WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75 ...»

-- [ Страница 8 ] --

цами, кусачками, щипцами-грасперами, электродами для моно- и биполярной коагуляции. На поверхности наружной оболочки нанесена удобная градуировка, благодаря которой хирургу легко оценить глубину погружения. По желанию можно укомплектовать этот эндоскоп 4-миллиметровой об­ зорной оптикой 0, 30 и 70°, с помощью которой можно добиться прекрасного изображения и производить детальную инспекцию. Возможна также комплек­ тация прибора площадкой для крепления гибких ретракторов «Leila» и его фиксации относительно головы пациента. Следует заметить, впрочем, что чаще всего вполне достаточно помощи ассистента (рис. 36-4). Длина рабочей части хирургической оболочки сравнительно невелика и составляет лишь 13 см, по­ этому этот прибор несовместим с большинством известных стереотаксических рам, но удобно ложится в руку хирургу и легко управляется. Нейроэндоскоп «Auer» («Karl Storz», Германия). Данный прибор несколько слож­ нее. В наружной цилиндрической оболочке, имеющей диаметр 6,6 мм, прячется вкладыш, имеющий в своем сечении форму тангенциально усеченной окружнос­ ти. Оптический тубус (0° или 30°), имеющий диаметр 2,9 мм, располагается в сере­ дине этого вкладыша, образуя по обе стороны от себя 2 канала для инструментов (рис. 36-5). Порты для этих каналов расположены на проксимальной части наруж­ ной оболочки, причем один из них специализирован для гибких инструментов или лазерного световолокна. Оба канала и все пространство вокруг оптического тубуса Нейроэндоскопические операции. Общая часть используются для притока жид­ кости, для чего на проксималь­ ной части вкладыша имеется выделенный порт с краном. Ди­ аметр каналов и портов к ним рассчитан на сравнительно ми­ ниатюрные и нежные инстру­ менты с максимальным наруж­ ным диаметром не более 1,3 мм. Просторное пространство, ос­ тающееся между наружной обо­ лочкой и плоской частью вкла­ дыша, предназначено для отто­ ка жидкости и, имея для этого выделенный порт с краном на проксимальной части хирурги­ ческой оболочки, открывается наружу под вкладышем и на бо­ ковой поверхности наружной оболочки в 12 мм от ее дистального конца в виде широкого овального окна размером 5x3 мм (см. рис. 36-5). Назначение это­ го элемента — дробление и ас­ пирация внутримозговых кровя­ ных сгустков. К сожалению, это окно становится источником из­ Рис. 36-5. Нейроэндоскоп «Auer» («Karl Storz», Германия). Вверху: на фоне головной части собранного эндоскопа де­ лишней травматизации тканей монстрируются его дистальный торец и выдвинутые из него при контакте с его кромкой. микроинструменты (кусачки-граспер и ножницы). ЭндофотогДлина этого нейроэндос­ рафия одного из этапов нейроэндоскопической процедуры. копа составляет 300 мм и по­ Внизу: общий вид интракраниальной нейроэндоскопической операции с использованием нейроэндоскопа «Auer». Теле­ зволяет адаптировать его к камера присоединена с помощью 90° оптического стереораз- стереотаксической раме. Воз­ делителя. Используется штатный направитель с винтовой можно комплектование это­ регулировкой глубины погружения, а от резких угловых сме­ щений эндоскоп удерживает ретрактор «Greenberg». К пор­ го прибора удобным напратам на головной части подключены катетеры для ирригации вителем, который, с одной и оттока жидкости, а также световод. Хирурги манипулируют стороны, позволяет фиксиро­ сквозь оба инструментальных канала, помогая друг другу. вать его относительно голо­ вы пациента с помощью того или иного ретрактора («Leila», «Greenberg»), a с другой — плавно управлять глубиной его погружения (см. рис. 36-5). В какой-то степени это освобождает руки хирурга от поддержки эндоскопа и позволяет ему одновременно работать двумя инструментами, что в данном приборе реализовано весьма удобно. Расположение инструментальных ка­ налов приближает условия к обычной для хирурга ситуации, когда он име­ ет возможность удержать и зафиксировать ткань, оттянуть ее и деликатно произвести рассечение и диссекцию, — обстоятельство, мимо которого нельзя Введение пройти, учитывая особенности нейроэндоскопических процедур, когда струк­ туры мозга флотируют и «уплывают» от хирурга. Нейроэндоскоп «Decq» («Karl Storz», Германия). Повторяя общий прин­ цип, в котором инструментальные каналы образуются внутри хирургичес­ кой (наружной) оболочки за счет щелей между ее внутренней поверхнос­ тью и оптическими тубусами, в «Decq» эта оболочка разделена надвое. На ее универсальной головной части расположены порты для двух равноцен­ ных инструментальных каналов. Здесь же расположен снабженный своим краном порт для притока жидкости (рис. 36-6). Центральный канал пред­ назначен для оптического тубуса. Собирая эндоскоп, хирург фиксирует к описан­ ной головной части один из трех сменных наконечников, которыми комплектуется прибор. Сечение этой части инструмента — весьма нео­ жиданное и представляет со­ бой овоид (см. рис. 36-6). Эти наконечники отличают­ ся друг от друга размером Рис. 36-6. Нейроэндоскоп «Decq» («Karl Storz», Германия) своего сечения, и выбор за­ в сборе (головная часть). Видны 2 равноценных порта к инструментальным каналам. висит от целей предстояще­ Оптический тубус 30° установлен на свое место и фиксирован го вмешательства. Размеры запорным механизмом. Демонстрируются некоторые из мик­ овальной части варьируют от роинструментов (сверху вниз): ножницы, биопсийные кусачки 3,5x4,7 и 3,5x5,2 до 4x7 мм. и щипцы-грасперы. В правом верхнем углу схематически по­ казано сечение дистальной, рабочей, части эндоскопа. На проксимальной части на­ конечника имеется выделенный порт с краном для отведения жидкостей. В собранном эндоскопе оптический тубус, имеющий диаметр 2,9 мм, зани­ мает в наконечнике положение вдоль его передней кромки. Кзади от тубуса остается пространство, сквозь которое проходят инструменты и жидкости. Особенностью этого эндоскопа является то, что эти инструменты выдвига­ ются в оперируемую область не параллельно оптике, а всегда кзади от нее, поэтому данная модель всегда комплектуется только скошенной 30° опти­ кой. Чем больше и, следовательно, просторнее наконечник, тем более мас­ сивный инструмент можно провести сквозь образующийся в нем инстру­ ментальный канал (см. рис. 36-6). Поэтому к каждому наконечнику придается свой набор инструментов, диаметр которых варьирует от 1 до 3 мм. В сборе эндоскоп достаточно длинный (290 мм), чтобы адаптировать его к какойлибо стереотаксической раме. Универсальный эндоскоп «Caemert» («Wolf», Германия) Длина наружной оболочки этого прибора, имеющей диаметр 6 мм, состав­ ляет 30,5 см и позволяет использовать его в сочетании с любой стереотакси­ ческой рамой (аналогичный по конструкции эндоскоп, но меньшей длины 25 - пеироэндоскопические операции.

Общая часть Рис. 36-7. Нейроэндоскоп «Caemert» («Wolf», Германия). Слева: головная часть эндоскопа. Все 4 канала - центральный, предназначенный для ригидного оп­ тического тубуса, и 3 боковых, рассчитанных для ирригации-аспирации и проведения инструментов, заглушены колпачками. Справа: схема сечения эндоскопа, демонстрирующая эти каналы и их взаи­ морасположение.

производится фирмой «Aesculap», Германия). Самый большой центральный канал диаметром 3 мм предназначен для оптического тубуса. Другой цент­ ральный канал диаметром 2,5 мм предназначен для мощных и ригидных инст­ рументов, а 2 боковых вспомогательных канала — для сравнительно нежных и гибких инструментов, диаметр которых составляет не более 1,3 мм. Эти же каналы используются для раздельной подачи и отведения жидкостей. Всегда скошенная (5°) оптика ориентирует центр поля зрения на кончики инстру­ ментов, если их выдвинуть из торца эндоскопа на 7—15 мм. Все 3 вспомога­ тельных канала снабжены запорными кранами (рис. 36-7). Телекамера, генераторы света, фиброволоконные световоды и мониторы см. в общем разделе.

Диатермокоагуляторы Стандартные приборы, которые обычно используются в нейрохирургичес­ кой операционной. Лазеры Жидкая среда (ликвор) накладывает ограничения на тип лазеров, которые можно использовать во время эндоскопических процедур в желудочках и ци­ стернах мозга. Наиболее доступным является так называемый Ш:АС-лазер. Манипулируя конфигурацией сечения стекловолокна или же используя раз­ личные наконечники, можно добиваться различных эффектов — от коагуля­ ции до рассечения. Для работы с лазерами всегда необходима кристально чи­ стая и незамутненная среда, так как даже незначительная примесь крови в Введение ликворе сказывается на мощности излучения и приводит к нежелательному разогреву ликвора. Водяные помпы Ирригация — почти неизбежный компонент любой нейроэндоскопической процедуры;

она необходима, чтобы поддерживать прозрачность среды и хоро­ шую видимость, защищать ткани от разогрева коагуляцией или длительным облучением самого эндоскопа, а иногда и для того, чтобы переместить флоти­ рующую мембрану или стенку желудочка. В некоторых эндоскопических опера­ ционных можно увидеть приборы для управляемого нагнетания жидкостей (чаще всего подогретый до 37 °С раствор Рингера-лактата) — так называемые помпы «Malis». Этот прибор позволяет отрегулировать скорость подачи жидкости в порт притока эндоскопа. С таким же успехом для этой цели можно воспользо­ ваться обычной системой для внутривенного капельного вливания. Наиболее простым и, пожалуй, не менее эффективным решением этой проблемы являет­ ся обыкновенный шприц объемом 20—50 мл.

Архивирование, видео- и фотопротокол Стандарт проведения нейроэндоскопической процедуры требует протоко­ лирования ее этапов всеми доступными средствами. Наиболее удобен и рас­ пространен видеопротокол на магнитную ленту. Наряду с этим в настоящее время получает все большее распространение так называемый «видеозахват» отдельных моментов операции (в сочетании с обычной видеозаписью или без нее) и выводом изображения на видеопринтер или же его сохранением файла­ ми в форматах того или иного графического приложения, которое поддержи­ вается персональным компьютером.

Очистка и стерилизация Вопросы стерилизации и ухода мало и обычно скупо освещены в специ­ альной литературе, но эта проблема с неизбежностью встает при первом же вмешательстве. Общий принцип: все, что может быть автоклавировано, следует автоклавировать. Большая часть вышеописанного оборудования, включая оптические тубусы, может быть замочена в соответствующих растворах для их дезинфек­ ции («Гигасепт», «Сайдекс», «Виркон» и др.) и направлена для стерилизации в автоклаве. Для этого необходимо только свериться с правилами использова­ ния этих растворов и с маркировкой на компонентах эндоскопов. После операции (перед дезинфекцией) инструменты следует разобрать, каналы и порты прочистить специальными щетками и промыть. Для ухода за полированными линзами и объективами оптических тубусов необходимо ис­ пользовать только 90% медицинский спирт и специальную очищающую пас­ ту, которые наносят с помощью мягких ватных тампонов. Фирма «Karl Storz» предлагает специальный набор, в котором есть много полезных приспособле­ ний для ухода за эндоскопами.

Неироэндоскопические операции. Общая часть Некоторые оптические ту­ бусы, особенно прежних лет выпуска, а также фиброскопы автоклавировать нельзя. Эти инструменты после очистки и дезинфекции в растворах сте­ рилизуют газом (этиленоксид, параформальдегид) в соответ­ ствующей экспозиции. Современные микротеле­ камеры герметичны, и теоре­ тически их допускается даже замачивать. Мы не рекоменду­ ем этого делать ни в коем слу­ Рис. 36-8. Широкоугольный оптический адаптер-переходник чае. Гораздо удобнее и надеж­ (слева внизу) и его использование с микротелекамерой, нее как в смысле безопасности которая упакована в стерильный полиэтиленовый рукав. электроники, так и исходя из Световод пристегивается к ним стерильными клипсами. соображений стерильности упаковывать их вместе с кабелем в стерильный полиэтиленовый рукав, а оптику эндоскопа подключать с помощью широкоугольного и заранее стерилизован­ ного переходника (рис. 36-8). Это позволяет переключать камеру с одной опти­ ки на другую без угрозы расстерилизовать ее. Световоды очищают и обеззараживают так же, как и все остальное обору­ дование, и стерилизуют газом. Необходимо следить, чтобы световод не скру­ чивали в тугой жгут, так как это приводит к излому волокон и значительному снижению его светопроводности. Хорошо, когда уход за эндоскопическим оборудованием осуществляют одни и те же люди, которые подробно проинструктированы и ответственно подхо­ дят к своим обязанностям.

Литература 1. Симерницкий Б. П. Хирургическое лечение гидроцефалии у детей при по­ мощи имплантируемых дренажных систем: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1989. 2. Cohen A.R. The history of neuroendoscopy // Neuroendoscopy / Eds K.H. Manwaring, K.R. Crone - N.Y., 1992. - Vol. 1. - P. 3-7. 3. Epstein F. How to keep shunts functioning, or "the impossible dream" // Clin. Neurosurg. - 1985. - Vol. 32. - P. 608-631.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 37. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ВЕНТРИКУЛОСТОМИЯ III ЖЕЛУДОЧКА Больные с окклюзионной гидроцефалией и проблемы, связанные с их ле­ чением, — повседневная реальность для каждого практического нейрохирурга. Окклюзия ликворных путей может быть вызвана разнообразными причинами. В одних случаях это последствие перенесенного внутрижелудочкового крово­ излияния или менингита. У таких детей (обычно в области водопровода мозга или же в IV желудочке, в области отверстия Мажанди) обнаруживаются мембранозные спайки и рубцы, которые препятствуют циркуляции ликвора и вызывают окклюзионную гидроцефалию. Стеноз водопровода может быть обус­ ловлен и конституционально-генетическими факторами, например, у боль­ ных с нейрофиброматозом. Весьма нередко окклюзия бывает связана с какимлибо прогрессирующим объемным процессом, например опухолью, которая сдавливает и блокирует ликворные пути. Если опухоль операбельна, то ее уда­ ление, как правило, приводит к восстановлению ликвороциркуляции и к из­ лечению. В случаях же с инфильтративно растущими опухолями, при кото­ рых, несмотря на их удаление, окклюзия обычно сохраняется, как и у больных с так называемыми неопухолевыми формами окклюзии, рано или поздно тре­ буются ее разгрузка и операция на ликворной системе. Известен ряд других заболеваний и состояний, протекающих с окклюзией ликворных путей, на­ пример аномалия Киари, менингомиелоцеле, сидром Денди—Уолкера, в лече­ нии которых необходимо разрешение окклюзии. Последовательность вентрикулостомии III желудочка 1. Канюлирование переднего рога бокового желудочка эндоскопом через небольшое фрезевое отверстие. 2. Подход в полость III желудочка и фенестрация его дна в области серого бугра с наложением соустья между желудочковой системой и межножковой цистерной [3] (рис. 37-1).

37Л. Обследование и подготовка к операции Необходимо по возможности тщательно изучить анатомию вентрикулярной системы и межножковой цистерны до операции. Главное и, пожалуй, един­ ственное исследование, с помощью которого можно получить такую информа­ цию, — это МРТ. Сагиттальный срез демонстрирует все анатомические подроб­ ности этих структур, прежде всего степень удаленности верхушки основной артерии от спинки турецкого седла, положение мамиллярных тел, состоятель­ ность и проходимость межножковой и препонтинной цистерн и, наконец, сво­ боду доступа в инфундибулярную область сквозь отверстие Монро (рис. 37-2).

Нейроэндоскопические операции.

Специальная часть Рис. 37-1. Схема эндоскопической вентрикупостомии III желудочка. Слева: трехмерная реконструкция МРТ головы больного с окклюзионной гидроцефалией. Указана тра­ ектория, по которой эндоскоп следует провести в III желудочек сквозь мозговую мантию, передний рог и отверстие Монро. Справа: анатомия срединной (сагиттальной) плоскости мозга. Показано положе­ ние эндоскопа, который установлен в просвет III желудочка сквозь правое отверстие Монро. Дно III желудочка перфорировано и в межножковую цистерну введен катетер Фогарти с раздуваемым балло 37.2. Обезболивание и техника операции Операцию производят в условиях эндотрахеального наркоза и ИВЛ. Паци­ ента укладывают на спину и фиксируют его голову на подголовнике в несколь­ ко приподнятом положении с таким расчетом, чтобы место предполагаемой трефинации оказалось наивысшей точкой свода черепа. Это предотвратит насасывание воздуха в полость черепа во время процедуры. Можно прибегнуть к раме жесткого крепления типа «Mayfield» или же воспользоваться стереотаксической рамой, однако если речь идет только о вентрикулостомии, то достаточно обычной фиксации головы к подголовнику операционного стола лейкопластырной лентой (рис. 37-3). Определение места для трефинации имеет большое значение. Следует по­ мнить о том, что мощный и ригидный инструмент должен пройти сквозь моз­ говую мантию, а затем сквозь отверстие Монро к премамиллярной мембране, которая отделяет Ш желудочек от межножковой цистерны, причем в точности кпереди от расположенной в ней развилки основной артерии. Длина такого пути составляет 85—90 мм, иногда до 100 мм. Если три перечисленных пункта, включая костное отверстие, не расположились на одной прямой, то какой-то из них, а именно отверстие Монро, придется смещать. Такая тракция нежела­ тельна, поэтому следует подчеркнуть, что доступ в межножковую цистерну также должен осуществляться под оптимальным углом, чтобы этому не пре­ пятствовали верхушка основной артерии и спинка турецкого седла. Не следует упускать также из виду, что активные угловые смещения эндоскопа, стоящего в желудочке, неизбежно травмируют вещество лобной доли. Это в свою оче­ редь приводит к подкравливанию по штихт-каналу в желудочек, замутняет среду и существенно ухудшает условия проведения операции. G. Guiot, М. Sayers, H. Hoffman и некоторые другие хирурги использовали для наведе­ ния инструмента стереотаксический метод [14, 15, 30], а Р. Kelly [18] сочетал Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка Рис. 37-2. Рентгеновская анатомия структур дна III желудочка в случае обструктивной гидроцефа­ лии, обусловленной опухолью четверохолмной пластинки. Вверху: слева - 1,-взвешенный сагиттальный срез, справа - Т2-взвешенное аксиальное изображе­ ние;

внизу: увеличенные фрагменты этих изображений, демонстрирующие главные анатомические ориентиры в области межножковой цистерны и дна III желудочка, которые используются во время его эндоскопической вентрикулостомии: верхушку основной артерии (белые стрелки) и спинку ту­ рецкого седла (черные стрелки).

стереотаксическое наведение лейкотома с эндоскопическим контролем толь­ ко на этапе фенестрации дна III желудочка. Располагая отработанной техни­ кой стереотаксического наведения и применяя ее у отдельных больных, мы тем не менее не считаем ее необходимой во всех случаях, особенно при нали­ чии более или менее выраженной вентрикуломегалии. Трефинация, произве­ денная в оптимальном месте, как правило, обеспечивает успех, и это место следует искать кпереди от коронарного шва, но не далее чем на 1—1,5 см от него и на 2—3 см в сторону от сагиттального шва (см. рис. 37-3).

пеироэнооскопические операции.

Специальная часть Рис. 37-3. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка: положение пациента на операционном столе и оптимальное место для доступа в желудочки мозга. Слева: больной интубирован и введен в наркоз. Подбородок приведен к груди, голова фиксирована к подголовнику с помощью лейкопластырной ленты. В области предполагаемой трефинации и разреза кожи над премоторной областью выбрита небольшая полоска;

справа: краниотопометрические ори­ ентиры, используемые при выборе оптимального места трефинации.

После коагуляции и рассечения твердой мозговой оболочки коагулируют и рассекают кору. Мозг у больных обычно напряжен и иногда даже выбухает сквозь разрез в оболочке. Если в разрезе оболочки показалась корковая вена, ее лучше коагулировать и пересечь, а не смещать в сторону, как это делается во время обычных пункций мозга. Следует добиться тщательного гемостаза и убедиться, что этот разрез легко пропускает сквозь себя эндоскоп. Вентрикулярная пункция — стандартная процедура, и в случае вентрикуломегалии особых проблем не составляет. Тем не менее с учетом размеров эндоскопа, представляющего собой мощный троакар диаметром более 6 мм, эта манипу­ ляция должна быть выполнена особенно деликатно с первого же раза, на необходимую глубину и в оптимальном направлении. Поэтому следует зара­ нее навести его в направлении отверстия Монро. Ориентиром для этого слу­ жит воображаемая точка пересечения биаурикулярной линии и сагиттальной плоскости головы (см. рис. 37-3). Драпировка стерильным бельем должна быть произведена таким образом, чтобы эти ориентиры можно было легко нащупать и учесть перед канюлированием желудочка. Попадание в желудо­ чек воспринимается обычно в виде характерного ощущения «провала». Если на ожидаемой глубине этого ощущения не возникло, то дальнейшее продви­ жение эндоскопом вглубь недопустимо. Лучше вернуться к началу манипу­ ляции и, удостоверившись в топографических ориентирах, повторить пунк­ цию. Представление о глубине погружения можно составить при изучении сагиттальных МРТ. В сомнительных случаях можно прибегнуть к предвари­ тельной пункции желудочка стандартной мозговой канюлей и уже потом канюлировать его эндоскопом. Если желудочки сравнительно невелики и существует реальный риск про­ махнуться, то можно прибегнуть к той или иной разновидности стереотакси Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка Рис. 37-4. Этапы эндоскопической вентрикупостомии III желудочка: а - эндоскоп установлен в правый боковой желудочек сквозь вещество лобной доли в премоторной области (оптика 30°). В центре - растянутое, широкое отверстие Монро, к которому конвергируют сосу­ дистое сплетение, стриоталамическая и септальные вены (см. также рис. 37-5, а);

б - эндоскоп прове­ ден в расширенный III желудочек и установлен над его дном (здесь и далее везде оптика 0°). Идентифи­ цируются (спереди назад) голубовато-серая конечная пластинка, проминирующая хиазма, вишневого цвета коническое углубление, которое соответствует воронке гипофиза, спинка турецкого седла, за которой сквозь истонченную ткань серого бугра чернеет межножковая цистерна, просвечивающие сквозь эту же ткань артерии задней части виллизиева круга вместе с задними перфорантами, и мамиллярные (сосцевидные) тела (см. также рис. 37-5, б);

в - премамиллярная мембрана фенестрируется с помощью микрокусачек по средней линии в промежутке между верхушкой основной артерии и спинкой турецкого седла вместе с подлежащим верхним мезенцефальным листком арахноидальной мембраны Лиллиеквиста;

г и д - моделирование вентрикулостомы с помощью катетера Фогарти;

е вентрикулостомия осуществлена. Края вентрикулостомы и весь комплекс структур дна живо пульсиру­ ют в такт с сердцем, указывая на осцилляцию ликвора в цистерны и обратно;

ж - эндоскоп проведен сквозь вентрикулостому в межножковую цистерну и установлен на уровне спинки седла (белая полоса спереди). Кзади от нее - скат, обрамляющий спереди препонтинную цистерну. В центре - ствол основ­ ной артерии, которая, повторяя контуры передней поверхности моста, стремится каудально к месту слияния позвоночных артерий. Хорошо видна ячеистая структура мембраны Лиллиеквиста. пеироэнОоскопинеские операции. Специальная часть Рис. 37-5. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка: основные анатомические ориентиры: а: 1 - септальные вены, 2 - межжелудочковая перегородка, 3 - свод мозга, формирующий передний край отверстия Монро, 4 - стриоталамическая вена, 5 - сосудистое сплетение;

б: 1 - хиазма, 2 воронка гипофиза, 3 - спинка турецкого седла, 4 - правая задняя соединительная артерия, 5 - вер­ хушка основной артерии, 6 - мамиллярные тела.

ческого наведения, будь то стандартная рама или навигационная система, либо воспользоваться следующим приемом. Вначале канюлируют желудочек тон­ ким силиконовым катетером и с его помощью одномоментно нагнетают в желудочки до 30—40 мл теплого раствора Рингера-лактата, а затем немедленно заменяют катетер эндоскопом. Осмотревшись в боковом желудочке, следует установить эндоскоп над от­ верстием Монро и продвинуть его затем в III желудочек. Иногда, сменив мандрен на оптику, хирург не видит поначалу ни этого отверстия, ни сосудистого сплетения, которое и помогает отыскать его. В таких случаях нужно осторожно перемещать эндоскоп вдоль стенок желудочка и внимательно следить за венами эпендимы, перемещаясь в сторону возрастания их калибра. Рано или поздно они (вены) приведут к сплетению, а затем и к отверстию Монро (рис. 37-4, а;

см. рис. 37-5, а). В сложной ситуации полезно воспользоваться скошенной (30°) оптикой, которая расширяет обзор. Очутившись в III желудочке, лучше каким-то образом зафиксировать по­ ложение эндоскопа (например, с помощью ретракторов «Greenberg» или «Leila»;

рис. 37-5), чтобы предотвратить возможность его одномоментного и грубого смещения. Только на очень короткое время, чтобы сменить оптику или вос­ пользоваться каким-либо инструментом, можно доверить эндоскоп ассистен­ ту. Лучше всего никогда не выпускать эндоскоп из своей левой руки и, не отрывая глаз от монитора, предоставить помощникам возможность подавать все остальное себе в правую руку. Вентрикулостомию начинают с перфорации дна желудка в пределах так называемой премамиллярнои мембраны. Обычно эта мембрана растянута и истончена и сквозь нее, как правило, просвечивает и хорошо различима вер­ хушка основной артерии. Спинка турецкого седла в виде пологого горба проминирует в желудочек и тоже легко различима на расстоянии 4—5 мм кпереди от основной артерии. Перфорацию следует производить по средней линии между этими двумя ориентирами (см. рис. 37-2, 37-4, 37-5). Если это расстоя Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка ние недостаточно велико и между ними тесно, можно, нагнетая жидкость в желудочек, попытаться растянуть мембрану книзу в направлении межножковой цистерны и, осторожно смещая кзади мамиллярные тела тупым зондом, проведенным через вспомогательный инструментальный канал, раскрыть себе пространство для манипуляций. Образовавшееся отверстие расширяют с помощью катетера Фогарти и/или микроножниц до размеров не менее 5—7 мм. После этого необходимо осмотреть межножковую и препонтинную цистерны. Для этого можно вос­ пользоваться выдвигающейся скошенной оптикой (см. рис. 37-4, ж). Если для этой цели используется фиброэндоскоп, то его проводят сквозь наруж­ ную, хирургическую, оболочку ригидного инструмента. При наличии в цис­ тернах дополнительных арахноидальных мембран или густой сети трабекул их следует по возможности рассечь для беспрепятственного пассажа ликвора в каудальном направлении. На этапах диссекции арахноидальных листков в межножковой цистерне очень важно иметь возможность для одномоментно­ го использования двух микроинструментов, что конструктивно предусмот­ рено в современных версиях ригидных нейроэндоскопов. Дно III желудочка после наложения соустья с цистерной начинает живо пульсировать. Если дно перфорировано, а пульсации нет, то это говорит о том, что арахноидальная оболочка осталась интактной и окклюзия не раз­ решилась. Тогда следует продвинуть эндоскоп вглубь и обязательно фенестрировать арахноидальную мембрану. Только проследив скат и ствол ос­ новной артерии в препонтинной цистерне, можно считать миссию выполненной. Некоторые хирурги предпочитают использовать перед диссекцией дна элек­ трокоагуляцию или лазер, однако большинство экспертов считают это потен­ циально опасным в плане возможных осложнений, в первую очередь эндокрин­ ных, не говоря об опасности ранения крупных артерий. Шунтирование высокочастотного тока в жидкой среде может произойти в непредсказуемом направлении и вызвать термическое повреждение основной артерии, задних мозговых или перфорирующих ветвей. Лазер в этой ситуации не менее опасен. В одной из детских клиник Питсбурга было отмечено даже формирование анев­ ризмы основной артерии спустя месяц после вентрикулостомии, во время кото­ рой для гемостаза использовали лазер [24]. Поэтому коагуляция в этой области весьма нежелательна, и мы предпочитаем выполнять эти манипуляции с помо­ щью катетера Фогарти или микроножниц, рассекая мембрану вдоль сосудов и контролируя каждое движение. Если тем не менее какой-то из сосудов был поврежден и наблюдается упорное подкравливание, то мы предпочитаем выжи­ дание и ирригацию. Такое кровотечение рано или поздно прекращается само­ произвольно. Завершив вентрикулостомию, полезно осмотреть задние отделы III желу­ дочка и область устья водопровода. Для этого, как правило, достаточно ис­ пользовать скошенную 30° оптику и, подведя эндоскоп к нижнему краю обыч­ но растянутой и истонченной интерталамической массы, заглянуть под нее. Если причиной окклюзии является опухоль среднего мозга или пинеальной области, то хирург сразу же обнаруживает ее в этой области и может произ Нейроэндоскопические операции. Специальная часть Рис. 37-6. Рентгеновская и эндоскопическая анатомия структур дна и задних отделов III же­ лудочка при опухоли среднего мозга у 12-летне­ го пациента. Вверху: Т2-взвешенный сагиттальный срез голо­ вы. Вентрикуломегалия, резко расширенные III и боковые желудочки вследствие окклюзии во­ допровода опухолью среднего мозга (крохотный сферический Т2-гиперинтенсивный очаг у рост­ рального устья водопровода). Внизу: эндоскопи­ ческая картина сквозь эндоскоп, введенный в правое отверстие Монро (оптика 30°, угол зре­ ния показан стрелкой на МРТ-изображении). Спереди видна воронка гипофиза в виде пунцо­ вого конического углубления (треугольник). Кза­ ди и вплоть до мамиллярных тел (mb) видна го­ лубовато-серая и истонченная премамиллярная мембрана. Ближе к задним отделам рельеф дна III желудочка деформирован внутримозговой опухолью, которая инфильтрирует ткань средне­ го мозга и, располагаясь преимущественно спра­ ва (стрелка), сдавливает ростральное устье во­ допровода, вызывая его полную окклюзию. вести ее биопсию (рис. 37-6). В случа­ ях со стенозами водопровода обычно выявляется типичное воронкообразное расширение его устья, а выше растя­ нутой и истонченной задней комиссуры можно нередко видеть широкий супрапинеальный карман с желтоватосерой шишковидной железой, просве­ чивающей сквозь арахноидальную обо­ лочку (рис. 37-7). Манипулируя в III желудочке, сле­ дует помнить о том, что неоправдан­ но длительное пребывание в его по­ лости, и л л ю м и н а ц и я и разогрев структур гипоталамуса мощным све­ товым потоком эндоскопа, а также по­ вторный контакт его эпендимы с ра­ створами, используемыми для ирригации, нежелательны и отягоща­ ют послеоперационный выход. Со­ гласно шутливому, но очень меткому определению американского нейрохи­ рурга A. Cohen, во время вентрикулостомии III желудочка хирургу следует придерживаться «bank-robbers' credo get inside, get the money and get out» (т.е. девиза грабителей банков — «заб­ раться внутрь, взять деньги и побыст­ рее скрыться»). Извлекая эндоскоп из желудочков, полезно задержаться на уровне пере­ днего рога и по возможности заменить скопившийся там воздух раствором Рингера. Пневмоцефалию можно пре­ дупредить, если внимательно следить за притоком жидкости в ходе опера­ ции и давлением в желудочках. Это важно еще и в плане профилактики коллапса мозга и субдуральных скоп­ лений жидкости и крови. Отверстия в оболочке и кости по­ лезно прикрыть гемостатической губ­ кой. Нужно тщательно и герметично ушить апоневроз, а кожу достаточно зашить косметическим внутрикожным швом.

Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка Рис. 37-7. Рентгеновская и эндоскопическая ана­ томия структур дна и задних отделов III желудочка при постменингитическом стенозе водопровода у 5-летнего ребенка. Вверху: ^-взвешенный сагиттальный срез головы. Признаки очень давней окклюзионной водянки с уплощением инфундибулярной части III желудочка и дивертикулом в направлении супрапинеального кармана и четверохолмной цистерны. Водопровод стенозирован на всем протяжении. Внизу: эндос­ копическая картина задних отделов III желудочка (эндоскоп проведен туда сквозь отверстие Монро, оптика 30°, угол зрения указан стрелкой на МРТизображении). Треугольник указывает на стенозированное устье водопровода, длинные белые стрел­ ки - на заднюю комиссуру, черная стрелка - на со­ судистое сплетение III желудочка.

37.3. Ранний послеоперационный период В послеоперационном периоде оценивают состояние ликвороциркуляции и эффективность вентрикулостомии по динамике клинических симптомов. Полезно на следующий день выполнить КТ и как минимум 1 раз, обычно через сутки после операции произвести люмбальную пункцию с медленным выведением 20—25 мл ликвора. Обычно в течение первых 3—4 сут после вме­ шательства проводят профилактическую антибактериальную терапию антиби­ отиками широкого спектра. Всем больным впоследствии должна быть произ­ ведена МРТ. Это исследование демонстрирует обычно типичный феномен «flow-void» в области вентрикулостомы, указывающий на турбулентный ток и осцилляцию ликвора по ней, что свидетельствует о состоятельности произве­ денной вентрикулостомии (рис. 37-8). Больные обычно легко и быстро выходят из наркоза. Если гипертензивная симптоматика в клинической картине преобладала, то практически у всех боль­ ных уже с первого дня отмечается явное улучшение состояния, разрешаются все окклюзионные и гипертензивные симптомы. Чуть позже смягчаются и прохо­ дят другие симптомы гидроцефалии (атаксия, диплопия, мнестические расстрой­ ства и т.д.). Следует особо отметить, что такое клиническое благополучие обыч­ но не соответствует степени вентрикуломегалии и давлению в люмбальнои цистерне. Если ее пропунктировать на 1 —2-й день после операции, то давление обычно оказывается повышено. То же можно сказать и о размерах желудочков, Нейроэндоскопические операции. Специальная часть Рис. 37-8. МРТ головы: окклюзионная водянка, которая обусловлена глиальной опухолью по­ крышки среднего мозга и четверохолмия (иссле­ дование выполнено на 8-е сутки после эндоско­ пической вентрикулостомии III желудочка): а - ^-взвешенный сагиттальный срез. В ткани серого бугра тотчас кпереди от мамиллярных тел виден небольшой дефект. Феномен «flow-void» проявляется в виде черной полосы, которая ука­ зывает на соустье между цистерной и III желудоч­ ком, и соответствует осциллирующему току ликвора. На сагиттальном (б) и аксиальном (в) Та-взвешенных изображениях этот феномен вы­ является еще более отчетливо.

которые при исследовании в первые дни после операции, как правило, остают­ ся большими. Видимо, это не должно вызывать какого-либо беспокойства, так как состояние больных остается стабильно хорошим и застойные изменения на глазном дне в случаях, где они имелись, убедительно регрессируют, хотя и не так быстро, как после имплантации традиционных шунтов. Это обстоятельство отмечают и другие хирурги [19, 29]. Впоследствии обычно уменьшается и сте­ пень вентрикуломегалии, однако следует отметить, что после вентрикулосто­ мии желудочки и в более поздние сроки обычно не восстанавливают свою обыч­ ную щелевидную форму и у большинства больных выглядят гидроцефальными, несмотря на полное клиническое благополучие [3]. Следует учитывать, что у больных с давней обструктивной гидроцефалией резорбция ликвора подавлена и в любом случае требуется определенное время Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка на установление равновесия ликвороциркуляции в новых условиях, создав­ шихся после вентрикулостомии. Мониторирование внутричерепного давле­ ния показывает, что его физиологические постуральные изменения нормали­ зуются при этом не сразу, а как минимум неделю спустя [11]. Небольшая внутрижелудочковая и субдуральная пневмоцефалия мало беспокоит больных и обычно разрешается к исходу 1-й недели. То же можно сказать и о плеоцитозе в люмбальном ликворе, который отмечается у части больных и может иногда достигать даже 300—1000/мл. Это, как и гипертермия, отмечаемая не­ редко в 1—2-е сутки после операции, по-видимому, является результатом ма­ нипуляций на структурах гипоталамуса. Аналогичные явления наблюдались и другими хирургами [1]. Редко плеоцитоз, лихорадка и клинические симптомы менингизма могут затянуться, и в таких случаях уже приходится говорить о вентрикулите. В части случаев после вентрикулостомии III желудочка отмечаются обменно-эндокринные расстройства. Среди них описываются полиурия-полидипсия и булимия. Они наблюдается нечасто, и им, как правило, предшествуют упорное кровотечение, коагуляция и достаточно травматичные манипуляции в III желудочке. В любом случае эти явления носят невыраженный характер, проходят сами и специального лечения, как правило, не требуют. Более серьезные осложнения с развитием парезов или кровоизлияния на­ блюдаются крайне редко и так же, как и единичные летальные исходы, упо­ минаются лишь в отдельных и преимущественно ранних публикациях и обус­ ловлены плохим оборудованием и недостаточным опытом.

37.4. Отдаленные результаты Несмотря на то что принципы и техника вентрикулостомии III желудочка известны уже почти 80 лет, эта эндоскопическая операция приобрела популяр­ ность только в последнее десятилетие. Поэтому сведений об отдаленных ре­ зультатах, полученных в больших сериях наблюдений, сравнительно немного и сроки катамнестического наблюдения в целом не превышают 3—5 лет [6—8, 12, 13, 16, 18, 25, 26, 28, 29]. Общий вывод, который можно сделать на основании этих работ, сводится к следующему. Эндоскопическая вентрикулостомия при­ водит к избавлению от симптомов гидроцефалии в 70—80% наблюдений, и этот эффект остается стойким в продолжение 4—5 лет регулярного наблюдения. Соб­ ственный опыт (120 последовательных наблюдений) подтверждает этот вывод. Что же представляют собой 20—30% неудач? Анализируя результаты, полученные в различных сериях, можно отме­ тить два важных обстоятельства, которые во многом предопределяют успех и в наибольшей степени сказываются на исходе операции. Во-первых, это хо­ рошо демонстрирует кривая обучаемости хирургов: по мере накопления лич­ ного опыта уменьшается число осложнений и возрастает число успешно раз­ решенной гидроцефалии. Во-вторых, важен отбор больных. Исходы в целом несколько хуже, если, кроме классической обструктивной тривентрикуломегалии, в серию включались больные с миеломенингоцеле, мальформацией Нейроэндоскопические операции.

Специальная часть Денди—Уокера и младенцы в возрасте до 11 — 12 мес, особенно с постгемор­ рагической или постменингитической формой гидроцефалии (см. ниже). Та­ ким образом, мы видим, что на результаты и прогноз влияют два основных фактора: хирургическая техника и рационально сформулированные показа­ ния к операции. Вероятность успеха в случае применения эндоскопической вентрикулостомии III желудочка в зависимости от клинической формы гидроцефалии: Высокая вероятность (> 75%) • Приобретенный стеноз водопровода • Опухоли, блокирующие отток ликвора из желудочков мозга Средняя вероятность (50—70%) • Миеломенингоцеле (пациенты в возрасте старше 1,5—2 лет, в том числе ранее шунтированные) • Врожденный стеноз водопровода • Кистозные ликворные мальформации с блоком на путях ликворотока • Ранее шунтированные пациенты с: — щелевидными желудочками (слит-синдром);

— рецидивирующей или не поддающейся лечению инфекцией;

— рецидивирующей или не поддающейся лечению механической несо­ стоятельностью шунта Низкая вероятность (< 50%) • Миеломенингоцеле (новорожденные, ранее не шунтированные) • Постгеморрагическая гидроцефалия • Постменингитическая гидроцефалия (исключая случаи с локальной об­ струкцией водопровода) В одном из недавно опубликованных исследований была сделана попытка выделить факторы, которые предопределяют неблагоприятный исход эндос­ копической вентрикулостомии III желудочка [12]. При этом статистически достоверными оказались наличие шунта (неважно, состоятельного или отка­ завшего), а также менингита в анамнезе. Все остальное, включая возраст боль­ ных, уровень окклюзии, технические аспекты и многое другое, оказалось по результатам этого исследования статистически недостоверным. С одним из этих выводов трудно согласиться. Идеальными кандидатами для эндоскопической вентрикулостомии являются прежде всего больные с приоб­ ретенным стенозом водопровода, а также пациенты, имеющие доброкачествен­ ные новообразования покрышки среднего мозга и четверохолмной пластинки. Даже в очень запущенных случаях у больных с грубейшими эмоциональноличностными нарушениями, парапарезами, атаксией, расстройствами походки и прогрессирующей деменцией в сочетании с недержанием мочи после опера­ ции восстанавливаются когнитивные способности, моторика и приемлемое ка­ чество жизни и этот эффект стойко удерживается. То же самое можно сказать в отношении пациентов, имеющих иноперабельные опухоли в области охватыва­ ющей цистерны или IV желудочка. Еще совсем недавно подобным больным традиционно имплантировали клапанные шунты, а если впоследствии эти уст­ ройства становятся несостоятельными или даже инфицируются, эндоскопичес­ кая вентрикулостомия — превосходная альтернатива их ревизии [2, 5, 17, 20].

Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка Перфорация дна III желудочка представляет собой всего лишь небольшое ранение мозга и его оболочек. Как любой другой свежей ране, вентрикулостоме присуща тенденция к спонтанному заживлению, и единственное, что этому пре­ пятствует, — постоянный пульсирующий ток ликвора. Если скорость движения ликвора критически мала, заживление вентрикулостомы почти неминуемо. Именно этим мы склонны объяснять рецидивы окклюзии и гидроцефалии, если вскоре после успешной эндоскопической процедуры были произведены прямые опера­ ции и удаление опухолей, блокировавших водопровод мозга. У этих больных задние отделы III желудочка широко вскрываются во время резекции опухолей, открывая альтернативный путь оттоку ликвора непосредственно в охватываю­ щую цистерну, что сразу же сказывается на скорости пульсирующего движения ликвора по вентрикулостоме в области дна III желудочка — она затягивается и заживает. Позже по мере формирования спаечного процесса в четверохолмной цистерне и облитерации раневого хода окклюзия рецидивирует. По этой же при­ чине следует удалить или по крайней мере перевязать шунт, если он имеется у больного. Шунты ведут себя порой весьма неожиданно. Функция вроде бы уже отказавшего устройства может через какое-то время вдруг вновь восстановиться, и за это время вентрикулостома может зажить, а гидроцефалия — рецидивировать из-за очередного отказа шунта. Кроме анатомической проходимости вентрикулостомы, успех и клиничес­ кий эффект эндоскопической вентрикулостомии прямо зависят от сохранно­ сти механизмов резорбции и их компетентности. Воспалительная или постге­ моррагическая облитерация субарахноидальных пространств делает прогноз сомнительным, и эндоскопическая операция у таких больных имеет немного шансов на успех. Поэтому у недоношенных детей с постгеморрагической гид­ роцефалией на фоне открытых швов, незаращенного родничка и недоразви­ тых парасинусных лакун их формально окклюзионная гидроцефалия вряд ли может быть разрешена с помощью вентрикулостомии. Более чем в половине таких попыток потом так или иначе приходится прибегнуть к шунтированию. Поразительно, но, если эти шунты отказывают позже, когда таким детям уже 3—5 лет, вентрикулостомия оказывается у них вполне эффективной.

37.5. Эндоскопическая пластика водопровода мозга Бужирование и катетеризация стенозированного водопровода — операция не новая и раньше применялась неоднократно во время обычных микрохирур­ гических операций, как правило, при заднечерепных доступах, через IV желудо­ чек [9, 10, 21, 22]. Реже упоминается о попытках бужирования водопровода в рострокаудальном направлении, из III желудочка, причем такие процедуры обыч­ но перкутанные и выполнялись под рентгенологическим контролем или же ос­ нованы на стереотаксической технике. В 1981 г. Backhand описал технику стереотаксического стентирования водопровода и сообщил о результатах ее применения у 7 больных с идиопатическим стенозом водопровода [4]. Первые сообщения об эндоскопической технике стентирования и пласти­ ки стенозированного водопровода у больных с окклюзионной водянкой по­ явились только в 1990-х годах [23, 27], однако среди этих редких публикаций 26 - Нейроэндоскопические операции. Специальная часть наибольшая серия последовательных наблюдений описана Schroeder и Gaab (1999), выполнившими эту операцию у 17 больных [31]. В 1 из этих 17 случаев в стенотически суженном водопроводе после его пластики был оставлен сили­ коновый стент, а у остальных больных его просвет был расширен с помощью катетера Фогарти или пробужирован телом 2,5-миллиметрового фиброэндоскопа, который вводили сквозь хирургическую оболочку, не вынимая из мозга ригидный инструмент.

37.5.1. Обследование и дооперационная подготовка Хирургическая и рентгеновская анатомия у больных со стенозами водо­ провода разнится от случая к случаю. Выделяют как минимум две его разно­ видности. 1. Сужение просвета водопровода вплоть до полной обструкции. При этой форме стенозов картина может варьировать от запустения водопровода на всем его протяжении, начиная от рострального устья в III желудочке и кон­ чая его выходом в IV желудочек из-под верхнего паруса (так называемые длинные стенозы, что чаще бывает у больных с нейрофиброматозом и не­ большими доброкачественными тектальными опухолями) вплоть до ограни­ ченной каудальной обструкции в области выхода в IV желудочек, которая сопровождается воронкообразным расширением рострального устья и само­ го водопровода (короткие стенозы), что соответствует обычно его идиопатической врожденной блокаде или же является результатом эпендимита и внутрижелудочкового кровоизлияния, перенесенных в младенчестве. 2. Мембранозная обструкция водопровода. Чаще всего наблюдается в слу­ чаях с так называемой воспалительной окклюзией. При этой форме водо­ провод блокирован только нежной фиброзной мембраной. Кандидатами для акведуктопластики являются больные именно этой второй категории и толь­ ко отчасти некоторые пациенты из числа больных с короткими стенозами (рис. 37-9). Распознать указанные нюансы до операции позволяет только МРТ.

>ис. 37-9. Различные типы стеноза водопровода мозга: i -длинный;

б - короткий;

в - мембранозный. Подробности в тексте. • Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка 37.5.2.

Техника операции Планируя пластику водопровода, желательно привести в соответствие друг с другом его ось и магистральную траекторию введения эндоскопа. Поэтому фрезевое отверстие смещают кпереди, в область края волосистой части голо­ вы. После канюлирования переднего рога ригидный эндоскоп продвигают в отверстие Монро и устанавливают против устья водопровода. Если речь идет об окклюзии мембраной, то ее хорошо видно и после ее перфорации с помощью тупого зонда можно завершить пластику, используя на этом этапе уже фиброэндоскоп и продвинув его в водопровод и далее, в IV желудочек, где сверху для хирурга окажется ромбовидная ямка, а снизу и у торца эндоскопа — сосудистое сплетение. В случае со стенозом в коническое углубление, которым заканчивается во­ допровод, бережно проталкивают катетер Фогарти и после ощущения «прова­ ла» производят его пластику путем повторного раздувания баллона (рис. 37-10). Затем, если образовавшийся ход соизмерим по диаметру с фиброэндоскопом, можно продвинуть его в IV желудочек. Водопровод и ромбовидная ямка распо­ лагаются обычно под углом друг к другу, что следует учитывать, продвигаясь фиброэндоскопом в направлении IV желудочка, управляя его кончиком и слег­ ка изгибая его, чтобы повторить указанный угол. Не менее важно повторить этот маневр и на обратном пути, извлекая фиброэндоскоп из IV желудочка.

37.5.3. Результаты Ограниченность показаний к акведуктопластике объясняется тем, что бужирование и насильственное растягивание фиброзно-измененных и поэтому весьма ригидных тканей четверохолмной пластинки и среднего мозга неиз­ бежно приводят к их надрывам, микрокровоизлияниям и как следствие со­ провождаются неврологическими расстройствами. Страдают при этом прежде всего расположенные здесь ядра III и IV нервов с мучительными и, как прави­ ло, стойкими глазодвигательными нарушениями. Такое осложнение зарегист­ рировано у 4 из 17 пациентов, оперированных Schroeder и Gaab. Немаловажен и такой аспект, как эффективность ликвороциркуляции по реканализированному водопроводу. У 9 пациентов Schroeder и Gaab, будучи неудовлетворенными размерами открывшегося просвета водопровода, были вынуждены прибегнуть к одномоментной вентрикулостомии III желудочка в области его дна. В серии Backlund 2 из 7 больных потребовались повторные ревизия и стентирование из-за рецидива окклюзии, а 3 другим по этой же причине позже пришлось имплантировать традиционный клапанный шунт. Наш личный опыт основан на трех подобных операциях, из которых толь­ ко в одном случае с типичной мембранозной окклюзией водопровода его уда­ лось успешно и надолго реканализировать. В двух других наблюдениях с так называемыми короткими стенозами эти попытки оказались безуспешными, и этим больным пришлось произвести одномоментную вентрикулостомию III желудочка. Более того, у одной из больных катетер Фогарти, который мы про­ двигали в водопроводе в каудальном направлении, как выяснилось позже, про­ ник не в IV желудочек, а, прорвав четверохолмную пластинку, оказался в суп26'..^ьи/д^/пллл.илтчес/ше операции, специальная часть Рис. 37-10. Эндоскопическая пластика водопровода мозга: а - фиброэндоскоп проведен в III желудочек и установлен против рострального устья водопровода, который бужируется с помощью катетера Фогарти;

б - пластика водопровода путем раздувания бал­ лона в просвете стенозированного водопровода;

в - Т2-взвешенный сагиттальный срез у больного с мембранозным типом обструкции водопровода;

г - фазово-контрастное МРТ-исследование, выпол­ ненное через 6 мес после эндоскопического бужирования водопровода. Видно возобновление ожив­ ленного ликворотока по водопроводу, IV желудочку и на выходе из него, в большой цистерне мозга.

рапинеальнои цистерне, что выяснилось только после ее осмотра с помощью фиброэндоскопа, который мы провели в образованный ход. У этой больной надолго развился грубый парез блокового нерва. Таким образом, акведуктопластика имеет весьма узкие показания и может оказаться эффективной у очень ограниченной категории больных. Следует подчеркнуть, что в случае, когда во время операции при визуальном осмотре водопровода становится ясной невозможность или опасность попыток его эндоскопической пластики и возникает желание произвести стандартную вентрикулостомию III желудочка, позиция эндоскопа для этого будет крайне не Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка удобна. Как уже указывалось, фрезевое отверстие для акведуктопластики сме­ шают вперед на 5—6 см от коронарного шва. Установить ригидный эндоскоп над премамиллярной мембраной из этого доступа можно только путем до­ вольно значительной тракции передней кромки отверстия Монро и свода мозга. Чтобы избежать его повреждения, придется либо пожертвовать качеством изоб­ ражения и другими удобствами, которые предоставляет ригидный инструмент, и работать фиброэндоскопом, либо зашить эту рану и канюлировать желудо­ чек повторно, но теперь уже из другого, типичного порта.

Литература 1. Гренц Н.И., Ростоцкая В.И., Спиридонов И.В. Лечение окклюзионной гидроцефалии неопухолевого происхождения эндоскопическим способом // Вопр. нейрохир. - 1979. - № 2. - С. 3-8. 2. Иова А.С, Гармашов Ю.А., Петраки В.Л. Внутричерепные эндоскопи­ ческие операции с ультрасонографическим обеспечением в нейрохирургии детского возраста (возможности и перспективы) // Там же. — 1997. — № 1. — С. 23-27. 3. Меликян А.Г. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия: методика и оборудование // Там же. - 1999. - № 3. - С. 31-33. 4. Backlund Е. О., Grepe A., Lunsford D. Stereotaxic reconstruction of the aqueduct of Sylvius // J. Neurosurg. - 1981. - Vol. 55, No. 5. - P. 800-810. 5. Barlow P., Ching H.S. An economic argument in favour of endoscopic third ventriculostomy as a treatment for obstructive hydrocephalus // Minim. Invasive Neurosurg. - 1997. - Vol. 40. - P. 37-39. 6. Caemert J. Endoscopic neurosurgery // Operative Neurosurgical Techniques / Ed. H.H. Schmidek - N.Y.: W.B. Saunders, 2000. - Vol. 1. - P. 535-570. 7. Cinalli G., Salazar C, Mallucci C. et al. The role of endoscopic third ventriculostomy in the management of shunt malfunction // Neurosurgery. — 1998. — Vol. 43. - P. 1323-1330. 8. Cinalli G, Sainte-Rose C, Chumas P. et al. Failure of III ventriculostomy in obstructive triventricular hydrocephalus // Childs Nerv. Syst. - 1998. — Vol. 14. P. 683. 9. Crosby R.M.N., Henderson СМ., Paul R.E. Catheterization of the cerebral aqueduct for obstructive hydrocephalus in infants // J. Neurosurg. — 1973. - Vol. 38. — P. 596-601. 10. Dandy W.E. The diagnosis and treatment of hydrocephalus resulting from strictures of the aqueduct of Sylvius // Surg. Gynecol. Obstet. - 1920. - Vol. 31. — P. 340-358. 11. Erim D.M., Goumnerova E. С Telemetric intraventricular pressure measurements after third ventriculostomy in a patient with noncommunicating hydrocephalus // Neurosurgery. - 1997. - Vol. 41. - P. 1425-1430. 12. Fukuhara Т., Vorster S., Euciano M. Risk factors for failure of endoscopic third ventriculostomy for obstructive hydrocephalus // Ibid. — 2000. — Vol. 46, No. 5. - P. 1100-1111.

лсир/^тлл-ли/шчеслие операции, специальная часть 13. Gaab M.J., Schroeder H. W.S. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions // J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 88. - P. 496-505. 14. Guiot G. Ventriculostomy for stenosis of the aqueduct of Sylvius. Puncture of the floor of the third ventricle with a leucotome under television control // Acta Neurochir. (Wien). - 1973. - Vol. 28. - P. 264-289. 15. Hoffman H.J., Harwood-Nash D., Gilday D.E. Percutaneous third ventriculostomy in the management of noncommunicating hydrocephalus // Neurosurgery. - 1980. -• Vol. 7. - P. 313-321. 16. Jones R.F.C., Kwok B.C.Т., Stening W.A. The current status of endoscopic third ventriculostomy in the management of noncommunicating hydrocephalus // Minim. Invasive Neurosurg. - 1994. - Vol. 37. - P. 28-36. 17. Jones R.F.C., Stening W.A., Kwok B.C.Т., Sands T.M. Third ventriculostomy for shunt infections in children // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 32. - P. 855-860. 18. Kelly P.J. Stereotactic third ventriculostomy // Tumor Stereotaxis. — Philadelphia: W.B. Saunders, 1991. - P. 224-237. 19. Krawchenko J., Collins G.H. Pathology of an arachnoid cyst. Case report // J. Neurosurg. - 1979. - Vol. 50. - P. 224-228. 20. Kunz U., Goldmann A, Boder Ch., Oldenkatt P. Endoscopic fenestration of the 3rd ventricular floor in aqueductal stenosis // Minim. Invasive Neurosurg. — 1994. - Vol. 37. - P. 42-47. 21. Lapras C, Bret P., Patet J.D. et al. Hydrocephalus and aqueduct stenosis: Direct surgical treatment by interventriculostomy (aqueduct canulation) // J. Neuro­ surg. Sci. - 1986. - Vol. 30. - P. 47-53. 22. Leksell L. A surgical procedure for atresia of the aqueduct of Sylvius // Acta Psychiatr., Neurol. Scand. - 1949. - Vol. 24. - P. 559-568. 23. Manwaring K.H., Fritsch M.J. Endoscopic aqueductal stenting as an option for obstructive hydrocephalus // Neurosurgery. — 1998. — Vol. 43. — P. 712-713. 24. McLaughlin M.R., Wahlig J.В., Kaufmann A.M., Albright A.L. Traumatic basilar aneurysm after endoscopic third ventriculostomy: case report // Ibid. — 1997. - Vol. 41. - P. 1400-1401. 25. Oi S., Hidaka M., Honda Y. et al. Neuroendoscopic surgery for specific forms of hydrocephalus // Childs Nerv. Syst. - 1999. - Vol. 15. - P. 56-68. 26. Oi S., Sato O. Pathogenesis and CSF dynamics in specific forms of hydrocephalus - cine-mode MR imaging and endoscopic analysis // Ibid. - 2000. Vol. 16. - P. 535. 27. Oka K, Yamamoto M., Ikeda K, Tomonaga M. Flexible endoneurosurgical therapy for aqueductal stenosis // Neurosurgery. - 1993. - Vol. 33. - P. 236-243. 28. Piere-Kahn A., Capelle L., Brauner R. et al. Presentation and management of suprasellar arachnoid cysts // J. Neurosurg. - 1990. - Vol. 73. - P. 355-359. 29. Sainte-Rose С Third ventriculostomy // Neuroendoscopy / Eds. K.H. Manwaring, K.R. Crone. - N.Y.: Vary Arm Liebert, 1992. - Vol. 1. - P. 47-62. 30. Sayers M.P., Kosnik E.J. Percutaneous ventriculostomy: experience and techniques // Childs Brain. - 1976. - Vol. 2. - P. 24-30. 31. Schroeder H.W.S., Gaab M.R. Endoscopic aqueductoplasty: technique and results // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45. - P. 508-518.

ГЛАВА 38. ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ СРЕДИННО РАСПОЛОЖЕННЫХ КИСТОЗНЫХ ЛИКВОРНЫХ МАЛЬФОРМАЦИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА Срединно расположенные ликворные кисты — сравнительно нечастая форма патологии желудочков мозга и его подоболочечных пространств [1, 15, 17, 35, 37, 43]. К ним относят арахноидальные кисты межножковой цистерны, хиазмально-селлярной области и охватывающей цистерны, кис­ ты межжелудочковой перегородки, эпендимарные кисты III и боковых же­ лудочков и некоторые другие. Морфология стенок этих мальформаций от­ ражена в их названии, а содержимым в силу происхождения и нередко сохраняющегося сообщения с подоболочечными пространствами или же­ лудочковой системой чаще всего является обычный ликвор. Гидродинами­ ческие особенности ликвороциркуляции в полости этих кист (клапанный механизм в области их сообщения с ликворными пространствами, асинхрония пульсовой ликворной волны в полости кист и остальных ликворных пространствах и др.) могут привести к их изоляции и экспансивному уве­ личению размеров. Весьма часто последнее связывается еще и с такими факторами, как инфекция, кровоизлияние или легкая травма головы, за­ пускающими процесс увеличения их объема и осложняющими течение этих врожденных состояний. Имеются сообщения о возможности секреции ликвора внутри таких кист [21, 44]. Клинически подобные заболевания мани­ фестируют, как правило, в форме окклюзии и гидроцефалии, но у боль­ шинства детей обычно выявляются те или иные очаговые неврологические симптомы, и эта симптоматика не без оснований связывается с наличием патологического объема и сдавлением мозга. Изложенные в литературе взгляды на рациональную хирургическую так­ тику у таких больных противоречивы. В одних случаях считается достаточ­ ным лечение только гидроцефалии и поэтому рекомендуется обычная шун­ тирующая операция с отведением ликвора из желудочков. В других работах, учитывая локальное воздействие кистозного объема, обосновывается имп­ лантация традиционных или даже бесклапанных шунтирующих систем для дренирования ликвора непосредственно из полости кист [14, 16, 38]. Нема­ ло хирургов настаивают на краниотомии и широкой фенестрации стенок кист, дополняя это отведением ликвора из центральной нервной системы у лиц с нарушенной резорбцией [4, 19, 25, 31, 36, 39]. Другие авторы, напро­ тив, более эффективным и безусловно менее инвазивным считают так на­ зываемое перкутанное внутреннее шунтирование с наложением кистовентрикулостомы и/или кистоцистерностомы [35, 36, 38]. Последнее выглядит наиболее целесообразным, так как направлено на восстановление физио­ логических путей ликвороциркуляции и, устраняя локальную компрессию структур мозга, возвращает возможность для их полноценного развития и функции.

Нейроэндоскопические операции. Специальная часть 38.1. Арахноидальные кисты межножковой цистерны и III желудочка Морфологически в таких случаях имеется кистозная камера, которая рас­ положена в области межножковой цистерны и сформирована листками мемб­ раны Лиллиеквиста (рис. 38-1, а, б). На месте сравнительно проницаемой сети арахноидальных трабекул и листков, имеющих множество перфораций, обна­ руживаются монолитные и кожистые мембраны, которые формируют такие камеры (рис. 38-1-38-3). В настоящее время общепризнан врожденный характер арахноидальных кист, однако если для кист средней черепной ямки это обстоятельство мало кем оспаривается, то в значительной части наблюдений с супраселлярными арахноидальными кистами имелись указания на перинатальную патологию и внутричерепное кровоизлияние. Как и Н. Schroeder [40], D. Santamarta [38] и М. Miyajima [27], у некоторых больных во время операции мы совершенно отчетливо наблюдали так называемый клапанный механизм задержки ликвора в кистах межножковой цистерны, когда утолщенный и монолитный мезэнце Рис. 38-1. Анатомия мембраны Лиллиеквиста и па­ тогенетические аспекты формирования супраселлярных арахноидальных кист: а - срединный срез блок-препарата, включающего тело основной кости, селлярную ямку, гипофиз, хиазмальные и межножковую цистерны, мост, средний мозг и инфундибулярную часть III желудочка;

б - схема этого блок-препарата. А - сегмент а2 передней мозговой артерии, С - хиазма, V - инфундибулярная часть III желудочка, М - сосцевидное тело, Р - варолиев мост. Треугольниками указан диэнцефальный листок мемб­ раны Лиллиеквиста, стрелками - прижатый к скату мезэнцефальный ее листок;

в-сагиттальный МРТ-срез в случае с арахноидальной кистой межножковой цис­ терны и III желудочка (применена импульсная после­ довательность для фазово-контрастного исследования). Видна обширная кистозная камера, которая сформи­ рована листками мембраны Лиллиеквиста. Киста там­ понирует просвет III желудочка и, блокируя оба отвер­ стия Монро, вызывает выраженную окклюзионную во­ дянку мозга (см. также рис. 38-2, 38-3, г). JHOOCKOriUHCCKUH JUipyptUH VpeuunttU puuriwtujn.cnrtotx лишилпил...

Рис. 38-2. Арахноидальная киста межножковой цистерны и III желудочка: а - ^-взвешенное сагиттальное МРТ-изображение головы. Имея своим началом межножковую цистер­ ну, кистозная камера, которая образована продуктивно утолщенными листками мембраны Лиллиеквиста, прорвалась кверху, в полость III желудочка, и, тампонируя его просвет, сформировала большой ди­ вертикул, выбухающий в область отверстий Монро;

б - эндоскоп установлен в передний рог правого бокового желудочка (оптика 0°, угол зрения показан на МРТ). В резко растянутое отверстие Монро выс­ тоит купол кисты. Выраженная водянка боковых желудочков и множественные дефекты межжелудочко­ вой перегородки, которые часто сопутствуют хронической внутричерепной гипертензии.

фальный листок мембраны Лиллиеквиста наглухо изолировал ее в момент си­ столы от препонтинной цистерны и пропускал оттуда ликвор обратно в мо­ мент диастолы [6] (см. рис. 38-3, г). В ряде других наблюдений, например у детей с постгеморрагической или постменингитической локуляцией субарахноидальных пространств, после им­ плантации шунтов и дренирования ликвора из желудочков мозга приходится наблюдать экспансивное расширение базальных цистерн и их внедрение в просвет желудочковой системы. В этих случаях причиной формирования кистозных мальформаций является, по-видимому, динамический градиент дав­ ления в просвете цистерн и желудочков, который возникает на фоне чрез­ мерного дренирования по шунту и увлекает пульсирующую арахноидальную мембрану в направлении наименьшего сопротивления [32, 33]. В подобных случаях кисты формируются, как правило, в области серого бугра, на месте сравнительно податливой премамиллярной мембраны, и тогда они устрем­ ляются прямо вверх, в полость III желудочка. Иногда это происходит в других участках, например в области охватывающей цистерны или же в направлении супрахиазмальной и передней цистерн мозолистого тела, с последующим рас­ щеплением межжелудочковой перегородки и огромными дивертикулами в бо­ ковые желудочки (рис. 38-4, 38-5). В типичных случаях арахноидальная киста межножковой цистерны рас­ пространяется кверху, в III желудочек и, увлекая за собой структуры его дна, чулком выворачивает их на своем куполе. Эти структуры перерастянуты и если и бывают частично сохранены, то это можно наблюдать обычно только в передних участках, ближе к области воронки гипофиза. На всем остальном 27 - 'ис. 38-3. Этапы эндоскопической фенестрации арахноидальной кисты межножковой цистерны и III <елудочка (везде оптика 0°): I - коагуляция стенки кисты в пределах отверстия Монро с помощью монополярной коагуляции;

i - резекция фрагмента стенки кисты;

в - эндоскоп проведен в полость кисты и установлен над пинкой седла (черная стрелка), кпереди от которой виден гипофиз (белая стрелка), а кзади - зияю(ая межножковая и препонтинная цистерны, отграниченные от полости кисты тонким, прозрачным, о монолитным мезэнцефальным листком мембраны Лиллиеквиста, которая, начавшись от спинки едла, прикрывает основную артерию (белая стрелка), переднюю поверхность моста, обе задние юзговые и задние соединительные артерии и продолжается далее кзади и кверху в полость III желуочка;

г - мезэнцефальный листок прихвачен граспером и вытянут кверху. Виден клапан, образоанный между этим листком и стволом основной артерии (указана стрелкой);

д, е - фенестрация аудальной стенки кисты в промежутке между основной артерией и скатом ножницами и катетером >огарти;

ж - каудальная стенка фенестрирована, полость кисты соединена с базальными цистернаи и желудочковой системой;

з, и - ретракция стенок кисты и редрессация арахноидальной мембраы каудально в межножковую цистерну. Эндоскоп расположен в просвете III желудочка. Хорошо идно освободившееся устье водопровода.

К!

Эндоскопическая хирургия среоинно расположенных кистимнял...

протяжении, включая своды и задние отделы III желудочка, стенка кистозной камеры представляет собой только арахноидальную мембрану, которая или прилежит к его эпендиме, или весьма рыхло и только местами спаяна с ней и с сосудистым сплетением (см. рис. 38-1, в;

38-2). Манифестируя клинически внутричерепной гипертензией и окклюзией, арахноидальные кисты нередко не распознаются и могут быть приняты на КТ/МРТ за расширенный III желудочек, а само состояние неверно трактуется при этом как тривиальная окклюзионная водянка. Таких больных очень часто и совершенно неправильно пытаются лечить путем дренирования ликвора из боковых желудочков. Допускаем, что таким способом можно контролировать гипертензию, но вылечить больного невозможно. Более того, сброс ликвора из боковых желудочков нередко способствует прогрессивному увеличению размеров кист и только усугубляет локальную симптоматику. Очаговые симптомы у таких больных обусловлены компрессией сводов, мозолистого тела, гипоталамуса и хиазмы, а также растяжением глубоких вен и стазом крови в них [9, 18, 19, 22, 26, 28, 29, 45]. Обычно эти пациенты обнару­ живают эмоциональную лабильность и, несмотря на отсутствие типичных при­ знаков внутричерепной гипертензии и застойных изменений на глазном дне, предъявляют жалобы на несильную, но упорную головную боль, рассеянность и снижение памяти. Для детей более характерна стертая симптоматика в виде общего беспокойства, анорексии и эпигастральных сенестопатий, а также иска­ женной формулы сна и пароксизмов с гипертермией, когнитивное развитие обычно задержано. В более серьезных ситуациях могут иметь место потеря мас­ сы тела, энурез, акинетический мутизм и выраженные мнестические расстрой­ ства с грубой задержкой развития. Возможны, но не настолько типичны, как это считают I. Albrigt и другие авторы, атаксия и гиперкинез головы [8, 20, 30, 35, 36]. Эндокринопатии отмечаются более чем в половине таких наблюдений и выражаются, как правило, в форме ожирения и преждевременного полового созревания [20, 23, 24, 30, 34, 37, 41]. Задачами эндоскопической процедуры являются фенестрация стенок кис­ ты для ее сообщения с желудочками и цистернами, а также релаксация ее стенок с целью смягчения или устранения очаговых симптомов сдавления мозга. Обследование и подготовка к операции. Диагностика основана на изучении клинических и рентгенологических данных. Методом выбора обследования является МРТ.

38.1.1. Техника операции Больного укладывают на спину со слегка приподнятой головой. Фрезевое отверстие накладывают из небольшого линейного разреза кожи в премоторной области, обычно справа. Если больному ранее был имплантирован шунт и у него, как это часто бывает, имеется асимметричное расширение одного из боковых желудочков, то доступ целесообразнее производить со стороны более широкого желудочка. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз и ИВЛ. Сосудистое сплетение у таких больных нередко гипотрофичное, а отвер­ стие Монро обычно очень расширено и в него выстоит купол кисты, стенка 27' Эндоскопическая хирургия срединно расположенных кистозных...

Рис. 38-4. Супраселлярная арахноидальная киста, расщепившая прозрачную перегородку и внедрив­ шаяся в левый боковой желудочек: а, б - Т2-взвешенное МРТ-изображение головы 10-летней пациентки, которой ранее в связи с опухолью четверохолмия (стрелка на б) и окклюзионной гидроцефалией был имплантирован вентрикулоперитонеальный шунт. Операция осложнилась коллапсом мозга, субдуральными гематомами и менингитом. Кистозная мальформация в цистернах основания мозга сформировалась позже вследствие их секвестра­ ции и на фоне эффективного дренирования пиквора из желудочков по шунту. Арахноидапьный диверти­ кул проник в желудочки сквозь межжелудочковую перегородку (треугольники) и разрывы в ее эпендиме (см. также е);

в, г - МРТ-цистернография. Контрастное вещество неравномерно заполнило щели по своду и расширенные цистерны основания мозга, проникнув затем в кисту, которая устремилась кверху, смещая мозолистое тело вперед и кверху, а колонки свода и терминальную пластинку кзади. Видны сме­ щенный кзади и вверх ампутированный III желудочек, а также расширенная и заполненная контрастным веществом охватывающая цистерна. Темное пятно в правой теменной области - артефакт от металли­ ческого коннектора шунта;

д - стенка кисты фенестрирована и эндоскоп проведен в ее полость (положе­ ние эндоскопа указано зеленым на МРТ, оптика 0°). Видны хиазма и правый зрительный тракт (треуголь­ ники), а между ними - передняя терминальная пластинка. Спереди из-за хиазмы тянутся параллельно друг другу а2-сегменты передних мозговых артерий;

е - разрывы в эпендиме межжелудочковой перего­ родки, сквозь которые в просвет желудочка вырвалась арахноидальная мембрана (сфотографирован­ ная область указана стрелкой на а, оптика 0°). Свод мозга остался левее, остатки мембраны отведены инструментом.

Нейроэндоскопические операции.

Специальная часть а ис. 38-5. Супраселлярная арахноидальная киста, расщепившая прозрачную перегородку и внедривиаяся в левый боковой желудочек (продолжение рис. 38-4). Контрольное обследование через 6 мес юспе эндоскопической фенестрации и резекции стенок кисты с одномоментной вентрикулостомиеи II желудочка. Конфигурация желудочков и анатомия мозга приняли обычный вид.

соторой имеет характерный голубовато-серый оттенок. Используя коагуля1ию и микроножницы, следует вырезать в ней окно диаметром около 10 мм. 1осле фенестрации следует немедленно «нырнуть» в полость кисты, чтобы ренестрировать ее базальную стенку, которая обращена в сторону препонтингой цистерны. Если купол кисты после фенестрации «обвалился» и ее просвет ;

пался и выглядит недостаточно широким, то ни в коем случае нельзя внефяться туда вслепую, не наблюдая отчетливо ее дно. Лучше провести туда мягкий катетер и «приподнять» верхнюю стенку, нагнетая в кисту раствор 'ингера-лактата. Очутившись в просвете кисты, необходимо искать спинку турецкого седла i верхушку основной артерии вместе с проксимальными отрезками обеих зад Эндоскопическая хирургия срединно расположенных кистозных...

них мозговых артерий. Мутная и продуктивно утолщенная арахноидальная мембрана, покрывающая эти образования вместе со смещенным кзади мос­ том, обычно скрывает мелкие детали, и эндоскопическая картина выглядит не так ясно, как обычно. Тем не менее, кроме указанных структур, под ней обыч­ но удается распознать истонченные и растянутые задние соединительные ар­ терии, один или оба глазодвигательных нерва, а в селлярной ямке рассмотреть желтовато-розовый аденогипофиз (см. рис. 38-3). Фенестрировать эту стенку следует по средней линии в пространстве меж­ ду основной артерией и скатом, куда она обычно бывает «вколочена». Для этого можно воспользоваться микрокусачками, подхватив мембрану со спин­ ки седла и оторвав ее фрагменты на себя. Это довольно грубый и не самый лучший прием. Мембрана очень эластична, чтобы ее порвать, нужно весьма значительное усилие, и тракция кверху целого блока, включающего впаянные в него артерии, опасна и нежелательна. Анестезиолог быстрее всех догадыва­ ется о таких попытках, так как больные очень бурно реагируют на них. Кате­ тер Фогарти в таких случаях обычно также оказывается малоэффективным — мембрана соскальзывает с него, не разорвавшись. Мы рекомендуем подхватить мембрану в щели между основной артерией и скатом и, слегка вытянув ее кверху и удерживая на весу, рассекать микронож­ ницами (см. рис. 38-3, д). Caemert пользуется для этого острым крючком, который проводит сквозь инструментальный канал эндоскопа [13]. Это оди­ наково безопасно и эффективно, но требует кристально чистой, незамутнен­ ной среды и грамотной помощи ассистента. После фенестрации каудальная мембрана, бывшая до того неподвижной, начинает активно пульсировать, указывая на сообщение с препонтинной ци­ стерной. Если этого не произошло, следует двигаться вглубь и искать еще один листок, который необходимо фенестрировать. Вытянув эндоскоп в боковой желудочек, можно убедиться, что напряже­ ние мембранозной стенки спало, и теперь ее можно мобилизовать от краев отверстия Монро и от стенок III желудочка. С помощью тупого диссектора и микрокусачек обычно удается освободить своды и задние отделы III желудоч­ ка и открыть доступ ликвору к устью водопровода. Наиболее выраженные сращения при этом бывают с сосудистым сплетением, но эти спайки обычно удается увидеть, коагулировать и пересечь. Затем можно прибегнуть к коагу­ ляции стенок кисты с целью их ретракции. Под воздействием монополярной коагуляции мембранозная стенка сморщивается и опадает книзу и вперед, структуры дна III желудочка принимают более или менее нормальное положе­ ние, а общая картина его анатомии начинает напоминать нормальную (см. рис. 38-3, з, и). Коагулировать допустимо только те участки мембраны, где нет никаких признаков мозговых структур. Если по тем или иным причинам верхнюю стенку кисты не удалось моби­ лизовать и, будучи интимно спаянной со сводами и стенками III желудочка, она препятствует оттоку ликвора из противоположного бокового желудочка, необходимо произвести интервентрикулостомию путем одномоментной транссептостомии. Для этого прозрачную перегородку перфорируют вблизи от пе­ редней септальной вены, обычно тотчас позади нее, на 8—10 мм кверху Нейроэндоскопические операции. Специальная часть от свода. Пользуясь монотоком и микроножницами, рассекают перегородку и проводят эндоскоп в противоположный передний рог через образовавшееся отверстие. Обычно в обзор сразу же попадает противоположное отверстие Монро, блокированное кистой. Такого отверстия вполне достаточно для дре­ нирования ликвора и предотвращения односторонней гидроцефалии. В части случаев септостомия не нужна, так как из-за хронической внутричерепной гипертензии межжелудочковая перегородка дефектна.

38.1.2. Ближайшие результаты и ведение больных в послеоперационном периоде Гидроцефалия боковых желудочков, которая всегда имеется у больных с супраселлярными арахноидальными кистами, после операции обычно регрес­ сирует, и, если при этом нет препятствий для адекватной резорбции ликвора, эндоскопическая процедура остается первым и единственным вмешательством, необходимым для восстановления его нормальной циркуляции. Это, однако, бывает не всегда. Как указывалось выше, причиной арахноидальных кист меж­ ножковои цистерны весьма часто является перинатальное кровоизлияние. За­ пустение и секвестрация субарахноидальных пространств у таких больных носят более распространенный характер, и, кроме межножковои цистерны, могут быть поражены и выключены из ликвороциркуляции и другие базальные ци­ стерны, а также парасинусные лакуны, через которые ликвор возвращается в сосудистое русло. Такие дети нуждаются в шунтирующей операции, однако имплантацию шунта лучше развести во времени с эндоскопией, чтобы кровь и гканевый детрит, которые хотя и в незначительном количестве, но все же присутствуют в ликворе после любой эндоскопической операции, не сказатись бы на механической проходимости клапана и состоятельности шунта. Эндоскопическую фенестрацию нередко приходится выполнять больным : уже имеющимися шунтами. Тогда полезно оставить шунт на месте и выжгдть, прибегнув в случае необходимости даже ко временному наружному дре­ нированию. Если шунт отказал, а пациент шунтозависим, то шунтирующую систему лучше ревизовать на фоне полностью санированного ликвора. В опэеделенной части случаев нужда в шунте после фенестрации кисты может и ювсе пройти.

58.2. Поликистоз и секвестрация желудочков мозга Геморрагия в желудочки мозга, менингит, вентрикулит и эпендимит могут фивести к формированию множественных мембранозных перегородок с разюкалиберными внутрижелудочковыми и перивентрикулярно расположенными [икворными кистами. У части детей эти процессы приводят к секвестрации сдельных фрагментов субарахноидальных пространств и кистозным мальфортциям на поверхности мозга и на его основании. Такие кисты достигают иног;

а огромных размеров и, сочетаясь с атрофией мозга, клинически протекают ем не менее в форме гидроцефалии с гипертензией и макрокранией.

Эндоскопическая хирургия срединно расположенных кистозных...

Исключая, пожалуй, только самую простую форму такой секвестрации, когда на почве окклюзии одного из отверстий Монро имеется асимметричная водянка одного бокового желудочка и при которой, как правило, достаточно выполнить эндоскопическую септостомию (транссекцию межжелудочковой перегородки), во всех остальных случаях приходится прибегать к шунтирующим системам. Резорбция у подобных больных грубо расстроена, и без отведения ликвора за пределы центральной нервной системы не обойтись, однако для дренирования ликвора из множественных и изолированных кистозных камер приходится имп­ лантировать сложные многокомпонентные шунтирующие устройства, которые слишком часто отказывают и требуют ревизии. Цель эндоскопической процеду­ ры у таких больных заключается в фенестрации по возможности всех перегоро­ док и мембран, чтобы наладить сообщение между изолированными друг от друга кистозными полостями. Это позволяет использовать впоследствии простую ли­ нейную и поэтому более надежную шунтирующую систему.

38.2.1. Обследование и подготовка к операции Кроме обязательной обзорной МРТ, в предоперационном обследовании у таких больных очень важно использовать контрастные методы. При этом стан­ дартной КТ-цистернографии может оказаться недостаточно и почти всегда приходится прибегать к КТ-вентрикулографии с пункцией кистозных камер для введения контрастного вещества и формирования плана предстоящего вмешательства (рис. 38-6).

Рис. 38-6. Множественные ликворные кисты, развившиеся в исходе перинатального кровоизлияния и менингита. Слева: KT выявляет асимметричную водянку, множественные очаги размягчения в веществе мозга. Правое полушарие коллабировано и поджато за счет обширной кисты, которая, судя по цистернограммам (на рисунке справа), изолирована от остальных цистерн и, формируя большой дивертикул, внедряется в направлении подкорковых структур со стороны основания.

Нейроэндоскопические операции. Специальная часть 38.2.2.

Техника операции Необходимо заметить, что эндоскопические операции у детей с множе­ ственными кистами существенно сложнее, чем обычно. Поиски анатомичес­ ких ориентиров, которые используются в интравентрикулярнои эндоскопии ^сосудистое сплетение, отверстие Монро, венозный угол и др.), у больных с гакими мальформациями затруднены. Они могут оказаться смещенными, ат­ рофированными или же вовсе отсутствовать. Просвет желудочков, сквозь ко­ торые обычно осуществляется доступ к кистам, может оказаться сдавленным i узким, а обзор и ориентировка затруднены до тех пор, пока не удастся проренестрировать ближайшую кистозную стенку. Не менее сложна ориентировка в полости самих кист. Освещенность раны в тросторных, а порой гигантских кистах, имеющих кожистые и мутные стенки, существенно хуже, чем в желудочках, где гладкая и неизмененная эпендима хорошо отражает свет. В таких условиях на всех этапах процедуры необходимо сохранять кристально прозрачный ликвор. Даже небольшое подкровливание сильно осложняет ее и, требуя длительной ирригации, затягивает операцию. В подобных ситуациях может помочь интраоперационная ультрасонография 2, 7, 10—12], однако уместно заметить, что она, по-видимому, удобна у младен­ цев с открытым родничком, но у старших детей требует дополнительного смотювого трепанационного окна. В литературе имеются единичные сообщения ) применении в таких случаях компьютерных навигационных систем, однако делесообразность такого подхода сомнительна из-за смещения мозговых струк­ тур, которое неминуемо наступает во время вмешательства. Может помочь такке одномоментное, или бипортальное, использование двух эндоскопов, введен­ ных навстречу друг другу через разные фрезевые отверстия [42]. В любом случае следует стремиться к тому, чтобы магистральная траектория 1родвижения эндоскопом в глубь мозга встретила на своем пути по возможно:ти все изолированные кистозные камеры, с тем чтобы поэтапно профенестри>овать их стенки из одного и того же фрезевого отверстия. Оптимальное с этой очки зрения место для трефинации может иногда оказаться в совершенно неокиданной области, и тогда окончательный план операции составляется с учеом топографии мозга и функциональной значимости того или иного участка то коры. В выборе места трефинации и предполагаемой траектории продвижешя эндоскопом желательно придерживаться универсального правила: от меньцей по объему камеры в направлении большей кисты. В отдельных случаях южно прибегнуть к доступу из двух независимых портов.

38.2.3. Ведение больных после операции Выше уже указывалось, что резорбция ликвора у больных с множественными метами почти всегда снижена и, если ранее ребенок не был шунтирован, IX эндоскопическую фенестрацию, как правило, завершают установкой наружноо вентрикулярного дренажа. Это позволяет контролировать внутричерепное дав[ение и следить за составом ликвора. После его полной санации наружный дренаж >бычно развивают в традиционный вентрикулоперитонеальный шунт. В случаях, Эндоскопическая хирургия срединно расположенных кистозных...

когда у больного уже имеется шунт и его состоятельность не вызывает сомнений, можно обойтись без наружного дренирования, однако необходимо иметь в виду, что геморрагия и тканевый детрит, которые неминуемо присутствуют в ликворе после эндоскопических процедур, создают предпосылки для обтурации шунтиру­ ющей системы и ее механической несостоятельности. Поэтому такие дети требуют пристального наблюдения в плане возможной дисфункции шунта.

38.3. Эндоскопическая фенестрация кист межжелудочковой перегородки Межжелудочковая, или прозрачная, перегородка представляет собой тон­ кую мембрану ланцетовидной формы, отделяющую друг от друга боковые желу­ дочки. Будучи составленной из двух листков, образующих медиальные стенки боковых желудочков, эта перегородка покрыта со стороны желудочков эпендимарной выстилкой и у детей в возрасте до полугода представляет собой щелевидное пространство, которое позже обычно исчезает. Примерно в 25% случаев эта щель сохраняется в течение всей жизни, но обычно не проявляется какимилибо симптомами и выявляется случайно. На КТ/МРТ этот дефект обнаружи­ вается в виде вытянутой, иногда овоиднои щели, расположенной обычно между передними рогами и телами боковых желудочков. Различают кисты передних отделов межжелудочковой перегородки, кото­ рые ограничены проекцией передних рогов боковых желудочков (так называе­ мый V желудочек), и более распространенные варианты, простирающиеся да­ леко кзади вплоть до уровня валика мозолистого тела (cavum vergae или VI желу­ дочек). В таких случаях имеется просторная кистозная полость, отграниченная с боков листками межжелудочковой перегородки, а снизу структурами так на­ зываемой крыши III желудочка. Появление первых симптомов не всегда удается связать с каким-либо конкрет­ ным этиологическим фактором. Иногда начало заболевания совпадает с черепномозговой травмой, и ушиб головы или кровоизлияние рассматривается в качестве причины, которая вызвала изоляцию кистозной полости от желудочков и экспан­ сивное увеличение ее объема. Существует точка зрения, согласно которой сообща­ ющийся с желудочками просвет кисты медленно и неуклонно увеличивается вслед­ ствие непрекращающегося воздействия динамической пульсовой волны, давление которой на стенки кисты изнутри пульсирует несинхронно с давлением в желудоч­ ках и приводит к их постепенному растяжению за счет трансмурального градиента давления. Предпринимаются аналогичные попытки объяснения вентрикуломегалии боковых желудочков динамическим стенозированием отверстий Монро, про­ свет которых частично перекрывается стенками кисты во время пульсации мозга. Исключая окклюзию и гипертензию, все остальные симптомы, отмечаемые у больных с кистами межжелудочковой перегородки, объясняются хроничес­ ким воздействием на структуры переднего гипоталамуса, а также своды и глубо­ кие вены мозга со стазом и затруднением оттока по ним. Головная боль, инвер­ сия ритма сон-бодрствование, раздражительность, снижение памяти, анорексия, императивные позывы на мочеиспускание, эмоциональная лабильность — Нейроэндоскопические операции. Специальная часть вот неполный перечень разнообразных и не всегда отчетливых симптомов и жалоб, на которые указывают дети и их родители. Обследование и подготовка к операции проводятся по протоколу, аналогич­ ному подготовке к вентрикулостомии III желудочка. Методом выбора следует считать МРТ, благодаря которой можно тщательно изучить анатомию мозга и спланировать предстоящее вмешательство.

38.3.1. Техника операции Целью эндоскопической процедуры в таких случаях является ретракция сте­ нок кистозной полости путем ее сообщения с желудочковой системой. Для этого необходимо прорезать 1—2 просторных окна в обоих листках межжелудочковой перегородки. Чтобы обойтись при этом одним фрезевым отверстием, эндоскоп проводят в аксиальной или парааксиальной плоскости головы по траектории, которая пересекает обе стенки кисты и заканчивается в противоположном боко­ вом желудочке. Это отверстие может быть расположено в лобной или затылочнотеменной области в зависимости от особенностей и анатомического варианта (рис. 38-7, 38-8). Обезболивание — эндотрахеальный наркоз и ИВЛ. Больного укладывают на операционном столе на спину (в случаях с теменно-затылочным доступом — на бок) с поворотом головы в сторону от места трефинации.

Рис. 38-7. Киста задних отделов межжелудочковой перегородки (cavum vergae). Вверху: исследование до операции: а - Т2-взвешенные аксиальные срезы;

б - фронтальные срезы. Пока­ зана траектория продвижения эндоскопа сквозь задний рог правого бокового желудочка и обе стенки кисты в передний рог левого бокового желудочка;

внизу: исследование через неделю (в, г) после эндос­ копической фенестрации стенок кисты. Релаксация стенок кисты. Эндоскопическая хирургия срединно расположенных кистозных...

Рис. 38-8. Гигантская киста межжелудочковой перегородки. Вверху: аксиальный (а) и сагиттальный (б) МРТ-срезы (фазово-контрастное исследование). Показа­ на траектория продвижения эндоскопом сквозь передний рог правого бокового желудочка и просвет кисты в задний рог левого бокового желудочка;

внизу: исследование через 6 мес после операции. Видна релаксация стенок кисты (в), появился просвет желудочков, которые до операции были прак­ тически полностью выполнены объемом кистознои мальформации. Темные области площади кисты на сагиттальном срезе (г) соответствуют окнам в ее стенках, прорезанным во время операции, и обусловлены турбулирующим током ликвора сквозь эти отверстия.

неироэнооскопические операции, специальная часть Литература 1. Добровольский Г.Ф., Вихерт Т.М., Ивакина Н.И., Никулина Л.А. Арахноидальные кисты (патоморфологическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатр. - 1990. - Т. 90, № 10. - С. 20-25. 2. Иова А.С., Гармашов Ю.А., Петраки В.Л. Внутричерепные эндоскопи­ ческие операции с ультрасонографическим обеспечением в нейрохирургии детского возраста (возможности и перспективы) // Вопр. нейрохир. — 1997. — № 1. - С. 23-27. 3. Коновалов А.Н., Меликян А.Г., Кушвль Ю.В., Пронин И.Н. Использова­ ние навигационной системы Stealth Station™ для удаления опухолей головно­ го мозга // Там же. - 2001. - № 2. - С. 3-11. 4. Коновалов А.Н., Ростоцкая В.И., Ивакина Н.И Хирургическое лечение супраселлярных ликворных кист // Там же. — 1988. - № 1. — С. 11-16. 5. Меликян А.Г., Голанов А.В., Потапов А.А., Лобанов С.А. КТ-стереотаксические пункции, аспирации и дренирование глубинных объемных процессов головного мозга (кистозные опухоли, гематомы, абсцессы) — Там же. - 1991. № 6. - С. 3-7. 6. Меликян А.Г., Озерова В.И., Брагина Н.Н., Колычева М.В. Эндоскопи­ ческая фенестрация срединных супратенториальных кистозных ликворных мальформаций // Там же. - 1999. — № 4. - С. 7-13. 7. Румянцев Б.В., Дюсембеков Е.К. йейросонография в хирургическом лечении поликистозной энцефалопатии у детей // Там же. — 1998. — № 1. — С. 19-21. 8. Albright I. Treatment of Bobble-Head Doll syndrome by transcallosal cystectomy // Neurosurgery. - 1981. - Vol. 8. - P. 593-595. ъ. 9. Aoky N. Cyst of the septum pellucidum presenting as hemiparesis // Childs Brain. - 1986. - Vol. 2. - P. 326-328. f 10. Auer L.M., Deinsberger W., Niederkom К et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: if randomized study // J. Neurosurg. - 1989. - Vol. 70. - P. 530-535. 11. Auer L.M., Gallhoffer В., Ladurner G. et al., Diagnosis and treatment of middle fossa arachnoid cysts and subdural hematomas^/ Ibid. - 1981. - Vol. 54. P. 366-369. 12. Auer L.M., Holzer P., Ascher P.W. et al. Endoscopic neurosurgery // Acta Neurochir (Wien). - 1988. - Vol. 90. - P. 1-14. 13. Caemert J. Endoscopic neurosurgery // Operative neurosurgical techniques / Ed. H.H. Schmidek - N.Y.: W.B. Saunders, 2000. - Vol. I. - P. 535-570. 14. Cinalli G., Sainte-Rose C, Chumas P. et al. Failure of III ventriculostomy in obstructive triventricular hydrocephalus // Childs Nerv. Syst. - 1998. - Vol. 14. P. 683. 15. Ciricillo S.F., Cogen P.H., Harsh G.R., Edwards M.S.B. Intracranial arachnoid cysts in children: a comparison of the effects of fenestration and shunting // J. Neurosurg. - 1991. - Vol. 74. - P. 230-235. 16. Crosby R.M.N., Henderson СМ., Paul R.L. Catheterization of the cerebral aqueduct for obstructive hydrocephalus in infants // Ibid. - 1973. - Vol. 38. - P. 596-601.

Эндоскопическая хирургия срединно расположенных кистозных...

17. Friede R.L., Yasargil M.G Supratentorial intracranial epithelial (ependimal) cysts: Review, case reports, and fine structure // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1977. — Vol. 40. - P. 127-137. 18. Heiskanen O. Cyst of the septum pellucidum causing increased intracranial pressure and hydrocephalus. Case report // J. Neurosurg. - 1973. - Vol. 38. P. 771-773. 19. Hoffman H.J., Hendrick E.B., Humphreys R.P. Investigation and management of suprasellar arachnoid cysts // Ibid. - 1982. - Vol. 57. - P. 597-602. 20. Jensen J.P., Pendl G, Goerke W. Head bobbing in a patient with a cyst of the third ventricle // Childs Brain. - 1978. - Vol. 4. - P. 235-241. 21. Jones R.F.C., Stening W.A., Kwok B.C.T., Sands T.M. Third ventriculostomy for shunt infections in children // Neurosurgery. — 1993. — Vol. 32. — P. 855—860. 22. Kansu Т., Bertan V. Fifth ventricle with bitemporal hemianopia. Case report // J. Neurosurg. - 1980. - Vol. 52. - P. 276-278. 23. Kishore P.R.S., Krishna Rao C.V.G., Williams J.P. The limitation of computerized tomographic diagnosis of intracranial midline cysts // Surg. Neurol. — 1980. - Vol. 14. - P. 417-431. 24. Krawchenko J., Collins G.H. Pathology of an arachnoid cyst. Case report // J. Neurosurg. - 1979. - Vol. 50. - P. 224-228. 25. Kurokawa Y, Sohma Т., Tsuchita H A case of intraventricular arachnoid cyst. How should it be treated? // Childs Nerv. Syst. - 1990. - Vol. 6. - P. 365-367. 26. Lin K.L., Wang H.S., Chou M.L., Rui T.N. Role of cavum septum pellucidum in akinetic mutism of hydrocephalic children // Pediatr. Neurol. — 1977. — Vol. 16. — P. 156-159. 27. Miyajima M., Aral H, Okuda O. et al. Possible origin of suprasellar arachnoid cysts: neuroimaging and neurosurgical observations in nine cases // J. Neurosurg. — 2000. - Vol. 93. - P. 62-67. 28. Miyamori Т., Miyamory K, Hasegawa T. Expanded cavum septi pellucidi and cavum vergae associated with behavioral symptoms relieved by a stereotactic procedure: case report // Surg. Neurol. - 1995. - Vol. 44. - P. 471-475. 29. Murali R., Epstein F. Diagnosis and treatment of suprasellar arachnoid cyst. Report of three cases // J. Neurosurg. - 1979. - Vol. 50. - P. 515-518. 30. Obenchain T.G., Becker D.P. Head bobbing associated with a cyst of the third ventricle. Case report // Ibid. - 1972. - Vol. 37. - P. 457-459. 31. Oberbauer R. W., Haasw J., Pucher R. Arachnoid cysts in children: a European co-operative study // Childs Nerv. Syst. - 1992. - Vol. 8. - P. 281-286. 32. Oi S., Hidaka M., Honda Y. et al. Neuroendoscopic surgery for specific forms of hydrocephalus // Ibid. - 1999. - Vol. 15. - P. 56-68. 33. Oi S., Sato O. Pathogenesis and CSF dynamics in specific forms of hydrocephalus — cine-mode MR imaging and endoscopic analysis // Ibid. - 2000. — Vol. 16. - P. 535. 34. Okamoto K., Nakasu Y, Sato M. Isosexual precocious puberty associated with multylocular arachnoid cysts at the cranial base. Report of a case // Acta Neurochir. (Wien). - 1981. - Vol. 57. - P. 87-93. 35. Piere-Kahn A., Capelle L., Brauner R. et al. Presentation and management of suprasellar arachnoid cysts // J. Neurosurg. - 1990. - Vol. 73. - P. 355-359.

28 - Нейроэндоскопические операции.

Специальная часть 36. Pollack I.F., Schor N.F., Martinez A. J., Towbin R. Bobble-head doll syndrome and drop attacks in a child with a cystic choroid plexus papiUoma of the third ventricle. Case report // Ibid. - 1995. - Vol. 83. - P. 729-732. 37. Raimondi A.J., Shimoji Т., Gutierrez F.A. Suprasellar cysts: surgical treatment and results // Childs Brain. - 1980. - Vol. 7. - P. 57-72. 38. Santamarta D., Aguas J., Ferrer E. The natural history of arachnoid cysts. Endoscopic and cinemode MRI evidence of a slit-valve mechanism // Minim. Invasive Neurosurg. - 1995. - Vol. 38. - P. 133-137. 39. Sato H., Sato N., Katayama S. Effective shunt-independent treatment for primary middle fossa arachnoid cyst // Childs Nerv. Syst. — 1991. — Vol. 7. P. 375-381. 40. Schroeder H.W.S., Gaab M.R. Endoscopic aqueductoplasty: technique and results // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45. - P. 508-518. 41. Segall H.D., Hassan G., Ling S.M. Suprasellar cysts associated with isosexual precocious puberty // Radiology. - 1974. - Vol. 111. - P. 607-616. 42. SuphyanovA.A., BelikAA., NoskovA.P., KomarevskyA.V. Biportalendoscopic neurosurgery of the obstructive hydrocephaly complications of VP shunt surgery // Childs Nerv. Syst. - 1998. - Vol. 14. - P. 682. 43. Wester K., Pedersen P.-H., Larsen J.L., Waaler P.E. Dynamic aspects of expanding cava septi pellucidi et vergae // Acta Neurochir. (Wien). — 1990. — Vol. 104. - P. 147-150. 44. Wilson C.B., Howieson J. Cysts of the septum pellucidum. Review and report of one case // Neurochirurgie. - 1970. - Vol. 13. - P. 93-99. 45. Wirt T. C, Hester R. W. Suprasellar arachnoid cyst // Surg. Neurol. - 1977. Vol. 9. - P. 322.

ГЛАВА 39. ПРОЧИЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НЕЙРОЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ 39Л. Эндоскопическое удаление инородных тел желудочков мозга Чаще всего в качестве таких инородных тел приходится иметь дело с вентрикулярными катетерами шунтирующих систем, рассоединившимися в месте их крепления или упущенными в просвет желудочка по неосторожности во время ревизии. Сами по себе эти силиконовые импланты особой опасности не представляют, однако в случаях с рецидивирующим вентрикулитом их приня­ то рассматривать в качестве потенциальных очагов тлеющего инфекционного процесса и колонизации его возбудителей. На предоперационных КТ/МРТ такие катетеры чаще всего расположены в области задних рогов (рис. 39-1, а, б). Тем не менее вряд ли стоит спешить внедряться эндоскопом именно в задний рог. Больного придется для этого уложить лицом вниз и катетер, скорее всего, переместится под действием гра­ витации в передний рог. Затылочный доступ обоснован только в том случае, если катетер целиком находится в височном роге. Впрочем, и при таком его положении можно воспользоваться премоторным доступом в желудочек, если имеется фиброэндоскоп. Обычно инородные тела нетрудно обнаружить и уда­ лить эндоскопически (рис. 39-1). Существенно сложнее извлечь вентрикулярный категер, когда он спаян с сосудистым сплетением. Это нередкая ситуация, в которой оказывается хи­ рург во время ревизии шунта, отказавшего вследствие механической непрохо­ димости вентрикулярного катетера. В подобных случаях обычно помогает ко­ агуляция монотоком по металлическому мандрену, который вводят в просвет катетера. Ощутив упругое препятствие, которое, несмотря на этот прием, со­ храняется во время попыток извлечь катетер, опытные хирурги обычно отсе­ кают его у поверхности мозга. Насильственная экстирпация в таких случаях грозит кровотечением и серьезными проблемами. Хуже, когда у больных име­ ются признаки инфекции и вентрикулит, так как в этих условиях все инород­ ные тела должны быть удалены без колебаний. В таких случаях эндоскоп вводят в желудочек вдоль катетера, чтобы можно было одновременно подтягивать катетер и, коагулируя, рассекать шварты вок­ руг него с целью его вьщеления и мобилизации. Это весьма сложная и всегда кровоточивая процедура. К сожалению, она не всегда приводит к успеху и нередко приходится прибегать к прямому микрохирургическому доступу в желудочек.

39.2. Эндоскопические операции у детей с внутричерепными опухолями Применительно к опухолям эндоскопия упоминается обычно в связи с опухолями желудочков мозга, причем чаще всего имеется в виду их биопсия.

28' {ейроэндоскопические операции. Специальная часть Прочие показания к проведению нейроэндоскопических вмешательств Рис. 39-1. Эндоскопическое удаление инородных тел (вентрикулярных катетеров): а, б - предоперационная КТ. Напряженная водянка боковых и III желудочков вследствие механичес­ кой несостоятельности шунта. Кроме вентрикулярного катетера шунтирующей системы, в задних рогах боковых желудочков имеются обрывки таких же катетеров, оставшиеся там от предыдущих опера­ ций;

в - эндоскопическая картина обоих боковых желудочков (межжелудочковая перегородка имеет множественные дефекты;

кроме правого бокового желудочка, в который установлен эндоскоп, вид­ ны также тело и передний рог левого бокового желудочка, оптика 30°). В преддверии правого боково­ го желудочка виден вентрикулярный катетер шунта;

г - фиброэндоскоп проведен в преддверие под вентрикулярным катетером шунта (изогнутая стрелка на в) и установлен в заднем роге. Виден распо­ ложенный там обрывок другого катетера (стрелка);

д - эндоскоп проведен сквозь дефектную перего­ родку в задний рог левого бокового желудочка (прямая стрелка на в, оптика 0°). Обнаружен и извле­ кается второй обрывок катетера. Основной катетер и все другие компоненты шунта были извлечены одномоментно с эндоскопической вентрикулостомией, произведенной сразу же после этого вместо ревизии шунта;

е, ж - КТ, выполненная спустя неделю после операции. Регресс водянки.

Нейроэндоскопические операции. Специальная часть Выше мы уже упоминали об эндоскопической биопсии опухолей пинеальнои эбласти и задних отделов III желудочка во время его вентрикулостомии. Эн­ доскопическая техника действительно предпочтительнее, если речь идет о внутзижелудочковых опухолях. Если возникает необходимость в их биопсии, то :лепая пункционная биопсия таких новообразований грозит кровотечением и тежелательна. Желудочки у подобных больных, как правило, гидроцефально эасширены и их канюлирование эндоскопом не составляет труда. Это дает возможность осмотреть опухоль и взять образцы ткани из бессосудистой зоны i с минимальным риском. Впрочем, на практике такая необходимость вознисает очень нечасто, так как большинство подобных интравентрикулярно расположенных опухолей следует попросту удалять. Показания к биопсии возгикают у больных с внутримозговыми новообразованиями, которые если и располагаются в просвете желудочка, то только частично (имеет место их вра;

тание туда). У таких детей биопсию проще и безопаснее произвести с помоиью стандартной стереотаксической техники с доступом сквозь паренхиму лозта и без риска повредить сосудистое сплетение и вены эпендимы. В некоторых случаях кистозных опухолей эндоскопическая техника может 5ыть использована для их пункции и аспирации. Чаще всего описываются ч акие вмешательства у больных с коллоидными кистами III желудочка и с систозными краниофарингиомами. Уместно отметить, что если речь идет о сраниофарингиомах, то за редкими исключениями, когда имеются множе;

твенные многокамерные кисты (рис. 39-2) и требуется их минимально инва!ивная аспирация и дренирование, все остальные успешно оперируются с по­ мощью еще менее инвазивной стереотаксической пункционной техники [1]. То же самое можно сказать и об аспирации кистозных порций некоторых фугих опухолей, например глиальных. Если к такой паллиативной процедуре шеются показания, то ее гораздо проще выполнить с помощью обычной сте>еотаксической техники. Эндоскопическое удаление опухолей, о котором сообщают М. Gaab и 1. Schroeder [6], не облегчает жизнь ни больному, ни хирургу и вряд ли может юнкурировать с традиционными методами. Размеры эндоскопа ограничивают максимальные размеры такой опухоли, а проблемы с эффективным гемостазом тавят под сомнение возможность безопасного манипулирования. Создается шечатление, что воспользоваться такой эндоскопической техникой можно только ' очень немногочисленной категории больных, причем с неприемлемо высоаш риском интраоперационных осложнений. В 2 из 30 случаев, в которых Л. Gaab и Н. Schroeder собирались обойтись одной только эндоскопической ехникой, им все же пришлось отказаться от этого из-за невозможности контюлировать кровотечение и перейти к традиционной микрохирургической техгаке, однако уже в ургентных и весьма неблагоприятных условиях. Высказанные соображения в полной мере относятся и к попыткам испольовать эндоскопию для резекции коллоидных кист III желудочка. На протяже[ии последнего десятилетия некоторые из наиболее опытных нейрохирургов«доскопистов сообщали о подобных операциях [4, 5, 8-10]. Во всех этих 'аботах при в целом приемлемых и сопоставимых с микрохирургией ближай­ ших результатах для эндоскопических операций характерно постоянное ба Прочие показания к проведению нейроэндоскопических вмешательств Рис. 39-2. Эндоскопическая аспирация кистознои многокамерной краниофарингиомы: а - эндоскоп установлен в правый передний рог над областью отверстия Монро (оптика 0°). Видна характерная зеленоватая стенка капсулы кисты, проникшая в просвет желудочка спереди от межвентрикулярного отверстия. В ликворе взвесь маслянисто-желтой кистознои жидкости и тканевого детрита, излившихся в желудочек после только что произведенной сквозь эндоскоп пункции кисты;

б - кистозная жидкость аспирирована, эндоскоп проведен в кисту и установлен над областью хиаз­ мы, которая пологим горбом проминирует внутрь (оптика 0°). Кпереди от нее петрифицированная часть опухоли (стрелка);

в - предоперационная КТ. Видна многокамерная кистозная опухоль с петрификатами, расположенная в проекции передних отделов III желудочка с блокадой обоих отверстий Монро. Отсутствие гидроцефалии объясняется эффективно функционирующим шунтом;

г- КТ спустя 2 нед после операции. Кисты спались, желудочки отчасти расправились.

Нейроэндоскопжеские операции. Специальная часть лансирование на грани серьезного и неконтролируемого кровотечения из вен, которое грозит переводом эндоскопической операции в краниотомию и фак­ тически в ту же самую традиционную микрохирургию. Поэтому практически всегда платой за интактное мозолистое тело является заведомо частичный ха­ рактер эндоскопического удаления опухоли, когда хирург вынужден оставлять более или менее значительный фрагмент капсулы на сплетениях. Сравнение результатов эндоскопии и традиционной микрохирургии у боль­ ных с коллоидными кистами позволило авторам работы [10] сделать вывод о том, что в ближайшем послеоперационном периоде эндоскопия по крайней мере не хуже, чем транскаллезная микрохирургия, а по таким параметрам, как время, затраченное на операцию, и частота осложнений, даже лучше. Риск­ нем, однако, предположить, что если бы речь шла не о предварительных дан­ ных и если бы авторы взяли для анализа не только собственную (надо заме­ тить, весьма малочисленную) группу больных, а воспользовались бы более достоверными данными, основанными на большем и катамнестически про­ слеженном клиническом материале, то их позиция скорее всего изменилась бы. Самый совершенный эндоскоп не может обеспечить той свободы дей­ ствий и инструментальных возможностей, которые необходимы для полно­ ценной и безопасной диссекции. Поэтому, если целью операции являются не пункция и аспирация или даже частичная резекция капсулы коллоидной кис­ ты, а ее радикальное удаление, у микрохирургии альтернативы нет. По-види­ мому, при наличии опыта и отлаженной технологии интравентрикулярных эндоскопических процедур можно рискнуть и произвести эндоскопическое «удаление» коллоидной кисты и, возможно, даже на какое-то время излечить больного от окклюзии и гипертензии. Следует помнить, однако, что эта опе­ рация будет протекать с большим, чем при микрохирургии, риском для паци­ ента и резекция скорее всего не будет радикальной.

39.3. Другие заболевания мозга В исторической справке, посвященной развитию нейроэндоскопии, мы уже разбирали эндоскопическую коагуляцию сосудистых сплетений, которую применяли с целью лечения гидроцефалии. Эта операция была оставлена изза низкой результативности, а также по причине появления других, более эф­ фективных процедур. В литературе указывается еще ряд состояний, при которых нейрохирурги периодически пытались использовать эндоскопические методы. Можно упомянуть о довольно популярных в свое время эндоскопических эвакуациях спонтанных гипертензивных гематом [2, 3]. Эндоскоп преподно­ сился при этом в качестве средства, которое позволяет контролировать отмыва­ ние и эвакуацию кровяных свертков, а также (и это, по-видимому, главное) дает возможность воспользоваться лазером для гемостаза. Технология проведе­ ния таких процедур предполагала постоянное промывание полости гематомы. Мало кто, кроме авторов, верит в возможность увидеть в ходе такой процедуры что-либо иное, кроме «водоворота» свертков в мутной промывной жидкости.

Прочие показания к проведению нейроэндоскопических вмешательств Даже если в какой-то момент в поле зрения и мелькнет стенка гематомы с кровоточащим сосудом, в эффективный гемостаз сквозь эндоскоп, да еще и с помощью лазера, тепловое воздействие которого в малопрозрачной среде про­ грессивно падает на несколько порядков, поверить очень сложно. Несколько более убедительными выглядят обоснования попытки исполь­ зовать эндоскопию для отмывания оболочечных гематом. В полости субдуральных хронических гематом по мере их эволюции иногда формируются пе­ регородки и происходит секвестрация их полости на изолированные друг от друга камеры. В таких случаях может оказаться полезной фенестрация этих перегородок для эффективного дренирования и эвакуации гематомы через одно небольшое фрезевое отверстие [7].

Литература 1. Меликян А.Г., Голанов А.В., Потапов А.А., Лобанов С.А. КТ-стереотаксические пункции, аспирации и дренирование глубинных объемных процессов го­ ловного мозга (кистозные опухоли, гематомы, абсцессы) // Вопр. нейрохир. — 1991. - № 6. - С. 3-7. 2. Auer L.M., Deinsberger W., Niederkorn К. et al. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma: a randomized study // J. Neurosurg. - 1989. - Vol. 70. - P. 530-535. 3. Auer L.M., Holier P., Ascher P.W. et al. Endoscopic neurosurgery // Acta Neurochir. (Wien). - 1988. - Vol. 90. - P. 1-14. 4. Caemert J. Endoscopic neurosurgery // Operative Neurosurgical Techniques —I Ed. H.H. Schmidek. - N.Y.: W.B. Saunders, 2000. - Vol. 1. - P. 535-570. 5. Cohen A.R. Ventriculoscopic management of colloid cysts of the third ventricle // Neuroendoscopy / Eds K.H. Manwaring, K.R. Crone - N.Y.: Vary Ann Liebert, 1992. - Vol. 1. - P. 109-117. 6. Gaab M.J., Schroeder H.W.S. Neuroendoscopic approach to intraventricular lesions // J. Neurosurg. - 1998. - Vol. 88. - P. 496-505, 7. Hehvig D., Thomas J.K., Bauer B.L., Eist-Helwig E. Endoscopic treatment of] septated chronic subdural hematoma // Surg. Neurol. - 1996. — Vol. 45. - P. 272—275. 8. Hopf N.J., Pemeczky A. Endoscopic neurosurgery and endoscope-assistedi microneurosurgery for the treatment of intracranial cysts. Clinical Study // Neurosurgery. - 1998. - Vol. 43. - P. 1330-1337. 9. Jones R.EC, Kwok B.C.T., Stening W.A. The current status of endoscopic! third ventriculostomy in the management of non-communicating hydrocephalus // Minim. Invasive Neurosurg. — 1994. — Vol. 37. - P. 28—36. 10. Lewis A.L., Crone K.R, Taha J. et al. Surgical resection of third ventricle colloid cysts. Preliminary results comparing transcallosal microsurgery with endoscopy // J. Neurosurg. - 1994. - Vol. 81. - P. 174-178.

ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ У ДЕТЕЙ В настоящее время педиатрическая эндоскопическая хирургия достигла больших успехов во всех разделах экстренной и плановой детской хирургии. Спектр ее применения в детском возрасте даже шире, чем у взрослых боль­ ных. Открываются возможности применения эндоскопических технологий при ряде пороков развития и приобретенных заболеваниях у детей самого раннего возраста. Разработанные ведущими зарубежными фирмами специальный инструмен­ тарий и телескопы малого диаметра (2—3 мм) позволяют производить некото­ рые эндоскопические операции у детей грудного возраста и новорожденных щадяще и высокоэффективно. Тем не менее малый объем брюшной полости, небольшой диаметр петель кишечника и слабая выраженность мышечно-апоневротических слоев пере­ дней брюшной стенки создают значительные трудности при выполнении ла­ пароскопических операций у детей грудного возраста. С аналогичными слож­ ностями сталкиваются детские хирурги при использовании эндоскопических технологий и при заболеваниях органов грудной полости, артроскопических, нейрохирургических операциях и др. Крайне необходимы разработки прин­ ципиально новых инструментов, прежде всего простых и надежных в приме­ нении педиатрических сшивающих аппаратов-степлеров. Гибкие шарнирные степлеры, изогнутые под прямым углом, должны значительно облегчить на­ ложение кишечных анастомозов. Разработка специальных клеев также по­ зволит упростить формирование различных анастомозов на желудочно-ки­ шечном тракте. Создание новых атравматических ретракторов поможет свести к миниму­ му травматическое повреждение паренхиматозных органов и улучшить обзор операционного поля. Существенным недостатком любой эндоскопической операции является то, что хирург не имеет возможности пальпаторно оценить состояние ткани (патологически измененная или нормальная) при проведении оперативного вмешательства. Разработки нового поколения миниатюрных гибких ультра­ звуковых датчиков позволят решить и эту сложную задачу. В настоящее время имеется явный прогресс в создании оптических инст­ рументов и видеосистем. Трехчиповые камеры первого поколения с усилива­ ющими устройствами позволяют обеспечивать качественное изображение. Уже разработаны видеосистемы, дающие трехмерное изображение. Их разрешаю­ щая способность в настоящее время не удовлетворяет хирургов, однако можно ожидать в скором будущем, что они будут усовершенствованы. Большие надежды возлагаются на использование роботов. «Механические руки» значительно точнее могут управлять лапароскопом и необходимыми ин­ струментами. Дальнейшая интеграция роботов с более совершенными видеоси­ стемами и компьютерами позволит хирургу выполнять дистанционно-управляемые операции, находясь от пациента за сотни или даже тысячи километров.

Перспективы развития эндоскопической хирургии у детей Интенсивно ведутся разработки по созданию виртуальных хирургических моделей-симуляторов, что позволит всем участникам операции взаимодейство­ вать друг с другом в создаваемом компьютером трехмерном пространстве. По мере развития новых компьютерных технологий можно ожидать, что эти симуляторы найдут применение и при обучении хирургов-эндоскопистов. Итак, можно выделить следующие направления научных разработок, спо­ собствующих расширению возможностей и областей применения эндоскопи­ ческой хирургии: — усовершенствование используемого оборудования и инструментов, максимально приближающих действия эндохирурга к привычным хирурги­ ческим манипуляциям, разработка и применение новых приборов, основан­ ных на взаимодействии ультразвука, лазера, других видов энергии, новых по­ колений сшивающих аппаратов, специальных пластических материалов и суб­ станций и др.;

— разработка новых и усовершенствование уже известных хирургических методик, широкое внедрение отдельных элементов малоинвазивной техники в практику ортопедии, сосудистой хирургии, кардиохирургии, нейрохирургии и т.д.;

— создание надежных комплектов инструментов и приспособлений ма­ лого диаметра (1—3 мм), что, несомненно, позволит более активно использо­ вать эндоскопические технологии в хирургии новорожденных, недоношенных детей, фетальной хирургии. Таким образом, педиатрическая эндоскопическая хирургия, несомненно, уверенно шагнула в XXI век, и мы вправе ожидать подъема на новую высоту диагностической хирургии в целом, радикального улучшения результатов ле­ чения и повышения качества жизни наших пациентов.

PEDIATRIC ENDOSCOPIC SURGERY Moscow, Publishing House «GEOTAR-MED», 2002, 440 pp. ISBN 5-9231-0222-6 Readership: pediatric surgeons, medical professionals in other fields of surgery, medical students. Summary: This book is written by a team known endosurgeons from clinics of pediatric surgery of the Russian State Medical University (Moscow), the Bashkir State Medical University (Ufa), Department of Laparoscopic Surgery of Regional Hospital of Aktyubinsk, a Scientific Research Institute of Neurosurgery named by N.N. Burdenko (Moscow), Central Institute of Traumatology and Orthopedy named by N.N. Priorova (Moscow). This practical guidance covers endoscopic procedures in emergency and plan abdominal surgery, urology, thoracic surgery, gynecology, arthrology and neurosurgery in children. Authors pay great attention to operative technique, prophylaxis of operative and postoperative complications and anesthesia in pediatric endoscopic surgery. Contents: Preface. Introduction. Part I. Laparoscopic surgery. Brief historical essay. Equipment and instrumentation. Organization of work in laparoscopic operating room. Operative technique. Anesthesia for laparoscopic surgery. Diagnostic and operative laparoscopy. Acute appendicitis and its complications. Acute intestinal obstruction. Chronic intestinal obstruction. Intussusception. Meckel's diverticulum. Blunt abdominal trauma. Gynecological diseases. Chronic calculus cholecystitis. Diseases of spleen. Nonpalpable testis. Varicocele. Pathology of kidneys. Inguinal hernia. Congenital pylorostenosis. Ladd's syndrome. Gastrooesophageal reflux. Complications of laparoscopic surgery in children. Conclusion. Part II. Thoracoscopic surgery. Introduction. Anesthesia for thoracoscopic surgery. Bronchoecthasia. Empyema of pleura in children. Echinococcosus of lung. Foreign bodies of thorax. Conclusion. Part III. Arthroscopic surgery. Introduction. Brief historical essay. Anesthesia for arthroscopic surgery. Equipment and instrumentation. Diagnostic arthroscopy. Acute trauma of knee-joint. Orthopedic diseases. Most common diseases of orthopedic pathology of knee-joint. Inflammatory, articulate and vascular diseases. Pathology of funny-bone joint. Conclusion. Part IV. Neuroendoscopic surgery. Introduction. Brief historical essay. Equipment and instrumentation. Endoscopic ventriculostomy of 3d ventricle. Endoscopic plastic water-line of the brain. Endoscopic surgery of cystic malformation of the brain. Endoscopic removal of foreign bodies of brain ventricle. Brain tumors. Other diseases of the brain. The future of pediatric endoscopic surgery. Authors: AF. Dronov, I.V. Poddoubnyi, V.I. Kotlobovskyi, E.Ju. Kazharskaya, AA. Gumerov, IA. Mamleev, V.U. Sataev, V.M. Krestjashin, D.Ju.Vibornov, AS. Ilyin, A.G. Melikyan CONTENTS Preface Introduction Part I. Laparoscopic surgery Chapter 1. Brief historical essay Chapter 2. Equipment and instrumentation Chapter 3. Organization of work in laparoscopic operating room Chapter 4. Operative technique 436 3 6 8 8 12 25 Chapter 5. Anesthesia for laparoscopic surgery. E.Ju. Kazharskaya Chapter 6. Diagnostic and operative laparoscopy Chapter 7. Acute appendicitis and its complications Chapter 8. Acute intestinal obstruction Chapter 9. Chronic intestinal obstruction Chapter 10. Intussusception Chapter 11. Meckel's diverticulum Chapter 12. Blunt abdominal trauma Chapter 13. Gynecological diseases Chapter 14. Chronic calculus cholecystitis Chapter 15. Diseases of spleen Chapter 16. Nonpalpable testis Chapter 17. Varicocele Chapter 18. Pathology of kidneys Chapter 19. Inguinal hernia Chapter 20. Congenital pylorostenosis Chapter 21. Ladd's syndrome Chapter 22. Gastrooesophageal reflux. I.V. Poddoubnyi, A.Ju. Razumovskyi Chapter 23. Complications of laparoscopic surgery in children Conclusion. Part II. Thoracoscopic surgery. A.A. Gumerov, LA. Mamleev, V.U. Sataev Chapter 24. Introduction Chapter 25. Anesthesia for thoracoscopic surgery Chapter 26. Bronchoecthasia Chapter 27. Empyema of pleura in children Chapter 28. Echinococcosus of lung Chapter 29. Foreign bodies of thorax Conclusion. Part III. Arthroscopic surgery. V.M. Krestjashin, D.Ju. Vibomov Introduction. Chapter 30. Brief historical essay. Anesthesia for arthroscopic surgery. Equipment and instrumentation. Diagnostic arthroscopy Chapter 31. Acute trauma of knee-joint Chapter 32. Orthopedic diseases Chapter 33. Most common diseases of orthopedic pathology of knee-joint Chapter 34. Inflammatory, articulate and vascular diseases Chapter 35. Pathology of funny-bone joint. A.S. Ilyin Conclusion. Part IV. Neuroendoscopic surgery. A.G. Melikyan Chapter 36. Introduction Chapter 37. Endoscopic ventriculostomy of 3d ventricle Chapter 38. Endoscopic surgery of cystic malformation of the brain Chapter 39. Other diseases of the brain The future of pediatric endoscopic surgery 43 52 60 85 101 107 114 120 129 147 162 176 188 196 208 214 219 224 231 235 235 243 249 261 268 273 278 281 292 324 345 360 377 —• 377 389 407 427 СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Введение Раздел I. Лапароскопическая хирургия Общая часть Глава 1. Краткий исторический очерк Глава 2. Оборудование и инструменты Глава 3. Принципы организации работы в лапароскопической операционной и подготовка больных к операции Глава 4. Особенности оперативной техники Глава 5. Особенности обезболивания при лапароскопических операциях. Е.Ю. Кажарская Глава 6. Технические особенности проведения диагностических исследований и оперативной лапароскопии Специальная часть Глава 7. Острый аппендицит и его осложнения Глава 8. Острая спаечная кишечная непроходимость Глава 9. Хронический болевой синдром после ранее перенесенных операций на брюшной полости Глава 10. Кишечная инвагинация Глава 11. Дивертикул Меккеля Глава 12. Закрытые повреждения органов брюшной полости Глава 13. Гинекологические заболевания Глава 14. Хронический калькулезный холецистит Глава 15. Заболевания селезенки Глава 16. Абдоминальная форма крипторхизма Глава 17. Варикоцеле Глава 18. Патология почек Глава 19. Паховая грыжа Глава 20. Врожденный пилоростеноз Глава 21. Синдром Ледда Глава 22. Желудочно-пищеводный рефлюкс. И.В. Поддубный, А.Ю. Разумовский Глава 23. Осложнения лапароскопической хирургии и пути их предупреждения 3 6 8 8 12 25 30 43 52 60 85 101 107 114 120 129 147 162 176 188 196 208 214 219 224 Раздел II. Торакоскопическая хирургия. АЛ. Гумеров, ИЛ. Мамлеев, В.У. Сатаев Общая часть Глава 24. Введение Глава 25. Особенности общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей. В.В. Макушкин Специальная часть Глава 26. Бронхоэктазия Глава 27. Эмпиема плевры Глава 28. Эхинококкоз легкого у детей Глава 29. Инородные тела грудной клетки Раздел III. Артроскопическая хирургия В.М. Крестьяшин, Д.Ю. Выборное Общая часть Глава 30. Введение Специальная часть. Глава 31. Методика выполнения артроскопии Глава 32. Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей Глава 33. Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава Глава 34. Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава Глава 35. Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава. А.С. Ильин Раздел IV. Нейроэндоскопические операции А.Г. Меликян Общая часть Глава 36. Введение Специальная часть Глава 37. Эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка Глава 38. Эндоскопическая хирургия срединно расположенных кистозных ликворных мальформаций головного мозга Глава 39. Прочие показания к проведению нейроэндоскопических вмешательств Перспективы развития эндоскопической хирургии у детей 235 243 249 261 268 273 278 278 281 292 324 345 360 377 377 389 407 427 Научно-практическое издание Серия «Высокие технологии в медицине» Дронов Анатолий Федорович Поддубный Игорь Витальевич Котлобовский Владимир Игоревич Эндоскопическая хирургия у детей Под редакцией Ю.Ф. Исакова А.Ф. Дронова Зав. редакцией О. В. Кириллова Художник А.В. Евсеев Дизайн обложки А.Н. Якушев Подготовка оригинал-макета СИ. Евдокимов Н.Е. Рахматулина Р.А. Рябов Техническая группа З.С. Люманова О.А. Ильина Изд. лиц. ИД № 03104 от 26.10.2000. Подписано в печать 21.06.2002. Формат 70x100 1/16. Бумага мелованная. Печать офсетная. Объем 27,5 п. л. Тираж 1500 экз. Заказ № 6546 Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД». 119828, Москва, ул. Малая Пироговская, 1а. Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат» 143200, г. Можайск, ул. Мира, д. 93.

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.