WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва "Медицина' 1999 Оглавление Предисловие VII ...»

-- [ Страница 4 ] --

следовательно, не- ях интенсивной терапии. Достигае преложным правилом является мед- мая во время инфузии плазменная ленное введение всех назначаемых концентрация может быть описана внутривенно препаратов. В этом от- простой экспоненциальной кривой ношении рекомендации производи- (рис. 7.6). Единственным фактором, телей лекарств нередко бывают на- влияющим на время достижения стоящим сюрпризом: например, до- стабильной концентрации, является за в 10 мг метоклопрамида должна ti, т.е. максимальная концентра вводиться в течение 1-2 мин. ция достигается приблизительно Существенное влияние на макси- после 4- 5-кратного периода полу мальную плазменную концентра- выведения. Таким образом, этот ме цию, достигаемую при болюсной тод введения наиболее пригоден для внутривенной инъекции, оказывают препаратов с коротким периодом лишь два фактора: скорость введе- полувыведения, таких как глицерин ния препарата и сердечный выброс. тринитрат, адреналин, допамин и Следовательно, при внутривенной альфентанил. Однако на практике индукции анестезии у пожилых, он часто используется и для та ослабленных или гиповолемических ких препаратов, как морфин. Если пациентов имеется риск возникнове- учесть, что tiy2 морфина составляет ния серьезных побочных эффектов, 4 ч, то стабильная концентрация если введение препаратов осуществ- препарата будет достигнута только ляется с той же скоростью, что у через 24 ч. Следовательно, при ис нормальных, здоровых пациентов. пользовании этого метода требуется пристальное наблюдение, особенно в случае введения препаратов, имею Инфузия щих активные метаболиты (в дан ном примере-морфин-6-глюкуро Препараты могут вводиться путем нид).

инфузии с постоянной скоростью метод, часто используемый при вве- Для определения концентрации, дении мышечных релаксантов, опио- достигаемой при стабильном со идов и многих других препаратов, стоянии во время инфузии с посто ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ янной скоростью, существует прос- ность внутримышечного введения, тое уравнение;

оно основывается на следует признать ректальную форму том принципе, что при стабильном диклофенака особенно целесообраз состоянии количество препарата, ной. Морфин также может быть на удаляемого из плазмы, равно коли- значен ректально.

честву поступающего.

Трансдермальное введение Скорость инфузии = С1 х C s s, (7) где C s s -концентрация при стабиль- Этим способом могут вводиться ном состоянии. мощные препараты с высокой жиро Многие патологические состоя- растворимостью. Фармакологиче ния снижают клиренс препаратов и, ские свойства глицеринтринитрата следовательно, могут привести к не- делают его идеальным для этой ме ожиданно высокому уровню плаз- тодики. Трансдермальное введение менной концентрации во время ин- гиосцина назначается при морской фузии. Время полувыведения влияет болезни и все шире применяется для не на C s s, а лишь на скорость ее предупреждения тошноты и рвоты достижения. в послеоперационный период. Сис тема трансдермального введения фентанила эффективна при устране Аналгезия, контролируемая нии боли, в частности у пациентов пациентом с терминальными стадиями рака.

Для достижения стабильного со Использование АКП для устранения стояния плазменной концентрации послеоперационной боли получило может требоваться определенное широкое распространение. Пациент время, поэтому во многих исполь управляет введением требуемого ко зуемых устройствах предусмотрено личества опиоидов, нажимая на содержание большого количества кнопку специального устройства, препарата в липком слое для обес что обеспечивает подачу небольшой печения пациента нагрузочной дозой болюсной дозы. Устанавливается и сокращения этого периода. При также временной интервал, не до стабильном состоянии концентра пускающий введения очередного бо ции трансдермальное введение име люса прежде чем прекратится дей ет некоторое сходство с внутривен ствие предыдущей дозы. Индивиду ной инфузией. Однако после удале альная вариабельность фармакоки ния липкого пластыря плазменная нетики и фармакодинамики опиои концентрация может снижаться от дов чрезвычайно велика;

АКП спо носительно медленно благодаря соз собна учесть эти различия и обес данному запасу препарата в окружа печить прекрасную аналгезию (см.

ющей коже;

это наблюдается при главу 4, том 2).

использовании трансдермальных фентаниловых систем.

Ректальное введение Этот метод позволяет избежать ме- Ингаляция таболизма первого прохождения и избавляет от необходимости инъек- Доставка летучих анестетиков об ций. Он используется у детей (пара- суждается ниже, однако методом цетамол, диклофенак) и взрослых ингаляции могут вводиться и другие (диклофенак) для послеоперацион- препараты, особенно бронходилата ной аналгезии. Учитывая болезнен- торы и стероиды. Атропин и адре 150 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ налин, будучи введенными в трахео- ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ бронхиальное дерево, хорошо аб- ЛЕКАРСТВЕННЫХ сорбируются, что позволяет приме- ПРЕПАРАТОВ нять их в экстренных ситуациях, ког да использование других доступов Существуют три основных типа невозможно. Опиоиды, такие как взаимодействия препаратов;

ряд фентанил и диаморфин, использу- примеров приведен в табл. 7.3.

ются в виде растворов для ингаля ций, однако этот способ не является Химическое взаимодействие рутинным.

При этом типе взаимодействия пре параты, часто смешанные в одном шприце или емкости для инфузии, Экстрадуральное введение вступают в химическую реакцию, что приводит к нежелательным ре Это типичный для анестезиологиче зультатам. Например, при смешива ской практики путь введения. Экст нии в одном шприце суксаметония радуральное пространство хорошо и тиопентала (рН 10- 11) первый васкуляризировано, и значительные гидролизуется и инактивируется.

количества препарата могут абсор Прежде чем смешивать препараты, бироваться системно даже в случае необходимо убедиться в их совмес непопадания иглы или канюли в тимости. Еще одним анестезиологи сосуд.

ческим примером химического взаи Опиоиды диффундируют через модействия может служить реакция твердую мозговую оболочку и воз трихлорэтилена с поглотителем уг действуют на спинальные опиоид лекислоты, в результате которой об ные рецепторы, но значительная разуется токсичное соединение ди часть их эффекта при экстрадураль хлорацетилен.

ном введении обусловлена систем ной абсорбцией. К наблюдаемым осложнениям относятся субдураль- Фармакокинетическое ная гематома, инфекция и непредна- взаимодействие меренная пункция твердой мозговой оболочки с последующей голобной Абсорбция лекарства, особенно при болью, а также спинальное введение пероральном введении, может изме препарата. няться другими препаратами. Ранее уже обсуждались фармакологиче ские факторы, влияющие на эвакуа цию желудочного содержимого (см.

Спинальное введение табл. 7.2). Вмешательство в белко вое связывание (см. выше) часто слу При спинальном введении препара жит причиной взаимодействия пре ты получают свободный доступ к паратов. Мы обсудим некоторые де нервной ткани спинного мозга, по тали лекарственного метаболизма;

этому даже небольшие дозы быстро в этом процессе есть немало потен вызывают глубокий эффект, что яв циальных моментов, когда взаимо ляется одновременно преимущест действие может произойти, напри вом и недостатком метода. Белко мер конкурирование за фермента вое связывание не оказывает сущест тивные системы, ингибирование или венного влияния в связи с относи индуцирование ферментов. И нако тельно низкой концентрацией белка нец, лекарства могут изменять эли в СМЖ.

Таблица 7.3. Приме ры взаимодействия препаратов в анестезиологии Тип взаимо- Препараты Эффект действия Химический Тиопентал/суксаметоний Инактивация суксаметония Ампициллин/глюкоза Снижение мощности или лактатсодержащие растворы Кровь/декстраны Формирование «монетных столбиков» Трудности в определении совместимости Трихлорэтилен погло- Токсичный дихлорацетилен титель упетспелоты Фармако- Опиоиды/многие лекар- Снижение оральной абсорб кинетический ства нии Циметидич/.шдокаин Снижение клиренса Барбитураты/варфарин Ослабление антикоагулиру ющего действия Неостиг мин/эфирные Увеличение продолжитель местные анестетики ности действия местного анестетика Бензодиазепины, Снижение МАК Фармако опиоиды/ингаляционные динамический анестетики Ингаляционные Усиление релаксации анестетики/мышечные релаксант ы Налоксон/морфин Обращение действия (рсцепторный антагонизм) Неости! мин/релаксанты Обращение действия Ингаляционный агент/N2O Снижение МАК ются в числе прочих факторов тон минацию друг друга;

в этом случае ким пониманием многих фармако наиболее вероятным итогом являет динамических взаимодействий.

ся ингибирование.

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ Фармакодинамическое взаимодействие АНЕСТЕТИКИ Это наиболее часто наблюдаемый Механизм действия в анестезиологической практике тип взаимодействия. Он может быть не- Механизм действия ингаляционных благоприятным (например, усиление анестетиков до настоящего времени респираторной депрессии при при- неизвестен и представляет одну из менении опиоидов и ингаляционных величайших тайн современной фар анестетиков) или благоприятным макологии. Полное обсуждение мно (например, реверсия мышечных ре- жества различных теорий не входит лаксантов неостигмином). В совре- в задачу данного руководства. Сила менной анестезиологии различия в действия ингаляционных анестети качестве анестезии и восстановлении ков связана, как правило, с их жиро при их осуществлении опытным ане- растворимостью (взаимосвязь Мей стезиологом и новичком определя- ера-Овертона;

табл. 7.4), что и по 152 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 7.5. Растворимость летучих агентов Таблица 7.4. МАК кислорода в крови (выраженная коэффициентом и жирорастворимость (выраженная растворимости кровь/газ) коэффициентом растворимости масло/газ) Коэффициент Коэффициент Агент МАК, % растворимости Агент растворимости масло/газ кровь/газ 0, N2O Десфлюран 105 1, Десфлюран 7 18,7 N2O 0, Эфир 1,9 65 Изофлюран 1, Энфлюран 1,68 98 Энфлюран 1, Изофлюран 1,15 97 Галотан 2, Галотан 0,78 220 Трихлорэтилен 9, Трихлорэтилен 0,17 960 Эфир 12, служило причиной развития концеп- ны с их концентрацией в плазме или ции, согласно которой летучие анес- тканях, чего нельзя сказать об ин тетики растворяются в липидах кле- галяционных анестетиках;

в этом точной мембраны неспецифическим случае важное значение имеет пар образом, нарушая ее функцию и циальное давление агента, а не его влияя тем самым на структуру и концентрация. Следовательно, если функцию протеинов (например, ион- ингаляционный анестетик хорошо ных каналов) в липидной оболочке. растворим в крови, парциальное Однако существуют некоторые сви- давление растет медленно, так как детельства того, что ингаляцион- значительное количество агента ные анестетики могут реализовы- растворяется. Таким образом, при вать свой эффект, прямо и специфи чески взаимодействуя с мембранны ми белками. N, PA/PI Сила действия Сила действия классически опреде ляется минимальной альвеолярной Галотан концентрацией. М А К - э т о альвео лярная концентрация ингаляционно го анестетика, при которой у 50% пациентов со спонтанным дыханием не возникнет двигательного ответа на разрез кожи. МАК обратно про- Эфир порциональна жирорастворимости (см. табл. 7.4).

Начало действия При рассмотрении начала действия Время ингаляционных анестетиков следует Рис. 7.7. Скорое 1 ь. с которой Р А достигает Р„ отметить их фундаментальное отли- связана со скоростью индукции анестезии.

чие от внутривенных агентов. Эф- Агенты, нерастворимые в крови, фекты нелетучих препаратов связа- эквилибрируются быстрее.

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ ентов со спонтанным дыханием), использовании агентов, раствори уменьшение мертвого пространства мых в крови, начало анестезии бы наркозного аппарата и увеличение вает замедленным, а при относи альвеолярной вентиляции повыша тельно нерастворимых агентах-бы ют скорость индукции анестезии.

стрым. Это правило применимо и При сниженном сердечном выбросе для восстановления после анестезии.

относительно меньшее количество В табл. 7.5 приведены наиболее ча анестетика удаляется из альвеол и сто используемые ингаляционные РА растет, быстрее приближаясь к анестетики (в порядке скорости на Pj. Следовательно, индукция анесте ступления действия) и их относи зии у пациентов со сниженным сер тельная растворимость в крови (ко дечным выбросом осуществляется эффициент растворимости кровь/ быстрее, и наоборот. Как скорость газ). Эфир и трихлорэтилен для поступления анестетика, так и сер анестезии в настоящее время в Ве дечный выброс оказывают особенно ликобритании не применяются, од значительное влияние при использо нако они включены в список в силу вании агентов, относительно раство их иллюстративности;

кроме того, римых в крови;

в случае применения они продолжают использоваться в нерастворимых агентов (например, некоторых странах.

N 2 O) степень влияния ниже.

Предполагается, что альвеоляр ное парциальное давление (РА) экви- Нарушение вентиляционно-пер валентно парциальному давлению в фузионного соотношения может церебральных артериях, а следова- уменьшить скорость индукции;

этот тельно, и глубине анестезии. При эффект более значим в случае ис фиксированном парциальном давле- пользования низкорастворимых нии вдыхаемого газа (Р,) скорость, агентов. Например, при коллапсе с которай Р А приближается к Рх, одного легкого (т. е. перфузируемо связана со скоростью наступления го, но не вентилируемого) повыше действия (рис. 7.7). Она высока у ние вентиляции или вдыхаемой кон агентов с низкой растворимостью центрации анестетика типа галотана в крови (например, N 2 O) и относи- будет способствовать компенсации.

тельно низка у более растворимых Однако этого не произойдет при агентов (например, галотан). применении N 2 O.

Ясно, что растворимость анесте тика в крови является основной де- РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА терминантой скорости наступления Calvey T.N., Williams N.E., 1991, Principles and анестезии, но значительное влияние practice of pharmacology for anaesthetists, могут оказывать и другие факторы. 2nd edn. Blackwell Scientific Publications, Важное значение имеет скорость по- Oxford.

ступления анестетика в альвеолы;

Wood M., Wood A.J.J., 1990, Drugs and anaes thesia, 2nd edn. Williams & Wilkins, Bal следовательно, повышение Рг при timor.

установке испарителя (фактор, ли- Mueller R. A., Lundberg D. В., 1992, Manual of митированный раздражающим вли- drug interactions for anaesthesiology, 2nd янием на дыхательные пути у паци- edn. Churchill Livingstone, New York.

8. Ингаляционные анестетики Летучие и газообразные анестетики зволяет в случае необходимости ис по-прежнему широко применяются пользовать высокие концентрации для поддержания анестезии, а в не- вдыхаемого кислорода.

которых ситуациях и для вводного 7. Не метаболизируется в орга наркоза. Во многих случаях для под- низме, не является токсичным и не держания анестезии целесообразно вызывает аллергических реакций.

использование смеси 66% N 2 O в Я Вызывает минимальную деп кислороде и невысокой концентра- рессию сердечно-сосудистой и дыха ции летучего анестетика, хотя по тельной системы и не взаимодейст ряду причин, обсуждающихся ниже, вует с другими препаратами, часто возможны ситуации, когда анесте- применяемыми при анестезии, на зиолог мог бы активно избегать пример прессорными аминами или применения закиси азота. катехоламинами.

9. Совершенно инертен, а также быстро и полностью выводится че КАЧЕСТВА ИДЕАЛЬНОГО рез легкие в неизмененном виде.

ИНГАЛЯЦИОННОГО Ни один из известных ингаля АНЕСТЕТИКА ционных анестетиков не приближа ется к стандартным требованиям, 1. Имеет приятный запах, не предъявляемым к идеальному аген раздражает дыхательные пути и ту.

обеспечивает приятную и быструю индукцию анестезии.

2. Обладает низкой растворимо- Минимальная альвеолярная стью кровь/газ, которая обеспечива- концентрация анестетика ет быстрый вводный наркоз и быст рое пробуждение. МАК-это минимальная альвеоляр 3. Химически стабилен при хра- ная концентрация анестетика, кото нении и не взаимодействует с ма- рая при давлении в 1 абсолютную териалами анестезиологического атмосферу предотвращает двига контура или с сорбентами. тельный ответ на стандартные сти мулы у 50% лиц. Анестезия скорее 4. Не является ни взрывоопас связана с парциальным давлением ным, ни пожароопасным.

ингаляционного агента в мозге, не 5. Обладает способностью вызы жели с процент ным отношением его вать потерю сознания с аналгезией концентрации в альвеолах, но тер и предпочтительно с некоторой сте мин МАК получил широкое призна пенью мышечной релаксации.

ние как индекс анестетической силы 6 Достаточно мощный, что по ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ при ее измерении Он применим ко зерпина, метилдоиа, панкурониума всем ингаляционным анестетикам и клонидина.

и позволяет проводить сравнитель- 8 МАК изменяется с атмосфер ную оценку различных препаратов. ным давлением, поскольку анесте Однако он представляет лишь одну тический потенциал связан с пар точку на кривой «доза-ответ»;

циальным давлением. Например, 1 МАК одного препарата эквива- МАК для энфлюрана составляет лентна анестетической силе другого, 1,68% (1,66 кРа) при давлении в но это не означает, что данные пре- 1 абсолютную ат мосферу (абс. атм.), параты эквипотентны при 2 МАК. но 0,84% (тем не менее 1,66 кРа) Тем не менее в общем смысле при давлении в 2 абс. атм.

0,5 МАК одного анестетика в ком бинации с 0,5 МАК другого в целом Отдельные анестетики приближается к 1 МАК.

Физические и фармакологические Значения МАК для анестетиков, свойства ингаляционных анестети приведенные в Приложении II (см.

ков приведены в Приложении II (см.

том 2), были получены эксперимен том 2). Структурные формулы аген тально у добровольцев, вдыхавших тов рассматриваются в этой главе смесь анестетика с кислородом. Зна и показаны на рис. 8 1.

чения МАК изменяются в условиях, перечисленных ниже.

РЕДКО ПРИМЕНЯЕМЫЕ 1. МАК снижается в присутст- АНЕСТЕТИКИ вии препаратов премедикации.

2. МАК снижается в присутст- Диэтиловый эфир вии закиси азота.

3. МАК может изменяться при Эфир для наркоза в странах Запада некоторых заболеваниях;

например, больше не применяется ввиду его она повышается при тиреотоксикозе легкой воспламеняемости, но он и снижается при микседеме. по-прежнему широко используется 4. МАК возрастает при пирексии. в слаборазвитых странах. В связи 5. Симпатоадреналовая стимуля- с этим ниже приведено его краткое ция, вызванная, например, гипер- описание.

капнией, сопровождается повыше- Эфир представляет собой бес нием МАК. цветную и очень летучую жидкость 6. МАК снижается с возрастом. с характерным запахом. В воздухе У новорожденных и детей МАК он образует смеси, горящие голу выше, чем у взрослых, и с возрастом бым пламенем, а в среде, обогащен уменьшается. Для галотана МАК ной кислородом,- взрывчатые соеди составляет почти 1,1% у новорож- нения. Диапазон его воспламеняе денных, 0,95%-у грудных детей, мости составляет 1,9-48% в воздухе 0,9%-у детей от 1 года до 2 лет, и 2,0- 82% - в кислороде.

0,75%-в 40-летнем возрасте и Эфир разлагается под воздейст 0,65%-у лиц старше 80 лет. вием воздуха, света и тепла (при нагревании);

наиболее важными 7. Препараты, влияющие на вы продуктами его разложения являют свобождение нейротрансмиттеров ся ацетальдегид и пероксид эфира.

в ЦНС, изменяют МАК. Значения Эфир должен храниться в прохлад МАК повышаются в присутствии ном месте в светонепроницаемых эфедрина, амфетамина или ипрониа флаконах.

зида и снижаются с помощью ре 156 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ А Эфиры Центральная нервная система Диэтиловый эфир Как и при использовании других общеанестезирующих средств, здесь наблюдается депрессия коры, что сначала приводит к потере высших рефлексов, а затем к депрессии.

Десфлюран Поскольку индукция анестезии при использовании эфира проходит очень медленно, легко определяются клас сические фазы анестезии;

они деталь но описаны в главе 19 и показаны на Энфлюран рис. 19.2.

Угнетение дыхательного центра предшествует депрессии вазомотор ного центра. Эфирная анестезия связана со стимуляцией симпатико Изофлюран адреналовой системы и повышением уровня циркулирующих катехол аминов, которые компенсируют прямой миокардиодепрессивный эф фект агента.

Севофлюран Дыхательная система Диэтиловый эфир раздражает дыха тельные пути, вызывая кашель, за держку дыхания и профузную секре Б Галогенированные углеводороды цию всех секретирующих желез сли зистой оболочки, включая слюнные Галотан железы и железы бронхиального де рева и респираторного тракта.

Поэтому необходима премедикация Рис. 8.1. Структурные формулы ингаляционных анестетиков. атропином или гиосцином.

Диэтиловый эфир стимулирует вентиляцию, и минутный объем Поступление и распределение поддерживается при углублении ане Диэтиловый эфир имеет относитель- стезии до наступления хирургичес но высокий коэффициент раствори- кой стадии наркоза;

затем наблю мости кровь/газ- 12, поэтому ско- дается постепенное уменьшение аль рость уравновешивания альвеоляр- веолярной вентиляции с приближе ной и вдыхаемой концентрации не- нием четвертой фазы третьей ста велика. Кроме того, диэтиловый дии, как показано на рис. 19.2. Во эфир раздражает дыхательные пути, время эфирной анестезии часто от ввиду чего вдыхаемая концентрация мечается напряжение артериальной должна увеличиваться медленно. углекислоты приблизительно в 4 кРа;

Суммарный эффект состоит в уве- Ра со2 не превышает нормы до тех личении продолжительности индук- пор, пока альвеолярная концентра ции анестезии;

восстановление тоже ция эфира не достигнет 6%.

медленное. Ларингоспазм при индукции ане ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ стезии диэтиловым эфиром возника- Скелетные мышцы ет нечасто, но во время поддержи вающей анестезии наблюдается рас- Эфир расслабляет скелетную муску ширение бронхов и бронхиол;

одно латуру по двум механизмам: 1) угне время диэтиловый эфир рекомендо- тение спинальных рефлексов;

2) бло вался для лечения бронхоспазма. када конечных моторных пластинок по постсинаптическому механизму, аналогичному (но не абсолютно Сердечно-сосудистая система идентичному) таковому у d-тубоку рарина. Таким образом, эфир по In vitro диэтиловый эфир оказывает тенцирует эффект недеполяризую прямое депрессивное действие на щих миорелаксантов.

миокард, но во время начальных фаз клинической анестезии обычно от мечается небольшое изменение ми- Матка и плацента нутного объема сердца, артериаль Во время начальных фаз наркоза ного давления или сосудистого со беременная матка не затрагивается, противления. Однако у пациентов, но при глубокой анестезии наблю получающих бета-блокаторы или дается ее релаксация. Проникнове ганглиоблокаторы (или их комбина ние агента через плаценту вызывает цию с субарахноидальной или суб депрессию плода.

дуральной анестезией), непрямой симпатоадреналовый стимулирую щий эффект диэтилового эфира уст- Метаболизм раняется и угнетение миокарда мо По меньшей мере 15% эфира ме жет стать клинически значимым. Во таболизируется до С О 2 и воды.

время глубоких фаз анестезии сер Примерно 4% эфира метаболизи дечный выброс снижается в резуль руется в печени до ацетальдегида тате угнетения миокарда.

и этанола.

Аритмия редко возникает при Эфир стимулирует глюконеоге эфирном наркозе;

не отмечается нез и, следовательно, вызывает ги сенсибилизации миокарда к цирку пергликемию.

лирующим катехоламинам.

Клиническое применение эфира Система пищеварения Эфир имеет гораздо большую тера Слюнная и желудочная секреция певтическую широту, чем галотан, повышается в начальные фазы анес энфлюран или изофлюран, поэтому тезии и снижается при наступлении его введение более безопасно в ру глубокого наркоза. Гладкие мышцы ках неопытного врача или в случае кишечника угнетаются пропорцио использования некалиброванного нально концентрации эфира в крови.

испарителя. Благодаря его высоко Использование эфира обусловлива му коэффициенту растворимости ет очень высокую частоту послеопе кровь/газ и раздражающим свойст рационной тошноты и рвоты, что вам (для дыхательных путей) индук объясняется следующим:

ция анестезии бывает очень медлен ной.

1) часто раствора проглатывае тся со слюной и вызывает раздраже- Введение эфира осуществляется ние желудка;

обычно с помощью анестезиологи ческой системы с некалиброванным 2) стимуляция рвотного центра.

158 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ испарителем (бутыль Boyle) или Кроме того, существует проблема калиброванным испарителем (ЕМО, выбора одного из трех агентов, ко который может быть использован торый нередко основывается на от как проточный или как термоком- носительно небольших различиях пенсаторный испаритель). Он может в физических и фармакологических безопасно использоваться в закры- свойствах.

том контуре со щелочным сорбен- Дальнейшее рассмотрение этих том углекислоты. Иногда эфир вво- агентов с проведением сравнения их дится с помощью маски Schimmel- фармакологических свойств может busch. тяготеть к преувеличению различий между ними. Однако одинаково Для индукции анестезии требует удовлетворительные результаты ся концентрация паров до 20%;

лег анестезии могут быть получены у кая анестезия может поддерживать пациентов с помощью любого из ся при 3-5%, а глубокая-при 5-6% этих трех агентов.

вдыхаемой концентрации.

Скрытое тепло испарения эфира составляет 374 Дж/г (для сравнения: Галотан у галотана- 147 Дж/г), поэтому не обходимо избегать значительного Галотан (2-бромо-2-хлоро-1,1,1 -три охлаждения, способного снизить фторэтан) был синтезирован в 1951 г.

скорость испарения. Таким образом, и применен в клинической практике в эфирных испарителях предусмот- в Англии в 1956 г. Это бесцветная рено уменьшение охлаждения (на- жидкость с относительно приятным пример, применение большой водя- запахом;

на свету она разлагается.

ной рубашки в испарителе ЕМО). Добавление 0,01% тимола и хране Эфир не следует применять у ние в бутылях янтарного цвета по пациентов с диабетом или тяжелым зволяет сохранить его в стабильном заболеванием печени. Его введение состоянии. Хотя галотан разлагае не рекомендуется пациентам с ли- тся щелочным сорбентом углекисло хорадкой, особенно детям, ввиду ты, он может безопасно использо возможного развития судорог. ваться в этой смеси. В испарителях и дыхательных системах он вызы вает коррозию металлов. При нали АНЕСТЕТИКИ, НАИБОЛЕЕ чии влаги коррозии подвергаются ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ алюминий, магний, олово, свинец В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ и сплавы. Хранят галотан в закры тых контейнерах, оберегая его от В странах Запада обычно применя света и тепла.

ют один из трех современных лету чих анестетиков: галотан, энфлюран и изофлюран, испаряемые в смеси с Поступление и распределение закисью азота в кислороде. В пос ледние годы применение галотана Галотан имеет относительно низкий снизилось, особенно в Северной коэффициент растворимости кровь/ Америке, из-за медико-юридическо- газ-около 2,5, поэтому индукция го давления в связи с очень редко анестезии проходит относительно появляющейся гепатотоксичностью. быстро. Однако для того чтобы аль Хотя для Европы этот вопрос стоит веолярная вдыхаемая концентрация менее остро, прослеживается четкая достигла 50% вдыхаемой концент тенденция к отказу от повторного рации (рис. 8.2), может потребовать проведения галотановой анестезии. ся не менее 30 мин;

это медленнее, ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ таболизм может привести к обра зованию реактивных метаболитов и соединений фтора, хотя обычно сывороточная концентрация ионов фтора бывает значительно ниже той, которая, вероятно, может вызвать нарушение почечной функции.

Дыхательная система Галотан является нераздражающим агентом, приятным для вдыхания при индукции анестезии. Наблюда Время, мин ется быстрая потеря глоточных и Рис. 8.2. Отношение фракционной гортанных рефлексов, а также уг альвеолярной (F A ) концентрации к фракционной вдыхаемой (F,) концентрации нетение слюноотделения и бронхи закиси азота, изофлюрана, энфлюрана альной секреции. У больных без и галотана в первые 10 мин анестезии.

премедикации галотановая анесте График F A /F, отражает скорость, с которой зия сопровождается повышением альвеолярная и вдыхаемая концентрации приходят в состояние равновесия. ЧД и снижением закрытого объема.

Наибольшая скорость отмечается у агентов РаСо повышается по мере углубле с низким коэффициентом разделения ния галотановой анестезии.

кровь/газ.

Галотан вызывает дозозависи мое снижение функции реснитчатого эпителия, которое может сохранять чем у изофлюрана и энфлюрана.

ся в течение нескольких часов после Как и при других летучих агентах, анестезии. Это может способство обычно применяется техника «избы вать послеоперационной задержке точного давления» и индуцируется мокроты.

галотановая анестезия при концент рации, в 2 или 3 раза превышающей Галотан предотвращает бронхо МАК (0,75%);

вдыхаемая концент- спазм и снижает сопротивление ды рация снижается при достижении хательных путей у пациентов с брон стабильного уровня анестезии. хоконстрикцией, возможно, посред ством центрального угнетения реф лексов бронхоспазма и расслабле Метаболизм ния бронхиальных гладкомышечных волокон. Предполагается, что гало Примерно 20% галотана метаболи тан оказывает влияние на Р-миме зируется в печени, обычно по окси тический эффект в бронхиальных дазному пути. Конечные продукты мышцах.

выделяются с мочой. Главными метаболитами являются бром, хлор, трифторуксусная кислота и трифтор- Сердечно-сосудистая система ацетилэтаноловый амид.

Небольшое количество галотана Галотан является мощным депрес может подвергаться восстановитель- сантом сократительной функции ному метаболизму, особенно при миокарда и метаболической актив гипоксемии и стимуляции печеноч- ности сердечной мышцы вследствие ных микросомных ферментов энзим- угнетения потребления глюкозы индуцирующими агентами, такими клетками миокарда. Во время ис как фенобарбитал. Редуктивный ме- кусственной вентиляции галотано 12 160 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вая анестезия сопровождается свя- присутствии гиперкапнии, гипоксе занным с дозой угнетением сердеч- мии или повышенного количества ного минутного объема (при сни- циркулирующих катехоламинов;

жении миокардиальной сократимо- 2) брадикардией, вызванной цент сти) с некоторым влиянием на пе- ральной вагусной стимуляцией.

риферическое сопротивление. Таким Во время локальной инфильтра образом, происходит снижение АД, ции растворами местных анестети а также повышение правопредсерд- ков с адреналином наблюдаются ного давления. У пациентов со спон- мультифокальные желудочные экст танным дыханием некоторые из расистолы и синусовая тахикардия;

этих эффектов могут компенсиро- сообщалось также о случаях оста ваться небольшим увеличением новки сердца. Следовательно, при Расо, что приводит к снижению применении таких растворов необ системного сосудистого сопротивле- ходимо соблюдать особую осторож ния и смещению величины минут- ность. Рекомендуется следующее:

ного объема сердца к начальному 1) избегать гипоксемии и гипер значению в результате непрямой капнии;

симпатоадреналовой стимуляции.

2) избегать концентраций адре Гипотензивный эффект галотана налина более 1 :100000;

усиливается при снижении ЧСС, 3) у взрослых избегать дозиро которая часто сопровождает гало вок, превышающих 10 мл раствора тановую анестезию. Антагонизм адреналина 1:100000 за 10 мин, или брадикардии при введении атропина 30 мл/ч.

часто приводит к повышению АД.

Снижение миокардиальной сок Желудочно-кишечный тракт ратимости связано с уменьшением потребности миокарда в кислороде Угнетается моторика ЖКТ. После и сокращением коронарного крово анестезии изредка бывают выражен тока. При условии отсутствия не ная тошнота и рвота.

уместного повышения левожелудоч кового диастолического давления Матка и гипертензии выбор галотана мо жет быть предпочтительным у па Галотан расслабляет мускулатуру циентов с заболеванием коронарных матки и может вызывать послеро артерий из-за уменьшения потреб довые кровотечения. Считается, что ности кислорода, которое обуслов концентрация меньше 0,5% не свя лено низкой ЧСС и снижением со зана с увеличением кровопотери при кратимости.

анестезии, проводимой по поводу Депрессивное влияние галотана кесарева сечения, но такая концент на минутный объем сердца усили рация вызывает повышение крово вается при наличии р*-блокады.

потери во время терапевтического Во время галотановой анестезии аборта.

очень часто возникают нарушения ритма сердца, гораздо чаще, чем Скелетные мышцы при эфирной, энфлюрановой или изофлюрановой анестезии. Аритмии Галотан вызывает релаксацию ске обусловлены следующим:

летных мышц и потенцирует неде поляризующие миорелаксанты. В 1) повышенной возбудимостью послеоперационный период часто миокарда, которая усиливается в ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ наблюдаются ознобы;

это увеличи- анестезии, в настоящее время вы вает потребность в кислороде и при- явлены антитела к ТФА-белкам.

водит к гипоксемии, если не при- Печеночная дисфункция второго меняется кислород. типа после галотановой анестезии наблюдается чрезвычайно редко столь редко, что проведение строго Печеночная дисфункция, связанная контролируемых исследований это с анестезией галотаном го состояния представляется исклю После анестезии галотаном могут чительно трудным, в связи с чем возникать функциональные расстрой- данная проблема в последние 10 ства двух типов. Расстройства пер- 15 лет стала предметом серьезных вого типа выражены умеренно и разногласий. Тем не менее как ре связаны с печеночной дисфункцией, зультат такого подхода в Комитете устанавливаемой по данным функ- по безопасности в медицине были циональных тестов. Эти изменения даны следующие рекомендации в транзиторны и обычно исчезают че- отношении анестезии галотаном:

рез несколько дней. Сходные изме- 1) следует тщательно собрать нения функции печени выявляются анестезиологический анамнез для также при тестировании после анес- установления предыдущей экспози тезии энфлюраном и (в меньшей ции и реакции на галотан;

степени) после анестезии изофлюра- 2) следует избегать повторного ном. применения галотана в течение 3 мес Дисфункция печени этого субкли- после первой экспозиции, если толь нического типа выявляется при по- ко это не перевешивается клини вышении концентрации глутатион- ческими соображениями, трансферазы и обусловлена, вероят- 3) указания в анамнезе на не но, особенностями метаболизма га- объяснимую желтуху или пирексию лотана в печени, где он реагирует после предыдущего использования с печеночными макромолекулами, галотана служат абсолютным про что приводит к развитию некроза тивопоказанием для его последую тканей, который усугубляется гипо- щего применения у данного пациен ксией. та.

Второй тип печеночной дисфунк Частота галотановой гепатоин ции чрезвычайно редок и проявляет токсикации в педиатрической прак ся тяжелой желтухой, прогрессиру тике чрезвычайно низка, хотя и по ющей до быстротекущего некроза являются сообщения о подобных печени. Смертность в таких случаях случаях у детей. Тем не менее гало весьма высока и составляет, по раз тан остается препаратом.выбора в ным данным, от 30 до 70%. Вероят педиатрической анестезии, он пред ность возникновения дисфункции почтительнее изофлюрана или эн этого типа повышается при повтор флюрана.

ных воздействиях галотана. Меха Итак, галотан является весьма низм развития указанных изменений ценным ингаляционным анестети связан, вероятно, с образованием ком. Его главные преимущества комплекса гаптен-белок. Гаптен таковы:

является, по-видимому, одним из метаболитов габотана, скорее всего 1) быстрая и гладкая индукция трифторацетил(ТФА)-галогенидом, анестезии;

поскольку у больных желтухой, 2) минимальная стимуляция возникшей вследствие галотановой слюнных и бронхиальных желез;

нет 162 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тиков (диэтиловый эфир и изофлю необходимости предварительного ран), присутствие эфирной связи назначения атропина;

снижает стабильность молекулы.

3) бронходилатация;

Дефлюоризация энфлюрана повы 4) релаксация мышц, шается у пациентов, леченных изо 5) относительно быстрое пробуж ниазидом, а не классическим фер дение.

ментирующим агентом, таким как Недостатки галотана: фенобарбитал. Сывороточная кон центрация ионов фтора у пациентов 1) плохая аналгезия;

с ожирением возрастает после вве 2) возникновение аритмии;

дения энфлюрана. На сегодняшний 3) послеоперационный озноб;

день результаты интенсивных иссле 4) возможная интоксикация пе дований не смогли доказать, что чени, особенно при повторном при сывороточные концентрации ионов менении.

фтора достигают токсического уров ня после энфлюрановой анестезии.

Энфлюран Энфлюран (2-хлоро-1,1,2-трифтор- Дыхательная система этилдифторметилэфир) был синте зирован в 1963 г. и впервые испытан Энфлюран является нераздражаю в клинике в 1966 г. Он был введен щим агентом и не повышает секре в клиническую практику в США ции слюни six и бронхиальных желез;

в 1971 г. таким образом, ингаляционная ин дукция анестезии относительно при ятна и быстра. Как и другие летучие Физические свойства анестетики, энфлюран вызывает до зозависимое угнетение альвеоляр Энфлюран-чистая, бесцветная ле ной вентиляции при снижении ды тучая жидкость для анестезии с хательного объема и повышении ЧД приятным эфирным запахом. Он не у пациентов без премедикации.

воспламеняется в клинических кон центрациях, стабилен в присутствии щелочного сорбента углекислоты Сердечно-сосудиста ч система и не вызывает коррозии металлов.

Энфлюран вызывает дозозависимое угнетение сократимости миокарда, Поступление и распределение что приводит к уменьшению минут Энфлюран имеет низкий коэффици- ного объема. В связи с небольшим ент растворимости кровь/газ (1,9), снижением системного сопротивле что обусловливает быстрое установ- ния сосудов это приводит к дозо ление равновесия между альвеоляр- зависимому падению артериального ным и вдыхаемым парциальным давления. Так как энфлюран в от давлением. Таким образом, индук- личие от галотана не имеет цент ция анестезии и восстановление про- ральных вагусных эффектов, гипо ходят быстро (см. рис. 8 2). тензия приводит к рефлекторной та хикардии. Энфлюрановая анестезия связана с гораздо меньшей частотой Метаболизм аритмий, чем галотановая, и гораз до меньшей сенсибилизацией мио Приблизительно 2,5% абсорбирован карда к катехоламинам (эндогенным ной дозы метаболизируется до фто или экзогенным).

ра Как и у других эфирных анесте ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ 1) быстрая индукция анестезии Матка и пробуждение;

2) небольшая биотрансформация Энфлюран расслабляет мышцы мат и, следовательно, низкий риск пе ки в зависимости от полученной ченочной дисфункции;

дозы.

3) мышечная релаксация;

4) низкая частота аритмий даже Центральная нервная система в присутствии высоких концентра ций катехоламинов.

Энфлюран вызывает дозозависимое подавление активности на ЭЭГ, но Недостатком энфлюрана является в средних и высоких концентрациях его способность вызывать судорож (более 3%) он обусловливает появ ление эпилептиформных пароксиз- ную активность, выявляемую на мальных пиков активности и угне- ЭЭГ.

тение всплесков. Они усиливаются при гипокапнии. Изредка могут Изофлюран иметь место подергивания лицевых мышц и мышц рук. Следует избе- Изофлюран (1 -хлоро-2,2,2-трифтор гать применения энфлюрана у па- этилдифторметилэфир) является циентов с эпилепсией. изомером энфлюрана, синтезирован ным в 1965 г. Клинические испы тания были проведены в 1970 г., но Мышечная релаксация из-за поспешного лабораторного отчета о его канцерогенности (ко Энфлюран вызывает дозозависи торая впоследствии не подтверди мую мышечную релаксацию с по лась) он не был рекомендован Уп тенцированием недеполяризующих равлением по продуктам питания миорелаксантов в большей степени, и лекарственным препаратам в чем это наблюдается при введении США до 1980 г.

галотана.

Гепатотоксическое действие Физические свойства Опубликованы сообщения о ряде Изофлюран - бесцветная летучая случаев заболевания желтухой вслед- жидкость с острым запахом. Он ствие применения энфлюрана;

после стабилен и не взаимодействует с ме энфлюрановой анестезии наблюда- таллом и другими субстанциями. Он ются также нарушения печеночных не требует консервантов, не воспла ферментов, хотя и в меньшей сте- меняется в клинических концентра пени, чем после галотана. циях.

Сообщалось и о развитии пере крестной сенсибилизации между га- Поступление и распределение лотаном и энфлюраном, поэтому следует избегать многократного Изофлюран-наименее раствори введения галотана и энфлюрана мый (за исключением десфлюрана) в течение коротких периодов вре- из всех современных ингаляционных мени. агентов, поэтому его альвеолярная В заключение отметим, что эн- концентрация быстрее уравновеши флюран представляет полезную аль- вается с концентрацией во вдыхае тернативу галотану. Его главные мой смеси. Парциальное давление преимущества: изофлюрана в альвеолах (или ар 164 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Системная гипотензия возникает териях) через 4-8 мин достигает преимущественно вследствие сниже 50% парциального давления вдыхае ния системного периферического со мой смеси, а через 15 мин- 60% (см.

противления сосудов. Аритмии на рис. 8.2). Однако скорость индукции блюдаются редко;

отмечается сла анестезии ограничена из-за резкого бая сенсибилизация миокарда к ка запаха паров изофлюрана и в кли техо л аминам.

нических условиях может не превы шать скорости индукции, достигае- Помимо дилатации системных мой при применении галотана. Час- артериол, изофлюран вызывает рас тота возникновения кашля или за- ширение коронарных артерий. В держки дыхания во время индукции последнее время высказывались анестезии изофлюраном значитель- противоречивые мнения относитель но выше, чем при использовании но безопасности изофлюрана у па галотана. циентов с заболеванием коронарных артерий ввиду возможного возник новения синдрома коронарного об Метаболизм крадывания;

расширение нормаль Метаболизируется приблизительно ной коронарной артерии обеспечи 0,17% абсорбированной дозы. Ме- вает низкое сопротивление потоку таболические процессы протекают и может снизить перфузию через преимущественно в форме окисле- стенозированные сосуды. Было по ния с образованием дифторэтанола казано, что изофлюран действует на и трифторуксусной кислоты;

первый малые артериолы (которые делают расщепляется до муравьиной кисло- синдром обкрадывания теоретичес ты и фтора. Благодаря минималь- ки возможным), однако этот эф ному метаболизму в сыворотке кро- фект, по-видимому, имеет место ви определяются лишь очень низкие только при концентрации в конце концентрации ионов фтора даже выдоха более 0,5%. Появление ише в случае пролонгированного введе- мии миокарда в клинической прак ния агента. Минимальный метабо- тике может быть обусловлено, по лизм практически исключает инток- мимо коронарной вазодилатации, сикацию печени и почек. множеством факторов, включающих тахикардию, гипотензию, повыше ние конечно-диастолического давле Дыхательная система ния в левом желудочке и снижение эластичности желудочков. Эти фак Подобно галотану и энфлюрану, торы следует учитывать при диаг изофлюран вызывает дозозависимое ностике синдрома коронарного об угнетение вентиляции;

наблюдаются крадывания, вызванного изофлюра снижение дыхательного объема, но ном.

повышение ЧД при отсутствии опиоидов.

Матка Сердечно-сосудистая система Изофлюран воздействует на бере менную матку точно так же, как In vitro изофлюран является мио галотан и энфлюран.

кардиальным депрессантом, но при его клиническом использовании Центральная нервная система наблюдается гораздо меньшее угне тение минутного объема, чем в Низкие концентрации изофлюрана случае галотана или энфлюрана. не вызывают каких-либо изменений ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ энфлюрана, и значительно выше, церебрального кровотока при нор чем у галотана, хотя она гораздо мокапнии. В этом отношении агент ниже, чем у закиси азота (см. рис.

превосходит энфлюран и галотан, 8.2). Однако скорость индукции которые вызывают церебральную анестезии с изофлюраном может вазодилатацию. Однако высокие снижаться из-за острого запаха аген вдыхаемые концентрации изофлю та (в сравнении с более приятным рана вызывают дилатацию и уве запахом галотана и энфлюрана).

личивают церебральный кровоток.

Он не вызывает судорожной актив- При пробуждении скорость вы ности на ЭЭГ. явления изофлюрана выше, чем у галотана или энфлюрана. Хотя воз можно использование чувствитель Мышечная релаксация ных тестов психомоторной деятель ности для демонстрации более быст Изофлюран вызывает дозозависи рого пробуждения после изофлюра мое угнетение нейромышечной про новой анестезии (в сравнении с эн водимости с потенцированием неде флюрановой анестезией, восстанов поляризующих миорелаксантов.

ление после которой, однако, быст Преимущества изофлюрана:

рее, чем после галотановой анесте 1) быстрая индукция анестезии зии), тест «полного пробуждения» и пробуждение;

показал отсутствие существенного 2) минимальная биотрансформа- различия в пробуждении между эти ция с низким риском печеночной или ми тремя агентами. Восстановление почечной интоксикации;

после применения этих трех агентов 3) сердечно-сосудистая стабиль- до состояния, когда пациент спосо ность;

бен отвечать на вопросы, составляет 4) мышечная релаксация. 10-15 мин с момента прекращения подачи агента после 1-2-часовой Недостатки изофлюрана:

анестезии. Более длительный наркоз 1) резкий запах, делающий инга- уменьшает скорость пробуждения ляционную индукцию довольно не- вследствие большего насыщения приятной для пациентов процеду- тканей.

рой, особенно для детей;

кроме того, это ограничивает скорость индукции Дыхательная система анестезии, 2) коронарная вазодилатация с У нестимулированных доброволь возможным развитием синдрома цев энфлюран вызывает большее уг коронарного обкрадывания при вы- нетение дыхания, чем изофлюран, соких вдыхаемых концентрациях. который в свою очередь обладает более депрессивным действием на вентиляцию, чем галотан (рис. 8.3).

Сравнительная характеристика Закись азота не вызывает гиперкап галотана, энфлюрана и изофлюрана нии, поэтому снижение вдыхаемой концентрации летучего анестетика Фармакокинетика посредством добавления закиси азо та сопровождается меньшим угне Скорость установления равновесия тением дыхания. Кроме того, хирур альвеолярной и вдыхаемой концент гическая стимуляция ответственна раций зависит от коэффициента за существенный антагонизм дыха растворимости кровь/газ. Скорость тельной депрессии во время анесте захвата изофлюрана выше, чем у 166 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ щего потребления кислорода в ор РаСО ганизме и продукцией СО2.

мм рт ст кПа 80-1 При операции анестезиологичес кий метод, включающий спонтанное дыхание закисью азота.в смеси 70 с кислородом при добавлении га лотана или изофлюрана (вдыхаемая 60 концентрация в целом приближается к 1-1,5 МАК), часто приводит к 50 значениям Расо в диапазоне 5,3 6,7 кРа (40-50 мм рт.ст.).

40 Сердечно-сосудистая система В исследованиях in vitro установле МАК но, что все три агента вызывают снижение сократимости изолирован Рис. 8.3. Влияние энфлюрана, изофлюрана, галотана и закиси азота при эквивалентных ного сердечного волокна. Эффекты МАК на РаСО2 при спонтанной вентиляции изофлюрана и галотана сходны и у здоровых добровольцев. (Закись азота превышают действие энфлюрана.

применялась в гипербарической камере.) Однако изофлюран вызывает от носительно слабую депрессию ми нутного объема сердца in vivo, тогда как энфлюран вызывает наибольшее угнетение (рис. 8.4);

уменьшение минутного объема сердца происхо дит главным образом при снижении ударного объема. При нормокапнии галотан не влияет на периферичес кое сопротивление сосудов, в то время как изофлюран вызывает наи большую степень периферической вазодилатации (рис. 8.5). Следова тельно, все три агента вызывают гипотензию в таком порядке: эн флюран > изофлюран > галотан (рис. 8.6). Для двух первых агентов отмечается тенденция к рефлектор МАК ной компенсаторной тахикардии, не Рис. 8.4. Сравнительные данные: влияние наблюдаемой при использовании закиси азота, изофлюрана, галотана галотана благодаря его прямому и энфлюрана на минутный объем сердца вагусному стимулирующему влия (МОС) у здоровых добровольцев нию. Галотан и энфлюран вызы МАК-минимальная альвеолярная концентрация. вают большее повышение право предсердного давления, чем изо флюран.

не зии, и РаСо2 достигает показан Данные, показанные на рис. 8.4 ных на рис. 8.3 значений при опе 8,6, получены при проведении иссле рации.

дований у добровольцев, не подвер Для всех трех агентов депрессия дыхания связана с угнетением об- гавшихся хирургической стимуляции, ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ МАК Рис. 8.5. Влияние закиси азота, галотана, энфлюрана и изофлюрана на периферическое сосудистое сопротивление у здоровых МАК добровольцев (сравнительные данные) Рис. 8.6. Влияние закиси азота, галотана, у которых для достижения нормо- энфлюрана и изофлюрана на артериальное давление у здоровых добровольцев капнии применялась искусственная (сравнительные данные).

вентиляция.

Некоторые сердечно-сосудистые эффекты этих летучих агентов ан тагонизируются при добавлении за киси азота. Кроме того, при спон танной вентиляции умеренная ги перкапния, которая наблюдается при применении каждого из трех агентов, также ослабляет некоторые из этих изменений. При энфлюра новой и изофлюрановой анестезии, например, минутный объем сердца может быть повышенным по срав нению с его преднаркозным уров нем, хотя отмечается слабое влияние на системное АД. Влияние энфлю рана и изофлюрана на правопред сердное давление существенно умень Адреналин, мкг/кг массы тела шается при спонтанном дыхании;

действительно, здесь может быть Рис. 8.7. График кумуляции показывает дозу небольшое изменение. Напротив, адреналина, требуемую для индуцирования желудочковых экстрасистол у пациентов правопредсердное давление остается в состоянии нормокапнии, получающих 1, повышенным при наличии гипер- МАК галотана, изофлюрана или энфлюрана капнии во время галотановой ане стезии.

не при энфлюрановой или изофлю рановой анестезии.

Аритмии После применения экзогенного адреналина наибольшая стабиль Нарушения сердечного ритма часто ность сердечного ритма отмечается наблюдаются при галотановой, но 168 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ у пациентов, анестезируемых изо- НОВЫЕ ЛЕТУЧИЕ флюраном, меньшая стабильность- АНЕСТЕТИКИ при анестезии энфлюраном и наи меньшая-при использовании гало- Севофлюран тана (рис. 8.7).

Севофлюран является метилпропил эфиром, который был выделен в на Нейромышечное соединение чале 70-х годов и впервые применен в 1981 г. В течение некоторого вре Все три агента вызывают релакса мени препарат выпускался для об цию, вполне достаточную для вы щего клинического использования полнения операций в нижней части в Японии;

в Англии он стал доступ живота у худощавых пациентов.

ным лишь недавно.

Кроме того, однако, происходит потенцирование недеполяризующих миорелаксантов. В этом отношении Физические свойства энфлюран и изофлюран сходны и вызывают значительно большее по- Севофлюран не воспламеняется и тенцирование, чем галотан. имеет приятный запах;

его коэффи циент распределения кровь/газ со Другие сравнительные характе ставляет 0,6;

коэффициент распреде ристики этих трех агентов даны ления масло/газ-55, а МАК-при в табл. 8.1 вместе (для полноты близительно 2%. Препарат устойчив картины) с аналогичными характе и хранится в бутылях янтарного ристиками новых препаратов-дес цвета. В присутствии воды сево флюрана и севофлюрана.

флюран частично гидролизуется;

подобная реакция протекает и в Северо- Американское присутствии натриевой извести. По крупномасштабное исследование этому утверждение, что данный средств для наркоза агент не должен использоваться в закрытых контурах или в систе В крупномасштабном контролируе мах, содержащих натриевую известь мом исследовании, охватывающем и имеющих низкую скорость потока, 15 больниц Северной Америки, бы является спорным.

ло проведено проспективное рандо мизированное сравнение анестезии с применением галотана, энфлюра на, изофлюрана или фентанила. Поступление и распределение Исследование показало - и это можно считать его наиболее сущест- Севофлюран имеет низкий коэффи венным результатом-отсутствие циент распределения кровь/газ;

сле различий между основными исхо- довательно, равновесие между его дами анестезии с использованием концентрациями в альвеолах и вды указанных четырех анестетиков. По- хаемой смеси устанавливается быст тенциально важное значение с кли- рее, чем при применении галотана нической точки зрения имеет выяв- или энфлюрана. Севофлюран не ленная в исследовании значительно раздражает верхние дыхательные более высокая частота желудочко- пути, поэтому скорость индукции вых аритмий во время анестезии анестезии должна быть выше, чем галотаном по сравнению с энфлю- при галотановой или энфлюрановои рановои, изофлюрановой или фен- анестезии.

таниловой анестезией. Поскольку коэффициенты разде ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 8.1. Сравнительная характеристика современных летучих анестетиков Севофлюран Параметры Галотан Энфлюран Изофлюран Десфлюран Молекулярная 197,4 168 200, 184,5 184, масса Точка кипения, °С 50 56 49 23,9 58, Коэффициент 2,5 0,42 0, 1,9 1, разделения кровь/газ Коэффициент 220 98 97 18,7 разделения масло/газ МАК (в О 2 ) 1,68 6-9 Около 0,75 1, Консервация Тимол Нет Нет Нет Нет 0,01% Процент 20 2,4 0,17 0,02 метаболизации Влияние на ЦНС Депрессия Депрессия Судорожная Депрессия Депрессия (по данным ЭЭГ) активность Нейромышечная Умеренная Сильная Сильная Сильная Сильная релаксация ления севофлюрана в хорошо вас- пасность севофлюрановой анестезии куляризированных тканях, мышцах пока еще точно не установлена.

и жировой клетчатке выше, чем у десфлюрана, восстановление после Влияние на дыхательную систему севофлюрановой анестезии происхо дит медленнее, чем в случае исполь- Севофлюран не раздражает верхние зования десфлюрана. дыхательные пути, и хотя он вы зывает респираторную депрессию (как и все летучие анестетики), пред Метаболизм полагается, что его влияние на вен Примерно 3% абсорбированной до- тиляторную функцию меньше, чем зы севофлюрана метаболизируется у любого из повседневно исполь за счет дефторирования в печени. зуемых летучих агентов.

Средняя пиковая концентрация ионов фтора после 60 мин анестезии Влияние на сердечно-сосудистую при МАК, равной 1, составляет систему 22 ммоль/л, что значительно пре вышает аналогичную концентрацию По своим свойствам севофлюран после введения эквивалентной дозы близок к изофлюрану, но его влия изофлюрана. ние на частоту сердечных сокраще ний несколько слабее;

он также Ввиду относительно ограничен в меньшей степени расширяет ко ного клинического применения се ронарные сосуды.

вофлюрана в настоящее время безо 170 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Поступление и распределение Влияние на ЦНС Десфлюран имеет коэффициент раз Влияние севофлюрана на ЦНС ана деления кровь/газ, равный 0,42, т.е.

логично влиянию галотана и изо почти такой же, как у закиси азота.

флюрана. По данным ЭЭГ, нет Поэтому индукция анестезии проис никаких признаков его возбуждаю ходит чрезвычайно быстро;

правда, щего действия на ЦНС.

ее проведение несколько ограничи вается из-за резкого запаха. Однако Мышечная релаксация глубину наркоза можно очень быст ро изменить и восстановление про Севофлюран потенцирует действие текает быстрее, чем после примене неполяризующих миорелаксантов в ния любого другого летучего анес той же степени, что и изофлюран.

тетика.

Скорость уравновешивания аль веолярной концентрации десфлюра Десфлюран на и его концентрации во вдыхаемой смеси практически идентична анало Этот препарат был впервые приме гичному параметру закиси азота нен для наркоза у людей в 1988 г.;

(см. рис. 8.2).

в Великобритании он стал доступ ным для широкого клинического ис пользования в 1993 г. По своей Метаболизм структуре он отличается от изо Десфлюран подвергается дефтори флюрана лишь замещением хлора рованию в очень незначительной фтором.

степени, и даже после продолжи тельной анестезии уровень трифтор уксусной кислоты в сыворотке и Физические свойства моче повышается мало.

Десфлюран бесцветен, невоспламе няем и не разлагается под действием Влияние на дыхательную натриевой извести, света и метал- систему лов. Он хранится в бутылях янтар ного цвета без консервантов. Десфлюран вызывает угнетение ды Температура кипения десфлюра- хания примерно в той же степени, на 23,5 °С, давление паров при 20 °С что изофлюран и энфлюран. По составляет 664 мм рт.ст., и он не скольку десфлюран оказывает раз может использоваться в стандарт- дражающее действие на верхние ды ных испарителях. Поэтому для дес- хательные пути, его не рекомендует флюрана был разработан специаль- ся применять для вводного наркоза ный испаритель (модель ТЕС-6), для газом.

которого требуется источник элект роэнергии, поскольку он нагревается Влияние на сердечно-сосудистую и в нем создается повышенное дав- систему ление.

Десфлюран имеет эфирный за- Влияние десфлюрана на сердечно пах, но гораздо менее неприятный, сосудистую систему сходно с тако-, чем у изофлюрана;

однако он ока- вым изофлюрана, однако в предва зывает слабое раздражающее дейст- рительных экспериментальных ис вие на верхние дыхательные пути. следованиях на животных коронар ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ ное обкрадывание, аналогичное вы- токсичны и при их ингалировании зываемому изофлюраном, не выяв- вызывают метгемоглобинемию и ляется. отек легких. В прошлом сообщалось о нескольких случаях со смертель ным исходом вследствие ингаляции Влияние на ЦНС закиси азота, загрязненной высши Эффекты десфлюрана в ЦНС весьма ми оксидами азота.

сходны с таковыми изофлюрана.

Необходимы дополнительные срав- Хранение нительные исследования влияния этих двух агентов на церебральный Закись азота хранится в сжатой кровоток и потребление кислорода форме, как жидкость, в баллонах головным мозгом, чтобы устано- под давлением 50 бар (5000 кРа;

вить, в какой мере десфлюран от- 750 фунтов/кв. дюйм). В Англии личается по своему действию от такие баллоны окрашиваются голу изофлюрана, который в настоящее бым цветом.

время является препаратом выбора Так как баллоны содержат жид при анестезии в нейрохирургии. кость и пар, общее количество за киси азота в баллоне можно с уве ренностью определить лишь при взвешивании. Поэтому вес полного АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ГАЗЫ и пустого баллона отмечается на его горлышке. Во время использования Закись азота (N2O) баллон с закисью азота должен на ходиться в вертикальном положе Производство нии, так как на его дне остается При промышленном изготовлении жидкая часть препарата. При про закись азота получают путем нагре- должительном использовании бал вания нитрата аммония при темпе- лоны могут охладиться, а в нижней ратуре 245-270 °С. В ходе процесса части покрыться инеем в результате образуются различные примеси: ам- скрытого тепла испарения жидкого моний, азотная кислота, азот, оксид анестетика.

азота и двуокись азота.

После охлаждения аммоний и Физические свойства азотная кислота превращаются в нитрат аммония, который возвра Закись азота-нераздражающий бес щается в начальное звено процесса.

цветный газ со сладким запахом;

его Остальные газы проходят через ряд молекулярная масса-44, точка ки фильтров. Очищенные газы подвер пения-88 °С, критическая темпера гаются компрессии и высушиваются тура 36,5 °С и критическое давле в алюминиевых сушилках. Образу ние- 72,6 бар.

ющаяся смесь газов при декомпрес Закись азота не воспламеняется, сии освобождается от газообразного но поддерживает горение горючих азота. Закись азота затем испаряет субстанций в отсутствие кислорода.

ся, сжимается и пропускается через другую алюминиевую сушилку пе ред баллонированием. Фармакология Высшие оксиды азота растворя ются в воде с образованием азотной Закись азота известна как хороший и азотистой кислот. Эти субстанции анальгетик, но слабый анестетик.

172 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Время мин Рис. 8.8. Влияние минутного объема на Рис. 8.9. Влияние минутного объема сердца скорость установления равновесия между (МОС) на скорость установления равновесия альвеолярной и вдыхаемой концентрациями между альвеолярной и вдыхаемой закиси азота, галотана и эфира Эффекты концентрациями закиси азота, галотана вентиляции более выражены у агентов и эфира Более выраженные эффекты с высоким коэффициентом растворимости отмечаются у агентов с высоким кровь/газ коэффициентом растворимости кровь/газ Последнее соотносится с тем фак- ведомленности пациента, которая том, что значение М А К составляет может иметь место, если анестезия 105% Это значение было рассчи- закисью азота дополняется только тано теоретически по низкому коэф- введением опиоидов фициенту растворимости закиси азо- Среди агентов, применяемых в та (3,2) и экспериментально под- клинической практике, закись азота тверждено у добровольцев, полу- имеет самый низкий коэффициент чавших анестезию в компрессион- растворимости кровь/газ (0,47 при ных камерах при давлении в 2 абс 37 °С), поэтому скорость уравнове атм, где значение М А К составило шивания альвеолярной и вдыхаемой 52,5% N 2 O концентраций очень высока (см рис Необходимо использовать мини- 8 2) м у м F I O (0,3), закись азота сама по Из-за низкой растворимости дан себе недостаточна для продуцирова- ного агента изменения в альвеоляр ния адекватной анестезии у кого бы ной вентиляции влияют на скорость то ни было, но особенно у тяже- захвата в меньшей степени, чем бо лобольных, поэтому закись азота лее растворимые агенты, такие как обычно применяется в сочетании галотан и эфир (рис 8 8) По той же с другими агентами Когда закись причине закись азота слабо влияет:

азота используется при миорелак- на минутный объем сердца (рис сантном методе, ко вдыхаемой сме- 8 9) си газов добавляют летучий анесте- Закись азота не подвергается ме тик в низкой концентрации для све- таболизму в организме и выделяется | дения К МИНИМУМУ ВОЗМОЖНОЙ ОС- в неизмененном виде ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Концентрационный эффект Вдыхаемая концентрация закиси азота влияет на скорость уравнове шивания: чем выше вдыхаемая кон центрация, тем быстрее устанавли вается равновесие между альвеоляр ной и вдыхаемой концентрациями.

Закись азота имеет большую раст воримость в крови, чем азот. Поэто му объем закиси азота, поступаю щего в легочные капилляры из аль веол, превышает объем азота, пе ремещающегося в обратном направ лении. В результате общий объем газа в альвеолах уменьшается, а Время мин фракционная концентрация остаю Рис. 8.10. Эффекты концентрации и второго щихся газов возрастает. Это имеет газа Высокие концентрации закиси азота два последствия. повышают скорость увеличения отношения F A - F, для закиси азота (концентрационный 1. Чем выше вдыхаемая концент- эффект) и для летучего агента, применяемого рация закиси азота, тем больше с закисью азота (эффект второго газа) концентрационный эффект закиси Объяснения в тексте азота, остающейся в альвеолах.

2. При высоких вдыхаемых кон Побочные эффекты закиси азота центрациях закиси азота снижение объема альвеолярного газа вызы- 1. Диффузионная гипоксия. По вает увеличение Расо. Равновесие окончании анестезии, когда вдыха с легочными капиллярами приводит емая смесь газов закись азота/кис к повышению РаСо • лород изменяется, становясь смесью азот/кислород, возможно возникно Результат концентрационного вение гипоксемии, так как объем влияния на равновесие закиси азота закиси азота, диффундирующей из показан на рис. 8.10.

смешанной венозной крови в аль веолы, превышает объем азота, по ступающего из альвеол в легочные Эффект второго газа кровеносные капилляры (явление, При применении закиси азота в обратное концентрационному эффек высоких концентрациях с другим ту). Таким образом, разбавляемая анестетическим агентом, например закисью азота концентрация газов с галотаном, снижение объема газа в альвеолах приводит к снижению в альвеолах вследствие абсорбции Рао и РаСо2- У здоровых людей закиси азота повышает концентра- диффузионная гипоксия бывает от цию галотана, увеличивая тем са- носительно транзиторной, но она мым скорость уравновешивания с может длиться до 10 мин после вдыхаемым газом. Это показано завершения анестезии: степень сни в нижней части рис 8 10. Эффект жения PaOi может достигать 0,5-1, второго газа также приводит к не- кРа. В этот период рекомендуется большому увеличению и применять кислород.

Рао 2. Влияние на газ закрытого Л»со2 • 174 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ пространства. Когда кровь, содер- ются не использовать закись азота жащая закись азота, находится в со- в качестве анестетика при сердеч стоянии равновесия с закрытыми но-сосудистых операциях.

воздухосодержащими пространства- 4. Токсичность. Закись азота на ми в организме, объем закиси азота, рушает синтез витамина В 1 2 посред которая диффундирует в полости, ством угнетения фермента метионин превышает объем диффундирующе- синтетазы. Этот эффект имеет важ го из них азота. Поэтому в податли- ное значение в том случае, когда вых полостях, таких как кишечник, длительность анестезии закисью плевра или брюшина, возможно азота превышает 8 ч. Закись азота, увеличение объема. Если пространст- кроме того, интерферирует с мета- | во не может расширяться (напри- болизмом фолиевой кислоты и на мер, в синусах, среднем ухе), то от- рушает синтез ДНК;

продолжитель мечается повышение давления. Что ное воздействие может привести касается среднего уха, это может к агранулоцитозу и аплазии костно вызвать проблемы при операции на го мозга. Применение закиси азота барабанной перепонке. При приме- в течение 6 ч (или более) может нении закиси азота в концентрации вызвать у пациента мегалобластную 75% объем полости может возрасти анемию. Профессиональный кон в 3-4 раза по сравнению с началь- такт с закисью азота может при ным в течение 30 мин. Если у па- вести к миелонейропатии. Это со циента, вдыхающего закись азота, стояние сходно с подострой комби возникает воздушная эмболия, то нированной дегенерацией спинного равновесие между газовыми пузырь- мозга и было описано у нескольких ками приводит к распространению стоматологов, а также у лиц с эмболии в течение нескольких се- привыканием к закиси азота.

кунд;

объем эмболов может удвоить- 5. Тератогенный эффект. Тера- § ся за очень короткий период вре- тогенные изменения наблюдались мени. у беременных крыс при длительном воздействии закиси азота. Данные 3. Угнетение сердечно-сосудистой об аналогичных эффектах у человека системы. Закись азота является пря отсутствуют, но, как полагают, сле мым депрессантом миокарда, но дует избегать закиси азота в ранние у нормальных индивидуумов этот сроки беременности;

однако в на эффект антагонизируется непрямо стоящее время эта точка зрения не опосредованной симпатоадренало является общепризнанной.

вой стимуляцией (эффекты, анало гичные вызываемым СО 2 ). Поэтому у здоровых пациентов имеются не ДРУГИЕ ГАЗЫ, большие изменения сердечно-сосу дистой системы при анестезии за- ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ кисью азота. У пациентов же с ПРИ АНЕСТЕЗИИ предшествующим высоким уровнем симпатоадреналовой активности и Кислород плохой сократимостью миокарда применение закиси азота может выз- Производство вать снижение минутного объема сердца и АД. По этой причине Промышленное получение кислоро (помимо желания избежать риска да осуществляется путем фракцион удвоения размеров воздушных эм- ной дистилляции жидкого воздуха.

болов) в некоторых центрах стара- Перед сжижением воздуха двуокись ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ концентраторов кислорода, содер углерода удаляется, а жидкий кис жит небольшое количество инерт лород и азот разделяются благодаря ных газов (например, аргон), кото их различным температурам кипе рые вполне безвредны.

ния (для кислорода- 183 °С, для азо та-195 °С).

Кислород поставляется в балло- Физиологические эффекты нах под давлением 137 бар (прибли Физиологические эффекты кислоро зительно 2000 фунтов/кв. дюйм) да обсуждаются в главе 1 первого при температуре 15°С. Баллоны тома, а клиническое использование (в Англии) окрашены в черный цвет, в главе 3 второго тома.

на горлышке белые полосы.

Во многих институтах использу ется система подачи кислорода, по- Побочные эффекты кислорода стоянное снабжение которой обес 1 Воспламенение. Кислород поддер печивается с помощью банка кис живает горение. Повышение кон лородных баллонов или емкости центрации кислорода с 21 до 100% жидкого кислорода. Учреждения, вызывает прогрессивное увеличение использующие более 150000 л кис скорости возгорания, способствуя лорода в неделю, считают такую возникновению пожаров или взры систему подачи более экономичной.

вов при наличии воспламеняющихся Давление кислорода в госпитальной веществ (см главу 15).

системе составляет приблизительно 4 бар (60 фунтов/кв. дюйм);

такое же 2. Угнетение сердечно-сосудистой давление и на дистальном конце системы. Повышение Рао2 приво системы у редукторных клапанов дит к прямой вазоконстрикции, на газовых баллонов, соединенных с блюдаемой в периферической сосу анестезиологическим аппаратом. дистой сети, а также в мозговых, коронарных, печеночных и почечных Кислород-это бесцветный газ сосудах. Этот эффект не проявляет без запаха и вкуса, он имеет спе ся при РаОг ниже 30 кРа и приобре цифическую плотность- 1,105 и мо тает клиническое значение только лекулярную массу 32. При атмос при гипербарическом давлении кис ферном давлении он сжижается при лорода. Гипербарическое давление —183 °С, но давление в 50 атмосфер кислорода также вызывает прямое повышает температуру сжижения до угнетение миокарда. У пациентов -119°С.

с серьезным заболеванием сердечно Кислород поддерживает горение, сосудистой системы повышение хотя сам он не горюч.

Рао2 от нормальных физиологичес ких значений до 80 кРа может вы Концентраторы кислорода звать клинически заметное угнете ние сердечно-сосудистой системы.

Концентраторы кислорода произво дят кислород из окружающего воз- 3. Абсорбционные ателектазы.

духа путем абсорбции азота на не- Так как кислород хорошо раство которые типы алюмосиликатов ряется в крови, применение 100% Концентраторы кислорода полезны кислорода в качестве вдыхаемого как в госпиталях, так и при дли- газа может привести к абсорбцион тельном домашнем использовании ным ателектазам легочных сегмен в отдаленных районах, в развиваю- тов, расположенных дистально по щихся странах и в военной хирур- отношению к месту закрытия ды гии Газ, получаемый с помощью хательных путей. Абсорбционный 13 176 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ коллапс может возникнуть за очень раторном дистресс-синдроме взрос короткое время: за 6 мин при 100% лых.

кислороде и 60 мин при 85% кисло- Биохимические механизмы, ле роде. Таким образом, даже невы- жащие в основе легочной кислород сокие концентрации азота имеют ной интоксикации, вероятно, вклю важный буферный эффект, чем и чают следующее:

объясняется современная тенденция 1) окисление SH-rpynn необходи к отказу от 100% кислорода при мых ферментов, таких как определении соотношения легочно кофермент А;

го шунта (QS/QT) у пациентов с 2) пероксидация липидов;

полу легочной патологией, у которых чающиеся липидные перокси более высокая степень закрытия ды угнетают функцию клеток;

легочных путей обусловливает уве 3) подавление пути реверсивного личение зон альвеолярных ателекта электронного транспорта, воз зов.

можно, при угнетении железа Абсорбционные ателектазы были и SH-содержащих флавопро продемонстрированы на доброволь теинов.

цах, вдыхавших 100% кислород при FRC;

наличие ателектазов подтвер ждалось рентгенографически по мень- Эти изменения приводят к по шей мере в течение суток после экс- тере синтеза легочного сурфактанта, позиции. что способствует развитию абсорб ционного коллапса и отека легких.

4. СО2-наркоз. У пациентов с Начало легочной патологии, выз хроническим бронхитом и хроничес ванной кислородом, наблюдается кой задержкой С О 2 могут наблю после 30-часовой (приблизительно) даться потеря чувствительности экспозиции при Р 1 О 100 кРа.

центральных хеморецепторов и не которая зависимость дыхания от 6. Кислородная интоксикация управления периферическими хемо- ЦНС. Конвульсии, напоминающие рецепторами, реагирующими на наблюдаемые при эпилептических кислород. Применение F I Q у таких припадках, возникают во время экс пациентов может вызвать потерю позиции кислорода при гипербари контроля периферическими хеморе- ческом давлении.

цепторами с последующим разви- 7. Ретроленталъная фиброплазия.

тием дыхательной недостаточ- Ретролентальная фиброплазия (РЛФ) ности. является результатом вызванной кислородом ретинальной вазоконст 5. Легочная кислородная инток рикции с облитерацией большинства сикация. Хроническое применение незрелых ретинальных сосудов и высоких вдыхаемых концентраций последующим формированием но кислорода может вызвать состоя вых сосудов в месте повреждения ние, называемое легочной кислород в форме пролиферативной ретино ной интоксикацией (эффект Лорена патии. Недостаток интраваскуляр Смита), которая проявляется нали ной жидкости приводит к витроре чием гиалиновых мембран, утолще тинальной адгезии и даже ретиналь ния междолевых и альвеолярных ной отслойке. Ретролентальная фиб перегородок, а также отеком и фиб роплазия появляется у новорожден робластической пролиферацией.

ных, подвергнутых гипероксии в пе Клинические и радиологические диатрическом отделении интенсив проявления этих изменений почти ной терапии, и сама по себе связана идентичны изменениям при респи ИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ кая температура-31 °С и критичес Таблица 8.2. Сердечно-сосудистые эффекты СО 2 кое давление 73,8 бар.

Промышленное получение дву окиси углерода осуществляется че Артериальное Двухфазный ответ тырьмя путями:

давление Прогрессивное повы Сердечный выброс шение этих перемен ЧСС ных при увеличении 1) как побочный продукт в фер Pdco примерно до ментативном процессе пивоварения;

10 кРа в результате 2) как побочный продукт произ непрямой симпати водства азота;

ческой стимуляции При очень высоком 3) при нагревании магнезии и PdCQ2 эти пере карбоната кальция в присутствии их менные снижаются оксидов;

вследствие депрессии 4) как продукт горения при сго миокарда рании горючих веществ.

Кожа Вазодилатация при Коронарное крово- гиперкапнии Двуокись углерода поставляется обращение Вазоконстрикция в жидком виде в серых баллонах (в Мозговое крово- при гипокапнии Англии) под давлением в 50 бар.

обращение Коэффициент заполнения-0,75 (см.

Желудочно-кишеч ное кровообраще- главу 15);

жидкая фаза составляет примерно 90-95% емкости баллона.

Физиологические данные Основные физиологические аспекты двуокиси углерода рассматриваются не столько с F I O, сколько с повы в главе 1. Сердечно-сосудистые эф шенным Ро в ретинальной артерии.

фекты, вызванные изменениями Неизвестно, какой порог Рао необ PaCQ2, могут напоминать изменения ходим для развития ретинального вследствие боли или неудовлетвори повреждения, но при содержании тельной анестезии;

дифференциаль кислорода 8-12 кРа (60-90 мм рт. ст.) ная диагностика описана в табл. 3. в крови пупочной артерии отсутст второго тома Сердечно-сосудистые вуют признаки системной гипер эффекты С О 2 суммированы в табл.

оксии и очень редко возникает РЛФ.

8.2.

Однако следует отметить, что, по мимо ретинальной гипероксии, в развитии РЛФ участвуют многие Применение двуокиси углерода факторы. в анестезиологии 8. Угнетение гемопоэза. Длитель ная экспозиция при повышенном 1. При ингаляционной индукции FIo 2 приводит к депрессии гемопоэ- анестезии двуокись углерода может за и анемии. применяться для стимуляции дыха ния после тяжелой опиоидной пре медикации. Следует помнить о воз можности развития чрезмерной ги Двуокись углерода перкапнии.

Двуокись углерода является бес- 2. Для получения гипервентиля цветным газом с острым запахом. ции с целью облегчения слепой Молекулярная масса-44, критичес- назальной интубации.

178 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 3. Для повышения мозгового а также в результате внедрения ме кровотока во время операций на тодов миорелаксации и использова сонной артерии. Это применение ния внутривенных агентов для ин довольно спорно, так как гиперкап- дукции анестезии. В связи с опубли ния может вызвать синдром «обкра- кованными сообщениями о случай дывания» в ишемизированной зоне ном введении высоких концентраций мозга. Многие анестезиологи пред- СО2 этот ингаляционный агент не почитают поддерживать нормокап- доступен в некоторых современных нию во время такого хирургического наркозных аппаратах.

вмешательства.

4. Для облегчения восстановле ния спонтанного дыхания после пе- РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА риода искусственной вентиляции.

Применение двуокиси углерода Jones R. М., 1994, Volatile anaesthetic agents. Iir в анестезиологической практике со- Nimmo W. S., Rowbotham D. J., Smith G.

кращается ввиду все более строгой (eds) Anaesthesia, 2nd edn. Blackwell Scien критической оценки ее недостатков, tific Publications, Oxford, pp 43-74.

9. Внутривенные анестетики Общая анестезия может быть выз- которые в основном не ионизиру вана многими препаратами, угнета- ются при рН крови и имеют высо ющими ЦНС, включая седативные, кую жирорастворимость;

эти свой транквилизирующие и гипнотичес- ства позволяют препарату преодо кие агенты. Однако для некоторых левать гематоэнцефалический барьер.

препаратов дозы, требуемые для 2. Быстрое восстановление. Ран индукции адекватной анестезии при нее восстановление сознания обычно операции, настолько велики, что обеспечивается быстрым перераспре нередко вызывают угнетение сердеч- делением препарата из мозга в дру но-сосудистой и дыхательной сис- гие хорошо васкуляризированные тем, при этом восстановление может ткани, особенно в мышцы. Плазмен длиться несколько часов или даже ная концентрация препарата снижа дней. Лишь немногие препараты ется, и он диффундирует из мозга по пригодны для рутинного использо- концентрированному градиенту. Ка вания в качестве индукторов анесте- чество позднего периода восстанов зии при внутривенном введении. ления связано в большей степени Внутривенные анестетики часто с метаболизмом лекарственного ве применяются для индукции анесте- щества;

препараты с медленным ме зии, поскольку они позволяют до- таболизмом ассоциируются с более стигнуть вводного наркоза быстрее продолжительным «остаточным эф и легче, чем ингаляционные агенты. фектом» и аккумулируются, если В некоторых ситуациях внутривен- они применяются в повторных до ные анестетики применяются также зах или в виде инфузии для под для поддержания анестезии отдель- держания анестезии.

но или в сочетании с закисью азота;

3. Аналгезия в субанестетичес они могут вводиться повторными ких концентрациях.

болюсными дозами или при длитель- 4. Минимальное угнетение сер ной инфузии. Другое применение дечно-сосудистой и дыхательной включает седатацию во время ре- системы.

гионарной анестезии, седатацию в 5. Отсутствие рвотного эффекта.

БИТ и лечение эпилептических со- 6. Отсутствие возбуждения (на стояний. пример, кашель, икание, непроиз вольные движения) при вводном Качества идеального внутривенного наркозе.

анестетика 7. Отсутствие феномена «виде 1. Быстрое начало действия. Это ний» (например, ночных кошма достигается с помощью агентов, ров).

180 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 8. Отсутствие взаимодействия ния с другими препаратами, что с миорелаксантами. приводит к повышению концентра 9. Отсутствие боли в месте ции свободного анестетика и уси инъекции. лению анестетического эффекта. На 10. Отсутствие венозных ослож- связывание протеинами влияют так нений. же изменения рН крови. Так, ги 11. Безопасность при непредна- первентиляция снижает протеиновое меренном введении в артерию. связывание и усиливает анестетичес 12. Отсутствие токсического дей- кий эффект.

ствия на другие органы. 2. Мозговой кровоток. Снижен 13. Отсутствие высвобождения ный мозговой кровоток (МК), на гистамина. пример при стенозе сонной артерии, 14. Отсутствие реакций гиперсен- приводит к уменьшению доставки ситивности. препарата в мозг. Однако, если МК снижается вследствие сокращения 15. Водорастворимое приготов минутного объема крови, то началь ление препарата.

ная концентрация после внутривен 16. Длительная сохранность.

ного введения выше, чем в норме, 17. Отсутствие стимуляции пор и анестетический эффект может фирии.

быть замедленным, но усиленным.

Ни один из доступных агентов не 3. Внеклеточный рН и р К й пре обладает всеми перечисленными парата. Только неионизированная свойствами. Сравнительная характе фракция лекарственного вещества ристика наиболее часто используе проникает через липидный гемато мых внутривенных анестетиков дана энцефалический барьер;

таким обра в табл. 9.1.

зом, сила препарата зависит от Классификация внутривенных степени его ионизации при рН вне анестетиков приведена в табл. 9.2.

клеточной жидкости и р К а препа рата.

4. Относительная растворимость Фармакокинетика внутривенных препарата в липидах и воде. Вы анестетиков сокая жировая растворимость пре парата усиливает его переход в После внутривенного введения пре мозг.

парата отмечается немедленное по 5. Скорость введения. Быстрая вышение его плазменной концентра в/в инъекция приводит к высокой ции с последующим более медлен начальной концентрации лекарствен ным понижением. Анестезия возни ного вещества. Это ускоряет ввод кает при диффузии лекарственных ный наркоз, а также может усили веществ из артериальной крови че вать побочные эффекты в сердечно рез гематоэнцефалический барьер сосудистой и дыхательной систе в мозг. Скорость их перехода и, мах.

следовательно, анестетический эф фект регулируются перечисленными В общем, любой фактор, повы ниже факторами.

шающий концентрацию свободного анестетика в крови (например, сни 1. Связывание протеинами. Свя женное связывание протеинами или зывание препарата протеинами мо низкий минутный объем), усиливает жет уменьшаться при низкой кон и выраженность побочных эффек центрации протеинов в плазме или тов.

при конкуренции за места связыва ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 9.1. Сравнительная характеристика внутривенных анестетиков Метогек- Этоми Тиопен- Пропо- Кета тал ситал фол мин дат Физические свойства + + + Растворимость в воде - - + + + Стабильность в растворе - - + + + Длительная сохранность - + ++ - ++ Боль при в/в введении — +- + + Отсутствие раздражения при п/к введении + + — Боль при внутриарте риальном введении — +- + Отсутствие осложнений при внутриартериальной инъекции + + + Низкая частота венозных тромбозов Действие на организм + + + - + Быстрое начало действия Пробуждение вследствие + + + + перераспределения + + детоксикации ++ + - - Кумуляция Вводный наркоз — ++ + + +++ Возбуждение — — — + + Респираторные осложнения Сердечно-сосудистые эффекты + + ++ - + Гипотензия — — — — ++ Аналгезия — — + + Антаналгезия Взаимодействие с — — — — — миорелаксантами — — — + ++ Послеоперационная рвота - - - ++ Делирий Безопасность — — + + _ при порфирии Водные растворы промышленно не производятся Распределение в других тканях щественно их перераспределением в другие ткани. На рис. 9.1 показано Анестетический эффект всех повсе- такое перераспределение для тио дневно используемых внутривенных пентала. Процент введенной дозы анестетиков оканчивается преиму- в каждом из четырех компартмен 182 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ оно количественно больше благода Таблица 9.2. Классификация внутривенных анестетиков ря относительно хорошему крово снабжению и большой массе. Не смотря на высокую жирораствори Быстродействующие (первична я индукция) мость, внутривенные анестетики агенты медленно распределяются в жиро Барбитураты: метогекситал вой ткани (подкожная клетчатка Тиобарбитураты: тиопентал, тиаминал Соединения имидазола: этомидат и т. д.) из-за плохого кровоснабже Обратные изомеры алкифенолов: пропофол ния. Жировая ткань мало способст Н (Стероиды: альтезин, минаксолон) вует начальному перераспределению Н (Эугенолы: пропанидид) или окончанию действия внутривен Более медленно действующие (базисные ных анестетических агентов, однако наркотики) агенты жировые депо содержат большую часть инъецированной дозы тиопен Кетамин Бензодиазепины: диазепам, флюмазенил, тала на 90-й минуте и 65-75% его мидазолам общего остатка в организме через Опиоиды в больших дозах: фентанил, 24 ч. Небольшое количество пере альфентанил, суфентанил распределенного анестетического Нейролептические комбинации: опиоид + + нейролептик агента имеется также в очень плохо кровоснабжаемых тканях, например Ограниченное применение в виде инфузии. в костях. В табл. 9.3 указаны не Н-исключен из производства.

которые свойства компартментов организма в отношении перерас пределения внутривенных анесте тов организма после в/в инъекции тиков.

дан относительно времени. Большая часть препарата сначала распреде- После однократной в/в дозы ляется в органах с хорошей перфу- концентрация препарата в крови зией (так называемая богато васку- снижается по мере его перераспре ляризированная группа, или внут- деления во внутренние органы и ренние органы: преимущественно особенно в мышцы. Препарат диф мозг, печень и почки). Распределе- фундирует из мозга в кровь по из ние в мышцы происходит медленнее менившемуся концентрационному из-за низкого содержания жира, но градиенту, что приводит к восста новлению сознания. Метаболизм большинства внутривенных анесте тиков происходит преимущественно в печени;

быстрое протекание ме таболических процессов (на что ука зывает короткий период полувыве дения) может в определенной сте пени способствовать восстановле нию сознания. Однако ввиду боль шого объема распределения внутри венных анестетиков их полное вы ведение занимает многие часы или (в некоторых случаях) дни. Неболь шая часть препарата может выде ляться в неизмененном виде с мо чой;

количество зависит от степени Рис. 9.1. Распределение тиопентала при ионизации и рН мочи.

внутривенном болюсном введении.

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Таблица 9.3. Факторы, влияющие на распределение тиопентала в организме Внутрен Другие Факторы Мышцы Жир ние ткани органы Очень Относительный Обильный Хороший Плохой кровоток плохой Кровоток, л/мин 0,32 0, 4,5 1, Тканевой объем, л (А) 6 33 Коэффициент распределе- 11, 1,5 1, 1, ния ткань/кровь (В) Потенциальная емкость, 160 9 л (А х В) 2 500 Константа времени (емкость/кровоток), мин БАРБИТУРАТЫ свойствам разделяются на четыре группы (табл. 9.4). Метилированный Амилобарбитал и пентобарбитал оксибарбитурат гексобарбитал был начали применяться внутривенно умеренно удачным как внутривен для индукции анестезии в конце 20-х ный анестетический агент, но был годов нашего столетия, но их дейст- вытеснен открытым в 1932 г. тио вие было непредсказуемым, а вос- пенталом. Тиопентал остается наи становление сознания-продолжи- более распространенным анестети тельным. Манипуляции с кольцом ком во всем мире. Поэтому его барбитуровой кислоты (рис. 9.2) фармакология подробно описывает позволили достигнуть сокращения ся в этой главе. Многие из его эф длительности действия препаратов фектов разделяются другими анесте благодаря следующему: 1) замене тиками, поэтому фармакология этих атома серы кислородом в позиции 2;

препаратов отражена более сжато.

2) замене метильной группы в по зиции 1;

это также обусловливает потенциальную судорожную актив ность и повышает частоту явлений возбуждения.

Увеличение числа атомов угле рода в боковой цепочке в позиции 5 повышает силу агента. Благодаря присутствию ароматических ядер в алкильной группе в позиции 5 об разуются соединения, способствую щие возникновению судорог;

пря мая замена фенильной группы спо собствует появлению противосудо рожной активности.

Анестезиологически активные о R барбитураты по своим химическим Рис. 9.2. Структура барбитуратного кольца Таблица 9.4. Отношение химических групп к клиническому эффекту барбитуратов Замена Групповые характеристики при в/в введении Группа позиция 1 позиция Оксибарбитураты О Замедленное начало действия в за Н висимости от 5 и 5' боковой цепочки Полезны как базисные гипнотики.

Продолжительное действие сн Метилбарбитураты О Обычно имеют быстрое действие с довольно быстрым восстановле нием Высокая частота явлений воз буждения Тиобарбитураты S Быстрое действие, обычно гладкое н начало сна и довольно быстрое про буждение Метилтиобарбитураты S Быстрое начало действия и очень СН быстрое восстановление, однако слишком высокая частота явлений возбуждения практически исключает клиническое применение этих препа ратов Фармакология Тиопентал-натрий Центральная нервная система. Тио Химическая структура пентал обычно вызывает анестезию 5-Этил-5-(1-метилбутил)-2-тиобар- менее чем за 30 с после в/в инъекции, битурат натрия. хотя у пациентов с низким МОС возможна некоторая задержка. На блюдается прогрессивное угнетение Физические свойства и описание ЦНС, включая рефлексы спинного мозга. Препарат оказывает сильное Тиопентал-натрий, серный аналог гипнотическое действие, но имеет пентобарбитала, представляет собой слабый анальгетический эффект, желтоватый порошок с горьким поэтому бывает трудно достичь вкусом и легким запахом чеснока.

хирургической анестезии без приме Он хранится в азоте для предотвра нения больших доз, что связано щения его реакции с атмосферной с угнетением сердечной деятельнос углекислотой и смешан с 6% ан ти и дыхания. Понижается уровень гидридным карбонатом натрия. Он церебрального метаболизма, и от выпускается в ампулах по 500 мг мечается вторичное уменьшение или флаконах по 2,5 г и раство мозгового кровотока, мозгового ряется в дистиллированной воде для объема крови и внутричерепного получения 2,5% (25 мг/мл) раствора объема. Восстановление сознания с рН 10,8;

этот раствор несколько происходит при большей концент гипотоничен. Свежеприготовленные рации в случае применения больших растворы хранятся 24 ч. Коэффи доз или быстрого введения препа циент разделения жир/вода для рата;

это явление приписывается тиопентала составляет 4,7, а р К я «острой толерантности», однако оно 7,6.

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ может представлять собой лишь При установлении спонтанного ды нарушенное перераспределение. Со- хания частота вентиляции и дыха знание обычно восстанавливается за тельный объем бывают обычно ни 5-10 мин. При субанестетических же нормы, но они возрастают в от концентрациях в крови (т. е. при вет на хирургическую стимуляцию.

низких дозах или при восстановле- Отмечается повышение тонуса брон нии) тиопентал имеет антианальге- хиальных мышц, хотя явный брон тический эффект и способен пони- хоспазм возникает нечасто.

жать болевой порог;

это может Возникновению спазма гортани обусловить беспокойное состояние может способствовать хирургичес пациента в послеоперационный пе- кая стимуляция или присутствие риод. Тиопентал-очень сильный секретов, крови или инородных тел антиконвульсант. (например, ротоглоточный воздухо Активность симпатической нерв- вод) в области гортани или глотки.

ной системы снижается в большей Тиопентал в этом отношении Явля степени, чем парасимпатической;

ется менее подходящим препаратом, это может привести к брадикардии. чем большинство других анестети Однако после вводного наркоза ков;

по-видимому, угнетает гортан обычно развивается тахикардия, ную парасимпатическую рефлектор частично из-за угнетения барорецеп- ную дугу в меньшей степени, чем торов вследствие умеренной гипо- другие отделы ЦНС.

тензии и частично в результате Скелетные мышцы. Тонус скелет потери тонуса блуждающего нерва, ных мышц снижается при высокой который в норме может доминиро- концентрации агента в крови, час вать у молодых здоровых людей. тично в результате угнетения спин Сердечно-сосудистая система. номозговых рефлексов. Отсутствует Угнетается сократимость миокарда, значительное прямое влияние на и наблюдается периферическая ва- нейромышечное соединение. Когда зодилатация, особенно при приме- тиопентал используется в качестве нении больших доз или при быст- единственного анестетического аген ром введении. Снижается артериаль- та, отмечается недостаточная релак ное давление, и может наблюдаться сация и часто наблюдаются движе выраженная гипотония у пациентов ния в ответ на хирургическую сти с гиповолемией и заболеванием муляцию.

сердца. Может уменьшаться ЧСС, Матка и плацента. Отмечается но часто возникает рефлекторная некоторое влияние на тонус матки тахикардия (см. выше). в покое, но при высоких дозах пре Дыхательная система. Управле- парата сокращения матки угнетают ние дыханием снижается тиопента- ся. Тиопентал легко проникает через лом в результате ослабления чувст- плаценту, хотя его концентрация вительности дыхательного центра в крови плода не достигает уровня, к углекислоте. Часто наблюдается наблюдаемого у матери.

короткий период апноэ, обычно Глаза. Внутриглазное давление предваряемый несколькими глубо- снижается примерно на 40%. Зрачки кими вдохами. На угнетение дыха- сначала расширяются, а затем су ния влияет премедикация;

угнетение жаются;

рефлекс на свет сохраняется более выражено при использовании по достижении хирургической анес опиоидов;

в таких случаях может тезии. Роговичный, конъюнктиваль потребоваться вспомогательная или ный и ресничный рефлексы исчеза контролируемая вентиляция легких. ют.

186 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 11,5 ч. Метаболизм является про Печеночно-почечная функция.

Функция печени и почек после вве- цессом нулевого порядка;

10-15% дения тиопентала временно ухудша- остающегося препарата метаболи ется. Индуцируются микросомные зируется каждый час. Таким обра печеночные ферменты, что может зом, через сутки в организме может усилить метаболизм и выведение оставаться до 30% первоначальной других препаратов. дозы. Следовательно, часто имеет место остаточный эффект;

кроме того, последующие дозы тиопента Фармакокинетика ла, введенного в течение 1-2 дней, могут привести к кумуляции. Эли Концентрация тиопентала в крови минация замедляется у пожилых после внутривенного введения быст пациентов. Для тучных пациентов ро повышается;

75-85% препарата дозировка подбирается из расчета связывается протеинами, в основ на нормальную массу тела ввиду ном альбумином;

поэтому при сни замедленного распределения препа жении плазменной концентрации рата в жировой клетчатке. Однако протеинов вследствие недостаточно элиминация у таких пациентов мо го питания или заболевания в крови жет растягиваться из-за задержки присутствует большее количество препарата в жировой ткани.

свободного агента. На связывание протеинами влияет рН;

оно снижа ется при алкалинемии;

следователь- Дозировка и введение но, концентрация свободного препа рата повышается при гипервенти- Тиопентал вводится внутривенно ляции Некоторые препараты, на- в виде 2,5% раствора;

некоторые пример фенилбутазон, занимают анестезиологи используют 5% раст одни и те же места связывания, вор, что повышает вероятность и протеиновое связывание тиопен- серьезных осложнений, а потому не тала может уменьшиться в их при- рекомендуется. Первоначально сутствии. вводится небольшой объем раство ра (например, 2 мл у взрослых).

Тиопентал легко проникает в Перед введением остальной индук ЦНС благодаря своей жирораство ционной дозы следует спросить у римости и преимущественно неиони пациента о наличии болевых ощу зированному состоянию (61%) при щений на случай непреднамеренного рН организма. Сознание возвраща внутриартериального введения (см.

ется при снижении концентрации выше).

препарата в мозге до порогового значения, которое зависит от состоя- Доза, требуемая для анестезии, ния и особенностей пациента, дозы варьирует, поэтому ответ должен препарата и скорости его введения, тщательно оцениваться у каждого но в течение этого времени почти пациента;

при чрезмерных дозах вся введенная доза остается в ор- усиливается депрессия сердечно-со ганизме. судистой системы. У здоровых взрос-, лых начальная доза 4 мг/кг вводится Метаболизм тиопентала осу в течение 15-20 с;

если ресничный ществляется преимущественно в пе рефлекс не утрачивается в пределах.

чени, а метаболиты выделяются 30 с, вводятся дополнительные до через почки;

небольшая часть пре зы (50-100 мг). Пожилым пациен парата выделяется в неизмененном там требуются меньшие дозы (2,5 виде с мочой. Конечное время по 3 мг/кг), чем молодым взрослым.

лувыведения составляет примерно ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Индукция бывает обычно глад- медленном введении препарата. Не кой, ей может предшествовать появ- следует вводить тиопентал пациен ление запаха чеснока. Побочные эф- там, находящимся в сидячем поло фекты связаны с пиковой концент- жении рацией препарата в крови, поэтому 2. Угнетение дыхания. Риск по пациентам, у которых возможно вышается при больших дозах или возникновение угнетения сердечно- применении опиоидов. Необходимо сосудистой системы, анестетик сле- иметь наготове аппаратуру для ис дует вводить медленнее;

у очень ос- кусственной вентиляции.

лабленных пациентов для индукции 3 Тканевой некроз Перивеноз сна может быть достаточно 50 мг ная инъекция может сопровождать препарата. ся местным некрозом. При экстра Не следует смешивать тиопентал вазации в локтевой ямке может с другими препаратами Миорелак- возникнуть повреждение срединного санты не следует вводить до тех пор, нерва, поэтому инъекции в этом пока не будет полной уверенности месте не рекомендуются. В случае в индукции. Перед введением веку- экстравазального введения иглу сле рониума или атракуриума следует дует оставить на месте и ввести промыть внутривенную канюлю фи- через нее гиалуронидазу. Поврежде зиологическим раствором во избе- ние ткани сильнее при использова жание преципитации. нии 5% раствора.

Дополнительные дозы в 25- 4. Внутриартериалъное введение.

100 мг можно давать для усиления Оно обычно бывает результатом закисно-азотной/кислородной анес- непреднамеренной инъекции в пле тезии при непродолжительных хи- чевую артерию или аберрантную рургических вмешательствах. Одна- локтевую артерию в локтевой ямке ко при применении большой общей (см. главу 1). Пациенты обычно дозы (> 10 мг/кг) восстановление жалуются на интенсивные жгучие может быть значительно более дли- боли, в этом случае введение пре тельным парата следует немедленно прекра Тиопентал в 5 или 10% растворе тить. Предплечье и рука становятся может применяться ректально для бледными, а дистальнее могут поя индуцирования основного наркоза виться пузыри. Внутриартериальное у детей Доза в 44 мг/кг вызывает введение тиопентала вызывает тяже сон за 10-15 мин;

это может ис- лый спазм артерий с местным вы пользоваться для седатации беспо- свобождением норадреналина. Кро койного ребенка перед операцией. ме того, в артериолах образуются Однако здесь возможна потеря кон- кристаллы тиопентала. В сочетании троля дыхательных путей, поэтому с тромбозом, вызванным эндарте ребенок должен наблюдаться опыт- риитом, освобождение АТФ из по ным персоналом. врежденных красных клеток и агре гация тромбоцитов приводят к эм болии и могут вызвать ишемию или Побочные эффекты гангрену части предплечья, кисти или пальцев.

1. Гипотензия. Риск повышается при использовании чрезмерных доз Иглу следует оставить в артерии или при введении тиопентала па- и ввести вазодилататоры (например, циентам с гиповолемией, шоком или 20 мг папаверина). Блокада звездча предшествующей гипертензией Ги- того узла и плечевого сплетения потензия сводится к минимуму при может ослабить артериальный спазм.

188 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Необходимо внутривенное введение Таблица 9.5. Частота (в %) боли в месте инъекции и тромбофлебита гепарина, а после операции пер при внутривенном введении анестетиков оральное назначение антикоагулян- в крупную вену локтевой ямки тов. или в небольшую вену тыльной стороны Риск ишемического повреждения руки или запястья при внутриартериальном введении гораздо выше, если используется 5% Боль Тромбофлебит раствор тиопентала. Препарат выра- слабый сильная слабая 5. Ларингоспазм. Его причины женный обсуждались выше.

6. Бронхоспазм. Это не очень Солевой 0 0 0 частое явление, но его возникнове- раствор 0,9% ние вполне возможно у пациентов 12 Тиопентал 0 с астмой. 2,5% 7. Аллергические реакции. Их Метогекси- 8 21 0 диапазон от кожной сыпи до тя- тал 1% желых или фатальных анафилакти- Пропофол 10 40 0 ческих реакций или анафилактоид- Этомидат 8 80 15 ных реакций с сердечно-сосудистым коллапсом. Тяжелые реакции редки (примерно 1 на 14000-20000). Реак ции повышенной чувствительности трудностей поддержания прохо к препаратам, применяемым при димости дыхательных путей (на анестезии, обсуждаются в конце пример, эпиглоттит, опухоли по этой главы, а также в главе 2 второ лости рта или глотки).

го тома.

2. Порфирия. Барбитураты могут 8. Тромбофлебиты. Они наблю- провоцировать паралич нижнего даются относительно редко (табл. моторного нейрона или тяжелый 9.5), если только не применяется 5% сердечно-сосудистый коллапс у раствор. больных с порфирией.

3. Предшествующая реакция гипер Показания сенситивно сти.

1. Вводный наркоз.

Меры предосторожности 2. Поддержание анестезии. Тиопен тал пригоден лишь для непро- Особая предосторожность необхо должительных процедур, так как дима при использовании тиопентала при введении повторных доз про- в перечисленных ниже ситуациях.

исходит его кумуляция.

3. Базовый ректальный наркоз. 1. Сердечно-сосудистые заболева 4. Лечение эпилептических состоя- ния. Пациенты с гиповолемией, па ний. тологией миокарда, стенозом кла 5. Снижение внутричерепного дав- панов сердца или констриктивным ления (см. главу 17, том 2). перикардитом особенно чувствитель ны к гипотензивным эффектам тио пентала. Однако если препарат вво Абсолютные противопоказания дится с максимальной осторож ностью, он, вероятно, не более опа 1. Обструкция дыхательных путей.

сен, чем другие внутривенные анес Внутривенная анестезия не при тетики. Угнетение миокарда может меняется в случае потенциальных ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ быть выраженным у пациентов с тов, принятых в этот период. У па внутрисердечным шунтом справа циентов, покидающих поликлинику налево ввиду высокой концентрации не более чем через несколько часов тиопентала в коронарной артерии. после операции, предпочтительно использование препарата с более 2. Тяжелое заболевание печени.

быстрой элиминацией.

Уменьшение связывания протеина ми приводит к повышению содер- 8. Адренокортикалъная недо жания свободного препарата. Мета- статочность.

болизм может ухудшаться, однако 9. Экстремальный возраст.

это мало влияет на раннее восста- 10. Астма.

новление. Могут применяться обыч ные дозы, но при более медленном Метогекситал-натрий введении.

3. Заболевание почек. При хрони- Химическая структура ческой почечной недостаточности снижается связывание протеинами, a-d 1 -5-Аллил-1 -метил-5-( 1 -метил-2 но элиминация не изменяется. Мож- пентинил)-барбитурат натрия.

но вводить обычные дозы, но более медленно. Физические свойства и описание 4. Заболевание мышц. Угнетение дыхания усиливается у пациентов с Метогекситал имеет два асиммет миастенией или миотонической дист- ричных атома углерода и, следова рофией. тельно, четыре изомера. Клинически значимыми являются a-d 1-изомеры.

5. Снижение уровня метаболиз Препарат представляет собой белый ма. Пациенты с микседемой особен порошок в смеси с 6% ангидридным но чувствительны к тиопенталу.

карбонатом натрия, он легко раст 6. Акушерство. Следует давать воряется в дистиллированной воде.

адекватную дозу для достаточной Конечный 1% раствор (10 мг/мл) анестезии матери. Однако чрезмер имеет рН 11,1 и р К а 7,9. Выпускает ные дозы могут привести к угне ся во флаконах, содержащих одно тению дыхательной или сердечно кратную дозу в 100 мг, и в много сосудистой системы у плода, осо дозовых флаконах по 500 мг или бенно если интервал между вводным 2,5 г. Хотя раствор химически ста наркозом и родами короткий.

билен в течение 6 нед, производи 7. Поликлиническая анестезия.

тели рекомендуют хранить его не Раннее восстановление бывает более более 24 ч ввиду отсутствия в нем медленным, чем при использовании антибактериальных консервантов.

других агентов. Это редко имеет значение, если только не возникает настоятельная необходимость быст- Фармакология рого возврата рефлексов дыхатель ных путей, например при операциях Центральная нервная система.

в полости рта. Однако медленная Потеря сознания происходит обыч элиминация тиопентала может обус- но в течение 15-30 с. Восстановле ловить персистирование загружен- ние при использовании метогексита ности в течение 24-36 ч, что ухуд- ла быстрее, чем при тиопентале, и шает способность к вождению ав- наблюдается через 2-3 мин;

это томобиля или работе с техникой. обусловлено главным образом пе Отмечается также усиление действия рераспределением. Заторможенность алкоголя или се дативных препара- может сохраняться в течение не 190 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Метогекситал может вводиться скольких часов, пока благодаря ме внутримышечно в дозе 6,6 мг/кг или таболизму концентрация препарата ректально (20-25 мг/кг) для обес в крови не снизится в достаточной печения сильной предоперационной степени. У эпилептиков на ЭЭГ де седатации у детей. Использование монстрируется эпилептиформная этих путей введения может привести активность. Однако в достаточных к потере сознания и исчезнованию дозах метагекситал действует как рефлексов верхних дыхательных пу антиконвульсант.

тей, поэтому такие пациенты долж Сердечно-сосудистая система.

ны наблюдаться опытным персона При использовании данного препа лом.

рата у здоровых пациентов наблю дается, как правило, меньшая гипо тензия, чем в случае применения Побочные эффекты тиопентала;

снижение артериально го давления опосредуется главным 1. Сердечно-сосудистая и дыха образом вазодилатацией. ЧСС мо- тельная депрессия. Они, вероятно, жет слегка повышаться из-за сни- меньше, чем в случае применения жения барорецепторной активности. тиопентала.

Сердечно-сосудистые эффекты более 2. Явления возбуждения во время выражены у пациентов с заболева- вводного наркоза включают дискине нием сердца или гиповолемией. тические мышечные движения, ка шель и икоту. Мышечные движения Система дыхания. Имеет место уменьшаются при введении опиои умеренная гиповентиляция. После дов;

частота кашля и икоты сни внутривенного введения может на жается при премедикации антихоли блюдаться короткий период апноэ.

нергическими агентами. Частота возникновения эффектов возбужде Фармакокинетика ния связана с получаемой дозой.

У метогекситала по сравнению с 3. Эпилептиформная активность тиопенталом большая часть препа- на ЭЭГ у пациентов с эпилепсией.

рата находится в неионизированном 4. Боль в месте инъекции (см.

состоянии при рН организма (при- табл. 9.5).

близительно 75%), хотя он менее 5. Повреждение ткани после пе жирорастворим, чем тиобарбитурат ривенозной инъекции редко имеет Степень связывания протеинами место при использовании 1% раст плазмы у них одинакова. Клиренс из вора.

плазмы выше, чем у тиопентала, 6. Внутриартериальное введение а период полувыведения значитель- может вызвать гангрену, однако но короче (примерно 4 ч). Таким в случае применения 1% раствора образом, при введении повторных риск значительно меньше, чем при доз комуляция препарата менее ве- введении 2,5% тиопентала.

роятна. 7. Аллергические реакции наблю даются нечасто.

8. Тромбофлебит представляет Дозировка и введение собой редкое осложнение.

Метогекситал применяется внутри венно в дозе 1-1,5 мг/кг для индук- Показания ции анестезии у здоровых взрослых пациентов;

ослабленным и пожилым Вводный наркоз, особенно в тех пациентам требуются меньшие дозы. случаях, когда желательно быстрое ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ ОН пробуждение. Метогекситал обычно применяется как анестетический агент при электроконвульсивной те- (CHj)2CH СН(СН 3 ) рапии, а также в поликлинической стоматологии и при проведении других небольших процедур.

Абсолютные противопоказания Они такие же, как в случае тиопен тала. Рис. 9.3. Химическая структура пропофола (2,6-диизопропилфенола) Меры предосторожности Они аналогичны перечисленным для Физические свойства и описание ' тиопентала. Однако метогекситал вполне пригоден для поликлиничес- Пропофол чрезвычайно жирораст кой анестезии. Его не следует при- ворим, но почти не растворяется менять у пациентов с заведомо из- в воде. Первоначально препарат из вестной эпилепсией. готавливался в растворителе Cremo phor EL. Однако ряд других пре паратов, приготовляемых в этом Тиаминал-натрий растворителе, ассоциируется с вы свобождением гистамина и неприем Это серный аналог хиналбарбитала.

лемо высокой частотой анафилак Он несколько сильнее тиопентала, тоидных реакций, а также реакций, но по своим свойствам почти иден аналогичных возникающим при тичен ему. Препарат недоступен применении данной формы пропо в Англии, но применяется в неко фола. Поэтому пропофол стал вы торых других странах.

пускаться в иной форме, в виде белой водной эмульсии, содержащей НЕБАРБИТУРОВЫЕ масло соевых бобов и очищенные ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ фосфатиды куриного яйца. Ампула препарата содержит 200 мг пропо Пропофол фола в 20 мл (10 мг/мл);

выпускают ся также 50- и 100-миллилитровые Это дериват фенола, который был флаконы, содержащие 1% (10 мг/мл) идентифицирован в 1980 г. как по или 2% (20 мг/мл) раствор для ин тенциально полезный внутривенный фузий.

анестетик;

его промышленное изго товление началось в 1986 г. Про пофол более дорогостоящий препа- Фармакология рат, чем тиопентал и метогекситал.

Однако он приобрел огромную по- Центральная нервная система. У пулярность благодаря его противо- практически здоровых молодых лю рвотному действию и благоприят- дей анестезия индуцируется через ным восстановительным характери- 20-40 с после внутривенного вве стикам. дения пропофола. Из крови препа рат поступает в места его действия Химическая структура в головном мозге более медленно, 2,6-Диизопропилфенол (рис. 9.3) чем тиопентал;

отмечается задержка 14 192 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ции анестезии пропофолом слегка исчезновения ресничного рефлекса, повышается ЧСС.

обычно используемого в качестве признака потери сознания при вве- Дыхательная система. После дении барбитуровых анестетических вводного наркоза апноэ наблюдает агентов. Использование этого кли- ся чаще и имеет большую длитель нического признака в случае приме- ность, чем в случае тиопентала. Во нения пропофола чревато передози- время инфузии пропофола дыхатель ровкой препарата и соответственно ный объем бывает больше, а частота увеличением его побочных эффек- дыхательных движений меньше, чем тов;

лучшим окончательным пока- в состоянии сохраненного сознания.

зателем бессознательного состояния Отмечается снижение дыхательного пациента считается потеря вербаль- ответа на двуокись углерода. Как ного контакта с ним. Частота волн и при других агентах, угнетение на ЭЭГ при этом понижается, а их дыхания более выражено в случае амплитуда повышается. Пропофол введения • опиоидов.

сокращает продолжительность судо- Пропофол не оказывает влияния рог, вызываемых у людей электро- на тонус бронхиальных мышц, и конвульсивной терапией. Однако ларингоспазм маловероятен.

имеются сообщения о возникнове- При использовании гортанного нии судорог вследствие применения воздуховода с маской (LMA) подав пропофола, в связи с чем рекомен- ление ларингеальных рефлексов дуется проявлять осторожность при обусловливает низкую частоту воз его использовании у пациентов с никновения кашля и ларингоспаз эпилепсией. В норме отмечается ма;

препаратом выбора в подоб снижение уровня мозгового метабо- ных случаях, по мнению большин лизма, а также уменьшение мозго- ства анестезиологов, является про вого кровотока и внутричерепного пофол.

давления. Скелетные мышцы. Их тонус Восстановление сознания проис- снижается, но в ответ на хирурги ходит быстро, а «остаточный эф- ческую стимуляцию могут возникать фект» бывает минимальным уже их движения.

в ближайший послеоперационный Желудочно-кишечный тракт. Про период. пофол не влияет на моторику ЖКТ в эксперименте на животных.

Сердечно-сосудистая система. У здоровых пациентов артериальное Матка и плацента. О влиянии давление после индукции анестезии пропофола на маточный тонус и пропофолом снижается в большей о проникновении препарата через степени, чем в случае с тиопенталом;

плаценту известно немного.

снижение обусловлено в основном Печень и почки. Наблюдается вазодилатацией, хотя несколько временное снижение почечной функ уменьшается и МОС. У некоторых ции, однако степень ее ухудшения пациентов наблюдается выраженное бывает меньше, чем в случае тиопен сокращение МОС (> 40%). Степень тала. Печеночный кровоток умень гипотензии уменьшается при сни- шается при снижении артериального жении скорости введения препа- давления и МОС. Пропофол не из рата. меняет печеночные функциональные пробы в течение 24 ч.

Прессорный ответ на интубацию трахеи более выражен в случае ис- Эндокринная система. После вве пользования пропофола, чем при дения пропофола плазменная кон введении тиопентала. После индук- центрация кортизона снижается;

при ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ введении же препарата Synacthen хотя они могут существенно сни наблюдается нормальная реакция. жаться при введении опиоидов.

Средняя скорость инфузии - пример но 50 мкг/кг/ч в сочетании с мед Фармакокинетика ленным введением морфина (2 мг/ч) Как и другие внутривенные анесте- для пациентов в БИТ.

тики, пропофол быстро распределя ется в организме, а его концентра- Побочные эффекты ция в крови убывает экспоненциаль но. Плазменный клиренс пропофола 1. Сердечно-сосудистая депрес выше, чем можно было бы ожидать, сия. За исключением случаев, когда если допустить, что препарат мета- препарат вводится очень медленно, болизируется только в печени;

по- функция сердечно-сосудистой систе этому предполагается существова- мы после болюсной дозы иропофо ние внепеченочных мест метаболиз- ла угнетается в большей степени, ма. Метаболиты пропофола экскре- чем при депрессии, связанной с вве тируются почками (преимуществен- дением болюсной дозы барбитура но в виде глюкуронидов);

только та, причем у пациентов с гипово 0,3% введенной дозы выделяется в лемией или предшествующей гипер неизмененном виде. Время полувыве- тензией, а также у пациентов с за дения пропофола составляет 3-4,8 ч. болеванием сердца вероятность воз Распределение и клиренс пропофола никновения глубокой гипотензии изменяются при совместном приме- выше. Если препарат вводится мед нении фентанила. Элиминация пре- ленно или назначается в виде ин парата остается относительно по- фузии, сердечно-сосудистая депрес стоянной даже в случае продолжи- сия выражена весьма умеренно.

тельной (несколько дней) инфузии. 2. Дыхательная депрессия. Ап ноэ более вероятно и имеет боль шую продолжительность, чем при Дозировка и введение введении барбитуратов.

Для индукции анестезии у здоровых 3. Возбуждение. Оно наблюдает взрослых без премедикации требу- ся чаще, чем в случае тиопентала, но ется доза в 2-2,5 мг/кг. Для по- реже, чем при введении метогекси жилых пациентов дозу следует сни- тала.

зить;

наиболее приемлема началь- 4. Боль в месте инъекции. Она ная доза в 1,25 мг/кг с последующим возникает у 40% пациентов (см.

введением добавочных доз по 10 мг табл. 9.5). Ее частота снижается при вплоть до отключения сознания. использовании крупных вен или низ Детям обычно требуется доза в ких доз (10 мг) лидокаина незадолго 3-3,5 мг/кг. Сердечно-сосудистые до введения пропофола или в случае осложнения уменьшаются при мед- смешивания лидокаина с пропофо ленном введении. Для индукции лом в шприце (до 1 мл 0,5% или 1% анестезии у пациентов с премеди- раствора лидокаина на 20 мл про кацией требуются меньшие дозы. Се- пофола).

датация при регионарной аналгезии 5. Аллергические реакции. Иног или эндоскопии может достигаться да имеют место кожные высыпания.

с помощью доз в 50- 150 мкг/кг/ч. Сообщалось также о случаях ана Для дополнения закисно-азотного/ филактических реакций, но они, по кислородного наркоза при операции видимому, возникают не чаще, чем требуются дозы до 250 мкг/кг/ч, при использовании гиопентала.

194 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пропофол успешно применяется для Показания седатации пациентов в БИТ. Уро вень седатации легко контролирует 1. Вводный наркоз. Пропофол ся, а восстановление происходит особенно показан в тех случаях, ког быстро (обычно менее 30 мин). Од да необходимо раннее и быстрое нако данные контролируемых ис восстановление сознания. Через 2 ч следований весьма ограничены.

после анестезии отсутствуют разли чия в психомоторной функции у па циентов, получавших пропофол, и Абсолютные противопоказания в группе, получавшей тиопентал или Единственным противопоказанием метогекситал, однако в первой груп является, вероятно, наличие обст пе меньше жалоб на сонливость в рукции дыхательных путей и под течение 12 ч после операции. Ха твержденной повышенной чувстви рактерного быстрого восстановле тельности к препарату. Как пола ния сознания не происходит, если за гают, пропофол безопасен у пациен индукцией следует поддерживающая тов с порфирией. В настоящее время анестезия ингаляционными анесте пропофол не следует назначать де тиками в течение более 10-15 мин.

тям с целью долговременной седа Быстрое восстановление сознания тации в БИТ, поскольку имеется ряд при применении пропофола может сообщений о неблагоприятных пос повышать риск осведомленности ледствиях такого применения пре пациента во время интубации трахеи парата.

после введения недеполяризующих миорелаксантов, если в период меж ду индукцией наркоза и интубацией Меры предосторожности легкие не вентилируются соответст вующей смесью ингаляционных Меры предосторожности аналогич анестетиков (или если внутривенно ны перечисленным для тиопентала.

не вводятся дополнительные дозы Побочные эффекты пропофола де пропофола либо не осуществляется лают его менее пригодным, чем его инфузия). тиопентал или метогекситал, для пациентов с патологией сердца и 2. Седатация во время операции.

сосудов. Пропофол в большей сте Пропофол успешно применяется для пени, чем тиопентал, пригоден для седатации при методах местного поликлинической анестезии, однако обезболивания во время эндоскопии.

его применение не избавляет от не В любой момент возможна потеря обходимости наблюдения за пациен контроля дыхательных путей, поэто том в течение соответствующего му пациент должен постоянно на периода перед выпиской.

блюдаться анестезиологом.

3. Общая в/в анестезия (см. ни же). Среди препаратов повседневно- Этомидат го использования пропофол, по-ви Это карбоксилированное соединение димому, является наиболее подходя имидазола было введено в практику щим. Время пробуждения после ин в 1972 г.

фузии пропофола увеличивается по сравнению с таковым при введении однократной болюсной дозы, но его Химическая структура кумуляция значительно меньше, чем у барбитуратов. D-Этил-1 -(а-метилбензил)-имидазол 5-карбоксилат 4. Седатация пациентов в БИТ.

ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ Физические свойства и описание период полувыведения составляет примерно 75 мин. Небольшая ку Этомидат растворим в воде, но не муляция препарата отмечается при остается в ней стабильным. Он име- введении повторных доз. Распреде ет вид светлого водного раствора ление и клиренс этомидата наруша с 35% содержанием пропилен-гли- ются при совместном применении коля. Ампула содержит 20 мг это- фентанила.

мидата в 10 мл (2 мг/мл);

рН раст вора 8,1 Дозировка и введение Фармакология Анестезию вызывает средняя доза Этомидат является быстродейст- в 0,3 мг/кг в/в. Препарат вводится вующим общим анестетиком с ко- в большую вену для снижения час ротким периодом действия (2- 3 мин), тоты боли при инъекции.

что обусловлено главным образом перераспределением, хотя препарат быстро выводится из организма. Побочные эффекты У здоровых пациентов он вызывает меньшее угнетение сердечно-сосудис- 1. Угнетение синтеза кортизона той системы, чем тиопентал;

однако (см. выше).

это недостаточно основательно под- 2. Возбуждение. Умеренные или тверждается в случаях скомпроме- выраженные непроизвольные движе тированной сердечно-сосудистой сис- ния наблюдаются у 40% пациентов темы. Большие дозы могут вызвать во время индукции анестезии. Час тахикардию. Угнетение дыхания тота их возникновения снижается меньше, чем при использовании у пациентов с опиоидной премеди других препаратов. кацией. До 10% пациентов имеют кашель и икоту.

Этомидат угнетает синтез корти зона надпочечниками и нарушает 3. Боль в месте инъекции. При ответ на АКТГ. Длительные инфу- использовании мелких вен до 80% зии препарата в БИТ приводят к пациентов испытывает боль, а при повышению инфекционных ослож- введении препарата в большую вену нений и смертности, что, вероятно, локтевой ямки-менее 10% (см.

связано с понижением иммуноком- табл. 9.5). Частота боли снижает петентности. Влияние на надпочеч- ся при предварительном введении ники наблюдается также после од- 10 мг лидокаина.

нократной болюсной дозы и сохра- 4. Тошнота и рвота. Частота няется несколько часов. тошноты и рвоты-примерно 30%.

Она гораздо выше, чем при введе нии барбитуратов или пропофола.

Фармакокинет ика 5. Психомоторное возбуждение.

Этомидат быстро перераспределяет- Частота тяжелого возбуждения и ся в организме. Примерно 76% дозы делирия при восстановлении созна связывается протеинами. Этомидат ния после применения этомидата метаболизируется в плазме и пече- выше, чем в случае барбитуратов ни, в основном при эстеразном гид- или пропофола.

ролизе, а метаболиты выделяются 6. Венозный тромбоз наблюдает с мочой;

2% препарата выделяется ся чаще, чем при использовании в неизмененном виде. Конечный других агентов.

196 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ менении элтанолона требуется боль Показания ше времени по сравнению с про Число показаний к применению пофолом. Время полувыведения со этомидата мало, хотя его применя- ставляет 1-2 ч, а клиренс-1 ют многие анестезиологи у больных 3 л/кг/ч. Элтанолон метаболизирует с нарушениями сердечно-сосудистой ся в печени, а часть неизмененного системы. Этот препарат пригоден препарата выводится, как полагают, для анестезии в амбулаторных усло- с желчью. Выход из наркоза проис виях, но в настоящее время он за- ходит быстро с минимальными пос менен пропофолом. ледствиями. Частота возбуждающе го действия и непроизвольных дви жений весьма низкая.

Абсолютные противопоказания Введение элтанолона связано с существенным увеличением частоты 1. Обструкция дыхательных путей.

сердечных сокращений, однако, как 2. Порфирия.

показано на добровольцах и здоро 3. Надпочечниковая недостаточность.

вых (?) пациентах, артериальное 4. Длительная инфузия.

давление не повышается или повы шается очень незначительно. Но Меры предосторожности препарат снижает минутный сердеч ный выброс в большей степени, чем Они аналогичны перечисленным для пропофол;

постнагрузка на миокард тиопентала. Этомидат пригоден для изменяется мало.

поликлинической анестезии. Однако Доза элтанолона для вводного в отсутствие опиоидов отмечается наркоза составляет 0,5- 1,0 мг/кг.

неприемлемо высокая частота воз буждения;

это вызывает задержку восстановления и нежелательно для большинства амбулаторных пациен- Гидрохлорид кетамина тов.

Это дериват фенциклидина, кото рый был введен в практику в 1965 г.

Элтанолон Он отличается от других внутривен ных анестетиков по многим пара Элтанолон (За-гидрокси-5Р~прегнан метрам и вызывает скорее «диссо 20-он;

также известен под названием циативную анестезию», нежели об 5р-прегнанолон) прошел клиничес щее угнетение ЦНС.

кие испытания в качестве препарата для вводного наркоза при внутри венном введении. Как и пропофол, Химическая структура элтанолон плохо растворим в воде и его выпускают в виде эмульсии, Гидрохлорид 2-(о-хлорфенил)-2-(ме содержащей 10% интралипида. Его тиламино)-циклогексанона раствор изотонический с рН 7,5.

По данным предварительных иссле- Физические свойства и описание дований, многие клинические харак теристики элтанолона сходны с та- Кетамин растворим в воде, он вы ковыми пропофола, однако он вы- пускается в виде раствора, содер зывает менее выраженные болевые жащего 10 мг/мл в изотоническом ощущения при инъекции и в мень- хлориде натрия, а также в мно шей степени угнетает дыхание. годозовых флаконах по 50 или Для вводного наркоза при при- 100 мг/мл, которые в качестве кон ВНУТРИВЕННЫЕ АНЕСТЕТИКИ серванта содержат 0,1 мг/мл хло- МОС и потребление миокардом рида бензетониума;

рН раствора кислорода могут повышаться. По 3,5-5,5;

р К а кетамина-7,5. ложительный инотропный эффект может быть связан с увеличением внутреннего кальциевого тока, мо Фармакология дулируемого цАМФ. Повышается Центральная нервная система. Ке- чувствительность миокарда к ад реналину. Симпатическая стимуля тамин чрезвычайно жирорастворим.

ция периферической циркуляции После внутривенной инъекции он снижается, что приводит к вазоди вызывает анестезию за 30-60 с.

латации в тканях с преимуществен Однократная в/в доза приводит к ной иннервацией а-адренергически потере сознания в течение 10-15 мин.

ми рецепторами и вазоконстрикции При в/м введении кетамин индуци в тканях с преобладанием иннерва рует анестезию через 3-4 мин, ко ции Р-адренергическими рецептора торая продолжается 15-25 мин. Это ми.

сильный соматический анальгетик Дыхательная система. После в/в при субанестетической концентра ции в крови. Амнезия часто про- инъекции может возникнуть прехо должается до 1 ч после восстановле- дящее апноэ, но после этого вен ния сознания. Вводный наркоз глад- тиляция хорошо поддерживается кий, но возможно возникновение и может слегка возрасти, если толь делирия, который сопровождается ко дозы не будут увеличиваться.

беспокойством, дезориентацией и Фарингеальные и ларингеальные возбуждением. Яркие и часто непри- рефлексы, а также дыхательные пу ятные сновидения или галлюцина- ти пациента хорошо поддерживают ции могут иметь место во время ся в сравнении с ситуацией в/в вве восстановления и в период до 24 ч. дения других анестетиков;

однако их Частота делириев и галлюцинаций присутствие не может быть гаран снижается при устранении вербаль- тировано, поэтому следует соблю ного и тактильного раздражения дать обычную предосторожность больного в период восстановления, для защиты дыхательных путей и а также при совместном применении предотвращения аспирации. Брон опиоидов, бутерофенонов, бензодиа- хиальные мышцы расслабляются.

зепинов или физостигмина;

однако Скелетная мускулатура. Мышеч неприятные сны могут сохраняться. ный тонус обычно повышается. Мо У детей и пожилых пациентов ноч- гут наблюдаться спонтанные дви ные кошмары бывают гораздо реже. жения, но рефлекторные движения ЭЭГ-изменения, связанные с ке- в ответ на хирургическую стимуля тамином, непохожи на наблюдае- цию возникают нечасто.

мые при других внутривенных анес- Желудочно-кишечный тракт. Уси тетиках и состоят в потере альфа- ливается саливация.

ритма и преобладании тега-актив- Матка и плацента. Кетамин лег ности. В некоторых областях голов- ко пересекает плаценту. Его кон ного мозга возрастает уровень ме- центрация в плоде приблизительно таболизма и увеличиваются мозго- такая же, как у матери.

вой кровоток, мозговой объем кро- Глаза. Повышается внутриглаз ви и внутричерепное давление. ное давление, хотя этот эффект Сердечно-сосудистая система. Ар- часто бывает преходящим. Во время териальное давление повышается до хирургической анестезии часто со 25%, а ЧСС-примерно на 20%. храняются движения глаз.

198 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Фармакокинетика чревато осложнениями у пациен тов с предшествующей гипертен Лишь около 12% кетамина связы- зией и у больных с ишемической вается протеинами. При внутривен- болезнью сердца.

ном введении начальный пик кон- 3. Продолжительное восстановление.

центрации снижается по мере рас- Саливация: необходима антихо 4.

пределения препарата, однако это линергическая премедикация.

снижение происходит медленнее, 5. Повышение внутричерепного дав чем при использовании других в/в ления.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.