WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |

«Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...»

-- [ Страница 7 ] --

использован как тест на выраженность Негрубое ограничение при легкой мышечно-тонических реакций.

болезненности в области КПС является Пояснично-крестцовый переход и таз Вызывание симптома Ласега произво­ дится подъемом ноги пациента, лежа­ щего на спине.

4. Оценка подвижности крестцово-под вздошного сустава. Существует несколь­ ко способов непосредственного опреде­ ления игры КПС. Опишем наиболее употребительные и диагностически на­ дежные способы диагностики блокады сустава.

А. Пациент лежит на спине, одна нога его согнута в коленном суставе, другая выпрямлена. Врач приводит согнутую ногу к себе до появления небольшого поворота таза, в это время появляется преднапряжение в КПС. Другая рука врача осуществляет пальпацию КПС (рис. 13.3), пальцы располагаются вдоль линии сустава. Смысл диагностики за­ ключается в оценке подвижности КПС при смещении подвздошной кости по отношению к неподвижному крестцу, фиксированному на плоскости кушетки.

Рис. 13.3. Оценка подвижности КПС в по­ Тестирующие пружинящие движения ложении лежа на спине.

передаются по оси приведенного бедра.

На стороне блокады пальпирующие руки определяют уменьшение взаимно­ го смещения соприкасающихся поверх­ ностей таза и крестца. Типичных оши­ бок две: 1) сильная абдукция бедра с ис­ следуемой стороны, что вызывает подъем крестца от кушетки, тем самым тести­ рующее усилие распределяется на оба КПС;

2) направление тестирующего пружинящего усилия не совпадает с осью бедра, что способствует увеличе­ нию дистракции в суставе, а не сколь­ жению суставных поверхностей.

Б. Не имеет названных недостатков следующий способ диагностики.

Пациент лежит на боку, нижняя нога вытянута, верхняя согнута и упирается коленом о поверхность кушетки. Врач, стоя сбоку, оказывает давление на крыло подвздошной кости своей кистью или предплечьем в сторону пупка (рис. 13.4), создается преднапряжение в кранио вентральном направлении. Большой палец другой руки при этом ощущает пружинящее движение между задней Рис. 13.4. Оценка подвижности КПС в по­ верхней остью и крестцом. Тестирующее ложении лежа на боку.

332 Мануальная медицина Рис. 13.5. Тест Стодцарда.

усилие оказывается легким пружинящим опусканию верхушки крестца и крыла движением в этом направлении, что спо­ подвздошной кости. Уменьшение по­ собствует расхождению дорзалъных по­ движности в исследуемом суставе опре­ верхностей КПС. Типичная ошибка при деляется по взаимному смещению кра проведении пробы заключается в том, ниально и каудально расположенных что тестирующее пружинящее усилие частей КПС. Этот прием может быть с прилагается не в кранио-вентральном успехом использован как лечебный.

направлении, т.е. косо, а вертикально, Типичной ошибкой является располо­ т.е. вниз. Тем самым подвздошная кость жение верхней руки на крестце. При прижимается к крестцу, а исследуемый этом пружинящее давление оказывается сустав не раскрывается. Этот диагности­ только на крестец в одном направлении, ческий прием может быть использован что исключает вращательное движение как эффективный прием ритмической в КПС.

мобилизации КПС. При проведении этой пробы иногда В. Тест Stoddard'a. Пациент лежит на удается определить асимметрию в на­ животе. Руки врача крест-накрест рас­ ружной ротации бедра. Одностороннее полагаются на задней верхней ости таза вентральное давление на подвздошную и верхушке крестца (рис. 13.5). Контакт кость приводит к повороту бедра кнару­ осуществляется за счет пптотенара обеих жи. Как правило, на стороне блокады кистей (возвышение гороховидной кос­ или, точнее, опущенной задней верхней ти). Преднапряжение создается давлени­ ости, наружная ротация ограничена.

ем в вентральном направлении, что спо­ Симптом этот встречается нечасто (при­ собствует вращению крестца и таза вокруг мерно в 45-55%). Его происхождение свя­ горизонтальной оси во взаимно противо­ зывается со скручиванием таза при давле­ положных направлениях. Затем произво­ нии на заднюю верхнюю ость, это ме­ дится исследование сустава другой сторо­ няет позицию вертлужной впадины, про­ ны. Пружинящее усилие способствует изводя опускание и наружную ротацию, Пояснично-крестцовый переход и таз что сопровождается поворотом бедра и Недостатком метода является отсутст­ удлинением ноги (Downing C.H., 1936;

вие возможности воздействия на КПС в Lewit К., 1985). Как из этого следует, в других плоскостях. Модификацией на­ целях диагностики можно было бы ис­ званного приема является раздельное пользовать измерение длины нижних воздействие на краниальный и каудаль конечностей в исходном положении и ный отделы КПС, описание которого при давлении на КПС. Действительно, предлагается ниже.

такой диагностический прием известен 2. Ритмическая мобилизация краниаль­ (Sachse J., 1973), но его значение умаля­ ного и каудального отделов КПС. Моби­ ется рядом условий замера длины ног, лизация краниального отдела. Положе­ несоблюдение которых вызывает боль­ ние пациента лежа на боку. Нижняя шие погрешности измерений.

нога вытянута, верхняя согнута, блоки­ 5. Исследование тазовых связок. Опи­ рованный сустав расположен сверху.

сываемые диагностические приемы ис­ Врач, сидя сбоку от пациента со сторо­ пользуются для выявления укорочения ны его живота или позади него, распо­ тазовых связок и провокации связочной лагает одну руку на уровне S,, другой боли. рукой обхватывает крыло подвздошной кости (рис. 13.6). Преднапряжение со­ А. Исследование крестцово-бугровой здается давлением на верхнюю часть связки. Положение пациента лежа на крестца в вентральном направлении и спине, на стороне исследования нога давлением на подвздошную кость в дор пациента сгибается в коленном суставе.

зальном направлении.

Врач производит медленное приведение колена пациента к гомолатеральной Терапевтический прием заключается в подмышечной ямке, затем производится ритмическом движении крестца и таза в сравнивание объема движения на дру­ противоположных направлениях в верх­ гой стороне. На стороне укорочения ней части сустава.

связки объем движения уменьшен, при Ритмическая мобилизация каудального исследовании пациент испытывает ло­ отдела КПС. В отличие от предыдущего мящую боль в глубине таза. приема, врач садится лицом в каудальном Б. Исследование крестцово-остистой направлении к пациенту (рис. 13.7). Ниж­ связки. Положение пациента лежа на няя рука накладывается на верхушку спине, нога согнута в коленном суставе. крестца, верхняя — на переднюю верх­ Врач производит приведение колена к нюю ость. Преднапряжение создается подмышечной впадине противополож­ давлением на верхушку крестца в вент­ ной стороны. Оценка результатов как в ральном направлении, а на подвздош­ описании предыдущего приема. ную кость — в дорзальном направлении.

Лечебный прием заключается в ритми­ ческом давлении во взаимно противопо­ 13.5. Лечение ложных направлениях на крестец и под­ 1. Ритмическая мобилизация по Stod- вздошную кость в нижней части сустава.

dard'y. Описание положения рук приве­ Описанные выше приемы эффектив­ дено в разделе "диагностика". Суть ле­ ны при преимущественной блокаде от­ чебного приема заключается в ритми­ дельных участков КПС.

ческом давлении на верхушку крестца и 3. Ритмическая мобилизация дорзаль на заднюю верхнюю ость таза на сторо­ ного отдела КПС (рис. 13.8). Положение не блокады. В результате этого комби­ пациента лежа на боку. Нижняя нога вы­ нированного движения происходит вза­ тянута, верхняя согнута в коленном сус­ имное вращение двух суставных поверх­ таве, колено упирается о поверхность ностей. Ритмическая мобилизация от­ твердого ложа. Врач, стоя сбоку, оказыва­ носится к ряду эффективных лечебных ет давление на крыло подвздошной кости в приемов.

вентральном направлении до появления Мануальная медицина Рис. 13.6. Мобилизация краниального отдела КПС.

Рис. 13.7. Мобилизация каудального от- Рис. 13.8. Ритмическая мобилизация дор дела КПС. зального отдела КПС.

Пояснично-крестцовый переход и таз Рис. 13.9. Толчковая мобилизация КПС по Кубис.

пред напряжения. Ритмическая мобили­ сустава, так что последний находится зация в указанном направлении способ­ внизу. Преднапряжение (окклюзия) сус­ ствует "раскрыванию" преимуществен­ тава проводится путем ротации в уни­ но дорзального края КПС, хотя одно­ версальном мобилизирующем приеме.

временно происходит небольшая рота­ Контакт кисти врача и крестца осущест­ ция вокруг горизонтальной оси сустава.

вляется таким образом, чтобы корень Прием эффективен, легко выполним у кисти располагался на верхушке крест­ крупных пациентов, безопасен. Рекомен­ ца, а I и V пальцы находились по кра­ дуется для применения начинающим спе­ ям КПС. Мобилизационный толчок со­ циалистам. Полезно сочетание его с рит­ вершается в краниальном направлении мической мобилизацией в противополож­ таким образом, в результате чего проис­ ных направлениях. Для этого врач, стоя ходит сдвиг крестца и позвоночного позади, одной рукой (одноименной) ока­ столба кверху при фиксированной ниж­ зывает давление на крестец, другая рука ней половине таза.

тянет крыло подвздошной кости на себя.

Технический прием труден для испол­ Преднапряжение создается направлением нения, так как быстрое смещение мас­ сил: крестец — вентрально, подвздошная сивных отделов туловища требует боль­ кость — дорзально.

шого физического усилия.

Преимуществом приема является его Ошибкой при его исполнении являет­ безопасность и эффективность. Его по­ ся направление толчкового усилия в вент­ лезно использовать при затруднении ральном направлении, что приводит к нахождения задней верхней ости.

ротации таза без раскрытия сустава.

4. Толчковая мобилизация КПС по Эффект приема высок, он часто по­ Kubis (рис. 13.9). Для раскрытия КПС в зволяет одномоментным воздействием вертикальном направлении применяется устранить блокаду КПС и способствует толчковая манипуляция по Kubis. Поло­ исчезновению симптомов скрученного жение пациента лежа на стороне блокады таза.

Мануальная медицина Рис. 13.10. Мобилизация КПС с упором на одно колено.

При энергичном вертикальном сме­ 13.6. Самостоятельная щении свисающей ноги происходит мобилизация таза сдвиг сочленяющихся поверхностей 1. Мобилизация с упором на одно ко­ КПС, наиболее выраженный на сторо­ лено (рис. 13.10). Наилучший способ не провиса. При необходимости сторо­ самостоятельной мобилизации КПС в на мобилизации меняется. Количество положении на четвереньках, причем повторов 10-12, полезно их исполнение колено одной ноги упирается о край утром и вечером.

кушетки, стопа свисающей ноги упира­ 2. Самостоятельная мобилизация КПС ется в область ахиллова сухожилия фик­ на боку (рис. 13.11). Применяется для сированной ноги. Руками пациент фик­ односторонней мобилизации КПС. По­ сирует туловище захватом за края ку­ ложение пациента на боку, мобилизуе­ шетки. Исходное положение — расслаб­ мый сустав располагается сверху. Коле­ ленное свисание бедра с края кушетки. но верхней конечности упирается на Смысл упражнения заключается в подъ­ кушетку, нижняя нога вытянута. Паци­ еме опущенной ноги как можно выше ент захватывает крыло подвздошной за счет ротации таза и последующем рыв- кости одной рукой, второй рукой ее ковом опускании поднятой нога. Следу­ поддерживает. Преднапряжение созда­ ет обратить внимание на сохранение вер­ ется давлением на крыло подвздошной тикального направления движения опус­ кости в вентральном направлении, в каемой и поднимаемой конечности, не последующем производится ритмичес­ теряя контакта тыла стопы подвижной кое давление в этом направлении. По­ ноги с подколенной ямкой фиксирован­ вторений 10-12.

ной. Ошибка при выполнении этого при­ 3. Самостоятельная релаксация тазо­ ема заключается в отведении свисающей вых связок. Положение пациента лежа на ноги, а не в подъеме и опускании ее.

спине. Колено на стороне релаксации Пояснично-крестцовый переход и таз Рис. 13.11. Мобилизация КПС в положении лежа на боку.

обхватывается обеими руками и подтя- впадине, при релаксации крестцово-ос гивается к животу. При релаксации тистой — к противоположной. Подтяну крестцово-бугровой связки колено дви- тое колено удерживается в таком поло жется к одноименной подмышечной жении не менее 45 с.

Глава Периферические суставы Плечевой сустав Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Ключично-акромиальныи и грудино-ключичныи суставы Клинические проявления функциональной патологии плечевого, ключично-акромиального и грудино-ключичного суставов Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Локтевой сустав Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Клиника функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Кисть Функциональная анатомия и рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Тазобедренный сустав Функциональная анатомия и рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Коленный сустав Функциональная анатомия и рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Тибио-фибулярный сустав Функциональная анатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Стопа Функциональная анатомия Рентгеноанатомия Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение Височно-нижнечелюстной сустав Функциональная анатомия Периферические суставы Клинические проявления функциональной патологии Диагностика Лечение. Общая техника Лечение. Специальная техника Введение. В единой локомоторной патологии мышц встречаются чаще, чем системе позвоночник и конечности со­ в позвоночнике.

ставляют кинематическую цепь, где па­ Объем активных движений позволяет тология одного звена неизменно отража­ дать наиболее общую оценку функции ется на функциональных возможностях сустава, т.е. его естественное состояние.

всей цепи. По этому поводу K.Lewit Ограничение объема движения может (1985) пишет, что "невозможно выле­ быть результатом как патологии сустава, чить артроз коленного сустава, если не так и его мышц. Структурные измене­ обнаружено блокирование крестцово ния сустава и его частей, конечно, огра­ подвздошного сустава, а это блокирова­ ничивают движения в суставе в целом.

ние долго не устраняется, если не выяв­ Установление функционального со­ лено укорочение ноги, в свою очередь стояния мышц, обеспечивающих актив­ являющееся следствием плоскостопия".

ный объем движения, позволяет оценить Мы можем привести достаточно харак­ границы физиологического барьера меж­ терный другой пример. Так, боль и огра­ ду крайними его значениями. Диапазон ничение движения в плечевом суставе между этими значениями может быть являются следствием блокады ключич ограничен вследствие пареза, укороче­ но-акромиального сустава, дисфункция ния (контрактуры) мышц, а также их этого сустава часто вызывает блокирова­ болезненности.

ние первого, затем и второго ребер в В мануальной терапии важнее оценка позвоночно-реберных суставах, что со­ пассивных движений. Здесь важно выде­ провождается изменением функции лить две разновидности пассивных дви­ шейно-грудного перехода, что в свою жений:

очередь будет усугублять дисфункцию 1. Пассивные движения до барьера, до плечевого сустава. Вполне очевидно, что упругого "упора", тем самым устанавли­ устранение боли в плечевом суставе не вается модель сустава, соответствующая будет сопровождаться стойким лечеб­ преднапряжению при проведении про­ ным эффектом, пока не будет восстанов­ бы на ее выявление.

лено нормальное биомеханическое соот­ 2. Пассивные движения до жесткого ношение частей этой области. Таких упора — игра суставов.

примеров можно привести достаточно Первый тип пассивных движений оп­ много. Клиническое разнообразие воз­ ределяет всю амгоштутду движения суста­ можных патологических синдромов по­ ва в определенном направлении. К при­ рой удивляет своей "алогичностью" меру, объем разгибания в межфаланго формирующихся связей, установление вых суставах меньше, чем объем сгиба­ которых нередко является трудной диа­ ния, боковые же движения практически гностической задачей.

невозможны. Сказанное может быть от­ Исследование суставов всегда включа­ несено к любому суставу. Еще раз ет оценку объема активного, пассивно­ подчеркнем, что определяется этот вид го движения и движения против сопро­ пассивных движений структурными осо­ тивления. Если в разделе "патология бенностями сустава, включая и патоло­ позвоночника" мы об этом виде иссле­ гические. Следовательно, объем актив­ дования не говорили, то здесь на это ных движений и модель сустава пред­ обращаем особое внимание, так как на­ ставляют собой кинематическое единст­ рушения функции суставов вследствие во. Второй тип пассивных движений Мануальная медицина Рис. 14.1. Плечевой сустав. Манжетка ротаторов.

определяет дополнительные параметры с плоской суставной впадиной лопатки.

суставной модели. С помощью внешнего Хрящевая суставная губа увеличивает усилия достигается граница модели сус­ объем суставной поверхности, обеспе­ тава (упругий упор), дополнительное чивает амортизационную защиту суста­ напряжение позволяет расширить эту ва. Окружается он свободной суставной границу до анатомического барьера сумкой, в качестве вспомогательной (жесткий упор). Преодоление анатоми­ имеется клювовидно-плечевая связка.

ческого барьера означает перелом в сус­ В общем же плечевой сустав не имеет таве. Объем дополнительного движения настоящих связок и укрепляется мыш­ от упругого до жесткого барьера харак­ цами плечевого пояса. С одной стороны теризует резерв движения — игру суста­ это обеспечивает обширные движения в ва. Диагностика нарушения суставной плечевом поясе, с другой, динамичная игры и восстановление ее представляют фиксация плеча не всегда обеспечивает собой сущность мануальной терапии. необходимую пассивную защиту от вы­ вихов, блокад сустава.

Соответственно шаровидной форме 14.1. Плечевой сустав сустава (многоосный сустав) мышцы располагаются со всех сторон. Топогра­ 14.1.1. Функциональная фически они разделены на дорзальную анатомия и вентральную группы.

Плечевой сустав (рис. 14.1) связывает Дорзальная группа:

верхнюю конечность с плечевым поясом, 1. Дельтовидная мышца. При сокраще­ в частности, с лопаткой. Головка пле­ нии передней (ключичной) части рука чевой кости в форме шара сочленяется поднимается кпереди, сокращение задней Периферические суставы (лопаточной) части производит обрат­ медиальным, соответствующим перед­ ное движение. Сокращение средней (ак ней полуокружности cavitas glenoidalis, и ромиальной) части вызывает отведение латеральным, соответствующим задней руки до горизонтального уровня. Даль­ полуокружности. Латеральный контур, в нейший подъем руки (elevatio) соверша­ силу законов тенеобразования, оказывает­ ется при содействии мышц плечевого ся более толстым и резким, создавая впе­ пояса и спины, прикрепляющихся к чатление полукольца. Это норма. В ста­ лопатке. При этом верхние пучки трапе­ рости и при дегенеративных процессах циевидной мышцы тянут латеральный в суставе становится подчеркнутым и угол лопатки кверху и медиально, а медиальный контур, который замыкает нижние пучки передней зубчатой мыш­ полукольцо в патологическое кольцо.

цы тянут нижний угол кверху и лате Головка плечевой кости на задней рально, в результате чего лопатка пово­ рентгенограмме в своей нижне-меди рачивается вокруг сагиттальной оси, альной части наслаивается на суставную проходящей через ее верхний угол. В по­ впадину, контур которой в норме ров­ вороте лопатки принимают участие ный, четкий и тонкий. Хорошо опреде­ ромбовидная и поднимающая лопатку ляется суставная щель в виде изогнуто­ мышцы.

го просветления между головкой и ме­ 2 Надостная мышца отводит руку, диальным контуром суставной впадины.

являясь синергистом дельтовидной.

14.1.3. Ключично-акромиальный 3. Подостная мышца вращает плечо и грудино-ключичный суставы кнаружи.

4. Малая круглая мышца вращает пле­ В функциональном отношении еди­ чо кнаружи.

ное целое с плечевым суставом состав­ 5. Большая круглая мыщца тянет руку ляет ключично-акромиальный сустав, кзади и книзу, приводя ее к туловищу и образованный акромиальным концом вращая кнутри.

ключицы и одноименным отростком 6. Широчайшая мышца спины вращает лопатки. Суставная сумка подкрепляет­ руку кнаружи и тянет назад, содействует ся акромиально-ключичной связкой, а вдоху, при фиксированной руке подтя­ все сочленение — мощной клювовидно гивает туловище.

ключичной связкой, под ней часто на­ Вентральная группа:

ходится синовиальная сумка. Этот сус­ 1. Подлопаточная мышца вращает пле­ тав работает в паре с грудино-ключич чо внутрь, натягивает суставную сумку.

ным суставом, образованным между 2 Большая грудная мышца приводит грудинным концом ключицы и ключич­ руку к туловищу и поворачивает ее ной вырезкой грудины. Суставная кап­ внутрь, ключичная часть поднимает сула хорошо укреплена связками сзади руку вперед.

и спереди. Сустав в известной степени 3. Клюво-плечевая мышца поднимает напоминает шаровидный. Главные дви­ плечо кпереди и приводит руку. жения совершаются вокруг сагитталь­ В ортопедической литературе эти ной оси (поднимание и опускание клю­ мышцы и их связки называют манжетой чицы) и вертикальной (поворот ключи­ ротаторов, где три мышцы (надостная, цы вперед и назад). Возможно вращение подостная, малая круглая) прикрепля­ ключицы вокруг собственной оси.

ются к большому бугорку плечевой кос­ Вместе с ключицей двигается и лопатка ти, а одна (подлопаточная) — к малому. со всем плечевым поясом.

Возможны клинические ситуации.

14.1.2. Рентгеноанатомия когда поражение (разрыв) надостной На задней рентгенограмме плечевого мышцы своеобразно меняет биомехани­ сустава видна суставная впадина в форме ку плечевого пояса. Пациент может удер­ двояковыпуклой линзы с двумя контурами: живать поднятую руку с достаточной 342 Мануальная медицина силой, но активный подъем свободно ротации — повреждение подостной, при висящей руки до горизонтали невозмо­ сгибании — длинной головки двуглавой жен, причем болезненными проявле­ и т.д.

ниями это не сопровождается. Синдром болезненного плеча. Часто Рентгеновская суставная щель ограни­ этот синдром называют плечелопаточ чена четкими контурами сочленяющих­ ным периартрозом. В отечественной ся частей ключицы и лопатки, имеющих литературе этот синдром считали обли на рентгенограмме очень тонкий корти­ гатным проявлением шейного остео­ кальный слой. Суставной конец ключи­ хондроза как результат развития дист­ цы превосходит по размерам соответст­ рофического процесса под влиянием вующий конец акромиона, из-за чего дискогенных ирритативных процессов верхняя поверхность ключицы располага­ (Попелянский Я.Ю., 1966). Последую­ ется выше него. Нижние поверхности щие исследования показали, что син­ ключицы и акромиона совпадают по дром болезненного плеча — это много­ плоскости, поэтому о состоянии сустава компонентная патологическая система, необходимо судить по этим контурам. включающая изменение связок, мышц, фасций, бурсы и суставных поверхностей 14.1.4. Клинические проявления плечевого сустава (Зулкарнеев Р.А., 1979).

функциональной патологии В патогенезе синдрома болезненного плечевого, ключично плеча и его осложнения — приводящей акромиального и грудино контрактуры — следует выделять не­ ключичного суставов сколько основных этапов.

Начальный этап синдрома болезнен­ Естественно, в описание болезнен­ ного плеча характеризуется преоблада­ ности суставов этой локализации не нием локального патологического фак­ включены клинические синдромы, обу­ тора над регионарным или генерализо­ словленные структурными патологичес­ ванным. Этот фактор может быть пред­ кими процессами. Функциональная па­ ставлен функциональными блокадами тология плечевого сустава, как и суста­ суставов этой локализации (ключично вов позвоночника, яатяется обратимой, акромиальный, ключично-грудинный, т.к. в основе этой патологии лежит на­ верхних ребер, самого плечевого суста­ рушение суставной игры.

ва), миофасциальными, периостальны Спонтанная болезненность мягких ми, связочными триггерными пунктами.

тканей сустава может быть обнаружена В ряде случаев в основе местных алги в местах прикрепления сухожилий к ческих процессов могут лежать органи­ костным выступам. Следует подчеркнуть, ческие (воспалительные, дистрофичес­ что локализация боли и ее источник мо­ кие) изменения. Локализация назван­ гут и не совпадать вместе. Так миогенные ных патологических участков в форми­ тригтерные пункты подлопаточной мыш­ ровании болезненности плеча в покое и цы не проявляются местной болезнен­ движении решающего значения не име­ ностью. Отраженная боль при этой си­ ет, они проявляются характерным стан­ туации определяется в зоне средней дартным болевым синдромом в области порции дельтовидной мышцы, особен­ плечевого сустава и, в особенности, при но в ночное время суток. Для уточнения его отведении.

источника боли в таких случаях, кроме кинестезической пальпации, необходи­ Следующий этап патогенеза характе­ мо пользоваться изометрическим напря­ ризуется активацией процессов кон жением исследуемой мышцы с преодо­ трактильности мышц, приводящих пле­ лением сопротивления. Болезненное чевой сустав. Этими мышцами являют­ напряжение при отведении полностью ся: большая грудная, подлопаточная, приведенной руки означает поврежде­ подостная, большая круглая, широ­ ние надостной мышцы, при наружной чайшая мышца спины. Под влиянием Периферические суставы любого триггерного феномена облегча­ Длительно существующий контрак ются полисинаптические рефлекторные тильный процесс с течением времени реакции как результат повышения воз­ осложняется развитием дистрофическо­ будимости спинного мозга. Реализуют­ го процесса в мышцах, участвующих в ся рефлекторные ответы раньше всего' этой патологической активности. Про­ мышцами приводящей группы, филоге­ исходит это не только в силу изменения нетически специализированными на метаболизма тканей, участвующих в схватывании и обхватывании. В свою контрактильном процессе, но и вследст­ очередь, повышенная активность мышц вие изменения нейротрофического кон­ аддукторов плечевого сустава реципрок- троля (неимпульсной активности) мото­ но выключает мышцы, отводящие пле­ нейронов спинного мозга, функцио­ чевой сустав. В результате этого самоак­ нальное состояние которых качественно тивирующегося процесса формируется меняется вследствие изменения проприо устойчивое патологическое состояние — цепции триггерных пунктов, участков детерминантная система в нейромотор- дистрофического процесса.

ной системе шейно-плечевой мускула­ Клинически это выражается уменьше­ туры. Клиническая картина этой стадии нием активности контрактильного ком­ заболевания хорошо известна — боль понента при нарастании ограничения при отведении плеча в мягких тканях, движения за счет диффузного уплотне­ окружающих сустав, хотя объем движе­ ния мягких тканей. Проявляется это ний в суставе практически не ограни­ синдромом замороженного плеча, ин­ чен, но совершается с болью.

тенсивность болей при этом несколько Наибольшего внимания заслуживает уменьшается, но дефект моторики зна­ болезненное отведение плеча. При этом чительно нарастает. Отведение плеча нередко наблюдается преодолеваемая резко ограничено и осуществляется за боль (painful arc no Gyriax): пациент чув­ счет лопатки. Пальпаторно область сус­ ствует боль при достижении определен­ тава и окружающих мышц воспринима­ ного угла отведения плеча — менее 90°, ется как гомогенная зона болезненного после преодоления этого угла рука сво­ уплотнения. Пассивное растяжение рез­ бодно поднимается до горизонтали. ко усиливает боль. С течением времени, В отечественной литературе этот симп­ не обязательно в результате лечения, том называют симптомом Довборна интенсивность патологических процес­ (Попелянский Я.Ю., 1988). Причина сов уменьшается. Репаративные саноге этого феномена состоит в том, что го­ нетические процессы способствуют об­ ловка плечевой кости, окруженная ман­ ратному развитию симптомов, причем жеткой ротаторов, в норме во время аб­ восстановление функции происходит дукции "подныривает" под клювовид- через фазу увеличения активности кон но-акромиальную связку, проскальзы­ трактильных мышц. На этой стадии вая по подакромиальной сумке. При по­ увеличена активность подлопаточных вреждении же сумки или манжеты рота­ мышц. Увеличение ее активности фор­ торов происходит затруднение скольже­ мирует особую клиническую картину, ния до "подныривания", после же го­ когда во время движения болей в плече ловка плечевой кости уходит от связки нет, объем движений не ограничен. В то вниз и болезненное трение исчезает. же время, ночью, в покое больного бес­ При этом часто отмечается диссоциация покоит боль в области дельтовидной между активным и пассивным отведе­ мышцы. Боль эта является отраженной нием — пассивное отведение может из миогенного триггерного пункта под­ быть совершено в полном объеме, тог­ лопаточной мышцы, о существовании да как пациент не может удержать отве­ которого пациенты не знают, могут не денную руку из-за боли в плече (симп­ догадываться и невнимательные специа­ том Леклерка). листы. Пальпация мышцы в положении Мануальная медицина трудностей не составляет. О симптоме painful arc, который выявляется доволь­ но часто, мы уже писали.

Мы приводим нормативы объема ак­ тивных движений в плечевом поясе по K.Lewit и V.Janda. Для этого горизон­ тально поднятое плечо приводится к противоположному плечу. Гипомобиль ность до нормы характеризуется тем, что локоть достигает только средней плоскости тела. Легкая гипермобиль­ ность — локоть достигает до половины расстояния на противоположной сторо­ не. Выраженная гипермобильность — Рис. 14.2. Объем приведения в плечевом локоть выходит за предыдущий предел, суставе: А — гипомобильность-норма;

В — в исключительных случаях достигает легкая гипермобильность;

С — выраженная противоположного плеча (рис. 14.2).

гипермобильность.

Возможно использование другого теста на диагональное соприкосновение кис­ лежа на спине позволяет установить ис­ тей за спиной. Результат определяется тинную причину описанной боли.

по расположению нижней кисти (рис.

Естественно, дистрофические измене­ 14.3). Тест проводится активно, пальцы ния развиваются не только в мышцах, рук не должны быть сцеплены. Позво­ но и в связочно-фасциальных элемен­ ночник не должен быть в гиперлордозе.

тах, особенно капсулы, сустава.

Гипомобильность — кисти не соприка­ Наш клинический опыт позволил ус­ саются, норма — касание кончиков тановить наличие обязательных трех пальцев, при касании ладоней следует функциональных блокад суставов этой говорить о гипермобильности.

зоны: ключично-акромиатьного, пере­ хода C7-Th, и I ребра. По этой причине Изолированную подвижность в плече­ мобилизация этих суставов и релаксация вом суставе лучше всего оценивать по подлопаточной мышцы являются обяза­ результатам измерения объема пассив­ тельными в "наборе" лечебных приемов. ных отведений в суставе. При точно Без лечения весь комплекс изменений фиксированной сверху лопатке абдук­ завершается к 8-10 месяцам, причем ция до 90° — гипомобильность до нор­ объем движений в плечевом суставе, осо­ мы, 90-110° — умеренная гипермобиль­ бенно отведения по завершении процес­ ность, более 110° — выраженная гипер­ са значительно увеличивается, но не до­ мобильность (рис. 14.4).

стигает преморбидного уровня. Исследование объема пассивных дви­ Конечно же, в повседневной клиничес­ жений проводится с целью оценки мо­ кой практике мы встречаемся большей дели сустава и выявления резерва дви­ частью с функциональной патологией жения (игры суставов). Естественно, плечевого сустава, основными клиничес­ при проведении соответствующих тес­ кими проявлениями которой являются тов ориентируемся на результаты изме­ легкая или умеренная боль в плече и на­ рения объема активных движений.

рушение движения в каком-либо направ­ Вполне очевидно, что объем пассивных лении, в основном, отведении. движений всегда больше объема актив­ ных. Но это только часть проблемы.

14.1.5. Диагностика Сущность методики определения моде­ ли сустава состоит в том, чтобы пассив­ 1. Исследование объема движений.

ные движения врачом проводились до Объем активных движений оценивается упругого упора в нужном направлении, по общепринятой методике и особых Периферические суставы Рис. 14.3. Исследование суммарного объема движений плечевых суставов: а — гипомо бильность;

б — норма;

в — гипермобильность.

дальнейшее увеличение усилия сопро­ вождается сменой упругого упора на жесткий, что означает достижение анато­ мического барьера. Повторение послед­ них движений от упругого упора до жест­ кого означает достижение преднапряже ния и исследование игры суставов — вы­ явление резерва движения. Такова об­ щая методология исследования объема движений в плечевом суставе. Далее приведем отдельные диагностические Рис. 14.4. Исследование пассивного от­ приемы для выявления функциональ­ ведения: А — гипомобильность-норма;

В — ной патологии сустава.

умеренная гипермобильность;

С — выра­ 2. Исследование плечевого сустава.

женная гипермобильность.

Технических приемов для проведения бедре отведенное плечо пациента в дис этого исследования несколько.

тальном отрезке сустава, т.е. за головку Вариант 1. Положение пациента сидя.

плечевой кости. Другая рука давит вниз в Врач, стоя сбоку, оказывает давление на проксимальном отделе сустава, т.е. на проксимальный отдел сустава, т.е. на лопатку. Преднапряжение в этом направ­ головку плечевой кости. Другой рукой лении создается давлением на лопатку и поддерживает отведенную руку пациен­ акромиальный конец ключицы;

достига­ та. Преднапряжение создается давлени­ ется модель сустава. Несколько движений ем вниз на головку плечевой кости до вниз, усиливающих преднапряжение, по­ упругого барьера, что определяет модель зволяют достигнуть анатомический ба­ сустава в этом направлении. Игра суста­ рьер, т.е. оценивается игра сустава в этом ва оценивается в направлении сверху направлении (рис. 14.6).

вниз (рис. 14.5).

Вариант 3. Положение пациента сидя.

Вариант 2. Положение пациента сидя.

Врач обеими руками обхватывает атечевой Врач, стоя сбоку, фиксирует на своем 346 Мануальная медицина Рис. 14.5. Исследование плечевого сустава. Вариант 1.

Рис. 14.6. Исследование плечевого сус- Рис. 14.7. Исследование плечевого сус­ тава. Вариант 2. тава. Вариант 3.

Периферические суставы Рис. 14.8. Исследование ключично-акромиального сустава.

сустав таким образом, чтобы одна рука Таким образом оценивается резерв находилась на проксимальной части движения во всех суставах плечевого сустава, а другая на дистальной. Пред- пояса. Выявление ограничения резерва напряжение создается встречным дви­ движения является показанием к прове­ жением исследующих рук, игра сустава дению мобилизации в месте его ограни­ в этом направлении определяется по­ чения.

вторными движениями рук (рис. 14.7).

14.1.6. Лечение. Общая техника Меняя положение рук, можно исследо­ вать вкруговую весь сустав. Этот прием Цель мануальной терапии в лечении является универсальным, который лег­ функциональной патологии суставов — ко может быть обращен в лечебный мобилизация резерва движения, т.е. вос­ прием по мобилизации сустава.

становление игры сустава. Достигается 2. Исследование ключично-акромиаль­ это рядом технических приемов, вклю­ ного сустава (рис. 14.8). Положение па­ чающих как мягкие воздействия на эле­ циента лежа на спине. Врач, стоя сбоку менты сустава, так и жесткие, т.е. мани­ от пациента, фиксирует лопатку, под- пуляции. Мобилизация сустава прово­ кладывая под нее кисть. Другой рукой дится в направлении ограничения игры (гипотенаром) оказывается давление на сустава. Это означает, что в этом на­ акромиальныи конец ключицы. Игра правлении изменена модель сустава сустава определяется в вентро-дорзаль- (capsular pattern). В результате предна ном направлении. пряжения как технического лечебного 3. Исследование грудино-ключичного приема устанавливается упругий упор — сустава (рис. 14.9). Положение пациен­ достигается граница модели движения в та лежа на спине. Исследующая рука этом направлении, повторение движе­ оказывает давление на грудинный конец ний, используемых для определения ключицы в дорзальном направлении. игры сустава, способствует расширению Мануальная медицина Рис. 14.9. Исследование грудино-ключичного сустава.

границ модели сустава. Такова схемати­ прессура (ишемическая прессура по Si­ ческая модель лечебного приема — моби­ mons, точечный массаж), постизометри­ лизации. Расширение границ модели сус­ ческое, постреципрокное и постизотони­ тава может быть достигнуто в результате: ческое расслабления. Применение их обу­ 1) постепенного давления, как это словлено конкретной ситуацией.

бывает при проведении позиционной Мобилизационная техника, включаю­ мобилизации;

щая ритмическую, позиционную, трак ционную технику и манипуляции на 2) ритмического давления или растя­ суставе, вписывается в алгоритм соче жения;

танного применения необходимых ви­ 3) толчкового давления, называемого дов лечебных приемов, редко они при­ манипуляцией и прочими техническими меняются в "чистом" виде.

уловками, суть которых — восстановле­ ние модели сустава, тестируемого по его В общем виде последовательность их игре. применения может быть представлена в Мягкая техника может быть примене­ виде такой ориентировочной схемы.

на в качестве подготовительной проце­ 1. Релаксация трапециевидной мышцы.

дуры перед непосредственным воздейст­ 2. Релаксация мышц, прикрепляю­ вием на сустав или в самостоятельном щихся к лопатке, мобилизация лопатки виде при отсутствии возможности вли­ (см. ниже).

яния на сустав. Она применяется по от­ 3. Релаксация мышц манжеты плече­ ношению к мышцам, связкам и фасци­ вого сустава.

ям периартикулярной зоны, а также 4. Ритмическая мобилизация ключич непосредственно на пораженный сустав. но-акромиалъного сустава, при необходи­ Как ранее мы упоминали, к разряду мяг­ мости пункционная аналгезия триггерно кой техники относятся массаж, растяже­ го пункта, часто обнаруживающегося ние простое, поперечное (протяжение), в области сустава.

Периферические суставы 5. Мобилизация плечевого сустава. Вариант 2. Положение пациента лежа 6. При необходимости проводится на животе. Плечо пациента на краю ку­ мобилизация грудино-ключичного сус­ шетки, предплечье свисает с края ку­ тава, цервико-торакального перехода, шетки. Одна рука врача располагается верхнегрудных ребер, а также шейных под головкой плечевой кости, фиксируя ПДС (при блокадах сегмента С -С час­ дистальный сегмент сустава, другая ока­ 2 то обнаруживается болезненность в верх- зывает давление на лопатку (рис. 14.10), не-медиальном углу лопатки и напряже­ т.е. на проксимальный сегмент. Предна ние мышцы, поднимающей лопатку). пряжение и ритмическая мобилизация совершаются в дорзо-вентральном на­ Конечно же, это очень приблизитель­ правлении. Мобилизация обеспечивает ная схема. Привели мы ее в качестве расширение резерва движения в перед­ иллюстрации того, что функциональная нем сегменте сустава.

патология сустава не является локаль­ ным процессом. Вариант 3. Мобилизация заднего сег­ мента сустава производится в положе­ 14.1.7. Лечение. Специальная нии пациента лежа на спине. В этом техника случае лопатка фиксируется на кушетке, мобилизация проводится ритмичным 1. Круговая мобилизация плечевого давлением на головку плечевой кости в сустава. Положение пациента сидя.

вентро-дорзальном направлении.

Врач обхватывет сустав обеими руками таким образом, чтобы одна рука обхва­ 3. Тракционная мобилизация плечево­ тывала сустав в проксимальной части, го сустава. Врач, стоя сбоку, перекиды­ другая — в дистальной. Преднапряже- вает руку пациента через свое плечо, ние в суставе создается встречным слегка подтянув ее за предплечье (рис.

движением рук врача. Ритмическая моби­ 14.11) — создается осевая тракция сус­ лизация заключается в повторных встреч­ тава. Мобилизация совершается посте­ ных движениях. Меняя положение рук, пенным нарастающим усилием тракции удается, если это необходимо, "обрабо­ в течение 30-50 с. Повторений 3-4. Воз­ тать" весь сустав. При этом приходится лагать особых надежд на этот прием менять положение рук таким образом, нельзя. При исходной болезненности что проксимальная рука становится дис­ сустава проведение приема становится тальной и наоборот (см. рис. 14.7). невозможным из-за ее усиления.

4. Ритмическая мобилизация ключич Прием эффективен, прост и безопа­ но-акромиального сустава. Положение сен в исполнении. Ошибка в проведе­ пациента лежа на спине (см. рис. 14.8).

нии технического приема может заклю­ Головка плечевой кости фиксируется на чаться в неверном расположении рук на кулаке врача. Мобилизация совершает­ сегментах сустава — обе на проксималь­ ся ритмичным давлением на акромиаль ном или дистальном отрезке, а также в ный конец ключицы в вентро-дорзаль­ далеком друг от друга их расположении.

ном направлении. Количество повторе­ 2. Ритмическая мобилизация плечево­ ний 15-20.

го сустава. Существует несколько моди­ Мобилизация в положении сидя со­ фикаций этого приема.

вершается давлением в кранио-каудаль Вариант 1. Положение пациента сидя.

ном направлении, количество повторе­ Врач, удерживая одной рукой отведенную ний 15-29 (рис. 14.12).

руку, другой рукой оказывает давление вниз на головку плечевой кости. Мобили­ Следует подчеркнуть хороший лечеб­ зация совершается ритмичным давлением ный эффект этого приема, обусловлен­ на головку плечевой кости, количество ный биомеханическим единством этих повторений 10-15. Прием оказывает хоро­ двух суставов.

ший мобилизующий эффект на нижний 5. Манипуляция на ключично-акроми сегмент сустава (см. рис. 14.5). альном суставе по Kubis. Положение 350 Мануальная медицина Рис. 14.10. Мобилизация плечевого сустава в положении лежа на животе.

Рис. 14.11. Тракционная мобилизация плечевого сустава.

пациента лежа на спине. Врач, стоя с конце ключицы. Преднапряжение фор противоположной стороны, подклады- мируется давлением в сторону противо вает руку под лопатку (рис. 14.13). Дру- положной руки, манипуляционныи тол гая рука располагается на акромиальном чок совершается в этом же направлении.

Периферические суставы 6. Мобилизация грудино-ключичного сустава. Положение пациента лежа на спине. Большим и указательным пальца­ ми мобилизирующей кисти врач оказыва­ ет давление на грудинный конец ключи­ цы попеременно в краниальном и вентро дорзальном направлениях (см. рис. 14.9).

7. Мобилизация лопатки. В положе­ нии пациента лежа на животе или на боку врач обхватывает лопатку и плече­ вой пояс обеими руками и проводит кру­ говые движения. При этом полезно при­ поднимать нижний угол лопатки и "заво­ дить" руку под медиальный ее край.

8. Самостоятельная мобилизация пле­ чевого сустава. Исполнение технических приемов, направленных на сустав непо­ средственно, пациенту недоступно. В ка­ честве альтернативы рекомендуется при­ менение ПИР мышц манжеты плечево­ го сустава.

Хороший лечебный эффект достига­ ется мобилизацией ключично-акроми­ ального сустава. Для этого пациент ока­ зывает ритмическое давление ладонью на стул, на котором сидит. При этом Рис. 14.12. Ритмическая мобилизация ключично-акромиального сустава.

происходит сокращение малой грудной Рис. 14.13. Манипуляция на ключично-акромиальном суставе по Kubis.

352 Мануальная медицина мышцы, прикрепляющейся к клюво­ плечевой кости, проксимальных отделов видному отростку лопатки, смещаю­ локтевой и лучевой костей. На боковой щейся вниз по отношению к фиксиро­ рентгенограмме блок и головка плече­ ванной ключице. вой кости наслаиваются друг на друга в виде концентрических кругов. На зад­ 14.2. Локтевой сустав ней рентгенограмме хорошо заметна щель плече-лучевого сустава, на боко­ 14.2.1. Функциональная вой — щель плече-локтевого сустава.

анатомия 14.2.3. Клиника функциональной В локтевом суставе сочленяются три патологии кости: дистальный конец плечевой кос­ ти и проксимальные концы локтевой и Наиболее характерна боль в области лучевой костей. Сочленяющиеся кости латерального надмыщелка. Часто она образуют три сустава, заключенные в сопровождается триггерным пунктом с одну сумку: плече-локтевой, плече-лу­ резкой болезненностью во время растя­ чевой и проксимальный луче-локтевой.

жения плечелучевой мышцы, например, Последний функционирует вместе с со­ во время подъема чайника за ручку.

именным дистальным сочленением, об­ Обычно боль во время разгибания и разуя комбинированный сустав. Плече- сгибания не выражена. При патологии локтевой сустав представляет собой бло- локтевого сустава, естественно, ограни­ ковидный сустав, выполняет силовые чивается сгибание и разгибание, причем функции по удерживанию тяжестей. Пле- флексия страдает больше. Патология че-лучевой сустав яатяется по форме ша­ комбинированного сустава выражается в ровидным, но реально движение совер­ ограничении ротации, в основном супи­ шается в нем только по двум осям: по­ нации.

перечной (горизонтальной) и продольной 14.2.4. Диагностика (вертикальной). Проксимальный луче локтевой сустав имеет цилиндрическую Общие приемы диагностики патоло­ форму, движения совершаются только гии сустава включают исследование вокруг одной оси. Суставная сумка спере­ объема движения по всем направлени­ ди и сзади свободна, с боков имеются ям, тонуса мышц сустава, болезненности вспомогательные связки. Головка и шей­ при пассивных и активных движениях.

ка лучевой кости окружены кольцевид­ Приводим нормативы объема пассив­ ной связкой, не срастающейся с ними.

ных движений в локтевом суставе по Связка без ограничения направляет дви­ K.Lewit и J.Sachse (1987). Для проведе­ жение луча по вертикальной оси.

ния этой пробы пациент сближает оба Движения в локтевом суставе двояко­ предплечья и локтевые суставы и дер­ го рода. Сгибание и разгибание пред­ жит их сомкнутыми в ходе исследова­ плечья вокруг фронтальной оси в плече ния. Если в таком положении разгиба­ локтевом суставе, примерный объем ние удается до 90°, то это гипомобиль движений 140°. Увеличенное вальгусное ность-норма, от 90° до 110° — легкая ги­ положение предплечья часто соотносит­ пермобильность, больше 110° — выра­ ся с гипермобильностью, выявляемой женная гипермобильность (рис. 14.14).

при разгибании в суставе (см. ниже).

1. Исследование плече-локтевого сус­ Второе движение состоит во вращении тава. Положение пациента сидя, врач луча по продольной оси в луче-локте фиксирует вытянутую руку пациента и вых суставах;

объем движения до 180°.

замыкает локтевой сустав (рис. 14.15).

Одна рука врача удерживает руку паци­ 14.2.2. Рентгеноанатомия ента, другая оказывает давление со сто­ роны лучевой кости в медиальную сто­ На рентгенограммах локтевого сустава рону, создавая преднапряжение. Игра определяются тени дистального отдела Периферические суставы Рис. 14.14. Исследование объема движений в локтевом суставе: а — исходная поза;

б — разгибание предплечья;

А — гипомобильность-норма;

В — легкая гипермобильность;

С — гипермобильность.

Рис. 14.15. Исследование плече-локтевого сустава.

суставов хорошо определяется в норме положение рук врача диаметрально про ритмичными повторными 2-3 движе- тивоположное. При этом оценивается ниями в этом направлении. Этот же игра и в проксимальном луче-локтевом прием может быть использован для рит- суставе, в норме выраженная хорошо, мической мобилизации в плече-локте- Прием может быть использован как ле­ вом суставе. чебный.

2. Исследование плече-лучевого сус- 3. Исследование проксимального луче тава. Проводится аналогично, только локтевого сустава. Проводится во время Мануальная медицина проведения наружной ротации (супина­ ции) или смещением головки луча в на­ правлении ладони. Оба приема исполь­ зуются как лечебные.

14.2.5. Лечение. Общая техника 1. Встряхивание предплечья. Врач за­ хватывает руку пациента выше сустава, предплечье свободно висит (рис. 14.16).

В таком положении предплечье встря­ хивается в течение 10-15 с. Эффект мо­ билизации хороший.

2. Релаксация мышц. Полезно прове­ дение релаксации общего разгибателя пальцев, круглого пронатора и плече лучевой мышцы, места прикрепления которых часто сопровождаются триггер ным пунктом.

3. Тракция локтевого сустава. Поло­ жение пациента лежа на спине, плечо фиксировано на кушетке (рис. 14.17).

Локтевой сустав пациента согнут, пред­ плечье супинировано. Одна рука врача охватывает предплечье пациента у лок­ тя, другая фиксирует его плечо на ку­ Рис. 14.16. Встряхивание предплечья шетке. Производится осевая тракция Рис. 14.17. Тракция локтевого сустава.

Периферические суставы предплечья в течение 30-50 с. Можно его согнуто и упирается в корпус врача.

проводить тракцию предплечья обеими Врач оказывает тракцию в локтевом сус­ руками. При этом нужно фиксировать таве обеими руками, в это время паци­ плечо на кушетке ремнем или оказывать ент совершает 5-10 изометрических на­ давление вниз руками, обеспечивающи­ пряжений сгибателями и разгибателя­ ми тракцию. Хороший эффект мобили­ ми плеча — имитация сгибания и разги­ зации достигается проведением одно­ бания в локтевом суставе.

временной тракции и сгибания в суста­ 3. Ритмическая мобилизация плече ве, только для этого требуется близкое лучевого сустава. Техника описана в расположение обеих рук к сгибу локтя разделе 14.2.4(2). Так же предплечье для образования упора, вокруг которо­ должно быть в небольшой флексии.

го происходит тракция и флексия.

4. Манипуляция на плече-лучевом сус­ таве. Проводится в положении сидя.

14.2.6. Лечение. Специальная Предплечье разогнуто и супинировано.

техника Врач оказывает давление на головку лу­ 1. Ритмическая мобилизация плече- чевой кости снизу с помощью согнуто­ локтевого сустава (см. рис. 14.15). Техни­ го указательного пальца поддерживаю­ ку мобилизации мы описали в разделе щей руки. Манипуляция проводится в "диагностика". Мобилизационная тех­ небольшой осевой тракции толчком ника обладает хорошим лечебным эф­ кнаружи. Манипуляция жесткая, лечеб­ фектом. Предплечье при этом должно ный эффект достигается при достаточ­ быть в положении небольшой флексии ной технической подготовленности ис­ во избежание блокирования сустава. полнителя.

2. Мобилизация плече-локтевого сус­ 5. Ритмическая мобилизация прокси­ тава в сгибании (см. рис. 14.17). Положе­ мального и дистального луче-локтевых ние пациента лежа на спине. Предплечье суставов в ротации. Положение сидя.

Рис. 14.18. Ритмическая мобилизация в пронации.

Рис. 14.19. Ритмическая мобилизация луче-локтевого сустава в супинации.

Са мо с т о я т е л ь и,1С"„ 1 4 2 ° " ная мобилиза- Рис. 14.21. Самостоятельная мобилиза­ ция плече-лучевого сустава. плече-локтевого сустава.

ц и я Периферические суставы Врач обеспечивает преднапряжение в суставе сначала наружной ротацией предплечья, затем — внутренней (рис.

14.18, 14.19). Мобилизация проводится ритмической супинацией и пронацией, повторений 10-15.

6. Самостоятельная мобилизация. Пе­ ред проведением мобилизации суставов полезно проведение самостоятельной релаксации мышц в этой области. Рит­ мическая мобилизация плече-лучевого и плече-локтевого суставов проводится в положении с упором предплечья на ро­ тированную кнаружи кисть. Для моби­ лизации плече-лучевого сустава больной оказывает ритмическое давление на локтевой сустав кнаружи (рис. 14.20).

Для мобилизации плече-локтевого сус­ тава в этом же положении кисти ритми­ ческое давление оказывается на локте­ вой сустав кнутри (рис. 14.21).

Ритмическая мобилизация луче-лок Рис. 14.22. Схема костей и суставов кис­ тевого сустава проводится в положении ти: 1 — os scaphoideum;

2 — os triquetrum;

сидя ритмической супинацией, затем 3 — os pisitorme;

4 — os trapezoideum;

5 — пронацией. При этом для удобства os capitatum.

предплечье обхватывается в нижней трети.

14.3. Кисть 14.3.1. Функциональная анатомия и рентгеноанатомия (рис. 14.22-14.24) Запястье. Запястье представляет собой совокупность 8 костей, расположенных в два ряда. Проксимальный (первый) ряд составлен следующими костями: ладье­ видной (os scaphoideum), полулунной (os lunatum), трехгранной (os triquetrum), горо­ ховидной (os pisiforme). Первые три кос­ точки, соединяясь, образуют эллиптичес­ кую суставную поверхность для сочлене­ ния с дистальным концом лучевой кости.

Дистальный (второй) ряд составлен боль­ шой многоугольной (трапеция, os multan gulum majus), малой многоугольной (тра­ пециевидной, os multangulum minus), го­ ловчатой (os capitatum), крючковидной (os Рис. 14.23. Поперечные связки кисти:

hamatum) костями. Все они прочно скреп­ 1 — lig. collaterale carpi ulnare;

2 — lig. pis лены связками, чем уменьшается их по­ ometacarpeum;

3 — lig. pisohamatum;

4 — движность, но возрастает прочность.

tendo m. flexoris carpi ulnaris.

358 Мануальная медицина Рис. 14.24. Дорзальная лучезапястная связка и седловидный сустав I пальца.

Пясть. Пясть образуется пятью костя­ пальца, крайне незначительна (тугие сус­ ми. Основания II-V пястных костей не­ тавы). Запястно-пястный сустав большого сут на проксимальных концах плоские пальца обособлен от остальных, седло­ суставные фасетки для соединения с видный и допускает движения вокруг костями второго ряда запястья. двух взаимно перпендикулярных осей.

Пальцы кисти. Основание прокси­ Пястно-фаланговые суставы по своему мальной фаланги несет одиночную сус­ характеру приближаются к эллипсоид­ тавную ямку для сочленения с круглой ным, и движения в них совершаются во­ головкой соответствующей пястной кос­ круг двух осей. Межфаланговые суставы ти, а основания средней и дистальной представляют собой типичные блоковые фаланг имеют по две плоские ямки для сочленения, позволяющие производить сочленения с головками, имеющими движения вокруг одной оси.

форму блока, соответственно прокси­ На ладонном рентгеновском снимке мальной и средней фаланг.

кисти видны все участвующие в ее обра­ Суставы кисти представляют собой зовании кости и их детали. "Рентгенов­ сложное комбинированное сочленение, ские суставные щели" имеют вид полос состоящее из проксимального и дис- просветлений между суставными по­ тального отделов, где первый ряд костей верхностями соответствующих костей.

запястья играет роль костного мениска. "Рентгеновская суставная щель" лучеза Проксимальный отдел — лучезапяст- пястного сустава в медиальной части ный сустав по количеству участвующих расширена соответственно расположен­ костей является сложным, а по форме ному здесь треугольному хрящу, не за­ суставных поверхностей относится к держивающему рентгеновских лучей.

эллипсоидным с двумя осями вращения.

Мышцами, обеспечивающими движе­ Дистальный отдел — среднезапястное ния в суставах кисти, являются сгибате­ сочленение находится между первым и ли, разгибатели и пронаторы предпле­ вторым рядами костей запястья, кроме чья. По положению все эти мышцы рас­ гороховидной кости. падаются на две группы: переднюю, в Оба кистевых сустава имеют самосто­ составе которой сгибатели и пронаторы, ятельные суставные сумки, подкреплен­ и заднюю, состоящую из разгибателей и ные по краям вспомогательными связ­ супинаторов. Каждая группа слагается ками. Движения в кистевых суставах со­ из поверхностного и глубокого слоев.

вершаются вокруг двух взаимно перпен­ Поверхностный слой мышц передней дикулярных осей, проходящих через го­ группы берет начало в области медиаль­ ловку головчатой кости: сгибание и раз­ ного надмыщелка плеча, такой же слой гибание, приведение и отведение. задней группы — в области латерально­ Запястно-пястные суставы образова­ го надмыщелка. Глубокий слой обеих ны вторым рядом костей запястья и ос­ групп, в основном, берет свое начало на нованиями пястных костей. Подвиж­ костях предплечья и на межкостной ность в них, кроме сустава большого перепонке. Конечные прикрепления Периферические суставы сгибателей и разгибателей кисти нахо­ дятся на основаниях пястных костей, фаланг. Пронаторы и супинаторы при­ крепляются на лучевой кости.

Собственные короткие мышцы кисти разделены на три группы: мышцы тена ра, гипотенара и средней части.

Как мы уже писали, лучезапястный сустав создает возможность движения во всех плоскостях в суставной впадине лу­ чевой кости. Однако, в совместной сус­ тавной игре со среднезапястным суста­ вом сгибание и разгибание, а также приведение и отведение довольно огра­ ниченны. Активная ротация в суставе Рис. 14.25. Определения степени разги­ невозможна, так как мышцы-ротаторы бания в пястно-фаланговых суставах: А — этого сустава отсутствуют. При разгиба­ гипомобильность-норма;

В — гипермобиль­ нии кисти дистальный ряд костей за­ ность;

С —выраженная гипермобильность.

пястья смещается относительно прокси­ мального в ладонную сторону, особен­ 14.3.2. Клинические проявления но это заметно со стороны трапеции и функциональной патологии трапециевидной кости. При сгибании проксимальный ряд костей скользит Основа клинических проявлений дорзально относительно лучевой кости.

функциональной патологии суставов При приведении проксимальный ряд кисти — нарушение сложных синергии, смещается радиально, т.е. в противопо­ обеспечивающих функциональное взаи­ ложную сторону. Наиболее сложен ме­ модействие большого количества сочле­ ханизм отведения. В это время первые няющихся элементов. Сопровождается пястные кости приближаются к лучевой это большим затруднением смещаемос кости, что сопровождается отклонением ти отдельных костей запястья по отно­ дистального конца ладьевидной кости в шению друг к другу. Некоторые из них ладонную сторону. Это дает возмож­ сопровождаются болезненностью. Ха­ ность осуществить отведение при отно­ рактерной в этом отношении является сительно небольшом разгибании кисти, блокада седловидного сустава большого в то время как при сгибании отведение пальца, часто возникающая при резком ограничено.

воздействии по оси выпрямленного паль­ Следует иметь в виду, что отведение и ца: прием мяча во время игры в волейбол приведение зависят от нормальной по­ и другие похожие ситуации. При этом движности лучевой и локтевой костей. особенно неприятна абдукция большого Эта синергия проявляется тем, что мак­ пальца. В то же время, движения в луче симальное отведение кисти сопровожда­ запястном суставе проявляются больше ется легкой пронацией, а приведение — ограничением разгибания и сгибания, супинацией. сопровождающимся умеренной или не­ значительной болезненностью. Блокады Обычно объем движений в суставах отдельных костей запястья, что встречает­ кисти оценивают по показателю объема движений разгибания в пястно-фалан- ся чрезвычайно редко, локальной болью говых суставах (рис. 14.25). Гипомобиль- практически не сопровождаются. Паци­ ентами это испытывается как глубинное ность до нормы определяется при разги­ стеснение и неприятная разлитая боль.

бании до 45°, гипермобильность — от 45° до 60°, резко выраженная гипер­ Особо следует выделить синдром мобильность — свыше 60°.

запястного канала. Жалобы больных Мануальная медицина с этим синдромом достаточно характер­ но патогенетическая связь между син­ ны: онемение кисти по утрам, особенно дромом запястного канала (за рубежом в начале заболевания, "обессиливание и он более известен под названием "bra неуклюжесть" кисти. Это состояние бы­ chialgia paraesthetica nocturna ") и патоло­ стро проходящее. В дальнейшем дизес- гическими изменениями в позвоночни­ тезии пациента будят по ночам. Причем ке носит случайный характер, включая эти жалобы мало зависят от положения функциональные блокады. Естественно, позвоночника, а при изменении положе­ это определяет дифференциацию лечеб­ ния рук, если опустить руки или подви­ ных приемов. В начале заболевания эф­ гать ими, обеспечивая улучшение кро­ фективны мобилизации суставов кисти, вотока, дизестезия исчезает. В разверну­ включая проксимальные суставы верх­ той стадии заболевания боль и дизесте­ ней конечности. В запущенной стадии зия бывают и днем, возникает выражен­ заболевания возникает необходимость ная атрофия мышц возвышения I паль­ введения лекарственных препаратов в ца. Боль усиливается при поднятой связку, не исключается хирургическое руке, особенно в положении лежа на вмешательство.

спине, что позволяет использовать этот Похожая ситуация может сложиться в тест в диагнозе. результате укорочения связки между го­ Патогенез этого синдрома складыва­ роховидной и крючковидной костями, ется в комбинации нескольких звеньев. где проходит глубокая ладонная ветвь Прежде всего, профессиональная пере­ локтевого нерва (см. рис. 14.23). При этом грузка лучезапястного сустава, особенно значительно страдает функция мышц, в положении разгибания (даатение кор­ иннервируемых локтевым нервом: гипо­ нем кисти на рабочий инструмент или трофии мышц гипотенара, межкостных изделие). Неблагоприятная биомехани­ мышц, страдает приведение большого ческая ситуация складывается и при пальца (Magee, 1955;

Osborne, Okth, постоянной абдукции и аддукции тена- 1959;

Попелянский Я.Ю., 1981).

ра, как это бывает у доярок. При этом Контрактура Дюпюитрена своей клас­ блокада седловидного сустава имеет сической клинической картиной, как особое неблагоприятное значение. Во- правило, диагностируется на ранних вторых, блокады суставов запястья сре­ этапах заболевания. Прогрессирующий динной локализации, в области головча­ фиброз ладонного апоневроза резко ог­ той кости, являются причиной грубого раничивает игру суставов в разгибании, нарушения синергии этих суставов во ограничение функций суставов кисти время сгибания и разгибания кисти. при этом заболевании выступает как В-третьих, укорочение и уплотнение вторичный синдром. Методами ману­ поперечной связки запястья способству­ альной терапии, к сожалению, удается ет дальнейшему сужению пространства только на короткое время мобилизовать в канале. Сочетание этих факторов спо­ пораженные суставы и расслабить апо­ собствует меняющейся компрессии со­ невроз.

держимого запястного каната, где роль костных элементов значительна на на­ 14.3.3. Диагностика чальных этапах заболевания, а в после­ дующем гипертрофия поперечной связ­ В общем виде методика исследования ки запястья начинает играть ведущую суставов нами приведена выше. Напом­ роль. Предполагаемый спондилогенный ним, что она включает оценку объема фактор как облигатный при этом син­ активных движений по всем осям, со­ дроме не доказан (Lewit К., 1977). Впол­ стояния мышц, связок, болезненности не очевидно, что иррадиация боли вверх мест прикрепления мышц. При блока­ до позвоночника может создать предпо­ дах лучезапястного сустава часто болез ложение об этой связи оправданным, ненен шиловидный отросток.

Периферические суставы Рис. 14.26. Исследование лучезапястного сустава.

Для нас важнее определение объема и Ограничение игры сустава, т.е. ограни­ качества пассивных движений в отдель­ чение резерва движения, яатяется пока­ ных суставах. Оцениваются эти показа­ занием проведения мобилизации в этом тели с помощью выявления игры суста­ направлении.

вов в различных направлениях. Техни­ 2. Исследование среднезапястного сус­ ческий прием для этого исследования тава. Проводится аналогичным спосо­ достаточно универсален — выявление бом. Отличие заключается в расположе­ взаимного скольжения сочленяющихся нии исследующих рук врача в плоскости поверхностей по отношению друг к дру­ среднезапястного сустава. Диагностичес­ гу методом "гильотины" — параллель­ кое значение этого исследования невели­ ного смещения. Обилие мелких суста­ ко. Удается только составить впечатление вов делает это исследование особенно 0 состоянии сустава вообще. Лучшие ре­ ценным. зультаты достигаются при оценке игры 1. Исследование лучезапястного суста­ отдельных суставов запястья. Всегда есть ва. Положение пациента сидя или лежа. возможность исследовать ее между двумя Его рука располагается на колене врача соседними костями или между одной или кушетке. Одна рука врача фиксиру­ (дистальной) костью запястья и соответ­ ет дистальный отдел предплечья, другой ствующей пястной костью и, конечно, обхватывается запястье вплотную к ши­ мобилизацию. Для этого одна из костей ловидным отросткам лучевой и локте­ фиксируется между I и II пальцами одной вой костей. Исследующие руки должны руки, и производится сдвиг другой кости касаться друг друга (рис. 14.26). Предна- 1 и II пальцами другой руки. Хороший пряжение в суставе создается смещени­ результат достигается, если производится ем в противоположном направлении давление на соседние кости кончиками кисти и предплечья. Игра суставов, как больших пальцев пальмарно, а кончика­ обычно, оценивается повторными дви­ ми указательных дорзально и наоборот жениями без потери преднапряжения.

(рис. 14.27).

362 Мануальная медицина Рис. 14.27. Исследование среднезапястного сустава.

3. Исследование дистального луче-лок отросток лучевой кости и определяется тевого сустава. К области запястья отно­ дистально расположенное углубление, сится и этот сустав. Игра сустава опре­ соответствующее ладьевидной кости. За деляется относительно концов обеих ней находится выступ трапеции. Первая костей. Методика аналогична исследо­ пястная кость охватывается в непосред­ ванию суставов среднезапястного суста­ ственной близости от сустава указатель­ ва. При супинированном предплечье ным пальцем со стороны ладони. Фик­ кончики согнутых указательньгх пальцев сация трапеции осуществляется боль­ располагаются под дистальным концом шим пальцем той же руки врача с дор локтевой кости, а кончики больших зальной стороны (технически непро­ пальцев обеих рук врача на ладонной сто!). Игра суставов определяется сме­ стороне в области шиловидных отрост­ щением пястной кости кверху, а трапе­ ков лучевой кости. Игра суставов, как и ции — книзу.

мобилизация, проводится смещением 5. Исследование пястно-фаланговых лучевой кости книзу, т.е. в пальмарном суставов. Суставная игра испытывается направлении, а локтевой — кверху. При во всех направлениях, включая ротацию пронированном предплечье указатель­ и дистракцию. Соответствующие голов­ ные пальцы размешаются на локтевой ки пястных костей фиксируются между кости, а большие — на лучевой. При большим и указательным пальцами од­ этом проводится смешение луча также ной руки врача, большой и указатель­ вниз, но в дорзальном направлении.

ный пальцы другой руки захватывают 4. Исследование седловидного сустава первую фалангу. Смещение возможно в большого пальца. Этот сустав запястно- тыльно-ладонном, латеро-латеральном пястный, поэтому необходимо фиксиро­ направлениях. Поэтому большие паль­ вать трапецию (os multangulum majus). Что­ цы обеих рук должны размещаться в по­ бы ее найти, пальпируется шиловидный перечном направлении во избежание Периферические суставы ошибки исследования. Прием может охватывают кисть и обеспечивают осе­ быть использован как мобилизационный. вую тракцию. В этом положении пред 6. Исследование межфаланговых сус­ напряжение создается упором на голов­ тавов. Игра суставов в этих сочленени­ чатую кость в позиции разгибания и ях проводится в тыльно-ладонном и осевой тракции кисти. Манипуляция продольном направлениях, латеро-лате- совершается одномоментными толчком ральное движение минимальное. Для на головчатую кость, разгибанием кис­ исследования проксимальная фаланга ти и ее тракцией (рис. 14.28).

фиксируется между указательным и Эта методика пригодна для манипуля­ большим пальцами руки врача, опираю­ ций на других суставах проксимального щейся на подставку. Дистальная фалан­ и дистального рядов запястья.

га захватывается между такими же паль­ 2. Манипуляция в сгибании. Прово­ цами другой руки и проводится иссле­ дится при ограничении синергии про­ дование игры сустава в названных на­ ксимального ряда костей запястья при правлениях. Методика пригодна для сгибании кисти. Положение пациента проведения мобилизации. лежа или сидя, кисть супинирована, со­ гнута и упирается на колено врача.

14.3.4. Лечение Большие пальцы руки врача располага­ ются на костях запястья, это соответст­ Общий прием мобилизации состоит в вует линии сгиба в лучезапястном суста­ легкой осевой тракции кисти. При этом ве. Преднапряжение создается давлени­ допускается ее легкое потряхивание.

ем на кости запястья, сгибанием и трак­ Нацеленная мобилизация производится цией кисти. Манипуляция совершается двумя руками врача, расположенными кратковременным одномоментным соче­ близко друг от друга на границе по танием этих трех движений (рис. 14.29).

плоскости сустава. Производится по­ вторное стригущее (гильотинное) сме­ 3. Манипуляция в отведении. Прово­ щение суставных поверхностей, направ­ дится при ограничении синергии костей ление смещения определяется ограниче­ радиальной половины запястья (ладье­ нием суставной игры. В общем виде эту видной, трапеции и трапециевидной) во методику мы описали в предыдущем время отведения кисти. В норме при разделе. этом происходит смещение (выжимание) Мобилизация толчком (манипуляция) irx в ладонную сторону вследствие при­ бывает полезна при некоторых видах ближения первых пястных костей к лучу.

ограничения суставной игры. Манипу­ Кисть пациента супинирована и отве­ ляция должна проводиться всегда после дена, фиксация на колене врача. Боль­ приемов общей мобилизации. шие пальцы обеих пальцев врача фик­ сированы на ладьевидной, трапеции и 1. Манипуляция в разгибании. Цель трапециевидной костях (практически манипуляции состоит в восстановлении синергии костей проксимального и дис- это проводится размещением пальцев проксимальнее I и II пястных костей).

тального рядов во время разгибания.

Преднапряжение создается давлением Как упоминалось, при разгибании кис­ на эти кости, отведением и тракцией ти происходит смещение дистального кисти. Манипуляция — толчковое со­ ряда костей запястья в ладонную сторо­ вмещение этих движений (рис. 14.30).

ну. Блокада разгибания состоит в огра­ ничении подвижности этих костей, 4. Манипуляция в приведении. Прово­ прежде всего головчатой. Для манипу­ дится при ограничении радиального ляции кисть пациента пронируют и раз­ смещения проксимального ряда при при­ гибают, при этом головчатая кость вы­ ведении кисти, особенно треугольной ступает в дорзальном направлении. Оба кости. Кисть пациента супинирована и больших пальца врача располагаются на приведена, фиксирована на колене врача.

головчатой кости, остальные пальцы Большой палец одной pvrai оказывает Мануальная медицина Рис. 14.28. Манипуляция в разгибании.

Рис. 14.29. Манипуляция в сгибании.

давление на гороховидную и треуголь- промежутком между I и II пальцами ную кости, остальные пальцы приводят (или большим пальцем) оказывает дав кисть. Другая рука врача межпальцевым ление на запястье с ульнарной стороны Периферические суставы Рис. 14.30. Манипуляция в отведении.

Рис. 14.31. Манипуляция в приведении.

в направлении луча. Преднапряжение нии на треугольную и гороховидную осуществляется приведением и трак- кости. Манипуляция совершается одно цией кисти при одновременном давле- моментным движением (рис. 14.31).

366 Мануальная медицина Рис. 14.32. Мобилизация седловидного сустава в пронации.

Рис. 14.33. Мобилизация седловидного сустава в супинации.

5. Мобилизация среднезапястного сус- поверхностей по отношению друг к другу.

тава. Наилучшие результаты получают- Достигается это методикой "гильотины" ся техникой смещения сочленяющихся или "стрижения" по K.Lewit. Большие Периферические суставы и фиксирует дистальный отдел I пяст­ и указательные пальцы располагаются ной кости большим и указательным на костях запястья супинированной пальцами. Преднапряжение создается кисти. При этом большие пальцы всег­ осевой тракцией и "надломом" I пяст­ да на тыльной стороне, а указательные — ной кости кверху. Манипуляция прово­ на ладонной. Давление на проксималь­ дится аналогичным способом.

ный ряд костей производится большими Иногда альтернативой описанных ма­ пальцами в ладонном, а указательные нипуляций может быть простая осевая пальцы обеспечивают давление на дис ритмическая тракция пястной кости, что тальный ряд в тыльном направлении.

легче выполняется самим пациентом.

В последующем позиция пальцев меня­ 7. Мобилизация пястно-фаланговых ется с проксимального на дистальный и суставов. Кисть пациента фиксируется наоборот, но направление давления ос­ противоположной рукой врача захватом тается прежним. Особо следует подчерк­ за дистальные концы пястных костей.

нуть, что ритмическое давление должно Большой и указательный пальцы охва­ проводиться нежно с соблюдением тывают проксимальный конец первой преднапряжения. Частая ошибка моби­ фаланги в блокированном суставе.

лизации заключается в далеком распо­ Преднапряжение создается осевой трак­ ложении противопоставленных пальцев, цией и смещением фатанги в сторону допуская ошибку в выборе блокирован­ блокады. Манипуляция совершается со­ ного сустава.

четанием этих приемов (рис. 14.34, 14.35).

6. Мобилизация седловидного сустава Хорошие результаты достигаются большого пальца. Мобилизация сустава простой осевой ритмической тракцией между трапецией и I пястной костью фаланги.

возможна методикой "стрижения", как 8. Мобилизация межфаланговых сус­ это описано в предыдущем разделе по тавов. Проксимальная фатанга блоки­ выявлению игры сустава. Из-за труднос­ рованного сустава захватывается большим ти в фиксации трапеции эта методика и указательным пальцами одной руки не обладает высокой эффективностью.

врача, а дистальная фатанга — большим Манипуляция на суставе предпочти­ и указательным пальцами другой руки.

тельна и может быть рекомендована для Преднапряжение — легкая осевая трак­ самостоятельного лечения. Для манипу­ ция и смещение в блокированную сторо­ ляции врач фиксирует кисть пациента в ну, мобилизация возможна как ритмичес­ пронации разноименной своей рукой.

ким повторением преднапряжения, так и Другая рука удерживает I пястную кость толчковой манипуляцией.

таким образом, чтобы большой и указа­ 9. Самостоятельная мобилизация. Ос­ тельный пальцы врача фиксировали пяст­ новное требование к проведению само­ ную кость в дистальном отделе, а осталь­ стоятельной мобилизации сводится к ные пальцы охватывают I палец и обеспе­ обеспечению осевой тракции дистально чивают осевую тракцию. Для этого удоб­ расположенной части суставов кисти.

но охватить концевую фалангу I пальца При этом совершается ритмическое мизинцем врача. Преднапряжение созда­ усиление преднапряжения. Конечно, ется одновременной осевой тракцией и если при проведении осевой тракции смещением дистального отдела I пястной пациент может совершить "стригущие" кости кверху, как бы его надламывая.

движения сочленяющихся поверхностей Манипуляция — одновременное сочета­ противоположно расположенными боль­ ние этих двух движений (рис. 14.32). Этот шим и указательным пальцами, то эф­ технический прием дополняется проведе­ фект самостоятельной мобилизации нием манипуляции в положении супини­ повышается. Для мобилизации лучеза рованной кисти (рис. 14.33). Для этого пястного и среднезапястных суставов мо­ кисть пациента фиксируется одноимен­ жет быть применен поперечный захват ной рукой врача. Другая рука охватывает 368 Мануальная медицина Рис. 14.34. Мобилизация пястно-фаланговых суставов в пронации.

Рис. 14.35. Мобилизация пястно-фаланговых суставов в супинации.

Периферические суставы Рис. 14.36. Самостоятельная мобилизация суставов кисти.

сустава большим и указательным паль­ Суставная сумка прикрепляется по всей цами другой руки с последующим рит­ поверхности вертлужной впадины таким мическими сжиманием этого "обруча" образом, что бльшая часть шейки ока­ (рис. 14.36). зывается в полости сустава. Тазобедрен­ ный сустав имеет две внутрисуставные и три внесуставные связки. К внутрису­ 14.4. Тазобедренный ставным связкам относятся поперечная сустав связка вертлужной впадины и связка головки. Внесуставными связками явля­ 14.4.1. Функциональная ются продольно расположенные под анатомия и рентгеноанатомия вздошно-, лобково-, седалищно-бедрен Тазобедренный сустав образован по­ ные связки и одна круговая, располо­ лушаровидной вертлужной впадиной та­ женная под этими связками. Необходи­ зовой кости и головкой бедренной кос­ мо подчеркнуть, что своего предельно­ ти. По всему краю вертлужной впадины го значения натяжения эти связки ни­ проходит волокнистохрящевой ободок, когда не достигают — удерживание и углубляющий впадину таким образом, торможение сустава достигается за счет что вместе с ободком глубина ее превос­ активности мышц.

ходит половину шара. Суставная по­ Мышцы тазобедренной области (рис.

верхность головки бедренной кости рав­ 14.37, 14.38), обеспечивающие движение няется двум третям шара, покрыта гиа­ по его трем осям, собраны в три группы.

линовым хрящом за исключением ямки, Передняя группа мышц обеспечивает где прикрепляется связка. Вертлужная сгибание бедра (подвздошная и пояс­ впадина покрыта хрящом только на ничная мышцы). Задняя группа мышц протяжении полулунной поверхности и осуществляет разгибание, вращение и от­ заполнена рыхлой жировой тканью.

ведение бедра (большая, средняя и малая Мануальная медицина Рис. 14.37. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид спереди (схема).

Рис. 14.38. Тазобедренный сустав и его мышцы. Вид сзади (схема).

Периферические суставы ягодичные, грушевидная, внутренняя и цией, связки сустава принимают учас­ наружная запирательные, близнецовые, тие в этом процессе во вторую очередь.

квадратная бедра и натягивающая ши­ Последовательность развития ограниче­ рокую фасцию бедра мышцы). Меди­ ния подвижности в суставе такова: внут­ альная группа приводит бедро (большая, ренняя ротация, разгибание, отведение, длинная и короткая приводящие, неж­ наружная ротация и сгибание. Следует ная и гребешковые мыщцы). подчеркнуть, что эта последователь­ Тазобедренный сустав относится к ность ограничения объема движений шаровидным суставам ограниченного больше характеризует развитие патоло­ типа, допуская не столь обширные дви­ гических органических изменений, где жения по трем осям, а также вращение. нарушение внутренней ротации являет­ Это обеспечивается обилием мощных ся первым и определяющим симпто­ связок, большой кривизной и конгруэн­ мом. При функциональных же блокадах тностью суставных поверхностей, на­ тазобедренного сустава нарушение внут­ правленных на бльшую устойчивость, ренней ротации по объему существенно чем плечевой сустав. Сумма наружной и не меняется, но становится особенно внутренней ротации в суставе при сгиба­ болезненной. Максимальное отведение нии под прямым углом составляет 80-90°, бедра в положении лежа на боку часто при 90-120° можно диагностировать лег­ бывает болезненным именно при функ­ кую гипермобильность, о выраженной циональной коксалгии. Это особенно гипермобильности говорим при общем становится заметным в положении объеме более 120°. "ноги врозь, лежа на спине"' — отведе­ На рентгенограммах тазобедренного ние на стороне измененного сустава сустава в различных проекциях изобра­ меньше, таз располагается косо.

жаются кости таза и бедра со всеми ана­ При коксартрозе на первый план вы­ томическими деталями. Суставная впа­ ступают симптомы сгибательной мы­ дина рентгенологически делится на дно шечной контрактуры — на стороне за­ и крышу. Дно впадины ограничено с болевания колено не выпрямляется, медиальной стороны конусообразным ягодица смещена кзади, поясничный просветлением, соответствующем пе­ отдел позвоночника гиперлордозирован.

редней части тела седалищной кости. Очевидно, что ограничение подвижнос­ Крыша суставной впадины закруглена, ти в таких случаях составляет клиничес­ при дистрофических процессах она за­ кую сущность заболевания.

остряется и становится подчеркнуто Тазобедренный тендобурсит или тро просветленной. Суставная головка на хантерит представляет собой дегенера­ рентгенограммах имеет округлую форму тивную патологию сухожилий средней и гладкие контуры, кроме ямки, где от­ или малой ягодичной мышц в местах мечается углубление с шероховатыми прикрепления их к большому вертелу краями, часто ошибочно диагностируе­ бедренной кости и разделяющих их се­ мое как деструкция. Рентгеновская сус­ розных сумок. Встречается чаще у жен­ тавная щель между головкой бедра и щин в возрасте 30-60 лет, процесс, как вертлужной впадиной всегда хорошо правило, односторонний. По мнению An­ выражена. derson (1958), de Seze (1966), в основе за­ болевания лежит перегрузка сухожилия, 14.4.2. Клинические проявления которая может быть следствием атрофии функциональной патологии четырехглавой мышцы бедра, статических перегрузок позвоночника, асимметрии Коксалгии сопровождаются, прежде длины нижних конечностей. Больные всего, нарушением соотношения между трохантеритом часто страдают одновре­ приведением и отведением. Ограниче­ менно (или имели в прошлом) плече-ло ние этих функций определяется, в пер­ вую очередь, активной мышечной реак­ паточным периартрозом. Трохантерит 372 Мануальная медицина Пружинящее или "щелкающее" бедро — сопровождается приступами болей в синдром, при котором определенные области одного сустава. Боль может ло­ движения бедра больного сопровожда­ кализоваться на наружной поверхности ются кратковременным ощущением ягодицы, в области большого вертела препятствия, пружинящего движения или паховой складки и иррадиирует в бедра и перескакивания через барьер.

бедро или даже в голень. Боль провоци­ При его преодолении слышен сухой руется или усиливается при ходьбе, но щелчок, иногда сопровождающийся не­ часто сильная боль испытывается по но­ большой болью. По мнению М.Г.Аста­ чам. В противоположность болям при пенко и П.С.Эрялис (1975), синдром артрозах, она быстро нарастает и достига­ возникает вследствие того, что при дви­ ет максимума за несколько дней. По De жениях бедра большой вертел цепляет­ Seze обострение боли с ее характерной иррадиацией при давлении на задне-верх- ся за утолщенную и фибротизирован ную переднюю часть широкой фасции ний угол большого вертела является глав­ ным диагностическим признаком трохан- бедра. Бурситы, экзостозы в этой облас­ ти, дисплазии бедра способствуют появ­ терита. Все движения в суставе во время лению этого синдрома. По нашему мне­ острого приступа обычно ограничены, нию, этот синдром может иметь и дру­ после стихания воспалительных измене­ гое происхождение, связанное с форми­ ний остается ограничение внутренней рованием функциональных блокад сус­ ротации, на этой стадии выступают на тава. Этот механизм более вероятен в первый план симптомы функциональ­ тех случаях, когда щелкающий звук воз­ ной патологии тазобедренного сустава.

никает не при каждом движении суста­ На рентгенограммах на этой стадии про­ ва, а только в некоторых случаях.

цесса можно обнаружить петрификаты выше шейки бедра в районе трохантера.

Типичный коксартроз никогда не дает Кальцифицирующий периартроз проте­ быстро прогрессирующего болевого кает чаще всего в виде острого болево­ синдрома. При этом всегда наблюдает­ го криза с очень сильными болями и ся ограничение движений в определен­ резким ограничением всех движений в ных направлениях, а на рентгенограм­ суставе. На рентгенограммах обнаружи­ мах определяются характерные измене­ ваются кальцификаты вблизи большого ния: сужение суставной щели, остео­ вертела. Острое начало с быстрым на­ склероз и деформация суставных по­ растанием боли, местным отеком и ги­ верхностей, экзостозы в области голов­ перемией, а также лихорадка и ускоре­ ки бедра и вертлужной впадины.

ние СОЭ могут вначале напоминать Острый коксит может напоминать острый коксит. В отличие от коксита, острый приступ тазобедренного пери через несколько дней боли стихают, артрита. Однако при коксите боль носит движения восстанавливаются, длитель­ более диффузный характер, не имеет но сохраняется небольшая болезнен­ отдельных болевых точек, не наблюда­ ность при внутренней ротации бедра. ется быстрое обратное развитие всех яв­ Некальцифицируюший периартрит та­ лений, какие имеются при периартрите.

зобедренного сустава, ошибочно диа­ Рентгенография при повторных иссле­ гностируемый у велосипедистов и тан­ дованиях обнаруживает остеопороз и цовщиц, представляет собой типичную узурацию суставных поверхностей, су­ функциональную патологию сустава. жение суставной щели.

В таких случаях мы имеем право гово­ Постоянным признаком коксалгии рить о перегрузках отдельных мышеч­ является болезненность верхнего края ных групп, не имеющих органическую вертлужной впадины на лобковой кос­ основу. В мышцах окружения сустава ти, особенно во время отведения. Обна­ формируются миогенные и фасциально- ружение болезненности этой зоны часто связочные триггерные пункты.

является первым признаком коксалгии Периферические суставы еще до ограничения объема движений в Ее лучше исследовать в положении лежа суставе. Другие важные болезненные на спине с согнутыми под прямым уг­ точки — места прикрепления приводя­ лом тазобедренным и коленным суста­ щих мышц бедра на симфизе и на pes вами. Угол, который составляет голень anserinus majus на большеберцовой кос­ с продольной осью тела при максималь­ ти, а также места прикрепления под- ной ротации, сравнивается с углом про­ вздошно-поясничной мышцы на малом тивоположной стороны. Абсолютные вертеле и отводящих мышц на большом значения ротации могут варьировать от и, наконец, гребень подвздошной кости 30° до 70°, но диагностическое значение и ее задняя верхняя ость. имеет асимметрия ротации (рис. 14.39).

Суммарный объем внутренней и наруж­ 14.4.3. Диагностика ной ротации в этом отношении имеет важное значение.

Общая оценка состояния сустава дает­ Популярен тест Патрика для оценки ся на основании осмотра, пальпации отведения, часто его называют гипераб мягких тканей (мышц, связок, периос­ дукционным симптомом. Пациент ле­ та) и исследования объема движений.

жит на спине с одной выпрямленной Осмотр позволяет обнаружить в поло­ ногой и согнутой в колене другой (рис.

жении стоя незначительную асиммет­ рию мускулатуры в виде подчеркнутое - 14.40). Стопа согнутой ноги прижата к внутренней поверхности коленного сус­ ти средней ягодичной мышцы, подъема тава другой ноги, исследуемая нога от­ ягодичной складки. Все это характери­ зует увеличение активной контрактиль- водится кнаружи. Бедро выпрямленной ноги должно быть фиксировано к ку­ ности мышц, окружающих сустав. При­ шетке сверху во избежание содружест­ храмывание при ходьбе не является ред­ венного движения таза. В норме колено костью, причем задерживается шаг на отведенной ноги должно касаться ложа.

стороне поражения. Поэтому рекомен­ Если этого нет, то измеряется расстоя­ дуется исследовать мышцы не столько с ние между ними. На стороне ограниче­ целью выявления слабости, сколько с ния движения регистрируется отчетли­ целью определения повышения тонуса вое напряжение аддукторов, попытка периартикулярной мускулатуры. После­ "дожать" бедро до кушетки вызывает довательно оцениваются сгибатели, раз­ боль в суставе. Частая техническая гибатели, приводящие и отводящие ошибка состоит в недостаточной фикса­ мышцы.

ции таза из-за возможной болезненнос­ Объем активных движений исследует­ ти передней верхней ости, в таких слу­ ся в положении лежа на спине. Пациент чаях лучше фиксировать бедро в про­ производит разгибание (на боку) — ксимальном отделе. Тест позволяет диа­ в норме 10-15°, сгибание — 120-130°, от­ гностировать блокаду сустава на ранних ведение — 40-45°, наружную ротацию — стадиях. Резко выраженный симптом 45°, внутреннюю ротацию — 40°.

свидетельствует о патологии тазобедрен­ Исследование объема пассивных дви­ ного сустава, при минимальной степени жений для нас имеет решающее значе­ его проявления следует подумать о воз­ ние. Разгибание в суставе исследуется в можной блокаде крестцово-подвздош положении лежа на животе. Врач разно­ ного сустава.

именной рукой фиксирует таз пациента, одноименной производит разгибание в Суставная игра оценивается в положе­ суставе захватом за дистальный отдел нии пациента лежа на спине. На сторо­ бедра. Сгибание в суставе исследуется в не исследования пациент кладет голень положении лежа на спине, следует избе­ на плечо врача, сидящего рядом на ку­ гать сгибания позвоночника. шетке, врач обхватывает бедро в окру­ жении сустава и осуществляет тракцию В диагностике функциональной пато­ по оси шейки бедра кнаружи и вниз логии важна оценка внутренней ротации.

Мануальная медицина Рис. 14.39. Ротация бедра.

Рис. 14.40. Тест Патрика.

Периферические суставы Рис. 14.41. Исследование игры тазобедренного сустава.

(рис. 14.41). Этот прием используется и Раньше этот технический прием про­ в целях мобилизации сустава.

водился с использованием ремня, фик­ сирующего таз пациента захватом через 14.4.4. Лечение промежность.

В основном, включает тракционную При проведении ритмической трак технику. Предварительная подготовка к ции следует произвести манипуляцион ней производится применением методи­ ную однократную тягу, дождавшись рас­ ки мягкой техники. слабления пациента. При этом можно Мягкая техника включает применение услышать щелкающий звук в суставе.

релаксации мышц тазобедренного сус­ Техническая трудность этого очень дей­ тава. Релаксация связок сустава может ственного приема состоит в точном оп­ быть достигнута методикой растяжения. ределении расслабления пациента во Наиболее эффективна релаксация под- время преднапряжения. Если не удалось вздошно-бедренной связки, проводимая застать мышцы сустава "врасплох", то в положении пациента лежа на животе. следует перейти на методику постизо­ Для этого одной рукой фиксируется таз, метрической релаксации.

другая рука осуществляет растяжение Постизометрическая релаксация мышц связки посредством подъема выпрям­ тазобедренного сустава проводится в ленной ноги. положении пациента лежа на спине, опи­ Тракция по продольной оси бедра санном в предыдущем разделе. Тракция проводится в положении лежа на спине. бедра во время изометрического произ­ Нога на стороне мобилизации захваты­ вольного напряжения мышц (дыхатель­ вается за дистальную часть голени, сто­ ные синергии неэффективны) произво­ па другой упирается в бедро врача. Рит­ дится по направлению оси шейки бед­ мическая тракция осуществляется по ра. Возможна в этом положении осевая продольной оси бедра (рис. 14.41). ритмическая тракция.

376 Мануальная медицина Латеральный мениск более согнут, по 14.5. Коленный сустав форме приближается к кругу. Медиаль­ ный напоминает полулуние. Оба менис­ 14.5.1. Функциональная ка спереди укреплены поперечной связ­ анатомия и рентгеноанатомия кой колена. К внесуставным связкам Коленный сустав (рис. 14.42-14.44) относятся суставная сумка с большой является самым большим и вместе с тем надколенной бурсой, медиальная и ла­ наиболее сложным из всех сочленений. теральная коллатеральные связки, под­ В этом месте соединяются самые длин­ коленные круговая и косая, крупная ные рычаги нижних конечностей (бед­ связка надколенника. Внутренние крес­ ро и голень), совершающие наиболь­ тообразные связки (передняя и задняя) ший размах движений при ходьбе. Ко­ обеспечивают дополнительную проч­ ленный сустав формируют три кости. ность суставу.

Суставные поверхности мыщелков бед­ По своему характеру коленный сустав ра, сочленяющиеся с большеберцовой является мыщелковым, обеспечивая костью, выпуклы и представляют отрез­ сгибание и разгибание. При разгибании ки эллипсоидов. Суставная поверхность мениски сжимаются, коллатеральные большеберцовой кости для сочленения связки сильно натягиваются, превращая с мыщелками бедра состоит из двух сла­ бедро и голень в неподвижное целое.

бо вогнутых площадок, дополняющихся При сгибании мениски расправляются, двумя внутрисуставными хрящами: ла­ коллатеральные связки расслабляются, теральным и медиальным менисками.

тем самым при согнутом колене имеется Рис. 14.42. Коленный сустав, основные связки. Вид снаружи.

Периферические суставы Рис. 14.43. Коленный сустав, основные связки. Вид спереди.

Рис. 14.44. Коленный сустав, мышцы и связки. Вид сзади.

378 Мануальная медицина возможность ротации вокруг продоль­ поражений периартикулярных тканей, ной оси. Крестообразные связки пре­ сопровождающихся подострой и хрони­ пятствуют вращению внутрь, при вра­ ческой болью.

щении кнаружи они расслабляются, но Тендинит или тендобурсит перемычек ограничение чрезмерной ротации в та­ так называемой гусиной лапки при ин ких случаях происходит за счет боковых тактности самого сустава сопровождает­ связок. ся болью на внутренней поверхности ко­ Сгибание коленного сустава осущест­ лена в области прикрепления сухожилий вляют полусухожильная, полуперепон­ полуостистой, полусухожильной мышц и чатая, двуглавая, нежная и подколенная внутренней боковой связки. В основе мышцы бедра, а также икроножная заболевания лежит микротравматизация мышца голени. Разгибание в суставе области колена. В клинической картине производит единственная четырехглавая доминирует персистирующая боль, иног­ мышца бедра. Кроме того, часть этих да очень тягостная при ходьбе и дли­ мышц принимает участие в продольной тельном стоянии. Возникает она глав­ ротации голени. Внутреннюю ротацию ным образом в момент сгибания в сус­ производят портняжная, полусухожиль­ таве. Иногда на внутренней поверхнос­ ная, полуперепончатая и подколенная ти колена может быть небольшая при­ мышцы. Кнаружи голень вращает дву­ пухлость. Сгибание, разгибание и на­ главая мышца бедра. ружная ротация голени безболезненны.

На рентгенограммах коленного сустава Мануальная терапия при этом синдро­ визуализируются дистальный отдел бедра, ме может быть эффективной.

проксимальный отдел костей голени, ко­ Дифференциальная диагностика тен ленная чашка и большеберцово-малобер- добурсита коленного сустава представ­ цовый сустав. Суставная шель является ляет большие трудности, так как в этой самой широкой во всем костно-суставном зоне могут локализоваться многие пост­ аппарате человека. На рентгенограмме травматические процессы, имеющие различимы все анатомические детали дис- сходную клиническую картину.

тального отдела бедра и проксимального Постгравматический липоартрит (синд­ отдела костей голени. На боковых рент­ ром Гоффа) — гиперплазия жировой тка­ генограммах происходит проекционное ни над надколенником, проявляется не­ наслоение друг на друга налмыщелков и большой болью при движениях в колене мыщелков бедра и голени. и безболезненной опухолью по обеим сторонам связки надколенника. Иногда 14.5.2. Клинические проявления происходит инфильтрация жиром полос­ функциональной патологии ти сустава, в этом случае сустав увеличи­ Основные клинические проявления вается в объеме, околосуставные ткани патологии сустава — ограничение дви­ приобретают мягкую тестовидную кон­ жения и боль. При функциональной систенцию — периартрит Гука. На рент­ патологии сустава ограничение движе­ генограммах имеет место повышенная ния не достигает выраженных степеней. плотность мягких тканей.

При этом раньше и сильнее ограничи­ Синдром Пеллегрини-Стида представ­ вается сгибание, хотя клинически ощу­ ляет собой посттравматическую оссифи тимее ограничение разгибания. По этой кацию периартикулярных тканей. Со­ причине всегда нужно исследовать мак­ провождается обызвествлением тканей в симальное сгибание. Болезненность пе- области внутреннего мыщелка бедра, риартикулярных тканей вынуждает всег­ появлением в этой зоне очень твердой да дифференцировать функциональную опухоли. На рентгенограммах обнаружи­ патологию сустава с органическими ваются кальцификаты разных размеров, патологическими процессами. Приводим расположенные вне сустава с медиальной краткую характеристику наиболее частых стороны колена.

Периферические суставы Поражения околосуставных тканей Болезненные точки соответствуют приходится дифференцировать с пора­ местам прикрепления сухожилий мышц.

жением самого сустава, особенно в слу­ Особо следует обратить внимание на чаях изолированного поражения — мо­ болезненность внутренней коллатераль­ ноартрита коленного сустава. Следует ной связки и гусиной лапки, принима­ иметь в виду, что при артрите имеет ющих участие во многих патологичес­ место более сильная спонтанная боль, ких процессах, сопровождающихся хро­ усиливающаяся при всех видах движе­ нической болью.

ния, а не при определенной позиции Исследование суставной игры прово­ сустава. Боль при этом диффузная, оп­ дится при параллельном смещении со­ ределяющаяся по ходу суставной щели. членяющихся поверхностей, при трак Часто определяется разлитой отек во­ ции и боковых "раскрытиях" сустава.

круг сустава. После нескольких недель Особое место в диагностике занимает артрита определяется диффузный осте- исследование подвижности надколен­ опороз эпифизов.

ника. Для этого в положении пациента Артроз коленного сустава в начальной лежа на спине врач проводит обеими стадии процесса имеет характерные руками смещение надколенника на бед­ рентгенологические признаки: заостре­ ренную поверхность сустава в латеро ние межмыщелкого возвышения, крае­ латеральном и кранио-каудальном на­ вые остеофиты в области эпифизов и правлениях. При этом можно опреде­ надколенника, остеосклероз суставных лить сопротивление, прежде всего "не­ поверхностей. При артрозе пальпатор- ровность" и "шероховатость" при ная болезненность определяется во мно­ скольжении нижней поверхности над­ гих местах, в последующем боль может коленника. Эти смешения могут быть мигрировать в другое место. При вто­ болезненными, иногда значительно.

ричном реактивном синовите может Этот технический прием применяется иметь место небольшая диффузная при­ как мобилизационный.

пухлость мягких тканей, а не только на Исследование игры сустава в парал­ внутренней поверхности сустава, как лельном смещении проводится в поло­ это бывает при периартрите. жении пациента лежа на спине. Нога Разрывы менисков с грубыми блокада­ согнута в коленном суставе, стопа упи­ ми коленных суставов и с сопровожда­ рается в кушетку, врач фиксирует ее, ющими их болями имеют характерную садясь на носки. Обеими руками обхва­ клиническую картину и являются объек­ тывается голень под коленом и прово­ том интереса травматологов и ортопедов. дится смещение большеберцовой кости по направлению к врачу, а большие 14.5.3. Диагностика пальцы обеих рук обеспечивают давле­ ние в противоположном направлении Активные движения включают сгиба­ на бедренную кость (рис. 14.45). Прием ние и разгибание, в согнутом положе­ используется в мобилизации сустава.

нии происходит ротация голени вокруг продольной оси. Исследование объема Исследование игры сустава в тракции пассивных движений проводится по об­ проводится в положении лежа на спине.

щим правилам. В мануальной терапии Колено согнуто, врач обеими руками сустав исследуется в гиперэкстензии: обхватывает голень в области подколен­ разгибание до полного выпрямления ной ямки и проводит осевую тракцию с колена до 0° — норма, переразгибание формированием преднапряжения.

до 10° — легкая гипермобильность, бо­ Боковая подвижность — боковое рас­ лее 10° — гипермобильность. При сгиба­ крытие сустава исследуется в положении нии удается в норме коснуться пяткой лежа на спине. Врач, стоя сбоку, придер­ до задней поверхности ягодицы, что со­ живая голень в положении легкого сгиба­ ответствует сгибанию 165-170°.

ния, оказывает давление на коленный 380 Мануальная медицина Рис. 14.45. Исследование игры коленного сустава в параллельном смещении.

сустав с латеральной или медиальной стороны. Преднапряжение создается боковым "изломом" колена в необходи­ мом направлении. Прием используется как мобилизационный (рис. 14.46).

Исследование игры сустава в ротации в диагностических целях используется редко из-за многочисленности суставов, совершающих это движение и сложнос­ ти интерпретации получаемых данных.

14.5.4. Лечение. Общая техника 1. Мягкая техника мобилизации. Вклю­ чает проведение ПИР мышц бедра и го­ лени, прикрепляющихся к коленному суставу. Следует подчеркнуть необходи­ мость ПИР икроножной и четырехгла­ вой мышц бедра, места прикрепления которых могут быть особенно болезнен­ ными. Для этих целей полезно приме­ нение локальной прессуры триггерных пунктов в области сустава.

2. Ритмическая тракционная мобилиза­ ция сустава. Проводится в положении пациента лежа на спине (рис. 14.47).

Рис. 14.46. Исследование игры коленно- Врач двумя руками производит захват го сустава в латеральном направлении. за дистальную часть голени, несколько Периферические суставы Рис. 14.47. Ритмическая мобилизация коленного сустава.

ее приподнимая, преднапряжение фор­ очень болезненной в начате лечения — мируется тягой по ее продольной оси. в первые секунды, затем интенсивность Другой ногой пациент упирается на бед­ болезненности быстро уменьшается.

ро врача. Ритм тракций должен быть та­ Ошибка в проведении мобилизации, ким, чтобы пациент испытывал нагруз­ особенно у полных субъектов, заключа­ ку на сустав. Во всяком случае, частота ется в отсутствии движений надколен­ тракций выше, чем при мобилизации ника из-за плохого его захвата. При тазобедренного сустава и позвоночника. этом может создаться иллюзия его дви­ 3. Мобилизация в ротации. Проводит­ жения при перемещении жировой клет­ ся в положении пациента лежа на спи­ чатки над суставом. Для исключения не. Захватом за подколенную область этой ошибки необходимо особо обра­ проводится попеременный поворот го­ тить внимание на захват надколенника лени по его оси в одну и другую сторо­ за верхний его полюс. Продолжитель­ ны. Количество ритмических давлений ность процедуры составляет несколько на одной стороне 3-4, общее количест­ минут до появления ощущения "раска­ во поворотов также 3-4. танное™" бывшей "шероховатой" по­ верхности.

14.5.5. Лечение. Специальная 2. Мобилизация коленного сустава в техника передне-заднем направлении. Положение 1. Мобилизация надколенной чашки. пациента лежа на спине, колено согну­ Относится к разряду эффективных и то в срединном положении, стопа опи­ доступных приемов в мануальной меди­ рается на кушетку, врач дополнительно цине. Описание техники мобилизации фиксирует ее, садясь на носок. Обеими мы привели в предыдущем разделе. руками врач захватывает голень в про­ Следует подчеркнуть, что при патологи­ ксимальном отделе, пальцы располага­ ческих процессах в коленном суставе ются в подколенной ямке. Большие процедура мобилизации может быть пальцы обеспечивают противодействие 382 Мануальная медицина Рис. 14.48. Тракционная мобилизация коленного сустава. Вариант 1.

давлением на бедренную кость ниже надколенника. Преднапряжение форми­ руется смещением голени в сторону врача, а бедра — от врача. Мобилизация заключается в ритмических смещениях сочленяющихся поверхностей по типу "выдвижения ящика". При этом допус­ кается проведение ротации голени вдоль длинной оси (см. рис. 14.45).

3. Тракционная мобилизация сустава в сгибании. Для этого пациента укладыва­ ем на живот, нога согнута под прямым углом в коленном суставе. Врач, захва­ том обеими руками за дистальную часть голени в области подколенной ямки формирует преднапряжение тягой по оси бедра. Мобилизация совершается ритмической тракцией в указанном — го­ ризонтальном направлении (рис. 14.48).

Существует модификация этого при­ ема, когда врач проводит тракцию в вертикальном положении. Для этого он давлением стопой на бедро в дисталь ной части фиксирует его на кушетке, а руками проводит ритмическую трак Рис. 14.49. Тракционная мобилизация ко- Цию, захватив голень в дистальном от ленного сустава. Вариант 2. деле (рис. 14.49).

Периферические суставы 4. Мобилизация сустава в латеральном передними и задними связками. По­ или медиальном направлениях. Положе­ лость сустава в 20% случаев находится в ние пациента лежа на спине. Врач, стоя сообщении с коленным суставом. Дис сбоку, слегка приподнимает голень, тальное соединение подкреплено также другой рукой оказывает давление в об­ спереди и сзади связками, идущими от ласти сустава в латеральную или меди­ латеральной лодыжки к концу больше альную стороны, в зависимости от сто­ берцовой кости.

роны ограничения суставной игры. Если Тибио-фибулярный сустав мышц не игра сустава ограничена в медиальную имеет. Функция сустава заключается в сторону, то давление на сустав проводит­ обеспечении важной синкинезии во ся с латеральной стороны и наоборот.

время внутренней и наружной ротации Преднапряжение обеспечивается давле­ голени. Она хорошо выявляется в поло­ нием в выбранном направлении. Возмож­ жении лежа на животе с вертикально на как толчковая, так и ритмическая мо­ расположенными голенями. При блоки­ билизация (см. рис. 14.46).

ровании в этом суставе ротация голени 5. Самостоятельная мобилизация ко­ ограничена. При ограничении наруж­ ленного сустава. Из-за сложности захва­ ной ротации уменьшается подвижность та коленного сустава руками пациент малоберцовой кости кзади, при ограни­ лишен возможности самостоятельно ис­ чении внутренней ротации — кпереди.

пользовать описанные лечебные при­ 14.6.2. Клинические проявления емы, кроме мобилизации надколенника.

функциональной патологии Мобилизация надколенника проводит­ ся в положении сидя на кушетке с вы­ Клинические проявления функцио­ прямленной ногой. Захватом за верхний нальной патологии сустава заключают­ полюс одной рукой, давлением на него ся в умеренной локальной болезненнос­ ти в области сустава, резко усиливаю­ сверху другой проводится перемещение щейся при вставании на носки. Блока­ надколенника по всем направлениям.

да сустава часто совершается при ноше­ Возможна релаксация связки надко­ нии обуви с очень высокими каблуками, ленника и четырехглавой мышцы бедра поэтому эта патология встречается чаще при медленном неглубоком приседании у дам. Ограничение движения в суставе и удерживании напряжения мышцы в проявляется умеренным затруднением • течение 15-20 с.

поворотов стопы внутрь или кнаружи в положении сидя на стуле.

14.6. Тибио-фибулярный сустав 14.6.3. Диагностика 14.6.1. Функциональная Исследование заключается в опреде­ анатомия лении игры сустава при передне-заднем смещении головки кости. Для этого па­ Обе кости голени связаны между со­ циент лежит на спине, согнув коленный бой проксимально при помощи сустава, сустав. Врач сидит на кушетке, фикси­ а дистально — суставом или синдесмо­ руя носок пациента. Захватом большим зом, на остальном протяжении кости и указательным пальцами головки мало­ соединены синдесмозом.

Проксимальное соединение больше- берцовой кости производится предна­ пряжение, а затем ее смещение относи­ берцовой и малоберцовой костей пред­ тельно большеберцовой в переднем или ставляет собой сочленение плоской сус­ заднем направлениях.

тавной поверхности головки fibulae с такой же поверхностью латератьного 14.6.4. Лечение мыщелка tibiae. Плотная суставная сумка, прирастающая к краям обеих суставных Мобилизация сустава производится в поверхностей, подкреплена плотными положении пациента, описанном выше.

384 Мануальная медицина Ритмическая мобилизация заключается блоковое сочленение, где движения воз­ в проведении попеременного смещения можны вокруг фронтальной оси с амп­ головки в передне-заднем направлении. литудой 63-66°. При подошвенном сги­ Смещение головки можно усилить дав­ бании возможны также небольшие бо­ лением на головку обоими большими ковые движения из-за ослабления жест­ пальцами. Хороший эффект достигает­ кости вилки костей голени, обхваты­ ся применением умеренного давления вающей задний суженный участок та­ на головку малоберцовой кости в дор- ранной кости.

зальном направлении (методикой мио- Суставы предплюсны фасциального расслабления) в течение 1. Подтаранный сустав сформирован 30-40 с.

задними суставными поверхностями та­ Самостоятельная мобилизация сустава ранной и пяточной костей, представля­ возможна в положении пациента сидя. ющими собой части цилиндрической На стороне мобилизации пациент боль­ кости.

шим и указательным пальцами захваты­ 2. Таранно-пяточно-ладьевидный сус­ вает головку малоберцовой кости сверху тав лежит кпереди от подтаранного и и производит попеременное ее смеще­ составлен из шаровидной головки та­ ние в переднем и заднем направлении. ранной кости, суставной впадины ла­ дьевидной и суставной фасетки пяточ­ ной кости. Сустав укреплен снизу пя 14.7. Стопа точно-ладьевидной, сверху таранно-ла 14.7.1. Функциональная дьевидной и пяточно-ладьевидной связ­ анатомия (рис. 14.50-14.52) ками. Между обоими суставами прохо­ дит костный канал, в котором залегает Предплюсна. Образована семью ко­ крепкая межкостная пяточно-таранная роткими губчатыми костями, которые, связка.

как и кости запястья, расположены в 3. Пяточно-кубовидный сустав обра­ два ряда. Задний, проксимальный, со­ зован обращенными навстречу друг дру­ ставляют таранная и пяточная кости.

гу суставными поверхностями одно­ Передний, дистальный ряд составляют именных костей. Он принимает участие кости медиальной и латеральной груп­ в движениях вышеназванных сочлене­ пы. Медиальный отдел образован ладье­ ний, увеличивая их объем. Здесь прохо­ видной и тремя клиновидными костя­ дит граница поперечного предплюсне­ ми. В латеральном отделе находится вого сочленения — сустава Шопара.

только одна кубовидная кость. Соедине­ Ключом шопаровского сустава является ния костей стопы происходят с помо­ раздвоенная (бифуркатная) связка.

щью голеностопного, четырех суставов 4. Клиновидно-ладьевидный сустав предплюсны, предплюсно-плюсневого образован путем сочленения задних сустава (Лисфранка) и сочленений кос­ клиновидных площадок клиновидных тей пальцев.

костей с тремя фасетками дистальной Голеностопный сустав образован сус­ суставной поверхности ладьевидной тавными поверхностями обеих берцо­ кости.

вых костей и блоком таранной кости.

Суставная сумка спереди захватывает Функция суставов предплюсны часть шейки таранной кости. Вспомога­ многообразна. Прежде всего, происхо­ тельные связки расположены по бокам дит вращение пяточной кости вместе с сустава и идут от лодыжек к соседним ладьевидной и передним концом стопы костям. Медиальная (дельтовидная) вокруг сагиттальной оси с объемом дви­ связка имеет вид пластины, латеральная жений в 55°, т.е. пронация и супинация состоит из трех пучков, идущих вперед, стопы. Возможны приведение и отведе­ вниз и назад. По характеру своего стро­ ние стопы вокруг вертикальной, сгиба­ ения голеностопный сустав представляет ние и разгибание вокруг фронтальной Периферические суставы Рис. 14.50. Кости и суставы стопы. Вид изнутри.

Рис. 14.51. Кости и суставы стопы. Вид снаружи.

оси. Движения эти в основном соверша­ ются в таранно-пяточно-ладьевидном многоосном суставе. Все эти движения невелики и комбинируются вместе;

так, супинация стопы сопровождается приве­ дением передней части стопы и неболь­ шим сгибанием. Пронация сопровожда­ ется отведением и разгибанием стопы.

Предплюсне-плюсневые суставы (со­ Рис. 14.52. Кости и суставы стопы. Вид членение Лисфранка) соединяют кости спереди и сверху.

второго ряда предплюсны с плюсневы­ ми костями. Это типично тугие суставы, поверхностями плюсневых костей. Все обеспечивающие эластичность своду сто­ эти суставы укреплены многочисленны­ пы. Межплюсневые суставы образованы ми связками.

386 Мануальная медицина Суставы плюсны Сгибатели стопы и пальцев: трехглавая 1. Плюсног-фаланговые суставы меж­ мышца голени (икроножная и камбало ду головками плюсневых костей и осно­ видная), длинный сгибатель пальцев, зад­ ваниями первых фаланг по характеру няя большеберцовая, длинный сгибатель своего устройства и связочному аппара­ большого пальца, короткий сгибатель ту похожи на аналогичные сочленения большого пальца, короткий сгибатель кисти. Движения в суставах соответству­ пальцев, квадратная мышца подошвы, ют движениям пальцев кисти, но в огра­ червеобразные и межкостные мышцы.

ниченном объеме. Возможно легкое от­ Пронаторы стопы: длинная и корот­ ведение пальцев, тыльное сгибание кая малоберцовые мышцы.

пальцев совершается в большем объеме, Супинаторы стопы: длинный сгиба­ чем на кисти.

тель пальцев, длинный сгибатель боль­ 2. Межфаланговые суставы не отлича­ шого пальца. Супинация стопы произ­ ются от подобных суставов на руке. водится как синкинезия при сгибании Стопа устроена и функционирует как стопы, в "чистом виде" не совершается.

упругий подвижный свод. Выделяют Приводящие стопу мышцы: задняя продольный и поперечный своды сто­ большеберцовая, длинный сгибатель пы. Выделение нескольких продольных большого пальца.

сводов по числу плюсневых костей ли­ Отведение стопы совершается при шено биомеханического смысла — сто­ пронации, в "чистом виде" практичес­ па действует как единое целое. ки неосуществимо.

Твердую основу стопы составляют Отведение и приведение большого 10 костей, перечисленных выше. Актив­ пальца совершается одноименными ные элементы свода представлены ко­ мышцами. Одновременно они участву­ роткими и длинными связками и мыш­ ют в укреплении свода стопы на его ме­ цами стопы. Кроме связок, формирую­ диальной стороне.

щих перечисленные суставы, в укрепле­ Кроме собственных фасций мышц, на нии продольного свода решающую роль подошвенной поверхности стопы распо­ играет длинная подошвенная связка, ложен одноименный апоневроз, способ­ перебрасывающаяся от нижней поверх­ ствующий укреплению свода стопы.

ности пяточной кости к кубовидной и 14.7.2. Рентгеноанатомия основаниям плюсневых костей. Попере­ чный свод стопы поддерживается по­ На рентгенограммах голеностопного перечными связками подошвы и косо сустава и стопы видны дистальные отде­ расположенными сухожилиями длин­ лы костей голени и всех костей стопы.

ной малоберцовой, задней большебер- Следует иметь в виду, что малоберцовая цовой и поперечной головкой отводя­ вырезка большеберцовой кости имеет щей большой палец мышцы. Продоль­ вид выступа, вследствие чего ее называ­ но расположенные мышцы укорачивают ют третьей лодыжкой. На эту тень на­ стопу, а косые и поперечные, в свою слаивается дистальный отдел малобер­ очередь, суживают. цовой кости, из-за чего может полу­ Стопа, как и кисть, имеет длинные читься впечатление отломка.

мышцы, располагающиеся на голени и 14.7.3. Клинические проявления прикрепляющиеся на ее костях, и соб­ функциональной патологии ственные короткие мышцы.

Разгибатели стопы и пальцев: перед­ В этом разделе работы мы ограничим­ няя большеберцовая, длинный разгиба­ ся обзором наиболее часто встречаю­ тель пальцев, длинный разгибатель щихся синдромов, не имеющих так на­ большого пальца, короткий разгибатель зываемой органической патологии.

пальцев, короткий разгибатель большо­ Талалгии (шпоры пяточных костей, го пальца.

ахиллодиния). В классической ортопедии Периферические суставы эти болевые синдромы принято обозна­ и шопарова суставов. Вторично могут об­ чать как периартриты стопы. Эти боле­ разоваться блокады голеностопного, лис вые синдромы, хорошо изученные Le франкова суставов. Триггерные пункты Lievre (1952) и другими авторами, встре­ имеют типичную локализацию: при­ чаются сравнительно часто, особенно в крепление мышцы, отводящей большой возрасте 40-60 лет. В генезе их ведущее палец стопы, к медиальной поверхнос­ место отводится перегрузкам ахиллова и ти пятки, а также в середине пятки, со­ перетяжек сухожилий подошвенных ответствующей месту прикрепления мышц, возникающих во время ходьбы квадратной мышцы стопы. Кроме того, и, особенно, бега. К этому добавим, что блокированные суставы сопровождают­ функциональные блокады различных ся болезненностью суставной капсулы.

суставов стопы вносят новое понимание Функциональная недостаточность стоп клинической картины названных син­ является предклинической стадией плос­ дромов. Во всяком случае, речь идет о со­ костопия (Крамаренко Г.Н., 1970).

отношении артрогенных и периартику- На этом этапе деформация стоп не выяв­ лярных патологических механизмов, со­ ляется. Проявляется функциональная не­ провождающихся минимальными струк­ достаточность стоп выраженной утомля­ турными изменениями. Давно замечено, емостью мышц голени и стопы, особен­ что интенсивность болезненных пере­ но в положении стоя, появлением тро­ живаний и патологических структурных фических расстройств в стопе в виде изменений костей и суставов (артрозы, избыточной потливости, мозолей, тре­ шпоры, рарефикации костей) не про­ щин. Основу патологического механиз­ порциональны. Это соответствует пато­ ма составляет дискоординированная логическим ситуациям в позвоночнике, деятельность мускулатуры поясницы, го­ о которых мы уже писали. Экзостозы, лени и стопы в условиях статических так называемые "шпоры", и талалгии перегрузок локомоторной системы (Ива могут находиться в независимых отно­ ничев Г.А., 1975). Эта ситуация знакома шениях.

женщинам, пребывающим в течение дня Главный синдром талалгии — боли в в туфлях на высоком каблуке.

пяточной кости, иногда очень сильные, Объективно при этом синдроме ста­ возникающие при наступании на пятку, бильна функциональная блокада суставов вследствие чего больные вынуждены хо­ среднего отдела стопы: шопарова и лис дить на носках. Локализация боли — зад­ франкова, а также отдельных предплюс няя или нижняя часть пятки;

боль усили­ не-плюсневых суставов. Мобилизация вается при сгибании подошвы и пальпа­ этих суставов является эффективной в ции пятки во время ходьбы на месте. При устранении субъективных симптомов осмотре в этой области отмечается округ­ функциональной недостаточности стопы.

лая болезненная припухлость — ахилло- Плоскостопие и его клинические бурсит. Может быть утолщение ахиллова симптомы хорошо известны, они здесь сухожилия. В покое, особенно в положе­ не обсуждаются.

нии лежа, обычно боли стихают. Продол­ Функциональные блокады отдельных жительность болезненных пережива­ суставов в стопе практически не встре­ ний длительна — до нескольких месяцев.

чаются, они обнаруживаются с соче На начальных этапах заболевания рентге­ танными блокадами других суставов. Тем нологических изменений нет, по мере не менее, можно говорить о блокадах от­ стихания болей на рентгенограммах обна­ дельных сегментов стопы. Так, K.Lewit с руживаются типичные экзостозы, конста­ соавт. (1977) выделяет блокады верхнего и тирующие завершение заболевания.

нижнего голеностопного суставов.

Типичными при талалгиях являются Блокада верхнего голеностопного сус­ функциональные блокады пяточно- тава характеризуется ограничением раз­ полулунного, пяточно-кубовидного гибания и отведения стопы в сторону 388 Мануальная медицина блокады. Возникает это состояние при костей, пальпация фасциальных уплот­ "подворачивании" стопы кнутри, реже нений, составляющих "удавку" прохож­ при обратном механизме травмы. дению нерва, сопровождается типичной Блокада нижнего голеностопного сус­ болью. При уплотнении подошвенного тава представляет собой блокаду сочле­ апоневроза (болезнь Ледерхозе) блоки­ нения таранной кости с пяточной, ла­ руются практически все предплюсне дьевидной и кубовидной. Проявляется плюсневые суставы, при этом резко ог­ эта сочетанная блокада ограничением раничивается игра суставов в плантар­ подошвенной флексии: затруднением ном направлении.

вставания на носки, болью при нагруз­ Межфаланговые и плюсне-фаланго ке медиального края стопы. Наиболь­ вые суставы блокируются часто при шее ограничение суставной игры опре­ функциональной недостаточности сто­ деляется в суставах, формируемых пя­ пы, и естественно, при плоскостопии.

точной костью. Клиническая картина этих блокад до­ Блокады сочленений ладьевидной и статочно проста: боль в области сочле­ кубовидной костей. Происхождение их нения и ограничение движения в этих связано с вертикальной нагрузкой, ис­ суставах.

пытываемой этим суставом в прокси­ 14.7.4. Диагностика мальном отделе стопы, особенно при внезапной нагрузке пятки (падение). Осмотр позволяет выявить многие су­ Появляющиеся болезненные ощущения щественные детали функциональной в середине пятки и затруднения при патологии стопы, которые на других нагрузке на нее составляют достаточно звеньях локомоторной системы не опре­ характерный комплекс клинических деляются из-за глубокого залегания ис­ проявлений. При этом происходит огра­ следуемых элементов. Походка при пя­ ничение игры суставов в плантарном точных шпорах производится на носках направлении. с прихрамыванием. Блокады верхнего Блокады шопарова и лисфранкова сус­ голеностопного сустава сопровождают­ тавов. Суставы, сформированные меж­ ся острой болью при вертикальной на­ ду проксимальным и дистальным ряда­ грузке, что вызывает выраженную хро­ ми костей, а также между костями пред­ моту при ходьбе. Блокады суставов ме­ плюсны и плюсны, блокируются часто диального края стопы вызывают пере­ при самых разнообразных патологичес­ стройку ходьбы с увеличением нагрузки ких ситуациях. Боль испытывается в на латеральный край, при этом стопа середине стопы, часто в виде укола. несколько супинируется. При блокадах Значительно ограничивается подошвен­ латерального края вертикальная нагруз­ ное сгибание стопы, особенно это ис­ ка переносится на медиальный край, пытывается во время сгибания пальцев для этого стопа поворачивается кнару­ в положении стоя. жи, что сопровождается ее пронирова Блокады отдельных предплюсне-плюс- нием;

последнее крайне невыгодно для невьгх суставов. Чаще всего блокирует­ стабилизации свода.

ся третий предплюсне-плюсневый сустав, Анализ шага и опоры ноги (ихнограм состаатяюший самую высокую точку сво­ ма) представляет собой сложную задачу, да стопы. Блокада этого сустава может со­ успешное решение которой позволяет четаться с асептическим некрозом ладье­ составить верное предварительное впе­ видной кости (болезнь Келлер 1), остео- чатление о патологии стопы.

хондропатией II и III плюсневых костей Осмотр стопы необходим для выявле­ (болезнь Келлер 2). При болезни Морто ния типичной омозолелости, характер­ на (метатарзальная невралгия подошвен­ ной для патологических перегрузок от­ ного нерва) определяются триггерные дельных участков стопы. При осмотре пункты в области III и IV метатарзальных хорошо определяется величина свода Периферические суставы Рис. 14.53. Исследование стопы по Gaymans. Исходное положение.

на спине. Сначала производится оценка стопы, соотношение многочисленных объема разгибания стопы при слегка со­ костей, участвующих в его формирова­ гнутом колене, так как при функциональ­ нии. Отечность (припухлость) отдель­ ной патологии в первую очередь страда­ ных участков стопы является местным ет это движение. При выпрямленном ко­ "ориентиром" имеющейся функцио­ лене разгибанию стопы препятствует час­ нальной блокады сегмента стопы. Так, то укороченная икроножная мышца.

при блокадах голеностопного сустава Игра сустава в дорзо-вентральном часто определяется претибиальный отек смещении дистальной части голени по Braedford-Spurling'a, часто охватываю­ отношению к таранной исследуется в щий вкруговую область сустава. Разуме­ положении лежа. Нога пациента согнута ется, что грубые перестройки костно в колене, пятка опирается на кушетку.

суставной системы стопы составляют Одной рукой врач фиксирует стопу под отдельную область ортопедии, и в нашу прямым углом относительно голени.

книгу не включены.

Другой рукой охватывается голень выше В качестве ориентировочной пробы лодыжки и производится смещение и для всей стопы используется методика преднапряжение в суставе в направле­ Gaymans: в нейтральном положении нии вниз, затем следует исследование стопы охватывается плюсна над голов­ суставной игры. Для ее оценки в другом ками I-V плюсневых костей и проводит­ направлении при фиксированной пятке ся ротация вдоль длинной оси стопы, голень смещается кверху. Этот техни­ проходящей через головку таранной ческий прием часто используется для кости. При различных блокадах, осо­ манипуляционной и ритмической моби­ бенно 2-4 предплюсне-плюсневых сус­ лизации сустава (рис. 14.55).

тавов ротация грубо нарушается (рис.

14.53, 14.54). Игра сустава по продольной оси голе­ 1. Исследование верхнего голеностоп­ ни также исследуется в положении ле­ ного сустава. Положение пациента лежа жа, стопа свешивается за край кушетки.

390 Мануальная медицина Рис. 14.54. Исследование стопы по Gaymans. Внутренняя ротация.

Рис. 14.55. Исследование верхнего голеностопного сустава.

Врач кладет кисть на тыльную сторону испытывая пружинистость — достиже стопы, большие пальцы обеих кистей ние пред напряжения, игра сустава про расположены на подошве. Придав сто- веряется повторными осевыми тракция пе положение под прямым углом к го- ми. Наиболее частая ошибка при этом лени проводится легкая тракция по оси, исследовании — переразгибание стопы.

Периферические суставы Рис. 14.56. Тракция стопы.

В этом положении сустав блокируется, и пружинистость исчезает. Этот прием используется как эффективный прием тракционной манипуляции (рис. 14.56).

2. Исследование нижнего голеностоп­ ного сустава. Последний — сочленение таранной кости с пяточной, ладьевидной и кубовидной костями. Основная функ­ ция этих суставов заключается в прона­ ции и супинации плюсны. Суставная игра в этом сложном суставе заключается:

1) в подошвенном смещении пяточной кости и флексии относительно предплюс­ ны;

2) латеро-латеральная девиация та­ ранной и пяточной костей относительно остальной предплюсны;

3) ротация пред­ плюсны относительно таранной и пяточ­ ной костей по оси стопы.

Положение пациента лежа на животе.

Врач, стоя сбоку на стороне исследуемой стопы, коленом упирается в подколенную ямку пациента, а обеими руками произ­ водит тракцию стопы за пятку и пред­ плюсну (рис. 14.57). Тем самым разгружа­ ется напряжение на стопу для следующих исследований игры сустава (и проведения мобилизации). Положение стопы долж­ Рис. 14.57. Исследование нижнего голе­ но быть нейтральным — исключается ностопного сустава.

392 Мануальная медицина Рис. 14.58. Исследование Шопарова сустава.

флексия и экстензия в верхнем голено­ 5. Ротация плюсны (пятки) относи­ стопном суставе. тельно пяточной кости (плюсны) — 1. Плантарная флексия стопы по от­ формирование "спирали" из стопы.

ношению к фиксированной предплюс­ Все эти движения могут быть исполь­ не — преднапряжение на "изломе" пят­ зованы для проведения позиционной и ки и исследование игры сустава в этом ритмической мобилизации, а часть из направлении. них — для манипуляций.

2. Плантарная флексия предплюсны по 3. Исследование поперечного сустава отношению к пяточной и таранной кос­ стопы — шопарова сустава. Исследова­ тям, т.е. игра сустава между этим рядом ние этого сустава производится при­ костей с ладьевидной и кубовидной кос­ емом "ножниц", образуемых исследую­ тями. Для этого при фиксированной пят­ щими пальцами. Для этого большие ке проводится флексия предплюсны с пальцы обеих рук размещаются попере­ формированием преднапряжения и по- менно на проксимальном или дисталь следующим исследованием игры сустава. ном отрезке сустава, на тыле стопы, ос­ Как видим, это движение является проти­ тальные пальцы размещены на подо­ воположностью предыдущему. швенной поверхности. Давлением II-IV 3. Одновременная флексия пяточной пальцами со стороны подошвы и боль­ кости и предплюсны — формирование шими пальцами со стороны тыла стопы "излома" свода. Игра сустава определяет­ создается смещение суставных поверхнос­ ся при движении обоих сегментов стопы. тей — "стрижение". Очевидно, что для этого движения пальцы на тыле и подо­ 4. Латеральное и медиальное смеще­ шве стопы должны располагаться соот­ ние пяточной кости по отношению к ветствующим образом. Смена позиции передним костям предплюсны — "над­ пальцев позволяет исследовать игру сус­ лом" пяточной кости. Это исследование тава при смещении сочленяющихся по­ можно проводить и в положении лежа верхностей во взаимно противоположных на спине.

Периферические суставы Рис. 14.59. Исследование плюсне-фаланговых и межфаланговых суставов.

направлениях, т.е. сначала дистальный врача проводят растяжение исследуемо­ конец сустава смещается вниз, а затем го сустава за соответствующий сегмент, вверх. Диагностический прием исполь­ причем точкой фиксации рычага явля­ зуется и как эффективный лечебный ется основная фаланга указательного.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.