WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«RzGMU.Info Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Е.И. Семионкин КОЛОПРОКТОЛОГИЯ Учебное пособие Медпрактика-М Москва 2004 Вёрстка электронной версии RzGMU.Info ...»

-- [ Страница 2 ] --

г – ушивание наглухо раны задней стенки влагалища при иссечении его В послеоперационном периоде положение больного на спине с разведенными бедрами и согнутыми коленями до 5 – 7дней. Ставится на это время постоянный катетер в мочевой пузырь. Ходить разрешают на 8 – 10 день после операции. Если имеются воспалительные изменения в прямой кишке и влагалище обязательна их санация перед операцией. Для улучшения функциональных результатов предложен способ лечения ректоцеле перинеально-анальным доступом, при котором трансперинеально производится передняя леваторопластика, а трансанально ликвидируется избыток слизистой оболочки передней стенки прямой кишки с низведением его и подшиванием к верхнему краю анального канала (Шелыгин Ю.А. с соавт., 2003).

RzGMU.Info Хирургическое лечение ректоцеле желательно проводить совместно с гинекологом.

RzGMU.Info ГЛАВА 15. ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ. PROLAPSUS RECTI Выпадение прямой кишки – прогрессирующее заболевание, встречается в любом возрасте, наиболее часто трудоспособном. 15.1. Этиология Причины заболевания делятся на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающие причины: наследственный фактор, анатомические особенности (отлогое положение крестца, глубокое расположение Дугласова кармана брюшины, долихосигма, приобретенная слабость мышц промежности). Производящие причины: различные факторы и заболевания, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления. 15.2. Клиника Основной жалобой больных является выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода. Наступает ослабление сфинктера, может быть зияние его. Постоянная травматизация слизистой выпадающей кишки ведет к проктиту, выделению экссудата, иногда крови. Отмечается зуд, мацерация кожи и т.д. Существует много классификаций выпадения прямой кишки, но они не могут отразить полностью эту патологию. В.Д. Федоров с соавт., (1984) различает три стадии выпадения: I – выпадение прямой кишки только при дефекации;

II – выпадение при физической нагрузке;

III –выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение. Наиболее частое осложнение заболевания – ущемление выпавшей кишки (рис. 41). Происходит нарушение кровообращения в выпавшем отрезке кишки, затрудняется отток крови, возникает отек слизистой. Анальный жом является как бы “удавкой” для выпавшей кишки. Если ущемление не ликвидируется, то развивается некроз кишки и перитонит.

RzGMU.Info Рис. 41. Выпадение прямой кишки с ущемлением 15.3. Диагностика Больные приходят с готовым диагнозом. При натуживании больного на корточках происходит выпадение кишки. Для истинного проляпса характерно циркулярное расположение складок в слизистой оболочке выпавшей кишки. Из специальных методов обследования, необходимо проведение пальцевого исследования прямой кишки, ректороманоскопии, сфинктерометрии, рентгеновского исследования толстой кишки, рентгенографии крестца и копчика. 15.4. Лечение При выпавшей наружу прямой кишке требуется сразу немедленное ее вправление. Предварительно вводят морфин или промедол;

в ряде случаев проводят вправление под наркозом, особенно при отсутствии эффекта от вправления. Положение больного колено-локтевое, в случае наркоза на спине в гинекологическом кресле. Ущемленный участок обильно смазывается вазелиновым маслом, затем начинают вправление путем вворачивания дистальной части выпавшей кишки внутрь в просвет в сторону заднего прохода. Грубые усилия не допускаются. Следует отметить, что вправление выпавшей кишки может представить большие трудности даже для опытного врача, в таких случаях целесообразно переходить на ингаляционный наркоз. После устранения выпадения можно сузить область наружного заднего прохода липким пластырем, больного на животе везут на каталке в RzGMU.Info палату. Назначается бесшлаковая диета, в ряде случаев антикоагулянты для профилактики тромбоза вен. При начальных некротических изменениях оправдано вправление выпавшей прямой кишки и вооруженное динамическое наблюдение за больным (Аминев А.М.). При появлении признаков перитонита показано наложение колостомы, дренирование брюшной полости. В тех случаях, когда некроз распространяется на всю стенку кишки, необходима брюшно-анальная резекция прямой кишки с наложением сигмостомы и последующим восстановлением кишечной проходимости через 4 – 6 месяцев. Лечение выпадения прямой кишки оперативное. Известно более 220 методов операций (Аминев А.М., 1971). В настоящее время наиболее эффективными являются подвешивающие операции, такие как ректопексия по Кюммеллю – Зеренину (рис. 42), Кюммеллю – Зеренину в модификации НИИ проктологии, операция Малышева. В.Д. Федоров с соавт., (1984) считает наиболее эффективной операцию по Кюммеллю – Зеренину, несколько модифицированную в клинике НИИ проктологии (суть модификации состоит в подшивании кишки за свободную переднюю стенку, а не за заднюю, как при операции Кюммеля – Зеренина). Это создает ротацию кишки на 180 градусов вправо. Авторы не наблюдали ни у одного больного опасных для жизни осложнений. При операции Малышева производится фиксация кишки синтетической лентой к передней продольной связке позвоночника в проекции 5 поясничного позвонка. В последние годы успешно используются возможности лапароскопической хирургии для производства подвешивающих операций. Лапароскопическая ректопексия аллотрансплантантом может служить идеальной моделью лапароскопической операции (Воробьев Г.И. с соавт., 2001). Лапароскопическая хирургия позволяет также проводить ректо и сакровагинопексию у пациенток при сочетании ректального пролапса с выпадением матки и может являться "золотым стандартом" лечения этих больных (Пучков К.В. с соавт., 2003).

RzGMU.Info а б Рис. 42. Операция Кюммеля – Зеренина (чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к крестцу): а – сделана нижняя срединная лапаротомия, разрез брюшины на брызжейке тазовоободочной кишки;

б – тупфером кишка сдвигается влево, обнажается передняя поверхность крестца, видна средняя крестцовая артерия в – на передней поверхности мыса и крестца наложены прочные швы, захватывающие надкостницу;

г – прошивание этими нитками кишки сзади наперед с захватом в шов каемки брюшины в г По данным В.Д. Федорова с соавт., (1984), операция Кюммелля – 3еренина в модификации НИИ проктологии позволяет добиться ликвидации выпадения прямой кишки у 97 % больных. Операция Малышева (Аминев А.М., 1971) дает 2,3 % частичных рецидивов.

RzGMU.Info Глава 16. АНАЛЬНАЯ ИНКОНТИНЕНЦИЯ. INCONTINENTIO ANI По данным литературы недержание кала в структуре заболеваний толстой кишки достигает 3 – 7 %. 16.1. Этиология Наиболее частая причина анальной инконтиненции – травма сфинктерного аппарата прямой кишки, вследствие различных факторов (операции на прямой кишке и промежности, роды, чрезмерное насильственное растяжение сфинктера, противоестественный половой акт и т.д.), намного реже функциональные нарушения и врожденные аномалии (spina bifida позвоночника, недоразвитие крестца и т.д.). 16.2. Клиника Тяжесть заболевания во многом определяется степенью нарушения замыкательного аппарата прямой кишки и может варьировать от неспособности удержания газов до неудержания жидкого и твердого кала. Необходимо помнить, что у ряда больных жалобы на недержание газов и кала может быть проявлением дисморфофобии, что требует консультации психиатра. 16.3. Диагностика Для диагностики необходимо проведение специальных методов исследования, направленных на выяснение состояния замыкательного аппарата прямой кишки и состояния всей толстой кишки: 1) исследование анального кожного рефлекса;

2) пальцевое исследование прямой кишки;

3) ректороманоскопия;

4) ФКС;

5) проктография;

6) сфинктерометрия с помощью браншевого сфинктрометра с графической записью показателей;

7) электромиография;

8) кинорадиография;

9) манометрия прямой кишки;

10) рентгенологическое исследование костей таза.

RzGMU.Info 16.4. Лечение Используются консервативные и хирургические методы лечения. Консервативное лечение назначают при неорганической форме недержания, а также органической форме при линейных дефектах жома, не превышающих окружности. Ведущим методом лечения является электростимуляция сфинктера и мышц промежности для повышения их тонуса (аппараты ЭАС-6-1, Эндотон 1). Применяют также препараты для улучшения нервномышечной проводимости (прозерин, АТФ, витамины), анаболики и т.д. Обязательно проводят лечение выявленных заболеваний толстой кишки. Большое значение придается специально разработанным комплексам ЛФК, в том числе методу Биофидбек (суть метода состоит в создании определенного внутрианального давления путем введения в задний проход эластического баллона, который больной старается сжимать мышцами). Оперативное лечение применяется при наличии органических изменений в замыкательном аппарате прямой кишки, которые не поддаются или заведомо не могут быть излеченными при консервативной терапии. Возможны следующие операции сфинктеропластика (при дефекте сфинктера до окружности), при дефектах свыше 1/4 – сфинктеролеваторопластика. При боковой полуокружности сфинктера, что повреждении сопровождается травмой и перерождением мышц, поднимающих задний проход, выполняют сфиктероглютеопластику (замещение дефекта лоскутом большой ягодичной мышцы). При полном отсутствии запирательного аппарата прямой кишки при невозможности использования для пластики мышц ягодичной области показана пластика лоскутом большой приводящей мышцы бедра (Саламов К.Н., Дульцев Ю.В., 1998). Перспективным является способ пластики анального жома мышечными лоскутами бедра на мобильной сосудисто-нервной ножке (Татьянченко В.К.). Все эти пластические операции относятся к сложным и должны выполняться высококвалифицированными колопроктологами, имеющими опыт лечения таких больных.

RzGMU.Info ГЛАВА 17. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ. COLITIS ULCEROSA Язвенный колит /ЯК/ (прежнее название неспецифический язвенный колит – НЯК) – некротизирующее диффузное воспаление слизистой оболочки прямой и ободочной кишки. Заболевание характеризуется тяжелым течением с местными и общими системными осложнениями. Заболеваемость ЯК неравномерна в разных странах. Наиболее высокая она в Швеции, Англии, Израиле до 234 на 100000 населения. 17.1. Этиология и патогенез Причина ЯК не ясна. К вероятным факторам относят инфекционные (в том числе хламидиоз), дисбиоз, лекарственную, пищевую аллергию, стресс, иммунологические нарушения, генетические факторы, а также факторы окружающей среды, связанные с ее загрязнением. В патогенезе ЯК придают значение дисфункции гипофизарно-адреналовой системы, влиянию продуктов метаболизма кишечной флоры, аутоантител на эпителий энергетическая толстой кишки. Определенную роль играет недостаточность кишечного эпителия. 17.2. Патоморфология Практически всегда поражается прямая кишка, начиная от зубчатой линии. Заболевание распространяется в проксимальном направлении. В патологический процесс в отличие от болезни Крона вовлекается только слизистая оболочка и подслизистый слой. Язвы различных размеров, края их ровные, подрытые, могут быть покрыты фибрином. Сочетание язв с отечной слизистой оболочкой создает впечатление псевдополипоза. 17.3. Классификация Различают ЯК: По локализации: – язвенный проктит и проктосигмоидит;

– язвенный левосторонний колит;

– язвенный тотальный колит;

– язвенный регионарный колит. По течению:

RzGMU.Info – острый язвенный колит;

– хронический язвенный колит;

– рецидивирующий язвенный колит. По тяжести течения: – легкая;

– среднетяжелая;

– тяжелая. Различают три группы осложнений заболевания: а) местные, б) системные, в) сопутствующие. К местным осложнениям относятся перфорация кишки, острая токсическая дилатация (токсический мегаколон), массивные кишечные кровотечения, стриктуры, перерождение в рак. К системным осложнениям относятся поражения суставов, глазные симптомы, поражения кожи (пиодермия, узловатая эритема), поражения слизистых (стоматит, язвы языка), хронический гепатит, пиелонефрит, гиповитаминоз, тромбофлебиты, тромбэмболии, нефролитиаз и т.д. Сопутствующие осложнения – интеркуррентные заболевания, возникающие в результате интоксикации, дегидратации, ослабления защитных сил организма. 17.4. Клиника Основные симптомы заболевания: жидкий стул с примесью крови, слизи, боли в животе, понос. При легкой форме болезни отмечается стул до 3 – 5 раз в сутки с небольшим количеством крови, невыраженные боли в животе. При среднетяжелой форме – стул до 6 – 12 раз в сутки, с кровью, слизь, боли в животе, похудание, анемия. При тяжелой форме – стул более 12 раз в сутки, может доходить до 20 – 40 раз, кровь, слизь в кале, наступает истощение больного. Болезнь чаще носит хронический характер. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается при молниеносной форме заболевания. При тяжелых и среднетяжелых формах ЯК происходит анемизация больных, истощение. Отмечается сухость кожных покровов и слизистых, болезненность по ходу толстой кишки при пальпации. 17.5. Диагностика К сожалению, диагностика ЯК в нашей стране находится не на должном уровне – лишь у четверти больных диагноз RzGMU.Info устанавливается в течение первого года заболевания, в остальных случаях диагноз ставится на протяжении 3 – 12 лет от появления клинических симптомов. Несвоевременная диагностика приводит к преобладанию тяжелых форм болезни и высокой летальности. Программа обследования: 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, билирубин, аминотрансферазы, глюкоза, натрий, калий, кальций, хлориды, мочевина, остаточный азот, креатинин. 3. Копрологический анализ: копрограмма, бактериологический анализ, исследование кала на дизентерию, амебиаз, балантидиаз. 4. Пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия. 5. Фиброколоноскопия. 6. Ирригоскопия. 7. УЗИ органов брюшной полости, в том числе ободочной кишки, согласно ее проекции на переднюю брюшную стенку. 8. Патоморфологические методы с исследованием биопсийного материала или мазков отпечатков. 9. Определение в крови перинуклеарных цитоплазматических антител. Для диагностики болезни проводятся пальцевое исследование прямой кишки, ректоскопия или сигмоидоскопия (так как прямая кишка поражается практически в 100 % случаев). Первичную ректоскопию можно проводить без подготовки кишечника. В виду инвазивности метода в острый период фиброколоноскопию следует проводить опытному специалисту и с большой осторожностью, изза опасности разрыва кишки. По эндоскопическим данным выделяют несколько степеней признаков ЯК: а) минимальная степень активности – отмечаются отек, гиперемия слизистой, контактная кровоточивость ее;

б) умеренная – отмечаются множественные эрозии, язвы, слизь, фибрин на слизистой, отсутствие сосудистого рисунка;

в) резко выраженная – отмечаются фибринозно-гнойные наложения на слизистой, ригидность стенки, сужение. Ирригоскопия. Отмечается характерная рентгенологическая картина – зазубренность контуров кишки, исчезновение гаустрации, утолщение складок, укорочение кишки, неравномерное ее сужение, псевдополипы – дефекты наполнения (рис.43, 44).

RzGMU.Info Рис. 43. Прицельная рентгенограмма правой половины ободочной кишки. Язвенный колит. Просвет кишки сужен на значительном протяжении, по нижнему контуру правого изгиба ободочной кишки множественные мелкие язвы Рис. 44. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Язвенный колит. Деформация ободочной кишки, гаустры отсутствуют. На всем протяжении псевдополипы Для среднетяжелых и тяжелых форм болезни определенное значение имеет УЗ исследование кишечника.

RzGMU.Info Рис. 45. Язвенный колит. Довольно равномерное утолщение стенки толстой кишки на значительном протяжении. Эхогенность стенки снижена вследствие отека Важным для диагностики ЯК является патоморфологическое исследование биоптата слизистой оболочки. Характерными микроскопическими признаками заболевания являются: воспалительные инфильтраты, уменьшение количества бокаловидных клеток, повреждение желез и образование микроабсцессов. У 67 % больных ЯК выявляются в крови перинуклеарные цитоплазматические антитела, которые считаются специфическими маркерами. Дифференциальную диагностику заболевания следует проводить с бактериальной и амебной дизентерией, туберкулезом, кишечника, неязвенным хроническим колитом, раком ишемическим колитом, болезнью Крона и др. заболеваниями. Особенно много клинически схожих симптомов с болезнью Крона. 17.6. Лечение Базисными препаратами считаются: аминосалицилаты и глюкокортикоидные гормоны. К первым относится сульфасалазин, который представляет собой комбинацию 5-аминосалицило-вой кислоты и сульфапиридина, который выполняет роль переносчика 5-аминосалициловой кислоты в толстую кишку, но вызывает побочные эффекты. Новые аминосалицилаты, например, месалазин, салофальк, 5-АСА, пентаса более эффективны и лишены побочного действия сульфаниламидов, так как не содержат сульфапиридин. Однако и сама 5-аминосалициловая кислота может вызывать RzGMU.Info нарушения со стороны крови и давать волчаночноподобный синдром. Обычно назначают независимо от тяжести заболевания в таблетках и свечах. Сульфасалазин – достаточна доза 4 г в сутки, при необходимости она увеличивается до 8 г. Одним из преимуществ новых аминосалицилатов является возможность достижения терапевтического эффекта более низкими, по сравнению с сульфасалазином (почти в два раза) дозами препарата. Продолжительность курса 1 – 3 месяца, но может быть и больше. При достижении положительного эффекта назначается поддерживающая терапия по 0,5 – 1,0 г в сутки на протяжении нескольких месяцев, при необходимости несколько лет. Гормонотерапия рекомендуется в терапии острых форм болезни, при тяжелом, опасном для жизни течении, при неэффективности аминосалицилатов в течение 10 – 14 дней, при среднетяжелых формах, при системных поражениях, при непереносимости аминосалицилатов. Суточная доза преднизолона 40 – 60 мг обычно эффективна при среднетяжелых формах заболевания. В тяжелых случаях доза преднизолона может составлять до 1,5 мг на кг веса больного (100 мг в сутки и более). Препарат после достижения эффекта требует постепенной отмены со снижением дозы до 5 мг в неделю. При тяжелом течении ЯК больные нуждаются в парэнтеральном назначении гидрокортизона или метилпреднизолона. В.Д. Федоров, П.Н. Олейников рекомендуют следующую схему применения гормонов при тяжелом течении ЯК: вначале применяют гидрокортизон внутривенно в дозе 100 мг/сутки (по 50 мг 2 раза) или внутримышечно по 50 мг 4 раза с переходом через 5 – 7 дней на преднизолон (40 – 60 мг в сутки). Больным, нуждающимся в гормонотерапии, рекомендуют также вводить в комплексную терапию глицирам для стимуляции собственной функции надпочечников. Гормональная терапия проводится также ректально для пролонгирования ремиссии. Местно лучше применять тиоксокортол, буденосонид, бекламезатон, чем гидрокортизон (меньше побочных явлений). Примерно у четверти больных формируется гормональная зависимость, которая может развиться даже после первого курса гормонотерапии.

RzGMU.Info Ключевая роль в лечении гормонозависимых форм отводится иммуносупрессорам, включая азатиоприн, 6-меркаптопурин. Пуриновые аналоги должны назначаться одновременно, применяются в течение 2 – 3 лет. Эффект может быть спустя несколько месяцев. Наиболее быстродействующими препаратами являются метотрексат и циклоспорин, но эффект от их применения короткий. Проводится также инфузионная терапия с переливанием солевых растворов, глюкозы, плазмы крови, белковых препаратов, растворов аминокислот, гемодеза;

назначается витаминотерапия, десенсибилизирующие средства. По показаниям возможно проведение нутритивной поддержки. При анемии и продолжающемся кровотечении переливаются компоненты крови. Некоторые авторы рекомендуют применение прополиса и витамина Е ректально в виде микроклизм на основе водорастворимого полимер-поливинилового спирта. Учитывая, как правило, наличие дисбиоза кишечника проводится соответствующая терапия его. Целесообразно назначение метронидазола, в ряде случаев ГБО и т.д. Для уменьшения синдрома ишемии применяются препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, реополиглюкин, никотиновая кислота, солкосерил и др.). Проводится противодиаррейная терапия, охранительный режим, малые транквилизаторы, диета с дробным питанием (4 стол). При необходимости парэнтеральное питание. Изучается применение препаратов водорослей (спирулина), озона, инфракрасного лазерного излучения (аппараты типа “Узор”, “Элат”, “Азор”) и т.п. Хирургическое лечение ЯК – различают абсолютные и относительные показания к операции. Абсолютными показаниями являются – перфорация кишки, острая токсическая дилатация кишки, не поддающаяся консервативной терапии (в том числе эндоскопическому снятию ее), профузные непрекращающиеся кишечные кровотечения, рубцовые стриктуры с нарушением пассажа, рак на фоне ЯК. Относительные показания появляются при острой или быстро прогрессирующей форме заболевания, когда консервативные методы неэффективны. При хронических формах они появляются при тяжелом непрерывном течении, при рецидивирующих формах при отсутствии эффекта от консервативной терапии, при RzGMU.Info гормонально резистентных и гормонально зависимых формах, непереносимости супрессивной терапии. Из радикальных операций применяют два основных метода: субтотальную колэктомию и колпроктэктомию. Ограничение операции илеостомой в настоящее время считается неоправданным. Операцией выбора, исходя из современных тенденций, является субтотальная колэктомия с наложением илеостомы, что является достаточно радикальным, менее травматичным методом и реабилитации в сохраняет возможность хирургической последующем. При сохранении прямой кишки проводится динамическое наблюдение с постоянным проведением местной терапии, с решением вопроса в течение 1 – 2 лет о возможности реконструктивной операции с формированием илеоректального анастамоза, а при сохранении стриктуры прямой кишки выполнения брюшно-анальной резекции отключенных отделов. При невозможности сохранить прямую кишку выполняется колпроктоэктомия с формированием илеостомы или тазового илеорезервуара. Учитывая высокую летальность при одномоментных операциях, целесообразно применение двухмоментных операций. Совершенствование техники оперативных вмешательств, разделение хирургического лечения на несколько этапов с первичным удалением ободочной кишки, проведение интенсивной терапии, включая массивные дозы кортикостероидов, белковых препаратов, антибиотиков, осуществление лечения соответствующими специалистами позволили снизить количество послеоперационных осложнений до 8,7 %, а летальность до 1,6 % (Воробьев Г.И, Михайлова Т.Л, Костенко Н.В., 2000). Прогноз в значительной степени зависит от своевременной диагностики и адекватности лечения (включая и оперативное). У каждого больного ожидается одно обострение в течение 5 лет, а в течение 15 лет они отсутствуют только у 4 % больных. Примерно около 6 – 8 % больных ЯК нуждаются в хирургическом лечении.

RzGMU.Info ГЛАВА 18. БОЛЕЗНЬ КРОНА (БК) ТОЛСТОЙ КИШКИ Болезнь Крона (гранулематозный колит – colitis granulomatosa) – неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, поражающий различные отделы желудочно-кишечного тракта, но преимущественно тонкую и толстую кишку. Она характеризуется сегментарностью поражения, рецидивирующим течением с образованием глубоких трансмуральных продольных язв, наружних и внутренних свищей, стриктур, перианальных поражений прямой кишки. (первичная заболеваемость) Частота возникновения составляет 2 – 4 случая на 100 000 населения в год, распространенность заболевания от 30 до 50 больных на 100 000 человек. Наиболее часто заболевают лица молодого возраста, хотя может встречаться в любом возрасте. Отмечается тенденция к увеличению заболеваемости в детском возрасте. У курящих людей встречается в 4 раза чаще, чем у некурящих. 18.1. Этиология и патогенез Причина не ясна. Предполагается инфекционная природа заболевания со связью с вирусами, хламидиями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Определенную роль играют генетические факторы, лекарственная, пищевая аллергии, иммунологические нарушения, факторы окружающей среды, в частности загрязнение ее. Ведущая роль в патогенезе БК отводится аутоиммунным механизмам, с выработкой антител к желудочно-кишечному тракту с появлением лимфоцитов, сенсибилизированных к антигенам слизистой оболочки кишечника. Все это приводит к воспалительному процессу появлению язв, некрозов в кишечнике, а также к внекишечным проявлениям. Большую роль в патогенезе придают дефициту иммуноглобулина А. 18.2. Патоморфология Первыми макроскопическими признаками болезни Крона являются очаговые линейные изъязвления слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса изъязвления становятся множественными, глубокими (трансмуральными), извитыми. Наличие их с отеком слизистой между ними создает характерную RzGMU.Info картину “булыжной мостовой”. Трансмуральное поражение кишки, глубокие язвы обусловливают местные осложнения болезни. 18.3. Клиника Наиболее часто встречается хроническая форма болезни. Заболевание проявляется группой общих и местных симптомов. Основные клинические симптомы: 1. Периодические схваткообразные боли в животе по ходу кишечника. Возможны также постоянные боли. 2. Выраженная диарея до 12 раз в сутки и больше с примесью крови и слизи. 3. Лихорадка. 4. Падение массы тела. Отмечается также снижение работоспособности, гиповитаминоз (проявляющийся кровоточивостью десен, трещинами в углах рта, пеллагрозным дерматитом, ухудшением сумеречного зрения). При недостаточности функции надпочечников появляются пигментация кожи, гипотония. При недостаточности щитовидной железы развивается гиподинамия, одутловатость лица. Могут быть нарушения функции и других желез внутренней секреции. Пальпаторно отмечается болезненность живота по ходу кишечника, в ряде случаев может пальпироваться инфильтрированная кишка в зависимости от уровня ее поражения. У 80 % больных отмечаются анальные трещины с различной локализацией по циферблату промежности, которые могут быть множественными, безболезненными, с вялыми грануляциями, без спазма сфинктера. В ряде случаев наблюдаются свищи, связанные с толстой кишкой и инфильтраты брюшной полости. Инфильтраты брюшной полости представляют собой неподвижные, болезненные образования. Наиболее частая локализация правая подвздошная область. Могут быть наружние и внутренние свищи, обусловленные глубокими язвами – трещинами стенки кишки с переходом на окружающие органы, вследствие сращения и пенетрации. В зависимости от локализации процесса различают илеоколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков пищеварительного тракта, в том числе и верхние отделы его, вплоть до глотки.

RzGMU.Info Осложнения БК: Осложнения возникают чаще у лиц с поздней диагностикой заболевания. При установлении диагноза БК от появления первых симптомов болезни в период до 3 лет частота осложнений составляет 55 %, при более поздней диагностике – 100 %. 1. Тонкокишечная или толстокишечная обструкция, вследствие стриктуры кишки. Симптомы обструкции могут существовать длительное время, протекая по типу хронической кишечной непроходимости. При подозрении на сужение кишки необходимо провести обзорную рентгенограмму брюшной полости, ирригографию, эндоскопическое исследование, УЗИ. Необходимо определить активность болезни. 2. Перфорация стенки кишки развивается внезапно и протекает с клиникой острого живота, перитонита. Этому осложнению часто предшествует образование абсцесса. В связи с имеющимися спайками между большим сальником, петлями кишок, нередко, развивается прикрытая перфорация язвы и клиника может быть быстро стихающей. Для диагностики свободного газа в брюшной полости проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости и УЗИ. 3. Внутрибрюшинные абсцессы характеризуются лихорадкой, нейтрофильным сдвигом, лейкоцитозом, ускоренным СОЭ. Иногда могут определяться пальпаторно через переднюю брюшную стенку. Большую ценность для диагностики имеет УЗИ органов брюшной полости. 4. Свищи. Перианальные свищи обычно связаны с прямой кишкой. Внутренние кишечные свищи образуются вследствие распространения воспалительного процесса с подвздошной или толстой кишки на серозную оболочку полого органа. Могут быть свищи кишки с желудком, желчным пузырем, мочеточником, мочевым пузырем, влагалищем, кишки с кишкой. Обострения в течении свищей часто бывают связаны с обострением основного заболевания. Наружние перианальные свищи диагносцируются клинически и фистулографией с рентгеноконтрастным йодсодержащим веществом, а также зондированием. Свищи с мочевым пузырем и влагалищем проявляются выделением воздуха и кала из этих органов. Для диагностики свищей используется фистулография с рентгеноконтрастным йодсодержащим веществом.

RzGMU.Info 5. Токсическая дилатация встречается реже, чем при ЯК. Она проявляется резким ухудшением состояния, лихорадкой выше 380, отсутствием перистальтики, вздутием живота, уменьшением дефекации. Для диагностики проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости и УЗИ, которые выявляют значительное увеличение диаметра толстой кишки до 8 – 14 см и более (норма около 6 см). 6. Кровотечения в зависимости от локализации процесса могут проявляться рвотой кофейной гущей, меленой или алой кровью из прямой кишки, с развитием общих симптомов, характерных для кровотечения. Могут быть интенсивными. Причина их – изъязвление стенки пораженного органа с арозией крупного сосуда. 7. При развитии злокачественной опухоли на фоне болезни Крона к основному заболевания присоединяются симптомы рака. 8. Внекишечные осложнения болезни Крона – это поражение кожи, костей, суставов, глаз, печени. Они проявляются перианальными язвами, экземой, фурункулезом, пиодермией, артритами, склерозирующим сакроилеитом, холангитом, пиелонефритом и др. 18.4. Диагностика Программа обследования больных БК: 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Биохимический анализ крови с определением общего белка, фракций, печеночных проб, железа, натрия, калия, кальция, креатинина, мочевины. 3. УЗИ органов брюшной полости, включая ободочную кишку, согласно ее проекции на переднюю брюшную стенку. 4. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). 5. Пальцевое исследование прямой кишки, аноскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией и гистологическим исследованием биоптатов. 6. Ирригоскопия. 7. Иммунологический анализ крови с определением иммуноглобулинов, иммунных комплексов, количества В- и Тлимфоцитов, ревматоидного фактора, волчаночных клеток. 8. Копрологический анализ с макроскопической оценкой. Копрограмма, бактериологическое исследование, исследование на простейшие.

RzGMU.Info Основным методом диагностики БК является эндоскопия. ФЭГДС позволяет выявить поражение верхних отделов желудочнокишечного тракта. Жесткая ректороманоскопия при БК выявляет болезнь только при поражении прямой кишки, что бывает примерно у 50 % больных. Фиброколоноскопия позволяет определить локализацию процесса, размеры поражения, наличие стриктур взятие биопсии, проведение лечебных мероприятий. Чувствительность метода около 96 %. В настоящее время используются фиброколоноскопы с ультразвуковыми датчиками, что улучшает диагностику. Следует отметить необходимость осторожного проведения ФКС в острой стадии заболевания, в виду опасности перфорации кишки. Исследование должно проводиться опытным врачом эндоскопистом. Слизистая оболочка при осмотре имеет вид “булыжной мостовой”, Это объясняется тем, что в результате прогрессирования воспалительного процесса в подслизистом слое интактные островки слизистой оболочки приподнимаются в виде бугорков. Среди выступающих бугорков в стенке кишки обнаруживаются множественные язвы и трещины щелевидно-линейной формы. Одной из характерных особенностей БК является прерывистость, регионарность поражения, а также более редкое выявление форм, когда поражается вся толстая кишка. Поражение прямой кишки отмечается у 50 % больных в отличие от ЯК. При осмотре видно чередование здоровых участков слизистой с участками поражения. Язвы не являются обширными, сливными, как при неспецифическом язвенном колите. Характерно наличие сегментарных сужений кишки. Ирригография. Основными рентгенологическими признаками БК является сегментарность поражения с вовлечением в процесс отдельных сегментов желудочно-кишечного тракта, наличие неизмененных участков кишки между пораженными сегментами, Контур кишки волнистый или неровный, язвы продольные, могут быть псевдодивертикулы, представляющие собой и глубокие язвы. При сужении кишки наблюдается симптом шнура (рис. 46).

RzGMU.Info Рис. 46. Прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Болезнь Крона – гранулематозный колит. Гистологическое подтверждение диагноза. Видна деформация сигмовидной кишки с неровными контурами, сужение просвета на ограниченном участке Иногда для диагностики воспалительных заболеваний толстой кишки применяют селективную ангиографию брыжеечных артерий. При БК выявляются изменения не только интрамуральной части сосудов, как при ЯК, но и брыжеечной их части. УЗ диагностика может диагносцировать ранние стадии БК: видна утолщенная стенка кишки (симптом пораженного полого органа). Однако этот метод является ориентировочным и требует уточнения другими методами, так как утолщение стенки кишки может быть и при других болезнях кишечника (рак, язвенный колит). Гистологическое исследование биоптата является важным в диагностике. Выявляется микроскопически картина неспецифического воспаления с распространением на всю стенку кишки. На фоне воспалительно-клеточного инфильтрата (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы) характерными являются саркоидоподобные клетки. Лабораторные исследования выявляют анемию, ускорение СОЭ, сдвиг формулы лейкоцитов влево, диспротеинемию, гипопротеинемию, дефицит витаминов, микроэлементов.

RzGMU.Info БК необходимо дифференцировать с заболеваниями, протекающими с болями в животе, диареей, с примесью крови и слизи. Но в первую очередь следует дифференцировать с язвенным колитом, туберкулезом кишечника, раком, амебиазом, дизентерией, псевдомембранозным и ишемическим колитом 18.5. Лечение Современная концепция лечения предполагает использование кортикостероидов, особенно при тяжелых формах болезни. При легких формах назначают 30 – 40 мг преднизолона ежедневно в течение недели, с постепенным снижением до 20 мг к 4 неделе лечения. Затем постепенно в течение 2 – 4 месяцев доза снижается до полной отмены. При умеренно выраженной активности назначают 40 – 60 мг преднизолона по этой же схеме. При тяжелых формах болезни проводят внутривенное введение гидрокортизона (начальная доза 100 мг 3 раза в день в течение 5 дней), с последующим заменой преднизолоном внутрь по 40 – 60 мг в сутки, с постепенным снижением дозы при достижении эффекта. Альтернативным методом является применение аминосалицилатов: сульфасалазина (2,0 – 6,0 г в сутки), месалазина (до 2,4 г в сутки). Однако, целесообразно в ряде случаев сочетание в лечении гормонотерапии и аминосалицилатов. Обязательно назначение метронидазола (1,5 – 2,0 г в сутки внутрь или метрагила внутривенно). При наличии сопутствующей инфекции, что часто имеет место при дисбактериозе, назначают фторхинолоны (ципрофлоксацин по 500мг два раза в день). Азатиоприн (из расчета 2 – 2,5 мг на кг, курс не менее 4 недель) рекомендуется применять вместе со стероидами при отсутствии ремиссии заболевания. Перспективным считается применение интерлейкинов, спирулины. Назначается механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белков, витаминов, ограниченным количеством грубой клетчатки, молока. Не рекомендуется употребление большого количества сахара, так как это может привести к обострению болезни. Дефицит железа, витаминов, кислоты, микроэлементов корригируется фолиевой соответствующими препаратами. В тяжелых случаях целесообразно применение парэнтерального питания, нутритивной поддержки, инфузионной терапии с введением достаточного количества жидкостей и калия. Препараты крови применяются при анемии и кровотечении.

RzGMU.Info Лечение включает также десенсибилизирующую и седативную терапию. После уменьшения остроты процесса назначается ГБО. Проводятся работы по применению низкоинтенсивного лазерного излучения, озонотерапии. Показания к хирургическому лечению БК. Абсолютные показания: 1. Полная кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами. 2. Осложнения – перфорация, абсцессы, внутренние свищи, острая токсическая дилатация (не поддающаяся консервативной терапии, в том числе эндоскопическому устранению ее), повторные профузные кровотечения, злокачественные опухоли на фоне основного заболевания. Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются отсутствие эффекта от адекватной медикаментозной терапии при тяжелых формах болезни, а также такие осложнения, как стриктуры, свищи. Принципы оперативного лечения БК: 1. Ограниченная резекция патологического очага. 2. Избегать наложения обходных анастомозов. 3. При толстокишечной локализации поэтапное хирургическое лечение в настоящее время не применяется. Оперативное лечение выполняется на фоне интенсивной комплексной медикаментозной терапии. Целесообразно хирургическое лечение проводить в специализированных отделениях, где имеются специалисты по этой патологии. Прогноз. Течение БК намного тяжелее, чем язвенного колита. У большинства больных прогноз в целом благоприятен, хотя у ряда больных болезнь может быстро прогрессировать и проводимое лечение быть неэффективным. Общая смертность больных БК в 2 раза выше, чем в общей популяции, особенно у лиц молодого возраста. Для улучшения результатов лечения больных требуется тщательное медицинское наблюдение и обследование, комплексное лечение. Необходимо создание Национального фонда для больных с неспецифическими заболеваниями кишечника.

RzGMU.Info ГЛАВА 19. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА (СРК) СРК (син. колика кишечная слизистая – colica mucosa) – функциональное нарушение толстой кишки без патоморфологических изменений в кишечной стенке. По современным данным встречается у 20 – 30 % населения, в основном в цивилизованных странах, где употребляются рафинированные продукты питания с малым содержанием клетчатки. Чаще бывает у женщин. 19.1. Этиология и патогенез Этиология и патогенез заболевания до конца не ясны. Придается большое значение нервному стрессу, психическим и психосоматическим факторам, характеру питания (употребление рафинированной пищи с малым содержанием клетчатки), неупорядоченному употреблению лекарственных препаратов и т.д. Определенное значение отводится регуляторным нарушениям диффузной эндокринной системы толстой кишки. 19.2. Клиника Основные симптомы заболевания боли в животе, в том числе и диффузные (могут исчезать после стула), запоры и поносы или их чередование, метеоризм, чувство распирания в животе, гастроколический синдром. Все эти проявления интенсифицируются нервным фактором, а у ряда женщин также менструальным циклом. Более чем у двух третей больных СРК сочетается с патологией внутренних органов, преимущественно функционального характера: дискинезией желчного пузыря, нейроциркуляторной дистонией, астенизацией нервной системы, альго и дисменореей у женщин и т.д. 19.3. Диагностика Диагностика СРК основывается на клинике. Общий вид больного при осмотре чаще хороший и не соответствует обилию соматических жалоб. При пальпации брюшной стенки может быть болезненность по ходу кишечника, спазм его. Следует обращать особое внимание на нервно-психический статус больного.

RzGMU.Info Применение ректороманоскопии, фиброколоноскопии, ирригографии (в том числе и для определения несостоятельности баугиниевой заслонки) позволяет исключить другие заболевания кишечника. Нередко больные плохо переносят эти процедуры и даже пальцевое исследование прямой кишки из-за спазма кишечника и болей. Подготовку к ирригографии и колоноскопии целесообразно проводить без приема касторового масла внутрь и очистительных клизм, такими препаратами, как фортранс, нервофлукс. 19.4. Лечение Лечение СРК представляет трудную задачу. Назначается диета, содержащая пектины, пищевые волокна, крупы (гречневая, овсяная), обильное питье до 1,5 – 2 л жидкости в сутки. В зависимости от характера психопатологических синдромов применяются транквилизаторы, антидепрессанты, психостимуляторы растительного происхождения;

назначаются эубиотики, полиферментные препараты, адсорбенты газов кишечника (эспумизан), спазмолитики, поливитамины, имодиум. При гастроколическом синдроме используют антихолинэргические средства (бускопан, метацин, платифиллин, беладонну). Перспективным в лечении считается применение антагонистов серотониновых рецепторов. Возможно применение кишечных промываний лекарственными препаратами, в частности изотоническим раствором хлорида натрия. Учитывая, что почти у всех больных с СРК имеются нарушения баланса кишечной микрофлоры, проводится коррекция дисбиоза, в том числе пробиотиками, в частности ацидофильным лактобациллином (Халиф И.Л., Бугаев Д.В., 1998). Целесообразна коррекция сопутствующих заболеваний, а также физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Лечение СРК желательно осуществлять совместно с психоневрологом.

RzGMU.Info ГЛАВА 20. ДИСБИОЗ КИШЕЧНИКА Дисбиоз кишечника (другое название дисбактериоз – dysbakteriosis) –изменение состава нормальной микрофлоры кишечника не является самостоятельным нозологическим заболеванием. Он сопровождает многие болезни человека, может иметь клинические последствия и усугублять течение основного заболевания. По данным литературы, распределение микробов в желудочно-кишечном тракте неравномерно: в желудке и тонкой кишке сравнительно мало микробов (до 10 в третьей и четвертой степени на один мл содержимого). Желудок практически стерилен, благодаря секреции соляной кислоты. В тонкой кишке появляются лактобациллы, стрептококки, бактероиды и эубактерии. Количество бактерий резко возрастает в толстой кишке, так в одном грамме содержимого слепой кишки содержится свыше 2 млрд микроорганизмов. Состав микрофлоры толстой кишки многообразен. Анаэробные бактерии (бифидобактерии, бактероиды, споровые формы) составляют более 90 % общего количества микробов;

аэробные (кишечная палочка, лактобациллы и др.) – 1 – 4 %;

остаточная микрофлора стафилококки, клостридии, протей и дрожеподобные грибы – 0,01 – 0,001 % общего количества микробов. Микроорганизы, содержащиеся в различных отделах желудочно-кишечного тракта находятся в состоянии постоянного взаимодействия между собой и макроорганизмом. При определенных условиях возможна миграция микрофлоры из одних отделов кишечника в другие и микрофлора становится чужеродной (аллохтонной) для данного отдела ЖКТ. Причин, способствующих дисбиозу много: это и гипо и ахлоргидрия желудка, хронические заболевания органов пищеварительного тракта, операции (резекция желудка, кишечника), иммунодефицит. Дисбиотические нарушения в ЖКТ наступают и после лечения антибактериальными препаратами больных с различными инфекционно – воспалительными заболеваниями, особенно при бесконтрольном их применении и самолечении.

RzGMU.Info 20.1. Клиника Клиническая картина характеризуется болями в животе, поносами. У ряда больных может быть стул с примесью слизи и крови, анемия, снижение веса. 20.2. Диагностика Проводится посев кала на флору с лабораторным выявлением дисбиоза кишечника. Необходимо учитывать, что под маской дисбиоза могут скрываться многие болезни кишечника, в том числе и опухолевые заболевания. 20.3. Лечение Лечение дисбиоза кишечника заключается в нормализации его микрофлоры. На первом этапе лечения при необходимости по показаниям проводится противомикробная и антибактериальная терапия (специфические фаги, аминосалицилаты, метронидазол, интетрикс, эрсефур, бактиспорин, споробактерин, биоспорин и т.д.). Лишь после этого проводится второй этап лечения бифидо – и лактосодержащими препаратами (бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, бифилиз, бифиформ, линекс и т.д.) для восстановления собственной (аутохтонной) флоры. Лечение проводится на фоне приема стимуляторов роста микроорганизмов и пищевых добавок (лактулоза, хилак-форте, пищевые волокна).

RzGMU.Info ГЛАВА 21. ИШЕМИЧЕСКИЙ КОЛИТ. COLITIS ISCHAEMICA В основе заболевания чаще лежит сегментарное поражение толстой кишки, вследствие органического или функционального изменения состояния сосудов. 21.1. Этиология и патогенез Наиболее часто дефицит кровоснабжения в кишечной стенке возникает вследствие атеросклеротического поражения сосудов брыжейки, реже диабетической ангиопатии, узелкового периартериита. Причиной развития ишемического колита может быть также спазм сосудов, недостаточность кровообращения при сердечной слабости, гипотензивном синдроме, интеркуррентных заболеваниях. Наиболее часто дефицит кровоснабжения наблюдается в дуге Риолана (анастамоз между ветвями средней и левой ободочных артерий), вследствие чего страдает кровоснабжение левого изгиба и нисходящей ободочной кишки. Заболевание встречается наиболее часто в возрасте старше 50 – 60 лет, несколько чаще у женщин. Нарушение артериального кровообращения в стенке кишки приводит к частичному или полному некрозу ее стенки (от изъязвлений слизистой оболочки до полного некроза). 21.2. Клиника Выделяют три формы болезни: 1) транзиторный ишемический колит (заканчивается спонтанно выздоровлением);

2) хронический персистирующий колит (возможно развитие стриктуры и кишечной непроходимости);

3) гангренозный ишемический колит (приводящий к гангрене кишки). У больных появляются проходящие непостоянные боли, чаще в левой половине живота, по типу абдоминальной жабы. В ряде случаев боли могут иметь определенный ритм: покой – прием пищи – боли – покой. Иногда, особенно после приема обильной пищи, может возникать понос с кровью. Пальпаторно выявляется болезненность левой половины живота. При развитии стриктуры наблюдается клиника хронической обтурационной непроходимости кишечника. При тяжелых формах нарушения кровообращения может RzGMU.Info возникнуть некроз кишки с развитием гнойного перитонита. 21.3. Диагностика Представляет сложную задачу, так как заболевание не имеет четких характерных клинических признаков. Большое значение придается рентгенконтрастному исследованию, на котором выявляется пятнистый рисунок слизистой оболочки, при наличии язв зазубренность контура слизистой. Патогномоничным считается симптом “пальцевых вдавлений” – волнистый контур стенки кишки за счет овальных дефектов наполнения. Если имеется сужение кишки, то оно выявляется рентгенологически. При фиброколоноскопии – изменения могут напоминать язвенный и псевдомембранознй колит, болезнь Крона. ФКС противопоказана при гангренозной стадии заболевания. Основным методом для постановки диагноза является артериография верхней брыжеечной артерии по Сельдингеру, которая позволяет выявить склеротическое поражение сосудов, стеноз и окклюзию. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с другими видами колитов, прежде всего с язвенным колитом, а также с болезнью Крона. 21.4. Лечение В начальных стадиях болезни применяются сосудорасширяющие и антисклеротические средства, ингибиторы протеаз, а также препараты, улучшающие реологию крови. При прогрессировании процесса с развитием стеноза или гангрены кишки – оперативное лечение – резекция пораженного участка кишечника.

RzGMU.Info ГЛАВА 22. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. ANOMALIA CRASSI Аномалии и пороки развития толстой кишки в основном проявляются у детей, часто у новорожденных или в раннем детском возрасте, поэтому подробно рассматриваются в курсе детской хирургии (также прекрасно этот материал отражен в руководстве Ленюшкина А.И. Детская колопроктология, 1990). Они встречаются один больной на 15000 – 40000 населения. Выделяют следующие аномалии развития: 22.1. Атрезия и стеноз. Atresia et stenosis Атрезия может быть перепончатой и мешотчатой. При перепончатой атрезии мембрана перекрывает просвет кишки. При мешотчатой – имеется сегмент кишки, заканчивающийся слепым мешком, при сохранении в остальной части толстой кишки нормальной трубчатой структуры. Эти аномалии на протяжении ободочной кишки относительно редки, чаще бывают на протяжении прямой кишки. Атрезии прямой кишки часто сочетаются со свищами, а также с другими пороками развития ректальной области, поэтому выделяются в отдельную группу: аноректальные пороки развития. Теории возникновения их различны: от неправильного вращения кишечника, аномалии сосудов до перитонита плода и врожденного сифилиса. Стеноз – частичное сужение кишки за счет перепонки или утолщения стенки кишки. Атрезия и стеноз проявляются клиникой кишечной непроходимости у новорожденных, что является показанием к экстренным операциям. Операцией выбора является резекция пораженных отделов кишечника. 22.2. Удвоение толстой кишки. Duplicatio crassi Удвоение может быть в любом отделе толстой кишки (рис. 47).

RzGMU.Info Рис. 47. Удвоение толстой кишки и терминальной части подвздошной Различают кистозные, дивертикулярные, трубчатые (тубулярные) формы удвоения. Наибольшее значение имеет теория, что удвоение является следствием нарушения процесса реканализации толстой кишки после физиологической кишечной атрезии. Если происходит неполное слияние вакуолей в каком-либо отделе, то образуется боковая, выстланная эпителием добавочная трубка или полость, имеющая все элементы определенной части пищеварительного тракта. Наиболее часто кишечные дубликатуры обнаруживаются в грудном или раннем детском возрасте. Лишь у трети больных детей они выявляются в старшей возрастной группы, нередко случайно при выполнении операций по поводу других заболеваний. Клиническая картина определяется положением, формой и величиной дубликатуры. Большие кистообразные дубликатуры могут привести к сдавлению кишки с клиникой частичной или полной кишечной непроходимости с соответствующими симптомами. Могут также осложняться кровотечениями. Дивертикулярная форма напоминает дивертикул. При трубчатой форме двойная кишка встречается как на ограниченном, так и на значительном ее протяжении. Просветы основной и дополнительной кишечных трубок практически равны и разделены перегородкой, имеющей строение кишечной стенки. При тотальном удвоении может быть два червеобразных отростка два функционирующих анальных отверстий, два влагалища или RzGMU.Info половых члена с удвоением внутренних половых органов (Тихов П.И.,1916;

Долецкий С.Я., 1960;

Аминев А.М., 1965;

Ленюшкин А.И., 1990). В диагностике используются клинические методы (в ряде случаев дубликатуры определяются в виде пальпируемой опухоли), рентгеновские методы с использованием контраста (ирригография) при сообщении дубликатур с полостью кишки, УЗИ. Хирургическое лечение кишечных дубликатур крайне сложно. Общепринятой считается тактика иссечения дубликатуры с прилежащим к ней участком кишки. При больших по протяженности тубулярных кишечных дубликатурах ограничиваются созданием соустья между дубликатурой и полостью кишки. 22.3. Долихоколон. Dolyxocolon Большинство авторов относят долихоколон (необычно большая длина кишки) к аномалиям развития. Ведущим в клинике являются запоры различной степени выраженности, вплоть до отсутствия самостоятельного стула. Причина их удлинение и замедление транзита кишечного содержимого по толстой кишке, механические препятствия. Запоры могут проявляться как с детства, так и с более позднего возраста. У ряда больных клиническое течение долихоколон может осложняться заворотом сигмовидной кишки. Для диагностики необходимо детальное обследование больных с выяснением психического статуса. Обязательны ирригоскопия, исследование пассажа сульфата бария или радиофармпрепарата по кишечному тракту, колоноскопия, дефекационная проктография, сцинтиграфия, электроколография, биопсия по Свенсону с исследованием активности холинэстеразы в слизистой прямой кишки, исследование кала на дисбиоз. Лечение. Необходимо отметить эффективность комплексного консервативного лечения примерно у 2/3 больных. При неэффективности консервативного лечения, угрозах заворота или наличии заворотов сигмовидной кишки в анамнезе проводится оперативное лечение. Наилучшие результаты отмечаются после субтотальной резекции ободочной кишки (Ачкасов С.И., Саламов К.Н., Макоев С.Н. с соавт., 1998). Гемиколэктомия и особенно резекция сигмовидной кишки не всегда дают хорошие RzGMU.Info результаты. При лечении долихоколон хорошие результаты дают методы малоинвазивной хирургии – минилапаротомный доступ, лапароскопические операции (Тимербулатов В.М. с соавт., 2003). Наибольшие сложности в лечении возникают при наличии инертной прямой кишки. 22.4.Ангиодисплазия. Angiodysplasia К ангиодисплазиям относятся гемангиома, сосудистая гамартома, ангиоматоз. Она является редким врожденным заболеванием толстой кишки. Эта крайне тяжелая аномалия характеризуется пороком развития сосудов стенки толстой кишки и может проявляться и у взрослых. Лишь внедрение комплексного обследования этих больных (эндоскопическое, ультразвуковое, ангиография), позволили правильно устанавливать диагноз, и проводить соответствующее хирургическое лечение (Кузьминов А.М.). 22.5. Аномалии положения толстой кишки. Dystopia crassi congenita Они относятся к аномалии развития и связаны с выпадением процессов фиксации толстой кишки (с сохранением общей брыжейки всего кишечника или общей брыжейки тонкой и начальной части толстой кишки) и с нарушением трех стадий поворота кишечника.

Рис. 48 Расположение тонкой кишки справа, а толстой – слева RzGMU.Info При неполном повороте нижняя часть двенадцатиперстной кишки располагается под корнем брыжейки, слепая и восходящая ободочная – по средней линии. При повороте в обратном расположении поперечная ободочная кишка находится под верхней брыжеечной артерией, а двенадцатиперстная – над ней. При наступлении фиксации брыжейки поперечная ободочная кишка оказывается как бы в тоннеле, при неполной фиксации слепой и восходящей. Это необходимо учитывать при постановке диагноза и при проведении оперативного вмешательства. В диагностике данной патологии большое значение придается рентгенологическому методу исследования. Аномалии положения толстой кишки могут клинически длительное время не проявляться. При благоприятном течении, если не возникает осложнений, как правило, не требуют хирургической коррекции (Саламов К.Н., Дульцев Ю.В., 1998).

RzGMU.Info ГЛАВА 23. БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА. MEGAKOLON CONGENITUM Болезнь Гиршпрунга относится к врожденной патологии толстой кишки. Чаще всего она проявляется в детском возрасте, но может быть и у взрослых. Болезнь достаточно не редкая, частота заболевания – один больной на 4000 – 5000 населения. 23.1. Этиология и патогенез Генетический фактор подтверждается семейными случаями заболевания, большое значение придается также возможным внутриутробным нарушениям развития межмышечного нервного сплетения. 23.2. Патанатомия заболевания Углубленные гистологические исследования показали, что патогенетическая сущность болезни сводится к атонии расширенных участков кишки на том или ином уровне вследствие врожденного отсутствия или уменьшения в мышечной оболочке кишки волокон Ауэрбахова сплетения, а также симпатических ганглиев подслизистого нервного сплетения Мейснера. Это приводит к нарушению пропульсивной способности пораженного отдела кишки, резкому расширению и гипертрофии вышележащих отделов толстой кишки, затруднению опорожнения кишечника. Аганглионарная зона у взрослых чаще всего расположена в прямой кишке (60 – 86 %), достигая внутреннего сфинктера прямой кишки, но может быть в ректосигмоидном отделе и сигме. 23.3. Клиника Болезнь, вследствие врожденного характера, начинает проявляться запорами с первых дней жизни ребенка. Живот становится вздутым, ассиметричным, через истонченную брюшную стенку можно прощупать каловые массы. Стул удается вызывать только клизмами. Вследствие запоров и каловой интоксикации дети начинают отставать в развитии. 23.4. Диагностика Обязательно проведение детального клинического обследования с выяснением психического статуса. Проводятся ирригоскопия, пассаж сульфата бария по желудочно-кишечному RzGMU.Info тракту, колоноскопия, проктография, электроколография, баллонография, сцинтиграфия, биопсия по Свенсону. Характерным при рентгенологическом исследовании является наличие в зоне аганглиоза воронкообразного расширения кишки (воронкообразный переход). Исследование ректоанального рефлекса говорит о снижении его или отсутствии. Диагноз нельзя ставить без биопсии по Свенсону, которая является трансанальным вмешательством. Биоптат берется выше аноректальной линии на 2 – 4 см по задней стенке прямой кишки на всю ее толщу с последующим ушиванием раны наглухо двухрядным швом хромированным кетгутом. Гистологическое исследование выявляет гипоганглиоз или аганглиоз, при гистохимическом исследовании слизистой выявляется положительная реакция на ацетилхолинэстеразу 23.5. Лечение Общепризнано оперативное лечение, как у детей, так и у взрослых. Наиболее адекватным вмешательством у взрослых считается операция Дюамеля в различных модификациях. Наиболее целесообразна модификации НИИ проктологии (рис. 49). Существенной особенностью модификации является двухэтапное формирование анастамоза с выведением на первом этапе избытка ободочной кишки (3 – 4 см) за анальный канал, с последующим отсечением его и формированием анастамоза (2 этап) через 12 – 14 дней. Хирургические вмешательства при болезни Гиршпрунга являются сложными и большими по объему, в связи с нарушениями анатомических соотношений органов брюшной полости из-за выраженного рубцово-спаечного процесса. Объем резекции определяется в зависимости от изменений толстой кишки и перенесенных операций (Воробьев Г.И., Жученко А.П., 1987). В запущенных случаях целесообразно применение многоэтапных операций. Первый этап- выведение колостомы или операции Микулича, Гартмана. Второй этап операция Дюамеля в модификации НИИ проктологии через 6 – 12 месяцев. После операций, перенесенных по поводу болезни Гиршпрунга, поздние осложнения наблюдаются у 40,4 % больных. Наиболее часто возникает стриктура анастамоза у – 44,7 %;

свищ толстой кишки у – 15,8 % запоры у – 15,8 %;

рецидив мегаколон у – 10,5 %;

недостаточность анального сфинктера у – 10,5 %;

реже RzGMU.Info стриктура колостомы. Хирургическое лечение осложнений требуется в 57,9 % случаев (Бирюков С.И., Ачкасов С. И., 2001).

Рис. 49. Схема операции Дюамеля в модификации НИИ проктологии: А – низводимая ободочная кишка с помощью специального проводника проводится через заднюю стенку культи прямой кишки. Б – участок ободочной кишки низведен в культю прямой с оставлением избытка кишки снаружи. В – сформирован колоректальный анастамоз RzGMU.Info ГЛАВА 24. ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ (ДБТК). DIYERTICULOSIS В настоящее время отмечается рост заболеваемости дивертикулезом толстой кишки, особенно в экономически развитых странах. Дивертикулы (diverticulae) толстой кишки представляют собой ограниченные единичные или множественные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки за пределы стенки кишки. 24.1. Этиология и патогенез Из наиболее распространенных теорий возникновения дивертикулеза является грыжевая. Образование дивертикулов объясняется слабостью соединительнотканного аппарата стенки кишки. Эта теория подтверждается тем, что дивертикулы чаще (примерно в половине случаев) бывают у лиц старше 50 лет, возможностью сочетания дивертикулеза толстой кишки с грыжами, варикозным расширением вен, плоскостопием, синдромом Марфана и Элерса-Данлоса и т.д. Однако этой теорией нельзя объяснить появление дивертикулов у молодых людей без признаков слабости соединительнотканного аппарата. Большое значение придается в патогенезе спастическому сокращению мышечных слоев стенки ободочной кишки, который приводит к утолщению циркулярного мышечного слоя и разволокнению его вертикальными щелями в области соединительнотканных прослоек. Определенную роль в патогенезе играет стресс и характер питания. Это косвенно подтверждается тем, что заболевание встречается чаще в высокоразвитых странах, где высоки психоэмоциональные нагрузки населения и употребляется пища со скудным содержанием шлаков. Внутренние и внешние причины, усиливающие спазм и сокращения толстой кишки (кишечные дискинезии, запоры, заболевания кишечника и т.д.), признаются как факторы риска развития заболевания. 24.2. Классификация Наиболее удобная для клинициста является классификация, принятая в 1979 г на Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки (Саратов, 1979): 1. Дивертикулез без клинических проявлений.

RzGMU.Info 2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. 3. Дивертикулез с осложненным течением (дивертикулитом, перфорацией, кровотечением, кишечной непроходимостью, внутренними или наружними кишечными свищами). 24.3. Клиника У трети больных заболевание может протекать без выраженных клинических симптомов и расценивается как случайная клиническая находка при обследовании. Специфических симптомов неосложненного дивертикулеза нет. У больных могут быть регулярно возникающие боли в животе, чаще в левой половине, уменьшающиеся после дефекации, нарушение функции кишечника, чаще в виде запоров, реже диареей. Общее состояние больных страдает при этом мало. Яркая клиника заболевания появляется при наличии осложнений. Наиболее частое осложнение дивертикулит. Он возникает на фоне дивертикулеза, чаще носит гнойно-воспалительный характер. Сопровождается повышением температуры, болями в животе, лейкоцитозом, сдвигом в формуле крови, повышением СОЭ. При осмотре больного отмечается пальпаторно болезненность живота, нередко мышечное напряжение брюшной стенки. Инфильтраты. Паракишечные инфильтраты формируются вследствие дивертикулита с перифокальным воспалением. Определяются пальпаторно через брюшную стенку. При больших размерах они могут вызывать кишечную непроходимость. Перфорация дивертикула. Это грозное осложнение, особенно при перфорации в свободную брюшную полость. Состояние больных резко ухудшается, развивается клиника калового перитонита. Свищи ободочной кишки. Наиболее часто встречаются между сигмовидной кишкой и мочевым пузырем (коловезикальные свищи). Появляется клиника цистита и пневматурии, может быть выделение кала с мочой. При ирригоскопии при тугом заполнении бариевой взвесью толстой кишки отмечается поступление сульфата бария в мочевой пузырь. При отсутствии поступления контраста в мочевой пузырь, косвенным признаком свища является наличие газа в мочевом пузыре. Могут быть наружние кишечные свищи, в том числе открывающиеся в поясничную область. Диагноз свища RzGMU.Info подтверждается фистулографией йодсодержащим контрастом. Контрастируется тот или иной сегмент кишки, пораженный дивертикулами. Кровотечение. Одно из частых осложнений ДБТК. У больного появляется клиника толстокишечного кровотечения, которые могут быть обильными и протекать с анемией. 24.4. Диагностика В диагностике ДБТК, наряду с анамнестическими и данными общеклинического обследования, используются ректороманоскопия, ирригография (рис. 50), колоноскопия, многоканальная баллонная манометрия;

при свищах – фистулография. При проведении ирригоскопии, фиброколоноскопии, многоканальной баллонной манометрии следует также оценивать дискоординацию двигательной активности кишки, что очень важно для определения границ резекции в случае оперативного лечения. Фиброколоноскопия должна проводиться опытным врачом эндоскопистом, учитывая риск перфорации пораженной дивертикулами кишки.

Рис 50. Рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Дивертикулез. Просвет кишки спастически сокращен, складки слизистой широкие, по контурам множественные дивертикулы с узкими шейками RzGMU.Info Дифференциальный диагноз проводится с другими болезнями толстой кишки, прежде всего с опухолями, язвенным колитом, болезнью Крона, ишемическим колитом, туберкулезом. 24.5. Лечение Следует учитывать, что существующие дивертикулы не регрессируют. В лечении применяется: 1. Диета, включающая в себя клетчатку и пищевые волокна для уменьшения запоров. 2. Спазмолитики и прокинетики в зависимости от типа моторных расстройств (гиперкинетических или гипокинетических). 3. Возможно использование осмотических слабительных средств (лактулоза). Не рекомендуются стимулирующие слабительные средства, так как они повышают давление в кишке. Лечение дивертикулита. Проводится массивная антибактериальная терапия, метрагил, что в большинстве случаев дает положительный эффект. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное лечение. Лечение инфильтратов: проводится массивная антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, метрагилом в сочетании с дезинтоксикационной. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты. Операция проводится после стихания воспалительного процесса, либо при абсцедировании инфильтрата. Лечение перфорации дивертикула – оперативное. Лечение кишечных свищей – оперативное. Лечение кровотечений из дивертикулов консервативное. При неэффективности проводимой консервативной терапии (что бывает при не останавливающихся профузных кровотечениях) показано оперативное лечение. Хирургическое лечение ДБТК. В настоящее время хирургическое лечение стало применяться чаще и при неосложненном дивертикулезе, если имеется выраженная клиника болезни, не поддающейся консервативному лечению (Федоров В.Д., Воробьев Г.И., 1979). При гиперкинетическом типе моторики кишечника – предпочтение отдается малоинвазивным органосохраняющим операциям, направленным на устранение мышечного спазма. К ним относится операция продольной серозомиотомии по Reilu и ее модификации. Техника операции сводится к продольному разрезу RzGMU.Info серозной оболочки на выпрямленной сигмовидной кишке, начиная на 4 – 5 см выше переходной складки тазовой брюшины. Рассечение серозного и продольного мышечного слоев проводится строго по средней линии противобрыжеечного края кишки. Длина разреза 20 – 25 см. Проведение этой операции возможно лапароскопическими методами, а также из мини доступа. При гипокинетическом типе выполняются различные виды резекции с первичным анастамозом, чаще всего резекция сигмы или левосторонняя гемиколэктомия, учитывая наиболее частую локализацию здесь дивертикулов. Особенности хирургического лечения больных с осложненным дивертикулезом толстой кишки. Колостомия, как самостоятельный метод лечения осложненного дивертикулеза, в настоящее время признана нецелесообразной. Отдается предпочтение многоэтапным операциям. Цель операций при осложненном дивертикулезе состоит в устранении источника постоянного инфицирования брюшной полости и кровотечения. Проводится резекция пораженной кишки без формирования первичного анастамоза (операция типа Гартмана или Микулича) или экстериоризация пораженного сегмента ободочной кишки. Учитывая, что это экстренные больные, как правило, пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, плохой подготовкой кишки формирование первичного кишечного анастамоза крайне опасно из-за высокой вероятности несостоятельности швов. Осложнения после экстренных операций могут достигать 23,7 %, летальность 10,6 (Тимербулатов В.М., с соавт., 2000). Очень важно выполнение резекции в таком объеме, при котором становится возможным наложение анастамоза между отделами кишки без явлений ее дискоординации, что резко уменьшает риск осложнений со стороны соустья (до 3,7 %). Когда происходит расширение границы резекции за счет участков с умеренно выраженными явлениями дискоординации, то формирование анастамоза возможно при наложении превентивной колостомы (Саламов К.Н., Воробьев Г.И., с соавт., 2001). Восстановление кишечной непрерывистости целесообразно проводить у больных с двуствольной колостомой в пределах 2 – 6 месяцев, с одноствольной в пределах 6 – 12 (Воробьев Г.И., с соавт., 1996).

RzGMU.Info ГЛАВА 25. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ. TUMOR BENIGNUS CRASSI К доброкачественным опухолям толстой кишки относятся полипы, липомы, миомы, гемангиомы, лимфангиомы, фибромы, невриномы и т.д. Большая часть их бессимптомна, выявляются случайно при ректороманоскопии, фиброколоноскопии. Опасны лишь при малигнизации, кровотечении, непроходимости. Наибольшее практическое значение имеют полипы, так как встречаются наиболее часто, до 92 % от всех доброкачественных опухолей. Частота заболеваемости населения полипами колеблется от 1,7 до 16,8 %. Проблема социально значима, так как путем своевременного лечения полипов на доброкачественной стадии заложена возможность профилактики рака толстой кишки. Полип – термин клинико-анатомический, обозначает опухоль, растущую на слизистой оболочке. Различают аденоматозные полипы (растут из железистого эпителия), аденопапиллому (аденома, покрытая нежными ворсинками-сосочками), ворсинчатую или виллезную аденому. Выделяют также гиперпластические полипы, которые предшествуют возникновению железистых, а затем ворсинчатых полипов. Наиболее склонны к малигнизации ворсинчатые аденомы, от 5 до 50 % больных. 25.1. Клиника Клинические проявления появляются в большинстве случаев при достижении опухолей размерами в 1,5 – 2,0 см в диаметре, особенно при ворсинчатых опухолях. Отмечаются тянущие боли в животе, при локализации полипа в ректосигмоидном отделе, тенезмы. Могут быть выделения крови и слизи с калом. Иногда потери белка со слизью при крупных ворсинчатых полипах могут приводить к диспротеинемии, даже к безбелковым отекам, нарушению водно-электролитного обмена. При крупных доброкачественных опухолях могут возникнуть явления кишечной непроходимости. Мы наблюдали трех больных с крупными липомами ободочной кишки, которые вызывали обтурационную кишечную непроходимость. Это потребовало оперативного лечения у двух больных;

в одном случае произошло самостоятельное выделение липомы через задний проход во время акта дефекации, вследствие RzGMU.Info самостоятельного отторжения из-за некроза ножки. 25.2. Диагностика Из специальных методов применяются пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия. При рентгенологическом исследовании полипы диаметром до 0,5 см не выявляются, диаметром от 0,5 до 1,0 см выявляются в 60 – 70 % случаев, и лишь надежно выявляются полипы диаметром более 1,0 см. Следует помнить, что почти в 50 % случаев полипы расположены в прямой и сигмовидной кишке, т.е. доступны сигмоидоскопии. Эндоскопические методы позволяют выявлять опухоли, в том числе и менее 0,5 см в диаметре, до 96 % случаев. Обязательным является верификация заболевания, для чего используется биопсия опухоли с последующим патогистологическим исследованием биоптата. 25.3. Лечение В современных условиях удаление доброкачественных опухолей проводится через эндоскоп или хирургическим путем. Большинство полипов удаляется лишь через ректоскоп или через фиброколоноскоп (до 90 % полипов). Различают способы удалений доброкачественных опухолей: 1) эктомия через ректоскоп или фиброколоноскоп с электрокоагуляцией;

2) трансанальное иссечение опухоли с наложением швов на рану слизистой оболочки. Метод возможен при расположении опухоли в пределах до 10 см от края заднего прохода;

3) удаление опухоли путем колотомии или резекции кишки чрезбрюшинным доступом. В современных условиях при удалении опухолей прямой кишки используются также возможности трансанальной эндохирургии. При крупных, технически сложных для эндоскопического удаления полипов ободочной кишки возможно использование лапароскопически ассистированной колоноскопической полипэктомии Методика позволяет при необходимости мобилизовывать сегмент кишки, маркировать место полипа, накладывть серозно-мышечные швы на кишку для профилактики перфорации (Хабурзания А.К., Курицын А.Н., 2003). Удаление доброкачественных полипов толстой кишки целесообразно, независимо от размера полипа, проводить RzGMU.Info стационарно, и рассматривать как плановое хирургическое вмешательство, так как возможны осложнения. К счастью, опасные для жизни осложнения после удаления доброкачественных полипов встречаются в условиях колопроктологических отделений редко (десятые доли процента). Вследствие недостаточной коагуляции ножки основания опухоли возможно кровотечение, при глубоком некрозе стенки кишки возможна перфорация ее. После колотомии или резекции кишки может быть недостаточность швов анастамоза. Частота рецидивов возрастает соответственно увеличению размеров опухолей и степени ворсинчатой трансформации полипов. Увеличивается она и у лиц с множественными полипами. Рецидивы одиночных железистых полипов отмечаются у 8 %, железистоворсинчатых у 13 %, ворсинчатых у 25 % больных. Соответственно увеличивается частота рака от одного до 10 %. Диспансеризация включает систематический эндоскопический осмотр, особенно первые два года после удаления полипов. Интервалы осмотра 6 месяцев, а для больных с ворсинчатыми опухолями первый год каждые три месяца.

RzGMU.Info ГЛАВА 26. ДИФФУЗНЫЙ ПОЛИПОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ. POLYPOSIS CRASSI DIFFUSA Семейный диффузный полипоз толстой кишки характеризуется наличием множественных полипов на ее слизистой оболочке. Они могут быть различной величины и количественно достигать нескольких тысяч. Заболевание рассматривается как облигатный предрак, так как почти у всех больных через 10 – 15 лет происходит перерождение полипов в рак. Отличительным признаком этого заболевания является наследственный (семейный) характер. Вероятность развития диффузного полипоза по данным литературы достигает 13 на 1 000 000 населения. 26.1. Этиология и патогенез В настоящее время этиология и патогенез заболевания изучены недостаточно. Существуют различные теории возникновения полипоза, начиная от воспалительных процессов слизистой оболочки, нарушений эмбрионального периода развития, до вирусной теории. Установлена наследственная передача заболевания по принципу доминантного гена. Чаще всего полипы при диффузном полипозе являют собой пример чрезмерной пролиферации железистого эпителия по всему длинику толстой кишки, с последующим переходом в железисто-ворсинчатые полипы. В наибольшей степени они поражают прямую и сигмовидную кишку. 26.2. Клиника Ведущими симптомами болезни являются боли в животе, кишечные кровотечения, поносы. Вследствие частого жидкого стула (от 3 до 30 и более раз в сутки с примесью крови и слизи) происходит быстрое истощение больного, выраженное нарушение обменных процессов, иммунитета. К важному клиническому признаку относится также желудочный дискомфорт, проявляющийся изжогой, отрыжкой, болями в эпигастральной области. Выделяют несколько клинических форм диффузного полипоза (В.Д. Федоров, А.М. Никитин, 1985): 1) Пролиферирующая. 2) Ювенильная. 3) Гамартомная (синдром Пейтца – Егерса).

RzGMU.Info Пролиферирующая форма наиболее часто встречающаяся. Она протекает с преобладанием в полипах процессов пролиферации, которая может проходить три стадии: 1. Стадия – гиперпластический (милиарный полипоз). 2. Стадия – аденоматозный полипоз. 3. Стадия – аденопапилломатозный полипоз. По мере увеличения в размерах полипов от просяного зерна (милиарный полипоз) до 3 – 4 см в диаметре (аденопапилломатозный полипоз) происходит трансформация их из простых аденом в железисто – ворсинчатые полипы с возрастанием индекса малигнизации. Клинические проявления пролиферирующей формы полипоза появляются в период полового созревания. У больных с гиперпластической стадией болезни полипоз может протекать бессимптомно или со скудной симптоматикой. Выраженная клиническая картина наблюдается у больных с аденопапилломатозной стадией заболевания. Нередко у этих больных выступают на первый план симптомы, характерные для рака толстой кишки: анемия, нарушение обменных процессов, истощение, частичная кишечная непроходимость. Необходимо учитывать, что наибольшее количество больных раком (до 83,3 %) поступают в этой стадии пролиферирующей формы диффузного полипоза, в отличие от гиперпластической и аденоматозной, где они составляют 35 и 45,8 % соответственно. Ювенильная форма диффузного полипоза. Ювенильный полипоз клинически проявляется уже в возрасте в 10 – 12 лет. Отмечается частый стул, в ряде случаев полипы могут выпадать из прямой кишки при акте дефекации. Дети становятся бледными, начинают отставать в развитии и росте, задерживаются проявления вторичных половых признаков. Ребенок становится замкнутым, скрывая от родителей и сверстников проявления болезни. Рак к моменту госпитализации обнаруживается примерно у пятой части детей. Гамартомная форма диффузного полипоза. При синдроме Пейтца – Егерса одновременно с поражением полипами толстой кишки, появляются темные пигментные пятна на коже вокруг рта, на слизистой оболочке щек, губ, кожи ладоней. Данный синдром проявляется уже с рождения ребенка.

RzGMU.Info Малигнизация полипов при этом синдроме наблюдается редко. 26.3. Диагностика Диагностика основывается на клинических проявлениях болезни. Подозревать это заболевание необходимо у лиц молодого возраста, предъявляющих жалобы на боли в животе и частые послабления стула. Из специальных методов обследования применяются пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия с биопсией и рентгеноконтрастные методы исследования (рис. 51 А, Б).

А Б Рис. 51А. Обзорная рентгенограмма ободочной кишки. Диффузный полипоз. Множественные полипы. Рис.51 Б. Прицельная рентгенограмма ободочной кишки с дозированной компрессией. Стадия пневморельефа. Смешанная форма рака ободочной кишки на фоне диффузного полипоза. Сужение ободочной кишки с неровными контурами. Множественные мелкие дефекты наполнения в толстой кишке.

Важными задачами колоноскопии являются определение морфологической стадии развития болезни, распространенности поражения, диагностика малигнизированных полипов. При RzGMU.Info исследовании сульфатом бария – выявляются множественные дефекты наполнения по всему длинику и периметру толстой кишки. Необходимо также УЗ сканирование печени, компъютерная томография. Для гистологического анализа необходимо удалять несколько полипов. Определение гистологической структуры полипов является принципиально необходимым для установления диагноза истинного диффузного полипоза и проведения дифференциальной диагностики с псевдополипозом. Существенным в диагностике диффузного полипоза является подтверждение семейного и наследственного характера заболевания, что требует целенаправленного обследования ближайших родственников. В тоже время следует отметить, что анамнестические данные о семейном характере полипоза на практике удается выявить не у всех больных. Дифференциальная диагностика полипоза толстой кишки проводится прежде всего с псевдополипозом вследствие ЯК, реже вследствие дизентерии, амебной дизентерии. Также следует дифференцировать с множественными и групповыми полипами, первично множественным раком толстой кишки, изолированным толстокишечным лимфогранулематозом. 26.4. Лечение Хирургическое лечение диффузного полипоза пока остается единственным методом лечения этих больных. Цель операции – удаление пораженной толстой кишки, предупреждение развития рака. В настоящее время, благодаря совершенствованию хирургии, анестезиологии и реаниматологии, целесообразно проведение одномоментных операций. Применяются виды операций (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985): 1) колпроктэктомия – удаление ободочной кишки с одновременной экстирпацией прямой. Выполняется при тотальном поражении полипами всей толстой кишки, включая раковую опухоль нижней трети прямой кишки;

2) колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки. Показанием к этой операции является поражение полипами всех RzGMU.Info отделов толстой кишки, в том числе в сочетании с раковой опухолью прямой кишки, расположенной на 6 – 7 см выше края заднего прохода. Более физиологические и щадящие операции: 1. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеоректального анастомоза. Проводится в тех случаях, когда в прямой кишке полипов нет (или обнаружены и удалены единичные полипы милиарного или ювенильного строения), но имеется тотальное поражение полипами всех отделов ободочной кишки. 2. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием илеосигмоидного анастомоза. Применяют в тех исключительных случаях, когда полипами поражены все отделы ободочной кишки, а в прямой и сигмовидной их нет или обнаружены и удалены единичные гиперпластические и ювенильные полипы. 3. Субтотальная резекция толстой кишки с формированием асцендоректального анастомоза. Выполняется, когда в правых отделах ободочной кишки и в прямой кишке полипов нет или они единичные. 4. Субтотальная резекция ободочной кишки с брюшноанальной резекцией прямой кишки, низведение правых отделов ободочной кишки в заднепроходный канал. Выполняется, когда в слепой и восходящей кишке полипов нет или они единичные (милиарного или ювенильного строения), а во всех остальных отделах толстой кишки имеется множество полипов (в прямой кишке при этом может быть раковая опухоль, но расположенная на 7 – 8 см выше от края заднепроходного канала). 5. Субтотальная резекция толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, низведение поперечной ободочной кишки в заднепроходный канал, правосторонняя гемиколэктомия и наложение илеотрасверзоанастамоза выполняют у больных ювенильном полипозом в тех случаях, когда в поперечной ободочной кишке полипов нет или они единичные, а во всех отделах толстой кишки имеется множественное поражение слизистой оболочки полипами (рис. 52).

RzGMU.Info Рис.52. Радикальные операции при диффузном полипозе толстой кишки (схемы): а – колпроктэктомия;

б – правои левосторонняя гемиколэктомия;

в – субтотальная резекция толстой кишки с низведением правых отделов в анальный канал;

г – субтотальная резекция толстой кишки с асцендоректальным анастамозом;

д – субтотальная резекция толстой кишки с илеоректальным анастамозом Сложность операций, особенности ведения этих больных, по мнению В.Д. Федорова, A.M. Никитина, (1985), диктуют RzGMU.Info целесообразность проведения этих операций только в специализированных отделениях, занимающихся данной проблемой. Послеоперационная летальность колеблется от 4 до 40 %, в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ она составляет 9,7 %, частота осложнений до 39,1 %. Оперированные больные нуждаются в медицинской и социальной реабилитации, постоянном диспансерном наблюдении и коррекции возникающих метаболических нарушений (Федоров В.Д., Никитин А.М., 1985;

Кузьминов А.М., с соавт., 2001).

RzGMU.Info ГЛАВА 27. КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК. CANCER COLORECTALIS В настоящее время многие онкологи и колопроктологи не выделяют отдельно рак прямой и ободочной кишки и в литературе идут публикации по колоректальному раку. Хотя без сомнения рак прямой и ободочной кишки имеет свои особенности в клиническом течении, диагностике, лечении и т.д. В последние десятилетия во многих странах мира, в том числе и в России происходит устойчивый рост заболеваемости колоректальным раком. Ежегодно регистрируется в США – 138 000, Европейских странах – 130 000, России – 40 000 вновь заболевших раком толстой кишки. В структуре онкологической заболеваемости рак толстой кишки вышел в России на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы, а в некоторых странах Западной Европы и Америки на второе и третье. Если в 1980 году в России рак толстой кишки был диагносцирован у 16 человек на 100 тыс. населения, то в 2000 году этот показатель приблизился к 25. Наиболее часто рак встречается у лиц старше 50 лет, хотя стал часто наблюдаться как в молодом возрасте, так и у лиц старше 75 лет (Воробьев Г.И. с соавт., 1998). Отмечается также рост больных раком толстой кишки с первично-множественными злокачественными опухолями внутренних органов (Чиссов В.И. с соавт., 1997). Рак толстой кишки – проблема не только госпитального, но и догоспитального периода. Необходима ранняя диагностика, так как летальность при плановых операциях в три раза ниже, чем при экстренных. Результаты лечения рака 1 – 2 стадии намного лучше, чем запущенных форм. На сегодняшний день можно сказать, что рак толстой кишки первой стадии хирургически, в том числе малоинвазивными эндоскопическими методами, полностью излечивается. Настоятельно требуется квалифицированная диспансеризация этих больных, повышение знаний врачей по онкопроктологии, усиление санитарно-просветительной работы среди населения. Оптимальным считается, что каждый человек, особенно старше 35 лет, один раз в год бесплатно должен быть полностью обследован, включая пальцевое исследование прямой кишки, сигмоидескопию или фиброколоноскопию, УЗИ органов брюшной полости, RzGMU.Info исследование кала на скрытую кровь. В настоящее время придается большое значение для раннего обнаружения рака толстой кишки профилактическим осмотрам населения с определением крови в кале с помощью гемоккульт-теста. По данным литературы, примерно у 50 – 85 % лиц с положительным результатом гемоккульт – теста выявляются предраковые или злокачественные образования. Рак толстой кишки развивается из эпителия слизистой оболочки, реже плоского эпителия ануса. По форме различают экзофитные, эндофитные и переходные формы, которые содержат элементы как экзофитного, так и эндофитного роста. По гистологическому строению подавляющая часть рака толстой кишки относится к аденокарциномам (более 80 %), намного реже плоскоклеточные. В настоящее время выделяют отдельно рак анального канала, учитывая, что практически все раки его являются плоскоклеточными. Наиболее информативной на сегодняшний день является классификация TNMRG, которая обозначает: Т – опухоль, N – регионарные лимфатические узлы, М – отдаленные метастазы. Т – первичная опухоль имеет четыре градации: TI – опухоль занимает 1/3 или менее окружности кишки и не инфильтрирует мышечный слой;

Т2 – опухоль занимает более 1/3, не менее 1/2 окружности, инфильтрирует мышечный слой;

Т3 – опухоль занимает более 1/2 окружности, но не инфильтрирует окружающие структуры;

T4 – опухоль инфильтрирует структуры, окружающие кишку. N –регионарные лимфатические узлы, выявляются лишь после гистологического исследования удаленного препарата. В этих случаях употребляется категория X, при отсутствии метастазов Х-, при наличии – Х+. (NX- или Nх+). М – наличие отдаленных метастазов, обозначается Ml, отсутствие – МО. Р – показатель, обозначающий глубину прорастания раковой опухоли в стенку кишки, определяемого при гистологическом исследовании операционного препарата. РI – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки;

RzGMU.Info Р2 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой Р3 – опухоль инфильтрирует мышечную оболочку и субсерозный слой Р4 – опухоль инфильтрирует серозную оболочку или выходит за пределы прямой кишки G – показатель, характеризующий степень дифференцирования раковых клеток. G1 – аденокарцинома с высокой степенью дифференцировки клеток G2 – аденокарцинома со средней степенью дифференцировки клеток G3 – анапластическая карцинома. Заключительный диагноз по системе TNMPG ставится по результатам клинических и морфологических исследований. Наиболее часто колоректальный рак метастазирует в печень, значительно реже в головной мозг, легкие (рис. 53). Отмечаются также редкие формы отдаленных метастазов (в 0,4 – 1 % случаев), в частности в кожу и другие органы. Мы наблюдали больную А. 66 лет с метастазом аденокарциномы прямой кишки в кожу волосистой части головы.

Рис. 53. Прямая и боковая рентгенограммы органов грудной полости. Множественные метастазы колоректального рака в правое легкое К сожалению, около 70 – 80 % больных поступают в стационар с запущенными формами рака толстой кишки. Растет число больных с позднодиагносцируемыми формами рака. По RzGMU.Info данным литературы и по нашим данным, средняя продолжительность от начала заболевания до первого обращения к врачу составляет от 6 до 12 месяцев, а время от обращения к врачу до постановки правильного диагноза от 2 до 21 месяца, наиболее часто 4 – 9 месяцев. Лишь у четверти больных раком прямой кишки и у пятой части с раком ободочной кишки диагноз был выставлен в первые дни после обращения. Как правило, эти больные при первичном обращении были консультированы онкологом или колопроктологом. Неоправданно практические врачи пренебрегают на начальных этапах диагностики колоректального рака такими методами, как пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригография. При первичном обращении ставятся обычно диагнозы: спастический колит, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, железодефицитная или анемия неясного генеза, хронический гастрит, ОРВИ и т.п. Остаются неудовлетворительными, несмотря на расширенные оперативные вмешательства (лимфодиссекция, циторедуктивные операции) и применение лучевой и химиотерапии отдаленные результаты хирургического лечения. 5-ти летняя выживаемость составляет после радикальных операций только около 50 – 60 %. 27.1. Рак прямой кишки. Cancer recti Отмечается устойчивая тенденция роста этого заболевания, в том числе у молодых и пожилых людей. Этиология рака прямой кишки до конца не установлена. Определенное значение придается воспалительным заболеваниям прямой кишки, ЯК, болезни Крона, хроническим анальным трещинам и особенно полипам и полипозу. Клиника Болезнь характеризуется относительно медленным течением. Средняя продолжительность жизни больных раком прямой кишки, не подвергавшихся никаким видам лечения, составляет около 2 – 2,5 лет. Течение рака прямой кишки зависит от его локализации. Рак анального канала выявляется довольно рано, так как он обнаруживается при осмотре заднего прохода. Рак ампуллярного отдела протекает бессимптомно и подозрение на опухоль появляется лишь при наличии кровянистых, чаще кровянисто RzGMU.Info слизистых выделений из прямой кишки. При локализации рака в ректосигмоидном отделе прямой кишки имеется псевдодизентерийный синдром (схваткообразные боли в животе, тенезмы, примеси крови и слизи в кале). При этой локализации опухоли чаще наступает обтурационная кишечная непроходимость. Ранними симптомами заболевания считаются: чувство неполного опорожнения кишечника, ощущение тупой боли в крестце и заднем проходе. В поздние стадии рака появляются нарушение общего состояния, потеря веса, анемия. Диагностика Диагностика основывается на данных анамнеза и клинического обследования, включающего в себя такие специальные методы, как пальцевое обследование прямой кишки, ректороманоскопию, биопсию опухоли с гистологическим исследованием. Основная часть опухолей (около 75 %) локализуются в нижнем и среднеампуллярном отделах прямой кишки (рис. 54).

Рис. 54. Локализация рака прямой кишки Пальцевое исследование прямой кишки является доступным методом и позволяет диагносцировать опухоль в 80 – 90 % случаев.

RzGMU.Info Его проводят в нескольких позициях: в коленно-локтевом положении, на спине, на правом или левом боку с приведенными к животу ногами, сидя на корточках. Последнее положение позволяет увеличить для осмотра 1 – 3 см кишки и осмотреть ее на глубине до 10 – 12 см. У женщин обязательно вагинальное исследование, которое позволяет определить границы опухоли, связь ее с задней стенкой влагалища, маткой, ректовагинальной перегородкой. Ректороманоскопия обычно проводится в коленно-локтевом положении. Является основным методом диагностики рака прямой и дистальной части сигмовидной кишки. Морфологическое подтверждение диагноза рака является обязательным, даже при казалось бы ясной визуальной картине опухоли при пальцевом исследовании и ректороманоскопии. Ирригоскопия и фиброколоноскопия проводятся при невозможности достижения опухоли ректоскопом по тем или иным причинам, а также при наличии соответствующей клинической картины, для исключения возможности второй опухоли, расположенной в вышележащих отделах толстой кишки. К сожалению, практические врачи пренебрегают на начальных этапах диагностики рака прямой кишки такими методами, как пальцевое исследование и ректороманоскопия, что приводит к задержке диагностики с момента первого обращения больных до нескольких месяцев. Лечение Хирургический метод на сегодняшний день является единственным радикальным методом лечения (рис. 55). Исключение составляют плоскоклеточные раки анального канала и перианальной кожи при которых применяется лучевая терапия в комбинации с химиотерапией, а оперативное лечение проводится когда не удается добиться излечения этими методами. Основными операциями являются: брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением вышележащих отделов толстой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением одноствольной сигмостомы, чрезбрюшная (передняя) резекция прямой кишки, операция типа Гартмана.

RzGMU.Info а б в г д Рис. 55. Операции при раке прямой кишки: а – двуствольный противоестественный задний проход;

б – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;

в – резекция прямой кишки;

г – брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением сфинктера (операция низведения);

д – брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с низведением сигмовидной с формированием серозно-мышечной манжетки RzGMU.Info Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки выполняется при расположении опухоли до 6 см от ануса. При расположении опухоли выше 6 – 7 см проводится операция низведения сигмы или вышележащих отделов ободочной кишки. Если опухоль располагается выше 9 см (до 22 см) – выполняется передняя резекция прямой кишки. При местнораспространенном раке прямой кишки обязательно проведение предоперационной лучевой терапии. придается правомочность В последние годы абдоминосакральным резекциям и эвисцерации таза (удаление органов малого таза) при местнораспространенном раке прямой кишки. В настоящее время имеется четкая тенденция к не калечащим сфинктеросохраняющим операциям, в связи с улучшением техники оперативных вмешательств, применением сшивающих аппаратов и использованием возможностей лапароскопической и эндоскопической хирургии. При первой и даже второй стадии экзофитного рака прямой кишки с диаметром опухоли до 4см и расположением ее на расстоянии 3 – 10см от заднего прохода, оправданы экономные операции с сохранением сфинктера (электрокоагуляция, трансанальное иссечение, задняя проктотомия). Эффективным является также применение трансанальной эндомикрохирургии и трансанальной эндохирургии (с помощью операционного 40 мм ректоскопа с фиксатором и набора инструментов для лапароскопических операций) для экономного иссечения высоко – и умереннодифференцированных аденокарцином, располагающихся выше 7см от уровня перианальной кожи (Воробьев Г.И. с соавт., 2003). К сожалению, основная масса больных оперируется с 3 – заболевания. Пятилетняя выживаемость после 4 стадиями радикальных операций составляет, по данным литературы, от 50 до 65 %. 27.2. Рак ободочной кишки. Cancer coli Ранние проявления рака клинически часто сходны с заболеваниями других органов желудочно-кишечного тракта. А.М. Ганичкин (1970) различал 6 клинических форм рака ободочной кишки – токсико-анемическую, энтероколитическую, RzGMU.Info диспептическую, обтурационную, псевдовоспалительную, опухолевую (атипическая). Хотя эти формы в ряде случаев могут быть просто разными стадиями заболевания. Сбор анамнеза должен быть целенаправленным и учитывать малые признаки или “кишечный дискомфорт” в виде периодических или постоянных запоров, неустойчивого стула, вздутия живота, выделения крови и слизи из заднего прохода. Нарушение общего состояния больных наиболее характерно для рака правой половины толстой кишки. Появляется общее недомогание, слабость, быстрая утомляемость, гипохромная анемия, ускоренное СОЭ, лейкоцитоз. Симптомы кишечных расстройств чаще бывают при опухолях левой половины толстой кишки. В кале могут быть примеси крови и слизи. Диагностика Включает общеклинические и специальные методы исследования. Обязательными являются пальцевое исследование прямой кишки, фиброколоноскопия при отсутствии противопоказаний. В настоящее время показания к ретроградной ирригографии сужены и она должна применяться при невозможности проведения фиброколоноскопии в силу различных причин, в том числе и при противопоказаниях к ФКС (рис. 56 А, Б, В).

А Б RzGMU.Info В Рис. 56. А – прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Инфильтративный рак сигмовидной кишки. Выраженное циркулярное сужение просвета с ровными контурами. Инфрастенотическое расширение;

Б – прицельная рентгенограмма левой половины ободочной кишки. Инфильтративный рак нисходящей ободочной кишки. Выраженное циркулярное сужение протяженностью около 10 см с неровными контурами;

В – прицельная рентгенограмма сигмовидной кишки. Сдавление извне (эндометриоз, в анамнезе эндометриоз матки в течение 6 лет). Вторичные изменения сигмы. Деформация сигмовидной кишки в результате эндометриоза, складки слизистой прослеживаются При проведении эндоскопического исследования проводится взятие биоптата с последующей гистологической верификацией опухоли. Чувствительность ФКС около 96 %. Современные достижения медицины позволяют проводить ультразвуковую колоноскопию (ультрасонография), точность диагностики которой составляет около 100 %. Лечение Хирургическое лечение является методом выбора. Характер вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия метастазов, осложнений, общего состояния больного. Выполняются: 1) правосторонняя гемиколэктомия – при раке слепой, восходящей ободочной кишки, печеночного изгиба, правой половины поперечной ободочной кишки;

2) резекция поперечной ободочной кишки – при раке средней трети ее;

3) левосторонняя RzGMU.Info гемиколэктомия – при раке левой половины поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки, проксимального отдела сигмовидной кишки 4) резекция сигмы – при опухолях ее средней и дистальной части (рис. 57). В настоящее время эти операции у плановых больных проводятся, как правило, одномоментно с первичным анастамозом. В случае опасности несостоятельности анастамоза необходимо наложение превентивной петлевой колостомы выше него.

Рис. 57. Схема допустимых пределов резекции толстой кишки (по Керте с видоизменением А.Н. Рыжих) Паллиативные операции. При раке правой половины ободочной кишки производится обходной илеотрансверзоанастамоз, в ряде случаев петлевая илеостома. При раке левой половины – обходной трасверзосигмоанастамоз или RzGMU.Info выведение колостомы выше опухоли. В настоящее время считается вполне обоснованным применение паллиативных резекций даже при наличии множественных метастазов в печени. Тем самым ликвидируется первичный очаг, появляется возможность проведения химиотерапии, повышается выживаемость больных и качество их жизни. Перспективным направлением считается проведение лимфодиссекции во время операции (повышается резектабельность опухоли), а также удаление опухоли кишки с резекцией части печени и даже легкого при одиночных метастазах в эти органы. В комплексе с химиотерапией и лучевой терапией при этом удается достичь пятилетней выживаемости до 20 – 42 %. В настоящее время внедряются и являются перспективными лапароскопические технологии операций при колоректальном раке (Сажин В. П. с соавт., 1999, 2003;

Александров В.Б. с соавт., 2000, 2003;

Воробьев Г.И. с соавт., 2000, 2003;

Емельянов С.И. с соавт, 2003;

Пучков К.В. с соавт., 2003;

Клейн К.В. с соавт., 2003;

Черкасов М.Ф. с соавт.,2003;

и др). 27.3. Осложненный рак ободочной кишки. Cancer complicatus coli Основными осложнениями рака ободочной кишки являются толстокишечная обтурационная непроходимость, перфорация опухоли, перифокальное воспаление и кровотечение. Кишечная непроходимость является наиболее частым осложнением рака толстой кишки. Клиническая картина обтурационной толстокишечной непроходимости характеризуется как симптомами, свойственными кишечной непроходимости, так и симптомами, характерными для раковой опухоли. Она может развиться на фоне выраженных клинических проявлений опухолевого роста, или же быть первым сигналом этого заболевания. Клиника обычно развивается постепенно и начинается с симптомов кишечных расстройств, она зависит от локализации опухоли. Предвестниками непроходимости при раке правой половины ободочной кишки являются боли в правой половине живота, чаще в виде кишечных колик, может быть повышение температуры тела, лейкоцитоз периферической крови. В последующем появляется вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами.

RzGMU.Info В то же время необходимо дифференцировать обтурационную кишечную непроходимость с странгуляционной. Для опухоли правой половины характерна анемия, которая может быть одним из первых признаков ее. Нередко эти больные лечатся от различных видов анемии без эффекта или с незначительным кратковременным эффектом. При раке поперечной ободочной кишки больные отмечают чувство тяжести в подложечной области, затем присоединяются боли в животе, которые могут носить приступообразный характер, появляется вздутие живота, усиленная перистальтика. Позднее наступает частичная или полная непроходимость. При раке левой половины ободочной кишки развитию кишечной непроходимости предшествует симптомокомплекс кишечных расстройств: упорные запоры сменяются обильным зловонным стулом, после чего боли стихают на сутки и более, потом картина повторяется. У больных с опухолью сигмы и ректосигмоидного отдела наблюдается псевдодизентерийный синдром, который характеризуется схваткообразными болями в животе, ложными позывами на стул, выделением слизи и крови. Частый скудный стул обычно не приносит облегчения. При выраженных кишечных расстройствах и приступах частичной непроходимости большинство больных обращаются за медицинской помощью, однако, их жалобы часто неправильно оцениваются, что приводит к поздней диагностике заболевания. Одним из постоянных симптомов обтурационной толстокишечной непроходимости является вздутие живота. Оно возникает через несколько часов после появления болей, задержки стула и газов. Во время острого приступа часто наблюдается выраженная перистальтика, урчание кишечника. Периодические, проходящие вздутия живота характерны для опухоли толстой кишки. По мере нарастания непроходимости метеоризм становится более выраженным, сопровождаясь коликами, задержкой стула и газов. Рвота возникает в запущенных случаях. В лечении обтурационной кишечной непроходимости придерживаются активно выжидательной тактики. Консервативное лечение считается эффективным, если с промывными водами после клизм выделяется большое количество газов и кала, полностью RzGMU.Info исчезают схваткообразные боли в животе, уменьшается его вздутие, прекращается рвота. Проводятся общие клинические лабораторные анализы, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, рентгеновское обследование. Рентгенологическим косвенным признаком непроходимости являются чаши Клойбера (рис. 58). При толстокишечной непроходимости поперечная длина чаши Клойбера меньше, чем высота (при тонкокишечной непроходимости поперечная длина больше, чем высота).

А Б Рис. 58. А. Обзорная рентгенограмма брюшной полости больного с механической кишечной непроходимостью тонкой кишки. Видны отдельные раздутые газом кишечные петли с горизонтальными уровнями жидкости в них (чаши Клойбера). Б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Заворот правой половины ободочной кишки. Резкое вздутие кишечных петель газом Обязательно проведение УЗИ органов брюшной полости. Исследованиями ряда авторов (Дорошев И.А., 1994;

Даценко Б.М. с соавт., 1994, 1995;

Маскин С.С., 1998;

В.М. Буянов с соавт., 1999 и др.) показана высокая эффективность УЗ диагностики толстокишечной непроходимости – до 75 % (рис. 59). Выделяются основные УЗ признаки механической непроходимости (симптом RzGMU.Info внутрипросветного депонирования жидкости, увеличение диаметра кишки, визуализация полулунных складок слизистой для тонкой кишки до 3 – 4 мм, для толстой 2,5 – 3 см, усиление перистальтических движений содержимого, наличие выпота в брюшной полости).

Рис. 59. Тонкокишечная непроходимость. Петли тонкой кишки растянуты до 40 мм в диаметре, заполнены жидким содержимым Ректороманоскопия и фиброколоноскопия могут быть не только диагностическими, но и лечебными. Через тубус ректоскопа можно завести зонд выше опухоли и произвести декомпрессию кишки. При высоком расположении опухоли аспирировать содержимое кишки и произвести ее декомпрессию можно посредством колоноскопа. При безуспешности консервативного лечения в течение нескольких часов проводится оперативное лечение. Придерживаются следующей хирургической тактики: если непроходимость разрешилась, то операции по экстренным показаниям проводятся только больным с перитонитом и перфорацией раковой опухоли. Срочная операция (на 2 – 3 день) от момента поступления проводится больным, у которых удалось не полностью ликвидировать кишечную непроходимость. Больных с RzGMU.Info положительным эффектом консервативной терапии оперируют в отсроченном порядке на 8 – 15 сутки. При опухолях правой половины ободочной кишки производится радикальная операция – правосторонняя гемиколэктомия с наложением первичного анастомоза (предпочтительно бок в бок), в неоперабельных случаях – обходной илеотрасверзоанастомоз. При опухолях левой половины ободочной кишки выполняется резекция кишки с опухолью и выведением обеих концов на брюшную стенку. При опухолях прямой кишки выполняется операция типа Гартмана. При неоперабельных опухолях накладываются петлевые колостомы выше опухоли – сигмостома или трансверзостома, в зависимости от локализации опухоли. Мы отрицательно относимся к цекостоме, так как она плохо разгружает кишечник при обтурационной непроходимости, и в клинике применяем ее редко;

в необходимых случаях накладываем петлевую илеостому. Летальность при обтурационной кишечной непроходимости вследствие рака толстой кишки составляет от 2 до 21 %. На нее влияют многие факторы, такие, как возраст, локализация опухоли, запущенность процесса, время с момента заболевания и поступления, гистологическая структура опухоли, квалификация хирурга и т.д. Основная масса больных, по данным литературы, это, как правило, больные с 3 – 4 стадией заболевания и в возрасте старше 60 лет, имеющие сопутствующие заболевания. Довольно частым осложнением рака толстой кишки является кровотечение и анемия. Нередко кровотечение служит первым симптомом злокачественной опухоли. При раке правой половины ободочной кишки кровь бывает темного цвета, при раке левой половины ободочной кишки и верхних отделов прямой кровь темная, нередко со сгустками. При раке дистального отдела прямой кишки кровь не изменяется, обычного цвета. Профузные кровотечения при раке толстой кишки бывают редко. В большинстве случаев удается остановить кровотечение консервативной терапией. Для диагностики источника кровотечения и локализации его важное значение имеет фиброколоноскопия. Эндоскопия может носить и лечебный характер (Петров В.П. с соавт., 1987):

RzGMU.Info применяют орошение аминокапроновой кислотой, дициноном, аппликации гемостатических средств и т.д. При профузном кишечном кровотечении, которое угрожает жизни больного и не поддается консервативной терапии, показано оперативное лечение – резекция кишки вместе с опухолью, несмотря на высокий риск операции и высокую летальность. Одним из самых редких, но тяжелых осложнений является перфорация толстой кишки. Чаще всего перфорация наступает вследствие разрушения опухолью стенки толстой кишки, но иногда может быть следствием перерастяжения кишки при непроходимости (диастатическая перфорация). Перфорация может быть в свободную брюшную полость, в соседние органы и ткани, в том числе забрюшинную клетчатку, брюшную стенку. При перфорации в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в ткани и переднюю брюшную стенку – абсцесс, свищи. Перфорация может возникнуть как среди относительно полного здоровья больного, так и на фоне выраженной кишечной непроходимости. При перфорации в свободную брюшную полость она клинически протекает как перфорация полого органа. При перфорации опухоли толстой кишки показана операция. Операцией выбора является резекция кишки с опухолью и формированием раздельной двуствольной колостомы. При невозможности выполнить эту операцию следует: 1) ввести в перфорационное отверстие дренажную трубку и фиксировать ее кисетным швом, подвести к этому месту отграничивающие тампоны;

2) подвести к перфорации толстую дренажную трубку и отграничивающие тампоны;

3) ушить перфорационное отверстие и подвести отграничивающие тампоны. Во всех этих случаях проксимальнее опухоли накладывается петлевая колостома. Проводится туалет брюшной полости, дренирование ее. При разлитом перитоните в поздних стадиях применяется программированный лаваж брюшной полости. Нередким осложнением является воспаление опухоли, которое может переходить на окружающие ткани и органы. Клинически это проявляется усилением болей в животе, гнойной интоксикацией, опухоль становится болезненной. В большинстве RzGMU.Info случаев проводится консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, которое приводит к уменьшению воспалительного процесса и позволяет в дальнейшем провести оперативное лечение в благоприятных условиях. При явлениях перитонита необходимо срочно оперировать больного. Операция заключается во вскрытии и дренировании абсцесса, наложении выше опухоли петлевой колостомы. В ряде случаев возможно удаление опухоли с воспалительным инфильтратом единым блоком с выведением концов резецированной кишки в виде двуствольной раздельной колостомы. 27.4. Противоопухолевая химиотерапия Противоопухолевые препараты могут дополнять оперативное лечение после радикальных операций /при наличии метастазов в лимфоузлах при гистологическом исследовании удаленного препарата/, независимо от стадии рака или после паллиативных операций (адъювантная химиотерапия). Они могут применяться и самостоятельно при неоперабельных опухолях. Ведущим препаратом для химиотерапии является уже более 40 лет представитель фторпиримидинов 5- фторурацил (5-ФУ). Он используется либо в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками или биомодуляторами. Химиотерапия рака толстой кишки Монохимиотерапия: 1. Фторурацил 500 – 600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й дни или через день, суммарная доза 4 – 5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю длительно. 2.Фторафур 800 – 1000 мг/м2 внутрь или внутривенно ежедневно. Суммарная доза до 30 г. Повторный курс через месяц. Полихимиотерапия 1. – 5 фторурацил 500 мг/м2 внутривенно 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни – лейковорин 500 мг/м2 внутривенно в виде 2 часовой инфузии за час до введения 5 фторурацила 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни. Интервал между циклами 6 недель. 2. –фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3 и 4 дни;

– митомицин С 10 мг/м2 внутривенно в первый день;

– винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в первый день. Интервал между курсами 4 недели. 3. – фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 29 и 36 дни;

– адриамицин 30мг/м2 внутривенно в первый и 29-й дни;

RzGMU.Info – митомицин С 10 мг/м2 внутривенно капельно в первый день. Курс лечения возобновляется с 56 –го дня. 4. – СС 80мг/м2 внутрь в первый день;

– фторурацил 400 мг/м 2 в первый, 2 и 3 – й дни;

– цисплатин 120 мг/м 2 в 4 –й день. Повторение курса через 6 недель. 5. – фторафур 1600 мг внутрь ежедневно с первого по 18-й дни + лейковорин 500 мг перорально ежедневно с первого по 18- й дни Повторные курсы через 3 недели. 4. ЕАР: – адриамицин 20 мг/м2 внутривенно в первый и 7-й дни;

– платинол (цисплатин) 40 мг/м 2 в первый и 8-й дни;

– этопозид 120 мг/м2 внутривенно 4 – 6 дни. Повторные курсы проводятся через 4 недели. Оптимальным считается проведение до 5 – 7 курсов химиотерапии. Кроме полиохимиотерапии используется химиоиммунотерапия, в частности, фторурацил в комбиниции с альфа-2- интерфероном, левамизолом (декарис): – 5-фторурацил 500 – 700 мг/м 2 в сутки в виде внутривенной 5-дневной инфузии, затем один раз в неделю внутривенно струйно, длительно;

– альфа-2- интерферон 3 – 9 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю, длительно. В качестве адъювантной послеоперационной химиотерапии в прогностически неблагоприятных случаях применяют: – фторурацил 350 мг/м2 внутривенно один раз в неделю – 48 недель;

– левамизол (декарис) 50мг внутрь 3 раза в день 3 дня паодряд каждые 2 недели, в течение 52 недель. Перспективными являются препараты нового класса фторпиримидинов: – кселода (капецитабин) и препарат новой группы цитостатиков-кампоцетинов (кампто);

– кселода 1250 мг/м 2 два раза в сутки per os (суммарная суточная доза 2500мг/м2 ) в течение 14 дней с последующим 7 дневным перерывом;

С появлением новых химиотерапевтических препаратов, обладающих другим, отличающимся механизмом действия от 5ФУ, таких, как Кампто (иринотекан) и Элоксатин (оксалиплатин), RzGMU.Info открылись новые возможности в лечении больных колоректальным раком. Результаты клинических исследований кампто (ингибитор топоизомеразы 1) при метастатическом колоректальном раке во второй линии терапии по сравнению с симптоматическим лечением или со схемами на основе 5-ФУ показали достоверное увеличение выживаемости и сохранения качества жизни, что послужило основанием для использования его в первой линии терапии (E. Van Gutsem, 2004). Элоксатин (оксалиплатин) – представляет собой новое производное платины, представляя собой цис-оксалато (транс-1,2ДАСН) платину. Активированные метаболиты оксалиплатина образуют внутринитевые аддукты «платина – ДНК». Эти меж-и внутринитевые сшивки блокируют репликацию ДНК, что ведет к гибели клетки. Образование аддуктов с ДНК при действии оксалиплатина происходит быстрее, чем в случае цисплатина и карбоплатина. В предклинических экспериментальных исследованиях оксалиплатин показал высокую антипролиферативную активность в отношении человеческих опухолевых клеток нескольких линий и отсутствие перекрестной резистентности со многими химиотерапевтическими препаратами. Синергитический эффект оксалиплатина выявлен при комбинации его с такими препаратами, как фторурацил, гемцитабин, карбоплатин и цисплатин. Оксалиплатин подвергается быстрой неферментативной биотрансформации с образованием реактивных промежуточных платиновых соединений, которые быстро связываются с белками плазмы и эритроцитами. Первая линия химиотерапии колоректальног рака. В рамках 2 фазы клинических испытаний было продемонстрировано, что добавление оксалиплатина к терапии первой линии фторурацил/лейковорин достоверно увеличивает частоту объективных эффектов по сравнению с лечением только фторурацил/лейковорин: 53% против 16% (р 0,0001) для пациентов колоректальным раком, получавших хрономодулированнные режимы (с пиком концентрации фторурацил/лейковорин, приходящимся на 4 ч.00мин. и на 16 ч.00 мин для оксалиплатина). В исследовании de Gramont с соавт. комбинация оксалиплатина 85 мг/м2 в 1 день +фторурацил 400 мг/м2 струйно +600 мг/м2-22 RzGMU.Info часовая инфузия + лейковорин 200 мг/м2 1 и 2 дни- каждые 2 недели (комбинация FOLFOX) оказалась эффективной у 50,7% больных метастатическим колоректальным раком. Результаты сравнительного изучения этой комбинации и режима фторурацил/лейковорин при метастатическом колоректальном раке показали значительное преимущество комбинации практически по всем изучаемым параметрам. Увеличение общей продолжительности жизни наблюдалось у всех больных, при этом средняя продолжительность ее составила 19,4-19,9 месяца. Значимой причиной увеличения продолжительности жизни мог послужить тот факт, что появилась возможность выполнить пациентам повторную резекцию печени. Сочетание оксалиплатина 130 мг/м2 в 1 день и капецитабина 2500 мг/м2/сут 1-14 дни каждые 3 недели было эффективным в 1 линии терапии у 44-50% больных. На АSСО 2003 г. были доложены результаты 3 фазы международного рандомизированного исследования (Mosaic trial) по эффективности адъювантной химиотерпии фторурацилом/лейковорином (контроль) по сравнению с FОLFОХ. Было доказано, что у больных с 2-3 стадией рака толстой кишки, получавших лечение по схеме FОLFОХ на 25% снижается риск возникновения рецидивов. Без признаков рецидива заболевания в течение 3 –лет в группе контроля прожили 73% больных по сравнению с 79% в группе FОLFОХ (разница статистически достоверна). Режимы FОLFIRI (кампто 180 мг/м2 + 5-ФУ 400мг/м2струйно +600 мг/м2 22 часовая инфузия 1 и 2 день каждые две недели) и FОLFОX (элоксатин 100мг/м2 +ЛВ 200 мг/м2 + 5-ФУ 400мг/м2 струйно + 600 мг/м2 22 часовая инфузия 1 и 2 день каждые 2 недели) являются в настоящее время наиболее используемыми режимами. Циторедуктивная химиотерапия с оксалиплатином при метастазах в печень колоректального рака. Именно с оксалиплатином связана разработка эффективных химиотерапевтических режимов, позволяющих добиться значительного увеличения больных, у которых возможно последующее удаление первично неоперабельных метастазов в печени. H. Bismuth с соавт. представили данные о применении комбинации оксалиплатина 25 мг/м2/сутки+фторурацил 700- RzGMU.Info мг/м2/сутки + лейковорин 300 мг/м2/ сутки в течение 4-5 дней каждые 2-3 недели на первом этапе лечения 330 пациентов с изначально неоперабельными метастазами в печени. Применение данного режима амбулаторно позволило добиться резектабельности метастазов у 53 (16 %) изначально неоперабельных больных. 37 больным провели более широкую и 16-минимальную резекцию печени. Частота 3- и 5- летней выживаемости у оперированных больных составила 54% и 40%, соответственно. Выбор схемы лечения при метастатичесом колоректальном раке. Исследования, проведенные после 1998 г., показали, что наибольшей противоопухолевой активностью при метастатическом колоректальном раке являются комбинации фторурацила/лейковорина с элоксатином (оксалиплатином) или кампто (иринотеканом) при меньшей токсичности режимов с оксалиплатином. Целесообразность проведения второй линии химиотерапии лечения больных метастатичесим колоректальным раком доказана. В основном это различные варианты FОLFIRI и FОLFОХ, комбинации оксалиплатина и иринотекана в различных режимах, или с капецитабином. Кампто и элоксатин являются в настоящее время одними из основных препаратов для лечения диссеминированного колоректального рака, как в 1-й, так и во 2-й линии терапии. Благодаря использованию этих препаратов уже сейчас может быть достигнута медиана выживаемости около 18 месяцев. Оксалиплатин хорошо переносится больными, имеет благоприятный профиль токсичности. Основным видом дозолимитирующей токсичности оксалиплатина является обратимая периферическая сенсорная нейропатия. Риск развития функциональных расстройств составляет 10% при достижении кумулятивной дозы оксалиплатина 780 мг/м2. Уменьшить частоту развития нейропатии может продление инфузии оксалиплатина с 2 до 6 часов, назначение габапептина, глютатиона, карбамазепина и др. Желудочно-кишечные осложнения обычно выражены слабо или умеренно. При применении оксалиплатина не развиваются поражения почек и слуха, что является несомненным преимуществом перед цисплатином. Оксалиплатин может использоваться у больных с умеренной почечной RzGMU.Info недостаточностью. Проведенные клинические исследования по изучению оксалиплатина показали высокую эффективность при метастатическом колоректальном раке. Отсутствие перекрестной резистентности препарата с производными платины 1 поколения позволяют успешно применять оксалиплатин в различных режимах у больных в качестве 2-й и последующих линий лечения у больных раком яичников. Кроме того, оксалиплатин зарекомендовал себя в качестве альтернативного цитостатика при резистентных опухолях, таких как рак поджелудочной железы, рак желудка, немелкоклеточный рак легкого и др. Препарат удобен в применении, умеренно токсичен и может применяться в амбулаторных условиях.

RzGMU.Info Глава CRASSI 28.

ТРАВМА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

TRAUMA Повреждения толстой кишки подразделяются на закрытые и открытые. Причинные факторы многообразны. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате тупых травм живота. Открытые травмы в мирное время возникают в подавляющем большинстве вследствие колото-резаных ранений, реже огнестрельных. Число огнестрельных ранений резко возрастает в военное время, в том числе и при проведении локальных военных конфликтов. Среди открытых и закрытых повреждений брюшной полости ранения толстой кишки встречаются в 4 – 5 % случаев. Повреждения толстой кишки могут быть также вследствие медицинских манипуляций (постановка клизм, ректороманоскопия, ирригоскопия бариевой взвесью, фиброколоноскопия, при эндоскопическом взятии биопсии и электрокоагуляции полипа), инородными телами и т.д. 28. 1. Клиника Появляются боли в области повреждения. Поступающая в брюшную полость из места повреждения кишки кровь и кишечное содержимое усиливают боль в животе, появляется дефанс брюшной стенки. С присоединением и нарастанием перитонита состояние больных резко прогрессивно ухудшается. Нарастает вздутие живота, отмечается тахикардия, низкое кровяное давление, бледность кожных покровов, пот, расстройства дыхания. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота. Наличие подкожной эмфиземы в поясничной области свидетельствует о повреждении забрюшинной части ободочной кишки. Многие больные (80 – 90 %) поступают в состоянии шока, особенно при огнестрельных и минно - взрывных ранениях, вследствие тяжелых повреждений и сочетания травмы толстой кишки с травмами других органов (тонкой кишки, мочевого пузыря, паренхиматозных органов, сосудов, костей таза, трубчатых костей, черепа и т.д).

RzGMU.Info 28. 2. Диагностика Клиническая диагностика дополняется (в ряде случаев в условиях операционной) рентгенографией органов брюшной полости и УЗИ, которые позволяют обнаружить воздух в брюшной полости и забрюшинном пространстве, наличие свободной жидкости в брюшной полости, инородные тела (рис. 60, 61). Широко применяется лапароскопия.

А Б В Рис. 60. А. Обзорная рентгенограмма грудной полости и поддиафрагмального пространства стоя. Свободный газ в брюшной полости. Серповидные просветления под куполами диафрагмы;

Б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Инородное металлическое тело в прямой кишке;

В. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Ранение дробью. Множественные металлические тела.

RzGMU.Info Рис. 61. Обзорная рентгенограмма брюшной полости стоя. Послеоперационный перитонит. Горизонтальные уровни жидкости в брюшной полости. Единичные чаши Клойбера (парез кишечника). Зонд в желудке. Страховой дренаж в брюшной полости. 28. 3. Лечение При повреждении толстой кишки, в том числе внутрибрюшинном повреждении прямой кишки или даже при подозрении на повреждение (когда нельзя исключить его имеющимися диагностическими методами) показано оперативное лечение – срочная лапаротомия. До операции в течение 1 – 2 часов проводится противошоковая терапия с коррекцией гиповолемии, кровопотери. Целесообразно для восполнения объема циркулирующей крови и создания гемодилюции применение стабизола (6 %), рефортана (6 %), рефортана плюс (10 %), которые являются современными коллоидными плазмозаменителями первого выбора на основе гидроксиэтилированного кукурузного крахмала. Они дают стойкий волемический эффект в течение 4 – 8 часов и более 30 часов соответственно (рефортан плюс). Терапия продолжается в ходе операции и после нее. При наличии продолжающегося кровотечения больные оперируются в более ранние сроки. Целесообразно проведение антибактериальной терапии уже в предоперационном периоде. Оптимальной считается срединная лапаротомия. Одной из важных задач, стоящих перед хирургом, после вскрытия брюшной RzGMU.Info полости является остановка кровотечения. Перспективным является применение аппликаций биополимера тахокомб, который позволяет осуществлять гемостаз, во многих случаях, не прибегая к хирургическому шву (Горский В.А., 2001). Препарат также позволяет пластически укреплять хирургические швы на различных органах. Выполняются следующие операции на ободочной кишке:1/ ушивание раны кишки: а) с расположением кишки в брюшной полости, б) с экстраперитонизацией ушитого участка, в) с формированием проксимальной колостомы;

2/ резекция пораженного участка кишки: а) с первичным анастамозом и расположением кишки в брюшной полости;

б) с первичным анастамозом, расположением кишки в брюшной полости и формированием проксимальной колостомы;

в) без наложения первичного анастамоза с выведением одноствольной (по типу операции Гартмана) или раздельной двуствольной колостомы;

3/ выведение пораженного участка ободочной кишки на переднюю брюшную стенку. Объем вмешательства зависит от многих причин: общего состояния больного, наличия перитонита и степени его выраженности, характера повреждения, размеров дефекта в кишке, повреждения брыжейки, подготовленностью кишечника и т.д. Ушивание ран ободочной кишки в мирное время допускается при единичных дефектах до одного см и поступлении больного до 6 часов с момента травмы. Ушивание множественных ран дополняют разгрузочной колостомой (Сажин В.П. с соавт.,1997). Ушивание огнестрельной раны допустимо при длине ее до 2 см и отсутствии перитонита (Петров В.П., с соавт., 1997). Во время оперативного вмешательства необходимо перитонизировать небольшие участки субсерозных кровоизлияний – возможных мест будущих перфораций (Петров В.П., с соавт.,1997). При неосложненном повреждении промежностного отдела прямой кишки лечебные мероприятия заключаются в экономной хирургической обработке, зашивании дефекта в стенке кишки со стороны промежностной раны, дренировании параректальной клетчатки. При оказании помощи больным с повреждениями прямой кишки выше мышц тазового дна, при подбрюшинных повреждениях, необходимо выполнить лапаротомию, выведение RzGMU.Info петлевой сигмостомы, дренирование брюшной полости, хирургическую обработку раны промежности с ушиванием прямой кишки и дренированием раны промежности. При обширных огнестрельных ранениях прямой кишки одним из эффективных методов является мышечная пластика раневых дефектов кишки ягодичной или нежной мышцей бедра (Петров В.П. с соавт., 2003). Наиболее часто внебрюшинные повреждения прямой кишки осложняются флегмоной таза. При внутрибрюшинных повреждениях, и даже когда возникает лишь подозрение на внутрибрюшинное повреждение прямой кишки, показана срочная лапаротомия. Рана кишки ушивается двухрядным швом в поперечном направлении, выводится через дополнительный разрез петлевая сигмостома с созданием шпоры, дренируется брюшная полость. Проводится хирургическая обработка раны промежности с дренированием ее. Ранения толстой кишки относятся к тяжелым травмам. Летальность после ранений в мирное время колеблется от 4 до 19,2 % (Борисов А.Е. с соавт.,1997;

Сажин В.П. с соавт.,1997;

Саркисян В.А. с соавт. 1997). Непосредственная летальность после огнестрельных ранений толстой кишки составляет 25 – 42 % (Зуев В.К. с соавт., 1997;

Курицын А.Н., 1997). На этапе оказания специализированной медицинской помощи этот показатель снижается до 13,3 % (Петров В.П. с соавт., 1997).

RzGMU.Info Глава 29. ТОЛСТОКИШЕЧНЫЕ СВИЩИ. FISTULAE CRASSI Кишечным свищом называется отверстие в кишечной стенке, через которое просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с полым органом. Лечение больных с толстокишечными свищами является актуальной и трудной проблемой в абдоминальной хирургии и колопроктологии. Сложна также и проблема реабилитации больных со сформированными кишечными стомами. 29. 1. Этиология и патогенез Чаще всего свищи образуются в результате некроза кишечной стенки, вследствие местных сосудистых расстройств. В мирное время наиболее частыми причинами являются рак, дивертикулез, острый аппендицит, болезнь Крона, актиномикоз, туберкулез, закрытые и открытые травмы кишечника, а также послеоперационные осложнения, такие, как перитонит, кишечная непроходимость, межкишечные абсцессы, несостоятельность швов анастамоза. Некоторые свищи являются врожденными, вследствие эмбриональных нарушений. Во время войн значительно возрастает частота свищей травматического характера, в том числе огнестрельного происхождения. К кишечным свищам относятся также искусственно наложенные свищи при опухолях, кишечной непроходимости, реже при больших воспалительных инфильтратах, сдавливающих отводящий отдел кишки, прогрессирующем анаэробном парапроктите и т.п. Толстокишечные свищи относятся к низким свищам. При них, в отличие от высоких кишечных свищей (тощая, двенадцатиперстная кишка), не происходит истощения организма с резко выраженными нарушениями всех видов обмена. Хотя могут быть, особенно в послеоперационном периоде, в той или иной степени метаболические нарушения, анемия, дисбаланс натрия и калия крови, дисбиоз и т.д. Следует отметить отрицательное влияние стомы на психику больных, вплоть до депрессии. Это требует психологической коррекции и реабилитации этих пациентов. 29. 2. Классификация Из многих классификаций, наиболее приемлемыми в практическом отношении являются классификации П.Д.

RzGMU.Info Колченогова (1964) и Б.А. Вицина (1965). Классификация П.Д. Колченогова включает шесть характеристик: 1) по этиологии – врожденные, приобретенные, наложенные с лечебной целью;

2) по морфологии – губовидные, трубчатые, переходные формы, или несформировавшиеся, с возможным образованием из них губовидных или трубчатых;

3) по количеству свищевых отверстий – одиночные, множественные соседние и множественно отдаленные;

по локализации – двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, слепой, восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной;

4) по количеству содержимого – полные (противоестественный задний проход), неполные;

5) по выделяемому из свища экскрету –каловые, гнойно-каловые, слизистые, гнойно-слизистые;

6) по осложнениям – неосложненные, осложненные (местные осложнения – дерматит, абсцесс, флегмона, пролапс стенки кишки;

общие – истощение, депрессия и т.д.). Классификация наружних кишечных свищей по Б.А. Вицину: Этиология: 1.Врожденные свищи. 2.Травматические свищи при 1) огнестрельных и другого рода открытых ранах;

2) закрытой травме. 3. Послеоперационные свищи: 1) при расхождении швов;

2) не замеченные во время операции технические погрешности;

3) искусственно наложенные свищи как разгрузочные и лечебные. 4. Воспалительные свищи при: 1) аппендиците;

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.