WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |

«Оглавление 13. Анестезия и интенсивная тера Список сокращений VI пия у детей 265 ...»

-- [ Страница 10 ] --

часто включающая спиронолактон, также может влиять на плазменную 4. Метаболизм лекарств. Нару концентрацию калия. При печеноч- шение печеночной функции замедля ной недостаточности может наблю- ет элиминацию препаратов, вклю даться комбинация респираторного чая индукционные анестетики, и метаболического алкалоза, кото- опиоидные анальгетики, бензодиазе рая сдвигает кривую диссоциации пины, суксаметониум, местные анес оксигемоглобина влево, что ухуд- тетики и многие другие. Поскольку шает оксигенацию тканей. длительность действия многих из этих препаратов определяется преж 2. Гепаторенальный синдром. Он де всего перераспределением, увели может определяться как острая по чение продолжительности действия чечная недостаточность, развива может оставаться незаметным, пока ющаяся у пациентов, страдающих не будет введена следующая доза.

хронической печеночной недостаточ Изменение концентрации плазмен ностью. Пациенты с желтухой име ных протеинов влияет на связывание ют риск развития послеоперацион препаратов и может способствовать ной почечной недостаточности. Она резистентности к d-тубокурарину и может провоцироваться гиповоле панкурониуму при печеночной недо мией. Меры профилактики включа статочности.

ют адекватную предоперационную гидратацию (при в/в инфузии по Кроме того, целый ряд препа меньшей мере в течение 12 ч перед ратов оказывает токсическое влия операцией) и тщательный монито- ние на печень. Галотан редко ас ринг диуреза во время операции и социируется с послеоперационным после нее. Внутривенное введение гепатитом, обычно в тех случаях, 100 мл 20% маннитола рекоменду- когда он применяется более одного ется непосредственно перед опера- раза в течение * нескольких недель.

цией и показано после операции, Механизм, по всей вероятности, об если почасовой диурез ниже 50 мл. условлен индукцией редуктивных Необходим тщательный сердечно- ферментов печени, которые в при сосудистый мониторинг. сутствии гипоксии вызывают повы шение гепатотоксичных редуктивных 3. Проблемы кровотечения. В ре метаболитов. Однократная анесте зультате снижения абсорбции вита зия галотаном безопасна у пациен мина К уменьшается продукция тов с заболеванием печени при ус факторов свертывания И, VII, IX ловии, что сердечный выброс и пе и X. Кроме того, сокращается про ченочный кровоток не угнетаются дукция фактора V и фибриногена.

чрезмерно. Галотан не следует при- рованной парацетамолом печеноч менять в течение 3 мес после пре- ной недостаточности может быть дыдущей галотановой анестезии или полезным даже позднее назначение при указаниях в анамнезе на не- N-ацетилцистеина;

получены пред объяснимую желтуху или аномаль- варительные данные о его эффек ные результаты печеночных тестов тивности при других формах ско после любой предшествующей анес- ротечной печеночной недостаточ тезии галотаном. В случае возник- ности.

новения послеоперационной желту хи следует исключить другие при- Проведение анестезии чинные факторы заболевания, преж де чем поставить диагноз галота- При серьезных нарушениях пече нового гепатита. ночной функции премедикация не проводится. В остальных случаях 5. Печеночная недостаточность.

желательна легкая премедикация У таких пациентов все седативные бензо диазепинами.

препараты должны применяться с особой осторожностью, так как они Печень особенно чувствительна усиливают энцефалопатию. Все к гипотензии и гипоксии. Во время опиоиды и бензодиазепины элими- анестезии поддерживается стабиль нируются печенью. Бензодиазепины ный (насколько возможно) сердеч являются, вероятно, лучшими седа- ный выброс. Необходимо быстрое тивами при использовании в не- возмещение кровопотери;

поддер больших дозах;

при этом мидазолам жание общего баланса жидкости становится препаратом первого вы- осуществляется с помощью мони бора. Пациенты с печеночной не- торинга ЦВД. Препараты, оказы достаточностью требуют ведения в вающие депрессивное влияние на условиях БИТ с инвазивным гемо- сердечный выброс или кровяное динамическим мониторингом через давление, включая ингаляционные катетер в легочной артерии и тща- анестетики и бета-блокаторы, следу тельным мониторингом метаболиз- ет применять с особой осторож ма, водного и электролитного об- ностью во избежание нежелательно мена. Гипогликемии, обусловленной го снижения печеночного кровотока.

истощением печеночного депо гли- Векурониум и атракуриум явля когена, можно избежать с помощью ются миорелаксантами выбора бла инфузии глюкозы;

следует ограни- годаря стабильности их сердечно чить потребление натрия. Необхо- сосудистых эффектов и непродол димо избегать применения амино- жительности их действия;

предпоч кислот, жировых эмульсий и фрук- тение может быть отдано атраку тозы. Пациенты весьма уязвимы в риуму, поскольку его элиминация не отношении инфекционных осложне- зависит от почечной и печеночной ний, поэтому должен осуществлять- функции. Опиоидные анальгетики ся постоянный бактериологический следует применять с особой осто контроль. Часто требуется ИВЛ, рожностью, если не планируется уменьшающая риск, связанный с вентиляционная поддержка в после применением седативных агентов. операционный период. Петидин При печеночной коме ИВЛ обяза- может быть предпочтительнее мор тельна;

следует рассмотреть воз- фина;

в ближайший послеоперацион можность проведения мониторинга ный период его лучше первоначаль внутричерепного давления даже при но титровать по обезболивающему наличии коагулопатии. При индуци- ответу при небольших в/в дозах (на 4 3 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 20.5. Измерения мочи при преренальной и ренальной недостаточности Определяемый Недостаточность параметр преренальная ренальная Специфическая плот- Высокая > 1,020 1,010-1, ность Натрий Высокий >40 ммоль/л Низкий <20 ммоль/л Отношение М - П Мочевина Высокое >20 Низкое < Креатинин Высокое >40 Низкое < Осмоляльность Высокое >2,1 Низкое < 1, М-моча;

П-плазма пример, 20 мг). Следует избегать осмоляльности моча-плазма, а использования нестероидных проти- также экскреции мочевины и элект вовоспалительных препаратов. ролитов с мочой (табл. 20.5).

Необходима контролируемая вен- Предварительная анестезиологи тиляция для поддержания нормаль- ческая оценка пациентов должна ного Расо, так как гипокапния ас- быть направлена на выявление ряда социируется с уменьшением пече- специфических проблем, требующих ночного кровотока. Всегда следует коррекции перед проведением анес избегать гипоксемии;

в послеопера- тезии.

ционный период осуществляется мо 1. Баланс жидкости. При острой ниторинг кислородной сатурации (с почечной недостаточности перегруз анализом газов крови, если необхо ка жидкостью иногда бывает вне димо).

запной и некомпенсируемой. При хронической недостаточности пере ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК грузка может контролироваться с помощью диуретической терапии Почечная дисфункция имеет ряд или диализа. Бивентрикулярная сер важных для анестезии моментов, дечная недостаточность и гипертен поэтому ее всесторонняя оценка не зия могут быть результатом пере обходима перед проведением даже грузки и должны корригироваться очень небольших хирургических до индукции анестезии. Это может вмешательств.

потребовать проведения диализа Перед любой обширной опера или гемофильтрации.

цией, а также у всех пожилых или У пациентов с нефротическим потенциально нездоровых пациен синдромом гипоальбуминемия при тов проводятся измерения уровня водит к отеку и асцитам. У таких электролитов и концентрации моче пациентов часто снижен циркули вины в крови;

предоперационное рующий объем крови, поэтому при определение повышенной концентра индукции анестезии следует соблю ции мочевины в крови может быть дать особую осторожность во из первым указанием на почечную па бежание гипотензии.

тологию. Тяжесть почечной дис функции может в дальнейшем оце- 2. Электролитные расстройства.

ниваться при измерении концентра- При почечной недостаточности наб ции сывороточного креатинина и его людается задержка натрия, которая клиренса, определении отношения через повышение секреции АДГ свя АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ требности) в зависимости от зывается с задержкой воды, отеком уровня сахара в крови.

и гипертензией.

в. Применение бикарбоната нат Гипонатриемия также типична рия для частичной коррекции ме для заболевания почек. Она обус таболического ацидоза.

ловлена либо потерей натрия через г. Проведение гемодиализа или почки или желудочно-кишечный гемофильтрации. Первое более тракт, либо перегрузкой жидкостью эффективно для быстрого пони вследствие дилюционной гипонат жения сывороточной концентра риемии. Способность почечных ка ции калия, но в экстренных си нальцев к сохранению натрия может туациях в БИТ общего профиля быть сниженной (например, при легче провести гемофильтрацию.

пиелонефрите, анальгетической неф ропатии или при восстановлении д. Применение ионообменных после острой почечной недостаточ- смол (например, 15 г сульфоната ности);

кроме того, потеря натрия кальция 2 раза в день перорально может быть следствием терапии ди- или 30 г в клизме) обеспечивает уретиками, а также рвоты или ди- долговременный контроль при ареи. Дилюционная гипонатриемия хронической почечной недоста обусловлена введением несоответст- точности.

вующих жидкостей (5% глюкоза) Следует избегать применения и(или) неадекватной секрецией АДГ. суксаметония у пациентов с гипер После трансуретральной простатэк- калиемией ввиду способности пре томии гипонатриемия может быть парата провоцировать выброс калия результатом абсорбции глициновой из мышечных клеток. При нормаль орошающей жидкости. Определение ной дозировке можно ожидать по причинного фактора гипонатриемии вышения до 0,6 ммоль/л.

включает измерение осмоляльности У пациентов, получающих моче мочи и концентрации натрия. гонную терапию, часто наблюдается гипокалиемия. Такие пациенты тре Гиперкалиемия типична для по буют предоперационного измерения чечной недостаточности, часто она сывороточной концентрации калия наблюдается в сочетании с метабо и (если необходимо) его замещения.

лическим ацидозом. Она вызывает Гипокалиемия ассоциируется с раз замедление миокардиального про дражением желудочков, в частности, ведения и (в отсутствие соответст у пациентов, получающих дигок вующего лечения) ведет к асисто син.

лической остановке сердца.

В тех случаях, когда концентра- Ретенция фосфата и истощение ция калия в сыворотке превышает запасов витамина D (1:25-дигидро 6 ммоль/л или наблюдаются изме- ксихолекальциферол) при хрониче нения на ЭКГ, осуществляется быст- ской почечной недостаточности ве рая коррекция гиперкалиемии. дут к гиперпаратиреоидизму. Разви тие паратиреоидной аденомы при а. Введение 10% хлорида каль водит к гиперкальциемии (тертиар ция (до 10-20 мл) для антагони ный паратиреоидизм).

зирования сердечных эффектов гиперкалиемии осуществляется 3. Сердечно-сосудистые эффекты.

под контролем ЭКГ. Гипертензия может возникать по б. Введение 50 мл 50% глюкозы ряду причин. Увеличение содержа и 12 ЕД растворимого инсулина ния ренина в плазме вследствие с последующей инфузией 20% снижения перфузии юкстагломеру глюкозы с инсулином (по по- лярного аппарата приводит к гипер 4 3 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мозга и (отчасти) дефицитом эрит тензии через повышенную секрецию ропоэтина. У них также отмечается ангиотензина и альдостерона.

повышенная частота желудочно Ретенция жидкости также вызы кишечных кровотечений и, следова вает гипертензию, повышая цирку тельно, может присутствовать желе лирующий объем крови. И наобо зодефицитный компонент. Такие рот, гипертензия иного происхожде пациенты обычно хорошо компен ния приводит к нарушению функции сированы при повышенном минут почек. Необходимо установить точ ном объеме сердца;

избыточной ную причину гипертензии у таких предоперационной гемотрансфузии пациентов и назначить соответст следует избегать.

вующее лечение. Анестезия у па 6. Другие факторы. Пациенты с циентов с гипертензией обсуждается хронической почечной недостаточ в начале этой главы.

ностью часто имеют плохое пита Возникновение как легочного, ние. Они обычно чувствительны к так и периферического отека может инфекциям. Пациенты с пересажен быть обусловлено сочетанием пере ной почкой и иммуносупрессивным грузки жидкостью, гипертензивного состоянием особенно чувствительны заболевания сердца и гипопротеине к оппортунистическим патогенам, мии. Перед операцией следует про например к Pneumocystis carinii. Па вести лечение сердечной недостаточ циенты, постоянно находящиеся на ности. Уремия способна вызвать пе гемодиализе, иногда являются но рикардит и геморрагический выпот сителями антигена гепатита В, вви в полость перикарда, что может ду чего персонал операционной ухудшить сердечный выброс и по должен соблюдать необходимые требовать аспирации. Хороший конт меры предосторожности.

роль уровня мочевины в крови при помощи гемодиализа или гемофиль- 7. Лекарственная терапия. Мно трации часто предотвращает такие гие пациенты с почечным заболева осложнения и чрезвычайно важен нием получают диуретики, антиги для их разрешения. пертензивные препараты, включая бета-блокаторы и дигоксин. Дозы 4. Неврологические эффекты.

препаратов, экскретируемых почка Уремия вызывает сонливость с раз ми (например, дигоксин и амино витием комы. Электролитные на гликозидные антибиотики), следует рушения и быстрое перемещение снижать;

для определения соответ жидкости (например, при диализе) ствующей дозировки очень важен также могут влиять на уровень соз контроль плазменной концентрации.

нания, вызывая отек мозга. У таких пациентов следует с особой осто- Нестероидные противовоспали рожностью использовать седатив- тельные препараты, широко исполь ные препараты, включая морфин, зуемые как для лечения артритов, так как экскретируемые почками так и в качестве анальгетиков, ока метаболиты аккумулируются. Кро- зывают значительное влияние на ме того, у пациентов с уремией мо- функцию почек. Они ингибируют жет иметь место сочетанная мотор- продукцию вазодилататора-проста ная и сенсорная периферическая гландина в почках, снижая тем са невропатия. мым гломерулярный кровоток и экскрецию натрия, что может ока 5. Гематология. Пациенты с хро заться критическим фактором у па нической почечной недостаточностью циентов с сепсисом или шоком, а страдают нормохромной анемией, также у лиц, подвергающихся one обусловленной угнетением костного АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ рит- фистулы конечности (у пациентов на рации, связанной с большой крово гемодиализе);

следует предусмотреть потерей. Их применение у пациентов защиту шунта во время операции.

этой группы риска должно быть ог Необходим тщательный мониторинг раничено.

артериального давления и ЭКГ;

у Ингибиторы АКФ расширяют пациентов с клинической перегруз постгломерулярные артериолы в поч кой жидкостью показано измерение ках, снижая тем самым гломеруляр ЦВД. Внутривенные жидкости сле ное фильтрационное давление. Сле дует вводить с осторожностью и довательно, они могут спровоциро в некоторых случаях титровать их вать почечную недостаточность у по данным ЦВД. Необходимо из пациентов с гипотензией. У пациен бегать чрезмерного введения нат тов, получающих такие препараты, рия, а растворы, содержащие калий, должен осуществляться тщательный абсолютно противопоказаны при контроль, а также адекватное заме почечной недостаточности. У па щение жидкости во избежание ги циентов с анемией в предоперацион потензии. Ингибиторы АКФ могут ный период следует быстро заме также вызывать гиперкалиемию, щать интраоперационную крово особенно у пациентов с почечной потерю.

дисфункцией.

При почечной недостаточности необходимо с осторожностью при Анестезия менять препараты, выделяемые преи Легкая премедикация бензодиазепи- мущественно через почки. В анесте нами или опиоидными анальгети- зиологической практике это касается ками вполне достаточна. Неболь- главным образом миорелаксантов.

шие процедуры, например установ- Атракуриум (элиминация которого ление сосудистого доступа для ди- не зависит от почечной и печеночной ализа, наиболее удовлетворительно функции и который имеет мини осуществляются при регионарной мальные сердечно-сосудистые эф анестезии: блок плечевого сплете- фекты) является миорелаксантом ния-для верхней конечности и ком- выбора. Все другие миорелаксанты бинированный бедренный и седа- в определенной степени зависят от лищный блок-для нижней конеч- почечной элиминации и не должны ности. использоваться. Кроме того, многие препараты, включая морфин, конъю Пациенты с острой почечной не гируются в печени перед экскрецией достаточностью и пациенты, нахо с мочой. В зависимости от актив дящиеся на длительном диализе при ности конъюгированного метаболи хронической почечной недостаточ та эти препараты могут иметь по ности, могут нуждаться в диализе бочные эффекты после повторных перед операцией для коррекции доз. Морфин-6-глюкуронид, актив жидкостной перегрузки, кислотно ный метаболит морфина, накапли щелочных расстройств и гиперка вается при почечной недостаточнос лиемии. В идеале здесь должна быть ти и может обусловливать увели некоторая отсрочка в проведении чение длительности клинических эф операции для коррекции нарушений фектов после введения морфина.

коагуляции.

В/в канюля для индукции и ин- Энфлюран частично метабо фузии жидкостей должна устанавли- лизируется до ионов фтора, которые ваться на противоположной относи- отрицательно влияют на концентра тельно артериовенозного шунта или ционную способность почек посред 434 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ потерь, которое титруется по пока ством действия на дистальные ка зателям давления заклинивания в нальцы, поэтому у пациентов с тя легочной артерии, а также поддер желым поражением почек его сле жание сердечного выброса (сердеч дует использовать с особой осторож ный индекс 4,5 л/мин/м2) и среднего ностью. Изофлюран, подвергающий АД (80 мм рт. ст.).

ся минимальному метаболизму в Ценность других мер, таких как организме, в настоящее время яв использование осмодиуретиков (ман ляется ингаляционным агентом вы нитол, 100 мл 20% раствора в те бора при заболеваниях почек, хотя чение 15 мин) или салуретиков (фу пригоден и десфлюран, метаболизи росемид, болюсное или инфузион рующийся в еще меньшей степени.

ное введение), весьма сомнительна.

Маннитол по-прежнему рекоменду Послеоперационная почечная ется пациентам с желтухой и риском недостаточность развития гепаторенального синдро ма, а также пациентам с рабдомио Это довольно частое осложнение у лизом. В некоторых случаях олигу пациентов, подвергающихся обшир рической острой почечной недоста ным операциям с большой крово точности, когда не удается добиться потерей, а также у лиц, оперируемых диуреза путем восполнения потерь по поводу травмы, и у пациентов жидкости, представляется достаточ с сепсисом. Меры профилактики по но эффективной начальная ударная чечной недостаточности у таких па доза в/в фуросемида с последующим циентов включают тщательный конт ее поддержанием.

роль сердечно-сосудистого статуса, Послеоперационная олигурия так в том числе ЦВД и диуреза, предуп же может иметь постренальные при реждение гипотензии и адекватное чинные факторы. Пациенты с уве замещение жидкости и крови. Во личенной предстательной железой многих случаях, например у пациен особенно подвержены развитию ост тов с исходно существовавшей по рой задержки мочи. Исследование чечной дисфункцией, шоком, сепси для исключения полного мочевого сом или заболеванием печени, тре пузыря, а также катетеризация долж буется установка катетера в легоч ны всегда проводиться у пациентов ной артерии для оптимизации сер с анурией в послеоперационный пе дечного выброса и доставки кисло риод. В более сложных случаях це рода, а также для контроля вазо лесообразно проведение ультразву активной медикаментозной терапии.

кового исследования брюшной по Для предупреждения почечной недо лости.

статочности в таких случаях часто рекомендуются низкие дозы допа ЗАБОЛЕВАНИЯ мина (2-5 мкг/кг/мин), однако их эффективность не доказана, и при- СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ менение препарата может затруднить ситуацию, вызвав диурез посредст- Ревматоидный артрит вом стимуляции допаминергических рецепторов почечных канальцев. Ревматоидный артрит является муль Единственным средством, доказав- тисистемным заболеванием;

причем шим свою эффективность в предуп- существует ряд важных для анесте реждении и раннем лечении острой зии моментов, которые следует учи почечной недостаточности, является тывать при предоперационной оцен адекватное восполнение жидкостных ке состояния пациента.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 1. Проблемы с дыхательными 6. Стероидная терапия. Многие путями. Воспалительный процесс пациенты получают длительную может затрагивать височно-нижне- стероидную терапию и требуют уси челюстной сустав, что затрудняет ленного стероидного прикрытия в ларингоскопию и интубацию. Мо- периоперативный период (см. ниже).

жет иметь место тугоподвижность Они более чувствительны к инфек (или подвывих) шейного отдела по- ции в послеоперационный период.

звоночника и, следовательно,его не- Рутинное предоперационное об стабильность, особенно когда па- следование включает полный анализ циент анестезирован и парализован. крови, мочевины и электролитов, При наличии осиплости голоса или рентгенографию грудной клетки и стридора следует заподозрить во- шейного отдела позвоночника, а влечение перстне-черпаловидного со- также ЭКГ. В некоторых случаях членения. могут потребоваться другие иссле дования, например функциональные 2. Дыхательная функция. Пора легочные тесты.

жение реберных хрящей вызывает ограничение их подвижности, что снижает жизненную емкость легких. Проведение анестезии Вовлечение легких с интерстиналь ным фиброзом обусловливает на- При проведении венепункции и ус рушения вентиляционно-перфузион- тановке катетера для внутривенной ного отношения, диффузионный де- инфузии следует соблюдать особую фект и, следовательно, возникнове- осторожность ввиду атрофии кожи ние гипоксемии. и подкожных тканей, а также хруп кости вен. Необходимо тщательное 3. Сердечно-сосудистая система.

позиционирование пациента на опе Может наблюдаться поражение эн рационном столе ввиду возможного докарда и миокарда. Другими, ме поражения многих суставов. Для нее характерными признаками яв предотвращения пролежней могут ляются коронарный артериит, де потребоваться мягкие прокладки.

фекты проводимости и перифери Анестезиолог должен быть готов ческий артериит. Неподвижность, к трудной интубации;

спинальные, вызванная артериитом, может мас экстрадуральные или регионарные кировать симптомы сердечно-легоч методы целесообразны при многих ного заболевания.

операциях на конечностях или в 4. Анемия. Наблюдается хрони нижней части живота, поскольку они ческая (гипо- или нормохромная), избавляют от необходимости инту но рефрактерная к железу анемия.

бации трахеи. В случае неизбеж При проведении обширной операции ности интубации методом выбо рекомендуется предоперационное пе ра может быть волоконно-оптичес реливание крови для достижения кая интубация у бодрствующего па концентрации гемоглобина пример циента.

но в 10 г/дл. Лечение салицилатами или другими нестероидными проти вовоспалительными препаратами мо- Другие соединительнотканные жет вызвать желудочно-кишечную заболевания кровопотерю.

5. Почечная недостаточность Заболевания соединительной ткани (или нефротический синдром) может могут проявляться по-разному. Их возникать в результате амилоидоза проявления включают васкулиты, или медикаментозной терапии. гломерулонефрит, фиброз легких, 436 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ талика), а также аортальной и мит артропатии и миокардиты или пе ральной регургитацией. Регургита рикардиты. Диффузная природа вас ция может быть тяжелой и пора кулита может также обусловить по жение клапанов иногда осложняется явление неврологической симптома инфекционным эндокардитом. При тики. Проведение стероидной и им стоматологических и других хирур муносупрессивной терапии представ гических процедурах необходимо ляет дополнительные потенциаль прикрытие антибиотиками.

ные проблемы.

Склеродермия РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ Склеродермия (системный склероз) Ожирение характеризуется многими перечис ленными выше признаками, вклю- Ожирение пациента сопряжено с це чая ограничение открывания рта, лым рядом проблем для анестезио поражение нижней части пищевода лога и хирурга.

с повышенным риском регургитации, вовлечение легких, почечную недо- 1. Сердечно-сосудистая функция.

статочность, а также последствия Ожирение ассоциируется с повы стероидной терапии и заболевание шенным объемом крови, увеличе периферических сосудов. нием работы сердца, гипертензией и кардиомегалией. Часто имеют место атеросклероз и заболевание Системная красная волчанка коронарных артерий. Одновременно Анемия, почечные и респираторные может наблюдаться сахарный диабет.

поражения могут быть тяжелыми. 2. Дыхательная система. Снижа Вовлечение сердечно-сосудистой сис- ется жизненная емкость легких и темы может включать заболевание ФОЕЛ. Повышается объем закры митрального клапана. Обычно про- тия. В результате этого увеличива водится стероидная терапия. ется шунтирование через менее вен тилируемые нижележащие области легких с последующим возникнове Анкилозирующий спондилит нием гипоксемии. Эти изменения Ригидность позвоночника делает ин- (через абдоминальное шинирование тубацию трудной, а спинальная и диафрагмы) усиливаются в положе экстрадуральная анестезия может нии пациента на спине, в литото быть технически невыполнимой. По- мической позиции и в положении вреждение реберно-позвоночных со- Тренд ел енбурга. Снижается общая членений ограничивает экспансию растяжимость грудной клетки, уве грудной клетки. личивается работа дыхания, а также возрастает потребление О 2 и повы шается продукция С О 2, что приво Синдром Марфана дит к гипервентиляции.

Это заболевание соединительной 3. Другие факторы. Возможны ткани, которое имеет аутосомно- трудности при установке венозного доминантный тип наследования доступа;

измерения кровяного дав и характеризуется определенными ления могут быть неточными в слу внешними признаками (длинные и чае использования манжеты несоот тонкие конечности, высокое сводча- ветствующего размера. Оценка во тое твердое небо, подвывих хрус- лемического статуса, как правило, АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ более трудна. Операция сложнее в гут иметь тяжелое истощение запасов техническом отношении и сопровож- жидкости и электролитов. Типично дается тяжелой кровопотерей;

при отмечаются анемия и гипопротеи этом отмечается повышенная часто- немия. Анемия может быть обус та раневой инфекции и незаживле- ловлена дефицитом железа, витами ния раны. У тучных пациентов чаще на В 1 2 или фолата;

если она имеет наблюдается грыжа пищеводного мегалобластную природу, то может отверстия диафрагмы с риском ре- ассоциироваться с тромбоцитопенией.

гургитации;

кроме того, поддержа- Необходима предоперационная ние проходимости дыхательных пу- коррекция жидкостного и электро тей и интубация трахеи могут быть литного дефицита с проведением (в более трудными. тяжелых случаях) мониторинга ЦВД.

В некоторых случаях целесообразна Пациенты с ожирением требуют инфузия альбумина для повышения тщательной предоперационной оцен- коллоидного осмотического давления.

ки дыхательной и сердечно-сосудис- Ввиду вероятности дефицита тиа той системы (см. главу 18, том 1). мина проводится подготовка поли Фракция вдыхаемого кислорода витаминами. Индукционные агенты должна быть повышена до 0,4. Не- используются с особой осторож обходим тщательный мониторинг ностью во избежание гипотензии, баланса жидкости. Следует рас- хотя требуются меньшие дозы мио смотреть возможность плановой ИВЛ релаксантов;

препаратами выбора в послеоперационный период, осо- являются векурониум и атракуриум.

бенно после абдоминальных опера ций. У тучных пациентов чаще воз никают легочные, тромбоэмболиче ЭНДОКРИННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ские и раневые осложнения, поэтому соответствующие профилактические Заболевание гипофиза мероприятия и(или) раннее распоз навание и лечение имеют важное Клинические признаки заболевания значение. гипофиза зависят от локальных эф фектов поражения и их влияния на секрецию гипофизарных гормонов.

Синдром Pickwick Местные эффекты включают голов Этот синдром характеризуется со- ную боль и нарушение поля зрения.

четанием ожирения, эпизодической Влияние на секрецию гормонов за синливости и гиповентиляции с ци- висит от вовлеченных в патологи анозом, полицитемией, легочной ги- ческий процесс клеток.

пертензией и правожелудочковой недостаточностью. Важное значение Акромегалия имеет предупреждение гипоксии;

пла новая послеоперационная вентиляция Акромегалия вызывается повышен может быть необходимой, особенно ной секрецией гормона роста эози после абдоминальных операций. нофильными опухолевыми клетками передней доли гипофиза. Если опу холь возникает до срастания эпи Недостаточное питание физов, это приводит к гигантизму.

В результате персистирующей ано- Связанные с акромегалией пробле рексии, дисфагии или рвоты пациен- мы для анестезиолога перечислены ты с недостаточным питанием мо- ниже.

29 438 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1. Обструкция верхних дыхатель- потерю волос в подмышечных впа ных путей может быть обусловлена динах и на лобке, аменорею, приз увеличением нижней челюсти, языка наки гипотиреоидизма и недоста и надгортанника, утолщением сли- точности надпочечников, в том чис зистой оболочки глотки и сужением ле гипотензию, но при поразитель гортани. Поддержание проходимос- ной бледности в отличие от пиг ти дыхательных путей и интубация ментации при болезни Аддисона могут быть трудными;

в послеопе- (см. ниже).

рационный период необходимо тща- Водные и электролитные рас тельное наблюдение за состоянием стройства не столь выражены, как дыхательных путей. при первичной недостаточности над 2. Расширение сердца, гипертен- почечников благодаря интактной зия и застойная сердечная недоста- продукции альдостерона, но они мо точность наблюдаются часто и тре- гут проявляться при операциях, трав буют предоперационного лечения. мах или инфекции. Анестезия у та 3. Гормон роста повышает уро- ких пациентов требует стероидного вень сахара в крови. Необходим прикрытия (см. ниже), осторожного контроль гипергликемии в период применения индукционного агента подготовки и проведения операции. и ингаляционных анестетиков и тща 4. Возможно ухудшение тиреоид- тельного сердечно-сосудистого мо ной функции, а также функции над- ниторинга. Векурониум и атраку почечников вследствие снижения риум, вероятно, являются миоре выброса тиреоидстимулирующего лаксантами выбора.

гормона и АКТГ. Может потребо ваться заместительная терапия ти- Несахарный диабет роксином и стероидами.

Он вызывается заболеваниями или Лечение включает гипофизэкто- повреждениями, влияющими на ось мию, которая требует стероидного гипоталамус- задняя доля гипо прикрытия в предоперационный пе- физа. Наиболее частые причинные риод с последующей заместитель- факторы включают опухоли гипо ной терапией стероидами, тирокси физа, краниофарингиомы, перелом ном и, возможно, АДГ.

основания черепа, инфекцию, а так же последствия операции на гипо физе. В 10% случаев несахарный Болезнь Кушинга диабет имеет почечное происхож Болезнь Кушинга обусловлена раз- дение.

витием базофильной аденомы, сек- Дегидратация следует за экскре ретирующей АКТГ (см. ниже). цией большого объема разведенной мочи. Пациенты требуют замеще ния жидкости и лечения вазопрес Гипопитуитаризм (болезнь сином (десмопрессин, 2-4 мкг в/м Симмондса) 1 раз в день;

или 1 мкг в/в- в острой Причины заболевания включают ситуации).

хромофобную аденому, опухоли ок ружающих тканей (например, кра- Заболевания щитовидной железы ниофарингиома), переломы костей Зоб черепа, инфаркт вследствие после родового кровотечения и инфекцию. Увеличение щитовидной железы мо Клинические признаки включают жет быть обусловлено дефицитом АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 3 токсического кризиса. При таких об йода (простой зоб), аутоиммунным стоятельствах контроль лучше всего тиреоидитом (синдром Хашимото), достигается с помощью в/в йодис аденомой, карциномой или тирео того калия и бета-блокатора широ токсикозом. Узлы щитовидной же кого спектра действия (например, лезы могут быть «горячими» (секре пропранолол). Если пациенты не тирующими тироксин) или «холод способны абсорбировать перораль ными».

ные медикаменты, то показана в/в Иногда зоб может вызывать об инфузия (дневная в/в доза пропра струкцию дыхательных путей. За нолол а составляет примерно / 1 грудинный зоб, кроме того, может пероральной дозы).

вызвать обструкцию верхней полой Дозы седативных препаратов для вены. Наличие зоба должно насто премедикации и анестетиков следует рожить анестезиолога в отношении увеличить для компенсации более возможной компрессии трахеи или быстрого распределения и выведе ее смещения. Может быть полезной ния. Более высокие, чем обычно, предоперационная рентгенография дозы седативных препаратов тре шеи и входного отверстия грудной буются для подавления тревоги в клетки;

необходимо иметь наготове случае выполнения операции при ре набор армированных трахеальных гионарной анестезии.

трубок небольшого диаметра. Важ Подготовка к тиреоидэктомии.

ное значение имеет предоперацион ная оценка тиреоидной функции. Раньше стандартное ведение в таких случаях включало по меньшей мере 6-8-недельное применение карбима Тиреотоксикоз зола для достижения эутиреоиднос ти пациента с последующим назна Он характеризуется повышенной воз чением йодистого калия в течение будимостью, тремором, тахикардией, дней (60 мг 3 раза в день) для аритмиями (обычно фибрилляция уменьшения сосудистой сети железы.

предсердий), потерей массы тела, непереносимостью жары, а также В настоящее время для подго экзофтальмом. Диагноз подтверж- товки гипертиреоидных пациентов дается при определении общего сы- к тиреоидэктомии многие анесте вороточного тироксина, трийодти- зиологи используют бета-блокато роксина (Т 3 ) и ТСГ. ры. Назначение пропранолола (160— Плановые операции не следует 480 мг в день) в течение 2 нед перед проводить у гипертиреоидных па- операцией, а затем в течение 7- циентов;

их прежде всего необходи- дней после операции обеспечивает мо сделать эутиреоидными при по- адекватный контроль у большинст мощи карбимазола или радиоактив- ва пациентов. Однако контроль бе ного йода. Однако экстренные опе- та-блокаторами зависит от поддер рации и плановая субтотальная ти- жания адекватной плазменной кон реоидэктомия у гипертиреоидных центрации препарата. Поскольку пациентов могут безопасно прово- бета-блокаторы, как и другие пре диться с помощью только бета-ад- параты, у пациентов с тиреотокси ренергической блокады или в соче- козом, выводятся быстрее, чем тании такой блокады с йодистым обычно, пропранолол назначает калием для контроля тиротокси- ся чаще, например 4 раза в день.

ческих симптомов и признаков. Альтернативно удовлетворительный Экстренные операции сопряжены с контроль достигается с помощью достаточно высоким риском тиро- бета-блокаторов длительного дейст 29» 4 4 0 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вия (например, атенолол, назнача- ций у пациентов с микседемой, но емый один раз в день, включая утро при необходимости экстренной опе в день операции);

при этом устра- рации требуется тщательный мони няется проблема нарушения абсорб- торинг сердечно-сосудистой систе ции препарата непосредственно по- мы, ЭКГ и газового состава крови.

сле операции. Сочетание бета-бло- Метаболизм и перераспределение катора и йодистого калия (60 мг препаратов замедляются, поэтому 3 раза в день) обеспечивает надеж- все анестетики должны использо ный контроль даже у пациентов с ваться в пониженных дозах.

самым тяжелым тиреотоксикозом.

Заболевания коры надпочечников Гипотиреоидизм Клинические симптомы связаны с Он может быть результатом пер- повышенной или пониженной секре вичной тиреоидной недостаточности цией кортизона или альдостерона.

(тиреоидит Хашимото), следствием операции на щитовидной железе или Гиперсекреция кортизона является вторичным по отношению (синдром Кушинга) к недостаточности гипофиза. Пред варительный диагноз ставится при В большинстве случаев она обус наличии повышенной утомляемости, ловлена аденомой гипофиза, секре непереносимости холода, потери ап- тирующей АКТГ и, следовательно, петита, сухости кожи и выпадения вызывающей двустороннюю адре волос. Он может быть подтвержден нокортикальную гиперплазию (бо при определении низкой сывороточ- лезнь Кушинга). У 20-30% пациен ной концентрации тироксина, кото- тов имеется адренокортикальная аде рая ассоциируется (при первичной нома или карцинома. Изредка при тиреоидной недостаточности) с по- чинным фактором является секрети вышением сывороточной концент- рующая АКТГ овсяноклеточная кар рации ТСГ. цинома бронха. При АКТГ-терапии и лечении кортикостероидами наб Базальный метаболический уро людается аналогичная клиническая вень снижается. Отмечается умень картина. Клинические признаки вклю шение сердечного выброса (при не чают ожирение, гипертензию, прок значительном миокардиальном ре симальную миопатию и сахарный зерве), может иметь место гипотер диабет. При биохимических иссле мия. Проводится лечение тирокси дованиях выявляется метаболический ном, который назначается вначале алкалоз с гипокалиемией. В зави в небольшой дозе (25- 50 мкг в день).

симости от причины заболевания Быстрая коррекция гипотиреоидиз лечение может включать гипофизэк ма может достигаться в/в введением томию или адреналэктомию.

трийодтиронина, однако у пожилых пациентов с ишемической болезнью Анестезиологическое ведение та сердца, часто наблюдаемой при ги- ких пациентов включает предопера потиреоидизме, этот метод не ре- ционное лечение гипертензии и за комендуется, так как резкое повы- стойной сердечной недостаточности, шение миокардиальной потребности а также коррекцию гипокалиемии.

в кислороде может спровоцировать Ведение во время операции направ инфаркт. Во время лечения желате- лено на четкий контроль артериаль лен мониторинг ЭКГ. Следует из- ного давления и поддержание сер бегать проведения плановых опера- дечно-сосудистой стабильности при АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ тщательном выборе и введении Клинические симптомы включа анестетиков и миорелаксантов. При- ют слабость, потерю массы тела, менение этомидата и атракуриума гиперпигментацию, гипотензию, рво или векурониума представляет со- ту, диарею и дегидратацию. Гипо ответствующий выбор индукцион- гликемия, гипонатриемия, гиперка ного агента и релаксанта. При ги- лиемия* и метаболический ацидоз пофизэктомии и адреналэктомии являются характерными биохимиче необходимо послеоперационное сте- скими находками. Стресс в резуль роидное прикрытие (см. ниже). Пос- тате инфекции, операции или трав ле двусторонней адреналэктомии мы вызывает глубокую гипотензию.

требуется введение флюдрокортизо- Диагноз основывается на измерении на (0,1-0,3 мг один раз в день). плазменной концентрации кортизо на и оценке реакции на стимуляцию АКТГ.

Первичная гиперсекреция Любое хирургическое вмеша алъдостерона (синдром Кота) тельство у таких пациентов должно Синдром Конна вызывается адено- осуществляться под усиленным при мой гломерулезной зоны коры над- крытием стероидов (см. ниже). Па почечников и проявляется гипертен- циенты с острой недостаточностью зией, гипернатриемией, гипокалие- надпочечников требуют экстренного мией и олигурией. Анестезиологиче- замещения жидкости и натрия при ское ведение включает предопера- мониторинге артериального давле ционное лечение гипертензии, вве- ния и ЦВД, инфузии глюкозы (для дение спиронолактона и замещение борьбы с гипогликемией) и в/в вве калия;

скрупулезный интра- и пос- дении гидрокортизона (100 мг с 6 леоперационный мониторинг арте- часовым интервалом). Для предуп риального давления чрезвычайно реждения возможного возникнове важен. ния кризиса при инфекции рекомен дуются антибиотики. В случаях пер Адренокортикалъная гипофункция вичной недостаточности надпочеч ников требуется минералокортикоид Первичная адренокортикальная не ное замещение флюдрокортизоном.

достаточность (болезнь Аддисона) Если при острой недостаточности может быть обусловлена аутоим надпочечников необходима экстрен мунным процессом, туберкулезом, ная операция, следует принять все амилоидозом, метастатической кар меры предосторожности, которые циномой или последствиями двусто рекомендуются при анестезии у па ронней адреналэктомии. Кровоиз циентов в состоянии шока (см. раз лияние в железы при менингокок дел «Анестезия при шоке» в начале ковой септицемии может вызвать этой главы).

острую недостаточность надпочеч ников в ассоциации с септическим шоком. Вторичная недостаточность Врожденная гиперплазия обусловлена гипопитуитаризмом или надпочечников длительной кортикостероидной те- (адреногенитальный синдром) рапией. При вторичной недостаточ ности, обусловленной гипофизарной Заболевание связано с гиперпродук недостаточностью, секреция альдо- цией андрогенов в результате дефи стерона сохраняется и нарушения цита фермента гидроксилазы, необ баланса жидкости и электролитов ходимой для выработки кортизона.

менее выражены. Терапия гидрокортизоном устраня 4 4 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 3. Проведение системной стероид ет недостаточность надпочечников ной терапии в течение более 2 нед и через угнетение продукции АКТГ перед операцией.

снижает накопление андрогенов. При 4. Получение системной стероидной операциях у таких пациентов необ терапии в течение более 1 мес ходимо усиленное стероидное при в год операции.

крытие.

Абсорбция топических фторис Стероидная терапия тых препаратов стероидов, широко применяемых для обработки кожи, При заместительной терапии в слу способна вызвать угнетение функ чаях первичной адренокортикальной ции надпочечников. Предоперацион недостаточности и гипопитуитариз ная оценка должна включать кор ма назначается пероральный гидро рекцию жидкостного и электролит кортизон (20 мг утром и 10 мг ве ного баланса.

чером). Для замещения альдостеро Признаки инфекции необходимо на при первичной адренокортикаль иметь в виду у пациентов, получа ной недостаточности ежедневно до ющих длительную стероидную те полнительно дается 0,05-0,1 мг рапию.

флюдрокортизона. Эквивалентные Кортикостероидное прикрытие дозы других стероидных препаратов при операции осуществляется в ряде показаны в табл. 20.4. Преднизолон ситуаций.

и преднизон имеют более слабый минералокортикоидный эффект, в 1. Небольшие диагностические про то время как у бетаметазона и дек- цедуры: однократное введение саметазона он отсутствует. Потреб- гидрокортизона-50 мг в/м за 1 ч ность значительно возрастает пос- операции.

ле инфекции, травмы или опера- 2. Средние операции (например, по ции. поводу паховой грыжи): гидро Кортикостероиды назначаются кортизон-50 мг в/м во время также при целом ряде терапевтиче- премедикации;

50 мг каждые 6 ч ских состояний, включая астму и в течение 24 ч.

коллагеновые заболевания. Длитель- 3. Обширные операции: гидрокорти ная терапия подавляет адренокор- зон- 100 мг каждые 6 ч в течение тикальную функцию. 72 ч, начиная с премедикации.

Лечение может быть усилено при Стероидное прикрытие при наличии инфекции или продолжено анестезии и операции до 3 дней при сохранении инфекции или эффектов, наблюдаемых при Существует ряд показаний к про серьезной травме. Пероральное наз ведению усиленного стероидного начение стероидов может быть прикрытия в период подготовки и предпочтительным при премедика проведения операции;

некоторые из ции;

затем оно возобновляется через них перечислены ниже.

24 ч после операции.

1. Гипофизарно-адреналовая недо- В случае назначения стероидов статочность у пациентов, полу- при астме или других терапевтиче чающих заместительную терапию ских состояниях их периоперативная стероидами. дозировка требует коррекции в со 2. Проведение операции на гипофи- ответствии с активностью заболе зе или надпочечниках. вания.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 4 Boehringer- Mannheim, предпочти Заболевания мозгового вещества тельно в сочетании с отражательной надпочечников колориметрией) существенно упрос тили ведение.

Феохромоцитома Точное ведение зависит от приро См. соответствующий раздел в гла- ды диабета и его лечения (инсулин ве 15, том 2. зависимый или инсулиннезависимый), объема предпринимаемой операции (включая оценку времени восста новления перорального питания) и САХАРНЫЙ ДИАБЕТ от времени, имеющегося для конт роля диабета.

Пятьдесят процентов больных диа бетом в течение своей жизни под вергаются операциям, чаще всего по поводу глазных и сосудистых забо- Предоперационная оценка леваний или для дренирования абс Предоперационный осмотр имеет цесса. Периоперативная заболевае целью оценку контроля уровня глю мость и смертность у пациентов с козы в крови, применяемой схемы диабетом выше, чем у остальных лечения и наличия осложнений.

оперируемых. Это может быть от части обусловлено контролируемы ми факторами, такими как регуля- Контроль уровня глюкозы ция периоперативного уровня глю козы в крови, но неизбежные ос- Он оценивается по результатам ана ложнения диабета, такие как ИБС, лиза мочи или ВМ-тестирования, по автономные невропатии и инфекция, данным случайных измерений глю могут влиять на ведение анесте- козы крови, по 24-часовому профи зии. лю глюкозы у пациентов, получа ющих инсулин, а также при опре Проблемы ведения диабетиков, делении гликозилированного гемо подвергающихся операции, связаны глобина (HbA ic ). Если возможно, с периодом голодания и метаболи уровень глюкозы в крови следует ческими эффектами операции. Целью поддерживать между 6 и 10 ммоль/л;

является минимизация метаболиче для достижения этого дозировка ин ских расстройств путем обеспечения сулина должна корректироваться адекватного потребления глюкозы, путем введения (при необходимос калорий и инсулина и, следователь ти) дважды в день инсулинов с ко но, контролем гиперкалиемии и сни роткой и средней продолжитель жением протеолиза, липолиза, а ностью действия. В начале инсули также продукции лактата и кетонов.

нотерапии возможно падение уров Адекватный контроль концентрации ня калия;

следует проверять кон глюкозы в крови должен быть начат центрацию мочевины и электроли перед операцией и продолжен после тов в крови.

нее до восстановления способности пациента к пероральному питанию.

Гипогликемия, которая может быть Схемы лечения трудно определяемой у анестезиру емого пациента, должна исключать- Существуют пероральные гипогли ся. Современные методы многократ- кемические препараты двух типов.

ного контроля уровня глюкозы Производные сульфанилмочевины (Dextrostix, Ames: BM-Test-Glycemie, стимулируют высвобождение инсу 4 4 4 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лина из панкреатических островков. следует корректировать, так как по Хлорпропамид имеет очень продол- вышенная чувствительность к двум жительное действие и может вызвать последним может привести к гипо гипогликемию, если он не отменяет- гликемии. Инсулин с человеческой ся за 48 ч до операции. Предпочти- последовательностью аминокислот тельна его замена препаратом ко- производится путем биосинтеза роткого действия, таким как глипи- (технология с цепочечной рекомби зид или гликлазид. нацией ДНК и использованием бак Бигуаниды, которые повышают терий- ТЦРБ) или при полусинтезе периферическое потребление глюко- (путем ферментной модификации зы и снижают глюконеогенез, при- свиного материала- ФМСМ) из меняются у тучных диабетиков со очищенного свиного инсулина. Био взрослым началом заболевания ли- синтетические препараты дешевле, бо в качестве монотерапии, либо чем очищенный свиной инсулин, и в сочетании с производными суль- могут стать основными коммерче фанилмочевины. Эти препараты мо- скими препаратами. Инсулин с че гут вызывать лактацидоз, обычно ловеческой последовательностью ас (но не исключительно) у пациентов социируется с менее тяжелой сте даже с небольшими нарушениями пенью антигенности и поэтому яв почечной или печеночной функции. ляется препаратом выбора в тех Это осложнение связано с очень вы- случаях, когда диабет диагностиру сокой летальностью;

следовательно, ется впервые, а также у пациентов, метформин, единственный из до- требующих кратковременной тера ступных в настоящее время бигу- пии (например, в период подготовки анидов, необходимо отменять по и проведения операции).

крайней мере за 24 ч до операции. У больных с хорошо контроли Последняя доза перорального руемым диабетом нет необходимос гипогликемического препарата наз- ти в изменении схемы и назначении начается за сутки до операции, и короткодействующего инсулина на если уровень глюкозы в крови удов- кануне операции при условии, что летворителен, дальнейшее лечение доза инсулина промежуточного или не требуется до утра (в день опе- длительного действия не является рации). чрезмерной (40 ЕД длительнодейст Инсулин. Некоторые из новей- вующего инсулина или 24 ЕД в ве ших препаратов инсулина, которые черней дозе инсулина средней дли используются в повседневной прак- тельности действия);

любые слиш тике, перечислены в табл. 20.6. Наи- ком частые изменения схемы при лучший контроль достигается вве- водят к ухудшению контроля.

дением дважды в день инсулинов Плохо контролируемый диабет.

короткого и среднего действия. У Независимо от обычного состояния более молодых диабетиков все чаще пациента в отношении зависимости применяется фоновое введение (один от инсулина плановую операцию раз в день) препарата ультрадлитель- следует отложить до улучшения ного действия вместе с коротко- контроля при введении инсулина действующим инсулином, подава- короткого действия трижды в день.

емым небольшими дозами при по- В случае экстренной операции ис мощи карманного дозатора. Необ- пользуется схема инсулин-глюко ходимо отмечать тип препарата и за-калий (табл. 20.7) для быстрого в случае изменения типа инсулина достижения контроля уровня глю (бычий, свиной, человеческий) дозу козы в крови.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 4 Таблица 20.6. Новейшие препараты инсулина Тип и источник Пик ак- Дли Зарегистрирован- Начало Дозировка ное наименование дейст- тивно- тель вия, ч сти, ч ность дейст вия, ч Короткодействующий, раст- Только t. i. d Хумулин S 0,5 1-3 5- воримый, ТЦРБ или 2 раза в день + про межуточный - препарат Человеческий Короткодействующий, раст- 0,5 1- велосулин воримый, ФМСМ Актрапид МС Короткодействующий, раст- 0,5 2-5 воримый, свиной Хумулин I Промежуточный;

изофано- 2-8 18-20 2 раза в день 1, вый, ТЦРБ + коротко действующий препарат 4-12 Инсулатард Промежуточный, изофано- 1,5 То же вый, свиной Инсулиновая цинковая сус- » » Семитард 5-10 1, пензия аморфного семилен та;

свиной Хумулин М2 Смесь 20% растворимого и 2 раза в день 0,5 1-8 14- 80% изофанового, ТЦРБ Микстард 30/70 Смесь 30% растворимого и 0,5 4-8 То же 70% изофанового;

свиной Монотард МС Длительнодействующая ин- 2,5 7-15 22 1 или 2 раза сулиновая цинковая суспен- в день зия 30% аморфного и 70% кристаллического;

свиной Хумулин Zn 6-14 20- Длительнодействующая ин- 3,0 То же сулиновая цинковая суспен зия, кристаллический, ТЦРБ Осложнения сахарного диабета кулярные повреждения вызывают гломерулосклероз с протеинурией и 1. Сердечно-сосудистые наруше- отеком, приводя к хронической по ния (коронарные артерии, мозговые чечной недостаточности. Влияние и периферические сосуды) часто патологии почек на ведение анесте имеют место у пациентов с диабе- зии обсуждается в разделе «Забо том;

у них повышен риск периопе- левания почек» (см. выше).

ративного инфаркта миокарда. Не- 3. Проблемы с глазами. Могут обходимы тщательная предопера- иметь место катаракты, экссудатив ционная оценка сердечно-сосудистой ная или пролиферативная ретинопа функции, выбор соответствующего тия, кровоизлияние в стекловидное анестезиологического метода и точ- тело и отслойка сетчатки. При дли ный периоперативный мониторинг. тельном наблюдении было показа 2. Заболевание почек. Микровас- но, что хороший контроль уровня 4 4 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ассоциируется с увеличением по Таблица 20.7. Периоперативное ведение пациентов с диабетом, начавшимся в зрелом требности в инсулине, которая позд возрасте нее возвращается к норме, напри мер, после хирургического дрениро До операции вания абсцесса.

Проверка уровня глюкозы, мочевины и элек 5. Невропатия. Хроническая сен тролитов сорная невропатия типична;

моно Плохой конт- Начать лечение инсули невропатия и острая моторная нев роль: ном (растворимый ti.d.) ропатия (амиотрофия) связаны с не и отсрочка операции Неотложная операция: достаточным контролем уровня инфузия глюкоза/инсулин глюкозы в крови. Потеря чувстви (см. табл. 20.8) тельности вместе с заболеванием Хороший Хлорпропамид - замена периферических сосудов может вес контроль: короткодействующим ти к изъязвлению после тривиаль препаратом ной травмы;

следовательно, необхо Все препараты отменяют ся за 24 ч до операции димо тщательное позиционирование пациента на операционном столе.

В день операции Следует избегать локальных анесте Проверка уровня глюкозы натощак (набор ВМ, Dextrostix) зиологических блоков нервов или Не назначать пероральных гипогликемичес сплетений у пациентов с острой нев ких препаратов ропатией, так как раствор местного Небольшая one- Если уровень глюкозы анестетика может усугублять невро рация: <10ммоль/л, то специ логический дефицит.

фическая терапия не на 6. Автономная невропатия мо значается жет вызывать послеоперационную Обширная one- Лечить как инсулинзави задержку мочи или вазомоторную рация: симый диабет (см. табл.

20.8) нестабильность, например посту ральную гипотензию или гипотен После операции зию во время анестезии. ИВЛ, суб Проверка уровня глюкозы (набор ВМ, Dex trostix) арахноидальный и экстрадуральный блоки могут ассоциироваться с тя Повторное назначение пе Небольшая опе рация: роральных гипогликеми- желой гипотензией;

необходимы ческих препаратов при адекватная предоперационная гид первом приеме пищи ратация, тщательный сердечно-со Лечить как инсулинзави Обширная опе судистый мониторинг и скрупулез симый диабет (см. табл.

рация:

ное ведение анестезии.

20.8) При возобновлении прие Конкурентная лекарственная ма пищи ti.d. 8-12 ЕД терапия растворимого инсулина перед каждым приемом Тиазидные диуретики, диазоксид, пищи;

возобновление пер адренергические препараты (напри оральной терапии при еже дневной потребности ме- мер, сальбутамол) и кортикостерои нее 20 ЕД ды склонны к повышению концент рации глюкозы в крови. Гипотен зивные препараты, например бета глюкозы снижает частоту этих ос адренергические блокаторы, имеют ложнений.

тенденцию к потенциации гипогли 4. Инфекция. Пациенты с диабе кемии и могут маскировать ее кли том подвержены инфекции и имеют нические признаки. В случае исполь повышенный риск септицемии и зования любого из перечисленных формирования абсцессов. Инфекция АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 4 выше препаратов осуществляется Таблица 20.8. Периоперативное ведение инсулинзависимого диабета контроль концентрации глюкозы в крови и соответственно изменяется Перед операцией дозировка инсулина.

Гликемический профиль;

мочевина и элект Некоторые препараты, в том ролиты;

кетоновые тела в моче числе фенилбутазон, вытесняют Подбор инсулиновой терапии;

для большин производные сульфанилмочевины из ства пациентов-двукратное введение раст воримого инсулина + изофан мест их связывания и потенцируют их гипогликемический эффект. Плохой контроль: замена t.i.d. растворимым инсулином и отсрочка операции Эктренная операция: инфузия глюкоза/ин Периоперативное ведение сулин (см. ниже) пациентов с диабетом В день операции Сочетание применения глюкозы и Проверка уровня глюкозы натощак;

повто рить через 2 ч инсулина является наиболее удов Не назначать подкожное введение инсулина летворительным методом преодо- Начать инфузию 10% глюкозы (500 мл) с ления неблагоприятных метаболи- 10 ЕД растворимого (Хумулин S) инсулина ческих последствий голодания и хи- и 10 ммоль КС1 в 8 ч утра при 4-6-часовой продолжительности инфузий рургического стресса у пациентов с диабетом. Титрование инсулина в растворе по данным определения глюкозы крови Хотя удовлетворительный конт <4 ммоль/л: без инсулина роль уровня глюкозы в крови может 4-6 ммоль/л: 5 ЕД инсулина на 500 мл быть достигнут при использовании 10% глюкозы схемы без глюкозы и инсулина, уве- 6-10 ммоль/л: инфузия, как указано выше 10-20 ммоль/л: 15 ЕД инсулина на 500 мл личение концентрации мочевины в 10% глюкозы крови, которое часто имеет место >20 ммоль/л: 20 ЕД инсулина на 500 мл в послеоперационный период, ука- 10% глюкозы зывает на повышенный распад бел- Коррекция дозировки калия в зависимости от ков, сопровождающийся липолизом плазменной концентрации К + и кетозом. Небольшие процедуры < 3 ммоль/л: добавить 20 ммоль КС >5 ммоль/л: не применять КС могут проводиться в начале опера ционного дня при отсрочке утренней После операции дозы инсулина до тех пор, пока Проверка глюкозы крови каждые 2-6 ч;

еже больной не получит поздний завтрак дневная проверка мочевины и электроли тов после пробуждения от анестезии.

Инфузия низких доз инсулина Продолжить 4-6-часовые инфузий до тех пор, пока не восстановится пероральное (0,5 ЕД/ч через шприцевый насос) питание сама по себе эффективна при не В случае задержки заменить пониженным больших операциях, но при обшир объемом 20-50% глюкозы при проведении ных вмешательствах она неадекватна. отдельной инфузий инсулина через шпри Субарахноидальная и экстраду- цевой насос ральная анестезия имеет определен- При восстановлении перорального питания ные преимущества у пациентов с t.i.d. растворимый инсулин п/к;

ежедневная дозировка, как перед операцией диабетом: исключение общей анес тезии позволяет своевременно рас- При стабилизации потребностей возобновить обычный режим познать гипогликемию, а раннее восстановление способности к пе роральному приему пищи облегча- В табл. 20.7 и 20.8 (обе основаны ет послеоперационное ведение па- на рекомендациях Alberti) приведе циента. ны схемы точного ведения пациен 448 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тов, получающих пероральные ги- достигнуть контроля из-за после погликемические препараты или ин- операционных осложнений, таких сулиновую терапию при необходи- как сепсис или последствия стероид мости проведения небольшой или ной терапии, глюкоза крови может обширной операции. Небольшие контролироваться при проведении вмешательства включают эндоско- отдельной инсулиновой инфузии че пические процедуры и операции на рез шприцевой насос с регуляцией поверхности тела. инфузионной скорости, определяемой Добавление инсулина во флакон по данным измерения глюкозы каж с раствором глюкозы для внутри- дые 2 ч.

венного введения является безопас ной предосторожностью: ни один из Экстренная операция компонентов не может быть случай- и диабетический кетоацидоз но введен без другого;

следователь Диабетический кетоацидоз обуслов но, устраняется опасность гипергли лен недостаточным поступлением кемии и, что более важно, гипогли инсулина или повышенной потреб кемии. Для обеспечения адекватного ностью в нем и часто провоцируется поступления углеводов и калорий инфекцией, травмой или хирургиче без излишнего объема используется ским стрессом. Диабетики, нужда 10% глюкоза. Раствор глюкоза/ин ющиеся в экстренной операции, час сулин должен вводиться через от то имеют значительно повышенный дельную внутривенную канюлю, не уровень глюкозы в крови, а иногда используемую для других в/в жид и явный кетоацидоз. Такие пациен костей;

для регулирования скорости ты требуют регидратации, коррек инфузии предпочтительно примене ции натриевого истощения, коррек ние инфузионного насоса.

ции последующего калиевого исто Эта схема обеспечивает поступ щения и в/в инфузии растворимого ление 250 г глюкозы (1000 ккал) и (Хумулин S) инсулина с начальной в среднем 50 ЕД инсулина в течение скоростью в 4-8 ЕД/ч.

24 ч. Если пациент в норме имеет высокую потребность в инсулине Замещение жидкости начинают или является слишком тучным, то с изотонического (0,9%) раствора может потребоваться дополнитель- хлорида натрия: 1 л в первые ный инсулин (например, в каждом 30 мин, 1 л в течение следующего флаконе на 5 ЕД больше, чем ука- часа и 1 л в последующие 2 ч. Если зано в табл. 20.8). Пациенты, обыч- плазменная концентрация натрия пре но получающие пероральные гипо- вышает 150 ммоль/л, то использует гликемические препараты, могут быть ся 0,45% физиологический раствор.

более чувствительными и требуют Прогресс контролируется при меньше инсулина. регулярном измерении и концентра ции глюкозы в крови, определении Переливание крови может увели натрия и калия, а также артериаль чить потребность в инсулине, так ного рН и газов крови. Коррекция как при этом повышается концент ацидоза бикарбонатом осуществля рация цитрата, стимулирующего ется редко, даже если она требуется.

глюконеогенез. Раствор лактата Рин Истощение клеточного калия при гера (раствор Хартманна) повышает сутствует с самого начала, но при плазменную концентрацию глюкозы наличии ацидоза гиперкалиемия или по той же причине, поэтому его не нормокалиемия может первоначаль следует применять.

но обнаруживаться вследствие пе Если при этом режиме трудно АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ дыхательных путей от регургитации ремещения калия из клеток. Заме и аспирации может потребовать щение калия необходимо, так как продленной интубации трахеи или его плазменная концентрация сни трахеостомии. Если в предопера жается при коррекции ацидоза. Тре ционный период у пациента наблю буются также 5-10 ммоль магния.

дается легочная инфекция, то опе Инфузия 5% глюкозы проводится рацию следует отложить.

при снижении концентрации глюко 3. Изменение иннервации мышц зы приблизительно до 15 ммоль/л.

и сдвиги калия. При изменении со Когда проведение регидратации на отношения внутриклеточного и вне чато, а определенная реверсия аци клеточного калия отмечается тен доза и гипергликемии достигнута, денция к возникновению чувстви операция может быть выполнена, тельности к недеполяризующим ре хотя ведение диабета продолжается лаксантам и резистентность-к де и во время операции, и после нее.

поляризующим. В случае распрост ранения денервации мышцы при за НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ болевании нижних моторных нейро ЗАБОЛЕВАНИЯ нов, например при синдроме Гийена Барре, происходит дезорганизация Необходимо отметить ряд момен моторной конечной пластинки, что тов, имеющих важное значение.

обусловливает гиперсенситивность к ацетилхолину и суксаметонию при 1. Медико-юридический аспект.

повышении проницаемости мышеч Периоперативные изменения невро ных клеток для калия. Аналогичный логического дефицита могут припи выход калия происходит при нали сываться анестезии. Это может сде чии прямого мышечного поврежде лать субарахноидальную и экстраду ния, при обширных ожогах с во ральную анестезию у некоторых па влечением мышц, поражении верх циентов нецелесообразной.

них моторных нейронов, поврежде 2. Респираторные нарушения. Мо ниях спинного мозга (с параплегией) торная невропатия, возникающая по и тетануса. При поражении верхних различным причинам, например, моторных нейронов и спинного моз вследствие заболевания моторных га причина подобного сдвига менее нейронов, в результате острого по ясна.

линеврита (синдром Гийена- Барре), расстройства нейромышечного си- Итоговое повышение сыворо напса и поражений верхних отделов точного калия при введении сукса спинного мозга, может приводить метония может достигать 3 ммоль/л к респираторным нарушениям. Та- (сравните: 0,5 ммоль/л-у нормаль кие пациенты чувствительны к анес- ного пациента) и наблюдается в пе тетикам, опиоидам и релаксантам, риод от 24 ч после острой мышеч и если во время операции у них ной денервации или повреждения до применяется ИВЛ, то в послеопе- 6-12 мес. Применение суксаметония рационный период им может потре- у таких пациентов безусловно про боваться плановая вентиляция, ко- тивопоказано.

торая проводится до полного вос- 4. Автономные расстройства мо становления пациента после анесте- гут наблюдаться как часть полинев зии. По возможности операции ропатии, например при диабете, должны проводиться при местной синдроме Гийена-Барре и порфи или регионарной блокаде. При во- рии. Симпатическая стимуляция, влечении бульбарных мышц защита например, при поверхностной анес 450 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тезии, трахеальной интубации или развивающаяся после 20-летнего воз после введения панкурониума или раста, обычно указывает на орга катехоламинов может привести к ническое поражение мозга.

тяжелой гипертензии и аритмиям.

Гораздо чаще кровопотеря, положе- Анестезия ние с приподнятым головным кон цом стола или ИВЛ связаны с тя- На протяжении всего периода под желой гипотензией. готовки и проведения операции па циенты продолжают получать про 5. Повышенное внутричерепное тивосудорожную терапию. Некото давление. В случае подозрения на рые анестетики, например энфлюран повышенное внутричерепное давле и метогекситал, оказывают возбуж ние плановую операцию следует от дающее действие на мозг, поэтому ложить до проведения обследования их следует избегать. Имеются со и лечения. Необходимо избегать общения о судорогах и нарушениях применения анестетиков, вызыва мышечного тонуса после операции ющих повышение церебрального у пациентов, получавших пропофол, кровотока. Следует также избегать поэтому в настоящее время не ре гиперкапнии;

показана ИВЛ с под комендуется применять этот препа держанием Расо примерно в 4 кПа (30 мм рт. ст.). 2 Эта тема детально рат при выявленной эпилепсии. Тио пентал-это мощный антиконвуль обсуждается в главе 17 (том 2).

сант и внутривенный индукционный 6. Цереброваскулярные заболева препарат выбора, тогда как изо ния. Главной целью анестезиологи флюран в настоящее время является ческого ведения пациентов с подо ингаляционным агентом выбора.

зрением на распространенное цереб Местные анестетики могут вызывать роваскулярное заболевание является судороги при более низкой (по срав предупреждение гипоксемии и под нению с нормальной) концентрации, держание нормотензии и нормокап ввиду чего безопасная максималь нии. Хотя гиперкапния повышает ная доза должна быть уменьшена.

мозговой кровоток, она может об Антиконвульсанты фенобарбитал и условить «обкрадывание» ишеми фенитоин индуцируют печеночные ческих зон в пользу хорошо пер ферменты и ускоряют элиминацию фузируемых областей головного метаболизирующихся в печени ле мозга. Гипокапния снижает мозго карств.

вой кровоток и также противопо казана. В случае позднего развития эпи лепсии, когда повышенное внутри черепное давление может быть ре Эпилепсия зультатом опухоли, рекомендуется ИВЛ во избежание дальнейшего по Эпилепсия может ассоциироваться вышения ВЧД.

с родовой травмой, гипогликемией, гипокальциемией, отменой лекарств, лихорадкой, травмой головы, це- Эпилептический статус реброваскулярным заболеванием и опухолью мозга;

наиболее вероят- Целью ведения является прекраще ная причина зависит от возраста, ние судорог и поддержание оксиге в котором началось заболевание. нации тканей. Лечение начинают с У большинства пациентов с эпилеп- применения диаземульса, титруя в/в сией может отмечаться неопределя- дозу до 10-20 мг или до прекра емый причинный фактор. Эпилепсия, щения судорог. Используется высо АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 5 Периферическая невропатия кии поток кислорода и на протя жении всего эпизода обеспечивается Она может демонстрировать аксо проходимость дыхательных путей.

нальную дегенерацию «умирающей В случае персистирования судорог спины» или сегментарную демиели или снижения сознания до уровня, низацию. Типы невропатии класси компрометирующего дыхательные фицируются по анатомическому рас пути и вентиляцию, следует про пределению;

наиболее часто встре вести анестезию, интубировать тра чается симметричная периферическая хею и начать ИВЛ.

полиневропатия.

Традиционно применяемым ин Вовлекаются моторные, сенсор дукционным анестетиком является ные и автономные волокна. При тиопентал. Вводится нагрузочная чинные факторы заболевания:

доза фенитоина (10-20 мг/кг в те чение 30-60 мин). Инфузию тиопен- 1) метаболические (диабет, порфирия);

тала можно прекратить при дости- 2) недостаточное питание;

жении контроля судорог. 3) токсические (тяжелые металлы, Пациенты с эпилептическим ста- лекарства);

тусом и механической вентиляцией 4) коллагеновые заболевания;

обычно не парализуются, однако ес- 5) карцинома;

ли это имеет место, необходимо ис- 6) инфекция.

пользовать монитор церебральной Проблемы для анестезиолога функции и монитор ЭЭГ, что обе включают эффекты автономной спечит выявление и лечение продол невропатии, респираторные нару жающихся судорог.

шения и бульбарные поражения.

Рассеянный склероз Острая воспалительная Отмечается тенденция к ухудшению полиневропатия (синдром симптоматики после операции, что, Гийена- Барре) однако, не связано с каким-либо специфическим анестезиологическим Этот тип полиневропатии проявля методом. Обычно рекомендуется ется через несколько дней после пи избегать применения экстрадураль- рогенного заболевания. Развитие ной и субарахноидальной анестезии, весьма вариабельно: от почти пол правда, исключительно по медико- ного паралича в течение 24 ч до юридическим соображениям, так прогрессирования в течение несколь как данные, свидетельствующие о ких недель. Могут поражаться рес неблагоприятном влиянии этих ме- пираторные и бульбарные мышцы;

тодов на заболевание, отсутствуют;

в этом случае требуется интубация при наличии безусловных показаний трахеи с последующей трахеосто они могут использоваться при ус- мией и ИВЛ. Автономная невропа ловии их полного разъяснения па- тия может привести к гипотензии циенту (например, в акушерстве). в начале проведения ИВЛ. Ее можно свести к минимуму при адекватной При наличии недавно возникше преднагрузке жидкостью и посте го значительного моторного дефи пенном повышении минутного объе цита возможен повышенный выброс ма. Следует избегать применения калия из мышц после применения суксаметония. По имеющимся дан суксаметония, которого следует из ным, благоприятное влияние на те бегать в подобных случаях.

4 5 2 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ чение заболевания оказывает имму- ная сывороточная холинэстераза ноглобулиновая терапия (высокими способна увеличивать длительность дозами) или плазмаферез. действия суксаметония.

Заболевание моторных нейронов Myasthenia gravis (прогрессивная мышечная атрофия, Это заболевание обычно наблюда амиотрофический латеральный ется у молодых взрослых и харак склероз, прогрессирующий теризуется эпизодами повышенной бульбарный паралич) мышечной утомляемости, вызыва емой уменьшением количества аце Заболевание моторных нейронов тилхолиновых рецепторов в нейро характеризуется медленным нача мышечном синапсе. Лечение состоит лом и прогрессивным ухудшением в назначении ацетилхолинэстеразных моторной функции. Наблюдается препаратов (пиридостигмин, 60 мг несколько видов моторного дефици 4 раза в день;

или неостигмин, 15 мг та при потере как верхних, так и 4 раза в день) и ваголитиков (атро нижних нейронов. Проблемы для пин или пропантелин) для блоки анестезиолога включают чувствитель рования мускариновых побочных ность ко всем анестетикам и мио эффектов.

релаксантам, дыхательную неаде кватность и ларингеальную неком- В некоторых случаях полезна петентность. Целесообразно приме- стероидная терапия;

тимэктомия нение местных анестезиологических может быть весьма целесообразной методов. у многих пациентов, особенно у мо лодых женщин с недавно начавшей Наследственная атаксия ся миастенией.

Наиболее часто встречается атаксия Основные проблемы касаются Фридрейха. Заболевание затрагива- адекватности вентиляции, способ ет спинно-мозжечковые, кортико- ности откашливаться и удалять спинальные и задние проводящие мокроту, а также повышения сек пути;

его течение характеризует- реторной активности вследствие ан ся медленным прогрессированием. тихолинэстеразной терапии. Если Проблемы для анестезиолога вклю- имеются данные о наличии респи чают сколиоз, дыхательную недос- раторной инфекции, операцию сле таточность и кардиомиопатию с дует отложить. Плазменная кон сердечной недостаточностью и арит- центрация калия должна быть нор миями. мальной, так как гипокалиемия по тенцирует миастению. Локальный и Повреждения спинного регионарный методы, включая низ мозга с параплегией кий субарахноидальный или экстра дуральный блок могут служить по Высвобождение калия из мышечных лезной альтернативой общей анес клеток под воздействием суксамето тезии, хотя максимальная доза ния препятствует его применению местных анестетиков должна быть в течение 6-12 мес после повреж снижена ввиду их нейромышечного дения спинного мозга.

блокирующего действия. Должна Хорея Гентингтона использоваться минимально воз можная доза индукционного агента, Имеются сообщения о том, что тио а релаксанты следует исключить, ес пентал может вызывать продолжи ли это возможно. При обширных тельное апноэ, тогда как аномаль АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 5 вмешательствах, требующих релак- Семейный периодический сации, антихолинэстеразные препа- паралич раты могут отменяться за 4 ч до Он также связан с увеличением про операции;

при необходимости мож должительности паралича после но ввести небольшую дозу релак применения недеполяризующих мио санта. Антракуриум благодаря не релаксантов.

большой продолжительности дейст вия является релаксантом выбора;

его следует вводить в пониженной Прогрессивная мышечная дозе (10-20% нормы). Суксаметоний дистрофия имеет вариабельный эффект при Существует несколько типов мы миастении, и его лучше избегать.

шечной дистрофии, которые разли После обширной операции про чаются по характеру наследования водится плановая вентиляция легких и описываются в соответствии с их пациента (обычно в течение несколь анатомическим распределением. На ких часов, но в некоторых случаях блюдается мышечная слабость, кото до 48 ч).

рую следует отличать от миастении Необходимы хорошая физио и заболевания нижних нейронов.

терапия грудной клетки и отсасы Анестезиологические осложнения вание из трахеи. При показаниях включают чувствительность к мио осуществляется стероидное прикры релаксантам, опиоидам и другим тие. В случае крайней мышечной седативным и анестетическим пре слабости можно ввести в/в 0,6-1,2 мг паратам, а также предрасположен атропина и 1-2 мг неостигмина.

ность к респираторной инфекции.

Следует с особой осторожностью Возможно вовлечение миокарда.

титровать дозы антихолинэстераз ных агентов во избежание холинер гического кризиса, характеризующе- Миотоническая дистрофия гося деполяризующим нейромышеч ным блоком при потливости, сали- Это заболевание, имеющее ауто вации и сужении зрачков. Если после сомно-доминантный тип наследова операции задерживается восстанов- ния, характеризуется мышечной ление способности к пероральному слабостью и сохранением мышечно питанию, требуется инфузия неостиг- го сокращения после прекращения мина (0,5 мг в/в препарата экви- произвольного усилия. Другие при валентны 15 мг неостигмина или знаки могут включать лобное облы 60 мг пиридостигмина при перораль- сение, катаракту, уменьшение массы ном назначении). Эдрофониум мо- грудино-ключично-сосцевидной мыш жет использоваться для определения цы, гонадальную атрофию и адено реакции концевой пластинки на аце- му щитовидной железы. Основные тилхолин. проблемы, влияющие на анестезио логическое ведение, перечислены Миастеническое состояние мо ниже. ' жет также ассоциироваться с кар циномой, тиреотоксикозом, синдро- 1. Слабость дыхательных мышц.

мом Кушинга, гипокалиемией и ги- Перед операцией проводится все покальциемией. У таких пациентов сторонняя оценка дыхательной функ следует избегать применения неде- ции. Респираторные депрессанты поляризующих миорелаксантов;

в (например, тиопентал или опиоиды) случае необходимости они исполь- следует применять с особой осто зуются в сниженных дозах. рожностью;

отмечается также по 30 454 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 3. В результате разрушения костей вышенная чувствительность к не возникает гиперкальциемия, ко деполяризующим миорелаксантам.

торая может провоцировать по После операции может потребовать чечную недостаточность.

ся плановая ИВЛ. Ввиду мышечной 4. Хроническая почечная недоста слабости необходим тщательный точность также может быть пря уход за дыхательными путями в мым следствием миеломы.

послеоперационный период. Респи 5. Анемия почти неизбежна, поэто раторная инфекция наблюдается му предоперационное перелива часто.

ние крови часто бывает необхо 2. Сердечно-сосудистые эффекты.

димым.

Возможны кардиомиопатия и де 6. Пациенты предрасположены к фекты проводимости. Аритмии воз инфекции, в том числе к респи никают часто (особенно во время раторной, особенно при цитоток анестезии) и могут привести к сер сической терапии.

дечной недостаточности. Необходим 7. Во время цитотоксической тера тщательный мониторинг.

пии часто имеет место тромбо 3. Мышечный спазм. Он может цитопения.

провоцироваться введением деполя 8. Повышенная концентрация плаз ризующих миорелаксантов или ан менного иммуноглобулина мо тихолинэстеразных агентов. Следо жет увеличивать вязкость крови, вательно, необходимо избегать что предрасполагает к венозным применения суксаметония и нео и артериальным тромбозам. Мо стигмина. Спазм не снимается не жет нарушаться связывание пре деполяризующими миорелаксантами.

паратов, например иногда отме чается резистентность к d-тубо ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ курарину.

9. Неврологические проявления вклю Карциноидный синдром чают компрессию спинного мозга и нервных корешков.

См. раздел «Карциноидные опухо ли» в главе 15, том 2. Порфирия Порфирии-это группа наследствен Миелома ных расстройств метаболизма пор фирина, которые характеризуются При этом неопластическом заболе повышенной активностью синтета вании поражаются плазматические зы D-аминолевулиновой кислоты с клетки и имеется ряд важных для избыточной продукцией порфиринов анестезиолога моментов.

или их предшественников. В Вели кобритании наиболее часто встреча 1. Наблюдается распространенное ется острая интермиттирующая поражение скелета, поэтому не порфирия. Она характеризуется ост обходимо тщательное позициони рыми приступами, которые могут рование пациента на операцион возникать спонтанно или провоци ном столе. Характерны патоло руются инфекцией, голоданием, бе гические переломы.

ременностью или введением неко 2. Костные боли могут быть тяже торых препаратов. Наследование лыми и часто требуют больших является доминантным (по Менде доз анальгетиков. Следователь лю), поэтому семейный анамнез но, возможна устойчивость к порфирии требует дальнейшего ис анальгетикам.

АНЕСТЕЗИЯ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 4 5 Таблица 20.9. Безопасность препаратов, часто используемых в клинической анестезиологии у пациентов с острой порфирией Группа препаратов Барбитураты Препараты для Пропофол ВБ Кетамин О С в/в индукции Мидазолам ВБ Этомидат ВО Закись азота Ингаляционные Б Галотан С Энфлюран ВО нд агенты Циклопропан Б Изофлюран Этиловый Б эфир нд Мышечные Б Кураре Атракуриум Алькурониум ВО релаксанты Суксаметоний Б Панкурониум С Векурониум ВБ нд Препараты, ре- Атропин Гликопиррониум версирующие Неостигмин Б нейромышечный блок Прокаин Местные ане- Б Лидокаин С Мепивакаин ВО стетики Аметокаин ВБ Прилокаин С с Бупивакаин нд Морфин Анальгетики Б Альфентанил Пентазоцин О нд Петидин Б Суфентанил Тилидин О Фентанил Б Бупренорфин Б Налоксон ВБ Парацетамол Б с Анксиолитики Темазепам Б Диазепам Все остальные с Лоразепам ВБ Триазолам бензодиазе- О с Дроперидол Б Оксазепам пины Фенотиазины Б с Антиаритмики Прокаинамид Б Лидокаин Верапамил О нд Бета-блокато- Б Мексилетин Нифедипин О ры нд Бретилиум Дилтиазем О с Дизопирамид нд Другие кардио- Адреналин Б Бета-агонисты Гидралазин О нд васкулярные Фентоламин Б Альфа-агонисты Феноксибен- О нд препараты Нитропруссид замин нд Бронходилата- Кортикосте- ВБ Гексапреналин Аминофиллин О торы роиды Сальбутамол Б с Желудочные - Метоклопра- ВБ Ранитидин Циметидин ВО при кесаревом мид сечении Домперидон Б Б-безопасен, ВБ-вероятно, безопасен, НД-нет данных, С-спорный, О-опасен, ВО-веро ятно, опасен следования. Клинические признаки 2. Неврологические. Часто имеет порфирии перечислены ниже. место моторная и сенсорная невро 1. Желудочно-кишечные. Боль в патия. Возможно вовлечение буль животе и напряжение, рвота, запор, барных и дыхательных мышц. Мо а иногда и диарея. гут наблюдаться эпилептические 30* 4 5 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ припадки и психические расстройства.

3. Сердечно-сосудистые. Гипер тензия и тахикардия часто наблю даются во время приступов. Имеют ся также сообщения о возникнове нии гипотензии.

4. Лихорадка и лейкоцитоз имеют место у 25-30% пациентов.

К препаратам, способным спро воцировать приступ, относятся бар битураты, хлордиазепоксид, стероид ные гормоны, хлорпропамил, пен тазоцин, фенитоин и сульфанила миды, а также алкоголь.

Анестезия у таких пациентов на правлена на исключение препаратов, способных вызвать приступ. Удов летворительны индукция пропофолом с последующей мышечной релакса цией суксаметонием, d-тубокурари ном или векурониумом, вентиляция закисью азота и кислородом и аналь гетическое усиление морфином или фентанилом (табл. 20.9). При воз никновении судорог подходящим антиконвульсантом является диазе пам, тогда как хлорпромазин, про метазин или промазин желателен в качестве седатива.

21. Отделение интенсивной терапии Блок (отделение) интенсивной тера- процедур, таких как введение пре пии (БИТ)-это госпитальное отде- паратов и аспирация из трахеи.

ление, обеспечивающее наивысший Каждая койка должна быть снаб уровень непрерывного контроля, ухо- жена самораздувающимся мешком да и лечения пациента. Для этих для проведения реанимационных целей предусматривается выделение мероприятий с поддержанием искус примерно 1-2% «острых коек»;

ственной вентиляции в случае по обычно организуются блоки, распо- ломки механического вентилятора.

лагающие 4-8 койками, что рас сматривается как оптимальный ва- КОГО СЛЕДУЕТ НАПРАВЛЯТЬ риант. В БИТ Характер лечения, осуществляемо го в БИТ, обусловливает развитие В отделение направляются те боль той или иной специализации отде- ные, жизнь которых, безусловно, на ления, и в этом отношении отме- ходится под угрозой, но непосредст чаются значительные различия меж- венная опасность, как предполагает ду госпиталями. Для организации ся, может быть предотвращена пу койко-места в БИТ требуется гораз- тем активного и нередко инвазив до большая площадь, чем в обыч- ного терапевтического вмешатель ных палатах, поскольку ведение па- ства. Подобное состояние пациента циентов осуществляется там одно- может быть обусловлено целым ря временно несколькими медсестрами, дом различных патологических про а для лечения часто используется цессов, но все они включают недо достаточно громоздкое оборудова- статочность (или угрозу недостаточ ние. Каждая койка снабжается сис- ности) дыхательной и(или) циркуля темой подачи кислорода и отсосами торной системы. Кроме того, может (два вывода каждого на койку), а иметь место дисфункция одной или также трубопроводом для медицин- нескольких систем (например, почек, ского сжатого воздуха и (иногда) ЖКТ, печени, гематологической закиси азота. Необходимо иметь по системы или ЦНС), однако пораже меньшей мере 12 выводов энерго- ние какой-либо одной из этих систем снабжения, которые подсоединяют- редко служит основанием для на правления больного в БИТ.

ся к независимому генератору энер гии в экстренных случаях. Кроме Пациенты, направляемые в БИТ, того, достаточное пространство требуют активной и агрессивной те требуется для хранения необходимых рапии либо для их соответствующе материалов и выполнения рутинных го ведения при диагностированном 458 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ БИТ в любой момент. Чрезвычайно состоянии, либо для проведения важно, чтобы подобные решения поддерживающих мероприятий до принимались опытным специалистом, получения определенного диагноза.

чья экспертиза позволит получить Для критически больных пациентов обоснованную оценку вероятного быстрое направление в БИТ обычно исхода и даст пациенту оптималь бывает более благоприятным, неже ные шансы на восстановление. При ли задержка с таким переводом, по чем необходимо не столько физи этому раннее выявление таких па ческое присутствие консультанта в циентов в госпитале всячески поощ отделении, сколько его постоянная ряется.

доступность (по телефону) и воз Отделение интенсивной терапии можность прибытия на место в те не является подходящим местом для чение 30 мин. Ввиду критического пациентов, чья смерть неизбежна характера заболевания пациентов вследствие их острого заболевания БИТ консультант должен рассчиты или в результате предшествующего вать на немедленное получение ин патологического процесса, напри формации о любом значительном мер тяжелого хронического бронхи изменении их состояния. Основная та при проведении максимально специальность консультанта не столь возможного лечения или ракового уж важна.

заболевания в последней стадии.

Нередко предъявляются требования в отношении приема таких пациен- Роль врача БИТ тов в БИТ, поскольку они нужда ются в высококвалифицированном Коммуникация сестринском уходе. Иногда бывает легче начать комплексные терапев- Хотя роль врача в БИТ значительно тические и поддерживающие меро- выше, чем в каких-либо других от приятия, нежели отказать таким делениях госпиталя, за исключением больным. Крайне больные пациенты операционной, следует признать тот редко способны обсуждать детали факт, что основная часть работы по своего лечения, а их родственникам уходу за пациентом ложится на пле бывает также нелегко оценить си- чи сестринского персонала. Путь пе туацию достаточно объективно. редачи сложных инструкций и ин В том случае, когда невозможность формации между врачебным и сест восстановления способности пациен- ринским персоналом отделения име та к независимому существованию ет жизненно важное значение. Сис становится очевидной, моральным тема, в которой относительно млад долгом персонала БИТ является ший клиницист служит конечным полное информирование об этом звеном в цепи передачи необходи близких родственников. Следует мых инструкций, хорошо действует отметить, что неэтично и незаконно на практике при условии, что доктор лечить пациента против его воли. всегда находится в пределах отде ления и сестры могут обратиться к нему за разъяснением инструкций, ПЕРСОНАЛ ОТДЕЛЕНИЯ сообщить об изменениях в состоя нии больных и получить немедлен Консультант БИТ ную помощь в экстренных случаях.

Степень клинической ответствен Необходимость принятия трудных ности, лежащей на сестринских пле в терапевтическом и этическом пла чах, возрастает, если их профессио не решений может возникнуть в ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ пути. Консультант БИТ должен нальная осведомленность поддер быть доступным для поддержки живается постоянным присутствием врача, постоянно работающего в врача, что имеет важное значение отделении, в случае возникновения для правильного проведения лече конфликта, а также при появлении ния. Кроме того, при иной системе каких-либо клинических проблем.

коммуникации немало времени за В различных госпиталях штат трачивается впустую, когда сестры БИТ комплектуется разными отде в каждом случае возникновения не лениями: штат тех отделений интен ожиданных изменений в состоянии сивной терапии, которые специали пациента вынуждены контактировать зируются в какой-либо одной об с одним или несколькими врачами, ласти (например, кардиохирургия находящимися за пределами отде или нейрохирургия), обычно бывает ления.

укомплектован врачами данной спе Возможные недоразумения сво циальности, тогда как штат боль дятся к минимуму, если медсестры шинства БИТ общего профиля комп получают инструкции только от лектуется анестезиологическим от врачей своего отделения, а не лично делением, что рационально исполь от приходящих (хотя и именитых) зуется для обеспечения круглосу клиницистов, даже если они офи точных дежурств.

циально курируют пациента. Это позволяет сестрам в случае возник новения трудностей уточнить полу ченные указания именно у того ли- Терапевтические функции ца, кто их дал. Кроме того, многие Врач, постоянно работающий в БИТ пациенты могут находиться под (так называемый резидент), является наблюдением нескольких клиниче тем лицом, к которому сестринский ских бригад (например, пациенты с персонал обращается в первую оче множественной травмой могут ле редь. Ему приходится быстро ре читься травматологом, хирургом шать, сможет ли он справиться с общего профиля, нейрохирургом, данной проблемой или необходимо стоматологом, специалистами по привлечь более опытного специа пластической или урологической хи листа. Количество ситуаций, требу рургии), поэтому необходима по ющих срочных действий у пациен стоянная доступность одного врача, тов, уже находящихся под наблю который мог бы уделить достаточно дением опытных сестер БИТ (на внимания этому конкретному па пример, непредвиденный сердечно циенту и при необходимости согла сосудистый коллапс или случайная совать нередко взаимоисключающие экстубация трахеи), относительно терапевтические режимы. Врач, ра невелико, но при поступлении боль ботающий в БИТ, благодаря его ного в отделение часто требуется постоянному присутствию в отделе проведение реанимационных меро нии, бывает информирован о по приятий. Поэтому БИТ должен быть следних диагностических результа информирован о предполагаемом тах, о физиологическом состоянии поступлении больного (например, пациента и его реакции на лечение службой скорой помощи или прием значительно лучше любого прихо ным покоем, операционной или гос дящего консультанта и старается питальными отделениями), причем использовать получаемую инфор резидент должен иметь достаточное мацию так, чтобы направлять ле время для обсуждения случая с кон чение по наиболее рациональному 460 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ сультантом БИТ перед прибытием полнительной информации, содер пациента. жащейся в медицинской карте БИТ.

Большинство обращений в отде- Поскольку при нахождении па ление интенсивной терапии является циента под наблюдением в БИТ на скорее результатом изменений в мо- капливается значительная информа ниторинге, нежели действительной ция, необходимо иметь четко запол катастрофой. Интубация трахеи и ненные медицинские карты. Они замутнение сознания у многих па- должны быть легко доступными как циентов делают прямое общение с для сестринского персонала, осу ними крайне трудным, поэтому ществляющего необходимые записи, оценка возникающих у них ослож- так и для врача, проводящего их нений основывается прежде всего на оценку. В них регистрируются из клиническом наблюдении и интер- менения физиологических парамет претации характера изменений фи- ров (так, чтобы существенные из зиологического статуса. Резидент менения легко распознавались), де должен помнить, что большинство тальная информация о получении медсестер БИТ (особенно старшие пациентом тех или иных препара медсестры) имеют огромный опыт тов, а также о потреблении и вы работы и общения с критически делении жидкости. Желательно по больными пациентами, поэтому лучение максимально полной ин следует учитывать их непосредст- формации на одном формуляре, хо венные наблюдения и уделять до- тя иногда необходимы довольно статочное внимание их оператив- сложные записи. Медицинские наз ным сообщениям. начения, носящие дискретный ха рактер, фиксируются отдельно. Во многих отделениях результаты ла ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ бораторных тестов регистрируются ПАЦИЕНТА в отдельной карте ввиду различных временных графиков проведения этих При вызове к пациенту врач должен исследований.

начать оценку ситуации с осмотра Для оценки работы отделения пациента и ответа на ряд вопросов может собираться информация о примерно такого содержания:

физиологическом статусе пациентов 1) какие изменения произошли с тех при поступлении и о его последу пор, как я в последний раз видел ющих изменениях (например, оцен пациента?

ка по шкале APACHE II), а также 2) пациент активен или пассивен?

о лечебных мероприятиях, прово 3) пациент ориентирован или дез димых в БИТ (например, шкалы ориентирован?

TISS). Однако эта система балльной 4) пациент находится в комфортном оценки не вполне пригодна для по или стрессовом состоянии?

лучения базовых данных для срав 5) пациент бледен или плеторичен?

нения работы различных отделений 6) цвет кожи пациента розовый или интенсивной терапии и не должна цианотичный?

использоваться при принятии тера певтических решений в отношении Благодаря простому наблюдению конкретного пациента.

и ответу на эти вопросы врач может составить себе определенное впе КЛИНИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ чатление о тяжести состояния па циента;

подобный осмотр должен В следующих разделах содержатся проводиться всегда до изучения до- систематизированные указания и ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 4 6 рации вдыхаемого кислорода. Неко ориентиры, призванные помочь врачу торые клинические состояния, часто БИТ при оценке состояния больно связанные с гипоксемией, и обыч го. Необычные проблемы, часто ные ответы на лечение показаны в возникающие при проведении ин табл. 21.1. Центральный цианоз тенсивной терапии и назначении (лучше всего различимый на губах) жидкостей, а также предполагаемые всегда указывает на наличие сущест при этом действия невозможно ос венной гипоксемии, однако в случае ветить полностью. Однако предла присутствия умеренной анемии гаемый порядок проведения оценки (НЬ > 10 г/дл), что наблюдается у различных физиологических пере многих пациентов БИТ, тяжелая ги менных во многих случаях может поксемия (Рао < 6 кПа) может быть полезным в качестве четкого иметь место без 2 явного цианоза.

ориентира.

Начальное лечение гипоксемии состоит в подаче кислорода через Проблемы дыхания лицевую маску. Следует давать не менее 40% кислорода или исполь Кто нуждается в проведении ИВЛ зовать маску с фиксированной по Пациенты, неспособные поддержи- дачей кислорода (например, 40, вать адекватный уровень оксигена- или 60% - Ventimask);

возможно ции, а также больные, у которых также снабжение кислородом (по развивается гиперкапния, являются крайней мере 6 л/мин) через маску кандидатами для проведения ИВЛ с вариабельной подачей (например, при условии, что их легочная па- маска Hudson). Маски с фиксиро тология потенциально обратима. ванной подачей кислорода в низкой Дыхательная недостаточность мо- концентрации и другие устройства, жет существовать исходно (в этом обеспечивающие доставку кислоро случае значения артериальных газов да в пределах 24-35%, должны быть в крови аномальны) или ее возник- оставлены в резерве для использо новение оценивается как вполне ве- вания у пациентов с хроническим роятное (когда значения газов крови заболеванием легких, а также у тех, могут быть в норме, но пациент уже чей ответ на гипоксию поддержи истощен). вает вентиляцию. Опасность кисло родотерапии переоценивается, и в Гипоксемия. Показанием к искус условиях БИТ, где пациент постоян ственной вентиляции легких в БИТ но находится под наблюдением чаще всего служит неспособность опытной сестры, кислород назнача пациента поддерживать удовлетво ется в концентрации, обеспечива рительное Р а о. Существует немало ющей удовлетворительное кислород патологический состояний, приво ное насыщение артериальной крови.

дящих к гипоксемии, однако все они Эффект кислородотерапии должен имеют одинаковую основу-наличие постоянно оцениваться при пульсо области (или областей) в легких, где ксиметрии;

анализ газов артериаль кровоток больше, чем альвеолярная ной крови следует проводить через вентиляция. Кровоток в областях 30 мин. Это позволяет получить легких, в которых вентиляция пол более надежные данные измерения ностью отсутствует, называется оксигенации, а также обеспечивает «шунтированным», и при гипоксе информацией в отношении Рсо и мии, вызываемой по этому меха кислотно-щелочного состояния.

низму, отмечаются незначительные улучшения при повышении концент- Если Рап остается ниже 7 кПа 4 6 2 РУКОВОДСТВО ПС АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 21.1. Некоторые причины гипоксемии и обычные ответы на лечение Ответ на терапию Клиническое необходимость ивл состояние О 2 через в ПДКВ маску 1. Отек легких Хороший а. Сердце Средний Нечасто Плохой Средний б. Проницаемость Часто требуется 2. Астма (бронходи- Хороший Хороший, но техни- Нечасто лататоры могут чески очень трудно ухудшить состоя- достижимый ние) 3. Хронический Средний Хороший Нечасто бронхит (Ventimask) 4. Эмфизема Хороший Хороший Редко, опасность (Ventimask) пневмоторакса 5. Пневмония а. Долевая Плохой Плохой Можно попробовать, часто разочаровывает б. Бронхопневмония Средний Хороший Целесообразно 6. Ушиб легкого Средний Средний Часто требуется;

опасность пневмото ракса 7. Внутрисердечные Плохой Ужасный Никогда шунты справа налево 8. Задержка мокроты Плохой Хороший;

необходим Полезно доступ для отсасыва ния 9. «Истощение» Неприемлемо Хороший Нечасто П Д К В - положительное давление в конце выдоха.

тивному кашлю из-за боли и(или) у пациентов с ранее здоровыми лег слабости приводит к задержке сек кими, следует увеличить вдыхаемую рета и прогрессивному альвеоляр концентрацию кислорода и повто ному коллапсу. Профилактическое рить анализ артериальных газов че использование трахеальной интуба рез 20 мин. Кроме того, предпри ции и ИВЛ часто осуществляется нимаются необходимые меры про у пациентов, продуцирующих дос филактики инфекции, отека легких таточное количество бронхиального и бронхоспазма, назначается (при секрета, у которых способность от наличии показаний) аналгезия и на кашливаться нарушена вследствие чинается проведение физиотерапии.

травмы или операции в области ИВЛ показана в том случае, если груди и(или) верхней части живота.

•Рао, не поднимается выше 7- 8 кПа.

Пациенты, у которых причиной за Пациенты, неспособные поддер труднений является скорее боль, не живать адекватную оксигенацию, жели слабость, могут часто вестись часто имеют легочные проблемы, более консервативно при условии связанные с другой патологией.

обеспечения первоклассного обезбо Длительная неспособность к эффек ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 4 6 ливания (например, регионарная поддерживать его нормальный уро аналгезия, инъекции опиоидов в вень (4,7- 5,3 кПа), или же если Расо экстрадуральное пространство или возрастает более чем на 2 кПа выше в/в инфузия опиоида) в сочетании привычного для пациента уровня.

с хорошей физиотерапией. Канюля- На появление усталости указы ция трахеи через перстнещитовид- вают чрезмерные дыхательные уси ную мембрану с использованием лия с быстрыми заглатывающими трубки небольшого калибра (мини- движениями при дыхании, которые трахеотомия) может облегчить до- часто сопровождаются понижением ступ к трахеобронхиальному дереву уровня сознания. Подобная ситуа для аспирации мокроты. ция может наблюдаться при целом Ввиду более низкой интенсивно- ряде клинических состояний, вклю сти сестринского ухода, предостав- чая сердечную недостаточность и ляемого в настоящее время в боль- тяжелую септицемию, когда после шинстве общих госпитальных отде- начала ИВЛ могут отмечаться улуч лений, такие пациенты нередко на- шение оксигенации, снижение часто правляются в БИТ исключительно ты пульса и обращение профиля к для обеспечения им надлежащего метаболическому ацидозу. Когда врачебного и сестринского наблюде- это сочетается с миокардиальнои не ния, необходимого для безопасного достаточностью, диспропорциональ применения анальгетического мето- ное количество ограниченного сер да. Многие хирурги регулярно на- дечного выброса используется для правляют своих пациентов в БИТ поддержания вентиляции и начало после обширных операций, связан- ИВЛ может обеспечить адекватную ных с вентиляционными осложнени- перфузию жизненно важных орга ями, например после торакоабдоми- нов. Механическая вентиляция, ве нальной гастрэктомии, эзофагэкто- роятно, необходима в том случае, мии или обширной операции на со- когда частота дыхания остается на судах. уровне 45 дыханий в минуту (или Гиперкапния. Удаление СО 2 пря- выше) в течение более 1 ч.

мо связано с альвеолярной вентиля цией. Причины неадекватной венти- Начало механической вентиляции ляции наряду с ее вероятной длитель Интубация трахеи. Для эффективно ностью перечислены в табл. 21.2;

они могут быть недостаточными го проведения ИВЛ используется для начала ИВЛ в клинической си- снабженная манжеткой трубка, ко туации, когда дыхательную недоста- торая вводится в трахею через нос точность нельзя реверсировать с по- или рот либо непосредственно через мощью терапии. Пациенты с дис- трахеостому. В экстренных ситуаци функциями, описанными в нижней ях обычно устанавливается оротра части табл. 21.2, часто предприни- хеальная трубка. Если у пациента мают отчаянные усилия для поддер- сохранено сознание, то необходимы жания нормокапнии, тогда как па- тщательная индукция анестезии с циенты, дисфункция которых может помощью в/в индукционного агента определяться как «неврологическая», и мышечная релаксация, вызывае обычно бывают не в состоянии по- мая обычно суксаметонием. Если мочь себе в достаточной степени. пациент находится в бессознатель ИВЛ обычно требуется в тех слу- ном состоянии, то для облегчения чаях, когда Расо превышает 7 кПа прохождения трубки может потре у пациентов, чаще всего способных боваться (но не обязательно) введе РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 21.2. Некоторые причины неадекватной спонтанной ветиляции Место дисфункции Вероятный период Обычные причины неадекватности А. Пациенты, обычно неспособные к увеличению вентиляции (пассивные) 1. Респираторный центр Травма мозга Навсегда Медикаментозная депрессия Часы (зависит от лекарства) (например, опиоиды, барбиту раты) 2. Верхние моторные ней- Высокое поражение спинного Навсегда роны мозга (выше С4) 3. Нижние моторные ней- Полиомиелит Недели, но может быть и по роны стоянной Полиневрит Месяцы Столбняк Недели 4. Нейромышечное соеди- Миастения гравис Недели или месяцы нение Нейромышечные блокаторы Минуты или часы 5. Респираторные мышцы Миопатия, дистрофия Навсегда Б. Пациенты, пытающиеся повысить вентиляцию (с одышкой) 6. Грудная стенка а. Деформация Кифосколиоз Навсегда Ожоговые струпы До иссечения б. Повреждение Переломы ребер Дни или недели 7. Легкие-сниженная по- Легочный фиброз Навсегда датливость РДСВ Дни или недели 8. Дыхательные пути-по- Обструкция верхних дыхатель- До выздоровления ных путей (круп, эпиглоттид) вышенное сопротивление Обструкция нижних дыхатель ных-путей Астма Дни Бронхит и эмфизема Навсегда РДСВ-респираторный дистресс-синдром взрослых.

ние только мышечного релаксанта. меняется давление на перстневид У пациентов с тяжелой мозговой ный хрящ. Используется стерильная травмой всегда применяются в/в ин- одноразовая пластиковая трубка, дукционный агент и миорелаксант снабженная манжеткой с низким для предотвращения повышения давлением. Трубка обрезается таким ВЧД во время ларингоскопии и ин- образом, чтобы верх манжетки рас тубации. Поскольку многие пациен- полагался на 3 см (или менее) ниже ты могут пребывать в состоянии голосовых связок. Несжимаемый гипоксемии, очень важно, чтобы пе- пластиковый коннектор должен на ред интубацией использовался 100% ходиться между резцами, если ис кислород. Трубку следует вводить пользуется ротовая трубка, или в тем путем, который ассоциируется ноздрях, если проводится назальная с наименьшей задержкой, сразу по- интубация.

сле достижения мышечной релакса- После трахеальной интубации ции. голова должна находиться в ней Для минимизации риска аспира- тральном или слегка согнутом по ции желудочного содержимого при- ложении (на одной подушке);

про ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 4 6 [водится рентгенография для под- ки. Трахеостомия может выполнять тверждения расположения кончика ся в БИТ, если транспортировка па < трубки по меньшей мере на 5 см циента в операционную сопряжена выше карины. При механической с неоправданным риском. В некото вентиляции наиболее опасным рых отделениях в настоящее время осложнением является бронхиаль- рутинно используются наборы для ная интубация, так как трахеальная чрескожной трахеостомии. Этот ме трубка может сдвинуться вниз по тод должен применяться только трахее при перемещении пациента опытным персоналом;

рекомендует во время обычных сестринских про- ся присутствие ЛОР-хирурга, гото цедур. Интубация правого главного вого подключиться в случае возник бронха не может надежно выявлять- новения осложнений.

ся при наблюдении за движениями Выбор вентилятора. Обычно ис грудной стенки или при аускульта- пользуются вентиляторы двух основ ции из-за усиления дыхательных шу- ных типов;

аппараты, подающие мов при ИВЛ, хотя отсутствие или установленный дыхательный объем;

асинхронность движений грудной вентиляторы, развивающие установ стенки может отмечаться при нали- ленное давление во время каждого чии легочного коллапса. Бронхиаль- вдоха. В большинстве отделений ин ная интубация служит одной из при- тенсивной терапии преобладают ап чин резкого снижения растяжимос- параты с установленным дыхатель ти;

если кончик трубки раздражает ным объемом;

следовательно, инст карину, появляются возбуждение и рукции и комментарии даются для кашель. В случае подозрения трубку этого типа вентилятора. Врач БИТ следует постепенно (по 5 см) оття- должен ознакомиться с устройством гивать при тщательном наблюдении и работой вентиляторов, имеющих за легочным растяжением и экспан- ся в отделении (предпочтительно сией грудной стенки. вместе с опытным коллегой и там, где аппарат не подключен к паци Положение трубки необходимо енту!).

всегда подтверждать рентгеногра фически. Первоначально вентилятор уста Трахеостомия является обяза- навливают на подачу дыхательного тельной только в том случае, когда объема в 12-15 мл/кг (примерно обычная интубация невозможна при 1000 мл для пациента с массой тела обструкции верхних дыхательных 70 кг) с минутным объемом в 8 путей или гортани (например, в ред- 10 л/мин. Для большинства пациен ких случаях эпиглоттида или трав- тов рекомендуется 40% начальная мы гортани). Операция чаще выпол- концентрация вдыхаемого кислоро няется в плановом порядке, что об- да, но у пациентов с уже имеющейся легчает лечение, делая его более гипоксемией, несмотря на проводи комфортабельным, у пациентов, мую кислородотерапию, начальная требующих проведения вентиляции концентрация должна составлять в течение длительного периода, на- 50% (или более). При наличии конт пример при столбняке, полиомиели- роля время вдоха должно состав те и некоторых травмах грудной лять примерно половину времени клетки. В таких случаях она осуще- выдоха. Приблизительно через ствляется как обычная операция при 10 мин после начала ИВЛ измеря общей анестезии после обеспечения ются газы артериальной крови и, контроля верхних дыхательных пу- если необходимо, вдыхаемая кон тей при помощи трахеальной труб- центрация кислорода регулируется.

4 6 6 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ АРТЕРИАЛЬНАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ Чрезмер Достаточная Оксигенация Недостаточная пая Рис. 21.1. Контроль артериальной оксигенации.

Для использования этой диаграммы необходимо следующее: 1) измерить концентрацию вдыхаемого кислорода (Flo ) и газы артериальной крови, после чего найти соответствующую клетку на диаграмме;

2) соответственно скорректировать Flo и (или) позитивное давление в конце выдоха (ПДКВ);

там, где предлагается более одного действия, следовать указанному порядку;

как правило, чем больше отклонений от адекватного варианта, тем больше шагов требуется сделать;

3) повторить измерения через 20-30 мин и, если необходимо, вновь изменить параметры.

П р и м е ч а н и е. Если Ро измеряется в образцах смешанной (или центральной венозной) крови до и после дополнительных изменений или повышения ПДКВ, то возможна оценка влияния ПДКВ на МОС и кислородный поток (см. текст).

Ведение пациента усилия, которые не синхронизируют ся с таковыми, создаваемыми вен Целью ИВЛ является поддержание тилятором. В условиях пониженной адекватной оксигенации тканей при растяжимости легких (например, вдыхаемой концентрации кислорода при РДСВ) пациенты склонны к бы менее 50%, а также поддержание строму дыханию даже при нормаль PaCOi на приемлемом уровне. Боль- ных значениях артериальных газов, шинство пациентов в процессе полу- поэтому дыхательный центр угнета чения искусственной вентиляции ис- ется большими дозами опиоидов.

пытывают дискомфорт, главным Артериальная оксигенация при образом из-за раздражения, вызы- ИВЛ. Артериальная оксигенация ваемого носовой или ротовой тра- контролируется путем изменения хеальной трубкой. Этот дискомфорт вдыхаемой концентрации кислорода усиливается при движении (особен- и давления в конце выдоха. На но головы). В присутствии гипоксе- рис. 21.1 указаны меры, принимае мии или гиперкапнии дыхательный мые для поддержания артериально центр стимулирует вентиляторные го кислорода в желаемых пределах ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ (РаСо2 10-15 кПа и Sa O i > 95%). лорода возвращается к сердцу и его Пульсоксиметрия полезна в2 качестве концентрация в смешанной (или постоянного мониторинга, однако центральной) венозной крови снижа она не дает надежного отражения ется. Если венозное кислородное на небольших, но значимых изменений сыщение снижается после примене ?а С 0 2. Следует избегать использова- ния (или повышения уровня ПДКВ), ния концентраций кислорода выше то необходимо сделать следующее:

50-60% в течение более нескольких 1) снизить ПДКВ на 5 см вод. ст.;

часов (если это возможно) ввиду 2) повысить концентрацию вдыхае риска вызываемого кислородом по- мого кислорода на 10%;

вреждения легких. Однако при тяже- 3) повторить измерение артериаль лой гипоксемии иногда бывает необ- ного и венозного РаСо2 через ходимо игнорировать этот риск. 20 мин.

Применение положительного дав ления в конце выдоха или использо- Напряжение СО 2. Желательно вание дыхательного профиля, при минимизировать изменения Расо которой время вдоха превышает (особенно если его уровень изна время выдоха (обратное соотноше- чально повышен), так как его быст ние I/E), является методом повыше- рое снижение приводит к существен ния ФОЕЛ и улучшения артериаль- ному уменьшению сердечного вы ной оксигенации. Оба метода сопря- броса и артериального давления.

жены с определенной опасностью. У пациентов с нормальным или низ ким Расо перед применением ПДКВ 1. Они повышают среднее вну минутный объем регулируется для тригрудное давление, обусловливая получения РаСО2 в 4-4,5 к П а - уров тем самым ухудшение внутрилегоч ня, при котором2 усилия спонтанного ного кровотока и снижение сердеч дыхания минимальны. Если началь ного выброса. Следовательно, мо ный уровень Расо высокий, то его жет уменьшиться доставка кислоро не следует снижать более чем на да к жизненно важным органам.

1 кПа/ч, а если он постоянно по 2. Они увеличивают пиковое вышен (например, при хроническом давление на вдохе и повышают риск бронхите), то он не должен быть разрыва альвеол (см. ниже). ниже 5,5-6 кПа.

Влияние ПДКВ на циркуляцию Если PaCOi ниже 4 кПа, то минут контролируется при наблюдении ный объем уменьшают, снижая час артериального давления и определе- тоту дыхания. Поскольку РаСОг сни жается относительно медленно2, для нии изменений кислородной концен трации в смешанной венозной (или получения дальнейших изменений центральной) крови. Поступление минутного объема требуется не ме кислорода в ткани организма (при- нее одного часа.

ток кислорода) является продуктом Схема оценки состояния пациен сердечного выброса и артериально- та, подвергающегося ИВЛ, показана го содержания кислорода. ПДКВ на рис. 21.2.

часто повышает артериальное со- «Борьба» с вентилятором. Когда держание кислорода, но оно может пациент пытается дышать вне фазы угнетать сердечный выброс, так что вентилятора, следует в первую оче приток кислорода уменьшается. Ес- редь исключить и, если необходимо, ли это происходит, а общее потреб- скорригировать гипоксемию или ги ление кислорода остается без изме- перкапнию (рис. 21.2;

см. также нений, то меньшее количество кис- рис. 21.1). Когда они исключены, 468 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Признак Возможная причина Сопутствующие признаки Предполагаемые действия Брадикардия Рассоединение Неотложная ручная вентиляция Недостаток кислорода Терминальная гипотвнзия 100% кислородом Остановка сердца Изменения ЭКГ, бледность Наружный массаж сердца Снижение давления Рассоединение Восстановление герметичности РАСПРАВЛЕНИЕ Ручная вентиляция Сбой вентилятора вдыхательных путях ГРУДНОЙ КЛЕ Полная закупорка Повышение давления Повторная интубация в дыхательных путях дыхательных путей + расширение желудка Интубация пищевода Снижение дыхательного и Ручная вентиляция до ДАВЛЕНИЕ В Утечка из системы минутного объемов выявления источника утечки ДЫХАТ. ПУТЯХ Улучшение Повышение дыхательного Проверка Р а г о и минутного объемов растяжимости легких 1. Частичная закупорка дыхательных Катетер для отсасывания Репозиционирование трубки мокроты не проходит за путей Установка воздуховода во рту а. Перегиб трубки границу зубов или глотки Сдувание манжетки, вытягивание Неравномерные и (или) б. Зажатие трубки зубами трубки на 3 см, рентгенография в. Трубка в правом главном бронхе асинхронные движения Сдувание манжетки и повторное г. Грыжевое выпячивание манжетки грудной клетки раздувание с тщательной проверкой на исчезновение утечки Хрипы в фазу выдоха, перераздутая грудная клетка, Замена трубки ?

хирургическая эмфизема шеи Введение 5 мл физ. раствора в трубку перед отсасыванием;

Холодный увлажнитель д. Конденсат мокроты ? замена трубки;

? бронхоскопия или крови в трубке 2. Бронхоспазм Экспираторные ± Бронходилататоры инспираторные хрипы, перераздутая грудная клетка 3. Внутригрудная катастрофа а. Пневмоторакс Гипотвнзия, тахикардия, Дренирование грудной клетки при б. Отек легких хирургическая эмфизема шеи, явном пневмотораксе;

недавнее выполнение цент- рентгенография грудной клетки в. Тампонада рального венозного доступа! в случае подозрения Изменения на ЭКГ, крепитация, розовая пенистая мокрота Повышение Я о диуретики, Недавняя кардиологии, опера- лечение аритмии ция или травма сердца;

Разблокирование грудного снижение АД и диуреза, дренажа' уменьшение дренажных потерь ? повторное дренирование в грудной клетке 4. Возбуждение а. Гиперкапния Потливость, повышение сосу— Проверка на утечку, повышение дистого давления, пирексия, минутного объема парвнтер. питание Повышение F\o ;

б. Гипоксия Цианоз может отсутствовать, ? ПДКВ снижение уровня сознания ? Близкое расположение трубки Характерные движения от бифуркации трахеи, пересмотр в. Кашель седатации Потливость, гримасы, повы-Пересмотр аналгезии г. Дискомфорт или боль шение сосудистого давления Продолжающееся движение Пересмотр седатации при плохой д. Стимуляция дыхательных к гипервентиляции оксигенации;

? ППВ;

рецепторов натяжения ? отлучение от аппарата Рис. 21.2. Диагностический лист для пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких.

ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ следует рассмотреть два возможных дуется приступить к отучению их от варианта решения проблемы.

ивл.

Многие современные вентилято Вербальная поддержка пациента, ры обеспечивают значительный диа аналгезия и седатация. Почти все пазон регулирования параметров, пациенты нуждаются в некоторой так что характеристики дыхательно седатации или аналгезии при полу го цикла могут изменяться в соот чении ИВЛ через эндотрахеальную ветствии с нуждами данного пациен трубку. В идеале пациенты должны та;

следовательно, необходимость в требовать только легкой седатации тяжелой седатации уменьшается.

(за исключением проведения непри Прерывистая принудительная вен ятных или болезненных процедур), тиляция (ППВ) и ее варианты часто при этом возможны полное понима являются целесообразными метода ние и сотрудничество пациента во ми вентиляции, которые позволяют время лечения. Опытная сестра от пациенту продолжать некоторые деления интенсивной терапии точно спонтанные усилия, в то время как объясняет больному, что с ним про вентилятор продолжает фоновую исходит, успокаивает его и поддер вентиляцию. Усовершенствованные живает постоянное общение с ним;

современные вентиляторы позволя это особенно важно для больных, ют производить целый ряд манипу лишенных возможности говорить.

ляций, обеспечивающих большую Такие объяснения должны быть эффективность ППВ и больший ком краткими (ибо больной способен форт для пациента. Поскольку при сосредоточиться лишь на короткое ППВ минутный объем (а следова время) и часто повторяющимися тельно, и РаСО2) в целом эффективно ввиду ухудшения памяти больного.

контролируются пациентом, необхо Поддержка пациента персоналом димо отменить миорелаксанты на отделения нередко значительно сни несколько часов и использовать жает потребность в седатации.

лишь умеренные дозы дыхательных Анальгетики. Они назначаются депрессантов (например, опиоидных при наличии у пациентов поврежде анальгетиков).

ний или ран, которые обычно требу С другой стороны (особенно если ют таких препаратов, или же в слу оксигенация ненадежна), может по чае применения эндотрахеальной требоваться ослабление спонтанных трубки (см. выше). Их следует вво вентиляторных усилий путем введе дить при постоянной инфузии с до ния центральных дыхательных де полнительными болюсами (при про прессантов (например, морфин в до ведении болезненных процедур).

зе 20 мг/ч при постоянной инфузии).

Седативные средства. Для обес Миорелаксанты следует использо печения дополнительной седатации вать только в качестве последнего часто используются бензодиазепины средства контроля у гипоксемичных в комбинации с анальгетиками. Ми пациентов, дыхание которых не син дазолам нередко применяется в виде хронизируется с аппаратным после постоянной инфузии (2-10 мг/ч), так седатации. Если же применение мио как продолжительность его дейст релаксантов необходимо, то седатив вия меньше, чем у других препара ные препараты должны назначаться тов этой группы. Однако он может одновременно с ними.

накапливаться у некоторых пациен У пациентов, улучшивших перво тов, обусловливая очень длитель начальное состояние и начавших ную седатацию и депрессию дыха «борьбу» с вентилятором, рекомен ния. При применении таких препа 31 470 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ратов могут также наблюдаться де- пневмоторакс) и(или) через ворота прессия сердечно-сосудистой систе- легких в средостение. Возникновение мы и дезориентация во времени и пневмоторакса особенно вероятно в пространстве. случае предшествующей травмы лег Внутривенные анестетики. По- ких (например, при повреждениях стоянные инфузии индукционных грудной клетки);

если ИВЛ продол анестетиков используются для обес- жается, то почти неизбежно разви печения долговременной седатации, вается напряжение. У любого паци однако для рекомендации этого ме- ента с пневмотораксом, развившим тода необходимы дальнейшие иссле- ся во время ИВЛ, обязательно про дования эффектов длительного вве- водится дренирование плевральной дения данных препаратов. полости.

В настоящее время, как было по- Эмфизема средостения обычно казано, эффективным и безопасным диагностируется при рентгеногра средством является пропофол;

к то- фии, но может обнаруживаться и му же при его отмене отмечается хирургическая эмфизема в области быстрое восстановление. шеи. Специфического лечения эмфи Другие препараты. Закись азота земы средостения не существует;

может использоваться для обеспе- однако значимость появления эмфи чения кратковременной седатации и земы велика, поскольку оно свиде аналгезии, однако ее не следует тельствует о наличии утечки воздуха применять более нескольких часов и о возможном развитии пневмото ввиду ее депрессивного влияния на ракса, хотя дренаж грудной полости костный мозг. Изофлюран эффекти- еще не требуется. Давление в дыха вен в концентрации 0,1-0,6%, но тельных путях следует снизить, либо эффекты его длительного введения уменьшив ПДКВ (и повысив FiOi) (более суток) пока неизвестны. при сокращении дыхательного объе ма, либо применив высокочастот ную вентиляцию (если это возмож Осложнения искусственной но).

вентиляции Следует отметить, что хирурги Хотя ИВЛ часто бывает спаситель- ческая эмфизема появляется первой ной для пациента процедурой, ее в месте, прилегающем к зоне утечки проведение сопряжено с определен- воздуха. Следовательно, у пациента ным риском, поэтому данный метод с травмой, у которого первоначаль следует применять только в случае но наблюдается эмфизема в области необходимости, ограничив до мини- шеи, особое внимание необходимо мума требуемое для него время. уделить исследованию цервикаль ных структур (глотка, гортань, пи Баротравма легких. Разрыв аль щевод);

только после этого возмож веол может произойти у любого па но предположение о поступлении циента, получающего ИВЛ, но он воздуха из грудной полости.

наиболее вероятен при высоком (в среднем) давлении в дыхательных путях, которое требуется при недо статочной податливости легких или Отучение от ИВЛ возникает при применении ПДКВ (оба фактора часто действуют одно- Искусственная вентиляция может временно). Воздух с силой врывает- продолжаться лишь для специфиче ся в вещество легких, а затем в ских целей. Ежедневное рассмотре плевральную полость (где возникает ние возможного варианта отучения ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ 4 7 пациента от вентилятора должно Таблица 21.3. Ориентиры для отучения от аппаратного дыхания, проведения экстубации стать рутинным.

и возобновления ИВЛ Отучение в остальном стабиль ных пациентов следует начать как 1. Когда отучение может быть начато можно быстрее, т.е. как только бу- Если при ИВЛ (или ППВ) общее состояние пациента стабильное (например, температура дет отмечено следующее:

<38°С, НЬ>10г/дл) 1) легочная функция представля- (а) ЧСС< 100 уд/мин у взрослых (у детей ется адекватной для спонтанной вен- может безопасно быть больше) тиляции;

И (б) />ао2 > 10 кПа, Fio 2 < 0,45 и ПДКВ < 2) нейромышечная сила и коор- см вод. ст.

динация представляются достаточ- И (в) Расо, < 6 кПа при минутном объеме <10 л/мин (или МП/ДО<50%) ными для поддержания адекватного И (г) Спонтанный дыхательный объем > минутного объема и обеспечения от мл/кг кашливания.

Если ответы на (а) + (б) + (в)-ДА, но на (г) Так как легочная эффективность НЕТ, то надо начать или продолжить ППВ очень часто несколько ухудшается 2. Когда трахея может быть экстубирована (во всяком случае первоначально) Если пациент контактирует с персоналом после прекращения ИВЛ, а также и способен кашлять в связи с затруднениями масочной Если пациент без сознания и переносит трубку, то трахею не экстубируют подачи кислорода с вдыхаемой кон- Если пациент не контактирует с персона центрацией, превышающей пример- лом или не переносит трубку, то трахею но 60%, пациенты с обычно нор- экстубируют, когда нет необходимости в мальной легочной функцией должны ИВЛ (см. ниже) быть способны достигать Расо бо- 3. Когда необходимо возобновить ИВЛ лее 10 кПа при вдыхаемой концент- (Оценить состояние пациента после 5-10 мин рации О 2 в 40% или менее. Если спонтанного дыхания, а затем с 30-минут ными интервалами) легкие постоянно поражены (напри мер, при хронической легочной па- Возобновить ИВЛ, если:

тологии), то менее эффективная ок- (а) Частота дыхания стабильно возра сигенация может быть приемлемой стает в течение трех последователь ных 30-минутных периодов как во время ИВЛ, так и особенно ИЛИ (б) Превышает 45 дыханий в минуту после ее окончания.

ИЛИ (в) ЧСС стабильно повышается в те Показания к отучению, экстуба- чение трех 30-минутных периодов ции или возобновлению ИВЛ пере- ИЛИ (г) ЧСС превышает 130 уд/мин числены в табл. 21.3. Отучение па- ИЛИ (д) Развивается ГИПОКСЕМИЯ (Рао циентов от ИВЛ и экстубацию тра- <8 кПа) (за исключением некото рых больных с хронической легоч хеи, вероятно, безопаснее проводить ной недостаточностью) утром, а не во второй половине дня или вечером, поскольку в ночное ИЛИ (е) Развивается ГИПЕРКАПНИЯ время труднее обеспечить надлежа- ( Р а С о 2 > 1,5 кПа над пре-ИВЛ уровнем) щее врачебное и сестринское наблю дение. ИЛИ (ж) УРОВЕНЬ СОЗНАНИЯ понижа ется Как правило, чем короче период вентиляции, тем проще процесс от- Если наблюдается какое-либо из перечис ленных состояний, следует выяснить, почему учения пациента от ИВЛ;

отучение спонтанная вентиляция не может поддержи в течение нескольких дней может ваться.

потребоваться после продленной Важными факторами, которые могут остать ся нераспознанными, являются отек легких вентиляции, особенно при нейромы и (или) бронхоспазм шечных расстройствах.

472 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Респираторный дистресс-синдром центрация вдыхаемого кислорода и взрослых большой минутный объем могут по требоваться для достижения всего РДСВ является конечным итогом лишь адекватного газообмена;

одна многих тяжелых легочных инсуль- ко если в течение более нескольких тов (например, шок, септицемия, часов требуется вдыхаемая концент контузия легкого, жировая эмболия рация, превышающая 80%, при или аспирация желудочного содер- ПДКВ более 10 см вод. ст. для под жимого). Синдром характеризуется держания артериальной оксигена тахипноэ, цианозом и диффузной ле- ции, то прогноз весьма неблаго гочной инфильтрацией, определяе- приятный. Следует избегать пере мой на рентгенограмме. Наиболее грузки жидкостью, контролировать существенным патологическим при- гемодинамический статус и поддер знаком РДСВ является повышение живать плазменное онкотическое капиллярной проницаемости, в ре- давление. В некоторых случаях оп зультате чего жидкость проникает ределенное значение могут иметь в интерстициальные ткани легких, фармакологические манипуляции и вызывая тяжелый (некардиальный) нетривиальные методы оксигенации.

отек легких. В тяжелых случаях про- Несмотря на агрессивную тера никновение в легкие жидкости, бога- пию смертность при подтвержден той белком, быстро прогрессирует ном РДСВ остается высокой (при до фиброза в течение нескольких мерно 50%). Пациенты с РДСВ ред дней и обусловливает появление не- ко умирают вследствие дыхательной обратимой легочной недостаточно- недостаточности, так как современ сти. ные методы вентиляторной поддер РДСВ трудно реверсировать, по- жки обычно могут лишь поддержи этому его лечение является поддер- вать адекватный газообмен. Пато живающим и имеет целью предот- физиология этого состояния не огра вращение дальнейшего поврежде- ничивается легкими, и в течение не ния. Иногда возможно проведение скольких дней после возникновения определенного лечения по поводу дыхательной недостаточности мо первичного причинного фактора (на- жет развиться мультисистемная ор пример, лапаротомия и дренирова- ганная недостаточность. При соче ние интраперитонеального абсцесса тании дыхательной сердечной и по при септицемии), но обычно состоя- чечной недостаточности прогноз ние развивается столь быстро, что особенно неблагоприятный.

радикальное лечение часто бывает Как и при многих других заболе невозможным. ваниях, в случае РДСВ предупреж Механическая вентиляция почти дение лучше лечения, и устранение всегда является необходимой, хотя возможных провоцирующих факто подача кислорода через маску или ров, вероятно, имеет гораздо боль применение непрерывного положи- шее влияние на улучшение исхода, тельного давления в дыхательных нежели длительное агрессивное ле путях может быть достаточным для чение уже развившегося состояния.

обеспечения адекватной оксигенации в менее тяжелых случаях. При про- Сердечно-сосудистая ведении ИВЛ обычно используется недостаточность ПДКВ, что может резко улучшить оксигенацию при снижении интер- Хотя наиболее частой причиной гос стициального отека. Высокая кон- питализации в БИТ является уже ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ной помощи обычно более сложен имеющаяся или ожидаемая дыха и может включать контуры для рас тельная недостаточность, у крити познавания, подсчета и отражения чески больных пациентов нередкой элементов частотных гистограмм находкой бывает и сердечно-сосуди при различных аритмиях, а также стая недостаточность. При сочета для количественного определения нии с легочными осложнениями эф ишемических изменений в конфигу фекты сердечно-сосудистой недоста рациях многочисленных отведений.

точности могут усиливаться из-за Артериальное давление может из снижения оксигенации крови.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.