WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |

«Оглавление От автора 9 ЧАСТЬ 1 Глава 1. История мануальной терапии 10 Глава 2. Механизмы мануальной терапии 13 2.1. Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 2.2. Современные представления о ...»

-- [ Страница 2 ] --

ти и продолжительности физическую на­ в) вялости средней ягодичной мыш­ грузку: спортсмены-тяжелоатлеты и др.

цы при одновременном укорочении ква­ Проявляется это гипертрофией ишиокру­ дратной мышцы поясницы. ральной мускулатуры, гипотрофией и вя­ В результате дисбаланса между мышеч­ лостью ягодичной и поясничной порции ными группами могут возникнуть соот­ разгибателей спины, гипертрофией тора ветственно следующие патологические колюмбального отдела разгибателя спи­ девиации таза и нижних конечностей: ны, вялостью межлопаточной мускулату­ 1. В этой ситуации происходит пово­ ры и гипертрофией верхних фиксаторов рот вокруг горизонтальной оси с подъ­ лопатки. Сопровождается это некоторой емом дорзального отдела и опусканием вялостью мышц живота — выбуханием и лона книзу. Вследствие этого происхо­ отвисанием живота (рис. 4.9).

дит гиперлордоз поясничного отдела.

Таким образом, описательная харак­ Последующие укорочения подвздош- теристика наиболее распространенных но-поясничной и прямой мышц бедра перекрестных синдромов позволяет по­ увеличивают наклон таза кпереди и уве­ нять сложность динамического патоло­ личивают гиперлордоз (люмбосакраль- гического взаимодействия программного ный гиперлордоз).

и кольцевого типа организации движе­ 2. Слабость мышц передней стенки ния. Как следует из представленных кли­ брюшной полости и укорочение пояс­ нических синдромов, результат этого па­ ничной части разгибателя спины вна­ тологического взаимодействия отличает­ чале вызывают гиперлордоз с последу­ ся достаточной резистентностью. Вооб­ ющим наклоном таза по описанному ще, следует заметить, что наиболее ди­ варианту (люмбальный гиперлордоз).

намичными с точки зрения лечебных 3. Дисбаланс между квадратной мыш­ возможностей являются регионарно цей поясницы (укорочение) и средней локальные дискоординаторные синдро­ ягодичной мышцей (вялость) способст­ мы. Как правило, устранение этиоло­ вует дискоординаторному синдрому во­ гического фактора периферического ге круг сагиттальной оси таза. При симмет­ неза способно быстро нормализовать ричном дискоординационном поражении координационные отношения. Напро­ это проявляется изменением походки, тив, первичные генерализованные диско­ напоминающей утиную. Происходит это ординаторные расстройства отличаются Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы наибольшей стойкостью. Переучивание врожденных и рано приобретенных мо­ торных дефектов представляет собой трудоемкую задачу.

Перекрестные синдромы в этом от­ ношении занимают промежуточное мес­ то. Естественно, лечебная тактика в та­ ких случаях базируется на устранении периферического патологического фак­ тора и воспитании необходимых двига­ тельных комплексов.

4.4. Стереотип дыхания Особой разновидностью гармонии движения является дыхание. Естествен­ но, патология самих органов дыхания и сопутствующие ей расстройства в аппа­ рате вентиляции (грудная клетка, мыш­ Рис. 4.9. Этажный синдром.

цы, отдельные ребра) в этой книге не обсуждаются.

В положении лежа на животе возмож­ Тест. Спокойное дыхание в положе­ ны случаи, когда пациент даже после нии пациента лежа и сидя.

деблокирования не может сделать глу­ Оценка. В положении лежа преобла­ бокий вдох. Это может свидетельство­ дает брюшное дыхание, а в положении вать об опасности рецидива блокирова­ сидя расширяются прежде всего боко­ ния ПДС или ребер.

вые отделы грудной клетки.

Нас, прежде всего, интересуют взаим­ Тест. Глубокое дыхание. Кисти рук ные влияния деятельности локомотор­ врача расположены на нижних ребрах.

ной и дыхательной мускулатуры.

Оценка. При правильном дыхании Нормальный вдох и выдох обеспечи­ руки врача отдавливаются вбок, а при ваются комплексом чередующихся фаз высоком поднимаются краниально. Не­ активации и торможения деятельности обходимо заметить и асимметрию ды­ дыхательных мышц. Спокойный вдох хательных движений. При выраженном совершается первоначальной актива­ высоком дыхании положение грудной цией с последующим вовлечением меж­ клетки на вдохе остается таким и при реберной мускулатуры без участия до­ выдохе. Надключичные ямки углубле­ полнительной мускулатуры или эта роль ны, верхние фиксаторы плечевого поя­ сведена к минимуму.

са, лестничные и грудино-ключично Выдох большей частью обеспечивается сосцевидная мышцы напряжены. Если пассивно: опускаются приподнятые реб­ отсутствует блокирование, волна дыха­ ра (уплощается грудная клетка) и уве­ ния в положении лежа на животе во личивается прогиб диафрагмы за счет время глубокого дыхания может достиг­ преобладания давления брюшной полос­ нуть верхнегрудного отдела позвоноч­ ти. Энергичное дыхание сопровождает­ ника, естественно, без асимметрии. Обе ся другим количественным и качествен­ фазы дыхания по продолжительности ным содержанием вдоха и выдоха.

примерно одинаковы. Слышен тихий, Быстрый и длинный вдох обеспечива­ проходящий через нос шум дыхания. Он ется почти синхронным сокращением становится тише только в конце выдо­ диафрагмы, межреберной и вспомогатель­ ха. Мышцы лица, в том числе губ и язы­ ной дыхательной мускулатуры. Эта ак­ ка, расслаблены.

тивность сопровождается сокращением Мануальная медицина что грудной тип дыхания — женский, брюшной тип дыхания — мужской.

Для нас в клиническом отношении важны синкинезии дыхательной и по­ звоночной мускулатуры. Их несколько:

1). Дыхательные мышцы и разгибате­ ли спины.

2). Дыхательные мышцы и сегментар­ ные мышцы позвоночника.

3). Дыхательные мышцы и ротаторы позвоночника.

Morris, Lucas Bressler (1961) показали, что позвоночник в состоянии сгибания поддерживается сокращением диафраг­ мы за счет повышения внутрибрюшно го давления при одновременной актив­ ности брюшной и промежностной мус­ кулатуры. Создается пневмогидравли ческая подушка впереди позвоночника, что, как дополнительная опора, усили­ вает его крепость (рис. 4.10). Skladal et al. (1990) показали, что подъем на нос­ ки сопровождается повышением элект­ ромиографической активности диафраг­ мы и разгибателей спины. Наши пос­ ледние исследования (Иваничев Г.А., Гайнутдинов А.Р., 1990) показали, что биоэлектрическая активность диафраг­ мы (внутрижелудочное отведение), меж­ реберной и сегментарной позвоночной Рис. 4.10. Силы, действующие на позво­ ночник (по Morris): а —без "пневмоподуш- мускулатуры находятся в сложных коор­ ки";

б — с "пневмоподушкой" динационных отношениях. Установлено, что перед подъемом тяжести повышается биоэлектрическая активность мышц спи­ позвоночной мускулатуры с преимуще­ ны, живота, затем диафрагмы и др. дыха­ ственной разгибательной реакцией.

тельных мышц.

Энергичный выдох — это активность Все это позволило назвать диафрагму брюшной мускулатуры и наружной груд­ "дыхательной мышцей с постуральнои ной клетки (большая грудная, передняя функцией", а мышцы живота как "по зубчатая, широчайшая мышцы спины).

стуральные мышцы с дыхательной функ­ Сокращением этих мышц достигается цией".

минимальный объем грудной клетки.

Следствием же этой координированной Синергии дыхательных мышц и корот­ деятельности является синкинезия сги­ кой (сегментарной) мускулатуры позво­ бания туловища, т.е. позвоночника. ночника впервые описаны F.Gaymons Как видно, эти координационные сте­ (1980). Проявляются они чередованием реотипы наиболее массивны и вовлека­ активности и торможения сегментарной ют в двигательную активность аксиаль­ мускулатуры в зависимости от четности ную и туловищную мускулатуру. и нечетности ПДС на вдохе и выдохе.

С этих позиций известны два типа Проявление этой синергической актив­ дыхания, являющиеся нормальными: ности наблюдается только при накло­ грудной и брюшной. Принято считать, нах позвоночника, в положении прямо Общая характеристика функциональной патологии локомоторной системы она минимальна. Наиболее выражена дыхание будет оказывать разное влия­ эта активность в атланто-окципиталь- ние. При активном повороте головы, ном суставе, условно называемом нуле­ скажем, вправо, на вдохе будут еще вым (четным) сегментом. больше активизироваться ротаторы пра­ Таким образом, при наклоне вправо вого поворота. Реципрокно выключен­ (или влево) на вдохе активизируются сег­ ные антагонисты (ротаторы левого по­ ментарные мышцы четных ПДС (атлан- ворота) не будут испытывать влияния то-окципитальный, С2-С3, С4-С5, С6-С7), вдоха. На выдохе активные мышцы (ро­ а активность мышц нечетных сегментов таторы правого поворота) свое функцио­ резко снижается. нальное состояние не меняют, антаго­ При выдохе, наоборот, происходит ак­ нисты (ротаторы левого поворота) бу­ тивация сегментарных мышц нечетных дут еще больше расслабляться.

сегментов, С:-С2, С3-С4, С5-С6, С7-Тп,, Иная ситуация складывается при пас­ а активность четных сегментов резко сивном повороте головы (туловища) па­ снижается. Сегмент C7-Th, считается циента. Рассмотрим ту же ситуацию, свя­ нейтральным. Допускается, что такое занную с поворотом головы вправо. Здесь распределение активностей распространя­ ротаторы правого поворота неактивны, а ется до 2-3 верхнегрудных сегментов. ротаторы левого растянуты. Следователь­ Физиологический смысл этой синер- но, вдох будет увеличивать тонус предва­ гической активности не совсем ясен. рительно активированной мышцы, т.е.

Вероятно, эволюционно, подобное рас­ ротаторов левого поворота, что соответ­ пределение координационных "чудес" ствует ее изометрической произвольной было необходимо для лучшего обеспе­ работе. На выдохе, естественно, напря­ чения волнообразной (плавательной, жение растянутых ротаторов левого по­ ползающей) деятельности при отклоне­ ворота несколько уменьшается.

ниях головы от линии оси тела.

Эта "дыхательная накладка" часто ис­ Такое положение головы предполагает пользуется в технике постизометричес­ дополнительную активацию рецепторов кой релаксации мышц как наиболее положения — вестибулярного и проприо- физиологический способ дозированно­ цептивного анализаторов. Этот эволюци­ го напряжения и расслабления мышцы.

онный "осколок", часто обнаруживаемый Существенной частью влияния дыха­ в клинической медицине, в лечебном от­ ния на мышцы-ротаторы шеи и туло­ ношении нашел превосходное примене­ вища являются вестибулотонические ре­ ние, о чем будет сказано позже.

акции. Заключаются они в том, что по­ Синергические отношения ротаторов ворот глаз в какую-либо сторону сопро­ позвоночника являются частью механиз­ вождается активацией ротаторов шеи в мов регуляции мышечного тонуса. Из­ сторону взора. Например, поворот глаз вестно, что вдох усиливает тонус пред­ вправо сопровождается также поворо­ варительно напряженных мышц, а вы- том головы и даже поворотом туловища ~ох вызывает увеличение расслабления (в зависимости от объекта интереса). Ре­ покоящейся мышцы. Это справедливо ализуется этот цепной ротаторный ме­ по отношению к ситуациям, связанным ханизм с помощью окуло-вестибулотони с растяжением мышц. Иначе говоря, ческого механизма, реализующегося по афферентация из первичных рецепто­ системе связей заднего продольного ров мышц 1а и II с последующим по­ пучка и вестибуло-спинального пути.

вышением тонуса мышц подкрепляется Очевидно, что вдох и выдох являются влиянием дыхательной системы. В этом факторами активации и ингибиции то­ случае мы можем говорить о межцент нических вестибулотонических реакций.

галъных внутрисистемных отношениях.

Практический смысл этой сложной С учетом сказанного, на состояние то­ функциональной связи заключается в со­ нуса мышц-ротаторов головы, туловища четании пассивного поворота головы 56 Мануальная медицина (туловища), глаз и дыхательных движе­ Например, голова пассивно поверну­ ний в исполнении изометрической рабо­ та направо, глаза повернуты направо, ты мышцы. Подчеркнем еще раз, что пос­ выдох — активность ротаторов левого ледовательность действий для этой цели поворота (предварительно растянутых) такова: пассивный поворот головы (туло­ минимальна, а ротаторы правого пово­ вища) до преднапряжения + поворот глаз рота, естественно, "молчат".

в одноименную сторону + дополнитель­ Поворот глаз влево при этой неизмен­ ная дыхательная накладка. При пассив­ ной позиции головы будет уже вызы­ ном повороте головы (туловища) созда­ вать активацию ротаторов левого пово­ ется исходное растяжение и расслабление рота, вдох же, в свою очередь, усилива­ ротаторов, изменяемое далее направлени­ ет активацию. Таким образом достига­ ем взора и дополнительной дыхательной ется изометрическая работа ротаторов накладкой. левого поворота.

Глава Функциональная анатомия позвоночника В этом разделе книги будут отсутст­ ведущее место: дегенеративное измене­ вовать сведения, излагаемые в руковод­ ние диска с оссификацией вызывает ствах по нормальной анатомии. Исполь­ полное выключение из движения ПДС зование анатомических сведений будет при неизменных качествах желтых свя­ производиться в той мере, в какой это зок, передней продольной и суставных необходимо для иллюстрации функций связок.

позвоночника и их расстройств. Основ­ Направление суставов обеспечивает ное понятие в функциональной анато­ направление движения. В этом отноше­ мии позвоночника — позвоночно -дви­ нии ПДС различных уровней имеют зна­ гательный сегмент (ПДС — Junghans H., чительные отличия.

1930). Обозначается таким образом соеди­ На уровне шейного отдела позвоноч­ нение двух смежных позвонков, предпо­ ника косое расположение суставов по­ лагающее взаимодействие с использо­ зволяет совершать повороты, сгибание ванием диска, межпозвонковых суста­ и разгибание в достаточно большом вов, связочного аппарата и мышц. Как объеме. Это достигается и значительной видим, это понятие включает несколь­ высотой диска по отношению к высоте ко анатомических элементов. ПДС яв­ тела позвонка. В грудном же отделе в ляется функциональной и структурной силу специфичности суставов — соеди­ единицей позвоночника. Количество нение с ребрами — основное движение ПДС не соответствует общему количе­ производится вокруг горизонтальной ству позвонков, их количество может оси, т.е. сгибание и разгибание. Пово­ изменяться. Например, при синостозах роты в грудных ПДС практически не­ соседних позвонков функциональный возможны. Незначительный поворот характер ПДС теряется. В слившихся позвонка происходит при наклоне ту­ позвонках крестца нет ни одного ПДС.

ловища. В поясничном отделе позвоноч­ В известном смысле слова можно гово­ ника основное движение совершается рить также и о том, что в течение жиз­ вокруг горизонтальной оси, это дости­ ни одного человека количество ПДС мо­ гается вертикальным расположением жет быть уменьшено в результате пере­ суставных поверхностей. Возможны ро­ несенного остеохондроза диска с пос­ тации и наклоны в меньших объемах, ледующей консолидацией смежных по­ чем сгибание и разгибание. Подробнее звонков.

биомеханика отдельных ПДС будет рас­ Биомеханический анализ сил, дейст­ смотрена в соответствующих разделах вующих на ПДС, показывает динами­ книги.

ческую устойчивость этого элемента Позвоночник — осевой орган, выпол­ системы. Объем движений в ПДС опре­ няющий функцию обеспечения верти­ деляется высотой диска и эластичностью кальной позы при статических и дина­ соединительнотканных структур, включая мических нагрузках в широком диапа­ Ьиброзные ткани диска. Очевидно, что зоне. Как известно, внутридисковое диску в этом отношении принадлежит давление положительно и составляет 58 Мануальная медицина с людьми, выполняющими динамичес­ кую работу. При динамической работе все отделы диска нагружаются более или менее равномерно, чем вероятность ло­ кального дистрофического поражения диска уменьшается.

С точки зрения биомеханики, в це­ лом позвоночник представляет собой устойчивую систему. Эта устойчивость обеспечивается особым расположением мышц вокруг позвоночника, что позво­ лило Н.А.Бернштейну (1926) сравнить их с вантами цепочной мачты. По мне­ нию автора, мышцы туловища и позво­ ночника составляют не только функцио­ нальный, но и структурный элемент, без которого о прочности позвоночника говорить не приходится. Защита его костно -хрящевых и связочных структур за счет мышечного футляра особенно четко выступает при резких движениях Рис. 5.1. Схема сил, действующих на диск по типу рефлекторных реакций. Но эти в положении сидя.

мышцы по отношению к оси позвоноч­ ника распределены неравномерно как 5-6 атмосфер, что само по себе исклю­ в количественном, так и в качествен­ чает возможность вправления выпавше­ ном отношении. Сохранение вертикаль­ го диска при проведении манипуляции, ной позы, естественно, предполагает эк­ как это утверждается некоторыми спе­ вивалентное распределение сил растя­ циалистами по мануальной терапии (Ка­ жек (вантов) при их разнообразном при­ сьян Н.А., 1988). креплении. Иначе говоря, некоторые Распределение внутридискового дав­ ванты несут бльшую нагрузку, чем дру­ ления человека, выполняющего работу в гие. Для расчета этих сил мы должны положении сидя или небольшого сгиба­ рассмотреть позвоночник как устойчи­ ния туловища, показывает, что задние вый рычаг, равновесие которого сохра­ отделы диска оказываются несколько раз­ няется за счет равенства моментов сил, груженными, чем передние (рис. 5.1). Это действующих во взаимно-противопо­ значит, что внутридисковое давление ложных направлениях.

направлено в сторону позвоночного ка­ С точки зрения общей биомеханики нала и оказывает преимущественное позвоночник представляет собой кине­ воздействие на заднюю дугу фиброзно­ матическую цепь с большим числом сте­ го кольца и заднюю продольную связ­ пеней свободы. Естественно, эти силы ку. Очевидно, что дегенеративно-дис­ направлены на разгибание и сгибание трофический процесс раньше всего раз­ этой цепи за счет ее подвижных звеньев.

вивается в этой части, и возможность На^ис. 5.2представлена схема этих сил.

грыжеобразования в сторону позвоноч­ Как следует из иллюстрации, силы сги­ ного канала наиболее высока. Указан­ бания приложены к длинному телу ная особенность распределения нагру­ рычага, эти силы складываются из веса зок по поперечнику диска позволяет внутренних органов, конечностей и внеш­ понять причину высокой частоты остео­ них отягощений (вес груза, инструмен­ хондроза диска и его осложнений у лиц тов и пр.). Разгибание же туловища осу­ "сидячей" профессии сравнительно ществляется за счет силы разгибателей Функциональная анатомия позвоночника спины и их синергистов. Условно соот­ ношение этих плеч можно принять как 5-15:1, где 5-15 — плечо сгибателей, 1 — плечо разгибателей. Это соотноше­ ние легко себе представить как условную толщину мышц-разгибателей спины (по от­ ношению к задней поверхности позвоноч­ ника) и органов, расположенных впере­ ди от него. Вариация первой величины от 0 до 10 зависит положения человека.

При опущенных руками, разумеется, это плечо короче, чем с вытянутыми.

Таким образом, плечо сгибателей мо­ жет варьировать в широких пределах, а плечо разгибателей туловища неизмен­ но. Иначе, длинное плечо может менять­ ся в длине при неизменном коротком плече. Это формирует для вертикального позвоночника множество разнообразных биомеханических ситуаций, некоторые из которых являются опасными. По данным Ф.Ф.Огиенко (1972), для мужчины рос­ том 165 см и весом 60 кг эти силы будут распределены следующим образом.

Позиция А. Ортоградное положение тела Вариант 1 — руки вытянуты вдоль туловища. Люмбосакральный диск ис­ пытывает сжатие, обусловленное дейст­ вием массы (30 кг), расположенной над ним части тела.

Рис. 5.2. Схема сил, действующих на по­ Вариант 2 — руки горизонтально вы­ звоночник в положении стоя.

тянуты вперед. Позвоночник проявляет функцию рычага первого рода. Сила вытянуты вдоль тела. Сила сжатия дис­ сжатия диска складывается из веса верх­ ка складывается из веса половины тела ней половины тела и уравновешиваю­ и уравновешивающей силы мышцы-раз­ щей силы мышцы-разгибателя спины, гибателя спины, что составляет 60,6 кг.

что соответствует 66 кг.

Вариант 2 — туловище согнуто под Вариант 3 — горизонтально вытяну­ углом 90°, руки опущены, т.е. находят­ тыми вперед руками удерживается груз ся перпендикулярно к туловищу. Отно­ 10 кг. Сила сжатия диска складывается шение между плечами рычага 1:7, по­ из веса верхней половины тела, веса гру­ этому сила, действующая на уровне люм за и уравновешивающей силы мышцы бо-сакрального диска будет равна 210 кг.

разгибателя спины, что составляет 206 кг.

Вариант 3 — туловище согнуто под уг­ лом 90°, опущенными руками удержива­ Позиция ется груз 30 кг. Сумма моментов сил Б. Туловище в положении сгибания груза и силы центра тяжести верхней Вариант 1 — туловище отклонено от половины тела должна быть равна фронтальной плоскости на 10°, руки моменту силы противодействия, что 60 Мануальная медицина составляет нагрузку 480 кг. Правда, в ва­ Так, если длину рычага коротких рота­ риантах 2 и 3 отсутствует активная мы­ торов позвоночника принять за 3-5 см шечная разгибательная активность и (расстояние от условной вертикальной противодействующая сила приходится оси вращения позвоночника в центре за счет напряжения связочного аппара­ спинномозгового канала), величину та пояснично-крестцового отдела позво­ длинного рычага пассивного вращения ночника. Происходит это потому, что от 50 до 100 см (все зависит от положе­ при сгибании туловища больше 30° от ния верхней ноги), а вес вращающего вертикали разгибательная активность усилия (вес сегмента нижней конечнос­ позвоночной мускулатуры выключает­ ти врача или сила активного давления ся — так называемый "феномен сгиба- этой ногой на верхнюю ногу пациента) — тельного облегчения". 5-20 кг, то расчет показывает следую­ Вариант 4 — момент подъема груза с щее. Минимальное усилие, оказываемое пола из положения максимального сги­ при таком раскладе величин составляет бания туловища. В момент отрыва гру­ 50 кг, а максимальное — 660 кг. Очевид­ за от пола проявляет свое действие рыв- но, что в положении лежа тормозящий ковая или мгновенная сила, необходи­ вращение момент силы мускулатуры ту­ мая для преодоления инерции массы, ловища сведен к минимуму. Не следует когда мышечная сила может значитель­ забывать, что пациенту предлагается по­ но превосходить статическую. Этот рыв- стоянно расслабляться, тем самым ис­ ковый механизм опасен также при ме­ ключается активная защита позвоноч­ тательных движениях, когда происходит ника от пассивного энергичного его по­ значительная перегрузка связочного ап­ ворота.

парата и дисков во время внезапной ос­ Таким образом, это усилие распреде­ тановки или неумелом движении.

ляется на естественные эластические Клинический опыт показал, что су- свойства связок, суставов позвоночни­ дорогоподобная мышечная тяга в состо­ ка. На шейном отделе позвоночника сила янии вызвать компрессионный перелом ротирующего усилия, производимого за позвонка в здоровом костяке (Schmorl G., длинный рычаг, каким является голова Junghans H., 1955;

Гальперин М.Д., Тер­ пациента, значительно меньше, чем при пугов Е.А., 1963). Синергическая актив­ усилии на поясничный отдел, произво­ ность сгибателей и разгибателей, т.е. ан­ димого ногой. К этому следует добавить, тагонистов, при чихании, кашле и на- что во время ротации позвоночника внут туживании работает на сжатие позвоноч­ ридисковое давление вследствие естест­ ника. Подсчет площади сечения мышц, венного уменьшения объема диска зна­ оказывающих одновременное сжатие по чительно повышается.

оси позвоночника, соотнесенный к силе, Эти расчеты позволяют понять опас­ развиваемой этими мышцами, показал, ность чрезмерных ротирующих усилий, что компрессионное усилие может достиг­ применяемых неопытными специалиста­ нуть огромных величин — 1000-1500 кг!

ми по мануальной медицине. Отрыв кост­ Естественно, в положении лежа на спи­ ных выступов, перерастяжение связок не вертикальные усилия на позвоночник и формирование вторичных блокад мо­ исключаются. В этом положении био­ гут явиться результатом форсированной механические усилия складываются, в ротации позвоночника.

основном, из вращающего момента. Разгибание позвоночника сопровожда­ Наш расчет показал, что при состоянии ется увеличением нагрузки на суставы и пассивного вращения позвоночника некоторым ее уменьшением на диски.

пациента в положении универсального С лечебной целью это положение при­ мобилизующего приема врачом оказы­ меняется проведением тракции (ритми­ вается усилие гораздо большее, чем ческой) в положении лежа на животе.

в положении стоя с отягощением. Уменьшение нагрузки на суставы и, Функциональная анатомия позвоночника Нарушение линии поворотов остистых от­ в меньшей степени, на диски достига­ ростков — отставание — является диаг­ ется проведением тракции в положении ностическим признаком блокады ПДС.

пациента лежа на спине. Особенно по­ Обычно, мобилизация ПДС в наклоне лезно это движение как прием общей, осуществляется фиксацией остистого от­ ненацеленной мобилизации суставов ростка на уровне пораженного сегмента.

позвоночника.

Закончился обзор анатомо-функцио Наклон позвоночника в стороны со­ нальных особенностей позвоночника с провождается поворотом позвонков та­ точки зрения специалиста мануальной ким образом, что остистые отростки терапии.

оказываются обращенными в сторону вы­ пуклой части сколиоза, т.е. гомолатераль- Некоторые детали функциональной но (Jirout J., 1976). Эта биомеханическая анатомии позвоночника и других сус­ особенность ПДС имеет важное диаг­ тавов будут приведены в соответствую­ ностическое и практическое значение. щих разделах.

Глава Диагностические приемы мануальной терапии Пальпация Растяжение Исследование суставов Толчковая пальпация суставов Общеклиническое обследование Неврологическое исследование Ортопедическое исследование Рентгенологическое исследование Взвешивание двумя весами Электромиография Миотонометрия Альгезиометрия Обилие различных школ и направле­ ограничения барьерных функций раз­ ний в мануальной медицине может быть личных звеньев локомоторного аппара­ ошибочно принято как принципиальное та и расширения (восстановления) их отличие как диагностических, так и те­ разнообразными лечебными приемами.

рапевтических приемов, применяемых Естественно, что в арсенале техничес­ специалистами. Однако, дело заключа­ ких приемов диагностики и лечения у ется в том, что разнообразие техничес­ высококвалифицированных специалис­ ких приемов отражают единую сущность тов имеются достижения различных на­ объекта исследования и лечебного вме­ правлений мануальной терапии.

шательства вне зависимости от того, Наиболее последовательно, с учетом каких теоретических концепций придер­ современных достижений вертеброло живаются представители различных гии, ортопедии, рентгенологии этот раз­ школ мануальной терапии. Первона­ дел разработан выдающимся специалис­ чально, как мы уже упоминали, тера­ том по мануальной терапии профессо­ певтические приемы хиропрактическо- ром K.Lewit (Прага). В нашем изложе­ го направления (методика "коротких нии мы будем опираться на эти сведе­ рычагов") определяли всю идеологию ния. В необходимых случаях, где речь диагностических приемов мануальной пойдет о технических модификациях терапии. В последующем, остеопаты, авторов, будут приведены соответствую­ заложив медицинские основы диагнос­ щие ссылки.

тики, внесли большой вклад в развитие терапевтических приемов с участием пациента — методика "длинных рыча­ 6.1. Пальпация гов". Противопоставление различных направлений, школ, технических дости­ Осязательная оценка состояния сус жений в настоящее время лишено на­ гавов, мышечной ткани, кожи является учного и практического смысла. Речь эсновой функционального диагноза.

идет, во всяком случае, об определении Многочисленные технические приемы, Диагностические приемы мануальной терапии применяемые в различных областях ме­ диагнозе. Объективно гипералгетичес дицины, в мануальной терапии имеют кой кожной зоне соответствует своеоб­ свои специфические особенности. Глав­ разное торможение скольжению — фе­ ная особенность заключается в созда­ номен прилипания. Диагностическое нии так называемого предварительного значение этого феномена невелико: он напряжения, исходного для последую­ часто отсутствует, бывает непостоянен щего проведения основного пальпиру­ и подвержен миграции.;

ющего приема и сохранения его в тече­ Затем следует поверхностное ощупы­ ние всего исследования. Это очень важ­ вание мышцы. Цель исследования — ное условие, пренебрежение которым, определение общей консистенции мус­ особенно начинающими, приводит к кулатуры, "знакомство" с ней, что яв­ диагностическим ошибкам. Соблюдение ляется полезным в устранении ориен­ предварительного напряжения являет­ тировочной реакции напряжения. При ся необходимым условием и в проведе­ этом исследовании часто удается уло­ нии технического лечебного приема. вить контуры миофасцикулярного ги­ Смысл предварительного напряжения пертонуса, фасциального уплотнения в заключается в создании пассивного на­ самой напряженной части. Последую­ пряжения в изучаемой ткани в дости­ щий этап — уточнение контуров иссле­ жении пассивной границы движений дуемой мышцы, ее гипертонусов, выяв­ (ПГД) до упругого барьера. В дальней­ ление резерва (барьера). Пальпация для шем дополнительным усилием оцени­ этих целей должна быть глубокой, про­ вается прирост (резерв) функции до па­ никающей и в то же время скользящей тологической границы движения — по мышце вместе с подкожной клетчат­ жесткого барьера (рис. 2.2). Установле­ кой.! Типичной ошибкой является ин­ ние этого резерва является основным тенсивная пальпация кончиками паль­ компонентом в оценке игры суставов, цев, тогда как наиболее чувствительные укорочения мышц, связок, ретракции участки — подушечки] При соблюдении кожи. этих требований удается отчетливо иден­ тифицировать ядро и периферию мио­ Ориентировочная (предварительная) фасцикулярного гипертонуса, фасциаль­ пальпация проводится в положении ного триггерного пункта, пространст­ больного лежа на спине или животе, венные ориентиры и соотношение с су­ можно сидя (для исследования мышц хожильной частью мышцы, периостом надплечья и шеи). Естественно, общий и костью. Величина триггерных пунк­ комфорт является необходимым усло тов и степень болезненности — поня­ виемЛВеличина пальпирующего усилия тия несоизмеримые. Поэтому проведе­ не должна быть большой. Это, во-пер­ ние экспертной оценки болезненности вых, вызывает усиление общего тонуса по размерам гипертонуса представляет­ мышцы, затрудняя определение ригид­ ся бесполезным занятием.

ного участка, во-вторых, при большом давлении пальцем точность исследова­ 'Мы считаем, что деление миогенных, ния не увеличивается.1.Стоны больного фасциальных, связочных триггерных не являются показателем точности диа­ пунктов на узелки Корнелиуса, Мюл­ гноза, а скорее свидетельствуют о не­ лера, миогелозы Ланге, Шаде и др. ли­ корректности исследования^_Поэтому шено практического смысла. Это кли­ мьпне пользуемся методикой вибраци­ нические разновидности одного нейро­ онного раздражения (в диагностическом физиологического феномена — результа­ отношении малоценного приема) для та патологической рефлекторной деятель­ определения зоны отдачи вызванной ности (см. далее)) Наиболее выраженной боли.

особенностью мйофасциальных триггер­ Простое проведение ладонью по коже ных пунктов является значительный при­ может быть ориентиром в топическом рост болезненности при растяжении 64 Мануальная медицина мышцы. Диагностическое значение это­ углом к протяженному гипертонусу, рез­ го теста безупречное, ^превосходит упо­ ко углубляется в мышцу, цепляет гипер­ мянутый феномен вибрационной отда­ тонус (по возможности) и поднимает чи? Пальпаторная же оценка болезнен­ его. Часто в ответ на это возникает ло­ ности триггерных пунктов любого про­ кальный судорожный ответ. В таких слу­ исхождения большого диагностичес­ чаях возможна ориентировочная реак­ кого значения не имеет. Однако, глубо­ ция больного вздрагиванием, что нозо­ кая пальпация необходима для опреде­ логического диагностического значения ления упругого и жесткого барьеров в не имеет, но может свидетельствовать целях оценки резерва движения паль­ об уровне эмоционального реагирова­ пируемых тканей. В большей степени ния пациента.

это относится к триггерным пунктам фасциального и связочного происхож­ 6.2. Растяжение дения, чем миогенным. Оказывая глу­ бокое давление на обнаруженные обра­ УС сожалению, этот точный диагнос­ зования, можно оценить степень их де­ тический прием используется редко, рн/ формируемости, т.е. обратимости. Ос­ полезен не только для определения ло­ лабление деформации, т.е. небольшая кализации триггерных пунктов мышеч­ разница между упругим и жестким барь­ ного происхождения, но также связоч ерами, иначе ригидность, является сви­ но-фасциальных и кожных. В результа­ детельством снижения функциональ­ те этого устанавливается степень болез­ ного резерва. В результате проведения ненности, степень общего реагирования, этого теста|ишемический тест по D.Sim­ предпосылки применения лечебного ons) снижается локальная болезненность. приема по устранению триггерной боли.

Этот прием, кстати, является одним из Самое же важное в этом диагностичес­ технических приемов точечного массажа. ком приеме заключается в возможности В диагностических целях может быть определения резерва движения, вклю­ целесообразной видоизмененная кинес- чая общее укорочение мышцы, связки, тезическая пальпация. По P.E.Greenman фасции. Трудность заключается в слож­ (1984)7различают поверхностную, глу­ ности проведения технического приема, бокую скользящую, клещевую и щип­ а именно:

ковую пальпацию Л 1. Не всегда имеется возможность изо­ Глубокая скользящая пальпация про­ лированного растяжения отдельной мыш­ водится давлением кончиком одного цы, связки, фасции.

пальца перпендикулярно осевой линии 2. Неточность в проведении растяже­ мышечных волокон до прижимания их ния (промах) исследуемых тканей суще­ к нижележащей структуре — кости, ственно снижает диагностическую цен­ к другой мышце. Она является полез­ ность.

ной в определении удлиненных миоген- Растяжение проводится после прове­ ных триггерных пунктов. дения пальпаторного исследования.

Клещевая пальпация предполагает Придавая конечности или ее сегменту, захват исследуемой мышцы путем кле- позвоночнику положение, при котором щеобразного захвата первым и осталь­ исследуемая мышца (связка, фасция) ными пальцами. Перебирание исследуе­ оказывается натянутой, определяется мой массы способствует выявлению уп­ степень ее растяжимости, что сравни­ лотненных тяжей, приподниманию их вается с симметричной мышцей. В даль­ от прилежащих тканей, т.е. противопо­ нейшем легким растягивающим усили­ ложно глубокой скользящей пальпации. ем определяется барьер и функциональ­ Щипковая пальпация проводится од­ ный резерв мышцы — пружинирование ним, редко двумя пальцами. Исследуе­ при растяжении. Уменьшение объема дви­ мый палец, расположенный под прямым жения конечности часто свидетельствует Диагностические приемы мануальной терапии об укорочении мышцы (подробнее об Важная ошибка, обусловленная самим этом см. далее). Ограничение пружини- объектом пальпации, так называемая рования, ощущение твердости при рас­ пальпаторная иллюзия (Lewit К., 1980).

тяжении, резкая болезненность в нача­ Заключается она в том, что при глубо­ ле исследования свидетельствуют о сни­ кой пальпации костных образований, к жении функционального резерва. Осо­ примеру, седалищного бугра, равномер­ бое внимание следует обратить на бо­ ность пальпаторной его оценки будет в лезненность, которая в первые секун­ значительной степени зависеть от состо­ ды может быть интенсивной. Если же яния мягких тканей, т.е. пальпаторной после растяжения болезненность сохра­ среды. Если же пальпаторная среда уп­ няется, это является свидетельством лотнена, или имеется повышенная ее обратимости тех процессов, которые возбудимость на механический раздра­ создали условия снижения функцио­ житель, то, естественно, пальпирующая нального резерва. рука будет испытывать дополнительную перегрузку. В сознании исследующего Детали технического приема, касаю­ это будет оценено как увеличение раз­ щиеся отдельных мышц, связок, фасций меров подлежащей кости, а объективно будут приведены в соответствующих будет регистрироваться асимметричное разделах, J расположение тестирующих пальцев.

Прием растяжения является адекват­ Естественно, на рентгенограммах ника­ ным в пальпаторной оценке кожи, вер­ ких патологических изменений не бу­ нее, ее способности растягиваться в дет найдено.

любом направлении. Диагностическое значение имеет сопротивление растяже­ Другой род ошибок связан с непра­ нию в определенном направлении. Ося­ вильной интерпретацией пальпаторных зательно это испытывается как внезап­ данных при проведении послойного ное тестоватое сопротивление (упругий исследования. В таких случаях уплот­ упор), тогда как в свободном направле­ нение, рубцы поверхностных тканей нии окончательное сопротивление на­ могут быть приняты за изменения глу­ растает постепенно, вплоть до жестко­ боких структур. Избежать такого рода го упора.

ошибку можно проведением послойно­ В пальпации покровных тканей рас­ го смещения пальпируемых тканей.

тяжение может быть в противополож­ Ошибки, зависящие от исследователя, ных друг другу направлениях, т.е. про­ в основном, обусловлены неправильной изводится "чистое" растяжение. Пере­ позицией пальпирующей руки. Пальпа­ крестное растяжение, заключающееся в ция кончиками пальцев, а не подушеч­ деформации кожи в виде ломаной ли­ ками, вызывает не только неадекватную нии, производится пальцами, движущи - реакцию тканей, но и существенные мися друг другу навстречу в параллель­ искажения в сенсорном восприятии.

ном направлении.

Частая ошибка начинающих заключа­ Третьей разновидностью растяжения ется в несоблюдении предварительного кожи является ее смещение в одном на­ напряжения любой структуры. Как уже правлении до выявления барьера;

в даль­ говорилось выше, достижение функци­ нейшем направление вектора меняется. онального барьера необходимо для Вариантом растяжения может быть оценки объема функционального резер­ давление одним пальцем вглубь ткани ва. Пальпаторные данные, получаемые при одновременном растяжении кожи в объеме физиологических границ от­ в противоположном направлении. ражают состояние исследуемого субстра­ та в границах оптимального реагирова­ Подытожив этот раздел, следует от­ ния, т.е. физиологическом диапазоне.

метить типичные ошибки пальпации, Объектом мануальной терапии является возможные в силу объективных и субъ­ ограничение функционального резерва и, ективных причин.

66 Мануальная медицина естественно, оценка его объема важна получаемое при этом насильственным как на этапе диагностики, так и после увеличением объема движения, харак­ лечения.

теризуется нарастающим сопротивлени­ В этой части, разумеется, следует под­ ем в определенном интервале, напоми­ черкнуть, что ошибки, совершаемые нающим сжатие пружины. Отсутствие игнорированием общих правил пальпа этого интервала и ощущение жесткости торного исследования, способны при­ (твердости) в начале исследования яв­ вести к досадным диагностическим про­ ляются свидетельством ограничения махам. Недопустимо исследование па­ функционального резерва, т.е. наличия циента через белье, даже самое тонкое, функциональной блокады. Удобная какие бы доводы в пользу такого "ис­ классификация блокад была созда­ следования" не приводились. Общие на A.Stoddard.

правила — деликатность, исследование 0 степень — нет движения, анкилоз теплыми руками в состоянии сосредо­ сустава, для манипуляций показаний точенности врача при условии физичес­ нет;

кого и психического покоя как врача, 1 степень — выраженная блокада, воз­ так и пациента в комментариях не нуж­ можна лишь одна мобилизационная тех­ даются.

ника;

2 степень — негрубая блокада, воз­ 6.3. Исследование можна манипуляционная и мобилиза­ ционная техника;

суставов 3 степень — нормальная подвижность, Это исследование сочетает в себе эле­ в лечении не нуждается;

менты пальпации. Однако, специфи­ 4 степень — гипермобильность, в мо­ ка объекта исследования предполагает билизации не нуждается.

установление специфических суставных феноменов. Важнейший из них — сус­ 6.4. Толчковая пальпация тавная игра. Как уже говорилось, сус­ суставов тавная игра представляет собой функ­ циональный резерв подвижности, опре­ Толчковая пальпация суставов прово-~] деляемый как дополнительный объем дится по методике Cyriax (1987). Зона-;

движения от функционального барьера применяется для исследования суставов до анатомического (от упругого до жест­ ПДС. Сущность методики заключается кого). Следовательно, чем этот резерв в оценке пружинирования суставов меньше, тем значительнее изменения (оценке суставной игры) в вентральном биомеханики суставной пары. Так как в направлении в положении пациента результате мобилизации возможны рас­ лежа на животе. Предварительное на­ ширения резерва с полным восстанов­ пряжение суставов (функциональный лением функции, речь ведется об обра­ упругий барьер) достигается давлением тимой блокаде, часто обозначаемой как в вентральном направлении вторым и функциональная блокада. Смысл опре­ третьим пальцами правой кисти, а ле­ деления суставной игры заключается в вая ребром ладони усиливает давление выявлении упругого сопротивления, пру- приложенных пальцев (рис. 6.1). Ритми­ жинирования в суставе в состоянии ческие толчки (2-3) в вентральном на­ крайнего положения. Это положение правлении позволяют оценить степень достигается разгибанием, сгибанием, функционального резерва подвижности ротацией, сдвигом, растяжением суста­ суставов ПДС. Этот прием часто исполь­ вов до "упора", а дальнейшее увеличе­ зуется как скрининг-тест для выявления ние объема движения может быть до­ блокад. Уточнение же их характера про­ стигнуто только воздействием извне, т.е. изводится методикой нацеленных иссле­ усилием врача. Осязательное впечатление, дований.

Рис. 6.1. Толчковая пальпация по Cyriax.

где его нет. Общее повышение болез­ 6.5. Общеклиническое ненности вследствие снижения болево­ обследование го порога как частого симптома невро Оно ставит целью установление про­ тизации, может существенно помешать тивопоказаний к проведению лечебных исследованию. Для установления общей технических приемов. Таковыми могут настороженности, в том числе и сниже­ быть онкологические заболевания костей, ния болевого порога, полезен такой диа­ суставов, а также их острые воспалитель­ гностически простой тест (он описан ные поражения, врожденные системные J.Travel и D.Simons). Пациенту предлага­ болезни опорно-двигательного аппарата ется разместить между верхним и ниж­ и др. Сюда же следует отнести возраст­ ним зубными рядами открытого рта II, ные особенности костно-связочных эле­ III и IV пальцы правой кисти, согнутые ментов, в ряде случаев существенно ог­ в среднефаланговых суставах. При на­ раничивающие лечебные возможности личии указанных симптомов пациенту мануальной терапии. Особо следует вы­ не удается свободно расположить паль­ делить противопоказания, связанные с цы, или же он вынужден разместить невротизацией личности. Это относит­ лишь два пальца. Происхождение "триз­ ся, прежде всего, к умению больных ма" жевательной мускулатуры связыва­ расслабляться как во время исследова­ ется с облегчением рефлекторной ак­ ния, так и в процессе лечения. Прояв­ тивности в системе тройничного нерва.

ляется настороженность пациента во Стволовой уровень антиноцицептивной время процедуры с общим повышени­ системы включает функциональное вза­ ем тонуса мышц и в особенности тех имодействие двух афферентных систем:

групп, в которых определяются алгичес- тригеминальной и корпоральной. Мо­ кие триггерные пункты. Таким образом, торный феномен этого взаимодействия может сложиться ложное впечатление о также тесно связан с уровнем исходной наличии патологического барьера там, активности ретикулярной формации 68 Мануальная медицина и выражается в усилении нижнечелюст­ индивидуальной осанки — позы, позво­ ного рефлекса, т.е. рот открывается ляющей безошибочно отличить одного меньше, чем в норме. человека от другого. Речь идет о фор­ Таким же диагностическим значени­ мировании стереотипных патологи­ ем обладает повышение тонуса мышц ческих двигательных комплексов в ре­ тазового дна. Как известно, эмоциональ­ зультате преимущественного повыше­ ные реакции интегрированы в лимби- ния тонуса в отдельных мышечных груп­ ческой системе, и внешнее оформление пах при ослаблении тонуса в реципрок выражается комплексом разнообразных но сопряженных мышцах. Формируют­ двигательных реакций. У высших живот­ ся так называемые перекрестные син­ ных, конечно, это мимические реакции: дромы (Janda V., 1978). Подробнее об напряжение, радость и пр. У большинст­ этих синдромах см. главу 4.2. Патогенез ва животных состояние хвоста, его ак­ этих синдромов достаточно сложен. В дан­ тивность несет большее сигнальное зна­ ном разделе речь же идет об аффектив­ чение для других особей, чем состоя­ но-эмоциональных слагаемых этих синд­ ние мышц морды. У человека рудимен­ ромов, внешне выражающихся припод­ ты мышц копчика, в большей степени нятым плечевым поясом, сутулостью, мышцы тазового дна и внутренней пор­ настороженной позой. В психиатрии ции большой ягодичной мышцы "по подобную позу обозначают как пассив­ старой памяти" при негативных эмоци­ но-оборонительную, отражающую суть ональных реакциях способны значитель­ внутренних тягостных переживаний па­ но повысить общий тонус. Пациентами циента. Разумеется, оценку необычной это испытывается как стеснение в об­ позы больного следует давать с большой ласти промежности. Объективно это осторожностью и только в контексте ве­ состояние определяется симметричным дущего клинического синдрома. Эти же повышением тонуса медиальных отде­ замечания справедливы и в отношении лов больших ягодичных и поднимающей изменения походки.

анус мышц. Определение тонуса послед­ ней мышцы возможно не только ректаль­ 6.6. Неврологическое ным исследованием, но и палъпаторной исследование оценкой мышцы в положении пациента лежа на животе. Исследующая рука по­ Имеет большое диагностическое зна­ гружается в промежуток между латераль­ чение. Прежде всего оно предназначе­ ным краем копчика и внутренним краем но для прогноза возможного осложне­ бугра седалищной кости, т.е. латеральнее ния при манипуляциях на позвоночни­ межягодичной складки. Этот тест целе­ ке. Наиболее грозные из них — нару­ сообразно проводить при любом иссле­ шение спинального кровообращения, довании пациента в положении на живо­ переломы позвоночника и выпадение те как общую оценку эмоциональной ак­ диска (грыжеобразование). Наиболее тивности, прежде всего тревоги. часты расстройства кровообращения в вертебробазилярном бассейне, происхо­ Изменение осанки тоже следует отне­ дящие вследствие некорректной мани­ сти к проявлениям общего ряда. Прежде пуляции на шейном отделе позвоноч­ всего следует оговориться: эти измене­ ника, в особенности, на уровне верхне­ ния не обусловлены каким-либо локаль­ шейных ПДС. Установление минималь­ ным или регионарным изменением мы­ шечного тонуса, как, скажем, дискоген- ного дефицита кровотока в бассейне позвоночных сосудов и механизма его ный сколиоз или кифоз при болезни возникновения не только прогностичес­ Шоэрман-Мау. Описываемые измене­ ки ответственно, но и целесообразно с ния связаны с перераспределением мы­ точки зрения выбора технического при­ шечного тонуса в различных мышечных ема. Следует учесть, что диагностический группах, ответственных за формирование Диагностические приемы мануальной терапии тест де'Клейна является провокацион­ переоценить. При выполнении этой ным тестом в отношении выявления пробы происходит смещение и растя­ дефицита кровотока в позвоночных ар­ жение сосудов поясничного отдела, в териях, и лечебные приемы не долж­ особенности при ротации таза по отно­ ны имитировать эту позу. Напомним шению к пояснице по часовой стрелке.

этот тест (Попелянский Я.Ю., 1966). Ухудшение артериального кровотока В положении лежа на спине пациенту при таком положении сосудов объясня­ проводят максимальную ротацию голо­ ется воспроизведением феномена даль­ вы в какую-либо сторону с последующим них полей орошения (Zlch K.J., 1955) разгибанием (опусканием) головы. В этом с соответствующими клиническими положении складываются наихудшие симптомами. К сожалению, наличие до­ условия кровотока в артериях, обращен­ полнительной артерии поясничного ных кверху. Конечно, дефицит мозгово­ утолщения (артерия Депрож-Готтерона) го кровотока обусловлен не только ком­ и дефицита кровотока, что в клиничес­ прессией позвоночной, но и внутренней кой практике является частой находкой, сонной (атлантоидная компрессия). Ус­ существующими простыми тестами и тановление дефицита мозгового кровото­ инструментальными методиками иссле­ ка мы проводим на основании функцио­ дования установить не удается. Подозре­ нальных проб с поворотами головы и ре­ ние на эту ситуацию может возникнуть в гистрацией значений гемодинамики на тех случаях, когда анамнестически уста­ реоэнцефалограммах или, что лучше, на навливаются признаки дефицита спиналь­ допплерограммах. Преимущества этих ного кровотока, а функциональная про­ методик исследования перед пробой ба с ухудшением кровотока в системе де'Клейна очевидны и необходимость в люмбальных сосудов сопровождается по­ проведении этой пробы отпадает. явлением ожидаемых спровоцированных симптомов. В заключение этого раздела Как правило, манипуляции на уров­ следует отметить, что грыжеобразование не грудного отдела позвоночника прак­ (выпадение диска) как достаточно час­ тически не сопровождаются гемодина тое явление может быть напрямую свя­ мическими расстройствами, здесь чаще зано с проведением манипуляций на по­ случаются переломы ребер и позвонков.

звоночнике. Установление компрессии Сложная диагностическая задача за­ корешка, спинного мозга или питающих ключается в установлении дефицита сосудов является простой диагностичес­ спинального кровотока в системе сосу­ кой неврологической задачей, не имею­ дов, обеспечивающих кровоток в кау щей, с точки зрения лечебных возмож­ дальных отделах спинного мозга. Ин­ ностей мануальной терапии, практичес­ струментальные способы диагностики кого значения. Намного важнее установ­ сложны и опасны (ангиография). Общие ление негативной динамики симптомов, неврологические тесты, к сожалению, свидетельствующих об актуальности па­ имеют малую диагностическую цен­ тологического процесса и возможности ность. В подобных случаях особое зна­ внезапной декомпенсации вследствие чение имеет правильно собранный увеличения размеров грыжи. Как уже анамнез. Указания на проявления ин говорилось, при ротации позвоночника термиттирующей недостаточности спин­ внутридисковое давление увеличивает­ ного мозга, конского хвоста требуют ся и выпячивание диска может завер­ серьезной оценки ситуации. Особое шиться его выпадением со всеми выте­ клиническое значение пробы с ротацией кающими последствиями.

позвоночника (формирование спирали при проведении универсального моби Очевидно, что при проведении мани­ лизирующего приема) с выявлением пуляций на позвоночнике возможны проводниковых симптомов, возникаю­ переломы патологически измененных щих через несколько минут, трудно позвонков. Это, в свою очередь, может Мануальная медицина вызвать ряд серьезных расстройств, хо­ бедра, большие и средние ягодичные, рошо известных в неврологической выпрямители спины, многораздельные, практике. широчайшие мышцы спины, нижнюю Таким образом, неврологический ос­ и верхнюю порции трапециевидных мотр должен быть не столько констата­ мышц, ромбовидные, над- и подостные цией факта поражения нервной систе­ мышцы, поднимающие лопатку, разги­ мы, т.е. выявления органической симп­ батели головы и шеи, заднюю порцию томатики, сколько прогнозированием дельтовидной, трехглавую мышцу пле­ появления неблагоприятного симптома, ча, локтевые сгибатели и разгибатели свидетельствующего об ятрогенном ос­ запястья, разгибатели пальцев и длин­ ложнении. ные лучевые разгибатели запястья, меж­ костные мышцы кисти.

Осмотр в профиль: малоберцовые, 6.7. Ортопедическое латеральную головку икроножной, ла­ исследование теральную головку четырехглавой мыш­ цы бедра, мышцу-напрягатель широкой Очевидно, что в комплексе клиничес­ фасции бедра и широкую фасцию, боль­ ких исследований патологии локомотор­ шую и малую ягодичные мышцы, квад­ ного аппарата (ЛА) ортопедическому ратную мышцу поясницы, широчайшую исследованию принадлежит ведущее мышцу спины, при поднятой руке — место.

большую круглую мышцу, верхнюю пор­ Осмотр позволяет выделить наиболее цию трапециевидной, грудино-ключич общие параметры дисфункции локомо­ но-сосцевидную, жевательные мышцы.

торной системы. Ими являются:

Осмотр спереди: передние большебер Поза больного. Она может быть сво­ цовые, длинные разгибатели пальцев, бодной или вынужденной, в том числе наружные и внутренние головки икро­ защитной. Вынужденная поза может ножных мышц, прямые мышцы бедра, выражаться в резком ограничении по­ портняжные, мышцы-напрягатели ши­ движности всего корпуса и конечнос­ рокой фасции бедра, прямые и наруж­ тей, отдельных частей ЛА, использовании ные косые мышцы живота, передние зуб­ дополнительной опоры (симптом "трено­ чатые мышцы, большие грудные, груди ги"). В нейтральном (спокойном) поло­ но-ключично-сосцевидные, передние жении пациента с равномерной опорой лестничные. При поднятой руке — ши­ на обе нижние конечности (пальцы стоп рочайшую мышцу спины, большую круг­ слегка разведены, лицо и взгляд обраще­ лую, дельтовидную, двуглавую мышцу ны прямо вперед, руки опущены и при­ плеча, плечелучевую, локтевой сгибатель жаты к корпусу, большие пальцы кисти запястья, мышцы тенара и гипотенара.

обращены вперед) оценивается консти­ туция, тип осанки (астенический, нор- О пальпаторной оценке мышц см. в со­ мостенический, гиперстенический), со­ ответствующем разделе книги.

стояние рельефа мускулатуры, кожи, Конфигурация костных элементов выраженность подкожной клетчатки, скелета позволяет оценить состояние игра вазомоторов. естественных изгибов, симметричность половин тел, положение центра тяжес­ Оценка состояния мышц является ти. Оценивается взаиморасположение особо важной. При осмотре оценивает­ пяточных бугров, лодыжек, надмыщел ся рельеф, трофика, симметричность, ков и больших вертелов бедренных кос­ развитие поверхностно расположенных тей, линий подколенных ямок, ягодич­ мышц.

ных складок и межягодичной щели, Осмотр сзади позволяет оценить ик­ ромба Михаэлиса, задних верхних ос­ роножные, малоберцовые, полуперепон­ тей, гребней подвздошных костей, зад­ чатые, двуглавые мышцы бедра, лате­ них реберных дуг, треугольников талии ральные головки четырехглавых мышц Лиагностические приемы мануальной терапии (расстояние и форма просвета между "обгоняет" ость на здоровой стороне и боковой поверхностью тела и руки), оказывается выше, что длится, правда, не лопаток, а также линии остистых отрост­ более 25-30 с, а затем вновь восстанавли­ ков, надплечий, сосцевидных отростков, вается исходное состояние. При простом макушки. косом тазе этот феномен отсутствует.

Осмотр сбоку позволяет оценить сте­ Оценка сколиоза с точки зрения спе­ пень кривизны естественных изгибов, циалиста по мануальной терапии должна ход ребер, линию горизонтальной оси быть мотивирована поиском механизма таза (угол наклона). его возникновения. Естественно, струк­ Спереди оцениваются разворот стоп турная деформация позвоночника с по­ и их свод, линия коленных суставов, зиций возможности ее мануальной кор­ передние верхние ости и их симметрич­ рекции менее предпочтительна, чем ско­ ность, эпигастральный угол, грудина, лиоз функциональный. Последний мо­ грудино-реберные и ключично-акроми- жет быть обусловлен, как уже упомина­ альные суставы, ключицы. лось, разной длиной ног, а также функ­ Следует считать важным исследование циональными блокадами ключевых (пе­ длины нижних конечностей. Причиной реходных) зон позвоночника, включая сколиоза часто является нераспознанная краниовертебральный переход. Как пра­ асимметрия ног, которая приводит к ко­ вило, функциональный сколиоз никогда сому расположению таза (одна половина не достигает выраженных степеней, хотя таза опуЩена). Установление укорочения он может быть достаточно распространен­ ноги производится разными способами. ным, т.е. от нескольких ПДС до значи­ Осмотр позволяет выявить опушение тельного их количества. С этой точки зре­ гребня подвздошной кости на стороне ния разделение сколиоза по количествен­ укорочения, при этом обнаруживается ному признаку смысла не имеет.

сколиоз выпуклостью в сторону корот­ Изменение положения отдельных ос­ кой ноги. Подкладка под пятку укоро­ тистых отростков (выстояние или запа ченной ноги уменьшает величину ско­ дение, увеличение или уменьшение рас­ лиоза вплоть до полного исчезновения стояния между ними, смещение их в вместе с одновременной коррекцией какую-либо сторону) определяется как плоскости таза.

визуально, так и пальпаторно. Не вда­ Следующий способ определения уко­ ваясь в подробности, которые будут при­ рочения заключается в измерении хти- ведены в соответствующем разделе кни­ ны бедра от вертела до пятки, а также ги, отметим основное диагностическое от передней верхней ости таза до меди­ значение обнаруженных находок.

альной лодыжки. Возможно измерение 1. Выстояние или западение остисто­ длины конечностей в положении лежа го отростка без изменения величины и сидя, хотя эти способы менее точны. промежутка между ними является сви­ Расположение задних верхних остей, детельством смещения позвонка в дор а также их подвижность при сгибании зо-вентральном направлении.

туловища являются точными показате­ 2. Расширение межостистого проме­ лями взаимного расположения костей жутка является свидетельством флекси таза по отношению друг к другу и по онного положения ПДС и ограничения отношению к крестцу (см. синдром "скру­ разгибания.

ченного таза"). Оценивается взаимное 3. Сужение межостистого промежут­ -сложение задних верхних остей срав­ ка — признак экстензионного положе­ нением высоты стояния больших паль- ния ПДС и ограничения сгибания.

лев рук врача, расположенных на остях. 4. Отклонение остистого отростка На стороне блокированного крестцово- (поворот) редко является признаком ла ггодвздошного сустава ость стоит ни­ теро-латерального смещения, оно яв­ же, а при медленном наклоне вперед ляется чаще признаком наклона ПДС 72 Мануальная медицина в какую-либо сторону. Так, наклон впра­ клетки. Второй способ — осмотр в пря­ во сопровождается поворотом остисто­ мом положении спереди и сзади. Паль го отростка влево и, естественно, наклон паторная диагностика подвижности от­ влево вызывает поворот его вправо. дельных пар ребер будет приведена в со­ Суммарный объем движения в позво­ ответствующем разделе.

ночнике в разных направлениях имеет В качестве общих ориентиров в ди­ лишь общее значение, т.е. устанавли­ агностике могут быть использованы про­ вается ограничение подвижности в какую- бы с сидением, нагрузкой отдельной либо сторону. Установить "ответствен­ нижней конечности и ходьба на месте.

ный" за ограничение экскурсии ПДС при Исследование двигательного стереоти­ этих движениях практически не удается. па при сидении включает осмотр поло­ жения стоп, уровня гребней подвздош­ Напротив, оценка дыхательных дви­ ных костей, состояние поясничного лор­ жений грудной клетки является важной доза (сглаженность), тонус брюшных, для установления топического диагноза.

паравертебральных и ягодичных мышц.

Для уточнения визуально определяемо­ го ограничения дыхательных экскурсий Поднимание предмета с пола сопро­ проводится измерение степени расшире­ вождается выставлением одной ноги ния грудной клетки (можно количествен­ вперед, небольшим сгибанием коленей.

но). В норме разница между максималь­ Движение наклона начинается с голо­ ным вдохом и выдохом на уровне 4-5 ре­ вы, затем сгибание смещается вниз.

бер составляет 5-6 см. Особое значение Экстензоры спины выполняют уступаю­ имеет сравнение подвижности ребер с щую работу и поэтому напряжены, но обеих сторон. Напомним, что верхние только в начале движения. При накло­ ребра на вдохе поднимаются ''как ручка не больше 30-40° они выключаются. При ведра" (Lewit К., 1985), так как передняя разгибании они включаются при любом и задняя оси движения из-за горизон­ угле наклона и выключение их сопро­ тального расположения ребер практи­ вождается кратковременным напряже­ чески находятся на одном уровне. Ниж­ нием брюшных мышц, тем самым про­ ние ребра вследствие известных особен­ исходит стабилизация вертикальной ностей прикрепления к реберной дуге позы. Стояние на одной ноге является совершают движения типа "взмаха кры­ основой ходьбы. При нормальном дви­ льев". Сочетание этих двух типов дви­ гательном стереотипе суставы опорной жений ребер создает цельное расшире­ ноги расположены на одной линии, ние грудной клетки. На стороне блока­ центр тяжести вертикального тела про­ ды отдельного или группы ребер дыха­ ецируется на головки 2-3 плюсневых тельная волна отстает от симметричной костей, на уровне торако-люмбального стороны: вдох начинается позже и за­ перехода может формироваться сколи­ канчивается раньше. Гипертонусы меж­ оз с выпуклостью на стороне поднятой реберных мышц сближают соседние реб­ ноги. Плоскость таза свое исходное по­ ра, иногда в такой мере, что верхнее ложение не меняет — линия между сим­ ребро оказывается плотно прижатым к метричными остями горизонтальна. На­ нижнему — "слипание". Очевидно, что прягаются мышцы-стабилизаторы тазо­ подвижность этой пары может значи­ бедренного сустава, в особенности аб­ тельно изменить гармонию дыхательных дукторы. Флексоры и экстензоры тор­ движений. Прохождение дыхательной са напряжены равномерно.

волны можно установить двумя спосо­ Смена положения ног (ходьба на мес­ бами. Первый — осмотр грудной клет­ те) сопровождается сменой игры мышц ки сзади в положении наклона тулови­ и суставов. При нормальной ходьбе шаги ща вперед. В этом положении по кон­ одинаковой длины, нагрузка на обе сто­ туру реберного горба устанавливается от­ пы одинакова. В фазе переноса ноги ка­ ставание какой-либо половины грудной сается пола пятка, затем упор на стопу Диагностические приемы мануальной терапии происходит перекатом от пятки до паль­ отдела никаких изменении может и не цев, после этого вновь стопа отрывает­ быть обнаружено. В соответствующих ся от пола. В фазе опоры распределе­ разделах книги мы подробнее остано­ ние напряжения стопы осуществляется вимся на этих и других прямых, т.е.

за счет повышения свода стопы, следова­ структурных симптомах.

тельно, касание стопы происходит за счет Другая группа рентгенологических ис­ наружного края. Во время переноса и следований может быть названа мето­ опоры стопы таз совершает чередование дикой функциональной рентгеногра­ подъема и опускания каждой полови­ фии. Суть методики заключается в ре­ ны. Амплитуда движений зависит от гистрации разнообразных биомехани­ активности мышц туловища, стабили­ ческих сдвигов, возникающих при оп­ зирующих таз во время переноса ноги. ределенных — стандартных — позах раз­ Величину покачивания таза можно из­ личных отделов двигательного аппара­ менить произвольно. Позвоночник дви­ та. В качестве функциональных нагру­ жется волнообразно с наибольшими зок часто используются максимальные колебаниями в поясничном отделе. Чем наклон, сгибание, разгибание, поворот выше уровень наблюдения, тем движе­ и пр. Функциональная рентгенография ния позвоночника менее выражены. является существенным дополнением к обычным, так называемым, обзорным 6.8. Рентгенологическое рентгенограммам.

В последнее время широкое распростра­ исследование нение получило компьютерно-томогра­ Это исследование должно решать мно- фическое исследование позвоночника и жество задач. Первая группа задач — ус­ мягких тканей. Обладая большой разре­ тановление структуры интересующего шающей способностью и, что особенно объекта. Естественно, речь идет о кост- ценно, возможностью избирательного но-суставных элементах двигательной контрастирования мягких тканей, мето­ системы. Не следует понимать, что лишь дика томографии быстро завоевала сим­ перестройка костной ткани является патии клиницистов. Неограниченные значимой находкой. Установление со­ возможности интерпретации анатоми­ отношений различных элементов суста­ ческих рисунков любых тканей открылись вов, отростков и их биомеханических перед клиницистами с появлением ядер­ комплексов, тел позвонков и пр. явля­ но-магнитно-резонансной (ЯМР) томо­ ется важной для установления функци­ графии. Как известно, суть ЯМР-томо онального диагноза. Иначе, структур­ графии заключается в регистрации про­ ный диагноз определяет функциональ­ странственной переориентации молеку­ ный. К примеру, на уровне функцио­ лы воды как элементарного магнита в нальной блокады ПДС может быть выяв­ поле внешнего сильного магнита. Тех­ лен локальный кифоз (боковая проекция) ническая возможность создания в тече­ или симптом "распорки" без изменения ние короткого времени сильного маг­ высоты диска. Особенно ценны эти из­ нитного поля и сложной обработки ко­ менения в диагностике патологии пере­ лоссальной по объему информации, от­ ходных зон позвоночника — кранио-вер- сутствие проникающей радиации, воз­ тебрального, цервико-торакального. то- можность объемного представления изу­ рако-люмбального и люмбо-сакрально- чаемого объекта способствовали суще­ го отделов. В качестве следующего при­ ственному шагу в диагностике структур­ мера можно привести обнаружение кос­ ных поражений многих органов и сис­ венного симптома блокады ПДС выяв­ тем, особенно в неврологии. "Прижиз­ лением признаков гипермобильности ненное анатомирование" способствовало смежных сегментов — верхнего и ниж­ раннему диагнозу онкологических пора­ него, когда на уровне блокированного жений мозга, оболочек, корешков и пр.

74 Мануальная медицина Рис. 6.2. Отвес и техника рентгенографии поясничного отдела позвоночника в положе­ нии стоя по Gutman.

К сожалению, безупречная структурная объема движения выражается в избыточ­ верификация оказалась недостаточно аде­ ном смещении назад или вперед по от­ кватной с точки зрения функционально­ ношению к блокированному сегменту.

го подхода оценки обнаруженных изме­ Рентгенологически это квалифицирует­ нений в опорно-двигательном аппарате. ся как нестабильность ПДС — псевдо Поэтому в диагностике функциональной спондилолистез. В своей сути это ком­ патологии опорно-двигательного аппа­ пенсаторная деятельность соседних сег­ рата ЯМР-томография существенных ментов, на начальных этапах не сопро­ преимуществ по сравнению с рентгено­ вождающаяся структурными изменения­ графией не имеет. ми. В последующем, вследствие перегруз­ При позициях позвоночника, вызы­ ки связочного аппарата возможны деге­ вающих его максимальную подвижность неративно-дистрофические изменения, в исследуемой области, естественно, хорошо известные рентгенологам межпо­ максимальная нагрузка испытывается звонковый артроз, экзостозы, остеохонд­ каждым ПДС в отдельности. Это зна­ роз. Очевидно, что эти процессы в свою чит, что органическая или функциональ­ очередь вызывают последующую фикса­ ная фиксация ПДС отражается на об­ цию этих сегментов. Особо следует под­ щей биомеханике позвоночника в це­ черкнуть клиническое значение рентге­ лом. На уровне отсутствия подвижнос­ нологически определяемого псевдоспон ти при функциональных нагрузках по­ дилолистеза. Как следует из изложенно­ ложение двух позвонков по отношению го выше, он возникает в результате пере­ друг к другу не меняется, а перегружен­ грузки ПДС и имеет компенсаторное зна­ ными оказываются нижний и верхний чение. Это положение следует уточнить в сегменты, компенсаторная деятельность том отношении, что значительное сме­ которых по обеспечению необходимого щение гипермобильного сегмента назад Диагностические приемы мануальной терапии или вперед может существенно ограни­ канала, то они в мануальной терапии чить просвет позвоночного канала и не применяются.

явиться причиной компрессии его со­ держимого. Наиболее опасен в этом от­ 6.9. Взвешивание двумя ношении задний спондилолистез на весами уровне шейного отдела позвоночника.

Функциональные пробы с вращени­ Эта проба может быть использована для ем позвоночника получили меньшее оценки распределения веса на обе ниж­ распространение. Эта укладка позволя­ ние конечности. Проводится с использо­ ет оценить, прежде всего, просвет меж­ ванием двух напольных весов. Испытуе­ позвонкового отверстия. Большее рас­ мый ставит стопы отдельно на весы, сто­ пространение получила рентгенография ящие рядом. В норме разница веса в рас­ шейного отдела позвоночника в, по­ пределении опоры не превышает 1,5-2 кг.

ворота, где хорошо определяются меж­ Перераспределение опоры регистрирует­ позвонковые отверстия. Для оценки ся значительной разницей в показаниях общих нарушений статики полезно ис­ при взвешивании. Следует подчеркнуть, пользование отвеса из металлической что разница в показаниях является очень проволоки, устанавливаемой на рамко- динамичной величиной. К примеру, при держателе кассеты (рис. 6.2). При стро­ так называемом синдроме косо-перекру­ го стандартных позициях пациента тень ченного таза разница в распределении проволоки позволяет отчетливо устано­ опоры может быть до 5-6 кг. После мо­ вить отклонение от вертикали опозна­ билизации таза эта разница исчезает в те­ вательных точек позвоночника. Так, вер­ чение нескольких минут и является объ­ тикаль по задней линии тела проходит ективным показателем точности и эффек­ по линии остистых отростков, находясь тивности лечебного приема.

на равном расстоянии от сосцевидных отростков черепа и касающихся внут­ 6.10. Электромиография ренних поверхностей пяток. В профиль эта вертикаль от макушки проходит че­ Электромиографическое исследова­ рез наружный слуховой проход, касает­ ние, получившее в последнее время ся передней поверхности диска L^, про­ широкое распространение в неврологии, ходит через середину головки бедрен­ ортопедии и ряде других специальнос­ ной кости и ладьевидную кость стопы. тей, может быть применена и в ману­ Однако, техническое исполнение такой альной медицине. Понятно, что целью рентгенограммы сопряжено с рядом ус­ электромиографии является не установ­ ловий. Прежде всего, должна быть точ­ ление поражения мотонейрона (что важ­ ная установка пациента и основных но в клинической неврологии), а изу­ опознавательных ориентиров. Для ис­ чение координационных отношений ключения параллакса при рентгеногра­ различных мышечных групп. Выявле­ фии желателен параллельный ход луча, ние дискоординационных синдромов что может быть достигнуто при распо­ (Kendall F.P., 1993;

Janda V., 1977), их ложении трубки не ближе 2 м от экра­ количественных и качественных особен­ на. Эта методика исследования полезна ностей имеет особое значение в разра­ хтя общей оценки прямостояния, т.е. ботке алгоритма коррекции обнаружен­ Г'ртоградной организации биомеханики ных изменений. Дискоординаторные -^определения веса на опорные ткани. расстройства являются динамичным Расстройство этой функции не является процессом, чем они отличаются от по­ специфическим, так как она имеет уни­ казателей биоэлектрической активнос­ версальный характер. Что касается рент­ ти отдельного мотонейрона.

генографических исследований с контрас­ Здесь следует подчеркнуть, что для тированием содержимого позвоночного этих целей целесообразно использовать 76 Мануальная медицина для этих целей необходимо использо­ вать поверхностные электроды, позво­ ляющие регистрировать большее коли­ чество активных двигательных единиц.

Как известно, с помощью игольчатых электродов можно получить исчерпы­ вающие сведения о функциональном состоянии отдельного нейрона, а полу­ чение же наиболее общей характерис­ тики о состоянии мышц в естественных условиях является задачей электромиогра­ фии с применением накожных электродов (глобальная электромиография). Другие более сложные методы электромиографи­ ческого исследования (вызванные отве­ ты, оценка скорости проведения мотор­ ного и сенсорного импульсов, регистра­ ция полисинаптических рефлекторных комплексов и др.) в мануальной терапии применяются в рамках неврологического диагноза. Поэтому в нашей работе эти сведения не приводятся, тем более по этому разделу существует обширная спе­ циальная литература.

6.11. Миотонометрия В целях оценки мышечного тонуса в практических целях может быть приме­ нена тонометрия. Сущность методики заключается в оценке твердости мышцы на различных участках. Существует боль­ шое количество технических устройств, позволяющих оценить исследуемый пара­ метр. В качестве тестирующей силы при­ меняют усилие, создаваемое пружиной или весом прибора. К сожалению, все существующие способы имеют один су­ щественный дефект — возможность из­ мерения единственной величины в ответ на стандартное одно усилие. С целью уст­ Рис. 6.3. Миотонометр. Внешнее тести­ ранения этого дефекта нами использует­ рующее усилие от 0 до 5 кг вызывает де­ ся тонометр оригинальной конструкции, формацию тканей различной величины, что оценивается щупом и регистрируется ин­ позволяющий оценить твердость мышцы дикатором.

при разных тестирующих усилиях, созда­ ваемых пружиной. Общий вид и прин­ ципиальная схема прибора приведены на многоканальное отведение биопотенци­ рис. 6.3.

алов (многоканальные электромиогра­ фы или электроэнцефалографы) для Очевидно, что малому внешнему уси­ одновременной регистрации активности лию соответствует малая деформация, многих мышц (до 10-12). Естественно, большому же — значительная. Это Диагностические приемы мануальной терапии Рис. 6.4. Миотонометр: а — измерение;

б — график тонометрии;

I — гипотония мышцы : выраженной деформацией на внешнее усилие;

II — гипертонус мышцы с малой дефор­ мацией.

возбудимости рефлекторного кольца, т.е. снижении тонуса мышцы. Умень­ шение деформации характеризует по­ вышение рефлекторной возбудимости нейромоторной системы с повышени­ ем мышечного тонуса.

Разумеется, тонометрия каким-либо прибором и пальпаторная оценка состо­ яния мышцы не тождественны друг дру­ гу. При всех недостатках инструменталь­ ная миотонометрия имеет одно сущест­ венное преимущество: объективизация одного из показателей функции мыш­ цы для сравнительной ее оценки в ди­ намике патологического процесса.

6.12. Альгезиометрия Упоминалось, что боль является ин­ дивидуальной интегративной функцией личности. Поэтому создание универ­ сального альгезиометра принципиально невозможно. Любой прибор даже самой сложной конструкции позволяет оце­ нить какую-либо слагаемую боли — на­ пряжение мышцы, вегетативные реак­ ции, состояние биохимических сдвигов, 78 Мануальная медицина Рис. 6.5. Альгезиметр Фишера. Измерение порога вызываемой болезненности.

биоэлектрическую активность нейронных на пациентов, которые предпочитают структур в системе нощщептивной аф образное, а не количественное сравне­ ферентации и пр. Поэтому объективная ние. Им предлагается оценить не чис­ оценка боли возможна только по отдель­ ленный ряд, а цвет предлагаемого "эта­ ным ее параметрам (рис. 6.5). Естествен­ лона". В этом случае максимальной боли но, личностную оценку боли способен соответствует багрово-красный цвет произвести только сам пациент. Для этих шкалы, часто представляемый как цвет целей существуют различные методики.

боли, а отсутствие боли обозначается Одна из них заключается в сравнитель­ белым цветом. Плавное изменение цве­ ной количественной оценке болезненных та от белого через светло-розовый, крас­ ощущений больным по отношению к ный до багрово-красного должно быть конкретному эталону. Обычно, предлага­ оценено пациентом для определения ется пациенту вообразить максимально "места" его боли в этой шкале.

возможную боль как какую-то численную При всей кажущейся простоте этого величину, скажем, 100 единиц, и соотне­ способа имеются важные его преимуще­ сти к шкале от 0 до 100 единиц собствен­ ства. Во-первых, пациент оценивает свою ные переживания. Уточнение задачи боль в динамике патологического процес­ должно быть проведено путем разъясне­ са и лечения;

во-вторых, имеется возмож­ ния величины воображаемой максималь­ ность сопоставления величин боли, оп­ ной боли: как бы разрез тканей без анес­ ределяемых пациентом и объективны­ тетиков, ссылка на литературные образы ми ее показателями (поведение, выра­ и пр. Тем самым ограничивается частая женность моторики, состояние мышеч­ тенденция к преувеличению собственных ного тонуса, вегетативных проявлений ощущений. После этого пациент волен и др.). Наибольшая точность оценки выбрать любое численное значение для боли может быть достигнута проведе­ "объективизации" своих тягостных пере­ нием дополнительных нейропсихологи живаний. Существующая другая моди­ ческих исследований (МИЛ, тест Лю фикация измерения боли ориентирована шера, Спилбергера и др.).

Глава Терапевтические приемы Позиционная мобилизация Ритмическая мобилизация Постизометрическая релаксация Постреципрокная релаксация Растяжение Прессура Фасциотомия Толчковая мобилизация (манипуляция) что бльшая их часть может применять­ ся как диагностические, так и терапев­ тические приемы. Часто после диагнос­ тики ограничения резерва движения каким-либо диагностическим приемом им же производится устранение обна­ руженных расстройств.

Требования к проведению мобилиза­ ций:

1) Положение пациента должно обес­ печить возможно полное расслабление мышц вокруг сустава.

2) Один сегмент сустава (конечнос­ ти) должен быть надежно фиксирован, по отношению к этой части должны быть проведены все технические при­ емы по диагностике и терапии. Фикса­ ция части сустава может быть как в прок­ симальном, так и дистальном отделах.

Для этого используются различные тех­ нические приемы: фиксация положени­ ем пациента, удерживание сегмента с помощью врача, какого-то техническо­ го приспособления (специальная кушет­ ка, ремень, подушка и пр.)| 3) Направление мобилизационного движения проводится в сторону огра­ ничения движения, т.е. нарушенной модели сустава.:Такой же точки зрения придерживаются многие ведущие спе­ циалисты по мануальной терапии: K.Le wit, V.Janda, J.Sachse, R.Mainge. M.Berger.

r 80 Мануальная медицина E.Kubis, F.M.Kaltenborn, A.Stoddard, как в парном танце. Без гармонии меж­ J.Mennell, H.Tilscher, J.Dvok, H.D.Wolf ду двигающим и движимым не может и др. В то же время существует точка быть плавного ненасильственного и зрения, согласно которой манипуляция даже "элегантного" лечения. Это в пол­ должна проводиться в противополож­ ной мере относится и к исследованию".

ную, свободную сторону — S.G.Palmer. В свою очередь добавим, что основное Желательность выбора направления про­ требование к действиям врача — дели­ ведения мобилизации в зависимости от катная настойчивость. Чрезмерная дели­ вогнутости и выпуклости суставной по­ катность, свойственная чувствительным верхности (Kaltenborn F.M., 1979) не натурам, особенно женщинам, бесполез­ имеет особенного принципиального на отсутствием необходимой решитель­ значения. [ ности в проведении технических приемов.

4) Преднапряжение является необхо­ Чрезмерная настойчивость решительных димым условием проведения как иссле­ людей, особенно физически сильных, дования, так и лечения. Как мы уже опасна возможностями осложнений, лег­ писали, оно определяется ощущением чайшим из которых является блокирова­ упругого упора в сторону исследуемой ние интересующего сустава.

игры сустава. Преднапряжение являет­ Переходим к детальной характеристи­ ся осязательным феноменом, формиру­ ке упомянутых технических приемов.

емым врачом с помощью небольшого усилия. Увеличение преднапряжения до 7.1. Позиционная анатомического барьера преследует две мобилизация цели — установление игры сустава (диа­ гностика) и проведение мобилизации Позиционная мобилизация являет-;

(лечение). Преднапряжение должно ся основой мобилизационной техники./ быть сохранено в течение всего сеанса В техническом приеме совмещены ма­ лечения на любом его этапе.

нипуляция, ритмическая мобилизация 5) Положение врача в проведении и постизометрическая релаксация. Тех­ диагностического и лечебного приема нический прием выполняется сравнитель­ должно определяться, прежде всего, но медленно. Суть приема заключается в объектом исследования. Врач должен обеспечении напряжения в суставе в на­ стоять удобно и стабильно, он должен правлении блокады (т.е. в сторону огра­ находиться постоянно в ненапряженном ничения) до функционального барьера и состоянии. Удивительно, как пациенты в удерживании этого усилия в течение легко определяют напряжение врача и одной или более минут. Как правило, сами становятся напряженными. Как напряжение в сегменте сопровождается пишет K.Lewit, "при правильном про­ растяжением мышц в области суставов.

ведении лечебных движений кисть и Позиционная мобилизация часто сопро­ предплечье постоянно удлиняют на­ вождается синергическим напряжением правленные толчки. Но этого тоже не­ мышц, происходящим при изменении достаточно для оптимального мягкого и взора, дыхания, активации соседних при этом эффективного движения. Дви­ мышц. Вследствие этого во время мо­ гательный импульс должен исходить от билизации происходят три важных био­ всего тела, даже от стоп и ног, как при механических процесса:

метании диска или толкании ядра. Тот, 1) Пространственное изменение по­ кто при мануальном лечении задыхает­ верхностей суставов как результат ре­ ся и потеет, действует неправильно. На­ позиции.

конец, последняя особенность состоит 2) Постизометрическая релаксация в том, что при манипуляциях позвоноч­ растянутой мускулатуры сустава.

ник нашего тела должен составлять одно 3) Ритмическая медленная мобилиза­ целое с телом пациента, примерно так, ция сустава вследствие изменения его Терапевтические приемы положения в такт синергическим рит­ мическим реакциям мышц.

В результате позиционной мобилиза­ ции происходит расширение границ общего анатомического и функциональ­ ного барьеров разных тканей с восста­ новлением функционального резерва.

Позиционная мобилизация может быть применена не только в отношении сус­ тавов, но и всех остальных элементов двигательной системы. Как уже подчер­ кивалось, настойчивая деликатность как лечебная необходимость в полной мере реализуется в этом техническом приеме.

Особенности этого вида техническо­ го приема на разных структурах двига­ тельной системы будут описаны в соот­ ветствующем разделе..

7.2. Ритмическая мобилизация Рис. 7. 1. Менискоиды при деблокирова­ нии различными техническими приемами:

1 — толчковая мобилизация (манипуля­ ция);

2 — ритмическая мобилизация, по­ зволяющая медленно выводить мениско­ ид из блокирования;

3 — позиционная мобилизация;

в — ниша;

г — менискоид.

усилия. Усилие должно быть несиль­ ным, как и вся техника в мануальной медицине, должно сопровождаться уве­ личением во время тракции и умень­ шаться во время сброса до уровня пред­ варительного напряжения. Ритм повто­ рения 1-2 Гц и определяется напряже­ нием в необходимом сегменте.

Ритмические ротационные движения весьма полезны при мобилизации сус­ тавов позвоночника в положении уни­ версального мобилизующего приема.

Этот же прием может быть полезен в мобилизации некоторых крупных сус­ тавов: коленного, плечевого, локтевого.

Технически ритмические ротации ис­ полняются сочетанием фиксации одно­ го сегмента конечности (проксимально­ го или дистального) и ритмической ро­ тацией другого отдела в сторону огра­ ничения. Разумеется, сохранение пред­ варительного напряжения является 82 Мануальная медицина непременным условием лечебного при­ 3. Значительные временные интерва­ ема. Частота производимых ротаций — лы вызывают утомление мышцы, черес­ 1-2 в секунду. чур кратковременное усилие не способ­ I Ритмическая компрессия (давление) но вызвать в мышце пространственные осуществляется на суставы в случаях, перестройки сократительного субстра­ когда по какой-либо причине невозмож­ та, что в лечебном отношении неэффек­ но оказывать тракционное или ротаци­ тивно.

онное усилие (сильное напряжение ок­ [ Считается, что методика постизомет­ ружающих мышц, анатомические осо­ рической релаксации (ПИР) является бенности суставов и пр.). В принципе, сравнительно "молодой" технической на многие суставы можно оказать ком­ разновидностью мануальной терапии.

прессионное усилие., Особенно полезен В 1979 году в Америке эта методика была этот прием в мобилизации суставов по­ описана под названием Muscle Energy звоночника — диагностический прием Procedures (MET) (Mitchel F. et al, 1979).

толчковой пальпации по Cyriax может Она применялась для мобилизации сус­ быть использован как терапевтический. тавов перед проведением деблокирования Особенно популярной является ритми­ (авторы являются ортопедами). В после­ ческая компрессия крестцово-подвздош- дующем методика была обозначена как ного сустава по методике Stoddard (дета­ постизометрическая релаксация (ПИР), ли см. в соответствующем разделе). Ши­ применявшаяся для вызывания гипо­ рокое применение этот прием находит тонии мышцы в лечении тендинозов, в мобилизации мелких суставов кисти патологических моторных стереотипов и стопы, когда компрессирующее уси­ и в качестве самостоятельного лечебно­ лие оказывается в противоположных го приема (Lewit К., 1980). Были обо­ направлениях — "ножницеобразные" снованы нейрофизиологические пред­ движения с плоскостью "среза" в проек­ посылки постизометрической релакса­ ции сустава. ции (Иваничев Г.А., 1990).

...

В порядке восстановления историчес­ кой справедливости следует подчеркнуть, что приоритет описания ПИР принадле­ 7.3. Постизометрическая жит отечественным авторам. Известный релаксация нейрохирург Пуусеп в 1906 году описал Сущность методики заключается в со­ методику так называемого бескровного четании кратковременной (5-10 с) изо­ вытяжения седалищного нерва. Описа­ метрической работы минимальной ин­ тельная характеристика этого техничес­ тенсивности и пассивного растяжения кого приема не оставляет сомнений в том, мышцы в последующие также 5-10 с. что автор предложил методику релакса­ Повторение таких сочетаний проводится ции мышц ишиокруральной группы. До­ 3-6 раз. В результате в мышце возникает стигаемый лечебный эффект — релакса­ стойкая гипотония и исчезает исходная ция и аналгезия мышц, согласно пред­ болезненность. Основные предпосылки ставлениям того времени, связаны с вы­ ПИР скелетной мускулатуры следующие: свобождением ствола седалищного нерва 1. Активное усилие пациента — изо­ из рубцов, формирующихся в результате метрическая работа — должно быть ми­ ишиаса. Естественно, техническое испол­ нимальной интенсивности и достаточ­ нение ПИР того времени отличалось от но кратковременным. современной техники.

2. Усилие средней, тем более большой В последующем возможность релак­ интенсивности, вызывает в мускулату­ сации мышц под влиянием веса свисаю­ ре изменения совершенно другого рода, щей конечности хирурги с успехом ис­ в результате чего релаксация мышц не пользовали для вправления вывихнутой наступает.

конечности по методике Джанелидзе.

Терапевтические приемы Больного укладывали на высокую ку­ половины тела глазодвигательные си­ шетку таким образом, что его конеч­ нергии неэффективны.

ность свободно свисала в течение не­ Наилучший эффект в выполнении скольких минут. В результате в мышце технического приема достигается одно­ возникала стойкая гипотония, не пре­ временным применением дыхательных пятствовавшая вправлению вывихнуто­ и глазодвигательных синергий.^Извест го сустава.

но, что вдох повышает тонус предвари­ В современной мануальной терапии тельно активированной мышцы, а вы­ эта техника часто применяется как одна дох увеличивает расслабление предвари­ из методик самостоятельного лечения.

тельно расслабленной мышцы. Техни­ Как уже говорилось, при выполнении ческое исполнение этого сочетания изометрической работы пациент должен предполагает такую последовательность приложить минимальное усилие. Кажу­ команд: посмотрите вправо, вдох, задер­ щаяся легкость выполнения этой реко­ жите вдох (пауза до 7-10 с), посмотрите мендации часто нарушается применени­ влево, выдох;

или: посмотрите вверх, ем усилий средней и большой интен­ вдох, задержите вдох (пауза 7-10 с), по­ сивности, что не позволяет добиться смотрите вниз, выдох. Другая комбина­ релаксации и аналгезии мышцы. | ция с предварительным изменением дыхания и последующим изменением взора малоэффективна.

Механизм лечебного действия ПИР сложен. По мнению K.Lewit (1980), в основе релаксации лежит комплекс фак­ торов, важнейшим из которых является нормализация деятельности рефлектор­ ного аппарата спинного мозга, восста­ новление нормального динамического стереотипа.

По современным представлениям (Ива ничев Г.А., 1990) релаксирующий и ан алгезирующий эффекты объясняются следующим образом.

Изометрическая работа требует учас­ тия всей мышцы против внешнего уси­ лия. Мышца с миофасцикулярным ги­ пертонусом способна реализовать это на­ пряжение только за счет своей непора­ женной части. Поскольку при этом ре­ жиме работы вся мышца остается неиз­ менной в своей исходной длине, функ­ ционально активная ее часть при сокра­ щении начинает растягивать пассивный (в данных условиях) участок гиперто­ нуса. Последующее пассивное растяже­ ние всей мышцы до максимальной величины способствует дальнейшему уменьшению размеров гипертонуса с периферии. При повторной изометри­ ческой работе в условиях зафиксирован­ ной длины мышцы растягивающее влия­ ние "здоровых" участков на пораженный 84 Мануальная медицина еще более усиливается. Это приводит к контроля сегмента (Melzack R., Wall P., повторному уменьшению размера гипер­ 1965). В этой связи исчезновение гипер­ тонуса. При максимальном пассивном тонуса является скорее функциональным, растяжении мышцы до ее возможных чем структурным феноменом, означаю­ физиологических характеристик сократи­ щим восстановление общего уровня про тельная способность вообще падает до приоцептивного потока и нормализацию нуля, что свидетельствует о возникнове­ его составляющих. Параллельно восста­ нии гипотонии в мышце.'Через 25-30 ми- навливаются механизмы контроля и ре­ нут^она возвращает "привычную" для себя гуляции тонуса мышцы в пределах сег­ длину без восстановления имевшегося ментарного аппарата спинного мозга. Тем гипертонуса. При сохранении патологи­ самым ликвидируется очаг патологичес­ ческого динамического стереотипа гипер- кого возбуждения в сегментарном аппа­ тонусы могут возникнуть через 36-48 ча­ рате (задний рог) — устраняется деятель­ сов. Повторение ПИР вызывает удлине­ ность генератора периферической детер ние срока рецидива гипертонуса;

для пол­ минантной структуры, что означает рас­ ного его устранения бывает достаточно пад этой патологической системы.

5-7 сеансов ПИР. Условием положитель­ При этом применяемый метод ороше­ ного эффекта лечения является также уст­ ния кожи хладоагентами есть дополни­ ранение этиологического фактора, вы­ тельный фактор снижения уровня экстра звавшего появление гипертонуса.

цептивной импульсации, что уменьшает ^Представление о механическом — рас­ вклад этого вида афферентации в деятель­ тягивающем — эффекте как единствен­ ность механизмов генерации боли.

ном, лечебном факторе ПИР, конечно, Таким образом, ПИР оказывает мно­ является упрощением сложного явления.

гостороннее действие на нейромотор Если даже допустить, что от растяже­ ную систему регуляции тонуса попереч­ ния мышца становится вялой, гипото но-полосатой мышцы. Она, во-первых, ничной, то каким же образом в ней раз­ способствует нормализации проприо вивается аналгезия?

цептивной импульсации, во-вторых ус­ По нашему мнению, релаксирующий танавливает физиологическое соотноше­ и аналгезирующий эффекты ПИР свя­ ние между проприоцептивной и други­ заны со сложными однонаправленны­ ми видами афферентации. Результатом ми изменениями в системах афферен- этого является восстановление эффек­ тации в деятельности сегментарного тивности механизмов торможения, т.е.

аппарата спинного мозга. устранение активности первого пункта генераторной системы./Следует под­ Выше подчеркивалось, что в результа­ черкнуть, что ПИР является совершен­ те снижения общей афферентации и ее дисбаланса из гипертонуса по афферен- но безопасной техникой мануальной терапии. Она может быть использована там группы I и II развертываются меха­ как альтернатива манипуляции на суста­ низмы подкрепления существующего ги­ вах. ПИР является основой так называе­ пертонуса. Неизменный экстрацегггивный мой мягкой техники. Релаксирующий и интерцептивный потоки тптульсации, эффект ПИР практически не реализуется проводящиеся в системе клеток широко­ на клинически здоровых мышцах, что ис­ го динамического ряда II-IV слоев сег­ ключает побочное действие методики.

мента спинного мозга, не испытывают эффективного пресинаптического тормо­ I I жения со стороны так называемых ост 7.4. Постреципрокная ровковых клеток. Активность же остров релаксация ковых клеток снижается вследствие об­ щего дефицита проприоцепции и ее дис­ Этот методический прием включает баланса. Иными словами, снижается эф­ сочетание постизометрической релак­ фективность механизмов воротного сации (ПИР) синергиста с активацией tерапевтические приемы ее антагониста. Практически это выгля­ постизометрической релаксации мышц.

дит следующим образом. К примеру, не­ Противопоказаний к проведению ПРР обходимо расслабить икроножную мыш­ нет. Единственная сложность может за­ цу. С этой целью, как принято, форми­ ключаться в неумении больным выбора руется преднапряжение этой мышцы в усилия и направления движения. В этом г изгибании стопы, т.е. растяжение мыш­ случае врач обязан провести не только цы. Затем в течение 7-8 с пациент произ­ словесное инструктирование, но и кор­ водит легкое усилие (сгибание) против ригирование направления движения. ПРР сопротивления, создаваемого врачом — без особых трудностей производится на классическая ПИР. После небольшой конечностях. Сложнее обстоит дело во паузы (7-8 с) пациент производит ак­ время ПРР мускулатуры позвоночника, тивное энергичное разгибание стопы без когда пациенту в положении универсаль­ помощи врача до максимального объе­ ного мобилизирующего приема трудно ма. Фиксируя этот объем разгибания, сориентироваться в направлении движе­ врач повторяет ПИР. ния и степени усилия. При этом врач Таким образом, эта методика имеет должен небольшим давлением показать существенное отличие по сравнению с верное направление и усилие нагрузки.

методикой ПИР. Заключается оно в том, Релаксирущий эффект ПРР основан тто врач не производит пассивного рас­ на механизме реципрокного торможе­ тяжения релаксируемой мышцы. Ее рас­ ния. Напомним, что этот вид торможе­ тяжение производится пациентом актив­ ния обусловлен взаимодействием аффе­ ным напряжением антагониста. Роль рентных потоков, возникающих в нерв­ грача во время паузы заключается в кон­ но-мышечных веретенах мышц-антаго­ троле степени активности антагониста нистов. Известно, что из нервно-мы­ и направления движения. шечных веретен мышц возникают два типа афферентов: первичные 1а и вто­ ричные II. Импульсация, идущая от ве­ ретен по афферентам группы 1а, на спи нальном уровне моносинаптически и полисинаптически возбуждает мотоней­ роны своей мышцы и дисинаптически (через тормозящий интернейрон) тор­ мозит мотонейроны мышцы-антагонис­ та. Вторичные афференты, полисинап­ тически возбуждая мотонейроны сгиба­ телей, тормозят мотонейроны разгиба­ телей. В свою очередь, вторичные аф­ ференты из разгибателей возбуждают мотонейроны своей мышцы. В расслаб­ ленной мышце количество афферентных импульсов, идущих из веретен, невели­ ко. Веретена реагируют на растяжение мышцы. При этом скорость растяжения (динамическая составляющая) реги­ стрируется первичными окончаниями, а длина мышцы (статическая составляю­ щая) — вторичными. Правда, афферен тация из веретен может быть осущест­ влена и без растяжения. Это происхо­ мот оне на дит при возбуждении У" йр° > повышающего возбудимость веретена.

86 Мануальная медицина В свою очередь, повышение активнос­ Те участки мышцы, которые содержат ти а-мотонейрона сопровождается по­ миогенный триггерный пункт или кон вышением активности у-мотонейрона трактильно укорочены, а афферентация (ос-у сопряженная активность). Таким с этих участков снижена и искажена, ак­ образом, веретена реагируют на два вида тивизируются в меньшей степени. Ина­ воздействия: периферическое — изме­ че мотонейроны получают сравнитель­ нение длины мышцы и центральное — но сниженный афферентный поток из изменение уровня активации у-системы. "своих" веретен. Остальные же части Поэтому реакции веретен в естествен­ мышцы, не вовлеченные в болезненный ных условиях деятельности мышц до­ процесс, адекватно реализуют сократи­ вольно сложны. При растяжении пас­ тельный процесс в соответствии с аф сивной мышцы наблюдается активация ферентацией из веретен. Это, как мы рецепторов веретен, вызывающих рефлекс уже указывали, лежит в основе лечеб­ на растяжение, т.е. происходит возбуж­ ного эффекта простого растяжения. При дение ос-мотонейронов и сокращение этом происходит внутренняя перестрой­ мышцы. При активном концентрическом ка сократительного субстрата с восста­ сокращении мышцы (ее укорочение) новлением нормального уровня аффе­ афферентация из веретен уменьшается, рентации и рефлекторной активности.

но активация а-мотонейрона и сопря­ При минимальном произвольном уси­ женная у-эфферентация вызывает воз­ лии растянутой мышцы вследствие со­ буждение веретен сокращающейся мыш­ пряженной а-у активности влияние цы. Поэтому импульсация от веретен во "здоровых" участков на укороченные время движения зависит от соотноше­ болезненным процессом участки значи­ ния длины мышцы, скорости ее укоро­ тельно активнее, что сопровождается чения и силы сокращения.

более энергичной перестройкой внут­ Сухожильные рецепторы Гольджи сла­ ренней архитектоники мышцы и нор­ бо реагируют на растяжение мышцы, но мализацией афферентного потока. По­ возбуждаются при ее сокращении. Ин­ этому методика постизометрической ре­ тенсивность их афферентации пропор­ лаксации обладает более заметным ле­ циональна силе сокращения, что позво­ чебным эффектом, чем простое растяже­ ляет рассматривать сухожильные рецеп­ ние патологически измененной мышцы.

торы как источник информации о силе Метод ПРР включает простое растя­ сокращения. На спинальном уровне жение, ПИР пораженой мышцы и ак­ афференты из аппарата Гольджи (груп­ тивацию антагониста. Если механизмы па 1с) через интернейроны вызывают растяжения и произвольной активнос­ торможение мотонейронов собственной ти при ПИР суммируются по нейрофи­ мышцы и возбуждение мотонейронов зиологическому эффекту, связанному с антагониста.

активацией собственных мотонейронов, Учитывая эти сведения, механизм то включение антагониста вносит в этот методики реципрокного расслабления процесс иной физиологический вклад — можно представить следующим образом. торможение мотонейронов, которые Поскольку в этой процедуре силовые только что были активны. По логике усилия сведены к минимуму, роль ап­ феномена реципрокого торможения, парата Гольджи может быть не принята чем активнее антагонист, тем глубже во внимание. торможение агониста. С другой сторо­ Итак, во время растяжения укорочен­ ны, это означает, что реализуется рас­ ной мышцы происходит активация ве­ тягивающее влияние антагониста на за­ ретен этой мышцы, сопровождающаяся торможенный агонист. Поэтому произ­ активацией соответствующих мотонейро­ вольное сокращение антагониста следует нов. Но при этом сокращение различных производить с достаточным усилием (но участков осуществляется по-разному. не против усилия врача!), на которое Терапевтические приемы способен пациент. При этом, правда, продолжительное время — от десятков происходит активация собственных су­ секунд до минуты и более. Естествен­ хожильных аппаратов Гольджи, но вли­ но, что в это время больной производит яние их сказывается только на антаго­ несколько дыхательных движений, и нисте, сила сокращения которого умень­ вполне допустима реализация механиз­ шается за счет аутогенного торможения.

мов ПИР. Но этот вклад, если даже он Но удержание растянутого агониста вра­ и есть, является несущественным. Пас­ чом должно производиться с минималь­ сивное воздействие в этом техническом ным усилием, т.е. как это принято в приеме является ведущим. Нейрофизио­ процедуре ПИР. При этом с выключен­ логический феномен растяжения осно­ ного антагониста афферентный поток ван на двух позициях. Прежде всего, это отсутствует.

интенсивная проприоцептивная аффе Таким образом, в сумме процедура рентация за счет активации рецепторов, ПРР представляется в следующем виде.

принадлежащих мышцам, связкам и су­ I. Предварительное растяжение поражен­ хожилиям. О вкладе проприоцепции ной мышцы в течение 5-6 с до предна в механизмы аналгезии уже говорилось.

-ряжения. 2. Изометрическая работа Нормализация рецепции — восстанов­ "сраженной мышцы с минимальным ление общего уровня и ее составляю­ усилием в течение 7-10 с. 3. Активная щих — является необходимой предпо­ работа (концентрическое сокращение) сылкой активации коррекционного типа антагониста пораженной мышцы с до­ управления, т.е. мышечного тонуса.

статочным усилием в течение 7-10 с.

Вследствие этого растяжение мышцы, 4. Удержание достигнутого положения связки и пр. с увеличением длины и сегмента двигательной системы с рас­ расслаблением, прежде всего, следует тянутым агонистом в состоянии пред представить как процесс рефлекторный, напряжения и укороченным неработа­ лишь затем как механический. Следо­ ющим антагонистом. Далее следует по­ вательно, второй механизм — механи­ вторение позиций 2, 3 и 4. Количество ческое расправление укороченных об­ повторов из-за высокой эффективнос­ разований является важным, но допол­ ти процедуры не более двух-трех. Ос­ нительным, подкрепляющим описан­ новное требование к проведению про­ ный выше процесс! Растяжение — до­ цедуры — соблюдение временных и си­ статочно эффективный прием, получив­ товых параметров каждого этапа.

ший в устранении укорочения многих активных структур довольно широкое распространение.

7.5. Растяжение 7.6. Прессура Под названием "точечный массаж" этот вид оказания воздействия на мяг­ кие и твердые ткани скелета находит широкое применение в различных об­ ластях медицины.' Существуют много­ численные рекомендации по примене­ нию точечного массажа (пальцевое чжэнь) в рефлексотерапии. По мнению Д.М.Табеевой (1980), точечный массаж является синтезированным методом, область воздействия которого относит­ ся к акупунктурной точке, а способ воз­ действия — массаж. В той или иной Мануальная медицина комбинации прессура включена в ком­ сосудов и нервов. Продолжительность плекс классического, спортивного, со­ процедуры 3-5 минут. Повторное воз­ единительнотканного, сегментарного и действие на эти же участки можно ока­ других видов массажд^ зывать через 5-6 минут, общее количе­ ©..настоящее время]в устранении мио- ство прессуры в течение одного сеанса генных триггерных пунктов применяет­ может быть 2-4. Показателем достаточ­ ся методика ишемической компрессии ности давления является появление лег­ (миотерапия)(Тга\уе11 J., Simons D., 1984). кой, приятной болезненности в месте По представлениям авторов, сильное и бывшей глубинной, ноющей боли. Па­ непродолжительное сдавление миоген- циенты часто характеризуют ее как обо­ ного пункта вызывает фазные измене­ снованную "физическую", противопо­ ния кровотока — ишемию и реактивное ставляя спонтанной нелокализованной полнокровие, что является отражением глубинной боли.

изменения кровотока всей мышцы. Нейрофизиологические исследования, Наш клинический опыт позволяет проведенные во время прессуры, пока­ считать этот прием энергичного воздей­ зали, что сильное локальное вибраци­ ствия полезным во многих случаях] онное воздействие у части больных вы­ Прежде всего, показанием к проведению зывает в первые минуты локальные и прессуры является триггерный алгичес- регионарные вазоспастические реакции, кий феномен, характеризующийся ус­ не наблюдающиеся при повторном дав­ тойчивостью и повторяемостью локаль­ лении. Естественно, механическое уда­ ного алгического рисунка мышечного ление крови из сдавленной ткани на гипертонуса. По этой причине локаль­ время компрессии всегда происходит, но ная прессура должна быть проведена в регионарными спастическими вазомо­ месте возникновения триггерной боли, а торными реакциями это не сопровож­ не в зоне отражения. Как известно, су­ дается. Более того, у 35% обследуемых ществуют латентные триггерные участки, "ишемическая компрессия" в начале являющиеся генераторами алгического процедуры вызывала не вазоспазм, а вы­ синдрома, а локализация болевого ри­ раженную регионарную вазодилатацию сунка может совершенно не совпадать (Попелянский А.Я., 1973).

с источником происхождения. Такие По нашему мнению, в основе аналге триггерные пункты часто обнаружива­ зии и релаксации мышцы лежит тот же ются в толще грудино-ключично-соеце механизм, который объясняет эти кли­ видной и некоторых других мыщд.

нические феномены при ПИР. Интен­ Техника прессуры достаточно проста. сивное воздействие на ноцицепторы и Согнутым в первом межфатанговом сус­ проприоцепторы вызывает большой таве I или II пальцем кисти медленно поток сенсорной информации, активи­ начинают оказывать давление на триг- зирующий механизмы сенсорного вза­ герную зону. Интенсивность давления имодействия в пределах сегментарного в течение одной минуты должна увели­ аппарата. В результате этого взаимодей­ чиваться до 10-15 кг, причем локальное ствия активизируются, как известно, давление должно сочетаться с элемен­ механизмы антиноцицепции этого уров­ тами вращения, перемещения давяще­ ня. В результате нарастания потока про го пальца для воздействия как на центр, приоцепции и стабилизации ее состав­ так и на периферию тригтерного пунк­ ляющих постоянный тонический реф­ та. При этом интенсивность болезнен­ лекс — миофасциальный триггер — те­ ных переживаний может быть в первые ряет свою актуальность. Естественно, минуты значительной. Необходимо вы­ механическое локальное давление так­ брать направление давления в сторону же способствует разминанию уплотне­ твердой ткани (кости, связки, фасции), ний, но вклад этой составляющей мо­ избегая направления в сторону крупных жет быть реализован только на основе Терапевтические приемы развертывающихся саногенетических миогенных триггерных пунктов, в ре­ реакций, о чем было написано выше. зультате которых в месте оперативного вмешательства развивалась стойкая ан 7.7. Фасциотомия алгезия (Хабиров Ф.А., 1994).

Клинический обзор этих ситуаций по­ В строгом смысле слова этот способ зволяет предположить наличие универ­ воздействия считается инструменталь­ сального механизма, позволяющего по­ ным приемом. С помощью специально­ нять аналгезию в месте значительной бо­ го скальпеля с узким лезвием или иг­ лезненности.

лой проводится разрез (укол) триггер Интенсивный ноцицептивный раздра­ ных участков. K.Lewit (1978) называет житель, наносимый в месте наибольшей этот прием методикой "сухой иглы", болезненности или недалеко от него, подразумевая нелекарственную инъек­ способствует развертыванию сложного цию. В результате применения такого комплекса нейрофизиологических про­ лечебного приема исчезает локальная цессов активации противоболевых сис­ болезненность и гипертонус мышцы, тем. Основные из них:

связки, фасции.

1. Сенсорное взаимодействие в пре­ Установлено, что морфологическим делах заднего рога сегментарного аппа­ субстратом остаточного уплотнения рата. Ноцицептивнй поток, создаваемый мышцы является фиброз ее участка.

механическим раздражителем в зоне уже Возникает фиброз центральной части существующей болезненной импульса МФГ спустя длительное время от нача­ ции способствует общему повышению ла возникновения — несколько месяцев уровня сенсорной активации. Быстро и лет. В основе фиброза может лежать наступающая аналгезия места раздраже­ как первоначальный дистрофический ния связана с возвратным торможени­ процесс мышечной ткани вследствие ем болезненного потока клеточным ком­ изменений нейротрофического контро­ плексом широкого динамического ряда ля под влиянием дисбаланса и общего (ШДР) в районе заднего рога спинного дефицита проприоцепции, так и вторич­ мозга, когда клетки-усилители, какими ный, вследствие вертеброгенной ком­ являются клетки ШДР, "перестают" прессионной радикулонейропатии.Раз пропускать болезненный поток. Этот мвается этот процесс параллельно основ­ тип торможения аналогичен механизмам ным патогенетическим звеньям форми­ возвратного торможения Renshaw. Как рования МФТП, усугубляя болезненные известно, ноцицептивный раздражитель механизмы.

является специфическим активатором Этот вид лечебного воздействия извес­ антиноцицептивных структур (АНЦС).

тен с древнейших времен. Так древние 2. Превышение уровня проприоцеп китайцы в целях аналгезии применяли тивного сенсорного потока в зоне МФГ -лубокие уколы толстой иглой в точки над ноцицептивным. Известно, что в акупунктуры. Позднее этот прием мно­ миогенном триггерном пункте имеется гократно "открывался" специалистами дисбаланс проприоцепции статической пзличных областей медицины. Во время и динамической модальности, а также 30-40 гг. в лечении эпикондилитов ши­ интегральный ее дефицит вследствие роко применялись насечки в области пространственной деформации проприо налмыщелка (Hohman G., 1924, 1949). цепторов. Фасциотомия позволяет уве­ В устранении некоторых видов костной личить этот поток за счет изменения болезненности применяли так называе­ внутреннего расположения элементов мую декомпрессию кости, накладывая фасций, мышц, появления ограничен­ тонкое фрезевое отверстие в месте наи­ ной гематомы и отека в зоне МФТП.

большей болезненности надкостницы.

3. Снижение уровня экстероцеп Известны описания "лечебных" биопсий тивной афферентации за счет местной 90 Мануальная медицина анестезии (при проведении анестезии АНЦС, может и не быть получен. Полез­ новокаином) кожных покровов. Как из­ ным является применение местных анес­ вестно, превышение уровня пропри- тетиков для прокола кожи и анестезии оцепции над экстра- и интероцептив- подкожной клетчатки по пути следова­ ным сенсорным потоком является не­ ния скальпеля, введение же анестетика в обходимым условием активации АНЦС. ядро гипертонуса нежелательно. Естест­ венно, при резком снижении болевого 4. Продолжительный ноцицептивный порога анестезия триггерного участка пе­ поток за счет местного асептического вос­ ред фасциотомией вполне допустима.

паления вследствие альтерации тканей способен активизировать гуморальные Техническое исполнение фасциотомии факторы АНЦС, поддерживая механиз­ достаточно простое. Скальпель с узким и мы нейрональной активации АНЦС. острым кончиком устанавливается на Гипоалгезия при фасциотомии разви­ кожу над триггерным пунктом. Коротким вается как двухфазный процесс, быстро и быстрым движением прокалывается возникающий (через несколько секунд) кожа, и стилет быстро продвигается вглубь и удерживающийся в течение нескольких тканей по направлению к центру триг­ минут, который затем сменяется фазой герного пункта. Поворачивая стилет, про­ длительной аналгезии и сохраняется до водится крестообразный надрез в центре 1-3 суток. Это является свидетельством триггерного пункта с последующим из­ значительных функциональных сдвигов в влечением скальпеля. Вся процедура за­ деятельности АНЦС за счет активации нимает несколько секунд. Обычно кро­ гуморальной фазы антиноцицепции. вотечения из участка разреза не бывает, ткани в области триггерного пункта уп­ Повреждение ткани (разрез в глуби­ лотнены и кровоток уменьшен (Заслав­ не), сопровождающееся местным отеком ский Е.С, 1976).

и асептической воспалительной реак­ цией становится источником вторичной Показателем промаха при выполнении боли, являющейся естественным акти­ фасциотомии является кровотечение и ватором АНЦС. По-видимому, нейро- усиление болезненности.

нальная и гуморальная фазы АНЦС яв­ ляются взаимодополняющими. Свиде­ 7.8. Толчковая мобилизация тельством тому является отсутствие (манипуляция) аналгезии при промахе в выборе фас­ циотомии, т.е. неточном нанесении но- Исторически сложилось так, что ма­ щщептивного раздражителя. Нетрудно нипуляции на суставах считались осно­ догадаться, что ноцицептивный поток вой мануальной терапии. Виртуозное в этом случае тоже возрастает значитель­ проведение манипуляций, сопровождае­ но, но только в другой системе аффе- мое характерным звуковым феноменом, рентации, и необходимый поток ноци- являлось, к сожалению, является и сей­ цетщии до адресата не доходит. В итоге час, якобы, показателем мастерства спе­ болезненность ткани увеличивается за циалиста! Возникающие после манипу­ счет форлптрования нового болезненного ляции увеличение объема движения, участка. Если это происходит рядом с исчезновение боли и гипотония мышц триггерным пунктом, то болевые про­ прочно и по сей день удерживают паль­ явления суммируются и, естественно, му первенства в ряду эффектных и эф­ фасциотомия является бесполезным или фективных технических приемов.1.Счи даже вредным воздействием. Предва­ талось, что в результате манипуляции рительное введение анестетиков в зону устраняется подвывих суставов, вправ­ триггерного пункта также снижает анал- ляются выпавшие диски, отламывают­ гетический эффект фасциотомии. В этом ся костные перемычки (экзостозы).

случае эффективный поток ноцицепции, Живучесть таких представлений удиви­ необходимый для мощной активации тельна! Апологетов такой точки зрения.-:-:ские приемы что на слух воспринимается как соч­ ный" хруст. При манипуляции на нор­ мальных суставах, что также возможно, хруст "сухой", не сопровождающийся описанным дуплетом. Происхождение дуплета обусловлено разной скоростью рефлекторного сокращения мышц, располагающихся на разных участках по отношению к суставной поверхности.

Отличие мышц в функциональном от­ ношении прежде всего заключается в различной рефлекторной их возбуди­ мости. Мышцы, предварительно напря­ женные в результате ноцицептивной ир­ ритации, имеют иной порог рефлектор­ ной возбудимости, чем мышцы, имею­ щие другие условия деятельности. Сле­ довательно, растяжение мышцы рань­ ше активизирует низкопороговые аффе­ ренты, чем афференты с нормальной и пониженной возбудимостью, что в ин­ тервале времени проявляется двумя реф­ лекторными сокращениями и двумя уда­ рами сочленяющихся суставных поверх­ ностей. В неблокированном суставе рав­ ные условия функционирования всех мышц сводят к минимуму возможности их раздельного рефлекторного сокраще­ ния. Другой причиной дуплета являет­ ся непараллельное стояние суставных поверхностей как в результате самой блокады, так и в результате предмани пуляционного предварительного напря­ жения. Складывание описанных двух процессов создает известный звуковой феномен "сочного хруста". Как бы при­ влекательна ни была виртуозность, с ка­ кой выполняются манипуляции и какая бы мелодия звукового оформления не сопровождала их, в настоящее время удельный вес этой техники в совокуп­ ности лечебных приемов должен быть су­ щественно уменьшен. Это должно быть сделано не только вследствие опасности, подстерегающей даже опытного манипу­ лятора при энергичном воздействии на суставную пару, а по принципиальным соображениям с позиции стойкости ле­ чебного эффекта. Повторные манипуля­ ции вызывают гипермобильность в сус­ таве и склонность к рецидивам блокад, 92 Мануальная медицина что заставляет пациентов постоянно об­ Во-вторых, менискоиды, оказавшиеся ращаться для повторного лечения, что, ес­ между суставными поверхностями, в ре­ тественно, благоприятной лечебной так­ зультате очень быстрого воздействия (дли­ тикой считаться не может. Причин реци­ тельность манипуляции 0,5-0,8-1 с) ис­ дивов две. Во-первых, сохранение пато­ ходную, нормальную позицию под вли­ логической "мышечной памяти", возвра­ янием собственных эластических сил щающей суставной паре предварительную восстановить не успевают. Наиболее позицию. Происходит это вследствие ус­ твердая часть ущемленного менискоида тойчивости патологического динамичес­ меняет свое старое ложе, формируя но­ кого стереотипа локальной и регионар­ вое, что, в конечном итоге, имевшуюся ной мускулатуры. Кратковременная ре­ патогенетическую ситуацию повторяет.

лаксация этой мускулатуры, возникающая Результатом всего этого является ре­ после манипуляции, патологического ха­ цидив блокады, правда менее жесткой, рактера координационных стереотипов и необходимость в проведении повтор­ ничуть не меняет. ных манипуляций.

Глава Боль Структура болевого синдрома аппарата движения Мышечная боль Суставная боль Фасциально-связочная боль Фибромиалгический синдром (генерализованная тендомиопатия) дефект построения и исполнения движения Дискогенная боль Кожные гипералгетические зоны Нейрофизиологические аспекты вертебро-висцеральной боли. Механизмы нерефлекторного взаимодействия Рефлекторные механизмы висцеро-вертебральной боли Триггерные феномены в медицине уже поступил в центры регистрации?

Боль сопровождает многие двигатель­ Клиническое определение боли, в основ­ ные расстройства, иногда она сама ма­ ном, сводится к регистрации ее дезадап­ нифестирует эти нарушения. Часто об тирующего значения как абсолютно вред­ эффекте мануальной терапии судят по ного биологического явления. По-види­ исчезновению боли в позвоночнике, мус­ мому, разное толкование боли связано с кулатуре, суставе и др. Таким образом, тем, что в ее определении не оговарива­ следует считать, что мануальная терапия ется принцип классификации. Наиболее может быть представлена как один из удачный подход в многосторонней ха­ способов устранения периферического фактора боли и активации антиношщеп- рактеристике боли осуществлен Гедом (1881), разделившим ее на протопати тивной системы. С понятием "боль" зна­ ческую и эпикритическую. В последу­ комы все. При всей обыденной простоте ющем эта классификация легла в осно­ понятия научное определение этого спе­ ву деления на первичную и вторичную цифического чувства встречает значитель­ виды боли. В принципе, такое разделе­ ные трудности гносеологического харак­ ние тождественно разделению ее на ост­ тера. Боль — состояние, часто определяе­ рую и хроническую.

мое как реакция на вредное воздействие По мнению Л.В.Калюжного (1984), (ноцицептивное раздражение). Это опре­ боль как интегративная функция организ­ деление не отражает в полной мере сущ­ ма является отрицательной биологичес-i ность феномена. Известны многие кли­ кой потребностью, ответственной за фор-/ нические и физиологические состояния, мирование функциональной системы п<р когда ноцицептивный раздражитель про­ сохранению гомеостаза.

должает оказывать вредное действие, а ре­ акция системы или целого организма от­ Острая (первичная) или эпикритичес сутствует. Другое распространенное мне­ кая боль имеет физиологическое значе­ ние, что боль является сигналом опас­ ние, она направлена на восстановление ности, отражает лишь одну сторону об­ нарушенного гомеостаза. Эта боль корот­ щей проблемы. В этом плане можно за­ кая, подвергается адаптации через 1-2 с, даться вопросом, почему продолжается сопровождается фазическим сокращени­ боль, если сигнал о вредоносном агенте ем мышц (вздрагивание, отдергивание 94 Мануальная терапия конечностей от источника боли), акти­ (1 слой Рекседа). Здесь берет начало вто­ вирует воспалительные процессы, не на­ рой нейрон спино-таламического пути, рушает трофику тканей, не вызывает их совершает переход на другую сторону гипоксию, стимулирует пролиферативные сегмента и формирует восходящий спи процессы. Таким образом, первичная боль но-таламический путь в составе боко­ имеет адаптационное значение. Считает­ вых канатиков спинного мозга. По ходу ся, что она возникает при раздражении этот путь отдает коллатерали в стволе специфических рецепторов. головного мозга ретикулярной форма­ Хроническая (вторичная, протопати- ции, ядрам черепных нервов, гипотала­ ческая, патологическая) боль, появляю­ мусу. Большая часть волокон второго щаяся через 20-33 с от момента раздра­ нейрона заканчивается в заднем вент жения, суммируется в интенсивности, ролатеральном ядре зрительного бугра расширяется зона ее восприятия. Сле­ (VPL). Второй нейрон тройничного нер­ дует сказать, что для появления вторич­ ва заканчивается в заднем вентромеди ной боли требуется более интенсивное альном ядре (VPM). Берущий начало в раздражение, хотя не обязательно по­ этом ядре третий нейрон, заканчивает­ вреждение целости покровных тканей. ся в задней центральной извилине (со В результате вторичной боли возникает матосенсорная зона С,). Считается, что тоническое сокращение мышц, тормо­ эта зона ответственна за тонкий дискри­ зится активность репаративных процес­ минационный анализ болевого сигнала.

сов, развитие коллатералей, развивает­ Вторичная боль проводится полиней ся тканевая гипоксия и ацидоз, изме­ рональными афферентными путями, няется трофика тканей. Хроническая организованными не по проекционно­ боль является дезадаптирующей, дезин­ му принципу. Периферическими аффе тегрирующей в деятельности многих рентами путей проведения вторичной функциональных систем. Представление боли могут быть как соматические, т.е.

об абсолютно патологической роли вто­ общие с первичной, так и вегетативные ричной боли неправильное. Следует волокна типа В. Остальные восходящие подчеркнуть, что первичная боль явля­ афференты вторичной боли структурно ется предупреждающей о наступившем не выделены из-за их непостоянства и повреждении, а вторичная — регистри­ неспецифичности. Предполагается, что рующей и напоминающей о состояв­ они проходят на границе с серым веще­ шемся повреждении. Тем самым уста­ ством сегмента и устанавливают мно­ навливается роль вторичной боли в ак­ госторонние связи в стволе головного тивации тех механизмов, которые уст­ мозга.

раняют последствия повреждения.

Каким образом возникает болезнен­ В клинической практике принято раз­ ная афферентация и как обрабатывает­ деление чувствительности на поверх­ ся этот сенсорный поток?

ностную и глубокую. Путями проведе­ В классической неврологии сущест­ ния болевой чувствительности являют­ вовало противопоставление двух точек ся сгпгао-таламический, спино-ретику- зрения: теории интенсивности и теории лярный. спино-мезэнцефалический.

специфичности. Согласно первой, боль Спино-таламтгческий путь (Говерса-Бех- может восприниматься любыми рецеп­ терева) является филогенетически но­ торами при превышении интенсивнос­ вым и проводит первичную боль. Со­ ти раздражителя определенного уровня.

стоит он из трех нейронов. Тело перво­ Согласно другой, болевой сигнал может го нейрона расположено в межпозвон­ генерироваться только специализиро­ ковом ганглии, на периферии он закан­ ванными рецепторами. В настоящее чивается рецептором. Центральный ко­ время установлено, что эпикритическая нец первого нейрона заканчивается в боль является результатом активации заднем роге сегмента спинного мозга специфических рецепторов. Вторичная, Боль протопатическая боль по своим нейро­ соседние нейроны. Следует выделить две физиологическим механизмам соответ­ группы нейронов, деятельность которых ствует как теории специфичности, так имеет физиологический антагонизм.

и теории интенсивности. В любой си­ Клетки, ориентированные на проведе­ туации болевого реагирования имеет ние и усиление ноцицептивных сигна­ место как первичная, так и вторичная лов (I-IV слои по Рекседу) получили боль. Отличие заключается в том, что название полимодальных или нейронов первичная боль через небольшой интер­ широкого динамического ряда (ШДР).

вал времени уступает вторичной, кото­ На них конвергируют афференты, не­ рая может сохраняться долго, хроничес­ сущие импульсы из самых различных ки. Правда, химические повреждения отделов человеческого тела. Они спо­ вызывают сразу же вторичную боль. собны возбуждаться под влиянием раз­ В результате преобразования в рецеп­ нообразных — полимодальных — сиг­ торе энергии раздражителя в нервный налов и обеспечивают многократное импульс возникает сигнал опасности. усиление сенсорного потока. Такие Сигналы эпикритической боли, "пред­ клетки имеются не только в сегменте.

упреждающие" проводятся тонкими Они составляют структурную основу миелинизированными Аа-волокнами, обработки сенсорного потока в стволе передающими без задержки информа­ мозга. Другая группа клеток, располо­ цию о повреждении, его размерах и ло­ женная по ходу ШДР нейронов в виде кализации. Тонкие немиелинизирован- отдельных скоплений, называется остров ные С-волокна передают сигналы мед­ ковыми или специфическими. На них ленной диффузной, особенно неприят­ заканчиваются толстые миелинизиро ной боли, постоянно напоминающей ванные волокна, оказывающие на клет­ организму, что есть повреждение и сле­ ки ШДР тормозящее влияние. В свою дует ограничить движение. Первичная очередь, они активируются проприоцеп боль адаптируется после повторных бо­ тивными афферентами. Клиницистами левых раздражителей. Она генерируется (Аствацатуров М.И., 1938) установлено, меньшими интенсивностями, чем вторич­ что достаточный уровень проприоцеп ная. Специфическими в возникновении ции является необходимым условием первичной боли считают механические торможения ноцицептивных сигналов.

и термические раздражители. Вторичная Этот принцип заложен в последствии в же боль возникает при таких интенсив- основу так называемого воротного кон­ ностях, которые приводят к поврежде­ троля по R.Melzack и P.Wall (1964).

нию ткани, включая химические аген­ На уровне сегментарного аппарата ты. Следует подчеркнуть, что первич­ спинного мозга возможна интрасегмен ная боль генерируется преимуществен­ тарная обработка ноцицептивного сигна­ но поверхностными рецепторами, а вто­ ла. В результате активации ШДР клеток ричная — рецепторами, расположенны­ возможны перетоки болевых сигналов на ми как поверхностно, так и во внутрен­ нейроны различного назначения — мо­ них органах.

торные, вегетативные, дермальные. В ре­ Таким образом, в мануальной тера­ зультате этого могут быть установлены пии вторичная боль определяет клини­ висцеро-дермальные, висцеро-мотор ческую структуру болевого синдрома. ные, висцеро-висцеральные, дермато Это значит, что она должна быть устра­ моторные, дермато-висцеральные функ­ нена или максимально ослаблена. циональные связи, часто имеющие па­ Первая релейная станция обработки тологический характер. Восходящий ноцицептивного сигнала — сегментарный поток ноцицептивной импульсации ор­ аппарат спинного мозга, его задние рога. ганизован двумя основными путями — Здесь сигнал может быть усилен или, неоспино-таламическим и палеоспино наоборот, ослаблен, переключаясь на таламическим. Обработка сенсорного Мануальная терапия афферентации вместе взятые. Клини­ потока на уровне ствола мозга — про­ ческая практика располагает многочис­ цесс многосторонний. Ноцицептивная ленными примерами, когда угнетение информация включает системные реак­ глубокой чувствительности сопровожда­ ции: сосудодвигательные, дыхательные, ется алгическими проявлениями типа поведенческие, гуморальные. Она же гиперпатии, каузалгии и др. Дефицит является активатором антиноцицептив экстрацептивной и интрацептивной чув­ ных структур (АНЦС) этой локализа­ ствительности никогда не сопровожда­ ции (центральное серое вещество, ре­ ется болью, в клинике доминируют тикулярная формация, гипоталамус).

симптомы дезафферентации (анестезия, Причем АНЦС этого уровня реализует­ вегетативные нарушения и пр.).

ся как нейрональными механизмами (торможение восходящего потока), так 8.1. Структура болевого и гуморальными (эндогенные опиаты).

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 9 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.