WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75 ...»

-- [ Страница 7 ] --

топный метод позволяет выявлять наличие подобных изменений в период, когда отсутствует рентгенологическая картина, свойственная рассекающему остеохондрозу (т.е. наступило рентгенологическое выздоровление), и зафик­ сировать период окончательного завершения патологического процесса в эпи­ физе бедренной кости. На основании полученных клинических, рентгенологических и радиоизо­ топных методов диагностики в отдаленные сроки после проведенного лече­ ния, которые в ряде случаев превышает 9 лет, отмечается устойчивый лечеб­ ный эффект в подавляющем большинстве случаев (95,6%). Таким образом, комплексная оценка объема патологического очага с ис­ пользованием рентгенографии и артроскопии позволяет не только правильно оценить степень патологических изменений, но и дифференцированно по­ дойти к выбору метода лечения в зависимости от стадии заболевания. Исполь­ зование артроскопической техники позволило значительно сократить травматичность оперативного вмешательства и сроки лечения. Комплекс различных воздействий на процесс репаративной регенерации при остеохондрозе бед­ ренных костей у детей целенаправленно использован при различных стадиях заболевания [8]. При этом пациенты не подвергались длительной иммобили­ зации, что позволило практически сразу после проведенного артроскопического исследования или операции осуществлять реабилитацию больных на фоне консервативного лечения — восстановить объем движений в суставе, устра­ нить мышечную гипотрофию и т.д. Общая продолжительность лечебного воз­ действия на патологический очаг составила от 2 до 6 нед, в то время как при традиционном методе лечения у детей срок лечения составлял от 3 мес до 1,2 года. Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что принципы ле­ чения остеохондропатий коленного сустава с учетом данных эндоскопическо­ го исследования и при активных методах воздействия на процессы регенера­ ции позволяют добиться положительных результатов в 93% случаев.

33.2. Болезнь Бюдингера—Лудлоффа—Левена 33.2.1. Общие сведения В последнее время значительно увеличилось количество больных с остеохондропатией суставной поверхности надколенника — болезнью БюдингераЛудлоффа—Левена. По всей видимости, это связано не только с ростом дан­ ной патологии, но и с улучшением диагностики, ведущее место в которой занимает эндоскопическое исследование. Этиология. Надколенник — короткая губчатая кость, которая испытывает значительные нагрузки: давление на него при сгибании в коленном суставе до 120° достигает 95 кг/см2, по другим данным, давление на надколенник при выпрямлении из положения приседания колеблется между 1000-1200 кг/см2. Эти высокие силы давления не распределяются по всей суставной поверхнос­ ти надколенника равномерно. В значительной мере это компенсируется отно­ сительно большой толщиной суставного хряща у детей (до 6,4 мм).

Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава Указанные физиологические давления в пателлофеморальном сочленении могут значительно увеличиваться вследствие различных внешних и внутренних факторов, что приводит к нарушениям капиллярного снабжения субхондрального отдела кости, и это в свою очередь определяет дефицитный характер пита­ ния суставного хряща. В 50—70% случаев остеохондропатия суставной поверх­ ности надколенника имеет травматический характер [3, 7]. В остальных случаях причиной ее считается пателлярная дисплазия, аномалия положения надколен­ ника, результатом чего является недостаточное питание суставного хряща. Клиническая картина. Наиболее частыми жалобами при остеохондропатии суставной поверхности надколенника являются чувство неловкости в коленном суставе, ограничение его функции (в 52,7% случаев), иногда значительный бо­ левой синдром, возникающий при компрессионном воздействии, оказываемом суставными поверхностями друг на друга. В большинстве случаев (84%) выяв­ ляется умеренная гипотрофия мышц бедра. Особенно ценен данный признак при определении характера заболевания на фоне острой травмы — наличие ги­ потрофии указывает на хронический характер процесса. Болезненность, возни­ кающая при компрессии на надколенник при одновременном его боковом сме­ щении, позволяет врачу заподозрить патологию суставной поверхности надко­ ленника. Однако подобную картину могут провоцировать также разрыв менис­ ка и болезнь Гоффы. Комплекс диагностических мероприятий включает изучение данных анам­ неза, клинический осмотр, рентгенографию, лабораторные методы исследова­ ния. Дополнительными методами исследования являются радиоизотопное ска­ нирование и артроскопия коленных суставов. Рентгенологическую картину при пателлярной остеохондропатии формируют косвенные признаки, а также прямые симптомы. Устанавливаются врожденные отклонения в положении надколенника как в вертикальном (patella profunda, alta), так и в латеральном (различные степени неполного вывиха) направлении. Для более точного выявления неблагоприятных (механических, анатомических и врожденных) вариантов пателлофеморального сочленения, нарушений соот­ ношений бедра и голени, предрасполагающих к пателлярной хондромаляции, кроме стандартных положений при рентгенографии коленных суставов (в пря­ мой и боковой проекциях), необходимы снимки в аксиальной проекции надко­ ленника. При хондропатии надколенника на профильных и тангенциальных снимках отмечается пятнистая атрофия кости с участками субхондрального скле­ роза и небольшими кистами, расположенными преимущественно по медиаль­ ной пателлярной фасете. Пателлофеморальная щель при этом сужена. Контур суставной поверхности надколенника неравномерно очерчен или прерывист. Также наблюдаются отвесные линии в суставном хряще, иногда достигающие субхондрального пространства. По мере развития заболевания появляются ти­ пичные для пателлофеморального артроза рентгенографические признаки: об­ разование костных утолщений по медиальной фасете, медиальному мыщелку бедренной кости — признак Раубера [5, 7]. Однако данная рентгенологическая картина характерна для взрослых и детей старше 13 лет, тогда как у детей млад­ шего возраста костных изменений в субхондральном отделе надколенника не отмечается.

Лртроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Необходимо подчеркнуть, что постановка диагноза «болезнь Левена» на догоспитальном этапе стала возможной благодаря накопившемуся у нас мно­ голетнему опыту. До начала использования в нашей клинике метода артрос­ копии подобный диагноз детям практически не ставился. Клинико-рентгенологическая диагностика представляется сложной и неубедительной, в резуль­ тате 63% случаев заболевания выявляются при диагностической артроскопии у пациентов, госпитализированных в отделение с другими направляющими диагнозами.

33.2.2. Эндоскопическая диагностика Всем больным с диагнозом болезни Левена проводилось эндоскопическое исследование. Артроскопическими признаками хондромаляции надколенни­ ка являются: 1. Пролабирование участка хрящевой пластинки надколенника, обычно в центральной части в полость сустава, его разволокнение, ворсинчатость. 2. Наличие глубоких трещин, при пальпации зоны эндоскопическим крюч­ ком определяется размягчение хряща. Изменения суставного хряща надколенника бывают двух вариантов: 1. Размягчение хрящевой пластинки на ограниченном участке с пролабированием его в полость сустава (рис. 33-9). 2. Наличие множественных трещин на поверхности хряща, его разволок­ нение и размягчение (рис. 33-10). Нарушений целостности хряща с обнажением субхондрального отдела ко­ сти надколенника при данном заболевании мы не встречали, но теоретичес­ ки их можно было бы отнести к 3-му варианту эндоскопического проявле­ ния остеохондропатии надколенника.

Рис. 33-9. Болезнь Левена. Размягчение хрящевой пластинки на ограниченном участке с пролабированием его в полость сустава. Рис. 33-10. Болезнь Левена. Наличие множественных трещин на поверхности хряща, его развопокнение и размягчение.

Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава 33.2.3.

Лечение Для лечения болезни Левена в зави­ симости от стадии заболевания исполь­ зуются консервативные и оперативные методы. В I стадии заболевания хоро­ шие результаты дает электромагнитная стимуляция аппаратом «Каскад» с ис­ пользованием режимов, разработанных в нашей клинике. При отсутствии эф­ фекта от консервативного лечения в I стадии заболевания выполняют кюретаж надколенника под контролем артроскопа (рис. 33-11). При II стадии за­ болевания показано оперативное эндоскопическое лечение. Метод частичной резекции суставного хряща надколенника (кюретажа) в зоне его патологичес­ ких изменений при остеохондропатии (болезни Левена) использовался нами для удаления некротизированных тканей, так как многими авторами показано, что присутствие в полости коленного сустава измененного суставного хряща приводит к активизации ферментов воспаления и, следовательно, к развитию и хронизации синовитов. Удаление основной массы патологически измененного хряща позволяет купировать реактивные процессы и стимулирует процесс реге­ нерации собственной хрящевой ткани. На первых этапах данная манипуляция требовала от нас выполнения артротомии. Однако овладение методами внутри­ суставного манипулирования под контролем артроскопа позволило в ряде слу­ чаев выполнить кюретаж в условиях оперативной артроскопии. Для выполнения данной операции с помощью артроскопа нужен ассис­ тент, так как для хорошего осмотра и удобства манипулирования в полости сустава инструментом необходима устойчивая фиксация конечности в изме­ няемых в ходе операции положениях. Резекцию суставного хряща производят с помощью острой ложки, вводи­ мой в полость коленного сустава через верхний заворот. Для этого коленный сустав дополнительно обрабатывают йодонатом. Под контролем артроскопа, установленного в полости верхнего заворота, выбирают место пункции. Для введения острой ложки в полость сустава проводят разрез скальпелем длиной 3—4 мм. В полость сустава вводят ложку Фолькмана. После окончательного установления необходимого объема кюретажа ост­ рую ложку подводят к патологическому очагу и выполняют его частичную резекцию. После сглаживания суставной поверхности надколенника при от­ сутствии выраженного разволокнения и растрескивания хрящевой пластинки ложку удаляют из полости сустава. Обязательным этапом, завершающим эн­ доскопический кюретаж суставного хряща, является тщательное промывание полости сустава для максимального удаления резецированных хрящевых эле­ ментов. После диализа полости сустава жидкость тщательно удаляют с помо­ щью отсоса и извлекают инструменты артроскопа. На рану места введения тубуса артроскопа и введения хирургического инструмента в области верхнего заворота накладывают одиночные швы.

22 - Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

В настоящее время аналогичная манипуляция проводится с помощью шейвера. Для этого необходимо заполнить полость коленного сустава физиологическим ра­ створом. Через верхнебоковой доступ (латеральный или медиальный в зависимос­ ти от локализации очага) вводят рабочую часть шейвера, подключенную к отсосу. Режущей частью шейвера производят кюретаж патологически измененной сустав­ ной поверхности надколенника в пределах здоровых тканей. Преимуществом шей­ вера перед ложкой Фолькмана является то, что в полости коленного сустава прак­ тически не остаются свободные хондромные тела, которые самостоятельно могут провоцировать появление синовита в послеоперационном периоде. На ранних этапах нашей работы из-за отсутствия необходимого оператив­ ного инструментария (шейвера) после артроскопического подтверждения диаг­ ноза остеохондропатии суставной поверхности надколенника II—III стадии (бо­ лезнь Левена) производилась артротомия коленного сустава. В положении боль­ ного лежа на спине пораженную конечность укладывают под углом 45—50° на фиксатор. Из парапателлярного доступа, латерального или медиального, в зави­ симости от локализации очага поражения, послойно вскрывают коленный сустав. После вскрытия сустава конечность максимально переразгибают, сус­ тавную поверхность надколенника ротируют в сторону операционной раны. Патологический очаг резецируют с помощью скальпеля и ложки Фолькмана в пределах здоровых тканей. Рану послойно ушивают наглухо, накладывают асеп­ тическую повязку. Конечность помещают в гипсовую лонгету. После выписки из стационара больным назначают ограничение физических нагрузок на пораженную конечность, ЛФК, массаж, санаторно-курортное лече­ ние. Отдаленные результаты лечения оценивают, как при болезни Кенига. Результаты. В наших наблюдениях результаты оценивались только по кли­ ническим данным, поскольку невозможно было получить рентгенологическое подтверждение эффективности (или неэффективности) лечения, а использо­ вание инвазивных методов для определения состояния внутрисуставных струк­ тур мы сочли нецелесообразным. Полученные результаты расценены как от­ личные в 100% случаев. Заключение. Болезнь Левена является не такой редкой патологией детского возраста, как это считалось ранее. Сложность постановки диагноза связана с отсутствием достоверных рентгенологических признаков и патогномоничных клинических симптомов. В большинстве случаев дети госпитализируются в травматологические отделения с другими диагнозами. Прямая травма надко­ ленника ифает ведущую роль в возникновении остеохондропатии суставной поверхности надколенника. Единственный достоверный метод диагностики болезни Левена — артроскопия коленного сустава, которая позволяет подтвер­ дить диагноз, выявить степень изменения суставного хряща и определить даль­ нейшую лечебную тактику.

33.3. Дискоидный мениск Этиология. По данным литературы, дискоидные мениски встречаются в основном у детей старшего возраста и составляют около 3,5% больных с хи Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава рургической патологией коленного сустава. В настоящее время существует несколько теорий причины возникновения дискоидных менисков. Ряд авто­ ров утверждают, что главная причина формирования дискоидного мениска — задержка развития [6]. К 3—4 мес внутриутробного развития мениски у плода имеют форму дисков, расположенных между суставными частями. Затем про­ исходит их обратное развитие в центральной части, что приводит к образова­ нию мениска полулунной формы. При частичной остановке процесса обрат­ ного развития сохраняется мениск фетальной формы. По данным других авто­ ров, мениск ко времени рождения имеет дискоидную форму, а его перестрой­ ка начинается под воздействием функциональной нагрузки и заканчивается к 15 годам жизни. Е. Kaplan (1955) не наблюдал дискоидную форму менисков ни на одной из стадий внутриутробного развития. По его мнению, дискоидный мениск формируется в процессе роста в результате тяги короткой менискобедренной связки [6]. Существует мнение, что причиной возникновения дискоидных менисков являются нарушения дифференцировки центральной части мезенхимального бластомного диска, возникающие на 6—8-й неделе эмбрионального развития вследствие неясных факторов. Неправильно развитые мениски, помимо дискоидной формы, могут иметь вид ущербного диска, иногда встречаются расширения или утолщения пере­ дних или задних рогов. Часто изменения формы мениска сочетаются с отсут­ ствием прикрепления его к капсуле, преимущественно в заднебоковых отде­ лах, что определяет патологическую подвижность мениска, являющуюся фактором риска, обусловливающим опасность его повреждения [6]. Дискоидный мениск в силу своей массивности часто подвергается раздавли­ ванию суставными поверхностями. Это приводит к дегенерации или кистозному перерождению, которые разделяют на три степени. Для I степени характерно кистозное перерождение ткани мениска (кисты выявляются только при гистоло­ гическом исследовании). Клинически определяются умеренная болезненность и инфильтрация капсулы. При II степени кистозные изменения распространяются на ткань мениска и прикапсулярную зону. Клинически, кроме вышеописанного, выявляется небольшое болезненное выпячивание в переднесреднем отделе на­ ружной суставной щели, уменьшающееся при разгибании коленного сустава вслед­ ствие движения мениска в глубь сустава. При III степени киста захватывает параменисковую ткань;

происходит слизистое перерождение с образованием кистозньгх полостей в ткани мениска, капсуле, связках. Опухолевидное образование достигает значительных размеров и не исчезает при разгибании сустава. Клиническая картина. Главным симптомом, по данным литературы, при дис­ коидных менисках является феномен «щелкающего колена». Этот симптом воз­ никает, когда мыщелки бедренной кости преодолевают утолщение мениска, который при сгибании или разгибании смещается кпереди или кзади. При раз­ гибании от угла 160°мыщелок бедренной кости скользит по выпуклости диско­ идного мениска, образуя складку, и при проскальзывании этого утолщения между мыщелками бедренной и большеберцовой костей раздается звучное щелканье (в 60% случаев). Помимо этого, отмечаются ограничение разгибания в пора­ женном коленном суставе, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра на стороне поражения (42%). периодически возникающие блокады сустава (43%).

„t-»/vi«7i лируусил. специальная часть.

Большинство больных с дискоидными менисками каких-либо существенных травм в анамнезе не имеют. Они предъявляют жалобы на боли в области коленного сустава, которые чаще всего (86%) возникают после продолжительных нагрузок или во время резких движений. Часто боль локализуется по ходу суставной щели в зоне дискоидного мениска в передних или боковых отделах. В 20% случаев можно выявить симптом «мышечного тормоза» И.А. Витюгова и в 12% — симптом «ладо­ ни» Н.И. Байкова. Иногда щелканье сочетается с болевым синдромом, блокадами сустава и синовитом (54%). Признаки защитной мышечной контрактуры наблюда­ ются главным образом у больных, имевших в анамнезе травму. В наших наблюдениях у детей с пороками прикрепления менисков и попе­ речной связки колена продолжительность клинических симптомов до обра­ щения в клинику составляла от 3 мес до 1,5—2 лет. Больные жаловались на боли в коленном суставе, возникавшие эпизодически после длительной на­ грузки, а затем постепенно начавшие беспокоить ежедневно. Отмечалась лег­ кая пальпаторная болезненность по ходу суставной щели, а у ряда больных наблюдалось незвучное щелканье в суставах при сгибательно-разгибательных движениях. Блокады сустава, перемежающего синовита, гипотрофии четырех­ главой мышцы бедра, а также признаки рефлекторной мышечной защиты от­ сутствовали. Диагностика. Несмотря на ярко выраженную клиническую картину, топи­ ческая диагностика в большинстве случаев возможна только при использова­ нии специальных методов исследования. Патологию менисков можно выявить при УЗ И коленного сустава. Тело мениска можно визуализировать на боковом продольном (латеральном или медиальном) срезах при положении максимальной ротации в противополож­ ную сторону и незначительном сгибании. Передний рог мениска трудно визу­ ализируется в боковом продольном или поперечном срезах при небольшом сгибании в суставе. Тень заднего рога выявляется на латеральном и медиаль­ ном боковых продольных срезах. Для более детального осмотра структуры зад­ него рога мениска используют дополнительные укладки в сгибании под углом 60—80° при внутренней или наружной ротации. При дискоидном мениске тень его увеличена в размерах или изменена эхо-структура. Несмотря на преиму­ щества УЗИ, его достоверность составляет 78—93% [6]. Применение артропневмографии в ряде случаев помогает поставить диаг­ ноз. Укладки для снимков производят с соблюдением принципов Тарханова, заключающихся в том, что при сгибании голени под прямым углом смещаю­ щийся кзади мениск почти на 2/3 оказывается в заполненном газом завороте. Снимки делают в трех проекциях: Переднезадняя проекция — в положении больного на спине с полностью ра­ зогнутой голенью. В этой укладке дифференцируются боковые и задние отделы менисков. Наружная боковая проекция для получения изолированного изображения латерального мениска. Конечность укладывают на наружную поверхность с согнутой под углом 90° голенью так, чтобы стопа свисала. Внутренняя боковая проекция для получения изолированного изображения внутреннего мениска. Больного укладывают на противоположный бок. Под колен Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава ный сустав подкладывают подставочку так, чтобы бедро было приведено в преде­ лах 10—15°, а голень, согнутая под углом 90°, лежала так, чтобы стопа свисала [6]. Артропневмографическая картина при аномалиях развития менисков опре­ деляется типом дискоидного мениска. При примитивном типе дискоидного мениска в переднезадней и боковой проекциях тень мениска имеет резко утол­ щенную колбасовидную форму. При интермедиальном типе тень утолщена, но передние отделы на боковом снимке не контурируются. Артропневмографичес­ кая картина при гигантском заднем роге с пороком его прикрепления подобна вышеописанной, но степень увеличения мениска на переднезадней проекции меньше, а на боковых проекциях определяется колбообразное увеличение зад­ него рога мениска. Артропневмографическая картина при гигантском переднем роге во многом сходна, но изменения тени носят более качественный характер (изменена форма контуров менисков). Более достоверным методом исследова­ ния является артроскопия коленного сустава, при которой в 100% случаев удается выявить патологию развития менисков. Под нашим наблюдением нахо­ дилось 14 детей с дискоидными менисками, что составило 13% от всех повреж­ дений менисков и 0,6% от всей патологии коленного сустава. Большинство хирургов придерживаются мнения, что наличие дискоидно­ го мениска является показанием к его экстирпации, так как оно вызывает нарушение функции коленного сустава. В последнее время, помимо удаления патологического мениска, применяют парциальную резекцию мениска (уда­ ление его избыточной части) под контролем артроскопа. В нашей практической деятельности мы удаляем дискоидный мениск пол­ ностью, так как считаем нецелесообразным выполнять частичную резекцию мениска. Это связано с тем, что при данной патологии диагноз устанавливает­ ся в отдаленные сроки с момента заболевания и наблюдаются выраженные дистрофические изменения всего тела мениска. К такому заключению мы пришли после изучения результатов морфологического исследования. Артро­ томия с последующим удалением мениска выполняется после проведения артроскопии. Ведение послеоперационного периода и разработка коленного су­ става также не отличаются от таковых при посттравматических повреждениях нормальных менисков.

33.4. Болезнь Гоффы Болезнь Гоффы составляет 13,5—27,8% всех заболеваний коленного суста­ ва и сочетается с повреждениями менисков в 31—64,4% случаев. Приводимые статистические данные касаются в основном взрослых пациентов, в доступ­ ной нам литературе мы практически не встретили работ, освещающих патоло­ гию жировой подвески у детей. Под нашим наблюдением находилось 58 пациентов с диагнозом болезни Гоффы, что составляет 6,7% среди детей с ортопедической патологией коленного сустава. Этиология. В возникновении болезни Гоффы важную роль играют травма, иногда повторяющаяся неоднократно, а также микротравмы при повседнев­ ных привычных движениях детей, чаще всего при занятиях спортом. В основе повреждения жирового тела лежит сложный механизм воздействия, слагаю Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

щийся из чрезмерного сгибания или разгибания с одновременной ротацией голени вовнутрь или кнаружи, что нередко сочетается с прямой травмой ко­ ленного сустава. Этот механизм наблюдается в 50,7%. Прямая травма пере­ дней поверхности коленного сустава отмечается в 28,3% случаев. Повторные травмы передней поверхности коленного сустава составляют 16,3%;

в 4,8% случаев травма в анамнезе отсутствует. В основе данного заболевания лежит продуктивное неспецифическое вос­ паление, характеризующееся длительным течением со слабо выраженными репаративными процессами. По данным ряда авторов, травма и кровоизлия­ ние в жировую подвеску ведут к гипертрофии и фиброзному ее перерожде­ нию, при этом теряется свойство буфера, что приводит к нарушению нор­ мальной функции коленного сустава [1, 5]. По мере увеличения срока после травмы начинают преобладать рубцовосклеротические изменения, приводящие к постепенному нарастанию грубоволокнистой соединительной ткани и замещению ею жировой с сохранением очагов продуктивного воспаления в субэндотелиальных отделах синовиальной оболочки. Более обширные повреждения коленного сустава с вовлечением менисков приводят к длительной репарации и заканчиваются почти тоталь­ ным склерозом жирового тела. Клиническая картина. Наиболее достоверными клиническими признака­ ми болезни Гоффы являются припухлость и болезненность в области надко­ ленника, равномерная гипотрофия мышц бедра, а также некоторое ограни­ чение сгибания и разгибания в коленном суставе. Больные жалуются на боль и чувство распирания в коленном суставе, утихающие в покое и возникаю­ щие вновь при движении. Боль локализуется на передней и медиальных по­ верхностях, особенно в положении полного разгибания. В 58% случаев на­ блюдается ущемление перерожденной жировой подвески между суставными поверхностями костей, приводящее к блокадам коленного сустава, что мо­ жет имитировать клиническую картину повреждения мениска. Болезнь Гоф­ фы в 30% случаев сопровождается выпотом в полость сустава. Вышеописан­ ная симптоматика имеет много общего с другими внутренними повреждени­ ями коленного сустава. Среди методов диагностики, помимо клинического осмотра и сбора анам­ неза, рекомендуются рентгенография и артропневмография. Рентгенологическое исследование позволяет исключить костную патологию и играет важную роль в дифференциальной диагностике болезни Гоффы. Эндоскопическое исследование тела Гоффы является абсолютно достовер­ ным и объективным. При артроскопии можно визуально оценить состояние жировой подвески (цвет, размеры, состояние сосудов), а с помощью введен­ ного через дополнительный прокол диагностического крючка — ее подвиж­ ность, эластичность, консистенцию и спаянность с окружающими тканями. В норме жировая подвеска желтого цвета, мягкоэластической консистенции, покрывающая ее синовиальная оболочка блестящая, с хорошо выраженным сосудистым рисунком. При болезни Гоффы жировая подвеска из-за фиброз­ ного перерождения уплотнена, может быть увеличена в размерах, темно-жел Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава того или бурого цвета, сосуды синови­ альной оболочки инъецированы, иног­ да визуализируются участки кровоиз­ лияний (рис. 33-12). Необходимо отметить, что в 3% слу­ чаев при выполнении артроскопии ко­ ленного сустава по поводу гемартроза нами установлен диагноз болезни Гоф­ фы. После артроскопии при тщатель­ ном сборе анамнеза у всех детей этой группы выявлены жалобы на периоди­ чески возникающие боли в коленном суставе, что говорило о не диагности­ рованном ранее заболевании жировой подвески. Лечение. Выбор лечебной тактики Рис. 33-12. Болезнь Гоффы. Артроскопическая основывается на данных артроскопии. картина. При выявлении незначительных изме­ нений жировой подвески проводится консервативное лечение. Непосредственно после артроскопии в полость сустава вводится 25 мг гидрокортизона и 5 мл 0,5% раствора новокаина. Больному накладывают заднюю гипсовую лонгету на 10 дней. После снятия гипса используют парафин, озокерит, диатермию, УВЧ, электрофорез йодида калия, проводят массаж, лечебную физкультуру. Нагрузка на больную конечность разрешается с 10—12-го дня. В случае отсут­ ствия эффекта после проведения одного курса лечения рекомендуются по­ вторные курсы с введением в полость сустава гидрокортизона (1 инъекция через 5—7 дней в течение месяца) и физиотерапевтическое лечение. Эффект от консервативного лечения был получен в 94,8% наблюдений. В случае неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. Оперативное вмешательство заключается в резекции увеличенной и изменен­ ной части жирового тела, а при наличии склероза — в его экстирпации. Среди наших больных показания к частичной резекции были у 3 (5,2%) пациентов. Случаев, требующих экстирпации жировой подвески, в нашей практике не было. Для полного восстановления функции сустава в послеоперационном пери­ оде большое значение имеет раннее применение лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. После операции рекомендуется ограниче­ ние нагрузок в течение 2 мес. Заключение. Из-за схожести клинической картины целого ряда посттрав­ матических состояний коленного сустава установка диагноза болезни Гоффы представляет определенные трудности. Единственным достоверным методом выявления патологии жировой подвески является артроскопия. При своевре­ менной постановке диагноза эффективность консервативного лечения состав­ ляет 94,8%. Если диагноз ставится на поздних стадиях заболевания, при нали­ чии выраженной гипертрофии и склеротических изменений рекомендуется оперативное лечение.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Литература 1. Бабкин В.М. Повреждение менисков коленного сустава. — М.: Медици­ на, 1963. 2. Войтеховский Г.И. Некоторые вопросы рентгенодиагностики болезни Гоффы // Здравоохр. Белоруссии. — 1973. — № 8. — С. 24—25. 3. Выборное Д.Ю. Остеохондропатии области коленного сустава у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1993. 4. Крестьяшин В.М., Выборное Д.Ю. Артроскопия в диагностике и лечении болезни Кенига и Левена у детей: Сб. ст. 2-го конгр. Рос. артроскоп. о-ва. — М.: РосМАПО, 1997. - С. 36-45. 5. Миронова З.С., Фалех Ф.Ю. Артроскопия и артрография коленного сус­ тава. - М., 1982. 6. Самойлович Э. Ф. Артропневмография в диагностике заболеваний менис­ ков у детей // Хирургия. - 1992. - № 11-12. - С. 86-92. 7. Шойлев Д. Остеохондрозы в области нижней конечности // Спортивная травматология. — София: Медицина и физкультура, 1986. — С. 173—175. 8. Rey Zuniga J.J., Sagastibefca /., Lopez Blasco J.J., Martinez Grande M. Arthroscopic use of the Herbert screw in osteochondritis dissecans of the knee. // Department of Orthopedic Surgery and Traumatology, Hospital Virgin del Camino, Pamplona, Navarra, Spain // Arthroscopy. - 1993. - Vol. 9, No. 6. - P. 668-670.

ГЛАВА 34. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ, АСТРОЛОГИЧЕСКИЕ И СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА Основную массу наших наблюдений составили дети с травматологической и ортопедической патологией, однако при выполнении артроскопии по пово­ ду рецидивирующего синовита был выявлен ряд нозологических форм заболе­ ваний коленного сустава, относящихся к порокам развития сосудов и артрологической патологии. Эта группа составила 4,3% от общего количества паци­ ентов. Помимо этого, мы изучали возможность расширения показаний примене­ ния эндоскопического исследования суставов, в связи с чем в круг наших интересов попали пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями обла­ сти коленного сустава.

34 Л. Гнойно-воспалительные заболевания области коленного сустава 34.1.1. Гонит Этиология. Гнойное воспаление коленного сустава у детей часто возникает в результате проникающих повреждений области сустава, метастатического переноса инфекции при сепсисе или септикопиемии, перехода инфекции с синовиальных сумок. У новорожденных гонит может быть осложнением осте­ омиелита костей, образующих коленный сустав, и иногда является единствен­ ным его проявлением. Сложность анатомического строения, связанная с боль­ шим количеством синовиальных сумок, сообщающихся и не сообщающихся с полостью сустава, часто не позволяет определить первичную локализацию процесса [1]. Клиническая картина. Для гнойного гонита характерно острое начало вос­ палительного процесса непосредственно после травмы или вскоре после нее. Появляется болезненность в области пораженного сустава, ребенок не может наступить на больную конечность, отмечается болезненность при активных и пассивных движениях в суставе. Повышается температура тела, у детей млад­ шего возраста характерны симптомы интоксикации. Коленный сустав нахо­ дится в слегка согнутом положении, контуры его сглажены, может отмечаться выбухание надколенника. Кожные покровы над пораженным суставом гиперемированные, блестящие, отмечается локальная гипертермия, возможна флюк­ туация. При скоплении в полости коленного сустава значительного количе­ ства выпота появляется симптом баллотирования надколенника. Могут возникать припухлость тканей выше и ниже сустава, а также лимфангит, лим­ фаденит паховых лимфатических узлов. В более поздние сроки заболевания возможен прорыв гноя из полости сустава в область мягких тканей бедра и голени, а из переднего заворота или глубокой надколенниковой сумки — под четырехглавую мышцу бедра с разви Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

тием флегмоны. При поражении наружной поверхности коленного сустава гной может распространиться по ходу седалищного нерва на заднюю поверх­ ность бедра вплоть до ягодичной области, а через верхнее отверстие canalis cruropopliteus — в глубокое пространство голени. В периферической крови определяются высокая СОЭ, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, диспротеинемия. Диагностика гнойного артрита коленного сустава не представляет трудно­ стей. При рентгенологическом исследовании отмечается расширение сустав­ ной шели коленного сустава с больной стороны. Диагноз подтверждается пункцией полости коленного сустава, которая позволяет определить характер выпота (серозный, серозно-фибринозный, гной­ ный, геморрагический), что имеет большое значение для выбора дальнейшей тактики лечения. Тяжесть течения гнойного артрита во многом зависит от вирулентности возбудителя, общего состояния организма, своевременности первичной хирургической обработки раны, целенаправленности антибактери­ альной терапии, а также наличия сопутствующих повреждений и заболеваний. Исход лечения гонита зависит от времени постановки диагноза. Только ранняя адекватная терапия ведет к стабилизации и обратному развитию про­ цесса. Наиболее эффективным является комплексное лечение гонита, включающее в зависимости от объема поражения и тяжести состояния анти­ бактериальную, дезинтоксикационную терапию и иммунную терапию, физи­ опроцедуры, а также местное хирургическое лечение. Чаще применяется пункционный метод санации гнойного очага, при котором из полости сустава удаляется гной, после чего проводится диализ растворами антисептиков с пос­ ледующим введением антибиотиков. В случае отсутствия результата в течение 1—2 дней или при большом количестве гноя с фибрином производят дрениро­ вание сустава из точек, соответствующих месту диагностической пункции, и фракционное (4—6 раз в сутки) промывание полости сустава растворами анти­ септиков с антибиотиками. При наличии густого гноя возможно промывание полости сустава протеолитическими ферментами [1]. При неэффективности данного метода в течение 2—3 дней производят вскрытие полости коленного сустава с последующей санацией всех сумок и дренированием полости через верхний заворот или под надколенником в средней трети. Через оставленные катетеры производят проточное или фракционное промывание полости анти­ септическими растворами. В остром периоде пораженную конечность фикси­ руют гипсовой лонгетой на 7—12 дней. Артроскопическое вмешательство производится на фоне массивной анти­ бактериальной терапии. Во время эндоскопического исследования осуществ­ ляют механическую очистку сустава с помощью промывания полости антисептиками с последующим удалением некротических масс через тубус артроскопа. Особое внимание при проведении артроскопии необходимо уделить правильному установлению дренажной трубки, которая должна располагаться как в верхних, так и в нижних точках полости сустава. В нашей практике встретилось 35 больных с гнойным воспалением колен­ ного сустава, что составило 1,5% от всех детей с повреждениями и заболева­ ниями коленного сустава. У 30 (85,7%) детей гонит протекал как самостоя Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава тельное заболевание, у 4 (11,4%) новорожденных он являлся осложнением остеомиелита бедренной кости, в 1 (2,9%) случае гонит был туберкулезной этиологии. Детям, у которых гонит протекал как самостоятельное заболевание, до эн­ доскопии проводилось пункционное лечение по общепринятой методике без выраженного эффекта, что явилось показанием к лечебно-диагностической артроскопии. После проведения артроскопии в 100% случаев отмечена поло­ жительная динамика: отек сустава, местная гиперемия и гипертермия умень­ шились, флюктуации и баллотирования надколенника не было. Сроки купи­ рования процесса при использовании нашей методики сократились в 2—3 раза по сравнению с пункционным лечением, что объясняется более радикальным удалением патологического выпота с примесями гноя и фибрина через тубус артроскопа (а это невозможно при использовании иглы Дюфо). Раздражение синовиальной оболочки патологическими примесями стимулирует образова­ ние патологического выпота, а артроскопическое вмешательство позволяет разорвать этот порочный круг.

34.1.2. Остеомиелит Проблема гнойно-септических заболеваний области коленного сустава ак­ туальна не только у детей старшего возраста, но и у новорожденных, среди которых, несмотря на современные возможности профилактики, тенденции к снижению частоты бактериальных инфекций не наблюдается. В 70% случаев остеомиелит развивается на 3—4-й неделе жизни ребенка, что связано с осо­ бенностями перестройки иммунных реакций: к этому времени истощается пассивный иммунитет, полученный от матери, а синтез собственных антител и титр иммуноглобулинов еще не достигают достаточного уровня, при этом фагоцитарные реакции несовершенны. На этом фоне избыточное размноже­ ние возбудителя в одном из очагов и транслокация его в организме могут вызвать заболевание. Для развития процесса в кости необходимы факторы, способствующие локализации инфекции (сосудистый стаз) и поддерживаю­ щие бактериальный рост (наличие кровяного сгустка, некроза). Клиническая картина. Наиболее отчетливым симптомом, характерным для остеомиелита, является боль в пораженной конечности, усиливающаяся при пас­ сивном движении. Активные движения, как правило, ограничены. Конечность ребенок держит в вынужденном положении. Для остеомиелита дистального отде­ ла бедренной кости характерно раннее появление симптома псевдопареза — свисания стопы пораженной конечности. Это объясняется образованием выражен­ ных распространенных отеков тканей вокруг очага воспаления, сдавливающих проходящие нервы. К концу 2-х или началу 3-х суток присоединяется изменение периартикулярных тканей, что проявляется увеличением близлежащего сустава в объеме, сустав становится горячим на ощупь, появляется болезненность при паль­ пации, особенно при надавливании в области метафиза бедренной кости. Диагностические методы включают микробиологический мониторинг, УЗИ, рентгенографию коленного сустава с захватом костей, образующих сустав, при вовлечении в процесс коленного сустава используется артроскопия.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Наиболее часто в качестве основного диагностического метода применяет­ ся рентгенография, однако не следует забывать, что признаки острого гемато­ генного остеомиелита проявляются обычно не ранее 7—10 сут от начала забо­ левания. На рентгенограмме в начальных стадиях отмечается расширение тени мягких тканей по сравнению со здоровой конечностью, иногда видно появле­ ние пузырьков газа. К числу основных рентгенологических симптомов отно­ сятся периостит, пятнистость и негомогенность структуры кости, при вовле­ чении в процесс коленного сустава — расширение суставной щели, утолщение мягких тканей на стороне поражения, нечеткость контура эпифиза бедренной кости на границе его с метафизом (иногда бахромчатость границы метафиза), при наличии ядер окостенения иногда наблюдается частичный или полный лизис. При отсутствии ядра окостенения очаг располагается в хряще и рентге­ нологически не проявляется. Периостальная реакция обычно распространена и определяется в виде тонкой полоски, а иногда вуалеподобной тени, идущей рядом с кортикальным слоем, однако отсутствие реакции со стороны надкос­ тницы не исключает острого гематогенного остеомиелита. Иногда отмечается отслоение надкостницы (поднадкостничный абсцесс). Выраженность периостальной реакции зависит от локализации патологического очага. Пятнистость и неравномерность структуры объясняются лизисом костных балок. Обычно контуры просветления бывают неясными. В связи со сравнительно поздними рентгенологическими проявлениями, а также с тем, что формирование костно-суставной системы к моменту обсле­ дования не завершено, остро стоит проблема поиска высокоинформативных доступных методов обследования. УЗИ прочно заняло одно из ведущих мест в комплексе методов лучевой диагностики. Так как УЗИ не несет лучевой на­ грузки на организм, исследование можно проводить практически ежедневно для контроля динамики воспалительного процесса. При этом оценивают со­ стояние костной структуры, замыкательных пластинок, кортикального слоя костей, ядер окостенения, суставных хрящей и капсулы. При наличии артрита можно оценить консистенцию выпота и его объем. При УЗИ области колен­ ного сустава и бедренной кости у детей с воспалительными изменениями за­ метны изменение структуры костной ткани, неоднородность хрящей, измене­ ние эндоста, сужение просвета костномозгового канала. Еще до появления рентгенологических признаков отмечаются отечность параоссальных тканей, неоднородность структуры и неровность контуров хряща костей, образующих коленный сустав, расширение просвета суставной щели, неоднородность синовиальной жидкости, утолщение суставной капсулы по сравнению со здо­ ровой конечностью. В позднем периоде выявляются более выраженное утол­ щение и уплотнение кортикального слоя, изменение эхогенности выпота в полости сустава. В подавляющем большинстве случаев у новорожденных, поступающих в клинику с диагнозом метаэпифизарного остеомиелита костей, образующих коленный сустав, данный процесс сопровождается значительным выпотом в полость коленного сустава. По общепринятой методике при наличии экссуда­ та в полости сустава применяется пункционныи метод лечения иглами для внутривенного введения. Диаметр инъекционной иглы не позволяет полное Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава тью удалить патологическое содержимое и адекватно промыть полость суста­ ва, что приводит к увеличению сроков лечения и поддержанию воспалитель­ ного процесса. Это побудило нас искать более эффективные методы решения данной проблемы. Наш выбор остановился на применении артроскопического диализа полости коленного сустава при наличии значительного выпота, увеличении сустава в объеме, гиперемии и баллотировании надколенника.

Преимущества предложенной методики:

1. Незначительная травматизация тканей, образующих коленный сустав. 2. Возможность полного удаления внутрисуставного выпота с патологичес­ кими примесями (гной, фибрин, сгустки крови). 3. Промывание полости сустава после удаления выпота асептическими ра­ створами. 4. Визуализация степени выраженности патологического процесса после диализа сустава с видеодокументированием. 5. Возможность при наличии показаний проведения повторного диализа и сравнения эндоскопической картины в динамике. В данный момент предложенная нами методика использована у 4 пациен­ тов с остеомиелитом бедренной и большеберцовой костей и наличием патоло­ гического выпота в полость коленного сустава. В ходе лечебно-диагностичес­ кой артроскопии были выявлены типичные внутрисуставные изменения, ха­ рактерные для острого воспалительного процесса в полости сустава, с выра­ женным фибринозным поражением и большим количеством мутного выпота с патологическими примесями. Производились тщательное промывание по­ лости сустава и его санация физиологическим раствором. После окончания эндоскопического исследования физиологический раствор полностью удаля­ ли. В сустав вводили 2—3 мл раствора гемодеза, который по своему химичес­ кому составу наиболее близок к нормальной синовиальной жидкости, а также 2 мл 0,5% новокаина, который оказывает асептическое действие и снимает болевое раздражение синовиальной оболочки, что способствует уменьшению появления выпота в полость сустава после артроскопии. В послеоперацион­ ном периоде у всех детей отмечен выраженный положительный эффект: умень­ шился выпот в полость сустава, сократились сроки исчезновения отека по сравнению с используемыми ранее обычными пункциями сустава. Получен­ ные данные позволяют считать лечебно-диагностическую артроскопию перс­ пективным методом лечения гнойно-септических заболеваний с поражением суставов. Для окончательной оценки эффективности данной методики необ­ ходима дальнейшая работа в этом направлении. Заключение. Проблема лечения гнойно-септических заболеваний области коленного сустава остается актуальной. Важность ее состоит в том, что пра­ вильно выбранная лечебная тактика позволяет полностью купировать патоло­ гический процесс в полости сустава и предотвратить переход заболевания в хроническую форму. Хронизация процесса вызывает необратимые изменения со стороны синовиальной оболочки и суставного хряща, что предрасполагает к возникновению контрактуры сустава и деформирующего артроза и может привести к инвалидизации больного. Внедрение артроскопии позволило со­ кратить сроки и повысить эффективность лечения данной группы больных.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

34.2. Артрологические заболевания Дети с ревматоидным артритом и другими артрологическими заболевани­ ями коленного сустава не входили в круг нашего исследования. Однако у 59 (6,1%) больных, госпитализированных в наше отделение с направляющим диагнозом «гемартроз» или «рецидивирующий синовит коленного сустава», во время выполнения артроскопии выявлены артрологические поражения поло­ сти коленного сустава. При наличии выраженных изменений со стороны синовиальной оболочки мы выполняли синовэктомию. Если изменения со стороны синовиальной обо­ лочки были выражены незначительно, то выполняли прицельную биопсию патологического очага и направляли больных для дальнейшего лечения к артрологам.

34.2.1. Ревматоидный артрит Ревматоидный артрит — общее заболевание из группы коллагенозов (диф­ фузные болезни соединительной ткани), в основе которого лежат иммунопа­ тологические процессы, у большей части больных оно характеризуется ацик­ лическим затяжным или хроническим течением с системным поражением со­ единительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата. Этиология ревматоидного артрита остается неизвестной. По данным ряда авторов, отмечается участие инфекционного агента в формировании патоло­ гического процесса, в том числе бактериальной инфекции — стафилококка и стрептококка и фильтрующихся форм (L-форма), агалактического диплострептококка, иерсиниозной инфекции [3]. Имеются некоторые факты, указы­ вающие на этиологическую роль вирусов. Патогенез заболевания изучен не полностью. В развитии ревматоидного артрита определенное значение имеет исходная реактивность, определяемая возрастом, полом, различными другими факторами эндогенного порядка, в том числе наследственной предрасположенностью к данному заболеванию. Провоцирующие факторы — такие внешние влияния, как охлаждение, гипер­ инсоляция, травмы, интеркуррентные заболевания — также играют большую роль в развитии заболевания. Ведущими в патогенезе ревматоидного артрита являются иммунопатоло­ гические процессы. Важное место в патогенетических механизмах тканевых повреждений при ревматоидном артрите отводят лизосомным ферментам, со­ держание которых в синовиальной ткани и синовиальной жидкости значи­ тельно увеличивается. Лизосомные гидролазы разрушают коллагеновые во­ локна, протеогликаны и ответственны за угнетение мукополисахаридов хрящевого матрикса в ранней стадии болезни и эрозию хряща в последующем. Клиническая картина. Наиболее часто у детей встречается суставная форма заболевания с подострым началом без выраженных общих явлений. В начале заболевания поражается один или два сустава, причем наиболее часто колен­ ный сустав. При обследовании определяются увеличение и изменение формы сустава за счет выпота в его полость и отека мягких тканей. Воспалительный i Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава процесс в суставе сопровождается повыше­ нием местной температуры, а также ограни­ чением движения. Болевая реакция в покое незначительная, усиливается в положении крайнего сгибания, разгибания или во вре­ мя ходьбы и при глубокой пальпации. Диагностика ревматоидного артрита в свя­ зи с отсутствием специфических лаборатор­ ных тестов основывается на анализе анам­ нестических и клинических данных и исклю­ чении тех заболеваний, под маской которых болезнь выступает до развертывания полной клинической картины. Все вышеизложенное объясняет, почему дети с начальной стадией ревматоидного ар­ трита, когда в клинической картине преоб­ ладают явления посттравматического рецидивирующего синовита, госпитали­ зируются в травматологические отделения, ведь практически у каждого ребенка в анамнезе отмечается травма коленного сустава. При этом в общем и биохими­ ческом анализах крови могут отсутствовать выраженные изменения, характер­ ные для ревматоидного артрита. Всем больным была выполнена диагностическая артроскопия по поводу рецидивирующего синовита (рис. 34-1). После пункции сустава было получе­ но 20—60 мл серозного выпота без патологических примесей. Произведен ди­ ализ полости коленного сустава. При артроскопическом исследовании у дан­ ной группы больных выявлены эндоскопические признаки (эрозия хряща, отечность синовиальной оболочки), характерные для начальной стадии рев­ матоидного артрита. Дети были направлены к артрологам для дальнейшего обследования, которое подтвердило диагноз.

34.3. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит Пигментированный ворсинчато-узловой синовит (ПВУС) — своеобразное поражение синовиальной оболочки суставных капсул, слизистых сумок и су­ хожильных влагалищ. Заболевание характеризуется пролиферативно-гиперпластическим процессом, сопровождающимся разрастанием синовиальной обо­ лочки с формированием опухолевидных образований, сходных с доброкаче­ ственными гигантоклеточными синовиомами. ПВУС составляет около 1% всех заболеваний суставов и чаще встречается у девочек. Заболевание моноартикулярное, преимущественная локализация — коленный сустав (80%). Этиология и натогенез. В основе патологии лежит местное нарушение липидного обмена [2], что подтверждают особенности ультраструктуры ксантомных пенистых клеток, которые являются самыми многочисленными элемента­ ми наряду с фибробластическими. Выраженный ангиоматоз приводит к повторным внутрисуставным кровоизлияниям с последующим развитием реак­ тивного воспаления, это подтверждается тем, что сегментоядерные и плазмати Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

ческие клетки присутствуют не всегда. Кроме того, при ПВУС возможно разви­ тие реакции гиперчувствительности замедленного типа, в связи с чем в патоге­ незе процесса не исключается участие измененной иммунной реактивности. Патологическая ткань распространяется в кость по ходу питательных ка­ налов. Причиной этого является повышение внутрисуставного давления из-за чрезмерного разрастания патологической ткани. Скопление ткани на разной глубине кости приводит к микропереломам прилежащих костных балок с об­ разованием полостей разной величины, заполненных измененной синовиаль­ ной тканью. Определенную роль в распространении процесса в кость и обра­ зовании полостей принимают литические ферменты, выделяемые макрофага­ ми, активность которых повышена в синовиальной жидкости и в пораженной синовиальной ткани [2]. Клиническая картина. Первые признаки заболевания обнаруживаются слу­ чайно или после незначительной травмы. Для ПВУС характерна припухлость сустава тестообразной консистенции, часто с отдельными более плотными вклю­ чениями. Подобная клиника травматологами-ортопедами часто трактуется как посттравматическое состояние и ведет к постановке неправильного диагноза на догоспитальном этапе. Припухлость медленно увеличивается в размере, при паль­ пации безболезненна и сопровождается выпотом в коленный сустав (у детей старшего возраста количество жидкости может достигать 100—150 мл);

цвет вы­ пота коричнево-красный, реже желтый. В практике травматологов пигментновилезный синовит зачастую проходит под маской рецидивирующих (хроничес­ ких) гемартрозов, так как в клинической картине доминирует геморрагический выпот в полости сустава вплоть до «чистой крови», а в анамнезе присутствует травма конечности. Особенностью заболевания является сохранение полного объема движения в суставе и нормальной походки, несмотря на значительную припухлость. Достаточно редко встречается ограничение движений в суставе, связанное со спонтанным выпотом. Боль в пораженном суставе возникает пе­ риодически при движении, а ее интенсивность по мере прогрессирования про­ цесса не меняется. Другой особенностью клинического течения является то, что, несмотря на значительные размеры припухлости, цвет кожи и ее венозный рисунок не меняются. Повышение местной температуры связано с выраженной васкуляризацией патологической ткани. Непостоянным симптомом, возникаю­ щим в начале заболевания и исчезающим при его прогрессировании, является дискомфорт в суставе (ощущение неловкости, неудобства) при перемене поло­ жения и движении. Блокада сустава при ПВУС связана с ущемлением узелко­ вых или ворсинчатых разрастаний, возникает внезапно при движении и прохо­ дит спустя несколько минут после его совершения, что отличает ее от блокады при повреждении мениска. Диагноз ПВУС ставится на основании анамнеза, жалоб, клинической кар­ тины, данных рентгенологического исследования, артропневмографии, анги­ ографии, лабораторного исследования синовиальной жидкости, но ведущую роль в постановке диагноза играет артроскопия. Стандартная рентгенография дает возможность выявить в области пора­ женного коленного сустава увеличение объема мягких тканей, диффузное или реже узловатое уплотнение, которое имеет четкий наружный контур. Редко Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава встречающиеся при данной патологии сужение суставной щели, остеофиты или уплотнение суставной площадки — проявление сопутствующих заболева­ ний. Изменения в костях имеют вид мелких кистозных просветлений без скле­ ротического ободка. Характер очагов и их расположение не являются специ­ фичными для ПВУС. На ангиограммах, выполненных в двух проекциях, отмечаются повышение васкуляризации за счет расширения просвета всех артериальных сосудов и выявление сосудов 4—5-го порядка. Сосуды 4-го порядка при этом делятся по рассыпному типу, 5-го — имеют извитой или штопорообразный вид. Сосуды 2—3-го порядка сохраняют правильное деление. При венозном оттоке нередко выявляются артериовенозные шунты. Просвет вен в области пораженной кап­ сулы в 2—3 раза шире, чем просвет соответствующих артерий. На 10—12-й секунде на фоне снижения контрастирования прослеживаются конгломераты слабоокрашенных, извитых, широких венозных капилляров. По клинико-рентгенологической картине в течении заболевания выделя­ ют три стадии: I стадия — начальные проявления, когда вся клиническая симптоматика не выражена, на рентгенограммах и ангиограммах отсутствуют изменения. II стадия — наряду с припухлостью, выпотом, дискомфортом в суставе оп­ ределяются изменения на рентгенограммах (увеличение объема мягких тка­ ней, их уплотнение), а также характерные изменения на ангиограммах. III стадия — поздняя, или запущенная;

отличается от второй наличием очагов деструкции в костях, образующих коленный сустав. В зависимости от распространенности поражения различают диффузную и локальную формы. Существенное значение для диагностики ПВУС имеет цитологическое ис­ следование суставного выпота. Лечение. Выбор метода лечения зависит от формы заболевания. При ло­ кальной форме достаточно частичной синовкапсулэктомии (иссечения огра­ ниченного участка капсулы, включая ее синовиальную и фиброзную мемб­ раны). По характеру оперативного вмешательства синовэктомию подразде­ ляют на тотальную, субтотальную и частичную. Объем хирургического лечения зависит от степени и площади поражения синовиальной оболочки. При ангиоматозном поражении и кистах синовиальной оболочки чаще всего выполняют частичную синовэктомию. При артрологических заболеваниях показана тотальная или субтотальная синовэктомия. Техника артроскопической частичной синовэктомии предусматривает при­ менение шейвера. Радикальность проведения этой операции на коленном сус­ таве определяется анатомическими предпосылками, которые позволяют осмот­ реть и очистить основные полости от патологически измененной синовиальной оболочки. Операцию производят с жидкостным наполнением сустава. При этом дос­ таточно гидростатического давления, создаваемого сосудом с жидкостью, под­ вешенным на высоте около 1,5 м над операционным столом. Подводящие шланги большого внутреннего диаметра гарантируют хорошее промывание сустава. Как правило, для полной синовэктомии коленного сустава требуется 23 - лртрискописечкая хирургия, специальная часть.

20—30 л жидкости. Результат, приближающийся к радикальному, можно полу­ чить только путем использования нескольких точек доступа. Непосредственно после операции через введенный в сустав артроскоп устанавливают дренаж. Не позднее чем через 48 ч его необходимо удалить. На сутки ногу иммобили­ зуют. На 2-й день после операции конечность укладывают на шину Беллера. Требуется разгрузка сустава в течение 4 нед. Дети с ПВУС коленных суставов составили 32,2% среди всех детей с артрологической патологией, которые в сроки от 3 до 12 мес до госпитализации получали амбулаторное лечение по поводу гемартроза (пункции суставов, физиотерапия, гипсовые лонгеты) без стойкого эффекта. Возраст детей был от 5 до 14 лет. Срок катамнестического наблюдения составил от 3 мес до 5 лет, что позво­ ляет говорить о купировании процесса с полной функциональной реабилита­ цией суставов.

34.4. Хондроматозное поражение коленного сустава Этиология. Хондроматоз суставов, или хрящевая островковая метаплазия синовиальной мембраны суставной капсулы, — сравнительно редкое заболе­ вание, в основе которого лежит диспластический процесс в синовиальной мембране сустава. Это является результатом нарушения эмбриогенеза сустава или реактивным ответом на какое-либо внешнее воздействие, повлекшее за собой нарушения в биохимических процессах тканей сустава и метаплазии определенных клеток синовиальной мембраны в хрящевые. Хондроматоз мо­ жет принимать характер опухолевого процесса и в редких случаях подвергать­ ся озлокачествлению. Представленная ниже классификация, предложенная Г.С. Зацепиным в 1956 г. отражает особенности клинического течения заболева­ ния и помогает при составлении плана оперативного вмешательства. Врожденная форма развивается в результате нарушения дифференцировки тканей в процессе эмбриогенеза суставов, представляет собой истинную дисплазию суставов. По данным ряда авторов, эта форма встречается очень редко. Стабильная форма с единичными телами характеризуется образованием не­ большого количества (от 8 до 20—25) хрящевых тел, после чего образование их резко тормозится или полностью прекращается. Прогрессирующая форма с множественными телами характеризуется непре­ рывной продукцией хрящевых тел синовиальной мембраны, что приводит к накоплению в суставе десятков и сотен свободных тел. Синовиальная мембрана усеяна растущими хрящевыми островками, что делает возможным рецидивирование процесса, если не произведена тотальная синовэктомия сустава. Редкие формы хондроматоза включают остеоматоз, хондроматоз слизистых сумок и хондроматоз сухожильных влагалищ. В связи с генетической общно­ стью синовиальной мембраны суставных капсул, слизистых сумок и сухожиль­ ных влагалищ хрящевые тела могут образовываться и в этих тканях, но это наблюдается значительно реже, как и образование костных тел. Однако эти формы являются типичными, что дало основание объединить их вместе. Опухолевидные формы хондроматоза суставов. Заболевание протекает часто как подострый артрит с волнообразным прогрессирующим течением. В поло Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава сти сустава накапливаются хрящевые образования неправильной формы, иногда образуются хрящевые конгломераты гигантских размеров, микроскопически имеющие строение хондромы с прогрессирующим ростом. Озлокачествленный хондроматоз суставов. Превращение хондроматоза в хондросаркому встречается редко. Гистологически доказана возможность пре­ вращения типичных для хондроматоза образований в синовиальной мембране в хондросаркому. Образование внутрисуставных тел связано с обменными процессами в со­ единительнотканных образованиях сустава — значительным накоплением глико- и мукопротеидов и гексозаминов. В синовиальной жидкости определяется смещение рН в кислую сторону, что обусловлено преобладанием гликолиза и накоплением недоокисленных продуктов обмена. Накопление гексозаминов и нейраминовой кислоты у больных с хондроматозом более значительно в сус­ тавной жидкости, чем в сыворотке крови. Метаболическое нарушение со стороны нейроаминопротеидов, гликопротеидов и мукопротеидов в биологических жидкостях при хондроматозе суста­ вов и тенденция к нормализации их уровня после хирургического лечения свидетельствуют о важной роли белково-углеводных соединений в патогенезе этого заболевания. Для клинической картины хондроматоза, помимо выпота в полость сустава, типичны жалобы больных на прощупывание плотных образований разных раз­ меров и формы, мигрирующих по полости коленного сустава, причем количе­ ство последних может меняться. Хондромные тела периодически вызывают блок коленного сустава с выраженным болевым синдромом. Как дополнительный метод диагностики важную роль играет рентгенография коленного сустава. Не­ обходимо отметить, что хондроматозные тела не всегда являются рентгеноконтрастными, и в случае наличия в полости сустава множественных хондроматозных «рисовых тел» на рентгенограмме патологии выявлено не будет. Пункция сустава диагностической цен­ ности не представляет, так как «рисовые тела» не могут пройти через просвет иглы и будет получена только синовиальная жид­ кость. Только лечебно-диагностическая артроскопия позволяет установить правиль­ ный диагноз и удалить с помощью диализа хондромные тела из полости коленного су­ става (рис. 34-2). При наличии рентгеноконтрастных хондроматозных образований большого диаметра показана оперативная артроскопия или артротомия. Показания к оперативному вмешательству и его объем 1. При врожденной форме оперативное вмешательство проводится в ближайший пе­ риод после установления диагноза, так как 23* Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

промедление может привести к деформации суставных концов костей и дефор­ мации конечности. Объем оперативного вмешательства определяется степенью и обширностью нарушения дифференцировки тканей сустава в процессе эмб­ риогенеза. 2. При стабильной форме с единичными телами оперативное вмешатель­ ство заключается в артротомии, удалении хрящевых тел и синовэктомии. 3. При первично-множественной форме сустав обычно заполнен большим количеством тел, расположенных, как правило, во всех заворотах, и даже при стабилизации процесса в синовиальной мембране остаются реактивные изме­ нения и иногда обызвествленные островки. В зависимости от этого или при­ ходится делать субтотальную синовэктомию, или ограничиваться иссечением отдельных участков. 4. Прогрессирующая форма с множественными телами представляет зна­ чительные трудности для оперативного лечения, так как бывает необходимо и удалить хрящевые тела из всех отделов суставов, и произвести субтотальную или тотальную синовэктомию для предупреждения рецидива заболевания. 5. При хондроматозе слизистых сумок изолированные слизистые сумки целесообразно удалять целиком вместе с заключенными в них хрящевыми те­ лами. Необходима также ревизия подлежащего отдела сустава, так как меха­ ническое выдавливание хрящевых тел из полости сустава в слизистую сумку является компенсаторным механизмом, направленным на уменьшение давле­ ния в полости сустава и улучшающим его функцию. Остеоматоз принципиально не отличается от хондроматоза и часто сопро­ вождает последний, поэтому методы оперативного лечения такие же, как при хондроматозе, и зависят от формы и стадии лечения. Мы наблюдали 9 больных с хондроматозом коленного сустава в возрасте 5—14 лет (5 мальчиков, 4 девочки). При проведении рентгенологического исследова­ ния патологических рентгеноконтрастных структур в полости сустава не выявле­ но. Артроскопия по поводу рецидивирующего посттравматического синовита выполнена 8 пациентам, у которых при промывании полости сустава в диализе обнаружены множественные «рисовые тела» размером 0,2—0,3 см. После промы­ вания полости сустава внутрисуставные тела были полностью удалены. Эндоскопических изменений со стороны синовиальной оболочки не выяв­ лено. В полость сустава введено 25 мг гидрокортизона и 4 мл 0,5% новокаина. У одного больного при эндоскопии была выявлена изолированная слизистая сум­ ка размером 1,5—2 см, локализовавшаяся в области верхнего заворота;

она была удалена через дополнительный разрез под контролем артроскопа. Киста содер­ жала множественные рисовые тела размером 0,1—0,2 см. После выписки из стационара больные направлены на диспансерное наблюдение артролога.

34.5. Пороки развития сосудов области коленного сустава Среди всех внутрисуставных мягкотканых новообразований коленного су­ става особое место занимают патологически измененные сосуды синовиаль­ ной оболочки. Ангиодисплазии — органные эмбриопатии из эмбриональных капилляров, вен, артерий, артерий венозных соустий, обусловливающие в дет Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава ском возрасте характерные функционально-морфологические изменения ре­ гионарного кровообращения. Пороки развития сосудов возникают на ранних фазах формирования сосудистой системы эмбриона, в период от 4 до 8 нед внутриутробного развития. Этиология данной патологии в настоящее время не выяснена, однако мож­ но полагать, что тератогенные факторы влияют на формирование сосудов именно на ранних фазах эмбриогенеза. К ним можно отнести вирусные забо­ левания у матери и воздействие токсических веществ на ранних стадиях бере­ менности. Морфологическая картина представлена порочно развитыми элементами стенки сосудов: присутствуют эмбриональные структуры, под влиянием нарушенной ге­ модинамики перестраиваются стенки вен. Общим для развития всех сосудов яв­ ляется отсутствие митотической активности и клеточной пролиферации. Клиническая картина. Заболевание проявляется в первые годы жизни ре­ бенка. На пораженной конечности область коленного сустава увеличена, мяг­ кой консистенции, без тенденции к интенсивному росту. На ранних стадиях заболевания дети жалоб не предъявляют, однако с возрастом появляются чув­ ство тяжести в пораженной конечности, боль, функциональные нарушения. Наиболее характерным симптомом является расширение вен. Форма и харак­ тер расширения могут быть самыми разнообразными, но все же можно выде­ лить три основных типа расширения (флебэктазий) — стволовую, узловую и в виде конгломератов. Иногда эти формы сочетаются. Кожа над венозными уз­ лами истончена и имеет синеватую окраску. При пальпации узлов в глубине могут определяться флеболиты в виде плотных округлых включений. Харак­ терным признаком заболевания является симптом «губки» — уменьшение конечности в объеме при ее сдавливании в месте расположения порочно раз­ витых сосудов, что связано с оттоком крови из расширенных вен. Могут отме­ чаться контрактуры коленного сустава, обусловленные рубцовым поражением мышц и капсульно-связочного аппарата. Иногда появляется геморрагический выпот в полости сустава, что ошибочно трактуется как посттравматический гемартроз. Дифференциальную диагностику данной патологии проводят с пороками развития глубоких вен, для последних характерны увеличение конечности в объеме, ее удлинение и наличие на коже капиллярных дисплазий. Диагностика пороков развития сосудов основывается на анализе клиничес­ кой картины, данных рентгенологического исследования, ангиографии, допплерографии и эндоскопического исследования полости коленного сустава. При рентгенографии выявляются нечеткость контуров мягких тканей, тени флеболитов, вторичные изменения в костной ткани — укорочение, нечеткость контуров суставных поверхностей костей, образующих коленный сустав. Ве­ дущее место в диагностике ангиодисплазии занимает ангиография, с помо­ щью которой можно выявить расширенные, извитые, деформированные вены, скопления контрастного вещества в виде «озер» и «лакун» в проекции синови­ альной оболочки и мышц. Ангиография позволяет определить объем пораже­ ния и выбрать рациональную тактику лечения. При локализации патологичес­ кого процесса в области коленного сустава в предоперационном периоде Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

выполняется диагностическая артроскопия с целью выявления степени пора­ жения внутрисуставных структур. При эндоскопическом исследовании обна­ руживают массивные поражения синовиальной оболочки измененными сосу­ дами с флеболитами. Оперативное вмешательство способствует восстановлению функции ко­ ленного сустава и в ряде случаев позволяет радикально излечить больного. Операция заключается в иссечении порочно развитых вен с пораженными участками кожи, мышц и субтотальной синовэктомии. При невозможности полного удаления патологически измененных участков производят прошива­ ние пораженных тканей. Однако классическая клиническая картина ангиодисплазии, описанная выше, проявляется только у детей с выраженными изменениями сосудистой стенки и значительным поражением тканей области коленного сустава. В на­ шей практике встретилось 5 детей с клинической картиной рецидивирующего гемартроза. Визуально других патологических изменений в области поражен­ ного сустава не отмечалось. Всем детям с подобной клинической картиной выполнена диагностичес­ кая артроскопия. Если выявлялись значительные изменения со стороны синовиальной оболочки (субтотальное прорастание ее ангиоматозно изменен­ ными сосудами и большим количеством флебэктазов), то выполнялась опера­ ция по описанной выше методике. При наличии незначительных изменений в области синовиальной оболоч­ ки нами применен метод СВЧ-гипертермии, который используется при лече­ нии сосудистых опухолей и ангиодисплазии. Нами впервые применена артроскопия как метод визуального контроля при лечении флебэктазов, расположенных в синовиальной оболочке коленного су­ става. Это позволило точно локализовать зону воздействия СВЧ-поля на пато­ логические ткани в полости сустава и контролировать степень воздействия до возникновения в них деструктивных изменений, избежав повреждения здоро­ вых тканей. Данная методика использовалась у двух больных, динамическое наблюдение за которыми на протяжении 3 лет позволяет говорить об его эф­ фективности и целесообразности дальнейшего внедрения в практику. Одномоментное применение СВЧ-гипертермии и артроскопии при сосу­ дистой патологии полости коленного сустава позволяет расширить возможно­ сти использования СВЧ-поля в практической деятельности, избежать травма­ тичного оперативного вмешательства, значительно сократить сроки реабили­ тации больных и улучшить результаты лечения. Таким образом, врожденные пороки развития сосудов области коленного сустава могут сопровождаться клинической картиной рецидивирующего гемар­ троза, что может приводить к диагностической ошибке и трактоваться как пост-травматическое состояние. Неправильно назначенное лечение, которое включает в себя пункцию сустава, чревато травматизацией порочно развитых сосудов синовиальной оболочки и обширным кровотечением в полость сустава. При подозрении на порок развития сосудов области коленного сустава необходимо проведение комплексного обследования, включающего рентгено Гнойно-воспалительные, артрологические и сосудистые заболевания коленного сустава логическое, ультразвуковое, ангиографическое и артроскопическое исследо­ вание. В зависимости от степени изменений сосудов синовиальной оболочки показано радикальное оперативное лечение или использование СВЧ-поля под контролем артроскопа.

Литература 1. Баиров Г.А., Рошаль Л.Н. Гнойная хирургия детей. — М.: Медицина, 1991. 2. Родионова С. С. Пигментированный ворсинчато-узловой синовит // Руко­ водство для врачей: травматология и ортопедия. — 1981. — Т. 3. — С. 430—438. 3. Яковлева А.А., Фомина Л.Н. Особенности клиники артритов у детей с не­ полноценностью соединительной ткани // Дет. ревматология. — 1996. — № 1. — С. 13-18.

ГЛАВА 35. АРТРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА По частоте и разнообразию, количеству и тяжести осложнений травма локте­ вого сустава занимает первое место среди всех повреждений суставов у детей [11]. Ошибки, допущенные при диагностике, и погрешности в лечении, как правило, ведут к развитию ограничения движений в суставе, а нередко и к инвалидизации пациента [3]. В последнее десятилетие в мировой практике такие высокоинформатив­ ные методы, как КТ, МРТ, УЗ И, стали неотъемлемой частью исследований во многих областях медицины [5]. Применение данных методов исследования в травматологии и ортопедии доступно еще не всем медицинским учреждени­ ям, а опыт данных исследований в детской травматологии и ортопедии еще недостаточен, поэтому возможностям новых высокоинформативных методов диагностики и лечения заболеваний и повреждений суставов в последнее вре­ мя уделяется большое внимание в научной литературе. Диагностическая и оперативная артроскопия прочно вошла в практику за­ рубежных травматологов и ортопедов как высокоинформативный, малотрав­ матичный и экономичный метод исследования и лечения. Применению артроскопического метода диагностики и лечения внутрисуставных повреждений локтевого сустава в мировой литературе уделяется достаточно много внима­ ния, однако имеются лишь единичные публикации по артроскопии локтевого сустава в педиатрической практике [18].

35Л. Истории метода f Первое сообщение об использовании эндоскопической техники для диаг­ ностики внутрисуставной патологии локтевого сустава относится к 1931 г. М. Burman [15] предпринял попытку использовать 5-миллиметровый артроскоп при выполнении артроскопии локтевого сустава на трупном материале, но пришел к выводу, что надо ограничиться только исследованием коленного сустава, так как применение артроскопии локтевого сустава в практической медицине практически невозможно. Используя новую артроскопическую технику и артроскоп № 24 малого диаметра, К. Ito [ 17] впервые описал технику и доступы при проведении арт­ роскопии локтевого сустава на трупах и на небольшом клиническом материа­ ле (9 больных). Работа в этом направлении бьша продолжена, и к 1981 г. уже был накоплен опыт проведения артроскопии локтевого сустава у 226 взрослых пациентов в клиниках Японии [18]. Первое сообщение о применении артроскопической техники у взрослых при диагностике внутрисуставных повреждений локтевого сустава в нашей стране принадлежит С П. Миронову и соавт. [10]. В 1994 г. вышли методичес­ кие рекомендации, подготовленные сотрудниками клиники спортивной и ба Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава летной травмы ЦИТО, посвященные диагностической и оперативной артроскопии локтевого сустава у взрослых [9].

35.2. Лечебно-диагностическая артроскопия локтевого сустава Интерес к артроскопии локтевого сустава в педиатрической практике обус­ ловлен тем, что доля его травмы, по данным ряда авторов, составляет от 40 до 50% среди остальных повреждений опорно-двигательного аппарата у детей [6]. Немаловажную роль в возникновении осложнений после травмы локтево­ го сустава играют диагностические ошибки в связи с трудностями клиничес­ кого осмотра ребенка в период острой травмы, недостаточным знанием нормальной рентгенологической картины локтевого сустава детей различных возрастных групп, анатомических особенностей локтевого сустава ребенка [8]. При невозможности диагностики внутрисуставных повреждений локтево­ го сустава у детей неинвазивными методами артроскопический метод, диагно­ стическая информативность которого составляет от 95 до 100%, становится поистине неоценимым [1]. Показания 1. Подозрение на наличие внутрисуставных тел. 2. Наличие диагностированных внутрисуставных тел. 3. Посттравматическая контрактура. 4. Деформирующий артроз. 5. Асептический некроз головочки мыщелка плечевой кости. 6. Явления хондромаляции с выраженным болевым синдромом. 7. Все случаи неясного диагноза, когда другие методы диагностики были неэффективными. Противопоказания 1. Ранее проведенное оперативное лечение с изменением расположения нейроваскулярных структур. 2. Анкилоз сустава.

35.2.1. Доступы при проведении артроскопии локтевого сустава При выполнении лечебно-диагностической артроскопии локтевого суста­ ва у детей используют различные доступы, выбор которых определяется целью исследования и поставленной задачей. Выделяют основные и дополнительные доступы при выполнении артрос­ копии локтевого сустава у детей. Основные доступы 1. Передний лучевой доступ. 2. Задний лучевой доступ. 3. Передний медиальный надмыщелковый доступ. Дополнительные доступы 1. Передний латеральный надмыщелковый доступ. 2. Задний латеральный доступ. 3. Задний медиальный доступ.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

4. Прямой задний доступ. Передний лучевой доступ является стандартным доступом при проведении как диагностического, так и оператив­ ного этапа артроскопии локтевого сус­ тава (рис. 35-1). Доступ выполняется при положении локтевого сустава под углом сгибания 90° при физиологическом положении пред­ плечья после заполнения сустава физи­ ологическим раствором. Проекция дос­ тупа расположена в верхней части сус­ тавной щели между верхним полюсом головки лучевой кости и головочкой мы­ щелка плечевой кости и снизу отграни­ Рис. 35-1. Передний лучевой доступ (показан чена лучевой коллатеральной связкой, стрелкой). хорошо определяемой при пальпации. При выполнении артроскопии локте­ вого сустава при использовании передне­ го лучевого доступа хорошо визуализиру­ ются следующие внутрисуставные струк­ туры локтевого сустава: головка лучевой кости, кольцевидная связка, область бло­ ка плечевой кости, венечный отросток, головочка мыщелка плечевой кости, пере­ дний и медиальный отделы капсулы сус­ тава. Области, видимые при использовании данного доступа, показаны на рис. 35-2. При выполнении данного доступа не­ обходимо придерживаться этапности при осмотре внутрисуставных структур лок­ тевого сустава. В первую очередь необхо­ димо сориентироваться в расположении внутрисуставных структур после введения артроскопа. С помощью ротации предпле­ чья можно четко определить положение головки лучевой кости и соотношение Рис. 35-2. Области, видимые при выполне других внутрисуставных структур. Следу­ нии переднего лучевого доступа (заштрихо ющий этап — осмотр медиального отдела ваны). капсулы сустава с постепенным переме­ щением артроскопа в средний отдел, осмотр области блока и венечного отростка. Для детального осмотра данной области и уточнения биомеханики сустава в ходе осмотра можно осуществлять качательные движения в локтевом суставе с целью улучшения видимости сус­ тавных структур. Осмотр области головочки мыщелка плечевой кости и головки Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава лучевой кости производят особенно внимательно, поскольку именно в дан­ ном отделе наиболее часто встречается патология локтевого сустава. Задний лучевой доступ. Топографи­ ческая проекция данного доступа распо­ ложена в мягкотканой ямке между ниж­ ним полюсом головки лучевой кости, ла­ теральным мыщелком плечевой кости и локтевым отростком (рис. 35-3.) Перед выполнением данного досту­ па производят сгибание локтевого сус­ тава под углом 90° и умеренную (45°) су­ пинацию предплечья. В проекции дос­ тупа производят пункцию локтевого су­ става с целью заполнения его физиоло­ гическим раствором для растяжения кап­ Рис. 35-3. Задний лучевой доступ (показан сулы локтевого сустава. Данный доступ стрелкой). используется при проведении пункции, для установки отточной канюли, введе­ ния дополнительного инструментария и визуализации переднего и частично зад­ него отделов локтевого сустава. Использование данного доступа дает возможность осмотреть практически все отделы, за исключением медиальной час­ ти и кончика локтевого отростка. Облас­ ти, видимые при использовании заднего лучевого доступа, показаны на рис. 35-4. Передний медиальный надмыщелко­ вый доступ расположен на 1 см дистальнее и на 1,5 см от медиального надмыщелка плечевой кости в проекции оси сгибания локтевого сустава (рис. 35-5.) Данный доступ является основным при визуализации латерального отдела локтевого сустава. Используется при осмотре плечелоктевого сочленения, венечного отростка, клювовидной ямки Рис. 35-4. Области, видимые при выполнении и проксимального отдела плечелучевозаднего лучевого доступа (заштрихованы). го сочленения. Области, видимые при использовании данного доступа, показаны на рис. 35-6. Переднемедиальный надмыщелков й доступ выполняется при сгибании локтевого сустава под углом 45° и нар) сной ротации предплечья 45°.

Артроасописечкая хирургия.

Специальная часть.

Рис. 35-5. Передний медиальный надмыщелковыи доступ (показан стрелкой).

Рис. 35-6. Области, видимые при выполнении пе­ реднего медиального надмыщелкового доступа (заштрихованы).

Учитывая близкое расположение нейроваскулярных структур, при про­ ведении данного доступа (срединный нерв и плечевая артерия расположе­ ны в 6—10 мм от проекции доступа) желательно применять методику (из­ нутри наружу), которая заключается в использовании переднего лучевого доступа с целью введения артроскопа в медиальный отдел сустава. На сле­ дующем этапе производят замену артроскопа специальным тупым направителем. После пальпаторного контроля области предполагаемого досту­ па проводят поверхностный надрез кожи скальпелем и направитель вра­ щательными движениями выводят наружу, после чего по направителю в сустав вводят шахту артроскопа и подключают оптику. Передний латеральный надмыщелко­ выи доступ. Используется как допол­ нительный при осмотре переднелатерального отдела локтевого сустава или с целью введения дополнительного артроскопического инструментария. Про­ екция доступа располагается на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка и на 1 см кпереди в проекции суставной щели (рис. 35-7). При вы­ полнении данного доступа необходи­ мо фиксировать локтевой сустав в по­ ложении под углом сгибания 150° (30°) и наружной ротации предплечья 90°. Рис. 35-7. Передний латеральный надмыщелко­ Использование данного доступа по­ выи доступ (показан стрелкой). зволяет визуализировать проксималь Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава ную часть надмыщелка плечевой кос­ ти, лучелоктевое сочленение и область венечного отростка. Области, осматриваемые при ис­ пользовании данного доступа, показа­ ны на рис. 35-8. Задний латеральный доступ исполь­ зуется как дополнительный с целью визуализации задних отделов локтево­ го сустава — локтевого отростка и лок­ тевой ямки (рис. 35-9). В литературе представлены как минимум три зад­ них доступа с описанием различных ориентиров и методик выполнения этих доступов. С нашей точки зрения, наиболее оптимальным и малотравматичным из задних доступов можно считать зад­ Рис. 35-8. Области, видимые при выполнении пе­ ний латеральный доступ (рис. 35-10). реднего латерального надмыщелкового доступа Использование данного доступа осо­ (заштрихованы). бенно актуально при проведении артроскопии локтевого сустава в случаях асептического некроза области локте­ вого отростка и при лечении посттравматических разгибательных контрак­ тур локтевого сустава. Проведение заднего латерального доступа осуществляется при положении локтевого сустава под углом сгибания 120° (60°) и пронации предплечья 45°.

Рис. 35-9. Задний латеральный доступ.

Рис. 35-10. Проекция заднего латерального доступа. Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Рис. 35-11. Области, видимые при выполнении заднего латерального доступа (заштрихованы).

Рис. 35-12. Задний медиальный доступ (показан стрелкой).

Проекция доступа расположена на 3 см проксимальнее локтевого отростка и по латеральному краю сухожилия трехглавой мышцы. Области, доступные для осмотра внутрисуставных структур при использовании данного доступа, представлены на рис. 35-11. Задний медиальный доступ являет­ ся дополнительным доступом при про­ ведении артроскопии заднего отдела локтевого сустава и применяется в ос­ новном совместно с задним латераль­ ным доступом с целью введения артроскопического инструментария при проведении оперативной артроскопии локтевого сустава (рис. 35-12). Данный доступ осуществляется при положении локтевого сустава под углом сгибания 90° и наружной супи­ нации предплечья 45°. Проекция доступа находится на ли­ нии, расположенной на 1 см прокси­ мальнее локтевого отростка и ограни­ ченной медиальным краем трехглавой мышцы. Рис. 35-13. Области, видимые при выполнении Области, доступные для осмотра заднего медиального доступа (заштрихованы). внутрисуставных структур локтевого су Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава става при использовании данного досту­ па, показаны на рис. 35-13. Прямой задний доступ. При проведе­ нии оперативной артроскопии локтево­ го сустава в заднем отделе, когда необ­ ходимы манипуляции инструментарием в области локтевого отростка или локте­ вой ямки, а также для прямого обзора данной области возможно выполнение прямого заднего доступа. Доступ проецируется на линию, рас­ положенную на 1 см проксимальнее лок­ тевого отростка и по центру трехглавой мышцы. Данный доступ является более травматичным, чем задний латеральный и задний медиальный доступы, и может использоваться как дополнительный только при необходимости (рис. 35-14).

35.2.2. Методика выполнения артроскопии Рис. 35-14. Прямой задний доступ. Расстоя­ ние между горизонтальными линиями 1 см.

Перед выполнением артроскопии локтевого сустава прежде всего необхо­ димо нанести маркером ориентиры суставных структур сустава и отметить локализацию предполагаемых доступов. Выполнение маркировки сустава не­ обходимо для четкой ориентации хирурга во время проведения операции. Мар­ кировка может быть выполнена заранее или в операционной уже после обра­ ботки операционного поля (рис. 35-15). Артроскопию локтевого сустава у детей выполняют только под общим обезбо­ ливанием. Положение пациента на операционном столе является правом выбора хирурга. В литературе описаны несколько способов укладки пациента на опера­ ционном столе (рис. 35-16-35-18) и соответствующие им варианты расположе­ ния артроскопического оборудования. С нашей точки зрения, при проведе­ нии артроскопии локтевого сустава у де­ тей наиболее удобным является положе­ ние пациента на животе при свешенном локтевом суставе. Данное положение не требует дополнительного оборудования и приспособлений и удобно для хирур­ га, так как он может самостоятельно из­ менять положение конечности и угол сгибания локтевого сустава при прове­ дении манипуляций, что наиболее удоб­ Р и с 35 15 но И безопасно. - - - Маркировка суставных структур.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

При проведении диагностического этапа операции возможно также стандартное поло­ жение пациента на операционном столе (см. рис. 35-16), но в этом случае необходима по­ стоянная помощь ассистента для фиксации и удержания верхней конечности в определен­ ном положении. Такое расположение паци­ ента оправдано в случае проведения диагнос­ тической артроскопии локтевого''сустава как Рис. 35-16. Положение пациента на первого этапа операции с последующим пе­ спине. реходом на артротомический доступ. Третьим удобным положением пациента на операционном столе можно считать пози­ цию, когда верхняя конечность фиксируется в заданном положении при помощи специ­ альной манжеты на кисть и тяговой системы с небольшим грузом до 1 кг или без него (рис. 35-19). Данное положение можно считать так­ же рациональным и удобным при проведении артроскопии локтевого сустава. При наложе­ нии фиксирующей манжеты на кисть жела­ тельно использовать прозрачные материалы Рис. 35-17. Положение пациента на спи для обработки операционного поля в связи с не с фиксацией верхней конечности. необходимостью контролировать гемодинами­ ку в верхней конечности при проведении ар­ троскопии в случае наложения пневматичес­ кого жгута. Использование больших грузов в данном случае недопустимо, так как прямо пропорционально возрастает вероятность по­ вреждения нейроваскулярных структур. Перед началом операции на верхнюю треть плеча накладывают пневматическую манжету с целью обескровливания верхней конечнос­ Рис. 35-18. Положение пациента на жи воте. ти и улучшения визуализации внутрисустав­ ных структур в случае гемартроза. Фиксация манжеты перед операцией должна проводиться всегда, а ее использование счи­ тается правом выбора хирурга при ухудшении видимости внутрисуставных структур в случае гемартроза. При отсутствии специальной пневматической манжеты наложение резинового жгута категорически запрещено в связи с воз­ можностью серьезных нейроваскулярных осложнений. Следующий этап — пункция локтевого сустава тонкой инъекционной иг­ лой через задний лучевой доступ (область стандартной пункции локтевого су­ става при гемартрозе;

рис. 35-20). При проведении пункции игла должна быть направлена строго к центру сус­ тава с целью исключения повреждения глубокой ветви лучевого нерва и сустав­ ных поверхностей локтевого сустава. Внутрисуставно вводят от 5 до 20 мл физи Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава ологического раствора или 0,25% ра­ створа новокаина в зависимости от внутрисуставного объема локтевого су­ става в различных возрастных группах. При правильном проведении пункции введение раствора осуществляется без усилий, с визуальным и пальпаторным контролем в области заднего отдела сустава. Учитывая значительную вари­ абельность объема локтевого сустава, с целью создания необходимого давления можно ориентироваться на растяжение капсулы в заднем отделе сустава в про­ екции локтевого отростка, что легко можно контролировать визуально и пальпаторно. При правильном выполнении процедуры после удаления шприца че­ рез иглу, находящуюся в суставе, под давлением в виде фонтанчика выходит введенная внутрисуставно жидкость. Затем инъекционную иглу удаляют, и можно приступать к следующему эта­ пу операции. Доступ для выполнения артроскопии локтевого сустава выбирают с уче­ том предварительного диагноза, с тем чтобы обеспечить оптимальную визу­ ализацию тех внутрисуставных струк­ тур, которые интересуют врача в пер­ вую очередь. Выполнение сразу не­ скольких доступов не рекомендуется, так как через поврежденную капсулу сустава происходит имбибиция мягких тканей локтевого сустава физиологи­ ческим раствором, что значительно ос­ ложняет дальнейшее проведение опе­ рации. Также возникает смещение ма­ гистральных сосудов и нервов за счет параартикулярного отека, что значи­ тельно повышает риск повреждения данных структур при выполнении дру­ гих доступов. Вследствие этого необ­ ходимо максимально использовать первично выбранный доступ с целью Рис. 35-19. Фиксация кисти манжетой.

Рис. 35-20. Пункция локтевого сустава: 1 - пле­ чевая кость;

2 - локтевая кость;

3 - лучевая кость;

4 - локтевой отросток. 24 - лртроскописечкая хирургия. Специальная часть.

осмотра внутрисуставных структур. Ис­ пользовать дополнительный доступ сле­ дует только при необходимости дальней­ шего визуального контроля других структур и для введения артроскопического инструментария. При проведении диагностической артроскопии локтевого сустава для пол­ ного и всестороннего осмотра внутри­ суставных структур достаточно трех стандартных доступов, но необходимо учитывать качество используемого арРис. 35-21. Поверхностное надсечение кожи в троскопического оборудования и опыт области доступа. хирурга. Первым выполняется передний лу­ чевой доступ локтевого сустава как наи­ более информативный. Он позволяет визуализировать практически все внут­ рисуставные структуры локтевого сус­ тава переднелатерального отдела, а в не­ которых случаях и латерального отдела локтевого отростка. Последовательность выполнения артроскопического доступа: 1. После пальпаторного контроля области предполагаемого доступа про­ водят поверхностный операционный Рис. 35-22. Введение тупого троакара. надрез кожи скальпелем длиной 5 мм (рис. 35-21). Использование методики колющего доступа скальпелем недопу­ стимо из-за возможности повреждения глубокой ветви лучевого нерва. 2. Введение тупого троакара, ось ко­ торого строго направлена к центру лок­ тевого сустава (рис. 35-22). Использо­ вание тупого доступа при проведении артроскопии локтевого сустава позво­ ляет значительно снизить вероятность повреждения неироваскулярных струк­ тур. Проведение доступа с использова­ нием остроконечного троакара опасно Рис. 35-23. Введение шахты артроскопа. в связи с возможностью повреждения суставных поверхностей и неироваскулярных структур. Троакар желательно вводить медленными вращательно-поступательными движениями. Следует ис­ пользовать только тупой троакар, чтобы исключить повреждение хрящевого покрова острым инструментом.

Артроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава 3. Осторожное введение шахты артроскопа с тупым тро­ акаром в медиальный отдел су­ става. Затем троакар извлекают и заменяют его на артроскоп (рис. 35-23). 4. Подключение артроскопической камеры и световода, а так­ же ирригационной системы (рис. 35-24). Использование ирригаци­ онной системы с роликовым на­ сосом и постоянным поддержани­ ем внутрисуставного давления наиболее предпочтительно, так как оборудование позволяет чет­ ко контролировать и поддержи­ Рис. 35-24. Подключение артроскопа и ирригационной системы. вать оптимальное внутрисуставное давление 100—150 мм вод. ст. При отсутствии специальной автоматизированной ирригацион­ ной системы можно подвесить ем­ кость с физиологическим раство­ ром на высоте 1,5 м над уровнем операционного поля (рис. 35-25). Ирригационную канюлю устанав­ ливают обычно через нижний лу­ чевой доступ в проекции проведе­ ния пункции локтевого сустава. Использование стандартной отточной канюли диаметром 3,5 мм воз­ можно, но нежелательно в связи с большим диаметром иглы. Рис. 35-25. Расположение емкости над уровнем опера­ При наличии инсуффлятора ционного поля. возможна замена жидкостной среды на С 0 2 с целью улучшения визуализации внутрисуставных структур в газовой среде в период удаления свободных внутрисуставных тел. Для выполнения диагностической артроскопии локтевого сустава вполне достаточно использовать два или три стандартных артроскопических доступа: передний лучевой, задний лучевой, передний медиальный надмыщелковыи (рис. 35-26). После всестороннего использования переднелучевого доступа для визуа­ лизации внутрисуставных структур с целью введения дополнительного инст­ рументария или осмотра медиального отдела сустава можно приступить к вы­ полнению переднего медиального доступа. При необходимости выполнения медиального доступа лучше всего исполь­ зовать методику проведения доступа под контролем артроскопа (рис. 35-27).

24* Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

При использовании передне­ го лучевого доступа артроскоп проводят в медиальный отдел сустава с упором в медиальный отдел капсулы. При пальпации через кожу в медиальном отделе артроскоп обычно пальпируется в точке предварительного досту­ па. Хирург производит замену артроскопа тупым троакаром, а в медиальном отделе скальпелем делает над проекцией троакара Рис. 35-26. Доступы при выполнении лечебно-диагнос­ поверхностный надрез кожи раз­ тической артроскопии локтевого сустава: 1 - передний мером 4 мм путем ее смещения латеральный надмыщелковый доступ;

2 - передний ме­ относительно скальпеля. Антегдиальный надмыщелковый доступ;

3 - задний латераль­ радно извлекают длинный тупой ный доступ;

4 - задний медиальный доступ;

5 - задний лучевой доступ;

6 - передний лучевой доступ. троакар через капсулу в медиаль­ ный отдел. Следующий этап — введение второй шахты через медиальный отдел с использованием тупого троакара в качестве направителя. В шахту вставляют артроскоп и производят осмотр медиально­ го отдела локтевого сустава. Лю­ бое введение инструментария и замену доступа осуществляют только после заполнения полос­ ти сустава физиологическим ра­ створом с целью исключения по­ вреждения нейроваскулярных структур, смещенных от проек­ ции артроскопического доступа нагнетаемой под избыточным давлением жидкостью. Следующим этапом при не­ обходимости визуализации зад­ них отделов локтевого сустава выполняют задний артроскопиРис. 35-27. Методика выполнения медиального надмыческий доступ. щелкового доступа:. 1 - передний лучевой доступ;

2 В литературе описано не­ передний медиальный доступ. сколько вариантов выполнения заднего доступа при проведении артроскопии локтевого сустава. С нашей точки зрения, наиболее удобными и малотравматичными являются заднелатеральныи и заднемедиальныи доступы (рис. 35-28).

Лртроскопическая диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава Задний доступ выполняют при положении локтевого сустава под углом сгибания 90°;

до­ ступ проецируется на линию, расположенную выше на 1 см над локтевым отростком с ме­ диальной или латеральной стороны от сухо­ жилия трехглавой мышцы плеча (рис. 35-29). Заключительным этапом проведения артроскопии локтевого сустава является промы­ вание сустава большим количеством жидко­ сти, когда приточная и отточная системы ме­ няются местами: приток осуществляется че­ рез отточную канюлю, а отток — через шахту артроскопа с целью окончательного удаления мелких внутрисуставных тел (рис. 35-30). Для получения хорошего косметическо­ го результата на область артроскопического доступа можно наложить лейкопластырный шов, который удаляют через 5—7 дней, или 1 шов атравматической нитью 4. С нашей точ­ ки зрения, в педиатрической практике с це­ лью создания покоя оперированной конеч­ ности проведение иммобилизации в течение первых послеоперационных суток обязатель­ но во всех случаях.

Рис. 35-28. Задний латеральный и меди­ альный доступы.

35.3. Целесообразность артроскопического вмешательства на локтевом суставе За период с 1994 по 1999 г. в ГУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова наблюдалось 32 ребенка (57% мальчиков, 43% девочек) с травмой локте­ вого сустава. Возраст больных составлял от 6 до 15 лет. В возрастных группах 6—9 и 10—12 лет мальчиков и девочек было поровну, в старшей возрастной группе (13—15 лет) мальчиков было Рис. 35-29. Проекция заднего латераль­ больше. У 20 детей была бытовая травма, у 8 — ного доступа. спортивная, у 4 — травма, условно называемая школьной. У 90% обследованных преобладала непрямая травма (опосредованное влияние травмирующего фактора), у 10% диагно­ стирована прямая травма (травмирующий фактор приходился непосредственно на локгеюй сустав). Сроки поступления больных после травмы были различными (от 1 сут до нескольких лет). Это связано в основном с тем, что с острой травмой больные сначала лечились в медицинских учреждениях по месту жительства. При неудовлет­ ворительных результатах лечения или при сомнении в диагностике эти больные поступали в наше отделение.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Всех больных с травмой локтевого суста­ ва, поступивших на лечение в отделение дет­ ской травмы, обследовали по отработанной нами схеме, включающей клиническое обсле­ дование, рентгенологическое исследование, УЗИ, КТ и артроскопическую диагностику. Диагнозы при поступлении и дальнейшем обследовании больных были следующие: по­ сттравматическая контрактура локтевого су­ става, деформирующий артроз локтевого су­ става, гемартроз локтевого сустава, наличие или подозрение на наличие свободных внут­ рисуставных тел, внутрисуставные переломы, асептический некроз головочки мыщелка плечевой кости, асептический некроз локте­ вого отростка, вывих костей предплечья. Анализ результатов диагностики каждым использованным методом показал, что инфор­ мативность рентгенологического исследования составила 70%, КТ - 86,2%, УЗИ - 27,3%, что согласуется с данными других авторов. Артроскопию локтевого сустава у детей Рис. 35-30. Ирригация локтевого сус­ проводили при жидкостном заполнении, ис­ тава: 1 - артроскоп;

2 - отточная каню­ ля. Сплошными стрелками показано на­ пользовали инструментарий диаметром 2,4 мм. правление тока жидкости на этапе ди­ При проведении артроскопии локтевого сус­ агностики, пунктирными - на заключи­ тава более предпочтительно применение об­ тельном этапе. щего обезболивания, так как оно обеспечива­ ет хорошие условия для работы хирурга и полную мышечную релаксацию. На основании проведенных диагностических артроскопии определена струк­ тура внутрисуставных повреждений и заболеваний локтевого сустава у детей, которая представлена следующим образом: наличие внутрисуставных тел — 26 случаев, повреждения хряща (хондромаляции) — 28, трансхондральные внут­ рисуставные переломы — 4, посттравматические спайки — 11, явления асепти­ ческого некроза — 2 случая. Диагностическая артроскопия локтевого сустава позволяет практически со 100% достоверностью диагностировать внутрисуставную патологию. Во всех случаях она дала возможность подтвердить и уточнить диагноз, выявленный неинвазивными методами исследования, а в ряде случаев (около 15%) только артроскопически удалось определить характер, локализацию и размер внутри­ суставных повреждений. Кроме того, артроскопия локтевого сустава позволи­ ла не только осмотреть внутрисуставные структуры, но и выполнить целый ряд лечебных процедур — промывание суставных полостей, удаление свобод­ ных хондромных тел и др. В результате лечебных процедур сразу после артрос­ копии устранялся или снижался до минимума болевой синдром. Так, у 20 больных боль была купирована сразу после артроскопии и у 10 оценивалась лишь в 1 балл, что мы считаем чрезвычайно важным в детской практике.

Артроскоптеская диагностика и лечение внутрисуставных повреждений локтевого сустава Иммобилизацию конечности проводили в течение 1—3 сут. Восстанови­ тельное лечение начали проводить уже на следующие сутки после операции. Цель восстановительного лечения, включавшего три этапа, — восстановление функции сустава как органа. На первом этапе проводили мероприятия для предупреждения воспаления, улучшения кровообращения в области сустава. В этот период больные получали локальную гипотермию, лазерную и магнитотерапию. Задачей второго этапа (с момента прекращения иммобилизации) было вос­ становление объема движений в суставе, что достигалось выполнением комп­ лекса динамических упражнений. На третьем этапе проводили тренировоч­ ный комплекс упражнений для окончательной подготовки конечности к бы­ товым и спортивным нагрузкам. Результаты лечения оценивали последовательно в первые дни после артроскопии и после комплекса восстановительного лечения. Отдаленные ре­ зультаты оценивали не менее чем через 1 год после проведенного курса вос­ становительного лечения. Период наблюдения за больными составил от нескольких месяцев до не­ скольких лет. Результаты лечебно-диагностической артроскопии локтевого сустава в 10 случаях оценены как очень хорошие, в 20 — как хорошие и в 2 как удовлетворительные. Во всех случаях нам удалось визуализировать все внут­ рисуставные структуры, оценить тяжесть и степень повреждения и провести лечение при помощи артроскопической техники. Малая травматичность и высокая информативность данного метода позво­ лили нам значительно снизить сроки восстановительного лечения и добиться хороших функциональных результатов. Высокий процент восстановления фун­ кции сустава позволяет говорить о целесообразности использования (при стро­ гих показаниях) артроскопии в диагностике и лечении внутрисуставных по­ вреждений локтевого сустава у детей. Таким образом, артроскопия является современным и высокоинформа­ тивным методом диагностики и лечения внутрисуставных повреждений лок­ тевого сустава у детей. Лечебно-диагностическая артроскопия показана в тех случаях, когда неинвазивные методы диагностики оказываются неинформативными. Клиническое исследование и рентгенография локтевого сустава — обяза­ тельный этап обследования ребенка с травмой локтевого сустава. Дополни­ тельные методы исследования, такие, как УЗИ и КТ, в 86% случаев позволяют уточнить локализацию и степень внутрисуставных и мягкотканых поврежде­ ний, что значительно облегчает диагностику и выбор наиболее информатив­ ного артроскопического доступа. Благодаря малой инвазивности артроскопии значительно сокращаются сро­ ки стационарного лечения и период реабилитации, что является экономичес­ ки выгодным. Высокий процент полного или почти полного восстановления функции локтевого сустава (93,7) подтверждает целесообразность применения метода артроскопии для диагностики и лечения различной внутрисуставной патологии и необходимость более широкого использования этого метода при повреждениях локтевого сустава у детей.

Артроскописечкая хирургия. Специальная часть.

Литература 1. Бурмакова Г.М., Марина B.C. Современные методы диагностики патоло­ гии локтевого сустава: Сб. 2-го конгр. Рос. артроскоп. о-ва. — М., 1997. — С. 22. 2. Бурмакова Г.М., Миронов СП. Лечение последствий повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава у спортсменов // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. — М.: ЦИТО, 1985. — Вып. 29. - С. 59—63. 3. Волков М.В., Тер-Егиазаров Г.М., Стужина В.Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей. — М.: Медицина, 1978. - С. 24. 4. Ильин А. С. Возможности артроскопии локтевого сустава у детей: Сб. 2-го конгр. Рос. артроскоп. о-ва. — М., 1997. - С. 6. 5. Ильин А.С., Меркулов В.Н., Морозов А.К. Диагностика внутрисуставных по­ вреждений крупных суставов у детей: Сб. 1-го конгр. Рос. артроскоп. о-ва. — М., 1996. - С. 40. 6. Калабкин А.Ф. Внутрисуставные повреждения локтевого сустава и их последствия у детей: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1997. 7. Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата — М.: Медицина, 1969. 8. Меркулов В.Н., Стужина В. Т., Дорохин А.И. и др. Диагностика и лечение переломов головки плечевой кости у детей: Метод, рекомендации. — М., 1997. 9. Миронов СП., Марина B.C., Бурмакова Г.М., Лисицин М.П. Диагности­ ческая и оперативная артроскопия при патологии локтевого сустава: Метод, рекомендации. — М., 1994. 10. Миронов СП., Марина B.C., Лисицин М.П. Начальный опыт диагности­ ческой и оперативной артроскопии локтевого сустава // Экспер. травматол. и ортопед. - 1994. - № 3. - С. 25-29. 11. Тер-Егиазаров Г.М. Повреждения в области локтевого сустава у детей: диагностика, осложнения, лечение / Актовая речь. — М.: ЦИТО, 1987. 12. Ушакова О.А. Роль артроскопии в диагностике и лечении повреждений и заболеваний суставов // Ортопед, травматол. - 1978. — № 10. — С. 74-78. 13. Andrews J.R., Carson W.G. Arthroscopy of the elbow // Arthroscopy. - 1985. No. 1. - P. 97-107. 14. Вое A., Molster A. Arthroscopy of the elbow (Albueartroskopi) // Tidsskr. Nor. Laegeforen. - 1992. - Vol. 112 (4), No. 10. - P. 493-494. 15. Burman M.S. Arthroscopy or the direct visualization of joints // J. Bone Joint Surg. - 1931. - Vol. 13. - P. 669-695. 16. Ito K. The arthroscopic anatomy of the elbow joint // Arthroscopy. - 1979. 17. Ito K. Arthroscopy of the elbow joint - a cadaver study // Ibid. - 1980. No. 5. - P. 9-22. 18. Ito K. Arthroscopy of the elbow joint // Ibid. - 1981. - No. 6. - P. 15-24. No. 4. - P. 2-9.

РАЗДЕЛ IV. НЕЙРОЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ОБЩАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 36. ВВЕДЕНИЕ Первые эндоскопические операции на мозге были произведены в начале нынешнего столетия, однако популярной эта технология стала сравнительно недавно и всерьез была принята нейрохирургическим сообществом только в последнее десятилетие. На первый взгляд это удивительно, особенно если принять во внимание, насколько велика роль эндоскопических вмешательств в других разделах общей медицины и хирургии. Общеизвестны великолепные достижения, которые стали возможны благодаря лапароскопии и ларингоско­ пии, бронхоскопии и цистоскопии, гастроскопии, артроскопии и множеству иных «...скопий». Фактически для любой естественной полости в организме разработаны соответствующие эндоскопические приборы и инструменты, с помощью которых проводят эффективную диагностику и ювелирные малоинвазивные операции. Желудочки и цистерны мозга представляют собой те же естественные по­ лости, заполненные прозрачной спинномозговой жидкостью — ликвором. В норме это обычно узкие, щелевидные пространства, а поскольку для эндос­ копии необходим хоть какой-то простор, больные гидроцефалией и вентрикуломегалией были и остаются основным объектом нейроэндоскопических про­ цедур. Принципиально нейроэндоскопы мало отличаются от приборов, опи­ санных в других разделах данной книги. Тем не менее технические проблемы, множество ранних неудач, а также тотальное увлечение нейрохирургов кла­ панными шунтирующими системами задержали развитие нейроэндоскопии на многие десятилетия. Прогресс в технике, разработка более совершенных приборов для нейро­ эндоскопии и уточнение показаний к ее рациональному использованию суще­ ственно сказались на исходах таких операций и оживили интерес к ним, в особенности на фоне растущей неудовлетворенности результатами шунтиру­ ющих операций. Множество больниц и клиник спешат приобрести эндоско­ пическое оборудование, в специальной литературе оживленно обсуждаются показания к эндоскопии, техника подобных операций и их результаты, а от­ дельные хирурги стали использовать эндоскопы даже для щадящего доступа и удаления некоторых опухолей мозга. Кроме гидроцефалии и связанных с ней проблем, в самые последние годы в нейрохирургии сформировалось еще одно направление, которое основано на использовании эндоскопов во время традиционных микронейрохирурги­ ческих операций, но которое, на наш взгляд, не вполне обоснованно также Нейроэндоскопические операции. Общая часть относят к нейроэндоскопии. Речь идет о временном введении в рану телеско­ пов со скошенной оптикой для обзора плохо освещенных или недоступных прямому осмотру ее участков, например, во время операций у больных с анев­ ризмами или с некоторыми труднодоступными опухолями мозга. В настоящем разделе мы рассматриваем истинно нейроэндоскопические процедуры, которые целиком выполняются с помощью эндоскопических при­ боров, и относим к ним различные эндоскопические вмешательства в полости желудочков и цистерн мозга.

36.1. Краткий исторический очерк Первой научной публикацией, посвященной нейроэндоскопии, считается работа великого W. Dandy «Церебральная вентрикулоскопия», напечатанная в «Johns Hopkins Hospital Bulletin» в 1922 г. В небольшой заметке автор привел собственный опыт применения миниатюрного цистоскопа для инспекции бо­ ковых желудочков мозга у 2 пациентов. В одном из этих случаев он попытался коагулировать сосудистое сплетение, но был вынужден отказаться от этой идеи из-за примитивности своего прибора и удовлетворился традиционной мето­ дикой авульзии сплетения щипцами (рис. 36-1). W. Dandy придавал эндоско­ пии преимущественно диагностическое значение, и с его легкой руки термин «вентрикулоскопия» на многие десятилетия утвердился в ней­ рохирургической литературе, несмотря на то что содержани­ ем и целью эндоскопических процедур стали впоследствии не столько инспекция желудочков мозга, сколько активные хирур­ гические манипуляции в их по­ лости [2]. В 1923 г. в Главном Массачусетском госпитале была произве­ дена первая эндоскопическая вентрикулостомия III желудочка. Оперируя 9-месячного ребенка с обструктивной формой гидроце­ фалии и используя миниатюрный уретроскоп, J. Mixter легко про­ вел его в широкий III желудочек и перфорировал его дно, тем са­ мым установив сообщение меж­ ду желудочками и базальными цистернами мозга. Mixter внача­ ле обосновал и отработал эту опе­ Рис. 36-1. Схема эндоскопической авупьзии сосудистых сплетений по Dandy. рацию на трупе, а затем, осуще Введение ствив ее, доказал функционирование вентрикулостомы у своего больного с помо­ щью пробы с индигокармином. Это наблюдение и техника вмешательства де­ тально описаны в «Boston Medical and Surgical Journal». Вскоре после операции состояние ребенка значительно улучшилось, он стал активнее и начал быстро прибавлять в массе, родничок стал мягким и запал, а вскоре после этого приоста­ новился опережающий рост окружности головки пациента. В наши дни общая схема и методология вентрикулостомии III желудочка мало отличается от той, которую описал J. Mixter. Хорошо зарекомендовав себя у больных с окклюзионными формами гидроцефалии как метод выбора, эта операция составляет едва ли не более 80% всех эндоскопических процедур у нейрохирургических больных. Тем не менее в продолжение нескольких последующих десятилетий вентрикулоскопия применялась прежде всего с целью коагуляции сосудистых спле­ тений для лечения детей с гидроцефалией;

чаще всего при этом цитируются работы Т. Putnam и J. Scarf. В настоящее время эта операция практически оставлена, так как до 67% оперированных больных так или иначе нуждаются в последующем шунтировании [2]. Как видно, историю нейроэндоскопии невозможно рассматривать вне кон­ текста лечения гидроцефалии и обусловленных ею состояний. Эволюция при­ менявшихся до этого методов чрезвычайно интересна и насыщена фактами, но их анализ не входит в нашу задачу, так как занял бы много места. Однако мимо одного из событий мы пройти не можем, так как оно, несомненно, сказалось на эндоскопии и ее востребованности нейрохирургами. Речь идет о первой имплантации клапанной шунтирующей системы, ко­ торую произвел в 1949 г. Е. Spitz, Отводя излишки ликвора в ту или иную естественную полость организма, за пределы центральной нервной систе­ мы, эти силиконовые импланты революционировали лечение гидроцефа­ лии и поначалу казались своего рода панацеей для больных с практически любой ее формой. Это, по-видимому, вообще одно из самых замечательных изобретений в области медицины, так как перед великим множеством боль­ ных, обреченных на деменцию, инвалидность или даже смерть, открылась перспектива практического здоровья и нормальной жизни. Тем не менее десятилетия, прошедшие со времени имплантации первых шунтов, и сотни тысяч наблюдений за оперированными больными показали, что ситуация вовсе не так прекрасна, как этого хотелось бы. Как из «ящика Пандоры» на больных и их врачей обрушилась лавина разнообразных проблем и ослож­ нений, начиная от инфекции и менингитов и кончая неадекватностью и механической обструкцией шунтов. Общая частота этих осложнений дос­ тигает 45—47%, больным требуются повторные операции, причем нередко неоднократные. Несмотря на непрестанную модернизацию шунтирующих систем и их совершенствование (в настоящее время известно уже более 120 различных видов и модификаций этих устройств), более трети всех опера­ ций, связанных с шунтами, составляет их ревизия (!) [1, 3]. Научная и ме­ дицинская мысль настойчиво искала решения проблемы и, по крайней мере для больных с обструктивными формами гидроцефалии, нашла ее в эндос­ копии.

Нейроэндоскопические операции. Общая часть В настоящее время эндоскопический метод занял достойное место в ней­ рохирургических операционных, и, судя по непрерывно увеличивающимся объемам продаж эндоскопического оборудования во всем мире, это не дань моде, а объективная необходимость. Мы обязаны в этом энтузиазму, опыту и усилиям таких нейрохирургов, как Fukushima, Guiot, Jones, Auer, Piere-Kahn, Decq, Sainte-Rose, Manwaring, Krone, Cohen, Perneczky, Gaab, Bauer, Cinalli, Тео и многих других. Но мы не должны забывать и о том, что возможностью столь плодотворной деятельности нейрохирургов в свою очередь обязаны ан­ глийскому физику-оптику Н. Hopkins и его изобретениям. Его соотечествен­ ник Griffith первым использовал ригидный эндоскоп с оптическим тубусом, который сконструировал и разработал Н. Hopkins, и был поражен освещенно­ стью и качеством изображения. Последующий технический прогресс, в частности появление миниатюр­ ных цифровых телекамер, привел к тому, что изображение в современных эндоскопах по своему качеству приближается к тому, которое нейрохирурги привыкли наблюдать в операционный микроскоп. Работая в тесной связи с хирургами и учитывая их рекомендации, ведущие производители эндоско­ пического оборудования оснащают его инструментами и приспособлениями для диссекции, биполярной коагуляции и работы с лазерами. Эти усилия ска­ зались на результатах нейроэндоскопических процедур и расширили показа­ ния к их применению. Непрестанно растет число сообщений о подобных вме­ шательствах. Многие крупные центры организовали регулярно действующие классы, в которых можно ознакомиться с основами нейроэндоскопии и полу­ чить практические навыки ее применения. Ни один из нейрохирургических форумов, проводившихся за последние годы, не обошелся без сообщений эк­ спертов в этой области. Практически каждый нейрохирургический центр в Се­ верной Америке, Японии и Европе имеет подготовленных специалистов и ос­ нащен соответствующим оборудованием, а в ряде национальных нейрохирур­ гических обществ выделились самостоятельные секции по нейроэндоскопии.

36.2. Оборудование и инструменты Фибронейроэндоскоп ы В этом классе наиболее известны и популярны приборы «Olympus» (Япо­ ния) и «Codman» (США), хотя наряду с ними производятся и применяются фиброэндоскопы «Karl Storz», «Wolf» (Германия) и некоторые другие. Кроме основных функций иллюминации и изображения, в фибронейроэндоскопе непременно заложена возможность управляемого изгиба его кон­ чика (как правило, в диапазоне 150 и 110° в противоположных направлени­ ях) и имеется не менее 1 инструментального канала. Последний обычно используется и для ирригации-аспирации. В составе микроинструментов обыч­ но имеются кусачки для биопсии, ножницы и шипцы-грасперы. Инструмен­ тальный канал используется также для проведения электродов или лазерного волокна с целью коагуляции. Понятно, что все указанные инструменты так­ же должны быть гибкими. Минимальный просвет такого универсального Введение канала составляет, как правило, не менее 1 мм, а наружный диаметр всего эндоскопа варьирует от 2,5 до 4 мм (рис. 36-2). Как хирурги, так и производи­ тели эндоскопов стремятся к их ми­ ниатюризации. В этой части все за­ висит от назначения прибора и хирургических задач, которые пред­ стоит решать с помощью данного прибора. Следует подчеркнуть, что уменьшение диаметра неминуемо сказывается на качестве изображе­ ния и его разрешении. Если речь идет, например, о навигации в брюшной или плевральной полос­ ти, когда ультратонкий (с наружным диаметром не более 1 мм) фиброэндоскоп проводится во внутренний просвет дистального катетера шун­ тирующей системы и помогает рас­ положить его в оптимальном месте, то потери в качестве изображения и управляемости, видимо, допустимы. Но если речь идет о хирургических манипуляциях в желудочках или ци­ Рис. 36-2. Фибронейроэндоскоп («Codman», США). стернах мозга, где качество изобра­ Вверху: демонстрируется управляемый изгиб кончи­ ка. В инструментальный канал проведены гибкие жения и управляемость приобрета­ микрокусачки. На инструментальный канал установ­ ют решающее значение, то лен адаптер для синхронной работы с инструмента­ совокупный диаметр эндоскопа с ми и портом для ирригации-аспирации. Внизу: общий учетом инструментального канала и вид интракраниальной нейроэндоскопической про­ цедуры с использованием фиброэндоскопа. Телека­ диаметра того, что должно прохо­ мера присоединена к фиброскопу с помощью 90° дить сквозь него, не может быть оптического стереоразделителя. Ассистент удержи­ вает фиброэндоскоп, управляя глубиной его погру­ меньше 3,5—4 мм (см. рис. 36-2). Для проведения фиброэндоско- жения. Хирург управляет изгибом кончика и, пово­ рачивая инструмент по оси, продвигается в ране, от­ па в желудочки обычно используют слеживая свои действия на мониторе. так называемые «рй1-а\уау»-катетеры, которые можно разделить надвое вдоль оси. Этими эластичными силиконовыми изделиями, имеющими внутренний диаметр 4 мм, вначале канюлируют желудо­ чек, потом разделяют их наружную часть вплоть до поверхности раны и меняют ригидный мандрен на фиброэндоскоп. Та часть катетера, которая остается в моз­ ге, защищает его ткани в ходе операции от поступательных и иных манипуляций телом фиброэндоскопа, а по завершении операции катетер легко извлекается. Фиброэндоскоп может сменить оптический тубус ригидного эндоскопа на том или ином этапе процедуры, если возникает необходимость существенно откло­ ниться от первоначальной траектории введения жесткого инструмента.

Нейроэндоскопические операции. Общая часть Фирма «Codman» рекомендует подключать к наружному порту инструмен­ тального канала фиброэндоскопа универсальные адаптеры. Преимущество этих устройств состоит в возможности одномоментного использования ирригации аспирации с тем или иным микроинструментом, не вынимая его из канала (см. рис. 36-2). Важно указать, что ужесточение государственных стандартов стерилиза­ ции хирургических инструментов и опасность распространения болезни Крейтцфельда—Якоба фактически переводят фиброэндоскопы в разряд инст­ рументов одноразового пользования.

Ригидные нейроэндоскопы В данном классе наиболее известны эндоскопы «Storz» (Германия) и отчасти «Wolf» (Германия), «Aesculap» (Германия) и «Codman» (США), а также некото­ рые другие. Все эти приборы имеют сходную конструкцию: ригидный оптичес­ кий тубус, тело эндоскопа, инструментальные каналы, каналы для ирригации и аспирации и наружная, хирургическая, оболочка. От модели к модели варьируют диаметры и длина как отдельных компонентов, так и изделия в целом, а также некоторые конструктивные нюансы, направленные на решение какой-либо кон­ кретной хирургической задачи. Рассмотрим это на отдельных примерах. Универсальный нейроэндоскоп «Gaab» («Karl Storz», Германия). В его стандарт­ ный комплект входят хирургическая (наружная) оболочка диаметром 6,5 мм и хирургический тубус из двух тонких спаренных телескопов (рис. 36-3). После Рис. 36-3. Нейроэндоскоп «Gaab» («Karl Storz», Германия) На фоне головной части собранного эндоскопа демонстрируются его дистальный торец и выдвину­ тые из него микроинструменты (кусачки-граспер, ножницы и др.). Введение того как хирургическая оптика укреплена в эндоскопе, между ней и внутренней поверхностью хирургической оболочки создается просторный, до 3 мм в диамет­ ре, канал, который служит одновременно как для инструментов, так и для ирри­ гации и оттока жидкости. Доступ к этому каналу возможен из трех раздельных портов: двух боковых, один из которых предназначен только для жидкостей, а другой — и для сравнительно нежных инструментов, а также основного, прямо­ го, сквозь который можно провести мощные инструменты диаметром до 2,8 мм. Все порты имеют запорные краны для управления притоком и оттоком жидко­ сти. Эндоскоп комплектуется разнообразными микроинструментами — ножни Рис. 36-4. Общий вид интракраниальной нейроэндоскопической процедуры с использованием нейроэндоскопа «Gaab». Хирург управляет положением нейроэндоскопа и манипулирует сквозь центральный инструменталь­ ный канал. Ассистент удерживает эндоскоп и помогает хирургу тонким гибким граспером, который проведен сквозь вспомогательный канал эндоскопа.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.