WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва "Медицина' 1999 Оглавление Предисловие VII ...»

-- [ Страница 7 ] --

глицерина и динитрат изосорбида Их антигипертензивное действие воздействуют преимущественно на также ограничено тенденцией к за преднагрузку и наиболее эффектив держке натрия и воды посредством ны при застое в легких вследствие прямого почечного механизма и ак левожелудочковой недостаточности.

тивации ренин-ангиотензиновой сис Однако селективность их действия темы. Следовательно, они часто снижается с дозировкой, так что более эффективны в сочетании с могут наблюдаться снижение арте Р-адреноблокаторами и диуретика риального давления, тахикардия и ми.

головные боли. Нитраты имеют короткий период действия и могут Гидралазин является наиболее применяться внутривенно. Скорость широко применяемым прямым ва инфузии должна тщательно контро- зодилататором с коротким перио лироваться по ЧСС и гемодинами- дом полураспада (примерно 2,5 ч), ческим эффектам. Действие нитра- но относительно пролонгированным ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ Доступность внутриклеточных антигипертензивным эффектом, что кальциевых ионов имеет важное позволяет использовать его с час значение для проведения сердечного тотой 2 раза в день.

потенциала действия и для электро Диазоксид имеет ограниченное механического сцепления внутри применение ввиду его непредсказу гладкомышечных клеток. Препара емой длительности действия, кото ты, влияющие на проницаемость рая не связана с коротким периодом внеклеточных и внутриклеточных его полураспада в плазме. Началь мембран для кальция, способны ная в/в доза диазоксида должна влиять и на величину цитоплазма вводиться быстро для обеспечения тической доли кальциевых ионов.

максимального эффекта. Кумулятив Такое воздействие снижает сокра ное влияние на артериальное дав тимость миокарда (вызывая отри ление затрудняет контроль действия цательный инотропный эффект) и повторных доз. Многократные дозы сосудистый тонус. Блокаторы каль диазоксида вызывают задержку циевых каналов различаются по их жидкости и гипергликемию.

селективности в отношении миокар Миноксидил выпускается только диальной или артериальной ткани.

для перорального применения и Верапамил является более избира имеет слишком продолжительное тельным для сердечной ткани, чем действие (12-24 ч), не связанное нифедипин. Нифедипин представля с периодом его полураспада в ет меньший риск снижения сокра плазме.

тимости и не оказывает существен ного влияния на AV-проводимость.

Блокаторы кальциевых каналов Нифедипин-более сильный пре Блокаторы кальциевых каналов, парат, чем верапамил, как систем такие как нифедипин и верапамил, ный и коронарный вазодилататор, использовались в качестве антиан- что делает его более эффективным гинальных средств и лишь в пос- антиангинальным агентом. Он эф леднее время стали применяться как фективен в противодействии спазму антигипертензивные агенты. Они коронарной артерии, который, по антагонизируют спазм коронарной видимому, является важным компо артерии и расслабляют гладкие нентом всех форм стенокардии. Ан мышцы сосудов в системной сети, тиангинальный эффект нифедипина влияя преимущественно на артери- усиливается Р-адреноблокаторами альную циркуляцию. Верапамил це- и нитратами. Выраженное отрица лесообразен также при лечении над- тельное инотропное действие вера желудочковых аритмий (см. ниже), памила представляет потенциаль поскольку он обнаруживает неко- ную опасность при его использова торое предпочтение для AV-узла, нии в комбинации с Р-адренобло проводимость в котором, по-види- каторами или другими кардиодеп мому, зависит от внутриклеточного рессивными препаратами (включая притока кальция (в противополож- дизопирамид и ингаляционные анес ность натрию). Антигипертензив- тетики) у пациентов с ограниченным ный эффект блокаторов кальциевых сердечным резервом. Однако влия каналов еще полностью не изучен, ние этих агентов на конкретного но, по-видимому, он является весь- пациента непредсказуемо, поскольку ма умеренным и (по крайней ме- на декомпенсированном левом же ре в случае нифедипина) непостоян- лудочке может благоприятно ска ным. заться снижение постнагрузки вслед 292 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ блокирующий агент празозин ши ствие периферической вазодилата роко используется как вазодилата ции.

тор при хронической левожелудоч Побочные эффекты нифедипина ковой недостаточности. Он имеет связаны с их сосудорасширяющим тенденцию к внезапному снижению действием и включают покраснение, артериального давления, поэтому головную боль, головокружение, его следует давать сначала в низкой утомляемость и сердцебиение. Ни дозе, предпочтительно в лежачем федипин также может вызвать отеч положении пациента. Синкопальные ность коленей вследствие перифери состояния более вероятны у пациен ческой вазодилатации, не связанной тов, получающих нитратную тера с каким-либо кардиодепрессивным пию. Это касается того факта, что действием препарата.

кратковременные положительные В случае проглатывания капсулы эффекты празозина при левожелу нифедипин абсорбируется очень дочковой недостаточности не могут быстро, особенно при пустом же поддерживаться при длительной те лудке. Таблетированная форма с рапии.

медленным высвобождением препа рата легче переносится пациентами, Как и у многих других препара так как при этом менее вероятно тов, длительность сосудорасширяю резкое снижение артериального дав- щего действия празозина (примерно ления. 12 ч) не коррелирует с его коротким К антиангинальным блокаторам периодом полураспада в плазме кальциевых каналов относятся ни- (3-4 ч). Короткодействующий фен кардипин, дилтиазем, амлодипин толамин и длительно действующий и фелодипин. Нимодипин вызывает феноксибензамин являются а-адре выраженную дилатацию сосудов ноблокаторами, которые иногда ис мозга и может применяться в виде пользуются при парентеральном внутривенной инфузии для преду- введении как вспомогательные пре преждения и лечения ишемии мозга параты при гипертензии или лево и вазоспазма после субарахноидаль- желудочковой недостаточности.

ного кровоизлияния.

Другие интересные свойства бло- Ингибиторы каторов кальциевых каналов вклю- ангиотензинконвертирующего чают угнетение агрегации тромбо- фермента (АКФ) цитов, защиту от бронхоспазма, эф фективность при синдроме Рейно Ингибиторы АКФ, введенные перо и улучшение функции нижнего пи- рально (каптоприл и эналаприл), щеводного сфинктера. снижают пред- и постнагрузку. Ва зодилатация и снижение объема крови обусловлены блокадой ангио Антагонисты а-адренорецепторов тензин-альдостероновой последова тельности. Каптоприл имеет более Фармакология а-адренорецептор быстрое начало и меньшую дли ных антагонистов (например, фен тельность воздействия (период его толамин, феноксибензамин) обсуж полураспада в плазме- 2 ч) по срав дается в главе 12 первого тома. Эти нению с эналаприлом (примерно агенты оказывают сбалансирован 36 ч). Поскольку оба препарата спо ное влияние на емкость венозного собны вызывать выраженную на сосудистого русла и системную ар чальную гипотензию, первая доза териальную резистентность. Перо должна быть небольшой, особенно ральный постсинаптический (а х ) ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ номеном повторного входа. Арит у пациентов, ранее получавших диу мии повторного входа обусловлены ретики.

ретроградной проводимостью по Эналаприл деэстеризируется в ветви в ткани, в которой антеро печени до своей активной формы градное проведение блокируется при эналаприлата. Каптоприл, эналап заболевании. Когда ретроградное рил и их активные метаболиты проведение достаточно медленное, накапливаются при почечной недос оно может влиять на уже разрежен таточности. Ингибиторы АКФ име ные и реполяризированные клетки, ют тенденцию к повышению моче вызывая следующий потенциал дей вины и креатинина в плазме и могут ствия, который является преждевре вызывать гиперкалиемию при их менным и эктопическим. Порочный введении с калийсохраняющими круг обеспечивает превращение это диуретиками. Влияние на артериаль го потенциала в самоподдерживаю ное давление и почечную функцию щейся (круговое движение), что при более выражено при наличии гипо водит к множественным эктопичес волемии или двустороннего стеноза ким сокращениям, тахикардии или почечной артерии.

фибрилляции.

Другие побочные эффекты инги Основой лечения специфических биторов АКФ включают расстрой аритмий в значительной мере по ства вкуса и сухой кашель. Реакции служили клинические наблюдения.

гиперсенситивности, включая про Известные электрофизиологические теинурию, довольно редки, но их свойства антиаритмиков позволяют частота повышается при использо объяснить наблюдаемые эффекты;

вании высоких доз и при наличии в частности, стало очевидным, что почечной недостаточности или за любой препарат с антиаритмичес болевания соединительной ткани.

кими свойствами сам может вы В настоящее время доступны и дру звать аритмию. Следовательно, ан гие ингибиторы ангиотензинпревра тиаритмические агенты в настоящее щающего фермента с такой же дли время чаще используются более тельностью действия, как у энала консервативно, чем раньше.

прила, хотя применение некоторых из них разрешено только при ги- Антиаритмики могут быть эм пертонии. пирически классифицированы на ос новании их эффективности при над желудочковых тахикардиях (напри Антиаритмические агенты мер, дигоксин, Р-блокаторы и вера Целью медикаментозной терапии памил) или при желудочковых арит сердечных аритмий является пре- миях (лидокаин, мексилетин, токаи дотвращение тахиаритмии или прек- нид, фенитоин и бретилиум). Мно ращение тахикардических всплесков. гие агенты (дизопирамид, амиода Продолжительная аритмия может рон, хинидин и прокаинамид) эф контролироваться либо посредст- фективны при обоих видах аритмии.

вом замедления первичного меха низма, либо (в случае наджелудоч- Сердечный потенциал действия ковых аритмий) путем уменьшения части импульсов, проходящих через Антиаритмические агенты традици AV-узел и желудочковую проводя- онно классифицируются в соответ щую систему. ствии с их влиянием на сердечный Появление эктопических водите- потенциал действия (рис. 13.2), лей ритма может объясняться фе- включающий пять фаз, каждая из 294 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ (снижение склона фазы 4), повыше нием электронегативности получае мого мембранного потенциала или снижением электронегативности по Пороговый рогового потенциала.

потенциал 2. Скорость проведения потен Мембранный циала действия, как было показано, потенциал Время Спонтанная может угнетаться при снижении деполяризация высоты разряда и склона фазы 0.

Снижение электронегативности мем Рис. 13.2. Потенциал действия в сердце. Фаза О- быстрая деполяризация, связанная бранного потенциала в начале фазы с быстрым вхождением Na + ;

1- ранняя 0 уменьшает амплитуду и склон де реполяризация, 2- поддержание поляризации фазы 0. Эта ситуация деполяризации 2в связи с медленным имеет место при разряде клеток вхождением Са + ;

3- реполяризация, связанная с выходом К + ;

4-мембранный перед их полной реполяризацией.

потенциал покоя;

может иметь подъем 3. Скорость реполяризации мо склона, представляющего медленную жет снижаться, что пролонгирует спонтанную деполяризацию в автоматической рефрактерный период разряжающих (пейсмекерной) ткани.

ся клеток.

На основе этих фармакологичес ких эффектов антиаритмические которых связана с изменением со- агенты могут разделяться на четыре стояния деполяризации миокарди- класса (табл. 13.2). Агенты класса альной клетки. 1А антагонизируют прежде всего Потенциал действия вызывается быстрый приток ионов натрия, сни медленным клеточным током ионов жая тем самым автоматизм и ско натрия (и ионов кальция в AV-узле) рость проведения, но пролонгируя вплоть до достижения порогового рефрактерный период. Агенты клас уровня с появлением резкого при- са 1В таким же образом влияют на тока ионов натрия, который гене- автоматизм, но они оказывают го рирует аимпульс (фаза 0). Потен- раздо меньшее влияние на скорость циал действия начинается на реверсе проведения при обычных терапевти (фаза 1), но поддерживается во вре- ческих дозах;

кроме того, они умень мя медленного внутреннего движе- шают рефрактерный период. Р-Бло ния ионов кальция (фаза 2). Выход каторы (класс 2) угнетают автома ионов калия обеспечивает реполяри зацию (фаза 3) и постепенно завер- Таблица 13.2. Классификация шает потенциал действия. После антиаритмических агентов этого наступает повторное состоя ние равновесия ионов калия и на- A. Хинидин, прокаина 1. Мембранные трия и мембранный потенциал по- мид, дизопирамид стабилизаторы коя восстанавливается (фаза 4). B. Лидокаин, мексиле Фармакологическому воздейст- тин, токаинид, фле каинид, фенитоин вию подвергаются три важных ком понента сердечного потенциала дей- Все Р-блокаторы 2. Р-Блокаторы ствия. 3. Пролонгаторы по- Амиодарон, бретили тенциала действия ум, соталол (также 1. Автоматизм (тенденция к класс 2) спонтанному возбуждению) клеток 4. Блокаторы каль- Верапамил может снижаться. Это достигается циевых каналов уменьшением скорости тока натрия ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ тизм, но не оказывают специфичес- коротким периодом полураспада кого влияния на сердечный потен- (3 ч), который делает необходимым циал действия, если не считать его частое введение или использо уменьшения эффектов катехолами- вание пероральных депо-препаратов.

нов (т. е. повышение автоматизма Применение прокаинамида обычно и скорости проведения в синусовом ограничено коротким периодом вре узле и AV-узле). Агенты 3-го класса мени ввиду риска возникновения увеличивают сердечный потенциал медикаментозной красной волчанки.

действия. Верапамил (класс 4), по- Другие проявления гиперсенситив мимо угнетения автоматизма (осо- ности включают лихорадку, высы бенно в AV-узле), увеличивает дли- пания, артралгию и агранулоцитоз.

тельность потенциала действия. Дизопирамид имеет одинаковые Определение основного класса с хинидином и лидокаином свойст действия различных антиаритмичес- ва. Он полезен при наджелудочко ких агентов позволяет выбрать вто- вых тахикардиях и является агентом рой агент из другого класса в случае второй линии для лидокаина при недостаточного действия первого желудочковых аритмиях. Период агента или при необходимости ком- его полураспада (8 ч) увеличивается бинационной терапии. при почечной недостаточности и по Хинидин сейчас в значительной сле инфаркта миокарда, что требует мере вытеснен новыми агентами, снижения дозы. Побочные эффекты в том числе дизопирамидом. Его обусловлены главным образом ан внутривенное введение может выз- тихолинергическим эффектом родст вать тяжелую гипотензию. Токси- венного агента и основного метабо ческие эффекты могут быть связаны лита, которые могут вызывать за с дозой или идиосинкразией. При держку мочи и расстройства зрения.

наиболее серьезной интоксикации Дизопирамид является выраженным отмечаются угнетение проводимос- кардиодепрессантом, особенно в со ти и риск фибрилляции желудочков. четании с Р-блокаторами, хиниди Расстройства слуха и зрения с го- ном, прокаинамидом или верапа ловокружением и ЖКТ-симптомами милом.

являются признаками интоксикации. Лидокаин остается агентом пер Могут наблюдаться кожные прояв- вого выбора при желудочковых арит ления, тромбоцитопения и аграну- миях. Он имеет короткий период лоцитоз. Хинидин усиливает ток- полураспада (менее 2 ч), который сичность дигоксина при двукратном увеличивается после инфаркта мио увеличении плазменной концентра- карда, при заболевании печени и во ции. Он также имеет дополнитель- время терапии циметидином. Эф ный эффект при гипотензивных фект одной нагрузочной дозы может агентах и препаратах с кардиоде- быть кратковременным, так как ли прессивными свойствами (например, докаин быстро распределяется после дизопирамид, р-блокаторы кальцие- в/в болюса, что обусловливает необ вых каналов). ходимость введения повторных доз.

Прокаинамид по влиянию, кото- Длительная инфузия с титрованием рое он оказывает на сердце, весьма по ответу используется для поддер напоминает хинидин. При внутри- жания эффекта. Тонкое титрование венном введении он может вызвать позволяет избежать интоксикации гипотензию. Он применяется в ос- (спутанность сознания, растянутая новном как пероральный антиарит- речь, оцепенение, головокружение мик, хотя терапия ограничена его и судороги). При сердечной недоста 296 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ точности, р-блокаде или заболева- вышению плазменной концентрации нии печени должны быть показания дигоксина.

к снижению поддерживающей дозы Фенишоин уникален в отноше наполовину Уменьшение нагрузоч- нии ускорения внутрижелудочково ной дозы также необходимо при сер- го проведения и особенно эффекти дечной недостаточности. Гипокалие- вен при лечении аритмий, вызван мия служит частой причиной недо- ных дигиталисом.

статочного ответа на лидокаин. §-Блокаторы используются глав Мексилетин является длительно ным образом при синусовых и над действующим и эффективным при желудочковых тахикардиях, особен пероральном использовании анало- но вызванных эмоциональным или гом лидокаина;

период его полурас- физическим напряжением. Их кар пада- 10 ч. Он разделяет с лидокаи- диодепрессивные эффекты являются ном низкую границу безопасности, недостатком при лечении аритмий особенно при в/в введении, когда, по после острого инфаркта миокарда.

некоторым сообщениям, наблюдают- Фармакология Р-блокаторов подроб ся брадикардия и гипотензия. Наи- но обсуждается в главе 12 первого более частые побочные эффекты за- тома.

трагивают ЦНС и включают тре- Амиодарон - очень эффективный мор, нистагм, спутанность сознания, агент при наджелудочковых и же расстройства речи, шум в ушах, па лудочковых аритмиях. Он имеет рестезии и судороги. При перораль длительный период полураспада ном применении часто имеют место (свыше 30 дней), поэтому при пе симптомы со стороны ЖКТ.

роральном назначении даже в вы Токаинид- это еще один аналог соких дозах терапевтического эф лидокаина, который может приме фекта приходится ждать в течение няться перорально или парентераль недели. Внутривенное введение мо но. Период его полураспада состав жет вызывать брадикардию, гипо ляет 13 ч. Резистентные к лидокаину тензию (вазодилатация), блокаду аритмии не поддаются терапии то сердца и тромбофлебиты. Он дол каинидом. Побочные эффекты на жен разбавляться раствором глюко поминают таковые мексилетина.

зы. Длительная аккумуляция обус Флекаинид-ещъ один агент пер ловливает обратимые микроотло вого класса, который может приме жения в роговице, которые обычно няться перорально или в/в. Он от не влияют на зрение. Отложения личается от других препаратов свое в коже приводят к ее фоточувстви го класса определенным влиянием тельности и голубовато-серому ок на рефрактерный период. Период рашиванию покровов. Поскольку его полураспада составляет 7-23 ч, амиодарон является соединением но он может увеличиваться при по йода, он может нарушать резуль чечной недостаточности.

таты функциональных тестов щито Пропафенон является препара видной железы и вызывать клини том первого класса со сложными ческий гипертиреоидизм или (реже) фармакологическими эффектами, включающими слабое блокирующее гипотиреоидизм. Длительное лече действие на Р-адренорецепторы, ние связано с легочным фиброзом ввиду чего его применение у пациен- и гепатотоксичностью. Амиодарон тов с обструктивным заболеванием может повышать концентрацию ди дыхательных путей требует особой гоксина в крови.

осторожности. Его взаимодействие Аденозин блокирует проведение с дигоксином может привести к по- в зависимых от кальция тканях. Он ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ применяется для лечения пароксиз- и воспалительных механизмов, пред мальных наджелудочковых тахикар- ставлены кортикостероидами и ан дии. Нежелательные эффекты вклю- тигистаминными агентами.

чают одышку, бронхоспазм и бра- Кортикостероиды дикардию.

Кортикостероиды используются при Бретилиум- это четвертичный лечении угрожающих жизни состоя амин, предотвращающий захват нор ний, хотя немногие рекомендации адреналина в симпатических нерв подкрепляются вескими доказатель ных окончаниях. Он используется ствами их эффективности. К таким при реанимации в случае возникно состояниям относятся бактериаль вения опасной для жизни желудоч ный и анафилактический шок, рес ковой аритмии/фибрилляции. В на пираторный дистресс-синдром взрос чале действия отмечаются повышен лых, астматические состояния и це ное высвобождение катехоламина ребральный отек.

и положительный инотропный эф Среди множества сложных эф фект, а также различные изменения фектов фармакологических доз кор артериального давления. Препарат тикостероидов следует отметить эф может вызвать брадикардию или фекты, затрагивающие клеточный асистолию и усилить желудочковые и микроваскулярный компоненты аритмии, особенно обусловленные воспалительного ответа, в большей сердечными гликозидами.

степени связанные с благоприятным Верапамил также является коро терапевтическим результатом, дос нарным и периферическим дилата тигаемым у критически больных тором, что делает его полезным при пациентов. Эти фармакологические стенокардии и гипертензии. Он эф эффекты, по-видимому, параллель фективен при пероральном и в/в ны глюкокортикоидным свойствам введении. Он очень эффективен при отдельных кортикостероидов, пока наджелудочковых тахикардиях, где занных в табл. 13.3.

он действует посредством угнетения AV-проводимости и путем блокады Противовоспалительное дейст механизма повторного входа. Таким вие кортикостероидов вовлекает же образом он контролирует час- снижение проницаемости капилля тоту сокращения желудочков при ров для внутриклеточной жидкости, фибрилляции предсердий. Внутри- протеинов и химических медиаторов венное введение может привести воспалительного процесса. Угнета к снижению артериального давления ются миграция и фагоцитоз поли (вазодилатация), поэтому следует нуклеарных лейкоцитов. В высоких соблюдать осторожность при его дозах кортикостероиды предотвра применении у пациентов с низким щают повреждение ткани стабили выбросом, а также у тех, кто по- зацией лизосомных мембран;

это лучает инотропные агенты с отри- снижает выраженность аутолизиса цательным действием, например ди- и препятствует развитию местного зопирамид, Р-блокаторы, хинидин воспалительного ответа. Примене и прокаинамид. ние кортикостероидов приводит к относительной лимфоцитопении, ПРЕПАРАТЫ, ВЛИЯЮЩИЕ обусловленной перераспределением НА ИММУННУЮ СИСТЕМУ в ретикулоэндотелиальной системе, и к цитолитическому действию, Основные препараты, которые ис затрагивающему прежде всего по пользуются при острых состояниях, пуляцию Т-лимфоцитов. Действие приводящих к активации иммунных 298 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 13.3. Глюкокортикоидные кортикостероиды Средняя Период полу Эквива- доза для Период существования Препарат лентная угнетения полураспада фармакологи ческого эф доза, мг ГГО, в плазме, ч мг/день фекта, ч Гидрокортизон 8- 20 15-30 1, Кортизон 8- 25 20-35 1, 18- Преднизолон 5 7,5 10 3+ Преднизон 3+ 18- 5 7,5- Метилпреднизолон 4 7,5-10 18- 3+ Дексаметазон 0,75 1-1,5 5+ 36- Триамцинолон 4 3+ 18- 7,5- Бетаметазон 0,6 1-1,5 5+ • 36- ГГО-гипоталамо-гипофизарная ось На основании длительности угнетения ГГО.

на В-лимфоциты менее выражено, гочных капилляров послужило тео формирование антител нарушается ретической базой для использования при использовании больших доз. кортикостероидов при респиратор Высокие дозы стероидов оказы- ном дистресс-синдроме взрослых.

вают инотропное влияние на сердце В эксперименте на животных сте и снижают системное и легочное роиды продемонстрировали свою сосудистое сопротивление. Повыша- эффективность на модели РДСВ.

ется капиллярный кровоток, и про- Вполне вероятно, что препараты исходит мобилизация интерстици- следует применять на ранних ста альной жидкости и протеинов. диях для достижения необходимого Использование кортикостерои- эффекта, что может иметь практи дов при септическом шоке имеет ческое значение в тех случаях, когда теоретическое обоснование вследст- респираторный дистресс-синдром вие понимания того, что воспали- вызван специфическим явлением, тельный процесс на ранних стадиях например легочной аспирацией. Од включает вазодилатацию и выра- нако имеющиеся данные предпола женный капиллярный отток, что гают, что кортикостероиды не улуч приводит к гиповолемии. (З-Эндор- шают состояния пациентов с рес фин, вероятно, тоже участвует в ва- пираторным дистресс-синдромом, зодилатации и происходит из той же а их рутинное применение несет молекулы-предшественника, что и в себе риск инфекций.

АКТГ. Раннее применение высоких При острых аллергических реак доз кортикостероидов предположи- циях, в том числе при астматических тельно может нарушить высвобож- состояниях, кортикостероиды при дение АКТГ и Р-эндорфина. Однако меняются чаще. Интенсивная кор результаты клинических исследова- тикостероидная терапия должна ний весьма спорны. Отсутствуют проводиться в самые короткие сро доказательства какого-либо благо- ки (идеально ограничение предела приятного эффекта кортикостерои- ми 48-72 ч). В этом случае не тре дов при кардиогенном шоке. буется постепенного снижения доз Влияние на проницаемость ле- или же возможно очень быстрое их ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АНЕСТЕЗИИ териях и кишечнике. В повседневной уменьшение, за исключением состоя терапевтической практике нет соеди ний (таких, как астма), при которых нений, способных воздействовать осторожное снижение дозировки мо как на Hj-, так и на Н2-рецепторы.

жет быть неизбежным. При астме Гистамин является всего лишь следует перейти на пероральный одним из медиаторов, участвующих преднизолон по достижении адек в острой аллергической реакции.

ватного ответа. Дозировка должна Некоторые эффекты этих субстан постепенно снижаться в течение ций (например, гипотензия и брон 2 нед. Отсутствуют доказательства хоспазм) могут наиболее эффектив того, что очень высокие дозы силь но антагонизироваться адренали ных стероидов более эффективны, ном и другими Р-адренорецептор чем обычные дозы гидрокортизона ными агонистами. Антигистамин при острой аллергии.

ные агенты (например, хлорфенира При отеке мозга кортикостерои мин, прометазин) склонны играть ды (чаще всего дексаметазон) ус лишь вторую роль в лечении острой пешно используются для снижения аллергии. Они наиболее эффективны повышенного внутричерепного дав при таких симптомах, как зуд, отек ления, связанного с опухолями моз и высыпания, менее эффективны при га;

симптоматическое улучшение гипотензии и неэффективны при может быть достигнуто при отеке бронхоспазме, лихорадке и артрал вследствие внутричерепной гипер гии.

тензии. В случае черепно-мозговой травмы кортикостероиды бесполез- Наиболее важным побочным эф ны. При мозговой малярии стероид- фектом антигистаминных препара ная терапия вредоносна. тов является седатация, хотя иногда Потенциальная опасность корти- они могут вызывать стимуляцию костероидов перевешивает ценность ЦНС (например, возбуждение или их использования в тех случаях, судороги), особенно у детей. Новое когда их эффективность сомнитель- поколение антигистаминных агентов на. Наиболее опасными являются имеет меньший седативный эффект, инфекции вследствие угнетения вос- например терфенадин.

палительного ответа. Непереноси- Все антигистаминные препараты мость глюкозы и желудочно-кишеч- обладают антихолинергическими ные кровотечения также представ- эффектами, которые часто приводят ляют определенный риск, который к сухости во рту и могут вызвать надо учитывать, хотя точная оценка тахикардию.

их клинической значимости отсутст вует. При использовании кортико- РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА стероидов у критически больных DePiro J. Т., Talbert R. L., Hayes P. E., Yee G. С, пациентов необходимо эффективное MatzkeG.R., Posey L.M. (eds.), 1992, антибактериальное прикрытие. Pharmacotherapy, a pathophysiologic ap proach, 2nd edn. Elsevier, New York.

Антигистаминные агенты Dollery C. (ed.), 1991, Therapeutic drugs, vols 1, 2 and suppliment 1. Churchill Livingstone, Хотя существуют две отчетливые London.

популяции гистаминовых рецепто- Goodman-Gilman A., Rail T.W., Nies A.S., Tay ров (Н х и Н 2 ), термин «антигиста- lor P., 1990, The pharmacological basis of therapeutics, 8 th edn. Macmillan, New минные агенты» используется в от York.

ношении тех препаратов, которые RitterJ.M., Lewis L.D., Mant T.G.K., 1994, избирательно блокируют гистами- A textbook of clinical pharmacology, 3rd новые Hj-рецепторы в бронхах, ар- edn. Hodder and Stoughton, London.

14. Местные анестетики Местноанестезирующие препараты зопасных агентов с одинаковой действуют, вызывая обратимый структурой, ароматической группы, блок передачи периферических нерв- присоединенной к амину промежу ных импульсов. Обратимый блок точной цепочкой (рис. 14.1). Про можно также вызвать физическими каин, синтезированный в 1904 г., факторами, включая давление и хо- явился первым существенным успе лод. Хотя сжатие нерва представ- хом, обеспечившим широкое исполь ляет исключительно исторический зование анестезиологических мето интерес, холод (вызываемый испа- дов с местнодействующими аген рением этилхлорида, прикладыва- тами. В практику было введено нием льда или использованием множество других препаратов, но ни криозонда) по-прежнему имеет ог- один из них не заменил прокаина раниченное применение. в качестве стандарта вплоть до Многие препараты обладают открытия в сороковых годах лидо местным анестетическим действием каина.

(например, Р-блокаторы и антигис- Промежуточная цепочка лидока таминные агенты), но все препара- ина содержит амидную связь, что ты, известные как местные анесте- устраняет немало проблем, связан тики, происходят от кокаина-ал- ных с эстерной группой, присутст калоида, кустарника, произрастаю- вующей в старых препаратах. По щего в Южной Америке, Erythro- следующее производство других xylon coca. Его местноанестезирую- амидных агентов с различным кли щие свойства были впервые проде- ническим профилем значительно монстрированы Koller, глазным хи- расширило возможности современ рургом из Вены. Хотя большинство ных местноанестезирующих препа основных анестезиологических ме- ратов.

тодов было описано в первые го- Механизм действия местных анес ды после открытия, местноанесте- тетиков состоит в блокировании зирующие препараты широко не мембранной деполяризации всех использовались, за исключением возбудимых тканей. Поскольку мест топического агента, ввиду их сис- ноанестезирующие препараты инъе темной токсичности, действия на цируются непосредственно в месте ЦНС, привыкания и аллергических действия, только периферические реакций. нервы подвергаются действию дос таточно большой концентрации для Демонстрация физической струк существенного эффекта. Однако ес туры кокаина как эстера бензоевой ли достаточное количество агента кислоты разрешила выработку бе МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ циалов в — 70 мВ по сравнению с внешней стороной мембраны. При стимуляции нерва происходит быст рое повышение мембранного потен циала приблизительно до + 20 мВ, после чего следует немедленное вос становление уровня покоя. Эта пос Ароматическая j Промежуточная ! Амин группа цепочка !

ледовательность деполяризация/ре поляризация длится 1-2 мс и вы зывает потенциал действия, связан Рис. 14.1. Общая формула местных анестетиков. ный с прохождением нервного им пульса.

Потенциал покоя является сум достигает органов через циркуля марным результатом ряда факто цию, то наблюдаются более рас ров, затрагивающих распределение пространенные эффекты.

ионов через клеточную мембрану.

Электрохимический и концентраци МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ онный градиенты изменяют ионную диффузию, которая впоследствии Нервная передача (рис. 14.2) регулируется полупроницаемой при родой мембраны и действием нат Во время фазы покоя мембранного риево-калиевого насоса.

потенциала периферического нерва волокно нерва имеет разницу потен- Деполяризация волокна является Потенциал повышается Потенциал падает Рис. 14.2. Явления, наблюдаемые при передаче нервного импульса по аксону.

302 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ натриевых каналов вызывает доста Мембрана нервного аксона точный физиологический стимул, который может в некоторых случаях химически опосредоваться. Импуль сы передаются по аксону, так как имеется местный ток между депо Натриевый канал ] ляризуемым сегментом нерва (кото рый имеет положительный заряд) * MA и следующим сегментом (который Ионизи- Свободное рованный основание имеет отрицательный заряд). Изме агент нения вольтажа этим током вызы Рис. 14.3. Механизм действия местного вают конфигурационные сдвиги в анестетика (МА) Для пенетрации липидной натриевых каналах в следующем клеточной мембраны агент должен быть сегменте, и таким образом потен свободным от основной формы, тогда как для появления эффекта блока должна циал действия передается по нерву.

произойти реионизация Эффекты местных анестетиков результатом внезапного повышения (рис. 14.3) проницаемости мембраны для нат Местные анестетики обычно вводят рия, который далее может диффун ся в кислом растворе как гидро дировать по электрохимическому хлоридная соль (рН около 5,0). Тре и концентрационному градиентам.

тичные аминные группы превраща Натриевые ионы проникают в клет ются в четвертичные, становясь, ку через большие протеиновые таким образом, растворимыми в мембранные молекулы (известные воде и пригодными для инъекций.

как каналы), которые в состоянии После инъекции рН повышается покоя закрыты. Стимуляция нерва в результате буферирования в тка изменяет конфигурацию этих про нях и часть препарата, определяемая теиновых молекул таким образом, рК, диссоциирует для образования что каналы открываются, позволяя свободного основания. Благодаря положительно заряженным ионам растворимости в жирах свободные натрия проникать в клетку. Это по основания проходят через липидную вышает мембранный потенциал клеточную мембрану внутрь аксо примерно до + 20, когда электро на, где имеет место реионизация.

химический и концентрационный Реионизированная часть входит в градиенты натрия уравновешивают натриевые каналы и может просто друг друга и каналы закрываются.

соединяться с ними, так что ионы Концентрационный и электрохими натрия не могут проникнуть в клет ческий градиенты создают благо ку. В результате потенциал действия приятные условия для перемещения не генерируется или не передается, ионов калия для выхода из клетки и возникает блокада проведения.

и воссоздания потенциала. Относи Так как ионизированная часть пре тельно небольшая (в сравнении с их парата является активной, а реиони общим количеством) часть ионов зация имеет место внутри клетки, принимает участие в этом обмене, индивидуальное рК препарата ока и натриево-калиевый насос восста зывает небольшое влияние на ско навливает их распределение в фазу рость появления блокирующего эф покоя.

фекта.

В окончаниях чувствительных нервов первоначальное открытие Помимо диффузии в нервах в МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ месте инъекции, препарат проникает в капилляры и удаляется кровото ком. В конце концов тканевая кон центрация падает ниже уровня в нервах, позволяя препарату диффун дировать из нерва и обеспечивая восстановление нормальной функ ции.

Системная токсичность Если значительное количество мест ного анестетика достигает тканей 20 30 сердца и мозга, оно вызывает не- Время, мин который «мембраностабилизирую щий» эффект, как и в периферичес- Рис. 14.4. Плазменная концентрация лидокаина Концентрации показаны после ком нерве, что приводит к прогрес инъекции в поясничное экстрадуральное сирующему угнетению функции. Са- пространство 400 мг лидокаина без мым ранним признаком системной адреналина Инъекция произведена в нулевое токсичности является потеря чувст- время, указаны фазы абсорбции, распределения и метаболизма вительности или покалывание в язы ке и в околоротовой области;

это обусловлено экспозицией достаточ- общей введенной дозы, скорости аб ного количества препарата в облас- сорбции, профиля распределения ти с богатым кровоснабжением. в других тканях и скорости мета Пациент может чувствовать голово- болизма.

кружение, возбуждение, сонливость Абсорбция. Абсорбция в месте и(или) шум в ушах. Если концентра- инъекции зависит от кровотока: чем ция продолжает нарастать, проис- больше кровоток, тем быстрее воз ходит отключение сознания с воз- растает плазменная концентрация можным последующим (или пред- и тем выше ее пиковые значения. Из шествующим) развитием судорог. обычно используемых мест введения Впоследствии могут развиться больших доз межреберные проме кома и апноэ. Сердечно-сосудистый жутки имеют наибольшее кровоснаб коллапс может быть обусловлен жение;

затем следуют экстрадураль прямым миокардиальным угнетени- ное пространство, плечевое сплете ем и вазодилатацией, но чаще он ние и места основных нервных бло бывает результатом гипоксемии, ков нижних конечностей. Наиболее вторичной по отношению к апноэ. медленная абсорбция наблюдается при инфильтрационной анестезии.

Внутривенная регионарная анес Факторы, влияющие на токсичность тезия представляет особый случай.

Наиболее частой причиной развития Если турникет снимается сразу пос угрожающей жизни системной ин- ле введения препарата, то большая токсикации является случайная внут- доза очень быстро попадает в цир рисосудистая инъекция, но это мо- куляцию. Через 20 мин после на жет быть обусловлено и абсолютной ложения турникета достаточное ко передозировкой. Изменения плаз- личество препарата диффундирует менной концентрации препарата из сосудов в ткани, в результате чего после инъекции (рис. 14.4) зависят от повышенная системная концентра 21 304 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ гидролизирующихся препаратов или Пространство медленного у пациентов с ферментопатиями установления (сравните с суксаметониумом).

равновесия Амиды метаболизируются амида Пространство быстрого зами, локализующимися преимуще установления ственно в печени. Существенному равновесия замедлению скорости метаболизма обычно предшествует тяжелое гепа тоцеллюлярное заболевание, и ско рость выведения препарата, как Рис. 14.5. Распределение местного анестетика правило, в большей степени зависит после абсорбции из места введения от печеночного кровотока. Это име ет практическое отношение к ис ция становится ниже, чем концент- пользованию лидокаина в качестве рация после блока плечевого спле- антиаритмика. при кардиогенном тения. шоке, когда уменьшается печеноч Кровоснабжение может модифи- ный кровоток.

цироваться внутренними вазоактив- Связывание протеинами. Местно ными свойствами конкретного пре- анестезирующие препараты в раз парата или добавлением вазоконст- личной степени связываются про рикторов к раствору. Применение теинами. Как иногда полагают, пре последнего позволяет повысить без- параты с большей степенью связы опасную дозу на 50-100%. вания протеинами менее токсичны;

Распределение (рис. 14.5). После так как лишь небольшая часть их абсорбции местноанестезирующие общего количества в плазме нахо препараты быстро распределяются дится в свободной форме для диф и поступают в органы с хорошим фундирования в ткани и продуци кровоснабжением и высоким аффи- рования токсического эффекта. Од нитетом, например в мозг, сердце, нако значения протеинового связы внутренние органы и легкие. Урав- вания, которые определяются в ла новешивание в мышечных и жиро- бораторных условиях, по-видимому, вых тканях с низким кровоснабже- мало отражают динамическую си нием происходит медленнее, но вы- туацию, существующую во время сокое сродство жира к этим пре- фазы быстрой абсорбции. Более паратам обеспечивает поступление того, даже если препарат связыва большого количества лекарственных ется протеином, он остается доступ веществ в ткани. Легкие секвестри- ным для диффузии в тканях по кон руют (и, возможно, метаболизиру- центрационному градиенту, так как ют) местноанестезирующие препа- связанная часть находится в состоя раты, предупреждая тем самым по- нии равновесия с той частью пре ступление значительной части вве- парата, которая растворена в плаз денной дозы в коронарную и це- ме. Таким образом, значения про ребральную циркуляцию. теинового связывания не отражают острой токсичности препарата.

Метаболизм. Как правило, эс терные препараты очень быстро Проникновение через плаценту.

разрушаются плазменной холин- В отношении механизмов и эффек эстеразой, поэтому системная ин- тов плацентарного трансфера мест токсикация возникает редко. Инток- ноанестезирующих препаратов, при сикация может наблюдаться при ис- меняемых у матери во время родов, пользовании некоторых медленно было высказано немало теоретиче МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ских соображений. Местные анесте- ван от последующего смещения иг тики легко пересекают плаценту, как лы или канюли в сосуде.

и другие мембраны, но значение их Альтернативой является повтор действия является минимальным в ное аспирационное тестирование сравнении с эффектами, наблюда- после введения каждых 5-10 мл емыми при традиционных методах раствора, а также медленное введе аналгезии и анестезии. ние. За пациентом внимательно на Фетальные плазменные протеины блюдают с целью выявления ранних могут связывать некоторые препа- признаков интоксикации и в случае раты в меньшей степени, чем ма- подозрения прекращают введение теринские протеины, так что общая препарата. Особое внимание требу плазменная концентрация может ется при проведении блоков в об быть ниже у плода. Считается, что ласти головы и шеи, так как при такие препараты безопасны для этом очень небольшие дозы могут плода. Однако концентрация сво- вызвать серьезную реакцию в случае бодного препарата по обе стороны инъекции в сонную или вертебраль плаценты одинаковая, в результате ную артерию.

чего тканевая концентрация у ма- Передозировки можно избежать, тери и плода имеет более близкие учитывая поведение различных пре значения, чем плазменная концент- паратов при их введении в том или рация. Печень плода медленнее ме- ином месте. В большинстве прак таболизирует препараты, но при тических руководств указывается том условии, что роды не проис- соответствующий препарат и дози ходят сразу же после токсических ровка для каждого блока, и эти ре реакций, влияние лекарственных комендации следует выполнять.

веществ на плод бывает незначи- Часто указываются минимальные тельным. безопасные дозы (для использова ния той или иной ситуации) для местных анестетиков с применением Предотвращение интоксикации вазоконстрикторов (и без них), од нако такие рекомендации не прино Особым и наиболее важным момен сят реальной пользы, поскольку они том является предотвращение ин не учитывают различных вариаций, токсикации вследствие случайной обусловленных влиянием таких фак внутрисосудистой инъекции. Тща торов, как место введения, общее тельное аспирационное тестирова состояние пациента и сопутству ние жизненно необходимо и должно ющее применение общих анестети повторяться каждый раз, когда пе ков. Если используется одинаковая ремещается игла. Однако отрица общая доза, изменения концентра тельный результат теста не служит ции препарата не влияют на ток абсолютной гарантией безопасности, сичность. У взрослых масса тела особенно в случае использования плохо коррелирует с риском инток катетерного метода. Применяет сикации, поэтому лучше изменить ся начальная инъекция 2-3 мл дозу на основании оценки общего раствора, содержащего адреналин состояния пациента.

(1:200000);

повышение ЧСС в по следующие 1-2 мин указывает на наличие внутрисосудистого введе- Лечение ния препарата. Однако адреналин не является самым безопасным препа- Тщательность выполнения анесте ратом, и этот метод не гарантиро- зиологом профилактических меро 306 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ной интоксикацией, передозировкой приятии не имеет существенного вазоконстрикторов или проявления значения, в любом случае должны ми боязни. Некоторые аллергиче быть легко доступными средства ле ские реакции возникают скорее на чения возможной интоксикации. В присутствие консерванта в растворе, случае возникновения апноэ следует нежели на препарат как таковой.

поддерживать дыхание и использо вать кислородную маску и ИВЛ.

Судороги могут контролироваться Взаимодействие препаратов небольшими нарастающими дозами Имеют место взаимодействия с дру диазепама (2,5 мг) или тиопентала гими препаратами, хотя они редко (50 мг). Последний обычно более приводят к клиническим осложне доступен и действует быстрее. Для ниям. Терапия антихолинэстераз контроля судорог не следует при ными препаратами при миотонии менять чрезмерные дозы, так как или сопутствующее применение дру возможно обострение кардиореспи гих лекарств, гидролизируемых плаз раторной депрессии. Если несмотря менной холинэстеразой, повышает на адекватную оксигенацию возни токсичность эфирных препаратов;

кает сердечно-сосудистый коллапс может иметь место и конкуренция за (что бывает редко), проводится ле места протеинового связывания с чение адренергическими препарата амидами. Большее практическое ми с а- и р-свойствами, например значение имеет тяжелая седатация эфедрином (дробно по 5 мг).

антиконвульсантами (например, бен зодиазепинами), которые могут Дополнительные побочные эффекты маскировать ранние признаки ин токсикации. Эти препараты способ Местные анестетики удивительно ны даже предупреждать судороги, свободны от побочных эффектов, за так что в случае появления выра исключением системной интоксика женной реакции пациент может вне ции, являющейся результатом ин запно потерять сознание.

тенсивного фармакологического воз действия. Осложнения, возникающие при использовании специфических препаратов, обсуждаются позднее, ФАРМАКОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ однако можно отметить две особен- ПРЕПАРАТОВ ности, присущие всей этой группе.

Современные местноанестезирующие средства различаются по своему Аллергические реакции клиническому профилю (стабиль ность, сила и длительность дейст Аллергия к эфирам наблюдается от вия, токсичность и т.д.). Эти раз носительно часто, особенно при ис личия могут быть связаны с раз пользовании прокаина;

она обуслов личиями в физико-химических свой лена наличием парааминобензоинои ствах.

кислоты, образующейся при гидро лизе. Большинство реакций было представлено кожными проявления- Структура и химические свойства ми при введении препарата, но за- местных анестетиков регистрированы и случаи фатальной анафилаксии. Аллергия к амидам Как было показано выше (см.

чрезвычайно редка, и большинство рис. 14.1), все местноанестезирующие таких реакций обусловлено систем- препараты имеют трехкомпонент МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ то бывает весьма сложным;

прос ную структуру с эстернои или амид тым примером взаимосвязи струк ной связью в центре. Ранее уже об тура-активность может служить суждалось важное влияние природы присоединение бутиловой группы к таких связей на метаболический молекуле мепивакаина, что в четыре путь и аллергенность. Эстерные со раза повышает его силу и сущест единения также имеют короткий венно увеличивает длительность срок хранения в связи с их склон действия. Изменения в структуре ностью к спонтанному гидролизу, изменяют также скорость (и про особенно при нагревании. Амиды дукты) метаболизма.

могут длительное время храниться без потери силы;

они нечувствитель ны к теплу, если не смешиваются с глюкозой для получения гиперба- Дифференциальная блокада сенсорных рических спинномозговых растворов. и моторных волокон Как правило, растворы амидов в глюкозе и растворы любых эстеров Нередко высказывается мнение, что могут подвергаться однократной аксоны небольшого диаметра, такие тепловой стерилизации и должны как С-волокна, более восприимчивы использоваться вскоре после авто- к блокаде местными анестетиками, клавирования. чем волокна большего диаметра. Но если говорить об абсолютной чувст Ароматическое окончание в мо вительности, то действительно спра лекуле определяет жирораствори ведливо обратное: крупные волокна мость, а амины влияют на водо чувствительнее небольших. Однако растворимость. Добавление других волокна большого диаметра обычно органических групп к любой части более миелинизированы, чем мелкие молекулы повышает жирораство волокна, и миелиновое покрытие римость и, следовательно, силу, по представляет значительный барьер скольку способность к проникнове для диффузии препарата. Это озна нию жира через клеточные мембра чает, что мелкие немиелинизиро ны возрастает. Длительность дейст ванные волокна быстрее блокиру вия увеличивается пропорционально ются большинством местных ане степени белкового связывания, ко стетиков. Это различие в скорости торое также является свойством развития блокады можно использо ароматической группы. Натриевые вать клинически с целью получения каналы сформированы крупными аналгезии с относительно слабой белковыми молекулами, и препара моторной блокадой, поскольку ске ты длительного действия связыва летные мышцы иннервируются бо ются этими протеинами в течение лее крупными и сильно миелинизи более продолжительного периода.

рованными волокнами. Таким обра Влияние местноанестезирующих зом, для этой цели применяются агентов на кровеносные сосуды так слабые растворы (например, 0,125% же модифицирует их профиль. Ко бупивакаин). Более новый препарат каин является вазоконстриктором, ропивакаин вызывает, по-видимому, но большинство других агентов вы даже еще большее разделение сен зывает некоторую степень вазоди сорной и моторной блокады, поэто латации, которая склонна к сокра му он может быть препаратом вы щению длительности их действия бора при эпидуральном применении и повышению их токсичности.

в акушерстве, а также в послеопе Взаимодействие эффектов раз рационный период.

личных молекулярных структур час 308 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Клинические факторы, влияющие деленные вариации силы, длитель на профиль препарата ности действия и токсичности пре паратов. Свойства отдельных пре Повышение дозы препарата ускоря- паратов описаны ниже и показаны ет начало действия и увеличивает в табл. 14.1.

его продолжительность. Доза может Более подробные сведения о со быть повышена посредством увели- ответствующих объемах и концент чения либо концентрации, либо рациях местных анестетиков, обыч объема;

больший объем растворен- но используемых при специфических ного препарата обычно более эф- блоках, даны в главе 5 второго фективен. тома.

Место инъекции также влияет на Кокаин скорость появления эффекта и дли тельность последнего (помимо по- Кокаин не применяется в современ тенциальной токсичности). Начало ной анестезиологической практике, наблюдается почти сразу же после хотя он используется в ЛОР-хирур инфильтрации и прогрессивно за- гии благодаря его вазоконстриктор держивается при субарахноидальной ному действию. Ввиду его исполь блокаде, блоке периферических нер- зования в качестве наркотического вов и перидуральном блоке (пере- средства его законное приобретение числены в порядке возрастания сте- по разумной цене становится все пени задержки начала действия). более трудным.

Наименьшая скорость отмечается Бензокаин при блокаде плечевого сплетения.

Требуемая доза и вероятная дли- Это блестящий топический агент с тельность действия имеют тенден- низкой токсичностью. Он не иони цию к увеличению, как и время на- зируется, поэтому его использова чала эффекта. ние ограничивается топическим Считается, что беременность и применением. Кроме того, механизм возраст повышают сегментарное действия препарата нельзя объяснить распространение при экстрадураль- согласно вышеупомянутой теории.

ных формах анестезии. Для многих Зато, как полагают, бензокаин диф блоков у молодых, здоровых и вы- фундирует в клеточную мембрану соких пациентов требуется большее (но не в цитоплазму) и либо вы количество препарата, как и у ал- зывает расширение мембраны по коголиков, у тучных или излишне тому же пути, который предпола встревоженных пациентов (у по- гается для общих анестетиков (см.

следних, возможно, ввиду того, что главу 4, том 1), либо входит в нат они реагируют на любое движение риевые каналы во время липидной в оперативной зоне). фазы мембраны. Но так или иначе, его механизм может быть связан также с действием других агентов.

Свойства отдельных препаратов Сравнение свойств различных пре- Прокаин паратов возможно лишь с учетом всех вышеуказанных факторов. При Частота аллергических осложнений, эквипотентных концентрациях вряд напродолжительные сроки хранения ли имеются какие-либо реальные и короткое время действия прокаина различия в скорости возникновения обусловили его нечастое применение эффекта, однако существуют опре- в настоящее время.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 14.1. Свойства отдельных местных анестетиков Токсич- рК Коэф- Белко- Основное при Препарат Эквива- Относи лент кон- тельная ность фициент вое свя- менение в анес центра- дли- разде- зыва- тезиологии в ции, % тель- ления ние, % Англии ность" ? 1 Очень вы- Не применяется Кокаин 8, 0, сокая ?

Низкая Бензокаин Не при- 2 2,9 Топическое меняется в растворе Прокаин Низкая 8,9 0,6 5,8 Не применяется 2 0, Низкая Не используется Хлорпрокаин 1 0,75 9, в растворе Аметокаин Высокая 8,5 80 Топическое 0,25 2 Средняя Лидокаин 1 1 7,7 3 Инфильтрация, нервные блоки;

экстрадуральное, топическое (эутактическая СМА) 1 Мепивакаин Средняя 7,6 Не используется 1 в растворе 1 Прилокаин Низкая 150 7,7 55 Инфильтрация, нервные блоки;

РВА, топическое (эутактическая СМА) Бупивакаин Средняя 0,25 2-4 28 95 Экстрадураль 8, ное, спинальное;

нервные блоки Средняя Этидокаин 0,5 2-4 7,7 94 Не используется в растворе а Лидокаин-1.

?- информации нет.

П р и м е ч а н и е. Все цифровые данные приблизительны ввиду наличия вариаций в публикуемых значениях.

Хлорпрокаин быстрое начало действия, чем у дру гих агентов, что может быть связано с относительно низкой токсичностью, Это относительно новый эстер, ши обусловливающей использование роко распространенный в США. По сравнительно больших доз. Выска своему профилю он аналогичен про зывались некоторые сомнения отно каину, от которого он отличается сительно нейротоксичности хлор лишь добавлением атома хлора. В прокаина (в связи с рядом сообще результате он в четыре раза быстрее ний о параплегии после случайной гидролизуется холинэстеразой и, по интратекальной инъекции), однако, видимому, является менее аллерго как свидетельствуют имеющиеся генным. Как полагают, у него более 310 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ данные, осложнения вызываются не стезии верхних дыхательных путей самим препаратом, а содержащимся перед интубацией в сознании с при в растворе консервантом. менением фиброоптики.

Аметокаин Мепивакаин Этот агент практически аналогичен Этот препарат (известный также как лидокаину и в сравнении с ним, тетракаин) относительно токсичен по-видимому, не имеет каких-либо для эстеров, так как он очень мед преимуществ или недостатков.

ленно гидролизуется холинэстеразои.

Он также обладает сильным дейст вием и является стандартным пре- Прилокаин паратом для субарахноидальной анестезии в Северной Америке. Это недооцененный агент. Он экви Аметокаин имеет длительное дейст- потентен лидокаину, но фактически вие, но замедленное начало эффек- не имеет вазодилатационного дей тов. Он может применяться интра- ствия. Он метаболизируется или текально в гипербарических или секвестрируется в значительной ме изобарических растворах. Его ис- ре в легких и более быстро мета пользование в Великобритании ог- болизируется в печени. В результате раничивается местной анестезией. он имеет несколько большую дли тельность действия, значительно менее токсичен и является препара Лидокаин том выбора в случае высокого риска интоксикации. Он метаболизируется В повседневной практике он без до о-толуидина, который снижает опасно и эффективно применяется гемоглобин;

следовательно, возмож при всевозможных местных анесте но возникновение метгемоглобинемии, зиологических процедурах, что сде хотя она наблюдается редко, если лало его современным стандартом.

только доза существенно не превы Он не имеет необычных свойств и шает 600 мг. Появляется цианоз, является также стандартным анти когда конвертируется 1,5 г/дл гемо аритмиком. Лидокаин применяется глобина;

при этом эффективно не чаще всего для инфильтрационной медленное лечение метиленовым си анестезии в концентрации 0,5-1,0% ним (1 мг/кг). Фетальный гемогло и для периферической нервной бло бин является более чувствительным, кады, когда требуется немедленное поэтому прокаин не следует исполь начало действия. Его можно исполь зовать для экстрадуральной блока зовать для внутривенной регионар ды во время родов. Прилокаин при ной анестезии, хотя в таких случаях меняется в основном при инфиль предпочтительнее прилокаин. Пяти трации и при внутривенной регио процентный лидокаин применяется нарной анестезии.

при субарахноидальной анестезии, хотя степень его распространения непредсказуема, а продолжительность Цинхокаин действия относительно невелика. В концентрации 1-2% лидокаин вы- Цинхокаин является первым амид зывает эпидуральную анестезию с ным агентом (два десятилетия до быстрым началом действия;

2-4% лидокаина). Это очень сильный и препарат используется многими токсичный препарат. Как и амето анестезиологами для местной ане- каин, он использовался главным об МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ разом для субарахноидальной анес- действующим, чем бупивакаин, и, тезии, но в настоящее время недо- по-видимому, представляет особый ступен для клинического примене- интерес в связи с более глубоким ния. влиянием на моторные, а не на сен сорные нервы;

обратимость эффекта Бупивакаин представляется возможной с по мощью других агентов.

Внедрение бупивакаина представля ет значительное достижение в анес тезиологии. Что касается силы дей- Ропивакаин ствия, его острая токсичность для ЦНС лишь немного меньше, чем Токсичность бупивакаина в отноше у лидокаина, но его большая про- нии сердечно-сосудистой системы должительность действия снижает побудила исследователей к поиску потребность в повторных дозах и, других длительно действующих следовательно, риск кумулятивной препаратов, не обладающих подоб интоксикации. ным эффектом. По химической Зарегистрированы смертные слу- структуре ропивакаин аналогичен чаи после случайного в/в введения бупивакаину (бутиловая группа, при больших доз бупивакаина;

в этой соединенная к амину, заменена про связи следует сказать, что данный пиловой группой). Препарат немно препарат может оказывать большее го слабее бупивакаина и вызывает токсическое влияние на миокард, блокаду несколько меньшей про чем другие местноанестезирующие должительности. В эквипотенциаль агенты. Это подтверждают некото- ных концентрациях ропивакаин, как рые экспериментальные данные, полагают, с меньшей вероятностью, однако для клинического появления чем бупивакаин, может стать при эффекта требуется быстрое внутри- чиной сердечного коллапса и арит венное введение очень больших доз мии, а в случае возникновения кар препарата. Бупивакаин может ис- диотоксического эффекта более ве пользоваться для местной инфиль- роятно успешное восстановление трационной анестезии, но только сердечной деятельности.

в небольших дозах ввиду его ток сичности. Препарат часто при- Добавки меняется для блокады перифериче ских нервов, а также при субарах- Многие вещества добавляются к ноидальной и экстрадуральной анес- местным анестетикам в фармацев тезии, поскольку он имеет большую тических целях. Гидроксид натрия продолжительность действия. и соляная кислота добавляются для В Великобритании 0,5% бупива- регулирования рН, хлорид натрия каин является наиболее часто при- для тоничности, а глюкоза и вода меняемым препаратом при субарах- для изменения относительной плот ноидальной анестезии. Он может ности растворов. Консерванты, на использоваться в форме простого пример метилгидроксибензоат, до раствора или в виде гипербариче- бавляются в многоразовые флако ской смеси (см. главу 5, том 2). ны, и изготовители не рекомендуют использовать эти растворы для суб арахноидальных и экстрадуральных Этидокаин блоков. Другие добавки произво дятся для фармакологических це Это амидный дериват лидокаина.

лей.

Он может быть даже более долго 312 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вов и может обусловить констрик Вазоконстрикторы цию коронарных артерий. Он реко Добавление вазоконстрикторов к мендуется только для стоматологи растворам местных анестетиков за- ческой практики.

медляет абсорбцию, снижает ток сичность, увеличивает длительность Двуокись углерода действия и может привести к более выраженному блоку. Все это неже- Для ускорения возникновения бло лательные эффекты, однако вазо- кады некоторые местные анестези констрикторы не имеют универсаль- рующие препараты производятся в ного использования по ряду сооб- виде карбонированной соли в раство ражений. Они абсолютно противо- ре (при растворении двуокиси угле показаны для введения вблизи ко- рода под давлением). Смысл при нечных артерий (кольцевые блоки менения таких растворов состоит в пальцев и полового члена), а также том, что после инъекции двуокись для внутривенной регионарной ак- углерода снижает тканевый рН и тивности ввиду риска ишемии. приводит к образованию более ионизированных активных форм Кроме того, теоретически су препарата. Получены веские доказа ществует опасность того, что при тельства существенного улучшения, менение вазоконстрикторов может достигаемого при блоках с медлен повысить риск перманентного нев ным началом.

рологического дефицита при ише мизировании нервной ткани. Хотя приводимые доказательства доволь- Декстраны но расплывчаты, многие анестезио логи полагают, что вазоконстрик- Было предпринято немало попыток торы не следует использовать, если продления действия местных анес имеется альтернативный метод про- тетиков путем их смешивания с лонгирования действия препарата декстранами, имеющими высокую или снижения его токсичности в молекулярную массу. Результаты конкретной клинической ситуации. недостаточно ясны, но очень высо Адреналин является самым силь- комолекулярные декстраны могут ным агентом. Он вызывает систем- быть эффективными, особенно в со ную интоксикацию, поэтому его четании с адреналином. Между дек следует применять с особой осто- страном и местным анестетиком рожностью, во всяком случае у па- могут образовываться «макромоле циентов с заболеванием сердца. Да- кулы», так что анестетический агент же у здоровых пациентов не следует может оставаться в тканях в течение использовать концентрации выше большого периода времени.

1 :200 000, а максимальная доза не Гиалуронидаза должна превышать 0,5 мг. Взаимо действие с другими симпатомиме- В течение многих лет фермент гиалу тиками, в том числе с трицикли- ронидаза добавлялся к местным ческими антидепрессантами, может анестетикам для облегчения их рас иметь место, если адренергические пространения посредством разру препараты систематически исполь- шения тканевых барьеров. Однако зуются для лечения гипотензии. было получено немного данных, свидетельствующих в пользу эффек Фелипрессин является более без тивности и такого соединения, и эта опасным препаратом, хотя он вы практика была забыта.

зывает побледнение кожных покро М ЕСТН Ы Е АН ЕСТЕТИ КИ Смеси ВЫБОР МЕСТНОГО АНЕСТЕТИКА При использовании локального ме Некоторые врачи намеренно смеши тода анестезиолог должен выбрать вают различные местные анестетики концентрацию, объем и природу не с целью получения сочетания их обходимого в данной ситуации преимуществ. Одна из таких смесей агента. Для лидокаина (его относи (иногда описываемых как «комби тельная сила показана в табл. 14.1) национные») представлена лидокаи требуются следующие концентра ном и бупивакаином;

целью являет ции:

ся достижение быстрого начала дей ствия, присущего первому препара- инфильтрация кожи "] ту, и длительности эффекта, свойст- внутривенная регионар- \ 0,5% венного второму, при однократном ная анестезия j введении. Другим преимуществом считается снижение токсичности малый нервный блок 1,0% смеси двух препаратов. Однако при плечевой | смешивании токсичность местного крестцовый/бедренный j 1,0-1,5% анестетика добавляется к уже име ющейся, так что использование «по- экстрадуральный 1,5-2,0% ловинной дозы» каждого из двух субарахноидальный 2,0-5,0% препаратов не является благоприят ным. Для получения более глубоких При комбинации эстера с ами- блоков с быстрым началом могут дом токсичность может увеличить- использоваться более высокие кон ся, поскольку амид замедляет гид- центрации. Объемы, требуемые для ролиз эстераз посредством ингиби- отдельных блоков, приведены в гла рования плазменной холинэсте- ве 5 второго тома, а взаимосвязь, разы. существующая между состоянием больного и требуемым количеством Предпочтительно использование препарата, обсуждалась выше.

катетерного метода для иницииро вания блока дозой лидокаина и под- В идеале несколько препаратов держания его с помощью дозы бу- различной силы, длительности дей пивакаина, как только эффект ли- ствия и токсичности должны быть докаина начнет ослабевать. доступны для рационального выбо Более эффективной комбинацией ра, основанного на оценке необхо является эутектическая смесь мест- димой дозы и возможного риска ных анестетиков. Это смесь основ- интоксикации при конкретном блоке ных (неионизированных) форм ли- у данного пациента, с учетом ве докаина и прилокаина, которая при- роятной длительности операции.

готавливается в виде крема. Она Часто это невозможно сделать, является локальной формой анесте- главным образом по коммерческим тика, надежно пенетрирующего ин- соображениям. Например, в Англии тактную кожу. Правда, эффекта лидокаин и бупивакаин доступны в приходится ожидать до 1 ч, но эта полном диапазоне концентраций, но форма очень полезна в педиатри- другие препараты выпускаются очень ческой практике, особенно у детей, мало, кроме разведенного раствора нуждающихся в повторных вене- прилокаина. Особенно не хватает пункциях. Ее применение целесооб- растворов для спинальной анестезии.

разно у пациентов, подвергающихся Для периферических блоков лидо пересадке кожи. каин и бупивакаин могут безопасно 314 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ использоваться, если только отсут ствует относительно высокий риск интоксикации (например, при внут ривенной регионарной анестезии), когда прилокаин является препара том выбора. Когда требуются боль шие объемы, а более концентриро ванные растворы прилокаина не доступны, то один из двух агентов следует использовать в комбинации с адреналином.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Covino B.G., 1980, The mechanisms of local anaesthesia. In: Norman J., Whitman J. G.

(eds), Topical reviews in anaesthesia. John Wright, Bristol.

15. Основы физики для анестезиолога Применение физики в анестезиологии ОСНОВНЫЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ Знание основ физики необходимо В настоящее время в медицине об для полного понимания функциони- щепринятой является международ рования многих анестезиологических ная система единиц (единицы СИ).

аппаратов. В этой главе отражены Исключение из общего правила со элементарные аспекты физических ставляют единицы измерения арте принципов, и мы надеемся, что у риального давления и (в меньшей читателя возникнет желание прочесть степени) единицы измерения давле некоторые из тех прекрасных книг, ния газов. Артериальное давление которые предназначены для анесте- обычно измеряется в миллиметрах зиологов, и глубже изучить предла- ртутного столба (мм рт. ст.). Дав гаемые здесь темы (см. «Рекомен- ление газа в баллоне также опре дуемая литература»). Для наиболее деляется со ссылкой на нормаль сложных видов анестезии при ин- ное атмосферное давление в 760 мм тенсивной терапии или при прове- рт. ст., что равно 1,01 бар (или дении анестезии у критически боль- приблизительно 1 бар). Низкие ве ных пациентов могут требоваться личины давления обычно выража очень сложные методы измерения, ются в единицах СИ кПа, тогда как а понимание принципов работы более высокие выражаются в барах используемой измерительной ап- (100 кПа = 1 бар). Основные и про паратуры необходимо на более изводные единицы системы СИ да поздних этапах обучения анестезио- ны в табл. 15.1.

лога. Фундаментальными величинами В этой главе не описываются все в физике являются масса, длина и физические законы, которые могут время.

вызвать затруднения на начальном Масса (т) определяется как ко этапе обучения (например, законы личество вещества тела. Единица магнетизма и света), основное вни- массы-килограмм (кг), стандартом мание в ней сосредоточено на более которого служит платиновый бру простом материале, включающем сок, хранящийся в физической ла давление и поток газов и жидкостей, боратории мер и весов.

электричество и электрическую без- Длина (1) определяется как рас опасность. Однако сначала необхо- стояние между двумя точками. Еди димо остановиться на основных оп- ницей системы СИ является метр ределениях. (м), который определяется расстоя 316 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 15.1. Физические величины Величина Определение Символ Единица СИ Единица расстояния 1 метр (м) Длина Масса килограмм (кг) Количество вещества m Плотность Масса на единицу объема (m/v) кг/м Р Время t секунда (с) Скорость Расстояние в единицу времени (1/t) м/с V Ускорение Быстрота изменения скорости (v/t) а м/с Сила Придает ускорение массе (та) F ньютон (Н) (кг м с" ) Вес Сила, оказываемая гравитацией W кг х 9,81 м/с на массу (mg) Р Давление Сила на единицу площади (F/a) Н/м Температура Тенденция получать или 1ерять Т Кельвин (К) или градус тепло Цельсия (°С) и Работа Осуществляется при перемещении джоуль (Дж) (Нм) тела (сила х расстояние) и Энергия Способность производить работу джоуль (Дж) (Нм) (сила х расстояние) Мощность Скорость осуществления работы р ватт (Вт) (Дж/с) (джоуль в секунду) это сила, необходимая для придания нием, занимаемым определенным массе в 1 кг ускорения в 1 м/с2:

числом световых волн.

Время (t) измеряется в секундах.

1 Н = 1 кг-м-с 2.

Определение стандарта основывает ся на частоте резонанса атома цезия.

Вес- это сила земного притяже Из этих основных определений ния для тела. При свободном па может быть выведен ряд единиц.

дении тела под влиянием силы при Скорость определяется расстоя тяжения ускорение равно 9,81 м/с2:

нием, преодолеваемым за единицу времени:

Вес = масса х g = m x g = = m x 9,81 м/с 2.

Скорость (v) = (расстояние/время) м/с.

определяется как Ускорение Импульс определяется как масса, быстрота изменения скорости: умноженная на скорость:

Ускорение (а) = (скорость/время) м/с. Импульс = m х v.

Сила необходима для сообщения Работа- это приложение силы массе ускорения: для перемещения объекта:

Сила = масса х ускорение = т а. Работа = сила х расстояние = = F х 1 = U Нм, или джоуль (Дж).

Единицей силы в системе СИ яв ляется ньютон (Н). Один ньютон- Энергия- это способность произ ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА водить работу;

следовательно, она кинетическую энергию ее молекул, выражается в тех же единицах, что позволяя некоторым из них усколь и работа. зать с поверхности при переходе в Мощностью является скорость парообразное состояние. В процессе осуществления работы. Единицей испарения происходит рандомизи системы СИ для мощности является рованная потеря жидкости молекул ватт, равный 1 Дж/с: с большей кинетической энергией.

Поскольку такие молекулы облада Мощность = работа в единицу ют более высоким кинетическим времени = джоуль в секунду = ватт энергетическим состоянием, это (Вт). приводит к снижению энергетичес кого состояния жидкости и ее ох Давление определяется как сила лаждению.

на единицу площади: Столкновение при рандомизиро ванном движении молекул в газо Давление (Р) = сила/площадь = образном состоянии (или фазе) со = Н/м 2 = паскаль (Па). стенкой емкости ответственно за давление, вызываемое газом.

Поскольку паскаль- относитель но маленькая единица, в медицин- Давление газа ской практике более принято ис пользовать килопаскаль (кПа). Существует три весьма важных для анестезиолога закона, определяющих поведение газов.

ЖИДКОСТИ Закон Бойля гласит, что при по Вещества могут иметь твердую, стоянной температуре объем (v) жидкую или газообразную форму. данной массы газа изменяется об Эти формы, или фазы, отличаются ратно пропорционально его абсо друг от друга в соответствии с ран- лютному давлению (Р):

домизированным движением состав- PV = к х.

ляющих их атомов или молекул.

В твердых веществах молекулы ос- Закон Чарльза гласит, что при циллируют вокруг фиксированной постоянном давлении объем данной точки, тогда как в жидких молекулы массы газа изменяется прямо про обладают большей скоростью и пе- порционально его абсолютной тем ремещаются более свободно;

по- пературе (Г):

этому они не имеют постоянной V = k 2 T.

пространственной взаимосвязи с другими молекулами. Молекулы га- Согласно третьему газовому за за перемещаются даже с большей кону, при постоянном объеме аб степенью свободы. солютное давление данной массы газа изменяется прямо пропорцио Газы и жидкости являются те нально его абсолютной температу кучими. Жидкости неспособны сжи ре:

маться и при постоянной темпера туре занимают фиксированный объем, Р = к 3 Т.

повторяя форму емкости;

газы не имеют фиксированного объема и Сочетание трех газовых законов:

распространяются по всему прост- PV = kT.

ранству емкости.

или Нагревание жидкости повышает 318 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Критическая температура Критическая температура вещест Поведение смеси газов в емкости ва-это та температура, выше ко описывается законом Дальтона для торой вещество не может быть сжи парциального давления. Он гласит, женным, несмотря на магнитуду что в смеси газов давление, вызы- давления.

ваемое каждым газом, эквивалентно Критическая температура для давлению, которое создавал бы этот кислорода — 118°С, для азота газ, если бы он один занимал ту же - 147 °С и для воздуха - 141 °С. Та емкость. ким образом, при комнатной тем Таким образом, в баллоне со пературе баллоны с этими вещест сжатым воздухом при давлении в вами содержат газ. Напротив, кри 100 бар давление, создаваемое азо- тическая температура СО 2 состав том, равно 79 бар (поскольку фрак- ляет 31 °С, а закиси азота 36,4 °С.

ционная концентрация азота состав- Критическое давление соответствен ляет 0,79). но составляет 73,8 и 72,5 бар;

при более высоком давлении баллоны с этими веществами содержат смесь газа и жидкости.

Гипотеза Avogadro Согласно этой гипотезе, равные Клиническое применение газовых объемы газов при одинаковой тем- законов пературе и одинаковом давлении содержат равное количество моле- «Полный» баллон кислорода в ане кул. стезиологическом аппарате содер Число Avogadro-это количество жит сжатый кислород при давлении молекул в одном грамме молеку- 137 бар (2000 фунтов на кв. дюйм).

лярной массы вещества;

оно равно Если баллон с кислородом опорож 6,02 х 10 2 3. няется при постоянной температуре, В условиях стандартной темпе- объем содержащегося в нем газа ратуры и давления 1 г молекуляр- линейно связан с объемом газа, ос ной массы любого газа занимает тающегося в баллоне (по закону объем 22,4 л. Бойля). На практике линейность не Эти данные полезны при вычис- соблюдается из-за снижения темпе лении, например, количества газа, ратуры в результате адиабатическо образующегося из жидкой закиси го расширения сжатого газа;

термин азота. «адиабатический» означает измене Молекулярная масса закиси азо- ние состояния газа без изменения та составляет 44. Таким образом, тепловой энергии окружающей 44 г N 2 O занимают объем 22,4 л среды.

при стандартной температуре и дав- Напротив, давление в баллоне лении (СТД). Если полный баллон с закисью азота остается относи N 2 O содержит 3 кг жидкости, то тельно постоянным, поскольку бал при испарении всей жидкости полу- лон опорожняется до точки, при ко чается: торой жидкость полностью испаря ется. Следовательно, имеется ли нейное убывание давления пропор ционально объему газа, остающего ся внутри баллона.

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА Отношение заполнения горизонтальном положении не ме нее чем на 24 ч при температуре не Степень заполнения баллона с за- ниже 5 °С. Кроме того, перед ис кисью азота выражается как отно- пользованием баллона его надо не шение массы закиси азота в баллоне однократно перевернуть.

к массе воды, которую может вмес тить баллон. В норме баллон с за- Определение давления в анестезии кисью азота имеет отношение за Хотя использование единиц СИ в полнения 0,67. Это не следует путать медицине общепринято, множество с объемом жидкой закиси азота в способов выражения давления про баллоне. «Полный» баллон с за должает применяться, что отражает кисью азота при комнатной темпе сложившиеся традиции и практику.

ратуре заполняется примерно до Артериальное давление по-прежне точки 90% внутреннего объема бал му повсеместно выражается в мм лона, занимаемого жидкостью;

ос рт. ст., так как определение пока тавшиеся 10% объема занимает га заний ртутного столба является зообразная закись азота. Такое не наиболее распространенным спосо полное наполнение баллона являет бом измерения давления и использу ся необходимым, ибо термическое ется также для калибровки элект расширение жидкости в совершенно ронных приборов.

полном баллоне может привести к Аналогично этому, величины его взрыву.

центрального венозного давления традиционно выражаются в милли Энтонокс метрах водяного столба (мм вод.

ст.).

Энтонокс-это традиционное на Атмосферное давление (РВ) вы именование сжатой газовой смеси зывает давление, способное поддер 50% кислорода и 50% закиси азота.

живать столб ртути высотой в 760 мм Смесь сжимается в баллонах под (рис. 15.1).

давлением 137 бар (2000 фунтов на кв. дюйм). Закись азота не сжима 1 атмосферное давление = 760 мм рт. ст.

ется потому, что два газа смеси = 1,01325 бар «растворяются» друг в друге при = 750 торр высоком давлении. Другими слова = 1 абсолютная ми, присутствие кислорода снижает атмосфера (ата) критическую температуру закиси = 14,7 фунтов/кв.

азота. Критическая температура дюйм смеси — 7 °С. В результате охлаж = 101,325 кПа дения баллонов с энтоноксом до температуры ниже — 7 °С происхо- При оценке давления необходи дит отделение жидкой закиси азота. мо указать, принимается ли в расчет Использование таких цилиндров атмосферное давление. Так, водо приводит к первоначальному выхо- лаз, работающий под водой на глу ду газа с высоким содержанием кис- бине 10 м, может описываться как лорода и последующему выходу га- испытывающий давление в 1 атм за, богатого гипоксической закисью или в 2 абс. атм (2 ата).

азота. Следовательно, при исполь- Во избежание путаницы при об зовании баллонов, подвергающихся суждении сжатых газов в баллонах низкой температуре, рекомендуется используется термин «давление в предварительно расположить их в камере». Он означает разность дав 22 320 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 10,33 м Рис. 15.1. Простой барометр, описанный Торичелли а-наполненный ртутью, б-наполненный водой ления содержимого баллона и ок- таким образом, чтобы обеспечивать ружающего давления. Так, полный механизм выхода газа при дости баллон с кислородом имеет давле- жении давлением установленного ние в камере 137 бар, но его со- уровня. Так, анестезиологическая держимое имеет давление в 138 аб- система может иметь выпускной солютных бар. клапан, работающий на 35 кПа и расположенный на задней стороне аппарата между испарителем и ды Клапаны выпускных устройств хательной системой. Современные вентиляторы могут содержать кла Клапан Heidbrink является обыч пан давления, который установлен ным компонентом многих анесте на 7 кПа. Гораздо меньшее давление зиологических дыхательных систем.

устанавливается на выпускных кла В дыхательной системе Magill ане панах, входящих в анестезиологиче стезиолог может изменять силу скую систему удаления отработан пружины (пружин) и, следовательно, ных газов;

они могут работать при контролировать давление внутри давлении в 0,2-0,3 кПа.

системы (рис. 15.2). В состоянии равновесия сила, оказываемая пру жиной, равна силе газа внутри сис Клапаны, понижающие давление темы:

(регуляторы давления) Сила (F) = Давление газа (Р) х х Площадь диска (а). Клапанные регуляторы давления в анестезиологических аппаратах вы Современные анестезиологиче- полняют две важные функции.

ские системы содержат разнообраз ные выпускные клапаны, в каждом 1. Они снижают высокое давле из которых сила устанавливается ние сжатых газов до приемлемого ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА уровня (работают как клапаны, по Сила пружины F нижающие давление).

2. Они сводят к минимуму Площадь диафрагмы А флюктуацию давления внутри анес тезиологического аппарата, которая требует частого флуометрического контроля.

Современные анестезиологические аппараты рассчитаны на работу с ' Выход низкого входным давлением газа в 3-4 бар Вход высокого давления Р (в Англии обычно 4 бар). Госпи- давления Р тальная система снабжения газами Рис. 15.3. Простой клапан, понижающий давление.

также работает при давлении в 4 бар и, следовательно, не нуждается в регуляторах давления между госпи- В отсутствие напряжения пружи тальной линией подачи газов и ны отношение между сниженным анестезиологическим аппаратом. В давлением (р) и высоким давлением противоположность этому содер- (Р) весьма приблизительно равно жимое баллонов всех медицинских отношению площади седла клапана газов, за исключением циклопропа- (а) и диафрагмы (А):

на (т. е. кислород, закись азота и р/Р = а/А.

СО2), имеет гораздо большее дав ление. Таким образом, баллоны с Напряжение пружины создает этими газами требуют наличия кла- силу F, устраняющую эффект за панов, понижающих давление меж- крытия клапана. Так, р может по ду баллоном и флоуметром. вышаться при увеличении силы Принцип работы снижающего пружины.

давление клапана самого простого Без пружины простой регулятор типа показан на рис. 15.3. Газ под давления имеет тот недостаток, что высоким давлением проходит через пониженное давление уменьшается клапан, отжимая гибкую диафрагму пропорционально падению давления вперед, в результате чего отверстие в баллоне. Прибавление силы пру закрывается и поступление газа из жины в значительной мере умень источника с высоким давлением шает (но не устраняет) эту пробле прекращается. му;

для ее преодоления новейшие регуляторы давления снабжены до полнительной закрывающей пружи Пружина, вызывающая ной.

силу Я Показанный на рис. 15.4 регуля тор S60 М (ВОС) является широко используемой в Англии современ ной моделью. Следует отметить, что высокое давление тяготеет к за крытию клапана.

_ Площадь диска А Давление Р Регуляторы давления «по требованию» Это регуляторы, в которых поток газа возникает при приложении рее Рис. 15.2. Клапан понижения давления.

322 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ с помощью чувствительных элект рических датчиков, аналогичных ис пользуемым для измерения внутри сосудистого давления.

Измерительные устройства для определения давления в анестезио логических вентиляторах обычно включают простые анероидные при боры, работающие по принципу ме хов (рис. 15.7), тогда как давление газа (например, в медицинских га зовых баллонах) измеряется с по мощью прибора Bourdon (рис. 15.8).

Жидкости В анестезиологической практике из мерение давления жидкости требу ется при оценке циркуляции. Прос той манометр, наполняемый водой, часто используется для определения центрального венозного давления Рис. 15.4. Современный клапан, (см главу 20, том 1). Измерение регулирующий давление регулятор S артериального давления осуществ м вое ляется множеством различных спо собов.

1. Сфигноманометрия На верх пираторного усилия на выходе сис нюю конечность накладывают сдав темы. Клапан Энтонокса имеет ливающую манжетку и давление по двухступенчатый регулятор;

прин вышают вплоть до прекращения цип его действия показан на рис. 15.5.

кровотока в плечевой артерии. Дав ление внутри манжетки измеряется Измерение давления в потоке простым ртутным манометром или анероидным манометром. Ток за Газы манжеткой определяется различны ми путями:

Самый простой метод измерения давления газов - измерение с по- а) пальпация лучевой артерии;

мощью манометра, показанного на б) аускультация плечевой артерии;

рис. 15.6. Манометр может запол- в) с помощью допплеровского няться водой для измерения низкого флоуметра на лучевой арте давления;

для измерения высокого рии (метод используется глав давления используется ртуть, кото- ным образом в педиатрической рая обладает плотностью, в 13,6 ра- практике);

за превышающей плотность воды. г) с помощью пальцевой пле Ясно, что жидкостные манометры тизмографии;

непригодны для измерения давления д) посредством специальной двой газов и жидкостей в большинстве ной манжетки, входящей в клинических ситуаций. комплект прибора, называемо В анестезиологической практике го осциллотонометром.

давление газов может измеряться 2. Прямое измерение давления ОСНОВЫ Ф И З И К И ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА Клапан безопасности Гофрированная трубка Пружина Диафрагма Первая ступень снижения Вторая ступень снижения I давления (атмосферная) Фильтр Взаимонезаменяемые клапан баллона и скоба Чувствительная Клапан второй диафрагма ступени (копьевой тип) Клапан первой ступени Баллон с газом Рис. 15.5. Двухступенчатый регулятор давления (по требованию) Entonox.

формуле, называются ньютоновски электронным датчиком, соединен ми жидкостями, и г) является по ным посредством наполненного стоянным для каждой жидкости.

жидкостью столба с канюлей в ар Однако некоторые биологические териальной системе.

жидкости являются неньютоновски Эти клинические методы измере ми. Первым примером может слу ния артериального давления описа жить кровь;

ее вязкость изменяется ны в главе 20 первого тома.

со скоростью кровотока (в резуль тате изменения распределения кле Ток жидкостей и газов ток), а в консервированной крови Вязкость определяется как свойство жидкостей или газов, которое об условливает их сопротивление пото ку. Коэффициент вязкости (г|) оп ределяется как Сила г| = х Градиент скорости.

Площадь В этом контексте градиент ско рости равен разности скоростей мо лекул различных газов или жидкос тей при ее делении на расстояние между молекулами (рис. 15.9,6).

Единицей коэффициента вязкости является паскаль-секунда. Рис. 15.6. Простой жидкостный манометр для Жидкости, соответствующие этой измерения давления Р.

324 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Давление Рис. 15.8. Измерительный прибор типа Давление Bourdon Повышение давления приводит к натяжению Рис. 15.7. Простой анероидный спиральной металлической трубки измерительный прибор Ламинарный поток со временем (кровь «утоньшается» при хранении).

Ламинарный поток в трубе показан С повышением температуры вяз на рис. 15.9, а. В этой ситуации рав кость жидкостей уменьшается, а номерное движение жидкости осу вязкость газа увеличивается.

ществляется таким образом, что молекулы в центре потока переме щаются с наибольшей скоростью, тогда как скорость молекул, контак тирующих со стенкой трубы, может быть практически нулевой. Линей ная скорость аксиального потока может вдвое превышать среднюю скорость потока.

Факторы, определяющие поток в трубе, описываются формулой Хагена- Пуасейя:

где Q - поток, Р- градиент давления в трубе, г-радиус трубы, х\-вяз кость жидкости и 1-длина трубы.

Данная формула применима только к ньютоновским жидкостям.

В неньютоновских жидкостях, таких Градиент скорости = как кровь, повышение скорости по тока может изменить вязкость в свя Рис. 15.9. Схематическое изображение зи с изменением дисперсности кле ламинарного потока (а) и градиент скорости ток в плазме.

(б) ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА Турбулентный поток При турбулентном потоке жидкость больше не перемещается упорядо чение, а хаотично образует водово роты и завихрения, как показано на рис. 15.10. Хотя вязкость влияет на Рис. 15.10. Схематическое изображение ламинарный поток, следует заме- турбулентного потока.

тить, что она неприменима к тур булентному потоку, на который влияют изменения плотности.

На рис. 15.11 видно, что отно шение между давлением и потоком на определенном участке является линейным в пределах определенных границ. Однако с повышением ско рости достигается точка (критическая точка, или критическая скорость), при которой ламинарный поток сменяется турбулентным. Критиче ская точка зависит от ряда факто ров, исследованных физиком Рей нольдсом. Эти факторы объединены формулой, используемой для опре деления числа Рейнольдса:

Число Рейнольдса = vpr/r|, где v-линейная скорость, г-радиус, Рис. 15.11. Взаимоотношения давления и потока в жидкости являются линейными до р-плотность и г)-вязкость.

критической точки, выше которой поток Исследования с цилиндрически- становится турбулентным ми трубами показали, что если чис ло Рейнольдса превышает 2000, то вполне вероятен турбулентный по- Применение в анестезиологической ток, тогда как величина ниже 2000 практике обычно ассоциируется с ламинар ным потоком. 1. В верхних дыхательных путх при обструкции любой степени тя Поток жидкостей через отверстие жести поток неизбежно бывает тур булентным;

таким образом, при ды Возле отверстия диаметр потока хательных усилиях достигается мень превышает его длину. Скорость ший дыхательный объем, чем при протекания потока через отверсти- ламинарном потоке. Выраженность зависит от следующего: турбулентного потока может сни 1) квадратный корень разности жаться при уменьшении плотности давления через отверстие;

газа;

в общей клинической практике применяется скорее обогащенный 2) квадрат диаметра отверстия;

гелием кислород, нежели только 3) плотность потока, так как при кислород (плотность кислорода со его прохождении через отверстие ставляет 1,3, а плотность гелия неизбежно имеется некоторая сте 0,16).

пень турбулентности.

326 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Большие объемы газов могут изме ряться сухим газометром, инстру ментом, используемым для измере ния объемов в домашних газопро водах.

Для измерения объема газа при анестезии наиболее пригоден респи рометр Райта (см. главу 20, том 1).

ИЗМЕРЕНИЕ ПОТОКА Флоуметры В конструкции анестезиологических флоуметров используются описан ные выше принципы потока газов.

10 20 Существуют два типа флоуметров:

Скорость пол па, л/мин с изменяемым отверстием (постоян ное давление) и с фиксированным Рис. 15.12. Сопротивление потоку газа в трахеальных трубках различного диаметра отверстием (изменяемое давление).

ВД-внутренний диаметр Флоуметры с фиксированным 2. В анестезиологической дыха- отверстием тельной системе резкое изменение диамета трубы или деформация ее Единственным широко применяемым стенки может быть причиной смены в анестезиологической практике ламинарного потока турбулентным. флоуметром с фиксированным от Таким образом, трахеальные и дру- верстием является прибор Бурдона гие дыхательные трубки должны для измерения давления в области иметь гладкую внутреннюю поверх- отверстия, после которого перепады ность, плавные изгибы, без сужений, давления незначительны. Следова а также как можно больший диа- тельно, скорость потока пропорцио метр и как можно меньшую длину. нальна давлению в проксимальном (по отношению к фиксированному) 3. Сопротивление дыханию го отверстии, поэтому измерительное раздо больше в случае использова устройство может калиброваться в ния трахеальной трубки небольшого единицах потока.

диаметра (рис. 15.12).

Флоуметры с изменяемым ИЗМЕРЕНИЕ ГАЗОВОГО ОБЪЕМА отверстием Они могут быть шариковыми Спирометры или бобинными, как показано на Спирометры могут подразделяться рис. 15.13. Самым распространен на сухие (например, «Виталограф») ным в анестезиологии является бо и влажные (например, спирометр бинный флоуметр, который часто «Бенедикт Рот»). Спирометры обоих связывается с торговым наименова указанных типов измеряют объемы нием ротаметр. Определение значе газов в пределах нескольких литров. ний производится по центру шарика ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА или по верхнему краю бобины в соответствующих типах флоумет ров.

В ротаметре бобина имеет не большие насечки, обеспечивающие ее вращение. Вращение уменьшает ошибку, обусловленную трением бобины о стенки трубы. Для сни жения электростатического заряда и уменьшения прилипания бобины флоуметрические трубки в некото рых современных моделях покрыты Рис. 15.13. Бобинный (слева) и шариковый тонким слоем оксида олова.

(справа) флоуметры в схематическом Давление на бобину остается от- изображении для показа заострения труб.

носительно постоянным, генерируя силу, равную силе действующей на нее тяжести. По мере возрастания Пневмотахограф Флейша (рис.

скорости потока бобина поднимает- 15.14) включает серию параллель ся по трубе и размер кольца между ных трубочек, которые генерируют бобиной и стенкой трубы увеличи- ламинарный поток даже при измен вается. При низких скоростях по- чивой или высокой скорости потока;

тока узкое кольцевое пространство изменение давления через трубочки между бобиной и стенкой повторяет определяется с помощью различных размеры трубы. При высоких ско- датчиков давления. Основной проб ростях потока ширина кольца ве- лемой данного устройства является лика относительно высоты бобины конденсация водяных паров;

для ее и кольцевое пространство формиру- предупреждения ламинарный резис ет отверстие. Таким образом, при тор может окружаться нагреватель низких скоростях потока вязкость ным элементом. Кроме того, нагре газа определяет расположение бо- вание поддерживает постоянную бины, тогда как при более высоких температуру, которая предотвраща скоростях влияние плотности на газ ет ошибки, обусловленные измене становится более значимым. Следо- ниями вязкости газов.

вательно, флоуметры должны ка либроваться для каждого отдельно го газа.

Пиковый флоуметр Райта зави сит от принципа изменяемого от верстия.

Пневмотахограф Ламинарный Пневмотахограф является инстру- резистор ментом для измерения скорости по тока посредством определения па дения давления через ламинарное t сопротивление (т. е. сопротивление, Нагревательный элемент при котором возникает ламинарный поток). Рис. 15.14. Пневмотахограф Флейша.

328 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Измерение потока жидкости Существует ряд методов измерения кровотока.

1. Плетизмография конечности.

Этот простой метод измерения кро вотока в конечности влечет за собой Индуцированное временную окклюзию венозного от- ЭМП • * тока в конечности;

последующее по вышение объема крови в конечности Кровоток связано с артериальным притоком.

Такое повышение объема можно Рис. 15.15. Правило левой руки (правило вычислить либо по объему переме- Фарадея) электромагнитной индукции по принципу, лежащему в основе щений в водном контейнере, либо по электромагнитного флоуметра увеличению охвата конечности, ко торое определяется с помощью ртутно-резинового измерительного 250 мл/мин прибора натяжения. 5 л/мин = (20 - 15) мл/дл 2. Принцип Фика. Этот принцип может использоваться при измере- 3. Электромагнитный флоуметр.

нии кровотока в различных органах, Этот инструмент оперирует на ос включая сердце, мозг, печень и поч- нове принципа электромагнитной ки. Общий МОС можно определить, индукции. При продвижении крови используя принцип Фика примени- через магнитное поле (которая яв тельно к легким. ляется проводником электричества) Его суть состоит в том, что ко- вызывается электрический потен личество вещества или метчика, циал, пропорциональный скорости поглощенного или выделенного ор- движения крови. Потенциал образу ганом в единицу времени, равно ется в плоскости перпендикуляра к продукту кровотока в данном ор- магнитному полю и направлению гане и разности концентраций ве- кровотока согласно правилу правой щества в органе: руки Фарадея (рис. 15.15).

4. Ультразвуковые флоуметры.

Количество Эти приборы обеспечивают качест Время = Поток х (А — V) разность венную, но не количественную ин концентраций, формацию о потоке.

где А артериальная, V-венозная. 5. Методы разведения красите лей и термодилюции. В клинической МОС (Q t ) может вычисляться практике эти методы используются при определении потребления кис для измерения МОС (см. главу 20, лорода (V o ) спирометром и содер том 1).

жания кислорода в образцах арте риальной (Са о ) и смешанной ве нозной (Cv o ) к'рови, одновременно У2' проходящей из лучевой и легочной ИНЖЕКТОРЫ артерий. Таким образом:

Инжекторы часто называют прибо рами Вентури, хотя принципы, управ ляющие таким устройством, были сформулированы Бернулли в 1778 г., Типичные значения:

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА на 60 лет раньше Вентури. Этот принцип схематически показан на рис. 15.16. При прохождении жид кости через сужение отмечается по вышение ее скорости;

ниже сужения скорость уменьшается до исходного уровня. В точке А энергия жидкости является как потенциальной, так и кинетической, но в точке В коли- Рис. 15.16. Принцип Бернулли. Объяснения чество кинетической энергии значи- в тексте тельно больше из-за повышения скорости. Так как общее энергети ческое состояние должно оставаться постоянным, потенциальная энергия в точке В уменьшается, что отра жается в снижении давления. Вклад Вентури в инжектор лежит в конст рукции трубы после места сужения.

Для оптимального функционирова ния необходимо, чтобы жидкость сохраняла ламинарное течение в та- Рис. 15.17. Засасывание жидкости инжектором Вентури.

кой трубе. В трубе Вентури мини мальное давление отмечается в об ласти максимального снижения и 2. Небулайзеры. Они использу постепенное расширение диаметра ются для засасывания воды из ре трубы после сужения может инду- зервуара. Если правильно располо цировать субатмосферное давление жить отверстие для засасывания в дистальном конце трубы (рис. 15.17). воздуха, то вода может распыляться Инжекционный принцип можно до состояния тумана при высокой наблюдать в анестезиологической скорости газа.

практике в ряде ситуаций. 3. Миниатюрные аппараты для отсасывания.

1. Терапия кислородом. В насто- 4. Кислородный тент.

ящее время доступны несколько ти- 5. Газовый привод вентилятора пов кислородных масок, обеспечи- (рис. 15.18).

вающих обогащение воздуха кис лородом. При достаточном потоке Засасываемый газ кислорода (обычно превышающем 4 л/мин) отмечается значительное засасывание воздуха. Это приводит к превышению общим газовым по током пикового инспираторного по тока у пациента, что обеспечивает постоянную концентрацию вдыха емого кислорода и предотвращает Несущий газ увеличение мертвого пространства аппарата, которое всегда сопровож дает использование устройств с низ ким потоком кислорода (см. главу 3, том 2). Рис. 15.18. Простой инжектор.

330 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1 Ртутный стеклянный термо метр.

2 Термистор. Это полупровод ник, который демонстрирует сниже ние электрического сопротивления при повышении температуры.

3. Термопара. Она основывается на эффекте Seebeck. При соединении Рис. 15.19. Эффект Coanda двух металлических проводников в кольцо продуцируется разность по Эффект Coanda тенциалов, пропорциональная раз ности температур в двух соедине Эффект Coanda описывается как фе ниях. Для измерения температуры номен, при котором газ, протекая одно соединение необходимо дер через трубу с двумя трубками Вен жать при постоянной температуре.

тури, склонен проходить по одному или второму ответвлению. Принцип используется в анестезиологических вентиляторах (называемых жидкост- Теплоемкость ными вентиляторами), поскольку Теплоемкость тела-это количество применение небольшого давления тепла, требуемое для повышения дистальнее сужения может заставить температуры тела на 1 °С;

в системе газ изменить направление (рис. 15.19).

единиц СИ теплоемкость выражает ся в джоулях на кельвин.

ТЕПЛО И ТЕМПЕРАТУРА Специфическая теплоемкость Температура является мерой спо Специфическая теплоемкость суб собности тела получать или терять станции есть энергия, требуемая для тепло. Тепло-это энергия, которая повышения температуры 1 кг суб может быть передана от одного тела станции на 1 К. Таким образом:

с большей температурой к другому Теплоемкость = Масса х Специ с более низкой температурой.

фическая теплоемкость.

Специфическая теплоемкость раз личных субстанций представляет Термометрия определенный интерес для анесте зиологов, так как им часто прихо В системе СИ единицей измерения дится иметь дело с поддержанием температуры является кельвин (К).

температуры тела у пациентов без Нулевой точкой отсчета на шкале сознания является точка абсолютного нуля (О Теплопотеря пациента происхо К, или — 273,15 °С), а верхней точ дит при следующих процессах: 1) кой-тройная точка воды (темпера кондукция;

2) конвекция;

3) радиа тура, при которой вода присутству ция;

4) испарение.

ет одновременно в твердом, жидком Специфическая теплоемкость га и парообразном состоянии);

эта зов почти в 1000 раз меньше, чем точка соответствует 273,16 К, или у жидкостей. Следовательно, увлаж 0,01 °С.

нение вдыхаемых газов является Температура в клинической прак более важным методом сохранения тике измеряется одним из перечис тепла, чем согревание сухих газов;

ленных ниже методов.

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА кроме того, использование увлаж- от окружающего давления, но оно ненных газов минимизирует очень возрастает при повышении темпера большую энергетическую потерю с туры.

испарением жидкости из дыхатель- Точка кипения жидкости это та ных путей. температура, при которой давление Кожа человека действует как ее насыщенных паров становится почти совершенный радиатор;

ра- равным окружающему давлению.

диационные потери у чувствитель- Так, на графике, представленном на ных пациентов можно снизить с по- рис. 15.20, точка кипения каждой мощью отражающей алюминиевой жидкости при одной атмосфере-это фольги («пространственное одеяло»). температура, при которой давле ние насыщенных паров составляет 101,3 кПа.

ИСПАРЕНИЕ И ИСПАРИТЕЛИ Испарители В жидкости молекулы находятся в состоянии постоянного движения Существует два типа испарителей:

из-за взаимного притяжения ван 1) испарители «Drawover»;

дер-ваальсовыми силами. Некото рые молекулы способны развивать 2) испарители «Plenum».

достаточную для ускользания от В испарителях первого типа газ этих сил скорость и при условии их проходит через испаритель при ды близкого нахождения к поверхности хании пациента, создавая субатмо жидкости могут переходить в паро сферное давление. В испарителях образное состояние. Повышение второго типа газ принудительно температуры жидкости увеличивает проталкивается через испаритель ее кинетическую энергию, поэтому давлением источника свежего газа.

все большее количество молекул пе Следовательно, сопротивление га реходит в пар. Поскольку быстро зовому потоку в испарителях «Dra двигающиеся молекулы переходят в wover» чрезвычайно мало, а сопро парообразное состояние, общая ско тивление в испарителях «Plenum» рость оставшихся молекул снижает может быть достаточно высоким ся;

таким образом, энергетическое для предупреждения их использова состояние и, следовательно, темпе ния в качестве испарителей «Drawo ратура жидкой фазы уменьшаются.

ver», хотя в этом нет нужды.

Количество тепла, требуемое для Принципы работы обоих уст превращения единицы массы жид ройств сходны. Если мы рассмот кости в пар без изменения ее тем рим простейшую форму испарителя пературы, называется теплом испа (рис. 15.21), то отметим, что кон рения.

центрация (С) анестетика в смеси В закрытом сосуде, содержащем газа у выходного отверстия зависит жидкость и газ, достигается состоя от ряда факторов, перечисленных ние равновесия, при котором коли ниже.

чество молекул, покидающих жид кость, равно количеству молекул, 1. Давление насыщенных паров возвращающихся в жидкую фазу. анестетической жидкости в испари Поэтому концентрация паров при теле. Так, высоколетучие агенты определенной температуре называ- (такие как диэтиловый эфир) при ется насыщенной. Давление насы- сутствуют в гораздо более высокой щенных паров жидкости не зависит концентрации, чем менее летучие 332 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 15.20. Взаимосвязь давления паров и температуры для различных анестетических агентов.

агенты (т.е. с более низким давле- обычным механизмом, посредством нием насыщенных паров), такие как которого анестезиолог контролиру галотан. ет концентрацию на выходе испа 2. Температура жидкого анесте- рителя.

тического агента, поскольку это оп- 4. Площадь поверхности анесте ределяет давление его насыщенных тического агента в испарителе. Если паров. площадь поверхности во время ис 3. Отношение разделения, т.е. пользования относительно мала, то скорость потока газа через камеру ток газа через камеру испарения испарения (Fv) в сравнении с об- может быть слишком быстрым для ходным путем (F-Fv). Регуляция достижения полного насыщения га отношения разделения является за над жидкостью молекулами анес тетика.

5. Длительность использования.

По мере испарения жидкости в ка мере испарителя ее температура и, следовательно, давление насыщен ных паров снижаются. Это приво дит к уменьшению концентрации анестетика в смеси, покидающей выходной порт.

6. Потоковые характеристики камеры испарения. В показанном испарителе простого типа газ, про ходящий через камеру испарения, может недостаточно смешиваться с Жидкий анестетик при температуре Т °С парами вследствие расслоения газо вого потока из-за плохой конструк Рис. 15.21. Простой тип испарителя.

ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ции устройства. Этот недостаток за- то время как в испарителе Drager висит от потока. Vapor 19 аналогичную функцию вы полняет металлический прут.

Современные анестезиологиче- В испарителе Halox и испарителе ские испарители преодолевают все типа «Медный чайник» измеряется вышеперечисленные проблемы. Под- температура внутри испарителя и держание полного насыщения мо- скорость потока подбирается по ка жет достигаться увеличением по- либровочной шкале. Кроме того, верхности испарения. В моделях ис- снижение температуры в испарителе парителей Тес это достигается с по- типа «Медный чайник» минимизи мощью фитилей, которые помеща- руется конструктивным методом;

он ются в жидкий анестетик, что обес- включает большую массу меди, ко печивает очень большую площадь торая обеспечивает значительную поверхности. Эффективное испаре- теплоемкость и эффективное прове ние и предотвращение расслоения дение тепла от анестезиологического потоков газа при прохождении через аппарата, к которому прикреплен камеру испарения достигается обес- испаритель.

печением прохождения газа по кон центрической спирали, которая об Обратное давление (помповый кладывается матерчатыми фитиля эффект) ми. Другим методом обеспечения полного насыщения является пузырь Некоторые вентиляторы с газовым ковое прохождение газа сквозь жид приводом (например, Manley) вызы кий анестетик через туфовый диск.

вают существенное повышение дав Этот метод используется в испари ления на входе и задней панели теле Halox, а также в испарителе анестезиологического аппарата. Это типа «Медный чайник». В этих ис давление бывает наивысшим во парителях окончательная концент время фазы вдоха в вентиляторе.

рация определяется смешиванием Если простейший испаритель, пока известного потока свежего газа с занный на рис. 15.21, прикрепить к измеренным потоком полностью задней панели, то повышенное дав насыщенного пара.

ление во время вдоха сожмет газ в испарителе;

некоторое количество газа в области входного порта ис Температурная компенсация парителя будет вытеснено в камеру испарения, где к нему будет добав Испарители с температурной ком лено большее количество пара. Сле пенсацией обладают механизмом, довательно, имеются волнообразные вызывающим повышение потока колебания анестетической концент через камеру испарения (т.е. увели рации в конце дыхательного цикла.

чивается отношение разделения) по Этот эффект минимален при ис мере снижения температуры анесте пользовании эффективных испари тика. В испарителях Тес имеется телей (т. е. таких, которые полностью биметаллический игольчатый конт насыщают газ в камере испарителя), роль (посредством сгибания) клапа потому что газ в порте выхода уже на, который изменяет поток через насыщен парами. Однако при сни выходной порт камеры испарения.

жении давления в конце вдоха не В испарителях ЕМ О и Ohio в ре которое количество газа идет ретро гулирующем клапане используется градно из порта вдоха и смешива механизм мехового типа (укороче ется с проходящим газом. Таким ние при снижении температуры), в 334 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ образом, возможно все-таки вре- испарения связана с влажностью менное повышение общей концент- окружающего газа, и разность двух рации паров в газовом снабжении температур является мерой окру пациента. Способы преодоления жающей влажности;

относительная этих проблем: 1) включение одно- влажность получается табличным направленного клапана в выходной способом.

порт;

2) конструирование камеры 3. Гигрометр Regnault. Он со прохода и камеры испарения, кото- стоит из тонкой серебряной трубки, рые имеют одинаковые объемы, так содержащей эфир, и термометра, что газ в каждой из них будет сжи- измеряющего температуру эфира.

маться и расширяться одинаково;

Воздух нагнетается через эфир для 3) конструирование длинной выход- инициирования испарения, охлаж ной трубы для камеры испарения дая тем самым серебряную трубку.

таким образом, чтобы ретроградный Когда контактирующий с трубкой ток из камеры испарения не мог газ насыщается водяными парами, достигнуть канала прохода (как в он конденсируется в виде влаги на испарителях Mark 3 Тес). светлом серебре. Температура, при которой это происходит, известна как точка росы. Относительная ВЛАЖНОСТЬ И УВЛАЖНЕНИЕ влажность рассчитывается на осно вании этой температуры по таб Абсолютная влажность есть масса лицам.

водяных паров, присутствующих в данном объеме газа. Относительная Увлажнение в дыхательных путях влажность есть отношение массы водяных паров в данном объеме га Поступающий в респираторный за к массе, требуемой для насыще тракт воздух полностью насыщается ния этого объема при одинаковой в трахее при температуре 37 °С. В температуре.

таких условиях давление насыщен Относительная влажность (О В) ных паров воды составляет 6,3 кПа может выражаться как: ОВ = Име (47 мм рт. ст.);

это представляет ющееся давление пара/Давление на фракционную концентрацию в 6,2%.

сыщенного пара. В повседневной Концентрация воды составляет практике относительная влажность 44 мг/л. При 21 °С насыщенные во может измеряться с помощью пе дяные пары содержат 2,4% паров, речисленных ниже приборов.

или 18 мг/л. Таким образом, имеет ся существенная возможность поте 1. Волосяной гигрометр. Он дей ри воды и тепла пациентом при ствует по принципу удлинения во вентиляции легких сухими газами.

лоса при повышении влажности;

длина волоса контролируется стрел- Существует три способа увлаж кой. Это простое устройство может нения вдыхаемых газов: 1) тепловой устанавливаться на стене. Разумнее увлажнитель (водный испаритель);

всего измерять влажность в пределах 2) небулайзер;

3) конденсаторный 15-85% относительной влажности. увлажнитель (известный также как обменный увлажнитель тепла и 2. Влажный и сухой «луковичный» влаги).

гигрометр. Сухой термометр изме ряет действительную температуру, Увлажнитель с паровой водной а влажный-температуру, понижен- баней является простым устройст ную в результате охлаждающего вом для нагревания воды до 45-60°С.

эффекта испарения воды. Скорость Подобные устройства имеют ряд ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА потенциальных проблем, включая циальное давление любого газа инфекцию, если температура воды должно снижаться.

падает ниже 45 °С, ожоги дыхатель- Обычно под термином «напря ных путей пациента при темпера- жение» понимается парциальное га туре выше 60 ° С (такие высокие тем- зовое давление, создаваемое в раство пературы могут использоваться для ре молекулами газа.

предотвращения роста бактерий) и конденсирование водяных паров в Коэффициент растворимости анестезиологических дыхательных трубках. Эти устройства имеют Коэффициент растворимости Bunsen примерно 80% эффективность. это объем газа, который растворя ется в единице объема жидкости при Некоторые небулайзеры основа данной температуре при том усло ны на эффекте системы Вентури:

вии, что он находится в состоянии поток газа засасывает воду, которая равновесия с жидкостью при дав распыляется на множество мелких лении в 1 атм.

капелек. Ультразвуковые небулай зеры работают при оседании рас- Коэффициент растворимости Ost пыленных капелек на поверхности, wald-это объем газа, растворя вибрирующей с частотой 2 МГц. ющийся в единице объема жидкости При этом частицы воды разбивают- при данной температуре. Так, ко ся на чрезвычайно мелкие капли. эффициент растворимости Ostwald Основная проблема небулайзеров- не зависит от давления.

возможное перенасыщение водой Коэффициент разделения-это вдыхаемых газов и водная перегруз- отношение количества вещества в ка пациента. одной фазе к его количеству в дру Конденсаторный увлажнитель (или гой фазе;

каждая фаза пребывает искусственный нос) может состоять в состоянии равновесия при иден из простых проволочных петель, тичном объеме. Как и в случае с вставляемых между трахеальной коэффициентом Ostwald, необходи трубкой и анестезиологической ды- мо определить температуру, а не хательной системой. В последнее давление. Коэффициент разделения время были предложены новые ув- применим к двум жидкостям, а ко лажнители, сконструированные из эффициент Ostwald-к разделению свернутой гофрированной бумаги. между газом и жидкостью.

Эффективность этих устройств-при мерно 70%. ДИФФУЗИЯ И ОСМОС Если поместить две различные жид кости или два разных газа в два РАСТВОРЫ ГАЗОВ сосуда, разделенные непроницаемой Газовый закон Генри гласит: при перегородкой, которую затем уда данной температуре количество га- лить, то произойдет постепенное за, растворенного в воде, прямо смешивание в результате кинетиче пропорционально парциальному дав- ской активности каждой молекулы.

лению газа в состоянии равновесия Это показано на рис. 15.22. Зако с жидкостью. При нагревании жид- ном, управляющим этим процессом, кости и повышении температуры является закон Фика о диффузии, парциальное давление ее паров уве- который гласит: скорость диффузии личивается. Поскольку окружающее вещества через единицу площади давление остается постоянным, пар- пропорциональна концентрационному 23 336 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ веществ. Однако биологические мембраны обычно бывают полу проницаемыми, т. е. они позволяют проход некоторых субстанций, оста ваясь непроницаемыми для других.

Это показано на рис. 15.23. На рис. 15.23, а первоначально равные объемы воды и раствора глюкозы разделены полупроницаемой мемб раной. Молекулы воды свободно проходят через мембрану и разво дят раствор глюкозы (рис. 15.23,6).

С помощью гидростатического дав ления (рис. 15.23, в) можно предот вратить процесс перехода молекул Рис. 15.22. Диффузия жидкостей.

воды;

так, давление (Р) равно ос а- жидкости X и Y отделены перегородкой;

мотическому давлению, вызываемо б-смешивание жидкостей после удаления му раствором глюкозы.

перегородки Вещества в разведенном раство градиенту. Согласно закону Грэма ре ведут себя в соответствии с га (применим только к газам), ско- зовыми законами. Так, 1 г молеку рость диффузии газа обратно про- лярной массы растворенного веще порциональна квадратному корню ства занимает 22,4 л растворителя его молекулярной массы. и вызывает осмотическое давление в 1 бар при 273 К. Здесь применим На рис. 15.22,6 показано смеши и закон Дальтона: общее осмоти вание жидкостей X и Y после уда ческое давление смеси растворов ления перегородки. Существуют, равно сумме осмотического давле однако, биологические мембраны, ния, вызываемого каждым вещест разделяющие газы, или мембраны, вом по отдельности.

разделяющие газ и жидкости.

На скорость диффузии газов мо- Осмотическое давление раствора жет влиять природа мембраны. В зависит от количества растворенных легких альвеолярная мембрана яв- частиц в 1 л. Так, молярный раствор ляется влажной и поэтому может вещества, которое ионизируется на рассматриваться как водная пленка. две частицы, вызывает осмотическое Таким образом, диффузия газов давление, вдвое превышающее дав через альвеолярную мембрану зави- ление, создаваемое молярным раство сит не только от свойств диффузии, ром неионизирующегося вещества.

описанной выше, но и от раство- Термин «осмолярность» отража римости газов в водной пленке. По- ет осмотическое давление, создава скольку СО2 является высокораст- емое всеми веществами в жидкости.

воримым по сравнению с кислоро- Таким образом, это сумма отдель дом, он легче диффундирует через ных молярностей каждой частицы.

альвеолярную мембрану, несмотря Термин «осмоляльность» опре на больший градиент парциального деляет количество осмолей на 1 кг давления для кислорода. воды или другого растворителя (тогда как осмолярность выражает Осмос ся в осмолях на 1 л растворителя).

Таким образом, осмолярность мо В приведенных выше примерах жет незначительно отличаться от мембраны проницаемы для любых ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА осмоляльности в результате изме нений плотности, которые обуслов лены влиянием температуры на объем, хотя в биологическом смыс ле это различие ничтожно мало В системе кровообращения вода и большинство ионов свободно про ходят через эндотелиальный эпите лий, но плазменные протеины не проникают в интерстициальную жидкость Термин «онкотическое давление» используется при описа нии осмотического давления, вызы ваемого одними плазменными про теинами Онкотическое давление плазмы относительно мало (при мерно 1 мосмоль/л) в сравнении с общим осмотическим давлением, создаваемым плазмой (примерно 300 мосмоль/л) ЭЛЕКТРОБЕЗОПАСНОСТЬ Рис. 15.23. Схематически представленное Каждый день анестезиолог контак- осмотическое давление тирует с большим количеством обо- а-вода и глюкоза помещены в два отсека рудования, работающего в основ- разделенные полупроницаемой мембраной, б- при установлении равновесия вода ном на электрическом токе, это обо- проходит в отсек глюкозы для рудование включает в себя мони- уравновешивания осмотического давления, торы, некоторые вентиляторы, ас- в-магнитуда осмотического давления устраняется гидравлическим давлением Р, пираторы, дефибрилляторы и аппа прилагаемым к глюкозе для предотвращения ратуру для диатермии движения воды в отсек глюкозы В то время как полное освоение такого оборудования и режимов его ности анестезиолога и пациента в работы может зависеть от деталь операционной ного знания электроники, аппарату В Англии электроснабжение осу ра как таковая может безопасно ис ществляется в основном от источ пользоваться по типу «черного ящи ника тока в 240 В и частотой в ка» (т е внутренности ящика могут 50 Гц, а в США-соответственно оставаться загадкой, но анестезио НО В и 60 Гц Такие величины на лог должен быть знаком с контро пряжения потенциально опасны, хо лем работы и возможными неис тя риск связан главным образом правностями или, как в случае с за с током, проходящим по телу па писывающими устройствами, при циента чинами артефактов) В этой короткой главе невоз- Напряжение (V) Ток (I) = — (закон Ома) можно изложить подробно принци Сопротивление (R) пы действия электричества и элект роники, однако необходимо подчер- При оценке переменного тока кнуть некоторые элементы, способ- необходимо заменить сопротивле ные привести к снижению безопас- ние импедансом, поскольку импе 23* 338 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ дане учитывает наличие емкости и щего к короткому замыканию на сопротивления. Постоянный ток не корпусе, ток течет в землю и на проходит через емкость;

сопротив- пряжение разряжается.

ление емкости обратно пропорцио- 2. Оборудование II класса. Оно нально частоте переменного тока. не имеет защиты заземлением. Ка Если повышающийся электриче- бель питания имеет только фазу и ский ток при 50 Гц проходит через ноль и является кабелем с «двойной тело, то сначала возникает ощуще- изоляцией». Корпус обычно сделан ние подергивания при силе тока в из непроводящих материалов.

1 мА. Повышение тока усиливает 3. Оборудование III класса. Оно боль и вызывает спазм мышц до тех снабжается от источников с очень пор, пока сила тока в 80-100 мА не низким напряжением, продуцируемым приведет к аритмиям и фибрилля- вторичным трансформатором, рас ции желудочков. положенным на некотором расстоя Повреждение ткани переменным нии от прибора. Напряжение не гоком также связано с плотностью превышает 24 В переменного тока тока;

ток, проходящий через неболь- или 50 В постоянного тока. Элект шую площадь, более опасен, чем рические согревающие одеяла в этом ток, проходящий через гораздо смысле вполне безопасны.

большую площадь. Другие факто ры, связанные с вероятностью воз никновения фибрилляции желудоч- Изолирующий контур ков, включают длительность прохо да тока и его частоту. Радиочастоты Все современное мониторное обо (той же величины, что используются рудование использует изолирующие в диатермии) неспособны вызвать трансформаторы. Поэтому пациент фибрилляцию сердца. подсоединяется только ко второму контуру трансформатора, который Из закона Ома следует, что сила не заземлен. Таким образом, даже тока зависит от силы сопротивления в случае попадания пациента между току. Обычно для снижения риска контуром с током вторичного серьезных повреждений током анес трансформатора и землей не проис тезиологи в операционных носят ан ходит передачи тока в землю.

тистатическую обувь, а пол в по мещении сделан из антистатическо го материала. Это обеспечивает большее сопротивление (см. ниже). Микрошок Существует три типа электро изоляции, предназначенной для ми- Большая часть энергоснабжения нимизации риска формирования па- может индуцировать ток в других циентом или анестезиологом части контурах или блоках инструментов.

электрического контура между фа- Результирующий электрический ток зовым проводником какого-либо называется током утечки и может блока оборудования и землей. пройти в землю через пациента или анестезиолога. Хотя токи очень ма лы, они могут представлять проб 1. Оборудование I класса. Боль лему для пациентов с кардиостиму шинство питающих кабелей имеют ляторами или внутрисердечными три провода (фаза, ноль и земля).

мониторными катетерами, запол Земля присоединяется ко всем про ненными изотоническим раствором водящим частям, и в случае непра хлорида натрия.

вильного использования, приводя ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА точки его возгорания. Это коли Международная электротехниче чество тепла называется актива ская комиссия разработала реко ционной энергией.

мендации (принятые Британским институтом стандартов), определя ющие уровни допустимых токов Топливо утечки и токов в пациенте от разных типов электрического медицинского Современные летучие анестетики оборудования. (галотан, энфлюран и изофлюран) не воспламеняются и не взрываются ни в кислороде, ни в воздухе при комнатной температуре.

ПОЖАРЫ И ВЗРЫВЫ Масла и смазочные материалы изготавливаются на нефтяной осно Хотя за последние 20-30 лет при ве и представляют собой прекрасное менение взрывоопасных анестетиков топливо. В присутствии высокого значительно снизилось, эфир по давления кислорода, закиси азота прежнему часто используется во или сжатого воздуха эти легко многих странах. Кроме того, в опе воспламеняемые вещества могут рационной могут утилизироваться спонтанно возгораться;

данное яв другие легковоспламеняющиеся аген ление называется дизелированием ты, например спирт для обработки (по аналогии с дизельным топли кожи. Поэтому анестезиолог должен вом). Поэтому масла и смазки не иметь ясное представление о риске должны использоваться при подаче возникновения пожара в операцион сжатого воздуха, закиси азота или ной.

кислорода.

Возгорание происходит в том Хирургический спирт легко воз случае, когда топливо подвергается горается на воздухе, а при наличии воспламенению. Большие пожары кислорода или закиси азота риск отличаются от воспламенения быст повышается. Другие неанестетиче рой и более опасной скоростью воз ские воспламеняемые вещества горания материала. Возгорание ста включают метан в кишечнике (ко новится взрывом в том случае, если торый может воспламеняться при воспламенение происходит доста диатермии во вскрытом кишечнике), точно быстро для образования вол бумажные повязки и пластик, нахо ны давления, которая в свою оче дящиеся в оперблоке.

редь вызывает звуковую волну. Ес Эфир на воздухе горит медленно ли эти волны давления обладают голубоватым пламенем, но его сме достаточной энергией для воспла си с кислородом или закисью азота менения топлива, то возгорание бы всегда взрывоопасны. Предполага вает чрезвычайно сильным и назы ется, что если отменить применение вается детонацией.

эфира за 5 мин до воздействия ис Возгорание включает три ком точника возгорания, то возгорание понента:

выдыхаемого пациентом газа мало вероятно при условии использова 1) топливо;

ния открытого контура после отме 2) кислород или другое вещест ны эфира.

во, способное поддерживать горе ние;

Стоихиометрическая концентра 3) источник возгорания, т. е. ис- ция топлива и окисляющего агента точник тепла, достаточного для это концентрация, при которой все поднятия температуры топлива до взрывоопасные пары и агенты пол 340 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ностью утилизируются. Поэтому Статическое электричество большинство сильных реакций име Статические заряды возникают на ет место в стоихиометрических сме непроводящих материалах, таких сях;

по мере смещения концентрации как резиновые матрасы, пластико топлива в сторону от стоихиомет вые подушки и простыни, шерстя рического ранжира реакция посте ные одеяла, нейлоновые и териле пенно ослабевает до тех пор, пока не новые чулки, резиновые покрытия будет достигнут уровень (граница стульев и непроводящие части анес возгорания), при котором воспла тезиологических аппаратов и дыха менения не происходит.

тельных систем.

Для эфира границы возгорания составляют 2-82% в кислороде, 2 - 3 6 % - в воздухе и 1,5-24%-в за киси азота. Стоихиометрическая кон- Диатермия центрация эфира в кислороде со Диатермическое оборудование ста ставляет 14%;

существует риск взры ло неотъемлемым элементом хирур ва эфира в кислороде при концент гической практики. Однако его не рации 12-40%. В воздухе стоихио следует использовать в присутствии метрическая концентрация эфира взрывоопасных агентов.

составляет 3,4%, поэтому взрыва не происходит.

Другие источники возгорания Поддержание горения 1. Неисправное электрическое Следует помнить, что по мере уве оборудование.

личения концентрации кислорода 2. Тепло от эндоскопов, термо повышается вероятность возгорания коагуляторов, лазеров и др топлива и превращения реакции из 3 Электрические искры от пере возгорания во взрыв.

ключателей моторов, рентгеновских Закись азота поддерживает горе установок и др.

ние. Во время лапароскопии имеется риск перфорации кишечника и вы хода метана или водорода в пери тонеальную полость. Следователь- Предотвращение накопления но, использование закиси азота для статического заряда пневмоперитонеума при проведении этой процедуры не рекомендуется;

Следует использовать антистатиче предпочтительно применение СО 2, ские проводящие материалы вместо поскольку он не поддерживает го- непроводящих материалов. Сопро рения (кроме того, он гораздо более тивление антистатических материа растворим в крови, чем закись азо- лов должно быть между 50 и та, что уменьшает риск газовой 10 кОм/см.

эмболии). Все материалы должны обеспе чивать утечку статического заряда через пол операционной. Однако ес Источники возгорания ли электропроводность пола слиш Двумя основными источниками воз- ком высока, то имеется риск пора горания в операционной являются жения током человека при его по статическое электричество и диатер- падании между источником тока и мия. землей. Следовательно, пол в one ОСНОВЫ ФИЗИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА рационной нужно делать с сопро- ричества снижается при поддержа тивлением 25-50 кОм при измере- нии относительной влажности ат нии между двумя электродами на мосферы на уровне выше 50%.

расстоянии 1 м. Это обеспечивает постепенный разряд статического электричества в землю. Персоналу РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА следует носить обувь из проводя Mushin W.W., Jones P.L., 1987, Physics for the щего материала (каждый ботинок, anaesthetist, 4th edn. Blackwell Scientific туфля или др. с сопротивлением Publications, Oxford.

между 0,1~1 МОм). Parbrook G.D., Davis P.D., Parbrook E.O., 1985, Basic physics and measurement in anaesthe Влажность облегчает утечку ста sia, 2nd edn. Heinemann, London.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.