WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |

«Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...»

-- [ Страница 9 ] --

Показания к хирургическому Их нормальное расположение вмешательству остаются спорными. показано на рис. 19.2. Кровь из ве Хотя стенокардия устраняется в нозного русла циркуляции, обычно 80-90% случаев, ожидаемая про- из полых вен, дренируется под силой должительность жизни (в сравнении тяжести в венозный резервуар, а Верхняя полая вена Главная левая коронарная артерия Аортокоронарный Левая огибающая шунт /Л коронарная артерия Левая передняя нисходящая коронарная артерия Правая коронарная артерия (стенозированная) Рис. 19.1. Схематическое изображение коронарных артерий и аортокоронарного шунтирования. Тройное поражение сосудов включает правую, левую огибающую и левую переднюю нисходящую артерии. ЛА-легочная артерия.

382 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Отсос Кардиотомный резервуар Теплообменник Рис. 19.2. Компоненты экстракорпорального контура.

затем в блок газообмена (оксигена- замкнутой тюбинговой системе при тор), где происходит ее обогащение каждом обороте. Посредством пре кислородом и удаление углекислого рывистого ускорения головки роли газа. «Артериальная» кровь накачи- ка может быть получена «пульси вается в артериальное русло цир- рующая» форма кривой кровотока;

куляции, обычно в нисходящую аор- однако данные, подтверждающие, ту. Таким образом, сердце и легкие что этот более физиологический «шунтируются» или изолируются кровоток улучшает исход, пока не и их функция временно поддержи- многочисленны.

вается механическим оборудовани ем, находящимся в отдалении от Оксигенаторы тела пациента. В большинстве ок сигенаторов имеется теплообменник Существует два типа оксигенаторов.

для быстрого изменения темпера туры, а также отсос для дрениро- 1. Пузырьковые оксигенаторы вания излишней или пролитой (вок руг шунта) крови и ее возвращения В этих устройствах пузырьки кисло в венозный резервуар для оксигена- рода проходят через венозную ции, а затем- в кровообращение. кровь. Такие оксигенаторы относи тельно дешевы, но они вызывают повреждение эритроцитов и тром Насосы боцитов и обусловливают расход Роликовые насосы (рис. 19.3), пере- факторов свертывания крови. Пе мещающие кровь по кругу за счет риод их использования ограничива перемежающейся компрессии в ется несколькими часами, поскольку АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 8 степень возникающих повреждений поральным контуром потребует за зависит от времени. полнения последнего антикоагули рованной цельной кровью. Это уве 2. Мембранные оксигенаторы личивает экспозицию донорской крови и может привести к реакции Они содержат полунепроницаемую несовместимости. Однако стало яс мембрану, которая разделяет фазы но, что использование цельной кро газа и крови и через которую про ви для заполнения наружного кон исходит газообмен. При использо тура необязательно, так как орга вании мембранных оксигенаторов низм переносит относительно низ повреждение компонентов крови кий гематокрит. Когда СЛШ начи ниже, чем в случае применения пу нает действовать и кровь пациента зырьковых оксигенаторов.

смешивается с экстракорпоральной циркуляцией, содержащей чистую Трубопроводы, фильтры, жидкость (жидкость, заполняющая манометры и отсос систему), гематокрит снижается примерно до 20-25%. Хотя содер Они должны быть стерильными жание кислорода уменьшается, био и нетоксичными и как можно мень доступность может повышаться ше повреждать кровь. В артериаль благодаря улучшению органного ном контуре должен быть также ус кровотока в результате снижения тановлен фильтр для удаления га вязкости крови. У некоторых па зовых эмболов, идущих прямо в циентов (с небольшой массой тела, аорту. Отсос необходим для отвода дети или пациенты с низким пред крови, собираемой в легочной цир операционным показателем гемо куляции или левом желудочке во глобина, у которых дилюция снижа время шунтирования, а также для ет гематокрит до менее 20%) к за удаления разливающейся крови из полняющей жидкости может добав перикардиального мешка. Кровь ляться кровь. У нормальных взрос собирается в «кардиотомный резер лых используются почти исключи вуар», фильтруется и возвращается тельно «чистые» заполняющие жид в большой круг. Такой отсос также кости (обычно раствор лактата нат вызывает повреждение компонентов риевых соединений). В большинстве крови.

отделений сердечно-сосудистой хи Заполняющая жидкость рургии имеются индивидуальные ре цепты добавок к заполняющей жид Первоначально предполагалось, что кости (например, плазма, декстран, соединение циркуляции с экстракор Пузырьковый оксигенатор Пульсирующий Венозный дренаж поток Рис. 19.3. Схематическое изображение оксигенатора и артериального насоса 3 8 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ маннитол, бикарбонат натрия и ка лий) для получения изоосмолярного раствора с физиологическим рН.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА У большинства пациентов, готовя щихся к операции на сердце, про водятся полное кардиологическое исследование и премедикация. По мимо рутинных исследований, осу ществляемых перед любой опера цией, применяются специальные ме тоды оценки поражения миокарда и степени связанной с ним дисфунк ции. Результаты этих исследований позволяют анестезиологу идентифи цировать пациентов с особым рис ком, которым требуются дополни- Рис. 19.4. Диаграмма значений, получаемых при катетеризации у здорового взрослого:

тельный уход и тщательный мони давление (мм рт. ст.), насыщение кислородом торинг. (%) и напряжение (кПа).

Нагрузочная электрокардиография 2. Оксиметрия крови в различ ных местах информативна при на При стандартном нагрузочном тес личии шунта (рис. 19.4).

тировании применяются различные 3. Может измеряться МОС.

стрессовые схемы, позволяющие вы 4. Введение контрастного вещест зывать ишемические изменения и ва в аорту или желудочки позволяет симптомы. Регистрируются измене оценить состояние клапанов и эф ния ритма, частота сердечных сокра фективность вентрикулярного сокра щений, артериальное давление и щения (фракция выброса) и движе проводимость. Для контроля во ния стенки.

время операции анестезиолог полу чает данные большинства необходи- Конечно-диастолический объем — Конечно-систоли мых отведений ЭКГ и отмечает по- Фракция ческий объем казатели ЧСС-давление (ЧСС х си- выброса (ФВ) = • столическое артериальное давление), Конечно-диастолический объем при которых наблюдаются признаки ишемии.

5. Введение контраста в коро нарные артерии позволяет опреде Катетеризация сердца лить анатомию коронарной цирку Существенная информация может ляции и степень проходимости или быть получена при катетеризации. области стеноза.

1. Признаки недостаточности функции или градиента через сте- Эхокардиография нозированные клапаны могут иден Ультразвук используется для иден тифицироваться при мониторинге давления. тификации движения миокарда и АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 8 как и в случае Р-блокаторов, пред оценки функции клапанов. Перед почтительно продолжение терапии операцией ультразвуковое исследо на протяжении всего периоператив ' вание может осуществляться через ного периода.

трансторакальный или чреспище водный доступ. Последний предпо лагает введение ультразвукового Другие препараты датчика в пищевод при седатации Нитраты. Их введение необхо пациента. Близость сердца и пище димо продолжать;

при наличии по вода обеспечивает получение высо казаний нитраты могут включаться кокачественных изображений для в премедикацию.

изучения анатомии и функций серд ца в режиме реального времени. Наперстянка. В большинстве Применение допплеровских методов центров дигоксин отменяют за 24 позволяет определить направление 48 ч до операции для уменьшения и скорость кровотока и весьма целе- дигоксинассоциированных аритмий сообразно при диагностике острого в послеоперационный период.

поражения клапана (например, не- Диуретики продолжают приме достаточность клапанного протеза нять до дня операции.

при его изнашивании). Антикоагулянты, включая аце тилсалициловую кислоту, обычно Радиоизотопные исследования отменяют за несколько дней до операции для обеспечения норма Получение изображений с использо лизации свертываемости крови. В ванием соответствующего радио случае высокого риска эмболии ан изотопа, проходящего через сердце тикоагулянтную терапию продол или в миокардиальные ткани, по жают, а коагуляционные дефекты зволяет оценить функцию желудоч лечат в послеоперационный период ков и перфузию миокарда. Технеций с помощью трансфузии продуктов обеспечивает визуализацию объема крови.

крови и может использоваться для Ингибиторы ангиотензинконвер демонстрации аномального движе тирующего фермента назначаются ния стенки и ФВ. Таллий, поглоща все чаще при гипертензии и сердеч емый миокардом, может применять ной недостаточности. Эти препара ся при оценке регионарного крово ты следует давать в день операции, тока. Эти методы могут применять однако они могут вызвать значи ся перед нагрузкой и(или) терапией тельное расширение сосудов и ги и после их проведения.

потензию во время операции.

Предоперационная лекарственная терапия Другие исследования перед операцией $-Блокаторы Гемоглобин Желательно продолжение введения Гемоглобин должен быть достаточ этих препаратов до начала опера ным (> 11 г/дл) для предотвраще ции, так как их отмена может по ния чрезмерной гемодилюции при высить риск возникновения инфарк шунтировании.

та в предоперационный период.

Антагонисты кальция Коагуляция Эти препараты имеют отрицатель- Протромбиновое время определяет ный инотропный эффект, однако, ся перед операцией. Специфические 386 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ IV, у которых симптомы наблюда дефекты требуют коррекции до хи ются при минимальной активности рургического вмешательства;

альтер или в состоянии покоя, можно ожи нативно применяются соответствую дать появления осложнений. Повы щие препараты крови.

шенный риск ассоциируется с пере численными ниже факторами.

Электролиты 1. Возраст более 65 лет.

Концентрация калия в сыворотке 2. Женский пол.

крови должна быть в нормальных 3. Нестабильная стенокардия.

пределах.

4. Неотложная или повторная опе рация.

Мочевина и креатинин 5. Слабая левожелудочковая функ ция, определяемая при наличии Повышенная концентрация указы следующего:

вает на увеличение риска почечной а) конечно-диастолическое давле недостаточности в послеоперацион ние в левом желудочке более ный период. После операции должен 18 мм рт. ст.;

быть обеспечен адекватный выход б) фракция выброса менее 30%;

мочи.

в) сердечный индекс менее 2 л/мин/м 2 ;

Печеночные функциональные тесты г) дискинетические движения стенки.

Аномальные значения печеночных 6. Повышенное давление в легочной функциональных тестов могут ука артерии.

зывать на застойную сердечную 7. Признаки правожелудочковой не недостаточность.

достаточности.

8. Другое системное заболевание, ОЦЕНКА РИСКА например сахарный диабет.

Смертность, связанная с операция МОНИТОРИНГ ми на сердце, несмотря на снижение ее уровня, остается по-прежнему Всесторонний и тщательный мони значительной. В ряде отделений торинг необходим в течение всего смертность при неосложненном аор периоперативного периода для обес токоронарном шунтировании сни печения безопасности операции на жена до 1-2%, но при операциях на сердце. К пациентам, подвергаю клапанах она обычно достигает 4 щимся операции на сердце, приме 5%. При более обширных операциях нимы те же стандарты минималь (например, замена нескольких кла ного мониторинга, что и для других панов или аортокоронарное шунти хирургических больных, поэтому рование с использованием вены и капнография и пульсоксиметрия одновременной заменой клапанов) должны использоваться во всех слу смертность возрастает.

чаях.

Пациенты с повышенным риском периоперативных осложнений могут ЭКГ выявляться во время предопераци онного обследования. У пациентов, относящихся (по классификации Ас- На протяжении всего периода под социации кардиологов Нью-Йорка) готовки и проведения операции осу к функциональному классу III или ществляется ЭКГ-мониторинг. Иде АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 8 Минутный объем сердца гальной является система, позволя ющая одновременную регистрацию МОС может измеряться при термо \ во многих отведениях или по край дилюции с помощью катетера, ус I ней мере обеспечивающая сопостав тановленного в легочной артерии.

| ление отведений II и V5 для точной Вычисление МОС и сердечного ин (идентификации ишемии. Кроме то декса наряду с определением пока го, контролируются ЧСС и ритм зателей ударной работы сердца, сердца легочного и системного сосудистого сопротивления, а также тканевого Системное артериальное потока кислорода позволяет с на давление ибольшей точностью оценить эф фективность сердечно-сосудистой Обязательна артериальная канюля терапии.

ция, позволяющая осуществлять не только прямое измерение артериаль ного давления, но и забор образцов Эхокардиография крови для биохимических анализов.

Предпочтительна канюляция луче- При анестезии целесообразно про вой артерии ведение чреспищеводной эхокардио графии. Выявляемые при этом ано мальные движения желудочковой Центральное венозное стенки являются надежным показа • левопредсердное давление телем ишемии миокарда и могут служить ориентиром при назначе Правостороннее давление наполне нии лекарственной терапии или ука ния контролируется с помощью зывать на необходимость дальней канюли, установленной в верхней шей хирургической реваскуляриза полой вене.

ции. При операциях на клапанах Существуют противоречивые сердца могут быть полезными доп мнения относительно необходимос плеровские методы.

ти мониторинга левостороннего давления наполнения у всех пациен ээг тов Во время операции может ус танавливаться прямая левоартери Простой ориентир при определении альная линия как помощь в завер активности мозга и его перфузии шении шунтирования и улучшении может быть получен благодаря послеоперационного ухода, но иног ЭЭГ-мониторингу, проводимому да весьма желательно введение пла тем или иным методом. Интерпре вающего катетера в легочную ар тация данных затруднена у пациен терию во время индукции (или тов с гипотермией, поэтому цен до нее) для измерения давления ность этого метода недостаточно заклинивания легочных капилляров ясна. То же относится к монито (Дзлк). рингу вызванных потенциалов.

В США немало энтузиазма про является в отношении начала пол Температура ного инвазивного мониторинга пе ред проведением анестезии, но Мониторинг внутренней температу в Великобритании большинство ры осуществляется в носоглотке.

анестезиологов осуществляют это Определение градиента внутренней только у пациентов группы высо периферической температуры может кого риска.

3 8 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пах физиологии сердца. Тщатель дать некоторые ориентиры при ный мониторинг выявляет измене оценке периферической перфузии.

ния сердечной функции и позволяет анестезиологу манипулировать эти Биохимический и гематологический ми факторами для обеспечения адек анализ ватной насосной функции (рис. 19.5) и миокардиального кровоснабжения.

Необходимое оборудование для не Преднагрузка и сократимость медленного проведения анализа га определяют количество работы, ко зов крови, кислотно-щелочного ба торую сердце способно выполнить.

ланса, определения сывороточного При состоянии недостаточности калия и концентрации глюкозы в сердца постнагрузка определяет крови должно быть всегда доступ объем работы, затрачиваемой на ным.

преодоление давления по сравнению Необходимо также располагать с используемым для обеспечения данными измерения гематокрита направленного вперед потока. Та объема так называемых упакован ким образом, минутный объем серд ных клеток и оценки коагуляцион ца может повышаться либо при уве ного статуса. Активированное время личении преднагрузки или сократи свертывания можно быстро опреде мости, либо при уменьшении пост лить в операционной с помощью нагрузки. Однако потребление кис аппарата Haemochron (норма- 100 лорода возрастает при повышении 120 с), но при оценке полного коагу ЧСС, сократимости, преднагрузки ляционного статуса следует обеспе или постнагрузки. Следовательно, чить быстрое получение данных из увеличение МОС при повышении гематологической лаборатории.

преднагрузки или сократимости мо Тромбоэластография- определе жет иметь отрицательное влияние ние эластичности и вязкости крови на кислородный баланс. Однако при коагуляции-все чаще исполь уменьшение постнагрузки может зуется для оценки гемостатической повышать минутный объем с одно функции в операционной. Место временным снижением потребности этого метода в ведении пациентов, в кислороде.

подвергающихся операции на серд це, еще не вполне определено. Адекватная коронарная перфу зия требует поддержания диастоли ческого давления в аорте на доста Дисплей точном уровне. Кислородное снаб ЭКГ, кривые давления и цифровой жение миокарда происходит пре выход данных ЧСС и давления имущественно в фазу диастолы и должны четко отражаться на экране, зависит от градиента между диас хорошо видимым и хирургу, и ане- толическим давлением в аорте и стезиологу. Необходимо обеспечить давлением в желудочке, а также от получение твердой копии данных длительности диастолы. Эндокар ЭКГ и давления для регистрации диальные слои левого желудочка и точной диагностики. являются той частью миокарда, которая находится в состоянии на ибольшего риска развития ишемии.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ Отношение жизнеспособности МОМЕНТЫ эндокарда (рис. 19.6) служит полез Анестезиолог должен иметь четкое ным показателем баланса кислоро представление об основных принци- да. В норме это отношение превы 26 АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 8 Рис. 19.6. Эндокардиальная жизнеспособность определяется отношением временного индекса диастолического давления (ВИДД) к временному индексу напряжения (ВИН) ЛЖКДД - левожелудочковое конечно диастолическое давление шает 1;

в случае же его снижения до частота сердечных сокращении пло менее 0,7 возможно развитие ише- хо переносится сердцем с заболева мии. Таким образом, лечение па- нием клапана. Некомпетентные кла циента с ишемической болезнью паны склонны работать лучше, если сердца требует попыток снижения постнагрузка поддерживается на потребности в кислороде и поддер- низком уровне, так как при этом жания кислородного снабжения. уменьшается возвратная фракция Лечение пациента с заболевани- кровотока и возрастает ток вперед.

ем клапана сердца зависит от вида Пациенты со стенозом клапана тре поражения клапана. Аномальная буют адекватной преднагрузки и не 26 3 9 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ переносят быстрого снижения пери- перорально назначаемого бензодиа ферического сосудистого сопротив- зепина и внутримышечно вводимого ления. Это особенно справедливо опиоида.

в отношении пациентов с аорталь- У пациентов с заболеванием ным стенозом, когда большая часть сердца лучше избегать назначения постнагрузки при выбросе из левого атропина ввиду его сильных хроно желудочка формируется самим сте- тропных эффектов. У пациентов, нозированным клапаном. Эта пост- получающих нитроглицерин, целе нагрузка фиксируется и не может сообразно его применение в виде уменьшаться при снижении перифе- кожных паст или мазей во время рического сопротивления. Вазоди- премедикации.

латация вызывает значительную ги потензию и приводит к недостаточ- Индукция ности перфузии гипертрофирован ного миокарда без повышения по- Перед прибытием пациента в ане тока вперед через стенозированный стезиологическую комнату все необ клапан. ходимые препараты и оборудова ние, операционная и контур для обеспечения кровообращения долж АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ны находиться в полной готовности.

МЕТОД Перед индукцией следует нало жить электроды для ЭКГ и начать В сердечной хирургии не существует ЭКГ-мониторинг. При местной ане какого-либо одного предпочтитель стезии устанавливают артериаль ного метода анестезии. Выбор спе ную и венозную (большого диамет цифического агента менее важен, ра) канюли. Необходима преокси чем метод и условия его примене генация легких.

ния, а также контроль его эффектов.

Для индукции могут использо ваться стандартные агенты в не Премедикация больших дозах (например, тиопен Наиболее важной частью предопе- тал, 1-3 мг/кг;

этомидат, 0,05 рационной подготовки является 0,2 мг/кг) или большие дозы опиои подробное объяснение пациенту то- дов (например, морфин, 1-4 мг/кг;

го, что его ожидает, а также ус- фентанил, 10-100 мкг/кг) в комби тановление полного взаимопонима- нации с бензодиазепинами для по ния и доверия к персоналу (сест- лучения бессознательного состояния.

ринскому и врачебному). Последний метод предполагает Большинство пациентов (особен- большую сердечно-сосудистую ста но с недостаточным сердечно-сосу- бильность, особенно в отсутствии дистым резервом) могут получать закиси азота, и может быть ценным предоперационную седатацию перо- у пациентов группы высокого риска.

ральным бензодиазепином (2-4 мг Может использоваться комбинация лоразепама или 20-40 мг темазе- этих методов;

сознание отключается пама). Особенно беспокойным паци- опиоидом в умеренной дозе, после ентам может потребоваться сильная чего гипноз продуцируется неболь седатация для предотвращения по- шой дозой индукционного агента.

вышения частоты сердечных сокра- При отключении сознания вво щений и артериального давления дят миорелаксант и начинают вен перед операцией. Вполне удовлет- тиляционную поддержку. Атракури ворительной является комбинация ум или векурониум может ассоци АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 9 ироваться с брадикардией, особенно поддержание стабильности частоты у пациентов с Р-блокадой. Предпоч- сердечных сокращений и артериаль тителен панкурониум. Целью явля- ного давления, особенно во время ется проведение трахеальной инту- грубокой стимуляции-при проведе бации без сердечно-сосудистой сти- нии кожного разреза и стернотомии.

муляции, поэтому необходима адек- Перед стимуляцией следует допол ватная аналгезия/анестезия. Исполь- нительно ввести внутривенный зуется трахеальная трубка с ман- анальгетик или ингаляционный жеткой низкого давления и большо- анестетик. Могут потребоваться го объема. Продолжается проведе- большие дозы опиоидов;

эффектив ние вентиляции с положительным но добавление летучих анестетиков, давлением, обычно 50% закисью хотя их отрицательное инотропное азота в кислороде. действие может быть нежелатель ным у пациентов с недостаточной Чрескожная канюляция подклю функцией желудочков. Значимость чичной или внутренней яремной «коронарного обкрадывания» (пово вены осуществляется с помощью рот крови от ишемизированной многопросветного катетера, что мышцы) при применении изофлю обеспечивает проведение монито рана остается неясным. В двух об ринга и инфузии. Устанавливаются ширных исследованиях не удалось носоглоточный и периферический показать какое-либо влияние основ температурный датчики, а также ных анестетиков (в том числе изо мочевой катетер. Продолжается ме флюрана) на исход. Недавно было ханическая вентиляция с использо описано проведение в этот период ванием дыхательной системы, вклю внутривенной инфузии пропофола чающей увлажнитель воздуха и бак со скоростью 10 мг/кг в час в ком териальный фильтр. Перед индук бинации с фентанилом.

цией предварительно выявленные пациенты группы высокого риска Альтернативой углублению ане могут требовать более обширного стезии/аналгезии является противо мониторинга давления и минутного действие гипертензии с помощью объема;

соответствующие датчики вазодилататоров (1-2 мг фентол устанавливаются при местной анес- амина или инфузия нитропруссида тезии. Индукция осуществляется в натрия, 1-5 мкг/кг в минуту, или операционной при полной готовнос- нитроглицерина, 0,5- 5 мкг/кг в ми ти бригады к немедленному прове- нуту), а также лечение тахикардии дению операции. При установке Р-блокатором.

линий инвазивного мониторинга Газы артериальной крови, сыво следует обеспечить адекватную се- роточная концентрация калия, гема датацию. токрит и активированное время свертывания (ABC) определяются в ходе операции при стабильном Поддержание анестезии состоянии пациента. Перед канюля перед началом шунтирования цией для установки линий шунта На этом этапе хирургической опе- в центральную вену при проверке ее рации производятся обработка кожи проходимости вводится гепарин пациента, кожный разрез и стерно- (300 ЕД/кг;

3 мг/кг). В некоторых томия, а также устанавливаются отделениях перед канюляцией хи канюли артериальной и венозной рург вводит гепарин непосредствен линий. Анестезиологическое обеспе- но в левое предсердие. Через 5 мин чение в этот период направлено на после введения гепарина повторяют 26» 392 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ определение ABC;

его значение чения восстановления перфузии должно превышать норму в 4 раза. миокарда) формируется проксималь Должен быть готов кардиоплегичес- ный анастомоз с помощью части кий раствор, который хранится при аорты, изолированной боковым за температуре 4°С. жимом (рис. 19.7).

После завершения всех приготов лений начинается шунтирование и Сохранение миокарда циркуляция осуществляется по экст ракорпоральному контуру. Большинство методов кардиохирур гии требует неподвижного сердца с пустыми камерами. При шунти Поддержание анестезии ровании аорту пережимают между во время шунтирования аортальной канюлей и аортальным клапаном, тем самым изолируя Обеспечение анестезии при искусст сердце от потока оксигенированной венном кровообращении осложняет крови. Во время пережатия аорты ся двумя факторами. Во-первых, ди риск ишемического повреждения люционный эффект первичных крис миокарда можно минимизировать таллоидов снижает концентрацию посредством снижения миокардиаль ранее введенных препаратов. Во ного потребления кислорода. В на вторых, при отключении легких стоящее время методы защиты мио шунтирование исключает ингаляци карда включают гипотермию для онную анестезию. Следовательно, снижения базального метаболизма возможные методы включают при и остановку сердца для сведения менение болюсных доз опиоидов к минимуму потребности миокарда или бензодиазепинов, введение ле в кислороде;

последнее достигается тучего анестетика в газоток окси введением 500-1000 мл кристалло генатора или постоянную внутри идного кардиоплегического раство венную инфузию пропофола (3 ра в область коронарных артерий.

6 мг/кг в час). Последний метод Выпускается немало различных кар приобретает все большую популяр диоплегических растворов;

боль ность.

шинство готовых растворов содер Возможно также введение допол жит калий и мембраностабилизи нительных доз мышечного релак рующий агент, например прокаин санта. После полного перехода на (новокаин). В последнее время в ток крови через оксигенатор, а так ряде центров для минимизации ише же прекращения выброса из желу мических и реперфузионных повреж дочков вентиляция приостанавлива дений, а также для улучшения дос ется.

тавки кислорода и других веществ Операции обычно предшествует к миокарду используется постоян пережатие аорты для изоляции серд ная инфузия теплых кардиоплеги ца и предотвращения обратного по ческих растворов на основе крови.

тока. В случае проведения операции Охлаждение достигается посред по поводу замены клапана соответ ством холодовой кардиоплегии и ствующий клапан обнажается, иссе подачи холодной жидкости (4° С) кается и вместо него вшивается но в перикардиальную сумку и в ка вый. При операции аортокоронар меры сердца, если они уже открыты.

ного шунтирования с использова Если сердце охлаждается до 15 °С, нием вены обычно сначала устанав то оно выдерживает полную ише ливается дистальный анастомоз и мию в течение примерно 1 ч. В на (после снятия зажима для обеспе АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 9 Аортальная канюля^ Поперечное пережатие Кардиоплегия Венозный дренаж АКВШ Аортальная канюля Боковое пережатие Венозный дренаж АКВШ Рис. 19.7. Перекрестное пережатие, кардиоплегия и анастомозы (а, б).

стоящее время наиболее часто при- оценки оптимального перфузионно меняется метод с умеренной гипо- го давления не существует;

предпо термией тела (до 28-32°С) и мест- лагается, что жизненно важные ор ным охлаждением миокарда до 15- ганы, особенно мозг, могут пов 18 °С. В случае продления периода реждаться, если среднее артериаль пережатия кардиоплегическое охлаж- ное давление составляет менее дение следует повторить, если на- 45 мм рт. ст.

блюдаются признаки сокращения После начала шунтирования сердца или температура сердца под- обычно отмечается выраженное сни нимается выше 18 °С. жение периферического сопротивле ния и артериального давления, ко торое в большинстве случаев спон Перфузия во время шунтирования танно проходит через 5-10 мин.

Если этого не происходит, то арте При нормотермии для предупреж риальное давление можно повысить дения неадекватной перфузии тканей путем увеличения сосудистого со требуется нагнетаемый поток в 2,4 л/мин из расчета на 1 м 2. Дав- противления симпатомиметиками, например метоксамином (1-5 мг).

ление, достигаемое внутри сосудис Нередко системное сопротивление той системы, зависит от произво во время шунтирования и после него дительности насоса и системного возрастает в результате повышения сосудистого сопротивления. Единой 3 9 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ введения хлорида калия (10-20 ммоль;

плазменной концентрации катехол по мере необходимости).

аминов. Если среднее артериальное давление превышает 100 м м р т. ст., могут потребоваться вазодилатато- Восстановление спонтанных ры. сердечных сокращений Перфузию трудно оценить кли При удалении поперечного зажима нически, особенно у пациентов с ток оксигенированной крови в ко гипотермией. Некоторую полезную ронарных артериях возобновляется, информацию может дать монито вымывая кардиоплегический раствор ринг диуреза и церебральной функ и устраняя кислородный долг. Сер ции.

дечная активность обычно восста навливается спонтанно. У меньшин Коагуляционный контроль ства пациентов она начинается с си нусового ритма, но восстановление Во время СЛШ должна поддержи обычно проходит через фибрилля ваться адекватная антикоагуляция.

цию желудочков. Для перевода фиб Активированное время свертывания рилляции в синусовый ритм требу определяется каждые 30 мин;

в слу ется внутренняя дефибрилляция, ко чае его уменьшения (когда оно со торая бывает успешной лишь при ставляет менее 480 с) назначаются близких к норме значениях рН, сы дополнительные дозы гепарина.

вороточной концентрации калия, оксигенации и температуры. Для Доставка кислорода повышения температуры тела ис пользуется теплообменник оксиге Необходим регулярный забор об натора, но периферическая темпера разцов артериальной крови для ис тура часто бывает пониженной в следования газов и определения ге течение некоторого времени. Если матокрита. Перенос кислорода, кро спонтанное сокращение сердца не ме адекватного напряжения кисло может поддерживаться, то в эпи рода, зависит от концентрации ге карде устанавливается водитель моглобина. Гематокрит может сни ритма для искусственного иниции жаться до 20%, но его дальнейшее рования активности.

уменьшение следует предупреждать, добавляя в систему шунтирования На этом этапе поддерживается так называемые упакованные клетки полный поток в шунте;

хотя сердце или кровь. сокращается, из желудочков выбра сывается лишь небольшое количест во крови. В это время рекомендуется Кислотно-щелочной баланс сделать паузу, удостовериться в том, что весь воздух вышел из камер Развитие метаболического ацидоза сердца, подождать, пока внутренняя предполагает неадекватность перфу температура не превысит 36 °С, и зии;

в случае необходимости (дефи дать сердцу отдых, прежде чем вновь цит оснований > 6- 8 ммоль/л) мо подключить насос.

жет назначаться бикарбонат натрия.

Калий плазмы Окончание шунтирования Концентрация сывороточного калия Когда температура тела поднимает ся выше 36 °С, нормализуются ме должна поддерживаться на уровне таболические показатели и появля примерно 4,5 ммоль/л посредством АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 9 преднагрузку (при давлении в левом !ются регулярные сердечные сокра предсердии 12-15 мм рт. ст.) с по | щения, предпринимаются попытки мощью инфузии как можно боль I установления спонтанного сердеч шего количества оставшейся в кон : ного выброса. Возрастающий объем туре насоса жидкости. Улучшению | венозной крови направляется в пра способствует введение вазодилата вое предсердие позади экстракорпо торов, например нитропруссида • ральной канюли при создании линии натрия или нитроглицерина. Если венозного возврата к насосу. Теперь сердечный выброс недостаточен, то кровь вновь проходит через легоч возобновляют искусственное крово ную циркуляцию и механическая обращение и ожидают определенное вентиляция возобновляется. Пода время, необходимое для восстанов ется 100% кислород, так как эффек ления сердечной деятельности.

тивность газообмена в легких на этом этапе неизвестна и в случае введения закиси азота любые ос тавшиеся пузырьки воздуха значи- Низкий выброс тельно увеличатся в объеме.

Если сердце неспособно генериро Любая активность или выброс из вать достаточный выброс для под левого желудочка специфически про держания перфузии в организме является на кривой артериально после оптимизации преднагрузки, то го давления после комплекса QRS.

необходимо предпринять дальней При удовлетворительном сокраще шие действия. Повышение сократи нии миокарда поток, проходящий мости продуцируется инотропными через насос, осторожно снижают и препаратами. Наиболее простым сердце, получающее теперь весь ве способом является болюсное введе нозный возврат, достигает нормаль ние хлорида кальция, но чаще всего ного объема выброса. В этот период применяется инфузия добутамина небольшие дозы эфедрина, адрена или допамина (2-20 мкг/кг в мину лина или хлорида кальция могут ту). Адреналин (0,05-0,2 мкг/кг в обеспечить временную инотропную минуту) или, если ЧСС низкая, изо стимуляцию.

преналин (0,02-0,2 мкг/кг в минуту) Артериальное давление- это наи могут быть показаны у некоторых более легко определяемый показа пациентов.

тель успешности завершения шун тирования, однако АД является Все эти препараты склонны про производным сердечного выброса и воцировать тахиаритмии;

адреналин периферического сопротивления. В и допамин в высоких дозах вызы случае сомнений относительно эф- вают также вазоконстрикцию. Все фективности насосной функции сле- они повышают потребность мио дует измерить сердечный выброс и карда в кислороде и могут спро вычислить периферическое сопро- воцировать инфаркт у пациентов с тивление. Периферическое сопротив- ишемической болезнью сердца. Аль ление при искусственном кровооб- тернативным подходом является об ращении постоянно возрастает, по- легчение МОС посредством умень этому последующее лечение многих шения постнагрузки с помощью ва пациентов в значительной мере на- зодилататоров. Как уже отмечалось, правлено на достижение перифери- уменьшение постнагрузки не только ческой вазодилатации и перфузии. снижает потребность в кислороде, но и (при недостаточности желудоч Если шунтирование успешно за ка) увеличивает направленный в вершено, следует оптимизировать 3 9 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Если с помощью этих фармако аорту ток крови. Диастолическое логических методов не удается обес давление не должно чрезмерно сни печить адекватный МОС, то можно жаться, чтобы доставка кислорода использовать внутриаортальную бал в желудочек не подвергалась опас лонную помпу.

ности. Инфузия жидкости может потребоваться при вазодилатации Внутриаортальная баллонная пом па. Принцип работы помпы показан для поддержания преднагрузки на достаточном уровне. При остром на рис. 19.8. Если баллон в аорте синдроме низкого выброса вазоди- раздувается сразу после систолы, то лататоры обычно назначаются в до- диастолическое давление наполне полнение к инотропным агентам;

ния увеличивается и кислородный препараты могут иметь кумулятив- баланс миокарда улучшается. Раз ный эффект в повышении сердечного дувание также перемещает кровь из индекса, что позволяет снизить до- аорты и увеличивает периферический зировку инотропных агентов. Нит- поток. Баллон сдувается непосредст ропруссид натрия снижает как пред- венно перед систолой, что создает нагрузку, так и постнагрузку, но он низкое давление в аорте в начале может вызвать так называемое об- желудочкового выброса, снижая крадывание областей ишемизирован- постнагрузку (и следовательно, по ного миокарда. Нитроглицерин, яв- требление кислорода) с одновре ляясь в основном венозным дила- менным увеличением выброса. Этот татором, также уменьшает ишемию метод очень эффективен у некото миокарда посредством расширения рых пациентов с персистирующим сосудов сердца и коллатералей. В синдромом низкого выброса.

высоких дозах он может вызывать расширение артериол и снижать давление крови. Оба препарата ин- Коагуляционный контроль гибируют вызываемую гипоксией легочную вазоконстрикцию и могут При удалении шунтирующих ка усугубить гипоксемию. нюль остаточные эффекты гепарина антагонизируются протамином. Про Позднее в клиническую практику тамин назначается в дозе 1 мг (или была введена группа препаратов, меньше) на каждые 100 единиц ге сочетающих в себе инотропную и парина;

дозировка может титроваться вазодилатирующую активность. Эти с использованием ABC. Препарат препараты действуют посредством следует давать медленно, особенно подавления сердечной фосфодиэсте при наличии остаточной гиповоле разы III, снижая тем самым распад мии или повышенного сосудистого циклической АМФ.- Милринон и сопротивления в легких. Протамин эноксимон-наиболее часто исполь может быстро привести к системной зуемые препараты этой группы. Они гипотензии (в результате перифери улучшают работу сердца и являются ческой вазодилатации), но он спо мощными артериальными и веноз собен также вызвать легочную вазо ными дилататорами. При изолиро констрикцию. В чрезмерных дозах ванном использовании они могут он имеет антикоагуляционные эф улучшить баланс кислорода в мио фекты.

карде ослабленного желудочка, но в сочетании с катехоламинами они Гепарин не является единствен значительно более эффективны бла- ным фактором, способным вызвать годаря их взаимодополняющему кровотечение во время шунтирова действию. ния и после него. Контакт крови АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 9 Помпа + Бедренная артерия Рис. 19.8. Внутриаортальная баллонная помпа, а-систола;

б-диастола.

КОНТРОЛЬ ЦИРКУЛЯЦИИ с пузырьками кислорода в оксиге ПОСЛЕ ШУНТИРОВАНИЯ наторе и с инородной поверхностью трубопроводов в контуре и отсосе Несмотря на предпринимаемые во приводит к потреблению факторов время шунтирования меры защиты свертывания и тромбоцитов. По миокарда, сердце страдает от оп этому (если гепарин представляется ределенных расстройств функции и удовлетворительно антагонизирован его сократимость снижается в те ным, а необъяснимое кровотечение чение нескольких часов. Так, оно сохраняется) следует провести пол работает на нижней кривой Франка ный скрининг свертывания, включая Старлинга (см. рис. 19.5) и требует оценку количества тромбоцитов.

большей преднагрузки для проду Факторы свертывания могут заме цирования такого же минутного щаться при инфузии свежезаморо объема. Давление в левом предсер женной плазмы и(или) криопреци дии в 12-15 мм рт. ст. обычно яв питата;

если число тромбоцитов ме ляется оптимальным. Сократимость нее 60 х 109/л, используется тром миокарда улучшается в первые 3-4 ч бомасса.

после шунтирования, и эта повы С хирургической точки зрения шенная эффективность позволяет период после окончания шунтиро снизить преднагрузку.

вания- это время предупреждения Кроме того, в течение несколь кровотечения и закрытия грудной ких часов после операции перифе клетки с установкой дренажа. По рическая циркуляция остается в со мимо поддержания бессознательно стоянии вазоконстрикции. У па го состояния пациента, анестезиолог циентов с удовлетворительной функ должен обеспечить эффективность цией желудочков после шунтирова работы миокарда, кислородный ба ния часто наблюдается гипертензия, ланс и периферическую перфузию особенно при операциях на аорталь наряду с коррекцией метаболичес ном клапане или реваскуляризации.

ких, биохимических, гематологичес Повышенная постнагрузка приводит ких или температурных наруше к дополнительному потреблению ний.

3 9 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ кислорода миокардом и имеет тен- ществляется эпикардиальная стиму денцию к уменьшению сердечного ляция;

традиционно устанавливают выброса. ся линии, обеспечивающие стимуля Снижение периферического сопро- цию желудочков. Стимуляция пред тивления и системного АД вазоди- сердий (при брадикардии) или по лататорами (например, нитроглице- следовательная АВ-стимуляция рином или нитропруссидом натрия) (при блокаде сердца) обеспечивает защищает анастомозы от поврежде- сохранение вклада предсердий в на ния, сокращает потребление кисло- полнение желудочков. Инфузия изо рода, повышает МОС (если пред- преналина, способная улучшить час нагрузка не уменьшается чрезмерно), тоту сокращений желудочка, исполь улучшает периферическую перфузию зуется в качестве временной меры.

и ускоряет согревание. Наджелудочковые аритмии. Пря мая электрокадиоверсия-наиболее подходящее лечение при вскрытой Другие аспекты ведения пациента грудной клетке. После закрытия после шунтирования груди возможными вариантами ле В этот период, помимо поддержания чения являются применение дигок сердечной функции и снабжения сина, проведение бета-блокады, наз тканей кислородом, анестезиолог начение верапамила, амиодарона или должен обеспечить нормальное те- аденозина.

чение восстановления пациента и Желудочковые аритмии. Порог как можно более быструю норма- развития аритмии снижается при лизацию (и поддержание) ряда пе- гипокалиемии, поэтому концент речисленных ниже параметров. рация калия в плазме должна поддерживаться на уровне выше 4,5 ммоль/л. В случае сохранения 1. Температура желудочковых аритмий первым пре Внутренняя температура легко по- паратом выбора является лидокаин.

вышается при прохождении крови через оксигенатор. Однако эффек- Перевод пациента в БИТ тивность согревания периферических после операции тканей зависит от массы тела па циента, скорости общего кровотока В послеоперационный период про и периферической перфузии. После ведение поддерживающих мероприя шунтирования часто отмечается тий и мониторинга, начатых во вре снижение внутренней температуры мя операции, как правило, продол ("afterdrop"). жается на том же уровне. Длитель ность их проведения зависит от реакции конкретного пациента на 2. Биохимический мониторинг операцию и скорости восстанов ления.

Обязательный мониторинг включа ет определение газов крови, кислот- Перевод пациентов из операцион но-щелочного баланса, концентрации ной в БИТ нередко сопряжен с его сывороточного калия и гематокрита. перемещением по коридорам и подъемом (или спуском) в лифте. Во время перевода необходимо про 3. Сердечный ритм должать вентиляцию и мониторинг Сердечный блок. В случае предсерд- ЭКГ, артериального кислородного но-желудочковой диссоциации осу- насыщения и АД. Кроме того, при АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ 3 9 транспортировке пациента необхо- жение постнагрузки и поддержание димо иметь работающие от акку- преднагрузки. Трансфузия крови муляторов инфузионные насосы для требуется в случае уменьшения ге обеспечения непрерывной инфузии матокрита до уровня ниже 35%.

вазоактивных препаратов. Перед Выход мочи может поддерживаться переводом пациента в отделение ин- диуретиками, но обычно имеет мес тенсивной терапии может потребо- то спонтанный диурез в ответ на ваться введение болюсной дозы кристаллоидную нагрузку, получа опиоида;

альтернативным вариан- емую в операционной. Следует тща том может быть продолжение ин- тельно контролировать концентра фузии пропофола. цию калия в плазме и корригиро вать ее отклонения.

У большинства пациентов ста ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ билизация состояния и восстановле ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ние адекватной периферической пер фузии наблюдаются в течение по Оборудование, используемое при следующих 3-4 ч, что позволяет лечении пациентов после операций снизить уровень сердечно-сосудистой на сердце, как и специальный пер поддержки.

сонал в разных госпиталях различ У меньшинства пациентов низ ны. В некоторых больницах таких кий сердечный выброс требует про пациентов ведут в общем отделении должения введения инотропных интенсивной терапии, тогда как в препаратов и вазодилататоров, а других имеется специальный кар также использования (при необхо диологический БИТ. В последнее димости) ВАБП в течение некото время в некоторых центрах делались рого времени.

попытки решения проблемы огра ниченного числа коек в БИТ путем Кровопотеря направления пациентов, подверга ющихся операции на сердце, в пост- Кровопотеря должна тщательно анестезиологическое отделение вос- измеряться. При чрезмерной крово становления с целью ранней эксту- потере (300-400 мл/ч) может потре бации и быстрого снижения уровня боваться повторная операция. Оп зависимости. ределенного внимания требует свер Но независимо от местонахож- тывающая система крови;

в случае дения пациента после операции ему необходимости дополнительно наз должен быть обеспечен соответст- начается протамин или факторы вующий уход. Обычно сразу же пос- свертывания. Наиболее опасным ос ле операции возобновляется венти- ложнением чрезмерного кровотече ляция легких, а также полный сер- ния является тампонада сердца, ко дечно-сосудистый мониторинг. Прин- торая требует быстрой торакотомии ципы лечения на этом этапе ана- и эвакуации крови из грудной клет логичны описанным для периода ки. При быстром ухудшении то анестезии после завершения шунти- ракотомия должна проводиться рования. в БИТ.

Контроль гемодинамики Вентиляция При поступлении пациента в БИТ В 60-е годы нашего столетия анес внимание должно быть направлено тезия морфином при операциях на на достижение вазодилатации, сни- клапанах сердца у пациентов со ела 400 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Активная терапия вазодилататорами бой функцией желудочков вынужда при согревании минимизирует сни ла к послеоперационному проведе жение температуры вследствие при нию вентиляции в течение 18-24 ч.

менения сердечно-легочных конту Позднее целью послеоперационной ров. Анестезиологические методы вентиляции было исключение дрожи включают использование относи вследствие гипотермии, а также тельно небольших доз фентанила предотвращение гипоксемии и ги (1,5-15 мкг/кг) или их замену аль перкапнии в период гемодинамиче фентанилом, а также замену панку ской нестабильности, часто наблю рониума атракуриумом или векуро даемой в первые несколько часов ниумом и применение ингаляцион после операции. Данная цель обыч ных агентов или инфузии пропофола но достигалась с помощью венти для поддержания анестезии. Ста ляции в течение 4-12 ч;

во многих бильность гемодинамики достигает больницах это остается повседнев ся при этом значительно труднее, ной практикой. Таким образом, поэтому данные методы в настоя когда артериальное давление, пери щее время применяются только ферическая перфузия, внутренняя опытными анестезиологами.

и поверхностная температура удов летворительны, диурез достато- К сожалению, некоторые катего чен, кровопотеря составляет менее рии пациентов по-прежнему нужда 100 мл/ч, пациент находится в со- ются в продолжительной вентиля знании и способен поддерживать га- ции после операции на сердце. Прин зы артериальной крови на прием- ципы их ведения подробно излага лемом уровне при вдыхаемой кон- ются в главе 21 (том 2).

центрации кислорода 50% (или ме нее), показана попытка перехода к спонтанной вентиляции. Аналгезия Если дыхательные объемы аде кватны и нет признаков дистрес- Применяемый анестезиологический са, трахея может быть экстубиро- метод определяет сроки проведения вана. послеоперационной аналгезии. Даже при методах с высокими дозами Однако успехи в развитии анес опиоидов в первые 2-3 ч после опе тезиологических, хирургических и рации у пациентов обычно отмеча перфузионных методов побудили ется определенная реакция, и оценка некоторые центры поставить себе функции мозга на этом этапе весьма целью более раннее проведение полезна ввиду возможного повреж экстубации. Трахея экстубируется дения. Обезболивание достигается, или на операционном столе, или в как правило, с помощью внутривен первые 2 ч после операции при том ных опиоидов, вводимых болюсной условии, что состояние пациента со дозой или при постоянной инфузии.

ответствует описанным выше кри Традиционно это дополняется бен териям для экстубации. Это требует зодиазепином, однако все чаще и изменений во всей практике ведения чаще используется инфузия пропо пациентов при операциях на сердце.

фола в низких дозах (1-2 мг/кг в Периоды пережатия сосудов и шун час). После прекращения инфузии тирования должны быть короткими.

восстановление происходит быстро, Наложение зажимов с перерывами что облегчает раннюю экстуба при фибрилляции может быть более цию.

необходимым, чем холодовая кар диоплегия и системная гипотермия. Методы регионарной аналгезии АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ не являются популярными в связи с частыми дефектами системы коагу ляции, однако сообщалось о при менении опиоидов, вводимых под паутинную оболочку спинного моз га до начала шунтирования, а также о проведении экстрадуральнои анал гезии после операции.

Не менее важным, чем медика ментозная поддержка, является до стижение взаимопонимания и дове рия между пациентом и персоналом отделения.

20. Анестезия и сопутствующие заболевания Многие пациенты, подвергающиеся логический анамнез и исследование операциям, страдают сопутствующи- прошлых анестезиологических запи ми заболеваниями, в связи с чем они сей (если таковые имеются). Кроме могут получать медикаментозное того, могут потребоваться специаль лечение. Анестезия и операция мо- ные исследования в зависимости от гут изменять течение этих заболе- возраста и состояния здоровья па ваний;

вместе с тем происходящий циента, а также от характера хи патологический процесс сам по себе рургического вмешательства (см.

способен влиять на эффективность главу 18, том 1).

анестезии.

Целью анестезиологического ве дения таких пациентов является сле- СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ дующее: ЗАБОЛЕВАНИЯ 1) оценка масштабности медицин ской проблемы;

Общие принципы 2) обеспечение оптимизации состоя ния пациента за время, имеюще- Проведение анестезии у пациентов еся до операции (оно может ши- с сердечно-сосудистым заболеванием роко варьировать при проведе- предполагает применение ряда ос новных принципов.

нии экстренных и плановых опе раций);

1. Должна постоянно поддержи 3) при проведении анестезии, а так ваться адекватная оксигенация.

же при послеоперационном веде 2. Сердечный выброс следует под нии пациента использовать пре держивать на уровне, обеспечи параты и методы, оказывающие вающем адекватную тканевую минимальное неблагоприятное перфузию.

влияние на терапевтическое со 3. Системное артериальное давле стояние.

ние должно быть достаточным Для достижения этих целей у для поддержания основной ор всех пациентов, готовящихся к опе- ганной перфузии и особенно для рации, собирается полный клиниче- обеспечения мозгового, коронар ский анамнез и проводится обсле- ного, почечного и печеночного дование. Особенно важное значение кровотока.

имеют анамнестические данные о 4. Необходимо поддерживать ба ранее проводившихся анестезиях и ланс кислородного снабжения о приеме лекарств, а также аллерго- миокарда и его потребности в АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 0 кислороде, минимизируя тем са- Таблица 20.1. Факторы, влияющие на снабжение и потребление кислорода мым риск периоперативной ише миокардом мии и инфаркта (табл. 20.1).

Это требует знания физиологи- Снабжение Коронарное перфузионное давление (диасто ческих механизмов, управляющих лическое давление-КДДЛЖ) сердечным выбросом, доступностью Артериальное напряжение кислорода и потреблением кислорода миокар- Концентрация гемоглобина дом, а также регуляции, имеющей Коронарное сосудистое сопротивление Интралюминальная обструкция ;

место при болезненных состояниях.

Внешняя компрессия Понимание эффектов внутривенных Частота сердечных сокращений и летучих анестетиков и мышечных КДДЛЖ релаксантов позволяет выбрать со- Ауторегуляция-зависит от миокардиаль ного потребления кислорода ответствующие препараты и мето ды. Обратимые факторы риска (на- Потребление Частота сердечных сокращений пример, сердечная недостаточность Сократимость или гипертензия) должны выявлять- Напряжение стенки ся и устраняться до операции. КДДЛЖ Артериальное давление Сократимость Предоперационная оценка Внешняя работа Сердечный выброс Артериальное давление Анамнез КДДЛЖ- конечно-диастолическое давление Симптомы, предполагающие сер в левом желудочке дечно-сосудистое заболевание, вклю чают одышку, боли в груди, уча щенное сердцебиение, отек голеней шенным риском периоперативного и перемежающуюся хромоту. Оцен- возникновения инфаркта и должна ка выраженности симптомов на ос- быть исследована и лечена перед новании анамнестических данных о плановой операцией. Может потре переносимости физической нагрузки боваться проведение коронарной наиболее полезна при определении артериографии. Предшествующее тяжести сердечно-сосудистого забо- тромбоэмболическое заболевание тре левания. бует профилактических мероприятий, Анамнез заболевания и преды- например назначения низких доз ге дущие медицинские записи обычно парина или прерывистой компрес отражают природу и тяжесть забо- сии икроножных мышц.

левания. Ряд факторов, связанных с анамнезом, клиническим обследо- Конкурирующая лекарственная ванием и предполагаемой операцией терапия ассоциируется с повышенным рис ком периоперативных сердечных ос- Дигоксин. Его доза определяется ложнений, таких как инфаркт мио- на основании возраста, массы тела карда (см. табл. 18.4, том 1) На- и почечной функции;

она снижается пример, следует отметить дату пре- у пожилых пациентов, при наруше дыдущего инфаркта миокарда: пла- нии почечной функции, а также если новая операция не должна прово- плазменная концентрация дигоксина диться в течение 6 мес после этой превышает терапевтические границы.

даты. Нестабильная стенокардия Необходимо измерять сывороточ также может связываться с повы- ную концентрацию калия, особенно 4 0 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ при конкурирующем лечении диуре- Таблица 20.2. Блокаторы кальциевых каналов тиками, и отмечать появление симп томов интоксикации дигоксином, В основном вазодилататоры нифедипин, ни кардипин, амлодипин например тошноту и рвоту. Требует оценки ЧСС и ритм сердца. В случае Вазодилататоры с отрицательным хронотроп ным эффектом дилтиазем превышения дозировки, особенно при сопутствующей гипокалиемии, Вазодилататоры с отрицательным инотроп ным и хронотропным действием верапамил могут возникать желудочковые арит мии или блокада сердца.

Диуретики. Следует проверять сывороточную концентрацию калия прекращение лечения перед опера и корригировать гипокалиемию. цией может ассоциироваться с при Антикоагулянты. При показа- ступом стенокардии, с инфарктом ниях к проведению длительной те- миокарда, аритмией или гипертен рапии осуществляется тщательный зией в период подготовки и про периоперативный мониторинг. За ведения операции. Перед индукцией 48 ч до операции отменяется вар- или (в случае чрезмерной брадикар фарин;

ежедневно определяется про- дии) во время операции можно тромбиновое время, к началу опе- ввести в/в атропин или гликопир рации оно не должно превышать ролат. Бета-блокаторы могут спо контрольных значений более чем в собствовать возникновению симп 1,5 раза. В случае его увеличения томов гипогликемии или маскиро показано введение витамина К, тог- вать ее признаки. Большинство па да как при экстренной операции или циентов в настоящее время лечатся возникновении обильного кровоте- длительно действующими кардио чения проводится переливание све- селективными препаратами, такими жезамороженной плазмы. После не- как атенолол или бисопролол, по больших операций прием варфарина лучаемыми один раз в день.

Блокаторы кальциевых каналов.

можно возобновить в первый же день;

после обширных операций ис- Эти препараты (табл. 20.2) блоки пользуется инфузия гепарина для руют медленный вход кальциевых поддержания антикоагуляции (при ионов, что способствует деполяри контроле протромбинового времени) зации. действующий Верапамил, до тех пор, пока не возобновится преимущественно на атриовентри лечение варфарином. Это позволяет кулярный узел, используется при ле быстро реверсировать антикоагуля- чении наджелудочковых тахиаритмий, цию с помощью протамина (1 мг на стенокардии, гипертензии и гипер каждые 100 единиц гепарина) в слу- трофической обструктивной кардио чае возникновения кровотечения. миопатии. Поскольку он повышает Протамин следует вводить медлен- АБ-блок, следует избегать его со но во избежание гипотензии;

в из- вместного использования с дигокси быточных дозах он сам является ном или бета-блокаторами, а также антикоагулянтом. с галотановой и энфлюрановой р-Адреноблокаторы. В большин- анестезией. Нифедипин, действующий стве случаев [3-блокада поддержива- главным образом на гладкие мыш ется на протяжении всего периопе- цы сосудов, применяется для лече ративного периода, хотя в случае ния стенокардии и гипертензии, а стойкой брадикардии (частота сер- также при феномене Рейно. Дил дечных сокращений менее 55 уд/мин) тиазем в том, что касается его дейст дозу блокатора снижают. Резкое вия, находится между верапамилом АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 0 и нифедипином. По имеющимся венах имеет прогностическое значе данным, риск миокардиальной ише- ние для периоперативной кардиаль мии повышается вследствие коро- ной летальности. Нередко встреча нарного обкрадывания при исполь- ющиеся гипертензия и сердечные зовании изофлюрана у пациентов, шумы требуют дальнейшей оценки получающих нифедипин. Нимодипин, перед операцией. Чаще всего слу являющийся преимущественно це- чайно выявленные перед операцией ребральным вазодилататором, при- сердечные шумы имеют аортальное меняется для предотвращения вазо- систолическое происхождение. Они спазма, связанного с субарахноидаль- могут быть следствием аортального ным кровоизлиянием. склероза или стеноза. Особенно Ингибиторы ангиотензинконверти- важно выявление значительного рующего фермента (АКФ). Эти пре- стеноза. Нормальный характер пуль параты вызывают вазодилатацию, са, нормальное пульсовое давление ингибируя превращение ангиотензи- и нормальный II тон сердца пред на I в ангиотензин II, мощный вазо- полагают низкую вероятность аор констриктор и стимулятор секреции тального стеноза.

альдостерона. Они применяются главным образом для лечения сер- Дополнительные исследования дечной недостаточности, при кото рой снижение постнагрузки улучша- Кроме рутинного гематологическо ет функцию левого желудочка и сер- го и биохимического исследования, дечный выброс, а также при гипер- весьма важно проведение электро тензии. Они могут предрасполагать кардиографии, основного предопе к почечной недостаточности, осо- рационного метода диагностики бенно при наличии реноваскулярно- аритмий;

ЭКГ обеспечивает также го заболевания или при возникно- подтверждение признаков ишемиче вении гипотензии, и способны вы- ской болезни сердца и оценку тя зывать гиперкалиемию. жести кардиальной патологии, на пример гипертензии, легочного серд Присутствие вазодилататора или ца и заболевания клапанного аппа любого препарата, ограничивающе рата. Однако ЭКГ при ишемическом го частоту сердечных сокращений заболевании часто бывает нормаль (по отдельности или в комбинации), ной;

в таких случаях ишемия может неблагоприятно влияет на способ быть выявлена при нагрузочном ность пациента переносить эффекты тестировании. Проведение же 24-ча анестетиков или острую гипово сового холтеровского ЭКГ-монито лемию.

ринга целесообразно при выявлении транзиторных изменений сегмента Обследование 5Тили аритмий.

Предоперационное обследование и Рентгенография грудной клетки оценка сердечно-сосудистой системы дает информацию о размерах сердца включают измерение частоты сер- и его камер, состоянии сосудистого дечных сокращений и артериального русла легких и о признаках легоч давления, определение ритма сердца ного отека и инфекции.

и периферической перфузии, а также Эхокардиография применяется выявление признаков сердечной не- для диагностики поражения клапа достаточности. Было показано, что нов, выявления внутрисердечных наличие третьего сердечного тона тромбов и перикардиального выпо или повышение давления в яремных та, а также для оценки глобальной 27 406 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ или сегментарной сердечной функ- кардиологических препаратов обыч ции. Допплеровское исследование но не только не отменяется, но даже сердца позволяет оценить градиен- включается в премедикацию.

ты давления в области клапанов.

Катетеризация сердца и коро Анестезия нарная ангиография редко показаны перед рутинной некардиологической В практическом смысле она вклю операцией. чает поддержание нормальной ЧСС, а также артериального давления, Предоперационное ведение достаточного для обеспечения коро нарной перфузии и оксигенации без Перед операцией осуществляется повышения работы сердца и, сле контроль сердечной недостаточности, довательно, потребности миокарда аритмии, гипертензии и стенокардии. в кислороде. Необходимо избегать Обычное лечение сердечной недос- чрезмерной миокардиальной депрес таточности диуретиками усиливает- сии.

ся при применении ингибиторов Периоды высокого риска при АКФ, таких как эналаприл. Как проведении анестезии перечислены было показано, это смягчает симп- ниже.

томатику и снижает смертность па циентов с дисфункцией левого же- 1. Индукция. Большинство ин лудочка (стадии JII и IV по клас- дукционных агентов является кар сификации Нью-Йоркской ассоциа- диоваскулярными депрессантами, ции кардиологов). Анемию корри- поэтому у пациентов с низким или гируют (переливанием крови, если фиксированным сердечным выбросом, необходимо) по крайней мере за 48 ч гипертензией или гиповолемией мо перед операцией;

при трансфузии жет иметь место гипотензия. Из можег потребоваться дополнитель- доступных в настоящее время пре ное прикрытие диуретиками. Кон- паратов этомидат оказывает наи центрация гемоглобина перед опе- меньшее депрессивное действие на рацией должна превышать 10 г/дл. сердечно-сосудистую систему;

про пофол или тиопентал может выз вать существенную гипотензию Премедикация вследствие прямой миокардиальной депрессии и снижения системного При ИБС и гипертензии премеди сосудистого сопротивления. Из мно кация должна быть адекватной для жества миорелаксантов атракуриум снижения тревоги у пациента. Впол и векурониум вызывают наименьшие не удовлетворительным средством (и пренебрежимые) кардиоваскуляр обычно бывает бензодиазепин, та ные эффекты. Введение опиоида кой как темазепам. У пациентов с короткого действия (такого как аль низким или фиксированным сердеч фентанил или фентанил) перед ин ным выбросом (например, при мит дукцией анестезии позволяет сни ральном или аортальном стенозе, зить индукционную дозу и может констриктивном перикардите) или с ограничить гипертензивный ответ застойной сердечной недостаточ на интубацию.

ностью премедикация должна быть легкой;

у пациентов же группы вы- 2. Интубация. Трахеальная ин сокого риска иногда предпочтителен тубация часто ассоциируется с ги полный отказ от премедикации. пертензией и тахикардией.

Прием привычных для пациента 3. Послеоперационный период. Воз АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 0 из легочной артерии для определе вратная гипертензия часто возника ния насыщения смешанной венозной ет в сочетании с болью и перифе крови оксигемоглобином (SvO2). Дав рической вазоконстрикцией. Необ ление заклинивания отражает ко ходима хорошая аналгезия, а также нечно-диастолическое давление в предельное внимание к оптимизации левом желудочке (основная детер внутрисосудистого объема.

минанта доставки кислорода к мио карду и его потребления), в то время Чрезвычайно важен тщательный как сердечный выброс определяет мониторинг, обязательно включа доставку кислорода к тканям. Ле ющий измерение ЧСС и артериаль гочно-артериальный катетер с воло ного давления, а также ЭКГ. Его конной оптикой позволяет осуществ проведение начинается до индукции лять постоянный мониторинг SvO 2, и продолжается в течение ближай которая довольно четко отражает шего послеоперационного периода сердечный выброс при состояниях (при необходимости в блоке интен с низкой циркуляцией и может быть сивной терапии). Наиболее часто чрезвычайно полезной в операцион используемым при анестезиологи ной. Применение флотирующего ка ческом мониторинге ЭКГ-отведением тетера может существенно облег является стандартное отведение П.

чить предоперационную оптимизацию В конфигурации СМ 5, полезной сердечной функции у пациентов с для дифференциации аритмий (см.

тяжелой дисфункцией сердца.

рис. 20.3, том 1), более эффективно выявляется ишемия миокарда, чаще всего возникающая в левом желу- Гипертензия дочке. Обязательное применение пульсоксиметрии помогает избежать Нелеченая гипертензия ассоциирует периодов десатурации;

контроль кон- ся с повышенной периоперативной центрации двуокиси углерода в кон- летальностью и инвалидизацией, а це выдоха позволяет поддерживать также с увеличением риска цереб вентиляцию на уровне нормокапнии рального инсульта и инфаркта мио и дает возможность раннего выяв- карда. Даже умеренная гипертензия ления острых гемодинамических на- имеет важное влияние на долговре рушений. У пациентов группы вы- менную летальность. Так как арте сокого риска при проведении об- риальное давление с возрастом по ширных операций показаны арте- вышается, определить приемлемое риальная канюляция и измерение максимальное давление бывает не центрального венозного давления. легко, но плановая операция редко Установление флотирующего кате- предпринимается при диастолическом тера в легочной артерии показано давлении, превышающем в состоя у пациентов с тяжелым ишемиче- нии покоя 110 мм рт. ст. Контроль ским заболеванием сердца, левоже- гипертензии обычно достигается лудочковой недостаточностью или при помощи тиазидных диуретиков шоком, а также у лиц, подверга- с возможным добавлением бета ющихся более обширным операциям блокаторов и(или) вазодилататоров, на сердце или сосудах. Такой ка- таких как блокаторы кальциевых тетер позволяет измерять давление каналов (например, нифедепин или в легочной артерии, окклюзионное амлодипин). Бета-блокаторы часто давление в легочной артерии (дав- противопоказаны при обструктивном ление заклинивания) и сердечный заболевании дыхательных путей, выброс, а также брать пробы крови дисфункции левого желудочка, за 408 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дурального блока. Этомидат имеет болевании периферических сосудов наименьшие сердечно-сосудистые эф и брадиаритмии;

в таких случаях фекты, но при осторожном приме предпочтительны периферические со нении допустим и тиопентал. Про судорасширяющие блокаторы каль пофол способен вызвать чрезмер циевых каналов. Ингибиторы АКФ ную гипотензию. Кетамин в анесте могут использоваться при дисфунк зиологических дозировках противо ции или недостаточности левого же показан. При тяжелой гипертензии лудочка.

следует избегать панкурониума;

же Если гипертензия оказывается лательными релаксантами являются неожиданной предоперационной на атракуриум и векурониум. Интуба ходкой, операцию откладывают ция трахеи может вызвать гипертен (там, где это возможно), проводят зию, тахикардию и аритмии. Вве исследования и начинают лечение.

дение быстродействующего опиоида Эндокринные и почечные причинные (фентанил, 3-5 мкг/кг или альфен факторы исключаются. Следует пом танил, 20 мкг/кг) перед индукцией нить о возможных осложнениях ги смягчает этот ответ, а также умень пертензии (например, миокардиаль шает потребность в индукционном ная ишемия, сердечная недостаточ агенте.

ность и нарушение почечной функ ции) и контролировать нестабиль- Во многих случаях для поддер ную стенокардию и сердечную не- жания анестезии пригоден метод с достаточность перед операцией. Со- использованием закиси азота/кис ответствующие исследования могут лорода/опиоида/миорелаксанта. Ин включать рентгенографию, ЭКГ, галяционные анестетики обладают эхокардиографию и УЗИ почек. Ан- выраженными кардиоваскулярными тигипертензивная терапия осущест- депрессивными эффектами и требу вляется на протяжении всего пери- ют осторожного применения. Одна оперативного периода, хотя может ко они подходят для небольших потребоваться снижение дозы бета- вмешательств с сохранением спон блокатора в зависимости от частоты танного дыхания. Во время опера сердечных сокращений в покое. ций часто имеет место узловой ритм, особенно при использовании гало тана, что может приводить к сни Анестезия жению сердечного выброса. В зави симости от ЧСС для лечения арит Необходима хорошая премедикация.

мии может эффективно использо Анестезиологическое ведение долж ваться в/в введение атропина или но быть направлено на предупреж гликопирролата или снижение вды дение гипотензии и (что особенно хаемой концентрации галотана.

важно) гипертензии. Тщательный Сниженная податливость левого мониторинг артериального давле желудочка и большая ригидность ния и ЭКГ осуществляется постоян сосудистого дерева, которые наблю но: перед индукцией, во время анес даются у гипертоников, делают та тезии и в послеоперационный пе ких пациентов более чувствитель риод. Необходимо также тщательно ными к небольшим изменениям контролировать кровопотерю и объема крови. Более того, бета-бло быстро возмещать дефицит. Гипер каторы предупреждают физиологи тоники особенно чувствительны к ческий ответ ЧСС на внутриопера развитию гипотензии вследствие ционную кровопотерю, в то время индукции анестезии или установле как вазодилататоры предотвращают ния субарахноидального или экстра АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 0 вазоконстрикцию. Поэтому важен следующий день после операции. В тщательный контроль потери крови некоторых случаях может потребо и жидкости, а также ЦВД;

необхо- ваться назогастральное введение или димо быстрое возмещение дефицита в/в инфузия. Предпочтительным пре жидкости во избежание нежелатель- паратом для инфузии является ла ной гипотензии. Следует избегать бетолол.

применения местных анестетиков с Любая гипотензивная терапия добавлением катехоламиновых ва- требует тщательного мониторинга зоконстрикторов. артериального давления с низким порогом при внутриартериальном Нередко имеет место послеопе измерении.

рационная гипертензия, частично в результате неадекватной аналгезии и частично вследствие перифериче- Ишемическая болезнь сердца ской вазоконстрикции, возникающей при длительных операциях с потерей У 5% пациентов старше 35 лет наб тепла и кровотечением. Может су- людается бессимптомная ИБС. У щественно повышаться плазменная пациентов с 3-месячным анамнезом концентрация адреналина. Гипертен- инфаркта миокарда проведение анес зия увеличивает работу миокарда тезии и операции сопряжено с 40% и его потребность в кислороде и риском повторного возникновения может вызвать субэндокардиальную инфаркта в периоперативный период.

ишемию или инфаркт у пациентов Этот уровень снижается до 15% в с гипертрофией или расширением период от 3 до 6 мес и до 5% - после левого желудочка. Чрезвычайно 6 мес. Последние работы дают ос важна хорошая аналгезия;

при тща- нования полагать, что интенсивный тельном мониторинге продленная периоперативный мониторинг поз экстрадуральная аналгезия у пациен- воляет достичь значительного сни тов с леченой гипертензией вполне жения частоты реинфаркта (в сроки безопасна. менее 3 мес и 3-6 мес). Смертность от послеоперационного инфаркта Гипертензия должна корригиро миокарда составляет 40-50%. Пла ваться быстро;

обычно эффективны новые операции, как правило, от внутривенные болюсные дозы лабе кладываются на срок 6 мес после талола, титруемого по 10-20 мг, с инфаркта (если они не являются последующей инфузией (в случае не экстренными).

обходимости). При наличии пери ферической вазоконстрикции обыч- С повышенным риском периопе но эффективны вазодилататоры ративного инфаркта миокарда осо (глицеринтринитрат, 1-5 мг/ч, или бенно ассоциируется нестабильная гидралазин, болюсы по 5-10 мг). стенокардия. Небольшие дозы аце Нифедипин может назначаться суб- тилсалициловой кислоты (300 мг в лингвально до тех пор, пока не оболочке или 150 мг растворимого восстановится желудочно-кишечная препарата один раз в день) и сис функция. темная гепаринизация снижают час тоту острого инфаркта миокарда в Если пациент получал предопе таких ситуациях. Стенокардия также рационную терапию пероральными должна контролироваться бета-бло бета-блокаторами, то перед опера каторами и нитратами (в/в инфузия) цией следует назначить длительно перед операцией. Достоверные дан действующий препарат, например ные о снижении частоты послеопе атенолол или бисопролол, а перо рационного инфаркта миокарда при ральное лечение вазобновить на 4 1 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ние артериального давления, кото использовании местных или регио рое сравнимо с наблюдаемым при нарных методов отсутствуют.

введении галотана.

Факторами, провоцирующими Изофлюран вызывает меньшее возникновение инфаркта, являются снижение сердечного выброса, чем те факторы, которые повышают энфлюран или галотан. Он является миокардиальную работу и, следова сильным вазодилататором и отно тельно, потребность в кислороде сится к причинным факторам коро или снижают коронарный кровоток нарного обкрадывания у пациентов (см. табл. 20.1).

с ишемией миокарда. Хотя сущест вуют определенные разногласия от Анестезия носительно значимости такого влия Перед операцией левожелудочковая ния высоких доз изофлюрана, впол недостаточность должна быть про- не вероятно, что в низких концент лечена диуретиками, ингибиторами рациях (менее 0,5%) препарат не АКФ и нитратами. Необходима вызывает коронарного обкрадыва коррекция анемии, а также адекват- ния. Десфлюран увеличивает часто ная премедикация, устраняющая ту сердечных сокращений и может тревожность пациента. У некоторых вызвать повышение активности сим пациентов целесообразно включение патической нервной системы. Хотя оксигенотерапии в премедикацию. он не обусловливает появления фе Требования к анестезиологическому номена коронарного обкрадывания, ведению аналогичны таковым у па- существует некоторая насторожен циентов с гипертензией: постоянный ность в отношении применения это мониторинг, предупреждение тахи- го препарата у пациентов с ише кардии и брадикардии, поддержание мической болезнью сердца ввиду его нормотензии или легкой гипотензии хронотропного эффекта.

и тщательный выбор анестетика. Применение севофлюрана у па Бета-блокада должна поддерживать- циентов с ИБС представляется впол ся, что требует тщательного заме- не удовлетворительным, так как это щения жидкостных потерь и введе- позволяет избежать гипотензии.

ния конкурентных препаратов. Взаимодействие блокаторов каль циевых каналов с ингаляционными Галотан угнетает сократимость анестетиками может вызвать серьез миокарда, а также миокардиальное ную гипотензию (см. табл. 20.2).

потребление кислорода, но коро нарный кровоток подавляется им в Следует поддерживать нормо пропорционально меньшей степени;

капнию, так как гиперкапния может следовательно, в низких концентра- спровоцировать аритмии, а гипо циях галотан переносится хорошо. капния вызывает периферическую и Однако высокая концентрация гало- коронарную вазоконстрикцию и сдви тана может вызвать чрезмерную гает кривую диссоциации оксигемо миокардиальную депрессию при глобина влево. Послеоперационный глубоком снижении сердечного вы- мониторинг, обезболивание и конт броса, повышении КДДЛЖ и ише- роль артериального давления долж мии миокарда. Эти эффекты могут ны быть скрупулезными.

потенцироваться бета-блокадой.

Энфлюран, помимо угнетения Сердечная недостаточность миокардиальной сократимости, ди латирует периферическую циркуля- Анестезия и операция у пациентов цию. В общем он вызывает сниже- с сердечной недостаточностью со АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ часто имеет место, когда у пациен пряжены с повышенным риском ин тов с хроническим обструктивным валидизации и летальности. Необ заболеванием дыхательных путей ходимо выяснить причину сердечной наблюдается инфекционное обостре недостаточности и начать лечение ние при гипоксемии. Необходимо до операции.

предоперационное лечение инфекции;

Недостаточность левой полови во время операции и после нее обя ны сердца приводит к легочному зательно поддержание дыхательных застою и отеку, а также снижает путей, а также исключение гипок растяжимость легких;

при этом уве семии.

личивается работа дыхания и возни Кроме того, клинические приз кает гипоксемия. Признаки недоста наки бивентрикулярной недостаточ точности включают тахикардию, ности могут ассоциироваться с пе галопирующий ритм, митральную регрузкой солью и жидкостью, а регургитацию, цианоз, тахипноэ, также с гипоальбуминемией, напри крепитацию и хрипы. Ее причинные мер при заболевании почек или факторы включают ИБС, гипертен печени.

зию, ревматическое заболевание серд Низкий субарахноидальный или ца и застойную кардиомиопатию.

экстрадуральный блок может быть Недостаточность может провоциро целесообразным у некоторых па ваться аритмиями, например фиб циентов с сердечной недостаточ рилляцией предсердий.

ностью, так как симпатическая бло При лечении используются вы када обусловливает венодилатацию сокие концентрации вдыхаемого кис и снижение преднагрузки;

однако лорода (в тяжелых случаях-с ИВ Л), высокого блока следует избегать.

диуретики, опиоиды и нитраты (при тяжелой недостаточности- инфузион ное введение). Целью лечения явля- Шок ется оптимизация давления напол Операцию не следует проводить до нения левого желудочка и сердеч тех пор, пока не будет завершена ного выброса. Если недостаточность адекватная подготовка пациента. В спровоцирована аритмиями, их сле случаях тяжелого кровотечения дует лечить, избегая использования иногда возможна лишь первоначаль препаратов с отрицательным ино ная предоперационная подготовка;

тропным действием.

ее следует продолжить во время Правожелудочковая недостаточ операции вплоть до полной оста ность в основном является резуль новки кровотечения. Такие пациен татом легочной гипертензии. Обыч ты требуют адекватной оксигенации но она обусловлена либо левосер и вентиляции при регулярном из дечной недостаточностью, либо мерении газов крови. Обязательный хроническим заболеванием легких мониторинг, проводимый при под (легочное сердце). ЭКГ-признаки готовке пациента и во время анесте увеличения правого предсердия и зии, включает прямое измерение ар желудочковой гипертрофии вызы териального давления, ЧСС, ЦВД вают подозрение на легочную ги и объема мочи. Обычно рекомен пертензию. Гипоксемия у таких па дуется определение градиента внут циентов приводит к значительному ренней и поверхностной температу повышению легочного сосудистого ры в качестве полезного индикатора сопротивления, провоцируя право периферической перфузии при шоке.

желудочковую недостаточность. Ост Однако это измерение утрачивает рая правосердечная недостаточность 412 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ реналина (небольшие болюсные свою ценность при септическом шо инъекции или инфузия). Ведение ке, когда отсутствует вазорегуляция, шока обсуждается в главах 11 и 21, и имеет ограниченную ценность при том 2.

определении волемического статуса в случае гиповолемического шока или при измерении сердечного вы- Аритмии (см. также главы 15 и 13, броса в случае кардиогенного шока. том 1, и главу 22, том 2) Катетеризация легочной артерии Аритмии, наблюдаемые в предопе для измерения ДЗЛК и сердечного рационный период, должны быть выброса, а также определения пе лечены до начала операции (кото ременных кислородного транспорта рую в случае необходимости следует чрезвычайно важна и для прямого отложить). Вероятно, наиболее час проведения инфузионной и вазоак то встречающейся аритмией являет тивной лекарственной терапии у па ся фибрилляция предсердий, кото циентов с септическим или кардио рая обычно бывает следствием ИБС, генным шоком, который не удается заболевания митрального клапана, быстро реверсировать путем вос гипертонической болезни или ти становления объема.

реотоксикоза. Вентрикулярный ритм необходимо контролировать с по Анестезия при шоке мощью дигоксина. При нормальном вентрикулярном ритме лечение ди Перед индукцией анестезии обеспе гоксином обычно начинают перед чивается адекватный венозный доступ операцией для предупреждения по с установкой больших канюль (не вышения частоты желудочковых со менее двух;

канюля 14-го калибра кращений во время операции.

или интродьюсер катетера легочной артерии). Применяются минималь ные дозы индукционного агента.

Аритмии во время операции Этомидат ассоциируется с наимень шим сердечно-сосудистым расстрой- Примерно у 12% пациентов, под ством, но другие препараты, такие вергающихся анестезии, развивают как тиопентал, могут использовать- ся аритмии, но у лиц с сердечно ся в очень низких дозировках. Ме- сосудистым заболеванием эта час тод закись азота/кислород/опиоиды/ тота возрастает до 30%. Лечение миорелаксанты с использованием может и не потребоваться в зави векурониума (или панкурониума) симости от природы аритмии и ее обычно наиболее пригоден. Основ- влияния на сердечный выброс. Еди ным объектом внимания в опера- ничные суправентрикулярные или ционной является поддержание кис- вентрикулярные эктопические сокра лородного насыщения и адекватно- щения, а также медленные супра го среднего АД. Иногда бывает не- вентрикулярные ритмы не требуют возможным установление полного коррекции, если нет ухудшения сер гемодинамического контроля до дечного выброса.

операции, однако в любом случае На возникновение аритмий во такой мониторинг следует начать время операции влияет ряд факто как можно скорее;

после операции ров;

некоторые из них перечислены его необходимо продолжить в блоке ниже.

интенсивной терапии. При труднос тях коррекции гипотензии терапией 1. Спонтанная вентиляция. По первой линии является введение ад- вышенное напряжение двуокиси уг АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 1 лерода в артериях ( Р а с о ) может Таблица 20.3. Диагностические признаки желудочковой тахикардии вызывать желудочковые этсстрасис толы.

Клинические 2. Гипоксемия. Вначале она вы Пушечные волны ЯВД означают ЖТ зывает тахикардию, а затем бради- Изменчивость первого сердечного тона озна кардию. чает ЖТ 3. Анестезиологические препара- Часто в недавнем прошлом ИМ или ИБС ты. Циклопропан и галогенизиро- Электрокардиографические ванные гидроуглероды, например Ритм обычно 120-250 уд/мин, чаще всего регулярный галотан, ассоциируются с повыше Широкие комплексы, характерные для ЖТ нием частоты желудочковых арит- Независимая предсердная активность: зубцы мий, особенно при возрастании Р не связаны с QRS Слияние сокращений Ра со 2 Интерферирование сокращений 4. Катехоламины. Растворы мест- Практическое соображение: для диагноза мо ных анестетиков, которые содержат жет потребоваться запись в 12 отведениях адреналин, могут провоцировать ЭКГ желудочковые аритмии, особенно у пациентов, анестезируемых галота- ЯВД-яремно-венозное давление;

ЖТ-желу дочковая тахикардия;

ИМ - инфаркт миокар ном при наличии повышенного да;

ИБС-ишемическая болезнь сердца.

Ра с о. Максимум 100 мкг адрена лина2(10 мл 1:100000 раствора) мо жет вводиться в течение любого Рефлекторные аритмии в целом 10-минутного периода (не более предотвращаются путем углубления 300 мкг в час). Вероятность связи анестезии. Лечение интраоперацион применения анфлюрана с адрена- ных аритмий зависит от природы лининдуцированными аритмиями нарушения ритма и вызванной им меньше, а изофлюран не сенсиби- гемодинамической декомпенсации.

лизирует миокард к катехоламинам. Суправентрикулярные и вентрику 5. Гипокалиемия может ассоции- лярные тахикардии имеют различ роваться с желудочковыми арит- ную клиническую значимость и ле миями, особенно при применении чатся по-разному;

диагностические дигоксина. Гиперкалиемия замедля- признаки желудочковой тахикардии ет проведение через желудочки, показаны в табл. 20.3.

иногда с остановкой сердца. Проводимое при общей анесте 6. Рефлекторные аритмии склон- зии лечение суправентрикулярной ны к возникновению во время по- тахикардии (СВТ) заключается в верхностной анестезии в результате следующем:

симпатической или парасимпатиче 1) массаж каротидного синуса;

ской стимуляции. Они включают 2) внутривенное введение 3-12 мкг тахиаритмии, например в ответ на аденозина;

ларингоскопию и интубацию (умень 3) кардиоверсия (25- 50 Дж) пря шается бета-блокаторами), желу мым током при наличии гемо дочковые аритмии вследствие уда динамической декомпенсации;

не ления зубов (частично блокируется обходима общая анестезия;

при инфильтрацией местным анестетиком) трепетании предсердий показана и брадиаритмии, например при также синхронизированная дефиб окулокардиальном рефлексе или в рилляция прямым током;

ответ на перитонеальную тракцию 4) при отсутствии декомпенсации (предотвращается или корригирует 5 мг верапамила, титруемого в/в;

ся атропином или гликопирролатом).

414 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 5) при обусловленной сепсисом или 1) при полном сердечном блоке;

рефрактерной СВТ-нагрузочный 2) при блокаде II степени (вариант объем плюс амиодарон, 300 мг в/в типа Мобитц 2);

в виде инфузии в течение 20 мин, 3) при блокаде I степени с бифас затем 900 мг в течение суток;

цикулярным блоком (блок пра 6) при тиреотоксикозе или феохро- вой ножки пучка с левым перед моцитоме-бета-блокатор (в пос- ним или задним полублоком);

леднем случае-не перед альфа- 4) при синдроме слабости синусо блокадой). вого узла (см. ниже).

Внутривенный верапамил не сле- Решение относительно показаний дует назначать пациентам, ранее или противопоказаний для долго получавшим бета-блокаторы, так временной стимуляции может быть как это может привести к рефрак- принято кардиологом по окончании терной асистолии. Роль аденозина, ближайшего послеоперационного пе применяемого интраоперационно, риода. Во время анестезии осуществ пока не вполне ясна. Он использу- ляется постоянный ЭКГ-мониторинг, ется в качестве лечебного средства при этом следует иметь пейсмекер при СВТ и при диагнозе постоянной в полной готовности и принять не широкой комплексной тахикардии. обходимые меры для исключения ЖТ обычно реагирует на в/в ли- нежелательной кровопотери или ва докаин (50-100 мг с последующей зодилатации ввиду отсутствия воз инфузией), но в случае его неэффек- можности компенсаторного увели тивности можно попробовать бре- чения ЧСС.

тилиум или амиодарон. Лечение Следует избегать диатермии (ес электрошоком проводится как мож- ли это возможно), так как она мо но раньше, особенно если ЖТ со- жет нарушать функцию пейсмекера.

провождается декомпенсацией. Дру- Там, где она неизбежна, диатерми гие лечебные мероприятия включа- ческую пластинку помещают как ют коррекцию гиперкапнии, гипок- можно дальше от генератора пей семии или гипокалиемии, а также смекера или применяют биполяр снижение концентрации вдыхаемого ную диатермию. Временные генера галотана. торы и постоянные генераторы, ра ботающие по запросу, наиболее час то подвергаются отрицательному Блокада сердца влиянию. При необходимости ис Степень дефицита проводимости пользования диатермии водители определяется перед операцией по ритма по запросу перед операцией данным, полученным в 12 отведе- должны переводится в режим фик ниях ЭКГ или при 24-часовой ре- сированной частоты. Во время транс гистрации в случае отсутствия чет- уретральной простатэктомии «ре ких ЭКГ-признаков. Пациентам, жущий» ток может влиять на пей имеющим синкопальные приступы смекер, тогда как «коагулирующий» или сердечную недостаточность, по- ток такого эффекта не имеет. При казана длительная стимуляция. некоторых пеисмекерах может иметь место реверсирование. При диатер Если пациент с сердечным бло мии следует использовать только ком идет на операцию без водителя короткие разряды;

порог пейсмекера ритма, то предоперационная уста обязательно проверятся после опе новка временной пейсмекерной ли рации. При наличии только блокады нии показана в следующих случаях:

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 1 первой степени нет необходимости врожденно двустворчатого клапана.

во временной стимуляции;

следует При ревматической болезни сердца избегать применения препаратов, аортальный стеноз встречается ред замедляющих АВ-проводимость (на- ко в отсутствие митрального забо пример, бета-блокаторы, дигоксин, левания и обычно сочетается с ре верапамил, галотан). гургитацией. Основанием для пред положительного диагноза является определение периодического систо Синдром слабости синусового лического шума и низкого пульсо узла вого давления, а также клинические Этот термин охватывает ряд дефек- и ЭКГ-признаки левожелудочковой тов проводимости, которые затра- гипертрофии. Аортальные систоли гивают синоатриальный узел: от си- ческие шумы у пожилых пациентов нусовой брадикардии до остановки часто приписываются аортальному синусового узла. Синоатриальный, склерозу, а степень стеноза оцени блок может ассоциироваться с воз- вается при дальнейшем исследовании.

никновением СВТ (так называемый Медленно нарастающий низкообъем синдром тахикардии- брадикардии). ный пульс при пониженном пуль У пациентов с синкопальными эпи- совом давлении, уменьшенной ин зодами показана долговременная тенсивности II тона сердца и на стимуляция. Синусовая брадикардия личии щелчка характерен для сте обычно поддается терапии атропи- ноза, а признаки левожелудочковой ном, в то время как при полном гипертрофии на ЭКГ обычно ука синоатриальном блоке атропин ус- зывают на тяжелый стеноз. Эхокар коряет ритм узлового ускользания. диография при допплеровском мо В группе пациентов с тахикардией- ниторинге кровотока облегчает диаг брадикардией показана временная ностику и оценку. На рентгенограм стимуляция для проведения анесте- ме грудной клетки размеры сердца зии и операции, так как лечение остаются нормальными до поздних тахикардии, например, бета-блока- стадий заболевания, в то время как торами, блокаторами кальциевых симптомы стенокардии, синкопаль каналов или дигоксином может ные состояния при нагрузке и лево спровоцировать тяжелую брадикар- желудочковая недостаточность ука дию. зывают на прогрессирование забо левания.

У пациентов с аортальным сте Заболевание клапанов сердца нозом повышается периоперативная Как при аортальном, так и при мит- летальность: аритмии наблюдаются ральном стенозе отмечается низкий часто и ассоциируются с провоци и фиксированный сердечный выброс, рованным снижением сердечного не оставляющий резерва для ком- выброса. Кислородный баланс мио пенсаторных изменений частоты карда нарушается при уменьшении сердечных сокращений или сосудис- коронарного перфузионного давле того сопротивления. ния и субэндокардиального крово тока, а также при повышении же лудочковой постнагрузки. Успешное Аортальный стеноз ведение требует точного поддержа Изолированный аортальный стеноз ния ЧСС, артериального давления наиболее часто ассоциируется с каль- и миокардиальной сократимости.

цификацией, нередко на поверхности Брадикардия вызывает снижение 416 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пациенты с митральным стено сердечного выброса из-за фиксиро зом, которые готовятся к операции, ванного ударного объема;

тахикар часто получают дигоксин, диурети дия уменьшает время, доступное для ки и антикоагулянты. Необходим заполнения коронарных артерий;

предоперационный контроль фиб следовательно, необходимо избегать рилляции предсердий, а также ле как тех, так и других нарушений чение отека легких и проведение ан ритма.

тикоагулянтной терапии (см. главу Вазодилатация вызывает тяже 6, том 1). Во время анестезии очень лую гипотензию, так как сердечный важен контроль частоты сердечных выброс не может существенно по сокращений. Тахикардия снижает вышаться;

коронарное перфузион диастолическое наполнение желу ное давление снижается при возник дочков, а следовательно, и сердеч новении гипотензии.

ный выброс, в то время как бра Все индукционные анестетики дикардия также приводит к умень должны применяться с предельной шению сердечного выброса из-за осторожностью. Препаратом выбо ограниченного ударного объема. Как ра является этомидат, а релаксан и при аортальном стенозе, препа том выбора-атракуриум или веку раты, обусловливающие вазодила рониум. Ингаляционные анестетики, тацию, могут вызвать тяжелую ги угнетающие желудочковую сокра потензию.

тимость (галотан, энфлюран), также могут существенно уменьшать сер- Вследствие исходно существующей дечный выброс;

кроме того, галотан легочной гипертензии пациенты предрасполагает к аритмиям. Изо- особенно чувствительны к гипоксе флюран обусловливает вазодилата- мии, включая преходящие эпизоды.

цию и вызывает снижение диасто- И ацидоз, и гипоксемия являются лического давления и коронарного мощными легочными вазоконстрик перфузионного давления. Оптималь- торами, способными вызвать пра ным анестезиологическим выбором вожелудочковую недостаточность.

является метод с использованием Таким образом, при назначении опиоида и релаксанта. Кровопотеря опиоидных анальгетиков необходи должна возмещаться без задержек. ма особая осторожность;

кроме то Очень важен интенсивный монито- го, следует избегать обструкции ды ринг, включающий измерение внут- хательных путей.

риартериального давления и (при тяжелом заболевании) окклюзион- Аортальная регургитация ное давление в легочной артерии.

Острая аортальная регургитация, обусловленная, например, инфек Митральный стеноз ционным эндокардитом, быстро приводит к левожелудочковои недо Обычно он бывает проявлением статочности и требует срочной за ревматического поражения сердца.

мены клапана даже при наличии не Характерные признаки стеноза вклю разрешенной инфекции.

чают фибрилляцию предсердий, ар териальную эмболию, отек легких, Хроническая аортальная регур легочную гипертензию и правосер- гитация многие годы может оста дечную недостаточность. Острый ваться бессимптомной. Наблюдает отек легких может следовать за воз- ся расширение левого желудочка с никновением фибрилляции пред- последующим развитием левожелу сердий. дочковои недостаточности.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 1 ширяющих препаратов. Желательно Пациенты с легкой или умерен некоторое повышение частоты сер ной аортальной регургитацией без дечных сокращений, если нет со ревожелудочковой недостаточности путствующего стеноза.

|или массивной дилатации желудоч [ к хорошо переносят анестезию.

а [Желательно некоторое повышение Инфекционный эндокардит [ЧСС (приблизительно до 100 уд/мин), Заболевание вызывается преимуще [поскольку это уменьшает дилата ственно группой зеленых стрепто 1 цию левого желудочка. Брадикардия кокков, иногда грамотрицательными : вызывает растяжение желудочка, и организмами или энтерококками и ее следует избегать. Сосудорасши также стафилококками, особенно, ряющая терапия повышает общий после операций на сердце или при направленный вперед поток посред лекарственной зависимости. В не ством снижения постнагрузки, по скольких случаях эндокардит был этому она целесообразна при тяже вызван Coxiella burnetii. В группу лой аортальной регургитации;

анес риска входят пациенты с ревмати тезия изофлюраном может быть ческим или врожденным заболева вполне благоприятной. Требуется нием сердца, включая асимптомати проведение тщательного мониторин ческие поражения (например, дву га, предпочтительно с измерением створчатый аортальный клапан).

окклюзионного давления в легочной Инфекция вызывается транзиторной артерии, если необходимо избегать бактериемией, наиболее часто после тяжелой гипотензии.

удаления зубов или вследствие ге нитоурологического исследования Митральная регургитация или операции.

При любом хирургическом вме Острая митральная регургитация шательстве у пациентов группы рис чаще всего бывает обусловлена ин ка проводится профилактика анти фекционным эндокардитом или ин биотиками. Соответствующие схемы фарктом миокарда с дисфункцией даны в Приложении Шв. При опе сосочковых мышц или разрывами рациях на сердце в схему следует сухожильных нитей. В результате включить флюклоксациллин или аль возникает острый отек легких и тре тернативный антистафилококковый буется экстренная замена клапана.

агент.

Левожелудочковая недостаточность при расширении желудочка может вызвать функциональную митраль ную регургитацию. Роль локальной и регионарной Хроническая митральная регур- анестезии гитация чаще всего сопровождается митральным стенозом. При чисто У соответствующих пациентов с митральной регургитации наблюда- сердечно-сосудистым заболеванием ется расширение левого предсердия удовлетворительная анестезия при при минимальном повышении дав- низком риске побочных эффектов ления. Степень регургитации может может быть обеспечена локальной снижаться при уменьшении разме- инфильтрацией, блоками перифери ров левого желудочка и сопротив- ческих нервов или блоками сплете ления выброса из левого желудочка. ний. Однако растворы местных Следовательно, целесообразно при- анестетиков, которые содержат ад менение инотропных и сосудорас- реналин, могут вызвать тахикардию, 41 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ поэтому их следует избегать у па- РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ циентов с тяжелым сердечно-сосу Успешность анестезиологического дистым заболеванием.

ведения пациента с респираторным Пациенты, подвергающиеся опе заболеванием зависит от точности рации в области нижних отделов оценки природы и степени функцио брюшной полости, на органах таза нального нарушения, а также влия или нижних конечностях, могут быть ния операции на легочную функцию.

удовлетворительно анестезированы с помощью низких субарахноидаль ных или экстрадуральных блоков. Оценка При более высоких блоках симпа- Анамнез тическая блокада вызывает вазоди Из шести кардинальных симптомов латацию, снижая преднагрузку и легочных заболеваний (кашель, мок постнагрузку. Хотя контролируемая рота, кровохарканье, одышка, хри вазодилатация может оказывать пы и боль в груди) одышка является благоприятное влияние при ИБС, наилучшим показателем функцио гипертензии и сердечной недоста нального расстройства. Для опреде точности, пациенты, получающие ления степени ограничения физиче экстрадуральную или субарахнои ской активности при одышке необ дальную анестезию, должны очень ходимо выяснить ряд специфических тщательно наблюдаться в отноше вопросов. Одышка в состоянии по нии их позиционирования, предна коя или при минимальной физиче грузки жидкостью и замещения ской нагрузке четко указывает на жидкости во избежание нежелатель тяжелое заболевание. Продуктивный ной гипотензии. Это может пред кашель с гнойной мокротой свиде ставлять особую проблему у па тельствует об активной инфекции.

циентов с нелеченой гипертензией, Хроническое выделение обильной низким сердечным выбросом, кон мокроты может указывать на брон стриктивным перикардитом, тяже хоэктазы. Анамнестические данные лым заболеванием клапанов или с о злоупотреблении курением или о фиксированной частотой сердечных профессиональном контакте с пылью сокращений в результате сердечного могут предполагать легочную пато блока или лечения бета-блокатора логию.

ми. Однако пациенты с застойной Важное значение имеет деталь сердечной недостаточностью могут ный медикаментозный анамнез. Дли получать пользу от снижения пред тельная стероидная терапия в тече нагрузки вследствие симпатической ние 3 мес перед операцией делает блокады, а пациенты с заболеванием необходимым усиленное предопера периферических сосудов-от пери ционное прикрытие высокими доза ферической вазодилатации.

ми и может вызвать гипокалиемию Высокий субарахноидальный или и гипергликемию. Применение брон экстрадуральный блок противопо ходилататоров продолжается в те казан пациентам с сердечно-сосу чение периоперативного периода.

дистым заболеванием. Вообще анес Пациенты с легочным сердцем мо тезиологам с небольшим опытом в гут получать дигоксин и диуретики.

регионарной анестезии следует воз держиваться от проведения субарах Обследование ноидальных и экстрадуральных бло кад у пациентов с тяжелым сердечно- Необходимо полное объективное сосудистым заболеванием. исследование;

особое внимание уде АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 41 Бактериальная культура. Ее по ляется выявлению признаков обст лучение имеет важное значение у рукции дыхательных путей, повы пациентов с хроническим заболева шенной работы дыхания и активной нием легких или с подозрением на инфекции (поддающейся предопера острую инфекцию.

ционному лечению), а также симп Легочные функциональные тесты томов правосердечной недостаточ ности. Отмечается наличие ожире- (см. Приложение VIII). Пиковая ния, цианоза или одышки. Кроме скорость потока на выдохе, форси того, простые приемы с форсиро- рованный объем выдоха за 1 с и ванным выдохом позволяют выявить форсированная жизненная емкость растянутую фазу выдоха;

целесооб- легких могут легко определяться разно и простое нагрузочное тести- у постели больного. Отношение рование. О Ф В ^ Ф Ж Е Л снижается при обст руктивных заболеваниях легких и остается нормальным при рестрик тивных заболеваниях. При наличии Исследования обструктивного заболевания тест Рентгенография грудной клетки. Пред- повторяют через 5-10 мин после операционная рентгенограмма груд- применения бронходилатирующего ной клетки является слабым инди- аэрозоля, ибо он служит индикато катором функциональных наруше- ром обратимости процесса.

ний;

тем не менее она необходима Более полное исследование вклю по ряду причин. чает измерение ФОЕЛ, остаточного объема и общей емкости легких, од 1. Как основа оценки послеопера нако их результаты редко имеют ционных рентгенограмм.

значение для определения клиниче 2. Для выявления локализованного ской тактики ведения.

поражения легких и плевры, ко Измерение газов крови. Оно по торое не было обнаружено при казано у пациентов с хроническим клиническом обследовании (на респираторным заболеванием, кото пример, новообразование, коллапс, рые подвергаются серьезным опера уплотнение, выпот).

циям, также при наличии подозре 3. Для выявления предшествующего ний на острую гипоксемию. Кроме генерализованного заболевания того, анализ газов целесообразен легких у пациентов с острыми при получении значительно изме легочными симптомами (напри- ненных результатов функциональ мер, легочный фиброз, эмфизема). ных легочных тестов, например, при обструктивных заболеваниях, когда ЭКГ. Она может выявлять пра OOBj составляет менее 1,5 л. По вопредсердную или желудочковую вышение Р а с о служит прогности гипертрофию (легочный Р во II от ческим индикатором вероятности ведении;

доминирование зубца R в развития легочных осложнений в III отведении и в Vj-з), которая послеоперационный период. При часто ассоциируется с ишемической Расо 6,7 кПа (50 мм рт. ст.) или болезнью сердца.

боле! высоких значениях плановая Гематология. Полицитемия воз ИВЛ может быть необходимой даже никает вторично по отношению к после небольшой операции. Сочета хронической гипоксемии, тогда как ние низкого предоперационного анемия усугубляет тканевую гипок Р а о и одышки в состоянии покоя сию. Лейкоцитоз может указывать ассоциируется с высокой вероят на активную инфекцию.

4 2 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ рис. 3.3, том 2). Осложнения, вклю ностью применения плановой вен чая ателектазы и пневмонию, наб тиляции после операций на брюш людаются приблизительно у 20% ной полости.

таких пациентов. Очевидно, что у пациентов с предшествующим рес Эффекты анестезии и операции пираторным заболеванием риск ос ложнений после операций в области Пригодность состояния пациента с верхней части живота гораздо выше, респираторным заболеванием для чем после операций на конечностях, проведения анестезии и операции в области головы, шеи или нижней завиёит от типа и объема операции.

части живота.

Влияние анестезии как таковой на дыхательную функцию бывает обыч но небольшим и краткосрочным, но Лапароскопические операции у пациентов с тяжелой патологией оно может нарушать баланс в сто- Применение лапароскопических ме рону дыхательной недостаточности. тодов при проведении холецистэк Наблюдаемые эффекты включают томии, фундопликации и других аб раздражение слизистой оболочки доминальных операций значительно анестетиками, паралич дыхательно- снизило послеоперационную респи го эпителия, инфицирование при ас- раторную заболеваемость;

в резуль пирации или трахеальной интубации тате пациенты с тяжелым заболе и угнетение дыхания миорелаксан- ванием легких, которые подверга тами, опиоидными анальгетиками ются подобным вмешательствам, или ингаляционными анестетиками. обычно не нуждаются в послеопе Кроме того, анестезия сопровожда- рационной вентиляторной поддерж ется снижением ФОЕЛ, особенно у ке. Причины снижения заболеваемости пожилых людей и у пациентов с включают относительное ослабление ожирением, что приводит к закры- или отсутствие послеоперационной тию базальных дыхательных путей боли и сохранение легочных объе и шунтированию крови через невен- мов после операции. Применение тилируемые области легких-эффект, этих методов у пациентов с хрони усиливающийся гипоксическим ин- ческим заболеванием легких следует гибированием вазоконстрикторного поощрять. Тем не менее сердечно рефлекса. легочная функция может оказаться значительно скомпрометированной При восстановлении после анес во время операции, поэтому у па тезии остаточные концентрации циентов с тяжелым сердечно-сосу анестетиков ингибируют гипервен дистым заболеванием рекомендует тиляционную реакцию как на гипер ся разумное использование инвазив капнию, так и на гипоксию, так что ного мониторинга.

без тщательного мониторинга (на пример, пульсоксиметрии) могут возникнуть серьезная гипоксемия и Хронические обструктивные гиперкапния. заболевания дыхательных путей После операции в области груди или верхней части брюшной полости Хронический бронхит характеризу снижение ФОЕЛ более выражено и ется наличием продуктивного кашля сохраняется в течение 5-10 дней при в течение по крайней мере 3 мес за параллельном увеличении разницы два предшествующих года. Обст между альвеолярным и артериаль- рукция дыхательных путей вызыва ным кислородом ( А - а ) Р о (см. ется бронхоконстрикцией, отеком АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 2 бронхов и гиперсекрецией слизистой лататоры, обструкция дыхательных оболочки. В послеоперационный пе- путей может быть уменьшена с по риод при задержке мокроты могут мощью перорального аминофилли иметь место легочные ателектазы на (225 мг 2 раза в день) и саль и пневмония. Хронические заболе- бутамола (200 мкг) или ингаляции вания дыхательных путей могут 40 мкг (два вдоха) ипратропиума.

быть разделены на две группы: Уменьшение обструкции дыхатель бронхиальные (blue bloaters) и эм- ных путей иногда достигается с по физематозные (pink puffers), хотя на мощью стероидов.

практике у большинства пациентов 3. Рентгенография грудной клет наблюдается смешанная патология. ки позволяет исключить спонтанный Первая группа характеризуется ги- пневмоторакс или эмфизематозные поксемией, гиперкапнией и право- буллы.

желудочковой недостаточностью, 4. Оценка вентиляторного от тогда как пациенты последней груп- вета пациента на двуокись углерода пы обычно имеют выраженную может быть получена путем серий одышку. ных измерений газов крови при раз личных уровнях фракции вдыхаемо го кислорода (Fio ). Это позволяет Предоперационное ведение выявить пациентов, зависимых от гипоксической стимуляции, до про Предоперационное ведение включа ведения операции.

ет в себя ряд мероприятий.

5. Лечение сердечной недоста 1. Выявление и лечение активной точности. Бивентрикулярная недо инфекции. Для лечения обычно ис- статочность, обусловленная сопут пользуется амоксициллин, коамо- ствующей ИВС и легочным сердцем, ксиклав или цефуроксим;

наиболее часто осложняет хроническое забо часто выявляемыми организмами левание легких. Показаны диурети являются Streptococcus pneumoniae ки, хотя определенное значение мо и Haemophilus influenzae. Необходи- гут иметь нитраты и дигоксин.

мо получение мокроты для культу- 6. Снижение массы тела перед ральных исследований и определе- плановой операцией у тучных па ния чувствительности к антибиоти- циентов с респираторным заболева кам для точного подбора терапии. нием поощряется.

Для улучшения отхождения мокро- 7. В идеале курение должно быть ты полезны физиотерапия и увлаж- прекращено по крайней мере за нение вдыхаемых газов. 6 нед до плановой операции.

2. Лечение обструкции дыхатель Премедикация. При наличии тя ных путей. Некоторые пациенты от желого заболевания следует избегать вечают на бронхорасширяющую те назначения опиоидов. При обильной агонистом рапию либо Р 2 " (напри секреции целесообразно использо мер, сальбутамол) и антихолинерги вание атропина. Для устранения ческим препаратом (например, бро тревоги вполне удовлетворителен мид ипратропиума), либо ингиби темазепам.

тором фосфодиэстеразы (напри мер, аминофиллин). Предшествующая бронхорасширяющая терапия должна Регионарная анестезия продолжаться в течение всего пе риоперативного периода;

у пациен- Регионарная анестезия при опера тов же, не получающих бронходи- циях в области головы и шеи или на 28 422 РУКОВОДСТВО по АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ФОЕЛ, что приводит к меньшим конечностях не имеет респиратор легочным осложнениям.

ных побочных эффектов и избавляет от осложнений, сопряженных с об- Общая анестезия щей анестезией. Для блокады пле При наличии тяжелого хроническо чевого сплетения у таких пациентов го обструктивного заболевания воз предпочтителен аксиллярный доступ, можны два варианта ведения.

избавляющий от возможных ослож 1. Плановая спонтанная венти нений пневмоторакса, которые ас ляция. Она предполагает примене социируются с супраклавикулярным ние минимальной седатации, исклю доступом, а также с блокадой диа чение опиоидной аналгезии и под фрагмального нерва при межребер держание спонтанной вентиляции, ном доступе. Аналогичное преиму обычно с помощью лицевой или ла щество имеет низкая субарахнои рингеальной маски. Переносимость дальная или экстрадуральная анес трахеальной интубации улучшается тезия при операциях в нижней части при орошении гортани раствором живота и на органах таза. Однако местных анестетиков. Аналгезия луч если блок достаточно высок для ше всего обеспечивается местным влияния на межреберные мышцы, то или регионарным методом.

снижается скорость пикового потока 2. Плановая ИВЛ. Запланирован на выдохе и ухудшается способность ная прерывистая вентиляция с по к эвакуации мокроты. Заболеваемость, ложительным давлением осуществ обусловленная общей анестезией ляется при анестезии и в течение при таких операциях, в целом низка, некоторого времени (вариабель и какое-либо значительное преиму но) после операции, по крайней мере щество регионарного метода, вероят до прекращения действия миорелак но, возможно лишь при выражен сантов и анальгетиков. Это также ном респираторном расстройстве.

позволяет обеспечивать оптималь Седатация у таких пациентов долж ную аналгезию, не опасаясь воз на сводиться к минимуму.

никновения индуцированной опиои При операциях в верхней части дами вентиляторной депрессии.

живота и в области груди, при ко Этот метод обычно предпочти торых происходят более глубокие телен, если Р а с о перед опера и продолжительные изменения рес цией превышает 26,7 кПа (50 мм пираторной функции, не отмечается рт. ст.) или если планируется об связи экстрадуральной анестезии с ширная торакальная или абдоми более низкой заболеваемостью по нальная операция. В период подго сравнению с общей анестезией.

товки и проведения операции инфу Преимущества исключения ингаля зионная терапия должна осуществ ционных анестетиков, миорелаксан ляться с осторожностью. После опе тов и опиоидов нивелируются влия рации происходит задержка соли нием экстрадуральной блокады на и воды в организме, что в сочетании дыхательные мышцы, в результате с излишне энергичным введением которого снижается жизненная ем в/в жидкости, а возможно, и сни кость легких. Однако использование жением сердечного выброса может экстрадуральной аналгезии в после обусловить повышение содержания операционный период обеспечивает воды в легких, которое в свою безболезненное откашливание мок очередь способно вызвать закрытие роты. Более того, она может ос небольших дыхательных путей, лабить послеоперационную гипок а также гипоксемию.

семию при уменьшении снижения АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Повышен риск пневмоторакса, зию и спровоцировать правожелу особенно если используется высокое дочковую недостаточность.

инфляционное давление. Аналгезия. Следует использовать (если это возможно) простые не опиоидные анальгетики и(или) мест ные или регионарные методы. Не Послеоперационное ведение стероидные противовоспалительные Послеоперационное ведение пациен- препараты, такие как диклофенак и та с тяжелым хроническим обструк- кеторолак, полезны при снижении тивным заболеванием дыхательных потребности в опиоидах после об путей осуществляется в отделении ширных операций и могут быть высокой зависимости или в блоке достаточны сами по себе после не интенсивной терапии. больших операций. При физиотера Плановая послеоперационная ИВЛ пии и болезненных процедурах це обеспечивает адекватную оксигена- лесообразно применение 50% закиси цию, аналгезию без респираторной азота в кислороде (энтонокс). Опиоид депрессии, эвакуацию секретов с ные анальгетики лучше применять помощью физиотерапии, трахеаль- (в случае необходимости) в неболь ного отсасывания и (при необходи- ших в/в дозах, например морфин мости) волоконно-оптической брон- 2 мг, под прямым наблюдением за хоскопии. До восстановления спон- больным или в виде аутоаналгезии.

танного дыхания можно оптимизи- После операции необходимо про ровать сердечный выброс и пери- должать физиотерапию и лечение ферическую перфузию и осуществить бронходилататорами и антибиоти коррекцию перегрузки жидкостью. ками. Доксапрам в виде инфузии Если у пациента нет предшествующей (2 мг/кг в течение 30 мин-4 ч) мо легочной инфекции, то проведение жет значительно снизить выражен плановой контролируемой вентиля- ность послеоперационного альвео ции в течение 24 ч обычно бывает лярного коллапса и инфекции, хотя достаточным. Проведение аналгезии данные об этом весьма противо с помощью регионарной (например, речивы.

паравертебральной или экстраду- Метод чрескожной перстнещито ральной) блокады часто позволяет видной пункции с введением в тра быстрее восстановить спонтанное хею трубки небольшого диаметра дыхание, когда заканчиваются рес- (мини-трахеотомия) позволяет осу пираторно-депрессивные эффекты ществлять аспирацию секрета, со анестетиков и миорелаксантов. храняя при этом способность па циента кашлять и говорить. Однако Кислород. При спонтанной вен сообщалось о ряде потенциально тиляции требуется подача контро опасных осложнений, включающих лируемого потока кислорода в тяжелое кровотечение, что значи или 28% с помощью Ventimask при тельно поубавило энтузиазма в от частом определении газов артериаль ношении этого метода.

ной крови для обеспечения адекват ного Рао (< 8 кПа) без чрезмерной Применение вентиляции с по ретенции двуокиси углерода ( Р а с о < стоянным положительным давлением 7,5-8 кПа). При помощи пульсокЪи- через плотно прилегающую лице метра можно титровать F i o для вую маску у пациентов на спонтан достижения S p o около 90°/о2. Ги- ном дыхании повышает ФОЕЛ, а поксемия может 2серьезно ухудшить у прооперированных пациентов с ле существующую легочную гипертен- гочным заболеванием снижает час 4 2 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тоту ателектазирования. Этот метод дуральнои анестезии, так как она может снижать потребность в ИВЛ, вызывает дальнейшее снижение хотя он плохо переносится многими жизненной емкости легких.

пациентами.

Бронхоэктазы Рестриктивные легочные заболевания Пациенты должны госпитализиро К этой категории заболеваний от- ваться за несколько дней до опе носится целый ряд состояний, затра- рации для регулярного проведения гивающих легкие и грудную стенку. постурального дренажа. Соответст Легочные заболевания включают вующие антибиотики назначаются саркоидоз и фиброзирующий аль- на основании бактериологического веолит, тогда как кифосколиоз и исследования мокроты. При одно анкилозирующий спондилит отно- сторонней локализации поражения сят к поражениям грудной стенки. следует изолировать легкое с по Функциональные легочные тесты мощью двухпросветной трубки.

обнаруживают снижение как ОФВ 1, так и ФЖЕЛ при нормальном от- Бронхиальная карцинома ношении О Ф В ^ Ф Ж Е Л и уменьше нии ФОЕЛ и общей емкости легких. Пациенты с бронхиальной карцино При вентиляции с определенным мой часто страдают сопутствующим дыхательным объемом происходит хроническим бронхитом. Кроме то закрытие небольших дыхательных го, часто встречаются инфекция и путей с последующим шунтирова- коллапс легких дистальнее опухоли.

нием и гипоксемией. Растяжимость Пациенты с бронхиальной карцино легких или грудной стенки снижает- мой могут иметь миастенический ся;

следовательно, увеличивается синдром (см. главу 4, том 1), в то работа дыхания и уменьшается спо- время как овсяноклеточные опухоли собность к кашлю и удалению мок- способны секретировать ряд гормо роты. Риск послеоперационной ле- нов, среди которых наиболее часто гочной инфекции возрастает. отмечается адренокортикотропный гормон, обусловливающий возник Анестезия вызывает небольшое новение синдрома Кушинга, и анти дополнительное снижение легочных диуретический гормон (АДГ), про объемов и хорошо переносится па дуцирующий дилюционную гипонат циентами, если удается избежать ги риемию (синдром несоответствующей поксемии. Однако в послеоперацион секреции АДГ).

ный период может наблюдаться неадекватная базальная вентиляция с задержкой мокроты, частично в Туберкулез результате боли, опиоидной аналге зии и остаточных эффектов анесте- Туберкулез следует заподозрить у тиков. Высокие концентрации кис- пациентов с персистирующей легоч лорода могут использоваться без ной инфекцией, особенно если она риска респираторной депрессии. Па- сопровождается кровохарканьем и циентам с тяжелым заболеванием потерей массы тела. В случае ак может потребоваться кратковремен- тивного патологического процесса ная механическая вентиляция для все анестезиологическое оборудова обеспечения адекватной аналгезии и ние стерилизуется после его исполь удаления мокроты. У таких пациен- зования во избежание передачи ин тов следует избегать высокой экстра- фекции другим пациентам.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 2 Бронхиальная астма пример аминофиллин. У пациентов, получающих теофиллиновую тера Это распространенное заболевание, пию, контролируется плазменный поражающее все возрастные группы, уровень препаратов. В случае необ характеризуется реккурентной гене- ходимости проводится лечение ле рализованной обратимой обструк- гочной инфекции. Соответствующая цией дыхательных путей, которая схема применения бронходилатато вызывается спазмом бронхиальных ров в предоперационный период гладких мышц, отеком бронхов и включает ингаляцию 200 мкг (2 вдо закрытием просвета бронхов сли- ха) сальбутамола с 4-6-часовым ин зистой пробкой. Астма может клас- тервалом, возможно, в сочетании с сифицироваться как внешняя (при пероральным аминофиллином (фил которой определяется внешний ал- локонтин)-225 мг 2 раза в день.

лерген) и внутренняя. Внутренняя Пациенты с внутренней астмой астма чаще всего развивается у иногда хорошо реагируют на анти взрослых, является более хрониче- холинергический препарат бромид ской и длительной и нередко требует ипратропиума (40 мкг-2 вдоха при продолжительной стероидной тера- ингаляции). Доза бронходилататора пии. включается в премедикацию за 1 ч до индукции анестезии.

Пациенты с тяжелой астмой, ко Предоперационное ведение торые получают топическую или Настоящее состояние наблюдаемого системную стероидную терапию или патологического процесса оценива- не реагируют на традиционное ле ется на основании ряда данных. чение бронходилататорами, требу ют системной стероидной терапии 1. Анамнез. Отмечаются частота для прикрытия во время анестезии и тяжесть приступов, а также фак и в послеоперационный период. Пе торы, провоцирующие приступы, и ред операцией можно назначить данные лекарственного анамнеза.

преднизолон (40-100 мг в день), а 2. Обследование. Отмечаются на в первый послеоперационный день личие или отсутствие хрипов, уве гидрокортизон (100 мг 4 раза в день).

личение фазы выдоха, перерастяже После восстановления способности ние, признаки инфекции.

к глотанию назначается эквивалент 3. Функциональные легочные тес ная доза перорального преднизоло ты. Перед ингаляцией бронходила на (табл. 20.4);

дозу постепенно таторов и после нее определяется скорость пикового потока на выдохе или ОФВ^ФЖЕЛ. При тяжелом за Таблица 20.4. Эквивалентные дозы болевании может потребоваться глюкокортикоидов анализ газов крови.

Глюкокортикоид Доза, мг Плановая операция должна про водиться только при хорошо конт Бетаметазон ролируемой астме. Для достижения Ацетат кортизона контроля используется один или не- Дексаметазон сколько препаратов: 1) ингалируемые Гидрокортизон бета-2-адренорецепторные агонисты, Метилпреднизолон Преднизолон например сальбутамол;

2) стероиды Преднизон (системно или при ингаляции);

Триамцинолон 3) ингибиторы фосфодиэстеразы, на 426 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ма следует ввести 125-250 мг ами снижают по мере уменьшения тя нофиллина или 125-250 мкг сальбу жести астмы.

тамола (медленная в/в инъекция под Премедикация должна включать контролем ЭКГ). Дозу следует сни седативный препарат (например, зить, если пациент получает перо диазепам) и атропин для блокиро ральную терапию теофиллином.

вания рефлекторного вагусного После этого инфузия аминофиллина бронхоспазма. Вполне удовлетвори (до 0,5-0,8 мг/кг в час) или саль тельными препаратами для преме бутамола, возможно, в сочетании дикации являются также петидин и с введением сальбутамола через не прометазин.

булайзер при вентиляции с положи тельным давлением (раствор 50 Анестезия 100 мкг на 1 мл воды) осуществля ется до тех пор, пока не появится Все ингаляционные анестетики яв улучшение. Одновременно назнача ляются бронходилататорами и, сле ют 100-200 мг в/в гидрокортизона, довательно, хорошо переносятся.

хотя это не дает немедленного эф Бронхоконстрикция может прово фекта. В тех случаях, когда острый цироваться трахеальной интубацией бронхоспазм не удается устранить или хирургической стимуляцией при другими препаратами, успешно ис поверхностной анестезии. Гортань пользуется и в/в кетамин.

и трахею следует оросить раствором местного анестетика;

должна под- Послеоперационное ведение вклю держиваться адекватная глубина чает в себя строгий респираторный анестезии. Лучше избегать примене- контроль, лечение бронхоспазма, ния препаратов, ассоциирующихся обеспечение адекватной аналгезии, с выбросом гистамина (атракуриум применение увлажненного кислоро и морфин);

предпочтительны веку- да и физиотерапии. Сальбутамол рониум и петидин или фентанил. лучше всего вводить посредством Следует также избегать использова- ингаляции (2,5 мг в 2,5 мл физиоло ния бета-блокаторов. При контро- гического раствора каждые 4-6 ч), лируемой вентиляции увеличение а аминофиллин- при в/в инфузии фазы выдоха необходимо, если име- (0,5-0,8 мг/кг в час). Если пациент ются признаки тяжелой обструкции получает пероральную терапию дыхательных путей;

время вдоха теофиллином, дозу следует снизить.

должно быть достаточным для ис- У астматиков ответ на СО 2 не ут ключения нежелательно высокого рачивается, поэтому высокие кон инфляционного давления. Возмож- центрации вдыхаемого кислорода ным осложнением является пневмо- переносятся ими хорошо.

торакс, который требует раннего выявления и быстрого дренирования. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ При длительной вентиляции необ- ЗАБОЛЕВАНИЯ ходимо увлажнение дыхательных газов. Дисфагия Возникновение бронхоспазма мо жет быть обусловлено легко устра- Пациенты с дисфагией, обусловлен няемыми факторами, такими как ной опухолевой стриктурой пище поверхностная анестезия или раз- вода или ахалазией, могут иметь дражение эндотрахеальной трубкой;

серьезные расстройства питания и их необходимо корректировать. В водного баланса. Недостаток жид случае персистирования бронхоспаз- кости и электролитов корригируется АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ перед операцией;

дозы анестетиков невидный хрящ назогастральный следует соответственно снизить во зонд следует удалить.

избежание гипотензии при индукции Пациенты с тяжелой рвотой и анестезии. Так как в пищеводе мо- диареей также представляют опре жет находиться значительное коли- деленную проблему в отношении чество остатков пищи, следует при- водного и электролитного истоще нять обычные меры предосторож- ния. Все пациенты этой группы тре ности для предупреждения регурги- буют соответствующего замещения тации и аспирации во время ин- жидкости и электролитов перед опе дукции. рацией;

объем и состав зависят от уровня мочевины в крови, опреде ления электролитов и измерений Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы цвд.

Проведение субарахноидальной Существует риск регургитации и ин и экстрадуральной анестезии в слу галяции желудочного содержимого, чае подозрения на значительную по особенно у пациентов с ожирением терю жидкости не рекомендуется.

и в литотомическом положении.

Кроме обычных мер предупрежде ния аспирации, введение антагонис- ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ та гистаминовых Н2-рецепторов, например ранитидина (150 мг вече- Анестезия и операция могут отри ром накануне операции, затем 150 мг цательно влиять на печеночную при премедикации) вместе с 30 мл функцию даже у прежде здоровых 0,3 моль/л цитрата натрия за 5 мин пациентов. Имеющаяся у пациента до индукции, может снизить риск дисфункция печени может оказывать пневмонита в случае возникновения влияние на течение анестезии, на аспирации. пример на метаболизм анестетиков.

Предоперационная оценка долж на быть направлена на выявление Непроходимость кишечника желтухи, асцита, отеков и признаков печеночной недостаточности (энце Главной анестезиологической проб фалопатия с флоппирующим тремо лемой в этой группе пациентов яв ром). Рутинные исследования в пред ляется крайнее истощение запасов операционный период включают электролитов и жидкости с соответ скрининговое исследование коагу ствующим риском сердечно-сосу ляции, измерение концентрации ге дистого коллапса при индукции моглобина, определение количества анестезии, а также повышенный риск лейкоцитов и тромбоцитов, а также рвоты и ингаляции желудочного со концентрации сывороточного били держимого. Для максимально эф рубина, щелочной фосфатазы, транс фективного опорожнения желудка аминаз, мочевины, электролитов, перед индукцией используется ши протеинов (включая альбумин) и са рокопросветный назогастральный хара крови. Проводится также скри зонд. Быстрая последовательная нинговое исследование крови на ви индукция с применением давления русный гепатит. Следует принять на перстневидный хрящ обязатель необходимые меры защиты персо на, но доза индукционного агента нала операционной от возможного должна быть тщательно подобрана.

заражения.

Как полагают, для обеспечения бо лее эффективного давления на перст- Особую важность для анестезио 428 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ При наличии портальной гипертен лога представляет ряд перечислен зии наблюдается тромбоцитопения.

ных ниже проблем.

Перед операцией следует назначить витамин К, а во время операции 1. Кислотно-щелочной и водный давать свежезамороженную плазму баланс. У многих пациентов имеет для обеспечения свертывания;

при место перегрузка жидкостью. Гипо этом необходим регулярный конт альбуминемия приводит к отекам роль коагуляции. Переливание тром и асциту и предрасполагает к отеку боцитной массы для прикрытия опе легких. Вторичный гиперальдосте рации показано в случаях тяжелой ронизм обусловливает задержку тромбоцитопении (количество тром натрия (хотя концентрация натрия боцитов менее 50 х 109/л) или при в плазме может быть низкой) и ги наличии открытого кровотечения у покалиемию. Мочегонная терапия, пациентов с тромбоцитопенией.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.