WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||

«Руководство по анестезиологии Под редакцией А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита В 2 томах Том 1 Москва "Медицина' 1999 Оглавление Предисловие VII ...»

-- [ Страница 10 ] --

этот просвет используется и катетер медленно и осторожно для измерения легочного артериаль продвигается вперед. Баллон помо ного давления при его присоедине гает катетеру плавно пройти через нии к нужному датчику.

правый желудочек, где предсердная 3. Баллонный просвет. Этот про форма волны сменяется типично свет обеспечивает введение пример желудочковой. Затем катетер про но 1 мл воздуха в баллон, находя двигается в легочную артерию, где щийся на кончике катетера.

форма волны опять меняется. Даль 4. Термисторный просвет. Пу 448 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ 25 20 15 10 5 [ Давление Пр предсердие | Пр желудочек | Легочная артерия заклинивания в легочной артерии Нормальные 25/ 0-5 25/0 0- значения, мм рт.ст Рис. 20.18. Схематически представленные волны давления, наблюдаемые на осциллоскопе при прохождении кончика легочного катетера через правое предсердие и правый желудочек в легочную артерию. Волна «заклинивающего давления в легочной артерии» возникает при раздувании баллона в момент нахождения кончика катетера в ответвлении легочной артерии. Показанные нормальные значения представляют давление у пациента при спонтанном дыхании.

Измерение минутного объема серд неишее продвижение катетера в ветвь ца. Свинцовый термистор соединя легочной артерии демонстрирует ется с компьютером, рассчитыва типичную «заклинивающую» форму ющим МОС;

10 мл 5% глюкозы волны. На этой стадии столб жид (при комнатной температуре) вво кости соединяет левое предсердие дятся с максимальной скоростью через легочные вены и капилляры через проксимальный просвет. Из с катетером. Таким образом, полу меряется температура крови, дости ченное измерение отражает давле гающей термистора вблизи кончика ние в левом предсердии. Сразу же по катетера. Компьютер вычисляет окончании измерения баллон сду степень разведения относительно вают. Длительное раздувание может холодного инжектата и посредством привести к инфаркту легкого.

экстраполяции получает МОС. Как Иногда во время введения воз было показано, этот метод хорошо никает аритмия, поэтому следует коррелирует с методом Фика (метод иметь наготове необходимые меди измерения МОС).

каменты.

Использование легочного арте- Осложнения катетеризации легоч риального катетера включает сле- ной артерии:

дующее:

1) аритмии при введении катетера;

1) оценка объемного статуса у па- 2) перегиб катетера в правом же циентов в случае ненадежности лудочке;

ЦВД (см. выше);

3) разрыв баллона;

2) получение образцов крови для 4) инфаркт легкого;

определения фракции шунта (см. 5) инфекция.

главу 1, том 1);

3) измерение МОС с использова- При необходимости это устрой нием метода термодилюции;

ство должно использоваться только 4) определение других производ- непродолжительное время и лишь ных, таких как периферическое в исключительных случаях - более сосудистое сопротивление. 48 ч.

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Неинвазивные методы измерения мос Торакальная импедансная кардио графия. При пропускании высоко частотного электрического тока че рез грудную клетку возникают цик лические изменения трансторакаль ного импеданса во время сердечного Скорость цикла из-за выброса крови (которая Расстояние ударного Среднее обладает относительно низким со- объема Пик скорости ускорение противлением) в грудную полость.

Эти изменения связаны с ударным объемом. В случае применения пе ременного тока используются два электрода, а изменения напряжения регистрируются с помощью другой пары электродов. При определении абсолютного значения МОС импе дансная кардиография менее точна, чем термодилюция, но она позво ляет получить надежные данные в Время Время Время Время динамике. потока пикового цикла Система Допплера. Допплеров- потока ский ультразвук обеспечивает неин- Рис. 20.19. А-чреспищеводный вазивное и фактически постоянное эхокардиографический зонд для взрослых Ультразвуковой преобразователь определение МОС. Необходимо оп монтируется на конце гибкого эндоскопа ределить два значения: скорость Б-кривые скорость-время и производные крови и диаметр аорты. Первое переменные можно измерить, а второе необхо димо вычислить (из уже известных измерений), что привносит наиболь- ного мониторинга гемодинамики в шую неточность в эту методику. операционной и в отделении интен Датчик помещается в надгрудинную сивной терапии. Обеспечивается по вырезку, которая может быть труд- стоянное отражение на дисплее гра нодоступной во время анестезии, фика скорость-время;

на основании или устанавливается на кончик пи- этих данных могут быть определены щеводного стетоскопа и располага- некоторые производные (рис. 20.19).

ется позади нисходящей аорты. По- Площадь под каждой кривой позво лучаемая информация полезна для ляет определить ударный объем при динамической оценки, но неточна условии, что в аппарат введена ин при абсолютном измерении с по- формация о возрасте пациента, его мощью доступных в настоящее вре- массе тела и росте. Период тока мя устройств. крови соотносится со временем тока Чреспищеводная допплеровская в аорте в систолу. Корректирован эхокардиография. Чреспищеводное ный период тока крови (т. е. период допплеровское ультразвуковое ис- тока, деленный на квадратный ко следование нисходящего потока кро- рень времени цикла) позволяет оце ви в аорте в настоящее время все нить наполнение левого желудочка больше используется для постоян- и, следовательно, состояние объема 450 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 20.20. Пять различных изображений камер сердца, полученных при чреспищеводной эхокардиографии.

LA-левое предсердие, LAA-отросток левого предсердия, RA-правое предсердие, RVOT-выход из правого желудочка, AV-аортальный клапан, М РА-главная легочная артерия, правая легочная артерия, SVC-верхняя полая вена, А-хороший вид аортального клапана, В-хороший вид просвета аорты, С-вид всех четырех камер, D-вид левого желудочка, Е-нисходящая аорта и дуга аорты.

внутрисосудистой жидкости. Пико- данных, чреспищеводная эхокардио вая скорость соотносится с сокра- графия применяется для оценки ана тимостью левого желудочка и его томических характеристик сердца, а функцией. Помимо ее использования также для прямого наблюдения со для определения гемодинамических кратимости миокарда (рис. 20.20).

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Осложнения этого метода отмеча ются очень редко.

Недавно был описан ультразву ковой датчик, установленный на кончике эндотрахеальной трубки.

Надежность этого прибора еще не достаточно подтверждена.

Измерение кровопотери Потеря крови до 10% ее объема (т. е.

примерно 7 мл/кг у взрослых) хо рошо переносится и может возме щаться соответствующим объемом кристаллоидных растворов. Крово Рис. 20.21. Пищеводный стетоскоп потеря более 10% объема во время операции возмещается цельной кровью. ных мехов. Не менее часто произ водится аускультация обоих легоч В тех случаях, когда кровопотеря ных полей с целью определения представляется весьма значительной, адекватности поступления воздуха, для получения ее более точной оцен а также для выявления бронхиаль ки взвешиваются пропитанные кровью ной интубации, наличия секрета или салфетки и их вес сравнивается с возникновения пневмоторакса. Кро весом эквивалентного количества ме того, анестезиолог должен регу сухих салфеток. Это особенно важно лярно проверять наличие признаков у детей. И все же этот метод не дыхательной обструкции, что опре достаточно точен, ибо не учитыва деляется по трахеальному баллон ется кровь на простынях, халатах чику, парадоксальному движению и т.д.;

к тому же, если взвешивание живота и отсутствию спадения меш не производится быстро, вес сал ка. В некоторых вентиляторах пе феток уменьшается вследствие вы риодически (в определенные момен сыхания влажной ткани. Гораздо ты дыхательного цикла) возникает точнее метод, основанный на коло шум, что весьма удобно для слу риметрии: салфетки, простыни и ха хового контроля.

латы стираются в определенном объеме воды и содержание гемогло бина измеряется колориметрически. Пищеводный стетоскоп Разумеется, это может осуществлять ся лишь в конце операции. Этот метод контроля сердечно-со судистой и дыхательной систем (рис. 20.21) широко применяется в ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА США, но в Великобритании он ис пользуется недостаточно часто. Он Клинический контроль вентиляции позволяет анестезиологу одновре менно контролировать сердце и ды Осуществляется постоянное наблю хательные шумы. Моделированные дение за цветом кожных покровов ушные окончания этого прибора де и слизистых оболочек пациента, час лают его более удобным. С его по тотой дыхания, адекватностью дви мощью легко определяются измене жений грудной клетки, движением ния сердечных тонов, движение воз резервуарного мешка и дыхатель 452 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ духа по трахеобронхиальному дере- 2. Перераздувание манжетки трахе ву, а также появление аномальных альной трубки с последующей дыхательных шумов, например кре- обструкцией просвета трубки.

питации или хрипов. При вмеша- 3. Повышенная секреция.

тельствах, чреватых возникновением 4. Пневмоторакс.

воздушной эмболии (например, за- 5. Бронхоспазм.

мена тазобедренного сустава и не- 6. Недостаточная миорелаксация.

которые нейрохирургические опера ции), прослушивается поступление Сигнализатор разгерметизации воздуха в крупные вены или камеры сердца. При механической вентиляции лег ких целостность анестезиологической Пищеводный стетоскоп является дыхательной системы и, следова простым, дешевым, безопасным и тельно, доставка газов пациенту неинвазивным инструментом, сво контролируются с помощью сигна бодным от электрических помех.

лизатора разгерметизации. Одна из Его рутинное использование реко существующих моделей показана на мендуется для интраоперационного рис. 20.22. Сигнал тревоги включа мониторинга.

ется в случае падения давления ниже установленного минимального уров Измерение давления в дыхательных ня для определенного (установлен путях ного) отрезка времени. Сигнал тре воги включается и при значительной В большинство механических венти утечке или полном отсоединении.

ляторов встроен простой манометр Кроме того, в большинстве таких для измерения давления газов, до приборов предусмотрена звуковая ставляемых в дыхательные пути.

сигнализация в случае создания Наблюдение за изменениями этого чрезмерного давления в дыхатель давления является жизненно важ ных путях. Сигнализатор разгерме ным. Давление в дыхательных путях тизации не избавляет от необходи может отражать изменения растя мости визуального наблюдения за жимости легких и грудной клетки целостностью дыхательной сис в моделях вентиляторов с циклиро темы.

ванным объемом или временем цик ла при установленном объеме (см.

главу 16). На растяжимость грудной Измерение вдыхаемого клетки могут влиять степень пара- и выдыхаемого объемов лича мышц, хирургические манипу ляции и положение пациента, а на Устройство для измерения вдыха растяжимость легких-накопление емого и выдыхаемого объемов обя секрета или развитие пневмоторак- зательно включается в дыхательную са. Повышенное сопротивление по- систему, если у пациента осуществ току газа вследствие бронхоспазма ляется прерывистая вентиляция с или обструкции трахеальной трубки положительным давлением. Часто отражается возрастанием пикового используется респирометр Wright давления в дыхательных путях. (рис. 20.23), который обычно уста навливается в экспираторном шлан Причины чрезмерного повышения ге дыхательной системы;

при оценке давления в дыхательных путях потока в этом шланге определяется выдыхаемый минутный объем, что 1. Перегиб шлангов аппарата или позволяет устранять утечку, возни трахеальной трубки.

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Рис. 20.22. Сигнализатор разгерметизации вентилятора кающую в инспираторном шланге.

Его помещают как можно ближе к трахеальной трубке для миними зации влияния растяжимости систе мы на ее функционирование.

Респирометр Райта является флюгерным анемометром. Внутри небольшого цилиндра с тангенциаль ными щелями вращается крыльчат ка, которая приводится в движение потоком воздуха. Вращением крыль чатки приводится в движение стрел ка на циферблате, и объем газа ре гистрируется. В результате своей инерции прибор имеет тенденцию к повышению показателей при вы соких дыхательных объемах и умень шению истинных значений при низ ких объемах. На работу прибора Рис. 20.23. Респирометр Wright (a) влияет влажность, приводящая к и схематическое изображение его механизма (б) Объяснение в тексте прилипанию стрелки, поэтому после использования его следует убирать.

В электронных версиях вращение ток-объем и давление-объем для крыльчатки определяется электрон- вычисления податливости и для из ными средствами, что повышает их мерения других дыхательных давле точность, устраняя влияние конден- ний и объемов методом спиромет сации воды. рии боковой струи.

В аппарате Datex "Ultima" ис пользуется единственный адаптор Спирометрия дыхательных путей (адаптор D;

В настоящее время стало возмож- рис. 20.24), который устанавливает ным отображение на экране в ре- ся в дыхательном контуре рядом жиме реального времени петель по- с эндотрахеальной трубкой. Этот 454 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ экране появляется и отношение вдох-выдох, значения податливос ти и форсированного объема выдоха (OOBj) (рис. 20.25). Кроме того, на экран могут быть выведены петли кривых давление-объем и поток объем.

Применение этого прибора в анестезиологии весьма разнообраз но и показано при операциях или при состояниях пациента, когда ве лика вероятность изменений респи раторной механики (например, у па Рис. 20.24. Схематическое изображение циентов с астмой или при одноле D-адаптора, демонстрирующее отдельные соединения для взятия газа для анализа гочной анестезии). Он может также и спирометрической системы.

указывать на обструкцию эндотра хеальной трубки или на эндоброн адаптор представляет собой сенсор хиальную интубацию. Из-за мень давления потока в обоих направле- ших величин генерируемых объемов ниях. Трубка отвода образцов газа у пациентов со спонтанным дыха для анализа сочленяется со специаль- нием данный монитор менее поле ным соединением на адапторе. зен, чем у пациентов, получающих ИВЛ.

Постоянное измерение газового потока и объема основывается на МОНИТОРИНГ ДОСТАВКИ определении кинетического давле ния газов с использованием эффекта И УДАЛЕНИЯ ГАЗА динамического подсоса газа (эффект Бернулли). При этом на экране по- Доставка кислорода к пациенту стоянно высвечиваются многочис ленные значения дыхательных объ- Перед использованием анестезиоло емов (вдыхаемых и выдыхаемых), гических аппаратов анестезиолог минутного объема и пикового дав- обязан проверить правильное их ления, а также давления плато в функционирование, особенно в от дыхательных путях и положитель- ношении доставки кислорода. Все ного давления в конце выдоха. На анестезиологические аппараты долж ны иметь сигнализацию, оповеща ющую о недостаточном поступле нии кислорода, специальное устрой ство, обеспечивающее подачу визуаль ного и(или) слухового сигнала при снижении давления кислорода. За пасные баллоны с кислородом долж ны всегда находиться возле анесте зиологического аппарата, если ис пользуется общая система доставки газов.

Концентрация вдыхаемого кислорода В каждой анестезиологической ды Рис. 20.25. Типичная картина на экране хательной системе должен исполь мониторинговой системы Datex "Ultima" МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ зоваться анализатор кислорода;

это позволяет удостовериться в том, что пациент получает требуемую кон центрацию кислорода. Гальваниче ский («топливная клетка») анализа тор кислорода (рис. 20 26) генериру ет ток, пропорциональный парциаль ному давлению кислорода;

это до стигается снижением кислорода на серебряном катоде, соединенном че рез тонкий слой раствора электро лита со свинцовым анодом. Эти инструменты могут располагаться в инспираторном шланге дыхательной Рис. 20.26. Гальванический («топливная системы, и время их ответа в 90% клетка») анализатор кислорода случаев составляет приблизительно 20 с. Они имеют точность ± 3 %, Чрескожные измерения калибруются просто атмосферным парциального воздухом, не подвергаются влиянию давления кислорода (Ptco ) влажности и используют энергию батарей.

Инструментом, используемым для Важно иметь в виду, что ана определения этого параметра, явля лизатор кислорода измеряет пар ется модифицированный электрод циальное давление, хотя дисплей ка Кларка (рис. 20.27), который накла либруется на процентное содержа дывается на кожную поверхность.

ние кислорода. Если это устройство Однако для полной уверенности в помещается между газовым выхо том, что Тср о приближается к дом анестезиологического аппарата Р а о, кожу следует привести в со и вентилятором, приводящимся в стояние гиперемии путем нагревания движение газом (например, Minley), до 45 °С. Чрескожный Ро -электрод общее газовое давление, воздейст позволяет осуществлять непрерыв вующее на детектор, возрастет на ное неинвазивное определение ар 25-30%. Парциальное давление териального напряжения кисло кислорода возрастает в том же про рода.

центном соотношении, и на дисплее указываются ошибочно завышенные Этот инструмент требует 15-ми значения концентрации кислорода. нутного подготовительного периода, Для устранения этой проблемы ана- калибровки и последующего 5-ми лизатор следует располагать в ин- нутного периода уравновешивания.

спираторном шланге дыхательной Отмечается хорошая корреляция системы. (по крайней мере у детей) между Ptco и Р а о. Время ответа при тон кой йоже составляет 10-15 с;

прибор Доставка кислорода к тканям способен отражать изменения в ди намике. Однако оборудование явля Пульсоксиметрия ется громоздким и дорогостоящим.

У взрослых с более толстой ко Она стала стандартным методом жей корреляция менее четкая и измерения доставленного к тканям наблюдается ее снижение с возрас кислорода. Данный метод подробно том.

описан в начале этой главы.

31 456 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Пластик Нагревательная спираль -Сенсор выхода тепла Мембраны и включенный электролит Сенсор Катоды (3) температуры кожи Рис. 20.27. Схема электрода, используемого для измерения парциального давления кислорода Экскреция двуокиси углерода руемого тепла, улавливаемого де в выдыхаемом газе тектором.

Инфракрасные лучи абсорбиру Необходимо обеспечить адекватную ются многими газами, включая за элиминацию двуокиси углерода во кись азота и анестетические пары, время анестезии ввиду неблагоприят- поэтому следует предпринять меры ного влияния повышенного напря- для минимизации ошибки, обуслов жения двуокиси углерода в арте- ленной их наличием в анализиру риальной крови ( Р а с о ). емом газе.

Выпускается ряд аппаратов, из меряющих концентрацию СО 2 в Напряжение двуокиси углерода каждом дыхательном цикле. Многие в конце выдоха (РЕ'СО ) модели измеряют также вдыхаемую и выдыхаемую концентрации кисло У пациентов, не имеющих серьез- рода, закиси азота и анестетических ного легочного заболевания, РЪ'СО паров;

кроме того, регистрируется четко коррелирует с Р а с о. Нор- и выводится на дисплей частота ды мальный градиент Р&со ~ Р^'со хательных движений. Датчик поме составляет примерно 0,7 кПа щается как можно ближе ко рту (5 мм рт. ст.). Концентрация СО 2 пациента. Доступны трахеальные в конце выдоха может измеряться трубки со специальным просветом методами, использующими принцип для забора образца газа возле кон инфракрасной абсорбционной спек- чика;

это обеспечивает получение трофотометрии. Инфракрасные лу- наиболее репрезентативного образ чи проходят через два идентичных ца газа в конце выдоха. Капнограф канала: один из них содержит обра- отражает цифровой или аналоговый зец газа, а второй действует как сигнал СО 2 в конце выдоха.

стандарт СО 2 абсорбирует инфра- Для постоянной регистрации кон красные лучи, и степень абсорбции центрации выдыхаемого СО 2 может определяется как снижение генери- использоваться принтер, что позво МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ ляет получать нужную информацию в динамике. Отпечатанная капно грамма может дать информацию относительно несоответствия V/Q и повторного дыхательного цикла (рис. 20.28).

Капнография особенно полезна в перечисленных ниже ситуациях.

4 РаСО, 1. Для получения доказательств правильного расположения тра хеальной трубки. Капнография является единственным доступ ным методом быстрой диагнос тики интубации пищевода. 4 РаСО 2. При рутинном контроле адекват ности вентиляции и эффектов ИВЛ.

3. Для определения повторного вдоха.

4. Для выявления жировой и воз душной эмболии;

внезапное сни жение РЕ'СО происходит в ре- Выдох Вдох зультате увеличения мертвого Рис. 20.28. Кривые С О 2, записанные пространства.

с проксимального конца трахеальной трубки, 5. Для выявления злокачественной показывают изменение формы альвеолярного гиперпирексии;

прогрессивное воз- плато у пациента с несоответствием растание РЕ'Со2 вызывается по- вентиляции и перфузии (V/0)- Нижняя кривая обнаруживает присутствие двуокиси углерода вышенным мышечным метабо во вдыхаемом газе во время спонтанной лизмом. вентиляции с использованием дыхательной 6. Для подтверждения нормокапнии системы Bain при неадекватной скорости у пожилых пациентов при попыт- потока свежего газа. Расо -напряжение двуокиси углерода в артериальной крови.

ке поддержания адекватной моз говой перфузии.

7. Для поддержания нормального РЕ'со2 при проведении опера- Экскреция двуокиси углерода ций на сонных артериях с целью в тканях поддержания мозговой перфу зии. Чрескожный мониторинг парциального давления Этот метод может дать неточ- двуокиси углерода (PtcCo2) ную оценку РаСО2 при наличии сле дующего: Применение устройств для измере ния PtCco уже доказало свою це 1) высокая частота дыхания;

лесообразность при ведении ново 2) хроническое респираторное забо- рожденных с острой патологией.

левание (отклонения V/Q);

У взрослых возникает множество 3) гипотензия и кровопотеря (от- технических проблем.

клонения V/0);

После апноэ jPtccc>2 изменяется 4) высокая концентрация вдыхаемо- гораздо медленнее, чем Ра С о, что го кислорода. делает монитор Л с С о 2 менее полез 458 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Кварцевые осцилляторы ным в качестве предупреждающего на кристаллах устройства в экстренных ситуациях.

Кроме того, время его ответа слиш Одним из аппаратов такого типа ком велико: 5 мин для 90% ответов.

является газоанализатор EMMA, Получаемые значения Ptcco бы предназначенный для работы со вают постоянно выше артериально многими газами. Резонансная час го Рсо2> однако в широком диапа тота высокостабильного кварцевого зоне значений до 8 кПа отмечается осциллятора на кристаллах изменя хорошая корреляция. Кожу следует ется в результате взаимодействия нагревать для повышения кровотока покрытия кристалла с окружающим и снижения артериально-капилляр газом. Возникающие осцилляции ного градиента Рсо2 вызывают электрический сигнал, пропорциональный концентрации па Доставка паров анестетика ров. Кристалл устанавливается в компактную измерительную голов Вдыхаемая и выдыхаемая концент ку, помещаемую в анестезиологиче рация галотана, изофлурана и эн скую дыхательную систему. Водя флурана могут измеряться в каждом ные пары обусловливают появление дыхательном цикле. Измерительные артефактов, что (вместе с весом из устройства можно классифицировать мерительной головки) делает при по двум категориям на основании бор менее пригодным для исполь используемых физических прин зования в замкнутой системе.

ципов.

Инфракрасный анализатор Газ забирается из дыхательной сис- Масс-спектрометр темы в измерительную камеру, где В настоящее время этот мощный, но концентрация паров измеряется ме громоздкий и дорогостоящий аппа тодом инфракрасной абсорбционной рат используется главным образом спектрофотометрии (см. выше). Ле для научных исследований. Он обес тучие пары абсорбируют инфра печивает исключительно быстрое и красный свет в различной степени точное измерение одновременно не в зависимости от их концентрации скольких газов. В ближайшем бу и состава. Результирующая переда дущем начнется выпуск небольших ваемая радиация преобразуется в и более дешевых устройств, пред электрический сигнал. Поток газа назначенных для использования в для анализа составляет приблизи операционной.

тельно 200 мл/мин, но этот газ мо жет возвращаться в дыхательную систему;

таким образом, подобные аппараты пригодны для использо- НЕРВНАЯ СИСТЕМА вания при анестезии с замкнутым контуром. На определение не влияет Центральная нервная система присутствие закиси азота или СО 2.

Пары воды оказывают ничтожное Мониторинг ЦНС во время анесте влияние. Время ответа этого при- зии проводится прежде всего для бора не позволяет осуществлять оценки глубины бессознательного тщательный контроль каждого ды- состояния с целью избавления па хательного цикла при высокой час- циента от ненужной осведомлен тоте дыхания. ности или кошмарных видений.

МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Клинический контроль Наличие признаков симпатической гиперактивности (слезотечение, рас ширение зрачка, повышение ЧСС или артериального давления) и реф лекторных движений указывает на недостаточную глубину анестезии.

Однако многочисленные исследова ния показали, что эти признаки не являются надежным индикатором неадекватного наркоза.

Более сложная попытка опреде ления появления осведомленности включает изоляцию кровотока в од ной руке от остальной части цир куляции посредством раздувания манжетки на верхней конечности пе ред введением релаксанта в систем ную циркуляцию. Предполагается, что таким образом может поддер живаться контакт с пациентом, ког Рис. 20.29. Монитор церебральной функции да ответом пациента на вопросы (МЦФ) Зарегистрированные электрические анестезиолога является сокращение сигналы, показанные на кривой (в верхней мышц на изолированной руке. Од- части), отражают церебральную активность Следует учитывать изменения импеданса нако многие анестезиологи рас электродов и помехи от внешних сматривают этот метод как неудов- электрических источников летворительный.

зии, но не является надежным при использовании летучих агентов. Оно Монитор церебральной функции применяется главным образом в си туациях, при которых возможно Традиционная электроэнцефалогра возникновение церебральной ише фия (ЭЭГ) слишком обременительна мии, например при операциях на для рутинного применения. Мони сонной артерии или на сердце.

тор церебральной функции (МЦФ) является устройством, интегриру- Более поздняя модель, анализи ющим общую электрическую актив- рующая монитор церебральной ность мозга. функции (МЦФ), осуществляет раз Два теменных игольчатых элект- дельную регистрацию амплитуды и рода регистрируют электрический частоты мозговой электрической ак сигнал, отражая его в системе Х- Y. тивности, а также получение данных Высота сигнала относительно к о динамике церебральной активнос его оси пропорциональна ампли- ти. Отдельные электроды обеспечи туде мозговых электрических рит- вают мониторинг каждого полуша мов. Изменения высоты и ширины рия. Получаемая информация при сигнала соотносятся с изменениями годна для компьютерного статисти мозговой электрической функции ческого анализа. Кроме того, аппа (рис. 20.29). Это устройство, по- рат способен обрабатывать вызван видимому, способно определять из- ные потенциалы (см. главу 4) и осу менения глубины общей в/в анесте- ществлять спонтанную электромио 460 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Рис. 20.30. Слуховой вызванный ответ, состоящий из серии волн, генерируемых в специфических анатомических точках слухового пути. Волны активности проходят от ушной раковины по стволу мозга к коре графию волосистой части головы. глубины анестезии. Слуховой выз Увеличение амплитуды на электро- ванный ответ-это ЭЭГ-ответ на миограмме отражает повышение шумовой стимул. При повторении активности пациента. Мышцы лица стимула и применении компьютер и волосистой части головы менее ных методов усреднения значений на чувствительны к миорелаксантам, экране получают серии волн, пред чем периферические мышцы, что ставляющих прохождения электри может быть весьма многообеща- ческой активности по слуховым пу ющим путем определения боли и тям от ушной раковины до коры наличия осведомленности во время мозга (рис. 20.30).

релаксантной анестезии. ЭЭГ записывается с головных электродов и выводится усредненный МЦФ может быть полезным в ответ на повторные звуковые сти следующих случаях:

мулы. Ответ делится на три фазы:

1) операции на сердце;

ответ ствола мозга, ранний корти 2) операции на сонных артериях;

кальный ответ и поздний корти 3) нейрохирургическая коррекция;

кальный ответ.

4) общая внутривенная анестезия;

С ростом концентрации анесте 5) эпилептический статус (если ис тиков возрастают латентные периоды пользуются миорелаксанты);

ответа ствола мозга III и V и уве 6) гипотензивная анестезия;

личиваются межпиковые интервалы 7) передозировка препаратов.

I— III, I - V и III-V. Увеличение ла тентных периодов Ра- и Nb-компо Вызванные потенциалы нентов раннего ответа коры отме чается также при использовании ин Этот метод является весьма много галяционных агентов.

обещающим в отношении контроля МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ Внутривенные препараты оказы- брюшной полости при желудочно вают слабое влияние на ответ ство- кишечных операциях). Использова ла мозга, но вызывают изменения, ние влажных салфеток и сухих газов аналогичные наблюдаемым при осложняет проблему. Эти источники раннем ответе коры на действие ин- теплопотери приобретают еще боль галяционных агентов. Ввиду этого шее значение у детей, особенно у ранний ответ коры может стать об- младенцев, у которых площадь по щим показателем глубины анесте- верхности тела по отношению к зии, поскольку дозозависимые из- массе тела пропорционально гораз менения латентных периодов анало- до больше, чем у взрослых.

гичны для различных общих анес- Во время операций, при которых тетиков. указанные факторы имеют важное значение, необходимо контролиро вать внутреннюю температуру тела Мозговой кровоток и предпринимать меры для мини мизации потери тепла. Такие меры Измерение мозгового кровотока с включают следующее:

помощью гамма-камеры и введения радиоактивных изотопов является 1) температура воздуха в опера наиболее точным методом измере ционной должна быть достаточ ния мозговой перфузии. Однако но высокой для комфортной ра этот метод слишком обременителен боты персонала;

и сложен для рутинного примене 2) под пациента подкладывается со ния.

гревающая подкладка;

3) обнажаемая поверхность покры МОНИТОРИНГ вается марлей или фольгой, осо НЕЙРОМЫШЕЧНОГО бенно у новорожденных;

4) необходимо нагревать все внут СОЕДИНЕНИЯ ривенные жидкости;

См. главу 11, том 1 5) необходимо нагревать и увлаж нять все вдыхаемые газы.

МОНИТОРИНГ МЕТАБОЛИЗМА Наиболее часто используемым Гомеостаз основных метаболических датчиком для измерения температу процессов организма должен быть ры тела является термистор. Он со надежным во время анестезии. При стоит из головки, выполненной из проведении любой серьезной опера- температурно-чувствительнои смеси ции следует рассмотреть возмож- неметаллических оксидов, сопро ность мониторинга описанных ниже тивление которых нелинейно меня функций. ется с температурой.

При измерении внутренней тем Регуляция температуры пературы датчик может располагать ся в следующих местах:

Общая анестезия ослабляет способ 1) носоглотка (приближается к тем ность организма поддерживать тем пературе мозга);

пературу тела, угнетая терморегу ляционный центр в гипоталамусе. 2) пищевод (приближается к темпе Потеря тепла при анестезии потен- ратуре сердца);

цируется длительной операцией и 3) барабанная перепонка (наилуч обнажением обширной поверхности шее место для измерения внут тканей (например, содержимого ренней температуры, но перепон 462 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ вильный выбор внутривенных жид ка очень тонка и легко повреж костей для возмещения потерь. Од дается;

нако здесь возможна некоторая за 4) прямая кишка.

держка в получении лабораторных Не менее полезно измерение результатов. Сейчас в оперблоках температуры вдыхаемых газов, если и БИТ доступны плазменные фото применяется достаточное увлажне метры и ионоспецифичные электро ние во избежание термического ожо ды для измерения электролитов в га дыхательных путей.

моче и сыворотке.

Снижение внутренней темпера туры во время анестезии может при вести к сильной дрожи при пробуж- Газовый состав крови дении. Это в свою очередь приводит и кислотно-щелочной баланс к увеличению потребления кислоро Наиболее точный контроль содер да (в 5-10 раз выше нормы), рас жания кислорода и СО 2 в крови стройствам газового гомеостаза достигается путем измерения газов крови, повышенным требованиям к крови. Процесс облегчается при на сердечно-сосудистой системе и дис личии артериальной канюли и ав комфорту пациента.

томатического анализатора газов Изредка при анестезии наблюда крови. Современные анализаторы ется резкое повышение температу газового состава крови используют ры. Обычно это связано с редкой микроэлектродные системы и тре врожденной патологией-злокачест буют очень небольшого количества венной гиперпирексией. Быстрое по гепаринизированной крови (пример вышение мышечного метаболизма но 0,2 мл). Эти аппараты обеспечи и температуры приводит к выра вают получение результатов в те женному метаболическому ацидозу, чение 2-3 мин, что помогает улуч гиперкарбии и гиперкалиемии. Для шить ведение пациентов, подверга предотвращения смертельного ис ющихся обширным операциям.

хода необходимы быстрые тера певтические действия (см. главу 2, Определение газов крови и оцен том 2). ка кислотно-щелочного баланса по казаны в следующих случаях:

Баланс жидкости и электролитов 1) при обширных операциях на со судах, в том числе на сосудах Потеря крови и жидкости во время сердца;

операции может быть значительной, 2) при однолегочной анестезии;

а эмпирическое вычисление потери 3) при гипотензивной анестезии;

электролитов нередко бывает оши 4) при ведении критически больных;

бочным. Определение потери жид 5) при нейрохирургической коррек кости включает измерение крово ции с применением анестезии.

потери на салфетках и тампонах (см.

выше), сбор дренажной жидкости и учет потерь при испарении. Поступ- Мониторинг гормонального статуса ление и выделение жидкости у ма леньких детей и младенцев следует Метаболический ответ на анестезию определять как можно точнее. и хирургическое вмешательство со стоит в возрастании плазменной Лабораторные способы измере концентрации всех катаболических ния концентрации натрия и калия гормонов (кортизон, катехоламины, в сыворотке крови относительно гормон роста) и угнетении секреции просты и позволяют сделать пра МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ жет обратным образом нарушаться инсулина. Магнитуда этого ответа коагуляция. В оценке необходимос пропорциональна объему и дли ти кальциевой терапии, переливания тельности операции.

тромбоцитной массы или свежеза Результирующее повышение уров мороженной плазмы могут быть ня глюкозы может быть достаточно полезными следующие тесты:

пагубным, особенно для пациентов с диабетом и критически больных, 1) определение содержания тромбо уже находящихся в катаболической цитов (норма 150-300 х 109/л);

фазе. У таких пациентов следует ре 2) оценка тромбопластинового вре гулярно контролировать содержа мени (норма 12-15 с) или MHO ние сахара в крови;

при необходи (норма 1,0-1,2) - тест внешней мости назначается введение инсули системы;

на. Концентрацию глюкозы можно 3) оценка частичного тромбоплас быстро и точно определить в об тинового времени (норма 35-45 с) разце крови из большого пальца, тест внутренней системы.

используя тест-наборы, такие как Dextrostix или BM-test. Если частичное тромбопласти новое время более чем на 10 с пре вышает верхнюю границу нормы, Оценка коагуляционного статуса показано переливание свежезамо Оценка адекватности свертывания роженной плазмы. Спонтанное кро крови весьма важна во время опе- вотечение может не возникать до тех рации. Однако в особых случаях, пор, пока содержание тромбоци например у пациентов с врожденной тов у пациента составляет менее патологией свертывания, при мас- 10 х 109/л, но при их содержании сивных переливаниях крови, у боль- ниже 50 х 109/л и активном крово ных, получающих антикоагулянтную течении следует рассмотреть вопрос терапию, или у пациентов с подо- о переливании тромбоцитов. При зрением на развитие диссеминиро- подозрении на ДВС проводятся ванного внутрисосудистого сверты- также измерение уровня фибрино вания, мониторинг коагуляционного гена (норма 1,5 г/л) и определение статуса проводится в обязательном продуктов деградации фибрина (в порядке. норме < 10 мг/л).

Массивные трансфузии Антикоагулянтная терапия Переливание консервированной Вопрос об операции у пациентов, крови вызывает следующие измене- получающих пероральную анти ния: коагулянтную терапию, не следует рассматривать до тех пор, пока 1) снижение содержания тромбоцитов;

международное нормализующее от 2) снижение факторов, ответствен ношение (INR) не будет вдвое мень ных за свертывание (в основном ше нормы. В случаях неотложных V и VIII);

операций должна быть в наличии 3) снижение 2,3-ДФГ;

свежезамороженная плазма.

4) повышение внеклеточного К + ;

Предоперационная гепариновая 5) снижение Са 2 + ;

терапия может контролироваться 6) снижение рН (6,6-7,1).

при измерении активированного При переливании больших коли- времени свертывания. В операцион честв консервированной крови мо- ной могут использоваться готовые 464 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ Таблица 20.6. Рекомендации по проведению стандартного мониторинга во время анестезии и восстановления (Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии, 1994) Ассоциация анестезиологов Великобритании информации на экран. Системы инвазивного и Ирландии настоятельно рекомендует ис- измерения давления крови, температуры тела пользование стандартов мониторинга при и других параметров должны использоваться общей анестезии во всех случаях независимо по показаниям. Полезно иметь мониторы от продолжительности анестезии или места ее с дисплеем как кривых, так и численных проведения значений необходимых параметров Анестезиолог должен находиться на рабочем Повторяющиеся через определенные интер месте в течение всего периода анестезии валы неинвазивные измерения артериального давления должны регистрироваться, если не Мониторинг должен начинаться до индукции показано применение инвазивного монито анестезии и осуществляться до полного вос- ринга. При использовании миорелаксантов становления пациента после наркоза должны быть доступны приборы для оценки нейромышечной функции Эти рекомендации касаются также всех слу чаев проведения местной анестезии, регио- Дополнительный мониторинг может потре нарной анестезии или седатации, когда име- боваться в определенных ситуациях. Реко ется риск потери сознания, возникновения мендации могут быть расширены в любое сердечно-сосудистых или респираторных ос- время по решению ответственного анесте ложнений зиолога Анестезиолог обязан проверить функциони- Системы распечатки данных мониторинга рование необходимого оборудования перед обеспечивают запись в неотложных ситуациях его использованием. Контроль работы нар- и позволяют анестезиологу сосредоточить козного аппарата во время анестезии должен свое внимание на ведении пациента включать кислородный анализатор и соот ветствующие сигнализаторы. При спонтан- При переводе пациента в отделение восста ной вентиляции осуществляется клиническое новления анестезиолог должен дать четкие наблюдение за состоянием пациента и про- инструкции в отношении мониторинга в пос водится капнография с целью определения леоперационный период. Всем пациентам утечки газов, разгерметизации контура, сте- настоятельно рекомендуется мониторинг пени повторного вдоха использованных газов кислородной сатурации;

мониторинг темпе и высокого давления в дыхательном контуре. ратуры осуществляется у пациентов с риском При искусственной вентиляции настоятельно гипотермии рекомендуется измерение давления в дыха Стандарты мониторинга при транспортиро тельных путях, определение объема выдоха вании пациентов, получивших седативные и концентрации углекислого газа препараты, анестезию или находящихся без Пульсоксиметр и капнограф должны быть сознания, должны быть такими же высокими, доступны для использования у любого па- как и при проведении анестезии. У всех па циента циентов осуществляется мониторинг кисло родной сатурации, ЭКГ и артериального Настоятельно рекомендуется дополнять кли- давления. В некоторых ситуациях могут по ническое наблюдение за пациентом приме- требоваться и другие мониторы нением систем постоянного мониторинга частоты сердечных сокращений, пульсовой При транспортировке пациентов в другую волны или артериального давления, кисло- больницу предпочтительно использование родного насыщения, концентрации углекис- бригады принимающей больницы лого газа в конце выдоха, ЭКГ с выведением наборы Haemochron. Набор состоит мировании сгустка он запутывает из тестовой трубки, содержащей магниг, коюрый затем перемещает магнит и зерна кремнезема. Образец ся при вращении вдоль трубки, ак крови вводят в тестовую трубку, тивируя детектор. Время активиро которую помещают в аппарат. Труб- ванного свертывания необходимо ка медленно вращается, и при фор- держать на уровне двух-трех нор МОНИТОРИНГ ВО ВРЕМЯ АНЕСТЕЗИИ годы судебного давления, которое мальных величин (норма составляет привело к росту компенсаций за 80 135 с) для уравновешивания ге повреждения и, следовательно, уве париновой антикоагуляции.

личению выплат. Адекватный мони торинг представляется одним из многих критических факторов в ОБЯЗАТЕЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ предупреждении возможных повреж дений во время анестезии;

при ана Вопрос о том, что составляет общий лизе неблагоприятных анестезиоло применяемый минимальный стан гических явлений часто идентифи дарт для мониторинга, обсуждался цируются события, которые можно в ходе недавних дебатов по обе сто было бы предотвратить при прове роны Атлантики. Дебаты возникли дении соответствующего мониторин по поводу усилившегося в последние Таблица 20.7. Обязательный и желательный мониторинг (в дополнение к встроенным в дыхательный контур и вентилятор мониторным устройствам) Категория операции Мониторинг Минимальная Обязательный Желательный Менее 30 мин Пульс Пальпация Стетоскоп Пищеводный Прекордиальный Пальцевая плетизмография ЭКГ Непрямое измерение АД Пульсоксиметрия Стандартная Менее 3 ч Как для минимальной СО 2 в конце выдоха Относительно здоровые Объем выдоха (при Нейромышечная блокада пациенты использовании ИВЛ) Температура Эндотрахеальная анестезия Кровопотеря менее 10% объема Обширная Более 3 ч ЭКГ Нейромышечная Кровопотеря более 10% Пульсоксиметрия блокада объема Прямое измерение АД Операции на: Центральное венозное грудной клетке давление Измерение кровопотери цнс Диурез сердечно-сосудистой системе Температура:

Пациент Нагреватели крови, матрас Вдыхаемый газ Анализ газов крови Концентрация калия i сыворотке Коагуляционный статус 466 РУКОВОДСТВО ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ га. Кроме того, одновременная ре- обновление анестезиологического гистрация данных, поступающих с оборудования и многое другое.

мониторинговых аппаратов, неоце- Конечно же, модификация (а нима при определении законности возможно, и расширение) этих ре судебных исков в отношении по- комендаций может быть продикто вреждений, полученных во время вана предоперационным обследова проведения анестезии. нием пациента и физиологическими изменениями, вызываемыми специ Рекомендуемые стандарты для фической операцией.

минимального мониторинга, кото рые опубликованы Ассоциацией Принятие данных стандартов тре анестезиологов Великобритании и бует огромных расходов со стороны Ирландии, приведены в табл. 20.6. госпитальных властей, и вряд ли все Эти стандарты широко публикова- они готовы уступить требованиям лись и нашли поддержку во многих анестезиологов в приобретении но странах. В табл. 20.7 дана схема вого оборудования. Однако вполне проведения обязательного и жела- вероятно, что при возникновении тельного мониторинга при различ- какой-либо неприятности во время ных типах операций. анестезии, при которой не были обеспечены опубликованные стан В последние несколько лет сни дарты, анестезиолог может быть жение числа и тяжести исков, предъ обвинен в небрежности.

являемых страховыми компаниями анестезиологам в США, привело к уменьшению отчислений анестезио РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА логов страховым компаниям.

В последние годы прослеживает- Blith CD., 1990, Monitoring in anaesthesia and ся также четкая тенденция к сни- critical care medicine. Churchill Livingstone, Edinburgh.

жению числа и тяжести критических Desmonts J.M., 1992, Outcome after anaesthesia инцидентов во время операций. Ве- and surgery. Baillieres Clinical Anaesthe роятно, это является отражением не siology: International Practice and Research только публикации и принятия ус- 6(3): 463-690.

тановленных стандартов мониторин- Jones J.G., 1989, Depth of anaesthesia. Bailliere's Clinical Anaesthesiology: International га, но и влиянием целого ряда дру- Practice and Research 3(3): 451-668.

гих факторов, таких как улучшение Lake C, 1994, Clinical monitoring. W В Saun качества подготовки персонала, по- ders, London.

вышение специальных знаний и на- Sykes M. K., Vwkers M. D., Hull C.J., 1991, Principles of measurement and monitoring выков, проявление положительной in anaesthesia and intensiv care. Blaskwell предпринимательской инициативы, Scientific Publications, Oxford.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.