WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие.............................................................................. 7 Раздел I. ВАШ ЗРИТЕЛЬНЫЙ МИР...................................... 11 1. Что такое ...»

-- [ Страница 4 ] --

Пepeyвлaжнeниe и пepecыxaниe глaз Очень часто пожилые люди жалуются на то, что глаза сле зоточат. Тому могут быть три причины, причем иногда они действуют все вместе. Во первых, с возрастом глаз имеет тенденцию к высыханию, так как уменьшается про изводительность слезных желез и слеза быстро испаряет ся. По мере высыхания глаза в результате действия ветра, сухого жара, дыма и так далее включается механизм повы Рис. 43. Глазу с возрастом требуется все больше света, потому что: 1) становится меньше сам зрачок;

2 ) че рез полупрозрачный хрусталик проходит меньше света;

3) светочувствительные клетки сетчатки раположены уже не так плотно друг к другу.

шенного слезовыделения, что может привести к ощуще нию переувлажненности глаза — так называемые мокрые глаза. Во вторых, с возрастом веки дрябнут и не справля ются со слезоотведением. Следовательно, те слезы, кото рые обычно отводятся в нос через небольшие слезные канальцы, расположенные во внутренней, около перено сицы, части века, стекают по глазу. И наконец, возможно также, что эти слезные канальцы блокируются, вызывая тем самым вытекание слез наружу. Если причиной пере увлажненности глаз является именно закупорка слезных канальцев, то она легко устраняется в ходе довольно про стой процедуры промывания.

Пересыхание глаз может вызвать ощущение жжения и рези. Если вы подозреваете, что у вас глаза слишком сухие, особенно в период зимнего отопительного сезона, то вам может пригодиться увлажнитель воздуха.

Иногда бывает так, что пациент жалу ется на переу в лажненность глаз, однако тщательное обследование пока зывает, что по его щекам слезы отнюдь не текут. Это ощу щение может возникать вследствие развития некоторых заболеваний — катаракты, дегенерации желтого пятна и других, которые обладают способностью вызывать ощу щения, похожие на эффект «мокрых глаз».

Boзpacтнaя дeгeнepaция жeлтoгo пятнa Желтое пятно — это тот небольшой участок сетчатки, ко торый наиболее чувствителен к свету и позволяет видеть мельчайшие детали. Чтобы отчетливо что либо увидеть, вы машинально поворачиваете глаза так, чтобы изображе ние попадало именно на желтое пятно, а для наиболее чет кого различения деталей они должны попасть на цент ральную ямку желтого пятна. Будучи, по сути, нервной тканью головного мозга, сетчатка особо чу вствительна к уменьшению кровоснабжения и/или кровотечениям.

В этом случае желтое пятно теряет часть своей способно сти различать изображение, что может привести к незна чительному или даже сильному ослаблению зрения. В по жилом возрасте именно дегенерация желтого пятна является одной из основных причин ухудшения зрения.

Если проблема заключается в разрыве какого либо кро веносного сосуда, то в этом случае для его закупорки можно с успехом применить лазерную терапию — при условии, что этот сосуд находится не слишком близко от желтого пятна (см. главу 33). Если же проблема заключается в недостаточном кровоснабжении, то непосредственных спо собов повлиять на него не существует. Имеются некоторые данные, что в этом случае бывают полезны определенные диеты — например, продукты с повышенным содержанием цинка и противоокислительными витаминами.

Кoжныe измeнeния По мере естественного старения кожи веки дрябнут, что может привести к смещению ресниц наружу или внутрь.

Заворот внутрь может раздражать роговицу глаза, хотя это причиняет минимальные неудобства — в связи с воз растной утратой ее чувствительности. Дряблость мышц век может быть также причиной их постоянной приспу щенности — старческого птоза, но если это не мешает зре нию, то представляет собой чисто косметическую пробле му. Если же приспущенные веки вам мешают, их можно приподнять с помощью прикрепленного к очкам тонкого проводка или сделав хирургическую операцию.

Boздeйcтвиe пpинимaeмыx лeкapcтв Не многим людям удается пережить свою «золотую осень», не принимая тех или иных лекарств. Пользуясь ими, нужно обязательно учитывать их возможный побоч ный эффект. Многие лекарства влияют на зрение, приво дя к потере его остроты, изменению цветоощущения, дво ению, «ночной слепоте» и так далее (более подробно об этом — в главе 44).

Врачи должны с максимальной ответственностью отно ситься к постановке соответствующего диагноза, внима тельно выслушивая жалобы пациентов. Если подробно объяснить пациенту, как нужно принимать то или иное лекарство, он сможет успешнее бороться со своей бо лезнью и у читывать сопу тству ющие лечению побочные эффекты.

Глayкoмa Глаукома встречается гораздо реже катаракты (ею страда ют 1–2 процента населения), но представляет намного более серьезную опасность. Возникает она в результате нарушений оттока внутриглазной жидкости, а учитывая, что нарушения дренажа более свойственны пожилым лю дям, то они подвергаются и большему риску возникнове ния глаукомы. Слишком большое количество внутриглаз ной жидкости оказывает избыточное давление на заднюю стенку глаза, на расположенные там мельчайшие крове носные сосуды и чувствительную нервную ткань. Типич ная глаукома представляет собой замедленный, почти незаметный процесс с отсутствием выраженной симпто матики. При отсутствии лечения постепенно утрачивает ся боковое зрение — вплоть до того, что сохраняется лишь очень узкий участок центрального зрения.

Существуют также и довольно редкие острые присту пы глаукомы, наступающие внезапно и сопровождаю щиеся болями, покраснением глаз, помутнением зрения и тошнотой. Единственным способом уменьшить давление внутриглазной жидкости и сохранить зрение в этом случае является немедленное обращение к врачу и начало ле чения.

Если вам поставили диагноз глаукомы, то скорее всего для уменьшения внутриглазного давления прописали глазные капли или какое то другое лекарство. При ис пользовании глазных капель можно заметить, что они явно влияют на остроту зрения. Если это так, то следует избегать занятий, требующих особой остроты зрения, на пример вождения автомобиля. Хотя такие капли при гла укоме бывают достаточно эффективны, у некоторых людей они, к сожалению, могут способствовать развитию катаракты. Нужно также отметить, что глаукома встреча ется и как осложнение после иных заболеваний, травм или ранений глаз.

Caxapный диaбeт Диабетом можно заболеть в любом возрасте, но осложне ния со зрением, как правило, проявляются в более пожи лом возрасте — они обладают свойством «накапливаться».

Больной диабетом человек, который не наблюдается вра чом или «обманывает себя» диетами или лекарствами, рискует потерять зрение. При диабете поражаются мель чайшие кровеносные сосуды глазного дна — они заку пориваются, кровоточат, образуют беспорядочные скоп ления. Это явление полу чило название диабетической ретинопатии, и она часто приводит к слепоте. В этом случае с успехом применяются лазерные методы лечения.

Больные диабетом также больше предрасположены к ка таракте.

В ходе обычной проверки зрения врач может выявить такие диабетические изменения, как микроаневризмы («клубочки» на кровеносных сосудах) и точечные крово излияния. Такие изменения могут наблюдаться и в других органах, однако в глазах они выявляются наиболее легко.

Иногда пациенты и не подозревают о подобных диабети ческих изменениях до тех пор, пока они не проявятся, хотя это заболевание может сопутствовать им на протяжении многих лет.

У больных диабетом людей могут отмечаться следую щие явления:

1. Быстрые изменения зрения или возникновение труд ностей с чтением — в течение нескольких дней или не дель. Вызываются они обычно изменением или повы шением содержания в крови сахара.

2. При взгляде на ярко освещенные участки появляются какие то точки. Часто это является признаком крово течения в глазу или отслоения сетчатки.

3. Выпадение некоторых участков поля зрения. Это мо жет вызываться отеками ткани вследствие местных кровотечений.

Oбызвecтвлeниe cтeнoк apтepий, пoвышeннoe apтepиaльнoe дaвлeниe, инcyльт Наиболее частым следствием изменений в кровеносных сосудах является «удар» (инсульт) — острое нарушение мозгового кровообращения. Инсульт происходит внезап но и может вывести из строя тот или иной участок мозга, так как вследствие закупорки сосудов или кровотечения нарушается его кровоснабжение. Первое похоже на попа дание комка грязи в систему подачи топлива, из за чего глохнет двигатель автомобиля, а второе — на разрыв топ ливного шланга. В потоке крови таким «комком грязи» может оказаться тромб или кусочек откладывающегося на стенках сосудов вещества, который и закупоривает сосуд.

Инсульт случается чаще у людей после сорока лет, и его вероятность удваивается в каждое последующее десятиле тие жизни, причем больше подвержены инсульту мужчи ны. Наиболее существенным фактором риска является повышенное артериальное давление, после которого в по рядке убывания значимости следуют повышенный уро вень холестерина, курение и диабет.

Если инсульт затрагивает участок головного мозга, свя занный с работой зрительной системы, то в глазах словно «сыпятся искры», после чего пораженный глаз (или оба) может временно ослепнуть. Подобная тревожная ситуация длится от двух до пятнадцати минут, затем зрение, как прави ло, возвращается. Такая «слепота» может затрагивать и лишь какой то определенный участок поля зрения. При инсульте может поражаться также механизм управления глазодвига тельной активностью, с помощью которого осуществляется фокусировка глаз. Это приводит к возникновению раздвоения зрения, которое может наблюдаться в течение нескольких дней, недель, месяцев или остаться до конца жизни. В этом случае изготавливаются специальные призматические очки, компенсирующие или ослабляющие данный эффект.

Помимо инсульта препятствовать нормальному крово снабжению головного мозга может и сужение или частич ная блокада кровеносных сосудов. Такое недостаточное кровоснабжение называется ишемией. Продолжающаяся длительное время ишемическая болезнь глаз может при вести к серьезным проблемам со зрением.

По кровеносным сосудам некоторое время может пере мещаться микроскопический тромб — до тех пор, пока он не закупорит маленький сосудик глаза или не вызовет кро воизлияние в глаз, после чего быстро наступает потеря зрения. Такую ситуацию врач может увидеть при обследо вании глазного дна, чего нельзя сказать об инсульте.

Heкoтopыe peкoмeндaции Прожитые годы, конечно, сказываются на глазах, но есть некоторые способы уменьшить отрицательное влияние возраста на зрение.

Первое по значимости — это забота об общем здоровье организма. Как уже говорилось выше, поддержание соот ветствующего артериального давления, снижение содер жания в крови холестерина, отказ от сигарет и табака — все это помогает зрительной системе поддерживать нор мальный уровень функционирования.

Естественно, если вам требуются очки, нужно их но сить. При необходимости увеличьте освещенность комнат, но так, чтобы свет падал ровно — избегайте отдельных очень ярких пятен. По возможности стремитесь избегать резких перемен уровня освещенности — не следует ожи дать, что, войдя в темную комнату с ярко освещенной улицы, вы будет сразу же все видеть отчетливо и ясно.

Поэтому при ярком солнце полезно надевать солнцеза щитные очки — это позволяет избежать подобных резких переходов от света к темноте, и наоборот. С другой сторо ны, использовать затененные линзы вечером или в недо статочно освещенных помещениях не рекомендуется, так как они еще более уменьшают и так недостаточный поток света, попадающий на сетчатку глаза. Вообще следует ис ключить езду на автомобиле по темным, незнакомым ули цам и дорогам, а если вам все же приходится ездить по ночам, полезно надевать очки со специальным антисвето отражающим покрытием или нанести такое покрытие на свои повседневные очки. По крайней мере, это уменьшит отражение света от очков и несколько облегчит слежение за дорогой.

Надеемся, что нам не надо еще раз повторять, что еже годно следует проходить проверку зрения? При стольких потенциальных проблемах со здоровьем это и так должно быть очевидно. Расходы на проверку и диагностику боль шинства проблем со зрением, влияющих на здоровье чело века, покрываются за счет программы медицинского соци ального страхования, чего нельзя сказать о выписке обычных очков.

35. Кaтapaктa и ee xиpypгичecкoe лeчeниe аиболее типичной из тех глазных болезней, кото рые могут привести к утрате зрения, является ка Нтаракта. Часто приходится встречаться с ошибоч ным мнением, что катаракта — это какая то пленка или нарост перед глазом. Катаракта представляет собой явле ние, когда хрусталик глаза (находящийся за радужной оболочкой и зрачком) медленно изменяет свой химичес кий состав и утрачивает прозрачность, мутнеет. Это похо же на то, как если бы вы смотрели сквозь запотевшее окно или витрину, испачканную мазками краски.

Чтобы понять механизм образования катаракты, нужно представлять себе роль хрусталика в глазу и во всей зри тельной системе. Он отвечает за фокусировку изображе ния на сетчатку и осуществляет ее, меняя свою форму.

С биологической точки зрения, в хрусталике наблюдается очень высокая концентрация белков, что делает его очень чувствительным к химическому воздействию и электро магнитному излучению (ниже мы поговорим об этом под робнее). Вторым важным фактором является то, что хрус талик в течение жизни продолжает расти. Его можно представить в виде луковицы, которая покрывается со вре менем все новыми слоями. Внутренние, более ранние слои, не имея возможности куда либо исчезнуть, все больше сжи маются, вследствие чего хрусталик теряет часть своей элас тичности. Потеря эластичности хрусталика и приводит к тому, что лет в сорок вам приходится пользоваться очками для чтения или бифокальными очками. По мере увеличения такого сжатия хрусталик желтеет, поглощая больше света, что, в свою очередь, уменьшает количество света, достигаю щего сетчатки, и несколько изменяет его цветовые характе ристики. Скорее всего из за недостатка питательных ве ществ, проникающих к вну тренним слоям хру сталика, а также вследствие действия некоторых других факторов (свободных радикалов?) молекулы белка становятся менее стойкими, клетки теряют свою прозрачность, приводя тем самым к помутнению отдельных участков. Скорость такого помутнения трудно предсказуема и может быть неодинако вой в обоих глазах. Один глаз может даже сохранить отно сительно острое зрение. В отличие от полностью запотевше го стекла, помутнение хрусталика неравномерно, так что некоторые его участки могут стать очень мутными, а дру гие — оставаться практически прозрачными. Степень сохра нения зрения зависит от размера, расположения и плотности этих мутных участков (рис. 44, 45).

Мы не собираемся вдаваться в детали операций по уда лению катаракты, а дадим лишь информацию, необхо димую для общего понимания того, что делается в ходе наиболее частых процедур. Для лучшего понимания пред ставьте себе пораженный катарактой хрусталик в виде слегка сплющенной маленькой виноградины.

Xиpypгичecкaя oпepaция пo пoвoдy кaтapaкты Делается небольшое рассечение склеры глаза, прилегаю щей к роговице. Через этот разрез вводится небольшой инструмент, с помощью которого удаляется передняя кап сула (как снимается кожица с виноградины) для подхода к собственно катаракте (находящейся внутри «виногради ны»). После этого катаракта подвергается воздействию ультразвука, который «разбивает» ее на мелкие частицы, как бы дробит — это называется факоэмульсификацией.

Рис. 44. Схематическое представление двух типов катаракты, наблюдаемых при взгляде внутрь глаза через расширенный зрачок.

а — небольшая центрально расположенная плотная катаракта, которая может явиться следствием длительного приема препаратов преднизолона при ревматоидном артрите;

б — типичная сенильная (старческая) катаракта, отличается большей плотностью по периферии, при ней годами может сохраняться остаточное зрение.

Размельченные частицы отсасываются специальным ап паратом. На освободившееся место в остаток капсулы (ко жицу виноградины) вставляется искусственный, изготов ленный из пластмассы хрусталик. Требующаяся сила рефракции (диоптрическая сила) определяется заранее, с помощью ультразвуковых или лазерных методов. После большинства хирургических операций место рассечения зашивается, а иногда скрепляется так называемым бес Рис. 45. Степень влияния катаракты на зрение зависит от ее расположения и плотности.

а — небольшая центрально расположенная плотная катаракта, при которой зрение страдает очень сильно;

б — более крупная, но периферически расположенная катаракта, зрение поражается умеренно.

шовным методом. Вся операция занимает 20–30 минут и проводится по амбулаторному принципу.

На словах это кажется довольно простым, и обычно так все и происходит. Тем не менее, как только операция ка сается достаточно пожилых и, как правило, не отличаю щихся хорошим здоровьем пациентов, всегда возникает опасность осложнений.

Главный риск при операциях по удалению катаракты заключается в возможности нарушений или заболеваний второго глаза. Чаще всего катаракте сопутствуют глауко ма, дегенерация желтого пятна и диабетическая ретинопа тия, и в таких случаях надо очень тщательно оценивать степень риска. Например, для лечения диабетической ре тинопатии может потребоваться удаление катаракты, од нако операция по ее удалению может привести к прогрес сированию первичного заболевания.

Послеоперационные осложнения бывают самые раз ные — от инфекции до кровотечений и повреждения рого вицы. Такие осложнения могу т быть очень серьезными, но, к счастью, встречаются они не очень часто. Вполне типичным послеоперационным осложнением является пому тнение задней капсу лы (остатков кожицы виногра дины), так называемая вторичная катаракта. Для ее уда ления обычно применяют лазерный луч, но это, в свою очередь, может привести к другим осложнениям.

Вышеизложенное подводит нас к проблеме, как найти хорошего хирурга офтальмолога, если окулист считает, что операция необходима. Лучше всего, конечно, поло житься на рекомендацию вашего окулиста. Ему наверняка приходилось наблюдать пациентов после операций по удалению катаракты, и он должен быть прекрасно осве домлен о компетентности отдельных глазных хирургов.

В США глазная хирургия стала крупным, поставлен ным на широкую ногу бизнесом. Ежегодно проводится примерно полтора миллиона операций (во многих из ко торых, скорее всего, вообще не было нужды). Большин ство из них оплачиваются из средств, выделенных на программу медицинского страхования «Medicare», что об ходится ежегодно в миллиарды долларов. Что же проис ходит, когда вокруг всего этого «крутятся» такие большие деньги? Естественно, появляются «Центры по удалению катаракты». Вам наверняка приходилось слышать и ви деть рекламу подобных центров — представители некото рых из них даже приезжают за вами на дом и отвозят домой после операции, другие обещают, что вам вообще ничего не придется оплачивать, за исключением неболь ших так называемых сопутствующих расходов, о которых обычно упоминают второпях или печатают мелким шриф том. К подобным предприятиям следует относиться двояко:

1. Поскольку в них проводится такое большое количест во операций, то там собраны настоящие узкие специа листы.

2. Поскольку эффективность их работы определяется «валом», то вам лично может достаться гораздо мень ше внимания и послеоперационного ухода, чем вы того заслуживаете.

По нашему мнению, пункт 2 перевешивает пункт 1, из чего следует, что лучше обходить подобные заведения сто роной.

Жизнь c иcкyccтвeнным xpycтaликoм Если операция прошла без осложнений и если рефракци онная сила искусственного хрусталика была рассчитана правильно, то ваше зрение будет достаточно хорошим, все вам будет казаться ярче, а цвета насыщеннее. Помните?

Ваш постаревший, пораженный катарактой хрусталик по желтел и плохо пропускал свет и цвет. Часто, однако, вам после операции все равно потребуются корригирующие очки, особенно для чтения. Здесь очень могут пригодить ся бифокальные очки (в настоящее время проводятся эк сперименты по созданию «бифокальных» искусственных хру сталиков). Для ослабления новой яркости могу т по требоваться затененные, защищающие от ультрафиоле товых лучей линзы, которые предохраняют сетчатку от воздействия вредного излучения. Многие контактные линзы уже содержат в себе фильтр ультрафиолета, но на верняка вам понадобятся солнцезащитные очки, особенно в тех солнечных местах, где пожилые пенсионеры предпо читают доживать свой век (см. главу 16).

Пpoчиe вoзмoжнocти Иногда использовать искусственный хрусталик нельзя — так случается при некоторых травмах или заболеваниях. В этом случае подбираются специальные контактные лин зы, обычно для долговременной носки. Такие контактные линзы уже хорошо себя зарекомендовали и довольно ши роко используются.

Подобрать очки после операции по удалению катарак ты без установки искусственного хрусталика довольно трудно, так как в этом случае требуются очень толстые, сильные линзы. К ним очень сложно приспособиться, пос кольку они увеличивают изображение на 30 процентов, дают искажение картинки и ограничивают боковой обзор — во время прогулки вы будете чувствовать себя, как в туннеле. Подобрать очки невозможно и в том случае, если операция проводилась только на одном глазе, а вто рой глаз видит по прежнему плохо — в этом случае нужно использовать контактные линзы.

Раздел XI СЛАБОВИДЯЩИЕ 36. Ктo cчитaeтcя cлaбoвидящим.

Кoмy мoжнo пoмoчь, a кoмy нeт лабовидящим может считаться любой человек с на рушением зрения, который не может ясно видеть Счерез обычные очки. Слабовидящим считается и че ловек с суженным полем зрения, иногда вдруг натыкаю щийся на окружающие предметы.

Термин «слабовидящий» довольно широк и охватыва ет почти все возможные случаи нарушения зрения. В США в это понятие включается и относительно хорошее зрение в очках, достигающее максимум 0,4, и «законная» слепота (0,1 и менее);

человек может иметь прекрасное острое центральное зрение, однако ограниченное боковое, и наоборот, нормальное боковое зрение, но очень плохое центральное.

Независимо от типа и степени нарушений, а также воз раста, в большинстве случаев зрение можно улучшить.

Если врач говорит вам, что больше ничего сделать нельзя, то четыре против одного, что он ошибается. Пусть это зву чит несколько обескураживающе, но это так и есть: боль шинство специалистов по глазным болезням имеют очень слабое представление о различных оптических системах, пригодных для улучшения зрения слабовидящих. Они по пытаются лечить заболевание, вызвавшее нарушение зре ния, а потом скажут пациенту, что он на всю оставшуюся жизнь обречен плохо видеть. В идеальном случае должны быть предприняты общие усилия по восстановлению зре ния больного на максимально возможном уровне — как со стороны офтальмолога, так и со стороны специализирую щегося на слабовидящих врача.

Зрячему человеку очень трудно себе представить, что значит жить на грани слепоты. Большинство людей пола гают, что быть слабовидящим — это примерно то же, что жить с закрытыми глазами. Часто, однако, это совсем не так страшно (рис. 46).

По закону в США слепым считается человек, у кото рого зрение лучше видящего глаза при коррекции состав ляет 0,1 и менее, или тот, у кого поле зрения составляет менее 20°. При зрении 0,1 вам уже очень трудно распозна Рис. 46. Левая часть фотографии дает некоторое пред ставление, что может видеть человек при утрате центрального зрения.

вать лица, а в газете можно прочесть только очень крупные заголовки. Ограничение поля зрения до 20° можно пред ставить себе, посмотрев через свернутый в рулон лист бу маги — это страшно затрудняет передвижение (нормаль ная панорама, обычно предстающая перед глазами, раз в семь восемь больше).

Официальное определение слепоты было дано в 30 х годах ХХ века, и в нем слово «коррекция» означает ноше ние обычных очков. Это определение используют при сборе статистических материалов, при определении на логовых льгот и так далее. Однако оно не учитывает мно гих новейших достижений и оптических средств, помо гающих слабовидящему человеку видеть несколько лучше, и в то же время не раскрывает истинную способ ность этого человека взаимодействовать с окружающим миром.

Слабовидящему человеку нельзя молча мириться с фактом своей инвалидности — обязательно нужно про консультироваться со специализирующимся на слабови дящих врачом. Один из нас, а именно Герберт Соломон, долгие годы занимался проблемами слабовидящих, и убежден, что помочь можно примерно восьми пациентам из десяти.

Это не означает, что их зрение достиг нет идеальной остроты 1,0, однако есть большая разница, когда лицо внука выглядит неясным расплывчатым пятном и когда вы можете разглядеть на нем каждую черточку, когда по улицам можно передвигаться, лишь постукивая белой тростью, и когда можно ходить без посторонней помощи.

В США число полностью слепых составляет около 600 тысяч человек. Число же слабовидящих намного боль ше, оно колеблется от 4 до 7 миллионов человек и посто янно растет. Если ничего не предпринимать для сохране ния этим людям функционального зрения, то многие из категории слабовидящих вскоре перейдут в разряд совер шенно слепых.

Heдaвняя yтpaтa или peзкoe yxyдшeниe зpeния Для взрослого человека внезапная утрата или резкое ухудшение зрения всегда чревата сильным эмоциональ ным стрессом. Если утрата зрения была вызвана серьез ным заболеванием или травмой (ранением), опасным для жизни, то сам по себе стресс отступает перед этой угрозой.

Первая реакция — это страх, страх перед тем, что нарушен общий уклад жизни, страх потерять работу, боязнь стать финансовым бременем для своей семьи, страх быть зави симым от других. Выполнение обыденных дел — побрить ся, накраситься, прочесть ярлык в магазине и названия банок с продуктами в собственной кухне и даже поесть — становится очень трудным и вызывает раздражение. Не удивительно, что в результате возникает сильная депрес сия. Находясь в таком зависимом состоянии, человек готов искать любые чудодейственные средства, лишь бы восстановить зрение. («Просто выпишите очки посиль нее, доктор!») Жестокая реальность состоит в том, что та кого чудодейственного средства не существует.

Само блуждание от врача к врачу в поисках чудесного возвращения зрения уже является сигналом, что вы не го товы принять реальную помощь. К сожалению, часто могут потребоваться годы душевной борьбы, пока вы не убедите себя, что уже никогда не будете видеть так, как прежде, что нужно смириться с каким то компромиссом.

Как только вы себя в этом убедите, это будет означать, что вы созрели для обращения к специалисту по помощи слабовидящим.

Boccтaнoвлeниe и пoддepжкa ocтaтoчнoгo зpeния У многих людей есть большие шансы восстановить хотя бы частичное, остаточное зрение. Прогноз зависит от при чины, вызвавшей ухудшение, типа и степени потери зре ния, а также, причем в не малой мере, от характера и мо тивации конкретного человека. Можно ли вам помочь?

Если на хотя бы пять из приведенных ниже вопросов вы ответите «да», то для вас прогноз просто отличный.

1. Есть ли у вас сильное желание стать самостоятель ным(ой) и не зависеть от помощи других?

2. Хотите ли вы попробовать на себе новые приспособле ния, которые могли бы улучшить ваше зрение?

3. Стабилизировалось ли ваше зрение в последние два года?

4. Можете ли вы достаточно свободно передвигаться, оказавшись в одиночестве в незнакомом месте?

5. Можете ли вы распознавать лица на расстоянии около полутора метров и на большем расстоянии?

6. Можете ли вы прочесть таблички с названиями улиц и увидеть номера домов с расстояния более полутора метров?

7. Чувствительны ли вы к свету? Не видите ли вы лучше при меньшей освещенности?

8. Хорошо ли вы различаете цвета?

9. Можете ли вы прочесть г азетные заг оловки и текст, набранный более мелким шрифтом?

10. Можете ли вы читать крупный шрифт с помощью лупы?

Если вы ответили «да» меньше чем на пять вопросов, то это отнюдь не означает, что вам нельзя помочь, просто ваши шансы не столь хороши. Если обследование под твердит, что вам все таки можно помочь, обратитесь к сво ему оптометристу, который направит вас к специалисту по слабовидящим.

Чего же можно ожидать от визита к такому специалис ту? Обследование зрения слабовидящих гораздо сложнее, чем обычная проверка зрения, и преследует две цели:

1) определить процент остаточного зрения пациента и 2) улучшить это зрение при помощи специальных линз, призм, специальных приспособлений, фильтров и так да лее, чтобы пациент мог успешно заниматься своими пов седневными делами или работать.

Oбcлeдoвaниe зpeния cлaбoвидящиx и пoдбop нyжныx пpиcпocoблeний Детальное обследование обычно растягивается на два три визита к врачу. Тем самым специалист получает время, чтобы понять уровень мотивации пациента, а также оз накомиться с тем, какими тот обладает зрительными и физическими возможностями в разных условиях и в раз ные дни. Обследование зрения слабовидящих включает:

1. Анамнез.

2. Наблюдение пациента.

3. Обследование общего состояния глаз.

4. Изучение свето и цветовосприятия.

5. Проверку поля зрения.

6. Проверку зрения с использованием оптических (линз, минителескопов и микроскопов) и неоптических при способлений.

Врачу потребуется определенная дополнительная ин формация. Чтобы сберечь время и чтобы эта информация была более точной, в большинстве случаев пациентам раз дается специальный вопросник, который можно за полнить дома (пример подобного вопросника приведен на стр. 309).

АНАМНЕЗ. Имея на руках заполненный вопросник, врач более подробно выясняет детали, а также ваши ожи дания и готовность использовать специальные приспособ ления для слабовидящих. Что для вас более важно — зре ние вдаль, чтение, вождение автомобиля, шитье, возможность смотреть телевизор? На какие компромиссы вы готовы пойти?

НАБЛЮДЕНИЕ. Путем внимательного наблюдения за пациентом можно получить достаточно много информации. На что следует обратить внимание? То, как пациент передвигается по помещению, осторожно избегая возможных препятствий, может свидетельствовать о состоянии его бокового зрения. Голова пациента может быть необычно повернута для компенсации «слепых» участков поля зрения или вследствие необычного световосприятия;

направление взгляда может быть таким, чтобы избегать «слепого» пятна. Перед назначением тех или иных приспособлений все эти факторы должны быть тщательно проанализированы.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕГО СОСТОЯНИЯ ГЛАЗ.

Если потеря зрения вызвана каким либо глазным заболеванием, важно определить, какие факторы уже стабилизировались, а какие прогрессируют. Например, при неконтролируемых глаукоме, диабете или проблемах с кровообращением до полной стабилизации состояния глаз можно применять лишь временные приспособления.

С другой стороны, так как большинство глазных болезней вызваны какими то генетическими факторами (нистагм, пигментная дегенерация сетчатки, врожденное отсутствие радужки и так далее) и развиваются вполне предсказуемым образом, то в этом случае используемые приспособления могут быть более постоянными.

ИЗУЧЕНИЕ СВЕТО И ЦВЕТОВОСПРИЯТИЯ.

Каков все таки уровень вашего зрения? Определить это не так просто. Поскольку зрительные способности слабовидящего человека обусловлены освещенностью, контрастностью, цветом и даже усталостью организма, то для их оценки требуется достаточно длительное время.

Желательно также при выборе тех или иных приспособлений документировать все изменения.

ПРОВЕРКА ПОЛЯ ЗРЕНИЯ. В большинстве случаев у слабовидящих имеет место некоторая потеря бокового зрения или наличие в общем поле зрения своеобразных «провалов». В ходе первой проверки оценивается общее поле зрения, а затем эти проверки повторяются через не сколько недель или месяцев, в результате чего выявляют ся возможные изменения.

ПРОВЕРКА ЗРЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОП ТИЧЕСКИХ И НЕОПТИЧЕСКИХ ПРИСПОСОБЛЕ НИЙ. Она представляет собой подбор пациенту того или иного оптического приспособления — типа луп, мините лескопов и микроскопов, призм и так далее — в целях оп ределения возможных способов улучшить его зрение. Для этого также требуется несколько посещений.

Так как из некоторого улучшения зрения в кабинете врача совсем не обязательно следует его реальное улучше ние в повседневных условиях, не стоит удивляться тому, что некоторые эксперименты будут проводиться на от крытом воздухе. Они также помогают определить, могут ли использоваться затененные линзы и/или фильтры.

К моменту завершения всех этих проверок и визитов как пациенту, так и врачу уже будет ясно, насколько можно улучшить зрение в данном конкретном случае.

37. Cлaбoвидящиe дeти и пoдpocтки Cлaбoвидящиe дeти Обнаружить, что у вашего ребенка существуют серьезные проблемы со зрением, граничащие со слепотой, — это тя желейшее испытание для родителей. Если не учитывать травмы, то эти проблемы, как правило, связаны с врож денными или наследственными дефектами зрения. Врож денные дефекты обычно бывают вызваны вирусной ин фекцией во время беременности или употреблением лекарственных препаратов, причем не только запрещен ных или нерекомендуемых, но и прописанных вам врачом на законных основаниях.

К наиболее частым детским глазным болезням относят ся: альбинизм (недостаток пигмента), кератиты (воспале ния роговицы), нистагм (быстрые, подергивающиеся дви жения глаз), амблиопия, дегенеративная миопия, а также различные травмы глаза.

Сможет ли такой ребенок когда нибудь вести нормаль ный образ жизни? Можно ли ему учиться в нормальной школе? На эти вопросы можно вполне квалифицированно ответить «да». Если у ребенка имеется стабильный врож денный дефект зрения, ему вполне можно помочь — так, что он будет видеть лучше и сможет вести вполне нор мальную жизнь. Дети легко приспосабливаются к новым ситуациям и быстро учатся пользоваться разными опти ческими приспособлениями. Они даже могут приспосо биться видеть так хорошо, что это будет казаться вам странным. Например, дети с плохим зрением вдаль умуд ряются, причем довольно часто, читать мелкий шрифт, держа текст на расстоянии считанных сантиметров от глаз.

Это достигается благодаря хорошей способности молодых глаз к фокусировке. Пользуясь ею, такой ребенок может прекрасно учиться в школе, прибегая к телескопическим очкам только тогда, когда нужно взглянуть на классную доску.

В американских школах со слабовидящими детьми ра ботают по разному. В одних школах их собирают в особые классы для слабовидящих, а в других таких детей группи руют в зависимости от их функционального зрения. Иде альными можно считать те случаи, когда дети с нормаль ным зрением и слабовидящие учатся вместе, в одном классе — тогда они могут больше общаться друг с другом.

Прибегая к помощи специального репетитора и используя дополнительный учебный материал, такой ребенок вполне нормально может справляться с школьной программой, учась в самом обычном классе. Мы настоятельно рекомен дуем всем школам включать в штат или приглашать с по часовой оплатой преподавателей, специализирующихся на обучении слабовидящих детей, — это даст возможность индивидуально подходить к каждому ребенку.

Нужно внимательно отнестись и к выбору парты. Дело не только в том, чтобы ребенок сидел поближе к школьной доске, хотя и этот фактор может иметь значение. Слабови дящий ребенок должен сидеть там, г де освещенность лучше всего удовлетворяет его потребности. Некоторым детям требуется сильное освещение, другим же больше подходит слабое. Например, ребенку с альбинизмом может потребоваться зашторивание окон, чтобы избежать воздействия прямых солнечных лучей, использование за тененных линз, специальные боковые щитки на очках или даже козырек, защищающий глаза от верхнего освещения.

Другому же ребенку для дополнительного освещения книги или тетради будет необходима хорошая настольная лампа. Отраженный от любых поверхностей свет, мало беспокоящий обычного ребенка, для слабовидящего может стать сильным раздражающим фактором.

Некоторым детям могут также требоваться специаль ные хорошо разлинованные тетради с четкими линиями, прописи и особые карандаши и авторучки. Поскольку таким детям обычно требуется на выполнение заданий больше времени, учителя должны им его предоставлять.

Нужно также поощрять участие слабовидящих детей в различных школьных мероприятиях, однако если у ребен ка нормально функционирует только один глаз, то следует избегать занятий контактными видами спорта.

Если вы помните, что острота зрения — это лишь один из показателей работы той сложной системы, которую мы называем зрительной, то вам станет ясно, что просто кор рекции зрения может оказаться недостаточно, какой бы важной она ни была. Мы являемся сторонниками того, чтобы слабовидящие дети проходили специальный курс по совершенствованию глазодвигательной активности, по развитию координации «глаз—рука», выполняли упраж нения на согласованное движение глаз и так далее. Неко торые упражнения и курсы обучения можно проводить непосредственно в школах под наблюдением учителей и под руководством оптометриста.

Пока что мы обсуждали проблемы ребенка школьного возраста. А что можно сказать о дошкольниках? В этом случае специальные оптические приспособления пригод ны постольку, поскольку ребенок понимает, как ими пол ьзоваться. Оптометрист может научить родителей выпол нять специальную программу по развитию зрения их ребенка. Точно так же, как для развития мышц ног вы должны больше ходить, так и глаза нужно стимулировать, чтобы они учились лучше видеть. Если, например, вся проблема заключается во врожденной катаракте, то ее нужно удалить как можно раньше, так, чтобы зрительная система могла научиться видеть. После успешно прове денной операции соответствующим образом подобранные очки или контактные линзы могут значительно улучшить зрение.

Даже самым маленьким детям могут назначаться кон тактные линзы, что уже с успехом делается, причем мягкие контактные линзы намного безопаснее. Естественно, оде вать и снимать их должны взрослые, и именно в этом час тном случае удобнее использовать линзы, предназначен ные для длительного ношения. Контактные линзы хороши и при повреждениях роговицы, осложненной миопии, а также в тех случаях, когда необходима сильная коррекция.

Контактные линзы — это лишь один пример использо вания новейших достижений науки. Как показывает прак тика, некоторые родители склонны разрешать использова ние всяческих необычных приспособлений — в слабой надежде, что они «восстановят» их ребенку зрение. Это такой же миф, как и вера в то, что можно «повысить про изводительность» головного мозга путем запоминания больших объемов информации. Другие же запрещают применять необычно выглядящие оптические приспособ ления из за того, что с ними их ребенок слишком сильно выделяется среди других детей. Такие чувства можно по нять, однако лишение ребенка зрения — слишком дорогая цена. Если преодолеть свои предрассудки и позволить ре бенку видеть, то это даст вам гораздо больше положитель ных эмоций.

Cлaбoвидящиe пoдpocтки Обучение слабовидящих подростков должно быть на правлено на предоставление им возможности получить профессиональное образование и специальность. Родите лям просто необходимо посоветоваться с офтальмологом, руководителем учебного заведения, профконсультантом и так далее. Нужно учитывать, что слабовидящие часто сталкиваются при приеме на работу с теми же предрассуд ками, что и полностью слепые.

Учащиеся с относительно небольшими нарушениями зрения, в большинстве случаев сводящимися к плохому зрению вдаль, но обладающие нормальным зрением вбли зи, как правило, не испытывают особых проблем с оконча нием средней школы. Как и у «нормальных» школьников, успешное окончание школы и поступление в колледж за висят от знаний, мотивации, интересов и склонностей.

Если их зрение позволяет читать учебники, то эти студен ты вполне могут заниматься в обычных группах — пользу ясь, при необходимости, услугами специалистов по работе со слабовидящими (при этом, конечно, зрение вдаль долж но корректироваться с помощью телескопических приспо соблений). Такие специалисты работают в тесном сотруд ничестве с оптометристами, которые определяют пригодность тех или иных приспособлений. Например, если на старших курсах ухудшается способность читать, то могут потребоваться специальные очки для чтения.

У слабовидящих есть одна особенность — обычно на иболее расплывчато они видят на расстоянии от тридцати сантиметров до метра. Это как раз рабочее расстояние при таких видах деятельности, как печатание на машинке (кла виатуре компьютера), чтение информации с монитора компьютера, проведение лабораторных химических и фи зических опытов, а также работа в мастерских. Студент может или буквально «утыкаться носом» в свою работу, или вообще отказываться ее выполнять. В этих случаях внимательный специалист по работе со слабовидящими назначит специальные приспособления типа минителес копа, лупы или регулируемой подставки, что позволит зрению такого студента практически «воскреснуть».

Гораздо проще планировать образовательное и профес сиональное будущее для тех подростков, у кого дефекты зрения стабилизировались. Эта стабильность предполага ет не такую частую смену оптических приспособлений, а если дефект зрения проявляется не очень сильно, то он не слишком ограничивает профессиональные возможности.

Единственным серьезным ограничением может быть рабо та, требующая определенного уровня дистанционного зре ния — например, профессия водителя автобуса, оператора подъемного крана и так далее. С другой стороны, боль шинство рабочих и конторских профессий оказываются вполне доступными. Исследование газетных объявлений о приеме на работу показывает, что около 80 процентов из них вполне подходят для слабовидящих (при условии, что удастся преодолеть упоминавшиеся предрассудки работ ников отделов кадров).

Если же дефект зрения достаточно силен или состоя ние зрения быстро ухудшается, то окончить учебное заве дение становится чрезвычайно трудно. В этом случае при ходится прибегать к более сильным и поэтому ограничивающим средствам (учебникам, напечатанным крупным шрифтом, специальным проекторам), включая услуги специально подготовленных чтецов. Помимо уже упоминавшихся профессиональных ограничений, здесь добавляются и ограничения, связанные с возможностями улучшения зрения вблизи. В этом случае придется сми риться с недоступностью многих рабочих и конторских специальностей, но тем не менее овладеть некоторыми профессиями все равно можно. Например, не имеет смыс ла претендовать на должность банковского кассира или оператора, однако вполне можно стать в том же банке ра ботником кредитного отдела.

Когда человек уже не может воспринимать напечатан ный текст или ему грозит скорая слепота, нужно овладеть азбукой Брайля и готовиться к работе, позволяющей опи раться лишь на слух и тактильные ощущения. Молодые люди, как правило, без труда учатся читать по Брайлю, и часто сочетают этот навык с использованием своих зри тельных приспособлений.

38. Cлaбoвидящиe вoдитeли аким бы невероятным это ни казалось, в США более чем в половине штатов человек, признанный Кслепым, может вполне законным образом пол учить водительские права, и дело здесь не в ловкости рук, а в специальных телескопических системах и телескопи ческих очках. В некоторых штатах для получения прав достаточно иметь остроту зрения 0,3, в других требуется зрение 0,6 или 0,5. Однако хорошим водителем человека делает не острота его зрения — все дело в его зрительно моторных навыках, которые необходимы так же, как и зре ние вообще. Для того чтобы слабовидящему человеку имело смысл предпринимать требующие времени и нер вов действия по получению водительских прав, необходи мо следующее:

1. Стабильное зрение, которое не будет меняться в бли жайшем будущем.

2. Правильное цветоощущение, позволяющее отличить красный сигнал светофора от зеленого.

3. Ничем не ограниченная глазодвигательная активность и способность быстро переводить взгляд с одного объ екта на другой.

4. Возможность естественно и неограниченно совершать движения головой.

5. Поле зрения каждого глаза должно быть не менее 130°, без наличия каких либо расплывчатых или слепых пятен.

Чтобы лучше понять важность широкого поля зрения при вождении, представьте себе, что лобовое стекло у вас заледенело или запотело так, что осталась лишь неболь шая «дырка» прямо перед вами. Неважно, насколько хо рошо вы через нее видите — все равно вести машину в таких условиях чрезвычайно опасно. Нормальное пери ферийное зрение каждого глаза охватывает примерно 90°;

если оно меньше 70 градусов, то это уже недопустимо.

Поскольку поле зрения при получении водительских прав измеряется лишь в некоторых штатах, то определе ние того, может ли слабовидящий человек ходатайство вать об их получении, полностью зависит от оптомет риста.

Наиболее эффективный способ улучшения зрения для вождения — это применение специальной телескопиче ской системы (контактные линзы плюс очки). Как только вы к ней приспособитесь, вы сможете водить машину вполне нормально. Проблема для многих слабовидящих заключается в том, что такая система хорошо срабатывает лишь при не очень значительных дефектах зрения. Тем же, кому требуется сильнее корригировать и компенсировать зрение, мы рекомендуем широкоугольные, так называе мые биоптические телескопические приспособления. Для того чтобы научиться ими пользоваться, требуются терпе ние, практика и время (от двух до четырех месяцев). При этом нужно привыкнуть и приспособиться к тому, что при перемещении глаз объекты будут внезапно появляться и исчезать из поля зрения. Перед тем как допустить вас к экзамену по вождению, специалисту по работе со слабови дящими придется работать в тесном контакте с инструк тором по вождению — это поможет им обоим оценить, на сколько успешно вы можете ориентироваться в транспор тном потоке.

В настоящее время у доктора Соломона есть несколько пациентов, которые уже получили водительские права и прекрасно водят машину, используя сложные телескопи ческие приспособления.

Для многих слабовидящих вождение автомобиля от нюдь не относится к наиболее приоритетным задачам. Тем не менее, если для человека эта сторона жизни представ ляет особую важность, он может помочь себе, просто обра тившись к специалисту по работе со слабовидящими.

39. Oптичecкиe и нeoптичecкиe пpиcпocoблeния для cлaбoвидящиx чень часто слабовидящие пытаются самостоятель но искать способы улучшить свое зрение. Входя в Оунивермаг, они пробуют разные лупы и увеличи тельные стекла, а иногда их из лучших побуждений дарят им друзья или знакомые. Хотя сама идея вполне понятна, и эти лупы могут принести определенную пользу, их воз можности весьма ограничены, так как: а) имеющиеся в свободной продаже лупы и увеличительные стекла обыч но обладают незначительной силой увеличения;

б) чело век может не знать, как наиболее эффективно ими пользо ваться;

в) они пригодны только для выполнения какой то определенной задачи;

г) если что то не получается, слабо видящий может вообще отказаться от мысли использо вать подобные лупы.

В нормальных условиях человеческий глаз обладает довольно широкой возможностью фокусировки, но воз можности глаз слабовидящего человека резко ограничены.

Поэтому, чтобы видеть на разных расстояниях, ему может потребоваться целый набор различных приспособлений.

Это определяется степенью утраты зрения, тем, что имен но нужно видеть и на каком конкретно расстоянии.

Давайте рассмотрим пример миссис Л., шестидесяти летней женщины с остротой зрения 0,1 вследствие дегене рации сетчатки глаза. Чтобы смотреть телевизор и в кино, она использует прикрепленные к очкам минителескопы.

Для приготовления пищи и домашних дел, требующих зрения на расстоянии метра полутора, она прибегает к по мощи биоптических телескопов или ручной лупы. И, на конец, для чтения или работы, требующей четкого зрения вблизи, она надевает очень сильные очки и использует до полнительное освещение.

Зрячему человеку такое множество всяческих приспо соблений может показаться чересчур громоздким, однако миссис Л., без них практически слепой, эти приспособле ния позволяют видеть окружающий мир, для нее они про сто незаменимы. Конечно, не для всех слабовидящих при годны те же приспособления, которыми пользуется миссис Л. Главное — оценить возможность использования тех или иных доступных средств.

Для улучшения зрения основополагающим является представление объекта более крупным и отчетливым и по этому более легко распознаваемым. Каким же образом этого добиться?

Самый простой способ — реально увеличить размеры рассматриваемого объекта. К этой категории средств отно сятся книги, журналы и газеты с увеличенным шрифтом, телефонные аппараты с увеличенными цифрами на набор ном диске или кнопках, иголки с увеличенными ушками и так далее. Естественно, полностью полагаться на такое ре шение не стоит — не всегда подобные средства оказывают ся доступными.

Другим способом увеличить то, что вы хотите увидеть, является относительное увеличение размеров объекта. Го воря проще, это означает, что чем ближе ваши глаза ока жутся к рассматриваемому объекту, тем большим он будет казаться. Например, газетный шрифт, который слабовидя щий человек вообще не может различить с расстояния 40 сантиметров, может оказаться вполне воспринимае мым на расстоянии 20 сантиметров от глаз, а с расстояния в 10 сантиметров он будет казаться в четыре раза крупнее.

Сам шрифт, конечно, не становится больше, но, поднося газету ближе к глазам, вы тем самым увеличиваете его изображение на сетчатке. При этом имеется лишь одна сложность — глаза должны быть в состоянии обеспечить фокусировку на таких близких расстояниях. У слабовидя щих детей здесь особых проблем не возникает, так как их глаза обладают большой фокусирующей способностью. У пожилых людей, увы, эта способность глаз с возрастом уменьшается. Оптометрист обходит это препятствие тем, что назначает специальные приспособления для рассмат ривания предметов на очень близких расстояниях — очки микроскопы, увеличительные стекла или прикрепляемые к очкам специальные лупы.

Все это относится к проблеме зрения «вблизи». Что же можно сказать, например, о том, как смотреть телевизор или кино? Здесь единственным решением является при способление, обладающее свойством увеличивать изоб ражение удаленных предметов и называемое телескопи ческим устройством, или просто телескопом.

Некоторые слабовидящие, которым требуется сильное увеличение удаленных объектов, на самом деле иног да смотрят телевизор через бинокль (то есть через два распо ложенных рядом друг с другом «телескопа»). Можете себе представить, насколько это утомляет и раздражает — ведь надо держать бинокль неподвижно, иначе изображение будет «прыгать» перед глазами.

Гораздо удобнее использовать телескопические насад ки на очки. Хотя они и дают довольно узкий обзор, все таки его бывает достаточно, чтобы смотреть телевизор с расстояния около трех метров. Для прогулок, конечно, такие насадки бесполезны.

Чтобы иметь возможность гулять, лучше всего пользо ваться телескопическими устройствами, постоянно при крепленными к верхней части очков. Будучи компактны ми и легкими, такие приспособления обеспечивают достаточную силу рефракции и нужный обзор, их можно носить довольно долгое время. Называют их биоптически ми телескопами, и работают они подобно «перевернутым» бифокальным очкам — для нормального зрения и прогу лок человек смотрит через нижнюю часть таких очков, а для получения более увеличенного изображения лиц, эк рана телевизора, дорожных знаков и так далее он лишь слегка наклоняет голову и смотрит через их верхнюю часть (рис. 47).

Полезность подобных биоптических телескопов еще более возрастает, если добавить к ним специальные насад ки для рассматривания объектов на расстоянии менее метра. Можно также спроектировать биоптические телес копы для обоих глаз, а не так давно появились устройства с автоматически настраиваемой резкостью, что позволяет легче фокусировать зрение на находящихся вблизи объек тах. Если нужно иметь больший обзор, то для этого сущес твуют особые биоптические телескопы типа «пчелка».

Свое название они получили из за своего внешнего вида, вызывающего ассоциации с глазами насекомого — рядом друг с другом на верхней части очков располагаются три небольших «телескопчика».

Современные технологии позволяют делать такие те лескопы очень маленькими, но принцип их работы восхо дит еще к Галилею, открывшему, что две линзы с противо положной рефракцией и расположенные на некотором расстоянии друг от друга обладают свойством увеличи вать изображение1. Возможность новых интересных при ложений этого принципа дает сочетание контактных линз Этот принцип положен в основу применяемых в России телескопических очков. (Прим. ред.) с сильными очками. Хотя возможности увеличения разме ра при этом ограничены, для некоторых слабовидящих людей такое сочетание прекрасно срабатывает. Подбор таких устройств требует точного расчета и исполнения.

Иногда они используются в сочетании с биоптическими телескопами на очках. Пионером в этой области по праву считается один из авторов этой книги, доктор Соломон.

Пока что мы познакомились с некоторыми приспособ лениями, пригодными для слабовидящих людей с наруше нием центрального зрения, однако с хорошим перифери ческим зрением. Теперь давайте немного поговорим о тех, кто относительно неплохо видит прямо перед собой, но имеет очень ограниченное боковое зрение. Чаще всего от ветственность за это несут две известные глазные болез ни — пигментная дегенерация сетчатки и глаукома. Таким людям для улучшения периферического зрения и возмож Рис. 47. Примеры очков с биоптическими телескопи ческими приспособлениями.

ности самостоятельно передвигаться тоже требуются спе циальные приспобления.

Хотя разработка подобных устройств и представляет собой довольно трудную задачу, существуют три способа улучшить периферическое зрение:

1. При помощи специальных линз, прикрепленных к очковым линзам. При этом объекты, попадающие в зону недостаточного зрения, как бы перемещаются ближе к центру, туда, где человек может их видеть.

2. При помощи небольших зеркал, прикрепленных к очковой оправе. Этот прием иногда используют велоси педисты, чтобы видеть, что происходит сзади, не повора чивая г оловы. При взг ляде в повернутое под опреде ленным углом зеркало невидимый прежде участок поля зрения перемещается и становится видимым.

3. Посредством уменьшения изображения. Уменьше ние размеров позволяет включить в ограниченное цент ральное поле зрения большее количество объектов. Если вам трудно понять этот принцип, то вспомните знакомые вам правые боковые автомобильные зеркала, дающие бла годаря уменьшению изображения большой обзор. Еще одним примером такого эффекта «минимизации» может служить обычный дверной «глазок».

На практике подобранный под ваше зрение подобный «минископ» прикрепляется к верхней части ваших очков, так что увеличение поля зрения достигается просто пере водом взгляда чуть вверх.

Еще одним, более современным, средством являются так называемые аморфные линзы. Их идея была заимство вана от популярного некоторое время назад широкоэкран ного кино. Как вы помните, экран в таких кинотеатрах раздвигался в стороны, а высота его не менялась. Этот же принцип используется и при создании приспособлений для слабовидящих пациентов.

Еще более современный метод — это использование для расширения поля зрения сочетания контактных линз с сильными очками.

Статистика свидетельствует, что помочь можно при мерно 25 процентам людей с ограниченным периферичес ким зрением. Хотя большинству использующих подобные приспособления людей все равно приходится передви гаться с белой тросточкой, некоторым все таки удается от казаться от нее и пользоваться только уменьшающими изображение системами.

Существует довольно большое количество подобных приспособлений для слабовидящих. Они помогают чело веку не только выполнять повседневные действия, гулять, работать и заниматься любимыми занятиями, но часто получать от них и удовольствие.

Ниже мы приводим список приспособлений для учебы, чтения, письма, ведения домашнего хозяйства, отдыха, слежения за временем, выполнения расчетов, игр, об щения, перечень светозащитных экранов и так далее (табл. 3, 4).

Таблица НЕКОТОРЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ Тип приспо Способ применения Назначение Примечания собления Те ле с копиче с кие ус т ройс т ва Бинокли — ручные Как монокулярные, так и Для увеличения дистанцион Бывают с различной «крат бинокулярные. ного изображения. Для зрения ностью» увеличения. Поле зре Настройка фокусировки вдаль. От полуметра и дальше. ния зависит от размера и силы При просмотре телепередач, линз. Бывают бинокли с увели спортивных состязаний, рас ченным полем зрения сматривания лиц, дорожных знаков и т. п.

Только монокулярные Для зрения вблизи. Для работы Сфера применения ограничена на близком от глаз расстоянии, лишь выполнением непродол для письма, чтения ярлыков жительных задач. Затруднено на стоящих на полках банках использование при дрожи в руках.

и т. п. Небольшое поле зрения Продолжение табл. Тип приспо Способ применения Назначение Примечания собления — вмонтиро Как моно, так и биноку Для зрения вдаль, просмотра теле Кратность не превышает 3. От ванные лярные визионных передач, кинофильмов, носительно небольшая цена. При в очковую театральных спектаклей, спортив необходимости ношения очков оправу ных состязаний и т. д.

использовать практически невозможно. Небольшое поле зрения — с крепле Крепятся на голову. Мож Для зрения вблизь, на расстоя Довольно широкий обзор, от нием но надвигать на очки или нии от 10 до 30 см. Удобны для до 15 см в зависимости от силы.

к голове сдвигать чувствительных к свету глаз. Хороший стереоскопический лентой Лучше всего годятся, если эффект. Руки остаются свобод зрение обоих глаз примерно оди ными наковое — биопти Для одного или обоих Для дистанционного зрения при Кратность до 6. Можно носить ческие глаз. Телескопическое при ходьбе, вождении автомобиля, в любое время. Легки в исполь приспо способление крепится к при необходимости увеличения зовании. Можно менять силу собления верхней части очков. изображения. Рекомендуется в рефракции. Довольно дороги.

Возможна индивидуаль школе, при путешествиях Дают широкий обзор. Должны ная подстройка под ре быть тщательно отцентриро цептуру очков ваны Тип приспо Способ применения Назначение Примечания собления Только для одного глаза, Для среднего и близкого рас линзы могут быть для стояния. Используются при пе близи, д ля сред них рас чатании, музицировании и т. п.

стояни й и настраивае мыми — телеско Телескопы размещаются Если нужно читать на рас Увеличение до 8. Относи пические на нижней части очков и стоянии 12–100 см, а также при тельно небольшое поле зрения.

приспо располагаются под уг печатании, приготовлении Важна правильная настройка.

собления лом — так, чтобы человек пищи и т. д.

Уменьшение количества иска для имел возможность видеть жений близи обоими глазами. При вычная для пациента часть очков находится сверху Монокуляры Только для одного глаза. Для зрения вдаль, просмотра Навесные монокуляры (ручные, Могут навешиваться на телевизионных передач, заня бывают с кратностью до 3, навесные, очки. Фокусировка под тий в школе, спортом и т. д.

встроенные монокуляры — до встроенные) страивается 4, ручные — до 10. Относи тельно недороги, но для про гулок непригодны Продолжение табл. Тип приспо Способ применения Назначение Примечания собления Лупы ( уве личит е ль ные с т е кла ) Монокулярные — навесные Прикрепляются к дуж Для зрения вблизи, на рас Недорогие и легкие по весу. Бы кам или собственно стоянии 4–100 см. Применя вают со светозащитными экра оправе. Могут приме ются, когда нужно сильное уве нами по бокам. Руки остаются няться или к одному, или личение, а бифокальные очки свободными и могут держать к другому глазу, могут непрактичны. Лучше всего книгу или газету быть и вообще сняты использовать навесные лупы в качестве временного приспо собления, когда зрение не стабилизировано Бинокулярные — навесные Прикрепляются к обыч Для близи — 10–100 см Недорогие ным очкам. Бывают отки дывающимися (так называемые флипы) Тип приспо Способ применения Назначение Примечания собления Очковые Носятся в обычной оч Применяются, когда необходи Руки остаются свободными и ковой оправе как бифо мо иметь широкое поле зрения. могут держать книгу или жур кальные очки или цели Достижима большая сила на нал. Хороши с косметической ком для чтения расстоянии 1,5 см от глаза. Для точки зрения. Могут быть зате обоих глаз расстояние может ненными. Нельзя применять в быть 10 см случае суженного поля зрения (например, при глаукоме). От носительно недороги, за исклю чением луп с особо большой рефракционной силой Ручные (быва Наилучшее увеличение Для длительного чтения и Недороги. Полезны, когда не ют с ручками, на определенном рассто определенных профессий, для нравится внешний вид других карманные, янии. Можно использо проверки цифр, калибровочных приспособлений. Трудноприме складные, вать поверх бифокальных делений, ярлыков с ценами, но нимы, когда заняты руки. При со встроенной меров счетов, а также для шитья, держивание у глаз увеличивает очков. Кратность от 1 до лампочкой, изучения названий банок с про поле зрения 17. При силе свыше стеклянные дуктами и т. п.

для достижения больше или пластмас го обзора нужно держать совые) ближе к глазам. Для осво божд ения рук можно ве шать на шею Окончание табл. Тип приспо Способ применения Назначение Примечания собления Стационарные Линза остается стацио Для чтения на больших рас — с фиксиро Увеличение — от 1 до 20.

нарной. Пациент должен стояниях. Для тех, кто не может Легки в использовании ванным использовать бифокаль твердо держать лупу фокусом ные очки или быть способ ным фокусировать глаза Должны использоваться в Применяются при очень плохом Возможна очень большая сила — с настраи непосредственной близос зрении пациентов, при слабой рефракции, но поле зрения ваемым ти от глаз при хорошем способности к фокусировке глаз чрезвычайно ограничено фокусом освещении. Бифокальные или при ее отсутствии очки не требуются Прое кт оры уве личит е ли Увеличивают текст путем При очень плохом зрении. Уве Электронный проектор увели проецирования его на эк читель труден в переноске. Со личение до 40. Могут исполь ран. Бывают как оптичес временные модели дают хоро зоваться для чтения. При под кие, так и электронные с шее изображение с различной соединении пишущего устрой телеэкраном подсветкой. Могут использо ства могут использоваться для ваться, когда пациент находится письма в удобном сидячем положении Таблица НЕКОТОРЫЕ НЕОПТИЧЕСКИЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ ДЛЯ СЛАБОВИДЯЩИХ Тип приспособления Применение Где можно получить Приспособления для письма А.

Облегчает письмо ровной строкой. Для Американское издательство — линованная бумага с жир любых классов школ и написания писем для слепых ными линиями Облегчает проставление на чеке собст Американский фонд помощи — приспособление для венной фамилии, суммы и подписи слепым заполнения чеков Дают более темную и четкую линию, Большинство канцелярских — капиллярные шариковые облегчают чтение написанного, бывают магазинов и универмагов авторучки разных цветов и жирности — приспособление для напи Облегчает соблюдение интервалов меж Американский фонд помощи сания писем ду предложениями и ровности строк слепым Подставки под книги и тетради Б.

Удобный держатель книги любого фор — настольная подставка для Нью йоркская ассоциация по мата, может устанавливаться под лю книг мощи слепым бым углом Для книг большого формата, пере Американское издательство — настольная подставка для носная, может использоваться в классе для слепых книг с держателем Продолжение табл. Тип приспособления Применение Где можно получить — регулируемые подставки Легко регулируется высота, угол, рас Канцелярские магазины под книги стояние до книги и ее положение, при меняется также для занятий музыкой и печатания на машинке — подставки под книги с кре Могут быть прикреплены к столу, пар Американское издательство пежом те, легко регулируются для слепых — подставка под книги Для расстояний 15–30 см, используется Американское издательство «Coore» для больших книг, нот для слепых — подставка под книги Напольная подставка, регулируемая Американское издательство «Shafer» под любую высоту для слепых В. Светозащитные экраны — козырьки Крепятся к голове, защищают от блеска Универмаги и канцелярские ма и верхнего освещения газины — козырьки на очки Так же, но крепятся к очкам Нью йоркская ассоциация по мощи слепым — боковые шторки Защищают внешние стороны очков от Магазины оптики блеска, пыли и грязи, могут быть не прозрачными или затененными Тип приспособления Применение Где можно получить — насадки на очки Пластмассовые линзы, прикрепляемые Магазины оптики к внутренней стороне очков для защиты от избыточного блеска — солнцезащитные очки Единственные известные пластмассо Магазины оптики «Noir» вые линзы, защищающие от инфракрас ного излучения, бывают двух степеней затененности, пропускающие 7% или 17% света. Применяются после опера ции по удалению катаракты Г. Приспособления для занятий музыкой — подставка для листов с но Для ручного написания нот Американское издательство тами для слепых — шаблон для записи нот Включает в себя шаблоны д ля изобра Американское издательство жения нот и музыкальных фраз, исполь для слепых зуется людьми с очень плохим зрением — портативный пюпитр Сконструирован под пианино, регули Американское издательство руется под разные расстояния и углы для слепых Д. Книги и печатная продукция с Печатная продукция самых разных жан Издательство «Keith Jennison увеличенным шрифтом ров — художественная, документальная, Books», Американское изда техническая, религиозная, и т. п. тельство для слепых Окончание табл. Тип приспособления Применение Где можно получить Е. Словари Словари, набранные крупным Издательство «Books, Ink.

шрифтом, применяются в учебных Stanwix House» заведениях, дома и т. п.

Ж. Газеты с крупным шрифтом Еженедельный выпуск «Нью Йорк Издательство «Нью Йорк Таймс» Таймс» З. Телефонные аппараты с уве Более крупные цифры облегчают набор Телефонная компания, Нью личенным изображением цифр номера йоркская ассоциация помощи на наборном диске слепым И. Игральные карты Стандартные карты с увеличенными Нью йоркская ассоциация по обозначениями мощи слепым К. Устройства для специальной подсветки — лампы Регулируемые настольные лампы раз Магазины осветительных при ных типов для направления света в нуж боров ное место — мощные лампы Сильный рассеянный свет, бывают раз Магазины осветительных при ного типа и разных фирм боров Раздел XII ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ, ТРАВМЫ И РАНЕНИЯ ГЛАЗ 40. Кaк вecти ceбя пpи тpaвмax и paнeнияx глaз нформацию о том, как вести себя в чрезвычайных обстоятельствах, можно подразделить на два Ивида: о том, какие явления требуют особого вни мания, и о том, что нужно предпринять для предотвраще ния возможных тяжелых последствий.

Кoнтyзия глaз К наиболее типичным и потенциально опасным травмам относится удар по глазу. Хотя синяк под глазом часто яв ляется поводом для иронии и насмешек, удар в глаз иног да может привести к слепоте. После любого достаточно сильного удара нужно обратиться к врачу — или к своему, или в травматологический пункт. Боль в глазу можно не сколько облегчить путем наложения холодного компрес са. Перечень возможных последствий от удара в глаз включает в себя: перелом костей, разрыв глазных мышц, смещение хрусталика, отслоение сетчатки, внутреннее кровоизлияние и ущемление мышц глаза.

К счастью, наш «мягкий» глаз неплохо защищен костя ми орбиты и надбровными дугами. Так как именно они принимают на себя основную силу удара, то кровотечение в большинстве случаев ограничивается подкожной об ластью и приводит к образованию классического синяка под глазом. Если не наступит последующих осложнений, он примерно через неделю рассасывается. При ударе мо жет быть рассечена и кожа — лечат ее как обычную ссади ну или порез.

Если в травматологическом пункте персонал убедится, что вы отделались только синяком под глазом, вам все равно порекомендуют для более тщательного обследова ния сходить к окулисту. Любая боль или ограниченная подвижность глаза должна пройти через день два, и если она не проходит, обязательно обратитесь к окулисту. Даже если через неделю все покажется нормальным, это еще не означает, что вы легко отделались — существует возмож ность повреждения сетчатки или возникновения вторич ной глаукомы, которые могут проявиться через несколько недель или даже лет.

Инopoдныe тeлa в глaзy Каждому из нас приходилось испытывать ощущение, что «в глаз что то попало». Пылинка, ресница, волосок могут приводить к обильному слезотечению и рези в глазах.

Если эта частичка не смывается слезой, попробуйте осто рожно удалить ее краешком ткани или ваткой. Если этого сделать не удается и глаз по прежнему болит, прояв ляя повышенную светочувствительность, обратитесь за помощью к специалисту.

В таких случаях имеет большое значение, чем вы за нимались непосредственно перед тем, как вам что то по пало в глаз. Если вы занимались чем то, связанным с дерево или металлообработкой, то повышается вероят ность того, что инородная частичка могла проникнуть сквозь поверхность роговицы и оказаться внутри глаза.

Подобные травмы требуют незамедлительного обследо вания глаза специалистом и удаления проникшего в глаз инородного тела, а также послеоперационного ухода за пострадавшим. Инородное тело может привнести с собой инфекцию и вызвать последующую реакцию, а металли ческая стружка может оставить на роговице след от ржав чины.

Xимичecкиe oжoги Чем бы ни было химическое вещество — кислотой или щелочью, нужно сразу же промыть глаз водой, открыв веки как можно шире, причем промывать глаз нужно не менее 30 минут. Чтобы понять всю важность времени, уч тите, что такие щелочные вещества, как аммиак, щелок или применяемый в изготовлении фейерверков порошок может впитаться в глаз в течение 15 секунд. Кислоты представляют собой даже несколько меньшую опасность, поскольку роговица обладает способностью несколько их нейтрализовать.

Промывать глаза лучше всего с помощью фонтанчика воды, так как в этом случае голова будет находиться в правильном положении. Если же такого фонтанчика по близости нет, то лицо нужно держать под краном так, чтобы вода текла непрерывным потоком. После того как вы промоете глаза, обратитесь к окулисту или в травмато логический пункт.

Запомните предыдущий абзац — когда с вами что то случится, будет некогда думать, что делать и где искать нужную информацию.

Tepмичecкиe oжoги Если глаз или веки обожжены пламенем или горячей жид костью, приложите к ним холодный влажный компресс и сразу же обратитесь к врачу.

Oжoги oт paдиaции (coлнeчныe, oт cвapoчнoгo aппapaтa, лaмпы для зaгapa, избытoчнoгo жapa) Ожоги роговицы глаза от ультрафиолетового излучения лампы для загара или сварочного аппарата весьма ко варны, поскольку в течение 8–10 часов после этого вы не будете чувствовать ничего особенного. Зато вполне вероятно, что ночью вы проснетесь от резкой боли. Если боль совсем невыносима, то обратитесь к окулисту, хотя, как правило, с ней можно справиться и собствен ными силами.

Если не будет особых осложнений, то повреждение ро говицы заживет через день два (некоторые люди, загорая под лампой, надевают, поворачиваясь к ней лицом, специ альные очки, однако, читая книгу, их снимают, подвергая тем самым свои глаза воздействию ультрафиолетового из лучения, отражаемого от страниц).

Ожог от избыточного жара (инфракрасного излучения) может представлять даже большую опасность и иметь серь езные последствия, в зависимости от его степени.

Bнeзaпнaя пoтepя зpeния Внезапная потеря зрения одним из глаз, не сопровождае мая болью, может быть вызвана нарушением кровообра щения в центральной артерии или вене сетчатки. В этом случае практически нет времени на обращение к врачу, хотя если даже это сделать своевременно, вероятность восстановления зрения в полном объеме очень мала. Не обратимые изменения в тканях сетчатки происходят в те чение одного часа. Если утрата зрения касается лишь ка кого то участка общего поля зрения, то это означает, что непроходима не главная артерия или вена, а их ветви;

при этом вероятность, по крайней мере, частичного восстанов ления зрения существенно увеличивается.

Иногда похожие симптомы возникают в связи с вре менной непроходимостью (спазмом) кровеносных сосу дов, который может длиться от нескольких мгновений до 15 минут. В этом случае лучше всего вызвать «скорую по мощь», и если по пути в больницу зрение возвратится, то потом вы сможете в удобное для вас время сообщить о происшедшем офтальмологу. Такое чаще всего случается с людьми, у которых наблюдаются проблемы с кровообра щением.

«Иcкpы», или блecтящиe тoчки в глaзax Такой симптом может свидетельствовать об отслойке сет чатки. При ее отслоении вы можете также видеть нечто вроде сероватой занавески или паутины. Искры или блес тящие точки в глазах могут быть также предвестниками мигрени и сопровождаться сердечно сосудистыми про блемами. В более пожилом возрасте сильные «вспышки» в глазах, преимущественно по ночам, вызываются, вероят нее всего, отслоением стекловидного тела от сетчатки. Это редко создает серьезную угрозу зрению, но все таки о по добных явлениях следует сообщить своему окулисту.

«Зaнaвecкa», или пayтинa пepeд глaзaми Смотрите предыдущий пункт.

Укycы нaceкoмыx, aллepгичecкиe peaкции Укусы насекомых в веко могут представлять опасность только в том случае, если вы являетесь ярко выраженным аллергиком и у вас уже наблюдались сильные аллергичес кие реакции. Большинство таких людей знают об этой своей особенности. Чаще всего укусы вызывают ощуще ние жжения, место укуса чешется. Если жало насекомого осталось под кожей, попробуйте его извлечь пальцами, од нако не пытайтесь его выдавить — в этом случае оно может проникнуть еще глубже. Можно приложить к мес ту укуса холодный компресс или пакетик со льдом.

Пoкpacнeниe глaзa Проснувшись в одно прекрасное утро и подойдя к зерка лу, вы можете, к своему ужасу, обнаружить, что на вас смотрит ярко красный глаз. На это могут обратить ваше внимание и окружающие. Если при этом отсутствуют какие либо иные симптомы заболевания (например, боль), то это свидетельствует лишь о кровоизлиянии из небольшого сосудика конъюнктивы. Выглядит такой глаз, конечно, устрашающе, так как его поверхностные ткани прозрачны и поэтому кровь очень заметна. Как правило, причиной тому бывает перенапряжение — например, от подъема тяжестей, сильного кашля или чихания (даже во время сна). Свое роль может сыграть и повышенное арте риальное давление. В этом случае следует несколько раз в день накладывать холодный компресс (в течение первых двух дней), а затем, для облегчения рассасывания, горя чий компресс. На всякий случай попросите своего врача осмотреть ваш глаз.

Пoкpacнeниe глaзa, coпpoвoждaeмoe бoлью Воспаленный, красный глаз, болезненно реагирующий на свет, плохо видящий, с суженным зрачком, обычно явля ется показателем воспаления радужной оболочки. Причи ной этого может быть системное заболевание или физи ческое воздействие на глаз. Хотя это воспаление и не относится к особо опасным, лечение лучше начинать как можно раньше.

Если покраснение глаза и боли развиваются стреми тельно (менее чем за час) и сопровождаются тошнотой, головными болями, ослаблением зрения и расширением зрачка, то это может быть свидетельством острого присту па глаукомы. Такое случается довольно редко — чаще всего глаукома развивается медленно и не сопровождается болью. Тем не менее вы таки можете оказаться тем един ственным из 25 тысяч человек, с кем такое случится, так что во избежание полной потери зрения незамедлительно обратитесь к врачу.

Кaк cвecти pиcк к минимyмy Многих неприятностей можно избежать, следуя обычно му здравому смыслу. Работая с вредными химическими веществами (в том числе и меняя автомобильный аккуму лятор), надевайте защитные очки. Никогда не следует ни чего строгать или рубить без очков. Очки необходимы и во время шлифовки, обработки днища автомобиля и так далее.

Всегда под рукой нужно иметь телефоны врачей.

41. Пaтoлoгия вcпoмoгaтeльныx opгaнoв глaзa I. Пaтoлoгия вeк 1. Блефарит — воспаление краев век с их покраснени ем и опуханием. Иногда бывает «чешуйчатым» и сопро вождается аллергией. В неострой форме корни ресниц покрываются корочкой, часть ресниц выпадает, но на их месте вырастают другие. Острый блефарит (язвенный) поражает ресничные сумки — ресницы выпадают «навсег да», края век сильно опухают.

2. Наружный ячмень — острое воспаление сальной же лезы. Начинается с общего опухания и боли в веке, затем локализуется по краю века в области покраснения с жел товатым центром вокруг ресницы. Через несколько дней лопается, из него выходит гной, после чего воспаленная область быстро заживает.

3. Халазион (градина) — хроническое, иногда воспали тельное увеличение (гиперплазия) желез хряща века.

Проявляется в образовании в толще хряща века плотного узелка размером со спичечную головку, который посте пенно увеличивается и может достичь размера горошины.

Обычно протекает безболезненно.

4. Внутренний ячмень — в отличие от наружного, вос палительный процесс сосредоточен не с наружной, а с внутренней стороны век.

5. Птоз — опущение верхнего века. Бывает врожден ным вследствие паралича мышцы, поднимающей верхнее веко, или неврологического нарушения. В большинстве случаев наблюдается у пожилых людей, когда эта мышца становится дряблой.

6. Заворот век. Ресничный край повернут в сторону глазного яблока, приводя к тому, что ресницы раздражают роговицу. Наиболее часто встречается у пожилых людей или является следствием травмы или ожога.

7. Выворот век. Проявляется в повороте ресничного края наружу, в сторону кожи лица или лба, обильном сле зотечении и ощущении зуда и жжения. Наблюдается обычно в пожилом возрасте при дряблости века.

8. Кисты и опухоли:

а) ксантелазма — желтоватый плоский нарост на по верхности век, особенно около переносицы. Обычно осо бых проблем не вызывает, если только большое их скоп ление не портит внешний вид;

б) киста железы Молля — небольшая прозрачная водя нистая киста по краю века;

в) родимое пятно — доброкачественная опухоль, могу щая иметь пигментную окраску. Часто бывает врожден ным, но остается незамеченным, пока с возрастом не начи нает увеличиваться. В чрезвычайно редких случаях может превратиться в злокачественную опухоль;

г) злокачественные опухоли — могут затрагивать любой клеточный слой века. Преимущественно наблюдаются на нижнем веке.

9. Трахома — вирусная инфекция внутренней стороны века. Придает ему фолликулярный, «мощеный» вид.

В США встречается довольно редко, однако в некоторых других странах является основной причиной, приводящей к слепоте.

10. Трихиаз — одна или несколько ресниц растут внутрь и раздражают роговицу.

11. Дакриоцистит вызывается инфицированием слез ного мешка, расположенного у внутреннего края глаза.

В неостром своем проявлении вызывает покраснение и небольшое припухание, в острых же случаях может при чинять боль, припухлость становится очень заметной.

II. Пaтoлoгия кoнъюнктивы Коньюнктива — это прозрачная мембрана, покрывающая внутреннюю поверхность век и склеру глаза.

1. Конъюнктивит — то, что в быту зовется «красным» или «розовым» глазом.

а) аллергический конъюнктивит проявлятся в основном зудом и покраснением. В некоторых случаях внутренняя поверхность верхнего века покрывается фолликулами и слизью;

б) инфекционный (бактериального происхождения) конъюнктивит проявляется зудом, слезотечением, повы шенной чувствительностью к свету и ощущением «песка в глазу». Встречается в острой и вялотекущей форме. Веки могут слипаться, особенно по утрам;

в) инфекционный (вирусного происхождения) конъюнк тивит: симптомы сходны с проявлениями бактериального конъюнктивита, но в данном случае затрагивается рогови ца, что часто приводит к серьезным последствиям.

2. Кровотечение. Разрыв какого либо кровеносного сосуда часто приводит к окраске белка глаза в ярко крас ный цвет. Это может произойти при кашле, чихании, а также в том случае, если слишком сильно тереть глаз.

3. Желтое пятно на склере глаза обычно может появ ляться у пожилых людей, причем часто со стороны пере носицы. С возрастом оно становится все заметнее, но само по себе безвредно.

4. Крыловидная плева характеризуется треугольной формы нарастанием конъюнктивы на роговицу. Она без вредна, если только полностью не перекрывает роговицу, блокируя тем самым зрение.

III. Пaтoлoгия poгoвицы Роговица — это прозрачная оболочка, расположенная пе ред радужкой.

1. Старческая дуга, иначе помутнение края роговицы, выражается в образовании частичной или полной серова той или белой дуги у края роговицы (рис. 48). Будучи до вольно частым явлением у пожилых людей, может свиде тельствовать о повышении уровня содержания в крови холестерина.

Рис. 48. Старческая дуга.

2. Кератит — воспаление роговицы.

а) поверхностный: воспалительный процесс, вызван ный внешним возбудителем, начинается на поверхности роговицы. В зависимости от возбудителя может привести после выздоровления к образованию на роговице непро зрачных рубцов;

б) глубокий: инфекция переносится с кровью и обычно поражает внутренние слои. Наиболее типичен глубокий кератит у детей и подростков, вызванный врожденным си филисом.

3. Кератоконус. Поражается центральная часть рого вицы, которая истончается и выпирает вперед наподобие конуса. Всегда приводит к ухудшению зрения.

4. Эрозия роговицы приводит к повреждениям ее по верхностного слоя и сопровождается болями, слезотече нием и повышенной чувствительностью к свету. Причи ной обычно являются травмы глаза или неправильное ношение контактных линз.

5. Васкуляризация — прорастание в роговицу крове носных сосудов (обычно в роговице никаких сосудов нет).

Вызываться может системным заболеванием, воспали тельными процессами или травмами.

6. Изъязвление. Эрозия поверхности роговой оболоч ки, вызываемая бактериями, вирусами или грибком. Всег да приводит к образованию рубцов, а в исключительных случаях может поражать роговицу насквозь.

IV. Пaтoлoгия cклepы Склера — это плотный белый внешний слой глазного яб лока.

1. Эписклерит — воспалительный процесс в поверх ностной соединительной ткани склеры. Очень похож по симптоматике на конъюнктивит, но локализуется в основ ном в небольшой области и характеризуется темно крас ной, почти пурпурной окраской склеры.

2. Стафилома — небольшое выпячивание на склере глаза с темной пигментацией, вызываемое очаговым ис тончением склеры.

42. Пaтoлoгия внyтpeнниx cтpyктyp глaзa I. Пaтoлoгия paдyжки Радужка — это тонкая, содержащая пигмент мембрана, расположенная перед хрусталиком. В центре ее находится отверстие — зрачок. Именно радужкой и определяется цвет глаз.

1. Иридоциклит — воспаление радужки и ресничного тела (к которому прикреплена радужка), вызывающее боль, повышенную чувствительность к свету, покрасне ние, а также изменение формы или сужение зрачка.

2. Гетерохромия характеризуется тем, что цвет радуж ки у глаз разный. Обычно является врожденной и вреда не причиняет. Изменение же цвета глаза, произошедшее не давно, обычно увязывается с иридоциклитом.

3. Спайки радужки (синехии): радужка как бы прили пает к хрусталику глаза, причиняя боль и деформируя зрачок. Обычно возникает после иридоциклита. Иногда радужка может «прилипать» к задней поверхности рого вицы — это случается вследствие травмы или хирургичес кого вмешательства.

4. Колобома является врожденным дефектом, при ко тором отсутствует часть радужки. Может явиться также следствием травмы или операции.

5. Кисты и опухоли радужки могут быть как безвред ными, так и злокачественными.

6. Иридодонез характеризуется дрожанием радужки вследствие смещения или отсутствия хрусталика.

II. Пaтoлoгия xpycтaликa Хрусталик — это прозрачное эластичное тело, которое может менять свою форму и фокусировать тем самым лучи света в зависимости от расстояния до источника.

1. Вывих хрусталика. Хрусталик смещается из своего нормального положения обычно вниз. Такое смещение может быть врожденным или являться результатом трав мы. Зрение нарушается в зависимости от величины сме щения.

2. Катаракта — это помутнение хрусталика, приводя щее к тому, что прозрачный в нормальных условиях хрус талик становится непрозрачным. Наиболее часто встреча ется так называемая старческая катаракта, вызванная возрастными изменениями. Плотность и расположение непрозрачных участков влияет на степень потери зрения.

III. Пaтoлoгия cтeклoвиднoгo тeлa Стекловидное тело — это желеобразное вещество, запол няющее внутреннюю часть глазного яблока позади хрус талика.

«Летающие мушки», или «поплавки». Небольшие за твердевшие образования в стекловидном теле, проявляю щиеся, при взгляде на светлую поверхность, в виде пятен или черточек (рис. 49). Безвредны, но раздражают, осо бенно если они оказываются на линии взгляда.

IV. Пaтoлoгия ceтчaтки Сетчатка — это тонкий слой нервной ткани, расположен ный с внутренней стороны задней части глазного яблока, поглощающий свет и преобразующий его в нервные им пульсы. Так как сетчатка буквально пронизана кровенос ными сосудами, при осмотре глазного дна можно заметить общие сосудистые изменения в организме пациента.

1. Артериосклероз — это утолщение и уплотнение стенкок артерий, что сокращает приток крови. По мере Рис. 49. «Поплавки»: небольшие частиц ы, захваченные стекловидным телом — прозрачной желеобразной субстанцией, заполняющей пространство глаза непосредственно за хрусталиком.

Чаще всего эти частички заметны в виде пятен или черточек при взгяде на хорошо освещенную поверхность. Обычно они только раздражают, причем с возрастом все больше, так как стекловидное тело понемногу как бы разжижается. Если вдруг такие «поплавки» появились внезапно и в большом количестве, нужно пройти обследование у врача.

роста толщины стенок сосудов могут наблюдаться неболь шие кровоизлияния. Возможны и серьезные осложнения, вплоть до закупорки центральной артерии или вены сет чатки.

2. Гипертоническая ретинопатия вызывается общим повышенным артериальным давлением, которое, естест венно, сказывается и на сосудах сетчатки. Кроме собствен но артериосклероза, может сопровождаться отеками, вы делением экссудата и кровотечением. Степень потери зрения определяется местом и уровнем повреждений сет чатки.

3. Диабетическая ретинопатия. Хронический диабет может стать причиной застоя крови в венах и образования аневризм, в результате чего возникает кровотечение и вы деление экссудата, влияющие на зрение. Является одной из основных причин нарушений зрения.

4. Закупорка артерий или вен а) закупорка центральной артерии сетчатки или ее главных ветвей приводит или к полной потере зрения (в случае закупорки центральной артерии), или частичной (в области данной ветви);

б) закупорка центральной вены вызывает обильное кро воизлияние и нарушение зрения. По мере рассасывания кровоизлияния зрение понемногу улучшается.

5. Неврит (папиллит) — это воспалительный процесс в области диска зрительного нерва.

6. Застойный сосок проявляется в опухании диска зрительного нерва. Причиной этого является чаще всего повышение внутричерепного давления.

7. Пигментная абиотрофия характеризуется постепен ной утратой периферического зрения. Одним из первых симптомов этого наследственного заболевания является потеря зрения в темноте.

8. Дегенерация сетчатки вызывается обычно наруше ниями в сосудистой системе глаза. Страдают от нее боль ше пожилые люди, зрение которых постепенно ухудша ется.

9. Дегенерация желтого пятна — это нарушения цент ральной области сетчатки, так называемого желтого пятна, приводящие к потере зрения.

10. Хориоидит — воспаление собственно сосудистой оболочки глаза, затрагивающее прилегающую к ней сет чатку. Вызывается обычно системным заболеванием, оп ределить которое довольно трудно. Воспалительные очаги начинаются, как правило, с периферии и сначала не вызы вают серьезных нарушений зрения, но по мере приближе ния к области желтого пятна могут привести к полной потере зрения. Воспалительные процессы могут повто ряться.

11. Опухоли могут быть как добро, так и злокачест венными, ранним симптомом опухоли может быть потеря зрения вследствие отслойки сетчатки.

12. Отслойка сетчатки от прилегающей к ней сосудис той оболочки может явиться следствием любого ее пов реждения. Причинами отслойки могут быть врожденные дефекты, травмы, заболевание или сильная миопия.

V. Пaтoлoгия зpитeльнoгo нepвa 1. Атрофия зрительного нерва. В результате за болевания, травмы или вследствие оказываемого непо средственно на него давления волокна зрительного нерва разрушаются;

при этом теряются некоторые участки цент рального и/или периферического зрения.

2. Токсическая амблиопия. Из за длительного воздей ствия ядовитых веществ, в частности табака или алкоголя, нарушается центральное зрение.

3. Ретробульбарный неврит — это воспалительный процесс в зрительном нерве, сопровождаемый обычно бо лями в глазнице при движениях глазного яблока и поте рей центрального зрения.

4. Опухоли. Возникновение любых опухолей вблизи канала зрительного нерва приводит к постепенной утрате зрения;

часто сопровождаются экзофтальмом (выпячива нием глаза).

VI. Пaтoлoгия глaзницы Патология глазницы включает в себя все изменения, кото рые могут иметь место в ее костных стенках, заполненных тканью.

1. Воспалительные заболевания глазницы вызывают ся инфицированием прилегающих к глазу тканей и жиро вой клетчатки.

2. Опухоли. В глазнице могут возникать самые разные опухоли. Наиболее заметными их симптомами являются выпячивание глаза и двоение зрения.

3. Экзофтальм — это выпячивание глаза. Когда выпя чиваются оба глаза, то причиной тому чаще всего служит повышенная активность щитовидной железы. Вы пячивание одного глаза обычно вызывается опухолями, воспалительным процессом или сосудистыми наруше ниями.

4. Энофтальм проявляется в виде «западания» глаза.

Обычно бывает следствием травмы;

может наблюдаться у пожилых людей из за рассасывания жировой клетчатки.

VII. Глayкoмa Повышение внутриглазного давления приводит к наруше нию кровоснабжения глаза и повреждению нервных воло кон сетчатки и зрительного нерва. При этом наблюдается постепенная утрата зрения, начиная с периферических об ластей.

1. Глаукома. К этому типу можно отнести примерно 90 процентов всех случаев. Характеризуется вялым тече нием (может развиваться многие годы), безболезнен ностью и в начальном периоде — слабо выраженной симп томатикой. Иногда пациент может наблюдать вокруг источников света своеобразный ореол.

2. Острый приступ глаукомы. Этот тип глаукомы по ражает примерно 5 процентов пациентов. Возникает в виде острого повышения внутриглазного давления, резко го снижения зрения, боли, тошноты, сопровождается по краснением глаза и расширенным зрачком.

3. Вторичная глаукома может быть следствием как врожденной, так и позднее приобретенной глазной болез ни — травмы, воспалительного процесса, дегенерации, а также может быть побочным результатом применения не которых лекарственных препаратов (в частности кортико стероидов).

43. Зpeниe и aллepгия ллергию, или сверхвосприимчивость, можно опи сать как повышенную реакцию иммунной систе Амы организма на определенное, обычно безвред ное вещество (на которое большинство людей не реагируют). К увеличению числа аллергиков, несомненно, привела индустриализация нашего общества и появление большого количества искусственных добавок в продукты питания и других синтетических изделий, хотя, возможно, и наши предки иногда чихали в своих лесах и пещерах.

Хотя аллергическая реакция может проявляться любым образом, мы, естественно, сосредоточимся в первую оче редь на глазах и веках.

Если у вас проявляется аллергическая реакция, значит, перед этим вы подвергли себя воздействию какого то ве щества. При первом соприкосновении с этим веществом никакой реакции вообще может не наблюдаться, однако при последующем контакте с ним иммунная система ва шего организма может быть «поднята по тревоге» перед тем, что представляется ей угрозой.

Здесь полезно будет дать некоторые сведения о том, что представляет собой наша сложная и многогранная иммун ная система. В последние десять лет со стороны ученых были предприняты серьезные усилия, чтобы вскрыть ме ханизм ее действия, однако в работе иммунной системы остается еще много неясного. В самом первом приближе нии и не углубляясь в детали можно сказать, что, сталки ваясь с тем, что иммунная система не воспринимает как «родное», она дает команду внутренним органам выраба тывать антитела, и это становится первым этапом по обез вреживанию и разрушению «чужеродных агентов». Чуже родные субстанции, «включающие» механизм выработки антител, называются антигенами. Когда такой антиген связан с вредным носителем, например бактерией, виру сом или паразитом, то иммунная система должна действо вать очень быстро и на полную мощность — так, чтобы защитить ваш организм от возможной опасности. Однако по пока что неизвестным причинам иммунная система иногда «атакует» и нормальные клетки. В этом случае воз никают так называемые аутоиммунные заболевания — типа ревматоидного артрита или множественного склеро за. Кроме того, иммунная система может организовать и «массированное наступление», не сравнимое по своим масштабам с величиной потенциальной опасности — это и есть аллергическая реакция.

Когда же антиген становится аллергеном и вызывает аллергическую реакцию? Тогда, когда его молекулярные размеры позволяют ему взаимодействовать с тучными клетками. Тучные клетки являются одним из тех «видов вооружения», которыми располагает иммунная система.

Особенно много их находится в конъюнктиве глаза (в каж дом глазе их насчитывается около 50 миллионов), и имен но они являются главными «провокаторами». Аллергены воздействуют на тучные клетки, которые высвобождают гистамины, дающие мгновенную аллергическую реакцию, но процесс на этом не прекращается. Тучные клетки выде ляют и другие вещества, которые затем синтезируют белки, необходимые для сопротивления длительным вос палительным процессам. В конечном итоге эта ткань упо добляется ящику динамита с еще не подожженным бик фордовым шнуром.

Tипичныe aллepгeны Чаще всего аллергены проникают в организм вместе со взвешенными во вдыхаемом воздухе частичками, и аллер гическая реакция глаз на них проявляется в зуде, покрас нении, слезотечении и припухании. Такими частичками могут быть пыльца растений, споры грибков, шерсть жи вотных, даже просто домашняя пыль. На самом деле к ал лергической реакции приводит не сама пыль, а мельчай шие микроорганизмы, обитающие в подушках, матрасах, коврах и так далее. Избавиться от них практически невоз можно, и их воздействию человек может подвергаться го дами. Аллергены растительного происхождения типа пыльцы, наоборот, обладают сезонным воздействием.

Некоторые люди бывают подвержены аллергии на оп ределенные продукты питания (яйца, рыбу, орехи, моло ко), но такая аллергия редко сказывается на глазах и зре нии. Аллергическую реакцию могут вызывать и некоторые лекарственные препараты, например пенициллин, причем часть из них может оказывать действие и на глаза.

Наш глаз очень чувствителен к аллергенам, воздейст вующим на него путем прямого контакта. Иногда стоит только погладить собаку или кошку, а потом потереть глаза — и вот в результате зуд и покраснение. Многим женщинам знакома аллергия на некоторые косметические средства, а люди, носящие контактные линзы, могут испы тывать аллергию на те растворы, в которых хранятся кон тактные линзы.

Aллepгичecкиe кoнъюнктивиты Конъюнктивит — это воспалительный процес в конъюнк тиве, тонком прозрачном покрытии склеры глаза и внут ренней стороны век. Он может вызываться бактериями или вирусами, и ниже мы вкратце рассмотрим основные типы аллергических конъюнктивитов.

Сенная лихорадка, цветочная лихорадка Даже если вы сами ею не страдаете, наверняка среди ваших знакомых есть кто то, кто подвержен этому виду аллергии — настолько она распространена. Летающая в воздухе пыльца заставляет глаза слезиться, вызывает зуд, ощущение жжения и повышает чувствительность к свету.

Первичное лечение заключается в устранении вещества аллергена, что гораздо проще сказать, чем сделать. К при меняемым медикаментозным средствам относятся так на зываемые вазоконстрикторы, средства, вызывающие сужение мелких сосудов и уменьшающие содержание гис таминов и некоторых других веществ. Иногда может понадобиться принятие внутрь антигистаминных препа ратов, а в редких случаях и несильных стероидов. Посто янное применение сосудосуживающих средств может вы звать и усиление симптоматики — в том случае, если у вас выработается аллергическая реакция на некоторые их компоненты.

Аллергический конъюнктивит Он обычно развивается через несколько дней после употребления какого либо косметического средства, мыла, глазных капель или прикосновения к ядовитому плющу. Кожа век припухает и краснеет;

глаза зудят, при сутствует ощущение жжения. Первым делом нужно ис ключить контакт с аллергеном, хотя на то, чтобы вычис лить, что именно вызывало аллергическую реакцию, может потребоваться определенное время. Если вы подо зреваете, что виной всему тушь для ресниц или тени, пре кратите на несколько дней пользоваться и тем, и другим, пока симптомы не исчезнут. После этого постепенно, с ин тервалом в четыре пять дней, начинайте использовать что нибудь одно, и тогда, может быть, вам удастся выявить «виновника». Чтобы избавиться от аллергических симп томов, попробуйте до четырех раз в день накладывать на глаза холодный компресс. За лекарством лучше обратить ся к врачу.

Конъюнктивит гигантских сосочков Это относительно «новое» заболевание — в том смысле, что вызывается оно ношением контактных линз, особенно мягкой их разновидности и преимущественно предназна ченных для длительного ношения. Постепенное накапли вание белкового материала (в результате естественных выделений из глаза) на поверхности линз может у пред расположенных к аллергии людей вызвать иммунологи ческую реакцию на внутренней поверхности верхнего века. Хотя на линзах собирается ваш собственный белок, данная реакция не считается аутоиммунной, так как этот белок меняет свою структуру. На внутренней поверхности верхнего века образуются небольшие сосочки. На ранних стадиях держать ситуацию под контролем можно путем прекращения использования контактных линз, их заме ной на линзы, изготовленные из другого полимерного ма териала, сокращением времени их ношения, а также путем своевременного промывания линз. Некоторое облегчение могут принести и глазные капли местного действия.

Рис. 50. Вид вывернутого верхнего века с конъюнктивитом гигантских сосочков.

На более поздних стадиях с образованием многочис ленных и крупных сосочков (рис. 50) может появиться зуд, ощущение дискомфорта, контактные линзы могут смещаться под давлением утолщенного века. В этом слу чае от ношения контактных линз следует отказаться вплоть до устранения аллергена. Полезны бывают и анти гистаминные и/или сосудосуживающие препараты мест ного действия наряду с некоторыми мазями. Полный отказ от контактных линз — вопрос спорный. Здесь важно понять, что неношение контактных линз постепенно уменьшает симптоматику из за устранения собственно ал лергена. Считается, что данный конъюнктивит не причи няет существенного вреда ни роговице глаза, ни вообще зрению.

Весенний катар Как следует из самого названия, это заболевание обыч но возникает в теплое время года в соответствующем кли мате. В холодную погоду оно ослабляется, усиливаясь при потеплении. Как правило, чаще встречается у детей.

Длиться оно может от четырех до десяти лет и редко по ражает людей старше 25 лет, причем у мальчиков оно бы вает в два раза чаще, чем у девочек. Симптомы весеннего катара сводятся к сильному зуду, жжению, повышенной чувствительности к свету и слезотечению. На внутренней поверхности верхнего века образуются сосочки, очень по хожие на те, что возникают при конъюнктивите гигантс ких сосочков. Заболевание может затрагивать и роговицу глаза.

Помогает в этих случаях максимально длительное пре бывание на холоде. Некоторое облегчение могут давать стероидные препараты, но их применение затрудняется длительным течением заболевания, так как прием стеро идных препаратов в течение долгого времени может при вести к возникновению побочных эффектов. Одним из способов обойти это препятствие является прием стерои дов через некоторые определенные периоды времени.

Аллергические реакции роговицы Аллергия может затрагивать и роговицу глаза, что при водит к более серьезным последствиям, чем аллергические конъюнктивиты. Типичная аллергия является следствием действия закапанных в глаз лекарств. Роговица может также реагировать на токсины, производимые некоторы ми видами бактерий, такими, как трепонема (вызывающая сифилис) и стафилококки. При аллергии роговицы лучше проконсультироваться со специалистом.

44. Лeкapcтвeнныe пpeпapaты, вoздeйcтвyющиe нa глaзa и зpeниe овременная медицина предоставляет врачу огром ное количество лекарственных препаратов. Многие Слюди не представляют себе жизни без таблеток, уколов, сывороток, тонизирующих средств и так далее.

Однако необходимо помнить главное — то, что ВСЕ ле карства дают те или иные побочные эффекты. Важно пом нить и то, что не все побочные эффекты проявляются оди наково у всех. Врач обязан решить сложнейшую задачу — оценить степень пользы для больного того или иного ле карственного препарата, а также и возможный вред от него.

Задача исследования эффективности всех новых ле карственных препаратов и их возможных побочных эф фектов возложена в США на Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.

К сожалению, и в его работе бывают хотя и редкие, но ошибки (они сразу же попадают на первые страницы газет), а иногда наблюдается пренебрежение сложнейшим и очень длительным процессом проверки лекарства и пол учением разрешения на его применение. Между лицами, стремящимися как можно скорее выбросить на рынок новый препарат, и теми, кто стоит за его более тщательную проверку в целях безопасности, всегда существует острый конфликт. И все таки, учитывая тот факт, что упомянутое Управление по санитарному надзору является правитель ственным ведомством с присущим всем им бюрократичес ким стилем работы, можно сказать, что оно относительно хорошо справляется с возложенной на него трудной ра ботой.

Можно считать объективным фактом, что с возрастом люди становятся более зависимы от лекарств — у них по вышается артериальное давление, наблюдаются сбои в ра боте сердца, возникают артриты и так далее. При многих подобных заболеваниях лекарства принимаются постоян но, что увеличивает и вероятность проявления некоторых нежелательных побочных эффектов.

Однако некоторые сильные препараты могут оказать вредное побочное действие даже при их непродолжитель ном употреблении. Из всех таких вариантов побочных эф фектов 3–4 процента отрицательно влияют на зрение или отдельные структуры глаза. Проявляться они могут или сразу же после приема того или иного лекарства, или после длительного периода его употребления. Проявления побочных эффектов могут быть едва заметными, напри мер, в виде незначительного снижения зрения, опухания век, возникновения трудностей при чтении. Более выра женные симптомы могут проявляться в виде двоения, по вышения светочувствительности глаза или нистагма. При сильной реакции организма на принимаемое лекарство могут происходить кровоизлияние в сетчатке глаза, нару шения в работе зрительного нерва или возникает глау кома.

Приводимая ниже табл. 5 учитывает лишь те возмож ные побочные эффекты от применения лекарственных препаратов, которые могут влиять на глаза и зрение. Впол не возможно, что эти же лекарства могут влиять и на дру гие органы.

В этой таблице мы привели наиболее употребительные и широко распространенные лекарства, а также сферу их применения — случаи, в которых они обычно назначают ся. Необходимо иметь в виду, что если вы принимаете два или несколько лекарств одновременно, то они могут взаи модействовать друг с другом, из за чего возникают очень серьезные побочные эффекты. Полную информацию о принимаемых вами лекарствах можно получить у врача.

Таблица ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗРЕНИЕ Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента При подагре Катаракта;

нарушения зрения Аллопуринол Цилоприм, Милурит При повышенном артери Редкие Альфа метил Альдомет, альном давлении дофа Метилдофа При повышенном артери Расстройства зрения;

изменения в цве Амилорида Модуретик, альном давлении и отеках товосприятии гидрохлорид Амилорид как диуретическое сред ство При нарушениях сердеч Изменения в роговице;

катаракта Амиодарон Кордарон, ного ритма Амиодарон Амитриптилин Элавил, Антидепрессант Двоение;

затруднения при чтении Амитриптилин Амоксициллин Амоксил При инфекциях Незначительные Атенолол Тенормин, Атенолол При повышенном артери Cухие глаза;

нарушения зрения альном давлении Ацетазоламид Диамокс, Диакарб Диуретическое средство Близорукость;

расплывчатость зрения Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Ацетоминофен Тиленол/Кодеин Как несильное болеутоля Сужение зрачка;

нарушения зрения ющее Буталбитал Фиоринал При головных болях Редкие Гидрохлоротиазид, Диазид, При повышенном артери Редкие дихлотиазид Дихлотиазид альном давлении;

ишеми ческой болезни сердца;

мигрени Гиосциамин Доннатал При пептической язве Расплывчатость зрения;

повышение чувствительности к свету;

глаукома;

расширение зрачка;

затруднения при чтении Диазепам Валиум, Сибазон Как успокоительное;

при Редкие алкогольной абстиненции Дигоксин Ланоксин При сердечно сосудистых Частые изменения в цветовос заболеваниях;

связанных приятии;

кажущиеся ореолы вокруг с отеками светящихся объектов;

двоение;

вспышки Дипиридамол Персантин, При ишемической болезни Незначительные Дипиридамол сердца Продолжение табл. Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Дифенгидрамина Бенадрил, Димедрол При аллергиях;

при болез Расстройства зрения;

двоение;

расши гидрохлорид ненных ощущениях при рение зрачка движении Ибупрофен Мотрин, Ибупрофен При артрите Нарушения зрения;

двоение Изосорбида Изордил, При ишемической болезни Редкие динитрат Нитросорбид сердца Изотретиноин Аккутан При сильных воспалениях Изменения сетчатки;

пересыхание сальной железы глаз;

повышенная чувствительность к свету;

конъюнктивит Индометацин Индоцин, При артрите Нарушения зрения;

двоение Индометацин Клонидин Катапресан, При повышенном артери Редкие Клофелин альном давлении Клоразепата Транксен Как успокаивающее;

при Уменьшение способностей к фокуси двуокись калия алкогольной абстиненции ровке и восприятию глубины пространства Кодеин см. Тиленол/Кодеин Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Кортикосте Преднизон При воспалительных про Катаракта;

повышается внутриглаз роиды цессах ное давление Левотироксин Синтроид При операциях на щито Редкие натрия видной железе Литий, соли Лития карбонат При психических расстрой Затуманивание зрения;

двоение;

лития ствах сухие глаза;

несовместим с ношением контактных линз Ловастатин Мевакор При повышении уровня со Затуманивание зрения держания холестерина в крови Лоразепам Ативан, Лоразепам Как успокаивающее;

сно Затуманивание зрения;

двоение творное Меклизина Антиверт При болезненных ощуще Редкие гидрохлорид ниях при движении Метокссален Окссорален При псориазе;

витилиго Катаракта (лейкодермия) Метранол Орто Новум Как пероральное противо Неврит;

тромбоз сосудов сетчатки;

зачаточное средство двоение Продолжение табл. Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Метропролол Лорпрессор, При повышенном артери Сухие глаза;

затуманивание зрения тартрат Апрессин альном давлении Надолол Коргард, Надолол При повышенном артери Редкие альном давлении, при ише мической болезни сердца Напроксен Напросин, При артрите Затуманивание зрения;

двоение;

Напроксен неврит Натрия Кумадин, Кумарин При тромбозах;

при эмбо Сухие глаза;

нарушения зрения;

изме варфарин лии нение цветовосприятия Нитроглицерин Нитростат, При ишемической болезни Редкие Нитроглицерин, сердца Норколут Нифедипин Прокардия, При ишемической болезни Незначительные Фенигидин сердца Норгестрел Ло/Овраль, Как пероральное противо Изменение кривизны роговицы;

Ригевидон зачаточное средство несовместим с ношением контактных линз Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Как пероральное противо Неврит;

тромбоз сосудов сетчатки;

Норэтиндрон Орто Новум зачаточное средство двоение При артритах Редкие Пироксикам Фелден При повышенном артери Затуманивание зрения;

покраснение Празозина Минипресс, альном давлении глаз гидрохлорид Празозин При повышенном артери Редкие Пропранолола Индерал, Анаприлин альном давлении;

при ише гидрохлорид мической болезни сердца При пептической язве Затуманивание зрения;

повышение Скополамин Доннатал, чувствительности к свету;

расши Скополамин рение зрачка;

затруднения при чтении При повышенном артери Нарушения зрения;

изменения цвето Спиронолактон Альдактазид, альном давлении восприятия;

близорукость Спиронолактон Трудности в координации движений Спирт этиловый Спирт этиловый глаз При артрите Затуманивание зрения;

дегенерация Сулиндак Клинорил сетчатки;

конъюнктивит При раке молочной железы Изменения в сетчатке;

изменения в Тамоксифен Нолвадекс, роговице;

катаракта Тамоксифен Темазепам Ресторил Как снотворное Редкие Продолжение табл. Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Теофиллин Тео Дур, Сло Бид, При астме Редкие Теофиллин Тербуталина Бретин При бронхиальной астме Редкие сульфаниламид Толазамид Толиназа При диабете Редкие Триамтерен Диазид, Макзид, При повышенном артериаль Редкие Триамтерен ном давлении;

при отеках Фенилэфрина Мезатон При простудах Сухие глаза;

ношение контактных гидрохлорид, Фе линз следует сократить нилпропаноломи на гидрохлорид Фенитоин Дилантин, Дифенин При эпилептических при Нистагм;

двоение;

затруднения при падках и приступах чтении Фенобарбитал Доннатал, При пептической язве Затуманивание зрения;

повышение Фенобарбитал чувствительности глаз к свету;

повышение внутриглазного давления;

расширение зрачка Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Флуразепама Далман При бессоннице Ухудшение зрения;

ослабление гидрохлорид способности к фокусировке, вос приятию глубины пространства;

рас ширение зрачка;

глаукома Фуросемид Лазикс, Фуросемид Как мочегонное;

при повы Редкие шенном артериальном дав лении Хлордиазепоксид Либриум, Хлозепид При тревожном состоянии, Редкие напряжении Хлороквин Атабрина При малярии Изменения в роговице;

уменьшение гидрохлорид, поля зрения;

изменения цветовос Хингамин приятия;

двоение Хлорпромазин Торазин, Аминазин При психотических рас Обесцвечивание склеры;

двоение;

стройствах катаракта;

нарушение зрения;

повреждение роговицы Хлорпропамид Диабинез, При легком (инсулиннеза Незначительные Хлорпропамид висимом) диабете Хлорфенирамин Хлортриметон При аллергиях Сухие глаза;

расширение зрачка Окончание табл. Название Коммерческое Применение Побочные эффекты активного название ингредиента Циметидин Тагамет, Циметидин При язве двенадцатиперст Редкие ной кишки Эритромицин E.E.S., Эритромицин При инфекциях Незначительные, затрагивают цвето ощущение Эстроген Премарин При климаксе Изменение кривизны роговицы;

нару шение зрения;

несовместим с ноше нием контактных линз Этамбутол Миамбутол, При туберкулезе Изменение в работе зрительного Этамбутол нерва;

затрагивает чувствительность к свету Этинилэстрадиол Орто Новум, Как пероральное противо Неврит;

тромбоз сосудов сетчатки;

Эстрадиола зачаточное средство потеря зрения;

двоение дипропионат 45. Ocнoвныe cимптoмы и жaлoбы ообщая врачу окулисту о некоторых своих симпто мах и жалобах, вы тем самым заставляете его делать Спредположения об их возможных причинах. Ваши жалобы могут сводиться к небольшим нарушениям зре ния, не требующим вообще никакого лечения, а иногда могут свидетельствовать о наличии серьезного заболева ния, требующего тщательного изучения и обследования. В этой главе мы познакомим вас с причинами многих извес тных вам симптомов и жалоб на зрение. Познакомившись с главой, посвященной типичным глазным болезням и расстройствам зрения, вы таким образом сможете попро бовать самостоятельно поставить себе диагноз, но следует помнить, однако, что большая часть симптоматики требу ет профессионального подхода. В качестве предо стережения можно посоветовать вам не делать ошибки, свойственной начинающим студентам медицинских вузов, то есть не рассматривать любой ничтожный симп том в качестве признака смертельного заболевания.

Там, где это необходимо, мы постарались в каждой ка тегории симптомов ясно подчеркнуть, какие их причины типичны, а какие встречаются достаточно редко.

Затуманивание зрения 1. При рассматривании удаленных предметов.

Типичные причины:

а) близорукость;

б) астигматизм;

в) дальнозоркость (с учетом степени и возраста).

Относительно редкие причины:

а) катаракта;

б) диабет;

в) амблиопия;

г) реакция на принимаемые лекарства;

д) заболевания глаз или головного мозга;

е) врожденные и наследственные дефекты;

ж) спазм фокусирующих мышц глаза.

2. При рассматривании близко расположенных предметов.

Типичные причины:

а) дальнозоркость;

б) астигматизм;

в) пресбиопия (постепенная утрата с возрастом спо собности к фокусировке глаза).

Относительно редкие причины:

а) катаракта;

б) диабет;

в) амблиопия;

г) реакция на принимаемые лекарства;

е) врожденные и наследственные дефекты;

а) заболевания глаза или головного мозга;

б) потеря навыков управлять сходимостью глаз;

Плохое зрение в темноте Обычные жалобы на плохое зрение в темноте на самом деле совсем не то, что называется «ночная слепота», а пред ставляют собой ухудшение зрения при недостаточной освещенности. Оно может вызываться следующими при чинами:

— потерей чувствительности к контрастности из за старения или проблем с кровообращением;

— слишком долгим пребыванием на ярком свете;

— влиянием лекарственных или наркотических препаратов (особенно алкоголя и табака).

Истинная «ночная слепота» является довольно редким заболеванием и характеризуется полной неспособностью видеть при слабом свете.

Типичные причины:

а) нехватка витамина А;

б) пигментная абиотрофия.

Относительно редкие причины:

а) глаукома в продвинутой стадии;

б) заболевание зрительного нерва;

в) психические расстройства.

Искажение изображения При этом предметы кажутся искривленными или не того размера.

Типичные причины:

а) отек или воспалительный процесс в заднем отде ле глаза.

Относительно редкие причины:

а) реакция на принимаемые лекарственные препа раты (а также на чрезмерное употребление алко голя и табака);

б) приступ головной боли во время мигрени;

в) отслойка сетчатки;

г) неврологическое или мозговое расстройство;

д) психические расстройства.

Временное ослепление Как правило, при этом затрагивается лишь один глаз.

Может длиться от нескольких секунд до нескольких часов и даже дней.

Типичные причины:

а) нарушение кровообращения глаза или головного мозга;

б) психическое расстройство (истерия).

Относительно редкие причины:

а) отравление;

б) травма или ранение;

в) реакция на принимаемые лекарственные препа раты (а также на чрезмерное употребление алко голя и табака);

г) неврологическое или мозговое расстройство.

Утрата центрального зрения Ухудшение центрального зрения, тогда как периферичес кое (боковое) зрение сохраняется.

Типичные причины:

а) дегенерация желтого пятна;

б) нарушение мозгового кровообращения или кро воизлияние;

в) отек желтого пятна.

Относительно редкие причины:

а) амблиопия;

б) реакция на принимаемые лекарства;

в) наследственное заболевание;

г) повреждение сетчатки вследствие воздействия избыточного инфракрасного излучения (от сва рочного аппарата, при прямом взгляде на солнце и так далее);

д) воспалительный процесс;

е) неврологические расстройства;

ж) кисты, опухоли;

з) отслойка сетчатки.

Утрата бокового (периферического) зрения Потерять боковое зрение может как один глаз, так и сразу оба. Утрата бокового зрения может ограничиваться пра вой или левой стороной поля зрения или распространять ся на обе.

Внезапная утрата бокового зрения может свидетельст вовать:

а) об отслойке сетчатки;

б) о нарушении кровообращения или кровоизлия нии;

в) об отеке сетчатки.

Постепенное уменьшение бокового поля зрения может свидетельствовать:

а) о дегенерации сетчатки;

б) о глаукоме;

в) о наследственном заболевании;

г) о травме или ранении;

д) о заболеваниях и расстройствах нервной системы или головного мозга;

е) о воспалении или заболевании зрительного нерва.

Световые вспышки Типичные причины:

а) утолщение и уплотнение стенок артерий или дру гие нарушения кровообращения глаза.

Относительно редкие причины:

а) сильный кашель или чихание;

б) могут предшествовать отслойке сетчатки;

в) могут предшествовать мигрени или приступу эпилепсии;

г) реакция на принимаемые лекарственные препа раты;

д) сотрясение мозга;

е) раздражение сетчатки или зрительного нерва;

ж) давление на глаза;

з) воспалительный процесс в сетчатке или попада ние инфекции.

Двоение в глазах Проявляется в том, что вместо одного объекта вы видите два, причем они могут располагаться рядом друг с другом, один над другим или под углом.

1. При зрении одним глазом.

Типичные причины:

а) нарушения в работе хрусталика или роговицы.

Относительно редкие причины:

а) астигматизм;

б) разрыв радужки;

в) заболевание или травма роговицы;

г) смещение хрусталика;

д) ранние катарактальные изменения;

е) психические расстройства.

2. При зрении двумя глазами.

Типичные причины:

а) паралич одной или более мышц, отвечающих за движение глаз;

б) нарушение согласованности в работе глазодвига тельных мышц.

Относительно редкие причины:

а) реакция на принимаемые лекарства;

б) анизейкония (различная величина изображения на сетчатке в обоих глазах);

в) неврологические или мозговые расстройства;

г) последствия операции на глазах или головном мозге.

«Летающие мушки», или пятна Наблюдаются в виде пятен, полос, «клякс» при взгляде на ярко освещенные поверхности.

Типичные причины:

а) затвердевшие образования в стекловидном теле;

встречаются в основном у пожилых людей. Прак тически безвредны.

Относительно редкие причины:

а) воспалительный процесс;

б) кровоизлияние в сетчатку;

в) могут предшествовать отслойке сетчатки.

Повышенная чувствительность к свету 1. Сильная.

Типичные причины:

а) попадание в глаз инородного тела;

б) травма или ранение роговицы.

Относительно редкие причины:

а) воспалительный процесс;

б) реакция на принимаемые лекарства;

в) наследственное заболевание (например, альби низм);

г) расширенный зрачок, не суживающийся при воз действии света.

2. Средняя.

Типичные причины:

а) воспаление века или глаза;

б) ношение контактных линз.

Относительно редкие причины:

а) невралгия, неврит;

б) головные боли при мигрени;

в) ослабление способности глаз к фокусировке;

г) заболевание зубов;

д) сильная близорукость;

е) реакция на принимаемые лекарства или отравле ние.

Ореол вокруг источников света При взгляде на источник света вокруг него видится ореол, так называемое гало.

Может быть свойственно как одному глазу, так и обоим.

Типичные причины:

а) глаукома;

б) опухание роговицы (часто вследствие слишком долгого ношения контактных линз);

в) катаракта.

Относительно редкие причины:

а) рубец на роговице;

б) заболевание роговицы;

в) реакция на принимаемые лекарства.

Боли в глазу 1. Средние до сильных.

Типичные причины:

а) попадание на роговицу или веки инородных час тиц;

б) воспалительный процесс в глазу или рядом с ним.

Относительно редкие причины:

а) заворот ресницы;

б) острый приступ глаукомы (сопровождаемый обычно тошнотой);

в) натирание роговицы вследствие слишком долго го ношения контактных линз или неправильного их подбора;

г) невралгия (как правило, одной стороны лица);

д) заболевание или травма роговицы;

е) воспаление придаточных пазух носа (синусов).

2. Ощущение дискомфорта, напряжение зрения, тупая боль.

Типичные причины:

а) дальнозоркость;

б) астигматизм;

в) пресбиопия;

г) несогласованность в работе глазодвигательных мышц;

д) ухудшение способности управлять фокусиров кой или сходимостью глаз (обычно во второй половине дня после работы на близком от глаз расстоянии).

Относительно редкие причины:

а) хронический конъюнктивит;

б) изменение яркости — свет или слишком силь ный, или слишком слабый;

в) недостаток сна или отдыха;

г) анизейкония.

3. Ощущение жжения, зуда.

Типичные причины:

а) конъюнктивит;

б) аллергия.

Относительно редкие причины:

а) реакция на принимаемые лекарства;

б) сухие глаза;

в) ношение контактных линз;

г) атмосферные условия и содержащиеся в воздухе вредные вещества.

Головные боли 1. Ассоциируемые с глазами.

Типичные причины:

а) дальнозоркость;

б) астигматизм;

в) нарушение согласованности в работе глазодвига тельных мышц;

д) ухудшение способностей управлять фокусиров кой (обычно во второй половине дня после рабо ты на близком расстоянии).

Относительно редкие причины:

а) анизейкония.

2. Боли, не ассоциируемые с глазами.

Типичные причины:

а) невралгия (обычно одной стороны головы);

б) воспаление придаточных пазух носа (синусов);

в) повышенное или пониженное артериальное дав ление;

г) общая усталость;

д) переедание, слишком большое употребление ал коголя и так далее;

е) заболевание общего характера или инфекция;

ж) мигрень (одна сторона головы).

Покраснение 1. Век.

Типичные причины:

а) ячмень;

б) аллергия;

в) конъюнктивит.

Относительно редкие причины:

а) укус насекомого;

б) закупорка слезного канальца;

в) воспалительный процесс в любой из многочис ленных желез века.

2. Глаза.

Типичные причины:

а) разрыв небольшого сосуда глаза из за травмы или заболевания (проявляется ярко красной ок раской склеры глаза);

б) воспалительный процесс или заболевание;

в) острый конъюнктивит.

Относительно редкие причины:

а) острый приступ глаукомы.

Выделения из глаза 1. Обильное слезотечение.

Типичные причины:

а) раздражение роговицы;

б) аллергия;

в) ветреная или холодная погода;

г) закупорка слезоотводящих путей;

д) дряблость нижнего века (у пожилых людей);

е) причины психологического характера.

Относительно редкие причины:

а) воспалительный процесс;

б) слишком яркий свет или вспышка;

в) действие химического раздражителя;

г) плохо подобранные контактные линзы;

д) заболевание слезной железы;

е) рассогласованность в действиях глазодвигатель ных мышц;

ж) напряженность глаз от чтения.

2. Необычные выделения (гной, слизь и так далее).

Типичные причины:

а) конъюнктивит;

б) аллергия;

в) воспаление края века.

Относительно редкие причины:

а) сухие глаза;

б) инфекция;

в) воспалительный процесс в железах века;

г) действие химических раздражителей.

Увеличенная частота моргания Типичные причины:

а) привычка у некоторых детей (часто вместе с ли цевым тиком);

б) сухие глаза (у пожилых людей);

в) заболевание нервной системы.

Изменение размеров зрачка 1. Расширение зрачка.

Типичные причины:

а) слабая освещенность;

б) реакция на принимаемые лекарства;

в) заболевание или повреждение нервной системы;

г) причины психологического характера (удоволь ствие, страх и так далее).

Относительно редкие причины:

а) глаукома;

б) опухоль мозга;

в) состояние комы (как при диабете, эпилепсии и так далее);

г) патология сетчатки.

2. Сужение зрачка.

Типичные причины:

а) сильная освещенность;

б) обычное состояние у пожилых людей;

в) реакция на принимаемые лекарства, а также на алкоголь.

Относительно редкие причины:

а) системное заболевание (такое, как сифилис, диа бет, множественный склероз);

б) заболевание центральной нервной системы;

в) причины психологического характера.

Небольшие бугорки 1. На веках.

Типичные причины:

а) халазион;

б) кисты.

Относительно редкие причины:

а) опухоли и накопление жировой клетчатки.

2. На глазу.

Типичные причины:

а) кисты;

б) жировые отложения.

Относительно редкие причины:

а) опухоли.

Желтые пятна на склере глаза Типичные причины:

а) пигментированные опухоли;

б) разрывы мельчайших кровеносных сосудов;

в) возраст (желтые пятна на склере у пожилых людей);

г) небольшое кровоизлияние.

Относительно редкие причины:

а) воспалительный процесс;

б) нехватка витамина А;

в) реакция на принимаемые лекарства;

г) участки с истонченной оболочкой склеры;

д) последствия глазной операции.

Веки 1. Приспущенность. Обычно характерна для одного века.

Типичные причины:

а) наследственность;

б) вследствие старения мышцы дрябнут, уменьша ется жировая клетчатка.

Относительно редкие причины:

а) паралич мышц века;

б) неврологическое расстройство;

в) заболевание системного характера;

д) опухоли;

е) кровоизлияние;

ж) укус насекомого (временная припухлость может придать веку приспущенный вид);

з) после хирургической операции на веке или глазу.

2. Припухлость тканей.

Типичные причины:

а) аллергия;

б) воспалительный процесс;

в) проблемы с кровоснабжением.

Относительно редкие причины:

а) укус насекомого;

б) инфекция;

в) реакция на вакцинацию, пенициллин и так далее;

д) воспаление слезной железы;

е) опухоли;

ж) травма.

3. Мешковидность.

а) наследственность;

б) потеря массы тела.

4. Края завернуты внутрь или наружу.

а) врожденный дефект;

б) аллергия;

в) процесс старения;

д) рубцовая ткань;

е) спазм мышц века.

Выпячивание глазного яблока (экзофтальм) 1. Характерно для обоих глаз.

Типичные причины:

а) повышенная активность щитовидной железы.

2. Характерно для одного глаза.

а) отек;

б) воспалительный процесс;

в) опухоли;

д) травма или ранение.

Западение глазного яблока (энофтальм) При этом обычно глазное яблоко не уменьшается в разме рах, а только приобретает такой вид вследствие уменьше ния окружающей его жировой клетчатки:

а) характерно для пожилых людей;

б) после операции по удалению катаракты;

в) травма.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.