WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |

«Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...»

-- [ Страница 2 ] --

пациента может привести к травме Интубация у бодрствующего па дыхательных путей, легочной аспи циента. Волоконно-оптическая ла рации и гипоксемии. На рис. 2.3 по рингоскопия и интубация требуют казана схема ведения при неудачной специального оборудования, доста интубации. Особую группу состав точного опыта и времени. Процеду ляют пациентки, получающие аку ра может быть выполнена через нос шерскую анестезию;

эта проблема или рот после топической анестезии, обсуждается в главе 12 второго достигаемой посредством распыле тома.

ния и(или) полоскания слизистой Если в ходе проведения трудной оболочки носа и ротоглотки вязки интубации имеют место обструкция ми препаратами. Введение 3-5 мл дыхательных путей и неадекватная 2% лидокаина через крикотиреоид вентиляция, то полезным и потен ную мембрану индуцирует кашель циально жизнеспасающим может и анестезирует слизистую оболочку оказаться некоторое вполне доступ трахеи и гортани. У бодрствующего ное анестезиологическое оборудова пациента может быть выполнена и ние. Ларингеальная маска является обычная ларингоскопия. После кри жизненно важным компонентом котиреоидной инъекции лидокаина оборудования при экстренном обес ларингоскопия осуществляется по печении проходимости дыхательных этапно. Ротоглотка орошается ли путей. Она успешно применяется докаином до тех пор, пока уровень для поддержания проходимости ды анестезии не позволит преодолевать хательных путей и адекватной вен сопротивление пациента глубокому тиляции в тех ситуациях, когда по введению ларингоскопа и визуали пытки интубировать пациента и зации гортани.

обеспечить вентиляцию другими спо Неудачная интубация собами оказываются безрезультат ными. Возможно также проведение В общехирургической практике одна через ларингеальную маску в тра неудачная интубация приходится хею интубационной трубки неболь приблизительно на 2000 пациентов, шого диаметра или проводника.

тогда как в акушерстве- уже на каж Однако ларингеальную маску не дые 300. Слабое ведение неудачной следует рассматривать как средство интубации является существенной защиты от легочной аспирации. Аль причиной анестезиологической ле ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Рис. 2.3. Необходимые мероприятия в случае неудачной интубации. Решение о проведении указанных в схеме мероприятий следует принять как можно раньше.

Предполагается наличие базового мониторинга, а также оптимальное положение головы пациента и применение проводника. НЕПРИМЕНИМО В АКУШЕРСТВЕ.

50 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вероятны у пациентов с интраабдо тернативой в экстренной ситуации минальной патологией, задержкой могут быть воздуховоды с пище эвакуации желудочного содержимо водным обтуратором и другие ана го (боль, травма, алкоголь) или не логичные приспособления, однако адекватным функционированием же их эффективность вызывает опреде лудочно-пищеводного сфинктера ленные сомнения (имеются сообще (грыжа пищеводного отверстия диа ния об их смещении и разрывах фрагмы, повышение внутрибрюш пищевода при их применении).

ного давления). К группе риска от В критической ситуации может носятся и пациенты со сниженным оказаться жизнеспасающей транс ларингеальным рефлексом (например, трахеальная вентиляция. Крикоти пожилые или седатированные). Ас реоидная мембрана пунктируется пирация чаще наблюдается при иглой большого диаметра или внут трудной интубации и связанных с ривенной канюлей. Ее трахеальное ней экстренных ситуациях, а также положение подтверждается аспира у тучных больных и акушерских па цией воздуха. Через канюлю под циенток. Первым признаком легоч высоким давлением подается кисло ной аспирации может быть бронхо род из наркозного аппарата или спазм. При серьезной аспирации осуществляется струйная вентиля возможны нарушения вентиляцион ция (при высоком давлении) из ин но-перфузионного соотношения, внут жектора Сандреса. Это призвано рилегочное шунтирование с перехо обеспечить оксигенацию в период дом в тяжелую гипоксемию, кото пробуждения пациента. Для обеспе рые сопровождаются химическим чения выдоха должен быть открыт пневмонитом и последующим вос выход из гортани;

в противном слу палением.

чае через крикотиреоидную мемб рану необходимо провести допол нительную канюлю. В экстренных Ведение ситуациях для обеспечения доступа к просвету трахеи могут использо- Задачей предоперационного ведения ваться также наборы для трахео- пациентов группы риска является стомии по Сельдингеру или хирур- снижение объема и кислотности же гическая крикотиреоидотомия. При лудочного содержимого (см. главу этих манипуляциях возможны трав- 14, том 1). При необходимости про матизация тканей и баротравма. ведения общей анестезии защита дыхательных путей может быть Если выполнение операции жиз обеспечена посредством быстрой ненно важно, решение о продолже последовательной индукции с дав нии анестезии должен принимать лением на перстневидный хрящ и опытный анестезиолог. Наиболее интубацией трахеи. В экстренных безопасными в подобных ситуациях ситуациях экстубация должна вы являются поддержание оксигенации полняться только после восстанов и проходимости дыхательных путей ления защитных рефлексов дыха и пробуждение пациента.

тельных путей. Если аспирация про изошла во время анестезии, после АСПИРАЦИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО дующую регургитацию необходимо СОДЕРЖИМОГО предупредить немедленным приме Этиология нением давления (или его продол жением) на перстневидный хрящ.

Регургитация и легочная аспирация В более тяжелых случаях следует желудочного содержимого наиболее ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ интубировать трахею для облегче- или (редко) оксигенации. Стойкую ния удаления аспирата путем отса- икоту можно ослабить с помощью сывания перед началом вентиляции углубления анестезии, стимуляции с положительным давлением. Одна- носоглотки катетером отсоса или ко при угрозе гипоксемии вентиля- посредством введения метоклопра цию откладывать нельзя. При раз- мида или дроперидола. Если икота витии гипоксемии может потребо- обусловливает определенные хирур ваться терапия бронходилататорами, гические трудности, то для прекра а также повышение концентрации щения любых движений диафрагмы вдыхаемого кислорода и примене- может быть оправдано применение ние добавочного ПДКВ. Операцию глубокой мышечной релаксации.

следует отложить или прекратить как можно скорее. Бронхоскопия НЕБЛАГОПРИЯТНЫЕ обеспечивает удаление твердых ком понентов аспирата, а рентгеногра- МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ фия грудной клетки и исследование ЭФФЕКТЫ газов артериальной крови позволя ют оценить тяжесть поражения. Па- В табл. 2.12 представлена классифи циент должен быть переведен в БИТ кация медикаментозно обусловлен для наблюдения и респираторной ных осложнений. Хотя гиперсенси терапии. тивность (аллергия) и идиосинкра тические реакции наблюдаются не часто, их последствия потенциально катастрофичны без раннего распоз ИКОТА навания и эффективного лечения.

Некоординированные, спазмопо- Напротив, взаимодействие лекарств добные движения диафрагмы могут и их неправильное использование наблюдаться во время индукции встречаются часто. Они обычно внутривенными анестетиками, та- предсказуемы, предотвратимы и кими как этомидат или метогекси- обусловлены человеческими ошиб тал, а также при вагальной стиму- ками. Риск неблагоприятных реак ляции во время поверхностной анес- ций нелинейно возрастает с увели тезии. Премедикация антихолинер- чением количества препаратов, вво гическими препаратами уменьшает димых пациенту. Таким образом, вероятность возникновения икоты. поскольку полифармакология при Хотя икота трудно лечится, сущест- анестезии весьма обычна, риск воз венных клинических последствий она никновения медикаментозно обус не имеет, если не мешает операции ловленных реакций достаточно велик.

Таблица 2.12. Медикаментозно обусловленные осложнения Гиперсенситивность Аллергическая В основном непредска Врожденная зуемы, не часты Идиосинкразия Фармакокинетические Взаимодействия Предсказуемы, предо Фармакодинамические твратимы, типичны Неправильный выбор Другие факторы препарата, его дозы и пути введения Другие нежелательные эффекты 52 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Гиперсенситивность ческий механизм не всегда очевиден, хотя во многие реакции вовлекают ся комплемент, кинин и активация Этиология путей коагуляции.

Истинная гиперсенситивность опи- Неиммунологический выброс гис сывается как усиленная иммуноло- тамина. Он обусловлен прямым гическая реакция. Частота периопе- действием препарата на тучные рационной медикаментозной гипер- клетки. Его клинические реакции за сенситивности в анестезиологической висят как от дозы, так и от скорости практике составляет приблизитель- поступления препарата, но обычно но 1:11000. Большинство реакций имеют доброкачественное течение и при общей анестезии возникает пос- ограничиваются кожными проявле ле внутривенного введения препара- ниями. К анестезиологическим пре тов. Реакции гиперсенситивности паратам, прямо вызывающим выб могут быть анафилактическими или рос гистамина, относятся d-тубо анафилактоидными. Эти реакции курарин, атракуриум, доксакуриум, отличаются от прямого медикамен- мивакуриум (все они сходны по хи тозно обусловленного выброса гис- мической структуре), морфин и пе тамина, который не имеет иммуно- тидин. Клинические признаки вы логической основы. свобождения гистамина (обычно кожные) наблюдаются у многих (до Анафилаксия (немедленная ги 30%) пациентов во время анестезии.

персенситивность, или реакция Гел ла и Кумбса первого типа). Это опосредуемая антителами реакция на антиген, которая характеризуется Важные для анестезиологической резким и жизнеугрожающим гене- практики препараты рализованным патофизиологическим ответом, включающим кожную, ды- Большинство препаратов способно хательную и сердечно-сосудистую провоцировать реакции гиперсенси систему. Сначала контакт с анти- тивности.

генами стимулирует выработку спе- Препараты для внутривенной ин цифических IgE-антител, связыва- дукции. Частота тяжелых реакций на ющихся с тучными клетками. При тиопентал, по имеющимся данным, повторной экспозиции антигенов составляет примерно 1:14000. Ме связывание этих IgE-антител стиму- тогекситал ассоциируется с более лирует дегрануляцию тучных клеток высокой частотой гиперсенситив и системное высвобождение медиа- ности;

перекрестная реактивность торов анафилаксии. К медиаторам отмечается у барбитуратов. Барби относятся гистамин, простагланди- тураты могут также прямо прово ны, фактор активации тромбоцитов цировать выброс гистамина. Про и лейкотриены. Описаны случаи пофол вызывает анафилаксию. Пре анафилаксии у пациентов без явной параты, растворяемые в кремофоре предварительной экспозиции специ- EL, связывают с высокой частотой фического антигена, вероятно, анафилактоидных реакций. По этой вследствие иммунологической пере- причине альтезин и пропанидид иск крестной реактивности. лючены из числа препаратов, при меняемых для анестезии у людей.

Анафилактоидные реакции. Они Повышенная чувствительность к не опосредуются IgE, хотя их кли бензодиазепинам и этомидату наб нические проявления напоминают людается редко;

эти препараты не анафилаксию. Точный иммунологи ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ вызывают прямого выброса гиста- ные растворы могут вызывать пря мина. мое высвобождение гистамина. Та Мышечные релаксанты. В анесте- кие растворы, например маннитол, зиологической практике они наибо- следует вводить медленно.

лее часто служат причиной гипер- Антибиотики. Анестезиолога час сенситивности, частота которой со- то просят ввести антибиотики перед ставляет приблизительно 1:5000. индукцией для профилактики ране Наиболее иммуногенным препара- вой инфекции. Нередко назначаются том является суксаметоний, хотя пенициллины;

они чаще всего по реакции на векурониум, атракуриум, винны в возникновении реакций ги алькурониум, галламин и d-тубоку- персенситивности. Некоторая пере рарин широко известны. Подавля- крестная реактивность отмечается у ющее большинство реакций опосре- цефалоспоринов.

дуется IgE. Между релаксантами и Рентгеноконтрастные вещества.

другими препаратами, имеющими По литературным данным, до 3% четвертичные аммониевые молекулы, пациентов обнаруживают реакции существует значительная перекрест- гиперсенситивности;

вазомоторные ная реактивность. симптомы, такие как покраснение Опиоиды. Анафилаксия описана кожных покровов, приливы тепла, для большинства опиоидов. Фента- тошнота и кожные проявления встре нил редко бывает причиной анафи- чаются чаще. Реакции могут быть лаксии и не приводит к значитель- тяжелыми, и большинство из них ному прямому высвобождению гис- возникает в первые же минуты вве тамина. Морфин, кодеин и петидин дения рентгеноконтрастного вещест могут вызывать дозозависимое и ва. Риск значительно повышен у па неиммунологическое кожное высво- циентов, ранее имевших подобные бождение гистамина. реакции. Применение препаратов последнего поколения связано с мень Местные анестетики. Повышен ная чувствительность к местным шим риском.

Препараты крови. См. главу 6, анестетикам редка. Более вероятно том 1.

возникновение реакции дозозависи мой интоксикации, чувствительнос- Другое. Протамин, стрептокина ти к добавленным вазоконстрикто- за, апротинин, атропин, костный рам или реакции на консерванты, цемент и латекссодержащая продук такие как парабен и бензоаты. Амид- ция-это лишь некоторые из мно ные местноанестезирующие препа- жества субстанций, способных вы раты считаются более безопасными, звать тяжелые реакции при подго чем эфиры, у пациентов с повышен- товке и проведении операции, а так ной чувствительностью в анамнезе. же в послеоперационный период.

Коллоидные растворы. Частота гиперсенситивности при их приме- Клинические признаки (табл. 2.13) нении, по имеющимся данным, со ставляет в среднем 0,033%, причем Поскольку пациент во время общей белки плазмы и растворы желатина анестезии неспособен предъявлять представляют наименьший и наи- жалобы, при дифференциальной больший риск соответственно. Ме- диагностике какого-либо значитель ханизм реакции часто неясен, хотя ного сердечно-легочного осложне растворы желатина могут вызывать ния следует прежде всего иметь в как прямой выброс гистамина, так виду медикаментозную гиперсенси и анафилаксию. Все гиперосмоляр- тивность. Такие реакции более ха 5 54 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 2.13. Клинические симптомы и признаки медикаментозной гиперсенситивности (может наблюдаться один из признаков или какая-либо их комбинация) Кожные Зуд, жжение Симптомы Эритема, уртикарная сыпь, отечность (голова/шея/ Признаки дыхательные пути, генерализованные) Респираторные Симптомы Затруднение дыхания, свистящие шумы и хрипы Признаки Кашель, ларингоспазм, бронхоспазм, повышение давления на вдохе, отек легких Кардиоваскулярные Симптомы Обморочное состояние Синкопы, тахикардия, гипотензия, отсутствие пе Признаки риферического пульса, аритмия, цианоз, кардиовас кулярный коллапс/остановка сердца Гастроинтестинальные Абдоминальные спазмы, тошнота, рвота, понос Симптомы ные действия, так как летальность рактерны для женщин с аллерголо возрастает с задержкой лечения.

гическим анамнезом, атопией с Смерть наступает вследствие кар предшествующим получением анес диореспираторной недостаточности.

тетиков;

более 90% реакций возни Задачей ведения является предот кает сразу же после индукции анес вращение или коррекция гипоксемии, тезии. Клинический спектр тяжести поддержание тканевой и мозговой реакций связан со степенью дегра перфузии и прекращение выброса нуляции тучных клеток и ответом медиаторов. В табл. 2.14 дана схема реципиента.

экстренного ведения анафилаксии Кашель, кожная эритема, за при общей анестезии. Применение труднение вентиляции или исчезно внутривенного адреналина является вение пальпируемого пульса часто жизненно важным компонентом ле являются первыми признаками реак чения анафилаксии. Его своевремен ции. Эритема кожи бывает кратко ное введение спасает жизнь пациен временной или вовсе отсутствует, та, так как оно вызывает перифе так как цианоз вследствие недоста рическую вазоконстрикцию, стаби точной перфузии тканей и гипоксе лизацию тучных клеток и бронхо мии может быть весьма выражен дилатацию. Кортикостероиды и ан ным. Бодрствующий пациент мо тагонисты Hj-рецепторов имеют жет испытывать чувство обречен замедленное начало действия и, сле ности, затруднения дыхания и тош довательно, могут играть опреде ноту. Дифференциальная диагности ленную роль лишь на более поздних ка включает передозировку анесте этапах лечения.

тика и другие причинные факторы Последующие меры. После ста бронхоспазма, гипотензии и гипок билизации пациента переводят в семии.

блок интенсивной терапии. Прогрес сирующий отек, в том числе ды Ведение хательных путей, часто развивается Экстренные меры. Жизненно важны быстро. Интубацию трахеи и ИВ Л раннее распознавание и эффектив- рекомендуется начать, не дожидаясь ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.14. Экстренное ведение острой значительной анафилаксии во время общей анестезии Все дозы даны для пациента с массой тела 70 кг-корректировать при не обходимости Предполагается базовый мониторинг Осторожный поиск, если диагноз неясен Немедленная терапия 1. Прекратить введение подозреваемого препарата 2. ПРИБЕГНУТЬ К КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ 3. Прекратить, если это возможно, операцию и анестезию 4. Поддерживать проходимость дыхательных путей с использованием 100% кислорода (при необходимости-интубация и ИВЛ) 5. Ввести внутривенно АДРЕНАЛИН, особенно при наличии бронхоспазма, 50-100мкг (0,5-1,0 мл 1:10000). В дальнейшем аликвоты по 1 мл по мере необходимости (гипотензия, бронхоспазм) Иногда может требоваться длительная терапия (обычный дозовый диапа зон-5-8 мкг/кг) 6. Приступить к увеличению внутрисосудистого объема, предпочтительно кол лоидами (10 мл/кг быстро) 7. При необходимости-наружный массаж сердца Вторичное ведение 1. Адреналинрезистентный бронхоспазм При необходимости: САЛЬБУТАМОЛ, нагрузочная доза-250 мкг в/в, под держание-5-20 мкг/мин в/в;

или ТЕРБУТАЛИН, нагрузочная доза-250 500 мкг в/в, поддержание-1,5 мкг/мин в/в, или АМИНОФИЛЛИН, 6 мг/кг в течение 20 мин 2. Бронхоспазм и(или) кардиоваскулярный коллапс Стероиды: ГИДРОКОРТИЗОН, 500 мг в/в, или МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН, 2 г в/в 3. Антигистамины: ХЛОРФЕНИРАМИН, 20 мг в/в, вводить медленно, в раз ведении 4. БИКАРБОНАТ НАТРИЯ в случае тяжелого ацидоза через 20 мин лечения 5. Инфузия катехоламинов Адреналин, 5 мг в 500 мл (10 мкг/мл);

начать с 10 мл/ч и до 85 мл/ч Норадреналин, 4 мг в 500 мл (8 мкг/мл);

начать с 25 мл/ч и до 100 мл/ч 6. Рассмотреть возможность коагулопатии: скрининг свертывающей системы 7. Измерение напряжения газов артериальной крови при оксигенации и оценка кислотно-основного состояния [Анафилактические реакции, связанные с анестезией. Ассоциация анестезиоло гов Великобритании и Северной Ирландии, Лондон, 1990].

дестабилизации пациента, и продол- соответствующего специалиста. Про жать их до тех пор, пока не станет водятся дальнейшие исследования, ясно, что проходимости дыхатель- такие как внутрикожное или кожное ных путей ничего более не угрожает. тестирование, а также радиоаллер Последовательный забор крови в госорбентные тесты на специфиче течение 24 ч для анализа на гиста- ские антитела IgE. Предусматрива мин, триптазу, комплемент и IgE ется ношение предупреждающего может облегчить идентификацию браслета «Медикалерт» или другая причинного фактора и механизма форма предупреждения пациента об реакции. Необходимо также контро- опасности. Подробности реакции лировать свертывающую систему должны быть изложены в истории крови. После выписки пациент дол- болезни;

необходимо осведомить о жен находиться под наблюдением них соответствующую службу. Сле 56 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дует проинформировать участково- лической активности. По имеющим го врача пациента. ся данным, его частота значительно варьирует, но приблизительно со Анестезия у пациентов группы риска. При возможности использу- ставляет 1:50 000. Быстрое и эф ется регионарная анестезия. У па- фективное лечение может снизить циентов, нуждающихся в общей летальность примерно с 60 до 20% анестезии, необходимо рассмотреть (или менее).

возможность применения хромогли- Этиология. Наследование гена ЗГ ката натрия, распыляемых бронхо- (локализуется в 19-й хромосоме) дилататоров, кортикостероидов и обусловливает возникновение дефек антагонистов Н г и Н2-рецепторов. та связывания кальция в саркоплаз Безопасный метод предполагает матическом ретикулуме скелетных исключение повторной экспозиции и, возможно, сердечной мышц. Кон подозреваемых агентов и использо- такт со специфическими веществами вание препаратов с низким потен- может спровоцировать аномальный циалом в отношении гиперсенси- выброс кальция в цитоплазму, что тивности и прямого выброса гиста- вызывает сокращения миофибрилл, мина. К ним относятся ингаляцион- истощение запасов макроэргических ные анестетики, этомидат, фентанил фосфатов в мышцах, усиление ме и бензодиазепины. Все препараты таболической активности, увеличение следует вводить медленно после продукции двуокиси углерода и теп предварительного разведения. Пол- ла, повышение потребления кисло ный набор оборудования должен рода и метаболический ацидоз.

быть доступным для немедленного Провоцирующими агентами обычно применения. являются суксаметоний и какой либо ингаляционный анестетик. Су ществуют не вполне ясные клини Идиосинкразия ческие отношения между ЗГ, дру гими миопатиями и мышечно-ске Идиосинкразической медикаментоз летными расстройствами (например, ной реакцией является качественно косоглазие).

аномальный и вредный эффект, воз никающий у небольшого числа ин- Клиническая картина. Синдром дивидуумов и обычно провоциру- ЗГ может появиться на любом этапе емый низкими дозами препарата. периоперативного периода. Клини Часто имеет место ассоциирован- ческие признаки и их выраженность ный генетический дефект, поэтому могут значительно варьировать.

реакция может быть фатальной. Наиболее постоянным ранним приз Наглядным примером медикамен- наком является необъяснимая и тозной идиосинкразии в анестезио- прогрессирующая тахикардия. У па логической практике могут служить циентов со спонтанным Дыханием чувствительность к суксаметонию могут наблюдаться тахипноэ и по (см. главу 11, том 1), злокачествен- вышение концентрации двуокиси уг ная гипертермия и острая преходя- лерода в конце выдоха. При повы щая порфирия. шении температуры тела пациента во время анестезии следует запо дозрить в первую очередь ЗГ. Клас Злокачественная гипертермия (ЗГ) сически температура поднимается более чем на 2° в час и у некоторых Это наследственное миопатическое пациентов она может превышать расстройство, характеризующееся 40°, хотя этот симптом не универ значительным повышением метабо ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ вания щелочного раствора требует сален. Характерна мышечная ри ся несколько минут. Он является гидность, часто с вовлечением ко релаксантом скелетной мускулату нечностей. Без лечения ЗГ прогрес ры и при введении значительной до сирует до кардиоваскулярного кол зы вызывает мышечную слабость.

лапса. Для синдрома характерны ЗГ ассоциируется с тяжелым, жизне потливость, цианоз, пятнистость угрожающим ацидозом, который кожных покровов, гипоксемия, же может развиться быстро. Следова лудочковые аритмии и тяжелый ме тельно, целесообразно раннее при таболический и респираторный аци менение бикарбоната натрия, кото доз.

рый может потребоваться в значи Повреждение мышц может при тельном количестве.

вести к значительному выбросу ка лия с появлением признаков гипер- Проводится активное охлажде калиемии на ЭКГ. Далее следуют ние пациента пузырями со льдом (в коагулопатия, гипокальциемия, по- подмышечные и паховую области), вышение креатининкиназы, олигурия, а также с помощью внутривенной миоглобинурия и острая почечная инфузии охлажденного физиологи недостаточность. ческого раствора. При необходи мости может осуществляться про Альтернативным проявлением мывание желудка и прямой кишки ЗГ является спазм жевательной мус ледяным физиологическим раство кулатуры вскоре после введения сук ром. Для охлаждения пациентов с саметония для интубации трахеи.

ЗГ применяются также перитонеаль Развитие полного синдрома ЗГ пос ный диализ и искусственное крово ле такого начала происходит менее обращение. Если возможно, анесте чем у 10% пациентов.

зиологический дыхательный контур Ведение. Следует немедленно прек следует заменить неиспользованной ратить подачу ингаляционного анес системой. Осуществляется монито тетика и провести гипервентиляцию ринг температуры внутренней сре легких 100% кислородом. При не ды, центрального венозного давле доступности мониторинга концент ния, прямой контроль артериально рации двуокиси углерода в конце го давления и продукции мочи. Как выдоха следует увеличить по край можно раньше должен быть начат ней мере вдвое предполагаемый ми повторный отбор проб крови для нутный объем. Если трахея не была исследования кислотно-основного интубирована ранее, интубацию на статуса, напряжения газов арте до выполнить при первой же воз риальной крови, коагуляции и кон можности. Необходимо получить центрации сывороточных электро квалифицированную помощь как в литов, особенно калия и глюкозы.

операционной, так и в лаборатории, Гиперкалиемию корригируют с по и как можно скорее прекратить опе мощью внутривенного введения ин рацию. Специфическим препаратом сулина и декстрозы. После коррек для лечения ЗГ является дантролен, ции гиперкалиемии и ацидоза арит который вводится в дозе 1-2 мг/кг мии обычно проходят, в противном каждые 5 мин до прекращения роста случае могут быть показаны специ напряжения двуокиси углерода и на фические антиаритмические препа чала его снижения. Средняя и мак раты. Продукцию мочи выше 1 мл/кг симальная дозы составляют 2,5 и в час следует поддерживать, обеспе 10 мг/кг соответственно. Дантролен чивая адекватный объем циркули выпускается в виде порошка, поэто рующей крови, назначая почечные му для его растворения и образо 58 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ фол, этомидат, бензодиазепины, не вазодилататоры, такие как допамин, деполяризующие мышечные релак и при необходимости-маннитол санты, опиоиды и местные анесте (внутривенно). Для коррекции био тики.

химических отклонений и(или) на Одним из рекомендуемых мето рушений почечной функции может дов является тотальная внутри быть показана гемофильтрация.

венная анестезия пропофолом. Обя Пациент должен находиться в блоке зателен мониторинг концентрации интенсивной терапии двое суток, так двуокиси углерода в конце выдоха, как в течение этого времени воз ЭКГ, артериального давления и можно возобновление синдрома. Ре кислородного насыщения, а также комендуется пероральная терапия постоянное измерение температуры дантроленом в течение 48 ч.

внутренней среды.

Все пациенты, перенесшие кли нический эпизод, напоминающий ЗГ, или имеющие близких родствен ников с подтвержденной ЗГ, направ- Острая перемежающаяся порфирия ляются в специализированные цент- (ОПП) ры для дальнейшего обследования.

Тесты, применяемые для выявления ОПП является редким, но весьма лиц, склонных к ЗГ, могут быть серьезным метаболическим рас различными в разных центрах. Чаще стройством, связанным с врожден всего используется тест на контрак- ной недостаточностью фермента, туру мышечной пробы под дейст- необходимого для синтеза гема. Это вием галотана и кофеина. Разрабо- обусловливает потенциальную ак таны также менее инвазивные гене- кумуляцию предшественников порфи тические тесты. рина на путях его синтеза. Пече ночный синтез предшественников Анестезия у пациентов группы порфирина контролируется фермен риска. Она должна планироваться том - дельта-аминолевулинокислой как процедура с госпитализацией синтетазой. Индукция этого фер пациента и проведением расширен мента барбитуратами и многими ного послеоперационного монито другими препаратами приводит к ринга. Задачей ведения является аккумуляции предшественников и предотвращение контакта с ингаля клинически проявляется острой нев ционными анестетиками и сукса ропатией, болью в животе и дели метонием. «Чистый» наркозный ап рием. Иногда абдоминальные боли парат должен быть подготовлен пу могут имитировать острый живот, тем его продувания в течение ночи что приводит к хирургическому 100% кислородом и при использо вмешательству. В случае выявления вании нового дыхательного конту пациента группы риска следует из ра. Не рекомендуется премедикация бегать применения порфирогенных антихолинергическими препаратами, препаратов, включая барбитураты, так как их действие связано с термо поскольку исход ОПП может быть регуляцией. Полный набор реани фатальным.

мационного оборудования и дант ролен должны быть доступны для К препаратам, считающимся немедленного применения. При воз- безопасными для применения у па можности осуществляется регионар- циентов с ОПП, относятся пропо ная анестезия. К препаратам, без- фол, мидазолам, суксаметоний, ве опасным для пациентов группы рис- курониум, закись азота, морфин, ка, относятся барбитураты, пропо- фентанил, неостигмин и атропин.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ ложнения, такие как выброс гиста Взаимодействие препаратов мина (например, при введении мышечных релаксантов).

Фармакокинетика Большинство препаратов имеет нежелательные побочные эффекты.

Фармакокинетика описывает изме Например, этомидат ингибирует нения абсорбции, распределения, синтез кортизона и может повысить метаболизма или экскреции одного смертность критически больных па препарата другим. Примером может циентов при его длительном при служить снижение клиренса варфа менении для седатации. Закись азота рина и лидокаина циметидином, а вмешивается в синтез метионина и также влияние опиоидов на абсорб гемопоэз, а также диффундирует в цию перорально введенных препа пространство, заполненное газом.

ратов при увеличении времени эва Например, применение 70% закиси куации желудочного содержимого.

азота в течение 2 ч удваивает объем газа в толстом кишечнике и может Фармакодинамика нарушать кровоснабжение кишечной стенки, уменьшать хирургический Она описывает взаимодействия, при доступ и повышать частоту тошно которых фармакологический ответ ты и рвоты в послеоперационный на тот или иной препарат изменя период. Закись азота увеличивает ется в присутствии другого препа также объем и(или) давление в на рата. Примером может служить по полненных газом полостях (напри тенциация депрессивного действия мер, при пневмотораксе).

на миокард ингаляционных и внут ривенных анестетиков у пациентов, принимающих Р-блокаторы или ан- ГИПОТЕРМИЯ тагонисты кальция, а также усиле ние нейромышечного блока в при- Гипотермия при анестезии может сутствии аминогликозидных анти- определяться как падение темпера биотиков. туры тела ниже 36 °С.

Другие медикаментозные осложнения Этиология Потеря тепла у анестезированных Частым и вполне предотвратимым пациентов превышает его продук осложнением является неправильный цию. Образование тепла сокращает выбор препарата, его дозы или пути ся, так как анестетики изменяют введения. Ошибки, связанные со функцию гипоталамуса, снижают случайной подменой ампулы и шпри уровень метаболизма, исключают ца, можно предупредить путем мар поведенческую реакцию на тепло кирования последних специальными потерю и уменьшают способность этикетками. Смешивание несовмес к дрожанию. Многие факторы уве тимых препаратов может вызвать личивают теплопотерю. В течение преципитацию вследствие изменения первого часа анестезии вазодилата рН (чаще всего при смешивании ция перераспределяет тепло орга кислых и щелочных препаратов).

низма на периферию, вызывая быст Абсолютная или относительная пе рое падение температуры тела с по редозировка часто имеет место и следующим более медленным, но может привести к катастрофическим постоянным снижением. Потеря бо последствиям. Слишком быстрое лее 50% тепла обусловлена излуче введение также может вызвать ос 60 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нием. Эта потеря возрастает при ремещения пациента из отделения температуре окружающей среды ни- в операционную (табл. 2.15). Па же 24° С во время операций со циенты особенно уязвимы в этом вскрытием полостей тела, а также отношении во время транспорти при транспортировке недостаточно ровки и в течение первого часа хорошо укрытого пациента. Потери анестезии. В некоторых центрах с испарением повышаются при вен- иногда используется индуцирован тиляции легких холодной, сухой ды- ная гипотермия при высокоспеци хательной смесью, а также при по- фических неврологических операциях тении и операциях на открытых ор- у детей, а также при кардиологи ганах. Высокая скорость потока ческих операциях, когда остановка воздуха в операционной увеличивает циркуляции обеспечивает оптималь конвекционные потери тепла. По- ные условия для хирурга. Пониже вышает потери тепла и применение ние метаболической активности для орошения или внутривенной уменьшает потребление кислорода инфузии холодных жидкостей, а тканями и позволяет на короткое также длительность операций. Риск время остановить циркуляцию. Ги гипотермии повышен у новорож- потермия снижает внутричерепное денных, пациентов с пониженной давление и иногда применяется (ин метаболической активностью (на- дуцированная гипотермия) при че пример, у пожилых и у пациентов репно-мозговой травме в педиатри с ожогами). ческой практике.

Действие гипотермии пропорцио нально изменениям температуры. ГИПЕРТЕРМИЯ Уровень метаболизма снижается примерно на 10% при понижении Гипертермия при анестезии может температуры тела на 1°. Отмечают- определяться как превышение тем ся уменьшение сердечного выброса пературы тела 37,5 °С или повыше и повышение сродства оксигемогло- ние температуры тела более чем на бина к кислороду. Это ведет к сни- 2 °С в час.

жению доставки кислорода к тка ням. Значительная гипотермия свя- Этиология зана с метаболическим ацидозом, олигурией, изменением функции Гипертермия обычно является след тромбоцитов и свертывания крови, ствием повышенной теплопродукции а также с уменьшением печеночного Ее причинные факторы включают кровотока при снижении уровня ле- сепсис, медикаментозные реакции, карственного метаболизма. МАК избыточную секрецию катехолами ингаляционных анестетиков снижа- нов (феохромоцитома, тиреоидный ется, а длительность действия мы- криз) и злокачественную гипертер шечных релаксантов увеличивается. мию. Повышение уровня метабо Послеоперационная дрожь повыша- лизма и потребления кислорода уве ет потребление кислорода и нагруз- личивает сердечный выброс и ми ку на миокард. нутную вентиляцию, что может привести к ацидозу. В отсутствие лечения потение и вазодилатация Ведение приводят к гиповолемии. Критиче ская гипертермия обусловливает Предпринимаются необходимые ме возникновение судорог и поражений ры для максимального уменьшения нервной системы.

теплопотерь, начиная с момента пе ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Таблица 2.15. Меры, предпринимаемые для снижения теплопотерь Окружающая среда Поддержание адекватной температуры и влажности Пациент Укрывание пациента при его транспортировке, а также во время индукции анестезии Согревание орошающих и вводимых в/в жидкостей и крови Согревание пациента пластиковыми покрывалами и пеленками (конечности, голова) Согревающие одеяла (более эффективны при укрыва нии пациента сверху) Помещение открытых внутренних органов в пласти ковые пакеты Согревание и увлажнение вдыхаемых газов слабой анестезиологической техни Ведение кой, низкой концентрацией ингаля К общим мерам относятся обнаже- ционных анестетиков (либо недоста ние поверхности тела, обкладывание точной для данного пациента, либо пузырями со льдом, применение об- во время эпизода гипотензии) и дувания и охлаждение инфузионных проблемами с оборудованием, та растворов. Необходимость специ- кими как рассоединение в дыхатель фических мер зависит от случая. ном контуре и утечки.

ОСВЕДОМЛЕННОСТЬ Ведение Оценка глубины анестезии весьма Этиология трудна. Традиционно она базирует ся на определении активности ав Осведомленность при анестезии оз тономной нервной системы (напри начает слуховое или иное восприя мер, тахикардия, потливость), хотя тие пациентом происходящего во эти признаки не всегда служат на время операции. Поскольку во вре дежным показателем глубины анес мя анестезии мозг не утрачивает тезии. Использование мышечных функции памяти и способности к релаксантов при сбалансированной обработке информации, можно пред анестезии еще более маскирует не положить существование спектра которые признаки поверхностной осведомленности, коррелирующей с анестезии. Методика изолированно глубиной анестезии. Клиническое го предплечья и мониторинг пери значение имеет ситуация, когда па стальтики нижних отделов пищево циент способен вспомнить после да также являются ненадежными операции происходившие во время методами оценки глубины анесте нее события. Хотя осведомленность зии. Однако изменения вызванного наиболее вероятна у пациенток, слухового потенциала при анестезии, подвергающихся экстренному кеса по-видимому, коррелируют с ее глу реву сечению под общим наркозом, биной, и определение этих измене риск ее возникновения существует ний является весьма обнадежива при общей анестезии у всех пациен ющим методом.

тов. По имеющимся данным, ее час тота при неакушерской анестезии Обсуждение риска и причин ос составляет приблизительно 2:1000. ведомленности во время предопера Осведомленность ассоциируется со ционного визита анестезиолога к 62 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ гические повреждения часто бывают пациенту позволяет ослабить трево предметом судебных разбирательств, гу пациента в случае ее проявления.

хотя большинство из них вполне Возможно, целесообразно также предотвратимо. Термические и элект выборочное обсуждение этой темы рические повреждения более редки, с пациентками, которым предстоит но они потенциально катастрофичны.

подвергнуться операции кесарева сечения под общей анестезией. Для снижения риска осведомленности жизненно важны скрупулезная под- Неврологические повреждения готовка аппаратуры и применение соответствующих анестезиологических Хотя неврологические проблемы методов. Если пациент жалуется на проявляются в послеоперационный воспоминания, связанные с ходом период, их возникновение обычно бывает интраоперационным.

операции, анестезиолог должен быть об этом информирован;

следует по сетить пациента, лучше совместно Периферические повреждения со старшим коллегой. Анестезиолог должен установить (или уточнить) По имеющимся данным, частота время интраоперационного эпизода повреждений периферических нервов и дифференцировать такого рода составляет примерно 1:1000. При воспоминания и сновидения. Если чинным фактором чаще всего явля установлена истинная осведомлен- ется небрежное позиционирование ность и анестезиологическая ошибка больного. Плечевое сплетение и по очевидна, рекомендуются честное верхностные нервы конечностей (лок признание и извинения. Все детали тевой, радиальный и общий мало случая должны быть зафиксированы берцовый) повреждаются наиболее в истории болезни. Хотя подавля- часто. Обычным механизмом по ющее большинство вспоминаемых вреждения поверхностных нервов событий не связано с болезненностью является ишемия вследствие сдавле (до 90% пациентов с осведомлен- ния vasa vasorum ранорасширителя ностью не испытывают боли), ос- ми, приспособлениями для поддерж ведомленность психологически трав- ки ног и другим оборудованием, мирует пациента. Она может иметь соприкасающимся с пациентом. Ве определенные последствия, включая роятность такого повреждения уве бессонницу, депрессию и страх смер- личивается в период снижения пе ти. Ситуация усугубляется, если пер- риферической перфузии вследствие сонал проявляет недоверие к подоб- гипотензии и гипотермии. Механиз ным жалобам пациента или игно- мом повреждения плечевого сплете рирует их. Очень важно дать воз- ния обычно является чрезмерная можность пациенту полностью вы- тракция абдуктора плеча. При ре сказаться и обсудить происшедшее. гионарной анестезии могут иметь место химические повреждения или повреждения иглой.

При позиционировании пациента ПОВРЕЖДЕНИЯ необходима чрезвычайная осторож ность. Под турникеты и в местах Большинство интраоперационных наибольшего давления следует по повреждений связано с небрежным местить мягкие прокладки. Следует позиционированием или трахеаль также избегать крайних положений ной интубацией. Неврологические, суставов. Весьма важно строгое стоматологические и офтальмоло ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ АНЕСТЕЗИИ повреждение, обычно имеющее мес наблюдение за временем турникет то при небрежной или трудной ла ной ишемии. Хотя большинство по рингоскопии. Стоматологические по вреждений проходит в течение не вреждения варьируют от царапин скольких месяцев, все пациенты с и ссадин десен до поломки и трав периферическими повреждениями матологической экстракции зубов, должны находиться под постоян чаще всего верхних резцов. Пред ным наблюдением невропатолога.

операционный осмотр и документи Во многих случаях паралич локте рование зубной формулы необходи вого нерва возникает у пациентов мы. При случайном выпадении зуб с анатомической предрасположен следует реимплантировать на место ностью, которая обычно может быть при минимальном вмешательстве и выявлена по анамнестическим дан как можно скорее проконсультиро ным, указывающим на онемение ваться по этому поводу с хирур после сна или в результате работы гом-стоматологом.

в статическом положении. Во время операции у таких пациентов не сле дует разгибать руку в локтевом суставе. Офтальмологические повреждения Царапины роговицы связаны с не Центральные повреждения адекватной защитой глаза, особенно при транспортировке пациента или Диапазон повреждений центральной определенном его позиционировании нервной системы весьма широк: от (положение на животе). Фактором минимальной дисфункции до ин риска является также использование сульта и даже смерти. Их механиз пластыря для фиксации век. Пред мом обычно являются гипоксемия почтительным методом обеспечения и(или) гипотензия, а также причин безопасности глаз может быть при ные факторы, перечисленные выше.

менение обработанных стерильным Шейный отдел спинного мозга мо парафином марлевых повязок. На жет быть поврежден при интубации всех этапах следует избегать меха трахеи или позиционировании па нического давления на глазное яб циента с нестабильностью шейного локо. Описаны случаи отслойки сет отдела позвоночника вследствие пе чатки при крайнем положении Трен релома, ревматоидного артрита или деленбурга и в результате давления некоторых врожденных состояний на глазное яблоко в положении па (например, синдромы Клиппеля циента на животе.

Вейля, Моркио и Дауна). Крайние положения головы и шеи иногда мо гут вызвать церебральную ишемию у пациентов с вертебробазилярной Термические и электрические недостаточностью. Ишемическое по- повреждения вреждение спинного мозга может произойти при обширных операциях Потенциальным источником таких на сосудах или спинном мозге. повреждений является ток высокого напряжения, который применяется при хирургической диатермии. Если путь возвратного тока прерван в Стоматологические повреждения результате неправильного наложения диатермической платины, то ЭКГ Повреждение зубов-наиболее часто электроды или точки контакта ко описываемое анестезиологическое 64 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лем и осложнений, включая тром жа-металл могут стать альтерна боз, сепсис, пневмоторакс и повреж тивным электрическим путем, что дение глубоких структур. Установка приведет к серьезным ожогам. Вы канюль в артериях и перифериче ход из строя приборов термостати ских венах может стать причиной ческого контроля обогревателей тромбофлебита, сепсиса, воздушной также служит источником термиче эмболии и повреждения тканей ского поражения.

вследствие экстравазации жидкостей и лекарств.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ Турникеты С ОБОРУДОВАНИЕМ Неправильное применение турнике Около трети критических инциден тов и повязок может травмировать тов связано с неисправностью обо кожу, выдавливать глубокие веноз рудования, и большинство из них ные тромбы и вызывать ишемию вполне предотвратимо. Большинст нервов и мышц. Снятие турникета во проблем, связанных с оборудо после периода ишемизации конеч ванием, затрагивает пациента, по ности сопровождается поступлением этому они были описаны ранее в в циркуляцию закисленной крови.

случаях их клинического выявления У пациентов с ослабленной сердеч (например, утечка и разгерметиза но-легочной функцией гиперкапния, ция наркозных аппаратов и систем ацидоз и кардиальная депрессия мо газоснабжения). Кроме того, серьез гут быть клинически значимыми.

ные проблемы могут возникать при Турникеты конечностей противопо работе с мониторным оборудова казаны пациентам с серповидно нием, а также при использовании клеточной анемией, периферической турникетов конечностей.

нейропатией, инфекцией конечности и периферическим сосудистым забо леванием, включая тромбоз глубо Мониторинг ких вен. Турникет должен приме няться с адекватным прокладыва Оборудование, применяемое для нием во избежание повреждений мониторинга, может выдавать не костными выступами. Давление в точную информацию, что вводит в раздутых турникетах для рук и ног заблуждение неопытного анестезио должно превышать систолическое лога. Например, показания прибо кровяное давление на 50 и 100 мм ров для неинвазивного измерения рт. ст. соответственно. Длительность кровяного давления могут быть не ишемии конечностей у здоровых па надежными при низких и высоких циентов не должна превышать 2 ч значениях давления, а пульсокси без реперфузионного времени по метры способны давать неверную крайней мере в 20 мин.

информацию у пациентов со слабой периферической перфузией. Безуслов но, при проведении анестезии анес- РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА тезиолог должен полагаться прежде всего на клинический опыт. Еще од- Brown D. L. (ed). Risk and outcome in anaesthesia, ним источником осложнений явля- 2nd edn-Philadelphia: JB Lippincott, 1992.

Buck N.. Devlin H. В., Lunn J. N. The report of ется инвазивный мониторинг. Кате- a confidential enquiry into perioperative теризация центральных вен и легоч- deaths. The Nuffield Provincial Hospitals ной артерии связана с рядом проб- Trust, London, 1987.

3. Послеоперационное ведение пациента В современной анестезиологической персоналом. В этом разделе описы практике непрерывный контроль и ваются наиболее частые осложнения, тщательное наблюдение за пациен- возникающие в ближайший после том проводятся и во время вводного операционный период, и их лечение наркоза, и в ходе оперативного в условиях специального восстано вмешательства. Однако множество вительного отделения;

однако те же проблем и осложнений, связанных принципы ведения применимы к па с анестезией и операцией, может воз- циентам, наблюдаемым в каких никнуть в ближайший послеопера- либо других помещениях для вос ционный период, поэтому очень становления.

важно, чтобы наблюдение за па- Период восстановления начина циентом в период восстановления ется сразу после того, как пациент осуществлялось хорошо обученным покидает операционный стол и пре и опытным персоналом. Кроме то- кращается непосредственное наблю го, некоторые серьезные или неболь- дение со стороны анестезиолога. Все шие осложнения анестезии и опера- перечисленные ниже осложнения мо ции могут возникнуть в любое вре- гут возникнуть в любой момент, мя в течение нескольких дней после в том числе во время перемещения операции. пациента из операционной в отде ление восстановления;

в некоторых оперблоках такое перемещение мо РАННИЙ жет занимать несколько минут, по этому весьма важно, чтобы стан ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ дарт наблюдения в этот период не ПЕРИОД снижался. Пациент всегда должен оставаться под пристальным наблю Во многих госпиталях отделение для дением и контролем.

восстановления пациентов распола гается рядом с операционным бло ком (см. главу 17, том 1). Большое Заинтересованные системы организма количество специальных помещений для восстановления бывает закрыто Центральная нервная система ночью и в выходные дни;

в это время, а также в госпиталях, не Сознание не всегда восстанавлива имеющих отделений восстановления, ется в течение нескольких минут пациенты обычно наблюдаются в после окончания общего наркоза и коридорах недалеко от операцион- может оставаться недостаточно яс ной и часто недостаточно опытным ным более продолжительное время.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА повышенным потреблением кислоро В этот период следует поддерживать да в результате беспокойства или проходимость дыхательных путей озноба.

пациента. Существует риск аспира ции в легкие любого материала (на пример, желудочное содержимое Желудочно-кишечный тракт или кровь), присутствующего в глот ке. Сознание может быть угнетен- В ближайший послеоперационный ным и у пациентов, получивших се- период часто возникают тошнота дативные препараты для облегчения и рвота.

эндоскопии или местной анестезии.

Возбуждение и помрачение соз- Персонал, оборудование и мониторинг нания иногда появляются во время восстановления, что может привести Отделение для восстановления долж к некоторым повреждениям. Если во но быть укомплектовано хорошо время операции не применялись обученным и опытным средним ме длительно действующие анальгети- дицинским персоналом;

одна сестра ки, то пациент может испытывать должна оставаться с пациентом в сильную боль. течение всего времени. Ответствен ность за безопасность пациента воз лагается на анестезиолога. Во мно Сердечно-сосудистая система гих госпиталях в обязанность анес тезиолога вменяется немедленная Минутный объем и периферическая помощь в лечении осложнений, вы резистентность сосудов могут сни явленных средним медперсоналом.

жаться вследствие остаточных эф Если предполагается длительное фектов анестетиков в отсутствие хи пребывание пациента в отделении, рургической стимуляции. Из-за не то его перемещают на койку, но адекватной заместительной терапии чаще уход за ним осуществляется на жидкостью во время операции, про каталке (рис. 3.1). Все кровати и ка должающегося кровотечения или талки должны иметь мобильный го увеличения емкости сосудистой сис ловной конец. Для каждого пациен темы в результате согревания может та должны быть в наличии отсос присутствовать гиповолемия. Ми с катетерами, источник кислорода нутный объем может быть снижен с соответствующей маской, само ным и вследствие аритмии или кон расправляющийся мешок и анесте курирующего заболевания. Может зиологическая маска, а также сфиг иметь место гипертензия в резуль моманометр. Кроме того, отделе тате повышения активности симпа ние для восстановления должно рас тоадреналовой системы после вос полагать полным набором реани становления сознания, особенно при мационного оборудования, вклю неадекватной аналгезии.

чающего анестезиологический аппа рат, набор ларингоскопов, трахеаль Дыхательная система ные трубки, бужи, в/в канюли, растворы, лекарства для экстренной Нередко наблюдается гиповентиля помощи, ЭКГ-монитор и дефибрил ция, обычно вследствие остаточных лятор. Должно быть также доступно эффектов анестетиков или неполно оборудование для крикотиреоидной го антагонизма миорелаксантов. Ги канюляции, например набор для поксемия может быть обусловлена мини-трахеотомии или обычной гиповентиляцией, несбалансирован трахеостомии.

ностью вентиляции и перфузии или 68 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 3.1. Отделение восстановления. Уход за большинством пациентов осуществляется на каталках, но при необходимости оставить больного в отделении на несколько часов используется кровать Для лечения частых осложнений или сердечно-сосудистой нестабиль и неотложных состояний должен ностью. Диурез измеряется рутинно быть в наличии достаточный запас у пациентов, подвергшихся обшир препаратов (табл. 3.1). ной операции.

У всех пациентов осуществляется Раны и хирургические дренажи мониторинг ЧСС, артериального следует регулярно осматривать с давления и частоты дыхания, а так- целью выявления признаков крово же постоянный контроль уровня течения.

сознания, периферической циркуля- Пациент не должен переводиться ции и адекватности вентиляции;

в в отделение до тех пор, пока не некоторых случаях минутный объем будет достигнуто следующее:

может измеряться с помощью рес 1) полное восстановление созна пирометра (например, респирометр ния и способности пациента само Wright). В зависимости от характера стоятельно поддерживать проходи работы оперблока часть коек долж мость дыхательных путей;

на быть приспособлена для прове 2) адекватная и стабильная вен дения постоянного контроля ЭКГ, тиляция;

системного и легочного артериаль 3) стабилизация сердечно-сосу ного давления и ЦВД;

это может дистой системы;

потребоваться для пациентов груп 4) прекращение чрезмерной хи пы высокого риска или после об рургической кровопотери.

ширных операций. Должен быть до ступен по меньшей мере один ме- Осуществляется запись частоты ханический вентилятор. Необходимо пульса, кровяного давления и кис наличие пульсоксиметра, особенно лородного насыщения артериальной для детей и пожилых, а, также для крови наряду с данными непосред пациентов с легочным заболеванием ственного наблюдения за пациентом ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА или отделение «высокой зависимости».

Таблица 3.1. Препараты, которые должны быть в необходимых количествах в отделении Хотя непосредственное наблю восстановления дение и уход за пациентом осу ществляются медсестрой палаты вос становления, ответственным за па Аденозин Метараминол Адреналин Метоксамин циента остается анестезиолог. Па Альфентанил Метилпреднизолон циент может быть переведен в от Метоклопрамид Аминофиллин деление только с согласия анесте Мидазолам Антибиотики Морфин зиолога.

Апротинин Ацетилсалициловая Налоксон Остальная часть главы посвяще Неостигмин кислота на диагностике и ведению пациентов Атракуриум Нифедипин с общими осложнениями, возника Атропин Норадреналин ющими в послеоперационный пе Бупивакаин Натрия цитрат Натрия нитропруссид Верапамил риод. Некоторые из них наиболее Глюкоза Ондансетрон часто наблюдаются в ближайший Глицерилтринитрат Папаверин восстановительный период, тогда Гликопиррониум Парацетамол как другие могут появляться в лю Гиалуронидаза Петидин Гидралазин Прокаинамид бое время восстановления пациента Гидрокортизон Прохлорперазин после операции. Ряд хирургических Гиосцин Пропранолол процедур связан также со специфи Дексаметазон Протамин ческими осложнениями.

Диазепам Ранитидин Диклофенак Сальбутамол Дигоксин Суксаметониум ЦЕНТРАЛЬНАЯ НЕРВНАЯ Добутамин Транексаминовая Допамин кислота СИСТЕМА Доксапрам Фентанил Инсулин Флумазенил Уровень сознания Изопреналин Фуросемид Кетамин Фентоламин Кеторолак Фенитоин Многие пациенты поступают в вос Копроксамол Фитоменадион становительное отделение в бессо Калия хлорид Хлорфенирамин знательном состоянии вследствие Кальций-глюконат Циклизин остаточного действия анестетиков.

Кальция хлорид Эдрофониум Лабеталол Эфедрин Длительность нарушения сознания Лидокаин зависит от перечисленных ниже фак торов.

во время его пребывания в палате 1. Используемые препараты. Вос восстановления. В большинстве от- становление сознания может замед делений эти параметры регистри- ляться в случае применения следу руются каждые 5 мин по крайней ющих агентов:

мере до момента возвращения со- а) летучие агенты с высоким знания. Записи производятся также коэффициентом растворимости при возникновении каких-либо ос- кровь/газ;

ложнений или при введении любого б) барбитураты, особенно при препарата. использовании большой сум Пациентов с высоким риском марной дозы;

или после обширной операции ос- в) бензодиазепины;

тавляют в отделении восстановле- г) опиоиды длительного дейст ния на сутки. Если это невыполнимо вия, в том числе большие до или в случае сохранения нестабиль- зы фентанила.

ности, пациента переводят в БИТ 2. Временные параметры исполь 6 70 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ зоеания препаратов. Замедленное Церебральная патология восстановление может иметь место, Сознание может нарушаться при если длительно действующие в/в функциональном или структурном анестетики или анальгетики были поражении мозга. Возможные при введены перед окончанием процеду чины включают следующее:

ры или если летучие анестетики ис пользовались до самого конца опе- 1) эпизоды ишемии мозга (на рации. пример, при операции на сонных 3. Боли. Присутствие боли уско- артериях, при выраженной гипотен ряет восстановление сознания. Вос- зии) или гипоксия во время анес становление может задерживаться тезии;

после небольших процедур или если 2) внутричерепное кровотечение, сильная аналгезия обеспечивалась тромбоз или инфаркт;

это может введением опиоидов или регионар- возникнуть случайно или в связи ной анестезией. с внутриоперационной гипертензией, Чрезмерная пролонгация бессо- гипотензией или аритмией;

знательного состояния может быть 3) конкурирующие повреждения обусловлена не только этими фак- мозга, например опухоль, травма;

торами. Необходимо рассмотреть и при использовании анестезиологи другие причины, ибо их раннее рас- ческих методов, повышающих ВЧД, познавание может предотвратить вероятно ухудшение мозговой функ серьезные последствия. ции;

4) эпилепсия: судороги могут маскироваться анестезией или мио Гипогликемия релаксантами;

Чаще всего она наблюдается у па- 5) воздушная эмболия;

циентов с диабетом, которым пе- 6) внутричерепное распростране рорально назначались гипогликеми- ние локальных анестетиков после ческие препараты или инсулин при субарахноидальной инъекции. Вве неадекватном поступлении глюкозы. дение в субарахноидальное прост Периоперативное ведение пациентов ранство может быть случайным, на с диабетом обсуждается в главе 20 пример при экстрадуральном блоке второго тома. или (редко) при межлестничном плечевом блоке. Бессознательное состояние почти всегда сопровожда Гипергликемия ется остановкой дыхания.

Гипергликемия у пациентов с диаг ностированным диабетом может Другие причинные факторы возникнуть в результате недоста точной дозы инсулина или необду- 1. Гипоксемия. При адекватной цир манного введения глюкозы. Однако куляции кома наблюдается лишь при острой гипергликемии кома в случае глубокой гипоксемии.

наблюдается редко. Недиагностиро- 2. Гиперкапния. Бессознательное со ванный диабет с гипергликемией и стояние может наблюдаться при кетозом может иметь место при Расо, превышающем 9-10 кПа.

операции из-за болей в животе, а 3. Гипотензия.

длительная послеоперационная кома 4. Гипотермия.

может возникнуть лишь в ситуации 5. Гипоосмолярность или ТУРП нераспознанного и нелеченого мета- синдром. Это чаще всего обуслов болического дефекта. лено абсорбцией воды из моче ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА мускариновых эффектов неостигми вого пузыря при трансуретраль на у пожилых;

помимо того что ной резекции предстательной же у него отсутствует центральный эф лезы. Исследование и лечение фект, он вызывает меньшую степень этого состояния описаны в раз тахикардии и антагонизирует эф деле «Урологические процедуры» фект неостигмина на более длитель (глава 6, том 2).

ный период.

6. Гжотиреоидизм.

Все перечисленные выше при 7. Почечная или печеночная недо чинные факторы продолжительной статочность.

комы могут также обусловить по мрачение сознания и ажитацию.

Помрачение сознания и ажитация Свой вклад может внести и боль, хотя сама по себе она редко бывает Это иногда наблюдается при быстром ответственной за это состояние.

выходе из анестезии, в остальном Острый делирий особенно связан с протекавшей без осложнений, и ча применением кетамина и может ще встречается у пожилых пациен иметь место после введения этоми тов, особенно при использовании дата. Септицемия может привести гиосцина для премедикации. Атро к помрачению сознания, а также к пин также пересекает гематоэнцефа растяжению желудка или мочевого лический барьер и может привести пузыря.

к «центральному антихолинергиче скому синдрому», характеризующе- Пациент с легкой седатацией, в муся беспокойством и помрачением сознании и с неадекватным антаго сознания с четким антимускарино- низмом миорелаксантов может вы вым эффектом. Гликопиррониум не глядеть для неопытного наблюдения пересекает гематоэнцефалического как пациент в состоянии ажитации барьера, и его следует предпочесть и помрачения сознания. Его движе атропину в отношении антагонизма ния некоординированные. Подобное Таблица 3.2. Осложнения, часто наблюдаемые в отделении для восстановления' симптомы и признаки Гиперкапния Гиповолемия Боль Возбуждение или непод Уровень Может быть возбужде- Кома сознания ние вижность в зависимости Может наблюдаться не- от степени аналгезии и подвижность (при силь- остаточной анестезии ной боли) Теплые, покраснев- Вазоконстрикция, блед Кожные Вазоконстрикция, блед покровы ность + пот шие, со скачкооб- ность + пот разным пульсом (если нормоволе мия) чсс Тахикардия Тахикардия Тахикардия Систолическое Систолическое Систолическое и диасто Артериальное давление Диастолическое Диастолическое лическое давление может Пульсовое- норма Пульсовое быть в норме, пока нет выраженного снижения ударного объема, затем Пульсовое 72 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (см. рис. 19.5, том 1). Данное по состояние мучительно для пациента ложение используется у всех пациен и указывает на плохую анестезиоло тов без сознания после операции на гическую методику. Никогда не сле ЛОР-органах или ротовой полости, дует допускать развитие такой си а также у пациентов с риском ас туации.

пирации содержимого желудка.

Частичная обструкция дыхатель Боль ных путей характеризуется шумной Эта тема подробно обсуждается в вентиляцией. По мере возрастания главе 4 второго тома. Эффекты боли обструкции наблюдаются движения следует отличать от эффектов ги- трахеи и втягивание надключичных перкапнии и гиповолемии (табл. 3.2). ямок при вдохе. Полная обструкция определяется по отсутствию звуков дыхания и парадоксальному движе ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА нию грудной клетки и живота.

У многих пациентов проходи Гиповентиляция мость дыхательных путей поддер Частые причины возникновения ги- живается лишь при выдвижении повентиляции в ближайший после- нижней челюсти и разгибании шеи.

операционный период перечислены У некоторых пациентов необходимо в табл. 3.3. Гиповентиляция приво- также введение воздуховодов, хотя дит к повышению Расо (рис. 3.2) это может вызвать кашель, сжатие и понижению Рао, а зачтем и ги- челюстей и ларингоспазм во время поксемии, которая 2 может корриги- восстановления сознания. Носогло роваться повышением концентрации точные воздуховоды переносятся вдыхаемого кислорода. несколько легче, но существует риск кровотечения из слизистой оболочки носа. Очень редко необходима ин Обструкция дыхательных путей тубация трахеи для поддержания Обструкция дыхательных путей, вы- проходимости дыхательных путей званная языком, смещением глоточ- до полного восстановления сознания.

ных мышц или секретом (либо Скапливающиеся в глотке кровь, кровью) в глотке, облегчается при секреты или регургитированное со помещении пациента в боковое по- держимое желудка аспирируют, ложение или при восстановлении после чего пациента помещают в Таблица 3.3. Причины послеоперационной гиповентиляции Факторы, влияющие Факторы, влияющие Периферические на дыхательные пути на управление дыханием факторы Обструкция верхних дыха- Депрессанты Мышечная слабость тельных путей Остаточный дыхания Язык нейромышечный блок Предоперационная патология Нейромышечное заболева Ларингоспазм ние до операции Отек ЦНС Электролитные нарушения Инородное тело Интра- или постоперацион Опухоль ные мозговые катастрофы Боль.

Бронхоспазм Растяжение живота Гипотермия Ожирение Недавняя гипервентиляция Тугая повязка Пневмоторакс/гемоторакс (Расо низкое) ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА положение для восстановления, что обеспечивает последующий дренаж жидкости изо рта.

Инородные тела, такие как зуб ные протезы (особенно съемные зубные протезы) или тампоны, в глотке могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Поддержание дыхательных путей у пациентов без -7. сознания и с опухолью ротовой по лости, глотки или гортани может -7. быть весьма затруднительным.

В период восстановления после анестезии обструкция дыхательных • путей становится интермиттирующей.

В послеоперационный период часто возникает обструктивное апноэ во сне;

это может привести к умень шению артериального оксигемогло 4 6 бинового насыщения (Sao ) до уров ня ниже 75%. Эпизоды 2 особенно Вентиляция, л/мин часто наблюдаются в первые 4 ч Рис. 3.2. Газообмен во время после анестезии;

они более часты гиповентиляции. Обратите внимание на и опасны у пациентов, получающих относительно быстрое повышение альвеолярного парциального давления опиоиды в послеоперационный пе двуокиси углерода (Рсо ) в сравнении риод, нежели у тех, у кого аналгезия с медленным понижением артериального обеспечивается регионарным мето- насыщения кислородом.

дом. Ро -парциальное давление кислорода.

Обструкция дыхательных путей может быть обусловлена кровотече нием после операции в области шеи, ным или полным и обычно вызы включая операцию на щитовидной вается прямой стимуляцией голосо железе;

в таких случаях проводится вых связок секретом или кровью, экстренная ревизия раны с дрени- а также раздражением надгортан рованием гематомы. Иногда после ника ротоглоточным воздуховодом.

тиреоидэктомии может наблюдать- Он может появляться после эксту ся коллапс трахеи у пациентов с бации трахеи у пациентов с непол хондромаляцией гиалиновых колец ным восстановлением сознания.

трахеи вследствие давления, оказы- Дифференциация этого состояния ваемого большим зобом. Может и обструкции дыхательных путей иметь место инспираторный стри- вследствие западания языка может дор или. тотальная обструкция во быть весьма трудной;

если обструк время вдоха;

трахея должна быть ция сохраняется, несмотря на пред немедленно реинтубирована. принятые меры, описанные выше, то необходимо провести ларингоскопию.

Любой явно инородный мате Ларингоспазм риал, вызывающий ларингоспазм, следует удалить посредством аспи Это осложнение относительно часто встречается после общей анестезии. рации, а затем применить 100% кис Ларингоспазм может быть частич- лород. В случае полной обструкции 74 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Он чаще наблюдается у пациентов вентиляция с положительным дав с астмой или бронхитом, а также лением при помощи маски может у курильщиков. Он может быть протолкнуть некоторое количество прямым следствием внутренней астмы кислорода через связки для поддер или частью анафилактической реак жания артериальной оксигенации до ции. В анестезиологической практи прекращения ларингоспазма;

сущест ке используется ряд препаратов, вует значительный риск раздувания способных спровоцировать бронхо желудка кислородом во время этой спазм либо при прямом действии процедуры. Если оксигенация легких на бронхиальную мышцу, либо по не удается, следует ввести суксаме средством высвобождения гистами тониум и провентилировать легкие на;

к ним относятся барбитураты, кислородом. При достижении окси d-тубокурарин, морфин и атраку генации может рекомендоваться ин риум.

тубация трахеи для снижения риска Лечение включает устранение регургитации содержимого желудка любых предрасполагающих факто (поскольку желудок может быть ров, а также введение кислорода раздутым кислородом), а также вве и бронходилататоров.

дение 60-65% закиси азота для ми нимизации риска осведомленности пациента, если сознание восстано- Управление дыханием вится раньше, чем мышечный тонус.

Существует целый ряд возможных По окончании действия суксамето причин снижения управления дыха ниума применяется 100% кислород нием во время восстановления после и трахея экстубируется при восста анестезии (см. табл. 3.3). Присутст новлении сознания у пациента.

вие интракраниальной патологии, Изредка обструкция гортани например опухоли, травмы или кро наблюдается после операции на щи вотечения, может влиять на управ товидной железе, если травмирова ление дыханием в послеоперацион ны оба возвратных нерва гортани.

ный период. Вентиляция снижается в присутствии гипотермии, хотя ее Отек гортани уменьшенный объем обычно бывает достаточным для обеспечения мета Отек гортани наблюдается иногда болических потребностей организма.

после интубации трахеи и может Гиповентиляция наблюдается у па привести к серьезной обструкции, циентов с гипокапнией (например, особенно у детей. Лечение зависит после периода гипервентиляции до от тяжести обструкции: при полной момента нормализации /*а с о ), а обструкции может потребоваться также при первичном метаболич&ком немедленная реинтубация;

частич алкалозе.

ная же обструкция может быть устранена с помощью подогретых Наиболее важной причиной сни и увлажненных газов. Дексаметазон жения управления вентиляцией во способен ускорить исчезновение время восстановления является дей отека. ствие препаратов, применяемых анестезиологом в периоперативный период. Все летучие и внутривенные Бронхоспазм анестетики, за исключением кетами Бронхоспазм может быть обуслов- на, угнетают дыхательный центр;

лен раздражением дыхательных пу- значительная концентрация этих тей ингалированным материалом. препаратов остается в стволе мозга ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА не приемлема при условии обеспе в течение раннего восстановитель чения адекватной оксигенации;

это ного периода.

го можно легко достигнуть некото Все опиоидные анальгетики уг рым повышением FIO (см. ниже).

нетают вентиляцию. У большинства Если управление дыханием чрез опиоидов этот эффект зависит от мерно снижено опиоидами с повы дозы, хотя агенты «агонисты - анта шением jPa c o или с замедленным гонисты» претендуют на наличие восстановлением сознания, вводятся «эффекта потолка». У большинства нарастающие дозы налоксона-1,5 пациентов опиоиды не вызывают 3 мкг/кг каждые 2-3 мин до дости апноэ, но приводят к снижению жения улучшения. Применение чрез контроля за дыханием и повышению мерных доз налоксона реверсирует Расо с плато на более высоком аналгезию, вызванную системным уровне. Пожилые пациенты особен (но не спинальным) введением но чувствительны к медикаментоз опиоидов;

большие дозы могут вы ной депрессии вентиляции.

звать тяжелую гипертензию, а в Лечение послеоперационной бо редких случаях ассоциируются с ос ли начинается в палате восстановле тановкой сердца. Действие внутри ния, часто с назначения (внутривен венно введенного налоксона про но) опиоидов врачом или сестрой;

должается лишь 20-30 мин;

для при этом вентиляция должна тща предотвращения повторного сниже тельно контролироваться после каж ния вентиляции после длительно дой введенной дозы.

действующих опиоидов можно Спинальные опиоиды, особенно внутримышечно ввести дополнитель агенты, нерастворимые в жирах, та ную дозу (50% эффективной в/в до кие как морфин, могут вызывать зы) или осуществить в/в инфузию.

дыхательную депрессию через не сколько часов после введения. Па циенты с субарахноидальным или Периферические факторы эпидуральным введением опиоидов должны наблюдаться в восстанови- Наиболее часто встречающимся пе тельном отделении или в блоке вы- риферическим причинным фактором сокой степени зависимости не менее гиповентиляции является остаточ 12 ч после получения последней до- ное действие миорелаксантов. Оно зы морфина (спинальное введение) может усугубляться заболеванием или по крайней мере 4 ч после фен- нейромышечного соединения (на танила. пример, miasthenia gravis) или элект Снижение управления дыханием ролитными расстройствами. Неаде легко диагностируется в случае чет- кватное обращение нейромышечной кого уменьшения дыхательного блокады обычно ассоциируется с не объема или частоты дыхания. Од- координированными, хаотичными нако меньшие степени гиповентиля- движениями, хотя это может иногда ции определяются не всегда легко, наблюдаться при восстановлении а признаки умеренной гиперкапнии сознания у пациентов с нормальной (например, гипертензия и тахикар- нейромышечной функцией. Измере дия) могут маскироваться остаточ- ние дыхательного объема не может ными эффектами анестетических быть достаточно надежным для агентов или же неправильно ин- оценки степени реверсирования ней терпретируются как болевые (см. ромышечной блокады;

нормальный табл. 3.2). дыхательный объем может дости гаться лишь при 20% восстановле Умеренная гиповентиляция впол 76 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нии диафрагмальной мощности, но Таблица 3.4. Клиническая оценка адекватности антагонизма нейромышечного способность откашливаться остает блока ся сильно сниженной. Способность пациента приподнять голову на 5 с Субъективная над поверхностью каталки или Сила сжатия руки в кулак крепко сжать руку в кулак с боль- Адекватность кашля шой вероятностью указывает на Объективная восстановление нейромышечной Способность удерживать голову приподня функции, достаточной для адекват- той над каталкой по меньшей мере в те ной вентиляции и поддержания про- чение 5 с Способность продуцировать жизненную ходимости дыхательных путей. Не емкость не менее 10 мл/кг массы тела которые более объективные способы оценки перечислены в табл. 3.4, од нако они требуют сотрудничества со стороны пациента. У пациента в которой увеличивается продолжи бессознательном или неконтактном тельность нейромышечного блока.

состоянии наиболее точную оценку Замедленная элиминация чаще всего нейромышечной функции обеспечи- имеет место при почечной и пече вает проведение стимуляции нервов ночной недостаточности, а также у (см. главу 11, том 1), хотя здесь пациентов с дегидратацией и низким отмечаются различия в действии и диурезом. Мышечный паралич мо взаимоотношениях эффектов неде- жет повториться через 30-60 мин поляризующих миорелаксантов в после введения неостигмина в случае предплечье и диафрагме. недостаточной элиминации миоре Если подтверждается остаточный лаксанта, даже если антагонизм по недеполяризующий белок, можно началу представляется удовлетво ввести дополнительное количество рительным. Аналогичный феномен неостигмина (с атропином или гли- может наблюдаться в случае раз копиррониумом) до суммарной до- вития ацидоза или при согревании зы в 5 мг. Если блок сохраняется, то пациента после гипотермии.

необходимо поддерживать искусст- Продленный мышечный блок венную вентиляцию до выяснения после применения суксаметониума причины. или мивакуриума отмечается при Факторы, наиболее часто ответ- наличии атипичной плазменной хо ственные за трудности в реверсиро- линэстеразы или низкой концентра вании нейромышечного блока, вклю- ции нормальной холинэстеразы.

чают передозировку миорелаксан- Паралич после суксаметониума мо тов, слишком короткий интервал жет сохраняться в течение 8 ч, хотя между введением препарата и анта- в большинстве случаев восстановле гониста, гипокалиемию, респиратор- ние происходит в пределах 20- ный или метаболический ацидоз, мин. При продолжительном нейро применение аминогликозидных ан- мышечном блоке вследствие введе тибиотиков, локальные анестетиче- ния суксаметониума не следует при ские агенты, заболевания, влияющие менять неостигмин.

на нейромышечную проводимость, У всех пациентов с неадекватной и заболевание мышц. нейромышечной функцией следует Имеются сообщения о замедлен- поддерживать (или восстановить) ной элиминации всех недеполяри- ИВЛ. Необходимо обеспечить аде зующих миорелаксантов (за исклю- кватную анестезию для предотвра чением атракуриума), в результате щения осведомленности;

это легче ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА всего достигается применением за- Таблица 3.5. Функциональная классификация причинных факторов гипоксемии киси азота и низкой концентрации в послеоперационный период летучего анестетика.

Гиповентиляция может быть вы Снижение концентрации вдыхаемого кислорода звана ограничением подвижности диафрагмы из-за вздутия живота, Вентиляционно-перфузионные расстройства ожирения, тесного бинтования или Шунт бандажа. Сниженная вентиляция мо- Гиповентиляция жет быть обусловлена болью, осо Диффузионный дефицит бенно от ран в области груди и Диффузионная гипоксия после анестезии за в верхней части.

кисью азота Присутствие жидкости или воз духа в плевральной полости может привести к гиповентиляции. Во вре повышения Расо, а также при кли мя ИВЛ может возникнуть пневмо нических признаках дестабилизации торакс. У здоровых пациентов бы состояния больного.

вает случайным, но оно представля ет особый риск для пациентов с хроническим обструктивным забо- Гипоксемия леванием дыхательных путей, осо В табл. 3.5 показана функциональ бенно при наличии буллезных из ная классификация причинных фак менений, а также после травмы торов гипоксемии в ранний восста грудной клетки. Это может ослож новительный период. Концентрация нять блокаду нерва плечевого спле вдыхаемого кислорода ниже 2 1 % тения, канюляцию центральных вен никогда не имеет места, хотя Рао или операцию на почках или в об снижается при дыхании воздухом пА ласти шеи. Гемоторакс может быть большой высоте.

обусловлен травмой грудной клетки или канюляцией центральной вены.

Гидроторакс может быть вызван Вентиляционно-перфузионные плевральным выпотом или непред- расстройства намеренным введением жидкости Это наиболее частый причинный через неправильно установленный фактор гипоксемии в отделении вос центрально-венозный катетер. Эти становления. После общей или быстро устранимые причинные фак местной анестезии могут снижаться торы гиповентиляции часто пропус МОС и легочное артериальное дав каются.

ление, что вызывает нарушение пер фузии некоторых областей легких.

Во время анестезии и сразу после нее Лечение уменьшается ФОЕЛ, а объем закры тия (см. главу 2, том 1) может су Оно заключается прежде всего в жать диапазон дыхательного объема, устранении причинного фактора.

что приводит к ослаблению венти Легкая или умеренная гиповентиля ляции на отдельных участках лег ция, обусловленная остаточными ких, особенно в подлежащих аль эффектами анестетиков, может от веолах. Таким образом, размах от вечать на болюсную дозу или ин ношения вентиляции к перфузии фузию доксапрама. ИВЛ следует (^70) повышается. Области легких возобновить в случае тяжелой ги с повышенным V/Q составляют фи перкапнии или продолжающегося 78 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Диффузионные эффекты зиологическое мертвое пространст во;

если нет центрального угнетения Интерстициальный отек, обуслов дыхания, то увеличение мертвого ленный избыточным введением жид пространства обычно сопровожда кости или дисфункцией левого же ется возрастанием минутного объема.

лудочка, может привести к гипоксе Области легких с низким V/Q по мии при нарушении транспорта кис вышают венозное примешивание, лорода через альвеолярно-капилляр что приводит к гипоксемии.

ную мембрану.

Диффузионная гипоксия Шунт Закись азота в 40 раз более раство Физиологический шунт может уве рима в крови, чем азот. При пре личиваться в ранний послеоперацион кращении ее введения в конце анес ный период в случае экстремального тезии закись азота диффундирует из закрытия небольших воздухоносных крови в альвеолы в большем объеме, путей. Шунтирование может также чем азот диффундирует в обратном присутствовать у пациентов с оте направлении. Следовательно, аль ком легких любой этиологии или веолярная концентрация других га при любом процессе уплотнения в зов разбавляется. РАО снижается, легких.

а артериальная оксигёнация ухуд Чаще шунт увеличивается вто шается, если пациент дышит возду рично в более поздний послеопера хом;

РАСО также уменьшается, что ционный период вследствие задерж приводит к гиповентиляции. SaOi в ки мокроты и недостаточной вен течение нескольких минут опускает тиляции оснований легких из-за бо ся ниже основной линии к значениям ли;

эти изменения приводят к слипа в 90% у нормальных индивидуумов нию альвеол и коллапсу.

после вдыхания 50% закиси азота в кислороде. У пожилых пациентов артериальная десатурация больше, Гиповентиляция если используются более высокие концентрации закиси азота или если Она детально рассматривалась вы Рао изначально низок вследствие ше. Умеренная гиповентиляция с не гипервентиляции.

которым повышением Расо приво Введение кислорода в течение дит к некоторому сниженною Рао мин после прекращения анестезии (см. рис. 3.3). Обструктивное ночное закисью азота позволяет избежать апноэ может вызвать глубокое тран возникновения диффузионной ги зиторное, но повторяющееся сниже поксии.

ние артериальной оксигенации мо жет снижаться менее чем на 75%, что соответствует Рао менее 5 кПа Сниженное содержание кислорода (40 мм рт. ст.). Эти повторяющиеся в венозной крови эпизоды гипоксемии обусловливают временные (а возможно, и постоян- Если допустить, что потребление ные) нарушения способности к рас- кислорода остается без изменений, познаванию у пожилых пациентов то анемия и снижение минутного и могут способствовать развитию объема должны привести к повы периоперативного инфаркта мио- шению экстракции кислорода из карда. циркулирующей крови и, следова ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Ухудшение оксигенации в после тельно, к уменьшению содержания операционный период связано с кислорода в смешанной венозной уменьшением ФОЕЛ. После индук крови. При наличии повышенного ции анестезии отмечается резкое разброса отношения вентиляция снижение ФОЕЛ. Конкретная при перфузия или внутрилегочного шун чина неизвестна, но степень сниже та это обусловливает вариабельность ния одинакова у пациентов со спон степени артериальной гипоксемии.

танным дыханием и у пациентов Аналогично этому, в случае постоян с ИВЛ. После операции это сни ного минутного объема повышенная жение поддерживается раневой болью, утилизация кислорода тканями (как вызывающей спазм мышц на выдо это может наблюдаться при ознобе, хе, а вздутие живота приводит к возбуждении или злокачественной ограничению движения диафрагмы.

гиперпирексии) вызывает снижение Определенное влияние оказывает содержания кислорода в смешанной также место хирургического разре венозной крови и ухудшение арте за: наибольшее снижение происхо риальной гипоксемии при наличии дит после операций на грудной любого шунта.

клетке и в верхней части живота.

Положение лежа на спине тоже Тканевая гипоксия уменьшает ФОЕЛ.

Оксигенация тканей является функ- Снижение ФОЕЛ может привес цией артериальной оксигенации, пе- ти к распространению объема за реноса кислорода в крови, доставки крытия до диапазона дыхательного крови к тканям и транспорта из объема. Это обусловливает закры крови. Она может ухудшаться при тие малых дыхательных путей при респираторной или сердечно-сосу- вентиляции нормального дыхатель дистой дисфункции, при тяжелой ного объема. В заинтересованных анемии или смещении кривой дис- дыхательных путях происходит за социации оксигемоглобина влево хват газов, и последующая абсорб (сниженный р50). ция воздуха может привести к раз витию небольших дискретных об ластей ателектазов, не видимых на рентгенограмме. Это наблюдается Легочные изменения после в основном в зависимых частях лег абдоминальных операций кого. Конечным результатом явля ется повышение количества облас Пациенты с ранее нормальными тей с низким V/Q в пределах легких.

легкими страдают от ухудшения ок Взаимосвязь изменений ФОЕЛ и сигенации по крайней мере в течение Рао после операции показана на двух суток после операции в области рис.23.3.

живота. Степень ухудшения связана с локализацией операционной раны. У большинства пациентов такие Ухудшение менее выражено после отклонения приходят в норму на 5-й операций в нижней части брюшной или 6-й день после операции. Од полости и более выражено - после нако если эти изменения значитель торакоабдоминальных процедур, а ны, то области с низким V/Q могут также срединных или парамедиаль- стать очагом инфекции, особенно ных разрезов в верхней части жи- при наличии замедления секреции.

вота. При таких обстоятельствах Факторы, способствующие замедле различие в значениях Рао до и пос- нию секреции после операций, пе ле операции может достигать 4 кПа. речислены ниже.

80 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 3.3. Изменения функциональной остаточной емкости легких (ФОЕЛ) и артериального давления кислорода (Ра о ) после операции.

Точечная линия на графике-минимальная внеполостная операция;

пунктир-операция в нижней части живота;

сплошная линия-операция в верхней части живота.

1. Невозможность откашливания. Сочетание этих факторов может Это обусловлено главным образом привести к задержке секреции, что раневой болью. Однако свой вклад обусловит появление рентгенологи может вносить и чрезмерная седа- чески определяемых областей кол тация. Послеоперационные наруше- лапса легочной ткани, а также уве ния электролитного баланса, осо- личение работы дыхания. В крайнем бенно гипокалиемия и гипофос- случае оксигенация крови может фатемия, могут осложнять ситуа- стать неадекватной, несмотря на цию ухудшением мышечной функ- кислородную терапию, или может ции. наблюдаться задержка углекислоты.

Последовательность событий, спо 2. Угнетение реснитчатого эпи собных привести к легочной недо телия. Это обусловлено прежде все статочности, показана на рис. 3.4.

го использованием неувлажненных анестетических газов.

3. Препараты, уменьшающие слю ноотделение. При премедикации ле- Предрасполагающие факторы карствами, уменьшающими слюно отделение, мокрота становится бо- 1. Место операции. Легочные ос лее вязкой. Сухая слизистая оболоч- ложнения после операции в верх ка уже сама по себе более подвер- ней части живота возникают ча жена воспалительной реакции. Если ще, чем после операций в нижней это происходит, экссудация усугуб- части живота.

ляет проблему впоследствии. 2. Конкурирующее респираторное за болевание повышает частоту ос 4. Инфекция. В случае развития ложнений. Это особенно важно легочной инфекции ухудшение окси в присутствии конкурирующей генации может способствовать по инфекции или чрезмерной секре тере кооперации при отделении сек ции.

ретов.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА вые сутки после операции. Часто 3. Курильщики имеют повышенную присутствует триада, включающая частоту легочных осложнений по пирексию, тахикардию и тахипноэ.

сравнению с некурящими.

Температура тела обычно достигает 4. Ожирение ассоциируется с высо 38-39°С. Нередко имеет место про кой частотой легочных осложне дуктивный кашель. При выражен ний. В послеоперационный пе ных ателектазах у пациента разви риод у тучных пациентов отме вается цианоз. При объективном ис чаются низкая ФОЕЛ и повыше следовании местные признаки не ние работы дыхания.

очень характерны при условии от сутствия обширной области ателек Анестезиологический метод ока тазирования. На рентгенограмме зывает незначительное влияние на определяются пятнистые области частоту послеоперационных легоч ателектазов.

ных осложнений.

Пневмония. После операции ред ко развивается долевая пневмония.

Клинические находки Бронхопневмония наблюдается ча ще, особенно у пожилых. Начало Коллапс легочных сегментов. У па циентов с развитием клинической симптоматики не столь быстрое, как симптоматики первые признаки ате- при ателектазировании. Обычно лектазов появляются обычно в пер- наблюдается лихорадка, а также ас Рис. 3.4. Схематическое представление событий, приводящих к дыхательной недостаточности в послеоперационный период.

ДО-дыхательный объем;

ФОЕЛ-функциональная остаточная емкость легких;

ОЗ-объем закрытия;

V/Q-вентиляция/перфузия;

Pao2~артериальное напряжение кислорода;

Р&со 2 -артериальное напряжение двуокиси углерода.

82 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лечить инфекции верхних и нижних социативная тахикардия с повыше дыхательных путей перед операцией.

нием частоты дыхания. При осмотре Следует радикально пролечить ис обычно обнаруживаются области точники инфекции в зубах и при уплотнения легочной ткани, преиму даточных пазухах носа. Конкуриру щественно в нижних отделах легких, ющие хронические респираторные которые видны на рентгенограмме.

заболевания необходимо пролечить так, чтобы привести пациента в оп Лечение тимальное состояние перед операцией.

В случае подозрения на легочное Для контроля такого лечения полез осложнение следует отправить об- на спирометрия, но только анализ разцы мокроты на бактериологиче- газового состава крови может слу ский анализ. После этого можно жить оценкой, обнаруживающей приступить к соответствующей ан- четкую корреляцию с необходи тибиотикотерапии. Следует назна- мостью дыхательной поддержки чить интенсивную физиотерапию с после операции. Пациенту необхо целью удаления секрета и расправ- димо прекратить курение;

поощря ления ателектазированнои легочной ется уменьшение массы тела (при ткани. наличии показаний). У пациентов с повышенным риском следует избе У пациентов с легочным коллап гать чрезмерной премедикации для сом обычно имеется гипоксемия, но обеспечения минимальной депрессии Расо остается в норме или может дыхания в конце процедуры.

быть2 низким в результате тахипноэ, во всяком случае на ранних стадиях.

Обычно для коррекции гипоксемии Во время операции бывает достаточно умеренной кон центрации кислорода (30-40%), но При проведении индукции следует это необходимо подтвердить анали- принять меры для устранения зано зом газов крови. У пациентов с не- са инфекции с грязным оборудова достаточным ответом на лечебные нием. Во время длительных про мероприятия развиваются признаки цедур необходимо увлажнять анес респираторного дистресса. Пациен- тетические газы. При использовании ты загружаются и увеличивается миорелаксантов следует обратить вентиляционная работа с частым особое внимание на их адекватное дыханием и вовлечением дополни- антагонизирование.

тельных мышц. Несмотря на кис лородную терапию, повышается После операции и ухудшается артериальная Расо оксигЪнация. При продолжающемся Аналгезия должна быть оптималь ухудшении газового состава крови ной для обеспечения адекватного показано применение ИВ Л. кашля и сотрудничества при про ведении физиотерапии, которую следует начать как можно раньше Уменьшение легочных осложнений после операции.

Перед операцией Кислородная терапия Проведение мероприятий, направ ленных на снижение легочных ос- Гипоксемия в той или иной степени ложнений, начинается в предопера- может возникнуть у любого пациен ционный период. Необходимо про- та в ранний период восстановления, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА что обусловлено действием одного 500 или нескольких механизмов, опи санных выше. Следовательно, все Шунт, % 400 пациенты должны получать допол нительный кислород в течение пер вых 10 мин после прекращения об щей анестезии. Более длительная Дыхание воздухом 200 кислородная терапия проводится при наличии любого из перечислен ных в табл. 3.6 состояний или фак- 100 торов.

Кислородная терапия оказывает благоприятное действие, особенно 0 20 40 60 при лечении гипоксемии, вызванной Концентрация вдыхаемого О 2, % гиповентиляцией;

РАО существенно возрастает при некотором повыше- Рис. 3.5. Ответ артериального парциального нии FI O. Напротив, более высокие давления кислорода (Ро ) на повышение концентрации вдыхаемого кислорода при концентрации требуются при нали- наличии шунта (различной степени).

чии фракции шунта, которая пре- Обратите внимание: при дыхании 100% вышает 0,1-0,15 (рис. 3.5). Кислород кислородом артериальное Ро 2 остается в известных концентрациях может значительно ниже нормальной величины. Тем не менее полезное повышение артериальной вводиться при помощи тщательно оксигенации наблюдается при шунте до 30%.

подогнанной маски с измеряемыми потоками воздуха и кислорода либо через анестезиологическую дыха- кислород вводится с помощью ме тельную систему, либо через сис- нее громоздкого одноразового обо тему НДДП (см. главу 21, рудования.

том 2).

У маленьких детей могут исполь- Устройства для кислородной терапии зоваться кислородный тент или «го ловная коробка». Однако обычно Характеристики кислородных масок зависят главным образом от их объема, скорости потока поставля Таблица 3.6. Состояния, требующие емого газа и наличия отверстий на продленной кислородной терапии после их боковинах. Если газ не поступает, операции лицевая маска увеличивает мертвое пространство, что приводит к ги Гипотензия перкапнии, если только не повыша Ишемическая болезнь сердца ется минутный объем;

увеличение Сниженный минутный объем мертвого пространства пропорцио нально объему маски. Если в маске Анемия имеются отверстия, то воздух легко Ожирение засасывается во время вдоха.

Озноб При поступлении кислорода его Гипотермия вдыхаемая концентрация повышает Гипертермия ся, но лишь в той степени, которая зависит от отношения между ско Отек легких ростью кислородного потока и про Обструкция дыхательных путей филем вентиляции. Если между вы Обширная операция дохом и вдохом имеется пауза, мае 84 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вентиляционного профиля пациента.

Это достигается снабжением маски Воздух ^.

кислородом и воздухом при высо ком общем потоке. Кислород про ходит через сопло, которое заса сывает воздух (рис. 3.6). Маска сконструирована таким образом, чтобы общий поток газа к маске Воздух превышал предполагаемый пиковый поток подавляющего большинства пациентов, требующих кислородной терапии. Например, если в сопло, Рис. 3.6. Схематическое изображение маски сконструированное для подачи 28% для подачи обогащенного кислородом кислорода, кислородный поток по высокого воздушного потока (ОКВВП).

дается со скоростью 4 л/мин, то в Объяснения в тексте.

него засасывается примерно 41 л/мин воздуха и общий поток к маске со ставляет 45 л/мин.

ка наполняется кислородом и в на Выпускаются различные типы чале вдоха доступна его высокая устройств ОКВВП;

некоторые из концентрация;

во время вдоха вды них показаны на рис. 3.7. Устройст хаемый кислород разбавляется воз ва Ventimasks наиболее точны, но духом, проходящим через отверстия, доступны различные маски, рассчи когда скорость вдыхаемого потока танные на тот или иной диапазон превышает скорость подаваемого концентрации кислорода. Некоторые потока кислорода. Во время нор изготовители производят маски, в мальной вентиляции с определенным которых сопловое устройство может дыхательным объемом скорость пи изменяться пользователем, так что кового потока на вдохе составляет концентрация кислорода может ре 20- 30 л/мин, но она значительно гулироваться в соответствии с оп выше при анестезии или гипервен ределенными требованиями.

тиляции у пациента. Если нет экспи Засасывающее устройство сопла раторной паузы, альвеолярный газ в ОКВВП-масках обеспечивает от может повторно поступать из маски носительно постоянную кислород в легкие в начале вдоха;

это наблю ную концентрацию независимо от дается особенно в тех случаях, когда скорости потока кислорода. Реко скорость кислородного потока низ мендуемые скорости кислородного ка или в маске нет отверстий. Пред потока высоки при использовании сказуемых и постоянных концентра сопел, обеспечивающих высокую ций вдыхаемого кислорода можно концентрацию (например, 8 л/мин достичь лишь в том случае, если для 40%, 15 л/мин для 60%), так что общий газовый поток к маске пре концентрация кислорода может ре вышает пиковый поток пациента.

гулироваться в соответствии с оп Устройства фиксированной произ ределенными требованиями.

водительности. Эти маски, называ Засасывающее устройство сопла емые также «устройствами для обо в ОКВВП-масках обеспечивает от гащенного кислородом высокого носительно постоянную кислород воздушного потока» (ОКВВП), ную концентрацию независимо от обеспечивают постоянную и пред скорости потока кислорода. Реко сказуемую концентрацию вдыха мендуемые скорости кислородного емого кислорода вне зависимости от ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА потока высоки при использовании сопел, обеспечивающих высокую концентрацию (например, 8 л/мин для 40%, 15 л/мин для 60%), так что скорость потока, доставляемого к маске, остается адекватной, несмот ря на меньшую пропорцию засасы ваемого воздуха. Скорость общего потока через маски, которые до ставляют более чем 28% кислород, находится в пределах 20-30 л/мин при условии обеспечения рекомен дуемых скоростей кислородного по тока;

более высокие скорости потока кислорода могут использоваться у Рис. 3.7. Маски, используемые для подачи пациентов, для которых приемлемы обогащенного кислородом высокого повышенные значения пикового по- воздушного потока тока на вдохе Из-за высокой ско рости потока свежего газа выдыха совые канюли обеспечивают кисло емый газ быстро оттекает из маски.

родную концентрацию, изменяющу Таким образом, повторного вдыха юся в зависимости от скорости по ния не происходит, т.е. устройства тока кислорода и вентиляционного фиксированной производительности профиля пациента. Хотя при ис не добавляют мертвого пространства.

пользовании носовых канюль не Устройства переменной произво происходит увеличения мертвого дительности. Все другие маски одно пространства, все одноразовые уст разового использования, а также но ройства переменной производитель ности увеличивают мертвое прост Таблица 3.7. Кислородные маски, скорости ранство, магнитуда которого зави потока и примерная концентрация доставляемого кислорода сит от вентиляционного профиля пациента. В табл. 3.7 указан диапа Поток кис- Концент Тип маски зон кислородных концентраций, до лорода, рация кис стигаемых при использовании наи л/мин лорода, % более распространенных устройств переменной производительности;

не Edinburgh 1 24- которые устройства показаны на 2 29- рис. 3.8.

4 33- Носовая канюля 1 25- 2 29-35 Кислородная терапия в отделении 32- восстановления 24- Hudson 4 35-45 Подавляющее большинство пациен 6 51- тов, восстанавливающихся после 8 57- анестезии, требуют лишь небольшо 10 61- го повышения FIO для преодоления МС 2 28- эффектов умеренно'Й гиповентиляции, 4 41- 6 53-74 диффузионной гипоксии и некото 8 60-77 рой степени повышенного разброса 10 67- V/Q. Вдыхаемая концентрация в 7 86 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ диссоциации оксигемоглобина и не большое повышение напряжения кислорода приводит к существен ному увеличению насыщения и со держания кислорода (рис. 3.9).

Использование устройств пере менной производительности у таких пациентов неприемлемо, поскольку это может привести к доставке чрезмерно высокого FIO. Первона чально следует использовать уст ройство фиксированной производи Рис. 3.8. Маски с изменяемой пропускной тельности, которое доставляет 24% способностью.

кислород, и оценить полученный эффект. Если пациент остается в 30% обычно является адекватной и клинически удовлетворительном со в большинстве случаев может до- стоянии и РаСо2 не повышается бо стигаться при скорости доставля- лее 1-1,5 кПа, можно использовать емого потока кислорода 4 л/мин с 28% кислород и, следовательно, помощью любого устройства пере- более высокие концентрации, ес менной производительности (см. ли желательно дальнейшее увеличе табл. 3.7). Однако у небольшой час- ние РаОг ти пациентов необходимо контро Большинство пациентов с хрони лировать FIO более строго.

ческим бронхитом не зависят от ги Контролируемая кислородная те поксемии при управлении дыханием рапия. Она требуется двум катего и не должны лишаться адекватной риям пациентов.

концентрации кислорода. Пациенты группы риска обычно могут иден 1. У некоторых пациентов с хро тифицироваться в предоперационный ническим бронхитом развивается период по наличию центрального гиперкапния и управление дыханием цианоза;

гипоксемия и гиперкапния продуцируется в значительной сте подтверждаются при анализе газов пени гипоксемией. Если Рао пре крови.

высит уровень, стимулирующий ды 2. Пациенты с увеличенным хание, может возникнуть угнетение шунтом (например, пациенты с РДСВ, дыхания. Однако у таких пациентов отеком легких или уплотнением ле после операции может развиться уг гочной ткани) могут требовать вы рожающая гипоксемия и для аде сокой концентрации вдыхаемого кватной оксигенации тканей им по кислорода, которая не может гаран требуется кислородная терапия.

тироваться в случае использования Целью кислородной терапии в этих устройства переменной производи условиях является увеличение со тельности. Кроме того, обычно про держания кислорода в артериальной водятся серийные анализы газов крови без чрезмерного повышения крови для оценки улучшения или Рао. Это достигается небольшим ухудшения их состояния. Изменения повышением FIO. У гипоксемич Рао и степень шунта можно точно ных пациентов Отношение между определить лишь при известном артериальным напряжением кисло значении FIO. Таким образом, рода и насыщением (а следователь контролируема^ оксигенотерапия но, и содержанием кислорода) пред должна осуществляться с помощью ставлено крутым отрезком кривой ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Рао„кПа >о 2.

I I 15 45 75 мм рт.ст.

Рис. 3.9. Влияние контролируемой оксигенотерапии на кислородное насыщение у пациентов с гипоксемическим хроническим бронхитом. Небольшое повышение концентрации вдыхаемого кислорода вызывает умеренный рост артериального кислородного напряжения (Рао ), но существенно увеличивает артериальное кислородное насыщение.

устройства постоянной производи- ляются анестетики или местная тельности, которое обеспечивает до- анестезия. Систолическое артериаль ставку 40% кислорода (или более). ное давление в 80-90 мм рт. ст. пе реносится хорошо, за исключением пожилых и пациентов с заболева СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ нием миокарда. Большинство па циентов не нуждаются в лечении.

СИСТЕМА Приподнятое положение ног часто повышает артериальное давление Гипотензия при увеличении венозного возврата.

Внутривенная инфузия коллоидного Остаточные эффекты анестетиков раствора (7-10 мл/кг) обычно эф Гипотензия может быть обусловле- фективна при восстановлении нор на остаточным вазодилатирующим мотензии (если требуется);

следует эффектом внутривенных или инга- соблюдать осторожность при про ляционных анестетиков, особенно у ведении инфузии у пожилых пациен пациентов, испытывающих неболь- тов и при заболевании сердечно шую боль. Субарахноидальная или сосудистой системы.

экстрадуральная блокада нервов Другие причинные факторы ги также может вызвать гипотензию, потензии в восстановительный пе сохраняющуюся в послеоперацион- риод более зловещи и должны быть ный период. Чес повышается редко, исключены до принятия решения а кожные покровы бывают теплы- относительно ответственности оста ми, если причиной гипотензии яв- точной анестезии.

88 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ препараты, блокаторы). ЦВД может Гиповолемия быть низким или нормальным.

Она может быть обусловлена не- Уменьшается диурез (< 30 мл/ч).

достаточным или неадекватным за- Влияние гиповолемии на артериаль мещением дооперационных или ное давление более выражено в при внутриоперационных потерь жидкос- сутствии вазодилатации или сниже ти и крови или же послеоперацион- ния сократимости миокарда в ре ным кровотечением. Хирургическое зультате остаточных эффектов анес кровотечение может быть и скры- тетиков или вследствие терапии ан тым, особенно в области живота, тигипертензивными препаратами, в забрюшинном пространстве или блокаторами кальциевых каналов грудной клетке, даже при наличии или Р-блокаторами. У пациентов, дренажей. подвергшихся продолжительной опе Неадекватный хирургический ге- рации (особенно если температура мостаз является обычным причин- тела ниже нормы), вазоконстрикция ным фактором послеоперационного может быть глубокой, а гиповоле кровотечения, но нарушения коагу- мия может обнаруживаться на от ляции могут иметь место в следу- носительно поздней стадии, когда ющих условиях: при согревании пациента нормали зуется вазомоторный тонус.

1) после массивного переливания Лечение включает приподнятое крови, которое приводит к сни положение ног и введение соответ жению концентрации факторов ствующих коллоидных или кристал свертывания и уменьшению ко лоидных растворов;

у пожилых или личества тромбоцитов;

у пациентов с высоким риском, а 2) при конкурирующей склонности также при наличии выраженной ги к кровотечению (например, ге поволемии введение жидкостей долж мофилия);

но контролироваться при измерении 3) в случае развития диссемини ЦВД. Если требуется, следует ввести рованного внутрисосудистого факторы свертывания или тромбо свертывания в результате сепси циты;

лечение хирургического кро са, эмболии амниотической жид вотечения осуществляется при пов костью и др.;

торной операции, если это необхо 4) при использовании антикоагу димо.

лянтов.

Нарушение свертывания часто ассоциируется с продолжительным Аритмии кровотечением после венепункции, кровоточивости раны и появлением Нарушения сердечного ритма об синяков или петехий. Исследование суждаются ниже.

и лечение нарушений коагуляции об суждаются в главе 6 первого тома.

Гипотензия, вызванная гипово- Желудочковая недостаточность лемией, сопровождается признаками Лево- или правожелудочковая недо плохой периферической перфузии статочность может вызывать гипо (например, холодные, «мраморные» тензию. Последняя менее вероятна конечности и бледность). Тахикар и вторична, обычно вследствие ост дия может иметь место, но нередко рого легочного заболевания, напри она маскируется эффектами лекарств мер РДСВ.

(например, антихолинэстеразные ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Левожелудочковая недостаточ- кости из кровообращения. Обяза телен мониторинг ЦВД и желатель ность в послеоперационный период наиболее часто ассоциируется с пе- на катетеризация легочной арте риоперативным инфарктом миокар- рии. Лечение включает инфузию со да или с чрезмерной трансфузией. ответствующих объемов коллоид Периферическая циркуляция плохая. ных растворов, инотропную под Обычно наблюдается тахикардия и держку, антибиотикотерапию и, ес имеются клинические и радиологи- ли необходимо, хирургическое уст ческие признаки отека легких. Пуль- ранение источника.

совое давление в яремной вене и ЦВД обычно повышены, но они мо гут оставаться в норме, несмотря на Гипертензия существенное повышение давления в левом предсердии, особенно при Артериальная гипертензия является гипертрофии правого желудочка. частым осложнением в ранний пос Таким образом, левожелудочковая леоперационный период. Ее причин недостаточность у некоторых па- ные факторы включают следующее:

циентов может быть ошибочно диаг 1) боль;

ностирована как гиповолемия;

в от 2) конкурирующая гипертензия, осо дельных случаях оба состояния со бенно при неадекватном контроле;

существуют. Если есть сомнения от 3) гипоксемия;

носительно диагноза, можно назна 4) гиперкапния;

чить небольшую нагрузку жидкостью 5) применение вазопрессоров;

(не более 200 мл) и проконтроли 6) вследствие операции на аорте, ровать реакцию артериального дав частично как результат повыше ления и ЦВД;

если диагноз остается ния плазменной концентрации неясным, следует ввести катетер в ренина.

легочную артерию для измерения давления в ней и в левом пред- Может иметь место комбинация сердии. этих причин. Гипертензия обуслов Лечение включает применение ливает повышение работы сердца кислорода, ограничение жидкости, и увеличение потребления кислоро назначение диуретиков и (при необ- да миокардом и может привести ходимости) инотропную поддержку к ишемии миокарда или инфаркту или терапию вазодилататорами. левожелудочковой недостаточности Осуществляется контроль ЭКГ, ар- или инсульту. Причина должна быть териального давления и ЦВД. Сле- быстро выявлена и устранена, если дует выяснить возможность разви- это возможно. Следует ввести кис тия инфаркта миокарда. лород. Если не обнаруживается уст ранимой причины, следует начать сосудорасширяющую терапию гид ралазином, нитропруссидом натрия Септический шок или нитроглицерином. Альтернатив но можно использовать лабеталол, При этом состоянии гипотензия со особенно в случае выраженной та провождается повышением минут хикардии. Такое лечение может вы ного объема и периферической ва явить замаскированную гиповолемию зодилатацией на ранних стадиях, (см. выше) и потребовать внутри вслед за чем наблюдаются вазо венного введения дополнительного констрикция и снижение МОС, что количества жидкостей.

частично обусловлено потерей жид 90 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Аритмии (см. также соотв. раздел блокатора (например, 1-2 мг мето пролола). Осуществляется ЭКГ-мо в главе 20, том 2) ниторинг.

Аритмии часто наблюдаются во Синусовая брадикардия может время анестезии и сразу после нее. быть обусловлена неадекватным ан В большинстве случаев они не опас- тагонизмом атропина в отношении ны и не требуют лечения. Однако вагусной стимуляции неостигмином, следует выяснить их причину и оце- фарингеальной стимуляции при от нить их влияние на кровообращение. сасывании или остаточного влияния Наиболее частые причины включа- летучих анестетиков. Другие причи ют следующее: ны включают гипоксемию (особен но у новорожденных и младенцев), 1) остаточное влияние анестетиче повышенное внутричерепное давле ских агентов, особенно галотана;

ние, инфаркт миокарда и некоторые 2) гиперкапния;

препараты, например (3-блокаторы 3) гипоксемия;

и дигоксин. Осуществляется введе 4) нарушение электролитного или ние кислорода. Внутривенное введе кислотно-щелочного баланса;

ние атропина обычно бывает эффек 5) стимуляция блуждающего нерва, тивным;

он назначается в дозе 0,4 например трахеальной трубкой 0,6 мг взрослым при частоте сердеч или катетерами для отсасывания;

ных сокращений ниже 45 уд/мин или 6) ишемия миокарда или инфаркт;

при ассоциированной гипотензии.

7) боль.

Брадикардия может возникнуть также в результате полного сердеч Часто наблюдается синусовая ного блока.

тахикардия, которая может быть рефлекторным ответом на гипово- Суправентрикулярные аритмии, лемию или гипотензию. Кроме того, включая мерцание, трепетание пред она возникает при гиперкапнии, сердий и суправентрикулярную та анемии или гипоксемии, а также в хикардию, лечатся так же, как и при случае повышения уровня метабо- других обстоятельствах. Быстрые лизма при лихорадке, ознобе, воз- аритмии лучше всего лечатся кар буждении или злокачественной ги- диоверсией, но может потребовать перпирексии. Наиболее частой при- ся фармакотерапия для предупреж чиной является боль. Тахикардия дения рецидива. Узловой ритм при увеличивает потребление кислорода нормальной ЧСС-частое явление в миокардом и снижает перфузию ко- послеоперационный период, особен ронарных артерий, сокращая дли- но при использовании летучих анес тельность диастолы. Сочетание ар- тетиков. Наджелудочковые аритмии териальной гипертензии и тахикар- могут вызывать умеренную гипо дии опасно при наличии ИБС;

в тензию вследствие потери синхрони таких случаях следует предпринять зации предсердных и желудочковых необходимые меры ввиду возмож- сокращений.

ного развития инфаркта миокарда. Желудочковые аритмии. Прежде Специфическое лечение синусовой временные сокращения желудочков тахикардии проводится лишь в том (ПСЖ) могут требовать лечения в/в случае, если она сохраняется после лидокаином в дозе 1-1,5 мг/кг, если терапии, направленной на устране- они частые (< 5 в минуту) мульти ние специфического причинного фак- фокальные или возникают вблизи тора: медленное введение неболь- предшествующего зубца Т;

однако шой в/в дозы кардиоселективного большинство кардиологов рассмат ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Инфаркт миокарда ривают ПЖС как безопасные нару шения при адекватном минутном объеме. Желудочковая тахикардия Частота инфаркта миокарда (ИМ) требует немедленного лечения ли- составляет в среднем 1-2% у неото докаином или кардиоверсией. Вве- бранных больных старше 40 лет, ко дение фибрилляции желудочков и торые подвергаются обширным не асистолии обсуждается в последней кардиологическим операциям. Кон главе этого тома. курирующее заболевание коронар ных артерий (и особенно данные о предыдущем ИМ) обусловливают значительно более высокий риск.

Дефекты проводимости Смертность пациентов с периопера тивным ИМ может достигать 60%.

В период подготовки и проведения Периоперативный ИМ чаще всего операции, как и после операции, они имеет место на 3-й день после опера обычно наблюдаются у пациентов ции, но он может случиться в любой с конкурирующим заболеванием момент во время или после опе сердца (см. главу 20, том 2). Часто рации.

та сердечных сокращений и минут ный объем при полной блокаде Во время предоперационного об сердца могут повышаться в ответ на следования может выявляться ряд изопреналин, но необходимо как мо- факторов, повышающих вероят жно быстрее установить трансвеноз- ность развития периоперативного ный водитель ритма. Пациентов с ИМ. Наиболее важным среди них развитием блокады второй степени является временной интервал между при анестезии или во время восста- операцией и предыдущим ИМ. В од новления следует перевести в коро- ном обширном исследовании факто нарное отделение или блок интен- ров риска, которые могли бы пред сивной терапии для наблюдения в располагать к возникновению серь течение необходимого периода вре- езных сердечных осложнений (вклю мени. чающих не только ИМ), показано, что предоперационные данные о сер дечной недостаточности, аритмии (любого типа) или аортальном сте Ишемия миокарда нозе, а также возраст тоже ассоции руются с высоким риском. Кроме Ишемия миокарда чаще всего воз того, по имеющимся данным, конку никает у пациентов с конкурирую рирующая неконтролируемая гипо щим заболеванием коронарных ар тензия связана с повышенным рис терий и особенно часто в присутст ком, а у пожилых пациентов гемоди вии гипоксемии, гипотензии, ги намические нарушения, выявляемые пертензии или тахикардии. ЭКГ-мо лишь при катетеризации легочной ниторинг должен проводиться у па артерии (например, повышенное циентов группы риска в течение все давление в левом предсердии), мо го периода восстановления;

следует гут влиять на частоту периоператив избегать провоцирующих факторов.

ного ИМ. Эти проблемы более под Стенокардию, возникающую в пери робно обсуждаются в главе 18 пер од восстановления, следует лечить вого тома.

путем устранения любого предрас полагающего фактора и назначения Частота периоперативного ин нитроглицерина (сублингвально или фаркта миокарда связана также с в/в). внутриоперационными и послеопе 92 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ рационными факторами. Магнитуда коронарных артерии или с выражен операции является важной детерми- ным аортальным стенозом соответ нантой;

у пациентов с предшеству- ственно (перед проведением других ющим ИМ в анамнезе частота пери- обширных абдоминальных или груд оперативного реинфарцирования, ных операций).

связанного с обширной операцией 3. Попытки избежать ишемии.

на сосудах, составляет 16%, тогда Анестезиологический метод и после как при проведении внеполостных операционное ведение пациента дол операций-только у 4%. У пациен- жны обеспечивать адекватную окси тов с ИБС послеоперационный ИМ генацию миокарда и минимизиро более вероятен при наличии ишеми- вать потребность миокарда в кисло ческих изменений на ЭКГ во время роде (см. главу 20, том 2).

операции. Такие изменения наибо- 4. Мониторинг. ЭКГ-мониторинг лее часто ассоциируются с эпизода- должен осуществляться в течение ми внутриоперационной гипотензии, анестезии, включая индукцию, у всех гипертензии или тахикардии: как ги- пациентов группы риска;

расположе пертензия, так и тахикардия чаще ние электродов СМ5 (см. рис. 20.3, всего возникают в ответ на ноксиче- том 1) является наиболее подходя ские стимулы (например, интубация щим для определения ишемических трахеи, хирургический разрез). На изменений. АД измеряется регуляр частоту внутриоперационной ише- но, а у пациентов, подвергающихся мии и периоперативного ИМ влия- обширным операциям, осуществля ют выбор препаратов и способ их ется его постоянный контроль. Мо применения анестезиологом. Мест- ниторинг правопредсердного и лево ная анестезия не связывается с предсердного давления при помощи уменьшением риска. центрально-венозного катетера и ка тетера в легочной артерии, а также быстрая коррекция аномалий, воз Снижение риска никающих во время операции и в первые 72 ч после нее, снижают час Частота периоперативного ИМ мо тоту периоперативного ИМ.

жет быть снижена при целенаправ ленном проведении ряда мероприя Диагностика тий, перечисленных ниже.

Диагностика периоперативного ин 1. Идентификация пациентов фаркта миокарда может быть труд группы риска. Плановые операции ной. Чаще всего ИМ наблюдается должны быть отложены, если это на 3-й день после операции. Класси возможно до определенного срока:

ческое распределение боли отмеча они осуществляются не ранее чем ется лишь у 25% пациентов.

через 6 мес после предыдущего ИМ.

Возможность диагностики ИМ 2. Устранение факторов риска.

следует рассмотреть у тех пациентов Осуществляется предоперационный группы риска, у которых в послеопе контроль сердечной недостаточно рационный период развивается сти, гипертензии и аритмии. При аритмия или гипотензия. Прежде необходимости операция отклады временные желудочковые сокраще вается до установления полного ния возникают у 90% пациентов с контроля. Шунтирование коронар указанием на ИМ;

синусовая бради ных артерий или пересадка аорталь кардия и развитие блокады любой ного клапана может потребоваться степени наблюдаются не менее ча пациентам с тяжелым поражением ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА сто. Нередко имеет место пирексия люли. Риск снижается, но не устра до 39 °С. Диагноз подтверждается няется в случае использования пре при выявлении изменений на серий- паратов с низким содержанием ной ЭКГ и(или) определении сердеч- эстрогена (50 мкг или менее). До ных ферментов. стоверных данных о повышении рис ка в постменопаузальный период у женщин, принимающих с замести ДРУГИЕ СЕРЬЕЗНЫЕ тельной целью гормоны, нет.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Диагноз Глубокий венозный тромбоз Примерно у 70% пациентов с ГВТ Главными факторами, способствую- отсутствуют какие-либо симптомы щими (по Вирхову) формированию или признаки. У 50% пациентов с венозных тромбов, являются: болью в икроножных мышцах и чув ствительностью при дорсальной 1) изменения в составе крови;

флексии не имеется ГВТ. Часто на 2) повреждение стенки кровеносных блюдается умеренная пирексия.

сосудов;

3) снижение кровотока.

Однако точный триггерный ме- Исследования ханизм, инициирующий тромбоз, остается неизвестным. Венография. Это эффективный ме тод выявления большинства клини чески значимых тромбов.

Факторы риска Поглощение радиоактивного фи Повышенная частота ГВТ отмеча- бриногена. Меченный йодом фибри ется у следующих пациентов: ноген поглощается главным обра зом растущим тромбом. Исследова 1) с обширной травмой;

ние занимает мало времени и может 2) с инфекцией;

выявить небольшие тромбы в сосу 3) с сердечной недостаточностью;

дах икроножной мышцы. Главным 4) дискразией крови;

недостатком этого метода является 5) с малигнизацией;

невозможность определения с его 6) с метаболическими' расстройст помощью локализации тромбов в вами.

подвздошных и тазовых венах, хотя После операций на тазобедрен- большинство тромбов в хирургиче ном суставе, в области таза и живо- ской практике имеет место в икре.

та ГВТ наблюдается чаще, чем по- Это исследование недостаточно чет сле других операций. Существует ко коррелирует с венографией или четко установленная связь между развитием эмболии легких и ассоци спонтанными ГВТ и эстрогеном;

ируется с высокой частотой ложно ГВТ может развиваться у женщин, положительных результатов.

принимающих пероральные контра- Ультрасонография. Это неинва цептивы. Число женщин с этим ос- зивный и простой в выполнении ме ложнением невелико;

однако его ча- тод. Однако он недостаточно чувст стота повышается, если операция вителен, поэтому его использование производится у пациенток, продол- целесообразно лишь при подтверж жающих принимать подобные пи- дении диагноза большого тромба.

94 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ снижать частоту фатальной после Профилактика операционной эмболии, но ее роль Устранение стаза. Эффективность в предотвращении периферического раннего послеоперационного лече- венозного тромбоза не определена.

ния в снижении частоты ГВТ недо- Механизм коагуляции. Пер статочно ясна. Мероприятия, напра- оральная антикоагулянтная тера вленные на предотвращение стаза, пия, начатая перед операцией, явля в том числе физиотерапия, бинтова- ется единственным хорошо зареко ние и придание нижним конечностям мендовавшим себя методом умень приподнятого положения, могут шения венозного тромбоза. Однако снизить частоту ГВТ, но, по-види- существует риск увеличения хирур мому, не влияют на частоту эмбо- гического кровотечения. Введение лии легких. небольших доз гепарина (5000 еди Для повышения венозного воз- ниц п/к за 2 ч до операции, а впо врата из нижних конечностей во вре- следствии-с 8- или 12-часовыми ин мя операции повседневно использу- тервалами до мобилизации пациен ются два метода. та) является наиболее многообеща ющим в отношении предупреждения 1. Электрическая стимуляция ГВТ и несет в себе невысокий риск икроножных мышц. Ток низкого на массивного кровотечения. В случае пряжения пропускается через икру появления ГВТ вероятность его рас для сокращения мышц каждые 2-4 с.

пространения, ограниченного икра 2. Пневматическая компрессия ми, выше при применении гепарина.

икры. Ноги помещают в конверт из Подкожное введение гепарина сни пластического материала, который жает частоту фатальной эмболии ритмично раздувают и сдувают, что легких. Доказано, что низкомолеку позволяет попеременно сжимать ик лярный гепарин (далтепарин, енок ры. Этот метод может использо сапарин и тинзапарин) в ортопеди ваться и в послеоперационный пе ческой хирургии является более эф риод.

фективным антитромботическим агентом, чем стандартный гепарин, Хотя данные методы позволяют и что он также эффективен и безопа существенно снизить частоту ГВТ, сен при других видах операции. Та на частоту возникновения эмболии кие препараты имеют большую про легких (как и на смертность вследст должительность действия и, следо вие этого заболевания) они влияния не оказывают. вательно, удобнее для применения.

Изменения свертываемости крови Эмболия легких Агрегация тромбоцитов. Исследова ны различные препараты, которые Этот термин отражает ряд событий в той или иной степени оказывают от внезапного циркуляторного кол влияние на тромбоцитарную функ- лапса до смерти, включая неболь цию. К ним относятся декстран-70, шие эпизоды плеврита и кровохар дипиридамол, ацетилсалициловая канья, а также длительную нетрудо кислота и хлороквин. Нет оснований способность пациента вследствие предполагать, что дипиридамол или тромботической легочной гипертен ацетилсалициловая кислота предуп- зии. Эмболия в острой форме на реждает ГВТ. Инфузия декстрана во блюдается после операции и анесте время операции и после нее может зии. У пожилых множественная ми ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА Эмболия легких V, V2 V3 V4 V5 Ve Рис. ЗЛО. Типичные изменения ЭКГ при легочной эмболии.

кроэмболия может диагностировать- альная гипотензия, синусовая тахи ся как бронхопневмония. кардия и констрикция перифериче Развитие тромбов, приводящих ской циркуляции. Повышается ве впоследствии к эмболии легких, ча- нозное давление в яремной вене.

ще всего имеет место в венах таза При аускультации обычно определя и нижних конечностей. Наиболее ется четвертый сердечный тон.

обычным временем появления по слеоперационной ЭЛ является 2-я Исследования неделя. У некоторых пациентов предрасполагающие факторы могут ЭКГ (рис. 3.10). Она отражает существовать в течение какого-то острую перегрузку правого желу времени до операции, поэтому воз- дочка с признаками, часто включа можно смещение событий по вре- ющим^ отклонение электрической менной шкале;

эмболия может воз- оси сердца вправо, инверсию зубца никнуть в любой момент операции Т в отведениях V1-V4, а иногда или вскоре после нее. и блокаду правой ножки пучка Гиса.

Реже встречается классическая фор ма SI-Q3-T3.

Диагностика Рентгенограмма грудной клетки.

Наблюдаемые признаки. Главными Часто бывает неинформативной, од признаками являются циркулятор- нако могут определяться области ный коллапс и внезапная одышка, олигемии, отражающей обструкцию часто связанная с болью в груди. легочных сосудов.

Если эмбол большой, то кровоток Анализ газов крови. Обычно име в легочной артерии блокируется и ется гипоксемия вследствие вентиля наступает внезапная смерть. В том ционно-перфузионного дисбаланса, случае, когда эмбол перекрывает бо- а также гипокапния в результате лее 50% основных легочных артерий, гипервентиляции.

эмболию называют «массивной». Перфузионное и вентиляционное Данные исследований. Развивается сканирование легких. Сканирование состояние с низким минутным объ- перфузии показывает неровную цир емом. Обычно наблюдаются тахи- куляцию с дефектом заполнения в пноэ и цианоз. Имеют место артери- области эмбола. Вентиляция на од 96 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ проведения открытой легочной эм новременно полученных сканах вы болэктомии с искусственным крово глядит вполне нормальной.

обращением.

Ангиография легких. Она позво ляет поставить на одновременно по лученных сканах окончательный ди- Послеоперационные нарушения агноз при серьезной обструкции в почечной функции системе легочной циркуляции. Это На почки влияют многие лекарства исследование особенно целесообраз и химические соединения. Они осо но у критически больных пациентов бенно чувствительны к токсическим в случае сомнений в диагнозе;

его веществам по следующим причи проведение необходимо при плани нам:

ровании легочной эмболэктомии.

Однако оно является инвазивным 1) большой поток крови на единицу и обычно требует перевода пациента массы;

в рентгенологическое отделение.

2) высокое потребление кислорода;

3) нереабсорбируемые вещества, концентрируемые тубулами;

Лечение 4) проницаемость тубулярных кле ток.

ГВТ. Основным лечением явля ется антикоагуляционная терапия. Все анестезиологические методы Сначала вводится в/в гепарин в дозе угнетают почечный кровоток и (вто 40000 ЕД/сут. В это же время начи- рично по отношению к этому) нару нают терапию пероральными анти- шают почечную функцию. При этом коагулянтами. Наиболее часто ис- условии, что длительная гипотензия пользуется варфарин. Гепарин мож- избегается, данные эффекты явля но отменить через 48 ч. Прием анти- ются временными. Однако некото коагулянтов продолжается не менее рые анестетические агенты могут 3 мес. вызвать постоянное повреждение почек.

Легочная эмболия. Неотложное лечение заключается в введении кис лорода в высоких концентрациях и Метоксифлюран внутривенно гепарина. Нередко по лезен дигоксин. Иногда необходимо Применение этого летучего анесте дополнительное использование ино- тика связывается с относительно вы тропных препаратов для поддержки сокой частотой почечной дисфунк циркуляции. Гепарин применяют 5- ции. Клинически дефект характери 6 дней. Пероральную терапию анти- зуется недостаточностью концентра коагулянтами начинают как можно ционной функции почек. В некото раньше и продолжают не менее рых случаях это может привести к 6 мес. почечной недостаточности высокого выхода. Нефротоксичность метокси Массивная легочная эмболия, ре флюрана является дозозависимой и зистентная к описанному выше лече вызывается неорганическими иона нию, может оправдывать примене ми фтора, которые образуются в ние тромболитических агентов, на процессе метаболизма. Применение пример стрептокиназы. Риск крово метоксифлюрана в сочетании с дру течения в этом случае значительно гими нефротоксичными препарата выше, чем при использовании гепа ми, например аминогликозидами, рина. Если эмболия угрожает жизни, представляет особую опасность.

следует рассмотреть возможность ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА функции (табл. 3.8). У большинства Большие количества ионов фто пациентов после анестезии и опера ра образуются также при метабо ции отсутствуют признаки повреж лизме энфлюрана и севофлюрана, дения печени. Если же повреждение хотя эти препараты метаболизиру имеет место, то оно обычно соотно ются в значительно меньшей степе сится с одной из причин, указанных ни (2-3%) по сравнению с метокси в табл. 3.8. Однако если исключены флюраном (45%). Концентрация другие причины, следует рассмот ионов фтора в крови после введения реть возможность гепатоинтоксика севофлюрана может превышать зна ции вследствие использования ане чение, ассоциирующееся с ухудшени стетиков.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.