WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«1 Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  2 Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  От редакторов русского издания Пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков. ...»

-- [ Страница 2 ] --

Шаги 1, 2, 14: Необходимо избегать закрытия донорского места с избыточным натяжением краев раны. Если ширина кожной подушки превышает 8-10 см, следует отдать предпочтение лоскуту иной локализации.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Глава МАЛОБЕРЦОВЫЙ ЛОСКУТ Историческая справка и область применения Первую микрососудистую пересадку кости выполнил Taylor в году. В качестве трансплантата для лечения пациента с посттравматическим дефектом большеберцовой кости он использовал костно-мышечный малоберцовый лоскут [255]. В последствии малоберцовый лоскут забирался через задний доступ и достаточно активно использовался хирургами для реконструкции крупных дефектов трубчатых костей различных локализаций.

Впервые кожно-костную компоновку лоскута применили Chen и Yan в 1983 году 1983 [39]. Это стало возможным благодаря предложению Gilbert использовать для забора латеральный доступ, при котором возникает меньше технических трудностей и, кроме этого, такой доступ позволяет более качественно увидеть кожные ветви перонеальной артерии [82]. Спектр применения лоскута был значительно расширен Hidalgo, который впервые выполнил практически полную реконструкцию нижней челюсти в 1989 году, для достижения этой цели им были выполнены остеотомии лоскута, позволившие придать ему необходимую форму. [105]. С тех пор малоберцовый лоскут считается оптимальным для реконструкции дефектов нижней челюсти протяженностью более половины ее длины [39, 74, 105, 151, 218, 228, 277, 287]. При этом в состав лоскута может быть включен участок камбаловидной мышцы, которая может быть реиннервирована с целью восстановления моторной функции [44]. Благодаря длине кости и широким возможностям локализации кожной подушки дизайн лоскута может быть различным [278, 286, 287]. В частности, лоскут может быть забран с двумя кожными подушками, что может быть использовано при реконструкции нижней челюсти и щеки [74, 105, 278, 287]. С целью увеличения длины костной части лоскута может быть выполнена продольная остеотомия, описанная Jones [123]. Этот прием использовался для замещения протяженных дефектов бедренной кости, а позже стал применяться в челюстно-лицевой хирургии.

С целью восстановления кожной чувствительности Hayden и O’Leary выполняли забор лоскута вместе с икроножным нервом, который анастомозировали с нервами ротовой полости [103]. В последствии сенсорно реиннервированные моторные лоскуты использовали для реконструкции полового члена [213]. Описан случай забора обеих малоберцовых костей, при котором второй лоскут был анастомозирован с сосудами первого лоскута [277].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Анатомия Главная сосудистая ножка лоскута - перонеальная (малоберцовая) артерия, которая является крупной ветвью задней большеберцовой артерии.

Вместе с передней большеберцовой артерией эти три сосуда являются главными ветвями подколенной артерии. Сопровождаемая двумя венами (из них латеральная, как правило, больше [93]), перонеальная артерия проходит между m. flexor hallucis longus и m. tibialis posterior, и, помимо мышечных, отдает несколько ветвей к надкостнице и кости, а так же многочисленные кожные перфорантные сосуды, которые идут вдоль задней межмышечной перегородки к коже латеральной поверхности голени.

В большинстве случаев перонеальная артерия не играет значительной роли в кровоснабжении стопы, но в виду широкой вариантной анатомии передней и задней большеберцовых артерий в редких случаях она может быть доминантной артерией стопы. В литературе по анатомии человека неоднократно описаны случаи рудиментарного характера или полного отсутствия большеберцовых сосудов [4, 78, 80, 88, 104, 112, 114, 119, 145, 193]. Таким образом, для оценки донорского сосудистого русла обязательно выполнение предоперационной ангиографии или МРТ [255, 286, 287, 295].

Если одна из трех главных артерий будет отсутствовать, или ее калибр будет значительно снижен, то необходимо отказаться от этого лоскута. Помимо этого, следует иметь в виду атеросклеротический риск, который может привести к потере лоскута и к долгосрочным проблемам донорского места и дистальных отделов конечности. Хотя анатомия венозной системы отличается значительной вариабельностью, порой переходящей в уникальную индивидуальность, с этой позиции отсутствуют значимые противопоказания к забору малоберцового лоскута. Две коммитантные вены не всегда соединяются в общую перонеальную вену (66%), а могут раздельно впадать в подколенную вену (34%). Как бы то ни было, венозный компонент сосудистой ножки всегда целесообразно оценивать интраоперационно [93].

Несмотря на то, что малоберцовая кость не испытывает значительных механических нагрузок, необходимо оставлять не менее 7–8 см с проксимального и дистального концов с целью защиты малоберцового нерва вверху и предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе.

Тем не менее, длина костной части лоскута может достигать 25 см, что может быть достаточным для субтотальной или даже тотальной реконструкции нижней челюсти [82, 105]. Значительный интерес представляют кожные перфорантные сосуды, которые делают возможным забор лоскута с кожной подушкой. В соответствии с данными анатомических исследований перфорантные сосуды перонеальной артерии значительно варьируют по локализации, количеству, размеру и ходу. Неудивительно, что частота некроза кожной части лоскута у различных авторов значительно разнится. Hidalgo, включивший в состав малоберцового лоскута кожную часть у 5 пациентов из 12 (в статье, обобщавшей первый опыт автора), получил 4 случая полного или частичного некроза кожной подушки, и только Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  у одного пациента не было осложнений [105]. С целью увеличения количества перфорантных сосудов, и, соответственно улучшения перфузии кожной подушки, им было предложено не зависимо от размера кожной части включать в состав лоскута заднюю межмышечную перегородку [106]. В условиях вариантности анатомии перфорантов Urken считает неизбежным некроз кожной подушки в 7-10% случаев [272]. При исследовании 52 трупов Chen и соавторы обнаружили, что имеется от 4 до 7 перфорантных мышечно кожных сосудов, проходящих сквозь камбаловидную мышцу [39]. Другое исследование анатомии перфорантных сосудов выполнил Yoshimura. Он разделил перфорантные сосуды на мышечно-кожные (проходящие через малоберцовые мышцы), перегородочно-мышечно-кожные (проходящие между малоберцовыми мышцами и камбаловидной мышцей в толще задней межмышечной перегородки колени и отдающие мышечные ветви) и перегородочно-кожные ветви, не имеющие мышечных ветвей [296].

Иная классификация перфорантных сосудов была предложена Wei – он выделял только перегородочно-кожные перфоранты, проходящие через всю заднюю межмышечную перегородку и мышечно-кожные перфоранты, дополнительно проходящие через мышцы (малоберцовые, заднюю большеберцовую или камбаловидную) [277]. В последующих работах эти же авторы сообщили о 100% выживаемости кожных подушек у более сотни пациентов, что стало возможным благодаря локализации кожной части в области перехода средней трети малоберцовой кости в нижнюю [278].

В отличии от Wei, Carriquiry смог обнаружить только перегородочно кожные перфоранты у 10 трупов [32];

к аналогичному выводу пришли Carr и соавторы [31], которые обнаружили, что кожная перфузия обеспечивалась исключительно за счет перегородочных перфорантов у 80 трупов и в клинических случаях. Schusterman обнаружил, что среднее число перфорантных сосудов равняется 3,7 (из них 1,3 – перегородочно-кожных, 1,9 – мышечно-кожных и 0,6 – адгезирующих только к фасции без пенетрации мышц) [225]. Основываясь на этих данных, авторы рекомендуют включать в состав кожно-костного лоскута межмышечную перегородку с участками мышц по обе стороны от нее (задняя большеберцовая, камбаловидная). Аналогичное предложение было сделано Harrison в году, которому удалось значительно снизить частоту некрозов кожной подушки благодаря использованию этой методики [99]. Несмотря на эти данные, Van Twisk считает целесообразным включение мышц только в том случае, когда не удается увидеть перегородочно-кожные сосуды в ходе забора лоскута [266].

Yoshimura описал кожный перонеальный лоскут, питание которого осуществлялось за счет тех же сосудов, что и у малоберцового костно кожного лоскута [296]. Автором было выполнение исследование на трупах, в ходе которого он выяснил, что среднее число кожных сосудов – 4, и 71% из них имеет мышечно-кожный характер [296]. В отличие от Yoshimura, который считал оптимальной локализацию кожной подушки на границе средней и нижней третей голени, многие хирурги применяют дизайн Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  лоскута с кожной подушкой имеющей центр в 2 см выше середины расстояния между головкой малоберцовой кости и наружной лодыжкой [39, 153, 223, 248].

По мнению Flemming и соавторов выделение кожных сосудов лучше всего выполнять через передний субфасциальный доступ [74]. Если при этом не удастся обнаружить перегородочно-кожных сосудов, то в таком случае следует включить в лоскут часть камбаловидной мышцы, содержащую мышечно-кожные перфоранты [74].

По данным Wolff среднее число кожных перфорантов составляет 4,2.

Большая часть из них в проксимальной части лоскута проходит через мышцы (заднюю большеберцовую или камбаловидную), а в дистальной – через межмышечную перегородку [286]. Наиболее благоприятным местом забора кожной подушки является область в 8-12 см проксимальнее лодыжки, поскольку по данным исследования 50 трупов именно здесь во всех случаях проходит крупный перфорантный перегородочно-кожный сосуд. Опираясь на эти данные, автор рекомендует рутинную локализацию кожной части на границе средней и нижней третей голени, что к тому же подразумевает возможность получения длинной сосудистой ножки.

В зависимости от размеров костной части лоскута и от места отхождения малоберцовой артерии от задней большеберцовой артерии длина сосудистой ножки может достигать 15 см в случае дистальной локализации кожной подушки [283, 286, 287]. Для увеличения длины сосудистой ножки Hidalgo предлагает выполнять забор максимально длинного сегмента малоберцовой кости с последующим субпериостальным отделением сосудистой ножки и окружающих ее тканей и резекцией проксимального конца костной части [107]. При этом способе кровоснабжение дистальной части малоберцовой кости не нарушается.

Для более точного определения площади и локализации кожной подушки могут быть использованы контрастные вещества, которые вводятся в перонеальную артерию. В большинстве случаев этот способ позволяет установить, что ширина кожной подушки достигает 10 см, а длина – 20 см.

Однако на практике забор такой большой кожной подушки, составляющей почти всю латеральную поверхность голени, приведет к проблемам закрытия донорского места. Если необходимо получить лоскут с большой кожной подушкой следует использовать дополнительные лоскуты других донорских мест [151, 278]. В другом исследовании с введением контрастного вещества было обнаружено, что площадь кожной подушки на одном перфорантном сосуде составляет 12*7 см, что позволяет выполнять забор лоскута с двумя отдельными кожными частями не только путем деэпителизации [74], но и путем полного разделения кожной подушки между двумя перфорантами. В таких случаях с целью определения локализации перфорантов строго рекомендуется предоперационное выполнения допплеровской сонографии.

Первичное закрытие донорского места возможно при ширине кожной подушки до 6-7 см в верхней и средней третях голени, а в нижней трети в большинстве случаев приходится применять аутодермопластику. После Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  забора лоскута конечность иммобилизируют на 3-4 дня, затем пациенту разрешают ходить с тростью.

Преимущества и недостатки Малоберцовая кость является самым длинным костным лоскутом. В его состав может быть включена только костная часть, а может быть применена кожно-костная компоновка с одной или двумя кожными подушками. Область применения лоскута – от реконструкции дефектов костей конечностей до тотального замещения нижней челюсти, включая закрытие крупных дефектов ротовой полости. При реконструкции дефектов в области головы, шеи, и верхних конечностей не создавая помех друг другу могут работать две хирургические бригады: одна в донорском месте, а другая в реципиентном.

Кожа достаточно тонкая и эластичная, и по этим показателям практически идентична коже дорзальной поверхности предплечья. Широкая (3-5 см) межмышечная перегородка обеспечивает хорошую подвижность кожной подушки, что позволяет замещать дефекты стенок полости рта без натяжения. Как следствие, большинство хирургов считают этот лоскут наилучшим для реконструкции дефектов нижней челюсти.

Сосудистая ножка достаточно длинная, а диаметр сосудов – большой, что значительно облегчает анастомозирование. Несмотря на то, что ширина малоберцовой кости составляет только половину альвеолярной части нижней челюсти, кортикальный слой позволяет получить стабильность при установке внутрикостных зубных протезов, а у пациентов с атрофией альвеолярной части ширины малоберцовой кости вполне достаточно для качественного протезирования. У пациентов с нормальной высотой альвеолярной части может быть применена дупликатура малоберцовой кости либо два малоберцовых лоскута [123]. Однако, большинство авторов сообщают об успешном протезировании зубов без дупликации малоберцового лоскута [107, 118, 151, 278].

Тем не менее, несмотря на неоспоримые преимущества лоскут по длине и калибру сосудистой ножки, качеству кожной подушки, серьезную конкуренцию при реконструкции дефектов нижней челюсти протяженностью менее половины ее длины составляет васкуляризированный гребень подвздошной кости, обладающий высокой гистологической и анатомической идентичностью с нижней челюстью и ее альвеолярной частью в особенности.

Неблагоприятное влияние распространенных атеросклеротических проблем нижней конечности достаточно часто заставляет хирурга отказаться от малоберцового лоскута. Несмотря на то, что некоторые авторы полагают избыточной предоперационную ангиографию при нормальной пульсации сосудов стопы [60, 107, 154], большинство хирургов считают предоперационное инструментальное исследование (ангиография, МРТ, сонография) сосудистого русла донорского места обязательным [149, 161, Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  255, 287, 295]. Клинический опыт показывает, что примерно каждого пятого пациента приходится исключать именно из-за атеросклеротического процесса или из-за венозной недостаточности [287].

Еще одним недостатком является зачастую недостаточная перфузия кожи и чрезвычайно вариантная анатомия перфорантных сосудов [31, 74, 105, 107, 118, 225, 278, 296]. По данным Hidalgo [106] и Schusterman [225], некроз кожной подушки неизбежен в 7–9% случаев. По данным других исследователей наиболее оптимальной локализацией кожной подушки является переход средней трети голени в нижнюю, где перфузия кожи обеспечивается за счет перегородочно-кожных перфорантных сосудов [123, 273, 277, 278, 283, 286, 287]. В этом случае частота выживаемости кожной части лоскута составляет 95%, т.е. такой же, как и у других распространенных лоскутов [123, 273, 278, 287].

Область применения лоскута может быть расширена за счет возможности создания двух раздельных кожных подушек [297]. Тем не менее, Yakoo и соавторы отмечают, что в некоторых случаях кожные перфоранты латеральной поверхности голени могут отходить не от малоберцовой артерии, а от задней большеберцовой [295]. Если имеет место такой вариант анатомии, то приходится дополнительно анастомозировать перфорантные сосуды либо использовать второй кожный лоскут.

Кожная реиннервация, выполнявшаяся путем сшивания икроножного нерва Sadove и соавторами [213] и Wei и соавторами [278] не является единственно возможной – в некоторых случаях отмечалась спонтанная реиннервация за счет периферического прорастания нервных окончаний от реципиентных тканей.

Ряд авторов отмечает, что длина сосудистой ножки невелика и варьирует от 4 до 8 см, что требует применения сосудистых протезов или аутовенозной пластики [74, 151, 266]. Однако в тех случаях, когда лоскут забирается из дистальной части малоберцовой кости, где кровоснабжение кожи за счет перегородочно-кожных сосудов минимально, длина сосудистой ножки может быть значительно большей. К тому же в дистальной части малоберцовой кости значительно лучше перфузия самой кости за счет периостальных сосудов [286]. Необходимость аутовенозной пластики неоспорима только в тех случаях, когда удлинение сосудистой ножки за счет субпериостальной резекции проксимальной части малоберцовой кости невозможно или ограничено. С короткой сосудистой ножкой можно столкнуться также в тех случаях, когда малоберцовая артерия отходит от задней большеберцовой слишком дистально, но эту ситуацию можно предвидеть благодаря предоперационной ангиографии.

В соответствии с данными литературы морбидность донорского места оценивается как низкая. Помимо гипостезии по латеральной поверхности голени встречается боль и отечность в послеоперационном периоде.

Достаточно часто встречаются ограничения амплитуды и скованность движений в голеностопном суставе и первым пальцем стопы, однако эти симптомы носят больше субъективный характер [51, 86, 107]. У некоторых Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  пациентов жалобы на боль при ходьбе сохраняются в течение нескольких месяцев [22, 172, 273], а по сравнению с контрольной группой можно отметить снижение скорости пешей ходьбы [22]. В большинстве случаев после операции не развивается нестабильность голеностопного сустава [51, 146].

В оставшейся дистальной части малоберцовой кости через несколько лет после операции рентгенологически могут быть обнаружены признаки остеопороза, однако это никак не влияет на походку и на стабильность голеностопного сустава [146].

Еще одним осложнением донорского места являются гематомы, которые происходят из торцов резецированной малоберцовой кости.

Необходимо уделять внимание этому моменту, поскольку возможно развитие компартмент синдрома [52].

Первичное закрытие донорского места необходимо выполнять без натяжения краев раны, поскольку это скорее всего приведет к краевому некрозу. По данным Shindo при первичном закрытии донорского места осложнения встречаются чаще, чем при аутодермопластике [234]. Для улучшения приживления кожного трансплантата целесообразно применять давящую повязку, а конечность иммобилизировать на 3-4 дня.

Забор лоскута Предоперационное обследование Как уже отмечалась, анатомия сосудов малоберцового лоскута может быть вариантой, кроме этого актуальной проблемой является атеросклероз. В связи с этим целесообразно выполнение традиционной ангиографии, или менее инвазивной магнитно-резонансной ангиографии. Противопоказанием являются признаки сосудистой недостаточности (варикозная болезнь, снижение пульсации артерий стопы, перемежающаяся хромота, боль при ходьбе). Данные доплеровской сонографии, позволяющей локализовать сосуды в области задней межмышечной перегородки, могут значительно облегчить их поиск во время операции.

Положение пациента Пациент лежит на животе с конечностью, слегка согнутой в коленном суставе. Такое положение значительно облегчает работу с латеральным и задним компартментами голени. Под бедро можно положить подушку.

Конечность обрабатывают до средней трети бедра, стопу закрывают перчаткой, оставляя места пальпации сосудов. Использование жгута нежелательно, поскольку определение перфорантных сосудов значительно облегчается при их пульсации. При бережной хирургической технике и адекватном гемостазе кровопотеря обычно небольшая, а при использовании Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  жгута имеется риск развития послеоперационной гематомы и компартмент синдрома.

Дизайн лоскута Несмотря на то, что локализация перфорантных сосудов, и, соответственно, возможные границы кожной подушки, может быть определена в результате предоперационной доплеровской сонографии, не рекомендуется выкраивать кожный лоскут до того, как на операции станут видны эти кожные ветви. В стандартных ситуациях кожная подушка ориентирована вертикально, а ее центр проецируется на границе средней и нижней третей голени. Если имеется только один перфорантный сосуд, то площадь кожной подушки не должна превышать 6*10 см. Уровень нижней остеотомии должен находится не менее чем в 8 см от лодыжки, а верхней – не менее 7 см от головки для предотвращения развития нестабильности в голеностопном суставе и повреждения малоберцового нерва.

Этапы забора лоскута Шаг 1. Разрез кожи делают вдоль длинной малоберцовой мышцы в 2 см от задней межмышечной перегородки, которая достаточно легко пальпируется кзади от мышцы. В соответствии с предоперационными данными о локализации перфорантных сосудов линию разреза слегка изгибают кпереди, очерчиваю кожную подушку. Плотную f. cruris рассекают вдоль кожного разреза.

Шаг 2. Перфорантные сосуды можно увидеть путем аккуратного тупого отделения фасции от малоберцовых мышц в заднем направлении. Задняя межмышечная перегородка, покрывающая перфорантные сосуды с обеих сторон, бережно выделяется и оставляется интактной в проекции кожной подушки. После визуализации перфорантных сосудов малоберцовые мышцы отодвигают кпереди и пальпируют латеральный край малоберцовой кости.

Шаг 3. Заднюю межмышечную перегородку разрезают вдоль латерального края малоберцовой кости проксимальнее кожной подушки. Для того чтобы облегчить работу в области глубоких сгибателей малоберцовые мышцы оттягивают кпереди, а камбаловидную мышцу кзади при помощи острых крючков. При этом сзади от малоберцовой кости становится видна m. flexor hallucis longus.

Шаг 4. Проксимальнее кожной подушки ножницами отсекают от мест прикрепления к малоберцовой кости mm. soleus et flexor hallucis. При этом нужно быть аккуратным и не повредить Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  ножницами перонеальные сосуды, проходящие рядом с глубокими сгибателями.

Шаг 5. После отсечения от места прикрепления m. flexor hallucis longus и открытия пространства вокруг глубоких сгибателей при ретракции мышц становятся видны мышечные ветви малоберцовых сосудов.

Шаг 6. Продолжая диссекцию вглубь, к глубоким сгибателям и выделяя мышечные ветви в проксимальном направлении, выходят к малоберцовым сосудам. Диссекция должна быть очень аккуратной, чтобы не повредить сосудистую ножку. При отсутствии жгута малоберцовую артерию достаточно легко определить путем пальпации кзади от малоберцовой кости. От нее отходит большое число ветвей к окружающим мышцам.

Шаг 7. Малоберцовые сосуды берут на держалку, а мышечные ветви перевязывают и перерезают. При сохранении перфузии костной части лоскута предпочтение должно отдаваться его дистальной, а не проксимальной части. При этом достаточно часто приходится «приносить в жертву» проксимальные костные ветви.

Выделение сосудистой ножки значительно облегчается миорелаксацией пациента и эквинусным положением стопы, при котором снижается натяжение мышц сгибателей.

Шаг 8. Малоберцовые мышцы отводят кпереди, при этом вокруг перфорантных сосудов следует оставлять мышечные волокна. Для защиты дистальных малоберцовых сосудов под малоберцовую кость субпериостально заводят изогнутый распатор. При помощи осцилляторной пилы выполняют дистальную остеотомию не менее чем в 8 см от лодыжки.

Шаг 9. Аналогично выполняют проксимальную остеотомию. При этом нужно помнить, что чем длиннее костная часть лоскута, тем короче сосудистая ножка. Тем не менее, в большинстве случаев удается получить ножку длиной около 10 см.

Шаг 10. Переднюю межмышечную перегородку между двумя остеотомиями рассекают непосредственно кпереди от малоберцовой кости. Надкостницу при этом оставляют по всей длине костной части лоскута.

Шаг 11. Выполняют тупое эпипериостальное отделение разгибателей до достижения межкостной мембраны. При этом передняя большеберцовая артерия располагается медиальнее под разгибателями. Необходимо исключить ее повреждение.

Шаг 12. В 1 см от малоберцовой кости разрезают межкостную мембрану, после чего становятся видны волокна задней большеберцовой мышцы. Выполняют аккуратную электрокоагуляцию слабо кровоточащих мышечных перфорантов.

Шаг 13. После полного рассечения межкостной мембраны костная часть лоскута может быть отодвинута в латеральном направлении.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Далее приступают к тупой диссекции задней большеберцовой мышцы в области дистальной остеотомии, обнаруживая малоберцовый сосудистый пучок. Сосуды перевязывают и рассекают дистальнее.

Шаг 14. Волокна m. tibialis posterior разделяют в области срединной линии, где они соединяются V-образно. При этом часть мышцы остается связанной с малоберцовой костью, а именно с костной частью лоскута. M. flexor hallucis longus и заднюю межмышечную перегородку при этом не трогают.

Шаг 15. Для того чтобы получить доступ к m. flexor hallucis longus с обеих сторон, выкраивают по окружности кожную подушку лоскута до f. cruris, которая так же включается в лоскут для защиты перфорантов. Фасцию разрезают ножницами по окружности лоскута на безопасном расстоянии от кожных сосудов.

Шаг 16. Костную часть, кожную подушку и заднюю межмышечную перегородку приподнимают, после чего, по ходу отделения кожной подушки от подлежащих мышц, вокруг перфорантов оставляют участки камбаловидной мышцы, прикрепленные к перегородке.

Шаг 17. В 2 см от кости рассекают m. flexor hallucis longus и заднюю межмышечную перегородку. После этого лоскут может быть отодвинут латерально. Малоберцовые сосуды покрыты мышечной манжетой, состоящей из волокон m. tibialis posterior и сгибателей. Кожные перфорантные сосуды видны в середине задней межмышечной перегородки.

Шаг 18. На уровне проксимальной остеотомии пересекают волокна m. flexor hallucis longus предварительно слегка натянув сосудистую ножку.

Шаг 19. Лоскут готов к трансплантации. Длину сосудистой ножки можно увеличить за счет диссекции в проксимальном направлении до места отхождения от задней большеберцовой артерии. Однако в большинстве случаев в этом возникает необходимость только при длинной костной части лоскута. Первичное закрытие донорского места в нижней трети голени возможно при ширине кожной подушки не более 3 см. В всех других случаях необходимо прибегнуть к аутодермопластике. Налаживают аспирационное дренирование, а слегка рефиксируют таким образом, чтобы создать основу для расщепленного кожного трансплантата. Нижнюю конечность иммобилизируют на 3-4 дня, после чего разрешают ходить с костылем или тростью. В течение первых 24 часов после операции необходимо регулярно проверять пульсацию артерий стопы.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Комментарии Дизайн лоскута Задняя межмышечная перегородка является ключевой анатомической структурой, определяющей дизайн кожной подушки. Инога за нее ошибочно принимают переднюю межмышечную перегородку, которая находится между малоберцовыми мышцами и мышцами разгибателями. Заднюю межмышечную перегородку достаточно легко определить и проследить в проксимальном направлении при пальпации борозды между ахилловым сухожилием и малоберцовыми мышцами выше лодыжки.

Шаг 2. Если в области перехода средней трети в нижнюю не удается обнаружить перфорантный сосуд, то необходимо проследить всю межмышечную перегородку, и выбрать другой, более проксимальный перфорантный сосуд. Если вдоль всей межмышечной перегородки не удастся идентифицировать подходящий перфорантный сосуд, то лоскут необходимо взять на контрлатеральной конечности. Такая ситуация встречается в 1% случаев.

Шаг 3. Заднюю межмышечную перегородку можно отделять от надкостницы только проксимальнее планируемого сегмента малоберцовой кости, а на протяжении всего лоскута ее необходимо оставлять интактной.

Шаг 4. При вскрытии пространства глубоких сгибателей можно обнаружить новые перегородочно-кожные (мышечно-кожные) и мышечные ветви. Эти сосуды нужно аккуратно перевязать или лигировать для того чтобы избежать осложнений, связанных с послеоперационным кровотечением.

Шаги 5, 6, 7. Если пациента не уложить на столе правильно, то выделение и диссекция малоберцовых сосудов может быть затруднительной. Конечность слегка сгибают в коленном суставе, а бедро приподнимают так, чтобы облегчить доступ к задней части голени. Во время тупого разделения мышечных волокон сначала становится видна одна из конкомитантных вен. Локализацию малоберцовой артерии нужно постоянно контролировать пальпируя пульс кзади от малоберцовой кости.

Шаг 8. Кожные ветви всегда отдают ветви к малоберцовым мышцам, следовательно, при формировании мышечной манжеты вокруг перегородки приходится сталкиваться с кровотечением. При коагуляции этих ветвей от кожных сосудов необходимо отступать не мене одного сантиметра, чтобы не повредить их.

Шаги 8, 9. Заднюю межмышечную перегородку необходимо оставлять интактной вдоль всей костной части лоскута, так как это обеспечивает сохранность перегородочно-кожных сосудов.

Шаги 10, 12. Разрезать переднюю межмышечную перегородку нужно острым скальпелем, при этом важно не повредить подлежащие мышечные волокна.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Шаг 13. Чтобы не повредить вены, нужно быть аккуратным при выделении малоберцовых сосудов на дистальном уровне, в противном случае кровотечение затруднит правильную перевязку сосудов.

Шаг 14. Во время пересечения задней большеберцовой мышцы возникает кровотечение из ветвей, соединяющихся с задней большеберцовой артерией и мышечных ветвей. Эти сосуды нужно тщательно перевязывать или электрокоагулировать.

Шаг 15. В области заднего края кожной подушки могут быть обнаружены n. suralis и малая подкожная вена, которую при необходимости можно перевязать.

Шаг 16. Чтобы защитить перегородку и кожные сосуды с обеих сторон, приподнимать лоскут нужно держа его между двумя пальцами. По всей длине перегородки с обеих ее сторон оставляют мышечную манжету из камбаловидной мышцы, наибольшая толщина которой вокруг перфорантных сосудов должна достигать 1 см.

Шаг 17. После того как задняя межмышечная перегородка будет разрезана кзади от m. tibialis posterior, лоскут становится заметно более подвижным и может быть отодвинут в латеральном направлении.

Медиальнее можно увидеть большеберцовый нерв и задние большеберцовые сосуды. Нужно быть очень аккуратным, чтобы не повредить их.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Глава ЛОСКУТ ГРЕБНЯ ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ.

Историческая справка и область применения Возможность транспозиции костных блоков подвздошной кости в составе сложносоставных лоскутов паховой области была описана Taylor и соавторами в 1979 году [257]. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость (ПАОПК), отлично кровоснабжает кожу, а гребень подвздошной кости – только поверхностно. В качестве сосудов питающей ножки лоскутов с костной частью из гребня подвздошной кости использовались восходящая ветвь артерии, огибающей бедро, и верхнеягодичная артерия [11, 85]. Несмотря на то, что сосудистая анатомия паховой области, которая служила первым донорским местом для забора свободных лоскутов [6], была уже изучена в 1973 году Taylor и Daniel [254], только в 1978 году Taylor и Watson [256], а так же Sanders и Mayou [216] впервые описали транспозицию гребня подвздошной кости на сосудистой ножке, состоящей из глубокой артерии, огибающей подвздошную кость (ГАОПК). Обе группы исследователей установили, что ГАОПК является главным питающим сосудом всего гребня подвздошной кости. После этих публикаций лоскут из гребня подвздошной кости хорошо зарекомендовал себя при реконструкции дефектов протяженностью до половины нижней челюсти. Авторы особо отметили форму лоскута, идеально подходящую для замещения нижней челюсти [1, 20, 21, 58, 66, 71, 124, 125, 201, 258, 259, 269, 270]. Ввиду большого количества доступной костной массы значительно облегчается имплантация эндоссальных зубных протезов, что делает гребень подвздошной кости лоскутом выбора при восстановлении жевательной функции нижней и верхней челюсти [201]. Sanders и Mayou доказали, что ГАОПК отвечает за кровоснабжение кожи, покрывающей гребень подвздошной кости, за счет мышечно-кожных сосудов [216], что позволяет включить в состав лоскута кожную подушку и применить его для экстра- и интраоральной реконструкции [124, 201, 269, 270].

Для того чтобы увеличить площадь кожи при мягкотканой реконструкции вместе с гребнем подвздошной кости дополнительно использовались другие лоскуты, такие как антеро-латеральный лоскут бедра [136] с добавочными анастомозами нисходящей ветви артерии, огибающей бедро. Ввиду большого объема и небольшой гибкости кожной подушки лоскута из гребня подвздошной кости Urken и соавторы предложили включать в состав лоскута внутреннюю косую мышцу [269, 270, 273]. По их мнению, использование гибкой мышцы вместо объемной кожной подушки для интраоральной реконструкции позволяет улучшить результаты.

Несмотря на то, что еще в 1984 году Ramasastry и соавторы [196] показали, что внутренняя косая мышца в достаточной мере получает кровь из восходящей ветви ГАОПК, что позволяет выполнять забор Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  васкуляризированного мышечно-костного лоскута из гребня подвздошной кости на ГАОПК, до работы Urken внутренняя косая мышца использовалась как изолированный лоскут. Помимо снижения толщины лоскута, укрытие гребня подвздошной кости внутренней косой мышцей дает неоспоримые преимущества при реабилитации пациентов после имплантации зубных протезов. Дело в том, что мышца после вторичной атрофии превращается в резидуальную ткань, покрывающую кость подобно десне, что облегчает гигиенические процедуры и улучшает стабильность имплантатов. Такая компоновка лоскута также показала свою эффективность при реконструкции дефектов основания черепа и твердого неба.

Анатомия Анатомия ГАОПК впервые была детально описана Taylor и соавторами [257]. Артерия идет в краниальном направлении (58%) к ligamentum inguinale от наружной подвздошной артерии или к ней же в каудальном направлении от бедренной артерии (42%), в большинстве случаев отходя напротив a.

epigastrica inferior [111]. Диаметр артерии варьирует от 1,5 до 3 мм [19, 189, 257]. Обычно удается обнаружить две коммитантные вены, которые сливаются в 1-2 см от места впадения в наружную подвздошную вену, в этом месте диаметр вены равняется 3-5 мм. Между f. transversalis и f. iliacus сосудистая ножка проходит по направлению к передне-верхней ости подвздошной кости (ПВОПК), примерно в 2 см выше линии, соединяющей лонный бугор и ПВОПК, представляющей собой паховую связку. После того как она достигнет гребня подвздошной кости в 2 см ниже ПВОПК, ГАОПК идет в дорзальном направлении вдоль внутреннего края подвздошной кости в борозде, образованной mm. iliacus и transversus abdominis. В области подвздошно-крестцового сустава ГАОПК анастомозирует с a. ileolumbalis, диаметр которой равняется 2 мм, что позволяет использовать ее в качестве сосудистой ножки в тех случаях, когда ГАОПК была повреждена в ходе предшествовавших хирургических вмешательств [40].

ГАОПК отдает несколько ветвей к m. iliacus, а так же надкостничные и медуллярные перфорантные ветви к гребню подвздошной кости. Более того, ГАОПК отдает восходящую ветвь, которая проходит кнаружи от внутренней косой мышцы. Проходя по внутренней поверхности подвздошной кости ГАОПК отдает мышечно-кожные перфоранты, которые проходят через все три мышечных слоя брюшной стенки. Их число варьирует от трех до девяти, и они входят в кожу в промежутке от ПВОПК и до точки в 10 см дистальнее ее сквозь косые мышцы, толщина которых в среднем составляет 2,5 см. Эти мышцы нужно включать в состав при заборе лоскута с кожной подушкой.

Если необходимо уменьшить объем мышечной ткани, то можно выполнить забор кожи на перфорантном сосуде, если его локализация была точно определена при помощи ультразвукового исследования в ходе предоперационного планирования [130].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Помимо упоминавшихся выше надкостничных и медуллярных ветвей, перфузия кости дополнительно осуществляется за счет хорошо кровоснабжаемых косых мышц и m. iliacus, и их прикрепление к кости нужно сохранять в ходе забора лоскута. Основываясь на результатах анатомических исследований и клиническом опыте, можно включать в костный лоскут весь гребень подвздошной кости от ПВОПК до крестцово-подвздошного сустава [19, 20, 21, 189, 201, 216, 257, 273]. При ангиографическом исследовании Taylor смог выявить многочисленные питательные отверстия в кости, которые позволяют ГАОПК анастомозировать с ветвями нижне-ягодичной артерии, что делает возможным включение в состав лоскут часть ягодичной мышцы [257]. Эти данные были подтверждены в ходе исследований с красителями, когда было выяснено, что кожная подушка, кровоснабжаемая ГАОПК, может быть расширена вдоль всей подвздошной кости вплоть до нижней реберной дуги. Наиболее важной ветвью ГАОПК является восходящая ветвь, которая в большинстве случаев (80%) отходит от сосудистой ножки до того как она достигнет ПВОПК [273]. В остальных случаях можно обнаружить многочисленные мелкие ветви, идущие под внутреннюю косую мышцу дистальнее и латеральнее ПВОПК.

Другой вариант анатомии был описан Taylor [257]. Он обнаружил, что восходящая ветвь отходит по одной трети случаев от проксимальной, промежуточной и дистальной третей сосудистой ножки между подвздошной артерией и ПВОПК. Эта ветвь диаметром 1-2 мм обеспечивает доминантное кровоснабжение внутренней косой мышцы, но не участвует в перфузии кожи. Благодаря этому в состав лоскута можно включать практически всю внутреннюю косую мышцу, и использовать его для реконструкции интраоральных дефектов [66, 269, 270, 273]. Непосредственно проксимальнее ПВОПК обнаруживается еще одна постоянная ветвь, идущая к m. iliacus.

Латеральный кожный нерв бедра в большинстве случаев поверхностно пересекает ГАОПК и отвечает за чувствительность латеральной и проксимальной частей бедра. Несмотря на то, что этот нерв может быть выделен медиальнее ПВОПК и сохранен в ходе бережной диссекции, его достаточно часто повреждают. Возникающее онемение по наружной поверхности бедра не доставляет пациентам значимых неудобств. Не было зарегистрировано случаев, когда сосудистая ножка отсутствовала [273], а кроме описанной выше вариантной анатомии, касающейся главным образом восходящей ветви, значительной вариабельностью отличаются вены, которые могут соединяться на различном расстоянии от наружной подвздошной вены, что в ряде случаев вынуждает накладывать два раздельных венозных анастомоза. Более того, в редких случаях ГАОПК может быть сдвоенной [222, 273], и для того чтобы оценить какая из двух артерий обеспечивает большую перфузию лоскута приходится временно пережимать их. Ввиду вариабельности диаметра и места отхождения восходящую ветвь можно ошибочно принять за ГАОПК, особенно в тех редких случаях, когда ГАОПК проходит сквозь поперечную мышцу медиальнее ПВОПК, и, как следствие, проходит вдоль гребня подвздошной кости более поверхностно [257].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Преимущества и недостатки Ввиду большого количества доступной костной ткани и широких возможностей дизайна, гребень подвздошной кости считается идеальным лоскутом для реконструкции нижней челюсти, более того, он может с успехом использоваться для замещения дефектов верхней челюсти, основания черепа, большеберцовой кости, пястных костей и других [66, 187, 201, 222, 258, 259, 273]. Этот лоскут используется для восстановления жевательной функции путем укрепления атрофичной нижней челюсти, что позволяет без значительных трудностей установить зубные протезы [201].

Анатомия сосудистой ножки не отличается значительной вариабельностью, а морбидность донорского места невелика даже в тех случаях, когда забирают лоскут больших размеров, включая ПВОПК. С целью предотвращения развития осложнений в донорском мете закрытие раны должен выполнять опытный хирург. После тщательного гемостаза m.

iliacus подшивают к поперечной мышце глубокими частыми швами, которые могут быть дополнительно проведены через отверстия, просверленные вдоль резецированного края кости. Далее, внутреннюю и наружную косые мышцы подтягивают к ягодичной мышце и к m. tensor fasciae latae. Послойно ушивают подкожножировую клетчатку и кожу. Пациенту прописывают постельный режим на 3-4 дня, а после этого разрешают ходить с тростью.

Тем не менее, описано большое количество осложнений, таких как образование грыжи (9,7%), длительно сохраняющаяся боль (8,4%), нейропатия (4,8%), и импотенция (1,2%) [75]. Более того, возможно повреждение n. iliohypogastricus и n. ilioinguinalis, проходящих сквозь мышцы брюшной стенки [153].

Длина сосудистой ножки не превышает 7 см, что иногда затрудняет наложение анастомоза, особенно после радикальной диссекции в области шеи. В таких случаях для удлиннения ножки можно использовать аутовену [125, 187]. Костно-мышечно-кожный лоскут с объемной кожной подушкой обычно слишком велик для реконструкции интраоральных дефектов [187, 273]. Более того, жизнеспособность кожной подушки может быть легко скомпроментирована при скручивании, растягивании и сжатии мышечно кожных перфорантных сосудов. Таким образом, с кожной подушкой необходимо обращаться крайне бережно, ни в коем случае не растягивать и не сжимать ее. Дизайн должен быть таким, чтобы площадь подушки была достаточно большой и включала максимальное число мышечно-кожных сосудов для обеспечения адекватной перфузии. При использовании только глубоких сосудов частота венозной недостаточности лоскута может достигать 20% [124, 125, 187]. В виду этого многие авторы подчеркивают необходимость наложения второго венозного анастомоза с поверхностными венами [124, 187, 216].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор лоскута Положение пациента Пациент лежит на спине с почкообразной подушкой, подложенной под ягодицу с донорской стороны. Операционное поле ограничено срединной линией тела, задней подмышечной линией, нижней реберной дугой и верхней третью бедра. При реконструкции дефектов нижней челюсти, затрагивающими ветвь и угол и простирающимися в подбородочную область, с реципиентными сосудами в области угла нижней челюсти, в качестве донорского места используют ипсилатеральное бедро.

Если для реконструкции интраорального дефекта необходимо выполнить забор кожной подушки, то используют контрлатеральное бедро, а если кожную подушку будут располагать экстраорально, то выбирают ипсилатеральную сторону. Из-за постоянства анатомии не требуется никаких специальных методов исследования, позволяющих оценить ход сосудов лоскута.

Дизайн лоскута Костная часть лоскута по площади может достигать 8*18 см, и представлять собой весь гребень подвздошной кости с безопасным отступом от вертлужной впадины и крестцово-подвздошного сустава. При реконструкции нижней челюсти для замещения ее угла может использоваться ПВОПК, а костную часть лоскута продлевают таким образом, чтобы восстановить тело и кривизну нижней челюсти. Передний край таза, находящийся между ПВОПК и нижней остью используется для замещения ветви нижней челюсти. Даже если не планируется реконструкция угла нижней челюсти, все равно целесообразно включить ПВОПК, так как это облегчает забор лоскута и не влияет негативно на морбидность донорского места. Кожную подушку выкраивают эллиптической формы, а ее ось проецируют параллельно и в 2,5 см медиальнее гребня подвздошной кости.

Кожные подушки всегда должны быть достаточно большими, чтобы включить перфорантные сосуды в зоне, находящейся между ПВОПК и точкой, расположенной приблизительно в 10 см кзади от ПВОПК.

Забор лоскута Шаг 1. Для забора костно-мышечного лоскута без кожной подушки разрез делают не выше 2 см от линии, соединяющей лонный бугор и ПВОПК, начиная непосредственно латеральнее места пульсации бедренной артерии. Для дальнейшего выделения гребня подвздошной кости разрез продлевают непосредственно над ним и вдоль него настолько, чтобы без значительных затруднений отделить ягодичные мышцы.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Шаг 2. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают между бедренной артерией и ПВОПК и выделяют паховую связку.

Поверхностные эпигастральные сосуды могут проходить поперек линии разреза, в таком случае их нужно перевязать и разрезать.

Шаг 3. Паховую связку, образующую апоневроз наружной косой мышцы разрезают параллельно ходу ее волокон, после чего становится видна внутренняя косая мышца. Кожу и связку оттягивают в краниальном направлении.

Шаг 4. Внутреннюю косую мышцу разрезают ножницами в 2 см выше линии, соединяющей ПВОПК и лонный бугор, после этого становится видна жировая прослойка, покрывающая тонкую f.

transversalis. Пальпаторно определяют пульсацию ГАОПК в области борозды, образованной поперечной и подвздошной мышцами, и обнажают сосудистую ножку путем бережного и преимущественно тупого отделения жировой ткани. Для того чтобы определить ГАОПК совсем не обязательно выделять наружную подвздошную артерию.

Шаг 5. Артерию, сопровождаемую двумя венами, берут на держалку, и выделяют сосудистую ножку в направлении ее хода к ПВОПК. Перевязывают или клиппируют несколько ее ветвей к окружающим мышцам. Определяют восходящую ветвь, проходящую кнаружи от внутренней косой мышцы. Если сосудистую ножку пересекает латеральный кожный нерв бедра, то его так же приходится перерезать.

Шаг 6. После того, как выделят сосудистую ножку непосредственно медиальнее ПВОПК, продлевают разрез кожи вдоль гребня подвздошной кости до уровня наружной косой мышцы.

Шаг 7. Пальпаторно определяют наружную губу гребня подвздошной кости и разрезают мышцы с ягодичной стороны таза.

Выполняют тщательный гемостаз хорошо кровоснабжаемых ягодичных мышц.

Шаг 8. Начиная от переднего края эпипериостально отделяют от прикрепления к наружной поверхности таза mm. tensor fasciae latae и gluteus medius, оставляя интактной m. sartorius. При этом так же необходим тщательный гемостаз. Мышцы брюшной стенки оттягивают в краниальном направлении и тупо отделяют медиальнее гребня подвздошной кости, при этом уровень диссекции должен проходить поверхностнее сосудистой ножки.

Шаг 9. В 2 см от внутреннего края гребня подвздошной кости пересекают ножницами в краниальном направлении мышцы живота, коагулируют или перевязывают ветви к внутренней косой мышце.

Пальпаторно определяют пульсацию ГАОПК по внутренней поверхности подвздошной кости в 1-3 см ниже внутренней губы гребня, что значительно помогает не повредить сосудистую ножку при разрезании мышц. Чтобы отвести и не повредить надкостницу, Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  заводят широкое абдоминальное зеркало. Поверхностнее подвздошной мышцы опять можно увидеть тонкий слой жировой ткани.

Шаг 10. Пальпаторно определяют ход ГАОПК в борозде, образованной поперечной и подвздошной мышцами. В 1-2 см ниже артерии разрезают подвздошную мышцу до надкостницы.

Шаг 11. Продолжают отделение мышц от места прикрепления в области ПВОПК, где перерезают m. sartorius непосредственно над костью. При этом отделении мышц в области ПВОПК необходимо беречь сосудистую ножку, заключенную в листки фасции между подвздошной и поперечной мышцами.

Шаг 12. После отделения мышц брюшной стенки, покрывающих кость, начинают выполнять остеотомию от гребня подвздошной кости в дистальном направлении. Осциллирующей пилой бикортикально разрезают кость до необходимой глубины. При этом мягкие ткани отводят при помощи широких зеркал, чтобы не повредить надкостницу и видеть лезвие пилы. Сосудистую ножку перерезают и перевязывают на уровне дистальной остеотомии.

Шаг 13. Продолжают бикортикальную остеотомию в переднем направлении параллельно верхнему краю гребня подвздошной кости. Лезвие осцилляторной пилы располагают достаточно каудально, чтобы не повредить сосудистую ножку при разрезании внутреннего края кости. Если необходимо реконструировать угол нижней челюсти и ее ветвь, то остеотомию продолжают параллельно переднему краю таза на глубину до 6-8 см. При этом так же важно не повредить сосудистую ножку.

Шаг 14. Выделенный сегмент кости приподнимают и перерезают оставшиеся мышечные волокна. Сосудистую выделяют в проксимальном направлении до наружных подвздошных сосудов, перерезают восходящую ветвь и разделяют артерию и вены, которые обычно соединяются в 1-2 см латеральнее наружной подвздошной вены.

Шаг 15. Перфузию лоскута сохраняют до тех пор, пока не подготовят к анастомозированию реципиентные сосуды. Закрытие раны выполняет опытный хирург после налаживания глубокого аспирационного дренирования и тщательного гемостаза. Можно использовать воск для закрытия резецированных краев кости.

Сначала частыми и глубокими швами соединяют подвздошную и поперечную мышцы. Дополнительно швы могут быть проведены через просверленные каналы вдоль резецированного края кости.

После этого сводят внутренние и наружные мышцы с mm. tensor fasciae latae и gluteus. Послойно ушивают подкожножировую клетчатку и кожу. Пациенту предписывают постельный режим на 3 4 дня после чего разрешают ходить с дополнительной опорой.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Комментарии.

Дизайн лоскута.

При интраоральной реконструкции использование кожной подушки рекомендовано только у худых пациентов с значительным сопряженным мягкотканым дефектом, так как избыточный объем лоскута может привести к венозной недостаточности кожной подушки или к функциональной несостоятельности. Кожная подушка лоскута гребня подвздошной кости больше подходит для замещения экстраоральных или прободающих дефектов.

Шаги 1,2. Разрез кожи делают каудальнее линии, соединяющей лонный бугор и ПВОПК, открывают бедренный треугольник и выполняют диссекцию каудальнее сосудистой ножки. На этом этапе возможно повреждение моторных ветвей бедренного нерва.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Шаги 4, 5. После разрезания внутренней косой мышцы первой становится видна восходящая ветвь ГАОПК. Этот сосуд можно ошибочно принять за ГАОПК, которую можно обнаружить при проксимальной диссекции ветви. После определения ГАОПК восходящую ветвь оставляют интактной как анатомический ориентир. Более того, это даст возможность использовать часть внутренней косой мышцы для дополнительной мягкотканой реконструкции.

Шаги 6, 7. Чтобы облегчить остеотомию, нужно широко раскрыть операционную рану. Следовательно, протяженность кожного разреза должна быть как минимум на 3 см больше длины планируемой костной части лоскута. Если под бедро подложена подушка, то это значительно облегчает доступ к ягодичной области.

Шаг 8. Отделять ягодичные мышцы от кости лучше всего острым скальпелем. Мышцы брюшной стенки можно отделить от внутреннего края подвздошной кости тупым путем, начиная от ПВОПК. В этом месте достаточно легко проследить ход ГАОПК вдоль борозды, образованной поперечной и подвздошной мышцами.

Шаг 10. До того как разрезать подвздошную мышцу и надкостницу с внутренней стороны таза необходимо пальпаторно определить пульсацию ГАОПК. При необходимости сохраняют мышечную манжету с сосудами, отвечающими за перфузию кости.

Шаги 12, 13. Остеотомию нужно всегда выполнять осциллирующей пилой, а не долотом. Чтобы получить костный сегмент с параллельными краями с обеих сторон, остеотомию в каудальном направлении выполняют повторяя естественный изгиб подвздошной кости. Это становится возможным только в том случае, если мягкие ткани в достаточной мере отделить от ягодичной поверхности таза.

Шаг 14. Для остановки диффузного кровотечения из резецированных краев донорской кости нужно использовать воск. Нельзя покрывать воском резецированные поверхности костной части лоскута, участвующие в остеосинтезе.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Список литературы.

1. Acland R D (1979) The free iliac flap. Plast Reconstr Surg 64: 2. Akizuki T, Harii K, Yamada A (1993) Extremely thinned inferior rectus abdominis free flap. Plast Reconstr Surg 91: 3. Alkureishi L W, Shaw-Dunn J, Ross G L (2003) Effects of thinning the anterolateral thigh flap on the blood supply to the skin. Br J Plast Surg 56: 4. Anson B J (1966) Morris’ human anatomy, 12th edn. Blakiston Division, McGraw-Hill, New York 5. Anthony J P, Mathes S J, Alpert B S (1991) The muscle flap in the treatment ofchronic lower extremity osteomyelitis:results in patients over 5 years after treatment. Plast Reconstr Surg 88: 6. Antia N H, Buch V I (1971) Transfer ofan abdominal dermofat graft by direct anastomosis of blood vessels. Br J Plast Surg 24: 7. Ao M, Uno K, Maeta M (1999) De-epithelialised anterior (anterolateral and anteromedial) thigh flaps for dead space filling and contour correction in head and neck reconstruction. Br J Plast Surg 52: 8. Arnold P G, Pairolero P C (1984) Chest wall reconstruction.Ann Surg 199: 9. Asko-Seljavaara S, Lahteenmaki T,Waris T, Sundell B (1987) Comparison of latissimus dorsi and rectus abdominis free flap. Br J Plast Surg 40: 10. Bachtelor A G, Bardsley A F (1987) The bi-scapular flap.Br J Plast Surg 40: 11. Baker S (1981) Reconstruction of mandibular defects with the revascularized free tensor fascia lata osteomyocutaneous flap. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 107: 12. Baker S R, Sullivan M (1988) Osteocutaneous free scapular flap for one stage mandibular reconstruction.Arch Otolaryngol 114: 13. Baker S R (1984) Closure of large orbital-maxillary defects with free latissimus dorsi myocutaneous flaps.Head Neck Surg 6: 14. Bardsley A F, Soutar D S, Elliot D, Batchelor A G (1990) Reducing morbidity in the radial forearm flap donor site. Plast Reconstr Surg 86: 15. Bartlett S P, May J W, Yaremchuk M (1981) The latissimus dorsi muscle: a fresh cadaver study of the primary neurovascular pedicle. Plast Reconstr Surg 67: 16. Barton F E, Spicer T E, Byrd H S (1983) Head and neck reconstruction with the latissimus dorsi myocutaneous flap: anatomic observations and report of 60 cases. Plast Reconstr Surg 63: 17. Barwick J W, Goodkind D J, Serafin D (1982) The free scapular flap.Plast Reconstr Surg 69: 18. Bianchi A, Doig C M, Cohen S J (1983) The reverse latissimus dorsi flap for congenital diaphragmatic hernia repair. J Pediatr Surg 18: 19. Bitter K (1980) Bone transplants from the iliac crest to the maxillo-facial region by the microsurgical technique. J Max Fac Surg 8: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  20. Bitter K, Danai T (1983) The iliac bone or osteocutaneous transplant pedicled on the deep circumflex iliac artery: anatomical and technical considerations. J Maxillofac Surg 11: 21. Bitter K, Schlesinger S, Westermann U (1983) The iliac bone or osteocutaneous transplant pedicled on the deep circumflex iliac artery.II.Clinical considerations. J Maxillofac Surg 11: 22. Bodde E W, de Visser E, Duysens J E, Hartman E H (2003) Site morbidity after free vascularized autogenous fibular transfer: subjective and quantitative analyses. Plast Reconstr Surg 111: 23. Boorman J G, Brown J A, Sykes P J (1987) Morbidity in the forearm flap donor arm. Br J Plast Surg 40: 24. Boorman J G, Green M F (1986) A split Chinese forearm flap for simultaneous oral lining and skin cover. Br J Plast Surg 39: 25. Bootz F (1988) Der freie Unterarmlappen zur Defektdeckung im Pharynx und Mundhohlenbereich. HNO 36: 26. Bostwick J, Nahai F, Wallace J G, Vasconez L O (1979) Sixty latissimus dorsi flaps. Plast Reconstr Surg 63: 27. Bostwick J, Vasconez L O, Jurkiewicz M J (1978) Breast reconstruction after a radical mastectomy. Plast Reconstr Surg 61: 28. Bovet J L, Nassif T M, Guimberteau J C, Baudet J (1982) The vastus lateralis musculocutaneous flap in the repair of trochanteric pressure sores:technique and indications. Plast Reconstr Surg 69: 29. Burd A, Pang P (2003) The anterolateral thigh (ALT) flap:a pragmatic approach. Br J Plast Surg 56: 30. Burns J T, Schlafly B (1986) Use of the parascapular flap in hand reconstruction. J Hand Surg 11: 31. Carr A J, MacDonald D A,Waterhouse N (1988) The blood supply of the osteocutaneous free fibular graft. J Bone Joint Surg Br 70: 32. Carriquiry C, Costa M A,Vasconez L O (1985) An anatomic study of the septocutaneous vessels of the leg. Plast Reconstr Surg 76: 33. Cassel J M (1989) Intramuscular anatomy of the latissimus dorsi muscle.

Br J Plast Surg 42: 34. Celik N, Wei F C, Lin C H, Cheng M H, Chen H C, Jeng S F, Kuo Y R (2002) Technique and strategy in anterolateral thigh perforator flap surgery,based on an analysis on 15 complete and partial failures in 439 cases.Plast Reconstr Surg 109: 35. Cheng B S (1983) Free forearm flap transplantation in repair and reconstruction of tongue defects.Chung Hua Kou Chiang Tsa Chih 18: 36. Chen H C, Tang Y B, Noordhoff M S (1991) Patch esophagoplasty with free forearm flap for focal stricture ofthe pharyngoesophageal junction and the cervical esophagus.Plast Reconstr Surg 90: 37. Chen H C, Ganos D L, Coessens B C, Kyutoku S, Noordhoff S (1992) Free forearm flap for closure of difficult oronasal fistulas in cleft palate patients.

Plast Reconstr Surg 90: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  38. Chen D, Jupiter J B, Lipton H A, Li L (1989) The parascapular flap for treatment of lower extremity disorders.Plast Reconstr Surg 84: 39. Chen Z W, Yan W (1983) The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula. Microsurgery 4: 40. Chen R S, Liu Y X, Liu C B, Hu Y S, Xu D C, Zhong S Z, Li Z H (1999) Anatomic basis of iliac crest flap pedicled on the iliolumbar artery. Surg Radiol Anat 21: 41. Chicarilli Z N, Ariyan S, Glenn W W L, Seashore J H (1985) Management of recalcitrant bronchopleural fistulas with muscle flap obliteration.

Plast Reconstr Surg 75: 42. Chiu D, Sherman J, Edgerton B (1984) Coverage ofthe calvarium with a free parascapular flap. Ann Plast Surg 12: 43. Christ J E, Spira M (1982) Application of the latissimus dorsi muscle to the heart. Ann Plast Surg 8: 44. Chuang D C C, Chen H C, Wei F C, Noordhoff M S (1992) Compound functioning free muscle flap transplantation (lateral half of soleus, fibula, and skin flap). Plast Reconstr Surg 89: 45. Ciria-Llorens G, Gomez-Cia T (2001) Hand blood supply in radial forearm flap donor extremities:a qualitative analysis using Doppler examination. J Hand Surg 26: 46. Civantos F J Jr, Burkey B, Lu F L, Armstrong W (1997) Lateral arm microvascular flap in head and neck reconstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 123: 47. Cohen B E, Cronin E D (1984) Breast reconstruction with the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Clin Plast Surg 11: 48. Coleman S S, Anson B J (1961) Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet 113: 49. Coleman J, Sultan M (1991) The bipedicled osteocutaneous scapula flap:a new subscapular system free flap. Plast Reconstr Surg 87: 50. Coleman S C, Burkey B B, Day T A, Resser J R, Netterville J L, Dauer E,Sutinis E (2000) Increasing use of the scapula osteocutaneous free flap.Laryngoscope 110: 51. Colen S R, Shaw W W, McCarthy J G (1986) Review of the morbidity of 300 free-flap donor sites. Plast Reconstr Surg 77: 52. Coghlan B, Townsend P (1993) The morbidity of the free vascularized fibula flap. Br J Plast Surg 46: 53. Cormack G C, Lamberty B G H (1984) Fasciocutaneous vessels in the upper arm: application to the design of new fasciocutaneous flaps.Plast Reconstr Surg 74: 54. Cormack GC, Lamberty BGH (1983) The anatomical vascular basis of the axillary fascio-cutaneous pedicled flap.Br J Plast Surg 36: 55. Culbertson JH,Mutimer K (1987) The reverse lateral upper arm flap for elbow coverage.Ann Plast Surg 18: 56. D’Este S (1912) La technique de l’amputation de la mamelle pour carcinome mammaire.Rev Chirurg (Paris) 45: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  57. Dabb RW,Davis RM (1984) Latissimus dorsi free flaps in the elderly:an alternative to below-knee amputation.Plast Reconstr Surg 73: 58. Daniel RK (1978) Mandibular reconstruction with free tissue transfers.Ann Plast Surg 1: 59. Deraemacher R,Thienen CV,Lejour M,Dor P (1988) The serratus anterior-scapular free flaps:a new osteomuscular unit for reconstruction after radical head and neck surgery (abstract).In:Proceedings of the Second International Conference of Head and Neck Cancer 60. Disa JJ,Cordeiro PG (1998) The current role of preoperative arteriography in free fibula flaps.Plast Reconstr Surg 102: 61. Dos Santos LF (1980) The scapular flap: a new microsurgical free flap.

Bol Chir Plast 70: 62. Dos Santos LF (1984) The vascular anatomy and dissection of the free scapular flap.Plast Reconstr Surg 73: 63. Dowden RV, McCraw JB (1980) The vastus lateralis muscle flap:

technique and applications.Ann Plast Surg 4: 64. Drimmer MAD, Krasna MJ (1987) The vastus lateralis myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 79: 65. Ehrenfeld M,Riediger D (1990) Korrektur subcutaner Weichgewebsdefekte durch mikrochirurgische Transplantate.In:Schuchardt K (1990) Fortschritte der Kiefer-und Gesichtschirurgie, vol XXXV. Thieme, Stuttgart, p 66. Ehrenfeld M, Cornelius CP, Rossell L (1992) Microvascular bone transplantation. Developments and present concept.J Craniomaxillofac Surg 20: 67. Elliot D, Bardsley AF, Batchelor AG,Soutar DS (1988) Direct closure of the radial forearm flap donor defect.Br J Plast Surg 41: 68. Emerson DJM,Sprigg A,Page RE (1985) Some observations on the radial artery island flap.Br J Plast Surg 38: 69. Fassio E, Ugurlu K,Goga D,Ballon G (1999) Reconstruction of a mandibular and maxillary defect with a biscapular bifascial flap as a single transplant.J Oral Maxillofac Surg 57: 70. Fenton OM,Roberts JO (1985) Improving the donor site ofthe radial forearm flap. Br J Plast Surg 38: 71. Ferreira MC, Rocha DL, Besteiro JM, Monteiro AA Jr (1985) Mandibular reconstruction with free osteocutaneous iliac crest based on the deep circumflex vessels. Chir Plast 8: 72. Fisher J, Bostwick J,Powell RW (1983) Latissimus dorsi blood supply after thoracodorsal vessel division:the serratus collateral.Plast Reconstr Surg 72: 73. Fissette J, Lahaye T, Colot G (1983) The use offree parascapular flap in midpalmar soft tissue defect.Ann Plast Surg 10: 74. Flemming AFS, Brough MD, Evans ND, Grant HR, Harris M, James DR, Lawlor M, Laws IM (1990) Mandibular reconstruction using vascularised fibula. Br J Plast Surg 43: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  75. Forrest C,Boyd R,Manktelow R,Zuker R,Bowen V (1992) The free vascularised iliac crest tissue transfer: donor site complications associated with eighty-two cases.Br J Plast Surg 45: 76. Frick A, Baumeister RG, Wiebecke B (1987) Untersuchungen zur Gefa Sarchitektur des Scapula lappens. Handchir Mikrochir Plast Chir 19: 77. Gahhos FN, Tross RB, Salomon JC (1985) Scapular free-flap dissection made easier. Plast Reconstr Surg 75: 78. Gardner E, Gray DJ. O’Rahilly R (1966) Anatomy,3rd edn. Saunders, Philadelphia 79. Gedebou TM, Wei FC, Lin CH (2002) Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps. Hand Chir Microchir Plast Chir 34: 80. Gegenbaur C (1988) Lehrbuch der Anatomie des Menschen, 3rd edn.

Wilhelm Engelmann,Leipzig 81. Gehrking E, Remmert S, Majocco A (1998) Topographic and anatomic study of lateral upper arm transplants.Anat Anz 180: 82. Gilbert A (1981) Free vascularized bone grafts.Int Surg 66: 83. Gilbert A, Teot L (1982) The free scapular flap.Plast Reconstr Surg 69: 84. Godina M (1982) Discussion:the free scapular flap.Br J Plast Surg 69: 85. Gong-Kang H, Hu R, Miao H, Yin Z, Lan T, Pan G (1985) Microvascular free transfer of iliac bone based on the deep superior branches of the superior gluteal vessels. Plast Reconstr Surg 75: 86. Goodacre TEE, Walker CJ, Jawad AS, Jackson AM, Brough MD (1990) Donor site morbidity following osteocutaneous free fibular transfer.Br J Plast Surg 43: 87. Gordon L, Buncke HJ, Alpert BS (1982) Free latissimus dorsi muscle flap with split thickness skin graft cover:a report of 16 cases. Plast Reconstr Surg 70: 88. Gruber W (1878) Hohe Theilung der A.poplitea in die A.tibialis postica und in den Truncus communis fur die A.peronea und die A.tibialis antica,mit Endigung der A. tibialis postica als A. plantaris interna und der A. peronea als A.

plantaris externa. Arch Pathol Anat Physiol Klin Med 74: 89. Hagen R (1990) Laryngoplasty with a radialis pedicle flap from the forearm:a surgical procedure for voice rehabilitation after total laryngectomy.Am J Otolaryngol 11: 90. Hallock GG (1988) Refinement of the radial forearm flap donor site using skin expansion.Plast Reconstr Surg 81: 91. Hallock GG (1990) Cutaneous cover for cutaneous coverage. Contemp Orthop 21: 92. Hallock GG (1991) Complications of 100 consecutive local fasciocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 88: 93. Hallock GG (1999) The anatomy of the extended peroneal venous system. Plast Reconstr Surg 104: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  94. Hamilton SGL, Morrison WA (1982) The free scapular flap.Br J Plast Surg 35: 95. Hara I, Gellrich NC, Duker J, Schon R, Fakler O, Schmelzeisen R, Honda T, Satoru O (2003) Swallowing and speech function after intraoral soft tissue reconstruction with lateral upper arm free flap and radial forearm free flap.

Br J Oral Maxillofac Surg 41: 96. Harii K, Ebihara S, Ono I (1985) Pharyngoesophageal reconstruction using a fabricated forearm free flap. Plast Reconstr Surg 75: 97. Harii K, Ohmori K, Sekiguchi S (1976) The free musculocutaneous flap.

Plast Reconstr Surg 57: 98. Harii K (1988) Refined microneurovascular free muscle transplantation for reanimation of the paralyzed face.Microsurgery 9: 99. Harrison DH (1986) The osteocutaneous free fibula graft. J Bone Joint Surg Br 68: 100. Hauben DJ, Smith AR, Sonneveld GJ, Van der Meulen JC (1983) The use of the vastus lateralis musculocutaneous flap for the repair of trochanteric pressure sores. Ann Plast Surg 10: 101. Hatoko M, Harashina T, Inoue T, Tanaka I, Imai K (1990) Reconstruction of palate with radial forearm flap:a report of 3 cases.Br J Plast Surg 43: 102. Hayashi A, Maruyama Y (1989) The “reduced”latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 84: 103. Hayden R, O’Leary M (1991) A neurosensory fibula flap:anatomical descripton and clinical applications.Presented at the 94th Annual Meeting ofthe American Laryngological,Rhinological and Otological Society Meeting,Hawaii 104. Henle J (1868) Handbuch der systematischen Anatomie des Menschen.Friedrich Vieweg,Braunschweig 105. Hidalgo DA (1989) Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg 84: 106. Hidalgo DA, Carrasquillo IM (1992) The treatment of lower extremity sarcomas with wide excision,radiotherapy,and free flap reconstruction.Plast Reconstr Surg 89: 107. Hidalgo DA (1994) Fibula free flap mandible reconstruction.

Microsurgery 15: 108. Hirase Y, Kojima T, Kinoshita Y, Bang HH, Sakaguchi T, Kijima M (1991) Composite reconstruction for chest wall and scalp using multiple ribs latissimus dorsi osteomyocutaneous flaps as pedicled and free flaps.Plast Reconstr Surg 87: 109. Holmberg J, Ekerot L (1986) The free scapular flap:an alternative to conventional flaps on the upper extremity.Scand J Plast Reconstr Surg 20: 110. Howaldt HP, Bitter K (1990) Totaler Zungenersatz durch ein mikrochirurgisches Latissimus-dorsi-Transplantat.In:Schuchardt K (ed) Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie,vol XXXV.Thieme,Stuttgart,p 111. Huang GK, Liu ZZ, Shen YL (1980) Microvascular free transfer of iliac bone based on the deep circumflex iliac vessels.J Microsurg 2: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  112. Huber GC (1930) Piersol’s human anatomy, 9th edn. Lippincott, Philadelphia 113.Huo R, Li S, Li Y, Yang M, Huang W (2002) Microvascular structure of the transmidline scapular. Chin J Plast Surg 18: 114. Hyrtl J (1887) Lehrbuch der Anatomie des Menschen,19th edn.Wilhelm Braunmuller,Vienna 115. Ichinose A,Tahara S,Terashi H,Yokoo S,Nakahara M,Hashikawa K,Kenmoku K (2003) Importance of the deep vein in the drainage of a radial forearm flap: a hemodynamic study.Scan.J Plast Reconstr Surg Hand Surg 37: 116. Ichinose A, Tahara S, Terashi H, Nomura T, Omori M (2003) Short term postoperative flow changes after free radial forearm flap transfer:Possible cause ofvascular occlusion. Ann Plast Surg 50: 117. Inoue T, Fujino T (1986) An upper arm flap,pedicled on the cephalic vein with arterial anastomosis,for head and neck reconstruction.Br J Plast Surg 39: 118. Iriarte-Ortabe J, Reychler H (1992) Mandibular reconstruction with fibular free flap.J Craniomaxillofac Surg 20: 119. Jackson CM (1933) Morris’ human anatomy, 9th edn. Blackiston’s, Philadelphia 120. Jamra FNA, Afeiche N, Sumrani NB (1983) The use ofvastus lateralis muscle flap to repair a gluteal defect.Br J Plast Surg 36: 121. Jin Y, Guan W, Shi T, Quiwan Y, Xe L, Chang T (1985) Reversed island forearm fascial flap in hand surgery.Ann Plast Surg 15: 122. Jones BM, O’Brien CJ (1985) Acute ischemia ofthe hand resulting from elevation of a radial forearm flap.Br J Plast Surg 38: 123. Jones N, Swartz W, Mears D, Jupiter J, Grossman A (1988) The “double-barrel”free vascularized fibular bone graft.Plast Reconstr Surg 81: 124. Karcher H (1986) Die Unterkieferrekonstruktion mit freien mikrovaskularen Knochentransplantaten.Acta Chir Austriaca 33: 125. Karcher H, Borbely L (1988) Die Moglichkeiten der vitalen Knochen transplantation im Kiefer- und Gesichtsbereich.Dtsch Z Mund-Kiefer-Gesichts Chir 12: 126. Katsaros J, Schusterman MA, Beppu M, Banis JC, Acland ED (1984) The lateral upper arm flap:anatomy and clinical applications.Ann Plast Surg 12: 127. Kerawala CJ, Martin IC (2003) Palmar arch back flow following radial forearm free flap harvest. Br J Oral Maxillofac Surg.41: 128. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Nakatsuka T, Harii K (1998) Anatomic variations and technical problems of the anterolateral thigh flap: a report of 74 cases. Plast Reconstr Surg 102: 129. Kimata Y, Uchiyama K, Ebihara S, Sakuraba M, Iida H, Nakatsuka T, Harii K (2000) Anterolateral thigh flap donor-site complications and morbidity.

Plast Reconstr Surg 106: 130. Kimata Y (2003) Deep circumflex iliac perforator flap.Clin Plast Surg 30: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  131. Kimura N, Satoh K (1996) Consideration of a thin flap as an entity and clinical applications of the thin anterolateral thigh flap.Plast Reconstr Surg 97: 132. Kincaid SB (1984) Breast reconstruction:a review.Ann Plast Surg 12: 133. Kolker AR, Coombs CJ, Meara JG (2000) A method for minimizing donor site complications of the radial forearm flap.Ann Plast Surg 45: 134. Koshima I, Soeda S (1985) Repair ofwide defects ofthe lower leg with a combined scapular and parascapular flap.Br J Plast Surg 38: 135. Koshima I, Fukunda H, Utunomiya R, Soeda S (1989) The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle.Br J Plast Surg 42: 136. Koshima I, Yamamoto H, Hosoda M, Moriguchi T, Orita Y, Nagayama H (1993) Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects ofthe head and neck regions:an introduction ofthe chimeric flap principle. Plast Reconstr Surg 92: 137. Koshima I, Inagawa K, Urushubara K, Moriguchi T (1998) Paraumbilical perforator flap without deep inferior epigastric vessels. Plast Reconstr Surg 102: 138. Krishna BV, Green MF (1980) Extended role oflatissimus dorsi myocutaneous flap in reconstruction of the neck. Br J Plast Surg 33: 139. Kuek L, Chuan T (1991) The extended lateral arm flap:a new modification. J Reconstr Microsurg 7: 140. Kuo YR, Seng-Feng J, Kuo FM, Liu YT, Lai PW (2002) Versatility of the free anterolateral thigh flap for reconstruction ofsoft-tissue defects:review of140 cases. Ann Plast Surg 48: 141. Laitung JKG, Peck F (1985) Shoulder function following the loss of the latissimus dorsi muscle. Br J Plast Surg 38: 142. Lamberty BGH, Cormack GC (1990) Fasciocutaneous flaps.Clin Plast Surg 17: 143. Landra AP (1979) The latissimus dorsi musculocutaneous flap used to resurface a defect on the upper arm and restore extension on the elbow.Br J Plast Surg 32: 144. von Lanz T, Wachsmuth W (1972) Praktische Anatomie, vol.1, Pt 4.

Bein und Statik, 2nd edn. Springer, Berlin Heidelberg New York 145. Latarjet A (1948) Testut’s traite d’anatomie humaine, 9th edn. Doin, Paris 146. Lee EH (1990) Donor site morbidity following resection of the fibula. J Bone Joint Surg Br 72: 147. Lin SD, Lai CS, Chiu CC (1984) Venous drainage in the reverse forearm flap. Plast Reconstr Surg 74: 148. Logan AM, Black MJM (1985) Injury to the brachial plexus resulting from shoulder positioning during latissimus dorsi flap pedicle dissection.Br J Plast Surg 38: 149. Lorenz RR, Esclamado R (2001) Preoperative magnetic resonance angiography in fibula-free flap reconstruction of head and neck defects.Head Neck 23: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  150. Lovie MJ, Duncan GM, Glasson DW (1984) The ulnar artery forearm free flap. Br J Plast Surg 37: 151. Lyberg T, Olstad OA (1991) The vascularized fibular flap for mandibular reconstruction.J Craniomaxillofac Surg 19: 152. MacKinnon SE, Weiland AJ, Godina M (1983) Immediate forearm reconstruction with a functional latissimus dorsi island pedicle myocutaneous flap.

Plast Reconstr Surg 71: 153. Manktelow RT (1986) Microvascular reconstruction. Springer, Berlin Heidelberg New York 154. Mao C, Cai Z, Peng X, Liou D, Yu G (2002) The value of preoperative routine donor leg angiography in free fibula flaps. Chin J Stomatol 37: 155. Maros T (1981) Data regarding the typology and functional significance of the venous valves. Morphol Embryol 27: 156. Martin IC, Brown AE (1994) Free vascularized fascial flap in oral cavity reconstruction. Head Neck 16: 157. Martin-Granzio R, Gomez F, Sanchez-Cuellar A (2002) An unusual anomaly of the radial artery with potential significance to the forearm free flap.

Case report. J Craniomaxillofac Surg 30: 158. Maruyama Y, Urita Y, Ohnishi K (1985) Rib-latissimus dorsi osteomyocutaneous flap in reconstruction of a mandibular defect.Br J Plast Surg 38: 159. Maruyama Y, Iwahira Y, Hashimura C (1986) One stage total cheek reconstruction with double-folded extended latissimus dorsi musculocutaneous flap. Acta Chir Plast 28: 160. Masser MR (1990) The preexpanded radial free flap. Plast Reconstr Surg 86: 161. Mast BA (2001) Comparison of magnetic resonance angiography and digital subtraction angiography for visualisation of lower extremity arteries. Ann Plast Surg 46: 162. Mathes SJ, Nahai F (1979) Vastus lateralis.In:Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. Mosby,St Louis,p 163. Mathes SJ, Nahai F (1981) Classification ofthe vascular anatomy ofmuscles:experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 67: 164. Mathes SJ, Nahai F (1982) Clinical applications for muscle and myocutaneous flaps. Mosby,St Louis 165. Matloub HS, Larson DL, Kuhn JC, Yousif NJ, Sanger JR (1989) Lateral arm free flap in oral cavity reconstruction:a functional evaluation. Head Neck 11: 166. Maxwell G, Steuber K, Hoopes JE (1978) A free latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 62: 167. Maxwell GP, Manson PN, Hoopes JE (1979) Experience with thirteen latissimus dorsi myocutaneous free flaps. Plast Reconstr Surg 64: 168. Mayou BJ, Whitby D, Jones BM (1982) The scapular flap – an anatomical and clinical study. Br J Plast Surg 35: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  169. McCormack LJ, Cauldwell EW, Anson BJ (1953) Brachial and antebrachial arterial patterns. A study on 750 extremities.Surg Gynecol Obstet 96: 170. McCraw J, Penix J, Baker J (1978) Repair ofmajor defects ofthe chest wall and spine with the latissimus dorsi island pedicle myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 62: 171. McGregor AD (1987) The free radial forearm flap – the management of the secondary defect. Br J Plast Surg 40: 172. Meagher PJ, Morrison WA (2002) Free fibula flap-donor-site morbidity: Case report and review of the literature. J Reconstr Microsurg 18: 173. Meland NB, Maki S, Chao EYS, Rademaker B (1992) The radial forearm flap: a biomechanical study of donor-site morbidity utilizing sheep tibia.

Plast Reconstr Surg 90: 174. Mendelsson BC, Masson JK (1977) Treatment of chronic radiation injury over the shoulder with a latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 60: 175. Minami RT, Hentz VR, Vistnes LM (1977) Use of vastus lateralis muscle flap for repair of trochanteric pressure sores. Plast Reconstr Surg 60: 176. Moffett TR, Madison SA, Derr JW, Acland RD (1992) An extended approach for the vascular pedicle of the lateral arm free flap. Plast Reconstr Surg 89: 177. Morrison WA, O’Brien BM, McLeod AM (1984) Experience with thumb reconstruction. J Hand Surg 9b: 178. Muhlbauer W, Olbrisch RR (1977) The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction.Chir Plast 4: 179. Muhlbauer W, Olbrisch RR, Herndl E, Stock W (1981) Die Behandlung der Halskontraktur nach Verbrennung mit dem freien Unterarmlappen.

Chirurg 52: 180. Muhlbauer W, Herndl E, Stock W (1982) The forearm flap.Plast Reconstr Surg 70: 181. Muhling J, Reuther J (1990) Indikation zum mikrochirurgischen Transfer des Latissimus-dorsi- Myokutanlappens zur Rekonstruktion im Kopf Hals-Bereich. In: Schuchardt K (ed) Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie, vol XXXV. Thieme, Stuttgart, p 182. Murakami R, Fujii T, Itoh T, Tsutsui K, Tanaka K, Iio Y, Yano H (1996) Versatility of the thin groin flap. Microsurgery 17: 183. Myong CP (1986) An anatomic study of the radial collateral branch of deep brachial artery. Diss Med, University of Seoul 184. Nassif TM, Vidal L, Bovet JL, Baudet J (1982) The parascapular flap: a new cutaneous microsurgical free flap. Plast Reconstr Surg 69: 185. Nassif TM, Mayer B, Bijos PB (1988) Der parascapulare cutane Latissimus dorsi osteomyocutane Doppellappen: Freier Monobloc-Transfer zur Gesichtsrekonstruktion. Chirurg 59: 186. Niranjan NS, Watson DP (1990) Reconstruction of the cheek using a “suspended” radial forearm free flap. Br J Plast Surg 43: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  187. O’Brien B, Morrison WA (1987) Reconstructive microsurgery.

Churchill Livingston, Edinburgh 188. Olivari N (1976) The latissimus flap. Br J Plast Surg 29: 189. Ostrup L, Fredrickson J (1974) Distant transfer of a free living bone graft by microvascular anastomoses. Plast Reconstr Surg 54: 190. Pistner H, Reuther J, Bill JB (1990) Skapularegion als potentielles Spenderareal fur mikrochirurgische Transplantate. In: Schuchardt K (ed) Fortschritte der Kiefer und Gesichtschirurgie, vol XXXV. Thieme, Stuttgart, p 191. Porter CJ, Mellow CG (2001) Anatomical aberrant forearm arteries: an absent radial artery with co-dominant median and ulnar arteries. Br J Plast Surg 54: 192. Pribaz JJ, Orgill DP, Epstein MD, Sampson CE, Hergrueter CA (1995) Anterolateral thigh free flap. Ann Plast Surg 34: 193. Quain R (1844) Anatomy of the arteries of the human body.Taylor und Walton, London 194. Quillen CG, Sherarin JC, Georgiade NG (1978) Use of the latissimus dorsi myocutaneous island flap for reconstruction in the head and neck area.Plast Reconstr Surg.62: 195. Quillen CG (1979) Latissimus-dorsi myocutaneous flap in head and neck reconstruction.Plast Reconstr Surg 63: 196. Ramasastry SS, Tucker JB, Swartz WM, Hurwitz DJ (1984) The internal oblique muscle flap:an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 73: 197. Reinert S (2000) The free vascularized lateral upper arm flap in maxillofacial reconstruction following ablative tumour surgery. J Craniomaxillofac Surg 28: 198. Reuther J (1992) Surgical therapy of oral carcinomas. J Craniomaxillofac Surg 20: 199. Riediger D (1983) Mikrochirurgische Weichgewebstransplantation in die Gesichtsregion. Hanser, Munich 200. Riediger D, Schmelzle R (1986) Modifizierte Anwendung des myokutanen Latissimus dorsi-Lappens zur Defektdeckung im Mund-Kiefer Gesichtsbereich.Dtsch. Z Mund-Kiefer-Gesichts-Chir 10: 201. Riediger D (1988) Restoration of masticatory function by microsurgically revascularized iliac crest bone grafts using enosseous implants.

Plast Reconstr Surg 81: 202. Riediger D, Ehrenfeld M (1990) Mikrochirurgischer Weichgewebetransfer in die Mund-Kiefer-Gesichtsregion. In: Schuchardt K (ed) Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie, vol XXXV. Thieme, Stuttgart, p 203. Rivet D, Buffet M, Martin D (1987) The lateral arm flap:an anatomic study. J Reconstr Microsurg 3: 204. Robson MC, Zachary LS, Schmidt DR, Faibisoff B, Hekmatpanah J (1989) Reconstruction of large cranial defects in the presence of heavy radiation damage and infection utilizing tissue transferred by microvascular anastomoses.

Plast Reconstr Surg 83: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  205. Rojviroj S, Mahaisavariya B, Sirichativapee W, Suibnugarn C (1989) Vastus lateralis myocutaneous flap: the treatment for trochanteric pressure sores in paraplegic patient. J Med Assoc Thailand 72: 206. Romanes GJ (1981) Cunningham’s textbook of anatomy,12th edn.Oxford University Press, Oxford New York Toronto 207. Ross GL, Dunn R, Kirkpatrick J, Koshy CE, Alkureishi LW, Bennett N, Soutar DS, Camilleri IG (2003) To thin or not to thin:the use of the anterolateral thigh flap in the reconstruction of intraoral defects. Br J Plast Surg 56: 208. Rowsell AR, Davis DM, Eisenberg N, Taylor GI (1984) The anatomy of the subscapular-thoracodorsal arterial system:study of100 cadaver dissections.

Br J Plast Surg 37: 209. Rowsell AR, Eisenberg N, Davies DM, Taylor GI (1986) The anatomy of the thoracodorsal artery within the latissimus dorsi muscle. Br J Plast Surg 39: 210. Rowsell AR, Godfrey AM, Richards MA (1986) The thinned latissimus dorsi free flap: a case report. Br J Plast Surg 39: 211. Russell RC, Pribaz J, Zook EG, Leighton WD, Eriksson E, Smith CJ (1986) Functional evaluation of latissimus dorsi donor site. Plast Reconstr Surg 78: 212. Sadove R, Luce E, McGrath P (1991) Reconstruction of the lower lip and chin with the composite radial forearm-palmaris longus free flap. Plast Reconstr Surg 88: 213. Sadove R, Sengenzer M, McRoberts J, Wells M (1993) One stage total penile reconstruction with a free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr Surg 92: 214. Saijo M (1978) The vascular territories ofthe dorsal trunk:a reappraisal for potential donor sites. Br J Plast Surg 31: 215. Salbian AH, Tesoro VR, Wood DL (1983) Staged transfer of a microvascular latissimus dorsi myocutaneous flap using saphenous vein grafts.

Plast Reconstr Surg 71: 216. Sanders R, Mayou BJ (1979) A new vascularized bone graft transferred by microvascular anastomoses as a free flap. Br J Plast Surg 36: 217. Sasaki K, Nozaki M, Aiba H, Isono N (2000) A rare variant of the radial artery:clinical considerations in raising a radial forearm flap. Br J Plast Surg 53: 218. Satoh K,Le Vanvic M,Matsui A (1988) Peroneal flaps with or without vascularized fibular bone graft in reconstruction of the lower limb. Chir Plast Esth 33: 219. Satoh K, Ohkubo F, Tojima Y (1991) A variation ofthe vascular pedicle ofthe latissimus dorsi muscle. Plast Reconstr Surg 88: 220. Scheker LR, Kleinert HE, Hanel DP (1987) Lateral arm composite tissue transfer to ipsilateral hand defects. J Hand Surg 12: 221. Schlenz I, Korak KJ, Kunstfeld R, Vinzenz K, Plenk H Jr, Holle J (2001) The dermis – prelaminated scapula flap for reconstructions of the hard Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  palate and the alveolar ridge:a clinical and histological evaluation. Plast Reconstr Surg 108: 222. Schmelzle R (1986) Das gefa Sgestielte Beckenkammtransplantat und seine Anwendung im Kieferbereich. Handchirurgie 18: 223. Schoofs M (1988) The value of the lateral lower leg skin flap in distal cover of the lower limbs. Ann Chir Plast Esth 33: 224. Schusterman MA, Acland RD, Banis JC, Beppu M (1983) The lateral arm flap: an experimental and clinical study. In: Williams HC (ed) Transactions of the VIII International Congress of Plastic Surgery, Montreal 225. Schusterman MA, Reece GP, Miller MJ, Harris S (1992) The osteocutaneous free fibula flap: is the skin paddle reliable? Plast Reconstr Surg 90: 226. Seitz A, Papp S, Papp C, Maurer H (1999) The anatomy ofthe angular branch of the thoracodorsal artery. Cells Tissues Organs 164: 227. Sekiguchi J, Kobayashi S, Ohmori K (1993) Use ofthe osteocutaneous free scapular flap on the lower extremities. Plast Reconstr Surg 91: 228. Serra JM, Paloma V, Mesa F, Ballesteros A (1991) The vascularized fibula graft in mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg 49: 229. Shaw WW, Hidalgo DA (1987) Microsurgery in trauma.Futura,Mount Kisco,New York.

230. Shenaq SM (1987) Pretransfer expansion of a sensate lateral arm free flap.Ann Plast Surg 19: 231. Shesol BF, Clarke JS (1980) Intrathoracic application of the latissimus dorsi musculocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 66: 232. Shestak KC, Schusterman MA,Jones NF,Johnson JT (1988) Immediate microvascular reconstruction ofcombined palatal and midfacial defects using soft tissue only. Microsurgery 9: 234. Shindo M,Fong BP,Funk GF,Karnell LH (2000) The fibula osteocutaneous flap in head and neck reconstruction:a critical evaluation of donor site morbidity.Arch. Otolaryngol Head Neck Surg 126: 235. Sieh SJ,Chiu HY,Yu JC,Pan SC,Tsai ST,Shen CL (2000) Free anterolateral thigh flap for reconstruction ofhead and neck defects following cancer ablation.Plast Reconstr Surg 105: 236. Silverberg B,Banis JC,Acland R (1985) Mandibular reconstruction with microvascular bone transfer.Am J Surg 150: 237. Silverton JS,Nahai F,Jurkiewicz MJ (1978) The latissimus dorsi myocutaneous flap to replace a defect on upper arm.Br J Plast Surg 31: 238. Small JO, Millar R (1985) The radial forearm flap:an anomaly of the radial artery. Br J Plast Surg 38: 239. Song R, Gao Y (1982) The forearm flap.Clin Plast Surg 9: 240. Song RS, Song Y, Yu Y,Song Y (1982) The upper arm free flap.Clin Plast Surg 9: 241. Song YG, Chen GZ, Song YL (1984) The free thigh flap:a new flap concept based on the septocutaneous artery. Br J Plast Surg 37: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  242. Soutar DS, Schelier L, Tanner N, McGregor I (1983) The radial forearm flap:a versatile method for intraoral reconstruction. Br J Plast Surg 36: 243. Soutar DS, Tanner SB (1984) The radial forearm flap in the management ofsoft tissue injuries of the hand. Br J Plast Surg 37: 244. Soutar DS, McGregor IA (1986) The radial forearm flap for intraoral reconstruction:the experience of 60 consecutive cases. Plast Reconstr Surg 78: 245. Soutar DS, Widdowson WP (1986) Immediate reconstruction of the mandible using a vascularized segment of the radius. Head Neck Surg 39: 246. Stock W, Stock M (1983) Der osteokutane Unterarmlappen. Hand chirurgie 15: 247. Stranc MF, Globerman DY (1989) Accidental reinnervation as a complication of latissimus dorsi free flap to the face and scalp. Br J Plast Surg 42: 248. Strauch B,Yu HL (1993) Atlas of microvascular surgery. Thieme Medical Publishers, New York 249. Swanson E, Boyd JB, Manktelow RT (1990) The radial forearm flap:reconstructive applications and donor-site defects in 35 consecutive patients.

Plast Reconstr Surg 85: 250. Swartz WM, Banis JC, Newton ED, Ramasastry SS, Jones NF, Acland R (1986) The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg 77: 251. Swartz WM,Ramasastry SS,McGil JR,Noonan JD (1987) Distally based vastus lateralis flap for coverage of wounds about the knee. Plast Reconstr Surg 80: 252. Takada K, Sugata T, Yoshiga K, Miyamoto Y (1987) Total upper lip reconstruction using a free radial forearm flap incorporating the brachioradialis muscle:report of a case. J Oral Maxillofac Surg 45: 253. Tansini I (1896) Nuovo processo per l’amputazione della mammaella per cancere. Riforma Med 12: 254. Taylor GI, Daniel RK (1975) The anatomy of several free-flap donor sites. Plast Reconstr Surg 56: 255. Taylor GI, Miller G, Ham F (1975) The free vascularized bone graft:a clinical extension of microvascular technique. Plast Reconstr Surg 55: 256. Taylor GI, Watson N (1978) One-stage repair of compound leg defects with revascularized flaps of groin skin and iliac bone. Plast Reconstr Surg 61: 257. Taylor GI, Townsend P, Cortlett R (1979) Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flap. Experimental work. Plast Reconstr Surg 64: 258. Taylor GI (1982) Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts. Ann Plast Surg 9: 259. Taylor GI (1983) The current status offree vascularized bone grafts.

Clin Plast Surg 10: 260. Teot L, Bosse JP, Moufarrage R, Papillon J, Bearegard G (1981) The scapular crest pedicled bone graft. Int J Microsurg 3: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  261. Thoma A, Archibald S, Jackson S, Young J (1994) Surgical patterns of venous drainage of the free forearm flap in head and neck reconstruction. Plast Reconstr Surg 93: 262. Timmons MJ (1984) William Harvey revisited: reverse flow through the valves of forearm veins. Lancet 2: 263. Timmons MJ, Missotten FEM, Poole MD, Davies DM (1986) Complications of radial forearm flap donor sites. Br J Plast Surg 39: 264. Tobin G, Schusterman MA, Peterson G (1981) The intramuscular neurovascular anatomy ofthe latissimus dorsi muscle:the basis for splitting the flap.

Plast Reconstr Surg 67: 265. Tolhurst DE, Haeseker B (1982) Fasciocutaneous flaps in the axillary region. Br J Plast Surg 35: 266. van Twisk R, Pavlov PW, Sonnenveld J (1988) Reconstruction of bone and soft tissue defects with free fibula transfer. Ann Plast Surg 21: 267. Upton J, Albin RE, Mulliken JB, Murray JE (1992) The use of scapular and parascapular flaps for cheek reconstruction. Plast Reconstr Surg 90: 268. Urbaniak JR, Koman LA, Goldner RD, Armstrong NB, Nunley JA (1982) The vascularized cutaneous scapular flap. Plast Reconstr Surg 69: 269. Urken ML,Vickery C,Weinberg H,Buchbinder D (1989) The internal oblique-iliac crest osseomyocutaneous free flap in oromandibular reconstruction.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.