WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

1 Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  2 Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  От редакторов русского издания Пластическая хирургия уходит своими корнями в глубину веков.

Первые упоминания о лечении ран обнаружены в древнеегипетском папирусе, датированном 2600 годом до н.э. [10, 60]. Замещение обширных ран представляло собой гораздо более трудную задачу для древних врачей.

Первые попытки замещения мягкотканого дефекта предпринимались с использованием локальных лоскутов. Разрозненные упоминания о локальных лоскутах встречаются в книге Samhita (автор – Susruta, 800–600 гг. но н.э., по другим данным – 1000 г до н.э.) и в трудах древнеиндийских врачей, которым удавалось реконструировать даже большие дефекты лица [58].

Позже упоминания о локальных лоскутах встречаются в трудах Aulus Cornelius Celsus (25-50 гг. до н.э.) [78, 79]. Вопреки распространенному мнению Celsus не занимался восстановлением носа, однако реконструкция щек, губ и ушей выполнялась им вполне успешно [13, 14]. Следующей работой по локальным лоскутам при замещении дефектов ушей, носа и губ по всей видимости являются труды Александрийского врача Oribasius (325– 403 гг. н.э.) [51, 52, 53, 54]. Аналогичные попытки предпринимались и в Индии [58]. Далее пластическая хирургия была предана забвению и следующие работы появились только в 13 веке – хирург Тheodoric из города Cervia (1205–1298) занимался пластикой дефектов носа [68, 69, 70] Впервые пластику мягкотканого дефекта лица дистантным лоскутом с внутренней стороны предплечья выполнил сицилийский хирург Antonio Branca, сын Gustavo Branca. Отец, по отзывам современников, в совершенстве владел методикой местных лоскутов, однако его сын выбрал другой, революционный путь в пластической хирургии. По всей видимости, Эпоха Возрождения, выдвинувшая новые эстетические требования, подтолкнула Antonio Branca отказаться от использования локального лоскута [58]. Позже дистантный лоскут применялся братьями Vianeo, Alessandro Benedetti (1460–1525) [6, 7] и Heinrich von Pfolsprundt (1450) [55].

Семьи Branca и Vianeo были династиями цирюльников: они старались держать свои знания в секрете и передавали их только по наследству.

Благодаря научно-педагогическому подходу к изучению дистантных лоскутов, предпринятому итальянским хирургом, профессором анатомии Gaspare Tagliacozzi (1545–1599), дистантный лоскут перестал быть коммерческим секретом и получил широкое распространение [58, 65].

Французский хирург Jacques Guillemeau (1550–1613) [31, 32] применил методику реконструкции заячьей губы двухножечным несвободным лоскутом, который был позже модифицирован H. F. Le Dran [43]. В 1916 году В.П.Филатов существенно доработал двухножечный лоскут и предложил круглый стебельчатый лоскут, использование которого давало большое количество пластического материала. Помимо этого стебель за время созревания приобретал осевой рисунок строения сосудов с образованием замкнутой системы кровообращения, что обеспечивало его Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  жизнеспособность [3, 4]. Вклад В.П.Филатова в развитие пластической хирургии по достоинству оценен во всем медицинском мире [58].

Параллельно над трубчатым лоскутом работал Victor Morax (1866–1935), однако его работа вышла тремя годами позже [46, 47].

До появления знаний о сосудистой анатомии выбор локализации и геометрии несвободного лоскута был «случайным», а для успешного приживления лоскута было необходимым его широкое основание. В целом перфузия таких лоскутов обеспечивалась только лишь за счет капиллярного русла, чего было зачастую недостаточно, а процент некрозов лоскутов был велик [58].

Впервые выкраивание несвободного лоскута с включением в основание сосудистой ножки было выполнено Pietro Sabattini (1810–1864) в 1838 году [57]. Независимо от P. Sabattini, но десятью годами позже, аналогичная работа была выполнена Sophus August Vilhelm Stein (1797–1868) [64].

В 1889 году С. Manchot составил атлас строения кожных артерий тела с выделением 36 зон с осевым и регионарным кровообращением [44].

Значительные успехи в пластике кожными лоскутами с вовлечением в питающую ножку артерии и вены, исходя из анатомических особенностей строения ее сосудов, были достигнуты S. Esser, который назвал такие лоскуты «островковыми». Появилось неоспоримое преимущество возможность при относительной узкой питающей ножке выкраивать большие по площади лоскуты [20, 21, 22].

До наступления эры свободных лоскутов хирурги использовали либо модификации локального несвободного индийского лоскута, либо дистантного лоскута G. Tagliacozzi, который несколько раз «изобретался» повторно [28, 29, 30, 58].

Первое успешное замещение дефекта свободным кожным лоскутом у животных было выполнено Giuseppe Baronio (1758–1814) в 1784 году после серии опытов, продолжавшихся 20 лет [1]. Возможность кожной пластики отрицалась Alfred Armand Velpeau, который писал, что «эта странная операция никогда не должна применяться на практике», несмотря на то, что им же самим была выполнена успешная реплантация скальпированной кожи пальца [73, 74]. Индийские врачи так же применяли свободную кожную пластику, однако их достижения не публиковались в медицинской литературе [58]. Позже свободная пластика кожными лоскутами с переменным успехом применялась Christian Heinrich Bunger [11], Carl Thiersch [71], Astley Cooper [16, 17], Theodore Christian Albert Billroth [58] и другие. Молодой швейцарский хирург Jacques Louis Reverdin, работавший в Париже, впервые пересадил свободный кожный лоскут на гранулирующую рану [56].

Возможности свободной кожной пластики значительно расширились благодаря изобретению дерматома E. Padget в 1930 году [58]. До этого забор расщепленных кожных трансплантатов производился при помощи дерматомных ножей Sir Harold Gillies [25, 26, 27], Carl Thiersch [71, 72], Van Blair [8, 9] и George Humby [35, 36].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Новая эра реконструктивной и пластической хирургии наступила благодаря появлению возможности сшивания сосудов под оптическим увеличением. Американские хирурги H. Kleinert и M. Kasdan [39] и японские S. Komatsu и S. Tamai [40] впервые выполнили реплантацию пальцев с наложением микроанастомозов. В 1969 году в госпитале Queen Victoria J.

Cobbett выполнил микрохирургическую пересадку первого пальца стопы в позицию утраченного первого пальца кисти [15]. Эту операцию считают родоначальницей всей хирургии свободных лоскутов [58]. Накопленные ранее знания о сосудистой анатомии несвободных лоскутов позволили развиться свободной пластике галопирующими темпами. К тому моменту многие хирурги по всему миру экспериментировали со свободными лоскутами в опытах на животных [58], но первая пересадка у человека была выполнена K. Harii, K. Ohmori и S. Ohmori, которые использовали лоскут волосистой части головы и опубликовали свою работу в 1974 году [33].

В 1973 году R. Daniel и G. Taylor [19] описали свободный паховый лоскут, практически одновременно, но все таки несколько позже пластика свободным лоскутом была выполнена B. O’Brien [50] и U. Ikuta. [37].

Применение свободных лоскутов позволяет выполнять одноэтапные хирургические вмешательства, меньше травмировать донорскую зону, осуществлять радикальную хирургическую обработку, улучшить васкуляризацию околораневых тканей, сократить сроки стационарного и реабилитационного лечения [12, 1, 2,]. Решающую роль в жизнеспособности данных лоскутов играет не соотношение длины и ширины, а величина кровотока по питающей ножке [12].

В настоящее время наиболее популярны лучевой лоскут предплечья [34, 61, 77, 49, 48], латеральный лоскут плеча [34, 62, 38, 45], передне латеральный лоскут бедра [34, 63, 41, 42, 23], лоскут широчайшей мышцы спины [34, 75, 18], лопаточный лоскут [34, 24, 59], малоберцовый лоскут [34, 66, 76] и лоскут гребня подвздошной кости [67, 34].

Забор свободных васкуляризированных лоскутов является достаточно сложным хирургическим вмешательством, требующим от хирурга хорошего знания вариантной анатомии донорского места. В этой книге подробно и пошагово описаны методики забора наиболее распространенных лоскутов, которые могут быть полезны для хирургов различных специальностей, сталкивающимся с необходимостью реконструкции мягкотканых, костных и сочетанных дефектов разнообразных локализаций.

А.Середа (drsereda@gmail.com) Рекомендуемые сайты http://weborto.net/forum и http://forums.rusmedserv.com/ Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Список литературы 1. Белоусов А. Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия.- СПб: Гиппократ, 1998.- 744 с.

2. Грицюк А. А. Реконструктивная и пластическая хирургия боевых повреждений конечностей: Дисс.... д-ра мед. наук. - Москва, 2006. – с.

3. Филатов В. П. Пластика на круглом стебле// Вестн. офтальмол.- 1917.- №4-5.

4. Филатов В. П. Пластика на мигрирующем круглом стебле// Вестн. хир. 1923.- Т.3.- Кн.8-9.

5. Baronio G. (1786) Lettera del Dott. Giuseppe Baronio al Sig. Michele Girardi “Intorno alla regenerazione di tutto il gran tendine d’achille osservata in un uomo”. Opuscoli Scelti sulle Scienze ed Arti 9: 6. Benedetti A. (1502) Anatomiae sive Historia Corporis Humani. Guerraldo, Venezia 7. Benedetti A. (1502) Breves Perlucide ac uberrime in Anatomiam Corpori Humani. Guerraldo, Venezia 8. Blair V.P., Brown J.B. (1929) he use and uses of large split skin grats of intermediate thickness. Surg Gynecol Obstet 49:82– 9. Blair V.P., Brown J.B. (1930) Mirault operation for single harelip. Surg Gynecol Obstet 51:81– 10. Breasted J.H. (1930) The Edwin Smith Surgical Papyrus. University of Chicago Press, Chicago 11. Bunger H. C. (1823) Gehungener versuch einer nasenbildung aus einen vollig getrenuten haustuck aus dem beine. Gr u W Jour d Chir U, Augen 12. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell's Operative Orthopaedics, 11th Edition - 4-Volume Set with DVD-ROM, Memphis, Mosby Elsevier, 2007, 4899 p. e dition ISBN: 978-0-323-04449- 13. Celsus A.C. (1478) De Medicina, Laurentii, Firenze 14. Celsus A.C. (1989) De Medicina with an English translation. Spencer, Harvard University Press, Cambridge, Mass 15. Cobbett J.R. (1969) Free digital transfer: report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb. J Bone Joint Surg 51(B): 16. Cooper A. (1824, 1825, 1827) The lectures of Sir Astley Cooper FRS on the principles and practices of surgery, 3 vol. Underwood Lectures IV, XXIX & XXXV, London 17. Cooper A., Travers B. (1820) Surgical essays, 2nd edn. Cox &Son, London 18. Dabb R.W., Davis R.M. (1984) Latissimus dorsi free flaps in the elderly:an alternative to below-knee amputation.Plast Reconstr Surg 73: 19. Daniel R.K., Taylor G.I. (1973) Distant transfer of an island flap by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 52: 20. Esser J.F.S. (1917) Studies on the plastic surgery of the face. Ann Surg 65: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  21. Esser J.F.S. (1918) Die rotation de Wange und allgemeine Bemerkungenbeichirurgischer Gesichtplastik, Leipzig 22. Esser J.F.S. (1929) Artery laps. De Voos van Kleef, Antwerp 23. Gedebou T.M., Wei F.C., Lin C.H. (2002) Clinical experience of 1284 free anterolateral thigh flaps. Hand Chir Microchir Plast Chir 34: 24. Gilbert A., Teot L. (1982) The free scapular flap.Plast Reconstr Surg 69: 25. Gillies H.D. (1920) The tubed pedicle in plastic surgery. NY Med J 111: 26. Gillies H.D. (1937) Reconstruction of the external ear with special reference to the use of maternal ear cartilage as the supporting structure. Rev Chir Structive 7: 27. Gillies H.D., McIndoe A.H. (1939) he technique of mammaplasty in conditions of hypertrophy of the breast. Surg Gynecol Obstet 68: 28. Graefe C.F. von (1817) Kurze Nachrichten und Auszurge. Jour d pract Arznek u Wundarzk 44: 29. Graefe C.F. von (1818) Rhinoplastik oder die kunst den verlust der Nase organisch zu ersetzen in ihren fuheren Verhaltissner forscht und durch neue verfahrrungs weissen zur hoheren Volkmmenhelt gefordet.

Realschulbuchhandlung, Berlin 30. Graefe C.F. von (1825) Kurzer Auszug aus dem Berichte ueber das klinische chirurgisch-augenaerzlighe. Institut der Universitaet zu Berlin Journ d Chir u Augenh 7: 31. Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Chez Nicolas de Louvvain, Marchant, Paris 32. Guillemeau J. (1598) Les oeuvres de Chirurgie. Viret, Rouen 33. Harii K., Ohmori K., Ohmori S. (1974) Hair transplantation and free scalp flaps. Plast Reconstr Surg 53: 34. Hlzle F. et. al., Raising of Microvascular Flaps: A Systematic Approach 2005 Springer p: 180 ISBN 35. Humby G. (1934) Apparatus for skin grafting. BMJ 1: 36. Humby G. (1936) Modiied skin grating knife. BMJ 2: 37. Ikuta U., Watari S., Kamwamura K., et al (1975) Free flap transfer by end to side arterial anastomosis. Br J Plast Surg 28: 38. Katsaros J., Schusterman M.A., Beppu M., Banis J.C., Acland E.D. (1984) The lateral upper arm flap: anatomy and clinical applications.Ann Plast Surg 12: 39. Kleinert H.E., Kasdan M.L. (1965) Anastomosis of digital vessels. J Ky Med Assoc 63: 40. Komatsu S., Tamai S. (1968) Successful replantation of a completely cut of thumb. Plast Reconstr 42: 41. Koshima I., Fukunda H., Utunomiya R., Soeda S. (1989) The anterolateral thigh flap: variations in its vascular pedicle.Br J Plast Surg 42: 42. Koshima I., Yamamoto H., Hosoda M., Moriguchi T., Orita Y., Nagayama H. (1993) Free combined composite flaps using the lateral circumflex femoral system for repair of massive defects ofthe head and neck regions:an introduction ofthe chimeric flap principle.Plast Reconstr Surg 92: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  43. Le Dran H.F. (1749) he operation in surgery of Mons. Le Dran. Translated by T Gateker surgeon, with remarks of W Cheselden. Mem Acad R Chir Lond 1: 44. Manchot C. (1889) Die Hautarterien des menschlichen Korpers. FCW Vogel, Leipzig 45. Moffett T.R., Madison S.A., Derr J.W., Acland R.D. (1992) An extended approach for the vascular pedicle of the lateral arm free flap.Plast Reconstr Surg 89: 46. Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region including restoration of the eyebrows, eyelids and the orbital cavity. Trans Ophthalmol Soc UK 39: 47. Morax V. (1919) Plastic operation on the orbital region. Arch Orthop 48: 48. Muhlbauer W., Herndl E., Stock W. (1982) The forearm flap. Plast Reconstr Surg 70: 49. Muhlbauer W., Olbrisch R.R., Herndl E., Stock W. (1981) Die Behandlung der Halskontraktur nach Verbrennung mit dem freien Unterarmlappen.

Chirurg 52: 50. O’Brien B.M., MacLeod W.A., Hayhurst J.W., et al (1973) Successful transfer of a large island lap from the groin to the foot by microvascular anastomosis. Plast Reconstr Surg 52: 51. Oribasius (1544) Chirurgia ex Greco in Latinum Conversa. Vido Vidi Florentino, Interprete. Pierre Gaultier, Paris 52. Oribasius (1555) Oribasius Sardiani Collectorum Medicinalium. Apud B Turrisanum sub Oician Aldina, Paris 53. Oribasius, in Bussmaker & Daremberg (1851–1876) Oevres d’Oribase Texte Grec en grand partie inedit, vol 6. Imprimerie Nationale, Paris 54. Oribasius, in Raeder J. (1931) Oribasii Collectionum Medicorum Reliquiae, part of Corpus Medicorum Graecorum 2:1 BG Teubner, Leipzig 55. Pfolsprundt H von (1868) Buch de Bundth-Ertsnei von H von Pfolsprundt Brunder de deutschen ordens 1490. Herausgegeben von H. Haeser und A Middledorpf, Reimer, Berlin 56. Reverdin J.L. (1869) Grefe epidermiques. Experience faite dans le service de M le Docteur Guyon a l’Hopital Necker. Bull Soc Imp Chir Paris 10: 57. Sabattini P. (1838) Cenno storico dell’origine e progressi dell rinoplastica e cheiloplastica. Belle Arti, Bologna 58. Santoni-Rugiu P., · Sykes P.J. A History of Plastic Surgery. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 p 395 ISBN 978-3-540-46240- 59. Sekiguchi J., Kobayashi S., Ohmori K. (1993) Use ofthe osteocutaneous free scapular flap on the lower extremities. Plast Reconstr Surg 91: 60. Smith G. E., Dowson W. R. (1924) Egyptian Mummies. Unwin, London 61. Song R., Gao Y. (1982) The forearm flap.Clin Plast Surg 9: 62. Song R.S., Song Y., Yu Y., Song Y. (1982) The upper arm free flap.Clin Plast Surg 9: Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  63. Song Y.G., Chen G.Z., Song Y.L. (1984) The free thigh flap:a new flap concept based on the septocutaneous artery.Br J Plast Surg 37: 64. Stein S.A.V. (1848) Laebedannelse (Cheiloplastik) udfort pa en ny methode.

Hospitals Meddelelser 1: 65. Tagliacozzi G. (1597) De Curtorum Chirurgia per Insitionem. Gaspare Bindoum, Venetia (a pirated edition was also published in 1597 by R Meiettum of Venice) 66. Taylor G.I., Miller G., Ham F. (1975) The free vascularized bone graft:a clinical extension of microvascular technique.Plast Reconstr Surg 55: 67. Taylor G.I., Townsend P., Cortlett R. (1979) Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the supply for free groin flap. Experimental work.

Plast Reconstr Surg 64: 68. Theodorico da Cervia (1498) Cyrurgia edita et compilata a Domino Fratre Theodorico episcop Cervionsi ordinis predicatorum Lib II, IV. In: Collectio Chirurgica Veneta, Venezia 69. Theodorico da Cervia Tractatus tres de Vulneribus in Universalis Tract III Doctr II. In: Chauliac G (1519) Cyrugia Magna. Novitea Imprerssus, Venezia 70. Theodorico da Cervia. he Surgery of heodoric. Translated from Latin by Campbell E & Colot J (1955) Appleton Century Crots, New York 71. Thiersch K. (1869) Ueber die Enstehungsweise und operative Behandlung der Epispadie. Arch Heilkunde 10: 72. Thiersch K. (1874) Ueber die feineren Anatomischen Veranderungen bei Auheilung von Haut auf Granulationen. Verh Dtsch Ges Chir Berlin 3:6 (this is translated by Dr and Mrs Hans May p 21 in McDowell F, A Source Book of Plastic Surgery (1977) Williams and Wilkins, Baltimore with an editorial comment) 73. Velpeau A. A. L. M. (1834) Manuele de Medicine Operatoire. Germes Bailliere, Paris 74. Velpeau A. A. L. M. (1839) Nouveaux Elements de Medicine Operatoire.

Bailliere, Paris 75. Watson S., Craig P., Orton C. (1979) The free latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 64: 76. Wei F.C., Chen H.C., Chuang C.C., Noordhoff M.S. (1986) Fibular osteoseptocutaneous flap:anatomic study and clinical application.Plast Reconstr Surg 78: 77. Yang G., Chen B., Gao Y., Liu X., Li J., Jiang S., He S. (1981) Forearm free skin transplantation. Natl Med J China 61: 78. Zeis E. (1838) Manual of plastic surgery with a foreword by Diefenbach (with many woodcuts and two copper plates). Berlin 79. Zeis E. (1863) Die literature und Geschicthe der Plastiachen Chirurgie.

Engelman, Leipzig Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Эта книга посвящена тем, кто дал свои тела на благо обучения медицине.

Предисловие С появлением микрососудистых пересадок в начале 70-х годов XX века открылась целая вселенная новых возможностей в реконструктивной хирургии. Внедрение этой методики показало высокую эффективность при лечении наших пациентов. Одной из причин триумфального шествия реконструктивной микрохирургии является наличие большого числа работ, подробно описывающих многочисленные лоскуты, которые могут быть взяты практически из любой области человеческого тела.

Несмотря на то, что в настоящее время доступно большое количество высококачественной литературы, мы решили написать еще одну книгу, посвященную забору лоскутов. Этому решению способствовали две причины: за десятилетний период проведения мастер-классов по забору лоскутов мы неоднократно сталкивались с тем, что многие обучающиеся затруднялись в точной идентификации анатомических структур донорской области, несмотря на то, что обладали весьма приличными теоретическими знаниями. Словесное описание анатомии и схематические рисунки, используемые при подготовке к забору лоскута, все равно менее информативны, чем высококачественные фотографии этапов диссекции. Во вторых, на начальных этапах достаточно часто повреждаются важные анатомические ориентиры и структуры, что очевидно демонстрирует недостаток в системном подходе к забору лоскутов.

Для решения этих проблем сложные методики забора лоскутов были разделены на четкие последовательные этапы. Такой системный подход был разработан нами в ходе проведения мастер-классов и описан в этой книге.

Как оказалось, он помогает не только улучшить понимание анатомии донорской области, но и способствует снижению травматичности при заборе лоскутов и повышению частоты успешных заборов в целом.

Определенным стимулом к написанию этой книги послужила возможность работы с трупным материалом, забальзамированным по методу Thiel. Этот метод обеспечивает отличные условия для диссекции, что можно видеть в прекрасных фотографических атласах автора. В связи с этим мы решили выполнять заборы лоскутов на обескровленных тканях. Более того, метод фиксации по Thiel позволил нам выполнять видеосъемку этапов забора лоскута. В обычных условиях видеосъемка имеет ряд ограничений, обусловленных требованиями стерильности операционной и недостатками визуализации, связанными с продолжающимся кровотечением.

Мы описали хирургическую методику и пошаговый алгоритм забора лоскутов, основываясь на нашем клиническом опыте и проведенном анализе типичных ошибок и встречавшихся трудностей. Несмотря на то, что описано большое число методик забора различных лоскутов, различающихся в том числе и доступом, мы сосредоточились на описании исключительно Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  стандартной методики забора каждого лоскута. Эта стандартная методика представляет собой наилучшую комбинацию безопасности, простоты и удобства. После того как хирург приобретет некоторый опыт, он сможет изменять стандартную методику в соответствии со своими предпочтениями и клиническими задачами.

Для того чтобы информация была более понятной и конкретной методики забора проиллюстрированы анатомическими фотографиями и схематическими рисунками. Цель текста – описать каждый шаг по отдельности и проинформировать о вариантной анатомии лоскута и о его историческом развитии. Помимо этого книга снабжена видеофильмом, структура которого идентична использовавшейся при написании книги.

Я надеюсь, что эта книга послужит дополнительным стимулом в обучении методикам забора свободных лоскутов и позволит взять на вооружение микрохирургическую транспозицию всем хирургам, занимающимся онкологией и реконструкциями.

K.-D.Wolff Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Глава РАДИАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПРЕДПЛЕЧЬЯ Историческая справка и область применения Впервые свободный кожно-фасциальный лоскут волярной поверхности предплечья на сосудистой ножке из лучевой артерии был применен в Китае в 1978 году. Впоследствии этот так называемый «китайский лоскут» был описан Yang и соавторами в 1981 году [293] и Song и соавторами в 1982 году [239], оба автора к тому времени выполнили более 100 успешных пересадок.

Позже этот лоскут снискал популярность среди европейских хирургов, посетивших Китай. В 1981 году Muhlbauer впервые описал преимущества лоскута в европейской литературе, среди которых он особенно отметил прекрасную гибкость, тонкость, легкость забора, постоянство анатомии и длинную сосудистую ножку большого калибра [179,180].

Вскоре лоскут стал использоваться многими хирургами для реконструкции мягкотканых дефектов головы, шеи и стенок полости рта. В многочисленных публикациях Soutar и соавторы сообщили о применении радиального лоскута предплечья для реконструкции дефектов конечностей и стенок полости рта [242, 243, 244, 245], а Cheng применил этот лоскут для реконструкции языка [35]. Hatoko и Chen с успехом использовали лоскут для реконструкции твердого и мягкого неба у пациентов с заячьей губой и волчьей пастью [37, 101]. Помимо замещения дефектов ороантральной области, они смогли восстановить поверхность альвеолярного отростка, создав основу для протезирования зубов. Более того, в качестве трубчатого лоскута он использовался для реконструкции дефектов гортани и трахеи с последующим восстановлением фонетической функции и пищевода с восстановлением глотания [36, 96, 292].

При включении в состав лоскута сегмента лучевой кости лоскут приобретает кожно-костную компоновку и может быть использован для реконструкции дефектов нижней челюсти [180, 245, 246]. Ввиду высокой васкуляризации лоскута в его состав могут быть включены две или более изолированных кожных подушки, позволяющие выполнять замещение перфорационных дефектов стенок полости рта [24]. Niranjan и Watson описали методику реконструкции щеки с участием сухожилия m. palmaris longus, позволяющим поднимать денервированный угол рта [186].

Реконструкция губы стала возможной благодаря включению в состав лоскута сегмента m. brachioradialis с последующей реиннервацией ветвью лицевого нерва и подшиванием к краю m. orbicularis [212, 252].

Как вариант, васкуляризированный фасциальный лоскут может быть транспонирован в область стенки ротовой полости, благодаря чему достигается реэпителизация и, таким образом, восстанавливается слизистая поверхность щеки [156].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Существует возможность пересадки на фасцию расщепленного кожного трансплантата до забора лоскута, такая префабрикация позволяет получить ультратонкие лоскуты, которые имеют меньшую тенденцию к сморщиванию по сравнению с истинными фасциальными лоскутами. Более того, при этом приеме снижается морбидность донорского места за счет закрытия донорского места нативным кожным лоскутом, неиспользуемым для трансплантации [288].

Восстановление чувствительности кожной подушки радиального лоскута предплечья может быть получено за счет анастомозирования ветви n.

cutaneus antebrachii с сенсорными нервами реципиентной области [271], однако, как показывают клинические исследования, чувствительность может частично восстановиться спонтанно спустя годы без анастомозирования за счет периферического прорастания нервных волокон.

Помимо реконструкции дефектов головы и шеи, радиальный лоскут предплечья является «рабочей лошадкой» в травматологии, где он с успехом используется для реконструкции дефектов конечностей и туловища и может быть применен при многих других реконструктивных операциях.

Анатомия Лучевая артерия, образующая глубокую ладонную дугу на кисти, расположена в латеральной межмышечной перегородке между mm.

brachioradialis и flexor carpi radialis, отдавая по своему ходу 9–17 ветвей, идущих к фасции предплечья [273]. Большая часть ветвей отходит от лучевой артерии в дистальной трети предплечья [229, 273]. Эти многочисленные ветви образуют густую фасциальную сеть, обеспечивающую перфузию всей кожи предплечья. Ввиду этого лоскут предплечья является кожно фасциальным.

Помимо лучевой артерии, являющейся главным источником кровоснабжения кожи предплечья, перфузия обеспечивается за счет локтевой артерии и передней и задней межкостных артерий [45]. По данным клинического исследования, выполненного Kerawala, среднее артериальное давление обратного кровотока в дистальной части лучевой артерии равняется 40 mm Hg [127]. Таким образом, после забора лоскута кровоснабжение кисти не страдает, однако описаны редкие случаи ишемии кисти после забора лоскута [122] или ввиду сосудистых аномалий: дупликации лучевой артерии [157, 217] и других [238].

Большое число безымянных ветвей лучевой артерии к коже, мышцам и надкостнице делают возможным выполнять трансплантацию лоскутов различного дизайна. Возможна транспозиция всей кожи предплечья на сосудистой ножке, представленной только лучевой артерией, например, при ампутации верхней конечности [273]. Song и Gao отмечают, что все кожные ветви идут вдоль фасции предплечья, а большая часть из них в дистальной части предплечья проходят между mm. brachioradialis и flexor carpi radialis [239]. Ввиду этого фасция может быть включена в состав лоскута по его Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  нижней поверхности. Питание кости обеспечивается за счет периостальных и непосредственно костных ветвей, перфорирующих m. flexor pollicis longus и анастомозирующих с медуллярной сосудистой системой.

Как вариант, кожный лоскут локтевой поверхности предплечья может быть транспонирован на локтевой артерии или на a. cubitalis inferior.

Поскольку локтевая поверхность предплечья имеет меньше волос, кожная подушка этой локализации является более качественной [142]. По мнению некоторых авторов, этот дизайн лоскута определяет меньшую морбидность донорского места при заборе в проксимальной трети предплечья [150].

Недостатком локтевого лоскута предплечья является значительно меньшая плотность кожных ветвей. По данным Morisson, кожные ветви локтевой артерии могут вообще отсутствовать [177].

Венозный отток из лоскута предплечья обеспечивается глубокой лучевой веной или поверхностными венами, образующими множество анастомозов друг с другом. Ввиду множества вариантов анатомии глубоких и поверхностных вен [261] решение о том, какая вена должна быть включена в состав сосудистой ножки, принимается индивидуально. Хотя диаметр поверхностных вен достаточно большой, что значительно облегчает анастомозирование, при малой площади кожной подушки, а так же в случаях скрытого повреждения интимы сосуда (например, при неоднократных катетеризациях вен предплечья и внутривенных инфузиях) использование этих вен нежелательно. При исследовании объема кровотока с помощью доплеровской сонографии было выяснено, что при трансплантации лоскута отток по глубоким венам значительно больше [115, 116]. Несмотря на наличие клапанов как в поверхностных, так и в глубоких венах, ретроградный кровоток возможен за счет многочисленных промежуточных вен, что позволяет выполнять забор лоскута на дистальной сосудистой ножке [68, 147, 155, 262], что может быть весьма полезным при закрытии дефектов кисти [121].

Преимущества и недостатки Радиальный лоскут предплечья является тонким, гибким и по большей части лишен волосяного покрова. Кожно-фасциальная компоновка позволяет использовать его при замещении дефектов головы и шеи, а особенно стенок ротовой полости. Большой диаметр сосудов (артерия 2-3 мм, v. cephalica – 3 4 мм, глубокие вены – 1-3 мм), длинная сосудистая ножка и множество вариантов перфузии лоскута (орто- или ретроградно, венозный отток по поверхностным или по глубоким венам) значительно облегчают работу хирурга. При реконструкции дефектов в области головы и шеи, например при резекции опухоли этой локализации, возможен симультанный забор лоскута второй хирургической бригадой, что значительно сокращает продолжительность хирургического вмешательства. Ввиду того, что забор лоскута достаточно легок, именно его рекомендуют выбрать начинающим хирургам.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Помимо этих преимуществ нужно указать и на недостатки лоскута. Так как забор лоскута подразумевает полное прекращение кровотока в дистальном сегменте лучевой артерии, кровоснабжение кисти обеспечивается только за счет локтевой артерии и оставшихся передней и задней межкостных ветвей. При исследовании 750 трупов было обнаружено, что лучевая и локтевая артерии присутствовали во всех случаях, а кровоснабжение кисти преимущественно обеспечивалось за счет локтевой артерии, заканчивающейся поверхностной ладонной дугой [169]. Несмотря на это, в некоторых случаях кровоснабжение большого и указательного пальцев может обеспечиваться только за счет лучевой артерии: например при отсутствии ветвей к этим пальцам от поверхностной ладонной дуги ( вариант) или при отсутствии анастомоза между поверхностной и глубокой ладонной дугой (2 вариант) [4,48]. Для того чтобы предотвратить развитие послеоперационной ишемии кисти, необходимо выполнить тест Allen или, при сомнениях, ангиографическое исследование. Porter описал случай отсутствия лучевой артерии, когда кровоснабжение предплечья обеспечивается за счет кодоминантных срединной и локтевой артерий [191].

Значительным недостатком является внешний вид донорского места после забора лоскута. Пациенту достаточно часто приходится избегать ношения одежды с коротким рукавом по эстетическим соображениям.

Имеется достаточно большое количество публикаций, в которых сообщается о 30–50% частоте осложнений донорского места, большая часть из которых представлена некрозом расщепленного кожного аутотрансплантата [14, 23, 67, 70, 90, 91, 92, 160, 171, 243, 244, 249, 263]. Для снижения морбидности донорского места было предложено большое число методик, позволяющих выполнить первичное закрытие донорского ложа: VY-образная пластика [67], пластика местными лоскутами [14], применение экспандеров [90,160], или преламинация фасции предплечья [288]. Для улучшения свойств кожного аутотрансплантата McGregor предложил иммобилизировать конечность в положении разгибания кисти на 20 дней [171]. Для того чтобы защитить сухожилие m. flexor carpi radialis, предлагалось укрывать его путем подшивания мышц сгибателей [70]. Для создания хорошо питаемого ложа под расщепленным кожным трансплантатом рекомендуется сшить между собой mm. flexor digitorum, flexor и abductor pollicis longus [133]. Помимо проблем с заживлением донорского места встречаются и другие осложнения, такие как эдема, снижение силы хвата кистью, ограничение разгибания в лучезапястном суставе, снижение чувствительности ввиду повреждения ветвей лучевого нерва и снижение холодовой толерантности [263].

После забора костно-кожного лоскута конечность должна быть иммобилизирована на 6 недель, но, тем не менее, несмотря на стабильную фиксацию пластинами [274] достаточно часто встречаются переломы [263].

В опытах с большеберцовой костью у овец Meland и соавторы обнаружили, что механическая прочность кости значительно снижается даже при заборе небольшой части кортикального слоя [173]. Ввиду этого при реконструкции костных дефектов предпочтение должно отдаваться другим лоскутам, а при Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  замещении дефектов верхней челюсти лучевой лоскут плеча не может рассматриваться как лоскут выбора.

Достаточно часто встречается отечность лоскута в реципиентном месте. По всей видимости, это связано с изменением кровотока сквозного типа на терминальный. Это иногда может служить причиной функциональных нарушений в реципиентном месте, особенно при реконструкции стенок ротовой полости, однако отек имеет свойство спонтанно разрешаться в течение нескольких недель [25].

Несмотря на то, что лоскут традиционно считается «рабочей лошадкой» реконструктивной хирургии, перечисленные недостатки значительно ограничивают область его применения и могут склонить как хирурга, так и пациента к выбору другого лоскута [153]. Альтернативные методы с меньшей морбидностью донорского места, например, перфорантные лоскуты, могут с успехом использоваться для реконструкции мягкотканых дефектов практически с теми же показаниями, что и у лучевого лоскута предплечья [291].

Забор лоскута Предоперационное обследование Для оценки кровоснабжения кисти, а особенно первого пальца, необходимо выполнить тест Allen. В ходе теста оценивают способность локтевой артерии обеспечить перфузию кисти после исключения из кровотока лучевой артерии. Забор лоскута выполняется с неведущей конечности (в большинстве случаев с левой). Использовать жгута необязательно, поскольку обычно гемостаз не вызывает значительных трудностей, что позволяет получить сухое операционное поле даже при сохраненном кровотоке.

Положение пациента Верхняя конечность в положении отведения уложена на приставной столик, супинирована так, чтобы вся волярная поверхность предплечья могла быть включена в лоскут. Конечность обрабатывают от кончиков пальцев до подмышечной впадины.

Стандартный дизайн лоскута Дистальная граница лоскута лежит в 3 см проксимальнее запястья, локтевая граница ограничена проекцией m. flexor carpi ulnaris. Если в состав сосудистой ножки не включают v. сefalica, которая отличается значительной вариабельностью диаметра и хода, а в некоторых случаях может вообще отсутствовать, лучевую границу лоскута проецируют над m. brachioradialis.

По эстетическим причинам границы кожной подушки не следует Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  распространять на дорзальную поверхность предплечья. Наиболее желательным и достаточным является использование только глубоких вен, идущих коммитантно с лучевой артерией. Проксимальная граница лоскута зависит от желаемой площади кожной подушки. При выделении проксимальной сосудистой ножки с целью предотвращения развития грубых рубцов разрез кожи следует делать волнообразно.

Этапы забора лоскута Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку разрезают по локтевой границе лоскута до достаточно плотной фасции предплечья, которую рассекают над сухожилием m. flexor carpi ulnaris.

Шаг 2. Фасцию отсепаровывают и приподнимают, обнажая сухожилие flexor carpi ulnaris, сохраняя его паратенон. При этом хорошо виден край разрезанной фасции.

Шаг 3. Аналогичным образом выполняют разрез по дистальной границе лоскута. После этого приступают к приподниманию лоскута, состоящего из кожи, подкожножировой клетчатки и фасции. Диссекцию выполняют непосредственно под фасцией, после чего становятся видны сухожилия flexor digitorum и palmaris longus. Аккуратно рассекают фиброзные перемычки между фасцией и паратеноном, сохраняя при этом сам паратенон. Если имеется гипоплазия сухожилия palmaris longus, которое заключено в листки собственной фасции предплечья, то его пересекают и включают в состав лоскута вместе с фасцией.

Шаг 4. Диссекцию продолжают в лучевом направлении до толстого сухожилия flexor carpi radialis, которое отделяют от лоскута в его дистальной части аналогичным образом, сохраняя паратенон.

Шаг 5. Непосредственно латеральнее этого сухожилия пальпируется лучевая артерия, проходящая в межмышечной перегородке между mm. flexor carpi radialis и brachioradialis. В наиболее дистальной части перегородку рассекают и выделяют лучевую артерию, сопровождаемую двумя венами. До того, как перевязать артерию, необходимо идентифицировать поверхностную ветвь лучевого нерва, проходящую над сухожилием m.

brachioradialis, которую необходимо беречь от повреждения в ходе дальнейшей диссекции.

Шаг 6. Лучевую артерию перевязывают и пересекают на дистальной границе лоскута. При этом сохраняется видимая пульсация дистальной культи артерии за счет интактного кровотока в ладонных дугах, анастомозирующих с локтевой артерией.

Шаг 7. В 1 см латеральнее артерии делают разрез кожи до фасции.

Сохраняют v. cephalica и поверхностные ветви лучевого нерва. Если v. cephalica включается в состав сосудистой ножки, границы кожной Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  подушки лоскута сдвигают в тыльном направлении, а саму вену перевязывают дистальнее.

Шаг 8. Рассекают фасцию на безопасном расстоянии от лучевой артерии, обнажая сухожилие m. brachioradialis, которое отводят кнаружи. Сохраняя поверхностную ветвь лучевого нерва, отделяют межмышечную перегородку, содержащую лучевую артерию, от плечелучевой мышцы. Приподнимают артерию в составе лоскута, не отделяя ее от фасции предплечья. Многочисленные мелкие ветви к глубоким мышцам и к лучевой кости перевязывают или электрокоагулируют. Глубокую диссекцию на этом этапе забора лоскута выполняют над m. flexor pollicis longus.

Шаг 9. После этого становится хорошо видно, что нижняя поверхность лоскута представлена фасцией предплечья с которой посредством межмышечной перегородки плотно соединен сосудистый пучок. В дистальной трети предплечья, где лучевая артерия не покрыта мышечными волокнами, межмышечная перегородка содержит наибольшее количество кожных перфорантных сосудов. Эти сосуды перед тем как достигнуть кожи образуют густую сеть, поэтому радиальный лоскут предплечья является кожно-фасциальным. Рудиментарное сухожилие m.

palmaris longus, заключенное в листки фасции, включают в состав лоскута. В любом случае его нужно убрать с донорского ложа, поскольку оно будет мешать приживлению кожного аутотрансплантата.

Шаг 10. Помимо того что кожная часть лоскута имеет прекрасное кровоснабжение, особенно в дистальной трети предплечья, имеется еще одно важное преимущество – возможность получить длинную сосудистую ножку. Для диссекции сосудистой ножки делают волнообразный разрез кожи от проксимальной границы лоскута. В этом месте проходят одна или более кожных вен, которые идут поверхностно перед фасцией. Если выяснится, что вена идет из центральной части лоскута, то она может быть дополнительно включена в состав сосудистой ножки.

Шаг 11. До того как разрезать фасцию предплечья, выделяют поверхностную кожную вену в проксимальном направлении путем бережной диссекции. Для того чтобы оценить венозный отток из лоскута по этой вене ее пересекают в проксимальной части до того, как перевяжут лучевую артерию. Если при этом наблюдается адекватное кровотечение из вены, то она может быть использована в качестве дополнительного сосуда для создания венозного оттока.

Если продолжить аккуратную препаровку, то можно обнаружить n.

cutaneus antebrachii, который можно использовать для сенсорной реиннервации лоскута.

Шаг 12. Разрезают фасцию предплечья между волокнами mm.

brachioradialis и flexor digitorum, отводят плечелучевую мышцу и Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  обнажают сосудистую ножку. Она хорошо видна, так как перегородка между mm. brachioradialis и flexor digitorum была рассечена в ходе забора кожной подушки лоскута.

Шаг 13. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном направлении до необходимой длины, так чтобы анастомозирование было выполнено без натяжения. Несмотря на то, что сосудистая ножка может быть выделена вплоть до места отхождения от плечевой артерии, такая необходимость возникает редко.

Чрезмерная длина сосудистой ножки может служить причиной перекрута артерии в реципиентом ложе и ее окклюзии. Необходим тщательный гемостаз для того чтобы предотвратить диффузное кровотечение после открытия анастомоза.

Шаг 14. Наконец остается только рассечь оставшееся соединение лоскута с сухожилием m. flexor carpi radialis в области сосудистых ворот и пересечь сосудистую ножку. Перевязку сосудистой ножки не выполняют до тех пор, пока не будут окончательно подготовлены реципиентные сосуды.

Шаг 15. Для качественной перфузии лоскута в большинстве случаев достаточно анастомозирования лучевой артерии и одной из глубоких вен. Ввиду того, что коммитантные вены тесно соединены с артерией и могут иметь небольшой диаметр, выполнение анастомоза требует хороших микрохирургических навыков. Вену отделяют от артерии под микроскопом. В качестве дополнительного венозного оттока можно использовать поверхностную вену. V.

cephalica может использоваться как единственная вена сосудистой ножки в том случае, если границы кожной подушки расширены на дорзальную поверхность предплечья так чтобы вена находилась внутри лоскута. Если необходим лоскут небольших размеров, то венозный отток только по поверхностной вене может быть недостаточным ввиду широко известной вариабельности анатомии поверхностной венозной системы.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Комментарии Шаг 2. Для того чтобы не ошибиться с уровнем диссекции, которая должна быть субфасциальной, саму фасцию необходимо рассечь непосредственно до мышечных волокон. Совет: не выполняйте диссекцию слишком глубоко до m. flexor carpi ulnaris, чтобы не повредить локтевую артерию (ее можно пропальпировать). Если вы повредили локтевую артерию, то нужно выполнять забор локтевого лоскута, а не лучевого.

Шаг 3. Сохраняйте паратенон, поскольку при его полном удалении и обнажении сухожилия обязательно возникнут проблемы с заживлением раны. Совет: фасция и паратенон лучше всего отсепаровываются острым скальпелем.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Шаги 5,7: Достаточно легко повредить поверхностную ветвь лучевого нерва. У худощавых пациентов нерв можно пропальпировать под кожей и уточнить его локализацию. Включение в состав ножки v. cephalica может так же привести к повреждению поверхностной ветви лучевого нерва с последующим онемением тыльных поверхностей большого и указательных пальцев.

Шаг 8. На этом этапе возможно повреждение сосудистой ножки.

При выделении сосудистой ножки необходимо отвести в сторону m.

brachioradialis.

Шаг 11. Если вы включите в состав сосудистой ножки только одну вену, которая не будет обеспечивать должного оттока, то это приведет к венозному застою в лоскуте. Совет: проверяйте венозный отток по поверхностным венам перерезав их в конце забора лоскута до того как вы перевяжете лучевую артерию.

После забора лоскута необходимо укрыть сухожилие m. flexor carpi radialis волокнами соседних мышц, чтобы улучшить питание кожного трансплантата.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Глава ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ ПЛЕЧА Историческая справка и область применения Впервые о перегородочно-кожном лоскуте сообщили Song и соавторы в 1982 году [240], а через два года он был более подробно описан Katsaros и соавторами [126]. Как и лучевой лоскут предплечья, латеральный лоскут плеча относительно тонкий, но ограничен по ширине и может транспонироваться вместе с сегментом кости, мышцами и сенсорными нервами. Перфузия этого лоскута, забираемого с латеральной поверхности плеча, обеспечивается за счет конечных ветвей глубокой артерии плеча. Эта артерия не играет решающей роли в васкуляризации верхней конечности. В публикациях, подытоживающих первый опыт использования лоскута, авторы отметили широкую область применения, в особенности при реконструкции дефектов головы и шеи [53, 55, 165, 224, 230, 275].

Ввиду качественной тесктуры лоскута и подходящего цвета, он отлично подходит для замещения дефектов лица [240]. В качестве свободного лоскута он может использоваться для реконструкции дефектов стопы, кисти или предплечья [142, 177, 187, 220, 275] или как несвободный лоскут для закрытия дефектов в области плеча [55;

275]. При замещении дефектов височной области Inoue и Fujino оставляли лоскут связанным с донорским ложем v. cephalica, а артерию анастомозировали с сосудами шеи [117].

Помимо этих показаний лоскут может использоваться при закрытии дефектов стенок ротовой полости. Matloub и соавторы сообщили о шести случаях реконструкции твердого неба и замещении дефекта после тотальной глоссэктомии [165]. При соединении заднего кожного нерва плеча с язычным нервом они получили реиннервацию кожи. В состав лоскута может быть наряду с кожной подушкой включена небольшая костная часть за счет забора сегмента плечевой кости, что делает возможной реконструкцию дефектов нижней челюсти [165;

275]. Другие авторы с успехом применяли латеральный лоскут плеча для реконструкции интраоральных дефектов у большого числа пациентов [46, 95, 197], была отмечена большая частота удачных реиннерваций после коадаптации нерва [46].

При расширении границ лоскута на проксимальную часть предплечья кожная подушка получается комбинированной из гибкой и тонкой кожи предплечья и более толстой плеча [46]. Moffett и соавторы продемонстрировали возможность получения разделенного лоскута, который может быть использован для реконструкции сквозных дефектов стенок ротовой полости [176].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Анатомия Питание латерального лоскута плеча обеспечивается за счет перегородочно-кожных ветвей задней лучевой коллатеральной артерии (ЗЛКА), являющейся ветвью глубокой артерии плеча. Кожные ветви лоскута идут внутри латеральной межмышечной перегородки, которая разделяет плечевую мышцу от трехглавой мышцы плеча. По данным Myong глубокая артерия плеча отходит от плечевой артерии как единичная ветвь в 52% случаев, и в 30% вместе с локтевой коллатеральной артерией [183]. В 8% она отходит непосредственно от подмышечной артерии. В нескольких работах авторы сообщают о двойной глубокой артерии плеча, которая встречается в 4-12% [126,176,203]. В таких редких случаях каждая из артерий должна быть последовательно пережата для того чтобы оценить их вклад в кровоснабжение [176]. Диаметр артерии в проксимальной части варьирует от 0,9 до 2,5 мм [53,126,183], и в среднем составляет 1,2 мм [165] или 1,5 мм [53,126]. Проходя рядом с лучевым нервом, сосудистая ножка спирально огибает плечевую кость и проксимальнее латеральной межмышечной перегородки разделяется на две ветви – более крупную ЗЛКА и более мелкую переднюю лучевую коллатеральную артерию. ЗЛКА, отдавая перегородочно-кожные ветви, питает лоскут, а маленькая передняя лучевая коллатеральная артерия идет вдоль лучевого нерва. После того как ЗЛКА прободает перегородку у ее основания она анастомозирует с возвратной лучевой артерией, за счет которой лоскут может быть взят на дистальной сосудистой ножке с ретроградным кровотоком. Поскольку проксимальная часть глубокой артерии плеча проходит под латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча, то диссекция в этом направлении может быть весьма затруднительной. Таким образом, средняя длина сосудистой ножки, не покрытой трехглавой мышцей, составляет 7-8 см [165, 176]. При разделении головок трехглавой мышцы кверху длина сосудистой ножки, состоящей из глубокой артерии плеча и вен может быть увеличена на 6-8 см [176]. Однако при выполнении этого маневра нужно помнить о том, что он может привести к снижению силы мышц плеча, вероятно за счет повреждения мышечных ветвей лучевого нерва [176].

При заборе лоскута всегда приходится перерезать задний кожный нерв плеча (ЗКНП), идущий вместе с ЗЛКА, который может быть использован для сенсорной реиннервации [165, 187, 240, 275]. Желательно сохранить задний кожный нерв предплечья, который не иннервирует лоскут, однако его достаточно часто повреждают по техническим причинам, что считается нормальным.

Наиболее целесообразен отток крови по конкомитантным венам глубокой артерии плеча, так как v. cephalica на плече идет слишком медиально [187]. При определении границ лоскута его ось должна быть расположена вдоль латеральной межмышечной перегородки. Для определения ее месторасположения проводят линию, соединяющую Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  латеральный мыщелок плеча и место прикрепления дельтовидной мышцы.

Несмотря на то, что площадь кожной подушки может достигать 18*11 см.

[165], ее всегда следует ограничивать в безопасной зоне, располагающейся ниже точки в 12 см. проксимальнее латерального надмыщелка и включающую в себя одну треть окружности плеча [203, 275]. По данным анатомических исследований с использованием красителей дистальная граница лоскута может находится в 8 см. ниже латерального надмыщелка [139]. Технически возможен забор лоскута с сегментом плечевой кости размером не более 10*1 см., при этом необходимо сохранить участки мышц по обе стороны от перегородки, так как внутри них проходят надкостничные ветви ЗЛКА [53].

Первичное закрытие донорского места возможно при ширине лоскута не более 6 см. По эстетическим причинам в этой области необходимо стараться избегать использования расщепленных кожных трансплантатов [187].

Преимущества и недостатки Латеральный лоскут плеча характеризуется постоянством анатомии.

Текстура и цвет кожной подушки хорошо подходят для реконструкции дефектов головы и шеи. По сравнению с лучевым лоскутом предплечья забор латерального лоскута плеча более сложен ввиду более глубокого расположения сосудистой ножки, которая к тому же проходит рядом с лучевым нервом. У пациентов с нормальным индексом массы тела лоскут имеет тонкий слой подкожножировой клетчатки, а средняя толщина жирового слоя равняется 1,3 см. [81]. У тучных пациентов толщина подкожножировой клетчатки может быть значительной [187]. Неоспоримо такое преимущество как возможность сенсорной реиннервации лоскута, которая особенно полезна при реконструкции языка [165]. Включение в состав лоскута помимо кожной подушки сегмента плечевой кости или участка трехглавой мышцы плеча может значительно расширить область применения [53, 126], однако для реконструкции сложносоставных дефектов более предпочтительно использовать другие лоскуты. Высокая васкуляризация фасции позволяет выполнять забор фасциальных лоскутов, которые могут быть закрыты расщепленным кожным трансплантатом [240].

Эти фасциальные лоскуты весьма эффективны при реконструкции дефектов ушной раковины или носа [46].

Главным недостатком лоскута является ограниченная длина сосудистой ножки и малый диаметр сосудов, что значительно затрудняет анастомозирование [176,187,275]. При заборе лоскута страдает чувствительность в проксимальной и задней областях предплечья, однако обычно пациенты не уделяют этому значительного внимания. Несмотря на то, что отсутствуют функциональные ограничения донорской конечности, объективно может быть отмечено снижение силы разгибания в локтевом суставе ввиду повреждения трехглавой мышцы. Еще одним недостатком Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  является ограниченная ширина лоскута, что заставляет хирургов использовать другой лоскут при дефектах большой площади. Katsaros предложил решать эту проблему путем забора длинного лоскута, состоящего из двух кожных островков, которые размещаются рядом друг с другом в реципиентном месте, что делает возможным первичное закрытие донорского ложа [126]. Другим возможным решением является эспандерная префабрикация лоскута [230], однако она невозможна у пациентов с злокачественными опухолями, нуждающихся в первичной реконструкции.

Забор лоскута Положение пациента Верхнюю конечность обрабатывают от подмышечной впадины и области плечевого сустава до дистальной трети предплечья, укладывают на приставном столике в положении отведения, слегка согнув в локтевом суставе. При такой укладке забор лоскута может выполняться симультанно с резекцией опухоли в области головы или шеи. Перед забором латерального лоскута плеча не требуется проведение специальных предоперационных обследований. Использование жгута не показано.

Стандартный дизайн лоскута В большинстве случаев размеры лоскута находятся в диапазоне между 7 и 12 см в длину и 5 и 6 см в ширину. Центральная ось лоскута проецируется на перегородку между плечевой и трехглавой мышцами (латеральная межмышечная перегородка), которая лежит на линии, соединяющей латеральный надмыщелок и прикрепление дельтовидной мышцы к плечевой кости. Кожная подушка покрывает плечевую мышцу, переднюю часть двуглавой мышцы и латеральную головку трехглавой мышцы кзади от межмышечной перегородки. Ее максимальная ширина не должна превышать 7 см. Дистальный полюс лоскута находится в 1-2 см выше надмыщелка, а проксимальный полюс – в 4-6 см ниже места прикрепления дельтовидной мышцы. Разрез, обнажающий проксимальную сосудистую ножку, делают между прикреплением дельтовидной мышцы и проксимальным полюсом лоскута.

Этапы забора лоскута Шаг 1. Разрез кожи по задней окружности лоскута делают перпендикулярно поверхности, рассекая подкожножировую клетчатку до фасции плеча. На протяжении всего забора лоскута кожную подушку не нужно отделять от подлежащей фасции, которая образует межмышечную перегородку с заключенными в нее перегородочно-кожными сосудами.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Шаг 2. После того, как фасция будет четко идентифицирована, ее разрезают по заднему краю лоскута, обнажая латеральную головку трехглавой мышцы. Аккуратно приподнимая фасцию, выполняют тупую диссекцию в переднем направлении до достижения латеральной межмышечной перегородки. Эта перегородка отделяет трехглавую мышцу от плечевой мышцы. Внутри перегородки видны перегородочно-кожные перфорантные ветви задней лучевой коллатеральной артерии (ЗЛКА).

Шаг 3. Забор лоскута продолжают по его переднему краю, где также разрезают кожу и подкожножировую клетчатку до фасции плеча, которую тоже разрезают. Субфасциально приподнимают лоскут спереди до достижения переднего края латеральной межмышечной перегородки. Обнажают плечелучевую мышцу, частично начинающуюся от дистальной части перегородки, и плечевую мышцу. Помимо видимых по передней поверхности перегородочно-кожных перфорантных сосудов, фасция содержит задний кожный нерв предплечья. Эта ветвь лучевого нерва, которой приходится жертвовать при заборе лоскута, отвечает за чувствительность кожи предплечья дистальнее латерального надмыщелка.

Шаг 4. При внимательном осмотре можно увидеть три перфорантных сосуда, отходящих от основания межмышечной перегородки к коже. ЗЛКА, от которой отходят перфорантые сосуды, идет вдоль основания перегородки в дистальном направлении, где она анастомозирует с возвратной лучевой артерией. Её сопровождает задний кожный нерв предплечья, который позже пересекают. Основание перегородки остается тесно связанным с плечевой костью.

Шаг 5. До того, как разрезать дистально перегородку, нужно пропальпировать крупный лучевой нерв. Он расположен кпереди от перегородки между плечелучевой и плечевой мышцами. В дистальной трети плеча нерв аккуратно выделяют из окружающих мышц путем тупой диссекции. Вместе с нервом проходит передняя лучевая коллатеральная артерия, которая не участвует в перфузии лоскута. После того как идентифицирован нерв, его достаточно легко защитить в ходе последующего отделения перегородки от плечевой кости.

Шаг 6. Межмышечную перегородку разрезают перпендикулярно на уровне нижнего полюса лоскута до надкостницы. Приподнимают лоскут, после чего становится видно основание перегородки. В этом месте, у дистального края перегородки непосредственно над надкостницей перевязывают и пересекают ЗЛКА и задний кожный нерв предплечья.

Шаг 7. Приступают к отделению межмышечной перегородки, содержащей ЗЛКА, от плечевой кости. При этом важно не Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  повредить сосудистую ножку, которая проходит рядом с костью.

Ввиду этого рекомендуется выполнять диссекцию непосредственно по надкостнице. Необходимо визуально контролировать лучевой нерв, чтобы не повредить его. Если бранши ножниц всегда будут находиться в контакте с надкостницей, то этого удастся избежать.

Шаг 8. Продолжают забор лоскута в краниальном направлении, где сосудистая ножка все еще покрыта волокнами плечевой и трехглавой мышцы. Перед диссекцией сосудистой ножки этим необходимо найти задний кожный нерв плеча, который отходит от лучевого нерва, входит в перегородку и разветвляется в подкожножировой клетчатке лоскута. Вместе с ЗЛКА, этот нерв составляет нейрососудистую ножку лоскута.

Шаг 9. При внимательном осмотре нейрососудистых ворот можно увидеть, что лучевой нерв, задний кожный нерв плеча и сосудистая ножка идут рядом друг с другом. Поэтому проксимальная диссекция ножки должна выполнятся очень аккуратно, чтобы не повредить лучевой нерв.

Шаг 10. В ходе дальнейшего выделения сосудистой ножки перерезают перегородку у верхнего полюса лоскута, при этом важно не повредить нейрососудистую ножку. На этом этапе выделение собственно лоскута закончено, а ЗЛКА, в большинстве случаев сопровождаемую двумя комитантными венами, выделяют в проксимальном направлении вдоль спиральной борозды плечевой кости (борозды лучевого нерва).

Шаг 11. Для того чтобы увеличить длину сосудистой ножки до уровня плечевой артерии, диссекция может быть продолжена в проксимальном направлении между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы плеча. Здесь необходимо раздвинуть эти мышцы для того чтобы получить доступ к месту отхождения глубокой артерии плеча от плечевой артерии. При выполнении этого маневра важно сохранить ветви лучевого нерва к трехглавой мышце. Если стандартной длины ножки в 6-8 см. достаточно, диссекцию заканчивают на том уровне, где волокна латеральной головки трехглавой мышцы ограничивают дальнейшее выделение глубокой артерии плеча вдоль спиральной борозды. В области проксимального конца сосудистой ножки комитантные вены отделяют от артерии тупым путем. Задний кожный нерв плеча всегда перерезают у краниального края лоскута, и он может быть использован для реиннервации. Первичное закрытие раны выполняют при ширине лоскута не более 6-7 см.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Комментарии.

Планирование. Мышечная борозда между плечевой и двуглавой мышцами может ошибочно приниматься за латеральную межмышечную перегородку, во избежание этого нужно пальпаторно определять плечевую мышцу. Кожная подушка не должна быть слишком узкой, так как в таком случае может быть пропущена межмышечная перегородка.

Шаги 1-3. При приподнимании кожной подушки нужно избегать повреждения межмышечной перегородки. Разрез кожи и подкожножировой клетчатки до фасции должен выполнятся перпендикулярно поверхности.

Фасцию разрезают таким образом, чтобы четко обнажить мышечные волокна.

Шаг 2. Если диссекцию выполнять острым, а не тупым путем, то можно легко повредить межмышечную перегородку.

Шаг 6. Перегородку нужно отделять от кости на уровне надкостницы. Выбор правильного уровня облегчается при пальпации плечевой кости.

Шаг 7. Если разрезать межмышечную перегородку не у кости, то можно пропустить сосудистую ножку, следовательно, ножницы должны находится в контакте с надкостницей при рассечении перегородки.

Шаги 9, 10. Достаточно легко можно повредить сосудистую ножку в месте ее вхождения в лоскут у краниального полюса. Таким образом, ножка должна отделяться от лучевого нерва очень аккуратно, а сами сосуды нужно взять на держалку до того как будет выкроен краниальный полюс лоскута.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Глава 3.

АНТЕРО-ЛАТЕРАЛЬНЫЙ ЛОСКУТ БЕДРА / ЛОСКУТ ЛАТЕРАЛЬНОЙ ШИРОКОЙ МЫШЦЫ.

Историческая справка и область применения В 1984 году Song и соавторы описали три новых лоскута с задней, антеро-латеральной и антеро-медиальной поверхностей бедра [241]. Из этих трех лоскутов наибольшую популярность, особенно в реконструктивной хирургии головы и шеи, приобрел антеро-латеральный лоскут. Изначально лоскут был описан как фасциально-кожный, кровоснабжаемый перегородочно-кожными перфорантными сосудами нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедро, однако на самом деле дизайн лоскута в значительной мере определяется ходом и локализацией кожных сосудов, анатомия которых отличается широкой вариабельностью.

Поскольку перфорантный сосуд часто проходит непосредственно через широкую латеральную мышцу, а не идет в составе межмышечной перегородки, то в таких случаях в состав лоскута приходится включать и участок мышцы. Помимо того, что возможен забор лоскута с большой площадью кожной подушки, питаемой одним перфорантным сосудом, широкая мышца может быть транспонирована как хорошо кровоснабжаемый изолированный мышечный лоскут, перфузия которого обеспечивается нисходящей ветвью. Таким образом, существует большое количество вариантов компоновки антеро-латерального лоскута бедра. Одной из первых публикаций, описывавших опыт применения этого лоскута у большого количества пациентов, является работа Zhou и соавторов, в ходе которой он выполнил успешную трансплантацию у 32 пациентов, при этом большинство из них имели дефекты в области лица и волосистой части головы [300].

Лоскут на одном перфорантном сосуде может простираться в длину от дистальной границы m. tensor fasciae latae и до точки, находящейся в 7 см.

выше надколенника, а в ширину – от медиального края m. rectus femoris и до наружнего края m. vastus lateralis. По данным Koshima и соавторов, которые сообщили о реконструкции дефектов головы и шеи у 25 пациентов, размеры лоскута могут достигать 25 см. в длину, и 18 см. в ширину [135]. Спустя два года эти же авторы выполнили транспозицию комбинированного антрео латерального лоскута бедра, дополненного соседними кожными, мышечно кожными и костными лоскутами из бассейна латеральной артерии, огибающей бедро для замещения обширных сложных дефектов в области головы и шеи с добавочным анастомозом дистальной части нисходящей ветви [136]. В 1995 году Pribaz и соавторы применили антеро-латеральный лоскут бедра для реконструкции дефектов нижней конечности. Среди достоинств такой операции они отметили, что забор и трансплантация Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  лоскута в таком случае может выполняться под одной эпиуральной анестезией [192]. Важный вариант дизайна лоскута был представлен Kimura и соавторами в 1996 году, которые выполнили первичное радикальное истончение лоскута, оставив небольшую прослойку жировой ткани вокруг перфорантного сосуда [131]. Благодаря использованию этой методики могут быть получены ультратонкие лоскуты, которые очень эффективны при замещении поверхностных дефектов кожи [34, 131, 279, 294]. Для закрытия интраоральных дефектов Wolff и соавторы выполняли дополнительную деэпителизацию истонченных лоскутов, создавая таким способом мукозоподобную поверхность [290]. В последующие годы широкие возможности применения лоскута были описаны в работах, среди которых особенно выделялись принадлежащие перу авторов из стран Азии. В году Wei и соавторы опубликовали результаты транспозиции антреро латерального лоскута у 672 пациентов, причем неудачная пересадка имела место только у 12 пациентов [279]. В том же году Gedebou и Wei представили результаты еще большего количества случаев - 1284 пациента. По мнению этих авторов антеро-латеральный лоскут является одним из наиболее предпочтительных мягкотканных лоскутов, особенно в реконструктивной хирургии головы и шеи [79].

Сначала несвободный лоскут латеральной широкой мышцы использовался для замещения пролежней вертельной области [28, 63, 100, 175], закрытия дефектов ягодичной [120] и коленной области [251]. В году Drimmer и Krasna описали применение мышечно-кожного лоскута латеральной широкой мышцы у четырех пациентов с дефектами в ягодичной области [64]. Позже Rojviroy и соавторы использовали этот несвободный мышечно-кожный лоскут для закрытия пролежней вертельной области у пациентов с параплегией [205]. Первую свободную микрохирургическую пересадку латеральной широкой мышцы для реконструкции интраоральных дефектов стенок ротовой полости осуществил Wolff в 1992 году [281], который использовал для этого мышечно-фасциальные и мышечно-кожные лоскуты. Позже этим же автором были описаны преимущества лоскута, состоящие в возможности дополнительного забора одной или нескольких кожных подушек при реконструкции дефектов головы и шеи, включая дефекты основания черепа и проникающие дефекты щек [282, 284, 289, 290].

Поскольку забор мышечной части лоскута может быть выполнено раздельно от кожных сосудов, из дистальной половины широкой мышцы могут быть поучены плоские и фасциальные лоскуты с сосудистой ножкой длиной до см..

Анатомия Латеральная широкая мышца расположена между промежуточной, широкой, двуглавой и прямой мышцами бедра и является самой большой частью четырехглавой мышцы. Она начинается от межвертельной линии, большого вертела, ягодичной бугристости и латеральной межмышечной Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  перегородки. Вместе с другими порциями m. quadriceps femoris ее сухожилие образует сухожилие надколенника и, таким образом, является разгибателем голени [206, 280]. Вместе с ягодичными мышцами латеральная широкая мышца образует «васто-глютеальное мышечное кольцо», отвечающее за разгибание, наружную ротацию и приведение нижней конечности [144]. Её площадь составляет 10*25 см, а иннервация осуществляется моторной ветвью бедренного нерва. Этот нерв входит в мышцу по медиальному краю в верхней и средней трети и повторяет ход главной сосудистой ножки.

Перфузия латеральной широкой мышцы обеспечивается нисходящей ветвью латеральной артерии, огибающей бедро (диаметр 1,5-2,5 мм.) и двумя коммитантными венами (диаметр 1,8-3,3 мм.) [281]. По данным Mathes и Nahai мышца имеет I тип кровоснабжения, т.е. перфузия всей мышцы обеспечивается преимущественно главной сосудистой ножкой [162, 163].

Добавочные мелкие сосуды входят в мышцу в проксимальной (поперечная ветвь латеральной артерии, огибающей бедро) и дистальной частях (a.

superior lateralis genus), однако их роль в микрохирургической трансплантации лоскута незначительна. После отделения от латеральной артерии, огибающей бедро, нисходящая ветвь идет к медиальному краю латеральной широкой мышцы в ее проксимальной трети, проходит в дистальном направлении и анастомозирует с a. superior lateralis genus.

Поскольку вся мышца снабжается кровью боковыми ветвями нисходящей ветви, мышечный лоскут может быть взят из любой части m. vastus lateralis.

Сосудистая ножка может быть легко выделена в треугольнике, образованном mm. tensor fasciae latae, vastus lateralis и rectus femoris в верхней трети бедра.

В этом месте длина сосудистой ножки до места входа в латеральную широкую мышцу составляет 6-8 сантиметров. Несвободный лоскут на проксимальной сосудистой ножке может быть транспонирован в вертельную и ягодичную области, нижнюю часть живота и в промежность. Лоскут на дистальной сосудистой ножке, представленный нижней третью мышцы, может быть использован для замещения дефектов в области колена [251].

Помимо перфузии m. vastus lateralis нисходящая ветвь отдает мышечно-кожные и перегородочно-кожные ветви, которые составляют анатомическую основу антеро-латерального лоскута бедра. Эти лоскуты, которые могут рассматриваться как единое целое, отличаются количеством мышечной ткани, включаемой в ходе забора лоскута. В зависимости от хода кожных сосудов необходимо включать в состав лоскута часть медиального края латеральной широкой мышцы, так чтобы имелась защитная мышечная манжета вокруг мышечно-кожных сосудов. Исследования анатомии показали, что в 80-90% случаев главный кожный сосуд антеро-латерального лоскута имеет мышечно-кожный ход. Однако, поскольку мышечно-кожные сосуды проходят через мышцу близко к ее медиальному краю, приходится забирать только небольшую мышечную манжету, что не приводит к нарушению функции мышцы в целом. Для реконструкции крупных дефектов большой площади и глубины может быть выполнен забор части латеральной мышцы той же площади, что и у кожной подушки, в результате чего Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  получится объемный лоскут. Только в 10-20% кожный сосуд идет в составе латеральной межмышечной перегородки между mm. rectus femoris и vastus lateralis и прободает f. latae не пересекая vastus lateralis. В таком случае антеро-латеральный лоскут бедра забирается без мышечной части, что позволяет получить тонкий, эластичный кожный лоскут пригодный для замещения дефектов в области головы и шеи, включая стенки ротовой полости.

В большом количестве анатомических и клинических исследований было выяснено, что сосудистая анатомия антеро-латерального лоскута бедра отличается вариабельностью, что определяет необходимость при заборе лоскута сначала выделить кожные сосуды, а только потом очертить границы кожной подушки. Главный кожный сосуд в большинстве случаев локализован в радиусе 4 см от точки, находящейся в середине линии между передне-верхней остью подвздошной кости и латеральным краем надколенника [162, 281]. Для облегчения выделения кожного сосуда перед операцией рекомендуется выполнить допплерографическое исследование.

Несмотря на то, что точный ход кожного сосуда может быть определен только в ходе хирургического вмешательства, его мышечно-кожный характер можно заподозрить в том случае, если допплеровский сигнал регистрируется не непосредственно над пальпируемой бороздой между mm. rectus femoris и vastus lateralis, а в 2-4 см латеральнее перегородки в медиальной части мышцы.

После того как будет точно локализован перфорантный сосуд, можно определить границы кожной подушки, которые будут находиться в средней трети латеральной поверхности бедра между медиальным краем m. rectus femoris и латеральным краем m. vastus lateralis, а ее площадь может достигать 12*30 см [162]. В зависимости от локализации главного кожного перфорантного сосуда длина ножки варьирует и составляет в среднем 12 см [235]. Помимо этого главного перфорантного сосуда нисходящая ветвь отдает 1-3 дополнительных кожных ветвей, которые входят в кожу дистальнее главного перфоранта. Хотя вклад в перфузию кожи наиболее дистальных дополнительных ветвей невелик, в 90% случаев в 4-9 см дистальнее главного перфоранта обнаруживается второй перфорантный сосуд, который позволяет выполнять забор второй независимой кожной подушки. Как и главный перфорантный сосуд добавочные кожные сосуды имеют мышечно-кожный ход в 80–90%, прободая мышцу в 2-5 см от ее медиального края. Вариантная анатомия кожных перфорантов была детально описана Sieh, который при исследовании 36 клинических случаев пришел к выводу, что мышечно-кожные перфоранты идут вертикально в 57%, а горизонтально - в 27%, в то время как перегородочно-кожные сосуды были вертикальными только в 5% случаев, а горизонтальными – в 11% [235].

Длина кожных перфорантных сосудов варьирует от 3,6 до 7,7 сантиметров.

Сосудистая анатомия кожных перфорантов латеральной части бедра позволяет забирать первично-тонкие лоскуты, которые впервые были описаны Kimura и Satoh в 1996 году [131]. У пяти пациентов ими было Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  выполнено удаление из состава лоскута подкожножировой клетчатки с оставлением жировой манжетки только вокруг перфорантного сосуда, что позволило получить лоскут толщиной 3-4 мм. Дальнейшие работы по изучению первично-тонких лоскутов показали, что радикальное удаление подкожножировой клетчатки при сохраненном субдермальном сосудистом русле не приводит к ухудшению перфузии лоскута, а заметную роль играет только его площадь [2, 137]. Хотя Ross и соавторы сообщили о высокой частоте осложнений в клинической практике [207], а Alkureishi и соавторы экспериментально показали снижение перфузии тонкого лоскута [3], в целом в литературе говорится о невысокой частоте осложнений [3, 137, 279, 290].

Однако все авторы соглашаются, что для получения тонкого лоскута требуются точное знание сосудистой анатомии и высокие технические навыки хирурга. Обязательным условием успешного первично-тонкого лоскута является сохранение субдермального сосудистого сплетения, что подразумевает толщину лоскута не менее 3-4 мм. В таком случае размер сосудистой территории тонкого лоскута приближается к площади традиционных лоскутов [137, 182, 279]. Kimura и соавторы (1996) подчеркивают, что сосудистая анатомия антеро-латерального лоскута бедра особенно благоприятна для взятия тонких лоскутов [131], если перфорантный сосуд идет непосредственно в кожу. Другие авторы выполняют дополнительную диссекцию сквозь m. vastus lateralis в тех случаях, когда перфорантный сосуд имеет мышечно-кожный ход [29, 79, 279, 290]. Используя эту методику можно получить с одной и той же донорской области как большие по площади и объемные лоскуты, так и тонкие и маленькие.

Преимущества и недостатки После первого описания Song в 1984 году [241], антеро-латеральная область бедра стала одним из наиболее предпочтительных донорских мест для мягкотканной реконструкции, особенно в области головы и шеи. Wei и соавторы выполнили пересадку этого лоскута у 660 пациентов, у большинства из которых имелись дефекты в области головы и шеи с частотой неудачных транспозиций менее 2%. Вне зависимости от перегородочно-кожного или мышечно-кожного хода сосудов они выполняли забор разнообразных мягкотканных лоскутов с необходимой толщиной и объемом в соответствии с геометрией дефекта [279]. По их мнению, антеро латеральный лоскут более предпочтителен, чем все остальные свободные мягкотканные лоскуты. Помимо огромного опыта Wei и соавторов, к аналогичным результатам пришли и другие авторы, которые сообщили о 95% частоте успешных пересадок с широким спектром применения, начиная от ультратонких лоскутов на перфорантном сосуде и заканчивая мышечно кожными лоскутами из m. vastus lateralis и мегалоскутами, включающими в себя окружающие мышцы и даже часть гребня подвздошной кости [136].

Донорское место может быть закрыто первично в том случае, если ширина Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  лоскута не превышает 8 см, при этом отсутствуют значительные эстетические дефекты и функциональные нарушения даже после забора большой части m. vastus lateralis.

Однако, при заборе антеро-латерального лоскута бедра, хирург должен быть осведомлен о возможных вариантах сосудистой анатомии.

Помимо вариабельности хода и локализации главных кожных сосудов в редких случаях возможно полное отсутствие кожных ветвей [135, 140, 279, 289], частота которых может достигать 5,4% [128]. Несмотря на то, что по данным 74 клинических исследований ветвление кожных сосудов может быть разделено на 8 типов, ни одна из вариаций не исключает возможности забора лоскута [128]. В среднем число перфорантных сосудов равняется 2,3, 82% из которых имеют мышечно-кожный ход, ответвляясь на различных уровнях от нисходящей ветви, или артерии, огибающей бедро, поперечной ветви, или непосредственно от глубокой артерии бедра [7, 128]. Поскольку сила кровотока по конкомитантной вене питающей артерии может быть различной, венозный отток необходимо проверять до наложения анастомоза.

В клиническом исследовании 115 пересадок антеро-латерального лоскута бедра было обнаружено, что нисходящая ветвь отсутствовала в 22,6%, а ее функцию брали на себя медиальная нисходящая ветвь или другие крупные мышечные ветви [7]. Хотя в этом исследовании ход нисходящей ветви мог быть классифицирован на шесть различных типов, забор лоскута был возможен во всех случаях, поскольку постоянно имелся как минимум один кожный перфорантный сосуд. При реконструкции интраоральных дефектов недостатком лоскута является его толщина, особенно при мышечно-кожной компоновке, включающей большую часть мышечной ткани. В таких случаях мышечная или жировая ткань может быть удалена первично без повреждения кожных сосудов, однако эту процедуру должен выполнять только опытный хирург, имеющий точное представление о вариантах сосудистой анатомии.

Ввиду нейрогенной атрофии и вторичного сморщивания чисто мышечные лоскуты имеют ограниченное применение для реконструкции мягкотканных интраоральных дефектов [285].

Для первичного закрытия раны необходимо, чтобы ширина кожной подушки не превышала 8-9 см. У мужчин иногда имеется избыточный рост волос по наружной поверхности бедра. За исключением нарушений чувствительности, морбидность донорского места расценивается как небольшая, за исключением тех случаев когда приходится выполнять забор широких лоскутов с закрытием донорского места расщепленным кожным трансплантатом или когда в состав лоскута включается большой участок m.

vastus lateralis [129].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор лоскута Предоперационное обследование Несмотря на описанную вариантную анатомию сосудистой ножки антеро-латерального лоскута и лоскута латеральной широкой мышцы, ангиография не является эффективным исследованием локализации перегородочно- и мышечно-кожных ветвей нисходящей ветви.

Предоперационная оценка перфорантных сосудов должна выполняться при помощи допплеровской сонографии в области латеральной межмышечной перегородки и медиальной части m. vastus lateralis.

Положение пациента Пациент лежит на спине, в операционное поле включают всю нижнюю конечность, чтобы имелась возможность движений ногой и изменять при необходимости дизайн лоскута. Конечность обрабатывают по окружности от гребня подвздошной кости до голени.

Дизайн лоскута Стандартная кожная подушка лоскута может распространяться от прямой мышцы бедра до латерального края m. vastus lateralis, покрывая среднюю треть бедра. Центр лоскута определяется индивидуальными особенностями локализации одного или нескольких перфорантных сосудов, которые могут быть обнаружены у большинства пациентов в нескольких сантиметрах от середины линии между передне-верхней остью подвздошной кости и надколенником. Ввиду вариабельности перфорантных сосудов кожную подушку не выкраивают до тех пор, пока они не будут выделены у медиальной границы лоскута. Разрез кожи для выделения сосудистой ножки делается между mm. tensor fasciae latae и rectus femoris в верхней трети бедра.

Этапы забора лоскута Шаг 1. Разрез делают над m. rectus femoris в 2-3 см от латеральной межмышечной перегородки, которую можно пропальпировать между mm. rectus femoris и vastus lateralis. Перегородка лежит на линии, соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости и латеральный край надколенника. В краниальной части, для того чтобы выделить сосудистую ножку, разрез делают вдоль пальпируемой борозды между mm. rectus femoris и tensor fasciae latae. F. lata оставляют интактной. Необходимо помнить, что перед тем, как будет выкроена кожная подушка, нужно выделить перфорантный сосуд(-ы) в подфасциальном слое, который(-е) определят центр лоскута.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Шаг 2. Фасцию разрезают вдоль m. rectus femoris так чтобы межмышечная перегородка полностью вошла в состав лоскута. Для получения оптимального доступа к сосудистой ножке, проксимальный разрез выполняют вдоль борозды между mm. tensor fasciae latae и rectus femoris.

Шаг 3. Тупым путем разделяют mm. tensor fasciae latae и rectus femoris и отводят m. rectus femoris в медиальном направлении, после чего становится видна сосудистая ножка. В средней трети бедра, где обычно находятся перфорантные сосуды, межмышечную перегородку оставляют интактной.

Шаг 4. Сосудистую ножку берут на держалку, и непосредственно у латерального края m. rectus femoris разрезают ножницами межмышечную перегородку. При этом нужно быть очень аккуратным, чтобы не пересечь перфорантные сосуды, идущие в перегородку от нисходящей ветви. Для того чтобы облегчить идентификацию перфорантных сосудов рекомендуется использовать оптическое увеличение.

Шаг 5. Становится четко видно, что сосудистая ножка состоит из одной артерии, которая является нисходящей ветвью латеральной артерии, огибающей бедро, двух конкоминантных вен и моторной ветви бедренного нерва, иннервирующей m. vastus lateralis. Ножка проходит в дистальном направлении под передним краем m. vastus lateralis и анастомозирует с сосудистой сетью колена.

Шаг 6. Если не удается обнаружить перегородочно-кожные перфорантные сосуды, то должны присутствовать мышечно-кожные перфоранты, прободающие m. vastus lateralis вдоль ее переднего края. Такой вариант анатомии имеет место в подавляющем большинстве случаев. Используя оптическое увеличение можно увидеть, что эти мышечно-кожные перфоранты входят в мышцу у ее переднего края с дорзальной поверхности. Поскольку перфоранты идут в мышце близко к ее поверхности, то можно выявить их пульсацию и обнаружить крошечные сосуды, идущие к кожной подушке. У представленного трупа видно, что два мышечно-кожных перфоранта прободают m. vastus lateralis у ее переднего края и входят в кожную подушку, границы которой окончательно могут быть определены только после этого этапа. Дистальнее этого места выделяют сосудистую ножку над f. intermedius и перевязывают ее.

Шаг 7. После идентификации перфорантных сосудов полностью выкраивают кожную подушку, включая глубокую фасцию и фиксированный участок переднего края мышцы, чтобы не допустить разрыва сосудов. В очередной раз следует отметить, что окончательное определение краев лоскута возможно только после визуализации перфорантов.

Шаг 8. Оттянув m. rectus femoris можно проследить сосудистую ножку в дистальном направлении и выделить ее на поверхности m.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  vastus intermedius. Бережно приподняв передний край m. vastus lateralis, можно увидеть многочисленные сосудистые ветви, идущие в мышцу и кожную подушку.

Шаг 9. Несмотря на то, что перфорантные сосуды идут через мышцу на протяжении всего лишь нескольких сантиметров, для защиты этих сосудов в состав лоскута включают достаточной большой участок латеральной широкой мышцы. Начиная дистально, рассекают мышцу над f. intermedius почти до самого переднего края m. vastus lateralis. При этом перерезаются мышечные ветви, которые нужно перевязать или коагулировать.

Шаг 10. Сосудистую ножку выделяют в проксимальном направлении, оставляя интактной фасцию, которая образует межмышечную перегородку и содержит перфорантные сосуды. В ходе диссекции по мере появления перевязывают мышечные ветви к m. vastus intermedius, большая часть из которых находится в проксимальной части сосудистой ножки.

Шаг 11. Забор лоскута заканчивается выделением сосудистой ножки в проксимальном направлении до a. circumflexa femoris lateralis. У краниального плюса лоскута рассекают оставшиеся волокна m. vastus lateralis, после чего кожная подушка становится полностью отделенной от донорского ложа.

Шаг 12. Компоненты нейрососудистой ножки разделяют друг от друга тупым путем, теперь лоскут готов к микрохирургической трансплантации. Становится хорошо видно, что сосуды лоскута ответвляются от a. circumflexa femoris lateralis. Первичное закрытие донорского места возможно в том случае, если ширина кожной подушки не превышает 8-9 сантиметров. Чтобы избежать после закрытия раны появления деформации по типу «собачьих ушей», в краниальной и каудальной частях разреза выполняют пластику треугольными лоскутами по Burow.

Мышечно-фасциальный лоскут Шаг 13. Для забора мышечного лоскута отсепаровывают кожу, покожножировую клетчатку и фасцию вдоль межмышечной перегородки, которая пальпируется между mm. rectus femoris и vastus lateralis.

Шаг 14. После субфасциального выделения m. vastus lateralis выполняют диссекцию сосудистой ножки в проксимальном направлении, приподнимая и оттягивая m. rectus femoris.

Нисходящую ветвь и конкоминантные вены берут на держалки.

Шаг 15. Достаточно легко можно проследить ход сосудов к дистальной части мышцы, где проходит граница мышечно фасциального лоскута. Поскольку при таком заборе лоскута Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  отсутствует необходимость определять и сохранять перфорантные сосуды, то дизайн лоскута может быть различным, однако он не должен выходить за пределы m. vastus lateralis. Тем не менее, до забора лоскута необходимо четко идентифицировать сосудистые ветви к забираемой части мышцы.

Шаг 16. От доминантного сосуда к латеральной широкой мышце отходят многочисленные боковые ветви, что позволяет выполнять забор практически всей мышцы на одном питающем сосуде – нисходящей ветви.

Шаг 17. Приподняв мышцу на границе средней и дистальной третей можно получить более длинную сосудистую ножку, что особенно ценно при реконструкции дефектов головы. Как и при мышечно кожном лоскуте налаживают аспирационное дренирование пространства под прямой мышцей бедра. Послойно ушивают рану.

Иммобилизация пациента в послеоперационном периоде необязательна.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Комментарии.

Предоперационное планирование.

Никогда не следует очерчивать границы кожной подушки до тех пор, пока не будут выделены перфорантные сосуды. Разрез кожи для выделения перфорантных сосудов не должен проходить латеральнее m. rectus femoris, так как это может привести к повреждению латеральной межмышечной перегородки. Предоперационное допплеровское исследование может облегчить планирование дизайна лоскута.

Шаг 1. Если выполнить разрез кожи слишком латерально, то это может привести к тому, что перфорантные сосуды будут повреждены.

Если разрез кожи будет проходить слишком медиально, то выделить нисходящую ветвь будет весьма сложно. Совет: если полностью разогнуть нижнюю конечность, то латеральную межмышечную перегородку можно пропальпировать и отметить маркером перед операцией.

Шаг 3. Если разрезать фасцию медиальнее m. rectus femoris, то выделить нисходящую ветвь будет невозможно. До того как разрезать фасцию нужно обязательно пропальпировать m. rectus femoris.

Шаг 4. При вскрытии подфасциального пространства можно легко повредить кожные сосуды, идущие вдоль латеральной межмышечной перегородки. Использование оптического увеличения сможет облегчить выделение перфорантных сосудов, идущих вдоль перегородки. Не следует Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  выделять кожные перфоранты над фасцией, так как это приведет к разрывам мелких сосудов.

Шаг 6. Ход, место ответвления и тип перфорантных сосудов отличаются значительной вариабельностью. До того как будет выкроена кожная подушка важно убедиться, что перфорантный сосуд отходит от нисходящей ветви, и, перед тем как войти в кожу, прободает фасцию. Если перфорантный сосуд отходит не от нисходящей ветви, то в качестве сосудистой ножки должна служить поперечная или медиальная нисходящая ветвь.

Шаг 9. Если оставлять слишком узкие мышечные манжеты, то кожные сосуды могут быть повреждены. При выделении лоскута по всей окружности от сосуда иссекать мышцу нужно на безопасном расстоянии.

Шаг 12. Кровоток в конкомитантных венах нисходящей ветви может различаться. Для того чтобы выбрать подходящую для анастомоза вену необходимо оценить отток крови до перевязки артерии.

Мышечно-кожный лоскут.

Шаги 15, 16. Несмотря на то, что нисходящая ветвь питает всю латеральную широкую мышцу, кровоснабжение дистально-латеральных отделов мышцы может быть недостаточным. Таким образом, размер мышечной части лоскута не должен превышать 7-8 см. в толщину и он не должен забираться из дистальной четверти мышцы.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Глава ЛОСКУТ ШИРОЧАЙШЕЙ МЫШЦЫ СПИНЫ Историческая справка и область применения Впервые мышечно-кожный лоскут, которым был именно лоскут широчайшей мышцы спины, был описан в 1896 году Tansini [253]. В году D’Este использовал его для замещения мягкотканого дефекта после радикальной мастэктомии [56]. Несмотря на то, что лоскут прекрасно подходит для реконструкции стенок грудной клетки, он не был популярен до 1970-х годов, когда появились многочисленные публикации, в которых авторы подтвердили ранее описанные, но незаслуженно забытые преимущества лоскута. Кроме этого, авторами была расширена область применения лоскута для реконструкции дефектов в области плечевого сустава и верхней конечности [26, 27, 164, 170, 174, 178, 188, 237]. Впервые несвободный лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов головы и шеи был применен Quillen в 1978 году [194], а свободную васкуляризированную транспозицию лоскута впервые выполнил Watson в 1979 году [276]. В дальнейшем многие авторы стали так же использовать лоскут широчайшей мышцы спины для замещения дефектов в области головы и шеи [97, 166, 167, 199, 200, 232, 276]. В этих работах хирурги указывали на чрезвычайно широкие возможности применения этого лоскута, что во многом определялось его большими размерами, позволяющими получить разнообразную форму и длинной сосудистой ножкой большого калибра, облегчающей выполнение микрососудистого анастомоза [181, 199, 200, 204]. Стоит отметить и такую область применения лоскута широчайшей мышцы спины, как реконструкция дефектов полости рта: используется лоскут с двумя кожными поверхностями, который можно получить при дупликации, основанной на наличии поперечной и вертикальной ветвей торакодорзальной артерии [13, 102, 159, 181]. Включение в состав лоскута ребра позволяет использовать его для реконструкции нижней челюсти и других областей лицевого скелета. [108, 153, 158]. Достаточно широко лоскут применяется для мягкотканой реконструкции лобной, височной, теменной и затылочной областей. Для этих целей лоскут компонуют только мышечной частью и выполняют аутодермопластику расщепленным кожным трансплантатом [87, 181, 204, 247], или применяют мышечно-фасциальную компоновку для реконструкции дефектов в области основания черепа [202].

Моторная реиннервация мышцы была описана Harii – торакодорзальный нерв был сшит с лицевым нервом у пациента с дефектом мягких тканей лица [98]. При замещении языка выполнялся анастомоз с подъязычным нервом [110, 200]. После деэпителизации, позволяющей получить мышечно-подкожную компоновку лоскута, он может быть применен для контурной реконструкции в области головы и шеи [65, 181, 200]. Помимо этого, свободный лоскут широчайшей мышцы спины широко Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  применяется для реконструкции молочной железы [26, 47, 132], стенок грудной клетки и подмышечной области [8, 164, 170], области плечевого сустава и верхней конечности [143, 152], при диафрагмальной герниопластике [18] или других внутригрудных дефектах [41, 43, 231]. Более того, лоскут широчайшей мышцы спины применяют для замещения дефектов нижних конечностей [26, 57], крестцовой области [215], а так же для лечения остеомиелита различных локализаций [5, 106].

Анатомия M. latissimus dorsi является плоской, веретенообразной мышцей, начинающейся грудопоясничной фасцией от остистых отростков нижних шести грудных позвонков, всех поясничных позвонков, от крестцового отдела позвоночника и от задней трети гребня подвздошной кости. Она прикрепляется к плечевой кости между круглой и грудной мышцами. Вместе с большой круглой мышцей образует заднюю стенку подмышечной впадины.

Главным питающим сосудом является торакодорзальная артерия, которая, как и артерия, огибающая лопатку, начинается от подлопаточной артерии.

Сосудистая ножка идет по латеральной стенке грудной клетки под широчайшую мышцу спины, отдавая постоянную ветвь к передней зубчатой мышце. Эта ветвь сама может служить сосудистой ножкой в тех случаях, когда торакодорзальная артерия повреждается в ходе экстирпации подмышечных лимфатических сосудов и узлов [15, 72, 264]. Длина внемышечной части сосуда варьирует от 6 до 16 см, и в среднем составляет см [15]. Кроме ранее упоминавшейся ветви к передней зубчатой мышце, по ходу внемышечной части артерии имеется еще одна постоянная ветвь к нижнему углу лопатки, отходящая тотчас проксимальнее ветви к зубчатой мышце [49]. Эта ветвь проходит в фасциальном пространстве между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к лопатке. Таким образом, может быть получен хорошо кровоснабжаемый костный лоскут, состоящий из угла лопатки. Длина его сосудистой ножки в среднем составляет 15 см [226]. Помимо этого, имеются более мелкие ветви к круглой и подлопаточной мышцам.

Нейрососудистые ворота – то место, где ножка входит в мышцу. Они находятся в 1,5-3 см от передне-латерального края мышцы. В месте отхождения от подлопаточной артерии торакодорзальная артерия имеет диаметр 1,5–4 мм, а вена (после слияния двух конкомитантных вен) – 3-5 мм [15]. В то время как торакодорзальная артерия питает главным образом проксимальную и 2/3 латеральной части мышцы, дистальная часть мышцы кровоснабжается перфорантными ветвями межреберных артерий [15]. Таким образом, при заборе дистальной и медиальной частей широчайшей мышцы спины их кровоснабжение несколько скомпрометировано.

Внутримышечный ход торакодорзальной артерии, сопровождаемый торакодорзальным нервом, был детальной изучен Tobin и соавторами [264] и Bartlett и соавторами [15]. По их данным, непосредственно после Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  нейрососудистых ворот торакодорзальная артерия разделяется на вертикальную ветвь, которая идет параллельно переднему краю мышцы, и поперечную ветвь, которая идет параллельно проксимальному краю мышцы.

Такое деление наблюдалось в 94,5% [264] и в 86% [15] случаев.

Относительное постоянство анатомии позволяет забирать лоскут, состоящий из двух раздельных мышечно-кожных иннервируемых частей. Инъекции акрила в сосудистое русло позволили определить наличие множества дополнительных вторичных ветвей от поперечной и вертикальной ветвей, формирующих плотную анастомозную сеть [208, 209].

Эта сеть позволяет уменьшить толщину лоскута путем удаления поверхностного слоя мышцы без ущерба кровоснабжению [33, 210]. Хотя кожные подушки могут быть включены в лоскут практически в любой его части, их кровоснабжение становится критичным при локализации подушек в каудальной и медиальной частях мышцы - там, где имеется скудное количество перфорантных сосудов. Наибольшая плотность мышечно-кожных сосудов, и, следовательно, наиболее благоприятная область включения кожной части, лежит параллельно переднему и краниальному краям мышцы [15, 264]. Тем не менее, расширенная кожная часть над дистальной частью мышцы длиной до 10 см может быть получена за счет умеренно полнокровных мышечно-кожных перфорантных сосудов из проксимальной мышечно-кожной порции лоскута [102]. Большие по площади участки кожи могут быть включены в лоскут вдоль переднего края мышцы с забором узкой части мышцы, содержащей сосудистую ножку [153]. С анатомической точки зрения площадь кожной части может достигать 30*40 см [211], однако трудности, возникающие при закрытии донорского места, значительно ограничивают этот размер. В большинстве случаев предпочтительно забирать кожную часть шириной не более 10 см, однако эта цифра не является абсолютной и константной, а определяется контурными особенностями пациента [202]. Помимо кровоснабжения широчайшей мышцы спины и кожи торакодорзальная артерия питает угол лопатки, что было доказано Coleman и Sultan [49]. По их данным артерия к углу лопатки отходит от торакодорзальной артерии тотчас проксимальнее зубчатой ветви (58%) или непосредственно от зубчатой ветви (42%), позволяя выполнять костно-мышечный забор лоскута. Это может быть чрезвычайно полезным при реконструкции передних дефектов нижней челюсти путем горизонтальной ориентации костной части для замещения интерфораминального сегмента [125].

Имеется несколько случаев вариантной анатомии сосудов, описанных в литературе, но ни один из них не исключает возможности забора васкуляризированного лоскута. В то время как подлопаточная артерия и вена идут рядом друг с другом от подмышечных сосудов у большинства пациентов, в редких случаях подлопаточная артерия идет на расстоянии до см от вены. Более того, торакодорзальная артерия может отходить непосредственно от подмышечной артерии [15]. Satoh и соавторы описали редкий случай кровоснабжения широчайшей мышцы спины – Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  торакодорзальная артерия была рудиментарной, а питание осуществлялось за счет многочисленных перфузных ветвей артерии, идущей к углу лопатки [219].

Преимущества и недостатки Немногочисленные недостатки этого лоскута практически полностью нивелируются его преимуществами: постоянством анатомии, высокой плотностью мышечно-кожных перфорантов, длинной сосудистой ножкой большого калибра и относительной легкостью забора трансплантата. Эти преимущества определили заслуженную популярность лоскута среди хирургов для реконструкции дефектов разнообразных локализаций. В норме морбидность донорского места невелика, но она может быть значительной в случаях радикального забора с диссекцией в области шеи и симультанным пересечением добавочного нерва. В этих условиях может быть получена нестабильность плечевого сустава [273]. Хотя многие хирурги не упоминают о нарушении функции верхней конечности у большинства пациентов, занятия некоторыми видами спорта могут быть затруднительными [132, 138, 202].

Несмотря на то, что Laitung и Peck получили хорошую функциональную компенсацию широчайшей мышцы спины другими мышцами, позволившую пациентам активно заниматься спортом [141], Russel и соавторы отметили снижение силы всех мышц донорской области [211]. Наиболее значимым недостатком лоскута широчайшей мышцы спины являются значительные трудности при симультанном заборе и резекции опухоли в области головы и шеи [9, 187]. При положении пациента на боку для забора лоскута нужно помнить о возможности позиционного повреждения контрлатерального плечевого сплетения [167, 300], лучевого нерва [195], перманентной потере чувствительности [16] или нарушения моторной функции верхней конечности [148]. Если донорское место закрывается расщепленным кожным трансплантатом, то в большинстве случаев эстетический результат неудовлетворителен. Следовательно, не рекомендуется взятие кожной части шириной более 10 см, что позволит закрыть донорское место без аутодермопластики [153, 187]. Несмотря на плоскую форму мышцы, иногда лоскут является слишком толстым для реконструкции малых и средних дефектов стенок полости рта, что усугубляется наличием достаточно толстой прослойки жира между мышцей и кожей у многих пациентов. При выполнении контурной пластики лица атрофия лоскута может привести к вторичным неудовлетворительным эстетическим результатам за счет потери его объема [202].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор лоскута Положение пациента Пациент лежит на боку с подушкой между контрлатеральным плечом и шеей с целью предотвращения импинджемента плечевого сплетения ключицей. Ипсилатеральная рука включается в операционное поле для обеспечения возможности движений и обрабатывается наравне с латеральной стенкой грудной клетки, плечом, подмышечной впадиной и спиной. Если пациент лежит на животе, что также допустимо, после взятия лоскута перед поворотом на спину необходимо повторно обработать и перестелить операционное поле.

Дизайн лоскута Несмотря на то, что с позиции анатомии кожная подушка может иметь разнообразную форму и площадь над 2/3 проксимальной части мышцы, в стандартных ситуациях строго рекомендуется ограничивать кожную часть передней частью мышцы. Передний край кожной части не должен распространяться за переднюю границу мышцы, а общая ширина кожной части не должна превышать 10 см с целью возможности первичного закрытия донорского места. При выделении сосудистой ножки выполняется линейный разрез от проксимального полюса лоскута к подмышечной впадине. Правильная локализация кожной части контролируется пальпацией переднего края ШМС, которая образует заднюю подмышечную борозду.

Ввиду постоянства анатомии сосудистой ножки и большого числа перфорантных сосудов не требуется выполнения специальных ангиографических предоперационных исследований за исключением случаев, когда пациент переносил хирургические вмешательства в донорской области (как правило, это лимфаденоэктомии, которые могут приводить к повреждению торакодорзальной артерии).

Этапы забора лоскута Шаг 1. Начальный разрез выполняется вдоль переднего края кожной подушки и продолжается к подмышечной впадине от верхнего полюса лоскута. Подкожножировая клетчатка, количество которой может быть различным, рассекается перпендикулярно до достижения мышечных волокон. Передний край широчайшей мышцы спины обнажается путем диссекции жировой ткани от передней зубчатой мышцы и ретракции жировой прослойки кпереди. Отделение подкожножировой клетчатки, лежащей под кожной подушкой, от широчайшей мышцы спины не обязательно.

Шаг 2. После того, как хирург четко определит передний край широчайшей мышцы спины, приступают к дальнейшей ретракции Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  кожи и подкожножировой клетчатки в переднем направлении, обнаруживая при этом ветвь торакодорзальной артерии, идущую к зубчатой мышце. Этот крупный сосуд является первой видимой ветвью торакодорзальной артерии. Зубчатая ветвь прослеживается в проксимальном направлении до места отхождения от торакодорзальной артерии – сосудистой ножки. Помимо этого, торакодорзальная артерия достаточно легко может быть обнаружена пальпаторным путем под проксимальным краем мышцы.

Шаг 3. Передний край мышцы приподнимают и оттягивают, что позволяет выполнить диссекцию сосудистой ножки. Зубчатую ветвь торакодорзальной артерии сохраняют до окончания забора лоскута.

Приступают к выделению сосудистой ножки в проксимальном направлении. Вторую ветвь торакодорзальной артерии, идущую к углу лопатки, обнаруживают напротив зубчатой ветви. В зависимости от необходимой длины сосудистой ножки ее выделяют вплоть до артерии, огибающей лопатку. При диссекции в каудальном направлении обнаруживают нейрососудистые ворота, которые находятся в 2-4 см дистальнее отхождения зубчатой ветви на поверхности мышцы, обращенной к грудной клетке. В этом месте вена локализована латеральнее артерии, а моторный нерв идет между сосудами.

Шаг 4. Ножку берут на держалку ниже отхождения зубчатой ветви и ветви к углу лопатки, после чего продолжают отделение ШМС путем тупой диссекции по ее вентральной поверхности. Необходим тщательный гемостаз, особенно в дистальной и медиальной частях, где имеются перфорантные ветви межреберных артерий, дополнительно кровоснабжающие широчайшую мышцу спины.

Шаг 5. Кожную подушку необходимой формы и размера выкраивают скальпелем до мышечной фасции. После этого приподнимают мышцу и выполняют пересечение мышечных волокон от нижнего полюса лоскута. Передняя граница кожной подушки соответствует переднему краю мышцы, следовательно, нет необходимости в пересечении мышечных волокон по передней границе лоскута.

Шаг 6. Теперь задняя часть широчайшей мышцы спины может быть легко приподнята крючками, и сама мышца может быть отсоединена от передней зубчатой мышцы, с которой она соединена соединительной тканью и жиром.

Шаг 7. В соответствии с формой кожной подушки мышца отсекается по задней периферии. Ножку слегка вытягивают для того чтобы контролировать нейрососудистые ворота на краниальном полюсе лоскута.

Шаг 8. Широчайшая мышца спины полностью выделена в краниальном направлении до нейрососудистых ворот. При этом мы получаем участок мышцы, начинающийся между краниальным Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  полюсом кожной подушки и нейрососудистыми воротами, который содержит вертикальную внутримышечную ветвь торакодорзальной артерии. Горизонтальная (поперечная) внутримышечная ветвь торакодорзальной артерии пересекается на уровне верхнего полюса лоскута сразу после бифуркации. Для того чтобы быть уверенным в сохранности вертикальной ветви, которая идет в 1,5-3 см от переднего края, необходимо выкраивать мышечную часть шириной не менее 4-5 см.

Шаг 9. На последнем этапе отсекают ветви торакодорзальной артерии к углу лопатки и к передней зубчатой мышце. Теперь лоскут готов к трансплантации. Благодаря большому диаметру отделение артерии, вены и нерва ножки не составляет значительного труда. Торакодорзальный нерв может быть использован для реиннервации. Перфузия лоскута сохраняется до тех пор, пока не будут подготовлены к анастомозированию реципиентные сосуды.

После гемостаза налаживают аспирационное дренирование донорского места и выполняют закрытие раны.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Комментарии.

Шаг 1. Определение переднего края мышцы может быть затруднено у тучных пациентов. Для более точной локализации можно провести линию между задней стенкой подмышечной впадины и серединой гребня подвздошной кости. У худых пациентов край мышцы легко пальпируется и может быть отмечен в ходе предоперационного планирования при активном отведении верхней конечности пациентом. Совет: Сначала обнажайте передний край мышцы, который определит переднюю границу лоскута в целом и кожной подушки в частности, которая не должна выходить за пределы мышцы кпереди. Сразу оценивайте возможность мобилизации соседней кожи для того чтобы закрыть донорское место первично.

Шаг 2. Достаточно часто ошибочно за торакодорзальную артерию принимают ее ветвь к зубчатой мышце. Нельзя пересекать ее до тех пор, пока торакодорзальная артерия не будет четко определена. В ряде случаев ветвь к зубчатой мышце может быть использована в качестве сосудистой ножки при пересечении торакодорзальной артерии перед отхождением этой ветви.

Шаг 3. Проксимальная диссекция сосудистой ножки облегчается, если кожный разрез продлен до подмышечной впадины. На уровне сосудов, огибающих лопатку, длина торакодорзальной артерии до ворот составляет минимум 7 см.

Шаг 5. Для того чтобы сохранить перфорантные сосуды, которые могут быть разорваны при движениях лоскута в ходе его выделения, целесообразно подшить несколькими узловыми швами кожную подушку к мышце.

Шаг 7. Если мышечная часть лоскута слишком узкая, велика вероятность пропустить вертикальную внутримышечную ветвь. Совет:

взятие лоскута значительно облегчается и является более предпочтительным, если ширина кожной и мышечной частей примерно равны.

Шаг 8. Необходимо четко визуализировать ворота перед тем как отсечь верхний полюс лоскута.

Шаг 9. Ранее наложенные узловые швы, фиксирующие кожную подушку к мышце для защиты перфорантных сосудов от разрыва, снимают только после окончательной фиксации лоскута в реципиентном ложе. Если сосудистая ножка не выделялась до уровня подлопаточной артерии и вены, для анастомоза необходимо использовать большую из двух конкомитантных вен.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Глава ЛОПАТОЧНЫЙ ЛОСКУТ Историческая справка и область применения Впервые сосудистое русло окололопаточной области с позиции реконструктивной микрохирургии было изучено Saijo в 1978 году [214].

Через два года Dos Santos, основываясь на результатах исследования Saijo, описал кожно-жировой лопаточный лоскут, кровоснабжаемый поперечной перегородочно-кожной ветвью артерии, огибающей лопатку [61].

Трансплантация этого лоскута, имеющего ось, проходящую параллельно и ниже ости лопатки, была выполнена Gilbert в 1979 году [82].

Впоследствии, по мере накопления данных по анатомии лопаточного лоскута [83, 168, 260], он все чаще с успехом использовался в клинической практике для закрытия мягкотканых дефектов [17, 84, 94, 265, 268]. В году лоскут был модифицирован Nassifand – в качестве сосудистой ножки он использовал нисходящую перегородочно-кожную, а не поперечную ветвь артерии, огибающей лопатку [184]. Вследствие этого ось лоскута проходила вдоль латерального края лопатки. В 1981 году Teot и соавторы сообщили о принципиальной возможности забора костного лоскута [260], однако на практике такая компоновка была применена только в 1986 году. В качестве костной части лоскута использовался латеральный край лопатки [236, 250].

Естественно, что область применения лопаточного лоскута была значительно расширена [12, 66, 236, 250].

Ввиду того, что сосудистая ножка лопаточного лоскута происходит из той же артерии, что и торакодорзальная артерия, питающая лоскут широчайшей мышцы спины, существует возможность комбинации этих лоскутов на единой сосудистой ножке [185].

Лопаточный лоскут широко используется для реконструкции дефектов области головы и шеи и может применяться для симультанной контурной пластики лица (деэпителизированный жировой лоскут) и костной пластики нижней челюсти, причем он может быть взят совместно с лоскутом широчайшей мышцы спины [12, 49, 50, 65, 125, 198, 202, 267].

Более того, лоскут активно используется для реконструкции дефектов верхней [30, 73, 109] и нижней конечностей [38, 54, 83, 134, 227].

Анатомия Артерия, огибающая лопатку, является одной из двух главных ветвей подлопаточной артерии, диаметр которой равняется 3-4 мм, а сама она отходит от дистальной трети подмышечной артерии [153]. Артерия, огибающая лопатку, сопровождаемая двумя венами, через трехстороннее отверстие идет к лопаточной области. Трехстороннее отверстие образовано Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  круглыми мышцами и длинной головкой трицепса. Отдавая несколько мелких мышечных ветвей, артерия разделяется на две ветви – глубокую и поверхностную. Первая ветвь проходит под большой круглой мышцей и, разделяясь на конечные ветви, питает надкостницу латерального края лопатки. Поверхностная ветвь артерии, огибающей лопатку, разделяется на поперечную и нисходящую кожные ветви, кровоснабжающие лопаточную и окололопаточную области соответственно.

Кровоснабжение надкостницы лопатки было подробно изучено J.

Coleman и M. Sultan [49]. По их данным угловая ветвь, питающая нижний полюс лопатки, отходит от торакодорзальной артерии непосредственно проксимальнее зубчатой ветви в 58% случаев. Это делает возможным забор костной части в составе лоскута на торакодорзальной артерии. Впервые угловая артерия была описана Deraemacher и соавторами, которые сообщили о возможности взятия угла лопатки вместе с передней зубчатой мышцей на питающей торакодорзальной артерии [59]. При более детальном анатомическом исследовании было выяснено, что угловая артерия проходит между зубчатой, подлопаточной и большой круглой мышцами к нижнему углу лопатки.

Хотя поперечная ветвь является достаточно крупной (по данным исследования более 100 трупов ее диаметр составляет 1,5-2,5 мм [62, 83, 268]), в 3 из 28 клинических случаев Godina не смог ее обнаружить [84]. При заборе кожной подушки в составе лопаточного лоскута ее ось идет ниже и параллельно ости лопатки. По данным Urbaniak и соавторов кожная подушка ограничена линией, проходящей на 2 см ниже ости лопатки, в 2 см выше нижнего угла лопатки и в 2 см латеральнее срединной линии лопатки [268].

При анатомическом исследовании было обнаружено, что сосудистая сеть может достигать даже контрлатерального акромиального отростка [113], однако Hamilton считает, что длина кожной лопаточного лоскута не должна превышать 24 см и не должна достигать срединной линии тела ввиду высокой вероятности краевого некроза лоскута [94]. Благодаря дополнительному анастомозированию лоскута с контрлатеральной артерией, огибающей лопатку, возможен забор бискапулярного лоскута площадью до 50*10 см [10, 69].

Окололопаточный кожный лоскут, ось которого идет параллельно латеральному краю лопатки, может достигать в длину 25 см [42] или даже см [229]. Конечные кожные ветви образуют достаточно густую сеть анастомозов, состоящую и субдермального и эпифасциального сплетений.

Это позволяет выполнять раздельный забор фасциоподкожного и глубокого подкожного компартментов лоскута, которые могут быть успешно использованы для контурной пластики [76, 267]. Длина сосудистой ножки зависит от уровня, до которого будет выполнена ее проксимальная диссекция. Если мы ограничимся артерией, огибающей лопатку, то максимальная длина составит 7-10 см. При включении в состав ножки подлопаточных сосудов путем отсечения в точке их отхождения от подмышечной артерии и вены, она может достигать в длину 11-14 см [184].

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Артерия, огибающая лопатку, идет вместе с двумя конкомиминантными венами, имеющими диаметр 2,5 и 4 мм. В большинстве случаев эти вены соединяются в торакодорзальную вену, однако в 10% случаев они впадают в подмышечную вену раздельно [62].

Преимущества и недостатки Главные преимущества лоскута становятся очевидными при сравнении с другими костно-кожными лоскутами: кожа лопаточной области в большинстве случаев лишена волосяного покрова, а по цвету и текстуре близка к коже лица. Подкожножировая клетчатка достаточно тонкая, а первичное закрытие раны возможно при ширине кожной подушки до 8- сантиметров. Диссекция сосудистой ножки может быть выполнена до необходимой длины, а калибр сосудов достаточно большой.

Анатомия сосудистой ножки отличается постоянством, кроме этого возможен симультанный забор широчайшей мышцы спины [185] или окололопаточного лоскута на единой сосудистой ножке, что значительно расширяет область применения [236;

250]. Лоскут может иметь четыре раздельных компонента, которые могут использоваться по отдельности [190;

202]. Костная архитектура лопатки позволяет успешно использовать ее для реконструкции твердого неба [125, 202, 273].

В большинстве случаев возможно первичное закрытие донорского места даже при заборе широкой кожной подушки, однако при натяжении краев достаточно часто образуются широкие кожные рубцы [153]. При заборе комбинированного лопаточного и окололопаточного лоскута первичное закрытие донорского места достаточно проблематично [202]. Для того чтобы в таких случаях избежать аутодермопластики возможно выполнение префабрикации лоскута путем баллонного дилатирования [267].

Костная часть лоскута позволяет достаточно качественно реконструировать альвеолярную часть нижней челюсти с успешным последующим внутрикостным протезированием зубов [221].

Даже после забора костно-кожного лоскута, при котором приходится пересекать круглые мышцы, нарушение функции верхней конечности невелико [50, 190, 273]. В послеоперационном периоде целесообразно иммобилизировать верхнюю конечность на косыночной повязке на 3-4 дня, а через 2-3 недели приступать к физиотерапии, основным компонентом которой является лечебная физкультура, направленная на восстановление функции мышц плечевого пояса.

Главным недостатком лоскута является невозможность симультанного забора при локализации реципиентного места в области головы и шеи. В таких случаях забор лоскута не может быть начат до окончания подготовки реципиентоного места (некрэктомия, резекция опухоли и др., выделение реципиентных сосудов), что приводит к значительным временным затратам.

Помимо этого достаточно часто требуется изменение положения пациента на операционном столе после забора лоскута.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  В то время как выделение кожных ветвей обычно не представляет значительных трудностей, диссекция сосудистой ножки в области трехстороннего отверстия может быть весьма сложной, особенно если хирург желает получить длинную ножку [65]. В такой ситуации Gahhos с целью облегчения визуализации подлопаточных сосудов рекомендует делать дополнительный разрез в подмышечной области [77].

Забор лоскута Положение пациента Пациент лежит на животе или на боку. Обрабатывается надплечье, спина, латеральная поверхность грудной клетки и вся верхняя конечность, так как во время забора лоскута могут потребоваться пассивные движения.

При положении пациента на боку необходимо использовать подушки для предотвращения позиционного сдавления контрлатерального плечевого сплетения. При предоперационном планировании, особенно у тучных пациентов, целесообразно выполнить допплеровскую сонографию для точной локализации артерии, огибающей лопатку в области трехстороннего отверстия. Ввиду относительного постоянства анатомии сосудов ангиография показана только в тех случаях, когда пациенту ранее выполнялись хирургические вмешательства в этой области (подмышечные лимфаденэктомии и др.).

Дизайн лоскута Кожные подушки могут быть ориентированы вдоль поперечной ветви (лопаточный лоскут) или нисходящей ветви (окололопаточный лоскут) артерии, огибающей лопатку. В стандартных ситуациях лопаточный лоскут ограничен расстоянием по 2 см книзу от ости лопатки, кверху от нижнего угла лопатки и латеральнее задней срединной линии тела. Перед забором лоскута необходимо пропальпировать нижний угол, ость и латеральный край лопатки. В любом случае (как для лопаточного, так и для окололопаточного лоскута) латеральный край кожной подушки должен быть ограничен проекцией трехстороннего отверстия, где артерия, огибающая лопатку, идет вдоль фасциальной перегородки между большой и малой круглыми мышцами. Трехстороннее отверстие можно пропальпировать в области мышечной борозды латеральнее лопатки, а более точно локализовать его поможет ультразвуковое исследование.

Ширина лоскута не должна превышать 8-10 см для того чтобы не возникло трудностей при закрытии донорского места. Костная часть лоскута забирается из латерального края лопатки и в большинстве случаев включает в себя ее нижний угол.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Этапы забора лоскута Шаг 1. Кожу и подкожножировую клетчатку рассекают в латеральном направлении до глубокой фасции, покрывающей подостную мышцу. Фасция, состоящая из нескольких слоев, включается в нижнюю поверхность лоскута, но самый глубокий ее листок, непосредственно покрывающий мышцу, оставляют интактным. Латеральный край кожной подушки определяют только после выделения артерии, огибающей лопатку.

Шаг 2. Диссекцию начинают в латеральном направлении, выполняют тупое отделение кожно-фасциального лоскута от подостной и малой круглой мышц до трехстороннего отверстия. В этом месте локализация артерии, огибающей лопатку, должна быть отмечена в ходе предоперационного ультразвукового исследования.

Достаточно легко определяется пульсация кожной ветви, заключенной в фасцию. После выделения кожной ветви, кожную подушку выкраивают по окружности и приподнимают ее латеральную часть.

Шаг 3. После этого прослеживают артерию, огибающую лопатку, в проксимальном направлении, для чего открывают фасциальное пространство между большой и малой круглыми мышцами.

Латеральный край лопатки определяют путем ретракции малой круглой мышцы в медиальном направлении, при этом становятся видны перфорантные костные ветви артерии, огибающей лопатку.

Проксимальнее уровня отхождения костных ветвей артерию, огибающую лопатку, берут на держалку. При заборе лоскута необходимо не допустить повреждения костных ветвей.

Шаг 4. Визуализируют три ветви артерии, огибающей лопатку, идущие к проксимальному краю лопатки. Кожная ветвь идет непосредственно к нижней поверхности кожной подушки, и разделяется на горизонтальную (лопаточный кожный лоскут) и нисходящую ветви (окололопаточный кожный лоскут).

Шаг 5. Для доступа к лопатке необходимо рассечь подостную и малую круглую мышцы. Разрез делают в трех сантиметрах от латерального края лопатки параллельно ему, при этом нужно сохранить энтезис. Мышцу рассекают через все слои в краниальном направлении, начиная от нижнего угла лопатки.

Шаг 6. Краниальнее отхождения костных ветвей артерии, огибающей лопатку, малую круглую и подостную мышцы рассекают перпендикулярно мышечным волокнам, подготавливая костную часть лоскута к остеотомии.

Шаг 7. Большую круглую мышцу отделяют от широчайшей мышцы спины и в области нижнего угла и приподнимают лопатку.

Шаг 8. На этом этапе при мобилизованной большой круглой мышце становится видна угловая ветвь торакодорзальной артерии. Не Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  смотря на то, что эта ветвь питает нижний полюс лопатки, она может быть пересечена без угрозы перфузии лопаточного костного лоскута в целом. Если планируется взятие костной части, состоящей только из нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна включать торакодорзальную артерию с интактной угловой ветвью.

Если же планируется трансплантация только нижнего угла лопатки, то сосудистая ножка должна состоять только из торакодорзальной артерии, а не из артерии, огибающей лопатку. Это связано с тем, что перфузия нижнего полюса лопатки обеспечивается преимущественно торакодорзальной артерией.

Шаг 9. После этого большую круглую мышцу пересекают по латеральному краю лопатки. При этом нужно не повредить костные ветви артерии, огибающей лопатку.

Шаг 10. Остеотомию выполняют начиная в 1-2 см ниже суставной впадины лопатки. В этом месте так же чрезвычайно важно не повредить сосудистую ножку. Линию остеотомии проводят в 2-3 см параллельно латеральному краю лопатки, а в нижний угол лопатки может быть включен целиком. При манипуляциях с костным сегментом возможно повреждение сосудов кожной подушки.

Необходимо контролировать поверхностную и все другие кожные ветви во время выполнения этого и оставшихся этапов.

Шаг 11. После остеотомии костная часть лоскута остается связанной с подлопаточной и малой круглой мышцами. Если оттянуть лоскут в латеральном направлении, то за передней поверхностью лопатки можно увидеть подлопаточную мышцу, которую нужно пересечь снизу вверх.

Шаг 12. Оставшиеся мышечные волокна в области сосудистых ворот костной части лоскута оставляют, а подлопаточную мышцу окончательно отделяют от лоскута.

Шаг 13. Пересекают малую круглую мышцу. При этом повреждение артерии, огибающей лопатку и ее ветвей маловероятно.

Шаг 14. Теперь костно-кожный лопаточный лоскут готов. Длина сосудистой ножки, состоящей из артерии, огибающей лопатку, может быть увеличена за счет ее диссекции до уровня подлопаточной артерии. При этом иногда может потребоваться дополнительный разрез в подмышечной области. Для предотвращения гипермобильности лопатки нужно выполнить реинсерцию большой круглой мышцы к латеральному краю оставшейся части лопатки. Налаживают аспирационное дренирование. После мобилизации краев раны ее ушивают.

Первичное закрытие донорского места целесообразно при ширине кожной подушки не более 8-10 см. В послеоперационном периоде конечность иммобилизируют на 1 неделю.

Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Забор микрососудистых лоскутов K.D.Wolff, F.H lzle  Комментарии Предоперационное планирование. У тучных пациентов пальпация трехстороннего отверстия между большой и малой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы плеча может быть затруднительной.

У таких пациентов обязательно нужно выполнять допплеровскую сонографию, которая определит латеральную границу кожной подушки.

Шаг 1. Латеральную границу лоскута выкраивают только после того, как идентифицируют артерию, огибающую лопатку.

Шаг 3. Комментарий: во время диссекции глубокого сегмента артерии, огибающей лопатку, приходится перевязывать большое число мышечных ветвей. Для того чтобы при этом не повредить костные ветви целесообразно выделить их у латерального края лопатки.

Шаги 4-9. При подготовке лопатки к остеотомии путем раздления мышечных волокон нужно быть очень аккуратным, чтобы не повредить артерию, огибающую лопатку и ее ветви к кости.

Шаг 8. Если планируется транспозиция только нижнего угла лопатки, то в качестве сосуистой ножки выбирают торакодорзальную артерию вместо артерии, огибающей лопатку, поскольку эта часть лоскута кровоснабжается лопаточной ветвью торакодорзальной артерии.

Шаг 10. При остеотомии костной части лоскута его не стоит выкраивать слишком близко к articulatio glenohumeralis, поскольку в этом месте толщина лопатки значительно возрастает. Повреждение собственно плечевого сустава может привести к серьезному нарущению его функции.

Шаги 10-13. При манипуляциях с костной частью лоскута необходимо защищать уже элевированную кожную подушку чтобы не разорвать сосуды. Необходимо контролировать поверхностную ветвь и все костные ветви при рассечении резидуальных мышечных волокон.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.