WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«MANUELLE MEDIZIN im Rahmen der medizinischen Rehabilitation von Doc. MUDr. KAREL LEWIT Dr. sc. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Важно распознавание сросшихся позвонков, особенно их отличие от дегенерации межпозвонкового диска, если она произошла не полностью и еще сохраняется тонкий межпозвонковый диск. При врожденном сращении позвонков постоянно наблюдается ( втяжение на уровне гипоплазированного межпозвонкового диска, потому что именно | здесь находится ростковая зона позвонка (рис. 50). При вторично сросшихся позвонках вследствие повреждения межпозвонкового диска (дегенерация, воспаление) это приводит к реактивным изменениям с утолщением в этой области. Для человека, обладающего опытом, это различие очевидно с первого взгляда. Первично сросшиеся позвонки распознать еще проще, если одновременно с изменением межпозвонкового диска возникает слияние в области дужек. Нарушенные дужки при отсутствии суставной щели и гипопластический межпозвонковый диск говорят о последствии детского ревматического заболевания и против первично сросшихся позвонков, если отсутствуют также реактивные изменения.

Следующее морфологическое изменение, на которое часто не обращается до 7-707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 50. Не полностью сросшиеся позвонки Су — Cyj, гипоплазия диска между ними, укороченный переднезадний диаметр тел обоих соседних позвонков (стрелка).

Рис. 51. Различное положение обеих суставных щелей между Сщ и Cjy на боковой рентгенограмме (стрелка).

статочное внимание, но которое имеет большое клиническое значение, — это непа­ раллельные суставные щели одного сегмента (рис. 51), несмотря на точную проекцию.

Вследствие этого при сгибании и разгибании неизбежно происходит искривление соседнего позвонка, причем страдает прежде всего позвоночная артерия. Такие изменения мы наблюдаем особенно часто при синкопальном вертебральном синдроме (см. разделы 8.3.8.2—8.3.8.4) Наиболее часто на рентгенограммах в прямой проекции наблюдаются такие признаки функциональных нарушений, как ротация и сколиозирование (чистый боковой сдвиг во внимание не принимается). Превалирует сколиоз с ротацией в сторону, противоположную сколиозу. Сколиоз с ротацией в направлении сколиоза особенно настораживает;

только в нижнешейном отделе такой сколиоз исходит от грудного отдела и чаще имеет выпуклость влево, чем вправо (Jirout).

Исключением из этого правила является сколиотический позвонок Сц с косым положением зубовидного отростка: Сц и остальные позвонки шейного отдела ро­ тируются по отношению к сколиозу в нейтральном положении.

Для распознавания положения ротации недостаточно асимметрии остистых отростков. Обязательно нужно учитывать положение корней дужек. На стороне ротации они обращены больше медиально, на противоположной стороне — наружу и соответственно проецируются на медиальном или латеральном краю межпозвон­ кового отверстия. Контуры тел позвонков при ротации также искажаются: крюч ковидные отростки асимметричны, с одной стороны более вертикальны, с другой они сглаживаются, потому что дорсальная часть краевой пластинки противоположна вентральной. Вертикальное положение чаще бывает на стороне ротации, в основной проекции, однако не всегда. Медиальный край межпозвонкового отверстия представлен на стороне ротации более косо, на противоположной — более отвесно, межпозвонковые диски на стороне ротации шире, тела позвонков тоньше (рис. 52).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 52. Признаки ротации шейного позвонка (см. также рис. 59).

Рис. 53. Шейный отдел позвоночника в боковой проекции в прямом положении пациента сидя.

Наружный слуховой проход (центр тяжести головы) расположен над передним краем тела позвонка Суп. Следовательно, речь идет о статически компенсированной осанке, достигнутой комбинацией незначительно выраженного лордоза и кифоза (гипер­ мобильность).

Рис. 54. Смещение головы вперед с ха­ рактерным статическим нарушением шейного отдела позвоночника.

Большое затылочное отверстие и наруж­ ный слуховой проход (головной отвес) смещены значительно кпереди относи­ тельно тела позвонка Суц. шейный отдел направлен косо вперед. Чтобы удержать плоскость фокусировки глаз горизонталь­ но, суставы головы находятся в положе­ нии вынужденного компенсаторного ги­ перлордоза.

7* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 55. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника в прямом положении сидя (пациент К. М.). (Наблюдение д-ра Stejskal, Прага, как и на рис. 56, 57.) Рис. 56. Рентгенограмма того же пациента в положении стоя.

Отвес проходит от наружного слухового прохода впереди переднего края позвонка Суц в 25 мм от него.

Рис. 57. Рентгенограмма того же пациента при вялой осанке в положении сидя.

Отвес проходит от наружного слухового прохода впереди переднего края позвонка Суд в 35 мм от него.

Рис. 58. Расширение суставной щели в одном сегменте при кифозе шейного отдела позвоночника (стрелка).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 59. Ротация шейного отдела позвоночника (боковая рентгенограмма).

Поперечные и суставные отростки (суставные щели) обеих сторон в переднезаднем направлении проецируются отдельно.

Рис. 60. Сужение межпозвонкового отверстия Сщ _ Qy справа при разгибании на рентгенограмме в косой проекции.

Во фронтальной проекции мы оцениваем прежде всего статические соотношения шейного отдела позвоночника (в положении сидя!). При изучении 45 здоровых людей наружный слуховой проход (головной отвес) находился в середине тела позвонка Суп выше его переднего края. На основании этого критерия надо оценивать изгиб шейного отдела позвоночника в целом. Он статически уравновешен тогда, когда головной отвес проходит через передний край тела позвонка Суп. или позади него, а также если речь идет о прямом положении или даже о кифозе (рис. 53).

Характерное нарушение статики шейного отдела позвоночника — смещение головы вперед (рис. 54). Это ведет к компенсаторному гиперлордозу в суставах головы.

Gaizler (1973) показал, что изображение шейного отдела позвоночника в боковой проекции во многом зависит от технических условий съемки и, кроме того, от позы больного — строго вертикальное положение или вялая осанка. С клинической точки зрения для отдельных пациентов вялая осанка более характерна. С точки зрения техники снимка, однако, строго вертикальное положение более целесообразно. При этом у пациента отмечается тенденция сначала («перед фотографированием») предстать с прямой осанкой. Только предложив ему р а с с л а б и т ь с я, можно добиться изображения в спокойной позе. Как правило, это не делается. Исходя из этого мы провели исследование 50 пациентов в положении выпрямившись сидя (рис. 55), в положении стоя (рис. 56) и в расслабленной позе сидя (рис. 57). В Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 61. Механизм бокового наклона шейного отдела позвоночника по Jirout.

При боковом наклоне голова движется относительно сагиттальной оси (X), которая проходит через перед­ нюю черепную ямку. На схеме видно, как основание черепа с мыщелками затылка смещается относитель­ но атланта в противоположном направлении, как С п и нижележащие позвонки шейного отдела ротиру­ ются в направлении наклона и вследствие краниаль­ ной тяги на остистых отростках опрокидываются вен трально.

первой подгруппе наружный слуховой проход находился почти точно по вертикали над передним верхним краем позвонка Сущ (0,9 мм кзади);

во второй — в среднем на 7,7 мм и в третьей (ра ее л а б л ен на я п о з а с и д я ) — даже на 16 мм кпереди.

В отдельных случаях разница была больше: самая большая разница между положением выпрямившись и расслабленным сидя составила 49 мм, а между позой сидя и стоя — даже 58 мм.

Наряду с общей конфигурацией позвоночника нас интересует прежде всего аномалия положения между двумя смежными позвонками. Мы различаем бло­ кирование, лордоз и кифозный изгиб, при которм сустав может зиять (рис. 58), и смещение вентрально или дорсально. На боковом снимке положение ротации также можно наблюдать, если при правильной установке проецируются отдельно суставные щели, суставные и поперечные отростки на обеих сторонах (рис. 59, 60).

В к о с о й п р о е к ц и и при 45° видны изменения межпозвонкового отверстия (см. рис. 60) и при 10° — изменения в области сустава.

3.6.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИЖЕНИЯ Исследование движения может основываться как на собственных наблюдениях, так и на клинических исследованиях. На боковом снимке видно, как в поясничном отделе, блокирование с нарушением движения и в большинстве случаев с компен­ саторной гипермобильностью в соседнем (краниальном) сегменте. Гипермобильность может выражаться в сильном изгибе или чаще в смещении позвонков. Легкое ступенчатое смещение краниального позвонка вентрально при наклоне вперед и дорсально при разгибании физиологично для шейного отдела позвоночника. Грубые смещения в сегменте должны расцениваться как нарушение структуры. Jirout, Krausova показали с помощью киносъемок, что это происходит внезапно, как взрыв в движении. Сильное смещение кзади клинически значимо, так как ведет к сужению позвоночного канала (Penning).

При боковом наклоне шейного отдела (рис. 61) увеличивается ротация краниально в направлении бокового наклона. Несмотря на это, наклон может быть нарушен изолированно (при сохраненной ротации) или при нормальном наклоне может не состояться ротация. Это имеет практическое значение, потому что при симметрии остистых отростков каудальный соседний позвонок не может ротироваться в сторону смещения остистого отростка. Jirout находил при блокировании отдела выше Су чаще ротацию вправо и ограничение наклона вправо, а при блокировании в области Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il шейно-грудного перехода чаще нарушение наклона влево с преобладанием левосто­ роннего сколиоза.

Это связано с признаком, который Jirout назвал л а т е н т н ы м с к о л и о з о м.

По его наблюдениям, при наклоне вправо исходящая от Сц ротация вправо уже в среднешейном отделе исчерпывается и в шейно-грудном отделе переходит даже в ротацию влево. При наклоне влево, напротив, она достигает верхнегрудного отдела.

Указанные наблюдения соответствуют нашему опыту: при декстроротации Сц при нейтральном положении головы происходит только небольшая совместная ротация смежного нижнего позвонка;

при синистроротации С[| (или асимметрии остистого отростка с отклонением вправо) мы наблюдаем ротацию влево шейного отдела часто с вовлечением шейно-грудного перехода.

Кроме того, Jirout описал д в и ж е н и е о п р о к и д ы в а н и я шейных позвонков в сагиттальной плоскости во время бокового наклона. Под воздействием рычага основания черепа при боковом наклоне (см. рис. 61) посредством мышечной тяги происходит вентральное опрокидывание Сц, которое передается каудально. Вследствие тяги выйной связки возникает вентральное опрокидывание в шейно-грудном переходе, которое в свою очередь воздействует на краниальные позвонки. Вдобавок межостистые связки переносят от грудной области дорсальное опрокидывание. Вследствие этого сложного и даже противоречивого механизма создается очень меняющаяся картина, когда движение опрокидывания многократно передается сверху вниз и обратно. При этом чаще происходит опрокидывание вперед, реже назад. Сравнительно редко, особенно при функциональных нарушениях, это явление становится совсем беспо­ рядочным. Не вдаваясь в подробности, подчеркнем, что этот «сагиттальный фактор» очень чувствителен к нагрузке при боковом наклоне, в положении пациента сидя или лежа, активном и пассивном боковом наклоне, а при блокировании представляет собой чувствительнейший индикатор манипуляционного воздействия. У 250 пациентов после манипуляций он изменился в 91,6% случаев. По мнению Jirout, это движение опрокидывания соответствует игре суставов шейного отдела позвоночника. Что здесь действительно появляется «игровое поле», он доказывает тем, что возникшая в экстремальном положении (боковой наклон, ротация, кивательное движение) сагиттальная синкинезия продолжается после возвращения в нейтральное положение!

Для наблюдения и документации блокирования подходит прежде всего изучение движения при боковом наклоне. Однако оно технически более сложно и требует больше времени (см. раздел 3.7.7).

3.7. СУСТАВЫ ГОЛОВЫ С точки зрения функциональной диагностики эта область представляет наи­ больший интерес прежде всего потому, что суставы головы совершенно не поддаются исследованию клиническими методами (осмотр, пальпация), их можно исследовать только рентгенологическим наблюдением двигательных процессов. Если на остальных шейных позвонках можно непосредственно пальпировать поперечные и суставные отростки и определять их подвижность, то в области суставов головы осязаемы только поперечные отростки атланта (Cj) и остистый отросток аксиса (Сц). Так как аномалии и асимметрии в области суставов головы так же часты, как и в каудальном отделе позвоночника, данные исследования о положении этих суставов должны быть как нигде точными и только рентгеновские снимки могут исчерпывающе информировать нас об анатомических особенностях этой области.

Знание рентгеноанатомии и рентгенологическое исследование движения являются непременным условием для установления нормальной и блокированной функции этих суставов и манипуляционного лечения.

Данные, необходимые для функциональной диагностики, можно получить только тогда, когда рентгенограммы соответствуют взыскательным критериям.

Рентгенограммы должны быть прежде всего «читабельны», т. е. в прямой проекции на них должны быть представлены мыщелки затылка, атлант и аксис с отверстием для позвоночной артерии. Затем должны быть изображения анатомических структур, определяющих центрировку или небольшие ее ошибки, чтобы можно было сравнить их с повторным снимком. Наконец, наши рентгенограммы должны отражать по Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 62. Техника рентгенографии шейного отдела позвоночника (по Sandberg, Gut шапп).

а — установка направления центрального луча для переднезадней проекции с помощью шпагата, подведение его к горизонтально расположенной голове;

б — укладка в боковой проекции шейного отдела позвоночника.

возможности характерную привычную позу пациента. Эти требования можно удовлетворить, используя съемку по Sandberg, Gutmanii, которую мы считаем обязательной.

3.7.1. ТЕХНИКА СЪЕМКИ Р е н т г е н о г р а м м а в переднезадней проекции представляет, кроме суставов головы, весь шейный отдел позвоночника. Ее снимают в положении пациента лежа (рис. 62). Чтобы пациент принял свое обычное положение, он садится на рентгеновский стол так, чтобы анальная складка совпадала со средней линией стола, а обе ноги лежали симметрично рядом с этой линией. Затем мы просим пациента, чтобы он без помощи рук, глядя прямо перед собой, обычным образом лег навзничь. Это можно повторить несколько раз, чтобы убедиться, что пациент ложится в той же позе, и таким образом избежать ошибок. Если его голова каждый раз отклоняется в одну и ту же сторону, не нужно поправлять ее, а соответственно передвинуть кассету и рентгеновскую трубку.

Иначе возникнет опасность, что мы или корригируем шейное сколиозирование, или искусственно создаем его с другой стороны, вызывая при этом одновременно (см. раздел 3.7.4) ротацию Сц и боковое смещение атланта. Формат снимка 18x см или 15x40 см. Весьма желательно снять также верхнегрудной отдел позвоночника.

Кассету кладут так, чтобы можно было получить изображение переднего края большого затылочного отверстия, верхние резцы и каудальный конец по меньшей Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il мере Thj. Это удается, если верхний край кассеты проходит чуть краниальнее ушной раковины пациента.

Пациенту в открытый, насколько возможно, рот кладут между резцами пробку, затем отводят подбородок, чтобы лоб и верхняя губа лежали на одной горизонтали.

Часто бывает необходимо (за исключением детей) приподнять затылок подставкой.

Только после этого можно центрировать рентгеновскую трубку. Центральный луч проходит на ширину пальца ниже верхних премоляров к точке, расположенной на ширину пальца выше осязаемой нижней поверхности затылка по срединной линии. Для этой цели мы применяем световой визир или шпагат, который отходит от фокуса трубки и который мы подводим к названным точкам. Рентгеновская трубка устанавливается так, чтобы центральный луч проходил как удлинение уже установленных шпагатом отрезков (см. рис. 62,а). Рекомендуем в 1 м от фокуса трубки завязать узелок, чтобы можно было постоянно сохранять расстояние в 1 м (Gutmann). У пациентов без зубов мы ведем центральный луч от точки, расположенной на диаметр пальца ниже верхней челюсти, к краю чешуи затылочной кости, а у младенцев, не имеющих зубов, от нижнего края верхней челюсти также к краю чешуи затылочной кости.

Наконец, корригируем возможный поворот головы пациента, иначе рентгеног­ рамму трудно оценить, для чего рекомендуем использовать в качестве отправной точки резцы, если они растут нормально. Нос для точной установки не подходит.

Подобным'образом можно использовать положение сидя. Технически это труднее, но с точки зрения статически-динамического функционального диагноза может быть более полезно. С другой стороны, очень полезно во многих случаях сравнивать данные рентгенограмм, сделанных в положении сидя (в боковой проекции) и лежа (в прямой проекции). Так, например, мы наблюдали, что имеющаяся в положении сидя и отсутствующая в положении лежа ротация статически обусловлена, т. е.

начинается каудально (косая плоскость грудного отдела позвоночника).

Б о к о в а я р е н т г е н о г р а м м а : пациент сидит в расслабленной позе сбоку от ширмы (см. рис. 62, в), глядя на отдаленный предмет на уровне глаз, при этом твердое небо находится в горизонтальном положении. Нужно следить, чтобы голова пациента не была наклонена или повернута, иначе обе нижние челюсти будут затемнены, что сделает невозможным оценку рентгенограммы.

Центральный луч должен быть нацелен не на средину шейного отдела, а на вершину сосцевидного отростка, для чего снова используем шпагат или визир.

Фокусное расстояние рекомендуется 1,5—2 м. Тогда получаются неискаженное изображение основания черепа и всего шейного отдела позвоночника и равномерная экспозиция, так как массивное основание черепа, естественно, требует большей экспозиции, чем шейный отдел.

3.7.2. РЕНТГЕНОГРАММА В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ Перед обсуждением (рис. 63) мы контролируем, изображены ли мыщелки затылочной кости, атлант, позвонок Сп, с отверстием для позвоночной артерии, а также позвонок Thj. Затем убеждаемся, что снимок не искажен. При правильной установке середина резцов, зуб позвонка Сп, и чешуя затылочной кости расположены по вертикали друг под другом. Вершина подбородка проецируется на середине шейного отдела позвоночника, а он симметрично располагается между ветвями нижней челюсти, также симметричны сосцевидные отростки. Чтобы оценить нижне­ шейный отдел, надо убедиться в том, что верхнегрудной отдел изображен без искажений. Так как каждая отдельная из названных структур может быть искажена, остается еще достаточно исходных точек, чтобы оценить проекцию и сравнить с повторным снимком, однако при условии применения той же т е х н и к и с ъ е м к и.

Как невозможно судить о функции поясничного отдела, не учитывая положение таза, так и нельзя составить представление о функции шейного отдела, не учитывая состояния суставов головы. Их анатомические структуры обязательно должны быть хорошо различимы на снимке: по мы щ е л к а м з а т ы л о ч н о й к о с т и и большому затылочному отверстию мы определяем, симметричны ли они. Между мыщелками Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 63. Анатомические структуры суставов головы на задней рентгенограмме.

1 — нижний край ската основания черепа;

2 — большое затылочное отверстие;

3 — мыщелки затылочной кости;

4 — нижний край передней дуги атланта;

5 — боковой треугольник;

6 — отверстие в поперечном отростке С п ;

7 — нижний контур чешуи затылочной кости;

8 — медиальный просвет атланта;

9 — поперечный отросток ат­ ланта;

10 — нижний край задней дуги атланта;

11 — корень дуги С п ;

12 — lamina Сц (верхний край).

затылка и б о к о в о й м а с с о й атланта видна щель атлантозатылочного сустава.

Боковая масса имеет приблизительно клиновидную форму. Ее латеральная часть с более компактной структурой подходит прямо к м е д и а л ь н о м у п р о с в е т у на рентгенограмме. Это может вызвать ошибочное представление о том, что именно здесь и находится медиальный контур боковой массы или даже остеолиз, а на самом деле медиальный просвет соответствует каналу позвоночной артерии (Wackenheim). Истинный медиальный край боковой массы обозначен плотной, в форме запятой тенью.

С обеих сторон боковых масс видны далеко в стороны расходящиеся п о п е Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il речные отростки атланта и отверстия в них при усиленном лордозе.

Всегда наблюдается веретенообразное за­ темнение з а д н и х дуг а т л а н т а, се­ редина которых проецируется на зу­ бовидном отростке Сц. Нижний край задних дуг атланта с обеих сторон отде­ ляется от боковых масс л а т е р а л ь ­ ными т р е у г о л ь н и к а м и. Иногда тень передней дуги атланта проецируется на вершине зубовидного отростка Сц. В большинстве же случаев она перекрыта чешуей затылка. В иных случаях можно увидеть также нечеткое затемнение ма­ ленького остистого отростка атланта, рас­ положенного ниже его задней дуги.

Суставные поверхности широкой су­ ставной щели между атлантом и позвон­ ком C[j (аксис) на снимке имеют вогнутую друг к другу форму. Медиально суставные поверхности аксиса кончаются зарубкой около его зуба. Особенностями структуры Сц являются з у б, мощное тел о позвонка и о с т и с т ы й о т р о с т о к. С обеих сто­ рон между остистым отростком и корнем дуги видна слегка расплывчатая дуга ак­ Рис. 64. Боковая рентгенограмма шейного сиса, а при сильном лордозе можно уви­ отдела позвоночника.

деть даже просвет позвоночного канала. Прямыми линиями выделены плоскости На боковом крае аксиса, сразу под сус­ большого затылочного отверстия, атланта тавной поверхностью, находится светлое и Сц, пунктиром отмечены скат с его пятно в форме полумесяца, соответству­ базионом и задний край позвоночного ка­ ющее о т в е р с т и ю позвоночной нала.

а р т е р и и в поперечном отростке.

3.7.3. РЕНТГЕНОГРАММА В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Снимок в боковой проекции (рис. 64) также сначала следует проверить с точки зрения точности изображения. Снимок должен соответствовать следующим требо­ ваниям: на нем должны быть видны о с н о в а н и е ч е р е п а с т у р е ц к и м с е д л о м и с к а т о м, т в е р д о е небо и шейный отдел позвоночника по возможности до Суп- При сильно опущенных плечах на снимке можно захватить ТИд и даже ТЬщ, но при приподнятых плечах и ожирении последними позвонками на снимке могут быть Cyi или Су Твердое небо должно находиться в горизонтальном положении, а нижняя челюсть должна быть полностью сомкнутой. Только при правильном положении нижней челюсти и плеч можно оценить данные ротации в шейном отделе позвоночника.

Еще раз напомним, что не имеет смысла судить об осанке шейного отдела позвоночника, например о лордозе, если нет изображения основания черепа и твердого неба как отправных точек по установке головы. При наклоне головы с самого начала следует ожидать кифотической осанки, при разгибании — лордотиче ской. Изменения положения твердого неба всего на 10° достаточно, чтобы лордотическое положение стало прямым или даже кифотическим.

Боковой снимок показывает прежде всего точную проекцию основания черепа по отношению к атланту и аксису. При отсутствии других снимков можно, например, надежно убедиться в наличии или отсутствии базилярной импрессии. Чтобы определить положение большого затылочного отверстия, мы проверяем скат черепа до его нижнего конца (баз и он а ), который соответствует переднему краю затылочного Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il отверстия. Задний край (опистион) можно наблюдать, если основание черепа про­ ецировать с небольшим боковым накло­ ном. На прямом снимке положение опи стиона можно определить только по та­ кому признаку: контур задней стенки позвоночного канала, если его продлить от Сд через С[ до основания черепа, пересекает основание на уровне описти она.

Большое затылочное отверстие и ат­ лант спереди частично перекрыты сос­ цевидным отростком. Если мыщелки за­ тылка очень велики, а сосцевидные от­ ростки малы, то в боковой проекции можно увидеть атлантоокципитальный с у с т а в (рис. 65).

На боковом снимке видна п е р е д ­ Рис. 65. Атлантоокципитальный сустав н я я д у г а а т л а н т а, которая сочле­ в боковой проекции. няется с верхней частью зуба Сд. Ширина суставной щели у взрослых не превышает 2 мм, у детей может достигать 5 мм. По данным Wackenheim, это имеет значение для оценки возможного переднего смещения атланта, учитывая, что в норме позвоночный канал на уровне атланта не уже, чем на уровне Сд (аксиса). Суставные поверхности передней дуги атланта и зуба должны быть примерно параллельны (рис.

66). Боковые массы атланта на боковом снимке, если он не искажен, закрыты тенью зуба и сосцевидного отростка. Всегда отчетливо видна з а д н я я дуга а т л а н т а.

Над ее корнями позади боковых масс и зуба есть выемка, в которой располагается петля позвоночной артерии и чаще перекидывается к foramen arcuale.

Задняя дуга атланта, как и дуги остальных позвонков шейного отдела позво­ ночника, дорсально ограничена плотным дугообразным (арочным) контуром, где по срединной линии встречаются обе ее пластинки. Еще дальше кзади расположен рудиментарный остистый отросток атланта. Если упомянутая тень (задняя стенка позвоночного канала) отсутствует, то мы имеем дело со spina bifida (незаращение дуги), которая часто встречается в области С[ и легко распознается на боковом снимке шейного отдела позвоночника.

Если соединить половину высоты передней и задней дуг атланта, то получим плоскость атланта, положение которой можно сравнить с плоскостью большого затылочного отверстия. Если эти плоскости конвергируют вентрально, то затылок находится в положении антефлексии относительно атланта;

если они конвергируют дорсально, то в положении ретрофлексии.

При обсуждении относительной диагностики мы каждый раз оцениваем поло­ жение краниальных позвонков относительно каудальных, и, чтобы быть последова­ тельными, мы должны определять положение затылка по отношению к атланту, а не наоборот, как обычно бывает (рис. 67).

На аксисе учитываем прежде всего положение зуба относительно основания черепа, чтобы не упустить базилярной импрессии. Зуб на боковом снимке должен незначительно превышать палатоокципитальную линию, т. е. линию, соединяющую твердое небо и опистион — задний край затылочного отверстия (линия Чемберлена), или линию, соединяющую твердое небо с самой низкой точкой чешуи затылка (линия Мак-Грегора). Вершина зуба не должна достигать переднего края большого затылочного отверстия, и передняя дуга атланта в этой проекции должна быть отдалена от височно-нижнечелюстного сустава не менее чем на 3 см. Важнейшим признаком, в том числе и с патогенетической точки зрения, при базилярной импрессии является укорочение ската (pars basilaris затылочной кости).

На теле аксиса проецируется овальная фигура, которая достигает даже верхнего края тела позвонка и, как у остальных шейных позвонков, соответствует поперечным отросткам и корням дуги. Линия, соединяющая нижний край этой тени и нижний Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 66. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника с клиновидным рас­ ширением суставной щели между передней дугой атланта и зубом Сп (стрелка) вследствие недостаточности поперечной связки атланта.

Рис. 67. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника, положение анте флексии атланта (относительно Сц) при легком наклоне головы.

край дуги атланта дорсально, соответствует плоскости аксиса, которую мы также можем сравнивать с плоскостями большого затылочного отверстия и атланта.

Если плоскости атланта и аксиса конвергируют вперед, то это положение а н т е ф л е к с и и а т л а н т а, если назад — положение его р е т р о ф л е к с и и.

3.7.4. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ СУСТАВОВ ГОЛОВЫ Прежде чем оценивать распознаваемые в этих проекциях признаки относительных нарушений, следует изложить некоторые основы анатомии суставов головы.

Сначала о связках: наиболее сильная поперечная связка атланта одновременно образует сустав с задней поверхностью зуба аксиса. Это горизонтальная часть крестообразной связки атланта, вертикальный пучок которой развит несколько больше.

Вместе с membrana tectoria она образует переднюю стенку позвоночного канала.

Membrana tectoria является продолжением задней продольной связки позвоночного столба и прикрепляется к скату затылочной кости сразу позади связки верхушки зуба. По мнению Werne, она ограничивает разгибание и смещение затылка назад по отношению к атланту, а при сгибании тормозит вентральную флексию атланта относительно аксиса.

Werne обращал особое внимание на крыловидные связки. Они тянутся от зуба к краям большого затылочного отверстия, расслаблены в срединном положении и напрягаются с одной стороны при ротации, при этом зуб отдаляется от боковой массы в сторону ротации. На рентгенограмме этот процесс часто плохо распознается, так как ротация искажает изображение аксиса, при этом атлант на стороне ротации кажется сдвинутым медиально относительно тела аксиса. Werne считает, что туго натянутые крыловидные связки вызывают ротацию аксиса во время бокового наклона.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 68. Изолированное изображение позвонка Сц на рентгенограмме в переднезадней проекции.

а — нейтральное положение позвонка;

6 — з — различные положения вращения;

гра­ дация вращения может быть использована для оценки рентгенограмм.

Однако с уверенностью можно установить только то, что их расслабление в нейтральном положении делает возможной ротацию аксиса.

Краниоцервикальное соединение состоит, включая сустав между поперечной связкой атланта и зубом, из б суставов и образует карданный сустав, допускающий движение в трех пространственных плоскостях. Для соединения между атлантом и аксисом более всех характерно движение в р а щ е н и я. Объем движения между конечным положением в обе стороны, согласно данным анатомии и по Werne (измерения на трупах), составляет примерно 50°, а мы измеряем ротацию аксиса методом градации на рентгенограмме (рис. 68, 69) и получаем в среднем также приблизительно 50° объема движения в обе стороны, т. е. 25° в каждую сторону.

Более значительным, чем общий объем ротации головы (с атлантом) относительно аксиса, нам представляется тот факт, что небольшие повороты головы в обе стороны Рис. 69. Ротация между атлантом и ак­ сисом (С п ).

При фиксированной прямо голове тело с аксисом повернуто по отношению к са­ гиттальному ходу луча (ротация аксиса, на снимке составляет 40°, сравните с рис.

68, з).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il от срединного положения, наиболее частые в повседневной жизни, происходят прежде всего между атлантом и аксисом. Мы убедились в этом, пальпируя остистый отросток аксиса у здоровых людей во время небольших поворотов головы: он оставался неподвижным.

В 1984 г. нам (Berger, Levit, Stampfel) при рентгенологическом исследовании удалось убедиться, что аксис действительно начинает ротироваться только после ротации головы на 25°, а при гипермобильности даже после 35°.

Сперва при увеличении экскурсий поворота головы следует ротация Сц, Сщ, Cjv и т. д. и при максимальной ротации в вертикальном положении в процесс вовлекаются даже верхние грудные позвонки до Тп[у. При небольшом наклоне головы вперед ротация заканчивается на Суп,. При пассивном повороте головы происходит дополнительно небольшое пружинящее ротационное движение между атлантом и затылком.

Таким образом, ротация в шейном отделе позвоночника асинхронна и исходит от суставов головы.

Вторая плоскость движения — б о к о в о й н а к л о н — позволяет установить следующие закономерности.

1. Угол между линией, соединяющей оба мыщелка затылка (соответствующей плоскости большого затылочного отверстия), и плоскостью аксиса изменяется от стороны к стороне в среднем приблизительно на 5°, при этом обе плоскости при их симметричном соотношении (как следует ожидать) конвергируют в направлении бокового наклона.

2. Аксис ротируется в направлении бокового наклона. Эта ротация составляет в обе стороны в среднем 20°.

3. Атлант смещается относительно мыщелков затылка и аксиса в направлении наклона (вогнутая сторона).

4. Смещение атланта относительно аксиса при боковом наклоне проявляется в виде ступеньки на латеральной границе сустава.

При с и л ь н о й ротации аксиса она возникает сама по себе, чаще на стороне наклона, реже на противоположной.

При н е б о л ь ш о й ротации аксиса наблюдается смещение в обе стороны или смещение вообще отсутствует [Jirout, 1974].

Боковой наклон, как и ротация, исходит от суставов головы, даже при небольшом боковом наклоне амплитуда движения в области суставов головы значительна. Только после этого начинается движение других шейных позвонков сверху вниз. С точки зрения практики из этого вытекает: при описании рентгенограмм следует постоянно учитывать боковой наклон (сколиоз) и по аналогии с пояснично-крестцовой областью ожидать при определенном боковом наклоне соответствующего смещения атланта и ротацию аксиса в направлении этого наклона. Отсутствие этих движений или ротация в противоположном направлении говорят о функциональном нару­ шении.

Ротация аксиса при наблюдении за движением у здоровых людей оказывается постоянной, так что ее отсутствие при боковом наклоне может служить признаком функциональных нарушений, но отсутствие бокового смещения атланта и ожидаемого изменения угла между плоскостью большого затылочного отверстия и плоскостью аксиса не является редкостью. Иногда можно наблюдать даже парадоксальные движения в противоположном направлении, особенно тогда, когда в нейтральной позиции атлант асимметрично располагается по отношению к мыщелкам. Боковое смещение атланта постоянно бывает при пассивных движениях, т. е. в положении боковой флексии суставов головы во фронтальной плоскости (см. раздел 4.2.5), которое мы называем «боковой кивок». Именно тогда обнаруживается, что боковое смещение атланта и изменение угла между плоскостью большого затылочного отверстия и плоскостью аксиса увеличиваются примерно вдвое, а у здороых людей парадоксальное движение не появляется (рис. 70). Смещения у них, однако, могут тоже отсутствовать. Это объясняется механизмом бокового смещения атланта. Оно, вероятно, происходит таким образом: при наклоне головы в сторону мыщелок приближается к аксису и клиновидная боковая масса выжимается в направлении наклона. Это возможно потому, что на противоположной стороне расстояние между Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 70. Рентгенограмма шейного отдела поз­ воночника здорового человека в переднезад ней проекции. Сравнение нейтрального (асимметричного) положения, активного бо­ кового наклона и пассивного бокового кивка, а — в нейтральном положении атлант рас­ положен вправо относительно мыщелков, со­ ответственно этому плоскости аксиса и мы­ щелков конвергируют вправо, аксис слегка (5°) ротируется влево (!);

б — при активном боковом наклоне влево атлант продолжает стоять все еще несколько правее относитель­ но мыщелков;

плоскости мыщелков и аксиса тоже слегка конвергируют вправо, аксис теперь ротируется влево несколько больше (10°);

в — при пассивном кивке головы влево относительно шейного отдела позвоночника атлант отчетливо сместился влево относительно мыщелков;

плоскости мыщел­ ков и аксиса располагаются параллельно, аксис ротируется влево приблизительно на 10°.

мыщелком и аксисом увеличивается и боковая масса там начинает сползать медиально (рис. 71).

В случае парадоксального движения, напротив, при боковом движении голова с мыщелками затылка смещается в сторону наклона еще больше, чем атлант.

Особенно это выражено, когда атлант уже в нейтральном положении был смещен к этой стороне, что часто можно наблюдать при наклоне вбок в положении лежа. В таких случаях нет воздействия массы головы и давление на атлант небольшое. В положении сидя (Jirout) и еще больше при пассивном боковом кивке это давление на Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 71. Боковое смещение атланта во время бокового наклона, наиболее четко наблюда­ емое по различному расстоянию обеих massa laterales атланта относительно вертикали, опущенной от середины расстояния между мыщелками.

вогнутой стороне увеличивается, поэтому при «боковом кивке» мы никогда не наблюдаем парадоксального движения, а в положении сидя в исключительных случаях.

Мы смогли показать, что блокирование затылка относительно атланта имеет второстепенное значение для бокового наклона (кивка), а если оно бывает, то не приносит ущерба этому движению.

Существенный признак блокирования бокового наклона в суставах головы — заторможенная ротация аксиса, механизм которой неясен. По теории суммации и по мнению Werne, согласно которому за это ответственны крыловидные связки, на ротацию аксиса при боковом наклоне, по-видимому, влияет суставная связь Сц — Сщ.

Исследования на модели скелета дают следующее объяснение: если мы хотим приблизить мыщелки затылка на сторону аксиса, то это удается только тогда, когда р о т и р у е м а к с и с. Другими словами, тело аскиса с его суставными поверхностями сконструировано таким образом, что его ротация делает возможным боковой наклон головы, а боковой наклон головы вынуждает ротацию аксиса.

Блокирование затылка относительно атланта проявляется при боковом наклоне только в том случае, если предварительно повернуть голову, и уже тогда при блокированном двигательном сегменте С[ — Сц проверить (клинически или рентге­ нологически) боковой наклон.

С у м м и р у я, можно сказать о боковом наклоне в суставах головы сле­ дующее.

1. Ротация аксиса относительно атланта имеет решающее значение для лате рофлексии в суставах головы. Она позволяет голове приблизиться к аксису на стороне наклона.

2. Исследуя боковой наклон в суставах головы во фронтальной плоскости, мы исследуем ротацию атланта относительно аксиса. При пассивном боковом наклоне или при манипуляциях в форме бокового наклона в суставах головы мы восста­ навливаем (прежде всего блокированную) ротацию между атлантом и аксисом.

Рис. 72. Схема движения в сагиттальной плоскости в атлантоокципитальном суставе.

Схема в середине — антефлексия;

схема справа — ретрофлексия.

Рис. 73. Схема движения (увеличенная) в сагиттальной плоскости между атлантом и аксисом.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il X—707 ИЗ Рис. 74. Движения суставов головы в сагиттальной плоскости на боковой рентгеног­ рамме.

а — голова в нейтральной позиции в положении сидя вертикально. Атлант находится при этом в положении ретрофлексии;

6 — кивок вперед: угол между плоскостями большого затылочного отверстия и атланта почти не увеличен, однако происходит значительная антефлексия атланта относительно аксиса;

в — сгибание вперед: ан тефлексия атланта относительно аксиса по сравнению с движением кивка становится еще больше, атлант опрокинут вперед, голова относительно атланта находится в положении ретрофлексии, плоскости большого затылочного отверстия и атланта рас­ положены почти параллельно друг к другу.

3. Боковой наклон в первом двигательном сегменте можно исследовать сам по себе рентгенологически и клинически при блокировании второго двигательного сегмента, т. е. при повернутой голове.

4. При отсутствии поворота головы блокирование между затылком и атлантом не наносит никакого ущерба боковому наклону в суставах головы. При этом может Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 74. Продолжение, г — разгибание в положении сидя: ретрофлексия атланта относительно аксиса и затылка относительно атланта, последняя не достигает максиму­ ма из-за опрокидывания атланта;

плоскости большого затылочного отверстия и атланта, как и при сгибании, примерно параллельны;

д — разгибание в положении лежа на боку: в этом положении тяжесть головы не оказывает воздействия, поэтому атлант не опрокидывается обратно, что заметно по его максимальной ретрофлексии отно­ сительно аксиса и по примерно одинаковому углу ретрофлексии между затылком и аксисом.

произойти даже боковое смещение мыщелков затылка относительно атланта как с и н к и н е з и я ротации между атлантом и аксисом.

Третье движение в суставах головы происходит вокруг фронтальной оси. Начнем с его механизма. На первый взгляд кажется, что можно раздельно обсуждать с г и б а н и е и р а з г и б а н и е в атлантоокципитальном суставе и между атлантом и аксисом. При сгибании округлая выпуклость мыщелков скользит в суставной впадине атланта назад и вниз, при разгибании — вперед и вверх (рис. 72). Движение между Cj и Сд происходит между передней дугой атланта и зубом аксиса. При разгибании атланта в случае ослабления его поперечной связки отклонение передней дуги атланта к зубу происходит так, что угол открывается каудально, а при сгибании атланта — краниально (рис. 73).

Эти простые представления только отчасти соответствуют процессам, наблюда­ емым при рентгенологическом изучении движения. Важнее прежде всего то, что задняя дуга атланта при сгибании парадоксально приближается к чешуе затылка, как при разгибании (Gutmann).

Чтобы объяснить это противоречие, следует уяснить разницу между движением кивка, ограниченным суставами головы, и сгибанием, в котором участвует весь шейный отдел позвоночника.

При этом можно наблюдать следующие явления (рис. 74, 75).

1. Уже в вертикальном положении головы (горизонтальное положение твердого неба) между плоскостями атланта и большого затылочного отверстия имеется небольшой, открытый кзади угол (в среднем 6°), т. е. голова^ уже находится в положении легкой антефлексии, атлант в положении ретрофлексии относительно аксиса в среднем на 5°.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 8* Рис. 75. Механизм сгибания (2, 3, 4) и разгибания (5) шейного отде­ ла позвоночника при воздействии силы.

Вертикальные стрелки означают воздействие силы, косое основание соответствует Суд;

1 — нейтраль­ ное положение.

2. При движении кивка (приведение подбородка в гортани) антефлексия между затылком и атлантом увеличивается незначительно, а между атлантом и аксисом — значительно.

3. Сгибание (всего шейного отдела) приводит к сильной, часто максимальной ретрофлексии затылка относительно атланта. Антефлексия между атлантом и аксисом не намного больше, чем при кивке. Суммарная антефлексия суставов головы при сгибании, таким образом, значительно меньше, чем при кивке, и почти не больше, чем при исходном вертикальном положении. В связи с этим угол между скатом затылка и зубом аксиса как мера кифоза между основанием черепа и аксисом в норме при сгибании не больше, чем в вертикальном положении.

4. При разгибании головы сидя происходит максимальная ретрофлексия между атлантом и аксисом, между тем как движение разгибания между затылком и атлантом часто не достигает максимума.

5. При разгибании в положении на боку, напротив, происходит максимальная ретрофлексия между затылком и атлантом.

Механизм, лежащий в основе этих, на первый взгляд парадоксально странных, процессов определен нами к а к о п р о к и д ы в а н и е а т л а н т а и касается следующих обстоятельств: поскольку при антефлексии в положении сидя центр тяжести головы смещается вентрально, мыщелки затылка оказывают давление на передние восходящие части суставной впадины атланта, поэтому атлант опрокидывается вперед и вниз.

Аналогичным образом при разгибании в положении сидя атлант опрокидывается назад. Кроме того, basion (передний край затылочного отверстия) во время сгибания продвигается на несколько миллиметров вперед, а при разгибании назад.

При измерении анте- и ретрофлексии с учетом описанного механизма объем движения в атлантоокципитальном суставе оказался в среднем 15°, между атлантом и аксисом — около 16°, т. е. в целом 31°.

Этот сложный механизм движения показывает, как непросто диагностировать блокирование суставов головы при сгибании и разгибании. Вполне возможно, что из-за указанного опрокидывания атланта вперед и соответственно назад вопреки прекрасной подвижности угол между атлантом и затылком при сгибании и разгибании остается неизменным (см. рис. 74 в, д). Благодаря этому становится понятно, что атлант при выраженном лордозе имеет тенденцию опрокидываться назад, почему мы видим его при лордозе в основном в положении ретрофлексии, при кифозе — в положении антефлексии.

3.7.5. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОБЛАСТИ СУСТАВОВ ГОЛОВЫ Морфологические изменения в этой области интересны прежде всего частыми аномалиями. Среди них на первом месте стоит базилярная импрессия с сопутству­ ющими изменениями. Если брать во внимание не только деформацию высокой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il не Рис. 76. Базилярная импрессия, а — боковая рентгенограмма, укорочение ската затылочной кости;

б — задняя рент­ генограмма, высокое стояние зуба Сц меж­ ду мыщелками затылочной кости.

степени, то аномалии здесь встречаются так же часто, как в пояснично-креетцовом отделе. Тот факт, что они распознаются здесь гораздо реже, объясняется недостат­ ками современной техники рентгеногра­ фии, вследствие чего область суставов головы изображается плохо и искаженно.

О базилярной импрессии уже упо­ миналось при обсуждении рентгеноана томии на боковом снимке (см. раздел 3.7.3). Сущность ее заключается во вдав лении краев большого затылочного от­ верстия в заднюю черепную ямку, в основ­ ном вследствие гипоплазии основной час­ ти затылочной кости (укорочение ската или гипоплазия затылочной кости по бо­ кам большого отверстия). Иногда она воз­ никает вторично вследствие остеомаля­ ции, например при истинном рахите или болезни Педжета. При этом происходят деформация и сужение большого заты­ лочного отверстия дополнительно еще и зубом аксиса, который может вдаваться внутрь. В таком случае суживается «эф­ фективное затылочное отверстие» (McRae), т. е. отдаляется от дорсального края зуба к заднему краю этого отверстия и задней стенке позвоночного канала вбли­ зи Cj (рис. 76, а).

Рис. 77. Мальформация Арнольда — Киари.

Широкий позвоночный канал в верхне­ шейном отделе, истонченная задняя дуга атланта. На пневмомиелограмме видно вы­ падение миндалины мозжечка каудально над продолговатым мозгом (пациент S.J., Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il см. также раздел 8.4).

Рис. 78. Гипоплазия мыщелков, базиляр ная нсевдоимирессия на боковом снимке.

Базилярная импрессия часто сопутствует синдрому Арнольда — Киари (рис.

77) — пороку развития, при котором миндалина мозжечка выпадает через затылочное отверстие в канал верхнешейного отдела позвоночника. В этих случаях, несмотря на базилярную импрессию, позвоночный канал и затылочное отверстие бывают широкими.

Задняя дуга атланта гипоплазирована и часто расщеплена. Гипоплазия атланта или полная ассимиляция его с затылочной костью часто сопровождается базилярной импрессией.

На боковом снимке наряду с уже описанными признаками часто видна низко расположенная затылочная кость, что вызывает ретрофлексию атланта и связанный с ней гиперлордоз верхнешейного отдела позвоночника, включая нередко и зуб аксиса. В связи с этим гиперлордоз и гипоплазия мыщелков затылка часто симулируют базилярную импрессию (рис. 78). Это имеет значение потому, что возвышение зуба над палатоокципитальной линией недостаточно для диагноза базилярной импрессии, тем более когда оно мало выражено. Особо важный признак — укорочение ската.

На рентгенограммах в прямой проекции при базилярной импрессии часто наблюдаются асимметрия мыщелков (рис. 79), а также ассимиляция атланта, при которой «мыщелки» имеют поперечный отросток и впрямую артикулируют с сус­ тавными поверхностями аксиса.

Более всего в глаза бросается зубовидный отросток, который возвышается между мыщелками, значительно превышая норму, и достигает переднего края затылочного отверстия (см. рис. 76, б).

Аплазия зуба аксиса и наличие os odontoideum являются очень важным, хотя и редким, признаком для мануальной терапии, который нельзя упустить, потому что они — абсолютное противопоказание для манипуляции толчком (рис. 80).

Асимметрия зуба Сп., напротив, не бывает редкой. Зуб стоит не вертикально, вследствие чего возникает структурный сколиоз верхнешейного отдела. Аксис в этом случае ротируется особым образом, преимущественно в сторону своей выпуклости.

Мы убедились, что в этих случаях не бывает нарушения функции.

В функциональном отношении базилярная импрессия всегда означает неполно­ ценность краниоцервикального соединения со склонностью к нарушению функции.

Анатомическая асимметрия, которая здесь встречается часто, усложняет толкование аномалий и должна обязательно учитываться. Пациенты с базилярной импрессией довольно часто страдают из-за сильной вертебральной боли, и относительно редко Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 79. Асимметрия мыщелков на за­ дней рентгенограмме (сравните поло­ жение верхушки мыщелков относительно затылка).

Рис. 80. Os odontoideum на боковом сним­ ке (маркирована стрелками) (наблюде­ ние д-ра Metz., Потсдам).

у них бывают выраженные изменения, приводящие к неврологическим комп­ рессионным симптомам, хорошо известным по медицинской научной литературе.

Названные аномалии — наиболее существенные для нас и более частые мор­ фологические изменения в области суставов головы.

3.7.6. ОТНОСИТЕЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА На задней прямой рентгенограмме легко видно боковое смещение атланта (рис.

81, 82). При этом надо исходить из положения атланта относительно мыщелков затылка, а не относительно зуба Сц. Если атлант расположен симметрично относитель­ но мыщелков, но асимметрично относительно зуба, то речь скорее идет о смещении или чаще о ротации аксиса. При боковом смещении атланта, как правило, видна легкая конвергенция между линией мыщелков и плоскостью аксиса в сторону смещения атланта. Условием правильной оценки этих данных является симметрия мыщелков затылка и боковых масс атланта.

Признаки р о т а ц и и а т л а н т а возникают частично из-за искажений проекции, а частично оттого, что на стороне ротации образующие структуры расположены ближе друг к другу, и поэтому они изображаются более маленькими, чем на противоположной стороне. Боковые массы, включая медиальный просвет, кажутся на стороне ротации относительно меньше, поперечный отросток тоньше и длиннее, задняя дуга атланта с ее медиальным веретенообразным расширением отклоняется к противоположной стороне, вследствие чего латеральный треугольник расширяется на стороне ротации. Суставная щель между атлантом и аксисом суживается на стороне, в которую* ротируется атлант. Соответственно в случае ротации аксиса сужение отмечается на противоположной стороне. Здесь также не следует диаг­ ностировать ротацию на основании только отдельных признаков (рис. 83).

Для а к с и с а р о т а ц и я —- наиболее частая аномалия положения. Как у каждого позвонка, остистый отросток и корни дуг отклоняются в сторону, противоположную ротации, при этом изображение дуги аксиса искажается. На стороне ротации она удлиняется (расстояние корень дуги — зуб). Отверстие в поперечном отростке для позвоночной артерии открывается на стороне ротации и закрывается на противопо­ ложной. Расположенный вентрально зуб имеет тенденцию отклоняться в сторону ротации относительно тела (рис. 84, 85). Чисто боковое смещение тела аксиса Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 81. Смещение атланта влево отно­ сительно мыщелков.

Рис. 82. Смещение атланта влево относительно мыщелков затылочной кости перед лечением (а) и его симметричное положение после лечения (так называемый эффект репозиции) на задней рентгенограмме (б).

Рис. 83. Ротация атланта вправо. Задняя рентгенограмма (а) и схема (б).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 84. Положение ротации аксиса вправо. Задняя рентгенограмма (а) и схе­ ма (б).

относительно мыщелков затылка и симметрично расположенного атланта бывает относительно редко, но легко распознается (рис. 86).

На схеме (вид с боку) в первую очередь наблюдаются соотношения плоскостей затылочного отверстия, атланта и аксиса (рис. 87). Положение небольшой антефлексии головы относительно атланта является правилом (в среднем 6°), при этом плоскости аксиса и затылочного отверстия относительно параллельны. Как показывает механизм опрокидывания атланта, легкая ретрофлексия его соответствует только тому факту, что у большинства исследуемых лиц имеется лордоз шейного отдела. В положении большей ретрофлексии между передней дугой атланта и зубом аксиса можно наблюдать открывающийся книзу угол, а в положении антефлексии атланта — угол, открывающийся кверху.

Как и во всех отделах позвоночника, аномалии положения — не указание на функциональные нарушения, они должны быть дополнены клиническими данными и данными функционального рентгенологического диагноза.

Рис. 85. Асимметричное положение ос­ тистого отростка аксиса без ротации поз­ вонка.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 86. Асимметричное смещение ак сиса вправо относительно мыщелков за­ тылочной кости и атланта. Задняя рен­ тгенограмма (а) и схема (б).

Рис. 87. Соотношения между плоско­ стями аксиса, атланта и большого за­ тылочного отверстия (вид сбоку), а — параллельное расположение всех плоскостей;

б — атлант в положении ретрофлексии относительно аксиса при параллельно расположенных пло­ скостях затылочного отверстия и ак­ сиса (плоскость этого отверстия нахо­ дится при этом в положении анте флексии относительно атланта);

в — атлант между параллельными плоско­ стями аксиса и затылочного отверстия находится в положении антефлексии относительно аксиса, а плоскость отверстия по отношению к атланту в положении ретрофлексии;

г — плоскости атланта и заты­ лочного отверстия параллельны и находятся относительно аксиса в положении рет­ рофлексии.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 88. Блокирование суставов головы при наклоне вправо до (а, б, в) и после (г, д) манипуляционного лечения.

а — в нейтральном положении атлант слева относительно мыщелков;

б — при неог­ раниченном наклоне влево атлант остается в том же положении, аксис ротируется нормально;

в — при ограниченном наклоне вправо атлант остается в том же положении слева от мыщелков, аксис почти не ротируется;

г — п о с л е л е ч е н и я атлант рас­ положен почти симметрично, аксис слегка ротируется влево;

д — при наклоне вправо теперь атлант сдвигается вправо относительно мыщелков, аксис ротируется вправо.

3.7.7. ИССЛЕДОВАНИЕ ДВИЖЕНИЯ Указанием на нарушения движений могут быть только данные исследования движений, основы которого уже описаны в разделе функциональной анатомии суставов головы.

При симптомах блокирования самыми важными являются рентгенограммы в положении бокового наклона (рис. 88), но часто бывает необходимо изучение пассивных движений (боковых кивков) (рис. 89).

Изучение сгибания и разгибания не позволяет получить исчерпывающих данных Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 89. Блокирование движения бо­ кового кивка между атлантом и ак сисом.

а — нейтральная поза с расположени­ ем атланта вправо относительно мы­ щелков, легкая ротация аксиса вправо;

б — пассивный кивок влево показы­ вает почти полное отсутствие бокового наклона в суставах головы. При нор­ мальном смещении атланта влево ро­ тация аксиса отсутствует;

в — после лечения пассивный кивок влево вы­ зывает нормальный боковой наклон между затылком и аксисом с нормаль­ ным смещением атланта и ротацией аксиса влево.

о блокировании, но оно демонстрирует особенно симптомы г и п е р м о б и л ь н о с т и.

Наиболее существенные из них при сгибании и разгибании описаны далее.

1. На основании исследования 38 здоровых людей установлено, что смещение базиона (переднего края затылочного отверстия) относительно зуба аксиса составляет О—13 мм (в среднем 3,6 мм). Более сильное смещение может возникать вследствие гипермобильности в обоих суставах головы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 90. Гипермо­ бильность с ослабленной поперечной связкой ат­ ланта при наклоне голо­ вы вперед (клинически выражается в головной боли, вызываемой ан тефлексией).

а — нейтральное по­ ложение, суставная поверхность передней дуги атланта расположе­ на параллельно зубу аксиса;

при легком (б) и максимальном (в) на­ клоне передняя дуга ат­ ланта образует с зубом аксиса краниально открытый угол, угол между скатом черепа и зубом при максималь­ ном наклоне явно меньше по сравнению с нейтральным положением (наблюдение проф. Н. Rennert, г. Галле).

2. Отчетливое отклонение передней дуги атланта вентрально относительно зуба аксиса во время сгибания (более 2 мм у взрослых и более 4 мм у детей) говорит о расслаблении двигательного сегмента атлант — аксис (рис. 90) и сочетается, как правило, со смещением базиона относительно зуба.

3. Уменьшение (тупого) угла между скатом и зубом аксиса при кивке вперед нормально. При сгибании оно говорит о гипермобильности между атлантом и аксисом (рис. 91, в).

4. Значительное смещение базиона относительно зуба аксиса без отклонения передней дуги атланта во время сгибания свидетельствует о гипермобильности только между затылком и атлантом (рис. 91).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 91. ИДейный отдел позвоночника с гипермобильностью в сегменте затылок — атлант в боковой проекции (пациент L.

J., головная боль при ретрофлексии), а — при наклоне головы вперед (аутомо графическая пневмограмма) край ската расположен над передней дугой атланта, задний край большого затылочного отвер­ стия — непосредственно над задней дугой атланта. Изображение цистерн показыва­ ет изгиб каудальной апертуры IV желу­ дочка мозга (пунктир);

б — при разгиба­ нии затылок смещается дорсально отно­ сительно атланта (по сравнению с положением а — на 2,5 см), что особенно ясно видно по заднему краю затылочного отверстия. Для лучшего сравнения ана­ томических соотношений снимок а по­ вернут на 90° и приподнят.

Указанные случаи гипермобильносги сами по себе не являются патологией. Они встречаются и у здоровых людей. При головной боли в антефлексии (см. раздел 8.3.5) часто бывает гипермобильность между атлантом и аксисом. При головной боли в ретрофлексии (см. раздел 8.3.6) может идти речь о гипермобильности между затылком и атлантом.

3.8. РЕЗЮМЕ Основная задача рентгенологических исследований для мануальной медицины — исключить диагностические ошибки, поэтому лечение каждого пациента должно начинаться с его рентгенологического обследования. Рентгенограммы дают возможность объяснить анатомические особенности, прежде всего аномалии, которые в отдельных случаях играют огромную роль в функции позвоночника и особенно в ее нарушении.

Большое значение имеет оценка морфологических данных с точки зрения функции.

Достаточно назвать такие явления, как различный угол наклона суставных повер­ хностей в паре шейных позвонков, боковой наклон зуба аксиса, асимметрию мыщелков, одностороннюю ассимиляцию в пояснично-крестцовой области, асим Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il метрично сросшиеся позвонки и т. д. Точные анатомические данные — это и условие безупречных ручных приемов. Их можно получить, только постоянно сопоставляя данные анатомии и рентгенограмм. Рентгенологическое исследование — важнейший метод обнаружения статических нарушений и их компенсации на позвоночнике.

Это наилучший метод для объективного наблюдения функциональных нарушений (блокирование, гипермобильность) и документирования этих наблюдений и резуль­ татов лечения.

С научно-исследовательской точки зрения рентгенологические исследования могут объяснить механизм статических и динамических функций двигательной системы живого организма, обнаружить их закономерности и помочь разобраться в клинически неясных случаях.

В заключение приведем цитату Gutmann, который говорил: «Лечить только на основании рентгенологических данных — безобразие;

лечение без этих данных всегда рискованно, а иногда криминально».

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ИССЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ (ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ] Понятие «вертеброгенные нарушения», безусловно, охватывает большую группу заболеваний, и в настоящее время этот термин стал настолько общеупотребимым, что мы тоже в основном придерживаемся его. Однако он недостаточно точен, о чем мы уже упоминали в разделе 2.10. Поэтому в этой главе представлена также функциональная диагностика суставов конечностей со ссылками на рефлекторные мышечные нарушения, в то время как нарушения мышечной регуляции из чисто дидактических соображений рассмотрены в отдельной главе.

4.1. АНАМНЕЗ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НАРУШЕНИЯХ Как и в других областях медицины, диагностика вертеброгенных нарушений опирается прежде всего на анамнез. Характерные отличительные черты этого анамнеза в классической форме разработаны Gutzeit, и мы считаем целесообразным следовать ему в описании анамнестических признаков вертеброгенных нарушений.

4.1.1. ХРОНИЧЕСКИ ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЕСЯ ТЕЧЕНИЕ Если не касаться людей молодого возраста, то эти недуги могут длиться в течение многих лет и десятилетий часто в легкой форме, возможно, с периодами полного отсутствия боли. Часто эти обстоятельства выясняются только при целенап­ равленном опросе. Так, женщины сами, без расспроса редко вспоминают о крестцовой боли до и после родов, во время менструаций, которой они не придают большого значения. Нас же, напротив, должно настораживать относительно короткое, прог­ рессирующее течение.

4.1.2. СИСТЕМНОСТЬ НАРУШЕНИЙ В течение многих лет жалобы касаются различных отделов позвоночника.

Исключительно редко функциональные нарушения постоянно локализуются в одной области. В этих случаях также необходим целенаправленный расспрос, ибо пациент с вертеброгенной головной болью так же мало подозревает о ее связи с крестцовой болью, как и пациент с люмбаго не подозревает о связи своей крестцовой боли с вертеброгенным головокружением. Мы выслушиваем жалобы наших пациентов, каждая из них как будто имеет свою особую причину, но их общим знаменателем является позвоночник. Например, в юности у пациента могут быть головная боль, позднее люмбаго, затем боль в плечевом суставе и головокружение и, наконец, стенокардия. Как ни разнообразны возможные причины этой боли, наиболее вероятный их общий знаменатель — нарушения позвоночника. Чем многочисленнее отдельные жалобы пациента, тем с большим основанием можно подозревать, что они имеют вертеброгенное происхождение. Так, при головной боли с одновременным синдромом плечо — кисть вероятность вертеброгенного происхождения очень велика. Вслед за Gutzeit можно сказать, что позвоночник «как красная нить», связывающая нарушения различной природы.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.1.3. ЗАВИСИМОСТЬ НАРУШЕНИЙ ОТ ОСАНКИ, ПОЛОЖЕНИЯ И НАГРУЗКИ Мы должны знать условия, при которых возникли жалобы. Здесь следует расспрашивать пациента более определенно, т. е. не задавать вопроса, в связи с чем возникает боль, ибо в этом случае мы скорее всего выслушаем теорию, которую создал сам пациент или его лечащий врач. Мы должны спросить, при каких условиях возникает боль, при какой рабочей нагрузке, в длительном ли положении сидя или при вставании, утром после подъема или, наоборот, ночью в постели, при подъеме тяжести или при ношении ее, при сгибании и т. д. Мы побуждаем пациента вспомнить, при каких условиях он впервые ощутил боль, когда была ее последняя атака, даже если эти условия кажутся ему несущественными. Такая боль, например, как при ношении чемодана или хозяйственной сумки, при наклоне головы во время чтения, головная боль или боль в области сердца в каком-либо определенном положении, в постели, свидетельствует о вероятности ее вертеброгенного происхож­ дения. Таким же признаком является исчезновение боли в определенных положениях или при движении.

По патогенезу мы различаем две большие группы пациентов. Первая группа — это пациенты, у которых жалобы появляются при длительной нагрузке, напряжении или усталости. Наряду с обменными нарушениями (остеопороз и др.) в этих случаях существенную роль играет мышечная или связочная недостаточность. Ко второй группе мы относим пациентов, у которых недуг усиливается после сна, длительного сидения, особенно в неудобном положении. У них в первую очередь следует думать о возможности блокирования, которое часто встречается также при артротических изменениях.

4.1.4. ТРАВМА В АНАМНЕЗЕ Как мы уже упоминали (см. раздел 2.5.2), травма — важный этиологический фактор вертеброгенных нарушений, и поэтому ее наличие в анамнезе увеличивает вероятность вертеброгенного нарушения. Конечно, почти любая травма, даже если она затрагивает «только» конечности, а тем более черепная травма, вовлекает в патологический процесс осевой орган тела. Известно, что многие пациенты забывают «маленькие», но имеющие тяжелые последствия травмы. «Щелчок» в шейном отделе позвоночника при прыжке через спортивный снаряд, жесткое падение на ягодицы во время прыжка в молодости вызывают кратковременные травмы, которые быстро компенсируются и,последствия которых дают о себе знать лишь спустя длительный срок. В связи с этим нас не должны удовлетворять сведения, которые сообщает пациент, — он должен вспомнить все случаи повреждений, должен быть изучен весь «спортивный» анамнез каждого пациента. Например, пациент на вопрос о травмах ответил, что у него их не было, а на вопрос, каким видом спорта занимался, ответил, что был боксером.

4.1.5. ФАКТОРЫ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ ЧЕРЕЗ ВЕГЕТАТИВНУЮ НЕРВНУЮ СИСТЕМУ При вертеброгенных нарушениях играет роль не только механический фактор, но и вегетативная реактивность, о чем свидетельствует следующая характеристика общности идентичного влияния разнообразных условий, в конечном счете дейст­ вующих через вегетативную нервную систему.

З а в и с и м о с т ь от погоды и о х л а ж д е н и я может быть основанием, на котором многие вертеброгенные болезненные состояния рассматривались как «рев­ матические». На этом основании к «ревматическим» можно отнести большинство сосудистых болезней, эпилепсию и др. Кроме того, холодовое раздражение, если оно при существующем блокировании воздействует на зону гипералгезии, рефлекторно возбуждает боль именно в пораженном сегменте. Так, боль в крестцовой области может возникать при тяжелой работе, если разгоряченным побыть на сквозняке.

4—707 Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Боль может появиться впервые после инфекции, высокой температуры, особенно после гриппа или ангины, может усиливаться или рецидивировать.

Часто определенную роль играют гормональные и даже аллергические факторы.

Так, женщины испытывают сильную боль во время менструаций или в климак­ терическом периоде, когда нарушается вся вегетативная регуляция. Аллергические реакции идут бок о бок с вегетативными нарушениями, поэтому гормональные и аллергические факторы в целом не противоречат одновременной вертеброгенной частичной причине.

4.1.6. ПСИХИЧЕСКИЙ ФАКТОР Особое значение, в том числе и для лечащего врача, имеет постоянное выявление психического фактора, эмоциональности и психической неуравновешенности па­ циента. Часто пациенты сами сознают это и сообщают о неблагоприятном воздействии возбуждения и психической нагрузки. При головной боли эти явления неудивительны, но они наблюдаются также при люмбоишиалгических синдромах. При этом следует учитывать патогенез и ту большую роль, которую играет нервная регуляция движений позвоночника, а также возможность фиксации условных болевых рефлексов. Уже сам факт того, что боль с ее неизбежным физическим воздействием в большинстве случаев лежит в основе вертеброгенных страданий, подтверждает эту взаимосвязь.

Если к боли присоединяются другие психические отягощающие нарушения, например вертеброгенное головокружение, то «психогенные наслоения» отсутствуют только в редких случаях.

Отсюда следует, что заметные сопутствующие психические явления не только не отрицают, но, напротив, подтверждают наличие вертеброгенных нарушений. И мы постоянно видим, что наших пациентов — и не без основания — расценивают как невротиков, но — уже без основания — и лечат как невротиков. Это лечение в большинстве случаев не удается, потому что в основе болевых ощущений лежат органические изменения, даже если психические наслоения кажутся более оче­ видными. В связи с этим пациенты относятся к психотерапии с недоверием и стремятся отказаться от нее. Этой неспособностью врача распознать вертеброгенную природу нарушения подрывается доверие пациента, а тем самым и возможность результативной психотерапии. Если же, напротив, на основе правильного диагноза удается устранить позвоночную боль или головокружение, психическое состояние пациента улучшается, повышается его вера во врача и возможность исцеления. Он становится восприимчивым к психотерапии, если в ней еще есть необходимость.

Этим мы отнюдь не уменьшаем значение психогенного фактора и даже убеждены, что при определенных обстоятельствах он сам может быть причиной нарушения позвоночника.

Мы всегда должны учитывать психогенный фактор, не упуская из виду орга­ нических данных. Часто только в ходе лечения возможно определить степень участия в нарушении психического и органического факторов. У некоторых пациентов основной причиной нарушения может быть психогенный фактор, а после лечения позвоночника исчезают все жалобы, включая психические явления. Другие пациенты сообщают, что у них после лечения позвоночника боль почти прекращается, а психические симптомы остаются, а иные пациенты после лечения позвоночника продолжают жаловаться на боль, хотя их объективные данные нормализуются.

Существуют два признака, отличающие «чисто» психогенную боль от боли органического происхождения: во-первых, «чисто» психогенная боль встречается редко. Мы можем подчеркнуть как предостережение, что врач, часто устанавливающий диагноз психогенной боли, — плохой диагност. Во-вторых, боль, которую пациент может описать и локализовать, всегда следует рассматривать как органическую. Для психогенной боли характерно, что вместо ее описания пациент дает уклончивые ответы на вопросы и его показания часто противоречивы. «Чувство давления» или «тяжести» или «онемения» и тому подобное — это часто все, что может сказать такой пациент о свой боли. Следовательно, бывают случаи, когда по жалобам пациента можно определить эндогенные депрессивные состояния.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 4.1.7. ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НАРУШЕНИЙ Gutzeit с полным основанием подчеркивает пароксизмальный характер вертеб рогенных страданий. Однако это относится только к отдельным из них, имеющим прежде всего вегетативно-вазомоторное происхождение, как головная боль, голово­ кружения, стенокардические и другие псевдовисцеральные жалобы. Длительная сильная боль одинаковой интенсивности чаще свидетельствует (например, при головной боли) против ее цервико-краниального генеза.

4.1.8. АСИММЕТРИЧНАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ Вертеброгенная боль преимущественно асимметрична. Корешковая, псевдорадику лярная боль, вертеброгенная головная боль и др. только в исключительных случаях бывают двусторонними, чаще всего они односторонние.

4.1.9. ЗНАЧЕНИЕ ВОЗРАСТА Кроме всего прочего, мы должны иметь в виду возраст пациента как анам­ нестический фактор. У молодых следует учитывать возможность банальной блокады при ювенильном остеохондрозе, у людей более старшего возраста — болезнь Бехтерева.

В средней возрастной группе наряду с банальным блокированием наиболее частая причина вертеброгенных нарушений — грыжи межпозвонковых дисков.

В старшей возрастной группе нужно в первую очередь исключать злокачественные заболевания, особенно при коротком анамнезе. У женщин следует учитывать возможность остеопороза и при боли в области тазобедренного сустава и поясницы — коксартроза.

4.2. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА 4.2.1. ИССЛЕДОВАНИЕ ОБЩЕЙ ОСАНКИ Как и во всех областях медицины, за анамнезом следует клиническое иссле­ дование. Для врача оно начинается в тот момент, когда пациент входит в приемную.

Мы наблюдаем его движения, как он раздевается и т. д. Необходимо, чтобы пациент разделся полностью. Мы разрешаем оставлять на себе только трусы и бюстгальтер.

В процессе раздевания наблюдаем, нет ли у пациента признаков боли в шейном отделе.

Начинаем исследование с о с м о т р а всего п а ц и е н т а сзади, сбоку, спереди, причем наш взгляд следует от ног до головы. При этом мы регистрируем все отклонения каждого участка: положение и форму стоп, голеней, уровень ягодичной линии, ход анальной складки, положение бедер и таза, особое внимание обращая на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бедер и талией.

Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро, так же важна, как отклонение в сторону от базисного отвеса. Отвес должен провисать в середине между пятками, он дает возможность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоночника и головы от его вертикали. Мы наблюдаем также грубые сколиотические деформации, уровень обоих плеч, положение и уровень расположения лопаток, выпуклость плеч (гипертонус) и установку головы. Хотя линия остистых отростков из-за сколиотической ротации, несмотря на наличие сколиоза, часто не отклоняется от срединной линии, при наклоне пациента вперед можно получить первоначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом небольшой сколиоз, точнее сколиозирование.

Нельзя забывать об а с и м м е т р и и м ы ш ц и их трофике: можно отличить ногу, меньше нагружаемую, несколько более тонкую в голени и бедре, от более массивной в икрах опорной ноги. Фиксация лопаток может быть асимметричной.

Тогда на стороне более высокого плеча лопатка может напоминать крыловидную (scapula alata). Асимметрия может быть и на верхних конечностях, в области лица,,,* Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 92. Исследование статики на двух весах с использованием основного (базисного) отвеса.

в том числе в уровне глазных впадин. На брюшной стенке пупок может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц — боковое втяжение говорит об укорочении косой мышцы живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верхней части трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма указывает на гипертонию этой мышцы.

С точки зрения методики исследования важно, что многие пациенты нагружают ноги неодинаково и при этом качаются из стороны в сторону. Отклонения от отвеса при этом нельзя оценивать по первому взгляду, а только после длительного наблюдения. В связи с этим мы предостерегаем от оценки отклонения отвеса по фотографии.

Рекомендуется исследование с отвесом дополнить контролем распределения массы тела стоя на двух весах, при этом отвес может быть помещен позади между обоими весами (рис. 92).

Нам известно, что эта проба вовсе не предполагает исследования типичной статики: в норме в положении стоя масса тела в основном падает на опорную ногу, а не распределяется равно­ мерно на обе ноги. В этом случае мы определяем способность исследуемого правильно оценить и осуществить симметричную нагрузку обеих ног. Так как позвоночник является органом равновесия, эта проба показывает, что наиболее частой причиной различной нагрузки на нога является блокирование. Более чем в 80% случаев блокирования в области позвоночника мы обнаружили различие в нагрузке между правой и левой ногой свыше 5 кг. Более чем у 70% это различие исчезло после лечения. Данные при повторном исследовании не изменились у 8 5 % больных.

Наиболее сильно воздействовало блокирование в области суставов головы. У пациентов, например, с люмбаго в случаях, когда после лечения поясничного отдела и таза, после выравнивания длины ног и т. д. сохраняется разница в их нагрузке, необходимо тщательное исследование верхнешейного отдела позвоночника. Исследование на двух весах часто бывает определяющим при изучении статики.

К методике этого исследования следует добавить, что мы настоятельно требуем от пациента одинаково нагружать обе ноги, при этом ставим весы так, чтобы он не мог увидеть данные измерения. Небольшие колебания пациент не может устранить, поэтому часто невозможно определить разницу в нагрузке менее чем в 2 кг. По нашему опыту у взрослых разницу менее 5 кг не следует учитывать, но у детей разница в 3 кг имеет большое значение. При этом не следует спешить снимать показания, пока не установится постоянная величина, при которой пациент чувствует, что он нагружает обе ноги одинаково, или пока указатель не будет постоянно колебаться около определенной средней величины. Нужно учитывать также возмож­ ность артефакта в случае боли в ноге или в стопе.

Н а б л ю д е н и е с б о к у мы тоже начинаем со стоп, поднимаемся к коленям (genu recurvatum) и затем наблюдаем изгиб спины. Здесь также рекомендуется отвес, спускающийся перед лодыжками к ладьевидной кости. В норме этот отвес проходит и от наружного слухового прохода через позвонки Суп. Ly вплотную за тазобедренным суставом. Типична «вялая» осанка, при которой почти весь поясничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Если одновременно имеется genu recurvatum, то таз и бедра также выдаются вперед. Мы наблюдаем, увеличен ли живот из-за ожирения — втянутый пупок, или, наоборот, из-за мышечной слабости или нарушения мышечной регуляции пупок расположен над поверхностью живота.

Укороченное расстояние между нижними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника говорит о расслаблении ягодичных мышц или об укорочении ш. iliopsoas. Длинный изгиб гиперлордоза с вершиной на Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il уровне пупка указывает на расслабление мышц живота и/или напряжение поясничного отдела разгибателя спины.

Далее мы оцениваем кривизну грудного отдела позвоночника и положение плеч, шеи и головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюдаем также дыхание в покое, соотношение торакального и абдоминального дыхания и положение грудной клетки (см. раздел 7.4.4.4.).

При о с м о т р е с в е р х у в н и з можно наблюдать, параллельны ли пояс нижних и пояс верхних конечностей и не повернуты ли они относительно друг друга вокруг продольной оси тела.

Исследование в положении стоя можно дополнить исследованием пациента в положении с и д я. При этом мы наблюдаем, насколько уплощен поясничный лордоз, не возник ли уже поясничный кифоз, сидит ли пациент симметрично на обеих ягодицах или качается из стороны в сторону.

После такого ориентировочного осмотра всего осевого органа приступаем к исследованию отдельных его областей от таза вверх к шейному отделу.

4.2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА Уже при общем осмотре мы даем примерную оценку н и ж н и х к о н е ч н о с т е й.

Было отмечено, что для установления плоскостопия нужно учитывать не только форму стопы, но и поведение ее свода во время ходьбы босиком, особенно уменьшение высоты свода стопы при нагрузке. Для статики нижних конечностей и всего корпуса имеют значение вальгусное положение и супинация стоп.

В области коленных суставов важно определить их варусную или вальгусную деформацию, а также genu recurvatum, сильно влияющие на статику таза.

Согнутое положение бедер при одновременном (компенсированном) гиперлордозе характерно для нарушения тазобедренных суставов и отличается от люмбаго. Иссле­ дование отдельных суставов конечностей будет подробно изложено в следующих разделах (см. раздел 4.3).

При исследовании т а з а имеем в виду возможные искажения крестцового ромба Михаэлиса (образованного двумя ямками над задней верхней подвздошной остью, остистым отростком Ly и высшей точкой анальной складки), смещение бедра вбок или одной ягодицы вниз (при симметричном положении стоп), различное положение ягодичной линии и ход анальной складки. Отклонение верхнего конца анальной складки, например, вправо означает смещение верхушки крестца влево.

Затем следует п а л ь п а ц и я г р е б н я п о д ­ в з д о ш н о й к о с т и, сначала латерально н а самой высокой точке с обеих сторон. Горизон­ тальное положение рекомендуется контроли­ ровать с помощью водяных весов (рис. 93).

Важно прощупать гребень подвздошной кости в направлении к себе. Если таз стоит прямо, то это нетрудно сделать. Если же таз выступает с одной стороны, то с другой приходится сильно давить на мягкие ткани, чтобы про­ щупать сверху гребень подвздошной кости.

Если невозможно это сделать, то таз на стороне, в которую выдается бедро, всегда кажется выше, даже если он в действитель­ ности расположен горизонтально. Затем про­ щупываем гребень подвздошной кости дорсаль- Рис. 93. Сравнительное исследова­ но и сравниваем высоту задних паравертеб- ние уровня гребня подвздошной кос­ рально расположенных участков гребня подв­ ти или ее задней верхней и передней здошной кости друг с другом. При последую­ верхней ости с вомощью водяных щей сравнительной пальпации задней верхней весов.

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il ости нужно соблюдать следующие условия, чтобы избежать возможных ошибок: так как ость направлена вниз, мы должны прощупывать ее снизу вверх, чтобы достичь корреспондирующих точек на обеих сторонах. Это относится и к передней подвз­ дошной ости.

Если гребень подвздошной кости, ее передние и задние ости расположены на обеих сторонах на одном уровне, то таз расположен горизонтально и обе ноги имеют, по всей вероятности, одинаковую длину. Если таз выступает с одной стороны в этом случае, то скорее всего имеется сколиоз. Если, напротив, весь таз о д и н а к о в о спереди и сзади на одной стороне расположен ниже, то скорее всего это происходит из-за и с т и н н о й р а з н и ц ы в д л и н е н о г.

4. 2. 2. 1. Косое положение таза Как известно, измерение длины ног — дело непростое. При различных поло­ жениях можно получить разные результаты. Так, Derbolowski при скрученном тазе, его ротации, а также при сколиозе нашел различную длину ног даже после того, как измерял их в положении сидя или лежа. Измерение длины всей ноги чревато многочисленными ошибками, надежно измерить можно лишь длину голени.

Несмотря на эти трудности, нам представляется надежным признаком разницы в длине ног к о с о е р а с п о л о ж е н и е, и л и и с к р и в л е н и е, т а з а в п о л о ­ ж е н и и с т о я. Можно предполагать, что истинная разница в длине ног будет обнаружена в положении лежа или виса на обеих руках по различию в уровне лодыжек. Однако это не так. Если, например, исследовать положение таза лежа, то расстояние от фебня подвздошной кости до реберной дуги на стороне укороченной ноги будет больше. Причина заключается в компенсаторном укорочении квадратной мышцы поясницы на стороне более длинной ноги и в сколиозе в сторону укороченной ноги.

Диагностически большее значение имеет подставка под укороченную ногу. При истинном косом расположении таза он отклоняется, как уже указывалось (см. раздел 3.2.2), в сторону более длинной ноги и выпрямляется после подставки под укороченную конечность. При этом может устраняться даже косое положение плечевого пояса с отклонением головы: «положительный эстетический эффект». Этот тест одновременно является функциональным признаком разницы в длине конечностей, т. е. ее статокинетического воздействия.

При всей важности этого функционального признака для дифференцировки длины ног он может быть достоверен — и это надо настоятельно подчеркнуть — только в условиях нормального соотношения таза и позвоночника, т. е. при отсутствии функциональных нарушений. Это относится также к суставам головы, пояснично крестцовой и крестцово-подвздошным областям. Мы должны основательно полечить позвоночник, прежде чем ставить диагноз косого положения таза.

Одновременно мы наблюдаем эффект подставки на двух весах. При этом существуют 4 возможности: 1) разница в нафузке конечностей исчезает;

2) разница в нафузке остается;

3) разница в нафузке возникает;

4) до и после подставки разница в нафузке не отмечается.

Таким образом, клинический диагноз, различной длины конечностей довольно сложен, при этом необходимо рентгенологическое исследование.

Если есть разница в длине ног, то надо еще убедиться в том, нет ли асимметричного плоскостопия или различия в положении коленных суставов (асимметричные genu varum и др.), что также может быть причиной этой разницы.

4.2.2.2. Исследование таза, скрученный таз Теперь обратимся к важнейшему функциональному нарушению таза — под вздошно-крестцовому смещению, или с к р у ч е н н о м у т а з у, и п о д в з д о ш н о к р е с т ц о в о м у б л о к и р о в а н и ю. Механизм скрученного таза уже обсуждался (см. раздел 3.2.2). Мы распознаем его по положению таза: задняя подвздошная ость и задний край фебня подвздошной кости расположены на одной стороне ниже, а Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il передняя ость расположена ниже на противоположной стороне, причем гребень подвздошной кости сбоку может быть на одинаковом уровне. Иногда, однако, наблюдается значительное различие в уровне задних подвздошных остей, а передние ости симметричны или, напротив, бывает явная разница уровней передних остей при симметрии задних. В большинстве случаев при этом существует определенное различие гребня подвздошной кости сбоку. Следовательно, самое главное — н е с о ­ ответствие р а с п о л о ж е н и я задних и передних остей и гребня п о д в з д о ш н ы х к о с т е й. На стороне более низко расположенной верхней задней ости и ягодичная складка находится ниже. Кроме того, ягодица на стороне нижележащей задней подвздошной ости выбухает несколько больше кзади. В положении лежа на спине на этой стороне часто наблюдается наружная ротация ноги (см. раздел 3.3.2).

Во время сгибания стоя мы пальпаторно контролируем положение задних подвздошных остей до и после сгибания. В случае скрученного таза нижерасположенная задняя ость при выпрямлении смещается краниально ( ф е н о м е н о п е р е ж е н и я ).

При исходном симметричном положении задних остей и асимметрии передних феномен опережения выявляет скрученность таза. Это исследование необходимо проводить немедленно после сгибания, так как динамическая разница уровней сглаживается уже через 20 с.

Причина этого феномена лежит, вероятно, в том, что крестец на стороне нижерасположенной задней ости наклоняется в тазу вперед и вниз, вследствие чего на этой стороне возникает большее напряжение связок между крестцом и подвздошной костью. При сгибании на этой стороне подвздошная кость подвергается большей тяге.

С измененным положением таза тесно связана проблема так называемого в а р и а б е л ь н о г о р а з л и ч и я в длине ног. Легко понять, что относительное смещение обеих половин таза относительно друг друга воздействует на положение вертлужных впадин, что в свою очередь влияет на видимую длину ног в положении как лежа, так и сидя. Derbolowski сравнивал относительную длину ног по лодыжкам повторно в положении сидя и лежа и лечил затем форсированными движениями в тазобедренном суставе. Он видел в различии длины ног важный признак скрученного таза. Согласно нашему опыту, этот признак встречается не так регулярно. При этом на стороне нижерасположенной задней подвздошной ости в положении лежа нога укорочена.

Мы обсуждаем этот вопрос здесь, так как Downing применял аналогичную м е т о д и к у в п о л о ж е н и и л е ж а, чтобы испытать п о д в и ж н о с т ь к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о г о с у с т а в а. Подвижный крестцово-подвздошный сустав также может быть причиной разницы в длине ног. Исследование происходит следующим образом: пациент лежит на спине, одна нога вытянута, другая слегка согнута и слегка приведена к срединной линии. Если в этом положении произвести пассивную наружную ротацию ноги в тазобедренном суставе, то можно наблюдать видимое ее удлинение. Чтобы «укоротить» (другую) ногу, ее при согнутом коленном суставе отводят и ротируют внутрь.

Если результат этого приема проверять неоднократно, то видимую разницу в длине ног можно установить только у очень подвижных молодых людей. Что возникает регулярно, так это скручивание таза! При помощи этой методики по Downing (и Derbolowski) можно не только лечить скрученный таз, но даже экс­ периментально вызывать его. При этом задняя подвздошная ость, как и следует ожидать, на стороне видимого укорочения ноги располагается ниже, а на стороне удлинения — выше.

Эксперимент, таким образом, четко демонстрирует корреляцию, совпадающую с нашими анатомическими представлениями.

Определив положение таза, исследуем в положении лежа симптом Ласега. Он в целом рассматривается как признак корешковых нарушений. Однако так бывает не во всех случаях. Сначала следует исключить псевдосимптом Ласега. Пациент при сгибании в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги ощущает лишь напряжение в подколенной ямке, причиной которого является укорочение сгибателей коленного сустава. Типичная боль при исследовании симптома Ласега может быть вызвана не одной корешковой болью вследствие натяжения корешка Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il нерва, а также ротационным напряжением одной стороны таза относительно крестца при пояснично-крестцовом или подвздошно крестцовом блокировании. Различие имеет практическое значение. Мы можем или одновременно согнуть в тазобедренном сус­ таве обе выпрямленные ноги, или посадить пациента с выпрямленными ногами. В таких случаях ротационная тяга на обеих сторонах таза одинакова по силе и направлению, поэтому напряжение в крестцово-подвздош ном суставе спадает. В связи с этим мы считаем, что при крестцово-подвздошном и пояснично-крестцовом блокировании этот «дву­ сторонний» симптом Ласега отрицательный либо значительно менее выражен, чем при одностороннем исследовании. Случаи, когда можно посадить пациента с выпрямленными ногами, хотя симптом Ласега положитель­ ный, вызывают подозрение на симуляцию.

Кроме того, симптом Ласега при нарушениях только в крестцово-подвздошной области не так выражен, как при истинной корешковой компрессии. В этих случаях необходимо выявить прочие признаки корешковых на­ рушений: гипотонию или атрофию отдель­ ных групп мышц на нижних конечностях и Рис. 94. Исследование гиперабдукции уменьшение их силы, снижение рефлексов, (симптом Патрика). повышение собственно мышечной возбуди­ мости и нарушение чувствительности.

За пробой Ласега следует тест на г и п е р а б д у к ц и ю (феномен Патрика, рис.

94). Пациент лежит на спине с одной выпрямленной ногой и согнутой в колене другой. Стопа согнутой ноги прижата к внутренней поверхности коленного сустава другой ноги, а мы отводим эту согнутую ногу кнаружи. Бедро выпрямленной ноги должно быть фиксировано к ложу сверху, чтобы устранить содружественные движения таза. В норме колено отведенной ноги должно почти коснуться ложа. Если этого не происходит, то измеряем расстояние между коленом и ложем, сравнивая данные с обеих сторон. На стороне положительного феномена гиперабдукции движение затруднено, расстояние колена от ложа увеличено. Наблюдается отчетливое напря­ жение аддукторов, отсутствующее с другой стороны. При попытке преодолеть ограниченную гиперабдукцию и «дожать» колено в конечное положение пациент испытывает боль.

Наиболее частая техническая ошибка при этом состоит в том, что мы недостаточно фиксируем таз и не можем сравнить данные с обеих сторон. Фиксация бедра более благоприятна, чем таза, так как гребень подвздошной кости сбоку часто бывает болезненным при давлении.

Положительный феномен гиперабдукции: при его сильном проявлении свиде­ тельствует о болезненном тазобедренном суставе;

при его слабом проявлении он малоспецифичен и говорит о легкой коксалгии или чаще о крестцово-подвздошном блокировании, но возможны также блокирование в поясничном отделе позвоночника и болезненность копчика.

Многократно цитированный с и м п т о м М е н н е л я проверяется таким же образом, как исследование укороченной поясничной мышцы (см. рис. 212). Его можно использовать при диагностике сакроилеита;

в диагностике функциональных нарушений таза он не имеет значения. В положении лежа на животе исследуется «обратный» симптом Ласега — одновременное разгибание в тазобедренном суставе и сгибание в коленном. В норме при этом движении пятка должна коснуться ягодицы.

Аналогично «псевдо-Ласегу» п р и укорочении прямой мышцы бедра Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il это невозможно (боль в бедре спереди). Обратный симптом Ласега типичен для нарушения в сегменте L4.

Для распознавания скручивания таза имеют значение также определенные болезненные точки. Наиболее важен болезненный спазм подвздошной мышцы на стороне нижерасположенной задней подвздошной ости. Хотя в 15% случаев скру­ ченного таза он может отсутствовать, но наличие даже его одного имеет особое значение: он является признаком пояснично-крестцового блокирования. Подвздошную мышцу пальпируем латерально на крыльях подвздошной кости параллельно паховой связке, прямо под передней верхней подвздошной остью. Если нет спонтанной боли, то при пальпации в случае спазма мышцы она «выскакивает» вперед в виде болезненного валика. Следующие диагностические точки — задние подвздошные ости, гребень и обе передние ости подвздошной кости в положении на спине.

При давлении на заднюю подвздошную ость важно различать, вызывает ли боль поверхностная пальпация, т. е. кончиками пальцев, как периостальную боль, или пружинящий толчок вытянутой руки, положенной на запястье другой, при этом боль ощущается в глубине пояснично-крестцового или крестцово-подвздошного су­ ставов.

После описания наиболее важных диагностических признаков и анатомического механизма скрученного таза мы хотели бы указать на то, что его сущность может стать ясной только после обсуждения лечения (см. раздел 6.3.3).

4.2.2.3. Клиническая диагностика блокирования Мы должны отдельно обсудить к р е с т ц о в о - п о д в з д о ш н о е б л о к и р о ­ в а н и е. Оно может сочетаться со скрученным тазом, но не во всех случаях. Мы коснемся первых диагностических мануально-терапевтических приемов для установ­ ления блокирования, поэтому предпошлем некоторые принципиальные замечания к клинической диагностике блокирования. Блокирование означает (см. раздел 2.4.5) обратимое ограничение движения. О г р а н и ч е н и е движения в собственном смысле этого слова может быть установлено при определенных условиях только клинически.

Часто, особенно в отдельных двигательных сегментах позвоночника, мы ощущаем некоторое с о п р о т и в л е н и е, которое внезапно возникает в конечном положении сустава или двигательного сегмента позвоночника. Figar, Krausova удалось измерить это сопротивление, ощущаемое пальцами исследователя во время исследования, с помощью электрической емкости. Они использовали боковой наклон шейного отдела позвоночника и смогли объективно оценить сопротивление в экстремальном положении блокированного сегмента. Этим же методом они показали затрату сил при ма­ нипуляциях, изменение сопротивления при исследовании после снятия блокирования (рис. 95).

Рис. 95. Регистрация силы при исследовании бокового наклона в шейном отделе позвоночника.

а — наибольшая амплитуда в блокированном сегменте;

б — амплитуда при проведении манипуляции в блокированном сегменте;

в — после лечения во всех сегментах одина­ ковая амплитуда силы. Цифры даны по градуированной шкале. Исходная цифра (400 г) дана перед каждой кривой (по Figar, Krausova, 1967).

Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Чтобы точнее объяснить это явление, следует обратить внимание, что достижение экстремального положения и в нормальном суставе требует определенных усилий.

В крайнем положении всегда возможна некоторая пружинистость. Таким же образом происходит и суставная игра (joint play). В блокированном суставе именно упомянутая пружинистость и нарушается. Это решающее для диагностики отличие особенно характерно для т е с т а п р у ж и н и с т о с т и, с помощью которого с обеих сторон исследуется и сравнивается, например, подвижность подвздошной кости относительно крестца. Если исследуем сустав в срединном положении, то он в большинстве случаев пружинит даже при наличии блокирования. Чтобы обнаружить блокирование, нужно сначала достичь состояния преднапряжения и из этого состояния (экстремальное положение) оказывать постепенно увеличивающееся пружинящее давление. При такой методике исследования мы отчетливо наблюдаем, что нормальный сустав еще поддается воздействию, а блокированный оказывает жесткое сопротивление. К сожалению, мы часто допускаем ошибку, с н и м а я п р е д н а п р я ж е н и е до того, как увеличиваем давление. При этом возникают качательные движения, мешающие исследованию и выявлению блокирования или гипермобильности. Итак, важнейшие критерии блокирования — ограничение движений, отсутствие пружинистости в ко­ нечном положении и ощутимое при пальпации повышенное напряжение в направлении блокирования на блокированном сегменте.

4.2.2.4. Крестцово-подвздошное блокирование Боль иррадиирует в сегмент S]. Первый признак крестцово-подвздошного бло­ кирования — описанный выше феномен гиперабдукции. Этому соответствует болез­ ненная при давлении точка сбоку от симфиза, на месте прикрепления напряженных аддукторов. По этому признаку мы сразу отличаем крестцово-подвздошное бло­ кирование от болезненного тазобедренного сустава (коксалгия), при котором болез­ ненная точка находится на несколько сантиметров выше и латерально на крае вертлужной впадины.

Наиболее целесообразным нам кажется следующий тест. Пациент лежит на спине, одна нога его согнута в колене, другая выпрямлена. Врач охватывает согнутую ногу с противоположной стороны и приводит ее до тех пор, пока таз не начнет поворачиваться вслед за ногой. В этот момент усиливается преднапряжение. При сильном крестцово-подвздошном блокировании этот момент наступает раньше на пораженной стороне. Приведение бедра при согнутых коленном и тазобедренном суставах на стороне выраженного крестцово-подвздошного блокирования и з м е р и м о, оно гораздо меньше, чем на здоровой стороне. Поэтому таз на испытуемой стороне должен быть фиксирован вентрально. При тестировании пружинистости мы исходим из вышеописанного положения аддукции и осуществляем толчок от колена на бедро, по его оси, в направлении задней подвздошной ости. При этом мы ощущаем сопротивление давлению в колене и другой рукой пальпаторно определяем нормальную или уменьшенную пружинистость подвздошной ости относительно крестца (рис. 96).

При этой пробе пациент также может ощущать боль.

Если в положении пациента лежа на животе мы осуществляем пружинящее давление запястьем вытянутой руки на каудальный конец крестца, то при однов­ ременной пальпации большим и указательным пальцами другой руки задней подвздошной ости и задней поверхности крестца ощущаем легкое напряженное движение между этими структурами (при этом часто появляются болезненные ощущения). Эту подвижность можно определить пальпаторно и при переступании на месте. Еще лучше согнутыми пальцами одной руки, охватив снизу переднюю верхнюю ость, нерезко надавить дорсально (преднапряжение) и пружинящим движением встрях­ нуть вверх. При этом другой рукой лучше краниально от крестца рядом с задней верхней остью пальпируем, как передается это встряхивающее движение: в норме оно малоощутимо. При крестцово-подвздошном блокировании оно передается сильнее (жестко). Исследование проводится для сравнения с обеих сторон.

Следующую методику исследования в п о л о ж е н и и л е ж а на б о к у можно использовать так же, как повторяющуюся методику мобилизации и манипуляции Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 96. Обследование пациента для диагностики крестцово-подвздошно го блокирования.

а — положение пациента при паль паторном исследовании подвижности подвздошной кости относительно крестца. Пациент лежит на спине с согнутым под прямым углом колен­ ным суставом;

врач приводит его бед­ ро, достигая преднапряжения, затем производит пружинящий толчок от коленного к тазобедренногму суста­ ву;

б — в положении пациента лежа на боку врач своим предплечьем, на­ искось направленным к паховому сгибу, оказывает давление на перед­ ний край вышележащей подвздош­ ной кости, а большим пальцем дру­ гой руки пальпирует ее пружинящее движение. Этот прием можно приме­ нять также для повторной мобили­ зации и манипуляции толчком.

толчком. В нейтральной позиции верхняя согнутая нога опирается коленом на плоскость ложа. На гребень подвздошной кости в области передней верхней ости мы кладем руку, направленную локтем к стопе, а предплечьем косо вентрально, медиально и краниально. В этом направлении оказываем легкое пружинящее давление на крыло подвздошной кости и дорсально «открываем» крестцово-подвздошный сустав. Большой палец другой руки при этом ощущает пружинящее движение между задней верхней подвздошной остью и крестцом (см. рис. 96, б). Важно провести толчок так, чтобы т а з не с м е с т и л с я, прежде всего не повернулся по продольной оси. Этим приемом исследуется подвижность относительно кранильно-каудальной оси, а предшествующим — движение в сагиттальной плоскости (относительно фрон­ тальной оси). Это имеет определенное значение, так как крестцово-подвздошное блокирование часто проявляется только в одной плоскости, и это исследование рекомендуется проводить всегда. Нередко обнаруживается, что крестцово-подвздошное блокирование является причиной лигаментарной боли.

С точки зрения дифференциальной диагностики следует сказать, что различия между крестцово-подвздошным блокированием, скручиванием таза и корешковой болью легко обнаруживаются и объясняются после обсуждения радикулярного и псевдорадикулярного синдрома. Так же легко можно отличать их от коксалгии. При обсуждении лечения будут сообщены еще некоторые подробности.

Остается открытым вопрос дифференциальной диагностики разницы в длине ног. Конечно, она может сочетаться со скручиванием таза или крестцово-подвздошным блокированием. С другой стороны, при скрученном тазе гребень подвздошной кости сбоку может располагаться на разной высоте, а крестцово-подвздошное блокирование Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il в исключительных случаях может приводить к истинному косому положению таза.

При скручивании таза также происходит определенное расхождение точек таза вперед и назад. В этих ситуациях исследование не поможет. Надо лечить нарушение, вызывающее скручивание таза, а затем определять его положение.

4.2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Исследование поясничного отдела позвоночника уже приводилось в главе об исследовании таза. Некоторые пробы в этих случаях одинаковы, и мы уже указывали на связь между блокированием в поясничной области и скручиванием таза либо блокированием крестцово-подвздошного сустава.

Исследование начинаем в положении пациента с т о я, лучше с р а з г и б а н и я.

При этом учитываем общий объем движения и проходит ли оно через пояснично крестцовый сегмент. В норме это хорошо видно, так как разгибание в пояснично крестцовом сегменте наиболее выражено, в то время как остальные направления движения имеют наибольшую амплитуду в сегменте Ljy — Ly. Можно обнаружить не только заторможенность движения, но и локальную гипермобильность, которую характеризует при разгибании лордотический «излом» преимущественно в нижне­ поясничной области. Болезненное разгибание при отсутствии блокирования чаще связано с болью в области симфиза или остистого отростка.

При б о к о в о м н а к л о н е надо обратить внимание, не отклоняется ли пациент вперед или назад при сомкнутых ногах. Далее сравниваем, до какого уровня он может дотянуться с обеих сторон выпрямленными руками с вытянутыми пальцами — выше или ниже подколенной ямки. Наблюдаем, одинакова ли дуга изгиба позвоночника при наклоне в обе стороны, не увеличена ли она или, напротив, уплощена с какой-либо стороны. Здесь также может быть не только ограничение движений, но и гипермобильность. При нормальной подвижности подмышечная складка доходит до середины таза, а при гипермобильности достигает противоположного латерального края таза или может переходить его (см. рис. 229). Болезненное затруднение бокового наклона при отсутствии блокирования связано с болью в области гребня подвздошной кости и коксалгией на стороне наклона.

Кроме того, мы наблюдаем по Gaymans ротаторную синкинезию таза. Когда боковой наклон достигает грудопоясничного перехода, таз начинает немного ро­ тироваться в направлении, противоположном боковому наклону;

при наклоне по­ ясничного отдела таз снова поворачивается назад, чтобы при достижении пояснично крестцового перехода опять и более отчетливо ротироваться в сторону, противопо­ ложную боковому наклону. Если отсутствует первая ротация, то это говорит о блокировании грудопоясничного перехода, если вторая, значит есть крестцово-под вздошное или также пояснично-крестцовое блокирование. Следовательно, о т с у т ­ с т в и е р о т а т о р н о й с и н к и н е з и и — точное показание для и с с л е д о в а н и я т а з а, п о я с н и ч н о -крестцово го и грудопоясничного переходов.

Во время с г и б а н и я позвоночника в п е р е д при выпрямленных ногах конт­ ролируем расстояние вытянутых пальцев обех рук от пола (расстояние пальцы — пол), а также дугообразную выпуклость поясничной области. Сравниваем при этом выступающие поперечные отростки, напряжение m. erector spinae над ними, отмечаем признаки сколиоза и возможные боковые отклонения позвоночника во время флексии.

Боковые отклонения наблюдаются в основном при корешковом синдроме. Необходимо измерить не только положительные данные расстояния (увеличенного) пальцы — пол, но и «негативные», когда пациент, например, может коснуться пола всей ладонью. Это означает прежде всего перерастяжение всей группы ишиокруральной мускулатуры (сгибателей коленного сустава).

Нередко наблюдается болезненное сгибание без ограничения его объема. Причиной его может быть «painful arc» по Супах (дуга, причиняющая боль). При этом пациент ощущает острую боль в процессе сгибания, часто уже в начале его. Затем возникает движение отклонения как при сопротивлении, после чего сгибание снова происходит нормально. При выпрямлении боль появляется снова, и в том же месте возникает движение отклонения. Это серьезный признак грыжи межпозвонкового диска. Часто Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис 97. Исследование пассивного сгибания, разгибания и пружинистости отдельных двигательных сегментов поясничного отдела позвоночника, а — сгибание;

б — пружинистость в среднем положении;

в — разгибание.

сгибание происходит в полном объеме и безболезненно, только выпрямля­ ясь, пациент ощущает боль. В боль­ шинстве случаев это сочетается с блокированием разгибания.

Если при сгибании констати­ руем положительный симптом уве­ личенного расстояния «пальцы — пол», это одновременно и положительный симптом Ласега, то следует изучить сгибание сидя с сог­ нутыми в коленях ногами, лучше на стуле. Если в этом случае при сво­ бодном движении в тазобедренных суставах сгибание затруднено, то де­ ло касается нарушения в поясничном отделе позвоночника.

Следующий специфический ма­ нуальный прием для точного опре­ деления поврежденного сегмента осу­ ществляем в положении лежа в на­ правлении, в котором предыдущие ориентировочные исследования в по­ ложении стоя и сидя показали на­ личие повреждения.

Пациент лежит на боку на ку­ шетке. Мы охватываем одной рукой, ближней к ножному концу, согнутые колени и производим один раз с г и ­ б а н и е к о р п у с а вперед, затем один раз экстензией бедра — р а з ­ г и б а н и е к о р п у с а (рис. 97).

Свободной рукой в это время паль­ пируем поясничный отдел между дву­ мя остистыми отростками. Во время сгибания можно согнуть колени па­ циента своим бедром благодаря пово­ роту своего корпуса в сторону и так флексировать поясничный отдел поз­ воночника. При этом обе наши руки свободны. Указательным пальцем од­ ной руки мы пальпируем начиная от таза, в то время как кисть второй руки ф и к с и р у е т корпус пациента до исследуемого сегмента. Таким об­ разом, мы в каждом сегменте ощущаем либо подвижность, либо резистентность (ограничение движения).

В среднем положении (как на рис. 97, б) исследуем суставную игру. На остистых отростках краниальной пары позвонков пальцы обеих рук накладываются друг на друга для фиксации. Колени врача прижимают колени пациента по оси бедер в Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 98. Исследование бокового сгибания в отдельных двигатель­ ных сегментах поясничного отде­ ла позвоночника с использова­ нием голени в качестве рычага, а — исходное положение;

б — боковое сгибание.

дорсальном направлении. При этом мы ощущаем (небольшое) дорсальное смещение каудаль ной пары позвонков, которое при блокировании отсутствует.

Заранее следует заметить по поводу методики всех этих специфических мануальных функциональных исследова­ ний, что они должны быть, н а ­ сколько возможно, лег­ кими и безболезненны м и, чтобы не только не пов­ редить пациенту, но и избежать ошибочного диагноза. Болезнен­ ный сегмент не всегда бывает блокирован. Он может нормаль­ но двигаться и даже быть гипер­ мобильным. Если грубыми при­ емами причинить боль, то па­ циент сопротивляется пассив­ ному движению и можно ошибочно определить блокиро­ вание там, где есть гипермо­ бильность. Мы настойчиво под­ черкиваем это обстоятельство для всех предыдущих и после­ дующих проб.

В положении лежа на боку мы определяем также наруше­ ния б о к о в о г о с г и б а н и я.

При этом пациент сгибает обе ноги в тазобедренных и колен­ ных суставах под прямым углом, так что голени и корпус расположены параллельно. Мы поворачиваемся лицом и корпусом к ножному концу стола и прислоняемся сбоку к столу, охватываем отдаленной от пациента рукой его стопы и лодыжки и поворачиваем его бедра по направлению к нашему бедру, прислоненному к столу. Разгибаясь сами, мы используем голень пациента как рычаг, с помощью которого сгибаем его корпус в сторону. Концами пальцев другой руки пальпируем на вогнутой стороне между поясничными остистыми отростками, причем запястьем мы еще производим давление с флангов (рис. 98).

Техническое замечание: безусловно, необходимо, чтобы бедра и голени пациента во все время исследования сохраняли положение сгибания в тазобедренных и коленных суставах под прямым углом. Боковое сгибание надо осуществить так, чтобы оно отражалось в том сегменте, который мы пальпируем. Этому помогает давление запястьем пальпирующей руки.

С г и б а н и е в п е р е д и б о к о в о е с г и б а н и е можно исследовать также в п о л о ж е н и и л е ж а н а с п и н е. Пациент перекрещивает ноги, согнутые в Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il коленях, таким образом, что отдаленная от нас нога лежит под подколенной ямкой другой ноги. Мы стоим лицом к пациенту и, протянув руку по на­ правлению к ножному концу стола между голенями, охватываем лежащее сверху колено. Теперь можно удобно согнуть торс пациента или наклонить его к себе. Другой рукой при сгибании вперед пальпируем между остистыми отростками, при наклоне в сторону — два соседних остистых отростка на вог­ нутой стороне и снова оказываем дав­ ление запястьем сбоку, чтобы создать ючку опоры рычага (гипомохлион).

Пограничное положение между функциональными пробами и пальпа­ цией занимает п р у ж и н и с т о с т ь от­ дельных позвонков. Запястье вытянутой руки помещаем на остистые отростки (рис. 99) и пружинящим давлением, идущим от плеча, устанавливаем не­ подвижность или болезненность в дви­ гательном сегменте. Чтобы избежать боли в области остистых отростков, Рис. 99. Исследование грудного и пояснич­ можно положить, ногтевые фаланги II ного отделов позвоночника пружинящим на­ и III пальцев на поперечные отростки давливанием запястьем вытянутой руки.

в каудальном направлении, и сверху взяв контакт ульнарным краем другой руки, воздействовать пружинящими толчками (рис. 100). При этом возможна заинтересованность позвонков выше или ниже испытуемого. Только затруднение или болезненность пружинистости у Sj соответствуют исключительно пояснично-крестцовому сегменту.

При собственно п а л ь п а ц и и мы ищем кончиками пальцев болезненные точки на остистых отростках, контролируя, где ощущается боль: в середине их или сбоку.

Вплотную латерально к остистым отросткам примыкают в глубине дугоотростчатые суставы и еще латеральнее — мышца, выпрямляющая спину. Важно уловить, возника­ ет ли напряжение этой мышцы в положении стоя, при разгибании или даже в положении лежа. Глубокие слои сегментарно расположенных мышечных пучков можно пальпировать только в положении лежа.

Исследование поясничного отдела позвоночника должно быть дополнено иссле­ дованием к о п ч и к а. Сначала мы пальпируем область крестцово-копчикового соч­ ленения и кончик копчика. Безболезненная пальпация свидетельствует об отсутствии нарушений. При болезненности копчика мы исследуем его per rectum, устанавливая характер подвижности, направление боли и обращая внимание прежде всего на спазм га. levator ani. Часто бывает гипертония большой ягодичной мышцы и очень характерная зона гипералгезии над крестцом, которая выглядит как жировая подушечка, а на самом деле соответствует только набуханию кожи и соединительной ткани.

Пальпация копчика как рутинное исследование так важна потому, что только в 20% случаев с ощущением давления в копчике спонтанная боль ощущается именно в нем, во всех остальных случаях пациенты жалуются на боль прежде всего в крестце, никаких данных за патологию которого не выявляется. Лечение очень просто и благодарно (см. разделы 6.6.5, 7.7.1.17).

4.2.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА И РЕБЕР Поскольку грудной отдел является наименее подвижным участком позвоночника, мы также начинаем с установления функционального диагноза. Пациент сидит верхом на конце кушетки (таз фиксирован), скрестив руки на затылке. В этой Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Рис. 100. Исследование пружиня­ щим надавливанием, как на рис. 99.

а — два пальца свободной руки кла­ дут на поперечные отростки позвонка во избежание давления на остистые отростки;

б — детальное изображе­ ние предыдущего положения;

в — пружинящее давление руки переда­ ется через локтевой край ее кисти на конце пальцев другой руки.

позиции мы можем исследовать подвижность фудного отдела позвоночника во всех направлениях. Сначала предлагаем пациенту сделать активные движения сгибания, разгибания, боковое сгибание и ротацию в обе стороны.

Рекомендуется также понаблюдать за дыхательными движениями в положении лежа на животе. Пациент при этом должен дышать медленно, сначала животом, потом фудью, а мы наблюдаем не только, как поднимается и опускается фудной отдел позвоночника, но и как он веерообразно расправляется. Эти движения нарушаются при блокировании какого-либо участка.

Во время активного сгибания и разгибания можно провести исследование двумя пальцами, чтобы большой или указательный пальцы обеих рук врача лежали на остистых отростках позвонков исследуемого двигательного сегмента. При односто­ роннем блокировании именно в этот момент происходит ротация. Если, например, на одной стороне антефлексия затруднена, то кифозирование на блокированной стороне отсутствует, в то же время на неблокированной стороне оно возникает, т. е.

происходит'ротация в нормальную сторону. Если затруднена ретрофлексия, то во Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il время разгибания отсутствует лор дозирование на блокированной сто­ роне, в то время как на свободной стороне ретрофлексия происходит, т. е.

возникает ротация в направлении блокированной стороны. Этот метод до­ полнительно позволяет определить сто­ рону блокирования, что другими мето­ дами не удается (см. также рис. 169).

При пассивном р а з г и б а н и и мы охватываем оба плеча пациента снизу и с его помощью производим движение. При с г и б а н и и, которое при плоской спине большей частью нарушено в грудном отделе, мы охва­ тываем предплечья пациента сверху и проводим движение с усилием. Во время этого движения мы сначала осматриваем спину пациента и потом определяем блокированный участок.

Движение пациента нужно проводить так, чтобы максимум его находился в исследуемой области. При этом недостаточно держать пациента толь­ ко за руки;

мы должны стоять к нему вплотную и выполнять движение вме­ сте с ним, образуя двигательное единство. Все это время пальцем сво­ бодной руки мы пальпируем между двумя остистыми отростками и опре­ деляем блокирование или ги­ пермобильность сегмента (рис. 101).

Подобным образом можно исследовать сгибание и разгибание в положении лежа на боку. Уплощение в грудном отделе при сгибании физиологично, поэтому его можно не принимать во внимание, особенно при отсутствии типичного для этой области блокирования ротации.

При исследовании б о к о в о г о с г и б а н и я мы становимся за си­ дящим пациентом и кладем одну руку на ребра на уровне исследуемого доигательного сегмента, при этом большим пальцем пальпируем между остистыми отростками со стороны на­ клона. Другая рука лежит на другой Рис. 101. Исследование пассивного сгибания (а) и разгибания (б) в отдельном двигатель­ стороне, на уровне плечевого сустава ном сегменте грудного отдела позвоночника.

(немного выше или ниже в зависимости от уровня исследуемого сегмента). Этой рукой производим боковое сгибание, в то время как другая рука стабилизирует грудную клетку со стороны, а большой палец пальпирует движение и сопротивление. С технической точки зрения следует подчеркнуть, что пальцы на ребрах образуют точку опоры рычага, причем у пациентов мощного телосложения бывает трудно достать большим пальцем остистые отростки. Во время бокового сгибания происходит ротация, и остистые отростки движутся навстречу пальпирующему пальцу (см. рис. 176).

10— Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il Для исследования р о т а ц и и под­ водим руку под плечо пациента и охва­ тываем сверху плечевой сустав противо­ положной стороны. Сначала осуществляем максимальный поворот в одну сторону, а потом, переменив направляющую руку, в другую сторону, чтобы ориентировочно испытать, одинакова ли ротация с обеих сторон. В норме ротация в обе стороны составляет 60°. Превышение этой вели­ чины говорит о гипермобильности. В направлении ограничейной или болез­ ненной ротации мы исследуем затем сегменты. При этом пальпируем или два соседних остистых отростка, уста­ навливая их подвижность друг к другу в н а ч а л е д в и ж е н и я, или паравер тебрально над поперечными отростками с противоположной ротации стороны, ощущая при м а к с и м а л ь н о й р о ­ т а ц и и предварительное повышение сопротивления в случае блокирования (рис. 102). У не слишком тучных па­ циентов ощущается ротация туловища Рис. 102. Исследование пассивной ротации в положении легкого кифоза, в котором в отдельном двигательном сегменте груд- хорошо видны остистые отростки. При ного отдела позвоночника. этом блокированный сегмент можно ча­ сто опознать уже по внешнему виду (конфигурации).

Наиболее частая ошибка при исследовании ротации состоит в том, что вращение происходит не точно вокруг оси позвоночника, так что торс и голова колеблются из стороны в сторону. Такое исследование диагностически недостоверно. Голова пациента во время ротационной пробы не должна двигаться с места;

мы должны поворачиваться вокруг оси пациента!

Как и на поясничном отделе, при исследовании грудного отдела позвоночника проводим пробу пружинистости в положении лежа на животе (см. рис. 99—100).

Рекомендуется под грудь пациента подложить прямоугольную подушечку размером 50x25x10 см и немного приподнять голову с помощью подпорки под лоб, чтобы она не поворачивалась в стороны.

Затем пальпируем остистые отростки по болезненным точкам, как в поясничном отделе. Если есть болезненность сбоку от остистого отростка, то это говорит о повышенном напряжении на этой стороне, например при затруднении ротации в противоположную сторону. Часто обнаруживается интенсивная боль в местах прикреп­ ления межостистых связок. Тогда в положении сидя придаем пациенту позу кифоза, он скрещивает обе руки, я мы давим на них локтем вниз перед животом. При этом остистые отростки расходятся относительно друг друга, и если их пальпировать в направлении косо снизу, то давление переносится на межостистые связки (рис. 103).

Рядом с остистыми отростками мы пальпируем сустав, зная при этом, что в грудном отделе на уровне верхушки остистого отростка лежит соседний каудальный позвонок.

Латерально от сустава лежит m.erector spinae, сбоку от брюшка этой мышцы, примерно в 3 см от срединной линии, пальпируем реберно-поперечный сустав.

Типичная болевая точка соответствует, однако, angulus costae [Tilscher, 1974].

Особенно ценным для функционального изучения грудного отдела позвоночника и грудной клетки, а одновременно и поясничного отдела до таза является наблюдение со стороны за глубоким дыханием в положении лежа на животе по Tesarova. С помощью нескольких упражнений мы определяем при этом место блокирования и даже его направление (замедленные подъем и опускание грудной клетки), включая Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il асимметричные движения или бло­ кирование крестцово-подвздошного су­ става и даже гипермобильность, в основном по соседству с блокирова­ нием. Эта проба надежна потому, что позволяет избежать серьезных ошибок:

если, например, при мануальном ис­ следовании мы предполагаем блоки­ рование, а при наблюдении за ды­ ханием устанавливаем нормальную подвижность, то диагноз блокирования становится сомнительным. У детей, у которых блокирование может быть очень мягким, не поддающимся диаг­ ностике пальпацией, дыхательный тест иногда позволяет установить диаг­ ноз.

Следующее исследование отно­ сится к грудной клетке, особенно к ребрам. Жалобы часто проявляются в тесной взаимосвязи с дыханием. Верх­ ние ребра бывают причиной боли глав­ ным образом в плечевом поясе. А боль в лопатке, особенно в области ее ме­ диального края, часто обусловливается блокадой ребер.

При исследовании часто (в но­ вейшее время по Bergsmann) различа­ ется блокирование в п о л о ж е н и и выдоха и в положении в д о х а, при вдохе ребра приподнимаются и своим нижним краем выступают вперед.

При выдохе происходит обратный процесс.

Согласно нашему опыту, реша­ ющим является не позиционный, а скорее функциональный диагноз. Мы считаем поэтому более важным во время дыхательных движений в поло­ жении лежа сравнивать обе стороны, как осматривая их, так и пальпируя Рис. 103. Пальпаторное исследование груд­ межреберные промежутки. Сравни­ ного отдела позвоночника, тельно часто в положении на спине а — пальпация болезненности надавливани­ в верхних межреберьях наблюдается ем на меж- и надостистые связки в поло­ феномен опережения (Gaumans). В жении сгибания грудного отдела позвоноч­ покое или при выдохе мы наблюдаем ника (расхождение остистых отростков);

б — асимметричное положение ребер, на­ пример опущение V ребра справа, во изображение на скелете.

время вдоха пальпаторно определяем, что оно теперь стоит выше. В положении на животе можно наблюдать меньшие дыхательные экскурсии на стороне блокирования, чем на противоположной.

В области верхних и средних ребер наиболее надежна пальпация сопротивления во время разгибания по Kubis. Пациент сидит, как при исследовании разгибания в грудном отделе (рис. 104), с той разницей, что он кладет руку на затылок только на стороне исследуемых ребер, а локтевой сустав поднимает максимально. Стоя на противоположной стороне, мы охватываем локоть пациента спереди и сгибаем его туловище назад. Плашмя положенные пальцы кисти другой руки создают над Повышение квалификации массажистов - www.medical-massage.co.il 10* ') испытуемым реберным углом сопротивление и пре­ пятствуют ротации корпуса. Верхняя часть ту­ ловища над боковой точкой фиксации, образуемой кончиками пальцев кисти, в известной • степени наклоняется назад, что удается даже в области II—V ребер, хотя они перекрыты лопаткой. Однако эта проба при нарушении ребер достоверна только тогда, когда отсутствует блокирование в позвонко­ вых суставах того же сегмента.

Диагностически ценной пробой является паль­ пация (давлением) реберного угла. Мы находим его латерально от мышечного брюшка разгибателя спины. При пальпации верхних ребер (II—IV) следует максимально отвести лопатку пациента, для чего лучше потянуть его плечо за локоть вперед и надавить к груди. При этом грудной отдел кифозируется, и реберные углы выступают вперед.

Нарушенный сустав и прежде всего реберный угол при давлении болезненны [Tilscher et a)., 1974].

Боль в XII ребре часто сочетается с болезнен­ ностью гребня подвздошной кости. Отсюда боль может иррадиировать в генитальную область вслед­ ствие раздражения п. pudendus. При блокировании VII ребра иногда бывает болезненным при давлении Рис. 104. Пальпация сопротив­ мечевидный отросток. Блокирование верхних ребер ления в области верхних ребер нередко вызывает болезненность в области грудино при разгибании (по Kubis).

реберного синхондроза (связь с синдромом Титце неясна). Кроме того, на ребрах могут возникать многочисленные периостальные болезненные точки (см. разделы 7.7.1.5;

7.7.1.6;

7.7.1.15;

7.7.1.25).

Исследование I ребра обсуждается в разделе 4.2.5.

4.2.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА Из-за своей подвижности и доступности шейный отдел особенно легко поддается исследованию с помощью функциональных проб. Исследование начинаем в положении пациента с и д я и ориентировочно оцениваем сначала максимальный размах движений в трех направлениях. Затем следует изометрическая проба в тех же направлениях с сопротивлением, чтобы распознать боль, обусловленную мышечной системой, особенно при свежих повреждениях. Пассивное исследование начинаем со сгибания и разгибания, одновременно одной рукой пальпируя остистые отростки и определяя болезненные точки. При этом можно точно определить остистый отросток Суц, потому что здесь контрастирует относительно малая подвижность между Суп и Thj с большой подвижностью между Cyi и Суд и «исчезновением» остистого отростка Cyi при разгибании. Как известно, vertebra prominens — это позвонок Суд.

К л и н и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е шейного отдела позвоночника начинается с активного сгибания, разгибания, боковых наклонов (ухо к плечу!) и ротации головы. Затем следуют напряжение с преодолением сопротивления и пробы пассивных движений.

Если при п а с с и в н о м р а з г и б а н и и оказывать сопротивление поверхностным давлением свободной рукой ниже затылка, затем на уровне средних шейных позвонков и, наконец, шейно-грудного перехода, можно быстро сориентироваться, ограничено ли разгибание в суставах головы либо в суставах других названных отделов. Наиболее часто это происходит в области шейно-грудного перехода, т. е. между Суд и Thj.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.