WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

ВРАЧ- АСПИРАНТ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Основан в 2004 г.

2006 № 1(10) Научная книга 2006 Издательство "Научная книга" Журнал зарегистрирован в Федеральной службе по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия ПИ N ФС 6-0237 от 19 сентября 2005 г.

ISSN 1816-5214 Журнал выходит шесть раз в год ВРАЧ-АСПИРАНТ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Буткевич А.Ц., д-р мед. наук, профессор (Москва) Клейн К.В., д-р мед. наук (Липецк) Кравец Б.Б., д-р мед. наук, профессор (Воронеж) Луцевич О.Э., д-р мед. наук, профессор (Москва) Синюкова Г.Т., д-р мед. наук, профессор (Москва) Шайн А.А., д-р мед. наук, профессор (Тюмень) Координатор проекта Кравец О.Я., д-р техн. наук, профессор (Воронеж) Ответственный секретарь Логвин Е.В. (Саратов) Статьи, поступающие в редакцию, рецензируются. За достоверность сведений, изложен ных в статьях, ответственность несут авторы публикаций. Мнение редакции может не совпадать с мнением авторов материалов. При перепечатке ссылка на журнал обязатель на.

Правила для авторов доступны на сайте журнала http://www.sbook.ru/vrasp Материалы публикуются в авторской редакции.

Адрес редакции: Телефон: (0732) 394077 Воронеж, ул. Маршала Жукова, дом Факс: (0732) 3, комн. 244 E-mail: vr-asp@yandex.ru http://www.sbook.ru/vrasp Издатель: ООО Издательство "Научная книга" http://www.sbook.ru Подписано в печать 20.01.2006. Заказ 14. Тираж 1000. Усл. печ. л. 6,25. Уч.-изд.л. 6,1.

© Врач-аспирант, Врач-аспирант, 2006, №1(10) Содержание 1. Онкология Кравец Б.Б., Фонштейн М.С., Воронина Л.А. Анализ динамики основных качественных показателей медицинской помощи больным раком шейки матки в г. Воронеже......................................................................................................... Кравец Б.Б., Пастухов А.А., Пастухова Л.Ю., Гриднев А.А. Структура неотложных оперативных вмешательств при злокачественных новообразованиях и причины, ведущие к появлению осложненных форм рака толстой кишки........ Нырков Б.С., Панов Е.Д. Пути повышения качества первичной диагностики рака слизистой полости рта......................................................................................... Фирсов О.В. Гибридное прогнозирование заболеваемости раком почки и смертности от него на основе нейросетевых и статистических технологий.... Чевардов Н.И., Иванова Н.К., Дмитриев В.П., Бельских В.М. Метастазы злокачественной опухоли без выявленного первичного очага......................... 2. Акушерство и гинекология Бангура А. Качество жизни больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза................................................................... Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Современный подход к коррекции дисбиотических процессов влагалища у женщин репродуктивного возраста............................. Борзых Е.В., Минаев Н.Н. Коррекция дисбиотических процессов влагалища в пре- и постклимактерическом возрасте...................................................................... Дубровская В.В. Диалектика состава трансфузионной терапии при операции кесарева сечения.................................................................................................. Негматуллаева М.Н., Ихтиярова Г.А., Гулбоева М.А., Насриддинова Ш.И.

Применение нормодипина при лечении гестационной гипертензии................ Негматуллаева М.Н., Ихтиярова Г.А., Насриддинова Ш.И., Гулбоева М.А. Роль феркайла в лечении железодефицитной анемии беременных........................... 3. Специальные вопросы клинической медицины. Управление Олейникова С.А. Разработка системы оптимизации обслуживания пациентов в лечебно-профилактическом учреждении........................................................... Риффель А.В. «Большие» ампутации нижних конечностей у больных после реконструктивных операций на артериях. Судьба и реабилитация больных.. Риффель А.В. Ампутация конечности – всегда ли неудача?..................................... Тешаев Ш.Ж., Тен С.А., Гафаров Ш.С., Турдиев М.Р., Уринов К.М. Взаимосвязь антропометрических показателей с объёмом яичек и сперматогенезом юношей призывного возраста Бухарской области........................................................... Шамаева О.В. Состояние здоровья детей раннего возраста, их физическое развитие и особенности фактической организации вскармливания на первом году жизни в семьях с различной типологической принадлежностью..................... Шигеев С.В. Диагностическое значение обстоятельств наступления смерти от отравления опиатами........................................................................................... 4 1. Онкология 1. Онкология 1. Онкология Кравец Б.Б., Фонштейн М.С., Воронина Л.А.

АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ОСНОВНЫХ КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ В Г. ВОРОНЕЖЕ Воронежский областной клинический онкологический диспансер Несмотря на широкую сеть женских консультаций, постоянную дея тельность женских смотровых кабинетов, надежно распознаваемую прекли ническую фазу рака шейки матки, длительный период развития этого заболе вания, широкий диапазон современных методов лечении, результаты онколо гической помощи женскому населению пока не оптимальны.

В структуре онкологической заболеваемости женщин в Воронеже зло качественные опухоли шейки матки составляют 1,94% и среди поражений органов репродуктивной системы занимают второе место после рака эндо метрия. Показатель заболеваемости отражает только регистрируемую когор ту. Истинная заболеваемость значительно выше, что обусловлено рядом при чин (ошибки диагностики, необращение за медицинской помощью, недоста точная эффективность онкопрофосмотров, дефекты забора материала для ци тологического исследования и интерпретации морфологических данных).

В Воронеже в период с 1999 по 2004 г. определилась устойчивой тен денции медленного снижения средних уровней заболеваемости (рис. 1). В 1999 г. этот показатель (на 100 000 населения) составлял 7,32, в 2004 г. – 6,8.

Рис. 1. Заболеваемость раком шейки матки За последние годы отмечен рост заболеваемости раком шейки матки женщин в возрасте до 30 лет, что указывает на недостаточное внимание, уде ляемое лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки у моло дых пациенток, а также недостаточное качество профилактических осмотров, диспансеризации и санитарно-просветительной работы. Увеличение числа заболевших женщин в указанной возрастной группе является тревожным фактом, так как данный контингент пациенток представляет собой не только репродуктивно значимую часть женского населения, но и активную в трудо вом отношении группу.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) Для оценки результативности деятельности женских консультаций и смотровых кабинетов показателен анализ динамики удельного веса началь ных стадий (I+II) рака шейки матки в структуре первичной заболеваемости (рис. 2). До 2003 г. этот показатель уменьшался и только в 2004 г. он достиг 73,44%. Сравнение этого показателя со среднероссийским - 58,1%, указыва ет на удовлетворительную постановку диагностической деятельности в этом направлении.

Рис. 2. Удельный вес (I-II стадии) Показатель поздней диагностики (III и IV стадии) в 1999 г. составлял 35,21%, а в 2004 г. - 26,05%. Самый низкий показатель запущенности отме чен в 2000 г., до 2003 г. определялась устойчивая тенденция его роста и толь ко по итогам 2004 г. получен показатель поздней диагностики рака шейки матки меньше чем в 2003 г. на 18,6%, а по сравнению с 1999 г. на 9,75% (рис.

3). Для повышения качества первичной диагностики рака шейки матки были проведены определённые мероприятия (обучение акушерок смотровых каби нетов, врачей-цитологов, оснащение современным инструментарием).

Рис. 3. Запущенность рака шейки матки Смертность от рака шейки матки в расчете на 100 000 населения сни зилась за шестилетний период – с 3,97 в 1999 г. до 3,5 в 2004 г. (рис. 4). Ле тальность на первом году с момента установления диагноза растёт (рис. 5, за 6 лет на 12,4%). Возможные причины такой ситуации - в социальных про блемах.

6 1. Онкология Рис. 4. Смертность от рака шейки матки Рис. 5. Одногодичная летальность по раку шейки матки Соотношение между показателями одногодичной летальности и запу щенности свидетельствуют о достаточно адекватном уровне лечения данной патологии (табл. 1).

Таблица Соотношение одногодичной летальности и запущенности рака шейки матки Одногодичная Соотношение одногодичной Годы Запущенность летальность летальности и запущенности 1999 6,9 35,21 0, 2000 12,58 18,64 0, 2001 3,39 26,15 0, 2002 12,31 35 0, 2003 11,67 45,1 0, 2004 19,3 26,05 0, Нами обоснована и реализуется структура мероприятий по снижению смертности больных с раком шейки матки. Повышение квалификации в пер вую очередь предусматривает онкологическую подготовку среднего звена медицинских работников. Не меньшее значение имеет обучение врачей цитологов методикам интерпретации результатов морфологического иссле дования. Определённый комплекс управленческих решений направлен на действенный контроль за работой смотрового кабинета и качеством разбора протоколов поздней диагностики.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) Организационно–методические мероприятия нацелены на усиление связи онкодиспансера с общелечебной сетью, а также на обеспечение врачей гинекологов методическими материалами.

Оснащение женских консультаций и смотровых кабинетов соответст вующим медицинским оборудованием и инструментарием – необходимый элемент повышения качества медицинской помощи женскому населению.

Таким образом, можно констатировать определённую положительную динамику показателей заболеваемости раком шейки матки, смертности от него, своевременной диагностики. Мероприятия по снижению смертности от рака шейки матки представлены на рис. 6.

Рис. 6. Структура мероприятий по снижению смертности от рака шей ки матки Список использованных источников 1. Казаченко В.П. Рак шейки матки. – Современная онкология. – Т. 2, №2, 2000.

2. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2003г. – М., 2004.

3. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б., Росляков А.И., Устинова Е.Ю. Злокаче ственные новообразования в Воронежской области в 2000-2004 годах. - Т. 1.

– Воронеж, 2005.

8 1. Онкология Кравец Б.Б., Пастухов А.А., Пастухова Л.Ю., Гриднев А.А.

СТРУКТУРА НЕОТЛОЖНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ И ПРИЧИНЫ, ВЕДУЩИЕ К ПОЯВЛЕНИЮ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ Воронежский областной клинический онкологический диспансер Городская больница №8 (Воронеж) Городская клиническая больница №3 (Воронеж) За период с 2000 по 2004гг. в ХО-1 МУЗ ГБ №8 и проктологическом отделении ГКБ №3 произведено 168 неотложных оперативных вмешательств по поводу злокачественных опухолей (табл. 1).

Таблица Неотложные вмешательства по поводу онкологических заболеваний Локализация опухоли Годы Всего 2000 2001 2002 2003 2004 Абс. % Пищевод 1 1 0, Желудок 1 3 3 6 13 7, Слепая кишка 1 1 1 4 3 10 5, Поперечно-ободочная кишка 4 1 2 2 9 5, Восходящий отдел 1 2 1 4 2, Печеночный угол 1 4 1 6 3, Селезеночный угол 5 1 5 1 12 7, Нисходящий отдел 2 1 1 2 6 3, Сигмовидная кишка 5 9 7 12 7 40 23, Ректосигмоидный отдел 3 2 5 10 5, Прямая кишка 8 3 4 7 2 24 14, Печень 2 2 4 2, Поджелудочная железа 2 3 1 3 1 10 5, Фатеров сосок 2 2 1, Желчный пузырь 1 1 0, Яичники 1 2 2 5 2, Тонкая кишка 1 1 0, Подвздошная кишка 1 1 0, Канцероматоз без первичного очага 1 1 2 4 2, Мочевой пузырь 1 1 0, Щитовидная железа 1 1 0, Левая почка 1 1 0, Легкие 1 1 0, Маточная труба 1 1 0, Всего 38 29 34 48 19 168 В структуре неотложных оперативных вмешательств опухоли толстого кишечника составили 72%, в том числе рак сигмовидной кишки-23,8%, пря мой кишки -14,29%, селезеночного угла -7,14%.

Экстренные операции выполнялись также при раке поджелудочной железы (5,95%), фатерова соска (1,19%), яичников (2,98%), канцероматозе Врач-аспирант, 2006, №1(10) органов брюшной полости (2,37%) и других единичных локализациях злока чественных новообразований.

Опухоли толстой кишки в более чем половине случаев локализовались в левой половине ободочной кишки (52,25%), а именно в сигмовидной киш ке (36,03%) и прямой кишке (21,62%) (табл. 2).

Таблица Сравнительная оценка случаев острой толстокишечной непроходимости в зависимости от локализации опухоли Локализация Всего % Правая половина 10 9, 1. Восходящий отдел 4 3, 2. Печеночный угол 6 5, Поперечно-ободочная кишка 9 8, Левая половина 58 52, 1. Селезеночный угол 12 10, 2. Нисходящий отдел 6 5, 3. Сигмовидная кишка 40 36, Ректосигмоидный отдел 10 9, Прямая кишка 24 21, Всего 111 Из оперированных больных умерло 44 человека (26,19%). Наименьшая послеоперационная летальность отмечена в 2003 г. (18,75%) (табл. 3).

Таблица Послеоперационная летальность при срочных операциях Годы Оперировано Умерло Выписано Абс. % Абс. % 2000 38 11 28,95 27 71, 2001 29 8 27,59 21 72, 2002 34 9 26,47 25 73, 2003 48 9 18,75 39 81, 2004 19 7 36,84 12 63, Всего 168 44 26,19 124 73, Основными причинами смерти были несостоятельность швов анасто моза, перитонит, полиорганная недостаточность, тромбоэмболия, кровотече ние. В послеоперационном периоде у 38 пациентов развились осложнения, основными из которых были нагноение раны (44,74%), несостоятельность анастомоза (15,79%), абсцессы брюшной полости (13,16%), что в ряде случа ев (23,68%) повлияло на развитие летального исхода (табл. 4).

Анализ медицинской документации больных со злокачественными но вообразованиями, которым произведены оперативные вмешательства в ур гентном режиме, побудил обозначить основные причины, приводящие к воз никновению осложненных форм рака толстого кишечника для последующей их систематизации.

10 1. Онкология Таблица Отдельные виды послеоперационных осложнений Виды послеоперационных осложнений Общее количество Летальный исход Абс % Абс % Кишечное кровотечение 2 5,27 1 2, Нагноение раны 17 44,74 2 5, Тромбофлебит, тромбоз подвздошных сосудов 1 2,63 0 Несостоятельность анастомоза 6 15,79 3 7, Эвентерация 3 7,89 1 2, Стеноз анастомоза 1 2,63 1 2, Ранняя спаечная непроходимость 3 7,89 0 Абсцесс 5 13,16 1 2, Всего 38 100 9 23, В процессе оказания медицинской помощи больным со злокачествен ными новообразованиями самым слабым звеном является их несвоевремен ная диагностика, приводящая как к невозможности применения адекватных методов лечения, так и к появлению осложненных форм этой патологии, тре бующих ургентных пособий. Наиболее часто неотложные вмешательства производятся по поводу острой толстокишечной непроходимости.

К сожалению, рак толстой кишки определяется врачами чаще ко вре мени появления наиболее ярких его симптомов и их сочетания: при выра женных явлениях непроходимости, пальпируемой опухоли, значительном нарушении общего состояния, кровотечении и т.д. Только у пациентов ди агноз устанавливается при первом обращении к врачам.

Причины несвоевременной диагностики этой патологии многообразны.

Нет патогномоничных симптомов рака толстого кишечника. Не менее 20 симптомов характерны для этого заболевания, но каждый из них встреча ется и при другой патологии.

Скрытое течение процесса в ряде случаев обусловлено широким про светом правой половины кишечника, достаточным отрезком времени цирку лярного распространения злокачественного новообразования с последующим стенозированием просвета.

Диагностические ошибки объясняются двумя обстоятельствами: не знанием врачами общей практики клинических типов рака толстого кишеч ника и неправильной оценкой эффективности консервативной терапии.

Клинические типы рака толстого кишечника достаточно информатив ны. Это стенозирующий, токсико- анемический, протекающие под видом других заболеваний,. Поэтому в анамнезе больных раком толстого кишечни ка нередко отмечается длительное лечение по поводу хронического колита, гастрита, панкреатита, анемии, заболеваний органов малого таза, гепатохоле цистита.

Врачами игнорируется возможность временного благоприятного эф фекта диеты, медикаментозного и бальнеологического лечения при раке тол стого кишечника, вследствие чего даже при подозрении на злокачественный Врач-аспирант, 2006, №1(10) процесс некоторое облегчение состояния пациента и даже прибавка массы тела расцениваются в пользу неопухолевого заболевания.

Причина ряда ошибочных диагнозов - недостаточная квалификация некоторых рентгенологов в рентгенодиагностике опухолей толстой кишки.

Наибольшая пестрота ошибочной трактовки наблюдается при право сторонней локализации рака. Если учесть, что злокачественные опухоли со ставляют около 70-80% всех заболеваний толстой кишки, требующих опера тивного вмешательства, следует руководствоваться правилом - при наличии подозрительных симптомов и неясности диагноза прежде всего проводить уточняющую диагностику по поводу рака.

Большие трудности представляет дифференциальная диагностика меж ду опухолью и спаечным процессом, особенно у лиц старше 40 лет с повтор ными приступами затруднения кишечной проходимости. Необходима объек тивная оценка имеющихся рубцов на передней брюшной стенке после ранее произведенных операций, анамнестических сведений о перенесенных воспа лительных процессах брюшной полости (аппендицит, воспаление придатков, холецистит, травма живота). Для странгуляционной непроходимости, в отли чие от обтурационной, вызванной опухолью, характерно острое начало с яв лениями прогрессирующей интоксикации. Повторные же приступы острой кишечной непроходимости у пожилых, проходящие после консервативных мероприятий, подозрительны на наличие рака толстой кишки. Нарушения кишечной проходимости при наличии колбасовидного гладкостенного обра зования тугоэластической консистенции в подавляющем большинстве случа ев встречаются в правой половине живота, наводят на мысль об инвагинации.

Но и в этих случаях следует помнить, что нередко инвагинации развиваются при полиповидных раках слепой кишки у баугиневой заслонки.

Дифференциальная диагностика рака и туберкулеза толстой кишки ос ложняется тем, что при них возможны субфебрильная температура и частич ная кишечная непроходимость. Но при длительном существовании туберку леза в связи со значительным разрастанием соединительной ткани наступает стеноз просвета кишки. Однако редко возникает полная кишечная непрохо димость из-за характерного для туберкулеза творожистого распада ткани.

Существенным дифференциально-диагностическим признаком может слу жить возрастное различие: туберкулезные поражения кишечника в противо положность раковым встречаются большей частью в молодом возрасте. Ди агностическое значение для туберкулеза имеют лимфоцитоз при лейкопении крови и обнаружение в испражнениях больного туберкулезных палочек.

Опорные пункты для дифференциации грануломы вокруг инородного тела (чаще рыбной кости) отсутствуют. Воспалительные инфильтраты в брюшной полости, брюшной стенке и забрюшинном пространстве наблюда ются и при раках толстой кишки.

Аппендикулярные инфильтраты и осумкованные гнойники в холодном периоде у пожилых людей с пониженной болевой реакцией клинически про текают под видом истинных опухолей.

12 1. Онкология В сигмовидной кишке частой причиной возникновения ложных опухо лей являются перисигмоидиты с явлениями нарушения проходимости.

Дифференциальная диагностика рака толстого кишечника с актиноми козом, сифилисом, новообразованиями брюшной стенки, эндометриоме ба зируется соответственно на твердости инфильтрата (до образования свищей), отсутствии пальпируемого образования при напряжении брюшного пресса, реакции Вассермана, нарастании симптомов в течение менструального пе риода.

Особая трудность в дифференциальной диагностике доброкачествен ных и злокачественных опухолей толстого кишечника.

Доброкачественные опухоли при их изъязвлении и наличии при этом патологических выделений, анемии в сочетании с затруднением кишечной проходимости могут симулировать злокачественные опухоли. Истинная при рода заболевания уточняется лишь при морфологическом исследовании опе рационного материала.

Трудности дифференциальной диагностики, недостаточная онкологи ческая грамотность врачей, ошибочная тактика ведения больных с патологи ей толстого кишечника приводят к возникновению осложненных форм рака с последующей необходимостью в ургентной хирургии.

Выводы:

• неотложные оперативные вмешательства по поводу злокачествен ных новообразований обусловлены несвоевременной их диагностикой по за висящим и независящим от медицинских работников причинам;

• наибольшее число неотложных оперативных вмешательств при но вообразованиях производится при раке толстого кишечника;

• в структуре неотложных оперативных вмешательств опухоли тол стого кишечника составили 72%, в том числе рак сигмовидной кишки 23,8%, прямой кишки 14,29%, селезеночного угла 7,14%;

• экстренное оперативное лечение при опухолях левой половины тол стой кишки потребовалось более чем в 5 раз чаще, чем при опухолях правой половины толстой кишки.

Список использованных источников 1. Алиев С.А. Хирургия рака ободочной кишки, осложненного непро ходимостью (диагностика и хирургическая тактика). - Баку, 2. Ривкин В.Л., Бронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопрок тологии. - М.: Медпрактика, 2001.

3. Лисицин Н.М. Неотложная хирургия при онкологических заболева ниях органов брюшной полости. - М.: Медицина, 1986.

4. Schottenfeld D. Epidemiology. Cancer of the Colon, Rectum and Anus.

1995. - P. 11-24.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) Нырков Б.С., Панов Е.Д.

ПУТИ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАКА СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА Воронежская государственная медицинская академия Очевидные пути снижения смертности от рака слизистой полости рта:

• обязательное целенаправленное обследование слизистой полости рта при всех стоматологических манипуляциях в смотровых кабинетах, • максимальный охват населения онкопрофосмотрами, • активизация деятельности мужских и женских смотровых кабинетов путём контроля администрацией поликлиник за потоком первичных пациен тов на профилактические осмотры, • онкологический всеобуч медицинских работников, • активизация санитарно-просветительной деятельности.

Злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта, языка и ро тоглотки в начальных стадиях развития имеют различную симптоматику. Но по мере роста этих новообразований и инфильтрации соседних анатомиче ских структур различия в этих проявлениях исчезают [2]. Чаще всего возни кают комбинированные поражения, охватывающие слизистую оболочку дна полости рта и языка, а иногда всех трёх отделов. Поэтому во многих научных исследованиях рак ротоглотки интегрируется с другими заболеваниями по лости рта.

В процессе профилактических осмотров практически исключается ос мотр дорсальной поверхности мягкого неба и носоглотки, так как его можно провести только с помощью зеркала для задней риноскопии.

С целью своевременной диагностики визуальных форм рака следует уточнить возможности врачей-стоматологов, работников женских и мужских смотровых кабинетов в выявлении патологии конкретных образований сли зистой полости рта и языка.

В соответствии с МКБ-10 нами выделены определенные формы, дос тупные для визуальной диагностики. Это рак слизистой оболочки альвеоляр ного отростка нижней и верхней челюсти (С03.00,1), дна полости рта (С04.00), твердого и мягкого неба (С05), языка (С01,02), больших слюнных желез и других неутонченных локализаций (С07,08), других частей полости рта (С06,09).Сформированы сигналы тревоги по поводу данной патологии:

• появление на слизистой оболочке полости рта безболезненного, по степенно увеличивающегося не поддающегося медикаментозному лечению изъязвления;

бородавчатых разрастаний;

• появление сильных болей (при раке языка, особенно корня);

• затруднения при глотании (при поражении задних отделов слизи стой оболочки дна полости рта);

• болезненность при пальпации патологического очага;

• ощущение его твердости при пальпации.

14 1. Онкология Современная диагностика рака языка должна стать сверхранней. Необ ходимо распознавать не только развившийся рак, но и реальную угрозу его появления. Дискератозы, все формы лейкоплакий возникают в любом месте полости рта, но чаще всего на языке.

Наиболее тщательно при профилактических осмотрах следует исследо вать места преимущественных локализаций рака языка – край органа соот ветственно коренным зубам и нижнюю поверхность корня языка. Это те мес та, где у пожилых людей чаще всего возникают мелкие повреждения зубами.

Своевременное обнаружение предраковых заболеваний возможно при зна нии их клинической характеристики (табл. 1).

Таблица Предраковые заболевания слизистой полости рта Нозология Симптомы заболе- Характерный вид очага Лечение вания поражения Болезнь Боу- Зуд в области пора- Пятнисто-узелковое пора- Иссечение, электро эна и эритро- жения жение разме-ром до 1 см и коагуляция или криоде плазия Кейра больше, застойно-красного струкция патологически цвета измененных тканей Веррукозная В период обостре- Белесоватые бляшки, боро- Консервативное, при от и эрозивная ния заболевания – давчатые разрастания, эро- сутствии эффекта в тече формы лей- жжение, чувство зии без выраженной ин- ние 3 недель – иссечение коплакии шероховатости и фильтрации окружающих или криодеструкция стянутости слизи- тканей стой оболочки Папиллома и Появление новооб- Экзофитное новообразова- Иссечение, электрокоагу папилломатоз разования ние (одно или несколько) ляция, криодеструкция на ножке или широком ос новании без инфильтрации окружающих тканей Эрозивно- Жжение, усили- Папулы беловато-серого Консервативное, при от язвенные вающееся при цвета, сливаясь, очаги, соз- сутствии эффекта в тече формы крас- приеме пищи дают рисунок кружевной ние 3 недель – иссечение ного плоско- сетки. В центре очагов по- или криодеструкция го лишая и ражения могут быть эро красной вол- зии, язва без инфильтра чанки ции. У 25-50% пациентов одновременно поражены кожные покровы Хронические Боль во время прие- Язва различной формы и Устранение травмирую язвы полости ма пищи, разговора, величины с гладким и буг- щего фактора, полоска рта наличие язвы ристым дном, без выра- ния антисептиками, ап женной инфильтрации пликации кератопласти ческих средств;

при от сутствии эпителизации в течение 2-3 нед. - иссече ние Показатель поздней диагностики рака слизистой полости рта (III-IV) стадии процесса) в период с 2000 по 2004 годы по Воронежской области ко Врач-аспирант, 2006, №1(10) лебался в пределах от 49,41% до 63,44% [1]. Основные причины запущенно сти: формальное проведение санитарно-просветительной работы, недоста точная онкологическая грамотность медицинских работников, неполноцен ная организация профилактических осмотров.

Выводы 1. Обоснованы сигналы тревоги по поводу рака слизистой оболочки полости рта.

2. Сформирована сводная таблица предраковых заболеваний слизи стой полости рта.

3. Выделены конкретные нозологии рака слизистой полости рта для целенаправленного изучения их начальной симптоматики и использования полученных знаний при онкопрофосмотрах.

Список использованных источников 1. Чевардов Н.И., Кравец Б.Б., Росляков А.И., Устинова Е.Ю. Злокаче ственные новообразования в Воронежской области в 2000-2004 годах. – Во ронеж, 2005.

2. Ошибки в клинической онкологии/ под ред. В.И. Чиссова и А.Х.

Трахтенберга. – М., 1993. - С. 233-248.

Фирсов О.В.

ГИБРИДНОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАКОМ ПОЧКИ И СМЕРТНОСТИ ОТ НЕГО НА ОСНОВЕ НЕЙРОСЕТЕВЫХ И СТАТИСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ Воронежская областная клиническая больница Для оперативного и перспективного планирования противораковых мероприятий с детализацией по административным территориям, последую щей идентификацией зон риска, приоритетного использования ресурсов не обходима ретроспективная, текущая и прогнозная информация [1, 3].

1. Прогнозирование заболеваемости раком почки Прогнозировались уровни заболеваемости раком почки в расчете на 100 000 населения в двух вариантах: в целом по области, по каждому району в отдельности. В качестве исходной информации использовались данные по заболеваемости за десятилетний период (1995-2004 гг., табл. 1). С целью по лучения более адекватного прогноза применялись 3 различных способа: ней росетевой, метод скользящего среднего и технология гибридного прогнози рования коротких временных рядов.

Сложность прогнозирования заболеваемости раком почки состоит в том, что речь идет об объекте с незначительным числом наблюдений и не достаточно гибкой ретроспективой.

16 1. Онкология Таблица Заболеваемость раком почки (на 100000 населения) Годы Р-ны 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AHH 8,865 12,433 5,376 5,376 10,929 11,050 7,421 15,009 3,795 9, ББР 5,042 6,678 11,785 11,706 6,803 12,048 1,739 1,776 10,811 1, БГЧ 2,740 5,277 0,000 4,796 2,398 2,392 7,177 4,819 7,264 4, БОР 6,961 5,882 10,689 4,866 9,852 2,491 6,353 10,323 5,312 8, БУТ 3,339 6,757 6,814 3,419 3,490 8,850 10,811 3,676 3,731 5, В-М 4,184 4,149 8,299 4,255 8,511 12,876 0,000 13,216 9,091 4, В-Х 10,033 13,468 13,605 3,413 6,944 10,526 10,676 10,870 18,248 3, ВРБ 8,547 4,255 8,511 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0, ГРБ 6,993 9,324 9,390 2,387 7,194 2,415 4,878 12,376 5,089 7, КЛЧ 6,154 3,053 7,669 6,154 4,622 4,651 9,331 3,130 9,494 3, КМК 4,348 21,834 0,000 8,658 4,386 13,158 13,216 8,850 4,386 4, КНТ 2,294 2,283 2,278 9,132 0,000 0,000 4,598 2,304 11,628 4, КАШ 6,83 3,40 6,85 6,18 9,73 12,60 11,28 9,91 3,53 3, ЛСК 5,753 10,358 10,358 4,771 3,763 6,610 7,612 4,780 4,912 5, Н-Д 3,46 3,51 8,00 11,78 14,11 15,70 15,02 10,61 3,98 13, Н-У 1,565 7,764 9,302 12,422 6,250 6,299 9,662 4,910 6,678 3, Н-Х 3,899 3,891 5,871 3,922 3,968 10,000 8,130 0,000 8,403 0, ОЛХ 7,66 3,82 5,34 5,35 6,89 6,14 6,91 5,40 3,85 7, ОСТ 1,488 5,917 7,418 8,982 4,559 12,327 3,140 9,631 6,557 3, ПВЛ 3,401 6,745 3,367 4,959 11,844 5,085 6,826 0,000 3,396 12, ПАН 2,817 0,000 8,596 2,907 8,798 0,000 6,061 6,173 6,349 6, П-П 3,891 15,564 7,843 3,937 23,810 4,000 0,000 8,097 4,098 12, ПОВ 5,376 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 10,929 0,000 2,755 0, ПДГ 3,077 6,135 9,259 6,173 6,270 12,618 12,739 6,472 13,115 6, РАМ 5,634 0,000 5,698 11,834 2,950 3,003 12,308 6,349 6,734 13, РЕП 10,309 10,417 20,942 5,263 0,000 10,870 16,484 11,111 16,760 5, РОС 4,287 5,274 3,148 6,270 4,171 4,167 5,203 9,375 7,330 6, СЕМ 4,484 5,952 5,961 7,429 8,982 12,103 15,432 4,724 4,777 9, ТАЛ 5,79 3,86 7,79 8,23 10,28 9,63 9,69 8,91 6,16 2, ТРН 3,38 10,20 5,50 4,82 4,21 4,98 5,02 3,62 3,66 4, ХОХ 13,661 5,495 13,812 2,817 0,000 14,124 11,299 11,396 5,831 8, ЭРТ 0,000 5,634 2,849 8,547 5,814 0,000 17,751 2,994 9,063 15, В 11,453 9,885 10,176 10,101 8,249 10,383 7,234 12,643 12,391 9, ОБЛ 7,404 7,619 8,307 7,492 7,041 8,122 7,768 8,973 8,821 7, Функционирование нейронной сети (НС) базируется на том, что любую сколь угодно сложную непрерывную нелинейную функцию можно предста вить в виде суммы некоторого числа простых нелинейных функций [6]. В ка честве этих слагаемых и выступают нейроны, каждый из которых реализует свою функцию. Для корректного функционирования нейронной сети произ водится ее настройка (обучение) с использованием исходных данных [4].

Обобщенно-регрессионная нейронная сеть представляет собой сеть специ ального вида и предназначена для решения задач прогнозирования. В ее ос нове лежит сеть с радиальными базисными элементами, точнее ее модифика Врач-аспирант, 2006, №1(10) ция, именуемая вероятностной нейронной сетью [8]. Она строится исходя из понятия так называемых ядерных оценок плотности вероятности. В точке, соответствующей каждому наблюдению, помещается некоторая простая функция, затем все они складываются, и в результате получается оценка для общей плотности вероятности.

Чаще всего в качестве ядерных функций берутся гауссовы. Для ней ронной сети (GRNN) каждое наблюдение свидетельствует о некоторой сте пени уверенности в том, что поверхность отклика в точке имеет определен ную высоту, и эта высота убывает при отступлении в сторону от точки.

В рассматриваемой сети в точку расположения каждого обучающего наблюдения помещается гауссова ядерная функция:

s ( - ) (s) = exp, GRNN-сеть копирует внутрь себя все обучающие наблюдения и использует их для оценки отклика в произвольной точке. Выходной сигнал каждого нейрона – это функция только от расстояния между входным вектором X и сохраненным центром C (в качестве которого и выступают векторы из обучающей выборки).

X - C f (X ) =, по всем обучающим наблюдениям:

k N X - X yk k= у =, k N X - X k = где Xk, yk – точки обучающей выборки.

Выходной слой GRNN-сети содержит 1 нейрон. Следовательно, во вто ром промежуточном слое 2 нейрона. Кроме того, требуется по n нейронов для входного и первого промежуточного слоев (где n – количество выборок).

Для продолжительных рядов могла бы получиться весьма громоздкая и мед ленная нейронная сеть. Однако в нашем случае при рассмотрении только ко ротких временных рядов этот недостаток GRNN-сети не играет роли. Пре имущество данной сети – очень высокая скорость обучения. Фактически при обучении время тратится на то, чтобы подавать обучающие наблюдения.

Из варьируемых параметров у данной сети присутствует лишь величи на отклонения, определяющая насколько «острой» будет гауссова функция.

Если эти функции получатся слишком острыми, то сеть не будет интерполи ровать данные между известными точками и потеряет способность к обоб щению. Если же гауссовы функции взяты чересчур широкими, то сеть не бу дет воспринимать мелкие детали. На практике оказалось, что задание откло нения меньше 0.05 приводит к слишком острым функциям, а близкого к еди нице – к очень гладким, поэтому значение было зафиксировано на 0.05 [5, 7].

18 1. Онкология Как альтернативу нейросетевому подходу применим метод скользяще го среднего [9]. Метод крайне субъективен и результаты очень подвержены влиянию длины периода (количества точек, по которым строится прогноз). С одной стороны, при небольших периодах не удается выявить трендовую компоненту сильно зашумленного процесса, при больших же периодах про исходят значительные потери данных.

Скользящее среднее порядка L - это временной ряд, состоящий из средних арифметических L соседних значений Yi, по всем возможным значе ниям времени. В качестве L выбирается нечетное число. В общем случае это можно представить как i- MAi (L) = Y, t L t=i-L где MAi – значение скользящего среднего по L-точечной схеме в i-м элементе ряда.

Другими словами прогнозируемое значение равно среднему арифмети ческому L предыдущих значений. Метод также применялся для сглаживания (фильтрации) исходного ряда.

Третий использованный метод – гибридное прогнозирование коротких временных рядов. Вычислялся интегрированный прогноз, представляющий собой среднее значение прогнозов обоих методов. Такой подход в некоторых случаях позволил получить более достоверные результаты.

Прогнозировались уровни заболеваемости раком почки на 2005- годы (табл. 2). Анализ ретроспективной, текущей и прогнозной информации по средним уровням заболеваемости свидетельствует о том [2], что довольно четкие тенденции определились на 2005-2008 гг. только в целом по Воро нежской области, г. Воронежу и 6 районам области. В городе и области забо леваемость раком почки составит 8-10 на 100 000 населения. Примерно такие же средние уровни заболеваемости прогнозируются в Аннинском, Верхне хавском, Подгоренском и Семилукском районах. Несколько выше прогнози руется заболеваемость (11.64–17.38) в Репьевском и Таловском районах.

В ряде районов за исследуемый период отмечены годы без регистри руемой заболеваемости раком почки: Воробьевский, Поворинский, Кантеми ровский, Паннинский, Петропавловский, Рамонский, Эртильский. Отсутст вие информации о заболевших раком почки в отдельные годы указывает на дефекты диагностики этого заболевания. Так, например, на территориях, где в текущем году не зарегистрировано больных раком почки, в следующем го ду отмечен достаточно высокий показатель заболеваемости (в Верхнемамон ском районе: в 2001 г. – 0.000, в 2002 г. – 13.216;

в Новохоперском районе: в 2002 г. – 0.000, в 2003 г. – 8.403;

в Хохольском районе: в 2000 г. – 0.000, в 2001 г. – 14.124).

Онкологическая ситуация по раку мочевого пузыря характеризуется не только средними уровнями заболеваемости, но и темпом ее ежегодного при роста. Поэтому рассчитана прогнозная динамика заболеваемости. Так как Врач-аспирант, 2006, №1(10) рассматриваются не абсолютные ее значения, а только годовые приращения, в таблице есть и отрицательные значения (табл. 3, 4).

Таблица Заболеваемость раком почки (на 100000 населения) - прогноз Прогноз Р-ны Метод 2005 2006 2007 10,46 10,94 7,67 14,33 НС AHH 9,40 9,07 9,40 8,28 ССр 9,93 10,01 8,54 11,31 Средне 1,86 10,81 1,83 1,86 НС ББР 5,64 4,36 4,88 5,50 ССр 3,75 7,58 3,36 3,68 Средне 7,26 4,88 7,26 4,88 НС БГЧ 5,31 5,89 5,63 5,79 ССр 6,28 5,38 6,45 5,34 Средне 3,68 6,61 9,70 5,31 НС БОР 6,50 7,30 7,49 6,92 ССр 5,09 6,96 8,59 6,11 Средне 10,46 4,51 3,67 6,54 НС БУТ 6,56 6,11 5,16 5,46 ССр 8,51 5,31 4,42 6,00 Средне 4,61 12,62 13,00 13,15 НС В-М 7,96 6,97 8,37 7,40 ССр 6,28 9,80 10,68 10,28 Средне 7,00 10,52 10,68 12,92 НС В-Х 10,81 10,87 10,91 10,91 ССр 8,90 10,69 10,79 11,92 Средне 0,00 0,00 0,00 0,00 НС ВРБ 0,00 0,00 0,00 0,00 ССр 0,00 0,00 0,00 0,00 Средне 3,24 4,93 11,64 5,09 НС ГРБ 6,51 7,33 7,82 6,91 ССр 4,88 6,13 9,73 6,00 Средне 8,65 3,21 7,49 3,36 НС КЛЧ 5,96 6,22 5,60 6,10 ССр 7,31 4,72 6,55 4,73 Средне 4,50 7,34 11,61 10,16 НС КМК 8,80 7,93 6,88 6,48 ССр 6,65 7,64 9,25 8,32 Средне 5,80 4,60 3,23 11,07 НС КНТ 4,65 5,58 5,78 6,48 ССр 5,23 5,09 4,51 8,77 Средне 19,52 17,07 3,53 4,06 НС КАШ 8,18 7,30 6,50 5,82 ССр 13,85 12,19 5,02 4,94 Средне 6,71 4,93 5,08 5,77 НС ЛСК 5,98 5,85 5,50 5,65 ССр 6,35 5,39 5,29 5,71 Средне 20 1. Онкология Прогноз Р-ны Метод 2005 2006 2007 4,64 22,06 22,36 15,46 НС Н-Д 11,81 11,04 10,24 10,17 ССр 8,23 16,55 16,30 12,81 Средне 6,66 3,64 6,52 3,61 НС Н-У 6,18 6,16 5,46 5,57 ССр 6,42 4,90 5,99 4,59 Средне 8,34 8,34 8,34 8,34 НС Н-Х 5,31 4,37 3,62 4,34 ССр 6,82 6,35 5,98 6,34 Средне 6,38 7,71 3,88 7,73 НС ОЛХ 6,01 5,98 5,80 5,88 ССр 6,19 6,84 4,84 6,81 Средне 11,80 3,15 9,77 6,52 НС ОСТ 7,00 5,93 6,49 5,86 ССр 9,40 4,54 8,13 6,19 Средне 6,44 6,82 3,54 12,01 НС ПВЛ 5,46 5,54 5,28 6,34 ССр 5,95 6,18 4,41 9,17 Средне 6,52 6,52 6,52 6,52 НС ПАН 5,02 6,03 6,02 5,99 ССр 5,77 6,27 6,27 6,26 Средне 4,72 8,86 17,42 7,40 НС П-П 5,73 6,07 7,29 7,13 ССр 5,23 7,47 12,36 7,27 Средне 0,02 5,33 2,79 4,69 НС ПОВ 2,74 3,28 1,76 2,11 ССр 1,38 4,31 2,27 3,40 Средне 9,51 11,92 11,31 7,56 НС ПДГ 10,33 9,87 9,29 9,86 ССр 9,92 10,89 10,30 8,71 Средне 6,34 4,18 13,01 6,35 НС РАМ 8,44 9,52 8,97 9,49 ССр 7,39 6,85 10,99 7,92 Средне 13,54 12,84 12,27 12,96 НС РЕП 12,18 12,44 11,64 11,74 ССр 12,86 12,64 11,95 12,35 Средне 5,67 7,92 7,36 6,40 НС РОС 6,47 6,94 7,28 6,86 ССр 6,07 7,43 7,32 6,63 Средне 9,78 12,36 13,00 6,71 НС СЕМ 9,36 8,81 7,48 8,03 ССр 9,57 10,58 10,24 7,37 Средне 2,115 2,213 10,278 10,05 НС ТАЛ 7,29 6,82 6,25 5,72 ССр 4,70 4,52 8,26 7,88 Средне 4,371 4,071 4,248 4,302 НС ТРН 4,41 4,30 4,15 4,26 ССр 4,39 4,18 4,20 4,28 Средне Врач-аспирант, 2006, №1(10) Прогноз Р-ны Метод 2005 2006 2007 4,58 13,49 5,14 13,97 НС ХОХ 10,31 9,55 9,20 8,76 ССр 7,45 11,52 7,17 11,36 Средне 17,38 2,99 9,06 15,34 НС ЭРТ 9,03 10,84 9,45 10,74 ССр 13,20 6,91 9,26 13,04 Средне 10,02 8,28 10,03 9,18 НС В 10,33 10,32 10,94 10,60 ССр 10,18 9,30 10,49 9,89 Средне 7,84 7,95 7,99 8,03 НС ОБЛ 8,14 8,14 8,22 8,07 ССр 7,99 8,05 8,11 8,05 Средне Прогноз уровней динамики заболеваемости раком почки осуществлял ся с применением нейросетевого метода. Данные за каждый год представля ют разницу значений указанного года с предыдущим. Прогнозные показатели динамики заболеваемости не идентичны для каждого года, отличаются вы раженной неравномерностью. Поэтому на предстоящие 4 года рассчитан суммарный уровень динамики. По области в целом уровень прироста заболе ваемости в период с 2004 по 2007 годы составит суммарно 1.57 на 100 населения, по городу – 4.63. В 14 районах области также определяется при рост заболеваемости раком почки от 0.04 до 15.97 на 100 000 населения.

Наиболее выражен прогнозируемый прирост заболеваемости в Кантемиров ском, Ольховатском и Хохольском районах (соответственно 11.2;

8.62 и 8. на 100 000 населения).

2. Прогнозирование смертности от рака почки Прогноз уровня смертности от рака почки на 2005-2008 гг. по области и отдельным административным территориям (табл. 5, 6) производился теми же методами, что и прогноз заболеваемости.

Для 13 районов области прогнозируемые показатели вычислялись по нейросетевому, скользящему среднему и гибридному методам практически одинаковы. То же по г. Воронежу и области. В среднем по области прогнози руется смертность 4.48–4.52 на 100 000 населения. По г. Воронежу прогнози руемый показатель несколько выше – 5.15–5.70 на 100 000 населения. Более высокие показатели смертности прогнозируются в районах: Верхнехавском, Каширском, Нижнедевицком, Подгоренском, Репьевском, Семилукском и Эртильском (соответственно 10.7, 6.61, 10.09, 7.07, 7.87, 8.34, 11.39).

С целью оценки темпов увеличения или снижения смертности от рака почки исследовался прогноз динамики смертности (табл. 7, 8). Так как про гнозируемая динамика смертности от рака почки ежегодно варьируется – то определен средний показатель прироста или уменьшения смертности за весь четырехлетний промежуток прогнозирования. К 2008 году средняя динамика смертности составит по области 0.04, по г. Воронежу – 0.62 на 100 000 насе 22 1. Онкология ления. Значительный темп четырехлетнего прироста смертности прогнозиру ется в Верхнехвском, Каширском, Верхнемамонском, Кантемировском и По воринском районах (соответственно 3.12, 2.70, 1.15, 1.73, 1.43).

Таблица Динамика заболеваемости раком почки (на 100000 населения) Годы Р-ны 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AHH 3,57 -7,06 0,00 5,55 0,12 -3,63 7,59 -11,21 5, ББР 1,64 5,11 -0,08 -4,90 5,25 -10,31 0,04 9,03 -8, БГЧ 2,54 -5,28 4,80 -2,40 -0,01 4,78 -2,36 2,44 -2, БОР -1,08 4,81 -5,82 4,99 -7,36 3,86 3,97 -5,01 2, БУТ 3,42 0,06 -3,40 0,07 5,36 1,96 -7,13 0,05 2, В-М -0,03 4,15 -4,04 4,26 4,36 -12,88 13,22 -4,12 -4, В-Х 3,43 0,14 -10,19 3,53 3,58 0,15 0,19 7,38 -14, ВРБ -4,29 4,26 -8,51 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ГРБ 2,33 0,07 -7,00 4,81 -4,78 2,46 7,50 -7,29 2, КЛЧ -3,10 4,62 -1,51 -1,53 0,03 4,68 -6,20 6,36 -6, КМК 17,49 -21,83 8,66 -4,27 8,77 0,06 -4,37 -4,46 0, КНТ -0,01 -0,01 6,85 -9,13 0,00 4,60 -2,29 9,32 -6, КАШ -3,42 0,02 6,71 0,32 -6,94 17,62 -3,33 -14,26 0, ЛСК 4,61 0,00 -5,59 -1,01 2,85 1,00 -2,83 0,13 1, Н-Д 0,05 0,06 3,81 14,68 0,33 -7,24 -3,61 -7,55 -3, Н-У 6,20 1,54 3,12 -6,17 0,05 3,36 -4,75 1,77 -3, Н-Х -0,01 1,98 -1,95 0,05 6,03 -1,87 -8,13 8,40 -8, ОЛХ -7,66 3,79 -3,79 15,27 -7,57 0,03 -7,72 3,85 3, ОСТ 4,43 1,50 1,56 -4,42 7,77 -9,19 6,49 -3,07 -3, ПВЛ 3,34 -3,38 1,59 6,89 -6,76 1,74 -6,83 3,40 8, ПАН -2,82 8,60 -5,69 5,89 -8,80 6,06 0,11 0,18 0, П-П 11,67 -7,72 -3,91 19,87 -19,81 -4,00 8,10 -4,00 8, ПОВ -5,38 0,00 0,00 0,00 0,00 10,93 -10,93 2,75 -2, ПДГ 3,06 3,12 -3,09 0,10 6,35 0,12 -6,27 6,64 -6, РАМ -5,63 5,70 6,14 -8,88 0,05 9,30 -5,96 0,38 7, РЕП 0,11 10,53 -15,68 -5,26 10,87 5,61 -5,37 5,65 -11, РОС 0,99 -2,13 3,12 -2,10 0,00 1,04 4,17 -2,05 -1, СЕМ 1,47 0,01 1,47 1,55 3,12 3,33 -10,71 0,05 4, ТАЛ -1,93 13,61 -11,62 0,09 2,06 6,07 0,14 -8,07 -4, ТРН 6,83 -6,78 0,04 3,56 -7,02 7,17 0,10 -3,61 -3, ХОХ -8,17 8,32 -11,00 -2,82 14,12 -2,82 0,10 -5,57 3, ЭРТ 5,63 -2,78 5,70 -2,73 -5,81 17,75 -14,76 6,07 6, В -1,57 0,29 -0,08 -1,85 2,13 -3,15 5,41 -0,25 -3, ОБЛ 0,21 0,69 -0,82 -0,45 1,08 -0,35 1,20 -0,15 -1, В 16 районах области прогнозируется отрицательный показатель дина мики смертности за предстоящие 4 года. Так, средние уровни динамики смертности от рака почки составят, в расчете на 100 000 населения, в Бори соглебском районе – 9.54, в Павловском районе – 6.52, в Семилукском – 5.35, в Эртильском – 8.11.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) Таблица Прогноз динамики заболеваемости раком почки (на 100000 населения) Прогноз Средний Р-ны 2005 2006 2007 2008 уровень AHH -3,80 2,46 2,09 -1,97 -0, ББР 0,04 8,99 -8,98 0,04 0, БГЧ -0,21 3,47 -2,36 2,44 0, БОР -7,29 3,86 3,22 -5,01 -1, БУТ 1,99 -7,13 0,05 2,60 -0, В-М 5,12 -9,96 12,64 -3,13 1, В-Х 5,76 3,53 0,14 0,20 2, ВРБ 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ГРБ -4,42 2,43 7,49 -7,29 -0, КЛЧ 6,36 -6,29 6,32 -6,29 0, КМК -1,83 -3,74 -2,87 -1,45 -2, КНТ 0,54 4,60 -2,69 8,75 2, КАШ -3,37 -3,25 -1,41 3,37 -1, ЛСК 0,98 -2,55 0,14 1,09 -0, Н-Д -4,02 -3,98 -3,98 -3,99 -3, Н-У -4,55 1,69 -1,96 1,56 -0, Н-Х -8,13 8,40 -8,40 -8,13 -4, ОЛХ 3,61 1,84 1,35 1,82 2, ОСТ -2,31 7,16 -9,16 6,49 0, ПВЛ -6,76 1,74 -6,82 3,40 -2, ПАН 0,18 0,19 0,19 0,19 0, П-П 0,68 3,78 7,94 -18,45 -1, ПОВ 9,88 -10,92 2,78 -2,75 -0, ПДГ -5,98 6,64 -6,36 -6,27 -2, РАМ -5,96 0,30 7,46 -5,96 -1, РЕП 5,63 -7,43 5,63 -10,93 -1, РОС 1,04 4,17 -2,05 -1,03 0, СЕМ 0,72 0,93 1,20 0,71 0, ТАЛ -4,40 -4,64 -0,98 -6,13 -4, ТРН 2,53 -7,02 7,17 0,11 0, ХОХ 3,61 2,86 1,61 0,48 2, ЭРТ -14,76 15,96 -14,32 6,07 -1, В 2,14 -3,12 5,35 -0,26 1, ОБЛ 0,85 -0,35 1,13 -0,15 0, Таблица Смертность от рака почки (на 100000 населения) Р-ны Годы 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AHH 0,00 3,55 8,96 3,58 3,64 3,68 3,71 9,38 0,00 0, ББР 1,68 3,34 1,68 5,02 3,40 1,72 1,74 1,78 3,60 1, БГЧ 2,74 0,00 2,57 2,40 0,00 2,39 4,78 7,23 0,00 2, БОР 9,28 2,35 5,94 7,30 2,46 4,98 5,08 0,00 6,64 2, БУТ 3,34 5,07 5,11 3,42 0,00 1,77 5,41 1,84 0,00 5, В-М 0,00 0,00 4,15 0,00 0,00 8,58 0,00 4,41 4,55 9, 24 1. Онкология Р-ны Годы 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 В-Х 0,00 6,73 6,80 13,65 0,00 7,02 7,12 0,00 14,60 3, ВРБ 8,55 0,00 8,51 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ГРБ 4,66 9,32 4,69 0,00 7,19 4,83 4,88 4,95 2,54 7, КЛЧ 1,54 3,05 1,53 3,08 4,62 3,10 3,11 7,82 1,58 1, КМК 0,00 13,10 4,37 4,33 4,39 8,77 4,41 4,42 8,77 0, КНТ 2,29 0,00 4,56 4,57 0,00 0,00 4,60 2,30 4,65 2, КАШ 6,83 3,40 0,00 3,38 10,45 3,51 3,52 17,79 0,00 0, ЛСК 1,92 5,65 3,77 8,59 1,88 7,55 0,95 1,91 3,93 2, Н-Д 0,00 3,51 0,00 3,69 11,03 14,93 11,36 0,00 3,98 4, Н-У 0,00 6,21 6,20 1,55 3,13 3,15 8,05 8,18 1,67 0, Н-Х 3,90 1,95 1,96 3,92 0,00 4,00 4,07 4,13 0,00 2, ОЛХ 3,83 0,00 0,00 0,00 0,00 3,85 11,58 3,88 7,69 0, ОСТ 1,49 2,96 4,45 0,00 4,56 3,08 4,71 6,42 6,56 1, ПВЛ 3,40 0,00 3,37 3,31 10,15 1,69 1,71 0,00 1,70 8, ПАН 2,82 2,83 2,87 2,91 0,00 2,98 6,06 3,09 3,17 6, П-П 0,00 15,56 7,84 3,94 7,94 4,00 0,00 0,00 0,00 0, ПОВ 0,00 5,38 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 5,52 2,75 0, ПДГ 0,00 0,00 3,09 0,00 6,27 6,31 6,37 16,18 6,56 0, РАМ 0,00 0,00 2,85 2,96 8,85 0,00 0,00 3,17 10,10 10, РЕП 0,00 5,21 15,71 5,26 10,75 5,43 16,48 0,00 0,00 11, РОС 2,14 3,16 2,10 1,04 3,13 2,08 3,12 4,17 5,24 4, СЕМ 0,00 2,98 2,98 7,43 2,99 6,05 12,35 7,87 6,37 8, ТАЛ 0,00 1,93 1,94 5,86 5,95 2,00 6,04 8,13 0,00 2, ТРН 3,38 3,40 10,27 0,00 0,00 3,55 0,00 0,00 0,00 0, ХОХ 2,73 5,49 5,52 14,08 2,82 2,82 2,82 5,70 5,83 2, ЭРТ 0,00 2,82 0,00 0,00 2,91 0,00 14,79 5,99 0,00 15, В 2,97 4,79 5,60 5,10 5,30 5,80 3,97 5,30 6,66 5, ОБЛ 2,48 3,95 4,51 4,29 4,14 4,49 4,31 4,75 4,72 4, Таблица Прогноз смертности от рака почки (на 100000 населения) Прогноз Р-ны Метод 2005 2006 2007 5,228 4,198 3,264 4,17 НС AHH 4,15 4,25 3,98 3,90 ССр 4,69 4,22 3,62 4,04 Средне 2,021 2,153 1,92 1,898 НС ББР 2,13 2,10 2,17 2,12 ССр 2,07 2,12 2,04 2,01 Средне 3,03 3,54 4,78 6,48 НС БГЧ 3,37 3,56 3,32 2,54 ССр 3,20 3,55 4,05 4,51 Средне 3,044 2,963 2,898 2,886 НС БОР 3,44 3,29 3,28 3,16 ССр 3,24 3,13 3,09 3,02 Средне Врач-аспирант, 2006, №1(10) Прогноз Р-ны Метод 2005 2006 2007 3,79 0,07 5,66 5,40 НС БУТ 2,95 3,19 2,75 2,93 ССр 3,37 1,63 4,20 4,17 Средне 6,55 8,02 4,55 6,93 НС В-М 5,35 4,70 5,64 5,89 ССр 5,95 6,36 5,09 6,41 Средне 6,96 7,11 0,00 13,93 НС В-Х 6,49 6,39 6,24 7,49 ССр 6,73 6,75 3,12 10,71 Средне 0,00 0,00 0,00 0,00 НС ВРБ 0,00 0,00 0,00 0,00 ССр 0,00 0,00 0,00 0,00 Средне 5,22 5,27 4,99 2,61 НС ГРБ 5,00 5,03 5,06 5,09 ССр 5,11 5,15 5,03 3,85 Средне 7,69 1,59 1,61 7,69 НС КЛЧ 3,44 3,51 3,59 2,75 ССр 5,57 2,55 2,60 5,22 Средне 5,384 5,417 5,467 5,364 НС КМК 5,57 5,51 5,44 5,35 ССр 5,48 5,46 5,45 5,36 Средне 4,65 2,37 4,65 2,37 НС КНТ 2,78 3,34 3,09 3,25 ССр 3,72 2,86 3,87 2,81 Средне 6,454 6,33 6,388 6,394 НС КАШ 6,72 6,89 6,62 6,52 ССр 6,59 6,61 6,50 6,46 Средне 2,88 3,68 3,04 3,78 НС ЛСК 3,47 2,65 2,99 3,21 ССр 3,18 3,17 3,01 3,49 Средне 4,10 14,93 14,26 11,16 НС Н-Д 6,86 5,25 4,03 4,84 ССр 5,48 10,09 9,15 8,00 Средне 5,538 6,427 4,296 4,17 НС Н-У 4,96 4,99 4,70 4,44 ССр 5,25 5,71 4,50 4,31 Средне 4,06 2,78 0,02 2,82 НС Н-Х 2,87 2,64 2,36 2,00 ССр 3,46 2,71 1,19 2,41 Средне 3,70 4,73 10,64 3,88 НС ОЛХ 5,40 5,71 4,54 4,67 ССр 4,55 5,22 7,59 4,27 Средне 1,75 3,08 4,71 6,37 НС ОСТ 4,49 4,77 4,78 4,45 ССр 3,12 3,93 4,74 5,41 Средне 5,32 2,12 0,02 1,70 НС ПВЛ 2,74 2,94 3,19 3,83 ССр 4,03 2,53 1,61 2,76 Средне 26 1. Онкология Прогноз Р-ны Метод 2005 2006 2007 3,10 3,19 6,47 3,10 НС ПАН 4,37 4,64 4,36 4,62 ССр 3,73 3,91 5,42 3,86 Средне 0,00 0,00 0,00 0,00 НС П-П 0,80 0,16 0,19 0,23 ССр 0,40 0,08 0,10 0,12 Средне 0,00 1,29 1,84 1,84 НС ПОВ 1,66 1,99 2,38 1,76 ССр 0,83 1,64 2,11 1,80 Средне 6,948 6,957 7,058 7,086 НС ПДГ 8,03 8,38 8,13 7,81 ССр 7,49 7,67 7,59 7,45 Средне 1,80 0,05 3,18 10,10 НС РАМ 4,72 5,67 6,80 7,53 ССр 3,26 2,86 4,99 8,81 Средне 16,48 8,17 10,75 5,43 НС РЕП 6,66 6,90 4,98 5,98 ССр 11,57 7,53 7,87 5,71 Средне 4,67 4,20 4,21 4,20 НС РОС 3,76 4,10 4,29 4,32 ССр 4,22 4,15 4,25 4,26 Средне 8,52 7,52 8,06 8,14 НС СЕМ 8,15 8,57 7,82 7,81 ССр 8,34 8,05 7,94 7,97 Средне 8,13 0,16 2,09 6,04 НС ТАЛ 3,65 3,98 3,57 2,65 ССр 5,89 2,07 2,83 4,34 Средне 0,01 0,00 0,00 0,00 НС ТРН 0,71 0,14 0,17 0,20 ССр 0,36 0,07 0,09 0,10 Средне 3,027 4,506 4,463 3,216 НС ХОХ 3,84 4,04 4,09 3,95 ССр 3,43 4,27 4,28 3,59 Средне 5,99 0,00 15,34 5,99 НС ЭРТ 7,22 8,67 7,44 7,73 ССр 6,61 4,33 11,39 6,86 Средне 5,19 5,45 5,19 5,15 НС В 5,43 5,36 5,64 5,70 ССр 5,31 5,41 5,41 5,43 Средне 4,50 4,49 4,48 4,50 НС ОБЛ 4,51 4,51 4,55 4,51 ССр 4,51 4,50 4,52 4,51 Средне Врач-аспирант, 2006, №1(10) Таблица Динамика смертности от рака почки (на 100000 населения) Годы Р-ны 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 AHH 3,55 5,41 -5,38 0,06 0,04 0,03 5,67 -9,38 0, ББР 1,66 -1,66 3,33 -1,62 -1,68 0,02 0,04 1,83 -1, БГЧ -2,74 2,57 -0,17 -2,40 2,39 2,39 2,44 -7,23 2, БОР -6,93 3,59 1,36 -4,84 2,52 0,10 -5,08 6,64 -3, БУТ 1,73 0,04 -1,69 -3,42 1,77 3,64 -3,57 -1,84 5, В-М 0,00 4,15 -4,15 0,00 8,58 -8,58 4,41 0,14 4, В-Х 6,73 0,07 6,85 -13,65 7,02 0,10 -7,12 14,60 -10, ВРБ -8,55 8,51 -8,51 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ГРБ 4,66 -4,63 -4,69 7,19 -2,36 0,05 0,07 -2,41 5, КЛЧ 1,51 -1,52 1,54 1,55 -1,52 0,01 4,71 -6,24 0, КМК 13,10 -8,73 -0,04 0,06 4,39 -4,37 0,02 4,35 -8, КНТ -2,29 4,56 0,01 -4,57 0,00 4,60 -2,29 2,35 -2, КАШ -3,42 -3,40 3,38 7,07 -6,94 0,01 14,27 -17,79 0, ЛСК 3,73 -1,88 4,82 -6,71 5,67 -6,60 0,96 2,02 -0, Н-Д 3,51 -3,51 3,69 7,34 3,90 -3,56 -11,36 3,98 0, Н-У 6,21 -0,01 -4,65 1,57 0,02 4,90 0,13 -6,51 -1, Н-Х -1,95 0,01 1,96 -3,92 4,00 0,07 0,07 -4,13 2, ОЛХ -3,83 0,00 0,00 0,00 3,85 7,74 -7,71 3,82 -7, ОСТ 1,47 1,49 -4,45 4,56 -1,48 1,63 1,71 0,14 -4, ПВЛ -3,40 3,37 -0,06 6,85 -8,46 0,01 -1,71 1,70 6, ПАН 0,02 0,03 0,04 -2,91 2,98 3,08 -2,97 0,09 3, П-П 15,56 -7,72 -3,91 4,00 -3,94 -4,00 0,00 0,00 0, ПОВ 5,38 -5,38 0,00 0,00 0,00 0,00 5,52 -2,77 -2, ПДГ 0,00 3,09 -3,09 6,27 0,04 0,06 9,81 -9,62 -6, РАМ 0,00 2,85 0,11 5,89 -8,85 0,00 3,17 6,93 0, РЕП 5,21 10,50 -10,44 5,49 -5,32 11,05 -16,48 0,00 11, РОС 1,02 -1,07 -1,05 2,08 -1,04 1,04 1,04 1,07 -1, СЕМ 2,98 0,00 4,45 -4,44 3,06 6,29 -4,47 -1,50 1, ТАЛ 1,93 0,01 3,92 0,09 -3,95 4,03 2,09 -8,13 2, ТРН 0,02 6,87 -10,27 0,00 3,55 -3,55 0,00 0,00 0, ХОХ 2,76 0,03 8,56 -11,26 0,00 0,00 2,87 0,13 -2, ЭРТ 2,82 -2,82 0,00 2,91 -2,91 14,79 -8,80 -5,99 15, В 1,82 0,81 -0,50 0,19 0,51 -1,83 1,33 1,35 -1, ОБЛ 1,47 0,56 -0,23 -0,14 0,34 -0,17 0,44 -0,03 -0, Таблица Прогноз динамики смертности от рака почки (на 100000 населения) Прогноз Средний Р-ны 2005 2006 2007 2008 уровень AHH 0,04 0,18 2,48 -1,02 0, ББР -1,68 0,02 0,40 1,55 0, БГЧ 2,27 2,18 -6,76 2,44 0, БОР -5,05 4,97 -3,42 -5,04 -2, БУТ 0,52 -2,35 0,84 2,59 0, В-М 7,34 -7,16 4,05 0,36 1, 28 1. Онкология Прогноз Средний Р-ны 2005 2006 2007 2008 уровень В-Х 6,84 -0,38 -7,11 13,14 3, ВРБ 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ГРБ 3,38 0,34 1,49 -2,39 0, КЛЧ 4,47 -6,22 0,02 4,45 0, КМК 0,01 3,46 -1,27 -0,73 0, КНТ 4,56 -2,28 2,35 2,28 1, КАШ 14,27 -17,73 0,00 14,27 2, ЛСК 2,02 -3,99 5,66 -6,60 -0, Н-Д -0,14 -3,61 -10,65 3,98 -2, Н-У 0,02 4,89 0,13 -6,09 -0, Н-Х 0,00 0,06 -4,78 2,74 -0, ОЛХ 3,82 -6,84 3,81 -4,46 -0, ОСТ -4,88 -1,48 1,61 1,71 -0, ПВЛ -6,77 0,01 -1,70 1,91 -1, ПАН -2,97 0,11 3,36 -2,97 -0, П-П -0,23 -0,26 -0,24 -0,25 -0, ПОВ 0,00 1,74 1,60 2,38 1, ПДГ 9,12 -9,61 -6,56 9,81 0, РАМ 5,73 -8,76 0,01 3,17 0, РЕП 11,05 -16,48 0,00 4,81 -0, РОС -1,03 0,33 -1,04 1,04 -0, СЕМ -4,47 -1,26 4,85 -4,47 -1, ТАЛ 2,09 -8,00 2,07 2,09 -0, ТРН 0,00 0,01 0,01 0,01 0, ХОХ -1,95 0,09 0,11 -0,87 -0, ЭРТ -8,74 -5,97 15,34 -8,74 -2, В 1,33 1,09 -1,26 1,33 0, ОБЛ 0,14 -0,20 0,23 -0,01 0, 3. Верификация С целью оценки достоверности прогнозной информации по заболевае мости раком почки осуществлен прогноз на 2004 г., данные которого сопос тавлены с фактическими показателями за 2004 г. Временной ряд значений заболеваемости строился с 1995 по 2003 г. То есть для настройки обоих ме тодов прогнозирования с целью его верификации использовались только первых точек исходных временных рядов. Такое искусственное ограничение исходных данных использовано только для оценки достоверности выбран ных методов, а для непосредственного прогнозирования на этапе настройки методов использован полный объем данных. Для большей объективности сравнение полученных результатов проводилось посредством вычисления средне-абсолютной процентной ошибки SMAPE.

n yai - yri sMAPE = 100%, n i= ( yai + yri ) где yai – прогнозируемое значение;

yri – истинное значение;

n – количество оцениваемых значений временного ряда. В силу того, что количество отсче Врач-аспирант, 2006, №1(10) тов в исходных данных не превышает 10, то для оценки ошибки вычислений бралось только одно последнее значение для ряда.

Результаты оценки точности методов прогнозирования, включая раз мер ошибки, вычисленной по второй формуле, по данным уровня заболевае мости раком почки – табл. 9, по уровню смертности от рака почки – соответ ственно табл. 10.

Таблица Оценка результатов верификации по уровню заболеваемости Прогноз Прогноз Прогноз Факт Ошибка Ошибка Ошибка НС 2004 ССр 2004 Среднее 2004 2004 НС, % ССр, % Среднее, % AHH 9,36 9,40 9,38 9,73 3,86 3,42 3, ББР 1,74 5,64 3,69 1,83 4,99 102,09 67, БГЧ 4,71 5,31 5,01 4,88 3,46 8,41 2, БОР 9,85 6,50 8,17 8,00 20,73 20,75 2, БУТ 8,84 6,56 7,70 5,75 42,43 13,26 29, В-М 9,09 7,96 8,53 4,61 65,46 53,31 59, В-Х 18,09 10,81 14,45 3,73 131,61 97,36 117, ВРБ 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ГРБ 11,94 6,51 9,23 7,79 42,04 17,93 16, КЛЧ 3,16 5,96 4,56 3,21 1,45 60,15 34, КМК 5,21 8,80 7,00 4,41 16,67 66,59 45, КНТ 7,51 4,65 6,08 4,74 45,18 1,82 24, КАШ 3,54 8,18 5,86 3,58 1,24 78,16 48, ЛСК 5,49 5,98 5,73 5,98 8,67 0,05 4, Н-Д 3,99 11,81 7,90 13,75 110,03 15,14 54, Н-У 8,77 6,18 7,48 3,36 89,30 59,25 76, Н-Х 5,59 6,15 5,87 5,74 2,60 6,95 2, ОЛХ 4,99 6,01 5,50 7,75 43,35 25,34 34, ОСТ 9,85 7,00 8,42 3,33 98,96 71,07 86, ПВЛ 9,48 5,46 7,47 12,01 23,57 74,92 46, ПАН 6,18 5,02 5,60 6,54 5,61 26,16 15, П-П 12,18 5,73 8,96 12,45 2,15 73,93 32, ПОВ 5,46 2,74 4,10 0,00 200,00 200,00 200, ПДГ 12,74 10,33 11,53 6,69 62,28 42,76 53, РАМ 12,25 8,44 10,34 13,79 11,86 48,18 28, РЕП 7,87 12,18 10,03 5,68 32,31 72,77 55, РОС 5,89 6,47 6,18 6,30 6,73 2,79 1, СЕМ 7,66 9,36 8,51 9,74 23,85 4,03 13, ТАЛ 6,9 7,29 7,10 2,07 107,68 111,54 109, ТРН 4,16 4,41 4,29 4,76 13,53 7,68 10, ХОХ 6,22 10,31 8,26 8,90 35,48 14,66 7, ЭРТ 9,65 9,03 9,34 15,34 45,48 51,78 48, В 9,86 10,33 10,10 9,02 8,93 13,59 11, ОБЛ 8,13 8,14 8,13 7,02 14,65 14,79 14, Среднее 39,00 42,96 39, Результаты прогнозирования иллюстрируют следующие моменты.

Нейросетевое прогнозирование оказалось достоверным на 23 территориях. В 8 районах, городе и области ошибка прогнозирования составила 10%, в 30 1. Онкология районах менее 10%, в 3 – менее 30%. Для двух районов ошибка меньше 35%, для 11 – более 40%. Применение метода скользящего среднего дало ошибку прогноза менее 10% на 9 территориях, менее 20% – на 5, от 20 до 25% - на 2 х. Для 3-х районов ошибка прогнозирования лежит в пределах от 25 до 50%.

Однако, для 13 территорий ошибка метода оказалась более 50%. Технология гибридного прогнозирования также не лишена ошибок: до 10% - на 10 терри ториях, от 10 до 20% - на 6, от 20 до 30% - на 5.

Таблица Оценка результатов верификации по уровню смертности Прогноз Прогноз Прогноз Факт Ошибка Ошибка Ошибка Среднее НС 2003 ССр 2003 2003 НС, % ССр, % Среднее, % AHH 4,16 4,15 4,16 4,00 3,91 3,73 3, ББР 2,5 2,13 2,31 1,83 31,05 15,13 23, БГЧ 7,22 3,37 5,29 2,44 98,99 32,02 73, БОР 3,5 3,44 3,47 2,67 27,03 25,37 26, БУТ 1,77 2,95 2,36 5,75 105,82 64,26 83, В-М 0,00 5,35 2,68 9,22 199,90 53,08 109, В-Х 4,77 6,49 5,63 3,73 24,39 54,02 40, ВРБ 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0, ГРБ 4,24 5,00 4,62 7,79 59,05 43,67 51, КЛЧ 3,23 3,44 3,34 1,60 67,32 72,98 70, КМК 5,01 5,57 5,29 5,85 15,44 4,92 10, КНТ 4,57 2,78 3,68 2,37 63,34 16,10 43, КАШ 6,02 6,72 6,37 6,44 6,78 4,16 1, ЛСК 1,93 3,47 2,70 2,99 43,18 14,76 10, Н-Д 3,98 6,86 5,42 4,05 1,61 51,60 29, Н-У 4,71 4,96 4,83 4,29 9,37 14,43 11, Н-Х 4,00 2,87 3,43 2,14 60,53 29,00 46, ОЛХ 3,88 5,40 4,64 0,00 200,00 200,00 200, ОСТ 6,56 4,49 5,52 1,66 119,03 91,79 107, ПВЛ 9,87 2,74 6,30 8,58 13,99 103,28 30, ПАН 4,68 4,37 4,52 6,54 33,05 39,79 36, П-П 0,00 0,80 0,40 0,00 0,00 200,00 200, ПОВ 0,00 1,66 0,83 0,00 0,00 200,00 200, ПДГ 7,58 8,03 7,81 6,95 8,70 14,49 11, РАМ 0,91 4,72 2,82 10,34 167,63 74,60 114, РЕП 5,43 6,66 6,05 11,36 70,59 52,24 61, РОС 4,19 3,76 3,98 4,20 0,19 10,97 5, СЕМ 11,76 8,15 9,96 8,12 36,65 0,43 20, ТАЛ 6,04 3,65 4,84 2,07 97,84 55,18 80, ТРН 0,02 0,71 0,36 0,00 200,00 200,00 200, ХОХ 5,13 3,84 4,48 2,97 53,42 25,59 40, ЭРТ 14,79 7,22 11,01 15,34 3,62 71,93 32, В 4,49 5,43 4,96 5,43 18,97 0,02 9, ОБЛ 4,26 4,51 4,38 4,26 0,02 5,58 2, Среднее 54,16 54,27 58, Врач-аспирант, 2006, №1(10) Анализ результатов прогнозирования смертности от рака почки свиде тельствует о том, что при использовании нейросетевого метода ошибка на территориях до 10%, на 3-х – от 10 до 20%, в 2-х случаях от 20 до 30%;

при применении метода скользящего среднего ошибка до 10% на 7 территориях, от 10 до 20% - на 6, от 20 до 30% - на 3-х. Технология гибридного прогнози рования дала ошибки до 10% на 8 территориях, от 10 до 20% - на 3-х, от до 30% - на 5. Таким образом, достоверность до 70% отмечена при использо вании нейросетевого прогнозирования на 16 территориях, метода скользяще го среднего – на 16, технологии гибридного прогнозирования – также на 16.

Таким образом прогнозирование достаточно достоверно только на по ловине территории области, что можно объяснить следующими причинами:

- временной ряд при прогнозировании заболеваемости и смертности о рака почки содержит небольшие числовые значения;

- в регионе отмечено неравномерное погодовое распределение пока зателей заболеваемости и смертности, с периодически возникающими пико выми значениями;

- рак почки – заболевание с несовершенной первичной диагностикой, в связи с чем развитие злокачественного процесса длительно происходит бессистемно, а затем, в зависимости от разных факторов, в практически не контролируемые сроки происходит клиническая манифестация;

- неукомплектованность кадров урологов в ЦРБ снижает уровень об ращаемости пациентов с почечной патологией, курирование фельдшерами ФАП или терапевтами;

- социально-экономические условия приводят к значительному числу отказов пациентов от обследования при наличии клинических симптомов;

- дефекты санпросветработы.

Несмотря на указанные дефекты прогнозирования и их причины, полу ченная информация позволяет определить зоны риска. По результатам анали за прогнозируемого уровня заболеваемости по районам можно выделить те из них, в которых ожидается особенно высокий уровень заболеваемости. Это:

Нижнедевицкий, Эртильский, Анненский, Репьевски, Хохольский и Верхне хавский районы. Все они находятся в северной или северо-восточной части области. Также следует отметить районы, в которых прогнозируется высокие пиковые показания заболеваемости: Каширский, Петропавловский, Талов ский, Верхнемамонский и Рамонский. Прогнозируемые показатели заболе ваемости на этих территориях колеблются в пределах 10,1–15,5 (а в особенно неблагоприятные годы и до 22,1) на 100 000 населения. В большинстве же районов показатель находится в рамках от 4,03 до 8,01 на 100 тысяч человек.

Однако, даже большую значимость для нас имеет оценка уровня динамики заболеваемости. Средняя динамика за 10 лет (сюда включены значения про гноза на 4 года вперед и данные предыдущих лет) особенно высока в сле дующих районах: Аннинском, Верхнемамонском, Ольховатском, Хохоль ском, Репьевском, Эртильском, Поворинском и Нижнедевицком.

32 1. Онкология Районы Воронежской области с высоким прогнозируемым (2005- годы) средним уровнем смертности: Нижнедевицкий, Репьевский, Подгорен ский, Семилукский, Верхнехавский, Каширский, Эртильский и Верхнема монский (от 6.5 до 11.1 человек на 100 000 населения). К перечню регионов с общей неблагоприятной ситуацией добавился Подгоренский район, в кото ром наблюдается средний уровень заболеваемости, но высокий уровень смертности, что характеризует несовершенство диагностики. Динамика среднего (за 10 лет) роста уровня смертности наиболее высока в следующих регионах: Рамонском, Верхнемамонском, Нижнедевицком, Эртильском, Гри баноском, Репьевском и Бутурлиновском (от 0.6 до 1.7).

Список использованных источников 1. Бухаркин Б.В. и др. Клиническая онкоурология – М., 2002.

2. Кравец Б.Б., Фирсов О.В. Стандартизация медицинских алгоритмов диагностики и лечения рака почки. – Врач-аспирант, 2005, №2(9).

3. Матвеев Б.П. Рак почки. - М.: Медицина, 1998. - С. 199-233.

4. Кравец О.Я., Бесько В.А. Обучение нейронных сетей для многомер ных временных рядов// Современные проблемы информатизации в технике и технологиях: Сб. науч. тр. Вып. 8. – Воронеж: ЦЧКИ, 2003. С. 78-79.

5. Николис Г., Пригожин И. Самоорганизация в неравновесных систе мах. - М.: Мир, 1979. - 309 с.

6. Суровцев И.С. и др. Нейронные сети. Введение в современную ин формационную технологию. - Воронеж: ВГУ, 1994. - 224 с.

7. Draghici S. Sethi I.K. On the Possibilities of the Limited Precision Weights Neural Networks in Classification Problems. // Australian Conference on Neural Networks, ACNN - 1996. - P. 132-139.

8. Hopfield J.J., Tank D.W. "Neural" computation of decisions in optimiza tion problems. // Biol. Cybern. - 1985. - N 52. - P. 141-152.

9. Айвазян С.А., Енюков И.С., Мешалкин Л.Д. Прикладная статистика.

Исследование зависимостей. М.: Финансы и статистика, 1985. – 487 с.

Чевардов Н.И., Иванова Н.К., Дмитриев В.П., Бельских В.М.

МЕТАСТАЗЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА Воронежский областной клинический онкологический диспансер Метастазы без выявления первичного очага по данным различных ав торов составляют в структуре злокачественных новообразований 4-15%. Их частота превышает показатели заболеваемости рака нижней губы, мочевого пузыря, почки, меланомы кожи, слизистой полости рта, желчного пузыря.

Эта патология диагностируется преимущественно у лиц пожилого возраста.

Дискутабелен вопрос о том, какую категорию лиц относить к пациен там с метастазами при невыявленном первичном очаге опухолевого процес са. Мнения следующие:

• только диагноз направившего лечебного учреждения;

Врач-аспирант, 2006, №1(10) • диагноз после обследования на поликлиническом уровне;

• диагноз после стационарного обследования;

• диагноз после наблюдения за больным в течение 3-5 лет;

• при невыявлении первичного очага на аутопсии.

На основании приказа МЗ РФ №135 от 1999 г. диагноз злокачественно го новообразования правомочен, когда он подтверждается первичной сиг нальной документацией. Последняя оформляется после полного обследова ния больного с адекватным поиском первичного очага. В одних случаях – это амбулаторное обследование, в других стационарное. Иногда провести полно ценное обследование не представляется возможным из-за тяжести состояния пациента. Разработан и внедрен в практическую деятельность четкий алго ритм обследования данной категории больных. Но в ряде случаев первичный опухолевый очаг не выявляется по причинам связанным и не связанным с деятельностью медицинских работников. По данным К.Э.Подрегульского [2] эти причины дифференцируются по следующим параметрам:

• объективные трудности в связи с диссеминацией опухолевого про цесса (55%);

• тяжесть состояния больного, не позволяющая выполнить весь ком плекс необходимых обследований (22,5%);

• диагностические ошибки (11,8%);

• неполное обследование (8,8%).

При первичном диагнозе «метастазы из невыявленного первичного очага» нередко при последующем наблюдении за больным или аутопсии первичный очаг все же устанавливается. Оказывается, что часто для данной злокачественной опухоли имевшее место метастазирование нехарактерно. По данным К.Фишера [1], у этой категории больных первичная опухоль подже лудочной железы составляет около 25%, легкого 20%. Опухоли желудка, ободочной, прямой кишки, почек составляют меньший, но значительный процент. По данным Г.В.Фалилеева [3], чаще всего первичная опухоль выяв ляется в легком, органах головы и шеи, предстательной железы. Значитель ный процент составляют опухоли яичников, молочной железы, поджелудоч ной железы, печени и толстой кишки.

Наибольшее количество первичных опухолей обнаруживается ниже диафрагмы. Аденокарцинома и недифференцированный рак встречаются бо лее, чем в 70% случаев. Объемные, дорогие и неудобные исследования по зволяют обнаружить место первичной локализации только у 5-30% больных.

Но даже если первичная локализация предположительно обнаружена, при жизненный диагноз на аутопсии не подтверждается в 25% случаев. Уточ няющая диагностика проводится после длительного наблюдения, когда спе цифические симптомы подсказывают, какой метод исследования использо вать. Сроки выявления первичной опухоли вариабельны (Г.В. Фалилеев):

• через 1-6 месяцев после манифестации метастазов;

• через 1-5 лет;

• в сроки более 5 лет или на аутопсии.

34 1. Онкология Основная задача диагностического обследования этой категории боль ных заключается в идентификации пациентов, которым возможно проведе ние адекватной специфической терапии.

Наиболее рациональное обследование включает тщательный сбор анамнеза, использование физикальных, лабораторных и лучевых методов.

Данные анамнеза, физикального исследования могут дать правильное на правление дальнейшему диагностическому поиску.

Оценка состояния всех систем организма позволяет сфокусировать внимание врача на определенных органах. Тщательный осмотр щитовидной, предстательной, молочных желез, яичек и кожи иногда дает возможность ус тановить диагноз. Не следует пренебрегать ректальным и влагалищным ис следованиями. Электронная микроскопия помогает обнаружить нейроэндок ринный характер опухоли у больных с низкодифференцированной карцино мой. Патогномоничным признаком для этих опухолей являются гранулы с плотной сердцевиной. Обнаружение этой когорты больных чрезвычайно важно, так как они хорошо отвечают на химиотерапию с использованием цисплатина, и у 10-20% из них даже удается достичь излечения.

Особого внимания заслуживают метастазы из невыявленного первич ного очага в лимфоузлы шеи. У 30-40% из них с плоскоклеточным раком опухоли потенциально излечимы. В этой группе больных наиболее информа тивными диагностическими методами являются бронхоскопическое исследо вание – КТ шеи.

Велико значение непосредственного общения с патоморфологом. Точ ный гистологический диагноз, морфологические особенности опухоли могут подсказать ее точную анатомическую локализацию.

Различия между аденокарциномой, плоскоклеточным и недифференци рованным раком также сужают направление диагностического поиска. Зна ние патоморфологом клинических характеристик помогает ему оптимально использовать химические красители, гистохимический анализ, проточную цитометрию, электронную микроскопию. Хотя определение ряда опухолевых маркеров доступно, недостаток специфичности этих методов ограничивает их использование. Тем не менее, существует несколько специфических мар керов. Так ПСА позволяет предположить рак предстательной железы при оп ределенных значениях показателя.

У лиц молодого возраста с метастазами и невыявленным первичным очагом злокачественной опухоли целесообразно использование человеческо го хориогонического бета-гонадотропина и альфафетопротеина для исклю чения опухолей из половых клеток, особенно при метастазах в средостение.

По данным литературы, метастазы без выявленного первичного очага могут быть изолированные (лимфоузлы, кости, печень) и синхронными. У 29,14% больных (Фалилеев) поражаются лимфатические узлы (шейные – 40%, подмышечные – 25%, паховые – 11%), кости – 11,01%, печень – 5,53%.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) В Воронежском областном клиническом онкологическом диспансере ежегодно регистрируется менее 4% больных со злокачественными новообра зованиями без уточненной первичной локализации (табл. 1).

Таблица Больные со злокачественными новообразованиями без выявленного первичного очага Годы Число больных % 2000 263 3, 2001 202 2, 2002 237 3, 2003 284 3, 2004 267 3, Нами проанализировано 224 случая этой патологии. По характеру вы явленных метастазов больные распределялись следующим образом (табл. 2).

Средний возраст заболевших 60 лет. Мужчин – 62,5% (140), женщин – 37,5%.

Таблица Характеристика выявленных метастазов без выявленного первичного очага Локализации метастазов Число больных % Метастазы в лимфоузлы 83 38, Синхронные метастазы 38 Метастазы в печень 31 Метастазы в кости 24 10, Метастазы в брюшину 17 7, Метастазы в плевру 11 4, Метастазы в легкие 8 3, Прочие (мозг, мягкие ткани и др.) 12 5, Всего 224 Морфологическая структура метастатического поражения идентифи цирована при метастазах в лимфоузлы в 94,8% случаев, в плевру – в 90,9%, в брюшину – в 88,2%, в печень – в 38,7%, в кости – в 12,5%. При множествен ных метастатических очагах морфологическая верификация получена в 78,9% случаев.

Большая часть больных (63,39%) получали симптоматическую тера пию, 26,3% - химиотерапию, 7,14% - лучевое лечение, 0,89% - химио лучевое, 2,2% – комплексное (операция+химиотерапия) (табл. 3).

В течение первого года после установления диагноза умерло 178 боль ных (79,5%). Одногодичная летальность вариабельна в зависимости от лока лизации метастазов: в брюшину – 94,1%, в печень – 93,5%, в легкие – 87,5%, в кости – 83,4%, в лимфоузлы – 69,3%, в плевру – 63,6%, прочие – 58,3%.

При множественных метастатических поражениях при морфологически ве рифицированных метастазах меланомы одногодичная летальность составила 92,1%. Метастазы из невыявленного первичного очага не всегда манифести руют завершения процесса развития опухоли. При наличии метастазов в кос 36 1. Онкология ти 4 больных живут от момента установления диагноза от 3 до 11 лет. Они получили специальное лечение (2 лучевое, 2 химиолучевое).

Таблица Лечение больных с метастазами из невыявленного очага Лечение Локализация метаста- Число симпто- химио- химио- лучевая операция + зов больных матиче- терапия лучевая те- терапия химио ское рапия терапия В легкие 8 7 В кости 24 8 2 2 В брюшину 17 15 В печень 31 В плевру 11 7 В лимфоузлы 75 31 40 В несколько органов 38 30 Метастазы меланомы в 8 3 л/узлы и мягкие ткани В прочие органы 12 10 Всего 224 142 59 2 16 При наличии метастазов в лимфатические узлы и получении только симптоматической терапии на момент проведения исследования 4 больных живы от 11 месяцев до 3 лет. В этой же группе пациентов получившие ком бинированное лечение живут 26 месяцев, а химиотерапию 10,5 месяцев.

При метастазах в лимфоузлы меланомы кожи из 5 больных, получив ших комбинированное лечение - 2 живы 3 года.

Таким образом, данные проведенного исследования позволяют опреде лить практические и теоретические задачи дальнейшей работы:

• разработка и обоснование алгоритма обследования больных с мета стазами различных локализаций без выявленного первичного очага, • анализ эффективности лечебных мероприятий, • разработка системы мониторинга за этой группой больных, • обоснование алгоритма лечения в зависимости лечения в зависимо сти от морфологических данных.

Список использованных источников 1. Фишер К. Скотт. Рак неизвестной первичной локализации// Сб.

«Секреты гематологии и онкологии». - М.: Бином, 1997.

2. Подрегульский К.Э. Современные подходы к комплексному обсле дованию и лечению больных с метастазами рака из невыявленного первично го очага, дис. … к.м.н., 1992.

3. Фалилеев Г.В., Федотенко О.Г. О выявлении первичных опухолей у больных с метастазами рака в лимфатические узлы. - Опухоли головы и шеи.

- М., 1976, вып. 1.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) 2. Акушерство и гинекология 2. Акушерство и гинекология Бангура А.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА Тверская государственная медицинская академия Хронические воспалительные заболевания органов малого таза зани мают ведущее место в структуре современной акушерско-гинекологической патологии. Вследствие продолжительности течения, значительной частоты акушерско-гинекологических осложнений, негативного влияния на репро дуктивную функцию женщин, здоровье новорожденных и нации в целом, воспалительные заболевания органов малого таза являются серьезной меди цинской и социальной проблемой современного общества [5, 17]. Отмечае мый в последнее время во многих странах мира и, в том числе, в России рост числа воспалительных заболеваний репродуктивных органов является след ствием возросшей миграции населения, урбанизации, изменения полового поведения, проституции [4, 6, 11, 16].

Многие авторы рассматривают воспалительные процессы половых ор ганов как дебют большинства гинекологических заболеваний. Так, по мне нию В.Н.Серова [13], хронический воспалительный процесс в половых орга нах ответственен за формирование такой патологии, как эндометриоз, миома матки, гиперпластические процессы, бесплодие различного генеза, неопла стические заболевания шейки матки, а также функциональные расстройства, нарушающие нормальное течение беременности.

В основе развития любого воспалительного процесса, как острого, так и хронического, лежит взаимодействие этиологического фактора (микроор ганизма) и иммунобиологических сил больного. Кроме того, большое влия ние на исход воспалительного процесса имеет функциональное состояние целого ряда органов и систем организма женщины, определяющих состояние общего и местного гемостаза [4, 9, 10].

По данным ВОЗ, риск воспалительных заболеваний органов малого та за (ВЗОМТ) в возрасте 15-19 лет составляет 1 из 8, а воспаление тазовых ор ганов является причиной примерно 20-30% госпитализаций из-за гинеколо гических проблем. Всего в мире воспалительными заболеваниями гениталий страдает 11% женщин репродуктивного возраста, в расцвете творческих и физических сил.

Данные, приводимые отечественными учеными, свидетельствуют о том, что воспалительные процессы внутренних половых органов составляют 60-65% от всех гинекологических заболеваний, причем у 4-15% женщин ди агностируют гнойные воспалительные заболевания маточных труб и яични ков [6, 7].

38 2. Акушерство и гинекология Л.И. Тихонова [15] указывает, что эпидемиологическая ситуация в Рос сии за последние 30 лет по ИППП приняла угрожающий характер. В разви тых странах Европы, начиная с 1960 года, заболеваемость ИППП возросла примерно в 3 раза и в последние 10 лет стабилизировалась на уровне 10-13 на 1000 женщин в год. Наиболее значительное повышение заболеваемости вы явлено в возрастных группах 18-24 и 25-29 лет.

На современном этапе происходит «омоложение» воспалительных процессов органов малого таза у женщин. Из всех больных с сальпингитом 70% - женщины моложе 25 лет, 75% - не рожавшие, при этом даже после од нократного эпизода воспалительного заболевания частота бесплодия состав ляет от 5% до 18% [6].

Высказывается тревога в связи с ростом ИППП у подростков. Этому способствуют возрастные особенности организма;

характер репродуктивного поведения: раннее начало половой жизни, неустойчивость сексуальных от ношений, промискуитет;

недостаточное соблюдение гигиенических требова ний;

безответственное отношение к своему здоровью, свойственное этому возрасту. Так, частота гонореи в первом полугодии 1999 г. увеличилась на 11%, причем третья часть всех случаев гонореи обнаружена у подростков.

Однако эти статистические данные требуют уточнения, в связи с тем, что часть больных лечится у частнопрактикующих врачей, а также занимается самолечением.

Основными факторами риска возникновения воспалительных заболе ваний у женщин репродуктивного возраста многие авторы рассматривают:

трансмиссивные заболевания (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, микоплаз моз, генитальный герпес);

внутриматочная контрацепция (повышается риск развития ХВПМ в 3-9 раз);

внутриматочные лечебно-диагностические мани пуляции, включая искусственное прерывание беременности;

оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза;

многочисленные сексуальные партнеры [1, 2, 3, 12].

В связи с многообразием этиологических факторов, сложностью пато генеза, широким диапазоном симптомов и признаков воспаления, а также их незначительной специфичностью диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза представляет значительные трудности. В связи с выше сказанным, были разработаны минимальные, дополнительные и объективные критерии диагностики.

Минимальные критерии: болезненность при пальпации в нижней части живота, болезненность в области проекции придатков и болезненные трак ции шейки матки. В клинической картине значительное место занимают нев растенические и вегетативно-сосудистые расстройства – пароксизмальные, «пульсирующие», «давящие», «сжимающие» головные боли, преимущест венно локализующиеся в лобно-височных областях. Нередко боли сопровож даются подавленным настроением. Больные жалуются на нарушение дея тельности желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, тошнота, боли, запоры, реже поносы). Отмечаются повышенная раздражительность, несдер Врач-аспирант, 2006, №1(10) жанность, нарушение сна (плохое засыпание, частые пробуждения и т.д.).

Настроение больных изменчиво, они с трудом сосредоточиваются, быстро утомляются. В ряде случаев наблюдается повышенная мнительность, тре вожность, ипохондрия [8]. Другими типичными симптомами, встречающим ся у большинства больных, являются патологические выделения из генита лий, от серозных, гнойных до кровянистых, иногда ошибочно диагностируе мых как нарушение менструальной функции.

Дополнительные критерии: температура выше 38,30С, увеличение СОЭ, повышение уровня С-реактивного белка, лабораторное подтверждение цервикальной инфекции.

Объективные критерии доказывают наличие заболевания и базируются на результатах трансвагинального УЗИ, биопсии эндометрия и лапароскопии.

Таким образом, традиционно в медицинской науке и практике было принято обращать внимание на биомедицинские аспекты заболевания: кли нические и метаболические параметры, характеризующие состояние больно го и отражающие результаты лечения. Однако, будучи необходимыми и дос таточными для острого заболевания, при хронических заболеваниях на пер вый план выдвигаются аспекты их влияния на жизнь больного, его психиче ский и социальный статус, как в отношении самой болезни, так и результатов ее лечения.

На смену биомедицинской модели здоровья и болезни приходит мо дель биопсихосоциальная (глобальная), в центре которой больной как лич ность, со своими субъективными представлениями о заболевании, страхами и тревогами, собственными наблюдениями и опытом. Причем заболевание влияет не только на самого индивидуума, но и на его семью, профессиональ ное окружение. Такой подход является новым осмыслением традиций гума нистической медицины в эпоху технического прогресса, вплотную подходя к понятию «качество жизни» больного.

Качество жизни – совокупность объективных и субъективных характе ристик, отражающих ощущение жизненного комфорта, физического и сексу ального благополучия, психологические особенности личности в виде степе ни фрустрированности, бытовой и трудовой активности Это понятие начало входить в лексикон отечественной медицины в те чение последнего десятилетия, когда приобрели широкую распространен ность многоцентровые, в том числе многонациональные клинические ис пытания новых препаратов. Современные требования к терапевтическим вмешательствам диктуют необходимость включения в их оценку эффек тивности и безопасности показателей качества жизни.

Понятие «качество жизни» больного сложное и многогранное. Среди множества критериев можно выделить те, в которых акцент ставится на «го лосе больного», они, как правило, имеют общий характер и свидетельствуют об «интеграции заболевания в повседневную жизнь больного». Среди со ставляющих качества жизни обычно называют функциональные возможно сти, восприятие, симптомы заболевания. «Мерами» качества жизни считают 40 2. Акушерство и гинекология психологические, социальные и функциональные аспекты жизни, связанные с заболеванием [14].

Индивидуальное качество жизни определяется как оценка соответствия индивидуальных желаний и стремлений их исполнению или возможности исполнения. Это определение может быть уточнено: не просто то, что боль ной говорит, а то, что он говорит самому себе о том, что он есть. Оп ределение, в котором делается попытка объединить все аспекты качества жизни, звучит следующим образом: возможности физического и социального функционирования, воспринимаемые больным как определенный уровень физического и психического благополучия.

Отметим, что на рубеже столетий многие медицинские проблемы, свя занные с тактикой лечения хронических воспалительных заболеваний орга нов малого таза, не решены. Разработаны терапевтические меры лечения ос ложнений ХЗОМТ. Однако каждый больной по-прежнему вынужден еже дневно платить «цену» за свое заболевание в разных сферах жизни. Цена эта более многообразна, поэтому особое значение приобретает учет аспектов ка чества жизни больного.

Психологические аспекты Больная расценивает начало хронизации воспалительного заболевания органов малого таза как сокрушительный удар по своей целостности и не прикосновенности. Принять новое состояние болезни он не может, не «опла кав» предшествующего состояния здоровья. Эта стадия сопряжена с реак циями шока, страха, гнева, протеста, уныния и — надежды. Когда больной принимает свое новое состояние, он, с одной стороны, становится более спо койным, но, с другой, может никогда не двинуться дальше вынужденной по корности. Многие больные в связи с заболеванием не ожидают от жизни ни чего, кроме ее постоянного ухудшения.

Семейные аспекты Хронические заболевания женских половых органов могут влиять на семейную жизнь, иногда являясь причиной распада супружеских пар. Разрыв отношений чаще исходил от мужчины, что приводит к резкому снижению самооценки и фрустрационной толерантности, появлению ряда психологиче ских нарушений. Больная чувствует себя не такой, как другие, сужается круг контактов. Причинами этого могут быть: постоянные боли, частые обостре ния, необходимость длительного лечения. Больная вынуждена отказываться от некоторых привычных сторон социальной жизни.

В странах с развитой системой страховой медицины определенная часть расходов ложится на пациента. Трудно назвать финансовую проблему для больных ХВЗОМТ в России. Но, учитывая, что расходы государства и самого больного возрастают с появлением и прогрессированием осложнений, прежде всего не следует экономить на средствах самоконтроля.

На качество жизни положительно влияет предоставление больному возможности самостоятельного управления заболеванием. Выработать пра вильную политику могут сами больные, если врачи будут прислушиваться к Врач-аспирант, 2006, №1(10) «голосу больного». Врачи часто не могут обеспечить им психологической поддержки, в которой они крайне нуждаются. Врачи не понимают причин, по которым больные не выполняют их рекомендаций. Это могут быть тревога, которая не позволяет понять такие рекомендации;

или язык, на котором они излагаются, непонятен больным из-за своей чрезмерной научности, профес сиональности. Часто врачи, по мнению больных, злоупотребляют в диалоге с больным запугиванием, не оставляя места положительной информации.

К концу XX-го века стало ясно, что параллельно с дальнейшими поис ками в фундаментальных областях необходимо развивать биопсихосоциаль ное направление в медицине, и, в частности, в гинекологии, которое прини мало бы во внимание психологические и социальные аспекты заболевания и обладало соответствующими инструментами воздействия. Это необходимо для устранения негативных психологических последствий патологии репро дуктивной системы в интересах пациенток со стойкой гинекологической проблемой здоровья.

Список использованных источников 1. Адаскевич В.П. Инфекции передаваемые половым путем. – М: Мед.

книга, 1999. – 414с.

2. Богатова И.К., Аминодова И.П. Характеристика воспалительных за болеваний гениталий, возникших на фоне внутриматочной контрацепции. - Вест. Росс. ассоц. Акуш. - гинек., - 1999. - № 4, С. 62-65.

3. Ермошенко Л.В. Этиологическая структура хронических сальпинго офоритов и оптимизация комплексной терапии с иммунокоррекцией лейкин фероком. - Автореф. дисс. … канд. мед, наук;

М., 1992, 25с.

4. Занько С.Н., Косинец А.Н., Супрун Л.Я. - Хронические воспа лительные заболевания придатков матки. - Витебск, 1998, 203-205с.

5. Кира Е.Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье// Современные ме тоды диагностики, терапии и профилактики ИППП и других урогенитальных инфекций. – М., 1999. – С. 22-25.

6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспали тельные заболевания придатков матки. - М., 1999. - 324с.

7. Краснопольский В.И., Кулаков В.И. Хирургическое лечение воспа лительных заболеваний придатков матки. - М., 1984. - 158с.

8. Мартынов Ю.С., Васильченко Н.П., Водопьянов Н.П. Нервная сис тема при заболеваниях органов малого таза женщин. М. – 1989. – С. 63-67.

9. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. - М.:Медицина. 1991.-271с.

10. Пинегин Б.В., Хаитов P.M. Иммунодиагностика заболеваний, свя занных с нарушением иммунитета. - Гематология и трансфузиология, 1997, т.42, № 2, С. 40-43.

11. Савельева Г.М., Бесаева Т.П., Краснопольская К.В. и др. Значение индуктора интерферона в патогенетической терапии эндоцервицита. - Журн.

акушерства и женских болезней- 1998. - Спец. вып. - С. 180-181.

42 2. Акушерство и гинекология 12. Сарыбаш Г. Патогенетическое обоснование применения комплекса цитокинов у больных с хроническими аднекситами вирусно-микробной этиологии. - Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 1995, 16с.

13. Серов В.Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых органов. - Метод. материалы, М. 2003.

14. Тарабрина Н.В. Экспериментально-психологическая методика изу чения фрустрационных реакций. – Л., 1984. – 24с.

15. Тихонова Л.И. О состоянии заболеваемости болезнями, передавае мыми половым путем, (по итогам 1996) и мерах по их предупреждению в России. - Заболевания, передаваемые половым путем. – 1997, № 4. - С. 22-26.

16. McIlhaney J. Sexually transmitted infection and teenage sexuality. - Am.

J. Obstet. Gynecol. - 2000.-Vol. 183, № 1. - P. 334-339.

17. Simms I., Stephenson J.M. Pelvic inflammatory disease Epidemiology:

what do we know and what do we need to know. - Sex. Transm. Inf. – 2000. – Vol.76. – P. 80-87.

Борзых Е.В., Минаев Н.Н.

СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К КОРРЕКЦИИ ДИСБИОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА Воронежская государственная медицинская академия Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее частых пато логических состояний влагалища. По данным различных авторов, БВ выяв ляется у 30–60% больных с воспалительными заболеваниями половых орга нов и у каждой четвертой женщины, считающей себя здоровой. Длительное время БВ вызывал наибольшее количество разногласий в определении его клинико-микробиологических критериев. Эти разногласия привели к появле нию схем лечения с использованием антибиотиков, усугубляющих течение патологического процесса во влагалище. Совместные научные исследования акушеров-гинекологов и микробиологов позволили разрешить эти споры. В настоящее время БВ следует рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, в развитии которого основное значение имеет нарушение микробиоценоза влагалища с замещением индигенной (естественной) микрофлоры полимикробными ассоциациями строгих анаэробов и гарднерелл [1, 2].

У детей в формировании колонизационной резистентности влагалища лидирующую роль играют бифидобактерии, тогда как у менструирующих девушек и женщин – лактобактерии. При БВ число бифидо- и лактобактерий катастрофически уменьшается, либо они практически совсем исчезают из со става влагалищной микрофлоры и освободившаяся средовая ниша занимает ся строгими анаэробными бактериями. Продукты жизнедеятельности этих микроорганизмов обусловливают изменение кислой среды влагалища в сто Врач-аспирант, 2006, №1(10) рону щелочной реакции. Создавшиеся условия являются идеальной почвой для активного размножения гарднерелл, которые в свою очередь поддержи вают рост и размножение условно-патогенных микробов и грибов [4].

Основными причинами развития патологического процесса во влага лище являются: эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета, бессистемная антибактериальная терапия, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, по стоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые сприн цевания, применение контрацептивов (внутриматочные средства – ВМС, спермициды, комбинированные оральные контрацептивы – КОК), хирурги ческие и диагностические вмешательства, частая смена полового партнера.

Снижение неспецифической резистентности у больных с нарушением мик робиоценоза влагалища является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов [2].

На сегодняшний день установлено, что БВ является не только причи ной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов.

БВ может привести в гинекологической практике к послеабортным эн дометритам, сальпингоофоритам, воспалительным осложнениям после опе раций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим про цессам шейки матки, увеличению риска заражения венерическими заболева ниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень pH), а в акушер ской практике – к хорионамнионитам, послеродовым эндометритам, прежде временным родам и рождению детей с низкой массой тела [2].

Таким образом, БВ является достаточно распространенным заболева нием экосистемы влагалища, требующим своевременной диагностики, ком плексной и адекватной терапии.

Анализ литературных источников показывает, что оптимальной схемой в коррекции дисбиотических состояний влагалища является комбинирован ная терапия с применением антибактериального препарата и биопрепарата.

По-видимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя ус ловнопатогенные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления лактобактерий. В этой связи в комплекс терапии после основного курса лечения необходимо включать биопрепараты, их спе цифическое действие, направленно на восстановление нормального соотно шения лактобацилл во влагалище и тем самым предотвращающего частоту рецидивов данного заболевания [1, 3, 4, 5].

Для лечения бактериального вагиноза, мы использовали пребиотик (лактулозу). Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в при роде, в котором каждая молекула галактозы связана и-1,4-связью с молеку лой фруктозы, относится к группе пребиотиков, способствует размножению лактобактерий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), снижение рН 44 2. Акушерство и гинекология влагалищного содержимого, пролиферация бифидобактерий, ингибировании размножения условно-патогенных и патогенных бактерий. Лактулоза являет ся активным веществом препарата "Дюфалак" (Ферросан).

Цель работы: оценка клинической эффективности лечения БВ у жен щин репродуктивного возраста, с применением Дюфалака.

Материал и методы. Обследовано 113 женщин, на базе женской кон сультации Советского района г. Воронежа, в возрасте от 18 до 45 лет, у всех на основании типичных клинических признаков и лабораторных исследова ний диагностирован БВ. Длительность заболевания от 2 мес до 2 лет. Боль ные обычно жаловались на обильные гомогенные выделения из половых пу тей с неприятным запахом, а также на зуд и чувство жжения в области на ружных половых органов. Во время лечения и контрольного наблюдения женщины использовали барьерный метод контрацепции. Всем женщинам проводили комбинированное лечение: антисептик местно в среднем в тече ние 5 дней, в зависимости от препарата, и для востановления влагалищной флоры местно Дюфалак. Дюфалак назначался в виде тампонов на ночь от 7до 14 дней или в виде ванночек по 5-10 минут в течение 5-7дней. Так же Дюфа лак принимали per os по назначениям гастроентеролога (30 женщин). Про должительность исследования составила 3 нед. За это время проводили консультативных осмотра: первичный и два контрольных. Во время первич ного осмотра собирали гинекологический и акушерский анамнез, знакоми лись с историей настоящего заболевания, проводили гинекологическое и бактериологическое исследование с целью подтверждения бактериального вагиноза. Для получения однородных данных результаты исследования вла галищных мазков анализировали только в одной лаборатории. Протоколом исследования были определены сроки клинико-лабораторного и кольпоско пического обследования женщин: через 7-10 дней после окончания терапии и через месяц после лечения. Наблюдение за амбулаторными картами в тече ние года и более. Критериями эффективности лечения БВ являются динамика клинических симптомов заболевания, исчезновение субъективных ощуще ний, нормализация лабораторных показателей. Более половины женщин име ли в анамнезе гинекологическую патологию преимущественно инфекционно го характера. Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались вульвовагиниты у 34 женщин (30%), аднек сит+вульвовагинит у 56 (49,5%), различные нарушения менструального цик ла 10 (8,8%), эрозия шейки матки у 29 (25,7%), лейкоплакия шейки матки у (4,4%), миома матки у 21(18,5%). Из акушерского анамнеза: беременностей и более у 73(64,6%), одна беременность у 24 (21,2%);

ранний самопроизволь ный выкидыш 5 (4,4%), искусственные роды у 1 (08%), поздний самопроиз вольный выкидыш у 2 (1,8%), медицинский аборт у 63(55,7%), пузырный за нос у 1 (0,8%);

преждевременные роды у 28 (24,8%), срочные у 40 (35,4%), запоздалые у 5 (4,4%). Контрацепция механическая у 79 женщин (70%), ВМС у 9(8%), КОК у 9 (8%), химическая у 5 (4,4%).

Врач-аспирант, 2006, №1(10) Клинические симптомы и характер жалоб у пациенток с БВ, до, после окончания лечения и через месяц представлены в табл. 1.

Таблица Динамика жалоб во время исследования.

Абсолютное количество (n =113) Жалобы До лечения После лечения Через месяц Бели 112 (99,1%) 32 (28,3%) 10 (8,8%) Зуд 30 (26,5%) 2 (1,7%) - Диспареуния 36 (31,9%) 3 (2,6%) - Дизурические расстройства 12 (10,62%) 4 (3,5%) 2 (1,7%) Дискомфорт 104 (92%) 30 (26,5%) 10 (8,8%) После получения необходимых анамнестических данных приступали к комплексному гинекологическому исследованию, которое проводилось в следующем объеме: оценка окраски кожных покровов и видимых слизистых наружных половых органов;

осмотр окраски слизистых влагалищной части шейки матки и влагалища в зеркалах и кольпоскопически;

оценка вагиналь ного секрета (окраска, консистенция, количество, запах), определение рН, аминный тест;

бимануальное влагалищное исследование.

Результаты исследования. При вагинальном осмотре у 23(20%) женщин гиперемия вульвы, слизистая влагалища гиперемированна у 59(52%), обиль ные гомогенные выделения с характерным запахом у 66(58%)женщин.

Аминный тест положительный в 100% случаях, рН>4,5 у 105(92%) женщин.

Таблица Результаты бактериоскопического исследования вагинального мазка (n=113) До лечения После лечения После лечения через 7-10 дней через 1 месяц 3-5 п/зр 11 (9,7%) 53 (46,9%) 40 (35,4%) 10-15 30 (26,5%) 30 (26,5%) 45 (39,8%) Лейкоциты 15-20 20 (17,6%) 25 (22,1%) 15 (13,3%) 30-40 40 (35,4%) 4 (3,5%) 13 (11,5%) 40-60 12 (10,6%) 1 (0,9%) - скудная 2 (1,7%) 24 (21,2%) 9 (7,9%) умеренная 33 (29,2%) 80 (70,7%) 98 (86,7%) обильная 77 (68,1%) 5 (4,4%) 6 (5,3%) Флора кокковая 38 (33,6%) 8 (7%) 6 (5,3%) смешанная 50 (44,2%) 20 (17,6%) 22 (19,4%) бациллярная 25 (22,1%) 85 (75,2%) 85 (75,2%) При бактериоскопическом исследовании ключевые клетки обнаружи вались у 113 (100%) женщин. После лечения «ключевые» клетки отсутство вали у 106 (93%) женщин и при контроле через месяц отсутствовали у (96%). После лечения рН < 4,5 у 87 (76,9%) женщин, через месяц у 108 (95%).

Аминный тест остался слабоположительным у 20(17,6%) женщин, выражен ным у 4 (3,5%), отрицательный у 89 (78%);

через месяц, отрицательный у (86,7%) и слабоположительным у 15(13,3%). После лечения у 6 женщин ос 46 2. Акушерство и гинекология тавались жалобы, положительный аминный тест, «ключевые» клетки и рН>4,5, им был назначен повторный курс Дюфалака в течение 7 дней. Сле дует отметить, что побочных реакций на препарат не наблюдалось в 100% случаев. Клиническая эффективность после лечения составила 84%, через месяц 93%. Это подтверждает, что лактулоза способствует росту лактофло ры, восстанавливая тем самым, нормальный биоценоз влагалища. Данные бактериоскопического исследования женщин с дисбиотическими процессами влагалища показали, что максимальное улучшение типа вагинального мазка достигается при лечении комплексом антисептик + дюфалак. Анализ амбула торных карт пациентов показал, что в течение года с данными жалобами не обращались 95 (84%) женщин, у 7 женщин при повторном обращении в среднем через 8-12 месяцев был поставлен диагноз «вульвовагинальный кан дидоз» и у 11 женщин БВ.

Выводы. Проведенные исследования доказали высокую эффективность применения Дюфалака (89%), снижение рецидивов заболевания, отсутствие побочных действий, простота и удобство в использовании, как в стационар ных и амбулаторных, так и в домашних условиях.

Результаты лечения бактериального вагиноза значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода, включающего на втором этапе пре параты, направленные на восстановление влагалищного микроценоза, лакту лоза – является средой для роста собственной лактофлоры влагалища и спо собствует снижению числа рецидивов заболевания, за счет повышения за щитных свойств влагалища.

Таким образом, использование новых биотерапевтических препаратов с целью эффективного восстановления колонизационной резистентности и микрофлоры влагалища является актуальной и значимой задачей и требует дальнейшего изучения. Необходимость дальнейшего изучения проблемы бактериального вагиноза ввиду своей актуальности не вызывает сомнений.

Последовательное ее решение будет способствовать улучшению репродук тивного здоровья и качества жизни женщин.

Список использованных источников 1. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз. - Акушерство и гинеколо гия. 1995, № 6. - С. 6-13.

2. Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. и др. Бактериаль ный вагиноз: особенности клинического течения, диагностика и лечение. - Рус. Мед. журнал. - 1998, Т.6, №5. - С. 276-282.

3. Байрамова Г.Р. Обоснование целесообразности применения эубиоти ков после этиотропного лечения бактериального вагиноза// Тез. докл. Все росс. НПК «Дисбактериозы и эубиотики». - М., 1996 - С. 42.

4. Бондаренко А.В. и др. Новые подходы к лечению дисбактериозов// Тез. докл. Всеросс. НПК «Дисбактериозы и эубиотики». - М., 1996 - С. 8.

5. Ison CA, Taylor RFH, Link C, Buckett P, Harris JRW, Easmon CSF. Lo cal treatment for bacterial vaginosis. Br Med J 1987:295:886.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) Борзых Е.В., Минаев Н.Н.

КОРРЕКЦИЯ ДИСБИОТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ВЛАГАЛИЩА В ПРЕ- И ПОСТКЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ Воронежская государственная медицинская академия Репродуктивному здоровью женщин среднего и старшего возраста уде ляется большое внимание во многих странах мира. В известной мере это обу словлено тем, что именного этот контингент женщин составляет значитель ную долю активного в экономическом, культурном, социальном плане насе ления. Несомненно, что на репродуктивное здоровье женщин этих возрас тных групп влияют многие факторы, такие как условия жизни, работы, ре продуктивный анамнез, подверженность инфекционным, химическим и дру гим воздействиям, доступность квалифицированной медицинской помощи и др. Определенные условия, связанные с возрастом, менопаузой и другими проблемами старения организма, также сказываются на их здоровье [1, 2].

На фоне дефицита половых гормонов, преимущественно эстрогенов, у каждой второй женщины возникают климактерические нарушения. Дефицит эстрогенов закономерно вызывает нарушение пролиферативных процессов влагалищного эпителия, подавление митотической активности клеток, в пер вую очередь базального и парабазального слоев, изменение чувствительно сти рецепторного аппарата.

По мере прогрессирования эстрогенного дефицита на фоне общих ин волютивных изменений в организме происходит значительное изменение микроциноза влагалища.

В период постменопаузы эти защитные свойства утрачиваются, слизи стая оболочка влагалища истончается, легко изъязвляется с последующим инфицированием не только патогенными, но и условно-патогенными микро организмами. Наиболее частыми клиническими формами возрастной патоло гии влагалища и шейки матки в постменопаузе являются атрофические ваги ниты (кольпиты) и цервициты.

Клиническими проявлениями атрофических вагинитов и цервицитов являются весьма характерные жалобы на сухость, зуд, выделения из влага лища, носящие длительный, рецидивирующий и упорный характер, кровяни стые выделения при физической нагрузке и половых контактах, при попытке произвести исследование в зеркалах;

различные сексуальные нарушения, вплоть до невозможности половой близости [3].

Диагностика и дифференцированная диагностика возрастных измене ний нижних отделов половых путей в первую очередь должна быть направ лена на исключение онкологической, инфекционной и других патологий, ко торые могут, как бы маскироваться возрастными изменениями.

Характерными особенностями клинического течения возрастных изме нений нижнего отдела половых путей у женщин в постменопаузе является их длительное, рецидивирующее течение, сочетание с урологическими симпто 48 2. Акушерство и гинекология мами, отсутствие эффекта от антибактериальной и других видов терапии, не включающих применение эстрогенов в том или ином виде.

Следует отметить, что основная ошибка в ведении этого контингента больных состоит в назначении длительной, немотивированной, бесконтроль ной антибиотикотерапии, противовирусного и других видов лечения, приво дящих к усугублению выраженности и извращенному характеру инволютив ных изменений [4, 5].

По данным А.С. Анкирской (1995), у женщин в постменопаузе атрофи ческие процессы нередко осложняются бактериальным вагинозом, одним из признаков которого является наличие "ключевых" клеток во влагалищном мазке.

Среди причин, вызывающих развитие бактериального вагиноза, следу ет отметить следующие:

1. Пре- и постменопаузальный период. Возрастной дефицит эстрогенов ведет к снижению гликогена в эпителиальных клетках;

количество лактоба цилл значительно уменьшено или отсутствует. Вследствие этого возрастает рН влагалищного содержимого, что способствует снижению его защитных свойств и появлению во влагалище разнообразной аэробной и анаэробной флоры.

2. Гормональные заболевания, протекающие со снижением секреции эстрогенов. Механизм развития нарушений микробиоценоза влагалища ана логичен таковому при постменопаузальных расстройствах.

3. Длительный прием антибактериальных препаратов, ведущий к гибе ли палочек Дедерлейна и повышению рН среды влагалища, что в свою оче редь вызывает развитие устойчивой анаэробной и грибковой микрофлоры.

Патоморфоз патогенной влагалищной флоры и образование микробных ассоциаций с условнопатогенными микроорганизмами заставляет искать но вые комбинации лекарственных препаратов.

Важное направление в лечении вагинитов включает коррекцию микро биоценоза влагалища, параллельно осуществляется гормональная и иммуно корригирующая терапия.

Коррекция микробиоценоза влагалища проводится эубиотиками (лак тобактерин, свечи “Ацилакт”, препаратами “Нарине”, “Жлемик”).

Недостатком биотерапевтических препаратов, использующихся в на стоящее время в акушерстве и гинекологии для коррекции микрофлоры вла галища, является то, что они содержат штаммы бифидобактерий или лакто бактерии, выделенные из кишечника людей. Поэтому при попадании в неха рактерную для их обитания нишу (влагалище) эти микроорганизмы, обла дающие слабой адгезивной активностью по отношению к вагинальным эпи телиоцитам, не в состоянии прижиться там, на достаточно продолжительное время [6].

Этот факт определяет целесообразность расширения спектра неспеци фических профилактических мероприятий в коррекции дисбиоза влагалища.

Для лечения бактериального вагиноза, мы использовали пребиотик (лактуло Врач-аспирант, 2006, №1(10) зу). Лактулоза - синтетический дисахарид, не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана и-1,4-связью с молекулой фрук тозы, относится к группе пребиотиков, способствует размножению лактобак терий (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus), снижение рН влага лищного содержимого, пролиферация бифидобактерий, ингибировании раз множения условно-патогенных и патогенных бактерий [7]. Лактулоза являет ся активным веществом препарата "Дюфалак".

Цель исследования заключается в изучении эффективности пребиотика (Дюфалака) в коррекции дисбиотических процессов влагалища у женщин в пре- и постклимактерического возраста.

Материалы и методы. Исследование было открытым, в него было включено 43 пациентки обратившихся на прием и во время профосмотров в женской консультации Советского района г. Воронежа. Критерием включе ния в исследование было наличие БВ, возраст 45-65 лет. Критерием исклю чения - системное или интравагинальное применение антибактериальных средств в течение предшествующих двух недель до исследования, выявление в отделяемом цервикального канала или влагалища Neisseria gonorrhea, Chlamidia trachomatis, Trichomonas vaginalis. Диагноз БВ ставился согласно алгоритму клинико-микробиологического диагноза этого заболевания (Кира Е.Ф., 2001). Всем пациентам Дюфалак назначался в виде в виде ванночек по 5-10 минут или тампонов пропитанных дюфалаком на ночь в течение 7- дней. Результаты проведенной терапии оценивали на основании клинической картины заболевания, а также по данным микробиологического исследова ния.

Результаты исследования и обсуждения. Средний возраст пациенток составил 52±2,4 года. Клиническая симптоматика заболевания характеризо валась большим полиморфизмом и вариабельностью. Наиболее типичной жалобой были обильные, гомогенные бели с неприятным запахом, выражен ным дискомфортом (табл. 1).

Таблица Характеристика жалоб Жалобы Абсолютное количество (n=43) % Зуд и жжение в области вульвы 22 51, Бели 28 65. Дискомфорт 43 Диспареунию 6 13, Дизурические расстройства 14 32, Приливы 17 39, Повышения АД 25 58, Проявления климактерического синдрома (КС) спустя 1-8 месяцев по сле изменения характера менструальной функции отметили 79,82%, и после прекращения менструации 20,18%.

Длительность климактерического синдрома колебалась в пределах от месяцев до 12 лет (в среднем 4±2,3 года). Во время исследования для лечения 50 2. Акушерство и гинекология КС 10 женщин (23,25 %) получали гомеопатический комплекс (ременс), (11,6%) ЗГТ. Анализ анамнестических данных показал высокую частоту пе ренесенных гинекологических и эндокринных заболеваний (табл. 2).

Таблица 2.

Перенесенные гинекологические заболевания обследованных женщин Абсолютное количество (n=43) % Аднексит 5 11, Вульвовагинит 16 37, Вульвовагинит+аднексит 16 37, Вульвовагинит+эндометрит 1 2, Эндометрит 1 2, Эрозия шейки матки 40 93, Хирургическая менопауза 1 2, Всего 80* * Число случаев превышает число больных за счет сочетанной патологии.

В анамнезе бактериальный вагиноз у 21 женщины (48, 83 %), заболева ния передаваемые половым путем у 11 женщин (25,58%). Длительность ги некологических заболеваний у обследованных женщин составила в боль шинстве случаев более 5 лет у 35 женщин (81.4%), до 1 года у 1(2,33%), от 2 5 лет в 7 случаях (16,27 %).

Таблица Ранее проводимое лечение Абсолютное количество n=43 % А/б + а/б местно+биопрепарат 11 25, А/б + а/б местно 30 69, А/б местно+биопрепарат 2 4, У всех пациенток в анамнезе обнаружились заболевания желудочно- кишечного тракта, дисбактериоз кишечника обнаружен 10 женщин (23,25%).

По назначениям гастроэнтеролога во время исследования 31 женщин (72,09%) принимали дюфалак per os.

Расширенная кольпоскопия позволила выявить признаки умеренно вы раженного воспалительного процесса влагалища у 13 женщин (30,23 %), При микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, отмече на высокая микробная обсемененность, с преобладанием различных морфо типов облигатных анаэробов, морфологически сходных с бактероидами, мо билинкусом, лептотриксом, гарднереллой. У 11(25,58%) женщин в мазках обнаружены Candida. В вагинальных мазках практически полностью отсутст вовали лактобациллы, обнаружены типичные «ключевые клетки» в 100% случаев. У 32 (74,4%) женщин рН более 4,5, аминный тест положительный у 39 (90,69%).

На основании данных анамнеза, жалоб, клинических и лабораторных исследований, учитывая выраженность дисбиоза влагалища, использовали схемы лечения:

1) монотерапия дюфалаком местно в течение 7-14 дней;

Врач-аспирант, 2006, №1(10) 2) комбинированное двухэтапное лечение антисептик + дюфалак. Ком бинированное лечение получали 16 (37,2%) женщин и у 27 (62.79%) моноте рапия.

После окончания курса лечения установлено улучшение течения забо левания у большинства больных. Уменьшение количества белей отмечено у 33 (76%) женщин, жалобы на зуд и жжение в области вульвы прекратились у всех. При кольпоскопическом исследовании положительная динамика лече ния отмечена у 34 (79,06%). Жалобы на дизурические расстройства остались у 3 (6,97%) женщин.

Аминный тест стал отрицательным у 40 (93,02%);

рН стал менее 4,5 у 30 (69,76) женщин. При микроскопии вагинальных мазков на 10-е сутки по сле окончания лечения «ключевые клетки» отсутствовали у 36 (83%) жен щин. У 6 (13,9%) женщин в мазках после лечения выявлялась Candida. Им был назначен повторный курс дюфалак+антисептик.

По данным обследования, через 10 дней, терапия дюфалаком оказалась эффективной, что составило 82,75%. В течение 12 месяцев наблюдались ин дивидуальные карты пациентов, рецидивы наблюдались у 3 (6,9%) женщин.

Следует отметить, что побочных реакций не наблюдалось в 100% случаев.

Пациентки отметили общее улучшение состояния, стороны желудочно кишечного тракта, принимавшие системно дюфалак. У 88% уменьшились проявления КС после курса лечения.

Выводы:

1) Проведенные исследования доказали высокую эффективность при менения Дюфалака (82,75%), уменьшение рецидивов заболевания, отсутст вие побочных действий, простота и удобство в использовании, как в стацио нарных и амбулаторных, так и в домашних условиях. Таким образом, исполь зование новых биотерапевтических препаратов с целью эффективного вос становления колонизационной резистентности и микрофлоры влагалища яв ляется актуальной и значимой задачей и требует дальнейшего изучения.

2) Лечение бактериального вагиноза у женщин в пре- и постклимакте рическом возрасте необходимо проводить в комплексе с гастроэнтрологами, эндокринологами, что повышает эффективность лечение и улучшает качест во жизни женщины.

Список использованных источников 1. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). - Дис. … докт. мед. наук. - М.

1998. – 305 с.

2. Балан В.Е., Сметник В.П. Урогенитальные расстройства в постмено паузе. - М., 1998. – С. 3-5.

3. Прилепская В.Н. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом Овестин// Проблемы здоровья женщин позднего и старшего возраста. - М., 1995. – С. 11-14.

52 2. Акушерство и гинекология 4. Байрамова Г.Р. Обоснование целесообразности применения эубиоти ков после этиотропного лечения бактериального вагиноза// Тез. докл. Все росс. НПК «Дисбактериозы и эубиотики». - М., 1996. - С. 42.

5. Башмакова Н.В. и соавт. Использование эубиотиков в системе кор рекции микробиоценоа урогенитального тракта. - Акуш. и гин. – 1995, № 1. - С. 15-18.

6. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры. - Рус. Мед. журнал, №13-14, 2000.

7. Емельянов С.И., Котлукова Т.В. Новые лекарственные средства в технологии применения лактулозы в хирургической практике. - Фарматека, № 15, 2003.

Дубровская В.В.

ДИАЛЕКТИКА СОСТАВА ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ Городской родильный дом № 1, г. Пенза Введение Роды всегда сопровождаются кровопотерей. Кровотечение в родах – один из видов физиологического кровотечения. Допустимым или физиологи ческим в акушерстве считается кровотечение, не превышающее по объему 0,5 % массы тела [1, 2, 3]. Патологическую кровопотерю разделяют на степе ни: I степень – объем кровопотери менее 750 мл или менее 15 % объема цир кулирующей крови, II степень – объем кровопотери 750-1500 мл или 15-30 % ОЦК, III степень – объем кровопотери 1500-2000 мл или 30-40 % ОЦК, IV степень – объем кровопотери более 2000 мл или более 40 % ОЦК [3]. По со общениям зарубежной литературы тяжелой в акушерстве считается кровопо теря, объем которой достигает 1000 мл. Такая кровопотеря встречается в 3 % случаев всех родов [4, 5].

Расширение показаний к абдоминальному родоразрешению привело к росту операций кесарево сечение во всем мире. В США и Канаде наблюдает ся пятикратное увеличение частоты операций кесарево сечение с 5 до 25 %, в Бразилии – до 30 %. Двадцать лет назад в России частота операций кесарево сечение составляла около 2 % из всех родов. В настоящее время этот показа тель равен 12-14 % и имеет тенденцию к росту [6, 7], что сопровождается увеличением числа родов с кровопотерей, превышающей физиологическую.

Лишь в 12 % случаев абдоминального родоразрешения кровопотеря состав ляет 500 мл, в 58 % - до 1000 мл, в 5 % - до 2000 мл, в 3 % - более 2000 мл [3, 8-12].

В России кровотечение в родах занимает первое место в структуре ма теринской смертности. Проблема акушерского кровотечения состоит не только в гибели пациентов, но последующей инвалидизации, связанной с развитием хронической анемии и полиорганной недостаточности, прояв Врач-аспирант, 2006, №1(10) ляющихся нарушением деятельности внутренних органов, психоневрологи ческими отклонениями. Социальная значимость акушерского кровотечения определяется тем, что это касается женщин детородного возраста [2, 13-16].

Кровотечение в родах требует своевременной и адекватной трансфузионной терапии.

Материалы и методы Исследование поставило задачу определить изменения состава транс фузионной терапии для восполнении кровопотери при операции кесарево се чение. Изучен характер трансфузионной терапии за период с 1987 по год. Исследование затронуло 3821 клинический случай. Все данные взяты из архивных документов стандартного образца (журнал трансфузий, журнал ро дов, журнал операций).

Результаты Рис. 1 представляет динамику частоты использования препаратов эрит роцитов (цельная консервированная донорская кровь, свежецитратная «теп лая» донорская кровь, эритроцитарная масса) для восполнения кровопотери при операции кесарево сечение за период 1987-2003 гг.

Рис. 1. Динамика частоты использования препаратов эритроцитов для восполнения кровопотери при операции кесарево сечение Выявлены следующие изменения за исследуемый период:

1. Снизилось и прекратилось использование свежецитратной «теплой» донорской крови. В 1987 г. частота ее использования составляла 2,8 % всех случаев операций кесарево сечение. До 1996 г. этот показатель варьировал в пределах 0,04 % - 1,3 % всех операций кесарево сечение. С 1997 г. свежецит ратная «теплая» донорская кровь не используется.

54 2. Акушерство и гинекология 2. До начала 90-х годов цельная консервированная донорская кровь яв лялась основным препаратом эритроцитов, применяющимся для восполнения кровопотери при операции кесарево сечение. Частота использования этого препарата в 1987 г. составляла 81,7 % всех случаев операций кесарево сече ние, в последствие снизилась до 3,8 % в 1994 г. С 1995 г. цельная консерви рованная донорская кровь не используется.

3. Частота использования эритроцитарной массы увеличилась с 1,8 % всех случаев операций кесарево сечение в 1987 г. до 35,6 % в 1997 г. После чего отмечено снижение этого показателя до 0,83 % в 2003 г.

Рис. 2 представляет динамику частоты сочетанного использования раз личных трансфузионных сред (препаратов эритроцитов, свежезамороженной плазмы, коллоидных растворов) и изолированного использования кристал лоидных растворов для восполнения кровопотери при операции кесарево се чение за период 1987-2003 гг.

Рис. 2. Динамика частоты сочетанного использования трансфузионных сред и изолированного использования кристаллоидных растворов при опера ции кесарево сечение Выявлены следующие изменения.

1. Частота сочетанного с другими трансфузионными средами исполь зования препаратов эритроцитов снизилась с 83,5 % всех случаев операций кесарево сечение в 1987 г. до 0,83 % в 2003 г.

2. Частота сочетанного с другими трансфузионными средами исполь зования свежезамороженной плазмы возросла с 4,1 % всех случаев операций кесарево сечение в 1987 г. до 22,4 % в 1996 г., а затем снизилась до 4,2 % в 2003 г.

3. Частота сочетанного с другими трансфузионными средами исполь зования коллоидных растворов возросла с 30,7 % всех случаев операций ке сарево сечение в 1987 г. до 70,7 % в 1991 г., а затем снизилась до 7,7 % в г.

Врач-аспирант, 2006, №1(10) 4. Частота изолированного от других трансфузионных сред использо вания кристаллоидных растворов возросла с 16,5 % в 1987 г. до 90,2 % в г.

Обсуждение Долгое время тактика трансфузионной терапии острой кровопотери строилась на основании теории о шоке, состоянии, характеризующемся на рушением центральной и периферической гемодинамики, возникающем в ре зультате снижения объема циркулирующей крови и утраты кислородперено сящих клеток крови. В связи с этим универсальной трансфузионной средой считалась цельная донорская кровь, которой отводилась не только гемодина мическая и дыхательная роль, но и стимулирющая, иммуннобиологическая, дезинтоксикационная, питательная. Восполнение любой патологической кровопотери при родах осуществлялось гемотрансфузией по принципу «кап ля за каплю», то есть введением как минимум равного количества цельной донорской крови [17-19].

Однако к новому тысячелетию подходы к трансфузионной терапии острой кровопотери в акушерстве изменились.

Обозначился приоритет постоянства плазменного объема перед глобу лярным на основании того, что человек может пережить утрату 70 % эритро цитов и погибнуть при потере 30 % объема циркулирующей крови. При вос полнении кровопотери плазмозаменителями достигается одно из важнейших звеньев доставки кислорода тканям – сердечный выброс. Сердечный выброс обеспечивает циркуляторный компонент транспорта кислорода тканям, а также создает условия для поддержания гемического и тканевого компонен тов дыхания. К основным механизмам увеличения сердечного выброса отно сят: 1) увеличение венозного возврата;

2) уменьшение общего перифериче ского сосудистого сопротивления ударному объему левого желудочка в ре зультате снижения вязкости плазмы из-за гемодилюции, снижения агрегаци онных свойств клеток крови;

3) увеличение сократимости миокарда, завися щее в немалой степени от его кровоснабжения. Таким образом плазмозаме нители повышают порог гемической гипоксии и позволяют снизить долю препаратов эритроцитов в составе трансфузионной терапии.

Изменилось отношение к уровню постгеморрагической анемии. Что свя зано, во-первых, с новым взглядом на патофизиологию этого состояния. При условии восполненного объема циркулирующей крови, то есть нормоволе мической анемии, показатели гемоглобина и гематокрита не коррелируют с уровнем доставки и потребления кислорода. Пациенты без сопутствующей сердечно-сосудистой патологии устойчивы к анемии с уровнем гемоглобина 50 г/л без ущерба для здоровья. Обездвиженность, адекватное обезболивание, ингаляция увлажненного кислорода или искусственная вентиляция легких – факторы, способствующие компенсации гемической гипоксии. Однако суще ствуют пределы нормоволемической анемии. Учитывая тот факт, что достав ка кислорода прямым образом зависит от величины сердечного выброса, ста новится понятным, почему у пациентов с сердечно-сосудистой патологией 56 2. Акушерство и гинекология клинические симптомы ишемии миокарда и общей гипоксии могут разви ваться при более высоких концентрационных показателях крови, чем у прак тически здоровых и молодых пациентов. Поэтому для широкой клинической практики безопасным принят уровень гемоглобина близкий к 2/3 от нормы, а уровень гематокрита не ниже 21 % [1, 3, 20-24].

Во-вторых, это связано с осложнениями, возникающими при гемотранс фузии. Переливание препаратов эритроцитов, заведомо содержащих микро агрегаты клеток крови, усугубляет феномен «сладжирования» эритроцитов в запустевающем при гиповолемии микроциркуляторном русле. К тому же ге мотрансфузия увеличивает риск трансмиссивных инфекций и иммунологиче ских осложнений. Из основных факторов риска иммунологический и фактор ошибок в определении групповой принадлежности имеют специфическое значение для акушерской практики. В антенатальном периоде у многих бе ременных определяются специфические групповые детерминанты крови, по этому риск переливания не совпадающей по АВО и Rh(D) группам крови более 0,1 %. Иммунизация женского населения антигенами плода в результа те предшествующих беременностей приводит к выработке материнским ор ганизмом антител к чужеродным эритроцитам, тромбоцитам, лейкоцитам, белкам. Вот почему при гемотрансфузии у повторнобеременных так часто наблюдаются такие иммунные осложнения переливания крови как отсрочен ная гемолитическая трансфузионная реакция, фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция, посттрансфузионная пурпура. С другой стороны в результате физиологической иммуносупрессии беременных при гемотранс фузии существует риск развития болезни «трансплантат против хозяина», т.к.

иммунокомпетентные клетки донора воспринимают клетки реципиента как чужеродные, а иммунная система «хозяина» не способна удалить лимфоциты донора. Иммунологическая перестройка во время беременности настолько повышает риск гемотрансфузионных осложнений, что на долю реципиентов акушерского профиля их приходится 41 %, по сравнению с больными гине кологического профиля – 25 %, хирургического – 15 %, гематологического – 6 %, терапевтического – 2 % [6, 25-27].

Акушерская практика по-прежнему остается зоной повышенного риска гипокоагуляционных осложнений, что объясняется особой ранимостью сис темного гемостаза беременных. Повреждение системного гемостаза возника ет при специфических для акушерства клинических состояниях (преждевре менная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплод ными водами, антенатальная гибель плода), при тяжелом гестозе, при воз действии шокогенных факторов (болевой, анафилактический, септический).

Массивное акушерское кровотечение (более 30% ОЦК) всегда происходит на фоне острого или хронического повреждения системного гемостаза. Клини чески такое кровотечение проявляется вначале маточной, а затем генерализо ванной кровоточивостью [1, 3, 28-30].

Замечена взаимосвязь между характером трансфузионной терапии и гипокоагуляционным состоянием, возникающем при возмещении кровопоте Врач-аспирант, 2006, №1(10) ри большим количеством коллоидных искусственных плазмозаменителей.

Это объясняется специфическим воздействием коллоидов на факторы плаз менного и сосудисто-тромбоцитарного свертывания, а также развитием ге модилюции [25, 31-38]. В связи с этим количество вводимых коллоидов ста ли ограничивать. Заместительная терапия кровопотери начинается с введения кристаллоидных растворов, а при прогнозировании или уже диагностирован ной массивной кровопотере и/или патологической кровоточивости дополня ется естественными факторами гемостаза в виде свежезамороженной плазмы в количестве 15-20 мл/кг и более [1, 3]. Свежезамороженная плазма стала трансфузионной средой второго ряда.

Измерение кровопотери точными методами (кислотно-гематиновая экстракция, метод меченных эритроцитов) показало, что кесарево сечение чаще всего сопровождается кровопотерей II степени тяжести, то есть менее 30 % объема циркулирующей крови. Причиной является задержка хирурги ческого гемостаза, нарушение сократительной способности матки. Такая кровопотеря при отсутствии сопутствующей патологии редко сопровождает ся нарушением системного гемостаза, поскольку резерв факторов свертыва ния достаточно высок, и клинические симптомы его дефицита проявляются при утрате более 30 % плазменного объема [39]. В связи с этим при кровопо тере II степени тяжести первичная трансфузиологическая помощь может быть оказана по общехирургическим правилам, т.е. введением кристаллоид ных и коллоидных плазмозаменителей в сочетании с утеротоническими средствами и профилактическим введением препаратов, корректирующих фибринолиз и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз.

Таким образом, за последние десятилетия обозначились новые научные представления и практические возможности, которые повлияли на тактику трансфузионной терапии при операции кесарево сечение:

1. Патогенетической причиной всякого массивного (III-IV степени) кровотечения в акушерстве считается острое или хроническое нарушение системного гемостаза, возникающее на фоне экстрагенитальной патологии и/или патологии беременности и родов.

2. Объем кровопотери при операции кесарево сечение в стандартной ситуации не превышает 30 % объема циркулирующей крови, то есть соответ ствует I-II степени тяжести;

3. При кровопотере поддержание плазменного объема важнее, чем глобулярного;

4. Состояние нормоволемической анемии за счет адекватного сердеч ного выброса улучшает микроциркуляторный кровоток и нормализует ткане вое дыхание;

5. Уровень нормоволемической анемии не коррелирует с уровнем доставки и потребления кислорода. Кислородтранспортная функция крови (или показание к гемотранфузии) определяется для каждого конкретного па циента по совокупности клинических симптомов, указывающих общую ги 58 2. Акушерство и гинекология поксию. Ориентировочный уровень нормоволемической анемии – гемогло бин 70-80 г/л, гематокрит 25 %;

6. При переливании препаратов эритроцитов высок риск трансмис сивных инфекций и иммунологических осложнений. Свежезамороженная плазма менее опасна в связи с возможностью карантинизации и низкой кон центрацией групповых антигенов;

7. Обездвиженность, адекватное обезболивание, возможность немед ленного восполнения кровопотери, ингаляция увлажненного кислорода или искусственная вентиляция легких – факторы, способствующие компенсации гемической гипоксии.

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.