WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |

«Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...»

-- [ Страница 5 ] --

Системные эффекты могут выра Дакриоцисториностомия (ДЦР) жаться повышением возбудимости Открытая ДЦР обычно выполняется миокарда и гипертензией. Может под общим наркозом, так как она иметь место опасное взаимодейст часто бывает билатеральной и мо- вие с ингибиторами моноаминокси жет осложняться кровотечением. дазы.

Ввиду возможного затекания крови Адреналин используется хирурга в носоглотку необходимо исполь- ми интраоперационно в растворе зование эндотрахеальной трубки и для уменьшения кровоточивости.

тампонады полости рта. Носовой Системная абсорбция может быть ход (или оба) перед операцией сле- значительной. Необходима осторож дует обработать кокаиновой пастой ность при использовании галотана.

или каким-либо другим подходящим Тимолол или другие бета-блока вазоконстриктором. Хирург может торы применяются топически для осуществлять инфильтрацию зоны лечения глаукомы. Системная аб операции адреналином, что нужно сорбция может быть значительной.

учитывать при применении галота- Возможно обострение астмы и хро на. Использование лазера при ДЦР нического обструктивного заболе вания дыхательных путей. Необхо существенно снизило частоту крово димы те же предосторожности, что течений, и если не планируется от и при системном применении бета крытая операция, то предпочтитель адренергических блокаторов.

f но проведение местной анестезии.

196 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Йодид экотиопата (йодид фос- бого внимания требуют пациенты фолина) является мощным антихо- с сердечно-сосудистым заболеванием.

линэстеразным препаратом, редко При назначении маннитола в виде использующимся для лечения глау- инфузии перед операцией устанав комы. Он истощает запасы псевдо- ливается мочевой катетер.

холинэстеразы, увеличивая тем са- Ацетазоламид, ингибитор карбо мым длительность действия сукса- ангидразы, используется при меди метония. каментозном лечении глаукомы. Его Ботулинический токсин А эффек- основное действие заключается в тивен при лечении многих нейро- снижении продукции жидкости и мышечных состояний, включая стро- улучшении ее дренирования. Его бизм. Его необратимое связывание ценность при операциях вызывает с холинергическими рецепторами сомнения, так как применение пре нервных окончаний вызывает умень- парата приводит к увеличению шение силы скелетных мышц. Функ- интрахориоидального сосудистого ция не восстанавливается до тех пор, объема. Врожденная глаукома ле пока не сформируются новые мо- чится ацетазоламидом и повторны торные концевые пластинки. При ми операциями. Серьезным послед местном введении в экстраокуляр- ствием такого лечения может быть ную мышцу(ы) токсин быстро и метаболический ацидоз;

ввиду этого прочно связывается с тканями;

новорожденные, у которых плани обычно используемые дозы не вы- руется анестезия при операции по зывают системных побочных эф- поводу глаукомы, требуют особого фектов. внимания. Любая респираторная депрессия, вызванная седативами, Маннитол- это осмотический ди опиоидами или анестезией, снижает уретик, снижающий объем жидкости компенсаторный респираторный ал стекловидного тела. Инфузия в дозе калоз. Перед анестезией целесооб до 1,5 г/кг проводится перед опера разно проведение исследования га цией в течение 30-45 мин. Вначале зов крови.

происходит повышение объема цир кулирующей крови, а затем-усиле ние диуреза и снижение объема кро ви. Могут иметь место колебания гемодинамики. При одновременном применении препарата с индукцией общей анестезии отмечается гемо динамическая нестабильность. Осо 9. Анестезия в радиологии, радиотерапии и психиатрии дения. Психически неполноценные Последние успехи в области радио пациенты могут игнорировать вы логии и появление нового дорого полнение требований относительно стоящего оборудования, требующе предоперационного голодания. Сле го специальной окружающей обста довательно, пациент может иметь новки, обусловили рост числа анес полный желудок и не иметь пре тезий, проводимых вне операцион медикации.

ной.

4. Анестезиологическая помощь и поддержание готовности анесте зиологического оборудования неред Общие моменты ко далеки от идеальных. Следова тельно, анестезиолог должен осо Многие проблемы, возникающие в бенно внимательно проверять рабо отделении радиологии, блоке радио тоспособность анестезиологического терапии и психиатрической больни аппарата, замену пустых газовых це, имеют сходные черты.

баллонов (только самые современ ные системы снабжены газопро 1. Отделения радиологии, радио водами) и наличие запасных ла терапии и компьютерной томогра рингоскопических клинков и ба фии в большинстве госпиталей тарей.

спроектированы без учета интересов анестезиологии. Анестезиологические 5. Сотрудничество анестезиоло аппараты часто соперничают за га с радиологом, радиотерапевтом место с громоздким оборудованием, или психиатром может быть не и имеющиеся условия обычно да- удовлетворительным при недоста леки от оптимальных. точном понимании необходимых 2 Мониторное оборудование не требований.

всегда бывает легкодоступным и 6. Условия для восстановления часто является самым устаревшим часто бывают неадекватными, по в госпитале. Клиническое наблюде- этому присутствие анестезиолога во ние может быть ограничено недо- время восстановления пациента мо статочным освещением. жет быть необходимым. Следова тельно, он должен быть хорошо 3. Подготовка пациента может знаком с аппаратами для отсасы быть неадекватной, так как пациент вания и дополнительной подачи поступает из отделения, где персо кислорода в помещении для восста нал недостаточно хорошо знаком новления пациентов.

с предоперационными схемами ве 14 1 9 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ АНЕСТЕЗИЯ ПРИ яркость каждой зоны пропорцио нальна значению абсорбции.

РАДИОЛОГИЧЕСКИХ При одной ротации источника ПРОЦЕДУРАХ излучения получается один попереч За последние годы традиционная ный срез (или «сечение»). Серии сре роль отделения радиологии измени- зов обычно производятся с интер лась. К привычному использованию валами в 7 мм, хотя они могут быть рентгенографии добавились новые больше или меньше в зависимости неинвазивные диагностические ме- от целей исследования. Сканеры тоды. С внедрением метода магнит- первого поколения выдавали один ного резонанса (ранее называемого срез за 4,5 мин, тогда как новейшие ядерно-магнитным резонансом) и сканеры делают это всего за 2-4 с.

компьютерной томографии (КТ) сни зилась роль ангиографии и пневмо- Анестезиологическое ведение энцефалографии в диагностической неврологии. Хотя главным объектом Для взрослых пациентов не требует клинической заинтересованности в ся ни седатации, ни анестезии. Од этих методах является мозг, их при- нако маленькие дети и пациенты менение распространяется на иссле- с помрачением сознания, деменцией дования поражений в грудной и или возбуждением могут нуждаться брюшной полостях. Основным тре- в анестезии для предупреждения бованием этих методов является движений, искажающих изображение.

почти полная неподвижность па- Присутствие анестезиолога может циента;

следовательно, при прове- потребоваться также при наблюде дении подобных исследований у де- нии за критически больными па тей, у критически больных или пло- циентами из БИТ в отделении КТ хо кооперирующих пациентов мо- сканирования.

жет потребоваться анестезия. Общая анестезия предпочтитель нее седатации в ситуациях с потен циальными проблемами дыхания Компьютерная томография или при критически важном контро (КТ-сканирование) ле внутричерепного давления. По скольку голова пациента при КТ Общие принципы сканировании не захватывается, ин В настоящее время компьютерная тубация трахеи является обязатель томография наиболее широко ис- ной. Процедура сканирования тре пользуется в неврологической прак- бует лишь неподвижности пациента тике. КТ-сканирование обеспечивает и его способности переносить тра получение серий томографических хеальную трубку. В случае высокого аксиальных «срезов» при исследова- ВЧД необходима искусственная вен нии головы и(или) тела. Каждое тиляция для индукции гипокапнии изображение получается в результа- и снижения мозгового кровотока.

те компьютерной интеграции раз- Приемлема методика, использу личий коэффициентов радиационной ющая пропофол/тиопентал, закись абсорбции между различными нор- азота, кислород и миорелаксанты мальными тканями или между нор- при интубации трахеи и легкой ги мальными и патологически изме- первентиляции. Анестезиологические ненными тканями. Изображение ис- осложнения включают перегиб тра следуемой структуры генерируется хеальной трубки (особенно при катодной лучевой трубкой, причем крайней степени запрокидывания АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ 1 9 направлении. При прекращении им головы, которая требуется для ос пульса ядра возвращаются к своей мотра задней ямки), гипотермию в первоначальной ориентации, испус педиатрической практике и острую кая энергетические волны, улавли компрессию ствола мозга в случае ваемые электродом. Длина магни чрезмерного запрокидывания голо та-более 2 м, вес-примерно 500 кг.

вы при наличии инфратенториаль МР-метод может четко диффе ной опухоли.

ренцировать серое и белое вещество Ввиду экспозиции ионизирующе мозга, что делает возможной при го излучения во время КТ доступ жизненную диагностику демиелини к пациенту ограничен. Следователь зации. Он позволяет получать из но, необходимы сигнализация, опо ображения в сагиттальном, коро вещающая о разгерметизации дыха нарном или поперечном разрезе и в тельной системы, а также ЭКГ-дис отличие от КТ-сканирования спо плей, автоматический контроль ар собен выявлять патологию в задней териального давления и пульсокси черепной ямке.

метрия.

Магнитный резонанс (МР) Анестезиологическое ведение Показания к проведению общей Общие принципы анестезии при МР-исследовании аналогичны таковым при компью МР-исследование является новым терной томографии. Однако при методом, не использующим ионизи МР-методе возникают уникальные рующей радиации, но зависящим от проблемы, включающие относитель магнитных полей и радиочастотных ную недоступность пациента и маг импульсов при получении изобра нитные свойства оборудования.

жения.

Цилиндр сканера полностью окру Возможности МР-метода в от жает тело пациента, ручной конт ношении получения изображений роль дыхательных путей невозможен аналогичны таковым при КТ-скани и необходима интубация трахеи, ровании, однако МР имеет опреде предпочтительно с помощью рото ленное преимущество-отсутствие вой трубки Rae. За пациентом мож ионизирующего излучения.

но наблюдать с обоих концов тун МР-система требует наличия ог неля, и в случае необходимости его ромного магнита в форме трубы, можно быстро оттуда извлечь. Вви способной вместить тело взрослого ду отсутствия ионизирующего излу человека. Электрод радиочастотно чения анестезиолог может безопасно го трансмиттера вмонтирован в приближаться к пациенту.

трубу, окружающую пациента;

элект род действует так же, как приемник- Магнитные эффекты МР-метода детектор энергетических волн, из накладывают некоторые ограничения которых конструируется изображе- на отбор анестезиологического обо ние. При наличии магнитного поля рудования. Любой ферромагнитный протоны в теле человека колеблются объект существенно искажает маг в пределах этого поля по продоль- нитное поле и, следовательно, изоб ной оси тела пациента. Радиочас- ражение. Вероятно также его при тотный электрод выдает дополни- тягивание в направлении сканера, тельные перпендикулярные магнит- поэтому его необходимо твердо ные импульсы, что вызывает рота- удерживать. Это касается анесте цию протонов в противоположном зиологических стоек для перелива 2 0 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ния жидкости, баллонов с кислоро- имплантаты, например внутричереп дом и закисью азота, а также мо- ные сосудистые скобки, могут смес ниторного оборудования. Хотя ла- титься с кровеносных сосудов. У па рингоскопы изготавливаются из не- циентов с большими металлически магнитного материала, батареи силь- ми имплантатами осуществляется но намагничиваются, поэтому вы- контроль нагревания металла. На полнение ларингоскопии и интуба- гревание датчиков пульсоксиметра ции в непосредственной близости от может привести к ожогу.

сканера весьма затруднительно. Наи более безопасным решением являет- Ангиография ся использование неметаллического Общие принципы оборудования (например, газового трубопровода вместо баллонов) и Компьютерная томография снизила замена аппаратуры аналогичными потребность в ангиографии при ней пластиковыми или нейлоновыми родиагностике. Однако проведение моделями, где это возможно. ангиографического исследования по казано в случае подозрения на це Контроль может быть трудным.

ребральную аневризму, артериове Стандартный ЭКГ-мониторинг не нозную фистулу или сосудистую возможен. Пульсоксиметрия может опухоль. Позвоночная ангиография использоваться при условии, что осуществляется при подозрении на длина сенсорного отведения доста поражение задней черепной ямки,| точна для предотвращения влияния а для определения поражений в об оксиметра на магнитное поле и, сле ласти намета требуется каротидная довательно, на изображение. ЧСС ангиография. Прямая пункция общей и частота дыхания могут контро каротидной или позвоночной арте лироваться с помощью пищеводно рии почти полностью вытеснена ка го стетоскопа, хотя звуки могут за тетеризацией бедренной артерии с глушаться шумом работающего помощью метода Сельдингера. Это оборудования. Если пациент дышит позволяет исследовать несколько спонтанно, то показателем вентиля сосудов при однократной пункции.

ции служит движение резервуарного В большинстве своем контраст мешка. Целесообразно использова ные вещества являются исключи ние неинвазивного монитора арте тельно гипертоническими (осмоляр риального давления, в котором ме ность 2000 мосмоль/л) и, следова таллические соединители тюбинго тельно, повышают объем циркули вой системы заменены нейлоновыми.

рующей крови. Введение контраст Опасности ного вещества вызывает болезнен ное жжение в глазах и в области Статическое магнитное поле может лица, а расширение сосудов приво представлять опасность для пациен дит к головной боли и покраснению.

тов с имплантированными ферро Новые агенты, такие как метриза магнитными устройствами. Пациен мид, гипертоничны, но в меньшей ты с управляемым водителем ритма степени, а потому предпочтительны («по требованию») не должны под для использования.

вергаться МР-исследованию, так как индуцированный электрический ток Анестезиологическое ведение может быть ошибочно принят за естественную активность миокарда;

У взрослых пациентов ангиография кроме того, он может ингибировать обычно может проводиться при по ритм пейсмекера. Металлические мощи местной анестезии с седата АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ. РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ 2 0 Контрастная энцефалография цией (или без нее). Следует избегать применения седатации для усиления местной анестезии при наличии у Общие принципы пациента высокого внутричерепного Энцефалография редко осуществля давления, поскольку повышение ется в центрах, располагающих обо Расо ведет к вазодилатации и даль рудованием для КТ-сканирования.

нейшему росту ВЧД. Кроме того, Однако иногда она используется для качество ангиографии при вазоди определения небольших опухолей в латации резко снижается. Детям области крыши и ножек мозжечка.

обычно требуется общая анесте зия. Такие диагностические исследо Общая анестезия, выполняемая вания выполняются с помощью вве в целях ангиографического исследо- дения контрастного агента либо в вания, более комфортабельна для субарахноидальное пространство по пациента и обеспечивает его полную ясничного отдела позвоночника, ли неподвижность во время экспозиции. бо прямо в желудочки через фре Применяется метод, использующий зевое отверстие;

при этом применя релаксант и ИВЛ при умеренной ются специальные гравитационные гипервентиляции для индуцирования приемы для распространения конт гипокапнии (РаСо 4,0-4,5 кПа). раста в желудочковой системе, что Умеренное снижение Расо вызыва- обеспечивает четкость контуров же ет констрикцию нормальных сосу- лудочковой системы. В качестве дов, замедляет мозговое кровооб- контрастного агента чаще всего при ращение и прохождение контрастно- меняется воздух или кислород, хотя го вещества, что облегчает опреде- иногда используются и соединения ление небольших сосудистых пора- йода.

жений. Недостаточная авторегуляция Поясничная воздушная энцефа в опухоли повышает в ней кровоток лография проводится в положении (по сравнению с другими областя- пациента сидя с помощью введения ми) вследствие внутричерепного фе- воздуха в субарахноидальное прост номена «обкрадывания», что улуч- ранство поясничного отдела. Воздух шает визуализацию ее сосудов. поднимается вверх и при правиль ном положении головы входит в большую цистерну желудочковой Осложнения системы головного мозга, повторяя Местные. Гематома и кровотече- ее форму, размеры и симметрию.

ние, расслоение сосудистой стенки, Это исследование противопоказано тромбоз, воздушная эмболия или пациентам с повышенным внутри атерома, а также развитие синдрома черепным давлением, так как оно Горнера являются хорошо распоз- может спровоцировать «вклинивание» наваемыми осложнениями. ствола мозга.

Общие. Гипертоничность конт- Вентрикулография обычно про растного вещества может усилить водится у пациентов с обструктив отек мозга и привести к судорогам. ной гидроцефалией или повышен Транзиторная гипотензия и бради- ным ВЧД, у которых выполнение кардия (до асистолии) могут наб- люмбальной субарахноидальной эн людаться при ангиографии мозга с цефалографии слишком опасно. В введением контраста и обычно хо- случае использования в качестве рошо отвечают на инфузионную те- контраста йодталамата (Сопгау) су рапию и атропин. ществует высокий риск судорог.

2 0 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ более предпочтительна общая анес Анестезиологическое ведение тезия. Пациент находится в поло Энцефалография является очень не- жении лежа на животе, поэтому приятной и непопулярной процеду- очень важны трахеальная интубация рой. Хотя иногда она проводится и ИВЛ. При исследовании опера при местной анестезии и седатации, ционный стол с пациентом быстро большинство пациентов тяжело пе- перемещается вверх (до 2 м) во вре реносят это исследование из-за его мя экспозиции, поэтому необходи продолжительности (1-1,5 ч), частых мы дополнительные вентиляторные изменений положения тела, а также трубки и системы для внутривенно головной боли и рвоты, которые го переливания. Иногда наблюда неизменно возникают при введении ются серьезные осложнения, в том воздуха. Следовательно, предпочти- числе пневмоторакс, перфорация тельна общая анестезия несмотря кишечника и пункция почек. Часто на некоторые трудности. Закись пациенты, требующие транслюмбаль азота диффундирует в воздушные ной аортографии, имеют генерали полости тела быстрее, чем азот из зованное сосудистое заболевание;

них выходит, что объясняется раз- большинство из них-заядлые ку ницей в их коэффициентах раство- рильщики с сопутствующей легоч римости кровь/газ. Анестезия закисью ной патологией;

следовательно, анес азота противопоказана в случае ис- тезия у них чревата опасными ос пользования воздуха в качестве ложнениями.

контраста, так как при этом наблю даются растяжение желудочковой Бронхография системы и повышение ВЧД.

Если закись азота применяется Она используется в основном для как контрастное вещество, то про- диагностики и оценки бронхоэкта тивопоказаний для ее использования зов, и ее роль уменьшается. В боль в качестве анестетического газа нет. шинстве случаев бронхография про Эта модификация снижает осложне- водится при местной анестезии, но ния, так как быстрая абсорбция за- детям и беспокойным взрослым па киси азота из желудочков после циентам требуется общий наркоз.

окончания процедуры уменьшает Респираторная функция у таких продолжительность головной боли. пациентов часто бывает нарушен Если в качестве контраста исполь- ной, поэтому дополнительная ги зуется воздух, то в течение одной поксемия после ингаляции масля недели какое-либо последующее нистого контраста неизбежна.

введение анестетика не должно вклю- За внутривенной или ингаляцион чать закиси азота. ной индукцией следует интубация трахеи без применения какого-либо местного анестетика в виде шпрея, Дополнительные процедуры так что в конце процедуры быстро и исследования возвращается кашлевой рефлекс.

Предпочтительна спонтанная вен Транслюмбальная аортография тиляция, так как она обеспечивает постепенное проникновение контрас Она часто проводится при обследо та в бронхи и его равномерное рас вании пациентов с заболеванием пе пределение;

ИВЛ имеет тенденцию риферических сосудов. Хотя иссле к слишком быстрому распростране дование может выполняться под нию контраста и плохому качеству местной анестезией с седатацией, АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ анестезия. Адекватная гидратация изображения бронхов. Контрастное имеет важное значение, так как у па вещество вводится через катетер, циентов, подвергающихся процеду проведенный в просвет трахеальной рам с введением контрастного ве трубки. Положение тела пациента щества, обычно развивается инду последовательно меняется для за цированный осмотический диурез, полнения различных долей легких.

способный обострить уже сущест В конце процедуры как можно вующую дисфункцию почек.

большее количество контрастного Тошнота и рвота наблюдаются вещества удаляют с помощью от часто (рассмотреть возможность про сасывания и физиотерапии. Трахеаль филактики ондансетроном) и могут ную трубку оставляют на месте для являться продромальными симпто стимуляции активного кашлевого мами в 20% случаев развития ана рефлекса. В период восстановления филактоидных реакций на контраст пациент получает увлажненный кис ное вещество. Лечение аллергичес лород и находится в положении с ких реакций зависит от их тяжести, опущенным головным концом при однако оно включает и общие меры, возвышенном положении исследо такие как инфузионная терапия и ванного легкого.

применение кислорода, а также спе цифические препараты, в том числе Инвагинация атропин, стероиды, антигистамин ные средства и адреналин.

Это состояние встречается чаще все го в возрасте 6-18 мес. Часто наб людается инвагинация подвздошной АНЕСТЕЗИЯ кишки в слепую кишку вследствие ПРИ РАДИОТЕРАПИИ лимфаденопатии тонкого кишечни ка. Общая анестезия может потре- Взрослым может потребоваться боваться в отделении радиологии во общая анестезия при местном вве время попыток лечения инвагинации дении радиоактивных источников путем введения бария через прямую для лечения некоторых типов опу кишку. холи. Наиболее часто такое лечение Главной проблемой здесь явля- проводится при карциноме шейки ется анестезирование маленького матки, молочной железы и языка.

ребенка в незнакомом для него ок- Подобные процедуры осуществля ружении. Необходимо принять со- ются в операционной, и анестезио ответствующие меры для миними- логическое ведение аналогично та зации снижения температуры тела ковому при операциях другого типа ребенка. Потеря жидкости всегда в этой анатомической локализации.

бывает больше предполагаемой, по- Однако пациенты могут подвергать этому может потребоваться плазма ся анестезии и при предшествующих (или ее заменитель) для восстанов- диагностических процедурах, а при ления циркулирующего объема крови. проведении радиологического лече ния иногда требуется более чем один анестетик;

следовательно, не Процедуры эмболизации обходимо избегать введения гало (сосудистые мальформации, тана. Кроме того, анестезиолог мо аневризмы, опухоли) жет подвергнуться воздействию ра Такие процедуры могут быть болез- диации, поэтому следует принять ненными, ввиду чего требуются се- соответствующие меры предосто датация и регионарная или общая рожности.

204 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Радиотерапия все чаще исполь- риод анестезии, так как необходимо зуется для лечения различных зло- тщательное позиционирование ре качественных заболеваний, возни- бенка для точного фокусирования' кающих у детей, например при ост- лучей. Сеанс лечения длится обычно ром лейкозе, опухоли Вильмса, ре- 20-30 мин.

тинобластоме и опухолях ЦНС. При этом применяются высокие дозы Анестезиологическое ведение рентгеновских лучей с линейным ус корением, поэтому весь персонал Для этих целей используется шире-, должен находиться вне комнаты, где кий спектр методов.

осуществляется лечение для обеспе- Внутривенное или внутримы чения защиты от радиации. шечное введение кетамина является Проведение анестезии при ра- стрессовым для детей. Кетамии диотерапии у детей включает ряд продуцирует чрезмерную саливацию, проблем. даже если назначаются препараты, тормозящие слюноотделение;

кроме 1. Лечение осуществляется еже- того, существует риск обструкции дневно в течение 4-6 нед, поэтому дыхательных путей или ларинго необходимы повторные дозы седа- спазма. После повторных доз раз тивных препаратов или общая анес- вивается тахифилаксия и довольно тезия. часто наблюдаются внезапные дви 2. Во время лечения пациент жения. Использование кетамина для должен оставаться в одиночестве в этих целей нельзя считать удовлет течение короткого периода времени, ворительным.

однако в экстренных случаях необ- Дети, требующие ежедневного ходим немедленный доступ к па- проведения анестезии, часто имеют циенту. линию Hickman in situ для обеспе 3. Мониторинг труден, так как чения надежного венозного доступа во время лечения ребенок может при индукции анестезии. Ежеднев наблюдаться только через телека- ное установление внутривенного до меру. ступа вызывает не только техниче 4. Восстановление после анесте- ские трудности;

с каждым днем про зии должно быть быстрым, так как цедура становится все более мучи лечение обычно организуется на ам- тельной для ребенка, родителей и булаторной основе и необходимо анестезиолога. Ингаляционная ин максимально сократить период по- дукция у ребенка, сидящего на ко тери нормальной активности. ленях у родителей, является мето дом выбора.

Перед началом лечения поля об После индукции анестезии ре лучения определяются и маркиру бенка помещают на каталку и анес ются таким образом, чтобы рентге тезия поддерживается ингаляцией новские лучи могли фокусироваться закиси азота, кислорода и летучего в опухоли, не повреждая окружа агента, поступающих через ларин ющие структуры. Во время про геальную маску. Галотан остается цедуры ребенок должен оставаться наиболее подходящим агентом для неподвижным в течение 20-40 мин повторной анестезии у детей, по в полумраке. Длительность радио скольку риск печеночного повреж терапии гораздо меньше: два или дения очень мал, а осложнения со три поля облучаются в течение стороны дыхателных путей возни 30-90 с;

однако требуется значи кают гораздо реже, чем при исполь тельно более продолжительный пе АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ 2 0 зовании энфлюрана или изофлюра- питков постоянно растет, и тесная на. Аналгезия не требуется, как и связь между потреблением алкоголя интубация трахеи. В тот период, и острой травмой часто обусловли когда ребенок находится в одино- вает появление в отделениях неот честве, анестезия продолжается при ложной хирургии пациентов в со инсуффляции низких доз анестетика стоянии алкогольного опьянения.

в кислороде через носоглоточный Многим пациентам с синдромом катетер. Дауна, а также лицам с расстройст Мониторинг во время радиоте- вами интеллекта, которые дожива рапии, проводимой у пациента под ют до зрелого возраста, анестезия общим наркозом, вовсе не прост. может потребоваться при проведе Наблюдение за дыхательными дви- нии коррекции соматических забо жениями пациента осуществляется с леваний или при лечении зубов.

помощью телекамеры. Необходимы И наконец, ведение наркоманов автоматический контроль артериаль- представляет область, где все боль ного давления и ЭКГ-мониторинг. ше затрагивается личная безопас Полезен неинвазивный контроль с ность анестезиолога в связи с воз помощью пульсоксиметра, особенно можной передачей с кровью гепа в случае неинтубированной трахеи. тита В и ВИЧ.

В идеале необходим микрофон для озвучивания ЭКГ-сигнала и тонов Взаимодействие лекарств пульсоксиметра.

При подготовке и проведении анес тезии у пациентов с психическими АНЕСТЕЗИЯ расстройствами нередко отмечается сопутствующее применение психо В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ тропных препаратов. Среди них ПРАКТИКЕ наиболее часто встречаются три Пациенты, подвергающиеся анесте- циклические антидепрессанты, инги зии и операции, обычно испытыва- биторы моноаминоксидазы, фено ют определенное беспокойство и тиазины и литий.

даже страх. Профессиональный под ход анестезиолога в сочетании с Трициклические антидепрессанты доброжелательным и внимательным отношением к пациенту значительно Трициклические антидепрессанты ин уменьшают подобные волнения. гибируют обратный захват норад Ведение пациента с психическим реналина в пресинаптических нерв заболеванием требует специфическо- ных окончаниях. Большинство таких го подхода. Пациентам с аффектив- препаратов обладает также антихо ными расстройствами может потре- линергическими эффектами.

боваться курс электросудорожной Даже введенные в терапевтиче терапии, а следовательно, и повтор- ских дозах трициклические антидеп ная анестезия. Безопасное ведение рессанты способны вызвать тахи этих пациентов предполагает полное кардию и аритмии, отмечается рез понимание потенциального взаимо- кое повышение гипертензивной реак действия анестетических агентов и ции на симпатомиметические амины психотропных препаратов, таких как прямого действия. Хотя рекоменду трициклические антидепрессанты, ин- ется отмена трициклических анти гибиторы моноаминоксидазы и ли- депрессантов за 2 нед до анестезии, тий. Потребление алкогольных на- у многих пациентов с психическими 206 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ расстройствами это может быть не- Фенотиазины осуществимым.

Побочные эффекты терапии три- Фенотиазины обладают антипсихо циклическими антидепрессантами тическим, антиэметическим, анти включают седатацию и антихоли- гистаминным и седативным эффек нергические симптомы (сухость во тами. Часто отмечается их взаимо рту, расстройства зрения, запоры, действие с анестетиками. Потенци задержка мочи). При проведении руется центральное депрессивное премедикации следует избегать на- действие опиоидов, поэтому потреб значения антихолинергических пре- ность в опиоидах снижается. Цент паратов с центральным действием ральные холинергические эффекты (атропин, гиосцин), так как усиление усиливаются при атропине и гио эффекта может привести к расстрой- сцине, так что в качестве ингибитора ству сознания, особенно у пожилых. слюноотделения предпочтителен гли копирролат. Умеренная а-адреноре цепторная блокада усиливает гипо Ингибиторы моноаминоксидазы тензивный эффект анестетических агентов.

Моноаминоксидаза ответственна за интраневральный метаболизм сим патомиметических аминов. Ингиби- Литий рование этого фермента препарата Карбонат лития используется пре ми типа фенелзина и транилципро имущественно при продолжитель мина ответственно за их антидеп ном лечении мании. Механизм его рессивное действие. Обычно эти действия состоит в угнетении вы агенты используются при недоста свобождения (и усилении обратного точном эффекте трициклических ан захвата) норадреналина.

тидепрессантов.

Тирамин, предшественник нор- Поскольку литий склонен дейст адреналина, как известно, провоци- вовать как несовершенный ион нат рует гипертензивные кризы при на- рия, потенцируются как деполяри личии ингибиторов моноаминокси- зующие, так и недеполяризующие дазы. Аналогично этому симпато- миорелаксанты, ввиду чего необхо миметические амины непрямого дим тщательный контроль нейро действия, например эфедрин, приво- мышечной функции.

дят к непредсказуемым изменениям Литий выделяется почками. При артериального давления. Возника- гипонатриемических состояниях, ког ющие гипертензивные реакции мо- да имеет место интенсивная консер гут устраняться отменой ингибиторов вация почками натрия и, следова моноаминоксидазы за 2 нед до опе- тельно, лития, может возникнуть рации, но, как и в случае с три- интоксикация. Риск может быть све циклическими антидепрессантами, ден к минимуму проведением ин это не всегда возможно у пациентов фузии изотонического раствора хло с психическими расстройствами. рида натрия в период подготовки и выполнения операции, а также Взаимодействие ингибиторов мо после нее.

ноаминоксидазы и петидина также имеет важное значение, хотя и встре чается нечасто. Могут иметь место Электросудорожная терапия (ЭСТ) возбуждение, гипертензия, ригидность, судороги и гиперпирексия. Морфин, ЭСТ широко используется в пси по-видимому, безопасен. хиатрической практике, прежде все АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ 2 0 го при лечении эндогенных депрес- Таблица 9.1. Физиологические эффекты электросудорожной терапии сий в случае недостаточной эффек тивности лекарственной терапии.

Сердечно-сосудистые эффекты Цель ЭСТ состоит в продуцирова- Немедленные нии больших эпилептических при- Парасимпатическая Брадикардия падков;

за терапевтический эффект стимуляция Гипотензия ответственны скорее сами судороги, Поздние (через 1 мин) нежели электрические стимулы. Симпатическая Тахикардия стимуляция Гипертензия Первоначально судороги инду Аритмии цировались химической стимуляцией, Повышение потре а метод электрической стимуляции бления кислорода был введен в конце 30-х годов на- миокардом шего века. Дальнейшее развитие ме- Церебральные эффекты тода включает применение миоре- Потребление кислорода мозгом Мозговой кровоток лаксантов (первоначально кураре, а Внутричерепное давление позже-суксаметониума) для моди Внутриглазное давление фикации судорог. К 60-м годам ме тод использования короткодейству- Внутрижелудочное давление ющих в/в барбитуратов и деполя ризующих миорелаксантов стал приниматься как простая и безопас- Физиологические эффекты ЭСТ ная схема для модифицированной (табл. 9.1) ЭСТ.

Сердечно-сосудистая система. Акти вация автономной нервной системы Применение ЭСТ ответственна за глубокие сердечно Электрические стимулы, продуциру- сосудистые изменения во время ЭСТ.

емые всеми устройствами для ЭСТ, Автономное расстройство состоит включают короткие импульсы тока, в парасимпатической-симпатической прерываемого продолжительными последовательности событий;

это периодами электрической пассив- приводит к начальной брадикардии ности. На электрическую передачу с последующим развитием тахикар приходится лишь часть общей дли- дии и гипертензии из-за интенсивной тельности стимула, что приводит к симпатической стимуляции. Вместе снижению количества электрической с повышенной мышечной актив энергии, требуемой для генерирова- ностью судорог это увеличивает ния генерализованных судорог. Обыч- потребность миокарда в кислороде ные параметры: импульс в 60 Гц и может привести к миокардиальной длительностью 0,75 мс при общем ишемии у предрасположенных к ней времени стимуляции 1,25 с. пациентов, если только во время судорог для предупреждения гипок Электрические стимулы прикла семии не используется дополнитель дываются к голове пациента через ное введение кислорода.

ручные электроды с низким сопро тивлением. При двусторонней ЭСТ Система мозгового кровообраще электроды традиционно располага- ния. Мозговой кровоток драматиче ются в обеих лобно-теменных об- ски возрастает, в 1,5-7 раз превы ластях, тогда как при односторон- шая базальный уровень. Такое по ней ЭСТ оба электрода располага- вышение представляет главным об ются на недоминантном полуша- разом реакцию на увеличение по рии. требления кислорода мозгом, кото 2 0 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ рое сопровождает судороги. Это яв- анестезии при ее повторном приме ляется ассоциированным повышением нении и быстрое восстановление.

ВЧД, что может представлять опас- Метогекситал является наиболее ность для пациентов с пространст- часто используемым индукционным венным новообразованием мозга. агентом. Это барбитурат с быстро начинающимся и непродолжитель ным действием, который сокращает длительность и повышает порого* Анестезиологические требования вый уровень судорожного возбуж В целях предупреждения или мини- дения, вызванного электростимуля мизации физиологической последо- цией. Тиопентал не имеет преиму вательности событий и возможных ществ перед метогекситалом и уве осложнений ЭСТ постепенно внед- личивает время восстановления. Про рялась методика модифицирован- пофол, по-видимому, нежелателен, ной ЭСТ, при которой применяются так как он сокращает продолжи препараты, снижающие нежелатель- тельность судорог и ограничивает ные эффекты ЭСТ без устранения терапевтически благоприятные эф благоприятных эффектов. фекты.

Оценка перед анестезией. Перед Использование миорелаксантов лечением все пациенты должны ос- при ЭСТ практически устраняет матриваться анестезиологом. Сле- риск переломов. Суксаметониум при дует обратить особое внимание на меняется наиболее часто;

его обыч состояние сердечно-сосудистой сис- ная доза-0,5 мг/кг, но необходима темы, симптомы пищеводного реф- регистрация дозы и степени изме люкса и аллергию, а также учесть нений судорог для последующей предшествующие анестезии. Кроме коррекции в случае необходимости.

того, надо отметить наличие по- При использовании миорелак врежденных зубов или отсутствие сантов бывает трудно удостоверить зубов. ся в возникновении судорог. Наи Перед анестезией пациент не дол- более надежным способом регист жен принимать пищу в течение по рации судорог является контроль крайней мере 6 ч. Это требование ЭЭГ-активности;

это возможно при может показаться совсем простым, использовании современных аппа однако многие из этих пациентов ратов ЭСТ. Альтернативно может крайне ненадежны, а иногда и не- применяться метод «изолированной способны к кооперации, поэтому руки».

здесь необходимо строгое наблюде- После индукции анестезии и вве ние для обеспечения полного отказа дения суксаметониума легкие венти от пищи. лируются 100% кислородом с по Премедикация седативными пре- мощью маски и анестезиологической паратами или опиоидами не требу- дыхательной системы. При расслаб ется и чревата лишь увеличением лении конечностей вставляется ре времени восстановления после анес- зиновый роторасширитель перед тезии. Рутинное назначение атропи- применением электрической стиму на более не рассматривается как не- ляции. Во время судорог искусст обходимое. венная вентиляция кислородом про должается во избежание артериаль Анестезиологическое ведение. Анес тезиологические требования вклю- ной десатурации;

ИВЛ продолжает чают гладкую индукцию, автоном- ся до тех пор, пока не восстановится ную стабильность, безопасность адекватное спонтанное дыхание.

АНЕСТЕЗИЯ В РАДИОЛОГИИ, РАДИОТЕРАПИИ И ПСИХИАТРИИ 2 0 Пациент вновь укладывается на Таблица 9.2. Противопоказания для электроконвульсивной терапии бок опытным медицинским персо налом;

при этом должно быть на Абсолютные готове оборудование для оказания Недавний инфаркт миокарда (<3/12) срочной помощи при возникновении Недавнее нарушение мозгового кровообра каких-либо осложнений. щения (<3/12) Внутричерепное новообразование Относительные Противопоказания Стенокардия Застойная сердечная недостаточность По поводу относительных и абсо- Тяжелая патология легких лютных противопоказаний для ЭСТ Тяжелый остеопороз высказываются различные точки зре- Серьезные переломы костей Глаукома ния и единого мнения нет (табл. 9.2).

Отслойка сетчатки Однако достигнуто согласие в том, Беременность что пациенты с внутричерепным но вообразованием, а также лица с не давним инфарктом миокарда или нез, а также получено согласие на нарушением мозгового кровообра- операцию (если пациент неспособен щения в последние 3 мес не должны сделать это самостоятельно) и ус подвергаться ЭСТ. Решение о при- тановлено взаимопонимание с па менении ЭСТ принимается после циентом.

оценки риска лечения в сопоставле- Обычно нет необходимости в нии с риском, связанным с прогрес- назначении премедикации. Необхо сированием психического заболева- димо сократить до минимума ин ния и с длительной терапией анти- тервал между прибытием пациента депрессантами. в анестезиологическую комнату и индукцией анестезии, причем при сутствие кого-либо из родителей Осложнения после ЭСТ может оказать неоценимую помощь.

Модифицированная ЭСТ, проводи- От анестезиолога требуется гибкий мая при квалифицированной анесте- подход, особенно во время индукции зиологической поддержке, безопасна анестезии, которая может выпол и эффективна. Пациенты могут жа- няться у пациента в положении сидя ловаться на головную боль, боли или даже лежа на полу (!). Должен в мышцах и спутанность сознания быть в наличии помощник для под через 1-2 ч после лечения, но рас- нятия или удерживания пациента в стройства памяти могут сохранять- случае необходимости. Индукция ся в течение нескольких недель. анестезии должна быть как можно Последнее осложнение сводится к более гладкой и быстрой;

может ис минимуму при односторонней ЭСТ пользоваться ингаляционный или на недоминантном полушарии. внутривенный метод индукции.

Иногда требуется кетамин.

Следует иметь в виду плохую Другие ментальные расстройства гигиену зубов и трудности при ин тубации.

Субнормальные состояния Необходимо обеспечить пациен Пациентов с субнормальным со- ту возможность восстановления в стоянием следует осматривать в спокойной обстановке в присутствии присутствии родителей или опекунов. родителей в предназначенном для При этом может быть собран анам- восстановления помещении.

210 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дения витаминов, особенно тиами Синдром Дауна на. Контроль достигается легче все го при внутривенной седатации 0,8% Этот синдром связывается с различ хлорметиазолом;

барбитуратов сле ными аномалиями, включая врож дует избегать.

денное заболевание сердца и дуо денальную или хоанальную атрезию. Если анестезия необходима для У пациентов с этой патологией хирургического вмешательства, то большой язык, маленькая челюсть наиболее пригоден метод с приме и повышенная частота подглоточно- нением закиси азота, кислорода и го стеноза;

следовательно, интуба- релаксанта, хотя поддержание анес ция трахеи может быть трудной. тезии может потребовать более вы Для профилактики эндокардита не- соких, чем в норме, доз анестетиков.

обходимы антибиотики. Аномальных реакций на анестетики не наблю далось.

Алкогольная абстиненция Отмена приема алкоголя в период подготовки и проведения операции, как и после нее, может привести к расстройствам, связанным с ал когольной абстиненцией. Алкоголь ный делирий характеризуется край ней дезориентацией, повышенной психомоторной активностью, гал люцинацией, выраженной автоном ной активностью и гиперпирексией.

Обычно синдром сохраняется в те чение 7-10 дней.

Алкогольный делирий лечат пу тем коррекции дисбаланса жидкос тей и электролитов, а также вве 10. Амбулаторная анестезия бор больных, а также тесный кон Амбулаторные пациенты-это те такт опытных анестезиологов и хи пациенты, которые поступают для рургов, совместно работающих в проведения исследования или опе отделении «хирургии одного дня».

рации в плановом порядке без гос Многие анестезиологи и хирурги питализации. Пациенты занимают считают проведение амбулаторных койку в амбулаторном отделении операций безопасной, эффективной или блоке, специально оборудован и экономически выгодной практикой.

ном для этих целей. Понятие об амбулаторной анестезии и хирургии появилось много лет назад. В 1899 г. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ Ries показал, что при раннем об ращении к врачу выздоровление па- Правильный отбор пациентов для циентов наступает быстрее, а ос- амбулаторных операций является ложнений возникает меньше. В 1900 г. важным фактором обеспечения глад Cushing описал операцию грыжесе- кого ведения в каждом случае при чения с использованием кокаина в максимальном использовании воз качестве местного анестетика;

в 1909 г. можностей отделения амбулаторной в своем сообщении о 8988 амбула- хирургии. При отборе пациентов торных операциях у детей Nicoll должны учитываться два различных подчеркнул важность правильного аспекта: во-первых, состояние здо отбора пациентов. ровья пациента и, во-вторых, его социальные условия. Пациенты обыч В последние 25 лет наблюдается но относятся к I или II классу по расширение использования возмож шкале ASA, т. е. практически здоро ностей амбулаторной хирургии.

вые или лица с незначительным сис Первоначально в амбулаторных ус темным заболеванием, не снижа ловиях проводились операции, за ющим нормальной активности;

в нимавшие менее 90 мин. Сейчас последнюю группу входят пациен обычно выбираются те вмешатель ты, имеющие состояния, которые ства, которые полностью заверша хорошо контролируются с помощью ются менее чем за 30 мин и не медикаментов (например, гипертен сопровождаются серьезной крово зия). Верхний возрастной предел в потерей и чрезмерной послеопера 65-70 лет может быть изменен, ис ционной болью (табл. 10.1).

ходя из оценки биологического воз Для достижения конечного ре раста пациента.

зультата- отсутствия боли у амбу латорного пациента к концу дня- Отбор пациентов для амбула требуется квалифицированный от- торной хирургии осуществляется во 2 1 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 10.1. Хирургические вмешательства, Таблица 10.2. Обычная предоперационная наиболее часто осуществляемые анкета в амбулаторных условиях Фамилия, имя Дата Гинекология Дата рождения Операция Номер отделения Выскабливание полости матки, лапароско пия, прерывание беременности, кольпо Артериальное давление (мм рт. ст ) скопия Пульс (уд/мин) Пластическая хирургия Масса тела (кг) Операция при контрактуре Дюпюитрена, Температура (°С) устранение небольших кожных дефектов Пожалуйста, ответьте на следующие вопросы' или поражений, декомпрессия нервов Да Нет Офтальмология Коррекция стробизма, зондирование слез- Вы что-нибудь ели или пили в ного канала, исследование под наркозом последние 4 ч?

Были ли у Вас ранее какие-либо Отоларингология операции?

Миринготомия, установка трубок для вен Пойдете ли Вы домой с сопро тиляции среднего уха, удаление инородных вождающим?

тел и полипов Будет ли в доме кто-то еще, Урология кроме Вас?

Цистоскопия, обрезание, вазэктомия Были ли у Вас или членов Вашей семьи какие-либо проблемы, Ортопедия связанные с общей анестезией?

Артроскопия, ревизия карпального канала, Есть ли у Вас кашель или нас удаление ганглиев морк?

Общая хирургия Были ли у Вас какие-либо серьез Мастопатии, грыжи, варикозное расшире- ные заболевания ранее?

ние вен, эндоскопия Страдаете ли Вы заболеванием сердца или гипертонией?

Педиатрия Отекают ли у Вас ноги?

Обрезание, орхидопексия, косоглазие, экс Бывает ли у Вас одышка или тракция зубов загрудинная боль при физи ческой нагрузке или в покое?

Страдаете ли Вы астмой или время предварительных консульта- бронхитом?

Вы курите ций, когда проводятся рутинные из Страдаете ли Вы приступами мерения пульса и АД, а также ана- эпилепсии?

лиз мочи и другие необходимые ис- Имеется ли у Вас диабет?

следования (например, серповидно- Страдаете ли Вы анемией, часто клеточный тест). Выполнение этих ли бывают у Вас кровоподте ки, длительные кровотечения?

рутинных тестов уменьшает риск Были ли у Вас когда-нибудь за возникновения осложнений при про- болевания печени или желту ведении хирургических вмешательств. ха?

Серьезное отношение к отбору па- Злоупотребляете ли Вы алкого лем?

циентов и предварительная консуль- Имеется ли у Вас аллергия к че тация с анестезиологами амбула- му-либо, включая лейкопла торного отделения позволяют свести стырь?

к минимуму возможные проблемы. Принимаете ли Вы какие-либо медикаменты, назначенные Как показывают исследования, прос- Вашим врачом?

тое предоперационное анкетирование Есть ли у Вас шатающиеся или может быть весьма эффективным вставные зубы?

при скрининге пациентов и опреде- Носите ли Вы контактные линзы?

Для женщин: есть ли у Вас осно лении общих медицинских проблем.

вания думать, что Вы бере Типичная предоперационная анкета менны?

показана в табл. 10.2.

АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Что касается детей, отбираемых Таблица 10.3. Инструкция по предопера ционной подготовке детей: режим питания для амбулаторных операций, по состоянию здоровья они должны Операции в первой половине дня относиться к I или II классу по Дети старше 4 лет шкале ASA. Недоношенные младенцы, Накануне операции воздерживаться от еды возраст которых не достигает 44 и питья с полуночи до операции нед, не могут рассматриваться в ка- Дети от 2 до 4 лет честве пациентов отделения амбула- Разбудите ребенка перед тем, как Вы ля торной хирургии;

специальное раз- жете спать, чтобы дать ему печенье и что нибудь попить;

после этого ничего не есть решение необходимо и в том случае, и не пить если ребенок ранее находился на ис Дети до 2 лет кусственной вентиляции легких. Ро- В день операции разбудить ребенка очень дители должны быть способны соб- рано утром и дать ему выпить немного людать требования предоперацион- молока. Это нужно сделать до 6 ч утра;

ных инструкций и осуществлять после этого ничего не есть и не пить надлежащий уход за ребенком после Операции во второй половине дня лечения. День поступления ребенка Дети всех возрастов в отделение следует согласовать с Легкий завтрак в 9 ч утра, затем до опера ции ничего не есть и не пить родителями, хотя для детей стар шего возраста, которые неоднократ но подвергались подобным вмеша тельствам, может быть сделано ис- циенту нельзя есть, начиная с ночи ключение. Необходимо учитывать (накануне операции), и утром. Ку жилищные условия и возможности рящим пациентам советуют воздер транспортировки пациентов. Исполь- жаться от курения в течение 4-6 нед зование общественного транспорта до операции. Пациенты должны после общей анестезии недопустимо. иметь при себе все медикаменты, После отбора с пациентом про- которые они обычно принимают.

водится беседа, в которой даются После амбулаторных операций разъяснения относительно характе- пациенты должны возвращаться до ра операции и способа ее выпол- мой с сопровождающим и оставать нения. Должно быть получено пись- ся под присмотром взрослых в те менное согласие пациента. Для чение 24 ч. Им следует воздержи объяснения процедур могут исполь- ваться от приема алкоголя и уп зоваться брошюры или аудиокас- равления автомобилем или другими сеты. Определяется дата операции;

механизмами в течение первых су амбулаторные пациенты регистри- ток.

руются так же, как стационарные. Образец инструкции, получаемой Если требуются какие-либо патоло- родителями при предоперационной гические или рентгенологические ис- подготовке детей в Королевском следования, лучше провести их до госпитале Лестера, дан в табл. 10.3.

поступления пациента в отделение.

Пациент должен быть подробно ОРГАНИЗАЦИЯ ОТДЕЛЕНИЙ проинформирован (письменно) о да те и времени прибытия, а также АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ о необходимости воздержания от приема пищи и жидкостей перед Типы отделений операцией. Такие инструкции долж ны быть доходчиво и ясно написа- Существует три типа отделений ам ны;

в них подчеркивается, что па- булаторной хирургии.

15- 214 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1. Отделение внутри госпиталь- освещение, систему удаления отра ного комплекса, но с отдельными ботанных анестетических газов и не палатами и операционной. Это обходимое оборудование для под функционально наиболее гибкий тип, водки газов, а также отсосы, нар ибо такое отделение может быть козный аппарат и мониторное обо приспособлено к различным потреб- рудование. Опасность и риск об ностям амбулаторных пациентов. щей анестезии при амбулаторных 2. Отдельно размещенный блок, операциях не меньше, чем в стацио использующий комплекс основных нарной хирургии;

более того, в не операционных госпиталя. котором отношении они могут быть 3. Существуют также (за преде- даже выше, поэтому оснащенность лами Великобритании) отделенные амбулаторной операционной долж от обычных госпиталей центры, на быть на достаточно высоком располагающие собственными опер- уровне.

блоками и палатами. 3. Операционная. Она должна быть оборудована так же, как ста Отделение амбулаторной хирур- ционарная операционная. Необхо гии в идеале не должно распола- димы хорошая освещенность, кон гаться отдельно от госпиталя;

оно диционеры, системы доставки, отве находится внутри госпитального дения и очистки газов, а также все, комплекса, а его палаты-близко от что требуется для тщательной об операционной, что сокращает время работки рук и помещения. Всегда транспортировки больных, особенно существует вероятность непредусмот при проведении кратковременных ренного перерастания небольшой операций. Такое устройство, кроме операции в обширную;

следователь того, дает возможность родителям но, это предъявляет определенные сопровождать своих детей в анесте- требования к соответствующему ос зиологическую комнату, если они нащению операционной с учетом того пожелают. такой возможности.

Предпочтительно расположение 4. Полностью оснащенная пост блока неподалеку от автомобильной наркозная комната. Она всегда стоянки;

следует установить необ- должна быть укомплектована обо ходимые указатели, что обеспечит рудованием и персоналом для обес быстрое прибытие пациентов и поз- печения безопасного восстановления волит избежать ненужных задержек. пациентов после общей анестезии.

Обязательно наличие газовых линий Необходимые условия и реанимационного оборудования;

полный набор мониторов и венти Идеальное амбулаторное отделение ляционное оборудование должны включает несколько специальных быть легкодоступными.

помещений.

Кроме того, необходимо наличие 1. Приемная/игровая комната/по следующего:

мещение для выписки пациентов.

2. Анестезиологическая комната, - автоклавы;

полностью оснащенная и достаточ- - помещение для офиса;

но просторная, что обеспечивает - медсестринский пост;

свободный доступ к пациенту со - комната для лечебных процедур всех сторон и позволяет проводить и осмотра;

местную или общую анестезию. - закрытое помещение для оборудо Помещение должно иметь хорошее вания/персонала;

АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 2 1 \- буфетная;

ческие препараты, то обычно они могут вводиться с удовлетворитель ' - туалетные комнаты для пациентов, ным эффектом при индукции анес родителей и персонала;

тезии.

- комнаты для персонала Последние клинические исследо вания позволяют предположить, что Поступление голодание в течение ночи перед опе Если операция проводится днем, то рацией не всегда оправдано у взрос пациенты должны прибыть в отде- лых и детей. Легочная аспирация ление с определенным запасом вре- обычно наблюдается при экстрен мени для сбора анамнеза и осмотра. ных абдоминальных операциях и в Результаты различных исследований, акушерстве, когда имеются такие проводимых у амбулаторных па- отягощающие факторы, как недав циентов, должны быть доступны. ний прием пищи и жидкости, травма Пациенты получают идентифика- или применение опиоидных аналь ционный браслет, а их имена за- гетиков. При правильном отборе носятся в сестринский журнал. Место амбулаторных пациентов эти фак операции маркируется. торы риска обычно отсутствуют.

Универсальный приказ «ничего не есть» с полуночи перед операцией АНЕСТЕЗИЯ должен касаться только твердой пищи. Можно допустить прием чис Премедикация той жидкости за 3 ч до начала пла нируемой операции.

Часто анестезиологи не назначают Goodwin изучал эффект приема рутинно премедикацию, считая, что пациентками 150 мл чистой жидкос в большинстве случаев она не нуж ти за 2 ч до общей анестезии при на. Премедикация может пролонги прерывании беременности. Резуль ровать период восстановления и за таты показали, что прием чистой держивать выписку пациента из гос жидкости не повышает частоты ре питаля.

гургитации или рвоты во время Однако Obey и соавт. (1988), анестезии, а предоперационная жаж проведя двойное слепое исследова да в этой группе пациенток была ние применения премедикации тема меньше.

зепамом в амбулаторной хирургии, отметили эффективное седативное действие данного препарата в до- Общая анестезия зировке 10 или 20 мг, при этом вре мя восстановления не увеличивалось, Местная, регионарная или общая что подтверждено исследованием анестезия может безопасно приме памяти с помощью тестов, и все няться у амбулаторных пациентов.

пациенты были выписаны с дневно- Выбор метода определяется хирур го отделения через 3 ч после общей гическими требованиями, анестезио анестезии. логическими соображениями, а так же физическим состоянием и пред Для премедикации применялся и почтениями пациента.

мидазолам (перорально), но, как было показано, по сравнению с те- Выбор индукционного препарата мазепамом он задерживает немед- зависит от потребностей пациента ленное пробуждение и увеличивает и предпочтений анестезиолога. Лю время позднего восстановления. бой индукционный агент, использу Если требуются антихолинерги- емый в амбулаторной анестезии, 216 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ должен обеспечивать гладкую ин- В последнее время описано при дукцию, хороший выход из наркоза менение нового ингаляционного с минимальными послеоперацион- анестетика десфлюрана в амбула ными последствиями и быстрое воз- торной анестезии. Десфлюран обла вращение к повседненой деятель- дает рядом качеств, делающих его ности. пригодным для использования в амбулаторной хирургии. Он имеет Существует ряд различных ин более низкий коэффициент раство дукционных препаратов, успешно римости кровь/газ (0,42) по сравне применяемых для вводного наркоза нию с любым из доступных и мощ у амбулаторных пациентов;

сюда ных летучих анестетиков. В экспе входят метогекситал, этомидат и рименте на крысах и в исследовании тиопентал. В настоящее время воз у добровольцев при введении дес растает роль пропофола (эмульсия флюрана наблюдается быстрая ин 2,6-диизопропилфенола в соевом дукция и восстановление после нар масле;

коммерческое название-ди коза. Это может сделать данный приван) как основного индукцион препарат удобным для ингаляцион ного агента в амбулаторной анесте ной индукции у амбулаторных па зии. Одним из главных преимуществ циентов. При индукции анестезии пропофола является легкость вос дисфлюраном кашель возникает ча становления после наркоза. Пациен ще, чем в случае использования ты просыпаются с ясной головой, пропофола, по-видимому, вследст при этом частота возникновения вие раздражающего действия дес тошноты и рвоты ниже. Как ука флюрана на верхние дыхательные зывается в ряде недавних исследо пути.

ваний, пропофол сейчас должен рас сматриваться как индукционный Какой метод следует использо препарат выбора в амбулаторной вать для поддержания анестезии?

анестезии и хирургии. Недостатком Как показывает сравнение восста пропофола является боль в месте новления у амбулаторных пациентов инъекции;

как отмечается в несколь- при применении энфлюрановых и ких исследованиях, боль уменьшает- галотановых методов поддержания ся при добавлении к пропофолу ли- анестезии, восстановление происхо докаина или при хранении пропо- дит быстрее после энфлюрана. При фола в холодильнике. Пропофол кратковреманных хирургических вме вызывает сердечно-сосудистую деп- шательствах время пробуждения рессию;

в литературе имеются со- пациентов после анестезии изофлю общения о случаях брадикардии при раном и энфлюраном различается его применении. Проходимость верх- незначительно. Новые методы, та них дыхательных путей после ввод- кие как длительная инфузия пропо ного наркоза пропофолом обеспечи- фола или применение анестезии дес вается легче, чем при использовании флюраном, имеют определенные тиопентала;

Szneke показал, что преимущества, однако их следует применение орофарингеальных тру- сопоставить со стоимостью этих бок легче после индукции пропофо- препаратов.

лом. Это указывает на фундамен- Обеспечение проходимости ды тальные различия действия данных хательных путей- основное требо препаратов на верхние дыхательные вание безопасности анестезии. При пути, чем и объясняются определен- амбулаторной анестезии наиболее ные различия, наблюдаемые в кли- часто применяется масочный наркоз нической практике. с использованием воздуховода Guedel.

АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 2 1 При более длительных процедурах ти с мочеиспусканием могут за может потребоваться интубация держивать выписку пациентов.

трахеи. В настоящее время как у Проводниковая анестезия-луч взрослых, так и у детей все чаще ший выбор для амбулаторных па используется ларингеальная маска. циентов ввиду низкой частоты пос Выбор мышечных релаксантов леоперационной тошноты и рвоты зависит от предполагаемой продол- и обеспечения хорошей послеопера жительности операции. Суксамето- ционной аналгезии. При операциях ний вызывает мышечную боль, осо- на руке и кисти аксиллярныи доступ бенно у амбулаторных пациентов, для блокады плечевого сплетения и не является идеальным релаксан- предпочтительнее надключичного, том при всех наиболее кратковре- так как при последнем существует менных процедурах в амбулаторном риск развития пневмоторакса, кото отделении. Из доступных в насто- рый может проявиться лишь после ящее время недеполяризующих мио- выписки из отделения. При опера релаксантов атракуриум и векуро- циях на верхних конечностях мо ниум имеют относительно неболь- жет успешно применяться внутривен шую длительность действия при их ная регионарная анестезия (блок использовании в соответствующих Бира).

дозах;

их действие легко реверсиру ется через 20-30 мин.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ Недавно введенный в практику короткодействующий мышечный ре- НАБЛЮДЕНИЕ лаксант мивакуриум имеет непро должительное действие, что может Послеоперационное обезболивание сделать его пригодным для амбу- должно обеспечиваться уже во вре латорной анестезии. Это недеполя- мя операции путем дополнения ризующий бис-бензилизоквинолино- внутривенной или ингаляционной вый миорелаксант. Он быстро гид- анестезии комбинацией короткодей ролизуется плазменной холинэсте- ствующих опиоидных анальгетиков, разой. При использовании интуба- нестероидных противовоспалитель ционной дозы 0,2-0,25 мг/кг требу- ных препаратов и выполнением ется 2 мин для наступления мак- местной/регионарной блокады. При симальной блокады. Его действие этом восстановление протекает бо приблизительно вдвое дольше, чем лее гладко и пациенты раньше вы у эквипотентной дозы суксаметония писываются домой. Для интраопе и примерно вполовину короче, чем рационной аналгезии наиболее час у атракуриума и векурониума. Та- то используются фентанил и аль ким образом, непродолжительность фентанил;

относительно короткая действия мивакуриума делает его продолжительность действия этих применение в амбулаторной анесте- препаратов делает их применение зии весьма целесообразным. в амбулаторной анестезии весьма удобным.

Спинальная анестезия использу ется в амбулаторном отделении, од- Основная ответственность за нако ее применение ограничивается обеспечение достаточной послеопе ввиду неприемлемо высокой часто- рационной аналгезии лежит на анес ты головных болей, особенно в более тезиологе. Мы можем немногое молодых возрастных группах. Кро- сделать для ограничения числа па ме того, медленное восстановление циентов, требующих госпитализации двигательной активности и труднос- вследствие хирургических осложне 21 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нии, но мы можем играть главную су применения наркотических аналь роль в сокращении госпитализаций гетиков у амбулаторных пациентов, по причине боли и рвоты. потому что опиоиды увеличивают Существует множество доступ- послеоперационную тошноту и рво ных методов, широко используются ту. В ряде исследований было по регионарные и местные блокады. казано, что при применении опио Каудальная блокада применяется идных анальгетиков и закиси азота для уменьшения боли у детей (при частота возникновения тошноты и обрезании, грыжесечении, гипоспа- рвоты повышается (по сравнению дии, орхидопексии) с помощью 0,25% с ингаляционными анестетиками).

раствора чистого бупивакаина;

это Напротив, есть исследования, пока способно обеспечить превосходную зывающие, что комбинация опиои послеоперационную аналгезию. Вся- дов с другими анестетиками ведет кий раз, когда для обезболивания к более быстрому восстановлению применяется каудальная блокада, способности передвигаться и ранней следует принять меры для предот- выписке пациентов.

вращения моторных нарушений. Нет Послеоперационную тошноту и оснований полагать, что использо- рвоту можно уменьшить с помощью вание более концентрированных небольшой дозы дроперидола (10 растворов, чем 0,25% бупивакаин, 20 мкг/кг);

более новый селективный имеет какие-либо преимущества. 5НТ 3 антагонист ондансетрон, по Эффективны также блоки полового видимому, эффективен как противо члена и аппликация местноанестези- рвотное средство, не вызывающее рующих кремов. При артроскопии сонливости или экстрапирамидных целесообразно внутрисуставное вве- симптомов.

дение местных анестетиков. Восстановление после наркоза Для послеоперационной аналге- является важным аспектом амбула зии у амбулаторных пациентов при- торной анестезии. Палата для вос меняются и нестероидные противо- становления должна располагать воспалительные средства, например мониторным оборудованием-пульс диклофенак и более новый препарат оксиметрами и ЭКГ-мониторами.

кеторолак. Кеторолак-это перифе- Главная ответственность при при рически действующий мощный инъек- нятии решения о готовности па ционный анальгетик, имеющий не- циента к выписке домой лежит на значительное побочное действие на враче, проводившем процедуру.

ЦНС. Часто опытные медсестры, длитель Факторами, обусловливающими но работающие в отделениях «хи послеоперационную тошноту и рво- рургии одного дня», могут хорошо ту, являются боль, применение определять потенциальные проблемы опиоидных анальгетиков, способ и у амбулаторных пациентов. Средний средства анестезии, характер опера- медперсонал амбулаторного отде ции, резкие движения или изменение ления должен быть высококвалифи положения тела, анамнез заболева- цированным и способным работать ния, гипотензия, ожирение, день в различных областях.

менструального цикла и высокий Как правило, выписка пациентов уровень эстрогенов. Установлена не производится до тех пор, пока зависимость между болью и часто- у пациента'не восстановится способ той возникновения тошноты и рво- ность сидеть без поддержки, ровно ты в послеоперационный период. ходить и стоять прямо без посто Существуют разногласия по вопро- ронней помощи. Обычно пациенты АМБУЛАТОРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ способны пить и что-нибудь есть (что также подтверждает отсутствие тошноты). Пациент отправляется домой с сопровождающим;

оба, па циент и сопровождающий, получа ют как устные, так и письменные инструкции относительно дальней шего поведения. Пациенту рекомен дуется воздерживаться от управле ния автомобилем или другими ме ханизмами и не принимать алкоголя в течение суток. Очень важна связь с лечащим врачом пациента;

многие отделения используют для этого современные средства связи (напри мер, факсы), информируя участко вых врачей о проведенной операции и о необходимости послеоперацион ного наблюдения.

11. Неотложная анестезия Пациенты, готовящиеся к плановым хирургический диагноз, объем пред операциям, обычно находятся в оп- стоящей операции и степень сроч тимальном физическом и психиче- ности вмешательства, так как эти ском состоянии, с определенным хи- факторы определяют предоперацион рургическим диагнозом и хорошо ную подготовку и методику анес контролируемыми сопутствующими тезии.

заболеваниями. Напротив, в экст- Проводится сбор медицинского ренной хирургии пациент может и медикаментозного анамнеза. Сле иметь неопределенный диагноз и не- дует обратить особое внимание на контролируемые сопутствующие за- наличие и выраженность специфи болевания с последующими сердеч- ческих симптомов, связанных с сер но-сосудистыми и метаболическими дечно-сосудистой и дыхательной расстройствами. системами, а именно: стенокардия, продуктивный кашель, одышка при Таким образом, главным прин физической нагрузке, ортопноэ или ципом экстренной анестезии являет ночной кашель. Наличие этих симп ся подготовка ко всем возможным томов должно привести к деталь осложнениям, включая рвоту и ре ному исследованию сердечно-сосу гургитацию, гиповолемию и крово дистой и дыхательной систем (см.

течение, а также аномальные реак главу 19, том 1).

ции на лекарства при наличии на рушений электролитного баланса и В зависимости от экстренности ухудшения почечной функции. операции объективное исследование может быть избирательным для оп ределения значительных сердечно ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ легочных нарушений или каких-либо ОСМОТР аномалий, способных привести к техническим затруднениям во время Задачей экстренной анестезиологии анестезии. Базальная крепитация, является обеспечение коррекции хи ритм «галопа» и учащенный пульс рургической патологии с минималь в яремных венах означают ухудше ным риском для пациента. Это тре ние желудочковой функции и огра бует адекватной и точной предопе ничение сердечного резерва, что су рационной оценки общего состояния щественно повышает риск анестезии.

пациента, причем особое внимание Необходимо также исключить арит уделяется специфическим проблемам, мии и сердечные тоны, указывающие которые могут влиять на анестезио на заболевание клапанов, так как это логическое ведение.

влияет на ответ пациента на физио Необходимо выяснить вероятный НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 2 2 объема крови или объема внекле логические изменения и, следова точной жидкости и коррекции лю тельно, на анестезиологическое ве бого дефицита.

дение. Оценка респираторной функ ции представляет особые трудности, так как пациент, испытывающий Дефицит внутрисосудистого боль (при наличии или отсутствии объема раздражения брюшины), может быть Оценка кровопотери может произ неспособным к кооперации при ле водиться на основании анамнеза и гочном функциональном тестиро определения потерь, но анестезио вании.

лог чаще полагается на данные кли Очень важно выработать при нического обследования. Полезные вычку оценки дыхательных путей в показатели включают ЧСС, арте случае предполагаемого проведения риальное давление (особенно пуль быстрой последовательной индук совое), состояние периферической ции (см. ниже), так как для ведения циркуляции, центральное венозное пациента при неудачной интубации давление и диурез. В табл. 11.1 по трахеи требуется особый план дей казана приблизительная корреляция ствия. Неправильное расположение между клиническими показателями зубов, ограничение открывания рта, и выраженностью кровотечения, но недостаточный объем движений в необходимо подчеркнуть, что это атланто-затылочном соединении применимо лишь к «идеальному па и(или) уменьшение расстояния меж циенту». У молодых и здоровых па ду подъязычной костью и подбо циентов ЧСС и артериальное дав родком ассоциируются с трудной ление могут быть ненадежными по ларингоскопией. Анамнез трудной казателями волемического статуса, интубации имеет важное значение.

а у пожилых пациентов с широко И наконец, проводится оценка распространенным артериальным результатов лабораторных исследо заболеванием, ограниченным сер ваний и делаются срочные запросы дечным резервом и ригидностью со на дальнейшее тестирование, кото судистой сети (фиксированное общее рое может повлиять на ведение па периферическое сопротивление) приз циента.

наки тяжелой гиповолемии могут стать очевидными уже при снижении Оценка волемического статуса объема крови на 15-20%. Но по скольку чувствительность бароре Оценка внутрисосудистого объема цепторов с возрастом снижается, совершенно необходима, так как не пожилые пациенты могут отвечать дооцененная или нераспознанная меньшей тахикардией на любое гиповолемия может привести к цир уменьшение объема жидкости в со куляторному коллапсу во время ин судах.

дукции анестезии, что вызовет умень шение симпатически опосредуемого Как правило, гиповолемия не повышения артериолярной и веноз- становится клинически явной до тех ной констрикции. У всех пациентов пор, пока объем крови не снизится с секвестрированием или потерей по крайней мере на 1000 мл (20% жидкости (например, перитонит, не- объема крови). Уменьшение объема проходимость кишечника) или у па- крови более чем на 30% наблюда циентов с кровотечением (например, ется перед развитием классического травма), необходимо приложить «шокового синдрома» с гипотензией, усилия для количественной оценки тахикардией, олигурией и холодны 2 2 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 11.1. Клинические признаки выраженности кровопотери Степень 1 2 гиповолемии Минимальная Умеренная Средняя Тяжелая Процент потери 20 30 Свыше объема крови Объем потери, мл 500 1000 1500 Свыше ЧСС, уд/мин Норма 100-120 120-140 Свыше Артериальное давле- Норма Ортостатичес- Систолическое Систолическое ние, мм рт ст кая гипотензия ниже 100 ниже Диурез, мл/ч Нет Норма 20-30 10- (1 мл/кг/ч) Сенсорность Норма Норма Беспокойство Расстройства сознания Состояние перифери- Бледная и хо- Бледная и хо Норма Холодная мра ческой циркуляции лодная кожа лодная кожа, морная кожа, медленное на- периферический полнение капил- цианоз ляров ЦВД, см вод. ст Норма -3 -5 - ми, влажными конечностями. Кро- меньшего дефицита необходимы клин!

вотечение, превышающее 40% объема, ническая проницательность и высот J может быть связано с потерей ком- кая степень подозрительности.

пенсаторных механизмов, поддер- Ориентирами могут служить ха-, живающих мозговое и коронарное рактер хирургической патологии, j кровообращение;

пациент становит- длительность нарушений поступле- ся беспокойным и возбужденным, ния жидкости, а также наличие и] а позднее развивается коматозное выраженность симптомов, связанных состояние. с аномальными потерями (например, | рвота). В период определения наи У пациентов с обширной трав более ранних рентгенологических j мой целесообразно проведение срав признаков непроходимости кишеч* нительной оценки клинической вы ника может секвестрироваться до| раженности кровотечения и изме 1500 мл жидкости в просвете ки ренной или предполагаемой потери.

шечника. Если же непроходимость!

Значительное расхождение между уже достаточно развилась и возник- j этими двумя оценками довольно ла рвота, то дефицит может пре* j часто приводит к установлению ис вышать 3000 мл. На этой стадия] точника продолжающегося кровоте клинические признаки минимальны* чения.

однако для опытного наблюдателя они очевидны.

Дефицит внеклеточного объема Для большего удобства могут] Оценка дефицита внеклеточного быть выделены четыре степени тя-;

объема весьма трудна, так как жести потери внеклеточной жидкое-' должны произойти значительные ти;

в каждом случае потеря объема потери, прежде чем появится кли- выражается как процент потери;

ническая симптоматика. Для выяв- массы тела в виде жидкости. Как ления слабовыраженных признаков видно из табл. 11.2, минимальная НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 2 2 потеря внеклеточной жидкости оп- Таблица 11.2. Показатели степени потери экстрацеллюлярной жидкости ределяется по недостаточно четким субъективным признакам: уменьше- Признаки и симп Процент Потеря ние эластичности кожи и снижение потери жидкости томы внутриглазного давления. Измене- массы тела (в мл ния тургора кожи трудно оценить в виде воды на 70 кг) у пожилых пациентов, у которых Свыше 4% Свыше 2500 Жажда, уменьше происходящая в норме потеря элас (легкая) ние эластичности тичности подкожной ткани может кожных покровов, способствовать созданию ошибоч- снижение внутри ного впечатления о снижении тур- глазного давле ния, сухой язык, гора.

уменьшение пото Мягкие глазные яблоки вследст- отделения вие низкого внутриглазного давле- Свыше 4200 Вышеперечислен Свыше 6% ния можно определить, если попро- (легкая) ное плюс орто сить пациента закрыть глаза и по- статическая гипо смотреть вниз;

при этом исследо- тензия, сниженная наполняемость пе ватель слегка нажимает на глазные риферических вен, яблоки указательными пальцами олигурия, тошно обеих рук. та, сухие подмы Лабораторные исследования поз- шечные впадины и паховая область, воляют подтвердить выраженность низкое ЦВД, апа дефицита экстрацеллюлярной жид- тия, гемоконцен кости. Отмечается гемоконцентра- трация ция вследствие повышения концент- Свыше 8% Свыше 5500 Вышеперечислен рации гемоглобина и увеличения ге- (умеренная) ное плюс гипотен матокрита. При более значительной зия, нитевидный пульс при холод дегидратации уменьшается почечный ных конечностях кровоток, что снижает почечный 10-15% 7000-10 500 Кома, шок и на клиренс мочевины и, следовательно, (тяжелая) ступление смерти повышает ее концентрацию в моче.

При максимальной стимуляции АДГ и альдостероном сохранение жид кости и натрия почками приводит Кровотечение предпочтительно ле к экскреции мочи с низким содер- чить с помощью переливания крови, жанием натрия (0-15 ммоль/л) но могут использоваться и альтер и высокой осмоляльностью (800- нативные жидкости (см. главу 6, 1400 мосмоль/кг). том 1).

Оптимальным временем для хи После оценки степени потери рургического вмешательства явля объема крови или дефицита внекле ется тот период, когда достигнута точной жидкости необходима кор полная коррекция дефицита жидкос рекция соответствующей жидкостью.

тей, однако в случае показаний к Раствор Хартманна (соединение экстренной операции (например, лактата натрия) и 0,9% солевой гангренозные изменения кишечника) раствор, будучи изотоническими необходимо достижение компромис растворами, остаются преимущест са. Как правило, подтверждение ор венно в экстрацеллюлярном прост тостатической гипотензии указывает ранстве, ввиду чего они пригодны на необходимость дальнейшего воз для замещения потерь внеклеточной мещения дефицита жидкости.

жидкости.

2 2 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ индукция анестезии без адекватного ПОЛНЫЙ ЖЕЛУДОК периода голодания. Кроме того, у хирургических пациентов часто от Одним из наиболее опасных и час мечается замедленная эвакуация же тых осложнений экстренной анесте лудочного содержимого.

зии является рвота или регургита Наиболее важными факторами, ция содержимого желудка с после определяющими выраженность ре дующей аспирацией в трахеоброн гургитации желудочного содержи хиальное дерево при отсутствии за мого, являются функция нижнего щитного гортанного рефлекса.

пищеводного сфинктера и скорость Рвота является активным про опорожнения желудка.

цессом, возникающим на ранних стадиях анестезии. Следовательно, она представляет потенциальную Нижний пищеводный сфинктер проблему во время индукции или выхода из анестезии, но ее не долж- Нижний пищеводный сфинктер (НПС) но быть при поддержании достаточ- является областью (длина 2- 5 см) но глубокой анестезии. На легких с более высоким интрамуральным стадиях анестезии присутствие рвот- давлением в покое, которая распо ных масс в области над голосовыми ложена в зоне кардии. Сфинктер связками вызывает их спазм, что расслабляется при перистальтических предотвращает попадание рвотных движениях пищевода, обеспечивая масс в гортань. Апноэ может сохра- продвижение пищи и жидкости в няться вплоть до возникновения тя- желудок, но в остальное время он желой гипоксемии, при которой го- остается закрытым. Его структура лосовые связки открываются и ды- не может быть идентифицирована хание восстанавливается. Таким об- анатомически, но определяется с разом, наличие гортанного рефлекса помощью манометра для измерения обеспечивает границу безопасности интрамурального давления.

при условии очищения гортани НПС служит основным барьером, (анестезиологом) от рвотных масс предотвращающим рефлюкс содер до восстановления дыхания. жимого желудка в пищевод;

на его тонус в покое оказывают влияние Напротив, регургитация являет многие препараты, используемые в ся пассивным процессом;

она может анестезиологической практике. Реф возникнуть в любой момент, неред люкс связан не с тонусом НПС как ко бывает «беззвучной» (т. е. неза таковым, а с разницей между дав метна анестезиологу), а в случае ас лением в желудке и НПС;

это оп пирации может иметь клинические ределяется как барьерное давление.

последствия - от небольших затем Лекарства, повышающие барьерное нений легких до молниеносных ас давление, снижают риск рефлюкса.

пирационных пневмонитов. Посколь Прохлорперазин, циклизин, антихо ку регургитация наблюдается обыч линэстеразные препараты, а-адре но при глубокой анестезии или в нергические агонисты и суксамето начале действия миорелаксантов, ниум повышают барьерное давле гортанный рефлекс отсутствует, и ние. Многие годы считалось, что риск аспирации велик.

повышение внутрижелудочного дав При плановых операциях пациен ления во время индуцированных ты обычно воздерживаются от еды суксаметониумом подергиваний пред и питья по меньшей мере 4-6 ч.

располагает к рефлюксу. Однако Однако в случае экстренной опера отмечается даже большее увеличе ции может потребоваться срочная НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 2 2 ние давления НПС с последующим Таблица 11.3. Ситуации, в которых может иметь место рвота или регургитация повышением барьерного давления.

Антихолинергические препараты, Полный желудок этанол, ганглиоблокаторы, трицик- 1. Перитонит любой этио лические антидепрессанты, опиоиды логии и тиопентал понижают давление 2. Послеоперационная не проходимость НПС, поэтому логично допущение, 3. Метаболическая непро что вероятность гастроэзофагеаль- ходимость Отсутствие ного рефлюкса при их использова- Гипокалиемия перисталь нии повышается. Уремия тики или Диабетический кето- аномальная ацидоз перисталь Опорожнение желудка 4. Индуцированная лекар- тика ствами непроходимость В нормальных условиях перисталь- Антихолинергические препараты тические волны идут от кардии к Лекарства с антихоли выходу желудка с частотой 3/мин, нергическими побоч хотя вскоре после приема пищи от- ными эффектами мечается временное ингибирование 5 Закупорка тонкого или желудочной моторики. Скорость толстого кишечника Обструкция опорожнения желудка пропорцио- 6. Карцинома желудка нальна объему его содержимого;

7. Стеноз привратника 8. Шок любой этиологии примерно 1-3% содержимого же- 9. Боязнь, боль или воз лудка достигает двенадцатиперстной Замедлен буждение ное опорож кишки за 1 мин. Таким образом, 10. Поздняя беременность нение же опорожнение происходит по экспо- 11. Глубокая седатация лудка (опиоиды) ненциальной модели. При наличии 12. Недавний прием пищи некоторых препаратов, жира, кисло- или жидкости ты или гипертонических растворов Другие причины в двенадцатиперстной кишке ско- 1. Диафрагмальная грыжа рость опорожнения существенно за- 2. Стриктуры пищевода медляется (угнетающий энтерогаст- (доброкачественные или ральный рефлекс), однако нервный злокачественные) 3. Глоточный карман и гуморальный элементы этого ре генерирующего механизма остаются недостаточно изученными. Многие патологические состояния связаны с ломы или вывихи) должны расце уменьшением скорости опорожнения ниваться как пациенты с полным желудка (табл. 11.3). В случае от- животом;

опорожнение желудка сутствия какого-либо из этих фак- практически прекращается после торов разумно предположить, что существенной травмы в результате желудок безопасно опорожнен после сочетания эффектов страха, боли, прекращения приема твердой пищи шока и лечения опиоидными аналь в течение 6 ч или жидкости-в те- гетиками. У всех пациентов с трав чение 2 ч при наличии нормальной мой временной интервал между по перистальтики. треблением пищи и происшествием Рвота и регургитация во время служит более надежным показате индукции анестезии наиболее часто лем степени опорожнения желудка, встречаются у пациентов с острым нежели период голодания. Рвота в животом или травмой. Все пациен- первые сутки после приема пищи ты с минимальной травмой (пере- наблюдается довольно часто, если 226 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ травма произошла вскоре после опасностью аспирации весьма важ приема пищи. Таким образом, пра- но. В анестезиологическом ведении вило «4- 6-часового воздержания» таких пациентов можно выделить весьма ненадежно. пять фаз: подготовка, индукция, Повреждение вследствие аспира- поддержание, выход и послеопера ции желудочного содержимого об- ционное ведение.

условлено действием трех различ ных механизмов: химического пнев- Фаза I-подготовка монита (при кислом материале);

ме Хотя отсрочка операции в неотлож ханической обструкции (твердыми ных ситуациях может быть показана частицами материала);

бактериаль для получения результатов исследо ного загрязнения. Аспирация жид ваний и проведения подготовитель кости с рН менее 2,5 сопровожда ных мероприятий, включающих ется химическим ожогом слизистой внутривенное введение жидкостей, оболочки бронхов, бронхиол и аль она обычно не дает каких-либо веол, что ведет к появлению ате преимуществ в отношении снижения лектазов, отека легкого и снижению риска, связанного с аспирацией же податливости легких. Может наблю лудочного содержимого. Поэтому даться и бронхоспазм. Утверждение опасность аспирации следует сопо о существовании определенного ставить с риском, сопряженным с риска у пациентов, имеющих более переносом срочного хирургического 25 мл желудочного содержимого вмешательства.

при рН менее 2,5, базируется на Однако в подобных случаях вполне данных, полученных в эксперименте доступны два маневра.

на животных и экстраполированных на человека, поэтому его не следует 1. Введение назогастрального зон рассматривать как бесспорное. Объем да для декомпрессии желудка и желудочного содержимого у амбу обеспечения низкого давления при латорных пациентов часто превы регургитации (хотя это и не вполне шает 25 мл.

эффективно) может быть полезным.

В случае аспирации желудочного Аспирация через зонд целесообразна содержимого первой мерой после в случае жидкой консистенции со защиты дыхательных путей является держимого желудка, когда имеется отсасывание из трахеи с целью уда непроходимость кишечника, но она ления как можно большего коли менее эффективна при наличии чества инородного материала. При твердого содержимого. Давление на обструкции проксимально располо перстневидный хрящ остается эф женных бронхов твердыми частица фективным при снижении регурги ми может потребоваться бронхо тации даже в случае назогастраль скопия. Гипоксемия лечится кисло ного зонда in situ.

родом, ИВЛ и применением поло жительного давления в конце вы- 2. Прозрачные антациды (на доха. Стероиды не рекомендуются, пример, цитрат натрия), назначаемые а антибиотики вводятся в том слу- перорально, могут использоваться чае, когда предполагается нестериль- для повышения рН желудочного со ность аспирированного материала. держимого непосредственно перед индукцией анестезии. Однако при МЕТОДЫ АНЕСТЕЗИИ этом возрастает объем содержимого желудка. Антациды с твердыми час Выявление пациентов с большим ос тицами не следует применять, так таточным объемом в желудке и НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ следовательной индукции необхо как в случае аспирации они могут димо постоянное и обостренное вызвать серьезное повреждение ды внимание к деталям. Пациента сле хательных путей. Предоперационное дует размещать на столе или ка введение Н 2 -антагонистов может талке, приспособленной для быст последовательно повышать рН же рого изменения степени сгибания/ лудка и снижать риск химического разгибания шеи. В идеале голова поражения легких в случае ингаля пациента должна находиться в клас ции. Хотя эти меры являются стан сической «нюхающей позиции», при дартной практикой в акушерской которой шея согнута, а голова за анестезиологии, лишь немногие анес прокинута. Неправильное положение тезиологи прибегают к данным ме повышает вероятность трудной ин тодам при общих неотложных опе тубации.

рациях. Используемые схемы веде Анестезиологу должна быть до ния описаны в главах 13 (том 1) и ступна помощь по крайней мере од (том 2).

ного опытного ассистента для осу ществления давления на перстне Фаза II- индукция видный хрящ, а также для перево рачивания пациента, подачи более Быстрая последовательная тонких трахеальных трубок, стиле индукция тов и т. д. Аппарат для отсасывания должен быть в рабочем состоянии, Данный метод наиболее часто ис а соответствующий катетер должен пользуется у пациентов с полным находиться под рукой.

желудком, хотя это вступает в про тиворечие с одним фундаменталь- Как и при любой анестезии, пе ным правилом анестезиологии, а ред индукцией следует проверить именно: миорелаксанты не следует аппарат для наркоза, привести в применять раньше, чем будет уста- полную готовность вентилятор и новлен контроль дыхательных пу- набрать в меченые шприцы все не тей. Решение применить метод быст- обходимые препараты. Пациент ды рой последовательной индукции шит 100% кислородом в течение 3- уравновешивает риск потери конт- мин;

между тем к нему подсоеди роля дыхательных путей и риск ас- няют мониторные устройства и на пирации. Поэтому необходима тща- чинают в/в инфузию (если она не тельная императивная оценка ве- была начата раньше). Мнения от роятности трудной трахеальной ин- носительно оптимального наклона тубации. Анестезиолог должен иметь операционного стола противоречивы;

готовый план ведения пациента в некоторые авторы предлагают клас случае неудачной интубации трахеи. сическое положение Тренделенбурга Если данные предоперационного (для предотвращения аспирации ка обследования указывают на особые ких-либо регургитированных или трудности с дыхательными путями рвотных масс), тогда как другие пациента, анестезиологу следует рас- предлагают положение «анти-Трен смотреть альтернативные методы деленбург» с приподнятым голов ведения, например местные методы ным концом (для предупреждения или интубацию трахеи при сохра- регургитации). Для начинающего ненном сознании и использовании анестезиолога лучшей позицией, как местных анестетиков. правило, является та, при которой он приобрел наибольший опыт ин Для стабильно безопасного и ус тубации трахеи.

пешного выполнения быстрой по 228 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ После того как помощник займет Большой и указательный пальцы оказывают давление свое место, вводят дозу в/в агента на перстневидный хрящ для усыпления пациента (обычно Адамово яблоко тиопентал, 2-4 мл/кг или меньше при наличии гиповолемии). Не до жидаясь оценки эффекта индукцион ного агента, вводят парализующую дозу суксаметониума (1,5 мг/кг).

Сразу же после начала расслабления нижней челюсти производят ларин Щитовидный хрящ госкопию и интубацию трахеи с по Перстневидный хрящ мощью стилета. Давление на щи Трахея товидный хрящ не прекращают до Рис. 11.1. Прием Selhck. Перстневидный раздувания манжетки и проверки хрящ пальпируется непосредственно под расположения трубки после выслу щитовидным хрящом.

шивания легких с обеих сторон.

Легкие о с т о р о ж н о вентилируют вручную, поскольку чрезмерный Перед индукцией анестезии осу подъем внутригрудного давления ществляется измерение ЧСС и АД может быть вредным для циркуля (а если требуется, и ЦВД), а также торной динамики. Одним из глав исследование ЭКГ, после чего опыт ных недостатков метода быстрой ный помощник располагается с пра последовательной индукции являет вой стороны от пациента для вы ся сердечно-сосудистая нестабиль полнения приема Sellick (давление ность, которая может быть обус на перстневидный хрящ). Очень ловлена чрезмерной (гипотензия, важно, чтобы помощник мог иден циркуляторный коллапс) или не тифицировать перстневидный хрящ, адекватной индукционной дозой так как давление на щитовидный анестетика (гипертензия, тахикардия, хрящ нарушает анатомию гортани аритмии). К сожалению, выбор пра и может очень затруднять интуба вильной дозы весьма труден и во цию трахеи. Для выполнения прие многом зависит от опыта анесте ма Sellick большим и указательным зиолога. Для тиопентала доза в пальцами правой руки надавливают 4 мг/кг может быть достаточной на перстневидный хрящ в заднем для здоровых, молодых пациентов, направлении, что приводит к пере 2 мг/кг-для пожилых пациентов и жатию ' пищевода между перстне еще меньше-для ослабленных па видным хрящом и позвоночником.

циентов. Альтернативой являются Так как перстневидный хрящ пред этомидат, 0,1-0,3 мг/кг (который ставлен полным кольцом, просвет является меньшим кардиодепрессан трахеи не искажается (рис. 11.1).

том, чем тиопентал), и метогекси Относительно времени надавли тал, 1-1,5 мг/кг.

вания на перстневидный хрящ вы сказываются различные мнения. Не которые анестезиологи предпочи- Ингаляционная индукция тают информировать пациентов и применять давление непосредствен- В случае определенных сомнений но перед введением в/в индукцион- относительно возможности интуба ных агентов, другие же-применяют ции или контроля дыхательных пу его сразу после отключения созна- тей у пациентов с полным желудком ния пациента. (например, пациенты с травмой ли НЕОТЛОЖНАЯ AHECTfcWfl 2 2 Затем хорошо смазанный м я п я й Ецевого черепа или дети с эпиглот носоглоточный воздуховод (размер сталом или кровотечением из мин 6 или 7) осторожно вводится в носо |далин) может использоваться инга глотку и оставляется там на 3- [ляционная индукция галотаном в мин. Через этот воздуховод впрыс F кислороде, что сопровождается по кивается лидокаин, анестезирующий |Выткой интубации трахеи при спон ротоглотку и область, расположен : тайном дыхании. В норме пациент ную выше голосовых связок.

Одолжен располагаться в левой бо 2. Анестезия слизистой оболочки ковой позиции с опущенным голов ниже голосовых связок лучше всего | ным концом, но если обстоятельства достигается при внутритрахеальной этого не позволяют, то приемлемо инъекции местного анестетика. Игла положение на спине с давлением на 21-го калибра вводится по средней перстневидный хрящ.

линии через черпалощитовидную мембрану. Вхождение в трахею под Интубация при сохраненном тверждается аспирацией воздуха и сознании быстро вводится болюс в 3-5 мл 1% лидокаина. Неизменно это при Хотя слепая интубация через нос водит к кашлю, который способст является ценным методом, введение вует распространению местного в практику волоконно-оптического анестетика по внутренней поверх ларингоскопа малого калибра заме- ности голосовых связок.

нило эту технику как метод выбора Эту процедуру можно не выпол у пациентов, у которых вероятно нять, если риск аспирации рассмат развитие неустранимой обструкции ривается как высокий, поскольку дыхательных путей при потере анестезия верхних дыхательных пу сознания (например, тризм в ре тей повышает риск легочной аспи зультате дентального абсцесса или рации в случае возникновения рвоты ангионевротического отека). Перед или регургитации.

началом проведения волоконно-оп тической интубации через нос у па У пациентов, имеющих высокий циентов с сохраненным сознанием риск аспирации, проведение (при необходимо обработать носоглотку достаточном опыте) назальной ин и (в большей или меньшей степени) тубации в сознании возможно лишь верхние дыхательные пути, с тем после выполнения описанной в пунк чтобы пациент мог легче перенести те 1 процедуры с применением ме введение трахеальной трубки. Тех тода «орошения по мере продвиже нические детали этого метода могут ния», т.е. введения лидокаина через различаться в зависимости от пред отверстие для отсоса в волоконно почтений анестезиолога;

один из оптическом ларингоскопе по мере наиболее часто используемых ва его продвижения вглубь.

риантов описан ниже.

Носоглоточный воздуховод уда 1. Слизистая оболочка носа об- ляют;

при определенном положении рабатывается раствором 4% кокаи- головы пациента (положение «вды на (максимум 2,5 мл/70 кг), который хания утреннего воздуха») хорошо распыляется в носовые ходы па- смазанную мягкую эндотрахеальную циента. Кроме поверхностной анес- трубку (размер 6 или 7) осторожно тезии, это обеспечивает уменьшение вводят через анестезированную нозд толщины слизистой оболочки и зна- рю и продвигают по направлению чительно снижает риск кровотечения. к носоглотке. Трубку медленно ро 16 2 3 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тируют большим и указательным также более продолжительный пе пальцами;

при ее вхождении в носо- риод аналгезии после операции глотку ощущается отчетливое ос- Аналогично этому, внутривенная лабление давления. Затем, поддер- регионарная анестезия целесообраз живая оптимальное положение го- на при ортопедических вправлениях;

ловы пациента, волоконно-оптический простой 0,5% прилокаин является ларингоскоп продвигают через эн- препаратом выбора.

дотрахеальную трубку и визуализи- Для местной анестезии нижней руют глотку и апертуру гортани. конечности доступные методы вклю Поскольку максимальное расхожде- чают субарахноидальную и экстра ние голосовых связок происходит дуральную анестезию. Эти методы при вдохе, ларингоскоп медленно противопоказаны в случае сомнения и понемногу продвигают во время относительно адекватности внекле вдохов. Даже при хорошей анесте- точного или сосудистого объема, зии верхних дыхательных путей поскольку возможно существенное вхождение в гортань часто приводит снижение артериального давления к сильному кашлю. После прохож- вследствие ассоциированной симпат дения гортани положение фиброскопа эктомии.

подтверждается видом колец трахеи Среди хирургов широко рас и эндотрахеальная трубка осторож- пространено ошибочное мнение о но подается по фиброскопу в тра- том, что субарахноидальные или хею. Положение еще раз верифици- экстрадуральные блоки безопаснее, руется по трахеальным кольцам;

за- чем общая анестезия, для пациентов, тем ларингоскоп удаляется. находящихся в плохом физическом Хотя для благоприятного исхода состоянии. Необходимо подчеркнуть, процедуры необходим значительный что в руках неопытного анестезио опыт работы с этим инструментом, лога эти методы неизбежно более внимание к деталям метода повы- опасны, чем общая анестезия, для шает шансы на успех. пациента с умеренной или обширной травмой или с каким-либо неотлож ным интраабдоминальным состоя Регионарная анестезия нием.

Анестезиологическая экспертиза при Фаза III-поддержание анестезии использовании регионарной анесте зии отсутствует во многих госпи В экстренной анестезии имеются талях Англии. Это довольно груст сильные аргументы в пользу сбалан но, так как местные блоки прекрасно сированного метода анестезии, ко подходят для экстренных вмеша торый сочетает в себе следующее:

тельств на конечностях (например, при переломах и вывихах). 1) анестезия-отключение сознания;

Для ортопедических процедур 2) аналгезия для уменьшения авто или операций на верхней конечности номных рефлексов в ответ на пригоден блок плечевого сплетения болезненные стимулы;

при подмышечном, надключичном 3) мышечная релаксация.

или межлестничном доступе. Он удовлетворяет хирургическим тре- В случае выполнения быстрой бованиям к аналгезии, мышечной последовательной индукции легкие релаксации и иммобилизации. От- пациента осторожно вентилируются мечается его минимальное влияние вручную, в то время как произво на сердечно-сосудистую систему, а дятся повторные измерения ЧСС НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ и АД для оценки сердечно-сосудистых ка на вдохе должна подбираться для эффектов используемых препаратов минимизации пикового давления в и инсульта трахеальной интубации. дыхательных путях.

Закись азота (50-66% в зависимости Перед проведением первого хи от состояния пациента) в кислороде рургического разреза аналгезия мо способствует отключению сознания жет быть дополнена небольшими пациента, но не обеспечивает его без нарастающими дозами морфина добавления либо 0,5% галотана (1-5 мг), папаверетума (2-10 мг) и 0,5-1 % изофлюрана, либо 0,5-1 % или фентанила (25-100 мкг).

энфлюрана. Использование дополнительных доз анальгетиков и миорелаксантов При наличии признаков возвра описано в главах 11 и 12 первого щения нейромышечной функции тома. Начинающим анестезиологам (клинические признаки или исполь необходимо иметь в виду, что при зование нервного стимулятора) по экстренной анестезии, особенно при мере ослабления действия суксаме коррекции патологии брюшной по тония вводится недеполяризующий лости или при операциях по поводу миорелаксант. Выбор зависит от травмы, обычно требуются гораздо состояния пациента и влияния ин меньшие дозы препаратов. Как пра дукции анестезии на сердечно-сосу вило, безопаснее применять поло дистый статус пациента. Для рутин винную дозу от той, которая ис ного использования подходит ваку пользуется в плановой практике, и рониум в дозе 80-100 мкг/кг. Пан определять последующие дозы по курониум (доза 50-100 мкг/кг) целе получаемому ответу. При плохих сообразен у пациентов с гиповоле или неадекватных условиях для вос мией, поскольку он имеет тенден становления пациента необходимо цию к повышению артериального следовать еще одному хорошему давления и частоты сердечных сок правилу: назначать несколько мень ращений. (Вызываемая тахикардия шие дозы в/в агентов и применять нежелательна у пациентов с ишеми летучие анестетики.

ческой болезнью сердца или забо леванием клапанов.) Алькурониум (250-300 мкг/кг) является альтерна- Применение жидкостей тивным препаратом, но он может вызвать гипотензию, обычно неже- При проведении неотложных по лательную в экстренной анестезио- лостных операций имеют место логии. Атракуриум в клинических большие потери крови и жидкости, дозах практически не имеет сердеч- которые превышают вводимые под но-сосудистых эффектов и полезен держивающие объемы жидкости.

при нарушении почечной функции. Это включает потери при испарении с обнаженного кишечника, кровопо При введении миорелаксантов терю на салфетках и через отсос, трахеальную трубку соединяют с а также плохо определяемые потери механическим вентилятором и под «в третье пространство» вследствие бирают минутный объем для нор секвестрации жидкости в воспален мокапнии или легкой гипокапнии.

ные и травмированные ткани. Во Существует несколько способов время операции поддерживающие точной оценки вентиляторной по потребности обеспечиваются введе требности, но первоначально следу нием раствора Хартманна (сложный ет использовать минутный объем лактат натрия) со скоростью 2 мл/кг 100 мл/кг/мин при дыхательном в час. Необходимый объем жид объеме 8-12 мл/кг. Скорость пото 2 3 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ собности пациента приподнимать и кости для возмещения потери в поддерживать голову над подушкой третье пространство и потери при в течение 5 с, а также производить испарении дается дополнительно.

достаточно сильное и продолжи Этот объем зависит от степени хи тельное рукопожатие (см. табл. 12.5).

рургической травмы, но обычно он Для определения восстановления находится в пределах 2- 7 мл/кг/ч.

нейромышечной функции предпоч Показанием к переливанию кро тительно использование нервной ви служит кровотечение, превыша стимуляции (см. главу 12, том 1).

ющее 15% объема крови у взрослых Непосредственно перед экстуба и 10%-у детей.

цией трахеи пациента поворачивают на бок (если возможно) и просят Фаза I V - обращение и выход произвести глубокий вдох, при этом Введение любого летучего агента применяется положительное давле прекращают за 5-10 мин до окон- ние в дыхательных путях. На пике чания операции. При накладывании вдоха сдувают манжетку, а во время последнего кожного шва проводят выдоха удаляют трубку, способст прямую фарингоскопию для удале- вуя тем самым удалению любого ния секретов и других материалов из секрета, который может скапливать глотки;

при наличии назогастраль- ся над манжеткой. Чистый кислород ного зонда производят отсасывание вводится до тех пор, пока не вос и оставляют зонд на месте. Атропин становится регулярный дыхательный и неостигмин дают одним болюсом ритм, а также способность пациента в дозе 20 мкг/кг и 50 мкг/кг соот- откашливаться и поддерживать ды ветственно и осуществляют ручную хание. Обеспечив пациенту дыхание вентиляцию (при FIO2 1,0), что 40% кислородом, его транспорти позволяет выявить спонтанную ды- руют в боковой позиции в палату хательную активность. Поскольку для восстановления и оставляют риск аспирации желудочного содер- там до полной стабилизации всех жимого при восстановлении не витальных параметров, прекращения меньше, чем при индукции, эксту- послеоперационного зуда, нормали бацию трахеи не проводят до тех зации внутренней температуры и ус пор, пока полностью не восстано- тановления хорошей перфузии, под вятся защитные рефлексы верхних тверждаемой порозовением и по дыхательных путей. Для подтверж- теплением конечностей и нормаль дения адекватности рефлексов оце- ным диурезом.

ниваются уровень сознания и ней- В случае каких-либо сомнений в ромышечная функция. адекватности вентиляции после ре версирования нейромышечной бло кады пациент доставляется в поме Уровень сознания щение для восстановления с трахе альной трубкой, которую удаляют Пациент должен быть в сознании лишь после нормализации дыхания и в состоянии отвечать на вербаль и газообмена.

ные команды, например открывать глаза.

Фаза У-послеоперационное Нейромышечная функция ведение В послеоперационный период па Адекватность реверсирования пара лизации может определяться по спо- циенту требуются анальгетики, на НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 2 3 I пример морфин 0,2 мг/кг в/м или Таблица 11.4. Показания к продленной вентиляции в послеоперационный период • папаверетум 0,3 мг/кг (оба с 4-ча совыми интервалами). В случае со 1. Продленный шок/гипоперфузия любой ' мнений относительно метаболичес- этиологии кого или волемического статуса па- 2. Массивный сепсис (каловый перитонит, циента дозировка существенно сни- холангит, септицемия) 3. Тяжелая ИБС жается.

4. Чрезмерное ожирение Следует учитывать поддержива- 5. Аспирация содержимого желудка ющие потребности и необходимую 6. Конкурирующее тяжелое заболевание лег компенсацию аномальных потерь ких жидкости (например, аспирация же лудочного содержимого, потеря че рез кишечную фистулу или из хи- Главным приоритетом для ане рургических дренажей). Эта тема стезиолога в случае поступления обсуждается в главе 1 второго тома. травмированного пациента без со Необходимость дальнейшего за- знания является установление про мещения кровопотери оценивается водимости дыхательных путей при при регулярном наблюдении за ви- обеспечении иммобилизации шейно тальными признаками, дренажами, го отдела позвоночника. Если име послеоперационным гемоглобином ется обструкция верхних дыхатель и гематокритом. ных путей, глотку очищают от раз личных органических остатков и вы двигают вперед нижнюю челюсть.

Профилактическая Следует избегать наклона головы послеоперационная ИВЛ и подъема подбородка, поскольку Продолжение ИВЛ рассматривается это приводит к смещению неста избирательно в ряде ситуаций с уче- бильных в шейном отделе позвон том многих обстоятельств;

некото- ков. Раннее установление проходи рые из них перечислены в табл. 11.4. мости дыхательных путей является важнейшим условием успешной реа нимации и, хотя повреждения шей АНЕСТЕЗИОЛОГ И ОБШИРНАЯ ного отдела позвоночника относи ТРАВМА тельно редки, у всех пациентов сле Ведение пациента с серьезной трав- дует предполагать наличие такой мой требует усилий бригады врачей травмы до тех пор, пока не будет различной специализации. Успеш- доказано обратное. Исключение ное лечение таких пациентов часто этого повреждения требует проведе зависит от эффективности первона- ния рентгенографии шейного отдела чальных мероприятий и быстрого позвоночника и, если возможно, принятия решений при правильной компьютерной томографии.

расстановке приоритетов. Когда проходимость дыхатель ных путей достигнута, внимание на правляется на определение адекват Неотложная помощь ности вентиляции и оценку необхо Сразу по прибытии пациента в при- димости трахеальной интубации.

емный покой отделения неотложной Если у пациента апноэ, немедленно помощи необходимо одновременное начинают масочную вентиляцию проведение реанимационных меро- 100% кислородом, так как, прежде приятий, диагностики и специфичес- чем приступить к трахеальной инту кого лечения. бации, необходимо обеспечить хоро 234 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ яремная вена. Жидкость вводится шую оксигенацию и коррекцию ги через периферическую в/в канюлю перкапнии. Возможное наличие по для продуцирования ЦВД примерно вреждения шейного отдела позво в 0- 3 см вод. ст. (за нулевой уровень ночника не является противопоказа принимается уровень рукоятки гру нием для интубации через рот при дины).

условии, что она выполняется с ос Хотя идеальной жидкостью для торожностью и надлежащая иммо восстановления объема крови при билизация шейного отдела позво геморрагическом шоке является це ночника сохраняется на протяжении льная кровь, следует немедленно ис всей процедуры.

пользовать кровезаменители, в то Пациенты с тяжелой челюстно время как проводится определение лицевой травмой, которые, несмо группы крови. В случае выраженно тря на повреждения, находятся в со го общего обескровливания можно знании и способны к сотрудничест дать типоспецифическую кровь, так ву, могут не требовать немедленной как риск возникновения реакции со интубации трахеи, но их дыхатель ставляет менее 1 % у мужчин,. но ные пути необходимо часто и регу более 2%-у женщин. Если пациент лярно проверять с целью определе потерял 20-30% объема крови, то ния скорости прогрессирования оте до получения результатов можно ка глотки или гортани, который быстро ввести 2 л раствора Харт может с угрожающей быстротой манна. Если при этом не наблюда привести к полной обструкции ды ется значительного увеличения пер хательных путей.

фузии и артериального давления, а Как только контроль дыхатель кровь еще не получена, то следует ных путей будет установлен, аде рассмотреть возможность примене кватная вентиляция достигнута, а ния плазмы или плазмозаменителей.

какое-либо явное наружное крово Раствор человеческого альбумина течение остановлено, следующим является весьма дорогостоящим приоритетом станет оценка сердеч препаратом и, вероятно, имеет не но-сосудистой системы;

она может много преимуществ перед раство включать в себя оценку объема кро ром желатина (см. соответствую ви и определение насосной функ щий раздел в главе 7 первого тома).

ции.

Их периоды полураспада в циркуля ции составляют примерно 4 ч у нор Волемический статус мального пациента, но при шоке они короче. Поскольку 85% препарата Данный вопрос уже освещался в выделяется почками, раствор жела этой главе. Пациенты с серьезной тина способствует осмотическому травмой часто требуют срочного диурезу и, следовательно, сохраняет восстановления циркулирующего объем мочи и почечную функцию.

объема крови. По меньшей мере две Первоначально может быть дано до большие (14-й калибр) внутривен 1500 м;

в большинстве случаев этого ные канюли вводятся чрескожно в вполне достаточно для восстановле вены одной или обеих конечностей ния циркулирующего объема крови и по крайней мере одна канюля при до момента получения типирован крепляется к аппарату для нагрева ной крови. Впоследствии вводится ния крови. Как можно быстрее уста согретая консервированная кровь навливается центральная линия для поддержания диуреза, артери для измерения ЦВД. Для этой цели ального давления и ЦВД.

предпочтительна правая внутренняя НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ аорты), то индукция анестезии мо Насосная функция жет потребоваться и пациенту с ги поволемией.

Наиболее частой причиной наруше ния насосной функции при серьезной После доставки пациента в опе травме является наличие напряжен- рационную его помещают на опера ного пневмоторакса, но необходимо ционный стол, покрытый подогре иметь в виду и возможность тяже- ваемым (до 37 °С) одеялом. Вводит лого ушиба миокарда, а также трав- ся 100% кислород и устанавливают матическую тампонаду сердца. ся по меньшей мере две канюли большого калибра (одна присоеди Напряженный пневмоторакс вы няется к нагревателю крови), если зывает компрессию средостения это не было сделано раньше. У па (сердце и крупные сосуды) и про циентов с обширной травмой ане является крайне выраженным ды стезия индуцируется в операцион хательным дистрессом, шоком, од ной, что позволяет быстро присту носторонним входом воздуха, сме пить к операции. На рис. 11.2 схема щением трахеи по направлению к тически показан стандартный мони нормальной стороне и растяжением торинг, необходимый при ведении вен на шее, хотя последний симптом пациента с обширной травмой.

может и не наблюдаться при гипо волемическом шоке. Он может быть У пациента с отключенным со немедленно устранен введением ка- знанием трахея может интубирова нюли 14-го калибра во второй меж- ться после введения парализующей реберный промежуток по срединно- дозы суксаметониума. Если пациент ключичной линии, однако за этим находится в сознании, несмотря на должен последовать стандартный тяжелую гиповолемию, то предпо грудной дренаж. В случае подозре- чтительна быстрая и последователь ния на напряженный пневмоторакс ная индукция с использованием ке не следует прибегать к ИВЛ до тех тамина в качестве внутривенного пор, пока не будет достигнута де- индукционного агента. Доза кета компрессия, иначе усилится сдавле- мина является критической, и часто ние средостения. При проведении бывает достаточным введение очень вентиляции с положительным дав- небольших доз (0,3-0,7 мг/кг). Если лением у пациентов с тупой травмой доза кетамина подобрана непра грудной клетки и переломами ребер вильно, то может возникнуть сер может быстро развиться напряжен- дечная декомпенсация, аналогичная ный пневмоторакс, поэтому у таких наблюдаемой при других в/в индук пациентов следует рассмотреть воз- ционных агентах. Депрессивные эф можность профилактической уста- фекты в/в индукционных агентов новки грудных дренажей. преувеличены в связи с возрастани ем части минутного объема, идуще го к сердцу и мозгу. Кроме того, Заключительные мероприятия скорость перераспределения и (или) метаболизма снижается в результа Там, где это возможно, коррекция те уменьшения кровотока в мыш гиповолемии осуществляется перед цах, почках и печени, поэтому кон индукцией анестезии, но если ско центрация в крови остается повы рость кровотечения предположи шенной в течение более длительного тельно превышает скорость транс времени по сравнению с показате фузии и продолжающаяся трансфу лями у здоровых пациентов. Кета зия приводит к еще большему кро мин не следует использовать у па вотечению (например, при разрыве 2 3 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пищеводный Назогастральный зонд температурный датчик *_ 4 — 6-дюймовая (калибр 14) N канюля в правой яремной вене прикреплена к манометру ЦВД ЭКГ ЭКГ ЭКГ Канюля (калибр 14) в вене Канюля (калибр 20) в лучевой артерии венозная канюля (калибр 14) —• прикреплена к прибору для Мочевой катетер согревания крови с бюреткой (100 мл) Температурный Согревающий матрас, 37 "С датчик (периферический) Рис. 11.2. Часто используемый мониторинг и прикрепление инструментария при ведении пациентов с множественными повреждениями циентов с серьезной травмой голо- вентилируются при наименьшем вы. Альтернативой при нормово- стабильном пиковом давлении и лемии или маргинальной гиповоле- приемлемом дыхательном объеме.

мии у пациентов с травмой головы Для поддержания релаксации при является этомидат (0,1-0,3 мг/кг), меняется панкурониум в небольших но он с большей вероятностью на- нарастающих дозах (1 мг). При ста рушает работу компенсаторных ме- билизации гемодинамической ситу ханизмов. Даже однократная бо- ации и превышении систолическим люсная доза этомидата способна артериальным давлением уровня повлиять на функцию надпочечни- 90 мм рт. ст. можно рассмотреть ков, поэтому использование этого возможность углубления анестезии.

препарата требует особой осторож- Это требует особой осторожности ности. и, главное,-использования агентов, После интубации трахеи легкие которые Быстро реверсируются или НЕОТЛОЖНАЯ АНЕСТЕЗИЯ быстро выводятся из организма. Таблица 11.5. Причины персистирующей гипотензии В состоянии шока отмечается очень быстрое поглощение ингаля 1. Продолжающееся от ционных агентов. В результате хе- крытое кровотечение морецепторной стимуляции имеет Хирургическое 2 Продолжающееся место гипервентиляция, что уско- или терапевти скрытое кровотече ряет повышение альвеолярной кон-. ческое (прове ние-грудная клетка, центрации анестетического газа. рить тромбо полость живота, рет циты и сверты роперитонеальное Аналогично этому, уменьшение ми ваемость) пространство, область нутного объема и легочного крово- таза, мягкие ткани бе тока снижает скорость удаления дер агента из альвеол, что приводит к 3 Недостаточность на быстрому повышению альвеоляр- сосной функции-ге ной концентрации. Таким образом, моторакс, пневмото ракс, тампонада, ушиб значение МАК достигается гораздо миокарда быстрее, чем у пациентов с нормо X Метаболическое ослож волемией.

нение-ацидемия (кор Мониторинг у таких пациентов ригировать только должен быть полным (см. рис. 11.2), при рН менее 7,1), ги и его надо начать (если это осуще- потермия (в основном предотвращается), ги ствимо) до индукции анестезии. Об покальциемия разцы крови для контроля измене ний газов крови, кислотно-щелочно го статуса, концентрации гемогло бина и уровня электролитов могут Консервированная кровь являет быть получены из центрально-арте- ся нефизиологическим раствором риальной линии. Потребность в при рН 7,2-6,6, сывороточной кон дальнейшем переливании коллоидов центрации калия 5-25 ммоль/л и оценивается по данным измерения температуре 4-6°С. В качестве ан ЦВД и диуреза. тикоагулянта она содержит цитрат.

При хранении более 5 дней она со При контролируемом хирургиче держит незначительное количество ском кровотечении сердечно-сосуди 2,3-ДФГ;

следовательно, кривая дис стое состояние пациента улучшает социации гемоглобина смещается ся, но если гипотензия сохраняется влево. Кровь, хранящаяся более су несмотря на явно адекватное введе ток, не имеет функциональных тром ние жидкостей, следует рассмотреть боцитов;

концентрация V и VIII фак другие причины (табл. 11.5). Для ис торов свертывания составляет при ключения этих поздних осложнений мерно 10% нормы, а фактора IX обширной травмы очень важна ре 20% нормы. Слабые клетки и тром гулярная оценка анестезиологом со боциты слипаются, формируя мате стояния пациента во время длитель риал, потенциально опасный в слу ной анестезии.

чае переливания в значительном ко Массивная трансфузия личестве.

Согласно определению, если потеря, Многие из этих недостатков кон превышающая 50% объема крови сервированной крови не представ пациента, возмещается быстро, то ляют клинической проблемы;

на трансфузия считается массивной пример, цитрат удаляется в резуль (например, 5 единиц крови за 1 ч тате метаболизма в печени (пре у взрослого с массой тела 70 кг). имущественно с формированием би 2 3 8 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ явлением тканевой гипоперфузии карбоната), перелитые клетки дей вследствие шока и неадекватной или ствуют как источник калия и избы запоздалой реанимации. Клиничес ток калия быстро ликвидируется, а ки при таком микрососудистом кро возникающий после трансфузии ал вотечении происходит просачивание калоз (вследствие метаболизма цит крови из слизистых оболочек, сса рата) может способствовать гипока дин и мест уколов, в результате чего лиемии в посттрансфузионный пе может повышаться степень конту риод. Если перед трансфузией пе зии мягких тканей и легких. Лечить реливаемая кровь нагревается до его трудно, что подтверждает важ температуры, близкой к темпера ность быстрой и адекватной реани туре тела, а для удаления клеточных мации.

остатков и сгустков используется фильтр диаметром 20 мкм, то наи- Быстрое и эффективное воспол более частой проблемой становится нение объема циркулирующей крови гемостатическая недостаточность. имеет критически важное значение Переливание консервированной в лечении сильного кровотечения, крови в количествах, приближаю- поскольку смертность возрастает с щихся к объему крови пациента, вы- увеличением продолжительности и зывает тромбоцитопению разбавле- тяжести шока. Важность предот ния и определенный дефицит факто- вращения гипотермии при массив ров свертывания, что неблагоприят- ной трансфузии невозможно пере но влияет на гемостаз. Аномалии оценить. Гипотермия вызывает дис могут выявляться при определении функцию тромбоцитов и снижение количества тромбоцитов, протром- метаболизма цитрата и лактата, а бинового времени и частичного также усиливает тенденцию к сер тромбопластинового времени, кото- дечным аритмиям, которые могут рые отражают расстройства внеш- вести к геморрагическому диатезу, ней и внутренней систем вследствие гипокальциемии, метаболической дилюционной потери факторов V и ацидемии и остановке сердца. Внут VIII. Лечение должно быть направ- реннюю температуру при массивной лено на коррекцию дилюционных трансфузии следует измерять посто изменений коагуляции и состоит в янно, и все усилия должны быть переливании свежезамороженной направлены на предотвращение по плазмы (1 единица на каждые 4 еди- терь тепла. Пациента следует по ницы крови), а иногда и тромбоци- местить на подогреваемый матрац, тарной массы при тяжелой тромбо- а для его укрытия можно исполь цитопении (количество тромбоци- зовать специальные пластиковые тов ниже 30х10 9 /л). Заказ на эти простыни. Эффективно применение дорогостоящие компоненты крови увлажнителей с подогреваемой во должен производиться как можно дой. Вполне доступны эффективные раньше ввиду частой задержки с их системы для подогрева переливае получением, поэтому лучше преду- мой крови и обеспечения быстрой преждать (если это возможно) раз- инфузии;

все применяемые жидкости витие недостаточности коагуляции, необходимо подогревать до темпе а следовательно, и возникающую в ратуры тела, если возможно.

результате тенденцию к кровотече нию. Хотя диффузное патологичес- РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА кое кровотечение может быть вто NimmoW.S., Rowbotham D.J., Smith G. (eds).

ричным по отношению к эффектам Anaesthesia, 2nd edn-London: Blackwell разведения, оно является также про- Scientific Publications, 12. Акушерская анестезия и аналгезия Глубокое физиологическое влияние вативного духовенства. От Симпсо беременности на организм матери на потребовались все его красноре играет важную роль в изменении чие и твердость характера для ус материнской реакции на системное пешного преодоления клерикальной применение анальгетиков, анестети- критики.

ков и вертикальных блоков. Эти из- Хотя эфир был первым анесте менения детально описаны в главе тиком, препаратом выбора быстро 5 (том 1). стал хлороформ. О важности и при емлемости общей анестезии и анал гезии при использовании ингаляци Из истории вопроса онных методов свидетельствует тот факт, что хлороформ был применен Роды у большинства женщин весьма доктором John Snow у королевы болезненны, но у некоторых из них Виктории при рождении ее восьмого чрезвычайно болезненны. Действи ребенка в 1853 г. Применение хло тельно, степень боли, испытываемой роформа, вероятно, не было необ матерью, раньше нередко связывали ходимым, однако это послужило на с развитием (прогрессированием) столько мощной рекламой его без родов. Благополучный исход- рож опасности и приемлемости, что су дение здорового ребенка и выжива ществовавшее еще сопротивление ние здоровой матери-субъективно было окончательно сломлено.

снижает важность боли, испытанной женщиной во время родов. Однако Спинальная анестезия, внедрен исход бывает благополучным не у ная в 1899 г. Bier и популяризован всех матерей. До 1846 г. лишь не- ная Tuffie, получила широкое рас многое можно было сделать для пространение поразительно быстро.

снятия стресса и облегчения страда- К 1907 г. она широко использова ний, испытываемых этими матеря- лась почти во всех областях хирур ми. В тот год Simpson применил гии, включая акушерство. Возник эфир у роженицы и получил мерт- новение таких осложнений, как ды вого ребенка. Значимость преиму- хательная недостаточность, гипо ществ общей анестезии сразу же бы- тензия и высокая частота головных ла понята и признана;

эта практика болей, признавалось, однако это пе получила быстрое распространение ревешивалось преимуществами ме и одобрение в различных областях тода. Системные анальгетики были хирургии. Однако ее внедрение в введены в акушерскую практику в акушерство встретило определенное 1901 г.;

первоначально применялся сопротивление со стороны консер- морфин, но позднее наиболее попу 2 4 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лярной стала комбинация папавере- афферентные пути от шейки к S2-S тума и гиосцина (сумеречный сон). через тазовые чревные нервы.

Ценность и безопасность смеси за- Геморроидальный и промежно киси азота с кислородом или воз- стный нервы, а также задний нерв духом были хорошо известны, но клитора несут импульсы от влага первые модели наркозных аппара- лища, вульвы и промежности через тов были слишком громоздкими. срамной нерв билатерально к S2- S4;

Положение оставалось таким до срамной нерв обеспечивает также 1933 г., пока Minnitt не изобрел пор- моторное снабжение m.levator ani.

тативный аппарат, использовавший Некоторые области промежности и смесь закиси азота воздуха, после кожа вульвы иннервируются под чего ингаляционная аналгезия полу- вздошно-паховым и генитобедрен чила широкое распространение. К ным нервами, а также задним кож сожалению, смесь закиси азота с ным нервом бедра и кожными вет воздухом гипоксична. Тем не менее вями S2-S4.

аппарат Minnitt широко использо- Симпатические (T5-L2) и пара вался в Англии многие годы. Экст- симпатические (S2-S4) волокна не радуральная аналгезия не приме- сут эфферентные импульсы к матке нялась в акушерской практике до и воздействуют на ее моторную 1941 г., а длительная экстрадураль- функцию. Сократимость матки во ная аналгезия стала доступной в Ан- время родов в значительной степени глии лишь в 1964 г. независима от этих импульсов, хотя связь между функцией матки и ней рофизиологией далеко не ясна.

Выбор нервного блока прямо Иннервация матки и родовых связан с требуемым обезболивани путей ем. При родоразрешении с помо щью простых щипцов вполне аде Иннервация матки показана на рис.

кватной может быть блокада срам 12.1. Афферентные нервы, отходя ного нерва, но при осложненных ро щие от тела матки и шейки, являют дах необходимы более распростра ся соматическими чувствительными ненные блоки.

волокнами, хотя они идут с симпа тическими нервами. Они появляют ся с обеих сторон матки в области шейки и проходят латерально в па- ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ рацервикальных тканях до пересече ния с цервикальным сплетением. Боль во время первой стадии родов Волокна продолжаются в основании является результатом сокращений широкой связки, проходят через матки и расслабления шейки. Во нижнее, среднее и верхнее гипогаст- второй стадии боль вызывается рас ральные сплетения и входят в сим- тяжением, натягиванием и разрыва патическую цепочку на уровне по- ми фасции, кожи и подкожных тка ясничного и нижнего грудного от- ней, а также давлением на скелетные делов. Центральное соединение от мышцы промежности.

симпатической цепочки идет через Столь краткий обзор аналгезии белые коммуникантные ветви 11-го и анестезии в акушерстве не претен и 12-го грудных нервов;

у некоторых дует на глубину рассмотрения воп женщин часть нервных волокон про- росов подготовки матери к родам, ходит через первый поясничный однако это вовсе не отрицает необ нерв. Могут быть и дополнительные ходимости и не уменьшает важности АКУШЕРСКАЯ АНЕСТЕЗИЯ И АНАПЯВВИЯ 2 4 Альтернативные пути, сопровождающие тубоовариальные сосуды Т Т -Экстрадуральный - Субарахноидальный Levator ani Пудендальный Парацервикальный нервный блок нервный блок Каудальный Рис. 12.1. Иннервация матки и родового канала, а также местные анестезиологические методы, которые могут использоваться для обезболивания во время родов и вагинального родоразрешения общей анестезии. Матери, поддер адекватной профессиональной под живаемые некоторыми группами готовки. Ожидания и надежды у ма профессиональных работников здра терей различны и должны учиты воохранения, начинают спрашивать ваться при оценке анальгетической об этом таких практиков и даже потребности. Планирование родов отстаивать свое право на свободу в настоящее время широко распро выбора в отношении приема пищи.

странено и должно детально обсуж Действительно, нет доказательств даться с матерью уже в ранние сро того, что ограниченный прием пищи ки беременности. Однако несмотря и жидкости представляет реальную на все возрастающую популярность опасность, но определенные свиде совместного (с участковым врачом) тельства должны все же поддержать ведения беременности, многие мате ограничение такого потребления ри не имеют возможности обсудить приемом только чистых жидкостей.

их пожелания. Это может оказать Современная ситуация подчерки сильное влияние на течение родов вает острую необходимость в до у таких матерей. Многие практики статочном времени и условиях для в настоящее время вполне уместно обсуждения материнских ожиданий, полагают, что они повышают без которое непременно должно вклю опасность матери и ее благополучие.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.