WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА для МЕДИЦИНСКИХ ВУЗОВ И ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ И.М. Федяев, И.М. Байриков, Л.П. Белова, Т.В. Шувалова ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ...»

-- [ Страница 2 ] --

Предполагают вирусную природу. Болеют чаще мужчины, сель Лечение: хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей. • ские жители. Обычная локализация на нижней губе, может быть поражена слизистая и кожа щёк. Одиночные элементы пораже Папиллома — собирательное понятие. Имеет вид сосочко ния чаще встречаются у пожилых, множественные (2—3) — у вых разрастаний. Поверхность уплотнена, часты явления гипер молодых.

кератоза, акантоза. Имеег ножку по цвету не отличимую от нор мальной слизистой. Чаще встречаются у женщин в возрасте 38- Развитие кератоакантомы: плотный на ощупь узелок оваль 40 лет и локализуются преимущественно на щеках и языке. При ной или округлой формы быстро растет. Центр кратерообразно гистологическом обнаружении дискератоза делают заключение углублен и содержит роговые массы. Всё образование покрыто о малигнизации папилломы. Лечение хирургическое. нормальной или гиперемированной кожей. Цитологически: ати пичные клетки обнаруживаются редко (8%), чаще видны митозы Папилломатоз — множественная папиллома. Разрастание без признаков атипии. Гистологически: гиперплазия эпидермиса напоминает цветную капусту. В остальном клиника такая же, с гиперкератозом, пролиферация клеточных элементов с глубо как при папилломе. С учетом более частой малигнизации oпy ким инфильтративным ростом.

холь следует удалить с последующим гистологическим исследо ванием. Лечение: удаление хирургическим путём с последующим ги Кожный рог — ограниченный, резко выраженный гиперке- стологическим исследованием. Возможна близкофокусная рент ратоз. Образующиеся при этом заболевании роговые массы, вы- генотерапия в СОД 50 Гр.

ступающие над поверхностью кожи, напоминают формой, плот ностью, слоистым строением рог. Предрасполагающие факторы ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ — инсоляция, ветер.

Санация полости рта, предупреждение травм красной каймы Кожный рог — факультативный преканцероз. Возникает на губ во время работы и в быту, исключение ожогов при курении, почве старческой атрофии, кератоакантомы, лейкоплакии, стар предохранение от неблагоприятных метеоусловий, чрезмерной ческой бородавки. Болеют люди старше 50 лет. В молодом воз инсоляции. Лица, у которых имеется сухость кожи, должны расте встречается редко. Кожный рог возникает обычно на не пользоваться увлажняющими кремами. Полезно принимать покрытых участках тела: лице, шее, тыльных поверхностях кис внутрь концентрат витамина А по 5—7 капель 3 раза в день в те тей. Имеет вид конуса на широком основании, с диаметром от чение 2-х месяцев, повторяя курсы 2—3 в год. Рекомендуется нескольких миллиметров до 10—20 мм, приподнятое над уров ГЛАВА также длительный прием витаминов группы В. Исключается ку рение, употребление спиртных напитков. Необходимо проведе ние лечения актинических, гаяндулярных хейлитов, ликвидация по следствий пузырькового лишая и предупреждение его рецидивов.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ Предупреждение хронической травмы слизистой оболочки СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ полости рта зубами, протезами, пломбами, исключение хими ческого, термического, бактериологического повреждения её.

И ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА Бессолевая, безалкогольная диета. Исключение пряной пищи.

Слизистая оболочка полости рта и подлежащие ткани пред ставляют особую анатомическую сложность, обусловливающую специфику клинического течения и лечения злокачественных но вообразований данной локализации.

Как показывают эпидемиологические исследования, частота заболеваемости злокачественными опухолями полости рта связа на с определёнными закономерностями: влиянием факторов внешней среды, бытовыми привычками, характером питания.

Так, число заболевших злокачественными опухолями полости рта в европейской части России на 100 тыс населения составляет 1,3—2,7. В странах Средней Азии это число увеличивается до 4,3. В целом по РФ заболеваемость злокачественными опухоля ми полости рта составляет 2—4% от общего числа злокачествен ных опухолей человека.

В Узбекистане она равняется 8,7%. В Индии злокачественные опухоли полости рта составляют 52% от общего числа злокаче ственных опухолей от всех локализаций. В США такие больные составляют 8% среди всех онкобольных.

Среди новообразований полости рта 65% приходится на зло качественные опухоли языка. Среди других локализаций злокаче ственных опухолей полости рта 12,9% приходится на слизистые щек, 10,9% — на дно полости рта, 8,9% — на слизистую оболоч ку альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба, 6,2% — на мягкое небо, 5,9% — на слизистую оболочку альвео лярного отростка нижней челюсти, 1,5% —. на язычок мягкого нёба, 1,3% — на передние нёбные дужки.

Злокачественные опухоли полости рта развиваются у муж чин в 5—7 раз чаще, чем у женщин. Наиболее часто болеют люди в возрасте 60—70 лет. Обычно после 40 лет количество за- Они чаще возникают у мужчин в возрастном интервале 40— болевших возрастает и значительно сокращается в возрасте, пре- 45 лет. По данным А.Л. Машкиллейсона (1971), злокачественным вышающем 80 лет. Однако злокачественные опухоли полости рта опухолям полости рта в 20—50% случаев предшествуют различ встречаются и у детей. По данным нашей клиники, рак языка ди- ные заболевания. Чаще всего они встречаются на языке (50— агностируется у больных от 14 до 80 лет. А.И. Пачес приводит 70%) и слизистой оболочке щёк (11—20%). Работа над система случаи заболевания у детей 4-летнего возраста. тизацией большой группы заболеваний, предшествующих злока чественным новообразованиям полости рта, продолжается до Анализ заболеваемости злокачественными новообразования настоящего времени.

ми полости рта показал её зависимость от целого ряда так назы Анализ этиологических факторов, предшествующих возник ваемых предрасполагающих факторов. В этом ряду следует упо новению предопухолевых заболеваний, злокачественных новооб мянуть вредные бытовые привычки (курение, злоупотребление разований полости рта позволяет определить комплекс санитар алкоголем, употребление "наса", жевание бетеля). Особенно но-гигиенических мероприятий, включающих устранение вред опасны сочетание курения и употребления алкоголя, о причинах ных бытовых привычек, полноценная защита от воздействий чего см. в разделе "Предраковые заболевания", хронической ме внешней среды (чрезмерная инсоляция, производственные вред ханической травмы коронкой разрушенного зуба,острым краем ности) рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, пломбы или некачественно изготовленного протеза. У некоторых качественная санация полости рта. Это необходимо учитывать больных в анамнезе фигурирует однократная механическая практическому врачу в своей повседневной работе.

травма (прикусывание языка или щеки во время еды или разго вора, повреждение слизистой оболочки инструментом во время лечения или удаления зубов). В ряде случаев в развитии злокаче МОРФОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ственных новообразований полости рта играют вредные произ ПОЛОСТИ РТА водственные факторы (химические производства, горячие цехи, Среди злокачественных новообразований полости рта веду работа в запылённых помещениях, постоянное пребывание на щее место занимают эпителиальные опухоли (раки). Гораздо открытом воздухе, во влажной среде при низких температурах, реже встречаются саркомы (соединительнотканные опухоли) и чрезмерная инсоляция).

меланомы. Возможны злокачественные опухоли из эпителия Определённое значение имеет характер питания. Недостаточ мелких слюнных и слизистых желез, локализующихся в различ ное содержание в пище витамина А или нарушение его усвояе ных отделах слизистой оболочки полости рта (нёбо, щёки, дно мости приводит к нарушению процессов ороговения, на почве полости рта).

чего может возникнуть злокачественная опухоль. Вредно систе Злокачественные опухоли эпителиального строения в боль матическое употребление слишком горячей пищи, острых блюд.

шинстве случаев представлены плоскоклеточным ороговеваю Велика роль гигиены полости рта (своевременное и качествен щим раком (90—95%).

ное лечение зубов, протезирование дефектов зубных рядов). Не Международная гистологическая классификация злокаче допустимо изготовление пломб и протезов из разнородных ме ственных опухолей полости рта № 4 выделяет следующие виды таллов, так как это служит причиной возникновения гальвани злокачественных эпителиальных новообразований:

ческих токов в полости рта, вследствие чего развивается то или 1. Интраэпителиальная карцинома (carcinomanoma in situ).

иное патологическое состояние слизистой оболочки полости Встречается в клинической практике редко. Характеризуется рта. Запущенные формы пародонтита приводят к смещению зу тем, что эпителий везде имеет черты малигнизации и выражен бов, образованию зубных камней, присоединению инфекции.

ного клеточного полиморфизма при сохранённой базальной Это способствует повреждению слизистой оболочки полости мембране.

рта, предшествующему развитию злокачественной опухоли. Не 2. Плоскоклеточный рак — прорастает подлежащую соеди сомненную роль в возникновении злокачественных новообразо нительную ткань. Опухоль представлена малигнизированными ваний полости рта играют предопухолевые заболевания.

68 лее 4-х митотических фигур с большим количеством атипичных эпителиальными клетками, которые могут располагаться в виде митозов, отчётливый клеточный и ядерный полиморфизм, часты пучков, тяжей или гнёзд неправильной формы. Клетки имеют многоядерные гигантские клетки.

сходство с многослойным эпителием.

Конечно, оценка степени злокачественности плоскоклеточно Разновидности плоскоклеточного рака:

го рака, основанная только на различных морфологических кри — ороговевающий плоскоклеточный рак (веррукозная кар териях, субъективна. Необходимо учитывать ещё и локализацию, цинома) — характеризуется большими пластами ороговевшего распространённость и особенности клинического течения опу эпителия с эндофитными выростами ("раковые жемчужины").

холевого процесса. Так, например, есть данные о различном Довольно быстро разрушает окружающие ткани;

происхождении раковых клеток проксимальных и дистальных от — неороговевающий плоскоклеточный рак характеризуется делов языка. Первые имеют эктодермальное происхождение, разрастанием атипичных пластов плоскоэпителиальных клеток без вторые — энтодермальное и, кроме того, разную степень диф образования "раковых жемчужин";

форма более злокачественна;

ференцировки. Эти обстоятельства в основном и объясняют раз — низкодифференцированный рак состоит из клеток верете личие в клиническом течении опухолей и их неодинаковую ра нообразной формы, напоминающих саркому. Это нередко ведёт диочувствительность. Саркомы, возникающие в полости рта, до к диагностическим ошибкам. Данный вид рака значительно зло вольно многообразны, однако встречаются более редко, чем качественнее по сравнению с предыдущими.

злокачественные опухоли эпителиального происхождения.

В последние годы активно изучается степень малигнизации Различают (Международная классификация № 4) фибросар плоскоклеточного рака. Это трудная и очень важная проблема.

кому, липосаркому, лейомиосаркому, рабдомиосаркому, хондро Степень малигнизации позволяет планировать лечение не только саркому, гемангиоэндотелиому (ангиосаркому), гемангиопери с учётом распространённости и локализации новообразования, цитому.

но и особенностей его микроскопического строения. Определе ние степени малигнизации позволяет более точно прогнозиро вать течение и исход заболевания. В международной гистологи КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ческой классификации опухолей полости рта и ротоглотки № ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА основными критериями при определении степени малигнизации Начальный период развития злокачественных новообразова (злокачественности) являются:

ний полости рта часто протекает бессимптомно, что служит од а) пролиферация;

ной из причин позднего обращения больных за медицинской по б) дифференциация опухолевой ткани.

мощью. Вначале опухоль может проявляться в виде безболез Установлено 3 степени малигнизации:

ненных узелков, поверхностных язв или трещин, постепенно уве 1-я степень: характерны многочисленные эпителиальные личивающихся в размерах. Вскоре присоединяются другие при жемчужины, значительное клеточное ороговение, отсутствие знаки заболевания: постепенно усиливающиеся боли, избыточ митоза, минимальный ядерный и клеточный полиморфизм. Ати ная саливация, гнилостный запах, которые обусловлены наруше пичные митозы и многоядерные гигантские клетки обнаружива нием целостности слизистой оболочки полости рта. Для злокаче ются редко. Межклеточные мостики сохранены;

ственных опухолей полости рта характерно присоединение вто 2-я степень: эпителиальные жемчужины редки или отсут ричной инфекции, что всегда смазывает типичную клиническую ствуют, не обнаруживаются ни ороговение отдельных клеток, ни картину и очень затрудняет не только клиническую, но и мор межклеточных мостиков. Наблюдаются 2—4 фигуры митоза с фологическую диагностику, а также может служить причиной атипизмом, умеренный полиморфизм клеток и ядер, редкие выбора неправильной лечебной тактики.

многоядерные гигантские клетки;

Существуют многочисленные классификации злокачествен 3-я степень: эпителиальные жемчужины редки. Ничтожное ных опухолей полости рта, в основу которых положены анато клеточное ороговение и отсутствие межклеточных мостиков, бо мические проявления опухолей этой локализации. Так, Н.Н. Пет- Наиболее распространена язвенная форма. Примерно в ров выделял папиллярные, язвенные и узловатые формы опухо- половине случаев размеры язвы увеличиваются медленно, в лей. Другая группа классификаций предусматривает две формы 50% — рост быстрый. Консервативное лечение неэффективно.

злокачественных опухолей полости рта: бородавчатые и инфиль- То же можно сказать и о двух других формах.

трирующие или язвенные и узловатые, или экзо— и эндофитные Узловатая форма —проявляется уплотнением слизистой (Пачес А.И. с соавт., 1988). Таким образом, в настоящее время оболочки, затвердением тканей на ограниченном участке. Сли нет общепризнанной классификации анатомических форм зло- зистая оболочка над участком уплотнения может быть не изме качественных опухолей полости рта. Клинический опыт, однако, нена. Границы патологического очага могут быть чёткими. Раз свидетельствует о крайней важности этого вопроса. Известно, меры его увеличиваются быстрее, чем при язвенной форме.

например, что эндофитные формы опухолей более злокаче- Папиллярная форма —характеризуется наличием ственны и имеют худший прогноз, чем экзофитные. плотных выростов над слизистой оболочкой, которая остается не По мнению Пачеса А.И., клиническое течение злокаче- измененной. Очаг имеет тенденцию к быстрому росту.

ственных опухолей полости рта следует делить на 3 фазы или Таким образом, рак органов полости рта, формируясь все периода: гда в наружных слоях слизистой оболочки, в начальном периоде 1. Начальный. своего развития может расти не только вглубь ткани, но и кна 2. Развитой. ружи, в результате чего появляются экзо— и эндофитные анато 3. Период запущенности. мические формы опухолей с продуктивными и деструктивными Начальный период. Больные отмечают неприятные ощуще- изменениями.

ния в области патологического очага. В полости рта при осмот- Развитой период. Характеризуется появлением многочислен ре могут быть обнаружены различные изменения: уплотнение ных симптомов. Почти у всех больных имеют место боли раз слизистой оболочки, поверхностные язвы, белесоватые пятна, ной интенсивности, хотя иногда, даже при больших размерах папиллярные образования. В этот период почти в 10% случаев опухоли они могут отсутствовать. Боли становятся мучительны при первичном обращении к врачу местные поражения слизис- ми, имеют сначала локальный, а по мере развития опухолевого той оболочки не выявляются. Причиной этого часто бывает не- процесса приобретают иррадирующий характер. Чаще боли ир внимательный осмотр, проведённый с нарушением схемы об- радируют в ту или иную область головы, ухо, височную об следования стоматологического больного. Боли, которые застав- ласть, челюсти, горло. Усиливается саливация в результате раз ляют обратиться к врачу, отмечаются в этот период только у дражения слизистой оболочки продуктами распада опухоли.

25% больных. Однако и при обращении к врачу в начальном пе- Симптомом распада опухоли и присоединения воспалительного риоде более чем в 50% случаев боли связывают с ангиной, за- процесса является характерный гнилостный запах. В этот период болеваниями зубов, невритами и невралгиями, но только не зло- А.И. Пачес предлагает выделять 2 клинические формы опухоли:

качественной опухолью. Особенно часто неправильная трактов- 1) экзофитную (папиллярная и язвенная);

ка болевого симптома имеет место при труднодоступных дис- 2) эндофитную (язвенно-инфильтративная и инфильтративная).

тальных локализациях опухолей полости рта. Направление мысли Экзофитная форма:

врача по ложному пути часто является причиной запущенности а) папиллярная форма представлена в виде грибовидной опухолевого процесса. опухоли с папиллярными выростами. Опухоль расположена по В начальном периоде течения злокачественных опухолей по- верхностно и наблюдается у 25% больных.

лости рта целесообразно выделять 3 анатомические формы: б) язвенная форма встречается чаще предыдущей. Характе 1) язвенную;

ризуется наличием язвы с плотным краевым валиком активного 2) узловатую;

роста. По мере увеличения язва принимает кратерообразную 3) папиллярную. форму.

72 Эндофитная форма:

данные даёт пальпация. Иногда поражает несоответствие разме Язвенно-инфильтративный вариант встречается у 41% боль- ров маленькой язвы и большого, глубокого инфильтрата вокруг ных. Характеризуется наличием язвы, расположенной на мас- неё. Размеры опухоли языка увеличиваются в направлении от сивном опухолевом инфильтрате без чётких границ. Язвы часто кончика к корню. Необходимо учитывать возможность распрос имеют щелевидную форму, небольшие размеры. транения опухоли за среднюю линию языка. Боли при раке язы Период запущенности. Злокачественные опухоли полости ка вначале имеют локализованный характер, небольшую интен рта, быстро распространяясь, разрушают окружающие ткани и сивность. По мере роста опухоли они приобретают постоянный относятся к исключительно злокачественным. Так, раковые опу- характер, становятся всё более интенсивными, иррадируют по холи языка инфильтрируют дно полости рта, нёбные дужки, аль- ходу ветвей тройничного нерва. В терминальных стадиях боль ные с трудом разговаривают, часто не могут принимать обычную веолярный отросток нижней челюсти. Рак слизистой оболочки пищу и даже пить. Возможно нарушение дыхания при дистальных альвеолярных отростков челюстей — подлежащую костную локализациях вследствие обтурации опухолью ротоглотки.

ткань, щеку, дно полости рта. В целом злокачественные новооб разования задних отделов полости рта протекают более агрес Характерной особенностью злокачественных опухолей языка сивно и злокачественно, чем передних. Лечение их очень слож является частое и раннее метастазирование в регионарные лим ное и прогноз неблагоприятен.

фатические узлы. Наличие густой лимфатической сети, большо Подразделение рака полости рта на анатомические формы го количества лимфовенозных анастомозов между сосудами преследует цель уточнения характера роста опухоли и определе- обеих половин языка объясняет частоту контралатеральных и би ния оптимального вида лечения. Клинический опыт подсказыва- латеральных метастазов. Прямое впадение лимфатических сосу ет, что эндофитные формы опухолей, характеризующиеся диф- дов дистальных отделов языка в глубокие лимфоузлы верхней фузным ростом, имеют более злокачественное течение, чем эк- трети шеи приводит к раннему обнаружению метастазов в этой группе лимфоузлов. Часто больные обнаруживают опухолевый зофитные формы с более ограниченным ростом.

узел на шее, а не в области языка, и обращаются к общему хи рургу или терапевту. Если врач оценивает эти проявления как КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ лимфаденит, то неправильная лечебная тактика приводит к запу РАЗЛИЧНЫХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ щенности опухолевого процесса.

Рак языка чаще развивается в средней трети боковой повер Рак дна полости рта. Болеют преимущественно мужчины в хности органа (62—70%) и в корне. Значительно реже поражают возрасте 50—70 лет. Топографо-анатомические особенности свя ся нижняя поверхность, спинка (7%) и кончик языка (3%). Рак заны с близостью и, следовательно, возможностью распростра корня языка встречается у 20—40% больных. Плоскоклеточный нения на нижнюю поверхность языка, альвеолярный отросток рак передних частей языка чаще бывает I—II степени злокаче- нижней челюсти, противоположную сторону дна полости рта, ственности и исходит из малых слюнных желез. Злокачественные что является плохим прогностическим признаком. В терминаль опухоли языка больные нередко обнаруживают самостоятельно ной стадии опухоль прорастает мышцы дна полости рта, под и довольно рано (исключение — труднодоступные дистальные нижнечелюстные слюнные железы, затрудняя определение ис отделы). Это происходит в результате появления болезненных ходного пункта роста. Нередко распространение опухоли проис ощущений, рано возникающих функциональных нарушений (же- ходит паравазально по системе язычной артерии. Вначале боль вания, глотания, речи). С помощью зеркала больные часто сами ные отмечают опухоль, ощущаемую языком. При изъязвлении осматривают больную часть языка, выявляя при этом патологи- появляются боли, гиперсаливация;

при разговоре и приёме пищи боли усиливаются. Возможны повторные кровотечения.

ческие образования. Затруднение и ограничение подвижности Иногда, как и при раке языка, первым признаком бывает мета языка свидетельствуют о наличии опухолевого инфильтрата и статический узел на шее. При локализациях в задних отделах дна имеют большое диагностическое значение. Особенно чёткие 74 полости рта язва часто имеет вид щели. По гистологическому ного рака. Проявляет себя довольно рано, т.к. в процесс вовле типу опухоли этой локализации чаще всего плоскоклеточные) каются зубы и возникает зубная боль. Это может увлечь врача раки. на неправильный путь. В начальном периоде опухоль локальна и Рак слизистой оболочки щёк. В начальной стадии злокаче- кровоточит при лёгком прикосновении. Инфильтрация подлежа ственную опухоль бывает трудно отличить от банальной язвы. щей костной ткани наступает через несколько месяцев и рас Типично возникновение рака этой локализации на фоне лейкоп- сматривается как позднее проявление заболевания. Степень рас лакии, отсюда характерная локализация раковых поражений щёк: пространения на кость определяется рентгенологически. Регио углы рта, линия смыкания зубов, ретромолярная область. нарное метастазирование наблюдается у трети больных.

Симптомы: боли при разговоре, приёме пищи, при глотании. Особенности регионарного метастазирования злокачествен Поражение дистальных отделов области приводит к ограниче- ных опухолей полости рта. Рак органов полости рта обычно ме нию открывания рта вследствие прорастания жевательной или тастазирует в поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Часто внутренней крыловидной мышц. Рак слизистой оболочки щёк та метастазирования высока и, по различным данным, составля чаще встречается у мужчин более пожилого возраста, чем зло- ет 40—70%. Частота и локализация регионарных метастазов за качественные опухоли других локализаций полости рта. висит от многих факторов: гистологической принадлежности, ло Рак слизистой оболочки нёба. На твёрдом нёбе чаще кализации, размеров опухоли, особенностей лимфообращения в возникают злокачественные опухоли из малых слюнных желез пораженном органе (см. выше). Так, при раке среднебоковых (цилиндромы, аденокистозные карциномы). Плоскоклеточный поверхностей и кончика языка метастазирование происходит в рак этой локализации редок. Часто имеют место вторичные опу-| подчелюстные, средние и глубокие шейные лимфоузлы шеи. Рак холи в результате распространения рака верхней челюсти, носо- дистальных отделов языка метастазирует рано и в 2 раза чаще, вой полости. чем проксимальных отделов (соответственно 35 и 75%).

На мягком нёбе, наоборот, чаще встречаются плоскокле- При поражении слизистой оболочки щёк, дна полости рта и точные раки. Морфологические особенности опухолей данной альвеолярных отростков нижней челюсти метастазы обнаружи локализации отражаются на их клиническом течении. Рак твёр- вают в поднижнечелюстных лимфоузлах. Подбородочные лим дого нёба быстро изъязвляется, вызывая сначала неприятные фоузлы поражаются метастазами редко при локализации опухо ощущения, а позже боли, усиливающиеся во время еды и разго- лей в передних отделах перечисленных органов.

вора. Новообразования из малых слюнных желёз длительное Раковые опухоли дистальных отделов полости рта чаще мета время могут иметь небольшие размеры, увеличиваясь медлен- стазируют в средние и верхние яремные лимфоузлы. При пора но, безболезненно. У таких больных первая и основная жалоба жении слизистой оболочки оральной поверхности альвеолярных — на наличие опухоли на твердом небе. По мере роста опухоли отростков верхней челюсти метастазирование происходит в по и увеличения давления на слизистую оболочку, она изъязвляет- задиглоточные лимфоузлы, недоступные для пальпации и хирур ся, присоединяется вторичная инфекция, появляются боли. Рано гического удаления. В общем при раке полости рта могут быть вовлекается в опухолевый процесс подлежащий нёбный отросток. поражены любые лимфатические узлы шеи. Чрезвычайно редко Рак передних нёбных дужек — более дифференцирован и поражаются надключичные лимфоузлы.

менее склонен к метастазированию. Встречается обычно у муж- Отдалённые метастазы при раке полости рта встречаются чин в возрасте 60—70 лет. Жалобы на неприятные ощущения в редко. По данным онкологов США, они диагностируются у 1— горле, позже — боли, усиливающиеся при глотании. Ограниче- 5% больных. Отдалённые метастазы могут поражать лёгкие, сер ние открывания рта и повторяющиеся кровотечения относятся к ДЦе, печень, мозг, кости скелета. Диагностика их бывает очень поздним и прогностически плохим симптомам. сложна и у некоторых больных выявляются только на аутопсии.

Рак слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и При обнаружении регионарных метастазов, независимо от нижней челюстей. Почти всегда имеет строение плоскоклеточ- размеров первичной опухоли, прогноз ухудшается. В целом при 76 раке полости рта прогноз очень серьёзный. В сравнительном ас- Задачей морфологического метода исследования на совре пекте рак дистальных отделов полости рта имеет плохой про- менном этапе является не только определение опухолевой при гноз, проксимальных — несколько лучше. Наличие отдалённых) надлежности и гисто— или цитологической картины, но и выяв метастазов, независимо от их количества, локализации, размеров ление признаков, характеризующих структурные особенности первичной опухоли, свидетельствует о некурабельном состоя- плоскоклеточного рака: степень дифференцировки, клеточного и нии больного (показано только симптоматическое лечение). ядерного полиморфизма, митотической активности. Необходим также анализ инвазии опухоли в окружающие органы и ткани.

В клинике хирургической стоматологии СамГМУ разработан ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ метод диагностики степени распространённости первичных опу РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА холей языка с помощью электромиографии. Для этого использо ПО СИСТЕМЕ TNM вали алюминиевые электроды, фиксирующиеся на языке клеем МК-1. Запись биопотенциалов проводили на электромиографе Tis — первичная опухоль в доклинической стадии;

"Медикор". Биопотенциалы фиксировали на здоровой и пора То — первичная опухоль не определяется;

женной сторонах органа. В норме величина биопотенциала Т1 — опухоль не более 2,0 см в наибольшем измерении;

мышц языка зависела от участка исследования и составляла на Т2 — опухоль от 2,0 до 4,0 см;

кончике 180 мкВ, в области средней трети — 200 мкВ, боковой ТЗ — опухоль более 4,0 см;

поверхности средней трети — 240 мкВ. При злокачественной Т4 — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, пред опухоли колебания биопотенциала зависели от стадии опухоле дверие полости рта, подчелюстные слюнные железы, шею и т.д.;

Тх — оценить распространённость первичной опухоли не- вого процесса.

При ТЫ90 мкВ на здоровой и 170 мкВ на пораженной сто возможно.

роне, при Т2 соответственно 160 и 140 мкВ, ТЗ — 100 и 85 мкВ, Классификация регионарных и отдалённых метастазов по си стеме TNM однотипна с определением других локализаций зло- при Т4 из-за большого распространения опухоли суммарная биоэлектрическая активность мышц составила всего 40 мкВ. Та качественных опухолей челюстно-лицевой области и приведена в разделе "Принципы хирургического лечения регионарных мета- ким образом, электромиографический метод может быть ис стазов опухолей челюстно-лицевой области". пользован для объективизации распространённости опухолевого процесса. Диагностику регионарных и отдалённых метастазов см. в разделе "Принципы хирургического лечения регионарных ме ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ тастазов злокачественных опухолей челюстно-лицевой области".

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА Дифференциальная диагностика злокачественных опухолей полости рта чаще проводится с предраковыми заболеваниями, Клиническое распознавание опухолей полости рта основано опухолями из малых слюнных желёз, специфическими и неспе на оценке локализации, размеров, анатомической формы, степе цифическими воспалительными процессами. Опухоли из малых ни и направлении роста опухоли. До настоящего времени сте слюнных желёз (полиморфная аденома, мукоэпидермоидная пень распространённости опухолей определяется пальпаторно и опухоль) локализуются обычно в задних отделах языка и на твёр визуально. Такие методы, как термография, УЗ-сканирование, дом нёбе. Растут медленно, сбоку от средней линии, имеют ок компьютерная томография малоинформативны, ибо подтверж руглую форму, покрыты нормальной слизистой оболочкой. Кон дают наличие визуально определяемой опухоли и не позволяют систенция их плотная. Окончательный диагноз возможен после выяснить её истинную распространённость в мышечных тканях морфологического исследования. Воспалительные процессы полости рта. Вторичное поражение костей лицевого скелета возникают обычно после травмы инородным телом и протекают при опухолях полости рта обнаруживается с помощью рентге болезненно, с образованием плотного инфильтрата. Противовос нографии.

палительное лечение приводит к быстрому купированию про- труднодоступность для хирургического лечения. В основном цесса. Сифилис и туберкулёз слизистой оболочки полости рта приверженность многих исследователей к изолированной луче встречается редко и обычно имеют вторичный характер. В диаг- вой терапии злокачественных опухолей полости рта понятна, ностике помогают специфические реакции, биопсия. ибо она лучше переносится больными, исключает появление косметических и функциональных нарушений. Однако данные Лечение злокачественных новообразований полости рта специальной литературы и наши исследования позволяют заклю представляет собой очень сложную проблему. Условно лечение чить, что в большинстве случаев изолированное лучевое лече можно разделить на два этапа:

ние не даёт стойкого эффекта при дистальных локализациях опу 1) лечение первичного очага;

холей, а также при наиболее частой распространённости рака 2) лечение регионарных метастазов.

ТЗ-4, с которой имеет дело клиницист.

1-й этап: лечение первичного очага.

Для лечения первичного очага применяют лучевой, хирур- Применение химиотерапии, особенно комплекса химиопре гический и комбинированный методы. Одним из самых, распро- паратов, позволило обеспечить регрессию опухолей в ряде слу странённых методов лечения опухолей этой локализации являет- чаев более, чем на 50% от исходной величины. При этом оказа ся лучевой. Он применяется у 89% больных злокачественными лось, что плоскоклеточный рак полости рта чувствителен, в ос опухолями полости рта, причём, у 72% — в качестве самостоя- новном, к двум препаратам: метотрексату и блеомицину. Одна тельного метода (Напалков Н.П. с соавт.,1981). Так, при раке под- ко при хороших непосредственных результатах химиотерапии вижной части языка Т1-2 5-летнее излечение возможно у 70-г- продолжительность жизни больных увеличить не удалось. Соче 85% больных. При раке дна полости рта такой же распростра- тание же химиотерапии с лучевой терапией дало улучшение ре нённости соответственно у 66 и 46% больных, при раке щеки — зультатов только на 10% при увеличении количества местных и у 81 и 61%. Многие авторы указывают на преимущества соче- общих осложнений.

танной лучевой терапии, когда на первом этапе курса применя- Исходя из вышеизложенного становится понятным возоб ется дистанционное наружное облучение в СОД около 50 Гр, а новление интереса хирургов и онкологов к возможностям хи затем переходят на методику внутритканевого облучения, давая рургического метода.

дополнительную дозу порядка 30—35 Гр. Хирургический метод лечения злокачественных Результаты лучевого лечения рака полости рта ТЗ значитель- опухолей полости рта выполняется по всем правилам, принятым но хуже (5-летнее излечение возможно лишь у 16—25% боль- в онкологии: т.е. резекция пораженного органа должна прово ных). При Т4 выздоровление невозможно и лучевая терапия при дится в пределах здоровых тканей, отступя от видимых и пальпи отсутствии противопоказаний носит паллиативный характер. руемых границ опухоли на 2,5—3,0 см. Изолированный хирурги В последние годы радиологи ведут поиски путей повышения ческий метод при данной локализации новообразований практи эффективности лучевой терапии (облучение с помощью ускори- чески не применяется из-за их особой злокачественности. В телей элементарных частиц, в условиях ГБО, с помощью контак- большинстве случаев назначают комбинированный метод лече тной нейтронной терапии). Большие надежды возлагают на ис- ния по схеме: предоперационное облучение в СОД — 45—50 Гр, пользование в клинической практике препаратов-синхронизато- трёхнедельный перерыв, затем -радикальное хирургическое вме ров клеточного цикла (метронидазол). Имеются сообщения об шательство. Так как больше половины злокачественных опухо улучшении результатов лучевой терапии при сочетании её с ги- лей полости рта приходится на язык, остановимся более подроб пертермией. но на методах хирургического лечения злокачественных опухо Изолированная лучевая терапия до настоящего времени яв- лей этой локализации. Наиболее распространённым до настоя ляется основным методом лечения рака дистальных отделов по- щего времени типом хирургических вмешательств при раке язы лости рта. Причина — неплохие ближайшие результаты в силу ка является гемиглоссэктомия (половинная резекция). Впервые высокой радиочувствительности опухолей этой локализации и эта операция была выполнена датчанином Pimperhell в Несмотря на значительную эффективность операций такого году. Разработка Н.И. Пироговым техники перевязки язычных объёма, говорить о решении проблемы лечения больных раком артерий значительно уменьшила риск операции, связанный с языка не приходится. Хирургические вмешательства такого рода возможностью обильного кровотечения. Гемиглоссэктомия вы имеют ряд недостатков. Прежде всего, они травматичны. Имея полняется при раке языка Т1-2, поражающем боковую поверх большой объём, они не всегда могут быть выполнены у боль ность языка. Операция выполняется под эндотрахеальным нарко ных с сопутствующими заболеваниями дыхательной, сердечно зом. Язык мобилизуют путём рассечения уздечки. Кончик языка сосудистой систем. Кроме того, операции большого объёма не фиксируют шёлковой лигатурой, с помощью которой язык мак избежно влекут за собой тяжёлые нарушения жизненноважных симально выводится из полости рта. Скальпелем рассекают тка функций: речи, приёма пищи, травмируют психику больных, по ни от корня до кончика языка, придерживаясь средней линии.

этому далеко не всегда больные дают согласие на операцию.

Культю языка после гемостаза ушивают "на себя". Пятилетняя Наш клинический материал позволяет сделать следующее заклю выживаемость больных после половинной резекции языка со чение: при раке языка наибольший эффект даёт комбинирован ставляет, без уточнения по стадиям и локализациям, около 40%.

ное лечение: лучевая терапия + операция. Объём оперативного Неудовлетворительные результаты лечения этой группы вмешательства зависит от распространённости опухоли: при Т больных заставляют искать более рациональные методы хирур показана гемиглоссэктомия, при Т2-3 — операция в вышеука гических вмешательств. В последние годы заметна тенденция к занном объёме, при Т4 — паллиативное или симптоматическое расширению объёма оперативных вмешательств при раке языка.

лечение. Метод воздействия на регионарный лимфатический ап Так, Цыбырнэ (№ 1983) предлагает отступать от границ опухоли парат см. в соответствующем разделе. Хирургический этап ле на 4,0—5,0 см. В.Л. Любаев, А.И. Пачес, Г.В. Фалилеев расширя чения злокачественных опухолей дна полости рта часто связан с ют объём операции до резекции половины языка с корнем, бо необходимостью удаления в едином блоке с опухолью близлежа ковой стенкой глотки и тканями дна полости рта. В этом отноше щего фрагмента нижней челюсти. Если речь идёт о фронталь нии очень интересна работа Ю.А. Шеломенцева, который изу ном отделе нижней челюсти, то возникает угроза дислокацион чил особенности микроциркуляторного русла языка и дна поло ной асфикции, для профилактики которой операцию начинают с сти рта. Им установлена тесная взаимосвязь лимфатического и наложения трахеостомы. Её используют и для эндотрахеального кровеносного русла языка, дна полости рта, поднижнечелюст наркоза. Во всех случаях, когда предполагается удаление фраг ных слюнных желёз. Без учёта этих особенностей невозможно мента нижней челюсти при операции по поводу злокачествен выполнение радикальной операции. Взяв за основу данные Ше ной опухоли того или иного отдела полости рта, ещё до опера ломенцева Ю.А., на кафедре хирургической стоматологии СамГ ции необходимо продумать метод окончательной иммобилиза МУ предложили новый способ хирургического лечения местно ции отломков челюсти (шина, шов кости, спица и т.д.). В после распространённых злокачественных опухолей языка (Т2—3), на операционном периоде большое значение имеет правильное ра который получено авторское свидетельство (Ольшанский В.О., циональное кормление больного и тщательный уход за полостью Федяев И.М., Белова Л.П.). Способ заключается в том, что под рта. Обычно в первые две недели кормление осуществляется че эндотрахеальным наркозом одномоментно в едином блоке уда рез носо-пищеводный зонд жидкой кашицеобразной пищей до ляются пораженный опухолью язык, ткани дна полости рта и ре л в сутки. Кормить больного необходимо небольшими порция гионарный лимфатический аппарат в соответствующем объёме.

ми, но часто (6—8 раз в день). Зондовое питание создаёт покой Операция выполняется внеротовым доступом и заканчивается в ране, препятствует загрязнению полости рта. Ротовую полость пластикой дефекта дна полости рта кожно-жировым лоскутом следует тщательно и часто промывать из резинового баллончика шеи и непораженной опухолью слизистой оболочки полости 4% раствором соды, 1% р-ром марганца, 0,02% раствором хлор рта. Максимальная продолжительность жизни — 10 лет. Рецидив гексидина. Правильное ведение послеоперационного периода наблюдали только у одного больного в связи с нарушением аб- предотвращает возникновение таких местных осложнений, как ластики.

орофарингостома, остеомиелит культей челюсти, которые неиз ГЛАВА бежны при прорезывании швов. По истечение двухнедельного срока больного переводят на питание с помощью поильника.

Следует учитывать, что радикальные операции по поводу злока ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ чественных опухолей полости рта не только сложны технически, ЛИЦА И НИЖНЕЙ ГУБЫ но и представляют значительную психическую травму для боль ного. Поэтому врач в предоперационном периоде должен найти доверительный контакт с пациентом, заранее поставить в извест ность о функциональных нарушениях, неизбежных после опера ций подобного рода. Больной до операции должен знать, зачем и на какой срок ему будет наложена трахеостома, как ухаживать БАЗАЛИОМА КОЖИ ЛИЦА за ней и полостью рта, почему необходимо зондовое питание.

Общение с больным после операции осуществляется с помо ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА щью бумаги и карандаша, которые должны быть приготовлены заранее, после периода адаптации пациенты обычно довольно Базалиомы занимают промежуточное положение среди внятно разговаривают. Правильная предоперационная подготов- опухолей кожи. Они обладают преимущественно местнодестру ка, при необходимости дополненная медикаментозными средства- ирующим ростом, не дают метастазов. Пачес А.И., 1863;

Глазу ми (транквилизаторы), приводит к тому, что больные адекватно нов М.Ф., 1933 считают, что базалиомы возникают из эмбрио реагируют на функциональные нарушения в послеоперационном нальной эктодермы по линии эмбриональных смыканий лица.

периоде. Необходимо помнить, что задачей врача является обуче- Среди эмбриональинх опухолей кожи области головы и шеи ние правильному уходу за больным его родственников. базалиомы встречаются наиболее часто (60—80%).

Из общих осложнений, возникающих после радикальных опе- По Международной гистологической классификации разли чают 3 вида базалиом:

раций на ротовой полости, следует упомянуть прежде всего 1) поверхностный мультицентрический;

пневмонию. Она может быть гипостатической или аспирацион ной вследствие анатомо-топографических нарушений в полости 2) склеродермальный;

3) фиброзно-эпителиальный.

рта. Профилактика — ранний активный режим, правильное кор Клиническое течение разнообразное и зависит от локализа мление.

ции и формы опухоли. Сначала на коже появляется безболезнен ное уплотнение, которое затем изъязвляется и покрывается ко рочкой. Если ее удалить, то корочка возникает вновь. Постепен но язва и уплотнение вокруг увеличиваются. Процесс длится ме сяцами, и больные обычно обращаются к врачу не сразу. Лока лизация базалиом довольно типична (носогубные складки, кры лья носа, верхняя, губа, внутренние углы глаз, век, наружные углы глаз, виски). Базалиома чаще возникает в виде одиночного узла у людей в возрасте старше 50 лет.

В начальном периоде развития базалиомы можно выделить опухолевую, язвенную и переходную формы роста.

Классификация по системе TNM, как и при раке кожи (см.

ниже).

Осложнения: иногда возникают выраженные воспали ЛЕЧЕНИЕ тельные явления в зоне криовоздействия, кровотечения после от Главными факторами при составлении плана лечения явля торжения некротических масс.

ются распространенность и локализация опухоли. Применяются следующие методы лечебного воздействия:

а) лучевой;

г) лекарственный;

РАК КОЖИ ЛИЦА б) хирургический;

д) криогенный;

ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА в) комбинированный;

е) с помощью лазерной техники.

Лучевая терапия — в начальных стадиях базалиомы приме Плоскоклеточный рак кожи встречается в 18—25% случаев.

няют короткофокусную рентгенотерапию в СОД 5000—7500 рад Возможно возникновение рака из придатков кожи (например, (50—75 Гр). Глазное яблоко защищают свинцовой пластиной потовых и сальных желез), который чаще имеет строение адено толщиной 1 мм.

карциномы, отличается низкой степенью дифференцировки и В III—IV стадии применяется комбинированное лечение. крайней злокачественностью течения. Плоскоклеточный рак рас Предоперационная телегамма-терапия проводится в СОД 4500— пространяется в тканях неравномерно. Язва, постепенно увели 5000 рад (45—50 Гр), после чего остаточная опухоль удаляется в чиваясь в размерах, достигает больших размеров. Метастазиро пределах здоровых тканей. Рецидивные опухоли также следует вание наблюдается в 1—2% случаев. Наиболее частая локализа лечить хирургическим методом. Образующийся, часто обшир- ция метастазов: околоушные, подчелюстные лимфоузлы. Отда ный, дефект тканей А.И. Пачес рекомендует устранять сразу пу- ленные метастазы (в легкие, кости, молочные железы) наблюда тем первичной кожной пластики. Выбор метода пластики зави- лись только при раке, образовавшемся из придатков кожи.

сит от локализации, формы, размеров дефекта. Применяют сво Рак кожи чаще встречается у мужчин, преимущественно в бодную кожную пластику, местными тканями, комбинирован возрасте 40—70 лет. На фоне предшествующих раку патологи ную, филатовским стеблем. Преимущества первичной пластики:

ческих процессов появляется уплотнение, которое позже изъязв положительное психологическое влияние на больного, улучше ляется. А.П. Шанин (1952) выделил 3 формы рака кожи:

ние функции. Возможно протезирование дефектов (например, — поверхностную;

носа).

— инфильтративную;

Лазерным воздействием можно добиться излечения базали — папиллярную.

омы только в начальных стадиях и небольшой по размерам ре Поверхностная форма встречается чаще всего. Уплотнение цедивной опухоли. Показания к применению лазерных лучей переходит в эрозию, покрывающуюся корочкой.

требуют дальнейшего уточнения.

Инфильтративная форма — плотный узел, переходящий в Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи назна язву. Течение быстрое с развитием регионарных метастазов.

чают при базалиомах и раке кожи. Криобиологические исследо Папиллярный рак — встречается редко, прогностически не вания показали, что практически любую опухоль можно разру благоприятен.

шить методом криовоздействия. При этом все зависит от темпе В любом случае подозрения на рак кожи показана биопсия.

ратурно-временных параметров, которыми можно управлять При подтверждении диагноза больной должен быть полностью (достоинство метода). Критической температурой для гибели обследован.

опухоли является приблизительно — 20°С. Клетки, оставшиеся за КЛАССИФИКАЦИЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ пределами действия этой температуры, выживают. Ультразвук ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ ПО СИСТЕМЕ TNM способен усилить эффект криовоздействия. Метод не требует анестезии, может выполняться амбулаторно и почти не имеет Т1 — до 2 см, противопоказания. После криодеструкции образуются нежные Т2 — >2 см, но <5 см;

рубцы.

ТЗ — 5 см в наибольшем измерении;

годы, по данным ВОНЦ, наблюдается уменьшение заболеваемо Т4 — опухоль распространяется на кость (мышцы).

сти раком губы. Чаще поражается нижняя губа. Рак верхней Эта же классификация может быть использована и при база губы составляет 2—5% по отношению к раку нижней губы.

лиомах.

Причина этого неясна. В 80,5% случаев опухоль имеет строение плоскоклеточного ороговевающего рака со сравнительно мед ЛЕЧЕНИЕ РАКА КОЖИ ЛИЦА, ПРОГНОЗ ленным ростом, малой инфильтрацией тканей. Метастазы разви Используются те же методы, что я при базалиоме. В I—II ваются поздно. Неороговевающий плоскоклеточный рак характе стадиях применяется короткофокусная рентгенотерапия в СОД ризуется быстрым изъязвлением, инфильтративным ростом, 50—75 Гр. Можно использовать наружную аппликационную ра ранним метастазированием в регионарные лимфоузлы.

диевую терапию в СОД 40—55 Гр. При остаточной опухоли ис Клиника обусловлена формой заболевания. Рак губы не пользуют внутритканевое облучение в СОД 40 Гр.

имеет тенденции к генерализации, отличается меньшей злокаче С успехом применяются химиотерапия омаиновой мазью и ственностью по сравнению с раком других локализаций. Бессим хирургическое лечение. Хороший эффект дает омаинопреднизо птомное течение вначале сменяется появлением шероховатого лоновая мазь, которая резко уменьшает реактивное воспаление уплотнения. Может первоначально появиться трещина. Почти кожи, ускоряет эпителизацию (7—10 дней). Её используют ежед всегда присоединяется вторичная инфекция. Инфильтрат изъязв невно по 1—1,5 г на опухоль, следя, чтобы она покрывала окру ляется, разрушая ткани губы. Клинически рак губы делят на жающую опухоль здоровую кожу на 1 см. Всего требуется при I формы:

стадии 15—18 аппликаций, при II — 20—25. После регрессии 1. Папиллярная.

опухоли делают еще 3 аппликации.

2. Бородавчатая (на почве диффузного продуктивного диске В III-IV стадии заболевания лечение комбинированное или ратоза).

сочетанное. Назначается предоперационная дистанционная гам 3. Язвенная и язвенно-инфильтративная (развивается из эрит ма-терапия в СОД 45—50 Гр. Остаточная опухоль удаляется хи роплакии) — наиболее злокачественная форма.

рургически, либо подвергается внутритканевому облучению.

Метастазирование идет лимфогенно. Имеются многочис После удаления опухоли применяют методы первичной кожной ленные анастомозы между лимфатическими сосудами обеих* пластики, либо замещают дефект протезом.

половин губы, что обусловливает возможность перекрестных Криохирургия и лазерное облучение применяют также, как метастазов. Метастазирование зависит от длительности заболе и при базалиоме.

вания, дифференцировки опухоли, возраста больного. Чаще Прогноз при лучевом лечении рака кожи лица:

всего метастазы обнаруживают в подчелюстных (59,9%) и под I—II стадии — 85—90% клинического излечения сроком до 3 лет;

бородочных (4,9%) лимфоузлах. В диагностике рака губы среди III стадия — 40-^5%;

общепринятых методов (клинические данные, опрос, лабора IV стадия— 10—15%.

торные методы, гисто— и цитологическая диагностика, рентге Рецидивы после хирургического лечения распространенных нологические методы, радиоизотопная диагностика) существен форм рака кожи липа при наблюдении в течение 2 лет встреча- ную роль играют хейло— и стоматоскопия (Кунин А.А., Ермо лись в 7,7%. лаев И.И.). На ранней стадии рака губы при хейлоскопии обна руживаются грубый рельеф ткани, валик, кровоточивость, от сутствие реакции на сосудосуживающие вещества, резкая йо РАК ГУБЫ дотрицательная проба Шиллера-Писарева. При воспалении и ЧАСТОТА, МОРФОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА предопухолевых заболеваниях этих признаков нет или они вы ражены слабо. Рак губы никогда не появляется на здоровой Рак губы составляет 3% по отношению ко всем злокаче ткани.

ственным заболеваниям (занимает 8—9-е место). В последние КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГУБЫ ПО СИСТЕМЕ TNM ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ РАКОМ ГУБЫ 1. Tis — преинвазионная карцинома (рак in situ).

Проводится с учетом стадии и клинической формы заболе 2. ТО — первичная опухоль не определяется.

вания. Ведущим является комбинированный метод. В лечении 3. Т1 — опухоль в пределах губы, размерами 2 см и менее.

рака губы предусматривается излечение первичного очага и 4. Т2 — опухоль в пределах губы. Размеры больше 2 см, но операция на зонах регионарного метастазирования.

меньше 4 см.

I стадия — хирургический и лучевой способы являются ме 5. ТЗ — опухоль в пределах губы, превышает 4 см в наи тодами выбора. Хирургический заключается в квадратной или большем измерении.

прямоугольной резекции нижней губы на 1,5—2 см в стороны 6. Т4 — опухоль распространяется на соседние органы от инфильтрата. Изъяны закрываются различными приемами (нижнюю челюсть, кожу шеи, язык и т.д.).

пластической хирургии.

Лучевой метод в этой стадии используют чаще (короткофо ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РАКА ГУБЫ кусную рентгенотерапию или внутритканевую терапию на вы Проводится с учетом клинической формы роста и стадии бор). Излечение 100%, СОД — 6000 рад (60 Гр). На лимфоузлах опухолевого процесса. В начальной стадии дифференцируют с можно не оперировать (динамическое наблюдение). При подо первичным сифилитическим склерозом (твердый шанкр), герпе зрении на метастазы применяют операцию Ванаха (только при тическим хейлитом. В более поздних стадиях — с сифилитичес раке губы I стадии).

кой гуммой, туберкулезной язвой.

II стадия — первичный очаг, излечивается с помощью луче вого метода (близкофокусная рентгенотерапия). Через 2—3 не Сходство Отличие дели проводится верхнее фасциально-футлярное иссечение шей 1. Твёрдый шанкр ной клетчатки (только после излечения первичного очага!).

Безболезненные язвы с плотными Раковая язва развивается медленно под III стадия — первичная опухоль, излечивается сочетанным краями и основанием без воспа- корочкой, по снятии которой наблюдается лительных явлений в окружности. кровотечение. При сифилисе язвы с ров- лучевым методом на гамма-терапевтических установках. В ос Наличие безболезненных увели- ной поверхностью под бурой корочкой, татки опухоли внедряют радиоактивные иглы. Остаточную опу ченных подчелюстных и подбо- по снятии которой поверхность не кро холь можно убрать путем квадратной резекции губы. После пол родочных лимфоузлов. Поточит. Серозное отделяемое придает ной регрессии опухоли делают одномоментно двустороннюю язве блеск. В отделяемом обнаруживают бледные трепонемы. В центральной фасциально-футлярную эксцизию (у пожилых — с 2—3-недель части язвы серо-желтый налет. Лимфо ным интервалом). При наличии регионарных метастазов опера узлы при сифилисе появляются на 5— ции предшествует лучевая терапия в СОД 30—40 Гр одновре день после появления поражения на губе, менно с лучевой терапией первичной опухоли. Это ведет к имеют разные размеры.

уменьшению размеров узлов и развитию в них дистрофии. При 2. Герпетический хейлит ограничении смещаемости лимфоузлов делают операцию Язвенные поверхности сокрыты Рак губы развивается на фоне патологи Крайля. Методом выбора в I—II—III стадии является криоген корочкой, по удалении которой чески измененных тканей. При хейлите наблюдается кровотечение. Лим- образуется розовое пятно, затем группа ный метод.

фоузлы увеличены. пузырьков, после их вскрытия образуется IV стадия — сложна для терапии. После лучевой терапии эрозия с ободком гиперемии. Все сопро иногда возможна широкая электрорезекция опухоли с фрагмен вождается жжением и зудом. Лимфоузлы мягкие, безболезненные. том нижней челюсти.

3. Сифилитическая гумма Современные химиопрепараты при системном применении Гумма при распаде образует глубокую Язва имеет инфильтрированные не дают эффекта при раке губы. Регионарная химиотерапия не язву с отвесными краями, сальным, по края и плотное дно.

получила распространения.

крытым желтым налетом, дном.

ГЛАВА Рецидивные опухоли лечат в зависимости от размеров, формы роста, состояния окружающих тканей (комбинация лу чевой терапии с хирургическим лечением, внутритканевая гам ма-терапия).

ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ПРОГНОЗ ПРИ РАКЕ ГУБЫ Стойкое излечение достигается в 60—70% (преимущественно при раке I—II стадии). При III стадии 5-ти-летняя выживаемость составлеет 30—40%. При множественных двусторонних регио нарных метастазах стойкие излечения редки. Таким образом, Новообразования слюнных желез встречаются в 1—2% на большинство больвых раком губы может быть излечено. По блюдений по отношению к общему количеству опухолей, возни мнению А.И. Пачеса (1993) в наше время рак губы не должен кающих у человека. Чаще опухоли слюнных желез бывают доб быть причиной смерти. рокачественными (около 60%). Злокачественые новообразования наблюдаются в 10—46% случаев. Такая большая разница обус ловлена тем, что исследователи придерживаются разных класси фикаций опухолей слюнных желез.

Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюн ных желез составляет от 6:1 до 15:1.

Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов в различном возрасте. Известны случаи обнаружения гемангиомы и саркомы околоушных слюнных желез у новорожденных. Опи саны опухоли слюнных желез у престарелых лиц. Однако после 70 лет опухоли этой локализации встречаются редко. Наиболее часто новообразования слюнных желез появляются у людей в возрасте от 50 до 60 лет. Иногда продолжительность анамнеза установить сложно, т.к. нередко опухолевый процесс протекает десятилетиями, бессимптомно.

Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встреча ются примерно одинаково. Иногда преобладает тот или иной пол в зависимости от гистологической структуры новообразования.

Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с од ной стороны, одинаково часто располагаясь справа и слева.

Двустороннее поражение наблюдается редко, как правило, это аденолимфома и полиморфная аденома.

Новообразования слюнных желез могут быть поверхностны ми, либо находиться в глубине паренхимы железы. В околоуш ной слюнной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной поверхности. Новообразова ния могут исходить из добавочной доли околоушной слюнной железы. Добавочная доля, по данным ТВ. Золотаревой и Г.Н. То порова (1968), встречается в 13 случаях из 50. Обнаруживают ее клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез по ходу выводного протока железы. Очень редко новообразова распределяет так:

ния могут исходить из стеновова протока. В таких случаях они 1. Доброкачественные опухоли:

находятся в толще щеки.

а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне аденомы (аденолимфома, оксифильная аденома и др.);

редко. Злокачественные новообразования околоушных слюнных б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др.;

желез в результате инфильтративного характера роста могут 2. Местнодестрирующие опухоли (промежуточная группа):

прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его вет- — ацинозноклеточная опухоль.

вей. Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть, 3. Злокачественные опухоли:

прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кос-j а) эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцино ти, распространяясь под основанием черепа, в ротовую по- ма, недифференцированная карцинома, аденокистозная карци нома, мукоэпидермоидная опухоль;

лость. В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекается б) злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной кожа боковых отделов лица.

аденоме;

Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез в) неэпителиальные опухоли (саркома);

являются поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи. Метастазы г) вторичные (метастатические) опухоли.

могут распространяться лимфогенно и гематогенно. Частота Классификация приводится из монографии А.И. Пачеса (1983).

возникновения метастазов зависит от гистологической структу По предложению В.В. Паникаровского, наиболее полно ры опухоли.

изучившего морфологию опухолей слюнных желез, новообразо Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаются вания этой локализации классифицируются следующим образом опухолевыми процессами железы слизистой оболочки твердого, (цит. в сокращенном виде по С.Л. Дарьяловой, 1972):

иногда мягкого неба.

1. Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папилляр Гистогенез опухолей слюнных желез до конца не изучен.

ные цистаденолимфомы. полиморфные аденомы (смешанные Наибольшее число сторонников имеет эпителиальная теория опухоли).

происхождения новообразований. Многие исследователи счи 2. Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилинд тают, что источником развития всех компонентов опухоли явля ромы (аденокистозная карцинома).

ется дифференцированный эпителий слюнной железы.

3. Злокачественные: раки, саркомы.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиаль Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что ные опухоли (90—95%). Среди соединительно-тканных опухолей некоторые виды опухолей перенесены из ряда промежуточных в слюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачествен злокачественные.

ные новообразования.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не Заключение о характере патологического процесса в слюн существует. Первая классификация опухолей слюнных желез по ной железе может быть получено с помощью различных мето явилась более 30 лет тому назад. С тех пор многие представле дов исследования (Пачес А.И., 1968):

ния об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые — изучение клиники заболевания (жалобы, история заболе виды новообразований, расширились знания об их морфологии.

вания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации, Все это потребовало создания новой классификации. Междуна болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров, родная гистологическая классификация ВОЗ № 7 с учетом характер поверхности). Определяют степень открывания рта, со стояние лицевого нерва. Проводят пальпацию регионарных лим Рентгенологические методы исследования (рентгенография фоузлов. Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевых черепа, нижней челюсти, сиалоаденография).

заболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциаль Вначале выполняется обычная рентгенография чере ной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокаче па или нижней челюсти в нескольких проекциях в зави ственных новообразований вызывает необходимость вспомога симости от локализации опухоли для выявления возможной дес тельных и специальных методов диагностики:

трукции костной ткани. Это позволит определить распростра — цитологическое исследование пунктатов и мазков-отпе- ненность опухолевого процесса.

чатков;

Сиалоаденография. Показана при поражении больших — биопсия и гистологическое исследование материала;

слюнных желез. Эта процедура выполняется только после обыч — рентгенологическое исследование;

ной рентгенографии без контраста, иначе последний затрудняет — радиоизотопное исследование. чтение рентгенограмм.

Цитологическое исследование проводится с соблюдением Для контрастной салоаденографии обычно применяется йо всех правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца с долипол (йодированное масло), которое представляет собой мас хорошо подогнанным поршнем (для получения герметичности) и лянистую жидкость желтого или буровато-желтого цвета, прак иглы с диаметром просвета 1—1,5 мм. Предварительно выполня- тически нерастворимую в воде и очень мало — в спирте. Хоро ется инфильтрационная анестезия новокаином (1,0 мл 2% р-ра). шо растворяется в эфире, хлороформе. Содержит 29—31% йода Иглу продвигают в толщу новообразования в нескольких направ- в оливковом масле. Наличие йода придает препарату свойства лениях и на разную глубину. При этом поршень шприца оттягива- антисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнных желез является не только диагностической, но и лечебной проце ют на себя, что способствует всасыванию жидкого содержимого дурой. При новообразованиях введение йодолипола способству или обрывков ткани опухоли. Содержимое шприца наносят на предметное стекло и осторожно распределяют по его поверхнос- ет исчезновению воспалительного компонента. Препарат выпус кается в ампулах по 5, 10 и 20 мл. Хранить его необходимо в за ти. Высушив мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в ци щищенном от света месте при прохладной температуре.

тологическую лабораторию, где их окрашивают по Паппенгейму или Романовскому и изучают морфологию клеток препарата.

Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующей Преимущества цитологического метода: протота, безопас- железы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горя ность, быстрота выполнения, возможность применения в амбу- ей воды для придания ему большей текучести. Для облегчения латорных условиях. введения контрастного вещества к нему можно добавить эфир в Биопсия и гистологическое исследование — наиболее досто- соотношении: 10 частей йодолипола и одна часть эфира. Смесь верный метод морфологической верификации новообразований. набирают в шприц и тщательно перемешивают. Затем инъекци Операция выполняется под местным обезболиванием с соблюде- онную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят в нием принципов абластики и антибластики. После обнажения но- проток железы. Если это не удается, то рекомендуется взять ту вообразования скальпелем иссекают наиболее характерный учас- пую иглу меньшего диаметра и разбужировать проток. Иглу не обходимо вводить без усилия, осторожными вращательными ток опухоли размером не менее 1,0 см на периферии опухолевого движениями. После этого на иглу плотно фиксируют шприц и узла с участком интактной ткани слюнной железы. Вывихивающи начинают медленно вводить йодолипол для заполнения протоков ми осторожными движениями фрагмент опухоли извлекают из железы. При быстром введении контраста мелкие протоки желе раны и отправляют на гистологическое исследование. Кровотече зы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреж ние из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диа дения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться в термокоагуляции. Рану ушивают. Для выполнения биопсии опухо паренхиму железы. Это затрудняет диагностику и наводит врача ли слюнной железы больного необходимо госпитализировать.

на ложный путь. Введение йодолипола под большим давлением Операция требует от хирурга определенной подготовки.

96 ленным ростом;

опухолевый узел имеет упруго-эластическую может привести к истечению его из протока в полость рта, а консистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболез также нарушению целостности шприца. Больной должен быть ненный. Опухоль имеет капсулу, отграничивающую ее от нор заранее предупрежден о том, что при заполнении протоков же мальной ткани железы.

лезы он почувствует распирание и легкое жжение (при исполь зовании эфира) в железе. При появлении таких ощущений введе Аденолимфома ние препарата необходимо прекратить. Врач осматривает по Встречается в 1,7% наблюдений. Характеризуется медлен лость рта и если часть йодолипола излилась в ротовую полость, ным ростом. Безболезненна. Консистенция мягко-эластическая, сухим марлевым тампоном его необходимо убрать. Больного поверхность гладкая, границы опухоли ровные, четкие. Опухоль сразу направляют в рентген-кабинет и выполняют снимки в двух имеет капсулу. Опухолевый узел состоит из эпителиальных желе проекциях: прямой и боковой. При новообразованиях слюнных зистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани.

желез определяют дефект наполнения, соответствующий разме Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме.

рами величине опухоли. При доброкачественных опухолях Характерной особенностью таких опухолей является расположе структура протоков железы не изменяется, они лишь сужены и ние их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкой оттеснены опухолевым узлом в стороны. При злокачественных уха. Воспаление — почти обязательный спутник этих опухолей, опухолях в результате инфильтративного роста протоки разру поэтому подвижность их ограничена. На разрезе — ломкие, шаются, поэтому на сиалограммах видна "картина мертвого де бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами. Болеют пре рева" — неравномерный обрыв протоков железы.

имущественно мужчины пожилого возраста.

При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в' норме Полиморфная аденома диаметр стенонова пртока 1 мм, длина 5—7 мм. Контуры его Встречается в 60,3% наблюдений. В подавляющем числе слу ровные, гладкие, изгиб в области переднего края жевательной чаев поражаются околоушные слюнные железы. Растут медлен мышцы. Диаметр вартонова протока 2 мм. Проток имеет дуго но, безболезненно. Могут достигать больших размеров. Несмот образный изгиб. Подчелюстная слюнная железа выглядит как ря на это пареза лицевого нерва не бывает. Консистенция опухо слитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются кон ли плотная, поверхность бугристая. При поверхностном распо туры протоков.

ложении опухоли под капсулой — подвижна. Полиморфные аде Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на номы обладают рядом особенностей:

разнице в степени накопления радионуклидов при воспалитель 1. Могут быть первично множественными (мультицентри ных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях.

ческий рост). Так, Редон в 1955 г. в 22 из 85 удаленных полнос В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в от тью околоушных слюнных железах обнаружил множественные личие от доброкачественных и воспалительных процессов.

опухолевые зачатки. По мнению некоторых исследователей, пер Основным методом диагностики опухолей слюнных желез вичная множественность этих опухолей отмечается в 48% на является морфологический (цито- и гистологический).

блюдений.

2. Полиморфные аденомы имеют "неполноценную" капсулу, КЛИНИКА ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ которая покрывает опухолевый узел не полностью. В тех участ ках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосред ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ственно к паренхиме железы.

Аденома 3. Имеют сложное микроскопическое строение. В состав Встречается в 0,6% наблюдений. Обычно поражает околоуш узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного ные слюнные железы. Состоит из мономорфных эпителиальных происхождения (эпителий + миксохондроподобные + костные структур, напоминающих ткань железы. Характеризуется мед- структуры).

Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицево 4. Возможна малигнизация (озлокачествление) в 5,8% (Пани го нерва, малая подвижность опухолевого узла. Поверхность каровский В.В. ). В этом случае опухоль приобретает все при бугристая. Имеется псевдокапсула. Рост инфильтративный. На знаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост, разрезе неотличима от саркомы. Регионарное метастазирование ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких конту — в 8-9%. У 40-45% больных отдаленное метастазирование осу ров, появление болей. Типичным признаком озлокачествления ществляется гематогенным путем в легкие, кости скелета. Опу полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.

холь склонна к рецидивам.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ Карциномы Ацинозно-клеточная опухоль Встречаются в 12—17% наблюдений. По морфологическим Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко вариантам различают: плоскоклеточный рак (эпидермоидная проявляются признаки инфильтративного роста. Опухоли состо карцинома), аденокарцинома и недифференцированный рак. В ят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками аци 21% случаев возникает в результате малигнизации доброкаче нусов нормальной слюнной железы.

ственной опухоли. Чаще болеют женщины старше 40 лет. При мерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы. Анам ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ нез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли. Ново Мукоэпидермоидная опухоль образование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы. В Составляет 10,2%. Чаще выявляется у женщин в возрасте 40 начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при 60 лет. В 50% наблюдений встречается доброкачественное тече поверхностном расположении. Вследствие инфильтрации окру ние опухоли. Преобладает поражение околоушных слюнных же жающих тканей подвижность постепенно теряется. Опухоль мо лез. Клинически очень похожа на полиморфную аденому: имеет жет спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватый плотно-эластическую консистенцию, медленный рост.

цвет. Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва. В за Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью, пущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости, некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой грани причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательных цы. Злокачественные формы (50%) характеризуются болями, не мышц возникает контрактура. Метастазирование в регионарные подвижностью опухоли, плотностью. Иногда возникают очаги лимфоузлы бывает у 40—50% больных. Иногда метастатические размягчения. После травмы возможно изъязвление. Бывают сви узлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли. От щи с отделяемым, напоминающим густой гной. У 25% больных даленные метастазы возникают в легких, костях скелета. Макроско встречаются метастазы. Злокачественные варианты опухоли ра пически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слои диочувствительны доброкачественные радиорезистентны. После стый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупные лечения часто возникают рецидивы. На разрезе — ткань гомо кисты. Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.

генной структуры серовато-белого цвета с полостями, заполне Саркомы ными чаще всего гноем.

Встречаются в слюнных железах достаточно редко — 0,4— Цилиндрома 3,3%. Источниками опухолевого роста являются гладкие и попе Встречается в 9,7%, по другим данным — в 13,1% наблюде речно-полосатые мышцы, элементы стромы слюнных желез, со ний. Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюн суды. Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосар ные железы, но бывают и в больших — преимущественно в комы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, ге околоушной. Одинаково часто встречается у лиц обоего пола.

мангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.

Клиника очень вариабельна и зависит, в частности, от локали Клиника во многом определяется вариантом гистологическо зации опухоли. У некоторых больных протекает как полиморф го строения. Хондро-, рабдо- и веретеноклеточные саркомы ная аденома.

При этом работают тупферами и кровоостанавливающими за плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей. На жимами типа "москит". Если опухоль расположена в толще же первых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвиж лезы, то рассекают скальпелем ее паренхиму и опухолевый узел ность. Рост быстрый. Рано изъязляется кожа, разрушаются близ вылущивают. Такой тип вмешательств носит название экскохлеа лежащие кости. Активно метастазируют гематогенным путем.

ции. Удаленную опухоль изучают макроскопически, а затем от Ретикуло- и лимфосаркомы имеют эластическую консис дают на гистологическое исследование. Рану тщательно послой тенцию, нечеткие границы. Растут очень быстро, распространя но ушивают: особенно тщательно ушивают капсулу железы для ются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов. Эти профилактики слюнного свища. С той же целью в послеопера разновидности сарком более склонны к регионарному метаста ционном периоде назначают атропин. При операциях на около зированию, а отдаленные метастазы редки. Никогда нет пораже ушной слюнной железе по поводу доброкачественных опухолей ния костей.

никогда не удаляют лицевой нерв. При доброкачественных опу Гемангиоперицитома исключительно редка. Встречается в холях подчелюстных слюнных желез выполняется экстирпация двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.

железы вместе с опухолью.

Лечение полиморфных аденом околоушных слюнных желез ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ имеет особенности, на которых следует остановиться подробно.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Петров Н.Н. и Пачес А.И. считают необходимым удалять по (Пачес А.И., 1983) лиморфные аденомы этой локализации под наркозом, но без применения миорелаксантов. Прежде чем пересекать ткани, Классификация касается злокачественных опухолей околоуш каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения мимичес ных слюнных желез.

ких мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевого I стадия (Т1) — опухоль до 2,0 см, расположена в паренхи нерва. С той же целью Робинсон (1961) предложил перед опе ме, не распространяется на капсулу железы. Кожа и лицевой рацией вводить через стенонов проток 1% водный раствор ме нерв в патологический процесс не вовлечены.

тиленового синего. В результате паренхима железы окрашива II стадия (Т2) — опухоль величиной 2—3 см, есть симптомы ется в синий цвет и на этом фоне хорошо видны белые ветви легкого пареза мимических мышц.

лицевого нерва. Болгарские стоматологи добавляют к красите III стадия (ТЗ) — опухоль поражает большую часть железы, лю антисептики.

прорастает одну из ближайших анатомических структур (кожа, Основными ветвями лицевого нерва являются: височная, нижняя челюсть, слуховой проход, жевательные мышцы и т.д.).

скуловая, щечная, нижнечелюстная, краевая, шейная.

IV стадия (Т4) — опухоль прорастает несколько анатомичес Вышеизложенные особенности полиморфной аденомы (не ких структур. Отмечается паралич мимических мышц на пора полноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков женной стороне.

в железе) делают нерадикальным оперативное вмешательство по Состояние регионарного лимфатического аппарата и нали типу экскохлеации, т.к. в местах отсутствия оболочки возможно чие отдаленных метастазов описывается так же, как указано в повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание разделе "Принципы классификации новообразований".

опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли. А.И. Пачес считает, ЛЕЧЕНИЕ что опухолевый узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы. При этом технически проще осуще Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных ствить операцию, если опухоль занимает краевое положение.

желез заключаются в полном (вместе с капсулой) удалении опу Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоуш холевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы ной железы.

не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование.

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит шинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком) при от локализации и размеров опухоли. Все доступы должны удов- ходится применять комбинированное лечение. Наиболее часто летворять двум основным требованиям: используется схема: предоперационная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40—45 Гр + радикальное оперативное 1. Обнажать всю наружную поверхность железы для хороше вмешательство. Некоторые авторы предлагают увеличивать дозу го обзора и свободы манипуляций.

облучения до 50—60 Гр. Зоны регионарного лимфооттока облу 2. Разрез должен быть таким, что, если установлена злокаче чаются, если есть подозрение на метастазы. Оперативное вме ственная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез шательство выполняется через 3—4 недели после окончания на шею.

курса лучевой терапии.

Если опухоль расположена вблизи основного ствола лицево Пачес А.И. рекомендует при раке I—II стадии, когда на шее го нерва (в области мочки уха или сосцевидного отростка), то метастазы отсутствуют или есть единичные подвижные узлы не применяется техника субтотального удаления околоушной слюн больших размеров, выполнять полную паротидэктомию без со ной железы с сохранением ветвей лицевого нерва по Ковтунови хранения лицевого нерва в едином блоке с лимфатическим ап чу. Суть методики в выделении периферических ветвей лицевого паратом (фасциально-футлярная эксцизия). При III стадии, в том нерва. По ним постепенно продвигаются в сторону опухоли.

числе при множественных и малосмещаемых метастазах на шее, Если опухоль расположена ближе к краю железы, то приме удаляют единым блоком пораженную железу с лицевым нервом няют методику субтотального удаления железы с опухолью по и регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля).

Редону. Сначала выделяют основной ствол лицевого нерва (на Если при обследовании выявлено прорастание опухоли в че 0,7—1,0 см ниже наружного слухового прохода) и по нему по люсть, то в блок удаляемых тканей включается соответствующий степенно продвигаются к опухоли, выделяя соответствующую фрагмент челюсти. В этом случае до операции следует проду долю (поверхностную или глубокую) слюнной железы.

мать способ иммобилизации остающейся части челюсти.

В обоих случаях удаление поверхностной части железы тех При запущенных формах злокачественных опухолей может нически проще. При необходимости удаления опухоли глубокой быть использована телегамматерапия с паллиативной целью.

части околоушной слюнной железы предварительно выпрепари Если опухоль находится в состоянии распада, лучевая терапия рованный лицевой нерв поднимают и вместе с опухолью удаля не показана, т.к. может возникнуть опасное для жизни кровоте ют глубокую долю железы.

чение. В этой ситуации проводится симптоматическое лечение.

Ушивание раны проводится, как указано выше.

Химиотерапия опухолей слюнных желез ввиду незначитель При поражении опухолью глоточного отростка железы, он ного эффекта широкого применения не нашла. Некоторые ис удаляется вместе с опухолью.

следователи рекомендуют метотрексат, сарколизин, которые мо Послеоперационные осложнения: временный парез мими гут привести к некоторому уменьшению опухоли.

ческих мышц, связанный с нарушением кровообращения, ише Отдаленные результаты при лечении доброкачественных мией нерва. Возникает в 5% после первичных и в 25% после по опухолей в общем благоприятные. Рецидивы после лечения по вторных вмешательств по поводу рецидива. Парез проходит в лиморфных аденом наблюдаются от 1,5 до 35%.

сроки от 2-х недель до 6 месяцев.

Результаты лечения злокачественных опухолей слюнных же Образование послеоперационных слюнных свищей. Для ликви лез в общем неблагоприятны. Излечение при карциномах имеет дации их применяется атропинизация, тугое бинтование. При отсут место примерно у 20—25% больных. Практически у всех паци ствии эффекта — погашающая доза лучевой терапии (15—25 Гр).

ентов после комбинированного лечения снижается трудоспособ Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных же ность. Рецидивы возникают у 4—44% больных, метастазы в ре лез. Выбор схемы лечения зависит от распространенности опу гионарные лимфоузлы — у 47—50%.

холевого процесса, морфологической разновидности опухоли, Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстных возраста больного, наличия сопутствующей патологии. В боль слюнных желез хуже, чем околоушных.

ГЛАВА стного мозга, одонтогенных структур (амелобластическая фиб росаркома и амелобластическая одонтосаркома), сосудистых элементов (гемангиоэндотелиомы), нейрогенных клеток (нейро генные саркомы, злокачественные невриномы), элементов неяс ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ного гистогенеза (саркома Юинга). Если саркома прорастает в НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ нижнюю челюсть из окружающих тканей (мышц, элементов ВНЧС и т.д.), то говорят о вторичной саркоме, например, рабдо миосаркоме, синовиальной фибросаркоме.

Вторичные (метастатические) злокачественные опухоли нижней челюсти наблюдаются редко и, в основном, у женщин. Они возможны при железистом раке желудка, молоч Злокачественные опухоли нижней челюсти встречаются при ной железы, раке предстательной, щитовидной желез, надпочеч мерно в три раза реже, чем верхней (Кабаков Б.Д. с соавт., 1978, ников, прямой кишки. Наконец, регионарный подчелюстной ме Пачес А.И., 1983). У мужчин злокачественные опухоли этой ло тастаз может прорасти в нижнюю челюсть.

кализации отмечаются чаще, чем у женщин. Болеют обычно Определение распространенности злокачественных опухолей люди в возрасте 40—60 лет.

нижней челюсти (первичных) по стадиям, как это принято для Гистологическая структура. Среди злокачественных опухо других органов, пока не принято. По системе TNM проектов лей нижней челюсти встречаются эпителиальные (раки) и соеди классификации Международного комитета не имеется. По пред нительно-тканные (саркомы). Рак выявляется чаще у больных ложению А.И. Пачеса, для установления стадии процесса необ старше 40 лет, саркома — у лиц, моложе 40 лет. Однако возмож ходимо учитывать анатомические части нижней челюсти:

ны исключения.

— передний сегмент — на уровне клыков;

Раковые поражения нижней челюсти подразделяются на — горизонтальные сегменты — до угла нижней челюсти;

первичные и вторичные. Первичный рак возникает в — задние сегменты — ветви нижней челюсти.

толще альвеолярного отростка. Считают, что основой развития Автор считает, что по системе TNM злокачественные опухо первичного рака нижней челюсти являются остатки гертвиговс ли нижней челюсти можно было бы классифицировать следую кой эпителиальной мембраны в виде эпителиальных отростков щим образом:

Маляссе. Будучи разбросаны в толще периодонта зубов, клетки Т1 — опухоль поражает одну анатомическую часть;

этих островков сохраняют высокие пластические свойства на Т2 — опухоль поражает не более двух анатомических частей;

протяжении всей жизни человека. Первичный рак нижней челю ТЗ — опухоль поражает более двух анатомических частей;

сти может развиться также из эпителиальных элементов стенки Т4 — опухоль поражает большую часть нижней челюсти и гранулемы или кисты.

распространяется на другие органы.

Метастазирование при злокачественных опухолях нижней че При вторичном раке первичный опухолевый очаг бо люсти наблюдается редко. Обычно встречается лимфогенный лее, чем в половине случаев располагается на слизистой обо путь распространения опухоли. Чаще регионарные метастазы лочке полости рта. А.И. Пачес считает неверным выделение вто возникают в подчелюстной области, рано срастаются с нижней ричных раковых опухолей нижней челюсти в отдельную группу, челюстью, а затем инфильтрируют кожу. В запущенных случаях т.к. в действительности речь в этом случае идет о раке слизистой появляются отдаленные метастазы в печень, позвоночник и дру оболочки альвеолярного края, дна полости рта и других облас гие органы. При саркоме нижней челюсти отдаленные метаста тей полости рта, прорастающем в нижнюю челюсть.

зы встречаются редко, а регионарные практически не возникают.

Саркомы нижней челюсти могут развиваться из над Клиника злокачественных опухолей нижней челюсти костницы, кортикального слоя, элементов губчатого вещества ко очень разнообразна. Легкая обозримость любого участка полос ти рта, хорошая доступность для визуального и пальпаторного отростка и тело нижней челюсти. На ранних этапах роста ново исследований нижней челюсти должны, казалось бы, облегчить образования его легко принять за эпулид. Но для эпулида не ха клиницисту возможность определить злокачественную опухоль рактерны боли, быстрый рост, резкое расшатывание зубов, на ранней стадии ее развития. Тем не менее, ранняя диагности- изъязвление.

ка этой локализации весьма затруднительна. Причины этого в Регионарные лимфоузлы в этой стадии развития опухоли бессимптомности течения, сходстве клинических признаков с практически всегда увеличены. Однако к общеизвестным при другими заболеваниями неопухолевого характера (гингивит, сто знакам метастатического поражения их (плотность, безболезнен матит, пародонтит, остеомиелит и др.). Такой период до появле ность или слабая болезненность, тенденция к спаиванию с окру ния признаков, характерных для злокачественной опухоли, может жающими тканями и между собой) при распаде, изъязвлении продолжаться весьма долго. Эти особенности клинического те опухоли присоединяются признаки воспалительного характера чения и являются причиной позднего обращения больных за ме (банального лимфаденита). Это надо всегда иметь в виду при об дицинской помощью, а также врачебных ошибок.

следовании больного, чтобы не пропустить метастазы.

КЛИНИКА ПЕРВИЧНЫХ "ВНУТРИАЛЬВЕОЛЯРНЫХ" ПЕРВИЧНЫЕ "ЦЕНТРАЛЬНЫЕ" ОПУХОЛИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ Эти злокачественные опухоли в отличие от первичных Рано проявляющаяся тенденция роста опухоли в направле "внутриальвеолярных" исходят из центральных отделов ниж нии полости рта, воздействие слюны, травмы при жевательных и мимических движениях служат причиной присоединения к кли- ней челюсти и вполне обоснованно рассматриваются отдель ническим проявлениям опухоли вторичного воспаления, что но от опухолей первой группы. Вследствие глубокого распо приводит к раннему распаду тканей. Клинические проявления ложения в центральных отделах нижней челюсти клиницист первичного рака особенно ярки при возникновении опухоли в лишен возможности визуального наблюдения и пальпаторно тех участках, где имеются зубы. На ранней стадии появляются го исследования опухоли, особенно, если речь идет о ранних безболезненное уплотнение и утолщение десны. Вскоре возника этапах. Кроме того, клинические признаки "центральных" ют болевые ощущения. Зубы соответственно утолщенному уча опухолей нижней челюсти гораздо беднее, чем при "внутри стку десны как бы вырастают и расшатываются. В таких случаях альвеолярных", они труднее отличимы от симптомов заболе больных нередко лечат по поводу гипертрофического гингивита ваний неопухолевой природы. Такие больные обращаются за или пародонтита. Лишь скорость нарастания признаков новооб медицинской помощью еще позже, чем пациенты с "внутри разования заставляет врача изменить тактику лечения. Образую альвеолярным" раком. Клиническое распознавание "централь щиеся язвы и боли в области интактных зубов нередко служат ных" злокачественных опухолей нижней челюсти базируется поводом для настойчивых просьб больных удалить эти зубы, на констатации уже возникших изменений ее конфигурации, что, разумеется, не приносит облегчения. Боли не стихают, за анализе неврологических данных и обнаружении характерных живления лунок не происходит. Это должно насторожить врача рентгенологических признаков.

и заставить его предпринять необходимые меры для выяснения Особенностью проявлений центральных первичных злокаче истинной природы заболевания.

ственных опухолей нижней челюсти является то, что наиболее При некоторых разновидностях первичного рака нижней че- ранним внешним признаком служит деформация того или иного люсти опухоль может появиться в виде рыхлых грибовидных раз- участка челюсти. Наиболее ярко она проявляется при пораже растаний по краю десны. Очень рано зубы могут начать расша- нии подбородочного отдела, что больные замечают довольно тываться и выпадать. Резко выражен болевой синдром. Опухоль рано. Несколько менее заметна и потому позже обращает на быстро распространяется на соседние участки альвеолярного себя внимание деформация боковых отделов челюсти, ее углов и ветвей. При обнаружении деформации врач должен выяснить, значение более длительное сохранение жевательной функции, является ли она результатом процесса, развивающегося в толще целостности опухоли без изъязвления ее поверхности. Резкие из челюсти, либо это реакция надкостницы в виде игольчатых выс менения общего состояния к худшему наступают при прорыве тупов, козырьков, шипов. Следует иметь в виду, что пальпатор опухоли в полость рта.

ное исследование пораженного участка челюсти обычно безбо Клиника вторичных злокачественных поражений нижней че лезненно. При выраженной периостальной реакции оно более люсти описана в разделе "Злокачественные опухоли слизистой болезненно. При опухолевой деформации нормальная форма оболочки и органов полости рта".

челюсти изменяется быстро, при периостальной реакции — зна чительно медленнее. В связи с тем, что при центральных локали САРКОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ зациях злокачественных опухолей повреждается идущий в ниж нечелюстном канале сосудисто-нерный пучок, сравнительно Как по клиническому течению, так и по рентгенологическим рано возникают неврологические симптомы, которые иногда признакам имеют много сходного с эпителиальными злокаче бывают единственными признаками опухолевого роста. На ран- ственными опухолями. Меньшая склонность к изъязвлению, чем них стадиях нижнечелюстной нерв подвергается только механи- при раке, и более быстрый рост саркомы являются причинами ческому раздражению, и больные испытывают резкие самопро- того, что опухоль нередко достигает очень больших размеров.

извольные боли по ходу его с иррадацией в висок, ухо. Важно Некоторым видам сарком нижней челюсти свойственны спе при обследовании таких пациентов исключить пульпит, перио- цифические особенности. Так, особо яркие клинические призна донтит, неврит, невралгию III в.п. frigeminus. На более поздних ки злокачественности имеют остеогенная и круглоклеточная сар стадиях по мере инфильтрации сосудисто-нервного пучка опухо- комы. Для них характерны исключительно быстрый рост, разру шение костных барьеров и инфильтрация мягких тканей, раннее левыми элементами, либо полного сдавления его опухолью, что имеет место при быстром ее росте, возникает сначала пониже- метастазирование в легкие и нарастающая кахексия. Гибель больных обычно наступает в короткие сроки от начала заболева ние кожной чувствительности, а затем и полная анестезия в ния. Весьма близка по клиническим признакам к описанным и зоне, иннервируемой подбородочным нервом. Инфильтрация центральная фибросаркома. Периостальная фибросаркома ха кости опухолевыми элементами и остеолизис приводят к проры рактеризуется более благоприятным течением.

ву опухоли в окружающие мягкие ткани. Деформация лица быс тро увеличивается. В этой стадии на почве распада тканей обра- Сравнительно долго сохраняют удовлетворительное самочув зуются обширные язвы. При локализации опухоли в области ствие больные с хондросаркомой нижней челюсти, но она угла и ветви нижней челюсти инфильтрация жевательной и кры- склонна к раннему метастазированию.

ловидных мышц приводит к их контрактуре и затруднению от крывания рта.

ДИАГНОСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ При злокачественных опухолях нижней челюсти, исходящие НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ из глубоко расположенного очага, губчатое вещество челюсти разрушается весьма быстро. Несколько дольше сохраняется це- Диагностика злокачественных опухолей нижней челюсти, лостность компактного слоя в области нижнего края челюсти. особенно первичных, как отмечалось выше, сложна. При обсле При первичных центральных злокачественных опухолях доволым довании больных применяются общепринятые методы: опрос, часты патологические переломы нижней челюсти. В некоторых осмотр, пальпация. Среди специальных методов диагностики случаях больные впервые обращаются к врачу только после па особая роль и значение принадлежат рентгенографии нижней тологического перелома нижней челюсти. челюсти, которая выполняется не менее, чем в двух проекциях:

Общее состояние больных с центральными опухолями нш прямой и боковой. При внутриальвеолярных первичных опухо ней челюсти долго остается удовлетворительным. Здесь име» лях очень информативными могут оказаться внутриротовые 110 рентгенограммы альвеолярных отростков, т.к. источник опухоле- чительной толщины кости. Для трепанации кортикальной плас вого роста связан с периодонтом. На ранних этапах развития тинки можно использовать долото и молоток или (лучше) бор машину.

опухоли отмечаются расширение периодонтальных щелей, дест рукция межзубных перегородок. Однако эти процессы идут При внутриальвеолярных опухолях материал для гистологи очень быстро, поэтому чаще на рентгенограммах видно лишь ческого исследования можно взять из лунки удаленного или вы полное разрушение ряда межзубных перегородок. Сохранивши- павшего зуба, применяя кюретажную ложку. Если опухолевые еся зубы не имеют видимых контактов с костью и как бы висят в разрастания расположены вокруг зубов, можно скальпелем ис пространстве. В отличие от пародонтита, при котором альвео- сечь участок опухоли с частью интактной ткани, а так как ушить лярный край сохраняется и просматривается достаточно четко, рану в этом случае нельзя, то ее поверхность подвергают диа при раке наблюдается характерная размытость, неровность края термокоагуляции.

кости и далеко распространяющаяся зона декальцинации, пере- Радионуклидный метод диагностики злокачественных опухо ходящая на тело челюсти. лей нижней челюсти имеет диагностическое значение лишь в со При рентгенологическом исследовании центральных первич- вокупности с другими методами диагностики. Применяются те ных опухолей нижней челюсти в раннем периоде обнаружива- же изотопы, что и при опухолях верхней челюсти.

ются очаг деструкции кости, разрушение петель губчатого веще ства, их разрыв. Края участка деструкции кости не ограничива ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ются зоной уплотнения, наоборот, характерны нерезкость, раз ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ мытость перехода рисунка нормальной кости в зону структур ных изменений. Позднее, на довольно большом участке кости Следует проводить с уже упоминавшимися пульпитом, пери появляется несколько очагов деструкции в виде отдельных пятен, одонтитом, пародонтитом, а также одонтогенным хроническим которые, сливаясь, образуют обширное поле с бухтообразными остеомиелитом, эпулидами, остеобластокластомой, амелобласто краями, либо переплетающиеся полосы, придающие кости мра- мой, фиброзной остеодисплазией, эозинофильной гранулемой, морный вид. Аналогичные изменения в нижней челюсти могут туберкулезом, первичным актиномикозом кости, одонтогенными кистами челюсти. Следует дифференцировать от рака и саркомы.

быть при метастазах в нее гипернефромы, рака молочной или щитовидной желез.

Рентгенологические признаки сарком нижней челюсти труд ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ но отличить от рака. Лишь остеогенные саркомы, рост которых НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ связан с образованием шипов, выступов, козырьков на поверх ности кости, рентгенологически определяются проще и с доста- Перед лечением злокачественных опухолей нижней челюсти точной уверенностью. необходимо провести санацию полости рта. Если больному Гистологическое исследование является совершенно необ- предстоит облучение, то металлические протезы должны быть ходимым этапом обследования больного, даже если клинически сняты, а лучше изолированы пластмассовой каппой.

нет сомнений в наличии злокачественной опухоли. Добывание Выбор метода лечения зависит от вида, локализации, распрос материала для гистологического исследования при центральных траненности опухоли, возраста и общего состояния больного.

опухолях в отличие от внутриальвеолярных и вторичных связано Рак нижней челюсти лечат в основном комбинированным с техническими трудностями. В более ранних периодах болезни методом, который показан и при саркомах Юинга, ретикулосар следует выполнить трепанацию кости. В ряде случаев для этого коме и гемангиоэндотелиоме. Но следует иметь в виду, что при более удобен внеротовой подход. Получение материала методом саркоме Юинга даже после комбинированного лечения прогноз плохой. Лечение остеогенных и хондросарком, являющихся ра пункции в ранних стадиях менее удобно, чем при новообразован диорезистентными, хирургическое.

ниях верхней челюсти, а иногда и невозможно в результате зна При комбинированной схеме лечения злокачественных опу- собны распространяться вдоль сосудисто-нервного пучка в ниж холей нижней челюсти вначале проводят предоперационный нечелюстном канале. Опыт показывает, что даже при поверхнос курс дистанционной гамма-терапии. Сеансы ежедневные, коли- тном поражении альвеолярного отростка или нижнего края ниж чество полей облучения зависит от размеров очага поражения и ней челюсти (при распространении регионарного метастаза на наличия регионарных метастазов. Суммарная очаговая доза на кость) не стоит выполнять резекцию с сохранением непрерывно курс — 40—50 Гр (4000—5000 рад). сти органа, т.к. это чревато рецидивом.

Хирургический этап выполняется спустя 3 недели после за При вовлечении в опухолевый процесс сосудисто-нервного вершения лучевой терапии. За это время проходят лучевые ре пучка показана резекция с экзартикуляцией.

акции на коже и слизистой оболочке полости рта.

При локализации опухоли в области подбородка резекция До операции следует с учетом клинических, рентгенологи выполняется от угла до угла челюсти.

ческих и морфологических данных продумать ее объем, способ При локализации опухоли в области тела резекцию выполня фиксации остающегося фрагмента челюсти, возможность вы ют от середины подбородка до нижнечелюстного отверстия.

полнения первичной костной пластики дефекта челюсти. Необ При поражении угла нижней челюсти показана половинная ходимо учесть также наличие или отсутствие регионарных мета резекция с экзартикуляцией.

стазов. Надо помнить, что первейшей задачей хирурга является По мнению Кабакова Б.Д. с соавт., 1978, резекция нижней радикальное удаление новообразования. Поэтому, если одномо челюсти с сохранением непрерывности очень спорна и может ментная пластика без ущерба для радикальности операции не быть показана при вторичном раке, когда поражена слизистая возможна, ее следует отложить. Пачес А.И. вообще считает, что оболочка и имеются лишь начальные поражения кости. Нужно костная пластика дефекта после резекции нижней челюсти по помнить, что стремление одновременно сохранить функцию и поводу злокачественной опухоли должна выполняться не рань внешний вид больных с любой локализацией злокачественной ше, чем через 2 года после лечения при отсутствии рецидива и опухоли чревато ее рецидивом.

метастазов.

Резекция нижней челюсти выполняется под эндотрахеаль Операции по поводу злокачественных опухолей нижней ным наркозом. Технически проще выполняется резекция челюс челюсти (резекции) могут быть нескольких разновидностей:

ти без экзартикуляции.

— резекции с нарушением непрерывности нижней челюсти (сегментарные);

ТЕХНИКА ПОЛОВИННОЙ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ — резекции без нарушения непрерывности нижней челюсти Больной лежит на операционном столе с головой, поверну (сегментарные);

той в сторону, противоположную пораженной. Проводят разрез — сегментарная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;

кожи и подкожной клетчатки от середины подбородка до сосце — половинная резекция нижней челюсти с экзартикуляцией;

видного отростка на 1,5—2,0 см ниже уровня нижнего края ниж — резекция нижней челюсти (один из вариантов) с мягкими j ней челюсти. Для лучшего обзора можно дополнительно сделать тканями.

срединный разрез нижней губы. Затем рассекают слизистую При выборе типа оперативного вмешательства следует по оболочку преддверия полости рта до ветви, отступя от опухоле мнить о возможности прорастания злокачественной опухоли в вого инфильтрата на 2 см. Скальпелем и ножницами отсепаро окружающие органы и ткани: дно полости рта, язык, небные вывают щечный лоскут в пределах разреза. Делают разрез сли дужки и миндалины, нижнюю губу, кожу подбородка, подчелю зистой оболочки вдоль альвеолярного отростка с язычной сто стную слюнную, околоушную слюнную железы. В этом случае роны от уздечки языка (в месте прикрепления к нижней челюс объем операции необходимо расширять за счет включения ти) до угла. Мягкие ткани осторожно, чтобы не повредить опу блок удаляемых тканей, пораженных опухолью органов. Кроме холь, отсепаровывают. Центральный резец на пораженной сто того, первичные злокачественные опухоли нижней челюсти спо-| клонными плоскостями, реже — шины Ванкевич или Степано роне удаляют. На уровне лунки этого зуба проводят пилу Джиг ва, аппарат Рудько.

ли и, защищая мягкие ткани крючками Фарабефа, распиливают При резекции фронтального фрагмента нижней челюсти с нижнюю челюсть во фронтальном отделе. Ассистент крючком тканями дна полости рта нередко операция начинается с нало смещает челюсть вниз.

жения трахеостомы. При включении в блок удаляемых тканей Следующий этап операции — отделение мягких тканей в об части языка показано зондовое питание ласти ветви челюсти. Для этого жевательную и внутреннюю крыловидную мышцы отсекают от челюсти, пересекают между двумя лигатурами сосудисто-нервный пучок выше нижнечелюс РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ тного отверстия. Пилой Джигли выполняют остеотомию ветви.

Восстановление анатомической целостности нижней челюс Производя остеотомию нижней челюсти, врач должен руковод ти, а тем самым функции и внешнего вида - сложный и спор ствоваться рентгенограммой и отступать от границ поражения, ный вопрос. Пластика костного дефекта - сложная операция, видимых на снимке, на 3—4 см.

которая у онкологического больного, ослабленного предшеству Удаленную опухоль следует отправить на гистологическое ющим лечением, может закончиться неудачей, т. к. регенератор исследование. Рану тщательно осматривают, промывают анти ные способности тканей резко снижаются. При злокачественных септиками и после гемостаза ушивают в несколько рядов кетгу опухолях даже после радикально проведённого лечения возмож том и лесой. На этом этапе важно учесть надежное разобщение ны рецидивы.

раны с полостью рта, иначе рана может инфицироваться содер Некоторые хирурги прибегают к первичной костной пласти жимым полости рта, что приводит к несостоятельности швов и ке только после резекции небольших опухолей, не выходящих за образованию большого дефекта. Для профилактики прорезыва пределы кости, ибо в противном случае невозможно создать хо ния швов во рту сразу после остеотомии нижней челюсти ее рошее воспринимающее ложе для трансплантата.

культи необходимо сгладить фрезой, а во время ушивания тща В качестве удерживающих отломки челюсти в правильном тельно укрыть мягкими тканями.

положении имплантатов рекомендуются различные конструк РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЕЙ ции, приближающиеся к форме отсутствующего участка челюс ти. При этом применяют индифферентные для тканей организма Все этапы операции выполняются, как описано выше. Пос материалы: пластмассу, нержавеющую сталь, тантал, Виталий.

ле низведения нижней челюсти и отсечения сосудисто-нервно Следует учитывать, что эти приспособления не всегда обеспечи го пучка отсекают от венечного отростка сухожилие височной мышцы, наружной крыловидной мышцы в области мыщелко- вают жесткую фиксацию фрагментов челюсти, могут прорезы вого отростка. После этого приступают к осторожным вывихи- ваться через мягкие ткани. Тогда их необходимо удалить и заме вающим движениям, избегая перелома челюсти и повреждения нить шиной.

опухоли, т. к. это ведет к загрязнению раны опухолевыми клет- Вторичная пластика дефекта после резекции нижней челюс ками. Ушивание раны начинают со слизистой оболочки полос- ти, по рекомендации Пачеса А.И., должна выполняться не ранее, ти рта.

чем через 2 года при отсутствии рецидива и метастазов. Ее осу ществляют как с помощью консервированного трансплантата Если показана операция на регионарном лимфатическом ап (что предпочтительнее, т. к. исключает операцию по забору парате, то сначала выполняют лимфаденэктомию, а на заключи аутотрансплантата у ослабленного больного), так и у аутотранс тельном этапе в блок удаляемых тканей включают нижнюю че люсть. Это гарантирует абластичность вмешательства. плантата.

Планируя восстановительные операции у этой группы боль Очень важно в послеоперационном периоде удержать ных, врач должен тщательно продумать способ фиксации ниж фрагменты челюсти в правильном положении. Для этого ис пользуют шины Тигерштедта, Вебера с одной или двумя на- ней челюсти.

ГЛАВА ПРОГНОЗ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЯХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Результаты лечения злокачественных опухолей нижней челю ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ сти неудовлетворительны. 5-летнее излечение после комбиниро ванного и изолированного хирургического лечения наблюдается ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ лишь у 20—30% больных. Результаты, полученные после удале ния сарком, еще хуже, и 5-летнее излечение имеет место менее, чем у 20% больных.

Рецидивы злокачественных опухолей нижней челюсти возни кают обычно в первые 1—2 года после лечения. К химиотера пии опухоли этой локализации нечувствительны. Основной при- Злокачественные новообразования верхней челюсти состав чиной высокой летальности больных с данной локализацией ляют 2—4% среди других опухолей человека. Несмотря на не опухоли является поздняя диагностика и несвоевременное нача- большой удельный вес, абсолютное число таких больных велико.

ло лечения. По данным А.И. Пачеса (1983), злокачественные опухоли верх ней челюсти встречаются практически одинаково часто у муж В случае же излечения больных трудоспособность их, как чин и женщин, хотя число женщин несколько преобладает. При правило, снижается, но некоторые пациенты получают возмож мерно 65% пациентов с данным заболеванием регистрируют в ность вернуться к прежней профессии. Такие больные уже че возрасте 50—70 лет. Однако нередко опухоли верхней челюсти рез несколько месяцев после выписки из стационара сами ставят встречаются и в более молодом возрасте и даже у детей.

вопрос о пластике.

Гистологическая структура злокачественных опухолей верх ней челюсти разнообразна. По Международной гистологической классификации № 19 ВОЗ они делятся на эпителиальные (раки) и соединительнотканные (саркомы).

Среди множества морфологических разновидностей злокаче ственных опухолей верхней челюсти преобладают эпителиаль ные опухоли. Рак верхней челюсти, как правило, является вто ричным поражением верхнечелюстной кости опухолью, рост ко торой начинается из эпителиального покрова слизистой оболоч ки верхнечелюстной пазухи, решетчатого лабиринта, полости носа, альвеолярного отростка или твердого неба. При двух пос ледних локализациях речь, по-существу, идет о раке слизистой оболочки полости рта соответствующей распространенности.

Значительно р?же опухоль распространяется на верхнечелюст ную кость с кожных покровов (1,6%).

Первичное поражение верхней челюсти раковыми опухоля ми возможно за счет одонтогенных эмбриональных комплексов (островки Маляссе).

Поражение верхней челюсти метастазами злокачественных опухолей из других органов наблюдается редко.

Среди злокачественных опухолей верхней челюсти эпители- КЛИНИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ального происхождения, составляющих от 83 до 90%, преоблада ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ют плоскоклеточные ороговевающие и неороговевающие раки, Клинические проявления злокачественных новообразований остальные морфологические разновидности этой группы ново верхней челюсти многообразны, но не патогномоничны и зави образований достаточно редки.

сят от исходной локализации опухоли, распространенности, фор Злокачественные опухоли верхней челюсти соединительно мы и направления преимущественного роста, морфологической тканного происхождения развиваются из костной, хрящевой тка структуры.

ней, надкостницы, костного мозга. Среди них преобладают хонд Так как эпителиальные злокачественные опухоли исходят из ро- и остеосаркомы.

слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, то в 1—2 стадиях К редко-встречающимся злокачественным новообразованиям они, как правило, являются случайной находкой (например, при верхней челюсти относятся лимфо-, ретикулосаркомы, плазмоци гайротомиях), ибо опухоли такой распространенности недоступ тома, эстезионейробластома.

ны для визуального наблюдения, симптомы могут напоминать Согласно сборнику инструкций по вопросам организации обычный гайморит, либо вовсе отсутствовать. Это объясняет онкологической помощи злокачественные опухоли верхней челю преимущественное выявление злокачественных опухолей верхней сти рассматриваются по стадиям развития процесса. Классифи челюсти в III—IV стадиях. У значительной части больных первы кация TNM для этой локализации разрабатывается.

ми симптомами являются боли различного характера в области Стадия 1:

верхней челюсти, иррадирующие в голову. Нередко заболевание небольшая опухоль, ограниченная слизистой оболочкой од проявляется патологическими изменениями со стороны носовой ной нз стенок гайморовой пазухи без деструкции кости и регио полости: односторонним затруднением или полным отсутствием нарных метастазов.

носового дыхания, серозно-гнойными или кровянистыми выделе Стадия 2:

ниями. Более редкими первыми симптомами злокачественных а) опухоль поражает одну или две стенки гайморовой пазухи, опухолей верхней челюсти являются одностороннее обильное вызывая очаговую деструкцию их костной структуры, но не вы слезотечение, отек век или мягких тканей лица соответствующей ходит за пределы пазухи. Регионарных метастазов нет;

стороны, нарушение кожной чувствительности. Некоторые боль б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с ные как первый признак заболеваний отмечают уже видимую одиночным смещаемым регионарным метастазом на стороне простым глазом опухоль в области верхней челюсти.

поражения.

Стадия 3:

Для полной характеристики клинических проявлений злока а) опухоль распространяется на смежные анатомические об чественных опухолей верхней челюсти, точной топической диаг ласти: глазницу, полость носа, решетчатый лабиринт, твердое ностики в 1933 году шведский онколог Онгрен (Ohngren) предло небо, альвеолярный отросток верхней челюсти с разрушением жил условное деление челюсти на секторы. Оно осуществляется костной структуры. Регионарных метастазов нет;

путем проведения воображаемой наклонной плоскости, начина б) опухоль той же или меньшей распространенности, но с ющейся от внутреннего угла орбиты и идущей к углу нижней множественными регионарными метастазами на стороне пора челюсти. Получаются два сектора или сегмента: верхнезадний и жения или двусторонними.

нижнепередний. Вторая плоскость проходит сагиттально через Стадия 4:

центр гайморовой пазухи и делит каждый из предыдущих сег а) опухоль прорастает кожу лица, или вторую верхнюю че ментов на латеральную и медиальную части. Таким образом, люсть, или носоглотку, или крылонебную ямку, или основание возникают два латеральных и два медиальных сегмента:

черепа. Регионарных метастазов нет;

— верхнезадненаружный;

б) опухоль любой распространенности с несмещаемыми ре — верхнезадневнутренний;

гионарными или отдаленными метастазами.

— нижнепередненаружный;

ких образований, как скуловая кость, бугор верхней челюсти, — нижнепередневнутренний.

ветвь нижней челюсти с окружающими ее мышцами, приводит Клинические наблюдения подтверждают целесообразность и к длительному бессимптомному течению заболевания. Только практическую значимость схемы Онгрена, поскольку она позво- после разрушения верхней или задней (подвисочной) стенок ляет достаточно точно определить локализацию опухоли, ибо верхнечелюстной пазухи и начала распада опухоли выявляются поражение каждого сегмента характеризуется определенными симптомы, характерные для злокачественного роста.

клиническими проявлениями. Правильная оценка симптомов за Новообразования нижнепередненаружного сегмента. Имеют болевания позволяет своевременно заподозрить злокачествен тенденцию к распространению в область височно-нижнечелюст ную опухоль и предпринять необходимые меры. Опасность, тая ного сустава (ВНЧС), подвисочной ямки, полость рта, щеки.

щаяся в отсрочке лечебных мероприятий при злокачественных Среди первых симптомов опухолей этой локализации следует от опухолях верхней челюсти, столь велика, что следует считать оп метить боль с иррадиацией в ухо, что обусловлено вовлечением равданным во всех неясных и подозрительных случаях прибегать в процесс II и III ветвей тройничного нерва. В более позднем к всестороннему обследованию больного.

периоде вследствие поражения внутренней крыловидной, жева тельной мышц возникает контрактура. При тенденции к распрос Новообразования верхнезадненаружного сегмента. Основное транению внутрь поражаются боковая стенка глотки, небная направление роста опухолей этой локализации — крылонебная миндалина. При росте кнаружи появляется асимметрия лица.

ямка и глазница. Новообразования этой группы вызывают ран Прорастание наружной сонной артерии или ее ветвей может ний экзофтальм. При этом глазное яблоко смещается кнутри, по привести к обильным повторяющимся кровотечениям, одно из является диплопия. Затруднение лимфо— и венозного оттока, которых может закончиться летальным исходом.

связанное с прорастанием тканей опухолью, приводит к отеку век, сужению глазной щели на стороне опухолевого поражения.

Злокачественные опухоли данного сегмента длительно себя При дальнейшем росте опухоли нарастает асимметрия лица.

не проявляют, только после разрушения стенок гайморовой па При прорастании опухоли в крылонебную и подвисочную зухи обнаруживаются первые симптомы злокачественного рос ямки происходит сдавление расположенных здесь венозных та, но они являются поздними.

сплетений, что затрудняет отток венозной крови и в конечном Новообразования верхнезадневнутреннего сегмента. Опухо счете приводит к лимфостазу в ретробульбарной клетчатке, ску ли этого сегмента имеют тенденцию к распространению в сто ловой области и нижнем веке. Это проявляется в виде хемоза в рону клеток решетчатого лабиринта и глазницы (частота пора сочетании с экзофтальмом.

жения последней составляет 20—25%). Опухоли данной локали По мере распространения в сторону бугра верхней челюсти зации также диагностируются поздно, т.к. располагаются в труд опухоли этого сегмента вызывают ограничение открывания рта нодоступной для исследования области. Инфильтруя ткани глаз за счет контрактуры внутренней крыловидной мышцы под влия- ницы, опухоль смещает глазное яблоко кпереди и латерально, ог нием опухолевой инфильтрации ее волокон и, отчасти, давления раничивая его подвижность. Уже в ранних стадиях заболевания на венечный отросток ветви нижней челюсти. Опухоли верхне- больные отмечают появление слезотечения на стороне пораже задненаружного сегмента раньше других локализаций могут со- ния. Позже в области внутреннего угла глаза появляется припух провождаться появлением болей или парестезией в области ин- лость и гиперемия вследствие вторично развивающегося дакрио нервации 2-й ветви тройничного нерва соответствующей сторо- цистита и прорастания опухоли в слезный мешок и слезные ны. Боли могут иррадиировать в премоляры и моляры верхней пути. На этой стадии острота зрения обычно не изменяется.

челюсти. При прорастании евстахиевой трубы возникают боли в При распространении опухоли в сторону носовой полости области уха.

появляются односторонние сначала слизистые, затем слизисто Таким образом, глубокое расположение злокачественных гнойные или сукровичные выделения из соответствующего но опухолей данного сегмента под прикрытием таких анатомичес- сового хода, затруднение дыхания. Иногда выделения из носа 122 приобретают зловонный запах. При риноскопии можно увидеть При прорастании в носовую полость возникает затруднение кровоточащие, покрытые гнойным налетом, опухолевые массы, или полное отсутствие (одностороннее) носового дыхания, появ напоминающие грануляции, расположенные в верхнем отделе ляются кровянистые или с примесью гноя выделения с неприят носовой полости. Иногда из анамнеза удается выяснить, что пер ным запахом, но обоняние при этом не нарушается.

вым проявлением болезни было извращение или исчезновение обоняния, что связано с поражением рецепторного аппарата ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОИСХОЖДЕНИЯ обонятельного нерва. Присоединяются головные боли.

Если опухоль переходит на решетчатый лабиринт, то воз- ОСНОВНЫХ СИМПТОМОВ можно развитие экзофтальма разной степени с атрофией зри ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ тельного нерва и понижением остроты зрения. Часто больных ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ беспокоят боли в зоне иннервации П-й ветви тройничного не Для удобства все многообразие симптомов злокачественных рва. Может возникнуть нарушение кожной чувствительности в опухолей верхней челюсти можно сгруппировать как глазные, области щеки.

носовые и зубные.

Если опухоль имеет тенденцию к распространению в об Ведущим симптомом опухолей этой локализации являются ласть носоглотки, то оттуда она часто прорастает в тело основ боли. При первичном поражении гайморовой пазухи они возни ной кости. Для этой стадии характерны боли с иррадиацией в ви кают почти одновременно с обнаружением новообразования сок. Дальнейшее развитие опухолевого процесса может привес или на 1—6 месяцев предшествуют появлению визуальных при ти к прорастанию в полость черепа с появлением признаков по знаков опухоли. Они носят самый разнообразный характер, ир ражения ряда черепных нервов (II, III, IV, V, VI). Появляются дип радиируют в различные области головы. Интенсивность и харак лопия, снижение остроты зрения, невралгические боли в над тер болей зависят от вида и локализации опухоли, распростра бровной области, отсутствует рефлекс роговицы.

ненности процесса. При ограниченном опухолевом поражении Новообразования нижнепередневнутреннего сегмента. Ха преобладают постоянные тупые боли в области верхней челюс рактерно распространение новообразования в полость носа со ти, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне ответствующей стороны, а также на переднюю стенку гайморо головы, вследствие прилива крови и повышения давления на не вой пазухи и альвеолярный отросток верхней челюсти. Опухоли рвные стволы. По мере распространения опухоли в сторону аль этой локализации диагностируются сравнительно рано. Посте веолярного отростка верхней челюсти возникают зубные боли с пенно разрушая альвеол'ярный отросток, твердое небо, пере иррадиацией в область виска и ВНЧС. В поздних стадиях присое днюю стенку гайморовой пазухи опухоль прорастает слизистую диняются мучительные постоянные головные боли.

оболочку. Деструкция кости ведет к постепенному расшатыва Возникновение зубной боли часто приводит к диагностичес нию и выпадению часто интактных зубов. Вовлечение в опухо ким ошибкам и вмешательствам на интактных зубах, что не уст левый процесс нервных окончаний альвеолярных отростков при раняет болей.

водит к возникновению постепенно нарастающих болей в зубах При саркомах верхней челюсти наблюдаются боли самого и челюсти. Разрушение кровеносных сосудов вызывает кровото разного характера: тупые, ноющие, сверлящие. Иррадиация их чивость десен. Альвеолярный отросток деформируется, стано та же, что и при раке.

вится утолщенным, как бы раздутым. Из лунок выпавших или удаленных зубов выбухает опухолевая ткань, обильно кровоточа- Применение тепловых процедур, а также физиолечения ве щая и напоминающая грануляционную. При распространении: дет к усилению болей и ускорению опухолевого роста.

опухолевого процесса на переднюю стенку гайморовой пазухи Постоянство болей при злокачественных новообразованиях происходит сглаживание носогубной складки, появляется про- верхней челюсти — характерный признак, отличающий их от грессирующая асимметрия лица. воспалительных процессов.

124 Носовые симптомы. У большинства больных по мере роста Офтальмологические симптомы. Патологические измене злокачественной опухоли наблюдается односторонее прогресси ния в области век, глазницы и глазного яблока нередко свиде рующее затруднение дыхания вплоть до полного его отсутствия.

тельствуют о наличии злокачественной опухоли верхней челюс Появляются выделения различного характера: слизистые, кровя ти. Наблюдается: одностороннее слезотечение, отек век и суже нистые, зловонно-гнойные. В ранних стадиях наблюдается реак ние глазной щели, экзофтальм или смещение глазного яблока в тивное воспаление слизистой оболочки гайморовой полости различных напрвлениях, ограничение его подвижности, дипло вокруг очага опухолевого роста, что приводит к раздражению и пия, снижение остроты зрения.

гиперсекреции эпителия слизистой оболочки. Слизистое про Отек век — возникает в результате распространения опу зрачное отделяемое из гайморовой полости через естественное холи в глазницу. В связи со сдавлением путей оттока крови и отверстие в среднем носовом ходу поступает в носовую по лимфы возникает лимфостаз. Отек может возникать вследствие лость. Больные, как правило, считают, что это результат просту воспалительных изменений реактивного характера в соседних ды, и не обращаются к врачу, применяя сосудосуживающие кап мягких тканей. Отек нижнего века вызывает сужение глазной ли в нос, тепловые процедуры в домашних условиях. В дальней щели и смещение ее кверху. При распространении опухоли в шем секрет приобретает гнойный характер вследствие присоеди сторону носослезного канала наблюдается одностороннее нения вторичной инфекции. Гнилостные выделения с примесью обильное слезотечение.

крови свидетельствуют о далеко зашедшем процессе, сопровож При росте опухоли в сторону орбиты нарушаются контуры дающемся распадом опухоли.

ее нижней стенки. Орбитальный край сначала становится плот Замечено, что зловонное гнойное отделяемое из носа боль- ным, бугристым, в дальнейшем появляются участки размягче ше характерно для рака, а гнилостное с прожилками крови ния. Почти одновременно нарастает отек орбитальной клетчатки, для саркомы верхней челюсти. развивается гнойный конъюнктивит. Иногда злокачественные опу холи гайморовой пазухи сначала переходят на решетчатый лаби Затруднение носового дыхания. Возникает вслед ринт, а затем прорастают в орбиту, что ведет к смещению глазно ствие того, что опухоль, полностью заполнив гайморову пазуху, го яблока. Направление смещения зависит от локализации и пре смещает ее медиальную стенку в сторону перегородки носа, а в имущественного направления роста опухоли. При саркомах сме более поздних стадиях прорастает медиальную стенку гайморо щение глазного яблока наблюдается раньше, чем при раке.

вой пазухи, заполняет средний и нижний носовые ходы, смеща ет, а затем прорастает перегородку носа. На этой стадии кроме Ранние стадии экзофтальма обычно обнаруживается не обильных слизистых выделений появляются носовые кровотече- самим больным, а окружающими. Резко выраженный экзофтальм ния из разрастающейся опухолевой ткани. Опухолевые массы, приводит к нарушению смыкания век. Смещение глазного яблока выполнив носовые ходы, выбухают из носового отверстия. В по в ту или иную сторону вызывает диплопию. При прямом экзоф здних стадиях заболевания нос смещается в здоровую сторону.

тальме диплопия не возникает. При разрушении нижней стенки орбиты формируется энофтальм (западение глазного яблока).

Затруднение открывания рта. Контрактура редко наблюдается в ранних стадиях опухолевого процесса в области Если злокачественная опухоль врастает в двигательные мыш верхней челюсти. Появление этого симптома связано с прораста- цы глазного яблока, происходит ограничение его подвижности, нием опухоли в крыловидные, жевательную или височную мыш- расстройство зрения. Опухолевая инфильтрация глазного яблока цы, т.е., когда опухоль уже вышла за пределы гайморовой пазухи. или зрительного нерва ведет сначала к частичной, а затем и пол Этот симптом характерен для локализаций опухолей в задних от- ной утрате зрения.

делах синуса вблизи ВНЧС. При прорастании сустава опухолью| Метастазирование злокачественных опухолей верхней сначала в нем возникает реактивное воспаление, а потом опухоль челюсти осуществляется в основном лимфогенным путем. При непосредственно врастает в него. Кроме контрактуры наблюдают саркомах возможен гематогенный путь распространения. Отток ся боли в суставе, усиливающиеся во время еды и разговора.

лимфы от придаточных пазух носа и верхней челюсти осуществ ляется в заглоточные и верхние глубокие шейные лимфоузлы. Из ностей (глубокое расположение, недоступность для исследова передних отделов лимфа оттекает в подчелюстные лимфоузлы. ния, отсутствие характерных симптомов, поздняя обращаемость, Регионарное метастазирование злокачественных опухолей неправильная интерпретация врачом имеющихся на момент об верхней челюсти — достаточно редкое явление. При верхневнут- ращения симптомов) исключительно трудна. Этим и объясняет ренней локализации рака оно наблюдалось в 7,3%, нижней — в ся тот факт, что в лечебных учреждениях находятся обычно 14,9% (Пачес А.И., 1983). По данным Ю.И. Воробьева, частота больные с III—IV стадиями злокачественных опухолей данной регионарного метастазирования опухолей этой локализации со- локализации. Более чем у 80% больных правильный клиничес ставляет в целом 21,4%, причем, малодифференцированные и кий диагноз был поставлен лишь спустя 6—8 месяцев после по недифференцированные формы рака метастазируют чаще, чем явления первых клинических симптомов. Только 20% больных дифференцированные формы плоскоклеточного рака. лечение было начато спустя 1—2 месяца после появления симп томов заболевания. Несвоевременная диагностика злокачествен Отдаленные метастазы наблюдаются от 3,4 до 9%.

ных новообразований верхней челюсти приводит к тяжелым по Общее состояние больных при злокачественных опухолях следствиям, ибо только у 20% пациентов возможно осуществле верхней челюсти в ранних стадиях может не нарушаться. Но в ние радикального лечения.

периоде визуализации опухоли обычно отмечается прогресси рующее уменьшение массы тела. Это бывает выражено в раз Принцип применения различных диагностических приемов ной степени и зависит не только от стадии опухолевого процес при подозрении на злокачественную опухоль верхней челюсти са, но и локализации, темпов роста и распространения. Так, при состоит в их комплексности, целенаправленности и последова появлении ранней контрактуры, болей в области ВНЧС, похуде тельности с учетом клинических проявлений заболевания.

ние начинается раньше и носит алиментарный характер вслед Комплексное исследование больного злокачественной опу ствие затруднения приема пищи. В периоде распада опухоли и холью челюсти заключается в:

присоединения вторичной инфекции у больных возникают сим — тщательном анализе анамнестических данных;

птомы анемии вследствие интоксикации из распадающейся опу — объективном исследовании;

холи, а также повторных кровотечений. Одновременно с пони — инструментальном обследовании;

жением процентного содержания гемоглобина прогрессивно — рентгенологическом обследовании;

уменьшается количество эритроцитов, увеличивается количество — морфологической верификации диагноза (биопсия, цито лейкоцитов, резко ускоряется СОЭ.

логическое исследование).

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.