WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 4 ] --

Чтобы исследовать подвижность отдельных сегментов шейного отдела позво­ ночника в положении сидя, мы, стоя сбоку пациента, охватываем его голову одной рукой, так что наш локоть находится перед его лицом (подбородком или лбом), а Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 105. Исследование дорсального смещения каждого краниального позвонка от­ носительно соседнего каудального в цервико-торакальном переходе (а) и в шейном отделе позвоночника в положении пациента сидя (б).

Голова одновременно с краниальным позвонком-партнером смещается кзади и дви­ жение (сопротивление) пальпируется на остистых отростках или дугах позвонков.

кисть охватывает затылок. Большим и указательным пальцами другой руки мы охватываем сзади дуги нижних позвонков в исследуемом сегменте (в шейно-грудном переходе только остистые отростки). В то же время ульнарным краем запястья и мизинцем руки, ведущей голову, охватываем дуги верхних позвонков-партнеров.

Наш локоть, если мы смещаем Сп. относительно Срд вперед или назад, находится примерно на уровне подбородка пациента, а при исследовании шейно-грудного перехода — на уровне лба. Этой же рукой давим на уровне шейно-грудного перехода сбоку над трапециевидной мышцей (рис. 105). Таким же образом исследуем смещение в сторону. Эта техника очень целесообразна, так как соответствует суставной игре.

Затем исследуем движение относительно сагиттальной оси, т. е. б о к о в о й н а к л о н, сравнивая обе стороны. При этом необходимо устранить ротацию головы и фиксировать плечи наклоном головы пациента. Если ухо пациента касается не приподнятого вверх плеча — это признак гипермобильности.

При боковом наклоне между затылком и аксисом ротация аксиса имеет решающее значение. При этом большой остистый отросток аксиса движется в сторону, противо­ положную наклону. Это движение можно отчетливо пальпировать и сравнивать при боковом наклоне головы в обе стороны.

При ограничении движения можно пальпировать сопротивление сбоку от Сц каудально от сегмента к сегменту краем указательного пальца. Шейно-грудной переход мы исследуем, оказывая легкое пружинящее давление большим пальцем руки сбоку на нижний остистый отросток, фиксируя при этом верхний позвонок партнер с противоположной стороны запястьем другой руки (рис. 106). При этом рекомендуется пальцами фиксирующей руки поворачивать голову при легком раз­ гибании, слегка наклоняя в противоположном направлении, что выявляет бло­ кирование.

Особое место занимает исследование I р е б р а (рис. 107). В этом случае поворачиваем голову пациента до напряжения с исследуемой стороны и наклоняем Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 106. Исследование латеральной пружинистости в области цервико-то ракального перехода пружинящим толчком сбоку на нижний остистый отросток.

Рис. 107. Исследование I ребра однов­ ременным поворотом и наклоном го­ ловы косо вперед до достижения на­ пряжения.

Рис. 108. Исследование общей рота­ ции шейного отдела позвоночника.

При поворотах головы (пациент дол­ жен держать ее прямо) угол ротации определяют по расстоянию от подбо­ родка до плеча. I ее косо вперед в эту же сторону, создавая сопротивление краем II пальца свободной руки в надключичной ямке над поперечно-реберным суставом I ребра. При его блокировании это косое переднебоковое сгибательное движение ограничено по сравнению со здоровой стороной и иногда болезненно.

Наиболее часто в шейном отделе ограничивается р о т а ц и я. Мы изучаем ее в вертикальном положении сидя: сначала ориентировочно, сравнивая экскурсии в обе стороны и измеряя расстояние от подбородка до плеча (рис. 108). При этом нужно полностью исключить боковые наклоны. В норме ротация составляет приблизительно 90° в обе стороны. Увеличение этого объема указывает на значительную гипер­ мобильность.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При ограничении ротации следует установить, являются ли его причиной суставы головы либо суставы шейного отдела позвоночника. Продолжаем исследование в положении сидя.

Р о т а ц и я г о л о в ы п р и м а к с и м а л ь н о м н а к л о н е в п е р е д : в этом положении сегменты ниже уровня Сц блокированы, в чем легко убедиться, пытаясь произвести в этом положении наклон в сторону. Если ротация ограничена ниже уровня Сц, то она вообще не проявляется, тогда как блокирование суставов головы обнаруживается отчетливо вследствие того, что оно не может быть компенсировано другими участками шейного отдела позвоночника.

При этом очень выраженное ограничение движения указывает на блокирование между атлантом и аксисом, небольшое ограничение говорит скорее о блокировании между затылком и атлантом (или о небольшом блокировании между Cj—Сц, так как объем движения между атлантом и аксисом существенно больше, чем между затылком и атлантом.

Р о т а ц и я г о л о в ы п р и « к и в к е в п е р е д ». В этом положении с приве­ денным подбородком суставы головы блокированы, а сегмент Сц — Сщ остается свободным, поэтому блокирование ротации выявляется с уровня Сц — Сщ.

Р о т а ц и я г о л о в ы п р и р а з г и б а н и и : при разгибании происходит тор­ можение движений сначала в суставах головы и далее в процессе разгибания в шейных сегментах от краниального к каудальному. Вследствие этого блокирование суставов головы незаметно, а блокирование ниже аксиса становится отчетливым, так как исключена компенсация за счет суставов головы. Чем каудальнее расположено блокирование, тем большее разгибание требуется, чтобы его обнаружить.

О с т и с т ы й о т р о с т о к а к с и с а прощупывается во время небольшой ротации головы. При этом он должен оставаться неподвижным, мы не ощущаем его бокового наклона. Только при сильном повороте головы Сц и остальные шейные позвонки вовлекаются в движение. Однако мы ощущаем совместное движение остистого отростка аксиса уже при небольшой ротации, если существует блокада между атлантом и аксисом. При плохо прощупываемом остистом отростке аксиса эта проба недостоверна.

Чтобы установить б л о к и р о в а н ие р о т а ц и и о т д е л ь н ы х д в и г а т е л ь ­ н ы х с е г м е н т о в ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а о т атланта — аксиса до Су — Cyi, самое простое — удержать между I и II пальцами дугу нижнего позвонка-партнера и повернуть голову до предела вправо, а затем влево. Пальцы при этом кладут плашмя, без зажима. Данный прием особенно удобен для демонстрации блокирования.

Чтобы установить, б л о к и р о в а ни е р о т а ц и и о т д е л ь н ы х с е г м е н т о в в е р х н е г р у д н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а, следует предложить пациенту в вертикальном положении стоя максимально активно повернуть голову и пальпировать при этом двумя пальцами остистые отростки от Суп Д° Thjy, определяя их боковое движение.

Конечный этап изучения максимальной пассивной ротации головы — п р у ­ жинящее ротационное движение между атлантом и затылком, которое исследуем, стоя прямо позади сидящего пациента. Прижимаем к себе его голову, повернутую до конечного положения, и с помощью кисти, приложенной к щеке пациента, пружинящим движением увеличиваем объем ротации. Пальцем другой руки в это время нащупываем поперечный отросток атланта между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти и воспринимаем мягкое пружинящее движение. При блокировании эта пружинистость отсутствует, но возникает внезапный спазм в месте прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Исследование ш е й н о г о о т д е л а п о з в о н о ч н и к а в п о л о ж е н и и л е ж а на б о к у. Стоя сбоку у края кушетки, на которой лежит пациент, кладем его голову на свое предплечье и прижимаем его лоб к своей груди. При этом можно приподнять голову пациента и слегка сместить ее латерально, придвинув к себе (вентрально) либо отодвинув от себя (дорсально). Мизинец руки, которая держит голову, кладем на верхний позвонок исследуемого сегмента. Другая рука лежит на дужках шейных позвонков, в области шейно-грудного перехода фиксируя остистый Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 109. Пальпация пассивного бокового наклона в отдельном двигательном сегменте (в данном случае в нижнем) шейного отдела позвоночника в положении пациента лежа на спине.

Рис. 110. Пальпация пассивной ротации в отдельном двигательном сегменте шейного отдела позвоночника в положении на спине.

отросток нижнего позвонка-партнера (см. рис. 191). Технически прием аналогичен исследованию в положении сидя (см. раздел 4.2.5).

Следующее ф у н к ц и о н а л ь н о е и с с л е д о в а н и е проводим в п о л о ж е н и и л е ж а на с п и н е. В связи с отсутствием мышечного напряжения в этом положении исследование очень точно, хотя ему недоступны верхние грудные позвонки. Пациент лежит на спине, голова над краем стола. Мы поддерживаем его голову своим корпусом и можем боковым движением наклонить ее в сторону или сгибанием и разгибанием наших колен согнуть или разогнуть. Кончиками пальцев обеих рук мы прощупываем при этом суставные отростки сбоку или сзади, определяя подвижность в каждом отдельном сегменте.

Проба будет еще более точной, если одной рукой наклонять затылок в сторону, а латеральным краем указательного пальца другой руки на стороне наклона пальпировать подвижность отдельных двигательных сегментов. При этом рекомен­ дуется слегка повернуть голову пациента в сторону, противоположную наклону, и по ходу исследования каудально слегка одновременно приподнимать ее (сгибать вперед) (рис. 109).

При исследовании р о т а ц и и мы стоим у изголовья сбоку, кладем голову пациента, немного повернутую от нас, на свои предплечья, одной рукой поворачиваем подбородок в сторону желаемой ротации, большим или остальными пальцами другой руки пальпируем сзади в направлении ротации поперечные отростки, определяя место блокады. Обе руки при этом движутся в одном направлении (при боковом наклоне — в противоположные стороны). Рекомендуется для большей ясности голову пациента перед ротацией слегка наклонить в противоположном направлении и в ходе исследования в каудальном направлении слегка приподнимать ее (рис. 110).

Наиболее частая техническая о ш и б к а состоит в том, что мы, не наклоняя Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 111. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (атлант — аксис), «боковой кивок».

Рис. 112. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (затылок — атлант) при повороте ее в противоположную сторону.

головы в противоположную сторону и не приподнимая ее, преждевременно максималь­ но ее ротируем и исследуем буквально «мимо блокирования».

Следующее исследование в положении лежа касается б о к о в о г о н а к л о н а в с у с т а в а х г о л о в ы. Сначала наклоняем голову в сторону в нейтральном положении, чтобы в известной степени повернуть ее относительно сагиттальной оси, которая проходит через кончик носа (и суставы головы). Сопротивлением со стороны бокового наклона (точка опоры рычага) устраняем совместное движение остальных шейных позвонков и сгибаем голову вбок относительно выпрямленного шейного отдела позвоночника. Мы называем это движение « б о к о в о й к и в о к ». На стороне блокированного бокового кивка угол кивка явно меньше, что можно ощутить кончиками пальцев другой руки на уровне атланта (рис. 111). Одновременно концом указательного пальца с выпуклой стороны можно определить амплитуду бокового смещения остистого отростка аксиса.

Напомним, что наиболее частой о ш и б к о й при этом является смещение всего шейного отдела позвоночника в направлении исследования. Чтобы устранить его, следует проводить исследование легко, насколько это возможно. Мы буквально «кладем» голову в нужное положение.

Поскольку это движение происходит в верхних и в нижних суставах головы, то исследование обнаруживает по меньшей мере одно блокирование атланта отно­ сительно аксиса.

Чтобы исследовать б о к о в о й н а к л о н з а т ы л к а о т н о с и т е л ь н о а т л а н ­ т а, поворачиваем голову пациента в сторону и кладем ее к себе на руку. Боковой наклон снова происходит относительно проходящей через кончик носа сагиттальной оси, только кверху (в противоположную ротации сторону). Можно чувствовать и видеть кивок на уровне атланта (рис. 112). Так как в этом положении ротации нижние суставы головы блокированы, исследуются только ее верхние суставы. В направлении блокирования данное движение отсутствует.

Для исследования с г и б а н и я между атлантом и з а т ы л к о м мы опорной рукой охватываем голову лежащего пациента снизу, так что I и II пальцы Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 113. Исследование пассивного сгибания в суставах головы (затылок — атлант) при фиксации поперечных отростков атланта.

Рис. 114. Исследование пассивного разгибания в суставах головы (затылок — атлант) при повороте головы.

лежат на задней дуге атланта, фиксируя кончиками его поперечные отростки. Другой рукой, лежащей на лбу пациента, оказываем давление в каудальном направлении, вызывая небольшое пружинящее кивательное движение, пальпируемое лежащей в области атланта рукой (рис. 113).

Р а з г и б а н и е между затылком и атлантом исследуется при повороте головы в сторону (рис. 114). Пациент лежит на спине. Мы стоим в изголовье, кладем повернутую в сторону голову пациента на предплечье и за подбородок реклинируем голову. Краем II пальца другой руки, поддерживающей затылок, прощупываем на уровне задней дуги атланта, свободно или блокированно разгибание. Затем пово­ рачиваем голову пациента в другую сторону и повторяем пробу. Остальные позвонки шейного отдела и особенно двигательный сегмент атлант — аксис заблокированы ротацией головы, поэтому сопротивление между атлантом и затылком легко обна­ руживается. Обе эти пробы показывают, как легко переходит методика исследования к методике мобилизации.

Хотелось бы подчеркнуть, что особенно информативно исследование дорсальной пружинистости в сегменте затылок — атлант в положении сидя при легком сгибании головы. При фиксированной дуге Сц дорсальная пружинистость в сегменте С;

— Сд исключается.

Диагностически важна пальпация б о л е в ы х т о ч е к и с п а з м а т и ч е с к и с о к р а щ е н н ы х м ы ш ц в шейном отделе позвоночника. В положении сидя мы пальпируем остистые и поперечные отростки. Очень важна пальпация поперечных отростков атланта между сосцевидным отростком и нижней челюстью в направлении снизу вперед, потому что поперечные отростки атланта расположены значительно латеральнее, чем у остальных шейных позвонков (рис. 115). Другой важной точкой является латеральный край остистого отростка аксиса. При боковом наклоне головы (ротация аксиса) мы прощупываем его с выпуклой стороны.

Пальпация в положении лежа имеет то преимущество, что отсутствует мышечное напряжение и можно отлично прощупать суставные отростки и дуги от Сц до Суп При сгибании головы можно прощупать даже заднюю дугу атланта, определить ее болезненность и напряженные, укороченные мышцы. Можно выявить также ро­ тационные смещения и напряжение глубоких мыщц (рис. 116). Напряжение в верхнем отделе трапециевидной мышцы в таком положении пальпируется лучше всего, потому что можно различить отдельные мышечные пучки. Это напряжение иногда бывает единственным признаком при цервикальном синдроме.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 115. Пальпация поперечных отростков атланта в положении пациента сидя.

Рис. 116. Пальпация поперечных отростков в шейном отделе позвоночника в поло­ жении пациента лежа.

4.3. ИССЛЕДОВАНИЕ СУСТАВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ Объектом мануальной терапии является не только позвоночник, но и конечности.

В единой двигательной системе позвоночник и суставы конечностей тесно связаны функционально и взаимно влияют друг на друга. Одна из основных ошибок — считать артроз, даже если он поражает единственный сустав, чисто локальным заболеванием и при лечении уделять внимание только больному суставу. Необходимо всегда пытаться выявить функциональные нарушения на более высоком уровне двигательной системы: они-то и являются основной причиной как нарушения движений, так и артроза в пораженном суставе. Так, например, невозможно успешно вылечить артроз коленного сустава, если не обнаружено блокирование крестцово подвздошного сустава, а это блокирование долго не устраняется, если не выявить укорочения ноги, в свою очередь являющегося следствием плоскостопия.

И с с л е д о в а н и е п е р и ф е р и ч е с к и х с у с т а в о в всегда включает иссле­ дование активного, пассивного движения и движения с преодолением сопротивления, потому что мышечные нарушения встречаются здесь чаще, чем на позвоночнике.

Активные движения — естественный результат активной мышечной функции и пассивной подвижности суставов и соответственно этому каждое ограничение про­ извольного движения надо рассматривать с точки зрения мышечного и суставного факторов.

Мышечный фактор мы исследуем активным напряжением, преодолевая со­ противление, лучше всего используя мышечные функциональные пробы. При этом возможны ограничения, связанные с уменьшением силы мышц (парез) или болез­ ненностью (например, при разрыве мышечной фасции).

С нашей точки зрения, наиболее важны пассивные движения. При этом мы различаем собственно пассивные подражательные функциональные движения и суставную игру (joint play). При ограничении функциональных движений различаем помехи, влияющие на функцию сустава извне (например, повреждение поддель товидной и подакромиальной сумок в области плечевого сустава) и собственно суставные нарушения внутри суставной капсулы (в полости сустава). В первом случае движение в суставе ограничено только в том направлении, в котором действует помеха (например, отведение плеча при нарушении поддельтовидной сумки). В другом случае ограничены все движения в суставе, хотя и не во всех направлениях одинаково, но в постоянном соотношении, что Супах называл «моделью капсулы» (capsular pattern). Каждый сустав имеет свою характерную модель повреждения, играющую роль в диагностике.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 117. Исследование болезненности мышц и сухожилий плечевого сустава (манжеты ротаторов) методом напряжения мышц при оказываемом (изометрическом) сопро­ тивлении.

а — исследование сухожилия надостной мышцы созданием сопротивления отведению в локтевых суставах приведенных рук;

б — исследование сухожилия подостной мышцы сопротивлением наружной ротации предплечий при приведенных и согнутых под прямым углом локтевых суставах;

в — исследование сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча сопротивлением подъему слегка согнутых в локте предплечий.

При любом ограничении движений в самом суставе ограничивается также суставная игра (см. раздел 2.4.4.). Ее необходимо исследовать всегда, так как суставная игра и ее восстановление собственно и являются объектом лечения.

Технически это исследование идентично лечебной мобилизации и обсуждается во взаимосвязи с ней (см. раздел 6,2).

4.3.1. ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ Активные движения в этом суставе представлены абдукцией (отведение до 180°), наружной и внутренней ротацией, движением вперед и назад. Наибольшего внимания заслуживает отведение. Оно наиболее часто бывает болезненным. При этом мы нередко наблюдаем неоднократно описанную преодолеваемую боль (painful arc no Супах): пациент чувствует боль при достижении определенного угла отведения плеча (менее 90°), но когда он ее преодолевает, рука свободно поднимается до экстремального положения. Причина этого феномена состоит в том, что головка плечевой кости, окруженная так называемой манжетой ротаторов*, во время абдукции проскальзывает под клювовидно-акромиальной связкой, что возможно благодаря подакромиальной сумке. При повреждении сумки или манжеты ротаторов происходит сначала пред­ варительное ограничение отведения, а в случае прогрессирующих изменений болез­ ненная абсолютная и з о л и р о в а н н а я блокада отведения.

Частые болезненные изменения мест прикрепления мышц в области манжеты ротаторов мы исследуем изометрическим напряжением с преодолением сопротивления в исходном положении. Болезненное напряжение при отведении (при полностью приведенной руке) означает повреждение надостной мышцы (рис. 117, а), болезненное *Манжета ротаторов — это надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышцы с их сухожилиями, прикрепляющимися к большому (первые три) и малому (последняя) бугоркам плечевой кости. — П р и м е ч. р е д.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 118. Исследование плечевого сустава на ограничение движения пассивной на­ ружной ротацией приведенных и согнутых под прямым углом локтевых суставов.

Рис. 119. Исследование игры плечевого сустава (скольжение в каудальном направ­ лении) в положении пациента сидя надавливанием на головку плеча сверху при отведенной руке.

При исследовании обнаруживается даже незначительное нарушение проскальзывания головки плеча под клювовидно-акромиальной связкой во время отведения.

напряжение при наружной ротации указывает на повреждение подостной мышцы (рис. 117, б). Болезненность сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча можно определить на ощупь, но лучше при движении руки, слегка согнутой в локте, с преодолением сопротивления (рис. 117, в). Парез мышц, особенно дель­ товидной, исследуется другими мышечными тестами (исследование и лечение исключительно важной подлопаточной мышцы — см. раздел 7, рис. 265).

Для пассивных движений при н а р у ш е н и я х с о б с т в е н н о с у с т а в а ха­ рактерна следующая с у с т а в н а я м о д е л ь : сначала в основном ограничивается (уменьшается величина угла) наружная ротация, затем отведение и, наконец, внутренняя ротация. Исходная поза при исследовании — приведенная рука с вент рально направленным локтем.

М е т о д и к а : наружная ротация сравнивается одновременно с обеих сторон при полном приведении плеча и согнутом под углом 90° локтевом суставе. Мы стоим позади пациента, поворачивая его предплечье кнаружи, и наблюдаем, чтобы локоть оставался приведенным (прижатым к телу) (рис. 118). Сравнивая внутреннюю ротацию, тянем большие пальцы пациента вверх за его спину.

Уже при этом мы наблюдаем явное различие между нарушением в собственно плечелопаточном суставе и его «периартритом».

Ввиду неконгруэнтности суставной впадины лопатки и головки плечевой кости плечевой сустав имеет выраженную суставную игру, которую можно исследовать в разных плоскостях, лучше всего в положении пациента сидя при отведенной на 90° руке, давлением сверху на головку плечевой кости, которая при этом пружинисто сдвигается вниз (рис. 119).

Нарушение этой суставной игры особенно выражено при изолированном огра­ ничении отведения. Абдукция, возможная приблизительно до 90°, связана с пато­ логическими изменениями подцельтовидно-акромиальнои сумки, но не с ригидностью плеча (по модели капсулы).

Грудииоключичный и акромиально-ключичный суставы составляют функци Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ональное единство с плечевым суставом. Функциональные движения в г р у д и н о к л ю ч и ч н о м с у с т а в е делают возможными движения лопатки во всех направ­ лениях. Суставная игра возникает при дорсовентральном смещении ключицы отно­ сительно грудины.

Диагностически значима здесь болезненность при давлении на область сустава, хотя она может быть связана и с тендомиозом грудиноключично-сосцевидной мышцы (см. раздел 7.7.1.4). Деформация и/или отек характерны для артроза или артрита.

При нарушениях а к р о м и а л ь н о - к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а, где блокирование бывает несравненно чаще, возникает боль при давлении в области суставной щели.

Характерный признак — болезненное ограниченное приведение плеча с согнутым предплечьем: локоть двигаем к противоположному плечу и амплитуду этого движения сравниваем со здоровой стороной. Собственно функциональное движение в этом суставе так же мало, как в крестцово-подвздошном, так что здесь имеется только суставная игра. Речь идет при этом о вентродорсальном и краниокаудальном смещении ключицы относительно акромиального отростка.

Иногда наблюдаемое асимметричное положение ключицы не является достовер­ ным признаком функционального нарушения ее обоих суставов.

Кроме вышеназванных точек давления в области плеча, мы обращаем внимание и на угол верхних ребер, место прикрепления дельтовидной мышцы, сухожилие длинной головки двуглавой мышцы и головку плечевой кости.

4.3.2. ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ При нарушениях локтевого сустава, естественно, всегда ограничивается сгибание и разгибание, причем флексия ограничивается сильнее. Суставная игра проявляется здесь в пружинящей боковой лучевой и локтевой девиации предплечья (прежде всего локтевой кости) относительно плеча. При этом движении происходит также небольшое смещение лучевой кости относительно локтевой в направлении продольной оси. Эта суставная игра тесно связана с лучелоктевым суставом, который обеспечивает пронацию и супинацию предплечья при согнутом локте. Суставная игра проксималь­ ного лучелоктевого сустава, кроме указанной лучелоктевой пружинистости, включает дорсовентральное смещение луча относительно локтевой кости, которое касается и плечелучевого сустава.

Важнейшие точки давления — оба надмыщелка плечевой кости, которые служат также местом прикрепления мышц. Кроме прямого давления, боль в области радиального надмыщелка можно вызвать либо простым давлением рукой на стул, либо поднятием кисти выпрямленной руки в положении пронации. Боль в области внутреннего надмыщелка можно вызвать поднятием кисти выпрямленной руки в положении супинации.

4.3.3. СУСТАВЫ ЗАПЯСТЬЯ При анализе отдельных движений чрезвычайно интересно то, что каждому функциональному движению (и его ограничению) соответствует специфическое движение суставной игры. Известно, что запястье состоит по меньшей мере из двух суставов: проксимального сустава между лучевой костью и проксимальным рядом костей запястья (лучезапястный сустав) и дистального сустава между проксимальным и дистальным рядами костей запястья (среднезапястный сустав).

Л у ч е з а п я с т н ы й с у с т а в на первый взгляд имеет яйцевидную форму, создает возможность движения во всех плоскостях в суставной впадине лучевой кости. Однако в совместной суставной игре со среднезапястным суставом функциональ­ ные движения ладонной и тыльной флексии, а также радиальной и ульнарной дукции ограничены. В смысле суставной игры ротация возможна только пассивная, ибо отсутствуют мышцы, которые могли бы осуществлять ее активно.

При тыльном сгибании дистальный ряд костей запястья смещается относительно проксимального в ладонную сторону. При ладонном сгибании проксимальный ряд костей скользит дорсально относительно радиальной кости. При ульнарной дукции Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il проксимальный ряд костей смещается радиально относительно радиальной кости.

Наиболее сложен механизм радиальной дукции. Он состоит в приближении первых пястных костей к лучевой кости, что приводит к отклонению (опрокидыванию) лучевого конца ладьевидной кости в ладонную сторону. Подобно тому как при дорсальной флексии, трапеция и трапециевидная кость также движутся к ладонной поверхности. Это дает возможность осуществить радиальную дукцию при легкой дорсальной флексии, в то время как при ладонной флексии эта дукция блокирована.

Кроме того, ульнарная и в еще большей степени радиальная дукция зависят от нормальной подвижности локтевой и лучевой костей: если осуществить максималь­ ную радиальную дукцию, то при сохранной плоскости кисти происходит одновре­ менная пронация предплечья, в то время как ульнарная дукция всегда сопровождается (легкой) супинацией.

Важнейшее место диагностического давления в области запястья — шиловидный отросток лучевой кости.

Большое клиническое значение имеет тот факт, что при запястном синдроме (синдром запястного канала) о т д е л ь н ы е кости запястья преодолевают большое сопротивление при смещении относительно друг друга. Это заметно, если взять смежные пястные или также запястные кости между большим и указательным пальцами и двигать их друг к другу с м и н и м а л ь н ы м усилием. В норме при небольшом усилии всегда определяются движения суставной игры. При синдроме запястного канала подвижность отсутствует даже при более точном методе иссле­ дования.

4.3.4. СУСТАВЫ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ П я с т н о - ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы являются собственно шаровидными сус­ тавами. Они позволяют движения во всех плоскостях. Однако в них отсутствует активная ротация, возможны как активные функциональные движения только сгибание и разгибание (гиперэкстензия), радиальная и ульнарная дукция. Дорсальная флексия более чем на 45° — признак гипермобильности.

Игра суставов здесь состоит в тыльно-ладонной и радиоульнарной смещаемости, ротации и тракции по продольной оси.

М е ж ф а л а н г о в ы е с у с т а в ы —шарнирные (блоковидные) суставы, актив­ ные движения в них представлены только сгибанием и разгибанием, игра суставов состоит в тыльно-ладонной смещаемости, тракции по продольной оси и радиоуль нарном смещении при тракции.

Сказанное выше в значительной мере относится к суставам большого пальца, при этом его основной сустав (пястно-фаланговый) часто менее подвижен, чем суставы других пальцев. Большой палец сохраняет подвижность в своем запястно пястном суставе (седловидный сустав).

4.3.5. ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ Как и плечевой, тазобедренный сустав является шаровидным, позволяет активное движение во всех плоскостях. При коксалгии мы чаще находим нарушение соот­ ношения между отведением и приведением. Эти мышцы всегда надо исследовать с преодолением сопротивления. Особенности этого явления будут обсуждены в разделе о нарушении регуляции (см. раздел 7.4).

При нарушениях сустава характерна следующая «модель к а п с у л ы » : прежде всего и наиболее отчетливо ограничивается внутренняя ротация, затем разгибание (гиперэкстензия), потом отведение, наружная ротация и сгибание.

В связи со значением внутренней ротации мы рекомендуем ее исследовать, не только сравнивая с обеих сторон (например, лежа на животе с согнутыми коленями), но и о т д е л ь н о в положении на спине со сгибанием под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, причем голень должна быть согнута под прямым углом по отношению к вертикально стоящему бедру. Измеряем угол, который составляет голень при максимальной ротации с продольной осью тела, сравнивая Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il его с углом с противоположной стороны (рис. 120). Измеренная внутренняя ро­ тация равна в среднем 45°, возможны колебания от 30 до 70° (при гипермо­ бильности еще больше), поэтому решаю­ щей является ее сравнение со здоровой стороной. При функциональной коксал­ гии внутренняя ротация в большинстве случаев не ограничена, но последующая пассивная пружинящая проба в поло­ жении внутренней ротации болезненна.

В отличие от плечевого сустава кон­ груэнтность между головкой бедра и вер тлужной впадиной достаточна, поэтому суставная игра минимальна, проявляется только по продольной оси шейки бедра.

Мы обнаруживаем ее тракцией.

К исследованиям бедра относится тест гиперабдукции (признак Патрика, см. раз­ дел 4.2.2.2) и пальпация болезненных точек над краем вертлужной впадины на лобковой кости. Они являются постоян­ ным признаком коксалгии еще до того, как ограничиваются движения в суставе.

Другие важные точки давления — места прикрепления приводящих мышц (аддук­ торов) бедра на симфизе и на pes anserinus Рис. 120. Исследование пассивной внут­ (гусиная лапка) на большеберцовой кости, ренней ротации тазобедренного сустава в положении пациента лежа на спине с а также места прикрепления подвздош согнутыми под прямым углом тазобед­ но-поясничной мышцы на малом вертеле и отводящих мышц на большом и, нако­ ренным и коленным суставами.

нец, гребень подвздошной кости и ее задняя верхняя ость.

Часто максимальное активное отведение ноги в положении лежа на боку бывает болезненным. В положении ноги врозь у этих пациентов отведение на стороне нарушенного тазобедренного сустава меньше, таз располагается косо. Речь здесь идет о ранних признаках, которые могут быть уже при простой коксалгии. При коксартрозе со значительным ограничением движения постоянно ограничено растягивание. Это приводит к сгибательной контрактуре, которая в положении стоя видна с первого взгляда: на стороне заболевания колено не вытягивается, ягодица смещена кзади, поясничный отдел позвоночника гиперлордозирован.

4.3.6. КОЛЕННЫЙ СУСТАВ Подобно локтевому, здесь также имеются два сустава: собственно коленный сустав и почти не связанный с ним сустав между мало- и большеберцовой костями.

Функция собственно коленного сустава состоит в сгибании, разгибании и ротации в положении сгибания. С точки зрения неконгруэнтности суставных поверхностей и суставных связей с надколенником суставная игра здесь усиленная и разносторонняя.

Мы исследуем латеролатеральную и проксимально-дистальную смещаемость надко­ ленника, переднезаднюю смещаемость большеберцовой кости относительно бедренной при согнутом под прямым углом колене и пружинящую латеролатеральную девиацию почти выпрямленной голени (большеберцовой кости) относительно бедра.

В «модели к а п с у л ы » флексия ограничивается раньше и сильнее, чем экстензия, хотя клинически ощутимее сказывается разгибание. В связи с этим мы всегда исследуем максимальное сгибание.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Наиболее важные диагностические точки давления находятся в области медиаль­ ной и латеральной боковых связок коленного сустава и в подколенной ямке.

Т и б и о ф и б у л я р н ы й с у с т а в производит важную синкинезию во время внутренней и наружной ротации голени при согнутом колене. Эту ротацию лучше исследовать в положении лежа на животе с вертикально расположенными голенями одновременно с обеих сторон, чтобы их можно было сравнить. При блокировании в этом суставе ротация голени ограничена.

Суставная игра состоит в переднезадней смещаемости малоберцовой кости относительно большеберцовой. При ограничении наружной ротации стопы тормозится смещаемость дорсально, при ограничении внутренней ротации — вентрально.

4.3.7. ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ Мы различаем верхний голеностопный сустав (articulatio talocruralis) и сложный нижний.

В е р х н и й г о л е н о с т о п н ы й с у с т а в —шарнирный сустав, обеспечива­ ющий функциональные движения только тыльного и подошвенного сгибания. «Модель капсулы» проявляется в более сильном ограничении тыльного, нежели подошвенного сгибания стопы, поэтому мы исследуем преимущественно тыльное сгибание. Иссле­ дование проводим при слегка согнутом коленном суставе одновременно с обеих сторон для сравнения. При выпрямленном колене тыльному сгибанию стопы пре­ пятствует часто укороченная икроножная мышца.

Суставную игру составляют дорсовентральное смещение голени относительно таранной кости и тракция по продольной оси конечности.

Н и ж н и й г о л е н о с т о п н ы й су ста в состоит из подвижных связей таранной кости с пяточной и ладьевидной костями. Основная функция этих суставов заключается в пронации и супинации плюсны.

Суставную игру составляют подошвенное смещение пяточной кости относительно таранной и флексия относительно предплюсны, латеролатеральная девиация таранной и пяточной костей относительно остальной предплюсны и, наконец, ротация пред­ плюсны относительно таранной и пяточной костей по продольной оси стопы.

4.3.8. ДРУГИЕ СУСТАВЫ СТОПЫ И ЕЕ ПАЛЬЦЕВ В качестве ор ие н т и р о в о ч но й пробы д л я всей с т о п ы используется ротационное исследование по Gaymans: в нейтральном положении стопы охватываем плюсну над головками I—V плюсневых костей и ротируем ее по продольной оси.

При этом происходит вращение с центральной точкой в области головки таранной кости. При различных блокированиях, особенно частых во II, Ш, IV предплюсне плюсневом суставах, это вращение нарушается. Исследование стопы поэтому надо н а ч и н а т ь с этой пробы.

В сочленениях костей предплюсны можно исследовать только пассивную сус­ тавную игру: дорсоплантарную смещаемость в су с т а в а х III о п а р а и Л и с ф р а н ка и затем обособленные дорсоплантарные экскурсии отдельных плюсневых костей у их основания.

Исследования с у с т а в о в п а л ь ц е в с т о п ы идентичны исследованиям суставов пальцев кисти. Хотя между головками плюсневых костей нет сочленений, их свободная смещаемость относительно друг друга в стопе особенно важна и часто нарушается при болезненном плоскостопии. Ее необходимо поэтому исследовать.

4.3.9. ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СУСТАВ Сустав клинически значим, поскольку может быть причиной лицевой боли, которую можно расценить как невралгию тройничного нерва. Вместе с приступо­ образным головокружением эта боль составляет синдром Костена. Это означает также его тесную связь с шейным отделом позвоночника.

I I -707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Характерна болезненность при давлении в области суставной головки перед козелком или при пальпации у наружного слухового прохода.

Функциональные движения — открывание и закрывание рта, смещение нижней челюсти вперед, назад и боковое смещение. При функциональных нарушениях отмечаются тризм, ограничение бокового движения или/и отклонение нижней челюсти при открывании рта. При нормальной подвижности в суставе при максимально открытом рте между резцами можно поместить 3 фаланги пальцев.

Суставная игра состоит в дистракции вниз, смещении в сторону, особенно в экстремальном положении.

Основной причиной функциональных нарушений и артрозов является аномальная окклюзия (контакт прикуса) вследствие дефектных зубов или отсутствия их протезов, в чем следует убедиться всегда.

Если не думать об этом суставе, то не избежать ошибок в диагностике и лечении при некоторых формах головной боли, боли в области лица и ушей, которые при правильной диагностике легко устраняются.

Не менее важно, чем височно-нижнечелюстной сустав, болезненное напряжение (тригтерные точки) жевательных мышц, которые должны быть тщательно исследованы, поскольку эта зона может играть большую роль в лечении головной боли. В этих случаях необходима также пальпация височной мышцы в височной области, так как болезненные точки в области височно-нижнечелюстного сустава могут возникнуть в результате иррадиации мышечной боли [Travell, Simons, 1983].

4.4. ИССЛЕДОВАНИЕ РЕФЛЕКТОРНЫХ НАРУШЕНИЙ Пальпация, Небольшой раздел о пальпации приводится здесь потому, что она наиболее важна в диагностике рефлекторных изменений и, кроме того, имеет большое значение для мануального лечения. Однако крайне трудно описать словами, о чем информирует нас пальпация. Это одна из причин, почему пальпацию нельзя изучать по книге.

При пальпации тканей мы устанавливаем их консистенцию, сопротивляемость, температуру, влажность, а также возможность сдвигать пальпируемую структуру, растягивать или давить ее. Если сосредоточить внимание на прощупываемых тканях, то, отодвигая один слой за другим, мы различаем кожу, подкожную клетчатку, мышцы, фасции и кости. Исследуя мышцу, определяем ее переход к сухожилию, место его прикрепления. Когда пальпируем кость, распознаем бугры, шероховатости и переход к суставу. Рефлекторные изменения, прежде всего при боли, распрост­ раняются на эти структуры, их можно установить при пальпации;

показателем всех этих изменений является повышенное напряжение.

Подвижность суставов также распознается на ощупь;

мы ощущаем как со­ противление во время движения, так и объем движения. Пока мы достигаем конечного положения, сопротивление увеличивается и в зависимости от того, как это происходит — постепенно и эластично или внезапно и жестко, можно судить, физиологично оно или представляет патологический барьер. Пальпаторно определяем также относительную подвижность тканей (кожи, мышц, костей) и распознаем адгезию.

При этом всегда необходимо по возможности различать ощущения при пальпации и их интерпретацию, что при определенных обстоятельствах бывает затруднительно.

4.4.1. КОЖНЫЕ ЗОНЫ ГИПЕРАЛГЕЗИИ В этом разделе мы обзорно рассматриваем зоны гипералгезии, потому что определяем их всегда одновременно с исследованием соответствующих отделов позвоночника. При пальпации позвоночника мы автоматически пальпируем в каждом отделе кожу и мышцы.

Открытие Гедом рефлекторных болевых зон кожи, по нашему мнению, еще недостаточно оценено. На них основана методика исследования.

Большинство методов исследования, основанных на болевой чувствительности в Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il основном с помощью уколов иглой, субъективны и недостоверны. Пациенты с пониженной болевой чувствительностью не ощущают границы болевой зоны, а пациенты с гиперпатией и ипохондрией искажают свои свидетельства, поэтому применение нами методов рефлекторного массажа (оценки состояния тканей) для диагностики является существенным шагом вперед.

Самый простой метод — исследование с к л а д о к к о ж и по ЮЫег (складки ЮЫег). Мы поднимаем складку кожи, зажатую между большим и указательным пальцами, и «раскатываем» ее вдоль тела или на конечности поперек хода дерматома, оценивая ее толщину и сопротивление ее поднятию и раскатыванию. В местах гипералгезии складка кожи грубее, ее труднее поднять, при разглаживании оказывает сопротивление, при этом пациент ощущает боль.

Часто даже не нужно расспрашивать пациента, так как мы узнаем о боли по непроизвольной защитной реакции, ограниченной зоной гипералгезии. При большом опыте мы ощущаем зону уже при легкой пальпации, не вызывая при этом боли у пациента. Метод одновременно объективен и субъективен. Подобным образом про­ водится соединительнотканный массаж (Leube, Dicke): вместо складок кожи перед подушечками пальцев сдвигаются только ее волны. При этом в сегменте, в котором есть зона гипералгезии, мы ощущаем увеличенное сопротивление, кожа сдвигается, как «панцирь», а не изгибается, и мы видим увеличенную «зернистость», как при ознобе. У пациента возникает острая боль, как будто его царапают ногтями.

Существует целый ряд д р у г и х м е т о д о в для изучения рефлекторных кожных зон: можно наблюдать дермографизм, измерять температуру кожи и ее электрическое сопротивление. Рекомендуется также проба на эластичность (растяжимость) кожи.

4.4.2. РЕФЛЕКТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ МЫШЦ И «МАКСИМАЛЬНЫЕ» ТОЧКИ Рефлекторные нарушения мышц и глубоких слоев соединительной ткани относятся к клиническим признакам сегментарных нарушений и имеют большое значение для целенаправленной терапии. Они исследуются одновременно с соответствующими отделами позвоночника и суставами конечностей, поэтому в большей своей части уже обсуждались.

Мы уже останавливались на том, что определенные мышцы находятся в тесной функциональной и рефлекторной связи с соответствующим суставом (см. раздел 2.9). При нарушении этих суставов мышцы реагируют торможением или спазмом, и тогда в местах их прикрепления, на сухожилиях или периосте и т. д. возникают болевые точки (рефлекторный миотендиноз по Briigger, или миофасциальная боль в английской литературе). Они имеют такое большое диагностическое, а также терапевтическое значение, потому что, несмотря на свое рефлекторное происхождение, могут поддерживать рефлекторные нарушения как «точки кристаллизации».

Характерные изменения мышц — локальный спазм и миогелез. С п а з м всегда интенсивно болезнен, так что пациент при пальпации или массаже не может удержаться от защитного движения. М и о г е л е з не так болезнен и поддается массажу. В глубоких слоях соединительной ткани мы часто находим болезненные узелки или жировые подушечки. На болезненных «точках периоста» прощупываются набухания. Диагноз основывается не на субъективных данных, а подкрепляется данными исследования.

Когда доступен пальпации сам сустав, то при его нарушениях мы находим максимальную точку.

П а л ь п а ц и я м а к с и м а л ь н ы х т о ч е к состоит в том, что мягко, без особого давления сдвигая поверхностные слои подкожной клетчатки и мышц, мы осуществляем пальпацию глубжерасположенных тканей.

Перечислим важнейшие точки максимальной боли, или коротко «максимальные точки», хотя в основном мы уже обсудили их. М ы ш ц ы : приводящие мышцы (аддукторы) и места их прикрепления при нарушении в тазобедренном суставе и крестцово-подвздошном блокировании;

места прикрепления отводящих мышц (аб 11* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il дукторов): большой вертел и нижний край гребня подвздошной кости, чувствительные к давлению при коксалгии.

Болезненное напряжение мышц живота проявляется сопротивлением, называемым «defense musculaire»;

наиболее характерны болезненные места прикрепления мышц на верхнем крае симфиза и выше мечевидного отростка, а также соседние отделы нижней реберной дуги. Поясничная мышца (при нарушении в тазобедренном суставе и прежде всего при блокировании грудопоясничного перехода) пальпируется пара вертебрально через мышцы живота, причем, когда пациент активно сгибает бедро, боль усиливается и в месте прикрепления к малому вертелу. Особенно важно напряжение поясничной мышцы как признак блокирования в нижнегрудном отделе позвоночника. В связи с этим она может рассматриваться как мышца —• опознаватель блокирования в грудопоясничном переходе (Kubis). Одновременно часто напряжена квадратная мышца поясницы на той же стороне, поэтому при блокировании грудопоясничного перехода, кроме того, часто болезнен верхний край гребня подвздошной кости, примерно по аксиллярной линии («point de la Crete,» no Maigne).

Одновременно часто бывает болезненное напряжение грудопоясничного отдела мышцы, выпрямляющей туловище, и здесь представляют интерес рефлекторные меняющиеся связи между поясничной мышцей, грудопоясничным отделом мышцы, выпрямляющей спину, и напряженными мышцами живота. Подвздошная мышца напряжена при скручивании таза и пояснично-крестцовом блокировании, грушевид­ ная — при блокировании в сегменте Ljy—Ly, прямая мышца бедра — при блоки­ ровании в сегменте Ьщ—Ljy, мышца, выпрямляющая туловище, — при различных нарушениях позвоночника. Особенно важно пальпировать ее глубокие слои, так как спазм ограничивается нарушенным сегментом. Предварительным условием является расслабление вышележащих мышечных пучков. Наиболее просто прощупывание в положении пациента лежа на спине шейного отдела позвоночника.

Межлопаточные мышцы и места их прикрепления особенно болезненны при нарушении верхних реберно-поперечных суставов. Напряжение грудных мышц чаще бывает при вертеброкардиальном синдроме и блокировании верхних ребер. Напря­ жение верхней части трапециевидной мышцы, мышцы, поднимающей лопатку, и лестничных мышц бывает очень часто при цервикальном синдроме, однако неха­ рактерно для какого-либо сустава или сегмента. Болезненность дельтовидной мышцы с максимальной точкой в месте ее прикрепления встречается при нарушениях плечевого сустава.

Для типичной ригидности плеча (frozen shoulder) особенно характерно болезненное напряжение подлопаточной мышцы, требующее особого исследования: слегка (без­ болезненно!) отведенную руку оттягиваем дистально одной рукой и пальцами другой руки проходим в подмышечной впадине над краем широчайшей мышцы спины к вентральной поверхности лопатки, где находится спазмированная часть подлопаточной мышцы. При этом нередко бывает болезненным сухожилие длинной головки бицепса.

Грудиноключично-сосцевидная мышца при поражении грудиноключичного сустава болезненно напряжена в нижней части, а при функциональных нарушениях в суставах головы — в месте ее прикрепления к сосцевидному отростку. Напряжение мышцы, поднимающей лопатку, выявляется одновременной пальпацией точек сбоку от остистого отростка Сп. и на верхнем углу лопатки. Напряжение жевательных мышц уже обсуждалось при описании височно-нижнечелюстного сустава.

Точки н а д к о с т н и ц ы. Наличие болезненных точек при давлении на надкостницу объясняется прежде всего механическим напряжением, поэтому они являются достоверными признаками нарушения функции. С точки зрения диагностики, их местонахождение на позвоночнике и при других функциональных пробах — важнейший показатель локализации функциональных нарушений и их направления.

Например, болезненность остистого отростка с одной стороны указывает не только на блокированный позвонок, но и, по всей вероятности, и на направление бло­ кирования. Как будто сам позвоночник «старается» преодолеть блокирование. По­ вышается напряжение на стороне, противоположной блокированию, так как остистый отросток находится сзади оси ротации. Таким образом, на основании болезненности остистых отростков на правой стороне можно сделать вывод о блокировании Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il левосторонней ротации. Боль при давлении на правый поперечный отросток атланта говорит о блокировании его левосторонней ротации. Это приводит многих мануалистов к тому, чтобы в лечении руководствоваться в основном данными пальпации, тем более что пальпаторное определение болевых точек проще, чем функциональная диагностика. Это относится более всего к школе хиропрактиков.

Не желая преуменьшать диагностическую ценность пальпаторной диагностики, принципиально следует, однако, подчеркнуть, что каждый диагноз, опирающийся только на болевые ощущения, чреват ошибками, связанными с субъективностью суждений пациента. С одной стороны, суждения пациента не всегда достоверны, с другой — давление, оказываемое исследователем, не постоянно. Кроме того, пальпация надкостницы для пациентов по меньшей мере неприятна даже при нормальном состоянии тканей. В противоположность этому функциональная диагностика, если ею хорошо овладеть, безболезненна и объективна, и пальпация болевых точек служит только для контроля объективно установленных данных. Кроме того, при функциональ­ ном исследовании проверяется непосредственно двигательный сегмент, а при паль­ пации — только костные структуры. Так, уже упомянутая болезненность при давлении на поперечный отросток атланта говорит только о направлении его блокирования, но не о том, относительно ли затылка или аксиса. Кроме того, поперечный отросток атланта особенно часто бывает болезненным при спазме грудиноключично-сосцевидной мышцы;

после ее релаксации боль, как правило, прекращается. Самое важное — только функциональная диагностика может выявить признаки блокирования, так как мышечное напряжение может быть вызвано даже гипермобильностью и одна пальпаторная диагностика, конечно, не в состоянии внести ясность в эти различные состояния. К тому же максимальные точки могут возникать рефлекторно в соответ­ ствующем сегменте при нарушении внутренних органов.

В а ж н е й ш и е т о ч к и н а д к о с т н и ц ы. На стопах — головки плюсневых костей при болезненном, продольном и поперечном плоскостопии, в области подош­ венной пяточной шпоры. Причина — повышенное напряжение подошвенного апо­ невроза и укороченные сгибатели пальцев при блокировании нижнего голеностопного сустава. Еще одна болевая точка находится в месте прикрепления ахиллова сухожилия.

При повреждении тазобедренного сустава важной точкой надкостницы является pes anserinus (гусиная лапка) на большеберцовой кости. Немного выше пальпируем большеберцовую коллатеральную связку, которая при нарушениях коленного сустава, особенно при повреждении внутреннего мениска, очень болезненна. О нарушении тазобедренного сустава говорит также болезненная точка на большом вертеле. Менее специфичны задние подвздошные ости, по соседству с которыми часто прощупывается болезненная жировая подушечка, и болезненный гребень подвздошной кости при нарушении тазобедренного сустава, таза и при корешковом синдроме. Изолированная болезненность на гребне подвздошной кости может быть вызвана уменьшением расстояния между ним и нижней реберной дугой, например при спондилолистезе, гиперлордозе, с одной стороны при сколиозе, а также напряжением квадратной мышцы поясницы.

Копчик болезнен при напряжении внутренних мышц таза, особенно большой ягодичной и m. levator ani, которые на нем прикрепляются. Травматический генез болезненности копчика в общем не является правилом. Как уже говорилось, при напряжении аддукторов болевая точка находится латерально от симфиза, а при напряжении мышц живота на его верхнем крае.

О наиболее существенных болевых точках в области позвоночника уже сооб­ щалось. Здесь все подвергающиеся пальпации структуры могут быть болезненно раздражены. Изолированная болезненность остистых отростков Ly и S] характерна для связочной боли в крестце (см. раздел 4.6) и является показанием к исследованию связок. Очень часто болевые точки надкостницы находятся на ребрах, на передней поверхности грудной клетки и сбоку, в подмышечной области. Они особенно часты при вертеброкардиальном синдроме. Места прикрепления ребер на грудине и мечевидный отросток могут быть очень болезненными. Однако особенно следует подчеркнуть тесную взаимозависимость болезненности мечевидного отростка и на­ пряженных мышц живота. Особенно важная болевая точка пальпируется медиально от верхнего края лопатки — речь идет о месте прикрепления средней части тра Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 121. Границы дерматомов.

а — дерматомы, вид спереди.

пециевидной мышцы. Известная точка Эрба находится в массе лестничных мышц.

Обе эти болевые точки характерны для корешкового синдрома, проявляющегося на верхних конечностях.

На руках особенно следует выделить надмыщелки плечевой кости, в основном при блокировании лучелоктевого сустава. С этим же связана болезненность шиловидно­ го отростка лучевой кости, так как лучелоктевое блокирование движения затрудняет и радиальную дукцию.

Наиболее важные точки в цервикальной области — поперечные отростки атланта, боковые края остистого отростка аксиса, задняя дуга атланта и остальные остистые и суставные отростки. Очень часты болевые точки на голове, в области прикрепления мышц (прежде всего на затылке, так называемые точки выхода затылочного нерва) и на височной мышце.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Нередко пациенты сами могут указать болевые точки в различных местах апоневроза головы.

С у с т а в ы. Пальпация расположенных близко к поверхности тела суставов пальцев рук и ног, ключицы позволяет оценить болезненность и изменения тканей.

Менее доступные для пальпации суставы трудно оценивать с точки зрения изменения их тканей (голеностопный, локтевой, суставы шейного отдела позвоночника). Наконец, остается только пальпация болевых точек с осязаемым усилением напряжения в глубокорасположенных суставах (тазобедренный сустав спереди, межпозвонковые суставы грудного и поясничного отделов позвоночника). Суставы головы, ребер но-поперечные суставы не доступны прямой пальпации. Часто максимальные болевые точки на поверхности кости указывают на поражение близлежащего сустава: надмыщелки плечевой кости — на локтевой сустав, угол ребра — на Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 121. Продолжение, г — дерматомы наружной поверхности;

д — внутренней поверхности нижней конечности;

е — дерматомы наружной поверхности нижней конечности по Koegan;

ж — дерматомы промежности (рис. 121, а, б, в, г, д, ж по К. Hansen, Н. Schliack. Сегментарная иннервация, Штуттгарт, 1964).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il реберно-поперечный сустав, поперечный отросток атланта — на атлантоокципиталь ный сустав.

При корешковом синдроме, проявляющемся на нижних конечностях, болезненны точки Балле при давлении, часто седалищный бугор;

на верхних конечностях — точка Эрба и болезненная при давлении точка над углом II ребра, которая часто ощущается пациентом как место, от которого исходит боль.

4.4.3. ДИАГНОСТИКА КОРЕШКОВОГО СИНДРОМА Уже достаточно говорилось о том, что вышеуказанные рефлекторные изменения в сегменте, включая возникновение боли, недостаточны для установления диагноза истинного корешкового синдрома, поэтому мы используем термин «псевдокорешковый синдром».

Когда мы вправе поставить диагноз корешкового синдрома? Когда есть невро­ логические симптомы в ы п а д е н и я. Нарушение чувствительности состоит в гипес тезии и гипалгезии, двигательные нарушения — в локальной гипотонии, атрофии мышц, уменьшении силы мышц, снижении собственно мышечных рефлексов и, наконец, в повышении мышечной возбудимости. Пока эти признаки отсутствуют, можно только подозревать повреждение корешков, но их отсутствие не доказывает, что повреждения нет.

Все эти признаки могут еще отсутствовать в острой стадии корешковой комп­ рессии, когда отмечается только геперестезия.

Один признак в области нижних конечностей указывает на вероятное повреждение корешка при отсутствии названных неврологических симптомов выпадения. Это значительно выраженный симптом Ласега.

При описании исследования таза мы указывали, что симптом Ласега может быть также при крестцово-подвздошном блокировании (см. раздел 4.2.2.2) и даже при болезненности копчика.

Однако «положительный симптом Ласега», при котором угол подъема ноги менее 45° или даже 30°, всегда свидетельствует о стеснении корешка.

Боль, иррадиирующая в пальцы кисти или стопы, также говорит о повреждении корешков.

Отдельные корешковые синдромы будут обсуждены в специальной главе. Как известно, расположение сегментарных зон все еще спорно, и, как указывает Hanraets, следует считаться с их индивидуальной вариабельностью. При сравнении различных схем от Forster до Keegan наиболее достоверной представляется схема Hansen, Schliack. Она синтезирует данные при повреждении корешков, зоны Геда и клиниче­ скую картину высыпаний при herpes zoster. Существенным шагом вперед является обнаружение так называемых шейногрудных и пояснично-крестцовых «щелей». Как следует из схемы (рис. 121), сегменты от С$ до Thj переходят на верхние конечности, сегменты от l/j до S\ — на нижние;

на туловище за дерматомом С4 непосредственно следует Th2, а за L2 на спине следует S2- Далее по этой схеме на спине, примерно на уровне лопатки, видна ступень в линии дерматома. Она соответствует границе обеспечения дорсальным и вентральным корешком спинномозгового нерва и отчетливо наблюдается при herpes zoster.

4.4.4. ОДНОСТОРОННИЕ РЕФЛЕКТОРНЫЕ ПРИЗНАКИ В заключение следует упомянуть некоторые односторонние рефлекторные признаки, описанные Hansen, Schliack, особенно при внутренних болезнях. На стороне больного органа почти всегда наблюдаются мидриаз и спазм мимических мышц.

Регулярно над ключицей, на месте прикрепления грудиноключично-сосцевидной мышцы находим болевую точку Мюсси. Кроме того, на стороне больного органа очень часто возникает зона гипералгезии в сегменте С4 над лопаткой. Кажется, что ;

щесь вообще находится излюбленное место гипералгезии. Как известно, этот дерматом Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il соответствует сегменту диафрагмального нерва. Еще один симптом рефлекторных изменений при нарушении внутреннего ограна — сколиотическая деформация соот­ ветствующего отдела позвоночника с вогнутостью в направлении больного органа и ослаблением дыхания на этой стороне.

4.4.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Наряду с чисто клиническими методами, с помощью которых мы распознаем рефлекторные нарушения, имеются инструментальные графические методы, объ­ ективирующие эти нарушения. Они уже упоминались.

Следует сказать только, что, по Stary, разницу температуры кожи на сим­ метричных участках более чем на полградуса по Цельсию следует рассматривать как клинический признак.

4.4.6. РЕЗЮМЕ В заключение подчеркиваем, что следует выявлять всю обширную симптоматику рефлекторных нарушений различной природы. Это позволяет установить точный диагноз и целенаправленно лечить пациентов (см. также раздел 5). Все данные должны объективно регистрироваться с помощью приборов, при этом большую роль играет функциональная рентгенодиагностика. Однако для практики очень важно, чтобы опытные и специально подготовленные врачи всегда хорошо владели и самыми простыми методами, доступными каждому сельскому врачу. Анализ совокупности симптомов и их динамики ведет не только к установлению диагноза, но и позволяет делать заключение о патогенезе, «патогенетически актуальном диагнозе» по Gutmann, который содействует патогенетически обоснованной терапии.

4.5. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ МЫШЕЧНОЙ РЕГУЛЯЦИИ Обсуждаемые до сих пор исследования позвоночника, мышц, кожи и др.

позволяют распознавать только рефлекторные нарушения в сегменте, самое большее их супрасегментарное распространение. Мы уже обосновали вначале необходимость распознавания и клинического учета центральных нарушений, и в первую очередь нарушений мышечной регуляции.

Как известно, мышечная деятельность в одном случае может быть нарушена р е ф л е к т о р н о (в сегменте), в другом — вследствие н а р у ш е н и я ц е н т р а л ь ­ ной р е г у л я ц и и.

Диагностика, клиника и лечение этого нарушения регуляции должны рас­ сматриваться в совокупности и особо (см. раздел 7).

4.6. ИССЛЕДОВАНИЕ СВЯЗОК, СВЯЗОЧНАЯ БОЛЬ Боль исходит не только от суставов, мышц и сухожилий, но она может быть обусловлена и связками. Связки прежде всего усиливают суставную капсулу, они, как и суставы, могут напрягаться при пассивном движении, и исходящая из них боль в основном идентичная суставной боли. Мы диагностируем связочную боль, когда функция суставов нормальная, а пассивные движения болезненны. Для нее характерно возникновение в основном при продолжающейся статической нагрузке, например в положении стоя, сидя или в положении максимального сгибания, когда мышцы по физиологическим причинам напряжены мало или совсем не напряжены.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 122. Проверка болезненности под вздошно-поясничной связки.

Бедро согнуто под прямым углом и при­ ведено. Давлением по оси бедра врач фиксирует таз к ложу (стрелка 1), за­ тем медленным давящим приведением бедра (стрелка 2) создает напряжение связки, провоцирующее боль.

Характерна боль, возникающая в положении длительного сгибания. Она может быть во всем позвоночнике, но наиболее часто в области суставов головы или пояснично-крестцовом переходе. Она часто возникает при гипермобильности, однако не следует отождествлять гипермобильность со связочной болью. Нередко связочная боль бывает последствием травмы, особенно в шейном отделе позвоночника.

В области суставов головы мы исследуем боль пассивным ее наклоном. При этом тесте антефлексии голова пациента максимально наклоняется вперед, подбородок касается груди и в этом положении остается одну минуту.

При болезненности связок это вызывает боль.

При крестцовой связочной боли исследуем чувствительность к давлению на остистые отростки Ly, Sj и болезненность следующих связок: подвздошно-поясничной, крестцово-подвздошной и крестцово-бугорной. Условие исследования — отсутствие функциональных нарушений в крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах и безболезненные точки давления этих суставов.

П о д в з д о ш н о - п о я с н и ч н у ю с в я з к у проверяем при этих условиях изо­ лированным приведением согнутого на 90° в тазобедренном суставе бедра. При этом боль проецируется в одноименной области нагрузки (рис. 122). Если при изолирован­ ном применении бедра боль ощущается только в области большого вертела, то это часто означает боль в месте прикрепления абдукторов, что соответствует «periarthritis coxae». Ему свойственны также болезненность при давлении на большой вертел и болезненность максимального активного отведения, возможно, с преодолением со­ противления в конечном положении.

К р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н ы е с в я з к и напрягаются при открытии сустава.

Проба состоит — при тех же условиях — в сильном сгибании и приведении бедра в тазобедренном суставе (колено направлено к противоположному плечу). При этом боль иррадиирует примерно в дерматом Si, по задней и наружной стороне бедра, вплоть до колена.

При тех же условиях к р е с т ц о в о - б у г о р н а я с в я з к а напрягается при максимальной изолированной флексии в тазобедренном суставе (колено направлено к плечу на той же стороне), при этом боль иррадиирует по задней стороне бедра.

Боль возникает также при пробе Ласега и прекращается после обкалывания места прикрепления связки.

Седалищный бугор болезнен при давлении.

Если эти « с в я з о ч н ы е т е с т ы » положительны, то можно установить также повышенное напряжение и ограниченное приведение при исследовании подвздош Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il но-поясничной и крестцово-подвздошной связок и аналогично будет положительной проба Ласега при тестировании крестцово-бугорной связки. Это напряжение, конечно, не создается только самими связками, оно исходит от мышц. Следует особо подчеркнуть, что это напряжение можно устранить постизометрической релаксацией (см. раздел 7.7.) и тем самым успешно лечить связочную боль.

4.7. ИССЛЕДОВАНИЕ НАРУШЕНИЙ РАВНОВЕСИЯ Уже подчеркивалась значительная роль позвоночника в сохранении равновесия и в его нарушениях, поэтому особое значение приобретает возможность исследования этих нарушений с учетом вертеброгенного фактора. Жалобы на головокружение и данные исследования, например колебания тела при тестировании на двух весах, позволяют заподозрить нарушение равновесия. После исключения грубых невро­ логических и отогенных нарушений на первом месте стоят пробы, объективирующие отклонения туловища в стороны. Они более приемлемы для быстрого амбулаторного исследования и более чувствительны, чем широко распространенное сейчас иссле­ дование нистагма (нистагмография).

В противоположность исследованию в положении стоя (проба Ромберга) или при ходьбе исследование отклонения в сторону вытянутых вперед рук в положении сидя с закрытыми глазами (проба Отана) имеет то преимущество, что пациент чувствует себя более уверенно. Пациенты, страдающие головокружением, часто психически неуравновешены, поэтому в положении стоя или при ходьбе склонны преувеличивать свой дискомфорт и испытывают чувство страха. Во время пробы Отана пациент удобно сидит п р и с л о н и в ш и с ь с вытянутыми вперед руками и закрытыми глазами. Мы становимся напротив него и ставим наши большие пальцы перед кончиками пальцев пациента, при этом можно заметить отклонение его кистей рук в сторону (вращение туловища) (рис. 123).

Чтобы проверить роль позвоночника, мы повторяем это исследование при различных положениях головы (относительно туловища) по Stejskal. В зависимости от того, явно ли отклонение рук или оно исчезает, мы различаем «патогенную» или «расслабленную» позу. Часто «патогенное» отклонение маскируется блокированием.

В этих случаях можно н е п о с р е д с т в е н н о клинически подтвердить роль позво­ ночника.

Недавно мы [Levit, Berger, 1983] установили «шейную модель» нарушений.

Суть ее состоит в том, что во время пробы Отана отклонение увеличивается или возникает впервые, когда пациент поворачивает голову в направлении, противопо­ ложном этому отклонению, а исчезает тогда, когда пациент поворачивает голову в том же направлении. Кроме того, отклонение рук увеличивается при разгибании и исчезает при наклоне головы вперед. Это отклонение часто возникает у пациентов без головокружения, в связи с чем, если при тестировании на двух весах разница нагрузки превышает 4 кг, необходимо дополнительное обследование.

Участки позвоночной артерии у пациентов с головокружением обследуем в положении, которое вызывает сжатие сосуда. Для этого особенно подходят разгибание и ротация головы в положении лежа. При оценке пробы надо учитывать, что при ротации прежде всего сдавливается сосуд на стороне, противоположной ротации, и что при недостаточности одной позвоночной артерии сдавление другой (функциональ­ но достаточной) ведет к клиническим нарушениям. Например, разгибание и ротация вправо при недостаточности правой позвоночной артерии проявляют клинически, вызывая сдавление левой позвоночной артерии.

М е т о д и к а : голова пациента, лежащего на спине, выступает за край кушетки.

Под визуальным контролем придаем голове пациента положение разгибания и ротации. В этом положении проверяем нистагм (при крайнем отведении глаз) и наблюдаем возможную вегетативную реакцию (тошнота). Как только она возникает, пробу прекращаем;

тест де Клейна считается положительным. При критической оценке этот тест не совсем достоверен: если положение головы во время теста де Клейна соответствует направлению блокирования, реакция целиком или частично может быть вызвана блокированием. После устранения блокирования тест следует Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 123. Тестирование головокруже­ ния по Отану (Hautant).

Исследуемая сидит, прислонившись к спинке стула, с закрытыми глазами и вытянутыми вперед руками. Врач сле­ дит за кончиками пальцев, показыва­ ющими отклонение пациента в сторону.

повторить;

если и тогда реакция бывает положительной, то это несомненно говорит о циркуляторных нарушениях.

Исследование головокружения необходимо повторить после тестов манипуляции, мобилизации и после теста тракцией: если после всех этих мероприятий проба Отана в различных положениях головы, как и проба де Клейна, бывает отрицательной, то это говорит о вертеброгенной природе головокружения. В каждом отдельном случае мы должны точно взвесить, нет ли противопоказаний к лечению на уровне определенного сегмента или в определенном направлении (см. разделы 3.1.1;

8.4.3).

Наконец, мы исследуем воздействие перемещения головы в п р о с т р а н с т в е лежа и в процессе укладывания пациента в постоянном нейтральном положении головы относительно туловища, чтобы дифференцировать истинное лабиринтное головокружение и головокружение, вызванное цервикальной патологией. Для этого сначала проводим пробу с быстрым перемещением (лечь — сесть в постели), голова поддерживается пассивно. При положительной ответной реакции у пациента возникает сильное головокружение, и если глаза у него открыты, то можно наблюдать кратковременный нистагм. Затем исследуем воздействие различных положений, прежде всего на правом и левом боку, отмечая положительные реакции в виде головокружения с кратковременным нистагмом в определенном положении.

4.8. ТЕСТИРОВАНИЕ Если целенаправленная и патогенетически обоснованная рефлексотерапия уст­ ремлена к той же цели, что и мануальная терапия, то систематическое тестирование (т. е. с р а в н е н и е д а н н ы х до и п о с л е л е ч е н и я ) — н а и б о л е е верный указатель к достижению этой цели. Тест может подтвердить или опровергнуть наш диагноз. Контролируя правильность наших лечебных мероприятий, он имеет значение обратной связи, необходимой для критической оценки лечения. Возможность тес­ тирования привносит в повседневную практику черты научности, приводит к эффективной рефлексотерапии.

Чтобы объяснить это, сравним ее с обычной фармакотерапией, при которой почти никогда нельзя ожидать одного в данный момент установленного воздействия.

Принимая во внимание чрезвычайную вариабельность и непредвиденное течение многих случаев, о которых здесь идет речь, клиническая оценка терапевтического Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il эффекта всегда является щепетильной проблемой. Тем значимее возможность тотчас установить в большинстве случаев воздействие правильно выбранной рефлексотерапии.

Что должно тестироваться?

Принципиально в качестве объекта тестирования могут быть все отклонения от нормы, установленные при исследовании, в первую очередь количественно измеримые.

При этом нельзя оставлять без внимания и субъективные жалобы пациента. Чем основательнее и многостороннее наши исследования, тем реже необходимо тес­ тирование.

Так, при ограничении движения можно использовать блокирование, при скру­ чивании таза — его положение, симптом Ласега, расстояние «пальцы — пол», феномен гиперабдукции и т. д.

Блокирование в двигательном сегменте после манипуляционного лечения исчезает настолько регулярно, что если этого не происходит, то прием надо рассматривать как неудавшийся. Симптом Ласега можно сравнивать до и после манипуляции, до и после тракции, инфильтрации корешка, вну грикожного введения растворов в зоне гипералгезии, массажа и т. д. Необходимо оценивать только значительную разницу, и, чтобы устранить влияние врача, пациенту рекомендуется самостоятельно поднимать выпрямленную ногу (активно!). В качестве теста для определения лечения шейного и верхнегрудного отделов позвоночника можно использовать ограничение отведения в плечевом суставе.

У больных с головокружением можно измерить отклонение рук при пробе Огана (см. раздел 4.7), использовать и тест Ромберга, ходьбу с закрытыми глазами или, еще лучше, ходьбу на месте с закрытыми глазами. Исследование после манипуляции или простой тракции указывает на эффективность или безрезультатность наших действий и вместе с тем на природу головокружения. В этой связи очень ценно исследование на двух весах, которое после манипуляций часто показывает уравнивание нагрузки на обе н о т.

Такие рефлекторные изменения, как напряжение мышц в зоне гипералгезии, очень удобны для тестирования. Очень впечатляет внезапное исчезновение зоны гипералгезии или мышечного напряжения после успешной манипуляции. И во время массажа можно ощутить, как под нашими руками зона гипералгезии или мышечное напряжение иногда поддаются устранению, иногда становятся более выраженными и буквально «сопротивляются».

Расслабление определенных групп мышц, особенно при корешковом синдроме, иногда и при обычном блокировании, тоже хорошо тестируется. Особенно часто можно наблюдать на верхних конечностях, как после манипуляций расслабленные мышцы тотчас набирают силу, а иногда могут повышаться сниженные сухожильные рефлексы. Иногда боль бывает причиной уменьшения силы мышц, например при эпикондилите. В этих случаях можно наблюдать, как после манипуляции (на шейном отделе позвоночника или локтевом суставе) усиливается рукопожатие, и определить при этом вертеброгенное или локальное происхождение данной патологии.

Если клиническое исследование не позволяет найти объект для тестирования, то используют объективные инструментальные методы: измерение температуры кожи на симметричных участках тела, измерение сопротивляемости кожи, плетизмографию и др. Выявленные при этом различия нивелируются после ручного воздействия или инфильтрации корешков.

Хотя мы неохотно полагаемся на показания пациентов, однако быстрое суще­ ственное субъективное улучшение имеет значение, и сам пациент ценит его больше всего. Так может произойти при головной боли: данные со стороны позвоночника малодоказательны и рефлекторные изменения неотчетливы, а тракционный тест их устраняет, что указывает на вертеброгенную природу этой боли и тем самым определяет направление лечения. Из этого вытекает целесообразность исследования пациента в то время, когда он испытывает боль. О частом пароксизмальном характере вертеброгенных страданий уже упоминалось. В межпароксизмальном периоде данные обследования могут быть отрицательными, и, наоборот, иногда удается улучшить состояние или даже купировать приступ мигрени или головокружения во время исследования тракцией. В связи с этим пациенты перед исследованием не должны Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il принимать лекарств. Мы даже нередко требуем, чтобы пациенты приходили на исследование, когда начинаются клинические проявления.

Однако бывают случаи, когда необходимо обследовать и лечить пациента в период отсутствия боли, это можно сделать без тестирования. Так, при тяжелом корешковом синдроме нельзя ожидать быстрого улучшения (во время теста), тогда не остается ничего другого, как ожидать результатов лечения.

Резюме 1. Тестирование помогает установлению диагноза. Оно особенно пригодно для определения вертеброгенной природы нарушения. После тракции могут исчезнуть головная боль, головокружение, эпикондилит, висцеральная боль и др., что подт­ верждает их вертеброгенное происхождение.

2. Тестирование помогает определить показания к лечению. Улучшение состояния пациента во время манипуляционного тестирования можно рассматривать как показание к лечению. Н е б л а г о п р и я т н а я р е а к ц и я в о в р е м я т е с т и ­ р о в а н и я (например, при тракции) д о л ж н а п р е д о с т е р е г а т ь н а с о т применения этих методов.

3. Тестирование — контроль правильности наших выводов. Оно дает нам инфор­ мацию о том, какие отдельные факторы участвуют в патологическом процессе. Если после манипуляций на позвоночнике исчезает, например, зона гипералгезии, значит, вертеброгенный фактор в ее возникновении играет решающую роль;

если эта зона остается даже после устранения блокирования, следовательно, существуют другие важные факторы.

Наконец, еще одно п р е д о с т е р е ж е н и е : один положительный тест, даже и с преходящим терапевтическим результатом, особенно после манипуляции, еще не означает, что речь идет т о л ь к о о функциональном нарушении позвоночника.

Бывает временный отличный результат после манипуляционного лечения даже при спинальных опухолях и опухолях мозга с вклинением в затылочное отверстие.

4.9. ХОД ИССЛЕДОВАНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ОБЩЕЙ И ОБРАТНОЙ СВЯЗИ Часто возникает вопрос, как должен выглядеть «мануально-терапевтический больничный лист», или история болезни.

Зная приемы исследования, естественно задаться и вопросом о том, как на практике получить в возможно короткие сроки необходимые данные и при этом избежать ошибок.

Ответ на эти вопросы довольно сложен, потому что предмет наших иссле­ дований — функциональные нарушения двигательной системы с их рефлекторным воздействием — охватывает много специальных областей. Мы проводим сначала мануально-терапевтическое исследование, а затем неврологическое, ортопедическое исследования или исследование с точки зрения ревматологии, внутренних болезней, отологии и гинекологии. Если бы мы хотели в каждом случае исследовать все, мы не уложились бы в необходимые сроки.

В связи с этим мы должны исходить из вида недуга и заново ориентироваться, получив те или иные данные. Опыт учит нас, что данные, полученные при исследовании функциональных нарушений, закономерно с в я з а н ы между собой.

Если мы, напротив, находим «А», то можем ожидать «В» и искать «С». Если мы не знаем о наших пациентах ничего, а их осанка и мышечная трофика ни о чем не говорят, мы должны как м и н и м у м ориентировочно исследовать шейный отдел позвоночника и суставы головы в положении сидя;

дыхательные экскурсии в положении лежа на животе (грудной отдел позвоночника);

ориентировочные сгибание, разгибание и боковой наклон поясничного отдела;

пальпировать таз в положении стоя;

признак Патрика, приведение согнутого бедра при фиксированном тазе в положении лежа и ротацию стопы по Gaymans.

На практике сначала мы исходим из данных анамнеза. Так, у пациентов с головной болью (при отсутствии неврологических симптомов) необходимо исследовать Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il суставы головы в положении лежа во всех направлениях, включая пальпацию болевых точек на задней дуге атланта, боковом крае остистого отростка Сц, а также в области жевательных мышц и грудиноключично-сосцевидной мышцы. При выдвину­ той вперед голове мы обращаем внимание на жесткий грудной кифоз, напряжение грудной, трапециевидной мышц и мышцы, поднимающей лопатку, и на расслабление нижних фиксаторов плечевого пояса. Если голова выдвинута вперед только в положении сидя, а не стоя, то речь идет о гипермобильности в поясничном отделе О), который в расслабленной позе сидя склонен к кифозу. Нельзя упускать из вида высокое грудное дыхание при всех цервикальных нарушениях. При блокировании суставов головы в каждом случае нужно исследовать II—IV ребра.

При боли в плече и шейно-плечевом синдроме мы исследуем, кроме шейного отдела позвоночника, суставы головы, шейно-грудной переход, верхние ребра, суставы ключицы и всегда плечелопаточный сустав (отведение с учетом его болезненности и суставная игра при горизонтально отведенной руке). Кроме того, исследуются напряжение мышц с преодолением сопротивления и болезненные места их прикрепления, обязательны пальпация надмышелков и функциональное исследование запястья. Как при цервико краниальных нарушениях, здесь имеет значение нарушение мышечной регуляции.

Выдвинутые вперед плечи характерны при боли, связанной с ношением груза.

При крестцовой боли мы ориентировочно исследуем шейный отдел позвоночника, положение таза, важнейшие мышцы (поясничная, подвздошная, грушевидная, прямая мышца бедра), пружинящую пробу поясничного отдела позвоночника в положении лежа на спине или на боку, крестцово-подвздошный сустав и копчик. При ограничен­ ном сгибании в положении стоя исследуем сгибание в положении сидя и симптом Ласега. При отсутствии блокирования изучаем болевые точки и связки. При нарушениях осанки проверяем функцию мышц живота, ягодичных, а также сгибателей бедра и разгибателей спины. В случае боли, вызванной подъемом тяжести, всегда исследуем напряжение мышц живота во время подъема.

Эти примеры можно продолжать бесконечно. Однако более целесообразно изучить типичные связи, позволяющие быстро ориентироваться в ситуации. Функциональные нарушения сводятся к определенным моделям. Это понятно, потому что нарушается функция нервной системы, которая воздействует не только на данный сегмент, но и обеспечивает координацию всей двигательной системы. Если мы будем исходить из основной функции важнейших отделов двигательной системы, то узнаем типичные модели нарушений, которые постоянно встречаем на практике.

1. Нижние конечности: основная функция—ходьба. В ней мы различаем две фазы: а) размаха и б) опоры. Первая соответствует сгибанию, вторая — разгибанию.

При этом происходит также синкинезия поясничного отдела позвоночника и таза в смысле сгибания и выпрямления.

а. Нарушенная экстензия: увеличенное напряжение разгибателей стопы и пальцев, сгибателей бедра, включая ш.tensor fasciae latae, аддукторов с болевой точкой на латеральном крае симфиза, перегрузка коленного и тазобедренного суставов;

торможе­ ние ягодичных мышц;

блокирование крестцово-подвздошного сустава при сгибании, и блокирование грудопоясничного перехода и сегмента Ьщ—Ljy.

б. Нарушенная флексия: увеличенное напряжение сгибателей стоп и блокирование ее мелких суставов, болезненная пяточная шпора, усиленное напряжение трехглавой мышцы голени, болезненное ахиллово сухожилие, блокирование головки малоберцовой кости, блокирование крестцово-подвздошного сустава при разгибании;

усиленное напряжение большой ягодичной мышцы и m.levator ani с болезненностью копчика, усиленное напряжение средней ягодичной мышцы с болевой точкой на большом вертеле, блокирование поясничного отдела позвоночника, прежде всего в сегментах Ljv—Ly и Ly—Si.

2. Шея и туловище (позвоночник), основные функции.

а. Статика тела, т. е. прямая осанка (в положении стоя и сидя) при минимальном мышечном усилии. При нарушении статической функции мышцы перегружаются, происходит блокирование в двигательных сегментах позвоночника.

Спазматическое напряжение наблюдается в следующих парах мышц (вентрально и дорсально от позвоночника): грудиноключично-сосцевидная мышца и короткие разгибатели суставов головы;

лестничные мышцы и глубокие сгибатели шеи на одной Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il стороне и трапециевидная мышца и мышца, поднимающая лопатку, на другой;

подвздошно-поясничная мышца и прямая мышца живота с одной стороны и грудопо ясничный отдел мышцы, выпрямляющей туловище, часто квадратная мышца поясницы — с другой. Наиболее важные болевыеточки находятся в местах прикрепления мышц на задней дуге атланта, его поперечных отростках, на остистом отростке аксиса, на медиальном конце ключицы, мечевидном отростке и верхнем крае симфиза. » Наиболее важные блокирования: в области всей ключицы, где наиболее ин­ тенсивно проявляется мышечный спазм, т. е. в области краниоцервикального перехода и верхних ребер;

в области грудопоясничного перехода и в пояснично-крестцовой и крестцово-подвздошной области;

очень часто наблюдается жесткий грудной кифоз.

б. Вторая основная функция — дыхание. Его типичное нарушение — высокое грудное дыхание. При этом мы наблюдаем:

— Спазматическое сокращение лестничных мышц, верхних фиксаторов плече­ вого пояса, грудиноключично-сосцевидной мышцы, коротких разгибателей в области суставов головы и грудных мышц. Болевые точки находим на поперечных отростках атланта и его задней дуге, на остистом отростке CJJ, верхнем крае лопатки, в месте прикрепления грудной мышцы на ребрах и в области реберно-грудинного синхондроза верхних ребер.

— Блокирование, чаще в области суставов головы, цервико-торакального пере­ хода, верхних ребер и в среднегрудном отделе позвоночника.

3. Верхние конечности: основная функция — хватательная, при этом можно различать две фазы: выпрямление и сгибание. Они соответствуют первой диагонали по Kabat. Здесь также возникает синкинезия в области шейного отдела позвоночника.

а. Нарушенная флексия. Спазматическое сокращение разгибателей пальцев и кисти, супинаторов, двуглавой мышцы плеча, включая длинную головку с болевой точкой на лучевом надмыщелке плечевой кости и шиловидном отростке лучевой кости с блокированием локтевого сустава. Спазм подостной, дельтовидной мышц, верхних фиксаторов плечевого пояса с блокированием в первую очередь в области среднешейного отдела и цервико-торакального перехода позвоночника.

б. Нарушенная экстензия. Блокирование в области костей запястья с признаками запястного синдрома, спазматическое сокращение сгибателей кисти и пальцев и часто мышцы, приводящей I палец кисти с болевой точкой на лучевой стороне II пястной кости, спазматическое сокращение пронатора с болевой точкой на локтевом надмыщелке плечевой кости и (редко) на шиловидном отростке локтевой кости;

спазм подлопаточной, грудной мышц и широчайшей мышцы спины с Офаничением движения в плечелопаточном суставе;

спазматическое сокращение лестничных мышц, грудиноключично-сосцевидной мышцы, заклинивание I ребра, а также шейно-фудного перехода («скаленус-синдром»);

нередко блокирование в области суставов головы.

4. Голова и шея. Основные функции:

а. Сохранение поля зрения (статическую функцию см. п. 2).

б. Функции приема пищи, дыхания, речи. При функциональных нарушениях бывают спазм жевательных мышц, боль в височно-нижнечелюстном суставе, спазм грудиноключично-сосцевидной мышцы, блокирование между затылком и атлантом, болевые точки на поперечных отростках и задней дуге атланта, спазм лестничных и грудной мышц, болезненность при давлении в местах прикрепления фудных мышц на верхних ребрах и на фудинореберный синхондроз верхних ребер, расслабление двубрюшной мышцы и глубоких сгибателей шеи.

Связь существует преимущественно на одной стороне. Следует учитывать, что причиной функциональных нарушений двигательного аппарата могут быть висце­ ральные заболевания, которые затем вызывают такого рода связь (см. раздел 8.6).

Мри этом часто наблюдается спазм сгибателей с блокированием сгибания.

4.10. ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ Высказанное в разделе 4.8. предостережение должно напомнить, что ни тес гирование, ни подробное изучение рефлекторных изменений не избавляют нас от пцательной клинической и дифференциальной диагностики основного страдания. В. вязи с этим мы хотим данной главой заключить проблемы исследования и диагностики.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 12 707 Невозможно, однако, всю проблему дифференциальной диагностики рассмат­ ривать с точки зрения мануальной или рефлексотерапии. Необходимо поэтому огра­ ничиться той областью, где ошибки вкрадываются наиболее часто и где они наиболее опасны. Причина такого ограничения в том, что рефлекторные нарушения, включая функциональные нарушения позвоночника, происходят при большинстве заболеваний и что рефлексотерапия при бесчисленных болезненных состояниях может играть большую или меньшую роль. Однако даже если бы мы хотели ограничиться болезнями, в основе которых лежит вертеброгенный фактор, вряд ли было бы возможно уложиться в рамки учебника для рассмотрения их дифференциальной диагностики. Мы имеем в виду только головную боль, головокружение, стенокардические жалобы, дисменорею, висцеральную боль или боль в конечностях. В связи с этим часто бывает необходимо подтвердить диагноз и дифференциальный д и а т о з основного страдания в сотрудничестве с врачом-специалистом. Если даже диагноз однажды поставлен и рефлексотерапия показана, мы не должны останавливаться на этом, а ставить патогенетический актуальный диагноз (см. раздел 1.1), т. е. определить наиболее существенный на данный момент фактор в рефлекторном событии и действовать по возможности целенаправленно. Это предмет следующей главы об определении показаний.

Мы уже коснулись некоторых вопросов дифференциальной диагностики (на­ пример, корешкового и псевдокорешкового синдрома) в связи с ходом исследования.

Другие вопросы будут рассмотрены в специальной главе. Сейчас мы хотим огра­ ничиться дифференциальной диагностикой заболеваний позвоночника, потому что ошибки в этой области исключают адекватные врачебные действия и таят в себе большую опасность.

Существуют важные общие заболевания, требующие всестороннего обсуждения, прежде чем принять решение о возможности манипуляционной терапии. К ним относятся воспалительные и неопластические процессы, нарушения обмена веществ (особенно тяжелые формы остеопороза), многие аномалии или пороки развития (например, os odontoideum), тяжелые формы ювенильного остеохондроза и тяжелые травмы (переломы, вывихи). Это общеизвестно. Мы хотим, однако, указать на то, что дифференциальная диагностика может быть столь ответственной и вместе с тем столь затруднительной, что даже самые опытные врачи не могут избежать ошибок.

Нельзя пренебрегать ничем, чтобы избежать ошибок, а если ошибка уже допущена, то необходимо распознать ее до того, как станет слишком поздно.

Причина ошибок состоит, несомненно, в том, что банальные вертеброгенные нарушения происходят несоизмеримо чаще, чем все остальные, поэтому врач, в повседневной практике встречающий наиболее частую картину болезни, меньше думает о возможности другой причины. Между тем именно в повседневной практике врач имеет возможность лечить свежие случаи, при которьгх всегда существует известная опасность periculum in mora.

Острое блокирование должно быть вылечено по возможности немедленно, чтобы предуп­ редить осложнения с хроническим течением. Если нет возможности своевременного рентгенологического исследования, то перед врачом стоит дилемма: оказать первую помощь или отказаться от нее «из предосторожности». По этому поводу можно с полной ответственностью сказать, что при правильном воздействии и точном определении показаний возможность причинить вред пациенту почти исключена.

Однако после всех необходимых исследований не стоит предаваться иллюзии, что ошибка невозможна. На первое место в исследованиях мы ставим рентгено­ логические методы. Необходимо, однако, помнить, что большое количество с п и н а л ь н ы х о п у х о л е й, особенно доброкачественных, на обзорной рентгенофамме не выявляются. Первые явные признаки этих опухолей — симптомы компрессии спинного мозга. При этом доброкачественные, медленно растущие новообразования заметно сдавливают спинной мозг. В связи с этим боль в спине, которая также может иррадиировать, часто длительная, существующая годы, может быть единственным признаком опухоли. Следует ли удивляться, что эти пациенты некоторое время могут лечиться мануально? При этом вначале возможно даже временное улучшение состояния, что мы наблюдали сами, так как доброкачественные опухоли также могут вызывать блокирование, которое мы временно устраняем. Jirout (1956) обращал внимание на то, что у детей вынужденное положение позвоночника или блок двух позвонков или более, т. е. прерывание физиологического изгиба позвоночника на Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il рентгенограмме, может быть ранним признаком спинальной опухоли. На основании нашего опыта мы руководствуемся следующим основным правилом: болезненное блокирование, которое не устраняется спонтанно, или совсем не реагирует на мануальное лечение, или рецидивирует после повторного лечения без явной причины на том же месте, вызывает п о д о з р е н и е либо на в н у т р е н н е е з а б о л е в а н и е в соответствующем сегменте, либо на о п у х о л ь, в связи с чем необходимо миелографическое исследование.

П а ц и е н т A. F., 1915 года рождения, столяр. В 1959 г. был оперирован по поводу болезненной опухоли возвышения I пальца левой кисти и контрактуры Дюпюитрена IV пальца той же кисти. В 1959 г. появились боль и ригидность в затылочной области. Боль усиливалась, и пациент в 1961 г. был госпитализирован в неврологическую клинику. Контрастное исследование не дало результатов, и пациент в мае 1961 г. переведен на мануальное лечение. До осени 1961 г. лечился четырежды с преходящим улучшением, что побудило нас, несмотря на отсутствие неврологических расстройств, к повторному контрастному исследованию. При пос­ туплении в неврологическую клинику гигиенического медицинского факультета в Праге 13.10.61 г. обнаружена ригидность затылка, причем голова была фиксирована в положении легкого сгибания и ротации вправо. Точка Эрба справа была чувствитель­ ной при давлении, остистые отростки Сп.—Cjv болезненны. Движения головы во всех направлениях ограничены, особенно поворот влево. Кроме того, отмечался статический, явно функциональный тремор правой руки. Люмбальное введение 30 мл воздуха в положении сидя при максимальном наклоне головы вперед показало выбухание спинного мозга дорсально на уровне Сц. В одновременно контрастируемом вентральном субарахноидальном пространстве выявлено воронкообразное расширение на границе Сц—Сщ, ампутированное на уровне Сц- На нижнем крае С] снова различался воздух. В ликворе белково-клеточная диссоциация. После миелографии появились первые симптомы повреждения корешка С$ (!).

На основании данных маркированного пневмомиелографического исследования мы пришли к выводу о наличии невриномы в области Сц, которая частично располагалась интрадурально впереди спинного мозга. 31.10 пациент был оперирован в неврологической клинике Праги (проф. Кипе), удалена невринома правого спиналь ного корешка С2, расположенная интрадурально на передней стенке спинномозгового канала. Невыносимая боль исчезла сразу после операции.

Выводы из приведенного казуистического случая относятся не только к другим отделам позвоночника, но и к блокированию цервико-краниального перехода с вынужденным положением головы при о п у х о л я х м о з г а с вклинением в заты­ лочное отверстие, протекающим как экстрамедуллярная опухоль (затылочный конус).

П а ц и е н т к а F. М., 1914 года рождения, рабочая. С сентября 1961 г. появились боль в области затылка и повторная рвота при ней. 30.10.61 г. обследована в амбулатории нашей неврологической клиники, где диагностирована цервико-кра миальная головная боль. Было показано мануальное лечение, после которого боль быстро стихла. Улучшение продолжалось примерно месяц. При контрольном иссле­ довании 12.12 возникли интенсивная боль в затылке и болезненность при давлении на поперечные отростки Сц. Так как в этот раз мануальный прием на Сц не дал результата, была инфильтрирована новокаином болевая точка, что также не оказало действия. При следующем контрольном обследовании 12.2.62 г. выявлено вынужденное положение головы — сгибание вперед и наклон влево. При пассивном исследовании подвижности головы найдено не типичное блокирование, а сопротивление, при попытке преодоления которого у больной возникла тошнота. Был поставлен пред­ положительный диагноз вынужденного положения головы при повышении внутриче­ репного давления. Обзорный снимок черепа показал фактически уплощение турецкого седла. При поступлении на стационарное лечение 12.2 у пациентки не было боли.

Неврологические симптомы отсутствовали, ЭЭГ в норме. Пневмоэнцефалография ш.шпила выраженное вклинение в затылочное отверстие. Только небольшое количество воздуха проникло в III желудочек мозга, обнаружив его смещение влево. На основании них данных произведена артериография сонной артерии справа, которая выявила Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il I," васкуляризованную опухоль, расположенную парасагиттально в теменной области, подозрительную на менингиому.

Только после пневмоэнцефалографии проявились начальные застойные изменения диска зрительного нерва и легкие нарушения ЭЭГ в височной области справа.

Больная была оперирована 21.5.62 г. в неврологической клинике Праги (проф.

Киле), удалена серповидная менингиома в теменно-затылочной области.

В этом случае вклинение в затылочное отверстие вызывало боль в затылке и вынужденное положение головы, имитирующее банальное блокирование.

Оба случая свидетельствуют о том, что на определенной стадии заболевания ошибки могут быть неизбежными. Нам удалось избежать неудач в лечении (которое было здесь совершенно безопасным), потому что придерживались принципа: при каждом контрольном исследовании, особенно если лечение было неудачным, а, течение заболевания атипичным, проводить повторную проверку имеющихся данных.

К счастью, каждая опухоль, при которой манипуляции (правда, только грубые) могут быть опасными, т. е. деструктивные, остеолитические процессы и гемянгиомы, имеет своевременно предупреждающую четкую рентгенологическую картину. Более трудна дифференциальная диагностика при в о с п а л и т е л ь н ы х п р о ц е с с а х, особенно при спондилите, чаще туберкулезном, или болезни Бехтерева. Клинически выраженные формы, конечно, легко распознать. Следует только помнить о них и наряду с рентгенологическим исследованием определять еще СОЭ. Однако начальные стадии могут быть очень нехарактерными. Как известно, туберкулезный спондилит дает неотчетливую рентгенологическую картину, его зачастую трудно отличить от начальной стадии ювенильного остеохондроза. Анкилозирующий спондилит в на­ чальной стадии может имитировать банальное люмбаго или крестцово-подвздошную боль. Если боль иррадиирует в сегмент, может возникнуть подозрение даже на корешковую боль. Известны случаи, когда пациентов с болезнью Бехтерева опе­ рировали как страдающих грыжей межпозвонкового диска. Согласно нашему опыту, именно в этих случаях функциональное исследование значительного ограничения движений таза и позвоночника, которое вряд ли возможно при банальном блокировании и повреждении межпозвонковых дисков, вскрывает суть процесса и ведет нас к предположительному диагнозу. Типична для свежих случаев болезненность при сдав лении или разведении передних верхних подвздошных остей. Наиболее достоверный признак — полная неудача при мобилизации крестцово-подвздошного сустава по Stoddard (см. раздел 6.6.4) или в начальных случаях рецидивы в течение нескольких дней после мобилизации. Однако и тогда для предположительного диагноза необходимы определение СОЭ, HLA B27 антигена и рентгенологические данные.

У молодых пациентов надо прежде всего иметь в виду ю в е н и л ь н ы й о с т е о х о н д р о з и особенно болезнь Шейерманна. Легкие формы ювенильного остеохондроза, при которых на рентгенограммах распознаются только неровности покровных пластинок и узелки Шморля, очень часты, и их значение может быть невелико. Наоборот, при тяжелых цветущих формах ювенильного остеохондроза, т. е. ювенильном кифозе (болезнь Шейерманна), противопоказаны манипуляции толчком, но не мобилизация. При клиническом обследовании возникает боль, позвоночник в области кифоза ригидный, не пружинит, на рентгенограмме грубый прорыв покровных пластинок и клиновидная форма позвонков в области кифоза.

У пациентов пожилого возраста с болью в спине наряду с метастазами опухоли мы прежде всего думаем о тяжелых формах о с т е о п о р о з а. На рентгенограммах видна увеличенная вогнутость замыкающих пластинок хряща с расширением меж­ позвонковых дисков, в тяжелых случаях многочисленные компрессионные переломы тел позвонков, при этом менее типичны клиновидные, чем «рыбьи», позвонки.

Существенное отличие от злокачественной деструкции заключается в отсутствии деструкции дужек позвонков и «смазанности» контуров их корней.

Из п о в р е ж д е н и й п о з в о н о ч н и к а, при которых манипуляционное лечение может быть даже первой помощью, должны быть сразу исключены переломы и вывихи, которые являются абсолютным противопоказанием для мануальной терапии.

Решающим здесь является рентгенологическое исследование, но часто двух снимков недостаточно.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При вертеброгенных нарушениях мы должны точно знать, есть ли а н о м а л и и и какого рода. Иные из них являются противопоказанием для мануальной терапии, например os odontoideum, т. е. зуб, не сросшийся с телом Сц. Иные аномалии существенно влияют на функцию или изменяют ее, поэтому они должны быть распознаны, в противном случае манипуляционное лечение может быть безрезультатным.

Мы имеем в виду обширные сращения позвонков (синдром Клиппеля — Фейля), базилярную импрессию с ассимиляцией атланта, сращение атланта с затылочной костью у поперечного отростка атланта (processus supratransversarius). Следует принимать во внимание частую асимметрию при аномалиях в цервико-краниальной и пояснично крестцовой областях уже из-за их статического воздействия. Другие аномалии, spina bifida и легкие формы спондилолистеза, могут быть несущественными.

Трудная дифференциальная диагностика г р ы ж и м е ж п о з в о н к о в ы х д и с ­ ков будет обсуждаться в разделе 8.2.1. Здесь только скажем, что в принципе она зедет себя как экстрадуральная доброкачественная опухоль.

Коротко остановимся еще на субарахноидальном кровоизлиянии. Острое цер викальное блокирование может вызвать у вегетативно лабильных пациентов состояние, подобное картине субарахноидального кровоизлияния. В обоих случаях может возникать острая, исходящая из затылка головная боль. Блокирование шейного отдела позвоночника можно легко перепутать с ригидностью затылка при менинге альном раздражении, тем более что менингеальные симптомы при субарахноидальном кровоизлиянии не всегда выражены достаточно четко. Диагностически важнейшим симптомом при этом является нарушение сознания (дезориентация), которое очень характерно для субарахноидального кровоизлияния. Психическая реакция на острый цервикальный синдром у психически неустойчивых людей может иногда выражаться в бессвязности мыслей. Бывают случаи, когда дифференциальную диагностику делает возможной люмбальная пункция.

Мышечную боль, которая сопровождает большинство случаев функциональных нарушений двигательной системы, следует отличать от боли при (относительно) доброкачественном миозите, что часто бывает довольно трудно. Меняющаяся ло­ кализация боли и утомляемость больных часто приводят к ошибочному диагнозу невроза. Для клинического диагноза решающей является болезненность только тех мышц, тонус которых изменен, причем диагностически ценным признаком является их болезненная г и п о т о н и я.

Не исходя при дифференциальной диагностике из преимущественно психогенной боли, следует все-таки уделить внимание л а р в и р о в а н н о й ( с к р ы т о й ) д е ­ п р е с с и и. Она особенно часто маскируется болезненными состояниями. Тесная связь между психикой и двигательной системой особенно проявляется в вертеброгенной боли. При неудаче лечения, объяснить которую невозможно, необходимо помнить о такой не столь редкой патологии. Один из основных симптомов, который мы должны выявить, — бессонница. Часто пациент, правда, может заснуть, однако через несколько часов просыпается и больше не засыпает. Очень важно указание на манифестную депрессию в семейном анамнезе. Решающим для диагностики (и затем для терапии) является пробное лечение антидепрессантами (но не гипнотиками).

Р е з ю м е. Важнейший вопрос диагностики: распознали ли мы вертеброгенный фактор в имеющейся картине болезни и применим ли какой-либо вид рефлексоте­ рапии, включая мануальную? Этот вопрос часто можно решить только в сотрудничестве со специалистами соответствующих отраслей медицины.

Второй вопрос — точная диагностика нарушений позвоночника. Здесь на первом месте стоят клиническое и рентгенологическое исследование и регулярное определение СОЭ. Если мы поступаем таким образом, то, владея мануальной терапией, мы не сможем причинить вреда пациенту, однако всегда необходимо иметь в виду вероятность ошибочного диагноза. Только дальнейшее течение болезни и лечение могут внести полную ясность.

При хроническом интермиттирующем течении вертеброгенных нарушений надо, за исключением свежих острых форм, месяцами наблюдать наших пациентов, чтобы критически оценить результаты лечения. Если при каждом контрольном обследовании провести точное (повторное) исследование как условие целенаправленного лечения, то псякое атипичное течение как предостережение не должно ускользать от нашего внимания.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОКАЗАНИЙ Определение показаний к лечению является результатом диагностических со­ ображений и патогенетического анализа. Оно служит отражением нашего медицинско­ го мышления. Показания к рефлексотерапии не вытекают автоматически из диагноза — это результат выяснения патогенетической цепи, в которой определено каждое звено, наиболее существенное и доступное для лечения в данный момент.

В связи с этим каждое мероприятие в рефлексотерапии должно быть результатом нового исследования и осмысления сиюминутного состояния и общего процесса в целом. При этом нет места для серии инъекций, электрофореза или других аппликаций, в воздействии которых мы нередко не уверены. Критическая оценка проведенных манипуляций и постоянная коррекция лечения обязательны для его успеха.

5.1. ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ СУСТАВОВ МОБИЛИЗАЦИЕЙ 5.1.1. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Мы начинаем с освещения всегда актуальной проблемы — противопоказаний.

Большой технический прогресс в мануальной медицине за последние годы привел к значительным изменениям именно в области показаний и противопоказаний.

Вкратце это можно сформулировать так: абсолютных противопоказаний к лечению наших пациентов не существует. П р о т и в о п о к а з а н о т о л ь к о н е а д е к в а т н о е в о з д е й с т в и е. Основа современной мануальной терапии — мобилизация с помощью мышечной фацилитации и мышечной ингибиции, а не манипуляция толчком, которые применяются ограниченно и после подготовки мобилизацией (см. раздел 6.1.7).

Какие технические ошибки могут привести к опасности для пациентов? Мо­ билизацию и манипуляцию толчком необходимо осуществлять из положения суставов, которое мы называем п р е д н а п р я ж е н и е м (см. раздел 6.1.5). Оно должно быть достигнуто без усилия, что возможно только при условии его безболезненности.

Отсюда вывод: противопоказано любое лечение давлением или толчком в направлении защитного рефлекторного напряжения или боли (например, щадящей позы).

Следует указать и на то, что при обследовании нельзя перегружать пациента.

При сильной боли и вегетативной лабильности пациентов интенсивное и про­ должительное исследование может вызывать у них боль, тошноту и даже коллапс.

Надо по возможности избегать направлений лечения, при которых возникает боль или ее усиление.

Во избежание ошибок рассмотрим вышесказанное более подробно. Было бы ошибкой применять мануальную терапию без т о ч н о г о установления показаний, так как она нацелена только на функциональные нарушения, блокирования и, как правило, не показана при воспалительных, свежих травматических, неопластических и других деструктивных процессах. При них нередко вообще невозможно достичь безболезненного защитного блокирования (окклюзии) и преднапряжения, так что вышеупомянутые противопоказания уже налицо. Эти обнаруженные нами обстоя­ тельства указывают на наличие серьезных органических заболеваний, которые должны быть точно определены, прежде всего рентгенологически. С другой стороны, пато морфологически различные органические заболевания часто осложняются функ­ циональными нарушениями, включая блокирование, и устранение блокирования адекватным воздействием быстро приносит пациентам облегчение, хотя в большинстве Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il случаев только временное. Такое облегчение может быть запланированной целью симптоматической терапии при известном для нас основном заболевании или эффектом, невольно затрудняющим диагностику (см. истории болезни в разделе 4.10). Автор мог неоднократно наблюдать компенсаторную реакцию на повышение внутричерепного давления при доброкачественных опухолях.

Это соответственно относится к остеопорозу, ювенильному остеохондрозу и др., когда щадящее восстановление подвижности и улучшение при этом трофики и функции мышц существенно влияют на результат лечения. Бессмысленно и ошибочно лечить мануальным воздействием гипермобильное состояние сегмента или сустава.

Однако если при конституциональной гипермобильности в одном сегменте обна­ руживается блокирование, то его надо лечить, так как оно, соседствуя с гипер­ мобильностью, еще более увеличивает ее. Конечно, в этих случаях мы должны быть предельно осторожными и точными, чтобы исключить любое неадекватное воздействие.

Следует особо предостеречь от лечения шейного отдела позвоночника в направ­ лении разгибания и ротации. Это касается в первую очередь тех случаев, когда возникает о п а с н о с т ь вертебробазилярной недостаточности, так как упомянутое положение головы, как известно, ведет к сдавлению позвоночной артерии на противоположной стороне. Описанные в литературе смертельные случаи после манипуляций в основном соответствуют этому механизму (Krayenbiihl, Chrast, Grossiord, Vogelsang, меморандум DGMM, 1979, и др.). С другой стороны, снятие блокирования в суставах головы адекватным воздействием именно в этих случаях может быть хотя и небольшим мероприятием, но существенно облегчающим состояние больного (см. раздел 8.3.8).

Dvorak, Orelli (1982) направили опросный лист членам Швейцарского общества мануальной медицины и подсчитали, что в среднем на 400 000 манипуляций толчком приходится одно тяжелое осложнение, связанное преимущественно с повреждением позвоночной артерии.

При этом в цитированных литературных источниках, к сожалению, почти ничего не говорится о приемах воздействия, приводящих к осложнениям. Это выглядит так, как если в сообщении об осложнениях «после хирургических вмеша­ тельств» не описывалась бы техника самих операций. Исключением является работа Dvorak и Orelli, которые приводят очень характерный случай.

П а ц и е н т к а 35 лет упала в обморок во время похорон. Через 3 нед по поводу нозникшей после этого коллапса кривошеи трижды в течение нескольких дней ей провели мануальное лечение. Пациентка при этом лежала на спине, а манипуляции состояли из пассивной ротации, реклинации и экстензии головы. Их осуществлял дипломированный хиропрактик. Затем неожиданно возникла потеря сознания с последующей тетраплегией. Через 36 ч искусственной вентиляции легких и лечения дексаметазоном пациентка была экстубирована. Через 4 мес осталась только неуве­ ренность при ходьбе.

Воздействие толчком при острой кривошее само по себе рискованно. Комбинация ротации, реклинации и тракции — типичная ошибка, повторение ее в течение нескольких дней небезопасно.

Осторожное воздействие особенно показано при о с т р о м л ю м б а г о, если при пом есть признаки грыжи межпозвонкового диска (симптом Ласега менее 45° и шпичная щадящая поза), тем более что прогноз в этих случаях сам по себе неблагоприятен. Когда в дальнейшем происходит ожидаемое ухудшение, т о г д а его < вязывают с лечением. Прогностически неблагоприятны сегментарные нарушения, при которых блокирование слабо выражено, а прочие рефлекторные нарушения (юни гипералгезии, мышечный спазм, максимальные точки) выражены очень сильно.

'Mo относится в основном к пациентам с выраженной вегетативной лабильностью, сочетающейся с другими болезненными факторами, хотя ни то, ни другое не является противопоказанием для лечения.

Иногда спрашивают, не служит ли противопоказанием для мануальной терапии п о ж и л о й в о з р а с т. В целом изначально это не принимается в расчет. Конечно, затруднение каждой функции, в том числе и подвижности в суставах, с возрастом Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il увеличивается, но оно не может быть противопоказанием. У старых пациентов мы также наблюдаем прекрасные результаты лечения. Это относится и к б е р е м е н н ы м.

Беременность предполагает повышенную нагрузку на позвоночник и таз, но это не причина оставлять без лечения те функции, которые ему поддаются. Часто при расшатывании таза, связанном с беременностью, бывает необходимо преодолеть гипермобильность.

Существует еще ряд состояний, которые могут быть или показанием, или противопоказанием для манипуляционного лечения. Они вообще не о б ъ е к т для мануальной терапии, однако вопрос о них всегда стоит.

Спрашивается, показано ли манипуляционное лечение при с п о н д и л е з е (остеохондрозе позвоночника). Остеохондроз сам по себе не болезнь, манипуляциями в нем нельзя ничего изменить. Однако если при остеохондрозе бывает блокирование (склонность к нему встречается очень часто), то мы будем его лечить, именно там, где обнаружено блокирование, в соответствии (по рентгенограмме) с локализацией анатомических изменений.

Примерно то же относится и к г р ы ж е меж п о з в о н к о в о г о д и с к а. Мы не тешим себя иллюзиями, что с помощью манипуляций можно «репонировать» грыжу. Мы стараемся неоднократно, независимо от грыжи диска или, лучше, несмотря на нее, восстановить функцию. Более того, насколько возможно, тракцией или форсированной флексией пытаемся в известной мере освободить сдавленный корешок.

Аналогичная ситуация создается при ряде а н о м а л и й. Естественно, мы не можем повлиять на спондилолистез ни в лучшую, ни в худшую сторону. Он сам по себе также не создает затруднений (за исключением экстремальных случаев).

Если и возникают затруднения, то наиболее часто по причине функциональных нарушений, которые, безусловно, можно лечить. Подобным образом дело обстоит с базилярной импрессией, когда из-за неблагоприятных анатомических условий возника­ ет выраженная тенденция к рецидиву блокирования. Еще отчетливее это выражено при истинном структурном сколиозе, который мы также не можем выпрямить. Мы можем и должны лечить функциональные нарушения, к которым он весьма склонен, а также нарушения статики и мышечной функции. При этом должно учитываться влияние анатомических особенностей.

5.1.2. ПОКАЗАНИЯ При определении показаний мы исходим не из диагноза заболевания, а из патогенетических взаимосвязей. Предпосылкой для нашего лечения является нару­ шение функции двигательной системы. Следовательно, непосредственным объектом манипуляций являются функциональные нарушения, в основном блокирования в суставах, если рассматривать их как патогенные. Однако поскольку мы занимаемся мануальной терапией, мы лечим не один блокированный сустав, но и позвоночник, руководствуясь физиологией и патофизиологией органа оси и двигательной системы в целом. Независимо от того, жалуется ли пациент на сердечную, мигренеподобную или радикулярную боль, если мы рассматриваем ее как вертеброгенную, мы должны лечить позвоночник на том месте и так, как требуется в данном случае, будь это манипуляции на суставах головы, подкладка для ног или укрепление мышц живота.

Вернемся к непосредственному объекту мануальной терапии — б л о к и р о в а ­ н и ю. Когда мы можем и должны лечить блокирование? Безусловно, в первую очередь тогда, когда оно вызывает какие-либо жалобы, а также с целью профилактики.

Если мы решились устранить (диагностированное) блокирование, то основу лечения в настоящее время представляет м о б и л и з а ц и я ингибицией и фацилитацией мышц. Это щадящий, безусловно эффективный, не рискованный метод лечения, и технически он требует значительно меньше времени по сравнению с ранее приме­ нявшимися приемами мобилизации. Мобилизацию можно повторять столько, сколько необходимо, в большинстве случаев и для самолечения. Если удается достичь преднапряжения и окклюзии, их можно применить и для лечения тяжелого Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il блокирования, в том числе на больших тугоподвижных участках позвоночника, как эффективный метод терапии.

Затем возникает вопрос, должны ли мы вообще определять показания еще и к манипуляциям толчком? При корректном их исполнении мы отвечаем на этот вопрос утвердительно. Мы используем манипуляции толчком тогда, когда после хорошо проведенной мобилизации еще «что-то остается». При мобилизации применяются в основном ручные приемы, свойственные диагностическому исследованию, и можно постоянно убеждаться в постепенном ослаблении блокирования. Кроме того, пока­ занием могут служить продолжающиеся рефлекторные изменения (мышечный спазм, зоны гипералгезии, включая болевые точки). Тогда применяются манипуляции с незначительным воздействием, в известной степени «наобум». Мобилизацию толчком можно провести при безболезненном легком блокировании, когда легко достигаются преднапряжение и расслабление пациента. В этих случаях можно проводить мани­ пуляции без предварительной мобилизации не для экономии времени, а чтобы вылечить пациента раньше, чем он сам почувствует нарушение и (непроизвольно) начнет сопротивляться. В этом также заключается большое преимущество приемов исследования, при которых пациент не ощущает боли.

В связи с показаниями к манипуляциям толчком напоминаем схему S t o d d a r d, который определяет 5 степеней подвижности.

С т е п е н ь 0: подвижность отсутствует вообще;

эта степень соответствует анкилозу и не может быть вылечена.

С т е п е н ь 1-я: тяжелое блокирование, которое впрямую не подлежит лечению манипуляцией, сначала эту степень надо перевести во 2-ю.

С т е п е н ь 2 - я : блокирование можно лечить без применения силы.

С т е п е н ь 3 - я : подвижность нормальная, пациента по возможности надо оставить в покое. О д н о р а з о в о е лечение нормального сустава не играет роли.

С т е п е н ь 4-я означает гипермобильность, манипуляции противопоказаны.

На практике мы сначала лечим поврежденный двигательный сегмент в направ­ лении блокирования 2-й степени. Схематически это наглядно (и документированно) представлено на рис. 124. Разумеется, блокирование 2-й степени часто бывает во многих направлениях. Тогда мы лечим в о т н о с и т е л ь н о с в о б о д н о м н а п р а в ­ л е н и и, т. е. вна п р а в л е н и и н а и м е н ь ш е г о б л о к и р о в а н и я, если выразить общий принцип.

Однако это не догма и не «единственная возможность». Остеопаты и другие специалисты различают прямое и непрямое воздействие. Прямым воздействием считается лечение блокирования в направлении, в котором оно существует. Непрямое иоздействие — это лечение в направлении, противоположном свободному, тоже после достижения преднапряжения, как это делает Maigne.

Надо обязательно учитывать боль и избегать воздействия в направлении боли.

Она не всегда совпадает с направлением наиболее сильного блокирования, например мри корешковом синдроме, когда чаще всего болезненны ротация и наклон в сторону пораженного корешка из-за сужения при этом межпозвонкового отверстия. Блоки­ рование при корешковом синдроме может возникать вообще на противоположной стороне, что благоприятно для лечения. Кроме того, мы всегда выбираем приемы лечения, при которых можно избежать контакта с болезненными структурами, чтобы не беспокоить без нужды пациента и не вызывать защитной реакции.

Следует принимать во внимание и известные методические особенности: ручные приемы (см. раздел 6.1) вызывают либо дистракцию, либо смещение артикулирующих (уставных поверхностей. При одинаковых условиях чистая дистракция в суставе более щадяща, поэтому по возможности надо начинать с приемов, обеспечивающих дистракцию, т. е. раскрытие сустава.

Какими бы приемами мы не осуществляли манипуляцию толчком, она никогда не должна быть насильственной. Никогда не следует добиваться феномена щелчка it суставе принудительно. Это излишне, потому что современными приемами моби­ лизации при п о в т о р н ы х с е а н с а х всегда можно снять функционально обратимое блокирование. Figar, Krausova при измерении силы давления показали, что при корректных приемах манипуляции толчком на шейном отделе позвоночника развива «тся сила примерно до 10 Н (1 кп), и это без предварительной мобилизации (см.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 124. Контрольная схема для на­ глядного представления и документи­ рования блокирования.

Представлено блокирование различной степени позвонка Сп (относительно Thi) в разном направлении: ротация и бо­ ковой наклон вправо—1°;

ротация, боковой наклон влево и разгибание — 2°, гипермобильность может быть до­ кументирована идущей вниз стрелкой (4°);

направления: в — вентральное;

п — правая сторона;

д — дорсальное;

л — левая сторона.

рис. 95). Нужно всегда иметь в виду, что насильственная манипуляция никогда не бывает целенаправленной, так как все приемы окклюзии обеспечивают только относительную защиту смежного сегмента, недостаточную при воздействии большой силы.

Каждая манипуляция толчком, тщательно продуманная, хорошо подготовленная и корректно осуществленная, ни в коем случае не должна приводить к травматизации и тем более к повреждению. Насильственные приемы, недостаточное преднапряжение или даже толчок в болезненном направлении, а также насильственная ротация шейного отдела позвоночника при разгибании должны быть исключены как грубые ошибки.

В отдельных случаях блокирование, которое мы считаем клинически важным, устраняется адекватным воздействием по возможности бережно и непосредственно после лечения проверяется его эффект.

Как часто и как долго следует проводить лечение? Первое контрольное иссле­ дование должно быть в среднем через 14 дней. Сегмент, подвергавшийся лечению, контролируется вторично и остаточное блокирование устраняется. Если рецидивы отсутствуют и налицо улучшение, достаточно следующего контроля через 3—4 нед.

Если рецидивы отсутствуют, но данные проверки негативны, лечение нельзя расценивать как окончательное. Спустя 4—6 нед необходимо новое обследование.

Если остаются незначительные негативные данные, мы должны не только лечить, но и согласовывать с ними дальнейшие представления о нарушении. Принципиально лечение при благоприятно протекающем процессе заканчивается через 4—6 мес, если речь идет о свежих острых случаях.

Однако чаще процесс протекает не так гладко. Если рецидивы возникают «спонтанно», необходимо прежде всего установить, почему это происходит, и воздействовать на их причину. При лечении рецидивов применяются исключительно щадящие приемы мобилизации и самомобилизации.

В тяжелых случаях с резким ограничением движения при хроническом процессе эти методы не всегда достаточны. Показаны более частые сеансы лечения: чистая мобилизация I—2 раза в неделю, самомобилизация 1—2 раза в день. Применяется также сочетание отдельных неспецифических приемов: тракция, форсированная флексия, пассивные упражнения, особенно при корешковом синдроме, при этом тракцию можно применять ежедневно, если она действует благотворно. Однако и здесь всегда следует проводить предварительное тестирование, так как при не­ правильных показаниях тракция может принести такой же вред, как и другие непоказанные манипуляции.

Часто причиной непереносимости аппаратного тракционного лечения, особенно Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il при корешковом синдроме, является нелеченое блокирование, после устранения которого тракция снова помогает. Форсированную флексию мы применяем только тогда, когда она смягчает боль.

Итак, мы считаем, что манипуляции не должны быть частыми, но лечение может продолжаться достаточно долго, если оно дает хорошие результаты.

Во избежание рецидивов у некоторых пациентов оправдано ежегодное лечение в течение ряда лет, если они при этом освобождаются от боли. Эти пациенты обычно начинают лечиться, когда нарушение зашло уже достаточно далеко. Если сравнить простоту и скорость манипуляционного лечения (особенно у пациентов, которых мы хорошо изучили, и знаем, что мы должны делать) с длительностью и дороговизной других лечебных процедур при большом количестве употребляемых аналгетиков, то убедимся в его нетравматичности, экономности и эффективности.

Как правило, труднее всего вскрыть причины рецидива. В любом случае это испытание врачебных знаний.

Другой технический вопрос — выбор между целенаправленной мобилизацией и нецеленаправленным неспецифическим расслаблением. Различные экономящие время приборы помогают применять неспецифическую тракцию, вытяжение или форси­ рованную флексию. Чем больше опыт мобилизационного лечения, тем реже мо­ билизация бывает нецеленаправленной, не говоря уже о манипуляции.

Уже достаточно говорилось о том, что объектом мобилизации является пред­ варительно диагностированное блокирование;

когда оно не установлено, данный метод лечения неуместен.

В каких случаях надо рассматривать это лечение как окончательно неудавшееся и прекращать его? Если после 3 — 4 курсов лечения нет ни временного улучшения, ни улучшения вообще, мы делаем перерыв перед следующим курсом. Если улучшение было временным, мы пытаемся достичь длительного полноценного результата соче­ танием с другими методами, включая лечебную гимнастику. Подходы надо определять конкретно в каждом отдельном случае, не следует слишком рано приходить в уныние, но не стоит и тешить себя и пациента напрасными иллюзиями.

Бывают нарушения, которые уже при втором контрольном исследовании пока­ зывают бессмысленность дальнейшего мануального лечения. К ним относятся случаи лечения во время исследования или тестирования. Иногда только таким образом можно убедиться в наличии или отсутствии вертеброгенного фактора, например при головной боли. В основе неудачного лечения может лежать психогенный фактор.

Хотя мануальная терапия может оказать прекрасное воздействие на психику больного, бывают, однако, случаи, когда пациент продолжает жаловаться на боль, хотя объективная картина нормализуется. В этом явно повинен психогенный фактор, лечить надо с его учетом (если речь идет не об аггравации).

Представленный обзор показаний, противопоказаний и проведения мануального лечения, конечно, схематичен и абстрактен. Полностью эти вопросы можно решать после обсуждения остальных видов рефлексотерапии и принципов их сочетания.

5.1.3. ПОКАЗАНИЯ К МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ПРОФИЛАКТИКИ Превентивность при мануальном лечении логически вытекает из основных его положений. Если часто бывает необходимо лечить блокирование, удаленное от места болезненного нарушения, чтобы избежать рецидивов, то это и есть профилактическое лечение. К такому образу действия приводят нас логические заключения.

В разделе 2.7 мы указывали на то, как часто у детей наблюдаются скручивание 1иза и блокирование суставов головы и что год спустя после одноразового лечения контроль показывает правильную вертикальную осанку и нормальное положение газа. Обоснованность отрицательного воздействия скручивания таза — исходный момент для его профилактического лечения в детском возрасте. В этих случаях манипуляция совершенно безболезненна, однако требует от врача хорошего владения ею. У детей должны устраняться и другие скрытые блокирования.

Как при всякой профилактике, предпочтение здесь оказывается детскому возрасту.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il При этом можно охватить весь болезненный процесс в его еще обратимой начальной стадии. Однако профилактика на этом не заканчивается. Важно также предупредить осложнения. Если подрастающее поколение невозможно превентивно мануально-те рапевтически обследовать и лечить, то у взрослых профилактика должна скорее идти по пути диспансерного наблюдения, особенно при опасных видах работы, в спорте, после несчастных случаев, операций и др.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.