WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 6 ] --

После лечения следует убедиться, исчезла ли болезненность копчика и может ли пациент сидеть на жестком сиденье. Обычно болезненность проходит быстро.

В сравнительно редких случаях с рецидивом кокцигодинии мы рекомендуем использовать при сидении надувной резиновый круг и самолечение напряжением ягодичных мышц.

6.7. РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА 6.7.1. ЛЕЧЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ, НЕЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ ПРИЕМЫ РАССЛАБЛЕНИЯ И МОБИЛИЗАЦИИ Лечение мышцы, выпрямляющей спину, проводим так же, как и в поясничной области, в положении пациента лежа на животе. Методика уже описана (см. раздел 6.6.1). На уровне лопатки мы лечим мягкие ткани после приподнимания лопатки (см. раздел 6.2.9). Особенно подходят описанные там же контактные приемы (см.

раздел 6.7.2) для лечения в основном m. erector spinae.

Т р а к ц и я : пациент сидит со скрещенными перед грудью руками на уровне, позволяющем немного приподнять его. При лечении верхнегрудного отдела позво­ ночника он кладет руки на плечи (наперекрест), среднегрудного отдела — на локти.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 173. Мобилизация грудного отдела позвоночника в положении сидя в дорсальной флексии.

Рис. 174. Мобилизация грудного отдела позвоночника в положении лежа на боку в дорсальной флексии (во время выдоха).

Мы становимся позади пациента, охватываем его локти и мягко отклоняемся назад.

Более эффективен, хотя и более труден такой прием: приподнять пациента, внезапно согнуть колени и так же быстро выпрямить их, чтобы предупредить его свободное падение.

Наиболее важный мобилизационный прием — дорсальная флексия. Пациент сидит на стуле и опирается скрещенными над головой руками и коленями о стену.

Стоя сзади, мы кладем запястье одной руки на остистый отросток каудального позвонка-партнера соответствующего сегмента, просим пациента расслабиться в положении лордозирования, сделать выдох и очень легким давлением запястья достигаем преднапряжения. Теперь просим пациента оказать легкое сопротивление нашей руке и сделать медленный вдох. В конце вдоха пациент может немного задержать дыхание, а мы просим его сделать медленный и максимальный выдох и распрямить полностью (под нашим запястьем) грудной отдел позвоночника. Прием повторяется 2—3 раза. Затем при перкуссии объясняем пациенту, на каком позвонке отражается вдох и где он должен делать максимальный выдох и распрямляться.

Тогда пациент может проводить мобилизацию (самолечение) сам ежедневно, несколько раз в день (рис. 173).

Хорошо известны некоторые народные приемы. Например, пациент стоит перед нами со скрещенными на плечах руками. Мы охватываем его локти сзади, так что наши руки скрещиваются перед его грудью, давим своей грудью на то место на спине пациента, которое нужно лечить, и поднимаем его.

Для мобилизации годятся в основном все методики исследования, но они становятся более эффективными, если их несколько изменить. Для мобилизации в направлении разгибания мы используем методику исследования в положении л е ж а на боку (рис. 174). Как и в положении сидя, используем для мобилизации максимальный выдох. Пациент обоими локтями скрещенных на затылке рук оказывает минимальное давление относительно нашего корпуса, вдыхает и во время максималь­ ного выдоха мы ведем грудной отдел позвоночника в направлении ретрофлексии, Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 175. Мобилизация ротацией груднопоясничного перехода с отведением взгляда и ритмично повторяющимся напряжением m. psoas (no Caymans).

вершиной которой мы управляем II пальцем свободной руки. Прием повторяем 3— раз. При мобилизации в направлении р о т а ц и и, как и при исследовании (см.

рис. 102, раздел 4.2.4) рукой охватываем сверху плечо сидящего верхом на конце скамьи пациента и проводим движение ротации. Другой рукой, которой при исследовании пальпируем подвижность, охватываем ребра до боковых отделов и подпираем I пальцем остистый отросток в направлении, противоположном желаемому повороту. Речь идет о методике противодержания (gegenhalter), максимально воз­ действующей на сегмент, расположенный выше удерживаемого позвонка. Мы исполь­ зуем эту методику для мобилизации от верхнепоясничного до среднегрудного отдела (см. рис. 183). Методика противодержания при ротации прекрасно сочетается с постизометрической релаксацией. Мы ротируем пациента без применения силы до отказа (преднапряжение) и просим, чтобы он в фазе сопротивления посмотрел в противоположном направлении и сделал м е д л е н н ы й вдох. Примерно через 10 с мы позволяем ему посмотреть в сторону мобилизации и сделать выдох. Прием повторяем 3—5 раз.

Эта методика эффективна и весьма заслуживает внимания. Трудность состоит, во-первых, в том, чтобы ротация состоялась как и при исследовании точно вокруг продольной оси тела пациента, во-вторых, чтобы I палец не соскользнул по остистому отростку. Для этого мы слегка сгибаем пациента и наклоняем его в сторону, противоположную ротации.

Решающей с точки зрения исполнения здесь является безупречная фиксация руки, охватывающей ребра и I пальцем подпирающей остистый отросток. Поэтому врач должен держать предплечье в том же направлении, что и I палец.

В качестве мобилизации ротацией грудопоясничного перехода рекомендуется также мобилизация с помощью поясничной мышцы (m. psoas) no Gaymans.

Пациент лежит на боку. Сторона с нарушенным ротационным направлением находится наверху, нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута. Пациента просим фиксировать взгляд на каком-либо предмете, что вынуждает его к максимальному повороту головы и верхней части корпуса (в направлении вышележащей стороны туловища). Одновременно согнутым в колене бедром он должен (изометрически) сильно давить на наше бедро (преодолевая наше сопротивление). В этом положении он трижды производит медленный вдох и выдох. Вместо равномерного давления можно ритмично много раз увеличивать его (примерно 1 раз в секунду) и просить пациента оказывать нам сопротивление.

Наше сопротивление состоит в том, что мы просто стоим перед его согнутым коленом (рис. 175). Для этого можно использовать мебель или собственную руку и эту методику применять как самолечение.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 176. Мобилизация грудного отдела позвоночника при боковом наклоне в поло­ жении сидя.

Рис. 177. Мобилизация (манипуляция) грудного отдела позвоночника в позе кифоза с применением плотной подушечки.

При мобилизации в направлении б о к о в о г о н а к л о н а мы используем то фацилитирующее, то тормозящее действие вдоха и выдоха. При этом можно использовать также направление взгляда, когда вдох действует фацилитирующим образом. В прямых сегментах позвоночника вдох оказывает фацилитирующее (фик­ сация), а выдох расслабляющее (мобилизация) действие, за исключением позвонка Тпхп (см. раздел 7.2.1). Наоборот, в непрямых сегментах выдох вызывает фа цилитацию, за исключением Thj. И мы действуем следующим образом: становимся позади сидящего пациента, одной рукой наклоняем его в сторону (за противоположное плечо), другой рукой сбоку охватываем ребра на уровне соответствующего сегмента и подпираем I пальцем остистый отросток нижнего позвонка-партнера в блокированном сегменте (преднапряжение). Если это происходит в прямом сегменте, пациент смотрит вверх, делает медленный глубокий вдох, а мы замечаем, что сопротивление боковому наклону увеличивается. Через 10 с разрешаем пациенту посмотреть вниз и сделать выдох, ощущая в это время, как сопротивление уменьшается и пациент наклоняется в сторону над фиксированным нашим I пальцем позвонком.

В непрямых сегментах мы позволяем пациенту сделать медленный глубокий выдох, сопротивление при этом увеличивается. Во время последующего медленного глубокого вдоха сопротивление автоматически падает и пациент наклоняется в сторону. В обоих случаях прием из достигнутого исходного положения повторяем примерно 3 раза. Не следует сочетать выдох со взглядом вверх, так как взгляд вверх фацилитирует не только выпрямление, но и вдох (рис. 176). Когда мы не хотим учитывать эти особенности сегментов, тогда вполне надежно сделать проверку, попросив пациента сделать вдох или выдох и определив пальпацией, увеличивается или уменьшается сопротивление в соответствующем сегменте. Правда, альтер­ нирующее воздействие дыхания в каудальных сегментах менее выражено, поэтому в грудопоясничном переходе предпочтительнее методика ротации.

При м о б и л и з а ц и и в направлении а н т е ф л е к с и и пациент сидит на скамье со скрещенными на груди руками. Мы стоим за его спиной и кладем маленькую плотную подушечку между нашей грудью и спиной пациента так, чтобы верхний край этой подушечки подпирал остистый отросток нижнего позвонка-партнера.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 178. Односторонняя мобилизация грудного отдела позвоночника у сидя­ щего в позе кифоза пациента с фик­ сацией поперечных отростков большим пальцем.

Одной рукой охватываем л о к о т ь ни­ жерасположенной руки, а другой — к и с т ь верхней и с их помощью про­ водим разгибание спины пациента, что­ бы изгиб достигал уровня верхнего края подушечки. Затем просим пациента с минимальной силой давить локтем вен трально на нашу руку в течение 10 с.

После этого позволяем ему расслабиться, изгиб над краем прокладки увеличива­ ется. Из достигнутой при релаксации новой исходной позы мобилизацию пов­ торяем 3—5 раз (рис. 177).

При относительно частом ограни­ ченном сгибании в верхнегрудном отделе позвоночника при плоской спине хорошо использовать метод, аналогичный иссле­ дованию активного сгибания и разги­ бания с помощью двух пальцев (см.

раздел 4.2.4). Пациент сидит на кушет­ ке, а мы становимся за его спиной.

Спереди охватываем одной рукой голову пациента, так чтобы ладонь была на его затылке со стороны блокирования (если блокирование слева, то правой рукой).

Ведем голову в сгибание, боковой наклон и ротацию к противоположной стороне;

1 пальцем другой руки фиксируем поперечный отросток нижнего позвонка-партнера.

После того как с помощью руки, ведущей голову, достигаем преднапряжения, просим пациента взглянуть в противоположном направлении (в сторону повреждения) и сделать медленный вдох, затем взглянуть в направлении мобилизации и сделать медленный выдох. При этом автоматически увеличиваются антефлексия, боковой наклон и ротация. Прием повторяем примерно 3 раза (рис. 178).

6.7.2. МАНИПУЛЯЦИЯ ТОЛЧКОМ Следующие методики можно использовать и для мобилизации, но нет смысла описывать их дважды.

Очень оправдан простой контактный прием на остистом отростке в положении пациента лежа на животе. При этом рекомендуем под грудь пациента положить плотную подушечку. Методика аналогична пружинящему тесту (см. рис. 99 и 100).

Особенно важно проводить толчок во время выдоха, этим мы добиваемся не только лучшего расслабления, но и большего преднапряжения в направлении экстензии.

Приемом достигаем раскрытия сустава и снимаем блокирование разгибания, его надо всегда проводить на нижнем позвонке-партнере блокированного сегмента.

Эту методику можно применять также при б л о к и р о в а н н о й р о т а ц и и.

Если мы думаем, что при этом верхний позвонок относительно нижнего соскальзывает назад на стороне ротации, то на этой стороне можно видеть сходство с суставным механизмом дорсальной флексии. Если это движение блокировано, то его можно освободить (как и затрудненную дорсальную флексию) толчком на нижний сустав партнер описываемым выше приемом, но л у ч ш е осуществить контакт не запястьем на остистом отростке, а областью гороховидной кости на поперечном отростке нижнего позвонка на стороне блокированной ротации. Можно при этом усилить Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 179. «Крестообразный прием» для грудного отдела позвоночника в положении пациента лежа на животе.

Рис. 180. Манипуляционный прием с контактом области гороховидной кости на поперечном отростке в верхнегрудном отделе позвоночника.

Пациент сам фиксирует верхний позвонок поворотом головы в сторону лечения.

контактную руку другой рукой и провести толчок от обоих плеч (см рис. 180). Еще лучше другой рукой осуществить контакт на поперечном отростке верхнего позвонка-партнера с противоположной стороны (крестообразный прием) и провести толчок в противополож­ ном направлении. После пружинящего преднапряжения опять проводим толчок пря­ мыми руками от плеч (рис. 179).

Используя суставную механику, мы добиваемся расхождения суставных повер­ хностей на стороне блокированной ротации и их смещения на противоположной.

Следует заметить, что контакт необходимо осуществлять точно на поперечном отростке, при этом мягкие ткани винтообразным движением смещаются в сторону и соответствующий поперечный отросток располагается на уровне остистого отростка смежного верхнего позвонка. Направление толчка в нижне- и среднегрудном отделе позвоночника всегда немного краниально, а в верхнем всегда перпендикулярно к кушетке, поэтому мы стоим у стола, слегка повернувшись в краниальном направлении.

Приведенный крестообразный прием применяется для мобилизации и воздействия на мягкие ткани, как вид «манипуляционного массажа» (Terrier). Мы кладем область гороховидной кости или 1 палец на расположенные друг против друга поперечные отростки двух смежных позвонков и оказываем пружинящее давление сверху (дорсально). Давлением верхней части (нашего) корпуса мы переносим ротационный толчок на обе наши руки, при этом краниально расположенная рука всегда должна давить в краниальном направлении, а каудальная — в каудальном. Таким образом, весь грудной отдел от каудального до краниального сегмента вовлекается в ритм дыхания ротационными толчками то по часовой стрелке, то против нее.

Вышеописанными методиками можно лечить почти весь грудной отдел позво­ ночника, кроме краниальной области, потому что лопатки и мощные паравертеб ральные мышцы делают практически недоступными поперечные отростки шейных позвонков. В связи с этим мы рекомендуем следующую модификацию: пациент лежит на животе, сторона, подвергающаяся лечению, находится на крае стола, рука здесь свободно свисает вниз, благодаря чему лопатка отодвигается от поперечных отростков. Голова пациента повернута лицом к нам, при этом поперечные отростки верхнегрудного отдела на стороне лечения обращены дорсально, что делает их более доступными. Мы осуществляем контакт областью гороховидной кости одной руки Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 181. Лечение грудного отдела позу воночника и ребер в положении пациА ента лежа на спине (а);

детальное поло­ жение рук врача при лечении суставов грудного отдела позвоночника (б);

ле­ чение ребер с контактом тенара (воз­ вышения I пальца) на реберном углу с противодействующим I пальцем другой руки (в).

на поперечном отростке нижнего позвонка-партнера и усиливаем контакт, второй рукой охватывая контактную руку над запястьем, и легким давлением добиваемся преднапряжения. Толчок проводим от обоих плеч выпрямленными в локтевых суставах руками (рис. 180).

Хотя приведенные контактные приемы исполняют хорошую службу в торакальной области и технически относительно просты, здесь все шире применяется окклюзионная методика (методика запирания) как более щадящая и точная.

В противоположность контактным приемам она позволяет при блокированной анте- и ретрофлексии применять более разнообразные подходы.

М е т о д и к а : пациент лежит на спине со скрещенными на затылке руками, а л о к т и с о п р и к а с а ю т с я с п е р е д и. Мы, стоя у края стола, охватываем рукой, направленной к голове, локти пациента, и немного поворачиваем его к себе. Другую руку с согнутым III пальцем кладем под поперечные отростки нижнего позвонка партнера блокированного сегмента так, чтобы средняя фаланга III пальца находилась под поперечным отростком на ближней к нам стороне, а возвышение I пальца — на отдаленной;

остистый отросток находится в желобке между III и I пальцем.

Затем перекатываем пациента снова на спину, на подготовленную к контакту руку и кифозируем его рукой, охватывающей локти, чтобы вершина изгиба находилась над контактной рукой (рис. 181). Это дает нам две возможности.

1. В н а п р а в л е н и и э к с т е н з и и : пациенту, лежащему на контактной руке, позволяем сделать медленный выдох и одновременно прижимаем рукой, охватывающей локти, верхний отдел его корпуса назад, к контактной руке, при этом своей грудью Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il усиливаем давление на локти и грудь пациента. Часто при этом происходит треск \в суставе.

\ 2. В н а п р а в л е н и и ф л е к с и и : снова позволяем пациенту, лежащему на контактной руке, сделать выдох, затем за локти приподнимаем его, так что его Лрудь, теперь уже в положении сгибания, прикасается к нашей груди, и при максимальном выдохе нашей грудью проводим толчок к кушетке.

\. Технически довольно трудно придать пациенту желаемое положение, используя для этого локти, поэтому он должен максимально скрестить руки, чтобы локти соприкасались. Если это не удается, то мы проводим нашу руку под затылком пациента к противоположному плечу и таким образом добиваемся необходимого сгибания и разгибания. Тогда толчок нашей грудной клеткой переносится непосред­ ственно на плечи пациента. Иногда врач ощущает боль в III пальце контактной руки, потому что недостаточно согнута последняя фаланга пальца и происходит болезненное разгибание в последнем межфаланговом суставе. Можно класть контак­ тную руку под соответствующий позвонок так, чтобы остистый отросток располагался в запястном канале, а поперечные отростки контактировали с областью гороховидной кости и проксимальным концом возвышения I пальца.

Этот ручной прием всегда осуществляется на нижнем смежном позвонке блокированного сегмента, так как он приводит к раскрытию сустава. Окклюзия достигается во время ретрофлексии взаимным сталкиванием поперечных и остистых отростков (фасетное запирание), а при антефлексии — максимальным напряжением связок.

Как контактный прием можно применять эту методику и для лечений б л о ­ к и р о в а н н о й р о т а ц и и, при этом как в крестообразном приеме контакт осу­ ществляем на противоположных остистых отростках двух смежных позвонков, на стороне ограниченной ротации на н и ж н е м, на другой стороне — на в е р х н е м.

Описанную методику применяем на средне- и нижнегрудном отделе позвоночника, однако часто используем уже на уровне Тпщ — Th[y и Thxj — Th^jj. Только на уровне Тпц — Тпщ толчок надо направлять не отвесно к кушетке, а в краниальном направлении.

Как контактный прием в положении на животе данную методику можно с успехом использовать и для м о б и л и з а ц и и. Притягиваем пациента к себе, как в начале описанного выше приема и кладем контактную руку на нижнюю грудную область. Затем во время выдоха позволяем пациенту перекатиться над нашей рукой (в направлении экстензии), а затем снова приподнимаем его к себе, смещаем контактную руку на один сегмент выше и таким же образом мобилизуем этот сегмент (и так далее до верхнегрудного отдела). Можно для контакта использовать запястье.

Еще лучше при той же методике контактировать под поперечным отростком только на одной (отдаленной от нас) стороне возвышением I пальца и так же продвигаться от каудальных к краниальным сегментам. Этот контакт идентичен таковому при манипуляции на реберно-поперечном суставе (см. рис. 181, в).

Прием можно использовать для постизометрической релаксации в направлении а н т е ф л е к с и и. Очень мягко приводим пациента в преднапряжение и просим его с минимальной силой давить своими локтями на нашу руку вверх в течение 10 с.

В фазе расслабления приводим пациента в положение ретрофлексии и повторяем весь прием из достигнутого положения.

Врачи, для которых контактные приемы (пальцы, возвышение I пальца) слишком болезненны и запястья которых слишком хрупки, могут использовать модифицирован­ ный прием с применением п л о т н о й п о д у ш е ч к и в положении пациента стоя, подобный описанному выше приему мобилизации в направлении антефлексии (см.

раздел 6.7.1 и рис. 177). При этом также имеется две возможности лечения.

1. Разгибаем пациента над подушечкой, используя ее как точку опоры (фиксации), и при достижении преднапряжения проводим легкий толчок над подушечкой в направлении остистого отростка.

2. Сгибаем пациента вперед, поддерживая позвоночник около подушечки, и после достижения преднапряжения при кифозировании проводим толчок над поду­ шечкой в направлении к остистому отростку.

Для нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника очень рекомен Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 182. Манипуляция ротацией груд­ ного отдела позвоночника в положении/ пациента сидя при легком его разгибании/ (а);

детальное изображение контакта н^ скелете (б). / Прием можно применять также для ле­ чения ребер (поддержание — mitnehmer).

j дуем п р и е м ротации в поло­ ж е н и и с и д я. Для его выполнения необходима точная окклюзия (запира­ ние). Вспомним «принцип стальной лен­ ты», излом которой должен находиться там, где мы намерены осуществить при­ ем. Вершина бокового наклона должна соответствовать уровню ручного приема.

Как и на поясничном отделе мы добива­ емся окклюзии тем, что при экстензии направления бокового наклона и ротации совпадают, а при сгибаннии они происхо­ дят в противоположных направлениях.

Методика лечения в направлении р а з г и б а н и я : пациент сидит верхом на краю скамьи со скрещенными на затылке руками. Стоя позади него как при исследовании, проводим одну руку через его подмышечную впадину к про­ тивоположному плечу и охватываем его сверху. Своим плечом шинируем груд­ ную клетку пациента, что позволяет вес­ ти пациента в направлении бокового наклона и ротации точно по продольной оси корпуса, пока высшая точка не ока­ жется на уровне блокированного сегмен­ та. Затем другой рукой осуществляем контакт областью гороховидной кости или возвышением I пальца на поперечном отростке верхнего позвонка-партнера (методика поддержания — mitnehmer), еще более усиливаем напряжение ротации и в конце немного продолжаем в направлении разгибания, при этом нельзя отказываться ни от ротации, ни от бокового наклона.

Когда достигаем желаемой окклюзии и преднапряжения, тогда увеличиваем тягу назад за плечо и одновременно проводим толчковое давление на поперечный отросток (рис. 182).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и раскрытие сустава на ее стороне;

его можно использовать и для лечения ребер.

Т е х - н и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и : важна надежная фиксация таза, поэтому пациент сидит верхом на скамье, его можно дополнительно даже привязывать. Самая большая трудность — придать пациенту, корпус которого не имеет опоры, положение желаемой окклюзии. Руки, которая охватывает плечо пациента, для этого недоста­ точно, и мы должны подпирать его еще и собственным корпусом. В связи с этим при манипуляциях на верхнепоясничном отделе более целесообразно при свободно свисающих руках пациента, чтобы его плечо было под нашей подмышечной ямкой, наша кисть охватывала грудную клетку в подмышечной впадине пациента с другой стороны, тогда наша рука надежно фиксирует грудную клетку спереди. При боковом наклоне, ротации и разгибании вершину изгиба — «выпуклость» — следует удерживать под контактной рукой, и голова при этом не должна отклоняться от оси ротации. Этот метод хорош при лечении ребер в средне- и нижнегрудной области.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 183. Манипуляция ротацией груд 1ного отдела позвоночника в положении \сидя при сгибании <противодержание •— gegenhalter).

При осуществлении окклюзии в направлении ф л е к с и и пациент также сидит верхом на конце скамьи со сложенными на затылке руками. Мы проводим свою руку под мышкой пациента к противоположному плечу и сгибаем его вперед и одновременно в сторону, противоположную нам. Осуществляем ротацию в сторону, противоположную боковому наклону, свободной рукой — контакт на остистом отростке н и ж н е г о позвонка-партнера, при этом I пальцем подпираем его в направ­ лении, противоположном ротации, и фиксируем ребра. Когда достигаем преднапряжения, I палец фиксирует остистый отросток, мы проводим толчок кистью по плечу пациента в плане ротации и тракции, при этом распрямляем ведущую руку (рис. 183).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и продольной тяги.

Как при мобилизации сидя здесь удается добиться хорошего контакта на остистом отростке, что облегчается сгибанием и боковым наклоном с ротацией в противопо­ ложном направлении. При сгибании ротация должна происходить также по продольной оси корпуса.

6.8.РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА РЕБРАХ Блокирование ребер происходит в суставных соединениях с позвонками. Ребер но-поперечный сустав доступен для пальпации и манипуляции. Следует заметить, что из-за тесной связи между грудной клеткой и грудным отделом позвоночника манипуляции на суставах позвоночника захватывают и реберно-поперечные суставы, которые, как известно, расположены фронтально и скошены в направлении от дорсокраниального к вентрокаудальному. Толчок сзади способствует их расхождению (дистракции).

6.8.1. МОБИЛИЗАЦИЯ Лучше всего блокирование ребер снимается приемом в положении пациента лежа на боку, который соответствует диагностическому ручному приему по Kubis (см. раздел 4.2.4, рис. 104). При этом постизометрическая релаксация сочетается с максимальным выдохом. Пациент лежит на боку, подняв вышележащую руку над головой и согнув ее в локтевом суставе. Стоя перед пациентом, охватываем его локоть своей рукой, направленной к голове пациента, при этом его предплечье свободно свисает. Концами пальцев другой руки фиксируем угол блокированного ребра. Во время медленного вдоха пациент слегка давит локтем вперед на нашу Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 16—707 Рис. 182. Манипуляция ротацией груд- / ного отдела позвоночника в положении/ пациента сидя при легком его разгибании/ (а);

детальное изображение контакта на^ скелете (б). / Прием можно применять также для ле­ чения ребер (поддержание — mitnehmer).

дуем п р и е м ротации в поло­ ж е н и и с и д я. Для его выполнения необходима точная окклюзия (запира­ ние). Вспомним «принцип стальной лен­ ты», излом которой должен находиться там, где мы намерены осуществить при­ ем. Вершина бокового наклона должна соответствовать уровню ручного приема.

Как и на поясничном отделе мы добива­ емся окклюзии тем, что при экстензии направления бокового наклона и ротации совпадают, а при сгибаннии они происхо­ дят в противоположных направлениях.

Методика лечения в направлении р а з г и б а н и я : пациент сидит верхом на краю скамьи со скрещенными на затылке руками. Стоя позади него как при исследовании, проводим одну руку через его подмышечную впадину к про­ тивоположному плечу и охватываем его сверху. Своим плечом шинируем груд­ ную клетку пациента, что позволяет вес­ ти пациента в направлении бокового наклона и ротации точно по продольной оси корпуса, пока высшая точка не ока­ жется на уровне блокированного сегмен­ та. Затем другой рукой осуществляем контакт областью гороховидной кости или возвышением I пальца на поперечном отростке верхнего позвонка-партнера (методика поддержания — mitnehmer), еще более усиливаем напряжение ротации и в конце немного продолжаем в направлении разгибания, при этом нельзя отказываться ни от ротации, ни от бокового наклона.

Когда достигаем желаемой окклюзии и преднапряжения, тогда увеличиваем тягу назад за плечо и одновременно проводим толчковое давление на поперечный отросток (рис. 182).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и раскрытие сустава на ее стороне;

его можно использовать и для лечения ребер.

Т е х н и ч е с к и е р е к о м е н д а ц и и : важна надежная фиксация таза, поэтому пациент сидит верхом на скамье, его можно дополнительно даже привязывать. Самая большая трудность — придать пациенту, корпус которого не имеет опоры, положение желаемой окклюзии. Руки, которая охватывает плечо пациента, для этого недоста­ точно, и мы должны подпирать его еще и собственным корпусом. В связи с этим при манипуляциях на верхнепоясничном отделе более целесообразно при свободно свисающих руках пациента, чтобы его плечо было под нашей подмышечной ямкой, наша кисть охватывала грудную клетку в подмышечной впадине пациента с другой стороны, тогда наша рука надежно фиксирует грудную клетку спереди. При боковом наклоне, ротации и разгибании вершину изгиба — «выпуклость» — следует удерживать под контактной рукой, и голова при этом не должна отклоняться от оси ротации. Этот метод хорош при лечении ребер в средне- и нижнегрудной области.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 183. Манипуляция ротацией груд­ ного отдела позвоночника в положении \сидя при сгибании <противодержание — gegenhalter).

При осуществлении окклюзии в направлении ф л е к с и и пациент также сидит верхом на конце скамьи со сложенными на затылке руками. Мы проводим свою руку под мышкой пациента к противоположному плечу и сгибаем его вперед и одновременно в сторону, противоположную нам. Осуществляем ротацию в сторону, противоположную боковому наклону, свободной рукой — контакт на остистом отростке н и ж н е г о позвонка-партнера, при этом I пальцем подпираем его в направ­ лении, противоположном ротации, и фиксируем ребра. Когда достигаем преднапряжения, I палец фиксирует остистый отросток, мы проводим толчок кистью по плечу пациента в плане ротации и тракции, при этом распрямляем ведущую руку (рис. 183).

Прием вызывает смещение смежных позвонков в направлении ротации и продольной тяги.

Как при мобилизации сидя здесь удается добиться хорошего контакта на остистом отростке, что облегчается сгибанием и боковым наклоном с ротацией в противопо­ ложном направлении. При сгибании ротация должна происходить также по продольной оси корпуса.

6.8.РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА РЕБРАХ Блокирование ребер происходит в суставных соединениях с позвонками. Ребер но-поперечный сустав доступен для пальпации и манипуляции. Следует заметить, что из-за тесной связи между грудной клеткой и грудным отделом позвоночника манипуляции на суставах позвоночника захватывают и реберно-поперечные суставы, которые, как известно, расположены фронтально и скошены в направлении от дорсокраниального к вентрокаудальному. Толчок сзади способствует их расхождению (дистракции).

6.8.1. МОБИЛИЗАЦИЯ Лучше всего блокирование ребер снимается приемом в положении пациента лежа на боку, который соответствует диагностическому ручному приему по Kubis (см. раздел 4.2.4, рис. 104). При этом постизометрическая релаксация сочетается с максимальным выдохом. Пациент лежит на боку, подняв вышележащую руку над головой и согнув ее в локтевом суставе. Стоя перед пациентом, охватываем его локоть своей рукой, направленной к голове пациента, при этом его предплечье свободно свисает. Концами пальцев другой руки фиксируем угол блокированного ребра. Во время медленного вдоха пациент слегка давит локтем вперед на нашу Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il I 6—707 Рис. 184. Мобилизация ребер в дорсальной флексии в положении лежа на боку (во время выдоха).

руку, а мы оказываем незначительное сопротивление вдоху на реберном углу. Во время максимального выдоха пациент расслабляется, и мы ведем его руку дорсально в направлении ретрофлексии, при этом концы наших пальцев, фиксирующих ребра, служат точкой опоры. Из достигнутого положения ретрофлексии прием повторяется 3—5 раз (рис. 184).

Мобилизация давлением рекомендуется прежде всего при феномене опережения ребер по Gaymans. Пациент лежит на спине. Стоя у его изголовья, кладем оба I пальца на верхний край ребра сбоку от грудинореберного синхондроза. Во время вдоха оказываем сверху легкое сопротивление ему, во время выдоха слегка давим на блокированное ребро в каудальном направлении.

После этого положение обоих ребер постепенно выравнивается и феномен опережения исчезает.

Если при сравнении обеих сторон обнаруживается, что одно ребро на одной стороне не принимает участия в выдохе, рекомендуется применение методики по Greenman в положении пациента лежа на спине. При манипуляции на верхних ребрах кладем I палец сверху на ребро пациента вблизи грудины, просим его сделать вдох и при максимальном выдохе проводим легкий толчок по ребру в каудальном направлении, сгибая при этом наш корпус вперед. При манипуляциях на нижних ребрах I палец кладем сбоку на реберную дугу и во время выдоха наклоняем корпус пациента в сторону лечения и слегка вперед.

При ограниченных экскурсиях в д о х а Greenman использует мышечную тягу.

На верхних ребрах действует тяга лестничных мышц, на средних — малой грудной мышцы, далее — передней зубчатой мышцы. Мы растягиваем названные мышцы в положении пациента лежа на спине во время вдоха боковым наклоном головы или соответственно максимальным отведением руки либо вытягиванием ее вверх и осуще­ ствляем I пальцем толчок паравертебрально в области соответствующего реберного угла в краниальном направлении относительно ребра.

6.8.2. МАНИПУЛЯЦИЯ Начнем из-за его простоты с к о н т а к т н о г о п р и е м а в положении л е ж а на ж и в о т е. Контакт можно взять областью гороховидной кости прямо на реберном углу и давлением в направлении к кушетке двигать ребро относительно поперечного отростка. Еще лучше применить крестообразный прием, осуществляя одной рукой контакт областью гороховидной кости на ребре, а другой фиксируя противоположный поперечный отросток. Мы стоим на стороне руки, проводящей толчок во время выдоха, рука при этом вытянута от плеча.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 185. Лечение нижних ребер.

а — каудально направленный толчок;

б — краниально направленный толчок.

На верхних ребрах применяем прием, описанный при лечении верхнегрудного отдела позвоночника: чтобы сделать доступным реберный угол, лопатку смещаем максимально в сторону. Пациент лежит на краю кушетки на животе, голова его повернута в сторону лечения, рука свободно свисает с края кушетки, обусловив отведение лопатки. Одна рука врача контактирует областью гороховидной кости е реберным углом, а вторая усиливает контакт, охватывая запястье контактной руки, как на рис. 180. Эта методика применяется при лечении II — IV ребер.

Лечение с помощью лопатки и даже ее медиального края мягкое, поэтому оно более показано для терапии верхних ребер. Охватываем обеими руками как при мобилизации плечо и лопатку пациента, лежащего на животе (см. рис. 144). Стоя сбоку примерно на уровне поясничной области и проводя круговые движения лопаткой, мы другой рукой пружиняще давим над лопаткой на ребра и этим мобилизуем их. В определенный момент, усилив давление, можно провести толчок над блокированным ребром, используя медиальный край лопатки при условии полного расслабления ее мышц.

В области последних 2—3 ребер используем другую методику, так как речь идет о «свободных» ребрах. Пациент лежит на животе с повернутыми стопами. Стоя в конце кушетки на стороне блокированного ребра кладем I пальцы обеих рук плашмя на ребра, давлением I пальцев вызываем преднапряжение и в момент выдоха проводим один толчок (рис. 185, а). Эта манипуляция показана при блокировании ребер во время вдоха.

При блокировании ребер во время выдоха становимся на противоположной стороне лицом к изголовью. Так же кладем I пальцы на ребра, но толчок проводим во время максимального вдоха немного краниально (рис. 185, б).

Совершенно другая методика лечения I ребра. Она соответствует методике лечения шейно-грудного перехода и должна обсуждаться совместно с этой областью.

Как и в области грудного отдела позвоночника, теперь при манипуляционном лечении ребер мы предпочитаем использовать положение на спине. Пациент охва­ тывает руками противоположные плечи, при этом рука на стороне блокированного ребра лежит сверху. Стоя с противоположной стороны, мы кладем возвышение I мальца под угол блокированного ребра. Давим мягко плечом нижележащей руки мциента на грудную клетку как рычагом против контактной руки (рис. 186).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 186. Манипуляция на ребрах в положении пациента лежа на спине.

а — подготовка к ротации туловища;

б — манипуляция с наложением тенара на угол ребра, подвергающегося лечению, и толчком другой рукой, охватывающей локоть.

Как уже говорилось, методика ротации с поддержанием для грудного отдела позвоночника в положении сидя очень пригодна и для лечения ребер, включая верхние. Правда, здесь она осуществляется без разгибания (см. рис. 182).

6.9. РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ НА ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА Шейный отдел позвоночника наиболее подвижен. Здесь чаще встречаются нарушения подвижности, и возможности лечения очень разнообразны. Ни один отдел позвоночника так не доступен для руки врача, как шейный. В то время как в остальных отделах дуги и отростки позвонков можно прощупать только сзади (иногда с трудом), в шейном отделе пальцами можно прощупать позвонки не только сзади и сбоку, но и частично спереди. Отсюда почти неограниченная возможность различных приемов лечения. Мы приводим только некоторые из них, оправдавшие себя на практике. Однако они выбраны так, что для каждого вида блокирования в распоряжение врача предоставляется минимум один, а в основном большее число ручных приемов.

К шейному отделу позвоночника относятся и суставы головы, имеющие свои анатомические и, следовательно, функциональные особенности и потому часто требующие других приемов лечения. Исходным пунктом лечения должен быть верхнегрудной отдел позвоночника (цервико-торакальный переход), т. е. отдел от Суц до Тпщ и даже Thjy, так как использующаяся здесь методика соответствует цервикальной, и еще в большей степени потому, что эта область о б у с л о в л и в а е т о к к л ю з и ю ( з а п и р а н и е ) ш е й н о г о о т д е л а позвоночника. Мы используем именно голову с окклюзированным шейным отделом как длинный рычаг для успешного лечения шейного и грудного отделов до Тпщ, что дает даже лучший результат, чем описанные контактные приемы на верхнегрудном отделе позво­ ночника.

В связи с этим мы считаем нужным остановиться на методике лечения, которая применяется на всем шейном отделе, включая цервико-торакальный переход, и на той, что используется только на одном отделе, например на суставах головы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 6.9.1. ЛЕЧЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И НЕЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ МЕТОДИКИ Наиболее часто здесь происходит спазм трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Поскольку большинство мышц этой области расслабляется в положении лежа на спине, то в этом положении очень удобно в о з д е й с т в и е ша мягкие ткани.

В положении пациента лежа на спине можно просто массировать трапециевидную мышцу и остальные мышцы, лежащие под ней. Стоя на противоположной стороне кушетки на уровне груди пациента, сгибаясь над ним, захватываем расслабленные мышцы между I и II пальцами обеих рук и разминаем их от плечевых суставов до верхнешейного отдела позвоночника сначала на одной, а затем на другой стороне.

При этом не пропускаем ни одного напряженного мышечного пучка.

Этот массаж можно сочетать с мягкой мобилизацией шейного отдела позво­ ночника: пациент лежит на столе, мы стоим в той же позе, но теперь одной рукой захватываем мышцы между подушечками пальцев и запястьем одной руки, а другой рукой, ближней к голове, поворачиваем ее в сторону руки, разминающей мышцы.

При этом происходят одновременно ротация и боковой наклон шейного отдела, а рука, находящаяся на мышцах, проводит некоторую дорсальную и латерофлексию (рис. 187).

Другой эффективный прием воздействия на мягкие ткани и расслабления — т р а к ц и о н н ы й м а с с а ж в п о л о ж е н и и л е ж а. Пациент лежит н а спине, плечи на конце кушетки, а шея и голова находятся за ее краем. Мы становимся позади его головы, подпирая ее обоими бедрами;

обеими руками сбоку и снизу охватываем плечи пациента, затем откидываемся назад, и наши кисти скользят по мышцам в краниальном направлении. При соответствующем давлении мышцы при этом массируются, а шейный отдел одновременно сгибается назад. Когда кисти достигают затылка, мы усиливаем дорсальную флексию позвоночника с помощью возвышения I пальцев, которые в это время находятся на уровне щек пациента, а края Н пальцев подпирают затылок, тогда проводим тракцию. Дорсально флексировать позвоночник можно и раньше, например, когда II пальцы достигнут уровня Сщ или Cjv- Одновременно II пальцами массируем мягкие ткани на соответствующем уровне.

Следующий прием расслабления — п р о с т а я т р а к ц и я, которую можно применять различным образом.

Мы применяем тракцию с использованием постизометрической релаксации и дыхательной синкинезии. Пациент лежит на спине, голова свешивается с края стола.

Стоя у его головы, захватываем затылок I и II пальцами одной руки, а другой фиксируем подбородок сверху (рис. 188). Так как для манипуляции требуется минимальная сила, даже лучше обе ладони положить под затылок. Легкой тракцией достигаем преднапряжения и просим пациента медленно вдохнуть. Во время вдоха замечаем, как усиливается сопротивление нашей тракции. В конце вдоха дыхание задерживается, через несколько секунд следуют медленный выдох и расслабление.

Рис. 187. Воздействие на мягкие ткани (с мобилизацией) в шейном отделе позвоноч­ ника в положении пациента лежа на спине.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 188. Тракция шейного отдела позвоночника в положении лежа.

Во время выдоха происходит релаксация и к концу выдоха шея несколько рас­ тягивается, хотя мы не увеличиваем силу тяги.

Аналогичный прием производим в положении сидя. Стоя позади сидящего на скамье пациента, охватываем обеими руками его голову, так что наши I пальцы лежат на затылке, остальные на висках, а ладони на скулах. Своими предплечьями мы опираемся на его надплечья. Прием производим очень мягко, пациент расслабляется и при минимальной тракции мы достигаем преднапряжения. Как в положении лежа, при вдохе сопротивление тракции автоматически увеличивается, а во время выдоха происходит расслабление с легким вытяжением шеи без усиления тракции. В положении лежа или сидя прием повторяем 3—5 раз (рис. 189). В положении сидя надо надежно поддерживать пациента сзади своим корпусом, чтобы он расслабился.

Любопытно, что тракция более всего действует на двигательный сегмент Сц — Сщ.

Эту методику пациенты хорошо переносят даже при острой боли. Конечно, наши руки должны действовать на пациента аналгетически. Его состояние надо учитывать при инструментальной тракции и отказываться от всех методов, которые пациент плохо переносит. Особенно осторожно следует применять петлю Глиссона Рис. 189. Тракция шейного отдела позвоночника в положении сидя.

Предплечья врача опираются на плечи больной.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в положении сидя: при ней проводится тяга за подбородок при неопорной голове (в отличие от положения лежа), при этом пациент напрягает глубокие сгибатели шеи и действие тракции пропадает.

6.9.2. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЕ РУЧНЫЕ ПРИЕМЫ Боковой наклон проводим в положении как сидя, так и лежа на спине. При этом используем феномен Gaymans альтернирующей фиксации в связи с расслаблением соседних сегментов при боковом наклоне во время вдоха и выдоха. В «прямых» сегментах (Со, Сц, Cjy, Cyj) сопротивление усиливается во время вдоха, и мы добиваемся максимальной фацилитации (облегчения), если просим пациента с н а ­ ч а л а взглянуть вверх и сделать вдох, а затем посмотреть вниз и сделать выдох.

Для лечения нижнешейного отдела позвоночника необходимо вертикальное положение сидя во время бокового наклона, поэтому лучше попросить пациента в фазе мобилизации расслабиться и сделать выдох. При лечении непрямых сегментов просим пациента сделать сначала медленный выдох, а затем медленный вдох.

Методика аналогична методике исследования бокового наклона (см. рис. 109).

Когда добиваемся преднапряжения в сегменте, который мы лечим, замечаем, что в первой фазе сопротивление увеличивается, а к концу второй фазы мобилизации уменьшается;

можно попросить пациента еще и расслабиться. При этом важно иметь в виду, что активно присуждая пациента к боковому наклону, мы допускаем большую ошибку и сводим на нет эффект автоматической релаксации. Прием в большинстве случаев повторяется только 2—3 раза.

При лечении цервико-торакального перехода мы используем те же приемы, что и при исследовании. Здесь мы отмечаем всегда повышенное сопротивление во время вдоха и расслабление во время выдоха. Также просим пациента сначала посмотреть вверх и сделать вдох, а затем расслабиться и сделать выдох. Окклюзия в шейном отделе позвоночника происходит именно при боковом наклоне и ротации в противо­ положном направлении;

в цервико-торакальном переходе еще и в разгибании, особенно в положении сидя. Если следует указание посмотреть вниз и сделать выдох, то пациент сгибается вперед. Итак, мы стоим позади пациента, опирающегося, спиной о наш корпус, его можно подпереть еще сбоку ногой. Возвышением I пальца и запястьем одной руки фиксируем верхний смежный позвонок сбоку, остальными пальцами этой руки, лежащими на щеке пациента, наклоняем его в другую сторону, поворачивая одновременно голову в сторону, противоположную наклону и, кроме того, еще проводим дорсальную флексию (рис. 190). Из этого положения можно осуществить мобилизацию, 1 палец другой руки фиксирует остистый отросток нижнего смежного позвонка сбоку. Можно провести манипуляцию толчком: тогда фиксируем рукой, ведущей голову, шейный отдел, включая верхний смежный позвонок, а толчок проводим сбоку I пальцем другой руки (рис. 190).

Технически проще и удобнее для врача провести лечение в положении лежа на боку, причем тем же ручным приемом, что и при диагностике. Мы стоим напротив головы пациента и охватываем ее кистью и плечом, при этом наш локоть располагается немного выше кушетки. Теперь сдвигаем локоть вперед, к кушетке, не приподнимая его, и этим добиваемся преднапряжения благодаря боковому наклону головы, ротации в противоположном направлении и разгибанию (предплечье должно занять отвесное положение). Запястьем этой же руки фиксируем верхний позвонок-партнер, а I пальцем другой — остистый отросток нижнего позвонка-партнера, при этом концевая фаланга I пальца как бы «навешивается» на него (рис. 191). При мобилизации (постизометрической) просим пациента посмотреть вверх и сделать вдох, а затем расслабиться и выдохнуть. Если мы замечаем, что сопротивление уменьшается, то медленно продвигаем наш локоть немного вперед. Из этого преднапряжения проводим толчок быстрым сдвигом локтя, при этом I палец другой руки фиксирует остистый отросток нижнего позвонка-партнера.

Ротация. Постизометрическая мобилизация ротацией — наиболее простой прием.

Нижний смежный позвонок фиксируем между I и II пальцем одной руки (как при исследовании), а пальцами другой за подбородок ротируем голову пациента до Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 190. Лечение шейно-грудного перехода при боковом наклоне шейного отдела позвоночника в положении сидя, вид спереди (вид сзади см. рис. 106).

Рис. 191. Лечение шейно-грудного перехода в положении лежа на боку.

Ручной прием можно применить для мобилизации, манипуляции толчком и иссле­ дования.

предела (преднапряжение). Затем просим его посмотреть в противоположном на­ правлении и сделать медленный вдох, потом взглянуть в сторону мобилизации и сделать медленный выдох. Однако это часто вызывает излишнее сопротивление в изометрической фазе и излишнюю фацилитацию в фазе мобилизации. В связи с этим целесообразнее, чтобы пациент сначала посмотрел вверх и сделал вдох, потом взглянул вниз и сделал выдох (рис. 192).

Для манипуляции толчком лучше использовать прием «охватывающий захват» (Catchergriff). Мы становимся позади пациента, который сидит на низком стуле, прислоняясь головой к нашей груди. Ведущей рукой охватываем его голову между предплечьем и плечом, при этом лицо его обращено к изгибу локтя, а затылок опирается на нашу грудь.

Этим приемом можно устранить прежде всего о г р а н и ч е н и е р о т а ц и и в шейном отделе позвоночника. Пациент прислоняется к нам в положении кифо зирования. Мы наклоняемся над ним, охватываем его голову и наклоняем его вперед, проводя в этом направлении продольную тягу. Затем поворачиваем голову пациента в направлении блокирования, ведущей рукой охватываем верхний позвонок, шинируем его и поддерживаем. Другой рукой фиксируем остистый отросток нижнего смежного позвонка в направлении противодержания. Рукой, держащей голову, ее ротацией при продольной тяге приводим шейный отдел в преднапряжение и осуществляем толчок в направлении ротации и прежде всего тракции (рис. 193). В этом приеме важно так фиксировать нижний смежный позвонок, чтобы он оставался в срединном положении. Если лечение происходит в сегменте Сц — Сщ, то объем ротации головы должен быть небольшим.

Р у ч н ы е п р и е м ы в п о л о ж е н и и л е ж а особенно показаны для лечения шейного отдела позвоночника из-за лучшего расслабления. Первой здесь следует назвать ц е л е на п р а в л е и н у ю т р а к ц и ю как манипуляцию толчком (методика Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 192. Мобилизация шейного отдела позвоноч­ ника ротацией с противодержанием (gegenhalter) в положении сидя. Пунктирная стрелка показы­ вает фиксацию большим пальцем сзади.

поддержания). Голову лежащего на спине пациента кладем на свое предплечье и кистью этой руки охватываем его подбородок. Другой рукой берем контакт краем II пальца на поперечном отростке в е р х н е г о смежного позвонка в блокированном сегменте и этой же рукой слегка наклоняем голову пациента в сторону контакта.

Мы стоим сбоку на уровне головы, чтобы провести тракцию в продольном направлении обеими руками. После пружинящих мобилизующих тракционных движений мы добиваемся преднапряжения и осуществляем толчок в форме тракции обеими руками, но контактная рука проводит более сильный толчок (рис. 194).

Эта манипуляция имеет цель раскрыть сустав, она наиболее щадящая из толчковых манипуляций и показана в первую очередь.

Примерно так же мы проводим форсированный б о к о в о й н а к л о н в п о л о ­ ж е н и и л е ж а. Голову пациента опять кладем на наше предплечье, стоя рядом с головой с той стороны, в которую собираемся делать наклон. II палец контактной руки кладем на поперечный отросток в е р х н е г о позвонка блокированного сегмента.

Боковой наклон ведем до уровня контактной руки. Толчок этой рукой направляется в противоположную сторону и несколько краниально (в плоскость суставных повер­ хностей), при этом другая рука проводит тракцию за голову. Прием отличается от предыдущего несколько большим боковым наклоном и направлением толчка. Голову при этой манипуляции ротируем немного, за исключением сегмента затылок — атлант, в котором при контакте на сосцевидном отростке голова поворачивается как представлено на рис. 194, потому что каудально расположенный сегмент атлант — аксис мы намеренно блокируем.

6.9.3. МАНИПУЛЯЦИЯ ТРАКЦИЕЙ НА НИЖНЕШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА И ЦЕРВИКО-ТОРАКАЛЬНОМ ПЕРЕХОДЕ В ПОЛОЖЕНИИ СИДЯ Целенаправленная м а н и п у л я ц и я т р а к ц и е й в легком разгибании пациента:

пациент с и д и т со сцепленными на затылке руками и разведенными в стороны локтями. Мы стоим позади него, подводим свои руки под его плечи, через промежуток между ними и предплечьями с обеих сторон охватываем сзади шею и II и III пальцами берем контакт на остистом отростке верхнего позвонка блокированного сегмента. Пациент в вертикальном положении расслабляет шейный и грудной отделы, слегка наклоняет голову вперед. Своими руками оттягиваем его локти назад, чем создаем давление контактными пальцами в положении разгибания. Когда достигаем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 193. Манипуляция ротацией с противодержанием в шейном отделе позвоночника в положении сидя с антефлексией головы и тракцией.

Рис. 194. Манипуляция тракцией шейного отдела позвоночника в положении лежа на спине с контактом под поперечным отростком верхнего позвонка-партнера, т. е.

под processus mastoideus.

преднапряжения, проводим толчок вверх пальцами и верхней частью нашего корпуса и совершаем тракцию (рис. 195).

Ручной прием приводит к смещению суставных поверхностей в продольном направлении и является приемом поддержания (mitnehmer). Он очень щадящ и потому применяется как первая толчковая манипуляция в цервико-торакальном переходе. Очень важно, чтобы пациент сохранял прямую осанку сидя. Он должен сидеть (или стоять) на таком уровне, когда можно перенести толчок с верхнего конца грудины или пальцев на остистый отросток. Чтобы добиться разведения локтей и достаточного давления на остистый отросток, нужно подводить руки не снизу, а сбоку от локтей. Этот прием можно использовать уже на уровне сегмента Cjy — Су, при выраженном лордозе шейного отдела — на уровне Сщ — Cjy. В области нижнешейного отдела толчок проводим в основном нашими пальцами. В цервико торакальном переходе и прежде всего верхнегрудном отделе наши пальцы хотя оказывают давление в нижнешейном отделе в плане дистракции, однако сам толчок проводится грудиной на остистый отросток верхнего позвонка-партнера.

Методика манипуляции на I ребре, как и при исследовании, несколько смягчается.

Пациент также сидит на кушетке, прислоняясь к нам, причем мы дополнительно можем подпереть его со здоровой стороны нашей голенью и коленом. Голову слегка наклоняем и поворачиваем в сторону лечения. Краем II пальца руки на стороне лечения образуем контакт над углом I ребра сверху, вплотную к шее. Легким давлением сверху добиваемся преднапряжения, а затем быстрым встряхиванием хорошо мобилизуем или проводим толчок краем II пальца в каудальном направлении (рис. 196).

Этот прием можно осуществить в положении лежа.

Он вызывает смещение и расхождение в I реберно-поперечном суставе. Сразу Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 195. Манипуляция тракцией шейно-грудного перехода ( а ) ;

положение паль­ цев (б).

после успешного приема косой передний наклон головы при противодержании в надключичной ямке становится свободным.

Для м о б и л и з а ц и и I ребра используем место прикрепления на нем лестничных мышц. Мы стоим позади сидящего пациента, опираем локти на его плечи, одну руку кладем на его голову сбоку и просим его ритмично оказывать сопротивление давлению этой руки или, наоборот, прислонять голову к руке, а мы ритмично усиливаем ею давление на голову (рис. 197). В большинстве случаев достаточно таких изометрических сокращений, чтобы I ребро подтянулось краниально. Эту методику можно использовать для самостоятельного лечения, при этом пациент сам оказывает сопротивление своей рукой, ритмично усиливая это сопротивление. Ее можно применять для мобилизации II ребра (к нему тоже прикрепляются лест­ ничные мышцы).

6.9.4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ДЛЯ СУСТАВОВ ГОЛОВЫ Некоторые важнейшие методики мо­ билизации этого отдела идентичны таковым при исследовании. Это в первую очередь •" относится к боковому наклону («кивку») затылка относительно атланта, сгибанию и разгибанию между атлантом и затылком (см. раздел 4.2.5, рис. 112). Остальные приемы, действующие только на суставы головы, основаны на целенаправленных приемах мобилизационного лечения.

В положении сидя можно использо­ вать р о т а ц и ю с противодержанием, ко­ торая применяется на остальном шейном отделе позвоночника ( C j — Сц).

Более важны и гораздо более щадящи, чем прием ротации, чисто тракционные манипуляции на суставах головы, и пото­ му их следует применять первыми. Они соответствуют приемам на остальном шей­ ном отделе позвоночника (см. раздел 6.9.2), Рис. 196. Манипуляция на I ребре в поло но боковой наклон здесь еще меньше, а жении сидя.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il контакт осуществляется краем II пальца на сосцевидном отростке при блокиро­ вании затылка относительно атланта и на поперечном отростке атланта при его блокировании относительно аксиса (см.

рис. 194). При лечении атланта отно­ сительно затылка мы должны роти­ ровать голову: этим мы запираем сег­ мент атлант — аксис и так охраняем его.

При лечении атланта относительно аксиса по этой же причине мы не используем прием ротации головы.

Форсированный боковой к и в о к можно применять для мобили­ зации сегмента атлант — аксис и для манипуляции на нем (на блокированной, слегка, и на свободной стороне).

Пациент лежит на спине, его голова свешивается за край кушетки. Мы охваты­ Рис. 197. Повторная мобилизация I и II ваем его голову, так что затылок покоится ребра в положении сидя при помощи т.

на нашем предплечье, а наша кисть на scalenus.

подбородке. Другой рукой, в сторону ко­ торой должен последовать наклон, мы держим затылок чуть выше атланта. Затем проводим движение кивка вбок, при котором обеими руками поворачиваем голову по переднезадней оси (прямой отвес), проходящей через корень носа, причем мыщелки затылка как овоид осаживаются относительно шейного отдела. При этом голова буквально отшбается над шейным отделом.

Это движение совершается очень мягко как мобилизация или, еще лучше, применяем при этом пост изометрическую релаксацию. В преднапряжении мы просим пациента сделать глубокий в ы д о х, чувствуя при этом как усиливается сопротивление и как оно уменьшается во время в д о х а, что позволяет увеличить боковой наклон. Примерно после трехкратного повторения приема объем движения приходит в норму (рис. 198).

Прием стимулирует боковой кивок, но более всего ротацию между атлантом и аксисом. Он удается тогда, когда врач имеет правильное объемное представление.

Наиболее частая ошибка состоит в том, что голову в сторону поворачивают или шейный отдел позвоночника наклоняют.

Наконец, остановимся на наиболее важной методике мобилизации между затылком и атлантом и начнем с л а т е р о ф л е к с и и. Пациент лежит на спине со свисающей с конца стола головой. Мы охватываем его голову и поворачиваем ее как при исследовании, чтобы блокированное направление находилось сверху. Кладем повернутую голову на наше предплечье, а кистью охватываем нижнюю челюсть.

Свободной рукой, соответствующей стороне блокирования, лежащей плашмя сбоку на голове над сосцевидным отростком, давим вниз. Теперь слегка приподнимаем руку, на которой лежит голова, и усиливаем давление другой руки прямо над атлантом и сгибаем голову относительно атланта. После достигнутого преднапряжения просим пациента взглянуть вверх (ко лбу) и сделать медленный вдох, а через 10 с перевести взгляд на ноги и сделать выдох, при этом автоматически расслабляется боковой наклон, а объем движения увеличивается. Из достигнутого исходного положения прием повторяем 3 раза (см. рис. 112).

В этом же положении головы можно проверить р е т р о ф л е к с и ю между з а т ы л к о м и а т л а н т о м и лечить с помощью постизометрической релаксации.

Из положения преднапряжения в направлении ретрофлексии просим пациента сделать т о л ь к о вдох, при этом сопротивление ретрофлексии усиливается и во время выдоха ослабевает. В связи с тем что блокирования бокового наклона и разгибания в сегменте затылок — атлант часто возникают одновременно, то имеет смысл чередовать прием в направлениях латеро- и ретрофлексии или в сочетании с диагональной методикой, при этом всегда в фазе сопротивления пациент делает вдох, а в фазе мобилизации выдох.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 198. Лечение блокирования между ат­ лантом и аксисом боковым наклоном («бо­ ковой кивок») в положении лежа на спине без ротации головы.

Оба эти приема можно использовать для манипуляции толчком после преднап ряжения, причем в направлении бокового кивка мы одновременно проводим тракцию по продольной оси (см. рис. 194). Однако при разгибании мы приводим голову в ретрофлексию б е з тракции, толчок проводим как при исследовании (см. рис. 114).

Методика противопоказана, если ротацию и разгибание в шейном отделе позвоночника пациент переносит плохо.

При блокированной ан те ф л е к си и между з а т ы л к о м и а т л а н т о м также используем прием исследования (см. рис. 113). Затылок пациента лежит на нашей ладони, I и II пальцами этой руки фиксируем оба поперечных отростка атланта в направлении от краниального назад. Просим пациента посмотреть вверх (на лоб) и сделать вдох, сопротивление при этом автоматически возрастает, а примерно через 10 с взглянуть на подбородок и сделать выдох, что автоматически приводит к мобилизации. Из достигнутого положения прием повторяется трижды.

При блокированной р о т а ц и и, стоя позади сидящего пациента, минимальным усилием приводим его голову в положение максимальной ротации и подпираем ее своей грудью (преднапряжение). Затем просим пациента посмотреть вверх и сделать вдох, ощущая при этом, что сопротивление ротации усиливается. Затем следует указание посмотреть вниз и сделать выдох, к концу выдоха сопротивление ослабевает и объем ротации автоматически увеличивается.

6.10. ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ При обсуждении показаний мы уже сообщали об основных методах лечения инфильтрацией. Техническая сторона этого лечения должна быть предметом специаль­ ных учебников, например нейротерапии. В рамках данной книги можно обсудить только некоторые технические приемы, непосредственно связанные с мануальной функциональной диагностикой и поэтому не очень известные.

Необходимо подчеркнуть, что при инфильтрации необходимо точно попасть в пораженные структуры. Мы предварительно расспрашиваем пациента, где он ощущает характерную для него боль и разыскиваем эту точку иглой. Очень хорошо, если пациент во время инфильтрации почувствует привычную для него иррадиирующую боль.

Количественная сторона определяется тем, лежит ли структура поверхностно или глубоко, как растяжима она. Так, для болевых точек апоневроза головы или акромиально-ключичного сустава мы используем 2 мл, для инфильтрации меж­ остистых связок 3—5 мл, а на гребне подвздошной кости и на крестцово-подвздошном суставе 10 мл. Мы применяем в основном 0,5% прокаин (новокаин), а при аллергии к нему — тримекаин (мезокаин), но можно применять и другие средства местной анестезии. Все зависит не от применяемого средства, а от места инфильтрации.

При л е ч е н и и максимальных т о ч е к, если методика достаточно точна, иглоукалывание без инфильтрации дает тот же эффект (см. раздел 5.2.1).

Иглоукалывание имеет то преимущество, что можно искать более болезненную Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il точку. Frost и соавт. (1980) показали, что инфильтрация хлоридом натрия более эффективна, чем местными ане­ стезирующими средствами, т. е. эф­ фективность укола иглой понижается этими средствами.

Сначала остановимся на инфиль­ трации к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о го сустава. Пациент лежит на животе.

Мы маркируем (например, йодом) обе задние подвздошные ости и рисуем над соединяющей их линией прямо­ угольный равносторонний треуголь­ ник с вершиной на срединной линии тела примерно на уровне остистого отростка Ь]у. Туда вводим пункци онную иглу и нацеливаем ее косо латерокаудально в намеченном на­ правлении под заднюю подвздошную Рис. 199. Техника инфильтрации крестцо- ость больной стороны. Как только во-подвздошного сустава. наталкиваемся на кость, значит по­ пали в сустав. Вводим в это место часть новокаина, затем немного оттягиваем иглу назад и смещаем ее несколько краниально, вводим новокаин и, снова оттянув и направив иглу каудально, вводим его остаток. В момент, когда входим в сустав, пациент испытывает боль, в том числе и иррадиирующую (рис. 199).

Как уже указывалось, эта инфильтрация так же постоянно приводит к «репозиции» скрученного таза, как и манипуляции. Мы видим в этом доказательство того, что скручивание таза вызывается не блокированием, а представляет собой чисто рефлек­ торный феномен. Блокирование остается даже под наркозом с кураризацией мышц.

И н ф и л ь т р а ц и я к о р е ш к о в Ly и S[ no Judowitsch. Для Sj в положении пациента на животе отмечаем йодом задние подвздошные ости и определяем точку укола иглы под уголом 45° в 2,5 см наискось в медиально-краниальном.на­ правлении от этой ости. Пункционную иглу вводим в вентрокаудальном на­ правлении параллельно срединной пло­ скости корпуса. Часто при этом на­ талкиваемся на крестец, но после не­ скольких попыток удается ввести иглу на необходимую глубину. Это означает, что игла находится в первом отверстии крестца, и во время инфильтрации (5— 10 мл) Sj при корешковой боли у пациента появляется типичная ирра диирующая боль. Для инфильтрации ко­ решка L5 пунктируем примерно на 1 см от ости в краниальном направлении, а иглу наклоняем немного каудально. Здесь также попадаем сначала в поперечный отросток Ly, но после нескольких попы­ ток удается ввести иглу глубже, между поперечным отростком Ly и боковой массой крестца, где проходит корешок L5, и пациент также испытывает ти­ Рис. 200. Введение иглы для инфильтрации пичную иррадиирующую боль.

межостистых связок в грудном отделе поз­ Нужно иметь в виду, что перед воночника, изображение на скелете (см. инфильтрацией следует произвести от­ также рис. 103). сасывание поршнем: при аномальной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 201. Пояс для фиксации таза по Biedermann, Cyriax.

твердой мозговой оболочке отсасывается ликвор. Из-за частых аномалий в этой области иногда поиск корешка бывает весь­ ма обременительным для пациента, поэто­ му мы инфильтрируем ткани по мере продвижения иглы, чтобы смягчить боль.

При полирадикулярном синдроме ре­ комендуется эпидуральная анестезия по Супах (также при люмбаго с подозрением на грыжу межпозвонкового диска). Иглу для люмбальной пункции вводим между рожками крестца в нижнее крестцовое отверстие и аспирируем. Если не отсасы­ вается ликвор, то вводим 30—40 мл но­ вокаина, не ощущая сопротивления. Па­ циент чувствует привычную для него боль.

Можно инфильтрировать короткой иглой, также вводя ее в нижнее крестцовое от­ верстие.

И н ф и л ь т р а ц и я м е ж о с т и с т ы х с в я з о к в г р у д н о м о т д е л е. Па­ циент сидит со скрещенными на груди руками. Мы становимся с его левой стороны, его левой скрещенной рукой кифозируем грудной отдел позвоночника, чтобы остистые отростки позвонков разошлись как можно больше. Правой рукой вводим иглу в болезненный сегмент между вершинами остистых отростков косо по направлению их хода и продвигаем иглу в краниально-вентральном направлении, пока пациент не почувствует боль (рис. 200).

И н ф и л ь т р а ц и я м е ж п а л ь ц е в ы х с к л а д о к. Находим наиболее болез­ ненные межпальцевые складки, делаем укол тонкой, но достаточно длинной иглой Рис. 202. Воротник по Wolff.

Рис. 203. Надувная подушка для поясничной области.

а — вид сбоку;

б — вид сзади.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il и инфильтрируем кожные складки и промежутки между пястными и запястными костями, вводя 5—10 мл новокаина, а иногда просто вводим иглу в наиболее болезненные точки.

Поверхностные с у с т а в ы —акромиально-ключичный, грудиноключич ный, а также тазобедренный лечим иглоукалыванием, как другие максимальные болевые точки (loco dolendi), или инфильтрируем.

6.11. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ЛЕЧЕНИЯ Мы уже упоминали при показаниях к иммобилизации некоторые простые вспомогательные средства, которые помогают сохранить нужное положение, не выключая при этом функцию мышд.

Первое место среди них занимает п о я с д л я т а з а по Biedermann и Супах, применяемый при рецидивирующем скручивании и расшатывании таза. Это кожаный ремень шириной 8—10 см, набитый, как подушечка, с внутренней стороны. Пояс должен располагаться выше вертелов и ниже фебня подвздошной кости. Мы советуем надевать его сначала на бедра, а потом подтягивать над вертелами (рис. 201). Пояс надевают на ночь, но его можно носить и днем, в течение 6 нед.

В цервикальной области рекомендуется мягкий в о р о т н и к из пенопласта (самодельный), из которого выкраивается крага, соответствующая размеру и форме шеи (рис. 202). Воротник из-за мягкости и приспособляемости материала образует идеальную подпорку для этой области позвоночника. Пенопласт обшивают сверху тканью, сзади делают застежку. Этот воротник хорошо использовать при поездках в транспорте, чтобы защищать от неритмичных сотрясений, а также и ночью.

Для страдающих крестцовой болью прежде всего при сидении мы рекомендуем н а д у в н у ю п о д у ш к у, которую пациент может закреплять над крестцом или чуть выше при помощи подтяжек или пояса и носить под одеждой. Это особенн.:

рекомендуется водителям, которые по роду своей деятельности вынуждены мноп часов находиться в положении сидя. В противоположность жестким конструкция такая подушка легко приспосабливается к любому положению пациента (рис. Ее лучше надувать немного, тогда можно удобно прислоняться к сиденью. МоийЦ сделать эту подушку в форме плоского клина, который укрепляется на нижней g, седалищной кости или пояснице. Тогда седалищный бугор вместе с тазом отклоняю^Щ кпереди и лордозируют поясничный отдел позвоночника. Обратное отклонение» | положение кифоза предотвращается. ц При плоскостопии или нарушении циркуляции на нижних конечностях ш| рекомендуем упражнения с в а л и к о м для ног, наполненным холодной или горя»» водой. Можно использовать и бутылку. Сначала пациент катает подошвой вал сидя, затем стоя одной ногой, позднее обеими ногами. Нужно использовать вал!щ поочередно с холодной и горячей водой, при этом валик с горячей водой рекомендуете катать дольше.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА И НАРУШЕНИЕ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ 7.1. ВВЕДЕНИЕ, ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ Как уже говорилось в I разделе, лечебная гимнастика — это прежде всего рефлексотерапия на уровне центральной нервной системы, т. е. лечение центральных нарушений мышечной регуляции целенаправленными упражнениями. В этом мы видим основную задачу лечебной гимнастики и посвящаем ей большую часть настоящего раздела. Этим, однако, тема не исчерпывается. При вертеброгенных нарушениях лечебная гимнастика показана также при изменении осанки пациентов в острой стадии, прежде всего по возможности упражнения на расслабление, т. е.

упражнения для самолечения, которые будут подробно рассмотрены в конце раздела, потому что они имеют большое практическое значение.

Возвращаясь к нашей основной теме, вспомним, что центральные нарушения мышечной регуляции являются основной причиной функциональных нарушений позвоночника. Неправильные нагрузки, связанные с образом жизни при современной цивилизации, становятся все менее устранимыми. Если они сначала вызывают хроническое нарушение позвоночника, то это нарушение впоследствии становится причиной нарушений регуляции, которые можно лечить только лечебной гимнастикой.

Таким образом, рефлексотерапия в нашем понимании объединяется с лечебной гимнастикой и реабилитацией.

И если мы назначаем курс лечебной гимнастики, то в этом выражается наше 'беждение, что нарушения функции мышц у нашего пациента обусловлены нару иением их центральной регуляции. Однако это лечение требует точной диагностики, на деле часто происходит так, что врачи (даже специалисты) не знают ни точного ;

иагноза, ни метода лечения этого центрального нарушения моторики и передают 1ечение дилетантам, т. е. специалистам по лечебной гимнастике. Между тем как шчение, так и диагностика мышечных нарушений представляют не менее сложную фоблему, чем нарушения в сегментах. В этом и состоит причина научной целины >десь и необходимости научно обоснованных эффективных методов лечебной гим­ настики. Сюда, конечно, не относятся парезы мышц. Мы должны поэтому основательно пересмотреть свои собственные позиции и, как просят врачи, назначать лечебную гимнастику только после установления точного диагноза нарушений мышечной регуляции и отработки определенного плана лечения методами лечебной гимнастики.

Более или менее интуитивное познание, что мускулатура играет значительную роль в недугах позвоночника, вызвало у многих мануальных терапевтов повышенный интерес к массажу. Мышцы играют двоякую роль в рефлексотерапии. Если рас­ сматривать парезы при корешковой компрессии, то при вертеброгенных нарушениях можно различить два вида совершенно разных по происхождению мышечных нарушений. Во-первых, это рефлекторные нарушения в сегменте, прежде всего болезненное напряжение мышц, которое часто является не причиной, а следствием болезненных нарушений на периферии. Его можно лечить постизометрической релаксацией, однако быстрее и проще устранением основной причины, например блокирования позвонков. Во-вторых, это может быть нарушение функции мышц, связанное непосредственно с нарушением их регуляции. В этих случаях массаж в обычном смысле не достигает цели, разве только как подготовка к упражнениям по релаксации или к растяжению перегруженных или укороченных мышечных групп, о чем мы еще будем говорить. Теоретические знания рефлекторных изменений в сегменте в одних случаях и центрально обусловленных нарушений мышечной регуляции в других имеют большое практическое значение.

17—707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 7.2. ДВИГАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП (motor patterns) Если развитие костно-суставной системы и патологические изменения в ней, связанные с возрастом, достаточно хорошо изучены, то постоянно изменяющиеся многосторонние связи между отдельными группами мышц и влияние центрального управления на мышечную деятельность на периферии остаются за пределами клинической практики и малоизвестны. Вследствие исторически сложившегося разделения между ортопедией и неврологией часто забывается то, что центральная нервная система образует неразрывное единство с двигательной системой, и принцип обратной связи здесь имеет большое значение.

Известно, что при рождении ребенка его центральная нервная система еще не развита. Произвольные движения в этот период еще невозможны. Движения при дыхании, глотании, крике, сосании и простые движения конечностей имеют реф­ лекторную природу. Только позднее эти подкорковые примитивные рефлексы ста­ новятся подконтрольными коре головного мозга и отчасти управляемыми.

Корковая регуляция в настоящее время трактуется не как активация о т д е л ь н ы х мышц, а как активация движений. Эти движения перестраиваются и вырабатываются рефлекторно обусловленным путем и со временем становятся более быстрыми и менее напряженными, т. е. более экономными. Результат этого онтогенетического процесса определяется как становление д и н а м и ч е с к о г о двигательного с т е р е о т и п а или movement patterns. Мы понимаем под этим определением сочетание условных и безусловных рефлексов, которое индивидуально возникает в период онтогенеза. Сюда относятся походка, осанка, почерк, т. е. все двигательные процессы, повторяющиеся в повседневной жизни. Они чрезвычайно характерны для каждого отдельного человека. Слово «динамический» отражает их пластичность и приспо­ собляемость. Способность к образованию такого стереотипа очень различна. Он не может быть постоянно неизмененным: если стереотип не закрепляется, то он может «выключиться». То, что мы подразумеваем под тренировкой, и является выработкой двигательного стереотипа и использованием возможности создать стереотип лучшего качества. Этот процесс очень индивидуальный и отражает способность или неспо­ собность отдельного человека к такой перестройке.

Двигательный динамический стереотип, таким образом, — это временная кон­ станта сцепления условных рефлексов, которая создается на основе стереотипно повторяющихся раздражений. Этот внешний стереотип приводит к образованию внутреннего двигательного стереотипа. Однако условия окружающей среды изменя­ ются, и организм вынужден приспосабливаться к ним. Способность коры головного мозга приспосабливаться к меняющимся условиям жизни, т. е. перестраивать динамический двигательный стереотип, мы определяем как п л а с т и ч н о с т ь.

Все наши повседневные движения основаны на этом динамическом двигательном стереотипе. Как видим, он не является врожденным, а должен вырабатываться, правда, на основе врожденных (безусловных) рефлексов. Выработка определенного двигательного стереотипа и обучение ему могут быть связаны с сильным утомлением, что известно каждому человеку из опыта занятий спортом, тренировок и упражнений.

Утомление соответствует нервному напряжению и этим можно объяснить быструю утомляемость пациентов во время занятий лечебной гимнастикой, которая не соответствует количественному расходу энергии и степени клинических нарушений.

В связи с этим при выработке определенного стереотипа надо последовательно и постепенно увеличивать интенсивность стимулов, т. е. подходить к этому по возможности экономно. Теоретически должна быть возможность так оптимально вырабатывать стереотип, чтобы активировать только мышцы или группы мышц для минимальной затраты сил при движениях. На практике, однако, это невозможно.

Кроме того, очень трудно перестроить однажды выработанный и зафиксированный неблагоприятный стереотип движений. При точном анализе (например, полиэлект ромиографией, регистрирующей одновременно многие мышечные группы во время одного движения) можно наблюдать, что даже здоровые люди активируют мышцы и группы мышц, не имеющие отношения к этому движению. Иногда даже ак­ тивируются такие мышцы, которые мешают акции агонистов. Почему это происходит, пока не выяснено, хотя этот вопрос постоянно обсуждается. Если даже у здоровых Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il людей модель стереотипа в этом смысле не всегда достаточно экономна, то тем более это свойственно больным людям, тем паче при утомлении.

Изучение этого двигательного стереотипа привело нас к новому пониманию функции отдельных мышц и взаимосвязей различных мышечных групп. Мы даже видим необходимость отразить эти знания в терминологии. Так, издавна принятые определения «сгибатель» или «разгибатель» только частично соответствуют нашим сегодняшним представлениям;

они слишком статичны и привязаны к морфологии.

Нам нужны определения, которые лучше соответствуют роли мышц в самом стереотипе. Можно объяснить это на конкретном примере: четырехглавая мышца и сгибатель голени определяются как антагонисты. Однако это соответствует только движениям сгибания и разгибания коленного сустава. При ходьбе обе мышечные группы работают как стабилизаторы коленного сустава, т. е. синергично.

Знание этих взаимных связей потому так важно, что влияние одних мышечных групп на другие внутри стереотипа можно использовать с лечебной целью. Так, например, сгибатель бедра постоянно активируется во время дорсальной флексии стопы, потому что обе мышцы во время ходьбы работают как синергисты. Эта синкинезия настолько устойчива, что ее можно устранить с большим трудом. В патологических условиях эта связь чаще становится еще сильнее.

Рефлекторное включение отдельной мышцы в автоматическое движение важнее для функции, чем ее изолированная активация при одном изолированном движении.

Отсюда можно заключить, что в качестве синергистов следует рассматривать только те мышцы, которые в стереотипе, например при ходьбе, одновременно активируются и действуют совместно. Эта сложная синхронность, до сих пор мало изученная, помогает понять уже теперь многие состояния патологической дискоординации.

Заслугой сестер Kenny является обнаружение такой дискоординации или нару­ шения регуляции в относительно простой форме при полиомиелите, однако еще без объяснения физиологии этого явления. Они открыли, что не все мышцы в после­ дующем, даже парализованные или ослабленные, лишаются нервного снабжения.

Они неоднократно добивались восстановления функции этих мышц и связок про приоцептивным раздражением, часто даже немногими сеансами. Что при этом происходит? При полиомиелите часто одновременно с ослаблением одних мышц происходит их болезненное напряжение и, наконец, укорочение их антагонистов.

Вследствие этого сокращение агонистов не только затруднительно, но и болезненно, поэтому оно выключается из двигательного стереотипа, т о р м о з и т с я. Это про­ стейший пример некоординированности между ослабевшими агонистами и укоро­ ченными и спазматически напряженными антагониствами, один из многих возможных вариантов. Пример с полиомиелитом показывает одновременно, что как пери­ ферические нарушения функции мышц, так и боль могут привести к центральному нарушению регуляции.

Еще большее значение, вероятно, имеет познание, что соотношения между ослабленными и укороченными (сокращенными) мышечными группами не случайны, они основаны на определенных закономерностях. Электрофизиологически с точки зрения функции различают д в е с и с т е м ы п о п е р е ч н о п о л о с а т ы х м ы ш ц.

Клинически это выражается в склонности одних к гиперактивности, спазму, уко­ рочению и гипертонии, а других — к торможению, расслаблению и вялости. Мы определяем первые как «преимущественно постуральные» (по Janda), вторые как «преимущественно фазические» мышцы. Нам не удалось эти клинически столь различно реагирующие группы мышц соотнести с уже известными определенными физиологическими механизмами, как, например, флексоры и экстензоры по Sher­ rington, или «быстрые» и «медленные» мышцы. Функции многих важнейших мышечных групп у людей существенно отличаются от таковых у четвероногих из-за прямой походки. Требуются дальнейшие исследования, чтобы найти причины этих столь различных соотношений.

У вполне здоровых людей обе системы, конечно, должны находиться в равновесии, даже если при электромиографических исследованиях наблюдается перевес преиму­ щественно постуральных мышц. Однако если, например, при утомлении происходит хотя бы легкое нарушение этого равновесия, то дисбаланс сразу проявляется клинически. Эта тенденция еще более стимулируется двигательным режимом ци Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 17* вилизованного общества, т. е. очевидной гиподинамией в сочетании со статическими перегрузками в положении сидя, стоя и в большинстве других рабочих положений.

Согласно нашим наблюдениям, к укорочению склонны икроножная мышца, прямая мышца бедра, подвздошно-поясничная мышца;

мышца, напрягающая широкую фасцию бедра;

ишиокруральная (сгибатели колена) группа, грушевидная мышца, филогенетически более ранняя часть аддукторов, квадратная мышца поясницы, разгибатели спины, стернальная часть большой грудной мышцы;

мышца, поднима­ ющая лопатку, и на верхних конечностях прежде всего сгибатели. К торможению (расслабление, псевдопарез) склонны большие, средние и малые ягодичные мышцы, широкие мышцы бедра, передняя большеберцовая мышца, малоберцовая мышца, мышцы живота, нижние стабилизаторы лопатки (передняя зубчатая мышца, средние и каудальные отделы трапециевидной мышцы, ромбовидные мышцы), поверхностные и глубокие сгибатели шеи.

Небезынтересно, что подобное разделение на укороченные и расслабленные мышцы обнаруживается при спастическом параличе (поза Вернике — Манна). Менее известно, что у здоровых людей и даже у детей могут встречаться как укороченные мышцы, так и расслабленные (до III степени при мышечной функциональной пробе).

Для практики еще большее значение имеют у т о м л е н и е и б о л ь, которые ведут к этому же мышечному дисбалансу. В обоих случаях происходит торможение преимущественно фазических и спазматическое сокращение преимущественно пос­ ту ральных мышц. Так обосновывается принцип — пациенты не должны утомляться на занятиях лечебной гимнастикой. В этой взаимосвязи мы понимаем, почему при заболеваниях суставов, например тазобедренного, постоянно затормаживаются и атрофируются ягодичные мышцы, а сгибатели и аддукторы (приводящие мышцы) спазматически сокращаются. При болезненности плечевого сустава затормаживаются и атрофируются дельтовидная, подостная и надостная мышцы, спазматически сокра­ щаются грудные мышцы, широчайшая мышца спины, подлопаточная мышца. При болезненности коленного сустава атрофируются широкие мышцы бедра, а ишиокру ральные мышцы спазматически сокращаются.

Таким образом, нарушение мышечной регуляции происходит не хаотично, а подчиняясь определенным закономерностям. Клинически оно проявляется в харак­ терных формах — в регулярных перекрестных с и н д р о м а х (см. раздел 7.5).

Этот измененный двигательный стереотип, этот дисбаланс различных мышечных групп может выразиться в патогенезе вертеброгенных нарушений как статически, так и динамически. Нарушения с т а т и к и проявляются как типичные нарушения осанки. При этом мы наблюдаем деформацию коленного сустава (genu recurvatum), наклон (антеверсия) таза, гипотонию ягодичных мышц, выбухание живота с по­ ясничным гиперлордозом, покатые.плечи с выдвинутой вперед шеей и чрезмерным разгибанием суставов головы. Уже эти статические аномальные нагрузки и порочная осанка воздействуют на позвоночник.

Нарушенная д и н а м и к а лучше всего распознается в области таза во время ходьбы. Измененные связи между сгибателями бедра и разгибателями спины, с одной стороны, и мышцами живота и ягодичными, с другой (первые укорочены и напряжены, вторые расслаблены), приводят к постоянному положению легкого сгибания тазо­ бедренных суставов и антеверсии таза с поясничным гиперлордозом. Если при этом надо провести гиперэкстензию тазобедренного сустава, то тягу сокращенных сгибателей бедра можно компенсировать только с помощью усиленного поясничного лор дозирования. Этим ось движения смещается из тазобедренных суставов в поясничный отдел, обусловливая его гипермобильность. Подобные последствия вызывает ги­ пофункция большой ягодичной мышцы. Она в норме создает гиперэкстензию тазобедренного сустава при ходьбе, в конце фазы опоры. При ее расслаблении, как и при укорочении сгибателей бедра (антагонисты), также происходит компенсаторная перегрузка поясничного отдела позвоночника.

Абдукторы (средняя и малая ягодичные мышцы) как мышечный корсет ста­ билизируют таз при ходьбе со стороны опорной ноги и этим предотвращают его качание и понижение в противоположную сторону. При их расслаблении происходит разбалтывание тазобедренного сустава во время ходьбы и увеличение подвижности поясничного отдела позвоночника (на сей раз в форме сколиозирования).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Аналогичным образом при верхнем перекрестном синдроме перегружается шей­ ный отдел позвоночника, потому что, во-первых, плечевой пояс фиксируется преимущественно прикрепляющимися в шейном отделе верхними фиксаторами, а не нижними, исходящими из грудного отдела позвоночника и грудной клетки.

Во-вторых, при спазме грудной мышцы и расслаблении межлопаточных мышц плечи, голова и шея смещаются вперед с последующим неудобным положением головы и перегрузкой шейного отдела позвоночника.

Действительно, такие нарушения мы наблюдаем особенно часто у пациентов с вертеброгенными нарушениями.

Если пример с мышцами таза демонстрирует, как нарушения мышечной регуляции ведут к перегрузке поясничного отдела позвоночника, следует показать, как вертеброгенные нарушения со своей стороны вызывают нарушения мышечной регуляции. Прежде всего это выражается болью, которая приучает пациентов избегать определенных движений. О кортикальной фиксации боли уже сказано (см. раздел 2.3). Когда при вертеброгенной боли возникает аномальная осанка или вынужденные движения, существует опасность, что эти изменения двигательного динамического стереотипа после прекращения вертеброгенной боли закрепятся и сами станут причиной клинических нарушений.

Следует заметить, что болезненный спазм (триггерные точки) может быть в мышцах, склонных к,ак к укорочению, так и к расслаблению. Одни из них при этом болезненно заторможены, другие болезненно сокращены.

Остерегайтесь такую картину без дальнейших околичностей определить как аггравацию. Только в редких случаях удается устранить двигательные нарушения за несколько сеансов с помощью лечебной гимнастики. Однако есть и опасность перепутать нарушенный двигательный стереотип с психогенной заторможенностью движений. Это неудивительно. В обоих случаях заторможенность движений имеет центральное происхождение и исключительно функциональна. Так как нарушения движений сопровождаются болевыми ощущениями, они часто эмоционально окра­ шены. Иногда встречается просто нежелание различать психогенные и рефлекторные явления. Мы не случайно подчеркиваем наличие психогенного фактора в патогенезе.

Здесь снова уместно вспомнить об исследованиях Janda (1978). В группе из ! 00 пациентов ему не удалось добиться удовлетворительного двигательного стереотипа.

При исследовании оказалось, что неврологическая симптоматика соответствует таковой при минимальной церебральной дисфункции у маленьких детей (см. раздел 2.3), включая психогенные проявления: плохую способность концентрации внимания, эмоциональную лабильность, растерянность в стрессовых ситуациях. Для нас, однако, решающим является тот факт, что лечебные методы, основанные на физиологии и лечебной гимнастике, для наших пациентов оказываются гораздо результативнее, чем психотерапия. При этом лечебная гимнастика оказывает часто существенное психическое воздействие.

Итак, подведем итоги: центрально обусловленные нарушения мышечной регу­ ляции в патогенезе недугов позвоночника играют существенную роль. Однако они часто бывают и следствием хронических нарушений позвоночника и могут усиливать и поддерживать основные нарушения.

7.2.1. ДЫХАТЕЛЬНЫЙ СТЕРЕОТИП И ЕГО НАРУШЕНИЯ Поскольку вентиляция обеспечивает в первую очередь газообмен в организме, она имеет непосредственное отношение к двигательной системе, а мышцы, с помощью которых осуществляется вентиляция, имеют большое значение для этой системы, включая позвоночник.

Так, выдох в целом действует на двигательную систему расслабляюще, поэтому при постизометрической релаксации мы проводим фазу расслабления в большинстве случаев на выдохе, так же как и манипуляции толчком. Однако это очень обобщенное представление, лишь отчасти отражающее реальные факты. Например, мышцы живота именно на выдохе активируются, преодолевая сопротивление. Во время занятий гимнастикой, разгибание корпуса мы связываем со вдохом, а сгибание с Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il выдохом. Точное исследование показывает, что это верно только для шейного и поясничного отделов позвоночника. Это же относится к спонтанным движениям глаз (взгляду) вверх и вниз, которые даже предшествуют разгибанию и сгибанию туловища.

Максимальное разгибание в грудном отделе возможно только при максимальном выдохе и, наоборот, максимальное сгибание (кифозирование) возможно только во время вдоха. Это следует учитывать при мобилизации и самомобилизации.

Здесь мы хотим сообщить об открытой Gaymans а л ь т е р н и р у ю щ е й ф и к ­ сации или расслаблении двигательного сегмента позвоноч­ н и к а. Он установил, что во всех двигательных сегментах позвоночника происходит либо фиксация при вдохе и расслабление при выдохе, либо, наоборот, при выдохе фиксация, при вдохе расслабление (мобилизация). При этом почти во всех «прямых» сегментах (например, Со — Cj, Сц — Ст.) во время вдоха происходит фиксация, а во время выдоха расслабление (мобилизация), а в «непрямых» (например, С;

— Сц) во время выдоха фиксация, во время вдоха расслабление. Исключением являются сегменты Суд. 1ф которые фиксируются во время как вдоха (глубокого), так и выдоха, и Тпц, Thjftr, которые не фиксируются. Эта закономерность, однако, заметна только при латеральной флексии и тогда же ее можно использовать. Исключение составляет только сегмент затылок — атлант, который при вдохе фиксируется во всех направлениях, а при выдохе позволяет мобилизацию. Во время бокового наклона этот эффект проявляется так явственно, что с его помощью можно уточнить диагноз нарушений в сегменте, например между Сц — С;

у и Сщ — С[у или Thy — Thy] либо Thyi — Thyrj.

При этом феномене Gaymans речь идет о дыхательной синкинезии. Таковой надо называть, естественно, не вообще фацилитирующее воздействие вдоха или тормозящее выдоха, а говорить о дыхательной синкинезии только тогда, когда одна фаза дыхания специфически фацилитирует движение, а другая также специфически его тормозит, и, наоборот, движение фацилитирует или тормозит вдох или выдох.

Эта относится, например, к взгляду вверх или выпрямлению и вдоху и взгляду вниз, сгибанию корпуса и выдоху. В положении выпрямившись сидя поворот туловища в сторону сопровождается вдохом, выдох может помешать ему. Поднимание пальцев стопы с преодолением сопротивления фацилитирует (в основном) вдох, давление пальцами об пол — выдох, который можно продлить, если задержать пальцы стопы в этом положении. Грудиноключично-сосцевидная и лестничные мышцы акти­ визируются во время вдоха и расслабляются во время выдоха. Эта дыхательная синкинезия свидетельствует также о тесной связи между дыханием и двигательным аппаратом. Практическое применение йоговской гамнастики во многом основано на такой синкинезии, например, различные положения кисти и пальцев кисти, больше через дыхание животом фацилитируют или тормозят грудное дыхание. Практически значимо также, что в жевательных мышцах во время выдоха происходит фацилитация, а во время вдоха торможение (например, при зевоте).

Далее можно указать на то, что перед форсированной максимальной нагрузкой дыхание задерживается на вдохе, например, когда мы готовимся нанести удар, поднять тяжесть, даже если эта нагрузка требует минимального времени, т. е. в условиях, когда требуется большой расход кислорода. В неожиданных ситуациях, например при резком торможении автомобиля, дыхание задерживается в той фазе, в которой оно было в этот момент. В чем заключается значение этих явлений?

Morris и соавт. (1961) показали, что позвоночник спереди опирается на диафрагму, полость живота наполнена жидкостью и не поддается сжатию, ее передняя стенка образована мышцами живота, а основание образуют мышцы таза. Во время поднятия тяжести электромиографически наблюдается активация мышц живота (рис. 204).

Skladal (1970) наблюдал, что диафрагма у исследуемых лиц уплощается, т. е.

сокращается, когда они становятся на цыпочки. Он определил этот феномен как постуральнаую реакцию. Мы становимся на носки, когда готовимся к прыжку или быстрому бегу. В связи с этим автор определяет диафрагму как «дыхательную мышцу с постуральной функцией», а мышцы живота как «постуральные мышцы с дыхательной функцией». Значение задержки дыхания во время мышечной нагрузки состоит, очевидно, в том, что таким образом человеческое тело достигает максимальной постуральной стабильности.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 204. Нагрузка на поясничный отдел позвоночника без учета переноса ее над брюшной полостью на таз и с его учетом (по Morris, из книги Kapandji «Физиология суставов»).

Само собой разумеется, что постуральная функция дыхательных мышц сохра­ няется и при спокойном дыхании в вертикальном положении. Во время расслабленного выдоха воздух выходит только благодаря эластичности легких. Однако при дыхании с преодолением сопротивления этот процесс происходит иначе. Крики «ура!», «взяли!» — при работе или борьбе, при прыжках на лыжах или во время занятий дзюдо показывают значение напряжения мышц живота и диафрагмы во время мышечных усилий.

Более сложными представляются соотношения при вдохе. Это особенно относится к расширению грудной клетки, вообще приписываемому активации наружных межреберных мышц. Не менее важны сокращения мышечной части диафрагмы, которая при одновременном напряжении мышц живота приподнимает нижние ребра [Campbell et al., 1979;

Kapandji, 1974]. Так объясняется и активация мышц живота во время вдоха в вертикальном положении [Basmajian, 1962;

Campbell, 1970], расширение грудной клетки снизу при правильном дыхании в том же положении (Parow, Caymans).

Наконец, следует сказать, что при постуральной нагрузке дыхание обеспечивает также постуральную стабильность, которая значительно повышается при задержке дыхания. Однако это относится только к правильному стереотипу дыханию, описан­ ному Parow, Gaymans (дыхание «А»). При этом типе дыхания грудная клетка расширяется снизу, в боковых отделах и невысоко поднимается, плечи остаются расслабленными. Верхние ребра поднимаются меньше, чем при ротации кзади (Gaymans). Именно при таком типе дыхания «A» Gaymans наблюдал перемежающуюся фиксацию и расслабление смежных двигательных сегментов во время вдоха и выдоха, поэтому он приписывает этому типу дыхания мобилизующее воздействие. При дыхании «Б» по Gaymans отсутствуют расширение грудной клетки и мобилизующее воздействие дыхания на позвоночник, правда, оно физиологично в п о л о ж е н и и л е ж а, особенно тогда, когда сочетается с брюшным (диафрагмальным) типом дыхания.

Какие наиболее существенные на ру ше н и я р е г у л я ц и и м ы ш ц нам изве­ стны? В первую очередь следует назвать неспособность напрягать мышцы живота во время сгибания и подъема, что можно установить пальпацией. Иногда мы наблюдаем даже, как при выпрямлении туловища живот выдается еще больше.

Позвоночник при этом теряет свою наиболее важную опору.

На втором месте стоит недостаточное расширение грудной клетки во время Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 205. Высокое дыхание с отчетли­ выми признаками напряжения верхнего отдела трапециевидной и грудиноклю чично-сосцевидной мышц, глубокие над­ ключичные ямки.

вдоха, при этом пациент в положении лежа на животе не способен дышать задней стенкой грудной клетки даже при о т с у т с т в и и б л о к и р о в а н и я. В этих случаях надо учитывать возможность рецидивирующего блокирования в грудном отделе позвоночника.

Как третье важное нарушение регуляции мы хотим привести высокое грудное дыхание: грудная клетка вместо расширения в ы с о к о подтягивается с помощью шейных вспомогательных дыхательных мышц, при этом брюшной тип дыхания часто отсутствует. В наиболее тяжелых случаях этот тип дыхания возникает уже при спокойном дыхании даже лежа. Понятно, что при этом происходит перегрузка и спазм верхних фиксаторов плечевого пояса, особенно лестничных мышц (см. рис.

254). Данное нарушение также очень неблагоприятно с точки зрения вентиляции легких и может стать причиной одышки. При этом шейный отдел позвоночника еще больше перегружается. Нарушение происходит с одной стороны. На пораженной стороне, высоко подтягивающейся при вдохе, обнаруживается рецидивирующий цервикальный синдром (рис. 205).

7.3. ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКЕ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ Когда и как мы назначаем целенаправленную лечебную гимнастику, задача которой — устранить нарушения мышечной регуляции, т. е. нарушения динамической осанки и динамического двигательного стереотипа?

При огромном числе «здоровых» людей, имеющих нарушения осанки и мышечной регуляции, необходимо рассмотреть вопрос об отборе их для лечения, тем более что лечебная гимнастика требует значительных расходов как времени, так и денег.

Как было сказано, важнейшие условия — точное распознавание нарушений мышечной регуляции, т. е. выяснение ее механизма, и отработка общего плана лечения. Без этих условий лечебная гимнастика не только не экономна, но и неэффективна, что в конечном счете приводит к ее дискредитации.

При отборе на первом месте стоит группа пациентов, возможно, не очень большая, у которых целенаправленные лечебные упражнения вообще являются единственным эффективным лечением.

Это относится к тем пациентам, у которых в покое нет боли и нарушений Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il функции позвоночника. Только при нагрузках у них возникает боль вследствие нарушения регуляции мышечной деятельности (нарушения осанки, некоординирован ность мышц), которую можно расценить как боль переутомления. Это приводит к боли в крестцовой области при вялости мышц живота и гиперлордозе или к головной боли при напряжении верхних фиксаторов плечевого пояса (верхняя часть тра­ пециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку) и расслаблении нижних фиксаторов (нижняя часть трапециевидной мышцы, передняя зубчатая мышца). В большинстве случаев дело обстоит не так просто. Часто находим одновременное блокирование позвонков, иногда даже раздражение корешков, напряжение мышц, зоны гипералгезии, т. е. именно те нарушения, которые могут быть не только следствием, но и причиной нарушения мышечной регуляции. Так как нарушения динамического двигательного стереотипа часто бывают следствием периферической болевой афферентации, то не имеет смысла начинать лечение с лечебной гимнастики, пока такая афферентация существует, потому что именно нарушения на периферии, например позвоночника, вызывающие боль при движении, у с и л и в а ю т пато­ логический стереотип, который мы собираемся исправлять лечебной гимнастикой.

Конечно, было бы иллюзией предполагать, что блокирование позвонков, которое нам не удалось устранить целенаправленными манипуляциями, можно снять гим­ настикой. Б этих условиях нельзя получить достаточно точных данных о состоянии мышц, установить точный диагноз, определить правильные показания к лечению.

При болевой афферентации с периферии искажаются осанка, движения и даже определение силы мышц, и мы не можем различить, что является следствием позвоночного синдрома, а что действительно центральным нарушением регуляции.

Итак, показания к активной лечебной гимнастике устанавливаем только тогда, когда устранены острые болезненные явления и восстановлена функция позвоночника, хотя бы пассивная. При этом часто данные исследования аналогичны данным при болезненных состояниях вследствие переутомления и велика опасность рецидивов.

Наиболее частое показание для целенаправленной активной лечебной гим­ настики — диагностированное нарушение регуляции после лечения острого заболе­ вания, особенно если существует опасность рецидива. Опасность особенно велика, если пациент подвергается физическим нагрузкам или находится в рабочих поло­ жениях, вредных для него. Это касается не только тех пациентов, работа которых связана с подъемом тяжести, но и машинисток, стенографисток, страдающих от боли, вызванной их неправильным положением во время работы, и не обученных работать без боли и утомления. У многих пациентов опасность рецидивов существует в тех случаях, когда они возникали раньше. В других случаях нарушения регуляции мышечной деятельности настолько заметны, что их следует оценивать как опасные.

Мы уже подчеркивали, что перестройка динамического двигательного сте­ реотипа — сложный процесс, поэтому перспективнее заниматься лечебной гим­ настикой с пациентами более молодого возраста с еще пластичной нервной системой.

С другой стороны, у тучных пациентов с расслабленными мышцами при самых лучших намерениях с обеих сторон часто трудно добиться существенных результатов.

Нужно трезво оценивать пределы, в которых лечебная гимнастика может быть достаточно эффективной. Часто снижение массы тела является очень благоприятным предварительным условием. По меньшей мере оно показывает серьезные намерения пациента. С этой точки зрения следует определить конечную цель лечения: насколько мы желаем приблизиться к идеалу? Часто приходится удовлетворяться тем, чтобы устранить наиболее значительные патогенные нарушения, уберечь пациента от рецидивов основного заболевания, оставляя без внимания остальные нарушения.

П р о т и в о п о к а з а н и й к лечебной гимнастике в строгом медицинском смысле почти нет, за исключением, может быть, тяжелых сердечных заболеваний. Практически наиболее важное противопоказание — плохое сотрудничество с пациентом. При этом необходима известная строгость врача;

пациент должен понимать, что результаты лечения в большой мере зависят от него самого. Недостаточное сотрудничество с пациентом часто является признаком отсутствия у него настоящей заинтересованности в выздоровлении, в этом случае дальнейшее лечение теряет смысл.

С технической точки зрения лечебная гимнастика противопоказана при з а м е ­ щ е н и и (субституция) — пациент замещает во время занятий мышцы, которые мы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il хотим укрепить, другими. Если это допустить, то пациент упражняет свою неко ординированность вместо ее устранения и тем самым закрепляет патологический стереотип.

В будущем показания к активной целенаправленной лечебной гимнастике у лиц молодого возраста и детей будут играть все возрастающую роль в плане профилактики. В настоящее время она еще слишком сложна и требует много времени, чтобы быть значимой в повседневной практике. Правда, и теперь она представляет большой научный интерес.

7.4. ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ И КИНЕЗИОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Основные трудности в ходе исследования состоят в том, что до сих пор не существует точной оценки функции мышц, тем более их координации, поэтому отсутствует и классификация синдромов нарушенной мышечной регуляции. Иссле­ дование только клиническими методами не дает достаточно точных данных, а применение полиэлектромиографии, хотя и дает их, но требует так много времени и усилий, что практически редко применяется.

Кинезиологическое исследование включает следующие этапы: 1) н е в р о л о г и ­ ч е с к и й статус;

2) исследование силы мышц с помощью функциональных проб и их модификаций, т е с т и р о в а н и е м ы ш ц (мышечный тест);

3) исследование у к о р о ч е н н ы х мышц, фасций и др.;

4) исследование г и п е р м о б и л ь н о с т и ;

5) исследование о с а н к и в положении стоя и сидя;

6) исследование обычных д в и ­ ж е н и й ;

7) исследование х о д ь б ы, включая ее модификации: ходьбу на носках и пятках, с опущенными и поднятыми руками, т. е. в необычном положении.

Что касается н е в р о л о г и ч е с к о г о исследования, то здесь нам нечего добавить, кроме того, что следует учитывать вегетативную симптоматику (стигмы) и признаки спазмофилического диатеза (повышенная нервно-мышечная возбудимость), потому что мы наблюдали у этих пациентов отклонения двигательного стереотипа.

М ы ш е ч н ы й т е с т служил изначально для исследования силы мышц при периферических параличах, особенно после полиомиелита, позднее и при других вялых параличах. Мы исследуем этим методом отдельные группы мышц и их взаимоотношения и у здоровых лиц. В этом исходная точка при исследовании в отдельных случаях. Опытный глаз может различить одновременно и некоординирован ность, которая может ускользать от нас при исследовании сложных движений.

Для исследования силы мышц можно использовать изометрический или изо­ тонический методы. При изометрическом исследовании сила исследуемого и иссле­ дователя находится в равновесии, при изотоническом сила одного из них может быть больше. В обоих случаях исследователь постоянно прилагает одинаковую силу.

В первом случае речь идет об эксцентрических, во втором — о концентрических движениях. При тестировании мышц используются концентрические движения, дающие возможность установить не только силу мышц, но и координацию движений.

Движения должны быть выбраны так, чтобы их можно было соотносить с отдельными группами мышц, клинически точно определяемыми. Позу и направление движений необходимо фиксировать, чтобы при повторном исследовании можно было сравнивать их. Мы придерживаемся не абсолютных, а относительных оценок.

Сила мышц классифицируется по 6 степеням:

0 с т е п е н ь — полное отсутствие мышечной функции;

1 с т е п е н ь — минимальное произвольное сокращение, только напряжение, без движения;

II с т е п е н ь —возможность движения без преодоления силы тяжести;

III с т е п е н ь — возможность движения с преодолением силы тяжести, но без преодоления сопротивления;

IV, V с т е п е н и —возможность движения и преодоления сопротивления, при этом IV степень предусматривает преодоление только небольшого сопротивления, V с т е п е н ь — п о л н у ю нормальную силу мышц.

При парезах в результате корешковых компрессий у наших пациентов в среднем наблюдается ослабление мышц IV степени, в отдельных случаях — III степени. При этом между IV и V степенью различие слишком грубо, и мы часто применяем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il модифицированные методы исследования, дающие более точную информацию. В дальнейшем мы ограничимся III, IV и V степенью мышечного теста. Кто хочет более подробно изучить мышечное тестирование, может обратиться к специальной лите­ ратуре. Мы ограничимся описанием необходимых для нашей цели тестов и их модификаций.

Сначала приведем некоторые основные положения при исследовании функции мышц, которые должны постоянно учитываться.

Во-первых, всегда одинаковое п о л о ж е н и е пациента. Если не придерживаться этого правила, то результаты нельзя сравнивать. Во-вторых, это ф и к с а ц и я. Вид ее зависит от группы или групп мышц, которые мы исследуем. В зависимости от того, как проводится фиксация, исключается или допускается замещение одних мышц другими. В-третьих, это не м е н я ю щ и е с я с к о р о с т ь и н а п р а в л е н и е движения. При этом общий объем движений должен тестироваться относительно постоянного сопротивления. Оно должно быть не только в конечной фазе движения.

Ошибочно привести конечность в крайнее положение и в этом положении проверять ее (изометрическое) сопротивление. Так невозможно установить нарушения ко­ ординации и незначительные отклонения.

Определенные мышцы и группы мышц представляют особый интерес у пациентов с функциональным нарушением двигательной системы. В области нижних конечностей это мышцы бедра, более всего мышцы тазобедренного сустава (ягодичная мускулатура с точным различием между большой, средней и m. tensor fasciae latae, сгибатели тазобедренного сустава, наружные и внутренние ротаторы). На туловище нас интересуют мышцы живота (не только прямая, но и косые и поперечная), а также мышцы спины (m. quadratus luraborum, m. erector spinae). В области грудной клетки — mm. rhomboidei, serratus anterior, нижняя часть трапециевидной мышцы, latissimus dorsi, m. pectoralis. В области шеи — сгибатели (как глубокие сгибатели, так и грудиноключично-сосцевидная и лестничные мышцы) и особенно шейно-за тылочные мышцы и мышцы, поднимающие плечевой пояс (верхняя часть тра­ пециевидной мышцы, мышца, поднимающая лопатку).

Как уже упоминалось при обсуждении двигательного стереотипа, часто про­ исходит дисбаланс между сгибателями и разгибателями. Наш опыт дал нам воз­ можность обнаружить определенную закономерность в нарушениях отдельных мы­ шечных групп, что позволяет говорить даже об определенных синдромах. Практическое применение этого опыта состоит в том, что у наших пациентов с н е п а р е т и ч е с к и м н а р у ш е н и е м ф у н к ц и и м ы ш ц собственно мышечным тестом и его мо­ дификациями исследуем мышечные группы, склонные только к торможению, чтобы возможно точно установить их слабость, а в остальных мышечных группах обращаем внимание на их у к о р о ч е н и е. В связи с этим при исследовании отдельных групп мышц на физиологическое сгибание (постуральные мышцы) мы будем описывать исследование укорочения, а о собственно мышечном тесте при необходимости будем сообщать кратко.

7.4.1. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ТИПЫ В распознавании нарушения мышечных функций конституциональный тип пациента играет заметную роль. Мы различаем в двигательных системах 2 типа:

г и п е р м о б и л ь н ы й (конституциональная гипермобильность) и г и п о м о б и л ь н ы й (заторможенный). При нарушении регуляции в первом случае имеет значение оценка расслабленных мышечных групп, т. е. заторможенность преимущественно фазических мышц, во втором прежде всего оцениваем укорочение преимущественно постуральных мышц.

Несмотря на недостаток наших знаний о мышечной регуляции, мы можем распознавать многие клинически важные ее нарушения и даже диагностировать известные их сочетания как синдромы. Для опытного врача часто типичная картина нарушения не представляет сложностей в плане диагностики и показаний к целе­ направленной активной лечебной гимнастике.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 7.4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП 7.4.2.1. Мышцы нижних конечностей В первую очередь мы исследуем р а с т я ж и м о с т ь т р е х г л а в о й м ы ш ц ы г о л е н и, поскольку она, как преимущественно постуральная, склонна к укорочению.

Укорочение этой мышцы ведет к ограничению дорсальной флексии в голеностопном суставе. Укорочение икроножной и камбаловидной мышц обнаруживается при сгибании и разгибании коленного сустава. При исследовании просим пациента присесть на корточки, не отрывая пятки от пола. Если при этом он пятки приподнимает, то значит трехглавая мышца голени, включая камбаловидную, уко­ рочена (рис. 206). Если укорочение икроножной мышцы ограниченное, что бывает в большинстве случаев очень частого укорочения сгибателей коленного сустава, то торможение дорсальной флексии стопы наблюдается только при выпрямленном коленном суставе. Мы распознаем это по отчетливому различию дорсальной флексии стопы, сравнивая ее в положении сгибания, а затем разгибания коленного сустава (рис. 207).

Следующей группой мышц, которую мы исследуем, является и ш и о к р у р а л ь н а я г р у п п а (сгибатели коленного сустава). Эти мышцы наиболее часто вызывают увеличение расстояния «пальцы — пол» и обусловливают симптом псев до-Ласега, их надо проверять соответ­ ствующим образом (рис. 208). Однако при этом недостаточно, как при опре­ делении симптома Ласега, только под­ нимать вытянутую ногу (согнув ее в тазобедренном суставе). Необходимо фиксировать другую ногу к кушетке и измерять угол между поднятым бед­ ром и плоскостью кушетки, если при поднимании ноги почувствуем сопро­ тивление. Пациент сам ощущает это сопротивление как напряжение в под­ коленной ямке и сзади на бедре, но не как острую боль в конечности и крестце, как при истинном симптоме Ласега. Если вторую ногу мы не фик­ сируем, то должны все-таки заметить тот момент, когда она поднимается над столом. Если сгибание в тазобед­ ренном суставе достигает 80°, то сгиба­ тели коленного сустава в норме, если более 120°, то это следует рассмат­ ривать как значительную гипермо бильность.

Рис. 206. Ориентирующая проба на укорочение m. soleus (камбаловидная мышца).

а — нормально растяжимая мышца;

б — приподнимание пяток во время приседания как признак укорочения мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 207. Проба на растяжимость т.

triceps surae (трехглавая мышца голе­ ни) при дорсальной флексии стопы и выпрямленном (а) и согнутом (б) ко­ ленном суставе.

Явное различие показывает, что m. gast­ rocnemius (икроножная мышца) уко­ рочена сильнее, чем т. soleus (кам баловидная мышца).

Мышцы 7.4.2.2.

тазобедренного сустава Прежде чем тестировать б о л ь ­ шую я г о д и ч н у ю м ы ш ц у, мы исследуем активное разгибание (ги­ перэкстензию) в тазобедренном сус­ таве в положении пациента лежа на животе, чтобы узнать привычный сте­ реотип пациента (рис. 209, а). На основании электромиографических исследований теперь известно, что разгибание в тазобедренном суставе происходит не только за счет функции большой ягодичной мышцы, но и бла­ годаря взаимодействию этой мышцы, сгибателей коленного сустава и разгибателей спины. Основными в этом движении являются мышцы ишиокруральной группы, однако сокращение большой ягодичной мышцы должно следовать немедленно за сокращением ишиокруральных мышц и быть достаточно сильным. При частом торможении большой ягодичной мышцы ее сокращение явно запаздывает и сразу, как бы пропуская его, следует усилен­ ное сокращение мышцы, выпрямляю­ щей спину. Это можно видеть, но надежнее пальпировать: одной ру­ кой — сокращение сгибателей колен­ ного суета ва на бедре, I пальцем другой руки — большую ягодичную мышцу, а остальными ее пальцами — разгиба­ тель спины с обеих сторон. При сог­ нутом коленном суставе и наружной ротации ноги большая ягодичная мыш­ ца напряжена, а сгибатели коленного сустава менее активны (рис. 209, в).

Собственно мышечный тест проводится в положении пациента лежа на животе с согнутым коленом и фиксированным тазом. Мы оказываем сопротивление Рис. 208. Исследование ишиокрураль­ ных мышц на укорочение (псевдо-Ла сег).

Чтобы привести таз в нейтральное по­ ложение, нога с другой стороны слегка сгибается.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 209. Исследование m. glutaeus maximus в положении лежа на животе дорсальной флексией (гиперэкстензи­ ей) тазобедренного сустава при вы­ прямленной ноге (а), согнутой ноге (б) и при наружной ротации (в) с исполь­ зованием пальпации.

движению, надавливая на дорсальную сторону бедра. При тестировании не­ обходимо сравнивать данные обеих сторон.

Учитывается также модифициро­ ванный тест, при котором исследуется не только гиперэкстензия. Пациент лежит на животе на краю кушетки, его ноги свисают и касаются пола, а он крепко держится обеими руками за края кушетки. Мы просим пациента в этом положении поднять одну ногу (рис. 210, а) и оказываем сопро­ тивление, надавливая сверху дорсаль но на нижнюю ' / з бедра. Можно исследовать это движение, не оказы­ вая сопротивления, и при некоор­ динированное™ отметить отклонение ноги в сторону. Дополнительно можно попросить пациента поднять обе ноги одновременно и определить, какая но­ га отстает или раньше опускается (см.

рис. 210, б).

Среднюю ягодичную мыш­ цу пальпируем в положении паци­ ента лежа на боку. Нижняя нога слегка согнута, мы просим отвести ногу отвесно к поверхности кушетки.

Сначала просто наблюдаем или чис­ тую абдукцию (рис. 211, а), или одновременное сгибание тазобедрен­ ного сустава с наружной ротацией ноги. В первом случае происходит нормальное отведение с помощью аб­ дукторов (средняя и малая ягодичные мышцы) при одновременном напря­ жении m. tensor fasciae latae. Во втором случае наблюдаем некоординированное™ движения с замещением на m. tensor fasciae latae (рис. 211, б).

Рекомендуется прямой пальпацией проверить активность обеих мышц: средней ягодичной и m. tensor fasciae latae. Мы становимся за спиной пациента и пальпируем I пальцем сокращение средней ягодичной мышцы ниже гребня подвздошной кости сбоку, II пальцем — напрягагель широкой фасции ниже передних подвздошных остей. В норме обе мышцы сокращаются одновременно и примерно одинаково напряжены. При некоординированности сокращение средней ягодичной мышцы слабее или вообще не пальпируется.

Сам тест проводим так: оказываем сопротивление на нижнюю ' / з бедра сверху и сбоку, при этом так фиксируя таз, чтобы исключить возможность замещения (рис.

211, в).

У с г и б а т е л е й б е д р а также сначала проверяем укорочение и часто обна Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 210. Исследование m. glutaeus maximus гиперэкстензией при свободно свисающих ногах в положении лежа на животе.

а — одностороннее исследование: поднимается ли нога над горизонтальной плоско­ стью, отклоняется ли она в сторону и когда и как напряжена m. glutaeus maximus;

б — поднимание и удержание в этом положении обеих слегка разведенных ног с учетом отклонения уровня каждой ноги.

руживаем его уже при пальпации большой ягодичной мышцы, когда оно дает знать о себе ограничением разгибания тазобедренного сустава. Это касается подвздошно поясничной, прямой мышцы бедра и напрягателя широкой фасции. Проба осуще­ ствляется как тест Mennel (см. раздел 4.2.2.2). Когда пациент, лежа на спине, подтягивает колено к груди, другая нога поднимается над горизонталью при сокращении подвздощно-поясничной мышцы (рис. 212, а ), и ее невозможно прижать вниз. Одностороннему (асимметричному) укорочению чаще всего предшествует блокирование в нижнегрудном отделе позвоночника (см. раздел 2.6). При одновре­ менном укорочении прямой мышцы бедра происходит, кроме того, выпрямление голени. Если давить на бедро книзу, то голень выпрямляется еще больше, и, наоборот, если согнуть колено, то сильнее приподнимается бедро (сгибание в тазобедренном суставе) (рис. 212, б, в). Если укорочена только прямая мышца бедра, а подвздош но-поясничная мышца не укорочена, то сначала наблюдается только легкое разгибание коленного сустава, если другую ногу с согнутым коленом придавить к груди пациента.

Если пациент сперва активно сгибает коленный сустав, то сгибается и тазобедренный, и бедро поднимается над горизонтальной линией. Одновременно при укорочении напрягателя широкой фасции происходит легкое отведение. Если мы препятствуем этому, то над этой напряженной и укороченной мышцей натягивается кожа (сбоку на бедре). Укорочение прямой мышцы бедра можно проверить изолированно — в положении пациента лежа на животе нельзя привести пятку к ягодице (рис. 213).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 211. Исследование отведения в тазобедренном суставе в положении лежа на боку (mm. glutaeus medius и minimus).

а — чистая абдукция в корректном ис­ полнении, б — неверная абдукция (не координированность) с заменой сгиба­ телей бедра, в основном m. tensor fas­ ciae latae;

в — «классический» тест отведения.

Мышечный тест только для т.

iliopsoas проводится в положении сидя с хорошо фиксированным тазом. Па­ циент сгибает уже согнутый до 90° тазобедренный сустав еще на 25°, под­ нимает колено, преодолевая сопро­ тивление.

Иногда важно проверить н а р у ж ­ ную и в н у т р е н н ю ю р о т а ц и ю в тазобедренном суставе. Пациент ле­ жит на спине (голени свисают с ку­ шетки) и осуществляет наружную и внутреннюю ротацию с одной сторо­ ны, преодолевая наше сопротивление, которое мы оказываем выше лодыжки, фиксируя при этом коленный сустав.

7.4.2.3. Мышцы туловища Остановимся сначала на иссле­ довании м ы ш ц ж и в от а. Они сги­ бают туловище относительно таза и действуют отчасти синергично с под вздошно-поясничной мышцей, кото­ рая участвует также в сгибании та­ зобедренного сустава. Так как мышцы живота склонны к расслаблению, a m. iliopsoas к укорочению, здесь наблюдается тенденция к замещению, и мы при исследовании мышц живота должны исключить сгибание тазобедренных суставов. Мы добиваемся этого, усаживая пациента из положения лежа, когда его ноги максимально согнуты, места прикрепления мышц — сгибателей бедра так приближены, что дальнейшее их сокращение становится невозможным. Большое значение имеет характер движе­ ния — оно должно быть максимально плавным, без рывков. Надо следить за тем, чтобы пациент поднимал сначала голову и шею, а потом плечи, грудной отдел позвоночника и, наконец, поясничный отдел и таз. Он должен буквально «перека­ тываться», не допуская выпрямления спины или лордозирования. Если это происходит, то, несмотря на согнутые ноги, возникает замещение мышц. Мы фиксируем таз и колени пациента. При V степени силы мышц пациент скрещивает руки за головой, разведя локтевые суставы (рис. 214), при IV степени он может вытянуть руки вперед, при III степени может только поднять плечевой пояс, но не сесть.

Для нашей цели используем модификацию, при которой пациент без фиксации садится из положения лежа, согнув ноги (рис. 215). В этом варианте мы оцениваем способность сесть с вытянутыми вперед руками как норму, а способность скрестить руки на затылке при этом как «выдающуюся» силу мышц. Преимущество такой модификации заключается в том, что пациент не м о ж е т при ней заместить мышцы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 212. Исследование сгибателей бедра на укорочение в положении пациента лежа на спине.

Пациент подтягивает колено к груди до сглаживания поясничного лордоза, а другую (исследуемую) ногу опускает, так что она свешивается с края скамьи;

а — мы наблюдаем, поднимается ли бед­ ро над горизонталью или (и) вытягива­ ется голень вперед;

б — надавливание на бедро книзу (в положении экстензии тазобедренного сустава) вызывает при укорочении m. iliopsoas пружинящее со­ противление, в то время как укорочение m. rectus femoris может выражаться в выпрямлении коленного сустава;

в — сгибание в коленном суставе ведет при укорочении m. rectus femoris к сгибанию в тазобедренном суставе как дополни­ тельному движению.

Рис. 213. Проба на укорочение m. rectus femoris в положении лежа на животе.

Пятку невозможно привести к ягоди­ це, пациент непроизвольно пытается согнуть тазобедренный сустав (подни­ мает ягодицу) (см. также рис. 275).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Гис. 214. Классическое тес шрование прямой мышцы живота с фиксацией таза (V степень силы мышц).

Если движение вообще удается, то оно совершается правильно, поэтому оно рекомендуется также как упражнение. Нечто подобное происходит при усаживании с фиксированными с з а д и пятками (см. раздел 7.8.1.3;

рис. 216). Смысл этой фиксации заключен в фацилитации ягодичных мышц. Очень полезно при этом дополнительно попросить пациента плотно сжать ягодицы.

Поперечную мышцу живота нельзя проверить каким-либо определенным дви­ жением. Можно только наблюдать, не втягиваются ли боковые отделы живота во время усаживания и ротации туловища. Их выбухание (ложная грыжа) — верный признак недостаточности этой мышцы. При сильной ее слабости можно наблюдать такое выбухание при кашле, смехе и др.

Очень важный метод исследования — пальпация мышц живота в процессе поднятия тяжести. Пациент поднимает гантели из положения сильного сгибания туловища. Мы стоим сзади него и пальпируем его брюшную стенку. В норме во время поднятия брюшные мышцы напряжены. Если они заторможены, то живот выбухает и позвоночник теряет свою основную переднюю опору (см. разделы 2.5.2, 7.2.1). Это движение часто используется в лечебной гимнастике.

М ы ш ц а, в ы п р я м л я ю щ а я ту л о в и ще, склонна к укорочению и спазму.

Укорочение устанавливается при сгибании туловища вперед в положении сидя до такой степени, чтобы лоб пациента коснулся его коленей. При укорочении мышц спины это не удается. Иногда дело доходит даже до того, что без блокирования позвоночника у пациента сохраняется положение лордоза (рис. 217, а ). Более точная проба — сгибание туловища при вертикально фиксированном тазе (рис. 217, б).

Еще чаще, чем собственно укорочение, в этих случаях происходит напряжение мышц спины. Мы наблюдаем его при расслабленной осанхе в положении стоя, оно может быть при разгибании и в исключительных случаях даже в положении лежа на животе.

При исследовании пациент, лежа на животе, поднимает голову и разгибает туловище. Мы фиксируем его таз и оказываем сопротивление в области груди во время всего движения (рис. 218).

При исследовании к в а д р а т н о й м ы ш ц ы п о я с н и ц ы нас интересует прежде всего ее укорочение. Мы наблюдаем его во время бокового наклона, если в анамнезе нет ни блокирования, ни структурного сколиоза, и пациент на стороне, противопо­ ложной укороченной мышце, не может достаточно низко дотянуться концами пальцев, что можно измерить точно (рис. 219, а). Мы часто наблюдаем это укорочение при разной длине нижних конечностей на стороне более длинной ноги (как компенсацию), правда, только тогда, когда подкладываем подставку под укороченную конечность.

Более точно исследование в положении лежа на боку: пациент опирается на локоть и предплечье, удерживая верхнюю часть туловища, благодаря чему поясничный отдел позвоночника наклоняется вбок, таз фиксирован (рис. 219, б).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 215. Исследование прямой мыш­ цы живота без фиксации.

а — «избыточная» и б — нормальная сила мышц (см. текст).

7.4.2.4. Нижние фиксаторы плечевого пояса Это группа мышц, которая при­ крепляется прежде всего на лопатке и частично на плечевой кости и фик­ сирует плечевой пояс относительно туловища. За исключением грудных мышц, все они склонны к расслаб­ лению, что ведет к перегрузке верхних фиксаторов (подвешивающие мыш­ цы) плечевого пояса и тем самым к перегрузке шейного отдела позвоноч­ ника со всеми последствиями.

Межлопаточные мышцы (ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной) исследуются в поло­ жении пациента лежа на животе.

Пациент кладет руки вдоль туловища.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.