WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва "Медицина' 1999 Оглавление Предисловие VII ...»

-- [ Страница 8 ] --

тических зарядов по поверхности Sykes M.K., Vickers M.D., Hull С J., 1981, пола. Риск искрения от разряда ак- Principles of clinical measurement, 2nd edn.

кумулированного статического элект- Blackwell Scientific Publications, Oxford.

16. Анестезиологическое оборудование Значение четкого понимания и проч- краткое описание аппаратов, кото ного знания анестезиологом работы рые используются для доставки га всего анестезиологического обору- зов от их источников к легким па дования, применяемого в повсе- циента. Совершенно ясно, что де дневной практике, невозможно пе- тальное описание эквивалентных реоценить. Хотя первичная нерабо- моделей, выпускаемых всеми изго тоспособность оборудования нечас- товителями, невозможно в рамках то рассматривается в обзорах, по- этой главы. Поэтому основное вни священных анестезиологической за- мание здесь будет сосредоточено болеваемости и летальности, недос- лишь на важнейших моментах и не таточное знание функциональных котором наиболее распространенном особенностей оборудования отража- оборудовании.

ется в этих обзорах как причина Анестезиологическое оборудова заболеваемости и летальности. Это ние принято последовательно опи особенно важно в отношении вен- сывать от источника газового снаб тиляторов, где в результате незна- жения до точки доставки газа к па ния работы оборудования пациент циенту. Эта последовательность по может подвергаться риску гипоксе- казана в табл. 16.1.

мии и (или) гиперкапнии.

Анестезиологу совершенно необ- ГАЗОВОЕ СНАБЖЕНИЕ ходимо удостовериться в четком функционировании оборудования, Основное снабжение прежде чем начать работу с пациен- анестезиологическими газами том. В некотором отношении ру тинная проверка анестезиологиче- В большинстве современных госпи ского оборудования напоминает про- талей имеется трубопроводная сис верочные действия пилота перед по- тема медицинских газов и вакуума летом самолета. Нежелательные яв- (ТСМГВ). Это избавляет от необ ления во время анестезии развива- ходимости иметь большое коли ются с большой скоростью, и при чество баллонов в оперблоке. Обыч столкновении с ними (в случае воз- но в резерве находится лишь не никновения внезапной катастрофы) сколько баллонов, которые присо анестезиолог должен быть заранее единены к анестезиологическим ап уверен, что оборудование, которое паратам.

он намерен использовать, функцио- Преимуществами ТСМГВ явля нирует правильно. ются снижение расходов, отсутствие Целью этой главы является необходимости транспортировки бал АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ 4) гибкие шланги, соединяющие Таблица 16.1. Классификация анестезиологического оборудования, конечные выходы и анестезиологи описанного в настоящей главе ческие аппараты;

5) соединения между гибкими Снабжение газами шлангами и анестезиологическими От источников за пределами операционной аппаратами.

Из баллонов в операционной (вместе с соединениями) Ответственность за 1-3-й разде Анестезиологические аппараты лы лежит на инженерном и фарма Блоки цевтическом отделах. Внутри опера Баллоны ционной анестезиолог частично от Понижающие клапаны ветствен за проверку функциониро Флоуметры Испарители вания разделов 4 и 5 (см. выше).

Элементы безопасности анестезиологических аппаратов Основное хранилище Анестезиологические дыхательные системы Кислород Вентиляторы Аппаратура, используемая для удаления от- В небольших госпиталях кислород работанных анестезиологических газов может доставляться ТСМГВ из не скольких соединенных между собой Аппаратура, используемая для соединения пациента с анестезиологической дыхательной баллонов. Однако в крупных госпи системой талях система доставки начинается Ларингоскопы от хранилища жидкого кислорода.

Анестезиологические маски и воздуховоды Жидкий кислород хранится при Трахеальные трубки температуре примерно —165° С под давлением 10,5 бар в гигант Дополнительная аппаратура для воздушных путей ских хранилищах-термосах-ваку Щипцы умных изолированных испарителях Гортанные пульверизаторы (ВИИ). Некоторое количество тепла Бужи проходит из окружающей среды че Роторасширители Стилеты рез изолирующий слой между двумя Катетерные наборы стенками хранилища, повышая ис парение и давление внутри камеры.

Давление поддерживается на по лонов и избавление от нежелатель- стоянном уровне посредством пере ных сюрпризов в связи с прекра- дачи газообразного кислорода в щением подачи газа из баллона. Од- трубопровод (через обогревающее нако были опубликованы некоторые устройство). Однако если давление сообщения о смертельных случаях превышает 17 бар, то открывается и заболеваниях вследствие непра- клапан безопасности и выпускается вильного соединения шлангов с ис- излишний кислород. При недоста точниками газов. точном поступлении кислорода, ис ТСМГВ включает пять отделов: паряющегося с поверхности ВИИ, снижается давление и открывается 1) основное хранилище;

клапан, который обеспечивает пода 2) распределение трубопроводов чу жидкого кислорода в испаритель, по госпиталю;

откуда газ поступает в трубопровод.

3) концевые выводы, обычно Агрегаты для получения жидкого расположенные на стене или потол кислорода располагаются на неко ке оперблока и других помещений;

344 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тором расстоянии от зданий госпи- насоса (что может привести к на таля ввиду риска пожара. Даже при рушениям в его работе) впоследст вии не подтвердились.

наличии в госпитале агрегата для выработки жидкого кислорода не обходимо иметь резервный запас Концевые выводы баллонов с кислородом на случай С 1978 г. в Англии проводилась недостаточного снабжения.

стандартизация концевых выводов, Концентраторы кислорода. В по но универсального стандарта нет.

следнее время кислородные кон Наиболее часто в операционных центраторы используются для снаб можно видеть семь типов концевых жения госпиталей, и вполне вероят выводов. Выводы имеют цветовую но, что их применение в будущем маркировку, а также взаимонезаме увеличится. Концентратор кислоро няемые соединения, специфичные да основан на способности искусст для каждого газа.

венного зеолита поглощать молеку лы азота. Такие устройства не про 1. Вакуум (желтого цвета). Не изводят чистого кислорода, но обходимо поддержание давления на обычно его концентрация превыша выводе не менее 53 кПа (400 мм ет 90%;

остальная часть состоит из рт. ст.), что обеспечивает свободный азота, аргона и других инертных воздушный поток по меньшей мере газов. Для бытового использования в 40 л/мин.

существуют небольшие концентра 2. Сжатый воздух (черно-белого торы.

цвета) при 4 бар. Используется для дыхательных систем и вентилято Закись азота ров.

3. Воздух (черно-белого цвета) Закись азота и Энтонокс могут при 7 бар. Используется только в доставляться из соединенных вместе качестве привода для пневматиче баллонов так же, как в случае с ских инструментов и обычно при кислородом.

меняется в ортопедических опера ционных.

Медицинский сжатый воздух 4. Закись азота (голубого цвета) при 4 бар.

Сжатый воздух поступает в ТСМГВ 5. Кислород (белого цвета) при из блока баллонов. Требуется ме 4 бар.

дицинское качество газа, так как 6. Система удаления отработан промышленный сжатый воздух мо ных газов. Имеется большое разно жет содержать мелкие частицы масла.

образие выводов системы удаления отработанных газов из операцион Трубопроводный медицинский вакуум ной. Пассивные системы рассчитаны на работу со стандартным 30-мил Он обеспечивается работой большо- лиметровым коннектором.

го вакуумного насоса, который де лает выхлоп через фильтр и глу- Какой бы современной ни была шитель. Для этого предназначено устанавливаемая трубопроводная сис отверстие на уровне крыши, откуда тема или какие бы ремонтные ра газы идут в атмосферу. Выражав- боты ни проводились в уже дейст шиеся ранее опасения относительно вующей системе, уполномоченный возможности растворения летучих член фармацевтической бригады анестетиков в смазке вакуумного обязан протестировать получаемый АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ из выводов газ с помощью кисло- потока, то аппарат не следует ис родного анализатора. Неправильная пользовать.

работа смесителя кислорода с воз- 5. Установить в рабочее поло духом может привести к поступлению жение кислородный сигнализатор сжатого воздуха в кислородный («тревога») в случае отсутствия ав трубопровод и образованию гипок- томатики.

сической анестетической смеси. Вви- 6. Отключить кислород. Убе ду этого следует рутинно исполь- диться в полном опускании бобины зовать кислородный анализатор во на дно трубки. Убедиться в работо время анестезии. способности кислородного сигнали затора тревоги. Если кислородный флоуметр регистрирует какой либо Проверка газоснабжения аппарата поток при открытом закисно-азот ном баллоне, то аппаратом не сле Перед каждой анестезиологической дует пользоваться.

процедурой необходимо проверить 7. Установить шланг в стенной газовое снабжение анестезиологиче конечный вывод для кислорода. Это ского аппарата, чтобы удостовериться, может отменить работу сигнализа что газ, получаемый из системы, тора тревоги. Использовать ярлык, аналогичен газу, проходящему через с тем чтобы удостовериться в пра соответствующий флоуметр. Это вильном соединении. Проверить проверка на правильность соедине кислородный флоуметр, который ния трубопроводов. Необходимо по-прежнему должен показывать проверить аппараты в операционной уровень потока в 4 л/мин.

и в комнате для проведения анесте 8. Закрыть баллон с закисью зии. Рекомендуются перечисленные азота. Если бобина закиси азота де ниже процедуры.

монстрирует какой-либо поток при 1. Проверить наличие баллонов, закрытом баллоне с закисью азота, правильность расположения кон- то аппарат не следует использовать.

некторов, а также закрытие венти- 9. Вставить закисно-азотный кон лей. нектор в систему и навесить ярлык.

2. Открыть клапаны флоуметров Если имеются какие-либо изменения кислорода и закиси азота на 2-3 в положении кислородной бобины, оборота и убедиться в том, что все то аппарат не следует использовать.

остальные закрыты. Не должно быть 10. Закончить проверку при по тока. мощи окклюзии выводов на аппа 3. Открыть баллон с кислородом. рате и убедиться в срабатывании С помощью кислородного мано- клапана сброса давления на задней метра удостовериться, что в бал- панели аппарата.

лоне достаточно кислорода. Уста новить кислородный флоуметр для БАЛЛОНЫ обеспечения потока в 4 л/мин. Если имеется какой-либо поток во флоу- Современные баллоны сделаны из метре с закисью азота, то от ис- молибденовой стали. Они периоди пользования аппарата следует отка- чески проверяются изготовителем заться. для подтверждения их способности 4. Открыть баллон с закисью выдерживать гидростатическое дав азота и убедиться в наличии потока ление, существенно превышающее во флоуметре. Если кислородный таковое при нормальном примене флоуметр определяет повышение нии. Каждый сотый баллон разре 346 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ соединения баллона к анестезиоло зают на полоски для проверки ме гическому аппарату. После подсо талла на сжатие, растяжение и из единения баллона к аппарату сле гиб.

дует отпозиционировать скобу и Баллоны для медицинских газов закрепить ее шпинделем. После гидравлически проверяются каждые прикрепления надо открыть баллон 5 лет, и тесты регистрируются мар и удостовериться в том, что он по кировочным штампом на горловине лон и в местах соединения сальника баллона.

или клапанного игольчатого индек Выпускаются различные по ок са нет утечки, вызванной, например, раске и размерам баллоны в соот отсутствием шайбы или ее повреж ветствии с поставляемым газом.

дением. Шайба в норме использует Баллоны состоят из корпуса и ся в затворе Bodok, имеющем ме буртика, содержащего направляющие таллическую периферию, предназ устройства, которые подходят к наченную для сохранения затвора клапанному блоку с игольчатым ин в хорошем состоянии в течение дли дексом, клапану типа «бычий нос» тельного времени.

или клапану с ручным вентилем.

Клапаны баллона следует откры Система игольчатого индекса вать медленно для предотвращения, предотвращает несовместимое со внезапного подъема давления и за единение баллонов с различными крывать их с силой, не больше той,.

газами. Производятся клапаны с которая необходима для закрытия, | игольчатым индексом и для мень иначе клапан может повредиться.

ших баллонов с кислородом и за кисью азота (а также с СО 2 ), ко- Прокладочный материал между!

торые могут присоединяться к анес- клапаном и шейкой баллона проиа- тезиологическому аппарату. Штырь- водится из плавкого материала, j ки на входном коннекторе входят торый в случае пожара расплавля-!

в соответствующие отверстия на ется, что обеспечивает выход содер- j клапане баллона. жимого баллона по направляющим | соединениям.

Полные баллоны обычно по ставляются с пластиковым порош- Цветовые коды металлических ковым покрытием для предотвра- медицинских баллонов показаны в щения загрязнения. Это покрытие не табл. 16.2;

размеры баллонов и их следует удалять до момента при- емкость даны в табл. 16.3.

Таблица 16.2. Медицинские газовые баллоны (в Англии) Газ Цвет Давление при 15 °С корпус буртик фунт/кв бар дюйм Кислород Черный Белый 1987 Закись азота Голубой Голубой 638 СО 2 Серый Серый 725 Гелий Коричневый Коричневый 1987 Воздух Серый Бело-черные четверти 1987 О2/гелий Черный Бело-коричневые четверти 1987 О 2 /СО 2 Черный Бело-серые четверти 1987 Голубой Бело-голубые четверти 1987 N 2 O / ° 2 (ЭНТОНОКС) АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Таблица 16.3. Размеры и емкость медицинских газовых баллонов (в Англии) А В D Е F G J С Размер баллона Высота 10 10 14 18 31 34 49 Емкость, л Кислород 170 340 680 1360 Закись азота 450 1800 3600 СО 2 450 900 Гелий 300 Воздух 3200 О2/гелий 600 0 2 /СО 2 Энтонокс 3200 лением, что делает необходимой ус АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ тановку регуляторов давления меж АППАРАТУРА ду баллоном и блоком флоуметров В некоторых старых анестезиологи Анестезиологический аппарат вклю ческих аппаратах (и в некоторых чает следующее:

других странах) давление в трубо 1) средства доставки газов либо проводах аппарата может состав от прикрепленных баллонов, либо лять 3 бар (300 кПа;

45 фунтов/кв.

из трубопроводной медицинской дюйм).

системы через специальные соеди нительные устройства на аппарате, Регуляторы давления 2) приборы для измерения ско рости потока газов;

Регуляторы давления используются 3) вапоризаторы для летучих в анестезиологических аппаратах анестетиков;

для следующих целей:

4) дыхательные системы достав 1) снижение высокого давления ки газов и паров от аппарата к газа в баллоне до безопасного ра пациенту;

бочего уровня;

5) устройство для удаления анес 2) предотвращение повреждения тетических газов с целью миними оборудования в анестезиологическом зации загрязнения окружающей аппарате, например клапанов, конт среды.

ролирующих поток;

3) по мере использования содер Доставка газа жимого баллона давление в нем снижается и регулирующий меха В Англии газы доставляются по низм поддерживает пониженное системе трубопроводов под давле- давление на постоянном уровне, что нием 4 бар (400 кПа;

60 фунтов/кв. избавляет от необходимости по дюйм);

это давление прямо переда- стоянной поправки регуляторов ется на блок флоуметров и заднюю флоуметров.

панель анестезиологического аппа рата. Газ, доставляемый из других Принципы, лежащие в основе ра медицинских газовых баллонов, на- боты флоуметров, изложены в главе ходится под гораздо большим дав- 15 этого тома.

348 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Современный анестезиологиче- Возможные проблемы ский понижающий клапан s60M ВОС 1. Невертикальное расположение показан на рис. 15.4;

механизм его трубки. Оно приводит к изменению работы становится вполне понят формы кольца и, следовательно, к ным при внимательном изучении изменению потока. Если бобина од диаграммы.

ной стороной касается трубки, то возникающее при этом трение при Ограничители потока водит к еще большей ошибке.

2. Статическое электричество.

Регуляторы давления обычно не ис Оно может обусловливать ошибоч пользуются при снабжении анесте ное определение потока (до 35%) зиологического аппарата напрямую и зависание бобины, особенно при из трубопровода под давлением в низком потоке. Эти явления умень 4 бар. Изменения давления в трубо шаются при покрытии внутренней проводе могут изменить скорость поверхности трубки проводящими потока, что потребует накладки слоями золота или свинца.

контроля клапанов. Это предотвра 3. Загрязнение Загрязнение бо щается путем установки ограничи бины может обусловить зависание теля потока перед флоуметром (ог или изменение размера кольца и, раничителями потока являются следовательно, ошибочное опреде простые конструкции в контуре с ление потока.

низким давлением).

4. Обратное давление. Неправиль После испарителей также могут ное определение потока может быть устанавливаться различные типы обусловлено обратным давлением.

ограничителей потока для предупреж Например, вентилятор Manley мо дения эффекта обратного давления жет иметь обратное давление и сни (см. главу 15, том 1). В отсутствие жение бобин, что приводит к 10% таких ограничителей потока при ис ошибке (в сторону повышения по пользовании вентилятора типа Man тока) на флоуметре. Аналогичные ley можно видеть колебания поло проблемы могут возникать при ус жения бобин флоуметров во время тановке какого-либо оборудования, дыхательного цикла.

способного ограничивать исходящий поток, например головка Selectatec, Клапаны регулирования избыточного испаритель.

давления 5. Утечка. Обычно она происхо дит в результате дефектов в верхней Они часто устанавливаются после части сальника ротаметра.

регуляторов для обеспечения удале ния газа при неисправности регуля- К сожалению, в Англии стан торов (иначе это приводит к вы- дартная последовательность распо сокому выходному давлению). Кла- ложения флоуметров слева направо паны регулирования избыточного такова: кислород, двуокись углеро давления обычно установлены на да, закись азота (если доставляются 7 бар для регулирования определен- все три газа). В нескольких заре* ного выходного давления в 4 бар. гистрированных случаях имели мес то поражения у пациентов в резуль тате гипоксии из-за утечки из по Флоуметры врежденной трубы флоуметра, по скольку при таком расположении Принципы работы флоуметров де кислород, будучи первым в блоке, тально изложены в главе 15.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ обусловить осведомленность пациен та во время анестезии. Кроме того, подается гораздо больший поток свежего газа, чем установлено на контроле флоуметра.

Quantiflex Смешивающий флоуметр Quantiflex (рис. 16.1) устраняет возможность случайного снижения кислородного снабжения. Один диск устанавлива ется на желаемый процент кислоро да, а скорость общего потока ре гулируется независимо. Этот про цент кислорода проходит через флоуметр для обеспечения очевид ности правильной работы сопря женных клапанов. Оба газа посту пают через сопряженный регулятор снижения давления. Quantiflex осо бенно полезен в случае периодически изменяющегося объема свежего газа Рис. 16.1. Флоуметр Quantiflex Требуемый процент кислорода выбирается с помощью диска, d общий поток смеси кислорода и закиси азота регулируется с помощью черной рукоятки выходит в атмосферу через любой дефект. Эта проблема снижается при расположении кислородного флоу метра в конце блока (т. е. с правой стороны блока флоуметров), как это принято в США. В Англии данная проблема сейчас устраняется при проектировании выхода из кисло родного флоуметра на вход задней панели на определенном расстоянии от других флоуметров.

В современных анестезиологиче ских аппаратах рычаг экстренной подачи кислорода расположен после испарителя. Это приводит к разве дению анестетической смеси избыт ком кислорода, если кран экстрен ной подачи кислорода случайно Рис. 16.2. Аппарат Datex Flexima с полностью приоткрыт (по ошибке), и может встроенным мониторным оборудованием 350 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 16.4. Эфирный испаритель (drawover) ЭМО (Эпштейн и Макинтош, Оксфорд) Его устройство схематически показано на рис 16 Рис. 16.3. Испаритель (drawover) Гольдмана Соединение флоуметров при сохраняющейся постоянной пропорциональности Кроме того, Большинство современных наркоз кислородный флоуметр располага ных аппаратов, аналогичных пока ется после флоуметра с закисью занному на рис 16 2 (Datex Flexima азота Кулачковый толкатель Обходной путь Контрольная ручка Вход газа/ -Выход кислорода/воздуха О О О о О Клапан входа Клапан выхода и смешения Температурно Анестетик чувствительный блок Рис. 16.5. Принцип работы испарителя ЭМО Водяная рубашка обеспечивает теплоотдачу для уменьшения снижения температуры при испарении Температурная компенсация обеспечивается клапаном, работающим с помощью мехов, наполненных парами эфира При перемещении контрольного рычага в положение «закрыто» эфирная камера закрывается для предотвращения утечки во время транзита АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ туру кипения 23,5 °С, и выше этой с полностью встроенным монитор температуры жидкость переходит в ным оборудованием), имеет меха газ. В целях устранения этой проб ническое соединение между флоу лемы был создан новый испаритель метрами закиси азота и кислорода.

ТЕС 6 (рис. 16.7). Он имеет электри Этим достигается прекращение по ческий нагрев и обладает электрон тока закиси азота, если кислород ными мониторами функций испари ный флоуметр установлен на подачу теля и сигнализирующими устройст менее 30% О 2.

вами. Функционирование испари теля схематически показано на Испарители рис. 16.8.

Принципы работы испарителей де- Доступны специфичные для анес тально изложены в главе 15 первого тетика разъемы для соединения по тома. Современные испарители ставляемой емкости (контейнера с можно разделить на две группы. жидким анестетическим агентом) -с конкретным испарителем (рис. 16.9).

1. Испарители Plenum. Они рас Подобные устройства уменьшают считаны на односторонний газовый расплескивание (а следовательно, и поток, имеют относительно высокое загрязнение атмосферы) и снижают сопротивление потоку и непригодны вероятность заполнения испарителя для их использования в качестве ис неподходящим анестетиком. Кроме парителей Drawover или в замкну специальной конструкции для каж той системе. К ним относятся ис дой жидкости, разъемы могут иметь парители типа «ТЕС», в которых цветовой код (например, сиреневый имеется изменяющийся обходной для изофлюрана, оранжевый для поток, и типа «Медный чайник», где энфлюрана и красный для гало используются измеряемые потоки.

тана).

Часто используемое оборудование Галотан содержит нелетучий ста показано на рис. 16.3 16.6.

билизирующий агент (0,01% тимол) 2. Испарители «Drawover». Они для предотвращения распада гало имеют очень низкое сопротивление тана под воздействием тепла и газовому потоку и могут приме ультрафиолетовых лучей. Тимол ис няться в замкнутых системах (на паряется меньше, чем галотан, и его пример, испаритель Goldman);

в концентрация в испарителе возрас экстренных ситуациях возможны тает по мере испарения галотана.

вариации от 20 или 30% до 100%.

Если регулярно использовать и до Каждый тип используется в полевых заправлять испаритель, то концент условиях (например, миниатюрный рация тимола становится достаточ Оксфордский испаритель) или в сла ной для уменьшения испарения га боразвитых странах (например, ис лотана. Кроме того, очень высокие паритель ЕМО).

концентрации способны привести к значительной степени испарения Методы температурной регуля тимола, что может быть опасным ции включают применение биметал для пациента. Следовательно, реко лических полосок (ТЕС), мехового мендуется опорожнение испарителей механизма (ЕМО и универсальный с галотаном не реже 1 раза в 2 нед.

испаритель Blease) и ручной компен Энфлюрановые и изофлюрановые сации (Drager Vapor и «Медный испарители требуют опорожнения с чайник»).

гораздо менее частыми интерва Десфлюран требует особого вни лами.

мания, так как он имеет темпера 24 352 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 2. Система игольчатого кода для предотвращения неправильного со единения газовых баллонов с анес тезиологическим аппаратом.

3. Клапаны избыточного давле ния после регуляторов.

4. Ограничители потоков перед флоуметрами.

5. Расположение блока флоу метров, при котором кислородный флоуметр находится справа (т.е.

после всех остальных).

6. Клапаны одностороннего по тока. Иногда единственный регуля тор и измеритель используются как для баллонов, находящихся в рабо те, так и для резервного баллона. При опорожнении одного баллона нали чие клапана одностороннего потока предотвращает заполнение пустого баллона из резервного баллона, что делает возможной замену пустого баллона без прекращения подачи га за пациенту.

7. Кислородный обходной кла Рис. 16.б,а. Испаритель Mark 5 ТЕС. пан (экстренная подача кислорода) напрямую подает кислород из точки ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОЙ перед флоуметрами до точки после АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ испарителей. При работе обходной кислородный клапан должен обес АППАРАТУРЫ В ОТНОШЕНИИ печивать поток не менее 35 л/мин.

ЕЕ БЕЗОПАСНОСТИ 8. Расположение испарителей на 1. Специфичность датчиков в задней панели. Температурно-ком гибких шлангах между концевыми пенсированные испарители должны выводами и соединениями с анесте- располагаться спереди, так как они зиологическим аппаратом. содержат фитили, способные абсор К общему выходу От флоуметра газов из аппарата Рис. 16.6,6. Схема испарителя Mark 5 ТЕС 354 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ довольно опасно загрязняется аген том из первого Предпочтительно иметь только один температурно компенсированный калиброванный испаритель на задней панели Блок Selectatec (рис 16 10) имеет испари тели, способные очень быстро при ходить в рабочее состояние, обеспе чивая заменяемость и устраняя не обходимость расположения более чем одного испарителя на задней панели Существует разновидность с дву Рис. 16.9. Агент-специфичный коннектор для мя испарителями Selectatec на зад наполнения испарителя ней пайели, но с устройством, поз воляющим использовать одновре менно лишь один из них 9 Сопряженные с давлением устройства, контролирующие поток Некоторые анестезиологические ап параты снабжены устройствами, ав тематически отключающими пода чу закиси азота в случае прекраще ния поступления кислорода 10 Клапаны одностороннего по тока, расположенные после испари телей, предотвращают обратное давление (например, при использо вании вентилятора Manley), что мо жет привести к подаче более вы сокой концентрации паров 11 Выпускные клапаны могут располагаться после испарителей, открываясь при 34 кПа, они предуп реждают повреждение флоуметров или испарителей в случае закупорки выхода 12 Клапаны избыточного дав ления, установленные на срабатыва ние при 5 кПа, могут использовать ся для предотвращения повреждение Рис. 16.10. Блок Selectatec располагается на легких пациента при высоком дав задней панели анестезиологического аппарата, что позволяет осуществлять лении Наличие таких клапанов не быструю замену испарителя, не прерывая позволяет использовать annapaт подачу несущего газа к пациенту вентилятором, который имеет деле ния минутного объема, такой как Manley.

бировать значительное количество анестетического агента Если два 13 Устройства оповещения при таких испарителя расположить недостатке кислорода Существует подряд, то последний испаритель множество моделей подобных уст АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ ройств. Идеальный сигнализатор тревоги предполагает следующее:

а) не зависит от давления лю бого газа, кроме кислорода;

б) не использует батареи или ос новную электрическую сеть;

в) выдает слышимый сигнал до статочной длительности и громкости, а также характер ной тональности;

г) подает сигнал, предупрежда ющий о надвигающейся опас ности, и повторные сигналы в случае ее возникновения;

д) прерывает поток всех других газов при их попадании в при бор. Дыхательная система от крывается в атмосферу;

вды хаемая концентрация кисло рода по меньшей мере равна таковой воздуха;

не происхо дит накопления СО 2. Кроме того, исключается возмож ность продолжения анестезии Рис. 16.11. Схематическое изображение выпускного клапана Объяснения в тексте до восстановления кислород ного снабжения.

14. Резиновый резервуарный ме- Регулируемый клапан ограничения шок анестезиологической дыхатель- давления ной системы имеет высокую растя жимость и редко достигает давле- Большинство дыхательных систем ния, превышающего 5 кПа. включает регулируемые клапаны ограничения давления (выпускной клапан, клапан сброса, клапан вы доха), которые предназначены для ДЫХАТЕЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ отвода газа при наличии положи тельного давления внутри системы.

Проводящая система, осуществля При спонтанном дыхании клапан ющая доставку анестетических газов открывается, когда у пациента соз от аппарата к пациенту, неформаль дается положительное давление внут но называется «контуром», но более ри системы во время вдоха;

при точно определяется как «дыхатель вентиляции с положительным дав ная система». Следует избегать при лением клапан устанавливается для менения таких терминов, как «от контроля утечки во время фазы крытый контур», «полуоткрытый вдоха.

контур» или «полузакрытый кон тур». Выпускается несколько типов кла Только «закрытый контур», или панов. Они включают легкий диск циркуляционная система, является (рис. 16.11), располагающийся на истинным контуром, так как анес- «острие ножа» основания для ми тетические газы в нем рециклиру- нимизации площади контакта и сни ются. жения риска прилипания, обуслов АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Поворотный клапан Вход Выход обогащенного свежего газа Совместный выход свежего газа и обогащенного газа Обходной путь свежих газов Выход свежего газа Фитильное приспособление Камера испарения 'ермостат Рис. 16.6,в. Внутреннее устройство испарителя Mark 5 ТЕС Круговая шкала выбора концентрации Газ-носитель Выход десфлюрана Ограничитель Вход свежего газа.

.»- Датчики давления Клапан регулировки давления Отсекатель Испарительная камера Жидкость десфлюрана Электронагре вательный элемент Датчик уровня жидкости Рис. 16.8. Принцип работы десфлюранового испарителя ТЕС 6 Жидкость в испарительной камере нагревается и смешивается со свежим газом, клапан регулировки давления приводит в равновесие давление свежего газа Рис. 16.7. Испаритель десфлюрана ТЕС 6 и давление паров анестетика 356 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Классификация дыхательных систем В 1954 г. Mapleson классифицировал анестезиологические дыхательные системы, разделив их на пять типов (рис. 16.12);

система Mapleson E впоследствии была модифицирована Rees, но классифицирована как сис тема Mapleson F. Системы значи тельно отличаются друг от друга по своей «эффективности», определяемой в отношении требуемой скорости потока свежего газа для предупреж дения повторного вдоха альвеоляр ного газа во время вентиляции.

Система Mapleson A Наиболее часто используемой вер сией является приставка Magill.

Гофрированные шланги должны быть достаточной длины (обычно около 110 см). Это наиболее эффективная система во время спонтанного ды хания, но одна из наименее эффек тивных при контролируемой венти ляции.

Рис. 16.12. Классификация Mapleson При спонтанной вентиляции от анестезиологических дыхательных систем мечаются три фазы дыхательного (d-е) Стрелкой показан вход свежего газа в систему цикла: вдох, выдох и экспираторная пауза. Во время вдоха из системы ингалируется газ (рис. 16.13,6). В начальной стадии выдоха резервуар ный мешок неполный, следователь ленного поверхностным натяжением но, давление в системе не повыша конденсируемой воды. Клапан снаб ется;

выдыхаемый газ (начальную жен стержнем, работающим как порцию которого составляет газ проводник для правильного пози мертвого пространства) идет по ционирования диска. Благодаря гофрированным шлангам в направ встроенной легкой пружине требу лении к мешку (рис. 16.13, в), кото емое давление для открытия клапа рый также наполняется свежим га на может регулироваться. Во время зом из анестезиологического аппа спонтанного дыхания напряжение рата. Во время поздней фазы выдоха пружины низкое, так что сопротив мешок наполняется, давление в сис ление выдоху минимизируется. При теме повышается и открывается вы контролируемой вентиляции крыш пускной клапан, который выпускает ка клапана прикручивается для по весь поступающий выдыхаемый газ вышения напряжения пружины, так в атмосферу. Во время экспиратор что газ покидает систему при более ной паузы постоянный газовый по высоком давлении, чем в случае ток из аппарата проталкивает вы спонтанной вентиляции.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ дыхаемый газ по гофрированной пег трубе, обеспечивая его выход через клапан (рис. 16.13, г). При том ус ловии, что скорость потока свежего газа достаточно высока для вывода всего альвеолярного газа перед сле дующим вдохом, повторный вдох из псп гофрированной трубки не происхо дит. Если система функционирует правильно и без утечки, то поток свежего газа (ПСГ), равный минут ной альвеолярной вентиляции у па- ПСГ:

циента, достаточен для предупреж дения повторного вдоха. На прак тике выбирается несколько больший ПСГ для компенсации утечки;

обыч но устанавливается объем, равный общему минутному объему у па- пег циента (примерно 6 л/мин для взрос лого с массой тела 70 кг).

Система увеличивает мертвое пространство в степени, зависящей I—i Альвеолярный газ, Газ мертвого от объема, поступающего через ли- I ) содержащий СО 2 пространства цевую маску и ответвления к кла Рис. 16.13. Механизм действия устройства пану вдоха. Объем этого мертвого Magill во время спонтанной вентиляции.

пространства может достигать 100 мл Объяснения в тексте. ПСГ-поток свежего (или более) при использовании ли- газа.

цевой маски для взрослого. При ис пользовании педиатрических масок мертвое пространство снижается, но пег оно слишком велико для примене ния системы у новорожденных и ма леньких детей (до 4 лет).

При контролируемой вентиляции система Mapleson А обладает дру гими характеристиками (рис. 16.14). пег.

В конце вдоха (вызываемого анесте зиологом путем сжатия резервуар ного мешка) мешок обычно наполнен менее чем наполовину (см. ниже). Во время выдоха газ мертвого прост- пег ранства и альвеолярный газ прохо дят по гофрированной трубке и, ве роятно, достигают резервуарного мешка, который, таким образом, Газ мертвого. Альвеолярный газ, содержит некоторое количество СО 2 I содержащий СО 2 пространства (рис. 16.14, а). Во время вдоха кла Рис. 16.14. Механизм действия устройства пан сначала не открывается, посколь Magill при контролируемой вентиляции ку давление его открытия увеличено (а-в). Объяснения в тексте. ПСГ-поток анестезиологом для генерирования свежего газа.

358 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 16.15. Коаксиальные анестезиологические дыхательные системы.

а-система Bain (Mapleson D);

б-система Lack (Mapleson A).

неудобно при операциях в области достаточного давления внутри сис головы или шеи. Система Lack темы, которое расправляет легкие.

(рис. 16.15) является модификацией Таким образом, альвеолярный газ системы Mapleson А с коаксиальным повторно входит в легкие пациента, расположением тюбинга. Это поз после чего поступает смесь свежего воляет размещать выпускной клапан газа, альвеолярного газа и газа на проксимальном конце системы.

мертвого пространства (рис. 16.14,6).

Внутренняя трубка должна быть до При открытии выпускного клапа статочно широкой для обеспечения на эта смесь выходит наружу выдоха пациентом при минималь (рис. 16.14, в). Следовательно, поток ном сопротивлении. Система Lack свежего газа должен быть очень вы не является столь же эффективной, соким (по меньшей мере втрое боль как приставка Magill.

ше альвеолярного минутного объема) для предупреждения повторного вдоха. Объем газа из сжимаемого Системы Mapleson В и С резервуарного мешка должен быть достаточным для расправления лег- Эти системы смешивают альвеоляр ких и вывода газа из системы. ный и свежий газ во время спон танной или контролируемой венти Основным недостатком пристав ляции. Для предотвращения повтор ки Magill во время операции являет ного вдоха требуется очень высокая ся слишком близкое расположение скорость потока свежего газа. Сис выпускного клапана от маски. Это тема Mapleson В не имеет клини делает систему тяжелой, особенно ческого значения. Система Mapleson в случае применения системы отвода С используется в некоторых госпи использованных газов;

кроме того, талях для вентиляции легких кис такое расположение клапана весьма АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ лородом во время транспортировки пациента, но предпочтителен само раздувающийся мешок с клапаном, предупреждающим повторный вдох.

Система Mapleson D Система Mapleson D неэффективна при спонтанном дыхании (рис. 16.16).

Во время выдоха выдыхаемый и свежий газ перемешивается в гоф рированной трубке и направляется в сторону резервуарного мешка (рис. 16.16,6). При наполнении ре зервуарного мешка давление в сис теме повышается, открывается вы пускной клапан и смесь газов (вы дыхаемого и свежего) выходит на ружу;

смесь включает газ мертво го пространства, который первым достигает резервуарного мешка (рис. 16.16, в). Хотя свежий газ про талкивает альвеолярный газ в на правлении клапана во время экспи раторной паузы, смесь альвеолярно- Щ Выдыхаемый газ го и свежего газа ингалируется из Рис. 16.16. Механизм действия дыхательной гофрированной трубки, если только системы Mapleson D во время спонтанной ПСГ не превышает по крайней мере вентиляции. Объяснения в тексте.

вдвое минутный объем у пациента ПСГ-поток свежего газа.

(т.е. не менее 12 л/мин для взрос лого);

для предупреждения повтор ного вдоха некоторым пациентам требуется поток свежего газа в Выдох 250 мл/кг в минуту. ПСГ Однако система Mapleson D го раздо эффективнее системы Maple son А при контролируемой венти ляции (рис. 16.17), особенно если в дыхательном цикле есть экспира Выдох торная пауза. Во время выдоха гоф рированная трубка и резервуарный мешок заполнены смесью свежего и альвеолярного газа (рис. 16.17, а).

Во время экспираторной паузы све жий газ заполняет дальний конец гофрированной трубки (рис. 16.17,6). Д Выдыхаемый газ При сжатии резервуарного мешка Рис. 16.17. Работа дыхательной системы свежий газ входит в легкие, после Mapleson D при контролируемой вентиляции.

чего открывается выпускной клапан Объяснения в тексте. ПСГ-поток свежего и смесь свежего газа с альвеоляр- газа.

360 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пег.

Из контрольного модуля — вентилятора Клапан для пациента Рис. 16.18. Система Ваш для контролируемой вентиляции, осуществляемой с помощью механического вентилятора (например, Nufficld 200) Для предотвращения проникновения газа из вентилятора в легкие больного требуется гофрированная трубка метровой длины с пропускной способностью не менее 500 мл Рлсо контролируется путем изменения скорости потока свежего газа (ПСГ) ным газом выходит наружу. Сле- некоторых типах автоматических довательно, степень повторного вентиляторов (например, Penlon вдоха может контролироваться пу- Nuffeld 200). Клапан для пациента тем изменения потока свежего газа, (на вентиляторе) и устье резервуар но газоток должен всегда превы- ного мешка соединены метровой шать минутный объем у пациента. гофрированной трубкой (рис. 16.18);

Коаксиальная система Ваш (см. следует полностью закрыть выпуск рис. 16.15) является наиболее часто ной клапан. На вентиляторе уста используемой версией системы Мар- навливаются необходимые величи leson D. ПСГ доставляется по узкой ны дыхательного объема и частоты внутренней трубке. Эта трубка дыхательных движений, а анестети иногда отсоединяется, что приводит ческие газы поставляются через сис к гипоксемии и гиперкапнии. Перед тему Ваш. Во время вдоха газ из использованием необходимо прове- вентилятора проталкивает смесь рить систему посредством времен- анестетического и альвеолярного га ной закупорки дальнего конца внут- за из внешней гофрированной труб ренней трубки пальцем или порш- ки в легкие пациента;

во время вы нем 2-миллилитрового шприца;

при доха газ вентилятора и некоторое этом должно обнаруживаться сни- количество альвеолярного газа вы жение бобины флоуметра во время ходят через выпускной клапан на закупорки, а также слышимое умень- вентиляторе. Степень повторного шение давления при прекращении вдоха регулируется потоком анесте закупорки. Движение резервуарного тического газа;

поток в 70- 80 мл/кг мешка во время анестезии не оз- в минуту приводит к нормокапнии, начает, что свежий газ поступает а поток в 100 мл/кг в минуту-к к пациенту. умеренной гипокапнии. Соединение системы Ваш с анестезиологическим Система Bain может использо аппаратом должно быть надежным.

ваться для вентиляции легких при АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ При ослаблении соединения проис- ная Rees, включает мешок с откры ходит утечка свежего газа;

это вы- тым концом, прикрепленным к кон зывает повторный вдох вентилятор- цу гофрированной трубки. Это ного газа, обусловливает осведом- обеспечивает ряд определенных ленность пациента и возникновение преимуществ:

гипоксемии и гиперкапнии.

1) обеспечивает визуальную оцен ку дыхания при спонтанной венти Системы Mapleson E и F ляции;

2) с помощью временной заку Система Mapleson E, или тройник порки открытого конца мешка мож Ауге, фактически не имеет сопротив но подтвердить поступление свежего ления выдоху и интенсивно исполь газа в систему;

зовалась при анестезии у детей вплоть 3) обеспечивает нужную степень до открытия преимуществ непре НПДДП при спонтанной вентиля рывного положительного давления ции и П Д К В - в о время ИВЛ;

в дыхательных путях (НПДДП).

4) предоставляет удобный метод Она функционирует, подобно систе вспомогательной или контролируемой ме Mapleson D: гофрированная вентиляции. Открытый конец резер трубка наполняется смесью выды вуарного мешка закупоривается хаемого и свежего газа во время четвертым и пятым пальцами, а выдоха, а во время экспираторной мешок сжимается большим и ука паузы заполняется свежим газом.

зательным пальцами;

во время вы Повторный вдох предотвращается доха пятый и четвертый пальцы при ПСГ, в 2,5-3 раза превыша размыкают, позволяя газу выйти из ющем минутный объем у пациента.

мешка. При достаточном опыте Если объем гофрированного шланга можно оценить (приблизительно) меньше дыхательного объема у па давление раздувания и определить циента, некоторое количество воз изменения сопротивления легких и духа может ингалироваться в конце грудной клетки.

вдоха;

следовательно, для ее ис пользования с педиатрической сис темой Mapleson E рекомендуется га- Системы «Drawover» зопоток не менее 4 л/мин.

Во время спонтанного дыхания Анестезию иногда приходится при нет признаков присутствия (или менять на месте крупной аварии.

адекватности) вентиляции. Можно При потребности в ингаляционной прикрепить визуальный индикатор анестезии необходимо иметь прос (например, нитку или перо) к концу тое и удобное переносное оборудо гофрированной трубки, однако это вание. Аппарат Triservice (рис. 16.19) нельзя считать вполне удовлетвори- был разработан Британскими во тельным способом. оруженными силами для использо ИВЛ может применяться при за- вания в условиях боя. Он включает купорке конца гофрированной труб- саморасправляющийся мешок, кла ки пальцем;

однако при этом не- пан, предупреждающий повторный возможна оценка давления в системе вдох (например, Ambu E, Rubens), и, кроме того, существует риск экс- который выводит все выдыхаемые позиции легких пациента чрезмер- газы в атмосферу, один или два ному объему и давлению. Оксфордских миниатюрных испари теля с низким внутренним сопро Система Mapleson F или моди тивлением, источник кислорода и фикация тройника Ауге, предложен 362 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Абсорберы углекислоты Абсорбер углекислоты является ве ществом, обычно применяемым для абсорбции СО 2 в системах с повтор ным вдохом. Состав абсорбера уг лекислоты показан в табл. 16.4. Ос новным его компонентом является гидроксид кальция, но присутству ют также гидроксиды натрия и ка лия. Абсорбция СО 2 происходит благодаря следующим химическим Рис. 16.19. Прибор Tnservice Объяснения реакциям:

в тексте.

СО2 + 2NaOH -> Na 2 CO 3 + H 2 O + тепло систему длинных гофрированных Na 2 CO 3 + Са(ОН)2 -> 2NaOH + CaCO3.

трубок, которые служат резервуаром для кислорода. При работе с этим Для эффективной реакции необ аппаратом может использоваться ходима вода. В абсорбере СО 2 име спонтанное или контролируемое ется некоторое количество воды;

дыхание. более значительное количество воды добавляется из выдыхаемого па циентом газа и при химической ре Системы с повторным вдохом акции. В ходе реакции образуется тепло и температура в центре ем Анестезиологические дыхательные кости с абсорбером может превы системы, при которых пациент вды- шать 60 °С. При высокой темпера хает одни и те же газы, были раз- туре трихлорэтилен распадается с работаны первоначально с целью образованием токсических субстан экономии циклопропана. Кроме то- ций, включающих нейротоксин ди го, они снижают риск загрязнения хлорацетилен;

следовательно, три атмосферы и повышают влажность хлорэтилен ни в коем случае не дол вдыхаемых газов, уменьшая тем са- жен использоваться в системах с мым потерю тепла пациентом. Сис- повторным вдохом, которые содер темы с повторным вдохом могут жат абсорбер СО 2.

использоваться как «закрытые сис- Размеры гранул абсорбера име темы», в которых свежий газ вво- ют важное значение. При слишком дится лишь для замещения кислоро- крупных гранулах площадь поверх да и анестетических агентов, аб- ности для абсорбции недостаточна;

сорбируемых пациентом. Более час- если же гранулы слишком малы, то то система используется при не- узкие промежутки между ними обу большой утечке через выпускной клапан и поставке свежего газа, Таблица 16.4. Состав абсорбера углекислоты объем которого превышает основ ную потребность в кислороде. Са(ОН) 2 94% Ввиду повторного использования NaOH 5% газов система должна включать КОН 1% средства измерения абсорбции СО 2 Кремнезем 0,2% из выдыхаемого альвеолярного 14-19% Содержание влаги газа.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ словливают высокое сопротивле ние при дыхании. К абсорберу до бавляется силикат для уменьшения склонности гранул к дезинтеграции до порошкообразного состояния.

Кроме того, абсорбер СО 2 содержит индикатор, изменяющий цвет по мере расходования активных ком- Рис. 16.20. Дыхательная анестезиологическая система, снабженная канистрой с абсорбером понентов. Скорость истощения аб- СО 2.

сорбера СО 2 зависит от емкости контейнера, скорости потока свеже го газа и продукции СО 2. В пол ностью закрытых системах стан дартная канистра (450 г) становится неэффективной примерно через 2 ч.

Маятниковая (Waters) система Выпускной ТТ клапан Эта дыхательная система включает —О— Клапан систему Mapleson С с канистрой аб- одностороннего сорбера СО 2, которая помещается пег потока между выпускным клапаном и ре зервуарным мешком (рис. 16.20).

Гранулы с наиболее близким к па циенту расположением расходуются первыми, повышая мертвое прост ранство системы;

кроме того, ка нистра располагается горизонтально, и газ может просачиваться выше ПСГ абсорбера СО 2, если только канист ра неплотно вставлена. Система Рис. 16.21. Схематическое изображение слишком громоздка, к тому же име- циркуляционной системы ется риск, что пациент может ин- а-испаритель вне контура;

б-испаритель галировать пыль абсорбера СО 2 из в контуре.

канистры.

ния газов. Эти клапаны обычно по Циркуляционная система мещаются в стеклянные колпаки, Системы этого типа во многих позволяющие контролировать их центрах вытеснили маятниковые работу. Выпускной клапан может системы. Канистра с абсорбером располагаться вблизи от пациента СО 2 обычно монтируется на анесте- или сбоку от абсорбера;

при опе зиологическом аппарате, а по гоф- рации в области головы или шеи рированным трубкам для вдоха и удобнее использовать клапан вблизи выдоха газ доставляется к пациенту от абсорбера. Свежий газ входит и отводится от него (рис. 16.21). в систему между абсорбером и Система включает резервуарный трубкой вдоха.

мешок и два односторонних клапана Канистра с абсорбером СО 2 рас с низким сопротивлением для обес- положена вертикально, поэтому печения однонаправленного движе- прохождение газа через незаполнен 364 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ИВК ИвнеК 1 ПСГ л/мин Рис. 16.22. Изменение концентрации вдыхаемого галотана с изменением скорости потока свежего газа (ПСГ) Общая минутная вентиляция-5 л/мин а- испаритель вне контура (ИвнеК), дилюция свежего газа обусловливает значительное понижение концентраций в циркуляционной системе относительно концентрации, установленной в испарителе, до тех пор, пока скорость потока свежего газа не достигнет 3 л/мин, б- испаритель в контуре (ИВК), при низких скоростях потока недостаточное ослабление концентраций вдыхаемого галотана при дополнительном испарении галотана во время каждого вдоха приводит к значительно более высоким вдыхаемым концентрациям относительно значений, установленных в испарителе Даже при скорости потока свежего газа 3 л/мин вдыхаемая концентрация приблизительно на 50% превышает концентрацию, установленную в испарителе ную абсорбером часть канистры газотока в системе в 3-4 л/мин. Га маловероятно. Канистра не делает зоток может впоследствии снижать вклада в мертвое пространство;

сле- ся, однако следует помнить, что довательно, можно использовать разбавление свежим газом продол большую канистру и реже менять жается и при низком потоке и быст абсорбер СО 2. рые изменения глубины анестезии не Главный недостаток циркуляцион- достигаются.

ной системы представляет ее объем. Летучие анестетики могут до Если система сначала заполнена ставляться в циркуляционной сис воздухом, то низкий поток анесте- теме двумя путями.

тических газов существенно разбав ляется и адекватная концентрация 1. Испаритель вне контура (Ив не достигается. Даже если система неК). В случае использования стан первоначально заполнена смесью дартного испарителя (например, анестетических газов, их быстрое на- модели ТЕС) его устанавливают на чальное поглощение пациентом при- задней панели анестезиологического водит к существенному снижению аппарата ввиду высокого внутрен концентрации анестетического аген- него сопротивления. При использо та в системе, обусловливая возник- вании низкого ПСГ (менее 1 л/мин) новение легкой анестезии. Следова- изменение концентрации летучего тельно, обычно бывает необходимо анестетика в этой системе очень не обеспечить сначала скорость общего велико в связи с его разбавлением, АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ центрации кислорода и летучих даже если испаритель установлен анестетиков (см. главу 20 первого на подачу высокой концентрации тома). Начинающим анестезиологам (рис. 16.22, а), поэтому может пот необходимо знать следующее:

ребоваться скорее изменение ПСГ, нежели установка испарителя для 1) не рекомендуется использо достижения быстрого изменения вать систему с ИвК при отсутствии глубины анестезии. Концентрация постоянного мониторинга вдыхаемой летучего агента в системе зависит от концентрации анестетического аген выдыхаемой концентрации пациента та;

(которая рециклируется), скорости 2) никогда не следует применять поглощения пациентом (снижается ИВЛ при системе ИвК, если только со временем и бывает меньше у не осуществляется непрерывный агентов с низким коэффициентом контроль вдыхаемой концентрации растворимости кровь/газ), концент анестетика ввиду риска создания рации поставляемого агента и по очень высокой концентрации лету тока свежего газа.

чего агента;

2. Испаритель в контуре (ИвК).

3) нельзя использовать закись Испарители Drawover с низким азота в любой циркуляционной сис внутренним сопротивлением (на теме при скорости общего потока пример, Goldman) могут помещать свежего газа ниже 1000 мл/мин, ес ся внутри циркуляционной системы.

ли только постоянно не измеряет Во время каждого вдоха ко вды ся концентрация вдыхаемого кис хаемой смеси газа добавляется пар.

лорода.

В отличие от ИвнеК вдыхаемая кон центрация выше при низком ПСГ, так как выдыхаемая концентрация ВЕНТИЛЯТОРЫ разбавляется в меньшей степени (см.

рис. 16.22, б) и испаритель повышает Механическая вентиляция легких мо концентрацию, присутствующую в жет достигаться несколькими путя выдыхаемом газе. При большом ми, включая генерирование отрица минутном объеме летучий агент тельного давления вокруг всего тела может вдыхаться в очень большом пациента, за исключением головы количестве;

риск при использовании и шеи (кабинетный вентилятор, или ИВЛ возрастает. «железные легкие»), отрицательное давление вокруг грудной клетки и живота (кирасные вентиляторы) или При низком ПСГ использование положительное давление вокруг циркуляционной системы неопыт грудной клетки и живота (раздува ным анестезиологом может привес ющиеся кирасные вентиляторы).

ти к недостаточной анестезии или Однако при анестезии, а также у тяжелому угнетению сердечно-сосу большинства пациентов, требующих дистой или дыхательной системы.

механической вентиляции в БИТ, Кроме того, при низком потоке мо вентиляция достигается примене жет поступать гипоксическая газо нием положительного давления в вая смесь, если доставляется низкий легких через трахеальную трубку.

поток смеси кислорода с закисью Здесь описан только этот метод вен азота, так как после 10-15 мин кис тиляции.

лород потребляется в большем объеме, чем закись азота. Эти труд- Существует огромный выбор ности можно преодолеть при по- вентиляторов, и в этом разделе мы стоянном контроле вдыхаемой кон- можем обсудить лишь принципы их 366 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Генерируемое давление Скорость потока Альвеолярный объем Давление во рту Давление в альвеолах А Б В а б Рис. 16.23. Графики генерированного давления, рот (или трахеальная трубка) и альвеолярное давление, а также скорость потока газа и альвеолярный объем изменяются во время вдоха, и последующий выдох вызывается генератором постоянного давления (а) и генератором постоянного потока (б). Генератор постоянного давления создает низкое давление (например, 1,5 кПа;

15 см вод.

ст.). В начале вдоха давление в альвеолах равно нулю. Газ быстро поступает в альвеолы со скоростью, определяемой сопротивлением дыхательных путей, что приводит к резкому повышению альвеолярного объема и давления. Градиент давления рот/альвеолы снижается;

скорость потока, а следовательно, и скорость увеличения альвеолярного объема и давления также снижаются. При выравнивании альвеолярного и вентиляторного давления поток прекращается Генератор постоянного потока генерирует очень высокое внутреннее давление (например, 400 кПа), но он имеет высокое внутреннее сопротивление для ограничения скорости потока. Градиент давления между аппаратом и альвеолами остается практически постоянным в течение всего вдоха;

следовательно, скорость потока постоянна. Повышение альвеолярного объема и (при принятии постоянной растяжимости) давления является линейным. Поскольку скорость потока постоянна, градиент давления между ртом и альвеолами остается постоянным на протяжении всего вдоха (А). Давление во рту снижается до значения, равного альвеолярному давлению во время инспираторной паузы при прекращении потока (Б). Выход газа из легких во время выдоха является пассивным (В).

газов. При возникновении затрудне использования. Перед применением ний с незнакомым вентилятором любого вентилятора необходимо может быть полезным использова полностью усвоить принципы их ние «временных легких» (небольшо работы;

их недостаточное понима го резервуарного мешка, присоеди ние может привести к доставке ги ненного к пациенту), а также об поксической газовой смеси, повтор суждение возможностей и ограниче ному вдоху СО2 и (или) подаче сме ний аппарата со старшим коллегой.

си, не содержащей анестетических АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Кроме того, можно ознакомиться зывать то или иное давление (ге с инструкцией, прилагаемой изгото- нераторы давления), хотя профиль вителями аппаратуры к своей про- некоторых аппаратов трудно отнес дукции или получить необходимую ти к какой-то одной категории.

информацию из специальной лите- Большинство вентиляторов потока ратуры. вырабатывает постоянный поток га за во время вдоха, хотя некоторые При использовании простых вен аппараты генерируют синусоидаль тиляторов наблюдение за пациен ный профиль потока, если меха при том остается единственным спосо водятся в движение коленчатым ры бом оценки адекватности вентиля чагом (например, вентилятор Саре ции. Постоянный клинический мо Waine). Характеристика генераторов ниторинг необходим при использо постоянного потока и постоянного вании вентилятора любого типа, давления показаны на рис. 16.23.

даже тех моделей, которые снабже ны сложными мониторными и сиг- Генератор постоянного давления.

нальными устройствами. Помимо Лишь вентилятор East-Radclifle яв стандартных клинических монитор- ляется истинным генератором дав ных систем, подсоединяемых к па- ления, который используется в по циенту (см. главу 20, том 1), прием- вседневной практике. Аппарат вклю лемый минимум мониторинга функ- чает в себя меха, емкость которых ции вентилятора включает измерение значительно превышает нормальный выдыхаемого объема, давления в дыхательный объем. Давление вдо дыхательных путях и выдыхаемой ха создается тяжестью верхней части концентрации СО2;

кроме того, не- мехов. Меха перестают опорожнять обходимо иметь встроенный в сис- ся при выравнивании давления в их тему сигнализатор разгерметизации. верхней части с давлением в аль Весьма важен постоянный контроль веолах пациента. Аппарат способен концентрации СО 2 в конце выдоха в некоторой степени компенсиро и концентрации вдыхаемых анестети- вать утечку, так как большие меха ческих газов. Пульсоксиметрия необ- продолжают опорожняться вплоть ходима. до достижения определенного дав ления в легких. Однако данное дав Установка увлажнителя в колено ление может быть достигнуто после вдоха или конденсаторного увлаж вдувания в легкие различных объе нителя в соединение трахеальной мов газа, если изменяется растя трубки необходимо при длительной жимость легких/грудной стенки вентиляции в БИТ. Желательно при (рис. 16.24). Например, если пациент менение бактериальных фильтров у уложен с опущенным головным кон пациентов с инфицированным ле цом, то растяжимость снижается и гочным секретом.

вдувается меньший дыхательный Принципы работы вентиляторов объем (растяжимость = объем/дав легче понять при рассмотрении каж ление). При повышении сопротивле дой фазы вентиляционного цикла.

ния дыхательных путей уменьшает ся поток газа и давление в легких Вдох может не достичь давления в мехах в конце фазы вдоха, что приведет Форма изменений объема газа в к снижению дыхательного объема.

легких определяется характеристи ками вентилятора. Вентиляторы мо- Генераторы постоянного потока.

гут доставлять определенный поток Изменения в сопротивлении или газа (генераторы потока) или вы- растяжимости мало влияют на вду 25 368 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Генерируемое давление Альвеолярное давление Рис. 16.24. Генерированное и альвеолярное давление, а также альвеолярный объем во время вдоха при использовании генератора постоянного давления.

а-норма;

б-сниженная растяжимость;

в-повышенное сопротивление дыхательных путей. Следует отметить, что при обеих аномалиях альвеолярный объем уменьшается.

ваемый объем (если только венти Давление.

лятор не имеет переключателя дав во рту Альвеолярное —.

ления;

см. ниже), хотя давление и давление в дыхательных путях, и альвеолах может изменяться (рис. 16.25). На пример, снижение эластичности лег ких обусловливает доставку нор мального дыхательного объема, од нако скорость повышения альвео лярного давления больше, чем в норме (т. е. склон больше), и дав ление в дыхательных путях для под держания градиента между трахеаль ной трубкой и альвеолами соот ветственно выше. При снижении Рис. 16.25. Давление во рту и в альвеолах во сопротивления дыхательных путей время вдоха при использовании генератора давление в трахеальной трубке (и постоянного потока.

градиент между трахеальной труб а-норма;

б-сниженная растяжимость;

кой и альвеолярным давлением) в-повышенное сопротивление дыхательных выше, чем в норме во время вдоха, путей. Альвеолярный объем остается но альвеолярное давление и склон постоянным, поскольку скорость потока постоянна. Сниженная растяжимость обеих кривых давления нормальный.

приводит к возрастанию скорости увеличения Генераторы постоянного потока не альвеолярного давления;

давление во рту компенсируют утечки;

доставляемый также повышается более круто, но градиент в легкие дыхательный объем сни между давлением во рту и давлением в альвеолах остается нормальным. жается.

Повышенное сопротивление дыхательных Некоторые вентиляторы, напри путей увеличивает градиент давления мер Blease Brompton, генерируют рот/альвеолы.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ вдуваемый дыхательный объем за более высокое давление, чем это висит от растяжимости и сопротив требуется для расправления легких, ления легких, а также от давления но недостаточно высокое для под внутри мехов.

держания постоянного потока во время вдоха. Изменения потока, объема и давления в легких пока- Выдох заны на рис. 16.26.

Обычно пациент производит выдох при атмосферном давлении, поэто му газовый поток убывает экспо Переключение со вдоха на выдох ненциально. Во время выдоха не следует использовать субатмосфер Оно называется «циклингом» и мо ное давление, так как это приводит жет быть достигнуто одним из трех к закрытию малых дыхательных пу путей.

тей и «воздушным ловушкам». По ложительное давление в конце вы 1. Объем. Вентилятор переклю доха может применяться при неко чается на выдох по достижении оп торых обстоятельствах (см. главу ределенного дыхательного объема.

во втором томе).

Длительность вдоха определяется частотой дыхательных движений.

2. Давление. Вентилятор пере ключается на выдох при достижении установленного давления в дыха Скорость потока тельных путях. Это позволяет ком пенсировать небольшие утечки, но, как и генераторы постоянного дав ления, вентиляторы с переключе нием на выдох по давлению достав ляют различные дыхательные объе мы при изменениях растяжимости Альвеолярный или сопротивления. Кроме того, с объем изменением растяжимости и сопро тивления изменяется и время вдоха.

3. Время. В современных венти ляторах этот метод применяется Давление во рту _ _ наиболее часто. Длительность вдоха Альвеолярное предопределяется. При использова- давление нии генераторов постоянного пото Рис. 16.26. Характеристики давления, потока ка желательно установление дыха и альвеолярного объема во время вдоха при тельного объема;

после вдувания использовании вентилятора с умеренно дыхательного объема имеет место высоким внутренним давлением (например, инспираторная пауза (которая улуч- Blease Brompton). При более высоком давлении в мехах, а также у пациентов шает распределение газа внутри лег с нормальной растяжимостью ких перед завершением фазы вдоха). и сопротивлением дыхательных путей данные Использование таких вентиляторов характеристики приближаются к таковым с механизмом установления объема генератора постоянного потока (см.

рис. 16.23). При низком давлении в мехах следует отличать от переключения в случае снижения растяжимости или на выдох по давлению. Если гене- повышения сопротивления дыхательных ратор постоянного давления пере- путей характеристики аналогичны таковым ключается на выдох до времени, то генератора постоянного давления.

2">* 370 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 16.5. Характеристики некоторых вентиляторов, наиболее часто используемых при анестезии Вентилятор Привод Переклю- Переклю- Длитель- Установ Генератор чение на чение на поток/дав- ность ми- ка объема выдох вдох ление нутного объема Manley MP2, MN2, Анестети- Время Время Давление Да Да NO3 ческие газы Manley Pulmovent Объем Время To же Поток Да Да Blease Brompton » » Объем Время Смешан- Да Да или время ный » » Philips AVI Время Время Поток Нет Да (электри- (электри чески дейст- чески дейст вующие вующие клапаны) клапаны) Cape-Waine Электриче- Время Время Поток (си- Нет Да ский мотор нусоида) Edst-Radchfle Время Нет Нет То же Время Давление Manley Servovent Сжатый Объем Время Поток Нет Да воздух или о2 Нет Oxford То же Время Время Поток Да » » Nufiield 200 Время Время Нет Нет Поток Servo 900 Анестети- Время Нет Время Поток Да ческие газы (электриче- (электриче- (обычно) ски дейст- ски дейст вующие вующие клапаны) клапаны) Переключение с выдоха на вдох ми, которые засасываются и достав ляются пациенту. Поток этих газов В большинстве вентиляторов это должен равняться (или превышать) достигается переключением по вре- доставляемому минутному объему мени. Однако иногда желательно или объему воздуха или газа, ис использование переключения по пользуемого для привода вентиля давлению в ответ на субатмосфер- тора. Некоторые типы вентилято ное давление, генерируемое дыха- ров, приводимых анестетическими тельным усилием пациента. газами, могут доставлять только этот газ и делят его на установ ленный дыхательный объем (дели Доставка анестезирующего газа тели минутного объема). Вентиля Некоторые вентиляторы доставля- торы могут использоваться для ют минутный объем при установ- сжатия мехов в отдельных системах, лении определенного дыхательного содержащих анестетические газы объема и частоты дыхательных («мешок и флакон»);

таким образом движений. При использовании таких можно обеспечить ИВЛ в циркуля аппаратов во время анестезии они ционной системе. Некоторые устрой снабжаются анестетическими газа- ства могут также применяться для АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ пользование циркуляционной сис вентиляции пациента через систему темы потенциально снижает загряз Bain (см. выше).

нение атмосферы. Использование Характеристики некоторых часто ингаляционных анестетиков можно используемых вентиляторов приве полностью заменить общей внутри дены в табл. 16.5.

венной анестезией (см. главу 10) или применением местных методов.

Высокочастотная вентиляция 2. Кондиционирование воздуха.

Высокочастотная инжекционная вен- Блоки кондиционирования воздуха, тиляция используется во время опе- которые обеспечивают быструю раций на гортани, трахее или легких, смену воздуха в операционной, зна а также у небольшого числа па- чительно снижают загрязнение. Од циентов в БИТ. Газообмен может нако некоторые системы предназна быть непредсказуемым, поэтому чены для рециркуляции воздуха, а стажерам не следует использовать старые операционные, помещения этот метод без наблюдения опыт- для стоматологических операций и ных коллег. родовые палаты могут не иметь сис тем кондиционирования воздуха.

3. Осторожное заполнение испа СИСТЕМА ОТВОДА рителей. Следует старательно избе ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ГАЗОВ гать проливания летучих анестети ков при заполнении испарителей.

Возможное отрицательное влияние Использование специфических разъе на персонал загрязнения воздушной мов для агентов (см. рис. 16.9) сни среды в операционной обсуждается жает риск разбрызгивания. В неко в главе 17 первого тома. Главные торых странах испарители могут за источники загрязнения анестетиче полняться в переносных вытяжных скими газами включают:

шкафах.

1) выхлоп газов из вентилято ров;

2) выдыхаемый газ, выходящий Аппаратура для отвода через выпускной клапан анестезио- использованных газов логической дыхательной системы;

3) утечка из оборудования, на- Выходящие из анестезиологических пример, при неплотно прилегающей дыхательных систем газы удаляют лицевой маске;

ся собирательными системами. Про 4) газ, выдыхаемый пациентом изводится множество выпускных после анестезии (это может проис- клапанов со встроенным механиз ходить в операционной, в коридорах мом удаления газов;

одна из мо и комнате восстановления);

делей показана на рис. 16.27. Газы 5) разбрызгивание во время за- из вентилятора собираются систе полнения испарителей. мой отвода использованных газов из порта выдоха вентилятора. Кон Хотя наибольшее внимание уде некторы системы отвода имеют ляется удалению газа из портов вы диаметр 30 мм для обеспечения на доха дыхательных систем и венти дежного соединения с анестезиоло ляторов, следует рассмотреть и дру гическим аппаратом.

гие методы снижения загрязнения.

Подобные системы могут быть 1. Уменьшение активными, полуактивными и пас использования сивными.

анестетических газов и паров. Ис 372 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ мать 75 л/мин постоянного потока (пиковый поток-130 л/мин). Обыч но резервуарная система использу ется для обеспечения приема высо кого пикового потока. Кроме того, внутри системы должны быть уст ройства ограничения давления для предотвращения воздействия отри цательного давления на легкие па циента.

Полуактивные системы Отработанные газы могут подво диться к вытягиванию части систе мы кондиционирования воздуха, ко торая создает небольшое отрица тельное давление внутри трубопро Рис. 16.27. Выпускной клапан выдоха вода системы для отвода исполь с насадкой для удаления отработанных газов.

зованных газов. Такие системы имеют различную эффективность и производительность.

Активные системы Они используют аппараты, генери- Пассивные системы рующие отрицательное давление внутри системы отвода использо- Эти системы отводят выдыхаемый ванных газов, которое проталкивает газ в атмосферу (рис. 16.30). Пере отработанные газы в атмосферу. движение газа осуществляется па Такая система может активизиро- циентом. Следовательно, общая ваться вакуумным насосом (рис. 16.28) длина труб не должна быть слиш или системой Вентури (рис. 16.29). ком большой, а сопротивление Выхлопная труба должна прини- слишком высоким. Давление внутри В атмосферу -Резервуарное устройство Вакуумный насос Клапан Вентиляционное отверстие выхода для воздуха трубопровода ^Конический коннектор (30 мм) Рис. 16.28. Система активного удаления отработанных газов.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ системы может изменяться силой ветра на внешнем терминале, что способно создавать как отрицатель- В атмосферу ное, так и высокое положительное давление. Каждый выход системы отвода отработанных газов должен иметь отдельный внешний терминал Несущий газ или сжатый воздух для предупреждения перехода газов От нескольких анестезиологических в прилегающие терминалы. Необхо- расположений димы встроенные клапаны сброса давления для предотвращения отри- Рис. 16.29. Система Вентури для активного цательного или высокого положи- удаления отработанных анестезиологических тельного давления внутри системы. газов.

Несмотря на тип одноразовой системы, трубопровод, используемый личных размеров (рис. 16.31 и 16.32).

для отвода газов, не должен нахо Кончик ларингоскопического диться на полу операционной во из клинка осторожно проводят по по бежание сжатия (ногами или каким верхности языка до достижения либо оборудованием), которое при складки надгортанника (см. рис. 19.3).

водит к повышению сопротивления Затем кончик клинка перемещают выдоху и образованию опасного вы кверху и ларингоскоп поднимается сокого давления в легких пациента.

вдоль оси рукоятки к гортани;

нель зя использовать резцы в качестве рычага для клинка ларингоскопа.

ЛАРИНГОСКОПЫ При обнажении черпаловидных хрящей и задней части голосовых Изогнутые клинки связок осторожно надавливают на гортань правой рукой (или просят У взрослых наиболее часто исполь проделать это ассистента), что мо зуемым ларингоскопическим клин жет облегчить визуализацию гор ком является изогнутый клинок Ма тани.

кинтоша;

выпускаются клинки раз Рис. 16.30. Система пассивного удаления отработанных газов.

I 374 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Прямые клинки Метод ларингоскопии с использова нием прямого клинка (например, Magill) несколько отличается от описанного выше (см. рис. 19.3).

Вместо установления кончика клин ка в углублении перед надгортан ником его проводят через задний край надгортанника, который затем прямо поднимается клинком для обеспечения ларингоскопии. Этот метод особенно целесообразен у де тей, у которых надгортанник сви сает в большей степени, чем у взрос лых, и может затруднять визуали зацию гортани при использовании изогнутого клинка. Однако повреж дение надгортанника более вероят но в случае применения прямого клинка.

Большинство ларингоскопов пи тается от батареек внутри рукоятки;

Рис. 16.32. Набор ларингоскопических клинков Сверху вниз детский клинок Макинтоша, клинок Robertshaw, детский клинок Magill и большой клинок Макинтоша для взрослых их необходимо регулярно менять в целях предупреждения неисправнос ти во время ларингоскопии На мно гих ларингоскопах источник света на верхушке вкручивается в гнездо на клинке;

перед началом ларинго скопии необходимо обеспечить плот ное его соединение. Часто замыка ние цепи между батареями и лам почкой происходит автоматически при открытии клинка. Однако элект рический контакт на переключателе может подвергаться коррозии, что приводит к снижению силы или полному прекращению освещения.

Ввиду потенциальной опасности та ких осложнений необходимо тща тельно проверять работу ларинго Рис. 16.31. Два ларингоскопа с клинками для скопа перед его использованием.

взрослых типа Magill (внизу) и Макинтоша Желательно также иметь запасной (вверху) АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ (в полной готовности) ларингоскоп и набор клинков различных раз меров.

ТРАХЕАЛЬНЫЕ ТРУБКИ Большинство трахеальных трубок изготавливается из красной рези ны или пластика. Трубки из крас ной резины пригодны для много кратного использования, хотя че рез 2-3 года могут появиться приз наки их разрушения. Во многих центрах предпочитают однора зовые пластиковые трубки, посколь ку при этом нет необходимости со- Рис. 16.33. Низкообъемная манжетка бирать, очищать, стерилизовать высокого давления (слева) и высокообъемная и проверять трубки после исполь- («флоппирующая») манжетка низкого давления (справа) на трахеальных трубках.

зования. Пластиковые трубки по ставляют в стерильной упаковке;

перед применением их следует обре зать до необходимой длины. пользовании трубок без манжетки.

Частота болей в горле не зависит от присутствия манжетки на трахеаль Размер трубок ной трубке.

У взрослых нет больших преиму ществ в отношении снижения сопро- Трубки с манжеткой тивления дыхательных путей при выборе трубки с внутренним диа- При необходимости интубации тра метром более 8 мм. Однако обычно хеи у взрослых используются трубки у взрослых мужчин используются с манжеткой. Это почти обязатель трубки с внутренним диаметром но в случае применения ИВЛ и не 9,0-9,5 мм, а у женщин-8,0-8,5 мм. обходимо при наличии риска по Трубки больших размеров после их ступления крови, гноя или содержи установления сдавливают голосовые мого желудка в глотку. Существуют связки. Необходимые размеры тру- трубки с продольной исчерченностью, бок для детей даны в Приложении которые пригодны для назотрахеаль 1Ха (см. том 2). ной интубации.

Объем манжетки Ровные трубки У детей используются трубки без Для обеспечения изолирующего эф манжетки. При правильном выборе фекта в трахее в случае использо размера трубки обеспечение герме- вания трубки с манжеткой малого тичности не требует применения объема (рис. 16.33) требуется боль манжетки, так как самая узкая часть шое давление при раздувании. Дав дыхательных путей в трахее нахо- ление внутри манжетки низкого дится на уровне перстневидного объема необязательно связывается хряща. Однако назотрахеальная ин- с давлением, оказываемым манжет тубация менее травматична при ис- кой на слизистую оболочку трахеи.

376 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Однако при переполнении манжетки вести ближний конец трубки ото рта может создаваться высокое давле- (рис. 16.34);

последнее усовершенст ние. Это может произойти случайно вование полезно использовать при во время анестезии, так как закись операциях в области лица и шеи.

азота диффундирует через некото рые типы пластмассы. Для устра- Специальные трубки нения этой проблемы некоторые анестезиологи раздувают манжетку Армированная латексная трубка смесью кислорода и закиси азота. (рис 16.35) полезна в условиях уг С другой стороны, можно через розы перегиба трубки во время опе 10-15 мин анестезии изменить объем рации;

в ее стенку инкорпорирована манжетки. нейлоновая спираль, предотвраща ющая облитерацию просвета. В ка Манжетки большого объема с честве альтернативы могут исполь низким давлением («флоппирующие») зоваться трубки с металлической покрывают большую площадь стен спиралью в стенке. Они очень гиб ки трахеи и могут герметизировать кие, и для их установки необходим ее при низком давлении на слизис проволочный стилет.

тую оболочку. Однако они могут Гибкая металлическая трубка быть более травматичными при (рис. 16.36) может использоваться введении и иногда сморщиваться в во время процедур, требующих относительно маленькой трахее.

применения лазера в дыхательных Грыжевое выпячивание перераз путях;

пластиковые трубки могут дутой манжетки может закупорить воспламеняться под воздействием дальнее отверстие трубки и вызвать лазерного луча.

частичную или полную обструкцию дыхательных путей.

Коннекторы Форма трубки В дыхательных системах использу ются английские стандартные кон В большинстве центров использу некторы с 22-миллиметровыми на ются изогнутые трубки. Их следует конечниками. Все современные кон обрезать до необходимой длины во некторы трахеальных трубок для избежание непреднамеренной инту детей имеют кончик диаметром бации бронха (обычно правого глав 15 мм.

ного бронха) в случае слишком глу бокого введения кончика трубки.

Трубка Oxford имеет L-форму, и Коннекторы трахеальных трубок угол ее изгиба лежит в глотке;

даль ний конец имеет фиксированную Одноразовые 15-миллиметровые длину. Считается, что использова- коннекторы поставляются с однора ние трубки Oxford снижает риск ин- зовыми пластиковыми трубками;

тубации бронха. Риск перегиба та- диаметр дистального конца совпа кой трубки меньше, если голова па- дает с внутренним диаметром труб циента во время операции согнута. ки. С пластиковыми и резиновыми Однако для прохождения трубки че- трахеальными трубками может ис рез глотку требуется проводник. пользоваться множество других коннекторов (рис. 16 37). Коннектор Некоторые пластиковые трахеаль Nosworthy менее громоздкий, чем ные трубки имеют изначально за 15-миллиметровый одноразовый данную форму, повторяющую кон коннектор, и часто используется туры глотки или позволяющую от АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ Рис. 16.34. Одноразовая пластиковая трахеальная трубка заданной формы.

Рис. 16.36. Гибкая металлическая трубка и покрытая металлом пластиковая трубка, пригодные для использования в воздухоносных путях во время лазерных операций Рис. 16.35. Армированная латексная трахеальная трубка с манжеткой и стилетом для введения в педиатрической практике. Коннек Рис. 16.37. Набор коннекторов для тор Magill особенно полезен при трахеальных трубок. От верхнего угла слева операциях в области головы и шеи. по часовой стрелке: Portex и шарнирный Portex с 15-миллиметровым коннектором трахеальной трубки;

Nosworthy, Worcester Cobbs;

Rowbotham, ротовой Magill;

носовой ЛАРИНГЕАЛЬНАЯ МАСКА Magill.

Это приспособление состоит из обычной укороченной силиконовой трубки с эллипсовидной манжеткой, раздуваемой через узкую дополни тельную трубку, присоединенную к дистальному концу (рис. 16.38).

Конструкция манжетки, напомина ющей миниатюрную лицевую мас ку, обеспечивает герметичность (от носительную) по заднему периметру гортани (рис. 16.39). В настоящее время выпускаются манжетки раз личных размеров. После закрепле ния маски манжетка раздувается до Рис. 16.38. Ларингеальная маска 378 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 16.39. Схематическое изображение Рис. 16.42. Носоглоточный воздуховод установленной ларингеальной маски (вверху) и воздуховод Guedel (внизу) прекращения утечки воздуха;

для уверенности в том, что надгортан ник находится в правильном поло жении по отношению к проксималь ному концу манжетки, может пот ребоваться проводник. Это устрой ство чрезвычайно эффективно для поддержания проходимости дыха тельных путей у пациентов при спонтанном дыхании. В случае не обходимости может проводиться ИВЛ, но если планируется приме нение мышечных релаксантов, сле Рис. 16.40. Интубационные щипцы Magill дует использовать традиционную (вверху) и роторасширитель Ferguson (внизу) трахеальную трубку. Маска непри годна для пациентов с риском ре гургитации желудочного содержи мого или с подозрением на ново образования в глотке.

ДРУГОЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ Лицевые маски Конструкция маски предусматрива ет ее точную подгонку к лицу па циента во избежание утечки воздуха и исключает вместе с тем чрезмер ное давление на кожу. Необходимо Рис. 16.41. Гортанный пульверизатор правильно выбрать размер лицевой Forrester АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ маски для обеспечения ее точного Резиновые эластичные бужи соответствия контурам лица паци При недостаточной визуализации ента;

следует выбрать минимально гортани во время ларингоскопии возможный размер для уменьшения или при затруднениях при продви мертвого пространства. Лицевые жении трубки в просвет гортани мо маски для взрослых имеют 22-мил гут использоваться эластичные ре лиметровый коннектор;

90° уголь зиновые бужи для облегчения ин ник обычно вставляется между мас тубации трахеи. Вставленный в тра кой и анестезиологической дыха хею червеобразный буж действует тельной системой.

как проводник для трахеальной Система тесемок (например, сис трубки.

тема Clausen) используется некото Трубка вращается таким обра рыми анестезиологами для закреп зом, чтобы ее просвет не упирался ления маски на лице во время опе в складку надгортанника.

рации. Однако в любой момент мо жет возникнуть обструкция дыха Стилеты тельных путей, поэтому необходимо постоянно наблюдать за экскурсией Гибкие металлические стилеты мо резервуарного мешка.

гут использоваться для установле Интубационные щипцы ния угла изгиба трахеальной трубки с целью облегчения ее введения.

Наиболее часто используемыми ин Стилет не должен выступать из тубационными щипцами являются дистального конца трубки.

щипцы Magill (рис. 16.40). Инстру мент используется для манипуляций назотрахеальной или назогастраль- Воздуховоды ной трубкой при прохождении глот Для предотвращения обструкции ки в правильном направлении. Для вследствие западения языка или визуализации ротоглотки применя коллапса глотки у неинтубирован ется ларингоскоп.

ных пациентов может потребоваться Гортанные пульверизаторы ротоглоточный воздуховод (возду ховод Guedel;

рис. 16.42). Во время Они применяются для распыления легкой анестезии лучше переносит растворов местного анестетика ся носоглоточный воздуховод (см.

(обычно 4% лидокаина) на слизис рис. 16.42). Кроме того, он может тую оболочку гортани и верхней использоваться в случае затрудне части трахеи. Одна из моделей гор ния введения ротоглоточных возду танного пульверизатора показана на ховодов, например, при тризме.

рис. 16.41.

Роторасширитель Роторасширитель (см. рис. 16.40) может использоваться во время операций в ротовой полости;

иногда он требуется для открывания рта у пациентов с тризмом или спазмом жевательной мышцы. Он распола гается между молярами и требует очень осторожного обращения во избежание травматизации зубов.

17. Окружающая среда операционной До середины XIX в. операции про- 2) техническое обслуживание хирур водились в обычных помещениях, гического и анестезиологического которые нередко использовались и оборудования;

для других целей. Хотя внедрение 3) операционный стол, на котором антисептики привело к предваритель- пациент может быть помещен в ному промыванию инструментов и необходимое для выполнения операционного стола, сама опера- операции положение;

ционная комната не рассматрива- 4) искусственное освещение, соот лась как источник инфекции. Опе- ветствующее требованиям как рационные строились с рядами де- хирурга, так и анестезиолога;

ревянных скамеек вокруг операцион- 5) соблюдение мер безопасности ного стола;

поэтому за операцион- пациента и персонала.

ными сохранилось название «опера Кроме того, следует обеспечить ционный театр». В начале XX в.

специальное помещение в непосред операционные имели большие окна ственной близости от операционной ввиду неэффективности искусствен для проведения анестезии пациента, ного освещения в то время, а улуч подготовки инструментария, очист шению вентиляции должны были ки необходимых инструментов и способствовать высокие потолки.

мытья рук хирургов. Необходимы С течением времени стали необхо также отдельные помещения для димыми дополнительные удобства приема пациентов и их восстанов для подготовки и анестезирования ления после операции. Повседнев пациента, для стерилизации инстру ной практикой сегодня стало уст ментов и мытья рук, для смены ройство в каждом госпитале опера одежды хирургом и другим персо ционного блока вместо операцион налом операционной. Изменилась и ных в каждом хирургическом отде архитектура операционной, стали лении. Наличие оперблока обеспе строиться небольшие операционные, чивает более гибкое и эффективное что облегчало частую влажную об использование персонала и ресур работку помещений.

сов.

Современная операционная от вечает следующим требованиям:

ОПЕРАЦИОННЫЙ БЛОК 1) контроль окружающей среды различной сложности для сниже- Количество требуемых операцион ния риска инфицирования воз- ных трудно определить, но в боль душным путем;

шинстве британских городов имеет ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ ся одна операционная приблизитель- Таблица 17.1. Зоны чистоты операционного блока но на 40000 населения. В идеале операционный блок должен распо лагаться поблизости от хирургиче- Внешняя зона Госпитальные помещения до приемного ского отделения, примыкать к нему покоя и сам приемный покой и иметь на том же этаже отделение для экстренно поступающих па- Чистая зона Зона перемещения персонала после смены циентов, БИТ, рентгенологическое одежды, а также транспортирования па отделение, отделение «хирургии од- циентов от места их приема до помещения ного дня» и отделение стерилизации. для проведения анестезии Вполне логично расположение анес Асептическая зона тезиологического отделения в не- Помещения для мытья рук и переодевания, посредственной близости от опера- комната для анестезии, предоперационная ционной или даже в ее пределах, палата, операционная, выходы и коридоры между ними хотя на практике это редко имеет место. Зона утилизации Главной целью существования Помещения для обработки загрязненного или использованного инструментария и оперблока является минимизация материалов риска передачи инфекции пациенту через воздух, посредством контакта в прилегающих помещениях и ко ридорах или со стороны персонала. мя в приемной палате, чтобы впо В оперблок должны входить четыре следствии избежать какой-либо за зоны повышения степени чистоты держки в ходе оперативных про (табл. 17.1). цедур. Следовательно, требуется до статочное пространство для несколь ких коек, а также необходимые ус Транспортирование пациента ловия для пациентов, желающих По имеющимся данным, пик боязни уединения. В штат приемного покоя пациента приходится на начальный должны входить медсестры. Его период его транспортирования из оформление должно быть жизне отделения в операционную, поэтому радостным, а свет несколько при важно, чтобы условия его переме- глушенным.

щения способствовали минимизации При транспортировании пациен стресса. Обычно пациента сопро- та не следует часто менять каталки.

вождает медсестра из отделения, но Каталка обычно используется для перед началом анестезии она, как перемещения пациента в оперблок, правило, покидает пациента (если но может потребоваться ее смена речь идет о взрослом). при входе в чистую зону, а также для В педиатрической практике в транспортирования на операцион настоящее время является нормой ный стол после вводного наркоза.

то, что сестра отделения и один из В качестве альтернативного ва родителей остаются с ребенком во рианта возможен перенос койки па время проведения индукции анесте- циента в операционный блок. Если зии. пациент ослаблен или испытывает По прибытии в предоперацион- сильные боли, его можно перенести ную палату пациента осматривают, в кровати в комнату для анестезии, уточняя детали хирургической про- где он может оставаться до начала цедуры. Возможно, пациента необ- анестезии, однако это осуществимо ходимо оставить на некоторое вре- лишь в том случае, когда кровать 382 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ляет уменьшить беспокойство па имеет приспособления для опуска циента, что особенно важно у детей;

ния (при необходимости) головного конца. В некоторых госпиталях 2) оборудование, необходимое иногда осуществляется транспорти- во время индукции анестезии, может рование пациента в кровати до опе- размещаться в легко доступных рационной, где он перекладывается местах;

на специальные носилки, помещен- 3) экономия времени благодаря индукции анестезии одновременно с ные на каталку. После индукции анестезии носилки прикрепляются к завершением операции у предыду фиксированному основанию стола, щего пациента. Это особенно целе позволяющего позиционирование сообразно при длительной подго пациента. товке пациента, например при вы полнении местных анестетических Универсального метода переме блоков или проведении инвазивного щения пациента с одной каталки на сердечно-сосудистого мониторинга.

другую или на стол не существует.

Это достигается с помощью брезен Однако существует и ряд недо товых носилок, путем осторожного статков:

перекатывания или поднятия тела 1) анестезиологическое и монитор пациента.

ное оборудование должно дубли Риск получения травм персона роваться или перемещаться а лом операционной в результате пе операционную вместе с пациен-.

реноса пациентов все возрастает, том, что обычно требует времен поэтому в настоящее время усили ного отсоединения от электро вается тенденция к внедрению сис или газоснабжения;

тем транспортировки, которые не 2) перемещение пациента в бессоз требуют больших физических уси нательном состоянии с каталки лий.

на операционный стол несет Все каталки в оперблоке должны себе определенный риск;

иметь кислородное обеспечение па 3) устройство и содержание поме циента;

кислород рутинно использу щения для анестезии требует не ется во время транспортировки па малых затрат.

циента из операционной в восста новительную палату, если во время Даже в тех странах, где клинике процедуры применялась анестезия. располагают помещением для анес тезии, принято проводить индукцию у пациентов с высоким риском не Помещение для проведения анестезии посредственно на операционном Во многих странах комната для столе, что позволяет избежать по анестезии прошла путь развития от тери времени с момента отключения небольшого отсека в операционной сознания до начала операции, на до специального помещения, инте- пример при экстренном кесаревом грированного в оперблок. Однако сечении или тяжелом кровотечении.

она не является его обязательной В специальной комнате для анес частью, и в некоторых странах анес- тезии предусматривается свободный тезия проводится после размещения доступ к каталке с пациентом, а пациента на операционном столе. также необходимое пространство Главные преимущества специальной для анестезиологического и монит комнаты для анестезии: торного оборудования, шкафов и полок. Минимальная площадь пола, 1) определенная изоляция от по рекомендациям Отделения без света и звуков операционной позво ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ обеспечения всех типов операций без опасности в здравоохранении и со перемещения головного конца сто циальной сфере в Англии, должна ла;

это расположение должно быть составлять 17 м 2, но этого явно не легко достижимым без сложных ма достаточно. Более соответствует невров по прибытии пациента из нуждам площадь в 21 м 2. Недалеко комнаты для анестезии.

от головного конца каталки должны помещаться выводы газового и ва куумного снабжения, а также элект- Температура, влажность рические розетки. В комнате долж- и вентиляция ны находиться анестезиологические Температура в операционной и в аппараты, аппараты ИВЛ и мони комнате для анестезии должна быть торные системы. Необходимы шка достаточно высокой для минимиза фы (для хранения инструментов, ле ции риска возникновения гипотер карств и т. п.), а также достаточная мии у пациента, но вместе с тем она рабочая площадь для подготовки должна быть комфортной для пер шприцев, иголок, канюль и препа сонала. Гипотермия у пациента мо ратов. Должны быть часы с секунд жет развиться при температуре воз ной стрелкой.

духа ниже 21 °С. Обычно для опе рационной приемлема температура Операционная в 22-24 °С при относительной влаж ности 50-60%;

во время операций Операционная представляет собой у новорожденных или маленьких де помещение вокруг центрально рас тей требуется более высокая окру положенного операционного стола жающая температура. Несколько с верхним освещением и вентиля более низкие температуры и влаж цией. Идеальной формой для опе ность необходимы в других частях рационной палаты является круг, но операционного блока. Контроль за это не слишком рационально, по температурой и влажностью должен этому большинство операционных осуществляться в пределах опера имеет квадратную или прямоуголь ционной.

ную форму. Согласно сделанным в 1980 г. предложениям Королевского Обогрев и увлажнение воздуха колледжа хирургов, площадь пола обычно контролируются системой в операционной должна составлять вентиляции и кондиционирования, 625 кв. футов (примерно 58 м 2 ), но которая обеспечивает давление ок никак не меньше 484 кв. футов (при- ружающего воздуха в операционной мерно 45 м2).Операционные для несколько выше атмосферного. Как специальных видов хирургии могут правило, воздух поступает в центр требовать более обширных площа- комнаты прямо над операционным дей для размещения громоздкого столом, а выводится по ее перифе оборудования. рии через отверстия, находящиеся Выводы газовой системы и элект- почти на уровне пола. Для мини рические розетки должны распола- мизации воздушного переноса ин гаться недалеко от головного конца фекции требуется 400-кратная еже операционного стола;

это наиболее часная смена воздуха над опера эффективно обеспечивается арочной ционным столом. В некоторых цент или сталактитовой системой. Элект- рах для определенных видов опера рический кабель не должен лежать ций используются более эффектив на полу. Операционная должна ные системы вентиляции, включая иметь достаточные размеры для радиальный экспоненциальный по 26 384 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Кроме того, существует риск для ток воздуха от операционного стола персонала в отношении отравления или ламинарный поток (например, воздуха операционной анестетиче при полной замене бедра, когда ин скими газами и испарениями, а так фекции особенно нежелательны).

же инфекционного заражения, осо Установки высокого потока могут бенно вирусом иммунодефицита че ускорять охлаждение пациента.

ловека (ВИЧ) или гепатита В от инфицированных пациентов.

Освещение В операционной дневной свет необя- Электробезопасность зателен, хотя персоналу приятнее работать при наличии окон в опер- Хотя некоторые замечания относи блоке, например в коридорах и об- тельно опасности электрического щих комнатах. На операционном тока в операционной были сделаны столе требуется высокий уровень ос- в главе 16, ее детальное рассмотре вещения, и стандартом являются ние выходит за рамки этой книги;

укрепленные на потолке мощные читателю предлагается обратиться лампы;

желательно, чтобы их по- к статье Hull (1978). Электроснабже зиционирование могло бы осуществ- ние операционной и всей присоеди ляться самим хирургом. няемой к пациенту аппаратуры Интенсивность и цветовая тем- предусматривает минимизацию рис пература общего освещения весьма ка прохождения тока через пациента важны для анестезиолога, поскольку в землю.

его оценка цвета кожных покровов в определенной степени зависит от Взрывы спектра источника освещения. Спектр, обеспечиваемый источниками осве- Использование взрывоопасных анес щения, должен быть близким к тетических газов и паров в послед дневному свету при эмиссионной ние годы существенно уменьшилось.

температуре 4000-5000 К. Окраска Однако диэтилэфир еще иногда стен должна быть нейтральной и применяется. Эфир горит в воздухе, универсальной. Интенсивность об- но образует взрывоопасную смесь щего освещения в операционной с кислородом. Взрыв может возник должна достигать 325 люмен/м 2, и нуть от искры с очень низкой энер свет должен быть рассеянным во гией (менее 1 мкДж) или в резуль избежание возникновения бликов. тате контакта с температурой 300° С В комнате для анестезии и в палате или выше. Риск взрыва наиболее восстановления приемлема интенсив- высок вблизи дыхательного контура ность света в 220 люмен/м 2, но не- из-за высокой концентрации кис обходимо располагать дополнитель- лорода. На расстоянии более 10 см ными лампами на случай проведе- от дыхательного контура концент ния специфических процедур, тре- рация кислорода уменьшается и, бующих более интенсивного осве- следовательно, риск ниже.

щения. Конструкция анестезиологических аппаратов предусматривает мини мизацию риска взрыва вследствие Безопасность в операционной кумуляции статического электри Поражение электрическим током и чества. Любая резина проводима, взрывы газа-главная опасность для так что электрический заряд уходит штата и пациентов в операционной. в землю, и все непроводящие эле ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ тотой, чем другой госпитальный менты обрабатываются антистати персонал, страдает заболеваниями ческими материалами. В большин печени и почек, имеет неспецифиче стве существующих операционных ские неврологические симптомы, а пол имеет высокое, но ограниченное их дети имеют повышенный риск сопротивление, поэтому статический врожденных аномалий. Однако ни разряд уходит в землю, но риск одна из этих проблем не была электрического повреждения сво достаточно обоснована.

дится к минимуму. Обувь, предназ наченная для ношения в операцион- Более убедительные данные в ной, сделана из материалов, обеспе- ранних исследованиях получены в чивающих заземление статических отношении того, что женщины, ра зарядов. Искры могут генерировать- ботающие в операционной в ранние ся одеждой из синтетических мате- сроки беременности, имеют повы риалов, например нейлона. Риск ак- шенный риск спонтанного аборта.

кумуляции статического электри- Однако более позднее рандомизи чества на стенах и оборудовании рованное ретроспективное исследо снижается при окружающей влаж- вание (10-летнее исследование) не ности более 70%. Не следует ис- смогло продемонстрировать какого пользовать диатермию при приме- либо повышенного риска.

нении взрывоопасных анестетиков. Сейчас исследуется влияние сле Однако применение подобных аген- довых концентраций анестетических тов в Англии и в большинстве дру- газов на профессиональную деятель гих развитых стран практически ность. В ранних лабораторных ис прекращено, поэтому многие из ука- следованиях у добровольцев было занных предостережений, особенно продемонстрировано нарушение использование дорогостоящего ан- моторной и интеллектуальной дея тистатического покрытия пола, ста- тельности в присутствии концентра новятся излишними. Кроме того, ции закиси азота в 500 частей на современные мониторные устройст- миллион (чнм), с галотаном -15 чнм ва непригодны для использования (или без него). Однако последующие с воспламеняемыми или взрыво- исследования не подтвердили этих опасными анестетиками. Большинст- данных, и в настоящее время ус во новых операционных строится тановлено, что для существенного без учета антистатических требова- нарушения деятельности необходи ний, однако в них на соответству- мо достичь концентрации закиси ющих табличках должно быть четко азота в 8-12%. Такие концентрации указано, что применение взрыво- ингалируются в том случае, когда опасных агентов исключается. анестезиолог находится недалеко от клапана выдоха, не оборудованного системой удаления отработанных газов, или во время ингаляционной Загрязнение атмосферы индукции анестезии, но наличие та ких концентраций в других частях В последнее время высказываются хорошо вентилируемой операцион весьма противоречивые мнения от ной исключается.

носительно риска для персонала операционных в связи с атмосфер- Тем не менее необходимо свести ным загрязнением анестетическими к минимуму загрязнение атмосферы газами и испарениями. Самые ран- в операционных, и госпитальным ние исследования предполагали, что законодательством в Западной Ев штат операционных с большей час- ропе и Северной Америке пред 386 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 17.2. Максимально допустимые Инфекция уровни анестетических агентов в операционной при 8-часовом рабочем дне (установлены Наиболее опасными в отношении в Англии Комиссией по безопасности и передачи персоналу операционной здоровью) инфекциями являются ВИЧ и гепа тит В;

заражение может произойти Агент Максимальная кон при контакте с кровью или жидкос центрация, чнм тями организма инфицированного Закись азота 100 пациента. Многие медицинские ра Галотан 10 ботники были инфицированы таким Энфлюран 50 образом либо при повреждении ко Изофлюран 50 жи иглой, либо через порезы и сса дины. Риск чрескожного заражения ВИЧ рассматривается как чрезвы чайно низкий;

частота сероконвер усматривается установление систем сии при экспозиции ВИЧ составляет удаления анестетических газов во 39%. Однако в случае инокуляции всех помещениях, где применяется инфицированного материала при анестезия. Согласно требованиям повреждении кожи риск составляет Национального института профес 5^30%.

сиональной безопасности и гигиены В Англии ежегодно регистриру в США (федеральный контролиру ется 200 случаев гепатита В, хотя ющий орган), концентрация анесте действительная его частота, вероят тических газов в окружающей среде но, намного выше. Поверхностный не должна превышать 25 чнм для антиген гепатита В персистирует по закиси азота и 2 чнм-для летучих меньшей мере 6 мес у 5-10% ин агентов. В Великобритании Комис фицированных. Этот вирус очень сия по безопасности и здоровью в инфектогенен: для переноса заболева январе 1996 г. установила макси ния достаточно минутного объема мально допустимые уровни анесте крови. Ассоциация анестезиологов тических газов, которые указаны в Великобритании и Ирландии реко табл. 17.2;

это может потребовать мендует всем анестезиологам имму внесения существенных изменений в низироваться против гепатита В.

применяемые анестезиологические Незащищенному человеку в случае методы. Системы удаления отрабо инокуляции инфицированного мате танных газов описаны в главе риала необходимо немедленное вве этого тома.

дение однократной дозы иммуно Анестетические газы не являются глобулина против гепатита В в со единственным источником загряз четании с активной иммунизацией.

нения среды операционной;

летучие Вирусы гепатита С и D также жидкости для обработки кожи и передаются через кровь. Примерно аэрозоли (например, йод или плас у 50% лиц, инфицированных виру тиковые кожные повязки) следует сом гепатита С, развивается хрони применять разумно во избежание ческое заболевание печени. Сообща ингаляции паров. Этилхлорид ис лось и о другом способе передачи пользуется некоторыми анестезио этого вируса.

логами для местной анестезии кожи перед венепункцией;

препарат взры- Частота синдрома приобретен воопасен и загрязняет атмосферу, ного иммунодефицита (СПИД) про поэтому его не следует применять должает возрастать;

сфера распрост для этой цели. ранения заболевания не ограничива ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ ется гомосексуалистами и наркома- мают при устройстве пациента в нами. На каждого пациента с раз- операционной;

новая пара перчаток вернутой клиникой СПИДа прихо- надевается при выполнении любой дится 5 человек с менее тяжелой из перечисленных выше процедур во формой заболевания и до 50 вирусо- время анестезии или по ее оконча носителей без клинических проявле- нии. Руками в загрязненных перчат ний. В настоящее время неясно, у ках не следует прикасаться к обору какой части из них разовьется СПИД, дованию, анестезиологическим кар но, возможно, это число приблизит- там и другим вещам.

ся к 100%. Таким образом, анесте- 2. Не следует повторно надевать зиологам, вероятно, придется все защитный колпачок на иглы или чаще сталкиваться с пациентами, передавать их друг другу.

способными передавать ВИЧ. Пред- 3. Все иглы и другие острые варительное исследование на ВИЧ предметы должны складываться у госпитальных больных в настоя- только в специальные контейнеры;

щее время признано неприемлемым. картонные коробки для этого не Следовательно, меры предосторож- пригодны.

ности необходимы прежде всего в 4. Порезы или ссадины на руках отношении пациентов с высоким необходимо защитить водонепро риском ВИЧ-позитивной реакции, а ницаемым материалом (перчатки и именно гомосексуальных или би- т. п.). Для анестезиолога, имеющего сексуальных мужчин, больных ге- значительные повреждения или по мофилией, а также сексуальных ражения кожи, такие как экзема, партнеров пациентов из групп вы- трещины или глубокие царапины, сокого риска. В некоторых мест- риск инфицирования особенно ве ностях рекомендуется принимать лик.

меры предосторожности в отноше- 5. При случайном уколе иглой нии всех пациентов. или загрязнении пореза или ссадины Еще одним вирусом, имеющим следует немедленно выдавить кровь потенциально важное значение, яв- и тщательно промыть кожу водой ляется вирус лейкоза Т-клеток че- и мылом.

ловека (HTLV-I). 6. Если есть основания полагать, что произошло заражение, необхо Для снижения риска передачи димо немедленно проконсультиро ВИЧ рекомендуются перечисленные ваться в больничном отделе профес ниже меры предосторожности;

они сиональных заболеваний.

применимы и при проведении анес тезии у пациентов с другими вирус- 7. Следует использовать одно ными инфекциями крови. разовые инструменты, где это толь ко возможно. Многоразовый инст 1. При проведении анестезии, рументарий необходимо обеззара выполнении венепункции и при ус- живать 2% глютаральдегидом, мыть тановке канюль, а также при уста- с мылом и водой и оставлять в новке или удалении воздуховодов глютаральдегиде на 3 ч. Загрязнен и трахеальных трубок следует на- ные поверхности и пол следует мыть девать перчатки. Во время процедур, 1% раствором гипохлорида.

сопряженных с разбрызгиванием крови (например, установка арте- Между трахеальной трубкой (или риального катетера), необходимо воздуховодом) и дыхательным кон надевать пластиковый фартук, мас- туром у всех пациентов рекоменду ку и очки. Перчатки обычно сни- ется установить бактериальный 388 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ фильтр для предотвращения перено- ниторинг проводится не у всех па са перекрестной инфекции от па- циентов в палатах восстановления, циента с недиагностированной ин- хотя существуют веские аргументы фекцией. для рутинного контроля как ЭКГ, так и напряжения кислорода. Боль шинство помещений для восстанов Комната для восстановления ления рассчитано на 2 или 3 места, Наличие палаты или отделения для полностью оснащенных выводами восстановления является одним из системы с закисью азота, аппара основных требований, предъявляемых тами ИВЛ и оборудованием для к оперблоку. Все пациенты нужда- сердечно-сосудистого мониторинга.

ются в пристальном наблюдении в В комнате для восстановления ранний послеоперационный период должны быть аппарат для наркоза, (до 24 ч после операции). дефибриллятор, а также оборудова Комната для восстановления ние и лекарства для реанимации.

должна быть составной частью Обычно используется ингаляция оперблока и располагаться в пре- кислорода через одноразовую мас делах чистой зоны. По стандартам ку, но каждое место должно иметь ОБЗСС, в комнате для восстанов- саморасправляющийся реанимацион ления должно быть 1,5 места на ный мешок и анестезиологическую каждую операционную, хотя при маску.

большом обороте может потребо- Должны быть предусмотрены ваться большее количество, напри- шкафы для лекарств и места для хра мер, в гинекологии или отделении нения оборудования, а в больших хирургии «одного дня». Для каж- комнатах для восстановления необ дого места необходима площадь не ходимы также телефоны. Большую менее 10 м 2 ;

кроме того, должно часть своего времени средний ме быть достаточно места для переме- дицинский персонал медсестер про щения пациента без неудобств для водит возле больных, но необходим других пациентов. сестринский пост, где можно произ Пациенты обычно находятся на водить записи и контактировать по каталках, но должны быть в наличии телефону с операционной и хирур и кровати для тех пациентов, ко- гическим отделением. По меньшей торые предположительно могут ос- мере одна медсестра требуется на таваться в комнате более 30-45 мин три койки. В настоящее время в (т. е. перенесшие обширную опера- Англии нет специального курса под цию или пациенты с риском ASA готовки сестер для палат восстанов 3 или 4, которые требуют более ления. Учащиеся медицинских сред продолжительного наблюдения да- них специальных заведений прохо же после небольшой операции). Каж- дят недельный курс обучения в дан дое место должно быть снабжено ной области.

выходами кислородной и вакуумной Во многих госпиталях имеется системы с кислородным флоумет- возможность наблюдения за па ром и отсосом с подвижным при- циентами в палате восстановления креплением к стене. Освещение в течение 24 ч после обширной опе должно соответствовать стандартам, рации. Такая постановка дела весь используемым в операционной;

ма желательна при отсутствии от должно быть предусмотрено и до- дельного блока высокой зависимос полнительное освещение. В Англии ти, поскольку отделения интенсив в повседневной практике ЭКГ-мо- ной терапии в крупных госпиталях ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ больших больницах может быть часто бывают слишком загружен достаточным одно многопрофиль ными.

ное отделение.

Клинические аспекты, касающие ся палат восстановления, обсужда ются в главе 3, том 2. Другие условия Необходимо располагать достаточ Отделение высокой зависимости ным местом для размещения обору дования. В большинстве современ Отделение высокой зависимости ных оперблоков инструментарий это специальный блок для пациен стерилизуется в отдельных отсеках, тов, требующих более инвазивного которые должны располагаться не контроля, лечения и сестринского подалеку. Необходимы доступность ухода, чем это может быть обеспе анализа газов крови и измерения чено в общей палате. В этом от концентрации сывороточных элект делении обычно не принимаются ролитов, особенно в случае обшир пациенты, требующие механической ных операций, и крупные оперблоки вентиляции;

в него направляются обычно содержат небольшую лабо лица, нуждающиеся в инвазивном раторию.

мониторинге. Как показала провер ка, проведенная Ассоциацией анес- Для медицинского персонала тезиологов Великобритании и Се- должны быть обустроены комнаты верной Ирландии в 1991 г., во мно- для переодевания и зоны отдыха, гие отделения интенсивной терапии а также созданы условия для приема поступают больные, которые могли пищи. Предусматриваются отдель бы адекватно лечиться в отделении ные помещения для заведующего высокой зависимости. Неизвестное оперблоком и старших ассистентов число пациентов, требующих конт- оперблока, а также учебная или роля или усиленного сестринского классная комната для обучения пер или врачебного наблюдения, на- сонала. Некоторые оперблоки вклю правляется из отделения восстанов- чают помещение для офиса отделе ления в общую палату, не имеющую ния анестезиологии.

соответствующих условий для аде кватного контроля. Другие помещения для проведения Требования, предъявляемые к анестезии обеспечению ухода в отделении вы сокой зависимости, в разных боль- Анестезиологу часто требуется ра ницах различны. Необходимыми бочее помещение вне оперблока.

являются достаточное количество Многие госпитали имеют перифери медсестер, обеспечение доставки ческие операционные для проведе кислорода (и отсасывания) к каждой ния некоторых видов операций, на кровати, соответствующее монито- пример блок операций «одного дня».

ринговое оборудование. Должны Кроме того, пациентам может по быть в наличии клинические записи требоваться анестезия в отделении с обоснованием приема пациента в экстренной помощи, в приемном отделение и его перевода в другое покое, отделении радиологии и ра отделение или палату. В крупных диотерапии или (в некоторых слу больницах желательно иметь не- чаях, например в педиатрической сколько таких отделений, каждое из онкологии) в боковой комнате от которых предназначается для опре- деления. В подобных ситуациях, деленных групп пациентов;

в не- когда условия нередко далеки от 390 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ идеальных, необходимо предпринять ветственность за правильный выбор те же меры предосторожности, что соответствующей процедуры у конк и в оперблоке, и обеспечить над- ретного пациента в равной мере лежащее наблюдение за пациентом, разделяется хирургом и анестезио проверку точности функционирова- логом;

это служит еще одним ар ния аппаратуры, доступности ква- гументом в пользу обязательного лифицированных помощников анес- предоперационного осмотра анесте тезиолога и удовлетворительного зиологом каждого пациента;

состояния оборудования (а также 4) подготовка внутривенных ин персонала) для восстановления. фузий, датчиков для сердечно-сосу дистого мониторинга и т. д.;

5) помощь при проведении анес Вспомогательный персонал тезии, особенно во время индукции, Профессиональная и целенаправ- когда могут потребоваться специаль ленная помощь необходима анесте- ные маневры (такие как надавли зиологу в любой момент его ра- вание на перстневидный хрящ), а боты. В большинстве госпиталей также при налаживании мониторин Англии она предоставляется ассис- га после перемещения пациента в тентами операционного отделения операционную;

(АОО), которые проходят двухго- 6) помощь в позиционировании дичное обучение в признанных уч- пациента для локальных и регио реждениях и сдают экзамены в Ин- нальных блоков;

ституте City и Guilds. В некоторых 7) помощь в доставке лекарств госпиталях анестезиологу помогают или оборудования в случае возник «анестезиологические медсестры». новения осложнений во время анес Необходимо различать анестезиоло- тезии;

гических медсестер и медсестер- 8) помощь в непосредственный анестезиологов, которые в ряде стран послеоперационный период перед (например, в США) обладают на- транспортировкой пациента в пала выками проведения анестезии. Анес- ту для восстановления.

тезиологические медсестры осуществ АОО или анестезиологическая ляют те же функции, что и АОО.

медсестра никогда не должны ос Данные функции включают следу таваться с анестезируемым пациен ющее:

том один на один, если только 1) подготовка и предваритель экстренная необходимость не требу ная проверка аппаратуры;

следует ет обязательного присутствия анес подчеркнуть, что это не освобож тезиолога в каком-либо другом месте.

дает анестезиолога от ответствен ности за окончательную проверку оборудования перед началом ра- МЕДИКО-ЮРИДИЧЕСКИЕ боты;

АСПЕКТЫ 2) снятие напряжения у больного посредством разъяснительной бесе- Возрастающее количество судебных ды и поддержания постоянного кон- исков, предъявляемых пациентами такта с ним в период ожидания в связи с мнимым или действитель анестезии;

ным повреждением вследствие лече 3) АОО или анестезиологическая ния, вызывает все большую озабо медсестра принимают участие в ченность медиков. Быстро возрас наблюдении за пациентом во время тают страховые выплаты в области тех или иных процедур;

однако от- медицины. В этом отношении анес ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ тезия представляет высокий риск, Таблица 17.3. Факторы, способствовавшие наступлению смерти, частично связанной поскольку анестезиолог вмешивает с анестезией (по данным КИПС;

перечислены ся в физиологию сердечно-сосудис- в порядке убывания частоты) той и дыхательной систем и исполь зует потенциально смертельные Недостаточное применение знаний препараты для целей, которые не Недостаточный уход за больным являются первично лечебными;

сле- Организационные просчеты довательно, при возникновении Недостаток опыта серьезного инцидента это может Недостаток знаний привести к смерти или необратимому Действие медикаментов неврологическому нарушению. Кро- Неисправность оборудования ме того, даже минимальная забо- Усталость леваемость или смертность вследст вие анестезии или неверных дейст вий анестезиолога может рассмат Заболеваемость, связанная с анестезией риваться пациентом как неприемле мая, если она не представляется обу Частоту основной заболеваемости словленной первичным заболева (обусловливающей необратимую ин нием.

валидизацию), связанной с анесте Смертность, связанная с анестезией зией, нелегко оценить. Ее причины часто аналогичны причинным фак В подавляющем большинстве слу торам смерти. В табл. 17.4 пере чаев анестезия протекает гладко.

числены причины смерти или по Однако как операция, так и анесте вреждения мозга по данным Союза зия несут в себе определенный риск.

Смертность обычно связывается с Таблица 17.4. Причины смерти или повреждения объемом операции и предопера- головного мозга вследствие анестезии (по ционным состоянием пациента (см. данным СМЗ за период с 1970 по 1982 г.) табл. 19.3). Однако имеют место и смерти, которых можно было из- Общее В основном несчастный случай бежать. По оценке Lunn и Mushin, число, % в 1982 г. риск смерти, предположи тельно связанной только с анес- Сопутствующее заболевание Неизвестные факторы тезией, составил приблизительно Чувствительность к медика- 1:10000. В последующем исследова- ментам нии более 500000 операций (Кон- Гипотензия/кровопотеря фиденциальное исследование пери- Печеночная недостаточность, связанная с галотаном оперативной смертности - КИПС) Гиперпирексия смертность после анестезии и опе- Эмболия рации составляет в среднем 0,7%.

Анестезия как таковая ответственна В основном ошибка за смерть примерно в 1 случае на 100000 операций, но она способст- Методологические погрешности Недостаточный послеопера- вует наступлению смерти в 14% ционный уход случаев;

почти в 20% этих случаев Передозировка препаратов смерти отмечаются ошибки, кото- Неадекватная предоперационная рых можно было избежать. Факто- оценка Неправильный выбор медика- ры, способствовавшие наступлению ментов смерти в зарегистрированных слу- Вина анестезиолога чаях, перечислены в табл. 17.3.

392 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ медицинской защиты (СМЗ) за Таблица 17.5. Причины смерти или повреждения головного мозга вследствие 1970-1982 гг.;

в табл. 17.5 детально анестезии (которые, по данным СМЗ, показаны причины несчастных слу предположительно являются результатом чаев, обусловленных ошибками методологических погрешностей) анестезиологического метода. Не обратимая инвалидизация также Причина Общее может быть результатом поврежде число, % ния спинного мозга.

Другие (хотя и менее серьезные) Ошибки, связанные с интуба- инциденты чреваты для пациентов цией трахеи Неправильное использование 23 стрессом или физическим поврежде аппаратуры нием. В табл. 17.6 перечислены не Ингаляция содержимого желудка благоприятные случаи, отличные от Ошибки, связанные с индукцией смерти или повреждения мозга, по гипотензии Гипоксия данным СМЗ.

Обструкция дыхательных путей Случайный пневмоторакс/гемо перикард Ошибки, связанные с экстраду- 3 Критические случаи ральной аналгезией Использование N 2 O вместо О 2 Это инциденты, приводящие (или Использование СО 2 вместо О 2 способные привести) к смерти, не Эшибки, связанные с блоком Bier Недостаточная вентиляция 1 обратимой инвалидизации или уве Использование галотана с адре- личению срока пребывания в боль налином нице. Большинство критических ин < Эшибки при переливании крови цидентов при анестезии распознает Вазовагальный приступ < ся до появления повреждения;

их частота в 4-500 раз превышает смертность вследствие анестезии.

Таблица 17.6. Неблагоприятные инциденты, По имеющейся оценке, на каждые связанные с анестезией (отличные от смерти анестезий приходится в среднем или повреждения мозга), по данным СМЗ за 1970-1982 гг 1 подобный случай. Анализ крити ческих случаев весьма ценен для оп Инцидент Общее ределения потенциальных причин число, % ных факторов, связанных с анесте зией, смертности и основной забо Повреждение зубов леваемости. Ошибки персонала обус Повреждение периферических ловливают примерно 70% крити HCJJBL/H ческих случаев во время анестезии, Экстрадуральные инородные наиболее частые ошибки показаны тела (иглы, кончики катетеров) Поверхностный тромбофлебит 7 в табл. 17.7. Факторы, связанные с и минимальные повреждения критическими случаями, перечисле (например, царапины) ны в табл. 17.8.

Осведомленность Повреждение спинного мозга Пневмоторакс Внесосудистое введение Минимизация риска препарата Лацерация, падение со стола Ухудшение функции почек 1 Наиболее эффективное средство (ошибки при переливании крови) снижения риска возникновения анес KJjtiKJl n тезиологического инцидента- удос Другое товериться в полном завершении ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА ОПЕРАЦИОННОЙ Таблица 17.7. Типы ошибок, способствующих Таблица 17.9. Важные факторы, снижающие возникновению допускаемых человеком риск несчастных случаев во время анестезии, критических случаев во время анестезии а также риск предъявления судебных исков анестезиологу Тип ошибки Общее число, % Необходимо тщательное предоперационное обследование для определения факторов рис ка, таких как сопутствующее заболевание, Ошибочное введение препарата постоянный прием лекарств, анамнез аллер Неправильное применение гии или других неблагоприятных реакций на анестезиологического аппарата анестезию, потенциальные трудности инту Проблемы с дыхательными бации трахеи путями Проблемы с дыхательным Анестезиологическое оборудование должно контуром содержаться в надлежащем состоянии в со Неправильное проведение тера- 5 ответствии с рекомендациями производите пии растворами лей;

его следует тщательно проверять перед Рассоединение внутривенной 6 началом работы в операционной или если системы оборудование менялось в течение рабочего Недостаточный мониторинг дня Другие Анестезиологический метод должен быть признан соответствующим для конкретного пациента и для предлагаемого типа операции Таблица 17.8. Причинные факторы критических случаев во время анестезии Анестезиолог должен быть на месте в течение (перечислены в убывающем порядке) всего периода проведения анестезии Необходимый мониторинг (в соответствии Недостаточное наблюдение с принятыми в стране рекомендациями) Первый опыт проведения процедуры должен осуществляться в течение всего вре Недостаточный опыт мени проведения анестезии и в ближайший Невнимательность/небрежность период восстановления. Сигнализаторы долж Спешка ны быть включены и установлены на соот Недостаточное владение ситуацией ветствующих уровнях Ограниченная видимость Усталость По окончании анестезии анестезиолог должен передать пациента под наблюдение квалифи цированной медсестры, работающей в отде лении восстановления всех этапов подготовки к анестезии Все анестезиологи должны хорошо знать, как (табл. 17.9). Предоперационная оцен- вести себя в нестандартных и неотложных ситуациях, таких как невозможность инту ка (см. главу 18, том 1), безусловно, бации, анафилактическая реакция или зло необходима. Прежде чем присту- качественная гипертермия. Необходимо иметь пить к выполнению процедуры в в каждом помещении, где проводится анесте комнате для проведения анестезии, зия, соответствующие памятки и схемы действия в неотложных ситуациях, анестезио анестезиолог должен проверить логи и персонал операционной должны по фамилию и другие данные пациен- стоянно пополнять свои профессиональные та.Информация, содержащаяся в знания на регулярной основе табл. 17.4-17.8, указывает области, Анестезиолог должен осуществлять тщатель особенно касающиеся интраопера- ную регистрацию данных тивного ведения. Все анестезиологи ческое оборудование перед его ис пользованием должно проверяться. рассчитывать дозы препаратов и Анестезиолог должен понимать маркировать шприцы. После индук принципы работы всего применя- ции анестезии в каждом случае не емого оборудования, особенно ап- обходимо убедиться в правильном паратов ИВ Л. Следует тщательно расположении трахеальной трубки.

394 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ либо неудачи недостаточное взаимо Исследования критических слу действие анестезиолога с пациентом чаев показали, что наибольший риск или его родственниками может при присутствует во время поддержания вести к появлению раздражитель анестезии. Ввиду этого соответст ности и подозрительности. Необхо вующий клинический и инструмен димо дать соответствующие разъяс тальный контроль (см. главу 20, том 1) нения, хотя вовсе не обязательно должен осуществляться в течение принимать на себя всю ответствен всей анестезии. После операции ность (или обвинения). Беседа с па анестезиолог несет ответственность циентом или его родственниками в за пациента до момента восстанов таких обстоятельствах требует оп ления его сознания и стабилизации ределенного умения и такта;

стажер сердечно-сосудистой и дыхательной должен обсудить событие с консуль систем. Может потребоваться от тантом;

последний, если это воз срочка в передаче ухода за пациен можно, присутствует на беседе с том в руки медсестры палаты вос родственниками. О любом нежела становления.

тельном событии или жалобах со Кроме того, следует учитывать стороны пациента следует немед перечисленные ниже факторы.

ленно сообщить в общество защиты анестезиологов.

1. Осведомленность. Пациенты могут помнить события, происхо- Каждое отделение анестезиоло дившие во время операции, испы- гии должно обеспечить надежные тывать боль и дискомфорт, если до- линии связи между стажерами и зы или концентрации анестетиков консультантами, особенно в случае недостаточны (см. главу 2, том 2). неотложных процедур.

В группах высокого риска (напри- 4. Аудит. Стандарты анестезио мер, пациентки, подвергающиеся логической практики могут быть операции кесарева сечения) реко- улучшены путем определения об мендуется предупреждать пациентов ластей, в которых ведение пациента о возможной осведомленности. не соответствует норме. Хотя от дельные отчеты, публикуемые в 2. Регистрация. При использо анестезиологических журналах, пред вании каждого анестетика необхо ставляют собой важный источник димо производить четкие и разбор информации, необходимо регулярно чивые записи. Запись включает де проводить местные собрания для тальное описание предоперацион обсуждения связанных с анестезией ных находок, дозы и время введения и операцией заболеваемости и смерт всех препаратов, используемых при ности, а также с целью анализа кри анестезии, частую и регулярную ре тических случаев.

гистрацию измерений параметров дыхательной и сердечно-сосудистой систем, а также записи, касающиеся РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА нежелательных интраоперационных событий. Это весьма важная доку- Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1991, The high dependency unit:

ментация, поскольку она предостав acute care in the future. Association of ляет полезную информацию другим anaesthetists of Great Britain and Ireland, анестезиологам (в будущем);

кроме London.

того, разборчивые записи необхо- Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 1992, HIV and other blood borne димы в случае административного viruses: guidance for anaesthetists. Association или судебного разбирательства. of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, 3. Коммуникация. В случае какой- London.

18. Предоперационная оценка и премедикация Несколько широкомасштабных эпи- рассматриваться как халатность, ес демиологических исследований (на- ли в последующем имеет место за пример, исследование CEPOD) по- болеваемость или смертность вслед казало, что недостаточная предопе- ствие анестезии;

следовательно, рационная оценка пациента может анестезиолог обязан осматривать быть основным способствующим пациента.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.