WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |

«Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...»

-- [ Страница 7 ] --

зультатом атрезии в любой точке от двенадцатиперстной кишки до аналь ного отверстия. Неправильная рота- Незаращение губы и твердого ция кишки, заворот кишок и реду- неба пликация могут вызвать симптомы непроходимости. Мекониальная не- Эти аномалии могут вызвать про проходимость, предостерегающий блемы с контролем дыхательных пу симптом кистозного фиброза, может тей, что обусловит трудную интуба вызывать обструкцию кишечника у цию, особенно в сочетании с синдро новорожденных, хотя ассоциация с мом Пьера Робена. Некоторые хи респираторными проблемами у них рурги лечат это состояние в неона обычно не выражена. Основные ане- тальный период, но чаще коррекция стезиологические проблемы- дисба- дефекта губы производится в 2-3 ланс жидкости и электролитов и месячном возрасте, а твердого не опасность регургитации и аспирации. б а - в возрасте 18 мес-2 лет.

АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 8 доношенных младенцев (менее Назначается атропин (20 мкг/кг), нед). У таких детей выше вероят i поскольку секреция может представ ность грыж, которые могут потребо ;

пять проблему. Тщательно контро вать хирургического вмешательства I лируются дыхательные пути, так как в случае возникновения обструкции.

I трахеальная трубка может переги Общая анестезия, хотя и достаточно [ баться или пережиматься роторас безопасная в специализированных кширителем, используемым при кор центрах, как было показано, приво | рекции твердого неба. Перед опера дит к послеоперационным респира [цией тампонируется глотка;

введе торным осложнениям, особенно к i ние и удаление тампонов следует приступам апноэ. Могут использо | регистрировать. В некоторых случа ваться альтернативные методы, та ях синдрома Пьера Робена или уме кие как спинальная или каудальная ренной micrognathia закрытие мяг анестезия. Кроме того, у таких детей юго неба может вызвать затрудне отмечается повышенная частота ния дыхания в послеоперационный открытого артериального протока, период, что требует трахеальной ин который может требовать хирурги тубации в течение 1-2 дней. При ческого закрытия. Чаще, чем обыч оперативной коррекции данных де но, требуется и криотерапия у детей фектов может потребоваться транс с ретинопатией недоношенных. Все фузия крови, хотя кровопотеря обыч эти младенцы могут подвергаться но не превышает 15% объема крови.

анестезии только при наличии соот Врожденный порок сердца часто ветствующего оборудования для ин ассоциируется с такого рода дефек тенсивной терапии новорожденных.

тами.

Очень недоношенный младенец После закрытия дефекта незара является объектом осложнений, свя щения губы и твердого неба может занных с недоношенностью (вплоть ухудшиться состояние дыхательных до 60-летнего возраста после зача путей, поэтому следует назначить тия), и до определенного срока не анальгетики в сниженных дозах. Ре может лечиться как нормальный ре бенка переводят в БИТ или остав бенок. Следовательно, такие мла ляют на ночь в работающем кругло денцы не подходят для амбулатор суточно отделении для восстанов ных операций.

ления.

Сочетанные аномалии Послеоперационное ведение При многих врожденных заболева ниях наблюдаются сочетанные ано- При восстановлении адекватной вен малии, например сердечные или по- тиляции после анестезии ребенка чечные дефекты. Это следует учиты- помещают в боковое положение и вать и диагностировать до хирур- проводят тщательный мониторинг гического вмешательства. Ультра- дыхательной и сердечно-сосудистой звуковое исследование позволяет систем, а также температуры тела с быстро и неинвазивно выявить боль- помощью соответствующего обору шинство подобных осложнений. дования в помещении для восстано вления (см. главу 3 второго тома).

Во время транспортировки из опера Недоношенные и переношенные ционной и до полного возвращения дети сознания пациенту дают кислород.

Перед возвращением в палату па Успехи неонатологии обусловили циент должен быть в полном созна повышение выживаемости очень не 288 РУКОВОДСТВО по АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нии. Восстановление после анесте- тернативными методами являются зии кетамином должно проходить подкожное введение и внутривенная в спокойном и тихом месте. В случае инфузия опиоидов. Разработаны схе появления признаков психологичес- мы безопасной дозировки препара кого расстройства может потребова- тов, однако следует подчеркнуть не ться введение диазепама (0,2 мг/кг). обходимость в опытном сестринс ком персонале и адекватном мони торинге, включающем пульсокси Ларингоспазм метрию. Рекомендуемая доза мор Это относительно частое осложнение фина при инфузии-20 мкг/кг в час.

анестезии у детей, особенно после Продолжительные эпидуральные ин использования летучих агентов. Ле- фузии местных анестетиков с добав чение включает вентиляцию 100% лением опиоидов (или без них) тре кислородом с использованием поло- буют наличия оборудования для ин жительного давления, мешка и мас- тенсивной терапии. Нестероидные ки. В случае возникновения бради- анальгетики, такие как диклофенак кардии надо быстро реинтубировать (1 мг/кг), назначаемый в форме све трахею и наполнить легкие 100% чей, и парацетамол (10-15 мг/кг), кислородом. Вероятность ларинго- вводимый перорально или ректаль спазма можно исключить, экстуби- но, эффективны в продлении аналге руя пациента при полностью восста- зии, если они применяются до пре новленном сознании или при хирур- кращения действия местных анесте гическом уровне анестезии. Эксту- тиков. Они также ценны для умерен бацию не следует проводить при ной аналгезии в тех случаях, когда невысоком уровне наркоза или при не требуются опиоиды.

возникновении кашля. Под прямым Эти методы обезболивания при визуальным контролем глотку очи- годны даже для новорожденных при щают от всех секретов, так как они условии доступности адекватного могут спровоцировать очень серьез- мониторного оборудования.

ный ларингоспазм.

Местная анестезия Послеоперационная боль Подходящие блоки включают экс Отношение к послеоперационной традуральные (грудные или пояснич боли в педиатрической хирургии бы- ные) блоки с применением катетера ло довольно пренебрежительным, в (или без него), а также каудальные, значительной мере ввиду постоян- межреберные, подвздошно-паховые ных опасений относительно возник- и пенильные блоки. Для верхней ко новения респираторной депрессии, нечности целесообразен подмышеч связанной с применением опиоид- ный блок, а для нижней конечности ных препаратов, и настоятельной бедренный, блок бокового кожного необходимости внутримышечных нерва бедра или блок седалищного инъекций. Как было показано в це- нерва. Локальный блок может ис лом ряде недавних исследований, та- пользоваться для моноанестезии у кие методы, как контролируемая тяжелобольных детей, а также в тех пациентом аналгезия, могут исполь- ситуациях, когда желательно исклю зоваться у детей, начиная с 5-летне- чение влияния на метаболизм, кото го возраста. У детей до 5 лет воз- рое связано с общей анестезией, на можно проведение обезболивания, пример у ребенка с тяжелой дегидра контролируемого медсестрой. Аль- тацией при пилоростенозе. Как бы АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ жимости легких может требовать ло показано, каудальная анестезия вентиляторной поддержки или соот целесообразна у новорожденных при ветствующей помощи.

операциях в области ануса. Местные Методом выбора при поддержа анестезиологические методы у детей нии дыхательных путей является на должны применяться только опыт зотрахеальная интубация с предпоч ными анестезиологами.

тением трахеостомы, за исключени ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ем случаев, когда требуется очень Полная зависимость дыхания ново- продолжительный контроль дыха рожденного от диафрагмы при адек- тельных путей или когда присутст ватной вентиляции может привести вует серьезное анатомическое рас к необходимости продленной ИВЛ стройство верхних дыхательных пу в случае парализации диафрагмы тей или трахеи. Узкая назальная или ее вялости при высоком внутри- трубка требует тщательного ухода брюшном давлении. Это может на- и внимания к деталям, включая ее блюдаться после операций по пово- фиксацию для предотвращения пе ду exomphalos или gastrochisis, когда регибания или смещения, а также рост брюшной полости не соответ- изъязвления ноздрей в результате ствует объему ее содержимого. Тя- давления. Увлажнение имеет перво желое расщепление также может степенную важность, если необхо иметь место в результате некроти- димо избежать закупорки секретом зирующего энтероколита, кишечной (что требует реинтубации в условиях непроходимости или гастроэнтерита. неотложного состояния). В случае необходимости пациент получает ИВЛ может потребоваться мла седативные препараты, позволяю денцам с дыхательной или сердеч щие легче перенести присутствие ной недостаточностью. Контроли трахеальной трубки. Проводится руемая вентиляция может быть не регулярное отсасывание секретов обходимой (безотносительно к ре при помощи мягкого атравматично зультатам газового анализа крови) го катетера, диаметр которого не по клиническим показаниям.

превышает половину диаметра тра Новорожденные переносят отно хеальной трубки. Длительность от сительно высокое вентиляционное и сасывания должна ограничиваться внутригрудное давление без сниже несколькими секундами для преду ния МОС благодаря большому пра преждения гипоксемии. Как и у па вому желудочку, который медленно циентов, подвергающихся анесте регрессирует вслед за изменением зии, не следует позволять ребенку циркуляции от фетального состоя дышать через маленькую трахеаль ния до системы взрослого типа. Од ную трубку в течение длительного нако существует опасность разрыва периода времени без поддержки вен легкого с последующим пневмото тиляцией с положительным давле раксом.

нием или постоянным положитель Недоразвитая респираторная си ным давлением в дыхательных пу стема с маленькими и легко закупо тях. Помимо увлажнения вдыхае ривающимися дыхательными путя мых газов, особое внимание необхо ми является фактором, ответствен димо обращать на адекватную гид ным за большинство поступлений ратацию пациента. Для минимиза детей в БИТ. Ребенок с небольшим ции потребности в кислороде темпе респираторным резервом и любым ратура окружающей среды должна повышением сопротивления дыха быть близкой к нейтральной.

тельных путей или снижением растя 290 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ется при ингаляции 100% кислорода Респираторный дистресс-синдром с галотаном в положении ребенка (болезнь гиалиновых мембран) сидя. При обструкции дыхательных Синдром имеет место в основном путей индукция может быть трудной у недоношенных в результате отсут- и продолжительной. Интубация мо ствия легочного сурфактанта. Этот жет быть чрезвычайно трудной из-за дефект позволяет коллабирование отека надгортанника. При проведе альвеол, что приводит к снижению нии срочной трахеостомии в случае растяжимости и тахипноэ. Дыхание возникновения полной обструкции становится «хрюкающим», посколь- дыхательных путей необходимо при ку ребенок дышит при закрытой сутствие ЛОР-хирурга. Первона глоточной щели в попытке поддер- чально надо использовать ротовую жания формы альвеол. При средней трубку, которая впоследствии мо степени состояния возможно восста- жет быть заменена назальной при новление, если проводится терапия установлении проходимости дыха гипоксемии увлажненным кислоро- тельных путей. Экстубация обычно дом и корригируется ацидоз. Арте- возможна после антибиотикотера риальное РО 2 должно поддержи- пии через 24-48 ч.

ваться при минимуме в 9,5 кПа ( Ларинготрахеобронхит мм рт. ст.). В более тяжелых случаях требуется механическая поддержка Он может быть бактериального или для сохранения формы альвеол либо (чаще) вирусного происхождения и при спонтанном дыхании с помо- является наиболее частой причиной щью назального катетера, либо при крупа у детей. Это расстройство интубации трахеи для индуцирова- функции больших дыхательных пу ния НПДДП. В самых тяжелых слу- тей. При средней степени тяжести чаях необходима искусственная вен- возможно лечение ингаляцией ув тиляция с ПДКВ. лажненного кислорода, но в тяже лых случаях может потребоваться интубация трахеи. При наличии ги Острый эпиглоттид поксемии может возникнуть необхо димость в ИВЛ. Стридор и усилен Это состояние обусловлено бакте ная работа дыхания приводят к фи риальной инфекцией, обычно Нае зическому истощению, что делает mophilus influenzae. Обычно наблю необходимыми интубацию трахеи и даются дети в возрасте 2-7 лет.

ИВЛ на плохом клиническом фоне Отмечаются быстрое начало тяже до получения биохимического под лой дыхательной обструкции и дис тверждения гипоксии. Профузная фагия вследствие отека глотки. Па секреция вязкой мокроты представ циент не может сглатывать слюну ляет серьезную проблему. Увлажне и находится в положении сидя во ние имеет очень большое значение, избежание удушья. Обычно присут поэтому перед аспирацией секрета ствует токсемия. Лечение включает следует ввести дополнительное ко трахеальную интубацию под общим личество воды в дыхательные пути наркозом и антибактериальную те для поддержания проходимости рапию. Необходимо начать в/в ин трубки. В случае вирусной инфекции фузию и ввести 20 мкг/кг атропина длительность лечения составляет (в/в) для исключения эффектов ва 10-14 дней, в течение которых мо гусной стимуляции при раздражении жет потребоваться поддержание воспаленной глотки во время инту проходимости дыхательных путей.

бации трахеи. Анестезия индуциру АНЕСТЕЗИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ У ДЕТЕЙ 2 9 Таблица 13.10. Схемы, используемые при реанимации у детей Возраст и масса тела (кг) 3 мес 1 год 3 года 6 лет 12 лет новорож- i лет денные 5 10 15 3, Эндотрахеальная трубка Размер (4 +возраст/4), мм 4,0 5,0 5,5 6,0 7, 3,0 3, Длина (ротовая), мм 9 11 13 14 15 Длина (назальная), мм 11 14 16 19 20 Адреналин 1 10000, 1, 2,, в/в, в/к, э/т' 0,1 мл/кг повторять при необходимости Бикарбонат натрия 8,4% 1 мл/кг в/в 3 5 10 15 20 25 Атропин, 500 мкг в 5 мл 1 1 2 3 5 0,2 мл/кг в/в или э/т Хлорид кальция 10% 0,1 мл/кг в/в 1 2,,,, Цефибриглчция, Дж 4 Дж/кг 10 20 40 60 80 100 Инфузия коллоидов, цл 10 мл/кг х 2-3 раза по необ- 35 50 100 200 150 ходимости При эндотрахеальном введении давать 10-кратную внутривенную дозу.

В/в-внутривенно, в/к-внутрикостно, э/т-эндотрахеально N.B. Все препараты и жидкости могут вводиться внутрикостно Инфузии препаратов Адреналин-0,03 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы, начинать с 2 мл/ч.

Допамин-3 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы;

3-20 мл/ч.

Добутамин-3 мг/кг в 50 мл 5% глюкозы;

5-20 мл/ч.

Изопреналин 0,25 мкг/кг в 50 мл 5% глюкозы;

1-4 мл/ч.

Бронхиолит 1) гипоксемия;

2) гиповолемия;

Это вирусное заболевание мелких 3) нарушения электролитиного ба бронхов, которое приводит к экс- ланса;

: пираторной одышке. Гипоксемия 4) передозировка препаратов.

склонна к раннему появлению, и сек реция представляет серьезную проб- Профилактика остановки сердца i лему. При этом состоянии често тре- и его последствий может быть в зна | буются интубация трахеи и ИВЛ. чительной мере достигнута при обес печении хорошей оксигенации у всех серьезно больных детей, поддержа \ Остановка сердца и реанимация нии у них достаточного циркули у детей рующего объема и проведении по Наиболее часто причиной остановки стоянного мониторинга состояния сердца у детей являются следующие электролитов, а также соответству факторы: ющего лечения. Необходим тщатель 292 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ный расчет дозировок всех препа ратов.

Остановка сердца у детей чаще связана с асистолией, нежели с фиб рилляцией желудочков. Следователь но, лечение адреналином (1:10000) должно проводиться рано, так как ацидоз снижает эффективность кате холаминов.

Реанимация Детям, требующим проведения реа нимационных мероприятий в отсут ствие адекватного внутривенного доступа, необходимые препараты могут вводиться другими путями.

Трахеальное введение дает сильный и быстрый эффект. Этот путь реко мендуется при назначении адренали на, атропина, лидокаина и налоксо на. Внутрикостный путь также ценен при введении жидкостей в дополне ние к лекарственной терапии. Соот ветствующая дозировка препаратов показана в табл. 13.10.

114. Анестезия в стоматологии | Анестезия и стоматология имеют тоды седатации, так как похоже, |давние исторические связи. Некото- что в результате постоянного разви |рые из первых анестезиологических тия анестезиологической практики в [пособий были даны при экстракции Великобритании они приобретают зубов, и применение анестезии бы- все большее значение.

стро вошло в стоматологическую Обеспечение стоматологической [практику в конце XIX в. Методы анестезии и седатации стало предме (стоматологической анестезии разви- том недавнего подробного доклада } вались параллельно изменениям ме- DoH (1991). Рекомендации этой ра I тодов общей анестезиологической бочей группы имеют далеко идущие !

практики. Осталась далеко в про- последствия для обеспечения служб "' шлом индукция «черным газом» стоматологической анестезии и бу | (100% закись азота), выполняемая дут оказывать влияние как на ане \ самим хирургом. Долгие годы нар- стезиологов, так и на стоматологов.

• коз в стоматологии мог осущест- Данные в этом докладе рекоменда вляться в самых разных местах-от ции охватывают общую анестезию, ' стоматологической школы до отда- седатацию и реанимацию. Что каса вленных зубоврачебных кабинетов с ется общей анестезии, в докладе ус > анестезией, выполняемой анестезио- танавливаются и обосновываются \ логом, врачом общей практики или стандарты, согласно которым следу [даже дантистом. ет избегать применения общей ане Анестезия и стоматология име- стезии там, где это возможно;

в от I ют дело с тремя основными типами ношении персонала, оборудования I операций. Первый - амбулаторная и обеспечения медикаментами вы [анестезия при простой экстракции сказываются те же жесткие требова I зубов, главным образом у детей;

ния: они должны быть полностью 1второй- амбулаторная анестезия укомплектованы там, где применя |при прямой экстракции зубов му- ется анестезия. Кроме того, подчер | ярости или небольших операциях в кивается, что любая анестезия долж г полости рта;

третий-лечение госпи- на проводиться хорошо обученным тализированных пациентов при ос- анестезиологом и что программа ложненной экстракции или более подготовки анестезиологов должна 'сложных хирургических вмешатель- включать специальный курс стома ([ствах в ротовой полости. Эти три тологической анестезиологии. Да области практической анестезиоло- ются также рекомендации относи гии и будут освещены в настоящей тельно использования стандартного главе. Кроме того, описываются ме- оборудования и методов, о чем бу 20- 294 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дет сказано ниже. В докладе указы- ния анестезии, направляя нуждаю вается, что везде, где это возможно, щихся в ней пациентов в централь седатации следует отдать предпо- ные учреждения. Выполнение реко чтение перед общей анестезией. В мендаций вышеупомянутого докла нем содержатся также рекомендации да, вероятно, закрепит наблюдае по обучению методам седатации и мую тенденцию.

по использованию различных препа ратов;

об этом будет сказано далее. Отбор пациентов Особенно подчеркивается важность профессионального обучения и по- Отбор пациентов, получающих анес лучения практических навыков про- тезию в стоматологическом кресле, ведения реанимационных мероприя- не должен отличаться от отбора тий, а также применения соответст- пациентов, подвергающихся амбу вующего оборудования в стомато- латорным операциям. Так, прием логической практике. Большинство лемыми являются только здоровые рекомендаций этой рабочей группы пациенты I и II категорий по шкале одобрено и принято Генеральным ASA. В стоматологической практике стоматологическим советом и Де- предоперационный скрининг может партаментом здравоохранения. быть особенно трудным, а тщатель ный отбор пациентов в этой ситуа ции чрезвычайно важен. Практику ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ ющим дантистам необходимо иметь В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ определенное представление о влия нии анестезии на наиболее часто Применение общей анестезии при встречающиеся заболевания и уметь амбулаторном удалении зубов (эк при отборе пациентов для амбула зодонтия) в Англии и Уэльсе посто торной анестезии исключить боль янно снижается: с более 2 млн в год ных с выраженным кардиологичес в середине 50-х годов примерно до ким или респираторным заболева 1,2 млн в год в 70-е годы;

за 1990 г.

нием, нарушением функции печени оно сократилось приблизительно до или почек, а также лиц с повышен 200000. Такое стабильное снижение ной кровоточивостью или с потен отражает ряд факторов, в том числе циальными трудностями в отноше общее повышение уровня гигиены нии обеспечения проходимости ды зубов, уменьшение количества сто хательных путей. Пациенты, не от матологических учреждений, приме вечающие этим критериям, не долж няющих общую анестезию, и расши ны лечиться в стоматологической рение использования методов мест клинике, их следует направлять в ной анестезии и седатации. В Анг специализированный центр, распо лии общая анестезия при удалении лагающий всем необходимым обо зубов применяется гораздо чаще, рудованием.

чем в других странах Европы или в Северной Америке. В последние Основную группу пациентов со несколько лет в ряде центров отме- ставляют дети в возрасте от 4 до чается рост числа амбулаторных па- 10 лет, которым предстоит удаление циентов, получающих лечение при кариозных зубов. Системные забо общей анестезии. Вероятно, это от- левания в этой группе встречаются ражает происходящие в стоматоло- редко, зато велика частота инфекции гической практике изменения, когда верхних дыхательных путей. Стома все больше практикующих дантис- тологические осложнения, требую тов предпочитают избегать проведе- щие общей анестезии, у детей до АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 2 9 циентов должно быть оборудовано |3-летнего возраста относительно в строгом соответствии с сущест |редки. У взрослых показания к об вующими стандартами. Это означа шей анестезии немногочисленны и ет, что анестезиологическое и хирур I включают состояния, при которых гическое оборудование должно быть [местная аналгезия неэффективна, сравнимым с таковым операцион г например абсцессы. Показанием к ной стационарного учреждения. Для | общей анестезии служит также на анестезиолога это прежде всего обо | личие психического заболевания или рудование для анестезии, монито аических недостатков, препятст ринга и реанимации.

вующих контакту с пациентом при [его лечении с помощью местной К необходимому оборудованию < аналгезии. У пациентов этой группы ;

относится наркозный аппарат, спо •необходимо провести полное пред- собный подавать быстрый поток f операционное обследование с целью 100% кислорода, когда это потре [выявления сопутствующих заболе- буется. Кроме того, необходимо } ваний и получаемого медикаментоз- наличие испарителя, закиси азота [ ного лечения, которые способны и дыхательного контура, способного ^повлиять на течение анестезии. Об- легко обеспечить проведение вспо гЩую анестезию в качестве метода могательной вентиляции. Если сре | выбора у взрослых, отказывающих- ди пациентов много детей, следует ся от местной аналгезии, следует иметь дыхательный контур низкого 1 заменить седативными методами сопротивления. Старые наркозные : (см. ниже). аппараты могут иметь дыхательный контур «по требованию»;

они были Необходимо, чтобы характер разработаны для минимизации рас i предполагаемого хирургического хода анестетического газа в ту пору, [вмешательства был приемлем для когда анестезиолог пользовался ;

амбулаторного выполнения данной баллонами с газом от случая к слу стоматологической операции. Это чаю;

в настоящее время нет причин предполагает непродолжительность для их применения. Современные вмешательства;

кроме того, опера наркозные аппараты, в частности, ция не должна быть слишком об оснащенные флоуметром Кванти ширной, что создает определенные флекс, обеспечивают газоток с кон трудности в обеспечении адекватной центрацией кислорода от 30 до, послеоперационной аналгезии. Сле 100% в смеси с закисью азота.

дует также учитывать социальные Кроме того, необходимое оснаще условия пациента, которому предла ние включает носовые и лицевые гается амбулаторное лечение. Паци маски различных размеров, ораль ент должен иметь сопровождающе ные и назальные воздуховоды, ла го до и после операции и оставаться рингоскопы с набором клинков (в под наблюдением кого-либо из том числе для детей), а также набор взрослых в течение суток. Некото ротовых и носовых эндотрахеаль рым пациентам может потребовать ных трубок. Должен быть под рукой ся определенное время для подго отсос с высоким давлением, жела товки соответствующих домашних тельно отдельный от операционно условий.

го. Кресло должно иметь приспо собление для изменения положения Оборудование (например, «головой вниз») и пере мещения даже в случае отключения Место проведения амбулаторной электроснабжения.

анестезии у стоматологических па 20* 2 9 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 14.1. Анестезиологический аппарат и соответствующее мониторное оборудование, применяемые в стоматологии.

Во время анестезии должен соб- ния, включающего дефибриллятор, людаться минимальный стандарт набор медикаментов для экстренно мониторинга. Как подчеркивается го введения (табл. 14.1), необходи в упомянутом выше докладе, пуль- мое оснащение для интубации и соксиметр, ЭКГ и приборы для не- подачи высокого потока кислорода инвазивного измерения артериаль- под давлением, т. е. мешок Амбу ного давления (рис. 14.1) должны или Лаэрдала. В указанном выше быть доступны везде, где проводит- докладе рекомендуется обучение ся анестезия. Хотя стоматологичес- анестезиологов, стоматологов и кие вмешательства чаще всего бы- медсестер навыкам проведения ре вают непродолжительными, мони- анимационных мероприятий;

курсы торинг должен осуществляться в повышения квалификации должны каждом случае. Существуют высо- действовать на регулярной основе.

кий риск обструкции дыхательных Рекомендуется также проводить та путей с развитием гипоксемии и от- кое обучение побригадно.

носительно высокий риск возникно Потенциальные проблемы вения сердечных аритмий, особенно при использовании галотана. В слу- 1. Недостаточная предопераци чаях применения интубации трахеи онная подготовка пациента, нуж необходим капнограф. дающегося в стоматологическом лечении, или наличие противопока Должен быть в наличии полный заний для проведения анестезии.

набор реанимационного оборудова АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 2 9 Таблица 14.2. Индукция анестезии при Таблица 14.1. Обязательный набор экстракции зубов с использованием Препаратов для экстренного применения галотана, энфлюрана или изофлюрана в операционной (50 детей в каждой группе) Кислород Гало- Энфлю- Изо Адреналин тан ран флюран Лидокаин 1% Атропин Хлорид кальция 3, Время индукции, 2,4 2, Бихарбонат натрия мин Глицеринтринитрат (таблетки или спрэй) 12 Респираторные Аминофиллин осложнения, % Сальбутамол (в ингаляторе) (кашель, задержка Хлорфенирамин дыхания, ларинго Декстроза 50% спазм) Гидрокортизон Мидазолам Желудочковые 14 Декстроза/физиологический раствор, мешок аритмии, % для инфузии Среднемаксималь- 22 Коллоиды для инфузии ное увеличение Флюмазенил' частоты сердечных Налоксон' сокращений, % Среднемаксималь- 17 I ' Только в случае применения в/в седатации.

ное снижение систолического артериального 2. Высокий процент детей с ОРЗ давления, % среди пациентов.

3. Абсцессы полости рта, кото- [Simmons et al., 1989] |рые могут послужить причиной за труднений при обеспечении прохо димости дыхательных путей. Описана ингаляционная индук | 4. Отсутствие необходимого обо- ция с применением всех трех основ рудования в операционной. ных анестетиков. Галотан по-преж нему довольно широко используется ввиду более легкого достижения ин Индукция анестезии дукции по сравнению с энфлюраном Индукция анестезии может быть ин- и изофлюраном, которые оказыва галяционной или внутривенной. У ют раздражающее действие на ды детей младшего возраста традици- хательные пути, особенно изофлю онно используется ингаляционная ран;

при применении последнего индукция, а у детей постарше и часто наблюдаются кашель и ларин взрослых-внутривенная. Введение госпазм (табл. 14.2). Однако и при в практику крема EMLA позволяет менение галотана связано с побоч чаще использовать внутривенный ным влиянием на сердечно-сосудис путь. Однако этот крем следует тую систему, в частности с арит применять не позднее чем за 1 ч до миями. Аритмии особенно часто предполагаемой канюляции. Мно- возникают при применении галота гие годы препаратом выбора для на на фоне повышенного РЛСО, что индукции в стоматологической ам- может иметь место при респиратор булаторной анестезиологии был ме- ной депрессии или неадекватном тогекситал. За последние несколько поддержании проходимости дыха лет он в значительной мере вытес- тельных путей. Описан метод инга нен пропофолом. ляционной индукции галотаном с 2 9 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ последующим поддержанием анес- ционной индукции анестезия под тезии энфлюраном. Преимущество держивается спонтанным вдыхани метода заключается в легкости га- ем летучего агента, закиси азота лотановой индукции и ограничении и кислорода через носовую маску частоты побочных сердечно-сосу- (рис. 14.2). Описано и с успехом дистых эффектов при последующем используется в стоматологической переходе на энфлюран. Индукция практике дробное введение болюс анестезии у детей младшего возрас- ных доз пропофола для поддержа та может быть затруднена, если ре- ния анестезии. В нескольких иссле бенок возбужден и неконтактен. Эту дованиях показано преимущество проблему можно свести к минимуму использования 50% концентрации путем доброжелательного объясне- кислорода по сравнению с 30%;

при ния ребенку всего происходящего этом тяжесть и частота гипоксичес и использования каких-либо визуаль- ких эпизодов были ниже.

ных средств, например картинок, на которых герои популярных мульт- Операция фильмов изображены в наркозных Последовательность событий вы масках. Индукция может быть пре глядит следующим образом: после вращена в игру, например, с по индукции анестезии стабилизируют мощью дыхательного мешка. При дыхательные пути, используя носо проведении индукции часто бывает вую маску (рис. 14.3);

анестезиолог полезным присутствие одного из или стоматолог устанавливает ро родителей ребенка, которому пред торасширитель или межзубную рас варительно разъясняются последо порку;

затем тампонируют рот для вательность событий и их возмож предупреждения попадания фрагмен ные последствия. У отчаянно ры тов удаляемого зуба в дыхательные дающего ребенка одинаково трудно пути (рис. 14.4) и удаляют зуб (рис.

осуществить как ингаляционную, 14.5);

при необходимости переме так и внутривенную индукцию. На щают распорку и тампонирующий сильное удерживание ребенка с мас материал на противоположную сто кой на лице не слишком помогает, рону, заканчивают операцию, пово зато порождает немало проблем:

рачивают пациента на бок и про такая ситуация мучительна для ре буждают его.

бенка, его родителей и всего пер сонала. Потенциал проблем высок Поскольку дыхательные пути у перепуганного ребенка с блокиро- представляют поле деятельности ванным вследствие плача носом, как для анестезиолога, так и для с тахикардией, возникшей еще до стоматолога, очень важно, чтобы начала процедуры. В подобной си- оба они знали потребности друг туации лучше отложить анестезию друга. Стоматологу, например, ну до полного успокоения ребенка. жен доступ ко всем четырем квад Обычно для этого достаточно ос- рантам рта, а также некоторое со тавить ребенка на полчаса с роди- противление его усилию при экст телями для обсуждения происходя- ракции зуба. В частности, необхо щего. В тяжелых случаях лучшим димое при удалении зуба нижней решением может оказаться перенос челюсти давление вниз может пре операции на другой день, возможно, пятствовать поддержанию проходи с проведением пероральной преме- мости дыхательных путей (см. рис.

дикации. 14.5). Анестезиолог должен поддер живать проходимость дыхательных После внутривенной или ингаля АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 2 9 Рис. 14.2. Носовые маски, используемые в стоматологической практике путей на протяжении всей процеду ры с помощью носовой маски;

сле довательно, ему необходим доступ к верхней части лица, с тем чтобы, удерживая маску большими паль цами, остальными поддерживать нижнюю челюсть, приподнимая ее прямо и вверх (см. рис. 14.3). При установке роторасширителя важно подобрать правильный размер, так как излишнее открытие рта затруд няет поддержание проходимости дыхательных путей. Необходимо Рис. 14.3. Индукция анестезии с помощью также проследить, чтобы тампонада носовой маски, наложенной на рот и нос полости рта была не слишком глу бокой, иначе это может привести к блокированию носовых ходов (см. либо на стоматолога. Однако в рис. 14.4). В различных медицинских любом случае после размещения ро учреждениях ответственность за ус- торасширителя и тампонов в полос тановку роторасширителя и тампо- ти рта следует еще раз удостове нирование полости рта может воз- риться в проходимости дыхатель лагаться либо на анестезиолога, ных путей и лишь затем приступить 3 0 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пробуждение С конца операции и до полного вос становления сознания пациент ды шит 100% кислородом. В комнате для восстановления должно быть достаточно места для размещения пациента, пробуждающегося в по ложении на спине. Восстановление должно проходить под наблюдени ем медсестры.

Периоперационные проблемы и осложнения Потенциальные проблемы и ослож нения периоперационного периода включают следующее:

1) трудности при индукции анес тезии у неконтактных детей, сопро тивляющихся наложению маски или введению внутривенной канюли;

2) проблемы с поддержанием проходимости дыхательных путей могут возникать при индукции анес Рис. 14.4. Теперь носовая маска смещена тезии вследствие раздражающего и наложена только на нос, введен действия газов или обструкции, во роторасширитель и произведена тампонада рта время установки роторасширителя и тампонирования полости рта, а также во время экстракции или на к каким-либо хирургическим мани ранних стадиях пробуждения;

пуляциям. При возникновании проб 3) обструкция дыхательных пу лем с поддержанием проходимости тей сгустком крови или фрагментом дыхательных путей анестезиолог сломанного зуба;

должен иметь возможность в любой момент приостановить операцию до 4) аритмия.

полного их устранения. В конце опе рации обычно тампонируют место Условия выписки пациента экстракции для остановки кровоте чения и удаляют роторасширитель;

Существует несколько способов пациента укладывают на левый бок оценки готовности пациента к вы и подают 100% кислород. писке. Прежде чем пациент покинет комнату для восстановления, он Как и при любой операции, вы должен быть осмотрен врачом с полняемой при общей анестезии, не целью выявления имеющихся или обходимо располагать полным на потенциальных осложнений. Осмотр бором реанимационного оборудова включает ряд клинических наблю ния, которое должно быть доступ дений или более тонкое тестирова ным для немедленного использова ние качества пробуждения. Клини ния, в частности отсос и оборудо ческая оценка включает проведение вание для оротрахеальной интуба теста на способность пациента к ции.

АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 3 0 | Рк. 14.5. Экстракция зуба нижней челюсти Находящийся в полости рта тампон смещен I оператором влево, а анестезиолог поддерживает проходимость дыхательных путей, выдвигая 'нижнюю челюсть пациента вперед и вверх и противодействуя направленному вниз давлению, (прилагаемому стоматологом ракции одного верхнего резца. Пос [вниманию и ориентировке, а также леоперационная аналгезия обычно [на способность стоять и ходить без обеспечивается нестероидными про [посторонней помощи и поддержки, тивовоспалительными препаратами, [состояние пациента оценивается в назначаемыми перорально при вос ||5аллах по простой схеме, в част становлении пациента или в ранний {ности по шкале Steward или шкале послеоперационный период. Приме Aldrete нение НСПВП идеально при после операционной зубной боли, посколь [Послеоперационная аналгезия ку ее источником служат отечные ткани, а действие этих препаратов | Обычно препараты для послеопера включает снижение отечности. В |ционной аналгезии вводятся паци последнее время было описано вве |енту во время амбулаторного уда дение суппозиториев пациентам, еще рения зубов. Интенсивность после находящимся под действием анесте I операционной боли варьирует в за зии. К препаратам, применяемым гвисимости от количества удаленных таким способом, относятся параце I зубов и сложности экстракции. Так, тамол и диклофенак О планируе [после трудной экстракции, повлек мом использовании анальгетических [ шей травму десны, боль бывает зна свечей надо обязательно проинфор гчительно сильнее, чем после экст 302 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ком кресле, когда пациент формаль мировать пациента или его роди но готовится, как для госпитализа телей. Невозможность купирования ции, но выписывается в тот же день;

послеоперационной боли является диапазон проводимых при этом одной из причин госпитализации операций ограничен экстракцией зу пациента после операции. В том бов (например, зубов мудрости) и случае, когда при операции или небольшими вмешательствами в по удалении зуба предполагается воз лости рта, включая лазерную тера никновение серьезной боли, наибо пию.

лее разумным решением, вероятно, следует считать ее лечение в усло виях стационара. Отбор пациентов Обычно это здоровые взрослые, от Послеоперационные осложнения носимые к I или II категории риска анестезии по ASA и соответствую Возможные послеоперационные ос щие стандартам отбора амбулатор ложнения могут быть разделены на ных пациентов. Необходимо также немедленные (ранние) и отсрочен учитывать длительность предпола ные (поздние).

гаемой операции, поскольку это свя зано с возможностью обеспечения Ранние осложнения адекватной аналгезии у пациента, выписываемого домой. Таким обра 1. Гипоксемия- вторичная по от зом, необходим взвешенный подход ношению к диффузной гипоксемии к планированию обширных опера или обусловленная проблемами, ций в полости рта или трудных экст связанными с непроходимостью ды ракций зубов мудрости. Очень важ хательных путей.

но, чтобы обычный осмотр анесте 2. Непроходимость дыхатель зиологом проводился заблаговре ных путей вследствие ларингоспаз менно, что позволит в случае необ ма, кровотечения или попадания ходимости выполнить дополнитель фрагментов зуба в дыхательные ные исследования. Кроме того, это пути.

позволит избежать ненужных задер 3. Рвота.

жек и отмен в день операции. В идеале предоперационное обследо Поздние осложнения вание пациента должно проходить в анестезиологическом центре.

1. Продолжающееся кровотече ние.

2. Послеоперационная боль и Методы анестезии отек.

В день операции пациент должен 3. Тошнота и рвота.

прибыть рано утром, натощак и вместе с сопровождающим его ли АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ цом. При необходимости премеди кации, что нередко выявляется уже Последние разработки в области ор во время предоперационного осмот ганизации амбулаторного лечения ра, пациенту назначается, например, позволяют осуществлять некоторые пероральный темазепам, который стоматологические вмешательства в принимается дома перед отправле амбулаторных условиях. Предлагае нием в клинику. Большинство па мые методы отличаются от амбула циентов, однако, не нуждаются в торной анестезии в стоматологичес АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ премедикации. По прибытии паци- тавить конец бинта, используемого ента выполняются все необходимые для тампонирования, вне полости формальности и проводится осмотр рта;

его следует надежно зафиксиро анестезиологом. вать, что позволит легко удалить Характер выполняемых операций тампон по окончании операции.

чаще всего требует применения на- Если назотрахеальная интубация зотрахеальной интубации. Посколь- выполнена с помощью недеполяри ку большинство амбулаторных па- зующих релаксантов, ясно, что под циентов молоды, здоровы и обычно держание анестезии будет осуществ рано активизируются, риск возник- ляться при использовании ИВЛ новения постсуксаметониевых мы- смесью кислорода, закиси азота шечных болей достаточно высок, и ингаляционного анестетика. При так что применения суксаметония применении суксаметония можно лучше избегать. Следует сопоста- выбирать между спонтанным дыха вить преимущества использования нием после прекращения нейромы суксаметония, которые заключают- шечного блока и переходом на не ся в скорости интубации и возмож- деполяризующие миорелаксанты.

ности контроля дыхательных путей, Если для интубации трахеи был с его потенциальным риском. Су- избран ингаляционный метод, то ществует ряд методов уменьшения поддержание анестезии может осу послеоперационных суксаметоние- ществляться при сохранении спон вых болей с помощью прекурари- танного дыхания. Так как для на зации недеполяризующими релаксан- зотрахеальной интубации необхо тами, дантроленом и бензодиазепи- дим относительно глубокий уровень нами. Как было показано, многие из анестезии, а диаметр назотрахеаль этих методов уменьшают частоту ных трубок в соответствии с раз возникновения болей, но ни один из мерами дыхательных путей невелик, них не устраняет их полностью. При этот метод можно применять толь обеспечении назотрахеальной инту- ко при коротких процедурах ввиду бации альтернативой может быть возможной ретенции двуокиси угле использование недеполяризующих рода. В случае использования гало релаксантов или (после внутривен- тана этот метод чреват возникно ной или ингаляционной индукции) вением аритмии. Если назотрахеаль достижение глубокого уровня анес- ная интубация невыполнима (напри тезии при спонтанном вдыхании ин- мер, при искривлении носовой пе галяционного анестетика. Если регородки или ввиду последствий предоперационный осмотр не выяв- травмы носа), возможно проведение ляет признаков, предполагающих оротрахеальной интубации. Хотя трудную интубацию, то, вероятно, этот метод не идеален с точки зре наиболее простым решением будет ния стоматолога (в отношении пол использование недеполяризующих ного доступа), он вполне приемлем миорелаксантов. и при аккуратном перемещении оро трахеальной трубки с одной сторо После внутривенной индукции ны рта на другую может обеспечить и назотрахеальной интубации анес достаточный доступ ко всем отде тезиолог производит тампонирова лам полости рта поочередно.

ние задних отделов полости рта, особенно вокруг интубационной В конце операции, перед эксту трубки, для предотвращения попа- бацией, пациента следует повернуть дания крови и фрагментов зубов на левый бок и опустить головной в гортань. Чрезвычайно важно ос- конец стола.

304 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Экстубация щим, предварительно получив пись менные инструкции относительно Трахея может быть экстубирована его поведения в ближайший после еще при глубоком уровне анестезии операционный период (управление либо когда пациент уже почти прос- механизмами, прием алкоголя и нулся. В отношении риска затекания др.). Кроме того, пациенту следует крови и секретов в трахею предпоч- дать номер телефона, по которому тительно проведение экстубации при он мог бы в случае необходимости поверхностном уровне анестезии;

до получить соответствующие рекомен достижения этого уровня проходи- дации. Как и при любой амбула мость дыхательных путей надежнее торной процедуре, должна быть поддерживается с помощью назо- предусмотрена возможность немед трахеальной трубки. ленной госпитализации пациента Небольшие дозы опиоидов ко- в случае возникновения во время роткого действия могут вводиться операции или после нее каких-либо во время операции для обеспечения осложнений (например, продолжаю аналгезии при особенно болезнен- щееся кровотечение или стойкая ных процедурах. Обычной практи- неконтролируемая боль).

кой является также интраоперацион ное введение НСПВП (например, диклофенак в/м) для обеспечения ПРИМЕНЕНИЕ АНЕСТЕЗИИ послеоперационного обезболивания. В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА Многие хирурги-стоматологи реко мендуют интраоперационное приме- Некоторые более инвазивные хирур нение небольших доз дексаметазона гические вмешательства предпочти для уменьшения отека и облегчения тельно осуществлять в условиях боли. Если зона операции ограни- стационара. К таким вмешательст чивается одним или двумя квадран- вам относятся удаление вросшего тами, целесообразно во время опе- зуба мудрости с потенциальными рации или в конце ее провести мест- трудностями или удаление всех че ную блокаду для обеспечения после- тырех зубов мудрости одновремен операционной аналгезии. Выполне- но, а также операции на деснах ние местного блока всех четырех и нижней челюсти. В последнем квадрантов неприемлемо, так как случае следует иметь в виду воз это затрудняет глотание и мешает можность возникновения проблем пациенту говорить. при интубации в связи с ограниче нием подвижности нижней челюсти.

Пациент пробуждается в положе Во время предоперационного осмот нии на спине;

по мере восстановле ра необходимо детально обследо ния сознания ему разрешается са вать верхние дыхательные пути. Ог диться и постепенно активизировать раничение подвижности нижней че ся. Выписка возможна только после люсти вследствие боли или отека не полного восстановления, но не ранее всегда может быть устранено даже чем через 2 ч после операции. Перед при использовании мышечных ре выпиской пациент обязательно ос лаксантов. Стационарные стомато матривается врачом, который дол логические операции проводятся жен удостовериться в достаточности чаще всего с помощью назотрахе аналгезии, отсутствии признаков альной интубации после внутривен кровотечения, а также в полной ной индукции. Однако, если при ин ориентации пациента. Пациент воз тубации предполагаются определен вращается домой с сопровождаю АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 3 0 ные трудности, следует рассмотреть Это тщательно контролируемые методы, при которых один внутривенный препарат возможность интубации у бодрст или комбинация закиси азота и кислорода вующего пациента с использовани- применяется таким образом, чтобы обеспе ем волоконно-оптической техники чить осуществление стоматологического вме или ингаляционной индукции. После шательства с минимальным физиологичес ким и психологическим стрессом, но с со назотрахеальной интубации анесте- хранением постоянного вербального контак зиолог тампонирует полость рта та с пациентом. Используемый метод должен вокруг интубационной трубки. Не- иметь определенную безопасность, достаточ ную для того, чтобы сделать непредусмот которые хирургические вмешатель ренную потерю сознания маловероятной.

ства в полости рта осуществляются Любой седативный метод, отличный от оп с помощью лазера;

в таких случаях ределенного выше, должен рассматриваться требуется применение трахеальных как относящийся к стоматологической общей анестезии.

трубок со специальным покрытием для защиты от воздействия лазер- Наиболее важными здесь явля ных лучей. Подобные операции мо- ются следующие моменты: должен гут быть болезненными, ввиду чего применяться один в/в препарат;

ус рекомендуется интраоперационное покоение пациента- это лишь часть введение опиоидов короткого дейст- метода, вербальный контакт должен вия и НСПВП. После операции та- сохраняться на протяжении всей ким пациентам могут потребоваться процедуры;

жизненно важен доста в/м или в/в опиоиды в виде ауто- точный диапазон безопасности в аналгезии. Большинство хирургов- отношении потери сознания. Отсю стоматологов ратуют за интраопе- да следует, что применение бензо рационное применение дексаметазо- диазепинов в комбинации с опиои на для уменьшения отечности. дами при хирургическом вмешатель стве относится скорее к общей анес тезии, нежели к седатации.

СЕДАТАЦИЯ Используется два метода: внут ривенное введение небольших доз Отход от использования общей бензодиазепинов и (реже) ингаляция анестезии в стоматологической низких концентраций закиси азота практике сопровождается расшире- в кислороде (определяемая как от нием применения методов седата- носительная аналгезия).

ции, облегчающих проведение сто матологических процедур при мест- Внутривенная седатация ной анестезии у пациентов с повы шенной возбудимостью или у лиц, Целью этого метода является со подвергающихся более инвазивным здание условий, при которых паци вмешательствам. Хотя дантисты ент не испытывает тревоги, способен проходят специальную подготовку к контакту, достаточно сонлив, но в отношении использования седа- вместе с тем может быть легко раз тивных методов, с расширением бужен. Процедура начинается с каню подобной практики для обеспечения ляции вены и установки пульсо седатации у пациентов, подвергаю- ксиметра. Бензодиазепин, обычно щихся стоматологическим операци- мидазолам, вводится дробно;

его ям, должны привлекаться анестезио- количество определяется в соответ логи. ствии с состоянием пациента. Ми дазолам в значительной мере вы В цитируемом нами докладе да теснил диазепам в качестве бензо ется следующее определение седата диазепинового препарата, применяв ции:

3 0 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мого при таких процедурах, благо- нием пульсоксиметра;

оператор дол даря своим преимуществам, заклю- жен регулярно контактировать с па чающимся в менее продолжитель- циентом, контролируя уровень его ном полувыведении и отсутствии сознания и комфорта. После завер активных метаболитов. В резуль- шения процедуры следует дать па тате наблюдается меньшая седата- циенту достаточное время для вос ция в послеоперационный период, становления, прежде чем он будет и пациент может быть выписан выписан из клиники. Введение флю скорее. Ориентиром при титровании мазенила применяют только в слу мидазолама может служить появле- чае непреднамеренной передозиров ние симптома Verrill- опущение век ки бензодиазепинов, но не как ру (птоз). Некоторые авторы полага- тинный метод реверсии седатации.

ют, что это слишком глубокий для При оценке готовности пациента седатации уровень, и ориентируются к выписке после внутривенной се на появление задержки ответов па- датации используются те же крите циента при вербальном контакте. рии, что и при проведении общей Важно, чтобы вербальный контакт анестезии;

пациент должен отправ поддерживался на протяжении всей ляться домой с сопровождающим;

процедуры. в отношении его безопасности да Внутривенная седатация мидазо- ются те же рекомендации: в течение ламом иногда сопровождается сно- 24 ч не принимать алкоголя и не видениями, которые могут иметь управлять автомобилем или други сексуальную окраску. Это может ми механизмами.

оказаться серьезным стрессом для пациента и причиной его недоволь- Ингаляционная седатация ства действиями оператора. Сущест вуют две рекомендации относитель- К методам ингаляционной седата но минимизации подобного рода ции относится использование низких проблем: во-первых, дозу мидазола- вдыхаемых концентраций закиси ма следует ограничить 0,1 мг/кг;

азота в кислороде, что называют во-вторых, на протяжении всей про- еще относительной аналгезией. Ме цедуры рядом с оператором должен тод применяется как у взрослых, так находиться кто-либо еще, например и у детей, но он требует опреде медсестра. ленного участия пациента и значи тельных усилий со стороны опера Мидазолам титруется медлен тора для достижения желаемого эф но-не следует забывать, что до на фекта. Целью метода является дос чала седативного эффекта должно тижение поверхностного уровня се пройти некоторое время. По дости датации и умеренной аналгезии пу жении достаточного уровня седата тем титрования дозы вдыхаемой ции может быть применен обычный закиси азота. Это позволяет осу метод местной анестезии и начата ществить последующее вмешатель операция. Начальная доза мидазо ство с помощью местного блока.

лама вызывает амнезию, которая Применение данного метода целе может продолжаться 10-15 мин, сообразно у пациентов с иглофобией и более продолжительное успокое к инъекции местного анестетика ние. Успокоение является основной в полости рта. Для этой процедуры причиной применения препарата;

важен правильный отбор пациентов, добавочные дозы не следует вводить которые должны понимать проис слишком часто. Осуществляется по ходящее. Используется назальная стоянный мониторинг с использова АНЕСТЕЗИЯ В СТОМАТОЛОГИИ 3 0 маска, которая может фиксировать- Противопоказанием для приме ся к голове специальным крепле- нения относительной аналгезии мо нием;

начинают с применения 5- гут быть заложенность носа, глу 10% концентрации закиси азота хота, неспособность пациента к в кислороде. Затем концентрацию взаимодействию вследствие физиче постепенно повышают (по 5%), до- ских или психических недостатков, водя ее максимум до 30% для обес- активные формы неврологического, печения достаточного уровня седа- заболевания или тяжелое респира тации при сохранении контакта с торное заболевание.

пациентом. Использование более высоких концентраций закиси азота РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА может привести к беспокойству, а иногда и к агрессивности пациен- Church J. A., Pollock J.S.S., Still D.M., Parbro та. Флоуметры Квантифлекс очень ок G.D. Comparison of two techniques for sedation in dental surgery.- Anaesthesia, полезны при использовании этого 1991, 46:780-782.

метода введения закиси азота, так Commission on the Provision of Surgical Services.

как после установки начального га- Guidelines for day case surgery. Royal зотока относительные концентрации College of Surgeons of England, London, закиси азота и кислорода можно 1985.

изменять одной и той же ручкой. Во Department of Health. Report on an expert working party on general anaesthesia, se время развития седативных эффек- dation and resuscitation ind dentistry. De тов оператор должен поддерживать partment of Health, Dental Division, Lon вербальный контакт с пациентом, don, 1991.

способствуя тем самым его успоко- Rood J. P., Healy T. E. J. The dental day case ению до необходимого уровня, по- unit.-Clinical Anaesthesiology, 1990, 4:

799-806.

зволяющего провести местную бло Seward G. R. The use of nitrous oxide-oxygen каду и операцию. Последующее вос ungalation sedation with local analgesia as становление происходит быстро, в an alternative to general anaesthesia for чем и заключается основное преиму- dental extractions in children.- British Den щество этого метода в сравнении tal Journal, 1990, 168:467-470.

с внутривенной седатацией;

пациент Simmons M., Miller CD., Cummings G.C., ToddJ.G. Outpatient paediatric dental значительно быстрее выписывается anaesthesia. A comparison of halotane, en и имеет меньше ограничений в пер- flurane and isoflurane.-Anaesthesia, 1989, вые 24 ч. 44:735-738.

15. Анестезия в пластической, эндокринной и сосудистой хирургии ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ терапию, уделять достаточное вни мание устранению локальной или Термин «пластические операции» генерализованной инфекции, учиты используется при описании вмеша- вать состояние питания и гемато тельств, включающих восстановле- крит, которые являются важными ние поврежденных или деформиро- факторами, влияющими на исход ванных тканей, удаление кожных операций такого типа. Косметичес опухолей и косметические измене- кая хирургия лица, удаление татуи ния структур тела. Ткани могут де- ровок, увеличение молочных желез формироваться в результате трав- и удаление нежелательных жировых мы, ожогов, инфекции или врожден- отложений обычно осуществляется ных аномалий. Исправление или у здоровых пациентов.

устранение аномалий часто приво- Во время пластических операций дит к дефектам кожных покровов. часто возникает кровотечение, поэто Обширные пластические операции му во всех случаях, за исключением включают формирование и репози- минимальных вмешательств, может ционирование свободных кожных потребоваться переливание крови.

лоскутов или лоскутов на ножке, Операции (особенно восстановление а также пересадку кожи. сосудов) могут длиться многие ча сы, поэтому необходимо тщатель ное позиционирование пациента во Общие моменты избежание растяжения связок и дав Существует ряд важных моментов, ления на кожу в местах ее приле общих для большинства таких опе- гания к кости. Использование пояс раций. Пациент может иметь серьез- ничной опоры и мягких прокладок ные деформации в результате пред- минимизирует этот риск. По окон шествующей травмы или тяжелого чании операции процедур обработ заболевания, поэтому следует обра- ки раны и ее перевязки может быть щать внимание на его психологи- длительной. Часто производится ческий статус, на который влияют перевязка раны на туловище с неод продолжительная иммобилизация нократным перемещением пациента;

и длительная реабилитация в связи при этом следует соблюдать особую с обезображиванием внешности или осторожность во избежание повреж потерей функции конечностей, а дений. И наконец, могут быть тя иногда и хронические боли. Необхо- желые послеоперационные боли, димо тщательно контролировать особенно в местах взятия кожных предоперационную лекарственную лоскутов.

АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 3 0 Торс (Голова и шея Проблемы, возникающие при опе [При операциях в этой области обя рациях на торсе, включают вынуж I зательна интубация трахеи с исполь денное принятие необычных поло (зованием усиленной трубки. Необ жений с сопровождающим их рис ! холимо предохранять глаза от дав ком, а также кровотечение, продол [ления, уши-от попадания крови жительное вмешательство и приме и других жидкостей, а зубы-от воз нение ограничивающих повязок пос (можных повреждений. Контроль ле операции.

[движения грудной клетки может быть трудным, а доступ к рукам невозможным. Для в/в инфузии не- Конечности обходима система с длинными труб Местная анестезия может иметь ками;

следует обеспечить удобный преимущества при операциях на доступ к трехходовому крану для верхних или нижних конечностях.

введения препаратов. Необходим Однако блок Бира имеет ограничен также доступ к ногам для оценки ную ценность, так как хирурги часто цвета кожных покровов, капилляр требуют расслабления турникета ного наполнения и артериального для определения точки кровотече пульса.

ния. Длительность некоторых плас Венозный дренаж при опера тических операций иногда исключа циях в области головы и шеи улуч ет использование местных анесте шается, если голова пациента при зиологических методов, хотя прод поднята на 10-15°;

к тому же это ленная нервная блокада может дос уменьшает хирургическое кровоте тигаться повторными инъекциями чение.

(например, через экстрадуральный Анестезиологу следует ожидать катетер) или путем применения аген возникновения трудностей при ин та продолжительного действия (на тубации трахеи и располагать пол пример, бупивакаин). Для обеспече ным набором дополнительных инст ния неподвижности пациента на рументов. Опухоли или рубцовые операционном столе могут потребо изменения на шее, деформация ли ваться седативные препараты или цевых костей и расщепление твер легкая общая анестезия. Целесооб дого неба делают интубацию трахеи разно проведение специфических особенно трудной. Использование нервных блоков;

например, блокада миорелаксантов перед интубацией бедренного нерва и бокового кож в подобных случаях не всегда бы ного нерва бедра обеспечивает инт вает правильным;

анестезиолог дол раоперационное и послеоперацион жен рассмотреть возможность ис ное обезболивание в местах взятия пользования местной анестезии при кожных лоскутов.

интубации в сознании или необхо димость ингаляционного метода. Оперативные методы реимплан Выбор метода поддержания опреде- тации и микрохирургического вос ляется состоянием пациента, типом становления конечностей хорошо и длительностью операции, а также отработаны и предъявляют специ опытом и предпочтениями анесте- фические требования анестезиологу.

зиолога. Они включают поддержание общей Часто используются гипотензив- анестезии в пределах суток, конт ные методы (см. главу 16 второго роль сосудистого спазма и обеспе тома). чение оптимальных условий для 21- 3 1 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ либо снижением концентрации вды послеоперационного восстановле хаемого кислорода в задымленной ния.

атмосфере, либо отравлением про Анестезия должна проводиться дуктами горения. Сродство СО к ге с помощью увлажненных газов в моглобину в 200 раз выше, чем у теплом микроклимате операцион кислорода, поэтому и его высокие ной. Закись азота при длительной концентрации уменьшают способ экспозиции может вызвать угнете ность крови к переносу кислорода.

ние костного мозга, поэтому ее сле Кривая диссоциации кислорода из дует избегать. Если требуется при меняет свою форму и смещается менение летучего анестетика, то влево, что обусловливает снижение изофлюран, как полагают, может поступления кислорода в ткани.

быть препаратом выбора ввиду его Кроме того, возможно прямое тер слабой биотрансформации (0,2%) мическое повреждение дыхательных и быстрого выведения из организма;

путей, которое приводит к повреж кроме того, у пациентов с нормо дению реснитчатого эпителия, отеку волемией он вызывает вазодилата слизистой оболочки, потере сурфак цию, что оказывает благоприятное танта и деструкции эпителия. Это влияние на исход операции. Необ может привести к отслойке слизис ходимо скрупулезно поддерживать той оболочки и альвеолярному оте баланс жидкости. Области давления ку. Таким образом, изменение соот должны защищаться рифленым мат ношения вентиляции и перфузии у расом. Для измерения артериально таких пациентов представляет серь го давления и забора крови с целью езную проблему.

оценки ее газового состава устанав Цель неотложного лечения- обес ливается артериальная канюля. Не печение проходимости дыхательных обходимы мероприятия для предо путей и введение 100% кислорода;

твращения глубокого венозного это может потребовать интубации тромбоза.

трахеи и проведения ИВЛ вплоть до Возникновение сосудистого спаз достижения адекватного Рао. Такие ма можно предупредить, проведя до пациенты нуждаются в увлажнении операции внутривенную регионар вдыхаемых газов, физиотерапии и ную симпатическую блокаду гуане бронхиальном отсасывании. Могут тидином (15-20 мг), гепарином потребоваться бронходилататоры (500 ЕД) и 0,5% прилокаином (до и ПДКВ.

соответствующего объема). Важное значение имеют нормокапния, нор- Ожоги мягких тканей быстро мотензия, адекватная аналгезия и приводят к перемещению жидкости поддержание температуры тела. и образованию отека тканей, осо Местный блок нервных сплетений бенно в первые 36 ч. Наблюдаемое в области шеи, подмышечной впа- в результате истощение внутрисосу дины и паха обеспечивает вазоди- дистого объема особенно велико латацию;

блокада может быть про- в первые несколько часов, поэтому должена при использовании кате- необходимо начать заместительную терного метода введения анесте- терапию как можно раньше во из тика. бежание острой почечной недоста точности.

Ожоги Замещение жидкости на основе Главной причиной быстрой смерти схем, предложенных Muir и Barclay, жертв пожаров является гипоксе- в настоящее время применяется до мия. Это может быть обусловлено вольно широко (табл. 15.1).

АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 31 мальном течении восстановления Таблица 15.1. Схема замещения жидкости у пациентов с ожогами калийурез и анемия обусловлены продолжающимся гемолизом эрит 1. Оценка/определение массы тела роцитов.

2. Определение процента ожоговой поверх Сепсис у пациентов с тяжелыми ности с помощью «правила девятки» у ожогами развивается часто и явля взрослых и «правила десятки»-у детей 3. Трансфузия при ожогах > 1 5 % (взрослые) ется основной причиной смерти.

или > 10% (дети) Клиническая картина сепсиса вклю Измерения чает лихорадку, гемолитические и Гематокрит метаболические расстройства, веду Гемоглобин Электролиты щие к мультиорганной недостаточ ЧСС и АД ности. Чрезмерная воспалительная 4. Замещение жидкости (по меньшей мере реакция на травму и инфекцию свя 50% в виде раствора человеческого аль зана с цитокиновой активностью, бумина)- масса тела в кг х % ожога (в мл) в каждый из шести периодов с момента известным опухольнекротизирую ожога щим фактором а, интерлейкином- 1. 0-4 ч и интерлейкином-6. Последний мо 2. 4-8 ч жет использоваться для прогнози 3. 8-12 ч 4. 12-18ч рования исхода: пациенты с пос 5. 18-24ч тоянно повышающимся уровнем ин 6. 24-36ч терлейкина-6 имеют мало шансов на 5. При обширных проникающих ожогах выживание.

жидкость в некоторые из указанных выше периодов должна заменяться цельной Анестезиолог может встретить кровью.

пациентов с ожогами на ранней ста дии, когда гипоксемия является жизнеугрожающей и требуется про Что касается заместительной те- ведение основных реанимационных рапии при ведении ожогов, весьма мероприятий. В случае развития желательно использование сущест- сепсиса и мультиорганной недоста вующих алгоритмов и схем лечения, точности пациент должен быть на которые можно найти в специаль- правлен в отделение интенсивной ных журналах. терапии. Начиная с этого момента, Гормональный ответ на ожог проведение общей анестезии может приводит к состоянию гиперкатабо- потребоваться в следующих ситуа лизма с тахикардией, гиперпноэ и циях:

гиперпирексией.

1) раннее иссечение поврежден После формирования струпа от- ной ткани в течение 72 ч после ожо мечается потеря чистой воды с по- га;

верхности тела, что обусловливает 2) иссечение грануляций и пере повышение плазменной концентра садка кожи;

ции альдостерона. Водное истоще 3) перемена повязки;

ние и относительная перегрузка нат 4) восстановительные пластичес рием создают дополнительный риск кие операции для устранения конт для пациента. Кроме того, наблю рактур, обеспечения функции конеч дается быстрое повышение концент ностей или исправления обезобра рации калия в сыворотке и моче живающих деформаций.

(вследствие разрушения клеток в области повреждения), а также ге- Восстановление после ожоговой молиз;

это усугубляется ацидозом, травмы может быть длительным.

вызванным инфекцией. При нор- Анестезиолог должен быть готов 3 1 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ к многократному проведению об щей анестезии, частому использова нию опиоидных анальгетиков на ранних стадиях и к необходимой психологической поддержке пациен та на протяжении всего периода госпитализации.

Анестезиологические проблемы 1. Дыхательные пути. Термичес кое повреждение головы и шеи па циента может оказаться серьезным испытанием для анестезиолога. На начальных стадиях кровоточащие и болезненные ткани могут сделать применение лицевой маски невоз можным, в то время как быстрая последовательная индукция с исполь зованием деполяризующих миоре лаксантов нежелательна (см. ниже).

Позже, с фиброзированием и дефор мацией мягких тканей, может наб людаться выраженное ограничение движений шеи и суставов нижней челюсти, что делает ларингоскопи- Рис. 15.1. Тяжелые коллоидные рубцы ческую интубацию невозможной и контрактуры после ожога грудной клетки (рис. 15.1). Трахеостомия обычно и шеи считается нежелательной ввиду рис ка распространения инфекции на поврежденную кожу. Может потре- что приведет к обструкции дыха боваться интубация при сохранен- тельных путей при удалении трахе ном сознании. альной трубки.

Закрепление трахеальной трубки 2. Вентиляция. У пациентов с может вызывать определенные за- тяжелыми ожогами осуществляется труднения. Ввиду этого было пред- механическая вентиляция, причем ложено несколько остроумных ме- необходим ее тщательный монито тодов, таких как подвешивание ане- ринг. У пациентов с 40% ожогом стезиологической дыхательной сис- может удваиваться метаболический темы к потолку, использование пу- уровень, что приводит к выражен почного типа повязки для фиксиро- ному увеличению потребления кис вания трубки на месте и прикреп- лорода и образования С О 2 ;

послед ление трубки проволокой к верхним нее повышается при в/в питании.

зубам. Ингаляционные повреждения обус ловливают увеличение разброса На ранних этапах лечения па V/Q. Требуется сложный вентиля циента и после длительной операции тор, способный обеспечить ПДКВ целесообразно тщательное исследо и МО до 30 л/мин. Осуществляется вание глотки перед экстубацией тра постоянный контроль с помощью хеи. В мягких тканях вокруг осно пульсоксиметра и капнографа, ре вания языка может развиться отек, АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 3 1 При наличии повреждения мышц гулярно проводится анализ газов его введение может вызвать высво крови.

бождение калия в циркуляторное 3. Баланс жидкости. Кроме ука русло в количестве, вполне доста занных выше проблем с жидкост точном для остановки сердца. Как ным балансом, применение совре полагают, наиболее опасным в этом менных методов раннего иссечения отношении является период между тканей сопровождается обширной 4-м днем и 10-й неделей после тер и быстрой кровопотерей. Перед опе мического повреждения.

рацией необходимо подготовить ти пированную кровь и установить две ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ большие канюли, а также прибор для нагревания инфузируемых жид- ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ костей.

4. Потеря тепла. Потеря тепла Клетки APUD (захват и декарбо с обожженной поверхности возрас- ксилирование предшественников тает за счет испарения и неспособ- аминов) предположительно проис ности кожных сосудов к конструк- ходят из нейроэктодермы и имеют ции и предотвращению теплопоте- широкое распространение в орга ри. Эта потеря частично компенси- низме. Они способны синтезировать руется увеличенным образованием и хранить вещества-нейротрансмит тепла вследствие повышенного уров- теры, включая серотонин, АКТГ, ня метаболизма, но анестезиолог кальцитонин, МСГ, глюкагон, гаст должен минимизировать теплопоте- рин и вазоактивный интестинальныи рю во время анестезии и операции, полипептид. Неопластические изме используя согревающее одеяло, прос- нения в этих клетках приводят к об транственное одеяло, подогреватель разованию ряда опухолей, называе крови, увлажнитель газов, а также мых апудомами;

к ним относятся, повышение температуры и влажнос- например, карциноиды, опухоли ти в операционной до 27° и 50% клеток островков поджелудочной соответственно. железы, аденомы гипофиза и щито 5. Выбор анестезиологического видной железы, карцинома мозгово агента. Он определяется личным го слоя щитовидной железы и мел предпочтением анестезиолога и воз- коклеточная карцинома легких. Они можностью появления повреждения могут быть ортоэндокринными или печени в случае повторного введения параэндокринными;

первые выраба некоторых летучих агентов. Полезен тывают амины и полипептиды, ас кетамин;

он может также исполь- социированные в норме с составля зоваться в виде инфузии для аналге- ющими клетками, тогда как послед зии при перевязке ожоговых ран. ние секретируют вещества, обычно Однако небезопасно предполагать продуцируемые другими органами.

наличие защиты дыхательных путей Существует два типа ортоэндокрин во время кетаминовой анестезии;

ных апудом, которые могут пред в таких случаях целесообразна пре- ставлять значительные трудности медикация ингибиторами слюноот- для анестезиолога.

деления. Диазепам способен контро лировать возникновение галлюцина- Карциноидные опухоли ций у некоторых пациентов, полу чающих кетамин. Карциноидные опухоли исходят из У пациентов с ожогами следует энтерохромафинных клеток кишеч избегать применения суксаметония. ника, часто бывают доброкачест 3 1 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ быть вызваны секрецией карциноид Таблица 15.2. Распределение карциноидных опухолей ной опухоли бронхов.

Секретируемые карциноидной Локализация Частота, % опухолью амины в норме метабо лизируются в печени. И только Кишечник 73 (аппендикс-45, в случае их выхода из портальной подвздошная кишка циркуляции (метастазы в печень, 28) первичная опухоль бронхов) наблю Прямая кишка дается клиническая картина карци Бронхи ноидного синдрома (табл. 15.3).

Диагноз подтверждается при высо кой экскреции с мочой 5-гидрокси венными и располагаются преиму индолуксусной кислоты (5-ГИУК), щественно в червеобразном отрост метаболита 5-ГТ (диагностическое ке (табл. 15.2). Однако они могут значение- в целом более 27 мг/день).

обнаруживаться в любом другом Сканирование печени может обна месте кишечника и (редко) в желч ружить дефекты наполнения, вы ном пузыре или бронхах. Злокачест званные опухолями.

венные изменения наблюдаются в 4% случаев и могут приводить к возникновению потенциально резек- Лечение табельных печеночных метастазов.

Карциноидные опухоли секрети- Хотя пациенты могут получать ме руют более 20 субстанций, оказы- дикаментозную терапию для облег вающих различное влияние на ак- чения симптомов диареи и покрас тивность гладкомышечной ткани нения кожи, окончательным мето сосудов, бронхов и желудочно-ки- дом лечения карциноидных опухо шечного тракта. Калликреин явля- лей является их хирургическое уда ется ферментом, который действует ление. Для контроля эффектов сек на циркулирующий плазменный ки- реции, происходящей в периопера ниноген, в результате чего образует ся брадикинин. Это мощный вазо- Таблица 15.3. Симптомы, признаки и причинные факторы карциноидного дилататор, вызывающий покрасне синдрома ние, бронхоспазм и повышенную подвижность кишечника, а также Симптомы и Причинные факторы способствующий гипотензии и раз- признаки витию отека. Адренергическая сти муляция и алкоголь повышают про- Покраснение кожи Брадикинин, гистамин, простагландин дукцию брадикинина. Следователь но, лечение бронхоспазма у пациен- Диарея Брадикинин, серото нин, простагландин тов с карциноидным синдромом должно осуществляться с помощью Бронхоспазм Брадикинин, гистамин, простагландин аминофиллина, а не адреналина.

Поражение клапа- Серотонин Серотонин(5-гидрокситриптамин;

нов сердца 5-ГТ) ответственен за аномальную Телеангиэктазия Вазоактивный пептид моторику кишечника и диарею, а возможно, и за эндокардиальный Непереносимость Серотонин фиброз, способный привести к сте- глюкозы нозу легочной артерии и трехствор- Артропатия Серотонин чатого клапана. Поражения клапа- Гипотензия Серотонин нов левой половины сердца могут АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 3 1 давления. Обязателен постоянный ционный период, пациентам теперь мониторинг артериального давле назначается лечение октреотидом, ния и ЭКГ. Бронхоспазм может аналогом соматостатина.

быть особенно резистентным к ле Соматостатин-это универсаль чению.

ный ингибитор экзо- и эндокринной 5. Следует избегать назначения секреции, мышечных сокращений препаратов, способствующих выб и роста клеток. Он обладает раз росу гистамина (например, кураре нообразным действием в разных или морфин). Летучие анестетики частях организма и специфически могут увеличивать время восстанов подавляет высвобождение гормона ления, и их использование опасно роста, ТСГ и пролактина. Посколь при наличии поражения клапанного ку период полураспада этого соеди аппарата.

нения составляет всего 1-3 мин, его клиническое использование ограни Прометазин, диазепам и дропе чено. Однако его октапептидный ридол пригодны для премедикации.

аналог октреотид имеет значитель Анестезия наиболее безопасно инду но больший период полураспада цируется опиоидным агентом, та (45 мин) и может вводиться внутри ким как фентанил, а мышечная ре венно или подкожно. Он имеет вы лаксация может достигаться с по сокую потенцию, низкий клиренс мощью векурониума. После инту и минимальное влияние на глюкагон бации трахеи вводятся закись азота и инсулин. К сожалению, его дли и кислорода, фентанил добавляется тельное использование сопровожда по мере необходимости. ИВЛ про ется образованием камней в желч водится с помощью вентилятора, ном пузыре.

генерирующего поток (см. главу 17, том 1), который в случае развития бронхоспазма способен доставлять Проведение анестезии газ при высоком давлении. Мони Острые приступы карциноидного торинг включает ЭКГ, прямое из синдрома могут провоцироваться мерение АД и ЦВД, пульсоксимет страхом, гипотензией и манипуля- рию и капнографию. После опера циями на опухоли. Анестезиологу ции может потребоваться продлен следует иметь в виду ряд факторов. ная ИВЛ, но в любом случае па циент должен наблюдаться в отде 1. Гиповолемия и электролит лении высокой зависимости или ный дисбаланс могут иметь место БИТ.

у пациентов с диареей.

2. Необходима адекватная пред операционная седатация при мини- Феохромоцитома мальных сердечно-сосудистых нару шениях. Пригодны седативные пре- В 94% случаев эти редкие опухоли параты с антигистаминными свойст- исходят из феохромоцитов мозгово вами, например прометазин. го слоя надпочечников;

в остальных 3. Следует избегать методов, случаях они связаны с околопозво способных вызвать гипотензию, ночными симпатическими ганглия включая экстрадуральную и суб- ми. Они секретируют адреналин арахноидальную блокаду. и норадреналин, гормоны, вызываю 4. Могут наблюдаться внезап- щие симптомы и признаки феохро ный бронхоспазм, аритмии и чрез- моцитомы (табл. 15.4).

вычайные перепады артериального Симптоматика заболевания и его 3 1 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ катетеризации с забором образцов Таблица 15.4. Клинические симптомы и для обнаружения повышенной кон признаки, связанные с феохромоцитомой центрации катехоламинов. Для иден Симптомы Признаки тификации опухолей диаметром более 1 см может использоваться Гипертензия (паро Головная боль компьютерная томография. В на ксизмальная или по стоящее время наиболее специфи стоянная) ческим методом идентификации и Повышенный уровень Тремор локализации опухолей является тест метаболизма поглощения [ I] метайодилбензил Чрезмерная потли- Гемоконцентрация гуанидина, которое контролируется вость с помощью гамма-камеры.

Уменьшение массы Патология почек тела Лечение Бледность Повышенная концент рация глюкозы в кро ви, молочный ацидоз Целью лечения является медикамен тозный контроль эффектов опухоли, Расстройства зре- Кардиомиопатия ния а затем хирургическое удаление опу холи. Медикаментозный контроль достигается а-адренергической бло кадой для противодействия повыше последующее лечение зависят от нию периферического сосудистого общего выхода катехоламинов и сопротивления и уменьшению цир соотношения адреналина и норадре кулирующего объема. Для этих це налина.

лей успешно используются фенокси Тахикардия, тахиаритмия и сер бензамин, фентоламин и празозин.

дечная недостаточность при высо Для контроля тахикардии впослед ком МОС являются характерными ствии могут потребоваться р-адре находками, если опухоль секретиру нергические антагонисты, однако ет главным образом адреналин;

в случае их введения без а-адренер в случае преимущественной секре гической блокады и соответствую ции норадреналина происходит сни щего замещения жидкости они спо жение циркулирующего объема кро собны спровоцировать сердечную ви.

недостаточность и острый отек лег Диагноз подтверждается при оп ких. При необходимости проведения ределении высокой концентрации Р-блокады целесообразно использо катехоламинов в плазме, а также вание пропранолола, метопролола высокого уровня экскреции катехо и атенолола. Некоторые врачи от ламинов и их метаболита (3-мето дают предпочтение лабеталолу.

кси-4-гидроксиминдалевая кислота) Синтез катехоламинов может актив с мочой. Более практическое значе но подавляться введением метил-р ние может иметь измерение экскре тирозина, ингибитора тирозингид ции промежуточных метанефринов;

роксилазы. Этот препарат может увеличение их концентрации в со весьма успешно использоваться для четании с клиническими находками контроля заболевания, однако он и определением повышенной кон способен вызвать серьезные побоч центрации циркулирующих катехол ные эффекты, включая диарею, сла аминов представляет диагностичес бость и депрессию.

кую ценность. Определение локали зации опухоли может проводиться Предоперационная подготовка при помощи селективной венозной пациентов посредством а-блокады АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 3 1 феноксибензамином может осуще- Таблица 15.5. Препараты, которые не следует применять у пациентов с феохромоцитомой ствляться при пероральном назна чении возрастающих доз препарата Дроперидол Атропин в период до нескольких недель. В Суксаметоний Морфин этом случае расширение емкости со- Галламин Галотан судистого русла происходит посте- d-Тубокурарин пенно при нормальном потреблении Атракуриум Панкурониум жидкости. Альтернативно фенокси бензамин может назначаться в виде в/в инфузии (часто на основе днев- водится адекватная предоперацион ной схемы в течение 3 дней перед ная подготовка, это наблюдается операцией). В таком случае необхо- нечасто.

димо контролировать внутрисосу- Инвазивный мониторинг осу дистый объем при измерении ЦВД ществляется в течение 12-24 ч после и поддерживать нормальный объем операции, поэтому пациент должен путем в/в инфузии коллоидов. находиться в отделении высокой за висимости или в палате интенсивной Проведение анестезии терапии.

Во время операций по поводу фео ОБШИРНЫЕ ОПЕРАЦИИ хромоцитомы, особенно при мани НА СОСУДАХ пуляциях на опухоли, наблюдаются резкие и весьма значительные ко Анестезия при обширных операциях лебания артериального давления.

на сосудах весьма сложна. Здесь Мониторинг ЭКГ, ЦВД и прямое в самых общих чертах рассматри измерение АД должны начинаться ваются лишь четыре операции на перед индукцией анестезии.

сосудах: плановая и экстренная кор Премедикация должна обеспечи рекция аневризмы брюшного отдела вать седатацию;

подбор агентов для аорты, обход окклюзии абдоминаль индукции и поддержания анестезии но-подвздошного сегмента и опера следует осуществлять на основании ции на сонной артерии.

сердечно-сосудистой стабильности Пациенты, подвергающиеся об (табл. 15.5).

ширной операции на сосудах, имеют Анестезия может индуцировать высокую частоту сопутствующих ся медленным введением тиопента заболеваний;

у многих из них на ла или этомидата и поддерживаться блюдаются признаки одного или закистью азота в кислороде с до нескольких перечисленных ниже за бавлением энфлюрана или изофлю болеваний.

рана. Жирорастворимые опиоиды, например фентанил, снижают риск 1. Гипертензия.

чрезмерной гипертензии при инту- 2. Ишемическая болезнь сердца.

бации трахеи и разрезе кожи. При 3. Заболевание почек.

мобилизации опухоли часто проис- 4. Застойная сердечная недоста ходит высвобождение катехолами- точность.

нов и для контроля АД обычно 5. Сахарный диабет.

требуется артериальный вазодила- 6. Легочное заболевание.

татор, такой как нитропруссид нат рия. После удаления опухоли арте- Жизненно важно предоперацион риальное давление может снижать- ное лечение таких заболеваний, а ся, хотя в тех случаях, когда про- также направление пациента на one 3 1 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ рацию только в том случае, если крови пациента в течение несколь дальнейшее улучшение его состоя- ких недель, предшествующих опера ния не может быть достигнуто. Риск ции. Затем она может использовать осложнений и смерти после этих ся для аутологичной трансфузии во операций значительно повышается время операции и в послеоперацион при наличии сердечной недостаточ- ный период.

ности, в случае недавнего инфаркта Обычно проводится седативная миокарда, при гипертензии и арит- премедикация. Следует избегать на миях (см. главу 18, том 1, а также значения атропина при наличии при главу 20, том 2). знаков ишемической болезни сердца.

Недавняя общая анестезия при При поступлении в анестезиологи артериографии должна приниматься ческую комнату пациента помеща во внимание, равно как и почечная ют на теплое одеяло, измеряют ар дисфункция вследствие введения териальное давление и подсоединя большого количества рентгеноконт- ют оксиметр. У пациентов с мио растного вещества. Объективное ис- кардиальным заболеванием прове следование должно включать тест дение внутриартериального мони Аллена на обеих руках, так как при торинга АД и ЭКГ начинают перед анестезии потребуется канюляция индукцией анестезии. После преок лучевой артерии для измерения сис- сигенации легких анестезия индуци темного АД и забора крови для руется при медленном введении тио определения кислотно-щелочного пентала или пропофола. После мы статуса и газового состава крови. шечной релаксации интубируют тра хею (см. ниже) и продолжают ИВЛ с использованием увлажненных га Аневризма брюшного отдела аорты зов.

Подобные аномалии сосудов наблю- Перед началом операции прово даются у 3% населения старше дятся перечисленные ниже процеду 50 лет. Как полагают, при наличии ры.

аневризмы, превышающей 5,5 см 1. Обеспечивается венозный дос в диаметре, риск ее разрыва зна туп с использованием по меньшей чительно возрастает. Смертность мере одной канюли 14-го калибра при разрыве аневризмы в среднем для инфузии подогретых жидко составляет 90%;

у пациентов, дожи стей.

вающих до неотложной операции, 2. Канюляция радиальной арте смертность достигает 50%. Ввиду рии.

этого в настоящее время все боль 3. Катетеризация центральной шее внимание уделяется разработке вены для измерения давления в пра скрининговых программ для иден вом предсердии.

тификации пациентов с небольшими 4. Установка пищеводного или асимптоматичными аневризмами.

тимпанического термометра для из Такие пациенты должны наблюдать мерения температуры.

ся и оперироваться прежде, чем риск 5. Катетеризация мочевого пу разрыва аневризмы станет значи зыря для контроля диуреза.

тельным.

У пациентов, подвергающихся коррекции аневризмы, возникнове Плановая коррекция аневризмы ние сердечно-сосудистой нестабиль Следует рассмотреть возможность ности может быть обусловлено тре накопления и хранения собственной мя специфическими стимулами.

АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ Кровотечение представляет про 1. Интубация трахеи. Повыше блему на протяжении всей операции, ние системного АД, которое сопро но оно может быть особенно серьез вождает интубацию трахеи, может ным во время проверки сосудистого иметь значительную степень и долж анастомоза.

но быть сведено к минимуму во Все эти факторы могут привести избежание ишемизации миокарда.

к тяжелой гипотензии, если не под Смягчение этой реакции возможно держивается сосудистый объем и не при в/в введении Р-блокатора или вы продолжается трансфузия для под сокой дозы жирорастворимого опи держания адекватного ЦВД. Если оида (например, 500-600 мкг альфен в период пережатия аорты имеет танила) перед интубацией. Топичес место относительная гиперволемия кая анестезия гортани неэффективна.

при инфузии жидкости для обеспе 2. Пережатие аорты. Пережа чения ЦВД в 10-12 см вод. ст. (а тие аорты вызывает резкое повы возможно, и введении нитропрусси шение сосудистого сопротивления да натрия), то при снятии зажима не (постнагрузка). Это увеличивает ра возникает проблем с гипотензией боту сердца и может привести к и удается избежать появления ме ишемии миокарда, аритмии и ле таболического ацидоза.

вожелудочковой недостаточности.

Для устранения таких осложнений Многие пациенты, подвергаю в этот период может быть необхо- щиеся данной операции,- это пожи димым введение вазодилататоров лые люди, имеющие низкий уровень (например, нитропруссида натрия метаболизма. Следовательно, они или нитроглицерина). неспособны противостоять значи тельной теплопотере при обширной В период пережатия аорты толс хирургической экспозиции, обуслов тый кишечник и нижние конечности ленной необходимостью перемеще в той или иной степени страдают от ния кишечника из абдоминальной гипоксии, при которой происходит полости. Для минимизации потери выделение медиаторов воспаления тепла должны быть приняты все из лейкоцитов, тромбоцитов и эн необходимы меры. Они включают дотелия капилляров. Эти медиато следующее:

ры включают кислородные радика лы, нейтрофильные протеазы, тром 1) подогрев инфузионных жид боцитактивирующий фактор, про костей;

дукты циклооксигеназы и цитоки 2) подогрев и увлажнение анес ны, в том числе группы интерлей тетических газов;

кинов.

3) помещение пациента на теп 3. Снятие зажима с аорты. Сня лое одеяло;

тие зажима вызывает резкое сниже 4) помещение кишечника в проз ние постнагрузки при реперфузии рачный пластиковый пакет;

кишечника, тазовых органов и ниж 5) создание подходящего микро них конечностей. Медиаторы воспа климата в операционной (темпера ления попадают в системную цир тура, влажность).

куляцию, вызывая вазодилатацию, метаболический ацидоз, повышен- У пациентов с более выраженной ную проницаемость капилляров и сопутствующей патологией (напри секвестрацию клеток крови в легких. мер, ИБС и плохая функция левого Маннитол оказывает положитель- желудочка) показана катетеризация ное влияние, борясь с этими опас- легочной артерии. Это позволяет ными эффектами в легких. осуществлять измерение минутного 3 2 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ га и обкладывания пациента салфет объема сердца и контроль предна ками начинается индукция анесте грузки левого желудочка на наибо зии. При появлении миорелаксации лее опасных этапах операции. Со системное артериальное давление здание оптимальной левожелудоч может быстро снизиться, что иногда ковой преднагрузки снижает частоту требует немедленной лапаротомии уменьшения артериального давле и пережатия аорты. После этого ния после снятия зажима с аорты.

процедура аналогична таковой при плановой коррекции аневризмы.

Послеоперационный период Прогноз плохой по ряду причин.

Сказывается отсутствие предопера Коррекция аневризмы брюшного ционной подготовки пациента, ко отдела аорты должна проводиться торый может иметь сопутствующее только в больницах, располагающих заболевание. Возможно, это и пе соответствующим оборудованием.

риод тяжелой гипотензии, приводя После операции пациента быстро щей к ухудшению почечной, мозго переводят в палату высокой зави вой или миокардиальной функции.

симости или в отделение интенсив Обычно требуется массивная транс ной терапии, где осуществляется фузия крови, которая сама по себе полный мониторинг и продолжается сопряжена с существенным риском.

вентиляция увлажненным воздухом, Кроме того, часто имеет место пос обогащенным' кислородом. ИВЛ леоперационная желтуха вследствие требуется до тех пор, пока темпе гемолиза в циркуляции поврежден ратура тела не повысится до нор ных эритроцитов и большой ретро мального уровня;

последующая ва перитонеальной гематомы, которая зодилатация лечится внутривенны обычно наблюдается при разрыве ми жидкостями и достигается адек аорты.

ватная аналгезия. После отмены ИВЛ внимание сосредоточивается на почечной функции и признаках продолжающейся кровопотери при Обходной анастомоз просачивании крови через швы. при аортоподвздошной окклюзии Пациенты, страдающие атероскле Экстренная коррекция аневризмы розом артерий, могут поступать Принципы ведения больного анало- с ишемическими болями в конеч гичны обсуждавшимся выше. Одна- ностях. Многие из них являются ко существует вероятность весьма заядлыми курильщиками и имеют серьезной гиповолемии, и артериаль- легочное заболевание, приводящее ное давление часто поддерживается к диспноэ, продуктивному кашлю только тонусом мышц живота, ко- и полицитемии. Нередко они полу торый влияет на емкостные сосуды чают медикаментозную терапию, брюшной полости. Пациент подго- например Р-блокаторы, блокаторы тавливается и анестезируется непо- кальциевых каналов, антигипертен средственно на операционном столе. зивные препараты. Обходной путь В то время как через маску подается для бифуркации аорты проводится 100% кислород, подключается вся при окклюзии аорты и подвздошных мониторинговая система и при мест- артерий с целью восстановления ной анестезии устанавливаются две кровотока к нижним конечностям.

большие внутривенные канюли. Необходимо иметь в виду, что все Только после приготовления хирур- пациенты имеют запущенное арте АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ риальное заболевание даже при на- Таблица 15.6. Смертность пациентов с различным неврологическим статусом, | личии нормальной ЭКГ. Анестезио которая отмечается при операциях I логическое ведение сходно с тако- на сонной артерии вым при операциях по поводу анев ризмы аорты. Там, где это возмож- Смертность Симптомы но, нормальной хирургической прак тикой является боковое пережатие Истинный инсульт при неврологическом дефиците 6% аорты и поддержание некоторого периферического кровотока, а впо- Транзиторная ишемия мозга следствии снятие зажима с артерий, Хроническая ишемия мозга снабжающих ноги. Метаболические 0% Асимптоматическое каро изменения и гипотензия менее вы- тидное сужение ражены, чем при операциях по по воду аневризмы.

которая вторична по отношению Операции на периферических к обструкции сонных артерий. Ле артериях жащей в ее основе патологией обыч но является атеросклероз, наблю Наиболее часто устанавливаемым даемый преимущественно у пожи анастомозом периферических арте лых пациентов с гипертензией. Моз рий является анастомоз между под говая ауторегуляция несостоятель мышечной и бедренной или бедрен на, мозговой кровоток склонен быть ной и подколенной артериями. Вви пропорциональным системному ар ду большой продолжительности териальному давлению. Периопера этих операций используется анесте тивная летальность зависит от тя зиологический метод с миорелаксан жести имеющихся симптомов (табл.

тами и ИВЛ. Целесообразна и экст 15.6).

радуральная анестезия, хотя при Основной риск операции состоит сосудистых операциях часто приме в провоцировании неврологического няется в/в гепарин (см. ниже), что дефицита, которого не было до опе может повышать риск экстрадураль рации, и(или) усилении имеющихся ной гематомы в случае установки симптомов.

катетера. Может иметь местно зна Во время операции пережимается чительная послеоперационная крово сонная артерия. Адекватность моз потеря через стенку анастомоза.

гового кровотока в период пережа У пациентов, оперируемых по по тия должна оцениваться на раннем воду подмышечно-бедренного шун этапе перед проведением эндартер тирования, необходим тщательный эктомии. Это может быть достиг контроль сердечно-сосудистого ста нуто одним из перечисленных ниже туса в первые 12 ч, который позво методов.

лит определить подобную крово потерю и провести адекватное за- 1. Транскраниальная допплеровс мещение. кая ультрасонография средней моз говой артерии.

2. Определение артериального Операции на сонной артерии давления в закрытом дистальном Пациенты отбираются для операций сегменте сонной артерии («давление на сонной артерии, если наблюда- в культе»).

емые у них симптомы предположи- 3. Неврологическая оценка у тельно обусловлены ишемией мозга, бодрствующего пациента после на 322 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Гепарин ложения зажима при местной анес тезии.

При проведении операций на сосу 4. Мониторинг ЭЭГ.

дах гепарин по-разному использует 5. Регистрация соматосенсорных ся в различных центрах Велико вызванных потенциалов.

британии. Там, где гепарин приме 6. Измерение напряжения кисло няется систематически, его доза рода в яремной вене.

100 ЕД/кг вводится в/в после пред варительного тромбирования шунта Мозговая перфузия зависит от (если используется материал типа коллатеральной циркуляции, поэто дакрона), причем до начала пере му главной целью анестезиологи жатия артерии должно пройти вре ческого метода является поддержа мя, составляющее по крайней мере ние адекватного кровотока. Жела один период циркуляции. Некото тельны умеренно высокое системное рые сосудистые хирурги полностью АД (систолическое давление до полагаются на местное применение 170 мм рт.ст.), высокое PaOi и нор гепаринизированного физиологичес мокапния. Это может достигаться кого раствора. Если используется вентиляцией легких при 50% вды в/в гепарин, то перед окончанием хаемой концентрации кислорода в операции анестезиолога могут по закиси азота (100% кислород вызы просить антагонизировать его про вает мозговую вазоконстрикцию) тамином (0,5 мг на 100 ЕД гепа с изофлюраном и применением пан рина).

курониума или векурониума для обеспечения миорелаксации. Арте риальная канюляция является обя- КАРДИОВЕРСИЯ зательной для мониторинга АД и забора образцов для анализа газов Электрошоковая кардиоверсия яв крови. Ни в коем случае нельзя ляется эффективным лечением при допускать развитие гипотензии. некоторых аритмиях (re-entry), ко Мозговую ишемию в период пере- торые могут обусловливать гемоди жатия артерии можно преодолеть намическую нестабильность и мио с помощью установки временного кардиальную ишемию и не подда шунта, обходящего место обструк- ются другим методам лечения. Фиб ции. При этом кровоток в сонной рилляция и трепетание предсердий, артерии не прерывается и даже мо- наджелудочковая и желудочковая жет улучшиться. тахикардия могут переводиться в синусовый ритм, хотя поддержание После операции необходима ран синусового ритма обычно зависит няя оценка мозговой функции, а ос от последующего использования ле таточное действие анестетических карств. Этот метод нецелесообразен агентов может затруднять диагнос при предсердных тахикардиях (в тику интраоперационных эмболиче присутствии блока или без него) или ских или ишемических изменений.

при тахиаритмиях, вызванных диги Примерно 30% пациентов требуют талисом.

контроля послеоперационной гипер тензии, которая может нарушать Кардиоверсия является простым работу шунта или приводить к внут- и неотложным лечением с низкой ричерепному кровотечению. Для частотой побочных эффектов или этих целей может потребоваться осложнений. Она оказывает слабое инфузия триметафана, гидралазина влияние на сократимость, проводи или нитропруссида натрия. мость и возбудимость миокарда.

АНЕСТЕЗИЯ В ПЛАСТИЧЕСКОЙ, ЭНДОКРИННОЙ И СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ 3 2 Пациенты, подвергающиеся пла- при максимальном отдалении от I новой кардиоверсии, могут иметь зубца Т, что снижает риск развития [хроническую аритмию, а лица, пос- фибрилляции желудочков. Если пос ! тупающие в экстренном порядке,- ле первого разряда в 50 Дж аритмия жизнеугрожающую аритмию. не прекращается, то используются повторные разряды с возрастающей энергией до 200 Дж.

Оценка перед анестезией Несмотря на синхронизацию раз У пациентов могут наблюдаться ряда, развитие фибрилляции желу серьезные сопутствующие сердечно дочков возможно при наличии ги сосудистые заболевания, такие как перкалиемии, ишемии, интоксикации ревматическое заболевание, атеро препаратами наперстянки и увели склероз, инфаркт миокарда, застой чения интервала Q- Т (вызванного ная сердечная недостаточность или хинидином, трициклическими анти цереброваскулярная стенозирующая депрессантами или гипералимента патология. Терапия дигиталисом цией). Риск эмболических явлений предрасполагает к возникновению существует при наличии следующих аритмий после кардиоверсии;

в не факторов:

которых центрах она отменяется не позднее чем за сутки до кардиовер- 1) митральный стеноз и фибрил сии. Перед выбором метода анесте- ляция предсердий с недавним нача зии необходимо провести аккурат- лом развития;

ный сбор медицинского и лекарст- 2) эмболический анамнез;

венного анамнеза, а также тщатель- 3) протезированный митральный ное клиническое обследование боль- клапан;

ного. Предварительная (до анесте- 4) застойная сердечная недоста зии) седатация снижает уровень цир- точность.

кулирующих эндогенных катехол Пациенты с такими состояниями аминов. Атропин лучше не назна должны получать антикоагулянты чать.

с профилактической целью.

Проведение кардиоверсии Анестезия Разряд электрического тока, прохо Лечение осуществляется только в дящего через сердце, деполяризует специально предназначенных для все возбудимые миокардиальные этого помещениях, располагающих клетки, прерывая аномальные про полным набором препаратов и обо водящие пути и импульсы из па рудования для мониторинга и реа тологических очагов возбуждения.

нимации. Все должно проверяться Терапевт располагает электроды анестезиологом каждый день. Па спереди и сбоку, если пациент лежит циенты подготавливаются, как для на спине, или спереди и сзади, если хирургической процедуры.

пациент находится в латеральном положении. Прокладки не следует Перед индукцией анестезии в/в помещать над лопатками, грудиной препаратом устанавливают в/в ка или позвонками;

кожа должна быть нюлю и проводят преоксигенацию защищена (например, электролит- наряду с ЭКГ-мониторингом, окси ным гелем). метрией и измерением АД. Выбор агента определяется сердечно-сосу Для мониторинга выбирают от дистой стабильностью и требуемым ведение ЭКГ с четкой презентацией периодом восстановления.

зубца R для синхронизации разряда 324 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ расширения сердца и отека легких Как только пациент утрачивает (либо системной или легочной эм чувствительность, осуществляется контроль дыхательных путей и под- болии).

держивается оксигенация с помо щью соответствующей дыхательной системы. При необходимости по вторных шоков могут вводиться на растающие дозы анестетика (напри мер, пропофол или этомидат).

Как во время анестезии, так и после восстановления сознания у пациента проводится тщательный мониторинг, причем особенно от слеживаются признаки гипотензии, 16. Гипотензивная анестезия Показания к применению вызванной может понижаться при уменьшении гипотензии, которая может опреде- сосудистого сопротивления и(или) ляться как преднамеренное сниже- сердечного выброса. Кроме того, ние системного артериального дав- если операционное поле находится ления с целью уменьшения крово- выше уровня сердца, приток крови течения и улучшения условий для в сосудистое русло уменьшается операции, остаются одной из важ- (постуральная ишемия), а ее отток нейших тем дискуссий среди анес- улучшается. Отмечается снижение тезиологов. Поскольку в большинст- системного давления приблизитель ве рутинных ситуаций главной но на 2 мм рт. ст. при подъеме на целью является не гипотензия сама каждые 2 см выше уровня сердца.

по себе, а уменьшение кровотечения, Тахикардия усиливает артериальное хорошо выполненная анестезия без кровотечение, вероятно, за счет гиперкапнии и с некоторой степенью уменьшения времени протекания циркуляторной депрессии бывает крови по артериолярному участку.

более чем достаточной. Если хирург Венозная кровоточивость является предпочитает оперировать в усло- основным компонентом хирургичес виях нормотензии, это следует при- кого кровотечения и может быть нять во внимание, иначе гемостаз уменьшена при возвышении раны может быть неадекватным. Гипо- для улучшения венозного оттока тензия редко бывает абсолютно и отведения крови за пределы опе необходимой для операции. Однако рационного поля. При операциях снижение системного артериального в положении с поднятым головным давления может дать определенные концом депонирование крови в ни преимущества, ввиду чего этот ме- жележащих зонах (усиливаемое ва тод сохраняет свое место в совре- зодилататорами) ведет к уменьше менной анестезиологии (табл. 16.1). нию венозного возврата и, следо вательно, сердечного выброса. ИВЛ также снижает венозный возврат, КРОВОТЕЧЕНИЕ повышая среднее внутригрудное давление.

Нормальным гемостатическим от Необходимо избегать обструк ветом на хирургический разрез яв ции кровотока при неудачном по ляется не поддающееся контролю зиционировании пациента, хирурги кровотечение. Истечение крови из ческой ретракции или чрезмерном поврежденной артериолы зависит от росте внутригрудного давления (на размера перерезанного сосуда и дав пример, при кашле, напряжении).

ления внутри его просвета. Давление 22 3 2 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 16.1. Показания к вызванной Таблица 16.2. Факторы, способствующие гипотензии и ее обоснование уменьшению хирургического кровотечения 1. Микрохирургия, где небольшие количества Нормальный гемостатический ответ крови могут закрывать операционное поле: Артериальная гипотензия ЛОР-операции (например, сосцевидный Снижение системного сосудистого сопро отросток, среднее ухо) тивления Офтальмология (например, внутриглазные Уменьшение сердечного выброса опухоли, операции на глазнице и слезных Понижение венозного давления путях, окулопластические операции) Возвышение операционного поля Исключение венозной обструкции 2. Обширные онкологические операции, при Низкое внутригрудное давление которых бескровное операционное поле Исключение тахикардии облегчает вычищение опухолевой ткани Голова и шея (например, ларингэктомия, радикальное иссечение в области шеи, че люстно-лицевые опухоли) при падении среднего артериально го давления до 50-60 мм рт. ст.;

3. Уменьшение большой кровопотери, когда это желательно для уменьшения объема дальнейшее снижение давления при требуемой гемотрансфузии водит к параллельному уменьше Операции в области таза (например, цист нию органного кровотока. При сни эктомия, радикальная вульвэктомия) жении среднего АД до аналогичных Ортопедические операции (например, хи рургия позвоночника, аутопластика бедра) уровней почечная перфузия и гло Свидетели Иеговы мерулярная фильтрация уменьша Нейрохирургия (например, АВ-мальфор ются. Может иметь место олигурия, мации, менингиомы) однако длительного истощающего 4. Снижение внутриглазного давления. Конт эффекта не наблюдается.

ролируемая артериальная гипотензия яв Стандартные представления о ляется наиболее эффективным методом поддержания очень низкого ВГД пределах ауторегуляции базируются Офтальмология (например, удаление хру на изучении экспериментальной ги сталика, удаление стекловидного тела) потензии, вызванной кровотечением 5. Уменьшение напряжения стенки аневризмы и приводящей к интенсивной сим для снижения риска ее разрыва во время патической стимуляции. Напротив, иссечения при хорошо проведенной контроли Нейрохирургия (например, клипирование внутричерепных аневризм) руемой гипотензии потребность миокарда в кислороде снижается и коронарный кровоток сохраняется Снижение Р&со2 в процессе конт- при более низком давлении. Кроме ролируемой вентиляции приводит того, сосуды мозга расслабляются к понижению уровня циркулирую- под действием сосудорасширяющих щих катехоламинов. Эти факторы гипотензивных препаратов, поддер суммированы в табл. 16.2. живая доставку кислорода к моз гу. Анестетики понижают церебраль ОБЩИЕ СООБРАЖЕНИЯ ный метаболизм, что может рас сматриваться как некоторая степень ОТНОСИТЕЛЬНО ИНДУКЦИИ церебральной защиты при гипопер БЕЗОПАСНОЙ ГИПОТЕНЗИИ фузионных состояниях.

При снижении кровяного давления Поскольку для реализации ком кровоток в мозге, миокарде и поч- пенсаторных механизмов сердца и ках поддерживается ауторегулятор- мозга требуется некоторое время, ной вазодилатацией. В коронарной кровяное давление необходимо по и церебральной циркуляции макси- нижать медленно. Следует избегать мальная вазодилатация достигается резких перепадов давления, так как ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ разодилататоры ухудшают ауторе- к уменьшению симпатической им гуляцию Необходимо также избе- пульсации и снижению артериаль гать тахикардии, ибо она повышает ного давления.

потребность в кислороде и снижает коронарное наполнение 3. Преганглионарные Методы, влияющие на физиоло- симпатические нервы гический контроль артериального Преганглионарные симпатические давления, могут быть разделены на нервные волокна (исходящие из три основные группы спинного мозга на уровне T1-L2) 1. Внутрисосудистый объем мо- могут блокироваться при субарах жет быть уменьшен кровопускани- ноидальной или экстрадуральной ем. Этот метод опасен и в настоящее анестезии. Блокада всей симпати время представляет только истори- ческой импульсации или ее части ческий интерес приводит к расширению как сосудов 2 Периферическое сопротивле- сопротивления, так и емкостных ние может быть снижено блокиро- сосудов;

последние обеспечивают ванием части отрицательной обрат- венозное депонирование, что усили ной связи. вает снижение артериального давле 3 Может быть снижен сердеч- ния. Преимущества регионарного ный выброс. метода перед исключительно общим методом с точки зрения кровопо СНИЖЕНИЕ тери и потребности в трансфузии были подтверждены при многих ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО вмешательствах, включая протези СОПРОТИВЛЕНИЯ рование тазобедренного сустава, операции на предстательной железе, Симпатическая рефлекторная дуга гинекологические и абдоминальные может блокироваться в шести раз операции.

личных точках (рис. 16 1).

1. Барорецепторы 4. Симпатические ганглии Снижение артериального давления Ганглиоблокаторы (например, три в норме приводит к повышению метафан, гексаметоний, пентолини частоты сердечных сокращений, ко- ум) снижают возбудимость пост торое опосредуется барорецептор- ганглионарного нейрона за счет его ным рефлексом. Барорецепторы конкурирования с ацетилхолином за реагируют на различные уровни ар- постсинаптические рецепторы. Кон териального давления, поэтому чув- курентные ганглиоблокаторы обла ствительность к изменениям давле- дают большим сродством к нико ния может быть ослаблена ингаля- тиновым рецепторам в ганглиях, ционными анестетиками. Следова- чем в нейромышечных сочленениях.

тельно, возможно достижение более Триметафан камсилат (ТМФ) низких уровней артериального дав- является единственным широко ис ления без рефлекторной тахикардии, пользуемым ганглиоблокатором.

особенно при применении галотана. Он имеет быстрое начало действия (1-3 мин), и его мощность повы 2. Вазомоторный центр шается при дополнительном пря мом вазодилатирующем действии Все общие анестетики подавляют и альфа-адренергической блокаде.

вазомоторный центр, что приводит 3 2 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Сосуды сопротивления и емкостные Симпатические ганглии Рис. 16.1. Места действия препаратов, индуцирующих гипотензию.

5. Адренергические антагонисты Выброс гистамина, который проис ходит при введении препарата, не Препараты, действующие на альфа имеет важного значения для его и бета-адренергические рецепторы, гемодинамического эффекта;

однако могут быть антагонистами химичес это служит противопоказанием для ких трансмиттеров постганглионар использования данного препарата ных симпатических нервных оконча у астматиков. Другие побочные эф ний. Фентоламин является конку фекты включают потенциацию мы рентным альфа-антагонистом корот шечных релаксантов, паралитичес кого действия, который оказывает кий илеус, задержку мочи и повы дополнительное прямое сосудорас шение чувствительности к инсулину.

ширяющее действие. Хотя фентол Еще одним недостатком ТМФ яв амин иногда применяется для быст ляется то, что мидриаз, вызываемый рого достижения контроля давле блокадой ресничного ганглия, не ния, тахикардия уменьшает его це позволяет использовать зрачок в лесообразность при управляемой качестве индикатора церебральной гипотензии. Феноксибензамин вызы перфузии и глубины анестезии.

вает более длительную блокаду и Гипотензия реализуется прежде применяется анестезиологами в ос всего через артериолярную вазоди новном при операциях по поводу латацию, однако свой вклад с де феохромоцитомы.

понированием крови вносит и ве нодилатация, вследствие чего па- Лабеталол, смешанный антаго циенты, получающие ганглиоблока- нист, действует на бета-рецепторы торы, очень чувствительны к изме- почти в 7 раз сильнее, чем на нениям положения тела. Хотя ганг- альфа-рецепторы. Результирующим лионарная блокада смягчает симпа- эффектом является быстрое сниже тическую и ренин-ангиотензиновую ние давления без сопутствующей реакции на гипотензию, тахикардия тахикардии. Повторное дробное и сопротивление снижению кровяно- введение может привести к бради го давления все-таки могут иметь аритмии и затянуть восстановление место вследствие блокады вагуса кровяного давления на несколько и выброса вазопрессина. часов, но, несмотря на это, лабета ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 3 2 лол весьма полезен как сам по себе, Существовали некоторые опасе так и в качестве дополнения к нит- ния, что изофлюран может обусло ропруссиду натрия (НПН). вить «коронарное обкрадывание» с ишемическими изменениями мио карда. В настоящее время это пред б. Сосудистая стенка ставляется не более частым явлени Для индуцирования гипотензии мо- ем, чем в случае использования эн жет использоваться ряд препаратов, флюрана или галотана, и гораздо обладающих прямым сосудорасши- более редким, чем при применении ряющим действием. Некоторые из неанестетических артериальных ва них действуют главным образом на зодилататоров.

сосуды сопротивления (например, При вызванной изофлюраном НПН), тогда как другие расширяют гипотензии мозговой кровоток обыч емкостные сосуды (например, гли- но поддерживается на нормальном церинтринитрат-ГТН). Ниже опи- уровне. Ввиду того что потребление саны наиболее широко применяе- кислорода мозгом заметно снижает мые препараты. ся, использование изофлюрана для управляемой гипотензии в нейрохи рургии предпочтительнее галотана, Гидралазин ТМФ, НПН, ГТН и аденозина.

Гидралазин расширяет преимущест венно сосуды сопротивления, вызы- Нитропруссид натрия вая снижение сосудистого тонуса, которое развивается относительно Нитропруссид натрия является мощ медленно-в течение 15-20 мин. ным и быстродействующим релак Помимо его использования в качест- сантом гладкой мускулатуры. Это ве дополнения при управляемой ги- его свойство обеспечивается нитроз потензии (в/в болюсы по 5-10 мг ными радикалами, связывающимися с 20-30-минутными интервалами), с сульфгидрильными группами на гидралазин применяется для лече- клеточной мембране сосудистой ния послеоперационной гипертензии. стенки. Такое взаимодействие ста билизирует мембрану и прекращает приток ионизированного кальция, Изофлюран необходимого для активации конт рактильного механизма гладкой В концентрациях до 1,9 МАК изо мускулатуры. НПН действует глав флюран обусловливает незначитель ным образом на мелкие сосуды ные изменения сердечного выброса, сопротивления- артериолы четверто но вызывает дозозависимое сниже го порядка. Непродолжительность ние кровяного давления посредст его действия делает необходимым вом уменьшения системного сосу применение постоянной дозирован дистого сопротивления. Препарат ной инфузии. После приготовления выводится в основном в неизменен раствор нестабилен и должен быть ном виде через легкие и, подобно защищен от прямого света.

другим ингаляционным анестетикам, ингибирует проводящие пути баро- Общая вазодилатация помогает рецепторов, что смягчает рефлек- тканевой перфузии, и сердечный торную тахикардию. Эти факторы выброс хорошо поддерживается да делают удобным его применение же при низком артериальном дав в качестве монопрепарата для уп- лении. Расширение сосудов мозга равляемой гипотензии. может вызвать повышение внутри 3 3 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Эритроциты Цианид (98% общего содержания цианида в крови) Цианид натрия плазмы Моча Цианкобаламин Рис. 16.2. Метаболизм нитропруссида натрия (НПН). В конце инфузии около 98% цианида, высвобождающегося из НПН, находится в эритроцитах, из которых он медленно выводится. Период полураспада плазменного цианида составляет примерно 30 мин.

Глицеринтринитрат черепного давления у пациентов с уже имеющейся внутричерепной Глицеринтринитрат вызывает пря гипертензией. Есть сообщения о мую релаксацию гладкой мускула возвратной гипертензии (ребаунд туры сосудов, вступая в реакцию гипертензии);

как полагают, она яв с сульфгидрилами с образованием ляется следствием выброса ренина NO. Его действие в большей степени в период гипотензии. Рефлекторная затрагивает емкостные сосуды. Вре тахикардия бывает выраженной и мя начала действия и период по может требовать применения бета лураспада составляют приблизитель блокаторов.

но 2 мин, и эффекты обычно ре Описано несколько летальных версируются в пределах 10 мин пос случаев, связанных с применением ле прекращения инфузии. Начало НПН, обычно после введения избы действия ГТН медленнее, чем у точного количества препарата. На НПН, поэтому риск передозировки рис. 16.2 показаны возможные пути и ребаунд-гипертензии меньше. ГТН выведения НПН из организма. Если является препаратом выбора у па скорость разрушения НПН до циа циентов с ишемическим заболева нида превышает скорость удаления нием сердца. Мозговой кровоток цианида из плазмы, то концентра поддерживается прямой церебраль ция цианида возрастает, ухудшается ной вазодилатацией, но, как и в слу клеточное дыхание, что приводит чае с НПН, увеличение венозного к гистотоксической гипоксии. Чтобы объема может привести к повыше избежать этого осложнения, общую нию внутричерепного давления.

дозу остро вводимого НПН следует ограничить 1,5 мг/кг массы тела.

Аденозин и аденозинтрифосфат При хроническом применении пре парата скорость его введения не Аденозин и аденозинтрифосфат должна превышать 4 мкг/кг в ми- (АТФ) являются пуринами естест нуту. Для уменьшения дозы НПН венного происхождения, использо используются различные комбина- вание которых при индуцировании ции препаратов, например капто- гипотензии в настоящее время не прил, бета-блокаторы и смесь НПН лицензировано, несмотря на нема с триметафаном в соотношении 1: 5. лый интерес к их потенциалу в этой ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 3 3 области. Аденозин-это активный индукции анестезии;

некоторые ане пурин, вызывающий артериолярную стезиологи предпочитают при гипо вазодилатацию. Однако ввиду его тензивной анестезии применять кар нестабильности предпочтительно диоспецифический препарат внутри применение АТФ, который в цир- венно только в случае весьма серьез куляции быстро распадается до ной рефлекторной тахикардии.

аденозина. АТФ вызывает эффекты, Эсмолол, антагонист бета-адре аналогичные наблюдаемым при норецепторов, имеет преимущество НПН;

исключение составляют от- перед другими бета-блокаторами, сутствие тахикардии и минимальные обладая коротким периодом полу проявления тахифилаксии и реба- выведения (9 мин), и полезен как унд-гипертензии. дополнение при управляемой гипо тензии для предотвращения тахи кардии и ребаунд-гипертензии.

СНИЖЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА Ингаляционные анестетики Безопасность гипотензивной анесте зии в наибольшей степени зависит Галотан и энфлюран имеют коли от поддержания кислородного снаб- чественно сходные кардиоваскуляр жения мозга, поэтому лучше избе- ные эффекты. Они являются мощ гать методов, направленных прежде ными прямыми депрессантами мио всего на снижение сердечного вы- карда и вызывают дозозависимое броса (СВ). При гипотензии, обус- снижение артериального давления.

ловленной артериолярной дилата- При контролируемой вентиляции цией, СВ поддерживается на хоро- с гипокапнией может наблюдаться шем уровне или даже возрастает при чрезмерная сердечно-сосудистая деп том условии, что позиционирование рессия, связанная с тяжелой бради пациента исключает чрезмерное де- кардией. Не следует применять га понирование крови в емкостных со- лотан или энфлюран как монопре судах. Напротив, гипотензия, выз- парат при гипотензивных методах, ванная исключительно депрессанта- но в низких концентрациях каждый ми миокарда, включая бета-блока- из них служит полезным дополне торы и ингаляционные анестетики, нием.

снижает СВ и может ухудшить ор- Изофлюран, примененный в вы ганный кровоток. соких концентрациях ( > 2 МАК), существенно ухудшает сердечный Бета-адренергическая блокада выброс.

Премедикация бета-блокатором из меняет выброс ренина и катехол- Блокаторы кальциевых каналов аминов в ответ на вызванную НПН гипотензию, снижает дозировку Антагонисты кальция применяются НПН и подавляет рефлекторную прежде всего для лечения стенокар тахикардию и ребаунд-гипертензию. дии и гипертензии, однако они ис Перорально примененные для пре- пользуются и при гипотензивной медикации пропранолол, атенолол, анестезии. Однократное болюсное метопролол и оксипренолол имеют введение верапамила применяется одинаковые эффекты. Однако при для достижения гипотензии без та этом существует повышенный риск хикардии, а аналогичное введение возникновения брадиаритмии после дилтиазема-для снижения необхо 3 3 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 16.3. Препараты, используемые для индуцирования гипотензии Препарат Формула Дозировка Длительность действия В/в инфузия 0,1% р-ра;

Триметафан 500 мг порошка в 5-15 мин 500 мл 5% глюкозы начинать с 20-50 мкг/кг/мин Нитропруссид В/в инфузия 0,01-0,04% р-ра;

1-2 мин 50-200 мг в 500 мл начальная доза 0,2-0,5 мкг/кг натрия 5% глюкозы;

защи в минуту щать от света Смесь нитропрус- 50 мг нитропруссида + В/в инфузия;

начинать с 2- 2-10 мин сида и тримета- 250 мг триметафана в 3 мл/ч фана 500 мл 5% глюкозы Глицеринтринитрат 10-40 мг в 100 мл фи- В/в инфузия 0,01-0,04% р-ра;

1-5 мин зиологического раст- начать с 10-20 мкг/мин и по вора вышать с 2-минутными интер валами Лабеталол 100 мг в 20 мл В/в болюс 10-20 мг каждые Р-блок-90мин 5 мин, максимально до 100 мг а-блок-30 мин Гидралазин 20 мг порошка в 10 мл В/в болюс 5-10 мг;

повторять 3-4 ч стерильной воды с интервалами в 20-30 мин димой дозы НПН. Инфузия никар- ента. Однако существует ряд абсо дипина создает гипотензивные усло- лютных противопоказаний для ка вия, сравнимые с таковыми при кого бы то ни было снижения кро НПН, однако она сопряжена с за- вяного давления у анестезируемого медленным восстановлением кровя- пациента.

ного давления. Установлено, что ис 1. Стеноз сонной артерии;

церебро пользование нифедипина для пони васкулярные кризы в анамнезе.

жения артериального давления при 2. Неконтролируемая гипертензия.

операциях на коронарных артериях 3. «Фиксированный» сердечный вы является неплохой альтернативой брос, например, при левожелу ГТН. В будущем его применение дочковой недостаточности, аор в гипотензивной анестезии может тальном стенозе, кардиомиопа возрасти.

тии.

В табл. 16.3 приведены основные 4. Стенокардия;

инфаркт миокарда препараты, применяемые для инду в последние 6 мес.

цирования гипотензии.

5. Беременность.

6. Гиповолемия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ Индуцирование гипотензии мо ОЦЕНКА жет быть предпринято у пациентов Прежде чем совместно с хирургом с перечисленными ниже относитель будет принято окончательное реше- ными противопоказаниями при ус ние о применении вызванной гипо- ловии проведения тщательной оцен тензии, следует сопоставить необхо- ки сердечно-сосудистой, респиратор димость проведения этого метода ной и цереброваскулярной системы.

и его ценность для данного хирурги- 1. Леченая гипертензия. Анесте ческого вмешательства, а также его тики и короткодействующие гипо вероятные преимущества для паци- тензивные препараты действуют си ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 3 3 АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ нергично с антигипертензивным ле чением, в связи с чем необходима МЕТОД дополнительная осторожность.

2. Заболевание коронарных арте- Вызванная гипотензия не должна рий. При вызванной гипертензии на- заменять хорошую анестезию. Пре рушается ауторегуляция и снижает- медикация анксиолитиками и аналь ся коронарная перфузия. Кроме то- гетиками целесообразна при смяг го, коронарное «обкрадывание» мо- чении ранней катехоламиновой ре жет быть спровоцировано примене- акции на предоперационную трево нием чисто артериальных вазодила- гу, боль и интубацию трахеи. Сле таторов. Если пациент считается дует избегать применения ваголити пригодным для анестезии в связи с ческих препаратов, так как вызы предлагаемым хирургическим вме- ваемое ими повышение частоты сер шательством, то его реакция на дечных сокращений затрудняет дос общую анестезию сама по себе яв- тижение хорошего гемостаза.

ляется хорошим показателем того, Предпочтительным препаратом насколько разумно понижение кро- для индукции является тиопентал.

вяного давления. Необходим тща- Интубация трахеи обязательна.

тельный ЭКГ-мониторинг. После мышечной релаксации неде поляризующим препаратом, таким 3. Респираторное заболевание.

как векурониум, гортань орошается Вызванная гипотензия сопровожда 4% лидокаином. Классическим ре ется понижением напряжения кис лаксантом выбора был d-тубокура лорода в артериальной крови, и рин, но его влияние на кровяное вполне понятно, что большего сни давление непредсказуемо и зависит жения можно ожидать у пациентов от степени ганглионарной блокады с респираторной дисфункцией. На и выброса гистамина. Длительность иболее важными факторами при его действия снижает гибкость конт оценке пациента являются его воз роля релаксации.

раст и предоперационный показа тель напряжения кислорода. У па- Поддержание анестезии осущест циентов с астмой, хроническим об- вляется с помощью ИВЛ, при этом структивным заболеванием дыха- содержание кислорода в закиси азо тельных путей и структурной де- та не должно быть ниже 50%;

вен формацией грудной стенки (напри- тиляция проводится при Ра со,, со мер, сколиоз и кифоз), помимо оп- ставляющим приблизительно 4 кПа ределения кислородного насыщения (30 мм рт.ст.). Аналгезия обеспечи (пульсоксиметрия), необходим инт- вается системными опиоидами и раоперационный контроль газов ар- (где это возможно) локальной или териальной крови. регионарной блокадой. Ни один гипотензивный метод не продемон 4. Инсулинзависимый сахарный стрировал своего превосходства во диабет. Необходимы тщательный всех случаях, однако применение мониторинг и корректировка уровня изофлюрана (до 2%) в техническом сахара в крови. Противопоказаны отношении несложно и позволяет ганглиоблокаторы и бета-адренер поддерживать адекватный уровень гические антагонисты, так как и те, анестезии, что составляет его пре и другие потенцируют гипоглике имущество. Энфлюран (0,75-1%) мию. При инсулинзависимом диа является ингаляционным анестети бете церебральная ауторегуляция ком выбора в случае внутривенного может ухудшаться, поэтому сниже введения вазодилататоров прямого ние давления следует ограничить.

334 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ действия или ганглиоблокаторов. значительной кровопотери;

для конт При возникновении тахикардии роля давления применяется изофлю могут потребоваться бета-блокато- ран. Прямой мониторинг артериаль ры. ного давления показан в тех случаях, когда для титрования давления ис Значение правильного позицио пользуются быстродействующие нирования пациента с возвышением препараты, предполагается длитель операционного поля трудно пере ная гипотензия или ожидаются боль оценить. При этом возникает ло шие потери крови или значительные кальная гипотензия («постуральная сдвиги давления. Установление ар ишемия») и необходимость в сис териальной канюли дает также воз темной гипотензии уменьшается.

можность измерения газов крови и определения кислотно-основного МОНИТОРИНГ статуса.

Помимо стандартного мониторинга у пациента, контроля аппаратуры Газообмен и дыхательной системы, существует Необходимы капнография и пульс ряд особо важных зон внимания.

оксиметрия. Капнография служит своеобразным сигнализатором раз ЭКГ герметизации, а также индикатором воздушной эмболии, но ее ценность Жизненно необходим постоянный в качестве показателя артериально мониторинг ЭКГ для выявления го напряжения двуокиси углерода брадиаритмии вследствие бета-бло ограничена ввиду увеличения аль кады, рефлекторной тахикардии или веолярного мертвого пространства признаков ишемии миокарда. В слу во время гипотензии. Пульсоксимет чае использования биполярного от рия позволяет соответствующим об ведения выявление признаков ише разом регулировать концентрацию мии миокарда наиболее вероятно вдыхаемого кислорода с целью ком при помощи конфигурации СМ5, пенсации нарушений вентиляцион при которой положительный элект но-перфузионного соотношения, ко род располагается в V5, а отрица торые обусловлены гипотензией и тельный-над рукояткой грудины.

прямым влияниям гипотензивных Системы с несколькими отведения препаратов.

ми повышают чувствительность ме тода и позволяют прослеживать тендецию сегмента ST. Необходимо Церебральный кровоток уделить достаточно времени подго товке кожи и надежной фиксации Контроль адекватности церебраль электродов, а также обеспечению ной перфузии при общей анестезии безопасности отведений. довольно труден;

применяемые с этой целью различные методы име ют ограниченный успех. Спонтанная Артериальное давление вентиляция рассматривалась в про шлом как признак адекватности пер Автоматические осциллометрические фузии жизненно важных центров, но приборы (например, Dinamap), по теперь эта точка зрения представ зволяющие получать информацию ляет лишь исторический интерес.

с интервалами в 1 мин, пригодны Анализ церебральной электрической для операций с умеренной гипотен активности может выявить признаки зией, при которых не ожидается ГИПОТЕНЗИВНАЯ АНЕСТЕЗИЯ [ишемии. Повышение медленновол- менений регионарного метода или I новой ЭЭГ-активности и снижение ганглиоблокаторов. Могут иметь [ответа на вызванные потенциалы место ишемия миокарда и аритмии.

| отмечаются при церебральном пер- Послеоперационное реактивное кро \ фузионном давлении (ЦПД) 50 мм вотечение, обусловленное неадекват рт.ст. (мозговой кровоток составля- ным гемостазом, может усугублять ;

ет примерно 20 мл/мин на 100 г ся ребаунд-гипертензией или нару ткани). ЭЭГ сглаживается и вызван- шениями свертывания крови.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.