WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва "Медицина' 1999 Оглавление Предисловие VII ...»

-- [ Страница 3 ] --

более часто встречается суправен- Возрастает потребность в фо трикулярная тахикардия. латах. Фолиевая кислота активно ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО Изменение,% Кровоток, мл/мин - - - 40 10 20 Недели беременности Рис. 5.3. Диаграмма изменений кровотока в различных органах во время беременности наряду с процентными изменениями сердечного выброса, объемов крови и плазмы Маточный кровоток снижается при транспортируется плацентой даже аортокавальной компрессии или ма при дефиците фолатов. С дефицитов теринской гипотензии, вызванной фолатов могут быть связаны дефор другими причинами.

мации плода, преждевременные ро Почечный кровоток увеличивает ды и предродовые кровотечения.

ся приблизительно на 400 мл/мин.

Достаточное обеспечение фолатами К 10-12-й неделе скорость гломеру необходимо для предупреждения лярной фильтрации (СГФ) повыша возникновения дефектов нервной ется на 50% и остается на этом трубки (закладывающейся нервной уровне до родоразрешения. Суточ системы).

ный клиренс креатинина повышает Снижение уровня витамина В 1 ся: креатинин плазмы и концентра во время беременности обусловлено ция мочи снижаются. Натриевый ба первоочередным поступлением это ланс поддерживается с помощью ту го витамина в ткани плода. Дефицит булярной реабсорбции, пропорцио витамина В 1 2 может быть причиной нальной СГФ, а также под дейст бесплодия или внутриутробной ги вием минералокортикоидов. Часто бели плода. Женщины, строго со встречающаяся гликозурия является блюдающие вегетарианскую диету, следствием снижения канальцевой нуждаются в дополнительном по реабсорбции и повышения нагрузки.

ступлении витамина В 1 2 в течение Изменению функции почек способ беременности.

ствует повышение уровня альдосте рона, кортизона и человеческого Регионарный кровоток плацентарного лактогена. Под дей ствием прогестерона, а также при Кровоток в различных органах (осо периодической обструкции вследст бенно в матке и плаценте) возраста вие сдавления маткой расширяются ет с 85 до 500 мл/мин (рис. 5.3).

102 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ почечные чашечки, лоханки и моче- Таблица 5.3. Изменения респираторной функции при беременности точники, особенно справа.

Печеночный кровоток не увели- До беремен- Во время бе чивается. Сывороточная концентра- Показатель ности ременности ция общего белка, особенно альбу мина, уменьшается, еще более сни- Дыхательный 450 мл 650 мл жая онкотическое давление в плаз- объем Т ме. Сывороточная концентрация ще- 16 в минуту 16 в минуту Частота дыхания лочной фосфатазы возрастает на 2 Жизненная 3200 мл 3200 мл 4 единицы, но основным источником емкость этого фермента является плацента Резервный объем 2050 мл 2050 мл (50%). Концентрация аспартатами- вдоха нотрансферазы и аланинаминотранс Резервный объем 700 мл 500 мл феразы во время беременности из- выдоха I меняется лишь незначительно;

уве Функциональная 1600 мл 1300 мл личение концентрации этих фермен- остаточная тов указывает на дисфункцию пече- емкость J, ни. Сывороточная концентрация ли- Остаточный 1000 мл 800 мл пидов и холестерола существенно объем J, повышается. Плазменная концент- РаО2 слегка f 11,ЗкПа 12,3 кПа рация холинэстеразы снижается на Ра.СО2 слегка J, 4,7-5,3 кПа 4 кПа 30%. Вероятно, это имеет клиниче рН слегка | 7,40 7, ское значение только для женщин, гетерозиготных по патологическому РаО2- напряжение кислорода в артериальной гену или подвергавшихся плазмафе крови, резу в связи с аутоиммунизацией по РаСО 2 -напряжение двуокиси углерода в ар резус-фактору. териальной крови Приток крови к слизистой обо лочке носа возрастает. Назальная клетки увеличиваются в ранние сро интубация может сопровождаться ки беременности. Растяжимость кровотечением. грудной клетки и общая растяжи Происходит значительное увели- мость легких снижаются приблизи чение кровотока кожи, что делает тельно на 30%. Это обеспечивает руки и ноги теплыми и влажными. механический вентиляторный ком Цель этой вазодилатации (равно как понент облегчения возрастания ды и в слизистой оболочке носа) за- хательного объема (с 10-й до 12-й ключается в рассеивании излишнего недели) и минутного объема (50%).

тепла, продуцируемого метаболиче- Прогестерон оказывает стимулиру ски активным фетоплацентарным ющее влияние на респираторный блоком. центр и каротидные рецепторы.

Объем форсированного вдоха за одну секунду и пиковая скорость Респираторные изменения выдыхаемого потока остаются неиз Респираторная функция претерпева- менными.

ет ряд важных изменений (табл. 5.3), Анатомическое мертвое прост также обусловленных действием ранство не изменяется (до поздних прогестерона. Крупные дыхатель- сроков беременности, когда отеч ные пути расширяются, и их сопро- ность верхних дыхательных путей тивление снижается. Поперечный и может привести к его уменьшению), переднезадний диаметры грудной но физиологическое мертвое прост ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО ранство увеличивается. Отношение ления кислорода, сниженной меха мертвого пространства к дыхатель- нической эффективности вентиляции ному объему (Vd/Vt) как и альвео- и еще более низкой ФОЕЛ.

лярно-артериальная разность по В ранние сроки беременности ар кислороду Р ( А d ) O 2, хотя альвеоляр- териовенозная разность кислорода ная вентиляция увеличивается на меньше, так как повышение сердеч 20%. В течение II и III триместров ного выброса происходит до возрас альвеолярная гипервентиляция при- тания потребления кислорода. Сред водит к низкому напряжению дву- ний уровень, типичный для небере окиси углерода в артериальной кро- менных, достигается только к III ви (РаСО 2 ). Значимость низкого триместру (т. е. кислородтранспорт РаСО2 становится вполне ясной при ная емкость с лихвой компенсирует рассмотрении плацентарного газо- возрастающую потребность в кис обмена. лороде). Несмотря на снижение ге Функциональная остаточная ем- моглобина компенсаторные измене кость легких уменьшается приблизи- ния кривой диссоциации оксигемо тельно на 300 мл за весь срок бе- глобина дают основание утверждать, ременности вследствие увеличения что использование термина «физио матки. Остаточный объем также логическая анемия» в отношении бе снижается на 20-30%. Столь суще- ременности является неправильным.

ственное снижение вкупе с увеличе нием дыхательного объема приво- Газы крови, кислотно-щелочной дит к смешиванию больших объе- баланс и кривая диссоциации мов вдыхаемого воздуха с меньшим оксигемоглобина объемом воздуха в легких. Состав альвеолярного газа может меняться К 12-й неделе беременности PaCOi может снизиться до 4,1 кПа (Расо с необычной быстротой;

ингаляци онная индукция анестезии достига- постепенно снижается в предменст ется быстро, но вместе с тем при руальную фазу менструального цик апноэ или обструкции дыхательных ла). Прогестерон также усиливает путей быстрее развивается альвео- реакцию респираторного центра на лярная и артериальная гипоксия. двуокись углерода: на каждые При нормальной беременности объ- 0,13 кПа повышения PaCOi вентиля ем закрытия не входит в дыхатель- ция у беременной увеличивается при ный объем. близительно до 6 л/мин (2 л/мин у небеременных женщин). Респира В течение беременности потреб торный алкалоз сопровождается сни ление кислорода (VO2) постепенно жением плазменной концентрации увеличивается с 200 до 250 мл/мин бикарбоната вследствие его экскре (до 500 мл/мин в родах). Продукция ции почками (избыток основания двуокиси углерода изменяется па снижается с 0 до —3,5 ммоль/л).

раллельно потреблению кислорода.

Артериальный рН существенно не В случае апноэ во время беременно изменяется;

рН периферической ве сти десатурация происходит быстро.

нозной крови выше вследствие уве При трудной интубации пульсокси личения периферического кровото метрия демонстрирует это с тревож ка. Прогестерон также повышает ной ясностью. При многоплодной концентрацию карбоангидразы В в беременности и у женщин с ожире эритроцитах, что ведет к снижению нием десатурация наступает еще РаСО2 независимо от каких-либо из быстрее, иллюстрируя комбиниро менений вентиляции.

ванный эффект повышенного потреб 104 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ шения. Боль, тревога и системные Кривая диссоциации оксигемо опиоиды (включая экстрадуральное глобина смещается вправо, так как введение опиоидов) усиливают же повышение концентрации 2,3-дифос лудочный стаз.

фоглицерата в эритроцитах (2,3 Влияние родов на эвакуацию же ДФГ) преобладает над влиянием лудочного содержимого вкупе с ме низкого PaCOi и высокого рН, каж ханическими изменениями обуслов дый из которых в норме смещает ливают для роженицы риск регурги кривую влево, Р 5 0 возрастает при тации желудочной кислоты пример мерно с 3,5 до 4,0 кПа. Таким обра но до 18 ч после родоразрешения.

зом, доставка кислорода к тканям и транспорт двуокиси углерода в обоих направлениях (фетоплацен- Гемостатические механизмы тарный комплекс) нарастают. Изме- при беременности нения респираторных параметров приведены в табл. 5.3. При отделении плаценты после из гнания плода кровоток, достигаю щий 500-800 мл/мин, должен быть Гастроинтестинальные изменения остановлен в течение нескольких се кунд;

в противном случае возникает Они также обусловлены влиянием угроза серьезной кровопотери. Ос прогестерона на гладкую мускулату тановка кровотечения зависит от ру. Гастроинтестинальная моторика комплексного взаимодействия трех ослабевает.

компонентов гомеостаза.

Уменьшение давления нижнего пищеводного сфинктера происходит 1. Вазоконстрикция. В ложе пла еще до начала проявления механиче- центы она зависит в основном от ских эффектов увеличенной матки ретракции миометрия. Простацик (повышение внутрижелудочного дав- лин-это нестабильный простаглан ления и уменьшение пищеводно- дин, синтезируемый кровеносными желудочного угла). Эти механиче- сосудами. Он является вазодилата ские эффекты более выражены при тором и мощным ингибитором аг многоплодии, многоводии и ожире- регации тромбоцитов, который за нии. Изжога в анамнезе указывает щищает сосудистую стенку от фик на слабость пищеводно-желудочно- сации тромбоцитов. Концентрация го сфинктера. простациклина во время беременно сти возрастает. Он синтезируется Плацентарный гастрин повыша в нарастающих количествах пла ет кислотность желудка. Это об центой и маткой в процессе раз стоятельство наряду с изменениями вития беременности. Артерии пу функциональной способности сфин повины также продуцируют проста ктера делает регургитацию и инга циклин.

ляцию кислого желудочного содер жимого во время беременности бо- 2. Формирование адекватного лее вероятными. тромбоцитарного сгустка в месте повреждения. Тромбоциты играют В настоящее время полагают, ключевую роль в поддержании це что эвакуация желудочного содер лостности сосудов и в процессе свер жимого во время беременности (как тывания крови. При нормальной бе показали измерения абсорбции па ременности количество тромбоци рацетамола) осуществляется без за тов и их функция (т. е. агрегация) не держки. Однако такая задержка мо изменяются. Тромбоциты продуци жет иметь место во время родов руют тромбоксан А 2 (ТХА2), кото и в течение 18 ч после родоразре ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО рый вызывает вазоконстрикцию и Таблица 5.4. Изменения коагуляции в поздние сроки беременности агрегацию тромбоцитов. Между продукцией простациклина сосуди стой стенкой и выработкой тром- Фибриноген повышается с 2,5 (при отсутст вии беременности) до 4,6-6,0 г/л боксана тромбоцитами существует Фактор II слегка повышается равновесие. Это динамическое рав- Фактор V слегка повышается новесие контролирует тенденцию Фактор VII увеличивается десятикратно тромбоцитов к агрегации. Повышен- Фактор VIII повышается вдвое (по сравнению с состоянием до беременности) ная продукция простациклина при Фактор IX увеличивается беременности помогает обеспечить Фактор X увеличивается увеличение кровотока к фетоплацен- Фактор XI снижается на 60-70% тарному комплексу. Плод способен Фактор XII увеличивается на 30-40% Фактор XIII снижается на 40-50% поддерживать низкое артериальное Антитромбин Ша слегка снижается давление в пупочных артериях, не- Активатор плазминогена снижается смотря на высокий сердечный вы- Ингибитор плазминогена повышается брос. Фибриногенстабилизирующий фактор посте пенно снижается до 50% от уровня до бере При преэклампсии соотношение менности ТХА2/простациклин изменяется, в итоге имеют место вазоконстрикция и агрегация тромбоцитов. Это ведет к обеднению плацентарного крово- Ша и факторов XI и XIII снижаются тока. вследствие их потребления в обла 3. Активация свертывающего кас- сти плаценты, что обусловлено низ када. Свертываемость крови повы- ким уровнем коагуляции с фикса шается, а фибринолитическая актив- цией фибрина (5-10% всего цирку ность снижается. Хотя эти измене- лирующего фибриногена). Время ния предотвращают чрезмерную кровотечения, протромбиновое вре кровопотерю в родах, они предрас- мя и частичное тромбопластино полагают беременную к возникнове- вое время остаются в пределах нию двух, казалось бы, противопо- нормы.

ложных опасностей: к кровотечению С 12-й недели концентрация фиб и тромбозу. риногена в плазме возрастает вдвое по сравнению с состоянием до бере менности. Прогрессирующее инги Изменения факторов свертывания бирование фибринолиза происходит (табл. 5.4) с 11-12-й недели. Плазминоген оста Во внутреннем пути удваивается ется неизменным, активность акти концентрация VIII фактора, а во ватора плазминогена снижается, а внешнем-десятикратно увеличива- концентрация ингибиторов (анти ется концентрация VII фактора. плазмин и макроглобулин) повыша В общем пути возрастают концент- ется, что ведет к замедлению фиб рации фибриногена и X фактора;

это ринолиза, особенно в поздние сроки изменяет отрицательный заряд на беременности.

поверхности эритроцитов, формиру- Гиперкоагуляционное состояние ющих неустойчивые агрегаты («мо- крови и сниженная фибринолитиче нетные столбики»), и повышает ская активность представляют ком СОЭ. Концентрации факторов II и пенсаторный ответ на локальное ис V в ранние сроки беременности воз- пользование фибрина и благоприят растают, а затем равномерно снижа- ны для гомеостаза при отделении ются. Концентрации антитромбина плаценты.

106 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ введение налтрексона снижает обу Эпидуральное и субарахноидальное словленную беременностью антино пространства цицептивность у крыс.

4. Повышение давления в эпиду Объем позвоночного канала ограни ральном пространстве способствует чен. Увеличение объема содержимо диффузии через твердую мозговую го одного из компартментов сни оболочку и приводит к увеличению жает растяжимость остальных и по концентрации местного анестетика вышает давление во всех компарт в СМЖ.

ментах.

5. Набухание вен foramen laterale При беременности эпидуральные обусловливает сокращение локаль вены расширяются под действием ных потерь местного анестетика.

прогестерона. Эти бесклапанные ве ны Батесона (Batesson) образуют При беременности давление в коллатерали и набухают вследствие эпидуральном пространстве являет аортокавальной компрессии, при со ся слегка положительным, и через кращениях матки или (вторично) по несколько часов после родов оно вышении внутригрудного или внут становится отрицательным. Во вре рибрюшного давления, например мя схваток давление может возрас при кашле, чиханье, потугах. Доза тать на 0,2 0,8 кПа, достигая очень местного анестетика для экстраду высоких значений (2,0-5,9 кПа) во ральной аналгезии или экстраду второй стадии родов. Поскольку ральной/субархноидальной анесте распространение местных анестети зии уменьшается приблизительно на ков во время схваток усилено, в этот треть по ряду причин.

период не следует применять их бо люсное введение.

1. Местный анестетик распрост раняется по субарахноидальному В положении сидя эпидуральное или эпидуральному пространству давление, как и давление СМЖ, вы более экстенсивно вследствие сни- ше, твердая мозговая оболочка вы жения его объема. бухает и ее непреднамеренная пунк 2. Гипервентиляция, индуциро- ция становится более вероятной.

ванная прогестероном, приводит к Распространение растворов, введен снижению РаСО2 и уменьшению бу- ных в положении сидя, может быть ферной емкости;

в результате мест- более экстенсивным.

ные анестетики дольше остаются в Во время схваток давление виде свободных солей. СМЖ возрастает примерно с 2,2 до 3,8 кПа, достигая 6,8 кПа во второй 3. Беременность уже сама по се стадии родов.

бе вызывает антиноцицептивные эф фекты. Нервный блок возникает Даже в случае принятия соответ быстрее, и периферические нервы че- ствующих превентивных мер всегда ловека, как было показано, во время возможен эпизод аортокавальной беременности более чувствительны компрессии, связанной с изменением к лидокаину. Повышенная концент- положения тела матери. Следова рация прогестерона в плазме и спин- тельно, эпидуральные вены перио номозговой жидкости может спо- дически и непредсказуемо набуха собствовать снижению возбудимо- ют, что дало основание Harrison сти нервной системы. Возможно (1987) постулировать существование также взаимодействие местного ане- «комплекса динамического равнове стетика и спинальной опиоидной си- сия сил между позвоночным кана стемы, например, интратекальное лом, содержимым экстрадурального ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО стемами матери и плода. Она также пространства и содержимым ду выполняет гормональные и иммуно рального мешка». Анестезиологу не логические функции.

обходимо помнить об этом клини Плацента состоит из материнс ческом феномене.

кой и плодной ткани-базальной и хориональной пластинок, разделен Заключение ных межворсинчатым пространст вом. Из этих пластинок исходят Плацента снабжается повышенным структуры, обеспечивающие функ объемом крови, циркулирующим по ционирование плаценты.

гипердинамическому типу. Метабо лические изменения, происходящие Базальная пластинка включает в под влиянием респираторной систе- себя следующие структуры:

мы, способствуют отдаче гемогло 1) базальная децидуальная обо бином кислорода и удалению дву лочка, формирующая ложе плацен окиси углерода. Почки быстро ты и дающая начало децидуальной фильтруют увеличенный объем кро перегородке, которая не достигает ви, но поддерживают гомеостаз.

хориональной пластинки, но значи Сосудистая емкость релаксиро- тельно увеличивает площадь по ванных артериол и вен адаптирова- верхности межворсинчатого прост на к увеличенному объему крови. ранства;

Повышение объема плазмы со сни 2) децидуальная капсула, окру женной концентрацией сывороточ жающая плод;

ного альбумина уменьшает колло 3) париетальная децидуальная идное осмотическое давление. Вяз оболочка-париетальный слой, ко кость крови снижается, облегчая торый, сращиваясь с амнионом, доступ крови ко всем органам, жиз формирует амниохориональную ненно важным для метаболического мембрану, содержащую жидкость.

обеспечения беременности (напри мер, печень) и подготовка к корм- В базальной децидуальной обо лению новорожденного (кормление лочке расположены конечные веточ грудью). ки маточных сосудов - спиральные артерии. Эти концевые артерии отк Влияние изменений объема кро рываются в межворсинчатое прост ви и дилатации эпидуральных вен ранство. Спиральные артерии не отражается также на физиологии имеют гладкой мускулатуры.

эпидурального и субарахноидально го пространств, что изменяет фар- Хориональные ворсинки форми макологический профиль экстраду- руются из хориональной пластинки.

ральной и субарахноидальной анал- Оплодотворенная яйцеклетка (т. е.

гезии и анестезии. Анестезиологи, бластоцит) плотно прикрепляется к работающие в акушерстве, иногда эндометрию через наружный слой используют последствия изменения клеток (трофобласт), которые про СМЖ при аортокавальной компрес- лиферируют во внутренний слой сии для повышения уровня блока. (цитотрофобласт) и наружный слой (синцитиотрофобласт). Оба слоя разветвляются, формируя хорио ПЛАЦЕНТА нальные ворсинки, погруженные в межворсинчатое пространство. Ку Плацента (рис. 5.4-5.6) служит од бовидные в начале слоя, эти клетки новременно жизненно важным барь постепенно уплощаются, все более ером и не менее важным связующим разветвляясь. Микроворсинки уве звеном между циркуляторными си 108 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пупочная вена Пупочные артерии Циркуляция у плода Амниохориональная Выброс крови из материнских мембрана спиральных артерий /Хориональная "У, пластинка \ Межворсинчатое чпространство Базальная децидуальная оболочка ны эндометрия Миометрий Спиральные артерии Материнская циркуляция Рис. 5.4. Плацента.

Плацентарный кровоток зависит личивают площадь их поверхности, от баланса между перфузионным что способствует переносу газов и давлением через межворсинчатое других веществ.

пространство и сопротивлением Хориональные ворсинки, содер спиральных артерий. Следователь жащие ветви пупочных вен и арте но, плацентарная перфузия снижает рий, омываются материнской ся при изменениях минутного объе кровью из спиральных артерий (см.

ма (например, при кровотечении) рис. 5.5 и 5.6). Последние выбрасы или гипертонусе матки (например, вают струйки крови либо в межвор при избыточной стимуляции оксито синчатое пространство, либо на хо цином).

риональные ворсинки. Таким обра Давление в межворсинчатом зом, две циркуляторные системы пространстве повышается внутри разделяются двумя слоями клеток маточным давлением (амниотиче цитотрофобластом и синцитиотро ская жидкость) и вследствие увели фобластом.

чения венозного давления (напри Плацентарный кровоток мер, при аортокавальной компрес сии).

Благополучие плода зависит от адекватности плацентарного крово- Давление в маточных арте тока. Во время беременности маточ- риях — (Внутриматочное давление + Давление в ный кровоток составляет примерно Плацентарный маточных венах) 500 мл/мин, из которых 70-90% = приходится на плаценту. кровоток Внутреннее сопротивление спиральных артерий + На Гладкая мускулатура спираль ружное сопротивление (то ных артерий исчезает при прикреп- нус миометрия) лении плаценты, обеспечивая тем самым низкое сопротивление управ- Нормальный плод может пере ляющему давлению материнского носить 50% снижение маточно-пла сердечного выброса, проталкиваю- центарного кровотока благодаря на щего кровь в межворсинчатое прост- личию достаточного респираторно ранство. го резерва.

ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО Артерии и вены плода Л Хориональная пластинка Хориональные ворсинки Цитотрофобласт Синцитиотрофобласт Материнские вены Межворсинчатое пространство Рис. 5.5. Кровеносные сосуды матери и плода в плаценте. Видны хориональные ворсинки, погруженные в материнскую кровь.

Материнские сосуды окружают хориональные ворсинки и выбрасывают струйки крови в межворсинчатое пространство. Две циркуляторные системы разделены двумя слоями клеток. Эти клетки имеют микроворсинки, образующие огромную площадь поверхности для обмена газов и эссенциальных нутриентов.

Хорион Межворсинчатое Сатурированная пространство артериальная материнская кровь Десатурированная венозная материнская кровь'' Материнские вены Спиральные артерии Рис. 5.6. Материнская кровь омывает сосуды плода в хориональных пластинках. До дренирования в материнские вены часть материнской крови циркулирует вокруг ворсинок плода, другая ее часть поступает в центр ворсинок и расходится оттуда латерально: часть крови выбрасывается из спиральных артерий прямо в межворсинчатое пространство.

Функции плаценты сроки беременности и, значительно ускоряясь, достигает своего пика к Гормональная функция 8- 10-й неделе;

затем происходит за медление секреции, которое вновь сменяется ее ускорением за несколь Плацентарные синцитиотрофоблас ты секретируют человеческий хорио- ко недель до родов. Ее быстрый нический гонадотропин (ХГ). Выра- рост в ранние сроки призван стиму ботка ХГ начинается в самые ранние лировать выработку прогестерона 110 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ а также быстрого развития некото желтым телом для поддержания рых вирусных заболеваний до жиз жизнеспособности беременности.

неугрожающего состояния (напри Четкого определения биологической мер, ветрянка с пневмонитом).

функции ХГ в поздние сроки бере менности пока нет.

Транспорт респираторных газов Концентрация плацентарного лак тогена (ПЛ) возрастает с 0,3 мкг/л Это наиболее важная функция пла на 10- 14-й неделе до 5,4 мкг/л к 35 центы. Газообмен между матерью 38-й неделе. ПЛ повышает липолиз, и плодом осуществляется в межвор ингибирует глюконеогенез и преду синчатом пространстве по законам преждает захват глюкозы материн диффузии, чему способствуют раз скими тканями (т. е. антиинсулино личия в сродстве к кислороду мате вый эффект). ПЛ может рассматри ринского и фетального гемоглоби ваться как метаболический сигнал, на. Фетальный гемоглобин (HbF) по которому плод получает нутри обладает значительно большим енты.

сродством к кислороду, нежели ге Эстрогены. Секретируются четы моглобин взрослого (НЬА). Высокое ре эстрогена: эстрон, эстрадиол, сродство HbF объясняется (частич эстриол и эстетрол. Роль эстрогенов но) ослаблением связывания 2,3 при беременности не вполне ясна, ДФГ в центральной части его моле хотя их влияние на молочные желе кулы, образуемой гамма-звеньями.

зы и матку очевидно. Они также Таким образом, 2,3-ДФГ теряет спо играют определенную роль в разви собность облегчать отдачу кислоро тии плода.

да в плаценте;

HbF может нести Прогестогены. Наиболее важ больше кислорода, чем НЬА.

ным гормоном этой группы являет Кривая диссоциации оксигемо ся прогестерон, физиологическое глобина (КДО) для HbF сдвинута влияние которого необходимо для влево относительно КДО для НЬА.

инициации и поддержания адапта По мере снижения напряжения кис ции материнского организма к бере лорода в нормальном кислородном менности. Его роль в поздние сроки каскаде НЬА отдает 4,7 мл кисло- j беременности до конца не выяснена.

рода из каждых 100 мл крови, тогда Другие гормоны. Плацента секре как HbF отдает лишь 3,0 мл. Одна тирует щелочную фосфатазу, цистин ко при напряжении кислорода в аминопептидазу и некоторое коли 2,0 кПа (ткани плода) и 4,5 кПа чество других белковых гормонов.

(плацента) HbF забирает 10,3 мл Их роль в физиологии беременности кислорода на каждые 100 мл крови до сих пор не установлена.

(сравните: 8,8 м л - д л я НЬА). Преи мущества HbF в отношении взятия Иммунологическая функция отдачи кислорода реализуются при низком напряжении кислорода.

Плацента модифицирует иммунные Последовательность событий системы матери и плода с целью плацентарного газообмена лучше предотвращения отторжения плода.

всего может быть представлена сле Механизм осуществления этой зада дующим образом:

чи не вполне понятен. Модификация материнской иммунной системы мо- 1) кровь плода отдает двуокись уг жет быть причиной быстрого рас- лерода;

пространения некоторых раковых 2) кровь плода становится более заболеваний во время беременности, щелочной;

ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО 3) КДО плода смещается влево ный кровоток значительно возрос при повышении сродства к кис- бы для поддержания такого же уров лороду;

ня эффективности транспорта газа.

4) двуокись углерода плода диф фундирует в материнскую кровь;

Перенос лекарств через плаценту 5) материнский рН снижается;

6) материнская КДО смещается Лекарственные вещества пересекают вправо (эффект Бора);

плаценту посредством простой диф фузии неионизированных молекул.

7) облегчается отдача кислорода;

К этому процессу применим закон 8) кислород захватывается при ле диффузии Фика. Скорость процес востороннем смещении КДО са прямо пропорциональна мате плода (двойной эффект Бора);

ринско-плодному концентрационно 9) в плаценте HbF при оксигенации му градиенту и площади плаценты, становится более кислым;

доступной для обмена, и обратно 10) HbF отдает двуокись углерода пропорциональна толщине плацен (эффект Холдейна);

ты. На перенос лекарств через пла 11) НЬА становится менее кислым центу влияют следующие факторы:

по мере уменьшения его оксиге жирорастворимость, степень иони нации;

зации, связывание с белком, доза, 12) НЬА связывает больше двуокиси способ введения, абсорбция и рас углерода (двойной эффект Хол пределение препаратов, а также ме дейна);

таболизм матери.

13) двуокись углерода поступает в Жирорастворимость. Плацентар материнские клетки;

14) HCOJ образуется и обменивает- ная мембрана легко проницаема для ся на хлорид (обратный фено- жирорастворимых веществ, которые мен Гамбургера);

переносятся через нее в зависимости 15) поддерживается плодоматерин- от интенсивности кровотока. По ский диффузионный градиент;

скольку скорость переноса зависит 16) материнская кровь имеет карбо- от концентрационного градиента ангидразу;

препарата и кровотока по обе сто роны мембраны, материнская гипо 17) следовательно, материнская тензия снижает плацентарный кро кровь более способна к связыва воток и, следовательно, перенос жи нию двуокиси углерода.

рорастворимых лекарственных ве ществ.

В межворсинчатом пространстве диффузионный градиент для кисло- Гидрофильные вещества. Плацен рода составляет приблизительно тарная мембрана несет электриче 4 кПа, а для двуокиси углерода- ский заряд: ионизированные молеку примерно 1,3 кПа. лы с одинаковым зарядом отталки Плацентарный обмен кислорода ваются, тогда как противоположно регулируется главным образом пу- заряженные молекулы удерживают тем изменений сродства к кислороду ся мембраной. Скорость этого зави НЬА и HbF, которые обусловлены симого от проницаемости переноса прежде всего изменениями концент- обратно пропорциональна разме рации водородных ионов и двуокиси рам молекул. Ограничение размеров углерода по обе стороны плаценты. для полярных веществ начинается при значениях молекулярной массы Без двойного эффекта Бора и между 50 и 100 дальтон. Ионы диф двойного эффекта Холдейна диффу фундируют гораздо медленнее. Фак зионный градиент или плацентар 9 112 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Меньший поток вместе с кровью торы, влияющие на степень иони верхней полой вены попадает в пра зации, изменяют и скорость пере вый желудочек. Правый желудочек, носа.

будучи доминирующим, выбрасыва Материнский рН. Он изменяет ет 66% объединенного желудочково ионизацию частично ионизирован го объема. Кровь из правого желу ного препарата. Материнско-плод дочка поступает в легочную арте ный градиент рН также влияет на рию, однако высокое сосудистое со перенос. Степень ионизации препа противление вынуждает ее шунтиро ратов с кислой реакцией выше на ваться в аорту через артериальный материнской стороне и ниже-на проток. Происходит смешивание са стороне плода. Противоположный турированной и десатурированной эффект наблюдается у препаратов крови;

эта кровь снабжает нижнюю с щелочной реакцией.

часть тела плода и попадает в пу Белковое связывание. Между свя почные артерии. Низкое системное занными (недоступными) и несвя сосудистое сопротивление плаценты занными (доступными) препаратами облегчает шунтирование мимо лег существует динамическое равнове ких плода. Плод имеет высокий сие. Белковое связывание зависит от ударный объем (160 мл/кг), и цир рН;

например, ацидоз уменьшает куляция у него осуществляется по белковое связывание местных анес иерархическому принципу.

тетиков. Снижение концентрации альбумина повышает пропорцию 1. Обязательная цикруляция: мозг, несвязанных препаратов. Многие сердце, ткань легких.

щелочные препараты связываются 2. Необязательная циркуляция: пе альфа-1-гликопротеином, концент- чень, кишечник, селезенка, почки.

рация которого у плода значительно 3. Пренебрежимая циркуляция: кос ниже.

ти, мышцы, кожа.

Обязательный кровоток не реа ПЛОД гирует на альфа- и бета-стимуляцию Плод адаптирован к существованию и очень чувствителен к изменениям в гипоксической среде, живя в «до- парциального давления кислорода и лине смягченного дыхания» и быст- двуокиси углерода (РОг, Рсо), а так же к изменениям рН;

2 необязатель ро перенастраиваясь для внеутроб ной жизни. ная циркуляция, как и пренебрежи мая, чувствительна к нейрогенным Система циркуляции (рис. 5.7).

и гормональным влияниям.

Оксигенированная кровь в пупочной вене разделяется на два потока-две Легкие плода. Легочная циркуля ветви, проходящие через венозный ция является по существу контуром проток и портальный синус. Веноз- с высоким давлением, низким крово ный проток впадает в нижнюю по- током и небольшим объемом крови.

лую вену, обходя печень. Порталь- Легкие же взрослого являются кон ный синус снабжает левую долю пе- туром с низким давлением и высо чени. Кровь в правом предсердии ким кровотоком, который служит разделяется на два потока. Основ- также резервуаром для левого желу ной поток попадает в левое предсер- дочка. В легких плода значительно дие через овальное отверстие и уль- более выражены вазомоторные ре тимативно направляется к голове, акции и большая артериолярная мы мозгу и сердцу через левый желудо- шечная масса обеспечивает высокое чек и аорту. сопротивление. В них очень мало ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО Рис. 5.7. Система циркуляции крови плода. Показаны насыщение (Sa 0 2, %) и напряжение (Рог. кПа) кислорода в различных частях системы. ВПВ-верхняя полая вена;

НПВ-нижняя полая вена.

окончаний нервов автономной си- ма и экскреции у плода;

например, стемы и легочный кровоток менее полярные вещества пересекают пла чувствителен к нейрогенным и эн- центу довольно медленно, но, едва докринным стимулам. достигнув плода, они быстро экс Сурфактант. Хотя респираторная кретируются в амниотическую жид функция легких до момента рожде- кость. Липофильные вещества пере ния осуществляется плацентой. Лег- носятся быстро, однако для дости кие плода кровоснабжаются значи- жения равновесия может потребо тельно лучше, чем легкие взрослого, ваться до 40 мин.

благодаря высокой метаболической активности альвеолярных клеток. Первый вдох и изменения Они вырабатывают сурфактант, циркуляции гликопротеиновый комплекс, обес печивающий стабильность альвеол. С момента пересечения пуповины Сурфактант вырабатывается с 28-й плод физиологически и юридически недели беременности. становится самостоятельным и неза висимым индивидуумом. Происхо Влияние лекарств на плод. Влия ние лекарственных препаратов зави- дящее может быть обобщенно пред сит от их распределения, метаболиз- ставлено следующим образом:

114 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 1) при прохождении плода через Влияние лекарств на новорожденного родовые пути его грудная клетка сжимается;

Многие исследования основаны на 2) подобное сжатие грудной стен- использовании соотношения концент ки способствует последующему рас- раций препаратов в венах матери правлению легких в преодолении и пупочных венах, что отражает си сил поверхностного натяжения;

туацию лишь в момент родов и не ФОЕЛ достигает 75% его оконча- дает достаточной информации отно тельного объема в течение несколь- сительно эффектов или распределе ких минут;

ния лекарственных веществ у ново рожденного. Распределение не быва 3) за время нескольких вдохов ет одинаковым вследствие анатоми PaOi, составляющее у плода 2 ческих и физиологических особенно 3,5 кПа, достигает его значений у стей организации циркуляции у пло новорожденного (9-13 кПа);

да;

например, поступая по пупоч 4) по мере расправления легких ным венам в печень, лекарства акку легочное сосудистое сопротивление мулируются там и метаболизируют снижается, легочные капилляры и ся еще до распределения. Весьма постальвеолярные сосуды дилатиру значительные объемы распределе ются;

артериолярная констрикция ния местных анестетиков и релак уменьшается вследствие повышения сантов объясняются наличием отно альвеолярного POi;

легочный крово сительно большого объема внекле ток увеличивается';

точной жидкости. Кроме того, во 5) давление в правом предсердии время беременности плазма плода опускается ниже уровня в левом содержит меньше альфа-1-гликопро предсердии;

происходит функцио теина и альбумина, что влияет на нальное закрытие овального отвер белковое связывание препаратов, в стия;

частности местных анестетиков.

6) пережатие пуповины повыша Многие печеночные ферментатив ет системное сосудистое сопротив ные системы недоразвиты;

напри ление, что способствует поддержа мер, не развит гидроксилирующий нию давления в левом предсердии;

путь. Почечная функция у новорож 7) с закрытием овального отвер денного является незрелой, поэтому стия кровь из полой вены попадает элиминация препаратов с мочой у в легочную циркуляцию;

него снижена.

8) быстрому нарастанию легоч ного кровотока способствует пони- Ингаляционные анестетики диф жение легочного сосудистого сопро- фундируют легко, однако если ин тивления;

тервал между индукцией и родораз решением невелик, их воздействие 9) кровоток через артериальный на плод минимально. Элиминация проток постепенно уменьшается, у новорожденного зависит от венти что вместе с нарастанием РаОг ведет ляции.

к закрытию протока.

Мышечные релаксанты, которые В первые часы возможно двусто- являются четвертичными аммоние роннее шунтирование через проток, выми соединениями и полностью однако поток, идущий справа нале- ионизируются, пересекают плаценту во, постепенно ослабевает. Транзи- очень медленно. Плодоматеринские торная циркуляция сохраняется до соотношения параметров во время полного завершения развития цир- родов очень низки. Только продол куляции взрослого типа. жительное применение релаксантов ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО (например, в отделении интенсивной могут наблюдаться респираторная терапии) способно привести к пара- депрессия, гипотония, нарушения личу новорожденного. Болюсные терморегуляции и повышение кон дозы суксаметония безопасны. центрации билирубина. Следует из бегать длительного введения диазе Тиопентал хорошо растворяется пама беременным женщинам.

в жирах, имеет слабокислую реак цию и на 75% связывается белками. Опиоиды в целом являются сла Он легко пересекает плаценту, обна- быми основаниями, связывающими руживается в пупочной вене уже че- ся с альфа-1-гликопротеином. Пети рез 30 с и достигает пикового уровня дин оказывает угнетающее влияние минуту спустя. При родах его кон- на новорожденного, включая все центрация в пупочной вене прибли- нейропсихические аспекты. Плодо зительно равна венозной концентра- материнское соотношение растет и ции у матери. Концентрация препа- через 2-4 ч превышает 1. Элимина рата у новорожденного снижается ция препаратов у новорожденного значительно медленнее, чем у мате- происходит медленнее, что ведет к ри. Поскольку тиопентал пересекает пролонгированию их эффектов. Фен плаценту столь легко, обеспечить из- танил имеет высокую степень жиро влечение ребенка до того, как про- растворимости и связывания с изойдет значительное поступление альбумином, он быстро преодолева препарата, невозможно. Увеличение ет плаценту. Внутривенное примене интервала между индукцией и родо- ние фентанила снижает оценку по разрешением и повышение отноше- шкале Апгар. Эпидуральное введе ния новорожденный- мать предпо- ние фентанила на фоне бупивакаина лагают, что перенос препарата к также обусловливает стабильно низ плоду в матке продолжается. Если кие оценки по шкале Апгар.

доза не превышает 4 мг/кг, значи- Альфентанил менее липофилен, тельной депрессии ЦНС плода не но лучше связывается белком альфа наблюдается. Однако повторные до- 1-гликопротеином. Его соотношение зы способны привести к депрессии;

в организме матери и плода низкое, треть первоначальной дозы может а при кесаревом сечении оно в боль вернуть новорожденного на уровень шей степени связано с уровнем аль депрессии, наступившей после пер- фа-1-гликопротеина по обе стороны вого введения препарата. Широкое плаценты. Теоретически нейропове клиническое применение тиопентала денческая оценка и оценка по шкале подтверждает его безопасность. Апгар должны быть лучше.

Пропофол имеет высокую сте- Суфентанил связывается глав пень связывания белками, он нейт- ным образом альфа-1-гликопротеи рален и липофилен. Пропофол не ном. Поэтому он должен быть наи столь свободно пересекает плаценту, лучшим дополнительным опиоидом как тиопентал. При дозе менее при эпидуральной аналгезии. Одна 5 мг/кг у новорожденного не воз- ко имеются сообщения о дозозави никает медикаментозной депрессии симом снижении оценки по шкале ЦНС. Апгар и нейроповеденческой оценки.

Диазепам является наиболее зло Оценка влияния лекарств вещим препаратом. Это неполярное на новорожденного соединение, связывающееся с альбу мином, но его соотношение в орга- Шкала Апгар недостаточно чувстви низме матери и плода может дости- тельна для оценки нейроповеденче гать 2. При этом у новорожденного ских изменений. Основой системы 116 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ нейроповеденческой оценки ново- пролактина и окситоцина, которые рожденного служит оценочная шка- усиливают выработку молока.

ла Brazelton. Изъявляемое многими женщина 1. Шкала ранней нейроповеден- ми желание приложить своего ре ческой оценки новорожденного бенка к груди сразу же после родов (ENNS). Оценка основывается на обычно поощряется. Поэтому анес определении способности новорож- тезиолог обязан знать, выделяются денного адаптироваться к окружа- ли с молоком препараты, используе ющей среде и зависит от результа- мые в акушерской анестезии и анал тов тестирования приспосабливае- гезии, и (если это происходит) на мое™, рефлексов, тонуса, ориенти- сколько вероятно их неблагоприят ровки в пространстве, живости;

пос- ное влияние на процесс лактации ле этого дается общая оценка со- или на новорожденного.

стояния и поведения новорожденно- Концентрация препарата, попа го. Хотя такая оценка лучше полу- дающего в молочные железы, зави чаемой по шкале Апгар, она все же сит от его дозы, способа введения, весьма субъективна. жирорастворимости, ионизации и связывания с белками. Жирораство 2. Шкала неврологических и адап римые препараты попадают в мо тивных возможностей (NACS). Она лочную железу путем пассивной была введена для оценки медика диффузии.

ментозных эффектов при родах, пе ринатальной асфиксии и родовой К физико-химическим характери травме. Она включает реакцию и стикам препарата, которые опреде приспосабливаемость к звуку и све- ляют его проникновение в молоко, ту, уравновешенность, активный и относятся кПа, разделительный ко пассивный тонус, первичные рефлек- эффициент и молекулярная масса.

сы;

после тестирования дается об- рН человеческого молока составля щая оценка. ет 7,09. Следовательно, слабые кис лоты переносятся в молоко не столь Лекарственные препараты вызы легко, как слабые щелочи.

вают генерализованную моторную депрессию. Родовая травма или ас- Человеческое грудное молоко со фиксия может привести к унилате- стоит из водно-жировой эмульсии ральной гипотонии или гипотонии с лактозой и протеином в ее водной верхней половины тела. фазе. Общее количество препарата, содержащегося в молоке, зависит от Долгосрочный прогноз последст его связывания с молочным белком, вий транзиторных нейроповеденче его пропорции в молочном жире ских изменений весьма затруднен.

и количества, остающегося несвя Лактация и лекарства в акушерской занным в водной фазе;

например, анестезиологии жирорастворимые препараты, такие, как диазепам, концентрируются в Естественное вскармливание груд молочном жире. Доза лекарства, ко ного ребенка предпочтительно. Эст торую новорожденный получает с роген и прогестерон стимулируют молоком, зависит от поглощенного развитие грудных желез во время им количества молока. На абсорб беременности. Эти гормоны ингиби цию препарата у новорожденного руют пролактин. Его ингибирование влияет повышение желудочного рН, прекращается с родоразрешением.

а также различная гастроинтести Сосание является естественным нальная флора и замедление эвакуа триггером лактации и стимулирует ции желудочного содержимого.

выброс дополнительного количества ФИЗИОЛОГИЯ МАТЕРИ И НОВОРОЖДЕННОГО Опиоиды. При обычном введении шерстве, должен понимать суть про морфин, по-видимому, достаточно цессов материнской адаптации к бе безопасен. При применении контро- ременности, чтобы суметь правиль лируемой матерью аналгезии воз- но оценить возможные последствия можно повышение концентрации физиологических изменений при про препарата в материнской плазме. ведении общего наркоза или регио Сообщений о его неблагоприятном нарной аналгезии и анестезии, что влиянии на новорожденного пока не в свою очередь позволит оптимизи было. При использовании петидина, ровать состояние новорожденного однако, отмечается нейроповеденче- при родах.

ская депрессия. Опиоиды короткого В настоящее время успехи коллег действия, такие как фентанил и аль- смежных специальностей позволяют фентанил, безопасны даже при дли- все большему количеству женщин, тельной эпидуральной инфузии. страдающих хроническими заболе Нестероидные противовоспали- ваниями, благополучно вынашивать тельные препараты. Безопасны такие беременность. От анестезиолога тре препараты этой группы, как кеторо- буется понимание патофизиологиче лак и диклофенак. У новорожденно- ских изменений, связанных с заболе го не завершено развитие биотранс- ванием, и их взаимодействия с изме формационных и экскреторных пу- нениями, сопутствующими беремен тей. Следует избегать применения ности. Вклад анестезиолога в обес ацетилсалициловой кислоты, так как печение успешного исхода родов, ко ее высокие концентрации определя- торый сегодня все чаще и чаще ожи ются уже после однократной перо- дается и достигается, трудно пере ральной дозы. У новорожденного оценить.

существует риск развития синдрома Рейе. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА Тиопентал и пропофол. Их исполь- Clark S. L., Cotton D. В., Lee W. et ah, 1989, зование для индукции анестезии при Central hemodynamic assessment of normal кесаревом сечении представляется term pregnancy. American Journal of Obs tetrics and Gynecology 161: 1439-1442.

безопасным.

Harrison G.R., 1987, A model of the extradural Диазепам. Диазепам и его мета- space and a reappraisal of the extradural болиты экскретируются с грудным space pressure. British Journal of Anaes молоком. Как и при плацентарном thesia 59: 1177-1180.

Hymn F.E., Chamberlain G., 1992, Clinical phy переносе, возможно неблагоприят siology in obstetrics, 2nd edn. Blackwell ное действие этого препарата на Scientific Publications, Oxford.

новорожденного, особенно при дли- James F. M., Ill, Wheeler A. S., Dewan D. M.

тельном применении. (eds). 1988 Obstetric anesthesia. The compli cated patient, 2nd edn. Davies. Philadelphia.

Количество лидокаина и бупива LeeJ.J., Rubin A. P., 1993, Breast feeding and каина, которое экскретируется с anaesthesia. Anaesthesia 48: 616-625.

грудным молоком, незначительно. Letski E.A., 1985, Coagulation problems during Физиологические изменения бе- pregnancy. In: Lind T. (ed) Current reviews in obstetrics and gynaecology, no. 10.

ременности более выражены при Churchill Livingstone, Edinburgh.

многоплодии. Для достижения успе- Macdonald R. (ed), 1978, Scientific basis of obs ха при оказании помощи женщинам tetrics and gynaecology, 2nd edn. Churchill с двойней, тройней или четверней Livingstone, Edinburgh.

Reynolds F., 1991, Placental transfer of drugs.

внимание и осторожность анесте Current Anaesthesia and Critical Care 2.2.

зиолога должны быть пропорцио- Smith С A., Nelson N.M. (eds), 1976, The phy нально усилены. siology of the newborn infant. Charles С Анестезиолог, работающий в аку- Thomas, Springfield, Illinois.

6. Гематология Хирургия и анестезиология предъяв- ние, определяемое как вторичная, ляют жесткие требования к отделе- или симптоматическая, анемия. Это нию гематологии и переливания наблюдается при воспалении, инфек крови. Совместные консультации ции и злокачественных заболевани анестезиологов и гематологов как ях (даже если костный мозг не ин в операционной, так и в блоке ин- фильтрируется). Вторичная анемия тенсивной терапии должны быть часто наблюдается при ревматоид частыми, если мы хотим, чтобы, ном артрите, почечной недостаточ например, выбор соответствующих ности и хроническом сепсисе.

препаратов крови и необходимые 3. Сокращенный период жизни исследования у пациентов с крово- эритроцитов. Формы гемолитиче течением проводились гладко и це- ской анемии подразделяются следу ленаправленно. ющим образом:

а) врожденные и наследуемые, например наследственный сфе АНЕМИЯ роцитоз, серповидно-клеточ ная анемия и некоторые фер Анемия имеет место, когда масса ментопатии эритроцитов;

эритроцитов (эритрон) снижается б) приобретенные, например относительно нормы для пациента аутоиммунная гемолитическая определенного возраста и пола. Су анемия, пароксизмальная ноч ществует немало причинных факто ная гемоглобинурия и лекар ров анемии;

их стандартная класси ственный гемолиз.

фикация приведена ниже.

Очевидно, что возможна и аль 1. Кровопотеря (острая или хро- тернативная классификация;

спра ническая). ведливо также и то, что многие фор мы анемии могут быть отнесены 2. Недостаточность эритропоэ за, например, вследствие неадекват- более чем к одной категории. Таким ного снабжения костного мозга пи- образом, хроническая кровопотеря тательными веществами (железо, обусловливает отрицательный ба витамин В 1 2, фолат, некоторые гор- ланс железа с конечным развитием моны и протеины). Эритропоэз мо- недостаточности эритропоэза вслед жет также ухудшаться инфильтраци- ствие дефицита железа. Пернициоз ей костного мозга при лейкемии или ная анемия-это недостаточность другом злокачественном заболева- эритропоэза в результате недоста нии. Большинство хронических за- точного поступления витамина В 1 2, болеваний обусловливают состоя- однако предшественники эритроци ГЕМАТОЛОГИЯ 2,3-ДФГ повышает сродство гемо тов и зрелые эритроциты при этом глобина к кислороду, и любое воз заболевании имеют короткий пе растание парциального давления риод существования. Анемия опре улучшает оксигенацию тканей. Ос деляется при измерении уровня ге тается еще два компенсаторных ме моглобина в известном объеме кро ханизма при анемии: увеличение ви. Концентрация гемоглобина вы ударного объема сердца и повыше ражается в граммах на один деци ние частоты сердечных сокращений.

литр (г/дл) или в граммах на один При острой кровопотере наблю литр (г/л). Считается, что анемия дается одновременная потеря эрит имеет место при концентрации ге роцитов и плазмы, так что в первые моглобина ниже 13,5 г/дл (135 г/л) несколько часов гемоглобин и гема у взрослого мужчины и ниже токрит изменяются мало и их опре 11,5 г/дл (115 г/л) у взрослой жен деление не может использоваться щины. В первый год жизни кон для оценки кровопотери. Хирурги центрация гемоглобина снижается с всегда придают большее значение 13,5-19,5 г/дл при рождении до гематокриту, но при продолжаю 9,5 г/дл в возрасте 1 мес;

в 12 мес щемся остром кровотечении гемо она приближается к уровню, регист глобин и гематокрит сдвигаются рируемому у взрослых женщин. Во параллельно по мере развития гемо время беременности уровень гемо дилюции;

снижение становится пол глобина не должнен падать ниже ным через 24-48 ч в случае отсут 11,5 г/дл, если железо и фолаты по ствия переливаний.

ступают в достаточном количестве.

Современная электронная аппа ратура для подсчета клеток крови обеспечивает получение точных дан- ГЕМОГЛОБИНОПАТИЯ ных об эритроцитах помимо опреде Состояния гемоглобинопатии пред ления гемоглобина, которые позво ставляют собой сложные и разнооб ляют судить о типе анемии еще до разные варианты наследственных проведения дальнейших исследова аномалий синтеза глобиновых цепо ний. Нужно отметить, что во всем чек. Талассемия характеризуется от мире особенно широко распростра сутствием или снижением образова нена анемия вследствие дефицита ния одной из цепочек глобина при железа.

нормальной структуре остальных За исключением случаев острой цепей, составляющих молекулу ге кровопотери, уменьшение эритроци моглобина. При гемоглобинопатии тарной массы сопровождается уве в аномальной цепи (обычно (3 или а) личением объема плазмы;

таким об имеется аминокислотная замена, разом, общий объем крови сохраня которая в случае ее влияния на ется. Этот механизм не вполне ясен, структуру или функцию всей моле но он относится к числу компенса кулы гемоглобина может обусло торных механизмов, действующих вить появление клинических эффек при анемии любой длительности. Не тов.

меньшее значение имеет смещение кривой диссоциации кислорода впра во во время повышения синтеза Р-Талассемия 2,3-дифосфоглицерата в эритроци тах по пути анаэробного гликолиза Р-Талассемия, при которой синтези по Embden Meyerhof и через сдвиг руется аномальный Р-глобин, разде Rappaport- Luebering. Увеличение ляется на три клинические формы.

120 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Варианты гемоглобинопатии 1. Признак $-талассемии (мини мальная талассемия) представляет гетерозиготное состояние, обуслов- Описано более 100 вариантов гемо ливающее незначительный клиниче- глобинопатии, но лишь одна форма ский эффект. Может присутствовать имеет существенный клинический легкая анемия, поэтому состояние эффект-гемоглобин S. У 10% уро иногда ошибочно расценивается как женцев Африки имеется ген гемо дефицит железа. При беременности глобина S. Он обнаруживается так уровень гемоглобина может опреде- же у итальянцев, греков, арабов и ляться ниже нормальных пределов. индийцев. Гемоглобин S имеет валиновую аминокислотную замену 2. Промежуточная талассемия на глутамин в 6-й позиции Р-цепоч (малая), как и предполагает ее на ки, что обусловливает физические звание, ассоциируется с более выра различия гемоглобиновых молекул женной анемией, чем малая талас и приводит к тяжелым клиническим семия, и обычно вызывается гомози проявлениям у гомозиготных паци готами менее патогенного Р-талас ентов. Гемоглобин S становится не семического гена. В отдельных слу растворимым при напряжении кис чаях пациентам требуется перелива лорода в пределах венозных уровней ние крови.

(5-5,5 кПа) и кристаллизуется, что 3. Большая талассемия (болезнь обусловливает серповидную форму Кули) - гомозиготная форма, вызы эритроцитов. Серповидные эритро ваемая наследуемым и наиболее па циты, становясь ригидными, не мо тогенным геном. Отсутствует обра гут с прежней легкостью проходить зование |3-цепочек, что не позволя через капилляры, что приводит к ет синтезироваться взрослому гемо окклюзии, тканевому инфаркту и глобину. Без переливания крови со болям, характерным для клиниче стояние, как правило, является фа ских эпизодов, известных как кризы.

тальным в раннем детстве, и даже Весьма существенно снижается вы при регулярной трансфузионной живание эритроцитов, поэтому у го поддержке пациенты не могут про мозиготных пациентов неизбежно жить более 20 лет в результате пе присутствуют анемия (6-10г/дл) и регрузки железом. Длительная желе желтуха. У гетерозиготных пациен зохелатная терапия способна преду тов практически нет симптоматики предить трансфузионную перегрузку и формирование серповидных эрит железом. Может рассматриваться роцитов происходит лишь при сни вопрос о пересадке костного мозга.

жении напряжения кислорода до нефизиологически низких величин а-Талассемия (2 кПа). Серповидная форма эритро цитов может быстро определяться а-Талассемия является генетически с помощью готового лабораторного вариационным расстройством с диа набора, например Sickledex. Наличие пазоном тяжести от внутриутробной или отсутствие гемоглобина S долж смерти при гомозиготной форме до но быть установлено до анестезии умеренных гипохромных расстройств у всех пациентов, относящихся к по при гетерозиготной форме. Пациен ражаемым этническим группам. Мо ты с тремя (из четырех) удаленными жет потребоваться плановое перели генами а-цепочек страдают НЬН-за вание крови гомозиготным пациен болеванием средней степени тяже там с НЬА или рассматривается не сти;

некоторым из них требуется обходимость обменного перелива трансфузия эритроцитов.

ГЕМАТОЛОГИЯ ния для повышения процентного соотношения НЬА с HbS. Разумеет- Адгезия ся, следует поддерживать хорошую оксигенацию у гомозиготных паци ентов перед операцией, во время нее и в послеоперационный период, а Агрегация также рассмотреть возможность проведения оксигенотерапии в тече ние суток после анестезии. После операционные инфарктные эпизоды могут иметь место даже при самом > Вязкостный пристальном внимании к деталям. ' метаморфоз Формирование серповидных эритро цитов усиливается 2,3-ДФГ, стазом, дегидратацией и повышенной осмо ляльностью плазмы.

ГЕМОСТАЗ И ФИБРИНОЛИЗ Механизм гемостаза Имеется три главных компонента:

тромбоциты, свертывание и то, что Ретракция сгустка может быть определено как ограни чивающие механизмы, включающие фибринолиз. Они могут поражаться Рис. 6.1. Формирование тромбоцитарного изолированно или сочетанно при за- тромба.

болеваниях, вызывающих недоста точность гемостаза. Исследования у пациентов с кровотечением долж- связывать эти клетки с образовани ны включать определение всех трех ем их агрегатов. Тромбоциты и компонентов. эритроциты, связанные тяжами фиб рина, формируют тромбоцитарную пробку.

Нормальное содержание тромбо Тромбоциты цитов в цельной крови составляет 150-400- 10 /л. Нижняя граница Первичный гемостаз зависит исклю нормы зависит от метода определе чительно от присутствия достаточ ния, но количество тромбоцитов ме ного количества активных тромбо нее 100-109/л рассматривается как цитов (рис. 6.1).

тромбоцитопения. Риск недостаточ При контакте тромбоцита с кол ного гемостаза повышается по мере лагеном в присутствии фактора Вил уменьшения числа тромбоцитов, а лебранда активируется путь арахи при значениях ниже 30 109/л могут доновой кислоты, что приводит к появляться спонтанные кровотече высвобождению АДФ из плотных ния. Возникновению кровотечения гранул тромбоцитов. АДФ вызыва способствуют местные патологиче ет обнажение фибриногеновых ре ские изменения (например, пептиче цепторов на поверхности тромбоци ская язва) и наличие операционной тов, что позволяет фибриногену 122 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ноценных тромбоцитов: после ее раны. Тромбоцитопеническое крово хранения в течение лишь 3 дней течение при сниженном содержании восстановление тромбоцитов in vivo тромбоцитов в тех случаях, когда составляет только 20%. Таким обра оно обусловлено периферической зом, при массивном переливании деструкцией при функционально ак (более 10 единиц) количество тром тивном костном мозге (например, боцитов прогрессивно сокращается, аутоиммунная тромбоцитопения), однако их уменьшение ниже уровня наблюдается реже, чем в случае 50- 109/л даже в случае переливания ухудшения продукции тромбоцитов, двух объемов крови пациента на как при заболевании костного мозга блюдается редко.

(например, лейкоз или миелома).

Непременным условием адекват- Тромбоцитарная функция in vivo ного первичного гемостаза являет- лучше всего оценивается при опреде ся нормальное функционирование лении времени кровотечения, кото тромбоцитов. По сравнению с редко рое проводится сотрудниками гема наблюдаемыми врожденными рас- тологического отделения по строгой стройствами функции тромбоцитов методике. Это исследование не пред медикаментозные метаболические принимается в тех случаях, когда повреждения тромбоцитов встреча- число тромбоцитов у пациента оста ются часто. Нестероидные противо- ется нормальным или кровотечение воспалительные препараты наруша- не пропорционально числу тромбо ют синтез простагландинов, угнетая цитов, а коагуляция явно нормаль фермент циклооксигеназу. Среди та- ная.

ких препаратов особое место зани- Тщательное объективное обсле мает ацетилсалициловая кислота, дование больного дает ключ к по влияние которой на функциональ- ниманию тромбоцитопении: петехи ную активность тромбоцитов в ус- альная пурпура, особенно в области ловиях in vitro продолжается до ниже колен, кровоподтеки во рту 14 дней. Другие терапевтические и фундальные кровотечения. У паци агенты, влияющие на функцию тром- ентов, находящихся в операционной, боцитов, включают сульфинпиразон, кровоточивость в областях опера дипиридамол и декстран. Вызванная ционной раны и пункции вен может медикаментами тромбоцитарная служить индикатором. Стратегия дисфункция может привести к кро- переливания тромбоцитов рассмат вотечению, несмотря на достаточ- ривается ниже.

ное количество тромбоцитов, поэто му пациентам следует прекратить медикаментозное лечение, особенно Коагуляция нестероидными противовоспалитель ными препаратами, предпочтитель- Во второй фазе гемостаза участвуют но за 2 нед до обширной операции. свертывающие белки (табл. 6.1), Уремия сопровождается приобре- стабилизирующие образованную тенной дисфункцией тромбоцитов, тромбоцитами гемостатическую которая может корректироваться пробку. Центральным событием в диализом. Тромбоциты могут плохо этом процессе является образование функционировать при миелопроли- тромбина (рис. 6.2) из протромбина феративных заболеваниях, включая под действием активированного X некоторые формы лейкоза. фактора. Тромбин расщепляет фиб риноген, образуя фибрин. Два пути, Консервированная цельная кровь приводящие к превращению про для трансфузий содержит мало пол ГЕМАТОЛОГИЯ тромбина, состоят из связанных Таблица 6.1. Международная номенклатура факторов свертывания протеолитических ферментов, кото рые действуют вначале как субстра Синоним ты, а затем как активирующие фер Фактор менты. Первый путь является внут ренним (все компоненты циркулиру I Фибриноген ют в плазме). Его первым элемен II Протромбин том является контактный фактор III Тканевой тромбопластин IV Ионы кальция XII, требующий для своей актива V Лабильный фактор ции обнаженной субэндотелиальнои VII Стабильный фактор поверхности. Ряд реакций, вовле Антигемофильный фактор VIII кающих факторы и кофакторы коа (АГФ) Фактор Кристмаса IX гуляции, приходит к кульминации X Фактор Стюарта - Прауэра как протромбин-тромбиновая реак XI Плазменный предшественник ция. Внешняя коагуляция соединяет тромбопластина каскад на стержневом X факторе и XII Контактный фактор Фибринстабилизирующий XIII для своего начала требует тканевой фактор жидкости. Активированный тромби Прекалли- Фактор Флетчера ном XIII фактор стабилизирует фиб КОСИН рин-полимер при образовании пере Высокомоле- Фактор Фитцжеральда крестных соединений между амино кулярный кининоген кислотами в прилегающих друг к другу нитях фибрина.

, Фибрин Фибрин- полимер мономер Рис. 6.2. Внутренний и внешний пути коагуляции;

«а» показывает активацию данного фактора. Фосфолипиды предоставляются тромбоцитами и плазмой.

124 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Различные ингибиторы Плазминоген.

Ингибитор плазмина.

_^ ПРОДУКТЫ ДЕГРАДАЦИИ ФИБРИНА Рис. 6.3. Система фибринолиза.

ет плазминоген. Как плазминоген, Лимитирующие факторы так и активатор связываются с фиб Третий тип реакций обеспечивает рином. Таким образом, запускаю торможение чрезмерного расшире- щий механизм фибринолиза анало ния тромба и ограничение окклюзии гичен таковому коагуляции. Обра сосудов. Сначала при релаксации зующиеся фрагменты фибрина (про сосудов возвращающийся кровоток дукты деградации фибрина-ПДФ) разбавляет активированные сверты- являются как антикоагулянтами, вающие протеины и механически так и веществами, угнетающими по препятствует расширению тромба. лимеризацию фибрина.

Клетки васкулярного эндотелия сек- Взаимодействие и равновесие ретируют простациклин- мощный между коагуляцией и фибринолизом ингибитор агрегации тромбоцитов. необходимы для поддержания це Циркулирующие ингибиторы нейт- лостности сосудов и их устойчиво рализуют ряд посредников коагуля- сти после повреждения. Факторы ции;

среди них особое значение при- риска для венозного тромбоза хоро обретает антитромбин (AT). шо известны;

наиболее важным сре ди них является гиперкоагуляция, Описаны новые, зависимые от которой сопровождаются операции витамина К ингибиторы коагуля и анестезия. Хирурги все чаще пред ции: белок С и его кофактор S. AT принимают профилактические меры регулирует фактор Ха и тромбин во избежание таких осложнений.

(фактор Па), тогда как белок С и белок S контролируют факторы VIII и V. Врожденный дефицит этих трех ДИССЕМИНИРОВАННОЕ белков в настоящее время хорошо ВНУТРИСОСУДИСТОЕ известен;

его наличие определяется при тромботических процессах. СВЕРТЫВАНИЕ (ДВС) Фибринолитическая система (рис. 6.3) также имеет большое зна- Данное явление описывается еще чение. Плазмин (активный фермент и как коагулопатия потребления, фибринолиза), образующийся из не- как это предполагается патогенезом.

активного предшественника плазми- В сущности процесс представляет ногена, расщепляет фибрин и фиб- несоответствующий запуск коагуля риноген. Активатор плазминогена ционного каскада протекающей кро высвобождается из поврежденных ви при специфических патологиче эндотелиальных клеток, и активиро- ских состояниях. Здесь возможны ванный XII фактор также превраща- значительные вариации выраженно ГЕМАТОЛОГИЯ сти состояния-от коагулопатии с Таблица 6.2. Причины диссеминированного внутрисосудистого свертывания преимущественно клиническими про явлениями (с гемостатической не достаточностью) до некоторых ла- Эклампсия Высвобождение Отслойка плаценты тканевого бораторно определяемых признаков Смерть плода в матке тромбопластина предшествующего заболевания без Эмболия амниотическими клинического нарушения гемоста- водами за. Некоторые возможные причины Диссеминированная зло качественность, в том чис ДВС приведены в табл. 6.2.

ле острая лейкемия Главные лабораторные находки Черепно-мозговые травмы обусловлены потреблением тромбо- Ожоги цитов во время внутрисосудистой Инфекция Малярия коагуляции при снижении фибрино- Бактерии, особенно грам гена и увеличения ПДФ в сыворотке отрицательные Вирусы по мере расщепления тромба вто ричным (физиологическим) фибри- Прочие Переливание несовмести мой крови нолизом. Тромбоцитопения, гипо Экстракорпоральное кро фибриногенемия и повышение сыво- вообращение роточных ПДФ являются характер- Комплекс антиген-анти ными признаками ДВС. Анализ кро- тело Жировая эмболия ви может выявить деформацию или Легочная эмболия фрагментацию эритроцитов в случае Шок сочетанной микроангиопатии.

Так как большинство коагуляци онных тестов рассчитано на реак цию фибриноген-фибрин как на центы) и локальном интраваскуляр конечный момент, протромбиновое ном потреблении (например, при время, частичное тромбопластино- тромботической тромбоцитопениче вое время и тромбиновое время уве- ской пурпуре). Иногда при первич личиваются в результате антикоагу- ном патологическом фибринолизе ляционного эффекта ПДФ и потреб- ПФ отсутствуют микротромбозы, ления других свертывающих факто- наблюдаемые при ДВС (например, ров (II, V, VIII). ДВС, связанное в случае неоплазмы). Данные лабо с эндотоксемическим и эндотелиаль- раторных иследований не отличают ным нарушениями, имеет тенден- ся от таковых при ДВС, но число цию к более глубокой тромбоцито- тромбоцитов обнаруживает тенден пении. Существуют некоторые пред- цию к повышению. Дифференциаль положения, что при тяжелом ДВС ный диагноз более распространен дополнительно имеется индуциро- ного ДВС и менее частого ПФ осно ванный функциональный дефект вывается на тщательной клиниче тромбоцитов. ДВС является в опре- ской оценке и компетентной интер деленной степени неизбежным при претации дополнительных лабора наличии повреждения ткани (особен- торных данных, которые могут по но мозга), гипотензии, шока и пло- требовать консультации гематолога.

хой трансфузии органов. Лечение ДВС зависит скорее от клинической оценки тяжести, нежели Варианты синдрома (при анало от аналогичных лабораторных дан гичных лабораторных находках) мо ных. Какой бы ни была выражен гут наблюдаться при локальном ность ДВС, первым принципом яв экстраваскулярном потреблении ляется попытка устранить предше (например, в случае отслойки пла 126 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ лебранда при отсутствии части мо ствующий причинный фактор. При лекулы VIII фактора. Другие наслед септицемии необходимо энергичное ственные формы дефицита факторов лечение инфекции по соответствую свертывания более редки.

щим схемам. При гиповолемиче ском шоке с ДВС требуется адекват- Появления кровотечений при ге ное замещение объема крови, а при мофилии прямо связаны со сте отслоении плаценты необходимо пенью дефицита. Пациенты с тяже опорожнение матки. После успешно- лой классической гемофилией [уро вень VIII фактора менее 1% го лечения у большинства пациентов с ДВС отмечается спонтанная нор- (0,01 ЕД/мл) средней нормы] име мализация;

лишь те из них, у кого ют спонтанные кровотечения, осо наблюдается значительная и дли- бенно в суставы. У пациентов с бо тельная коагуляционная недостаточ- лее высоким уровнем ( 1 - 3 % средней ность, нуждаются в восстановлении нормы) спонтанные кровотечения гемостатического механизма с по- менее часты. Для пациентов со сред мощью препаратов крови. Индиви- ней степенью поражения (3-16%) дуальный терапевтический подход кровотечения маловероятны. Груп зависит от клинических обстоя- па с наименьшим поражением (уро тельств и результатов лаборатор- вень в диапазоне 16-40%) может ных исследований, но лечебные ме- оставаться недиагностированной до роприятия могут включать примене- преклонного возраста. Однако па ние свежезамороженной плазмы, циенты с любой степенью тяжести криопреципитата (фибриноген, VIII имеют чрезмерные кровотечения в фактор и фибронектин), тромбоци- результате травмы или операции;

тов и (редко) гепарина. Следует при- первоначальный диагноз у таких па бегнуть к консультации гематолога. циентов обычно ставится при ука занных выше обстоятельствах.

Для безопасного проведения опе рации концентрацию недостающего ПАЦИЕНТЫ фактора следует повысить и поддер С КРОВОТЕЧЕНИЕМ живать на гемостатическом уровне.

Способ повышения, которым дости Анестезиологи и хирурги нередко гается необходимый уровень, зави сталкиваются с пациентами, имею сит от типа предполагаемой опера щими подтвержденный предсущест ции, исходного уровня фактора в вующий дефект гемостаза, поэтому плазме, периода полураспада данно к решению вопроса о противопо го фактора после переливания, типа казаниях для оперативного вмеша доступного концентрата фактора и тельства часто привлекается гема длительности периода выздоровле толог.

ния (который в свою очередь зави сит от осуществляемого вмешатель Наследственные расстройства ства). При доступности концентра коагуляции тов VIII и IX факторов можно с уве ренностью рассматривать вопрос об Они включают классическую гемо операции любого типа. У 6% паци филию (гемофилия А), возникаю ентов с тяжелыми формами гемофи щую при дефиците VIII фактора лии появляются антитела к VIII фак свертывания, болезнь Кристмаса тору, что значительно затрудняет (гемофилия В) при дефиците IX фак ведение больного. Операции любого тора (клинически идентична класси типа, за исключением небольших, ческой гемофилии) и болезнь Вил ГЕМАТОЛОГИЯ личины выражаются в виде Между должны проводиться лишь в опреде народного нормализованного отно ленных гемофилических центрах, где шения (International Normalized имеются соответствующий персонал, Ratio, INR). Для обращения варфа необходимое оборудование и опыт ринового нарушения свертывания контроля гемостаза у пациентов с может применяться (внутривенно) гемофилией. В неотложных ситуаци фитоменадион (витамин Kj), но сле ях следует обратиться за помощью дует иметь в виду, что в случае его по телефону к гематологу ближай избыточного поступления возможна шего специализированного центра.

задержка дальнейшего эффекта вар В Англии примерно у одной чет фарина на протяжении нескольких верти ранее леченных больных гемо дней или недель. Доза витамина K t филией имеются антитела к вирусу при вызванных варфарином серьез иммунодефицита человека;

процент ных кровотечениях составляет 5 мг, их выявления в каждой гемофиличе однако у получающих антикоагу ской популяции зависит от геогра лянтную терапию пациентов, гото фического местоположения и преж вящихся к операции, достаточными ней направленности лечения. Часто оказываются дозы от 0,5 до 1,0 мг;

та этой инфекции связана с предше INR возвращается к нормальным ствующим использованием заражен значениям в пределах суток. Для ных препаратов крови. Термическая обращения эффектов требуется до обработка факторов свертывания, 12 ч, причем этот срок не может поставка которых осуществляется быть сокращен введением большей как службой национального здраво дозы препарата. Если планируемую охранения, так и промышленным операцию нельзя отложить до пол производством, способна прервать ного достижения эффекта, можно эту тенденцию.

применить свежезамороженную плаз му (СЗП), которая является наибо Пациенты, принимающие лее доступным материалом. Может антикоагулянты потребоваться до 1 л СЗП;

ее эффект оценивается по последующим значе Проблема, возникающая более час ниям INR. Широко доступна СЗП то, связана с необходимостью неот группы 0 и группы А. Альтернатив ложного хирургического вмешатель но могут использоваться концентра ства у пациентов, получающих тера ты зависимых от витамина К фак пию антикоагулянтами (перораль торов свертывания (концентрат про но). Хотя у таких пациентов могут тромбинового комплекса- КПК, со проводиться некоторые обширные держащий факторы II, IX и X при операции, хирурги, как правило, не дозе фактора IX 50 ЕД на 1 кг массы охотно идут на их выполнение без тела, если требуется полное обраще предварительного обращения, по ние эффекта). Дополнительно мож крайней мере частичного, антикоа но ввести концентрат фактора VII, гулянтных эффектов.

если таковой имеется в наличии.

Противосвертывающим препа ратом выбора в Великобритании яв- У пациентов с искусственными ляется варфарин-натрий, поддержи- клапанами сердца полное устране вающая суточная доза которого со- ние эффекта нецелесообразно;

по ставляет от 3 до 10 мг. При этом вопросам ведения таких пациентов протромбиновое время увеличивает- следует проконсультироваться со ся в 2-4 раза относительно нормы специалистами кардиоторакального (терапевтический уровень). Эти ве- отделения.

10 128 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ го тромбоза глубоких вен. С этой Заболевания печени целью гепарин вводится подкожно в дозе 5000 ЕД с интервалами 8 или Гепатоцеллюлярное заболевание 12 ч в течение 7-10 дней. В настоя (цирроз или острая печеночная недо щее время широкое распространение статочность) приводит к уменьше получили препараты низкомолеку нию синтеза витамин-К-зависимых лярного гепарина, которые при их факторов свертывания (II, VII, IX применении для профилактики тром и X) и фибриногена, вызывая нару боэмболии вен столь же безопасны, шения гемостаза, аналогичные (по как стандартные препараты. Они на лабораторным признакам) наблю значаются лишь однократно. Все ге даемым вследствие применения пе париновые препараты способны вы роральных антикоагулянтов. Кроме звать тромбоцитопению.

того, эти пациенты могут иметь тромбоцитопению и низкое содер- При необходимости проведения жание ПДФ в плазме. Могут потре- экстренной операции у пациентов боваться назначение витамина К, с терапевтической гепаринизацией введение свежезамороженной плаз- прекращение инфузий гепарина мо мы и поддержка тромбоцитов. жет быть достаточным ввиду корот кого периода его полураспада. Ла бораторным тестом выбора при ГЕПАРИН контроле адекватности полной гепа ринизации является определение Гепарин является сильным нату частичного тромбопластинового вре ральным антикоагулянтом, который мени с каолином (ПТВК или АПТВ), при его промышленном производ которое должно в 1,5-2,5 раза пре стве выделяют из слизистой оболоч вышать его контрольное значение.

ки кишечника животных. Имея силь Это желаемое отношение может ный отрицательный заряд, он взаи варьировать в разных лаборатори модействует с реакцией тромбин ях. Перед неотложной операцией фибриноген и потенцирует физиоло у гепаринизированного пациента гический антагонист активирован ПТВК может указывать на опреде ных факторов свертывания-анти ленный (невысокий) риск кровотече тромбин (см. рис. 6.2). Его назна ния, если по результатам теста дан чают внутривенно, предпочтительно ное отношение составляет менее чем в виде длительных инфузий, в дозе 1,5:1. Обратимость действия гепа 24000-48 000 ЕД/сут (при тромбозе рина в срочных случаях может быть глубоких вен). Возможно, что при достигнута с помощью сульфата прерывистом подкожном введении протамина, вводимого внутривенно тех же доз гепарина его плазменная медленно в дозе 1 мг на 100 ЕД концентрация будет достаточной гепарина. Не следует применять бо для лечения тромбоза глубоких вен лее 50 мг сульфата протамина, так или эмболии легких. Его действие как (помимо побочных эффектов в начинается немедленно;

при болюс виде жара, брадикардии и гипотен ном введении период полураспада зии) он сам является антикоагулян гепарина составляет лишь 40 том.

80 мин. В настоящее время он при обрел широкое признание в качестве средства, успешно применяемого ТЕРАПИЯ ТРОМБОЦИТАМИ при некоторых (не всех!) обширных хирургических вмешательствах для В отличие от эритроцитов тромбо предупреждения послеоперационно- циты имеют очень короткий период ГЕМАТОЛОГИЯ гут быть предотвращены. При уров жизни. В то время как эритроциты нях между 30 и 100 • 109/л операцион в цитратно-фосфорной декстрозе с ная и послеоперационная кровото аденином имеют гарантированный чивость зависит от характера хирур срок хранения в 28 дней, тромбо гического вмешательства и этиоло циты в таком же антикоагулянте гии тромбоцитопении.

сохраняют удовлетворительные ка чества лишь при переливании реци- При аутоиммунной тромбоцито пиенту в течение 4 дней после при- пении (например, при идиопатиче готовления. Этот факт, очевидно, ской тромбоцитопенической пурпу сдерживает обеспечение госпиталей ре или синдроме Фелти) у пациентов жизнеспособными тромбоцитами со с недостаточным терапевтическим стороны центров переливания кро- эффектом может проводиться сплен ви. Тромбоциты поставляются обыч- эктомия на фоне очень низкого со но в виде концентратов, т. е. плаз- держания тромбоцитов. Перелива мы, богатой тромбоцитами, кото- ние тромбоцитов не требуется им по рая получается при низкоскорост- двум соображениям. Во-первых, пе ном центрифугировании свежей до- риод жизни лечебных тромбоцитов норской крови с последующим пов- будет очень коротким ввиду вовле торным центрифугированием полу- чения в иммунный механизм основ ченной плазмы и удалением боль- ного заболевания, вызвавшего шей части надосадочной плазмы. тромбоцитопению у пациента. Во Концентрат тромбоцитов хранится вторых, после перевязывания ножки при температуре 22 °С. селезенки быстро возрастает содер жание тромбоцитов в крови, что Показания к переливанию тром обеспечивает адекватный гемостаз боцитов остаются спорными. На во время операции и после нее.

пример, у пациентов с острым лей Однако следует оповестить местное козом и отсутствием (вследствие за отделение регионального трансфу болевания костного мозга и цито зиологического центра о плановой токсической химиотерапии) образо спленэктомии, с тем чтобы в случае вания эндогенных тромбоцитов де необходимости тромбоциты были батируется необходимость профи доставлены в относительно корот лактического применения в сравне кие сроки.

нии с терапевтическим переливани ем тромбоцитов. Ввиду быстрого При операциях под прикрытием появления тромбоцитарных антител тромбоцитарной трансфузии стан центры по борьбе с лейкозом стре- дартная доза составляет 4 единицы мятся ограничиться профилактикой на 1 м2 поверхности тела (едини в ситуациях с высоким риском кро- ца - количество тромбоцитов от од вотечения (например, при тяжелых ного донора). Тромбоциты не вызы инфекционных заболеваниях), отка- вают перекрестной реакции, но там, зываясь от энергичного лечения в где это возможно, следует выбрать других случаях кровотечений, если АВО и резус-типированные тромбо они появляются. У 70% пациентов циты. Может потребоваться двой антитела к тромбоцитам образуют- ная доза во время операции и поло ся после их повторного введения. вина первой дозы по крайней мере за час до операции. В дальнейшем В хирургической практике, как могут потребоваться двойные днев правило, не бывает выраженных ные дозы в первый и последующие кровотечений при содержании тром послеоперационные дни;

последую боцитов выше 100-10 /л. При уров щая потребность в тромбоцитах не ниже 30-109/л кровотечения мо 130 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ определяется состоянием больного отмечается иное распределение по и оценкой коагуляционной способ- группам крови (табл. 6.3). Это про ности, если гемостаз не нормализу- центное отношение во всем мире ется. Следует убедиться в удовле- варьирует, что в основном связано творительном послеоперационном с повышением частоты гена В. Ком увеличении количества тромбоци- поненты групп крови АВО могут тов, если продолжает беспокоить также обнаруживаться в лейкоцитах кровотечение. и тромбоцитах;

у 77% людей эти При ДВС любого генеза перели- компоненты секретируются в жид вание тромбоцитов редко бывает кости тела. АВО-антитела возника необходимым, но к нему следует ют естественным путем, они явля прибегнуть, если потребление тром- ются постоянным признаком систе боцитов оценивается как тяжелое и мы у всех людей и не появляются кровотечение представляет серьез- в результате воздействия компонен ную клиническую проблему. Паци- тов крови группы А или В в какое-то ентам, получающим массивные время в течение жизни. Хотя компо трансфузии по поводу недостаточ- ненты групп А и В появляются в ности свертывания, тромбоциты мо- эритроцитах на ранних стадиях раз гут требоваться в том случае, если вития плода, соответствующие ан их количество является необычно титела образуются лишь после рож низким (менее 50 109/л), а коагуля- дения, в возрасте 3-6 мес, и присут ционный механизм, по лаборатор- ствуют в наибольшем количестве в ным данным, не расценивается как возрасте 10 лет. После первых меся недостаточный. цев жизни анти-А и анти-В неизмен но присутствуют в сыворотке крови, когда имеется эритроцитарный не достаток соответствующих антиге ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ нов. В табл. 6.3 есть устаревшее, вы шедшее сегодня из моды определе Система АВО, впервые описанная ние лиц с группой 0- «универсаль Landsteiner в 1901 г., и система ре ные доноры» (доноры, в эритроци зус, описанная Landsteiner и Weiner тах которых нет компонентов групп в 1940 г., вместе составляют важную А и В), а также «универсальные ре систему групп крови для практиче ципиенты» (лица, у которых отсут ского переливания. Однако сущест ствуют сывороточные компоненты вует немало других клинически важ анти-А или анти-В). АВО-антитела ных систем групп крови, которые принадлежат преимущественно к в большей степени касаются персо классу IgM и, следовательно, не пе нала лабораторий переливания кро ресекают плаценту. Иногда лица, ви. Проблемы, связанные с этими обычно относящиеся к группе 0, име группами, обычно решаются лабо ют «иммунные» анти-А (или, значи раторией до того, как препараты тельно реже, анти-В) молекулы IgG, крови станут пригодными для пере способные проникать через плацен ливания конкретному пациенту.

ту, оставаясь активными при 37 °С.

Такие люди называются «опасными Система АВО донорами» и выявляются в трансфу зионных центрах. При беременности В Англии у 47% определяется груп с плодом, имеющим группу крови па крови 0, у 4 2 % - группа А, у 8% А (или В), АВО-несовместимость ма группа В и у 3 % - группа АВ. У па тери и плода может обусловить ге циентов и, следовательно, у доноров ГЕМАТОЛОГИЯ Таблица 6.3. Распределение групп крови АВО в Великобритании, их клеточные антигены и антитела Процент Эритроцитар- Определение Группа Сыворотка группы ный антиген _ 0 47 Анти-А «Универсаль Анти-В ные доноры» А 42 А Анти-В В 8 В Анти-А А+В АВ 3 «Универсаль ные реципи енты» Резус-О-положительные -85%;

резус-О-отрицательные - 1 5 %.

молитическую болезнь новорожден- Резус-фактор ного.

Везде, где это возможно, лабо- Вскоре после открытия системы ре ратории переливания крови стара- зус-групп было установлено, что не ются предоставить кровь той же которые гемолитические трансфу АВО-группы, что и у реципиента. зионные реакции и гемолитическая Если пациенту с группой крови АВ болезнь новорожденных (фетальный требуется срочное переливание кро- эритробластоз) обусловлены несов ви в количестве, превышающем не- местимостью по этой системе. В кли сколько единиц, а имеющиеся запа- нической трансфузиологической прак сы крови этой группы недостаточны, тике антиген резус-D является наи то используется кровь группы А, более важным среди антигенов дан которая обычно имеется в боль- ной системы, поэтому кровь и ее ших количествах, чем кровь груп- препараты маркируются как резус пы В. D-положительные или резус-D-OT рицательные, хотя они могут быть При недоступности совместимой положительными по антигенам С и по АВО крови для пациента с груп Е. В крови, помеченной как резус пой крови В используется группа отрицательная, нет ни одного из О при условии перекрестной совмес трех антигенов (С, D и Е), поэтому тимости (предварительное тестиро она имеет резус-фенотип cde/cde.

вание).

Резус-факторы наследуются «в паке Переливание несовместимой кро тах» по одному от каждого родите ви чревато наиболее серьезными ля;

каждый «пакет» содержит один трансфузионными осложнениями и компонент из каждой пары алле сопровождается высокой заболевае л е й - С или с, D или d, E или е.

мостью и смертностью. Правильное Наиболее часто встречающиеся ген проведение рутинных тестов пере ные сочетания: CDE (частота гена крестной совместимости позволяет 0,41), cde (0,39) и cDE (0,14). Дру выявить такую несовместимость in гие сочетания встречаются гораздо vitro;

проблемы могут возникнуть реже.

лишь в случае ошибки при иденти фикации крови пациента или доно- В системе резус имеются клини ра. Большинство инцидентов такого чески значимые антитела, но они рода обусловлено ошибками марки- редко возникают естественным пу ровки. тем, т. е. они образуются в резуль 132 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ тате экспозиции с резус-антигенами, Таблица 6.4. Частота клинически значимых аллоантител, определяемых у реципиентов которыми пациент обычно не обла при 37°С дает. Здесь наиболее частым обстоя тельством является вынашивание Аллоантитела Частота, % резус-положительного плода резус отрицательной женщиной. Наиболее Анти-D частым антителом является анти-D, Анти-С (± D) и для него требуются по меньшей Анти-Е Анти-Kell мере две беременности. Такие анти Анти-с тела легко определяются при пере- Анти-Duffy 2, крестном тестировании, но в случае Анти-Kidd 0, их невыявления могут привести к Анти-е 0, Анти-Ss 0, немедленной трансфузионной реак Другие (в том числе ции или (в лучшем случае) к ухуд анти-Lewis) шению выживаемости перелитых клеток.

мость эритроцитов in vivo. Длитель Другие системы групп крови ность хранения считается удовлетво Число известных антигенов групп рительной, если при данном анти крови постоянно возрастает, обычно коагулянте в последний день хране благодаря открытию первого из со- ния 70% эритроцитов восстановимы ответствующих антител. Многие из в кровотоке за 24 ч после перели них не имеют существенной клини- вания и, следовательно, имеют нор ческой значимости. Реактивность мальный показатель выживаемости.

при 37 °С и специфичность харак- В этом контексте выживание эрит терны для этих антител в сыворотке роцитов связано с клеточным уров реципиента, что делает необходи- нем АТФ. Добавление аденина к мым представление эритроцитов ЛФД поддерживает уровень АТФ;

без соответствующего антигена. Наи- этот предпочтительный антикоагу большее значение (в порядке убыва- лянт-консервант, известный как ния) имеют системы Kell, Duffy, ЛФД-А, способен увеличить срок Kidd, Ss и Lewis. Из клинически хранения крови до 28 или даже значимых аллоантител 83% принад- дней (сравните: 21 день-при ЛКД лежат системе резус (табл. 6.4). и стандартном ЛФД). Эритроциты для переливания хранят при темпе ратуре 2-6°С в холодильнике банка Хранение крови крови. Применение холодильников домашнего типа опасно ввиду риска До последнего времени кровь для неадекватного термостатического переливания хранилась в ЛКД (раст контроля, что обусловливает воз вор лимонно-кислой декстрозы, ко можное замораживание крови и ли торый содержит тринатрийцитрат, зис эритроцитов при согревании в лимонную кислоту и декстрозу), случае повреждения оборудования.

действующем и как антикоагулянт, Изолированные боксы, рекомендуе и как консерватор эритроцитов.

мые Министерством здравоохране В 70-е годы в ряде регионов он был ния, позволяют поддерживать пред вытеснен ЛФД (лимонно-фосфатной варительно охлажденные эритроци декстрозой), к которой добавляется ты для переливания при удовлет дигидрофосфат натрия, что повыша ворительной температуре (если ис ет рН раствора и улучшает выживае ГЕМАТОЛОГИЯ пользуются ледяные вкладыши) более тестов при 37 °С для выявле вплоть до суток. ния резус-аллоантител и других ал При соответствующей темпера- лоантител в сыворотке пациента, ко туре хранения ингибируется размно- торые обусловливают трансфузион жение бактерий в крови и замедляет- ные реакции и снижают выживае ся гликолиз в эритроцитах при неко- мость эритроцитов. Клинически зна тором сохранении уровня 2,3-ДФГ. чимые антитела показаны в табл.

Следовательно, сохраняется выжи- 6.4. Внедрение изотонического раст ваемость эритроцитов in vitro. Пер- вора хлорида натрия с низким ион вой функцией эритроцитов является ным напряжением с целью замены доставка кислорода к тканям, кото- обычного солевого раствора для рая зависит от уровня 2,3-ДФГ в средней эритроцитарной суспензии эритроцитах. При ЛКД эритроциты привело к значительному сокраще теряют 40 и 90% 2,3-ДФГ в первую нию инкубационного периода, и в и вторую неделю соответственно, настоящее время приемлемое 30 что приводит к смещению кривой минутное тестирование перекрест диссоциации оксигемоглобина вле- ной совместимости является реаль во. При ЛФД 2,3-ДФГ сохраняется ностью.

лучше (20% потеря на 2-й неделе), Тенденция к плановому опреде а при ЛФД-А несколько меньше. лению всех необычных сывороточ Однако при среднем сроке хранения ных антител с одновременной авто уровень 2-3-ДФГ возвращается к матической идентификацией группы норме в течение 6-24 ч после транс- крови может в скором времени уст фузии. ранить необходимость любого тес тирования перекрестной совмести мости. А это означает, что для па Определение группы крови циента, не имеющего аллоантител и тесты перекрестной совместимости к групповым антигенам, кровь со Плановое определение группы кро- ответствующих АВ0- и резус-групп ви сейчас все чаще проводится с может быть просто выбрана (и пере помощью автоматизированных ап- лита) без определения перекрестной паратов, пригодных для больших совместимости (и, следовательно, объемов работы. Этот процесс мо- без изменений задержки).

жет занять до половины рабочего Относительно недавнее внедре дня. В неотложных ситуациях, если ние промышленной технологии, ос группа крови пациента неизвестна, нованной на использовании гелей, она может быть определена за 5- коренным образом изменило про 10 мин при исследовании образцов цедуры определения группы крови, крови. выявления антител и тестирования Существует частичное соглаше- перекрестной совместимости.

ние относительно того, что включа ет в себя идеальная система тестов Концентраты эритроцитов для определения перекрестной сов- («упакованные клетки») местимости эритроцитов донора и сыворотки реципиента. Оценка не- Региональные трансфузионные цент заменимых компонентов системы ры в Англии выпускают все меньшее включает тестирование при комнат- количество единиц в виде цельной ной температуре с целью определе- крови, увеличивая долю готовых ния АВО-совместимости крови доно- эритроцитарных концентратов. Не ра и реципиента, а также два или которые эритроцитарные концент 134 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ раты представляют собой плазмен- может включать производство ис ные взвеси. Они вырабатываются кусственной крови в форме кислоро при удалении 150-200 мл цитратной допереносящих кровезаменителей плазмы из окончательного донор ского объема 510 мл (450 мл кро- Трансфузионные реакции ви + 60 мл ЛФД-А антикоагулянта консерванта). Эта свежая, богатая Помимо указанных выше гемолити тромбоцитами плазма применяется ческих реакций, существуют другие для выработки тромбоцитарных кон- типы реакций, которые могут сопро центратов и как исходный материал вождать переливание крови или ее для изготовления препаратов кро- препаратов. Около 2% трансфузий ви. Увеличивается доля получаемых сопровождается некоторыми фор эритроцитарных взвесей с гораздо мами реакций;

две трети из них большим процентом удаления плаз- фебрильные реакции. Последние мы и замещения консервирующим обусловлены антителами к лейкоци раствором в виде средней суспензии. там системы HLA. Такие реакции В качестве добавок в Англии ис- могут сопровождаться ознобом, пользуются смеси физраствора, аде- иногда цианозом, тошнотой и рво нина, глюкозы и маннитола. Оба той. Весьма ценным может быть тот типа эритроцитарных концентратов факт, что симптомы и признаки лю производятся в стерильных закры- бой формы реакции могут быть сма тых пластиковых контейнерах и заны или устранены общей анесте имеют те же сроки хранения, что зией. Лихорадка после переливания и цельная кровь. тромбоцитов с тромбоцитарными антителами менее вероятна, но пре Криопреципитат готовится из та параты тромбоцитов всегда загряз кой же единицы свежезаготовленной нены лейкоцитами. Предотвраще крови для лечения гемофилии А, что ние реакций на лейкоциты включа результируется в единицу цельной ет переливание отмытых эритроци крови с практически нормальным тов или применение лейкоцитарных количеством плазмы, но с обозначе фильтров у постели больного.

нием «мало криопреципитата».

Многие лаборатории по перели- Умеренные анафилактические ре ванию крови предоставляют для акции часто связаны с уртикарными операций первые две единицы в ви- высыпаниями и исключительно ред де эритроцитарного концентрата. ко с ощущением жара, одышкой и Эритроцитарный концентрат имеет гипотензией, что предположительно высокий гематокрит и более вязок, обусловлено реакцией между IgA пе чем цельная кровь. Его объем со- реливаемой крови и анти-IgA реци ставляет 380-410 мл. пиента. Реже предполагаются другие антитела в качестве причинного фак С 1985 г. в Великобритании вся тора у атопических субъектов.

донорская кровь проверяется на на личие ВИЧ-антител, а с 1991 г.-еще Неиммунологические реакции на и на наличие антител к вирусу гепа- консервированную кровь включают тита С. Это осуществляется помимо вызванную гипотермию при транс обычных тестов на поверхностный фузии большого объема холодной антиген гепатита В и на сифилис. крови и цитратную токсичность в В отдельных случаях донорская аналогичных обстоятельствах. Дру кровь тестируется с целью выявле- гие последствия включают воздуш ния цитомегаловируса. ную эмболию, примешивание за грязнений трансфузионного обору Дальнейшее развитие отрасли ГЕМАТОЛОГИЯ минными препаратами и(или) гид Таблица 6.5. Осложнения переливания крови рокортизоном, при этом инфузии следует прекратить. Растворы жела Заражение, например вирусным гепатитом, тина не влияют на определение сифилисом, малярией и СПИДом Бактериальное загрязнение группы крови или реакций перекре Пирогенные реакции стной совместимости и не ухудшают Реакции несовместимости почечную функцию.

Гемолитические реакции Две разновидности препарата Аллергические реакции Цитратная токсичность различаются по их электролитному Гипотермия составу. Polygenine не следует на Гиперкалиемия значать в смеси с цитратными пре Метаболический ацидоз паратами крови, так как он имеет Циркуляторная перегрузка Воздушная эмболия высокое содержание кальция (6, Микроагрегатная эмболия ммоль/л). Gelofusine содержит очень небольшое количество калия (0, ммоль/л). Перед трансфузией цель ной крови переливают не более 1 дования и реакции на клеточные об 1,5 л раствора желатина.

ломки крови, например «постперфу зионное легкое». Некоторые ослож нения перечислены в табл. 6.5. Декстран Для инъекции ВР декстрана-70 (6% Плазмозаменители декстран) наиболее часто использу При острой плазменной гиповоле- ется 5% глюкоза или изотонический мии часто применяются плазмоза- раствор хлорида натрия. Средняя менители. Переливание нередко на- молекулярная масса материала со чинают с растворов электролитов ставляет 70000. Декстран не следует и продолжают плазмозаменителями. применять у пациентов с нарушен Используются три искусствен- ной почечной функцией, тяжелой за ных источника материалов. стойной недостаточностью кровооб ращения и тромбоцитопенией. Счи тается, что декстран интерферирует Желатин с механизмом гемостаза при перели вании в большом количестве и вы В готовых препаратах бычий жела зывает затруднения при определе тин модифицирован таким образом, нии группы крови и перекрестной чтобы продуцировать среднюю мо совместимости ввиду лабораторной лекулярную массу 30000-35000.

оценки «завитков». Пациентам с Выпускается два готовых продукта:

острой кровопотерей не следует пе полигелин (Haemaccel) и сукцинил реливать более 1,5 л декстрана;

по желатин (Gelofusine) с рН, коллоид скольку при эритеме, бронхоспазме, ным осмотическим давлением и вяз уртикарном высыпании и гипотен костью, аналогичными плазменным.

зии могут возникать непредсказуе Их период полураспада составляет мые анафилактические реакции, па примерно 4 ч;

срок хранения при циентов следует тщательно наблю комнатной температуре-до 8 лет.

дать в течение первых минут после Иногда быстрые инфузии приводят начала инфузии. При появлении та к высвобождению вазоактивных суб ких реакций следует немедленно станций, которые могут вызывать прекратить переливание и предпри высыпания, гипотензию и тахикар нять самые активные меры.

дию;

их можно лечить антигиста 136 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Материалы лаборатории био Этерифицированный крахмал продуктов все еще остаются в де Этот плазмозаменитель является фиците, и клиникам часто приходит искусственным коллоидом, получае- ся прибегать к препаратам промыш мым из амилопектина и весьма на- ленного изготовления. Что же ка поминающим гликоген. Его средняя сается цен на плазмозаменители в молекулярная масса составляет расчете на одну единицу продукта 200000-450000 дальтон, и его инфу- (в фунтах стерлингов на сентябрь зия приводит к увеличению объема 1994 г.), то они таковы: сукцинили плазмы, который несколько превы- рованный желатин-4,01;

полиге шает объем перелитого раствора. лин-3,71;

декстран-70 в солевом Увеличение объема плазмы поддер- растворе-4,45;

крахмал- 12,18;

ком живается по меньшей мере сутки. мерческий человеческий альбумин Противопоказания и побочные эф- 30,00.

фекты аналогичны таковым декст рана-70. Не следует вводить более 1 л раствора.

Раствор человеческого альбумина Этот материал, прежде известный как фракция плазменного протеина, изготавливается из донорской плаз мы в лаборатории продуктов крови Национальной службы переливания крови, а также выпускается пред приятиями фармацевтической про мышленности. Он содержит протеин (преимущественно альбумин) 45 г/л в изотоническом растворе хлорида натрия. Он является термообрабо танным продуктом и, по имеющим ся данным, инактивирует агенты, вызывающие гепатит. Срок его хра нения-3 года (при условии предо хранения от прямых солнечных лу чей). Он в значительной степени свободен от побочных эффектов.

7. Принципы общей фармакологии КАК ДЕЙСТВУЮТ ЛЕКАРСТВА? сигнал внутрь клетки для инициации соответствующих данному сигналу Действие лекарств обусловлено их процессов. Для достижения этой це физико-химическими свойствами, ре- ли рецепторы в зависимости от их цепторной активностью на поверх- типа могут связываться с ионными ности клеток, ингибированием фер- каналами или системами вторичных ментативных систем или влиянием месенджеров (такими как циклоаде на синтез нуклеиновых кислот. нозинфосфат, циклогуанозинмоно фосфат, инозитол-трифосфат). В пос леднее время в нашем понимании функций и структуры рецепторов Физико-химические свойства был достигнут серьезный прогресс;

Цитрат натрия нейтрализует кисло- идентифицированы многие типы и ту и часто применяется в качестве подтипы рецепторов.

дополнительного средства для пред- Соединение, связывающееся с ре отвращения пневмонита в случае ас- цептором и изменяющее внутрикле пирации желудочного содержимого. точную функцию, называется агони Действие комплексонов основано на стом. Классическая взаимозависи их связывании с ионами металлов, мость дозы агониста и ответа на нее которое снижает их токсичность и показана на рис. 7.1. С ростом кон усиливает элиминацию (обычно с центрации агониста максимальный мочой). К таким препаратам отно- эффект (С м а к с ) достигается по мере сятся дезферриоксамин (железо, насыщения рецептора. Обычно пост алюминий), дикобальт эдитат (ток- роение графика логарифма дозы от сичность цианидов), натрий-каль- носительно эффекта дает сигмоид циевый эдитат (свинец) и пеницил- ную кривую с приблизительно ли ламин (медь, свинец). нейным участком между 20-80% СМакс ( с м - Р и с - 7.1,Б). На рис. 7. представлены три агониста. Агонист А производит 100% эффект при бо Рецепторы лее низкой концентрации, чем аго Рецептор является комплексной нист В. Следовательно, в сравнении структурой на поверхности клеточ- с агонистом А агонист В слабее, ной мембраны, которая способна из- но имеет такую же эффективность.

бирательно связываться с эндоген- Препарат С определяется как час ными соединениями или лекарства- тичный агонист, поскольку его С м а к с ми и передавать этот химический составляет лишь 50% С-,--, агониста 138 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 100% Логарифм дозы Б Рис. 7.1. А-эффект агониста достигает пика, когда заняты все рецепторы. Б-полулогарифмическая диаграмма дает сигмоидную кривую, имеющую линейный характер в диапазоне от 20 до 80% эффекта. ЕД 5 0 -доза, вызывающая 50% максимального эффекта.

А или В. Частичным агонистом (к (рис. 7.3,А). Подобным примером мю-опиоидным рецепторам) являет- может служить вытеснение ацетил ся бупренорфин, равно как и неко- холина из никотиновых рецепторов торые бета-блокаторы с внутренней недеполяризующими мышечными активностью, такие как окспрено- релаксантами, 5-гидрокситриптами лол, пиндолол, ацебуталол. на (5-ГТ)- антагонистом 5-ГТ3 в Антагонисты избирательно свя- кишечной стенке, а также хеморе зываются с рецептором, но не про- цептора триггерной зоны и эндоген изводят эффекта. Их взаимодейст- ных катехоламинов-а- и (3-блока вие с рецептором может быть обра- торами.

тимым или необратимым. В присут- Необратимые, или неконкурент ствии обратимого антагониста кри- ные, антагонисты также смещают вая «доза- ответ» смещается впра- кривую «доза- ответ» вправо, но с во, но С остается неизменным повышением концентрации СмаК(.

снижается (рис. 7.3,Б). Этот феномен чаще наблюдается в ферментатив ных системах, где антагонисты свя зываются химически и инактивиру ют фермент. Однако некоторые ан тагонисты на самом деле диссоции руют в рецепторных зонах очень медленно, обусловливая необрати мый антагонизм, аналогичный пока занному на рис. 7.3,Б. Этот вариант описывается как необратимый (не конкурентный) антагонизм. Приме ром может служить сц-блокатор феноксибензамин, применяемый для Рис. 7.2. Агонист В имеет кривую предоперационной подготовки боль «доза-ответ», подобную А, но смещенную ных с феохромоцитомой и имеющий вправо. Агонист А мощнее В (ЕД 5 0 меньше), но имеет ту же эффективность. С-частичный длительный срок действия за счет агонист;

он слабее, чем А и В, и менее образования стабильной химической эффективен (максимальный эффект-50% связи препарата с рецептором.

А и В).

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ Рис. 7.3. А-кривая «доза-ответ» агониста смещается вправо в присутствии обратимого антагониста. Изменения максимального эффекта не происходит, но Е Д 5 0 повышается. Б-кривая «доза-ответ» смещается вправо и в присутствии необратимого антагониста, но максимальный эффект уменьшается.

влиять на синтез белка, стимулируя Действие препаратов на ферменты продукцию мессенджера РНК через Лекарства могут действовать, инги- стероидные рецепторы клеточного бируя фермент или конкурируя с ядра. Следовательно, действие пре ним за его эндогенный субстрат. На паратов с подобным механизмом, обратимом ингибировании основан например кортикостероидов, разви механизм действия аллопуринола вается очень медленно.

(ксантиноксидаза) и каптоприла (ангиотензинконвертирующий фер- Гематоэнцефалический барьер мент). При формировании стабиль- и плацента ной химической связи между препа ратом и ферментом происходит не- Большинство препаратов, использу обратимое ингибирование фермен- емых в анестезиологической практи та, что приводит к продленной или ке, для достижения места своего перманентной инактивации, как, на- действия должны обладать способ пример, в случае омепразола (во- ностью преодолевать гематоэнцефа дородно-калиевая АТФаза желуд- лический барьер. Мозг защищен от ка), ацетилсалициловой кислоты большинства потенциально токсич (простагландинсинтетаза) и фосфор- ных веществ плотным слоем эндоте органических соединений (холинэс- лиальных клеток, окружающих ка тераза). пилляры и препятствующих пассив ной диффузии. В эндотелии присут Неостигмин ингибирует ацетил ствуют ферментативные системы, холинэстеразу обратимо, но факти также способные метаболизировать чески механизм его действия ближе многие потенциальные токсины.

к необратимому, так как фермент Следовательно, лишь относительно карбамилируется при образовании небольшие молекулы с высокой жи ковалентных химических связей.

рорастворимостью (например, мо лекулы внутривенных или ингаляци Синтез нуклеиновых кислот онных анестетиков, опиоидов и ме стных анестетиков) имеют доступ Лекарства могут действовать на к центральной нервной системе.

различные точки внутри клетки и 140 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Морфин обладает мощным эффек- Наиболее важен в этом отноше том, однако вследствие относитель- нии альбумин, ответственный в ос ной водорастворимости этого пре- новном за связывание лекарств с парата для достижения им места нейтральной и кислой реакцией.

действия требуется определенное Глобулины, особенно о^-гликопро время. Высокоионизированные пре- теин, связывают главным образом параты (например, мышечные ре- щелочные препараты. При высокой лаксанты, гликопиррониум) не про- (>80%) степени связывания препа никают за гематоэнцефалический рата с белками любое изменение барьер. концентрации белка в плазме или вытеснение одного препарата дру Хеморецепторы триггерной зоны гим с аналогичными связывающими расположены в area postrema вблизи свойствами может иметь клинически основания IV желудочка и (хотя они значимые эффекты. Альбумин плаз находятся в пределах мозга) не мы может быть понижен у пожилых защищены гематоэнцефалическим и новорожденных, а также в случае барьером. Клетки капиллярного эн нарушения питания, при почечной, дотелия этой зоны связаны друг с печеночной или сердечной недоста другом не так плотно, что делает точности и злокачественных опухо возможным относительно свобод лях. о^-Гликопротеин понижен при ное проникновение крупных и не беременности и у новорожденных, больших молекул. Это важная аффе но он может повышаться в после рентная часть рвотного рефлекса, операционный период и при неко и стимуляция данной зоны препара торых других состояниях, таких как тами или токсинами, циркулирую инфекция, травма, ожоги, злокачест щими с кровью или спинномозговой венные новообразования.

жидкостью, вызывает рвоту. Мно гие антимиметики действуют имен но в этой зоне. МЕТАБОЛИЗМ Перенос лекарств через плаценту имеет весьма важное значение в аку- Большинство лекарств растворимы шерской анестезиологии. В целом в жирах;

многие из них метаболи все лекарства, влияющие на ЦНС, зируются в печени, превращаясь в проникают через плаценту и оказы- более ионизированные, фармаколо вают воздействие на плод. Высоко- гически неактивные соединения, ионизированные препараты, напри- экскретируемые почками. Однако мер мышечные релаксанты, преодо- метаболиты могут иметь актив левают плаценту значительно труд- ность;

некоторые из них приведены нее. в табл. 7.1. Печень не является един ственным метаболизирующим орга Связывание белками плазмы ном. Например, суксаметоний и ми вакуриум метаболизируются плаз Многие лекарства связываются менной холинэстеразой, эсмолол плазменными белками. Это весьма эстеразой эритроцитов, допамин важно, так как к месту своего дей (частично)-почками, а прилокаин ствия может попасть только несвя легкими.

занная часть препарата. Изменения белкового связывания могут оказы- Если вещество в назначаемой вать существенное влияние на кон- форме неактивно и его фармаколо центрацию активного несвязанного гические эффекты зависят от обра препарата и, следовательно, на его зования активных метаболитов, то действие. такое соединение называют пропре ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ другим путям метаболизма относят Таблица 7.1. Активные метаболиты ся ацетилирование, метилирование Препарат Метаболит Действие и конъюгация с сульфатом и гли цином.

Морфин Морфин-6- Мощный глюкуронид агонист мю Индукция и ингибирование ферментов опиоидных рецепторов Некоторые препараты способны уси Петидин Норпетидин Эпилепто ливать активность ферментов, от генное ветственных за лекарственный мета Диазепам Дезметил- Седативное болизм, особенно активность цито диазепам хрома Р-450 и глюкуронилтрансфе Темазепам Оксазепам разы. К таким препаратам относят ся фенитоин, барбитураты, этанол, Атракуриум Лауданозин Эпилепто стероиды и ингаляционные анесте генное тики.

Панкурониум 3-гидрокси- Релаксант Ингибирование ферментов опи панкурониум сано выше как один из способов действия лекарств. Но и препараты паратом. Примером могут служить с иными механизмами действия так хлоралгидрат (трихлорэтанол), ме- же могут серьезно взаимодейство тилдопа (метилнорадреналин) и вать с ферментативными система преднизон (преднизолон). Мидазо- ми. Например, этомидат ингибирует лам в ампуле ионизирован и раство- синтез кортизола и альдостерона, рим в воде при кислом рН;

после чем, вероятно, и объясняется повы внутривенного введения его молеку- шенная летальность, о которой со лы становятся жирорастворимыми. общалось при его использовании в качестве седативного средства у кри В процессе метаболизма лекарст тически больных пациентов.

ва подвергаются двум типам реак ций: фаза I и фаза II. Реакции I фазы Мощный ингибитор ферментов включают редукцию, оксидацию и циметидин может замедлить элими гидролиз. Оксидация лекарств про- нацию таких препаратов, как диа исходит в гладком эндоплазматиче- зепам, пропранолол, пероральные ском ретикулуме, первично-фер- антикоагулянты, фенитоин и внут ментативной системой цитохрома ривенный лидокаин.

Р-450. Данная система (и другие ферменты) может также осуществ- ВЫВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ лять реакции редукции-феномен исключительной важности в отно- Ионизированные соединения с низ шении механизма галотановой ин- кой молекулярной массой выводят токсикации. Гидролиз является ха- ся в основном почками. Большинст рактерной реакцией I фазы в мета- во лекарств пассивно попадает в болизме эфира и амидных препара- проксимальные почечные канальцы тов. путем гломерулярной фильтрации, но некоторые препараты выделя Реакции II фазы включают конъ ются активно;

к последним относят югацию метаболита или самого ле ся пенициллин, ацетилсалициловая карственного препарата с эндоген кислота, многие диуретики, морфин, ным субстратом. Основным метабо лидокаин и глюкурониды. Иониза лическим путем является конъюга ция является серьезным препятстви ция с глюкуроновой кислотой;

к 142 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ ем для реабсорбции в дистальных полезная концепция, позволяющая канальцах. Следовательно, щелоч- нам предсказать некоторые свойства ные препараты более эффективно препарата, а также рассчитать дру экскретируются с кислой мочой, гие фармакокинетические данные.

а кислые соединения-с щелочной Вообразите, что пациент, получа мочой. ющий дозу внутривенного анестети Некоторые препараты и метабо- ка для индукции, на самом деле не литы, в частности с более крупны- пациент, а ведро воды и что препа ми молекулами (мол. масса 400), рат сразу же после его введения экскретируются с желчью, например равномерно распределяется в этой гликопиррониум, векурониум, аль- воде. Объем воды представляет на курониум, панкурониум и метабо- чальное значение (Vd). Он легко литы морфина и бупренорфина. может быть рассчитан:

ПРИНЦИПЫ (1) ФАРМАКОКИНЕТИКИ где С о - начальная концентрация.

Понимание основных принципов Следовательно:

фармакокинетики весьма важно для безопасного применения препаратов (2) в анестезиологии и интенсивной те рапии. Фармакокинетика- это по пытка облечь наблюдаемые измене- Более точное определение Vd воз ния плазменной концентрации пре- можно при постоянной скорости ин паратов в математические уравне- фузии, когда распределение препа ния, что дает возможность прогно- рата в тканях осуществляется равно зирования. Полученные при этом мерно;

это называется объемом рас значения объема распределения (Vd), пределения при стабильном состоя клиренса (С1) и времени полувыве- нии (Vss).

дения ц могут указывать на веро- Препараты, труднее переходя ятные свойства препарата Однако щие в ткани и остающиеся в плазме, даже у здоровых лиц одного пола, имеют высокую С о и, следователь веса и возраста могут отмечаться но, небольшой V d. Относительно значительные различия, делающие ионизированные препараты (напри прогнозирование очень трудным. мер, мышечные релаксанты) или Используемые значения обычно яв- препараты, очень легко связываю ляются усредненными данными ря- щиеся с белками плазмы, нередко да наблюдений, поэтому здесь чрез- имеют небольшой объем распреде вычайно важны указания на стан- ления. Препараты с большим Vd дартное отклонение (или диапазон часто бывают жирорастворимыми, отклонений). и поэтому они покидают плазму, проникая в ткани и аккумулируясь в них. Например, большинство ин Объем распределения дукционных агентов имеет большой объем распределения, значения ко Объем распределения служит хоро торого для ряда препаратов превы шим примером абстрактности сути шают общий объем тела (не следует фармакокинетики: это не объем как забывать об абстрактности понятия таковой, а всего лишь концепция, «фармакокинетика»). Высокие зна помогающая понять то, что мы на чения Vd часто отмечаются у препа блюдаем. Тем не менее это весьма ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ статочностью происходит избыточ ратов, очень легко связывающихся ное аккумулирование препаратов, с белками за пределами плазмы (на клиренс которых осуществляется пример, местные анестетики, дигок главным образом почками. Напри син). При болюсном введении на мер, морфин первично метаболизи чальные значения Vd и, следователь руется в печени, поэтому поврежде но, С о могут изменяться под влия ние почечной функции здесь сущест нием ряда факторов. У пациентов венного значения не имеет. Однако с дегидратацией или кровопотерей его активный метаболит морфин-6 в плазме определяется значительно глюкуронид, экскретируемый в ос большая С о после внутривенного новном почками, накапливается и введения обычной дозы индукцион является ответственным за токсиче ного агента, что повышает вероят ские эффекты, часто наблюдаемые ность тяжелых побочных эффектов, у таких пациентов.

особенно гипотензии. По сравне Как и V d, клиренс помогает сде нию со взрослыми новорожденные лать предположения о вероятных имеют значительно больший объем свойствах препарата. Например, ес экстрацеллюлярной жидкости, и во ли клиренс превышает печеночный дорастворимые препараты, напри кровоток, го при определении обще мер мышечные релаксанты, обнару го клиренса препарата должны учи живают тенденцию к повышению тываться факторы внепеченочного Vd. На Vd могут также влиять фак метаболизма. Значения, превышаю торы, изменяющие связывание бел щие сердечный выброс, могут ука ками плазмы (см. выше).

зывать на метаболизм в плазме (на В итоге Vd может дать некоторые пример, суксаметоний). Клиренс яв указания об относительной скорости ляется важным (хотя и не единст элиминации препарата. Большой Vd венным) фактором, влияющим на может ассоциироваться с относи t у и стабильное состояние плазмен тельно медленным снижением плаз но'й концентрации, достигаемой при менной концентрации;

эта взаимо постоянной скорости инфузии (см.

связь выражена в виде ценного фар ниже).

макокинетического уравнения, при веденного ниже.

Период полувыведения Клиренс Применение препарата в значитель Клиренс определяется как объем ной степени зависит от его плазмен крови или плазмы, который полно- ного ty, так как этот параметр час ст ью очищается от лекарства за еди- то отражает длительность действия.

ницу времени. Лекарства могут эли- Важно помнить, что на U/ влияет не минироваться из крови печенью, только клиренс, но и Vd.' почками или (иногда) другими путя ми (см. выше). Важное значение (3) имеет относительная пропорция пе ченочного и почечного клиренса пре- или парата. Большинство препаратов, используемых в анестезиологиче ской практике, выводится преиму щественно печенью, но клиренс не- В этом уравнении const.-нату которых медикаментов связан с поч- ральный логарифм от 2 (In 2), т.е.

ками. У пациентов с почечной недо- 0,693.

II 144 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Следовательно:

(4) Период полувыведения препарата часто отражает длительность его действия, но не в тех случаях, когда препарат действует необратимо (на пример, некоторые нестероидные противовоспалительные агенты, оме празол, феноксибензамин) или когда формируются его активные метабо- Рис. 7.4. А-экспоненциальное снижение литы (как у морфина, диазепама). плазменной концентрации (С р ) препарата в однокомпартментной модели. Уравнение До сих пор мы рассматривали позволяет.предсказать С р в любой момент только метаболическое или элими- времени (t). Б-полулогарифмический график национное Ц 2. После введения мно- помогает легко рассчитать константу гих препаратов (например, индук- скорости элиминации (к) и ty, ционных агентов) первоначальное In-натуральный логарифм от 2 (0,693).

Экстраполяция этой линии значительно снижение их плазменной концентра облегчает определение С о и AUC^ (см.

ции обусловлено прежде всего пере- пояснения в тексте).

распределением в экстракорпораль ные ткани. Следовательно, простая взаимозависимость элиминационно- (5) го ty и длительности действия не применима (см. ниже: «Двухком- Можно рассчитать V d, используя партментные модели»). уравнение (2), а затем и клиренс- по уравнению (4). С может быть пред сказана в любой момент времени Расчет t1/2, V d и клиренса с помощью уравнения, данного на Мы будем рассчитывать эти значе- рис. 7.4. Клиренс можно определить ния для внутривенно введенного и путем расчета площади под кривой препарата (болюс) на основе изме- «концентрация- время», экстрапо рений его плазменной концентрации лированной в бесконечность (AUCJ в регулярно забираемых пробах кро- и введенной в следующее уравнение:

ви. В данном примере препарат ос тается в плазме и удаляется только (6) метаболическим путем, т.е. это од нокомпартментная модель. После достижения С о плазменная концент- Двухкомпартментные модели рация (С р ) снижается в виде прос той экспоненты, как показано на Организм человека не является, ко рис. 7.4,А. При построении графи- нечно, единым гомогенным компарт ка соотношения натурального лога- ментом, но математическое описа рифма концентрации и времени (по- ние реальной ситуации, например, лулогарифмический график) получа- с 20 компартментами чрезвычай ется прямая линия (см. рис. 7.4,Б). но сложно. Однако плазменные кон Градиент этой кривой является кон- центрации многих лекарств ведут се стантой скорости элиминации (К), бя примерно так, как если бы они которая может быть соотнесена с Ц 2 распределялись в двух или трех ком в следующем уравнении: партментах. Применение этих мате ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ часто бывает обусловлено перерас матических моделей можно считать пределением, ответственным за пре разумным компромиссом.

кращение наблюдаемого эффекта Давайте рассмотрим двухком препарата;

хорошим тому приме партментную модель: один ком ром служат препараты для внутри партмент может предположительно венной индукции и начальные дозы представлять плазму, другой-все фентанила.

остальное тело. После болюсного Рассчитать отдельные фармако внутривенного введения в эту систе кинетические значения несложно:

му С р снижается вследствие экспо достаточно из одной кривой вычесть ненциального распада, одна часть другую. Рассмотрим рис. 7.5. Кри которого обусловлена элиминацией, вая элиминации обратно экстрапо а другая- перераспределением в тка лируется к нулевому времени, что ни. Следовательно, при построении дает теоретическую С о для элимина графика взаимозависимости С р и ционной части уравнения (А). Исхо времени получаемая кривая может дя из этого, время полувыведения ц быть описана биэкспоненциальным может быть рассчитано с помощью уравнением. При построении же по простого уравнения, описанного вы лулогарифмического графика (рис.

ше для однокомпартментной моде 7.5) могут быть идентифицированы ли. Эта экстраполированная кривая две прямые линии. Их градиентами теперь вычитается из первоначаль являются константы скорости эли ной, что дает снижение, обусловлен минации, одна из которых зависит ное перераспределением, из которо от элиминации, а другая-от пере го можно получить t*J,. Таким обра распределения.

зом, уравнение для С Р в любой мо Кинетика перераспределения мент выглядит:

представляет не только теоретиче ский интерес, поскольку снижение С р где а и р - константы скорости пере распределения и элиминации соот ветственно;

А и В-это С о из рас четных кривых перераспределения и элиминации.

Некоторые препараты, например пропофол, наилучшим образом под ходят для трехэкспоненциальной, трехкомпартментной модели, позво ляющей определить полувыведение для двух процессов перераспределе ния (t?, и t?,) и для элиминации (tl,).

МЕТОДЫ ВВЕДЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ Время Рис. 7.5. Полулогарифмический график Пероральное введение двухкомпартментной модели а-константа скорости экспоненциального снижения Пероральный путь введения препа вследствие перераспределения р~ константа ратов имеет важное значение в со скорости экспоненциального снижения, временной анестезиологической обусловленного элиминацией 146 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ практике (например, премедикация, Таблица 7.2. Возможные причины задержки эвакуации желудочного содержимого аналгезия после небольших опера ций). Нередко также бывает необхо Физиологические димо продолжить сопутствующую Боль медикаментозную терапию во время Тревога операции и после нее (например, Беременность антигипертензивные средства, анти- Патологические ангинальные препараты). Поэтому Кишечная непроходимость/острый живот весьма важна оценка факторов, Острый гастропарез влияющих на абсорбцию перораль- Гастроэнтерит Кетоацидоз но введенных медикаментов. Электролитный дисбаланс Технология приготовления таб- Гиперкальциемия леток и капсул очень тонка, так как Мигрень Диабет для того чтобы их абсорбция стала Полимиозит, дерматомиозит возможной, необходима определен- Системный склероз ная последовательность растворе Фармакологические ния. Этот фактор может существен Опиоиды но влиять на скорость абсорбции и, Частичные и смешанные агонисты опиоидов следовательно, на медикаментозный Бупренорфин эффект. Большинство препаратов Пентазоцин Мептазинол растворяется в кислом желудочном Налбуфин соке, после чего интактные лекар- Нефопам ственные вещества абсорбируются в Антихолинергические верхних отделах кишечника. Однако Атропин Гиосцин некоторые лекарства разрушаются Ангигистаминные препараты кислотами (например, омепразол, Фенотиазины бензилпенициллин) или раздражают Трициклические ангидепрессанты слизистую оболочку желудка (на- Симпатомиметики пример, ацетилсалициловая кисло- Изопреналин Сальбутамол та, фенилбутазон), поэтому они мо- Допамин гут быть даны в виде препаратов, Алкоголь защищенных оболочкой. Лекарства, применяемые в растворах, часто аб сорбируются быстрее, но они могут щим массивным поступлением в вызвать тошноту или рвоту сразу же тонкий кишечник после восстановле после операции. ния эвакуации, что приводит к пере дозировке. В табл. 7.2 представлены факторы, задерживающие эвакуа цию из желудка;

многие из них часто Эвакуация желудочного встречаются в анестезиологической содержимого практике.

Большинство лекарств абсорбирует- Любой фактор, повышающий ся лишь после прохождения через моторику верхних отделов кишечни желудок, поэтому в случае задержки ка (например, прокинетические пре эвакуации желудочного содержимо- параты, такие как метоклопрамид), го их абсорбция изменяется. Более сокращает время пребывания лекар того, если пероральная терапия про- ственных веществ в зоне абсорбции должается в период эвакуаторных и снижает общую биодоступность нарушений, то препарат может акку- (т. е. количество абсорбированного мулироваться в желудке с последую- лекарства).

ПРИНЦИПЫ ОБЩЕЙ ФАРМАКОЛОГИИ Эффект первого прохождения предсказуемой;

введение некоторых препаратов особенно болезненно и Прежде чем попасть в системную вызывает раздражение (например, циркуляцию, препарат должен прой- диклофенак);

осложнения включа ти через портальную циркуляцию, ют повреждение нервной и сосуди и в случае его экстенсивного метабо- стой ткани, а также непреднамерен лизма в печени или даже в кишечной ное внутривенное введение. Частое стенке его абсорбция может быть и активное неприятие инъекций па существенно снижена;

это называют циентами, особенно детьми, можно эффектом первого прохождения. На- отнести к существенным недостат пример, для получения одинакового кам данного метода. Послеопера эффекта пероральные дозы морфина ционное обезболивание с исполь должны быть значительно выше зованием этого пути осуществляется внутримышечных. Другие препара- по-прежнему часто, при этом аб ты, чувствительные к метаболиз- сорбция может сильно варьировать.

му первого прохождения, включают Например, после внутримышечного петидин, допамин, изопреналин, введения морфина пик его плазмен пропранолол и глицеринтринит- ной концентрации может отмечать рат. ся в любой момент в интервале от 5 до 60 мин-важное обстоятель ство, иногда приводящее к невоз Подъязычное и защечное можности обеспечить этим спосо введение бом хорошую и надежную анал гезию.

Это целесообразный метод введения в том случае, если препарат является жирорастворимым и относительно легко проникает через слизистую Подкожное введение оболочку рта. При этом избегается метаболизм первого прохождения. Абсорбция очень чувствительна к Сущесг вуют сублингвальные таб- изменениям кожной перфузии, и раз летки глицеринтринитрата и бупре- дражение тканей может стать значи норфина, а морфин выпускается как тельной проблемой. Вполне понят защечный препарат. Описаны ле- но, что подкожный путь введения денцы с фентанилом для премеди- мало используется в анестезиологи кации у детей, однако интерес к ческой практике. Однако этот метод этому новому подходу ослабевает, применяется в ряде центров для отчасти по соображениям этическо- обеспечения послеоперационного го порядка. обезболивания (особенно у детей) и имеет то преимущество, что его выполнение не требует непростого Внутримышечное введение внутривенного доступа. Небольшая канюля, установленная подкожно во Этот метод по-прежнему популярен время анестезии, может относитель в анестезиологии. Он помогает избе но легко перемещаться в случае не жать проблем, связанных с высокой обходимости. Этот путь введения первоначальной концентрацией пре эффективно используется даже при парата в плазме после его быстрого контролируемой пациентом аналге внутривенного введения, избавляет зии (см. ниже). Гепарин, назначае от эффектов первого прохождения мый с профилактической целью, ко и относительно легок в выполнении.

нечно же, вводится подкожно.

Однако абсорбция может быть не 148 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Внутривенное введение Болюс Подавляющее большинство препа ратов, используемых в анестезиоло гической практике, вводится внутри венно в виде болюсов;

некоторые детали фармакокинетики такого вве- 12 3 4 Время дения были описаны выше. Серьез- (в периодах полувыведения, t 1 / 2 ) ным недостатком данного метода является риск быстрой передозиров- Рис. 7.6. Плазменная концентрация во время внутривенной инфузии с постоянной ки, особенно при введении препара скоростью относительно времени, тов с узким терапевтическим индек- выраженного в периодах полувыведения C s s сом и широкой индивидуальной ва- концентрация при стационарном состоянии, риабельностью фармакокинетики и С1- клиренс фармакодинамики (т. е. большинст во препаратов, применяемых в анес тезиологии). Введенную дозу невоз- назначаемых пациентам в отделени можно изъять;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.