WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |

«ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА ПО ХИРУРГИИ SURGERYLiB.RU W.oS^ УДК 617-089-072.1 ББК 54.5 Д75 Издание осуществлено при поддержке Министерства печати, телерадиовещания и массовых коммуникаций РФ Д75 ...»

-- [ Страница 6 ] --

руется, так как покрыто передней крестообразной связкой, оно становится видно лишь при ее отрыве. В этом же отделе осматривают жировую подвеску на предмет наличия или отсутствия в ней участков кровоизлияний, а также нарушения целостности покрывающей ее синовиальной оболочки. Следующая область осмотра — латеральный отдел, в который артроскоп проводят движением назад и кнаружи. Осмотр начинают с латерального ме­ ниска, при этом обращают внимание на его контуры, наличие или отсутствие под ним организовавшихся гематом. Обязательно осматривают место прикреп­ ления мениска к синовиальной оболочке, так как там возможны паракапсулярные отрывы, диагностировать которые в остром периоде другими способа­ ми невозможно. Затем переходят к осмотру поверхности латерального мыщел­ ка бедренной кости при согнутом и выпрямленном коленном суставе. Затем осматривают наружный боковой отдел полости коленного сустава. Здесь обращают внимание на целостность синовиальной оболочки и наличие субкапсулярных гематом. Прежде чем выйти из латерального отдела, артроскоп поворачивают вок­ руг его оси вверх, чтобы оценить соотношение латерального края надколен­ ника и лежащего под ним дистального отдела бедренной кости. Если надко­ ленник выступает над краем бедренной кости на 1/3 его ширины и более, то это может являться признаком острого посттравматического подвывиха над­ коленника, который при обычном клиническом осмотре может быть пропу­ щен из-за наличия выпота в полости коленного сустава и отека окружающих тканей. Иногда возникают большие сложности при прохождении артроскопа из межмыщелкового отдела в латеральный. Препятствовать этому могут фраг­ менты оторванных менисков или костно-хрящевой ткани, хондромные тела, гипертрофированная жировая подвеска. Если артроскоп нельзя перевести в латеральный отдел обычным путем, то его возвращают в верхний заворот и вводят в латеральный отдел через наружнобоковой отдел полости коленного сустава, обращая при этом внимание на то, чтобы артроскоп мягко (атравматично) проходил через синовиальные складки, которые мешают его проходу. Заключительным этапом диагностической артроскопии является осмотр заднелатерального и заднемедиального отделов. В заднемедиальный отдел артроскоп вводят между медиальной частью ди­ стального мыщелка бедренной кости и передней крестообразной связкой. Этот маневр можно успешно выполнить у большинства пациентов из нижнелате­ рального доступа. В заднелатеральный отдел попадают, пройдя между лате­ ральным мыщелком бедренной кости и передней крестообразной связкой. В задних отделах сустава обращают внимание на состояние задних рогов менис­ ков и наличие или отсутствие там хондромных тел или организовавшихся ге­ матом. Во время диагностической артроскопии может возникнуть необходимость не только визуальной оценки внутрисуставных образований, но и их пальпа­ ции под контролем эндоскопа, поэтому диагностическое исследование полно только в том случае, если оно проводится вместе с ощупыванием наблюдае Методика выполнения артроскопии мых внутренних структур сустава эндоскопическим пальпатором (диагности­ ческим крючком). Чаще всего в этом возникает необходимость при патологи­ ческих состояниях менисков, крестообразных связок, при переломах межмыщелкового возвышения и при подозрении на наличие очагов размягчения хряща при болезни Кенига или Левена I степени.

31.2.2. Лечебно-диагностическая артроскопия Лечебно-диагностическая артроскопия начинается сразу же после введе­ ния тубуса эндоскопа в полость коленного сустава, когда удаляют тупой мандрен. При наличии выпота получают патологическое содержимое через тубус эндоскопа, в зависимости от его характера определяют дальнейшую тактику проведения эндоскопического исследования. Необходимым условием выпол­ нения артроскопии является полное удаление патологических примесей поло­ сти коленного сустава. Для этого проводят диализ полости сустава. Для про­ мывания используют физиологический раствор, количество которого зависит от объема сустава и характера патологических примесей. По окончании про­ мывания полости сустава необходимо обеспечить максимально полное ее осу­ шение. Это важно для последующего полноценного осмотра внутренних струк­ тур сустава, а также имеет лечебное значение, так как освобождение полости сустава от патологических примесей само по себе может привести к купирова­ нию рецидивирующего синовита.

31.2.3. Диализ полости коленного сустава Удаление «рисовых тел». При наличии в выпоте «рисовых тел» проводится диализ полости коленного сустава до полного их вымывания. Через тубус артроскопа могут проходить «рисовые тела», диаметр которых не превышает 3,5 мм (рис. 31-2). Если диаметр некоторых из них превышает указанные размеры, показано применение оперативной артроскопии с использованием методики удаления свободно лежащих внутрисуставных тел.

Рис. 31-2. Методика удаления внутрисуставных «рисовых тел» диаметром менее 3,5 мм через тубус артроскопа. Артроскописечкая хирургия. Общая часть.

Диализ при гемартрозах. При промывании полости коленного сустава по поводу гемартроза в случае отсутствия в диализате «рисовых тел», сгустков кро­ ви и капель жира диализ проводят до «чистой воды», для чего необходимо от 400 до 800 мл физиологического раствора. При наличии вышеуказанных пато­ логических примесей диализ проводят в объеме 300—500 мл, после чего перехо­ дят к эндоскопической оценке внутрисуставных изменений, так как присут­ ствие патологических примесей говорит о наличии органических повреждений полости коленного сустава и дальнейшее ее промывание нецелесообразно. Диализ при гонитах. Цель манипуляции — механическая очистка полости сустава путем промывания ее антисептиками с последующим удалением не­ кротических масс через тубус артроскопа. Используемый нами метод промы­ вания полости коленного сустава через один катетер имеет ряд преимуществ перед методом постоянного диализа. Во-первых, при постоянном диализе по­ лости коленного сустава происходит «слипание» заворотов сустава и диализ выполняет свою функцию только в местах стояния дренажных трубок, фрак­ ционный же диализ позволяет расправить все завороты коленного сустава и удалить патологический выпот. Такое промывание мы проводим несколько раз в день. Во-вторых, для наложения постоянного диализа необходимо пер­ форировать капсулу сустава в трех-четырех местах, что после купирования острого периода вызывает дополнительный спаечный процесс. При нашей же методике катетер устанавливается в полость сустава через тубус артроскопа после окончания лечебно-диагностической артроскопии. Таким образом, травматизация синовиальной оболочки в период манифестации воспалительного процесса минимальна. Диализ полости коленного сустава у новорожденных. Методика проведения артроскопии полости коленного сустава у новорожденных отличается от ис­ пользуемой нами методики эндоскопического исследования у детей старшего возраста. В первую очередь невозможно фиксировать бедро пациента в артроскопической подставке для нижней конечности и его приходится придер­ живать рукой, что требует присутствия ассистента. Для выполнения эндоско­ пии используется артроскоп диаметром 2,7 мм, который позволяет провести адекватный диализ полости сустава и практически полностью удалить патоло­ гические примеси. Для введения инструментов мы применяем стандартный нижнелатеральный доступ, что дает возможность визуально оценить состоя­ ние синовиальной оболочки и хрящевого покрова костей, образующих колен­ ный сустав [1]. Производят тщательное промывание полости сустава и его санацию физи­ ологическим раствором. После окончания эндоскопического исследования физиологический раствор полностью удаляют.

31.2.4. Оперативная артроскопия Под термином «оперативная артроскопия» понимают ряд оперативных вмешательств, которые производят под контролем артроскопа, не делая при этом разрезов капсулы сустава на большом протяжении, т.е. с минимальной травмой для ребенка.

Методика выполнения артроскопии Оперативную артроскопию можно производить способом двойного проко­ ла, при котором операционный инструмент вводят через дополнительный дос­ туп, помимо артроскопа, в то время как при способе одного прокола использу­ ют операционный артроскоп с дополнительным каналом для введения опера­ ционных инструментов. Можно использовать и комбинацию этих двух спосо­ бов. Говоря о выборе того или иного способа оперативной артроскопии, необ­ ходимо отметить, что оба эти метода имеют и преимущества, и недостатки. Каждый из них сыграл свою положительную роль в развитии хирургической артроскопии, и они не являются взаимоисключающими. Операционный арт­ роскоп требует набора инструментов, которые вдвигаются и выдвигаются из полости коленного сустава по линии, параллельной артроскопу. В то же время часто возникают ситуации, когда структуры необходимо вырезать или удалять под разными углами, и в этом случае не обойтись без дополнительного прокола. При выполнении оперативного вмешательства с использованием артрос­ копа и специального инструментария следует придерживаться трех основных положений: 1. Точно установить патологию. 2. Прежде чем вводить операционный инструмент, четко спланировать способ удаления патологического образования из полости коленного сустава. 3. Все время держать инструмент в поле зрения и никогда не манипулиро­ вать вслепую. Метод двойного прокола мы считаем наиболее приемлемым при артроскопических операциях, когда размер удаляемых фрагментов превышает диаметр операционного артроскопа и для их извлечения из полости коленного сустава нередко требуется расширение раны. Еще одним преимуществом метода двой­ ного прокола является то, что обзор диагностического артроскопа значитель­ но шире, чем у операционного. Инструменты, вводимые в операционный ар­ троскоп, малы, и с их помощью не всегда возможно захватить оторванный костно-хрящевой фрагмент. Использование операционного артроскопа имеет преимущества только при прицельной биопсии синовиальной оболочки ко­ ленного сустава. Артроскопическая хирургия имеет ряд преимуществ перед артротомией коленного сустава. Во-первых, величина разреза при артроскопической опе­ рации зависит от размера оторванного костно-хрящевого фрагмента или ме­ ниска и равна его диаметру, что важно в плане объема операционной травмы и нарушения целостности компонентов, составляющих коленный сустав. Вовторых, сокращается срок реабилитации больного как в ближайший после­ операционный период, так и в отдаленные сроки. В-третьих, косметический результат такого вмешательства лучше.

31.2.5. Удаление внутрисуставных костно-хрящевых фрагментов и инородных тел Данную методику используют при удалении оторванных или фиксирован­ ных костно-хрящевых фрагментов, инородных тел и «рисовых тел» крупного размера.

289 19- лртроскописечкая хирургия, иощая часть.

Доступ для введения хирургичес­ кого инструмента, в данном случае за­ жима Кохера, адаптированного для артроскопии, выбирают в зависимос­ ти от локализации свободнолежаще­ го внутрисуставного тела. Точное ме­ сто его нахождения определяют с по­ мощью артроскопа. Для введения ин­ струментов осуществляют прокол скальпелем длиной 1,5—2 мм, затем вводят зажим, которым захватывают свободнолежащее внутрисуставное тело (рис. 31-3). Зажим вводят в полость сустава ос­ торожными движениями без усилий, чтобы предотвратить повреждение су­ ставного хряща или близлежащих мягРис. 31-3. Методика удаления внутрисуставных оторванных или частично фиксированных кост- котканых структур. Артроскопический но-хрящевых фрагментов, инородных тел и «ри­ инструмент вводят в коленный сустав, совых тел» крупного диаметра. стараясь не нарушать его герметич­ ность, в противном случае произойдет утечка С 0 2 наружу, что приведет к уменьшению давления в полости сустава и скажется на качестве обзора. В процессе операции нельзя также забывать об опасности повреждения линз артроскопа хирургическим инструментом. Умение правильно держать больную ногу пациента и манипулировать ею при артроскопической операции не менее важно, чем во время диагностичес­ кой артроскопии. Наиболее удобным место для захвата и удаления свободнолежащего внут­ рисуставного тела является верхний заворот. Чаше всего оторванный костнохрящевой фрагмент или инородное тело именно там и визуализируется. В том случае, если фрагмент частично фиксирован, методика его удаления идентич­ на удалению свободнолежащих внутрисуставных тел, за исключением одного момента: первоначально в сустав вводят не зажим, а артроскопические нож­ ницы, которыми пересекают фиксирующую фрагмент надкостницу. Затем ножницы извлекают и вставляют зажим, после чего отсеченный ножницами костно-хрящевой фрагмент удаляют из полости сустава. Помимо вышеописанного метода извлечения тел, используют и другие. Один из них заключается в вымывании тела или тел через тубус артроскопа с применением жидкости. Метод пригоден для небольших тел диаметром З-" 3,5 мм. Данный способ более эффективен при использовании отсоса. Через оптику контролируют, находится ли тело в стержне. Затем оптику полностью извлекают и под напором жидкости удаляют тело. Данный метод позволяет удалить из сустава и несколько тел. Можно также использовать другой метод, заключающийся в фиксировании тела иглой с последующим его накалыванием (рис. 31-4). После накалывания осторожно выполняют препарирование, освобождая пространство вдоль иглы;

MemoUUKU выпилпспип uyrriyisi.n посредством такой миниартротомии достаточно просто извлечь тело. В большинстве случаев величина раз­ резов не превышает таковую при артроскопической экстракции. При удалении большого коли­ чества тел целесообразно применить шейвер, особенно в тех случаях, когда выполнение пункции с при­ менением щипцов с захватом зат­ руднено. Вращающийся нож может «вгрызаться» в тело, и его частицы удаляются через внутренний канал Метод удаления инородных ножа. При синовиальном хондро- Рис. 31-4. фиксировании тепа иглой с тел, заключа­ ющийся в последующим (1атозе данный метод позволяет одего накалыванием. ювременно выполнить частичную синовэктомию. Необходимо остановиться еще на одной ситуации, когда в полости сустава находятся два оторванных костно-хрящевых фрагмента и бо:ее. При наличии оторванных фрагментов разного диаметра в первую очередь удаляют из полости сустава те, диаметр которых меньше. Это связано с тем, что при удалении фрагмента необходимо расширить операционную рану, а это ведет к уменьшению герметичности полости сустава. Чем меньше разрез, тем выше герметичность, что позволяет сохранить большее внутрисуставное давление и лучший обзор при удалении последующих фрагментов.

Литература 1. Крестьяшин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1999.

19* СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬ ГЛАВА 32. ОСТРАЯ ТРАВМА И ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ Дети с травматическими состояниями коленного сустава составляют, по данным статистики, основную группу наших пациентов — 51,9%, из них с острой травмой 45,3%, с последствиями травмы 6,6%. Количество больных с посттравматическими состояниями коленного сус­ тава, представленных в данной работе, не отражает истинную частоту встреча­ емости данной патологии у детей. Это в первую очередь связано с тем, что наше исследование охватывает только больных, находящихся на лечении в стационаре. Большей части пациентов с травматическими повреждениями ко­ ленного сустава, не требующими госпитализации, медицинская помощь ока­ зывается в травматологических пунктах. В основном это относится к ушибам коленного сустава, препателлярным гематомам, синовитам, гемартрозам I сте­ пени. Дети с закрытыми повреждениями коленного сустава составляют 5—7% всех стационарных больных. Наряду с легкими повреждениями в эту группу входят больные с более сложными нарушениями внутрисуставных структур, которые могут приводить к стойким осложнениям, однако на первых этапах эти повреждения ошибочно трактуются как ушибы или растяжения связок. В настоящее время различают следующие клинические формы закрытых по­ вреждений коленного сустава у детей: ушиб, препателлярная гематома, гемарт­ роз, синовит, повреждения связок или менисков, внутрисуставные переломы и др. Разнообразие видов травм коленного сустава, особенности клинических про­ явлений в детском возрасте требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению закрытых повреждений коленного сустава, особенно когда речь идет о внутрисуставных повреждениях.

32Л. Гемартроз 32.1.1. Общие сведения Дети с гемартрозами составляют 40-60% больных с повреждением внут­ ренних структур коленного сустава. Среди наших больных с острой травмой дети с гемартрозом коленного сустава составили 44,6%. Этиология и патогенез. Гемартроз полиэтиологичен;

наиболее частыми при­ чинами его появления являются травмы синовиальной оболочки, внутрисус­ тавные переломы надколенника и мыщелков бедренной и большеберцовои костей, травмы менисков и разрывы связок. Таким образом, гемартроз колен Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей ного сустава — это не диагноз, а скорее симптом какого-либо внутрисуставно­ го повреждения. Механизм травмы при гемартрозе чаще всего (в 70—80% случаев) связан с прямым ударом или ушибом в область коленного сустава, падением на согну­ тое колено или травмой с торсионным или боковым движением, что приводит к повреждению синовиальной оболочки, фиброзной части капсулы сустава, тела Гоффы, а иногда к разрывам менисков, медиальной боковой связки или надрывам передней крестообразной связки, что проявляется кровотечением в полость сустава. Некоторые повреждения структур, образующих коленный сустав, такие, как латеральная боковая связка, которая сращена с капсулой и частично с латеральным мениском, не приводят к гемартрозу. Четырехглавая мышца бедра и собственная связка надколенника расположены вне синови­ альной оболочки и отделены от нее жировой клетчаткой, поэтому при их травме гемартроз не возникает. Травма жирового тела и крыловидных связок, покры­ тых синовиальной оболочкой, может привести к гемартрозу. По механизму воздействия травму коленного сустава можно разделить на прямую, непрямую, комбинированную и неизвестной этиологии. Значительное скопление крови в полости коленного сустава вызывает рас­ тяжение капсулы и связочного аппарата, что приводит к сдавлению сосудов с нарушением нормальной микроциркуляции. Перерастяжение капсулы сустава, вызывающее раздражение периферических нервных окончаний, сопровождает­ ся болевым синдромом с рефлекторным напряжением мышц и резким ограни­ чением активных и пассивных движений в суставе. В.Н. Павлова в 1954 г. по­ казала, что в течение 5—6 ч после травмы развивается асептическое воспаление синовиальной оболочки, сопровождающееся образованием серозного выпота, который увеличивает количество жидкости в суставе. Для определения тактики диагностических и лечебных мероприятий при гемартрозе коленного сустава необходимо использование классификации. Су­ ществующие в литературе классификации не отражают тяжесть повреждения внутрисуставных структур. Поэтому мы предлагаем классификацию, использу­ емую в нашей клинике [3]. Эта классификация отражает степень повреждения внутрисуставных структур (в первую очередь нерентгеноконтрастных) и позво­ ляет определить дальнейшую тактику ведения больного. I степень — с идиопатическим гемартрозом без артроскопических призна­ ков органических повреждений полости коленного сустава. Единственный симптом повреждения — наличие крови в суставе. II степень — повреждение мягкотканых структур капсулы сустава, пере­ дней крестообразной связки, менисков, жировой подвески, верхних полулун­ ных связок. III степень — повреждение костно-хрящевой системы, образующей колен­ ный сустав, с нарушением или без нарушения мягкотканых структур. Степень повреждения полости коленного сустава определяла дальнейшую тактику лечения. Больным с повреждением I и II степени сначала проводили пункцию сустава, а в случае появления повторного выпота выполняли лечеб­ но-диагностическую артроскопию, после чего накладывали заднюю гипсовую лонгету. Больным с III степенью повреждения полости коленного сустава при Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

наличии показаний (отрывные переломы латерального мыщелка бедренной кости и суставной поверхности надколенника) выполняли эндоскопическую операцию или артротомию. Такая же тактика применялась и у больных с ос­ ложнениями перенесенного ранее гемартроза. Клиническая картина гемартроза коленного сустава у детей в большинстве случаев типична. Дети жалуются на боли в области поврежденного сустава, ограничение движений, невозможность пользоваться конечностью. Часто боль­ ные отмечают, что непосредственно после травмы они могли ходить, а с нара­ станием отека и увеличением выпота через 2—10 ч боль усиливалась и ходьба становилась невозможной. Ведущими симптомами в этот период являются отек области коленного сустава, нарушение функции, баллотирование надко­ ленника, увеличение объема и сглаженность контуров коленного сустава. При значительном выпоте может появляться ощущение распирания сустава. У не­ которых больных может наблюдаться повышение местной или (реже) общей температуры. Ряд других повреждений коленного сустава, таких, как перело­ мы, разрывы менисков, посттравматические синовиты, могут давать такую же клиническую картину, поэтому диагностика характера повреждения коленно­ го сустава в остром периоде представляет большие сложности, так как гемар­ троз и болевая контрактура затрудняют обследование больного. Трудности постановки диагноза усугубляются тем, что большинство детей не могут пра­ вильно описать механизм получения травмы [7]. Прямой зависимости между увеличением окружности сустава и объемом вы­ пота в полости сустава нами не выявлено. Даже на незначительную травму сенси­ билизированный организм реагирует значительным выпотом в полость сустава. У детей отек выражен сильнее, чем у взрослых, что связано с особенностями васкуляризации и более выраженным экссудативным компонентом воспаления. Баллотирование надколенника наряду с флюктуацией в области верхнего заворота является патогномоничным признаком наличия выпота в полости сустава и служит показанием для пункции сустава или, если выпот появился повторно, для проведения лечебно-диагностической артроскопии. Одним из наиболее редко встречающихся симптомов при гемартрозе ко­ ленного сустава является блок, который надо дифференцировать с болевой контрактурой коленного сустава, связанной со значительным выпотом и об­ ширностью травматического повреждения. Причиной возникновения этого симптома может быть либо повреждение мениска, либо травма медиальной боковой связки, которая сращена с капсулой и частично с медиальным менис­ ком. Блок сустава может возникать также после травматического ущемления жировой подвески. Вышеописанная клиническая картина характерна для детей, поступивших с острым травматическим гемартрозом. Клиническая картина у пациентов с ос­ ложнениями гемартроза имеет ряд существенных отличий. В первую очередь обращает на себя внимание гипотрофия мышц бедра (медиальной ножки четы­ рехглавой мышцы бедра), т.е. положительный симптом Чаклина. Контуры сус­ тава нормальной конфигурации (при отсутствии выпота) или сглажены (при наличии выпота в полости сустава). У всех больных наблюдается ограничение движения в суставе от 15 до 110°.

Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей У больных с отрывом костно-хря­ щевого фрагмента отмечаются перио­ дические блокады травмированного сустава, наличие болевого симптома и выпота в полость сустава (рис. 32-1). Часть пациентов могут определять наличие свободно перемещающегося тела в полости сустава. Больные, у ко­ торых мы впоследствии обнаружили посттравматические спайки в латераль­ ном отделе сустава (12 пациентов), между синовиальной капсулой и лате­ ральным мыщелком бедренной кости, жаловались на чувство натяжения по наружной поверхности бедра во время ходьбы и при сгибании ноги в колен- Р и с 3 2 - 1. Костно-хрящевой фрагмент в полос­ ном суставе. У части больных ведущим ти коленного сустава, клиническим симптомом является по­ стоянное наличие выпота в полость коленного сустава, который накапливает­ ся после каждой пункции сустава через 2—3 нед. У большинства больных с осложнениями гемартроза отмечается локальное повышение температуры. При оценке рентгенограмм учитывают возрастные особенности строения костей, сроки появления ядер окостенения, а также варианты развития эпи­ физов и надколенника. В случае отсутствия видимой патологии особое внима­ ние уделяют осмотру контуров мыщелков бедренной кости, так как при отры­ ве костно-хрящевого фрагмента их целостность нарушена. Рентгенологичес­ кими признаками гемартроза являются увеличение контура сустава за счет мягкотканого компонента, увеличение в объеме верхнего заворота, расшире­ ние пателлофеморального сочленения и внутрисуставной щели, затемнение заворотов (чаще верхнего), иногда затемнение в ромбовидном пространстве. В случае неясности клинико-рентгенологической картины мы используем рент­ генографию обоих коленных суставов в двух проекциях, что позволяет выя­ вить индивидуальные особенности строения костей у ребенка и провести диф­ ференциальную диагностику между нормой и патологией. На нарушение фун­ кции передней крестообразной связки указывает отрыв костно-хрящевого фрагмента в межмыщелковом возвышении большеберцовой кости. Отрыв соб­ ственной связки надколенника происходит вместе с костно-хрящевым фраг­ ментом от бугристости большеберцовой кости, что наблюдается только у де­ тей старшего возраста (после 12-14 лет), когда уже сформирована бугристость большеберцовой кости. Переломы надколенника, а также отрывы небольших костных фрагментов от надколенника у детей наблюдаются редко. Их не надо путать с самостоятельными ядрами окостенения надколенника, которые фор­ мируются по нижнему контуру и обычно располагаются симметрично с обеих сторон. Серьезным недостатком рентгенографии является то, что она помога­ ет лишь при отрывах фрагментов, содержащих костную ткань толщиной более 1 мм. При отрывах хрящевых фрагментов рентгенография информации не несет.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Одним из методов, применяемых в травматологии, является пневмоартрография, помогающая диагностировать отрыв костно-хрящевого фрагмен­ та. Однако, с нашей точки зрения, при наличии артроскопии данная методи­ ка утратила свою актуальность в виду ее незначительной информативности. Как с диагностической, так и с лечебной целью при гемартрозе применяется пункция коленного сустава. Удаляя скопившуюся в полости сустава жид­ кость, снижают давление, которое она оказывает на капсулу сустава, что приводит к уменьшению болевого симптома. В зависимости от характера полученной жидкости проводят дифференциальную диагностику между ге­ мартрозом и синовитом, что в дальнейшем определяет лечебную тактику. Необходимо отметить, что пункция коленного сустава имеет некоторые не­ достатки, такие, как невозможность полного удаления геморрагического со­ держимого за счет малого диаметра иглы, который не позволяет проходить через нее сгусткам крови, образующимся при разрывах капсулы, жировой подвески, при отрывах хрящевых фрагментов и нерештенеконтрастных внут­ рисуставных переломах. Одним из возможных осложнений пункции являет­ ся инфицирование полости коленного сустава. Помимо этого, при проведе­ нии пункции возможна травматизация внутрисуставных структур, таких, как передняя крестообразная связка, жировая подвеска и др., что может усугу­ бить течение процесса. При проведении пункции возможно также попада­ ние иглы в мягкотканые внутрисуставные структуры, что не позволяет полу­ чить выпот, а это в свою очередь приводит к диагностической ошибке. При наличии определенного опыта характер и количество выпота дают цен­ ную информацию о возможных внутрисуставных повреждениях. Наличие гемор­ рагического выпота без примесей позволяет предположить, что речь идет о так называемом посттравматическом идиопатическом гемартрозе без повреждения внутрисуставных структур. Если синовиальная жидкость не содержит примеси крови и каких-либо патологических включений, то скорее всего имеет место по­ сттравматический синовит. При наличии в синовиальной жидкости «рисовых тел» можно думать о возникновении посттравматического синовита на фоне ка­ кого-либо заболевания синовиальной оболочки или хондроматоза, протекавших бессимптомно. При травме жировой подвески характерно обнаружение в гемор­ рагическом выпоте капель жира диаметром до 1,5—2 мм. Если же капли жира будут меньшего диаметра, то можно думать об отрыве нерентгеноконтрастного костно-хрящевого фрагмента. Присутствие в геморрагическом выпоте организо­ вавшихся сгустков крови свидетельствует о разрыве мягкотканых внутрисустав­ ных структур, а при сочетании в выпоте организовавшихся сгустков и мелких капель жира — о внутрисуставном переломе. Диагноз гемартроза, установленный при клиническом и рентгенологичес­ ком обследовании, позволяет говорить только о наличии внутрисуставного кро­ воизлияния и отсутствии рентгеноконтрастных повреждений. Однако учиты­ вая, что это не полный топический диагноз, а лишь ведущий симптом при травме коленного сустава, который не позволяет правильно определить даль­ нейшую тактику лечения больного, единственным информативным методом, позволяющим поставить диагноз, является эндоскопическое исследование, яв­ ляющееся, помимо этого, еще и лечебным этапом. В самом начале нашей рабо Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей Рис. 32-2. Разрыв синовиальной оболочки.

Рис. 32-3. Организовавшаяся гематома.

ты (до 1988 г.) лечебно-диагностическую артроскопию мы проводили всем боль­ ным, поступающим в клинику с диагнозом «гемартроз коленного сустава». По мере накопления опыта мы пришли к выводу, что нет необходимости прово­ дить эндоскопическую манипуляцию всем детям. В настоящее время артроско­ пию коленного сустава мы выполняем в случае, если после первой пункции происходит повторное накопление выпота в полости коленного сустава. Особое внимание необходимо уделять последовательности и тщательности проведения артроскопии, во время которой часто обнаруживаются костнохрящевые фрагменты или хондромные тела в разных отделах коленного суста­ ва. Излюбленной их локализацией являются область медиальной полулунной складки, карман латеральной полулунной складки, внутренний боковой от­ дел, в который входят медиальная часть мыщелка бедренной кости и синови­ альная оболочка сустава, межмыщелковое пространство болыиеберцовой кос­ ти, задние отделы сустава. При осмотре собственно синовиальной оболочки необходимо обратить вни­ мание на ее целостность, а при наличии разрывов надо определить их размеры. В нашей практике разрывы синовиальной оболочки чаще всего встречались в верхнем завороте (рис. 32-2), во внутреннем боковом отделе полости коленного сустава, а также в области передней крестообразной связки и жировой подвес­ ки. Помимо разрывов, можно обнаружить не сообщающиеся с полостью суста­ ва подкапсульные гематомы, излюбленной локализацией которых становятся медиальная полулунная складка, верхний заворот, медиальный отдел синови­ альной оболочки сустава, а также жировая подвеска. В этих же отделах, а также в области медиального и латерального менис­ ков, в медиальной боковой складке, задних рогах менисков при проведении артроскопии часто обнаруживают организовавшиеся гематомы, которые не­ обходимо насколько возможно полно удалить (рис. 32-3). При осмотре пателлофеморального сочленения обращают внимание на суставной хрящ надко­ ленника и межмыщелковой части бедренной кости, так как именно в этом Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Рис. 32-4. Отрыв костно-хрящевого фрагмента надколенника.

Рис. 32-5. Разрыв мениска (паракапсулярныи или лоскутный).

отделе полости коленного сустава мы наблюдали отрывы костно-хрящевых фрагментов надколенника (рис. 32-4), переломы тела надколенника без сме­ щения и «ударные» изменения в области дистального отдела бедренной кости. При осмотре места соединения медиального мениска с синовиальной капсу­ лой можно выявить паракапсулярныи разрыв мениска, а при осмотре по всей его длине — лоскутные отрывы (рис. 32-5). Осмотр медиального мыщелка бедренной кости может выявить «ударные» повреждения, которые видны в точке соприкосновения медиального мыщел­ ка и переднего рога медиального мениска на всем его протяжении. Это по­ вреждение часто протекает бессимптомно и приводит к появлению «непосто­ янных» хрящей, а в дальнейшем «рисовых тел», что клинически проявляется в виде рецидивирующего синовита. Важно оценить соотношение латерального края надколенника и лежащего под ним дистального отдела бедренной кости. Если надколенник выступает над краем бедренной кости на 1/3 его ширины и более, то это может являться признаком острого посттравматического подвывиха надколенника, который при наличии гемартроза выявить невозможно. Нередкой находкой во время артроскопии является спаечный процесс, достаточно часто локализующийся между мыщелками костей и синовиальной оболочкой.

32.1.2. Лечение гемартрозов Общая характеристика наблюдений. В исследование включено 466 детей в возрасте от 7 до 15 лет, поступивших в отделение травматологии и ортопедии ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова с 1984 по 1997 г. с диагнозом направления «гемартроз коленного сустава». Все дети были разделены на 3 группы;

1-ю и 2-ю группы объединяет то, что больные были госпитализированы с острой травмой коленного сустава и Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей единственным методом исследования, который позволил нам отнести повреж­ дения к той или иной группе, явилась артроскопия. Разделение больных с острой травмой коленного сустава на две самостоятельные группы необходи­ мо, так как подход к их лечению имел принципиальные различия. Если боль­ ным 1-й группы выполнялась лечебно-диагностическая артроскопия, то у 47,6% больных 2-й группы диагностическая манипуляция закончилась оперативным вмешательством с использованием артроскопа (эндоскопическая хирургия), так как возникла необходимость в удалении оторванных костно-хрящевых фрагментов. Ведение постартроскопического периода в каждой группе боль­ ных имело свои особенности, касающиеся методов иммобилизации (гипсовая лонгета, функциональная шина Беллера), сроков фиксации конечности (от 7 до 14 нед) и периода реабилитации в целом. 3-ю группу составили дети с осложнениями гемартроза, т.е. пациенты с различными видами патологии, рассматриваемой в специальных разделах. Сроки госпитализации больных от момента травмы до поступления в стаци­ онар в 1-й и 2-й группах составляли от 2 ч до 10 сут, что зависело от степени тяжести повреждения коленного сустава и места обращения больного за меди­ цинской помощью. Так, некоторые больные сначала лечились в травматологи­ ческих пунктах и лишь при отсутствии эффекта проводимой терапии были на­ правлены в стационар. Сроки обращения за помощью больных 3-й группы ко­ лебались от 1 мес до 3 лет. До госпитализации в наше отделение 69 детей лечи­ лись в травматологических пунктах по месту жительства и 26 больных были переведены из других лечебных учреждений Москвы. Состояние детей при по­ ступлении было, как правило, удовлетворительным. Исключение составили 27 больных, которые поступили с сочетанными повреждениями после автотравмы и тяжесть состояния которых была обусловлена черепно-мозговой травмой. Установление диагноза гемартроза коленного сустава у детей 1-й и 2-й групп больших затруднений не вызывало. По механизму травмы можно выделить следующие группы: прямой (391 больной), непрямой (65 больных) и комбинированный механизм, т.е. сочета­ ние прямого и непрямого механизмов травмы (10 больных). Прямой механизм травмы у детей является, как мы уже упоминали, самым распространенным, и на его долю, по нашим данным, приходится 84% всех повреждений. Он воз­ никает либо при падении на коленный сустав, либо после удара по суставу. Непрямой механизм травмы приводит к повреждению при ротационных дви­ жениях в суставе, при чрезмерных нагрузках на боковые отделы сустава в момент получения травмы, когда непосредственного контакта коленного сус­ тава с травмирующим агентом нет. По нашим данным, непрямой механизм травмы отмечен у 14% больных, сочетанный - у 2% больных (дети, поступив­ шие в клинику после автотравмы). Лечение посттравматических гемартрозов у детей можно разделить на два этапа: стационарный и амбулаторный. Первый этап делится на три подэтапа: предартроскопический, артроскопический и постартроскопический. Второй подэтап — артроскопический — является лечебно-диагностическим и основ­ ным, он определяет объем и продолжительность всего последующего лечения, как стационарного, так и амбулаторного.

Лртроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Стационарный этап лечения. Лечение посттравматических гемартрозов у де­ тей начинается практически с приемного покоя. После сбора анамнеза, клини­ ческого осмотра и рентгенографии устанавливают диагноз. При наличии выра­ женного болевого синдрома, вызванного напряженным гемартрозом, жалобах на распирающие боли в области коленного сустава пункцию коленного сустава выполняют в приемном покое по стандартной методике. После этого наклады­ вают заднюю гипсовую лонгету от нижней трети голени до верхней трети бедра;

на переднюю поверхность коленного сустава накладывают ватно-марлевую «ба­ ранку» и вместе с гипсовой лонгетой фиксируют бинтом. Ватно-марлевую «ба­ ранку» изготавливают индивидуально для каждого больного;

ее внутренний диаметр должен соответствовать размеру надколенника — только в этом случае она будет плотно прилегать к заворотам сустава и препятствовать появлению повторного выпота. Такая же фиксация производится, если пункция сустава в приемном покое не проводилась из-за отсутствия показаний. Фиксация снима­ ет болевой синдром, исключая движения в поврежденном коленном суставе, и предотвращает дальнейшее накопление выпота в его полости. При отсутствии показаний к экстренной пункции коленного сустава пункцию выполняют в травматологическом отделении. Если повторного накопления выпота не отме­ чается, больного выписывают домой на амбулаторное лечение в травматологи­ ческом пункте по месту жительства. Иммобилизация рекомендуется в течение 14 дней. При продолжающемся накоплении выпота после пункции коленного сустава проводится лечебно-диагностическая артроскопия, а при необходимос­ ти — эндоскопическая операция или артротомия. Показания к оперативной артроскопии при гемартрозе: 1. Отрыв костно-хрящевых фрагментов. 2. Выраженный спаечный процесс в полости коленного сустава. 3. Наличие организовавшихся гематом, подлежащих удалению. 4. Повреждение медиального или латерального мениска. После установления точного топического диагноза решают вопрос о даль­ нейшей тактике лечения. Если оперативная артроскопия или артротомия не показаны, то после окончания диагностической артроскопии полость коленно­ го сустава промывают физиологическим раствором с последующим осушением полости сустава и введением в него 1 мл (25 мг) гидрокортизона и 3—5 мл 0,5% новокаина. На место ввода артроскопа накладывают швы после обработки жид­ костью Новикова — бинтовую повязку, которая должна располагаться на 20 см выше линии сустава и не более чем на 4 см ниже нее, поскольку наложение повязки на область икроножных мышц может вызвать отек лодыжек и стопы, что значительно удлиняет срок выздоровления. В случае выявления отрыва костно-хрящевого фрагмента показано его уда­ ление. Постартроскопический период. После проведения лечебно-диагностичес­ кой артроскопии больному назначают лечение в зависимости от установлен­ ного клинического диагноза. Если выполнялась только лечебно-диагностическая артроскопия, больно- " му накладывают заднюю гипсовую лонгету. На следующий день после конт­ рольного клинического осмотра в случае отсутствия противопоказаний паци Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей ента выписывают домой на амбулаторное лечение под наблюдение травмато­ лога-ортопеда по месту жительства. Противопоказания для выписки: 1. Жалобы на сохраняющиеся боли в области травмированного сустава. 2. Выраженный отек коленного сустава. 3. Увеличение локальной температуры по сравнению со здоровым колен­ ным суставом. Активных действий по поводу перечисленных осложнений не проводится, период динамического наблюдения составляет 2—3 сут, и после исчезновения данных симптомов больных выписывают домой. В наших наблюдениях ни одному ребенку из тех, кому проводилась лечебно-диагностическая артроскопия, повторных пункций не выполняли. Основными критериями, на которые мы ориентировались при контрольном клиническом осмотре, были степень выраженности отека травмированного коленного сустава и наличие флюктуации и баллотирования надколенника. Семи больным, которым был поставлен диагноз «перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости», после контрольного осмотра перед вы­ пиской домой заднюю гипсовую лонгету заменяли гипсовым тутором. Если выполнялась хирургическая манипуляция, то заднюю гипсовую лонгету не на­ кладывали, а травмированную конечность после наложения давящей повязки укладывали на динамическую шину. Динамическая шина нашей конструкции отличается от обычной функциональной шины Беллера подвижностью той ее части, на которую укладывают голень. Подвижность достигается благодаря тому, что дистальный отдел шины фиксирован к стойке резиновым жгутом, а проксимальный подвижно прикреплен к месту изгиба, на котором лежит коленный сустав. Данная модификация позволяет больному осуществлять ак­ тивные и пассивные движения в коленном суставе, а это способствует умень­ шению отека в области поврежденного коленного сустава, предупреждает раз­ витие послеоперационного спаечного процесса, является профилактикой раз­ вития гипотрофии четырехглавой мышцы бедра, сокращает срок пребывания в стационаре. Если до использования указанной шины отек спадал к 5—7-м суткам, то после ее применения уменьшение отека отмечено на 2—3-й сутки. У детей, которым применялась динамическая шина, практически сразу же исчезали жалобы на боль в травмированном коленном суставе, в то время как У тех больных, у которых при аналогичных травмах иммобилизация осуществ­ лялась задней гипсовой лонгетой, болевой синдром сохранялся в течение 3—4 сут. Иммобилизация на функциональной шине продолжалась в течение 7 сут, т.е. до снятия швов. Со 2-х суток после операции проводят физиотерапевтические процедуры на травмированный сустав: ультразвук, УВЧ, электромагнитную стимуляцию. После снятия швов накладывают заднюю гипсовую лонгету и больного выпи­ сывают домой для амбулаторного наблюдения и продолжения лечения. Заключение. В острой стадии гемартроза коленного сустава у детей из-за скудности клинических проявлений повреждения и сложности их топической диагностики распознать характер травмы не всегда представляется возмож­ ным. Ошибки в постановке диагноза в остром периоде составляют 56,4%.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Диагностика характера повреждения в остром периоде представляет большие сложности, когда гемартроз и болевая контрактура мышц затрудняют обсле­ дование больного. Трудность постановки правильного диагноза усугубляется тем, что подавляющее большинство пострадавших не могут правильно опи­ сать механизм получения травмы. Существующие традиционные методы диагностики и лечения посттравма­ тических гемартрозов коленного сустава у детей не всегда позволяют добиться полного выздоровления, а зачастую осложняются развитием посттравматичес­ ких синовитов, появлением блоков коленного сустава, развитием деформи­ рующего артроза с последующим снижением функции сустава и трудоспособ­ ности больного в будущем. Пункция коленного сустава остается важным лечебно-диагностическим методом при лечении гемартроза у детей, однако информация, которую при этом может получить хирург в плане определения дальнейшей тактики лечения больного, минимальна, так как характер повреж­ дения внутрисуставных структур при этом остается невыявленным. Рентгенография коленного сустава несет информацию только в том слу­ чае, если имеется отрыв или перелом костей, формирующих коленный сустав. При отрыве хрящевого фрагмента патологии на рентгенограмме не выявляет­ ся. Пневмоартрография коленного сустава имеет ряд преимуществ перед рент­ генологическим исследованием, однако степень ее достоверности не превы­ шает 60—70%, что не может удовлетворить хирургов при современном уровне развития медицины. В настоящее время все большее внимание привлекает использование артроскопии при диагностике и лечении гемартрозов коленного сустава у детей. Данный метод позволяет признать диагноз «гемартроз» правомочным в каче­ стве предварительного, а после проведения артроскопии установить правиль­ ный клинический диагноз и провести лечение в полном объеме, предотвратив переход заболевания из острого в хроническое. В качестве дополнительных методов исследования мы проводили морфо­ логическое изучение костно-хрящевых фрагментов, удаленных при операции у 14 больных. Полученные результаты позволили нам прийти к заключению, что оторванный костно-хрящевой фрагмент подлежит удалению в ближайшие сроки, в противном случае он будет служить источником асептического вос­ паления в полости коленного сустава, которое ведет к рецидивирующим синовитам и переходу заболевания из острого в хроническое. Артроскопия коленного сустава позволила нам дифференцированно по­ дойти не только к выбору тактики лечения гемартроза коленного сустава у детей в остром периоде, но и к определению сроков иммобилизации травми­ рованного сустава. Этот момент представляется особенно важным, поскольку чем меньше срок иммобилизации, тем быстрее восстанавливаются движения в суставе. Выбор правильной тактики на современном этапе возможен лишь с учетом совокупности данных клинического осмотра и результатов артроскопического исследования. Говоря об отдаленных результатах лечения больных, необходимо отметить, что ни у одного из наших пациентов не отмечено рецидива заболевания, дети жалоб не предъявляют.

Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей При сравнении результатов артроскопического лечения традиционными методами можно прийти к заключению, что койко-день сократился в среднем с 6,7 до 3,8, т.е. на 43,6%;

количество пункций коленного сустава в конт­ рольной группе больных составляло в среднем 1,6, а две пункции и более выполнялись у 38,3% детей, при лечении же по нашей методике повторных пункций не проводилось. Диагноз «гемартроз коленного сустава» в контрольной группе был изменен у 19,5% детей, а при использовании артроскопии — в 79,3% случаев. Таким образом, благодаря правильной постановке топического диагноза возрастает эффективность лечения и значительно сокращается кой­ ко-день.

32.2. Посттравматический синовит 32.2.1. Общие сведения Синовит — один из симптомов, внешнее проявление какого-либо внутрису­ ставного заболевания, что роднит его с гемартрозом. Среди всех повреждений и заболеваний коленного сустава большую группу составляют синовиты, имею­ щие разнообразную этиологию. В этом разделе рассматривается группа боль­ ных, у которых синовит возник после травмы коленного сустава без поврежде­ ния внутрисуставных структур. Синовиты, возникающие на фоне повреждения костных, мягкотканых образований или заболеваний синовиальной оболочки, рассматриваются в специальных разделах. Под нашим наблюдением находи­ лось 189 больных с острым посттравматическим синовитом, что составило 18,1% от всех больных с острой травмой коленного сустава. Этиология и патогенез. Классификация. В зависимости от причины возник­ новения синовиты можно разделить на две основные группы: асептические и инфекционные. Среди асептических синовитов преобладают посттравмати­ ческие. Посттравматические синовиты коленного сустава в зависимости от тече­ ния подразделяют на острые и хронические, а по характеру выпота — на сероз­ ные, серозно-фибринозные, вилезно-геморрагические, гнойные. Чаще всего синовит носит моноартрологический характер. Клиническая картина острого посттравматического синовита значительно отличается от таковой при гемартрозе коленного сустава. Сустав увеличивает­ ся в объеме в течение нескольких часов или суток. Для синовита характерно отсутствие напряжения, высокой местной температуры параартикулярных тка­ ней;

надколенник баллотирует, движения затруднены, но безболезненны. Часто рецидивирующие синовиты сопровождаются хроническими форма­ ми водянки (гидроартроз), при которых вследствие постоянного давления на синовиальную оболочку развиваются гипотрофия и фиброз, что в свою оче­ редь нарушает отток и всасывающую способность синовиальной оболочки. Образуется порочный круг, усугубляющий синовит и развитие дегенеративнодистрофических процессов в суставе. Доминирующие симптомы хронического посттравматического синовита: 1. Выпот в полость сустава.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

2. Боль, интенсивность которой зависит от характера травмы и количества выпота. 3. Инфильтрация и индурация капсулы сустава. 4. Нарушение функции конечности, ее нервно-мышечного аппарата и кро­ воснабжения. 5. Вторично возникающая неполноценность капсульно-связочного аппа­ рата, приводящая к нестабильности коленного сустава. Хронические серозные формы посттравматического синовита встречаются редко. Чаще всего наблюдаются смешанные типы: хронический серозно-фибринозный, хронический вилезный и вилезно-геморрагический. При хрони­ ческих формах синовита нарастание патологических изменений и клиничес­ ких проявлений болезни вызвано не столько продолжительностью воспали­ тельного процесса, сколько нарушением крово- и лимфообращения в капсуле сустава в результате ее фиброзного перерождения. Диагностика хронического серозного синовита не представляет значитель­ ных трудностей, однако выяснить причину заболевания не всегда легко. Синовит как самостоятельная нозологическая форма встречается редко. При изучении патогенеза синовита большое диагностическое значение имеет ис­ следование пунктата. Исследование синовиальной жидкости, полученной при пункции коленно­ го сустава, имеет определенную ценность в плане проведения дифференциаль­ ной диагностики и позволяет следить за динамикой процесса. В здоровом сус­ таве имеется небольшое количество синовиальной жидкости (в коленном сус­ таве ребенка менее 2 мл), она имеет выраженную вязкость, слабую щелочную реакцию (рН 7,4), прозрачная, бесцветная или бледно-желтого цвета. В норме синовиальная жидкость на 94—98% состоит из воды, она содержит альбумины (в нормальной синовиальной жидкости 72%), глобулины, муцин, гиалуроновую кислоту, липоиды, сахар, гексозы, мочевину, мочевую кислоту, а также элект­ ролиты (К+, Са2+, Na+, С 0 2 ), церулоплазмин, трансферрин и другие протеины. Тяжелые белки (молекулярная масса более 160 кД — фибриноген, макроглобу­ лины) в норме не определяются или определяются в небольшом количестве. В состав жидкости входят ферменты, антитела (дифтерийный анатоксин, антистрептолизин О, изоагглютинины и др.) и клеточные элементы. Число клеток в синовиальной жидкости колеблется в пределах 13—180 в 1 мл, среди них разли­ чают тканевые клетки (покровные синовиальные и гистиоциты — тканевые макрофаги), клетки крови (лимфоциты, моноциты-макрофаги крови, сегментоядерные лейкоциты);

неклассифицируемые элементы (как следствие повреж­ дения при изготовлении мазков). Соотношение отдельных клеточных элемен­ тов колеблется индивидуально. На долю нейтрофилов редко приходится более 10%. Эритроциты в норме отсутствуют. Лечение посттравматических синовитов начинают с ранней пункции сус­ тава. Эвакуируют содержимое и 2—3 раза промывают полость сустава 0,5% раствором новокаина. Производят иммобилизацию конечности давящей по­ вязкой и гипсовой лонгетой. Длительная иммобилизация коленного сустава нежелательна, так как могут возникнуть осложнения, например его тугоподвижность. Эффект от пункционного лечения получен у 53,9% больных.

Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей В случае отсутствия эффекта от пункционного лечения или наличия рецидиви­ рующего посттравматического синовита, когда в анамнезе больного отмечался гемартроз коленного сустава, абсолютно всем детям показана лечебно-диагности­ ческая артроскопия, так как чаще всего причинами рецидивирующего синовита являются оторванный костно-хрящевой фрагмент, организовавшаяся гематома или пост-травматическая спайка. Отрыв неренттеноконтрастного костно-хрящевого фрагмента диагностирован у 17,6% больных, что потребовало его удаления под контролем артроскопа. Методика удаления костно-хрящевого фрагмента идентич­ на таковой при острой травме коленного сустава. У 7,8% больных причинами ре­ цидивирующего синовита являлись посттравматические спайки. Для рассечения посттравматических спаек мы применяли артроскопический скальпель. Место для вкола выбирали под контролем артроскопа с тем расчетом, чтобы скальпель вошел в полость сустава выше области спаечного процесса. После этого рассекаем спайки под постоянным визуальным контролем, движения скальпелем должны быть мяг­ кими, без усилий во избежание травмы соседних тканей (рис. 32-6). После удаления инструментов сустав промывают физиологическим раство­ ром до «чистой воды», в полость вводят 1 мл (25 мг) гидрокортизона и 5 мл 0,5% раствора новокаина. На раны накладывают кетгутовые швы. При отрыве костно-хрящевых фрагментов или травме мягкотканых струк­ тур, сочетающихся с повреждением целостности синовиальной оболочки, вы­ стилающей полость коленного сустава, образуются кровяные сгустки различ­ ных размеров. Эти патологические образования значительно удлиняют сроки реабилитации больных и иногда приводят к возникновению внутриполостных спаек. Учитывая вышеизложенное, мы считаем, что образовавшиеся гемато­ мы следует удалять насколько возможно полно. Организовавшиеся гематомы, выявленные у 2,1% пациентов, удаляли с помощью отсоса, подключенного непосредственно к тубусу артроскопа. С помощью артроскопа локализовали гематому, вынимали смотритель артрос­ копа из тубуса и включали отсос, че­ рез который и удаляли сгустки. Внут­ реннего диаметра тубуса 4 мм обычно достаточно, чтобы через него прошли образовавшиеся сгустки. При эндоскопическом исследова­ нии у 23,3% больных данной группы выраженных изменений со стороны структур полости коленного сустава во время артроскопии выявлено не было. Причиной возникновения рецидиви­ рующего посттравматического синови­ та мы считаем неадекватность консер­ вативного лечения детей по поводу перенесенного гемартроза. Затяжные формы хронического СИНОВИТа И б е з у с п е ш н о с т ь к о н с е р в а тивного лечения при наличии необра- мента.

20- Рис. 3 2-6. Удаление костно-хрящевого фраг Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

тимых изменений в синовиальной оболочке (склероз, образование гипертро­ фированных ворсинок, петрификатов и др.) являются показанием для опера­ тивного лечения — частичной, субтотальной или тотальной синовэктомии в зависимости от тяжести и распространенности процесса. Все описанные осложнения встречаются в практической деятельности достаточно редко, в основном в запущенных случаях, когда больным не про­ водилось своевременное лечение. В подавляющем большинстве случаев при возникновении посттравматического синовита в отсутствие органической па­ тологии достаточно выполнения лечебно-диагностической пункции с промы­ ванием полости сустава 0,5% новокаином, после эвакуации которого в сустав вводят 25 мг раствора гидрокортизона, накладывают давящую повязку, зад­ нюю гипсовую лонгету. Заключение. Посттравматический синовит коленного сустава при своевре­ менной диагностике и адекватном лечении не представляет проблемы. Одна­ ко возникновение посттравматического синовита на фоне патологических изменений со стороны внутрисуставных структур требует использования до­ полнительных методов диагностики, таких, как артроскопия, цитологическое исследование пунктатов, выполнение биопсии синовиальной оболочки, а так­ же проведения общеклинических исследований — общего и биохимического анализа крови, ЭКГ и т.д.

32.3. Переломы костей, образующих коленный сустав Все переломы костей, образующих коленный сустав, мы делили на две группы: рентгеноконтрастные и нерентгеноконтрастные повреждения. Такое разделение данной патологии необходимо потому, что подходы к диагностике и лечению принципиально различаются. Линейные переломы (трещины) сус­ тавной поверхности надколенника и мыщелков бедренной кости без смеще­ ния и отрыва суставного хряща описаны в разделе «Гемартроз».

32.3.1. Переломы межмыщелкового возвышения болъшеберцовой кости Среди внутрисуставных переломов костей, образующих коленный сустав, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости наблюдаются в 42,1% случаев, в основном в возрасте 8—13 лет, и носят изолированный характер. Механизм повреждения типичен для большинства травм коленного суста­ ва, однако в основе перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости лежит резкое натяжение передней крестообразной связки в момент пря­ мого удара при согнутом положении сустава или при переразгибании нижней конечности в коленном суставе. Предрасполагающим фактором отрыва меж­ мыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей является выражен­ ная плотность и эластичность связок, превышающая прочность костей, к ко­ торым они прикрепляются [5].

Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей Клиническая картина при переломе межмыщелкового возвышения большеберцовой кости соответствует таковой при внутрисуставных переломах колен­ ного сустава: больной не может наступить на травмированную конечность, активные движения в суставе резко ограничены и болезненны, вследствие чего конечность находится в вынужденном положении умеренного сгибания в ко­ ленном суставе;

пассивные движения, особенно разгибание, также вызывают резкую боль, сустав увеличен в объеме, отмечаются флюктуация и баллотиро­ вание надколенника;

из-за выраженного болевого синдрома патологическую подвижность и симптом «выдвижного ящика» удается определить лишь у не­ многих больных (в наших наблюдениях у 7,5%). Клинически установить диагноз перелома межмыщелкового возвышения болылеберцовой кости в остром периоде крайне сложно. В большинстве случаев диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании ко­ ленного сустава в двух стандартных проекциях. У детей до 10 лет диагностика перелома межмыщелкового возвышения болылеберцовой кости представляет значительные трудности, так как оторванный фрагмент в значительной степе­ ни представлен хрящевой тканью. При внутрисуставных переломах должна быть тщательно восстановлена конгруэнтность суставных поверхностей, а костные фрагменты хорошо адап­ тированы. В основе выбора лечебной тактики лежит классификация Майера, в соответствии с которой переломы межмыщелкового возвышения болыле­ берцовой кости делят на 4 типа в зависимости от угла смещения межмыщел­ кового возвышения по отношению к плато большеберцовой кости. I тип определяется при наличии так называемого клюва, когда оторвавший­ ся костно-хрящевой фрагмент располагается под углом 10—15° по отношению к плато большеберцовой кости (в наших наблюдениях 49,1% случаев) (рис. 32-7). Показано консервативное лечение, заключающееся только в иммобилизации травмированной конечности в положении переразгибания в коленном суставе. Контрольную рентгенографию производят после репозиции и при отсутствии рецидива гемартроза через 5—7 дней. Отсутствие увеличения смещения отлом­ ков является показанием для амбулаторного долечивания, при этом рекоменду­ ются систематические упражнения для четырехглавой мышцы бедра. При II типе угол смещения составляет от 15 до 30° (20,7% больных) (рис. 32-8), что позволяет проводить консервативную терапию аналогично таковой при I типе. При невозможности одномоментной ручной репозиции применяется закрытая репозиция перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости с ис­ пользованием спицы Киршнера. Закрытая репозиция перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости может выполняться под контролем ЭОП в репозиционном кабинете или артроскопа. После проведения диализа полости ко­ ленного сустава под контролем артроскопа в сустав вводят спицу Киршнера, с помощью которой производят репозицию оторванного межмыщелкового возвы­ шения с фиксацией к его ложу. Для удобства выполнения репозиции (под контролем как рентгеноскопа, так и артроскопа) спицу сгибают полукругом. Предпочтение отдают спицам Киршнера с упорной площадкой, что исключает возможность вторичного сме­ щения (рис. 32-9).

20' Артроскописечкая хирургия. Специальная часть.

Рис. 32-7. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, I тип.

Рис. 32-8. Перелом межмыщелкового возвыше­ ния большеберцовой кости, II тип.

Сроки иммобилизации у детей зависят от степени смещения отломков и возраста больного и колеблются от 4 до 5 нед. Выбор лечебной тактики опре­ деляется типом смещения межмыщелкового возвышения. Из-за напряженно­ го гемартроза коленного сустава, наблюдавшегося у 7% больных, не всегда удается рентгенологически диагностировать перелом межмыщелкового воз­ вышения большеберцовой кости в остром периоде. Вследствие этого диагноз перелома ставится при эндоскопическом исследовании по поводу напряжен­ ного гемартроза, и таким образом удается точно оценить степень смещения оторванного межмыщелкового возвышения большеберцовой кости и качество адаптации при пассивных движениях в коленном суставе. III тип (27,4% больных) характери­ зуется расположением оторванного межмыщелкового возвышения под уг­ лом от 30 до 60° к плато большеберцо­ вой кости (рис. 32-10). При лечении данного типа смещения не исключа­ ются методы, используемые при II типе. В случае их неэффективности пе­ реходят к открытой репозиции. При IV типе смещения (2,8% боль­ ных) определяется угол больше 60°, что является показанием к оперативному лечению. Значительное смещение и ротация отломка с утратой связи его с ложем при III—IV типе повреждения межмыщелРис. 32-9. Репозиция оторванного межмыщелкового возвышения с фиксацией к его ложу спи цей Киршнера.

КОВОГО В о з в ы ш е н и я б о л ь ш е б е р ц о в о й КОСТИ ЯВЛЯЮТСЯ п о к а з а н и я м и К артрОТОмии коленн о г о сустава (рис 32-11).

Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей При переломе межмыщелкового возвышения болыпеберцовой кости в случае невозможности закрытой репозиции (чаще всего встречалось при значитель­ ном смещении и ротации костного отломка с утратой связи его с ложем) вы­ полняют открытую репозицию. Для артротомии используют разрез по внут­ ренней стороне собственной связки надколенника. После удаления кровяных сгустков из полости сустава и ложа отломка оторванный фрагмент межмы­ щелкового возвышения большеберцовой кости фиксируют субхондрально чрескожно поперечно капроновым П-образным швом к его ложу, концы нити выводят и завязывают на передневнутренней поверхности эпифиза. Подоб­ ный шов исключает наличие инородного материала в полости коленного сус­ тава и позволяет интимно адаптировать отломки. После операции конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при умеренном сгибании коленного сустава под углом 165—170°. Швы снимают на 10—12-й день и накладывают циркулярную гипсовую повязку, а с 7—8-го дня назначают упражнения для четырехглавой мышцы бедра. Заключение. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кос­ ти у детей является самым распространенным внутрисуставным переломом. Диагностика данного вида патологии в остром периоде затруднена из-за об­ щеклинических симптомов, характерных для большинства внутрисуставных повреждений полости коленного сустава. Артроскопия в ряде случаев позво­ ляет уточнить степень смещения, а в 7% случаев является единственным методом выявления данной патологии. Каждый тип повреждения требует диф­ ференцированного подхода к выбору лечебной тактики. Ведущее место в ле­ чении данной патологии занимает консервативный метод. Он был применен у 70 (66%) пациентов, закрытая репозиция перелома межмыщелкового возвы' шения выполнена у 11 (10,4%) больных со II—III типом смещения. Оператив­ ное лечение показано в случае неэффективности закрытой репозиции с ис­ пользованием чрескожного металлостеосинтеза и при IV типе повреждения.

Рис. 32-10. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, III тип.

Рис. 32-11. Перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, IV тип. Лртроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Операцией выбора является фиксация оторванного костного фрагмента большеберцовой кости чрескостным субхондральным П-образным швом. По дан­ ной методике оперировано 25 (23,6%) пациентов. Сроки иммобилизации за­ висят от рентгенологической картины и составляют 4—5 нед. Прогноз лечения в случае своевременного начала благоприятный. 32.3.2. Нерентгеноконтрастные внутрисуставные переломы Нерентгеноконтрастные переломы костей, образующих коленный сустав, являются относительно редкой патологией. По данным Э.Ф. Самойловича [8], они составляют 0,85% всех повреждений коленного сустава у детей, по нашим данным, — 3,4%. Эти различия могут объясняться более широким использова­ нием эндоскопической диагностики в нашей практической деятельности. Среди всех переломов костей, образующих коленный сустав, данная патология вы­ явлена у 78 (30,9%) пациентов. Диагностика. При внутрисуставных нерентгеноконтрастных переломах ко­ ленного сустава у детей невозможно получить рентгенологическое подтверж­ дение диагноза в остром посттравматическом периоде, когда на первый план при клиническом осмотре больного выходит гемартроз — общий симптом по­ вреждения коленного сустава. Применяемая нами методика при лечении ге­ мартроза коленного сустава описана выше. При повторном накоплении выпо­ та после пункции коленного сустава выполняют лечебно-диагностическую артроскопию, во время которой устанавливают точный топический диагноз. После подтверждения диагноза оторванный костно-хрящевой фрагмент уда­ ляют с помощью эндоскопической операции. Наиболее частыми локализациями отрыва являются латеральный мыще­ лок бедренной кости (65,4% наблюдений) и суставная поверхность надколен­ ника (28,2%);

лишь у 6,4% больных место отрыва располагалось на медиаль­ ном мыщелке бедренной кости. Отрыв от мыщелков болыпеберцовой кости в практике на встречался [4]. В остром периоде данная патология выявлена у 85,9%, а у 14,1% пациентов диагноз был поставлен при артроскопическом исследовании полости колен­ ного сустава по поводу рецидивирующего посттравматического синовита. Не­ обходимо подчеркнуть, что пациенты последней группы в остром периоде находились на лечении не в нашей клинике и артроскопическое исследование им не выполнялось. Заключение. Нерентгеноконтрастные отрывные переломы костно-хряшевых фрагментов костей, образующих коленный сустав, являются не столь ред­ кими видами повреждения у детей, как может показаться на первый взгляд. Это связано с трудностями постановки диагноза при клиническом осмотре и рентгенологическом исследовании. Достоверным методом диагностики дан­ ного вида повреждения является артроскопия коленного сустава. При отсут­ ствии артроскопического оборудования определенную помощь в постановке диагноза может оказать контрастная артрография коленного сустава или КТ. Преимуществом лечебно-диагностической артроскопии является возможность одномоментного выполнения эндоскопической операции, позволяющей уда Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей лить оторванный костно-хрящевой фрагмент, предотвратив тем самым воз­ можность хронизации процесса, связанную с постоянным раздражением си­ новиальной оболочки. «Суставная мышь», находящаяся в полости сустава, помимо этого, может вызвать блоки коленного сустава, что симулирует кли­ нику повреждения мениска и в свою очередь может усложнить дифференци­ альную диагностику и побудить хирурга к выполнению артротомии коленного сустава по поводу разрыва мениска. Учитывая, что оторванные костно-хрящевые фрагменты чаще всего локализуются в верхнем завороте, при артротомии истинная причина возникновения блоков коленного сустава может не быть выявлена, что приведет к дальнейшей хронизации процесса.

32.4. Повреждения менисков 32.4.1. Общие сведения Первые сообщения о повреждениях менисков у детей в специальной меди­ цинской литературе появились в 30-е годы. Повреждения менисков у детей, по данным В.М. Бабкина [1], встречаются в 2-4,5% случаев, а по данным ЦИТО им. Н.Н. Приорова, на их долю приходится 26,5% от всех поврежде­ ний коленного сустава [2], особенно у детей старшей возрастной группы, за­ нимающихся спортом. По данным нашей клиники, повреждения менисков составляют 4,6% от общего числа больных с поражением коленного сустава. У взрослых, так же как и у детей, чаще повреждается медиальный мениск (около 75%), на долю латерального мениска приходится примерно 21%, по­ вреждение обоих менисков встречается в 4% случаев. У детей в 80% случаев повреждается медиальный мениск и в 20% — латеральный, случаи поврежде­ ния обоих менисков у детей единичны и в нашей практической работе не встречались. Этиология. Причиной разрыва мениска является травма, сопровождающая­ ся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска) или кнутри (для лате­ рального мениска). Повреждение менисков возможно при вращении бедра кнутри или кнаружи при фиксированной голени, резком разгибании голени из поло­ жения глубокого приседания, приведении голени кнутри или отведении голени кнаружи. Гораздо реже повреждение мениска может вызвать удар по суставу или падение на сустав. Повторные прямые травмы (ушибы) могут привести к хронической травматизации менисков (менископатия), а в дальнейшем после приседания или резкого поворота — к разрыву его. Дегенеративные изменения мениска могут развиваться в результате хронической микротравмы, на фоне ревматизма, подагры, хронической интоксикации. При сочетанном механизме травмы, кроме менисков, часто повреждаются капсула, связочный аппарат, жи­ ровое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава. Различают следующие виды повреждений менисков: 1. Отрыв мениска от мест прикрепления в области заднего и переднего рогов и тела менисков в паракапсулярной зоне. 2. Разрывы заднего и переднего рогов и тела мениска в трансхондральной зоне.

/лртроскописечкая хирургия. Специальная часть.

3. Различные комбинации перечис­ ленных повреждений. 4. Чрезмерная подвижность менис­ ков (разрыв межменисковых связок, дегенерация мениска). 5. Хроническая травматизация и дегенерация мениска (менископатия посттравматического и статического ха­ рактера - варусное, или валыусное, ко­ лено). 6. Кистозное посттравматическое перерождение менисков (чаще поража­ ется латеральный мениск);

дискоидный мениск. Разрывы менисков могут быть полРис. 32-12. Разрыв мениска по типу «ручки лейки», ными, неполными, продольными (разры­ вы по типу «ручки лейки») (рис. 32-12), поперечными, лоскутообразными, раздробленными. Тело мениска повреждается чаще всего и может сопровождаться переходом повреждения на передний рог («ручка лейки»), изолированное повреждение заднего рога, поданным ИА Витюгова (1969), встречается в 25—30% случаев, переднего - в 9%. Отличительной чертой разрыва медиального мениска является дополнительное повреждение бокового капсульносвязочного аппарата. Однократная травма чаще всего приводит к ушибам, надры­ вам, ущемлениям и даже раздавливанию мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Повторные блокады со смещением оторванной части мениска могут трав­ мировать переднюю крестообразную связку и хрящ внутреннего мыщелка бедра, возникает хондромаляция. Дегенеративные явления и воспалительные процессы в неповрежденном ранее мениске способствуют его полному разрыву. Развитие артроскопии позволило более дифференцированно подойти к проблеме классификации видов повреждений менисков коленного сустава, которые ранее не определялись при артротомии. Классификация видов по­ вреждения менисков коленного сустава у детей представлена в материалах I Конгресса Российского артроскопического общества (1997) и включает 12 видов повреждений: 1. Продольный полный. 2. Продольный неполный (рис. 32-13). 3. Лоскутный. 4. Паракапсулярный. 5. Поперечный. 6. Комбинированный. 7. Горизонтальный. 8. Разрыв по типу «ручки лейки». 9. Двойной (тройной) продольный полный. 10. Дегенеративный. 11. Ударные изменения мениска: гипермобильный.

Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей 12. Разрыв дискоидного мениска. Правильная диагностика видов по­ вреждений менисков позволяет выбрать консервативный или оперативный путь лечения, а также определенную мето­ дику операции. Клиническая картина. В клиничес­ кой картине повреждений менисков можно различить острый и хроничес­ кий периоды. Острый период наступает сразу пос­ ле травмы и длится 2—3 нед. Для него характерно наличие боли, отечности тканей в области сустава, наличие вы­ пота в нем (гемартроз, синовит), огра­ Рис. 32-13. Неполное повреждение мениска ко­ ничение движений. Боль в этот период ленного сустава. не локализована и ощущается во всем суставе. Диагностика повреждений ме­ нисков в свежих случаях представляет значительные трудности из-за наличия симптомов неспецифического воспаления, возникающего при всех травмати­ ческих повреждениях коленного сустава. Единственным достоверным мето­ дом выявления повреждения мениска в остром периоде является артроскопия. Истинная клиническая картина начинает определяться в подостром периоде после стихания реактивных явлений под влиянием лечебных мероприятий. Характерными симптомами (при наличии анамнеза, которому придается ре­ шающее значение из-за возможности установления механизма травмы) явля­ ются локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто возникающие выпот и блокады сустава. В некоторых случаях больные могут не только воспроизвести механизм травмы, но и указывают на резкую боль на стороне поражения по линии суставной щели, а иногда отмечают в суставе треск или ощущение вывиха. Диагностика. Для повреждений менисков коленного сустава характерны патогномоничные симптомы. Наиболее постоянным из них является симптом блокады сустава, возникшей после незначительной травмы, заключающийся в невозможности сгибания или разгибания коленного сустава фиксированного в положении легкого сгибания под углом около 130°. Любые попытки насиль­ ственного сгибания или разгибания приводят к усилению боли. Механизм блокады связан с ущемлением оторванной части или всего мениска между суставными поверхностями бедренной и болыпеберцовой костей или мыщел­ ками бедра. Состояние «блокады» может длиться от нескольких минут до не­ скольких месяцев. Этот симптом также бывает при разрыве крестообразных связок, болезни Гоффы, болезни Кенига (III стадия), при посттравматичес­ ком кровоизлиянии во внутреннюю боковую связку, отрывных нерентгеноконтрастных переломах.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Высокоинформативным симптомом, позволяющим дифференцировать повреждение мениска от других заболеваний, является постоянная локализа­ ция боли по линии суставной щели между боковой связкой коленного сустава и краем собственной связки надколенника. При повреждении медиального мениска болевая точка локализуется с внутренней стороны, при повреждении латерального — с наружной. Однако этот симптом часто встречается при по­ вреждении связок, болезни Гоффы и др. Симптом «разгибания» Н.И. Байкова определяется при согнутой под уг­ лом 90° голени. При надавливании на суставную щель посредине между соб­ ственной связкой надколенника и внутренней или наружной боковой связкой (в зависимости от того, какой мениск исследуется — внутренний или наруж­ ный) и последующем пассивном разгибании голени без изменения силы дав­ ления пальцем в области суставной щели происходит усиление или появление боли под пальцем. При определении результата нужно помнить, что положи­ тельный симптом «разгибания» встречается при болезни Гоффы, болезни Кенига, повреждении передней крестообразной связки. Симптом «лестницы» В.П. Перельмана возникает при спускании с лест­ ницы и характеризуется ощущением болезненности в коленном суставе и не­ уверенностью в его устойчивости. Это объясняется высокой нагрузкой при переносе всей тяжести тела на одну выпрямленную ногу, что требует полного разгибания голени и приводит к усилению болей. Одним из постоянных симптомов, сопровождающих разрыв мениска с яв­ лениями блокады, являются выпот в полости сустава и отек параартикулярных тканей, так называемый симптом «перемежающего опухания сустава». Он возникает вследствие реактивного синовита, вызываемого рефлекторным раз­ дражением синовиальной оболочки повторными ущемлениями мениска. При наличии выпота в суставе может определяться баллотирование надколенника. Симптом «ладони» А.М. Ланда проверяют у больного, лежащего на спине на ровной поверхности. Больной не может полностью выпрямить ногу, и можно провести ладонь между коленным суставом и кушеткой, чего нельзя сделать под здоровой ногой. Попытки выпрямить сустав давлением сверху вызывают сопротивление («пружинящий сустав»). Для повреждения латерального мениска характерен симптом «щелчка», опи­ санный В.Д. Чаклиным. Во время сгибания голень как будто соскальзывает с воз­ вышения или перекатывается через какое-то препятствие с возникновением хоро­ шо ощущаемого щелчка. Данный симптом характерен и для дискоидного мениска. При разрыве заднего рога при попытке больного присесть на корточки «по-турецки» описан симптом усиления болей в локальной точке за счет сги­ бания, приведения и одновременной наружной ротации голени. При повторных ущемлениях мениска за счет реактивного воспаления кап­ сулы, возникшего под влиянием ущемлений менисков, по линии суставной щели при разогнутой голени можно пропальпировать болезненный валик. И.А. Битюгов описал симптом «аритмической походки», выражающийся в легком прихрамывании при ходьбе, чаще с акцентом на здоровую ногу во время быстрой ходьбы, а также симптом «мышечного тормоза», наблюдаемый после недавно перенесенной блокады сустава. Движения в коленном суставе Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей больной осуществляет в полном объеме, если их производить медленно, а при быстром движении голени в сторону разгибания больной тормозит движение резким сокращением мышц. Одним из ведущих симптомов является гипотрофия мышц бедра и голени, возникающая как рефлекторный акт в ответ на болевое раздражение в суставе. Гипотрофия четырехглавой мышцы бедра является ранним и довольно посто­ янным симптомом и встречается в 75% случаев. Достаточно тяжелая травма может привести к повреждению обоих менисков. В остром периоде характер­ ны гемартроз коленного сустава и резкое ограничение функции. При переходе в хроническую стадию в клинике доминируют синовит, частые блокады, что приводит к резкому нарушению функции с ограничением как сгибания, так и разгибания. В клинической картине доминируют симптомы, характерные для повреждения внутреннего мениска, за исключением симптома «разгибания» Н.И. Байкова, который чаще положительный с обеих сторон. Наиболее часто повреждения менисков приходится дифференцировать с повреждением крестообразных и боковых связок, повреждением суставного хряща, кистозной трансформацией менисков, болезнью Гоффы, синдромом медиопателлярной складки и т.д.

32.4.2. Лечение Всем детям, госпитализированным в нашу юшнику с подозрением на по­ вреждение мениска (латерального или медиального), выполняется эндоскопи­ ческое исследование для уточнения диагноза [11]. Артроскопия позволила подтвердить диагноз в 42,1% случаев, что определило показания к оператив­ ному вмешательству. У 57,9% больных направляющий диагноз повреждения мениска не подтвердился. Среди всех повреждений коленного сустава данная патология составляет 8,9%. После эндоскопического подтверждения диагноза определялся вид опера­ тивного вмешательства. В зависимости от типа разрыва мениска выполняли эндоскопическое или открытое удаление поврежденной части мениска. То­ тальное удаление выполнялось только при наличии кистозно-измененного или дискоидного мениска. Повреждения по типу «ручки лейки» на внутреннем мениске подразделя­ ются на три типа [9]: 1. Полный разрыв по типу «ручки лейки» медиального мениска с дислока­ цией фрагмента в межмыщелковой области. 2. Неполный разрыв по типу «ручки лейки». 3. Продольный разрыв в заднем роге внутреннего мениска, располагаю­ щийся под медиальным мыщелком бедренной кости. Принцип артроскопической резекции «ручки лейки» достаточно прост. Опе­ рация проходит в три этапа: 1. Установление точной анатомии повреждения мениска. 2. Удаление фрагментов. 3. Сглаживание краев повреждений части мениска и проверка остатков менисков на стабильность.

Лртроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Варианты проведения артроскопической резекции 1. Рассечение «ручки лейки» производят сначала в переднем роге при уда­ ленной части мениска (рис. 32-14). Оптику помещают с противоположной стороны через изолированный передний медиальный разрез с помощью ма­ леньких прогнутых ножниц, вводимых прямо в сустав. «Ручку лейки» поэтап­ но рассекают в области переднего рога. Линия резекции должна уткнуться в разрыв. Если «ручка лейки» свободно перемещается, удаляют ножницы и фик­ сируют ее приблизительно на половину длины зажимом, введенным через та­ кой же надрез, чтобы оказывать достаточную тягу для резекции в области заднего рога. Резекцию в области заднего рога можно осуществить без соот­ ветствующей противотяги. Рассечь задний рог можно изогнутыми крючковидными ножницами, вводимыми рядом с держащим инструментом через такой же надрез. Удалять «ручку лейки» лучше всего вращательными движениями против часовой стрелки, слегка надавливая на мениск. 2. Рассечение «ручки лейки» сначала в области заднего рога при вправлен­ ной «ручке лейки». Сначала отсекают «ручку лейки» в области заднего рога. Если часть «ручки лейки» вдавлена в сустав, ее необходимо вправить с помо­ щью пальпатора. При вправленной «ручке лейки» мениск резецируют с помо­ щью маленьких изогнутых ножниц со свободного края в месте прикрепления заднего рога таким образом, чтобы изогнутая поверхность места удаления точ­ но совпала с вершиной продольного разреза. С иссечением переднего рога освобождается «ручка лейки» мениска, ее зажимают через перед невнутренний подход прямыми маленькими зажимами Кохера и удаляют из сустава враща­ тельными движениями. В обоих случаях возможны остатки в виде культи мениска в области задне­ го и переднего рогов. В этом случае необходимо произвести дополнительную резекцию этих частей маленькими ножницами или подобным инструментом с закругленными концами так, чтобы образовались гладкие края мениска. Резекция «ручки лейки» по Т. Holder предусматривает 6 этапов [10]: 1. Нахождение и репозиция «ручки лейки». 2. Разрез заднего рога. 3. Вывод в медиальный заворот.

Рис. 32-14. Рассечение «ручки лейки» в области переднего, а затем заднего рога. Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей 4. Разрез переднего рога. 5. Захват и удаление частей «ручки лейки». 6. Визуальный контроль основания мениска, выравнивание, последующая резекция. Этап 1. Диагностический артроскоп помещают антеролатерально, пальпатор — антеромедиально. После вправления вывихнутой «ручки лейки» с помо­ щью пальпатора или крючковидного зонда можно удостовериться в подлин­ ных размерах разрыва и определить необходимый план вмешательства. Этап 2. Для предотвращения ускользания отделенной спереди «ручки лей­ ки» в дорсомедиальный заворот рекомендуется начинать резекцию сначала в области заднего рога. Наилучшее изображение заднего рога можно получить при сильно развернутой кнаружи и наружно вращаемой голени со сгибанием колена на 5—10°. Артроскоп расположен непосредственно рядом с передней крестообразной связкой и внешней стороной медиального мыщелка бедрен­ ной кости. Как только «ручка лейки» на заднем плане отделена, ее можно перемещать медиально (рис. 32-15). Этап 3. После вывода «ручки лейки» на заднем роге щипцы с защелкива­ ющимся механизмом, используемые при отделении, заменяют на крючковидный зонд и выводят часть мениска в медиальный заворот. При этом часть мениска с помощью зонда протягивают вперед, и можно визуально проконт­ ролировать, все ли волокна отделены в области заднего рога. Лучше, если в медиальном завороте лежит еще связанная в переднем роге с его основой «ручка лейки», поскольку изображение отделов переднего рога в таком случае более отчетливое, чем при смещенной в суставе части мениска, кроме того, при поднятии части мениска достигают дополнительного усиления напряжения в нем, что облегчит в дальнейшем отделение фрагмента;

упущенная часть отде­ ленного мениска при переднем рассечении ускользает не в дорсомедиальный, а в верхний заворот, откуда ее легче уда­ лить. Таким образом, через артроскоп можно наблюдать передний рог внутрен­ него мениска и определить запланирован­ ную линию резекции (рис. 32-16). Этап 4. Через медиальный подход вво­ дят препаровочные ножницы как можно ближе к телу мениска. Открыв бранши, частично захватывают освобожденную «ручку лейки». Разрезы проводятся так, чтобы обеспечить резекцию ближе к ос­ нованию, от свободного внутреннего края мениска, а не от места разрыва. При опас­ ности потери в суставе полностью отде­ ленного мениска целесообразно оставить минимальный менисковый мостик в час­ ти переднего рога, который после захвата рис. 32-15. Резекция «ручки лейки» внутренМениска РЫВКОМ отделяют. него мениска. Этап 2. Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Этап 5. После рассечения «ручки лей­ ки» в области переднего рога необходимо сохранить мениск в поле видимости артроскопа. Ножницы заменяют зажимом, которым захватывают «ручку лейки» за один из ее концов. Как правило, длина мениска составляет 4—5 см, он относитель­ но толстый. Этап 6. Удалив «ручку лейки», необ­ ходимо снова проверить крючкообразным зондом основание мениска на его стабиль­ ность, уточнив при этом, не просмотрена ли вторая «ручка лейки». Лоскутообразные неровности на месте разрыва и ос­ татки мениска в части переднего или задРис. 32-16. Резекция «ручки лейки» внутрен- него рога сглаживают щипцами, него мениска. Этап 3. Описанная техника резекции «ручки лейки» внутреннего мениска невозможна при невправленной «ручке лейки». В этом случае резекцию следует начинать на мостике переднего рога. Артроскопическая менискэктомия произведена в 23,4% от общего количества повреждений мениска. В остальных случаях вы­ полнена традиционная менискэктомия. В 14,9% случаев место разрыва по типу «ручки лейки» эндоскопически было пересечено в переднем отделе, после чего производили артротомию и место разрыва в заднем отделе мениска пересекали открыто;

это было вызвано техническими сложностями проведения всей операции артроскопически. Вы­ полнение эндохирургических операций напрямую связано с накоплением опыта работы в данном виде эндоскопии. При эндоскопическом удалении повреж­ денной части мениска выпот в послеоперационном периоде отмечен лишь у 18,2% оперированных, тогда как в группе больных, которым выполнена артротомия, — у 54,2%. Приводимые цифры лишний раз подтверждают пре­ имущества оперативной артроскопии перед артротомией, однако при возник­ новении технических сложностей при эндоскопической манипуляции целесо­ образно перейти к открытому удалению поврежденной части мениска, так как это позволяет сократить время операции и уменьшить риск возможных ос­ ложнений, связанных с длительным наркозом. Операцию производят в положении больного на спине при согнутой в коленном суставе под углом 60—70° конечности с наложением жгута в средней трети бедра. Чаще всего используются доступы, идущие от наружной части мыщелка бедренной кости по направлению к бугристости большеберцовой кости с латеральной или медиальной стороны в зависимости от локализации повреждения. Основным их преимуществом является то, что не повреждаются коллатеральные связки. Однако из данного доступа невозможно увидеть и уда­ лить задний рог мениска, тогда как из дугообразного разреза по Кейву или Фишеру, который делают на уровне суставной щели от проекции боковой связки до связки надколенника, это сделать нетрудно. При доступе Фишера Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей по переднебоковой поверхности коленного сустава проводят дугообразный разрез с формированием кожно-подкожного лоскута, основание которого об­ ращено проксимально. После откидывания лоскута обнажается капсула суста­ ва, которую рассекают спереди и сзади параллельно ходу коллатеральной связки, остающейся неповрежденной. Дугообразный разрез Кейва отличается от дос­ тупа Фишера кривизной дуги и направлением основания лоскута к централь­ ной оси конечности. Боковой дугообразный разрез начинают впереди боко­ вой связки надколенника на 5—7 см над сухожилием четырехглавой мышцы бедра (над суставной линией) и продолжают кпереди и вниз на 0,5 см ниже верхнего края мыщелка большеберцовои кости и параллельно ему до края собственной связки надколенника (примерно на уровне бугристости большеберцовой кости). Разведя края раны и обнажив сухожилие четырехглавой мыш­ цы бедра, фиброзную капсулу и собственную связку надколенника, рассекают капсулу на уровне средней части надколенника, отступив на 0,5 см от ее края. После этого захватывают зажимами синовиальную оболочку, подтягивают ее и рассекают в поперечном направлении. При этом обычно пересекаются капсулярные сосуды, которые нужно лигировать. Иногда частично рассекают жировое тело Гоффы. Согнув голень до прямого угла и вывихнув надколен­ ник, получают доступ ко всем отделам коленного сустава. С помощью тупых крючков и элеваторов растягивают ткани, осматривают мениск с прилежащей частью полости сустава и определяют тактику в отношении поврежденного мениска. При трансхондральном разрыве внутреннего мениска по типу «руч­ ки лейки» следует удалять только оторванную часть, а часть мениска, связан­ ную с капсулой сустава, оставлять. При продольном трансхондральном разры­ ве в области переднего рога также достаточно удалить только оторванную часть. В случае трансхондрального разрыва тела мениска удаляют только оторван­ ную часть с иссечением переднего рога в области свободного края. У больных с трансхондральным разрывом заднего рога мениск удаляют полностью, так как изолированное удаление заднего рога технически невозможно из-за тес­ ного контакта его с крестообразной связкой. Наконец, при паракапсулярном разрыве переднего рога и тела удаляют лишь оторванную часть. Ввиду хоро­ шего кровоснабжения ткани мениска у детей имеются хорошие предпосылки для образования соединительнотканного рубца, поэтому при трансхондральных вертикальных или паракапсулярных разрывах без смещения оторванного фрагмента возможно наложение шва мениска. Техника паракапсулярной резекции мениска. Резекцию начинают с отсече­ ния переднего рога от места его прикрепления к большеберцовои кости, при этом жировую подвеску оттягивают крючком. При отсечении переднего рога необходимо следить, чтобы не была повреждена поперечная связка. Затем проводят продольное вертикальное сечение самого переднего рога в зоне, от­ стоящей на 2 мм центральнее его прикрепления к капсуле. Зафиксировав пе­ редний рог мениска зажимом Кохера и подтянув его с помощью однозубых крючков центрально и кпереди, продолжают сечение мениска в области тела до уровня коллатеральной связки. Эта часть операции производится при мак­ симальной наружной ротации голени. После этого резецированная часть ме­ ниска относительно легко вывихивается в межмыщелковую ямку. Захватив Артроскописечкая хирургия. Специальная часть.

зажимом Кохера отсеченную часть мениска и подтягивая ее кпереди, одновре­ менно усилив ротацию голени, завершают отсечение заднего рога мениска от капсулы и заднего прикрепления к большеберцовой кости. Оперативное вмешательство завершают послойным ушиванием операционной раны. В по­ ложении разгибания накладывают первый ряд кетгутовых узловых швов на капсулу сустава, захватывая в шов фиброзную и синовиальную оболочки. Во избежание скопления выпота швы накладывают на расстоянии приблизитель­ но 1,5 см. Второй ряд образуют швы на подкожно-жировую клетчатку. Дермато-дермальные швы завершают послойное ушивание раны. Накладывают асеп­ тическую повязку и больную конечность укладывают на шину Белера. Техника удаления наружного мениска аналогична описанной, однако в дан­ ном случае лучше пользоваться парапателлярным, а не боковым дугообраз­ ным разрезом, так как проведению последнего препятствует положение tractus iliotibialis. После вскрытия сустава мениск захватывают мягким зажимом Ко­ хера и отделяют скальпелем. Поскольку наружный мениск не связан с боко­ вой связкой, удалять его гораздо легче, чем внутренний мениск. Учитывая хорошее кровоснабжение в наружной трети мениска, при неко­ торых разрывах возможно применение шва мениска, что создает условия для образования соединительнотканного рубца. Для наложения шва необходим широкий парапателлярный доступ. Чтобы достичь заднего отдела капсулы сустава в положении сгибания под прямым углом, отслаивают кожу по заднему краю раны на протяжении 4—6 см и крюч­ ками смещают ее кзади. При этом обнажается задний отдел капсулы сустава, который рассекают в косом направлении. Расширив рану капсулы, проника­ ют в задний заворот, тогда обзору и манипуляции оказывается доступной зад­ няя половина мениска. Ткань мениска в области разрыва визуально будет выглядеть неровной, частично разводокненной. Экономно иссекают рубцовую ткань на периферическом фрагменте мениска и сглаживают неровности на центральном фрагменте. В горизонтальной плоскости через капсулу и ткань обоих фрагментов мениска накладывают 2—3 П-образных капроновых шва. Степень соприкосновения раневых поверхностей при затягивании лигатур контролируют визуально. Далее ушивают капсулу узловыми швами. После ушивания на рану накладывают асептическую повязку со спиртом. Ногу фик­ сируют гипсовой лонгетой на 2—3 дня, после чего используют функциональ­ ную шину. Описанные выше методики в настоящий момент применяются в целом ряде клиник, однако накопленный нами опыт позволяет изменить тактику оперативного открытого удаления поврежденных менисков и производить его из более щадящих и менее травматичных доступов. Во-первых, использовать данный доступ нам позволила артроскопическая картина. Учитывая данные эндоскопии, мы идем на артротомию коленного сустава, зная точный топи­ ческий диагноз и тип повреждения мениска. Для вскрытия полости коленного сустава мы используем боковой доступ (медиальный или латеральный) дли­ ной 5—6 см, который идет от мыщелка бедренной кости до собственной связ­ ки надколенника. Во-вторых, производить удаление поврежденного мениска из данного доступа стало возможным благодаря наличию операционных арт Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей роскопических инструментов, которые дают возможность свободно манипу­ лировать в полости коленного сустава из выбранного доступа. В некоторых случаях нам приходилось сочетать артроскопическое удале­ ние разорванного мениска по типу «ручки лейки» с артротомией. Это было вызвано отсутствием большого опыта эндоскопических операций. Так, во время эндоскопической операции нам удавалось отсечь «ручку лейки» только в од­ ном месте прикрепления, а отсечение противоположной части не представля­ лось возможным из-за анатомической локализации разрыва, и мы были вы­ нуждены произвести щадящую артротомию для полного удаления оторванно­ го фрагмента. При удалении дискоидного мениска нами также использовалась щадящая артротомия после артроскопического подтверждения диагноза.

32.4.3. Результаты лечения Под нашим наблюдением с данной патологией находилось 94 больных. Срок катамнестического наблюдения составил от 6 мес до 6 лет. Большин­ ство детей вернулись к активным занятиям спортом и жалоб не предъявляют. У 3 пациентов сохранились жалобы на периодические боли в области травми­ рованного сустава при нагрузках и изменениях атмосферного давления, у 4 детей отмечено незначительное ограничение движений в коленном суставе, однако это не мешает им при физических нагрузках, у 6 детей сохранились явления гипотрофии мышц бедра, в связи с чем результаты лечения у данных 13 больных (13,8% от общего числа) признаны удовлетворительными, а у ос­ тальных 81 (86,2%) — хорошими. Заключение. Травматические повреждения менисков у детей встречаются чаще, чем было принято считать раньше. Однако клиническая картина, харак­ терная для большинства посттравматических состояний, не всегда позволяет установить точный топический диагноз в остром периоде. Наиболее достовер­ ным методом диагностики данного вида патологии является артроскопия коленного сустава, позволяющая в ряде случаев одновременно выполнить эн­ доскопическое удаление поврежденной части мениска. Это имеет ряд преиму­ ществ перед открытой артротомией, так как при удалении мениска через артроскоп уменьшается травматизация капсулы сустава и окружающих мягких тканей и снижается риск накопления выпота в полости сустава в послеопера­ ционном периоде, что в свою очередь приводит к более раннему восстановле­ нию объема движений и улучшению результатов лечения. При возникновении технических сложностей в момент эндоскопической операции целесообразно перейти к артротомии.

32.5. Посттравматический вывих надколенника Этиология. Посттравматический вывих надколенника встречается в основ­ ном у детей старшего возраста и возникает чаще всего при занятиях спортом. К возникновению посттравматического вывиха надколенника предрасполага­ ет вальгусная установка коленного сустава. В нашей работе посттравматичес21 - Атроскописечкая хирургия. Специальная часть.

кий вывих надколенника диагностирован у 0,5% пациентов, госпитализиро­ ванных с острой травмой коленного сустава. Однако необходимо отметить, что в целом данный диагноз у детей с острой травмой коленного сустава встре­ чается чаше, но на момент осмотра клиническая картина посттравматическо­ го вывиха исчезает. Клиническая картина посттравматического вывиха надколенника во мно­ гом сходна с таковой при врожденном. На рентгенограммах можно не выявить тех симптомов, которые встречаются при врожденной патологии. В отличие от врожденной патологии надколенника посттравматический вывих практи­ чески всегда сопровождается гемартрозом коленного сустава, что является ве­ дущим в клинической картине и может приводить к недооценке тяжести по­ вреждения сустава и дальнейших последствий [6]. При наличии гемартроза показана пункция полости коленного сустава. С появлением в нашем арсенале артроскопического метода мы практичес­ ки отказались от методики закрытого одномоментного вправления вывиха с фиксацией гипсовой повязкой и пункцией коленного сустава. При лечебнодиагностической артроскопии коленного сустава у детей с посттравматичес­ ким вывихом надколенника особое внимание следует обращать на медиопателлярную связку, так как при повреждении последней необходимо ее сшивание чрескожно под контролем артроскопа: иглу вкалывают ниже линии разрыва, обнаруживают ее острый конец в полости сустава, затем изнутри кнаружи иглу вкалывают из сустава и проводят подкожно к месту вкола;

шов завязывают подкожно. Обычно достаточно 2—3 таких швов. Затем приступают к лечебной физкультуре для восстановления разгибательного аппарата. Дан­ ная методика применена нами у 3 (60%) пациентов. В случае неэффективности двух предыдущих методов мы прибегаем к опе­ ративному лечению, которое применяем у детей с диспластическим вывихом надколенника. Заключение. Посттравматический вывих надколенника на деле встречается чаще, чем это фиксируется в историях болезни. Во многих случаях данная патология скрывается под ведущим симптомом острого травматического по­ вреждения — гемартрозом коленного сустава. Наиболее эффективным мето­ дом лечения является эндоскопическое прошивание медиопателлярной связ­ ки, позволяющее предотвратить возможность возникновения рецидивов и тем самым избежать оперативного вмешательства.

32.6. Инородное тело По локализации инородные тела коленного сустава подразделяются на проникающие и непроникающие. Инородные тела области коленного сустава составляют, по нашим данным, 6,4% от всех посттравматических состояний коленного сустава. С диагнозом «инородное тело» под нашим наблюдением находилось 80 детей. У 76 пациентов диагноз был поставлен в остром периоде, а у 4 больных инородное тело было выявлено при артроскопическом исследо­ вании по поводу рецидивирующего синовита.

Острая травма и посттравматические состояния коленного сустава у детей Литература 1. Бабкин В.М. Повреждение менисков коленного сустава. — М.: Медици­ на, 1963. 2. Зар В.В., Меркулов В.Н., Ушакова О.А., Стужина В.Т. Артроскопия в диагностике и лечении внутренних повреждений коленного сустава у детей // Новое в детской травматологии и ортопедии / Под ред. В.Л. Андрианова. — СПб., 1992. - С. 32-33. 3. Крестъяшин В.М. Повреждения и заболевания коленного сустава у детей (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис....д-ра мед. наук. — М., 1999. 4. Крестьяшин В.М., Выборное Д.Ю. Нерентгеноконтрастные внутрисустав­ ные переломы коленного сустава у детей // Актуальные вопросы детской хи­ рургии, ортопедии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии: Тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. дет. хирургов. — Уфа, 1994. — С. 167—168. 5. Крестъяшин В.М., Выборное Д.Ю., Коротеев В.В. Роль артроскопии в ди­ агностике и лечении переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у детей: Сб. ст. 2-го конгр. Рос. артроскоп. об-ва. — М.: РосМАПО, 1997. - С. 33-36. 6. Крестьяшин В.М., Выборное Д.Ю., Кузнечихин Е.П. Хирургические аспек­ ты лечения вывиха надколенника у детей: Тез. докл. 9-й науч.-практ. конф. травматологов и ортопедов. — М., 1995. — С. 23—24. 7. Крестьяшин В.М., Выборное Д.Ю., Фаттахов Л.Л. Новые аспекты в диаг­ ностике и лечении заболеваний и повреждений коленного сустава у детей // Актуальные проблемы детской хирургии, реаниматологии и анестезиологии. — М., 1989. - С. 84-86. 8. Самойлович Э.Ф. Артропневмография в диагностике заболеваний менис­ ков у детей // Хирургия. - 1992. - № 11-12. - С. 86-92. 9. Dandy D.J., О. Carrol P.F. Arthroscopic surgery of the knee // Br. Med. J. 1982. - Vol. 285, No. 6350. - P. 1256-1258. 10. Holder J. Die arthroskopische operative am Kniegelenk // Aktuel. Traumatol. 1982. - Vol. 12, No. 5. - P. 222-227. 11. Zaman M., Leonard M.A. Meniscectomy in children: a study of fifty-nine knees // J. Bone Joint Surg. Br. - 1978. - Vol. 60. - P. 436.

ГЛАВА 33. ОСНОВНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА Среди всех пациентов, находившихся под нашим наблюдением, дети с ор­ топедической патологией составили 36,8%.

33Л. Рассекающий остеохондроз (болезнь Кенига) 33.1.1. Общие сведения Данная патология представляет собой некротический процесс, развиваю­ щийся в субхондральном участке суставного края кости с образованием асеп­ тического секвестра. Этиология заболевания, по существу, остается невыясненной, но имеются данные о возможной роли дегенеративных, диспластических, нервно-сосудис­ тых, травматических и эндокринных факторов. Ф. Кениг (1896) на большом количестве гистологических исследований обнаружил особый процесс отграни­ чения или отслаивания костной ткани и утверждал, что большинство внутрису­ ставных тел образуется вследствие патологического «разрастания в синовиаль­ ной оболочке или патологического изменения по краям суставного хряща». Подтверждением травматической теории развития рассекающего остеохон­ дроза являются следующие данные: 1. Болеют в основном молодые люди 15—30 лет, занимающиеся спортом и физическим трудом. 2. Рассекающий остеохондроз часто сочетается с другими травматически­ ми повреждениями сустава, что объясняется сложными и разнообразными движениями в нем и его малой защищенностью от внешних механических воздействий. Локализация очага в области медиального мыщелка бедра определяется большей по сравнению с латеральным мыщелком нагрузкой на него. Болезнь Кенига нередко развивается у здоровых людей, так как рентгенологически структура тканей, от которых отделяется секвестр, оказывается хорошо сохра­ ненной и сам костно-хрящевой фрагмент в начале имеет обычную костную структуру. По линии диссекции всегда отмечается наличие замыкательных пластин, как при ложном суставе. Можно предположить, что подобные изме­ нения не могут иметь место при первично-дистрофических и аваскулярных процессах. Рассекающий остеохондроз может быть вызван на только однора­ зовой травмой, на и повторной хронической микротравматизацией, обуслов­ ливающей в этом участке местные сосудистые расстройства;

не исключены также (при динамической и статической нагрузке одного и того же отдела кости) усталость, сотрясение, коллапс или декомпенсация, следствием чего являются размягчение этого участка, закупорка сосудов и образование очага остеонекроза, что сходно по механизму с развитием пролежней. Клиническая картина рассекающего остеохондроза мыщелков бедренных костей обычно не имеет патогномоничных признаков, характерных для дан Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава ного заболевания и стадийности его течения. Начальные симптомы носят раз­ нообразный характер: ряд больных отмечают чувство неловкости в коленном суставе при ходьбе, умеренные болевые ощущения, не связанные с травмой. При этом, щадя конечность, больные ограничивают физическую нагрузку на нее, что постепенно приводит к гипотрофии мышц бедра. Другие пациенты жалуются на припухлость, боли и ограничение движений в пораженном ко­ ленном суставе. Симптомы в большинстве случаев незначительные и мало беспокоят больных, однако периодически возникают нарушения движений в коленном суставе (блоки). Чаще всего эти жалобы возникали внезапно после травмы. Пациенты, у которых клиническая манифестация рассекающего ос­ теохондроза сочетается с травматическими повреждениями менисков и связочного аппарата коленного сустава, гемартрозом и болезнью Гоффы, со­ ставляют особую группу;

у них болезнь Кенига диагностируется случайно. Не­ достаточно яркая клиническая картина объясняется тем, что суставные повер­ хности эпифизов не имеют надкостницы и нервных окончаний. Заболевание протекает хронически, длится годами и при отсутствии лечения может выз­ вать осложнения вплоть до контрактуры коленного сустава и стойкой утраты трудоспособности [3]. Наибольшую практическую ценность представляет классификация клини­ ческих проявлений болезни Кенига, предложенная А.Х. Диасамидзе в 1976 г. I стадия — формирование очага остеонекроза в костно-хрящевом отделе эпифиза кости. II стадия — отторжение костно-хрящевого фрагмента. III стадия — образование внутрисуставного тела и деформирующего артроза. На I стадии заболевания больные отмечают в суставе боли различной интен­ сивности и длительности, ощущение скованности или неловкости. Боли обыч­ но незначительные или умеренные и носят периодический характер, возникают после физических нагрузок. Часто больные не могут указать точную локализа­ цию болей. II стадия характеризуется более выраженным симптомокомплексом. Боли приобретают устойчивый характер, усиливаются при ходьбе и нагруз­ ке. Трудоспособность сохраняется довольно долго;

декомпенсация наступает вследствие развития синовита, артроза, после травмы и других осложнений. На III стадии возникают блокады коленного сустава. Блокада может повторяться особенно часто, если костно-хрящевой фрагмент частично фиксирован на мягкотканой ножке и располагается между суставными поверхностями. Гипотро­ фия мышц бедра при рассекающем остеохондрозе развивается с момента нача­ ла заболевания, но не достигает значительной степени (1,5—3 см), поскольку функция конечности страдает частично на уровне средней трети бедра. Выпот в коленном суставе определяется при длительном процессе в 50% случаев (синовит при рассекающем остеохондрозе не носит выраженного ха­ рактера по объему накопления внутрисуставной жидкости, но характеризуется длительным течением, резистентным к проводимой консервативной терапии). Ограничение объема движений в пораженном коленном суставе выявляет­ ся более чем у половины больных. Боль в области патологического очага асептического некроза, возникающая при компрессионном воздействии сус­ тавных поверхностей как при активных, так и при пассивных движениях, при,.у,чу1п.п.игшскчкия хирургия, специальная часть.

водит к рефлекторному ограничению объема движений в суставе, а при дли­ тельном течении заболевания вызывает стойкую контрактуру. Д. Аксхаузен (1924) отмечал, что при надавливании на строго локализованный участок внут­ реннего мыщелка бедренной кости и одновременном сгибании в коленном суставе возникает значительная боль. При локализации патологического про­ цесса в области задней поверхности мыщелков бедренной кости глубокое сги­ бание почти всегда причиняет боль. В ряде случаев рассекающий остеохондроз мыщелков бедренных костей впервые диагностируется на фоне острой травмы коленного сустава с явлени­ ями гемартроза. В данной ситуации гемартроз следует рассматривать в каче­ стве одного из симптомов. При лабораторном исследовании синовиальной жидкости отмечается уме­ ренное (+, ++) повышение уровня С-реактивного белка, что указывает на наличие в исследуемой зоне активизации процессов тканевого распада (не­ кроза) и зависит от выраженности некробиотических процессов в суставном хряще в зоне асептического некроза. Для уточнения диагноза наряду с изучением данных анамнеза и клиничес­ кого осмотра необходима рентгенография, а в ряде случаев радиоизотопное сканирование, КТ коленных суставов и артроскопия.

33.1.2. Методы традиционной диагностики Рентгенологическое исследование. Для уточнения диагноза в основном бы­ вает достаточно рентгенографии коленного сустава в прямой и боковой про­ екциях. Однако начальные стадии заболевания, характеризующиеся незначи­ тельными структурными изменениями в мыщелках бедренных костей и малой величиной патологического очага, особенно при локализации в нижних отде­ лах эпифизов бедра (чаще медиального), могут вызывать затруднения в диагнозе. При указанной локализации на боковых рентгенограммах тень па­ тологического очага может перекрываться структурами межмыщелкового воз­ вышения большеберцовой кости. Для избежания ошибок при интерпретации рентгенограмм мы использовали дополнительные боковые рентгенограммы, выполненные в положении сгибания нижней конечности в коленном суставе под углом 90—110°, что позволяет развести указанные ориентиры в различные точки плоскости. Рентгенологические признаки рассекающего остеохондроза: 1. Наличие ограниченной зоны измененной костной структуры в одном из эпифизов бедренной кости со стороны суставной поверхности — остеопороз по типу лизиса. 2. Формирование асептического секвестра, иногда фрагментированного, отграниченного от здоровых тканей полосой просветления либо зоной остеос­ клероза (рис. 33-1). По нашим наблюдениям, диаметр образовавшихся фрагментов может варь­ ировать от 0,5 до 1,5 см. Рентгенологический метод высокоинформативен в плане выявления признаков рассекающего остеохондроза, однако не позволяет в полном объеме судить о степени заинтересованности суставного хряща, по Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава крывающего патологический очаг, и, следовательно, оценить его опорную функцию. По данным ряда авторов, даже контрастное исследование ко­ ленного сустава — пневмоартрография — в оценке состояния суставно­ го хряща может быть информатив­ ным только в случае нарушения не­ прерывности хрящевой пластинки и окутывания асептического секвест­ ра воздухом [3]. Для получения более достовер­ ной информации о степени секвес­ трации костно-хрящевого фрагмента в мыщелке бедренной кости, опре­ деления характера его собственной фрагментации и уровня тканевых связей между фрагментом и «мате­ ринским ложем» в эпифизе бедрен- р и с. зз-1. Рассекающий остеохондроз (болезнь КеНОЙ КОСТИ ВОЗМОЖНО и с п о л ь з о в а н и е нига). Рентгенограмма.

КТ (рис. 33-2). При рассекающем остеохондрозе изображение ювенильного хряща, а также границы между хрящом и костью несет важную диагностическую информацию. Гиалиновый суставной хрящ имеет серый или светло-серый цвет. На снимках он выглядит тонкой полосой, проходящей как через мыщелок, так и через плато болыыеберцовой кости, а ее толщина и контуры зависят от свойств самого хряща. Под суставным хрящом в большинстве случаев находится субхондральный костный слой, который при любой технике съемки имеет темный цвет, а его Рис. 33-2. Рассекающий остеохондроз (болезнь Кенига). Компьютерная томограмма. Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

ширина зависит от масштабов субхондральной склеротизации. Губчатая ткань кости на снимках, как правило, выгля­ дит светлой при любой мето­ дике. При наличии отщепив­ шегося костно-хрящевого фрагмента костный слой выг­ лядит или как сплошная, или же (при разделении) как пре­ рывистая серая полоса. Эдематозно набухший хрящ при различной технике съемки может выглядеть на снимках серым (хондромаляция Г), причем хондромаляция 2° и 3° в той же технике имеет вид дефекта в серой по­ лосе. Рис. 33-3. Рассекающий остеохондроз (болезнь Кенига). В область светлой губчатой Радиоизотопное исследование. кости остеохондрозный дефект вклинивается, при этом реактивная зона склероза, так же, как реактивный край соединительной ткани, при всех трех видах техники съемки получается темной. Если в этой области оказывается жидкость, то она будет выглядеть темной или светлой в зависимости от техники съемки. Области витальной губчатой кости в пораженной зоне будут во всех видах тех­ ники съемки светлыми. Также светлыми будут области губчатой кости, врастаю­ щей в рефиксированный костно-хрящевой фрагмент. Эти критерии позволяют определить стадию болезни, а также судить о динамике заболевания. По таким же критериям можно судить о травматических остеохондралъных переломах на ЯМ Ртомограммах. Радиоизотопное исследование. У 33 больных в возрасте от 12 до 14 лет про­ ведены радиоизотопные исследования. Установлено увеличение накопления радиофармацевтического препарата (РФП) в зоне патологии (рис. 33-3). Оп­ ределенная динамика коэффициента относительного накопления РФП наблю­ дается на различных этапах выздоровления и выражается в снижении данных показателей либо в полной их нивелировке, что говорит о завершении про­ цессов регенерации в зоне бывшего асептического некроза. Изменения на­ копления РФП в области мыщелков при аналогичных исследованиях нижних конечностей по поводу других локализаций различных патологических состо­ яний не наблюдалось. 33.1.3. Диагностическая артроскопия Описанные выше диагностические методы позволяют выявить или исклю­ чить наличие структурных изменений со стороны костей. Патологические из328 ' Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава менения со стороны нерентгеноконтрастных структур полости сустава (медиальный и латеральный мениски, тело Гоффы, сус­ тавная поверхность мыщелков бедренной и болыиеберцовой костей, представленная ги­ алиновым хрящом, собственно синовиаль­ ная оболочка, спайки полости коленного сустава и т.п.) в подавляющем большинстве случаев остаются невыявленными. В этих случаях наиболее информативным являет­ ся метод артроскопической диагностики. Диагностическая артроскопия является еще и лечебным этапом, так как после пункции сустава производится его диализ физиоло­ Рис. 33-4. Болезнь Кенига. Артроскопичесгическим раствором. Диализ выполняют до кая картина. Минимальное нарушение уп­ полного исчезновения примесей в диали­ ругих свойств хрящевой пластинки, прояв­ зате. Этап диализа также имеет диагности­ ляющееся умеренным пролабированием ее в полость сустава. ческое значение, так как по содержанию ди­ ализата можно выявить наличие в полости сустава крови, синовиальной жидкости. По окончании промывания полости сустава ее необходимо тщательно осушить. Метод диагностической артроскопии позволяет выявить различную степень заинтересованности суставного лряща в патологическом процессе при различных стадиях остеохондропатии ыщелков бедренных костей (по степени выраженности). Визуальное описание поверхности суставного хряща с прямыми или косенными признаками болезни Кенига: 1. Минимальное нарушение упругих свойств хрящевой пластинки, прояв­ ляющееся в умеренном пролабировании ее в полость сустава, которое опреде­ ляется с помощью пальпатора (рис. 33-4). 2. Размягчение, разволокнение и пролабирование ограниченного участка сустав­ ного хряща мыщелка бедренной кости (как при наличии, так и при отсутствии рентге­ нологических признаков заболевания). 3. Частичный разрыв хрящевой плас­ тинки над зоной асептического некроза (рис. 33-5). 4. Нахождение в полости коленного сус­ тава свободного костно-хрящевого тела и со­ ответствующего ему дефекта на суставной поверхности мыщелка бедренной кости. Результаты артроскопического исследо­ вания в сопоставлении с другими методами диагностики позволяют охарактеризовать Рис. 33-5. Болезнь Кенига. Артроскопичесобъем изменений в области остеохондропа­ кая картина. Частичный разрыв хрящевой тии и более точно определить план лечения. пластинки над зоной асептического некроза.

Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

33.1.4.

Лечение Лечение рассекающего остеонекро­ за мыщелков бедренной кости направ­ лено на стимуляцию процессов репаративной регенерации в области асептического некроза и купирование внутрисуставных реактивных процес­ сов, сопровождающих заболевание. Лечение в стационаре начинается со значительного ограничения или полно­ го исключения нагрузки на больную конечность. Это способствует уменьше­ нию болевого симптома. Если асепти­ ческие процессы сопровождаются картиной посттравматического гемар­ Рис. 33-6. Болезнь Кенига. Артроскопическая троза или рецидивирующего синовита, картина. Остеоперфорация зоны дефекта. то выполняют пункцию коленного су­ става, после чего на пораженную ко­ нечность накладывают заднюю гипсовую лонгету от нижней трети голени до средней трети бедра. С целью стимулирующего воздействия на процесс репаративной регенера­ ции в области асептического некроза костной ткани производят остеоперфорации зоны асептического некроза по Беку под контролем артроскопа, биоло­ гическую стимуляцию зоны рассекающего остеонекроза мыщелков бедренной кости, метод бесконтактной биоадекватной стимуляции электромагнитным по­ лем, а также эндоскопическое удаление из полости коленного сустава свобод­ ных костно-хрящевых фрагментов. Остеоперфорация зоны асептического некроза при рассекающем остеохонд­ розе мыщелков бедренной кости (по Беку). Показаниями к выполнению остеоперфорации являются выраженные изменения суставного хряща над зоной асеп­ тического некроза при I—II стадиях (рентгенологических). При III стадии болезни Кенига с полным отделением костно-хрящевого фрагмента проводят­ ся остеоперфорации зоны образовавше­ гося дефекта (рис. 33-6). Используют внутрисуставной доступ, при котором под контролем артроскопа спицу для ос­ теоперфорации проводят через зону па­ тологически измененного суставного хряща непосредственно в зону асепти­ ческого некроза (рис. 33-7). Доступ для введения хирургическо­ го инструмента (в данном случае эндос­ Рис. 33-7. Болезнь Кенига. Схема проведения остеоперфорации. копического шила или спицы Киршне Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава ра) выбирают в зависимости от локализации зоны патологических изменений суставного хряща над зоной асептического некроза. Точное место определяют в ходе диагностической артроскопии, при которой введенный через дополнитель­ ный прокол капсулы сустава эндоскопический крючок (пальпатор) позволяет обнаружить зону наибольшего размягчения и баллотирования хрящевой плас­ тины. Зона введения шила находится непосредственно под областью хирурги­ ческого интереса. Коленный сустав повторно тщательно обрабатывают йодонатом и инструмент устанавливают на кожу. Оператор на всех следующих этапах визуально контролирует перемещение шила в полости сустава с помощью артроскопа. Вводя шило (спицу Киршнера) внутрь сустава, хирург устанавливает его на зону измененного суставного хряща. Остеоперфорационные каналы на­ носят на расстоянии 4—5 мм друг от друга, их количество определяется площа­ дью патологически измененного суставного хряща. При этом хирург ощущает «проваливание» через зону асептического некроза, достигает глубины костного сопротивления и извлекает шило в полость сустава. Остеоперфорация выполнена правильно, если не происходило сколько-ни­ будь существенного нарушения анатомической конфигурации хрящевой плас­ тинки, но при этом после выполнения манипуляции в зоне измененного хряща выделилось некоторое количество крови (это свидетельствует о достижении васкуляризированной зоны субхонд рал ьной кости эпифиза бедренной кости). Двустороннее сверление требуется только в случае большого повреждения. Спицу Киршнера вводят не через мягкие ткани, а через тонкую трубку, например тубус игольчатого артроскопа, чтобы предотвратить повреждение тканей. Также необхо­ димо следить, чтобы перфорационные отверстия не были слишком глубокими, иначе можно повредить зону роста. После выполнения остеоперфораций шило извлекают из полости коленного сустава и промывают физиологическим раство­ ром для проведения контрольного осмотра зоны патологически измененного хря­ ща. Разволокненный хрящ пропитывается выделившейся кровью и окрашивается в розовый цвет, что делает его при осмотре более контрастным на фоне окружаю­ щего здорового суставного хряща. После завершения осмотра инструменты артроскопа извлекают из полости ко­ ленного сустава. На место введения артроскопа накладывают один шов, место введения шила ушивания не требует. Удаление отторгнутых костно-хрящевых фрагментов. Показаниями к данно­ му виду эндоскопических манипуляций являются определяемые в ходе диаг­ ностической артроскопии полностью или частично отторгнутые костно-хрящевые фрагменты («суставные мыши»). После их удаления осматривают «материнское ложе» на мыщелке бедренной кости в области образовавшегося дефекта с использованием пальпатора (рис. 33-8) и производят остеоперфорацию с целью стимуляции репаративных процессов. Нагрузка на конечность разрешается через 2 мес после операции. Метод биологической стимуляции зоны рассекающего остеонекроза мы­ щелков бедренной кости используется при больших размерах секвестров и зоны рассекающего остеохондроза (более 1/3 высоты эпифиза) с потерей опор­ ной функции суставного хряща. При этом костный гомотрансплантат не толь­ ко вызывает реактивное увеличение кровотока в зоне асептического некроза, Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

что приводит к усилению репаративных процессов, но и выполняет опорно-стабилизирующую функцию, что предупреждает возможность возникно­ вения внутрисуставных компрессионных переломов. Осевая нагрузка на конеч­ ность не разрешается в течение 1 мес, а затем постепенно повышается. Операцию выполняют через 3—4 дня после артроскопии в плановом поряд­ ке. В качестве биологического матери­ ала используют кость. Во время опера­ ции больного укладывают на операци­ онном столе в положении лежа на спине. Под оперируемый коленный су­ став подкладывают валик для фиксации Рис. 33-8. Удаление отторгнутых костно-хрящевых коленного сустава под углом 45—60°. фрагментов. Осмотр с помощью пальпатора. Данное положение обеспечивает при операции наиболее удобный доступ к передненижней суставной поверхности мыщелков бедренной кости, где наибо­ лее часто формируется очаг рассекающего остеохондроза. При этом учитывают данные эндоскопического исследования. Передневнутренний доступ для разреза при артротомии определяется лока­ лизацией патологического очага;

он дает возможность хорошо осматривать су­ ставную поверхность медиального мыщелка. После тщательного осушения по­ лости сустава визуально и с помощью пальпатора устанавливают зону хондромаляции и баллотирования хрящевой пластины над зоной асептического секве­ стра. С помощью спицы Бека трансхондрально производят туннелизацию через зону рассекающего остеохондроза, при этом создается ощущение «проваливания» через ближайшую к хрящевой пластинке зону субхондральной кости. Тун­ нелизацию проводят на 1—1,5 см глубже зоны остеопороза для достижения об­ ласти удовлетворительной васкуляризации костной ткани, о чем говорит появ­ ление крови в области остеоперфорации. В образовавшийся туннель погружают подготовленные костные штифты. Правильная подготовка штифта обеспечива­ ет плотную его фиксацию в мыщелке бедра. Обязательным условием является погружение костного штифта ниже уровня суставного хряща. Таким образом выполняют 3—4 канала с погружением штифтов, число каналов определяется размерами патологического очага. Полость промывают физиологическим ра­ створом, осушают и послойно ушивают наглухо. После наложения асептичес­ кой повязки конечность иммобилизуют в задней гипсовой лонгете. Пациенты с 0, 1а, Па степенью рассекающего остеохондроза мыщелков бед­ ренной кости (при минимальных изменениях эндоскопической картины сустав­ ного хряща) проходят курс электромагнитной стимуляции репаративной регене­ рации костной ткани аппаратом «Каскад». В зависимости от режимов работы и конфигурации воздействующей части аппарата «Каскад» создаются биоэлектрические сигналы, адекватные возни Основные нозологические формы ортопедической патологии коленного сустава кающим в костях в опорный период шага и в стенке кровеносного сосуда при прохождении пульсовой волны. Подобные потенциалы являются значитель­ ными для функционирования многих систем организма, их компенсация при различных патологических состояниях за счет источника внешнего электро­ магнитного воздействия дает выраженный патогенетически обоснованный те­ рапевтический эффект, в основе которого лежит нормализация регионарного кровообращения и реологических свойств крови, ремиссия отечных явлений и обезболивающий эффект, снижение тонуса кровеносных сосудов, повыше­ ние р 0 2 и снижение рС0 2 в тканях. При отсутствии показаний к оперативному вмешательству после диагнос­ тической артроскопии, а также больным после оперативного вмешательства назначают курс электромагнитной стимуляции с общим количеством ежед­ невных сеансов от 10 до 20. При необходимости курс можно повторить через 3—5 нед после завершения предыдущего. На момент проведения курса необ­ ходимо обеспечить минимальную физическую нагрузку на больную ногу. Пос­ леоперационным больным наряду с электромагнитной стимуляцией необхо­ димо назначение курса лечебной физкультуры и массажа.

33.1.5. Результаты лечения Критерии оценки результатов при клиническом осмотре, рентгенологичес­ ком и радиоизотопном исследованиях: 1. Отличный — отсутствие болей в сочетании с восстановлением рентге­ нологической структуры и формы костно-хрящевых образований;

полное вос­ становление функции конечности. 2. Хороший — отсутствие болей в сочетании с восстановлением костной структуры костно-хрящевых фрагментов, но при сохранении неровности кон­ туров мыщелков бедра. 3. Удовлетворительный — периодические боли в области патологического очага при значительной нагрузке, восстановление костной структуры с дефек­ том контура. 4. Неудовлетворительный — отсутствие эффекта от проводимого лечения. В наших наблюдениях отличные результаты составили 66%, хорошие — 27% и удовлетворительные - 7%. Удовлетворительные результаты отмечены у детей с коротким (менее 2 мес) послеоперационным периодом. Отдален­ ные результаты лечения детей с болезнью Кенига прослежены в сроки от 1 года до 8 лет, при этом рецидивов заболевания не наблюдалось. Рентгенологическое обследование осуществлялось нами в сроки 2, 4, 6 и 12 мес до установления завершения процессов восстановления костной структуры в мыщелках бедренных костей. В большинстве случаев процесс клинического и рентгенологического выздоровления пациентов с рассека­ ющим остеохондрозом мыщелков бедренных костей завершался в первые 2—6 мес после начала лечения. В оценке отдаленных результатов лечения большое значение придается радиоизотопному сканированию, которое позволяет судить об измененном характере трофики в том или ином отделе костной ткани. При этом радиоизо Артроскописечкая хирургия.

Специальная часть.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.