­ биомеханических ситуаций ния первой медицинской помощи больному в случае обморока или дру­ гих ургентных ситуаций, возникающих 1. Положение корпуса врача должно у части больных с пониженным боле­ быть устойчивым и удобным в любой вым порогом. Эти неприятности могут ситуации. При неустойчивом положе­ возникнуть во время пунктурной анал- нии тела врача из-за ненадежной фик­ гезии триггерных пунктов, локализую­ сации пациента целиком или частей щихся в межлопаточной области, осо­ его тела возникают существенные пре­ бенно у молодых мужчин. Кровотече­ пятствия для правильного исполнения ния из артериальных сосудов при диагностических и лечебных приемов.

пунктурной аналгезии практически Преднапряжение, являющееся основ­ почти не встречаются, но их возмож­ ным условием проведения любого тех­ ность также необходимо учитывать нического приема, при нестабильном при аналгезии грудино-ключично-со- положении тела врача вследствие ис­ сцевидной мышцы вследствие близос­ пользования пациента как опоры, не ти к данной области крупных артери­ достигается. Иными словами, врач, альных стволов шеи. Незначительные опираясь на больного, упускает из венозные геморрагии хорошо останав­ виду необходимость сосредоточения ливаются обычным надавливанием на внимания на основной части исследо­ место прокола. вания или лечения. Неустойчивое по­ ложение врача может быть также при­ Остальные медикаментозные средст­ чиной использования большой силы ва (анестетики, хладоагенты, кардио при выполнении манипуляционного тропные препараты и пр.) не составля­ толчка с нежелательными последст­ ют особенность кабинета мануальной виями. Как мы раньше указывали, терапии.

врач и пациент должны находиться как 4. Желательно иметь муляж позво­ партнеры во время парного танца, ночника, рентгенограммы и другой ил­ причем врач должен быть безупречным люстративный материал с изображени­ водителем пары при любом положении ем мышц, суставов. Это полезно врачу ведомого. В положении пациента сидя как справочный материал, так и боль­ это достигается тем, что врач, стоя по­ ному для объяснения основной сути зади него, фиксирует тело пациента его болезненных переживаний. Как наклоном на себя (как бы притягивая правило, пациенты проявляют естест­ к себе). В этой позиции линия контак­ венное любопытство в выяснении ме­ та должна быть между позвоночником ханизмов своего страдания и "что с пациента и боковой поверхностью ту­ ним сделали?".

ловища врача (грудная клетка и крыло 5. Полезно иметь небольшой запас таза). Контакт между спиной больного фиксирующих поясов и воротников.

и животом врача неприемлем биомеха­ Желательно, чтобы они имели метал­ нически и эстетически: мягкие ткани лическую или пластиковую основу.

передней части туловища врача явля­ Необходимость в них может обнару­ ются ненадежной опорой (особенно житься в самых неожиданных ситуаци­ при полноте врача) для фиксации;

ях — это усиление болезненности пос­ ощущение тела врача, прижавшего ле технически правильного лечебного больного к себе, для большинства па­ приема или же драматические ослож­ циентов является необычным и часто нения, требующие немедленной фик­ неприятным.

сации позвоночника.

Оборудование кабинета врана. Гигиена поз и движений специалиста В положении пациента лежа врач в этой позиции больного и врача должен распределить свою позу и свой должно быть с сохранением этих опор­ вес таким образом, чтобы исключалась ных точек. Недопустимо "перескаки­ возможность перегрузки разгибателей вание" опорной ногой на полу — при позвоночника по удержанию собствен­ этом резко увеличивается сила ротиру­ ного веса (см. главу 5) во время прове­ ющего усилия на позвоночник паци­ дения самого распространенного уни­ ента.

версального мобилизующего приема Большую нагрузку позвоночник вра­ (глава 13). С этой целью необходимо ча испытывает при выполнении трак изменить высоту манипуляционного ций.

стола до уровня, позволяющего обес­ В этом отношении опасна для врача печить вращение каудального отдела вертикальная осевая тракция позво­ позвоночника давлением на колено ночника больного при деблокирова­ пациента без значительного отклоне­ нии цервико-торакального перехода ния тела врача от вертикали. Другими C7-Th Врач обязан усадить больного r словами, врач не должен высоко под­ на стол, а не тянуть его в положении нимать свое колено для давления на стоя. Необходимы надежная фиксация колено пациента. Руки врача (локти) плечевого пояса пациента и остистого должны обязательно упираться на час­ отростка С7 (тем самым исключается ти тела пациента — обычно на плече­ подъем корпуса больного — см. главу 10) вой и тазовый пояс. При длинном ту­ и быстрая однократная тракция. Врачу ловище пациента может случиться так, безопаснее выполнить этот прием в что руки врача оказываются относи­ небольшом разгибании туловища, как тельно короткими, и надежная фикса­ бы укладывая пациента себе на грудь.

ция пациента затруднительна. В таких Ритмическая тракция позвоночника случаях необходимо, чтобы больной в горизонтальном положении пациента сложил пальцы кистей "в замок" и менее опасна, чем предыдущая поза разместил руки на своем животе таким врача. Тем не менее, желательно про­ образом, чтобы врач мог оказать давле­ ведение этого лечебного приема также ние не на плечо пациента, а на его в небольшом разгибании и с упором локтевой сустав или локоть. Тем са­ на выдвинутую кпереди одну ногу, ис­ мым расставленные широко локти вра­ ключая перегрузку поясничного отдела ча сближаются, и пальпирующие паль­ позвоночника врача.

цы оказываются в удобном положении Ритмические компрессирующие при­ для исполнения необходимого техни­ емы для врача безопасны.

ческого приема. Таким образом ис­ ключается необходимость удерживания 19.3. Руки врача веса верхней половины туловища вра­ ча активным усилием разгибателей Руки врача как рабочие инструменты спины. Здесь следует соблюдать меру — являются объектом заботы специалиста чрезмерное "наваливание" болезненно и предметом уважения пациентов. До­ для пациента и может вызвать его пас­ статочно вспомнить картину М.В.Не­ сивное или активное сопротивление.

стерова с изображением рук известно­ Следовательно, вес врача должен быть го хирурга С.С.Юдина. Каждый врач в распределен на четыре точки опоры — своей жизни помнит минуты успеха, одной ногой врач стоит на полу, вто­ первого пациента, обратившего внима­ рая нога оказывает давление на колено ние на его руки. Никогда не забывают­ пациента, одна рука (локоть) фиксиру­ ся также неудачи, неизбежные в дея­ ет его плечевой пояс, другая (локоть) — тельности мануального терапевта.

таз. Очевидно, что выполнение диаг­ В начале этой книги мы писали, что ностических и мобилизующих приемов технический прием по диагностике Мануальная медицина и лечению начинается с формирова­ тканей пациента. При объективном ис­ ния преднапряжения в любом звене следовании тремор не выявляется, локомоторного аппарата. Основное функциональные исследования не под­ требование при этом должно быть со­ тверждают (включая электромиографи­ средоточено на деликатную настойчи­ ческое) патологические сдвиги в дея­ вость врача и его рук. Настойчивость, тельности нейромоторной системы рук.

граничащая с агрессией, свойственная Перетруживание рук специалиста при начинающим врачам и деятельным на­ большом объеме работы может сопро­ турам, опасна неминуемыми осложне­ вождаться "ломотой" в лучезапястном ниями. Деликатность, присущая жен­ ("корень" кисти) и локтевом суставах.

щинам и неуверенным в своих воз­ Боль в названных суставах появляется в можностях специалистам, бесполезна с результате их функционального блоки­ точки зрения потенциала мануальной рования за счет преобладания в арсенале терапии. Опыт многих специалистов технических приемов компрессирующих показывает, что это чувство — чувство усилий. Настоящие эпикондилиты прак­ меры — воспитывается в течение до­ тически не встречаются. Лечебные ме­ статочно продолжительного времени роприятия при этом недуге очевид­ при ежедневной практике. Во всяком ны — отдых и помощь коллеги.

случае, речь идет о нескольких меся­ Здесь неуместно напоминать о бе­ цах. При этом неизбежны издержки в режном отношении врача к своей ру­ формировании этого чувства, когда по­ ке — мозоли, грубая кожа, длинные вышается чувствительность пальпирую­ ногти не способствуют повышению щих пальцев до появления чувства "тре­ мастерства специалиста.

вожных рук". Выражается это чувство в Во всяком случае, умелые и береж­ ощущении внутренней дрожи в спокой­ ные руки должны подчиняться высо­ ном положении рук, исчезающее при кообразованной и творческой голове первых же движениях по пальпации специалиста.

Приказ №365 от 10.12.97 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации О введении специальности "Мануальная терапия" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей В целях совершенствования подготовки присвоение квалификационных категорий врачей и повышения качества оказания в соответствии с Положением "Об аттеста­ медицинской помощи населению ции врачей, провизоров и других специа­ приказываю: листов с высшим образованием в системе 1. Ввести в действие с 01.01.98: здравоохранения Российской Федерации", 1.1. Дополнение в номенклатуру врачеб­ утвержденном приказом Министерства ных и провизорских специальностей в уч­ здравоохранения и медицинской промыш­ реждениях здравоохранения Российской ленности Российской Федерации от № Федерации, утвержденную приказом Ми­ 16.02.95 г.

нистерства здравоохранения и медицин­ 4. Отделу медицинской статистики и ин­ ской промышленности Российской Феде­ форматики внести необходимые измене­ рации от 16.02.95 №33 "Об утверждении ния в формы отчетов учреждений здравоо­ Положения об аттестации врачей, прови­ хранения в связи с введением специаль­ зоров и других специалистов с высшим об­ ности "Мануальная терапия" в номенкла­ разованием в системе здравоохранения туру врачебных и провизорских специаль­ Российской Федерации" (приложение 1). ностей в учреждениях здравоохранения 1.2. Положение о враче мануальной те­ Российской Федерации.

рапии (приложение 2).

5. Руководителям органов управления 1.3. Квалификационную характеристику здравоохранением субъектов Российской врача мануальной терапии (приложение 3). Федерации:

1.4. Инструктивно-методические указа­ 5.1. Присвоить врачам мануальной тера­ ния по аттестации на присвоение квали­ пии, имеющим вторую, первую высшую фикационной категории по специальности квалификационную категорию по специ­ "Мануальная терапия" (приложение 4). альности "Неврология", "Травматология и 2. Управлению научных и образователь­ ортопедия" без дополнительного прохож­ ных медицинских учреждений до 01.05.98 г. дения аттестации соответственно вторую, разработать учебные программы подготов­ первую, высшую квалификационную кате­ ки врачей мануальной терапии в интерна­ горию по специальности "Мануальная те­ туре, ординатуре, аспирантуре и унифици­ рапия".

рованную программу специализации и по­ 5.2. Засчитывать в стаж работы по спе­ вышения квалификации.

циальности "Мануальная терапия" время 3. Управлению организации медицин­ работы в должностях: врача-невролога, ской помощи населению, Российской ме­ врача-травматолога-ортопеда.

дицинской академии последипломного об­ 5.3. Специалист "Мануальный терапевт" разования, Санкт-Петербургской меди­ может вводиться в пределах численности цинской академии последипломного обра­ должностей, положенных учреждению по зования, Центральной аттестационной ко­ действующим штатным нормативам.

миссии Министерства здравоохранения 5.4. Размножить настоящий приказ в не­ Российской Федерации до 01.05.98 г. раз­ обходимом количестве.

работать и представить на утверждение ти­ 6. Контроль за исполнением настоящею повые тестовые задания для проведения приказа возложить на Первого заместителя аттестации врачей мануальной терапии на Министра Онищенко Г.Г.

Мануальная медицина Приложение Дополнение номенклатуры врачебных и провизор- здравоохранения и медицинской промыш ских специальностей в учреждениях здра- ленности Российской Федерации от воохранения Российской Федерации, 16.02.95 г. №33.

утвержденной приказом Министерства 69. "Мануальная терапия" Приложение Положение о враче мануальной терапии 1. Общая часть — в организации работы кабинета и 1.1. Врач мануальной терапии — специа­ (или) отделения мануальной терапии в лист с высшим медицинским образовани­ структуре лечебно-профилактического уч­ ем по специальности "Лечебное дело" или реждения;

"Педиатрия", прошедший послевузовскую — в организации применения современ­ подготовку (интернатуру, ординатуру, ас­ ных методов профилактики, диагностики, пирантуру) или специализацию по ма­ лечения и реабилитации больных;

нуальной терапии и владеющий теорети­ — в популяризации методов мануальной ческими знаниями и практическими навы­ терапии среди населения и медицинской ками по мануальной терапии в соответст­ общественности;

вии с требованиями квалификационной — в проведении клинической и клини характеристики и получивший сертификат ко-патоморфологической экспертизы.

по специальности "Мануальная терапия" в 2.3. Осуществлять:

государственных образовательных учреж­ — планирование и анализ клинической дениях, имеющих лицензию на право ве­ работы;

дения образовательной деятельности.

— обследование больных перед приме­ 1.2. Врач мануальный терапии может ра­ нением методов мануальной терапии.

ботать в неврологических, терапевтичес­ 2.4. Обязан знать:

ких, травматологических отделениях боль­ — приемы мануальной диагностики и ниц, в отделениях мануальной терапии, в терапии, специальной лечебной гимнасти­ отделениях или кабинетах мануальной те­ ки, современные методы в диагностике, рапии поликлиник, санаторно-курортных лечении и реабилитации больных взросло­ учреждений. го и детского возраста;

1.3. В своей работе врач мануальной те­ — принципы оказания лекарственной и рапии руководствуется настоящим Поло­ неотложной медицинской помощи;

жением, другими нормативными докумен­ — основы законодательства об охране тами Российской Федерации по охране здоровья населения и нормативные доку­ здоровья населения. менты, определяющие деятельность орга­ 1.4. Назначение и увольнение врача нов управления здравоохранением;

мануальной терапии осуществляется при­ — основы функционирования бюджет казом руководителя учреждения в соответ­ но-страховой медицины.

ствии с действующим законодательством 2.5. Соблюдать:

Российской Федерации. — правила техники безопасности при 2. Обязанности врача мануальной тера­ работе с аппаратурой и приборами, требо­ пии. вания санитарно-эпидемиологического ре­ 2.1. Добросовестно и профессионально жима;

выполнять свои функциональные обязан­ — принципы врачебной этики и деонто­ ности. логии в своей врачебной практике.

2.2. Участвовать: 2.6. Контролировать соблюдение правил — в организации мануальной диагности­ эксплуатации медицинского оборудования ки и мануальной терапии в лечебно-про­ средним и младшим медицинским персо­ филактических учреждениях;

налом.

Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" 2.7. Оформлять медицинскую докумен­ 3.3. Участвовать и работе совещаний, тацию установленного образца в соответ­ научно-практических конференций, семи­ ствии с требованиями Министерства здра­ наров, съездов различного уровня по во­ воохранения Российской Федерации. просам мануальной терапии.

2.8. Постоянно повышать уровень теоре­ 3.4. Участвовать в работе научных об­ тической и практическом профессиональ­ ществ, ассоциаций по профилю своей спе­ ной подготовки и повышать квалифика­ циальности, состоять членом различных цию на циклах усовершенствования в го­ профессиональных и общественных орга­ сударственных образовательных медицин­ низаций.

ских учреждениях, имеющих лицензию на 3.5. Отстаивать свои права в соответст­ право образовательной деятельности. вии с законодательством Российской Фе­ 2.9. Внедрять в свою работу современ­ дерации.

ные технологии и последние достижения 4. Ответственность врача мануальной те­ медицинской науки. рапии.

2.10. Консультировать врачей лечебно- 4.1. Несет ответственность за нечеткое и профилактических учреждений по вопросам несвоевременное выполнение своих про­ применения методов мануальной терапии. фессиональных обязанностей, предусмот­ 2.11. Врач мануальной терапии подчиня­ ренных настоящим Положением и прави­ ется непосредственно заведующему отде­ лами внутреннего трудового распорядка.

лением (кабинетом) или руководителю ле­ 4.2. Несет ответственность за несоответ­ чебно-профилактического учреждения.

ствие проводимых врачебных манипуля­ 3. Права врача мануальной терапии. ций установленным стандартам.

3.1. Привлекать в необходимых случаях 4.3. Несет ответственность за несоблю­ врачей других специальностей для обсле­ дение правил техники безопасности и са­ дования и лечения пациентов, нуждаю­ нитарно-эпидемиологического режима.

щихся в мануальной терапии.

4.4. Несет ответственность за невыпол­ 3.2. Осуществлять руководство-средним нение требований ведения медицинской и и младшим медицинским персоналом и другой документации, необходимой при контролировать выполнение ими служеб­ выполнении своих профессиональных обя­ ных обязанностей. занностей.

Приложение Квалификационная характеристика врача мануальной терапии В соответствии с требованиями специ­ — основные вопросы экономики в здра­ альности врач мануальной терапии должен воохранении;

знать и уметь:

— социально-психологические вопросы 1. Общие знания:

управленческого труда в здравоохранении;

— основы законодательства о здравоохра­ — методы клинического обследования нении и директивные документы, опреде­ больного с заболеваниями позвоночника и ляющие деятельность органов и учреждений суставов конечностей и основные рентге­ здравоохранения Российской Федерации;

нологические, лабораторные и инструмен­ — организацию лечебно-профилакти­ тальные виды диагностики всех возрас­ ческой помощи в больницах и амбулатор тных групп;

но-поликлинических учреждениях, орга­ — основы неврологического и ортопеди­ низацию скорой и неотложной медицин­ ческого обследований больного;

ской помощи;

— общие принципы клинической, ин­ — организацию Всероссийской службы струментальной и лабораторной диагнос­ медицины катастроф;

тики функционального состояния систем — правовые вопросы в деятельности кровообращения, дыхания, желудочно-ки­ врача;

шечного тракта, печени, почек, мочеполо­ — вопросы медицинской этики и деон­ вой системы, желез внутренней секреции, тологии;

органов системы крови;

— деятельность учреждений здравоохране­ — принципы диагностики и оказания ния и врача в условиях страховой медицины;

экстренной медицинской помощи при 462 Мануальная медицина неотложных (угрожающих жизни) состоя­ — основы нейрофизиологии;

ниях;

— нормальную и патологическую фи­ — основы компьютерной грамоты и зиологию головного и спинного мозга, компьютеризации в здравоохранении;

опорно-двигательного аппарата и смежных — применение статистических методов о систем;

здравоохранении. — морфологическое строение нервной 2. Общие умения: системы, позвоночника и опорно-двига­ — методы клинического обследовании тельного аппарата и основные законы раз­ больных с заболеваниями позвоночника и вития патологических изменений в них;

суставов у взрослых и детей;

— физиологию мышц, мышечного со­ — оказание экстренной медицинской кращения, основные формы мышечной помощи при травмах и угрожающих жизни патологии и их влияние на общее состоя­ состояниях;

ние вертебро-соматической и вертебро — проведение реанимационных меро­ висцеральной системы, теории патологии приятий при терминальных состояниях;

позвоночника;

— оценка динамики мануальной симп­ — васкуляризацию позвоночника, спин­ томатики в процессе курации больных с ного мозга, основные клинические прояв­ заболеваниями позвоночника и суставов у ления их нарушений;

взрослых и детей;

— биомеханику позвоночника и опорно — оценка динамики неврологических и двигательного аппарата, конституционные ортопедических симптомов, данных рент­ варианты и патологические изменения генологического и электрофизиологичес­ этой сферы и вызываемые ими клиничес­ кого исследований больных с заболевания­ кие проявления у больных с заболевания­ ми позвоночника и суставов у взрослых и ми позвоночника и суставов с учетом осо­ детей;

бенностей возрастной и детской физиоло­ гии;

— оформление медицинской документа­ ции;

— болезни позвоночника и сопутствую­ — проведение санитарно-просветитель- щие ими патологические вертебро-сомати ной работы среди населения;

ческие и вертебро-висцеральные взаимов­ — пользование персональным компью­ лияния;

тером. — детскую и юношескую патологию по­ 3. Специальные знания и умения. звоночника;

Врач мануальной терапии должен знать;

— возрастные изменения вертебральной — предмет, задачи и разделы системы и опорно-двигательного аппарата, мануальной терапии как самостоятельной типы возрастной патологии;

медицинской дисциплины;

— трофические нарушения позвоночни­ — содержание основных научно-практи­ ка;

вертебро-вегетативные соотношения, ческих направлений мануальной терапии;

лимфо- и веностатические патологические — основы организации службы состояния;

мануальной терапии в Российской Федера­ — эмоциогенные нарушения состояния ции;

позвоночника и опорно-двигательного ап­ — организационно-методическую струк­ парата;

туру службы мануальной терапии;

— основные принципы постановки нев­ — действующие инструктивно-методи­ рологического, ортопедического и рентге­ ческие документы по организации дея­ нологического диагноза у больных с забо­ тельности службы мануальной терапии;

леваниями позвоночника и суставов;

— задачи и структуру региональных кли­ — ревматоидные заболевания позвоноч­ нических центров (институтов) мануаль­ ника и опорно-двигательного аппарата, ос­ ной терапии;

новные принципы диагностики и ком­ — методику проверки организации плексного лечения с использованием диа­ службы мануальной терапии в структурах гностических и лечебных методов органов управления здравоохранением;

мануальной терапии;

— принципы планирования деятельнос­ — диагностику острых и неотложных со­ ти учреждений службы мануальной тера­ стояний: острого живота, кардиальной пии и их отчетности;

сферы, легочных, почечных и неврологи­ — организацию санитарно-профилакти- ческих нарушений;

основные принципы ческой работы среди населения;

врачебной тактики в этих случаях;

Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия" — механизмы лечебного действия раз­ — лечение осложнений при применении личных мануальных технологий;

некоторых мануальных техник, знать эта­ — особенности показаний и противопо­ пы эвакуации больных с заболеваниями казаний к конкретным мануальным мето­ позвоночника и суставов при наступивших дам;

осложнениях в системе службы — клинические эффекты мануальной те­ мануальной терапии;

рапии и их прогностическую значимость;

4. Врач мануальной терапии должен вла­ — общие принципы хирургических тех­ деть:

ник при операциях на позвоночнике;

— методами определения статических — основные хирургические пособия, ис­ деформаций отделов позвоночника, крест­ пользуемые в мануальной терапии: ново- ца, таза, ребер и грудины, суставов;

каиновые и лекарственные блокады, эпи- — методами определения объемов дви­ дуральные блокады, фасцио- и лигаменто- жения и границ подвижности суставов;

томии, спинальные пункции, пункции — методами исследования активных и суставов и мягкотканных образований;

пассивных движений в двигательных сег­ — основные принципы иглорефлексоте- ментах позвоночника, грудной клетки, рапии заболеваний позвоночника и суста­ плечевого и тазового пояса и конечностей;

вов;

— методами определения силовых на­ — основные принципы назначения фи­ пряжений в тканях позвоночника и конеч­ зиотерапевтических процедур, массажа, ностей;

бальнеотерапии и лечебной физкультуры Специальными методами исследования при реабилитации больных с заболевания­ позвоночника:

ми позвоночника и суставов, их сочетания — пружинирование поперечного отрост­ и противопоказания;

ка Cj позвонка, обследование С2 позвонка, — клиническую фармакотерапию забо­ определение остистых отростков С6-С7 по­ леваний позвоночника и суставов;

звонков;

— основные особенности хирургическо­ — определение пассивных бокового, пе­ го лечения больных с заболеваниями по­ реднего и заднего наклонов в атланто-ок звоночника и суставов, показания, подго­ ципитальном сочленении;

товка к нему и послеоперационное веде­ — определение пассивных боковых на­ ние;

клонов в сегменте С,-С2, средне- и нижне­ Врач мануальной терапии должен уметь шейном отделах позвоночника;

провести: — определение пассивных латеро-лате — дифференциальный диагноз со смеж­ ральных, вентро-дорзальных движений и ной патологией, в том числе: со специфи­ ротации в средне- и нижнешейном отделах ческими воспалительными, обменными, позвоночника;

интоксикационными и объемными про­ — определение дыхательной волны и цессами;

а также эндокринопатиями, знать складки Киблера в грудном отделе позво­ современные методы диагностики этих со­ ночника;

стоянии у взрослых больных и детей;

— пружинирование в проекции попере­ — экспертизу качества диагностики и чных отростков грудных позвонков и ре лечения больных с заболеваниями позво­ берно-позвоночных суставов;

ночника и суставов конечностей и смеж­ — обследование пассивных передних, ной патологией;

задних и боковых наклонов корпуса в — медико-социальную экспертизу у грудном отделе;

больных с заболеваниями позвоночника и — обследование пассивной ротации в суставов и смежной патологией;

грудном отделе позвоночника;

— построение лечебного алгоритма в — обследование пассивной подвижности мануальной терапии;

ребер и шейно-грудного перехода;

— диагностику и лечение сложных в — паравертебральное пружинирование в диагностическом плане больных, больных поясничном отделе позвоночника;

с рецидивирующим течением болезней по­ — обследование пассивных передних, звоночника и суставов, с некупируемыми задних и боковых наклонов в поясничном состояниями, длительно существующей отделе позвоночника в различных модифи­ стойкой симптоматикой и подобных им;

кациях;

этапы эвакуации таких больных в системе — обследование торако-люмбального службы мануальной терапии;

перехода;

464 Мануальная медицина — флексионные, латерофлексионные и — исследование симптомов мануальной экстензионные мобилизации в пояснич­ патологии таза: феномена "убегания", тес­ ном отделе позвоночника;

тов Стоддарта, Меннела, Патрика;

— тракционные манипуляции в сегмен­ — методики обследования крестцово тах верхне- и нижнепоясничных отделов подвздошных сочленений и связочной позвоночника;

системы крестца;

— флексионные и экстензионные мани­ — обследование мышц и пальпируемых, пуляции в поясничном отделе позвоноч­ поверхностных связочных систем шейно­ ника;

го, грудного и поясничного отделов позво­ — мобилизацию крестцово-подвздош ночника, таза, грудной клетки, брюшной ных сочленений в кранио-каудальном, стенки, плечевого и тазового пояса и ко­ вентро-дорзальном и дорзовентральном нечностей;

направлениях;

— методики перорального (для пальпа­ — варианты манипуляции на крестцово ции передней поверхности тел верхних подвздошных сочленениях;

шейных позвонков) и ректального ману­ — мобилизацию связочных комплексов альных исследований;

крестца;

— особенности мануальной диагностики — манипуляцию на крестцово-копчико у детей;

вом сочленении;

— мануальные воздействия на сегменты позвоночника и опорно-двигательного ап­ — постизометрическую релаксацию парата, включая: мышц различных отделов позвоночника и — различные виды тракционных моби­ опорно-двигательного аппарата;

лизаций в шейном отделе позвоночника;

— основные виды висцеральных, лимфа­ — ротационные, вентро-дорзальные и тических и кранио-сакральных техник латеро-латеральные мобилизации сегмен­ мануальной медицины;

тов шейного отдела позвоночника;

— элементы рилизинговых технологий;

— сгибательные и разгибательные мобили­ — различные виды новокаиновых и ле­ зационные техники на шейно-грудном перехо­ карственных блокад;

де, неспецифические ротационные манипуля­ — чрескожные и открытые фасцио- и ции на шейном отделе позвоночника;

лигаментотомии;

— различные виды специфических, диф­ — спинальные, суставные и мягкоткан ференцированных манипуляцинонных тех­ ные пункции;

ник;

на конкретных сегментах шеи и шей- — подбор протезных аппаратов, корсе­ но-грудного перехода на разных уровнях тов и поясов;

грудного отдела позвоночника;

— наложение воротника Шанца;

— различные виды флексионных, экс- — технику управляемого врачебного вы­ тензионных и латерофлексионных моби­ тяжения;

лизационных техник в верхне-, средне- и — элементы иглотерапевтических и реф­ нижнегрудном отделах позвоночника;

лексогенных техник;

— мобилизационные техники для сег­ — методики функционального и кон­ ментов I-III ребер и лопатки;

трастного рентгенологического исследова­ — ротационные манипуляции в грудном ний;

отделе и пояснично-грудном переходе;

— методики электрофизиологического — тракционные воздействия в пояснич­ обследования.

ном отделе позвоночника;

— методы статистического анализа.

Приказ №365 "О введении специальности "Мануальная терапия " Приложение Инструктивно-методические указания по аттестации врачей на присвоение квалификационной категории по специальности "Мануальная терапия" Высшая квалификационная категория — квалифицированно решающему во­ присваивается врачу мануальной терапии: просы тактики мануальной терапии при — имеющему высокую теоретическую и различных патологических состояниях у практическую подготовку по вопросам ор­ взрослых и детей;

ганизации мануальной терапии;

— умеющему оказать квалифицирован­ — имеющему высокую теоретическую и ную помощь при возникновении осложне­ практическую подготовку по вопросам нии после манипуляций;

клинической неврологии, рентгенологии, — ориентирующемуся в современных мануальной терапии;

методиках ультразвукового, рентгенологи­ — умеющему квалифицированно решать ческого, биохимического обследования вопросы организации мануальной терапии больного;

в клиническом отделении;

— имеющему необходимый навык для — умеющему квалифицированно приме­ проведения анализа деятельности различ­ нять методы мануальной терапии как при ных подразделений мануальной терапии;

плановых, так и в экстренных ситуациях у — имеющему хорошие производствен­ взрослых и детей;

ные показатели в практической работе и — умеющему оказать квалифицирован­ принимающему участие в подготовке и по­ ную помощь при возникновении осложне­ вышении квалификации врачей по своей ний вследствие направленной лечебной специальности;

тактики после манипуляции;

— знающему современные методы меди­ — ознакомленному с современными ме­ каментозного лечения больных с заболева­ тодиками ультразвукового, рентгенологи­ ниями позвоночника и суставов конечнос­ ческого, биохимического исследования тей и научные исследования в этой области;

больного;

— имеющему представления об иглоте­ — имеющему опыт клинической работы в рапевтических, рефлексогенных и физио­ области мануальной терапии не менее 10 лет;

терапевтических эффектах, умеющему ор­ — имеющему высокие производствен­ ганизовать реабилитацию и профилакти­ ные показания в практической работе и ческое лечение пациентов с заболеваниями принимающему активное участие в науч­ позвоночника и суставов конечностей и но-практической деятельности, в подго­ смежной патологией, провести инструктаж товке и повышении квалификации врачей по лечебной физкультуре (с точки зрения по вопросам мануальной терапии. мануальных теоретических представле­ По своим знаниям и опыту работы он ний);

может обеспечить квалифицированное ру­ По своим знаниям и опыту работы он ководство различными учреждениями может руководить районной службой мануальной терапии, может быть назначен мануальной помощи и занимать место ру­ на должность главного специалиста орга­ ководителя межрайонного клинического нов управления здравоохранением. отделения.

Первая квалификационная категория Вторая квалификационная категория присваивается врачу мануальной терапии: присваивается врачу мануальной терапии:

— имеющему теоретическую и практи­ — имеющему стаж постоянной работы ческую подготовку в вопросах организации по этой специальности (с объемом соглас­ мануальной терапии;

но утвержденным нормативам) не менее — имеющему хорошую теоретическую и 5 лет;

практическую подготовку по вопросам — имеющему достаточную теоретичес­ клинической, неврологии, ортопедии, кую и практическую подготовку по во­ рентгенологии, мануальной терапии;

просам мануальной терапии у взрослых 466 • Мануальная медицина и детей для самостоятельной работы в лю­ конечностей и научные исследования в бых подразделениях службы;

этой области;

— владеющему знаниями по профилак­ — имеющему представления об иглоте­ тике и лечению осложнений, возникаю­ рапевтических, рефлексогенных и физио­ щих в результате использования средств и терапевтических эффектах, умеющему ор­ методов мануальной терапии и хорошо ганизовать реабилитацию и профилакти­ владеющему комплексом современных ческое лечение пациентов с заболеваниями диагностических и лечебных методик позвоночника и суставов конечностей и мануальной терапии;

смежной патологией, провести инструктаж — хорошо владеющему комплексом со­ по лечебной физкультуре (с точки зрения временных диагностических и лечебных мануальных теоретических представлений);

методик мануальной терапии;

— имеющему необходимые навыки для — владеющему неврологическими, орто­ проведения анализа деятельности подраз­ педическими и рентгенологическими зна­ деления по месту работы;

ниями и навыками, необходимыми для ре­ — имеющему хорошие производствен­ шения различных вопросов клинической ные показатели в клинической деятельнос­ деятельности в специальности "Мануаль­ ти, участвующему в подготовке врачей по ная терапия";

специальности.

— знающему современные методы меди­ По своим знаниям и опыту работы он мо­ каментозного лечения больных, страдающих жет самостоятельно работать врачом в любых заболеваниями позвоночника и суставов учреждениях службы мануальной терапии.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.