WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 8 ] --

Мышцы слегка напряжены.Фиксирует плечевой пояс максимальным напряжением нижних фиксаторов и сознательно избегает активности верхних фиксаторов. Сохраняя эту правильную фиксацию лопатки, он поднимает вытянутые вперед руки настолько, насколько позволяет полное расслабление верхних фиксаторов: сначала немного, потом на 90° и до 180°. Во время всего движения, и особенно в конце, от пациента требуется точная фиксация лопатки и расслабление верхних фиксаторов плечевого пояса. Только тогда он может при сохранении фиксации медленно опустить руки.

7.9.5.5. Смещение вытянутых рук вперед и назад Пациент сидит выпрямившись, лучше перед зеркалом, руки его вытянуты горизонтально вперед, плечи при этом не должны подниматься, т. е. верхние фиксаторы должны быть расслаблены. Затем он расслабляет межлопаточные мышцы и выдвигает одну руку вперед с помощью передней зубчатой мышцы по продольной оси и обратно (рис. 303).

Цель упражнения — сознательные движения лопатки и тренировка зубчатых мышц.

7.9.5.6. Поднимание рук над головой Пациент сидит на стуле выпрямив­ шись и привычным движением (как бы причесываясь) поднимает руку к голове.

При этом мы наблюдаем правильную Рис. 302. Поднимание и опускание плеч при поднятых руках, а — исходное положение;

б — поднима­ ние плеч (конечное положение как ис­ ходное).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 303. Тренировка функции передней зубчатой мышцы выдвижением вперед одной руки (а) и возвращением ее в исходное положение (медиальные мышцы лопатки).

фиксацию лопаток, расслабление шейной мускулатуры и правильность положения головы. Мышца, поднимающая лопатку, и верхняя часть трапециевидной мышцы остаются при этом расслабленными (рис. 304).

Цель упражнения — подготовка к обычным движениям рук при расслабленных задних шейных мышцах.

7.9.6. НОШЕНИЕ ТЯЖЕСТИ Правильная фиксация лопаток является предпосылкой правильного положения и при ношении тяжести. Однако существенным фактором этого положения являются расслабление подключичной части большой грудной мышцы и оттягивание назад выдвинутых вперед плечевых суставов, что достигается достаточным сокращением межлопаточных мышц. Как только пациент научится делать это, плечевые суставы перемещаются кзади от центра тяжести тела, верхние фиксаторы плечевого пояса автоматически расслабляются и происходит разгрузка шейного отдела позвоночника.

Этим устраняется важнейший патогенный фактор при ношении тяжести (см. рис.

246).

7.9.7. УПРАЖНЕНИЯ ПРИ НАРУШЕННОМ СТЕРЕОТИПЕ ДЫХАНИЯ Наиболее важным нарушением является высокое дыхание (см. раздел 7.2.1).

Уже при исследовании (см. раздел 7.4.4.4), надавливая руками сбоку на нижние ребра пациента во время выдоха и прекращая давить во время вдоха, мы обращаем внимание, расширяется ли грудная клетка во время вдоха в боковых отделах или сужается. При тяжелых нарушениях этого, разумеется, совершенно недостаточно.

При спазматическом сокращении «лестничных мышц» первая мера — их релаксация (см. раздел 7.7.1.5). Второе мероприятие — прием по Sachse: па­ циенту при глубоком вдохе предлагаем согнутыми локтями давить каудально, преодолевая сопротивление (пациент лежит или сидит). При самостоятельном выполнении он сидя давит локтями на высокую спинку стула. При одновременном расслаблении нижней части трапециевидной мышцы — а это происходит при одностороннем высоком дыхании — в большинстве случаев ее можно тренировать таким образом.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 22* Рис. 304, Поднимание рук над головой (например, при причесывании) в пра­ вильном (а) и неправильном (б) испол­ нении.

При дальнейшем лечении пациент автоматически обучается правильному дыханию, для этого пригоден м е т о д Caymans. Пациент сидит вы­ прямившись, стопы п л а ш м я (без каб­ луков) на полу. Голову держит прямо, фиксирует взгляд на предмете на уровне глаз. Кончик языка прижимает к твер­ дому небу, но не к зубам, а примерно на палец от резцов. Важно также положение рук. Наиболее просто держать кулаки, соединенные 1 пальцами, максимально супинируя их перед подложечной областью.

Пациент не должен при этом поднимать плечи. Упражнение желательно выполнять перед зеркалом. Хотелось еще раз подчеркнуть, что такого же эффекта мы достигаем, как правило, позой Brtigger.

Когда пациент овладеет правильным дыханием с помощью этого приема фаци литации и усвоит это ощущение, он начинает обучаться (сначала перед зеркалом) правильно дышать в своем привычном положении. При этом мы наблюдаем, чтобы дно рта, язык и мимика были расслаблены, крылья носа расширялись во время вдоха и сужались во время выдоха (расслабление).

По мнению Gaynians, высокие каблуки — всегда помеха для правильного дыхания.

В положении на спине тренируется брюшное дыхание, на животе, напротив, дыхание «в позвоночник». Если последнее затруднено, то пациент тренируется в том же положении, что и при самомобилизации грудного отдела позвоночника (см. раздел 7.9.2) в направлении антефлексии.

7.10. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКОЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ В начале этой главы уже указывалось, что лечебная гимнастика применяется для коррекции положения пациента в острой стадии болезненных вертеброгенных состояний. Это прежде всего упражнения на расслабление, цель которых — устранить ригидность, легкие блокирования и особенно удержать достигнутую после мани пуляционного лечения подвижность в двигательном сегменте. Мышечная деятельность при расслабляющих упражнениях служит только для мобилизации пассивных структур, т. е. суставов. В этом состоит их отличие от активной лечебной гимнастики, которая направлена на тренировку правильного двигательного стереотипа.

7.10.1. ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ СИЛЬНОЙ ВЕРТЕБРОГЕННОЙ БОЛИ Эта проблема касается более всего острой тяжелой формы люмбаго и острой корешковой боли. Важнейшая задача—дать пациенту возможность расслабления в положении разгрузки. Мышечное напряжение в этих случаях является защитой для поддержания безболезненной щадящей позы. Мы должны поэтому так уложить пациента, чтобы он мог сохранить это малоболезненное положение без мышечного напряжения, чем дадим ему возможность расслабиться.

Мы должны сначала знать эту щадящую позу и с помощью подушек, подголовника и др. найти положение, в котором уменьшается боль. Эта поза в каждом отдельном случае может быть разной, общего правила здесь не существует. Мы должны предостеречь от того, что пациент захочет принять какую-либо позу, которая помогает Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il другим. Сравнительно часто мы наблюдаем щадящую кифотическую позу. В этом случае можно подложить под колени пациента подушку или подставить стул (ступенчатую койку), если ему приятно положение на спине. Если он предпочитает лежать на животе, надо дать ему эту возможность, но без активной нагрузки на мышцы. Когда удается найти положение, в котором пациент не чувствует боли и может расслабиться, он может оставаться в нем 20—30 мин, а затем Лечь как-то иначе.

7.10.2. УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ, «САМОМОБИЛИЗАЦИЯ» Упражнения для расслабления всегда были методом лечения вертеброгенной боли, особенно в спине и крестце. Многие пациенты знают, что после определенных движений (ходьба и др.) исчезает ригидность. Это уже известное пациентам благоприятное воздействие расслабляющих движений привело к тому, что под лечебной гамнастикой при вертеброгенных нарушениях стали понимать практически все расслабляющие упражнения, выполняются ли они на корточках, в виде ритмиче­ ской гимнастики или «хирогимнастики» (Laabs, Unger).

Хотя эти методы тренировки, как мы уже говорили, надежно обоснованы и действуют благоприятно, их результаты при длительных наблюдениях разочаровывают.

Нередко подобные упражнения имеют даже отрицательное воздействие. Основа этого заключается в принципиально важной причине: блокирования, как известно, соп­ ровождаются мышечной фиксацией нарушенного двигательного сегмента, и эти сегменты рефлекторно защищены от каждого движения. И если при этих условиях пациент начинает проводить энергичные движения, то он действительно тренирует нормальные, в том числе и гипермобильные сегменты, но блокированные или нарушенные сегменты находятся под рефлекторной защитой, и чем энергичнее тренировочные движения, тем менее они действуют на блокированный сегмент.

Надо пытаться проводить движения более целенаправленно, защищая при этом гипермобильные сегменты. Движения следует выбирать без большого размаха и рычагового воздействия, потому что эти движения вызывают скорее рефлекторное напряжение мышц, чем мобилизацию в сегменте.

Большой заслугой Kaltenborn и его школы является разработка наглядной системы таких упражнений, к тому же настолько простых, что пациенты легко разучивают их и после удачного манипуляционного лечения выполняют как домашнее задание.

Знание основ методики мышечной фацилитации и ингибиции также облегчает овладение методикой самомобилизации.

7.10.2.1. Самомобилизация крестцово-подвздошного сустава С а м о м о б и л и з а ц и я п о S a c h s e. Пациент стоит н а четвереньках (ко­ лени — локти) на краю скамьи, одно колено свисает с нее, плюсна этой ноги нависает на лодыжке другой. При хорошем расслаблении благодаря силе тяжести свисающей ноги таз на этой стороне провисает, на стороне опорной ноги происходит полное приведение в тазобедренном суставе и тем самым преднапряжение в крестцово-подвздошном суставе этой стороны. Когда пациент (при полном расслаб­ лении) почувствует напряжение в этом суставе, он проводит минимальное пружинящее движение свисающим коленом вертикально вниз, при этом ощущение напряжения в крестцово-подвздошном суставе несколько увеличивается, затем он опять расслаб­ ляется. Так достигается мобилизация крестцово-подвздошного сустава на опорной стороне (рис. 305).

Методическое условие — не поднимать свисающую ногу (преднапряжение!) и избегать всякой ротации туловища.

С а м о м о б и л и з а ц и я в п о л о ж е н и и н а б о к у ( р и с. 3 0 6 ). Пациент лежит на здоровой стороне (см. также рис. 96). Верхняя нога согнута в тазобедренном суставе примерно на 30°, опирается коленом на стол. Пациент кладет запястье Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il верхней руки на переднюю верхнюю подвздошную ость и слегка давит свер­ ху, чтобы добиться преднапряжения.

С а м о м о б и л и з а ц и я происходит так же, как и мобилизация с помощью методиста: благодаря ритмичным пру­ жинящим движениям руки в вентро краниальном направлении мини­ мальной силы, примерно 2 раза в секунду. Хотя методика кажется про­ стой, однако на практике бывает труд­ но объяснить пациенту правильное направление движений его руки. К тому же анатомические особенности мешают пациенту удерживать пра­ вильное направление (пружинящего) толчка.

7.10.2.2. Сгибание и разгибание грудного и поясничного отделов позвоночника на четвереньках Упражнение для нижнегрудного отдела: сидя на пятках, упираясь в колени разогнутыми в локтевых суставах руками, пациент выпрямляет таз, кифозирует таким образом нижнепоясничный отдел позвоночника, для чего напрягает и ягодичные мышцы. При расслаблении таз отклоняется вперед и нижнепоясничный отдел лордозирует (рис. 307). Это упражнение очень полезно для тренировки правильного положения таза как подготовка к правильному положению стоя (см. раздел 7.9.2.1).

При мобилизации грудного отдела позвоночника во время кифозирования пациент делает вдох, во время лордозирования — выдох.

Верхнепоясничный отдел и грудопоясничный переход тренируют в положении на четвереньках. Пациент лордозирует и кифозирует позвоночник поочередно.

Высшая точка движения располагается в верхнепоясничном отделе (рис. 308).

Для тренировки нижнегрудного отдела пациент стоит на коленях и локтях, лордозирует и кифозирует позвоночник, высшая точка движения теперь приходится на нижнегрудной отдел (рис. 309). Это упражнение нацелено прежде всего на сегменты Thynj — Thjx Для тренировки среднегрудного отдела пациент выпрямляет локти немного вперед, так что поза напоминает таковую при ползании по Klapp.

Рис. 306. Упражнение для самомобилизации крестцо во-подвздошного сустава на боку.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 307. Самомобилизация сгибания (а) и разгибания (б) в нижнепоясничном отделе позвоночника.

Рис. 308. Самомобилизация сгибания (а) и разгибании (б) в области тора колюмбального перехода.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 7.10.2.3. Ротация грудного и поясничного отделов позвоночника на четвереньках Положение то же, что и в предыдущем упражнении. Ротация проводится до упора в ритмично повторяющемся режиме. В конечном положении пациент поднимает руку и плечо с той же стороны и в ту же сторону поворачивает голову (рис.

310—312).

Следует, правда, отметить следующее: импульс к ротации идет сверху, т. е.

при лечении поясничного отдела позвоночника он проходит через грудной, и при наличии гипермобильности выше мобилизующегося сегмента это упражнение противо­ показано.

7.10.2.4. Ротация поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника лежа Пациент лежит на боку на краю стола. Нижняя нога прямая, верхняя согнута, носок ее свисает в подколенную ямку нижней ноги. При упражнении для нижне­ поясничного отдела стопа верхней ноги лежит ниже подколенной ямки. При тренировке верхнепоясничного отдела и даже нижнегрудного согнутая нога свисает на бедро нижней ноги, также при этом слегка согнутой. Кисть нижней руки кладут сверху на согнутое колено верхней ноги, верхняя рука лежит свободно, пациент смотрит назад (рис. 313). Упражнение можно выполнять ритмично в повторяющемся режиме и в виде постизометрической релаксации. В последнем случае пациент слегка давит коленом на лежащую сверху руку (вверх), делает медленный вдох, во время выдоха дает колену опуститься и этим увеличивает ротацию. Из нового исходного положения упражнение повторяется.

Упражнения в положении лежа вообще более щадящи, потому что при них позвоночник не нагружается. Недостаток этого упражнения состоит в том, что движение при нем с трудом достигает сегмента Ly — Sj. Это удается скорее, если пациент в положении гиперэкстензии нижней ноги движение согнутого колена верхней ноги очень осторожно переместит на таз и сможет при этом контролировать ощущение напряжения в сегменте Ly ~ Sj от его начала до исчезно­ вения. Согнутая верхняя нога при этом должна подпирать колено как можно ниже.

Более эффективной может быть методика, уже представленная в раз­ деле 7.7.1.13, см. также рис. 269.

7.10.2.5. Сгибание и разгибание между позвонками Lv — Si лежа на животе Анте- и ретрофлексию этого уча­ стка позвоночника можно тренировать в положении лежа на животе. Уп Рис. 309. Самомобилизация сгибания (а) и разгибания (б) в средне- и ниж­ негрудном отделе позвоночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 310. Самомобилизация ротации в нижнепоясничном отделе позвоноч­ ника при отсутствии гипермобильности в вышерасположенных сегментах.

Рис. 311. Самомобилизация ротации в тораколюмбальном переходе (при от­ сутствии гипермобильности вышерас­ положенных сегментов).

Рис. 312. Самомобилизация ротации нижне- и среднегрудного отдела поз­ воночника.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 313. Самомобилизация поясничного отдела позвоночника каудально в положении лежа.

а — самомобилизация нижнепоясничного отдела;

б — самомобилизация верхнепояс­ ничного отдела (при отсутствии гипермобильности в нижерасположенных сегментах).

ражнение довольно трудное. Пациент напрягает одновременно обе большие ягодичные мышцы и мышцы живота и добивается этим уменьшенного наклона таза, т. е.

антефлексии между Ly и Sj. Мышечная фиксация таза в тазобедренном суставе при этом сохраняется. Затем пациент с помощью разгибателя спины немного приподнимает обе ноги над ложем. В этот момент сегмент Ly — S\ «опрокидывается» в положение ретрофлексии.

7.10.2.6. Разгибание и боковой наклон поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника стоя При тренировке этих движений фиксация имеет решающее значение. Пациент фиксирует или верхний позвонок нарушенного двигательного сегмента краем II пальца обеих рук, или нижний позвонок подушечками I пальцев. Кисти рук служат точкой опоры, над которой он целенаправленно проводит разгибание и боковой наклон. Фиксация с в е р х у показана тогда, когда гипермобилен вышележащий сегмент, фиксация с н и з у —когда гипермобильный сегмент существует н и ж е.

Сегмент Ly — S[ всегда фиксируем с в е р х у (рис. 314—317).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 314. Самомобилизация разгибания в поясничном отделе стоя, фиксация (защита гипермобильных сегментов) обеими руками краниально.

Рис. 315. Самомобилизация бокового наклона в поясничном отделе с фиксацией (защита гипермобильных сегментов) обеими руками краниально.

Рис. 316. Самомобилизация разгибания в поясничном отделе при фиксации обоими большими пальцами кисти каудально (защита нижерасположенных двигательных сегментов).

Рис. 317. Самомобилизация поясничного отдела при боковом наклоне с фиксацией большими пальцами кисти (защита нижерасположенных двигательных сегментов).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Эту методику в зависимости от общей подвижности пациента можно использовать вплоть до нижних отделов позвоночника, она абсолютно целенаправленна и потому эффективна, но не так щадяща, как упражнения лежа.

7.10.2.7. Самомобилизация грудопоясничного перехода Методика подобна самомобилизации по Gaymans над поясничной мышцей.

Пациент лежит на спине, подтягивает согнутое колено к корпусу обеими руками и таким образом фиксирует таз. Тазобедренный сустав другой ноги остается выпрям­ ленным. Бедро подводится под хорошо укрепленный стол и ритмично изометрически сгибается, преодолевая сопротивление стола.

Другая методика соответствует мобилизации ротацией по Gaymans (см. рис.

175). Пациент, лежа на боку, нижнюю ногу выпрямляет, а верхнюю, согнутую в тазобедренном суставе под прямым углом, кладет стопой на нижнюю. Вентральная сторона бедра подпирается вертикально стоящей плоскостью или вытянутой рукой.

Преодолевая сопротивление сильного давления (изометрическое напряжение по­ ясничной мышцы), пациент обращает взгляд максимально назад, соответственно поворачивая голову и туловище, и фиксирует его в положении экстремальной ротации. При спокойном дыхании давление и фиксация взгляда удерживаются свыше 7 с или можно опять ритмично давить коленом, преодолевая сопротивление.

7.10.2.8. Ротация грудного отдела позвоночника сидя Пациент подкладывает плотную подушечку под одну ягодицу, достигая ско лиотического искривления позвоночника в другую сторону. Складывает руки на шее, разводит локти и так сгибает создавшееся сколиозирование, что его высшая точка приходится на сегмент, который лечим, т. е. блокированный (принцип «стальной ленты» по Maigne, см. раздел 6.2.5). Затем он активно повторно поворачивает корпус в сторону, противоположную сколиозу (рис. 318).

7.10.2.9. Самомобилизация ретрофлексией грудного отдела позвоночника на выдохе Пациент сидит на краю скамьи, его руки вытянуты в стороны косо вниз, супинированы, пальцы выпрямлены и максимально растопырены. В этом положении он делает вдох и во время м а к с и м а л ь н о г о выдоха разгибает или переразгибает грудной отдел, при этом наружная ротация рук увеличивается, но голова о т к л о ­ н я е т с я назад. Пациент обращает взгляд к подбородку. Плечи поднимать не следует, поясничный отдел остается прямым, (рис. 319, см. также рис. 173).

7.10.2.10. Самомобилизация антефлексией грудного отдела позвоночника на вдохе сидя на пятках Пациент сидит на пятках и сгибается так, что его верхняя часть корпуса ложится на бедра, а лоб прикасается к ложу. Выпрямленные руки, направленные назад, лежат на полу параллельно голеням. В этом положении пациент делает вдох, сознательно направляя его в область спины (рис. 320, стрелка). Он должен научиться направлять вдох в ригидные грудные сегменты. Сначала контролирует этот щзоцесс пальпацией методист, а потом сам пациент своими пальцами.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 318. Самомобилизация грудного отдела позвоночника в ротации сидя.

Подложенная под одну ягодицу плотная подушечка создает наклон корпуса в сторону нарушенного сегмента.

Рис. 319. Самомобилизация грудного отдела позвоночника дорсальной флексией с максимальным выдохом и наружной ротацией рук с разведенными пальцами.

Рис. 320. Самомобилизация грудного отдела позвоночника антефлексией на четве­ реньках с одновременным вдохом.

Рис. 321. Самомобилизация верхних ребер с помощью вдоха (с правой стороны).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 322. Самомобилизация верхнегрудного отдела позвоночника передним (а) и задним (б) (важнее) смещением головы при опоре нижнего позвонка-партнера на спинку стула.

7.10.2.11. Самомобилизация ребер антефлексией на вдохе сидя При блокировании (ригидности) верх­ них ребер пациент сидит на скамье, сог­ нувшись и повернув голову в сторону пред­ стоящей мобилизации. Одна рука свешива­ ется между слегка расставленными коленями.

В этом положении верхние ребра (те, что надо мобилизовать) выдаются вперед (пред напряжение), пациент направляет вдох в область ребер нарушенной стороны (рис.

321). Надо следить, чтобы плечо на стороне мобилизации оставалось расслабленным.

7.10.2.12. Смещение вперед и назад верхнегрудного отдела позвоночника и шейно-грудного перехода Пациент сидит, прислонившись к спинке стула, чтобы блокированный сегмент упирал­ ся в нее (фиксировался). Эта точка ста­ новится точкой опоры рычага (гипомохлион), над ней пациент смещает голову вперед и назад (рис. 322).

Этим движением мы воздействуем на сегменты примерно от Thy до Cyi- Нужно следить, чтобы движение не было сгибанием и разгибанием. Голова должна двигаться вперед и назад, как по горизон­ тальным рельсам, давление дорсального смещения относительно точки опоры имеет решающее значение в лечении.

Это дорсальное смещение можно тренировать и в положении лежа. Пациент лежит на спине на жестком ложе, подложив под голову подушечку, которая выравнивает грудной кифоз и приподнимает голову в горизонтальной плоскости.

Другую, небольшую плотную подушечку подкладывает под грудной отдел, чтобы ее верхний край подпирал нижний позвонок тренируемого сегмента под остистым отростком. Теперь пациент медленно с силой выдвигает вперед только подбородок, при этом происходит антефлексия шейного отдела позвоночника, он смещается назад и верхний позвонок сегмента давит дорсально. Методика направлена на позвонки от Cvi до Тпщ, но при сильно выраженном кифозе не показана.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 7-10.2.13. Самомобилизация шейно-грудного перехода и I ребра П ронация и супинация вытянутых в стороны рук мобилизующе воздействуют на шеино-грудной переход. Пронация и супинация рук оказывают антагонистическое воздействие, поэтому потенцирующий эффект достигается при одновременном пово­ роте р у к в разном направлении, например правую руку поворачиваем в положение пронации, а левую — супинации. Еще больший мобилизующий эффект дает однов­ ременный поворот головы в направлении взгляда в сторону пронированнои руки (с направленным вниз I пальцем кисти). Таким образом, пациент ритмично поочередно п о в о р а ч и в а е т обе руки в противоположном направлении и одновременно смотрит в сторону пронированнои руки (рис. 323).

М етодика противопоказана, если верхнегрудной отдел под блокированным цер в и к 0 -т"0ракальным переходом гипермобилен и тогда в большинстве случаев уплощен.

П а ц и е н т в этом случае не должен поднимать плечи.

С^момобилизация I ребра соответствует методике мобилизации по Caymans (см.

раздел 6.9.3). Пациент рукой той же стороны оказывает сопротивление активным боковь-iM наклонам головы.

7,10.2.14. Смещение вперед, назад, в сторону и ротация шейного отдела позвоночника П а ц и е н т фиксирует локтевым краем обеих кистей поперечный отросток н и ж н е г о смежного позвонка в блокированном сегменте, затем смещает голову (см.

раздел 7.10.2.12) вперед, назад или в сторону либо ротирует ее. Решающее з н а ч е к и е опять имеет фиксация. Экскурсии головы небольшие, только до упора (точки фиксации) (рис. 324). Из преднапряжения упражнение выполняется, ритмично повторяясь.

Рис. 323. Самомобилизация ротации шейнО-П'УД Н1)го перехода комбинаци­ ей поворотов в противоположном на­ правлении отведенных рук и поворотов головы в сторону руки, находящейся в положении внутренней ротации, с одновременным взглядом в ту же сто­ рону (а. б).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 324. Ритмично повторяющееся движение самомобилизации передним (а), задним (б) смещением и ротацией (в) головы при фиксации нижнего поз­ вонка-партнера ульнарным краем обе­ их кистей.

Рис. 325. Самомобилизация верхне­ шейного отдела позвоночника при бо­ ковом наклоне.

Одна рука отводит голову в противо­ положном направлении, другая фик­ сирует нижний позвонок на попереч­ ном отростке (противодержание).

Рис. 326. Самомобилизация бокового наклона в средне- и нижнешейном от­ деле позвоночника.

Шинирующая рука (противодержа­ ние) охватывает шею до поперечных отростков нижнего позвонка.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 7.10.2.15. Боковой наклон шейного отдела позвоночника с противодержанием Боковой наклон: одной рукой пациент наклоняет голову в сторону, противопо­ ложную лечению, а ладонью другой подпирает шейный отдел позвоночника на стороне наклона. Локтевой край кисти и V палец этой руки лежат на нижнем позвонке гипомобильного двигательного сегмента (рис. 325). Упражнение особенно показано для верхнешейного отдела.

Бокового наклона можно тоже добиться, если пациент, положив одну руку на темя, наклонит голову в ту же сторону (но не ротирует!), а другой охватит нижнешейный отдел позвоночника, фиксируя III или IV пальцем дугу нижнего позвонка гипомобильного сегмента кзади (рис. 326).

Обе методики хорошо сочетаются с постизометрической релаксацией. Мы используем при этом напряжение прямых сегментов на вдохе и их мобилизацию при выдохе или, наоборот, непрямые сегменты используем при обратных явлениях (см. раздел 7.2.1). Пациент, таким образом, приводит голову в легкое преднапряжение в направлении бокового наклона. При манипуляции на прямых сегментах он смотрит затем в этом положении вверх и делает медленный вдох, а потом при взгляде вниз он расслабляется и делает мед­ ленный выдох. Прием повторяется из достигнутого положения. Если упраж­ нение проводится на непрямых сег­ ментах, то лишь в изометрической фазе пациент делает медленный глу­ бокий выдох и расслабляется во время медленного вдоха. Таким образом, с помощью самомобилизации Б направ­ лении бокового наклона пациент мо­ жет четко дифференцировать сегмен­ ты Q — С п и С п — С ш.

7.10.2.16. Упражнения для атланто окципитального сустава На верхних суставах головы тре­ нировка выполняется с помощью дви­ жения кивка. Пациент, держа голову прямо, поворачивает ее в сторону, чем запирает шейный отдел позво­ ночника. В этом положении он про­ изводит кивок, при котором подборо­ док приближается к плечу (рис. 327) или приподнимается. Как только в том или ином направлении он до­ стигнет крайнего положения (пред­ напряжение), быстрый кивок головы Рис. 327. Самомобилизация атланто окципитального сустава головы кивком вперед (а) и назад (б) при повернутой в сторону голове.

23—707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il одну из костей запястья (например, полулунную) со стороны ладони, а подушечку II пальца на соседнюю кость (например, головчатую) тыльной стороны и оказывает обоими пальцами мягкое встречное давление, смещая обе кости относительно друг друга. Если поменять пальцы местами, то последует мобилизация в обратном направлении (рис. 329, см. также рис. 133).

Для самостоятельной тракции п а л ь ц е в (включая пястно-фаланговый сустав I пальца) концевую фалангу пальца пациент охватывает V пальцем другой руки, а I и II пальцами основную фалангу или I пястную кость.

Над мягкой спинкой стула можно проводить тракцию в плечевом суставе с использованием постизометрической релаксации, если спинка подпирает не подмы­ шечную ямку, а соответствующую сторону грудной клетки.

Итак, мы убедились, что лечение вертеброгенных нарушений, непаретических нарушений мышечной функции или нарушений ее регуляции с помощью лечебной гимнастики является ее специальной областью со специфическими методиками, частично вообще малоизвестными и требующими специального изучения. При этом особенно важна именно лечебная гимнастика, потому что без нее лечение позвоночника часто дает лишь временный результат.

На этом основании мы сочли необходимым в учебнике по мануальной терапии столь подробно представить лечебную гимнастику. Лечение без реабилитации, особенно двигательной системы, часто бывает причиной неудачных исходов.

23* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il КЛИНИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ |ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ) В этой специальной - части представлены клиника, диагностика и лечение важнейших функциональных нарушений двигательной системы. Напомним, что термин «вертеброгенный» имеет весьма различное применение и именно там, где он наиболее известен, почти не имеет четкой границы или дефиниции. Неудивительно поэтому, что этот термин одни понимают излишне широко, а другие понимают под ним только боль в спине или корешковый синдром. Мы уже подходили к данной проблеме в разделе 2.10. Поскольку в этом вопросе мы не имеем возможности сослаться на известных авторов, нам остается исходить из собственного опыта и опыта других еще не многочисленных врачей, посвятивших себя мануальной терапии.

Несмотря на это, мы убеждены, что при достаточно критическом подходе можно разграничить точные и неточные сведения и представить их.

8. 1. БОЛЬ В СПИНЕ Речь идет о большой группе страданий, вертеброгенная природа которых почти не вызывает сомнений. Термин «мышечный ревматизм», господствовавший ранее в представлении врачей и еще более невежд, вышел из употребления, вытесненный новыми знаниями о том, что мышечная боль возникает в основном рефлекторным путем при нарушении глубоких структур. В настоящее время в патогенезе неослож ненной боли в спине весьма переоценивается роль грыжи межпозвонковых дисков.

Этому вопросу мы посвящаем раздел 2.1. Наиболее частой причиной этой боли как раз являются блокирование суставов и гипермобильность двигательного сегмента.

Однако прежде чем мы получим право установить этот диагноз, наш долг — провести дифференциальную диагностику, исключающую воспалительные и неопластические заболевания, остеопороз, редкие первичные заболевания мышц и, конечно, грыжи межпозвонковых дисков. Проблемы дифференциальной диагностики являются пред­ метом учебников по ортопедии, неврологии и ревматологии, а не нашей книги.

Обратимся к ее основной теме — вертеброгенным недугам вследствие функциональных нарушений.

Что касается анамнеза боли в спине, все изложенное в разделе 4.1 о вертеброгенных нарушениях вообще целиком освещает этот вопрос. Именно у пожилых людей основной анамнез постоянно напоминает о том, что недуги преходящи только в определенных отделах, но при длительном течении могут проявляться на всем позвоночнике, и что нарушений может долго не быть. Несмотря на значение вертеброгенного фактора, в возникновении банальной боли в спине играют роль инфекции, гормональные нарушения, влияние погоды, охлаждения и, наконец, психогенные причины. Боль в спине часто усиливается у женщин во время менструаций, может быть вызвана тяжелой физической работой с обильным пото­ отделением на сквозняке, а также рефлекторно. Как и другие вертеброгенно проявляющиеся вегетативные нарушения, боль в спине является результатом действия многих факторов и наличие одного причинного фактора не исключает других. В связи с этим подобные нарушения не следует дифференцировать, исходя из воздей­ ствующего фактора. Нужно тщательно разобраться, какой фактор является решающим в данный момент и какой — для всего процесса в целом. Основные аспекты этой проблемы уже изложены в предыдущих разделах, мы перейдем непосредственно к клиническим проявлениям. При этом мы считаем необходимым не описывать вообще Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il «боль в спине», а дифференцировать ее соответственно проявлению на отдельных участках позвоночника. Начнем с группы наиболее сложных нарушений, с боли в крестце.

8.1.1. БОЛЬ В КРЕСТЦЕ Обсуждая схему дерматомов, мы установили, что на сравнительно небольшой площади, которую мы несколько расплывчато обозначаем «крестцом», располагаются по меньшей мере 3 сегмента поясничного и практически все сегменты крестцового отдела позвоночника. Типичным свойством нарушенных глубоких структур является перенесение псевдокорешковой боли в соответствующие сегменты. Следовательно, возникающая в многочисленных структурах боль может локализоваться в крестцовой области или иррадиировать в один из сегментов L3—S5. Кроме подвижных структур позвоночника и таза, дифференциальную диагностику могут затруднять органы малого таза и тазобедренный сустав. У женщин следует думать о гинекологических болезнях и предпринимать соответствующие исследования. Однако у большинства наших пациентов крестцовая боль возникала из-за функциональных нарушений двигательной системы в этой анатомически сложной и особенно подверженной нагрузкам области. Успешное лечение этих нарушений основывается на точном диагностическом выяснении природы этой боли в нарушенных структурах и вида их повреждения. Только точный диагноз делает возможным целенаправленное лечение и удачный исход.

8.1.1.1. Статодинамическая крестцовая боль Мы начинаем с этой боли, хотя в изолированной форме она не часто встречается, потому что с точки зрения патогенеза (и с функциональной точки зрения) собственно опорный аппарат крестцовой области может быть нормальным. Боль появляется только после нафузки и усталости и исчезает в покое. Когда мы обследуем такого пациента, то данные исследования позвоночника могут быть в норме, блокирование и рефлекторные нарушения могут отсутствовать.

Если обратимся к двигательной системе в целом, то увидим в большинстве случаев нарушение осанки и при исследовании найдем многочисленные данные о нарушении мышечной регуляции.

Так, иногда мы видим сильно выбухающий живот без соответствующего ожирения, т. е. вследствие слабости его мышц. Далее можно установить, что нижнепоясничный отдел позвоночника отклоняется далеко вперед перед головным и базисным отвесами.

Исследование функции мышц показывает расслабление мышц живота (до III степени) и (или) спазм и укорочение мышц спины и их фасций, затрудняющих антефлексию поясничного отдела позвоночника (без блокирования). Обнаруживается функциональ­ ное нарушение мышц таза (см. раздел 7.4.2.2). Не менее важно нарушение статики, особенно неспособность позвоночника адекватно реагировать на наклонную плоскость, т. е. компенсировать ее (см. раздел 3.2.2).

Это состояние определяется как «недостаточность позвоночника» или «усталость спины», но в конце концов это прежде всего недостаточность мышц, вызывающая заболевание опорных тканей, как при остеопорозе. Однако бывают состояния, когда мышечная система и связки так перефужаются или неправильно нафужаются, что мышечная или лигаментарная недостаточность легко наступает и без нарушения мышечной регуляции. Достаточно вспомнить об избыточном ожирении, тяжелых формах сколиоза, спондилолистезе, разной длине ног и пр. Нарушения мышечной регуляции могут быть вследствие блокирования на отдаленном участке позвоночника, прежде всего в области суставов головы. Мы уже указывали (см. раздел 4.2.1) на частую асимметричную нагрузку ног при блокировании суставов головы. Неправильная нафузка или перефузка могут возникать под влиянием экзогенных факторов — неудобного рабочего положения, повышенных требований.

Разумеется, в большинстве случаев мы наблюдаем не чистую форму ста тодинамической крестцовой боли. Нарушения мышечной регуляции именно с течением Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il времени ведут к функциональным нарушениям позвоночника, включая блокирование, а болезненные вертеброгенные нарушения со своей стороны вызывают дезорганизацию центрально управляемого двигательного стереотипа. Эту крестцовую боль на практике мы.встречаем после успешного лечения тяжелых вертеброгенных нарушений как остаточные явления после длительного болевого раздражения.

Особенно часто, однако, мы наблюдаем боль, вызванную перегрузкой у гипер­ мобильных пациентов. Локальная гипермобильность пояснично-крестцовой области имеет свой морфологический субстрат — высокий ассимилированный таз, по Erdmann и Gutmann. Чтобы стабилизировать гипермобильность, пациент перегружает свои мышцы. Нередко повышенная мышечная фиксация ведет в этих случаях даже к блокированию. Тогда подъем по утрам связан со скованностью и болью («мука разгона» по Gutmann), и если скованность проходит, то вскоре исчезает и боль, а потом, особенно при статической нагрузке, смягчается и «мука нагрузки».

Наряду с мышечной болью, усталостью следует обратить внимание на связочную боль, которая особенно часто встречается в крестцовой области и поэтому должна всегда исследоваться (см. раздел 4.6). Эта боль возникает при длительном пребывании в какой-либо определенной позе или положении стоя, лежа, сидя, сгибаясь и др.

и проходит при изменении позы и движении.

Таким образом, статическая боль в крестцовой области неоднородна, при столь разных причинах, вызывающих ее, и лечение должно быть различным. При избыточной массе тела, разной длине ног, боли в связках и блокировании отдельных участков позвоночника лечение ясно. При явно наблюдаемых нарушениях мышечной регуляции показания к лечению также ясны. Наиболее трудно лечение локальной гипермобильности («разболтанности»). При ней необходимо по возможности укреплять мышцы и преодолевать недостатки статики. В отдельных случаях помогают ношение жесткого ремня по Biedermann, инфильтрация болезненных точек в местах прикреп­ ления связок, постизометрическая релаксация (см. раздел 7.7). Пациенту следует избегать видов спорта и профессиональной деятельности, которые усиливают гипер­ мобильность. Плохо переносится и длительное сидение, при нем может помочь надувная подушка.

8.1.1.2. Болезненные остистые отростки Боль при давлении на остистые отростки находится в тесной взаимосвязи с вышеописанной статодинамической крестцовой болью. На остистых отростках при­ крепляются короткие межостистые мышцы, поэтому болезненность отростков вызы­ вается в первую очередь напряжением этих мышц. Часто эту болезненность мы наблюдаем у молодых гипермобильных пациентов, которые часто жалуются на крестцовую боль, не дающую спокойно спать по ночам. Сгибание и разгибание позвоночника также болезненны, во-первых, из-за напряжения связок, во-вторых, вследствие взаимного давления остистых отростков. Как правило, наблюдается вялая осанка с гиперлордозом и напряженными разгибателями спины. Разумеется, болез­ ненность остистых отростков свойственна синдрому Бострупа (Baastrup). Однако гораздо чаще она бывает у молодых гипермобильных пациентов (пациенток), у которых на рентгенограммах отсутствуют признаки каких-либо изменений;

у пожилых пациентов с дегенеративными изменениями остистых отростков, напротив, кли­ нические проявления их болезненности являются исключением, и чем выраженнее при этом псевдоартроз, тем реже он бывает причиной боли.

Лечение логично состоит в релаксации мышц, прикрепляющихся на остистых отростках (на стороне боли), иглотерапии или инфильтрации болезненных точек прикрепления мышц и преодолении основных статодинамических нарушений.

8.1.1.3. Скрученный таз Скрученный таз встречается очень часто, особенно у молодых. Среди взрослых чаще наблюдается у женщин, что связано с их большей подвижностью и расслаблением таза во время беременности и родов.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Скрученный таз нередко может быть клинически латентным. Боль часто ощущается внизу живота и паховой области, очевидно, вследствие болезненного напряжения подвздошной мышцы. Это обстоятельство особенно значимо у женщин.

Боль у них часто проявляется как альгоменорея, а болезненную при пальпации подвздошную мышцу легко можно принять за аднексит и даже спутать с аппендицитом.

Характерные клинические данные описаны в разделе 4.2.2.2. Картина недуга непостоянна, что явствует из его патогенеза. Мы убеждены в настоящее время, что скрученный таз является вторичным состоянием, поэтому симптоматика его варьирует соответственно его причинам. Если в основе лежит пояснично-крестцовое или крестцово-подвздошное блокирование, то симптомы его отличаются от симптомов при блокировании суставов головы или корешковом синдроме.

Решающими в распознавании скрученного таза, конечно, являются объективные данные (см. раздел 4.2.2.2). Достаточно указать на особенность осанки, при которой половина таза на стороне нижней задней подвздошной ости больше выдается кзади.

На ней глубже и ягодичная складка. Возникает сколиотическая осанка, при которой таз выдвигается в сторону верхней задней подвздошной ости. Вместе с тем нарушается и статика, приходящая в норму после устранения лежащего в основе нарушения.

Лечение зависит от патогенеза отдельных случаев, диапазон — от снятия бло­ кирования суставов головы или крестцово-подвздошного сустава до инфильтрации корешка.

При длительном существовании скрученного таза происходит нарушение мы­ шечного стереотипа в области таза, которое продолжается после успешного лечения самого смещения.

8.1.1.4. Крестцово-подвздошное блокирование При крестцово-подвздошном блокировании возникает боль, которая иррадиирует в тазобедренный сустав и может напоминать боль при коксалгии или типично для псевдорадикулярного синдрома иррадиирует в сегмент Sj, может сочетаться с положительным симптомом Ласега. Пациенты жалуются в большинстве случаев на боль в положении лежа на больной стороне, как при коксалгии, но в спине, т. е.

в сегменте S\, и иррадиирующую в ногу. Мы предполагаем это повреждение, если при боковом наклоне стоя отсутствует ротационная синкинезия таза и если ограничена аддукция согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах ноги.

Часто возникает болезненная при давлении точка латеральнее симфиза, в месте прикрепления аддукторов. Пружинистость крестцово-подвздошного сустава указывает на блокирование на больной стороне (см, раздел 4.2.2.4). Иногда при этом нарушении возникает истинное косое положение таза, которое после манипуляционного лечения больше не бывает. Так же быстро исчезает феномен гиперабдукции. Это нарушение изучал Kubis. У взрослых и особенно у пожилых оно чаще встречается в виде скрученного таза, относится к состояниям, наиболее поддающимся лечению ману­ альной терапией, поэтому его не следует упускать.

8.1.1.5. Функциональная коксалгия Функциональная коксалгия встречается примерно у 20% пациентов с «крестцовой болью». Боль ощущается в крестце, тазобедренном суставе, очень часто в коленном, при этом в колено она передается через переднюю поверхность бедра. Боль усиливается при нагрузке и особенно при длительном стоянии и ходьбе. Плохо переносится также положение лежа на больной стороне.

Мы сознательно употребляем термин «коксалгия», а не «коксартроз». В настоящее время эти термины не могут рассматриваться как идентичные. Совершенно точно, что при тяжелой форме коксартроза имеется и коксалгия. Однако легкие артротические изменения в тазобедренном суставе часто, если не в большинстве случаев, преходящи и клинически не проявляются, и, наоборот, в большинстве клинических случаев коксалгии у наших пациентов коксартроз отсутствовал. За исключением пациентов с тяжелой формой коксартроза, очень редко прослеживались связи между морфо Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il логическими дегенеративными изменениями и клиническими нарушениями. Реша­ ющую роль здесь играют отчетливые функциональные нарушения, особенно нару­ шения статики. При тяжелой форме коксартроза, разумеется, морфологические изменения ведут к невозможности осуществить нормальную функцию, что не уменьшает значения изменений статики.

Различие между нашим пониманием этого вопроса и мнением научной ортопедии заключается в том, что в ортопедической литературе основное внимание уделяется тяжелому коксартрозу, а функциональную коксалгию едва принимают во внимание.

При этом тяжелый коксартроз занимает особое место, потому что в большинстве случаев он является следствием врожденной дисплазии или заболеваний, перенесенных в юношеском возрасте (некроз головки бедра, эпифизеолиз) либо в пожилом (ишемический инфаркт с последующей деформацией головки бедра). Согласно данным современной литературы (de Seze et al.;

Massias et al.;

Stfeda), так называемый эссенциальный коксартроз является заболеванием сосудов, а не первичным артрозом.

За годы, в течение которых мы занимались коксалгией, только в отдельных случаях из коксалгии без рентгенологических признаков развивался истинный коксартроз.

Напротив, при истинном коксартрозе коксалгия проявляется только тогда, когда артротические изменения достаточно велики.

Надежным признаком при клиническом обследовании служит феномен гипераб­ дукции (симптом Патрика), болезненность при давлении на край вертлужной впадины в паховом сгибе и болезненность в крайнем положении внутренней ротации с жесткой остановкой в упоре. Реже значительно ограничиваются движения по «модели капсулы»: прежде всего и больше всего Офаничивается внутренняя ротация. Постоянно нарушается активная абдукция: она ослаблена и (или) болезненна в экстремальных положениях, в местах прикрепления ягодичных мышц на большом вертеле и фебне подвздошной кости возникает при этом боль при давлении. Такая же боль бывает на месте гусиной лапки (pes anserinus) на большеберцовой кости, ее можно объяснить болью в коленном суставе при нарушении в тазобедренном. Болезненная точка на самом колене расположена приблизительно на 2 см выше медиально на lig.collaterale.

Остальные болевые точки названы в разделе 4.3.5.

Иногда наблюдается «неполная картина», при которой болезненны только абдукция и абдукторы. Это указывает на нарушения в тазобедренном суставе, что подтверждается быстрым воздействием тракции в тазобедренном суставе или ин­ фильтрации новокаином.

В тяжелых случаях у пациента возникает очень характерная осанка. Из-за контрактуры подвздошно-поясничной мышцы тазобедренный сустав находится в положении сгибания. Вследствие этого пациент для выравнивания сгибает ногу в колене и гиперлордозирует (в противоположность люмбаго) поясничный отдел позвоночника. При этом ягодица на стороне коксалгии больше выступает назад.

Большое значение мы придаем другому признаку. Это болезненность и Офа ничение бокового наклона в больную сторону без блокирования в поясничном отделе.

В этих случаях отмечается болезненность фебня подвздошной кости на больной стороне. Так же часто бывает болезненным максимальное отведение ноги в положении лежа на боку, связанное с болевой точкой на большом вертеле.

Для лечения успешно применяется манипуляция с помощью описанного в разделе 6.3.8 тракционного приема, быстро уменьшающего боль. В тяжелых случаях, когда боль не снимается или возникает снова, очень важна инфильтрация новокаином максимальной точки на болезненном крае вертлужной впадины на лобковой кости.

Если после лечения тракцией бедра остается болезненность большого вертела и/или гусиной лапки на большеберцовой кости, то облегчение приносит постизометрическая релаксация абдукторов (га.tensor fasciae latae, m.glutaeus medius) или длинных аддукторов.

При хронической коксалгии этого лечения, разумеется, преимущественно симпто­ матического, недостаточно. Тазобедренный сустав особенно чувствителен к нару­ шениям статики, и лечебные мероприятия должны быть направлены и на них.

Особенно неблагоприятны избыточная масса тела, сильный наклон таза («коксарт розный таз» по Gutmann, см. раздел 3.2.1, 3.3.1);

пожалуй, еще важнее, что поперечная ось обоих тазобедренных суставов передвигается кзади от головного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il отвеса (передняя нагрузка), большая нагрузка на б о л е з н е н н у ю ногу при иссле­ довании на двух весах и, наконец, расслабление средней ягодичной мышцы.

Необходимы следующие лечебные мероприятия.

1. Диета для уменьшения массы тела.

2. Выпрямление гиперлордоза (см. раздел 7.8.1).

3. Повышение подошвы (носка) (по Gutmann), чаще всего на болезненной стороне, возможно повышение каблука на безболезненной стороне (см. раздел 5.6).

Этим мы добиваемся того, что поперечная ось тазобедренных суставов (рентгено­ логически) снова переходит кпереди от головного и базисного отвесов.

4. При расслаблении абдукторов необходимо их укреплять. Для этого нужно постоянно проверять силу абдукторов динамометрией при коксалгии. Очень точные данные дает тестирование стоя на одной ноге (Бабкин, Dejerine, см. раздел 7.4.4.4).

Особенно важен образ жизни пациента. Он должен избегать длительной нагрузки при ходьбе и стоянии, особенно ходьбы по пластиковым настилам и асфальту.

Рекомендуется носить обувь на мягкой пружинящей подошве, в тяжелых случаях пользоваться тростью именно на стороне здоровой ноги.

Что касается спорта и движения, то движение — хорошо, нагрузка — вредна.

Рекомендуются два вида спорта: плавание и езда на велосипеде, но не на современном, на котором ездок собственно стоит на педалях, а на велосипеде старого образца, когда ездок удобно сидит в седле.

Если мы здесь подробно останавливаемся на коксалгии, то следует сказать, что приведенные мероприятия, включая мануальную терапию, очень рекомендуются при болезненном коксартрозе. Нередко с их помощью удается значительно уменьшить боль даже при тяжелом коксартрозе.

8.1.1.6. Блокирование поясничных позвонков Наряду с крестцово-подвздошным блокированием одной из наиболее частых причин люмбаго является блокирование поясничных позвонков, особенно частое, в пояснично-крестцовом сегменте. Отсюда боль переносится в сегмент Sj. Пружинистость в области S] (лежа на животе) важна для диагностики легкого блокирования.

Пояснично-крестцовое блокирование имеет некоторые особенности: постоянный спазм подвздошной мышцы, маловыраженный признак Патрика и отсутствие сов­ местного ротаторного движения таза при наклоне в сторону. Эти признаки обычно находим при нарушениях в области таза.

Не менее важно блокирование в области грудопоясничного перехода. Его признаки: напряжение поясничной мышцы (Kubis), фудопоясничной части ш.erector spinae, в основном на той же стороне, что и спазм поясничной и квадратной мышцы поясницы, болевая точка на фебне подвздошной кости на той же стороне и ограничение ротации корпуса в положении сидя (на стороне, противоположной напряженной поясничной мышце). Типичная вынужденная кифотическая осанка при остром люмбаго и даже корешковом синдроме объясняется отчасти напряжением поясничной мышцы и тесно связана с грудопоясничным блокированием. Благодаря этому механизму функциональное нарушение грудопоясничного перехода воздействует на весь позвоночник и таз. При блокировании двигательного сегмента Ц у — L y всегда возникает напряжение фушевидной мышцы, ее всегда надо проверять при иссле­ довании. Ни симптом Ласега, ни «обратный» симптом Ласега, безусловно, не говорят об истинном корешковом синдроме. «Обратный» симптом Ласега очень характерен для корешкового синдрома 1ц, однако он свидетельствует также о блокировании сегмента Ьщ—Ljy (спазм прямой мышцы бедра).

8.1.1.7. Боль в копчике Дифференциальная диагностика крестцовой боли вполне обоснованно имеет в виду и болезненный копчик. Истинную кокцигодинию вряд ли можно перепутать с крестцовой болью. Однако мы могли бы привести из наших историй болезни Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il около 100 случаев с пальпаторной болезненностью копчика, и только около 20% этих пациентов жаловались на боль в копчике (кокцигодиния), а остальные поступили на лечение по поводу крестцовой боли.

С другой стороны, у 20% пациентов и более с крестцовой болью мы обнаружили и чувствительный к надавливанию копчик. Очень характерна боль при сидении, запоре, у женщин при менструациях. При расспросе пациентов о возможных нарушениях поясничного отдела позвоночника и таза их жалобы недостаточны для объяснения болезненных явлений. То же касается увеличенного расстояния «пальцы — пол», симптома Ласега, даже положительного симптома Патрика и напряжения подвздошной мышцы. Однако очень характерна зона гипералгезии над крестцом, которая уже при осмотре воспринимается как отек и имеет вид жировой подушечки. Решающей для распознавания является болезненность при давлении на вершину копчика. Важно при этом достичь чаще всего вентрально отклоненную его вершину, болезненную уже при небольшом давлении снаружи. Мы рекомендуем поэтому исследовать копчик у всех пациентов с люмбаго. Как правило, наблюдается гипертония ягодичных мышц. При ректальном исследовании в большинстве случаев наблюдается напряжение m.levator ani, хотя бы с одной стороны.

Наиболее важной причиной кокцигодинии является травма. Мы смогли найти указания на нее. в анамнезе только у 20% наших пациентов. На копчике прикрепляются глубокие мышцы таза (особенно га.levator ani), большие ягодичные мышцы и большая часть рудиментарных мышц, поэтому их напряжение и/или дисфункция могут быть важной причиной кокцигодинии.

В лечении на первом месте стоит постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы. При этом одновременно происходит напряжение и расслабление m.levator ani. Возможна и самомобилизация (см. раздел 6.6.5). Мобилизация per rectum или местная анестезия применяются только в исключительных случаях. При местной анестезии не обязательно инфильтрировать plexus coccygeus на каудальном конце нижнего крестцового отверстия. Причиной рецидивов могут быть не обнару­ женное своевременно напряжение грушевидной мышцы и другие нарушения в тазовой области. Для предупреждения рецидивов рекомендуется надувная подушка под ягодицы при сидении.

Резюме: боль в копчике обнаруживается примерно у '/5 наших пациентов с люмбаго, и это иногда самая главная находка. Лечение при этом очень эффективно, достаточно 1—2 курсов для достижения положительного результата. Если мы упускаем эти данные исследования, то это может быть причиной ошибок при лечении и рецидивов. Часта болезненность копчика не т р а в м а т и ч е с к о г о г е н е з а, тогда важно распознать нарушения в области таза (скручивание таза, коксалгия, крест цово-подвздошное блокирование).

Пациент Н., 1919 г. рождения, радиотехник. В 1960 г. поступил на лечение в неврологическую клинику гигиенического медицинского факультета Карлова уни­ верситета г. Праги в связи с запором и болью в правой половине живота (с 1950 г.) с неприятным ощущением жжения в области талии и вдоль гребня подвздошной кости от позвоночника до пупка справа. Наблюдалась дизестезия нижних конечностей, дважды были явления дизурии, жаловался на импотенцию.

При исследовании 10.11.60 г. было установлено повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение брюшных рефлексов и даже пирамидные знаки на нижних конечностях. Возникло подозрение на компрессию спинного мозга или множественный склероз. Была проведена манипуляция на Thrx, чтобы уменьшить боль. После нее прекратилась боль в животе, исчезли пирамидные знаки. Дизурия, запор и импотенция продолжались.

Только 23.01.61 г. при контрольном обследовании, когда пациент снова жаловался на боль в крестце, была обнаружена болезненность копчика. После манипуляций немедленно прекратилась боль, исчезли нарушения сфинктера, запор и импотенция.

До 1966 г. бывали рецидивы, с 1969 г. здоров.

Данный случай ярко иллюстрирует вегетативную симптоматику при болезнен­ ности копчика.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8.1.1.8. Соприкосновение реберной дуги с гребнем подвздошной кости Среди пациентов с люмбаго мы выделяем группу лиц, у которых боль локализуется сбоку в поясничной области и часто иррадиирует в живот, а у мужчин в мошонку.

Эта боль чаще усиливается при боковом наклоне, иногда при сгибании и разгибании.

При клиническом обследовании пациентов блокирование в области позвоночника отсутствует. Боковой наклон, хотя и болезненный и может быть поэтому ограниченным, происходит гармонично.

При детальном исследовании находим интенсивную болезненность гребня под­ вздошной кости и одновременно нижней реберной дуги при давлении. При пальпации радиальным краем указательного пальца между гребнем подвздошной кости и нижней реберной дугой обнаруживается очень небольшое расстояние, где иногда едва уменьшается палец. Пальпация там очень болезненна. Боковой наклон вызывает боль, так как соседствующие структуры взаимно сдавливаются;

при наклоне в противоположную сторону также возникает боль, потому что раздраженные структуры испытывают тягу. На стороне боли к тому же дополнительно влияет напряженная квадратная мышца поясницы. Малое расстояние между нижней реберной дугой и гребнем таза бывает прежде всего при глубоком расположении промонтория и вследствие спондилолистеза, гиперлордоза, сколиоза и др.

Основное лечение — постизометрическая релаксация квадратной мышцы по­ ясницы и инфильтрация болезненного гребня подвздошной кости.

Синдром встречается совсем нередко, но чаще он является вторичным нарушением, особенно при коксалгии, грудопоясничном блокировании. В этих случаях ма нипуляционное лечение лежащего в основе нарушения является терапией выбора.

8.1.1.9. Люмбаго как проявление грыжи межпозвонкового диска или экстрадуральной опухоли В разделе 2.1 мы уже указывали, что подозрение на начальную стадию грыжи межпозвонкового диска при приступах люмбаго в большинстве случаев необоснованно.

Мы даже считаем, что при корешковом синдроме вряд ли можно с уверенностью установить диагноз грыжи межпозвонкового диска. Однако в некоторых случаях люмбаго и без корешкового синдрома можно поставить предположительный диагноз грыжи или даже экстрадуральной опухоли. Клиническая картина этих двух забо­ леваний почти не отличается.

В период острой боли мы тогда подозреваем грыжу межпозвонкового диска, когда при крестцовой чистой боли симптом Ласега положительный (более 45°) и остается таким при одновременном поднимании обеих вытянутых ног. Такого рода положительный симптом Ласега говорит о раздражении твердой мозговой оболочки и вместе с тем о возможной грыже межпозвонкового диска как наиболее частой причине корешковой боли. Это обстоятельство очень важно с точки зрения лечения.

Здесь следует проявлять большую осторожность. В этих случаях возникает опасность, что из обычной крестцовой боли разовьется корешковый синдром. Особенно печально, если это произойдет после манипуляции, безразлично, будет ли он ее последствием или нет. Когда в этих условиях мы решаемся на мануальное лечение, оно должно быть в виде тракции с небольшим силовым воздействием.

Наблюдение для иллюстрации.

Пациент К., экономист, 1930 г. рождения, с мая 1962 г. без видимой причины почувствовал боль в крестце, которая 28.05 так обострилась, что он слег в постель с ощущением, что у него «сломался крестец». Боль была настолько интенсивной, что он был вынужден сделать инъекции морфина. На следующий день был доставлен в нашу клинику. Приступы люмбаго начались с 1950 г. после длительного сидения.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il С 1957 г. ежегодно было по два приступа люмбаго, но никогда боль не была такой сильной.

При объективном обследовании установлено скручивание таза со смещением слева кзади, сгибание в положении стоя полностью блокировано, симптом Ласега положительный, справа 10°, слева 25°. Справа несколько снижен рефлекс ахиллова сухожилия. Разгибание в поясничном отделе и тест Mennell безболезненны, как и давление на поясничные позвонки и задние подвздошные ости.

Таким образом, субъективные данные — крестцовая боль и объективные — скручивание таза, положительный симптом Ласега, снижение ахиллова рефлекса позволяли предполагать корешковый синдром. Было ясно, что случай требует крайней осторожности. Мы решились на осторожную манипуляцию в пояснично-крестцовой области. Пациент сразу почувствовал облегчение, но симптом Ласега оставался положительным. Рекомендован полный покой и ударные дозы салицилатов.

При контрольном обследовании 02.06 состояние улучшилось, симптом Ласега положительный, справа 30°, слева 25°, но была боль при давлении на Lnj. После лечения сегмента Ьщ—Ljy пациент почувствовал себя лучше, симптом Ласега положительный только при 45°. После форсированной тракции 06.06 состояние стало еще лучше, но он жаловался на тянущую боль в правой ноге. Затем возникло ухудшение, симптом Ласега справа стал положительным при 20°, а ахиллов рефлекс отсутствовал. Таким образом, проявления люмбаго уменьшились, но возник кореш­ ковый синдром! Мы решились на инфильтрацию корешка, она была успешной.

Дальнейшее течение благоприятное.

Течение заболевания подтвердило подозрение на грыжу межпозвонкового диска, хотя вначале была только крестцовая боль.

Случаи, подобные вышеописанному, нередки. При хронически протекающем люмбаго следует подозревать корешковый синдром или экстрадуральную опухоль только условно. Однако в этом случае следует иметь в виду, что любое блокирование позвоночника, не исчезающее ни спонтанно, ни после мануальной или другой рефлексотерапии, должно возбудить подозрение на опухоль или грыжу межпозвон­ кового диска (см. раздел 4.10). К тому же при хронической форме люмбаго на почве грыжи межпозвонкового диска резко выражен симптом Ласега.

Пациент К., 1939 г. рождения, повар. С 1958 г. ощущал непонятную боль в ногах и с трудом мог нагибаться. Несмотря на это, служил в армии с 1959 по 1960 г. и в то время испытывал только небольшую боль. После ухода из армии его состояние ухудшилось, интенсивность болей возрастала. В июле 1962 г. был принят на лечение в неврологическую клинику Карлова университета в Праге, в то время он уже совершенно не мог согнуться.

Объективные данные: поясничный лордоз уплощен/ отдел от Ljy до S[ был совершенно неподвижен. Расстояние пальцы — пол 80 см, симптом Ласега с обеих сторон был положительным при 30°. Неврологический статус нижних конечностей в норме. Дополнительные данные: СОЭ 2—5 мм/ч, на рентгенограмме понижение высоты межпозвонкового диска Ljy—Ly, уплощенный поясничный лордоз.

Попытки манипуляционного лечения ничего не дали, как и другие виды консервативного лечения. На пневмомиелограмме обнаружено прерывание наполнения воздухом на уровне межпозвонкового диска Ljy—Ly. Больному было показано оперативное лечение.

При операции 20.08.62 г. была удалена большая медиальная грыжа диска Ljy—Ly (проф. Кипе). Послеоперационное течение без осложнений.

В связи с изложенным следует сопоставить признаки повреждения межпозвон­ кового диска при простом люмбаго (без неврологических выпадений).

Наряду с выраженным положительным симптомом Ласега (менее 45°) наблю­ даются смещение таза и типичная вынужденная осанка, характерная для ишиаса.

Неподдающиеся лечению или быстро рецидивирующие случаи люмбаго также вызывают подозрение. Наконец, painful arc («дуга, причиняющая боль») по Cyriax — признак не суставного нарушения. При этом пациент чаще уже в начале сгибания туловища ощущает боль, которую он может преодолеть как сопротивление уклоня Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ющимся движением (в сторону). Дальнейшее сгибание часто возможно без боли, так что расстояние пальцы — пол может уменьшаться даже до 0. При выпрямлении на том же уровне опять происходит уклоняющееся движение. Интересно, что этот феномен можно подавить, если дать возможность пациенту опереться, т. е. уменьшить напряжение мышцы, выпрямляющей туловище, и тем самым давление на межпоз­ вонковый диск. Эти пациенты не испытывают боль при сгибании, если сидят, оперевшись ногами на пол, но с вытянутыми ногами сделать это не могут. Реже встречается боль при сгибании во время пробы Ласега, которая в этом случае также говорит о повреждении межпозвонкового диска, как болезненный пружинящий тест при отсутствии блокирования и отсутствие боли при давлении на дугоотростчатые суставы. Ценный признак — боль при перемене положения в постели, прежде всего во время переворачивания.

Дискогенная крестцовая боль хорошо поддается лечению тракцией, можно снять ее и перидуральной анестезией в большинстве случаев, что подтверждает диагноз.

8.1.1.10. Сочетанные нарушения Отдельные формы люмбаго, что мы описали, в «чистом» виде встречаются редко.

В основном они сочетаются с другими проявлениями, в каждом отдельном случае то или иное из них может быть преобладающим. Это не случайность. Все структуры, нарушение которых обусловливает крестцовую боль, находятся в тесной взаимосвязи.

Так, блокирование в крестцово-подвздошном суставе может вызвать пояснично-кре стцовое блокирование, а также коксалгию и болезненность гребня подвздошной кости. Коксалгия в свою очередь приводит к гиперлордозу, гиперлордоз — к болез­ ненности остистых отростков позвонков и очень часто к болезненности гребня подвздошной кости. Наша задача — выяснить, какое нарушение первично и какое на данном этапе наиболее важно.

Пациентка, 1906 г. рождения. Страдает ожирением с сильным поясничным гиперлордозом и расслаблением мышц живота. С 1957 г. крестцовая боль, особенно усиливающаяся при сгибании. При первом обследовании в 1962 г. обнаружено скручивание таза со смещением кзади справа, с пояснично-крестцовым блокированием.

При первом контрольном обследовании выявлена болезненность копчика, дважды рецидивировавшая, затем коксалгия. В последующие годы были рецидивы коксалгии, пояснично-крестцового блокирования, боль в копчике, боль в остистом отростке Ly, с 1968 г. крестцово-подвздошное блокирование.

В течение нескольких лет после лечебной гимнастики и снижения массы тела происходило постепенное улучшение состояния, но время от времени требовалось повторное лечение.

Разумеется, столь различные нарушения в области поясничного отдела позво­ ночника и таза у одного пациента встречаются не часто. Различные нарушения чаще происходят не одновременно, а по ходу лечения, особенно если оно требует длительного времени.

Мы останавливаемся на разных нарушениях, могущих вызвать крестцовую боль, не для того, чтобы подчеркнуть их различие, а чтобы выяснить патогенез нарушений и использовать эти данные для дифференцированного и целенаправленного лечения.

Это дает возможность экономить время и последовательно распознавать все, в том числе и скрытые элементы патогенеза, и воздействовать на них при лечении.

8.1.2. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Клиническая картина здесь более однообразна, чем при крестцовой боли. Это связано с не столь разными по структуре сегментами в сравнительно небольшой области спины. Важную роль здесь играет дифференциальная диагностика внутренних заболеваний. Боль в спине может быть вызвана именно иррадиацией ее от внутренних органов. И наоборот, боль, исходящая из грудного отдела позвоночника, может иррадиировать во внутренние органы и симулировать их болезни.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il С точки зрения патогенеза здесь также существует тесная взаимосвязь: висце­ ральные нарушения вызывают мышечную фиксацию в соответствующих двигательных сегментах позвоночника и приводят к блокированию.

Как и при люмбаго, в грудном регионе мы различаем б о л ь, которая возникает т о л ь к о п р и н а г р у з к е, в то время как в покое данные о ней не заметны.

Здесь также идет речь о мышечной недостаточности, наиболее частой причиной которой является нарушение мышечной регуляции. Типично сочетание сутулой спины с укорочением грудной мышцы, расслаблением нижних фиксаторов плечевого пояса, выдвинутыми вперед плечами и гипертонией верхних фиксаторов плечевого пояса (см. раздел 7.5.2). У пожилых пациентов это вызывает подозрение на остеопороз, у молодых — на ювенильный остеохондроз.

Ф у н к ц и о н а л ь н ы е нарушения в грудном отделе позвоноч­ н и к а чаще возникают вторично: рефлекторно при заболеваниях внутренних органов либо вследствие первичных нарушений позвоночника в шейной или пояснично-кре стцовой областях. Так, нарушения в нижнешейном отделе, по Maigne, часто приводят к дорсалгии на уровне Thy или Thyj.

Пациент ощущает боль чаще всего между лопатками или под ними и часто жалуется на боль при дыхании. При этом боль иррадиирует иногда как опоясывающая на грудной клетке и в области живота, поэтому ее часто принимают за внутренние заболевания. Так, опоясывающую боль типа «межреберной невралгии», усиливаю­ щуюся при дыхании, можно ошибочно расценить как плеврит. Боль, иррадиирующую в сегменты от Тпщ до Thy с левой стороны, легко можно принять за «стенокардиче скую», особенно если она достигает грудины. Боль в нижнегрудных двигательных сегментах может иррадиировать в желудок, желчный пузырь, почки. В этих случаях, как и при висцеральной боли, иррадиирующей в спину, часто необходимо согла­ совывать вопросы лечения и диагноза с врачами-интернистами. Нам нужно тщательно обдумать, почему в отдельных случаях именно ошибочная диагностическая оценка вертеброгенной боли как внутреннего заболевания может предшествовать «чудесным последствиям» мануальной терапии.

Симптоматика этих нарушений уже описана в разделе 4.2.4. Напомним только, что боль при блокировании позвонков и ребер может быть очень схожей. Это понятно. Блокирование позвонков включает именно функциональные нарушения ребер, тогда ребро либо следует в движении за блокированным позвонком, либо двигается совместно с остальными ребрами (дыхание). И то, и другое вызывает дисфункцию в реберно-поперечных или реберно-позвоночных суставах.

Блокирование в области грудопоясничного перехода уже упоминалось как частая причина люмбаго. Вследствие обширного спазматического сокращения выпрямителя туловища оно может привести к боли между лопатками или под ними, которая прекращается после снятия этого блокирования.

Напоминаем еще о том, что нарушение XII ребра может вызывать у мужчин иррадиирующую боль в мошонку, через n.pudendus. Блокирование VII ребра может быть причиной болезненности мечевидного отростка, а также в области солнечного сплетения. Чаще эта боль, однако, есть следствие болезненного сокращения мышц живота, при этом чаще одновременно становится болезненным при давлении верхний край симфиза. Блокирование вышерасположенных ребер в области Тпщ—Thy] может вызвать боль в грудино-реберном синхондрозе.

Синдром Титце с выбуханием места соединения реберных хрящей с грудиной неясен с точки зрения его функциональной связи.

Л е ч е н и е основывается на патогенетическом диагнозе. Если нарушение огра­ ничивается динамическим двигательным стереотипом, то достаточно лечебной гим­ настики. В связи с тем что боль, исходящая из грудного отдела позвоночника, чаще вторична, нередко решающим бывает лечение шейного отдела позвоночника, или грудопоясничного перехода, либо таза. Исключением является тугоподвижный грудной кифоз, который со своей стороны обусловливает порочную лордотическую осанку поясничного и особенно верхнешейного отдела. Блокирование нижнегрудного отдела позвоночника с частым спазмом поясничной мышцы (Kubis) нередко имеет решающее значение для поясничного отдела и таза. Все эти случаи требуют интенсивного лечения, включая самомобилизацию. Наряду с манипуляциями здесь применяется Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il целенаправленная инфильтрация, иглоукалывание и постизометрическая релаксация спазматически сокращенных мышц, особенно при максимальных болевых точках.

Это лечение показано и для поверхностно расположенных реберно-поперечных суставов как максимальных точек периоста. Очень эффективна также инфильтрация межостистых связок. При гипермобильности это терапия выбора. Лечение фудного отдела позвоночника, конечно, основывается на принципах рефлексотерапии, описан­ ных в резделе i. l. Отличие от лечения остальных отделов связано с большой склонностью к рецидивам. Манипуляции здесь проводятся поэтому несколько чаще, чем на шейном и поясничном отделах позвоночника. Правда, при повторной боли в области фудного отдела часто бывает гипермобильность, которую не следует путать с рецидивом блокирования.

8.1.3. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Клиническая картина собственно шейно-затылочной боли по сравнению с крестцовой относительно проста. Однако клиника вертеброгенных нарушений в первикальной области (цервикальный синдром) значительно сложнее люмбоишиалгии.

Соотношения при боли в заднешейной области топически не так ясны, как при боли в грудной области, так как отсюда происходит иррадиация боли в отдаленные сегменты. Это относится прежде всего к зонам гипералгезии и боли в области плечевого сустава. Речь идет об области в некоторой степени предпочтительной проекции боли, максимальных точек и зон гипералгезии.

Это соответствует no Hansen, Schliack сегменту С4. Авторы объясняют это предпочтительное место, в котором также наблюдаются проявления различных висцеральных заболеваний, афферентными волокнами n.phrenicus, происходящими из сегмента С<(. Правда, боль, исходящая от суставов головы, также может ир радиировать в эту область. Определенную роль в этом ифает также частая гипертония мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы. Веге­ тативная иннервация также благоприятствует иррадиации боли. Напомним, что так называемые верхние квадранты, т. е. половины лица и шеи, верхние конечности и верхняя часть грудной клетки с каждой стороны, обеспечиваются вегетативными центрами верхнегрудного отдела спинного мозга через звездчатый ганглий. В настоящее время функциональное сопряжение в этой области нам представляется более важным, чем преимущественно анатомические объяснения. В этой области вполне возможна иррадиация боли из суставов головы в область плечевого сустава и, наоборот, боль из нижнешейного или даже верхнефудного отдела позвоночника может иррадиировать в затылок. При этом в острой стадии она может офаничивать движения, особенно активные, в плечевых суставах.

Следует упомянуть еще иррадиирующую парамедиально боль на уровне сегмента Th5 или Trig no Maigne. Он часто наблюдал при корешковом синдроме в сегментах от Сб до С§ спонтанную боль на уровне Ths или Th(,. Ее можно вызвать давлением на шейный отдел позвоночника в надключичной ямке или паравертебрально на уровне остистого отростка ТЬд. Подобная боль может также появиться при раздражении шейных межпозвонковых дисков во время операции.

Как и в других отделах позвоночника, здесь можно выделить б о л ь, возникающую т о л ь к о п р и н а г р у з к е, при которой большую роль ифает нарушение мышечной регуляции. Для пациентов в этих случаях чаще всего характерны смещение вперед шеи, выдвинутые вперед плечи, часто слабость передних глубоких мышц шеи и гипертония верхних фиксаторов плечевого пояса. Эта напряженность осанки часто может быть причиной головной боли.

Постоянное напряжение мышцы, поднимающей лопатку, и верхней части трапециевидной мышцы часто приводит к блокированию, особенно в сегментах от Сп, до C;

v, где располагаются эти мышцы. Еще важнее высокое дыхание и спазматическое сокращение лестничных мышц.

Наиболее частой причиной боли в заднешейной области бывает б л о к и р о в а н и е в области шейного отдела п о з в о н о ч н и к а, требующее точной диаг­ ностики. В области суставов головы создается специфическая зона гипералгезии, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il которую мы находим сразу позади сосцевидного отростка, под или перед мочкой уха. В средней части шейного отдела зоны гипералгезии соответствуют уровню блокированного сегмента.

Особое место занимает клиническая картина о с т р о й к р и в о ш е и. Она часто возникает после пребывания в постели (в неудобной позе), после внезапного поворота головы или после езды в автомобиле с открытыми окнами. Пациент жалуется на боль в шее, чаше одностороннюю, иррадиирующую в плечо или в затылок, и ригидность шеи.

Объективно находим ограничение движений, голова чаще наклонена в сторону и ротирована. Наклон и ротация в противоположную сторону значительно ограничены, сгибание и разгибание болезненны. Наиболее частой причиной бывает блокирование в сегменте Сц—Сщ, редко Сц—С\ или Сщ—С]у. Болезненным также бывает блокирование сегмента Су—Cyj, иногда сегмента затылок — атлант и цервико-то ракального перехода. Типичная болевая точка — латеральный край остистого отростка Сц на выпуклой стороне. Болевая точка наблюдается также медиально от верхнего угла лопатки по ходу средней части трапециевидной мышцы. Она может быть признаком грозящей шейно-плечевой или корешковой боли.

Л е ч е н и е начинается с изометрической тракции в положении лежа или сидя.

Затем следует осторожная мобилизация в сегменте Сц—Сщ. После этого проводили исследование, чтобы установить другие блокирования и лечить их соответствующими методами. Если мышцы остаются спазматически сокращенными, особенно средняя часть трапециевидной мышцы, то следует продолжать лечение постизометрической релаксацией.

Почти не существует в и с ц е р а л ь н ы х н а р у ш е н и й, непосредственно вы­ зывающих боль в области шейного отдела в позвоночнике. Этим он отличается от грудного и даже поясничного отдела. Правда, многие висцеральные поражения иррадиируют в область плечевых суставов, а сердечная боль даже в левую руку.

Здесь необходимо иногда даже при простом болезненном блокировании думать об опухоли или грыже межпозвонкового диска. В зависимости от обстоятельств кривошея с вынужденным положением головы может быть признаком вклинения в затылочное отверстие при повышении внутричерепного давления. Подобные случаи мы уже упоминали (см. раздел 4.10). Приводим редкий случай хронической болезненной кривошеи на почве грыжи межпозвонкового диска.

Пациент О., !926 г. рождения, электромеханик. С 1959 г. страдал болью в шее, иррадиирующей в затылок и руку и обусловившей типичную вынужденную осанку. С 1961 г. лечился у нас, результаты лечения всегда были временными. В начале 1962 г. поступил на стационарное лечение. Объективно синдром Горнера слева и вынужденное положение головы с поворотом вправо. Подвижность шейного отдела, особенно влево, ограничена. Обширная зона спазматически сокращенных мышц паравертебрально, зоны гипералгезии в цервикальной области. Понижение рефлексов верхних конечностей, особенно выраженное в сегменте Су справа. На рентгенограмме кифотическая осанка, снижение высоты межпозвонкового диска Су—Cyi, атлант в положении антефлексии и располагается несколько справа относительно мыщелков затылка, Cyj несколько ротирован вправо относительно Суп..

При пневмомиелографии обнаружено обширное расширение дорсального и вент­ рального эпидурального пространства в позвоночном канале, наполнение воздухом было скудным и прерывалось на уровне диска Су—Су;

.

Миелографические данные позволили выявить терапевтическую ошибку, была рекомендована операция: 12.03.62 г. экстирпация диска Су—Су;

по Cloward (проф.

Кипе) в нейрохирургической клинике в Праге. Состояние пациента улучшилось сразу после операции.

Другой причиной тяжелого рецидивирующего блокирования шейного отдела позвоночника в детском возрасте является начинающаяся прогрессирующая миопатия (мышечная дистрофия), особенно плечелопаточного типа. Еще одно наблюдение для примера.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Пациент К., 1953 г. рождения, семейный анамнез обычный. До 10-летнего возраста страдал рецидивирующим гнойным тонзиллитом.

В ноябре 1967 г., проснувшись однажды утром, почувствовал сильную боль в шее и невозможность даже повернуть голову. Боль была чисто локальной и после тракции прекратилась. Возобновилась боль спустя несколько месяцев, и тракция теперь уже ничего не дала. Безуспешными были и другие методы лечения, включая стационарное лечение в ортопедической клинике Братиславы в декабре 1968 г.

Только после манипуляционного лечения в марте 1969 г. спонтанная боль прекратилась, но движения шейного отдела были ограничены и каждое резкое движение корпуса вызывало боль. Боль в шее периодически возобновлялась в ночное время. Чтобы выяснить причину такого состояния пациента и исключить социальную опухоль, 22.07.69 г. он был принят на лечение в неврологическую клинику гигиенического медицинского факультета Карлова университета в Праге.

Объективные данные: блокирование ротации и бокового наклона между атлантом и аксисом в обе стороны, рефлексы в области С5 и Cj снижены с обеих сторон.

Однако грубых неврологических нарушений (сначала!) не было. Вспомогательные исследования, включая рентгенологическое исследование шейного отдела и пнев момиелографию, патологии не выявили. В ликворе был обнаружен легкий плей оцитоз.

Чтобы найти причину жесткого блокирования между атлантом и аксисом, при контрольном исследовании 12.08.69 г. мы обратили внимание на мускулатуру.

Обнаружено сильное правостороннее укорочение верхней части трапециевидной мышцы и явная, хотя и легкая, атрофия мышц плечевого пояса, больше справа.

При электромиографическом исследовании обнаружены значительное сужение и усиленный полиморфизм потенциала действия.

Сильное укорочение мышц, их атрофия (пока еще небольшая) и элект­ ромиографические данные были характерны для начальной стадии прогрессирующей миопатии (мышечной дистрофии) плечелопаточного типа. На ранней стадии с еще небольшой мышечной атрофией сильно укороченная верхняя часть трапециевидной мышцы у детей указывает на миопатию. Сильное укорочение мышцы и без миопатии — очень существенная причина рецидива. Это относится и к экс­ трапирамидной ригидности.

Важной диагностической и терапевтической проблемой было появление спастиче­ ской кривошеи у одного пациента с болезненной кривошеей. Легко понять, что первичная спастическая кривошея вызывает боль в шее, однако отличить банальную боль в шее от экстрапирамидной кривошеи весьма сложно, особенно вначале. В большинстве случаев это касается пациенток старше 50 лет, психически и вегетативно лабильных, у которых болезненная кривошея после успешного лечения неоднократно рецидивирует, причем не только болью, но и вынужденным положением, даже ухудшаясь при этом. Мы распознаем заболевание по следующим признакам: во-первых, на стороне, в которую повернута голова, напряжена ременная мышца головы, а на противоположной — грудиноключично-сосцевидная;

во-вторых, после успешно про­ веденной манипуляции через несколько минут вновь возникает вынужденное поло­ жение головы;

в-третьих, мы ощущаем интенсивную тягу мышц, пытающихся возвратить голову в прежнее вынужденное положение, если мы хотим пассивно придать ей срединное положение, при этом больной не испытывает значительной боли.

Если мы находим все эти признаки, то дальнейшее лечение мануальной или рефлексотерапией безуспешно и бессмысленно, так как приведет к рецидивам из-за мышечной ригидности.

Напомним еще раз (см. раздел 4.9), что при определенных условиях острая кривошея может вызвать у пациентов с вегетативной лабильностью клиническую картину, напоминающую с у б а p a x н о и д а л ь н о е к р о в о и з л и я н и е.

При л е ч е н и и руководствуемся в основном принципами рефлексотерапии, которая является особенно благодарным и успешным методом лечения шейного отдела позвоночника.

Конечно, в каждом случае боли в спине необходима тщательная диффе 24—707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ренциальная диагностика, прежде чем будет выбран определенный метод лечения.

В большинстве случаев речь идет о функциональных нарушениях суставов, мышц и статики.

8.2, КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ Корешковый синдром был первым заболеванием, заставившим обратить внимание на позвоночник как на патогенный фактор. Успехи оперативного лечения корешкового синдрома при грыже межпозвонкового диска вызвали широкий медицинский интерес к позвоночнику.

В начале этой главы еще раз подчеркнем: иррадиирующая боль в сегменте сама по себе еще недостаточна для диагностики корешкового синдрома, потому что болезненные состояния глубокорасположенных структур могут вызвать аналогичную картину боли в зонах Геда. Это сходство и является основной причиной ошибочной диагностики. Как корешковый синдром можно признавать только заболевания с неврологическими симптомами выпадения и, как правило, с иррадиирующей болью в ноги вплоть до пальцев.

На этом основании мы диагностируем вертеброгенный (дискогенный) корешковый синдром только в исключительных случаях вне конечностей, т. е. на туловище, хотя здесь тоже часто встречается боль, иррадиирующая в сегмент. Дело обстоит по-другому, когда речь идет о корешковом синдроме, вызванном компрессией спинного мозга при новообразованиях и спондилите, или при ганглионите (herpes zoster). Наш объект — только корешковый синдром с проявлениями на конечностях.

Корешковый синдром в большинстве случаев обусловливают механическая компрессия и раздражение, он представляет собой осложнение вертеброгенных нарушений. В этом смысле корешковый синдром — более серьезное заболевание, чем простая боль в спине и рефлекторные вегетативные и псевдорадикулярные нарушения. Он не развивается на почве функциональных нарушений, и его лечение труднее.

8.2.1. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С НАРУШЕНИЕМ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Корешковый синдром с нарушением нижних конечностей — очень характерная нозологическая единица, наиболее частой причиной его является грыжа межпозвон­ кового диска.

8.2.1.1. Анамнестические сведения К ним относится большинство перечисленных в разделе 4.1 критериев анамнеза вертеброгенных нарушений. Здесь мы ограничимся отдельными специальными воп­ росами. Известно, что корешковому синдрому часто предшествует крестцовая боль.

Она может повторяться и при известных условиях возникать на годы раньше.

Несомненно, при некоторых атаках люмбаго речь идет о начинающемся повреждении межпозвонкового диска (см. раздел 8.1.1.9). Однако начало грыжи диска у большинства этих пациентов остается под вопросом. Во всех случаях, конечно, имеются функ­ циональные нарушения. Характерна при рецидивах люмбаго иррадиирующая радику лярная боль, часто с одновременными неприятными ощущениями и даже легкими проявлениями паралича. Эта боль может или неожиданно «стрелять» в ногу, или медленно нарастать. Боль усиливается при кашле, чиханье, ее могут вызывать даже приступы кашля или чиханья.

Однако бывают случаи, когда корешковой боли не предшествует люмбаго. Боль в основном вялотекущая и ощущается только в ногах. В этих случаях часто трудно распознать механизм боли и ее зависимость от нагрузки, положения и др. Часто дополнительно появляется крестцовая боль. Такой анамнез позволяет заподозрить истинную корешковую компрессию. При обычном анамнезе с болью в крестце, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il которая однажды начинает иррадиировать в нижние ко­ нечности, дело может идти только о рефлекторной ир радиирующей боли или сочетании ее с корешковой болью.

Зависимость от воздействия погоды, инфекции и др.

здесь такая же, как и при остальных вертеброгенных заболеваниях.

8.2.1.2. Общая симптоматика Вначале напомним еще раз, что распространение боли в сегмент еще не дает основания делать заключение о наличии корешковой боли, тем более что неспецифиче­ ская псевдокорешковая сегментарная боль встречается значительно чаще, чем истинно корешковая (см. раздел 2.9). Мы должны подождать с диагнозом корешковой боли по крайней мере до тех пор, пока не возникнут невро­ логические симптомы выпадения, и потрудиться распоз­ навать самые точные признаки истинных неврологических выпадений. Общая симптоматика в этих случаях зависит от реакции на раздражение твердой мозговой оболочки грыжей межпозвонкового диска (опухолью) и является Рис. 330. Типичная вы­ выражением боли. В тяжелых случаях наблюдаем вынуж­ нужденная осанка при денную сколиотическую осанку с сильным паравертеб сколиозе («ишиасный ральным напряжением, более выраженным на выпуклой сколиоз») с перевесом.

стороне. Поясничный лордоз в большинстве случаев уп­ лощен. Причина сильного напряжения мышц — так на­ зываемый ишиасный сколиоз, при котором в отличие от сколиозирования, например, при скручивании таза центр тяжести головы и плечевого пояса располагается не над серединой тазового кольца, т. е. сколиоз декомпенсирован (рис. 330). Вследствие этого вогнутая сторона сколиоза и пониженная талия находятся на стороне, противо­ положной выдвинутому бедру. В этом положении равновесие можно удержать только с помощью мощного напряжения мышц.

Сколиоз и уплощение лордоза объясняются как рефлекторное положение раз­ грузки, при котором максимально расширяются межпозвонковые отверстия. В связи с этим сколиоз чаще бывает выпуклым со стороны боли. Однако бывают исключения, при которых лордоз остается нормальным, сгибание (и в положении сидя) затруднено, а сколиоз не направлен в сторону боли. De Seze объясняет это состояние-тем, что грыжа межпозвонкового диска давит на корешок сбоку.

Другой общий симптом корешкового синдрома с нарушением нижних конеч­ ностей — симптом Ласега, который остается положительным при одновременном поднимании обеих ног. Эта боль увеличивается при дорсальной флексии стопы (Bragard).

8.2.1.3. Отдельные корешковые синдромы Практическое значение имеют только корешковые синдромы L4, L5 и Sj.

К о р е ш к о в ы й с и н д р о м L4 встречается реже, чем L5 и Sj. При нем боль иррадиирует по вентральной поверхности бедра к колену, а затем по передней поверхности голени к внутренней лодыжке и иногда медиально к большому пальцу стопы. В соответствующих зонах может возникать гипестезия (гипалгезия). Двига­ тельные симптомы выпадения выражаются в расслаблении подвздошно-поясничной мышцы (колено поднимается в положении сидя), расслаблении, гипотонии и даже атрофии четырехглавой мышцы и понижении коленного сухожильного рефлекса.

Симптом Ласега выражен слабо, потому что корешок L4 (n.femoralis) проходит вентрально от оси тазобедренного сустава. Здесь чаще бывает «обратный» симптом Ласега — интенсивная боль при гиперэкстензии тазобедренного сустава при одно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 24* временном сгибании коленного в положении пациента лежа на животе именно при корешковом синдроме L

При к о р е ш к о в о м с и н д р о м е L5 боль иррадиирует по наружной стороне бедра, переднебоковой стороне голени (как генеральские лампасы), а затем по тыльной поверхности стопы в 1, а иногда II и III пальцы стопы. В соответствующих областях наблюдается гипестезия (гипалгезия). Напомним, что при синдроме может не быть снижения рефлексов (непостоянный рефлекс с задней большеберцовой мышцы характерен для L5). Наиболее часто расслаблен длинный разгибатель большого пальца стопы, поэтому при этом синдроме всегда исследуем дорсальную флексию большого пальца стопы. Таким же чувствительным и надежным признаком является расслабление короткого разгибателя пальцев. Мы прощупываем его перед наружной лодыжкой во время активной дорсальной флексии пальцев стопы с обеих сторон и сравниваем его размер и напряжение с обеих сторон (Vele) Нередко расслабляется и передняя большеберцовая мышца (дорсальная флексия стопы). Тогда затруднено хождение на пятках, так как пациент на больной стороне совсем немного может приподнять стопу и пальцы («signe du talon»).

При к о р е ш к о в о м с и н д р о м е S| боль и гипестезия распространяются по дорсальной поверхности бедра и голени к наружной лодыжке и вдоль наружного края стопы к IV и V пальцам. Наблюдается расслабление трехглавой мышцы голени, особенно ее латеральной части. Ахиллов рефлекс понижен или отсутствует. Рас­ слаблены обе малоберцовые мышцы (поднимание наружного края стопы) и ягодичные.

Из-за их гипотонии соответственно понижена ягодичная складка. При этом синдроме особенно болезненны при давлении точки Балле. Из-за расслабления трехглавой мышцы ходьба на цыпочках затруднена на стороне боли. Еще более наглядна синкинезия глубоких сгибателей стопы, когда массу тела пациент перемещает несколько вперед, не становясь на цыпочки. В норме при этом происходит сим­ метричная флексия пальцев стопы, при повреждении корешка S] она ослаблена с одной стороны (Vele).

Как уже упоминалось в разделе 2.9, симптоматика корешковой боли достаточно часто осложняется болью в крестце и ее иррадиацией.

8.2.1.4. Проблема диагноза На основании клинической картины нельзя быть уверенным в том, что послужило причиной компрессии корешков (см. раздел 2.1). Предположив, что речь идет о грыже межпозвонкового диска, невозможно точно определить ее локализацию по данным клиники. Причина заключена в переходных волокнах корешков (см. раздел 2.9). Чаще всего бывает одновременная псевдорадикулярная иррадиирующая боль.

Другая причина, затрудняющая определение локализации, — различные направления грыжи. Она может глубоко вдаваться сбоку в межпозвонковое отверстие или располагаться по срединной линии либо парамедиально. Учитывая дивергенцию корешков в конском хвосте, легко понять, что расположенный совсем латерально пролапс может стеснить корешок этого же сегмента, в то время как пролапс по срединной линии сдавливает корешок, выходящий из позвоночного канала ниже.

Так, позвонковый диск Ljy вызывает обычно компрессию корешка \,$, при пара медианном его пролапсе сдавливается корешок Si* только в случае еще более латерального расположения грыжи — корешок L4. Строго по срединной линии расположенный пролапс при достаточной величине вызывает компрессию каудального отдела с параличом сфинктеров.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Принято считать, что в этих случаях большую помощь оказывает рентгено­ логическое контрастное исследование. Это действительно так, но не всегда. При перимиелографии, наиболее часто применяемой, существует возможность ошибок, связанная с тем, что эпидуральное пространство каудально от Цу расширяется, поэтому небольшие латерально расположенные грыжи не всегда деформируют твердую мозговую оболочку. Если на изображении не видно влагалища корешка, то грыжа диска может остаться нераспознанной. С другой стороны, при прогрессирующих дегенеративных изменениях и уменьшении межпозвонкового диска происходит сморщивание его фиброзного кольца, которое выбухает тогда в позвоночный канал.

Иногда может возникать даже несколько грыж, и только отдельные из них имеют клиническое значение. Может случиться, что на снимке представлена незначительная грыжа или выбухание, например диска L|y, а вызвавшая заболевание грыжа Ly остается нераспознанной из-за широкого эпидурального пространства,. В этом случае помогает эпидурография с водным раствором контрастного средства, потому что она дает прямое изображение эпидурального пространства и частично влагалищ корешков.

Патологические данные хорошо выявляются при дискографии, но при ней дегене­ ративные изменения представляются как патологические, и невозможно узнать, какие из патологических данных имеют клиническое значение. Боль в соответству­ ющем диске во время дискографии может иметь большее диагностическое значение, чем ренггенологические данные. В этих условиях многие нейрохирурги придержива­ ются следующих соображений.

В' связи с тем что по меньшей мере 95% всех клинически манифестных грыж межпозвонкового диска возникает в двух последних межпозвонковых пространствах, достаточно при типичном корешковом синдроме L5 или Sj через разрез на корне дуги Ly получить доступ к межпозвонковому отверстию и из него осуществить ревизию выше- и нижележащих сегментов.

Иначе обстоит дело при к а у д а л ь н о й к о м п р е с с и и. Ее в большинстве случаев вызывает обширный срединный пролапс, нередко одного из верхнепоясничных межпозвонковых дисков. Здесь на основании клинических данных невозможно даже приблизительно определить уровень поражения, и потому обязательно исследование с применением контрастных средств (миело- или эпидурография).

В заключение напомним наиболее частую или сопутствующую причину не (только) дискогенной компрессии корешков: узкий поясничный позвоночный канал.

В типичных случаях эта компрессия проявляется в характерном прихрамывании, а при р а д и к у л я р н о иррадиирующей боли вынуждает пациента останавливаться, садиться на корточки или наклоняться вперед. На боковой рентгенограмме видны короткие корни дужек позвонков и узкий позвоночный канал, на прямой рентге­ нограмме — уменьшенное расстояние между нижними суставными отростками, рас­ положенными в виде «ласточкина хвоста». Самый надежный метод — компьютерная томография.

8.2.1.5. Лечение С терапевтической точки зрения тяжелый корешковый синдром с нарушением нижних конечностей — сложная проблема. В острой стадии показан абсолютный покой. Мышечное напряжение уже «заботится» о нем, создавая вынужденное анталгическое положение. Можно помочь этому старанию тела, уложив пациента так, чтобы он мог расслабиться, не придерживаясь предписанной позы расслабления (см. раздел 7.9.1). Этому способствует и применение медикаментов. По нашему мнению, первое место среди них занимают салицилаты, поскольку они обладают не только аналгетическим, но и противоотечным свойством. В стационаре можно ввести внутривенно смесь салицилатов, новокаина, кофеина, возможно с бромом. В домашних условиях целесообразно применять ударные дозы салицилатов внутрь. В этой стадии следует избегать из-за инъекций или других лечебных мероприятий ходить пешком или ездить на городском транспорте. Можно назначать также бутазолидиновые препараты (бутадион), если нет противопоказаний.

Если в острой стадии признан необходимым абсолютный покой, то как быть с Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il мануальной терапией в это время? Когда можно обнаружить суставные функциональ­ ные нарушения (часто блокирование в крестцово-подвздошной или поясничной области), попытки мануального лечения всегда оправданы. Блокирование в отдаленных ключевых регионах и особенно в суставах головы и грудопоясничном переходе всегда должно быть устранено. В отличие от люмбаго с угрозой выпадения межпозвонкового диска риск при уже развившемся корешковом синдроме относительно невелик, если не превысить допустимого силового воздействия и не совершить прямых ошибок.

Когда можно избежать силовых воздействий и осуществить безболезненную мо­ билизацию, тогда лечение и в острой стадии вполне показано и в благоприятных условиях можно быстро избавить пациента от боли.

Если манипуляционное лечение в этом периоде невозможно или оно недостаточно для устранения боли, то в первую очередь следует применить инфильтрацию корешков. В тяжелых случаях с невыносимой болью она первая помощь и вмеша­ тельство, смягчающее интенсивную боль. Необходимость в инъекциях морфина отпадает, если овладеть методикой инфильтрации корешка (эпидуральная ин­ фильтрация по Cyriax) (см. раздел 6.10). Алкалоиды в этих случаях вообще малоэффективны, а при хроническом течении болезни могут привести к привыканию.

Если нет блокирования, то при корешковом синдроме показана тракция в случае, когда тракционный тест смягчает боль. В острой стадии мы проводим ее осторожно, руками в постели в положении пациента на животе или спине, как ему удобнее.

Тракция в положении на спине имеет то преимущество, что она возможна в положении кифоза. Преимущество положения на животе в том, что это наиболее щадящая постизометрическая тракция, при ней можно применить прибор Perl. При очень эффективной ритмичной прерывистой тракции пациент лучше удерживается в положении на животе (см. раздел 6.6.1).

Хотя следует пытаться провести манипуляции и тракцию в острой стадии, основным условием остается полный покой при правильном положении. Исключение составляют пациенты, которые из-за боли не могут лежать спокойно и только определенными движениями добиваются некоторого облегчения.

В исключительных случаях при невыносимой некупирующейся боли возможны показания к оперативному лечению в острой стадии.

В последующий период, когда минует острая стадия, необходимо восстановить нарушенные функции, устранить блокирование в соответствующих двигательных сегментах мануальной терапией. Однако ее воздействие при истинной корешковой компрессии грыжей межпозвонкового диска никогда нельзя предсказать. Благо­ приятные исходы свидетельствуют, что в этой фазе решающую роль играет бло­ кирование и преобладают псевдокорешковые компоненты. Если результаты лечения неудовлетворительны, значит на переднем плане стоит механическая компрессия межпозвонковым диском. При ней очень эффективна тракция. Ее можно проводить повторно через небольшие промежутки времени (ежедневно или чаще) при хорошей переносимости. Даже щадящая длительная тракция в постели может быть бла­ гоприятной. При этом следует помнить, что блокирование поясничного отдела позвоночника или таза может быть причиной непереносимости тракции пациентом.

Тем важнее устранить это блокирование. Весьма эффективна форсированная флексия, если она хорошо переносится.

Применяются и другие методы рефлексотерапии. Большое значение имеет целенаправленная инфильтрация корешков и максимальных точек. Чтобы исполь­ зовать ее рефлекторное воздействие, следует повторить ее, самое раннее, через дней. Ежедневная инфильтрация корешков, рекомендуемая Reischauer, не оправдывает себя. Вообще инфильтрацию следует повторять только в тех случаях, когда пациент хорошо реагирует на нее. В зонах выраженной гипералгезии кожи иногда более благоприятна волдырная инфильтрация, чем инфильтрация корешков и максимальных точек. При болезненных межпальцевых складках в пораженном сегменте оправданы попытки их инфильтрации или иглоукалывания. На болезненную головку малобер­ цовой кости в месте прикрепления двуглавой мышцы бедра особенно благоприятно действует постизометрическая релаксация, как на болезненную грушевидную мышцу (если нет блокирования в сегменте Ljy—Ly). Уместны также другие физиотера Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il певтические методы, особенно диадинамические токи Бернара и рефлекторный массаж (соединительнотканный массаж).

Кроме целенаправленной рефлексотерапии, в этой стадии мы рекомендуем поддерживающую фармакотерапию (аналгетико-седативные смеси, витамины, осо­ бенно В] и В)2>.

Еще важнее общий двигательный режим, насколько позволяет состояние пациента и даже насколько он может быть предписан. Мы уже подчеркивали, что в этой субхронической или хронической стадии наша цель — восстановить по возможности нормальные движения, т. е. нормальную функцию, поэтому разрешаем и рекомендуем движения в пределах их безболезненности. Пациент должен избегать по возможности тех движений или поз, которые провоцируют боль, и может случиться так, что мы рекомендуем прогулки пешком, когда он еще неработоспособен, например, когда его работа связана с длительным положением сидя, а именно длительное сидение он не переносит. В этой стадии показаны упражнения на расслабление, описанные в разделе 7.9.2.

Активную лечебную гимнастику начинаем тогда, когда точным мышечным пробам не препятствует боль и во время упражнения боль не вынуждает образования аналгетического стереотипа, т. е. когда пациент не прибегает к замещению мышц.

Тогда мы исследуем, не возникло ли существенного нарушения мышечной регуляции, которое могло бы быть причиной рецидива.

Нередко выздоровление после затихающего корешкового синдрома (или после операции) осложняется остаточными явлениями. Они могут затянуть этот процесс, если не распознать их своевременно и целенаправленно не лечить. Среди них на первом месте боль в икроножных мышцах, часто сопровождающаяся мучительной судорогой. Наиболее частая ее причина — блокированная или болезненная головка малоберцовой кости и блокирование суставов стопы, особенно голеностопного и предплюсне-плюсневых от II до IV. При блокировании (см. раздел 4.3.7) показано мануальное лечение, при изолированной болезненности (максимальные точки) — инфильтрация (иглоукалывание) или постизометрическая релаксация. Затем следует назвать тазобедренный сустав (функциональная коксалгия), боль в копчике и седалищном бугре, которые лечат постизометрической релаксацией сгибателей ко­ ленного сустава или инфильтрацией (иглоукалыванием).

Наш лечебный арсенал, безусловно, обогатился этими разнообразными целе­ направленными методами, и его эффективность повысилась. Однако бывают случаи, когда неэффективны все консервативные методы лечения, они вынуждают нас рекомендовать оперативное лечение грыжи межпозвонкового диска. Мы должны быть уверены при этом, что исчерпали все возможности консервативного лечения.

Отсутствие эффекта мануального лечения, несмотря на безупречное его осуществление, рецидивы блокирования, вызванные пролапсом, продолжающаяся корешковая боль при нормальной подвижности поясничного отдела позвоночника подтверждают диагноз грыжи.

Наиболее существенное показание к оперативному вмешательству — безуспешное консервативное лечение. Однако лечение не должно закончиться операцией. Необ­ ходимо продолжать лечение и после операции для восстановления функции позво­ ночника и мышечной системы. Операция может устранить только грыжу межпоз­ вонкового диска, если она абсолютно препятствовала успеху консервативного лечения.

Мы неоднократно наблюдали, что после успешного удаления грыжи межпозвонкового диска результат был неудовлетворительным из-за продолжающегося блокирования крестцово-подвздошного или других суставов. Особо важную роль для оперированных пациентов играет лечебная гимнастика.

Среди многих авторов, особенно нейрохирургов, распространено мнение, что парезы являются серьезным основанием для оперативного лечения. Следует отметить, что определенная степень пареза, т. е. снижение силы, гипотония и даже атрофия определенных мышечных групп со снижением рефлексов или их отсутствием, и повышенная нервно-мышечная возбудимость относятся к клинической картине ис­ тинного корешкового синдрома. Неврологические симптомы выпадения — критерий, позволяющий отличить корешковую боль от псевдокорешковой. Парезы исчезают после стихания боли, даже если они продолжаются в течение нескольких месяцев.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Вопрос должен стоять так: к о г д а при парезах показана операция? Ответ: когда после энергичного лечения они продолжают п р о г р е с с и р о в а т ь. Это может быть тестом и с точки зрения мануального лечения. Мы часто можем наблюдать непосредственно после манипуляций увеличение силы мышц, в отдельных случаях повышение рефлексов, что говорит о возможности обратного развития парезов.

Разумеется, необходимо тщательно исследовать пациентов с отчетливыми признаками паралича, чтобы в случае его прогрессирования своевременно осуществить оперативное лечение.

Пациентка В., 1914 г. рождения, зубной врач. В 1946 и 1948 гг. страдала депрессией. В 1949 г, появилась корешковая боль в правой руке. С 1955 г. повторные приступы люмбаго. В 1956 г. была принята на стационарное лечение в неврологическую клинику проф. Неппег в Праге. 23.02.58 г. получила легкую травму в автомобиле, тогда возникла сильная боль в поясничной области. Через несколько дней эта боль прошла, но спустя некоторое время появилась боль на передней поверхности бедра, отдающая в колено. 06.03 боль настолько усилилась, что пациентка снова была госпитализирована в ту же клинику.

При обследовании обнаружен положительный симптом Ласега с обеих сторон, коленный рефлекс слева снижен, гипотония и снижение силы четырехглавой мышцы слева. Этому соответствовала гипестезия в дерматоме L4 слева.

Сначала 16.03 мы провели манипуляцию в сегменте Ьщ—L]y. 18.03 положитель­ ный симптом Ласега слева только при 65°, но «обратный» симптом Ласега был явно патологическим;

19.03 после простого тракционного теста увеличилась сила четы­ рехглавой мышцы слева. Затем 01.04 наблюдалось повышение коленного рефлекса слева;

11.04 этот рефлекс слева был незначительно ниже, чем справа. 14.04 появились судороги в четырехглавой мышце слева, причем коленный рефлекс был примерно симметричным. В дальнейшем снова возникло люмбаго, обнаружено скручивание таза. 02.05.58 г. пациентка была выписана из клиники исцеленной. Несколько раз она лечилась по поводу люмбаго, двигательные и чувствительные нарушения в L^ более не наблюдались.

Наблюдение показывает, что такие состояния при определенных условиях можно лечить консервативно. Однако у отдельных пациентов парезы проявляются так тяжело и остро, что требуют немедленного оперативного вмешательства. Это относится к параличу дорсальной флексии стопы, т. е. прежде всего длинного разгибателя большого пальца, передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев при корешковом синдроме L5. Симптомы выпадения развиваются через несколько часов после сильной болевой атаки, иногда ночью. Проснувшись, пациент чувствует облегчение — прошла боль. Однако если в течение ближайших 24 ч движение не восстанавливается, следует оперировать, иначе может быть поздно.

Важнейшим абсолютным показанием к операции являются о с т р ы е к а у д а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а функции;

согласно общему опыту, паралич сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки может стать необратимым, если своевременно не оперировать пациента. Решающее значение имеет распознавание этих расстройств в начальной стадии. Мы подчеркиваем это, потому что начальную стадию легко пропустить: если еще не наступил паралич мочевого пузыря или прямой кишки, то многие пациенты — кто по застенчивости, а кто не придавая этому особого значения — не сообщают вовремя о легких нарушениях функции сфинктеров.

Необходимо целенаправленно расспрашивать пациента, не затруднено ли мочеиспу­ скание (задержка) или, напротив, есть явления недержания мочи. Врача должно настораживать с н и ж е н и е или отсутствие ахиллова рефлекса с о б е и х с т о р о н — э т о характерный признак каудальных нарушений.

Правда, в отдельных случаях каудальные расстройства прекращаются спонтанно.

На практике не всегда возможно немедленно сделать операцию, поскольку перед ней необходимо контрастное исследование, чтобы определить локализацию грыжи.

Так, у одной пациентки мы провели пневмомиелографию по поводу задержки мочи (без патологических данных), через день после исследования мочеиспускание стало спонтанным, операция не потребовалась. Однако в большинстве случаев при кау Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il дальных расстройствах мы находим массивную грыжу и любая задержка с операцией ошибочна.

Из сказанного ясно, что тяжелый корешковый синдром с проявлениями на нижних конечностях — сложнейшая терапевтическая проблема, при которой необ­ ходимо обстоятельное уточнение картины болезни.

8.2.1.6. ПарестеТическая мералгия Мы хотим коротко коснуться этого заболевания, хотя оно собственно не относится к корешковому синдрому. Оно часто бывает у пациентов с пояснично-крестцовой болью, но иногда может встречаться самостоятельно. Пациенты жалуются на дизестезию с гипестезией в зоне иннервации латерального кожного нерва бедра на наружной поверхности бедра протяженностью с ладонь.

Это нарушение рассматривается в настоящее время как туннельная невропатия, именно в мышечных лакунах явно при напряжении подвздошно-поясничной мышцы происходит сдавление нерва. Известно, что напряжение поясничной мышцы часто сопровождает вертеброгенные нарушения в грудопоясничной области. Понятно, что при адекватном лечении этого нарушения прекращается спазматическое напряжение мышцы и стеснение нерва. Это относится и к подвздошной мышце. Мы наблюдали удивительно быстрое уменьшение мералгии у одного врача после мануального лечения в двигательном сегменте Ly—S] при скрученном тазе.

8.2.1.7. Судороги в ногах, пяточная шпора, «болезненная стопа» Мы уже упоминали о том, что многие пациенты при радикулярном синдроме и в период выздоровления жалуются на с у д о р о г и в икроножных мышцах или стопе. При тщательном исследовании часто находим болезненность головки мало­ берцовой кости и еще чаще блокирования в области стопы при помощи ротации стопы по Gaymans (см. раздел 4.3.8). Блокирования обнаруживаются чаще в голеностопном или предплюсне-плюсневых суставах от II до IV.

При так называемой болезненной «пяточной шпоре» возникает повышенное напряжение подошвенного апоневроза часто вследствие блокирования нижнего го­ леностопного или предплюсне-плюсневых суставов. Там может пальпироваться вторая болевая точка. Сначала следует лечить блокирования в области стопы, головки малоберцовой кости, таза и поясничного отдела позвоночника, затем расслаблять непосредственно плантарный апоневроз постизометрической релаксацией (см. раздел 7.7). Можно также инфильтрировать (иглоукалывание) болевую точку.

При частой « б а н а л ь н о й » б о л и в с т о п е с повышенной утомляемостью можно использовать ориентировочную пробу Gaymans при целенаправленном функ­ циональном исследовании отдельных суставов. Показано самолечение с применением валика для ног.

8.2.2. КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ При этом синдроме, естественно, много общего с корешковым синдромом нижних конечностей. Типичный анамнез начинается с шейной боли, вызванной корешковым синдромом. Непосредственно перед корешковой болью пациент часто испытывает боль в плечевом поясе. В отличие от корешковой боли на нижних конечностях здесь боль гораздо чаще усиливается по ночам;

сильная боль при кашле и чиханье, наоборот, редка. Несмотря на это, аналогия так велика, что можно говорить о «верхнем крестце».

8.2.2.1. Общая симптоматика Мы находим рефлекторное вынужденное положение с контрактурой паравер тебральных шейных мышц, позвоночник в большинстве случаев кифотический, голова наклонена и повернута в сторону боли, происходит очевидное расширение межпозвонковых отверстий.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Как правило, болезненны точки Эрба в надключичной ямке сбоку от позвоночника (плечевое сплетение). В плечевой области возникают обширные зоны гипералгезии и болезненное спазматическое сокращение мышц. Часто максимальная точка находится паравергебрально на уровне Thpj на стороне корешкового синдрома. Как аналогия с симптомом Ласега наблюдается иногда боль при отведении, разгибании и наружной ротации руки.

Поворот и наклон головы в сторону боли, ее разгибание, естественно, болезненны, потому что вызывают сужение межпозвонковых пространств, где располагаются болезненные корешки. Правда, часто бывает болезненным и наклон головы вперед, потому что он растягивает корешки (Fryckholm).

Согласно данным Adams, Logue (1971), это происходит тогда, когда корешки идут (из спинного мозга) в нисходящем направлении.

8.2.2.2, Отдельные корешковые синдромы Подобно боли в нижних конечностях, корешковая боль почти исключительно локализуется в 3 последних шейных сегментах, мы чаще всего встречаем корешковый синдром C(j, С7 и Cfj.

При к о р е ш к о в о м с и н д р о м е Cf, боль возникает на лучевой стороне руки, I и II пальцах кисти, иногда в III пальце. В этой области развивается также гипестезия. Диагностически нарушение чувствительности и иррадиирующая боль в пальцы имеет большее значение, чем боль в плече или предплечье. Самая важная опознавательная мышца, по нашему опыту, — пронатор, отмечаются снижение его силы и радиопронаторного рефлекса. Этот рефлекс вызывается ударом по шиловидному отростку лучевой кости с ладонной стороны, а не с радиальной, как стилорадиальный (радиопериостальный рефлекс). Более часто обнаруживается крыловидная лопатка.

При неврологическом исследовании ее легко можно проглядеть, потому что врач обычно стоит перед пациентом. Кроме того, не всегда оправдано обычное исследование при опоре на вытянутые вперед руки. Более надежно приподнять руки вперед и в ы ж д а т ь. После некоторого скрытого периода лопатка на пораженной стороне выступает вперед. Эта проба необходима при подозрении на корешковый синдром в области верхних конечностей. Она относится к корешку Сб Пациент Т., спортсмен-тяжеловес (борец), 1941 г. рождения. С 1971 г. находился у нас на лечении по поводу рецидивирующей боли в шее, которую он связывал со спортивной деятельностью и которая хорошо поддавалась мануальному лечению. В январе 1973 г. боль возобновилась, но пациент своевременно не лечился, и боль продолжалась. В конце 1973 г. предпринято оперативное лечение. После временного улучшения при устройстве на работу возникло ухудшение;

05.02.74 г. он поступил на лечение с диагнозом «цервико-брахиальный синдром». При исследовании обна­ ружены крыловидная лопатка, выпадение рефлекса с пронатора слева, блокирование ротации в сегменте Сц •— Сщ влево, Су — Cyi — вправо. Блокирование было уст­ ранено без затруднений. Мышечные нарушения потребовали интенсивной лечебной гимнастики. Через 4 мес наступило отчетливое улучшение, но крыловидная лопатка еще оставалась.

В этом случае был «упущен» корешковый синдром Cg, потому что осталась незамеченной сильно выраженная крыловидная лопатка.

При к о р е ш к о в о м с и н д р о м е С7 боль идет в середине дорсальной повер­ хности руки к трем (II, III, IV) пальцам кисти, максимально к III, здесь возникает и гипестезия. Мышечный признак — снижение силы трехглавой мышцы плеча, чему соответствует снижение рефлекса с сухожилия этой мышцы;

ограниченное растяжение кожи с ее гипералгезией между О, III и IV пальцами и ограниченная подвижность между II и III, III и IV пястной костью.

При к о р е ш к о в о м с и н д р о м е Сд боль и гипестезия локализуются на ульнарной поверхности плеча и предплечья, в IV и V пальцах кисти, иногда в III пальце. В связи со слабостью длинного сгибателя пальцев уменьшается сила сжатия Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il кисти, снижается и его рефлекс (при парезе локтевого нерва он сохраняется). Часто бывает атрофия коротких йышц кисти. Возможна повышенная резистентность к растяжению кожи между IV и V пальцем и к смещению IV и V пястных костей в дорсопальмарном направлении.

Области иннервации отдельных шейных корешков отчетливо перекрываются, особенно на пальцах кисти. Расслабление определенных мышц на руках встречается очень часто, что при одновременном снижении соответствующих рефлексов дает возможность точно распознать пораженный корешок. Особенно в цервикальном регионе тестирование часто показывает увеличение силы мышц, а иногда и повышение сниженных рефлексов непосредственно после манипуляций.

8.2.2.3. Дифференциальная диагностика Если при корешковом синдроме на нижних конечностях решающую роль играет наличие или отсутствие грыжи межпозвонковых дисков, то на верхних конечностях это второстепенный фактор. Грыжа межпозвонковых дисков в цервикальной области только в исключительных случаях вызывает корешковый синдром, чаще компрессию спинного мозга. Гораздо важнее отграничение корешкового синдрома от более частого в этой области исевдокорешкового цервико-брахиального синдрома, а также от повреждения периферических нервов, особенно пареза локтевого нерва и компрессии срединного нерва в запястном канале.

Большинство диффузных цервико-брахиальных синдромов не сопровождается неврологическими симптомами выпадения, как при корешковом синдроме, при них в большинстве случаев отсутствует однокорешковая иррадиирующая боль. Лечение в общем мало отличается от лечения корешкового синдрома. Правда, нередки переходные состояния, особенно когда и корешковый, и псевдокорешковый синдромы осложняются эпикондилитом и ригидностью плечевого сустава.

8.2.2.4. Дифференциальная диагностика запястного синдрома Дифференциальная диагностика «Brachialgia paraesthetica nocturna», или запя­ стного синдрома, как он сейчас называется, должна быть представлена здесь, поскольку речь идет о частом нарушении, которое в течение многих лет рассматрива­ лось как вертеброгенное. Нас не должно сбивать с толку то обстоятельство, что боль и дизестезия при синдроме запястного канала могут распространяться на всю верхнюю конечность вплоть до плечевого сустава и позвоночника. Поскольку, кроме этого, цервико-брахиальный синдром может сочетаться с синдромом запястного канала, диагностика не всегда проста. Однако следует подчеркнуть, что лечение, направленное на позвоночник, при синдроме запястного канала всегда безуспешно.

Хотя названные обстоятельства могут создать впечатление, что вертеброгенную (корешковую) дизестезию возможно перепутать с синдромом запястного канала, этот синдром имеет свои характерные черты. Сначала онемение в кисти бывает только по утрам, причем кисть становится обессиленной и «неуклюжей». Это состояние быстро проходит. Позднее дизестезия будит пациента по ночам. Это зависит не от положения головы (шейный отдел позвоночника), а от положения рук: дизестезия проходит, если опустить руки или подвигать ими, т. е. улучшить кровообращение.

Ишемические нарушения касаются срединного нерва, поэтому при тщательном исследовании диз- и гипестезия на мизинце и ульнарной половине IV пальца отсутствует. В отличие от корешкового синдрома Cg здесь снижена сила m. abductor pollicis brevis. В прогрессирующей стадии боль и дизестезия бывают и днем, происходит выраженная атрофия возвышения I пальца (тенара). Боль усиливается, если долго держать руку поднятой вверх, например стоя в городском транспорте.

Следующая проба подтверждает диагноз: поднимание руки в положении лежа на спине уже через несколько минут вызывает дизестезию, после измерения Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il артериального давления неприятное ощущение исчезает медленно. Давление на срединный нерв в запястном канале может быть болезненным, особенно при одновременной полной пальмарной или дорсальной флексии сустава кисти.

Kubis наблюдал у доярок этот синдром при блокировании пястно-фалангового сустава большого пальца. Многолетним наблюдением мы установили, что при прямом исследовании запястных костей и их смещения относительно друг друга на стороне запястного синдрома они оказывают большее сопротивление, чем на здоровой.

Патогенетическое значение этого явления ясно.

Лечение состоит прежде всего в восстановлении суставной игры между костями запястья. Одновременно следует устранить блокирование в цервико-торакальной области и прежде всего I ребра. На втором месте инфильтрация запястного канала местными анестетиками или гидрокортизоном. Когда эти консервативные меры безуспешны, ставится вопрос об операции. Наши данные [Levit, 1978] были подтверждены Tlustek, Metz (I980).

Приведенные факты имеют как теоретическое, так и практическое значение.

Уплотнение поперечной связки запястья, наблюдающееся при операциях в поздней стадии заболевания, вряд ли его первопричина. Уже в ранней стадии бывают отчетливые нарушения функции, приводящие к компрессии срединного нерва. Здесь перед нами модель, как составленный из многих костей канал может сдавливать свое содержимое. Это объясняется следующим образом: подвижная стенка канала должна постоянна приспособляться к меняющемуся положению и нагрузке запястья, чтобы не потеснить содержимого канала, что возможно только при нормальной функции суставных связей. Нарушение функции может приводить к компрессии.

Нечто подобное можно наблюдать в суставах позвоночника и межпозвонковых отверстиях с учетом межпозвонковых дисков.

8.2.2.5. Дифференциальная диагностика пареза локтевого нерва Парез локтевого нерва может напоминать корешковый синдром Cjj. В обоих случаях возникает гипестезия или онемение ульнарной стороны кисти, могут ослабевать или атрофироваться мышцы кисти той же стороны. Даже иррадиация боли не является надежным критерием. Различие состоит прежде всего в том, что при корешковом синдроме Cg выпадает рефлекс сгибателей пальцев, а при парезе локтевого нерва он сохраняется. Гипестезия при корешковом синдроме в большинстве случаев захватывает и предплечье, при парезе локтевого нерва этого нет: типичные для пареза локтевого нерва тесты при корешковом синдроме не так однозначны.

Показательна пальпация локтевого нерва в его костной борозде на локтевом суставе:

при парезе он часто утолщен и болезнен.

8.2.2.6. Лечение В противоположность корешковому синдрому с проявлениями на нижних конечностях корешковый синдром на верхних конечностях не создает особых терапевтических проблем, потому что грыжа межпозвонкового диска исключительно редко бывает его причиной. Все консервативные методы лечения, применяемые на шейном отделе позвоночника, при этом очень эффективны. С 1956 по 1962 г.

лечение корешкового синдрома на верхних конечностях у 74 пациентов было безуспешным только у 4 из них.

Лечение начинаем в большинстве случаев с целенаправленных манипуляций, исходя изданных исследования позвоночника на настоящий момент. При манифестном корешковом синдроме начинаем лечение с суставов головы, если они в нем нуждаются.

Затем лечим пораженный сегмент. Мануальной терапией необходимо всегда смягчить боль при корешковом синдроме! При цервикальном корешковом синдроме сочетание с тракционным лечением гораздо важнее, чем при простом псевдорадикулярном шейном синдроме, потому что речь идет и о механической компрессии. Очень хорошо действует инфильтрация звездчатого узла (чаще, чем инфильтрация корешка) и постизометрическая релаксация паравертебральных максимальных точек, в основном Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il на уровне Th[], где спазматически сокращается средняя часть трапециевидной мышцы, и болезненных точек Эрба при частом спазматическом сокращении лестничных мышц.

В относительно редких, резистентных к терапии случаях требуется рентгенограмма в косой проекции, чтобы получить изображение межпозвонковых отверстий. Если их сужение соответствует болезненному корешку, то при неэффективном консер­ вативном лечении следует предпринять осторожное щадящее оперативное расширение суженных отверстий по Scoville. Если данные рентгенограммы в косой проекции не соответствуют клинической картине, то необходима пневмомиелография для распоз­ навания возможной грыжи межпозвонкового диска.

8.3. ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ ПСЕВДОКОРЕШКОВЫЕ И ВЕГЕТАТИВНО-ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ 8. 3. 1. ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОЙ СИНДРОМ 8.3.1.1. Понятие В предыдущей главе обсуждался корешковый синдром с проявлениями на верхних конечностях. Мы считаем целесообразным в связи с этим остановиться на шейно-плечевом синдроме.

В отличие от псевдокорешкового синдрома на нижних конечностях здесь почти невозможно соотнести четко очерченный синдром с определенным двигательным сегментом вследствие сопутствующих вегетативных реакций. Правда, они достаточно сильно выражены и при истинном корешковом синдроме. Нам представляется более важным сцепление целого ряда нарушений на верхних конечностях, которые значительно изменяют картину болезни. Это касается нарушений в области плечевого сустава, верхней апертуры грудной клетки, надмыщелков плеча и запястья.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.