WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |

«Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...»

-- [ Страница 8 ] --

ные потенциалы исчезают при ЦПД Ввиду недостаточного количест 30 мм рт. ст. (мозговой кровоток ва обширных контролируемых ис приблизительно 15 мл/мин на 100 г следований весьма трудно оценить ткани). повышение летальности и инвали дизации, которое связано с вызван ной гипотензией. В менее масштаб ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ных исследованиях не удается по ВЕДЕНИЕ казать какого-либо повышения за болеваемости или смертности при Пациент должен тщательно наблю правильно применяемых гипотен даться в палате восстановления;

зивных методах. Очень важен тща вплоть до достижения стабилизации тельный отбор пациентов, так как его состояния особое внимание уде наличие в анамнезе гипертензии, це ляется контролю ЭКГ, кровяного реброваскулярного заболевания и давления, частоты дыхания, насы кардиопатологии, гиповолемии и щения кислородом, продукции мочи анемии значительно повышает ве и количества раневого отделяемого.

роятность осложнений. Анестезио Персонал палаты должен поддер лог должен хорошо знать преиму живать проходимость дыхательных щества и недостатки метода и ста путей и обеспечивать дополнитель раться сократить период гипотен ную подачу кислорода и аналгезию, зии, насколько это возможно.

осознавая при этом, что восстанов ление сознания у пациента после гипотензивной анестезии может быть замедленным, особенно в слу чае применения высоких концентра ций изофлюрана. При возникнове нии ребаунд-гипертензии лечение гидралазином и подъем головного конца кровати уменьшают риск оте ка мозга. Слишком ранняя моби лизация пациента может привести к ортостатической гипотензии, осо бенно в случае остаточной симпа тической блокады вследствие при 17. Анестезия в нейрохирургии К нейрохирургическим вмешатель- а общий внутричерепной объем ствам относятся плановые и экст- СМЖ и крови- 100 и 150 мл со ренные операции на центральной ответственно. Наиболее важные нервной системе, ее сосудах и систе- факторы, влияющие на внутричереп ме спинномозговой жидкости, а так- ной объем и, следовательно, на же на окружающих костных струк- давление: для мозга-церебральные турах (череп и позвоночник). Почти опухоли, кисты и абсцессы;

для во всех случаях необходима общая сосудистой системы-травматичес анестезия. Кроме обычных деталей, кие гематомы и вазодилатация, вы которым уделяется большое внима- зываемая повышенным PacOf} Для ние в общей анестезиологической С М Ж - обструкция нормальной цир практике, жизненно важное значение куляции, ведущая к гидроцефалии.

в нейроанестезиологии имеют под держание церебрального перфузион- Спинномозговая жидкость ного давления и улучшение хирурги ческого доступа путем минимизации Головной и спинной мозг окружен кровопотери, а также предотвраще- тремя менингеальными оболочками:

ние увеличения объема и отечности мягкой, паутинной и твердой. Пер тканей ЦНС. вая прилегает непосредственно к мозгу, между ней и паутинной обо ПРИКЛАДНАЯ АНАТОМИЯ лочкой образуется субарахноидаль ное пространство, содержащее цир И ФИЗИОЛОГИЯ кулирующую СМЖ. На определен Череп является ригидной закрытой ных участках мозга это пространст «коробкой». Исключение в этом от- во увеличивается, образуя желудоч ношении составляют новорожден- ки, которые содержат как СМЖ, так ные и дети раннего возраста (до и зоны ее секреции-хориоидальные зарастания родничков). Череп со- сплетения. СМЖ циркулирует в суб держит мозг, снабжающую его арахноидальном пространстве, кровь и СМЖ, и увеличение про- омывая головной и спинной мозг, странства, занимаемого одним из и реабсорбируется арахноидальны этих компонентов, требует компен- ми ворсинками, лежащими в верх саторного уменьшения объема ос- нем сагиттальном синусе на поверх тальных. Нарушение этого механиз- ности мозга. Беспрепятственная ма приводит к росту внутричереп- циркуляция СМЖ имеет жизненно ного давления. В норме вес мозга важное значение, так как обструкция составляет приблизительно 1400 г, отверстий, ведущих к желудочкам АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 3 [(и от них) или к сильвиеву водопро 1 воду, обусловливает локальное на копление СМЖ и гидроцефалию.

Объем СМЖ нормального взрос ;

лого составляет 120 мл, из которых около 50 мл находятся в субарахно идальном пространстве спинного мозга. По своему составу она на поминает лишенную белка плазму;

скорость ее образования составляет 0,3-0,5 мл/мин. Функции СМЖ включает амортизацию движений Внутричерепной объем черепа и омывание определенных Рис. 17.1. Взаимосвязь внутричерепного участков мозга жидкостью, способ- давления и объема.

ной изменять концентрацию ионов (калия, натрия и бикарбоната). Из см. ниже), повышение PaCOl и из менения концентрации бикарбоната менением положения тела, а также СМЖ посредством хеморецепторов операцией или травмой (рис. 17.1).

ответственны за изменение частоты и объема дыхания. Некоторые пре параты проходят в СМЖ, другие Мозговой кровоток же-нет, что связано с селективной Мозг кровоснабжается четырьмя секрецией, лежащей в основе ее основными артериями-внутривен формирования. Нормальное давле ными сонными и позвоночными;

ние СМЖ в положении пациента последние, соединяясь, образуют лежа составляет приблизительно базилярную артерию. В области ос 120 мм Н 2 О.

нования мозга эти артерии анасто мозируют, образуя виллизиев круг, Внутричерепное давление от которого далее отходят передняя, средняя и задняя мозговые артерии.

При нормальной податливости моз Благодаря данным анастомозам га внутричерепное давление состав мозг способен выжить при окклю ляет 100-150 мл Н 2 О в горизон зии одной или даже двух из этих тальном положении. В положении основных артерий. В нормальных стоя ВЧД вначале падает, но затем условиях мозг получает около 15% (вследствии снижения реабсорбции) сердечного выброса, что находит возвращается к норме. ВЧД прямо отражение в интенсивности мозго связано с внутригрудным давлением вого кровотока-50 мл на 100 г и в норме имеет респираторные ко ткани (или 600- 700 мл/мин). Цереб лебания. Оно повышается при каш ральная циркуляция способна под ле, напряжении и положительном держивать постоянный мозговой давлении в конце выдоха. В случае кровоток в диапазоне среднего ар снижения податливости мозга не териального давления от 60 до большие изменения церебрального 140 мм рт. ст. с помощью механизма объема приводят к значительным ауторегуляции. Он осуществляется изменениям внутричерепного давле при первичной миогенной реакции, ния;

такие критические изменения заключающейся в локальном изме могут провоцироваться анестетика нении диаметра кровеносного сосу ми (например, галотаном, изофлю да в ответ на изменения трансму раном и нитропруссидом натрия 3 3 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ишемии с инфарктом соответствую щих участков мозга.

Рис. 17.2 показывает также, что геморрагическая гипотензия, связан ная с избыточной активностью сим патической нервной системы, ведет к утрате ауторегуляции при значе ниях ЦПД, превышающих норму, в то время как применение вазо 40 60 80 ЮО вО ИО «О дилататоров для гипотензии смеща Церебральное перфузионное давление, мм рт.ст.

ет кривую влево, поддерживая кро воток при более низком уровне пер Рис. 17.2. Ауторегуляция мозгового фузионного давления. Вазодилата кровотока. А-медикаментозная торы также изменяют свое действие, вазодилатация;

В-норма;

С-гипертензия или геморрагическая гипотензия. так что с помощью нитропруссида натрия ауторегуляция сохраняется при более низких уровнях ЦПД, чем рального давления. Выше и ниже в случае применения триметафана.

этих пределов (или при травмати зации мозга) ауторегуляция нару- Активность церебрального мета шается или отсутствует;

в этом болизма также изменяет церебраль случае мозговой кровоток прямо ный кровоток;

связанное с судоро связан с церебральным перфузион- гами повышение электрической ак ным давлением (ЦПД) (рис. 17.2). тивности вызывает увеличение мо Помимо острых внутричерепных лочной кислоты и других метабо заболеваний и травмы, этот эффект литов-вазодилататоров. Вместе с проявляется в связи с церебральной возрастанием СО 2, которое опосре гипоксией и гиперкапнией. дуется, вероятно, изменением рН СМЖ, это вызывает повышение При снижении ЦПД вследствие мозгового кровотока. Напротив, уг системной гипотензии или увеличе нетение церебрального метаболизма ния ВЧД мозговой кровоток под вместе с вызванной или случайной держивается до того момента, пока гипотензией снижает мозговой кро ВЧД не превысит 30-40 мм рт.ст.

воток.

Рефлекс Кушинга повышает ЦПД в ответ на такое возрастание ВЧД, вызывая рефлекторную системную Метаболизм мозга гипертензию и брадикардию, не смотря на эти компенсаторные ме- Общее количество энергии, потреб ханизмы, также приводящие к росту ляемой мозгом, относительно пос ВЧД. тоянно (будь то во сне или в бодрст Во время лечения закрытой че- вующем состоянии) и составляет репно-мозговой травмы, когда мо- приблизительно 20% потребления ниторируются и ВЧД, и среднее ар- кислорода в покое, или 50 мл/мин.

териальное давление, при погранич- Мозговой метаболизм зависит от ных значениях мозговой перфузии доставки глюкозы системой мозго жизненно необходим контроль ре- вой циркуляции, так как в мозге нет зультирующих ЦПД посредством запасов метаболических субстратов.

вазопрессорной терапии, так как Это основная причина того, что даже кратковременное отсутствие мозг может выдерживать лишь мозгового кровотока может привес- очень короткий период гипоперфу ти к локальной или глобальной зии или остановки кровообращения, АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 3 ! после чего происходят необратимые нейрональные повреждения. Мозг также метаболизирует аминокисло ты, такие как глутамат, аспартат и гамма-аминобутировая кислота, с выбросом и последующей инак тивацией нейротрансмиттеров.

Энергопродукция мозга прямо связана с потреблением им кисло рода;

активность мозгового мета болизма в отношении кислорода (CMRQ 2 ) используется для опреде ления уровня мозговой активности.

Согласно принципу Фика, C M R Q равна мозговому кровотоку, умно женному на артериовенозную раз- Рис. 17.3. Влияние повышения Ра.со 2 на мозговой кровоток ницу по кислороду. Хотя это опре деление является количественным, в тех случаях, когда обеспечение гового кровотока и, следовательно, глюкозой и кислородом недостаточ- внутричерепного давления. Между но, а продукция АТФ ниже уровня Расо2 и мозговым кровотоком су его утилизации, изменения C M R Q ществует почти линейная зависи не указывают на природу актив- мость (рис. 17.3). При повышении ности и ее интенсивность. Р я с о 2 н а 1 к П а сверхнормального Для снижения метаболической уровня мозговой кровоток увеличи активности мозга применяются бар- вается на 30%. Напротив, гипервен битураты;

пропофол и бензодиазе- тиляция до уровня Расо2 в 4 кПа пины имеют аналогичный (хотя и вызывает мозговую вазбконстрик менее глубокий) эффект. Все они цию и снижает внутримозговое дав применяются для седатации пациен- ление, хотя при сколько-нибудь дли тов с травмой головы, а также тельной гипервентиляции (которая у нейрохирургических пациентов в используется, например, при лече послеоперационный период;

выбор нии черепно-мозговой травмы) это препаратов базируется скорее на компенсируется повышением продук предполагаемой длительности седа- ции СМЖ. Поэтому применение аг тации, нежели на различии в их рессивных гипервентиляционных ре действии;

впрочем, следует иметь жимов при лечении черепно-мозго в виду, что инфузия тиопентала вой травмы не имеет ожидаемых может вызвать продолжительную преимуществ;

на самом деле возни барбитуратную кому. кающая вазоконстрикция может быть даже вредной при восстанов лении серьезно поврежденного моз Влияние кислорода га. Гипервентиляция ниже 4 кПа и двуокиси углерода ^ а СО 2 оказывает незначительное на мозговой кровоток острое влияние на ВЧД, а уровень в 2,5 кПа считается абсолютным Двуокись углерода является наибо минимумом, так как при более низ лее важным физиологическим моз ких значениях вызванная вазоконст говым вазодилататором. Даже не рикция ведет к падению насыщения большое повышение PUQQ вызы кислородом в яремных венах. При вает значительное увеличение моз 3 4 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ гладкое и неосложненное течение, позволяющее избежать повышения венозного и артериального давле ния, а также концентрации двуокиси углерода, не допуская при этом снижения церебральной оксигенации.

Большинство анестезиологов применяют метод интраоперацион ной аналгезии фентанилом или фе ноперидином при нейромышечной блокаде векурониумом или панкуро ниумом и использовании ИВЛ. Час то применяются также низкие кон центрации ингаляционных анестети ков (в частности, изофлюрана), хотя Рис. 17.4. Влияние понижения на в этом случае необходимо соблю мозговой кровоток.

дать особую осторожность до мо мента вскрытия черепа, так как, Расо2 выше 10 кПа увеличение вызывая церебральную вазодилата мозгового кровотока становится ме- цию, они неизбежно обусловливают нее заметным. рост внутричерепного давления.

В отличие от острого влияния Многие из таких пациентов (особен двуокисли углерода изменения РаОг но с интрацеребральной опухолью) в пределах нормы незначительно уже имеют заметно пониженную влияют на мозговой кровоток. И податливость мозга, и дальнейшее только при падении PUQ ниже 7 кПа повышение ВЧД может привести происходит мозговая вазодилатация, к его тяжелому сдавлению (см. рис.

а его дальнейшее снижение связано 17.1).

с драматическим ростом мозгового Пациенты с повышенным внут кровотока (рис. 17.4). ричерепным давлением предраспо ложены к тошноте и рвоте, ввиду чего многие анестезиологи при ин АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ПЛАНОВЫХ тубации трахеи используют метод ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ «быстрой и последовательной ин ОПЕРАЦИЯХ дукции» во избежание возможной регургитации.

Общие принципы Необходимо предварительно удо стовериться в надежности фиксации Большинство внутричерепных опе трахеальной трубки и в адекватнос раций включает краниотомию, т.е.

ти венозного доступа и защиты глаз, удаление костного лоскута для так как во время операции доступ обеспечения доступа к находящему к голове и конечностям весьма ог ся под ним мозговому веществу.

раничен. Осуществляется постоян Хирургическое лечение может быть ный мониторинг ЭКГ и давления различным- от удаления интра- и в кровеносных сосудах;

обычно про экстрацеребральных опухолей до водится прямое измерение АД и клипирования аневризм виллизиева центрального венозного давления круга, но многие весьма важные при одновременном непрерывном факторы являются общими для контроле кислородной сатурации анестезии при любой из этих опе и концентрации двуокиси углерода раций. Принципиально важно ее АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 4 в конце выдоха. При переводе па- обычно назначаются антиконвуль циента в палату восстановления санты, фенитоин или карбамазепин.

необходимо убедиться в отсутствии Некоторые пациенты могут иметь у него признаков остаточного ней- истинную дегидратацию, но важно ромышечного блока или обуслов- удержаться от агрессивного введе ленной опиоидами депрессии дыха- ния жидкостей перед операцией, так ния, которые могут стать причиной как это может привести к даль критического роста ВЧД, связан- нейшему повышению внутричереп ного с гиперкапнией и гипоксемией ного давления. Многие пациенты (см. рис. 17.3 и 17.4). бывают крайне тревожными, что часто усугубляется легким оглуше нием;

в такой ситуации обычно по Предоперационная оценка казана премедикация темазепамом и премедикация или диазепамом вместе с метокло прамидом.

Интракраниальные опухоли Сосудистые поражения Предоперационное состояние паци К ним относятся интракраниальные ентов, готовящихся к краниотомии, аневризмы, артериовенозные маль колеблется в весьма широких пре формации и менингиомы. У моло делах. Уровень сознания верьирует дых и ранее здоровых людей часто от полного и ориентированного до встречаются врожденные заболева коматозного;

у некоторых пациен ния, а у пациентов старшей возраст тов отмечаются оглушенность, де ной группы- артериосклеротические зориентация, эйфоричность или аг аневризмы, которые могут сопро рессивность. Анестезиолог должен вождаться другим, более обширным всегда учитывать возможную связь сердечно-сосудистым заболеванием.

поведенческих нарушений с физио Субарахноидальные кровоизлияния логическим состоянием;

не следует в настоящее время разделяются на слишком доверять заявлениям па пять групп-от 1-й (бессимптомной) циента, если они расходятся с анам до 5-й (пациент без сознания). Хотя нестическими данными. В частнос клипирование должно снижать риск ти, пациент может не вспомнить продолжения кровотечения, значи о таких существенных проблемах, тельная периоперативная леталь как диабет, гипертензия или при ность и осложнения являются ре нимаемые им в связи с этим лекар зультатом вазоспазма, который мо ства.

жет иметь место в предоперацион Пациенты с интракраниальными ный период и после операции. В опухолями обычно принимают сте настоящее время отмечается тенден роиды (чаще дексаметазон, 4 мг ция к проведению экстренной ангио каждые 6-8 ч), способные провоци графии и клипирования аневризм ровать проявления латентной фор у пациентов 1-й и 2-й групп;

у ос мы диабета, что требует применения тальных пациентов обычно выжи инсулина при остром эпизоде. У дают 10 дней. Вазоспазм уменьша большинства пациентов наблюда ется или предотвращается с помо ются некоторые симптомы повы щью внутривенной инфузии блока шенного внутричерепного давления, тора кальциевых каналов нимоди такие как головная боль, тошнота, пина, которую у большинства па рвота и расстройство зрения. Па циентов начинают в предоперацион циентам, страдающим судорогами ный период.

или предрасположенным к ним, 23- 3 4 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ гладкой индукции и трахеальной У пациентов с интрацеребраль интубации, что позволяет избежать ным кровотечением отмечается раз гипоксемии и гиперкапнии. Необхо личная степень сознания- от его димо также помнить, что с повы полной ясности до спутанности соз шением ВЧД может уменьшаться нания, что следует учитывать при перфузия мозга;

следовательно, ин предоперационной оценке их состоя дукционный метод, вызывающий ния. Пациенты более старшей воз значительную гипотензию, может растной группы могут получать критически снизить церебральную препараты с сердечно-сосудистыми перфузию у пациентов с объемным эффектами, а нередко и ацетилсали поражением или интракраниальным циловую кислоту, что может слу и субарахноидальным кровотечени жить противопоказанием для экст ем, связанным с вазоспазмом.

ренной краниотомии. Лечение паци ентов с менингиомой такое же, как Соответствующие методы сни и при любом внутричерепном объем- жения гипертензивной реакции на ном поражении. Премедикация бен- ларингоскопию и интубацию, такие зодиазепином и противорвотным как введение добавочных доз тио препаратом целесообразна почти пентала, внутривенного лидокаина у всех пациентов, многие из которых (1-2 мг/кг) или блокатора бета-ад вполне осведомлены о тяжести их ренорецепторов, особенно уместны состояния. в тех ситуациях, когда острая ги пертензия способна спровоцировать вторичный разрыв аневризмы. Тра Влияние препаратов хеальной интубации должна пред и анестезиологических методов шествовать топическая анестезия трахеи и гортани лидокаином;

для Индукция анестезии интубации используется армирован ная латексная трубка. Тщательная При соответствующем предопера установка трубки имеет жизненно ционном уходе, обследовании и пре важное значение, поскольку любое медикации большинство пациентов интраоперационное сгибание шеи прибывают в наркозную комнату может привести к интубированию в состоянии седатации и без слиш правого главного бронха, если из ком повышенного ВЧД. Везде, где начально трубка находилась слиш это возможно, следует использовать ком близко от карины. Назогаст внутривенную индукцию, даже в ральная интубация применяется у трудных случаях у детей, так как пациентов, которым может потре бурная ингаляционная индукция мо боваться отсасывание желудочного жет оказаться вредной для исходно содержимого;

при наличии риска высокого ВЧД. Перед индукцией глоточного кровотечения, например должна быть начата инфузия изо при трансфеноидальной гипофизэк тонического раствора электролитов томии, необходима тампонада глот через внутривенную канюлю боль ки.

шого диаметра.

И тиопентал, и пропофол сни жают ВЧД и являются подходя- Позиционирование пациента щими препаратами для индукции.

Внутривенный анестетик вводится Многие нейрохирургические опера с соответствующей дозой опиоида ции весьма продолжительны, поэто короткого действия и нейромышеч- му очень важное значение имеет ным блокатором для обеспечения правильное позиционирование па АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 4 циента, которое обеспечивает опти- вается полностью или частично мальный доступ и вместе с тем по- (обычно при анестезии) и кожа об зволяет избежать гипотермии и про- рабатывается перед транспортиров лежней или повреждения перифе- кой пациента в операционную. Про рических нервов. Супратенториаль- филактика инфекции имеет очень ные операции, затрагивающие лоб- важное значение, так как послеопе ную или лобно-височную область, рационный интракраниальный сеп проводятся в положении пациента сис (хотя он редко наблюдается) на спине, тогда как теменная и трудно поддается лечению и может затылочная краниотомия выполня- быть фатальным.

ется в положении пациента на боку Активные методы профилактики или с наклоном в три четверти (по- тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие ложение «садовая скамейка»). Во как подкожное введение гепарина всех случаях нельзя допускать та- или инфузия декстрана-70, обычно кого положения шеи, при котором не применяются, несмотря на зна ухудшается венозный отток, по- чительный риск ТГВ в этой группе скольку это может повысить внут- пациентов. Риск возникновения кро ричерепное венозное давление, в то вотечения в период подготовки время как сдавление артерий, осо- и проведения операции или после бенно у пожилых, может спровоци- нее перевешивает преимущества по ровать вертебробазилярную недос- добной профилактики у большинст таточность. ва пациентов;

разумным компро миссом здесь может быть приме В положении «лицом вниз», ко нение противотромбоэмболических торое используется при операциях чулок.

в области большого затылочного отверстия и шейного отдела позво Потеря тепла ночника, грудная клетка и таз под держиваются специальными блока- Для предупреждения теплопотери ми или рамой, что устраняет стес- во время длительных операций (осо нение при дыхательных движениях бенно у детей) применяются либо и позволяет избежать абдоминаль- укрывание пациента «пространствен ной компрессии. Помещение подвиж- ным одеялом», либо его обертыва ных (желеобразных) прокладок по- ние «пузырчатой простыней», где верх поддерживающих блоков зна- вырезается небольшое окно для опе чительно снижает частоту компрес- ративного доступа. Жидкости для сионных нарушений, которые у по- внутривенного введения подогрева жилых и истощенных пациентов мо- ются, а вдыхаемые газы увлажняют гут быть весьма серьезными. В по- ся. Эффективны и согревающие ложении лицом вниз зоны сдавления одеяла, если пациент не находится могут возникать над лицевыми кос- в положении лицом вниз на под тями, особенно вокруг глаз;

здесь держивающих блоках. В тех случа также необходимо тщательное про- ях, когда желательно понижение кладывание. Защита глаз обычно церебрального метаболизма, вполне обеспечивается их заклеиванием лип- допустимо и даже в определенной кой лентой с использованием адге- степени полезно некоторое охлаж зивных прокладок и глазной мази дение тела пациента.

полифакс наряду с тщательным пре Поддержание анестезии дупреждением попадания в глаз растворов, применяемых хирургом Основой анестезии в нейрохирур для обработки кожи. Голова выбри- гии является умеренная гипервенти 3 4 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ляция смесью 66% закиси азота с или при операциях на сосудах в зоне кислородом до Расо2 3,5-4,0 кПа, виллизиева круга или внутренней которая дополняется фентанилом сонной артерии. Это может требо (2-3 мкг/кг) и изофлюраном (0,5- вать немедленной антихолинерги 1,0%). При выборе мышечного ре- ческой терапии атропином для пре лаксанта следует учитывать продол- дотвращения тяжелой брадикардии жительность операции и относитель- или даже асистолии.

ную потребность в нормо- или ги- Поддержание нормального кро потензии (плановой);

в то время как вяного давления важно у всех па применение панкурониума может циентов, но оно может представлять быть полезным, например, у пожи- особую проблему при индукции лых пациентов, находящихся в по- у пожилых пациентов, находящихся ложении лицом вниз, при операциях в положении на боку или с наклоном по поводу аневризмы, возможно, в три четверти. Гипотензия с после более разумным является исполь- дующим снижением церебральной зование альтернативного препарата перфузии корригируется с помощью для предупреждения чрезмерной ги- инфузии умеренного количества пертензии. Преимущество длитель- жидкости, но на ранней стадии це но действующих препаратов состоит лесообразно введение вазопрессора, в постепенности прекращения вызы- такого как эфедрин.

ваемой ими нервно-мышечной бло- Использование смесей воздух/ кады, что минимизирует риск инт- кислород вместо закиси азота под раоперационного кашля и напряже- держивается рядом анестезиологов.

ния. В случае дробного или инфу- Существуют очевидные противопо зионного введения препаратов ко- казания для применения закиси азо роткого действия необходимо ис- та, например, наличие пневмоцефа пользование нейростимулятора во лии и интракраниальных кист или избежание трудностей при реверсии проведение пневмоэнцефалографии и рекураризации с последующей (с внедрением в клиническую прак гиповентиляцией в период восста- тику КТ- и ЯМР-сканирования она новления. выполняется редко). Кроме того, некоторые анестезиологи советуют Краниотомия на начальном эта избегать применения закиси азота пе весьма болезненна, однако как в ситуациях с повышенным риском только костный лоскут убирается возникновения воздушной эмболии, и начинается внутричерепная часть например при операциях на задней операции, боль не играет сущест черепной ямке.

венной роли до момента закрытия раны. Ввиду этого введение боль- Все большую популярность при ших дополнительных доз опиоидов обретает тотальная внутривенная во время операции не является необ- анестезия с инфузией пропофола ходимым;

для поддержания анесте- и альвентанила, так как этот метод зии вполне достаточно применения обеспечивает быстрое послеопера низкой концентрации изофлюрана. ционное восстановление пациента, Кроме того, применение изофлюра- позволяет оперативно оценить его на предупреждает какую бы то ни состояние, исключить возникнове было осведомленность и последую- ние озноба и снизить частоту после щую гипертензивную реакцию. Мо- операционной тошноты и рвоты.

жет иметь место рефлекторная сти- Это особенно ценно в тех случаях, муляция вагуса, особенно после сти- когда во время операции необходи муляции корешков черепных нервов мо разбудить пациента с целью АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ цел и геспан) вместе с кристаллои контроля его способности выпол дами для улучшения перфузии, ко нять ту или иную команду, напри торая может быть ограниченной мер при операциях на спинном моз вследствие вазоспазма.

ге или при радиочастотном генери ровании повреждения тройничного нерва (см. ниже). У таких пациентов Дополнительная возможны трудности, связанные с медикаментозная терапия гипотензией и гиповентиляцией, но в опытных руках это не представ- Помимо обычных анестетиков, сле ляет особой проблемы. дует подумать и о продолжении или даже дополнении специфической неврологической медикаментозной Заместительная терапия терапии. Пациенты с опухолью или некоторыми сосудистыми пораже Большинство пациентов, подвер ниями могут уже получать проти гающихся плановой внутричерепной восудорожную терапию (обычно фе операции, получают удовлетвори нитоин или карбамазепин), другим тельную предоперационную гидра же может требоваться периопера тацию. Главное исключение состав тивное назначение внутривенного ляют пациенты с высоким внутри фенитоина в зависимости от зоны черепным давлением, сопровождаю операции. Пациенты, получающие щимся тошнотой и рвотой, а также высокие дозы стероидов, нуждаются лица с общим истощением и кахе в назначении дексаметазона во вре ксией. Основные интраоперацион мя и после операции;

обычной яв ные различия между пациентами ляется болюсная доза в 8-12 мг во определяются исходной патологией.

время операции и 4 мг каждые 6 ч Церебральные опухоли ассоцииру после. Антибиотики назначаются ются с отеком и повышением ВЧД;

периоперативно всем пациентам;

следовательно, пациенты с опухолью препаратом выбора часто является мозга нуждаются в разумном огра цефуроксим в дозе 1,5 г;

при дли ничении жидкости: например, 1,5 л тельных операциях может потребо в день для женщин с массой тела ваться его повторное введение.

60 кг и 2 л в день для мужчин с мас сой тела 70 кг.

Цереброваскулярные операции Мониторинг ассоциируются с вазоспазмом, а по- при нейрохирургической тому кровоток является объектом анестезии основного внимания. Нормальный циркулирующий объем крови имеет Мониторинг следует начать до ин важное значение для поддержания дукции;

у пациентов с потенциально перфузионного давления, и хотя для опасной сердечно-сосудистой неста перфузии оптимально некоторое бильностью он включает инвазив снижение гематокрита (приблизи- ный контроль состояния сосудов.

тельно до 0,30), адекватное замеще- Электрокардиографический мо ние коллоидами необходимо. Па- ниторинг и измерение кислородной циенты, подвергающиеся операции сатурации наряду с неинвазивным по поводу аневризмы, не нуждаются мониторингом кровяного давления в ограничении жидкостей;

действи- имеют важное значение для всех тельно, некоторым из них назнача- пациентов.

ется инфузия смеси высоко- и низ- Иногда желателен прямой конт комолекулярных коллоидов (гема- роль артериального давления через 346 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ канюлю в лучевой артерии, которая Механизмы снижения устанавливается при местной анес- внутричерепного давления тезии перед проведением индукции;

впрочем, у пациентов с острой че- Методы, обычно применяемые для репно-мозговой травмой она может ограничения роста внутричерепного быть установлена раньше. Канюля- давления или (в отдельных случаях) ция артерии в настоящее время для его снижения, включают исполь проводится рутинно при всех внут- зование медикаментов, вентиляции ричерепных операциях, при опера- и положения тела, а также дрени циях в области шейного отдела поз- рование. Применение диуретиков, воночника и в других ситуациях, таких как 10-20% маннитол или когда возможны быстрые колебания фуросемид, имеет своей целью сни кровяного давления. Это, кроме жение внутрисосудистого объема того, облегчает забор проб для ис- жидкости и последующее уменьше следования газов крови и кислотно- ние продукции СМЖ. Прямое дре основного состояния. нирование СМЖ осуществляется при люмбальной пункции либо при Измерение центрального веноз прямой пункции большой цистерны ного давления производится в тех или боковых желудочков. Гиперкап случаях, когда ожидается значитель ния должна предотвращаться с по ная кровопотеря, а также при опе мощью ИВЛ, в то время как уме рациях на задней черепной ямке ренная гипервентиляция ведет к це и шейном отделе позвоночника, при ребральной вазоконстрикции и которых возможно возникновение уменьшению церебрального объема воздушной эмболии (см. ниже). В крови. Ингаляционные анестетики, случае предполагаемой аспирации такие как изофлюран, и другие ва воздуха очень важна точная уста зодилататоры (например, нитро новка кончика катетера в правом пруссид натрия) следует применять предсердии.

с осторожностью, особенно до Температурный мониторинг (пи вскрытия черепа.

щеводный или ректальный) прово дится во многих случаях, особенно при длительных операциях. Плановая гипотензия Насыщение кислородом и кон центрация двуокиси углерода в кон- Хотя плановая гипотензия в прош це выдоха постоянно контролиру- лом была одним из важнейших эле ются у всех пациентов. Последний ментов цереброваскулярной хирур параметр чрезвычайно важен в от- гии, в последние годы ее применение ношении безопасности и качества значительно сократилось в связи с нейрохирургической анестезии, так укреплением мнения о наибольшей как изменения напряжения двуокиси значимости церебральной перфузии.

углерода оказывают глубокое влия- Большинство операций по поводу ние на мозговой кровоток и внут- аневризмы в настоящее время вы ричерепное давление. полняется в условиях нормотензии;

более того, если у пациента есть Прекордиальный или пищевод элементы церебрального вазоспаз ный стетоскоп может использовать ма, любая рефлекторная гипертен ся для аускультации сердечных и зия должна быть поддержана. Во дыхательных шумов, а также ано площение этой концепции облегча мальных шумов, возникающих при ется при одновременном использо воздушной эмболии. Пищеводный вании нимодипина.

стетоскоп чаще применяется у детей.

АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 4 Если требуется плановая гипо- ванность в сочетании с трудным тензия, выбор метода определяет- доступом может сделать тяжелое ся предполагаемой длительностью кровотечение и замещение кровопо вызванной гипотензии. Основным тери весьма существенным факто показанием служат иссечение и кли- ром.

пирование труднодоступных анев- В настоящее время в церебровас ризм или артериовенозных маль- кулярной хирургии отмечается тен формаций, когда низкое давление денция к поддержанию нормального необходимо лишь на короткий пе- церебрального перфузионного дав риод и препаратом выбора является ления во всех ситуациях, что в нитропруссид натрия. Для умень- сочетании с применением нимоди шения длительной и чрезмерной пина позволяет обеспечить адекват кровопотери (например, при опера- ный мозговой кровоток. И хотя циях на спинном мозге) более при- единственно необходимым меропри годна умеренная гипотензия, инду- ятием может быть заместительная цируемая возрастающей концентра- жидкостная терапия, в промежуток цией изофлюрана или автономным времени (нередко продолжитель ганглиоблокатором, таким как три- ный) между индукцией и инцизией метофан;

при этом внимание долж- иногда требуется умеренная перифе но быть направлено на перфузию, рическая вазоконстрикция эфедри так как оксигенация спинного мозга ном. После этого вызванная гипо также критически важна и чрезмер- тензия применяется редко и идеаль ная гипотензия может привести к ной перфузионной схемой для дос тромбозу передней спинальной ар- тижения оптимального гематокрита терии. Доза нитропруссида натрия в 0,30 является инфузия коллоидов должна быть ограничена 10 мкг/кг/ и кристаллоидов (см. выше). Нимо мин (или 1,5 мг/кг за всю опера- дипин взаимодействует с ингаляци цию). Тахифилаксия может иногда онными анестетиками (особенно с представлять проблему при приме- изофлюраном), усиливая их гипо нении нитропруссида натрия, в слу- тензивные эффекты, поэтому может чае же использования триметафана потребоваться временное прекраще она наблюдается значительно чаще. ние нимодипиновой терапии при проведении индукции вплоть до начала операции. После операции Особые проблемы лечение нимодипином продолжается в течение нескольких дней, пока не Цереброваскулярные операции минует опасность возникновения вазоспазма, что часто имеет мес Хотя основная доля в этой группе то при удалении артериовенозных операций приходится на коррекцию мальформаций.

аневризм, немалое значение имеют и операции по поводу артериовеноз- Кровь, попадающая в СМЖ в ных мальформаций и интракрани- результате первичного кровоизлия альных- экстракраниальных анасто- ния или во время операции, является мозов. Менингиомы формируются исключительно сильным раздражи из аномальных кровеносных сосудов телем. Ее присутствие может выз и склонны вызывать симптомы, вать значительное повышение кон скорее связанные с объемным про- центрации катехоламинов в плазме цессом, нежели со специфическими с соответствующей гипертензией и сосудистыми поражениями. Тем не вазоспазмом. Сгусток крови в силь менее их чрезвычайная васкуляризо- виевом водопроводе приводит к 3 4 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ обструкции циркуляции СМЖ и ного доступа необходима тщатель разобщенной гидроцефалии, для ная защита дыхательных путей от коррекции которой может требовать- аспирации крови и СМЖ, в част ся временное дренирование желу- ности тампонада глотки.

дочка или вентрикуло-перитонеаль Установка и ревизия шунтов СМЖ ный шунт.

Пациентами, нуждающимися в на ложении или ревизии вентрикуло Питуитарные операции перитонеальных шунтов, в боль (гипофизэктомия) шинстве случаев являются дети с врожденной гидроцефалией, обычно Доступ к гипофизу осуществляется вследствие spina bifida. Некоторым либо посредством лобно-височной пациентам, особенно пожилым, тре краниотомии в случае большой суп буется перманентное шунтирование раселлярной опухоли, либо через после внутричерепного кровоизлия нос или этмоидальный синус при ния или черепно-мозговой травмы.

поражениях меньшего объема. Не Пациенты с сильно повышенным обходимость подобных операций внутричерепным давлением, кото обусловлена эндокринными откло рое может сопровождаться сонли нениями, такими как акромегалия востью, тошнотой и рвотой с по (которая может быть вызвана аде следующей дегидратацией, состав номой), или последствиями гипо ляют группу, требующую особого физэктомии, такими как несахарный внимания в отношении анестезии.

диабет. Кроме того, удаление гипо Может присутствовать и компенса физа может быть компонентом ле торная системная гипертензия, име чения гормонзависимых опухолей, ющая целью поддержание цереб таких как новообразования яични ральной перфузии.

ков или молочных желез;

в таких случаях пациенты нередко бывают Ввиду риска аспирации может ослабленными, кахектичными и ане- быть показана быстрая последова мичными вследствие диссеминации тельная индукция;

повышение ВЧД карциномы. вследствие применения суксамето Все, что требуется непосредст- ния имеет второстепенное значе венно перед операцией и во время ее ние. Во избежание дальнейшего рос проведения,- это заместительная та ВЧД осуществляется контроль П И терапия глюкокортикоидами;

по- Р&СО2 Р помощи ИВЛ;

по той же требность в минералокортикоидах причине ингаляционные анестетики постепенно возрастает лишь в по- должны использоваться экономно.

следующие несколько дней. Неса- При первоначальном дренировании харный диабет может наблюдаться желудочка быстрое снижение давле в ближайший послеоперационный ния СМЖ может привести к столь период и требует коррекции вазо- же быстрому падению артериаль прессином до ликвидации дисбалан- ного давления, повышенный уро са. вень которого для поддержания це ребральной перфузии более не ну У пациентов с акромегалией, жен. Для обеспечения быстрого вос которые подвергаются операции на становления объема циркулирую гипофизе, могут возникать значи щей жидкости в ответ на эту быст тельные трудности при интубации рую, но временную гипотензию трахеи и обеспечении венозного дос необходим адекватный венозный тупа. При использовании перораль доступ.

ного, назального или этмоидаль АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 4 Дистальный конец шунта обычно Однако если побочные эффекты ме вводится интраперитонеально, осо- дикаментозной терапии становятся бенно при повышенном риске ин- неприемлемыми, осуществляется хи фицирования. Применение желудоч- рургическое разрушение тройнично ково-предсердного шунта в значи- го ганглия. Разрушение ганглия тельной мере вытеснено из практики достигается при высокочастотном в связи с сопутствующими его ус- воздействии или инъекции фенола тановке аритмиями. При установке или спирта. Все эти методы чрез желудочково-предсердного шунта вычайно болезненны и требуют об анестезиолога могут попросить по- щей анестезии. Применяемые в на мочь в подтверждении правильнос- стоящее время методы предпола ти положения дистального конца гают анестезирование пациента на катетера, для чего необходимо про- время радиологической идентифи мыть катетер физиологическим кации ганглия, затем его пробуж раствором и присоединить электрод дение для подтверждения правиль ЭКГ для наблюдения за изменени- ности положения иглы и повторное ями кривой в процессе продвижения анестезирование для выполнения катетера. разрушения или нейролитической инъекции. Анестезия пропофолом Устранение хронической боли и альфентанилом с использованием ларингеальной маски обеспечивает Для клинического снятия боли обыч оптимальные условия. Если в про но проводится блокада перифери цессе локализации ганглия происхо ческих нервов, однако тяжелая, не дит попадание в СМЖ, часто воз купирующаяся боль иногда устраня никает тошнота, поэтому у пациента ется лишь с помощью дорсальной в положении на спине следует иметь хордотомии или ризотомии. Оба в виду возможность рвоты.

метода включают ламинэктомию с обнажением спинного мозга на Последние исследования в облас верхнегрудном уровне в положении ти лечения невралгии тройничного больного лицом вниз, как при де- нерва продемонстрировали наличие компрессивных операциях. Иногда сосудистой петли, сдавливающей пациенты бывают крайне ослаблен- тройничный нерв в задней черепной ными, поэтому их правильное пози- ямке. Для коррекции симптомов ционирование, исключающее комп- исключительно успешно применя рессионные повреждения, имеет осо- ются небольшая краниотомия и де бое значение. Многие из них имеют компрессия нерва;

проблемы анесте автономную нейропатию, что обус- зии и операции в этой области ловливает сердечно-сосудистую не- освещены ниже.

стабильность. Неврологическая аб ляция сопровождается кратковре- Краниотомия задней менной, но интенсивной стимуля- черепной ямки цией, поэтому адекватная анестезия и аналгезия особенно необходимы Показанием к операциям в области во время пересечения нерва. задней черепной ямки служат пора жения мозжечка и четвертого же Лечение невралгии лудочка. Кроме того, этот доступ тройничного нерва облегчает операции в области боль Это крайне мучительное состояние шого затылочного отверстия и верх обычно лечат медикаментозно- ней части шейного отдела позвоноч большими дозами карбамазепина. ника.

3 5 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ В прошлом некоторые хирурги жат бдительность и высокий уро предпочитали сидячее положение вень настороженности. Наиболее пациента, так как оно обеспечивает опасным периодом в отношении прекрасный венозный отток, отно- возникновения воздушной эмболии сительную гипотензию и великолеп- является пересечение задних шейных ные условия для операции. У па- мышц и начало выполнения крани циентов часто сохранялось спонтан- эктомии. При краниэктомии в об ное дыхание смесью с ингаляцион- ласти задней черепной ямки костный ным анестетиком, обычно трихлор- фрагмент обычно удаляется, в от этиленом, так что наблюдение за личие от краниотомии с отведением изменениями характера дыхания костного лоскута. Хотя частота позволяло контролировать продви- серьезной воздушной эмболии при жение хирурга к зоне респиратор- этом гораздо ниже, чем при исполь ного центра четвертого желудочка. зовании сидячего положения, неболь Это ставило перед анестезиологом шие количества воздуха все же по ряд серьезных проблем. Пациент падают в циркуляцию достаточно в положении сидя предрасположен часто. Тяжесть проблемы зависит от к гипотензии, неизбежно приводя- объема попавшего в сосуды воздуха щей к снижению церебральной пер- и от наличия увеличения пузырь фузии. Серьезную потенциальную ков воздуха в присутствии закиси проблему представляет и воздушная азота.

эмболия, ибо пока череп открыт, Основной практический метод многие костные вены остаются от- выявления-мониторинг концентра крытыми и, если венозное давление ции двуокиси углерода в конце вы в этой точке ниже атмосферного, доха, так как воздушное блокиро воздух может попасть в вены, что вание легочной циркуляции быстро приведет к системной воздушной приводит к снижению экскреции эмболии. СО 2 (обычно вместе с падением насыщения кислородом). Артериаль По этой причине положение сидя ное давление снижается, часто на используется только при исключи блюдаются аритмии. Применение тельных обстоятельствах, а опера пищеводного стетоскопа позволяет ции на задней черепной ямке вы выслушивать традиционный шум полняются в положении «садовая «мельничных жерновов» при боль скамейка»;

при операциях в области шом количестве воздуха, однако это шейного отдела позвоночника па требует длительной аускультации.

циенты находятся в положении ли цом вниз и поддерживаются спе- Допплеровская эхография явля циальными блоками (см. выше). ется, вероятно, наиболее точным Хотя это нововведение снизило риск методом раннего выявления (до церебральной гипоперфузии и пос- выхода пузырьков из сердца), но ледующей гипоксии, воздушная эм- она часто страдает от интерферен болия остается потенциальной проб- ции.

лемой. Операционное поле, особен- На практике при отказе от ис но при умеренном подъеме голов- пользования сидячего положения ного конца стола, остается выше значительная воздушная эмболия уровня сердца, при этом окружаю- наблюдается нечасто. Лечение со щие вены структуры по-прежнему не стоит в предотвращении дальнейше позволяют венам спадаться. го поступления воздуха: нужно ин формировать об этом хирурга, ко Выявление и лечение воздушной торый немедленно зальет операци эмболии. В основе ее выявления ле АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 5 АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ онное поле физиологическим раст вором;

следует опустить головной НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ конец стола и повысить венозное ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ давление посредством компрессии Основным показанием к экстренной яремных вен для увеличения внут интракраниальнои операции служит ригрудного давления. В идеальном кровотечение в результате травмы, случае воздух должен быть захвачен которое может усиливаться у паци в правом предсердии при переме ентов, получающих антикоагулян щении пациента в леволатеральное ты, включая ацетилсалициловую положение;

при этом иногда воз кислоту. Внутричерепные гематомы можна аспирация воздуха через могут возникать экстрадурально, центральный венозный катетер, субдурально или интрацеребрально обычно устанавливаемый при опе и нарастать быстро или медленно.

рациях на задней черепной ямке. До Многие пациенты, нуждающиеся восстановления циркуляции иногда в анестезии, находятся в бессозна требуются вазопрессоры;

в некото тельном состоянии или имеют на рых случаях необходима полная рушения сознания и повышенную сердечно-легочная реанимация.

возбудимость в результате увеличе ния внутричерепного давления и сдавления мозга. Метод поддержа Восстановление после анестезии ния анестезии такой же, как при и послеоперационная аналгезия плановых внутричерепных операци ях, и включает внутривенное введе Большинство пациентов пробужда ние опиоида короткого действия, ются как обычно, в конце операции нейромышечную блокаду векурониу в специальной нейрохирургической мом и ИВЛ и Р а с о 2 4 кПа, которым палате восстановления. Необходимо предшествует экстренная интубация исключить гиперкапнию и гипоксе с применением суксаметония во из мию, которые могут повысить внут бежание регургитации и ретенции ричерепное давление;

церебральная СО 2 у пациентов с потенциально податливость после хирургического полным желудком и повышенным вмешательства часто бывает крити внутричерепным давлением. Хотя ческой, особенно после удаления было установлено, что при нор объемного поражения или травма мальном мозге суксаметоний повы тической гематомы.

шает внутричерепное давление, его Должна быть достигнута полная действие в неосложненной ситуации реверсия блокады, вызванной неде не столь определенно;

гораздо важ поляризующими мышечными релак нее то, что риск аспирации значи сантами;

разумное интраоперацион тельно перевешивает опасность пре ное введение опиоидов избавляет от ходящего повышения ВЧД.

необходимости применения налок сона. Если пациент находится в бес сознательном состоянии, начальная Возможно назначение доксапра потребность в анестезии может быть ма, хотя его побочные сердечно-со небольшой. Декомпрессия внутриче судистые эффекты также повышают репной гематомы через фрезевые внутричерепное давление. После отверстия раньше часто проводи обширных вмешательств или при лась при местной анестезии. Этот высокой вероятности тяжелого оте метод лечения впоследствии был ка может потребоваться плановая вытеснен полной краниотомией с послеоперационная ИВ Л.

352 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ эвакуацией гематомы, так как при вается как приемлемое только в слу необходимости костный лоскут мо- чае острой экстрадуральной гемато жет быть удален либо оставлен мы у молодого пациента) или про в свободном («флотирующем») со- водить плановую послеоперацион стоянии, что обеспечивает проведе- ную ИВЛ в течение 24 ч. В первом ние декомпрессии в случае выражен- случае применимы обычные усло ного отека. Фрезевые отверстия вия, упоминавшиеся выше для пла обычно накладываются под местной новых нейрохирургических вмеша анестезией при диагностике и лече- тельств, во втором-введение опиои нии хронических суб- и экстраду- да короткого действия и нейромы ральных гематом. шечная блокада помогут предотвра По мере декомпрессии мозга тить повышение ВЧД у интубиро уровень сознания иногда значитель- ванного пациента, особенно при его но повышается, что может потре- переводе в отделение интенсивной бовать углубления анестезии для терапии или при его транспортиров предотвращения пробуждения паци- ке реанимобилем в другой госпи ента. Необходимо избегать приме- таль.

нения длительно действующих опи оидных анальгетиков, так как они могут маскировать глазные симп- ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ томы и уровень сознания, которые С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ используются для оценки прогрес- ТРАВМОЙ сирования церебральной травмы в послеоперационный период. Прак- На травму головы, ее последующее тически у всех пациентов с травмой лечение и реабилитацию приходится головы проводится экстренное КТ- значительная доля нейрохирургичес сканирование как компонент перво- кой практики. При немедленном ле начального лечения. Для этой про- чении особое внимание уделяется цедуры многие пациенты подверга- предотвращению любых вторичных ются трахеальной интубации и повреждений мозга;

что касается ИВЛ;

впоследствии они анестезиру- первичного поражения головного ются и переводятся в операционную или спинного мозга, здесь мало что для проведения декомпрессии мозга. может быть сделано. В последние Необходимо помнить, что при уве- годы бдительность как медиков, так личении внутричерепной гематомы и населения в целом оказала боль скорость ее нарастания имеет чрез- шое влияние на общее качество реа вычайно важное значение для пре- нимации благодаря простому улуч дотвращения или минимизации пов- шению навыков поддержания про реждения мозга. Хотя для достиже- ходимости дыхательных путей у ния безопасной анестезии следует пациентов без сознания. Основные уделить достаточно времени, излиш- правила ведения пациентов с трав ние задержки недопустимы, ибо они мой головы приведены ниже.

могут серьезно повлиять на общий результат декомпрессии и изменить 1. Первоначальное поддержание течение восстановления. проходимости дыхательных путей (помнить, что вначале оксигенация Выбор метода поддержания ане важнее интубации трахеи).

стезии в определенной степени за висит от того, какое решение при- 2. Оценка имеющихся черепно нято: пробуждать пациента сразу же лицевых травм наряду с возможны после операции (обычно рассматри- ми сопутствующими повреждения АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 5 ми шейного отдела позвоночника. нарастания внутричерепного давле в случае сомнений считать предпо- ния.

лагаемую нестабильность шейного 8. После КТ-сканирования мно отдела действительной. гие пациенты переводятся прямо 3. Немедленная оценка других в нейрохирургическую операцион повреждений, особенно торакоабдо- ную для эвакуации гематомы или минальных, с соответствующим экс- для установки внутрижелудочкового тренным лечением. катетера или монитора экстраду 4. Дальнейшее поддержание ды- рального давления. Если КТ-скани хательных путей, включая интуба- рование производится в периферий цию трахеи. Это следует выполнять ном госпитале, томограммы пере без излишних манипуляций в облас- даются по компьютерной сети в ти шеи с привлечением опытного основной нейрохирургический центр, специалиста. Интубация должна а пациента перевозят туда в машине быть как можно менее травматич- скорой помощи и транспортируют ной;

следовательно, седатацию и непосредственно в нейрохирургичес нейромышечную блокаду следует кую операционную;

однако перед провести независимо от уровня со- его отправлением следует добиться знания, за исключением наиболее как неврологической, так и сердеч тяжелых ситуаций. Преимущества но-сосудистой стабильности. Прак применения суксаметония значитель- тически это означает транспорти но перевешивают его потенциаль- ровку седатированного, интубиро ную опасность. Назотрахеальная ванного и вентилируемого пациента, интубация противопоказана пациен- предварительно леченного маннито там с подозрением на перелом ос- лом для минимизации резкого по нования черепа. вышения внутричерепного давления.

5. Седатация и аналгезия, а так же нейромышечная блокада.

Интенсивная терапия при 6. Детализация торакальных и черепно-мозговой травме абдоминальных повреждений, а так же травм конечностей и проведение Основное преимущество интенсив соответствующего лечения для ста- ной терапии-возможность обеспе билизации сердечно-сосудистой и чения оптимальных условий для дыхательной системы перед отправ- восстановления после первичного кой пациента на КТ или в рент- церебрального поражения с мини генологический кабинет. мизацией вторичных повреждений.

7. Инвазивный мониторинг арте- Практически это означает осущест риального давления, а также ЭКГ, вление ряда мероприятий, перечис определение концентрации СО 2 в ленных ниже.

конце выдоха и пульсоксиметрия.

Все эти параметры важны для свое- 1. Седатация. Она лучше всего временного выявления ухудшения достигается с помощью инфузии внутричерепного давления, состоя- пропофола или мидазолама одно ния сердечно-сосудистой системы временно с опиоидом (обычно мор и респираторной функции. Конту- фин или альфентанил). Тиопентал женый, отечный и неподатливый может иметь преимущества в случае мозг способен переносить лишь ми- тяжелых нарушений церебрального нимальные изменения в снабжении кровотока и метаболизма (см. вы кислородом или напряжении дву- ше).

окиси углерода без еще большего 2. Вентиляция. Она особенно 3 5 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ важна у пациентов с политравмой (в Таблица 17.1. Шкала комы Глазго частности, при сочетании травмы Клинический Реакция Балл головы и повреждений грудной признак клетки) для обеспечения оксигена ции в условиях контузии легких.

Спонтанно Открывание глаз Обычно это достигается при ИВЛ По вербальной с перемежающимся положительным команде давлением и может включать при- На боль Отсутствие менение положительного давления реакции в конце выдоха, влияние которого Выполняет Максимальная дви- на неподатливый мозг, вероятно, не гательная реакция Локализует столь значимо, как в нормальной на вербальную ко- боль ситуации, в то время как поврежде- манду или болевой Отдергивающее ния, вызываемые гипоксемией, бы- стимул сгибание вают фатальными. В настоящее вре- Аномальное сгибание (де мя отсутствуют данные, позволяю кортикационная щие предположить, что тяжелая ригидность) гипервентиляция улучшает исход, Разгибание (де- и основные преимущества вентиля- церебрационная ригидность) ции, таким образом, заключаются Нет реакции в обеспечении адекватной церебраль Максимальный Ориентирован, ной оксигенации и предотвращении вербальный ответ контактен гиперкапнии. Дезориентиро- 3. Детальная неврологическая ван, контактен Бессвязные сло- оценка. Ее главным инструментом ва является шкала комы Глазго, кото- Нечленораз- рая базируется на открывании глаз, дельные звуки вербальной и моторной реакциях Нет реакции (табл. 17.1). Каждый уровень ответа имеет по шкале цифровую оценку;

Всего... Максимально чем она ниже, тем хуже наблюдае- Минимально мая реакция. После суммирования получают оценку в баллах. Наимень ший балл-3, а наибольший-15. пациента от ИВЛ начато, а ВЧД возрастает и остается повышенным, 4. Мониторинг внутричерепного следует провести повторную седа давления. Контроль эффективности тацию и продолжить ИВЛ в течение лечения внутричерепного давления следующих 24 ч.

весьма полезен;

он, в частности, позволяет оценить эффективное це- Для облегчения снижения ВЧД ребральное перфузионное давление. лечение пациентов с травмой головы ВЧД повышается в ответ на сти- лучше проводить в положении с муляцию, физиотерапию, отсасыва- приподнятым на 15° головным кон ние из трахеи и др.;

однако в течение цом кровати, если этому не пре 5-10 мин оно должно возвращаться пятствуют сопутствующие состоя к исходному уровню (т. е. его зна- ния.

чениям до стимуляции). Частое и 5. Адекватная нутритивная и длительное повышение ВЧД указы- жидкостная терапия. Хотя метабо вает на низкую податливость мозга лические потребности в остальном и необходимость дальнейшей седа- здоровых пациентов с изолирован тации и вентиляции. Если отлучение ной травмой головы незначительны, АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ абсорбция из желудочно-кишечного тракта у многих из них снижается НЕЙРОРАДИОЛОГИЧЕСКИХ под влиянием седативных и опиоид- ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ.

ных препаратов или просто вследст КТ- И ЯМР-СКАНИРОВАНИЕ вие травмы головы;

сопутствующая гипоксемия обостряет эту проблему. Эта тема подробно обсуждается Иногда необходимо подключение в главе 9 (том 2).

парентального питания, в частности, у пациентов в катаболическом со ОПЕРАЦИИ стоянии, обусловленном сопутст НА ПОЗВОНОЧНИКЕ вующими поражениями. Как и у плановых пациентов с риском по- И СПИННОМ МОЗГЕ вышения ВЧД вследствие отека моз га, избыточная внутривенная жид- Многие нейрохирургические вмеша костная терапия в равной степени тельства включают операции в об опасна для пациентов с травмой ласти спинного мозга, которые головы. Уместно аналогичное огра- обычно выполняются либо при де ничение жидкости, и если в начале компрессии нерва, ущемленного в инфузионной коррекции вводится результате пролапса межпозвоноч большое количество жидкости, то ного диска или дегенеративного вполне целесообразен легкий меди- артрита, либо при декомпрессии каментозный диурез, вызванный спинного мозга, сдавливаемого опу фуросемидом для достижения в це- холью в позвоночном канале.

лом отрицательного баланса (или по крайней мере для предотвраще- Анестезия при операциях ния положительного баланса). Пе- в области шейного отдела регрузка жидкостью, кроме того, позвоночника усугубляет нарушение оксигенации у потенциально гипоксичных паци- Доступ к шейному отделу спинного ентов с комбинированной травмой мозга может быть передним или головы и грудной клетки или с аспи- задним в зависимости (в значитель рацией в момент травмы головы. ной степени) от места сдавления Применение 20% маннитола долж- спинного мозга. При заднем доступе но быть оставлено скорее для экст- менее вероятно повреждение каких ренной терапии повышенного ВЧД, либо жизненно важных структур, нежели для лечения простой пере- однако при этом необходимо поло грузки жидкостью. жение пациента лицом вниз;

кроме того, гипотензия и кровопотери мо 6. Высокозависимый сестринский гут стать причиной осложнений.

уход. Обеспечение соответствующе го ухода за пациентом без сознания, Предоперационная оценка в ней даже при сохранении спонтанного роанестезиологической практике, дыхания,- весьма непростая задача, вероятно, имеет наиболее важное требующая интенсивного труда ме- значение, так как основной причи дицинской сестры. Блок интенсив- ной предлагаемого вмешательства ной терапии или отделение высокой является настабильность шейного зависимости позволяет централизо- отдела позвоночника. У многих па вать имеющиеся ресурсы (сестринс- циентов шея относительно неста кие, врачебные и технические) для бильна, так как она либо согнута, обеспечения оптимального ухода за либо разогнута;

пациент может пациентами с травмой головы. иметь фиксирующий шейный ворот 3 5 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ник или даже шейное вытяжение. чем достигается остеосинтез. Вме Костная дегенерация вследствие шательство может производиться на ревматоидного артрита или остео- одном или нескольких уровнях;

в артрита вызывает тяжелое сдавле- последнем случае шея нередко ста ние спинного мозга. Что же касается новится совершенно ригидной, что интубации трахеи, здесь в боль- необходимо учесть при последую шинстве случаев отмечается неста- щей интубации.

бильность шеи при ее сгибании Кроме потенциальных проблем и относительная стабильность при с интубацией и необходимостью разгибании. Помимо выявления по- применения метода опиоиды- релак тенциальных трудностей интубации санты- ИВЛ, анестезирование про необходимо оценить полный объем исходит относительно стабильно, движений шеи без фиксирующего хотя при операциях на уровне С7 воротника либо в отделении, либо Т1 существует риск пневмоторакса.

в наркозной комнате. Столкнуться Ретракция пищевода и в особен с трудной интубацией у пациента ности каротидных оболочек и си с нестабильной шеей-это двойное нусов способна вызвать тяжелые невезение! Если при интубации ожи- сердечно-сосудистые нарушения вре даются определенные трудности, менного характера (обычно синусо следует руководствоваться обычной вая брадикардия), которые можно схемой «трудная интубация», исполь- предупредить хирургической инстал зуя при этом наиболее хорошо зна- ляцией местного анестетика в зону комые анестезиологические методы. сонной артерии.

Тяжелый анкилозирующий спонди лит, затрагивающий шею, представ- Задняя шейная ламинэктомия ляет, вероятно, наиболее серьезную проблему, связанную с ригидной Когда такие операции выполнялись неподвижностью шейного отдела в сидячем положении пациента, им позвоночника. Дополнительные фак- были присущи все те проблемы, торы риска, в частности у пациентов которые возникают при операциях с ревматическими заболеваниями, на задней черепной ямке в этом включают анемию, стероидную те- положении. Сейчас оперируемые по рапию, ранимость кожи, почечные зиционируются лицом вниз с сог и легочные нарушения. нутой шеей и слегка приподнятым головным концом стола для умень шения кровотечения. Тем не менее Передняя шейная декомпрессия кровотечение из выйных мышц не с остеосинтезом или без него редко становится проблемой;

оста (операция Cloward) ется и потенциальная опасность возникновения воздушной эмболии.

Эта операция заключается в обна Основные трудности, как и при жении передней поверхности тел любой операции на позвоночнике шейных позвонков и межпозвоноч в положении лицом вниз, возникают ных дисков через коллярный (во при эпидуральном венозном крово ротниковый) разрез и высверлива течении;

значительное влияние мо нии цилиндра в кости и диске вниз жет иметь кривая ИВЛ. Необходимо к задней продольной связке. Через иметь нулевое внутригрудное дав это отверстие осуществляется мик ление в течение большей части фазы роскопическая декомпрессия спин выдоха (трудности при использова ного мозга, затем в него вводится нии некоторых генераторов давле взятый из бедра костный фрагмент, АНЕСТЕЗИЯ В НЕЙРОХИРУРГИИ 3 5 Поскольку позвоночник является ния типа Manley). Кроме того, дли чрезвычайно васкуляризированной тельное сдавление спинного мозга областью, гипотензивная анестезия может привести к автономной нев иногда используется для уменьше ропатии, которая способна вызвать ния кровотечения, особенно веноз значительную гипотензию как во ной кровоточивости в операцион время индукции, так и при пози ном поле. Кровотечение также зна ционировании пациента лицом вниз.

чительно снижается, если операцион Шейная ламинэктомия часто со ное поле располагается выше уровня провождается задним остеосинте сердца-еще одно преимущество по зом (костным или металлическим).

ложения пациента лицом вниз.

Применяется немало специально Объем кровопотери при костных разработанных приспособлений, та операциях, включая ламинэктомию, ких как петля Ransford или фиксатор часто достаточно велик и требует Halifax;

все они обеспечивают ста возмещающей гемотрансфузии в от бильность сразу же после операции.

личие от спокойных состояний, свя занных с люмбальной микродискэк Анестезия при тораколюмбальных томией у молодых и крепких взрос декомпрессивных операциях лых.

Доступ к торакальным дискам В большинстве случаев пациенты и опухолям, таким как нейрофибро укладываются лицом вниз с под ма, иногда осуществляется трансто держкой грудной клетки и таза ракальным путем, включающим то специальными блоками или с ис ракотомию и комбинированный пользованием положения «перочин доступ при латеральном положении ного ножа». Чрезвычайно важен пациента. Для облегчения доступа выбор метода проведения ИВЛ, так в этом случае могут потребоваться как подобные операции часто бы эндобронхиальная интубация и од вают длительными. Но поскольку нолегочная анестезия.

повышенное внутричерепное давле ние не является проблемой, нередко оказывается достаточной вентиля- ЛАЗЕР ция легких ингаляционным анесте тиком, если это не вызывает сни- Лазер все чаще применяется для жения системного кровяного давле- рассечения тканей и каутеризации, ния. Последовательность опиоид- особенно в нейрохирургии;

однако релаксант обычно вполне удовлет- его использование требует специаль ворительна с той лишь оговоркой, ных анестезиологических методов, что у многих пациентов, особенно так как лазерный луч прожигает у пожилых, в положении лицом вниз большинство субстанций, включая возникает гипотензия. При стимуля- трахеальные трубки. Непроницае ции нервных корешков во время мые структуры (например, ранорас операции может возникнуть значи- ширители) отражают луч, что при тельная вагусопосредованная бради- водит к повреждениям на его пути.

кардия;

в обеих ситуациях особенно Во время операций с применением целесообразен панкурониум. Дли- лазера персонал операционной дол тельность действия векурониума мо- жен носить защитные очки даже жет оказаться недостаточной для в отдалении от источника лазерного операций на позвоночнике, если луча, обычно направляемого через только этот препарат не вводится операционный микроскоп. Лазер в виде инфузии. нельзя использовать в присутствии 24- 358 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Операции в области грудного горючих газов или паров, так как и поясничного отделов позвоночни генерируемое им тепло может вос ка, особенно включающие остеосин пламенить газ и вызвать взрыв.

тез аутокостью, связаны с появле нием значительной боли в после ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ операционный период. С хорошим ВЕДЕНИЕ эффектом применяются внутримы НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ шечные опиоиды, нестероидные ПАЦИЕНТОВ противовоспалительные препараты и аутоаналгезия. Используется ско Хотя многие пациенты, подвергаю- рее системная, нежели регионарная, щиеся операции на спинном или го- аналгезия, так как наиболее болез ловном мозге, просыпаются и при- ненной областью часто бывает мес ходят в сознание вскоре после опе- то забора аутокости. Неврологичес рации, некоторые все же нуждаются кой проблемой нередко является за в активном и интенсивном лечении. держка мочи, которая усугубляется Это необходимо, в частности, па- анестезией;

в этом случае может циентам с повышенным (или неста- потребоваться временная или перио бильным) внутричерепным давлени- дическая катетеризация.

ем, а также пациентам, перенесшим В тех случаях, когда позвоночник операцию по поводу аневризмы, после операции стабилен, целесооб у которых в послеоперационный разна ранняя активизация, если период возможно возникновение ва- только этому не мешает значитель зоспазма. Часто применяется пла- ный неврологический дефицит. Па новая послеоперационная вентиля- циентов с нестабильным состоянием ция для контроля церебральной ок- позвоночника лечат на различных сигенации и обеспечения умеренного специально предназначенных для снижения ВЧД при постоянном мо- этого кроватях в течение достаточно ниторинге как артериального, так длительного периода времени. В по и внутричерепного давления. При добной ситуации существует значи наличии вазоспазма продолжается тельный риск гипостатической пнев специфическая сосудорасширяющая монии, тромбоза глубоких вен и ле терапия нимодипином наряду с ги- гочной эмболии.

перперфузионным лечением по схе ме, описанной ранее, для предотвра щения развития зон локальной це ребральной ишемии, которая может привести к гемиплегии. От после операционного назначения опиоидов пациентам, перенесшим краниото мию или операцию в области шей ного отдела позвоночника, как пра вило, отказываются;

для обеспече ния аналгезии наиболее часто ис пользуется внутримышечное введе ние фосфата кодеина вместе с про тиворвотными препаратами (напри мер, метоклопрамидом) для лечения часто возникающей тошноты.

18. Анестезия в грудной хирургии В начале XX в. грудная хирургия путей, болезнь сердца или анемию.

предназначалась главным образом Необходимо попытаться связать для лечения туберкулеза и эмпиемы. одышку со специфической степень Развитие анестезиологической прак- активности (например, подъем по тики позволяет все с большей без- лестнице, ходьба в гору и т.д.).

опасностью осуществлять торако- Степень одышки у различных людей пластику и, следовательно, резек- может существенно различаться, цию легкого и пневмонэктомию. особенно если одышка связана с за С появлением антибиотиков и ан- болеванием мелких дыхательных титуберкулезных препаратов необ- путей (например, астма или хрони ходимость в хирургическом вмеша- ческий бронхит), когда она может тельстве при туберкулезе и бронхо- сопровождаться хрипами. Одышка эктазах постоянно уменьшается. Се- может быть также обусловлена оте годня грудная хирургия чаще всего ком слизистой оболочки, чрезмер сталкивается с такими заболевания- ной секрецией, преждевременным ми, как карцинома бронха, карци- закрытием мелких дыхательных пу нома пищевода, метастатические тей или альвеолярным фиброзом поражения и различные новообра- и инфильтрацией.

зования.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ Кашель ОЦЕНКА Сухой кашель обычно указывает на Предоперационная оценка общего раздражение крупных дыхательных состояния пациента рассматривает- путей, однако если такой кашель ся в главе 18 первого тома. В этом персистирует, он может быть вызван разделе обсуждаются только факто- серьезной патологией, например ры, специфичные для грудной хи- сжатием трахеи или главных брон рургии. хов узлами.

Продуктивный кашель имеет большее значение, так как его ма Анамнез териал может распространять ин фекцию в бронхиальном дереве или Одышка вызвать обструкцию и коллапс об ластей легких. Следует получить Этот часто наблюдаемый симптом мокроту для бактериологического может указывать на заболевание исследования.

легких или верхних дыхательных 360 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Кровохарканье вать наличие плеврального выпота или обширной области легочного Значительное кровохарканье встре- коллапса.

чается нечасто, но оно имеет боль- При аускультации может обна шое анестезиологическое значение, руживаться умеренный стридор тра так как область кровотечения может хеи или частичная обструкция глав требовать изоляции с использовани- ного или лобарного бронха. Более ем метода бронхиальной интубации генерализованная обструкция дыха для предотвращения загрязнения тельных путей проявляется распро всего бронхиального дерева. Брон- страненными хрипами, часто слы хоэктазы и кавернозный туберкулез шимыми только во время выдоха.

могут вызывать тяжелое кровохар- Тонкая крепитация предполагает канье, как и некоторые опухоли, наличие заболевания периферичес особенно после биопсии. Небольшая ких дыхательных путей или альвеол, степень кровохарканья часто имеет а грубая крепитация чаще ассоции место при воспалительных и нео- руется с секретом в крупных ды пластических заболеваниях легких. хательных путях и может исчезать после кашля.

Следует тщательно осмотреть Дисфагия полость рта и шею. Признаки, пред Тяжелая дисфагия имеет два важных полагающие трудности при трахе последствия: организм быстро обез- альной интубации, вероятнее всего, воживается и пациент становится обусловят серьезные затруднения кахектичным, а пищевод над уров- и при установке бронхиальной или нем обструкции расширяется и мо- двухпросветной трубки. Коронки, жет содержать большой объем ранее выступающие или выпавшие зубы проглоченной пищи, которая иногда могут создавать затруднения (или регургитируется, если пациент теря- повреждаться) при проведении жест ет сознание. кой бронхоскопии или эзофагоско пии.

Обследование Предоперационные исследования Тщательное обследование дыхатель ной системы у пациентов, готовя- Рутинные исследования щихся к торакальной операции, име ет очень важное значение. Обычно проводятся общий анализ Может наблюдаться цианоз: ли- крови, определение сывороточной бо центральный- вследствие тяже- мочевины и концентрации электро лого легочного заболевания, либо литов, а также оценка глюкозы кро периферический-в бассейне верхней ви. Могут быть показаны коагуля полой вены при обструкции этого ционное тестирование и печеночные сосуда. Следует отметить асиммет- функциональные тесты. Очень важ рию движений грудной стенки, а ное значение имеет электрокардио также какую-либо девиацию трахеи. графия.

Если имеется межреберный дренаж, Рентгенография следует отметить наличие выхода воздуха и оценить его степень. В Для определения локализации пато случае значительной обструкции логического процесса в легких и трахеи возможно наличие стридора. изменений трахеобронхиального де Перкуссия может демонстриро- рева необходимо получить качест АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ ной гипоксемии. Проведение анали венные рентгенограммы грудной за газов крови необходимо у всех клетки в переднезадней и боковой пациентов с умеренной или тяжелой проекциях. Получение более деталь легочной патологией для подбора ной информации о поражении или подходящей вдыхаемой концентра анатомической мальформации брон ции кислорода во время операции хов обеспечивается томографичес и после нее, а также для выявления кими исследованиями. Все чаще ис пациентов с гиперкапнией, у кото пользуются компьютерная томогра рых чрезмерная вдыхаемая концент фия (сканирование тела), магнитно рация кислорода может привести ядерный резонанс и радиоизотопное к угнетению дыхания.

сканирование. Бронхография с ис пользованием контрастного вещест- Регионарная легочная функция ва для исследования трахеобронхи- оценивается с помощью радиоизо ального дерева проводится, в част- топных методов. Эта оценка помо ности, у пациентов с бронхоэкта- гает в принятии решения относи зией. Для определения поражения тельно резекции легких;

если резек пищевода необходимо исследование табельная область имеет плохую с заглатыванием бария. функцию, то значительное ухудше ние легочной функции в целом ма ловероятно.

Легочные функциональные тесты Интерпретация легочных функ циональных тестов не всегда бывает Объективное исследование легочной простой, особенно в отношении функции имеет важное значение для прогнозирования послеоперацион оценки степени ее нарушения и по ных осложнений. Полученные ре могает определить способность па зультаты измерений необходимо циента перенести пневмонэктомию.

сопоставить с имеющимися данны Снижение форсированной жиз ми, рассчитанными на основании ненной емкости легких (ФЖЕЛ) ука массы тела и роста пациента (см.

зывает на рестриктивный дефект.

Приложение VIII6). Если ФЖЕЛ, Низкий объем форсированного вы ОФВ^ФЖЕЛ и газовый трансфер доха за 1 с (ОФВХ), уменьшение составляют менее 50% от должных отношения О Ф В ^ Ф Ж Е Л и сниже величин, то прогноз при пневмон ние скорости пикового потока на эктомии, как правило, плохой. Если выдохе (ВыдП пик ) предполагают на ВыдП п и к менее 70% или ОФВ Х / личие обструктивного заболевания ФЖЕЛ менее 60% от должных зна дыхательных путей. Дополнитель чений, то осложнения можно ожи ную информацию может дать кри дать после любой легочной опера вая поток-объем. Обратимость об ции. Однако на исход способны струкции дыхательных путей оцени влиять многие факторы, не учиты вается при повторном тестировании ваемые при измерении, включая после введения бронходилататора, мотивацию пациента, наличие со например сальбутамола. Измерение путствующего нелегочного заболе газового потока с использованием вания и возникновение хирургичес СО и особенно вычисление коэффи ких осложнений.

циента газового потока (поток газа на единицу вентилируемого объема легкого) обеспечивает получение ин- ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ формации о газообмене, которая может быть полезной при прогно- Пациенты должны прекратить куре зировании степени послеоперацион- ние (если это возможно) для умень 3 6 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ шения бронхиальной секреции. При ПРОЦЕДУРЫ наличии инфицированной мокроты могут потребоваться антибиотики.

Применение бронходилататоров Волоконно-оптическая бронхоскопия (предпочтительно через ингаляцию) может значительно уменьшить об- Волоконно-оптический бронхоскоп струкцию дыхательных путей. Иног- (рис. 18.1) может вводиться через да могут потребоваться кортикосте- нос, при этом по мере продвижения роиды для уменьшения бронхоспаз- инструмента раствор местного анес ма. тетика подается через инжекцион ный порт под прямым визуальным Предоперационная физиотера контролем. У анестезированных па пия используется для облегчения циентов бронхоскоп может вводить дренирования мокроты;

следует по ся по трахеальной трубке через ощрять всех пациентов к выполне диафрагму (рис. 18.2), которая ми нию дыхательных упражнений, ко нимизирует утечку газа во время торые необходимы в послеопера вентиляции. ИВЛ поддерживается ционный период.

на протяжении всей процедуры. Вен Пациенты с обструкцией пище тиляция значительно ухудшается, вода часто нуждаются в регидрата если внутренний диаметр трубки ции, коррекции электролитов и в/в превышает диаметр бронхоскопа питании. Лаваж пищевода рекомен более чем на 2 мм. Методы венти дуется пациентам с сильно расши ляции с использованием инжекцион ренным пищеводом.

ных устройств могут быть опас Периоперативная дигитализация ными, если выдох через трахеаль проводится в ряде центров у пожи ную трубку нарушается в присутст лых пациентов, подвергающихся то вии бронхоскопа, что приводит к ракотомии. Приобретает популяр очень высокому давлению в нижней ность лечение низкими дозами ге части трахеи и бронхах с риском парина для снижения частоты глу разрыва альвеол, возникновения на бокого венозного тромбоза и его пряженного пневмоторакса и мас последствий.

сивной хирургической эмфиземы.

Пациентам следует дать необхо димые разъяснения относительно предстоящего вмешательства и свя- Ригидная бронхоскопия занного с ним послеоперационного ухода. В частности, рекомендуется Несмотря на популярность волокон предупреждать пациентов о наличии но-оптической бронхоскопии, мно грудных дренажей и о вероятном гие грудные хирурги по-прежнему возникновении послеоперационной отдают предпочтение ригидной боли. бронхоскопии при локализации бронхиальных опухолей и удалении инородных тел или дилатации стрик Премедикация тур. Хотя этот инструмент может использоваться опытным специалис Выбор премедикации (в случае ее том и при местной анестезии, ри необходимости) основывается на гидная бронхоскопия чаще прово персональном предпочтении, хотя дится во время общей анестезии.

перед бронхиальными процедурами (инструментальными) рекомендует- Ригидный бронхоскоп представ ся применение антихолинергическо- ляет собой длинную металлическую го препарата. трубку с суживающимся концом.

АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 6 Рис. 18.1. Волоконно-оптический бронхоскоп.

Наиболее часто используется мо дель Negus. Выбирается бронхоскоп соответствующего размера, и голо ва пациента позиционируется на подушке таким образом, чтобы шея была слегка согнутой. Голова за прокидывается;

на верхние зубы помещается защитная прокладка или протектор;

средний палец левой руки врача располагается на верх нем левом втором резце (или в соот ветствующей позиции при отсутст вии данных зубов). Бронхоскоп, удерживаемый правой рукой, вво дится в рот вдоль левого среднего пальца по средней линии к альвео лярной границе. Указательным и большим пальцами левой руки под держивают бронхоскоп по мере его продвижения, стараясь не касаться зубов. Бронхоскоп проводится в рот в заднем направлении до тех пор, Рис. 18.2. Диафрагма, используемая для пока не визуализируется маленький обеспечения воздухонепроницаемого замка язычок. Теперь кончик бронхоскопа при волоконно-оптической бронхоскопии и часть альвеолярной границы рас- у пациентов, находящихся на ИВЛ.

полагаются по срединной линии.

При сохранении срединного положе- до тех пор, пока не появятся го ния проксимальный конец бронхо- лосовые связки, и, наконец, вводят скопа направляют под углом вниз, в трахею.

манипулируя при этом его кончи- Теперь можно опустить голов ком, вплоть до визуализации над- ной конец стола или осторожно уда гортанника. Кончик проводят за лить подушку, при этом хорошо надгортанник, затем вперед и вверх обозревается вся трахея. При про 3 6 4 РУКОВОДСТВО П О АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Голосовая щель Прав Передний N Задний ВЕРХНИЕ БРОНХИ (прав) Среднелобарный бронх Базальные Нижний апикальный Нижний апикальный НИЖНИЕ БРОНХИ (лев) НИЖНИЕ БРОНХИ (прав) Рис. 18.3. Бронхиальное дерево и бронхоскопическая картина.

обеспечения введения инструмента движении инструмента становится и устранения рефлексов при стиму видна карина. Для продвижения ляции респираторного тракта. Дол бронхоскопа в один из главных жен поддерживаться адекватный га бронхов голову пациента поворачи зообмен. Желательно быстрое вос вают в противоположную сторону становление сознания, что вернет с целью расположения бронха по пациенту способность откашливать линии рта. Карина и главные бронхи мокроту или кровь.

наблюдаются через бронхоскоп в Иногда используется топическая том виде, как это показано на рис.

аналгезия, метод, аналогичный опи 18.3.

санному для трахеальной интубации Ригидная бронхоскопия может в главе 11 (том 2).

вызвать бронхоспазм или сердечные аритмии и нарушить вентиляцию. При проведении ригидной брон Поэтому необходимы адекватная хоскопии у детей некоторые анесте аналгезия и миорелаксация для зиологи используют ингаляционную АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 6 мнестезию галотаном. Ребенок глу- Таблица 18.1. Соответствующие размеры и типичные значения максимального роко анестезируется с помощью инфляционного давления при использовании иетучего анестетика, и бронхоскопия инжекторных бронхоскопов Вентури {осуществляется при спонтанном ды |хании воздухом через инструмент. Давление, Размер Пациент | Глубина анестезии прогрессивно инжектора см вод ст ! уменьшается, и бронхоскоп может ! временно удаляться для углубления Взрослый (плоская растяжимость) I анестезии.

Более часто применяется внутри- Взрослый венная анестезия. После преоксиге- Ребенок старше "{нации индуцируется легкий наркоз лет U помощью в/в анестетика, напри- Ребенок до 12 лет 'мер пропофола. Для обеспечения \ миорелаксации используется сукса метоний. Легкие раздуваются кис ции анестезии и риск повреждения лородом через лицевую маску и зубов или шейного отдела позвоноч проводится бронхоскопия. При на ника при введении инструмента. Ис личии показаний вводятся дробные :

пользуется метод быстрой и после дополнительные дозы в/в анестети довательной индукции, а также ка и суксаметония. ИВЛ обычно контролируемая вентиляция после проводится с использованием ин интубации трахеи. Для обеспечения жектора, подающего струю газа под прохождения эзофагоскопа через высоким давлением через бронхо перстнеглоточный сфинктер может скоп. В качестве несущего газа мо требоваться периодическое сдувание жет использоваться кислород или манжеты эндотрахеальной трубки.

энтонокс Наиболее серьезным осложнени Выброс газа засасывает воздух ем эзофагоскопии является перфо и приводит к раздуванию легких.

рация пищевода, поэтому после про Выдох осуществляется через брон цедуры необходимо проведение рент хоскоп и вокруг него. Очень важен генографии грудной клетки, прежде правильный выбор размера инжек чем пациенту будет разрешен перо тора (табл. 18.1). Высокочастотная ральный прием какой-либо жид ИВЛ с положительным давлением кости.

(при частоте 100-300 дыханий в ми нуту) может использоваться во вре мя бронхоскопии. Этот метод уст- Медиастиноскопия раняет засасывание газа и обеспе чивает вентиляцию неразбавленной Эта процедура позволяет проводить анестетической газовой смесью. прямое исследование и биопсию медиастинальных поражений, в частности лимфатических узлов.

Эзофагоскопия Медиастиноскоп вводится через не Волоконно-оптическая эзофагоско- большой разрез над грудиной. Ос пия обычно осуществляется у седа- ложнения включают кровотечение тированного пациента. Ригидный (иногда катастрофическое), пневмо эзофагоскоп вводится при общей торакс, гемоторакс, воздушную эм анестезии. Важное значение для ане- болию и повреждение возвратного стезиолога имеют потенциальные гортанного нерва. Наиболее часто факторы регургитации при индук- применяемый анестезиологический 366 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ метод использует трахеальную ин- мальное легкое спадается, но часть тубацию и контролируемую венти- выдыхаемого газа проходит в легкое ляцию легких. на поврежденной стороне и расправ ляет его. Такой вентиляционный профиль, называемый «pendelluft», Бронхография обусловливает прогрессирование ги Наиболее частым показанием к поксемии и гиперкапнии. Аналогич бронхографии служит исследование ный профиль отмечается при хирур для оценки степени бронхоэктазии. гическом открытии грудной стенки.

Пациенты могут уже иметь ском- Таким образом, в случае потери прометированную дыхательную целостности грудной клетки спон функцию и гнойную инфицирован- танная вентиляция непригодна и ную мокроту. следует использовать вентиляцию Бронхография обычно проводит- с положительным давлением.

ся с использованием радиоконтраст ного вещества на масляной основе ОДНОЛЕГОЧНАЯ АНЕСТЕЗИЯ пропилйодина (дионозил) для чет кой визуализации трахеобронхиаль- Распределение вентиляции ного дерева. Процедура может вы- и перфузии полняться при местной анестезии;

контрастное вещество вводится ли- У спонтанно дышащего пациента бо через катетер в трахее, либо пу- в сознании, который находится в ла тем его просачивания поверх задней теральном положении, зависимое части языка. У детей и у взрослых, легкое перфузируется лучше верхне неспособных к сотрудничеству, не- го благодаря эффектам гравитации.

обходима общая анестезия. Анесте- Диафрагма на стороне зависимого зиологическое ведение пациентов, легкого во время выдоха поднима подвергающихся бронхографии, опи- ется выше из-за веса содержимого сано в главе 9 (том 2). брюшной полости. В результате она сокращается более эффективно, а потому и вентиляция зависимого ЦЕЛОСТНОСТЬ легкого также лучше, чем у верхнего ГРУДНОЙ СТЕНКИ легкого. Таким образом, вентиляция и перфузия в обоих легких хорошо При потере целостности грудной соотносятся между собой. Однако клетки в результате травмы или хи у анестезированного пациента функ рургического вмешательства наблю циональная остаточная емкость лег даются аномальные движения груд ких уменьшается, верхнее легкое по ной стенки и нарушения распреде лучает большую вентиляцию, в то ления газа. У пациентов с поврежде время как перфузия остается лучшей нием грудной стенки (например, в нижнем легком. Аналогично это раздавливание) наблюдаются пара му, при контролируемой вентиляции доксальные движения грудной стен верхнее легкое вентилируется в ки: при входе движение направлено большей степени, так как растяжи внутрь грудной клетки, а при выдо мость зависимого легкого снижает хе-наружу. Во время вдоха легкое ся из-за веса содержимого брюшной на неповрежденной стороне рас полости и средостения. Перфузия правляется, но заполняется газом верхнего легкого может быть боль частично из трахеи и частично из ше, чем при спонтанной вентиляции противоположного легкого, которое в положении пациента на боку, так спадается. Во время выдоха нор АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ как более высокое внутриальвеоляр- достижения такого или более вы ное давление в зависимом легком сокого значения Ра,о2 при одноле обусловливает отток крови к верх- гочной вентиляции применяется ряд нему легкому. Тем не менее отме- методов. Как правило, рекоменду чается увеличение разницы вентиля- ется первоначальное обеспечение ции/перфузии независимо от того, 40% вдыхаемой концентрации кис контролируется вентиляция или нет. лорода при переходе к однолегочной анестезии. Более высокие концент Для улучшения хирургического рации могут потребоваться при на доступа верхнее легкое может кол личии клинических или лаборатор лабироваться и действовать при ных (на основании анализа газов этом как источник истинного шунта, крови) признаков гипоксемии. Од поскольку оно получает часть МОС нако концентрация кислорода выше правого желудочка, но не вентили 60% вряд ли приведет к существен руется. Подлежащее легкое получает ному росту Рао2 и может (неожи основную часть легочного кровото данно) увеличить внутрилегочный ка и полную минутную вентиляцию.

шунт при снижении нормальной ги Соотношение вентиляции и перфу поксической вазоконстрикции в пло зии вряд ли будет нормальным во хо вентилируемых областях подле всем подлежащем легком, поэтому жащего легкого. Хотя кровоток в при коллабировании верхнего лег невентилируемом легком снижается кого общий вычисленный объем вследствие повышения сосудистого внутрилегочного шунта варьирует сопротивления, это не наблюдается от 25 до 40%. Парадоксально, но (в значительной степени) в первые более высокие значения чаще всего несколько часов после коллапса лег определяются у пациентов с нор кого и большой внутрилегочный мальными легкими, так как больное шунт сохраняется на протяжении легкое (даже в случае его локаль всего периода однолегочной анесте ного повреждения) имеет тенденцию зии.

к пониженному кровоснабжению. Во время операции на легких более Кровоток через коллабирован пораженное легкое находится навер- ное легкое может снижаться при ог ху и подлежащее легкое получает раничении внутриальвеолярного повышенную пропорцию общего ле- давления, способствуя тем самым гочного кровотока. Напротив, па- кровотоку через подлежащее легкое.

циент, подвергающийся операции на Таким образом, положительное дав пищеводе, может иметь здоровые ление в конце выдоха, которое, ка легкие, поэтому внутрилегочный залось бы, должно улучшать арте шунт при однолегочной анестезии риальную оксигенацию при повыше может быть очень высоким. нии ФОЕ в подлежащем легком, может увеличить шунт путем пере Увеличение внутрилегочного направления крови к невентилиру шунтирования вызывает снижение емому легкому. У некоторых пациен напряжения кислорода в артериаль тов может быть необходимой пода ной крови. Хотя любая степень ги ча кислорода под небольшим поло поксемии не может рассматриваться жительным давлением (0,3-0,5 кПа, как безопасная, артериальное пар 3- 5 см вод ст ) к невентилируемому циальное давление кислорода (Р&о2) легкому. Это обеспечивает диффу приблизительно в 9 кПа обычно зионную оксигенацию крови, перфу считается вполне приемлемым, это зирующей это легкое, и уменьшает приводит к кислородному насыще артериальную гипоксемию.

нию примерно в 90% случаев. Для 368 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ный объем и минутная вентиляция Таблица 18.2. Схема однолегочной вентиляции сохраняются на постоянном уровне при переходе к однолегочной вен Поддержание двусторонней вентиляции до тиляции.

вскрытия плевры Схема однолегочной вентиляции Нижнее (зависимое) легкое показана в табл. 18.2.

Fio 2 = 1, ДО = 10 мл/кг Оборудование для однолегочной ЧД = по Р&сог * 5 кПа (37 мм рт. ст.) анестезии ПДКВ = 0-5 мм рт.ст.

При тяжелой гипоксемии Бронхиальные обтураторы Проверка положения двухпросветной трубки волоконно-оптическим бронхоскопом Бронхиальный обтуратор представ Проверка гемодинамики ляет собой простой катетер для от Применение постоянного положительного сасывания, на дистальном конце ко давления для верхнего (независимого) лег торого находится раздуваемый бал кого Применение ПДКВ для нижнего (зависимого) лон. Он используется для изоляции легкого и обеспечения аспирации секретов из Прерывистая двусторонняя вентиляция лег одного легкого (или доли легкого).

ких После его введения через бронхо Зажим на легочную артерию как можно бы стрее (при пневмонэктомии) скоп баллон раздувается и вставля ется трахеальная трубка для про Fio 2 - фракционная концентрация кислорода;

ведения вентиляции неблокирован ДО-дыхательный объем;

ЧД-частота дыха- ных областей легкого. Сейчас об ний;

ПДКВ - положительное давление в конце тураторы используются редко (они выдоха.

вытесняются двухпросветными труб ками), однако в некоторых случаях их применение показано, например Ввиду повышения концентрации при контроле кровотечения.

вдыхаемого кислорода, которое тре буется для предупреждения артери альной гипоксемии, следует исполь- Однопросветные бронхиальные зовать только 40-60% закись азота. трубки Для обеспечения адекватной анесте зии необходимо добавлять летучий Некоторые однопросветные бронхи агент или в/в анестетик (например, альные трубки могут устанавливать пропофол), а также опиоид. Опиои- ся вслепую, тогда как другие пред ды могут вводиться через экстра- назначены для введения по бронхо дуральный катетер для обеспечения скопу под прямым визуальным интраоперационной аналгезии, хотя контролем. Использование послед для предотвращения осведомленно- него типа трубок целесообразно при сти следует использовать ингаляци- анатомических аномалиях бронхов.

онный или в/в анестетик в сочетании Однопросветная трубка проводится с закисью азота. в главный бронх неоперируемого легкого. Это легкое может быть Хотя отношение мертвого про изолировано раздуванием баллона странства к дыхательному объему на дистальном конце трубки;

или может уменьшаться в начале одно обе половины легких могут венти легочной вентиляции, повышение лироваться (хотя и в разной степени) внутрилегочного шунта приводит при сдувании баллона и раздувании к нарушению выведения СО 2. В ито трахеальной манжетки.

ге выведение С О 2 остается практи чески без изменений, если дыхатель- Маленьким детям иногда требу АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 6 Ряс. 18.4. Трубки с двойным просветом.

Сверху вниз' правосторонняя Robertshaw, Carlen (левосторонняя, с петлей для бифуркации трахеи), левосторонняя Bronchocath (одноразовая, из поливинилхлорида).

Рис. 18.5. Отверстие в бронхиальном просвете правосторонней двухпросветной ется бронхиальная интубация, кото- трубки Robertshaw для обеспечения вентиляции правой верхней доли.

рая может осуществляться с по мощью трахеальной трубки, обре занной на 1 см длиннее нормы обеспечения пережатия и пересече и имеющей тот же диаметр (или на ния главного бронха во время пнев 1 мм меньше), какой обычно исполь- монэктомии при операциях на ле зуется для трахеальной интубации. вом легком используется правосто ронняя трубка, хотя она может за купорить бронх верхней доли, не Цвухпросветные трубки смотря на разрез в бронхиальной Двухпросветные трубки (рис. 18.4) манжетке (рис. 18.5), так как лока представляют наиболее часто ис- лизация бронха правой верхней до пользуемое в повседневной практике ли вариабельна. Левосторонняя эндобронхиальное оборудование. трубка применяется при запланиро Они призваны обеспечивать разде- ванной операции на правом легком ление каналов для вентиляции и от- или при проведении внелегочной сасывания в обеих половинах лег- операции. Трубки с двумя просве ких. Просвет с одной стороны рас- тами могут быть капризными в про положен на дистальном конце труб- ведении через гортань и иногда не ки для входа в один или другой попадают в желаемый бронх, если главный бронх, тогда как второй имеются анатомические аномалии.

просвет заканчивается в трахее. Для Однако при правильном расположе 370 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ хоплевральной фистулы, эмпиемы, нии они обеспечивают доступ к обо поликистоза легких или пневмото им легким и даже хорошую венти ракса. Данные модификации деталь ляцию;

к тому же вероятность их но описаны в соответствующих раз смещения меньше, чем у однопро делах этой главы.) светных трубок. Двухпросветную Индукция анестезии может дос трубку вводят через гортань, на тигаться с помощью соответствую правляя вперед бронхиальный из щего внутривенного препарата. В гиб. Затем трубку поворачивают на случае введения двухпросветной 90° так, что дистальный изгиб ока трубки некоторые анестезиологи зывается напротив соответствующе предпочитают использовать сукса го бронха. Трубку продвигают впе метоний, другие же применяют ред до появления значительного большую дозу недеполяризующего сопротивления. Трахеальную ман миорелаксанта (например, векуро жетку раздувают, как у обычной ниум-0,1 мг/кг), так как сравни эндотрахеальной трубки, и легкие мая релаксация появляется через 2 вентилируют. Производят аускуль 3 мин, а длительность торакотомии тацию грудной клетки, чтобы удо редко бывает меньше продолжитель стовериться в поступлении воздуха ности действия релаксанта.

во все доли обоих легких. Каждый просвет поочередно перекрывают Необходимо наличие большой и путем наблюдения и аускультации в/в канюли для переливания жид устанавливают наличие интубации кости в крови (которые обычно нужного бронха. Положение трубки требуются).

затем проверяют с помощью воло- Поддержание анестезии обычно конно-оптического бронхоскопа, достигается сочетанием закиси азо введенного через бронхиальный та и кислорода, в/в опиоида и ин просвет, чтобы убедиться в нахож- галяционного или внутривенного дении кончика трубки в главном анестетика. На выбор препаратов бронхе, а не в одном из долевых может влиять необходимость про бронхов;

одноразовые двухпросвет- ведения однолегочной анестезии.

ные трубки имеют длинный брон- Глубина требуемой анестезии срав хиальный сегмент, который часто нима с таковой при абдоминальных попадает в нижнедолевой бронх. операциях.

После подтверждения правильного положения трубки эндобронхиаль ную манжету осторожно раздувают, Мониторинг при этом редко требуется более 1 2 мл воздуха. Обязателен мониторинг ЭКГ, час тоты сердечных сокращений, арте При позиционировании пациента риального насыщения кислородом на операционном столе следует вся и АД. Артериальное давление мо кий раз подтверждать правильность жет измеряться непрямо с помощью расположения трубки ввиду риска осциллометра, хотя в латеральном ее смещения при перемещении па положении пациента давление, за циента.

писываемое с подлежащей руки, может быть ненадежным из-за ТОРАКОТОМИЯ компрессии грудной клеткой. Пря Анестезиологический метод мое измерение АД с помощью внут риартериальной канюли показано (Модификации описанного здесь ме у пациентов группы высокого риска, тода требуются при наличии брон АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 7 Рис. 18.6. Пациент в боковой позиции для операции на грудной клетке.

Рис. 18.7. Пациент в позиции Parry Brown для операции на грудной клетке.

Положение пациента ;

а также в случае предполагаемого тяжелого кровотечения или ретрак Операции на легких обычно прово | ции средостения. Этот метод, кроме дятся при латеральном позициони того, позволяет осуществлять забор ровании пациента (рис. 18.6) с по крови для анализа ее газового со ложением пораженной стороны на става и целесообразен в случае пред верху. Необходимо избегать чрез полагаемой тяжелой гипоксемии.

мерной тракции руки во избежание Необходимость в газовом анализе возникновения повреждений нервов;

крови уменьшается при длительном между ногами пациента следует мониторинге артериального насы поместить подушку для предупреж щения кислородом с использовани дения прессорного повреждения.

ем пульсоксиметра. Мониторинг Некоторые хирурги предпочита центрального венозного давления ют позиционирование пациента ли может быть необходим в случае цом вниз-положение Parry Brown планирования обширной операции, (рис. 18.7). Поддерживаются плечи связанной с тяжелым кровотече и таз во избежание давления на нием.

живот, которое повышает внутри Мониторинг температуры очень брюшное давление, нарушает рас важен у детей, а также в случае правление оснований легких и сни предполагаемой длительной опера жает венозный возврат к сердцу.

ции у взрослых. В таких ситуациях Рука на оперируемой стороне долж следует использовать согревающие на свисать с края стола, при этом одеяла и нагреватели крови;

вды лопатка отводится от места вмеша хаемые газы также требуют подо тельства. Такая позиция обеспечи грева и увлажнения.

3 7 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ легочная ткань подвергается мани вает дренирование секрета из пора пуляциям и ретракции, что приво женного легкого по направлению дит к локальному отеку и контузии, к трахее без попадания в другое а также к увеличению легочной сек легкое.

реции. Кровь или инфицированный Операции на пищеводе обычно материал из резецируемой области проводятся при латеральном или может попадать в остающееся лег полулатеральном положении паци кое. Боль вследствие разреза и груд ента.

ного дренажа затрудняет движения По завершении торакотомии грудной клетки и (при наличии ка плевральная полость дренируется кой-либо аккумуляции жидкости (но не всегда после пневмонэктомии), или воздуха в плевральной полости) чтобы исключить накопление возду может снизить расправление легко ха или жидкости в послеоперацион го и способствовать появлению ате ный период. Если легкое было кол лектазов и коллапса.

лабировано, его вновь раздувают Хотя механическая вентиляция перед закрытием грудной клетки, в послеоперационный период позво так что его расправление может ляет обеспечить расправление лег подтверждаться под прямым визу ких, аспирацию мокроты, адекват альным контролем. После закрытия ную аналгезию и седатацию (без грудной клетки дренаж соединяют риска вентиляторной депрессии), с водяным замком, что обеспечивает она имеет определенные недостатки, дренирование воздуха или жидкости особенно после операции на легких.

с минимальным сопротивлением и При ИВЛ утечка воздуха с поверх позволяет осуществлять измерение ности легкого или из резецирован дренированного объема жидкости ного бронхиального ствола может или крови. При продолжении пре увеличиваться. Продолженная инту рывистой вентиляции с положитель бация трахеи может повышать риск ным давлением воздух из плевраль инфекции грудной клетки. Однако ной полости удаляется и легкое пол плановая механическая вентиляция ностью расправляется.

иногда необходима после резекции После торакотомии пациентам пищевода у пациентов с умственной обычно позволяют дышать спон отсталостью, а также у пациентов танно, поэтому остаточные эффекты с серьезными нарушениями функции миорелаксантов антагонизируются.

легких вследствие легочной опера Секрет аспирируется с помощью ции.

катетера, введенного через трахеаль ную трубку. После восстановления У всех пациентов следует обеспе адекватной спонтанной вентиляции чить адекватную оксигенацию и и контроля рефлексов производится вентиляцию. Для предотвращения отсасывание секрета из глотки и артериальной гипоксемии рекомен трахеальная (или двухпросветная) дуется повышение вдыхаемой кон трубка удаляется. центрации кислорода до 40% (если у пациента нет хронической гипер капнии) наряду с увлажнением вды Послеоперационный уход хаемых газов (для предупреждения затвердевания секретов) и физиоте После торакотомии легочная функ рапией, способствующей расправле ция может существенно снизиться.

нию легких и облегчающей кашель.

Легкие могут поражаться хроничес Необходима эффективная аналгезия.

ким заболеванием;

при резекции Обычно назначаемое прерывистое легкого или его доли остающаяся АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 7 осуществляются с помощью тора внутримышечное введение опиоидов коскопии, которая вызывает гораздо обеспечивает спорадическую и часто меньшие системные нарушения, не неэффективную аналгезию и может жели торакотомия. Торакоскопия вызвать угнетение вентиляции. Конт особенно целесообразна при био ролируемая пациентом в/в инфузия псии внутригрудных структур, кли опиоидных анальгетиков обеспечи новидной резекции и сублобарном вает более длительную аналгезию.

иссечении, лобэктомии, удалении Блокада межреберных нервов при кист, дренировании абсцессов и ус торакотомии с помощью местного транении персистирующей утечки анестетика или криоаналгезии сни воздуха из аномального легкого.

жает потребность в системных Кроме того, этот метод использует анальгетиках. Исключительно эф ся кардиохирургами при проведении фективна паравертебральная или симпатэктомии.

экстрадуральная блокада местным анестетиком, тогда как экстраду ральное или интратекальное введе- Техника ние опиоидов может обеспечить Небольшой разрез проводится в глубокую аналгезию практически грудной стенке сбоку, обычно на без сердечно-сосудистых осложне уровне шестого межреберного про ний, но с риском поздней респира межутка, и торакоскоп вводится торной депрессии. Методы с исполь в плевральную полость. При необ зованием экстрадуральных катете ходимости делаются дополнитель ров обеспечивают введение повтор ные небольшие разрезы для введе ных доз препарата, а также опти ния инструментов. Если резециру мальную аналгезию, однако они ются крупные структуры, в конце требуют тщательного мониторинга, операции делается небольшой под поэтому их применение возможно реберный разрез для удаления ре лишь у пациентов, находящихся зецированной ткани.

в отделении высокой зависимости или в БИТ. Частичный коллапс легкого на оперируемой стороне возникает при попадании воздуха в плевральную ТОРАКОСКОПИЯ полость. Не нужно и потенциально очень опасно нагнетать газ под дав Показания лением, особенно если легкое на Торакоскопия может использовать- оперируемой стороне не коллабиру ся в диагностических целях. Она об- ется с помощью двухпросветной легчает исследование грудной поло- трубки. Если легкое продолжает сти и применяется при диагностике вентилироваться, то во время вдоха заболеваний плевры и паренхимы, генерируется очень высокое внутри для определения этиологии повто- грудное давление, приводящее к ряющихся плевральных выпотов и смещению средостения и риску сер помогает установить стадию разви- дечно-сосудистого коллапса.

тия выявляемых опухолей. В послед ние годы развитие эндоскопических Анестезиологический метод видеосистем и разработка специаль ного оборудования привели к росту Обычно применяется общая анесте использования операционной тора- зия, хотя торакоскопия может про котомии. Практически все торакаль- водиться и при местной анестезии.

ные хирургические вмешательства При проведении торакоскопии под 25 374 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пени тяжести, легочную инфекцию общим наркозом должна использо и гипоксемию. У детей предпочти ваться двухпросветная трубка;

сле тельна ингаляционная индукция, довательно, анестезиологический особенно при наличии респиратор метод аналогичен описанному выше ной обструкции, поэтому необходи для торакотомии. Как и при других мо иметь наготове набор трахеаль эндоскопических операциях, сущест ных трубок. Удаление инородного вует риск возникновения определен тела осуществляется через жесткий ных трудностей (для хирурга) и бронхоскоп и может быть чрезвы необходимости выполнения откры чайно трудным, особенно в присут той торакотомии. Следовательно, ствии бронхиального отека. Во вре должен осуществляться такой же мя восстановления нередко имеет мониторинг, как и при торакото место стридор гортани, поэтому мии.

необходимо пристальное наблюде В послеоперационный период ние за пациентом в течение не менее боль намного меньше, чем после 12 ч.

торакотомии. Межреберные блоки могут выполняться на уровне раз реза и на два межреберных проме- Лобэктомия жутка выше и ниже его. Грудной дренаж обычно не устанавливается;

Показанием к лобэктомии обычно может присутствовать небольшой являются перечисленные ниже забо остаточный пневмоторакс, и следует левания.

всегда учитывать риск развития 1. Неоплазма бронха.

большого пневмоторакса.

2. Бронхоэктазия. Лобэктомия по казана в случае повторного воз ОПЕРАЦИИ, СВЯЗАННЫЕ никновения кровохарканья или С ЛЕГКИМИ при наличии неконтролируемой инфекции.

Удаление ингалированного 3. Инфекция. Наиболее частым за инородного тела болеванием в этой категории яв ляется туберкулез, хотя в настоя Ингалирование инородного тела до щее время он наблюдается отно вольно часто встречается у детей.

сительно редко.

Обструкция гортани приводит к острой закупорке, но более дисталь- Лобэктомия может быть гладко ное попадание мелких предметов проходящим вмешательством с не обусловливает клапанную обструк- большими хирургическими ослож цию с развитием эмфиземы затра- нениями, но она бывает и трудной гиваемой доли или сегмента или же операцией, приводящей к тяжелому (значительно чаще) общую обструк- кровотечению при наличии опухоле цию, ведущую к дистальной консо- вого поражения, хронической инфек лидации и коллапсу. Восемьдесят ции или заращения плевры. Во мно процентов инородных тел попадают гих центрах изоляция больного лег в правое легкое. Могут наблюдаться кого достигается с помощью одно существенная реакция и отек, осо- просветной или двухпросветной бенно при закупорке раздражаю- бронхиальной трубки, введенной в щим предметом, например арахи- здоровое легкое. Это позволяет осу сом. ществлять аспирацию секрета и обеспечивает спадение пораженного Пациенты могут иметь респира легкого (если требуется) и повтор торную обструкцию различной сте АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 7 и оставляют открытым для дрени ное раздувание оставшихся долей рования воздуха и жидкости, в то перед закрытием грудной клетки.

время как пациента поворачивают При удалении доли бронх пережи на спину. После рентгенологическо мается и разделяется, а оставшаяся го подтверждения центрального по часть либо перевязывается, либо ложения средостения дренаж зажи пережимается скобой. Плевральная мают, однако в течение первых су полость может заполняться физио ток после операции зажим ежечасно логическим раствором;

раздувание снимают на короткое время, чтобы пораженного легкого при давлении не накапливался воздух или избыток 3-4 кПа (30-40 мм вод. ст.) позво жидкости.

ляет удостовериться в отсутствии Если плевральная полость не значительной утечки воздуха. В за дренируется, то после репозициони висимости от опыта и потребностей рования пациента в конце операции хирурга разделение и закрытие (положение на спине) производится бронхов может не требовать пре следующее: через грудную стенку кращения вентиляции пораженного вводят иглу, которую соединяют легкого на какое-либо значительное с трехходовым краном и маномет время, поэтому может удовлетвори ром, и воздух удаляют или нагне тельно использоваться стандартная тают до тех пор, пока не нормали трахеальная трубка, если нет необ зуется внутриплевральное давление, ходимости в защите здорового лег что указывает на срединное поло кого от секретов или не предпола жение средостения. Риск оставления гается резекция ответвления главно полости без дренажа состоит в том, го бронха из-за опухоли, перекры что воздух может аккумулироваться вающей начало долевого бронха.

под давлением в случае его утечки из культи бронха и, кроме того, мас Пневмонэктомия сивное кровотечение может остаться нераспознанным. Однако дренаж Показанием к этой операции обычно может повысить риск инфицирова служит бронхиальная карцинома, не ния.

ограничивающаяся одной долей.

Пневмонэктомия может проводить- В норме пустая плевральная по ся в положении пациента на боку лость постепенно заполняется сук или на животе. При латеральном ровичной плазмой и впоследствии положении обычно выбирается брон- развивается фиброз, в результате хиальная интубация. Манипуляции чего диафрагма и средостение сме на средостении могут привести к щаются в сторону операции. Если аритмии и значительному кровоте- жидкость аккумулируется слишком чению. Главный бронх разделяется быстро, то отклонение средостения и перевязывается, а затем проверя- и сдавление оставшегося легкого ется в отношении утечки воздуха, приводят к появлению (в сочетании) как было описано выше. гипотензии, правожелудочковой не достаточности и гипоксемии. ЦВД После пневмонэктомии превраль часто бывает высоким из-за дефор ная полость заполняется сукрович мации средостения, хотя у пациента ной плазмой, что обеспечивает по обычно наблюдается гиповолемия следующую аккумуляцию. Таким вследствие потери жидкости. Сме образом, плевральная полость не щение средостения, вызывающее всегда дренируется. Если дренаж кардиореспираторный дистресс, мо устанавливают в ходе операции, то жет наблюдаться и в случае слиш его соединяют с водяным замком 3 7 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1. Риск загрязнения оставшегося ком медленного накопления жидко здорового легкого инфицированным сти по мере абсорбции воздуха.

содержимым плевральной полости.

Задержка мокроты и дыхатель 2. Положительное давление, ока ная недостаточность довольно часто зываемое на пораженное бронхиаль имеют место после пневмонэкто ное дерево, может привести либо мии;

смертность существенно повы к прохождению вдыхаемого газа шается в тех случаях, когда требует через плевральный дренаж (что ся механическая вентиляция. Час обусловит недостаточную или не тыми осложнениями являются так эффективную альвеолярную венти же перикардит и аритмии, вероятно, ляцию), либо (в случае лишь час вследствие манипуляций на средо тичной проходимости дренажа) к стении. Частота суправентрикуляр повышению внутриплеврального ной аритмии снижается, если па давления с опасностью попадания циент получает препараты наперс инфицированного материала в брон тянки в периоперационный период.

хиальное дерево и последующего Возможны и другие осложнения заражения легочной ткани.

обширной операции, например ин Назначается только антихоли фаркт миокарда и почечная недос нергическая премедикация. Исполь таточность. Смертность при лево зуется неполное боковое полусидя сторонней пневмонэктомии состав чее положение пациента, при этом ляет 7-10%, а после иссечения боль пораженная сторона должна нахо шой части правого легкого она диться снизу. Необходима (если это достигает 20%.

возможно) бронхиальная интубация.

Выбор оптимального метода индук Бронхоплевральная фистула ции анестезии остается спорным.

Некоторые анестезиологи считают Соединение между трахеобронхиаль ингаляционную индукцию самым ным деревом и плевральной по безопасным методом, так как спон лостью может появляться в резуль танная вентиляция поддерживается тате травмы, неоплазмы, разрыва до тех пор, пока не будет установ внутриплеврального мешка (напри лена бронхиальная или двухпросвет мер, при абсцессе) или несостоя ная трубка и изолировано поражен тельности бронхиальной культи или ное легкое. Однако необходима глу анастомоза после операции. Брон бокая анестезия, что в положении хоплевральная фистула почти всегда полусидя чревато сердечно-сосудис осложняется накоплением инфици тыми осложнениями. Кроме того, рованной жидкости в плевральной длительные попытки интубации мо полости. Это обусловливает возник гут привести к кашлю, который новение ряда проблем, имеющих повысит внутриплевральное давле важное значение для анестезиолога.

ние и может обусловить распрост Пациенты могут быть кахектичны ранение инфицированного материа ми и дегидратированными, с суще ла в легких. Ввиду этого многие ственно нарушенной легочной функ анестезиологи, практикующие брон цией. Необходимо тщательное пред хиальную интубацию, предпочита операционное обследование, хотя ют преоксигенацию легких, индук хирургическое вмешательство мо цию анестезии в/в препаратом и жет быть экстренным. Помимо фак миорелаксацию суксаметонием. Ин торов, связанных с общим состоя тубация проводится при прекраще нием больного, существуют две по нии спонтанного дыхания.

тенциальные опасности.

АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 7 При наличии установленной труб- выполняемых по поводу другой па ки вентилируется здоровое легкое тологии. ИВЛ может приводить и аспирируется материал из пора- к разрыву тонкостенных кист. Уве женных бронхов. Вводится недепо- личение кисты может происходить ляризующий миорелаксант и под- при наличии клапанного соедине держивается однолегочная анесте- ния. Закись азота также может уве зия, как было описано выше. После личивать размеры кисты, так как операции предпринимаются попыт- азот имеет меньшую растворимость ки восстановления спонтанной вен- в крови.

тиляции, хотя это может ограни- Разрыв кисты быстро приводит читься (или исключаться) при опре- к развитию дыхательного дистресса.

деленном позиционировании паци- Аналогичный эффект может быть ента. вызван значительным увеличением кисты. Оба состояния могут быть клинически неразличимыми, поэто Дренирование эмпиемы му в случае возникновения дыха Эмпиема- это накопление гнойного тельного дистресса устанавливается материала в плевральной полости. плевральный дренаж. Развитие пер Обычно эмпиема связана с инфек- систирующей утечки воздуха веро ционным процессом в легких, хотя ятно в случае дренирования увели она может наблюдаться и после ченной кисты;

оно может также на перфорации пищевода или как ос- блюдаться вследствие разрыва ки ложнение торакотомии. Первона- сты.

чальное лечение состоит в введении При анестезии, проводимой по соответствующих антибиотиков и поводу резекции кисты легкого, межреберном дренировании. Дре- внимание должно быть направлено наж устанавливается при местной не только на решение проблем, анестезии. Однако дренаж может связанных с торакотомией, но и на быть неполным;

в этом случае воз- предотвращение разрыва кисты.

можно развитие хронической эмпие- Блокирование бронха или интуба мы с фиброзом окружающей плев- ция позволяет осуществлять селек ры. Для получения удовлетвори- тивную вентиляцию нормального тельного дренажа может потребо- легкого, хотя некоторые анестезио ваться иссечение одного или не- логи считают трахеальную интуба скольких ребер. Эмпиема часто со- цию и осторожную вентиляцию с провождается бронхоплевральной положительным давлением вполне фистулой, что определяет анестезио- удовлетворительным методом.

логическое ведение (см. выше).

Абсцесс легкого Кисты и буллы легких Легочные абсцессы в большинстве Это тонкостенные, заполненные воз- случаев лечатся антибиотиками и духом полости внутри легких, ко- обычно прорываются с высвобож торые могут быть врожденными дением содержимого в бронх или или являются следствием перенесен- в плевру, что приводит к развитию ной инфекции или результатом эм- эмпиемы и бронхоплевральной фис физемы. Их соединение с бронхи- тулы. Операция по поводу абсцесса альным деревом может быть кла- может привести к его разрыву во панным. Большие кисты могут соз- время анестезии. Использование давать проблемы при операциях, трубки с двойным просветом позво 3 7 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мой во взрослый период жизни. Воз ляет исключить заражение здоро можен абдоминальный оператив вого легкого;

при этом инфициро ный доступ к грыже, но часто бы ванный материал может аспириро вает необходимой торакотомия.

ваться.

Легкое может сдавливаться растя Плеврэктомия и плевродезис нутым кишечником, в результате чего ухудшается легочная функция.

Плеврэктомия осуществляется через Могут иметь место электролитные антеролатеральную торакотомию.

нарушения вследствие кишечной не Плевродезис достигается посредст проходимости. При выпячивании вом введения йодированного талька желудка в грудную полость возрас через торакоскоп или путем абра тает риск рефлюкса желудочного зивной обработки плевры марлевым содержимого.

тампоном через небольшой торако томический разрез. Показанием к подобным вмешательствам обычно Устранение грыжи служит повторный спонтанный пнев Устранение грыжи может требовать моторакс.

грудного доступа с левой торако Пациент, подвергающийся плевр томией или же проведения торако эктомии, может иметь пневмото скопии. У пациентов может наблю ракс и предшествующее заболевание даться ожирение. Следует учиты легких. Если плевральная полость не вать возможность возникновения дренируется, пневмоторакс может регургитации желудочного содержи увеличиваться в размерах в присут мого вследствие некомпетентности ствии закиси азота или при прове нижнего пищеводного сфинктера.

дении ИВЛ в случае утечки воздуха До операции следует продолжать или разрыва легочной кисты. Од антацидную терапию;

при премеди нако период времени между индук кации могут назначаться Н2-анта цией анестезии и экспозицией плев гонисты для повышения рН желу ральной полости непродолжителен.

дочного содержимого. Необходимо Обычно нет необходимости избе преоксигенировать легкие перед ин гать применения закиси азота и дукцией и применять давление на можно с определенной осторож перстневидный хрящ вплоть до до ностью проводить ИВЛ вплоть до стижения полного контроля дыха открытия грудной стенки. Двухпро тельных путей. Обычно вполне при светная трубка не требуется, если годна трахеальная трубка, она ус нет значительной утечки воздуха.

танавливается легче и быстрее, чем Кровотечение может быть весьма двухпросветная трубка. Однако в серьезным, а послеоперационная некоторых центрах используется ле боль-тяжелой.

восторонняя двухпросветная трубка и левое легкое сдувается для обеспе ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ чения более удобного хирургическо го доступа. Однолегочная анестезия Диафрагмальная грыжа у пациента с нормальными легкими может привести к тяжелой гипоксе Анестезия при коррекции врожден- мии (см. выше).

ной диафрагмальной грыжи у но ворожденных обсуждается в главе Пищеводная миотомия 13 второго тома. Врожденная грыжа может наблюдаться у взрослых, од- Пищеводная миотомия (операция нако она чаще связывается с трав- Геллера) показана при ахалазии.

АНЕСТЕЗИЯ В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ 3 7 паротомии мобилизуются органы Это нарушение моторики пищевода брюшной полости и производится приводит к значительному расши поворот пациента в левую боковую рению пищевода и скоплению в нем позицию для выполнения резекции;

большого объема непереваренной через правую торакотомию уста пищи. Пациент может иметь забо навливается анастомоз. Независимо левание легких в результате повто от хирургического доступа исполь ряющейся аспирации содержимого зуется левосторонняя двухпросвет пищевода. Главной опасностью во ная трубка и легкое на стороне то время анестезии является аспирация;

ракотомии периодически коллаби анестезиологическое ведение анало руется для обеспечения хирургичес гично описанному при устранении кого доступа к пищеводу. Крово грыжи.

течение может быть значительным;

сердечно-сосудистые осложнения Операции при карциноме могут быть обусловлены тракцией пищевода нижней полой вены или сердца.

Необходимо установить артериаль Неоперабельная карцинома пищево ную канюлю и центрально-веноз да обусловливает прогрессивную ный катетер. Вмешательство часто обструкцию, иногда приводящую бывает весьма продолжительным, к полной дисфагии. Введение пище поэтому следует предпринять необ водной трубки может обеспечить ходимые меры для предупреждения некоторое паллиативное лечение.

гипотермии. После операции ввиду Обход опухоли может осуществлять высокой частоты легочных ослож ся при мобилизации желудка во нений необходима эффективная анал время лапаротомии;

после прохож гезия. Баланс жидкости должен дения желудка за грудиной уста тщательно поддерживаться, поэто навливается анастомоз с верхней му настоятельно рекомендуется пе частью пищевода в области шеи.

ревод пациента в отделение высокой Опухоли средней и нижней тре зависимости или интенсивной тера тей пищевода могут быть опера пии. Разрыв анастомоза наблюдает бельными. Это обширное вмеша ся в 5-10% случаев и приводит тельство, предпринимаемое у паци к тяжелому медиастиниту с высокой ентов, которые могут иметь кахе смертностью;

первым признаком ксию, гипопротеинемию и анемию.

часто является зеленое или желтое Кроме того, у них может быть на окрашивание жидкости при дрени рушена легочная функция вследст ровании грудной полости.

вие повторяющейся аспирации со держимого пищевода. Предопера ционное питание (энтеральное или парентеральное) может рекомендо ваться у кахектичных пациентов.

Премедикация назначается в зави симости от состояния питания па циента.

Карцинома нижней трети пище вода резецируется через левый то ракоабдоминальный разрез. Если поражение находится в средней тре ти, то операция может осуществ ляться в два этапа;

сначала при ла 19. Анестезия в кардиохирургии Оперблок для сердечной хирургии шательств, связанных с ишемичес с его многочисленным персоналом, кой болезнью сердца.

мониторами и всевозможным обо рудованием, обеспечивающим под- Врожденные пороки сердца держание функций организма опери Они наблюдаются с частотой 6- 8 на руемого пациента, нередко произ 1000 новорожденных. Почти в */з водит устрашающее впечатление на случаев коррекция врожденных по начинающего анестезиолога. Одна роков сердца может проводиться ко принципы анестезиологической как закрытая операция, в остальных помощи аналогичны таковым в дру же случаях, в том числе при сеп гих областях хирургии;

важное раз тальных дефектах, аномалиях кла личие состоит лишь в том, что панов и цианотических поражениях, перфузия основных органов дости таких как тетрада Фалло, требуется гается искусственным путем, по СЛШ.

скольку сердце является предметом операции.

Операцией на «открытом сердце» Приобретенное заболевание называют хирургическое вмеша- клапанов тельство, при котором функции сердца и легких осуществляются с Этот тип поражения сердца наблю помощью экстракорпорального на- дается теперь менее часто в связи соса и газообменного блока (сердеч- с уменьшением распространенности но-легочный шунт-СЛШ). При так ревматических заболеваний. Разви называемых закрытых операциях вается стеноз или недостаточность сердечная и легочная функция оста- с наиболее частым вовлечением мит ется интактной и анестезиологичес- рального и аортального клапанов.

кое ведение сходно с таковым при Операция обычно заключается в за грудной хирургии. мене пораженного клапана искусст Кроме установки водителей рит- венным. Это может быть механи ма, в больницах Национальной ческий протез с наклонным диском службы здравоохранения Велико- или тканевый клапан (обычно кла британии ежегодно проводится бо- пан свиньи), специально обработан лее 25000 операций на сердце. В их ный и подготовленный (гетеропро число входят примерно 3500 опера- тез). Клапанные протезы надежны, ций по поводу врожденных пороков, однако они требуют от своего обла 5000-в связи с приобретенным за- дателя пожизненного получения ан болеванием клапанов и 16000 вме- тикоагулянтов. При использовании АНЕСТЕЗИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ свиных гетеропротезов антикоагу- с консервативным лечением) возрас лянтная терапия обычно не является тает далеко не во всех группах па циентов. Краткосрочный прогноз необходимой, но нередки повторные улучшается при операции только операции, связанные с недостаточ у пациентов с поражением левой ностью клапана (примерно через главной коронарной артерии или лет).

заболеванием трех сосудов, а также у лиц с нарушением функции левого Ишемическая болезнь сердца желудочка, однако это улучшение не является стабильным.

Концепция реваскуляризации ише мизированного миокарда была предложена примерно 25 лет назад Экстракорпоральное кровообращение и состоит в использовании части подкожной вены ноги для соедине- Важнейшие компоненты системы ния аорты и коронарной артерии экстракорпорального кровообраще дистальнее места стеноза (рис. 19.1). ния включают следующее:

С тех пор операция коронарного 1) насос;

шунтирования стала наиболее часто 2) оксигенатор;

выполняемой операцией на сердце.

3) трубопроводы и фильтры;

Все чаще в качестве протеза исполь 4) жидкость, заполняющая эти ком зуется внутренняя артерия молоч поненты.

ной железы.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.